Diplomprüfung Schwerpunkt – Medizinische Informatik

Transcription

Diplomprüfung Schwerpunkt
– Medizinische Informatik –
Holger Schmuhl
12. September 2005
Inhaltsverzeichnis
I
Strategic Information Management in Hospitals
9
1 Introduction
9
2 Basic Concepts
9
3 How Do Hospital Information Systems Look Like?
3.1 Hospital Functions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Modelling HIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1 Functional Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.2 Technical Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3 Organisational Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.4 Data Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.5 Business Process Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.6 Enterprise Modelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.7 Reference Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 A Metamodel for Modelling HIS: 3 LGM . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1 Domain Layer {Fachliche Ebene} . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2 Logical Tool Layer {Logische Werkzeugebene} . . . . . . .
3.3.3 Physical Tool Layer {Physische Werkzeugebene} . . . . . .
3.3.4 Relationships Between Layers . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Information Processing Tools in Hospitals . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Typical Application Components . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2 Typical Physical Application Components . . . . . . . . . .
3.4.3 Healthcare Professional Workstations . . . . . . . . . . . .
3.4.4 Electronic Patient Record Systems . . . . . . . . . . . . . .
3.5 Architectures of Hospital Information Systems . . . . . . . . . . .
3.5.1 Architectural Styles at the Logical Tool Layer . . . . . . . .
3.5.2 Architectural Styles at the Physical Tool Layer . . . . . . .
3.6 Integrity and Integration within Hospital Information Systems . .
3.6.1 Formal Integrity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6.2 Content Integrity: Medical Data Dictionaries . . . . . . . .
3.6.3 Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.7 Methods and Tools for System Integration in Distributed Systems
3.7.1 Federated Database System . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.7.2 Middleware . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.8 Methods and Tools for Integrating Hospital Information Systems .
1
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
11
11
11
11
12
12
13
13
13
14
14
15
15
15
15
16
16
18
18
19
19
19
20
20
20
21
21
21
21
21
22
3.8.1
3.8.2
3.8.3
3.8.4
Data Integration for the DBn Architectural Style Through Message Exchange (Communication Servers and Communication Standards) . . . . . .
Access and Presentation Integration on the Basis of Distributed Object Systems (CORBAmed) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contextual Integration with CCOW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Integration of HIS into Health Information Systems . . . . . . . . . . . . .
4 What are Good HIS?
4.1 Quality of Structures . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.1 Quality of Data . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1.2 Quality of Information Processing Tools . . .
4.1.3 Quality of Component Integration . . . . . .
4.2 Quality of Processes . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Outcome Quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 Balance as a Challenge for Information Management
22
22
23
23
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
23
23
23
24
25
25
26
27
5 How to strategically Manage Hospital Information Systems
5.1 Strategic, Tactical and Operational Information Management . . . . . . . . . . .
5.1.1 Information Management in Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.2 Strategic Information Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.3 Tactical Information Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.4 Operational Information Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.5 Typical Organisational Structures for Strategic Information Management
5.2 Strategic Planning of Hospital Information Systems . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.1 Long-Term HIS Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.2 Short-Term HIS Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.3 Strategic Alignment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.4 Portfolio Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2.5 Purpose of Strategic Information Management Plans . . . . . . . . . . . .
5.2.6 Structure of Strategic Information Management Plans . . . . . . . . . . .
5.3 Strategic Monitoring of HIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.4 Strategic Directing of HIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
27
27
27
27
28
28
28
28
28
28
28
29
29
29
30
30
II
Taktisches Informationsmanagement
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
31
6 Einführung
31
7 Projektplanung
32
8 Projektbegleitung
34
9 Systemanalyse
34
10 Systembewertung
36
11 Systemauswahl
37
12 Systembereitstellung
38
13 Systemeinführung
39
14 Projektabschluss
40
III
41
Medizinische Dokumentation
2
15 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation?
15.1 Medizinische Dokumentation: Muss das sein? . . . . . . . . .
15.2 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? . . . .
15.2.1 Ziele im Bereich der Patientenversorgung . . . . . . .
15.2.2 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich . . .
15.2.3 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements . . . . . .
15.2.4 Ziele im Bereich der Ausbildung . . . . . . . . . . . .
15.2.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung
15.2.6 Multiple Verwendbarkeit von Patientendaten . . . . .
15.3 Medizinische Dokumentation: Ein Kinderspiel? . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
41
41
41
41
42
42
42
42
42
43
16 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen
16.1 Vom Merkmal zur Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.1 Objekte und Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie . . . . . . . . . . . . . .
16.1.3 Daten, Informationen und Wissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.1.4 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme . . . . . . . . . . .
16.2 Medizinische Ordnungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.1 Wozu Ordnungssysteme? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.3 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.4 Nomenklaturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16.2.5 Mischformen von Klassifikationen und Nomenklaturen . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
43
43
43
43
44
44
47
47
47
47
48
49
17 Wichtige medizinische Ordnungssysteme
17.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) . . . . . . . . . . . . .
17.1.1 Die 10. Revision (ICD-10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.1.2 Erweiterungen der ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.2 Prozedurenklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.2.1 Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM)
17.2.2 Bsp. zu ICPM: Operationenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301) .
17.2.3 ICD-10-PCS Prozedurenklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.3 Systematisierte Nomenklaturen der Medizin (SNOMED) . . . . . . . . . . .
17.3.1 SNOMED II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.3.2 SNOMED Reference Terminology (SNOMED RT) . . . . . . . . . .
17.3.3 SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) . . . . . . . . . . . . . . .
17.4 Das TNM-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.5 Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme . . . . . . . . . . . .
17.5.1 Grundlegendes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.5.2 Case-Mix-Index (CMI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.5.3 Anwendung von DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
49
49
50
51
51
51
52
52
53
54
55
55
55
56
56
57
57
18 Typische medizinische Dokumentationen
18.1 Krankenakte . . . . . . . . . . . . . . . .
18.2 Krankenaktenarchive . . . . . . . . . . . .
18.3 Klinische Basisdokumentation . . . . . . .
18.4 Befunddokumentation . . . . . . . . . . .
18.5 Klinische Tumordokumentation . . . . . .
18.6 Dokumentation zur Qualitätssicherung . .
18.7 Klinische und epidemiologische Register .
18.8 Dokumentation bei klinischen Studien . .
18.9 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
58
58
59
59
59
60
60
61
61
61
3
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
19 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme
19.1 Kasuistische Nutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen . . . . . . . . . . . . . . .
19.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
62
62
62
63
63
20 Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme
20.1 Planung medizinischer Ordnungssysteme . . . . . . . . . . . . . . .
20.1.1 Allgemeine Grundsätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten . . . . . . . . .
20.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten . . . . . . . .
20.2 Planung medizinischer Dokumentationssysteme . . . . . . . . . . .
20.2.1 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
64
64
64
64
65
65
65
21 Dokumentation bei klinischen Studien
66
22 Relevante Gesetze und Verordnungen
66
IV
68
Einführung in die Gesundheitsökonomie
23 ( Einführung )
23.1 Relevanz der Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.2 Besonderheiten der Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23.3 Einführung in das ökonomische Denken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
68
68
69
71
24 Grundlagen der (Kranken-)Versicherung
24.1 Voraussetzungen einer Versicherung . . . . . . . . . .
24.2 Grundprinzipien der Versicherung . . . . . . . . . . . .
24.3 Maßnahmen zur Wahrung der versicherungstechnischen
sicherers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24.4 Zentrale Phänomene auf Versicherungsmärkten . . . .
79
79
79
25 Die
25.1
25.2
25.3
25.4
25.5
25.6
. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
Äquivalenz seitens des Ver. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
private Krankenversicherung in Deutschland (PKV)
PKV-Unternehmen in Deutschland (Stand Ende 2003) . . .
Prämien in der PKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Komponenten der Prämienberechnung . . . . . . . . . . . .
Wettbewerbsprobleme der PKV . . . . . . . . . . . . . . . .
Probleme der Altersrückstellung . . . . . . . . . . . . . . .
Verhältnis der PKV zu Leistungsanbietern . . . . . . . . . .
26 Gesetzliche Krankenversicherung
26.1 Grundprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.2 Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.3 Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.4 Versicherte in der GKV 1999 . . . . . . . . . . . . . . . .
26.5 Finanzierung der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.6 Umlageverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.7 Vergleich des Kapitaldeckungs- und des Umlageverfahrens
26.8 Beiträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.9 Verhältnis der GKV zu Leistungsanbietern . . . . . . . . .
26.10Wettbewerb in der GKV . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.10.1 Ziele des Wettbewerbs in der GKV . . . . . . . . .
26.10.2 Mittel des Wettbewerbs in der GKV . . . . . . . .
26.10.3 freie Kassenwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
79
80
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
82
82
82
83
84
84
84
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
84
84
85
85
86
86
86
87
87
87
88
88
88
88
26.10.4 Risikostrukturausgleich . . . . . . . . . .
26.10.5 Wettbewerbsparameter . . . . . . . . . .
26.10.6 Kritik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26.11Problembereiche der GKV . . . . . . . . . . . . .
26.11.1 Demografische Entwicklung . . . . . . . .
26.11.2 Technischer Fortschritt . . . . . . . . . . .
26.11.3 Arbeitslosigkeit . . . . . . . . . . . . . . .
26.12( Reformoption: Bürgerversicherung (SPD) ) . .
26.12.1 Auswirkungen der Bürgerversicherung . .
26.13( Reformoption: Kopfprämienmodell (CDU/CSU)
26.13.1 Auswirkungen des Kopfprämienmodells .
26.14( Vergleich der Reformoptionen ) . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
)
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
88
90
91
91
91
91
91
91
92
92
92
92
27 Steuerung der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch Selbstbeteiligung
27.1 Funktionen von Selbstbeteiligungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.2 Formen der Selbstbeteiligung in der Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . .
27.3 Prozentuale Selbstbeteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.4 Gebühr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.5 Indemnitätsregelung (Festzuschuss) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.6 Selbstbehalt: Erkrankungskosten < Selbstbehalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.7 Selbstbehalt: Erkrankungskosten > Selbstbehalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27.8 Erwünschte und unerwünschte Effekte von Selbstbeteiligung in einer sozialen KV .
93
93
94
94
95
95
96
96
97
28 Vergütung der Anbieter von Gesundheitsleistungen
28.1 Grundsätzliche Probleme der Honorierung von Gesundheitsdienstleistungen . . . .
28.2 Charakteristika eines Vergütungssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28.3 Alternativen der Definition der Mengenkomponente (Vergütungsformen) . . . . . .
28.4 Verfahren zur Bestimmung der Bewertungs- bzw. Preiskomponente (Vergütungstarif)
28.5 Alternative Vergütungsverfahren für Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . .
28.6 Vergütung der ambulant tätigen Vertragsärzte der GKV in Deutschland . . . . . .
28.7 Arzt als Gatekeeper der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
97
97
97
98
98
98
99
29 Vergütung von Krankenhausleistungen auf der Grundlage von DRGs
29.1 Prospektive Vergütungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.2 Diagnosis Related Groups (DRGs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.3 Schema der DRG-Zuordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.4 Das DRG-basierte Prospective Payment System (PPS) von Medicare in den
29.5 DRG in Deutschland - G-DRG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.6 Refinement-Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29.7 Struktur der G-DRGs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . .
. . .
USA
. . .
. . .
. . .
.
.
.
.
.
.
.
30 Angebotsinduzierte Nachfrage (Supplier-Induced Demand)
30.1 Ausgangsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.2 Definition von angebotsinduzierter Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.3 Begünstigende Faktoren für angebotsinduzierte Nachfrage . . . . . . . . . . . . . .
30.4 Ursprüngliche Beobachtungen, die zur Hypothese der angebotsinduzierten Nachfrage führten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.5 Kritik an der Hypothese der angebotsinduzierten Nachfrage aus Sicht der Vertreter
des traditionellen Wettbewerbmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.6 Hinweise auf angebotsinduzierte Nachfrage, die mit dem traditionellen Wettbewerbsmodell schwer zu erklären sind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.7 Probleme und Kritik im Zusammenhang mit der Analyse von angebotsinduzierter
Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30.8 Maßnahmen gegen angebotsinduzierte Nachfrage . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
99
99
99
100
100
101
101
102
102
102
102
102
102
103
103
103
104
31 Kleinräumige Variationen in der Nutzung gesundheitlicher Versorgung
Area Variations)
31.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31.2 Faktoren der Variation der Nutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31.3 Praxisstil-Hypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31.4 Unsicherheit als Ursache unterschiedlicher Praxisstile . . . . . . . . . . . . .
31.5 Wohlfahrtsverlust durch kleinräumige Variationen . . . . . . . . . . . . . .
(Small
104
. . . . 104
. . . . 104
. . . . 105
. . . . 105
. . . . 105
32 Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich
32.1 Idealtypen der Organisation von Gesundheitssystemen . . . . . . . . . . . . . . . .
32.2 Idealtypus marktliches Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32.3 Idealtypus Sozialversicherungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32.4 Idealtypus staatlicher Gesundheitsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32.5 Ländervergleich Deutschland, USA, Großbritannien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32.6 Die Health Care Systems in Transition (HiT) – Länderprofile des European Observatory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
105
106
106
106
107
33 ( Integrierte Versorgung nach §140a-d SGB V )
33.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.2 Inhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33.3 Typen der integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . .
33.4 Kalkulation der Vergütung in integrierten Versorgungssystem
108
108
108
109
110
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
34 Ökonomische Evaluation von Gesundheitsleistungen
34.1 Hintergrund, Zielsetzung, Studientypen und Grundprinzipien der ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.1 Hintergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.2 Wege zur Effizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.3 Ziele der ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.4 Typologie der ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.5 Typen der Evaluation von Gesundheitsleistungen . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.6 Prinzip der vollständigen ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . .
34.1.7 Kosten-Effektivitäts-Ebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.8 Inkrementeller Vergleich – Inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation . . .
34.1.9 Typologie ökonomischer Evaluationsstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.10 Perspektiven ökonomischer Evaluationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.1.11 Argumente für die gesamtgesellschaftliche Perspektive . . . . . . . . . . . .
34.2 Messung von Kosten in der ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.1 Definition von Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.2 Kategorien von Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.3 Schritte der Messung direkter Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.4 Verfahren zur Ermittlung von “Schattenpreisen” . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.5 Indirekte Kosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.6 Produktivitätsrelevante Krankheitsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.7 Humankapitalansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.8 Friktionskostenansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.9 Diskontierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.10 Krankheitskostenstudien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.11 Datenquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.2.12 Methodische Ansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3 Messung von Effekten in der ökonomischen Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.1 Übersicht über die Messung von Effekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.2 Beispiel für Kosten-Effektivitäts-Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.3 Qualitätsgewichtete Lebensjahre (QALYs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
108
110
110
110
110
111
111
111
111
112
112
112
112
113
113
113
113
114
114
114
114
115
115
115
116
116
117
117
117
117
117
34.3.4 Gesundheitsbezogene Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.5 Dimensionen der Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.6 Hierarchie der Nutzwertmessung mit QALYs . . . . . . . . . . . . . .
34.3.7 Messung der Lebensqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.8 Krankheitsspezifische vs. generische Maße . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.9 Profilmaße vs. Indexmaße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.10 EuroQol EQ-5D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.11 Präferenzbasierte Bewertung von gesundheitsbezogener Lebensqualität
34.3.12 Beispiel für Kosten-Nutzwert-Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . .
34.3.13 Methoden zur monetären Bewertung gesundheitlicher Effekte . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
118
118
118
118
118
119
119
119
120
120
35 Entscheidungsunterstützung durch ökonomische Evaluation
121
35.1 QALYs, Entscheidungsverfahren und -regeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
35.2 Entscheidungen, die durch ökonomische Evaluation beeinflusst werden können . . . 122
V
Fallstudien zur Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik
36 Gesundheitsökonomische Aspekte des Screenings
36.1 Definition von Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36.2 Welche Bedingungen sollten für ein Screening erfüllt sein?
36.3 Sensitivität und Spezifität . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
122
.
.
.
.
.
.
.
.
122
122
123
123
123
37 ( Das Oregon-Experiment )
37.1 Ausgangslage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37.2 Budgetvergabe auf der Grundlage von Kosteneffektivität . . . . . . . . . . . . . . .
37.3 Kritik am methodischen Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37.3.1 Kosten-Effektivitäts-Relationen wurden fehlerhaft berechnet . . . . . . . . .
37.3.2 Keine Berücksichtigung von unterschiedlichen Patienteneigenschaften . . . .
37.3.3 Starke Diskrepanz zwischen den aus Nutzwerteinschätzungen und den aus
Rationierungsentscheidungen abgeleiteten Präferenzen . . . . . . . . . . . .
37.3.4 Utilitaristisch-paternalistischer Ansatz der zentralen Budgetallokation hat
nur schwache wohlfahrtstheoretische Grundlage . . . . . . . . . . . . . . . .
123
123
124
124
124
124
38 Demografischer Wandel und Gesundheitssystem
38.1 Maße der Bevölkerungsdynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38.2 Faktoren des demografischen Wandels in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . .
38.3 Maße für die sozialpolitische Belastung durch den demografischen Wandel . . . . .
38.4 Abhängigkeit der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung von der Nähe zum
Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
125
126
126
39 Managed Care in den USA
39.1 Definition und Zielsetzung von Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.2 Formen von Managed-Care-Organisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.3 Einfluss auf Leistungserbringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.4 Instrumente von Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.5 Primärarztstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.6 Ökonomische Anreize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.7 Direkte Eingriffe in das Versorgungsgeschehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.8 Externe Managed-Care-Mechanismen: Wettbewerb und externe Qualitätsicherung
39.9 Auswirkungen auf Kosten der Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39.10Umsetzung von Managed-Care-Instrumenten im deutschen GKV-System (SGB V)
39.11Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127
127
127
128
128
128
128
129
129
129
129
130
7
125
125
127
40 Disease Management
40.1 Definition von Disease Management . . . . . . . . . . . . . . .
40.2 Charakteristika von Disease Management . . . . . . . . . . . .
40.3 Merkmale der für Disease Management geeigneten Krankheiten
40.4 Disease Management vs. Case Management . . . . . . . . . . .
40.5 Elemente eines Geschäftsplans für Disease Management . . . .
40.6 Disease Management Programme (DMP) in Deutschland . . . .
40.7 Anforderungen an DMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40.8 Vorteile und Chancen von DMP . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40.9 Nachteile oder Risiken von DMP . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
130
130
130
131
131
132
132
133
134
134
41 Gewinne und technischer Fortschritt auf dem Pharmamarkt
135
41.1 Charakteristika, Ziele und Ergebnisse der klinischen Prüfung in den Phasen I bis IV 135
41.2 Entwicklung eines neuen Medikaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
41.3 Investition in ein neues pharmazeutisches Produkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
41.4 Der Patentschutz auf ein neu entwickeltes Produkt: ein wesentlicher Erlösfaktor . . 136
8
Teil I
Strategic Information Management in
Hospitals
[HAWB04, WW04]
1
Introduction
• hospital information system: information processing and information storing subsystem of a
hospital
• holistic{ganzheitlich} view of patient and hospital: complete picture of care of the patient,
independent of where in the hospital the patient has been or will be treated
• Information processing is . . .
– quality factor
– cost factor
– productivity factor
• ICT has become economically important decisive {entscheidend} for the quality of health
care.
• Integrated processing of information is important, because:
– all groups of people and all areas of a hospital depend on its quality
– amount of information processing in hospitals is considerable
– healthcare professionals frequently work with the same data
• Systematic processing of information
– contributes to high-quality patient care
– reduces costs
• Information processing in hospitals is complex. Therefore . . . is needed:
– systematic management and operation of hospital information systems
– health information specialists responsible for the management and operation of hospital
information systems
2
Basic Concepts
Data: representation of information, or knowledge in a formalised manner {Art}, suitable for
communicating, interpreting, or processing.
Information: specific knowledge about entities such as facts, events, things, persons, processes,
ideas, or concepts.
Knowledge: general information about concepts in a certain domain.
System: set of people, things, and/or events that forms an entity, together with their relationships. Systems can be divided into subsystems and can be represented by using models.
9
Model: Models are a description of what the modeller thinks to be relevant to a system. Models
...
• usually form a simplified representation of reality
• should be adapted to a specific question or task
• should be appropriate to provide answers for these question or tasks
Information System: part of an enterprise that processes and stores data, information, and
knowledge (socio-technical subsystem). Components:
• enterprise function describes what acting human or machines have to do in a certain
enterprise to contribute to its mission and goals. (denoted usually by nouns or gerunds)
• activity is an instantiation of an enterprise function working on an individual entity.
• business processes describe the (chronological and logical) sequence of activities together
with the conditions under which they are invoked, to achieve a certain enterprise goal.
Hospital Information System: socio-technical subsystem of a hospital that comprises all information processing functions and the human or technical actors in their information processing role. Typical components of HIS are . . .
• the hospital functions supported
• the business processes that take place
• the application components that support the hospital functions
• physical data processing components that realize the application components
The subsystem of the HIS where computer based tools are used is called the computersupported part of the HIS. The architecture of an information system describes its fundamental organisation, represented by its components, their relationships to each other and to
the environment, and by the principles guiding its design and evolution.
The goal of an HIS is to
• adequately enable the execution of hospital functions for patient care
• taking economic, legal, and other requirements into account
When a HIS makes available
• the right information and the right knowledge
• at the right time
• in the right place
• for the right people
• in the right form
so that these people can make the right decisions, this is called information and knowledge
logistics.
Health Information Systems {Informationssystem des Gesundheitswesen}: trans-institutional
information systems
10
3
How Do Hospital Information Systems Look Like?
3.1
Hospital Functions
Typical main hospital functions are
• patient admission with appointment scheduling, patient identification, administrative admission {Administrative Aufnahme}, clinical admission, and information
• planning and organisation of patient treatment with presentation of information and knowledge, decision making and patient information, and care planning
• order entry and communication of findings with preparation of an order, taking samples or
scheduling appointments and procedures, transmission of the order, and reporting of findings
• execution of diagnostic or therapeutic procedures
• clinical documentation performed by physicians and nurses
• administrative documentation and billing
• patient discharge and referral to other institutions
These hospital functions are typically supported by functions such as
• handling of patient records with creation and dispatch of documents, management of documentation for special areas or special purposes and of clinical registers, coding of diagnoses
and procedures, and analysis, archiving, and management of patient records
• work organisation and resource planning with scheduling and resource allocation, materials
and pharmaceuticals management, management and maintenance of equipment, support
in the general organisation of work, office communication support, and basic information
processing support
• hospital administration with quality management, controlling and budgeting, cost-performance
accounting, financial accounting, human resources management, and general statistical analysis
Those hospital functions describe what a hospital system should support. It is not important at
this point how they are supported - by paper-based or by computer-based information processing
tools.
3.2
Modelling HIS
Metamodel: language for describing models of a certain class. A metamodel usually describes
the modelling framework, which consists of
• modelling syntax and semantics
• the representation of the object
• (sometimes) modelling rules
3.2.1
Functional Modelling
A functional metamodel represents the functions of a hospital (what is to be done).
Elements are the functions which are supported by the application components of the HIS.
Relationships represent the information exchange between them.
Typical questions answered by the modelling:
• Which hospital functions are supported by which HIS components?
11
• Which specific hospital functions are part of which global hospital functions?
• Which hospital functions share the same data?
• Does the functional model correspond to a reference?
Typical representations:
• (hierarchical) lists of functions
3.2.2
Technical Modelling
Technical metamodels are used to build models that describe the information processing tools.
Elements represent typically physical data processing components and application components.
Relationships represent data transmission between physical data processing components or communication between application components.
• Which information processing tools are used?
• Which application components communicate with each other?
• What are the data transmission connections between the physical data processing components?
• What does the network technology look like?
• What technical solutions are used to guarantee the security and reliability of information
processing tools?
• lists
• graphs
3.2.3
Organisational Modelling
Organisational metamodels are used to build models that describe the organisation of a unit
or area. (e.g. organisational structure of a hospital, in context of HIS: organisation of information
management)
Elements represent usually units or roles in a certain organisational relationship.
• Which organisational units exist in a hospital?
• Which institutions are responsible for information management?
• Who is responsible for information management of a given area or unit?
• lists of organisational units
• graphs
12
3.2.4
Data Modelling
Data metamodels are used to create models that describe the data processed and stored in a
hospital information system.
Elements typically represent entity types and their relationships. Typical questions answered by
the modelling:
• What data are processed and stored in the information system?
• How are data elements related?
• graphs (e.g. UML)
3.2.5
Business Process Modelling
Business process metamodels are used to create models that focus on a dynamic view of information processing.
Elements used are activities and their chronological and logical order. Often other elements are
added, such as the role or unit that performs an activity, or the information processing tools that
are used.
Possible perspectives:
Functional perspective: What activities are being performed, and which data flows are needed
to link these activities?
Behavioural perspective: When are activities being performed, and how are they performed?
Do they use mechanisms such as loops and triggers?
Organisational perspective: Where and by whom are activities being performed?
Informational perspective: Which entity types or entities (documents, data, products) are
being produced or manipulated?
• Which activities are executed with regard to a given hospital function?
• Who is responsible and which tools are used in a given activity?
• What are the weak points of the given process and how can they be improved?
• Simple process chains
• Event driven process chains
• Activity diagrams
• Petri nets
3.2.6
Enterprise Modelling
Enterprise modelling comprises all modelling aspects. Beyond this, enterprise modelling considers the dependencies of these models and, therefore, offers a more holistic view.
Typical questions to be answered with enterprise modelling are:
• Which hospital functions are supported by which information processing tools?
• Are the information processing tools sufficient to support the hospital functions?
13
• Is the communication among the application components sufficient to fulfil the information
needs?
• Which aims of the enterprise will be affected by a certain application component?
• In which area of the hospital are specific data on specific objects used?
Enterprise modelling frameworks help classify and organise these models and facilitate understanding their dependencies and the difficulties that may arise if certain aspects of enterprise modelling
are not considered. Frameworks are often presented as matrices where the rows reflect distinctive
views on the enterprise and the columns describe different concepts related to the enterprise. Depending on the modelling goals, a model may be created for each cell of the matrix. A well-known
enterprise modelling framework is the Zachman framework for information systems architectures.
3.2.7
Reference Models
• present a kind of model pattern for a certain class of aspects
• these model patterns can help to derive more specific models through modifications, limitations, or add-ons (generic reference models)
• can be used to directly compare models concerning their completeness (non-generic reference
models)
• general model can be defined as a reference model for a certain class of aspects
Business reference models describe models of processes, data, and organisation of a certain
class of organisations
Software reference models serve to derive models for different variants of a software product
Procedure reference models focus on how to do certain things, for example, how to introduce
an information system component
3.3
A Metamodel for Modelling HIS: 3 LGM
[WBW03, WHBW04]
14
3.3.1
Domain Layer {Fachliche Ebene}
The domain layer describes a hospital independent of its implementation as a set of enterprise
functions. Functions (represented by rectangles) need information of a certain type about physical
or virtual entities of the hospital. These types are represented as entity types (represented by ovals).
The access of a function to an entity can be
• using information (expressed by attribute access type; represented by an arrow from an
entity type to a function)
• updating information (expressed by attribute access type; represented by an arrow from a
function to an entity type)
Note: Metamodel of domain layer just considers the static view of a hospital → no associations
between functions that represent processes (this would be part of a dynamic view)
3.3.2
Logical Tool Layer {Logische Werkzeugebene}
At the logical tool layer, application components are the centre of interest. Application components support enterprise functions. Computer-based application components are controlled by
application programs, which are adapted software products; paper-based application components
are controlled by conventional working plans that describe how people use paper-based data processing components. Application components are responsible for the storage and for the communication of data about entities of a certain type. Therefore, we also have to describe how entity
types are logically stored, and how application components have to communicate to ensure the
access of the enterprise functions to entity types as described at the domain layer. Computer-based
application components may have a local database system to store data, and paper-based application components may file their documents in a document collection. Communication interfaces
(represented by small ovals) ensure the communication among application components (component interfaces), but also between an application component and a user (user interfaces). For
communication among application components, communication links can be defined (represented
by arrows, direction represents the direction of communication).
3.3.3
Physical Tool Layer {Physische Werkzeugebene}
The physical tool layer is a set of physical data processing components. Types:
• human actors (e.g. person delivering mail)
• paper-based physical tools (e.g. printed forms, telephones . . . )
• computer systems (e.g. servers, pcs, switches . . . )
They are physically connected via so-called data transmission connections. The constellation of
these networks leads to physical networks, which are based on network protocols.
3.3.4
Relationships Between Layers
A variety of dependencies, called interlayer relationships, exist among components of different
layers.
• domain layer ↔ logical tool layer relationships:
– functions ↔ application components (represented by a so-called application component configuration). It states that hospital functions in a specific organisational unit
may be supported
∗ by several application components together
∗ by a single application component
15
∗ by combinations of both
Questions leading to application component configuration for a specific function:
∗ Which application components are jointly necessary to support a function completely?
∗ Which possible alternatives are there to support a function?
Application component configurations can give hints about
∗ redundancies within HIS
∗ weaknesses in the domain layer
– at the logical tool layer, entity types can be stored in a database system or in a document
collection, and entity types can be communicated over communication links.
• logical tool layer ↔ physical tool layer (represented by a so-called data processing
component configuration). It states that an application component may be installed
– on several data processing components together
– on a single data processing component
– through combinations of both
Questions leading to data processing component configuration
– Which physical data processing components are jointly necessary to support an application component completely?
– Which possible alternatives are there to support an application component?
3.4
3.4.1
Information Processing Tools in Hospitals
Typical Application Components
Application Components for Patient Administration
• functionality for patient admission, discharge, and transfer (ADT), basic dataset documentation, and billing
• component which is responsible for uniquely identify the patient and referring case(s)
• must be able to provide up-to-date administrative patient data for all other application
components
• all other application must be able to transmit relevant administrative patient data to the
patient administration component
• usually called patient management system (PMS)
• link between clinical application components and the general administrative application
components
Application Components on Wards
• functionality for medical documentation, nursing documentation, order entry and result reporting, ward management, and knowledge access
• medical documentation systems should support specific documentation tasks (e.g. patient
history, care planning, progress notes, report writing) in different medical fields. These components normally offer predefined forms for unstructured, semi-structured or structured data
entry, as well as reporting and analysis functionality. Due to growing importance of the coding of diagnoses and procedures, those components must support the easy search of suitable
classes and codes in catalogues of already-coded terms.
16
• nursing documentation systems must be oriented towards the so called nursing process (nursing patient history, nursing care planing, execution of nursing tasks, and evaluation of
results). They should support the definition and use of predefined nursing care plans.
• order entry systems comprise order entry of diagnostic or therapeutic procedures, appointment scheduling, printing of labels, as well as the communication and presentation of findings
or reports. (additional order entry components can offer service catalogues, which present
the available service types of the different service units. Close connected medical and nursing
documentation.
• ward management application components usually support the assignment of patients to
beds and rooms.
• knowledge servers offer access to medical and nursing knowledge to healthcare professionals
Application components that comprise functionality for medical documentation, nursing documentation, order entry and result reporting, and ward management are sometimes also called clinical
information systems.
Application Components in Outpatient Units
• Outpatient care means patient care during one or several short visits in outpatient departments in a hospital. In most cases, those visits are related to previous or future inpatient
stays in the same hospital.
• functionality to be offered: appointment scheduling, printing of receipts or other documents,
medical documentation, work organisation support, billing, and other management functions (functions are similar to functions needed in practitioners’ offices → software products
for practitioners’ offices are used, which offer less connectivity to other clinical application
components)
Application Components in Diagnostic Service Units: Radiological Units
• tools that generate images are called modalities
• radiological information system (RIS) comprise functions for departmental management,
including report writing, image storing, and communication.
• in case of analog pictures, application components for image storing and communication
(archive management systems) support the archiving of analog pictures and their retrieval
and lending.
• digital pictures are stored in picture archiving and communication systems (PACS). The application components must allow the storage, management and presentation of large amounts
of data and their quick communication from storage media to the attached workstations for
diagnosing specialists/ordering department
Application Components in Diagnostic Service Units: Laboratory Units
• laboratory information systems (LIS) must be able to support the management of the whole
procedure of analysis (. . . )
Application Components in Therapeutic Service Units: Intensive Care Units
• patient data management systems (PDMS) are specialised to automatically monitor, store,
and clearly present a vast amount of patient-related clinical data.
• permanent availability of application components and their data is of highest importance
17
Application Components in Therapeutic Service Units: Operation Rooms
• operation planning systems allow assigning of operation date and time, though an operation
plan can be created (operation planning)
• operation documentation systems offers functionality to document all details of the operation
procedure and to finally create a report or/and to export the data to other systems
• operation management systems combine both functionalities
Application Components for Hospital Administration
• one major goal is the documentation and billing of all accountable services
• support functions such as financial accounting, controlling and budgeting, cost-performance
accounting, equipment inventory, and material management
• in general a close connection to nearly every application component is needed to obtain e.g.
billing data and legally required diagnoses and procedure codes
Application Components for Integration of Application Components
3.4.2
see later
Typical Physical Application Components
• characterisation by different properties:
– their location
– their mobility
– the installed application components
• infrastructure of a hospital can be described by the overall number of main data processing
components (or the average per ward). It can comprise primarily paper-based data processing
components, primarily computer-based data processing components, or a mixture of both.
3.4.3
Healthcare Professional Workstations
Health care professional workstations{Klinischer Arbeitsplatz} (HCPW) are very specific information processing tools (extensive functionality!)
• consist of a (mobile or stationary) personal computer, connected to the hospital’s computer
network, together with the application components installed.
• typical functionality offered:
– admission, discharge, transfer of patients (ADT)
– access to the electronic patient record
– order entry of examinations, drugs, meals, materials
– access to medical knowledge
– e-mail and Internet access
– text processing and statistical functionality
18
3.4.4
Electronic Patient Record Systems
• in general, a patient record is composed of all data and documents generated or received
during the care of a patient at a healthcare institution.
• EPR is thus a complete or partial patient record stored on an electronic storage medium
• advantages:
–
–
–
–
–
data can be accessed more quickly
data is available at different places at the same time
cannot get lost
need less archiving space
documents and data can be selected and presented in different forms (different “views”
of data)
→ deliberate exchange of information, and the efficiency of documentation as a whole
• disadvantages:
– strong dependence on complex technology
– strong dependence on the staff’s ability to handle it
– quite expensive and only economical if it leads to the complete replacement of paperbased record archives
– hampered{behindert, erschwert} by organisational and legal problems
• EPR requires long-term systematic management and stepwise introduction process
• essential to be protected from unauthorised access (data access is too easy and may thus
violate data protection) → healthcare professional card to authorise
3.5
3.5.1
Architectures of Hospital Information Systems
Architectural Styles at the Logical Tool Layer
1
DB : A HIS comprised only of one application component containing a database system (all
patient-related data is stored in exactly one database system)
• precondition for the DB1 architectural style is, that all different computer-based application components work only with the database system of the central application
component.
• common when by the hospital self-developed application components are used or when
all software products are from the same vendor
• standards (standardised interfaces) are needed, when software products from different
vendors are connected in a DB1 architectural style → HISA (standardisation of the
contents of the database systems / database schema – standard is just at the beginning,
no broader support yet)
DBn : A HIS in which nearly every application component has its own database system, especially in modern HISs, in which commercial software components of many different software
vendors are used
• patient-related data is stored redundantly in DB systems of different application components
→ no way to guarantee data consistency, may lead to redundant data entry and inconsistent data
→ useful to state that e.g. administrative patient data may be created and changed
only by the patient management system
19
• all application components should be connected to exchange patient-related data
→ bidirectional connections between components cause an nearly exponential growth
of the number of interfaces, when new components are added (so called “spaghetti”
architectural style)
→ message queue manager (communication server ), to which all components are connected, reduces the number of needed interfaces, as only one interface per new component
is needed (so called star architectural style)
3.5.2
Architectural Styles at the Physical Tool Layer
independently of the architectural style at the logical tool layer
mainframe-based architecture: one or multiple mainframe systems to which various terminals
(without own data processing facilities or local memories) are attached; old architecture,
which is now discussed again in form of network computing (NC)
client-server architecture: various servers are interconnected by a network. These servers can
be e.g. application file servers or database servers, those two types can even be combined
on one (physical) server. A variety of workstations (with own memory and data processing
units) are connected to these server, which utilise the offered services.
3.6
Integrity and Integration within Hospital Information Systems
Integrity: in the broadest sense correctness of data
3.6.1
Formal Integrity
Formal integrity comprises object identity and referential identity
Object identity: is expected to be guaranteed by every DB. It means that an object has an
existence that is independant of its value. Thus two objects may look the same (have
the same value), but be different. Concerning DBs, the representation of every entity must
be uniquely identifiable.
Object identity can only be guaranteed when every patient receives a unique number, the
patient identification number (PIN), which should have no internal meaning. (the same with
case identifier etc.)
Referential integrity: correct assignment of entities, e.g. of cases to a certain patient, or
results from cases. Object identity is needed for referential integrity.
Without object identity there is no referential integrity, and without referential integrity it cannot
be ensured that results can be traced back to the correct patient.
Transaction Management to Ensure Formal Integrity in the DBn Architectural Style
Transaction management is required to ensure the formal integrity of a database.
2-phase commit protocol was developed for transaction management in DB n .
• Initial phase: protocol checks if transaction can be carried out by all affected databases;
• Second phase: changes are carried out.
• Preconditions: DB systems must be tightly coupled by synchronous communication, database
schemata of all involved DB systems must be known (→ Problem: in general the DB schema
of commercial application components is not known).
For every redundantly stored entity type, an application component is determined whose DB
system serves as the master database system for this entity type. Thus, data about entities of this
type can only be inserted, deleted, or changed in this master database system.
20
3.6.2
Content Integrity: Medical Data Dictionaries
Content integrity requires that the same data that are used in different application components
in a hospital actually are interpreted in the same way. This can be supported by medical data
dictionaries (MDD). MDDs are central catalogues of medical concepts and terms that offer the
possibility of representing the semantic relationships among all data stored in a HIS, and of linking
that local vocabulary to internationally standardised nomenclatures and knowledge sources. A
MDD is normally composed of a system of medical concepts and terms, an information model and
a knowledge base.
3.6.3
Integration
Integrated hospital information system is a union, that represents more than just a set of independent components. Components at the logical and physical tool layer are linked, or networked,
together through interfaces.
Data integration is guaranteed in a hospital information system when data that have been
recorded are available wherever they are needed, without having to be reentered. Thus each
data item needs to be recorded, changed, deleted, or otherwise edited just once.
Access integration {Zugangsintegration} is guaranteed when the application components needed for the completion of a certain task can be used where they are needed.
Presentation integration is guaranteed when the different application components represent
data as well as user interfaces in a unified way.
Contextual integration means that the context is preserved when the application component
is changed, e.g., at a healthcare professional workstation. (also called visual integration)
3.7
3.7.1
Methods and Tools for System Integration in Distributed Systems
Federated Database System
A federated database system is an integrated system of autonomous (component) database systems.
The point of integration is to logically bring the database schemata of the component database
systems to a single database schema, the federated database schema, in order to attain data integration even when there is redundant data in information systems with a DB n architectural style.
This virtual federated database schema should be able to be accessed as though it were a real
database schema.
3.7.2
Middleware
1
Communication for Function Calls and Message Exchange
• Synchronous communication: process of initiating application component, following the initialisation of communication with another application component, is interrupted as long as
response data from the partner are obtained. (remote procedure call, remote function call )
• Asynchronous communication: process of initiating application component, following the
initialisation of communication with another application component, does not have to be
interrupted while awaiting response data from the communication partner. → Methods and
tools are necessary for message queueing.
1 Middleware bezeichnet anwendungsunabhängige Technologien, die Dienstleistungen zur Vermittlung zwischen
Anwendungen anbietet, so dass die Komplexität der zugrundeliegenden Applikationen und Infrastrukturen verborgen bleibt.
21
Communication for Database Access SQL-drivers offer interfaces to different DB management systems and are responsive to an application programming interface (API). A standard for
such API is described by open database connectivity (ODBC).
Middleware in Distributed Object Systems Distributed object system: application components at the logical tool layer of an information system are understood as objects that offer
services and are distributed in various computers. → e.g. CORBA (common object request broker
architecture)
• object request broker carries an index of all services provided by the objects that are part of
the current architecture.
• wrapper encapsulates application components (legacy systems) that were not implemented
as object (in context of CORBA)
3.8
3.8.1
Methods and Tools for Integrating Hospital Information Systems
Data Integration for the DBn Architectural Style Through Message Exchange
(Communication Servers and Communication Standards)
Communication Servers: asynchronous communication (sending, receiving, buffering of messages), queue managers, centre of the logical tool layer, ability to translate between different
interfaces; modern communication servers offer also synchronous communication
Communication Standards: HL7 (Health Level 7) is the most implemented communication
standard in hospital information systems for the transfer of patient- and case-based messages,
excluding image data. HL7 describes with which events, and with which structure, messages
are exchanged between application components. Normally, in HL7 the meaning of the values
is determined by its order and position, with XML, the meaning is determined with the help
of the “tag/value” concept.
DICOM (Digital imaging and communications in medicine), developed by NEMA (National
Electrical Manufacturers Association) for the transfer of images.
[Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) of the Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) and Radiological Society of North America (RSNA)]
3.8.2
Access and Presentation Integration on the Basis of Distributed Object Systems (CORBAmed)
CORBAmed working group is involved in
• for the identification and description of patients (patient-centred services)
• for supporting healthcare professionals (provider-centred services)
• of clinical information services (enterprise information services)
• of administrative information services (administration-centred services)
Eigenschaften:
• Art und Sprache der Implementierung der Dienste ist Client ebenso unbekannt wie Adresse
des geeignetsten Servers
• dynamische Dienstanforderung
• sehr gut geeignete Architektur für KH IS, v.a. zur Entwicklung neuer Anwendungsbausteine
22
3.8.3
Contextual Integration with CCOW
• standard developed by clinical context object workgroup (CCOW)
• process, called patient link is responsible for the synchronisation of application components
with regard to a chosen or identified patient at the workstation.
• to avoid multiple user logins, a process passes the data about user authorisation to other
application components
3.8.4
Integration of HIS into Health Information Systems
• Encryption: required for secure data transfer, Problem: correct identification of the respective
communication partner → health professional card
• Patient Identification: via one central database or a master patient index (MPI), which contains manually or semi-automatically found relationships of PINs from different institutions
and makes them available to all institutions in the region.
4
What are Good HIS?
4.1
Quality of Structures
In the context of HIS, the quality of structures refers to the availability of technical or human
resources needed for information processing. It comprises quality characteristics of data, of information processing tools, and of component integration.
4.1.1
Quality of Data
Criteria:
• Correctness (e.g. correct patient name)
• Integrity
• Reliability (e.g. no element of uncertainty with regard to the patient’s name)
• Completeness {Vollständigkeit}(e.g. no administrative data on the patient are missing)
• Accuracy (e.g. patient data are as detailed as necessary)
• Relevancy (e.g. no irrelevant data such as number of grandchildren are stored)
• Authenticity (e.g. the authorship of a discharge report is clear and indisputable)
• Availability (e.g. recent lab results are available on the ward)
• Confidentiality and Security (e.g. the diagnoses of a patient are only accessible to the treating
healthcare professionals)
• Safety (e.g. data is secure from being lost in case of technical failures)
• Normal Forms for DBs
23
4.1.2
Quality of Information Processing Tools
Quality of Application Components Computer-based application components are controlled
by application programs, which are adapted software products. Main characteristics of software
quality are defined by ISO 9126.
• Functionality: Are the required functions available in the software?
• Reliability: How reliable is the software?
• Usability: Is the software easy to use?
• Efficiency: How efficient is the software?
• Maintainability: How easy is it to modify the software?
• Portability: How easy is it to transfer the software to another environment?
ISO 9241 specifically deals with software ergonomics.
• Suitability for the task : Does the user interface support the user in fulfilling his tasks?
• Suitability for learning: Is the user being supported to learn and use the user interface?
• Suitability for individualization: Can the user interface be adapted to the tasks and to the
individual skills and needs of the user?
• Conformity with user expectations: Is the user interface consistent and adapted to the characteristics of the user?
• Self-descriptiveness: Is each step of the user interface understandable for the user by providing direct feedback or explanation?
• Controllability: Can the user, after having initiated the first step, control the flow and speed
of tasks?
• Error tolerance: Can the task be completed if obviously wrong input is entered by the user,
with either little or no effort to correct it?
Quality of Data Processing Components
Characteristics:
• Appropriateness {Eignung/Angemessenheit} (e.g. not dominating the physician-patient relationship)
• Availability (e.g. mobile tool that is not restricted to a certain place)
• Multiple usability (multipurpose, e.g. personal digital assistant)
• Efficiency (e.g. low cost for purchase and support)
• Flexibility (e.g. can be modified easily)
• Stability and Reliability
• Security (e.g. supporting basic data security, data safety, as well as electrical safety)
• Harmlessness (e.g. not harming the user or patient)
• Usability (e.g. easy to use, user friendly)
• Standardisation (e.g. standardised form for order entry)
In addition, several country-specific regulations concerning the quality of medical-technical equipment have to be considered, especially on service units such as operation rooms.
24
4.1.3
Quality of Component Integration
HIS architecture should ensure that the different computer-based and paper-based information
processing tools can be smoothly and efficiently coordinated, in order to provide a maximum
quality of information processing. Quality of component integration can comprise various characteristics, such as data integration, access integration, presentation integration, and contextual
integration.
Adaptability and Flexibility
• easy to add new computer-based application components
• easy to replace by other (advanced) application components
• exchanging or adding of new computer-based application components is best supported by
a star-based architecture (incl. communication server)
Controlled Redundancy of Data
• One administrative application component with its master database system has to distribute
new or updated patient administrative data to other application components.
• Data redundancy is sometimes valuable to avoid data loss in case of systems failures.
• Redundancy must be systematically managed → in detail it must be clear . . .
– which component is the master source
– when data copies are made
– for which purpose they are made
– in which case changes of the master data are communicated to the data copies
4.2
Quality of Processes
In the context of HIS, quality of processes deals with the quality of the information processes that
are necessary to meet the user’s needs.
Criteria for quality of processes in HIS comprise efficiency of information logistics, leanness of information processing tools, single recording and multiple usability of data, controlled transcription
of data and no media cracks, and patient-centred information processing.
Efficiency of Information Logistics
• The right information: Is the information correct, reliable, and valid?
• At the right time: Is the information available when the healthcare professional needs it (just
in time)?
• At the right place: Is the information available wherever the healthcare professional needs
it?
• To the right people: Is the information available only to the healthcare professional needing
it?
• In the right form: Is the information available in a usable format for the healthcare professional?
25
Leanness{Magerkeit, Knappheit} of Information Processing Tools The user wants to
use as few application components and data processing components as possible for a given task.
Thus for each task, there should be as many different tools as necessary but as few as
possible.
Single Recording, Multiple Usability Data To avoid duplicate data entry, which is inefficient and prone to error, data should be recorded only once, even when they are used by different
application components and stored in different databases. → Prerequisite: Data integration.
Controlled Transcription of Data, No Media Cracks Transcription (transfer from one
storage device to another) of data should be avoided. Transcription usually leads to the duplication
of data. Transcription is usually combined with a change of the storage medium (media crack ).
Patient-Centred Information Processing The degree of highly specialised and distributed
patient care creates a great demand for integrated information processing among healthcare professionals and among healthcare institutions. Information processing should therefore centre on
the patient.
4.3
Outcome Quality
In context of HIS, outcome quality describes whether the goals of information management have
been reached, or, in a broader sense, to what extent the HIS contributed to the goals of the
hospital and to the expectations of different stake-holders. The outcome quality can be assessed
using system analysis and evaluation methods such as assessment studies {Bewertungsstudie}.
Fulfilment of Hospital’s Goals
General aims:
• quality improvement
• patient satisfaction
• cost reduction
Additional aims:
• fulfilment of legal requirements
• support of clinical research
• being a specialised medical competence centre
Fulfilment of Information Management Laws In each country, different laws affect health
information processing, addressing, e.g. organisation of health care, financing of health care, and
health statistics. Those laws must be taken into account by information management.
Fulfilment of Expectations of Different Stake-holders
• patient
• relatives
• physicians
• nurses
• administrative staff
• hospital management
26
Stake-holders:
4.4
Balance as a Challenge for Information Management
Challenge for the information management, to weight the different – and possibly contradicting –
goals of the hospital.
Balance of Homogeneity and Heterogeneity The collection of information processing tools
(at both logical and physical tool layer) should be as homogeneous as possible and as heterogeneous
as necessary. Need to be systematically managed.
Balance of Computer-Based and Paper-Based Tools The optimum of computer support
is not defined through the maximum; rather, it evolves through various goals of the hospital and
its stake-holders as well as through the hospital functions to be supported.
Balance of Data Security and Functionality Risk should be weighed for the determination
of how data security is achieved, and how long data should be kept.
Balance of Functional Leanness{Funktionale Schlankheit} and Functional Redundancy{Funktionale Redundanz}
Functional redundancy results in additional costs both for
investment and maintenance, but there may be reasons to have redundant functionality.
5
How to strategically Manage Hospital Information Systems
5.1
5.1.1
Strategic, Tactical and Operational Information Management
Information Management in Hospitals
Information management in hospitals is the management of hospital information systems (in
detail: management of information, of application components, and of physical data processing
components). Concept management can stand for . . .
• institution, management comprises all organisational units of an enterprise that make decisions about planning, monitoring, and directing all activities of subordinate units.
• enterprise function, management comprises all leadership activities that determine the enterprise’s goals, structures, and activities.
Tasks:
• planning the HIS and its architecture
• directing its establishment and its operation
• monitoring its development and operation with respect to the planned objectives
5.1.2
Strategic Information Management
Strategic information management deals with the hospital’s information processing as a whole. It depends strictly on the hospital’s business strategy and strategic goals and has to translate
these into an appropriate information strategy. Its planning activities result in a specific strategic information management plan, which is the basis for project portfolios. Its directing activities
transform the strategic plan into action through the initiation of projects (planning, directing, monitoring these project → tactical information management). Its monitoring comprises continually
auditing the HIS quality as defined by means of the strategic plan’s directives and goals.
27
5.1.3
Tactical Information Management
Tactical information management deals with particular enterprise functions or application
components. It aims to introduce, remove, change, or maintain components of the hospital information system. Related activities are usually performed in projects. Planning means planning
projects and all resources needed for them. Directing means the execution of such tactical information management projects in hospitals, based on a project plan. Monitoring means continually
checking whether the initiated projects are running as planned and whether they will produce the
expected results.
5.1.4
Operational Information Management
Operational management is responsible for operating the components of the HIS. It has to
care for its operation in accordance with the strategic information management plan. Planning
means planning organisational structures, procedures, and all resources such as finances, staff,
rooms, or buildings that are necessary to ensure the faultless operation of all components of the
HIS. Directing means the sum of all management activities that are necessary to ensure proper
responses to operating problems of components. Directing in this context deals with engaging the
resource planned by the strategic information management plan in such a way that faultless operation of the HIS is ensured. Monitoring deals with verifying the proper working and effectiveness
of components of the HIS.
5.1.5
Typical Organisational Structures for Strategic Information Management
It is generally useful to centralise responsibilities for information management in one role. This
role is usually called chief information officer (CIO). The CIO bears the overall responsibility
for strategic, tactical, and operational management of the information system and the budgetary
responsibility, and has the authority for all employees concerned with information management.
There is typically one central unit or department for tactical and operational information management of the computer-supported part of the HIS. This ICT department is usually directed by
the CIO. In addition, there may also be decentralised information management staff, located at
the individual departments of the hospital.
5.2
5.2.1
Strategic Planning of Hospital Information Systems
Long-Term HIS Planning
The strategic information management plan contains the long-term planning of HIS. It describes
the hospital’s goals, the information management goals, the current HIS state, the future HIS state,
and the steps to transform the current HIS into the planned HIS. HIS planning is an ongoing task,
and there is no use in trying to solve all problems at the same time. On the contrary, only a
stepwise approach, based on different levels of priorities, is possible and useful.
5.2.2
Short-Term HIS Planning
One task of strategic information management is to establish an (annual) project list with recent
projects, priorities, and upcoming planned projects. This project list, also called the project portfolio, has to be approved by the hospital management, which decides which projects to execute
and how to organise necessary resources. This project portfolio must match the (more general)
priority lists described in the strategic management plan.
5.2.3
Strategic Alignment
At one extreme, information management can be seen as a purely supporting function; that is
the hospital strategy determines the information management planning activities. (organisational
pull)
28
At the other extreme, information management is seen as the strategic resource from which the
hospital gains competitive advantage. The application of technological advances mainly determines
the further development of the hospital and its position on the healthcare market. (technology push)
Strategic alignment describes the process that balances and coordinates the hospital goals and the
information management strategies to get the best result for the hospital. Successful strategic
alignment requires that hospital top management as well as information managers have a basic
knowledge of each other’s competence and share the same conception of the role of information
management.
5.2.4
Portfolio Management
Portfolio management concerning information management categorises certain components of an
information system, like application components or physical data processing components, but also
projects, using certain criteria to assess the value of these components for the enterprise and
to balance risks and returns. The assumption is that there are different management issues and
priorities for each class.
5.2.5
Purpose of Strategic Information Management Plans
A strategic information management plan gives directives for the construction and development
of a hospital information system. It describes the recent and the intended hospital information
system’s architecture.
Different life-cycle phases:
• creation, e.g. writing a first plan
• approval, e.g. making some kind of contract among the stake-holders
• deployment, e.g. asserting that the plan is put into practice
• use, e.g. the involved stake-holders refer to the plan when needed
• updating when a new version is required. After the first version, the creation and update
phases merge into a cyclic, evolutionary development of the plan.
5.2.6
Structure of Strategic Information Management Plans
A strategic information management plan should encompass the hospital’s business strategy or
strategic goals, the resulting information management strategies, the current state of the hospital
information system, and an analysis of how well the current information system fits the strategies.
The planned architecture should be derived as a conclusion to this analysis.
General structure:
1. strategic goals of the hospital and of the information management
2. description of the current state of the HIS
3. analysis and assessment{Bewertung} of the current state of the HIS
4. description of the planned state of the HIS
5. path from the current to the planned state
29
5.3
Strategic Monitoring of HIS
The task of strategic HIS monitoring is to continually audit the quality of the HIS, that is, to
initiate, collect, and analyse feedback on the functioning of the HIS. Feedback should be systematically gathered, but it can also occur unexpectedly.
Permanent monitoring activities comprise the definition of a definite subset of central quality criteria that are to be monitored on a regular (daily, weekly, monthly, yearly) basis (e.g. number of
electronically transmitted findings). Permanent monitoring is supported by national and international certification and accreditation activities.
Certification in hospitals concentrates mostly on the ISO 9000 norm and primarily assesses compliance with quality management standards. The goal of accreditation programs is total quality
management and continuous quality improvement of organisations. An example of accreditation
is the JCAHO program, which also comprises 10 information management standards. So-called
excellence programs such as the EFQM model for Europe use a scoring system that makes it
possible to compare organisations to one another.
Beside those permanent monitoring activities, ad hoc monitoring activities are typically assessment
studies (comprise two phases: system analysis and system evaluation) as tactical information management projects. Assessment studies can focus on multiple questions, and can use multiple
methods. Each study must be systematically planned and executed.
5.4
Strategic Directing of HIS
Strategic directing of information systems mainly consists of transforming the strategic information
management plan into projects. It is at least as important as strategic planning and strategic
monitoring, but often , from a methodological point of view, an immediate consequence of them.
For projects of important strategic relevance (e.g. introduction of a hospital-wide electronic patient
record system), a project management board typically is established. This project management
board plans, directs, and monitors a bundle of tactical information management projects.
30
Teil II
Taktisches Informationsmanagement
[HLK+ 98, Hä03]
6
Einführung
• Projekt:
– “Ein Projekt ist ein Vorhaben, das im wesentlichen durch eine Einmaligkeit der Bedingungen in ihrer Gesamtheit gekennzeichnet ist. (z.B. Zielvorgabe, zeitliche, finanzielle,
personelle oder andere Begrenzungen, Abgrenzung gegenüber anderen Vorhaben, projektspezifische Organisation)” (DIN 69901)
– “A project is any task which has a
∗ definable beginning
∗ definable end
∗ requires the expenditure {Anwendung} of one or more resources in each of the
separate but interrelated and independent
∗ activities which must be completed to achieve the objects for which the task was
instituted.”
• Projektmanagement: Gesamtheit von
– Führungsaufgaben
– -organisation
– -methoden
– -mittel für die Abwicklung eines Projektes
• Projektphasen:
– Planung
– Durchführung
– Begleitung
– Abschluss
• Projektorganisation:
– Projektleiter : vertritt das Projekt nach innen und außen
– Projektgruppen: hierarchisch organisiert
– Lenkungsausschuss: Berücksichtigung verschiedener Projektinteressen
• Projektdokumentation:
– Projektplanungsdokumentation: Vorgehensplan
– Projektbegleitungsdokumentation: Protokolle, Berichte
– Projektabschlussdokumentation: Abschlussbericht
• Phasenmodell für Projekte für das taktische Management von Informationssystemen:
– Planung: Projektplanung
– Durchführung: Projektbegleitung
31
∗
∗
∗
∗
∗
Systemanalyse
Systembewertung
Systemauswahl
Systembereitstellung
Systemeinführung
– Abschluss: Projektabschluss
7
Projektplanung
• Wozu? Was ist das Ziel?
– Gewünschte Ergebnisse des Projektes erzielen
– Vermeidung unnötigen Aufwands u. Folgearbeiten
– Ressourcen (Zeit, Personal, Mittel) festlegen und einhalten
• Wann wird diese Phase durchgeführt?
– Immer zu Beginn eines Projektes
• Welche Ergebnisse liegen nach Abschluss dieser Phase vor?
– Bestätigung der Projektannahme
– (verabschiedeter) Vorgehensplan
– Richtlinien zur Projektdokumentation
• Typische Aktivitäten:
– Entgegennahme des Projektauftrags: Der Projektauftraggeber formuliert einen Projektauftrag und gibt ihn an die Einrichtung (intern oder extern), die das Projekt durchführen
soll (Projektauftragnehmer ). → Projektauftrag (=Vorvertrag)
Inhalt:
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Name und Adresse bzw. Abteilung des Auftraggebers
Bezeichnung des Projekts
(grobe) Zielbeschreibung für das Projekt
Terminvorstellungen, insbesondere über Beginn und Ende des Projekts
Angaben zum Budget und zur Art der Mittelfreigabe
ggf. Rahmenbedingungen, z.B. Richtlinien, Bezug zu anderen Projekten
ggf. bereits detaillierte Beschreibung des Projekts
Probleme:
∗ Es ist vor allem bei internen Projekten häufig schwer, einen expliziten Auftrag zu
erhalten.
∗ Ohne (legitimierten) Auftrag kann Projekt nicht durchgeführt werden, Problem
das man auch nicht die benötigten Ressourcen bekommt
– Vorgehensplanung: Basierend auf dem Projektauftrag wird in Zusammenarbeit mit dem
Auftraggeber, ggf. unter Einbeziehung betroffener Personengruppen, aus den eher groben Zielvorstellungen das konkrete Vorgehen geplant.
Was? Warum? Wozu? Wann? Wer? Wie? → 5-Stufen-Methode
– Verabschiedung des Vorgehensplans schriftlich durch den Auftraggeber; von dem verabschiedeten Vorgehensplan darf in wichtigen Punkten nur in Abstimmung mit den
Projektauftraggeber abgewichen werden → Arbeitsvertrag
32
– Berichterstattung
∗ Teil der Projektdokumentation
∗ Richtlinien festlegen
∗ Projektplanungsdokumentation (Projektauftrag, Annahme des Projektauftrags, (verabschiedeter) Vorgehensplan)
• Methoden:
– 5-Stufen-Methode zur Vorgehensplanung
∗ Einleitung
· Randbedingungen (Gesetze, Verordnungen, organisatorische Aspekte)
· Projektleitung, Projektteam
· Finanzierung und Mittelfreigabe
1. Gegenstand und Motivation – “Worum geht es und was erwartet man sich von der
Durchführung des Projekts?”
2. Problemstellung – “Wen drückt der Schuh?”
Aus 1. werden die Probleme abgeleitet, die im Projekt gelöst werden sollen.
3. Zielsetzung – “Was genau soll durch das Projekt erreicht werden, um dadurch die
Probleme zu lösen?”
4. Frage- bzw. Aufgabenstellung – “Was ist zu tun, um die Ziele zu erreichen?”
5. Arbeitspakete und Prüfsteine – “Wie soll wann vorgegangen werden, um die Aufgaben zu erledigen, bzw. die Fragen zu beantworten?”
Arbeitspakete beschreiben Aktivitäten zur Beantwortung von Fragen bzw. Lösung
von Aufgaben
· Beschreibung des Arbeitsablaufs in Form von sequentiell zu bearbeitenden Aktivitäten, evtl. mit Einzelterminen
· Festlegung der zu verwendenden Methoden
· Identifikation der zur Erledigung der Aktivitäten notwendigen Ressourcen (z.B.
Personal, Werkzeuge, Geld)
· Beginn und Ende des Arbeitspakets
· Beziehung zu anderen Arbeitspaketen
· Phasenangabe
Prüfsteine kennzeichnen wichtige Zeitpunkte im Projektverlauf (Projektbeginn,
Verabschiedung des Vorgehensplans, . . . , Projektende)
– Netzpläne
∗ Die Arbeitspakete werden zusammen mit den Prüfsteinen in einem Netzplan zusammengestellt und in Hinblick auf die Reihenfolge ihres Ablaufs zueinander in
Beziehung gesetzt.
∗ Um die notwendigen Ressourcen und die Dauer für die Durchführung des Projekts
zu ermitteln, wird eine Aufwandschätzung vorgenommen.
∗ Ein Netzplan ist die graphische oder tabellarische Darstellung von Abläufen und
deren Abhängigkeit. (DIN 69900)
∗ Zeitanalyse:
• Vorwärtsrechnung
· früheste Anfangszeitpunkte
· früheste Endzeitpunkte
• Rückwärtsrechnung
· späteste Anfangszeitpunkte
· späteste Endzeitpunkte
• Pufferzeiten, kritischer Pfad
33
8
Projektbegleitung
– Überwachung des Projekts bzgl. Vorgehensplan und Ergebnisse, damit das Projekt nicht
’aus dem Ruder läuft’
– Nach der Projektplanung und parallel zu den anderen Phasen
– Überwachtes Projekt
– Dokumente der Projektbegleitungsdokumentation
– Projektüberwachung
∗ ständige Überwachung: Analyse Prüfsteine, Ist-Zustand, kritischer Pfad, Ressourcen beschaffen
∗ Problembehandlung
∗ Kommunikation: Projektauftraggeber, Projektleitung, Mitarbeiter
– Berichterstattung
∗ Verlaufsdokumentation: Besprechungsprotokolle mit Merklisten, Schriftwechsel, Literatur zum Projekt, . . .
∗ Ergebnisdokumentation: Ergebnisse der Arbeitspakete (entstehen in den Phasen)
∗ Zwischenbericht(e): z.B. am Ende von Projektphasen oder größeren Arbeitspaketen, Grundlage z.B. für die Entscheidung “Weiter oder Abbruch?”
• Methoden:
– Gespräch
∗
∗
∗
∗
regelmäßige Besprechung mit Betroffenen
rechtzeitig einladen
rechtzeitig Unterlagen verteilen
Protokoll führen (Ergebnisse, zu erledigende Aktivitäten)
– Merklistenerstellung
– Netzplananwendung
9
Systemanalyse
– Analyse des zu bearbeitenden (Sub-)Informationssystems zur Ermittlung von Ursachen
und Lösungen des zu lösenden Problems. Marktanalyse.
– ggf. zweite Phase nach der Projektplanung
– Beschreibung des (Sub-)IS und Marktübersicht
34
• Typische Aktivitäten
– Analyse des (Sub-)Informationssystems des Krankenhauses (Systemanalyse)
strukturierte Systemanalyse:
∗ Globale Aufgabenanalyse: Welche Aufgaben hat der Bereich zu erfüllen?
∗ Einflußgrößenanalyse: Welche Einflussgrößen gibt es, wie wirken sie?
∗ Strukturanalyse: Welche räumliche, personelle und organisatorische Struktur hat
der Bereich?
∗ Ausstattungsanalyse: Welche Ausstattung an informationsverarbeitenden Werkzeugen liegt vor?
∗ Dokumentationsanalyse: Welche Formulare werden verwendet, wie wird dokumentiert?
∗ Kommunikationsanalyse: Welche Kommunikation erfolgt innerhalb des Bereichs,
mit anderen Bereichen in und außerhalb des KH?
∗ Tätigkeitsanalyse: Welche Tätigkeiten werden durchgeführt, von wem, in welcher
Abfolge, mit welchen Abhängigkeiten?
– Analyse anderer (Sub-)IS zu Vergleichszwecken
– Marktanalyse
∗ Voraussetzung i.d.R: Analyse und Bewertung des “eigenen” (Sub-)Informationssystems
des KH abgeschlossen
∗ Bei Anwendungssoftwareprodukten wird ein Anforderungskatalog benötigt, mit
· Funktionalität des Anwendungsswprodukts
· Systemvoraussetzungen
· Kosten für Investition, Einführung und Betrieb
· personeller Aufwand für Einführung und Betrieb
· Realisierung von Datenschutz und Datensicherheit
· Schnittstellen zu anderen Anwendungssoftwareprodukten
· Erweiterbarkeit und Beschränkbarkeit
· Referenzen des Anbieters
• Methoden
– Methoden zur Informationsbeschaffung – Studienarten:
∗
∗
∗
∗
∗
Beobachtung
Experiment
Simulation
Umfrage
Datenbestandsanalyse
Erhebungsarten:
∗ mündliche Befragung
∗ schriftliche Befragung
∗ Messung
– Methoden zur Beschreibung von IS
∗ Statische Modellierung von IS: 3LGM 2 -Modell
∗ Organisationsmodellierung (Modellierung der Aufbauorganisation)
∗ Datenmodellierung (Darstellung der im KH verwendeten Daten und Nachrichten
z.B. über Objekt-Beziehungsmodelle (ER-Modelle))
∗ Aufgabenmodellierung (Darstellung der Unternehmensaufgaben und ihrem Informationsaustausch im 3LGM 2 )
35
∗ Unternehmensmodellierung (Organisationsmodell + Datenmodell + Aufgabenmodell + Beziehungen)
∗ Geschäftsprozessmodellierung (Unternehmensaufgaben fassen Aktivitäten zusammen, ohne ihren logischen oder zeitlichen Zusammenhang näher zu beschreiben).
Eine Unternehmensaufgabe hat keinen definierten Anfang und kein definiertes Ende.
· Definition Geschäftsprozess: Ein Geschäftsprozess besteht aus einer Menge von
unternehmensspezifischen und zielgerichteten Aktivitäten, die sowohl in einem
logischen als auch einem zeitlichen Zusammenhang stehen.
Ein Geschäftsprozess hat einen definierten Anfang, eine bestimmte Dauer und
ein definiertes Ende.
Er beschreibt nicht nur Aktivitäten und ihren zeitlichen und logischen Zusammenhang, sondern alle für die Durchführung notwendigen Parameter
· Tool: BONAPART
10
Systembewertung
– Ermittlung von Stark- und Schwachstellen des (Sub-)Informationssystems (basierend
auf der Systemanalyse!)
– Im Anschluss an die Systemanalyse
– Bewertungskriterien
– Bewertungen des eigenen und anderer IS und von Produkten des Marktes
– Entscheidung für Lösungsmodell
– Bewertungskriterien festlegen
Aus den Zielen + Fragen/Aufgaben (aus dem Vorgehensplan) abgeleitet
∗ so, dass die Bewertung nachvollziehbar ist
∗ möglichst quantifizierbar, auf jeden Fall mindestens eindeutig mit
∗ K.O.-Kriterien
– Bewertung des (Sub-)Informationssystems (ausgehend von der Systemanalyse)
∗ Zusammenfassung des IST-Zustands
∗ Lösungsneutrale Festlegung des SOLL-Zustands in Bezug auf die Bewertungskriterien
∗ Bewertung des IST-Zustands in Bezug auf die Bewertungskriterien
∗ Stark- und Schwachstellenanalyse in Bezug auf die Bewertungskriterien
– Bewertung von Produkten des Marktes
∗ keine Bewertung von (Sub-)IS sondern Prüfung von Produkten auf ihre Eignung
als Grundlage für (Sub-)IS
∗ Bewertung von Produkten ist ein unsicheres Geschäft, auch Testinstallationen bringen keine absolute Wahrheit
∗ Auswahl jetzt noch nicht möglich, da finanzielle Rahmenbedingungen und Auswirkungen eines Einsatzes auf das eigene KIS noch nicht geklärt sind.
36
∗ subjektiv (!)
– Gesamtbewertung
∗ Ergebnis ist ein Lösungsmodell und keine Produktentscheidung
• Methoden:
– Kreativitätsmethoden f. Bewertungskriterien
∗ Brainstorming
∗ Kärtchenmethode/Metaplan-Methode
– Nutzwertanalyse
∗ mehrdimensionale Bewertung von Varianten (z.B. beim Vergleich von IS oder von
Produkten)
– Kostenvergleichsrechnung
∗ Vergleich der Gesamtkosten von IS: Beschaffungskosten (mit Abschreibung), Betriebskosten
– Kosten-Nutzen-Analyse
∗
∗
∗
∗
Problem: Insbesonderer Nutzen lässt sich oft nicht monetär bewerten!
Direkte und indirekte Kosten
Direkter (vermiedene Kosten) und indirekter Nutzen
Sinnvoll: Nutzen/Kosten > 1
– Erstellung von Polaritätsprofilen
∗ Polaritätsprofile eignen sich für die graphische Darstellung der Erfüllungsgrade für
mehrere Varianten über alle oder einige der Bewertungskriterien. Dadurch können
die Varianten einfach verglichen werden.
11
Systemauswahl
– Ermittlung des Produktes, mit dem eine Komponente des (Sub-)Informationssystems
ersetzt werden soll.
– Nach der Systembewertung oder ggf. als erste Phase des Projekts.
– Pflichtenheft, Angebote von Produkten, Vergleich der Angebote, Entscheidung für Produkt
• Typische Aktivitäten
– Pflichtenheft erstellen (Liste aller Anforderungen, die an ein Produkt gestellt werden)
∗ Welche Ziele und Bewertungskriterien sollen erfüllt sein (nutze Systembewertung)
∗ Wie sollen sie erfüllt werden (möglicherweise nicht aus Zielen ableitbar)
– Ausschreibung
– Vergleich der Angebote
∗ Bewertung wie bei Systembewertung (nur möglich bei konkreten Vorgaben für die
Struktur der Angebote)
∗ Präsentationen, Testinstallationen, Besuch von Referenzinstallationen
∗ Produktentscheidung durch Projektauftraggeber
37
12
Systembereitstellung
– Beschaffung bzw. Entwicklung des ausgewählten Produkts; Installation; Adaptierung /
Customizing
• Wann wird die Phase durchgeführt?
– Nach der Systemauswahl oder ggf. als erste Phase des Projekts (Vorsicht!)
– Das Anwendungssystem mit allen Unterlagen, Verträge, Dokumentationen des Produktes und der Adaptierung
– Beschaffung - Spezifikation: Erarbeitung einer Spezifikation auf Grundlage des Pflichtenheftes
– Beschaffung - Vertrag: Vertrag über die Überlassung von Anwendungssoftwareprodukten
– Entwicklung
∗ Spezifikation muss sehr präzise sein
∗ Fokus auch auf Wiederverwendbarkeit setzen
– Adaptierung
∗ (Customizing): Anpassung eines Produktes an das Krankenhaus ohne Änderung
seiner Konstruktion = Eintragen von Parametern in Tabellen
∗ Ergebnis: Anwendungssystem
• Methoden:
– Software-Referenzmodelle
∗ dienen der Ableitung von Modellen für verschiedene, durch Parametrisierung erzeugbare Varianten eines (Standard-)Softwareprodukts.
∗ Ein abgeleitetes Modell M kann z.B. beschreiben, in welcher Form das Produkt
für einen speziellen Einsatzort parametrisiert werden soll, um eingesetzt werden zu
können
∗ Die entsprechende Systemklasse S ist folglich eine Menge von durch Parametrisierung aus einem Softwareprodukt ableitbaren Varianten.
– Vorgangs-Referenzmodelle
∗ dienen der Ableitung von Modellen für ein Projektvorgehen (konkrete Vorgehensplan)
∗ Die zugeordnete Systemklasse S ist eine Klasse von Projekten z.B. für die Einführung
von Informationssystemkomponenten
∗ Aus dem Referenzmodell kann zusammen mit weiteren Informationen möglicherweise
ein Projektplan, d.h. ein spezielles Modell M eines konkreten Projekts abgeleitet
werden.
– Prototypische Entwicklung
38
13
Systemeinführung
Wozu? Was ist das Ziel?
• Vorbereitung des Routinebetriebs des bereitgestellten Anwendungssystems mit Schulung,
Abnahme/Übergabe und Betriebsstart.
Wann wird die Phase durchgeführt?
• Nach der Systembereitstellung
Welche Ergebnisse liegen nach Abschluss dieser Phase vor?
• Anwendungssystem im Betrieb
• Abnahme- und Übergabeprotokoll
Typische Aktivitäten:
• Vorbereitung der Einführung
– Bereitstellung von Betreuungspersonal
– Räume für Server
– Aufstellen der Geräte
– Altdatenübernahme
– Erstellung eines Ausfallkonzeptes
– Planung und Durchführung der Inbetriebnahme (ggf. Abbruch)
– Nutzer informieren
• Schulung
– Betreuer
– Ggf. Key-User
– Nutzer (Schichtdienst beachten!)
– Schulungsraum
– Vor Ort
– Schulungsunterlagen (für die Kitteltasche!)
• Inbetriebnahme
– Richtigen Zeitpunkt wählen!
– Vorgehen: komplette Ablösung alter IS-Komponenten vs. gleitender Übergang mit Parallelbetrieb
– Umfang: Pilot und Rollout, Komplettes Unternehmen
• Systemabnahme und Systemübergabe
– Nach einiger Zeit des korrekten Betriebs erfolgt die Systemabnahme mit Abnahmeprotokoll. Abnahmekriterien leiten sich aus der Spezifikation ab.
– Übergabe in die Verantwortung des Auftraggebers bzw. Übergabe in die Verantwortung
des Betriebs-Bereiches
39
– In einem Übergabeprotokoll wird geregelt, wer auf Seiten des nutzenden Bereichs künftig
die Verantwortung für das Anwendungssystem hat. Es gibt folgende Zuständigkeiten:
Betreiber : Verantwortlicher, in dessen Bereich ein Anwendungssystem eingesetzt wird.
Anwendungsbetreuer : Mitarbeiter im Bereich, in dem das Anwendungssystem eingesetzt
wird. Zuständig für inhaltliche Aufgaben wie Organisation des Betriebs, Verwaltung von
Benutzern, Spezifikation von Änderungen und Weiterentwicklung, Schulung.
DV-Betreuer : Betreuer des Anwendungssystems auf Systemebene. Zuständig für systemtechnische Aufgaben wie Installation, Koordination des Betriebs, Fehleranalyse
und Fehlerbehebung, Datensicherung, Überwachung des Betriebs, Verwaltung des Netzes, Koordination der Weiterentwicklung.
Technischer Betreuer : Betreuung von Rechnersystemen inklusive Kommunikationskomponenten. Zuständig für Reparaturen, Erweiterungen, Austausch von technischen Komponenten.
Methoden:
• Gespräch
• Schulungsmethoden
14
Projektabschluss
Wozu? Was ist das Ziel?
• Zusammenfassung der Projektergebnisse im Abschlussbericht, damit der Auftraggeber das
Projekt für beendet erklärt.
Wann wird diese Phase durchgeführt?
• Immer am Ende jedes Projektes
Welche Ergebnisse liegen nach Abschluss dieser Phase vor?
• Projektende
• Abschlussvortrag und Abschlussbericht
Typische Aktivitäten:
• Berichterstattung → Präsentation der Projektergebnisse (Präsentationsunterlagen: Einordnung des Projektes, Vorgehensplan, Ablauf, Ergebnisse, Diskussion und Ausblick)
• Verabschiedung
– Unterschrift des Auftraggebers und des Auftragnehmers
– Projektende
– Entlastung des Projektleiters
Methoden:
• Präsentationsmethoden
– Statistiken
– Rhetorik
40
Teil III
Medizinische Dokumentation
[LGH+ 03]
15
Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation?
Als Dokumentation bezeichnet man die Tätigkeit des Sammelns, Erschließens, Ordnens und Aufbewahrens von Information oder von Wissen, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für
ein gegebenes Ziel nutzbar zu machen. Erst durch die inhaltliche Erschließung werden die in den
Dokumenten enthaltenen Informationen zugänglich.
15.1
Medizinische Dokumentation: Muss das sein?
• Aufzeichnungen für eine vernünftige Behandlung der Patienten
• Rechtliche Vorschriften, Haftungsrecht
• Dokumentation “für die Verwaltung” (Woher soll sonst das Geld kommen? “Wer schreibt,
der bleibt”)
• Qualitätssicherung, Forschung
15.2
Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation?
Information und Wissen bereitstellen:
• berechtigte Personen
• vollständig aber ohne Ballast
• zum richtigen Zeitpunkt
• am richtigen Ort
• in der richtigen Form
→ Informations- und Wissenslogistik
15.2.1
Ziele im Bereich der Patientenversorgung
• Entscheidungsunterstützung
Bereitstellung aller verfügbaren Informationen, die für eine Entscheidung über die Durchführung
diagnostischer, therapeutischer oder pflegerischer Maßnahmen relevant sind.
• Erinnerungshilfe und Kommunikationshilfe
– Krankenakte
– Befunde und Berichte für die Kommunikation zwischen Versorgungseinrichtungen
• Organisationshilfe
Krankeakte: Termine, Anordnungen, Untersuchungsaufträge . . .
41
15.2.2
Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich
• Finanzielle Vergütung für die Versorgungseinrichtung (tagesgleiche Pflegesätze, Einzelleistungsabrechnung, Fallpauschalen, Sonderentgelte, leistungsbezogene Vergütung)
• Controlling der Versorgungseinrichtung
• Haftung (Risiko bei Schadensersatzprozessen, bei Strafprozessen)
• Meldepflichten
15.2.3
Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements
Zur Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung besteht eine gesetzliche und eine standesrechtliche Verpflichtung.
Qualitätsmanagement durch:
• Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe (Epikrise2 , medical audit)
• Definierte Menge von Krankheitsverläufen im Qualitätsmonitoring
15.2.4
Ziele im Bereich der Ausbildung
• nachträgliche kritische Bewertung der Handlungen des Fort-/Auszubildenden
• Bereitstellung exemplarischer, realistischer Krankheitsverläufe für den Unterricht
15.2.5
Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung
• Nachträgliche kritische Reflexion einzelner Krankheitsverläufe um Ansätze für Verallgemeinerung zu finden
• Auswahl von Patienten mit bestimmten Eigenschaften finden
• Bestimmte Ausgaben zu einer definierten Menge von Patienten bereitstellen (geplante Studie) (z.B. Häufigkeit von Magen-Darm-Erkrankungen nach Einnahme eines Schmerzmittels)
15.2.6
Multiple Verwendbarkeit von Patientendaten
Bsp. einer nicht-multiplen Verwendung: Die Operationsdiagnose und -therapie notiert der Chirurg
• in dem OP-Bericht für die weiterbehandelnde Station
• in der Leistungsmeldung für die Verwaltung
• ins OP-Buch
• im Arztbrief bei Entlassung des Patienten
• für eine klinische Studie
Multiple Verwendbarkeit nur unter folgenden Bedingungen:
• Aufgaben und Fragestellung der Auswertung(en) werden vorab vereinbart
• Qualitätsansprüche der Daten richten sich nach der anspruchsvollsten vereinbarten Auswertungsaufgabe (z.B. Präzision einer Diagnose- oder Therapieangabe)
2 Epikrise: Zusammenfassender Rückblick und eine Interpretation des Krankengeschehens und der veranlassten
Therapie, meist an einen weiter behandelnden Arzt gerichtet.
42
15.3
Medizinische Dokumentation: Ein Kinderspiel?
Eine ungeplante oder schlecht geplante Dokumentation kann
• zur Verschwendung von Zeit und Geld führen
• zu falschen Erkenntnissen und damit falschen Behandlungen und damit zur Gefährdung von
Patienten führen
16
16.1
16.1.1
Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und
Ordnungssystemen
Vom Merkmal zur Dokumentation
Objekte und Merkmale
• Objekt (Gegenstand): Ausschnitt aus wahrnehmbarer/vorstellbarer Welt; besitzt Menge von
Eigenschaften/Merkmale, durch die es sich von anderen Objekten unterscheidet/übereinstimmt.
• Objekttyp: Menge gleichartiger Objekte, die mittels Abstraktion zu einer (Denk-)Einheit
zusammengefasst werden.
• Merkmale: bestimmte Eigenschaften von Objekten, z.B. “Farbe: grün”. Dabei ist der Ausdruck vor dem Doppelpunkt die Merkmalsart, der dahinter die Merkmalsausprägung. Alle für
eine Merkmalsart möglichen Ausprägungen können in einer Wertemenge zusammengefasst
werden.
• Datenobjekte: Daten (z.B. Zeichenketten) die im Computer gespeichert sind. Abgespeicherte Merkmalsausprägungen, welche ein bestimmtes Objekt der äußeren Welt innerhalb der
Dokumentation repräsentieren.
• Datenobjekttypen: Definition der Merkmalsarten und Wertemengen, die für die Dokumentation der Eigenschaften eines Objektes der äußeren Welt verwendet werden sollen.
16.1.2
Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie
• Bezeichnung ist Repräsentation eines Begriffs oder eines Objektes durch Sprache, Symbole,
Gesten oder andere Mittel.
• Objekte werden häufig durch Namen bezeichnet
43
• Terminologie ist der Gesamtbestand der Begriffe und Bezeichnungen in einem Fachgebiet;
wird auch als Fachwortschatz bezeichnet
• Terminologisches Wissen bezieht sich auf die Kenntnis der Begriffe eines Fachgebietes, ihre
Inhalte und ihre möglichen Bezeichnungen
• Terminus: Paar aus Benennung und Definition
• Synonyme: unterschiedliche Bezeichnungen für denselben Begriff
• Antonyme: Bezeichnung für zwei Begriffe, die hinsichtlich mind. eines Aspektes ein Gegensatzpaar bilden
• Homonym: . . . wenn wenn es zwei oder mehr unterschiedliche Begriffe bezeichnet (mehrdeutige Bezeichnung)
• Generalisierung ist übergeordneter Begriff einer generischen Begriffsbeziehung
• Begriffsüberschneidung: zwei Begriffe weisen inhaltlich wichtige Gemeinsamkeiten auf, unterscheiden sich jeweils aber auch in einzelnen Aspekten
• Eponyme: Bezeichnungen für Begriffe, die den Eigennamen der Person enthalten, welche den
Begriff entdeckt oder erfunden haben
16.1.3
Daten, Informationen und Wissen
Daten sind Gebilde aus Zeichen oder kontinuierlichen Funktionen, die aufgrund bekannter oder
unterstellter Abmachungen Informationen darstellen können. Daten sind die Grundlage oder das
Ergebnis eines Verarbeitungsschrittes.
Wissen ist die Kenntnis über den in einem Fachgebiet zu gegebener Zeit vorhandenen Konsens
hinsichtlich Terminologie, regelhafter Zusammenhänge und Handlungsrichtlinien. Wissen ist demnach auch Information im weiteren Sinne.
Nachrichten sind Daten, die zum Zweck ihrer Weitergabe zusammengestellt und dafür als Einheit
betrachtet werden. → zwischen Sender und Empfänger muss eine Abmachung über die Identifikation von Datenobjekten und über die Interpretation von Merkmalen bestehen.
Strukturtypen lassen sich an Hand ihres Skalenniveaus beschreiben.
• Quantitative Merkmalsarten: messbare oder zählbare Größe
– Verhältnisskala: Größe mit absolutem Bezugspunkt; es können sinnvolle Verhältnisse
(Quotienten, Raten) berechnet werden
– Intervallskala: messbare Größe ohne absoluten Bezugspunkt; es können sinnvolle Differenzen, aber keine Verhältnisse berechnet werden
• Qualitative Merkmalsarten: Die Wertemenge ist eine Menge von Bezeichnungen
– Ordinalskala: Die bezeichneten Begriffe bilden eine natürliche Rangfolge; man kann die
Beobachtungen inhaltlich sortieren. Ränge bilden ebenfalls Ordinalskala
– Nominalskala: Die bezeichneten Begriffe weisen keine inhaltliche Rangfolge auf.
– Die Wertemengen qualitativer Merkmalsarten liegen Klassifikationen zugrunde
16.1.4
Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme
Unterschiedliche Dokumentationsinhalte Die Inhalte medizinischer Dokumentation stammen im Wesentlichen aus folgenden drei Bereichen:
• Klinische Information basiert im Allgemeinen auf patientenbezogenen Daten. Sie beschreibt
die Eigenschaften der Person des Patienten, seiner Erkrankung und seiner medizinischen
Versorgung.
44
• Medizinisches Wissen abstrahiert vom einzelnen Patienten und beschreibt allgemeine Erkenntnisse (z.B. über bestimmte Krankheiten oder bestimmte diagnostische oder therapeutische Verfahren.
• Kenndaten des Gesundheitswesens liefern im Allgemeinen statistisch aufbereitete Informationen zur Infrastruktur der Gesundheitsversorgung in einem bestimmten Gebiet.
• Klasseneinteilung:
– Klasse I1: Dokumentation primär klinischer Information (Faktendokumentation)
– Klasse I2: Dokumentation primär medizinischen Wissens
– Klasse I3: Dokumentation primär von Kenndaten des Gesundheitswesens
– Klasse I4: Dokumentation gleichwertig gemischter Inhalte
– Klasse I9: nicht nach I1 bis I4 zuordnenbar
Dokumentation mit patientenbezogener oder patientenübergreifender Fragestellung
Klasseneinteilung:
• Klasse P 1: Dokumentation für eine primär patientenbezogene(kasuistische) Fragestellung
• Klasse P 2: Dokumentation für eine primär patientenübergreifende Fragestellung
• Klasse P 3: Dokumentation für eine gleichermaßen patientenbezogene und patientenübergreifende
Fragestellung
• Klasse P 9: nicht nach P 1 bis P 3 zuordnenbar
In der Regel werden beide Fragen gestellt - es wäre unökonomisch sie mit unterschiedlichen Dokumentationssystemen zu beantworten → Einteilung vom “Mischungsverhältnis” der Fragentypen
abhängig.
Standardisierte oder nichtstandardisierte Dokumentation Eine standardisierte Dokumentation erfordert die einheitliche Aufzeichnung der Merkmale von Datenobjekten eines Objekttyps, beispielsweise innerhalb einer Abteilung. Dazu muss festgelegt werden,
1. in welchen Datenobjekttypen
2. welche Merkmalsarten
3. mit welchen möglichen Ausprägungen
dokumentiert werden sollen.
Die Vergleichbarkeit von Datenobjekten, welche durch Standardisierung erreicht wird, besteht auf
zwei Ebenen:
• formale Ebene: Vergleichbarkeitsmerkmale jedes Objektes werden aufgezeichnet und dazu
die selben Bezeichnungen verwendet.
• inhaltlicher Ebene: Wertemenge eines Merkmals gibt einen Kontext vor, der den Stellenwert
einer bestimmten Ausprägung verdeutlicht.
Klasseneinteilung:
• Klasse S1: Nichtstandardisierte Dokumentation
• Klasse S2: Wenig standardisierte Dokumentation
• Klasse S3: Überwiegend standardisierte Dokumentation
45
• Klasse S4: Vollstandardisierte Dokumentation
• Klasse S9: keine Zuordnung möglich
Bemerkung: fast alle medizinischen Dokumentationen enthalten standardisierte Elemente, jedoch
besteht im medizinischen Bereich die Notwendigkeit, Besonderheiten in nichtstandardisierter Weise
zu dokumentieren
Vertikale oder horizontale Dokumentation bei gegebener Arbeitskapazität: Je detaillierter
die Angaben zu einzelnen Patienten/Behandlungsfälle sind, desto weniger Patienten/Behandlungsfälle
können in die Dokumentation eingehen. Je mehr Patienten in die Dokumentation eingehen sollen,
desto weniger Details können aufgezeichnet werden.
Eine Dokumentation mit vielen Datenobjekten und wenigen Merkmalen bezeichnet man als breite oder horizontale Dokumentation (z.B.: klinische Basisdokumentation, Krebsregister), eine mit
wenigen Datenobjekten und vielen Merkmalen als tiefe oder vertikale Dokumentation (z.B.: detaillierte Befunde einer Herzkatheteruntersuchung, Dokumentation einer klinischen Studie) Klasseneinteilung:
• Klasse U 1: Primär vertikale Dokumentation
• Klasse U 2: Primär horizontale Dokumentation
• Klasse U 3: In Teilen vertikale und in Teilen horizontale Dokumentation
• Klasse U 9: keine Zuordnung möglich
Direkte oder indirekte Dokumentation
• Direkte Dokumentation: Datenobjekte repräsentieren unmittelbare Objekte des relevanten
Wirklichkeitsausschnitts (z.B. Patienten, Krankheiten, medizinische Versorgungsmaßnahmen).
• Indirekte Dokumentation/Verweisdokumentation: Datenobjekte repräsentieren Datenobjekte eines anderen Dokumentationssystems, indirekte Dokumentation kann auf Dokumente
verschiedenster Dokumententräger (in verschiedensten Orten) verweisen.
Klasseneinteilung:
• Klasse D1: Primär indirekte Dokumentation
• Klasse D2: Primär direkte Dokumentation
• Klasse D3: Gemischt direkte und indirekte Dokumentation
• Klasse D9: keine Zuordnung möglich
Rechnerbasierte oder nichtrechnerbasierte Dokumentation Durch die Verwendung des
Werkzeugs Rechner bekommen Dokumentationssysteme vor allem folgende neue Qualitäten:
• Daten können gleichzeitig von verschiedenen Personen an verschiedenen Orten eingesehen,
verändert und weiterverarbeitet werden - falls die notwendigen Kommunikationsverbindungen und Transaktionskontrollen bestehen.
• Daten können in einer Struktur (Reihenfolge, Aggregation, Transformation) ausgewertet werden, die sich grundsätzlich von der Struktur ihrer Aufzeichnungen unterscheidet (→ bessere
Entsprechung der jeweiligen Informationsbedürfnisse)
• Übertragung/Import von Daten externer rechnerbasierter Systeme erheblich vereinfacht →
Reduktion von Aufwand und Fehlermöglichkeiten
46
• meist in höherem Grade standardisiert als konventionelle Dokumentation
Klasseneinteilung:
• Klasse R1: Rechnerbasierte Dokumentation
• Klasse R2: Konventionelle Dokumentation mit Rechnerunterstützung
• Klasse R3: Konventionelle (nichtrechnerbasierte) Dokumentation
• Klasse R9: keine Zuordnung möglich
16.2
Medizinische Ordnungssysteme
Um in einer Dokumentation bestimmte Inhalte gezielt wiederfinden zu können, ist es oft notwendig, sich einer Dokumentationssprache zu bedienen. Diese besteht - einfach gesagt - aus einer
Menge von Deskriptoren (im einfachsten Fall: Schlagwörter) und aus Regeln für deren Anwendung. Dokumentationssprachen, die einen relevanten Ausschnitt der medizinischen Wirklichkeit
abdecken sollen, lassen sich nur handhaben, wenn ihre Deskriptoren einer systematischen Ordnung
unterliegen (Begriffssystem); die Dokumentationssprache bildet ein Ordnungssystem. In der Medizin werden Ordnungssysteme beispielsweise zur Dokumentation von Diagnosen oder Therapien
verwendet.
16.2.1
Wozu Ordnungssysteme?
Problematik:
• Wiederfinden einzelner Datenobjekte ist schwieriger und unzuverlässiger, wenn man nicht
weiß, mit welchen Wörtern und in welcher Schreibweise sie bezeichnet wurden
• Selektion von unzutreffenden Datenobjekten bei Verwendung von Homonymen
• Zuverlässige Angaben über die Häufigkeit bestimmter, gleichartiger Datenobjekte sind kaum
zu erhalten, da unter den genannten Umständen nur schwer entscheidbar ist, welche davon
als “gleich” im Sinne der Fragestellung zu bewerten sind.
Diese Probleme können durch Dokumentations- bzw. Ordnungssysteme vermieden werden, jedoch
schränken sie die Freiheit des Ausdrucks ein. Eine Aussage darf nur aus Deskriptoren bestehen, die
gegenebenfalls nach einfachen Prinzipien kombiniert werden können. Oft wird zur Vereinfachung
statt des Deskriptors auch nur eine verkürzte Notation oder ein “Schlüssel ” aufgezeichnet.
16.2.2
Begriffssysteme und Ordnungssysteme
Eine Dokumentationssprache legt die Menge der zugelassenen Benennungen (oder Deskriptoren)
fest. Diese Menge ist unter Umständen sehr groß und lässt sich als bloße Aufzählung nicht mehr
handhaben → Deskriptoren müssen in eine übersichtliche, oft hierarchische Ordnung gebracht
werden. D.h. man ordnet auf diese Weise die von den Deskriptoren bezeichneten Begriffe, unterlegt auf diese Weise die Dokumentationssprache mit einem Begriffssystem und schafft damit ein
Ordnungssystem. (Evtl. auch Hinweise auf nicht zugelassene Benennungen, die synonym zu einem
Deskriptoren gebraucht werden → Thesaurus)
16.2.3
Klassifikationen
Klassifikationen (auch: Klassifikationssysteme) sind Ordnungssysteme, die auf dem Prinzip der
Klassenbildung beruhen. In den Klassen werden Begriffe zusammengefasst, die in mindestens einem
klassenbildenden Merkmal über einstimmen.
• Klassen sollten dokumentierte Gebiete vollständig und ohne Überschneidungen abdecken.
47
• Zuordnung eines Gegenstands zu Klasse wird als klassieren bezeichnet.
• Der Einfachheit halber ist jede Klasse mit einer Notation (einem Schlüssel, d.h. einer abkürzenden
Bezeichnung) versehen.
• Ermittlung und Aufzeichnung der zu einem Gegenstand zutreffenden Notation wird als notieren/verschlüsseln/codieren bezeichnet.
• Klassifikationen sind von Nutzen
– wenn patientenübergreifende Fragen an eine Dokumentation gestellt werden
– wenn gleichartige Datenobjekte in einer Dokumentation wiedergefunden werden sollen
– Klassierung entspricht der Darstellung der Merkmalsausprägung in einer nominalen
Skala → wichtige Voraussetzung für den Einsatz statistischer Methoden
• Besonderheiten im Aufbau von Klassifikationen:
– Klassen einer hierarchischen Klassifikation haben zueinander ausschließlich generische 3
oder Teil-Ganzes-Beziehungen. D.h. untergeordnete Klasse entweder Spezialisierung
oder Teil der übergeordneten Klasse
– In Monohierarchie hat jede Klasse, oder jeder Begriff, höchstens eine übergeordnete
Klasse. In Polyhierarchie hat eine Klasse mehr als eine übergeordnete Klasse
→ übereinandergelegte Hierarchien
– Mehrachsige Klassifikationen (auch mehrdimensionale Klassifikationen oder Facettenklassifikationen genannt) bestehen aus zwei oder mehreren voneinander unabhängigen
Teilklassifikationen. Jede Achse hat eigenen Satz klassenbildender Merkmale und bildet
genau ein semantisches Bezugssystem ab.
• Meist eine Restklasse, um nicht klassierbare Elemente ablegen zu können
• Durch Klassierung geht immer Information verloren (man betont Gemeinsamkeiten mit anderen Gegenständen in Klasse und vernachlässigt Unterschiede).
16.2.4
Nomenklaturen
Nomenklaturen sind zunächst nichts weiter als eine systematische Zusammenstellung von Deskriptoren, also Bezeichnungen, die für eine Dokumentationsaufgabe zugelassen sind. Bilden meist aufgrund der Systematik ein Ordnungssystem. Deskriptoren können durch Definitionen, Synonyme
und andere terminologische Hinweise ergänzt werden → Nomenklatur nimmt Form eines Thesaurus an.
• Anhand einer Nomenklatur sollen Gegenstände mit allen auf sie zutreffenden Deskriptoren
gekennzeichnet werden, sprich: Gegenstand wird indexiert.
• Begriffsinhalte der Deskriptoren können sich überschneiden.
• Gegenstand wird in der Regel mit mehr als einem Gegenstand indexiert.
• Entscheidend für das Wiederfinden eines Datenobjektes ist, ob die zutreffenden Deskriptoren
vollständig ermittelt wurden.
• Zur Vereinfachung der Aufzeichnung sind die Deskriptoren einer Nomenklatur wiederum
mit einer Notation oder einem Schlüssel versehen. Vergabe heißt - wie bei Klassifikationen notieren.
3 Generisch beschreibt den Grad der Allgemeingültigkeit einer Lösung oder eines Ansatzes. Je generischer, desto
vielfältiger ist die Lösung wiederverwendbar. Antonym: spezifisch
48
• Nomenklaturen werden verwendet,
– wenn man Datenobjekte mit bestimmten Merkmalen in der Dokumentation wiederfinden will;
– wenn man mit Computerprogrammen die Informationen weiterverarbeiten will
• Typen:
– Umfangreiche Nomenklaturen können zur einfacheren Orientierung auch hierarchische
Strukturen aufweisen (auf Basis eines hierarchischen Begriffssystems)
– Die Aufteilung der Deskriptoren einer Nomenklatur in mehrere unabhängige Teilmengen oder Achsen zur Abbildung unterschiedlicher semantischer Bezugssysteme dient
ebenfalls einer verbesserten Orientierung und fördert außerdem die Vollständigkeit der
Indexierung → mehrachsige Nomenklaturen. Bei der Indexierung eines Gegenstandes
werden die Achsen der Nomenklatur der Reihe nach auf zutreffende Deskriptoren geprüft. Im Gegensatz zu einer mehrachsigen Klassifikation (bei der in jeder Achse genau
eine Klasse ausgewählt wird) können in einer mehrachsigen Nomenklatur einem Gegenstand durchaus mehrere Deskriptoren je Achse zugeteilt werden.
– Eine Deskriptorenliste stellt in diesem Zusammenhang eine einfache, einachsige Nomenklatur dar.
16.2.5
Mischformen von Klassifikationen und Nomenklaturen
• Um mit einer Nomenklatur auch klassieren zu können, müssen folgende Voraussetzungen
erfüllt sein:
– Parallel zur Nomenklatur muss eine Klassifikation erstellt werden, deren Klassen sich
nicht überschneiden und dabei das gesamte Gebiet überdecken.
– Klassifikation muss so konstruiert werden, dass sich jede sinnvolle Kombination von
Deskriptoren der Nomenklatur mit Hilfe einer Abbildungsfunktion genau einer ihrer
Klassen zuordnen lässt (evtl. sehr große Zahl an möglichen Deskriptorkombinationen!).
– Vollständige Indexierung jedes Gegenstandes ist kaum sicherzustellen → Zuordnung der
Gegenstände ist von Sorgfalt und Vorlieben des Indexierenden abhängig
• Um mit einer Klassifikation auch indexieren zu können, müssen folgende Forderungen erfüllt
sein:
– Es muss möglich sein, mehrere Klassenbezeichnungen als Deskriptoren zu vergeben.
– Dabei muss deutlich sein, welcher Deskriptor eine Klasse bezeichnet und welcher einen
Index.
17
17.1
Wichtige medizinische Ordnungssysteme
Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD)
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: ICD) ist
die wichtigste, weltweit anerkannte Diagnosenklassifikation in der Medizin. Herausgeber: WHO
(Verwendung u.a. für weltweite Morbiditäts- und Mortalitätsstatistik).
Verwendungszwecke auf nationaler, regionaler oder institutioneller Ebene:
• Gesundheitsberichterstattung
• Vergütung medizinischer Leistungen
49
• Steuerung der Versorgungsqualität
ICD ist kein sehr detailliertes Ordnungssystem und wird deshalb in der klinischen Forschung nur
am Rande eingesetzt.
17.1.1
Die 10. Revision (ICD-10)
Die ICD-10 ist eine einachsige, monohierarchische Klassifikation. Sie kann als “Dreistellige Allgemeine Systematik (DAS)” mit einer dreistelligen Notation verwendet werden oder in ihrem vollen
Umfang als “Vierstellige Ausführliche Systematik (VAS)” mit einer Notation, die vierstellig und
in einzelnen Bereichen sogar fünfstellig ist.
Die Notation ist alphanumerisch. An der 1. Stelle steht ein Buchstabe, an der 2.-5. Stelle eine
Ziffer; die 4. und 5. Stelle sind durch einen Punkt von den ersten drei Stellen abgetrennt.
Umfang:
Die ICD-10 gliedert sich hierarchisch in
• 21 Krankheitskapitel (z.B. Kapitel IV: Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten)
• 261 Krankheitsgruppen (z.B. Gruppe E10-E14: Diabetes mellitus)
• mehr als 2000 Krankheitsklassen der DAS (z.B. Klasse E10: Insulinabhängiger Diabetes
mellitus)
• mehr als 12000 Krankheitsklassen der VAS (z.B. Klasse E10.1: Insulinabhängiger Diabetes
mellitus mit Ketoazidose ohne Angabe eines Komas)
Besonderheiten:
• Durch alphanumerische Notation hat sich die Anzahl möglicher Schlüssel gegenüber der
ICD-9 wesentlich erhöht, die noch eine rein numerische Notation aufwies.
• Klassenbildung hauptsächlich durch statistische Kriterien wie Prävalenz einer Krankheit
motiviert.
• Hierarchie des Ordnungssystems liegt kein einheitliches semantisches Bezugssystem zugrunde: Die meisten Kapitel orientieren sich an einem Körpersystem (Topographie4 ), einige an
der Krankheitsursache (Ätiologie5 ), andere wiederum an den Krankheitserscheinungen (Pathologie). Bestimmte Krankheitsbeschreibungen könnten deshalb mehr als einer Klasse der
Klassifikation zugeordnet werden.
• Um Klassierung reproduzierbar zu machen, enthält ICD-10 Klassierungsregeln mit einer Vielzahl von Ein- und Ausschlusskriterien.
†-∗ Notation: Falls eine eindeutige Zuordnung zu einer Klasse nicht möglich ist, wird die lokalisierte Manifestation einer Grunderkrankung zusätzlich codiert → Grunderkrankung wird mit
einem Kreuz (†) markiert, lokalisierte Manifestation mit einem Stern (∗).
Der ∗-Code dient dazu, Fälle mit z.B. Meningitis (die als Komplikation von Röteln auftritt) in der
Dokumentation wiederzufinden; bei Auswertungen, in denen jeder Fall nur einmal gezählt werden
darf, wird er jedoch nicht berücksichtigt (da Röteln schon mitgezählt wird).
4 Topographie:
Beschreibt die Lage der Organe zueinander.
Lehre von den Ursachen der Krankheiten; Gesamtheit der Faktoren, die zu einer gegebenen Krankheit geführt haben.
5 Ätiologie:
50
Modifikatoren: Falls ICD-Klassierung in die Berechnung der Leistungsvergütung eingeht, ist
auch der Grund für die Zuweisung einer ICD-Klasse erheblich. Dafür wurden sogenannte Modifikatoren (Modifyer) entwickelt:
V.a.: Verdacht auf Erkrankung
Z.n.: Zustand nach Erkrankung
A.: Ausschluss einer Erkrankung
Weiterhin wird oft die Lateralität als Modifikator angegeben:
L : links
R : rechts
B : beidseits
17.1.2
Erweiterungen der ICD
Erweiterungen des ICD wurden erstellt, um fachspezifische Interessenbereiche durch zusätzliche
Unterklassen detailliert abzudecken.
ICD-CM: In den USA wurde eine Clinical Modification (ICD-CM) entwickelt, welche die ICDBegriffe erweitert, modifiziert und verdeutlicht. (ICD-10-CM befindet sich noch in öffentlicher
Kommentierungsphase, produktiv wird noch ICD-9-CM eingesetzt)
ICD-O: Der topographische Code der International Classification of Diseases for Oncology
(ICD-O) erweitert das Kapitel II “Neubildungen” der ICD, um eine genauere Lokalisierung des
Tumors angeben zu können. Der morphologische Code beschreibt Eigenschaften des Tumors einschließlich seines Zelltyps und seiner biologischen Aktivität.
Reduzierte Ausgaben: Reduzierte Versionen des ICD, aus denen “verzichtbare” Klassen gestrichen wurden, sind z.B. für Hausärzte verfügbar; ebenso existieren Versionen, in denen Spezifizierungen von Krankheiten gestrichen wurden, die in Westeuropa sehr selten sind.
17.2
Prozedurenklassifikationen
Das Ziel der Kosten- und Leistungstransparenz steht im Vordergrund bei den Bemühungen, medizinische Versorgungsmaßnahmen bzw. Prozeduren zu klassifizieren. Deshalb konzentrierten sich
die ersten Ansätze auch auf operative und andere apparativ aufwendige Maßnahmen. Vor allem
im Zuge der Einführung diagnosen- und therapieorientierter Fallgruppensysteme mussten die Prozedurenklassifikationen erweitert werden, um den Aufwand einer Fallgruppe korrekt abzubilden.
17.2.1
Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (ICPM)
Die von der WHO publizierte International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) bildet
die Grundlage einer ganzen Reihe von Prozedurklassifikationen. In erweiterter und modifizierter
Form ist sie in vielen Ländern der Erde fester Bestandteil der Gesundheitsberichterstattung und
der Finanzierungsmechanismen für medizinische Versorgungsleistungen.
Wegen der besonderen Dynamik im Bereich medizinischer Prozeduren, stellt die ICPM nur den
Rahmen für nationale Erweiterungen und Aktualisierungen dar (Seit 1978 keine Revision)
51
17.2.2
Bsp. zu ICPM: Operationenschlüssel nach §301 SGB V (OPS-301)
Der Operationenschlüssel nach §301 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (OPS-301) wird in Deutschland seit 1994 vom DIMDI herausgegeben und gepflegt. Derzeit liegt die Version 2.1 vor. Der OPS301 ist die offizielle Prozedurenklassifikation für Leistungsnachweis und -abrechnung der deutschen
Krankenhäuser. Er spielt eine bedeutende Rolle in der Definition und Zuweisung von Fallgruppen
nach dem DRG-System.
Der OPS-301 übernimmt nur einen Teil der Kapitel der WHO-Ausgabe der ICPM (ursp. v.a.
chirurgische Prozeduren, jedoch wurden Einträge spezifiziert und erweitert, insbesondere für Fallgruppierungssysteme)
Umfang:
Der OPS-301 ist eine monohierarchische Klassifikation. Er ist unterteilt in
• 5 Prozedurenkapitel
• 55 Bereichsüberschriften
• 186 Prozedurenklassen in der dreistelligen Systematik
• mehr als 1200 Prozedurenklassen in der vierstelligen Systematik
• mehr als 7000 Prozedurenklassen in der fünfstelligen Systematik
• mehr als 18000 zusätzlich Prozedurenklassen in der sechsstelligen Systematik
Notation: Die verwendete Notation ist in den ersten vier Stellen numerisch, in der fünften und
sechsten Stelle alphanumerisch.
Anmerkungen:
• Die Gliederung ist topographisch orientiert, auf eine Orientierung am Fachgebiet wurde
verzichtet
• Es sind nicht alle Positionen der vierstelligen Systematik besetzt. Die Lücken wurden zugunsten der Vergleichbarkeit mit der WHO-Ausgabe der ICPM in Kauf genommen.
• Komplexe Eingriffe (z.B. Wechsel des OP-Gebietes) erfordern gelegentlich eine Mehrfachnotierung. In diesem Falle ist der “inhaltlich leitende” Begriff relevant für die Klassierung.
• Eine zusätzliche Notation ist auch im Falle der Versorgung intraoperativer Komplikationen, mehrfacher Verletzungen sowie bei mikrochirurgischen oder vorzeitig abgebrochenen
Eingriffen und Reoperationen vorgesehen.
• Zur korrekten Anwendung der Klassifikation sind Ein- und Ausschlussregeln sowie weitere
Hinweise formuliert, die jeweils auf der höchstmöglichen Hierarchieebene angegeben sind.
17.2.3
ICD-10-PCS Prozedurenklassifikation
Bedeutung:
• Von Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS in Auftrag gegeben.
• Von Firma 3M Health Information Systems entwickelt.
• Ziel: vollständig neues, korrektes, eindeutiges, erweiterbares und effizientes Ordnungssystem
für alle medizinische Prozeduren nach den neuesten methodischen Erkenntnissen.
• Name: ICD-10-Procedure Coding System (ICD-10-PCS).
• Soll als neuer Band in der ICD-10-CM erscheinen.
52
Aufbau:
• mehrachsige Klassifikation
• alphanumerische Notation
• (auf die Buchstaben I und O hat man verzichtet, um eine Verwechslung mit 1 und 0 zu
vermeiden)
• jeder Prozedurencode hat 7 Stellen (Section, Body System, Root Operation, Body, Approach,
Device, Qualifier)
• Buchstabe Z zeigt an, dass eine Stelle für eine bestimmte Prozedur nicht zutrifft.
• Ordnungssystem ist in 16 Abschnitte eingeteilt, die durch die erste Stelle der Notation repräsentiert werden
Codierprozess: Wg. der mehrachsigen Struktur der Klassifikation erfolgt das Notieren in einem
sequentiellen Prozess. Für die ersten drei Stellen steht ein alphabetischer Index zur Verfügung,
restliche Stellen sind danach in meist einseitige Tabellen ablesebar.
Anmerkungen:
• Im Gegensatz zu konventionellen Klassifikationen, wie der ICD, versucht das PCS die Restklassen “sonstige” und “nicht näher spezifiziert” zu vermeiden, um die Spezifität der Klassierung zu erhöhen. In der praktischen Anwendung kommt es aber nicht ohne solche Restklassen
aus.
• Spezifität wird weiterhin durch das mehrachsige Design erhöht, ohne dass die Größe der
Klassifikation übermäßig ansteigt. Präzise Begriffsdefinitionen machen die Klassierung reproduzierbar und verbessern damit die Ergebnisse von Recherchen und Statistiken.
• Codierungsprozess kann durch Computerunterstützung erheblich vereinfacht werden.
17.3
Systematisierte Nomenklaturen der Medizin (SNOMED)
• Die systematisierte Nomenklatur der Human- und Veterinärmedizin (SNOMED) ist die wichtigste allgemeine Nomenklatur in der Medizin.
• Ziel: Medizinische Aussagen so zu kennzeichnen bzw. zu indexieren, dass ihre inhaltlichen
Elemente möglichst vollständig erfasst sind. Damit können auch sehr spezielle Suchanfragen
bearbeitet und mit hohem Recall und hoher Präzision beantwortet werden.
• Es können gezielte Querverbindungen zu anderen Informations- und Wissenssammlungen
(Fallsammlungen, Literaturdatenbanken) hergestellt werden.
• Die formalen Indizes ermöglichen es spezialisierten Programmen, die Entscheidungen zum
weiteren klinischen Vorgehen differenziert zu unterstützen.
• Die SNOMED-Indexierung stellt eine detaillierte, sprachunabhängige Repräsentation der
medizinischen Aussage dar → bei gleicher SNOMED-Ausgabe können Aussagen automatisch
in andere Sprache übersetzt werden.
• SNOMED ist Erweiterung der Systematized Nomenclature of Pathology (SNOP)
53
17.3.1
SNOMED II
• Derzeit aktuellste deutschsprachige Ausgabe.
• Enthält 7 Achsen, die jeweils wieder eigene Bezugssysteme widerspiegeln:
– Topographie (T)
– Morphologie (M)
– Ätiologie (E)
– Funktion (F)
– Krankheit (D)
– Prozedur (P)
– Beruf (J)
• Einzelne Begriffe können durch folgendes Aussagenmodell zu einer medizinischen Aussage
verknüpft werden (P • steht z.B. für P 1):
“Die morphologische Veränderung M • an der Lokalisation T • wurden hervorgerufen durch
die Wirkfaktoren E•. Sie haben zu den Funktionsstörungen F • geführt. Ein Zusammenhang
mit den Berufen J• des Patienten ist zu erwägen.
Die Störungen werden mit den Krankheitsbegriffen D• kategorisiert. Sie haben die Durchführung
der Prozeduren P • veranlasst.”
• Besonderheiten:
– Innerhalb ihrer Achsen ist SNOMED II hierarchisch strukturiert. Synonyme Bezeichnungen werden angegeben, ebenso Verweise auf andere Achsen.
– Deutsche Fassung enthält insgesamt etwa 81,000 Einträge
– Notation der SNOMED II setzt sich aus dem Achsenbezeichner (z.B. T ) und einer
duodezimalen, 5 stelligen Zahl zusammen (X und Y stehen für 10 und 11)
– Alle medizinischen Aussage können weiter qualifiziert werden. Es stehen “Informationsqualifikatoren” wie
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
FH (Familienvorgeschichte von . . . )
TR (Behandlung notwendig von . . . )
CC (Hauptbeschwerde)
LD (Labordiagnose)
SD (Verdachtsdiagnose)
HR (großes Risiko bezüglich . . . )
...
– Mehrere medizinische Aussagen können durch sogenannte syntaktische Links miteinander verknüpft werden:
∗
∗
∗
∗
AW (assoziiert mit)
DT (infolge)
CD (in Übereinstimmung mit)
IO (unabhängig von)
– Manche Einträge einer Achse sind per Definition mit einem bestimmten Eintrag oder
einer Gruppe von Einträgen anderer Achsen verbunden.
54
17.3.2
SNOMED Reference Terminology (SNOMED RT)
• Hierarchisch aufgebaute, mehrachsige Nomenklatur
• Wurzelhierarchie mit 12 Achsen
• Polyhierarchische Nomenklatur, da Begriffe innerhalb einer Achse auch mehreren anderen
Begriffen hierarchisch untergeordnet sein können.
• Intern ist jeder SNOMED-RT-Begriff durch einen streng nicht-semantischen Code (Surrogatschlüssel ) identifiziert. Durch diesen wird das Problem vermieden, welche Notation ein
Begriff erhalten soll, der in mehreren Hierarchien auftaucht.
• [. . . ]
• SNOMED RT enthält mehr als 120000 Begriffe und 190000 Benennungen. Mehr als 340000
Relationen zwischen den Begriffen wurden explizit definiert.
17.3.3
SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT)
• Verbindet SNOMED RT und Clinical Terms Version 3 (CTV3), die sogenannten Read Codes.
• Ziel: jeweilige Kenntnisse und Erfahrungen zusammenzubringen, die Entwicklungskosten zu
teilen, die Systeme gegenseitig zu evaluieren und zu internationalisieren
• SNOMED CT ist als universelle, einheitliche klinische Terminologie konzipiert
• bisher nur US-, UK-English und Spanisch; Deutsch soll auch unterstützt werden
17.4
Das TNM-System
• Dient der einheitlichen Klassifizierung der anatomischen Ausdehnung maligner Tumorerkrankungen.
• Stellt standardisierte Stadieneinteilung (Staging) für Krebserkrankungen bereit.
• Dient als Ergänzung zu ICD-O zur topographischen und histologischen Beschreibung der
Tumoren.
• Die Ausdehnung einer (zuvor benannten) Tumorerkrankung wird durch Ziffern beschrieben,
die jeweils einer von 3 Komponenten zugeordnet werden:
– T (tumor) - Ausdehnung des Primärtumors (T0 bis T4)
– N (nodule) - Vorhandensein bzw. Ausdehnung regionärer Lymphknotenmetastasen (N0
bis N3)
– M (metastasis) - Vorhandensein von Fernmetastasen (M0 und M1)
• Dreiachsige Klassifikation
• Klassierungsregeln sind nur auf einzelne anatomische Regionen und Bezirke bezogen, die
nach dem topographischen Teil der ICD-O angegeben werden.
• Über die drei Basisklassen hinaus, kann jede Notation optional mit Präfixen und Zusatzklassen versehen werden.
– Präfixe werden in Kleinbuchstaben notiert und können auch kombiniert werden: c (clinical), p (pathologic), r (Tumorrezidiv des Primärtumors)
– Folgende wichtige Zusatzklassifikationen sind vorgesehen:
55
∗ Certainity Factor C drückt die diagnostische Sicherheit aus, abhängig von den
eingesetzten diagnostischen Verfahren (C1-C5)
∗ Histopathologisches Grading G spezifiziert den Differenzierungsgrad bzw. Malignitätsgrad des Primärtumors (G1-G4)
∗ Residualtumor-Klassifikation R kennzeichnet einen ggf. nach Operation verbliebenden Residual- oder Resttumor (R0-R2)
17.5
17.5.1
Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme
Grundlegendes
• Zentrale Aufgabe: Klassierung des gesamten Behandlungsfalls, mit dem Ziel seiner pauschalen
und trotzdem bedarfsgerechten Vergütung.
• Problem: Anzahl der Haupt-, Zusatzdiagnosen, medizinischen Prozeduren und v.a. die Kombinationen daraus ist viel zu groß, um darauf aufbauend ein überschaubares System zur
Finanzierung, Beobachtung und Steuerung des Krankenhauswesens zu entwickeln. Hinzu
kommen Faktoren, welche die Kosten eines stationären Aufenthaltes wesentlich beeinflussen können, wie z.B. Alter, Verweildauer, Multimorbidität, Schweregrad . . . → Bildung einer
relativ kleinen Anzahl von Fallgruppen durch geeignetes Klassifikationsverfahren basierend
auf Haupt- und Zusatzdiagnosen und einigen weiteren Merkmalen eines Patienten.
• Ziel : Basierend auf wenigen, aber sehr spezifischen Merkmalen soll eine möglichst kleine Anzahl an kostenhomogenen Gruppen für eine adäquate Finanzierung der an einem Patienten
erbrachten Leistungen gefunden werden. (Jede Fallgruppe erhält relatives Kostengewicht,
welches Höhe der Finanzierung bestimmt; Merkmale werden in standardisierter und strukturierter Form erfasst)
• Einsatzbereiche: Zusammen mit restlicher Basisdokumentation wichtige Grundlage für Finanzierung, Gesundheitsberichterstattung und Versorgungsforschung.
• Prinzip der DRGs: Merkmale werden in einem sogenannten Basisdatensatz erfasst (Basisdokumentation). Wesentliche Variablen:
– Hauptdiagnose(n) und Zusatzdiagnosen: klassiert z.B. nach ICD-10
– Medizinische Prozeduren: in den einzelnen Staaten werden sehr unterschiedliche Ordnungssysteme für Prozeduren verwendet
– Alter
– Geschlecht
– Verweildauer oder Belegung- bzw. Belagstage im Krankenhaus
– Datum und Art der Aufnahme sowie der Entlassung
– Administrative und demografische Daten
• Klassierungsalgorithmus wird durch automatischen Klassierer, sogn. Grouper(-Programm)
umgesetzt.
• Daten müssen vollständig, präzise und konsistent sein, damit Klassifikationsergebnis stimmt.
• Wichtigstes Klassifikationskriterium bei allen DRGs ist Hauptdiagnose. Diese wird pro stationären Aufenthalt nur einmal dokumentiert, es ist die Diagnose, welche “hauptsächlich
für den stationären Krankenhausaufenthalt verantwortlich ist” (→ keineswegs identisch mit
Entlassungsdiagnose oder nicht bestätigter Aufnahmediagnose).
• Jede Fallgruppe ist durch ihr Kostengewicht (cost weight) CW (DRG(i)) charakterisiert.
Zusätzlich sind Ober- und Untergrenzen bzw. Mittelwerte der Verweildauer vorgegeben,
deren Überschreitung z.B. zu Vergütungsabschlägen führen kann.
56
• Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs): Ursprüngliche Version wurde überarbeitet,
Refined DRGs (R-DRGs) ermöglichen nun eine bessere Darstellung der Multimorbidität
durch Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und Komplikationen.
17.5.2
Case-Mix-Index (CMI)
Der Case-Mix-Index (CMI) ist ein Maß für die mittleren Kosten einer Abteilung oder eines Krankenhauses:
PN
i=1 n(i) × CW (DRG(i))
CM I =
PN
i=1 n(i)
n(i) : Anzahl der Fälle mit DRG(i)
CW (DRG(i))
N
:
:
Kostengewicht der DRG(i)
Anzahl der DRGs
CMI kann mit den tatsächlichen Kosten pro Fall oder dem CMI in anderen Krankenhäusern
verglichen werden → Auskunft über die Effektivität der Leistungserbringung.
17.5.3
Anwendung von DRGs
Deutschland: Basis für deutsches G-DRG System (G: German) ist das australische AR-DRG
System (AR: Australian Refined) in der Version 4.1. Im Basisdatensatz wird zur Dokumentation
der Haupt- und Zusatzdiagnosen die ICD-10-SGB V eingesetzt und zur Dokumentation der operativen und konservativen Prozeduren der OPS-301. Weitere Klassifikationsmerkmale: Beatmungsdauer, Geburtsgewicht, Angaben zu tagesklinischen Behandlungen, Entlassungsart und Angaben
über eine eventuelle Zwangseinweisung.
Die Klassierung eines Falles erfolgt in folgenden drei Stufen:
• Zuordnung zu einer der 23 Hauptdiagnosengruppen (Main Diagnostic Categories (MDCs))
aufgrund der Hauptdiagnose. Für einige besonders teure Prozeduren aus dem Bereich Transplantation und bei Langzeitbeatmung gibt es 8 Sondergruppen. Für nicht-klassifizierbare
Fälle gibt es Fehlergruppen (z.B.: inakzeptable Hauptdiagnose, implausible Operationen).
• Unterteilung in operative, nicht-operative und medizinische Untergruppen
• Weitere Unterteilung nach Alter oder nach 5 Schweregraden (Patient Complication and Comorbidity Level (PCCL)). Berechnung erfolgt durch eine gewichtete Summenbildung der
Komorbiditäts- und Komplikationsklassen aller einschlägigen Zusatzdiagnosen.
409 Basis-DRGs, weitere Unterteilung nach Schweregrad und Ausnahme-DRGs ergibt insgesamt
661 abrechenbare Gruppen
Österreich: Haupt- und Zusatzdiagnosen werden mittels ICD-10 codiert. Prozeduren werden
nach einem österreichischen Katalog medizinischer Einzelleistungen (MEL) erfasst, einer eigenständigen
Klassifikation operativer, chemotherapeutischer, intensivmedizinischer sowie anderer häufiger und
kostenintensiver Prozeduren. Das sogn. Minimum Basic Data Set (MBDS) umfasst neben Hauptdiagnose, den für einen Aufenthalt relevanten Zusatzdiagnosen, den Leistungen und deren Anzahl
noch die Aufnahme- und Entlassungsart, die Verlegung innerhalb eines Krankenhauses, den Kostenträger, sowie einige demografische und administrative Daten.
Um Besonderheiten des österreichischen Krankenhauswesens für die Finanzierung adäquat abzubilden, wurde das eigene Klassifikationssystem Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) entwickelt.
Eigenschaften:
• Klassierung nach medizinischen Prozeduren oder Hauptdiagnose erfolgt bereits in erster
Stufe.
57
• spezielle Finanzierung für Intensivstationen basierend auf therapeutischen Scoring-System
(TISS)
• Langzeitpatienten der Geriatrie, der Psychatrie und der Palliativmedizin werden auch damit
abgerechnet
Schweiz: Kein einheitliches Finanzierungssystem im Gesundheitswesen. Kodierung der Diagnosen erfolgt mit ICD-10, Kodierung der Prozeduren erfolgt mit der Schweizerischen Operationsklassifikation CHOP.
18
18.1
Typische medizinische Dokumentationen
Krankenakte
• Umfasst alle Daten und Dokumente, die in Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung
eines Patienten an einer Einrichtung erstellt werden.
• Synonyme: Patientenakte, Krankengeschichte oder Krankenblatt
• Konventionelle Krankenakte besteht physisch meist aus Heftordnern oder Karteikarten oder
-taschen.
• Elektronische Krankenakte ist in einem Dokumentenverzeichnis auf einem oder mehreren
Rechnern abgelegt.
• Häufig auch Kombinationen möglich.
• Inhalt:
– sichere Identifikation des Patienten durch Name, Geburtsdatum, nötigenfalls zusätzlich
durch Geburtsname und Adresse
– weitere Angaben zum Patienten, wie z.B. Familienstand, Hausarzt, Kostenträger usw.
– Angaben zur Anamnese6 , zu den Beschwerden und zum Anlass einer Behandlung
– Angaben über diagnostische Untersuchungen und deren Befunde sowie die daraus abgeleiteten Diagnosen
– Beschreibung der durchgeführten Therapie wie z.B. Medikation, Operationen, physikalische Behandlung usw.
– Darstellung des Krankheitsverlaufs, des Ansprechens auf die Therapie, der aufgetretenen Komplikationen und deren Behandlung
– Angaben zur Bewertung des Therapieerfolgs, zum Zustand des Patienten bei Entlassung
und zu weiteren therapeutischen Empfehlungen
– Epikrisen, d.h. rückblickende und interpretierende Darstellungen eines ganzen Behandlungsabschnittes, in der Regel als Teil des Briefes an den weiterbehandelnden Arzt
(Arztbrief), ggf. auch in Form eines Obduktionsbefundes
• Nur eine einzige(!) Krankenakte je Patient, da alle Informationen zusammengefasst werden
sollen (Grundsatz der klinischen Dokumentation). Falls Sonderakten vorhanden, deutlicher
Verweis darauf in Hauptakte.
• Innere Struktur:
– kategorische Trennung z.B. nach Arztbriefe, Konsiliaruntersuchungen, Laborbefunde,
Pflegedokumentation, . . .
– chronologische Sortierung innerhalb einer Kategorie
6 Anamnese:
Erhebung der medizinischen Vorgeschichte und aktuellen Befindlichkeit eines Patienten
58
18.2
Krankenaktenarchive
• pro ausgelastetem Krankenbett in 30 Jahren 4-8 m laufendes Regal
• Organisation:
– Archivierung primär nach Geburtsdatum, sekundär nach Nachnamen; Geburtsdatum
ist fast immer bekannt, selektiert sehr gut und ist unveränderlich
– Sortierung nach Geburtsdatum erfolgt primär nach Geburtsmonat, sekundär nach Geburtstag, tertiär nach Geburtsjahr → sehr gute Verteilung über Archiv
– Farbige Kennzeichnung, so das falsch einsortierte Akten sofort auffallen
– Alter der Krankenakte, ist definiert als die Zeit seit der letzten Entlassung des Patienten;
Kriterium zur Anlegung eines sogn. Altarchivs
– Ausleihkontrolle bzw. Krankenakten-Auskunfts- und Nachweissystem zur Wahrung der
Vollständigkeit
18.3
Klinische Basisdokumentation
• Standardisierte Dokumentation einer relativ kleinen Anzahl von Merkmalen (typischerweise
Diagnosen und aufwändige Therapien) aller Patienten einer medizinischen Versorgungseinrichtung.
• Motivation:
– Gesetzliche Bestimmungen erfordern zunehmend die Zusammenstellung und Weiterleitung von Leistungsdaten der Krankenhäuser.
– Entwicklung in der Krankenhausfinanzierung erfordert die Transparenz des Betriebsgeschehens im Krankenhaus und seinen Fachabteilungen.
– Für eine Reihe planerischer Aufgaben benötigt das Krankenhaus einen aktuellen Überblick
über die Charakteristika seiner Patienten (Case-Mix).
– Für wissenschaftliche Untersuchungen anhand von Krankenakten müssen Einzelfälle
nach gewissen Grundmerkmalen selektiert werden.
• Wesentliche Elemente:
– Angaben zur Person des Patienten (Alter, Geschlecht, Verweildauer, Entlassungsart,
...)
– Aufnahme-, Verlegungs-, Entlassungs- und epikritische Diagnose
• Minimum Basic Data Set (MBDS), Vorschlag auf europäischer Ebene
18.4
Befunddokumentation
• Enthält Detailangaben zu vielen/allen Einzelbefunden die während einer Versorgungsperiode
für einen Patienten erstellt wurden.
• Strukturierung: Stark strukturiert (Laborwerte) bis zu frei formulierten Texten (Radiologische Befunde).
• Klinisches Register : Relativ kleines Untersuchungskollektiv mit standardisierter Befunddokumentation zur Beantwortung einer bestimmten Fragestellung, ermöglicht prolektive Auswertung.
• Wesentliches Merkmal jedes klinischen Befundes ist der Erstellungszeitpunkt. Zeitlicher Verlauf der Befunde enthält mehr Informationen als die Einzelbefunde für sich. Aufzeichnung
bzw. Präsentation dieses Verlaufs erfolgt in der Verlaufsdokumenation. (quantitativ - Verlaufskurve, qualitativ - Verlaufstabelle, einfachste Form: Verlaufsnotizen)
59
18.5
Klinische Tumordokumentation
• Gründe des erhöhten Dokumentationsbedarf bei Tumorbehandlung:
– Diagnostik und Therapie stark interdisziplinär ausgelegt, neben Fachrichtungen sind
auch Chirurgie (operative Tumorentfernung), Innere Medizin (Chemotherapie) und Radiologie (Diagnostik, Strahlentherapie) beteiligt.
– Behandlung erstreckt sich im Allgemeinen über eine lange Zeit, bedarf ständiger Balance
zwischen erwünschten und erwünschten Wirkungen.
– Bei Tumornachsorge ist engmaschiges diagnostisches Monitoring erforderlich, um Rezidive und Metastasen rechtzeitig zu erkennen.
– Klinische Forschung ist auf detaillierte Daten aus patientenbezogenen Langzeitbeobachtungen angewiesen.
• Fragestellung primär patientbezogen.
• Aufgabe: Koordination und Organisation der diagnostischen und therapeutischen Versorgungsund Nachsorgetätigkeiten aller Beteiligten.
• Meistens direkte Kommunikationsschnittstelle zu überregionalen Krebsregistern.
• Bestandteile jeder Tumordokumentation:
– Zeitpunkt der Diagnose
– Angaben zur Art, Lokalisation und Histologie7
– TNM-Stadium
– Angaben zu wichtigsten therapeutischen Maßnahmen
– ggf. Todesdatum des Patienten
– Tumorspezifische Dokumentationsvariaten müssen vorgesehen sein.
• Logische Datenintegration zur Verhinderung doppelter Dokumentation
18.6
Dokumentation zur Qualitätssicherung
• Gesetzliche und standesrechtliche Pflicht zur Sicherung einer angemessenen Qualität der medizinischen Versorgung, auch wichtig unter ökonomischen Gesichtpunkten (→ Qualitätsicherung)
• Qualitätsmanagement unterscheidet zwischen:
– Strukturqualität (Räumliche Gegebenheiten, apparative und technische Ausstattung,
Personal, Ausbildungs- und Kenntnisstand)
– Prozessqualität (Übereinstimmung des ärztlichen und pflegerischen Vorgehens mit anerkannten Grundsätzen und klinischen Praxis)
– Ergebnisqualität (Bewertet erziehlten Therapieerfolg, definiert über Lebenszeit und Lebensqualität des Patienten)
• Medizinische Dokumentation ist Teil der Strukturqualität
• Qualitätsstandard z.B. einer Fachabteilung kann dadurch überwacht werden, dass einzelne
Qualitätsindikatoren bei einer definierten Auswahl von Behandlungsfällen laufend beobachtet
und aufgezeichnet werden (Qualitätsmonitoring).
• Auswahlkriterien für Qualitätsindikatoren:
7 Histologie:
Wissenschaft von biologischen Geweben
60
– mit angemessenen Aufwand messbar
– reproduzierbar
– valide
• Neben intern motivierten Qualitätssicherungsmaßnahmen, gibt es auch solche, zu denen
eine Einrichtung von außen verpflichtet wird. Z.B. zur Sicherstellung dass die zum Festpreis
erbrachte Behandlungsleistung qualitative Mindeststandards erfüllt.
18.7
Klinische und epidemiologische Register
• Definition Register : Jede standardisierte Dokumentation von Daten eines definierten Untersuchungskollektivs, welches Vollzähligkeit innerhalb des Kollektivs anstrebt. Dient der
systematischen, patientenübergreifenden Auswertung von Krankheitsverläufen, in der Regel zur Beantwortung einer klinisch-wissenschaftlichen oder epidemiologischen Fragestellung
(u.a. Inzidenz, Prävalenz . . . )
• Meist beschränkt sich Untersuchungskollektiv auf eine oder wenige Versorgungseinrichtungen
→ Vorsicht bei Übertragung der Erkenntnisse auf Gesamtbevölkerung!
• Epidemiologische Register versuchen mit ihrem Untersuchungskollektiv eine bestimmte Region möglichst vollständig zu erfassen, Ziel ist die Erforschung einer bestimmten, meist schweren und oft seltenen Krankheit.
• Transplantationsregister haben sehr spezielle organisatorische Aufgabe (Auswahl geeigneter
Empfänger)
18.8
Dokumentation bei klinischen Studien
• Klinische Studien dienen der (überzeugten) Beantwortung zweier Arten von Fragen:
– Wie zuverlässig ist ein bestimmtes diagnostisches Verfahren?
– Ist eine bestimmte Therapieform bei gegebener Indikation8 wirksam und ist sie genauso
gut (“äquivalent”) oder besser als eine bereits etablierte Therapieform?
• Gut strukturierter und standardisierter Datensatz durch Verwendung von Erhebungsbögen.
• Monitoring: Einzelangaben müssen nachgeprüft und ihre Richtigkeit glaubhaft gemacht werden.
• Data query: Zweifelhafte Daten werden dem behandelnden Arzt in einer Datenrückfrage zur
Korrektur vorgelegt.
• Trial-Master-File: Alle Unterlagen einer Studie
18.9
Dokumentation in Versorgungsnetzwerken
• Bei kooperativer Versorgung ist eine mehr patientenzentrierte und weniger einrichtungszentrierte Aufzeichnung und Nutzung von Daten notwendig.
• Alle an Versorgung des Patienten beteiligten Personen sollen Zugriff auf die für die Behandlung relevanten Daten haben. Möglichkeit der Nutzung und Auswertung schließt auch
Patienten selbst mit ein.
→ Orts-, zeit- und personenunabhängige Nutzung
8 Indikation:
Grund für die Durchführung einer medizinischen Versorgung
61
19
19.1
Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme
Kasuistische Nutzung
• Aufgabe: Bei der kasuistischen Nutzung geht es darum, berechtigen Personen gesundheitsrelevante Informationen über einen bestimmten Patienten zu präsentieren.
• Ziele:
– Organisation, Planung und Kontrolle des Versorgungsprozesses eines Patienten
– Prognose des zukünftigen Krankheitsverlaufs
– Beurteilung der Versorgungsaktivitäten im Nachhinein
– Darstellung prototypischer (oder sehr untypischer) Krankheitsverläufe zu wissenschaftlichen Zwecken
• Probleme:
– fehlender oder nicht eindeutiger Patientenbezug der Daten
– unvollständige Aufzeichnung oder unkontrollierte Verteilung der Daten
– unübersichtliche Präsentation der Daten
– unklare Urheberschaft der Daten (fehlende Authentizität)
• Methoden:
– Verwendung von Surrogaten zur Identifikation von Datenobjekten, verbunden mit anderen Methoden zur Kontrolle der referenziellen Integrität
– Standardisierung der Dokumentation
– Verfahren der logischen Datenintegration, z.B. durch systematische Kommunikation
zwischen Anwendungsbausteinen
– Herstellung der Authentizität in rechnerbasierten Dokumentationen durch digitale Signaturen
19.2
Patientenübergreifendes Berichtswesen
• Aufgabe: Bereitstellung aggregierter Information über definierte Patientengruppen (oder
über alle Patienten) einer Versorgungseinrichtung, meist in Form von Häufigkeiten und anderen statistischen Maßzahlen.
• Ziele:
– externe Vorschriften erfüllen, oft mit Leistungsvergütung oder Akkreditierung verbunden
– Management, welches damit verbunden ist, einer Einrichtung Informationen über KostenLeistungs-Struktur und die Arbeitsprozesse zur Verfügung zu stellen
– Verfolgung von Qualitätsindikatoren der Arbeitsprozesse, um Probleme frühzeitig zu
entdecken und um die Wirkung von Gegenmaßnahmen zu beurteilen
• Probleme:
– Dokumentation macht Unterschiede in der Versorgung einzelner Patienten nicht deutlich, weil entweder Datenaufzeichnungen unvollständig sind oder ihr Detailgrad zu gering ist
62
– Verschleierung von Ähnlichkeiten der Versorgungsprozesse mehrerer Patienten, da Dokumentationsprozess zu stark variiert, z.B. weil unterschiedliche Untersuchungsmethoden, Erhebungsbögen oder Ordnungssysteme verwendet werden.
– Relevante Ergebnisse und Schlussfolgerungen werden übersehen, weil sie unübersichtlich
oder missverständlich präsentiert werden.
• Methoden:
– Standardisierung der Dokumentation
– Systematische Planung der Dokumentation im Hinblick auf die angestrebte Präsentation
der Ergebnisse
– Erhöhung der Vollständigkeit durch multiple Datenverwendung, organisatorische Vorkehrung und geeignete Anwendungssoftware
19.3
Klinisch-wissenschaftliche Studien
• Aufgabe: Bereitstellung von Informationen zur Vorbereitung und Unterstützung von klinischwissenschaftlichen Studien
• Ziele:
– gezielte Auswahl von Patienten nach inhaltlichen Gesichtspunkten für eine Studie
– effiziente Planung einer Studie aufgrund bisheriger Beobachtungen
– Auswertung einer Dokumentation in Hinblick auf eine konkrete Fragestellung
• Probleme:
– mangelnde Beobachtungsgleichheit der Behandlungsfälle
– mangelnde Strukturgleichkeit der verglichenen Patientengruppen
– mangelnde Repräsentativität der untersuchten Patientengruppen für die Zielgrundgesamtheit
• Methoden:
– systematische Studienplanung von der Fragestellung bis zur Auswertung (Studienplan),
verbunden mit laufender Kontrolle während Durchführung
– randomisierte Zuteilung von Interventionen in experimentellen Studien (unter Umständen
durch Matching-Verfahren ersetzbar)
– standardisierte Behandlungs- und Dokumentationsmethoden
19.4
Gütekriterien für das Wiederfinden von Information
63
D
R
:
:
Menge der Datenobjekte insgesamt
Menge der in Bezug auf eine bestimmte Suchanfrage relevanten Objekte
S
:
Menge der durch die Suchanfrage selektierten Datenobjekte (Ergebnismenge)
• Relevanzrate (Precision) beschreibt, welcher Anteil an selektierten Objekten tatsächlich relevant für den Benutzer ist:
|R ∩ S|
|S|
• Vollzähligkeitsrate (Recall) gibt an, welcher Anteil der für die Suchanfrage relevanten Objekte
tatsächlich selektiert wurde:
|R ∩ S|
|R|
→ Relevanzrate lässt sich nur auf Kosten der Vollzähligkeitsrate erhöhen und umgekehrt
20
20.1
Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme
Planung medizinischer Ordnungssysteme
Bei Planung eines neuen Ordnungssystems zunächst klären, ob Sachverhalte eingeordnet (→ Klassifikation) oder beschrieben (→ Nomenklatur ) werden sollen.
20.1.1
Allgemeine Grundsätze
Zu beachtende Grundsätze:
• Einheitliches semantisches Bezugssystem; reicht Bezugssystem für gestellte Aufgaben nicht
aus, so muss mehrdimensionale Klassifikation/Nomenklatur entworfen werden.
• Auswahl der verwendeten Begriffe und ihrer Deskriptoren nach angestrebter Dokumentationsaufgabe richten
• Klare Eingrenzung der Begriffe
Zusätzlich zu beachten bei Klassifikationen:
• Gewählte Klassen müssen das semantische Bezugssystem vollständig abdecken (Klasse “Sonstige(s)” zur Sicherheit)
• Klassen müssen sich gegenseitig ausschließen (→ Reproduzierbarkeit)
20.1.2
Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten
1. Klare inhaltliche Eingrenzung von Begriffen auch bei Nomenklaturen
2. Hierarchisches Begriffssystem sollte immer Grundlage für Ordnungssystem sein; besteht hierarchische Ordnung, so sollte dies auch dargestellt werden; terminologische Kontrolle der
Dokumentation wird gestärkt
64
20.1.3
Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten
1. Intervalle (=Klassen) müssen Wertebereich vollständig abdecken und dürfen sich nicht überlappen.
2. Meistens sinnvoll, Wertebereich in Intervalle gleicher Länge zu unterteilen (äquidistante Klassengrenzen)
3. Offene Klasse am Ende
20.2
Planung medizinischer Dokumentationssysteme
• Dokumentationsprotokoll gibt Schema für die systematische Herleitung von Systemanforderungen aus den Dokumenationszielen vor. → Methode der systematischen Dokumentationsplanung
Gliederungsvorschlag:
4 grundlegende Abschnitte:
– Formulierung der individuellen Dokumentationsziele, motiviert durch konkrete Probleme, die es zu lösen gilt;
– Beschreibung der konkreten Aufgabenstellung an das zukünftige System, welche aus
den einzelnen Zielen resultiert;
– Ableitung des Systementwurfs, der auf der Aufgabenstellung als Ganzes basiert;
– Beschreibung organisatorischer und technischer Rahmenbedingungen für die Entwicklung, Einführung und Nutzung des Dokumentationssystems.
Problem ⇒ Dokumentationsziele ⇒ Aufgabenstellung ⇒ Systementwurf
20.2.1
Prolektive Auswertungen und prospektive Studien
prolektiv (zuerst die Frage): Untersuchungskollektiv wird definiert, bevor auch nur Teile der
Daten aufgezeichnet werden. (Zuerst Auswahl der Objekte, dann Definition der Datenobjekttypen)
retrolektiv (zuerst die Daten): Erst Aufzeichnung, dann Auswahl.
65
prospektiv (was wird passieren?): Von gegebenen Sachverhalt wird nach möglichen Wirkungen gesucht.
retrospektiv (was ist passiert?): Für beobachtete Wirkung wird nach deren möglichen Ursachen gesucht.
21
Dokumentation bei klinischen Studien
Klinische Studien dienen dem wissenschaftlich überzeugenden Nachweis der Wirksamkeit oder
Überlegenheit einer Therapie, dem Nachweis der therapeutischen Äquivalenz von Therapien, der
Ermittlung der Korrektheit und Aussagekraft eines diagnostischen Verfahrens oder der Beschreibung von Krankheitsverläufen samt der Ermittlung prognostischer Kriterien. In klinischen Studien
werden besonders hohe Anforderungen an die Dokumentation gestellt:
• Studienplan legt möglichst alle Details des Studienablaufs fest.
• Daten werden als prolektive Dokumentation und mit speziell für die Studie entwickelten
Formularen (Case Report Forms, CRFs) erhoben
• Personen (Monitore), die unabhängig von den Prüfärzten sind, überwachen den Studienverlauf und überprüfen die erhobenen Daten. Außerdem kann es externe Auditing (externe
Qualitätskontrolle) geben.
• Datenrückfragen (Data queries) und die daraus folgenden Ergänzungen und Korrekturen
werden ebenfalls dokumentiert.
• Für Planung, Durchführung, Auswertung und Berichterstattung klinischer Studien gibt es
mehrere Regelwerke, insbesondere nationale Arzneimittelgesetze und die Good Clinical Practice (GCP) der International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for
Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH). Schließlich sind die Notes for Guidance on Clinical Investigations of Medical Products zu nennen, die vom Committee for
Proprietary Medical Products (CPMP) herausgegeben werden zu Themen wie Blutprodukten, pflanzlichen Arzneimitteln oder Wirksamkeitsnachweisen (Efficency)
• Nach diesen Regelwerken muss jeder Arbeitstag nachvollziehbar sein, indem er nach einer
Standardarbeitsanweisung (Standard Operating Procedure, SOP) ausgeführt oder ersatzweise detailliert dokumentiert wird.
• Klassiert werden müssen in klinischen Studien u.a. Begleiterkrankungen (z.B. nach ICD),
Begleitmedikationen und unerwünschte Ereignisse
• Datenerhebung, Datenprüfung (data cleaning) und Datenerfassung wird durch die Datenfreigabe beendet. Eine klinische Studie schließt mit der biometrischen Auswertung und der
medizinischen Berichterstattung ab.
• Die extensive Dokumentation bei klinischen Studien soll gewährleisten, dass eine hohe Datenqualität erreicht wird, alle Schritte und Arbeiten einer klinischen Studie nachprüfbar sind
und die Ereignisse weltweit anerkannt werden.
22
Relevante Gesetze und Verordnungen
• Schweigepflicht: Alle Mitarbeiter einer medizinischen Versorgungseinrichtung, die in Ausübung
ihrer Tätigkeit mit Patientendaten in Berührung kommen, haben darüber gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren. Sie können nur durch den Patienten selbst oder durch
Gesetze von der Schweigepflicht entbunden werden.
66
• Daten, die im Rahmen der Behandlung von Patienten entstehen, gelten als besonders sensibel. Eine Weitergabe und Verarbeitung ist nur dann zulässig, wenn ein Gesetz oder der
Patient dies ausdrücklich erlaubt. Zur Sicherung des Datenschutzes gibt es EU-Richtlinien,
die eine einheitliche Basis für die nationalen Gesetzgebungen bildet. Bei der Etablierung
eines Dokumentationssystems oder eines Versorgungsnetzes sind geeignete Maßnahmen zum
Schutz personenbezogener Daten zu treffen.
• Für eine Leistungsvergütung durch die Krankenkassen sind von den Versorgungseinrichtungen eine Reihe von Behandlungsdaten standardisiert zu dokumentieren, teilweise zu codieren
und an die Kassen zu übermitteln. Für die Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen
erstellen die Krankenhäuser zusätzliche einheitliche Leistungsstatistiken.
• Weitere Pflichten zur Erhebung und Übermittlung von Daten bestehen bei der externen, vergleichenden Qualitätssicherung, bei der Gesundheitsberichterstattung und bei der Meldung
bestimmter Erkrankungen an die Gesundheitsbehörden.
67
Teil IV
Einführung in die Gesundheitsökonomie
[Kö04, Kö05]
23
23.1
( Einführung )
Relevanz der Gesundheitsökonomie
Was ist die Gesundheitsökonomie?
• Definition: Lehre vom Umgang mit knappen Ressourcen in der Gesundheitsversorgung
• Gegenstand : Problem der Knappheit der Ressourcen
• Fragestellung: Wie lassen sich knappe Ressourcen am sinnvollsten einsetzen?
• Teilgebiete der Gesundheitsökonomie:
– Ökonomische Analyse von Gesundheitssystemen
– Ökonomische Evaluation von Gesundheitsleistungen
Warum ist Gesundheitsökonomie bedeutsam?
• Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen: 2 Mio. direkt, 2.5 Mio. indirekt
• Höhe der Gesundheitsausgaben: 225.9 Mrd. EUR (zzgl. Einkommensleistungen von 67.5 Mrd.
EUR) im Jahr 2001; Anteil am BIP 2001: 10.7% (Gesundheitsquote)
Worin bestehen die ökonomischen Probleme?
• Problem der Knappheit: Für die Gesundheitsversorgung eingesetzte Ressourcen stehen nicht
mehr für andere Zwecke zur Verfügung
– Werden die Mittel effizient verwendet?
– Welches sind die alternativen Verwendungsmöglichkeiten?
• Problem der kollektiven Finanzierung
– Kollektiv finanzierte Gesundheitsausgaben reduzieren das für Privatpersonen zum Konsum verfügbare Einkommen - Entspricht diese Verwendung den Präferenzen der Beitragszahler?
– Aufgrund ihrer kollektiven Finanzierung belasten die Gesundheitsausgaben die Lohn(neben)kosten
und damit die Wettbewerbsfähigkeit der Wirtschaft
– Problem der Entwicklung von Ausgaben und Einnahmen
Ist die GKV in Zukunft noch finanzierbar?
• Determinanten der Einnahmenentwicklung:
– Demographische Entwicklung: Alterung der Bevölkerung mit Anstieg des Altenquotienten (Anzahl der Personen ≥ 60 Jahre je 100 Personen im Alter von 20 bis 59 Jahren)
von 44 (2001) auf 78 (2050) führt zu Rückgang der Beitragszahlungen
– Wirtschaftliche Entwicklung: Rückgang des Wirtschaftswachstums sowie Anstieg von
Teilzeitarbeit und Arbeitslosigkeit führt zu Rückgang der Beitragszahlung
• Determinanten der Ausgabenentwicklung:
68
– Demographische Entwicklung: Altersabhängigkeit der Gesundheitsausgaben führt bei
Anstieg des Anteils der über 60-jährigen von 24% (2001) auf 37% (2050) zu Anstieg
der Ausgaben
– Medizinischer Fortschritt: Anstieg der Leistungsintensität und Ausweitung der Indikationsstellung führen zu Ausgabenanstieg
– Konkurrierender Ressourceneinsatz : Rentenversicherung, Pflegeversicherung, Infrastruktur, Forschung und Bildung, öffentliche Sicherheit
Was kann die Gesundheitsökonomie leisten?
• Vorhersage von Auswirkungen wirtschaftlichen Handelns auf Grundlage ökonomischer Theorie (“positive Ökonomie”)
• Verbesserung der Effizienz bei bekannten Zielvorgaben
• Beurteilung und Steuerung wirtschaftlichen Handelns auf Grundlage bestimmter Werthaltung (“normative Ökonomie”)
• Aber : Gesundheitsökonomie kann keine Wertentscheidungskonflikte lösen
23.2
Besonderheiten der Gesundheitsökonomie
Lassen sich ökonomische Konzepte überhaupt auf das Gesundheitswesen anwenden? – Häufige
Einwände gegen ökonomische Betrachtungsweisen der Gesundheitsversorgung
• “Ökonomie ist im Gesundheitswesen irrelevant”
• “Gesundheit ist das höchste Gut; um sie zu bewahren ist nichts zu teuer”
• “Handeln im Gesundheitswesen untersteht dem medizinischen Imperativ, d.h. Ärzte reagieren nicht auf wirtschaftliche Anreize sondern entscheiden auf der Grundlage der medizinischen Wissenschaft, was für die Behandlung des Patienten notwendig ist”
• “Kranke reagieren nicht auf wirtschaftliche Anreize und überlassen ihre Konsumentenentscheidungen ohnehin dem Arzt”
Besonderheiten des Gesundheitswesens als Wirtschaftssektor
1. Unsicherheit auf Seiten der Nachfrager (Patienten) und Anbieter (Ärzte)
• über das Auftreten von Krankheit (Patient) – viele Krankheiten sind zufällig auftretende Ereignisse
• über die Art des Gesundheitsproblems (Patient und Arzt) – Diagnosen sind mit Unsicherheit behaftet
• über die Wirksamkeit der Versorgung im konkreten Fall (Patient und Arzt) – unvollständige Wirksamkeit sowie Nebenwirkungen
2. Existenz von Drittfinanzierung (Versicherung)
• Unsicherheit und Risiko im Gesundheitsbereich geben Anlass zum Abschluss von Versicherungen
– Patienten zahlen meist die Kosten der Versorgung nicht direkt sondern indirekt
über Krankenkassenbeiträge, Versicherungsprämien und Steuern
– dadurch wird die Steuerungswirkung des Preises abgeschwächt
• Folge: Moralisches Risiko (Moral Hazard )
69
– Moral Hazard beschreibt das ökonomisch rationale Verhalten eines Versicherten,
im Vergleich zum Selbstzahler weniger dazu beizutragen (Auftreten eines Schadens
verhindern, im Falle des Auftretens die Schadenshöhe gering zu halten)
– Gegensteuerung durch Selbstbeteiligung: Neben der fiskalischen Funktion (“Geldbeschaffung”) und dem Einsparen von Verwaltungskosten dient sie als
∗ Anreiz zu sparsamer Inanspruchnahme
∗ Anreiz zu Vorbeugung
3. Asymmetrische Informationsverteilung
• zwischen Arzt und Patient
– Arzt verfügt über bessere Informationen über
∗ das Gesundheitsproblem des Patienten
∗ die Versorgungsalternativen und deren Wirksamkeit
∗ die Qualität des Versorgungsangebots auf dem Markt
– Folge: Problem der Angebotsinduzierten Nachfrage
• zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung bei Abschluss eines Versicherungsvertrages
– Versicherungsnehmer verfügt über bessere Information über seine gesundheitlichen
Risiken (Schadensrisiko)
– Problem der adversen Selektion
4. Verbreitung von nicht-gewinnorientierten Unternehmen
• Insbesondere die stationäre Versorgung in Deutschland ist geprägt von nicht-gewinnorientierten
Krankenhäusern
• Viele ökonomischen Modelle erklären aber das Verhalten von gewinnorientierten Unternehmen
• Aber: Die ambulante Versorgung wird bestimmt durch gewinnorientierte niedergelassene Ärzte
5. Vielzahl staatlicher Eingriffe
• Im Gesundheitswesen gibt es eine Vielzahl staatlicher Eingriffe, die den Wettbewerb
beschränken:
– Staatliche Planung und staatliches Angebot
– Regulierung des Versorgungssystems (Mengen, Preise, Werbeverbot . . . )
– Etablierung einer sozialen Sicherung
• Viele dieser Eingriffe sind Reaktionen auf ein Marktversagen im Gesundheitswesen
• Mögliche Konsequenzen sind Fehlsteuerung und Effizienzverluste
6. Bedeutung von Bedürftigkeit
• anders als in anderen Wirtschaftsbereichen ruft in der Gesundheitsversorgung die Krankheit eines anderen Menschen Mitleid und Hilfsbereitschaft hervor.
• Darum wird häufig gefordert, dass Kranken eine medizinische Versorgung unabhängig
von der Zahlungsfähigkeit zustehen sollte
70
23.3
Einführung in das ökonomische Denken
10 zentrale Ideen der Ökonomie (nach Mankiw 2003)
• Wie treffen die Menschen Entscheidungen?
1. Alle Menschen stehen vor abzuwägenden Entscheidungen (Trade-offs)
2. Die Kosten eines Gutes bestehen aus dem, was man für den Erwerb des Gutes aufgibt
(Opportunitätskosten)
3. Rational entscheidende Menschen nehmen Grenzbetrachtungen vor
4. Die Menschen reagieren auf Anreize
• Wie interagieren die Menschen?
5. Durch Handel kann sich jeder besser stellen
6. Märkte sind meist gut für die Organisation des Wirtschaftslebens
7. Der Staat kann manchmal die Ergebnisse von Märkten verbessern
• Wie funktioniert die Volkswirtschaft als Ganzes?
8. Der Lebensstandard eines Landes hängt von seiner Produktivität ab
9. Die Preise steigen, wenn die Geldmenge steigt
10. Die Gesellschaft hat kurzfristig zwischen Inflation und Arbeitslosigkeit zu wählen
Charakteristika ökonomischer Analysen
• Annahme rationalen Verhaltens der Individuen – Individuen führen Tätigkeiten in der Absicht aus, den Erfolg im Verhältnis zum gegebenen Einsatz maximal zu gestalten (Rationalprinzip)
• Verwendung von Modellen – Vereinfachte, abstrakte Darstellung der Realität in Diagrammen
und mathematische Gleichungen, um wesentliche Dinge besser sichtbar zu machen (Weglassen unwesentlicher Details)
• Grenzbetrachtung (marginale Analyse) – In ökonomischen Analysen interessieren meist z.B.
Kosten und Nutzen von hinzukommenden oder wegfallenden Einheiten
Mikroökonomie und Makroökonomie
• Fragestellung der Mikroökonomie: Wie treffen Haushalte und Unternehmen Entscheidungen
und wie interagieren sie auf Märkten?
• Fragestellung der Makroökonomie: Wie funktioniert die Volkswirtschaft als Ganzes (z.B.
Analyse von Inflation, Arbeitslosigkeit und Wirtschaftswachstum)
Wirtschaftlichkeitsprinzip
• Minimalprinzip: Mit möglichst geringen Mitteln (Input) ein bestimmtes Ergebnis (Output)
erzielen
• Maximalprinzip: Mit bestimmten Mitteln (Input) ein möglichst hohes Ergebnis (Output)
erzielen
• Produktion von Gütern und Dienstleistungen nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip führt zu
“technischer Effizienz ”
71
Produktion und technische Effizienz
• Produktion: Prozess der Umwandlung von Inputs in Outputs
• Inputs in die Produktion werden Produktionsfaktoren genannt. Produktionsfaktoren werden
in Kategorien wie Land, Arbeit und Kapital (z.B. Maschinen) eingeteilt.
• Die Menge aller Kombinationen von Inputs und Outputs wird als Produktionsmöglichkeitsmenge
bezeichnet.
• Eine Produktionsfunktion beschreibt den maximal möglichen Output, den man mit einer
gegebenen Inputmenge erzielen kann. Eine Produktionsfunktion kann mathematisch in der
Form Output = F (Input) beschrieben werden.
• Punkte auf der Produktionsfunktion sind “technisch effizient”.
Produktionsfunktion
• Produktionsfunktionen gehen durch den Ursprung (x = 0, y = 0).
• Mit zunehmendem Input nimmt häufig der Output zunächst überproportional zu (zunehmendes Grenzprodukt).
• Mit weiter zunehmendem Input nimmt der Output jedoch unterproportional zu (“Gesetz des
abnehmenden Grenzproduktes”). Das Grenzprodukt kann dann sogar negativ werden, d.h.
der Gesamtoutput kann mit zunehmendem Input sinken.
Angebot und Nachfrage auf Wettbewerbsmärkten
• Markt: Ein Markt besteht aus Käufern und Verkäufern eines Gutes oder einer Dienstleistung
• Wettbewerbsmarkt: Ein Wettbewerbsmarkt besteht aus vielen Käufern und Verkäufern eines Gutes oder einer Dienstleistung; der einzelne kann den Preis nicht beeinflussen (“price
taker”)
• Monopol : Beim Monopol gibt es nur einen Verkäufer für ein Gut, für das es keine nahen
Substitute gibt
72
Nachfrage
• Die nachgefragte Menge eines Produkt hängt u.a. von dessen Preis ab.
• Die Nachfragekurve ist die graphische Darstellung der Beziehung zwischen dem Preis P eines
Produktes und der nachgefragten Menge Q. Dabei wird in der Regel der Preis P auf der
Ordinate (y-Achse) und die nachgefragte Menge Q auf der Abszisse (x-Achse) abgetragen.
• In der Regel steigt die nachgefragte Menge eines Produkt, wenn der Preis fällt (“Gesetz der
Nachfrage”). Die Nachfragekurve hat deshalb in der Regel eine negative Steigung.
• Der Schnittpunkt der Nachfragekurve mit der Abszisse (x-Achse) beschreibt die Sättigungsmenge.
• Die Nachfrage wird außerdem von anderen Faktoren bestimmt (z.B. Einkommen, Präferenzen,
Preise von komplementären9 und substitutiven10 Gütern), die zu einer Verschiebung der
Nachfragekurve führen können.
Nachfrage vs. Inanspruchnahme und Bedarf
• Nachfrage = mit Kaufkraft und Zahlungsbereitschaft ausgestattete Präferenz
• Inanspruchnahme, Nutzung = tatsächlich realisierte Nachfrage
• Bedarf = administrativ bzw. normativ definierte Größe
Angebot
• Die Angebotskurve ist die graphische Darstellung der Beziehung zwischen dem Preis P eines
Produktes und der Menge Q des Produktes, welche die Anbieter produzieren und verkaufen
wollen.
• Mit steigendem Preis steigt in der Regel die angebotene Menge, d.h. die Angebotskurve hat
eine positive Steigung.
• Das Angebot wird außerdem von anderen Faktoren bestimmt (z.B. Technologie, Faktorpreise), die zu einer Verschiebung der Angebotskurve führen können.
9 Ergänzung;
10 Güter
Güter die gemeinsam nachgefragt werden, weil sie ihren Nutzen ergänzen.
die die selben bzw. ähnliche Bedürfnisse stillen.
73
Marktgleichgewicht: Der Schnittpunkt von Angebotskurve und Nachfragekurve beschreibt
das Marktgleichgewicht mit Gleichgewichtspreis und Gleichgewichtsmenge.
Anwendungsbeispiel:
Auswirkung staatlicher Preiskontrolle
Preiselastizität der Nachfrage
• Definition: Prozentuale Veränderung in der nachgefragten Menge Q, die aus einer einprozentigen Veränderung des Preises P resultiert; sie ist ein dimensionsloses Maß!
∆Q
Q
²=
∆P
P
• Preiselastizität der Nachfrage: ² ist (fast) immer negativ und liegt im Intervall −∞ ≤ ² ≤ 0
– wenn der Betrag von ² größer als 1 ist (² < −1), dann bezeichnet man die Nachfrage
als elastisch.
Bsp. für vollkommen elastische Nachfrage (² = ∞):
74
– wenn der Betrag von ² gleich 1 ist (² = −1), dann bezeichnet man die Nachfrage als
einheitselastisch.
– wenn der Betrag von ² kleiner als 1 ist (² > −1), dann bezeichnet man die Nachfrage
als unelastisch.
Bsp. für vollkommen unelastische Nachfrage (² = 0):
Einkommenselastizität der Nachfrage
• Definition: Prozentuale Veränderung in der nachgefragten Menge Q, die aus einer einprozentigen Veränderung des Einkommens Y resultiert.
∆Q
Q
²=
∆Y
Y
– wenn ² < 0, dann bezeichnet man das Gut als inferiores Gut.
– wenn 0 < ² < 1, dann bezeichnet man das Gut als notwendiges Gut.
– wenn ² > 1, dann bezeichnet man das Gut als Luxusgut.
• Anwendungsbeispiel:
1. Verbot von Drogen
2. Aufklärungsprogramm
75
Effizienz von Wettbewerbsmärkten
• Käufer möchten möglichst geringen Preis bezahlen
• Verkäufer möchten möglichst hohen Preis erzielen
→ Wo liegt der “richtige” Preis aus gesellschaftlicher Perspektive? (normative Fragestellung der
sogn. “Wohlfahrtsökonomie”)
Zahlungsbereitschaft von Käufern
• Zahlungsbereitschaft = Maximaler Betrag, den Käufer für ein Gut bezahlen würde
= Maß für Wertschätzung des Gutes, d.h. für den “Nutzen” aus dem Konsum des Gutes
→ Käufer würde Gut kaufen, wenn Preis ≤ Zahlungsbereitschaft
Konsumentenrente (consumer surplus)
• Konsumentenrente = Zahlungsbereitschaft minus Betrag, der von Käufern bezahlt wird =
“Nettonutzen” des Konsums aus Sicht der Käufer
• Konsumentenrente entspricht Fläche unterhalb der Nachfragekurve und oberhalb des Preises!
→ Niedrige Preise erhöhen die Konsumentenrente
Kosten und Verkaufsbereitschaft von Verkäufern
• Verkäufer möchte für Gut möglichst hohen Preis erzielen, jedoch mindestens einen Preis in
Höhe der Kosten der Produktion
→ Verkaufsbereitschaft besteht, wenn Preis ≥ Kosten
Produzentenrente (producer surplus)
• Produzentenrente = Betrag, der von Käufern bezahlt wird, minus Kosten der Verkäufer =
“Nettonutzen” der Verkäufer
• Produzentenrente entspricht Fläche unterhalb des Preises und oberhalb der Angebotskurve!
→ Hohe Preise erhöhen die Produzentenrente
76
Gesamtrente (total surplus)
• Konsumentenrente = (Nutzen der Käufer) − (Betrag, der von Käufern bezahlt wird)
• Produzentenrente = (Betrag, der von Käufern bezahlt wird) − (Kosten der Verkäufer)
→ Gesamtwohlfahrt der Gesellschaft
= “Gesamtrente”
= [Konsumentenrente] + [Produzentenrente]
= (Nutzen der Käufer) − (Kosten der Verkäufer)
Effizienz
• Effizienz liegt vor, wenn die Ressourcen so verwendet werden, dass die “Gesamtrente” (total
surplus) maximiert wird (= “effiziente Ressourcenallokation”, “allokative Effizienz”)
• Die Ressourcenallokation ist nicht effizient, wenn z.B.
– Gut nicht von demjenigen produziert wird, bei dem die Kosten der Produktion am
niedrigsten sind
– Gut nicht von demjenigen konsumiert wird, der die höchste Wertschätzung für dieses
Gut hat, d.h. der den höchsten Nutzen daraus erzielt
• Cave: Effizienz vs. Verteilungsgerechtigkeit
Ist das Marktgleichgewicht effizient?
• Im Marktgleichgewicht entscheidet der Preis darüber, welche Käufer und Verkäufer am
Markt teilnehmen
• Käufer, deren Wertschätzung für ein Gut höher als ein Preis ist, kaufen Gut (Segment AB );
Käufer, deren Wertschätzung für ein Gut geringer als der Preis ist, kaufen es nicht (Segment
BC )
• Verkäufer, deren Kosten niedriger als der Preis sind, verkaufen das Gut (Segment DB );
Verkäufer, deren Kosten höher als der Preis sind, verkaufen es nicht (Segment BE )
77
Daraus lässt sich ableiten:
1. Wettbewerbsmärkte leiten das Angebot an Gütern zu denjenigen Käufern, welche die Güter
am höchsten bewerten
2. Wettbewerbsmärkte leiten die Nachfrage nach Gütern zu denjenigen Anbietern, welche die
Güter am kostengünstigsten produzieren
→ Durch eine andere Allokation der im Marktgleichgewicht produzierten und verkauften Menge
kann die “Gesamtrente” nicht gesteigert werden.
→ Aber: Kann die “Gesamtrente” durch eine Veränderung der (Gleichgewichts-)Menge gesteigert werden?
→ In Wettbewerbsmärkten wird diejenige Menge an Gütern produziert, welche die Summe von
Konsumentenrente und Produzentenrente maximiert (vgl. Adam Smith’s invisible hand)
Pareto-Optimum
1. Nach dem italienischen Ökonomen Vilfredo Pareto (1848-1923) heißt eine Situation Paretooptimal, wenn es nicht möglich ist, die wirtschaftliche Lage (bzw. Nutzenniveau) eines Individuums zu verbessern, ohne dass zugleich die wirtschaftliche Lage eines anderen Individuums
verschlechtert wird.
2. Eine Pareto-optimale Allokation der Ressourcen wird auch pareto-effizient oder effizient
genannt.
3. Nach dem ersten Theorem der Wohlfahrtsökonomie wird durch eine Marktwirtschaft unter idealen Bedingungen (vollständige Information, keine Marktmacht, keine Staatseingriffe,
keine externen Effekte, bei denen durch den Konsum oder die Produktion eines Gutes noch
andere Konsumenten bevorteilt oder geschädigt werden) ein Pareto-Optimum erreicht.
78
Marktversagen Bedingungen, bei denen mit Märkten keine Pareto-Effizienz erreicht wird und
die deshalb Anlass für staatliche Eingriffe geben
1. Monopol-Macht: Bei einem reinen Monopol existiert nur ein Verkäufer für ein Gut, für das
es keine nahen Substitute gibt. Monopolmacht liegt vor, wenn ein einzelner Anbieter den
Marktpreis beeinflussen kann.
Konsequenz : Preis zu hoch
Beispiele: Patentgeschütze Arzneimittel, einziges Krankenhaus in einer Region
2. Öffentliche Güter : Güter, von deren Konsum niemand ausgeschlossen werden kann und für
welche die Grenzkosten der Bereitstellung für einen weiteren Konsumenten Null sind.
Konsequenz : zu geringes Angebot, “Trittbrettfahrer”
Beispiele: Nationale Verteidigung, Medizinische Forschungsergebnisse
3. Externalitäten: Situation, in der ein Konsument (Produzent) auf den Nutzen (die Kosten)
eines anderen Konsumenten (Produzenten) Einfluss nimmt durch Handlungen, die außerhalb
des Preissystems liegen.
Konsequenz : bei positiver Externalität: zu geringes Angebot mit zu hohen Preise (und umgekehrt)
Beispiele: Impfungen, Medizinische Versorgung generell?
4. Unvollständige Information: s.o. Unsicherheit und asymmetrische Informationsverteilung
5. Unvollständige Märkte
Konsequenz : Kein Angebot bei beliebigem Preis
Beispiel : Versicherung für schlechte Risiken
24
24.1
Grundlagen der (Kranken-)Versicherung
Voraussetzungen einer Versicherung
• Unsicherheit über Eintreten eines definierten Schadensereignisses
• Eintreten der Schadensereignisse ausschließlich zufallsbedingt
→ finanzielle Folgen eines definierten Schadensfalles werden gegen eine vorab entrichtete Prämie
durch einen Versicherer übernommen
24.2
Grundprinzipien der Versicherung
• Äquivalenzprinzip: Der Barwert der erwarteten Ausgaben ist gleich dem Barwert der erwarteten Einnahmen
• Aktuarisch faire Prämie: Basisprämie eines Versicherungsvertrages, bei der das Äquivalenzprinzip
erfüllt ist, aber keine Verwaltungs-/Vertriebskosten oder Gewinne angesetzt werden
24.3
Maßnahmen zur Wahrung der versicherungstechnischen Äquivalenz
seitens des Versicherers
• Prämiendifferenzierung nach unterschiedlichen Risikoklassen
• Selektiver Vertragsabschluss mit “homogenen” Risiken
• Ausschluss von Leistungen für Schadensfälle, die über das abzusichernde Risiko hinausführen
• Ausschluss von bestehenden Schadensfällen bei Vertragsbeginn durch Wartezeit
79
24.4
Zentrale Phänomene auf Versicherungsmärkten
Moralisches Risiko (Moral Hazard):
• Definition: Bei diesem Phänomen handelt es sich
um ein (rationales) Verhalten von Versicherungsnehmern, welches die Funktionsfähigkeit
des Äuqivalenzprinzips beeinträchtigen kann. Mit steigendem Grad von Versicherungsdeckung verringern sich
1. die Anreize, das Auftreten des versicherten Schadens zu vermeiden und
2. die Anreize, im Fall des Auftretens die Schadenshöhe so gering wie möglich zu
halten
• Ein Verhalten, das zu einem häufigen Auftreten von Schadensfällen im Vergleich zum
Fall ohne Versicherung (bzw. einem geringeren Ausgangsniveau an Versicherungsdeckung)
führt, oder das zu einem höheren Schadensumfang führt, bezeichnet man als Moral Hazard Verhalten
• Bei der Gesundheitsversorgung geht es dabei
– um das Auftreten von Kontakten mit dem Versorgungssystem überhaupt
– um die Versorgungseinrichtungen, die aufgesucht werden, und den Leistungsumfang, der von diesen erbracht wird
• “Angebotsseitiges Moral Hazard-Verhalten” wird unter “angebots-induzierter Nachfrage” behandelt!
• Graphische Darstellung von Moral Hazard – folgende Mengen werden im Schadensfall
konsumiert:
– ohne Versicherung: die Gleichgewichtsmenge
– bei 100%iger Versicherung: Die Sättigungsmenge, da im Schadensfall der Konsum
zu einem monetären “Nullpreis” erfolgt; hier liegt die Nachfragekurve unter den
Grenzkosten der Leistungserstellung (Angebotskurve)
• Ökonomische Folgen von Moral Hazard-Verhalten
– Moral-Hazard ist das Ergebnis vollständig rationalen Verhaltens
– die “übermäßige” Leistungsnachfrage führt zu Wohlfahrtsverlusten: die durch die
Nachfrage beim Nullpreis realisierten Grenznutzen liegen unter den Grenzkosten
(also unter der Angebotskurve)
– eine Versicherung, welche den Leistungsumfang der Sättigungsmenge abdeckt, würde
zur äquivalenten Prämie möglicherweise gar nicht nachgefragt
– damit stellt sich die Frage nach der “optimalen” Versicherungsdeckung
• Maßnahmen gegen Moral Hazard
– Einführung weiterer Elemente der Preissteuerung im Schadensfall:
80
∗ Steuerung über Preise: Selbstbeteiligung, Bonussystem (die Reduktion der wohlfahrtsmindernden, übermäßigen Leistungsnachfrage geht dann aber einher mit
einer Reduktion des wohlfahrtssteigernden Versicherungsschutzes)
∗ Steuerung über Zeitpreise: Reduktion des Leistungsangebots im Schadensfall
erhöht Zeitkosten der Gesundheitsversorgung (die Reduktion der wohlfahrtsmindernden, übermäßigen Leistungsnachfrage geht dann aber einher mit einer
Reduktion der Qualität der Versorgung)
– Definition fallbezogener Erstattungsobergrenzen und andere angebotsorientierte
Anreizsysteme
Antiselektion (Adverse Selektion):
• Definition: Bei diesem Phänomen handelt es sich
um einen Effekt, der sich aus einer asymmetrischen Informationsverteilung zwischen
Versicherung und Versicherungsnehmer ergibt und der zu einem Zusammenbruch dieses
Marktes führen kann:
Mit einer Zunahme des Schadensrisikos (Auftretenshäufigkeit und Höhe des Schadens)
steigt der Anreiz, sich zu versichern. Unter den Voraussetzungen, dass
– Versicherungsverträge frei abgeschlossen werden können
– der Versicherte sein Schadensrisiko genauer einschätzen kann, als der Versicherer
dies feststellen und bei der Bestimmung der Risikoklasse im Versicherungsvertrag
festlegen kann (asymmetrische Information)
kann es zu einer vermehrten Nachfrage nach Versicherung durch relativ schlechte Risiken
kommen, für welche die Versicherungsprämie unterhalb der aktuarisch fairen Prämie
liegt (=Antiselektion)
• Ökonomische Folgen von Antiselektion
– das Äquivalenzprinzip ist nicht mehr erfüllt, zu seiner Wiederherstellung muss die
Versicherungsprämie wegen der gestiegenen Schadenserwartung steigen
– derselbe Antiselektionsprozess kann nunmehr, bei relativ schlechteren durchschnittlichen Risiken und höheren Prämien, weitergehen, wenn eine weitere Risikostreuung
vorliegt
– im Extremfall kann dieser Prozess so lange weitergehen, bis kein versicherbares
Risiko mehr übrigbleibt; der Versicherungsmarkt ist dann vollständig zusammengebrochen.
• Maßnahmen des Versicherers gegen Antiselektion
– möglichst genaue Risikobestimmung (z.B. Voruntersuchung bei der Krankenversicherung)
– Differenzierung der Risikoklassen
– Marketingmaßnahmen zur Mobilisierung “günstiger” Risiken
– in der Krankenversicherung: früher Vertragsabschluss, lange Vertragslaufzeiten mit
erschwerter Kündigung
– Vertragsangebot nur mit (hoher) Selbstbeteiligung
– Angebot von Gruppenversicherungsverträgen
• Gegenmaßnahmen durch Versicherungsregulierung: Pflichtversicherung für alle Risiken
Rosinenpicken (Cream Skimming):
• Definition: Selektive Vertragsabschlüsse mit “günstigen”
Risiken seitens des Versicherers, um das Verhältnis erwarteter Prämien und Ausgaben
zu seinen Gunsten zu ändern; möglich wenn
– Versicherungsverträge frei abgeschlossen werden können und
– der Versicherer über mehr Informationen zur Differenzierung zwischen Risiken
verfügt als der potentielle Versicherungsnehmer
• Ökonomische Folgen von Rosinenpicken
81
– wenn es bei der Einordnung eines ausgegrenzten Risikos in eine höhere Risikoklasse wiederum zu “Cream Skimming” kommt, bleiben schlechte Risiken letztlich
unversicherbar
– “Cream Skimming” kann Spielräume für Prämiensenkungen und Leistungsverbesserungen schaffen und so die Marktposition des diskriminierenden Unternehmens
stärken
• Maßnahmen gegen Rosinenpicken
– Kontrolle der für einen Vertragsabschluss heranzuziehenden Information
– Kontrolle der zulässigen/verpflichteten Risikoklassenbildung
– Einführung eines Risikostrukturausgleichs und einer Annahmepflicht von Versicherungsverträgen in vorbestimmten Risikoklassen (hilft nicht gegen selektives Marketing)
25
Die private Krankenversicherung in Deutschland (PKV)
Versicherungsschutz auf der Basis privater Verträge in Deutschland (Stand 2003)
• Krankheitskostenversicherung:
– Vollversicherung für Behandlungskosten
–
2
3
aller PKV-Beitragseinnahmen
– ca. 7.9 Mio (knapp 10%) der Bevölkerung in Deutschland ist vollversichert
• Teilversicherung:
– Stationäre Zusatzversicherungen (z.B. KH-Wahlleistungen für GKV-Versicherte)
– Ambulante Zusatzversicherungen
– Pflegezusatzversicherung (Pflegetagegeldversicherung und Pflegekostenversicherung)
– Krankentagegeldversicherung (gegen Einkommensausfall)
– Krankenhaustagegeldversicherung
– Reisekrankenversicherung
25.1
PKV-Unternehmen in Deutschland (Stand Ende 2003)
• 50 Unternehmen im PKV-Verband
• ca. 40 regional tätige Unternehmen außerhalb des PKV-Verbands
• Ausgabevolumen der PKV im Jahr 2000: 17.9 Mrd EUR, 8.2% der gesamten Gesundheitsausgaben
25.2
Prämien in der PKV
• Individuelles Äquivalenzprinzip, risikoproportionale Prämien
• Kapitaldeckungsverfahren
– In einer Gruppe gleichartiger Risiken wird von jedem Versicherten mit einer risikoäquivalenten
Prämie ein Betrag angespart, der die für den durchschnittlichen Versicherten erwarteten
Schadensfälle über die gesamte Vertragslaufzeit abdecken muss.
→ Barwert der Prämieneinnahmen muss den Barwert der Ausgaben decken, Kapitalaufbau
und -abbau stimmen am Ende überein; das bedeutet, dass im jungen Alter für das
höhere Alter angespart wird (Altersrückstellungen)
82
– Bilanzgleichung Kapitaldeckungsverfahren (vereinfacht): für ein Individuum muss gelten
T
X
t=1
B
(1 + r)t
=
T
X
B
=
Prämie, über die gesamte Vertraglaufzeit konstant
t=1
xijt
(1 + r)t
t = Jahr der Vertragslaufzeit (1, . . . , T ) mit Gesamtlaufzeit T
r = Zinssatz
x = Durchschnittliche Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben
i = Altersklasse i (i beginnt beim Eintrittsalter, variiert mit t)
j = Risikoklasse des Individuums
Die Prämie b ist dabei über die gesamte Vertragslaufzeit konstant.
• In einer statischen Welt kann hierfür zu Beginn aus Querschnittsdaten über die Versichertenpopulation hinweg eine konstante Prämie berechnet werden, die über die Restlebenslaufzeit
zu zahlen ist; eine Kalkulation auf der Basis der heutigen Ausgaben bedeutet Konstanz
anzunehmen bei Faktoren der Epidemiologie, Versorgungstechnologie sowie Anbieterdichte
und -verhalten.
• In einer dynamischen Welt mit technischen Fortschritt, Angebotsausweitung, Preissteigerungen stimmt die einmal berechnete Prämie bald nicht mehr, und die zusätzlichen Ausgaben
müssen auf den Versicherungsbestand verteilt werden.
→ Über die langen Laufzeiten eines Krankenversicherungsvertrags sind die dynamischen Effekte
wesentlich wichtiger als das genaue Niveau der Einstiegsprämie am Anfang
• Beitrag orientiert sich am individuellen Krankheitsrisiko
• Weitgehende Unabhängigkeit der individuellen Prämien von der versicherten und versorgten
Population
• Sonderregelung für Senioren seit dem 1.07.2004: Standardtarif - mit einem an der GKV
orientierten Leistungspaket und einer auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzten Prämie
25.3
Komponenten der Prämienberechnung
• Zur Berechnung der aktuarisch fairen Prämie werden berücksichtigt
– Ausscheiden durch Tod oder Vertragsstornierung als Teile einer “Absterbeordnung” des
Versichertenbestandes
– Rechnungszins zur Abzinsung über die Kalkulationsperioden
– Kopfschaden (erwartete Schadenszahlung pro durchschnittlichem Versicherten eines Bestandes)
• Zusätzlich werden in die Prämie Kostenzuschläge für Abschlussprovisionen (die meist über
1 Jahr Prämienzahlung liegen), Sicherheitszuschläge und anderes eingerechnet
83
25.4
Wettbewerbsprobleme der PKV
• Vererbungsregelung: die angesparten Kapitalbeträge eines Versicherten (Altersrückstellungen)
können bei einem Versicherungswechsel nicht transferiert werden, sondern verbleiben bei der
alten Versicherung.
• Folge: Wettbewerb in der PKV primär um Erstversicherung
25.5
Probleme der Altersrückstellung
• der gebräuchliche “vorsichtige” Kalkulationszinsfluß von 3.5% für Altersrückstellungen führt,
gemessen am meist höheren Marktergebnis der entsprechenden Anlagen, zu einer systematischen Förderung des Gewinns und zu einer unzureichenden Entwicklung der Altersrückstellungen
• die Verwendung dieses Gewinns kann wieder in die Rückstellung fließen, obliegt aber der
Entscheidung der Unternehmensleitung
25.6
Verhältnis der PKV zu Leistungsanbietern
• PKV arbeitet nach dem Erstattungsprinzip (ggf. mit Kostenübernahmeerklärung)
• Kontrahiert nicht direkt mit den Leistungsanbietern
26
26.1
Gesetzliche Krankenversicherung
Grundprinzipien
• Versicherung nach dem kollektiven Äquivalenzprinzip (Umlageverfahren)
• Solidaritätsprinzip: Ausgleich zwischen
– Kranken und Gesunden
– Besser- und Geringerverdienende
– Aktiven, Kindern und Rentnern
– Singles und Familie
• Sachleistungsprinzip
• Wirtschaftlichkeitsgebot (ausreichende, zweckmäßige und das Maß der Notwendigkeit nicht
überschreitende Versorgung)
• Gebot der Beitragssatzstabilität (seit Gesundheitsreformgesetz 1989)
• Prinzip der gegliederten Krankenversicherung
– Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
– Betriebskrankenkassen (BKK)
84
– Innungskrankenkassen (IKK)
– Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK)
– Seekasse
– Bundesknappschaft
– Ersatzkassen für Arbeiter und Angestellte (EKK)
• Krankenkassen der GKV sind wie alle Träger der Sozialversicherung Selbstverwaltungskörperschaften
des öffentlichen Rechts, die unter staatlicher Aufsicht stehen; organisatorisch und finanziell
sind sie jedoch selbstständig
26.2
Leistungen
• Ambulante und stationäre Versorgung
• Zahnärztliche Behandlung inklusive Teilleistung bei Zahnersatz
• Rehabilitationsmaßnahmen
• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
• Zahlung von Krankengeld
• Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
• Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten (Krebs-, Aids- und Drogenprävention)
• Maßnahmen zum Arbeitsschutz
• Unterstützung von Selbsthilfegruppen
• Krankengeld
• sonstige Leistungen (Leistungen für Schwerpflegebedürftige, Fahrtkosten . . . )
26.3
Versicherungspflicht
• Versicherungspflicht besteht für:
– Arbeiter, Angestellte und zum Zweck ihrer Berufsausbildung Beschäftigte
– Arbeitslose
– Empfänger laufender Hilfe zum Lebensunterhalt
– Land- und forstwirtschaftliche Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörige
– Künstler und Publizisten
– Teilnehmer an berufsfördernden Maßnahmen
– Studenten
– Rentner
– Familienangehörige der Mitglieder sind im Rahmen der Familienversicherung in der
GKV versichert.
• Arbeitnehmer bis zu einem Arbeitseinkommen in Höhe der Versicherungspflichtgrenze von
46,350 EUR p.a. bzw. 3,862 EUR monatlich in ganz Deutschland; wer mehr verdient, kann
in der bisherigen Krankenkasse freiwillig versichert bleiben, sich privat versichern oder auf
einen Versicherungsschutz verzichten (Anmerkung: Die Versicherungspflichtgrenze der GKV
entspricht 75% der Beitragsbemessungsgrenze der gesetzlichen Rentenversicherung in den
alten Bundesländern)
85
• in der Berufsausbildung stehende Beschäftigte, Studenten, Landwirte, Künstler, Publizisten,
Vorruheständler, Rentner, Arbeitslose, Rehabilitanden, Behinderte
• Zusätzlich freiwillig Versicherte: z.B. wenn nach Pflichtversicherung die Beitragsbemessungsgrenze überschritten wird
26.4
Versicherte in der GKV 1999
• 1999 waren insg. 71 Mio. bzw. 87% der Bevölkerung in der GKV versichert
• jeweils 38% waren in den Ortskrankenkassen bzw. den Ersatzkassen versichert
26.5
Finanzierung der GKV
• Einkommensabhängige Beiträge
In der GKV werden die Beiträge als fester Anteil des Einkommens aus nichtselbstständiger
Arbeit erhoben.
• Beitragsbemessungsgrenze
Die Beitragsbemessungsgrenze ist der Grenzbetrag, bis zu dem das Einkommen zur Berechnung des Krankenversicherungsbeitrags herangezogen wird.
• Paritätische Finanzierung
Die Beiträge zur GKV werden jeweils zur Hälfte von den versicherungspflichtigen Arbeitnehmern und ihren Arbeitgebern bezahlt. Analog dazu teilen sich auch Rentner und die
jeweiligen Träger der Rentenversicherung die Beiträge jeweils hälftig.
26.6
Umlageverfahren
• Innerhalb einer Periode müssen die Prämienzahlungen (Beiträge) aller Versicherten die gesamten Gesundheitsausgaben für die Versicherungsgemeinschaft finanzieren; man spricht daher von kollektiver Äquivalenz. In Sozialversicherungssystemen wird die Finanzierung meist
an die Arbeitseinkommen gekoppelt.
• Bilanzgleichung des Umlageverfahrens (vereinfacht): Für eine versicherte Population muss
in jeder einzelnen Periode gelten
X
X
byj nj
pqi ni =
j
i
p
=
Preis der Gesundheitsleistungen
q = Menge der Gesundheitsleistungen
b = Beitragssatz
y
n
= beitragspflichtiges Einkommen
= Anzahl der Versicherten
i = Altersgruppen, für die Ausgaben anfallen
j = Altersgruppen, die Beiträge zahlen
Beitragssatz einer Periode (ohne Zeitindices):
P
pqi ni
b = Pi
j yj n j
• Da nicht nach individuellen Krankheitsrisiken kalkuliert wird, ist die kollektive Äquivalenz
zwangsläufig mit einer Umverteilung gegenüber der Situation der Nicht-Versicherung oder
gegenüber der Sicherung gemäß der individuellen Äquivalenz verbunden.
86
26.7
Vergleich des Kapitaldeckungs- und des Umlageverfahrens
• Es ist keineswegs notwendig, dass ein soziales Sicherungssystem nach dem Umlageverfahren
und ein privates Sicherungssystem nach dem Kapitaldeckungsverfahren finanziert wird
• Es gibt Mischformen und Möglichkeiten , Elemente des jeweils anderen Systems in der technischen Ausgestaltung einzubinden
26.8
Beiträge
• für Arbeitnehmer sind in gleichen Teilen von diesen und den Arbeitgebern aufzubringen, und
zwar mit einem festen Satz des beitragspflichtigen Einkommens in Höhe von 41,850 EUR
p.a. bzw. 3,487.50 EUR monatlich (=Beitragsbemessungsgrenze, Stand 1.1.2004)
– bis zur Beitragsbemessungsgrenze wird ein einkommensbezogener Solidarausgleich vorgenommen
– wachstums- und verteilungspolitische Relevanz: durch den Arbeitgeberanteil führt das
Kostenwachstum im Gesundheitswesen zu einer zunehmenden Belastung der Lohnkosten (mit ungünstigen gesamtwirtschaftlichen Folgen auf Investitionen und Wettbewerbsfähigkeit)
• für Rentner sind zur Hälfte von diesen, zur Hälfte von der RV aufzubringen
• für Arbeitslose sind von der Bundesanstalt für Arbeit aufzubringen
• für weitere Versichertengruppen werden nach speziellen Regeln berechnet (z.B. Landwirte in
Anlehnung an Flächenwerte, fixer Betrag für Studenten)
26.9
Verhältnis der GKV zu Leistungsanbietern
• GKV arbeitet nach dem Sachleistungsprinzip
• Kontrahiert direkt mit den Leistungsanbietern
87
26.10
Wettbewerb in der GKV
bis 1996:
• Wettbewerb diente nicht als primärer Allokationsmechanismus in der Steuerung der Gesundheitsversorgung; bis 1996 spielte das Konzept des Wettbewerbs in der GKV praktisch keine
Rolle
• wesentliche Einschränkungen eines wettbewerblichen Geschehens in der GKV waren bis dato
unter anderem
– auf der Nachfrageseite: bis 1996 gab es eine gesetzlich weitgehend geregelte Zuständigkeit
der verschiedenen Krankenkassen für bestimmte Versichertengruppen mit erheblichen
Beitragssatzunterschieden
– bzgl. des Leistungsangebots: einheitlicher Leistungsumfang, angebotsseitig staatliche
Planung (Krankenhausbereich), Kontrahierungszwang mit Angebotsmonopolen (Kassenärztliche Vereinigungen)
– bzgl. der Steuerung: tausende staatliche Regulierungseingriffe im Rahmen der Kostendämpfungspolitik
26.10.1
Ziele des Wettbewerbs in der GKV
• Steigerung der technischen Effizienz der Kassenleistung sowie der Gesundheitsversorgung bei
gleichzeitiger Wahrung des Solidaritätsprinzips (“solidarischer Wettbewerb”)
• Reduktion der Beitragssatzunterschiede (bei gleicher Leistung) in der GKV
26.10.2
Mittel des Wettbewerbs in der GKV
• Einführung der freien Kassenwahl für die Versicherten bei gleichzeitiger Akzeptanzpflicht
der Versicherer (Kontrahierungszwang)
• Sicherung eines Basis-Leistungsangebots, das allen GKV-Versicherten zur Verfügung steht
• Einführung eines allgemeinen Risikostrukturausgleichs zwischen den Kassen, bei dem wichtige versichertenabhängige Faktoren der Beitragssatzentwicklung ausgeglichen werden
26.10.3
freie Kassenwahl
• Einführung der freien Kassenwahl für Versicherte ab 1996/7: Alle versicherungspflichtigen
und freiwilligen Mitglieder können am Wohn- und Beschäftigungsort wählen zwischen
– einer Ortskrankenkasse
– einer Ersatzkasse
– den (Arbeitsplatz-)eigenen Betriebs- oder Innungskrankenkassen bzw. den Betriebsund Innungskrankenkassen, die sich durch Satzungsregelung geöffnet haben
26.10.4
Risikostrukturausgleich
• Grundideen:
– Ausgleich von risikobedingten Unterschieden in der finanziellen Belastung in einer sozialen Krankenversicherung durch Faktoren, die nach dem Solidaritätsprinzip durch die
Versichertengemeinschaft ausgeglichen werden sollten
88
– Möglichkeit eines effizienten Wettbewerbs zwischen Krankenversicherungen unter Aufrechterhaltung des Solidaritätsprinzips durch Zwischenschaltung einer Instanz, die das
Rosinenpicken durch die Versicherer (Auswahl der günstigen Risiken) ganz oder zumindest teilweise verhindert (“solidarische Wettbewerbsordnung”). (Kontrahierungszwang:
Jeder muss aufgenommen werden)
• Ziel : Ausgleich finanzieller Nachteile der Übernahme schlechter Risiken, möglichst ohne negative Auswirkungen auf die Effizienz der Versorgung
• Prinzip: Durch den RSA werden finanzielle Auswirkungen von Unterschieden der Krankenkassen ausgeglichen, und zwar in den Versichertenmerkmalen
– Alter
– Geschlecht
– beitragspflichtiges Einkommen
– Anzahl der Mitversicherten sowie
– Berufs-/Erwerbsunfähigkeit-Rentner (BU/EU-Rentner)
• RSA ergänzt das Sozialversicherungssystem
• a priori ist nicht klar, welche Risikofaktoren ausgeglichen werden können und sollen
• detaillierter RSA erfordert gut ausgebaute Informationssysteme der Krankenkassen
• Das Verfahren beruht auf der Kalkulation von Normausgaben (“Beitragsbedarf ”) und Normeinnahmen (“Finanzkraft”) für jede Krankenkasse, also kalkulatorische Ausgaben und Einnahmen.
• Der Zuweisungsanspruch oder die Zahlungsverpflichtung (Zk ) einer Krankenkasse (k) ergibt
sich als Saldo aus Beitragsbedarf (Bk ) und Finanzkraft (Fk ):
Zk = B k − Fk
• Methodische Anforderungen an Faktoren, die für den RSA genutzt werden sollen
89
– Validität als Kostenverursacher
– Reliabilität: zuverlässige Messbarkeit
– Nicht-Manipulierbarkeit durch die Versicherer oder Versicherten
– Verfügbarkeit: vollständige Datendokumentation ist erforderlich
– keine perversen Anreize: Ineffizienz oder niedrige Versorgungsqualität sollten nicht gefördert
werden (z.B. Vorerkrankungen)
– Datenschutzaspekte der Versicherten sollten gewahrt bleiben
• Mechanismen, mit denen soziale Krankenversicherer - ggf. auch bei einem RSA - Risikoselektion unter den Versicherten betreiben können
– Verlegung der Serviceschwerpunkte auf Leistungen, die für günstige Risiken interessant
sind
– Ausgestaltung des Versicherungspakets (in Systemen mit Leistungswettbewerb) und
der Zusatzangebote von Versicherungen (in Systemen mit stark eingeschränktem Leistungswettbewerb) auf die Zielgruppe günstiger Risiken hin
– Hinweis für Versicherte mit schlechtem Risiko, wo sie mit besseren Leistungen oder
günstigeren Kosten versichert werden können
– Kombination der Krankenversicherung mit anderen günstigen Versicherungs- oder Finanzierungsangeboten, die bevorzugt von günstigen Risikogruppen genutzt werden
– entsprechende Ausrichtung der Werbung in Anzeigen und in Direkt-Anschreiben
– Ausschluss von Folgeversorgung von schlechten Risiken (z.B. im Kurbereich)
– Schleppende administrative Behandlung bei schlechten Risiken
• Weiterentwicklung des RSA:
→ 2002: Einführung eines Chroniker-Pools zur Finanzierung von Disease-ManagementProgrammen
→ 2003: Einführung eines Risiko-Pools (bei Krankheitskosten >20,450 EUR Übernahme
von 60% durch RSA)
→ 2007: vollständige Morbiditätsorientierung; Hochrisiko-Pool für Versicherte mit Krankheitskosten >50,000 EUR
26.10.5
Wettbewerbsparameter
• Einführung von Handlungsspielraum für die Kassen
– Bestimmung der Voraussetzungen für Kassen, in den Markt einzutreten, auszutreten
und sich zusammenzuschließen
– Einführung der Möglichkeit von ’Strukturverträgen’ und ’Modellvorhaben’, mit denen
von den herkömmlichen Leistungs- und Vertragsstrukturen abgewichen werden kann
– Einführung der Möglichkeit, einige wenige, wenn auch nicht zentrale ’Gestaltungsleistungen’ vertraglich zu variieren
– GKV-Modernisierungsgesetz 2003: Möglichkeit zu Einzelverträgen mit Hausärzten bzw.
Hausarztverbänden, Integrationsversorgung
→ Jedoch insgesamt nur geringe Gestaltungsmöglichkeit auf der Leistungsseite
90
26.10.6
Kritik
• Kein umfassender Wettbewerb: insbesondere zu geringe Gestaltungsmöglichkeit auf der Leistungsseite behindert die weitere Entwicklung dieses Steuerungsmechanismus
• Gefahren der jetzigen Regelung:
– Konzentrationsprozesse und Tendenz zur Einheitsversicherung
– kostentreibender ’Pseudowettbewerb’ in den Bereichen Service, Marketing und Randsortimente
– Eine umfassende wettbewerbspolitische Rahmenordnung mit klarer Formulierung der
Ziele und Aufgaben der Marktaufsicht bzgl. Wettbewerbsförderung und Schutz der
Solidarität fehlt noch
26.11
Problembereiche der GKV
26.11.1
Demografische Entwicklung
• Rückgang der Geburtenrate
• Erhöhung der Lebenserwartung
• Anteil der Rentner an der Gesamtbevölkerung wächst. Da ein Rentner i.d.R weniger in die
GKV einzahlt als ein Erwerbstätiger, ergibt sich ein negativer Effekt auf die Einnahmenzuwächse
• steigende Lebenserwartung führt zu einem Anstieg der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und somit zu einer Ausgabensteigerung in der GKV
26.11.2
Technischer Fortschritt
• Steigerung der Behandlungsqualität
• Erhöhung der Behandlungsintensität
• Zunahme der chronischen Erkrankungen
• Steigende Behandlungskosten und GKV-Ausgaben
26.11.3
Arbeitslosigkeit
• Ein Arbeitsloser zahlt weniger in die GKV ein als ein Erwerbstätiger. Deshalb sinken mit
steigenden Arbeitslosenzahlen die GKV-Einnahmen.
26.12
( Reformoption: Bürgerversicherung (SPD) )
• Erweiterung des Versichertenkreises durch Einbeziehung aller Bevölkerungsgruppen
• Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze
• Anhebung oder Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze
• Verbreiterung der Beitragsbemessungsgrundlage durch Einbeziehung weiterer Einkunftsarten
91
26.12.1
Auswirkungen der Bürgerversicherung
• Geringere Belastung für
– Personen, die kaum zusätzliche Kapitaleinkünfte erzielen
– Privat versicherter Rentner
– Arbeitgeber
• Stärkere Belastung für privat Versicherte
• Unklare Entwicklung der Belastung bzw. unveränderte Belastung
– Gesetzlich versicherte Rentner
– Familien
26.13
( Reformoption: Kopfprämienmodell (CDU/CSU) )
• Einkommensunabhängige Kopfpauschalen (210-264 EUR)
• Beitragsfreie Mitversicherung von Kindern
• Auszahlung des Arbeitgeberanteils an den Arbeitnehmer als zu versteuerndes Einkommen
• Sozialausgleich aus Steuermitteln für Bezieher niedriger Einkommen
26.13.1
Auswirkungen des Kopfprämienmodells
• Geringere Belastungen für
– Arbeitgeber
– Haushalte mit hohen Einkommen
• Stärkere Belastung für Ehepaare
• Unklare Entwicklung der Belastung bzw. unveränderte Belastung
– Geringverdiener
– Kinder
26.14
( Vergleich der Reformoptionen )
• Soziale Gerechtigkeit
92
• Ökonomische Aspekte
• Nachhaltigkeit und Demographie
• Öffentlicher Haushalt
27
27.1
Steuerung der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
durch Selbstbeteiligung
Funktionen von Selbstbeteiligungen
1. Fiskalische Funktion (“Geldbeschaffung”)
2. Einsparung von Verwaltungskosten
3. Anreiz zur Vorbeugung (→ gg. Moral Hazard)
4. Anreiz zur sparsamen Inanspruchnahme (→ gg. Moral Hazard)
93
27.2
Formen der Selbstbeteiligung in der Krankenversicherung
27.3
Prozentuale Selbstbeteiligung
• Wirkung auf die nachgefragte Menge: Nachfragekurve dreht sich von der Vollversicherung
(Senkrechte auf der Sättigungsmenge) bis zur originären Nachfragekurve
• Wirkung im Vergleich zur Nicht-Versicherung bzw. Vollversicherung: nachgefragte Menge
(Q2) geht im Vergleich zur Vollversicherung (Q3) bis max. zur Gleichgewichtsmenge bei der
originären Nachfrage (Q1) zurück, die Preisreagibilität steigt
• Einschätzung der Steuerungswirkung: hängt von der Elastizität der Nachfrage ab; der Wirkungsbereich reicht bis zur Sättigungsmenge
94
27.4
Gebühr
• Wirkung auf die nachgefragte Menge: nachgefragt wird die Menge Q2, bei der sich originäre
Nachfragekurve und Gebühr schneiden, dann allerdings zu jedem Preis der versicherten Leistung
• Wirkung im Vergleich zur Nicht-Versicherung bzw. Vollversicherung: im Vergleich zur Vollversicherung geht die nachgefragte Menge bis zum Schnittpunkt der originären Nachfragekurve mit dem Preis in Höhe der Gebühr zurück
• Einschätzung der Steuerungswirkung: Steuerungswirkung bei geringen Gebühren klein; die
Preisreagibilität fehlt oberhalb der Gebühr
27.5
Indemnitätsregelung (Festzuschuss)
• Wirkung auf die nachgefragte Menge: die Nachfragekurve verschiebt sich nach oben um den
Betrag der Regelung
• Wirkung im Vergleich zur Nicht-Versicherung bzw. Vollversicherung: die Nachfrage Q2 steigt
gegenüber der Situation der Nicht-Versicherung Q1
• Einschätzung der Steuerungswirkung: Preisreagibilität bleibt voll erhalten
95
27.6
Selbstbehalt: Erkrankungskosten < Selbstbehalt
• Wirkung auf die nachgefragte Menge: bei Erkrankungen mit Kosten unter dem Selbstbehalt
wird Q1 wie bei der originären Kurve nachgefragt
• Wirkung im Vergleich zur Nicht-Versicherung bzw. Vollversicherung: gleiches Verhalten wie
bei der Nicht-Versicherung
• Einschätzung der Steuerungswirkung: kein Moral Hazard
27.7
Selbstbehalt: Erkrankungskosten > Selbstbehalt
• Wirkung auf die nachgefragte Menge: bei Erkrankungen mit Kosten über dem Selbstbehalt
wird die Sättigungsmenge Q3 nachgefragt
• Wirkung im Vergleich zur Nicht-Versicherung bzw. Vollversicherung: keine Änderung gegenüber der Vollversicherung
• Einschätzung der Steuerungswirkung: keine Steuerungswirkung mehr
96
27.8
28
28.1
Erwünschte und unerwünschte Effekte von Selbstbeteiligung in einer sozialen KV
Vergütung der Anbieter von Gesundheitsleistungen
Grundsätzliche Probleme der Honorierung von Gesundheitsdienstleistungen
1. Probleme bei der Definition von Kriterien für die Erfassung, Messung und Bewertung von
Gesundheitsleistungen
2. Unsicherheit und asymmetrische Informationsverteilung: Hat der Arzt das Richtige getan?
3. Moral Hazard auf Seiten der Nachfrage und des Angebots
28.2
Charakteristika eines Vergütungssystems
1. Mengenkomponente (Vergütungsform)
2. Bewertungs- bzw. Preiskomponente (Vergütungstarif)
3. Vergütungsverfahren
28.3
Alternativen der Definition der Mengenkomponente (Vergütungsformen)
• Da der Output von Gesundheitsleistungen schwer gemessen und bewertet werden kann,
orientiert sich die Vergütungsform meist am Input der Produktion
• Bsp. für Vergütungsformen
97
28.4
Verfahren zur Bestimmung der Bewertungs- bzw. Preiskomponente (Vergütungstarif )
1. marktliche Verfahren
2. Verhandlungsverfahren, in denen die Bewertung zwischen den Parteien ausgehandelt wird
(z.B. Gesamtvergütung)
3. administrative Festlegung von Preisen (etwa bei nationalen Bewertungsrelationen für Fallpauschalen)
28.5
Alternative Vergütungsverfahren für Leistungserbringer
1. Direkt (einstufig) durch den Patienten (ggf. Kostenerstattung bei Krankenversicherung)
2. Direkt (einstufig) durch die Krankenversicherung (Sachleistungsprinzip)
3. Indirekt (zweistufig) durch den Patienten über Honorarverteilungsstelle (ggf. Kostenerstattung bei Krankenversicherung)
4. Indirekt (zweistufig) durch die Krankenversicherung über Honorarverteilungsstelle (Gesamtvergütung, Sachleistungsprinzip)
28.6
Vergütung der ambulant tätigen Vertragsärzte der GKV in Deutschland
Voraussetzung: Alle an der Versorgung teilnehmenden Ärzte müssen Mitglied der Kassenärztlichen
Vereinigung sein (Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung)
Zweistufiges Vergütungssystem
1. In “Gesamtverträgen” zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen wird
die Gesamtvergütung verhandelt (Deckelung auf globaler Ebene möglich)
2. Die erbrachten Einzelleistungen werden auf der Basis des einheitlichen Bewertungsmaßstabs
für die ärztlichen Leistungen (EBM) vergütet (Leistungsbezug auf der individuellen Ebene);
der EBM definiert Punktzahlen für die einzelnen Leistungen
Bei einer festen Budgetierung (nach § 71 des Sozialgesetzbuch V darf das Wachstum der Gesamtvergütung das der Einnahmebasis nicht übersteigen) ergibt sich der Geldwert eines Punktes aus
der Division der Gesamtvergütung durch die insgesamt geleisteten Punkte. Folge ist ein “Gefangenendilemma” des Arztes, er kann sich nur falsch verhalten:
• wenn er mehr leistet, verdient er mehr, wenn sich jedoch viele so verhalten, sinkt der Punktwert, der Gesamteffekt bleibt unklar
98
• je mehr er leistet, desto mehr wird dieses Dilemma verstärkt (Hamsterrad-Effekt)
Anmerkung: die Vergütung der Leistungen für Privatpatienten steht außerhalb der kassenärztlichen
Versorgung, erfolgt aber auch nach einer Einzelleistungs-Gebührenordnung (Gebührenordnung für
Ärzte GOÄ), wobei Aufschlagfaktoren in die Abrechnung eingehen.
28.7
Arzt als Gatekeeper der Versorgung
Schon ausschließlich durch die Überweisung zu niedergelassenen Kollegen erreichen die veranlassten Versorgungausgaben mehr als das Doppelte der Ausgaben im ambulanten Bereich
Der Arzt nimmt somit in der Gesundheitsversorgung eine Schlüsselposition ein, die Ansatzpunkte
für Steuerungsmaßnahmen bietet:
1. den Arzt für die verordneten Bereiche ökonomisch verantwortlich zu machen
2. dem Arzt Anreize für eine insgesamt wirtschaftliche Versorgung zu setzen
29
29.1
Vergütung von Krankenhausleistungen auf der Grundlage von DRGs
Prospektive Vergütungssysteme
• prospektiv = das Ereignis, das die Zahlung einer pauschalisierten Vergütung auslöst, liegt
zeitlich vor der Leistungserbringung, z.B.
– Einschreibung eines Versicherten bei einem Leistungserbringer (→ Kopfpauschale)
– Erstkontakt eines Patienten mit Leistungserbringer, z.B. stationäre Aufnahme (→ Fallpauschale)
• Die zur Vergütung eingesetzten Pauschalen können unterschiedlich stark differenziert sein
• Als Grundlage für die Differenzierung der Pauschalen werden Klassifikationssysteme eingesetzt
29.2
Diagnosis Related Groups (DRGs)
• sind Klassifikationssysteme für stationäre Behandlungsfälle in Akutkrankenhäusern
• klassifizieren Behandlungsfälle auf der Basis von Routinedaten in
– klinisch definierten Gruppen (=medizinisch ähnliche Fälle)
– mit ähnlichen Behandlungskosten
→ jedem Patienten wird pro Krankenhausaufenthalt genau eine DRG zugeordnet
• verwenden Klassifikationsprogramme (Grouper), welche insbesondere die Merkmale Hauptdiagnose, Operation, Alter, Geschlecht, Komorbidität11 (Nebenerscheinungen) und Komplikationen berücksichtigen
• dienen insbesondere als Grundlage einer fallpauschalierten Vergütung
– die Höhe der Vergütung (Pauschale) richtet sich nach einem durchschnittlichen Ressourceneinsatz und nicht nach dem Ressourceneinsatz im Einzelfall
→ Anreiz zu kostengünstiger Versorgung
11 Komorbidität:
Komorbidität bezeichnet das Vorkommen von zwei oder mehr diagnostisch unterschiedlichen
Krankheiten bei einem Patienten. Dabei müssen diese Krankheiten nicht unbedingt in einem ursächlichen Zusammenhang stehen.
99
• Jeder DRG wird ein relatives Kostengewicht (“Bewertungsrelation”) zugeordnet, wobei das
Kostengewicht 1.0 den nationalen Durchschnittsfallkosten entspricht
– Case-Mix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle
Case-Mix
– Case-Mix-Index =
Anzahl der Behandlungsfälle
• Basisfallwert = krankenhausindividueller Erlös der Bewertungsrelation 1.0
• Definition von Ausreißern nach Verweildauer (“Grenzverweildauer ”) als Risikoschutz für das
Krankenhaus
– Unterschreitet die Verweildauer eines Patienten die untere Grenzverweildauer, so wird
die Fallpauschale für jeden fehlenden Tag gekürzt
– Überschreitet die Verweildauer eines Patienten die obere Grenzverweildauer, erhält das
Krankenhaus für jeden weiteren Liegetag einen Zuschlag
• Definition von Verlegungsabschlägen sowie Kriterien für den Umgang mit Wiederaufnahmen
bei Komplikationen
• Definition von Zusatzentgelten (z.B. für Bluter)
29.3
Schema der DRG-Zuordnung
29.4
Das DRG-basierte Prospective Payment System (PPS) von Medicare in den USA
• Medicare ist das steuerfinanzierte Krankenversicherungsprogramm für Personen im Alter ≥
65 Jahre in den USA
• Seit 1993 setzt Medicare das PPS für die Vergütung von stationären Krankenhausleistungen
ein
– Vergütung mit Fallpauschalen
– Höhe der Fallpauschale richtet sich nach der DRG des Behandlungsfalles
100
• DRG-System von Medicare wurde mehrfach reformiert
• Auswirkungen
– Durchschnittliche Krankenhausverweildauer : Rückgang um 15%
– Qualität der Krankenhausversorgung: Rückgang des Einsatzes von Technologie, kein
Rückgang der Qualität der Versorgung
– Durchschnittlicher Schweregrad der Behandlungsfälle: Anstieg des Case-Mix-Index
– Kosten der Versorgung
∗ Rückgang der Ausgaben der einzelnen Krankenhäuser
∗ Rückgang der jährlichen Wachstumsrate der Ausgaben für stationäre Krankenhausversorgung von Medicare von 7.1% (1977-1982) auf 3.5%
∗ Auswirkungen auf die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung sind jedoch unklar
29.5
DRG in Deutschland - G-DRG
Beschlüsse der GKV-Gesundheitsreform 2000:
• Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems
für stationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen (außer Psychatrie)
– bundeseinheitliche Fallgruppen und Bewertungsrelationen (Kostengewichte)
– nach Regionen differenzierte Punktwerte
– bundeseinheitliche Regelungen für Zu- und Abschläge
• Auswahl eines international etablierten DRG-Systems
• Auswahl der Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG), Version 4.1 als Grundlage und Anpassung an deutsche Verhältnisse
• Bestimmung von Bewertungsrelationen (Kostengewichte) durch Erhebung von Leistungsund Kostendaten in einer repräsentativen Stichprobe von deutschen Krankenhäusern
• Konvergenzphase im Anschluss an die budgetneutrale Einführung des neuen Vergütungssystems
(bis 2005/06)
• Gruppierung auf Grundlage von ICD-10 und OPS
– Einflussfaktoren: Haupt-, Nebendiagnose, Prozeduren, Schweregrad
1. Aufteilung in 27 Hauptkategorien, hauptsächlich nach betroffenen Organsystemen (MDCs = Major Diagnostic Categories)
2. Weitere Aufteilung in SubMDCs nach drei Partitionen: operativ / medizinisch (Innere)
/ andere
3. Weitere Aufteilung in 458 Basis-DRGs (Adjacent-DRGs) meist nach Hauptdiagnose
4. Weitere Aufteilung nach Refinement-Ansatz: zusätzliche Unterteilung v.a. nach Nebendiagnosen/Komplikationen (806 DRGs)
29.6
Refinement-Ansatz
1. Prinzip: jede Nebendiagnose wird in Abhängigkeit von der Basis-DRG einem 5-stufigen CCL(complication and comorbidity level) Schweregradscore zugeordnet (medizinische Fälle nur
bis Stufe 3)
2. CCL(s) und Basis-DRG ergeben zusammen den Gesamtschweregrad des Patienten PCCL
(patient clinical complexity level)
3. Auf Basis von PCCL, Alter u.a. Variablen ergeben sich bis zu fünf Gruppen zur Unterteilung
der Adjacent DRGs
101
29.7
Struktur der G-DRGs
Die Fallgruppen werden mit einem vierstelligen alphanumerischen Code hierarchisch durchnummeriert.
1. Stelle: Buchstabe, der die Hauptkategorie bestimmt (A-Z und 9, z.B. B = Nervensystem,
G = Verdauungsorgane, K = Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, 9 =
Fehlergruppen)
2. und 3. Stelle: 2-stellige Ziffer, welche die Basisfallgruppe bestimmt (01-39 operativ, 40-99
nicht operativ)
4. Stelle: Buchstabe, der die Komorbidität und Komplexität (comorbidity and complexity) bestimmt: A: Basisfallgruppe mit höchstem Ressourcenaufwand B: zweithöchstem, C: dritthöchstem,
D: vierthöchstem Z: keine CC-Unterscheidung dieser Basisfallgruppe
30
30.1
Angebotsinduzierte Nachfrage (Supplier-Induced Demand)
Ausgangsbedingungen
• Asymmetrische Informationsverteilung zwischen Arzt und Patient
• Patient (Principle) delegiert die Entscheidungsgewalt an den Arzt (Agent oder Sachverwalter) = Principle-Agent-Beziehung
→ Nachfrage ist zum Großteil von Arzt als Sachverwalter determiniert
30.2
Definition von angebotsinduzierter Nachfrage
Angebotsinduzierte Nachfrage liegt vor, wenn der Arzt abweichend von der Funktion als Sachverwalter und unter Ausnutzung seines Informationsvorsprungs ein Leistungsvolumen erbringt,
das seinen eigenen Interessen und nicht denen der Patienten entspricht, d.h. nicht dasjenige Leistungsvolumen, das der Patient gewählt hätte, wenn er über dieselben Informationen wie der Arzt
verfügt hätte (Rice 1983).
→ schwer operationalisierbare Hypothese
30.3
Begünstigende Faktoren für angebotsinduzierte Nachfrage
• Leistungsmengen-proportionale Vergütung der Ärzte
• geringe Preissensitivität der Patienten durch Versicherungsschutz
• geringe Nebenwirkungen von Leistungen (z.B. diagnostische Leistungen)
30.4
Ursprüngliche Beobachtungen, die zur Hypothese der angebotsinduzierten Nachfrage führten
Die Leistungsintensität nimmt zu, wenn die Anzahl der Anbieter bzw. das Leistungsangebot steigt
• positive Korrelation zwischen Angebot/Verfügbarkeit von Akutkrankenhausbetten und Pflegetagen (Roemer’s Law aus dem Jahre 1961: “A bed built is a bed filled”)
• positive Korrelation zwischen Ärztezahl und Leistungsvolumen
102
30.5
Kritik an der Hypothese der angebotsinduzierten Nachfrage aus
Sicht der Vertreter des traditionellen Wettbewerbmodells
• Umgekehrter Kausalzusammenhang (false cause fallacy) in Korrelationsstudien möglich: Angebotssteigerung könnte durch Nachfragesteigerung induziert sein.
• Veränderungen im Angebot gehen fast immer mit einer gewissen Nachfrageveränderung einher, z.B. wenn sich die Opportunitätskosten der Patienten für die Inanspruchnahme (Wegekosten, Wartezeit) oder die Qualität der Leistungen verändert.
• Permanenter Nachfrageüberhang möglich: Leistungsvolumen steigt mit Ärztezahl, wenn Nachfrage zuvor nicht befriedigt werden konnte.
• Gleichgewichtsmenge ist nach einer Rechtsverschiebung der Angebotskurve in jedem Fall
größer, auch wenn sich die Nachfragekurve nicht verändert
30.6
Hinweise auf angebotsinduzierte Nachfrage, die mit dem traditionellen Wettbewerbsmodell schwer zu erklären sind
• Positive Korrelation zwischen Ärztedichte und Preisen (Gebührenhöhe)
→ Reinhard fee test of inducement: angebotsinduzierte Nachfrage liegt vor, wenn Gleichgewichtsmenge Q und Gleichgewichtspreis P steigen
30.7
Probleme und Kritik im Zusammenhang mit der Analyse von angebotsinduzierter Nachfrage
→ empirische Studien geben zwar Hinweise auf die Existenz von SID, jedoch scheint das Ausmaß
von SID geringer als zunächst vermutet zu sein.
• Für die Untersuchung von SID sind komplizierte ökonometrische Modelle erforderlich (simultane Gleichungssysteme für Angebot und Nachfrage), in denen niemals alle relevanten
Variablen berücksichtigt werden können.
• Die nicht-induzierte Nachfrage eines informierten Patienten lässt sich kaum messen.
• Es bestehen Unterschiede zwischen Nachfrage und Inanspruchnahme; Studien messen nur
Inanspruchnahme, auf die noch andere Faktoren, z.B. die Zugänglichkeit (access) wirken.
103
30.8
31
31.1
Maßnahmen gegen angebotsinduzierte Nachfrage
Kleinräumige Variationen in der Nutzung gesundheitlicher Versorgung (Small Area Variations)
Hintergrund
In den 1970er und 1980er Jahren zeigten Wennberg et al. erhebliche Unterschiede in den Nutzungsraten medizinischer Versorgung in vergleichbaren Versorgungsregionen.
31.2
Faktoren der Variation der Nutzung
Nachfrageseitige Faktoren
• epidemiologische Unterschiede
• Unterschiede in der Versicherungsabdeckung
• Unterschiede im Einkommensniveau
104
Angebotsseitige Faktoren
• Unterschiede in der Angebotsdichte
• Unterschiede im ärztlichen Behandlungsstil
31.3
Praxisstil-Hypothese
Bei der Analyse von Nutzungsraten in homogenen Vergleichsregionen mit statischer Kontrolle
verschiedener messbarer Variablen kamen Wennberg et al. zu dem Schluss, dass die verbleibenden
Unterschiede in den Nutzungsraten auf unterschiedliche Praxisstile der Ärzte zurückzuführen sind.
31.4
Unsicherheit als Ursache unterschiedlicher Praxisstile
Mangelnde Evidenz über die Notwendigkeit und Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen führt zu
• Unsicherheit über die richtigen Verfahren der Diagnostik und Therapie
• unterschiedliche Auffassungen über die richtige Nutzungsraten
• Heranziehung anderer Orientierungspunkte des ärztlichen Handelns wie
– Ausbildung
– Erfahrung
– Peer-Meinung
→ unterschiedliche Behandlungstile
31.5
32
32.1
Wohlfahrtsverlust durch kleinräumige Variationen
Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich
Idealtypen der Organisation von Gesundheitssystemen
• Das marktliche Gesundheitssystem (≈ USA)
• Das Sozialversicherungssystem (Bismarck-Typ) (≈ Deutschland)
• Der staatliche Gesundheitsdienst (Beveridge-Typ) (≈ Großbritannien)
105
32.2
Idealtypus marktliches Gesundheitssystem
• Grundprinzip: direkte Vertragsbeziehungen zwischen einzelnen Patienten und Leistungserbringern; private Versicherer bieten auf individueller Vertragsbasis die Kostenerstattung festgelegter Leistungen an
• Beispiele: nichtöffentliche Versorgung für normale Arbeitnehmer in den USA; nicht erstattungsfähige Arzneimittel in Deutschland
• Vorteile: Markt und Wettbewerb als prinzipiell effiziente Steuerungsmechanismen, deren
Leistungsfähigkeit in einer komplexen, dynamischen Realität durch bürokratische Steuerung
kaum zu erreichen ist
• Nachteile: Informationsprobleme und z.T. fehlende Konsumentensouveränität behindern Patientenentscheidungen; Verteilungsprobleme für Arme und Kranke; Selektionsprobleme in
der Krankenversicherung
32.3
Idealtypus Sozialversicherungssystem
• Grundprinzip: Pflichtversicherung, i.d.R. durch einkommensabhängige Beiträge finanziert;
vertraglich gebundene Leistungsanbieter werden nach festen Vergütungsprinzipien bezahlt
• Beispiele: Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland; Sozialversicherung in den Niederlanden (andere Länder: Frankreich, Niederlande, Belgien, Österreich . . . )
• Vorteile: Wettbewerb unter den Anbietern unter Beibehaltung von Solidaritätsprinzipien
möglich; dezentrale/regionale Steuerung möglich
• Nachteile: Steuerung wegen der starken Rolle der Interessengruppen schwierig; starke Abhängigkeit
von der komplexen Ausgestaltung; ggf. eingeschränkte Solidarität auf der Finanzierungsseite
durch Beitragsbemessungsgrenzen
32.4
Idealtypus staatlicher Gesundheitsdienst
106
• Grundprinzip: Drittfinanzierung und Leistungsangebot werden in einer Institution zusammengefasst, die sich über Steuermittel finanziert
• Beispiele: Nationaler Gesundheitsdienst im Vereinten Königreich, Öffentlicher Gesundheitsdienst in Deutschland (andere Länder: Irland, Finnland, Schweden, Spanien, Dänemark,
Griechenland . . . )
• Vorteile: geringe Verteilungsprobleme durch einheitliche Versorgungprinzipien und leistungsabhängige Finanzierung, bedarfsgerechte Versorgung als Ziel möglich, Kontrolle des öffentlichen
Ausgabenniveaus gut möglich; genauere Bedarfsdeckung bei Regionalisierung
• Nachteile: Bedarfsbestimmung äußerst schwer; Probleme der Planung und Planungsumsetzung; Rationierung bei Mittelknappheit; Gefahr regionaler Disparitäten bei Regionalisierung
32.5
Ländervergleich Deutschland, USA, Großbritannien
• Grundzüge der Finanzierung
• Grundzüge des Leistungsangebots
107
• Anreize für Leistungserbringer
32.6
Die Health Care Systems in Transition (HiT) – Länderprofile des
European Observatory
• Ziel : Entwicklung, Zusammenstellung und Verbreitung hochqualifizierten Wissens für die
Gesundheitspolitik von 51 WHO-Ländern
• Mittel : Erarbeitung standardisierter, regelmäßig aufdatierter länderspezifischer Berichte =
Health Care Systems in Transition-Profile (HIT)
• Partner : European Observatory in Kopenhagen, London & Madrid: Weltgesundheitsorganisation, Weltbank, Regierungen, akademische Institutionen
33
33.1
( Integrierte Versorgung nach §140a-d SGB V )
Hintergrund
Die Überwindung sektoraler Grenzen bei der medizinischen Versorgung ist wesentliches Ziel des
GKV-Modernisierungsgesetzes, das zum 1.1.2004 in Kraft getreten ist.
Diesem Ziel soll insbesondere die Integrierte Versorgung (IV) nach §140a-d SGB V dienen.
33.2
Inhalt
Vertragspartner
§140a Abs. 1: Krankenkassen können Verträge abschließen über
– verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung
– interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung
mit
§140b Abs.1:
– einzelnen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und einzelnen sonstigen zur Versorgung der Versicherten zugelassenen Leistungserbringern
– Trägern zugelassener Krankenhäuser, stationärer Vorsorge- und Reha-Einrichtungen
– Trägern ambulanter Reha-Einrichtungen
108
– Medizinischen Versorgungszentren
– Apotheken
– Hausärzte sind nicht zwingend einzubeziehen!
Leistungserbringung und Vergütung
§140b Abs. 4:
– Vertragspartner können auch Leistungen erbringen, die nicht von ihrem eigenen Zulassungsstatus, aber vom Zulassungsstatus eines anderen IV-Leistungserbringers gedeckt
sind.
– Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt nicht für Verträge die bis 31.12.2006 abgeschlossen werden.
§140c: Vergütung wird vertraglich vereinbart: Budgetverantwortung insgesamt oder für definierte
Teilbereiche, einschl. der von nicht teilnehmenden Leistungserbringern erbrachten Leistungen
(Kombiniertes Budget)
Anschubfinanzierung
§140d Abs. 1:
– 2004-2006 hat jede KK bis zu 1% der KV-Gesamtvergütung und der KH-Rechnungen
einzubehalten und zur Vergütung der integrierten Versorgung zu verwenden (bis zu 700
Mio. EUR/Jahr)
– Werden die Mittel nicht vollständig verbraucht, sind sie anteilig an die KVen bzw.
Krankenhäuser auszuzahlen. Krankenvergütung für IV erfasst nur die nicht im Krankenhausbudget erfassten Leistungen
§140d Abs. 2:
– Übersteigt der Ressourcenverbrauch durch integrierte Versorgung 1%, so sind die Gesamtvergütungen für die vertragsärztliche Versorgung morbiditätsadjustiert zu bereinigen, d.h. die Gesamtvergütung verringert sich weiter.
Teilnehmende Versicherte
§140a Abs. 1: Teilnahme der Versicherten ist freiwillig
§65a: Für Teilnehmer können nach Krankenkassen-Satzung Zuzahlungen oder Arbeitnehmer-Beiträge
ermäßigt werden
33.3
Typen der integrierten Versorgung
1. Sektorübergreifender Leistungskomplex
• Initiative meist bei Krankenhäusern
• Indikationsbezogen12 , gut abgrenzbar, versorgungsinhaltlich klar definiert
• Kombination von Krankenhausleistungen mit Leistungen eines anderen Sektors (z.B.
Reha, Transport, Häusliche Krankenpflege)
• Betriebsübergreifende Behandlungspfade
• Kalkulation der Vergütung durch Betriebsführer
• Mengenrisiko geht nicht auf LE über; d.h. Krankenkasse muss versuchen, Leistungsausweitung zu verhindern
• Ziel : Qualitätsverbesserung (weniger Kosteneinsparung im System)
2. Integrierte Vollversorgung
12 Unter Indikation (lat. indicare: anzeigen, Abkürzung: Ind.) versteht man den Grund für die Durchführung einer
medizinischen Untersuchung oder Behandlungsmaßnahme, der diese rechtfertigen sollte.
109
• Medizinische und ökonomische Verantwortung für wesentliche Bereiche der medizinischen Versorgung der Versicherten
• Leistungsverträge des IV-Trägers mit Leistungserbringern
• Einschreibung von Versicherten
• Vergütung: risikoadjustierte Vollpauschalen mit Risikobegrenzung
• Anreize für Versicherte (Beitragsnachlässe, Befreiung von Selbstbeteiligung)
• Erheblicher organisatorischer/unternehmerischer Aufwand
• Partnerschaft der Kassen mit aktiver Bewerbung ist Voraussetzung
• Wettbewerbsmodell!!!
• Ziel: Steigerung der Wirtschaftlichkeit im System
33.4
Kalkulation der Vergütung in integrierten Versorgungssystem
1. Produktdefinition
•
•
•
•
Einzelleistung
Leistungskomplex
Fallpauschale (risikoadjustiert, stopp-loss-Mechanismus)
Kopfpauschale (risikoadjustiert, stopp-loss-Mechanismus)
2. Wichtige Kriterien
• Homogenität des Produkts (je höher die Vergütung aggregiert, desto inhomogener das
Produkt)
• Reichweite der Vergütungsvereinbarung (alles einheitlich?)
– Preiswettbewerb (einheitliche Leistungen)
– Qualitätswettbewerb (einheitlicher Preis)
• Risiko (hoch bei inhomogenen Produkten und pauschaler Vergütung) – Cave: Selektion!
• Dispositionsspielraum (hoch bei pauschaler Vergütung) – Anreiz zu Produktivitätssteigerungen
und Diversifikation
• Medizinische und wirtschaftliche Verantwortung (hoch bei pauschaler Vergütung)
34
34.1
34.1.1
Ökonomische Evaluation von Gesundheitsleistungen
Hintergrund, Zielsetzung, Studientypen und Grundprinzipien der
ökonomischen Evaluation
Hintergrund
• steigende Gesundheitsausgaben (medizinisch-technischer Fortschritt, Alterung, . . . )
• knappe Ressourcen
→ stärkere Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung erforderlich
34.1.2
Wege zur Effizienz
• In weiten Teilen unseres Wirtschaftssystems wird Effizienz durch den Wettbewerbsmarkt
angestrebt
• Im Gesundheitswesen sind der Marktsteuerung enge Grenzen gesetzt
• Deshalb sind andere Methoden erforderlich, die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung zu beurteilen und zu steuern
110
34.1.3
Ziele der ökonomischen Evaluation
• Bereitstellung von Informationen über die Wirtschaftlichkeit medizinischer Leistungen
• Unterstützung von Entscheidungsträgern beim Einsatz knapper Ressourcen
→ z.B. Wirtschaftlichkeit als Kriterium für die Definition des Leistungspakets der gesetzlichen
Krankenversicherung
34.1.4
Typologie der ökonomischen Evaluation
34.1.5
Typen der Evaluation von Gesundheitsleistungen
34.1.6
Prinzip der vollständigen ökonomischen Evaluation
Vergleich
• von mindestens zwei Handlungsalternativen (z.B. neues gegen altes Verfahren zur Diagnose
oder Therapie eines Gesundheitsproblems)
• von Kosten (Inputs) und Effekten (Outputs)
111
34.1.7
Kosten-Effektivitäts-Ebene
NEUES Verfahren verursacht im Vergleich zum alten Verfahren . . .
34.1.8
Inkrementeller Vergleich – Inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation
IKER
=
Kostenneu − Kostenalt
Effekteneu − Effektealt
34.1.9
Typologie ökonomischer Evaluationsstudien
34.1.10
Perspektiven ökonomischer Evaluationen
Die Messung von Kosten und Effekten in ökonomischer Evaluationen hängt von der Perspektive
ab:
112
34.1.11
Argumente für die gesamtgesellschaftliche Perspektive
• sie entspricht der volkswirtschaftlichen und der Public-Health-Perspektive
• sie ist am besten vergleichbar, da sie keine Partikularinteressen betont
• sie entspricht der Perspektive eines Bürgers, der hinter dem Schleier der Unwissenheit nicht
weiß, wo sein Platz in der künftigen Versorgung (als Steuer-, Beitrags- und Selbstzahler sowie
als Empfänger von Gesundheitsleistungen) sein wird (vgl. Rawls’sche Gerechtigkeitstheorie)
• ihr gilt der Konsens der Gesundheitsökonomen in Standardisierungsdiskussionen
34.2
34.2.1
Messung von Kosten in der ökonomischen Evaluation
Definition von Kosten
• Definition der Kosten aus gesellschaftlicher Sicht: Kosten sind der in Geldeinheiten bewertete Ressourcenverbrauch
• Definition von Kostenkategorien:
1. Direkte Kosten: unmittelbar im Zusammenhang mit Versorgungsleistungen anfallender
Ressourcenverbrauch
2. Indirekte Kosten: mittelbarer Verlust an Ressourcen (Produktionsausfall durch Morbidität13 und Mortalität14 )
3. Intangible Kosten: schwer oder nicht zu erfassende mit Krankheiten verbundene Belastungen (Schmerz, Leid) → Berücksichtigung als Lebensqualität auf der Effektseite
34.2.2
Kategorien von Kosten
1. direkte medizinische Kosten(=Ressourcenverbrauch für medizinische Leistungen der Prävention,
Diagnose, Therapie und Rehabilitation): stationäre Versorgung, ambulante Versorgung, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel
2. direkte nicht-medizinische Kosten(=Ressourcenverbrauch für nicht-medizinische Leistungen):
häusliche Versorgung durch Familie und Freunde, Transportkosten, Sozialdienste
3. indirekte Kosten(=Ressourcenverlust durch Wegfall an Arbeitskraft wegen Morbidität und
Mortalität): Produktionsausfall am Arbeitsplatz, Produktionsausfall im Haushalt
13 Morbidität:
Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Population
oder rohe Sterberate: Anteil der Individuen einer definierten Population, die in einem bestimmten
Zeitraum (meist 1 Jahr) bezogen auf 1.000 Individuen der Population sterben.
14 Mortalität
113
Messung der Kosten ist abhängig von der Perspektive der Evaluation
1. gesellschaftliche Perspektive: alle Kosten berücksichtigt (“Perspektive der Wahl”)
2. Kostenträger-Perspektive: meist nur direkte medizinische Kosten berücksichtigt
34.2.3
Schritte der Messung direkter Kosten
1. Identifikation des Ressourcenverbrauchs: Feststellung der Arten des Ressourcenverbrauchs
2. Messung des Ressourcenverbrauchs: Bildung des Mengengerüsts
3. Bewertung des Ressourcenverbrauchs: Bildung des Preisgerüsts
• Marktpreise (Opportunitätskosten)
• “Schattenpreise”
34.2.4
Verfahren zur Ermittlung von “Schattenpreisen”
34.2.5
Indirekte Kosten
• Definition: Produktionsausfall, der einer Volkswirtschaft durch krankheitsbedingten Verlust
an Arbeitspotential entsteht
• Ansätze zur Messung indirekter Kosten
– Humankapitalansatz
– Friktionskostenansatz
– (Zahlungsbereitschafts-Ansatz)
34.2.6
Produktivitätsrelevante Krankheitsfolgen
• weniger Produktivität am Arbeitsplatz
• mehr Krankheitstage (Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit)
• weniger Lebenserwartung
→ indirekte Kosten außerhalb des medizinischen Sektors
114
34.2.7
Humankapitalansatz
• Messziel : maximaler potenzieller Produktionsausfall
• Messkonzept: Lohnsatz15 × Arbeitsausfallzeit durch Arbeitsunfähigkeit, verminderte Erwerbsfähigkeit und vorzeitiger Tod (Berücksichtigung von unbezahlter Arbeit möglich – z.B.
nach Substitutionskostenansatz)
• Lohnansatz :
– alters- und geschlechtspezifische Lohnsätze
– ersatzweise Durchschnittslöhne
→ Annahme: Lohn entspricht Grenzproduktivität der Arbeit
• Probleme:
– diskriminiert Nicht-Teilnehmer am Arbeitsmarkt und Arbeitsmarkt-Teilnehmer mit
niedrigem Einkommen (bei Differenzierung des Lohnsatzes), wie die Märkte selbst auch
– Lohn entspricht nicht (immer) Grenzproduktivität
• Approximation:
indirekte Kosten = Krankheitstage ×
Bruttoeinkommen aus unselbstständiger Arbeit
Zahl abhängig Erwerbstätiger × 365 Tage
(Krankheitstage incl. WE, Feiertage und Ferien)
34.2.8
Friktionskostenansatz
• Messziel : tatsächlicher Produktionsausfall
• Messkonzept: Lohnsatz × Friktionszeit (=maximale Zeit bis zur Wiederbesetzung des Arbeitsplatzes) bei AU, EU und Tod
• Korrektur : zusätzliche Berücksichtigung von Such- und Ausbildungskosten, geringerer Produktivität des neuen Inhabers des Arbeitsplatzes und Auswirkungen von höheren Lohnnebenkosten
• Berechnung: Wie Humankapitalansatz mit Einschränkung auf Friktionsperiode
• Vorteile: realistischer als Humankapitalansatz
• Probleme: aufwändige Berechnung, sonst s. Humankapitalansatz
34.2.9
Diskontierung
• Warum 100 EUR heute gegenüber 100 EUR in einem Jahr präferiert wird (Zeitpräferenz)
– [ mögliche Inflation (kann herausgerechnet werden) ]
– Unsicherheit, ob man die 100 EUR wirklich bekommt
– Möglichkeit, durch Anlage Ertrag zu erzielen
– Wunsch, über das Geld heute schon zu verfügen
• Barwert: der Wert eines künftigen Betrags heute
– lassen sich mit 100 EUR über eine bestimmte Periode d% Ertrag erzielen, sind am
Ende der Periode “100 × (1 + d)” verfügbar (d.h. der Barwert des künftigen Betrags
“100 × (1 + d)” beträgt 100 EUR)
15 einschl.
Lohnnebenkosten; keine Berücksichtigung von Transferzahlungen
115
– der heutige Barwert von 100 EUR, die erst am Ende einer Periode verfügbar sind,
beträgt “100/(1 + d)”
– Formel für den Barwert eines Betrags in der Periode n:
Betrag
(1 + d)n
wobei d die Diskontrate darstellt
• Diskontraten in der Praxis
– Einflussfaktoren: Opportunitätskosten des Kapitaleinsatzes, Risikoaspekte, normative
Aspekte
– mögliche Standards:
∗ langfristige Rendite von Staatspapieren
∗ durchschnittliche Produktivitätssteigerungsrate der Industrie
∗ Deutsche Empfehlung (Hannoveraner Konsensusgruppe): 5%
– Praxis: Sensitivitätsanalyse, einschließlich Rate 0%
Je höher die Diskontrate, desto ’kurzfristiger’ ist die Projektevaluation
34.2.10
Krankheitskostenstudien
Zielsetzung: Bestimmung der Kosten einer Krankheit
• Darstellung der ökonomischen Relevanz
• Planungsgrundlage
Bestimmungsfaktoren von Krankheitskosten
• Epidemiologie
• Medizinisches Versorgungssystem
• Soziale Sicherung
• Ökonomische Faktoren
• Kulturelle Faktoren
Einschränkung der Aussagekraft: Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht möglich, da
• keine Berücksichtigung von Effekten (Output)
• kein Vergleich von Alternativen
34.2.11
Datenquellen
• Primärdaten: Patientenakten, Kostenbücher, Datenbanken
• Sekundärdaten: amtliche und administrative Statistiken, Literatur, Marktforschungsberichte
116
34.2.12
Methodische Ansätze
Prävalenz16 -Ansatz vs. Inzidenz17 -Ansatz
• Prävalenzansatz : Kosten prävalenter Fälle in Zeitperiode
• Inzidenzansatz : Kosten inzidenter Fälle über Restlebenszeit
Top-down-Ansatz vs. Bottom-up-Ansatz
• Top-down-Ansatz: Desaggregation von Sekundärdaten
• Bottom-up-Ansatz: Kostenmessung bei einzelnen Patienten (Primärdaten)
→ Meist: Top-down Prävalenz-Ansatz
34.3
34.3.1
Messung von Effekten in der ökonomischen Evaluation
Übersicht über die Messung von Effekten
1. Klinisch oder ökonomisch orientierte Effektmaße: eingesetzt in Kosten-Effektivitäts-Analysen
•
•
•
•
•
klinische Parameter
Überlebenszeit
Zahl der identifizierten Fälle
Krankenhauspflege
Arbeitsunfähigkeitstage
2. Nutzwerte: eingesetzt in Kosten-Nutzwert-Analysen (Typischer Nutzwert: Qualitätsgewichtete
Lebensjahre (QALYs))
3. Monetäre Messung der Effekte (“Nutzen”): eingesetzt in Kosten-Nutzen-Analysen
• Messung der Zahlungsbereitschaft
– Messung der individuellen Wertschätzung gesundheitlicher Effekte in Geldeinheiten
– Erhebliche methodische Schwierigkeiten bei der Messung
34.3.2
Beispiel für Kosten-Effektivitäts-Analyse
• Fragestellung: Kosteneffektivität der Ultraschall-Screeninguntersuchung zur Früherkennung
abdomineller Aorten-Aneurysmen bei Männern
• Methodik : Randomisierte kontrollierte Studie
• Zielgröße: Direkte medizinische Kosten und Mortalität über 4 Jahre
• Ergebnisse: Durchschnittliche Kosten und Effekte je Proband; IKER
34.3.3
Qualitätsgewichtete Lebensjahre (QALYs)
QALYs = Dauer des Gesundheitszustands (Jahre) × präferenzbasierte Bewertung der Lebensqualität (0-1)
• Produkt aus Dauer (Jahre) und präferenzbasierter Bewertung der Lebensqualität (auf Skala
von 0=Tod bis 1=vollständige Gesundheit)
• Effektmaß “QALY” soll Vergleich von Evaluationsergebnissen in verschiedenen Indikationsgebieten ermöglichen
16 Prävalenz: Anteil von Personen in einer bestimmten Population, der ein bestimmtes Merkmal (z.B eine Krankheit) aufweist.
17 Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungen in einer Population an einer bestimmten Krankheit während einer
bestimmten Zeit.
117
34.3.4
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist eine subjektive Beschreibung von Gesundheit
• WHO-Definition von Gesundheit: Gesundheit umfasst das physische, psychische und soziale
Wohlergehen und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit
34.3.5
Dimensionen der Lebensqualität
physisch: Beweglichkeit, körperliche Belastbarkeit, Selbstversorgung, Erwerbstätigkeit, Schlaf
psychisch: Angst, Depression, kognitive Fähigkeiten
sozial: Rollenerfüllung, soziale Kontakte und Einbindung
34.3.6
Hierarchie der Nutzwertmessung mit QALYs
34.3.7
Messung der Lebensqualität
• Ziel: Messung des Einflusses von Krankheit und Behandlung auf Patienten
• Zuerst im Bereich der Onkologie entwickelt und eingesetzt (z.B. Kranoski-Index)
• Messinstrumente: meist Fragebögen
34.3.8
Krankheitsspezifische vs. generische Maße
• Krankheitspezifische Maße: Messung von Gesundheitsaspekten, die mit einer bestimmten
Krankheit verbunden sind
– Pro: Hohe Sensitivität
– Kontra: Mangelnde Vergleichbarkeit
• Generische Maße: Messung von Krankheits- und Populations-übergreifenden Gesundheitsaspekten
– Pro: Indikationsübergreifende Vergleichbarkeit
– Kontra: Geringe Sensitivität
118
34.3.9
Profilmaße vs. Indexmaße
• Profilmaße: Gesonderte Werte für einzelne Dimensionen der Gesundheit
– Pro: Differenzierte Darstellung, Höhere Sensitivität
– Kontra: Nicht verwendbar in Kosten-Nutzwert-Studien
• Indexmaße: Integration aller Komponenten in einem Wert
– Pro: Möglichkeit der Verwendung in Kosten-Nutzwert-Studien
– Kontra: Hohes Aggregationsniveau, geringe Sensitivität
34.3.10
EuroQol EQ-5D
Lebensqualitätsfragebogen mit 5 Dimensionen à 3 Ausprägungen, der 35 = 243 verschiedene Gesundheitszustände beschreiben kann.
→ Ergibt fünfstelliges Gesundheitsprofil, für das ein präferenzbasierter Index abgeleitet werden
kann.
34.3.11
Präferenzbasierte Bewertung von gesundheitsbezogener Lebensqualität
• Wer bewertet?
– Patient: gute Informationsgrundlage, Überforderung, schlechte indikationsübergreifende
Vergleichbarkeit
– Medizinisches Personal : einfache Durchführung, Perspektive wenig relevant
– Allgemeinbevölkerung: entspricht gesellschaftlicher Perspektive, schlechte Informationsgrundlage
• Was wird bewertet?
– Eigener Gesundheitszustand: gute Informationsgrundlage, schlechte indikationsübergreifende
Vergleichbarkeit
– Fremder Gesundheitszustand: gute Vergleichbarkeit bei standardisierter Beschreibung,
kognitive Überforderung, wenig sensitiv bei ungenauer Beschreibung
• Wie wird bewertet? – Methoden zur präferenzbasierten Bewertung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität
– Visuelle Analogskala (VAS)
∗ Gesundheitszustand wird auf einer Thermometer ähnlichen Skala bewertet
∗ meist niedrigere Bewertungen, da keine Auswahl zwischen Alternativen getroffen
wird
∗ keine nutzentheoretische Grundlage
∗ stellt eine direkte Bewertung dar, ohne Wahl zwischen problematischen Alternativen und ohne ausdrücklichen Bezug auf den künftigen Gesundheitsstatus
– Standard Gamble (SG)
∗ basiert auf der Erwartungsnutzentheorie (nach Neumann und Morgenstern 1944)
∗ gesucht wird die Erfolgswahrscheinlichkeit p für die Herstellung der vollständigen
Gesundheit (mit Todeswahrscheinlichkeit 1 − p), bei der der Patient gegenüber
seinem aktuellen Gesundheitszustand indifferent ist
∗ Problem: neben Bewertung des Gesundheitszustands wird auch noch die Risikobereitschaft gemessen: Risikoscheue Patienten geben bessere Gesundheitszustände
an
119
∗ misst die Risikohaltung, meist Risikoaversion der Probanden mit, beinhaltet eine Entscheidung zwischen “folgenreichen” Alternativen und bezieht den künftigen
Gesundheitsstatus implizit mit ein
– Time Trade Off (TTO)
∗ gesucht wird die Zeit t2 vollständiger Gesundheit, die ein Patient gleich bewertet
wie eine vorgegebene Zeit t1 in seinem eigenen Gesundheitszustand. Der Quotient
t2 /t1 entspricht der Bewertung der Lebensqualität
∗ Time Trade-Off ist theoretisch äquivalent zu Standardlotterie, führt aber zu niedrigeren Bewertungen wegen der fehlenden Risikokomponente
∗ beruht auch auf einem Wahlmodell und bezieht ausdrücklich die zeitliche Komponente mit ein
– Person Trade-off (PTO) wenig Evidenz
– Magnitude Estimation (ME) wenig Evidenz
34.3.12
Beispiel für Kosten-Nutzwert-Analyse
• Fragestellung: Kosten-Nutzwert-Relation der Amblyopiebehandlung im Alter von 3 Jahren
• Methodik : Entscheidungsanalytische Modellrechnung (Markov-Modell); QALY-Gewichte für
Sehbehinderung: einseitig 0.96, beidseitig 0.78, keine 1.00
• Zielgröße: Direkte medizinische Kosten und QALYs über restliche Lebenszeit
• Ergebnisse: Durchschnittliche Kosten und QALYs je Patient; inkrementelle Kosten-NutzwertRelation (IKER)
34.3.13
Methoden zur monetären Bewertung gesundheitlicher Effekte
1. Revealed Preference Method
• Grundlage sind auf Arbeitsmarkt zu beobachtende Trade-Offs zwischen Einkommen
und gesundheitlichem Risiko: Welches zusätzliche Einkommen muss gezahlt werden,
damit ein Arbeitnehmer zusätzliche gesundheitliche Risiken auf sich nimmt?
• Auf dieser Grundlage kann die Bewertung eines statistischen Lebens geschätzt werden.
2. Contingent Valuation Method
• Befragungsmethode, bei welcher der Befragte den maximalen Betrag angeben soll, den
er für eine (hypothetische) Verbesserung eines Gesundheitszustands zu zahlen bereit
wäre.
120
• Gemessen wird also die maximale Zahlungsbereitschaft (Willingness-to-Pay).
3. Conjoint Analysis
• Befragungsmethode, mit der die relative Bedeutung verschiedener Attribute eines Gutes
ermittelt wird.
• Durch Einbeziehung des Preises als Attribut (in unterschiedlicher Ausprägung) kann
die Zahlungsbereitschaft (Willingness-to-Pay) für Veränderungen in der Ausprägung
anderer Attribute mittels Regressionsanalyse geschätzt werden.
35
35.1
Entscheidungsunterstützung durch ökonomische Evaluation
QALYs, Entscheidungsverfahren und -regeln
Der Planungsansatz als Referenzmodell
• Outputmaximierung in QALY-Tabellen
Annahmen
• ein Entscheidungsträger
• vollständige Information über alle Entscheidungsalternativen
• Maximierung des Gesundheitsoutputs
• Entscheidung allein nach Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten
Regeln für die Entscheidung zwischen Technologien für unterschiedliche Gesundheitsprobleme
• Ordnung aller Alternativen nach der inkrementellen Kosten-Effektivitäts-Relation von der
Kostengünstigsten zur Teuersten
• Verausgabung des Budgets in dieser Rangfolge, beginnend bei der kostengünstigsten Alternative
• Kosten-Effektivitäts-Relation der letzten, noch finanzierten Alternative stellt den (Grenz-)
Preis dar, den dieser Entscheidungsträger für ein QALY zu zahlen bereit ist
Kommentare zu den QALY-League-Tables
• Geht es wirklich um das Ziel “QALY-Maximierung” - was ist die normative Basis?
• Soll das Gesundheitswesen paternalistisch18 /zentralistisch gesteuert werden?
• Ethische Komplikationen: z.B. Pflicht zur Hilfeleistung (“rule of rescue”)
• Ist das Konzept technisch durchführbar - können Tabellen mit QALY-Preisen über alle
Interventionen in vergleichbarer Qualität hergestellt werden?
18 Als paternalistisch wird eine Handlung bezeichnet, wenn sie gegen den Willen aber auf das Wohl eines Anderen
gerichtet ist.
121
35.2
Entscheidungen, die durch ökonomische Evaluation beeinflusst werden können
Teil V
Fallstudien zur Gesundheitsökonomie
und Gesundheitspolitik
[Kö05]
36
36.1
Gesundheitsökonomische Aspekte des Screenings
Definition von Screening
Screening ist die mutmaßliche Identifizierung von unerkannten Krankheitsfällen durch Tests, die
schnell und einfach angewendet werden können, um scheinbar gesunde Personen, die wahrscheinlich eine Krankheit haben, von solchen zu unterscheiden, die wahrscheinlich keine Krankheit haben.
Screening liefert noch keine Diagnose. Personen mit positivem Screeningtest müssen zur Diagnostik und notwendigen Behandlung an ihren Arzt überwiesen werden.
122
36.2
Welche Bedingungen sollten für ein Screening erfüllt sein?
1. Krankheit sollte ein bedeutendes Gesundheitsproblem darstellen
2. Krankheit sollte bei frühzeitiger Entdeckung besser therapierbar sein.
3. Für die Krankheit sollte ein geeigneter Screeningtest verfügbar sein, der einfach, sicher, genau
und akzeptabel ist.
4. Für die erkannten Krankheitsfälle sollte eine effektive und akzeptable Therapie verfügbar
sein.
5. Die Kosten des Screenings sollten in einem sinnvollen Verhältnis zu den Effekten stehen.
36.3
Sensitivität und Spezifität
Die Genauigkeit eines Screening-Tests wird durch dessen Sensitivität und Spezifität bestimmt.
• Sensitivität = Wahrscheinlichkeit, dass der Test positiv ausfällt, wenn die Krankheit vorliegt.
• Spezifität = Wahrscheinlichkeit, dass der Test negativ ausfällt, wenn die Krankheit nicht
vorliegt.
Ein guter Siebtest hat eine hohe Sensitivität und eine hohe Spezifität.
Eine Erhöhung der Sensitivität eines Tests geht häufig mit einer Verringerung der Spezifität einher.
36.4
Schlussfolgerungen
• Die Prävalenz der Krankheit und Spezifität des Screeningtests haben einen großen Einfluss
auf die Kosteneffektivitätsrelation.
• Der Einfluss der Spezifität beruht auf den mit falsch-positiven Screeningergebnissen verbundene Diagnosekosten.
• Die Sensitivität des Screeningtests hat nur geringen Einfluss auf die Kosteneffektivitätsrelation,
wenn die Diagnosestellung als Endpunkt verwendet wird. Wird jedoch ein späterer Endpunkt
gewählt und sind mit der Krankheit hohe Kosten verbunden, kann die Sensitivität großen
gesundheitsökonomischen Einfluss bekommen.
37
37.1
( Das Oregon-Experiment )
Ausgangslage
• Der US-Bundesstaat Oregon verfügt nicht über ausreichende Mittel, um allen Bürgern
mit einem Einkommen unterhalb der nationalen Armutsgrenze im Rahmen des staatlichen
Medicaid-Programms eine umfassende medizinische Versorgung zur Verfügung zu stellen.
• Vor 1993 führte das Medicaid-Programm eine Rationierung durch, indem es Bürger mit
einem Einkommen von mehr als 50% der nationalen Armutsgrenze von der medizinischen
Versorgung ausschloss.
• Mit dem Oregon Basic Health Services Act beschloss der Senat von Oregon, den Leistungskatalog des Medicaid-Programms einzuschränken und dafür den Kreis der versorgten Bürger
auszuweiten. Grundlage für die Einschränkung des Leistungskatalogs sollte eine Prioritätenliste
medizinischer Leistungen sein, mit deren Erstellung eine elfköpfige Health Services Commission (HSC) beauftragt wurde.
• Die HSC entschloss sich, die Prioritätenliste nach dem Kriterium der Kosteneffektivität zu
erstellen, in der Überzeugung, auf diese Weise die Gesundheitseffekte unter der Budgetrestriktion zu maximieren.
123
37.2
Budgetvergabe auf der Grundlage von Kosteneffektivität
Philosophische Grundlage: Die Moraltheorie des Utilitarismus
• Ziel utilitaristischer Verteilungspolitik ist “das größte Glück für die größte Zahl” (Jeremy
Netham 1748-1832).
• Die gesellschaftliche Wohlfahrt W ergibt sich aus der Summe der Nutzen Ui der einzelnen
Individuen: W = U1 + U2 + . . . + Un
• Der gesellschaftliche Nutzengewinn ist unabhängig davon, welches Individuum ihn realisieren
kann.
• Übertragung auf die Gesundheitsversorgung und die ökonomische Evaluation bedeutet dies:
Der größte gesellschaftliche Nutzen wird bei vorgegebenem Budget durch eine Maximierung
von Gesundheitseffekten (z.B. QALYs) erreicht.
37.3
37.3.1
Kritik am methodischen Vorgehen
Kosten-Effektivitäts-Relationen wurden fehlerhaft berechnet
Keine Korrelation der Oregon-Prioritätenliste mit Prioritätenliste, die auf der Grundlage von
Kosten-Effektivitäts-Analysen aus der Literatur erstellt wurde.
1. Berechnung von durchschnittlicher statt inkrementeller Kosteneffektivität
Vergleich der in Oregon verwendeten Formel zur Berechnung der Kosten-Effektivitäts-Relation
mit der von Ökonomen bevorzugten Formel:
• Oregon:
Kosteneffektivität =
Kosten
Nettonutzen × Dauer
• Ökonomische Evaluation:
Kosteneffektivität =
Grenzkosten
Grenznutzen
2. Kritik an Berechnung der Kosten
• Verwendung von Inzidenz-gewichteten Durchschnittskosten
→ Keine Differenzierung der Leistungskosten nach Indikation
→ Keine Nettokosten bzw. Grenzkosten
• Verwendung von Gebühren anstelle von Kosten
• Keine Diskontierung
3. Kritik an der Messung der Effekte
• Wahrscheinlichkeiten für Gesundheitszustände wurden nur für Zeitrahmen von 5 Jahren
abgeschätzt
• Diskriminierung von Behinderten
37.3.2
Keine Berücksichtigung von unterschiedlichen Patienteneigenschaften
• Alter des Patienten und Schweregrad der Erkrankung haben Einfluss auf die Kosteneffektivität der Behandlung
• Bsp.: Altersspezifische Kosten-Nutzwert-Relation der frühen chirurgischen Intervention bei
kleinem abdominalen Aortenaneurysma
124
37.3.3
Starke Diskrepanz zwischen den aus Nutzwerteinschätzungen und den aus
Rationierungsentscheidungen abgeleiteten Präferenzen
Bei Rationierungsentscheidungen wird der Behandlung von schweren bzw. lebensbedrohlichen
Krankheiten höhere Priorität eingeräumt als der Nutzenbewertung von vorgegebenen Gesundheitszuständen entsprechen würde.
37.3.4
Utilitaristisch-paternalistischer Ansatz der zentralen Budgetallokation hat
nur schwache wohlfahrtstheoretische Grundlage
• Aufgrund unterschiedlicher individueller Präferenzen unterscheiden sich individuelle Grenznutzen von den mittels repräsentativer Stichproben ermittelten (durchschnittlichen) Grenznutzen eines Kollektivs.
• Budgetallokationen auf der Grundlage von (durchschnittlichen) Präferenzen eines Kollektivs haben keine solide wohlfahrtstheoretische Grundlage und führen nicht in jedem Fall zu
effizienten Lösungen.
• Utilitaristisch-paternalistischer Ansatz ist schwer vereinbar mit pluralistischem Gesellschaftsmodell bzw. Gesundheitswesen.
38
38.1
Demografischer Wandel und Gesundheitssystem
Maße der Bevölkerungsdynamik
• Komponenten der Bevölkerungsdynamik
– Geburten (Fertilität)
– Todesfälle (Mortalität)
– Migrationen (Immigration, Emigration)
• Beziehung zwischen den Komponenten:
P2
P1
P2
=
=
=
P1 + (B − D) + (I − E)
Bevölkerung zum Beobachtungsbeginn
Bevölkerung zum Projektionszeitpunkt
B
D
= Geburten im Beobachtungszeitraum
= Todesfälle im Beobachtungszeitraum
I
E
= Immigration im Beobachtungszeitraum
= Emigration im Beobachtungszeitraum
• natürliche Wachstumsrate:
Geburten − Todesfälle
× 100
Durchschnittl. Gesamtbevölkerung
• Wachstumsrate:
(Geburten − Todesfälle) + (Immigration − Emigration)
× 100
• Rohe Sterberate:
Zahl der Todesfälle
× 100
125
• Rohe Geburtsrate:
Zahl der Geburten
× 100
• Fertilitätsrate:
Zahl der Geburten
× 100
Durchschnittl. weibliche Bevölkerung (15-44/49 Jahre)
• zusammengefasste Geburtenziffer : durchschnittl. Kinderzahl, die eine Frau im Laufe ihres
Lebens hätte, wenn die Verhältnisse des betrachteten Jahres von ihrem 15. bis zu ihrem 49.
Lebensjahr gelten würden.
38.2
Faktoren des demografischen Wandels in Deutschland
• Fertilität
– Die zusammengefasste Geburtenziffer ist seit Mitte der 1960er Jahre von etwa 2.5 auf
gegenwärtig 1.4 (alte Bundesländer) bzw. 1.2 (neue Bundesländer) gesunken
→ Jede Elterngeneration wird nur zu etwa zwei Dritteln durch ihre Eltern ersetzt
– Um die Bevölkerungszahl zu erhalten, müsste die zusammengefasste Geburtenziffer bei
2.1 liegen
• Mortalität/Lebenserwartung
• Lebenserwartung
– Die Lebenserwartung von neugeborenen Jungen (Mädchen) wird voraussichtlich von
74.8 (80.8) Jahren in 2000 auf 81.1 (86.6) Jahren in 2050 ansteigen, also um je etwa 6
Jahre zunehmen
∗ Verringerung der alterspezifischen Mortalität wichtiger chronisch-degenerativer Erkrankungen
∗ Zunahme der Lebenserwartung im fortgeschrittenen Alter mit schnellem Anwachsen der ältesten Bevölkerungsgruppe
– Die fernere Lebenserwartung im Alter von 60 Jahren wird für Männer (Frauen) von
19.2 (23.5) Jahren in 2000 auf 23.7 (28.7) Jahre in 2050 ansteigen, also um je etwa 4
bis 5 Jahre zunehmen
38.3
Maße für die sozialpolitische Belastung durch den demografischen
Wandel
Demografische Alterseinteilungen heben auf die höhere Abhängigkeit (Renten, Pflege- und Betreuungsbedarf) ab.
• Altersabhängigkeitsquotient (Belastungsquotient):
Durchschnittl. Bevölkerung <20 und ≥65 Jahre
Durchschnittl. Bevölkerung 20-64 Jahre
• Altenquotient:
Durchschnittl. Bevölkerung ≥65 Jahre
Durchschnittl. Bevölkerung 20-64 Jahre
126
38.4
Abhängigkeit der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung
von der Nähe zum Tod
• Verschiedene Studien haben gezeigt, dass die Nähe zum Tod - und nicht das Alter - der
wichtigste Faktor für die Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung ist
• Menschen im letzten Lebensjahr nehmen deutlich mehr medizinische Leistungen in Anspruch
als gleichaltrige nicht-versterbende Personen
→ Steigende Lebenserwartung führt zu sinkender altersspezifischer Inanspruchnahme
→ Ceteris paribus19 sinken die altersspezifischen Versorgungkosten, da das Verhältnis zwischen (teuren) Versterbenden und (kostengünstigen) Nicht-Versterbenden sich verändert
• Die medizinischen Versorgungskosten im letzten Jahr sinken in den höchsten Altersgruppen
→ steigende Lebenserwartung führt zu keiner wesentlichen Veränderung der Pro-Kopf-Ausgaben
39
39.1
Managed Care in den USA
Definition und Zielsetzung von Managed Care
• Sammelbegriff für verschiedene Versorgungsformen, in denen gezielt auf Anbieter und Nachfrager von Gesundheitsleistungen Einfluss genommen wird, mit dem Ziel
– Kosten einzusparen
– die Qualität der Versorgung zu sichern oder zu verbessern
– die Effizienz der Versorgung zu steigern
• Grundlegendes Charakteristikum: Institutionelle oder vertragliche Integration von Versicherung und Leistungserbringung
39.2
Formen von Managed-Care-Organisationen
• Health Maintenance Organization (HMO)
– übernimmt Funktion von Versicherung und Leistungserbringung
– gewährt Versicherten nur Leistungen innerhalb der Organisation
→ Staff Model : angestellte Ärzte mit Gehalt
→ Group Model : Exklusivvertrag mit einer Gruppenpraxis
→ Network Model : Verträge mit mehreren Gruppenpraxen
→ Independent Practice Association (IPA): Verträge mit unabhängigen Ärzten
• Point of Service Organization (POS)
– wie HMO, gewährt jedoch Versicherten bei höherer Selbstbeteiligung auch Leistungen
außerhalb der Organisation
• Preferred Provider Organization (PPO)
– Netzwerk von Leistungserbringern, das einer Versicherung Rabatte einräumt
– Versicherten werden bei höherer Selbstbeteiligung auch Leistungen außerhalb der Organisation gewährt
19 Ceteris paribus (lateinisch alles andere gleich) ist eine in Zusammenhang mit (Gedanken-)Experimenten
gebrauchte Formulierung (auch Ceteris-paribus-Klausel genannt). Bedeutet so viel wie: “Unter der Annahme, dass
alle außer den (vorher) genannten Rahmenbedingungen (Prämissen) gleich bleiben.”
127
39.3
Einfluss auf Leistungserbringer
39.4
Instrumente von Managed Care
• Interne Instrumente von Managed-Care-Organisationen
– selektives Kontrahieren mit ausgewählten Leistungserbringern
– Primärarztstruktur
– ökonomische Anreize
– direkte Eingriffe in das Versorgungssystem
• Externe Managed-Care-Mechanismen
– Wettbewerb
– externe Qualitätssicherung
39.5
Primärarztstruktur
• Primärarzt
– oft “primary care team”
– erstes Glied der Versorgungskette
– erbringt Großteil der Grundleistungen in Diagnostik und Therapie
• Funktionen
1. Gatekeeping → Steuerung des Zugangs zur weiteren Versorgung
2. Case Management → sektorübergreifende Koordination der Versorgung
39.6
Ökonomische Anreize
Für Leistungserbringer (insbesondere Primärärzte)
• Prospektive pauschalierte Vergütung (z.B. Kopfpauschale)
• Gewinnbeteiligung
→ Anreiz zu kostengünstiger Versorgung
→ Verlagerung des Versicherungsrisikos zu Leistungserbringern
Für Versicherte
• Hohe Selbstbeteiligung für Leistungen außerhalb der Organisation
→ Anreiz zu verantwortungsvoller Inanspruchnahme
128
39.7
Direkte Eingriffe in das Versorgungsgeschehen
• Behandlungsleitlinien
• Disease Management
• Positivlisten für Arzneimittel
• Überprüfung des Leistungsgeschehen (utilization review)
• Interne Qualitätssicherung
39.8
Externe Managed-Care-Mechanismen: Wettbewerb und externe
Qualitätsicherung
Wettbewerb
• “Motor” von Managed Care: Konkurrierende Organisationen streben nach besserer Wettbewerbsposition
→ wirkt gegen Anreiz zu Unterversorgung und gegen Qualitätsminderung
Externe Qualitätssicherung
• Öffentlich zugängliche Bewertung von 56 Qualitätsindikatoren durch Health Plan Employer
Data und Information Set (HEDIS)
• Akkreditierung durch National Committee for Quality Assurance (NCQA)
→ dient der Qualitätssicherung und schafft Transparenz
39.9
Auswirkungen auf Kosten der Versorgung
• Gesamtkosten der Versorgung ca. 10% bis 25% geringer im Vergleich zur traditionellen Krankenversicherung
• Zuwachs der Versorgungsausgaben in einer Region korreliert negativ mit Marktanteil von
Managed-Care-Organisationen
39.10
Umsetzung von Managed-Care-Instrumenten im deutschen GKVSystem (SGB V)
129
39.11
Fazit
• Ziel : kostengünstige und qualitätsgesicherte Versorgung durch interne und externe Steuerungsinstrumente
• Empirische Evidenz aus USA: Hinweise auf Kosteneinsparung bei gleichbleibender Qualität,
aber geringerer Zufriedenheit
• Übertragbarkeit der Evidenz auf Deutschland : wegen kultureller, sozioökonomischer und Gesundheitssystemspezifischer Unterschiede nicht möglich, jedoch zu Hypothesengenerierung nutzbar; GKVModernisierungsgesetz schafft neue Möglichkeiten für den Einsatz von Managed-Care-Strategien
• Stärken von Managed Care: Effizienzpotenzial, Integration der Versorgung, interne und externe Qualitätssicherung
• Schwächen und offene Fragen: hoher administrativer Aufwand, Anreiz zur Unterversorgung,
Akzeptanzprobleme wegen Freiheitsbeschränkungen
40
40.1
Disease Management
Definition von Disease Management
• Disease Management ist ein Ansatz der Patientenversorgung, bei dem der Einsatz von medizinischen Ressourcen für Patienten über das gesamte Versorgungssystem hinweg koordiniert
wird (Ellrodt 1997)
• Integriertes Versorgungsmanagement über den gesamten Verlauf einer Erkrankung unter
Einbeziehung von Prävention, Therapie, Rehabilitation und Pflege
40.2
Charakteristika von Disease Management
130
40.3
Merkmale der für Disease Management geeigneten Krankheiten
• Hohe Inzidenz und Prävalenz
• Chronische/rezidivierende Erkrankungen
• Hohe Versorgungskosten und Einsparpotentiale
• Großes Maß an Behandlungsvariation
• Umfassende Wissenbasis bzgl. Krankheitsverlauf und Kosten
• Evidenzbasierte Versorgungsstandards
40.4
Disease Management vs. Case Management
1. Analyse
• ökonomische Analyse der Krankheit
• Feststellung der aktuellen Behandlungsprobleme
• Entwicklung von Patientenselektionskriterien
• Definition von Zielen
2. Konzeption
• Planung und Entwicklung von Interventionsschritten unter Mitwirkung aller an der
Behandlung beteiligten Leistungserbringer
3. Implementation
• Aufbau eines Business Networks
• Abschluss von Verträgen mit Kooperationspartnern
• Durchführung von Pilotprojekten
4. Auswertung
131
• laufendes Monitoring
• Korrektur von Maßnahmen
• Outcomes Research
• Evaluation
• Benchmarking
• Publikation der Ergebnisse
40.5
Elemente eines Geschäftsplans für Disease Management
1. Strategische Planung
2. Entwicklung eines Anbieternetzwerkes
3. Regelung von Finanzierung und Eigentümerschaft
4. Festlegung der abgedeckten Leistungen
5. Entwicklung eines Versorgungsschemas
6. Marketing und Absatz des Produktangebots
7. Organisation von Aufnahme ins Programm, Verrechnung und Bezahlung
8. Regelung des Zugangs der Patienten zu den Leistungen
9. Patientenaufklärung, -information und Weiterbildung
10. Gemeindegestützt: Intervention und Monitoring (z.B. am Arbeitsplatz)
11. Fallmanagement und Behandlungsleitlinien
12. Regelung des Ausscheidens aus dem Versorgungsprogramm
13. Informationsmanagement (Datenverknüpfung und Analysekapazität)
14. Datenerhebung und Evaluation des Outcome
15. Erstellung von Berichten über die Versorgungsergebnisse
40.6
Disease Management Programme (DMP) in Deutschland
Rechtsgrundlage:
1. Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (§137 f-g SGB V)
2. Finanzierung über Risikostrukturausgleich
Ausgewählte Krankheiten:
• Diabetes mellitus
• Koronare Herzerkrankungen (KHK)
• Asthma
• Brustkrebs
132
40.7
Anforderungen an DMP
1. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
• zur besseren Standardisierung der Versorgung bei nicht begründbaren Variationen
• zur verbesserten Informationsbasis für eine qualitativ hochwertige Versorgung
• zur effizienteren Verteilung der Finanzmittel im Gesundheitssystem
2. Qualitätssicherungsmaßnahmen – Qualitätssicherung mit vertraglich zwischen Krankenkasse
und Leistungserbingern vereinbarten Zielen, Indikatoren und Maßnahmen
• durch Krankenkasse auf der Grundlage des Kurzdatensatzes gem. RSAV (RisikostrukturAusgleichsverordnung)
• durch “Gemeinsame Einrichtung” (Krankenkassen und KV) auf Grundlage des Langdatensatzes
3. Verfahren der Einschreibung
• Die Teilnahme ist freiwillig
• Der Versicherte muss
– umfassende Informationen über die Programminhalte erhalten
– eine Teilnahme- und Einwilligungserklärung unterschreiben
• Der Vertragsarzt muss
– die Diagnose für das DMP sichern und
– eine Erstdokumentation vollständig und fehlerfrei erstellen und fristgerecht versenden
4. Schulung von Leistungserbringern und Patienten
• Information über Ziele und Inhalte der DMP
– Versorgungsziele und Versorgungsaufträge
– Kooperations- und Überweisungsregeln
– Therapieempfehlungen
• Patientenschulungen
– zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs
– zu informierten Entscheidungen
• Schulungen der Leistungserbringer
– zur Erreichung der vereinbarten Versorgungsziele
– zur Umsetzung der vereinbarten Managementkomponenten, v.a. der sektorübergreifenden
Zusammenarbeit
5. Dokumentation
• Funktionen
– Überprüfung der Einschreibung
– Durchführung der Qualitätssicherung
– Grundlage der Evaluation
• Erhebung durch Leistungserbringer
– Erst- und Folgedokumentationen (Dokumentationszeitraum: 1 oder 2 Quartale)
∗ administrative Parameter
∗ medizinische Parameter
133
∗ Lang- und Kurzdatensatz
6. Evaluation – Externe Evaluation zur Bewertung der Wirksamkeit und Kosten
• Unabhängige Institution für externe Evaluation ist in Abstimmung mit dem BVA (Bundesversicherungsamt) auszuwählen
• Risikoadjustierung der Vergleichsgruppen
• Veröffentlichung der Ergebnisse
40.8
Vorteile und Chancen von DMP
• Strukturierung der Versorgung durch evidenzbasierte Leitlinien
• Versorgungsintegration durch sektorübergreifende Betrachtung
• Vom Ansatz her Stärkung des Wettbewerbs zwischen Krankenkassen
• Anreiz für Versorgungsmanagement bei chronischen Krankheiten
• Langfristig positiver Einfluss auf Kosteneffektivität möglich
40.9
Nachteile oder Risiken von DMP
• Anreizwirkung durch Verknüpfung mit dem RSA
– Falschklassifizierung von DMP-Kandidaten
– Überversorgung der DMP-Indikationen und Unterversorgung von nicht DMP-Indikationen
– Krankheitsversorgung vor Prävention
• Verwaltungsaufwand
• Vernachlässigung der Prävention und Früherkennung
– DMP setzen erst bei bestehender Krankheit ein, z.B. histologisch gesichertem Befund
bei Brustkrebs
• Vernachlässigung der Rehabilitation bei Konzeption der DMP
– Trägerschaft der Rentenversicherung, bei DMP Brustkrebs auch bei Rentnerinnen
• Keine Vergütungsanreize
– keine kombinierten Budgets für verschiedene Versorungssektoren
• Durchführbarkeit einer fundierten Evaluation fraglich
– Bildung einer Vergleichsgruppe nicht Eingeschriebener faktisch nicht möglich
– Evaluation neuer Verfahren innerhalb des DMP (z.B. Sentinel-Verfahren DMP Brustkrebs) nicht vorgesehen
134
41
41.1
Gewinne und technischer Fortschritt auf dem Pharmamarkt
Charakteristika, Ziele und Ergebnisse der klinischen Prüfung in
den Phasen I bis IV
Phase I: Erste Anwendung beim Menschen; ausnahmsweise auch bei ausgewählten Patienten;
n=60 bis 80
Fragestellung:
1.
2.
3.
4.
Ist die Substanz verträglich?
Wie wird die Substanz verstoffwechselt?
Wie sollte die Substanz dosiert werden?
Lohnt es sich, die Substanz weiter zu untersuchen?
Phase II: Erste Anwendung bei Patienten mit der entsprechenden Indikation; Pilot-Studien und/oder
kontrollierte Studien (randomisiert, Placebo-kontrolliert, doppelblind); n=100 bis 500
Fragestellung:
1.
2.
3.
4.
5.
In welchen Dosierbereichen ist die Substanz wirksam?
Wie wird sie bei Patienten verstoffwechselt?
Können die vermuteten Wirkungen bei Patienten erzielt werden?
Ist die Substanz bei Patienten verträglich?
Lohnt es sich, die Substanz weiter zu untersuchen?
Phase III: Anwendung bei Patienten unter den Bedingungen in Praxis und Klinik; kontrollierte multizentrische Studien; n=1,000 bis 5,000; Phase III stellt die Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Substanz unter Beweis
Fragestellung:
1.
2.
3.
4.
5.
Ist die Substanz in der angestrebten Indikation wirksam?
Ist die Substanz bei praktischer Anwendung sicher?
Nebenwirkungen: Welche? Wie häufig?
Ist die Substanz im Vergleich zu anderen besser oder gleichwertig?
Kann die Substanz zur Zulassung eingereicht werden?
Zulassung des Arzneimittels
Phase IV: Anwendungsbeobachtung an einer großen Zahl von Patienten
1. Optimierung der Arzneimittelanwendung
2. Beurteilung der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit unter wechselnden Bedinungen (z.B. bei multimorbiden Patienten)
3. Ermittlung der Folgen von unsachgemäßer Anwendung
41.2
Entwicklung eines neuen Medikaments
Aktuelle Grunddaten
• aus 5000 untersuchten Substanzen erreicht ca. eine die Marktreife
• Entwicklungsdauer ca. 10-14 Jahre
• Entwicklungskosten bis über 0.5 Milliarden EUR
• 67.4% der Kosten entstehen in der Präklinik, 32.6% in der Klinik, Rest Tierversuche
135
41.3
Investition in ein neues pharmazeutisches Produkt
Investitionsrechnung:
• Kapitalwertmethode: Berechnung des Barwertes einer Investition
(Et − Kt )
mit
(1 + i)t
E
K
:
:
i :
t :
Erlöse (Preis und Menge hängen von Wirksamkeit und Konkurrenz ab)
Kosten (hängen von den vorher diskutierten Faktoren ab)
Rechnungszins
Beobachtungsperiode
Investition, falls Barwert >0 bzw. in Projekt mit größerem Barwert
• Methode des internen Zinsfußes: derjenige Rechnungszins wird gesucht, bei dem der Barwert
der Investition 0 beträgt
Investition, falls interner Zinsfuß > als ein Kalkulationszinsfuß
41.4
Der Patentschutz auf ein neu entwickeltes Produkt: ein wesentlicher Erlösfaktor
Ökonomische Perspektive:
• Die Innovation bei Arzneimitteln besteht in der - aufwendigen - Erarbeitung des Wissens
über einen neuen Wirkstoff
• Ohne Schutz dieses Wissens können Nachahmer ohne die Kosten der Informationserstellung
produzieren
• Eine für alle unmittelbar zugängliche Information nimmt den Innovationsanreiz der Pioniergewinne
• Patentschutz erzeugt ein Monopol auf Zeit, um Forschungs- und Entwicklungsanstrengungen
ökonomisch attraktiv zu machen
• Bei (dauerhafter) monopolistischer Preisbildung sind die Bedingungen des Pareto-Optimums
verletzt, ein im Monopol angebotenes Gut wird gegenüber der Effizienzsituation in relativ
zu geringer Menge produziert
• Damit stellt sich die Frage der optimalen Abwägung zwischen innovationsförderndem Patentschutz und wettbewerbsfördernder Freigabe des Produktwissens
136
Literatur
[HAWB04] Haux, R. ; Ammenwerth, E. ; Winter, A. ; Brigl, B.: Strategic Information
Management in Hospitals. Springer, 2004 (Health Informatics). – ISBN 0387403566
[HLK+ 98]
Haux, R. ; Lagemann, A. ; Knaup, P. ; Schmücker, P. ; Winter, A.: Management
von Informationssystemen. Teubner Verlag, 1998. – ISBN 3519029448
[Hä03]
Häber, A.: Taktisches Informationsmanagement. 2003. – Folien zur Vorlesung KIS
1 im WS 03/04
[Kö04]
König, H.-H.: Einführung in die Gesundheitsökonomie. 2004. – Folien zur Vorlesung
im WS 04/05
[Kö05]
König, H.-H.: Fallstudien zur Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik. 2005. –
Folien zur Vorlesung im SS 05
[LGH+ 03]
Leiner, F. ; Gaus, W. ; Haux, R. ; Knaup-Gregori, P. ; Pfeiffer, K.-P.: Medizinische Dokumentation. Schattauer, 2003. – ISBN 3794522656
[WBW03]
Winter, A. ; Brigl, B. ; Wendt, T.: Modeling Hospital Information Systems (Part
1): The Revised Three-layer Graph-based Meta Model 3LGM2 . In: Methods Inf Med
42 (2003), S. 544–51
[WHBW04] Wendt, T. ; Häber, A. ; Brigl, B. ; Winter, A.: Modeling Hospital Information
Systems (Part 2): Using the 3LGM2 Tool for Modeling Patient Record Management.
In: Methods Inf Med 43 (2004), S. 256–67
[WW04]
Winter, A. ; Wendt, T.: Strategisches Management von Informationssystemen.
2004. – Folien zur Vorlesung KIS 2 im WS 04/05
137

Diplomprüfung Schwerpunkt – Medizinische Informatik

Transcription

Similar documents

Bollerwagen mit Dynamo, Selbsterlebte Technikgeschichte

Einsatz von Mobiltelefonen in Entwicklungsländern

Qualitätsmanagement, Bildungspläne, Sprachfördermodelle und

Konzernabschluss und Konzernlagebericht 2008 Dec 29

Curriculum Vitae Academic education and degrees Academic

2016. The Proxy Statement

Exact Mietbedingungen 2012