Neptune Bestellformular

NEPTUNE™ Bestellformular
ZENTRUM (* Pflichtangaben)
Patienten-Set
PATIENT
Auftragsnummer *
Bestelldatum
Vorname oder Patient-ID
Zentrum/ Klinik *
Nachname
Seriennummer des Implantats
Adresse
PROZESSOR (* Pflichtangaben)
Stadt
Aktuelle Prozessor-Seriennummer * (nur Upgrade)
PLZ
Aktueller Soundprozessortyp * (nur Upgrade)
Name des Arztes
Telefon
PSP
CII BTE
AURIA
Harmony
Aktuelle Prozessorfarbe (nur Upgrade)
Anpassungsdatum
Braun
OPTION #1
Kit (1 auswählen):
Set für Erwachsene
Beige
Grau
OPTION #7
AquaMic-Überträger Kabellänge
& Farbe (1 auswählen):
Set für Kinder
Weiß
OPTION #2
Neptune-Band (1 auswählen):
15 cm
Chrom-glänzend
Dunkelsienna
Wasserdicht
Schwarz
30 cm
46 cm
61 cm
81 cm
107 cm
Chrom-matt
OPTION #8
AquaMic-Überträger
Farbkappe (1 auswählen):
OPTION #3
Neptune Connect Farbe (1 auswählen):
Nicht wasserdicht
Schwarz
AquaMic-Überträger & Farbkappen sind wasserdicht
Alpinweiß
Braun
Onyx-Schwarz
Beige
Grau
Weiß
OPTION #9
(maximal 2 Optionen auswählen):
Trageform
OPTION #4
Neptune Farbabdeckung
Neptune ohne Neptune Connect
wasserdichte Konfiguration
(2 auswählen):
Alpinweiß
Onyx-Schwarz
Sandbeige
Limettengrün
Prinzessinenrosa
Himmelblau
Ozeanblau
Rubinrot
Südseeblau
Armband
Standard
Klein
Umhängeband
Standard
Klein
Armband
Trageform zum Schwimmen
Badekappe
Lavendel
Umhängeband
Blau
Violett
Badekappe
Stirnband
OPTION #5
UHP Kabellänge & Farbe
Nicht wasserdicht
Standard (Graphitgrau)
Klein (Hellrosa, empfohlenes Alter: unter 4 Jahre)
(2 auswählen):
Klein (Blau, empfohlenes Alter: unter 4 Jahre)
Weiß
Schwarz
Beige
15 cm
30 cm
46 cm
61 cm
81 cm
107 cm
Stirnband
Braun
Prozessor Schultergurt
(Nur für Kinder, empfohlenes Alter: 3 Jahre oder jünger):
Hellrosa
Blau
OPTION #6
Universalüberträger (UHP) Farbkappe
Nicht wasserdicht
(1 auswählen):
Alpinweiß
Onyx-Schwarz
Sandbeige
Limettengrün
Prinzessinenrosa
Himmelblau
Ozeanblau
Rubinrot
Südseeblau
Dunkelsienna
Dunkelbraun
Beige Metallic
Lavendel
Grau
Himbeer
OPTION #10
Neptune Prozessor-Tasche (1 auswählen):
Neptune-Tasche (für Prozessor und Steuerungseinheit)
Hellrosa
Blau
Graphitgrau
Neptune-Minitasche (nur für Prozessor)
Hellrosa
Blau
Graphitgrau Neptune-Tasche
Das Formular bitte ausgefüllt an den AB Kundendienst zurücksenden.
Neptune-Minitasche
028-M204-01
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