Labormed Institut für medizinische Untersuchungen GmbH

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Institut für medizinische Untersuchungen GmbH
Infobrief
Prävention der Atherosklerose =
Prävention von Herzinfarkt und Schlaganfall
Anlässlich der Veröffentlichung der neuen US-amerikanischen Leitlinien zur Lipidtherapie1,2 Ende
2013, möchten wir Ihnen eine Übersicht, über die im Bereich Atheroskleroseprävention,
Risikoeinschätzung und Therapiekontrolle genutzten Laborparameter an die Hand geben.
Zu den ältesten und sicherlich bekanntesten Parametern gehört das Gesamtcholesterin, das LDL- und
HDL-Cholesterin, sowie die Triglyceride. Alle vier genannten Parameter sind auch weiterhin
Bestandteile des Standard-Lipidprofils. Erhöhtes Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin4-8 gehören zu
den Risikofaktoren, ebenso wie erhöhte Triglyceride8,9-12 und niedriges HDL-Cholesterin8,12,13. Führend
ist jedoch - auch in den neuen europäischen Leitlinien3 - das LDL-Cholesterin, sowohl zur
Risikoeinschätzung, als auch als Therapieziel. Die Therapieziele werden dabei von der
Gesamtrisikoeinschätzung des Patienten abhängig gemacht. Diese Risikoeinschätzung erfolgt nach
einem SCORE3 (systematic coronary risk evalution; elektronische Version: heartscore.org) in den
definierte Risikofaktoren, wie zum Beispiel Alter des Patienten, Geschlecht, Nikotinkonsum, Blutdruck
und Cholesterinwert einfließen. Abhängig vom Gesamtrisiko des Patienten wurden LDL-CholesterinZielwerte für die Therapie festgelegt. So wird z.B. für einen Hochrisikopatienten eine Absenkung des
LDL-Cholesterins auf Werte von < 70 mg/dl oder einer Reduktion auf mindestens 50 % des
Ausgangswertes empfohlen, während der LDL-Zielwert für einen Patienten mit niedrigem Gesamtrisiko
auf < 115 mg/dl festgelegt wurde. Wir werden Ihnen zukünftig die entsprechenden LDL-CholesterinZielwerte auf dem Befund mit angeben.
Ein Parameter, der sich in den letzten Jahren in vielen Studien zunehmend als überlegen zur
Risikoeinschätzung und in der Therapiekontrolle der Atherosklerose erwiesen hat, ist das
Apolipoprotein B8,14-18, respektive der Apo B/Apo A1-Quotient.
Apolipoprotein B ist ein Parameter, der eine Einschätzung über die Menge der atherogenen Partikel im
Blut des Patienten erlaubt. In jedem atherogenen Partikel (VLDL, LDL oder IDL) sitzt ein
Apolipoprotein B 10019,20. In jedem Chylomikron sitzt ein Apolipoprotein B 48. Die gängigen
Testsysteme messen sowohl Apo B 100 als auch Apo B 48 und erfassen damit die Masse der
atherogenen Partikel zur Gänze8,15. Die Anzahl der atherogenen Partikel ist wichtiger zur Einschätzung
des Gefäßrisikos, als die Messung der Blutfette alleine14,20-25. Je höher die Anzahl der Partikel, desto
größer die Wahrscheinlichkeit, dass sie in die Gefäßwand eindringen26.
Apolipoprotein A1 ist ein Protein, das in den HDL (high-density lipoprotein) anzutreffen ist, und das
die Konzentration der HDL im Blut widerspiegelt27. Der Nutzen des HDL-Cholesterin zur Einschätzung
des atherogenen Risikos wurde über die letzten Jahrzehnte gut belegt. Ergänzend konnte
zwischenzeitlich gezeigt werden, dass erniedrigtes Apolipoprotein A1 einen stärkeren Vorhersagewert
im Hinblick auf Atherosklerose oder kardiovaskuläre Ereignisse hat als HDL-Cholesterin53,54,70. Der
Apo B/Apo A1-Quotient erlaubt damit eine sehr gute Aussage über die atherogene versus der
antiatherogenen Last des Patienten14,28,29.
Die Masse der atherogenen Partikel ist nicht völlig gleichförmig. So enthalten alle LDL-Partikel ein
einziges Apolipoprotein B, aber ihr Cholesteringehalt unterscheidet sich stark. Zur Vereinfachung wird
in der Regel zwischen „small-dense-LDL“- und „large-buoyant-LDL“-Partikeln unterschieden. Dabei
gelten die small-dense-LDL-Partikel als stärker atherogen. Sie sind kleiner, können damit besser in die
Gefäßwände eindringen30,31, haben eine höhere Affinität zu den Glykoproteinen der Gefäßwand32,33 und
damit eine höhere Wahrscheinlichkeit an diese zu binden und in der Gefäßwand zu verbleiben.
Zusätzlich haben sie eine höhere Neigung zu oxidieren34-36 und geben damit den Anstoß zu Thrombose,
Entzündung und Einschränkungen der Gefäßwandfunktion37-39. Dabei enthalten die small-dense-LDLPartikel weniger Cholesterin, was zur Folge hat, daß bei alleiniger Messung des LDL-Cholesterinwertes
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Geschäftsführer Dr. med. Bernd Schühle
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bei Patienten, deren Haupt- LDL-Fraktion aus small-dense-LDL-Partikeln besteht, das
Atheroskleroserisiko unterschätzt wird14. Dieser Fehler wird vermieden, wenn ergänzend das
Apolipoprotein B gemessen wird. In vielen Studien ist dieser Zusatznutzen des Apolipoprotein B gut
belegt 8,40-46. Darüberhinaus fanden sich Hinweise, dass Apolipoprotein B der einzige Parameter ist, der
das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten ohne Dyslipidämien und bei niedrig-normalem LDLCholesterin vorhersagt8,47,48. Auch Therapiestudien haben ergeben, daß bei cholesterinsenkender
Therapie mit Statinen, das Risiko für einen Myokardinfarkt unterschätzt werden kann, wenn nur das
LDL-Cholesterin zur Therapiekontrolle gemessen wird 14, 49-52. Wegen der Überlegenheit des
Apolipoprotein B zur Therapiekontrolle, wird dessen Messung deswegen auch in den Europäischen
Leitlinien empfohlen. Darum werden wir Ihnen zukünftig bei der Bestimmung des Apolipoprotein B die
entsprechenden Zielwertempfehlungen mit angeben.
Zur Risikoeinschätzung hat sich in großen Studien, z.B. AMORIS oder INTERHEART, der Apo
B/Apo A1-Quotient als überlegener Risikofaktor erwiesen14,41,42,49,51,52,55. So haben viele Patienten
normale LDL-Cholesterinwerte, aber erhöhte Triglyceride und ein erniedrigtes HDL-Cholesterin. Bei
dieser Trias findet sich häufig ein hoher ApoB/A1-Quotient als starker Indikator für ein
kardiovaskuläres Risiko56. Darüberhinaus wies der ApoB/A1-Quotient in der INTERHEART-Studie
(52 Länder mit 75000 Teilnehmern), als singulärer Risikofaktor auf mehr als 50% der kardiovaskulären
Ereignisse hin26,55. Wir haben uns deswegen entschlossen, Ihnen bei Anforderung von Apolipoprotein A
und B, zukünftig den berechneten Quotienten, sowie die Risikoeinschätzung aufgrund des Quotienten
(nach AMORIS und INTERHEART8,55,57) zur Verfügung zu stellen.
Die Bestimmung von Apolipoprotein B und Apolipoprotein A hat jedoch noch weitere Vorteile: Die
Meßgenauigkeit ist hoch8,58, der Test international standardisiert59,60, und – last but not least – der
Patient muß zur Blutentnahme nicht nüchtern erscheinen8,56.
Als weitere Risikofaktoren für Atherosklerose gelten:
Lipoprotein (a) wird zur Risikoeinschätzung bestimmt. Hohe Konzentrationen gehen mit einem
erhöhten Atheroskleroserisiko einher61-64.
Die hochsensitive CRP wird ebenfalls zur Risikoeinschätzung3 genutzt.
Parameter fordern Sie bitte unseren Infobrief „CRP hochsensitiv“ an.
Für Details zu diesem
Homocystein gilt als unabhängiger Marker für koronare Herzkrankheit3,65,66. Pathophysiologisch steht
erhöhtes Homocystein im Zusammenhang mit erhöhtem Thromboserisiko, erhöhtem oxidativem
Stress67, Überaktivierung der redox-sensitiven Entzündungswege68, eingeschränkter Endothelfunktion69
und schlussendlich Atheroskleoseentstehung.
Die Bestimmung der Lipoprotein-assoziierte-Phospholipase 2 (Lp-PLA2) dient zum Nachweis einer
vaskulären Entzündung, als unabhängiger Marker für Plaqueruptur und atherotrombotische Ereignisse3.
Die Bestimmung kann deswegen für Hochrisikopatienten sinnvoll sein. (Hinweis: Das Enzym ist relativ
instabil und erfordert einen schnellen, gekühlten Transport mit anschließender Lagerung bei -70°C bis
zur Untersuchung. Aufgrund dieser, im niedergelassenen Bereich schwer einzuhaltenden Präanalytik,
haben wir diese Untersuchung nicht in unser Analysenspektrum aufgenomnmen.)
Mikroalbuminurie – z.B. gemessen als Albumin/Kreatinin-Quotient aus Spontanurin – gilt ebenfalls
als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse3.
Zur Primärprävention von koronarer Herzkrankheit bei Diabetes-Patienten ist eine HbA1c von < 7,0%
(< 53 mmol/mol) empfohlen3.
Wir hoffen ihnen hiermit eine aktuelle, kleine Übersicht an die Hand gegeben zu haben, die Ihnen den
zunehmend komplexer werdenden Praxisalltag etwas erleichtert.
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Geschäftsführer Dr. med. Bernd Schühle
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Zusammenfassung des Infobriefs
Prävention der Atherosklerose =
Prävention von Herzinfarkt und Schlaganfall
Laborparameter zur Risikoeinschätzung und Therapiekontrolle:
Nüchternserum erforderlich!
Standard-Lipidprofil:
Gesamtcholesterin
LDL-Cholesterin
HDL-Cholesterin
Triglyceride
Kosten als Profil:
10,72 € GOÄ 1,15-fach
Ergänzende, respektive dem Standard-Lipidprofil überlegene Parameter zur
Risikoeinschätzung/Therapiekontrolle:
Nüchternserum nicht erforderlich!
Apolipoprotein B
Apolipoprotein A1
ApoB/A1-Quotient
Kosten als Profil:
26,82 € GOÄ 1,15-fach
Weitere Risikofaktoren:
HbA1c
Albumin/Kreatinin-Quotient
Lipoprotein (a)
CRP hochsensitiv
Homocystein
Kosten als Profil:
EDTA-Blut
Spontanurin
Serum
Serum
EDTA-Plasma oder Serum
97,86 € GOÄ 1,15-fach
Details zu den einzelnen Parametern entnehmen Sie bitte dem zugehörigen Infobrief.
Einzelpreise finden Sie im „Auszug aus unserem Analysenspektrum“.
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