Herz- und Kreislaufzentrum Rotenburg

Lehrgang für Übungsleiter
- Innere Organe
Organe, Herzsport -
Die
Koronare
Herz
K
Krankheit
kh it
Klaus Edel
Herz und Kreislaufzentrum
Herz36199 Rotenburg an der Fulda
[email protected]
Ed_ÜL_KHK_09.ppt
Definition KHK
Das klinische Bild eines mangelhaften
Blutflusses in den Herzkranzgefäßen
g
bei Verengung der Koronararterien.
!
Bild der KHK
• klinische Symptome
Ischämie
(Durchblutungsstörung)
• stumme Ischämie
• plötzlicher
löt li h H
Herztod
t d
Angina pectoris
• sstabil
ab :
durch Belastung
g
regelmäßig auslösbar
• instabil: neu aufgetretene A.P.
!
beii geringster
b
i
B
Belastung
l
in Ruhe, Nachts
• Prinzmetal- Angina:
g
Gefäßkrampf
• Walking-Through-Angina:
Walking Through Angina: zu Belastungsbeginn
Angina
g
pectoris
p
- Klinik
Klinik der KHK
Anzeichen eines Herzinfarktes :
!
• Schmerzen Cave: stumme Ischämie
• kalter Schweiß
• blasse Gesichtsfarbe
• Übelkeit, Erbrechen
• Kreislaufkollaps
• Dyspnoe (Luftnot)
• innere Unruhe
Die Realität
Männer
Vor Erreichen des
Krankenhauses
Frauen
Vor Erreichen des
Krankenh
hauses
Überleben
34%
30 9%
30,9%
42,8%
39%
10,7%
29,9%
43,2%
7,2%
Tag 2-28
1. Tag
1. Tag
Löwel, MONIKA-CORA-Infarktregister, DMW 2002; 44: 2311-16
Herzinfarkt
= Männersache?
Mä
h ?
A
B
C
D
Löwel, MONIKA-CORA-Infarktregister, DMW 2002; 44: 2311-16
Datenlage
g
Herzinfarkte NL
Männer/Frauen
Rotterdam Studie; n = 5.148 (Alter über 55)
regelmäßige
l äßi EKG-Kontrollen
EKG K t ll üb
über 6
6,4
4 JJahre
h
Erkannte
Herzinfarkte
141
Unerkannte
Herzinfarkte
89
43% Infarkte
NICHT
erkannt!
k
t!
Anneke de Torbal et al., Eur Heart J 2006; 27: 729-36
Herzinfarkte NL
Männer/Frauen
Erklärung: untypische Symptome
Konsequenz:
V.a. Frauen über 55 Jahre mit Risikofaktoren
Periodische EKG-Kontrollen präventiv
Anneke de Torbal et al., Eur Heart J 2006; 27: 729-36
Der kleine Unterschied...
!
Symptome für einen Herzinfarkt sind:
bei Frauen
* Schmerzen im Oberbauch
* Übelkeit, Erbrechen
* Kreuzschmerzen
* allgemeine Schwäche
* Atemnot
bei Männern
* Schmerzen im Bereich unter dem Brustbein
* häufig Schmerzausstrahlung in den linken Arm oder den
U t ki f
Unterkiefer
* Herzrasen, kalter Schweiß
* kaum tastbarer Puls
* Atemnot
* Todesangst
Deshalb: Beschwerden ernst nehmen und nicht zögern einen Arzt
aufzusuchen. Das Beste, was passieren kann, ist dass der Arzt ein
gesundes Herz diagnostiziert!
Risikofaktoren der KHK
!
Risikofaktoren
Rosengren, Jusuf et al, INTERHEART, Lancet 2004; 364: 953-62
Kardiometabolische RF
4,5
,
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
abdominelle
Adipositas
Hypertonie
hohe Blutfette
Diabetes
Yusuf et al., INTERHEART study, Lancet 2004; 364: 953-62
TED--Frage:
TED
g
Welches ist der häufigste Risikofaktor
für einen Herzinfarkt (KHK) in Deutschland ?
A
B
C
PROCAM
Prospective Cardiovascular Münster Heart Study
Herzinfarkt/Schlaganfall
g
Diabetes
!
Rauchen hohe Fette
Bluthochdruck
Übergewicht
Kalkablagerungen
Arterienwände
Herzinfarkt,Schlaganfall
Blutpfropf
p p
hohes Fibrinogen
hohe Neutralfette
Risikofaktoren
Rauchen
R
h
hohe Blutfette
hoher Blutdruck
Übergewicht
g
Stress
Zuckerkrankheit
Vererbung
Rauchen
• Jede Zigarette
g
verkürzt das Leben um 30,8
, Minuten
• Jede Zigarette führt zu einer Steigerung der
Gerinnungsbereitschaft (3 - 4 Stunden)
Doll, Peto, BMJ 2004; 328: 1519-27
Die Daten ...
Rosengren et al - the INTERHEART study - Lancet 2004; 364: 953-62
Risikofaktoren
Rauchen
hohe Blutfette
hoher Blutdruck
Übergewicht
Stress
Z k k
Zuckerkrankheit
kh it
Vererbung
Blutfette
Cholesterin
Schaefer, Am J Clin Nutr 2002; 75 : 191-212
Cholesterin--Zielwerte
Cholesterin
Cholesterin--Zielwert
Cholesterin
!
?
Böses Blutfett
(LDL)
Risikofaktoren
Rauchen
hohe Blutfette
hoher Blutdruck
Übergewicht
Stress
Z k k
Zuckerkrankheit
kh it
Vererbung
Blutdruck
!
Mühlhauser, Diabetes und Stoffwechsel 1998; 7: 267-73
Definition
!
Leitlinie der deutschen Hochdruckliga, 2007
Risikofaktoren
Rauchen
hohe Blutfette
hoher Blutdruck
Übergewicht
Stress
Zuckerkrankheit
V
Vererbung
b
Übergewicht
g
Arterienverfettung
g
!
Arteriosklerose
= Entzündung!
E ü d
!
!
mod. nach FIT FOR FUN – My Life – Herbst 2003
Ursache = die Plaque
q
Kennzeichen (modifiziert nach Davies und Libby):
• dünne
“ Schulter “
• großer
ß
Fettsee
Fresszellen
• FresszellenAktivierung
!
Herzinfarktrisiko
• 70 % der Infarkte ereignen sich bei einer
Verengung von < 50 % !
!
• Struktur und Zusammensetzung einer
Plaques bestimmen das Risiko für einen
Herzinfarkt und nicht der Grad der
Verengung !
• 60 - 90 % der Infarkte wegen
Ruptur des Fettsees
Herzinfarktrisiko
Stabile Plaque
Instabile Plaque
Falk et al., Circulation 1995; 92: 657-71
Leitlinie KHK Prävention
Mit der ursprünglichen mediterranen Ernährung wird die kardiovaskuläre
Ereignisrate unabhängig von den Cholesterinwerten bei Patienten nach
Herzinfarkt um bis zu 45% reduziert. (IB)
Kohlenhydrate:
y
Etwa 50-55% des täglichen Gesamtkalorienbedarfs. Komplexe Kohlenhydrate
aus Getreide (besonders Hafer), Vollkornbrot, Hülsenfrüchten, Gemüse und
Obst sind zu bevorzugen
g ((IC).
)
Eiweiß:
Etwa 15% der täglichen Kalorien, etwa 0,8-1 g/kg Körpergewicht. Eiweiß von
Fischen ist gegenüber Landtieren zu bevorzugen, mageres helleres Fleisch
gegenüber dunklerem, fetterem Fleisch (weniger gesättigte Fette) (IC).
Fette:
Auf 30% der täglichen Kalorien beschränken, gesättigte Fette auf weniger als
7%, wenn möglich sollten sie durch einfach und mehrfach ungesättigte Fette
ersetzt
t t werden
d (IC).
(IC)
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-10_Risikoadjustierte.pdf
Leitlinie KHK Prävention 2
Einfach ungesättigte Fette senken das HDL-Cholesterin weniger stark als
mehrfach ungesättigte Fette. Etwa 10-20% der täglichen Kalorien können aus
einfach ungesättigten Fetten stammen, die z. B. in Raps- und Olivenöl, aber
auch in Nüssen enthalten sind.
Mehrfach ungesättigte Fette: Bis zu 10% der täglichen Kalorien (Öle und
Nüsse).
Omega-3-Fettsäuren (vorwiegend in fettem Fisch): etwa 1 g/Tag in der
Primärprävention sind wünschenswert. Rapsöle und Leinsamenöl haben einen
hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren.
Omega-3-Fettsäuren
Trans-Fettsäuren: Vermeiden! Kommen in Frittierölen vor, in geringerem
Umfang auch in Milchprodukten.
Milchprodukten
Cholesterin: Auf etwa 200-300 mg/Tag beschränken, meistens im Verbund mit
gesättigten
gesä
g e Fetten
e e ((Ausnahme:
us a e Sc
Schalentiere)
a e e e) ((IC).
C)
http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2007-10_Risikoadjustierte.pdf
Leitlinie KHK Prävention 3
Ballaststoffe: Wichtige, aber vernachlässigte Komponente der Nahrung, mind.
20 g/Tag sind wünschenswert.
wünschenswert Getreide und Vollkornprodukte,
Vollkornprodukte Hülsenfrüchte,
Hülsenfrüchte
frisches Obst (Äpfel), Salate und Gemüse sind besonders günstig.
Antioxidantien und Vitamine: In Obst,
Obst frischen Gemüsen,
Gemüsen blattgrünen Salaten,
Salaten
Tomaten und schwarzem bzw. grünem Tee enthalten. Nur die in natürlich
vorkommenden Nahrungsmitteln enthaltenen Antioxidantien und Vitamine sind
zu empfehlen (IA).
(IA) Supplementierung aller Vitamine oder Folsäure in
Tablettenform an über 60.000 Pat. hat keinen Nutzen gezeigt (Verdacht auf ein
erhöhtes Krebsrisiko).
Omega-3-Fettsäuren als Sekundärprävention: Die Einnahme von Omega-3Fettsäuren (1 g/Tag) für die Sekundärprävention nach ST-Streckenhebungsinfarkt wird in ihrer Bedeutung
g derzeit g
geprüft.
p
Alkohol: Der günstige Effekt des moderaten Alkoholkonsums ist teilweise
dadurch bedingt, dass in höheren Sozialschichten, die bereits durch ihre
Schichtzugehörigkeit begünstigt sind, Alkohol moderater konsumiert wird. 30 g
Alkohol (~1/4 l Wein oder 0,5 l Bier) pro Tag sind wahrscheinlich harmlos. Bei
Frauen liegt der Grenzwert eher niedriger, bei etwa 20 g Alkohol/Tag.
Bitte NICHT rauchen
Übergewicht
g
abbauen!
mmHg / kg KG
160
140
120
100
Systol. RR
Systol
Diastol.RR
Gewicht
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Monate
Eigene Untersuchung, unveröffentlicht
Mittelmeerkost
regelmäßig Sport
mäßig Wein in
gemütliche
Atmosphäre
Nutrition review 2001;
59: 298-306
Ernährungs- &
ErnährungsSportpyramide
!
Wie viel Sport
p
für HDL?
Kontrolle
12 min 19 km Joggen 32 km Joggen
gehen
pro Woche pro Woche
pro Tag
+ 9%
Kraus W et al, NEJM 2002; 347: 1483-92
Bewegung
g g bei KHK
Körperliche
p
Aktivität
Lipidspiegel
- LDL
- HDL
!
Endothelfunktion
- Vasodilatation
- oxidativer Stress
EPC- Mobilisierung
EPC- Vaskulogenese
- Endothelreparatur
Myokard
- O2-Verbrauch
- Herzfrequenz
Symptomatische Verbesserung
Verringerung der Herzinfarkt - Rate
PET Study
y
PTCA/Stent vs. Exercise Training
in Symptomatic Patients with CAD
Klinische Symptomatik
y p
/ Myokardperfusion
y
p
Klinische Ereignisrate
101 Männer, <70 Jahre, Stenose >75%, EF >40%
Hambrecht et al, Circ 2004; 109: 1371-78
Studienprotokoll
Stabile KHK
K
Koronarangiographie
i
hi
Technetium-99m
Szintigraphie
Ergospirometrie
Training
PTCA + Stent
6 Monate: Ergospirometrie
12 Monate:
o ate
Koronarangiographie
Technetium-99m
Szintigraphie
Ergospirometrie
Hambrecht et al, Circ 2004; 109: 1371-78
Kardiovaskuläre Ereignisse
g
Training
PTCA
Hospitalisierung
6
21
PTCA
3
10
Bypass-OP
0
1
Schlaganfall
g
2
3
Hambrecht et al, Circ 2004; 109: 1371-78
Ergebnisse
g
Hambrecht et al, Circ 2004; 109: 1371-78
Effekt
kö
körperliches
li h Training
T i i
10 Jahres Risiko für Myokardinfarkt
rauchende Nichtsportler 11,6%
rauchende Sportler
p
4,6%
,
nicht rauchende Sportler 1,5%
Morris.J., Heady,J.: Br.J.Int.Med. 10; 245: 1953
erforderliche Aktivität:
300 - 400 kcal./ d
2.000 - 3.000 kcal./ Woche
Powell et al: Ann. Rev. Publ. Health 8; 253: 1987
Risikoreduktion
ABC-Regel:
• Aspirin (ASS)
• Betablocker
• CSE-Hemmer (Fettsenker)
- 8%
- 24%
- 34%
Bewegung (4 Stunden/Woche):
• Letalitätsreduktion (weniger Tote) - 20-25%
• Ereignisrate
- 40%
Sportarten
p
- Herzpatienten
p
Geeignet
Bedingt geeignet
Ungeeignet
(hohe Volumenarbeit)
(hohe Druckarbeit)
Jogging
Ballspiele
Sprinten
Walking
Fußball
Gewichtheben
Skilanglauf
Handball
Bodybuilding
Radfahren
Basketball
Wurfdisziplinen (Leichtatlethik)
Rudern
Tischtennis
Kampfsportarten
p p
Krafttraining (kein Pressdruck!)
Tennis
Surfen
Schwimmen
Badminton
Tauchen
g
Volleyball
y
Squash
q
Billard/Schach/Angeln
Wandern
Hockey
Fechten
Tanzen
alpiner Skiflauf/ Snowboard
Rugby/ American Football/ Eishockey
Kegeln/ Bowling
Inline Skating/ Eislaufen (Anfänger)
Leichtathletik - Sprung
Inline Skating/ Eislaufen (Könner)
Klettern
Bergwandern in steilem Gelände
Gymnastik
Motorrad fahren
Fallschirmspringen
Golf
Reiten (Galopp)
Reiten (Trab)
Erhöhter Bauchumfang
Fett ist nicht gleich Fett!
Im Körper kommt es auf die richtige
Fettverteilung an.
U t
Unterschieden
hi d wird
i d zwischen:
i h
Unterhautfett
Innerem Bauchfett
Das Innere
D
I
Bauchfett
B
hf tt
schadet dem Herzen.
Sind Sie gefährdet?
g
Der Birnen-Typ: geringes Risiko
Fettverteilung an Hüften, Oberschenkeln
und Gesäß
Unterhautfett ist weniger
Stoffwechselaktiv
Der Apfel-Typ: hohes Risiko
Fettverteilung an den inneren Organen im
Bauchraum (Inneres Bauchfett).
Bauchfett) Dieses
Fett hat eine hohe Stoffwechselaktivität. Es
produziert gefährliche Abbauprodukte, die
sich an den Innenwänden der Blutgefäße
ablagern können und diese verengen dann.
Bauchumfangsmessung
g
g
Die Bauchumfangsmessung ist die einfachste
Mö li hk it das
Möglichkeit,
d Herz-Kreislauf-Risiko
H
K i l f Ri ik einzuschätzen.
i
hät
Sie gibt Hinweis auf die Fettverteilung – vor allem auf
das Ausmaß des inneren Bauchfetts.
Wie wird gemessen?
g
BauchumfangBauchumfang
g-Normwerte
Bewegung & Gewicht
?
Aktiv >3,5
>3 5 h/Wo
BMI (18-25) - 65*
Inaktiv, BMI n - 140*
Aktiv aber adipös - 126*
Inaktiv und adipös - 350*
* Infarkte pro 100
100.000
000 Patientenjahre
Hu et al., Circ. 2006; 113: 499
Metaanalyse
y Training
g
Schuler et al, DÄB 1998; 95: A 1233-40
Bewegungsempfehlung
g g
p
g
• 2.000 kcal / Woche
• 4 Stunden / Woche
!
• 300 kcal / Trainingseinheit
ca. 3.000 Schritte
• 50 - 60 % der max. Herzfrequenz
• 30 - 40 Min. Dauer / Trainingseinheit
Helmich Paffenbarger,
Helmich,
Paffenbarger Med Sci Sports Exerc 1994
1994, 26 (7): 824-30
824 30
und Fletcher et al, Circulation 1996, 94: 857-62
Öffne Dein Herz
% aller Stenosen
60
55
50
LSG
KG
45
40
35
30
Beginn
1. Jahr
4. Jahr
Ornish D et al, Lancet, 1990; 336: 129-33
und JAMA, 1998; 280: 2001-7
Literatur
Literatur
• Halhuber,C. & Halhuber, M.J.: Risiko Herzinfarkt, Falken,1992
• Halhuber,C.: Vor u. nach Bypass-Operation od. Ballondilatation,TRIAS,1993
• Hamm,J.,Gohlke,H.,Merklin A.: Vitalkost für das Herz, TRIAS,1998
• Jones,F.: Mit Rotwein gegen Herzinfarkt,VGS, 1996
• Kahn,M.G.,Marriott, H.J.L.: Kursbuch g
gesundes Herz,VGS,1997
• Mathes,P.: Dein Herz, Dein Leben,BLV,1995
• Middeke,M.: Herzinfarkt: Was Sie jetzt wissen sollten,TRIAS,1998
• Ornish,D.: Revolution in der Herztherapie , KREUZ Verlag,1992
• Ornish,D.:
Ornish D : Die Ornish-Herz-Diät,
Ornish-Herz-Diät KREUZ Verlag,1993
Verlag 1993
• Rath,M.: Nie wieder Herzinfarkt, Herbig Verlag,1998
• Undeutsch,K.,
Unde tsch K Bra
Brax,L.:
L G
Gutt leben nach dem Her
Herzinfarkt,TRIAS,1998
infarkt TRIAS 1998
Teil 2
Diagnostik
der
KHK
Diagnostik
g
• Herzgruppenteilnehmer beobachten
!
• EKG/ 24- Stunden- EKG/ Telemetrie
• Ergometrie: Fahrrad od
od. Laufband
• Echokardiographie/ Streßecho
• 24- Stunden- Blutdruck
• Laboruntersuchungen
• Röntgen-Thorax
• Einschwemmkatheter
• Linksherzkatheter
• Nuklearmedizinische Verfahren
• Elektrophysiologie
Medikamente Kurzversion
Nitro
ß-Blocker
ß
Blocker
präparate
Ca Anta
Ca-Antagonisten



Herzfrequenz



KontrakKontrak
tilität



Vorlast



N hl t
Nachlast



O2verbrauch
Therapieziele
p
ABC-Regel
ABCg
A: Aspirin and Antianginal Therapy
B: Beta-Blocker and Blood Pressure
C: Cigarette Smoking and Cholesterol
D: Diet and Diabetes
E: Education and Exercise
Fox K et al. Guidelines on the management
g
of stable angina
g
pectoris:
p
The Task
Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of
Cardiology. EHJ 2006; 27: 1341-81
The Polymeal
y
Die natürliche, sichere und
zur Polypille)
y
) das KHK-Risiko
tä li h Sport
täglich
S
t
schmackhaftere Möglichkeit (im Vergleich
um mehr als 75% zu senken!
rotes
t
Fleisch
wenige Male / Monat
Fisch,
Geflügel
wenige Mal / Woche
mäßig Wein
Käse und Joghurt
Olivenöl, Nüsse, Mandeln
dunkle Schokolade
frisches Obst und Gemüse,
Bohnen und andere Hülsenfrüchte
täglich
Brot Teigwaren
Brot,
Teigwaren, Reis
Reis, Getreide
Getreide, Kartoffeln
Franco OH et al., BMJ 2004; 329: 1447-50
The Polypill
yp
Die Polypille mit Statin, drei Antihypertensiva, Folsäure
und
d Aspirin
A i i reduziert
d i t das
d Risiko
Ri ik von ischämischen
i hä i h
Herzerkrankungen um 88%, von Schlaganfällen um 80%.
Wald NJ et al., BMJ 2003; 326: 1419-23
The Polypill
yp - TIPS
Machbarkeit gezeigt in TIPS (The Indian Polycap Study)
Doppelblinde, randomisierte, multizentrische Phase-II-Studie in Indien
n= 2.023, 45-80 Jahre mit jeweils einem 1 CV Risikofaktor
12 Wochen Therapie mit 1 Kps/d POLYCAP
(C dil Ph
(Cadila
Pharmaceuticals
ti l Ah
Ahmedabad,
d b d IIndia)
di )
Aspirin
100 mg
Atenolol
50 mg
Simvastatin
20 mg
Ramipril
5 mg
Thi id
Thiazid
12 5 mg
12,5
TIPS, LANCET 2009; 373: 1341-51
The Indian Polycap Study (TIPS)
Tatsächliche Veränderungen im Risikoprofil und dadurch zu erwartende CV-Outcomes auf der Basis der
Modellrechnung von Wald und Law (2003)
Medikament
Reduktion des
Reduktion des
CV-Risikos (%)
(Tagesdosis)
Risikofaktors
Herzereignisse
Schlaganfall
Wald & Law
Simvastatin 40 mg
-1,74 mmol/L
61%
17%
Polycap
Simvastatin 20 mg
-0,80 mmol/L
27%
8%
Wald & Law
3 Antihypertensiva, halbe Dosis
- 11 mmHg
46%
63%
Polycap
3 Antihypertensiva, halbe Dosis
- 5,7 mmHg
24%
33%
Folsäure
+ 3 µmol/L
16%
24%
Nein
--
--
--
Wald & Law
Aspirin 75 mg
ND
32%
16%
Polycap
Aspirin 100 mg
Thromboxan
B2
32%
16%
LDL-Cholesterin
Diastol. Blutdruck
Serum Homocystein
Wald & Law
Polycap
Plättchenfunktion
Kombinationseffekt
Wald & Law
Alle
88%
80%
Polycap
Alle
62%
48%
ABC-Regel für
ABCH
Herzpatienten
ti t
!
Aspirin (ASS)
Betablocker
CSE H
CSE-Hemmer
(F
(Fettsenker)
tt
k )
D(elix) Blutdruckeinstellung
- 8%
- 24%
- 34%
- 26%
Ernährung (mediterane Kost)
- 26%
Fitness (4 Stunden/Woche):
- Letalitätsreduktion (weniger Tote)
- Ereignisrate
E i i t
- 20-25%
- 40%
BÄK, KBV, AWMF (Hrsg.): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. Köln: Dtsch.
Ärzte-Verlag 2007/2008; www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf