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Gesundheit
Institut für Pflege
Strategien für die Optimierung der oralen
Krebstherapie
p in der klinischen Routine-Praxis
Evelyn Rieder, MNS, CH-Winterthur
Christine Widmer, MNS, CH-Frauenfeld
Onkologische Pflege – Fortgeschrittene Praxis
18. Internationales Seminar, DESO
04.09.2015
Zürcher Fachhochschule
Inhalte und Ziele des Workshops
• Allgemeine
g
Entwicklung
g
oraler Tumortherapien
• Grundlagen zur Adhärenz
• Strategien zum
Medikamentenmanagement
• Patienten- und
Familienedukation
DESO, St.Gallen, E. Rieder & Ch. Widmer
Bild: Levy, JJ. Universitätss-Kinderklinikk Brüssel (20
0.06.14)
Was man mit Tabletten alles machen kann…
2
ALLGEMEINE ENTWICKLUNG DER
ORALEN TUMORTHERAPIEN
3
Neue orale Medikamente
• Die NCCN Task Force schreibt in ihrem Bericht vom März
2008, dass > ¼ der 400 antineoplastischen Substanzen, die
sich in den Pipelines der Pharmaindustrie befinden, als orale
Medikamente geplant werden.
(Weingart et al., 2008)
4
Neue orale Tumortherapien
unerwünschte Wirkungen i.v. vs. orale Verabreichung
i.v.
oral
5
Vor- und Nachteile oraler Tumortherapien
Vorteile
Nachteile
•
selbständige
lb tä di Ei
Einnahme
h
zuhause
h
–
Unabhängigkeit vom Behandlungsteam
•
tl zu grosse Ei
Eigenverantwortung
t
t
evtl.
•
„ g von der Nadel“ weniger
„Weg
g Stiche,, keine
Venenprobleme
•
Medikamente werden aus verschiedenen
Gründen nicht nach Verordnung eingenommen
•
evtl.. weniger Arzttermine
•
Einnahmefehler werden nicht erkannt - die
Wi k
Wirkung
ist
i t zu schwach
h
h oder
d zu stark
t k
•
kürzere Konsultation beim Behandlungsteam
•
Evtl. spätes Erkennen von Nebenwirkungen
•
Therapie kann in den Alltag integriert werden
•
Therapie – z. B. Medikamenteneinnahme zu
einem fixen Zeitpunkt – kann Alltag belasten.
•
Information und Beratung in
Medikamenteneinnahme durch Team
•
Informationen sind evtl
evtl. unverständlich & darum
schwierig in der Umsetzung
((Liu, Franssen, Fitch, & Warner, 1997; Viele, 2007; Winkeljohn,
j
2007))
6
GRUNDLAGEN DER ADHÄRENZ
7
Adhärenz - Definitionen
Compliance
p
Therapietreue
Das Ausmass, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den
therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmen.
Adhärenz
Therapiemotivation
Das Ausmass,, mit welchem das Verhalten eines Betroffenen mit den
therapeutischen Empfehlungen des Betreuerteams übereinstimmt und
er sich damit einverstanden erklärt.
Konkordanz
Übereinstimmung
Partnerschaftliche Entscheidungsfindung zwischen Betroffenen und
Betreuerteam aktiver Einbezug in den Behandlungsprozess
Betreuerteam,
Persistenz
Beharrlichkeit, Ausdauer
Zeitspanne vom Therapiebeginn bis zum Abbruch/Stopp
(Cramer et al., 2008; Viele, 2007; World Health Organization, 2003)
8
Adhärenz - Kontinuum
optimal
moderat
wenig
nicht
adhärent
(Osterberg & Blaschke, 2005)
9
Adhärenz - beeinflussende Faktoren
Patienten
P ti t
K
Krankheit
kh it
Th
Therapie
i
Gesundheitssystem &
Behandlungsteam
Ges
sundheiitskomp
petenz
(WHO, 2003)
Sozioökonomie
10
Adhärenz – beeinflussende Faktoren
Adhärenz & Persistenz
(Partridge Avorn,
(Partridge,
Avorn Wang,
Wang & Winer,
Winer 2002; Ruddy,
Ruddy Mayer,
Mayer & Partridge,
Partridge 2009)
11
Nicht-Adhärenz – 10 Formen
• Parkplatzeffekt
• Unterdosierung
• Drug Holiday
• erratische Dosierung
• Zahnputzeffekt
• falsche Einnahmefrequenz
• ffalsches
l h A
Arzneimittel
i itt l
perfekt eingenommen
• falsche Einnahmedauer
• Polymedikation
• Überdosierung
(Arnet & Hersberger, 2010)
12
Adhärenz - Erkrankungen
• Patienten mit Tumorerkrankungen sind auf Grund
ihrer Krankheit meist motiviert die Therapie
einzuhalten.
einzuhalten
• Eine «Über-Adhärenz» kann bei Tumor- und HIVTherapien auftreten
«More is better»
• Wenn Dosierung oder Unterbruch der
Medikamenten nicht eingehalten werden, kann die
Angst vor einem Rezidiv oder einer Progression
der Krankheit bestehen.
(Partridge, Avorn, Wang, & Winer, 2002)
13
STRATEGIEN ZUM
MEDIKAMENTENMANAGEMENT
14
Adhärenz - Screening
Adhärenz beginnt mit Wissen!
4 Fragen
g nach Morisky,
y, Green & Levine ((1986))
1. Vergessen Sie ab und zu Ihre Medikamente einzunehmen?
2. Sind Sie manchmal unachtsam, bei der Medikamenteneinnahme?
3. Wenn Sie sich besser fühlen, nehmen Sie dann Ihre Medikamente
ein?
4. Wenn es Ihnen schlechter geht, nachdem Sie die Medikamente
eingenommen haben, nehmen Sie dies dann nicht mehr?
15
Adhärenz - Screening & Assessment
Empfehlungen der Onkologiepflege CH und
SGMO www.oraletumortherapie.ch
16
Adhärenz – Kontext - Häuser
• Drei Häuser Alltag/Social Life
Life, im Beruf
Beruf, im Spital
17
Adhärenz - Monitoring
direkte Methode
• Beobachtung der Medikamenteneinnahme
• Messung des Medikamentenspiegels, Metaboliten oder biologischen Marker in
Körperflüssigkeiten
Indirekte Methode
• Patienten Selbstberichte
• Patiententagebuch
• Tabletten zählen
• Rezept einlösen
• Erfassen des klinischen Gesundheitszustandes
• Elektronische Medikamentenüberwachung
• Messung von physiologischen Marker (z. B. Blutdruck)
• Fremdbericht durch Drittpersonen
(Osterberg & Blaschke, 2005)
18
FACHPERSONEN IM
GESUNDHEITSWESEN
19
Adhä
Adhärenz
- zu beachtende
b
ht d Faktoren
F kt
(1/3)
• Beziehung aufbauen
• K
Kommunikation
ik ti
- Prinzipien
Pi i i d
der motivierenden
ti i
d
Gesprächsführung
• Barrieren zur Adhärenz
• Auswirkungen einer Nicht
Nicht-Adhärenz
Adhärenz
• Bereitschaft zur Veränderung
• Multidisziplinäre Zusammenarbeit
20
Adhärenz - zu beachtende
Faktoren (2/3)
Health Literarcy (Gesundheitskompetenzen)
ist ein Konzept,
Konzept das dem Individuum erlaubt
erlaubt, sich mithilfe
seines sozialen Umfeldes im und ausserhalb des
Gesundheitssystems gesundheitsbewusst zu verhalten bzw.
die gesellschaftliche und politische Umwelt so zu
g
Verhalten
beeinflussen,, dass gesundheitsbewusstes
möglich ist.
E werden
Es
d d
dreii Ebenen
Eb
unterscheiden:
t
h id
ffunktionale,
kti
l
interaktive und kritische Ebene.
(Abel, T., & Bruhin, E., 2003; Kickbusch, Maag, & Saan, 2006).
21
Adhärenz - zu beachtende Faktoren
(3/3)
Bedeutung der drei Ebenen:
• funktionale Gesundheitskompetenz definiert die Lesekompetenz
Lesekompetenz,
d.h. lesen und verstehen von Texten (Illettrismus)
• interaktive Gesundheitskompetenz beschreibt das sammeln von
Informationen, deren Interpretation/Analyse und Anwendung
• kritische Gesundheitskompetenz bedeutet eine kritischen
Auseinandersetzung
g mit g
gesundheitsrelevanten Fragen
g
((Nutbeam,, 2000))
22
Adhärenz - Spektrum der Förderung
Patienten und
PatientenFamilienedukation
Fachpersonen im
Gesundheitswesen
Förderung
d Adhärenz
der
Adhä
Institutionen,
organisatorische Abläufe
Finanzierung
23
Adhärenz - Verhaltensänderung
Einstellungen
Verhalten
Absicht
bs c t
Normen
Selbstwirksamkeit
Barrieren
Adaptiert nach Fishbein und Yzer (2003)
24
Motivierende Gesprächsführung
p
g (1/3)
(Miller & Rollnick , 2002)
G
Grundprinzipien
d i i i
g
g reflex ((Zeigefinger
g
g hochhalten))
Resist the righting
Understand and explore patient‘s own motivations
(h
(herausfinden
fi d und
d verstehen
t h d
der M
Motivation
ti ti d
der P
Patientinnen
ti ti
und
dP
Patienten)
ti t )
Listen with empathy
p y (mit Empathie zuhören)
Empower the patient, encouraging hope and optimism
(Patientinnen und Patienten bestärken
bestärken, Hoffnung und Optimismus vermitteln)
25
Motivierende Gesprächsführung (2/3)
An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten
• Lösen der Ambivalenz: z. B. Arbeitsblatt zur Entscheidungsfindung
g
g
– Vorteile/Nachteile zum aktuellen Verhalten
– Vorteile/Nachteile zur Verhaltensänderung
• Bei Änderungsgrund: Ausarbeitung in Einzelheiten
– Präzisierung; Beispiel erfragen; Erfahrungen
• Ohne Änderungsgrund: Erfragung von Extremsituationen
– Negative, positive Konsequenzen: aktuelles Verhalten; Änderung
26
Motivierende Gesprächsführung (3/3)
An der Motivation zur Verhaltensänderung arbeiten
• Sich verändertes Verhalten vorstellen: Vorwärts Schauen
– Wie wird es sein mit/ohne der Änderung
• Bei schwerem Widerstand
– Persönliche Wahl respektieren;
p
;
Rollenspiel; persönliche Werte
27
Inhalte von Informationsgespräche
• Medikamentenwirkung und Interaktionen
• Erwünschte und unerwünschte Wirkungen
Wirkungen, entsprechendes
Handeln
• Erkennen von Toxizität, entsprechendes Handeln
• Dosierung/Verabreichungsdauer/Intervalle
• Einnahme und Hilfsmittel
• Aufbewahrung der Medikamente
• Sicherheitsmassnahmen
Si h h it
h
zum S
Schutz
h t von D
Drittpersonen
itt
• Kontaktmöglichkeiten
g
28
Interventionen durch Gesundheitspersonal
Interventionsstrategien sollten
• den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden
• auf einer Erfassung der Risikofaktoren basieren, z. B.
– Ungenügendes
U
ü
d Wi
Wissen
– Depression
– Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen
– Fehlende soziale Unterstützung
– Finanzielle Einschränkungen
• kontinuierlich sein
29
Evaluation eines Beratungsgespräches
Sie haben heute viele Informationen erhalten. Lassen Sie uns die
Schlüsselpunkte nochmals zusammenfassen.
 Wie heissen Ihre Krebsmedikamente?
•
zu bewahren?
 Wann nehmen Sie Ihre
Krebsmedikamente ein?
•
oder nicht?
Wann sollten Sie den Arzt oder die
Pflegefachfrau/- mann anrufen?
 Spielt es eine Rolle, ob Sie die
Medikamente mit dem Essen einnehmen
Wo planen Sie die Medikamente auf
•
Haben Sie weitere Fragen?
•
Wann kommen Sie das nächste Mal
zu uns?
30
Interventionen
• Unterstützende Behandlung
• Information
• Selbstbeobachtung
• Positive
P iti V
Verstärkung
tä k
• Beratung
g / Familienorientierte Beratung
g
• Psychologische Therapien
• Krisenintervention
• Telephonischer Follow-Up
31
Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial (1/3)
32
33
34
Nützliche Webseiten - www.cancerdrug.ch
35
Nützlic
che Webse
W
eiten
ww
ww.orraletumorhtterapie.ch
www.oraletumortherapie.ch
p
36
Adhärenz – Hilfsmittel (1/4)
• Dosierhilfen/Dispenser
• Medikamentensticker
• Pill Box mit Erinnerungsfunktion
• Microelectronic monitoring system (MEMS) cap and pill
bottle with computer cap reader – integriertes
Patientenfeedback
• SMS zur Erinnerung
• Patiententagebücher
(Partridge et al., 2010)
37
Medikamenten Sticker
Derzeit nicht für orale Tumortherapien erhältlich
http://www.itns.org
38
ca. 40.- CHF
Pill Box & Erinnerungsstützen
ca 45
ca.
45.- CHF
39
RePill App
• http://www.repillapp.com/index.cfm/videos/video-ueberblick-derrepill-app/
• http://www.repillapp.com/index.cfm/videos/video-alarm-anleitung/
40
PATIENTEN- UND
PATIENTEN
FAMILIENEDUKATION
41
Adhä
Adhärenz
– Förderung
Fö d
b
beii K
Kurztherapien
th
i
• Patientenedukation
– Beratung bezüglich der Wichtigkeit der Therapie.
– Geschriebene Instruktionen wie die Medikamente
einzunehmen sind.
– Reminder – Kalender,
Kalender Dosiereineinheiten,
Dosiereineinheiten Notizen an gut
zugänglicher Stelle
42
Adhä
Adhärenz
- Förderung
Fö d
b
beii L
Langzeittherapien
itth
i
• Kombination von Instruktion & Instruktionsmaterial
• Medikation vereinfachen & verknüpfen mit der täglichen Routine
(Häufigkeit reduzieren)
• Beraten, Bestärken & Bestätigen der Anstrengungen seitens des
Patienten und Angehörigen, soziales Umfeld mit einbeziehen
• Reminder (PC!) für Medikamente und/oder Termine
• S
Selbstbeobachtungen,
lb tb b ht
di
die regelmässig
l ä i vom G
Gesundheitspersonal
dh it
l mit
it
einbezogen und besprochen werden
• Selbsthilfegruppen
43
INSTITUTION, ORGANISATORISCHE
ABLÄUFE
44
Ablauf orale Tumortherapie
• Diagnosestellung
• Entscheid
E t h id orale
l oder
d i.v.
i Tumortherapie
T
th
i
g zum Handling
g der oralen
• Information & Beratung
Tumormedikamente
• Verordnung,
Verordnung Rezept
• Patient geht nach Hause
und dann…
45
FINANZIERUNG
46
St ti ä (DRG’S) oder
Stationär
d A
Ambulant
b l t (T
(Tarmed)
d)
Beratung der Patienten durch die Pflegefachpersonen
juristisch noch wenig geklärt und somit auch nur
teilweise im Abrechnungssystem abgebildet.
47
48
Interessante Webseiten
• https://www.senaca.ch/de
• https://play.google.com/store/search?q=Diabetes%20Tagebuch
%20b %20 S &
%20by%20mySugr&c=apps
• http://www.lesenlireleggere.ch/
49
Take home messages
•
Strategien müssen auf mögliche Ursachen einer Form der Non-Adhärenz gezielt
ausgerichtet sein: Persönlich, Organisatorisch, interprofessionell
•
Tools für die Patienten müssen den Professionellen vertraut sein (RePill App)
•
Patientenedukation beinhaltet Information, Coaching (Alltagsberatung), Schulung,
Unterstützung fürs Selbstmanagement und um ein Verhalten zu ändern.
•
Wir haben es mit einer Patientengruppe zu tun, die eher zur Über-,
Über , als zur NichtNicht
Adhärenz neigt.
•
«3
3 Häuser
ä
Bewusstsein»
•
p
nicht vergessen!
g
!Gesundheitskompetenzen
50
Bibliographie (1)
Arnet, I., & Hersberger, K. (2010). Verbesserungen der Compliance durch die Aportheke. Therapeutische Umschau, 67(6), 293301.
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52

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