Anmeldeformular / Registration form “Phantom Pharewell

Anmeldeformular / Registration form
“Phantom Pharewell“
beim Jagdgeschwader 71 “Richthofen“
An das Jagdgeschwader 71 “Richthofen“
per Fax:
+49 (0) 4462 / 917 - 2853
per E-Mail: [email protected]
Zur Realisierung der Teilnahme akkreditierter Medienvertreter/innen unter Berücksichtigung
sicherheitsbezogener Anforderungen werden die nachfolgend aufgeführten personenbezogenen Daten
benötigt. Rechtsgrundlage für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung dieser Angaben ist § 12 Abs. 1 i.
V. m. §§ 13 ff Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Beim Presse-und Informationszentrum Luftwaffe als
datenschutzrechtlich verantwortlicher Stelle werden die personenbezogenen Daten spätestens drei
Monate nach Durchführung der o. a. Veranstaltung gelöscht.
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Pass-oder PA-Nr.
ausgestellt durch
Presseausweis-Nr.
ausgestellt durch
Medium und ggf. Zeitraum der Jahresakkreditierung BPA
Freier Journalist
Büroadresse (Strasse, Ort):
Land des Mediums
Telefon / Fax
Mobil
E-Mail
Kfz-Kennzeichen
Ich melde mich für folgende Veranstaltungen an:
28.06.2013, Spottertag
29.06.2013, Tag der offenen Tür
30.06.2013, Serenade Marktplatz Wittmund
Jagdgeschwader 71 “Richthofen“ - S1 InFü/ÖA-, Isumser Straße 20a, 26409 Wittmund
Tel.: +49 (0) 4462 / 917 - 2110, Fax: +49 (0) 4462 / 917 - 2853
E-Mail: [email protected]
Zutreffendes bitte ankreuzen
Schriftpresse, Hörfunk
Fotograf
Hörfunk
Redakteur
Techniker
Fernsehen, Film
Redakteur
Kameramann
Techniker
Einsatz Ü-Wagen
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Angaben bei Ihnen ausschließlich für Zwecke der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
gespeichert werden. Ich stimme auch einer zweckgebundenen Weitergabe dieser Daten an andere Dienststellen der Bundeswehr zu. Meine
personenbezogenen Daten werden in allen Dateien gelöscht, sobald ich es wünsche.
Für die Richtigkeit der Daten:
Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift
Jagdgeschwader 71 “Richthofen“ - S1 InFü/ÖA-, Isumser Straße 20a, 26409 Wittmund
Tel.: +49 (0) 4462 / 917 - 2110, Fax: +49 (0) 4462 / 917 - 2853
E-Mail: [email protected]