IKK classic

Üyelik Bildirimi (Mitgliedserklärung)
Kişisel Bilgiler Persönliche Angaben
Asağıda belirttiğim tarih itibariyle IKK classic
üyeliğine geçmek istediğimi bildiririm.
Hastalık Sigortası Numaram
Krankenversichertennummer
Ich wähle die IKK classic ab
Stand 07/2016
(Sağlık sigortası kartınıza bakınız, harfler ve 9 rakam)
(Mümkün olan en yakın tarihten itibaren
Kişisel Bilgilerim Meine persönlichen Daten
Cinsiyet
Sigorta Durumuna İlişkin Bilgiler
kadın
Geschlecht
Angaben zum Versicherungsverhältnis
erkek
weiblich
Ben
männlich
Ich bin
Adı
Vorname
işverenim
isteğe bağlı sigortalı bir işçiyim
Soyadı
meslek eğitimi yapıyorum
serbest meslek sahibiyim
Adres, Kapı No
sanatçıyım
Straße, Hausnummer
emekliyim/emeklilik
başvurusu aşamasındayım
Posta Kodu, Şehir
işsizlik parası ya da işsizlik parası II kapsamındayım**
Telefon (sürekli)*
dönemlik işçiyim (tarihine kadar)
E-Posta*
diğer
Arbeitnehmer
Name
freiwillig versicherter Arbeitnehmer
Auszubildender
selbstständig
Künstler
Rentner/Rentenantragsteller
Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
PLZ, Ort
Saisonarbeiter, voraussichtlich bis
Telefon (tagsüber)*
Sonstiges
E-Mail*
(örnek olarak öğrenci, stajyer, rehabilitasyon aşamasındaki kişi)
Doğum Tarihi
İşveren/İş ve işçi bulma kurumu/Jobcenter/Belediye
Geburtsdatum
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
Emeklilik Sigortası Numarası
Rentenversicherungsnummer
Adres/Kapı No.
IKK classic
Medeni Hali
Straße/Hausnummer
Familienstand
bekar
tarihinden beri evli
Posta Kodu/Şehir
tarihinden beri
boşanmış
tarihinden beri dul
Telefon
ledig
PLZ/Ort
verheiratet, seit
Telefon
verwitwet, seit
geschieden, seit
Müşteri/İşlem Numarası
Betriebs-/Kundennummer
Henüz bir emeklilik sigortası numarasına sahip değilseniz aşağıdaki
bilgileri doldurunuz
İşveren ile
Ich bin mit dem Arbeitgeber
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
evliyim
Doğum Yeri
verheiratet
Geburtsort
akrabasıyım
verwandt
Soyadı
Alman Emeklilik Sigortası kapsamındayım ve/veya yurtdışında yasal
emekliliğim bulunmaktadır.**
Uyruğu
Emekli maaşı alıyorum.** (Örneğin Şirket emekliliği/Emekli Aylığı)
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine
ausländische gesetzliche Rente**
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Şimdiye Kadarki Sigortam Meine bisherige Versicherung
Öncesinde
Ich war zuletzt
zorunlu sigortalıydım
pflichtversichert
aile sigortası kapsamındaydım
familienversichert
isteğe bağlı sigortalıydım
freiwillig versichert
özel sigortalıydım
privat versichert
Son 18 ay içerisinde Almanya´da sigortalı değildim.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
e kadar
den
de/da sigortalıydım
bis
vom
(Tarih)
bei der
(Tarih)
(Sigorta ismi)
Hastalık sigortanızı değiştirmeniz durumunda lütfen sigorta sonlandırma bildirimini ekte ibraz ediiniz. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
Diğerler Seçenekler* Sonstiges*
Bir yasal hastalık sigortasında doğrudan üye olmayan aile ferdlerimin aile sigortasından yararlanmalarını istiyorum.
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
IKK classic´nin sunmuş olduğu bonu programına katılmak istiyorum.
Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Diğer tarifeler üzerine bilgi almak istiyorum.
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Başvuru bilgilerimin IKK classic tarafından sunulan güncel avantajlar sağlık ve sigorta olanakları konusunda bilgilendirilmem amaçlı telefon, faks ve e posta yoluyla bana
ulaşılmasına müsade ediyorum. Bu amaç doğrultusunda bilgilerimin kaydedilmesi ve kullanılmasını onaylıyorum. Bu onayı dilediğim zaman IKK classic şirketini bilgilendirerek, sonlandırabilirim. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und
Versicherungs­bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
Müşteri Temsilcisi Berater
Tarih Datum
Müşterinin İmzası Unterschrift des Kunden
Gizlilik Bilgisi (Datenschutzhinweis): Bilgileriniz sadece başvurunuzun değerlendirilmesi kapsamında kullanılacaktır. Yasal olarak Sosyal Güvenlik Kanunu V Madde 175,
Madde 284 ve Sosyal Güvenlik Kanunu XI Madde 5O, Madde 93 kapsamındadır. Ayrıca * ile belirtilmiş bilgilerin paylaşılması isteğe bağlı olup, dilediğiniz zaman bu bilgilerin
kullanılmasını IKK Classic’e başvuruda bulunarak iptal edebilirsiniz. Bilgilerinizin üçüncü kişilerle paylaşılma durumu söz konusu değildir.
**Lütfen onay belgesi ve emeklilik belgesi gibi gerekli evrakları ibraz ediniz.
Üyelik Bildirimi (Mitgliedserklärung)
Kişisel Bilgiler Persönliche Angaben
Asağıda belirttiğim tarih itibariyle IKK classic
üyeliğine geçmek istediğimi bildiririm.
Hastalık Sigortası Numaram
Krankenversichertennummer
(Sağlık sigortası kartınıza bakınız, harfler ve 9 rakam)
(Mümkün olan en yakın tarihten itibaren
Ich wähle die IKK classic ab
Kişisel Bilgilerim Meine persönlichen Daten
Cinsiyet
Sigorta Durumuna İlişkin Bilgiler
kadın
Geschlecht
Angaben zum Versicherungsverhältnis
erkek
weiblich
Ben
männlich
Ich bin
Adı
Vorname
işverenim
isteğe bağlı sigortalı bir işçiyim
Soyadı
meslek eğitimi yapıyorum
serbest meslek sahibiyim
Adres, Kapı No
sanatçıyım
Straße, Hausnummer
emekliyim/emeklilik
başvurusu aşamasındayım
Posta Kodu, Şehir
işsizlik parası ya da işsizlik parası II kapsamındayım**
Telefon (sürekli)*
dönemlik işçiyim (tarihine kadar)
E-Posta*
diğer
Arbeitnehmer
Name
freiwillig versicherter Arbeitnehmer
Auszubildender
selbstständig
Künstler
Rentner/Rentenantragsteller
Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
PLZ, Ort
Saisonarbeiter, voraussichtlich bis
Telefon (tagsüber)*
Sonstiges
E-Mail*
(örnek olarak öğrenci, stajyer, rehabilitasyon aşamasındaki kişi)
Doğum Tarihi
İşveren/İş ve işçi bulma kurumu/Jobcenter/Belediye
Geburtsdatum
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
Emeklilik Sigortası Numarası
Rentenversicherungsnummer
Adres/Kapı No.
(IKK-Versicherter)
IKK-Sigortalı
Medeni Hali
Straße/Hausnummer
Familienstand
bekar
tarihinden beri evli
Posta Kodu/Şehir
tarihinden beri
boşanmış
tarihinden beri dul
Telefon
ledig
PLZ/Ort
verheiratet, seit
Telefon
verwitwet, seit
geschieden, seit
Müşteri/İşlem Numarası
Betriebs-/Kundennummer
Henüz bir emeklilik sigortası numarasına sahip değilseniz aşağıdaki
bilgileri doldurunuz
İşveren ile
Ich bin mit dem Arbeitgeber
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
evliyim
Doğum Yeri
verheiratet
Geburtsort
akrabasıyım
verwandt
Soyadı
Alman Emeklilik Sigortası kapsamındayım ve/veya yurtdışında yasal
emekliliğim bulunmaktadır.**
Uyruğu
Emekli maaşı alıyorum.** (Örneğin Şirket emekliliği/Emekli Aylığı)
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine
ausländische gesetzliche Rente**
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Şimdiye Kadarki Sigortam Meine bisherige Versicherung
Öncesinde
Ich war zuletzt
zorunlu sigortalıydım
pflichtversichert
aile sigortası kapsamındaydım
familienversichert
isteğe bağlı sigortalıydım
freiwillig versichert
özel sigortalıydım
privat versichert
Son 18 ay içerisinde Almanya´da sigortalı değildim.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
e kadar
den
de/da sigortalıydım
bis
vom
(Tarih)
bei der
(Tarih)
(Sigorta ismi)
Hastalık sigortanızı değiştirmeniz durumunda lütfen sigorta sonlandırma bildirimini ekte ibraz ediiniz. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
Diğerler Seçenekler* Sonstiges*
Bir yasal hastalık sigortasında doğrudan üye olmayan aile ferdlerimin aile sigortasından yararlanmalarını istiyorum.
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
IKK classic´nin sunmuş olduğu bonu programına katılmak istiyorum.
Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Diğer tarifeler üzerine bilgi almak istiyorum.
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Başvuru bilgilerimin IKK classic tarafından sunulan güncel avantajlar sağlık ve sigorta olanakları konusunda bilgilendirilmem amaçlı telefon, faks ve e posta yoluyla bana
ulaşılmasına müsade ediyorum. Bu amaç doğrultusunda bilgilerimin kaydedilmesi ve kullanılmasını onaylıyorum. Bu onayı dilediğim zaman IKK classic şirketini bilgilendirerek, sonlandırabilirim. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und
Versicherungs­bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
Müşteri Temsilcisi Berater
Tarih Datum
Müşterinin İmzası Unterschrift des Kunden
Gizlilik Bilgisi (Datenschutzhinweis): Bilgileriniz sadece başvurunuzun değerlendirilmesi kapsamında kullanılacaktır. Yasal olarak Sosyal Güvenlik Kanunu V Madde 175,
Madde 284 ve Sosyal Güvenlik Kanunu XI Madde 5O, Madde 93 kapsamındadır. Ayrıca * ile belirtilmiş bilgilerin paylaşılması isteğe bağlı olup, dilediğiniz zaman bu bilgilerin
kullanılmasını IKK Classic’e başvuruda bulunarak iptal edebilirsiniz. Bilgilerinizin üçüncü kişilerle paylaşılma durumu söz konusu değildir.
**Lütfen onay belgesi ve emeklilik belgesi gibi gerekli evrakları ibraz ediniz.