Wann ist eine postexpositionelle Tollwut

Wann ist eine postexpositionelle
Tollwut-Prophylaxe sinnvoll?
Sonja Hirk
Alexander Indra
AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene
Frage 1
Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig nachdem sie am
Vortag an der rechten Wade von einem Hund gebissen
wurde.
Der Hund, ein Pitbullmischling (Hundebesitzer aus
Salzburg), riss sich in Salzburg von der Leine los und
attackierte die mit inline Skates vorbeifahrende Patientin.
Die Wundversorgung inkl. Tetanusauffrischimpfung erfolgte
im Krankenhaus.
Tollwut 2014
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Frage 2
Frau „X“ stellt sich am 23.09.2013 in der Unfallambulanz
wegen einem Hundebiss vor.
Das Hundewelpen wurde vor einigen Wochen (genauer
Zeitpunkt unklar) von einem Bekannten aus der Slowakei
importiert und hat Frau „X“ in den Zeigefinger gebissen.
Die Patientin wurde nachweislich im Jahr 2010 Rabies
geimpft und erhielt 2012 eine Auffrischungsimpfung.
Tollwut 2014
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Frage 3
Herr „Y“, 35 Jahre berichtet vor einer Woche von einer
langen Reise aus Marokko zurückgekommen zu sein.
Er sei dort öfters von Hunden gebissen worden, hätte aber
nie einen Arzt aufgesucht.
Zuletzt wurde er kurz vor der Abreise gebissen. Diese Wunde
sei tief gewesen und habe geblutet.
Zurück in Österreich habe ein Bekannter ihn über die Gefahr
einer Tollwutinfektion aufgeklärt. Nun macht er sich Sorgen
und möchte wissen, ob man noch etwas machen kann.
Tollwut 2014
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Frage 4
Eine 23-jährige Patientin, die von einem 6-tägigen
Thailandaufenthalt zurückgekehrt ist, berichtet, von einem
Hund an der intakten Haut (Hand und Fuß) abgeschleckt
worden zu sein.
Tollwut 2014
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Was ist Tollwut?
•Lyssaviren
– Familie der Rhabdoviridae
– Behülltes RNA Virus
– neurotropes Virus
Quelle und ©: http://www.cdc.gov/rabiesandkids/virus.html
– Es existieren verschiedene Virusspezies
– Sie sind Erreger der Tollwut
Tollwut 2014
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Tollwut:
Übertragung
• Rabies wird durch den Speichel infizierter Tiere
übertragen
−
Bissverletzung durch ein infiziertes Tier
−
direkter Speichelkontakt mit unverletzten Schleimhäuten und
Schürfwunden
−
Mensch zu Mensch Übertragungen durch Transplantationen
wurden beschrieben
Tollwut 2014
Quelle: „Rabies patient“. Lizenziert unter Public domain über Wikimedia Commons http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Rabies_patient.jpg#mediaviewer/File:Rabies_patient.jpg
Quelle: http://www.scientificamerican.com/sciam/cache/file/868F6572-9BDF-4B0F-B63F1E339A9A1A66.jpg
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Ab wann ist ein Tier infektiös
• Füchse, Hunde und Katzen sind schon 3–7 Tage vor
Auftreten von klinischen Symptomen infektiös
• Alle erkrankten Lebewesen sind während der gesamten
Dauer der Erkrankung ansteckend
• KEIN Infektionsrisiko besteht
– Kontakt mit Blut, Urin oder Kot eines
infizierten Tieres
– Berühren oder Streicheln von
erkrankten Tieren
Tollwut 2014
Quelle: http://de.wikipedia.org/wiki/Tollwut#mediaviewer/File:Rabid_dog.jpg Content Providers(s): CDC - This
media comes from the Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library (PHIL), with
identification number #2626.
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Tollwut:
Übertragung
Tollwut 2014
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Tollwut:
Übertragung
Tollwut 2014
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Tollwut:
Übertragung
Tollwut 2014
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Tollwut durch Fledermäuse
• nicht durch das „klassische“
Rabiesvirus, sondern durch
verwandte Lyssaviren
• In Amerika die Hauptursache
für humane Tollwutfälle
• in Europa vereinzelte
Übertragungen durch
Fledermäuse
Tollwut 2014
Quelle:
http://de.wikipedia.org/wiki/Flederm%C3%A4use#mediaviewer/File:Haeckel_Chiroptera.jpg
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Tollwut und Feldermäuse
• Der direkte Kontakt mit Fledermäusen stellt ein
Infektionsrisiko dar
• In Österreich wurden bisher keine Rabies- oder andere
Lyssaviren in der Fledermauspopulation festgestellt
– ein Vorkommen kann nicht ausgeschlossen werden
• Umstritten ist das Risiko für eine aerogene
Übertragung in Fledermaushöhlen
• Keine Gefahr durch Anwesenheit
einer Fledermaus im gleichen Raum
Tollwut 2014
Quelle: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Big-eared-townsend-fledermaus.jpg
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Tollwut:
Erkrankung
• Die Inkubationszeit kann Tage bis Jahre betragen
– Durchschnittlich sind es mehrere Wochen
• Die Krankheit verläuft in 3 Stufen
– Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen bei
unbehandelten Patienten zumeist 7 Tage.
– Prodromalstadium
– uncharakteristische Beschwerden
– Akute neurologische Phase
– Hydrophobie und Krämpfe der Schlundmuskulatur
– Lähmungen, Psychosen
– Koma
– Tod durch Atemlähmung
• ES EXISTIERT KEINE THERAPIE FÜR TOLLWUT
Tollwut 2014
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Tollwut-Risikogebiete
Tollwut 2014
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Tollwut in Europa 2012
Tollwut 2014
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Tollwut in Europa
• Im Jahr 2013 wurde europaweit in 4838 Fällen Tollwut
nachgewiesen
– 8 humane Fälle (alle in der russischen Föderation)
– 2605 Rabies Nachweise bei Haustieren
– 2200 Rabies Nachweise bei wild lebenden Tieren
– 25 Rabies Nachweise in der Fledermauspopulation
Tollwut 2014
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Österreich ist tollwutfrei
• Der letzte Fall einer in Österreich erworbenen
Tollwutinfektion beim Menschen wurde 1979 diagnostiziert
• eine importierte Erkrankung aus Marokko wurde 2004
beschrieben
• Eine Infektion in Österreich gilt als extrem unwahrscheinlich
• Die Möglichkeit einer Infektion durch illegal eingeführte Tiere z.B. Hunde,
die aus tollwutendemischen Ländern oder durch Fledermäuse bleibt
bestehen
Tollwut 2014
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Top 10 Auslandsdestinationen der
Österreicher
Urlaubsziele im
Ausland
Anteil der
Reisenden
ins
Ausland
Tollwutrisikobewertung
Italien
21,5 %
Kein Risiko1
ausgenommen
Fledermaus und
Wildtierkontakt
Deutschland
17,0 %
Kein Risiko1
3
Kroatien
12,2 %
Niedriges Risiko2,3
Spanien
6,0 %
Ungarn
4,2 %
Niedriges Risiko2
Frankreich
3,3 %
Kein Risiko1
Türkei
3,2 %
Niedriges Risiko2,4
1
ausgenommen
Fledermauskontakt
Festland, Balearische- und Kanarische Inseln - Kein Risiko1
Territorien im nördlichen Afrika (Ceuta, Melilla) - Hohes Risiko
2
in Kroatien wurde
2013 Tollwut bei
einem Haustier
nachgewiesen
4
Die Anzahl der
Tollwutinfektion bei
Haus- und Wildtieren
in der Türkei ist hoch.
2012 wurde ein
humaner Tollwutfall
diagnostiziert.
Kein Risiko1
Griechenland
2,9 %
Ausgenommen: Epirus, West-, Zentral- und Ostmakedonien,
Thrakien, Thessalien – Niedriges Risiko2
Großbritannien
Schweiz,
Tollwut 2014
Liechtenstein
2,7 %
Kein Risiko1
2,2 %
Kein Risiko1
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Therapie und Prävention
• Rabies ist eine tödlich verlaufende Erkrankung
• Tollwut ist NUR durch prä- bzw. postexpositionelle
Prophylaxe vermeidbar
• In Österreich ist nur ein Impfstoff (Rabipur®) zur aktiven
Immunisierung zugelassen
– Totimpfstoff auf Basis eines Purified Chicken Embryo Cell-Culture
Vaccine (PCECV)
Tollwut 2014
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Präexpositionelle Prophylaxe
• Veterinärpersonal, Tierpräparatoren, Personal der
Seuchenhygiene und Mitarbeiterinnen von einschlägigen
Laboratorien und Impfstoffproduktionsstätten
• Jäger
− Tollwutprophylaxe nur im Grenzbereich zu tollwutendemischen Gebieten
− mit Stand 2014 gibt es solche in Österreich nicht
− bei Jagdaufenthalten im tollwutendemischen Ausland indiziert
• Fledermausforscher und Höhlenforscher
• Reisende in Endemiegebiete
Tollwut 2014
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Präexpositionelle Prophylaxe
• Grundimmunisierung der präexpositionellen
Rabiesprophylaxe
– je 1ml i.m. an den Tagen 0, 7 und 21 oder 28
– Es wird auch ein Impfschutz gegen Lyssavirusstämme (EBLV-1, EBLV-2,
ABLV) induziert
• Auffrischungsimpfungen bzw. eine Bestimmung des
Antikörpertiters werden alle 2 – 5 Jahre empfohlen
• Auffrischung bei Titer unterhalb 0,5 I.E./ml
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• je nach Art der Exposition und eventuellen Vorimpfungen
– eine aktive Immunisierung mit oder ohne humanem
Tollwut-Immunglobulin
• Schema
– 1ml i.m. an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28
–
bei 98% der Patienten innerhalb von 14 Tagen und bei 99 - 100% bis zum
28. - 38. Tag nach Impfung neutralisierende Antikörper (≥ 0,5 I.E./ml) gebildet
• EINZIGE MÖGLICHKEIT EINE ERKRANKUNG ZU VERHINDERN
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
Passive Immunisierung
• Humanes Rabies Immunglobulin (HRIG) wird nach einem
hochgradig, tollwutverdächtigen Kontakt mit der ersten Impfung
verabreicht
– Ziel ist eine Überbrückung der Zeitspanne bis zur körpereigenen
Antikörperbildung
– Die Applikation erfolgt gewichtsadaptiert (1x20I.E./kg Körpergewicht)
– Um die Wunde herum einspritzen und Rest intramuskulär (M. vastus
lateralis) applizieren
– Bei vorrangegangenen Grundimmunisierung KEIN Immunglobulin verabreichen
– Das Immunglobulin und die aktive Impfung an kontralateralen Körperhälften
applizieren
– NIE an der selben Stelle applizieren
– wenn möglich wird das HRIG am gleichen Tag wie die Impfung verabreicht
Tollwut 2014
–
spätestens 7 Tage nach Beginn der aktiven Immunisierung
–
Andernfalls würde die Antikörperproduktion gehemmt werden
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Wer benötigt eine postexpositionelle Prophylaxe?
– Das Risiko wird durch das
– Land der Exposition
– Art des Kontakts
» Speichel
» Kot, ….
– Art des Tieres
beeinflusst
• Diese ist für die Indikation zu einer postexpositionellen
Prophylaxe entscheidend
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Die PEP sollte generell sobald als möglich nach der
Exposition erfolgen
• Bis zum Einsetzen der neurologischen Symptomatik gibt es
keine zeitliche Beschränkung
– wobei die Effektivität mit der Zeit sinkt
• Wenn die Exposition länger als ein Jahr zurückliegt
– kein humanes Tollwut-Immunglobulin mehr verabreichen
– nur eine aktive Immunisierung durchführen
Das Impfschema ist in allen Fällen
genau einzuhalten
Tollwut 2014
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Wundversorgung
• Reinigen von Bissen und Kratzer mit Seife und Wasser
• Desinfektion mit einem viruziden Desinfektionsmittel
– Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett
reduziert
• Bei Bedarf ist eine chirurgische Wundversorgung nötig
– Postexponentielle Tetanus
– Eventuell eine antibiotische Therapie notwendig
– Abklärung der Notwendigkeit einer Tollwutprophylaxe
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• tollwutfreie Länder
– Ausnahmen
– Import von tollwütigen Hunden
– Kontakt mit Fledermäusen
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Berühren oder Füttern von Tieren
• Belecken der intakten Haut
• Berühren von Impfködern bei
intakter Haut
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Knabbern an unbedeckter Haut
• Belecken verletzter Haut
• Kleinere Kratzer oder Verletzungen, die
nicht bluten
• Berühren von Impfködern bei nicht
intakter Haut
• Bisse und Kratzer von Nagetieren und
Primaten
• unsicherer Kontakt mit Fledermäusen
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Transdermale Bissverletzungen oder
Kratzer
• Schleimhautkontakt mit Speichel (z.B.
ablecken)
• Direkter Kontakt mit Fledermäusen
• Kontakt von Schleimhäuten und
frischen Verletzungen mit Impfködern
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Primaten, Kleinsäuger (z.B. Maus, Ratte, Eichhörnchen)
und Hasenartige
– spielen in der Epidemiologie der Tollwut keine Rolle
– RKI: bei Nagetieren KEINE postexpositioelle Prophylaxe
erforderlich
– PHE: Außnahme wenn Bissverletzung in Ländern mit hohem
Tollwutrisiko
– aktive Immunisierung ohne die zusätzliche Verabreichung von
humanem Rabies Immunglobulin
• wild lebenden Tiere (auch Hunde und Katzen)
– PEP in Abhängigkeit von der geographischen Lokalisation
und Kategorie des Kontaktes
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• KEINE Postexpositionelle Prophylaxe
– Bei Haustiere (Hunde und Katzen)
– die als Haustiere gehalten werden
– offensichtlich gesund erscheinen
– aus einem Gebiet mit niedrigem Tollwutrisiko kommen
– unter Beobachtung gestellt werden können (>6-10Tage OHNE
Symptome)
Tollwut 2014
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Postexpositionelle Prophylaxe
• Fledermäuse
– direkter Kontakt zwischen Mensch und Fledermaus
– aktive Impfung und humanes Rabiesimmunglobulin
– bloße Anwesenheit von Fledermäusen im gleichen Zimmer
– keine Postexpositionsprophylaxe
– Fledermaus im selben Zimmer wie ein Kind, eine intoxikierte
oder tief schlafenden Person
– aktive Impfung
Zu beachten ist, dass Verletzungen durch Fledermäuse
oft nicht sichtbar sind
Tollwut 2014
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QuiZ
Tollwut 2014
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Frage 1
Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig nachdem sie am
Vortag an der rechten Wade von einem Hund gebissen
wurde.
Der Hund, ein Pitbullmischling (Hundebesitzer aus
Salzburg), riss sich in Salzburg von der Leine los und
attackierte die mit inline Skates vorbeifahrende Patientin.
Die Wundversorgung inkl. Tetanusauffrischimpfung erfolgte
im Krankenhaus.
Tollwut 2014
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Frage 2
Frau „X“ stellt sich am 23.09.2013 in der Unfallambulanz
wegen einem Hundebiss vor.
Das Hundewelpen wurde vor einigen Wochen (genauer
Zeitpunkt unklar) von einem Bekannten aus der Slowakei
importiert und hat Frau „X“ in den Zeigefinger gebissen.
Die Patientin wurde nachweislich im Jahr 2010 Rabies
geimpft und erhielt 2012 eine Auffrischungsimpfung.
Tollwut 2014
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Frage 3
Herr „Y“, 35 Jahre berichtet vor einer Woche von einer
langen Reise aus Marokko zurückgekommen zu sein.
Er sei dort öfters von Hunden gebissen worden, hätte aber
nie einen Arzt aufgesucht. Zuletzt wurde er kurz vor der
Abreise gebissen. Diese Wunde sei tief gewesen und habe
geblutet.
Zurück in Österreich habe ein Bekannter ihn über die Gefahr
einer Tollwutinfektion aufgeklärt. Nun macht er sich Sorgen
und möchte wissen, ob man noch etwas machen kann.
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Frage 4
Eine 23-jährige Patientin, die von einem 6-tägigen
Thailandaufenthalt zurückgekehrt ist, berichtet, von einem
Hund an der intakten Haut (Hand und Fuß) abgeschleckt
worden zu sein.
Tollwut 2014
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Antwort 1
Eine 24 jährige Patientin wird vorstellig ………
Da Österreich frei von terrestrischer Tollwut ist, besteht
hier keine Indikation für PEP.
Tollwut 2014
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Antwort 2: Hunde-Babys
In der Slowakei (seit Juni 2009 als "Rabies-frei" deklariert)
kam es 2013 im direkten Grenzgebiet zu Polen zum
Wiederauftritt von Rabies.
Das Tier ist verfügbar, erscheint gesund und wird beim
Tierarzt für 10 Tage verwahrt.
Da es sich um einen Hund handelt, der unter tierärztlicher
Beobachtung steht, kann mit dem Beginn einer PEP
abgewartet werden, obwohl es in der Slowakei 2013 zum
Wiederauftreten von Tollwut kam.
Wenn das Tier gesund bleibt besteht keine Indikation für
PEP
Tollwut 2014
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Antwort 3
Marokko ist ein Land mit einem hohen Tollwutrisiko.
Die Wunde wird in Kategorie III eingestuft.
• Transdermale Bissverletzungen oder
Eine Postexpositionelle
Prophylaxe mit humanen
Rabiesimmunglobulin und
Totimpfstoff wird empfohlen
Tollwut 2014
Kratzer
• Schleimhautkontakt mit Speichel (z.B.
ablecken)
• Direkter Kontakt mit Fledermäusen
• Kontakt von Schleimhäuten und
frischen Verletzungen mit Impfködern
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Antwort 4: Speichelkontakt
Das Belecken intakter Haut ist keine Indikation für eine PEP
Tollwut 2014
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Danke für Ihre Fragen
Tollwut 2014
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