Bakterielle Lasten in stationären Augenduschen - B

Bakterielle Lasten in stationären Augenduschen - B

ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. A. Podbielski), Universitätsklinik Rostock1,
Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Rudolf F. Guthoff ), Universitätsklinik Rostock2
Bakterielle Lasten in stationären Augenduschen
– vor und nach regelmäßigem Spülen
S. Crusius1, R. Guthoff2, A. Podbielski1
(eingegangen am 01. 07. 2008, angenommen am 29. 08. 2008)
Abstract/Zusammenfassung
Bacterial counts in eye wash stations
before and after repeated rinsing
Water samples from 16 stationary eye wash
stations in diagnostic laboratories were
evaluated for bacterial counts and the presence of selected bacteria. While 93% of the
samples from the first flush did not present
drinking water quality (parameter: total bacterial count and/or the number of legionella
per 100 ml sample fluid), one minute flushing
lowered that number to 9.3% of the samples.
At no time were the water samples abnormal
in appearance or smell, nor did they contain
Pseudomonas aeruginosa, enterobacteria
or enterococci. Regular weekly flushing of 4
eye wash stations for 3 minutes on each occasion did not significantly lower bacterial or
legionella counts in the first flush samples.
Because of potential infections resulting
from contaminated water, alternatives such
왘 Hintergrund und Fragestellung
Nach Verätzungen und Temperaturschädigungen eines oder beider Augen entscheidet
das schnellst mögliche, ausgiebige Spülen
mit einer geeigneten Flüssigkeit über später
bleibende Visusverluste und andere Folgeschäden (Schrage et al. 2000, 2004). Die
genannten Arten von Augenschädigungen
können berufsbedingt z. B. in jeglichen Laboratorien geschehen, weil dort regelmäßig
mit Säuren und Basen sowie mit brennbaren bzw. tiefgekühlten Flüssigkeiten
hantiert wird. In Kenntnis dieser Zusammenhänge wurden für deutsche Laboratorien Schutzbestimmungen festgelegt. So
schreibt sowohl die Gefahrstoffverordnung
unterlegende TRGS 526 (Punkt 3.5.2) als
auch die GenTSV im Anhang III (Punkt
II.7) das Vorhalten von Augenduschen in
as portable eye wash stations for biology,
biochemistry, and gene technology laboratories or the incorporation of filters close to
the outlet of the stationary eye wash station
are discussed.
Keywords: eye wash stations – eye irrigation
– water-borne microbes – viable count
Bakterielle Lasten in stationären
Augenduschen – vor und nach regelmäßigem Spülen
In diagnostischen Labors wurden Wasserproben aus 16 fest installierten Augenduschen
verschiedener Hersteller entsprechend der
Vorgaben der Trinkwasserverordnung mikrobiologisch untersucht. Im Erstschwall wiesen
93% der Proben Gesamtkeimzahlen und/oder
Legionellenmengen in zu beanstandender
Laboratorien vor. In der TRGS 526 sowie
in den berufsgenossenschaftlichen Richtlinien für Laboratorien GUV-R 120 wird
darüber hinaus die Verwendung fest installierter Augenduschen vorgegeben. Diese
Spezifizierung erfolgte aus der Erkenntnis,
dass die zuvor in Labors gebräuchlichen
wieder befüllbaren Spritzflaschen häufig
nicht ausreichend gepflegt wurden und im
Notfall leer oder sichtbar verkeimt bzw. algenbelastet waren. Zudem reichte das Volumen dieser Flaschen in der Regel zu keiner
ausreichend langen Spülung.
Die Mindestleistung der fest an das
Trinkwasserleitungsnetz angeschlossenen
Augenduschen wird in der kürzlich novellierten DIN EN 15154-2:2006 (Augenduschen mit Wasseranschluss) detailliert
ausgeführt. So muss der Durchfluss mittels
eines integrierten Druckreglers auf mindes-
Größenordnung auf. Nach 1-minütigem Spülen traf das nur noch auf 9,3% der Proben zu.
Unabhängig von diesen Beanstandungen
war keine der Proben optisch oder geruchlich
auffällig bzw. enthielt Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien oder Enterokokken.
Regelmäßiges wöchentliches Spülen von 4
Duschen über jeweils 3 Minuten konnte die
Keimlast im Erstschwall nicht sicher unter die
Beanstandungsgrenze senken. Aufgrund der
potentiellen infektiologischen Problematik
werden Alternativen wie die Ausstattung
von ausgewählten Laboren mit mobilen Augenduschen oder die Ausrüstung der fest installierten Augenduschen mit Perlator-nahen
Filtern diskutiert.
Schlüsselwörter: Augenduschen – Augenspülung – Wasserkeime – Keimzahl
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43 (2008) 509–515
tens 6 l/min über 15 min gehalten werden,
und der Druck zu einem senkrechten Wasserstrahl von 10–30 cm führen. Die Installationshöhe wird mit 100 ± 20 cm vorgegeben. Das Auslöseventil muss leicht und
durch Umlegen eines Hebels um 90° zu
bedienen sein. Ferner darf das Ventil nicht
selbsttätig wieder schließen. Die installierte
Augendusche muss mit einem Rettungszeichen nach ISO 3864-1 gekennzeichnet
sein. Schließlich hat der Hersteller in Analogie zum Medizinproduktegesetz Angaben
zur Installation, Handhabung, Prüfung und
Wartung zu liefern. Im informativ gemeinten Anhang A wird zudem die Verwendung
von lauwarmen Wasser (15–37 °C) und von
Sieben/Filtern zur Abscheidung wassergetragener Verunreinigungen sowie die Montage
in Verbindung mit der Körperdusche bzw.
über einem Ausgussbecken empfohlen.
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
509
ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
Im Bereich der Notfallmedizin und für
berufliche Tätigkeiten fernab von einem
Zugang zum Trinkwassernetz ist weiterhin
die Nutzung mobiler Behältnisse zur notfallmäßigen Spülung von verätzten Augen
vorgesehen. Die Mindestqualitäten solcher
Behältnisse werden in der gegenwärtig
noch im Abstimmungsprozess befindlichen
DIN prEN 15154-4 (Augenduschen ohne
Wasseranschluss) beschrieben. So darf das
Behältnis mit Spülflüssigkeit für tragbare
Augenduschen nicht mehr als 2 kg wiegen
und muss ein Nutzvolumen von mindestens
400 ml enthalten. Das Behältnis muss so
konstruiert sein, dass es bei Anwendung für
den Nutzer nicht gefährlich und innerhalb
von 5 sec aktivierbar ist. Die Spülflüssigkeit
kann aus Wasser oder Lösungen bestehen.
Schließlich ist eine klare Kennzeichnung,
Beschriftung des Behältnisses u. a. bezüglich Inhalt und Haltbarkeit sowie die Lieferung von Informationen zur Installation
und Wartung einzuhalten. Prinzipiell können auch transportable Augenduschen angeboten werden, die mehrfach verwendbar
bzw. wieder befüllbar sind.
Einmal verwendbare Augenduschen
ohne festen Wasseranschluss können ohne
jegliche Kontamination durch Mikroorganismen hergestellt und gelagert werden.
Dagegen sind fest an das Trinkwassernetz
installierte Augenduschen grundsätzlich mit
den Keimen belastet, die Trinkwasser auch
nach der aktuellen Trinkwasserverordnung
enthalten darf. Zudem stagniert das Wasser zwischen dem Anschluss ans Netz und
dem Duschauslass im Rohr oder Schlauch
des jeweiligen Systems. Damit kommt es
zwangsläufig zur Biofilmbildung in den Leitungen der Augendusche. Bei Anspülen der
Leitung in der Notfallsituation wird daher
insbesondere das Wasser des Erstschwalls
mit besonders hohen Keimzahlen aus dem
Biofilm belastet sein.
Um zu prüfen, wie viel Keime Wasser aus
Augenduschen enthält und ob sich darunter
auch potenziell pathogene Mikroorganismen befinden können, wurden vergleichsweise wenige Studien national und international durchgeführt (Bowman et al. 1996;
Kaulfers 1999; Paszko-Kolva et al. 1991;
Tyndall et al. 1987). Jede dieser Studien
wies Auffälligkeiten bezüglich der Keimzahlen und/oder anderer Parameter nach.
Allerdings war die Vergleichbarkeit eingeschränkt, da in keiner der Studien die untersuchten Typen bzw. Hersteller der untersuchten Augenduschen konkret benannt
und Keimzahlen jeweils mit unterschiedlichen Methoden ermittelt wurden. Zudem
wurde in den älteren Arbeiten ausschließlich auf den qualitativen Nachweis von frei
510
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
lebenden Amöben in den Wasserproben fokussiert (Tyndall et al. 1987) bzw. keine Differenzierung zwischen Erstschwall und Wasser nach längerer Spülung vorgenommen
(Kaulfers 1999; Paszko-Kolva et al. 1991).
Das prinzipielle Problem einer Belastung
des Wassers aus fest installierten Augenduschen mit Keimen über die Grenzwerte der
Trinkwasserverordnung hinaus ist in Fachkreisen hinlänglich bekannt. Infolgedessen
empfehlen Hersteller und Vertreiber, die
Augenduschen regelmäßig, typischerweise
monatlich, auf ihre Funktion zu prüfen und
dabei zu spülen. Den möglichen Nutzen dieser Empfehlung sowie eines noch häufigeren
Spülens sollte in der vorliegenden Arbeit untersucht werden. Dazu wurden die 16 Augenduschen des Instituts für Medizinische
Mikrobiologie der Universitätsklinik Rostock nach vorgegebenen Plänen beprobt.
Die ernüchternden Ergebnisse dieser Untersuchung werden im Weiteren vorgestellt.
왘 Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Die 16 im Rahmen dieser Studie untersuchten fest installierten Augenduschen
verschiedener Hersteller (Fa. Franke, Fa.
Breuell) weisen einen bzw. zwei Brauseköpfe auf. Die Mehrzahl der Duschen ist
über einen mindestens 1 m langen Schlauch
mobil auch an liegenden Personen einsetzbar. Die neuwertigen Duschen wurden im
Zeitraum 2002 bis 2005 im Rahmen einer
grundlegenden Sanierung der Laborräume
installiert. Im Rahmen der Akkreditierung
wurde für alle Duschen eine regelmäßige
dreiminütige Spülung im monatlichen
Abstand vorgegeben. Dabei werden die
Duschen auch äußerlich gereinigt. Diese
monatliche Funktionsprüfung wird unter
Berücksichtigung von Auffälligkeiten protokolliert.
Die Untersuchungen zur Studie wurden 6 Monate nach Einführung des regelmäßigen Spülungsregimes durchgeführt.
Die Wasserproben aus den Duschen wurden von zertifizierten Probennehmerinnen
des Institutes entsprechend der Vorgaben
der Normen (Verordnung über die Qualität von Wasser für den menschlichen
Gebrauch TrinkwV 2001; DIN EN ISO
19458:2006; DIN prEN ISO 8199:007)
gezogen, in sterilisierten Flaschen auf dem
kürzest möglichen Weg in das im selben
Institut befindliche Hygienelabor transportiert und dort entsprechend der Vorgaben
der Trinkwasserverordnung inspiziert und
mikrobiologisch untersucht. Das Institut
ist für diese Untersuchungen entsprechend
der DIN EN ISO 17025:2005 bei der ZLG
akkreditiert [Akkreditierungs – Nr. ZLGP394.06.09-01, 394.06.09] und nimmt
regelmäßig an externen Ringversuchen teil.
Konkret wurden von allen 16 Augenduschen im Abstand von einem Monat zweimal Wasserproben gewonnen. Hierzu wurden zunächst 500 ml aus dem Erststrahl und
nach 1-minütigem Vorlauf wiederum 500 ml
unter Wahrung steriler Kautelen in getrennte, sterilisierte Gefäße gefüllt. In allen
Proben wurde die maximal erreichte Temperatur mittels steriler Thermologger-Sonde
die Temperatur ermittelt. Geruch und Aussehen der Proben wurden protokolliert.
Für 4 Duschen wurde der Effekt häufigeren Spülens der Leitungen geprüft. Hierzu wurde im wöchentlichen Abstand über
4 Wochen jeweils eine Erststrahlprobe und
nach 3-minütigem Spüldurchfluss eine weitere Probe von jeweils 500 ml gewonnen.
Nach Eingang im Labor wurden entsprechend den Vorgaben der Trinkwasserverordnung und der Normen unverzüglich Aliquots von jeweils 100 ml mittels
Membranfiltration für die Bestimmung von
E. coli und coliformen Bakterien, Enterokokken sowie Pseudomonas aeruginosa und
Legionellen genutzt. Für die Bestimmung
der Legionellen erfolgte parallel ein Direktansatz von jeweils 2-mal 0,5 ml. Während der insgesamt 2-tägigen Bebrütung
bei 36 °C bzw. der 10-tägigen Bebrütung
der Legionellen, wurden die Nährmedien
an den Tagen 1, und 2 bzw. 4,7, und 10
inspiziert, gewachsene Kolonien gezählt
und differenziert. Die Bestimmung der
Gesamtkeimzahl mittels Kochschem Plattengussverfahren erfolgte bei 22 und 36 °C
entsprechend TwVo a.F.
왘 Ergebnisse
Alle Duschköpfe wiesen während des
Untersuchungszeitraums keine sichtbaren
Verkalkungen auf. Jegliche Wasserproben
waren unabhängig von ihrem Status als
Erstschwall- oder Spülprobe weder makroskopisch sichtbar verändert oder wiesen
sichtbare Beimengungen auf noch waren
sie olfaktorisch auffällig. Die Temperatur
des Wassers beim Auslauf betrug bei allen
Proben zwischen 8,3–24,1 °C mit einem
Mittelwert von 16,7 °C. Die vergleichsweise
hohen Temperaturwerte korrelieren mit
einer Entnahmeserie bei hochsommerlichem Wetter. Der in der Norm für fest installierte Augenduschen empfohlene „lauwarme“ Temperaturbereich von 15–37 °C
somit vereinzelt auch unterschritten (DIN
EN 15154-2:2006).
ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
Grundsätzlich wurde in keiner der untersuchten Proben aller Messdurchgänge Escherichia coli bzw. coliforme Bakterien, Enterokokken oder Pseudomonas aeruginosa in
jeweils 100 ml Wasser nachgewiesen.
Die Minimal- und Maximalwerte sowie
die Medianwerte der Gesamtkeimzahlmessungen bei 22 °C und 36 °C sowie die entsprechende Werte der in parallele erhobenen
Legionellenmengen sind in Tabelle 1 aufgelistet. In allen Fällen lagen die Median- und
Maximalwerte der Erstschwallproben um
ca. eine Zehnerpotenz höher als in den Proben nach 1-minütigem Spülen. Die Werte
der Keimzahlmessung bei 22 °C lagen ebenfalls um ca. eine Zehnerpotenz höher als die
der parallelen Messung bei 36 °C.
Die Beurteilungen zu den Ergebnissen der Keimzahlmessungen beider Messdurchgänge für alle 16 Augenduschen
sind summarisch in Tabelle 2 dargestellt.
Zu beanstanden nach den Kriterien der
Trinkwasserverordnung waren 30 von 32
Erstschwallproben (93 %). Gründe der Beanstandung waren bei den Erstschwallproben 10-mal (32 % von 32 Duschen) die
Gesamtkeimzahl, 6-mal (19 %) die Zahl an
Legionellen sowie 14-mal (44 %) die Kombination aus Gesamtkeimzahl und Zahl der
Legionellen in jeweils 100 ml Wasser.
Nach 1-minütigem Vorlauf reduzierte
sich die Zahl der zu beanstandenden Proben auf 3 der untersuchten 32 (9 %). Dabei
war bei zwei Proben die Gesamtkeimzahl,
bei einer die Legionellenmenge pro 100 ml
zu hoch.
Beim Vergleich der Augenduschen der
verschiedenen Hersteller erwies sich kein
Produkt den anderen bezüglich der summarischen Beanstandungsrate überlegen. Auch
bei selektiver Betrachtung der Einzelparameter Gesamtkeimzahl und Legionellenlast
waren keine Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Augenduschen erkennbar.
Bei häufigerem, d. h. wöchentlichem
Spülen waren die Erstschwallproben in der
Regel genauso auffällig wie bei monatlichem
Spülen (Tabelle 3, Teil A). Bis auf einen
Untersuchungszeitpunkt bei einer Dusche
lagen die Legionellenmengen durchgängig
über dem Warnwert von 1000 koloniebildenden Einheiten (KBE)/100 ml (Empfehlung des Umweltbundesamtes 2005) und
erreichten Spitzenwerte von bis zu 183 000
KBE/100 ml. Lediglich die Gesamtkeimzahl im Erstschwall schwankte bei zwei Duschen zwischen über- und untergrenzwertig (Tabelle 3, Teil B). Allerdings war kein
temporaler Zusammenhang zu Frequenz
der wiederholten Spülung erkennbar. Nach
dem Vorlauf blieb das Wasser aus zwei der
Duschen durchgängig ohne Beanstandung.
Bei zwei weiteren waren die anfänglich noch
übergrenzwertig vorhandenen Legionellen
in der 3. Untersuchungswoche auf Werte
unterhalb des Grenzwertes reduziert.
Tabelle 1. Ergebnisse der Trinkwasserverordnung - basierten mikrobiologischen Beurteilung des Wassers aus insgesamt 16 Augenduschen im Institut
für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock. Jeder Parameter wurde aus Wasser des Erststrahls und Wasser nach
1-minütigem Spülen bestimmt. Die Untersuchung erfolgte nach Vorgaben der Trinkwasserverordnung (2001). KBE = koloniebildende Einheiten. Die
Gesamtkeimzahlbestimmung erfolgt nach Bebrütung der Proben bei 22 °C bzw. 36 °C
Table 1: Results of microbiological quality control of water from a total of 16 eye wash stations in the Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock (on the basis of the safe drinking water act). Each parameter was determined in water from the first flush and water obtained
after rinsing for 1 minute. The study was carried out as stipulated by the Trinkwasserverordnung (2001) (German safe drinking water act). KBE = colony-forming
units. The determination of total counts was carried out after incubation of the samples at 22 °C or 36 °C
Gesamtkeimzahl
(22 °C KBE/ml)
Minimalwert
Median
Maximalwert
Gesamtkeimzahl
(36 °C KBE/ml)
Legionellen
(KBE/100 ml)
Erstschwall
1-minütige Spülung
Erstschwall
1-minütige Spülung
0
0
0
0
2
2,64 x 10
3
1,24 x 10
1
9,00 x 10
2
1,68 x 10
1
1,80 x 10
2
7,64 x 10
Erstschwall
1-minütige Spülung
0
0
0
111
12
1
18 300
100
3,0 x 10
3,4 x 10
Tabelle 2. Ergebnisse der Trinkwasserverordnung-basierten mikrobiologischen Beurteilung des Wassers aus insgesamt 16 Augenduschen im Institut
für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock. Jeder Parameter wurde Wasser des Erststrahls und Wasser nach 1minütigem Spülen bestimmt. Die Untersuchung und Beurteilung der Ergebnisse erfolgte nach Vorgaben der Trinkwasserverordnung (2001). GKZ =
Gesamtkeimzahl bei 22 °C bzw. 36 °C
Table 2: Results of microbiological quality control of water from a total of 16 eye wash stations in the Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock (on the basis of the safe drinking water act). Each parameter was determined in water from the first flush and water obtained
after rinsing for 1 minute. The assays and assessment of the results were carried out as stipulated by the Trinkwasserverordnung (2001) (German safe drinking
water act). GKZ = total bacterial counts at 22 °C or 36 °C
Untersuchungsparameter
Beurteilungen/Zahl der Beanstandungen
von Erststrahlproben
Beurteilungen/Zahl der Beanstandungen
von Proben nach 1-minütigem Vorlauf
E. coli/coliforme Bakterien
nicht nachgewiesen
nicht nachgewiesen
Pseudomonas aeruginosa
nicht nachgewiesen
nicht nachgewiesen
Enterokokken
nicht nachgewiesen
nicht nachgewiesen
GKZ 22 °C/36 °C
10
2
6
1
14
0
Legionellen
GKZ 22 °C/36 °C + Legionellen
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
511
ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
Tabelle 3. Ergebnisse der Trinkwasserverordnung-basierten mikrobiologischen Untersuchung des Wassers aus 4 Augenduschen im Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock, im Rahmen von wöchentlichen Funktionsprüfungen/Spülungen. Jeder Parameter wurde aus Wasser des Erststrahls und Wasser nach 3-minütigem Spülen bestimmt. Die Ermittlung (Teil A) und Beurteilung (Teil B) der Ergebnisse
erfolgte nach Vorgaben der Trinkwasserverordnung (2001). Die Messwerte im Teil A sind jeweils in der Reihenfolge Minimalwert/Median/Maximalwert
aufgelistet. GKZ = Gesamtkeimzahl bei 22 °C/36 °C; KBE = koloniebildende Einheiten; o. B. = Probe blieb ohne Beanstandung. In keiner der Proben wurden
E. coli bzw. coliforme Bakterien, Enterokokken oder Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen
Table 3: Results of microbiological quality control of water from 4 eye wash stations in the Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinik Rostock (on the basis of the safe drinking water act) during weekly functional tests/rinsings. Each parameter was determined in water from the first
flush and water obtained after rinsing for 3 minutes. The assays (Part A) and assessment (Part B) were carried out as stipulated by the Trinkwasserverordnung
(2001) (German safe drinking water act). The counts determined in Part A are listed in the order minimum/median/maximum value. GKZ = total bacterial counts
at 22 °C or 36 °C. KBE = colony-forming units. o. B. = sample gave no cause for complaint. In none of the samples were E. coli or coliform bacteria, enterococci or
Pseumomonas aeruginosa detected
Teil A
Augendusche Nr./Typ
Erstschwall/
nach Vorlauf
GKZ 22°C
KBE/ml
GKZ 36°C
KBE/ml
Legionellen
KBE/100 ml
1/a
Erstschwall
1,00 x 100
1,18 x 102
2,65 x 102
2,10 x 101
5,90 x 101
1,72 x 102
113
850
183000
nach Vorlauf
1,0 x 100
5,5 x 100
1,3 x 101
2,0 x 100
3,5 x 100
1,9 x 101
0
31
191
Erstschwall
1,30 x 101
30,00 x 101
2,12 x 102
18,0 x 101
36,0 x 101
1,3 x 103
200
400
3200
nach Vorlauf
1 x 100
3 x 100
5 x 100
0
2 x 100
8 x 100
Erstschwall
1,13 x 102
2,60 x 102
8,00 x 102
20
142
500
nach Vorlauf
0
2 x 7 x 102
46 x 102
3,0 x 100
1,3 x 101
2,3 x 101
4
68
164
Erstschwall
3,40 x 101
1,68 x 102
2,57 x 102
4,60 x 101
9,40 x 101
2,35 x 102
98
300
900
nach Vorlauf
1 x 100
3 x 100
8 x 100
1,0 x 100
5,0 x 100
1,2 x 101
7
12
22
Augendusche Nr./Typ
Erstschwall/
nach Vorlauf
1. Woche
2. Woche
3. Woche
4. Woche
1/a
Erstschwall
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
nach Vorlauf
Legionellen
o.B.
o.B.
o.B.
2/b
Erstschwall
Legionellen
Legionellen, GKZ
Legionellen
Legionellen
nach Vorlauf
o.B.
o.B.
o.B.
o.B.
Erstschwall
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
Legionellen, GKZ
nach Vorlauf
Legionellen
Legionellen
o.B.
o.B.
2/b
3/a
4/c
6
15
34
129
155
16900
Teil B
3/a
4/c
Erstschwall
Legionellen
Legionellen, GKZ
Legionellen
GKZ
nach Vorlauf
o.B.
o.B.
o.B.
o.B.
a – mobile wandmontierte Augendusche, 1 Perlator: Typ a = Fa. Franke
b – mobile wandmontierte Augendusche, 1 Perlator: Typ b = Fa. Breuell
c – fest installierte Augendusche, Tischmodell, 2 Perlatoren: Typ c = Fa. Breuell
512
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
왘 Diskussion
Eine mikrobielle Belastung des Wassers in
fest an das Trinkwassernetz angeschlossenen
Augenduschen ist aufgrund der Biofilmbildung in den Leitungen distal des Ventils dieser Duschen überaus plausibel. So
konnte dies in einigen Veröffentlichungen
seit 1987 dokumentiert werden (Bowman et
al. 1996; Kaulfers 1999; Paszko-Kolva et al.
1991; Tyndall et al. 1987). Die Mehrzahl dieser Studien hob allerdings auf
die Anwesenheit freilebender Amöben
in den Wasserproben ab. Soweit die Proben auch auf die Anwesenheit von Bakterien untersucht wurden (Bowman et al.
1996; Kaulfers 1999; Paszko-Kolva et al.
1991), fanden sich diese in Keimzahlen
zwischen 100 bis > 105 koloniebildende
Einheiten pro ml. Im Fall einer Bakteriendifferenzierung konnte in den amerikanischen Studien am häufigsten Pseudomonas
aeruginosa nachgewiesen werden. In der
deutschen Studie (Kaulfers) waren wurden
nur andere typische Wassserkeime, d. h.
überwiegend Gram-negative nonfermentative Stäbchen, nicht aber P. aeruginosa
detektiert.
Die Vergleichbarkeit der 5 zuvor veröffentlichten Studien untereinander ist nur
sehr bedingt möglich, da alle einen Studien
einen eigenen Aufbau, sehr spezifische Testparameter und eigene Testmethoden hatten.
Auch zur aktuellen Studie mit ihrer Orientierung an die gültige deutsche Trinkwasserverordnung besteht nur eine begrenzte Vergleichbarkeit, da das Gesetz spezifisch für
Deutschland ist und erst seit 2001 in der
für diese Studie relevanten Form existiert.
Trotz der Einschränkungen fällt zunächst auf, dass die Erstschwallproben aus
den Augenduschen unseres Institutes am
ehesten den Hamburger Proben (Kaulfers
1999) in ihrer Zusammensetzung ähneln.
Das Wasser enthält Keime in bedenklichen
Mengen, allerdings keine für Augen potenziell pathogenen Bakterien wie E. coli
und P. aeruginosa. Die durchschnittlich
höheren Keimzahlen aus den Proben nach
Bebrütung bei 22 °C im Vergleich zur Inkubation bei 36 °C lassen dabei auf die typischen, wenig pathogenen Gram-negativen
Stäbchenbakterien als Hauptmasse der im
Erstschwall enthaltenen Keime schließen.
Diese möglicherweise problematische Situation ergibt sich offenbar unabhängig vom
geprüften Typ der Augendusche.
In keiner der vorangegangenen Studien
wurde die Anwesenheit von Legionellen
geprüft. Allerdings wurden immer frei lebende Amöben, die typischen Wirtszellen
von Legionellen, gefunden, wenn nach die-
sen gefahndet wurde. Kaum überraschend
sind auch in den Erstschwall-Wasserproben
der aktuellen Studie Legionellen in teilweise
sehr großen Keimzahlen nachweisbar. Legionellen haben als Erreger von Keratitiden kaum eine Bedeutung, sehr wohl aber
als Verursacher von Sinusitiden und tiefen
Atemwegsinfektionen (Green et al. 2008;
Maurer et al. 2007; Thomas u. Geraldine
2007; Diederen 2008). An diese Stellen
können sie nach massivem Einbringen in
die Augen über die Tränenkanäle gelangen.
Von anderen wasserführenden Medizinprodukten, z. B. die Behandlungseinheiten in der Zahnheilkunde und HalsNasen-Ohren-Heilkunde, ist bekannt, dass
kurzfristiges Anspülen der Leitungen vor
eigentlichen Verwendung die Mikrobenlast
senken kann (Christiansen u. VermehrenSchmelz 2008). Entsprechend konnte auch
Kaulfers (1999) eine durchschnittliche
Senkung der Keimzahl um zwei Zehnerpotenzen in den von ihm untersuchten Augenduschen belegen. In der aktuellen Studie
wurden die Augenduschen nach Abnahme
der Erstschwallprobe eine bzw. auch drei
Minuten gespült und dann erneut beprobt.
Auch wir konnten durch diese Maßnahme
eine deutliche Reduktion der Keimlast belegen. Während im Erstschwall 93 % der
Proben keine Trinkwasserqualität aufwiesen, galt das nach der Spülung nur noch für
9 %. Auch der Nachweis von Legionellen
als möglicherweise infektiologisch kritischstem Parameter unserer Untersuchung war
im gleichen Maß vermindert.
Das ausgiebige Spülen einer Augendusche vor dem Notfall-Einsatz am verletzten Auge ist im Gegensatz zu dentalen
und HNO-Einheiten keine sonderlich realistische Option. Insofern warf auch schon
Kaulfers (1999) die Frage auf, inwieweit
häufigeres Spülen der Leitungen über den
monatlichen Turnus der Funktionskontrolle
hinaus einen dauerhaft keimlastreduzierenden Effekt haben könnte. Mit der aktuellen Studie konnten wir nun zeigen, dass
wiederum unabhängig vom Typ der Augendusche Spülen auch im wöchentlichen
Turnus bezüglich der Bakterienmengen im
Erstschwall zu keinen befriedigenden Ergebnissen führt. Dies gilt gleichermaßen für die
Gesamtkeimzahl und die Legionellenmengen. Die Studie von Bowman et al. (1996)
kam zu ähnlichen Ergebnissen. Hier wurde
im 4-, 2- und 1-wöchigen Turnus über 1 bis
10 min gespült und ebenfalls weder für die
Gesamtkeimzahl noch für Amöbenmengen
eine signifikante Reduktion erreicht.
Diese Ergebnisse sind ophthalmologisch-infektiologisch zu bewerten. Nach
den gängigen ophthalmologischen und not-
fallmedizinischen Lehrmeinungen (Kuckelkorn et al. 2000; Schrage et al. 2000, 2004)
werden die Zellen der Corneae am stärksten
direkt durch die Chemikalie oder das Temperaturtrauma bedroht. Zudem werden die
Augen eines Verunfallten am Schluss der
notfallmäßigen Spülung mit Antibiotikahaltigen Augentropfen behandelt. Die Gefahr einer durch Helfer oder Ärzte induzierten Infektion steht in den Handlungsschemata vollkommen im Hintergrund.
So gibt es denn in der NCBI-Datenbank
[www.ncbi.nlm.nih.gov; Suchbegriffe (eye)
infection/irrigation bzw. rinsing/chemical
(eye) injur* bzw. burned eye] auch keine
Berichte über Spülwasser-assoziierte Augeninfektionen im Anschluss an Notfallbehandlungen. Diese Tatsache kann allerdings
auch der schwierigen Beweisführung eines
kausalen Zusammenhangs oder, wie im Fall
der Legionellen-Infektionen, der Zuständigkeit anderer Fachdisziplinen geschuldet
sein. Eine Konsequenz aus den Ergebnissen
dieser Studie und den in der Diskussion
angestellten Überlegungen könnte daher
eine wissenschaftliche Aufarbeitung der
Epidemiologie und Ätiologie Laborunfallassoziierter Augeninfektionen sein.
Dabei stellt sich die Frage, ob nicht der
Einsatz mobiler Augenduschen die bessere
Lösung für den Notfall darstellt. Das Wasser in einmal verwendbaren Systemen kann
steril abgefüllt und über einen definierten
Zeitraum verwahrt werden. Auch die von
Kaulfers (1999) aber nicht in unserer Studie
gefundenen Partikelkontaminationen sind
in industriell abgefüllten Einmalsystemen
grundsätzlich vermeidbar. Ferner bestände
hier auch die Möglichkeit, die für den maximalen therapeutischen Erfolg optimale
Spülflüssigkeit zu verwenden. Dies sind
keine hypotonen, ungepufferte Flüssigkeiten wie Wasser oder isotone Flüssigkeiten
wie physiologische Kochsalzlösung, sondern
hypertone, amphotere Flüssigkeiten wie
Diphoterin-Lösung (Schrage et al. 2004;
Kuckelkorn et al. 2000; Langefeld et al.
2003; Rihawi et al. 2006; Struck 2007).
Schließlich sind stationäre Augenduschen in
der Anschaffung und Installation ca. 10-mal
teurer als ein vollständiges Set einer mobilen
Augendusche. Auch in der laufenden Unterhaltung sind die Kostenunterschiede beträchtlich. Während mobile Augenduschen
mit einer Gewährleistung für bis zu 3 Jahre
angeschafft werden können und erst danach
wieder angefasst werden müssen, erfordern
die stationären Augenduschen für die – im
mikrobiologischen Ergebnis insuffizienten
– Funktionskontrollen einen monatlichen
Arbeitseinsatz vor Ort und bei der Dokumentation. Gerade für die Kontrollen sei
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
513
ARBEITSMEDIZINISCHE PRAXIS
angemerkt, dass diese im Rahmen von Forschungslabors mit einem hohen Durchsatz
von – häufig ausländischen – Arbeitskräften
mit vollkommen unterschiedlichen Ausbildungsstand und Sicherheitsbewusstsein
realistischerweise in vielen Fällen nicht verlässlich zu organisieren sein dürften. Hinzu
kommt, dass Qualitätsmanagementsysteme,
die solche Kontrollen am ehesten garantieren, bei nicht an Betriebe gebundenen Forschungslabors nicht regelhaft existieren.
Der frühere Einwand gegen die mobilen Duschen, dass diese ungepflegt und ggf.
leer in den Labors standen, ist angesichts
der nun zur Verfügung stehenden, an der
Wand zu montierenden und nur im Notfall
zu öffnenden Gebinde nicht mehr aufrecht
zu erhalten.
Dagegen steht das auch weiterhin gültige Argument für stationäre Augenduschen,
nämlich die unbegrenzte Verfügbarkeit von
– mikrobiologisch und ophthalmologisch
ggf. suboptimaler oder sogar schädlicher –
Spülflüssigkeit. In Anbetracht der Tatsache,
dass sowohl im Bereich der biologischen
und medizinischen Forschung als auch
Diagnostik praktisch nur noch mit Mikromengen an gefährlichen Flüssigkeiten und
zunehmend unter Einsatz von Automaten
gearbeitet wird, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Augennotfalls durch Verspritzen stetig. Falls es doch dazu käme, stellt
sich Frage, ob dann noch die Volumina
an Spülflüssigkeit erforderlich sind, die als
Grundlage für die Forderung nach fest installierten Augenduschen dienten. Insofern
scheint zumindest eine Differenzierung der
Labors angebracht, für die fest installierte
Augenduschen zwingend gefordert werden. Sofern nicht auf die fest installierten
Augenduschen verzichtet werden kann,
sollten zur Minderung der Biofilmbildung
die Schlauchverbindungen zwischen Hahn
und Duschkopf so konstruiert und aufgehängt werden, dass sie nach den regelmäßigen Funktionsprüfungen leer laufen.
Ferner sollte die Möglichkeit des Einbaus
endständiger bakteriendichter Filter in den
fest installierten Duschen geprüft werden.
Alternativ kämen die sofortige Versorgung
des Verunfallten mittels in parallele vorgehaltener mobiler Duschen und ein gleichzeitig erfolgendes Vorspülen der fest installierten Duschen in Frage.
왘 Fazit für die Praxis
Fest an das Trinkwassernetz installierte
Augenduschen sind offenbar unabhängig
vom Typ so stark mit potenziell pathogenen Mikroorganismen besiedelt, dass der
514
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
Erstschwall aus solchen Duschen relevante
Keimzahlen z. B. von Amöben, Pseudomonaden oder, wie in dieser Studie gezeigt,
Legionellen, in das Auge eines Verunfallten
spült. Die Keimlast lässt sich durch mindestens 1-minütiges Vorspülen meist auf trinkwasserkonforme Werte senken. Allerdings
vermag auch wöchentliches Spülen der Duschen nicht die Keimlast des Erstschwalls
entscheidend zu vermindern.
Zu dieser offenbar unvermeidbaren,
allerdings im Ausmaß nicht bezifferbaren
infektiologischen Gefahr gesellen sich risikoärmere Arbeitsabläufe in biologischen
und medizinischen Labors sowie neue ophthalmologische Erkenntnisse zur optimalen
Spülflüssigkeit für verätzte Augen. Daher
ist zumindest für einen Teil der Labors zu
überlegen, ob geschützt verwahrte und
jährlich auf Verfallsdaten geprüfte mobile
Augenduschen den monatlich funktionell
zu prüfenden, fest installierten Augenduschen unter den Aspekten der medizinischen Wirksamkeit und deutlich höheren
Wirtschaftlichkeit überlegen sind. Soweit
nicht auf stationäre Augenduschen verzichtet werden kann, ist deren Ausstattung
mit selbst entleerenden Schläuchen und
perlatornahen bakteriendichten Filtern zu
erwägen.
10
11
12
13
14
15
16
왘 Literatur
1 Bowman EK, Vass AA, Mackowski R, Owen BA,
Tyndall RL: Quantitation of free-living amoebae and bacterial populations in eye wash
stations relative to flushing frequency. Am Ind
Hyg Assoc J 1996; 57: 626–633.
2 Christiansen B, Vermehren-Schmelz B: Umsetzung der RKI-Empfehlung „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde“ an einem Universitätsklinikum: Mikrobiologische Befunde aus
Dentaleinheiten. Hyg Med 2008; 33: 92–97.
3 Diederen BM: Legionella spp. and Legionnaires‘ disease. J Infect 2008; 56: 1–12.
4 DIN EN 15154-2: 2006: Sicherheitsnotduschen
Teil 2: Augenduschen mit Wasseranschluss.
5 DIN EN ISO 17025:2005: Allgemeine Anforderungen an die Kompetenz von Prüf- und
Kalibrierlaboratorien.
6 DIN EN ISO 19458:2006: Wasserbeschaffenheit
– Probenahme für mikrobiologische Untersuchungen.
7 DIN prEN 15154-4:2006: Sicherheitsnotduschen Teil 4: Augenduschen ohne Wasseranschluss.
8 DIN prEN ISO 8199:2007: Wasserbeschaffenheit – Allgemeine Anleitung zur Zählung von
Mikroorganismen.
9 Empfehlung des Umweltbundesamtes: Periodische Untersuchung auf Legionellen in zen-
17
18
19
20
21
22
23
24
tralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation nach § 3 Nr. 2 Buchstabe c TrinkwV
2001, aus denen Wasser für die Öffentlichkeit
bereitgestellt wird. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2005; 49:
697–700.
Green M, Apel A, Stapleton F: Risk factors and
causative organisms in microbial keratitis.
Cornea 2008; 27: 22–27.
ISO 3864-1:2004: Grafische Symbole – Sicherheitsfarben und Sicherheitszeichen Teil 2: Gestaltungsgrundlage für Sicherheitszeichen auf
Produkten.
Kaulfers PM: Untersuchungen zur Kontamination von Wasser aus fest installierten Augenduschen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 1999; 42:
722–725.
Kuckelkorn R, Schrage N, Redbrake C: ErsteHilfe-Maßnahmen bei Verätzungen und Verbrennungen der Augen. Dt Ärztebl 2000; 97:
A-104-9
Langefeld S, Press UP, Frentz M, Kompa S,
Schrage N: Verätzungen des Auges. Ophthalmologe 2003; 100: 727–731.
Maurer PP, Zbinden R, Kaufmann C, Thiel MA:
Antibiotic susceptibilities of bacteria isolated
from ophthalmic specimens between 1984
and 2005 in Zurich, Switzerland. Klin Monatsbl
Augenheilk 2007; 224: 240-243.
Paszko-Kolva C, Yamamoto H, Shahamat M,
Sawyer TK, Morris G, Colwell RR: Isolation of
amoebae and Pseudomonas and Legionella
spp. from eye wash stations. Appl Environm
Microbiol 1991; 57: 163–167.
Regeln für Sicherheit und Gesundheitsschutz
GUV-R 120, Ausgabe Okt. 1993, Aktualisierte
Fassung 1998, Bundesverband der Unfallkassen, München.
Rihawi S, Frentz M, Schrage NF: Emergency
treatment of eye burns: which rinsing solution should we choose ? Graefe’s Arch Clin
Exp Ophthalmol 2006; 244: 845–854.
Schrage N, Kuckelkorn R, Redbrake C: ErsteHilfe-Maßnahmen bei Verätzungen und Verbrennungen der Augen. Dt Ärztebl 2000; 97:
A-104-9.
Schrage NF, Rihawi R, Frentz M, Reim M: Akuttherapie von Augenverletzungen. Klin Monatsbl Augenheilk 2004; 221: 253–261.
Struck HG: Akut- und Frühversorgung von
Verätzungen und Verbrennungen der Augen.
Klin Monatsbl Augenheilk 2007; 224: S3.
Technische Regeln für Gefahrstoffe – Laboratorien (TRGS 526) vom Dezember 2000,
BArbBl Heft 6-7/2001.
Thomas PA, Geraldine P: Infectious keratitis.
Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 129–141.
Tyndall RL, Lyle MM, Ironside KS: The presence
of free-living amoebae in portable and stationary eye wash stations. Am Ind Hyg Assoc J
1987; 48: 933–934.
25 Verordnung über die Qualität von Wasser für
den menschlichen Gebrauch TrinkwV 2001
– Trinkwasserverordnung vom 21. Mai 2001,
BGBl I Nr. 24 vom 28.5. 2001 S. 959; 25.11.2003
S. 2304; 31.10.2006 S. 2407.
26 Verordnung über die Sicherheitsstufen und
Sicherheitsmaßnahmen bei gentechnischer
Arbeiten in gentechnischen Anlagen, GenTSV
– Gentechnik-Sicherheitsverordnung vom
14. März 1995 (BGBl I S. 297; 16.8. 2002 S. 3220;
22.3.2004 S 454; 23.12.2004 S. 3758; 31.10.2006
S. 2407; 6.3.2007 S. 261).
27 Verordnung zum Schutz vor gefährlichen
Stoffen (Gefahrstoffverordnung – GefStoffV)
vom 23. Dezember 2004, BGBl I S. 3758.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Andreas Podbielski
Institut für Medizinische Mikrobiologie,
Virologie und Hygiene
Universitätsklinik Rostock
Schillingallee 70
18057 Rostock
E-Mail: [email protected]
Arbeitsmed.Sozialmed.Umweltmed. 43, 10, 2008
515