Nutrición enteral - Bazar Fundación Signo

Nutrición Enteral
Laura Gombau Giménez (DUE Área Digestivo)
Purificación López Martínez (Supervisora Área Digestivo)
Área Digestivo Arrixaca
Nutrición artificial: definición
Administración de nutrientes obtenidos artificialmente a partir de
nutrientes aislados y/o en algunos casos a partir de alimentos naturales
que se administran por vía digestiva o endovenosa.
En función de la vía de
acceso distinguimos 2 tipos
de NA:
Nutrición enteral (NE): Método artificial
de nutrición por vía digestiva. Puede
administrarse por vía oral o a través de una
sonda de alimentación.
Nutrición parenteral (NP): Método
artificial de nutrición por vía endovenosa.
Se utiliza cuando la vía digestiva no es
viable.
Nutrición enteral: definición
Técnica de soporte nutricional por la
cual se introducen los nutrientes
directamente al aparato digestivo,
cuando éste es anatómica y
funcionalmente útil, pero existe alguna
dificultad para la normal ingestión
de alimentos por boca
Fórmulas de nutrición enteral: definición
Fórmulas enterales son aquellos preparados
constituidos por una mezcla definida de macro y
micronutrientes.
Pueden ser:
Nutricionalmente completas: cuando al
administrarlas en las cantidades recomendadas se
pueden utilizar como única fuente nutricional o
como suplemento a la ingesta normal del paciente.
Nutricionalmente incompletas: cuando por su
composición sólo pueden ser usadas como
suplemento y no como única fuente de nutrición
Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr. 2006; 25, 180–186
Objetivos de la nutrición enteral
Proporcionar una nutrición adecuada a los
pacientes con:
•
•
Riesgo de desnutrición
Desnutrición establecida
Preservar la integridad anatómica y
funcional del intestino
Reducir el riesgo de complicaciones
Ventajas de la nutrición enteral
vs parenteral
Más fisiológica
Más fácil de preparar y administrar, requiriendo menos medios
técnicos y de personal
Más fácil de controlar
Ejerce un importante efecto trófico sobre la mucosa digestiva
Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral
Menos traumática y mejor aceptada por el paciente
Más económica
(Tomada de A. García Almansa y Cols.)
Indicaciones de la nutrición
enteral
•
Alteraciones en la capacidad de ingesta
• Necesidades nutritivas
• Alteraciones en la absorción de
nutrientes
• Necesidad relativa de reposo intestinal
Contraindicaciones de la
nutrición enteral
Absolutas
• Obstrucción intestinal
•
•
•
completa
Perforación
gastrointestinal
Hemorragia
gastrointestinal aguda
Insuficiente superficie
absortiva
Relativas
• Íleo paralítico (ausencia
de tránsito intestinal)
• Postoperatorio inmediato
• Fístulas
• Pancreatitis aguda
• Infarto mesentérico
• Enfermedad inflamatoria
intestinal
(fase aguda)
Vías de acceso en Nutrición
Enteral
Vías de acceso
La denominación de las diferentes vías de acceso
de la nutrición enteral indican la vía de entrada
y la de destino de la sonda
La utilización de una vía u otra va a depender de:
Edad
Patología
Duración prevista de la NE
Existencia o no de reflujo gastroesofágico
Vías de acceso
Las vías de acceso más
frecuentes son:
Oral
Sondas Nasoentéricas:
• Nasogástrica
• Nasoduodenal
• Nasoyeyunal
Sondas de Gastrostomía:
• Endoscópicas (PEG)
• Radiológicas (PRG)
• Quirúrgicas
Sondas de Yeyunostomía:
• Endoscópicas (PEJ)
• Quirúrgicas
Vías de acceso: Vía oral
El soporte nutricional se administra por la boca
Es la ruta más fisiológica porque respeta la progresión
normal de los nutrientes a través del tracto
gastrointestinal
Requiere:
• Colaboración del paciente
• Situación estable y reflejos de deglución conservados
Las fórmulas a utilizar tienen que tener un sabor y olor
agradable
Podrán utilizarse como nutrición completa o como
suplemento
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Nasogástrica:
Es la técnica más habitual.
Adecuada para la alimentación a
corto plazo (menos de 4-6 semanas)
en pacientes conscientes con
estómago funcional.
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Nasogástrica: Tipos de sondas
Los calibres más utilizados:
En adultos oscila entre 8 y 12 FR
En niños 5 -7 FR
La longitud mínima en adultos
es de 90 cm y en niños entre 5070 cm
Con y sin fiador
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Sonda Nasogástrica
Ventajas:
Es un emplazamiento más natural que el intestino; el ácido
clorhídrico del estómago tiene un poder destructor de los
microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infección.
Inconvenientes:
Es incómoda y antiestética para el paciente; está contraindicada
en enfermos con alto riesgo de broncoaspiración, ya que facilita
el reflujo gastroesofágico (sedados, comatosos, inconscientes).
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Sonda Nasoduodenal
Alimentación enteral a corto plazo, en
la que se requiere pasar el píloro.
Indicada en pacientes sedados,
comatosos, con riesgo de
broncoaspiración, con vaciamiento
gástrico retardado, postoperatorio
inmediato o anorexia nerviosa
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Sonda Nasoduodenal:
Características
El calibre es entre 8 ó14 FR
Facilita la colocación si la sonda
presenta lastre y fiador
La longitud mínima es de 100 cm.
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Sonda Nasoduodenal:
Ventajas:
• Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como
la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Inconvenientes:
Es incómoda y antiestética para el paciente.
Es más difícil de colocar y de mantener en el intestino (se
requiere lastre y fiador y en ocasiones colocación con control
endoscópico o fluoroscópico). En numerosas ocasiones se recurre
a la administración de procinéticos.
Vías de acceso: Sonda
nasoenteral
Sonda Nasoyeyunal
Se utiliza cuando se sospecha alteración
a nivel gástrico, duodenal o glándulas
anexas: páncreas, vía biliar
Indicado en pacientes inconscientes o
sedados o pacientes críticos o con alto
riesgo de aspiración
Vías de acceso: Sonda de
gastrostomía
Colocación de una sonda por implantación
radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o por
cirugía a la pared abdominal, cuyo extremo distal
se sitúa en estómago y el extremo proximal se
exterioriza y sujeta a la pared abdominal.
Es adecuada para la alimentación enteral a largo
plazo (más de 4-6 semanas) en pacientes con
tracto gastrointestinal funcional y cuando se
precisa descompresión gástrica.
Vías de acceso: Sonda de
gastrostomía
Contraindicaciones
Sepsis o infección de la pared abdominal
Patología gástrica grave
Gastrectomía total previa
Fístulas digestivas altas
Obesidad mórbida
Ascitis masiva
Problemas de coagulación
Hipertensión portal
Hepatomegalia gigante
Vías de acceso: Sonda de
gastrostomía
Sonda de gastrostomía: Tipos de
sonda
Calibres PEG: 10 a 24 FR
Calibres PRG: 10 a 12 FR
Calibres sondas quirúrgicas: 20 a 28 FR
Vías de acceso: Sonda de
gastrostomía
Ventajas de la gastrostomía frente a las sondas nasogástricas
Las sondas de PEG evitan muchas de las complicaciones
derivadas de las sondas nasogástricas implantadas a largo plazo
Problemas a nivel de nariz
(escaras, sinusitis,
hemorragia...)
Problemas a nivel de esófago
(esofagitis, erosión de la
pared, regurgitación con
posible broncoaspiración...)
•Cambios sucesivos de sonda
• Obstrucción frecuente de la sonda
• Incomodidad del paciente
• Problemas estéticos
Vías de acceso: Sonda de
gastrostomía
Ventajas de la gastrostomía endoscópica frente a la quirúrgica
Beneficios clínicos
Anestesia local
Tiempo breve de intervención
(15-30 minutos)
No quirófano
Menor morbi-mortalidad
Menos cuidados
postcolocación
Menor estancia hospitalaria
Inicio de la nutrición de forma
más precoz
Beneficio económico
El coste de su colocación es 2 2,5 veces menor al de la
gastrostomía quirúrgica
Vías de acceso: Sonda de
yeyunostomía
Colocación de una sonda por implantación
radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o
por cirugía en el yeyuno
Es la alimentación a largo plazo en
pacientes con alto riesgo de aspiración o
con el tracto gastrointestinal
comprometido por encima del yeyuno
La mayoría de yeyunostomías percutáneas
se implantan a través de la gastrostomía
Vías de acceso: Sonda de
yeyunostomía
Ventajas:
Es un método cómodo, perfectamente tolerado
y estéticamente adecuado
En la implantación endoscópica o radiológica,
sea o no a través de la gastrostomía, no se
precisa anestesia general y se evita el riesgo
que conlleva la cirugía
Puede utilizarse para la alimentación
postoperatoria inmediata en el yeyuno
Si se mantiene la luz gástrica, permite la
alimentación y la descompresión gástrica
Vías de acceso: Sonda de
yeyunostomía
Inconvenientes:
La yeyunostomía está contraindicada en casos de obstrucción
intestinal completa, fístulas digestivas altas, obesidad mórbida,
ascitis masiva y diálisis peritoneal. Además, la PEJ está
contraindicada en casos de obstrucción esofágica.
La implantación quirúrgica está contraindicada si la laparotomía y
la anestesia general entrañan un riesgo excesivo.
Se recomiendan fórmulas lo más isotónicas posible.
Existe un mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su
pequeño calibre.
El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis.
Administración de la
Nutrición Enteral
Contenedor de la fórmula
Tipos de contenedores para administrar
la nutrición por sonda:
1. Propio envase de la fórmula:
Es el más cómodo y minimiza el riesgo
de contaminación bacteriana de la
fórmula al no ser necesaria su
manipulación.
Los envases pueden ser:
Frasco de cristal
Bolsa de plástico hermética y flexible colapsable (Flexibag)
Botella semirrígida de plástico
Contenedor de la fórmula
2. Contenedores vacíos:
Bolsa flexible de plástico: se caracteriza por
tener una boca ancha para introducir la dieta y
una salida, donde generalmente, ya va conectada
la línea de administración. Permiten administrar
volúmenes elevados y añadir agua.
Botella semirrígida de
plástico: no se
colapsa al disminuir el contenido de la fórmula.
El llenado del contenedor se realiza a través de
una boca ancha con tapón de rosca.
Líneas de administración
Características de las sondas
nasoentéricas:
La mayoría de las sondas están fabricadas con
poliuretano, por su resistencia a la descomposición
por los ácidos gástricos, por la ausencia de
plastificantes y por ser flexibles y muy bien
toleradas por el paciente.
Suelen ser transparentes y radioopacas
Características de las sondas
nasoentéricas:
Conector:
La conexión en el extremo próximal
de la sonda suele ser de una sola
entrada o de doble entrada, en forma
de Y, para facilitar la administración
de agua y medicación.
Además algunas sondas, poseen un
sistema seguro de fijación de la línea
de administración, denominado
conector luer-lock.
Características de las sondas
nasoentéricas:
Fiador o mandril: una guía que ayuda a
la colocación de la sonda
De acero inoxidable o de plástico rígido (poco
utilizado)
De longitud ligeramente inferior a la de la sonda,
para evitar que salga por los orificios dístales de esta
Se retira una vez colocada la sonda y nunca debe
reintroducirse ni utilizarse para desobstruir las
sondas. Algunos son de fácil extracción, mientras que
otros requieren prelubrificación interior antes de su
retirada del interior de la sonda (por ejemplo con agua)
Características de las sondas
nasoentéricas:
8 FR = 2,7 mm
10 FR = 3,3 mm
12 FR = 4,0 mm
14 FR = 4,7 mm
1 FR equivale a
1/3 de mm
Calibre: o grosor de la sonda.
La escala de medida utilizada es la
francesa, escala que se ha
generalizado para medir todo tipo
de sondas, catéteres, tubos,
endoscopios, etc., donde cada
unidad de escala se expresa en
French (FR), donde:
Características de las sondas
nasoentéricas:
Longitud:
La longitud de la sonda va a depender del tramo
que se quiera alcanzar para la infusión de la dieta.
Suelen oscilar:
Para adultos entre los 90 cm hasta los 120 cm
Para niños entre 50 y 60 cm
Características de las sondas
nasoentéricas:
Marcas: ayudan a orientar al profesional
sobre la longitud introducida y sobre los
posibles desplazamientos, las sondas
suelen estar marcadas. Dichas marcas se
sitúan en la parte externa cada 10, 25 o
50 cm.
Además, la mayoría llevan una línea
radio opaca, que permite comprobar la
colocación de la sonda mediante una
radiografía.
Características de las sondas
nasoentéricas:
Salida de la alimentación:
Todas las sondas tienen los orificios
de salida de la alimentación en la
parte distal de la sonda, sin embargo el
número de orificios y la posición de
estos varía:
Número: entre 4 y 1
Posición: lateral, terminal, posición alterna lateral y
terminal y en espiral
Características de las PEG
Material:
Las sondas suelen estar fabricadas con silicona no
colapsable o con poliuretano.
Calibre o grosor:
El calibre puede oscilar entre 10 y 24 FR. Las más
utilizadas son las de 12 FR.
Longitud:
La longitud inicial es variable, pero una vez
implantada debe sobresalir unos 20 cm. Una vez
implantada puede constar de 3 o 4 pestañas de
silicona
Salida de la alimentación:
Un único orificio de salida.
Características de las PEG
Sondas de sustitución:
Existen sondas de sustitución (de balón o botón)
de colocación sencilla sin necesidad de endoscopia
y que suelen ser de silicona.
Bomba de nutrición
Funciona con batería o conectada a la red eléctrica.
Tipos de bombas:
Peristálticas
utilizan un rotor para su
bombeo o un mecanismo lineal para la
infusión de nutrición.
Volumétricas utilizan unos cartuchos
de fuelles que dosifican e introducen
cantidades determinadas de fórmula.
Bomba de nutrición
Las bombas peristálticas pueden tener 2
mecanismos de bombeo:
1.
Mecanismo rotatorio
2.
Mecanismo lineal
Formas de administración de NE
La nutrición enteral puede administrarse de forma
intermitente o continua
La elección de una u otra, dependerá de:
La patología del paciente
De la tolerancia
De la vía de acceso
De los medios disponibles
Administración intermitente
Es la más parecida a la alimentación habitual, pero sólo
debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y
tiempo de vaciado gástrico normal.
Consiste en administrar 300-500 ml de fórmula, de 5 a 8
veces al día, en función del volumen total que se precise
administrar y de la tolerancia del paciente
La administración intermitente puede realizarse con tres
sistemas:
Con jeringa
Por gravedad
Por bomba
Con jeringa
Método que consiste en administrar la
nutrición enteral mediante una jeringa de
50 cc.
Método aunque utilizado no es
recomendado ya que puede ocasionar
complicaciones derivadas de una
administración demasiado rápida.
La velocidad de infusión no debe ser
superior a 20 ml por minuto.
Administración continua
Consiste en la administración de fórmula por goteo
continuo durante las 24 horas, aunque también puede
infundirse durante menos horas (12-16 horas), diurnas o
nocturnas, en función de las necesidades y del bienestar
del paciente.
Esta técnica está indicada cuando están alterados los
procesos de digestión y absorción, y en la
alimentación a través de sondas colocadas en el
duodeno o el yeyuno.
Normas para la administración de
la nutrición
AL INICIO DE LA
ADMINISTRACIÓN
1.Colocación del paciente:
Sentado o semiincorporado (elevar la
cabecera de la cama de 30 a 45º) durante y
1 hora después de la administración de la
nutrición.
Si la nutrición es continua durante todo el
día, mantener al paciente siempre
incorporado.
Normas para la administración de
la nutrición
2. Comprobación del residuo gástrico
Se realiza antes de cada toma. Se aspira el
contenido gástrico con jeringuilla, si el volumen
aspirado es superior a 50 ml, reinyectarlo y
esperar una hora antes de administrar la nueva
toma.
3. Colgar la fórmula a una altura mínima de
60 cm por encima de la cabeza del paciente y
administrar la nutrición según pauta de
perfusión.
Normas para la administración de
la nutrición
AL FINALIZAR LA ADMINISTRACIÓN
1. Infundir 30-50ml de agua después de cada toma.
En caso de PEG observar que no haya pérdidas de
agua por poros o grietas en la sonda. En caso de
administración continua, infundir agua cada 4-6 horas
2. Mantener cerrado el conector cuando no se
administre nutrición, agua o medicación.