Pflegekasse bei der AOK Sachsen

Pflegekasse bei der
AOK Sachsen-Anhalt
Die Gesundheitskasse.
Antrag zur Feststellung eines erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarfs
Name, Vorname der/des Versicherten
Geburtsdatum
Krankenversicherungsnummer
Anschrift
Telefon
□ Erstantrag wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz*
(es liegt noch keine festgestellte Einschränkung der Alltagskompetenz vor, unabhängig von einer festgestellten Pflegestufe)
□ Höherstufungsantrag wegen erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz*
(es liegt bereits eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vor, unabhängig von einer Pflegestufe )
* Bitte Zutreffendes ankreuzen
Ansprechpartner für Fragen/Terminvereinbarung zur Begutachtung durch den Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung (MDK)
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Name, Anschrift , Telefonnummer
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Die häusliche Pflege wird durchgeführt von:
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Name, Anschrift und Institutionskennzeichen des Pflegedienstes bzw. der Tagespflegeeinrichtung
Ich bin damit einverstanden, dass dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, im Auftrag der Pflegekasse, vorhandene ärztliche Berichte, Gutachten und Befunddokumentation zur
Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden, soweit diese für die Begutachtung und Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind.
Datum, Unterschrift der/des Versicherten bzw. des Bevollmächtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers
Hinweis zum Datenschutz:
Die Erhebung der Daten beruht auf § 94 SGB XI i. V. mit §§ 4, 28 SGB XI und ist zur rechtmäßigen Erfüllung unserer Aufgaben
erforderlich. Zur Mitteilung der erfragten Angaben sind Sie nach § 60 SGB I, § 50 SGB XI verpflichtet.