Operationen am Kniegelenk

Asklepios Klinik Barmbek
Unfall-, Wiederherstellungs- u. Orthopädische Chirurgie
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Operationen am Kniegelenk
Meniskusschäden:
Nach Möglichkeit wird der verletzte Meniskus erhalten, um seine druckverteilende und
stabilisierende Funktion für das Gelenk zu erhalten. Dabei kommen spezielle Nahtkanülen
und Nahtanker zum Einsatz. Bei nicht nahtfähigen Rissformen und bei Rissen aufgrund von
Verschleißerscheinungen werden die verletzten Meniskusanteile sparsam entfernt. Hierfür
stehen eine Vielzahl mechanischer arthroskopischer Instrumente, motorgetriebene
rotierende Messer (Shaver) und bipolare Elektroresektionssonden zur Verfügung. Letztere
lassen sich aufgrund ihrer schlanken und gekrümmten Form sehr schonend auch im schlecht
zugänglichen Hinterhornbereich des Meniskus einsetzen, ohne den Gelenkknorpel zu
beschädigen.
Fallbeispiel:
Mediale
Femurcondyle
Abgerissener Meniskus
Korbhenkelriss des Innenmeniskus, vor die Oberschenkelgelenkfläche verlagert (li.), Blick in
den ausgedehnten Riss mit schmalem verbliebenem Rand (re.)
Der Meniskus wird wiederangelagert und im schwer zugänglichen hinteren Bereich (li.) mit
2 Fastfix- Nahtankern (Smith und Nephew) befestigt, im mittleren Bereich (Pars intermedia)
werden 2 Nähte mit PDS-0 Nahtmaterial gelegt (re.). Die Einheilungszeit beträgt ca. 6
Wochen.
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Knorpelschäden:
Coblationsbehandlung
Die bipolare Coblationssonde der
Fa. Arthrocare erzeugt bei
geringer Hitze ein sog. Plasma,
d.h. das Gewebe wird in Ionen
zerlegt und so sparsam
abgetragen.
Vorteil: Dosiertes Arbeiten mit
geringer Tiefenwirkung.
Bipolare Elektrosonden (Coblationssonden / Fa. Arthrocare) sind in verschiedenen
Formgebungen vorhanden und ermöglichen gezielte und sparsame (geringe Tiefenwirkung)
Knorpelglättung und Randstabilisierung, um ein Fortschreiten des Knorpelabriebes zu
vermeiden.
Glättung eines großen, teils unterminierten Knorpelschadens III°mit der Coblationssonde
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Mikrofrakturierung, ggf. kombiniert mit AMIC
Kleine, tiefgreifende Knorpelschäden können durch sogenannte Mikrofrakturierung
behandelt werden. Dabei werden mit speziellen Meißeln punktfömige
Knochenperforationen im Abstand von wenigen Millimetern gesetzt. Stammzellen aus dem
Knochen erreichen dann die Gelenkoberfläche und bilden ein knorpelähnliches
Ersatzgewebe mit belastbarer Oberfläche.
IV °- Knorpeldefekt
(freiliegender Knochen) an der
inneren Oberschenkelgelenkrolle
(Femurcondylus)
Mikrofrakturmeißel mit verschieden abgewinkelten Spitzen (li.) / Einsatz im Kniegelenk (re.)
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Die Ausbildung des Ersatzgewebes kann durch Kombination der Mikrofrakturierung mit
einer Kollagenmembranabdeckung (Autologe Matrix-Induzierte Chondrogenese /AMIC)
verbessert werden. Eine Kollagenmembran („Chondrogide“) mit einer oberflächlichen
dichten Schicht und einer grobporösen tiefen Schicht hält Stammzellen aus dem Knochen im
Defekt zurück und ermöglicht eine homogene Defektauffüllung. Anwendungsgebiete:
Knorpelschäden an Sprungbein(Talus) und Kniegelenk.
„Chondrogide“ – Membran (Fa.Geistlich) (li.) mit glatter Deckschicht (Mitte) und
grobporöser tiefer Schicht (re.)
Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylindern (OATS/Fa. Arthrex)
Mittelgroße Knorpeldefekte in der Belastungszone des Kniegelenkes können mit gesundem
Knorpel aus einer anderen Region des Kniegelenkes geschlossen werden. Zur Entnahme
eignen sich Gelenkabschnitte am Oberschenkel, die zwar einen Knorpelüberzug tragen, aber
nicht nicht an der Lastübertragung teilnehmen. Die Transplantate werden mit speziellen
Stanzen in Form von Zylindern gewonnen. Der Knorpeldefekt wird dazu passend ebenfalls
ausgestanzt und das Transplantat, ähnlich einem Wanddübel bündig zur Oberfläche
eingebracht. Größere Defekte können dann in Form eines Mosaiks (Mosaikplastik) mit
mehreren Knorpel-Knochen-Transplantaten geschlossen werden.
Mosaikplastik Defekt und mögliche Entnahmeregionen (li.)
Spezialstanzen zur Transplantatentnahme (OATS/Fa. Arthrex) (re.)
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Fallbeispiel:
30 Jähriger Marathonläufer mit ca. 2 x 0,8 cm großem ausgestanzten Knorpeldefekt an der
inneren Gelenkrolle des rechten Kniegelenkes. Wiederherstellung der Knorpeloberfläche
durch osteochondrale Transplantation .
Traumatischer Knorpeldefekt an der inneren Gelenkrolle des Kniegelenkes (li.), der
ausgesprengte Knorpel liegt als freier Gelenkkörper in der Kniekehle (re.).
Transplantation zweier 8 mm Zylinder(li.)
Arthroskopiebefund nach 3 Monaten
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Knorpelzelltransplantation (Autologe Chondrozytentransplantation)
Diese Methode eignet sich im Gegensatz zur OATS auch für große Knorpeldefekte. Wir
entnehmen Knorpelchips von Reiskorngröße aus den unbelasteten Randbereichen des
Gelenkes. Diese werden 3-4 Wochen in einem Speziallabor angezüchtet. Die Knorpelzellen
werden in einem vom Körper abbaubaren Fleece-ähnlichen Gewebe, der sogenannten Matrix
kultiviert. Diese Matrix erleichtert die Einbringung und Befestigung der Knorpelzellen in
dem Defekt. Wir verwenden die Methode nach Erggelet, die Herstellung der Transplantate
erfolgt durch Fa. Bio Tissue (Bioseed C).
Fallbeispiel:
45 jähriger Mann mit ausgestanztem Knorpeldefekt von 3x1cm Größe in der Belastungszone
der inneren Kniegelenksrolle.
Begradigter großer Knorpeldefekt an der inneren Gelenkrolle(li.)
Fadenbefestigung des Transplantates nach Erggelet (re.)
Im Defekt fixiertes Transplantat (li.)
Die Kontrollarthroskopie nach 6
Monaten zeigt eine glatte
Gelenkfläche (re.)
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Versorgung von Bandverletzungen des Kniegelenkes
Bandverletzungen am Kniegelenk sind häufig Folge von Sportunfällen (z.B. Fußballspiel,
Skifahren). Sehr häufig kommt es zu Verletzungen des vorderen, seltener des hinteren
Kreuzbandes. Kreuzbandrisse sind nicht selten vergesellschaftet mit Seitenband- und
Meniskusverletzungen. Die Untersuchung der Kniestabilität lässt meist schon die Diagnose
einer Kniebandverletzung zu. Die Kernspintomographie erlaubt weitere Rückschlüsse auf
Begleitverletzungen an Gelenkoberflächen und Menisken. Beim Riss des vorderen
Kreuzbandes wird die Kniestabilität durch ein Sehnentransplantat wiederhergestellt. Wir
verwenden die Semitendinosus-Sehne als 4 fach-Transplantat. Die Entnahme der Sehne
verursacht keine nennenswerten Beschwerden und bleibt ohne merkliches funktionelles
Defizit. Die stabile Befestigung des Sehnentransplantates im Knochenkanal ist entscheidend
für den Erfolg der Operation. Wir verwenden für die Befestigung des Transplantates am
Oberschenkelknochen einen länglichen Knopf, der bereits mit einer sehr stabilen
Kunststoffschlinge für die Aufnahme des Transplantates versehen ist (Endobutton CL /Fa.
Smith & Nephew). Der Fixationsbutton wird durch den Bohrkanal zur Außenseite des
Knochen gezogen und dort gekippt. Die Gegenseite des Transplantates wird im Bohrkanal
des Schienbeinkopfes mit einer sog. Interferenzschraube verklemmt. Die Schraube ist aus
einem vom Körper langfristig abbaubaren Material . Nach Einheilung des Transplantates
wird die Schraube (Megafix P/ Fa. Storz) vollständig aufgelöst. Zusätzlich wird das
Transplantat auch am Schienbein mit einem Fixationsbutton (Endotack /Fa. Storz) gesichert.
Fallbeispiel:
35-jährige Frau, Skisturz
Riss des vorderen Kreuzbandes (li.), nahtfähiger Riss im Außenmeniskushinterhorn
links.(re ). Zunächst erfolgt die Naht des Außenmeniskus mit einer speziellen Nahtkanüle
(unten).
(Fastfix, Fa. Smith und Nephew)
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Links ist die Meniskusnaht schematisch, rechts in der arthroskopischen Sicht dargestellt.
Danach wird das vordere Kreuzband mit der Semitendinosussehne als 4 fach-Strang ersetzt..
Das Verfahren ist schematisch unten links dargestellt, die Befestigung der Sehne erfolgt im
Oberschenkelknochen (femoral) mit einem Endobutton CL (Smith und Nephew), und im
Schienbeinknochen (tibial) mit einer vom Körper abbaubaren Interferenzschraube (Megafix
P, Fa.Storz, re. unten).
Der Endobutton CL liegt dem
Oberschenkelknochen an
Der Endobutton CL
(Länge ca. 16 mm)
Megafix PInterferenzschraube
(Fa. Karl Storz)
Das Sehnentransplantat aus
4 fachSemitendinosussehne,
aufgehängt am Endobutton,
im Bohrkanal des
Schienbeins verklemmt mit
einer vom Körper
abbaubaren
Interferenzschraube
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Unter arthroskopischer Sicht ist bei
OP - Ende die 4 fache
Semitendinosus-Sehne als kräftiger
Kreuzbandersatz in anatomischer
Verlaufsrichtung zu erkennen.
Nachbehandlung nach Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit der Semitendinosussehne
Zum Schutz des Sehnentransplantates und der häufig mitverletzten Seitenbänder werden
unsere Patienten mit einer Softec-Genu-Orthese (Fa. Bauerfeindt) versorgt. Diese liegt der
Haut mit einem elastischen Gewebe großflächig an (Verbesserung der Körperwahrnehmung/“Propriozeption“) und ist seitlich mit Aluminiumstreben mit integriertem Gelenk
verstärkt.
Das Bewegungsausmaß wird nach der Operation
für 6 Wochen beschränkt auf 90° Beugung bis hin
zur vollen Kniestreckung. In dieser Zeit sollte das
operierte Bein nur mit 20 kg teilbelastet werden,
um die Einheilung des Transplantates nicht zu
gefährden.
Nach 6 Wochen wird das Bewegungsausmaß bei
Belastung mit vollem Körpergewicht freigegeben,
die Softec-Genu-Orthese wird bis zum Ende der
12.postoperativen Woche getragen.
Nach 8 Wochen beginnt ein intensiviertes
Rehabilitationsprogramm mit Muskelaufbau-und
Koordinationstraining. Sportfähigkeit wird 4 bis 6 Monate nach dem Eingriff erreicht.
Die Softec Genu-Orthese (Bauerfeindt)
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Kniegelenksverrenkungen (Luxationen)
Dabei handelt es sich um die schwersten Formen von Kniebandverletzungen.
Häufig sind sie kombiniert mit Gefäß-Nervenschäden, oder auch mit knöchernen
Verletzungen.
Im Gegensatz zu isolierten Verletzungen des vorderen Kreuzbandes, bei der die früher
durchgeführte Bandnaht zugunsten der arthroskopischen Bandersatzoperation verlassen
wurde, sind bei Kniegelenksluxationen mit ansatznahen Kreuzband-Ausrissen auch
Refixationen, z.B. mit Nahtankern, erfolgversprechend. Die Nähte sind allerdings bis zur
Heilung der Bänder nicht belastungsstabil und müssen durch Verstärkung (Augmentation)
mit speziellen vom Körper abbaubaren Kordeln (PDS II) oder aber mit einem an Ober- und
Unterschenkelknochen montiertem sogenannten Gelenkfixateur geschützt werden.
Ein einheitliches Schema ist aufgrund der vielfältigen Verletzungsmuster bei
Kniegelenksluxationen nicht anwendbar.
Grundsätzlich gilt, dass alle verletzten Strukturen möglichst in einem Eingriff versorgt
werden sollten.
Fallbeispiel:
32 jährige Frau, Motorradunfall, Verrenkung des Oberschenkelknochens im Kniegelenk
nach innen, Ausriß beider Kreuzbänder am Oberschenkelknochen, Zerreißung des inneren
Seitenbandes und der inneren Gelenkkapsel.
Das Röntgenbild zeigt die grobe Fehlstellung der
Knochen im Gelenk.(Bild re.)
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In der Kernspintomographie (MRT/Bilder unten) sieht man den Abriss beider Kreuzbänder
am Oberschenkelknochen (li.), sowie die komplexe innere Kapsel-Bandverletzung (re.)
De
Die Kreuzbänder wurden mit Nahtankern am knöchernen Ursprung refixiert, der innere
Kapselbandapparat genäht und es wurde für 8 Wochen ein Bewegungsfixateur zur
Entlastung der Bänder angelegt.
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Nach Entfernung des Bewegungsfixateurs wurde ein gutes funktionelles Ergebnis mit
stabilen Bandverhältnissen erzielt
4 Monate nach der Verletzung war die Gelenkbeweglichkeit frei.
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Behandlung der Verrenkung der Kniescheibe (Patellaluxation) / MPFL-Plastik
Bei der Entstehung einer Patellaluxation liegt neben dem Unfallereignis meist eine Anlagebedingten Fehlform und eine vermehrte Verschieblichkeit (Hypermobilität) der Kniescheibe
vor. Das innere Halteband der Kniescheibe (retinaculum patellae-mediales patellofemorales
ligament) ist schwach ausgebildet , überdehnt, gelegentlich auch abgerissen.
Eine sehr effektive Methode zur Stabilisierung der Kniescheibe und Verhinderung erneuter
Verrenkungen ist die Verstärkung des inneren Haltebandes mit der vom Oberschenkel
entnommenen M.gracilis-Sehne(MPFL-Plastik). Der Verlust dieses Muskels führt zu keinem
merklichen Funktionsdefizit. Die Sehne kann über einen kleinen Schnitt am Schienbeinkopf
minimalinvasiv entnommen werden. Wiederum über kleine Hautschnitte wird die Sehne am
inneren Kniescheibenrand mit resorbierbaren Schraubankern (Swivelock, Fa. Arthrex) stabil
befestigt. Unter Röntgenkontrolle wird am natürlichen Ansatz des Haltebandes am
Oberschenkel-knochen (femur) ein Bohrkanal gelegt. In diesen Bohrkanal wird die Sehne
eingezogen und mit einer biologisch abbaubaren Schraube verklemmt.
Präparation und Vorspannen der
entnommenen M.gracilis-Sehne (oben)
Befestigung der Sehne am inneren
Kniescheibenrand (re.)
Aufsuchen der korrekten Bohrkanallage am Femur
unter Röntgenkontrolle (oben)
Die in korrekter Position in das Femur eingezogene Sehne
wird mit einer absorbierbaren Schraube verklemmt (re.)
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