1/3 Antrag auf Ausstellung eines österreichischen

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ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN
Eingangsvermerk
Familien- bzw. Nachname (in BLOCKSCHRIFT)
Surname (in CAPITAL LETTERS)
Konsulargebührenstempel
Anschrift
Current address
E-Mail:
Email:
Tel.Nr./tel.no..:
Antrag auf Ausstellung eines österreichischen Staatsbürgerschaftsnachweises
Alle Angaben beziehen sich auf die Person, für die der Staatsbürgerschaftsnachweis beantragt wird!
Application for the issuance of an Austrian citizenship certificate
All data corresponds solely to the person for whom an Austrian citizenship certificate is being applied for
Raum für amtliche
Vermerke
For official use only:
Evidenzgemeinde:
Familien- oder Nachname
Surname/Last Name
Vorname(n)
First Name(s)
frühere Familien- oder
Nachname(n)
Former Surname(s)/Last name(s)
Eintragungsstelle:
Geburtsdatum und -ort
Date and place of birth
aktuelle Wohnadresse
(Hauptwohnsitz)
Current address/Residence
Nachweise über den Erwerb
/ Besitz der
Staatsbürgerschaft
Proof of citizenship
Personenstand
Marital Status
(wenn zutreffend auch Datum, Ort und Eintragungsstelle
der Eheschließung/Partnerschaft/Scheidung)
(If applicable also date, place and registrar of marriage/civil
partnership/divorce)
Ehegatte / Eingetragener
Partner
Spouse / Registered Partner of
applicant
(Vorname(n), Familienname oder Nachname und
sämtliche frühere Namen des Ehegatten/eingetragenen
Partners)
(First name(s), surname, previous surname(s) of
spouse/civil partner)
Geburtsdatum, -ort und
Staatsangehörigkeit(en):
(des Ehegatten/eingetr.
Partners)
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ZUTREFFENDES BITTE ANKREUZEN
Date and place of birth of
spouse/registered partner and
citizenship(s)
Evidenzgemeinde:
Vater:
Father
(Vorname(n), Familienname oder Nachname und
sämtliche frühere Namen des Vaters)
(First name(s), surname/last name, previous
surname(s)/last name(s))
Eintragungsstelle:
Geburtsdatum, -ort und
Staatsangehörigkeit(en) des
Vaters
Date and place of birth,
citizenship(s) of father
Evidenzgemeinde:
Mutter:
Mother
(Vorname(n), Familienname oder Nachname und
sämtliche frühere Namen der Mutter)
(First name(s), surname/last name, previous
surname(s)/last names(s))
Eintragungsstelle:
Geburtsdatum, -ort und
Staatsangehörigkeit(en) der
Mutter
Date and place of birth,
citizenship(s) of mother
Wohnort der Mutter:
(zum Zeitpunkt der Geburt
des Antragstellers)
Place of residence of mother at
birth of applicant
Eintragungsstelle:
Eheschließung der Eltern:
Marriage of parents
(Datum und Ort) (Date and place)
§
StbG 1985
Art. II BGBl. Nr. 170/1983
§
StbG 1965
§
BGBl. Nr. 142/1954
§
St.-ÜG 1949
Erwerb der
österreichischen
Staatsbürgerschaft:
Acquisition of Austrian Citizenship
(to be completed by officials)
am
/
Vollmacht
(falls erforderlich)
angeschlossen
eingesehen
/
Ich verpflichte mich, die zuständige österreichische Vertretungsbehörde umgehend zu informieren, falls
ich eine fremde Staatsbürgerschaft annehme.
I pledge to immediately inform Austrian officials should I assume foreign citizenship.
Ich erkläre an Eides statt, dass mir keine Umstände bekannt sind, durch die ich die österreichische
Staatsbürgerschaft verloren habe. Solche Umstände sind insbesondere: der Erwerb einer fremden
Staatsangehörigkeit ohne bewilligte Beibehaltung der österreichischen Staatsbürgerschaft; der freiwillige
Eintritt in den über den verpflichtenden Militärdienst hinausgehenden Militärdienst eines fremden Staates;
die Entziehung der österreichischen Staatsbürgerschaft oder der Verzicht auf die österreichische
Staatsbürgerschaft; vor dem 1. Juli 1966 auch der Eintritt in den öffentlichen Dienst eines fremden
Staates und der Erwerb einer fremden Staatsangehörigkeit durch Eheschließung mit einem Ausländer.
Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben gerichtlich strafbar sind und diese zu einer
nachträglichen Entziehung des Reisepasses / Staatsbürgerschaftsnachweises / Personalausweises
führen können.
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I declare upon oath that I am unaware of any circumstances of having lost my Austrian citizenship. Such
circumstances could include in particular: acquiring foreign citizenship without prior approval of retaining
my Austrian citizenship; joining voluntarily the military service of a foreign country beyond compulsory
military service; the revoking or renouncing of my Austrian citizenship; working as a civil servant for a
foreign country, or acquiring foreign citizenship through marriage to a foreigner prior to July 1, 1966.
Ich nehme zur Kenntnis, dass unrichtige Angaben strafbar sind (Freiheitsstrafe, Geldstrafe) und diese zu
einer nachträglichen Entziehung des Reisepasses / Staatsbürgerschaftsnachweises / Personalausweises
führen können.
I am aware that false information is punishable by law (custodial sentence, fine) and can lead to
subsequent revoking of my passport / proof of citizenship / or identification card.
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___________________________________
Ort und Datum
Place and Date
(beglaubigte) Unterschrift des Antragstellers
bzw. des gesetzlichen Vertreters
(Legalized) signature of the applicant or his legal
representative
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Die Unterschrift wurde vor mir (Referentin/beglaubigende Stelle) geleistet
The application form has been witnessed by me (consular official/Place of notary)
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Staatsbürgerschaftsnachweis übernommen / zugestellt am
Proof of citizendship incurred/issued on
/
/
/
/
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Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Signature of the applicant
Unterschrift des Referenten/der Referentin
Signature of the Consular official
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