02_Dzulko_Rechtliche Grundlagen

Modell der Zukunft:
das ambulante Heim
Leistungs- und
vertragsrechtliche
Grundlagen
Stand: 17.09.2013
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Stephan Dzulko
Folie: 1
Derzeitiger Trend:
• Pflege- und Betreuungszentren mit
verschiedenen Versorgungszweigen (z.B.
Stationär, Teilstationär, „ambulantisierte“
Wohnformen, Ambulant)
• Innerhalb der Versorgungszweige individuell
gestaltete Versorgungsangebote
Stand: 17.09.2013
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Folie: 2
„Ambulantisierung“ ?? !! ??
Ein Wort – drei Bedeutungen:
• Selbständigere und biographiebezogene,
weitestgehend nicht institutionalisierte
Versorgung, die den Schwerpunkt auf
„Wohnen“ und nicht auf „Versorgung“ legt,
mit möglichst großer Annäherung an eine
„Bezugsversorgung“
• Errichtung von ambulanten Wohnformen zur
Vermeidung von Heimunterbringungen
• Umwandlung von Heimen oder Teilen von
Heimen in ambulante Wohnformen
Stand: 17.09.2013
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Stephan Dzulko
Folie: 3
Warum ambulantisieren???
• Bewohnernähere und mehr aufs Wohnen
bezogene Versorgungsmöglichkeit
• Individuellere flexiblere Leistungsgestaltung
• Deutlich höhere Leistungen der Kassen
• Dadurch deutlich höhere Betreuungsdichte
(„Personalschlüssel“) möglich
• Ggf. Nutzung von sogenannten „Altheimen“
möglich (bei meist drastischer
„Platzzahlreduzierung“)
Stand: 17.09.2013
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Folie: 4
Warum ambulantisieren???
• Kleinere wohnortnahe Einrichtungen möglich
(z.B. Wohngemeinschaften)
• Gute Einbindung in Gesamtkonzepte möglich
z.B. Vollstationär
– + Tagespflege
– + Intensiv Betreutes Wohnen
– + Wohngemeinschaft
– + Betreutes Wohnen
– + dezentrales Betreutes Wohnen
– + Betreutes Wohnen daheim
– + Ambulant
Stand: 17.09.2013
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Folie: 5
Aufbau des ambulantisierten
Wohnens :
Wohnen
(Miete)
Hauswirtschaft
Pflege
= Pflichtleistung
Stand: 17.09.2013
Allgemeine
Betreuung &
Organisation
Weitergehende Tages-/Nachtpflege
Betreuung
= Wahlleistung
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Folie 6
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Aufbau des ambulantisierten
Wohnens :
Wohnen
(Miete)
Hauswirtschaft
Pflege
= Selbstzahler
Stand: 17.09.2013
Allgemeine
Betreuung &
Verwaltung
Weitergehende Tages-/Nachtpflege
Betreuung
= ggf. Kostenträger
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Folie 7
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Möglichkeiten:
1. Gesamtversorgungsvertrag
2. Poolen von Leistungen
3. Persönliches trägerübergreifendes
Budget
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Folie: 8
Leistungsrechtliche Übersicht:
1. Behandlungspflege
2. Grundpflege / Hauswirtschaft /
Betreuung
3. Tagespflege / Nachtpflege
4. Leistungen des § 45b SGB XI (für
allgemeine Betreuung, Tages-/Nachtpflege,
Kurzzeitpflege, niedrigschwellige
Betreuungsangebote)
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Folie: 9
Leistungsrechtliche Übersicht:
5. Verhinderungspflege
6. Kurzzeitpflege
7. Pflegehilfsmittel (SGB XI)
8. Wohngruppenzuschlag
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Folie: 10
§ 123 neu
Übergangsregelung: verbesserte Pflegeleistungen für
Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz
(ab 01.01.2013)
(1) Versicherte, die wegen erheblich
eingeschränkter Alltagskompetenz die
Voraussetzungen des § 45a erfüllen, haben
neben den Leistungen nach § 45b ...
Ansprüche auf Pflegeleistungen nach
Maßgabe der folgenden Absätze.
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Folie: 11
§ 123 neu
„Pflegestufe 0“
Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von
bis zu 225 Euro sowie Ansprüche nach den §§
39 und 40.
Pflegestufe I
Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von
bis zu 665 Euro (2012: 450 Euro)
Pflegestufe II
Pflegesachleistungen nach § 36 in Höhe von
bis zu 1.250 Euro (2012: 1.100 Euro)
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Folie: 12
§ 38 a neu
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant
betreuten Wohngruppen
(in Kraft seit 30.10.2012)
(1)Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen
pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro
monatlich, wenn
1. sie in ambulant betreuten Wohngruppen in
einer gemeinsamen Wohnung mit
häuslicher pflegerischer Versorgung leben,
2. sie Leistungen nach § 36, § 37 oder § 38
beziehen,
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Folie: 13
§ 38 a neu
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant
betreuten Wohngruppen
3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine
Pflegekraft tätig ist, die organisatorische,
verwaltende oder pflegerische Tätigkeiten
verrichtet, und
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Folie: 14
§ 38 a neu
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant
betreuten Wohngruppen
4. es sich um ein gemeinschaftliches Wohnen
von regelmäßig mindestens drei
Pflegebedürftigen handelt mit dem Zweck
der gemeinschaftlich organisierten
pflegerischen Versorgung, dem die jeweils
maßgeblichen heimrechtlichen Vorschriften
oder ihre Anforderungen an
Leistungserbringer nicht entgegenstehen.
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Folie: 15
§ 38 a neu
Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant
betreuten Wohngruppen
(2) Keine ambulante Versorgungsform im
Sinne von Absatz 1 liegt vor, wenn die freie
Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen rechtlich oder tatsächlich
eingeschränkt ist.
Die von der Gemeinschaft unabhängig
getroffenen Regelungen und Absprachen sind
keine tatsächlichen Einschränkungen in
diesem Sinne.
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Folie: 16
Ambulant zur Verfügung stehende Beträge
- Stufe 0 (Bei § 45 b SGB XI) –
Sachleistung:
225,00 Euro
§ 45b SGB XI:
100,00 Euro / 200,00 Euro
Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro
Pflegehilfsmittel:
nach Bedarf
Behandlungspflege:
nach Bedarf
Summe:
356,00 Euro / 456,00 Euro
zzgl. Hilfsmittel
Verhinderungspflege:
ca. 0,00 / 129,00 Euro
Behandlungspflege:
z.B. 180,00 – 680,00 Euro
Summe: 536,00 Euro / 1.136,00 Euro
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Folie: 17
Ambulant zur Verfügung stehende Beträge
- Stufe I (Bei § 45 b SGB XI) –
Sachleistung:
665,00 Euro
Tagespflege:
332,50 Euro
§ 45b SGB XI:
100,00 Euro / 200,00 Euro
Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro
Pflegehilfsmittel:
nach Bedarf
Summe:
1.128,50 Euro / 1.228,50 Euro
zzgl. Hilfsmittel
Verhinderungspflege:
ca. 0,00 / 129,00 Euro
Behandlungspflege:
z.B. 180,00 – 680,00 Euro
Wohngruppenzuschlag:
200,00 Euro
Summe: 1.508,50 Euro / 2.237,50 Euro
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Folie: 18
Ambulant zur Verfügung stehende Beträge
- Stufe II (Bei § 45 b SGB XI) –
Sachleistung:
1.250,00 Euro
Tagespflege:
625,00 Euro
§ 45b SGB XI:
100,00 Euro / 200,00 Euro
Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro
Pflegehilfsmittel:
nach Bedarf
Summe:
2.006,00 Euro / 2.106,00 Euro
zzgl. Hilfsmittel
Verhinderungspflege:
ca. 0,00 / 129,00 Euro
Behandlungspflege:
z.B. 180,00 – 680,00 Euro
Wohngruppenzuschlag:
200,00 Euro
Summe: 2.380,00 Euro / 3.115,00 Euro
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Folie: 19
Ambulant zur Verfügung stehende Beträge
- Stufe III (Bei § 45 b SGB XI) –
Sachleistung:
1.550,00 Euro
Tagespflege:
775,00 Euro
§ 45b SGB XI:
100,00 Euro / 200,00 Euro
Pflegehilfsmittel (Verbrauch): 31,00 Euro
Pflegehilfsmittel:
nach Bedarf
Summe:
2.456,00 Euro / 2.556,00 Euro
zzgl. Hilfsmittel
Verhinderungspflege:
ca. 0,00 / 129,00 Euro
Behandlungspflege:
z.B. 180,00 – 680,00 Euro
Wohngruppenzuschlag:
200,00 Euro
Summe: 2.836,00 Euro / 3.565,00 Euro
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Folie: 20
Vergleich ambulant / Stationär
- Stufe I - III (Bei Voraussetzungen des § 45a SGB XI) –
Stufe
Ambulant (von/bis)
Stationär
0
536,00 / 1.136,00
0,00
I
1.508,50 / 2.237,50
1.123,00
II
2.380,00 / 3.115,00
1.379,00
III
2.836,00 / 3.565,00
1.650,00
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Folie: 21
Konzepterstellung:
Auf was ist zwingend zu achten:
• Wählbarkeit der ambulanten Leistungen
(Risiko der Ablösung durch einen anderen
Pflegedienst)
• Korrekte Mietkalkulation (Einbeziehung der
Gemeinschaftswohnflächen in die Mietflächenoder Quadratmeterpreiskalkulation)
• Anderer Auslastungsgrad (keine pflege- und
betreuungsbedingte Vergütung bei
Abwesenheit im Bereich SGB V & XI)
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Folie: 22
Zu beachten:
z.B.
• Höhere zur Verfügung stehende Beträge durch
die Leistungsträger
• Dadurch geringere Zuzahlungen der Bewohner
oder
• Höheres Personalbudget bei gleicher
Zuzahlung der Bewohner wie im Heim
(insbesondere bei Einbindung einer
Tagespflege ins Konzept)
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Folie: 23
Zu beachten:
z.B.
• Betreuung nach § 45b SGB XI unterliegt nicht
der Betreuungskräfte-Richtlinie
• Große Konzeptfreiheit
• Üblicherweise ist eine Einbindung von
Angehörigen in die Versorgung/Betreuung
leichter möglich (Kosten zu finanzieren über
§ 82b SGB XI und Nutzung des § 39 SGB XI)
• Hohe Akzeptanz bei Bewohnern/Angehörigen
durch höhere Pflege- und Betreuungsdichte
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Zu beachten:
z.B.
• Geringerer Auslastungsgrad (keine Vergütung
für Pflege und Betreuung bei Abwesenheit)
• Hoher Verwaltungsaufwand durch ambulante
Abrechnung
• Abwahl des Pflegedienstes möglich
• Krankenkassen sperren und blockieren häufig
• „Einzelkampf“ um jede Behandlungspflege
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Folie: 25
Zu beachten:
z.B.
• Für Versorgungsvertrag nach SGB V ist eine
PDL mit einem Jahr ambulanter Erfahrung
innerhalb der letzten fünf Jahre meist
erforderlich
• Bei Abrechnung über das persönliche
trägerübergreifende Budget geringere
Vergütung im Bereich des SGB V
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Folie: 26
Zu beachten:
z.B.
• Vor Beginn hohe Skepsis bei Leitung und
stationärem Personal
• Vor Beginn hohe Skepsis bei Betreuern bzgl.
Kosten und Betreuungsintensität
• Gewöhnung der Mitarbeiter an die ambulante
Leistungsdokumentation
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Folie: 27
Überlegungen zum Konzept:
• Bei ambulantisierten Wohnformen ist es
schwierig standardisierte Konzepte zu
erstellen
• Konzepte müssen einrichtungsindividuell
erarbeitet werden, abhängig u.a.
– von den vorhandenen oder geplanten
Räumlichkeiten,
– vom erwarteten Klientel,
– Vom Pflege-/Betreuungskonzept (z.B. Einbindung
von Angehörigen?)
Stand: 17.09.2013
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Folie: 28
•
•
•
•
Beispielhafte Überlegungen zur
Ambulantisierung / Teilambulantisierung
eines Heimes:
Erstellung eines Gesamtkonzeptes (Raum-,
Pflege- und Betreuungs-, Finanzierungskonzept)
Gespräch mit der Heimaufsicht über das
geplante Konzept
Kündigung des vollstationären Versorgungsvertrages nach § 72 SGB XI
Ambulante Versorgungsverträge nach SGB V
(„ambulante PDL“) und SGB XI
Stand: 17.09.2013
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Folie: 29
•
•
•
•
Beispielhafte Überlegungen zur
Ambulantisierung / Teilambulantisierung
eines Heimes:
Gespräch mit allen in Frage kommenden
Bewohnern / Angehörigen
Überlegung der Vermittlung alternativer
Heimplätze, falls Bewohner nicht
ambulantisieren wollen
Transparente Darstellung des inhaltlichen und
Finanzierungskonzeptes
Gespräche mit den Hausärzten
Stand: 17.09.2013
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Folie: 30
Beispielhafte Überlegungen zur
Ambulantisierung / Teilambulantisierung
eines Heimes:
• Einrichtung einer „Stabsstelle“ die alle
Kenntnisse eines Pflegeberaters hat
(Kenntnisse aller leistungsrechtlichen
Möglichkeiten), die auch Ansprechpartner für
Angehörige und Ärzte ist
• Überlegung zum Umgang mit Hilfsmitteln (z.B.
Pflegebetten etc.)
• Überlegung zum Umgang mit dem
Notrufsystem
Stand: 17.09.2013
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