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1.Person:
Teilnahmeantrag zu den IKK Aktiv-Tagen
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Telefonnummer:
Straße:
Krankenkasse:
PLZ/Ort:
Mitgliedsnummer:
Ich wünsche Terminbestätigung und Schriftverkehr per E-Mail.
Bitte informieren Sie mich zukünftig kostenlos per E-Mail über neue Angebote und Highlights.
E-Mail:
2.Person:
Bitte per Post, Fax oder E-Mail an:
AKON e. K. · Postfach 1108 · 97980 Bad Mergentheim
Fax 07931 96497-23 · [email protected]
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Geburtsdatum:
Vorname:
Telefonnummer:
Straße:
Krankenkasse:
PLZ/Ort:
Mitgliedsnummer:
Ich wünsche Terminbestätigung und Schriftverkehr per E-Mail.
Bitte informieren Sie mich zukünftig kostenlos per E-Mail über neue Angebote und Highlights.
E-Mail:
Bitte tragen Sie bei den IKK Aktiv-Tagen die Bausteine des von Ihnen gewählten Kompakt-/Intensivkurses ein, die für einen festen Zeitraum inklusive Unterbringung zu festen Terminen (s. Terminplan)
angeboten werden. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass Terminwünsche nicht immer realisiert werden können! Gerne nennen wir Ihnen in diesem Fall Alternativtermine.
IKK Aktiv-Tage
Für Versicherte der:
Bitte tragen Sie hier die beiden am gewählten Termin angebotenen Kursbausteine ein (z. B. Nordic Walking und Progressive Muskelentspannung).
Baustein 1
...
Baustein 2
...
Termin
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Fit for young
Fit for woman
Fit for 50plus
Fit for balance
Fit for work
Fit for well
Alleinreisende
(gemäß Terminliste)
vom
bis
Alternativtermin
vom
Einrichtung/Ort
...
bis
Wichtig - bitte unbedingt ankreuzen!
Ich bestätige, dass ich aus folgenden Gründen keine Möglichkeit habe an meinem Wohnort
regelmässig an einem Präventionskurs teilzunehmen:
Besonderheiten
(z. B. Verlängerungstage, Doppelzimmer, Kinderbetreuung, Buchung privater Angebote):
Bitte ankreuzen:
unregelmässige Arbeitszeiten (z. B. Schichtarbeit, Bereitschaftsdienst, lange Öffnungszeiten, Montage,
hohe Reisetätigkeit usw.)
familiäre Belastungen (z. B. Alleinerziehend, zu pflegende Angehörige oder Bekannte, Betreuung von Kindern usw.)
EZ
EZ
DZ mit:
Bitte tragen Sie den Gesamt- und Eigenanteilbetrag des gewählten Angebotes in das dafür vorgesehene Feld ein. Für Privatzahler und Versicherte anderer Krankenkassen gilt der Gesamtbetrag
der Kursgebühren. Bei einer Teilnahme mehrerer Personen bitten wir Sie, die Beträge entsprechend der Anzahl der Personen zu addieren. Bei der Zusendung einer Buchungsbestätigung durch
AKON Aktivkonzept werden Ihnen die jeweiligen Kursgebühren nochmals mit entsprechenden Angaben zu den Zahlungsmodalitäten bestätigt.
Gesamtbetrag
Gesamtbetrag des Angebots:
(Überweisungen bitte erst nach Terminbestätigung!)
zzgl. Einzelzimmerschlag bei Einzelzimmerbelegung
Ich/wir überweisen die entsprechenden Eigenanteile bzw. Gesamtbeträge vor Antritt an
AKON Aktivkonzept, IBAN: DE97673525650000017558, BIC: SOLADES1TBB
Euro
Nach Ende der IKK Aktiv-Tage erhalten die Teilnehmer von AKON
Aktivkonzept eine Teilnahmebescheinigung zur Erstattung durch die
IKK classic von maximal 180 Euro bzw. entsprechend dem noch
verfügbaren Betrag im IKK Gesundheitskonto.
Ich erteile Ihnen hiermit nach erfolgter Terminbestätigung eine Einzugsermächtigung zur
Abbuchung meines/unseres Gesamtbetrags von meinem unten genannten Konto für:
Einzugsermächtigung des Kursteilnehmers:
IBAN (Kontonummer):
Institut:
Kontoinhaber:
BIC (Bankleitzahl):
Internet-Teilnahmeantrag
Datum/Unterschrift Kontoinhaber
Unterschrift des Kursteilnehmers – Teilnahmebescheinigung für Ihre IKK classic
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die mind. 80%ige Teilnahme an den oben genannten Kursen. Bei einer Teilnahme von mind. 80 % erhalte ich nach Kursende eine Zahlungs- und Teilnahmebescheinigung, die ich zur Bezuschussung
bei meiner IKK classic, entsprechend ihrer Satzung, einreichen kann. Bei einer Teilnahme unter 80 % ist eine mögliche Bezuschussung durch meine Krankenkasse ausgeschlossen. Mir ist bekannt, dass im Falle einer Ablehnung der
Bezuschussung durch die Krankenkasse die Gesamtkosten (Eigenanteil und Krankenkassenanteil) von mir selbst zu tragen sind. Sollte ich im Vorfeld lediglich einen Eigenanteilsbetrag beglichen haben, erhalte ich eine Rechnung
über den offenen Differenzbetrag aus den Gesamtkosten, der an AKON Aktivkonzept zu entrichten ist. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen der AKON-Programme verarbeitet und genutzt werden, sofern
dies zur Durchführung und Auswertung der Programme erforderlich ist. Die Daten werden unter den gültigen Datenschutzbestimmungen verwandt. Die Anmeldung ist mit Abgabe an AKON Aktivkonzept verbindlich. Im Falle einer
Stornierung entstehen Stornokosten jeweils aus dem vollen Gesamtbetrag (Eigenanteil sowie der etwaige Kassenanteil). Diese staffeln sich wie folgt: bis zum 15. Tag vor Kursantritt 35 % – mind. jedoch 79,00 EUR pro Person. Ab
dem 14.–8. Tag 50 %. Ab dem 7.–2. Tag 75 %. Einen Tag vor Kursantritt, am Anreisetag oder bei Nichtantritt 90%. Jede Stornierung hat schriftlich zu erfolgen. Als Stornierungszeitpunkt gilt der Eingang des Stornierungsschreibens
bei AKON. Es wird diesbezüglich der Abschluss einer Reiserücktrittskostenversicherung empfohlen. Umbuchungen des Kurstermins sind schriftlich bis max. 30 Tage vor Kursbeginn, mit direkter Neuanmeldung gegen eine Gebühr
von 20,00 Euro pro Person möglich. Sofern in Ausnahmefällen unerwartet die Mindestteilnehmerzahl unterschritten wird, ist es der AKON vorbehalten kostenfrei vom Vertrag zurückzutreten und eine etwaig geleistete Zahlung zurück
zu erstatten. Regressansprüche sind ausgeschlossen. Ich erkläre mich mit den AGBs von AKON Aktivkonzept einverstanden.
Datum
Unterschrift 1. Person
Unterschrift 2. Person