CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE
VALVULOPATIILE CARDIACE DEGENERATIVE ŞI REUMATISMALE LA
SFÂRŞITUL SECOLULUI XX ŞI ÎNCEPUTUL MILENIULUI TREI
Aurel Dănilă
Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 1, Disciplina Sinteze clinice,
USMF ,,Nicolae Testemiţanu”
Summary
Degenerative and rheumatic cardiac valvulopathy at the
end of twentieth and early third millennium
Analyzing 1004 medical clinical cases and 426 necropsies of patients with rheumatic and
nonrheumatic valvular disease we found that mitral valve was affected in 61.7%, 9.4% the aortic
valve, the mitral-aortic in 22.4%, mitral-tricuspid and mitral-aortal in 3.6%, tricuspid valve in 2.9
%. The degenerative-dystrophic calcinosis were noticed in 110 patients (2.2 %), 1.15% associated aortic valve disease (0.67%), severe mitral regurgitation of varios degrees and 0.43%
- with valvular mitralo-aortic associated valve disease. This data where found at the end of the
second millennium.
At the beginning of the third millennium, postrheumatic valvulopathy are always
decreasing. Thus in the years 2000-2013 in 6890 necropsies rheumatic valvular disease were
detected only in 117 deaths, or 1.7 %, and degenerative nonrheumatic valvular heart diseases
increased with 31% - 84.9% where degenerative valvular mitralo- aortic, 9.5%- associated aortic,
4.8% - mitral regurgitation- 0.6% , 0.2% - mitral tricuspid and aortic-tricuspid-mitral associated
valve disease.
Rezumat
Analizând 1004 de fişe medicale şi 426 de necropsii ale pacienţilor cu valvulopatii
reumatismale si nereumatismale, s-a constatat că aparatul valvular mitral a fost afectat în 61,7%,
mitral- aortal în 22,4%, cel aortal în 9,4%, cel mitral- tricuspidian în 3,6% şi mitral-aortaltricuspidian în 2,9 la sută. Afecţiunile degenerativ-distrofice cu calcinoze s-au sesizat la 110
pacienţi adică în 2,2 la sută:1,15 % - valvulopatii aortale asociate; 0,67%- insuficienţe mitrale cu
regurgitări de diferite grade si 0,43% - cu valvulopatii mitralo-aortale asociate. Aceasta s-a
constatat la cumpăna celor doua milenii.
La începutul mileniului trei, valvulopatiile postreumatismale sunt mereu în scădere.
Astfel în anii 2000-2013 din 6890 de necropsii, valvulopatii reumatismale s-au depistat numai la
117 decese, adică 1,7 la sută, iar valvulopatiile degenerative nereumatismale au crescut pâna la
31 la sută: 84,9% -valvulopatii degenerative mitralo-aortale asociate, 9,5 % aortale asociate, 4,8
% - insuficienţe mitrale. 0,6% - mitralo tricuspidiene şi 0,2 la sută –mitralo aortale tricuspidiene
asociate.
Actualitatea temei
Ecuaţia valvulopatiilor degenerative în lumea contemporană prezintă o problemă
importantă de sanătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există multe shimbări, care ţin
de creşterea numărului de leziuni valvulare aterosclerotice în detrimentul celor reumatismale,
depistate datorită folosirii pe scară largă a ecocardiografiei în diagnosticul pacienţilor cu boli
valvulare.
Din alt unghi de vedere, incidenţa şi prevalenţa reumatismului articular acut (RAA) principala cauză a valvulopatiilor, variază mult de la ţară la ţară în dependenţă de aria geografică
şi dezvoltarea sa economică. Astfel, în ţările în curs de dezvoltare incidenţa RAA depăşeşte 200
7
cazuri la 100.000 de indivizi, în timp ce în ţările dezvoltate ca SUA şi altele se depistează sub 1
caz la 100.000 de populaţie. Iată de ce, în ţările dezvoltate şi prospere, incidenţa valvulopatiilor
postreumatismale scade treptat şi concomitent odată cu creşterea frecvenţei valvulopatiilor
degenerative distrofice, mai ales în populaţia cu vârsta peste 60 de ani. În SUA din 84.000 de
pacienţi cu valvulopatii externaţi în 1988, valvulopatiile reumatismale alcătuiau 3.4 la sută, restul
de 96.6%, fiind valvulopatii nereumatismale, dintre care 33.000 (39,2%)
constituiau
insuficienţele mitrale şi 48.000 (54,1%) valvulopatiile aortice degenerative, care in 52 % erau la
persoanele peste 65 ani. Alt studiu arată, că prevalenţa valvulopatiilor aortice în populaţia de
peste 75 ani este de 29 la sută, pentru insuficienţa aortică și 15,8 % pentru stenoza aortică, iar
calcificările valvulare de diferite grade se întâlnesc la 53% din persoanele peste 75 ani.
Creşterea numarului de valvulopatii nereumatismale s-a constatat şi în România, din 1000
examinări EcoCG, efectuate în anul 1982 în Clinica de Cardiologie din Fundeni s-au depistat 326
de valvulopatii, dintre care 66,2 la suta au fost valvulopatii reumatismale şi 33,7 % valvulopatii
nereumatismale, iar în anul 1989 la alt număr de 1000 examinări EcoCG sau constatat 296 de
valvulopatii, dintre care la 57% erau prezente valvulopatii postreumatismale şi 43%
nereumatismale [11].
Scopul lucrării
Aprecierea frecvenţei şi particularităţilor valvulopatiilor reumatismale şi degenerativdistrofice la cumpăna ultimelor două milenii.
Materiale şi metode
Au fost studiate 1004 fişe medicale şi 426 rezultate ale necropsiilor la pacienţii spitalizaţi
cu valvulopatii cardiace din spitalele orăşeneşti N 1, N 2, N 3, N 4 şi Spitalul Clinic Republican.
Criteriile de includere în alt studiu de 405 pacienţi au fost cu diagnosticul de IMA cu unda Q şi
non Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sau angina stabilă. S-au selectat 3 loturi de
pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMA spontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cu
unda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de bolnavi cu diagnosticul final de angină pectorală
instabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectorală
agravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de
bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%) de pacienţi din utlimul lot, s-a constatat
clasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV.
Rezultatele obţinute
La sfarşitul secolului trecut frecvenţa valvulopatiilor reumatismale în Spitalul clinic
municipal din Chişinău ,,Sfânta Treime” a crescut cu peste 350 de necropsii efectuate pe an, iar
dintre 8492 de decese anii 1970 -1979, s-au depistat 312 valvulopatii reumatismale (37%), dintre
care 114 (36,5%) au fost la pacienţii bătrani şi longevivi. 47,7 la sută din pacienţi erau cu
valvulopatii mitrale, 29,8% cu valvulopatii asociate mitralo-aortale, 8,6 % cu mitralo- aortaletricuspidiene, 7,2% cu valvulopatii aortale şi 7% cu valvulopatii mitralo- tricuspidiene, iar la 110
pacienţi decedaţi (2,2%) s-au constatat valvulopatii degenerative, 1,15% valvulopatii aortale
asociate, 0,67 % insuficienţe mitrale şi 0,43% valvulopatii mitralo-aortale asociate.
La majoritatea pacienţilor decedaţi diagnosticaţi cu valvulopatii degenerative la necropsie
s-au depistat schimbări aterosclerotice cu peste 50 la sută din suprafaţă aortei ascendente,
abdominale şi a vaselor coronariene, iar din tabelul 1 observăm că insuficienţa aortică şi stenoza
aortală cu insuficienţele mitrale degenerative predominau la aceşti subiecţi, însă fară stenoză
mitrală, care de obicei este de origine reumatismală [12].
Din tabelul 2 reesă, că motiv de erori diagnostice în 28 de cazuri a fost cardiopatia
ischemică (CPI) şi numai în 3 cazuri la pacienţii cu CPI valvulopatiile reumatismale au fost
interpretate greşit ca valvulopatii degenerative.
8
Tabelul 1
Valvulopatii cardiace degenerative în 110 necropsii ( anii 1970-1979)
Vîrsta
decedaţilor
56- 74 ani
75- 100 ani
În total
IA
23
12
35
Valvulopatii
degenerative
VA > S
19
2
21
VM- A
11
10
21
Numărul
deceselor
IM
16
17
33
69
41
110
Legendă: IA insuficenţă aortală, VA > S valvulopatie aortală cu prevalenţa stenozei, VM- A valvulopatie
mitralo aortală, IM- Insuficienţă mitrală
Tabelul 2
Erorile de diagnostic la necropsii în valvulopatiile reumatismale cu cardiopatia ischemică
(anii 1970-1979)
Diagnostic clinic
VR greşit
interpetat ca CPI
CPI greşit
interpretat ca VR
În total decese
Numărul de
decese
Eroare de
diagnostic
IM
VM>I
SM
VM>S
3
8
4
13
28
-
1
-
2
3
3
9
4
15
31
Legenda : VR-valvulopatie reumatismală ; IM- Insuficienţă mitrală ; VM>I -Valvulopatie mitrală
asociată cu prevalenţa insuficienţei mitrale, SM stenoză mitrală, VM>S valvulopatie mitrală cu prevalenţa
stenozei ; CPI cardiograpie ischemică.
Tabelul 3
Frecvenţa deceselor reumatismale în anii 2000-2013 din Spitalul Clinic Municipal
,,Sfânta Treime”
Anii deceselor
Numarul total de
necropsii
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
În total
300
376
442
618
547
623
547
551
683
571
571
507
554
6890 necropsii
Decesele cu
valvulopatii
reumatismale
11
13
6
14
10
7
13
12
6
7
7
8
3
117 decese
% valvulopatiilor
3,7
3,5
1,3
2,3
1,8
1,1
2,4
2,2
0,9
1,2
1,2
1,6
0,5
1,7 %
Peste 20 de ani în Spitalul Clinic Municipal ,,Sfânta Treime’’ la început de mileniu trei
evident s-a mărit numărul de necropsii, probabil din cauza îmbătrânirii populaţiei cu creşterea
incidenţei de maladii complicate şi mortalitate mai mare la pacienţii longevivi, care în
or.Chişinău şi unele raioane se apropie de 10 la sută din numărul total de populaţie. În al doilea
9
rând, situaţia economică precară a persoanelor senile provoacă internări întârziate şi într-o stare
foarte gravă cu mărirea numarului de decese în primele 24-48 de ore. Din această cauză,
începând cu anul 2002, numărul deceselor spitaliceşti s-a mărit pâna la peste 600 de morţi anual.
Subliniem, că numărul deceselor cu valvulopatii reumatismale este permanent în scădere
comparativ cu sfârşitul secolului XX, în medie 1,7 la suta din 117 decedaţi la începutul
mileniului trei.
Valvulopatiile nereumatismale degenerative la studierea a 4609 autopsii din anii 20002009 au fost prezente la 1429 de pacienţi decedaţi în 31 % comparativ cu 2,2 la sută la începutul
anilor 80 ai secolului trecut. Această mărire considerabilă de valvulopatii nereumatismale se
datorează, de asemenea, măririi numărului de persoane longevive, îndeosebi a femeilor.
Tabelul 4
Frecvenţa valvulopatiilor degenerative în dependenţă de vârstă şi sex (anii 2000-2009)
Vîrsta, ani
Pâna la 64 ani
65-75
76-85
86-95
Peste 96 ani
În total
Bărbaţi
259
280
118
8
665
Femei
174
335
217
37
1
764
În total
433
615
335
45
1
1429
%
30,3
43,0
23,44
3,2
0,06
100%
Analizând felul varietăţilor de afectare degenerativă a valvulelor cardiace, am constatat,
că cel mai frecvent se întâlnesc valvulopatiile mitrale-aortale asociate, apoi cele aortale asociate,
urmate de insuficienţele mitrale (tab 5). Patologiile concomitente sunt: hipertensiune arterială în
jur de 70 la sută, apoi bolnavii cu infarct miocardic acut(IMA) şi accidente cerebro-vasculare,
aproximativ 30 la sută.
Tabelul 5
Frecvenţa valvulopatiilor degenerative dintre 4609 necropsii efectuate în anii 2000-2009
Varietăţile de valvulopatii
Mitralo-aortale asociate
Aortale asociate
Insuficienţe mitrale
Mitralo-tricuspidiene asociate
Mitralo-aortale tricuspidiene
În total
N
1214
136
68
8
3
1429
%
84.9
9,5
4,8
0.6
0,2
100
Aşadar, în 84,9% dintre valvulopatiile cardiace degenerative sunt valvulopatii mitraloaortale asociate. Un studiu recent ecocardiografic, care a inclus 405 pacienţi cu CPI şi care au
suportat un IMA cu sau fără supradenivelarea segmentului ST internaţi în spitalul clinic
municipal ,,Sfânta Treime” şi în Institutul de Cardiologie în perioada anilor 2007-2011, ne arată
frecvenţa schimbărilor degenerativ-distrofice a valvulelor cardiace (Tabelul 6.)
Diagnosticul de IMA cu unda Q şi non Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sau
angina stabilă a fost prezentat în 3 loturi de pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMA
spontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cu unda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de
bolnavi cu diagnosticul final de angină pectorală instabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină
pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectorală agravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină
pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%)
de pacienţi din ultimul lot, s-a constatat clasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV
(tabelul 6).
10
Tabelul 6
Alterarea cineticii segmentare a miocardului VS şi schimbările
structurale degenerative valvulare
Schibările
cinetice ale
miocardului VS
Normochinezie
Hipochinezie
Achinezie
Dischinezie
Schimbări
degenerative ale
valvulelor aortale
Insuficienţa
degenerativă
valvelor mitrale
Insuficienţă valvei
mitrale gr I-II
Insuficienţa valvei
mitrale gr III-IV
Lotul cu
CPI
Lotul I
Lotul II
Lotul III
x2
P
4,69
<0,001
n
%
n
%
n
%
n
%
99
164
67
27
27,7
45,94
18,8
7,56
1
106
36
10
0,65
69,3
23,53
6,54
72
51
6
16
49,7
35,2
4,14
11,03
26
7
25
44,1
11,9
42,37
378
94,02
130
84,97
168
98,82
80
100
403
99,51
153
99,35
170
100
80
98,76 46,33 <0,001
259
64,27
82
53,59
141
82,94
44
55,0
144
35,7
71
46,4
29
17,06
36
45,0
33,17 <0,001
Legenda: VS-ventricolul stâng, CPI- cardiopatie ischemică
EcoCG efectuată la 403 subiecţi a confirmat prezenţa unor modificări aterosclerotice ale
aortei ascendente, induraţia valvelor aortale şi mitrale la 378 (94%) de bolnavi, iar stenoza
aortică cu calcificări a fost prezentă la 15,6% din cei exploraţi. Insuficienţa valvei mitrale de
grade diferite a fost prezentă practic la toţi pacienţii, însă regurgitări valvulare semnificative cu
insuficienţa de gradul III-IV s-au constatat numai la 144 (35,73%) dintre cei examinaţi.
Aceste rezultate coincid cu datele noastre anatomo-patologice depistate la analiza celor
4609 necropsii. Regurgitaţiile mitrale de gradul I, II la 259 de pacienţi de lotul 1 au fost
prezente în 53,59%, iar in 46,41% de gradul III-IV. In lotul 2 regurgitaţiile de gradul I,II şi
gradul III, IV s-au determinat în 82,94% şi în 17,06 % de cazuri respectiv, iar în lotul 3- în 45%
şi 55% de cazul (p < 0,001).
În viitorul apropiat se aşteaptă o creştere a frecvenţei regurgitărilor valvulare atât din
cauza creşterii longevităţii vieţii în ţările dezvoltate cât şi a diagnosticării precoce cu ajutorul
ecografiei performante şi depistarea timpurie a regurgitărilor mitrale şi aortale, stenozelor aortale
şi calcinatelor valvulare. După cum se vede din tabelul 6, insuficienţa degenerativă a valvelor
mitrale la pacienţii cu CPI şi IMA este prezentă aproape sută la sută, deseori manifestîndu-se şi
prin prezenţa prolapsului de valvă mitrală, caracterizată prin degenerarea valvulară
mixomatoasă, iar aparatul valvular şi subvalvular mai cuprinde cuspele mitrale, inelul mitral,
muşchii papilari, cordajele tendinoase cât şi peretele ventricular stâng.
Astfel, hipochinezia, achinezia şi dischinezia musculară a pereţilor ventriculari stângi s-a
înregistrat în 72,3% la pacienţii cu CPI agravată, care au suportat şi accidente coronariene acute,
iar provinienţa acelor regurgitaţii mitrale pot fi şi de origine inflamatorie, infecţioasă sau
congenitală.
Discuţii
La cumpăna ultimelor două milenii, analizînd datele noastre, obţinute pe parcursul
ultimilor 30 de ani împreună cu datele din monografia ,,Valvulopatiile mitrale la vîrstnici şi
senili,, de la sfârşitul secolului trecut putem constata că cel mai frecvent febra reumatismală a
afectat aparatul valvular mitral (circa 90%), apoi în descreştere valvulele aortale (circa 30%) şi
pe ultima treaptă se plasează valvulopatiile tricuspidiene (circa 10 la sută), valvulopatiile
degenerative însă s-au depistat în acest interval de timp numai în 2,2 la sută (Tabelele 7,8)
11
Tabelul 7
Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 1004 cazuri
clinice şi 426 de necropsii
Tipul valvulopatiilor
postreumatice
Mitralo-aortal asociate
Aortale izolate şi asociate
Mitralo-tricuspidiene asociate
Mitralo-aortalo-tricuspidiene
asociate
Mitrale izolate şi asociate
În total
Cazuri clinice
n
%
226
22,5
101
10,1
16
1,6
n
95
37
24
Necropsii
%
22,3
8,7
5,6
18
1,8
17
4,0
643
1004
64
100
253
426
59,4
100
Tabelul 8
Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 643 cazuri
clinice şi 253 de necropsii
Tipul valvulopatiilor
postreumatice
Insuficienţă mitrală
Valvulopatie mitrală asociată cu
prevalenţa insuficienţei
Stenoză mitrală
Valvulopatie mitrală cu
prevalenţa strenozei
În total
Cazuri clinice
n
%
266
41,4
n
23
Necropsii
%
9,1
114
17,7
59
23,3
76
11,8
47
18,6
187
29,1
124
49,0
643
100
253
100
Cât priveşte afectarea postreumatică a aparatului valvular mitral, datele din tabelul N8 ne
demonstrează că în 41,4 % se depistează regurgutările mitrale, iar în 17,7% - valvulopatiile
mitrale asociate cu prevalenţa insuficienţei mitrale. Pe de altă parte, stenoza mitrală pură s-a
înregistrat numai la 11,8%, pe când valvulopatia mitrală cu prevalenţa stenozei – în 29,1%, iar
necropsiile ne demonstrează, că în 49 % predomină valvulopatiile mitrale asociate cu prevalenţa
stenozelor mitrale, pe când insuficienţa mitrală pură se determină numai în 9,1% din necropsiile
studiate. Această constatare se explică prin faptul că la tineri şi la maturi mai frecvent se
întâlneşte hiperdiagnostica regurgitărilor mitrale funcţionale, apoi depistarea la ei a prolapsului
de valvă mitrală, travaliul cardiac hiperchinetic, iar la cei vârstnici şi senili cu CPI apare
regurgitaţia mitrală ischemică şi alte disfuncţii ale aparatului valvular mitral.
Investigaţiile Eco CG Doppler (transtoracică, transesofagiană, bi- şi tri dimensională) este
principala metodă necesară pentru diagnosticul corect. De asemenea, la tineri şi maturi,
regurgitările mitrale sunt mai frecvente şi se explică prin evaluarea în timp a acestor regurgitaţii
mitrale. Kawakito S.[13] a studiat în dinamică evoluţia în timp de 25 de ani a insuficienţei
mitrale, constatând că până la vârsta de 15 ani insuficienţa mitrală ocupă 62,8% din valvulopatii,
iar stenoza mitrală pură şi asociată, ocupă 2,8%, respectiv 9,8%. După 25 de ani de observaţie a
acestor pacienţi, s-a constatat că stenoza mitrală şi valvulopatia mitrală asociată s-au plasat pe
primul loc (51,7%), iar insuficienţa mitrală pură s-a deplasat pe ultimul loc (10,1%), ceea ce
corespunde aproape totalmente datelor obţinute de noi (Tabelul 8).
În manualele didactice universitare descrierea tabloului clinic, evoluţiei, complicaţiile,
tratamentul se face în următoarea consecutivitate: stenoză mitrală şi insuficienţă mitrală, apoi
stenoză aortică şi insuficienţă aortică, încheind cu valvulopatiile tricuspidiene, iar aşa aspecte ca
diagnosticarea, dereglările hemodinamice, tratamentul chirurgical al valvulopatiilor asociate sunt
relatate insuficient. Astfel, este obligatoriu să ne complectăm tratatele fundamentale cu
descrierea complexă şi minuţioasă a valvulopatiilor asociate. Această afirmaţie este susţinută de
12
rezultatele obţinute în acest studiu, care denotă că valvulopatiile asociate se află printre primele
dintre toate valvulopatiile dobândite.
În ceea ce priveşte chestionarea ecuaţiei valvulopatiilor degenerativ-disrofice la pacienţii
vârstnici şi longelivivi, parcurgem următoarele etape: stabilirea tipului de valvulopatie,
etiopatogenia afecţiunii valvulare, forma cronică sau acută, stadiul şi severitatea valvulopatiei,
complicaţiile, evoluţia, pronosticul, tratamentul medical sau chirurgical, diagnosticul unor
complicaţii majore ca endocardita infecţioasă, ruptură de cordaje, restricţie de mişcare a cuspelor
mitrale, dilatare de inel a cuspelor mitrale, dilatările de inel mitral, remodelarea ventriculară
stângă etc., toate diagnosticate prin Eco Doppler tridimensională.
Scleroza aortică degenerativă cu calcificarea valvelor tricuspidiene fără obstrucţia
tractului de ejecţie al VS se întâlneşte cu o prevalaneţa de 26 % la populaţia peste 65 de ani, care
progresează cu vârsta la o stenoză aortică hemodinamic semnificativă în 4,5 la sută [1,2].
Stenoza aortică reumatismală izolată de origine streptococică de grup A este rară, 5 la
sută dintre pacienţii cu reumatism articular acut, însă ca leziune asociată cu valvulopatii mitrale
se întâlneşte aproximativ 50 la sută.
Regurgitarea aortică (RA) degenerativă uşoară cu calcificări aortice la vârstnici peste 65
ani se determină la 75% dintre pacienţi, iar la explorările EcoCG a unui lot de pacienţi de 6500
de bărbaţi şi femei fără suspiciune clinică de boală valvulară, dar cu indicaţii medicale la această
explorare s-a determinat RA la 18,9% de bărbaţi şi la 19,7% de femei. În acelaşi studiu frecvenţa
RA la grupul de vârstă peste 70 de ani a fost de 25-28 la sută [3, 6].
După cum am menţionat anterior s-a demonstrat micşorarea evidentă a valvulopatiilor
postreumatismale de 1,7 la sută la studierea rezultatelor a 6890 de necropsii în primii 13 ani ai
mileniului trei, datorită accesului la servicii medicale, creşterii utilizării în masele populare a
antibioticilor, care au dus şi la schimbările tulpinilor de streptococ beta-hemolitic de grup A. Şi
totuşi, reumatismul articular acut la noi afectează cel mai frecvent, în 90 la sută, aparatul
valvular mitral cu înregistrearea aproape în 50 % de valvulopatii asociate cu prevalenţa stenozei
mitrale, iar stenoza mitrala izolată, numai în 18,6 % din totalul de 67,6% valvulopatii mitrale.
Subliniem că în America de Nord şi Europa, unde frecvenţa bolii cardiace reumatismale este de
1/100000 de pacienţi, se stabileşte diagnosticul de stenoză mitrală abia în a şasea decadă de
viaţă, în timp ce în Africa şi alte ţări slab dezvoltate prevalenţa bolii reumatismale este de
35/100000 de populaţie iar stenozele mitrale clasice se întâlnesc deseori chiar la vârsta
adolescenţei [5, 6].
Regurgitarea mitrală (RM) ischemică într-un studiu de 773 de pacienţi cu IMA s-a
depistat ecocardiografic în 50 la sută, dintre care la 38% a fost RM uşoară, iar la 12% regurgitare severă. Regurgitaţii mitrale la 403 subiecţi în studii asemănătoare efectuate de noi
au fost decelate la 144 de pacienţi (35,73%) cu insuficienţă mitrală de gr.III-IV şi la 259 de
bolnavi (64,27%)- cu insuficienţă mitrală de gr I-II [9, 10].
Cât priveşte stenozele şi regurgitarile tricuspidiene, cauzele lor în majoritate sunt de
origine reumatismală şi de cele mai multe ori sunt asociate între ele, sau cu valvulopatiile mitrale
decompensate. Frecvenţa lor este de 5-10 la sută. Modificările anatomopatologice prezintă
fuziunea marginii libere a cuspelor, scurtarea cordajelor cu stenozarea orificiului atrioventricular
drept, deseori aceste schimbări se asociază, mai ales cu apariţia regurgitării tricuspidiene
funcţionale [4, 5].
Aşadar, este îmbucurător faptul că frecvenţa reumatismului articular acut şi a
valvulopatiilor reumatismale scade numeric şi cantitativ. Pe de altă parte, paralel cu înaintarea în
vârstă a populaţiei şi efectuarea pe scară largă a ecocardiografiei moderne, descoperim tot mai
multe şi diverse patologii valvulare degenerativ-distructive cu calcinoze şi alte disfuncţii ale
aparatului valvular, pereţilor aortali şi cardiaci, diferite perturbări ale contractilităţii miocardice,
cea ce ne obligă în continuare la explorări populaţionale ale variatelor patologii cardiace.
13
Concluzii
1. La pacienţii tineri şi maturi cu boli cardiace reumatismale clinic prevalează insuficienţa
mitrală pură şi asociată (49,9%), pe când datele necropsiei denotă prezenţa stenozei mitrale
izolate şi asociate (37,7%). Deci este certă o hiperdiagnostică a insuficienţei mitrale la tineri şi
maturi.
2. De asemenea, putem afirma că la pacienţii vârstnici predomină stenozele mitrale şi
valvulopatiile asociate cu prevalenţa stenozelor mitrale (38,9%), iar rezultatele necropsiilor
confirmă că pacienţii cu insuficienţă mitrală în valvulopatiile asociate decedează la o vârstă
matură, având un pronostic mai rezervat comparativ cu valvulopatiile asociate cu prevalenţa
stenozei mitrale.
3. Valvulopatiile degenerativ-distrofice depistate în baza necropsiilor anilor 1970-1980
au fost diagnosticate la 2,2% pacienţi, constituind o pondere relativ mică, iar valvulopatiile
degenerativ-distrofice depistate în 31% pe baza necropsiilor anilor 2000-2009 demonstrează o
incidenţă crescută a acestor schimbări anatomice pe parcursul anilor respectivi.
4. Frecvenţa deceselor pacienţilor cu valvulopatii reumatismale anii 2000-2013
s-a micşorat pe parcursul acestor ani (117 decese -1,7%).
5. Modificările aterosclerotic- degenerative ale aortei ascendente şi valvulelor mitrale şi
aortale depistate în rezultatul examinărilor ecocardiografice la pacienţii cu CPI şi IMA(35,73%)
aproape au coincis cu rezultatele anatomo-patologice evaluate de noi la examinarea necropsiilor
(31%).
Bibliografie
1. Freeman RV, Otto CM, Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease, Pathogenesis,
Diseases progression and Treatment Strategies. Circulation 2005; 111;3316-3326;
2. Otto C.M, Bonow RO Aortic Stenosis. In Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 8th Edition 2007, 1635-1644;
3. Gerald Maurer, Aortic Regurgitation. Heart 2006,92:994-1000;
4. Otto CM, Bonow RO. Tricuspid Stenosis. In Braunrald’s Heart Disease: A Texbook of
Cardiovascular Medicine, 8th edition, 2007, 1674-1675;
5. Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007; 271276;
6. Carmen Ginghină. Mic tratat de Cardiologie, Bucureşti,2010, p 401- 483 ;
7. Luca C si colab. Bolile aparatului Cardiovascular, Timisoara 2006, 160 p;
8. Nakomov, Gardin J, Skelton T, etal. Burden of valvular heart disease: a population based
study. Lancet 2006, 368:1005-11;
9. Aurel Dănilă. Frecvenţa valvulopatiilor mitrale asociate, dereglările de ritm cardiac,
insuficienţa cardiacă congestivă şi tratamentul acestora cu digoxină, Chişinău, Buletinul
academiei de ştiinte a Moldovei, 2008,2(16), p.105-120;
10. Natalia Caproş, Consideraţii clinico-genetice la pacienţii cu cardiopatie ischemică.
Chişinău, 2013, teză de Dr. habilitat.
11. Gherasim L, Medicină internă, vol 2, Bolile cardiovasculare metabolice. Bucureşti,
Editura Medicală,1996, p 234-357
12. Данилов А.А. Митральные пороки в пожилом и старческом возрасте. Кишинев
“Штиинца”,1987, 248 p.
13. Kawakito S. Rheumatic fever and rheumatic heart disease in Japan. Circulation J, 1986,
vol 50, p. 1241-1245.
14
VALVULOPATII LA PACIENȚII CU PATOLOGIE CORONARIANĂ
Natalia Caproş, Aurel Danilov, Tatiana Cuzor
Clinica Medicală nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie
Summary
Valvulopathies in patients with coronary artery disease
In order to study valvular heart disease particularitis in coronary artery disease were
investigated 405 patients with coronary artery disease and acute ischemic episodes admited to
the Chisinău „Sfânta Treime“ Municipal Clinical Hospital and Institutule of Cardiology. In
concusion: There were detected mitral valve disfunction in 99.5%, but significant (grade III-IV)
valvular regurgitations were appreciated in 35,7% of patients with coronary artery disease.
Structural aortic valve changes were found in 94.02% and aortic stenosis – in 15,6% coronary
patients aged >50 years.
Rezumat
Cu scopul studierii particularităților valvulopatiilor la pacienţii cu diferite forme de
cardiopatie ischemică au fost investigați 405 de pacienţi cu cardiopatie ischemică, care au
suportat un eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost
spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie. În
concluzie: disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvulare
semnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiență
coronariană.Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de
pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.
Actualitatea
Bolile valvulare în cadrul patologiei coronariene reprezintă o problemă importantă de
sănătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există numeroase schimbări care ţin de mai
mulţi factori, printre care: o înţelegere mai bună a fiziopatologiei şi a istoriei naturale, creşterea
numărului de leziuni valvulare degenerative în detrimentul celor reumatismale, dezvoltarea şi
folosirea pe scară largă a ecocardiografiei, introducerea în ultimii ani a tehnicilor de terapie
intervenţională percutană şi a chirurgiei minim invazive.
În acest context ne-am propus scopul: studierea particularităților valvulopatiilor la
pacienţii cu diferite forme de cardiopatie ischemică.
Material şi metode
Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi cu cardiopatie ischemică (CPI), care au suportat un
eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost spitalizaţi în
IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie în perioada anilor
2007-2011. Repartizarea pacienţilor în funcţie de sex în loturile de studiu a fost uniformă,
raportul b/f constituind 2:1, ponderea sexului masculin depăşind de 2 ori (p<0.001) ponderea
sexului feminin. Vârsta medie a pacienţilor a constituit 57.93±0.34 ani, cu variaţie
nesemnificativă la pacienţii din lotul martor (p>0.05).
Criteriile de includere în studiu a fost diagnosticul clinic de infarct miocardic acut (IMA)
cu undă Q şi non-Q, angină instabilă sau angină stabilă, în conformitate cu recomandările
Societăţii Europene de Cardiologie [8].
Criterii de excludere: pacienţii cu hipercolesterolemii (colesterol total ≥8mmol/l) şi
hipertrigliceridemii secundare, persoanele cu implant de stimulator cardiac, cu manifestări de
pre-excitaţie ventriculară, subiecţii cu blocuri de conducere atrioventriculare (bloc sinoatrial sau
atrioventricular de gradul II-III), persoanele cu boli hepatice active, patologii gastro-intestinale în
acutizare, afecţiuni renale severe şi persoanele cu boli asociate care influenţează durata vieţii.
În funcţie de varianta de evoluţie clinică a CPI în perioada de spitalizare lotul total de
pacienţi a fost divizat în următoarele loturi de referinţă:
15
 lotul I – 154 (38.%) pacienţi cu diagnostic clinic final de IMA spontan tip 1, inclusiv
104 pacienţi cu IMA unda Q şi 50 - cu IMA non-Q;
 lotul II – 170 (42.0%) pacienţi cu diagnostic final de angină pectorală instabilă, inclusiv
148 (87.06%) - cu angină pectorală agravată, 8 (4.71%) - cu angină pectorală agravată de repaus
şi 14 (8.24%) - cu angină pectorală de novo,
 lotul III - 81 (20.0%) pacienţi cu diagnostic clinic final de angină pectorală stabilă. La
33 (40.74%) din pacienţii lotului III s-a constatat clasa funcțională (CF) I-II şi la 48 (59.26%) CF III-IV.
Ancheta cu date demografice, anamnestice, clinice, despre evoluţia bolii şi rezultatele
examinărilor efectuate, dar şi datele personale şi demografice, evidenţierea factorilor de risc
cardiovascular; constatarea anamnesticului eredocolateral agravat şi a celui de patologie
coronariană; datele hemodinamice; lipidogramă, glucoză, enzime cardiace; particularităţile
examinărilor instrumentale – ECG, EcoCG.
Rezultate
Studiul analitic al rezultatelor examenului ecocardiografic, realizat la 402 (99.25%)
pacienţii a arătat că modificări aterosclerotice ale pereţilor aortei, indurația valvei aortale și
mitrale, au fost constatate la 378 (94.02%), iar stenoza aortică- la 15,6% de pacienţi. Hipertrofia
ventriculară stângă s-a stabilit în 286 (70.96%) de examinări, aceasta fiind cauzată, probabil, de
HTA în antecedente, având un caracter comparabil în grupurile de studiu. Parametrii examenului
ecocardiografic, efectuat în perioada de spitalizare, sunt prezentaţi în tabelele 1 și 2.
Tabelul 1
Valorile parametrilor ecocardiografici apreciați la pacienții cu cardiopatie ischemică
Variabile
DDVS, mm
DSVS, mm
SIV(diast),m
m
VTD VS, ml
VTS VS, ml
FE VS (%)
Ao asc., mm
DAS, mm
n
153
109
153
Lotul I
M
m
n
53.09 0.42 170
38.26 0.43 96
11.79 0.11 169
21 158.09
21 86.00
153 48.33
151 36.22
148 42.67
Lotul II
M
56.18
43.15
11.99
Lotul III
m
n
M
m
0.43 79 55.48 0.62
0.61 47 40.65 0.78
0.11 79 12.17 0.16
0.29 10 64.04 0.20
4.69 10 46.02 2.20
0.62 170 53.42 0.75
0.26 150 36.79 0.09
0.30 162 43.37 0.20
25
25
79
43
73
157.1
78.08
54.01
37.88
44.06
2.84
1.92
0.81
0.27
0.55
PI-II
PI-III
PII-III
<0.001
<0.001
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
<0.001 >0.05 >0.05
>0.05 >0.05 >0.05
<0.001 <0.001 >0.05
>0.05 <0.001 <0.01
>0.05 >0.05 >0.05
Legendă: DSVS - diametrul sistolic al ventriculului stâng; DDVS - diametrul diastolic al
ventriculului stâng;
SIV
-grosimea septului interventricular;
SIV - dimensiunea
septului/ventricular; FE - fracţia de ejecție ; FS VS - fracţia de scurtare a VS; Ao asc – aorta
ascendentă; VTD VS - volumul telediastolic al VS; VTS VS - volumul telesistolic al VS; DAS
- diametrul atriului stâng, n - numărul de cazuri, M - media, m – eroarea pI-II- față de valorile
lotului I, pI-III- față de valorile lotului III, pII-III- față de valorile lotului II.
Repartiţia datelor ecocardiografice în funcţie de grupurile de vârstă (50-59 și >60ani) a
relevat prevalarea semnificativă a hipertrofiei septului interventricular la pacienţii cu vârsta >60
ani (11.83±0.09 mm vs 10.73±0.12 mm, p<0.001), comparativ cu pacienţii având sub 49 de ani.
Rata depistării modificărilor valvulare aortale şi a hipertrofiei VS s-a dovedit a fi similară atât
printre bărbaţi şi femei, cât şi în loturile de comparaţie.
Insuficienţa valvei mitrale (VM) de grade diferite a fost prezentă practic la toţi pacienţii
examinaţi, dar regurgitări valvulare semnificative, şi anume insuficienţă de gr. III-IV – a fost
apreciată numai la 144 (35.73%) pacienţi.
16
Tabelul 2
Alterarea cineticii segmentare a miocardului ventriculului stâng şi schimbările structurale
aterosclerotice valvulare
Variabile
Alterarea
normokinezie
cineticii
hipokinezie
segmentare a akinezie
miocardului diskinezie
VS
Schimbările structurale
aterosclerotice ale VA
Insuficienţă VM
gr. I-II
gr. III-IV
Lotul cu
CPI
n
%
99 27.73
164 45.94
67 18.77
27
7.56
Lotul I
Lotul II
Lotul III
n
1
106
36
10
%
0.65
69.28
23.53
6.54
n
72
51
6
16
%
49.66
35.17
4.14
11.03
n
26
7
25
1
%
44.07
11.86
42.37
1.69
378
94.02
130
84.97
168
98.82
80
403
259
144
99.51
64.27
35.73
153
82
71
99.35
53.59
46.41
170
141
29
100
82.94
17.06
80
44
36
χ2
P
4.69
<0.001
100.00
33.17
<0.001
98.76
55.00
45.00
46.33
<0.001
Legendă: VA - valva aortică, VM- valva mitrală.
Disfuncţia VM de grad variat a fost detectată la majoritatea pacienţilor – la 403 (99.51%)
persoane. Bolnavii din loturile comparate nu au prezentat deosebiri în ceea ce priveşte prezenţa
insuficienţei mitrale (99.35% vs 98.76 %), s-au remarcat, însă, diferențe după gradul de expresie
a acesteia. Aşadar, din totalul de cazuri cu regurgitaţie mitrală, constatată la examenul
ecocardiografic în lotul I de studiu, în 53.59% de cazuri ea se încadra în gradele I-II, în 46.41% în gradele III-IV. În lotul II gradele I-II şi III-IV s-au determinat: în 82.94% şi în 17.06% cazuri,
respectiv, în lotul III – în 45.00% şi în 55.00% de cazuri, respectiv (p<0.001).
Tabelul 3
Indicatorii ecocardiografici ai pacienților cu CPI prezentați pe grupuri de vârstă
50-59ani
>60ani
R2
P
PI-II
Variabile
n
M
m
n
M
m
DS VS,
130
38.96
0.56
159
39.27
0.48
0.02
<0.01
>0.05
mm
SIV,mm
180
11.58
0.11
242
11.83
0.09
0.06
<0.001
>0.05
FE, %
181
53.65
0.58
241
52.99
0.65
0.001
>0.05
>0.05
FS VS,
72
32.94
0.61
91
33.75
%
Ao asc,
159
36.50
0.10
210
36.48
mm
VTDVS,
41
126.56
5.65
45
102.97
ml
VTS VS,
40
60.10
4.17
46
58.47
ml
DAS,mm
172
42.08
0.37
233
41.60
Legendă: p- în sistemul ANOVA, pI-II - pacienții cu vârsta
>60ani.
0.69
0.001
>0.05
>0.05
0.13
0.03
<0.001
>0.05
6.92
0.14
<0.001
<0.01
3.61
0.04
>0.05
>0.05
0.34
0.02
<0.001
>0.05
de 50-59 ani față de cei cu vârsta de
Deşi s-au înregistrat diferenţe statistice de variaţie a parametrilor cavităţilor cardiace cu
trend ascendent, acestea au fost în limitele normei pentru grupul de vârstă >60 ani, comparativ cu
pacienţii de vârstă sub 59 ani: DS VS (39.27±0.48 mm vs 38.96±0.56mm, p<0.01, coeficientul
de determinaţie R2-0.06,), VTD VS (102.97±6.92 mm vs 126.56±5.65mm, p<0.01, coeficientul
de determinaţie R2- 0.14, p<0.001).
17
În investigaţiile realizate s-a stabilit, că valoarea medie a fracţiei de ejecţie a ventriculului
stâng la pacienţii cu CPI constituie 51.61±0.45% (un diapazon cuprins între 40-80%). Datele
clinice şi morfometrice caracteristice ale pacienţilor din lotul cu CPI, stratificaţi prin paternul
fracţiei de ejecţie redusă, a relevat prezenţa unui istoric de antecedente familiale de BCV
premature (26.92% vs 15.98%, p<0.01), IM vechi (15.87 % vs 11.34%, p<0.001) şi o tendinţă de
asociere cu HTA (72.60% vs 60.31%). Aceşti bolnavi se caracterizau prin stare generală gravă şi
foarte gravă (67.79% vs 43.30% şi 12.98% vs 1.03%, respectiv, p<0.01), prezenţa clasei Killip 3
şi 4 (15.38% vs 1.03% și 3.37% vs 12.98%, respectiv, p<0.01), complicaţii mecanice (3.37% vs
0.52%, p<0.001), aritmice (53.37% vs 44.33%, p<0.001), anevrism cardiac acut şi cronic
(19.23% vs 5.67% şi 9.62% vs 2.58%, respectiv, p<0.01).
Pacienţii incluşi în lotul I prezentau o fracţie de ejecţie mai redusă, comparativ cu cei din
lotul II (48.33±0.62% vs 53.42±0.75%, p<0.001), de asemenea în comparaţie cu pacienţii din
lotul III (48.33±0.62% vs 54.01±0.81%, p<0.001), având o rată mai înaltă de diagnosticare a
zonelor de afectare a contractilităţii regionale (69.28% vs 35.17% vs 11.86%, respectiv, p<0.01).
Rezultatele obţinute nu au prezentat diferenţe de sex.
Figura 1. Pacientul G. Disfuncţia valvei mitrale și dereglări de cinetică segmentară septală
(săgeata)
Astfel, examenul dat atestă reducerea funcţiei de contractilitate a cordului la pacienţii din
lotul I şi menţinerea acestei funcţii, în pofida prezenţei zonelor de alterare a motilităţii regionale,
la 59% dintre persoanele cercetate din loturile II şi III.
Analiza complicaţiilor la pacienţii cu infarct miocardic acut a relevat următoarele
manifestări: şoc cardiogen, insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace, angină precoce postinfarct,
hemoragii majore, accidente vasculare cerebrale, complicaţii tromboembolice, inflamatorii,
mecanice şi reinfarctizare precoce. Astfel, şocul cardiogen dezvoltat după internare s-a
înregistrat la 9 (5.84%) pacienţi cu IMA. Tulburări de ritm şi de conducere s-au înregistrat în 72
(46.75%) de cazuri. Paleta aritmiilor cardiace includea: extrasistole ventriculare gradaţia Lown IV - la 65 (45.45%), extrasistole supraventriculare - la 59 (38.31%), tahicardii supraventriculare la 47 (30.52%), tahicardii ventriculare – la 24 (15.58%) și fibrilaţie ventriculară - la 10 (6.49%)
pacienţi.
Incidenţa aritmiilor cardiace s-a dovedit a fi semnificativ mai mare, decât valoarea
înregistrată pentru edemul pulmonar la 82 (53.25%) din 154 pacienţi cu IM (p<0.001). La
distanţă, cu frecvenţă descendentă s-au situat: complicaţiile tromboembolice în 31 (20.13%),
inflamatorii – în 22 (14.29 %) şi mecanice - în 5 (3.25%) cazuri. Dintr-un total de 154 pacienţi
cu infarct miocardic 16 (10.38%) persoane au dezvoltat angină postinfarct, iar 4 (2.59%) - au
prezentat semne de reinfarctizare. Hemoragii majore s-au înregistrat la 2 (1.29%) din pacienţii cu
tratament anticoagulant. Trei pacienţi (din totalul de 154) au fost raportaţi ca dezvoltând AVC în
cursul spitalizării (1.94%). Dintre aceştia 2 pacienți au dezvoltat accident vascular hemoragic şi
1- accident ischemic. Prevalenţa complicaţiilor majore la pacienţii cu infarct miocardic a fost
diferită în grupurile de vârstă studiate. Astfel, tulburările de ritm şi de conducere s-au dovedit a fi
18
cel mai frecvent factor de risc în toate categoriile de vârstă. Şocul cardiogen a fost cel mai
frecvent factor de risc la vârstă peste 60 ani, la aceste persoane precipitându-se şi edemul
pulmonar.
Pacienţii coronarieni cu valvulopatii au fost evidenţiaţi în perioada internării cu urmărirea
factorilor potenţiali agravanţi ai stării lor de sănătate: aritmii, decompensarea insuficienței
cardiace. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat de
insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) și moarte subită (5.84%).
Discuții
Cadiopatiile valvulare constau în alterarea şi deformarea aparatului valvular de etiologie
diferită: reumatismală, degenerativ-distrofică, legate de varstă, ischemică, prin insuficiența
coronariană (angor, infarct miocardic), infecțioasă (endocardită). În faţa unui pacient cu
valvulopatie raţionamentul clinic parcurge următoarele secvenţe: stabilirea tipului de
valvulopatie, etiopatogenia valvulopatiei, forma cronică sau acută, stadiul şi severitatea
valvulopatiei, încadrarea funcţională după toleranţa la efort, complicaţii, evoluţie, pronostic,
tratament medical şi chirurgical, diagnosticul unor complicaţii majore, ca endocardita
infecţioasă, şi malfuncţiile protezelor, recuperarea şi urmărirea pacientelor cu valvulopatii. Sub
aspect etiologic, în ultimul timp se înregistrează creşterea incidenţei valvulopatiilor
nereumatismale. Rezolvarea problemei valvulopatiile reumatismale se datorează depistarii
infecţiei streptococice (grup A) şi prevenirii reumatismului articular acut (1,5).
Extinderea metodelor moderne de diagnostic şi evaluare a valvulopatiilor, în special a
ecocardiografiei, a crescut considerabil posibilităţile de încadrare diagnostică şi evaluare a
valvulopatiilor de diferite etiologii. Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare este
importantă dacă privim prin prisma faptului că vârsta mai înaintată a pacienţilor cu valvulopatii
atrage după sine o frecvență mai mare a comorbidităţilor, o creştere a riscului chirurgical şi a
necesarului de investigaţii şi proceduri asociate. De aici şi derivă dificultatea în ceea ce priveşte
managementul acestor pacienţi şi căutarea în prezent a unor soluţii terapeutice cu un profil
favorabil risc-beneficiu (2).
În experienţa cercetătorilor români Luca C. şi colab., (2006) din 1026 de pacienţi (vârsta
medie de 37 ani) cu valvulopatii 64 % au fost mitrali (din care 75% stenoza, 10 % insuficiența şi
15 % dubla leziune), 19 % aortici şi 17 % leziuni valvulare asociate. Din cei 1026 de pacienţi
aproximativ 60% au avut indicaţie operatorie care s-a efectuat numai la 18,5% din cazuri (2) .
Într-un studiu populaţional, care a inclus evaluarea ecocardiografică a aproximativ 1200
de adulţi selectaţi randomizat, s-a estimat că prevalenţa bolilor valvulare moderate şi severe este
în jur de 2,5%, în strânsă legătură cu vârsta, cu o prevalenţă de 0,7% între 18-44 ani şi de
aproape 13,3% la subiecţii peste 75 de ani. Acelaşi studiu a arătat că într-o comunitate în care s-a
efectuat ecocardiografie clinic indicată la 16501 adulţi, frecvenţa bolilor valvulare a fost de
1,8%, mai mică decât în populaţia generală (5).
Datele referitoare la pacienţii cu boli valvulare în Europa provin dintr-un studiu
prospectiv – Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare, care a inclus 5001 pacienţi cu
valvulopatii semnificative din 25 de ţări europene participante. Dintre bolile valvulare native
izolate ale cordului stâng, stenoza aortică a fost cea mai frecventă (43,1%), urmată de
regurgitarea mitrală (31,5%), regurgitarea aortică (13,3%) şi stenoza mitrală (12,1%). Afectarea
valvulară multiplă a fost prezentă la 20% dintre pacienţii cu boli valvulare native, iar
valvulopatiile cordului drept în 1,2% din cazuri. Studiul a arătat că etiologia care domină în
prezent este cea degenerativă, prezentă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică şi
regurgitare mitrală şi la 50% dintre pacienţii cu regurgitare aortică, stenoza mitrală fiind de
origine reumatismală în majoritatea cazurilor (3).
19
Concluzii
1. Disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvulare
semnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiență
coronariană.
2. Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de
pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.
3. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat de
aritmii cardiace (46.75%), insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) și
moarte subită (5.84%).
Bibliografie
1. Ginghină C. Cardiologie. București. 2010. 895 p.
2. Luca C. şi colab. Bolile aparatului cardiovascular. Timișoara. 2006, 160p.
3. Iung B., Baron G., Butchart E. et al. A prospective survey of patients qith valvular
heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Euro Heart J.2003,
24:1231-1243.
4. Nkomo V., Gardin J., Skelton T. et al. Burden of valvular heart disease: a population–
based study . Lancet 2006;368:1005-11.
5. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular
heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease in the European
Society of Cardiology. Euro Heart J.2007, 28: 230-68.
PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI DE CONDUCERE
ÎN VALVULOPATIILE AORTICE
Tatiana Cotov, Lucia Mazur-Nicorici, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Minodora Mazur
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 3, Disciplina Cardiologie,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Characteristics of arrhythmias and conduction disorders in aortic valve disease
Aortic valve disease is often associated with atrial fibrillation the prevalence of which, is
estimated at 0,4% in general population. Thromboembolic complications in valvular atrial
fibrillation is of 17,5% and in the nonvalvular is about 5% annually. The study of features of
arrhythmias in aortic valve disease has predominantly established the degenerative etiology, with
increasing of frequency during the human aging. It was observed the prevalence of atrial
fibrillation and atrioventricular blocks, both in patients with aortic stenosis, as well as in those
with aortic regurgitation. Echocardiographics modifications of arrhythmias present a strong
correlation between diameter of left atrium, left ventricle and the dicrease of ejection fraction.
Rezumat
Valvulopatiile aortice se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este
estimată la 0,4% în populaţia generală. Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială
valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară – circa 5% anual. Studierea particularităţilor aritmiilor
în valvulopatiile aortice a constatat preponderent etiologia degenerativă, cu creşterea frecvenţei
odată cu vîrsta. S-a notat predominarea fibrilaţiei atriale şi a blocurilor atrioventriculare, atît la
pacienţii cu stenoză aortică, cît şi la cei cu regurgitare aortică. Modificările ecocardiografice ale
tulburărilor de ritm sunt strîns corelate cu diametrul atriului stîng, ventriculului stîng şi
diminuarea fracţiei de ejecţie.
20
Actualitatea
Valvulopatiile reprezintă o grupă heterogenă de stări patologice, importante în special
pentru ţările în curs de dezvoltare şi cele în tranziţie, în care se include şi Republica Moldova. În
aceste state valvulopatiile se întîlnesc la 12 – 65% din subiecţii cu patologie cardiacă,
condiţionînd o mortalitate de 0,9 – 8 pacienţi la 100000 locuitori [5, 11] .
Valvulopatiile aortice şi aritmiile sunt două condiţii asociate cu o morbiditate şi
mortalitate cardiovasculară crescută [4, 10] .
În ultimii ani profilul pacienţilor s-a schimbat. Scăderea incidenţei febrei reumatismale
datorită profilaxiei infecţiei streptococice explică scăderea incidenţei valvulopatiilor
reumatismale, în timp ce creşterea speranţei de viaţă este responsabilă măcar parţial pentru
creşterea incidenţei valvulopatiilor degenerative în ţările industrializate – stenoza valvulară
degenerativă se întîlneşte la 5% printre persoanele cu vîrsta peste 60 ani. Dimpotrivă,
valvulopatiile reumatismale rămîn încă o problemă majoră de sănătate publică în ţările în curs de
dezvoltare, unde sunt afectaţi în special adulţii tineri [1, 8] . Astfel, leziunea valvulară aortică
asociată cu dereglări de ritm єi de conducere, este o cauză a dezvoltării invalidizării la persoanele
tinere, apte de muncă, ceea ce constituie un impact socio – economic major.
Valvulopatiile se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este estimată la
0,4% în populaţia generală şi creşte în raport cu vîrsta, depăşind 6% printre subiecţii de peste 80
de ani. Incidenţa anuală este de 0,1%, la pacienţii sub 40 de ani, şi peste 2% – la vîrstnici.
Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară –
circa 5% anual. Mortalitatea în fibrilaţia atrială este de două ori mai înaltă, comparativ cu
pacienţii în ritm sinusal [9, 12] .
Scopul
Estimarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi de conducere în valvulopatiile aortice.
Materiale şi metode
Lotul de studiu a fost constituit din 56 pacienţi cu aritmii cardiace asociate cu
valvulopatii aortice, care au fost internaţi în IMSP Institutul de Cardiologie, secţia malformaţii
cardiace dobîndite. Lotul dat a fost repartizat în două grupe de cercetare: 35 pacienţi cu stenoză
aortică (SAo) şi 21 – cu regurgitare aortică (RAo). Pacienţii au fost evaluaţi după metode
generale, care au inclus: anchetarea, evaluarea factorilor de risc, examen clinic, de laborator –
analiza generală de sînge, sumarul urinei, analiza biochimică a sîngelui – alaninaminotransferaza, aspartat-aminotransferaza, indicele protrombinic, INR, bilirubina şi fracţiile ei,
creatinina, ureea, glucoza, lipidograma – colesterolul total şi fracţiile lui (HDL, LDL),
trigliceridele, ionograma serică (potasiu, natriu, calciu, clor). Din metodele speciale de
examinare s-au utilizat: electrocardiografia în 12 derivaţii standard, Holter ECG, ecocardiografia
şi Doppler ecocardiografia, radiografia cutiei toracice.
Pentru prelucrarea statistică a datelor au fost aplicate setul de programe Microsoft Excel
şi testul „t” – Student.
Rezultate obţinute
Caracteristica generală a pacienţilor a evidenţiat un lot relativ omogen de pacienţi, cu 30
(53,57%) femei şi 26 (46,43%) bărbaţi. Preponderent s-au prezentat pacienţii din mediul rural de
trai, cu 38 (67,86%) cazuri, faţă de mediul urban – cu 18 (32,14%). Categoria de vîrstă care s-a
întîlnit mai frecvent a fost 51-70 ani, cu 37 (66,08%) cazuri. În figura 1 am reprezentat corelaţia
strînsă dintre categoria de vîrstă a pacienţilor şi gender. Am remarcat o tendinţă de predominare
evidentă pînă la vîrsta de 50 ani a sexului masculin, ca apoi categoria de vîrstă 51-60 ani să fie
de tranziţie, ca după vîrsta de 61 ani să predomine genul feminin.
21
Figura 1. Corelaţia dintre categoria de vîrstă şi gender
Notă: r=0,96 pentru femei şi r=0,86 pentru bărbaţi.
Vîrsta medie la momentul studiului a fost de 58,80 ± 2,37 ani pentru SAo şi de 55,62 ±
2,36 ani - pentru RAo, iar vîrsta la debutul maladiei – în medie 54,31 ± 2,91 ani în SAo şi 48,78
± 2,81 ani în RAo. Din antecedentele pacienţilor am constatat etiologia degenerativă prezentă la
25 (44,63%) pacienţi, reumatismală – 22 (39,29%), endocardita infecţioasă – 5 (8,92%),
congenitală (bicuspidia) – 3 (5,35%) şi sindromul Marfan în doar 1 (1,78%) caz.
Repartizarea pacienţilor în funcţie de efectuarea traseului electrocardiografic a menţionat
prezenţa tulburărilor de ritm la 56 (100%) pacienţi şi a dereglărilor de conducere în 41 (73,21%)
cazuri. Cea mai frecventă alterare de ritm în ambele loturi de studiu a fost fibrilaţia atrială, cu 18
(51,43%) cazuri de SAo şi 5 (23,81%) de RAo. Extrasistolele ventriculare s-au plasat pe locul II
în lotul I (SAo), cu 11 (31,42%) pacienţi, în timp ce în lotul II (RAo), s-a înregistrat cel mai rar –
2 (9,52%). Extrasistolele atriale s-au remarcat cu o preponderenţă mai mare în RAo – 5 (23,81%)
pacienţi, decît în SAo – 2 (5,71%). Flutterul atrial a prevalat la pacienţii cu RAo, 4 (19,04%)
cazuri, iar la cei cu SAo - doar în 2 (5,71%) cazuri. Cel mai rar, în stenoza aortică, au fost
prezente tahicardia sinusală şi bradicardia sinusală, cu cîte 1 (2,86%) caz. În regurgitarea aortică
tahicardia sinusală s-a întîlnit la 3 (14,28%) pacienţi, iar bradicardia sinusală, în 2 (9,52%)
cazuri. În continuare, în figura 2, am reprezentat formele fibrilaţiei atriale, dintre care am
remarcat că forma cea mai frecventă a fost cea permanentă.
Figura 2. Formele fibrilaţiei atriale în grupele de sudiu.
La evaluarea tulburărilor de conducere am constatat că în lotul cu stenoză aortică au
predominat blocurile atrioventriculare (BAV), cu 19 (54,29%) cazuri, iar blocurile de ram (BR)
au constituit 14 (40,0%) cazuri. La pacienţii cu regurgitare aortică, mai frecvente, оnsă
nesemnificativ, au fost blocurile atrioventriculare, cu 5 (23,81%) pacienţi versus blocurile de
ram - 3 (14,28%). Dintre BAV au predominat cele de gradul II, cu 14 (40,0%) cazuri în lotul cu
SAo şi 4 (19,04%), în lotul cu RAo. Mai frecvent a fost BAV de gradul II tip Mobitz I, la 7
(20,0%) pacienţi cu SAo şi la 3 (14,28%) cu RAo, urmat de tipul Mobitz II, cu 4 (11,43%) cazuri
de SAo şi 1 (4,76%) de RAo. Tipul 2/1 s-a înregistrat doar la bolnavii cu SAo, 3 (8,57%)
pacienţi. A urmat BAV gradul I, la 4 (11,43%) pacienţi cu SAo şi respectiv, 1 (4,76%) cu RAo.
BAV gradul III l-am remarcat doar în lotul cu stenoză aortică, la 1 (2,86%) pacient.
22
Bazîndu-ne pe datele ecocardiografice, am depistat stenoza aortică moderată, la 17
(48,57%) pacienţi, cea severă, la 10 (28,58%) şi respectiv, stenoza aortică uşoară în 8 (22,85%)
cazuri. Regurgitare aortică de gradul II au prezentat 12 (57,14%) pacienţi, de gradul III - 7
(33,33%) şi de gradul IV, 2 (9,53%) cazuri.
Tabelul 1
Parametrii ecocardiografici în grupele de studiu
Parametri ecocardiografici
Atriul stîng > 40mm
Ventriculul stîng > 56mm
Fracţia de ejecţie < 50%
Atriul drept > 40mm
Ventriculul drept > 26mm
SAo, N = 35 (%)
33 (94,28)
31 (88,57)
29 (82,85)
16 (45,71)
14 (40,0)
RAo, N = 21 (%)
15 (71,42)
13 (61,90)
11 (52,38)
10 (47,61)
9 (42,85)
p
< 0,05
< 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
În tabelul 1 am reprezentat caracteristica grupelor de cercetare prin prisma parametrilor
ecocardiografici. Am constatat că valori statistic veridice prezintă modificările diametrului
atriului stîng, ventriculului stîng şi diminuarea fracţiei de ejecţie.
La analiza datelor eco-Doppler, am conchis că cel mai frecvent la pacienţii din studiu s-a
asociat insuficienţa mitrală, la 19 (54,28%) pacienţi cu SAo şi la 10 (47,62%) cu RAo. A urmat
insuficienţa tricuspidiană cu 11 (31,42%) cazuri de SAo şi 6 (28,57%) de RAo. Mai rar s-a
asociat insuficienţa valvei pulmonare, la 6 (17,14%) pacienţi cu SAo şi 3 (14,28%) cu RAo.
La studierea pacienţilor din lotul de studiu am remarcat că toţi pacienţii au prezentat
insuficienţă cardiacă NYHA, de diferit grad. Insuficienţa cardiacă gradul III s-a înregistrat în 16
(45,71%) cazuri de SAo şi în 10 (47,62%) de RAo, urmată de insuficienţa cardiacă gradul II – 15
(42,85%) pacienţi cu SAo şi 9 (42,85%) cu RAo, iar insuficienţa cardiacă gradul IV a fost
depistată cel mai rar, 4 (11,43%) cazuri în lotul cu SAo şi 2 (9,52%), în lotul cu RAo.
Discuţii
La pacienţii din studiul dat a predominat categoria de vîrstă cuprinsă între 51-70 ani.
Conform studiului Cardiovascular Health Study, stenoza aortică a fost depistată mai frecvent la
persoanele peste 65 ani, constituind 36%, cu o creştere clară a prevalenţei sclerozei aortice odată
cu vîrsta: la 20% de pacienţi cu vîrsta de 65-75 ani, 35% la cei cu vîrsta de 75-85 ani şi 48% la
pacienţii cu vîrsta peste 85 ani [3] .
Hipertensiunea arterială (HTA) a fost detectată la 20 (57,14%) pacienţi cu SAo şi la 9
(42,85%) pacienţi cu RAo. Hipertrofia ventriculară stîngă se consideră un substrat anatomic
favorabil pentru tulburările de ritm şi de conducere, inclusiv cele ventriculare maligne, cu riscul
apariţiei de moarte subită. Studiul Framingham Heart 2003, a arătat că pacienţii hipertensivi cu
hipertrofie ventriculară stângă au un risc crescut de moarte prematură cardiovasculară, care mai
frecvent este subită.
Valvulopatiile aortice şi hipertensiunea arterială induc creşterea tensiunii parietale prin
suprasolicitare cronică cu presiune a ventriculului stîng, cu următoarele consecinţe:
contractilitatea miocardică deprimată şi alterarea funcţiei diastolice, un conţinut crescut de
colagen, proprietăţile electrofiziologice anormale şi scăderea perfuziei miocardice din cauza
reducerii rezervei coronariane vasodilatatoare. Ca rezultat, se atestă densitatea capilarelor
necorespunzătoare hipertrofiei miocitelor ventriculare, ceea ce poate duce la ischemie
miocardică, moartea miocitelor şi dezvoltarea fibrozei. Gradul de fibroză a ventriculului stîng
corelează cu disfuncţia sistolică şi dilatarea ventriculului stîng la pacienţii cu alterări de ritm şi
de conducere, combinate cu valvulopatii aortice [7] . În miocardul hipertrofic potenţialul de
acţiune are o durată monofazică prelungită, cu o dispersie refractară mai mare şi un prag minim
pentru dereglările de ritm şi de conducere [2] . Dispersia refractară se consideră responsabilă de
dezvoltarea mecanismului reentry în valvulopatiile aortice.
23
În studiul nostru am constatat asocierea mai frecventă a insuficienţei mitrale la valvulopatiile
aortice, iar insuficienţa mitrală asociată cu SAo este în majoritatea cazurilor funcţională, atunci
cînd este moderată sau severă asociază disfuncţia sistolică de ventricul stîng şi clasa funcţională
NYHA mai mare [6] .
Concluzii
1. Studierea particularităţilor aritmiilor în valvulopatiile aortice a evidenţiat preponderent
tulburări de ritm (100%) versus dereglări de conducere (73,21%), cu predominarea etiologiei
degenerative la aceşti pacienţi (44,63%).
2. La analiza aritmiilor s-a determinat că dintre dereglările de ritm a predominat fibrilaţia
atrială (SAo – 51,43%, RAo – 23,81%); printre tulburările de conducere – blocurile
atrioventriculare (SAo - 54,29%, RAo – 23,81%).
3. Diametrul atriului stîng, ventriculului stîng, diminuarea fracţiei de ejecţie au fost cei
mai importanţi parametri ecocardiografici pentru declanşarea aritmiilor la pacienţii cu
valvulopatii aortice.
Bibliografie
1. Alec Vahanian, Helmut Baumgartner ş.a. Ghid pentru evaluarea şi tratamentul
valvulopatiilor. Grupul De Lucru Asupra Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societăţii
Europene de Cardiologie, 2007
2. Andrew E. Epstein, John P. DiMarco etc. ACCF/AHA/HRS 2012 Guidelines for
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities; 127: e283-e352
3. Blase A. Carabello, Walter J. Paulus; Aortic stenosis. Baylor College of Medicine,
Department of Medicine and Veterans Aff airs Medical Center, Houston, TX, USA (Prof B A
Carabello MD); and Free University Medical Centre, Amsterdam, Netherlands (Prof W J Paulus
MD). Lancet 14 march 2009; 373: 956–66
4. Caldwell JC., Mamas MA. Heart failure, diastolic dysfunction and atrial fibrillation;
mechanistic insight of a complex inter-relationship. Heart Fail Rev. 2010; 17:27–33
5. Carmen Marin, Adriana Ilieşiu. Date actuale despre stenoza aortică, Revista
Stetoscop, Nr 63, 2009
6. Carp I., Hodo A., Şerban M., Ginghina C., Insuficienţa mitrală asociată stenozei
aortice. Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare ”Prof Dr. CC Iliescu”, Bucureşti. In:
Revista Română de Cardiologie, Vol. XXIV, Suplimentul A, 2009
7. Golia G., Milano AD., Dodonov M., Bergamini C., Faggian G., Tomezzoli A.,
Vassanelli C.: Influence of myocardial fibrosis on left ventricular hypertrophy in patients with
symptomatic severe aortic stenosis. Cardiology 2011; 120 : 139–145
8. Groppa L., Agachi S., Izvoreanu A., Valvulopatiile aortice, Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie ”N. Testemiţanu”, Catedra Medicină Internă 1, Chişinău 2011, pag. 187
9. Grosu Aurel, Gratii C., Diaconu N., Fibrilaţia atrială şi complicaţiile tromboembolice.
In: Sănătate publică, economie şi management în medicină, 2011, pag. 98. Materialele
Conferinţei Naţionale în Medicină Internă în Republica Moldova cu participare internaţională;
19-20 mai 2011, Chişinău
10. Mamas MA., Caldwell JC., A meta-analysis of the prognostic significance of atrial
fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009; 11 : 676–683
11. Monin J.L., Stenose valvulaire aortique a faible gradient, 26-eme Journee Liegeoise
de Cardiologie, L'aorte: de la valve au carrefour, 2008
12. Protocolul clinic naţional ”Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2011.
24
EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENȚII
CU VALVULOPATII REUMATISMALE
Snejana Vetrila, Daniela Bursacovschi, Liviu Grib
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina Cardiologie
USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
The evaluation of cardiovascular risk factors in patients with rheumatic valvulopathies
Coronary heart disease represents the major role in the structure of morbidity and
mortality worldwide. The aim: to evaluate the prevalence of cardiovascular risk factors and
cardiovascular death risk for 10 years in patients with rheumatic valvulopathies. Methods: We
examined a sample of 40 patients with rheumatic valvulopathies according to diagnostic criteria.
We assessed cardiovascular risk factors by clinical and laboratory methods and applied the
SCORE and Reynold scores. Results: We obtained a sample with mitral valvulopathy patients,
attested in 32.5% of cases, followed by association of the mitral, aortic and tricuspidieane ones
in 25% of cases, mitral and aortic valvulopathies in 20%, the mitral and tricuspid ones in 17.5%
of patients, and finally 5% had aortic valvulopathies. The analised risk factors in rheumatic
valvulopathies were estimated as: high blood pressure in 72.5% of the cases, obesity in 62.5% of
the cases, abdominal obesity in 45% of cases, metabolic syndrome in 35% of patients, smoking
in 27.5% of patients, diabetes mellitus in 27.5% of cases. The SCORE score determined a
moderate risk in 21 (52.5%) patients, but according to Reynold score it was determined the
prevalence of the low risk in about 15 (37.5%) patients. Conclusion: Patients with rheumatic
valvulopathies are exposed to traditional risk factors, the main one being high blood presure. The
prediction of the major cardiovascular events demonstrated the prevalence of medium and a low
risk according to SCORE and Reynold scales, respectively.
Rezumat
Cardiopatia ischemică ocupă rolul central în structura morbidității și mortalității la nivel
internațional. Scopul lucrării: Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și a
riscului de deces cardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală. Materiale și
metode: Am examinat un lot de 40 de pacienți cu vavulopatii reumatismale în conformitate cu
criteriile de diagnostic, am apreciat factorii de risc cardiovascular prin metode clinice și
paraclinice și am aplicat scorurul SCORE și Reynold. Rezultate: Am obținut un lot în care au
predominat valvulopatiile mitrale, atestate în 32,5 % din cazuri, urmate de asocierea dintre cele
mitrale, aortale și tricuspidieane în 25 % din cazuri, valvulopatiile mitrale și aortale cu 20%,
mitrale și tricuspidiene la 17,5 % din pacienți, iar 5% aveau valvulopatie aortală izolată. Factorii
de risc analizați s-au regăsit în valvulopatii în ordinea descreșterii: hipertensiunea arterială în
72,5 % din cazuri, obezitatea în 62,5 % din cazuri, obezitatea abdominală în 45 % din cazuri,
sindromul metabolic la 35 % din pacienți, tabagismul la 27,5 % din pacienți, diabetul zaharat în
27,5 % din cazuri. Scala SCORE a apreciat un risc mediu la 21 (52,5%) din pacienți, iar
conform scorul Reynold au predominat pacienții cu risc scăzut, fiind atestat la 15 (37,5 %) din
pacienți. Concluzie: Pacienții cu valvulopatii reumatismale manifestă factori de risc tradiționali,
cel mai pregnant fiiind HTA. Prognozarea evenimentelor cardiovasculare a demonstrat
predominarea riscului mediu și scăzut conform scalei SCORE și Reynold, respectiv.
Actualitatea
Cardiopatia ischemică ocupă un rol central în structura morbidității și mortalității la nivel
internațional [18]. Din totalul de 17,4 milioane de decese la nivel global, determinate de
maladiile cardiovasculare (30 % din cauzele moratalității globale), cardiopatiei ischemice îi
revine 7,3 milioane iar accidentelor vasculare cerebrale 6,2 milioane de decese anual [19,20]. Un
număr imens de studii realizate în ultimele 8 decenii au arătat că ateroscleroza se dezvoltă
insidios și este deja într-o formă avansată atunci cînd apar primele simptome,iar din acest
25
moment riscul de mortalitate este crescut [22]. Riscul cardiovascular este reprezentat de acţiunea
şi consecinţele tuturor factorilor de risc care acţionează simultan sau secvenţial asupra
organismului, determinînd aterogeneză/ateroscleroză manifestate subclinic sau clinic prin boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic [7]. Conform
OMS mai mult de 300 de factori de risc sunt asociați cu boala ischemică a cordului și accidentele
cerebrale [15]. Factorii de risc majori, ca HTA, hiperlipidemia, tabagismul, sedentarismul,
obezitatea, dieta bogată în grăsimi, diabetul zaharat, sunt aditivi în puterea de predicție, iar riscul
total pentru o persoană poate fi estimat printr-o însumare a riscului determinat de către fiecare
dintre factorii menționați [16,17]. Un progres remarcabil în analiza acestor factori a fost realizat
de studiul INTERHEART [21] care a evaluat importanţa mai multor factori de risc
cardiovascular şi puterea de asociere a acestora cu riscul de apariţie a infarctului miocardic acut,
prezenţa simultană a factorilor majori de risc explică 90% din evenimentele clinice majore
cardiace. Însă nu toate evenimentele ischemice cardiace se datorează doar factorilor tradiționali,
întrucît mecanismele inflamtorii, dereglările hemostatice și/sau alterările coagulogramei pot
contribui decisiv [2], multiple scoruri de risc cardiovascular, precum SCORE, UKPDS ,
Framingham, au demonstrat că infarctul miocardic apare în 20 % din cazuri și în absența oricărui
dintre factorii majori de risc [6].
Astfel, s-au identificat factorii noi de risc CV : marcherii inflamatorii - hsCRP, Lp-PLA2,
sICAM-1, SAA,IL-6, IL-8, mieloperoxidaza , sCD40 ; factori trombogenetici – t-PA, PAI-1,
fibrinogen, homocisteina, D-dimer; stersul oxidativ la oxidarea LDL, lipoprotiena (a).
Contribuția și prevalența diverșilor factori de risc pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice și a
accidentului vascular cerebral la nivel mondial nu este pe deplin cunoscută, în special în țările cu
venituri mici și medii, în cadrul studiului INTERSTROKE care a inclus 3000 de pacienți din 22
de țări s-a cercetat impactul a 10 factori de risc cardiovascular asupra pronosticului vital al
pacienților, s-a determinat că ei sunt asociați în 90 % cu apariția accidentului vascular cerebral,
iar, din factorii studiați au predominat hipertensiunea arterială și tabagismul, riscul lor atribuibil
a fost cel mai înalt în comparație cu restul factorilor incluși în studiu. Promovrea unei activități
fizice și a unei diete sănătoase contribuie semnificativ la reducerea riscului apariției infarctului
miocardic și accidentelor vasculare cerebrale [11].
În studiul efectuat la Institutul de Cardiologie din Rio de Janeiro de către Dr.Dany David
Kruczan și colab. s-a relatat incidența scăzută a cardiopatiei ischemice la pacienții cu
valvulopatii reumatismale [4], deasemenea se menționează faptul că febra reumatismală
suportată ar putea conferi un anumit grad de protecție împotriva dezvoltării aterosclerozei
coronariene [8], mecanismul patogenetic este explicat prin faptul că profilaxia febrei
reumatismale prin antibioticoterapie timp îndelungat, ar putea avea un efect protector
antibacterian și antiinflamator, implicat în patogeneza aterosclerozei coronariene. Deși într-un
articol publicat în Indian Heart Jornal de către Jose VJ și colab. se relatează că prevalența scăzută
este explicată datorită caracteristicilor demografice și clinice ale populației cercetate [5].
Scopul lucrării
Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și a riscului de deces
cardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală.
Materiale şi metode
În studiu au fost incluși 40 de pacienți cu valvulopatii reumatismale, spitalizați în Clinica
Institutului de Cardiologie în perioada anilor 2012-2013. În conformitate cu ipoteza de lucru am
examinat un lot de 40 de pacienţi cu valvulopatii reumatismale stabilit în conformitate cu
criteriile de diagnostic. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor elaborate în prealabil
conform unor metode clinice şi paraclinice. Din datele interesate au fost: date generale, date
despre modul de viaţă, predispoziţia eredo-colaterală, factorii de risc cardiovascular,
manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici şi tratamentul administrat. Din investigaţiile
paraclinice de diagnostic au fost utilizate electrocardiograma (ECG) şi ecocardiografia(EcoCG).
Protocolul de analiză ECG analizate a inclus tahicardia sinusală, bradicardie sinusală, aritmii
26
ventriculare, ischemie, infarct, prezenţa undei Q, semne de hipertrofie a ventricolului stâng, bloc
atrio-ventricular, microvoltaj, fibrilaţia atrială, flutter atrial. Prin ecocardiografie s-a apreciat
grosimea pereţilor ventricolului şi a septului, diametrele cavitaţilor drepte şi stîngi, vaselor mari.
S-a apreciat structura şi grosimea cuspelor şi kinetika lor pentru a evidenţia stenozele valvulare
şi subvalvulare, calcificările valvulare şi inelare valvulare. Ecocardiografia a permis aprecierea
performanţei sistolice a cordului prin calcularea fracţiei de ejecţie. S-a estimat riscului
cardiovascular conform diagramei SCORE, elaborată de Societatea Europeană de Cardiologie și
conform scorului Reynold.
Rezultate
Dintre cele 40 de persoane incluse în studiu, 17 sunt bărbați (42,5%) iar 23 sunt femei
(57,5%). Vîrsta medie în lotul studiat este de 57,87 ani, neînregistrîndu-se diferențe
semnificative statistic între vîrsta bărbaților și cea a femeilor, vîrsta medie a femeilor fiind de
62,08 ani, iar a bărbaților de 52,17 ani. Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost pensionari :
20 ( 50 %), 10 (25 %) angajați în cîmpul muncii și 5 (12,5 %) șomeri, invalizi de grupă II-III au
fost 5 ( 12,5 %).
La pacienții analizați predominau valvulopatiile reumatismale mitrale 13 (32,5%), 10 (25
%) aveau valvulopatie mitrală, aortală și tricuspidiană, 8 (20%) prezentau valvulopatii mitrale și
aortale, 7(17,5 %) mitrale și tricuspidiene și doar 2 (5%) aveau valvulopatie aortală izolată.
Analiza tabloului clinic la internare a relevat particularitățile și caracterul sindromului algic,
astfel, din numărul total de persone incluse în studiu, 27 (67,5%) au prezentat sindrom algic, din
care 6 (22,2%) au descries dureri retrosternale și 21 (77,7%) de persoane au descris dureri
precordiale. Din numărul total incluși în studiu 13 (32,5 %) pacienţi au negat prezenţa durerii
anginoase.
Dispneea la efort maximal şi moderat a fost prezentă la majoritatea pacienţilor (87,5%).
Semnele insuficienţei cardiace de gradul II NYHA s-au depistat la 5 (12,5%) dintre ei. Ortopnee
s-a atestat la 25 (62,5 %) persoane, prezența edemelor periferice la 29 ( 72,5 %), hepatomegalie
la 15 ( 37,5 %) pacienți.
Am analizat în continuare, separat, factorii de risc cardiovasculari clasici, alți factori de
risc cardiovascular ce țin de stilul de viață și biomarkerii moderni.
Istoric familial de BCI prematură (rude de gradul I) se atestă la 15 pacienți sau la 37,5 %.
Istoric de boli cardiovasculare ( infarct miocardic și AVC) s-a atestat la 16 ( 40 %) persoane,
dinre care 11 (68,7 %) cu AVC, 4 (25 %) cu infarcti miocardic și unul singur (6,25 %) a
prezentat infarct miocardic și AVC. Media IMC la persoanele incluse în studiu este de 28,45 kg/
m2, fără să se găsească diferențe semnificative statistice între femei și bărbați. Analizînd IMC am
constatat că 37,5 % sunt normoponderali (34,8 % dintre femei și 41,17 % dintre bărbați), 25%
supraponderali (17,39 % dintre femei și 35,29 dintre bărbați), obezi 30% ( 39,13 % dintrei femei
și 17,64 % dintre bărbați), și obezitate morbidă prezintă 7,5% din pacienți ( 8,69% dintre femei
și 5,88% dintre bărbați). Între IMC și vîrstă există o corelație liniară directă dar analizînd această
relație separat pe sexe, am constat că vîrsta influențează IMC numai la femei.
În lotul studiat, media CA este de 86,76 cm la bărbați și 89,39 cm la femei, 56,53 % din
femei au CA ≥ 88 cm și 29,42 % dintre bărbați.6,67 % dintre normoponderali, 40 % dintre
supraponderali, 91,67 % dintre obezi și 66,75 % dintre pacienții cu obezitate morbidă au CA
groasă. Valoarea medie a colesterolul total a fost de 5,16 mmol/l, femeile avînd valori mai mari
decît bărbații. Nu există diferențe seminificative între valorile colesterolului total la
supraponderali comparativ cu normoponderalii sau cu obezii. În populația studiată 25 % prezintă
hipercolesterolemie, 21,73 % dintre femei și 29,41 % dintre bărbați. Media LDL-colesterolului
este de 3,12 mmol/l, HDL-colesterolul 1,04 mmol/l la femei și 1,5 mmol/l la bărbați. Diabetul
zaharat s-a depistat la 27,5 % din pacienți.
Hipertensiunea arterială de diferit grad s-a apreciat la 29 ( 72,5% ) pacienți, dintre care
predomină HTA de gradul I în 44,8 % din cazuri, HTA de gradul III în 31,03 % din pacienți iar
HTA de gradul II la 24,13 % din bolanvii hipertensivi. Tensiunea arterială sistolică medie la
27
bărbați a fost de 155 mmHg, iar la femei a fost 153 mmHg, tensiunea arterială diastolică medie
la bărbați - 86 mmHg, la femei fiind deasemenea 86 mmHg.
Un procent de 35 % dintre subiecţii din studiu au sindrom metabolic, procentul fiind
semnificativ statistic mai mare la femei (52,17%) decît la bărbaţi (11,7%). În lotul studiat, 27,5%
dintre subiecți sunt fumători ( predominînd bărbații cu 81,81 %). Toti fumătorii au stagiu mai
mare de 15 ani/ pachet. . În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8
mg/l la 10 persoane sau la 25 %. Reultatele obținute au fot sintetizate în tabelul ce urmează :
Tabelul 1
Analiza factorilor de risc cardiovacular cercetați
Factori de risc
Vîrsta
ani
Pacienți cu valvulopatii
reumatismale (n=40 )
57,87
62,08
52,17
Femei
Bărbați
Sexul
Pacienți, %
Feminin
Masculin
IMC , kg/m2
IMC > 25 kg/m2
IMC > 30 kg/m2
CA
cm
CA femei > 88
23
17
57,5
42,5
10
15
88,27
13
25
37,5
CA bărbați >102
Tas medie
TAd medie
Istoric familial de patologii
cardiovasculare
Tabagism
Col. total, mmol/l
Col.total> 6,19 mmol/l
Tg ,mmol/l
Tg > 1,7 mmol/l
LDL- col. mmol/l
LDL-col > 2,6 mmol/l
HDL-col. mmol/l
HDL-col
Barbați < 1,0 mmol/l
Femei < 1,3 mmol/l
Diabet zaharat
Sindrom metabolic
PCR > 3mg/l
5
29,4
28,45
56,52
152,12
86,3
15
37,5
11
27,5%
5,16
10
25
1,23
9
22,5
3,12
25
62,5
1,04
1,04
3
19
11
14
10
17,64
82,64
27,5
35
25
În cercetarea efectuată am analizat modificările ECG încît depresia segmentului ST s-a
determinat la 9 (22,5 %) persone, în majoritatea cazurilor fiind cointeresate deviațiile anterioare
iar gradul deviației variind de la 0,5 la 2 mm, modificare a undei T s-a determinat la 2 (5%)
persoane. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la 9 (22,5 %) persoane, iar din
dereglările de ritm predomină fibrilația atrială la 20 ( 50%) de persoane, fluterul atrial la 7,5 %
din pacienți și blocul complet de ram drept în 15 % din cazuri, pe cînd contracțiile ventriculare
premature sau determinat doar la 5 % din pacienți.
28
În lotul studiat am determinat frecvența contracțiilor cardiace > 90 bătăi pe minut la 18
persoane, ceea ce reprezintă 45 % din numărul total de bolnavi.
A fost solicitată evaluarea EcoCG, pentru a evidenţia leziunile aparatului valvular, gradul
insuficienței (regurgitării) valvulare, caracteristica dimensiunilor camerelor cordului, precum şi
starea pericardului şi a miocardului. Indurarea și îngroșarea tuturor valvelor s-a consemnat la 2
(5%) pacienți, implicarea valvelor mitrale, aortale și tricuspidiene la 8 (20%) pacienți, asociere
dintre valvulele tricuspidiene și mitrale la 7 (17,5 % ) persoane, afectarea valvei mitrale și aortale
la 6 (15%) pacienți, afectarea valvei tricuspide singulare la 9 (22,5%) persoane, a valvei mitrale
la 3 (7,5%) pacienți, valve fără indurații la 5 ( 12,5 %) persoane. Calcifierea valvulară predomină
la nivelul valvei mitrale în 6 (15 %) cazuri, calcifierea valvei tricuspidiene sau aortale s-a
determinat la cîte 2 ( 5%) persoane.
Insuficiența severă valvulară ( gradele III-IV) s-a înregistrat la nivelul valvei aortale în
circa 10% din cazuri, a valvei mitrale în 57,5 % iar a valvei tricuspide în 60 % din cazuri.
Stenoza valvei mitrale ( arira OVM< 4 cm2 ) la 16 (40 %) pacienți. Evaluarea disfuncţiei
ventriculare s-a atestat prin aprecierea fracţiei de ejecţie la 18 (45 %) pacienţi, valoarea fracţiei
de ejecţie fiind sub 50%.
Calcularea riscului cardiovascular a devenit un test obligator în serviciile de specialitate,
dar şi la nivelul medicinii de familie. Cu atît mai importantă devine această evaluare în relaţie cu
frecvenţa factorilor de risc cardiovascular, prin care să se anticipe şansele de a dezvolta
evenimente cardiovasculare majore. Utilizînd testul SCORE propus de Societatea Europeană de
Cardiologie, care utilizează idicatorii de: vîrstă, sex, tensiunea arterială sistolică, tabagismul şi
nivelul colesterolului total, am calculat riscul în lotul studiat și am determinat că 2 persoane
(5%) au riscul total scăzut, 21(52,5 %) de persoane au risc moderat, , 8 (20%) au risc înalt iar 9
(22,5% ) persoane au un risc foarte înalt.
SCORE diferă de modelele precedente Framingham prin faptul că estimează riscul
cardiovascular pentru 10 ani în legătură cu orice eveniment fatal aterosclerotic și nu doar
dezvoltarea cardiopatiei ischemice. Au fost propuse și alte modele de evaluare a riscului, cum ar
fi scorul de risc Reynold, care este superior după acuratețe față de scorul Framinghmam/ ATP
III, fiindcă utilizează unul din factorii de risc noi – proteina C reactivă, acest scor mai include
drept parametri : vîrsta, tensiunea arterială, tabagismul, colesterolul total, HDL colesterolul și
istoricul familial de patologii cardiovasculare la o vîrstă < 60 de ani. Conform scorului Reynold
în studiul efectuat sau determinat următorele grupe de pacienți : cu risc sсăzut 15 (37,5 %)
pacienți, cu risc moderat și înalt cîte 7 (17,5%) persoane, iar cu risc foarte înalt 11 pacienți
(27,5 %).
Tabelul 2
Rezultatele obținute în detrminarea riscului cardiovacular conform scorului SCORE și
Reynold
Sorul de Risc
Grupe
de risc
Scăzut
Mediu
Înalt
Foarte înalt
SCORE ( pacienți ,%)
2 ( 5%)
21 (52,5%)
8 (20%)
9 ( 22,5%)
Scorul Reynold ( pacienți ,%)
15 (37,5 %)
7 (17,5 %)
7 (17,5 %)
11 (27,5 %)
Discuții
Inflamația caracterizează toate fazele aterogenezei și determină o legătură patofiziologică
importană între formarea plăcilor aterosclerotice și ruptura lor, ce conduc spre ocluzie și infarct
miocardic [10]. Reactantul de fază acută, proteina C reactivă (PCR), un simplu marker
inflamator este considerat acum un important facor de risc cardiovascular [13]. Rolul PCR în
aterogeneă este deosebit de controversat, unii autori menționează faptul că el poate influența
29
vulnerabilitatea vasculară prin creșterea expresiei locale a moleculelor de adeziune, creșterea
expresiei al activatorului inhibiției plasminogenului endotelial tipul 1, prin reducerea activității
oxidului nitric endotelial, alterarea captării LDL de către macrofagi, etc. [14] . Conform
American Heart Association nivelulrile PCR bazale (în absența unei inflamații/ infecții
demonstrate și evidente din punct de vedere clinic) mai mici ca 1, de la 1 la 3, și mai mari de 3
mg/l, trebuie să fie interpretate ca risc cardiovascular relativ mic, mediu și mare [12]. Valorile
PCR > 8 mg/l necesită o reevaluare peste 2-3 săptămîni, deoarece poate indica un proces
inflamator preexistent.În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8 mg/l
la 10 persoane sau la 25 %.
Conform unor cercetări, persoanele asimptomatice cu modificări ECG de repaus, cum ar
fi depresia ST, T, hipertrofie ventriculară stîngă, contracții ventriculare premature au un risc
cardiovascular de 2-10 ori mai mare comparativ cu cei cu o electrocardiogramă normală [1,3]. În
cercetarea efectuată, depresia segmentului ST s-a determinat în 22,5 % din cazuri, modificări ai
undei T s-au determinat în 5% din cazuri, semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la
22,5 % din persoane, iar contracțiile ventriculare premature sau determinat la 5 % din pacienți.
Frecvența contracțiilor cardiace în repaus poate fi considerat un factor de predicție a
mortalitatii cardiovasculare [9]. Într-un studiu publicat de European Heart Journal de către E.
Kristal-Boneh și colab. s-a dovedit că pacienții ce au o frecvență cardiacă de repaus > 90 de
batai pe minut, au un risc cardiovascular mai mare de 2.02 ori, comparativ cu cei cu un ritm
cardiac <70 bătăi pe minut. În lotul studiat am determinat frecvența contracțiilor cardiace > 90
bătăi pe minut la 18 persoane, ceea ce reprezintă 45 % din lotul total.
Analiza ar putea fi completată cu evaluarea nivelului de stres şi a depresiei,a intensității
efortului fizic, cu ajutorul unor chestionare validate, deoarece aceşti parametri psihosociali sunt
citaţi în studii, fiind factori de risc cardiovascular importanți. Se pot evalua şi alţi factori de risc
cardiovascular, pe care îi vom prezenta în ordinea crescătoare a complexităţii lor, nu a
impactului lor presupus: steatoza hepatică prin ecografie abdominală; evaluarea fibrinogenului
seric, anti TNF-alfa, a IL-6 prin teste imunologice de laborator, etc. [22] care vor contribui la
consolidarea uneii opinii mai ample referitor la mecanismele patogenetice implicate în apariția
cardiopatiei ischemice, cît și apreciaerea existenței unor puncte de tangențe cu valvulopatia
reumatismală.
Concluzii
- În cadrul pacienților incluși în studiu s-a determinat o prevalență a valvulopatiile
reumatismale mitrale în 32,5% din cazuri, 25 % aveau valvulopatie mitrală, aortală și
tricuspidiană, 20% prezentau valvulopatii mitrale și aortale, 17,5% mitrale și tricuspidiene și
doar 5% valvulopatie aortală izolată.
- Dintre factorii de risc cardiovasculari tradiționali analizați predomină HTA în 72,5 %
din cazuri, obezitatea la 62,5 % din pacienți , tabagismul și diabetul zaharat cu cîte 27,5 % din
total, hipercolesterolemia la 25 % din persoane. Dintre factorii non-tradiționali- obezitatea
abdominală în 45 % din cazuri, sindromul metabolic la 35 % din pacienți, PCR în 25 % din
cazuri.
- Analizînd riscul cardiovascular al pacienților conform scorului SCORE am determinat
că majoritatea pacienților au risc mediu ( 50% din pacienți) iar conform scorul Reynold
majoritatea au un risc scăzut ( 37 % din persoane).
Bibliografie
1. Auer R, Bauer DC, Marques-Vidal P, et al. :Association of major and minor ECG
abnormalities with coronary heart disease events. JAMA 2012; 307:1497.
2. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. : International prevalence, recognition, and
treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;
95:180.
30
3. Chou R., Arora B. , Dana T., et al. : Screening asymptomatic adults with resting or
exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med 2011; 155:375.
4. Dany K , Nelson Albuquerque de Souza e Silva et. al.: Coronary artery disease in
patients with rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease treated at a public hospital in
Rio de Janeiro. Instituto Estadual de Cardiologia do Rio de Janeiro, Brasilia.
Cardiol.2008 vol.90 no.3 P- 46.
5. Guray Y, Guray U, Yilmaz BM, et.al: Prevalence of angiographically significant
coronary artery disease in patients with rheumatic mitral stenosis. Acta Cardiol. 2004; 59 (3):
305-9.
6. He J, Gu D,Wu X, et al : Major causes of death among men and women in China. N
Engl J Med,2005; 353:1124.
7. Hîncu N, Cerghizan A. Global Approach to Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic
Persons. În Hâncu N. Editor: Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus. Berlin,
Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2003, 240-276.
8. Jose VJ, Gupta SN, Joseph G, et.al: Prevalence of coronary artery disease in patients
with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J. 2004; 56 (2): 129-31.
9. Kristal-Boneh E, Silber H, Harari G, Froom P. The association of resting heart rate with
cardiovascular, cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3527 male Israeli
employees (the CORDIS Study). Eur Heart J 2000; 21:116.
10. Libby p, Ridker PM, Hansson GK : Inflamation in atherosclerosis: From
pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2129.
11. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL et al. : Risk factors for ischaemic
and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a casecontrol study. 2010, 376 (9735) : 112-23.
12. Ridker PM: C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events amongthose
at intermitent risk : Moving an inflamatory hypothesis toward consensus. J Am Coll
Cardiol,2007; 49:2129.
13. Robert O.Bonow, MD, Douglas L. Mann,MD, Douglas P. Zipes, MD, Braunwald’s
Hearts Disease 19’th edition ,Elsevier Saunder ,2012; P- 922 .
14. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart
disease and stroke statistics—2012 update: a report from the American Heart
Association. Circulation 2012;125:e2-220.
15. Rong Y., doctoral student,Li Chen, research ,Tingting Zhu, Yadong Song, research
fellow,et.al Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose response metaanalysis of prospective cohort studies BMJ 2013;346:e8539.
16. Weimar C. , X. Wang. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in
people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised
trials. Lancet 2012;380:581-90.
17. World Health Organization.The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva,
Switzerland: World Health Organization, 2008.
18. World Health Organization . Global status report on noncommunicable disaeses 2010.
Geneva, 2011.
19. World Health Organization,Global atlas on cardiovascular disease prevention and
control. Geneva, 2011.
20. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of
potentially modificable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case control study.Lancet 2005;364:937-952.
21. L.I. Graur. Rezumatul tezei de doctor în medicină pe tema ,, Studiul factorilor de risc
cardiovascular la populația supraponderală‘’,Iași 2012, P. 7-36
31
PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI CONDUCERE LA PACIENŢII
CU VALVULOPATII MITRALE
Snejana Vetrila, Olga Rotari, Liviu Grib
Departamentul ,, Medicină Internă’’, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina ,,Cardiologie’’
Summary
Particularities of arrhythmias and conduction disturbances
in patients with mitral valvular disease
Cardiac arrhythmias are clinical entities with a significant morbidity and mortality values
being ranked in the top responsible for sudden death heart disease in adults. The studies
demonstrated that mitral valvulopathy generate arrhythmias, which alters the course of disease
and therapeutic strategies, data explaining their interest in studying. Objectiv: The assessment
and management features of arrhythmiasin patients with mitral valve disease. Materials and
methods: The study included 50 patients diagnosed with mitral valvular defined. Evaluation was
based on developed questionnaires that included general and special methods of investigation.
Patients were divided into group I - mitral stenosis – 37, group II patients with mitral valve
insufficiency - 13 patients. Results: The analysis showed that cardiac arrhythmias are more
evident in the group with mitral stenosis, certificated in 37 (74%) vs 13 (26%) patients with
mitral insufficiency. According to the electrocardiogram arrhythmias it was found that in the
group with mitral stenosis dominated arrhythmias in patients 36 (97%) and in the group with
mitral regurgitation - conductibility disturbances, were detected in 9 persons (69%). Chronic
atrial fibrillation and complete left bundle-branch block bundle of His were the most common
deviations in mitral stenosis,were found in 20 people (54%) and 8 people (21.62%%). In the
group with mitral valve insufficiency the most common heart block was diagnosed in 6 people
(46.15%). Conclusions: Arrhythmias are common in associated mitral valvular diseases and
represent about 98 % of patients. As for mitral stenosis the atrial chronic fibrillation is more
common, and in case of mitral valvular insufficiency the AV blocks are often meet.
Rezumat
Aritmiile cardiace reprezintă entităţi clinice cu valori de morbiditate şi mortalitate
importantă, fiind clasate în topul maladiilor cardiace responsabile de moartea subită la adulţi. În
studii s-a demonstrat, că valvulopatiile mitrale generează aritmii, ceea ce modifică evoluţia bolii
şi strategiile terapeutice, date ce explică interesul în studierea acestora. Scopul lucrării:
Evaluarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi conducere la pacienţii cu valvulopatii mitrale.
Materiale şi metode: În studiu au fost incluşi 50 de pacienţi cu diagnosticul definit de
valvulopatie mitrale. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor elaborate, care au inclus
metode generale şi speciale de investigaţii. Pacienţii au fost repartizaţi în lotul I - stenoza mitrală
- 37 pacienţi şi lotul II- pacienţi cu insuficienţa valvei mitrale – 13 pacienţi. Rezultate: Analiza
indicilor obţinuţi a demonstrat, că aritmiile cardiace sunt mai pregnante în lotul cu stenoză
mitrală, atestate la 37 (74%) vs 13 (26%) pacienţi cu insuficienţă mitrală. Particularizarea
aritmiilor cardiace conform datelor electrocardiogramei a constatat că în lotul cu stenoză mitrală
au predominat tulburările de ritm 36 persoaone (97%), iar în lotul cu insuficienţă mitrală tulburările de conducere, depistate la 9 persoane (69%). Fibrilaţia atrială cronică şi blocul
complet de ram stîng al fascicolului His au fost cele mai frecvente devieri în stenoza mitrală,
constatate la 20 (54%) şi 8 (21,62%) pacienţi, respectiv. În lotul cu insuficienţa valvei mitrală a
fost mai frecvente blocurile atrioventriculare, diagnosticate în 6 (46,15%) cazuri. Concluzii:
Valvulopatiile mitrale frecvent se asociază cu aritmii cardiace, constatate la 98% pacienţi.
Pentru stenoza mitrală este mai caracteristică fibrilaţia atrială cronică, iar pentru insuficienţa
valvei mitrale - blocurile atrioventriculare.
Actualitatea
32
Aritmiile cardiace reprezintă entităţi clinice cu valori de morbiditate şi mortalitate
importantă, fiind clasate în topul maladiilor cardiace responsabile de moartea subită la adulţi [2,
3, 6]. Incidenţa în creştere a disritmiilor, în special a celor cu tendinţă de evoluţie cronică, cu risc
crescut de moarte subită cardiacă şi invalidizare determină importanţa lor medico-socială. Este
cunoscut faptul că mecanismele ce stau la baza aritmiilor cardiace sunt variate incluzînd tulburări
ale automatismului cardiac, tulburări ale conducerii impulsului cît şi combinarea acestora.
Important este de specificat că tulburările de ritm şi conducere pot aparea spontan, pe cord indem
sau pot fi rezultul unor leziuni cardiace preexistente. Particularităţile de evoluţie clinică,
caracterul tranzitor sau paroxismal sunt explicate prin variaţia largă a etiologiei şi mecanismelor
de instalare ceea ce impune selectarea managementului terapeutic oportun [3, 5, 7].
Valvulopatiile mitrale ocupă un rol important în aritmogeneză, explicate prin tulburări
hemodinamice ca rezultat al defectelor organice ale endocardului, ulterior implicând toate
structurile cordului la această categorie de pacienţi. Prin complexitatea lor disritmiile pot genera
modificarea frecvenţei cardiace, instalarea tulburărilor de contractilitate, fluxului coronarian, ce
conduc la dereglări hemodinamice importante cu impact semnificativ asupra hemostazei
organismului. Aritmiile cardiace la pacienţii cu valvulopatii mitrale presupun ca componente
speciale de conduită şi tratament regimul, medicatia antiaritmică administrată precoce, aplicarea
dispozitivelor antiaritmice implantabile şi chirurgie cardiacă în cazuri severe. La etapa modernă
rămân în vizorul cercetătorilor mecanismele de declanşare şi dezvoltare ale aritmiilor şi
strategiile de management terapeutic [1, 2, 4, 7].
Scopul lucrării: evaluarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi conducere la pacienţii cu
valvulopatii mitrale.
Materiale şi metode
Studiul s-a desfăşurat la Catedra Cardiologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu’’ la baza
clinică a Departamentului de Medicină Internă, Clinica Medicala nr. 3. În studiu am inclus
pacienţi cu diagnosticul definit de valvulopatie mitrală evaluaţi în baza chestionarelor, care au
presupus metode generale şi speciale de investigaţii. Evaluarea generală a inclus sexul, vârsta
pacienţilor la debutul maladiei, anamnesticul, manifestările clinice ale bolii, examenul fizical şi
cercetări paraclinice de laborator şi instrumentale. Tulburările de ritm şi conducere s-au apreciat
în baza electrocardiogramei (ECG) în 12 derivaţii standard, rezultatelor Holter monitoring ECG,
efectuat selectiv după indicaţii. Examenul ecocardiografic (EcoCG) bidimensional şi Doppler
color s-a efectuat conform protocolului, care a inclus parametrii necesari în diagnosticul
valvulopatiilor. Am format un lot de 50 pacienţi cu malvulopatii mitrale, raportul femei:bărbaţi,
fiind 2:1, cu vârsta cuprinsă între 41-50 ani (50,3 ± 3,15). Pacienţii au fost repartizaţi în două
loturi: cu predominarea stenozei mitrale - 37 pacienţi şi cu predominarea insuficienţei valvei
mitrale – 13 pacienţi. La etapa următoare am analizat indicii obţinuţi prin metode statistice şi am
comparat rezultatele între cele două loturi.
Rezultate şi discuţii
La acest compartiment de cercetari proprii clinice şi paraclinice asupra 50 pacienţi cu
valvulopatii mitrale asociate cu aritmii am analizat apartenenţa de sex, domiciliul, vîrsta medie a
pacienţilor şi durata bolii (tabelul 1). Stratificarea după valva afectatată a demonstrat ca a
predominat stenoza mitrală cu n raport de 2:1 faţă de insuficienţa valvei mitrale. Conform
design-ului studiului pacienţii au fost divizaţi în doua loturi, astfel am obţinut lotul I: 37 pacienţi
cu stenoza orificiului valei mitrale - şi lotul II: 13 pacienţi cu insuficienţa mitrală. Rezultatele
obţinute denotă predominarea femeielor in ambele loturi. Vârsta medie la momentul cercetării la
pacienţii a fost similară în ambele loturi, 50,2 ± 2,46 şi 49,3 ± 4,21 ani, în lotul I şi II, respectiv.
Repartizarea pacienţii după durata bolii a confirmat omogenitatea a loturilor: 46,05 ± 1,79 şi
45,33 ± 2,12 luni în lotul cu stenoză mitrală şi insuficienţa mitrală, respectiv. Rezultatele
examenului ecocardiografic a permis distribuirea pacienţilor după gradul stenozei mitrale, în
33
conformitate c diametrul orificiului mitral şi presiunea medie în atriul stâng. Atfel am stabilit
stenoză uşoară la 5 (13,89%) pacienţi, stenoză moderată - la24 (66,67%) pacienţi şi stenoză
severă (critică) la 7 (19,44%) pacienţi. Datele obţinte au demonstrat predominarea stenozei
mitrale moderate.
Analiza aritmiilor pe loturi a constatat prezenţa fibrilaţiei atriale în 20 (54,04%) şi 6
(46,16)%, flutterul atrial în 8 (21,62%) şi 3 (23,03%), tulburări de conducere în 56,77% şi
69,29%, lotul I şi lotul II, respectiv. De notat, că bradicardia sinusală, tahicardia sinusală,
extrasistolia a fost mai pşin pregnante. Analiza aritmiilor pe sexe nu a contrat diferenţe statistic
eridice, tipurile de aritmii s-au înregistrat la femei şi la barbaţi, în mod proporşional.
Tabelul 1. Caracteristica loturilor studiate
Parametrii evaluaţi
Sex
Femei
Bărbaţi
Domiciliu
Rural
Urban
Aritmii
Bradicardie sinusală
Tahicardie sinusală
Fibrilaţie atrială
Flutter atrial
Exrasistolie
Dereglări de conducere
Vârsta medie la momentul
cercetării (ani)
Durata medie a bolii (luni)
Lotul I
N = 37 (%)
Lotul II
N = 13 (%)
χ²
P
28 (75,67)
9 (24,33)
10 (76,97)
3 (23,03)
4,76
2,15
0,06
0,03
11 (29,73)
26 (70,27)
6 (46,16)
7 (53,84)
2,21
2,54
0,04
0,03
4 (10,81)
2 (5,44)
20 (54,04)
8 (21,62)
2 (5,44)
21 (56,77)
1 (7,67)
1 (7,67)
6 (46,16)
3 (23,03)
1 (7,67)
9 (69,29)
50,2 ± 2,46
49,3 ± 4,21
1,98
0,05
46,05 ± 1,79
45,33 ± 2,12
3,18
0,04
Tabelul 2. Repartizarea tulburărilor de conducere după loturi
Forma blocului
Bloc de ram drept fasc. His
Lotul I
5 (13,54%)
Lotul II
2 (15,35%)
Bloc de ram stîng fasc. His
8 (21,62%)
1 (7,67%)
Bloc ario-ventricular
Grad I
Grad II
Grad III
9 (8,11%)
4 (16,44%)
3 (12,33%)
2 (8,22%)
3 (23,03%)
2 (8,66%)
1 (4,33%)
0
Din tabelul 2 reesă, că blocurile de ram stâng a fost diagnosticate mai frecvent în lotul cu
stenoză mitrală: 8 (21,62%) vs 1 (7,67%) pacienţi c insuficienţă mitrală. Blocrile atrioventriculare, cu predominarea gradului I au fost caracteristice pentru insuficienţa mitrală 3
(23,03%) vs 9 (8,11%) pacienţi cu stenoză mitrală.
34
La examenul ecocardiografic s-au atestat urmatoarele: repartizarea pe grade a stenozei
mitrale, după determinarea diametrului orificiului mitral şi presiunea medie în AS, a estimat 5
(13,89%) pacienţi cu stenoză uşoară, 24 (66,67%) pacienţi cu stenoză medie şi 7 (19,44%)
pacienţi cu stenoză severă - largă de valvă mitrală, ceea ce a demonstrat prezenţa stenozei mitrale
medii, ce presupune aria orificiului mitral 1-2 cm. Alte modificări EcoCG au demonstrat
dilatarea AS, VD în lotul cu stenoză mitrală, dilatarea AD, VS, scăderea fracţiei de ejecţie în
lotul cu insuficienţă mitrală. Semne de hipertensiune pulmonara s-au observat unanim la toţi
pacienţii.
Concluzii
Valvulopatiile mitrale frecvent se asociază cu aritmii cardiace, constatate la 98%
pacienţi. Pentru stenoza mitrală este mai caracteristică fibrilaţia atrială cronică, iar pentru
insuficienţa valvei mitrale - blocurile atrioventriculare.
Bibliografie
1. Almendral J, Arribas F, Wolpert C, et al. Dual-chamber defibrillators reduce clinically
significant adverse events compared with single-chamber devices: results from the DATAS
(Dual chamber and Atrial Tachyarrhythmias Adverse events Study) trial. Europace.
2008;10(5):528-35.
2. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости: М. С. Кушаковский —
Москва, Фолиант, 2007 г.- 672 с.
3. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение и современные
рекомендации: Г. К. Киякбаев — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 260 с.
4. Botnaru V. Boli cardiovasculare , Chişinău , 2008 , pp 177-224 , 269-295
5. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for DeviceBased Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002
6. Harison ,ediţia 14 , 2010 , pp 1383 -1392, 1447 – 1454
7.Oxford Textbook of Medicine – 5 thEd.Oxford.OxfordUni
PARTICULARITAŢILE INSUFICIENŢEI CARDIACE ÎN VALVULOPATII
Snejana Vetrilă, Alisa Albu, Lucia Mazur, Liviu Grib, Marcel Abraş, Andrei Grib
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală nr. 3, Disciplina Cardiologie
Summary
The particuliarites of heart failure in valvular heart diseases
The heart failure (HF) is a growing health problem for society with impact of death and
disability in population. The aim: To evaluate the clinical and treatment caracteristics of heart
failure in patients with valvular heart diseases. Methods: We examined a group of 46 patients
diagnosed with valvular heart diseases acording to diagnostic criteria, we analized the symptoms
of HF and compared them with ECHOS study results. Results: The data demonstrated that all
the patients from the study group manifested symptoms of HF, with dominated dyspnoea
functional class III (NYHA), while the class IV was more common in our patients in comparison
with ECHOS study. Statistical analysis showed differences in the results of ejection fraction (EF)
- we reported low EF in 67,39% vs 46,8% in ECHOS study. Atrial fibrilation was diagnosed in
52,2% vs 42,3% patients in ECHOS study. The treatment of both studied group patients included
ACE inhibitors, beta blokers, diuretics, nitrates and glicozides. Conclusion: The heart failure is
a common syndrom in valvular heart diseased patients characterized by dyspnoea, low ejection
fraction, associated with atrial fibrilation and need of a long term complex treatment.
35
Rezumat
Insuficienţa cardiacă (IC) este o problemă de sănătate în creştere cu impact major de
deces şi invaliditate pentru societate. Scopul lucrării: Evaluarea particularităţilor clinicoevolutive şi de tratament ale insuficienţei cardiace la pacienţii cu valvulopatii. Materiale şi
metode: Am examinat un lot de 46 de pacienţi valvulopatii stabilit în conformitate cu criteriile
de diagnostic, am evaluat manifestările insuficienţei cardiace şi am comparat rezultatele cu
studiul ECHOS. Rezultate: Am constatat semne de IC la toţi pacienţii incluşi în studiu cu
predominarea clasei funcţionale III în ambele studii, in timp ce clasa IV a fost mai frecventă în
lotul propriu comparativ cu studiul ECHOS. Rezultatele statistice au demonstrat diferenţe
referitor la fracţia de ejecţie (FE) scăzută, care a fost mai manifestă în lotul propriu 67,39% vs
46,8% in studiul ECHOS. Fibrilaţia atrială a fost diagnosticată în 52,2% vs 42,3% patients in
ECHOS study. Tratamentul pacientilor a fost similar şi a inclus IEC, beta blocanţi, diuretici,
nitraţi şi glicozizi cardiaci. Concluzii: Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic frecvent la
pacienţii cu valvulopatii, caracterizat prin dispnee, fracţie de ejecţie redusă, asociat cu fibrilaţie
atrială şi necesitate de administrare a tratamentului comlex de durată.
Actualitatea
Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă o problemă de sănătate cu impact major de deces şi
invaliditate pentru societate [2]. Insuficienţa cardiacă cronică este o condiţie de dezabilitate şi
potenţial letală fiind unul dintre cele mai frecvente motive pentru spitalizare. Prevalenţa este în
creştere, dar o proporţie semnificativă din persoane cu insuficienţă cardiacă cronică ramân
nediagnosticate. Este demonstrat că insuficienţa cardiacă afectează 2-3% din populaţia adultă,
asociată cu o mortalitate estimată la 50% pe durata de 4 ani, variind în funcţie de severitatea bolii
[2]. Datele prezentate de Societatea Europeană de Cardiologie au estimat insuficienţă cardiacă la
cca 10 milioane populaţie, iar în Statele Unite ale Americii au fost raportate - 5 milioane [3, 7,
4]. În Europa numărul spitalizărilor pentru un diagnostic iniţial de insuficienţă cardiacă, precum
şi numărul spitalizărilor în care insuficienţa cardiacă reprezintă diagnosticul principal sau
secundar al internării este în creştere. Într-un registru spitalicesc 4,7% din internările la femei,
respective 5,1% din internările la bărbaţi, s-au datorat insuficienţei cardiace. În timp ce doar
câteva cazuri sunt datorate insuficienţei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datorează
decompensărilor insuficienţei cardiace cronice [5].
Deşi mortalitatea şi morbiditatea insuficienţei cardiace în general, au fost studiate
extensiv, puţine date vizează relaţia etiologia insuficienţei cardiace cu mortalitatea. Studiul
Framingham a furnizat informaţii utile cu privire la prognosticul insuficienţei cardiace în
dependenţă de etiologia bolii, dar vechimea studiului explică unele imperfecţiuni, precum lipsa
datelor referitoare fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng, tratamentul de durată cu inhibitorii
ECA, beta-adrenoblocantele şi blocanţi ai receptorilor de aldosteron. Studiile recente abordează
multidirecţional insuficienţa cardiacă, inclusiv prin prizma factorului cauzal. Rezultatele
studiului ECHOS, realizat pe un eşantion de 3954 de pacienţi a pus în evidenţă particularităţile
insuficienţei cardiace de etiologie variată în relaţie cu mortalitatea. Deasemenea acest studiu a
relatat date importante privind insuficienţa cardiacă cauzată de valvulopatii [6].
O importanţă deosebită în dezvoltarea insuficienţei cardiace se atribuie cardiopatiilor
valvulare mitrale şi aortale [1]. Odată cu îmbătrânirea populaţiei şi creşterea posibilităţilor de
diagnosticare, numărul de pacienţi cu boală valvulară a inimei este în creştere semnificativă.
Având în vedere proiectarea schimbărilor în distribuţia de vârstă, şi o accentuare în continuare
în această tendinţă, se poate aştepta la o eventuală “epidemie cardiacă". În Republica Moldova
rata insuficienţei cardiace prin valvulopatii este semnificativă, cifre exacte nu dispunem din
motive că nu există un registru unificat. Este cunoscut, că stenoza mitrală constituie 0,5% - 0,8%
din populaţie şi reprezintă 2/3 din grupul valvulopatiilor dobîndite. Insuficienţa mitrală este cea
mai frecventă, fiind diagnosticată în 65% din valvulopatii, iar insuficienţa aortică izolată se
întâlneşte mai rar în 9 - 14 % din cazurile de valvulopatii dobîndite [1].
36
Scopul lucrării: evaluarea particularităţilor clinico-evolutive şi de tratament ale
insuficienţei cardiace la pacienţii cu valvulopatii.
Metode şi materiale
În conformitate cu ipoteza de lucru am examinat un lot de 46 de pacienţi cu valvulopatii
stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor
elaborate în prealabil conform unor metode clinice şi paraclinice. Din datele interesate au fost:
vârsta, sexul, indicele masă-corp, manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici şi tratamentul
administrat.
Din investigaţiile paraclinice de diagnostic au fost utilizate electrocardiograma (ECG) şi
ecocardiografia (EcoCG). Protocolul de analiză ECG analizate a inclus tahicardia sinusală,
bradicardia sinusală, aritmii ventriculare, ischemie, infarct, semne de hipertrofie a ventricolului
stâng, bloc atrio-ventricular, microvoltaj, durata complexului QRS > 120ms în bloc de ram stâng
sau drept al fascicolului His, fibrilaţia atrială. Prin ecocardiografie s-a apreciat grosimea pereţilor
ventricolului şi a septului, diametrele cavitaţilor drepte şi stângi, vaselor mari. S-a apreciat
structura şi grosimea cuspelor şi kinetika lor pentru a evidenţia stenozele valvulare şi
subvalvulare, calcificările valvulare şi inelare valvulare. Ecocardiografia a permis aprecierea
performanţei sistolice a cordului prin calcularea fracţiei de ejecţie şi vitezei de scurtare circulare
a fibrelor miocardice. Pentru realizarea scopului propus am comparat datele obţinute cu
rezulatetele studiului ECHOS (EchoCardiography and Heart Outcome Study).
Rezultate
Lotul de studiu a inclus 46 de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 37 şi 77 de ani, vârsta
medie, fiind de 56,6 ± 8,78 ani. Raportul femei:bărbaţi a decelat un raport de 1,2:1, cu
predominarea femeilor.
Distribuirea pacienţilor după valva afectată a demonstrat predominarea valvulopatiilor
mitrale prin dezvoltarea insuficienţei mitrale în 43,47% şi stenozei mitrale în 26,08% cazuri,
date ce corelează cu rezultatele afişate în literatură.
Repartizarea pacienţilor după clasa funcţională (CF) NYHA ,bazată pe dispnee denotă că
în lotul de studiu predomină clasa funcţională III (NYHA)- 58, 7% pacienţi, urmată de CF IV 23,91% şi CF II -17,4% pacienţi. De remarcat, că pacienţii cu clasa funcţională I NYHA nu s-au
regăsit în lotul de studiu.
Rezultatele analizei ECG a conturat că la pacienţii cu valvulopatii se constată semne de
hipertrofie a ventricolului stâng (93,47%), date ce corespund cu rezultatele studiilor
internaţionale. În aproximativ ½ pacienţi pe ECG s-au diagnosticat diferite forme clinice ale
fibrilaţiei atriale. Deasemenea am constat alte devieri electrocardiografic: tahicardie sinusală la 3
pacienţi (6,52%), bradicardie sinusală - 2 (4,34%), aritmii ventriculare -2 (4,34%), semne de
ischemie -1 (2,17%), blocuri atrio-ventriculare - 2 (4,34%), bloc fascicular de ram drept sau
stâng la 3 (6,52%) pacienţi din lotul studiat.
Conform rezultatelor analizei a indicilor ecocardiografici am constatat scăderea fracţiei
de ejecţie (mai mică de 45%) la 67,39% pacienţi, valoarea medie a FE fiind de 43,05%.
Evaluare rezultatelor analizei de laborator a inclus valoarea medie a creatininei care a fost
raportată de studiul în ECHOS este aproximativ de 103 µmol/l. Această valoare nu diferă de
valoarea determinată în studiul propriu unde creatinina este de aproximativ 102,54 ± 0,53
µmol/l.
37
Tabelul 1
Rezultatele comparative obţinute în studiul propriu şi studiul ECHOS
Criterii
Rezultate
Studiul
proprii
ECHOS
Vârsta medie (ani)
56,6
78
Sex
Femei (%)
54,34
45,66
Barbaţi (%)
54,6
45,4
Indice masa/corp
26,06
25
NYHA
I (%)
0
1,1
II (%)
17,39
37,54
III (%)
58,69
60,07
IV (%)
23,91
12,9
Fibrilaţia atrială (%)
52,17
42,3
FE > 45-50%
67,39
46,8
FE%
43
45
Creatinina (µmol/l)
102,54
103
Tratament
IEC
67,91
26,5
Antagoniştii receptorilor
15,21
5,8
angiotenzinei
Diuretice
84,78
81,4
Glicozide cardiac
39,13
32,0
Anticoagulante
28,26
28,7
Beta-adrenoblocante
47,82
22,7
Nitraţi
34,78
11,7
Analiza statistică a lotului de studiu propriu a constatat că mai mult de ½ din pacienţi au
primit tratament cu inhibitorii enzimei de conversie - 67,91%, diuretice de ansă - 84,78% şi
antagoniştii de aldosteron - 76,08%, beta-adrenoblocante - 47,82% pacienţi. Pacienţii au
administrat nitraţi în 34,78% cazuri, glicozide cardiace au fost indicate la 39,13% pacienţi, iar
anticoagulante au administrat doar 13 pacienţi (28,26%).
La etapa finală a studiului ne-am propus să comparăm rezultatele proprii cu datele
publicate în anul 2011 ale studiului european ECHOS, axat pe insuficienţa cardiacă (tabelul 1).
Din tabel reese că vârsta medie a pacienţilor din studiul propriu este mai mică comparativ cu
studiul ECHOS: 56,6 vs 78,0 ani, respectiv. Datele obţinute reflectă dezvoltarea mai precoce a
insuficienţei cardiace la pacienţii din Republica Moldova, fapt explicat prin comlianţa scăzută la
tratament, în special cel chirurgical. Raportul femei: bărbaţi este similar în ambele studii şi
denotă predominarea femeilor.
Datele studiului ECHOS au constatat predominarea pacieţilor cu valvulopatii mitrale
(53%), date similare cu studiul propriu - 69,56% pacienţi cu afectarea valvei mitrale.
Referitor CF NYHA am depistat unele particularităţi: lipsa CF I şi tenţinţa de creşterea a
CF IV, date ce confirmă severitatea mai mare a insuficienţei cardiace în lotul studiat. Deasemene
a fost mai înaltă ponderea fibrilaţiei atriale 52,17% vs 42,3% în studiul propriu şi studiul
ECHOS, respectiv.
Prin compaţie am evidenţiat, că scăderea fracţiei de ejecţie mai frecvent a asociat boala la
pacienţii din lotul propriu 67,39% vs 46,8% în studiul ECHOS.
Reeşind din datele incluse în tabel s-au conturat diferenţe privitor tratamentul pacienţilor
în studiul propriu vs ECHOS. De remarcat că pacienţii au administrat mai multe remedii
medicamentoase, în special IEC, beta-adrenoblocanţi şi nitraţi date ce corelează cu severitatea
mai mare a insuficienţei cardiace în lotul de studiu.
38
Concluzii
 Insuficienţa cardiacă este un sindrom clinic frecvent la pacienţii cu valvulopatii,
caracterizat prin dispnee, fracţie de ejecţie redusă, asociat cu fibrilaţie atrială şi necesitatea
tratamentului de durată.
 Analiza comparativă a rezultatelor proprii cu studiul ECHOS a pus în evidenţă
modificări clinice mai severe şi tratament mai intens la pacienţii studiului nostru, fapt explicat
printr-un grad mai avansat al insuficienţei cardiace.
Bibliografie
1. Babiuc Constantin, Vlada-Tatiana Dumbrava. Medicina internă. Vol. 2 Chisinau 2008,
562-593
2. Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction
and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based
study. Lancet 2001;358:439–44
3. Dickstein K., Cohen-Solal A. Filipatos G. et al. Authors/Task Force Members. ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task
Force for the Diagnosis and treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29, 2388-2442
4. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E., A. M. Feldman, G. S. Francis, T. G. Ganiats,
M. A. Konstam, D.M. Mancini, P.S. Rahko, M.A. Silver, L.W.Stevenson and C.W. Yancy. 2009
Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in
Adults. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the
International Society for Heart and Lung Transplantation published online Mar 26, 2009;
Circulation DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064
5. Protocol clinic naţional “Insuficienţa cardiacă cronică”, (2012), www.ms.md
6. Redi Pecini, Daniel Vega Moller, Christian Torp-Pedersen, Christian Hassager, Lars
Kober. Heart failure etiology impacts survival of patients with heart failure. International
Journal of Cardiology 149 (2011) 211–215
7. Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Heart disease and stroke statistics—2007
update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Circulation 2007;115:e69-171
PARTICULARITĂŢILE ENDOCARDITEI INFECŢIOASE DE CORD STÂNG
Iurie Spancioc, Natalia Spancioc, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Elena Samohvalov,
Angela Tcaciuc, Andrei Grib, Viorica Ochişor, Alexandr Ceasovschih, Iaconi Diana
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Particularities of the left heart infective endocarditis
Left heart endocarditis (IE LH) is an infection of the heart with impaired endovascular
isolated mitral and/or aortic valve involvement. The incidence of left heart damage in EI
constitutes 85-90% cases, most commonly develops on native valves (72%) and cardiac
prostheses (25%) in patients with comorbidities: diabetus miellitus (21%), viral hepatitis (15%),
liver cirrhosis (7%), cancer (3.9% -5.2%) [1, 2, 5]. Morbid circumstances characteristic for IE
LH patients are infections and tooth extraction (31.8%), poor dental hygiene (17.9%), urogenital
inflammation (13.1%) and skin involvement (5.1%). Prevalent microbial trigger in IE LH
39
patients is commonly streptococcal (38%), staphylococcal (34%) and enterococcal (10%) [2, 4].
In this article we present our own findings on the clinical features, predisposing cardiac factors,
comorbidities, etiology, endocardial involvement in the pathologic process, and occurred
complications in patients with left heart endocarditis.
Rezumat
Endocardita infecţioasă de cord stâng (EI de CS) este o infecţie endovasculară a cordului
cu afectarea izolată a valvei mitrale sau/şi a valvei aortale. Incidenţa afectării cordului stâng în
EI constituie 85-90% cazuri, se dezvoltă mai frecvent pe valve native (72%) şi proteze cardiace
(25%), la pacienţi cu comorbidităţi: diabet zaharat (21%), hepatite virale (15%), ciroză hepatică
(7%), cancer (3,9%-5,2%). [1, 2, 5]. Circumstanţele morbide caracteristice pentru pacienţii cu EI
de CS sunt infecţiile şi extracţiile dentare (31,8%), igiena dentară precară (17,9%), procesele
inflamatorii urogenitale (13,1%) şi tegumentare (5,1%). Triger-rul microbian prevalent la
bolnavii cu EI de CS este cel streptococic (38%), stafilococic (34%) şi enterococic (10%) [2, 4].
În acest articol prezentăm rezultatele proprii referitor la particularităţile evoluţiei clinice,
factorilor cardiaci predispozanţi, comorbidităţile, etiologia, implicarea endocardului în procesul
patologic, şi complicaţiile survenite la pacientii cu EI de CS.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI), descrisă ca entitate clinică de William Osler în 1885, şi în
secolul XXI continuă a fi o problemă medicală complexă şi gravă. Conform Ghidului European
de Diagnostic, Tratament şi Profilaxie a EI, în ţările europene, anual se înregistrează 18-26
cazuri de EI la 1 milion de populaţie [1]. Incidenţa EI a cordului stâng este de 85-90%, iar
pacienţii cu EI a cordului drept constituie 5-10%. În Republica Moldova, la adulţii activi, se
observă două vârfuri de instalare a EI: la femeile sub 30 de ani, pe fond de valvulopatii
reumatismale şi la bărbaţii după 50 de ani, cauzată de leziuni valvulare degenerative [5]. În
ultimele decenii majorarea speranţei de viaţă a populaţiei a condus la ”înbătrânirea” maladiei cu
afectarea persoanelelor între 70 şi 80 de ani. O particularitate a EI ”contemporane” o constituie şi
modificarea etiologiei cu prevalarea formelor acute, cauzate de triger-ul stafilococic, germenii
gram negativi şi fungii. EI este o maladie cu prognostic rezervat, îndeosebi atunci când sunt
afectate valva aortică şi mitrală cu o rată înaltă a mortalităţii (5-40%), în dependenţă de etiologie,
comorbidităţi asociate şi starea imună depresivă a macroorganismului [2]. Comorbidităţile
constituie un rol aparte la bolnavii cu EI de cord stâng, care suprimă imunitatea şi pe acest fond
se poate instala EI, îndeosebi la cei vârstnici. Diabetul zaharat prezintă un risc crescut pentru EI,
din motivul predispunerii acestor pacienţi la infecţii: urinare, pulmonare sau cutanate [3]. Ciroza
hepatică este considerată o afecţiune, pe fonul căreia se poate instala EI în 7%, cu o incidenţă
mai mare a bacteriemiilor, cu dereglarea microcirculaţiei hepatice prin anastamozele
portocavale, a malnutriţiei, ce conduc la deprimarea imunităţii [5]. Neoplasmele, conform
studiilor efectuate, pot declanşa EI în 3,9-5,2% pe fond de imunosupresie [4, 42]. Pacienţii cu
insuficienţă renală cronică, deasemenea prezintă un risc înalt de dezvoltare a EI. Conform unui
studiu retrospectiv în 6% cazuri EI s-a dezvoltat în timpul hemodializei la pacienţii cu
insuficienţă renală cronică [2]. Infecţiile dentare (abcese, gingivite, periodontite), în asociere cu
o igienă dentară precară prezintă cea mai frecventă cauză a bacteriemiei şi precedează EI în
31,8%, 17,9% consecutiv, îndeosebi la pacienţii cu cardiopatii reumatismale preexistente [5]. În
ultimele decenii au apărut noi factori de risc: sporirea numărului de intervenţii pe cord,
proceduri invazive, proteze valvulare, răspândirea narcomaniei injectabile, hemodializa de
durată, implantarea pacemaker-ului şi defibrilatorului intracardiac, etc., care determină
morbiditatea crescută în EI [2]. Cu toate că în literatura de specialitate au fost elucidate formele
clinice a evoluţiei EI, aspectele paraclinice, tratamentul şi profilaxia, ne-am propus să evaluăm
particularităţile EI de CS, care prezintă o problemă actuală în medicină.
40
Scopul
Studierea particularităţilor clinice şi paraclinice a EI de CS.
Materiale şi metode
Prezentul studiu a fost efectuat pe un lot de 132 de pacienţi, 128 - internaţi în secţia
cardiologie nr. 4 a Institutului de Cardiologie şi 4 – internaţi în SCM „Sfânta Treime” în
perioada noiembrie 2008 – ianuarie 2013. Conform design-ului studiului, pacienţii au fost
divizaţi în 2 loturi: I lot l-au constituit 125 pacienţi cu EI de cord stâng iar lotul II - 7 pacienţi cu
EI de cord drept. În dependenţă de vârstă, pacienţii cu EI au fost repartizaţi în 3 grupe: I – a
inclus pacienţii sub 20 ani, adolescenţii, II – adulţii activi cu vârsta cuprinsă între 21–65 ani şi gr.
III – pacienţii vârstnici peste 65 de ani. Toţi pacienţii incluşi în studiu respectau criteriile de
diagnostic pentru endocardita infecţioasă elaborate după Duke Endocarditis Service (Durham,
Nord Carolina), revizuite în 1994 şi 2007.
Rezultate şi discuţii
Pornind de la scopul propus, am examinat pacienţii cu EI de cord stâng, pentru a stabili
particularităţile clinice, paraclinice, de tratament şi profilaxie a acestora şi i-am comparat cu
bolnavii cu EI de cord drept pentru a delimita unele particularităţi de evoluţie, diagnostic şi
tratament. Specificăm că, EI s-a dezvoltat preponderent la adulţii activi în 85% la cei cu EI de
CS şi în 71% la pacienţii cu EI de CD. Adolescenţii cu EI de CD au prezentat un procent mai
înalt (14%) în raport cu semenii lor cu EI de CS, (1%), iar la vârstnici diferenţe nu au fost
determinate. Reeşind din rezultatele obţinute observăm că EI de cord stâng este prerogativa
adulţilor activi şi vârstnicilor, factorii de risc la această categorie de bolnavi fiind cardiopatiile
reumatismale şi comorbidităţile. Evaluând diagosticul de trimitere în staţionar al pacienţilor din
ambele loturi, am obţinut datele ilustrate în figura 1.
Figura 1. Diagnosticul de trimitere a pacienţilor cu EI de CS versus EI de CD, n=132
Analizând rezultatele obţinute, ilustrate în figura 1, observăm că la pacienţii cu EI de cord
stâng diagnosticul de trimitere a coincis în 62% (77 pt.), în 22% (27 pt.) acesta a fost confundat
cu valvulopatii reumatismale, preexistente la aceşti bolnavi, iar în 16% (21 pt.) cu alte patologii
(cardiopatiile ischemice, cardiomiopatiile, valvulopatiile degenerative, etc.), fapt ce denotă
vigilenţa diagnostică scăzută în cazul EI de cord stâng, ce influienţează un tratament tardiv a
maladiei şi un prognostic rezervat, fapt ce este elocvent cu datele literaturii savanţilor din Rusia
şi Asia Mijlocie [3].
Menţionăm faptul că, etiologia EI de cord stâng, mai frecvent, este determinată de
streptococus viridans, B hemolotic, din grupul A, enterococi, etc), care nu prezintă o virulenţă
agresivă, nu conduc la septicemie, deşfăşoară un tablou clinic insidios, atipic, ceea ce
41
influienţează stabilirea tardivă a diagnosticului de EI. Din aceste considerente cu atenţie trebuie
colectate datele anamnesticului, evaluate comorbidităţile pentru a stabili cât mai precoce
diagnosticul şi a iniţia un tratament adecvat [2, 4].
EI de CS se dezvoltă preponderent pe fonul factorilor cardiaci predispozanţi. Am evaluat
maladiile cardiace, care au precipitat dezvoltarea EI de CS le-am ilustrat în figura 2.
Figura 2. Maladiile cardiace predispozante la pacienţii cu EI de CS versus EI de CD, n=132
În studiul nostru la pacienţii cu EI de CS, maladia s-a instalat preponderent pe valve
native (56%), proteze valvulare (25%) şi cardiopatiile congenitale (8,8%). Din datele literaturii,
EI se instalează în 15-40% cazuri pe fonul cardiopatiilor preexistente [3, 4, 5]. Rata mai înaltă a
valvulopatiilor reumatismale, în studiul nostru, poate fi explicată prin profilaxia insuficientă şi
neadecvată a febrei reumatismale acute la populaţia din RM [5].
Pacienţii cu EI nu au manifestări clinice specifice. Analizând simptomele la pacienţii din
loturile de studiu, menţionăm că, în EI de CS sindromul toxico-infecţios a fost manifest doar în
89% cazuri faţă de pacienţii cu EI de CD – în 100% cazuri. Scadenţa semnelor febrile în I lot pot
fi explicate prin vârsta înaintată şi comorbidităţile asociate la aceşti pacienţi, care influenţează
răspunsul imun al organismului, maladia evoluând insidios cu subfebrilitate sau afebrilitate. Dar
pacienţii cu EI de CD au o evoluţie bruscă, cauzată mai frecvent de flora stafilococică sau gram
negativă, pe fondul unui organism tânăr cu răspuns imun prompt la infecţie. Un semn clinic
important, depistat în ambele loturi din studiu, a fost insuficienţa cardiacă, consecinţa destrucţiei
valvulare, manifestată prin dispnee inspiratorie, palpitaţii, tuse seacă, accese de astm cardiac,
edeme periferice.
Semnele musculo-scheletale s-au întâlnit la bolnavii cu EI de cord stâng în 26%,
comparativ cu 14% la cei cu EI de cord drept. Stigmat-ul periferic a prevalat la pacienţii cu EI de
CS în 35% cazuri, faţă de 28% în EI de CD.
Conform datelor literaturii, triger-ul streptococic şi enterococic, incluzând un număr mare
de specii comensuale a cavităţii bucale şi căilor respiratorii superioare, orofaringiene, digestive şi
genito-urinare, este primordial în EI de cord stâng, fiind responsabili de dezvoltarea acestei
maladii în 50%-70%. Dintre streptococi cei mai frecvenţi sunt streptococii orali (Streptococcus
viridans), care declanşează EI în 30%-45% cazuri [2, 4].
Am observat unele particularităţi şi în spectrul microbian cauzativ la pacienţii examinaţi
de noi, datele fiind ilustrate în figura 3.
Analizând rezultatele obţinute, concludem că la pacienţii cu EI de CS a predominat flora
streptococică în 47% (20 pt.), comparativ cu cea stafilococică 36% (16 pt.). În EI de cord drept,
spectrul microbian diferă esenţial. În majoritatea cazurilor din însămânţări s-au prelevat
stafilococi în 83% (5 pt.), mai frecvent stafilococul auriu, care a influienţat evoluţia agresivă a
maladiei şi complicaţiile severe la aceşti pacienţi.
42
Figura 3. Spectrul microbian la pacienţii cu EI de CS şi EI de CD, n=50
Pentru stabilirea diagnosticului cert de EI, o importanţă esenţială o are demonstrarea
implicăriii endocardului în procesul infecţios, diagnosticarea prin examenul ecocardiografic a
atingerii valvelor cardiace: vegetaţii, ruptură de cordaje, de cuspă, de muşchi papilari, abcese
miocardice, dehiscenţă de proteză, regurgitări valvulare manifeste [1].
Am evaluat la pacienţii incluşi în studiu, prin examenul ecocardiografic, implicarea
valvelor cardiace în procesul patologic în EI de CS şi în EI de CD, rezultatele fiind ilustrate în
figura 4.
Figura 4. Implicarea valvelor cardiace în EI de CS şi EI de CD, n=84
Din date obţinute în figura 4 observăm că, în EI de CS preponderent a fost afectată valva
mitrală în 56%, urmată de valva aortală în 39%, şi doar în 5% valva tricuspidă, ultima deseori
fiind asociată afectării valvelor mitrală şi aortală. La pacienţii cu EI de CD în 72% a fost
afectată valva tricuspidă, în 14% valva arterei pulmonare şi în 14% valva Eustashe.
În imaginile ulterioare prezentăm secvenţe ecocardiografice la pacienţii cu EI de CS.
Imaginea 1. Examen EcoCG
Vegetaţii de dimensiuni mari,
11 mm pe valva aortică.
Imaginea 2. Examen Doppler EcoCG
Insuficienţa VAo gr. III
43
La pacienţii cu EI de CS au fost depistate vegetaţii de dimensiuni mici, < 10 mm – în
58% cazuri, cu dimensiunile cuprinse între 11-20mm în 31% şi mai mari de 20 mm în 11%, iar
în EI de CD vegetaţii de dimensiuni medii şi mari s-au depistat în 57 % şi respectiv 29%, iar
mici în 14%. Este demonstrat faptul că în EI de CS se dezvoltă preponderent emboliile sistemice,
iar în EI de CD emboliile pulmonare complicate cu pneumonii septice distructive. Rezultatele
studiului nostru relevă că, pentru pacienţii cu EI de CS au fost caracteristice emboliile sistemice
în 20,8% cazuri, cu prevalarea afectării vaselor cerebrale, renale şi extremităţilor în 25% ,19% şi
13% respectiv, splenice, mezenterice şi oculare în a câte 6% fiecare. Iar pentru EI de CD, în
exclusivitate - 100%, pacienţii au dezvoltat embolii pulmonare cu pneumonii septice distructive.
Predictorii riscului înalt pentru dezvoltarea emboliilor se consideră mărimea vegetaţiei, sediul
aortal şi mitral al acestora, triger-ul stafilococic [3].
Concluzii
1. EI de cord stâng s-a dezvoltat mai frecvent, în 94,7% cazuri decât EI de cord drept,
preponderent la bărbaţi – în 65% cazuri.
2. La pacienţii cu EI de cord stâng au prevalat semnele insuficienţei cardiace în 97%,
sindromul toxico-infecţios în 89% cazuri, cu subfebriliate în EI la vârstnici şi embolii sistemice.
3. EI de cord stâng s-a instalat preponderent la pacienţi cu maladii cardiace
predispozante: valvulopatii reumatismale în 56%, proteze valvulare – 25,6% şi cardiopatii
congenitale – 8,8%.
5. Agenţii etiologici predominanţi în EI de cord stâng au fost streptococii în 47%, iar în
EI de cord drept – stafilococii în 83% cazuri.
6. La pacienţii cu EI de cord stâng au fost afectate valvele mitrală şi aortală în 56% şi
39%.
7. Pacienţii cu EI de cord stâng au dezvoltat embolii sistemice, iar cei cu EI de cord drept
embolii pulmonare cu pneumonii distructive.
Bibliografie
1. Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I., et al.
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J.
2009; 30: 369-413.
2. Hill E.E., Herijgers P., Claus P., et al. Infective endocarditis: changing epidemiology
and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.
3. Hoen B., Duval X. Infective Endocarditis. The new England journal of Medicine
2013; 368:1425-1433
4. Murdoch D.R., Corey G.R., Hoen B., Miró J.M. Clinical presentation, etiology, and
outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on
Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009; 169(5):463-73
5. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecţioasă profilul clinic,
prezentare şi evoluţie. Buletinul Academiei de Știinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.90-96
44
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ A VALVEI PROTEZATE COMPLICATĂ CU
ACCIDENT CEREBROVASCULAR IN DEBUT (Caz clinic)
1
Alina Toncoglaz, 1Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 1Elena Samohvalov,
1
Victoria Antoci, 2Oleg Toncoglaz, 1Constantin Toncoglaz, 1Andrei Grib,
2
Lucia Gârbu, 1Ana Andronic
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP CSM „ Sfânta Treime”
Summary
Prosthetic valve endocarditis complicated by cerebrovascular
accident in the beginning, case report
Infective endocarditis (EI) is a serious septic disease with microbial graft locating in the
valves or other cardiac structures, causing structural damage and systemic embolisms. Prosthetic
valve IE (PVIE) is the most severe form of IE, with incidence 0,3-1,2% patients / year, 23-60%
mortality develops in 1-6% of patients with prosthetic valves, affecting more common the men.
In 20-40% of cases patients develop neurological complications: cerebrovascular accident
(CVA), meningitis, meningoencephalitis, craniain bleeding, mycotic aneurysm, which negatively
influences evolution and the prognosis of the disease. We report a case of 63-year-old man with
acute mitral prosthesis endocarditis, complicated by valve prosthesis partial dehiscence and
cerebrovascular accident.
Rezumat
Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie septică gravă cu localizarea grefei microbiene
pe valve sau alte structuri cardiace, ce determină deteriorări structurale și embolii sistemice. EI a
valvei protezate (EIVP) reprezintă cea mai severă formă de EI, cu incidenţa de 0,3-1,2%
pacienţi/an, mortalitatea 23-60%, se dezvoltă la 1-6% din pacienţii cu proteze valvulare, afectând
mai frecvent bărbaţii. Pacienții cu EI în 20-40% cazuri dezvoltă complicații neurologice:
accident cerebrovascular (ACV), meningită, meningoencefalită, hemoragii cranieine, anevrisme
micotice, care influiențează negativ evoluția și pronosticul maladiei. Raportăm cazul clinic a
unui bărbat de 63 de ani cu endocardită infecțioasă a valvei de proteză complicată cu dehiscență
parțială a protezei și accident cerebrovascular.
Introducere
Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie septică gravă cu localizarea grefei microbiene
pe valve intacte, native sau protezate și pe alte structuri cardiace normale sau patologice ce
determină deteriorari structurale și embolii sistemice [2]. EI a valvei protezate (EIVP) reprezintă
infectarea microbiană sau fungică a protezei valvulare, în primul an după implantarea protezei
(EIVP precoce) și după un an de la protezare (EIVP tardivă) [1]. Incidența EIVP este de 9-20%
cazuri, în EIVP precoce constituind 1,4-3,1%, iar în EIVP tardivă – 3,2-5,7%, riscul major de
instalare a procesului infecțios fiind înregistrat în primele 6 luni după implantarea valvei
cardiace [1,2,8]. Trigerr-ul esențial în declanșarea EIVP îl constituie stafilococii, bacilii gram
negativi și fungiile [3,4]. Mortalitatea în EI de proteză se menține la un nivel înalt 23–60% și
depinde de virulența agentului patogen, evoluția și complicațiile maladiei [2,5]. Complicațiile
tromboembolice constituie cauza primordială a mortalității, fiind o indicație pentru reprotezare
[1,7]. În ultimele decenii a sporit considerabil incidenţa EI la vârstnici, fiind determinată
de prezenţa unor factori predispozanţi la acest grup de vârstă: cardiopatia ischemică,
diabetul zaharat, ulcere trofice infectate, manipulaţii medicale frecvente, cateterismul venos
prelungit, prezenţa valvelor cardiace artificiale. Se consideră că în 23% cazuri EI la vârstnici are
geneză nosocomială [6,7]. EI in 20-40% cazuri se complică cu tulburări neurologice:emboliiACV,anevrisme micotice-hemoragii,meningita,pareze de nervi cranieni,hemoragie cerebrala. In
40-50 % se întâlneste accidentul vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor. Complicații
45
neurologice de IE contribuie la un pronostic sever la pacienții UTI. Cu toate acestea, pacientii
cu accident vascular cerebral hemoragic sau ischemic au avut un pronostic mai bun decât
pacienții cu evenimente simptomatice.
Caz clinic: Numărul fişei medicale 2883/287
Pacientul C., 63 ani a fost internat în secția reanimare a IMSP SCM „ Sfânta Treime”
pe 15.02.13
Acuze la internare: febra 39°C, transpiraţii nocturne, dispnee tip inspirator la efort fizic
moderat, palpitaţii, fatigabilitate, erupţii hemoragice pe gambe, scădere ponderală cu 5 kg în 2
săptămâni, afazie motorie, hemipareză pe dreapta, dificultate de motilitate, cefalee.
Anamneza maladiei. Pacientul se consideră bolnav de 2 săptămâni, după o suprarăceală.
Debut cu sindrom febril, asociat pe parcurs cu semnele insuficienței cardiace, artralgii. Cu 1 zi
înainte de internare, au aparut manifestări neurologice: afazie motorie, hemipareză pe dreapta,
dificultate de motilitate, cefalee, ceea ce a determinat internarea pacientului în mod urgent în
secția neuroreanimare a IMSP, SCM “Sfânta Treime”. Bolnavului cu 3 luni în urmă (14.11.12) i
s-a efectuat protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC 27.
Date obiective: Starea generală gravă. Conștiinţa clară. Tipul constituţional normostenic.
Tegumentele palide, curate. Edeme periferice moderate pe gambe, în regiunea membrului
inferior stâng peteșii tegumentare și leziuni Janeway. Auscultativ pe toată aria pulmonară se
atestă murmur vezicular, raluri lipsesc, FR=18/min. Şocul apexian se determină în spaţiul
intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Puterea şi
rezistenţa moderate. Zgomotele cardiace ritmice, zgomot de proteză, suflu sistolic la mitrală,
FCC - 85 bătăi/min, TA - 110/70 mmHg. Limba roză, umedă, nesaburată. Abdomenul nu este
mărit în volum, la palpare moale, indolor. Ficatul mărit moderat cu 2 cm. Splina nu se palpează.
Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul Giordano negativ bilateral.
Statusul neurologic: Pupilele D=S, fantele palpebrale simetrice, motilitatea globilor
oculari în volum deplin, nistagm absent, reflexele corneene D=S păstrate, asimetria plicelor
nazolabiale pe stânga, limba pe linie medie, reflexul velopalatin, fonația păstrată. ROT vii D=S,
semnul Babinski pozitiv bilateral, semnele meningiene lipsesc, hemipareză pe dreapta.
Examenul paraclinic:
1. Hemocultura din 3 vene periferice în puseu febril. Agentul patogen însămânțat:
Streptococus Viridans sensibil la Amoxicilină, Penicilină, Vancomicină, Gentamicină,
intermediar la Eritromicină, rezistent la Lincomicină
2. Examenul electrocardiografic. Tahicardie sinusală cu FCC 120 contracţii pe minut.
Axa electrică a cordului deviată spre stânga. Semne de hipertrofie a miocardului ventriculului
stâng. Schimbări de repolarizare în regiunea ateroseptală și laterală a VS.
3. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: Aorta ascendentă – 36
mm, atriul stâng – 58 mm, ventriculul stâng, diamentrul telediastolic – 51 mm, diametrul
telesistolic – 38mm, septul interventricular – 9 mm, peretele posterior al VS – 9 mm, fracţia de
ejecţie – 38 %, ventriculul drept – 30 mm, atriul drept – 60 mm. Valva aortică indurată,
calcificată++, amplituda deschiderii – 12 mm. Dehiscență de proteză mitrală. Pericardul îngroşat.
Lichid în cavitatea pericardului 2 mm cu fibrină.
Concluzie. Stare după protezarea valvei mitrale, dehiscență de proteză mitrală.
Insuficienţa protezei valvei mitrale gr.II (paraprotetică). Dilatarea considerabilă a atriului stâng,
moderată a ventriculului drept, atriului drept. Stenoză moderată a orificiului valvei aortice.
Insuficienţa valvei aortice gr.I-II. Funcţia de contracţie a miocardului este redusă difuz. Lichid
pericardic minimal. Insuficienţa valvei tricuspide gr.II-III. Insuficienţa valvei pulmonare gr.I.
HTP severă.
46
Fig.1. Pacienta C. 63 ani.
Dehiscență parțială de proteză mitrală
4. Radiografia cutiei toracice: Cord dilatat transversal. Se vizualizează proteza VM.
5. Tomografia Computerizata cerebrala: CT cerebral aspect AVC ischemic în bazinul
arterei cerebrale medii pe stânga. Angioencefalopatie.
Fig. 2 Pacientul C., 63 ani
Accident cerebrovascular ischemic acut
5. Analizele de laborator:
Hemograma relevă anemie: Hb. 110g/l, Er. 3,6 x1012/l, VSH majorat – 65 mm/oră.
Analiza biochimică: glucoza – 7,3 mmol/l, protrombina – 84%, bilirubina totală – 36,6
mmol/l,
bilirubina legată – 9,1mmol/l, bilirubina liberă – 27,4 mmol/l, PCR – 98 un, CIC – 220.
Diagnosticul clinic: Endocardită infectioasă precoce a valvei mitrale protezate, forma
activă, etiologie streptococică (Streptococus viridans). Insuficienţa protezei valvei mitrale gr.II.
Insuficienţa valvei aortice gr.II. Insuficienţa valvei tricuspide gr.III. Insuficienţa valvei
pulmonare gr.I. Tahicardie sinusală. IC III NYHA. Accident cerebrovascular ischemic acut în
bazinul arterei cerebrale medii pe stânga. Afazie motorie. Hemipareza profundă pe dreapta.
Tratamentul efectuat: Pacientul a administrat antibioticoterapie timp de 5 săptămâni cu
Augmentin 3,6 g/zi, timp de 14 zile și Gentamicină 240 mg/zi intravenos. Fluconazol 150 mg la
fiecare 3 zile, Fraxiparină 0,6 un s.c./24 ore cu monitorizarea coagulării, Sol. Pentilină 5ml pe
Sol. NaCl 0.9% -100 ml, Sol. Difosfocin 1000mg pe Sol NaCl 0,9%-200ml i.v perfuzie, Sol.
Magneziu sulfat 25%-5ml pe sol.NaCl 0,9%-5ml i.v., Sol Mildronat 5ml i.v., Sol. Actoveghin
2ml i.m., Cardiomagnil 75 mg/zi, Cavinton forte 1 pastilă de 2ori/zi. După finisarea
tratamentului antibacterian pacientul a fost reprotezat.
Concluzii
Pacientul C., 63 ani, cu proteza valvei mitrale, dezvoltă o endocardită infecţioasă de
proteză. Manifestările clinice caracteristice: sindromul febril persistent, semnele insuficienței
cardiace, artralgii, stigmat-ul periferic (peteșii, leziuni Janeway), anemie, complicații
47
neurologice embolice - ACV ischemic acut cu manifestările neurologice specifice. Din criteriile
majore DUKE pentru EI: la examenul ecocardiografic s-a depistat dehiscență parțială de proteză
cu insuficiență mitrală gr.II, hemocultura pozitivă cu Streptococcus viridans. Din criteriile
minore: factorii predispozanţi – protezarea valvei mitrale cu 3 luni în urmă (14.11.12), febra
39°C; fenomenele vasculare, complicații neurologice. Tratamentul antimicrobian timp de 3
săptămâni a determinat dinamică pozitivă a pacientului cu posibilitatea ulterioară a reprotezarii
mitrale.
Bibliografie
1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,
2009.
2. Guranda I., Știrbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., ”Particularitățile clinice și
de evoluție ale endocarditei infecțioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Științe a
Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.104 – 106.
3. Farinas C. M., et all.” Risk Factors of Prosthetic Valve Endocarditis: A Case-Control
Study. Ann.Thorac. Surg. 2006; 81, p.1284 – 1290.
4. Kardon E. M. ” Prosthetic heart valves” eMedicine Feb.2010
5. Hill, EE, Herijgers, P, Claus, P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology
and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.
6. Panfile E., Știrbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularitățile clinico-evolutive ale
endocarditei infecțioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18)
Chișinău 2008, p.101 – 104.
7. Știrbul A., Grejdieru A., Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita
infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008.
8. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecțioasă profilul clinic,
prezentare și evoluție”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.9096.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ CU HEMOCULTURI NEGATIVE
Dmitrii Mişenin, 1Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 1Minodora Mazur,
1
Lucia Mazur-Nicorici, 2Ana Ştirbul, 2Panfile Elena, 1Andrei Grib, 1Georgeta Mihalache,
1
Muravca Tatiana, Olesea Terzi
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP Institutul de Cardiologie
1
Summary
Infective endocarditis with negative blood cultures, case report
Infective endocarditis represents an annual incidence of 3-9 cases per 100,000 population.
Male / female ratio is 2:1. Patients with prosthetic valves, intracardiac devices, congenital heart
disease, or recurrence of infectious endocarditis, develops more frequent IE, 27% -50% patients
didn’t have history of predisposing cardiac diseases. Diagnosis IE establishment requires two
major DUKE criteria: pathogen detection in three blood cultures and echocardiographic
demonstration of endocardial involvement in the infectious process. Incidence of negative blood
cultures IE remains high, especially in countries with poorly developed economies (> 50%),
which is explained by unjustified antimicrobial medicines intaking, inadequate doses, before the
IE diagnosis establishing, or impossibility of specific microorganisms collecting, that can
develop IE (mycoplasma, bartonela, fungi, etc). Causative pathogen detection delay negatively
influences the evolution and prognosis of disease, causing shortness of early appropriate
treatment, according to the antibioticogram. We present a clinical case of IE with negative blood
48
cultures, late diagnosis, which needed an empirical long-term antibacterial therapy with valvular
reprotezation.
Rezumat
Endocardita infecţioasă prezintă o incidenţă anuală de 3-9 cazuri la 100.000 populaţie.
Raportul barbaţi/femei este de 2:1. Pacienţii cu proteze valvulare, dispozitive intracardiace,
cardiopatii congenitale, sau recurenţă de endocardita infectioasă, dezvoltă mai frecvent EI, iar
27%-50% din pacienţi nu au antecedente cunoscute de patologii cardiace predispozante.
Stabilirea diagnosticului cert de EI necesită 2 criterii majore DUKE: depistarea agentului
patogen în 3 hemoculturi şi demonstrarea ecocardiografică a implicării endocardului în procesul
infecţios. Incidenţa EI cu hemocultură negativă rămâne înaltă, mai cu seamă în tările cu o
economie slab dezvoltată (> 50%), care se explică prin administrarea nejustificată a preparatelor
antimicrobiene, în doze neadecvate, înainte de stabilirea diagnosticului de EI, sau de
imposibilitatea de a preleva microorganisme specifice, care pot dezvolta EI (micoplasma,
bartonela, fungii,etc.). Temporizarea depistării agentul patogen cauzativ influenţează negativ
evoluţia şi pronosticul maladiei, provoacă dificultăţi de tratament adecvat precoce, conform
antibioticogramei. Prezentăm un caz clinic de EI cu hemoculturi negative, diagnosticat tardiv,
care a a necesitat tratament antibacterian empiric, de lungă durată cu reprotezare valvulară.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI) este o afecţiune inflamatoare gravă, cu debut insidios sau
brusc, caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin
multiplicarea agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi
ventricular), sintetice (proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial
persistent, şunturi arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale,
embolii sistemice şi modificări imunologice [1]. EI în 85%-90% cazuri afectează cordul stâng,
preponderent instalându-se pe valve native şi proteze cardiace [1]. EI valvei protezate (EIVP)
cuprinde infectarea microbiană sau fungică a protezei valvulare, se dezvolte în primul an după
implantarea protezei (EIVP precoce) în 1,4%-3,1% cazuri şi după un an de la protezare (EIVP
tardivă) – 3,2%-5,7 % cazuri [1,2]. Această formă a maladiei se înregistrează în 11%-18% din
pacienţii care au suportat cardiochirurgie la valve şi afectează cu aceeaşi frecvenţă valvele
mecanice şi cele biologice. Cei mai frecvenţi agenţi microbieni, care provoacă EI sunt
stafilococii, bacteriile gram negative şi fungiile. Hemocultura negativă la pacienţii cu EI este
semnalată în ţările europene în 35%-40%. În acest caz sunt obligatorii testele serologice şi
efectuarea reacţiei de polimerizare în lanţ testul microbiologic şi tehnici extrem de specializate,
care conduc la identificarea agentului patogen în 60%, cu depistarea mai frecventă a
microorganismelor: Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii. În cazurile în care agentul patogen a
fost determinat cu întârziere, starea pacientului poate fi deja agravată, care la rândul său poate
provoca dificultăţi de tratament şi chiar deces. Rezultatele negative ale hemoculturii sunt mai
frecvente în EIVP decât în EI a valvelor native. Diagnosticul şi tratamentul acestor bolnavi este
tardiv şi complicat din mai multe motive: decurgerea asimptomatică a bolii, confundarea cu alte
maladii cu clinica asemănătoare, investigaţii moderne pentru depistarea trigerr-ului microbian,
etc. Pentru prevenirea recidivelor de EIVP este obligatorie efectuarea profilaxiei la pacieţii cu
proteze valvulare, care trebuie realizată la nivelul medicinei primare.
Caz clinic. Pacient R., 26 de ani a fost internat la Institutul de Cardiologie pe data de
5.02.2013 în sectia Vicii cardiace a Institutului de Cardiologie cu diagnosticul “Endocardită
infecţioasă cu hemoculturi negative, a valvei aortale, corijată prin plastie (2003). Insuficienţa
valvei mitrale gr. II. Insuficienţa valvei aortale gr. III. Insuficienţa valvei tricuspidale gr.II.
Insuficienţa valvei arterei pulmonale gr.I. IC III NYHA. Anemie feriprivă”.
Acuze la internare. Febră 40°C, frisoane, transpiraţii, scăderea masei ponderale,
fatigabilitate, palpitaţii, dispnee mixtă la efort fizic moderat, tuse uscată, vertij, cefalee.
49
Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de 4 luni, când fiind la pescuit, a avut o stare
sincopală de lungă durată cu o suprarăceală. Debut cu sindrom febril, artralgii, mialgii. A
efectuat tratament antimicrobian multiplu de scurtă durată, care ameliora starea pacientului pe un
interval scurt. Semnele insuficienţei cardiace s-au asociat peste 1,5 luni. Scădere ponderală cu 12
kg în ultimele 2 luni. În 2003 i s-a efectuat plastia valvei aortice bicuspide cu stare posoperatoare
satisfăcătoare până în noiembrie 2012.
Date obiective. Starea general gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional
normostenic.Tegumentele roz-pale, curate. Edeme moderate pe gambe. Auscultativ, în plămâni,
murmur vezicular, raluri lipsesc, FR=18/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V
cu 1,5 cm lateral de linia medio-claviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Zgomotele cardiace
ritmice, FCC-92 bătăi/min. Suflu sistolic la apex, suflu diastolic la aortă. T/A= 120/0 mm Hg.
Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul se palpează sub rebordul costal drept cu 1 cm.
Splina nu se palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul
Giordani negativ bilateral.
Examen paraclinic
1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color. Concluzie: Compartimentele
cordului mărite moderat din contul ventricolului stâng şi atriului stâng. Pe valva aortală o
vegetaţie mobilă de 12 x 9 mm cu prolabarea în ventricolul stâng. Insuficienţa valvei mitrale gr.
II. Insuficienţa valvei aortale gr.III. Insuficienţa valvei tricuspidale gr.II. Insuficienţa valvei
arterei pulmonale gr.I. Funcţia de pompă a VS este în limite normale. Fracţie de ejecţie – 60%.
Hipertrofie moderată a ventricolului stâng
2. Hemocultura din 3 vene periferice – negativă
3. Examenul electrocardiografic: Tahicardie sinusală cu FCC – 110 b/min. AEC deviată
spre stângă. Semne de hipertrofie a miocardului VS. Schimbări de repolarizare în regiunea
ateroseptală şi laterală a VS.
4. Radiografia cutiei toracice. Concluzie. Stază venoasă. Cord dilatat transversal.
5. Examenul ultrasonografic al organelor interne. Concluzie: Ficatul moderat mărit. Semne
de stază venoasă în ficat. Schimbări difuze în parenchimul ficatului şi pancreasului. Deformarea
şi dilatarea moderată a sistemului de calice şi bazinete a ambilor rinichi.
6. Analize de laborator. Hemograma: Hb-94 g/l, eritrocite 3,7x1012, leucocite 9,6x109, VSH
66 mm/oră. Analiza biochimică a sângelui: Urea – 5,5mmol/l, Creatinina – 95 mmol/l, Bilirubina
totală – 30,7 mmol/l, AlAT – 19 U/l. Analiza generală a urinei relevă leucociturie 12-15 în c/v;
ASLO – 1:1600, CIC – 260 un., Factor reumatoid – 1:16, Proteina C-reactivă –96 un.
Tratamentul. Pacientul a administrat antibioticoterapie triplă cu Gentamicină 240 mg/zi,
Ceftriaxon 2,0 g/zi şi Amoxacilină 8gr/zi, timp de 5 săptămâni. Ketokoazol 200 mg/zi. Ramipril
5 mg/zi. Trombostop 2 mg/zi. Furosemid 20 mg/zi. Carvedilol 12,5 mg/zi
Concluzie
Pacientul R., 26 ani, cu plastia valvei aortale în 2003 dezvoltă a EI după o suprarăceală.
Este diagnosticat cu EI tardiv (peste 3,5 luni). La un pacient febril, cu factori cardiaci
preexistenţi (valvă aortică bicuspidă, corijată cu 9 ani în urmă prin plastie aortală), era necesar să
se suspecteze EI cu prelevarea obligatorie a hemocultuii din 3 vene periferice, anterior
administrării tratamentului antimicrobian şi efectuarea examenului ecocardiografic. Curele
antimicrobiene multiple, de durată scurtă au influienţat negativ evoluţia bolii, imposibilitatea
identificării trigerr-ului microbian cauzativ cu rezolvarea infecţiei precoce. Pacientul a necesitat
tratament antibacterian empiric, de lungă durată cu reprotezare valvulară.
Bibliografie
1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,
2009, reevaluat în 2011.
50
2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., „Particularităţile clinice şi
de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 110.
3. Lokesh S. „Culture negative endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge!”
http://casereports.bmj.com/content/2011/bcr.07.2011.4538.full
4. Hoen B. „Clinical Practice. Infective Endicarditis”
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1206782
5. Kaye D. „Infective Endocarditis” RavenPress, 2002, p.11-105
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ: DEBUT CU EVENIMENTE EMBOLICE (Caz clinic)
Snejana Vetrilă, Maria Paşalî, Minodora Mazur, Elena Cerlat, Liviu Grib
Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr.3,
Disciplina Cardiologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Infective endocarditis: the onset with embolic events
Infective endocarditis (IE) is a pathology of cardiovascular structures, characterized by
colonization and invasion of endocardium by a pathogen, causing the formation of vegetations,
which is a friable, amorphous mass, consisting of platelets, fibrin, microorganisms and
inflammatory cells. In the light of special literature data, embolic complications can occur in
65% of cases of IE. Neurologic events appear in 20-40% of cases, spleen vascular complications
take place in 35% of cases. Therefore it was interesting to pay attention to the case of the patient
S, 69 years old, admitted in the Institute of Cardiology, with a suspicion of infective
endocarditis. The intriguing fact was that the disease occurred with brain vascular manifestations
and only three weeks after appeared it’s specific signs. We have also to mention the evolution of
the disease with spleen vascular complications. This case was solved by prescribing specific
antibacterial and anticoagulant treatment.
Rezumat
Endocardita infecţioasă (EI) este o patologie a structurilor cardiovasculare, caracterizată
prin colonizare şi invazia endocardului de către un microorganism patogen, determinând
formarea de vegetaţii, care reprezintă mase friabile, amorfe, alcătuite din plachete, fibrină,
microorganisme şi celule inflamatorii. Conform datelor literaturii de specialitate, complicaţiile
embolice pot apărea în circa 65% cazuri de endocardită infecţioasă. Evenimentele neurologice
apar în 20-40% de cazuri, accidentele vasculare spenice se estimează la 35% cazuri. Reeşind din
cele relatate, ne-a interesat în mod special cazul pacientului S. de 69 ani, care a fost internat în
Institutul de Cardiologie, cu suspecţie la endocardită infecţioasă. Cazul a fost intrigant prin faptul
că maladia a debutat prin manifestări vasculare cerebrale, şi doar peste trei săptămîni au apărut
semnele clinice specifice endocarditei infecţioase. Deasemenea este de menţionat evoluţia
ulterioară a maladiei prin complicaţie vasculară splenică. Cazul a fost soluţionat prin
administrarea tratamentului specific antibacterian şi anticoagulant.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI) este o patologie a structurilor cardiovasculare, caracterizată
prin colonizare şi invazia endocardului de către un microorganism patogen, determinând
formarea de vegetaţi, care reprezintă mase friabile, amorfe, alcătuite din plachete, fibrină,
microorganisme şi celule inflamatorii. Manifestările clinice ale EI au o mare variabilitate, de la
„endocardita morbidă” descrisă de Osler cu debut acut, febră şi evoluţie rapidă spre insuficienţă
cardiacă congestivă, pîna la evoluţie lentă, insidioasă, marcată în principal de simptome
sistemice nespecifice precum fatigabilitate, anorexie, scădere ponderală, subfebrilitate.
51
O serie de semne clasice periferice apar în cazul endocarditei infecţioase cu evoluţie
latentă, având ca substrat fie un mecanism imunologic, prin formare de complexe imune
circulante, fie un mecanism embolic, prin ruperea vegetaţiilor si migrarea lor in circuitul
sistemic. Complicaţiile embolice pot apărea în circa 65% cazuri de endocardită infecţioasă.
Locul preferenţial de embolizare, fiind sistemul nervos central. Evenimentele neurologice apar
în 20-40% dintre toti pacienţii cu EI. Accidentul vascular cerebral se asociază cu mortalitate
înaltă. Alte ţinte de embolizare sunt splină, ficatul, arterele mezenterice şi coronare (1).
Emboliile splenice determină apariţia infarctelor sau abceselor, ultimele manifestîndu-se prin
febra persistentă, semne de iritaţie a diafragmului (durere cu caracter pleuretic, durere la nivelul
umărului stâng etc). În aproximativ 20% din cazuri evenimentele embolice pot fi total
silenţioase, motiv pentru care evaluarea sistematica prin tomografia computerizată cerebrală şi
abdominală poate fi utilă fiind metode superioare ecografiei în diagnosticul evenimentelor
embolice.
Evolutia endocarditei infecţioase depinde de virsta pacientului, virulenţa
microorganismului implicat, comorbidităţi şi răspunsul la tratament. Rata de vindecare este mai
mare de 90% iar decesele se datoreaza de obicei insuficientei cardiace, embolismului pulmonar
sau insuficientei renale. Endocardita determinată de fungi si cea cu vegetaţii mari, au un
pronostic rezervat. Factorii care orientează către un pronostic nefavorabil al bolii sunt infecţia
(alta decît cea streptococica), instalarea insuficientei cardiace, infecţia apărută pe o proteza
valvulara şi instalarea complicaţiilor. Cazul clinic descris reprezintă un exemplu de endocardita
infecţioasă complicată cu fenomene tromboembolice recidivante.
Caz clinic. Pacientul S., 69 ani a fost internat în secţia nr.4 a IMSP Institutul de
Cardiologie în iunie 2012 cu acuze la febră îndelungată (1 luna), max. 38.5oC, dispnee
inspiratorie la efort minim, transpiraţii nocturne abundente, fatigabilitate, scădere ponderală
semnificativă (7 kg în 2 luni).
Din anamnestic s-a conturat că circa 5 ani în urmă, pacientul a fost diagnosticat cu stenoză
aortică severă şi leziuni aterosclerotice tricoronariene, confirmate prin coronaroangiografie. În
februarie 2012 a fost operat pe cord: protezarea valvei aortice (biologică) şi by-pass aortocoronarian. Postoperator - sfârşitul lunii martie 2012 a fost implantat pacemaker artificial
permanent, din cauza blocului AV complet. In mai 2012 pacientul a suportat accident vascular
cerebral ischemic tranzitor, iar starea continua să se agraveze prin apariţia febrei, transpiraţiilor
nocturne, fatigabilităţii, pierdere ponderală şi scăderea toleranţei la efort fizic. A fost spitalizat
cu suspecţie la endocardita infecţioasă.
Comorbidităţi: diabet zaharat tip II , HTA gr II , Obezitate gr. I (IMC- 32.9 kg/m).
Examenul obiectiv. La internare starea generală gravă, poziţia semiactivă, tegumentele
pale, acrocianotice, edeme pe gambe. În plămâni respiraţie aspră, raluri umede unice bazal
bilateral. FR- 20/min. Palpator-şocul apexian situat in spaţiu i/c V, pe linia axilară medie stinga.
Percutor - limitele matitaţii relative ale cordului deplasate spre stînga. Zgomotele cordului
atenuate, ritmice, suflu sistolic la apex şi in focarul aortic, FCC- 85 b/min, TA- 135/85 mm Hg.
Abdomenul sensibil la palpaţie în hipocondrul costal drept, limita inferioară a ficatului d – cu 2
cm sub rebordul costal, splina nu se palpa.
Rezultatele paraclinice: Prin EcoCG s-au depistat semne de disfuncţie a protezei biologice
a valvei aortice cu insuficienţa protezei VAo gr. I, stenoza mitrală moderată, insuficienţa valvei
mitrale gr. II, insuficienţa valvei tricuspide gr. III. Dilatarea considerabilă a cavităţilor stîngi şi
moderată a cavităţilor drepte. Hipertrofia pronunţată a miocardului septului interventricular, şi
moderată a peretelui posterior a ventriculului stîng. Funcţia de contracţie miocardului VS fiind
redusă. Îngroşarea foiţelor pericardului. HTP moderată. Hemocultura -s-a depistat Streptococus
Viridans, sensibil la Vancomicină, Gentamicină, Ciprofloxacină, Rifampicină, Clindamicină. Pe
traseul ECG: pacemaker artificial cu FC-75 batai pe min. Evaluările de laborator au decelat
leucocitoză - 13.8 x 10³ şi VSH majorat – 40 mm/ora, devieri ale PCR-48 mg/l, ASL-O: 800,
Latex test 1:4. Am constatat hiperglicemie -15 mmol/l. Urinograma – proteinurie -0,15 g/l.
52
Diagnosticul de endocardita infecţioasă a fost confirmat prin prezenţa criteriilor DUKE,
1994: unul major – hemocultura pozitivă şi trei criterii minore : patologie valvulară preexistentă,
febră îndelungată, mai mare de 38 grade si fenomene vasculare – AVC ischemic suportat.
Astfel am stabilit diagnosticul clinic: Endocardita infecţioasă pe proteza valvulară a
cordului stîng. Disfuncţia protezei VAo, cu insuficienţa VAo gr. I. Stenoza mitrala moderată,
insuficienţa valvei mitrale gr. II. Insuficienţa valvei tricuspide gr. III. HTP moderată. Cardiopatie
ischemică: leziuni aterosclerotice tricoronariene. Stare dupa by-pass aortocoronarian şi
implantare de ECS (2012). Insuficienţa cardiacă III (NYHA), stadiu C. Evenimente
troboembolice recidivante: AVC ischemic tranzitor (mai 2012), infarct splenic (iunie 2012).
În staţionar a fost iniţiat tratamentul endocarditei infecţioase cu Vancomicină 2g/24 ore i.v,
Gentamicină 240 mg i.v, Ciprofloxacină 800 mg/zi i.v perfuzie, Ketokonazol 200 mg/zi şi
simptomatic: Enalapril 5 mg/zi, Torasemid 10 mg/zi, Aspirină 100 mg/zi şi hipoglicemice.
Peste 3 zile de tratament temperatura corpului s-a normalizat. La a 10-a zi pacientul a
prezentat dureri abdominale de intesitate medie, localizate în hipocondrul stâng, cu iradiere
difuză în abdomen. Concomitent a reapărut subfebrilitatea. S-a efectuat USG organelor
abdominale unde s-a depistat splenomegalie moderată, iar în parenchimul splinei in 1/3 medie sa depistat un sector triangular hipoecogen, neomogen 4,5x3,5 cm, fără semne de vascularizare –
semne de infarct al splinei. Aceste rezultate au explicat geneza durerilor abdominale. Am
constatat, că endocardita infecţioasă este complicată cu embolii arteriale repetate şi am asociat la
tratamentul preexistent remedii anticoagulante: Warfarină 5 mg/zi, urmînd acest tratament pînă
la momentul externării. Timp de 2 zile durerile abdominale au regresat, s-a normalizat
temperatura corpului, indice de laborator au demonstrat dinamică pozitiva. Pacientul a urmat
tratamentul prescris 4 săptămîni, după care au fost suspendate antibioticele, însă tratament cu
Aspirină, Enalapril şi Warfarină a fost indicate de durată .
Discuţii
Ne-am propus o analiză a datelor literaturii, punctând complicatiile endocarditei
infecţioase, în special afecţiunile splinei - complicaţie estimată la 35% cazuri de EI, iar
postmortem atinge o rată de până la 44% cazuri. Sunt descrise trei tipuri de leziuni ale splinei in
cadrul endocarditei: modificări congestive, infarctul şi abcesul splenic. Embolismul septic este
raportat mai frecvent în cadrul endocarditei inimii stângi pe proteze valvulare. Este de remarcat
faptul, că manifestările clinice sunt modeste şi nespecifice, deseori determinate de iritarea
diafragmului, fiind caracterizate prin dureri pleurale şi humerale pe stînga. Rezultatele unui
studiu au demonstrat că doar 2 din 25 pacienţi cu infarcte splenice documentate imagistic au
manifestat simptome clinice caracteristice (Haft et al, 2006). Un alt studiu (Ting et al., 2009) a
raportat o incidenţă de infarcte splenice şi abcese manifeste în 19%, pe când tomografia
computerizată a pus în evidenţă 38 % cazuri de patologii splenice în cadrul endocarditei
infecţioase.
Cazul prezentat este particular prin faptul, că endocardita infectioasă, dezvoltată la un
pacient vârstnic, pe fondal de modificări degenerative avansate ale cordului, cu proteză biologică
de valvă aortică şi pacemaker implantat. Boala a debutat cu complicaţii trombembolice, în
special AVC ischemic tranzitoriu şi embolizare splinei. De menţionat, că experienţa proprie
denotă prezenţa frecventă a durerilor abdominale tranzitorii la pacienţii cu endocardită, care sunt
deseori apreciate ca nesemnificative şi funcţionale, însă care ar putea fi cauzate de complicaţii
embolice. Pe de altă parte ne confruntăm cu situaţii cînd după o perioadă de temperatură
normală, reapare subfebrilitatea neexplicabilă, care ar trebui să ne atenţioneze la instalarea unui
proces supurativ ca urmare a acestor complicaţii.
Concluzie
Pacienţii cu valvulopatii, în special persoanele cu proteze valvulare, şi febră persistentă,
asociate cu fenomene vasculare clinice şi de patologie în focar ar trebui să sugereze medicului
despre o eventuală endocardita infectioasă cu risc înalt pentru complicatii tromboembolice.
53
Efectuarea investigaţiilor speciale si ajustarea corectă a tratamentului ameliorează pronosticul
bolii.
Bibliografie
1. Carmen Ginghina, Mic tratat de cardiologie, Bucureşti 2010, p501.
2. Protocol Clinic Naţional “ Endocardita Infecţioasă la adult” Chişinău 2011.
3. Wang CC, Lee CH, Chan CY, Chen HW. Infarct splenic şi abces ca complicaţie a
endocarditei infecţioase. Am J Emerg Med. Oct 2009;27(8):1021.e3-5.
GENE IMPLICATE ÎN REGLAREA SISTEMULUI RENINĂ-ANGIOTENSINĂALDOSTERON ŞI CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Natalia Caproş, Nicolae Barbacar, Valeriu Istrati, Victor Popescu, Cristina Butovscaia
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală 1, Catedra Medicină Internă-Semiologie,
USMF ”Nicolae Testemiţanu”, Institutul de Genetică şi Fiziologie a Plantelor al AŞM
Summary
Genes involved in regulation of the renin-angiotensin-aldosterone
system and coronary artery disease
The aim of the study was to evaluate the candidate gene polymorphisms involved in
regulation of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with coronary artery disease.
The case control study was conducted in the interval 2007-2011 and included 405
patients with coronary artery disease and acute ischemic episodes admited to the Chisinău
„Sfânta Treime“ Municipal Clinical Hospital. Polymorphism of renin-angiotensin system:
Insertion/Deletion polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene and A1166C
polymorphism of angiotensin II type 1 receptor gene were identified by amplified polymerase
chain reaction and restricted fragment length polymorphism. The authors concluded, carrier of
D/D genotype and D allele in angiotensin-converting enzyme gene, being positively correlated
with the risk C/C polymorphic variant of angiotensin II type 1 receptor gene was associated with
arterial hypertension and cardiovascular death.
Rezumat
Scopul studiului a constat în evaluarea polimorfismului genelor candidate implicate în
reglarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienţii cu diferite forme de cardiopatie
ischemică. Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi, care au suportat un eveniment coronarian acut
şi au fost spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de
Cardiologie în perioada anilor 2007-2011. Studiul a fost bicentric, caz-martor. Polimorfismul
genelor candidate: inserţie/deleţie al enzimei de conversie a angiotensinei și A1166C al
receptorilor tip1 pentru angiotensina II au fost identificate prin metode de analiză a lungimii
fragmentelor amplificate şi a fragmentelor polimorfe de restricţie. Rezultatele investigaţiilor
molecular-genetice realizate au permis emiterea concluziei că portajul alelei D a genei enzimei
de conversie a angiotensinei este un marcher fidel de risc crescut pentru dezvoltarea CPI, care se
asociază cu HTA și corelează direct cu varianta polimorfă de risc CC a genei AGT1R.
Introducere
Studii ale endoteliului vascular au confirmat, că sistemul renină-angiotensină-aldosteron
este implicat în patogenia cardiopatiei ischemice (CPI), unele studii fiind focusate pe asocierea
dintre polimorfismul genetic al acestui sistem şi diferite aspecte ale bolii arterelor coronariene.
Conceptul asocierii genei, care codifică componenţa sistemului renină-angiotensină, cu boala
arterelor coronare este în mod particular atractivă, având în vedere rezultatele studiilor care
demonstrează, că administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) reduc
54
morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor cu infarct miocardic (IM). Rolul ACE a fost mai complex
elucidat graţie investigaţiilor privind activitatea inhibitorilor enzimei de conversie în
remodelarea vasculară şi miocardică. Inhibitorii de ACE sunt implicaţi nu numai în prevenirea
remodelării ventriculului stâng, ci şi în reducerea evenimentelor ischemice miocardice [3-8].
În acest context ne-am propus scopul: evaluarea polimorfismului genelor candidat,
implicate în reglarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron la pacienţii cu diferite forme de
cardiopatie ischemică.
Material şi metode
Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi, care au suportat un eveniment coronarian acut cu
sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost spitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi
în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie în perioada anilor 2007-2011. Lotul martor l-au
constituit 290 de persoane fără CPI similare din punct de vedere a vârstei, sex, locul de reşedinţă
și activităţi profesionale cu lotul coronarienilor. Repartizarea pacienţilor în funcţie de sex în
loturile de studiu a fost uniformă, raportul b/f constituind 2:1, ponderea sexului masculin
depăşind de 2 ori (p<0.001) ponderea sexului feminin. Vârsta medie a pacienţilor a constituit
57.93±0.34 ani, cu variaţie nesemnificativă la pacienţii din lotul martor (p>0.05).
Studiul a fost bicentric, de tip caz-martor, aprobat de Comitetul Național de Etică pentru
Studiul Clinic al Medicamentelor și metodelor noi de tratament al MS RM (Nr.331,
03.06.2010).Toţi subiecţii au fost nativi şi rezidenţi în Republica Moldova cu o compoziţie
socio-economică şi etnică comparabilă. Pacienţii au fost incluși în studiu în ordinea internării,
după stabilizare clinică şi enzimatică și în baza consimţământului informat, această modalitate de
selectare a pacienţilor asigurând caracterul aleator al lotului de studiu. Criteriul de includere în
studiu a fost diagnosticul clinic de infarct miocardic acut cu undă Q şi non-Q, angină instabilă
sau angină stabilă, în conformitate cu recomandările Societăţii Europene de Cardiologie [8].
Criterii de excludere: pacienţii cu hipercolesterolemii (colesterol total ≥8mmol/l) şi
hipertrigliceridemii secundare, persoanele cu implant de stimulator cardiac, cu manifestări de
pre-excitaţie ventriculară, subiecţii cu blocuri de conducere atrioventriculare (bloc sinoatrial sau
atrioventricular de gradul II-III), persoanele cu boli hepatice active, patologii gastro-intestinale în
acutizare, afecţiuni renale severe şi persoanele cu boli asociate care influenţează durata vieţii.
Ancheta cu date demografice, anamnestice, clinice, despre evoluţia bolii şi rezultatele
examinărilor efectuate, dar şi datele personale şi demografice, evidenţierea factorilor de risc
cardiovascular; constatarea anamnesticului eredocolateral agravat şi a celui de patologie
coronariană; datele hemodinamice; lipidogramă, glucoză, enzime cardiace; particularităţile
examinărilor instrumentale – ECG, EcoCG. Polimorfismul genelor candidat enzima de conversie
a angiotensinei ( ACE), receptorii pentru angiotensina II tip1 (AGT1R), realizată în Laboratorul
Genetică Moleculară al Institutului de Genetică şi Fiziologie a Plantelor al Academiei de Ştiinţe a
Moldovei.
Prelucrarea statistică. Datele investigaţiilor au fost prelucrate computerizat prin
metodele de analiză variaţională, corelațională, descriptivă în Laboratorul de prelucrare
matematică al Institutului de Cardiologie. Interdependențele fenomenelor studiate au fost
determinate utilizând regresia liniară simplă, redată cantitativ prin coeficientul de corelație rxy.
Pentru estimarea frecvențelor genetice am utilizat metode de analiză genetică POPULATION
GENETIC ANALYSIS după Nei Masatoshi (1987) Molecular Evolutionary Genetics, Diploid
Data Set în Centrul de Genetică, Universitatea din New York, Langone. Frecvența locilor ai
genelor studiate a fost calculată cu asistența echilibrului Hardy-Weinberg.
Rezultate
Asocierea dintre polimorfismul 287 pb inserţie/deleţie pentru gena enzimei de conversie
a angiotensinei, factorii convenţionali de risc şi complicaţiile cardiovasculare.
55
Este de remarcat, că repartiția pacienţilor coronarieni în funcţie de polimorfismul
inserţie/deleţie (I/D) al ACE a atestat predominarea homozigoţilor cu portajul de risc DD
comparativ cu persoanele din lotul martor (19.64% vs 11.03%, respectiv, χ2=8.77, p<0.05), iar
portajul II predomina în lotul martor (33.11% vs 19. 64%, χ2= 13.31, p<0.01). Diferenţe
semnificative în numărul heterozigoţilor (ID) din ambele loturi (60.72% vs 55.86%, respectiv,
p>0.05), nu s-au înregistrat.
Genotiparea polimorfismului inserţie/deleţie al ACE şi estimarea frecvenţei alelelor au
relevat deosebiri concludente în portajul alelelor de risc D la pacienţii coronarieni, comparativ cu
persoanele din lotul martor (78.65% vs 61.24%, OR= 1.29, χ2=8.77, p<0.05). Analiza factorilor
de risc și a manifestărilor clinice a relevat, că starea homozigotă DD sau heterozigotă ID a ACE
la pacienţii cu CPI se asocia, comparativ cu persoanele fără acest portaj (II), cu creşterea
prevalenţei HTA (90.91% şi 88.24% vs 78.18 %), a valorilor TAS (155.32±1.46 mmHg şi
140.5±1.31 mmHg vs 125.42±1.36 mmHg), TAD (95.42±1.35 mmHg şi 90.6±1.28 mmHg vs
80.5±1.84 mmHg) și ponderea anginei pectorale recurente (40.00% vs 34.11% vs 23.64%,
respectiv, p<0.01).
Nu s-au depistat diferenţe statistic semnificative între purtătorii de genotipuri II, DD sau
DI în ceea ce priveşte gradele de HTA. Apreciind spectrul factorilor de risc şi prezentarea clinică
în funcţie de polimorfismul genei ACE, înregistrat în prezentul studiu, se atestă, că portajul
alelei D şi, în special, starea homozigotă DD se asocia cu valori tensionale care depăşeau nivelul
optim [rxy= 0.81, p(DD-II)<0.01]. Portajul alelei D şi starea heterozigotă ID se asociau cu o
creştere semnificativă a riscului de deces cardiovascular [rxy= 0.27, p(ID-II)<0.05] şi cu recurenţa
simptomelor anginoase [rxy = 0.42, p(ID-II)<0.05].
Asocierea dintre polimorfismul cu variantele de citozină sau adenină al genei
receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II şi factorii convenţionali de risc şi complicaţiile
cardiovasculare
Frecvenţele genotipurilor receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II în poziţia 1166 A/C
în lotul de pacienţi cu CPI s-au distribuit în modul ce urmează: portajul AA a fost detectat la 72
(25.74%) dintre pacienţii cu CPI, CC – la 47 (16.78%) şi AC – la 161 (59.28%) pacienţi. În lotul
martor frecvenţa genotipurilor era următoarea: 31 persoane (10.69%) cu portaj CC, 162
(55.86%) – cu AC şi 97 (33. 40%) persoane – cu AA. Diferenţe semnificative în funcţie de
portajul genotipurilor studiate nu s-au depistat (p>0.05).
Analiza genotipării polimorfismului A/C al genei AGT1R în prezentul studiu atestă
absenţa deosebirilor concludente între prezenţa alelelor de risc C la pacienţii coronarieni,
(72.83% vs 70.71%, p>0.05), situaţie similară pentru frecvenţa alelelor non-risc A (27.17% vs
29.29%, p>0.05), în comparaţie cu lotul martor.
Analiza comparativă a caracteristicilor pacienţilor cu CPI, stratificaţi în funcţie de
variantele de citozină sau adenină (A/C) ale genei AGT1R, a decelat asocierea stării homozigote
CC sau heterozigote AC la pacienţii cu CPI cu creşterea prevalenţei HTA (95.49% şi 89.44% vs
68.33%, p<0.05).
Rezultatele estimării corelaţiei dintre determinantele clinice ale pacienţilor şi
polimorfismul A/C al genei AGT1R au constatat că portajul de risc CC al genei AGT1R la
pacienţii coronarieni se asocia cu creşterea ratei HTA [rxy= 0.88, p(CC-AA)<0.01] comparativ cu
homozigoţii cu genotipul AA [p(AA-CC) < 0.05].
Discuții
Se ştie, că cea mai mare parte din enzima de conversie a angiotensinei se află la nivel
tisular (90-99%), cu variaţii între 1-10% în circulaţia sistemică. Efectul direct al angiotensinei II
asupra receptorilor AT1 şi AT2 cardiaci poate avea un rol central în modificarea structurii şi
funcţiei miocardului, acţionând pe diverse tipuri de celule, în sensul promovării creşterii celulare
şi alterării expresiei genetice. La nivel de cardiomiocite şi fibroblaste cardiace, angiotensina
determină hipertrofia miocitară, proliferarea fibroblastelor, se asociază cu producerea de ARN
mesager pentru diferite gene (c-Fos şi alte proto-oncogene), induce prezenţa
56
angiotensinogenului, a factorilor de creştere peptidici şi transformaţi B1. De asemenea,
favorizează emiterea de ARN mesager pentru genele fetale, care codifică factorul natriuretic
atrial şi -actina scheletică la nivel de miocite. Prezenţa angiotensinei în culturi de celule
musculare netede influenţează proliferarea acestora [1-9].
Angiotensina II, generată la sfârşitul cascadei sistemului renină-angiotensină, este un
vasoconstrictor puternic, un important factor promotor de creştere a celulelor musculare netede
vasculare şi poate contribui la tromboza arterială prin intensificarea activităţii inhibitorului de
tip1 al activatorului de plasminogen (PAI-1, plasminogen activator inhibitor-l).
Cercetările recente au identificat fenomenul de polimorfism la nivel de gene care răspund
de sinteza angiotensinogenului, a enzimei de conversie a angiotensinei II şi a receptorilor
angiotensinici AT1 şi AT2 [1-11]. tru polimorfismul genetic al receptorilor AT1 s-a studiat
polimorfismul A1166C al genei receptorilor angiotensinici AT1 (AGT1R). Polimorfismul genetic
A1166C al receptorilor de tip 1 pentru angiotensina II, care par a fi receptorii principali care
mediază efectele vasculare pleiotrope ale angiotensinei II umane, se asocia cu severitatea
vasoconstricţiei coronariene şi cu riscul de IMA şi de moarte subită. Studii epidemiologice au
sugerat, că mai multe variante genetice ale ACE şi AGT1R pot creşte riscul de apariţie a IM,
cauza principală a căruia rămâne ateroscleroza arterelor coronare în toată complexitatea ei, cu
complicaţii de tromboză coronariană [1-9].
Cambien F. şi colaboratorii au produs un mare interes cu raportul privind asocierea dintre
polimorfismul genetic al genei ACE şi apariţia IM. Examinând mai multe polimorfisme simultan
în studii de asociere cu variantele genetice ale ACE şi AGT1R, Cambien F. şi coautorii au
declarat polimorfismul DD al genei ACE drept un risc genetic predictiv pentru IM, fapt
confirmat în multe studii. Polimorfismul genetic prin inserţie/deleţie (I/D) al enzimei de
conversie a angiotensinei II și anume prezenţa genotipului (DD) se asocia cu un nivel plasmatic
crescut al enzimei de conversie implicate în forme severe de hipertensiune arterială (HTA) cu
IM, în aterogeneză şi în evoluţia accelerată a acesteia spre sindroame coronariene acute [1-9].
Corelaţia polimorfismului genetic al genei ACE cu hipertrofia ventriculară stângă şi cu
un risc crescut de IM este susţinută în general şi în meta-analiza lui Sayed-Tabatabaei F., în care
se atestă interrelaţia strânsă dintre genotipul D/D al hipertensivilor şi apariţia acestei complicaţii.
Mecanismul prin care polimorfismul genetic I/D al enzimei de conversie a angiotensinei II
influenţează gradul de afectare a organelor „ţintă", în condiţiile în care rolul lor asupra valorilor
tensionale este incert, pare a fi determinat de creşterea activităţii tisulare locale a ACE şi, deci,
de creşterea producerii de angiotensină II la nivel tisular. Activarea sistemului tisular reninăangiotensină, prin predominanţa genotipului D/D al ACE, pare a fi responsabilă nemijlocit de
exacerbarea modificărilor cardio-vasculare la hipertensivi, independent de rolul fiziologic al
ACE plasmatice. Rolul potenţial al variantelor genetice ale genei AGT1R, în calitate de factor
patogenic în apariţia decesului cardiovascular după infarct miocardic acut, prezintă, de
asemenea, un interes particular prin numărul mare de pacienţi cu această patologie pe tot globul
şi în vederea aplicării unor agenţi farmacologici ţintă, cum ar fi blocanţii receptorilor de
angiotensină II. Incontestabil, implicaţiile clinice pentru această asociere vor fi de o importanţă
deosebită în cazul, în care genotipul AGT1R se asociază cu apariţia decesului prin IMA, acesta
devenind un factor de risc identificabil util în prevenţia secundară [10].
Polimorfismul genetic I/D al ACE a fost implicat în diferite aspecte ale aterosclerozei şi,
drept urmare, în sindroamele coronariene acute. Rolul potenţial al variabilităţii genetice a genei
ACE poate deveni drept factor patogenic în apariţia evenimentelor cardiace majore şi un criteriu
identificabil pentru activităţile de profilaxie primară şi secundară a sindroamelor coronariene
acute, precum şi pentru selectarea modului de terapie.
Unele studii restrânse sugerează, că la purtătorii de genotip D/D al genei ACE poate
creşte riscul complicaţiilor în IM de moarte subită sau restenoză intrastent, date neconfirmate
prin investigaţii mai ample [1-6].
Asocierea polimorfismului A1166C al receptorilor AT cu riscul de IM persistă a fi o
problemă controversată. Într-un studiu amplu prospectiv, care a inclus 970 de pacienţi
57
consecutivi cu IM recent şi cu o perioadă medie de supraveghere de 2.5 ani, genotipul CC al
genei AGT1R a fost identificat ca fiind un important factor predictiv pentru decesul prin IMA
(OR= 3.19, IC 1.46-7.02, 95%; p<0.004). În acest studiu s-a constatat, că polimorfismul genetic
A1166C al AGT1R, localizat pe regiunea 3' a genei, se asociază, de asemenea, cu tahicardie
ventriculară şi vasoconstricţie severă a arterelor coronariene [4].
În concordanţă cu aceste observaţii, investigaţiile in vitro au demonstrat că polimorfismul
genetic al genei AGT1R se asociază cu creşterea reactivităţii vasculare la angiotensină II. Aceste
efecte indezirabile determină efectele vasculare pleiotropice ale angiotensinei II cu implicare în
creşterea riscului de deces în populaţia cu risc CV înalt, cum ar fi pacienţii cu un istoric de IM
[5].
În lipsa unor date suficiente care să confirme asocierea cu CPI persistă întrebarea: este
polimorfismul A1166C al genei AGT1R un factor de risc ereditar? Graţie unei frecvenţe reduse a
alelei C şi a genotipului CC în populaţia umană, pe viitor sunt necesare investigaţii pentru a
confirma aceste rezultate şi pentru a elucida mecanismele posibile implicate de acest factor de
risc, care poate majora rata de deces în IMA.
În particular, este important de a diferenţia rolul direct al mutaţiei A1166C a AGT1R şi
dezechilibrul pe care-l poate induce prin asocierea cu alte polimorfisme.Prezintă interes o
posibilă detectare a asocierii între alela de risc C a genei AGT1R C şi şansa de supravieţuire la
pacienţii cu IMA şi, evident, cercetarea unei potenţiale interacţiuni dintre blocanţii receptorilor
pentru angiotensina II şi prezenţa factorului de risc genetic, susceptibil de a se asocia cu riscul de
IMA fatal. Obţinerea unor astfel de dovezi ar presupune efectuarea de studii clinice în vederea
testării efectele blocanţilor receptorilor pentru angiotensina II la bolnavii cu IMA [6].
Alt domeniu, care poate fi influenţat de polimorfismul genetic al ACE, este restenoza
după angioplastie cu sau fără stent, având în vedere rolul polimorfismului genetic ACE în
proliferarea neointimală. Procesul de vindecare, indus în mod obligatoriu de injuria arterială
produsă prin balon, poate fi comparat cu un fenomen accelerat de ateroscleroză, care acţionează
prin aceleaşi mecanisme fiziopatologice. Faptul că pacienţii anterior dilataţi prin PCI cu succes,
pe un segment de arteră coronară dezvoltă restenoză precoce câteva luni mai târziu, sugerează
accelerarea acestui fenomen prin factori de risc încă neidentificaţi.
Eşecul tratamentului convenţional în prevenirea restenozei a direcţionat atenţia
cercetătorilor de la nivelul mecanismelor moleculare spre implicarea factorilor genetici în riscul
de restenoză. Studii recente au furnizat date privind asocieri ale polimorfismelor genetice la
diverse nivele de apariţie şi evoluţie a aterosclerozei. Aceste observaţii impun necesitatea
identificării marcherilor polimorfismului genetic, ceea ce presupune dezvoltarea unei strategii
noi de abordare a restenozei [7]. Aceste descoperiri pot dezvălui mecanisme noi de apariţie a
restenozei - ca formă particulară a aterosclerozei, şi pot conduce la identificarea a unor factori
genetici de risc noi, facilitând predicţia restenozei, ceea ce ar permite o mai bună abordare a
prevenţiei acesteia.
Aceste date sugerează, că contribuţia genetică pentru riscul coronarian poate surveni prin
efectele mici ale mai multor gene. Prin urmare, este puţin probabil că aceste polimorfisme
individual să aibă o contribuţie utilă în predicţia riscului coronarian la persoanele asimptomatice.
Perfecţionarea tehnicilor de genotipare integrată, combinată cu evaluarea riscului cardiovascular,
va spori predicţia riscului coronarian, ceea ce la moment necesită o analiză suplimentară [1-7].
Analiza posibilelor asociaţii dintre genotipurile genei ACE la pacienţii cu CPI a relevat
rezultate concludente. Repartiţia frecvenţelor genotipurilor inserţie sau deleţie ale elementului
Alu 287-pb în intronul 16 al genei ACE în prezentul studiu a fost similară cu estimările
genotipurilor aceleiaşi gene în câteva studii realizate anterior pe rezidenţi din Rrpublica
Moldova de către V. Istrati, D. Manea, N. Barbacar și colaboratorii. (2006), care au examinat
un lot de pacienţi cu IM, şi de Gh. Curocichin (2009) care a cercetat un lot de hipertensivi.
Rezultatele frecvenţelor genotipurilor ACE pentru martorii studiaţi au fost în
concordanţă cu datele existente la moment pentru martorii din aceeași populaţie, studiați
anterior. Asocierea dintre varianta alelică D şi CPI a fost descrisă în mai multe investigaţii,
58
inclusiv în cele care au avut drept prototip populaţia municipiului Chişinău [1-3].
Este interesant, că însuşi polimorfismul ACE, şi nu activitatea catalitică a enzimei,
este legată de manifestările CPI [7], iar portajul DD se asociază cu concentraţii circulante
majorate de inhibitori ai activatorului de plasminogen (PAI-1), care astfel influenţează sistemul
de fibrinoliză şi contribuie la crearea stărilor protrombotice [8]. Aceasta ar putea fi una din
explicaţiile legăturii acestui genotip cu o probabilitate mai mare de decese cardiovasculare la
purtătorii acestuia.
Genotipurile polimorfe ale AGT1R în lotul de studiu arată o frecvenţă de circa 1.5 ori mai
înaltă pentru prezenţa genotipului CC în lotul pacienţilor coronarieni incluşi în lotul de studiu,
comparativ cu persoanele din lotul martor, dar această deosebire nu este de relevanță statistică
netă (p>0.05). Estimarea frecvenţei alelelor AGT1R, utilizând sistemul Diploid Data Set, a
desprins diferențe nesemnificative între portajul alelei de risc C la pacienţii coronarieni și
martori (OR=1.12, CI: 0.60-2.08).
Deşi primele lucrări nu au stabilit legături între polimorfismul A1166C al genei
receptorului AGT1R şi boala coronariană, ulterior s-a demonstrat existenţa legăturii acestui
polimorfism cu prevalenţa CPI, indiferent de prezenţa HTA şi cu severitatea manifestărilor
clinice [9,11].
Ye S. et al. (2003) au reuşit să demonstreze, că genotipurile DD ale ACE şi CC ale
AGT1R se află în relaţii de interacţiune, determinând nu numai susceptibilitatea la CPI, dar şi
variabilitatea interindividuală a procesului aterosclerotic în arterele coronariene [11].
Concluzie
Rezultatele investigaţiilor molecular-genetice realizate au permis emiterea postulatului că
portajul alelei D a genei ACE este un marcher fidel de risc crescut pentru dezvoltarea CPI, care
se asociază cu HTA și corelează direct cu varianta polimorfă de risc CC a genei AGT1R.
Bibliografie
1. Istrati V., Manea D., Barbacar N. et al. Corelația unor marcheri polimorfi ai
genelor enzimei de conversie a angiotensinei 1 și a receptorilor tip 1 ai angiotensinei 2 cu
extinderea procesului aterosclerotic în arterele coronariene. Buletinul Academiei de Științe a
Moldovei. Științe medicale, 2006; 1(5): 64-69.
2. Curocichin Gh. Complexul dereglărilor metabolice la pacienţii hipertensivi:
caracteristica clinico-genetică. Teza de doctor habilitat în medicină, 2009, 206 p.
3. Ichim A., Manea D., Istrati V., Barbacar N. ș.a. Angiotensin I-converting enzyme
and endothelial nitric oxide synthase gene variants: risk for myocardial infarction in Moldavian
population. EHJ.,2007; 28: 693.
4. Аронов Д.М., Лимборская С.А., Юферева Ю.М. и др. Анализ вклада
инсерционно-делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента в
развитие
коронарной
болезни
сердца.
Кардиоваскулярная
терапия
и
профилактика.,2004;5.с.38-44.
5. Acarturk E., Attila G., Bozkurt A. et al. Insertion/deletion polymorphism of the
angiotensin converting enzyme gene in coronary artery disease in southern Turkey. J
Biochem Mol Biol.,2005; 38(4): 486-90.
6. Zak I., Niemiec P., Sarecka B. et al. Carrier-state of D allele in ACE gene
insertion/deletion polymorphism is associated with coronary artery disease, in contrast to the
C677>T transition in the MTHFR gene. Acta Biochim Pol., 2003; 50(2):527-34.
7. Guneri S., Baris N., Aytekin D. et al. The Relationship Between Angiotensin
Converting Enzyme Gene Polymorphism, Coronary Artery Disease, and Stent Restenosis. The
Role of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Stent Restenosis in Patients With Diabetes
Mellitus. International Heart Journal.,2005; 46(5):889-97.
8. Jastrzebska M., Widecka K., Ciechanowicz A. et al. Plasminogen activator inhibitor59
1 (PAI-1) 4G/5G and angiotensin converting enzyme (ACE) I/D gene polymorphisms and
fibrinolytic activity in patients with essential hypertension and dyslipidemia. Pol Arch Med
Wewn. 2005 Jan; 113(1):7-20.
9. Steeds R., Wardle A., Smith P. et al. Analysis of the postulated interaction between
the angiotensin II sub-type 1 receptor gene A1166C polymorphism and the insertion/deletion
polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene on risk of myocardial infrction.
Atherosclerosis 2001 Jan; 154(1):123-8.
10. Surber R., Sigusch H.H., Lehmann M.H. et al. Angiotensin II type 1 receptor
gene polymorphism is associated with the severity but not prevalence of coronary artery
disease. Clinical Genetics., 2000;58(3):237-38.
11. Ye S., Dhillon S., Seear R. et al. Epistatic interaction between variations in the
angiotensin I converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor genes in relation to extent of
coronary atherosclerosis. Heart., 2003;89(10):1195-99.
HIPERTENSIUNEA PORTOPULMONARĂ
Eugen Tcaciuc
Clinica Medicală nr.1, Departamentul Medicină internă, USMF „Nicolae Testemitanu”
Summary
Portopulmonary hypertension
Portopulmonary hypertension refers to the presence of pulmonary arterial hypertension in
patients with portal hypertension. It results from excessive pulmonary vasoconstriction and
vascular remodeling that eventually leads to right-heart failure. The author discusses the
pathogenesis of portopulmonary hypertension and the therapeutic options in these patients.
Rezumat
Hipertensiunea portopulmonară se referă la prezenţa hipertensiunii arteriale pulmonare la
pacienţii cu hipertensiune portală. Ea rezultă din vasoconstricţia pulmonară excesivă şi
remodelare vasculară care duce la insuficienţa cardiacă dreaptă. Autorul discută patogeneza şi
opţiunile terapeutice la aceşti pacienţi.
Introducere
Modificările hemodinamice în ciroza hepatică au o importanţă majoră în evoluţia
ulterioară a acestei maladii. Dereglările hemodinamicii hepatice apar iniţial în ciroza hepatică din
cauza fibrozei difuze şi formarea de noduli de regenerare în ficat cu dezvoltarea hipertensiunii
portale sinusoidale, iar ulterior se asociază efectele hemodinamice cauzate de modificările
metabolismului a mai multor substanţe vasoactive (monooxidul de azot, endotelina-1 etc.). În
rezultatul creşterii presiunii în sistemul portal se deschid şunturile portocave, însă, paradoxal,
urmare acestui fenomen nu are loc micşorarea presiunii portale, dar invers ‒ ea avanseaza,
producând hemoragii din varicele eso-gastrice, ascită, encefalopatie porto-sistemică etc. De rând
cu avansarea procesului cirotic în ficat, progresarea hipertensiunii portale este favorizată pe de o
parte de creşterea debitului cardiac, iar pe de altă parte de vasodilataţia periferică. Vasodilataţia
arteriolară splanhnică contribuie esenţial la creşterea debitului portal şi, respectiv, a presiunii
portale. Paralel apare o tendinţă către hipotensiunie arterială, care induce activizarea sistemelor
renin-angiotensin-aldosteron şi adrenergic, eliberarea factorului natriuretic atrial, noradrenalinei,
endotelinei-1.
Modificări hemodinamice pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune
portală cel mai frecvent se manifestă sub două forme: sindromul hepatopulmonar şi
hipertensiunea portopulmonară.
60
Hipertensiunea portopulmonară reprezintă asocierea între hipertensiunea arterială
pulmonară şi hipertensiunea portală, cu sau fără afectare hepatică. Nu atât disfuncţia hepatică în
sine, cât însuşi hipertensiunea portală pare să fie factorul determinant pentru dezvoltarea
hipertensiunii portopulmonare [4].
Hipertensiunea arterială pulmonară se defineşte printr-o presiune medie în artera
pulmonară (PAPm) > 25 mmHg în repaus sau > 30 mmHg la efort, apreciată prin cateterism
cardiac drept şi creşterea rezistenţei vasculare pulmonare > 120 dyn.s.cm-5. Ultimii ani nu mai
este acceptată definirea hipertensiunii arteriale pulmonare în dependenţă de PAPm după efort,
deoarece s-a observat că la multe persoane după 50 ani nivelul presiunii în artera pulmonară la
efort depăşeşte, de regulă, valoarea de 30 mmHg.
Hipertensiunea pulmonară este un sindrom sau, mai corect, o etapă evolutivă a mai
multor boli care la un moment dat duc la creşterea presiunii în circulaţia pulmonară. Cauzele
hipertensiunii pulmonare sunt bine elucidate în clasificarea Dana Point (2008) reactualizată în
decembrie 2009 [2,8]:
Grupul 1. Hipertensiunea pulmonară arterială:
1.1. Idiopatică;
1.2. Ereditară:
1.2.1. BMPR2 ( bone morphogenetic protein receptor 2 gene),
1.2.2. ALK1(activin receptor-like kinase type-1 gene), endoglin (cu sau fără
telangiectazie hemoragică ereditară),
1.2.3. fară un factor clar cunoscut;
1.3. Indusă de medicamente şi substanţe toxice;
1.4. Asociată cu:
1.4.1. boli de ţesut conjunctiv;
1.4.2. infecţie HIV;
1.4.3. hipertensiune portală;
1.4.4. sunturi congenitale sistemico – pulmonare;
1.4.5. schistosomiaza;
1.4.6. anemia hemolitică cronica;
1.5. Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului;
Grupul 1' .Hipertensiunea asociată cu afectare venoasă/ capilară semnificativă:
-maladia venoocluzivă pulmonară;
-hemangiomatoză capilară pulmonară.
Grupul 2 . Hipertensiunea pulmonară secundară bolilor cordului stâng:
-disfunctie sistolică;
-disfunctie diastolică;
-valvulopatii.
Grupul 3.Hipertensiunea arterială pulmonară asociată cu hipoxemie:
3.1. boală pulmonară cronică obstructivă;
3.2. boală interstiţială pulmonară;
3.3. alte boli pulmonare cu pattern mixt: restrictiv si obstructiv;
3.4. tulburări respiratorii în timpul somnului;
3.5. hipoventilaţie alveolară;
3.6. expunere cronică la altitudine inaltă;
3.7. anomalii de dezvoltare.
Grupul 4. Hipertensiunea arterială pulmonară cronică postembolică:
-obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare proximale;
-obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare distale;
-embolism pulmonar non-trombotic ( tumori, paraziţi, materiale străine).
Grupul 5. Hipertensiune pulmonară cu mecanism neclar/multifactorial:
5.1. suferinte hematologice: boli mieloproliferative, splenectomia;
61
5.2. boli sistemice: sarcoidoza, histiocitoza X, limfangioleiomiomatoza,
neurofibromatoza, vasculite;
5.3. boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, afectiuni tiroidiene;
5.4. altele: compresia extrinsecă a vaselor pulmonare (adenopatii, tumori, mediastinită
fibrozantă), insuficienta renală cronică cu dializă.
Hipertensiunea portopulmonară a fost descrisă iniţial de Mantz şi Craige în anul 1951 [6]
la o pacientă de 53 ani la care s-au depistat varice esofagiene, arteră pumonară lărgită, care avea
pulsaţii asemănătoare aortei. La autopsie s-au decelat şunturi portocave şi vena portă stenozată.
Examinarea microscopică a plămânilor a evidenţiat embolizarea arterelor terminale şi a
arteriolelor, proliferare endotelială şi îngroşarea intimei la nivelul arterelor pulmonare medii şi
largi. Această comunicare a stârnit numeroase dezbateri: asociaţia este cauzală sau e o simplă
coincidenţă [3,7]. Incidenţa hipertensiunii pulmonare la pacienţii cu hipertensiune portală este
mult mai mare decât incidenţa estimată a hipertensiunii pulmonare idiopatice în populaţia
generală [2]. Cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală este ciroza hepatică şi doar o mică
parte din pacienţi au o altă etiologie a hipertensiunii portale. Prevalenţa hipertensiunii arteriale
pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică este de aproximativ 2 ‒ 5 %, pe când în centrele de
transplant hepatic este de 8,5%, iar la pacienţii cu ascită de 16,1% .
Morfopatologie
Este necesar de menţionat că în hipertensiunea portopulmonară modificările
histopatologice sunt aproape identice cu cele decelate în hipertensiunea arterială pulmonară
idiopatică: modificări la nivelul arterelor pulmonare distale cu proliferare intimală, hipertrofia
mediei, leziuni plexiforme şi tromboză in situ [9,16. Au fost descrise trei subtipuri de arteriopatie
pulmonară în hipertensiunea portopulmonară: hipertrofia mediei (o formă precoce şi potenţial
reversibilă), arteriopatia pulmonară plexiformă (forma mai avansată şi adesea ireversibilă) şi
arteriopatia pulmonară trombotică.
Patogeneză
Mecanismul prin care hipertensiunea portală favorizează dezvoltarea hipertensiunii
arteriale pulmonare rămâne încă necunoscut. Rezistenţa la fluxul arterial este determinată în
primul rând de proliferarea vasculară excesivă. Paralel se asociază scăderea producţiei
prostaciclinelor, niveluri serice anormale ale substanţelor vasoconstrictoare (noradrenalină,
renină-angiotensină-aldosteron) şi vasodilatatoare (oxidul nitric, glucagon, calcitonină, factor
natriuretic atrial, peptidul intestinal vasoactiv şi substanta P). Aceste substanţe sunt găsite în
concentraţii elevate în hipertensiunea portală şi datorită şunturilor porto-sistemice sau
dereglărilor de metabolism a acestor substanţe din cauza insuficienţei hepatocelulare ‒ ajung în
circulaţia pulmonară şi determină leziuni vasculare [13].
Dereglarea capacităţii de fagocitare a ficatului determină pătrunderea bacteriilor
circulante sau endotoxinelor din tractul digestiv în circulaţia pulmonară. Activarea macrofagilor
sub acţiunea bacteriilor şi endotoxinelor duce la aderarea lor la endoteliul pulmonar determinând
eliberarea a multor citokine (TNF-β, factorul de creştere şi monooxidul de azot). Se presupune,
că anume acest proces ar sta la baza hipertensiunii portopulmonare.
În hipertensiunea portală cresc nivelurile plasmatice de serotonină şi endotelină-1, care se
datorează pe de o parte şuntării sângelui prin colateralele porto-sistemice, iar pe de alta parte
datorită alterării metabolismului acestor substanţe în ciroza hepatică. În aşa fel aceşti
neurohormoni ajung în concentraţii mari la nivelul musculaturii netede ale arterelor pulmonare.
De regulă, serotonina este stocată la nivelul trombocitului, însă din cauza trombocitopeniei din
hipersplenism are loc acumularea suplimentară a acestui hormon atât în plasmă, cât şi la nivelul
musculaturii netede arteriale. În cele din urmă, afectarea vasculară va determina hipertensiunea
portopulmonară [13].
Deasemenea există o predispoziţie genetică către dezvoltarea hipertensiunii
portopulmonare.
Aprecierea gradului de severitate a hipertensiunii portopulmonare se face în dependenţă
de valoarea mPAP: uşoară (25‒35 mmHg), medie (35‒45 mmHg) şi severă (>45 mmHg).
62
Diagnostic
Simptomul de bază în hipertensiunea portopulmonară este dispneea la efort sau chiar în
repaus. Alte simptoame, cum ar fi astenia, palpitaţii, sincope şi dureri retrosternale se întâlnesc
mai rar. La examenul fizic se depistează accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2,
suflu sistolic de regurgitare tricuspidiană, prezenţa jugularelor turgescente, edeme periferice. Nu
a fost găsită o corelaţie între etiologia bolii hepatice, gradul hipertensiunii portale, stadiul
evolutiv al cirozei hepatice Child-Pugh şi severitatea hipertensiunii portopulmonare [2].
Diagnosticul hipertensiunii portopulmonare se bazează pe metode invazive şi neinvazive
care au ca scop de a detecta presiunea elevată în artera pulmonară şi rezistenţa vasculară
pulmonară crescută la pacienţii cu hipertensiune portală în absenţa altor cauze care pot duce la
hipertensiune pulmonară arterială.
Ecocardiografia Doppler transtoracică descoperă primele semne de hipertensiune
portopulmonară relevând prezenţa regurgitării tricuspidiene, mişcarea paradoxală a septului
interventricular, hipertrofie ventriculară dreaptă, presiune ventriculară dreaptă sistolică crescută.
Cateterismul inimii drepte este indicat în cazul când diagnosticul de hipertensiune
pulmonară arterială este dubios.
Deasemenea sunt utile metode adjuvante: măsurarea gazelor sanguine poate să releve
hipoxie moderată, electrocardiografia prezintă semne de hipertrofie atrială şi ventriculară
dreaptă, deviaţie axială dreaptă.
Prognostic
Pacienţii cu hipertensiune portopulmonară au o mortalitate perioperatorie înaltă şi o
supravieţuire de aproximativ 15 luni [5]. Deoarece hipertensiunea portopulmonară creşte
mortalitatea perioperatorie, screening-ul ei este obligatoriu la pacienţii din lista de aşteptare
pentru transplant hepatic.
Tratament
Pacienţii cu grad uşor de hipertensiune portopulmonară nu necesită tratament, însă este
nevoie de ai supraveghea pentru a exclude progresarea bolii (inclusiv efectuarea ecocardiografiei
Doppler 1 dată în an). Hipertensiunea portopulmonară moderată-severă necesită tratament
direcţionat spre ameliorarea simptomatologiei, scăderea presiunii în artera pulmonară şi a
rezistenţei vasculare pulmonare.
Terapia anticoagulantă este binevenită, îndeosebi pentoxifilina, care posedă în plus şi
proprietăţi anti-TNF, dar necesită a fi administrată cu mare atenţie, având în vedere
contraindicaţiile ei în hipocoagularea cauzată de trombocitopenie şi insuficienţă hepatocelulară.
Diureticele sunt indicate în hipertensiunea portală şi hipertensiunea portopulmonară, în
special la pacienţii cu ascită sau edeme periferice. Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia.
Tratamentul hipotensor portal joacă un rol important, având în vedere faptul că
hipertensiunea portală este cauza principală de apariţie a hipertensiunii portopulmonare. βblocantele sunt utile în profilaxia hemoragiilor variceale. Totuşi, utilizarea β-blocantelor în
hipertensiunea portopulmonară este contoversată, deoarece poate agrava semnificativ capacitatea
de efectuare a exerciţiului fizic la această categorie de pacienţi [11]. Inhibitorii enzimei de
conversie şi antagoniştii receptorilor AT1 ai angiotenzinei II ameliorează atât sindromul de
hipertensiune portală, cât şi hipertensiunea portopulmonară [15].
Au fost utilizate multe preparate cu efect vasodilatator. Prostaciclinele şi analogii lui scad
presiunea în artera pulmonară în hipertensiunea portopulmonară (epoprostenol, iloprost).
Blocantele receptorilor endotelinei (bosentan, tesosentan, enrasentan) sunt utilizate în
tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare, iar bosentanul este aprobat de FDA în tratamentul
hipertensiunii portopulmonare, datorită hepatotoxicităţii reduse. Ambrisentanul a fost recent
aprobat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale pulmonare [1].
Inhibitorii de 5-fosfodiesterază (sildenafil) – selectiv inhibă fosfodiesteraza-5 şi
contracarează distrugerea GMPc, nivelurile crescute ale căruia scad concentraţia calciului şi
relaxează musculatura netedă. Sildenafilul creşte debitul cardiac şi micşorează presiunea în
artera pulmonară şi rezistenţa vasculară periferică fără careva reacţii adverse serioase [12, 14].
63
Spre deosebire de sindromul hepatopulmonar, hipertensiunea portopulmonară nu
constituie o indicaţie pentru transplantul de ficat. Riscurile mortalităţii perioperatorie sunt
crescute la pacienţii cu hipertensiune arterială pulmonară moderată – severă (mPAP>35 mmHg).
Este necesară identificarea pacienţilor într-un stadiu precoce a hipertensiunii portopulmonare
pentru transplant hepatic [14].
Concluzii
Hipertensiunea portală constituie elementul determinant în apariţia hipertensiunii
portopulmonare. Hipertensiunea portopulmonară moderată – severă nu constituie o indicaţie
pentru transplantul de ficat. Numai pacienţii cu hipertensiune portopulmonară de grad uşor pot fi
transplantaţi. Tratamentul farmacologic este îndreptat în două direcţii: tratamentul hipotensor
portal şi tratamentul hipertensiunii pulmonare arteriale.
Bibliografie
1. Anderson JR, Nawarskas JJ. Pharmacotherapeutic management of pulmonary arterial
hypertension. Cardiol Rev 2010;18:148-62.
2. Galie N., Hoepper MM, Humbert M et al: Guidelines for the diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension; The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary
Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Respiratory
Society (ERS) endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation
(ISHLT), EurRespirJ, 2009, 34(6), 1219-1263.
3. Herve P, Lebrec D, Brenot F et al. Pulmonary vascular disorders in portal
hypertension. Eur Respir J 1998;11:1153-1166.
4. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and
hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461-1468.
5. Khan AN, Al-Jahdali H, Abdullah K, Irion K, Sabih Q, Gouda A. Pulmonary
vascular complications of chronic liver disease: Pathophysiology, imaging, and treatment.
Annals of Thoracic Medicine. Vol 6, Issue 2, April-June 2011:57-65.
6. Mantz FA Jr, Craige E. Portal axis thrombosis with spontaneous portocaval shunt and
resultant cor pulmonale. AMA Arch Pathol. 1951 Jul;52(1):91-97.
7. McDonnell PJ, Toye PA, Hutchins GM. Primary pulmonary hypertension and
cirrhosis: are they related. Am Rev Respir Dis 1983;127:437 - 441.
8. Morrell N, Adnot S, Archer S, et al. Cellular and molecular basis of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S20–S31.
9. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM, Reid LM, Tuder
RM. Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol.
2004 Jun 16;43(12 Suppl S):25S-32S.
10. Porres-Aguilar M, Zuckerman MJ, Figueroa-Casas JB, Krowka MJ. Portopulmonary
hypertension: State of the art. Ann Hepatol 2008;7:321-330.
11. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, et al.
Deleterious effects of β-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with
portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006;130:120-6.
12. Reichengerger F, Voswinckel R, Steveling E, Enke B, Kreckel A, Olschewski H, et
al. Sildenafil treatment for portopulmonary hypertension. Eur Respir J 2006;28:563-567.
13. Stanciu Carol. Esenţialul în hipertensiunea portală. Editura Junimea. Iaşi, 2007; 302
p.
14. Swanson KL, Krowka MJ. Screen for portopulmonary hypertension, especially in
liver transplant candidates. Clin J Med 2008;75:121-136.
15. Troy PJ. Review: Portopulmonary hypertension: Challenges in diagnosis and
manangement. Ther Abv Gastroenterol 2009;2:281-6.
64
16. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite PA, Haworth
SG. Development and pathology of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun
30;54(1 Suppl):S3-S9.
AFECTAREA SUBCLINICĂ DE ORGAN ÎN STRATIFICAREA RISCULUI
ADIŢIONAL LA PACIENŢII CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
Ion Cucu, Natalia Caproş
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală N 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Subclinical damage organ additional risk stratification patients with arterial hypertension
In order to assess subclinical organ damage in additional risk stratification in patients
with hypertension were investigated 80 patients with essential hypertension. The data obtained
have shown that patients with essential hypertension is a heterogeneous group of patients, which
must be made individually. Most investigated patients showed a wide range of risk factors.
Additional risk stratification with subclinical organ damage has proved the practical applicability
of this score in predicting negative jumps. Additional risk assessment should be performed in
order to select a differentiated approach and optimal treatment regimen. Additional risk
optimization has as a consequence rational results in reducing cardiovascular morbidity and
mortality, representing challenge for any clinician and scientific organizations that implement
this approach useful in developing useful guidelines for detection, evaluation and treatment of
essential arterial hypertension.
Rezumat
Cu scopul evaluării afectării subclinice de organ în stratificarea riscului adiţional la
pacienţii cu hipertensiune arterială au fost investigaţi 80 de pacienţii cu hipertensiune arterială
esenţială. Datele obţinute au demonstrat că pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială
reprezintă un grup heterogen de bolnavi, abordarea cărora trebuie realizată în mod individual.
Majoritatea pacienţilor cercetaţi au prezentat o gamă largă a factorilor de risc. Stratificarea
riscului adiţional cu includerea afectarii subclinice de organ a demonstrat aplicabilitatea practică
acestui scor în prognozarea salturilor nefaste. Evaluarea riscului adiţional trebuie efectuată în
scopul abordării diferenţiate şi selectării unui regim optim de tratament. Optimizarea riscului
adiţional, are drept consecinţă raţională reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare,
reprezintă o provocare pentru orice clinician şi pentru organizaţiile ştiinţifice ce concretizează
acest demers în elaborarea de ghiduri utile în detectarea, evaluarea şi tratarea hipertensiunii
arteriale esenţiale.
Actualitatea
Hipertensiunea arterială (HTA) rămâne o problemă majoră de sănătate publică afectând
aproximativ un sfert din populaţia adultă din ţările dezvoltate, iar tendinţa evolutivă este
ascendentă, putând ajunge să avem o lume cu 1,56 bilioane hipertensivi în anul 2025, aşa cum se
menţiona la Conferinţa Anuală a Societăţii Europene de Hipertensiune din anul 2012 [1,3,5].
Importanţa HTA ca şi factor de risc cardiovascular (CV) este bine cunoscută şi există o relaţie
liniară între valorile tensiunii arteriale (TA) şi probabilitatea de a dezvolta boală cardiovasculară
şi cerebrovasculară, numeroase studii contribuind la susţinerea acestei afirmaţii, în condiţiile în
care acestea au demonstrat că tratamentul antihipertensiv reduce în medie cu 20-25% riscul de
infarct miocardic şi cu 35-40% riscul de accident vascular cerebral (AVC) [1,6].
Astfel, riscul cardiovascular global se poate defini ca probabilitatea statistică pentru ca un
eveniment cardiovascular acut major să se manifeste într-o perioadă de timp dată. În general,
riscul cardiovascular se raportează pe o perioadă de 5 sau 10 ani, iar evenimentele
65
cardiovasculare majore sunt reprezentate de infarctul miocardic non-fatal, accidentul vascular
cerebral non-fatal sau decesul de cauză cardio-vasculară. De reţinut însă că aceasta este o
definiţie orientativă în condiţiile în care sistemele de scor pentru stratificarea riscului
cardiovascular global au fost dezvoltate urmărind evenimente cardiovasculare diferite [4,8].
Conceptul de factori de risc a evoluat mult în ultimii 50 de ani şi noi factori sunt luaţi în
considerare, pe măsură ce înţelegerea noastră asupra mecanismului complex al bolii
cardiovasculare creşte. Mai mult decât atât, există mai multe categorii de risc care contribuie în
mod diferit la constituirea riscului cardiovascular global. Astfel, pot fi factori de risc
independenţi, factori predispozanţi, factori de susceptibilitate, factori stabiliţi sau în curs de
definire, factori pro-aterogenetici sau pro-trombotici [2,9].
Pentru o lungă perioadă de timp ghidurile de management ale HTA s-au concetrat doar pe
valorile tensiunii arteriale (TA) ca singura sau principala variabilă care determină necesarul şi
tipul tratamentului. În ultimii ani însă, această concepţie s-a schimbat şi tratamentul pacientului
hipertensiv se bazează pe evaluarea riscului cardiovascular total (sau global). Acestă abordare
apare ca o consecinţă a conştientizării faptului că asocierea de factori de risc în HTA este de fapt
regula şi nu excepţia. În plus, condiţiile clinice asociate cu HTA (boala coronariană, boala
cronică de rinichi, boala cerebrovasculară) sunt precedate de afectarea subclinică a acestor
organe ţintă, care poate fi descoperită precoce prin evaluarea minuţioasă a pacientului, conferind
astfel posibilitatea de a diagnostica şi a trata pacienţii la timp [7,10].
Scopul studiului a constat în evaluarea afectării subclinice de organ în stratificarea
riscului adiţional la pacienţii cu hipertensiune arterială.
Obiectivele
1. Stabilirea particularităţilor de prezentare clinică şi electrocardiografică a pacienţilor
cu hipertensiune arterială esenţială.
2. Evaluarea factorilor modificabili de risc în raport cu hipertensiune arterială
esenţială.
3. Analiza riscului adiţional cu includerea afectarii subclinice de organ al pacienţilor cu
hipertensiune arterială esenţială.
4. Studierea managementului individual al pacienţilor cu hipertensiune arterială
esenţială.
Material şi metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 80 de bolnavi cu hipertensiune arterială esenţială
internaţi în Spitalul Clinic Municipal nr. 3 Sf. Treime. Calcularea riscului adiţional a inclus suma
factorilor de risc prezentaţi de pacient, atribuind fiecărui factor un punct sau nivel de risc.
Calculul a fost realizat prin sumarea punctelor acordate fiecărui parametru inclus: factorii de
riscevaluaţi şi afectarea clinică şi subclinică de organe ţintă.
Rezultate
În studiu au fost incluşi 80 de pacienţi cu HTA - barbaţi (40%) şi - femei (60%), vârsta
medie a cărora a fost 59,1 ± 0,4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între 34 şi 72 de ani).
Diabet zaharat în istoricul bolii au prezentat 26,25 % dintre pacienţii lotului studiat
(p<0,05). Dintre toţi aceşti bolnavi, 62,6% administrau tratament hipoglicemic, 35,4% personae
respectau strict sau parţial dieta hipoglicemică, ceilalţi nu urmăreau absolute deloc nivelul
glicemiei serice. Mai frecvent DZ a fost întâlnit la femei (18,1% vs. 12,4%, p<0,05).
Statutul de fumător am apreciat la 22,6% pacienţi din lotul studiat. Este semnificativ că
numărul ţigărilor, fumate în 24 ore era egal la pacienţii loturilor constituind aproape 1 pachet.
Boalacerebro-vasculară în anamnestic au semnalat 4,4% din lotul studiat. Accidentul
cerebro-vascular a fost prezent la 5,1% persoane.
66
Istoric medical de HTA au prezentat toţi pacienţi din lotul studiat, durata medie a bolii
fiind de 10,99 ± 0,37 de ani, diapazonul 1-25 de ani. La femei HTA a fost întâlnită mai frecvent
decât la bărbaţi (77,2% vs 54,1%, p<0,001), tot la ele fiind mai mare şi durata medie a bolii
(12,0±0,6 vs. 10,1±0,5 ani, p<0,01). Categorizarea duratei maladiei a indicat că la cei mai mulţi
pacienţi (40,8% şi 36,9%) durata bolii anterioară evenimentului recent a fost de 5-10 ani şi peste
10 ani, respectiv. Pacienţii au fost repartizaţi în 3 loturi în dependenţă de gradul HTA gradul III60%, urmat de gradul II-30%, grad I-10%.
Greutatea medie a pacienţilor din lotul studiat a constituit 79,0±0,9 kg, variind între 54 si
110 kg. Valoarea medie a indicelui masei corpului calculate pentru întreg lotul a constituit 28.5 ±
0.4, indicând o suprapondere generală. Evidenţierea şi clasificarea obezităţii în interiorul lotului
a demonstrate că doar 29.9 % de personae aveau un IMC<25, adică aveau o greutate normală;
35.8 % dintre subiecţi erau supraponderali, iar 34.3 % aveau grad diferit de obezitate.
În lotul studiat glicemia a oscilat în diapazonul de la 10.8 mmol/l (nivelul maximal), până
la 3.5 mmol/l (nivelul minimal). Nivelul de glucoza în sânge, cecorespunde normei (3.3 mmol/l
– 5.5 mmol/l), era apreciat la 79 persoane din lotul studiat, formând 98.75%. Nivel ridicat de
glicemie (≥ 5.5 mmol/l) a fost depistat la 1.25%.
Lipidograma, a fost efectuată la toţi 80 pacienţii cu HTA, incluşi în studiu.Nivelul de
cholesterol total avariat de la 3.05 mmol/l (nivel minimal) până la 10.1 mmol/l (nivel maximal).
Am depistat 35.8% pacienţi cu nivel de colesterol total optimal (<5.2 mmol/l), 29.2% cu nivel la
limita superioară (5.2 – 6.2 mmol/l) şi 35% persoane cu nivel înalt.
Nivel de LDL – colesterol a variat în lotul de studiu. Am evidenţiat 19.7% pacienţi cu
nivelul de LDL - colesterol optimal (< 2.6 mmol/l), 27.8% cu nivel aproape optimal (2.6 – 3.4
mmol/l), 22.6% cu limita superioară a LDL – colesterolului (3.4 – 4.1 mmol/l), 19.7% persoane
cu LDL – colesterolul înalt (4.1 – 4.9 mmol/l) şi 10.2% cu foarte înalt (> 4.9 mmol/l).
În baza nivelului de trigliceride am diagnosticat la 2.1% nivel optimal (<1.5 mmol/l),
43.1% cu limita superioară (1.5 – 1.99 mmol/l), 23.4% cu nivel înalt (2.0 – 4.99 mmol/l), 31.4%
şi cu nivel foarte înalt (≥ 5.0 mmol/l).
În lotul studiat investigarea proteinurieia reuşit la toţi pacienţii. S-a depistat la 65%
pacienţi cu HTA, majoritatea cu gradul III şi prezenţa DZ tip2 dezechlibrat, mai frecvent
exprimat la femei.
Din totalul de 8 pacienţi cu HTA gr.I proteinuria este prezentă la 37.5%, HTA gr.II în
total 24 pacienţi cu proteinurie 58.3%, HTA gr.III în total 48 pacienţi cu proteinurie 72.9%.
50
13p.
40
30
10p.
35p.
20
10
pacienţi
14p.
5p.
3p.
0
HTA gr.1
HTA gr.2
HTA gr.3
fara proteinurie
cu proteinurie
Figura 1. Incidenţa proteinuriei în funcţie de stadiile hipertensiunii arteriale
Electrocardiograma la internare în staţionar 89.6% din numărul total de persoane, incluşi
în lotul de cercetare, au avut ritm sinusal, ceilalţi 10.4% - fibrilaţia atrială. Modificări ale undei
T, care se caracterizează prin negativarea undei T, adânci, simetrice în derivaţiile cu R
dominante, erau apreciate la 36 persoane ale lotului, ceformează 45%. Asocierea subdenivelarea
segmentului ST cu negativarea undei T s-a depistat la 24 persoane, ce formează 30%. Prin
67
urmare, examenul ECG, realizat în momentul spitalizării, a evidenţiat diverse modificări inclusiv
cele segmentului ST, precum şi asocierea lor.
89,6%
100
80
60
40
20
0
30%
45%
10,4%
ritm sinusual
fibrilație
atrială
subdenivelarea
seg. ST
unda T
negativă
Figura 2. Rezultatele electrocardiogramei la pacienţii cu hipertensiune arterială
EcoCG ca metoda de rutină a fost efectuată la 77 pacienţi. În lotul studiat induraţia
pereţilor şi valvelor aortei, valvelor mitrale a fost depistată la 76 pacienţi, formând 98,7%,
asociată cu calcificarea la nivelul valvelor la 9,1%. La 28.5% persoane din lotul studiat au avut
cavităţile cordului în limitele normei, dilatarea cu hipertrofia ventricului stîng au fost depistate la
71.5%, dintre care dilatarea atriul stâng la 55.5% persoane, atriul drept la 41.8%. Funcţia de
pompă, apreciată prin fracţie de ejecţie a fost afectată la 30.1% pacienţi din lotul studiat.
71.5%
41,8%
dilatarea și hipertrofia VS
cavitățile cordului în normă
dilatarea atriului stîng
dilatarea atriului drept
55,5%
28.5%
Figura 3. Examenul ecocardiografic la pacienţii cu hipertensiune arterială
Estimarea riscului adiţional a distribuit pacienţii cu HTA înurmătoarele grupe de risc: risc
la nivel foarte înalt în 24% cazuri, înalt – 34%, intermediar- 26% şi 16 %- minor. Includerea
datelor de afectare subclinică de organ (microalbuminuriei, masei crescute a ventriculului stâng)
în estimarea riscului adiţional a evidenţiat: prezenţa scorului de foarte înalt la 35% din pacienţii
de gen masculine şi la 30% din numărul de femei cercetate ce permite prezicerea apariţiei
complicaţiilor cardiovasculare mai frecvent la bărbaţi, care au avut un scor adiţional mai înalt
decât la femei (p< 0,05). Cuantificarea riscului adiţional cu datele afectării subclinice de organe
a crescut semnificativ sensibilitatea scorului.
Dintre toţi pacienţii hipertensivi, 62,2% administrau tratament in timpul salturilor
tensionale, 27,9% de persoane - relativ permanent, iar ceilalţi, 9,9% - nu-1 foloseau deloc.
Menţionam că printre femei au predominat cazurile de administrare a terapiei recomandate
preponderent în salturi tensionale (70,4% vs 25,2%, p<0,001). Rata respectarii indicaţiilor
terapeutice creşte în raport cu durata bolii, astfel pacienţii hipertensivi până la 3 ani au îndeplinit
68
cele recomandate în 27,2% de cazuri, iar cei care au depaşit acest termen - în 72,8% de
circumstanţe (p<0,001).
Dintre remediile indicate in monoterapie, cel mai des au fost utilizati inhibitorii enzimei
de conversie (92,9% cazuri), fiind urmati de beta-blocante (70,0%) şi de antagonişti de calciu
(55,9% situatii). Combinaţia oricăror doua remedii standard (beta-blocant, IEC Ag II, antagonist
de calciu sau diuretic) a fost utilizată de o pătrime (20%) dintre pacienţi.Femeile au utilizat mai
rar beta-blocantele (63,5% vs. 66,7%, p<0,05) şi IEC Ag II (90,2% vs. 95,7%), precum şi
combinaţiile preparatelor indicate mai sus (30,2% vs. 23,8%, p>0,05), 51 pacienţi au administrat
tratament, dintre care 63.2 % au administrat regulat şi - 25% - neregulat, iar 29 persoane nu au
dministrat tratament.
Discuţii
Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezintă principalul obiectiv în
algoritmul de investigare şi tratament în hipertensiunea arterială. Toate ghidurile terapeutice
elaborate în ultimii ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic care pot fi
influienţate terapeutic. Factorii de risc se cumulează la fiecare pacient şi există o asociere
graduală între fiecare factor de risc şi riscul cardiovascular global.
Cercetarea efectuată a oferit o cunoaştere aprofundată a prezenţei factorilor de risc la
pacienţii cu HTA pentru bolile cardiovasculare. Însă, chiar prezenţi în combinaţii, aceşti factori
nu sunt detectaţi uneori decât tardiv, adesea după producerea unui eveniment major cardio- sau
cerebro-vascular. În consecinţă, s-au depus eforturi pentru identificarea unor noi marcheri de risc
peste factorii de risc tradiţionali - vârstă, colesterol, diabet zaharat, hiperensiunea rterială şi
fumat.
Există o relaţie directă între cresterea masei ventriculare stângi estimată ecocardiografic
şi creşterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv. Microalbuminuria la pacienţii
hipertensivi este un predictor al evenimentelor cardiovasculare, în relaţia directă cu mortalitatea
cardiovasculară şi non cardiovasculară. Subiecţii cu această afectare prezintă probabil cel mai
mare risc de a dezvolta boală asimptomatică, reflectând susceptibilitatea individuală la factorii de
risc etiologici. În baza acestor dovezi se recomandăi dentificarea marcherilor subclinici de
afectare de organ bazate pe factorii de risc tradiţionali, crescând astfel sensibilitatea strategiei de
stratificare a riscului. Markerii afectării subclinice de organ integrează modificările vasculare
intriseci ca şi efectul de lungă durată al factorilor de risc, fiind astfel mai puţin susceptibili la
variaţiile dependente de timp. O definiţie mai bună a riscului individual pe scală largă
populaţională poate fi obţinută prin evaluarea acestei afectări subclinice de organ, în special la
subiecţii aflaţi la risc intermediar, cu scopul de a intervene therapeutic şi de a opri continuum-ul
cardiovascular în stadia cât mai precoce.
Concluzii generale
1. Pacienţii cu HTA evaluaţi în cercetare au avut vârsta aptă de lucru (59,1 ± 0,4 ani),
angajaţi în câmpul de muncă (84.4%), a dominat sexul femenin (60 %) cu domiciliu urban
(70,8%), prezentare clinică de hipertensiv (94,8%) şi perturbări electrocardiografice ca
subdenivelarea segmentului ST (30%) şi inversarea undei T (45%).
2. Evaluarea factorilor de risc cardiovascular a determinat predominarea supraponderii şi
obezităţii, care mai frecvent s-a întâlnit la femei, decât la bărbaţi (44,1% vs 33%).
3. Includerea datelor de afectare subclinică de organ (microalbuminuriei, masei crescute a
ventriculului stâng) în estimarea riscului adiţional a crescut sensibilitatea scorului şi a evidenţiat
scorul foarte înalt de la 24% la 35% din pacienţii de gen masculin şi la 30% din numărul de
femei cercetate.
4. În tratamentul medicamentos al pacienţilor cu HTA a predominat administrarea
inhibitorilor enzimei de conversie (92,9% cazuri), mai rar fiind recomandaţi beta-blocantele
(70,0%) şi antagoniştii de calciu (55,9%).
69
Bibliografie
1. Beswick A., Brindle P. Risk scoring in the assessment of cardiovascular risk. Curr
Opin Lipidol; 17(4):375-86.
2. Braunwald`s Heart Disease. Textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Vol
1, ISBN 978-1-4377-2708-1. Pag. 922-925.
3. Centrul Naţional de management în sănătate. Rapoarte și analize. Date statistice.
Anuar statistic 2012, (www.ms.md., vizitat 2012).
4. Cuspidi C., Leonati L., Macca L., et al. Cardiovascular risk stratification in
hypertensive patients 2001; 375-380.
5. Cullen P., Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute
coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster
(PROCAM) study. Circulation;105:310-315.
6. Conroy RM., Pyorala K., Fitzgerald AP., Sans S., Menotti A.,.De Backer G., et al.
Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J;24:987-1003.
7. Mancia G. Total cardiovascular risk: a new treatment concept. J. of Hypertens 2006,
24 (suppl):S17-S24.
8. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding
markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 883-891.
9. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007
Guidelines for the management of arterial hypertension, Eur Heart J (2007) 28, 1462-1536.
10. Volpe M., Tocci G. 2007 ESH/ESC Guidelines for the management of hypertension,
from theory to practice: global cardiovascular risk concept. J of Hypertension. 2009: 27:S3-S11.
REZULTATELE ADMINISTRĂRII TERAPIEI CU OZON LA PACIENŢII VÂRSTNICI
CU HIPERTENSIUNE SISTOLICĂ IZOLATĂ,
ASOCIATĂ CU CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
Nicolae Bodrug, Adriana Botezatu, Anatol Negara, Vasile Parasca,
Ala Zlatovcen, Liudmila Pastuh
USMF “Nicolae Testemiţanu”, Departamentul Medicina interna, Catedra Boli
ocupaţionale, Laboratorul Ştiinţific de gerontologie, IMSP Spitalul Clinic al MS RM
Summary
Ozon results management therapy in elderly pacients with isolated
systolic hypertension associated with coronary heart disease
The combination of isolated systolic hypertension with coronary heart disease in elderly
patients dramatically increases the risk of serious life-threatening complications. The
administration of ozone therapy in the combined treatment can significantly improve the
effectiveness of treatment, quality of life and reduce the risk of complications.
Rezumat
Rezultatele administrării terapiei cu ozon la pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică
izolată, asociată cu cardiopatie ischemică.
Asocierea hipertensiunii sistolice izolate cu cardiopatie ischemică la pacienţii vârstnici
creşte dramatic riscul de complicaţii care pun viaţa în pericol. Includerea terapiei cu ozon în
tratamentul complex poate îmbunătăţi în mod semnificativ eficienţa tratamentului, calitatea vieţii
şi reduce riscul de apariţie a complicaţiilor.
70
Actualitatea
Hipertensiune sistolică izolată (HSI) - o formă specială de hipertensiune arterială, care
este definită de o creştere a tensiunii arteriale sistolice (TAs) mai mare de 140 mmHg şi
coborârea tensiunii arteriale diastolice (TAd) sub 90 mm Hg [8,9,13,14].
Rezultatele studiului Framingham au arătat că HSI se întâlneşte în mai mult de două
treimi din cazurile de hipertensiune arterială la vârstnici. Motivul necesităţii terapiei
antihipertensive la pacienții vârstnici cu HSI este faptul creşterii de 2-4 ori a riscului de
dezvoltare a infarctului miocardic, hipertrofiei ventriculare stângi, insuficienţei renale, AVC şi
totodată moartea în urma patologiilor cardiovasculare [2,5,9,13,14].
În mai multe studii epidemiologice, pe scară largă, a fost dovedită importanţa
monitorizării TAs: reducerea acesteia cu 10-11 mmHg scade riscul de apariţie a AVC cu 42%,
infarctului miocardic cu 25-30%, a bolilor cardiovasculare - cu 31-32%. Aceasta a iniţiat
elaborarea recomandărilor de către diferite comisii internaţionale, în conformitate cu care TAs
trebuie să fie punctul central al terapiei antihipertensive la pacienţii cu HSI. Recomandările
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi Societatea Internaţională de Hipertensiune arterială (2003) a
propus să nu fie stabilită o limită superioară de vârstă pentru tratamentul pacienţilor cu HSI.
La cuantificarea riscului ar trebui să se ţină cont de faptul că, în sine vârsta, prezenţa unei
boli cardiovasculare concomitente, tulburările metabolice şi hormonale la pacienţii vârstnici
stipulează prezenţa printre ei a unui număr mare de pacienţi cu risc crescut de complicaţii
[2,5,9,13,14].
Alegerea medicamentelor pentru tratamentul pacienţilor cu HSI se face ţinând cont de
situaţia economică şi experienţa anterioară a consumului de preparate antihipertensive conform
principiilor standard ale terapiei antihipertensive. La selectarea terapiei la pacienţii cu HSI ar
trebui să se ia în considerare toate aspectele legate de acţiunea farmacologică a medicamentelor
folosite. Potrivit Societăţii Europene de Hipertensiune şi Cardiologie (2003), Comitetul Naţional
American pentru prevenirea, detectarea şi tratamentul hipertensiunii arteriale (2003), blocantele
canalelor de calciu (BCC) sunt medicamente de prima linie pentru tratamentul HSI la pacienţii
vârstnici şi de vârstă mijlocie, eficienţa şi siguranţa acestor preparate a fost dovedită de
rezultatele numeroaselor studii, şi sunt importante nu numai în reducerea TA, dar şi prin efectul
său organo-protector, conducând astfel la o reducere semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii
cardiovasculare (cercetare Syst-Eur, HOT, INSIGHT, STOP-Hipertensiune-2, ELSA )
[2,3,4,5,6,10].
De notat este faptul că la pacienţii în vârstă deseori avem de-a face cu boli concomitente.
Deci, HSI în mai mult de 70% din cazuri este combinată cu boală ischemică.
În ciuda experienţei acumulate de-a lungul anilor, în ce priveşte administrarea
medicamentelor în tratamentul cardiopatiei ischemice (CPI), bolile cardiovasculare sunt
principala cauză de morbiditate şi mortalitate în ţările dezvoltate, totodată cota cardiopatiei
ischemice şi a infarctului miocardic (IM), reprezintă circa două treimi din decesele în urma
patologiei cardiovasculare. Nivelul mortalităţii anuale la pacienţii cu angină pectorală stabilă,
ocupând cea mai mare pondere printre pacienţii cu boala coronariană, este de 2-3% [11].
Cu toate acestea, calitatea vieţii la aceşti pacienţi este, de regulă, joasă, cu limitări
semnificative în viaţa de zi cu zi, în principal din cauza accidentelor vasculare cerebrale care
apar. În acest sens, tratamentul pacienţilor cu angină pectorală stabilă este în continuare în
centrul atenţiei medicilor practicieni.
Scopul principal al farmacoterapiei la aceşti pacienţi este în primul rând prevenirea
infarctului miocardic şi a morţii subite (îmbunătăţirea prognosticului), precum şi ameliorarea
completă, sau cel puţin reducerea frecvenţei atacurilor de angină pectorală şi ischemie
miocardică, adică îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.
În arsenalul modern al cardiologilor, există trei grupe de medicamente antianginoase de
bază: nitraţii, b-blocante şi antagonişti a canalelor de calciu – care afectează în mod obiectiv
calitatea vieţii pacienţilor cu patologie coronariană. Cu toate acestea, impactul asupra
71
supravieţuirii a fost dovedit de influenţa doar a b-blocantelor şi a verapamilului, a căror
administrare este însoţită de o serie de contraindicaţii [11,16].
În mod tradiţional, pentru a elimina şi a reduce frecvenţa crizelor anginoase, se folosesc
nitraţii. Aceste medicamente au fost mult timp folosite în practica clinică, ele cresc toleranţa la
efort, majorează timpul de apariţie a unei crize de angină pectorală şi reduc depresia segmentului
ST pe ECG în timpul efortului fizic [11,15].
În ultimii ani, numărul de nitraţi a crescut, au apărut noi forme de dozare, s-a extins gama
de aplicare a acestora. Cu toate acestea, nitraţii de multe ori dau efecte adverse, cele mai
frecvente sunt apariţia cefaleelor.
Un alt motiv pentru limitarea administrării nitraţilor la pacienţii cu angină pectorală
stabilă, este dezvoltarea toleranţei faţă de ei. Dezvoltarea dependenţei faţă de nitraţi variază
foarte mult în rândul pacienţilor, şi totodată nu se ştie ce caracteristici specifice determină
apariţia acestui fenomen. S-a demonstrat că administrarea regulată a dinitratului izosorbid, în
doză de 10-20 mg de 4 ori/zi, timp de 1 lună, a determinat pierderea completă a efectului la 1015% din pacienţii cu angină pectorală stabilă [11,12].
La indicarea nitraţilor trebuie de luat în considerare prezenţa contraindicaţiilor înainte de
administrare. Aceste medicamente ar trebui să fie utilizate cu precauţie la pacienţii cu CPI şi
hipotensiune arterială. Nitraţii sunt contraindicaţi în hipertensiune intracraniană şi AVC. Pot
creşte gradul de obstrucţie la pacienţii cu cardiomiopatie hipertrofică, gradul de regurgitare în
prolaps de valvă mitrală hemodinamic semnificativă.
Scopul studiului - evaluarea eficacităţii şi siguranţei includerii terapiei cu ozon în
tratamentul complex al pacienţilor vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu
cardiopatie ischemică.
Materiale şi metode
Studiul a inclus 62 de pacienţi cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie
ischemică - 24 (38,7%) bărbaţi şi 38 (61,3%) – femei, cu vârsta de 60-75 de ani.
Diagnosticul a fost stabilit în conformitate cu criteriile OMS [7] şi a Societăţii Europene
de Hipertensiune arterială şi Cardiologie [2]. Examinarea clinică complexă a inclus măsurarea
tensiunii arteriale, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (Asmady), electrocardiografie,
ecocardiografie, determinarea profilului lipidic şi determinarea glicemiei, a nivelului de
fibrinogen, ureei şi creatininei, transaminazelor hepatice. La toţi pacienţii a fost examinat starea
fundului ochiului şi efectuat examenul clinic general.
Verificarea CPI a fost efectuată în baza unui tablou clinic tipic al bolii, datele
anamnestice de infarct miocardic, rezultatele testului de efort şi EcoCG - semne locale de
asinergie LV.
În funcţie de tipul de tratament, toţi pacienţii au fost împărţiţi în două grupe clinice.
Ambele grupe au fost pe deplin potrivite în corespundere cu vârsta, sexul, durata şi severitatea
bolii, precum şi a schemelor de bază ale terapiei antihipertensive şi antianginoase. Primul grup a
constituit 32 de pacienţi, care au urmat un tratament combinat: împreună cu medicamentele
antihipertensive şi antianginoase a fost inclusă terapia cu ozon, constând din perfuzie
intravenoasă cu ser ozonat într-un volum de 200 ml şi concentraţia de ozon 3,2 g/l, frecvenţa
administrării – o dată pe săptămână[1].. Durata tratamentului şi durata totală a studiului a fost de
24 de săptămâni.
Metode de evaluare a eficienţei tratamentului au inclus o analiză a parametrilor
hemodinamici, ECG, toleranţa la efort, monitorizarea ambulatorie ECG Holter, monitorizarea
ambulatorie a tensiunii arteriale, analiza sângelui clinică şi biochimică. Intensitatea durerii a fost
determinată prin scara Borg, calitatea vieţii - din Chestionarul General de sănătate (General
Health Questionnaire, GHQ–28).
Criteriile de evaluare a eficienţei tratamentului au fost: numărul de episoade de angină
pectorală şi creşterea tensiunii arteriale în săptămână, numărul de comprimate administrate de
72
nitroglicerină şi medicamente antihipertensive (la creşterea tensiunii arteriale) pe săptămână.
Efectul clinic bun a fost considerat în cazul dispariţiei anginei şi a crizelor hipertensive sau o
micşorare a mai mult de 50%, satisfăcător – la micşorarea în mai puţin de 50%; nici un efect - în
lipsa efectului antianginos şi antihipertensiv.
Rezultate şi discuţii
După 24 de săptămâni de tratament, pacienţii din grupa 1 au expus o îmbunătăţire
semnificativă a stării generale: s-au redus durerile de cap şi ameţelile, au dispărut crizele
hipertensive, a crescut toleranţa la efort fizic. În timp ce la pacienţii din grupul 2 modificări
similare nu au fost observate.
În paralel, la pacienţii din grupul 2 s-a determinat o reducere a frecvenţei crizelor
anginoase cu 60% (p <0.05). În grupul 1 frecvenţa atacurilor anginoase a scăzut cu 47% (p
<0.05). Paralel cu reducerea frecvenţei crizelor s-a observat reducerea duratei atacului anginos,
la fel ca în grupul 1 durata crizei anginoase fost redusă semnificativ cu 51% (p <0,05), iar în
grupul 2 – cu 27% (p <0,05).
În Tabelul 1 este prezentată Dinamica parametrilor profilului TA în 24 h.
Tabelul 1
Dinamica parametrilor profilului TA în 24 h
Valoarea indicilor (М±m) în grupuri
Grupul 1
Grupul 2
Indici
Înainte de
După
Înainte de
După
tratament
tratament
tratament
tratament
TАs zi, mmHg
157,23±5,20
125,20±3,42*
157,42±4,85
155,10±4,44
TAs d, mmHg
164,59±6,28
131,13±2,88*
164,61±5,20
158,21±4,54
TАs n, mmHg
151,12±4,19
121,45±3,11*
151,32±4,24
134,02±3,50
TАd zi, mmHg
81,18±3,24
73,14±4,34*
80,95±4,83
78,87±6,12
TАd d, mmHg
85,06±4,43
74,55±4,67*
84,98±5,02
80,88±4,91
TАd n, mmHg
78,22±3,34
71,52±4,44*
78,31±5,54
75,74±5,87
V TАs d, mmHg
19,63±1,94
14,13±1,25*
19,52±2,09
18,69±1,99
V TАs n, mmHg
16,38±1,49
11,16±1,07*
16,44±1,86
15,57±1,40
V TАd d, mmHg
13,40±1,14
12,11±1,09
13,46±1,09
12,99±1,10
V TАd n, mmHg
9,35±0,90
8,02±0,11
9,36±0,89
8,79±0,98
IT Tas d %
69,74±6,24
40,19±5,11*
69,71±6,95
58,95±6,88
IT TАs n %
72,45±5,85
42,51±5,07*
72,51±5,61
58,98±5,78
IT TАd d %
16,11±2,37
14,14±1,09
16,14±2,36
15,92±2,87
IT TАd n %
15,50±2,36
13,88±2,12
15,51±2,40
14,94±2,34
IZ TАs %
10,06±0,84
16,36±2,82*
10,01±0,95
11,95±1,95
IZ TАd %
14,36±0,52
15,04±0,64
14,42±0,84
14,56±0,82
FCCzi în 1min
68,36±3,55
66,06±2,84
67,96±3,44
68,06±2,09
FCCd în 1min
74,12±4,05
73,64±4,12
74,08±3,98
73,76±4,01
FCCn în 1min
64,86±3,28
63,90±3,44
66,14±3,12
65,82±3,04
Notă: * - Diferenţa indicilor fiabili în comparaţie cu cele anterior tratamentului (P <0,05); zi indice medii pe zi; d - valoarea indicelui în timpul zilei; n - valoarea indicelui pe timp de noapte;
V - variabilitatea TA; IT - indecele de timp al TA; IZ - indicele de zi al TA; FCC - frecvenţa
contracţiilor cardiace.
O analiză detaliată a dinamicii TAs la pacienţii din ambele grupuri clinice a arătat că la
pacienţii din grupul 1 efectul antihipertensiv a fost mai pronunţat decât la pacienţii din grupul 2.
Îmbunătăţirea parametrilor profilului TA în 24h a fost reflectată în reducerea la pacienţii
din grupul 1 a nivelului TAs zi de la 157,23±5,20 la 125,20±3,42 (p <0,05), la pacienţii din
73
grupul 2- de la 157,42±4,85 la 155,10±4,44, precum şi în reducerea TAd zi - de la 81,18±3,24 la
73,14±4,34 în grupul 1 şi de la 80,95±4,83 la 78,87±6,12 în grupul 2.
Un factor important este faptul că a avut loc un efect antihipertensiv uşor asupra TAd,
nici la unul dintre pacienţi TAd nu a fost mai mică de 65 mmHg (nivelul de jos al TAd,
recomandat pacienţilor vârstnici) [5].
Împreună cu efectul antihipertensiv la pacienţii din grupul 1 s-a observat un efect pozitiv
al terapiei cu ozon asupra variabilităţii TAs d, TAs n, TAd d şi TAd n, totodată modificările
acestor parametri au fost statistic semnificative. În timp ce la pacienţii din grupul 2 schimbări la
aceşti parametri nu au fost observate. Un efect pozitiv asupra variabilităţii TA este deosebit de
important şi valoros, deoarece mai multe studii epidemiologice din ultimii ani, au demonstrat că
variabilitatea mare a tensiunii arteriale, mai ales pe timp de noapte şi în orele dimineţii este un
indicator de prognostic negativ - un predictor al evenimentelor cardiovasculare acute (infarct
miocardic, accident vascular cerebral, atacuri ischemice tranzitorii, encefalopatie hipertensivă
acută, eclampsie, aritmii cardiace etc.) [2,3,6,8]. A fost studiată influenţa ozonoterapiei asupra IT
- un indicator al "suprasolicitării miocardului prin rezistenţă". La pacienţii din grupul 1 a fost
estimată o scădere statistică semnificativă a TAs d şi TAs n. În timp ce la pacienţii din grupul 2
schimbări la aceşti parametri nu s-au observat.
Rezultatul pozitiv în administrarea ozonoterapiei este descoperirea capacităţii ozonului de
a normaliza profilul circadian al tensiunii arteriale: IZ TAs la pacienţii din grupul 1 a crescut de
la 10,06 ± 0,84 la 16,36 ± 2,82 (p <0,05). Rezultatele sunt importante din punct de vedere al
prognosticului, aşa cum multe studii au descoperit că lipsa scăderii tensiunii arteriale pe timp de
noapte (profilul "non-dipper") şi/sau hipertensiunea arterială nocturnă (profilul diurn "nightpeaker"), este însoţită de o implicare mai frecventă a organelor ţintă şi de un risc de 2,56 ori mai
mare de deces cardiovascular [3,5,6,7,8].
În paralel, sarcina medie, înainte de atacul anginos la pacienţii din grupul 1, a crescut cu
56% (p> 0,05), totodată la pacienţii din grupul 2, acesta a crescut cu 17% (p> 0,05) .
Potrivit datelor monitorizării Holter numărul de episoade ischemice, după cursul de
tratament a cardiopatiei ischemiei, în grupul 1, a scăzut cu 64% (p <0.05), în timp ce la grupul 2
de pacienţi - cu 34% (p <0, 05).
Tabelul 2
Dinamica indicilor biochimici la pacienţii vârstnici cu HSI.
Valoarea indicilor (М±m) în grupuri
Grupul 1
Grupul 2
Indici
Înainte de
După
Înainte de
După
tratament
tratament
tratament
tratament
Colesterol total mmol/l
6,32±0,64
6,05±0,48
6,46±0,73
6,12±0,54
HDL mmol/l
1,13±0,24
1,16±0,29
1,11±0,31
1,14±0,34
LDL mmol/l
4,34±0,48
4,13±0,54
4,55±0,61
4,34±0,58
TG mmol/l
1,72±0,36
1,64±0,30
1,78±0,41
1,69±0,39
Glucoza mmol/l
4,26±0,74
4,12±0,61
4,46±0,69
4,36±0,84
Ureea mmol/l
5,73±1,44
5,78±1,54
5,88±1,56
5,93±1,64
Creatinina mmol/l
0,08±0,01
0,09±0,01
0,08±0,01
0,08±0,01
Fibrinogen g/l
3,24±0,31
3,11±0,24
3,29±0,44
3,18±0,36
ALT mmol/l
0,32±0,06
0,33±0,08
0,33±0,09
0,32±0,08
АST mmol/l
0,34±0,6
0,35±0,09
0,33±0,09
0,34±0,07
Notă: CT - colesterol total, HDL - lipoproteine cu densitate mare, LDL - lipoproteine cu
densitate mică, TG - trigliceride, AST - aspartat-aminotransferaza, ALT – alaninaminotransferazei.
În analiza dinamicii indicatorilor conform Chestionarului General de Sănătate, înainte de
începerea tratamentului au fost observate mai mari schimbări în subscala "Somatizare", şi mai
74
puţin în subscala "Depresie". Îmbunătăţire statistică semnificativă a indicatorilor din Chestionar
au fost identificate la sfârşitul tratamentului – de la 47% la 56%, fără nicio diferenţă
semnificativă între grupe. Nota medie generală la pacienţii din grupul 1 a scăzut cu 54% (p
<0,05), în grupul 2 cu 44% (p <0.05).
La pacienţii din studiu cărora l-i s-a indicat terapia cu ozon timp de 24 de săptămâni, nu
au fost observate efecte adverse.
Indicatorii nivelului de lipide şi glucoza din sânge, şi alţi parametri biochimici la pacienţi,
după tratament, nu s-au modificat semnificativ (Tab. 2).
Pe fonul terapiei cu ozon s-au observat schimbări pozitive în sistemul nervos central: a
dispărut iritabilitatea şi anxietatea de dimineaţă, s-a reglat somnul (s-a îmbunătăţit procesul de
adormire, durata somnului de noapte a crescut). De asemenea, este necesar de menţionat că
efectul antihipertensiv al terapiei cu ozon a fost combinat cu eliminarea cefaleii şi cardialgiilor,
cu lipsa manifestărilor clinice disfuncţiilor vegetative.
Concluzii
1. La pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie
ischemică, tratamentul antihipertensiv şi antianginos complex, cu includerea terapiei cu ozon, are
un efect hipotensiv şi antianginos manifest .
2. Determină normalizarea profilului circadian al tensiunii arteriale cu atingerea
nivelului-ţintă a tensiunii arteriale sistolice.
3. Determină o micşorare semnificativă a crizelor anginoase, a manifestărilor
coronariene.
4. Creşte toleranţa la efort fizic şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii la pacienţi, conform
Chestionarului General de Sănătate.
5. Ozonoterapia nu are nici un efect negativ asupra metabolismului lipidic şi glucidic,
asupra funcţiei hepatice şi renale.
6. Ozonoterapia este bine tolerată, sigură şi nu este însoţită de efecte secundare.
7. Terapia cu ozon poate fi folosită ca parte a terapiei antihipertensive şi antianginoase la
pacienţii vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată, asociată cu cardiopatie ischemică.
Bibliografie
1. Bodrug N., Barba D., Istrate V., Botezatu A. Eficacitatea terapiei cu ozon în
medicină. Chişinău, 2012, 116 p.
2. Guidelines Committee – 2003. European Society of Hypertension – European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003.
– Vol. 21. – P. 1011-1053.
3. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomized trial of old and new
antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morfidity in Swedish
Trial of Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1751-1756.
4. Hansson L., Zanchetti A., Garruthers S.G. et al. Effects of intensive blood pressure
lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomired trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P.
1755-1763.
5. Staessen J.A., Thijst L., Fagard R.H. et al. For the Systolic Hypertension in Europe
(Syst-Eur) Trial Investigators. Calcium channel blockade and cardiorascular prognosis in the
European trial on isolated systolic hypertension // Hypertension. – 1998. – Vol. 32. – P. 410-416.
6. Thesixth report of tht Joint. National Committee on prevention, detection, evolution
and Creatment of high blood pressure // Arch. Intern. Мed. – 1997. – Vol. 157 (21). – P. 24132446.
7. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. –
New Jersey: Humana Press, 2001. – 308 p.
75
8. 1999 World Heals Organization International Society of Hypertension Guidelines for
the management of Hypertension Guidelines Subc. // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17 (2). – P.
151-153.
9. Колабава Ж.Д., Силизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об
артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России
(Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС) // Кардиология.
– 2001. – № 11. – С. 14-19.
10. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування
артеріальної гіпертензії: Посібник до Національної програми профілактики і лікування
артеріальної гіпертензії, третє видання. – К., 2004. – 83 с.
11. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной
недостаточности. Руководство, Москва, 2002, 110 с.
12. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Сизова Ж.М., Вартанова О.А. и др.
Фармакотерапия хронических сердечно–сосудистых заболеваний: Руководство для
врачей. – М.: «Медицина», 2006. – 386 с.
13. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные
гипертензии // Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Либідь, 2002. – 504 с.
14. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія: Посібник для лікарів. – К.: Моріон,
2002. – 204 с.
15. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. Рациональная фармакотерапия сердечно–
сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литера, 2004. –
972 с.
16. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия
сердечно–сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литера,
2005. – 972 с.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ CU DEBUT INSIDIOS, DIAGNOSTICATĂ
POSTMORTEM, CAZ CLINIC
1
1
Diana Crudu, Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 2Lucia Gârbu, 1Elena Samohvalov,
1
Efimia Curudimov, 2Oleg Crudu , 2Mihail Erlih ,2Galina Zavatin, 1Guţanu Ludmila
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM „Sfânta Treime”
Summary
Insidious infective endocarditis diagnosed postmortem, case report
Infective endocarditis (IE) is a serious infectious disease which is present in a variety of
forms, depending on the causative pathogen agent, pre-existing cardiac disease, presence or
absence of complications, which evoluates manifest or insidious and requires an interdisciplinary
approach involving specialists from different fields. Elderly patients often arise asymptomatic
evolution, the onset of disease is wiped with a high rate of complications making difficult to
establish its early diagnosis and postmortem findings. Untreated IE is fatal. If the diagnosis is
established late or therapeutic measures are delayed, mortality rate remains at a high level, 1620% being for communitary and 24-50% for nosocomial IE. According to the Giovanni Di Salvo
et al. 2003 study, IE has a reserved prognosis in the elderly persons with 17% in-hospital death
in patients over 70 years. We present the clinical case of a 77 year woman with aortic valve
endocarditis and anamnesis of degenerative aortic stenosis also presenting other comorbidities
(diabetes mellitus, hypertension, viral B hepatitis), complicated by the onset of embolism
syndrome (cerebrovascular accident, pulmonary and splenic mezinteric arteries embolisms).
76
Rezumat
Endocardita infecțioasă (EI) este o maladie infecțioasă gravă, care se prezintă printr-o
varietate de forme, în funcţie de agentul patogen cauzativ, bolile cardiace preexistente, prezenţa
sau absenţa complicaţiilor, care evaluiază manifest sau insidios și necesită o abordare
interdisciplinară cu implicarea specialiștilor din diferite domenii. La pacienții vârstnici maladia
decurge deseori asimptomatic, debutul bolii este șters cu o rată înaltă a complicațiilor ceea ce
face dificilă stabilirea precoce a diagnosticului, iar uneori constatare postmortem. EI netratată
este fatală. În cazul când diagnosticul se stabilește cu întârziere sau măsurile terapeutice sunt
temporizate, indicele mortalității se menține la un nivel înalt, 16-20%, pentru EI comunitare, și
24-50% pentru EI nosocomiale. Conform studiului Giovani Di Salvo et all. din 2003, EI la
vârstnici are un prognostic rezervat cu deces intraspitalicesc 17% la pacienții peste 70 ani.
Prezentăm cazul clinic a unei femei de 77 de ani cu endocardită infecțioasă a valvei aortale pe
fond de stenoză aortică degenerativă, cu comorbidități (diabet zaharat, hipertensiune arterială,
hepatită virală B), complicată cu sindrom embolic în debut (accident cerebrovascular, embolie
splenică și a arterelor mezenterice).
Introducere
Endocardita infecțioasă, conform Ghidului European de Diagnostic, Tratament și
Profilaxie din 2009, este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor cardiovasculare
(valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (în
canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a corpilor intracardiaci
străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie relevată în fluxul
sanguin. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng. Endocardita infecţioasă netratată este o
afecţiune fatală. În cazul în care diagnosticul se stabileşte cu întîrziere sau măsurile terapeutice
necesare sunt temporizate, indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt – 16-50%. De la
începutul secolului XIX, când pentru prima dată a fost descrisă EI, ca entitate clinică, până în
prezent se observă un șir de schimbări evolutive ale patologiei: tendinţă de creştere a unor
variante clinice noi ( EI nosocomială, EI la vârstnici, EI la utilizatorii de droguri intravenos,
etc). Condiţii predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală,
cardiopatii degenerative, cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenos
prezintă 55% - 75% dintre pacienţii cu EI pe valve native, 7% - 25% din cazuri de EI implică
proteze valvulare. În ultimele decenii a sporit considerabil incidenţa EI la vârstnici, fiind
determinată, nu numai de maladiile cardiace predispozante, ci și de rata înaltă a
comorbidităților (diabetul zaharat, neoplasme, hepatită, ulcere trofice infectate, etc) și
circumstanțelor morbide (manipulaţii medicale frecvente, cateterismul venos prelungit,
prezenţa valvelor cardiace artificiale la acești pacienți. Se consideră că în 23% cazuri EI la
vârstnici are geneză nosocomială. Din aceste considerente ultima se dezvoltă preponderent pe
fon de cardiopatii degenerative, în 38,5%, iar drept sursă de bacteriemie în 50% nu este
depistată, cu toate că cea mai frecventă poartă de intrare pot fi infecţiile urinare şi extracţiile
dentare. Diagnosticul la acești bolnavi se stabilește tardiv, iar în 17% din cazuri – postmortem,
deoarece la vârstnici patologia evoluează deseori atipic cu afebrilitate, sindrom toxico-infecțios
”șters”, unele dintre semne şi simptome (astenie, anorexie, scăderea în greutate, prezenţa unui
suflu cardiac, etc.) pot fi eronat atribuite la “limita de vârstă”.
Caz clinic. Pacienta X., 77 ani, internată de urgenţă pe 19.01.2013 în secția Terapie
Intensivă a IMSP SCM ”Sfânta Treime”. cu diagnosticul:“ Boală cerebrovasculară acută.
Accident cerebrovascular ischemic în bazinul arterei cerebrale media pe dreapta. Sepsis de
etiologie necunoscută. Neoplasm al colonului? Ocluzie intestinala partială”
Acuze la internare: cefalee, greturi, astenie, fatigabilitate, dereglari de motilitate în
membrul superior stâng.
77
Anamneza maladiei. Se consideră bolnavă de 3 zile, când starea generală s-a agravat, au
aparut dureri pronunţate în abdomen, pe flancul drept, hemipareză pe stânga, fatigabilitate,
inapetență.
Hipertensivă de 23 de ani, valorile maximale ale TA 190/110 mmHg, de 10 ani
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort CF II, Diabet zagarat tipII de 7 ani, litiază
biliară.
Date obiective. Starea generală a pacientei extrem de gravă. Poziţia bolnavei pasivă.
Subponderală. Tulburari de constiință: somnolenţă. Paliditatea tegumentelor. Temperatura
36,3˚C. Eruptii cutanate, edeme gambiene absente. Ganglionii limfatici nu se palpeaza. Status
neurologic: FP simetrice, pupile L=S, fotoreactive. Volumul miscarilor globilor oculari este
deplin. Convergența diminuată. Nistagm. Plicile nasolabiale D=S. Deglutiția și fonația este
pastrată. Volumul mișcărilor în membrele superioare și inferioare pe stinga este dereglat, proba
Barre pozitivă pe stânga. ROT D=S, semne patologice absente. Semne meningiene negative.
În pulmoni respiraţia înăsprită bilateral. FR 18 / min. Zgomotele cardiace ritmice, atenuat zg. I la
apex, suflu sistolo-diastolic la aortă. FCC 100 pe min. TA 80/60 mmHg. Abdomenul balonat,
difuz, preponderent în flancul stâng, dolor, la palpare în flancul drept inqunal se apreciază o
formațiune doloră. Splina nu se palpează. Ficatul mărit cu 3 cm. Scaunul neregulat, constipaţii.
Micţiunile dificile. Dureri în regiunea lombară. Vezica urinară cateterizată cu cateter Folleyurina tulbure purulentă.
Examen paraclinic
1. ECG. Ritm sinusal. AEC deplasată exrem spre stânga. Hipertrofie moderată a
miocardului ventricolul stâng. Modificări difuze ale proceselor de repolarizare în ventricolului
stâng.
2. USG organelor interne Conlcuzie: colecistită cronică calculoasă, schimbări difuze în
parenchimul ficatului și în pancreas. Hepatosplenomegalie, cu semne de hipertensiune portală,
lichid liber în etajul inferior al cavității abdominale. Deformarea bilaterală a sistemului de calice
și bazinete renale cu formatiuni lichidiene.
3. Examenul radiologic al abdomenului. Nivele hidroaerice.
4. Radiografia cutiei toracice Concluzie: Pneumonie pe dreapta în segmentele IV, V
Pneumoscleroză locală. Sinusurile libere. Cord dilatat.
5. Hemocultura. La a 7 zi după internare (postmortem) a fost primit rezultatul pozitiv
din 2 vene periferice cu însămânțarea Staphyloccocus epidermidis sensibil la cefalosporine,
aminoglicozide, florchinolone, vancomicină, rezistent la peniciline.
Analizele de laborator. Glucoza 7,7 mmol/l, Hb. 90 g/l, Er. 2,8 x1012/l, L. 7,2 x109/l,
VSH majorat – 48 mm/oră, protrombina – 88%, bilirubina totală – 12,6 mmol/l, PCR – 24 un,
CIC – 110 un.
Tratament. Pacienta a administrat terapie antimicrobiană combinată cu Ceftriaxon 2 g, și
Ciprofloxacin 400 mg/zi intravenos perfuzie, Sol. Metronidazoli 100 ml i.v.;
Concluzii
Pacienta cu patologie cardiacă predispozantă (valvulopatie degenerativă). Poarta posibilă
de intrare a infecției: piurie, agentul patogen mai probabil - Escherihia coli (cu virulență joasă).
Comorbidități și stări care provoacă imunodepresie (diabetul zaharat, vârsta). Manifestări clinice
suspecte. Sindrom toxico-infecțios șters. Stare septică. Hipotensiune la un hipertensiv. Sindrom
embolic: AVC, infarct splenic, posibil embolii în a. mezenteriale
Complicații: glomerulonefrită secundară cu insuficiență renală acută, pneumonie, anemie,
sindrom de disiminare intravasculară
Bibliografie
1. Ghidului European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a Endocarditei Infecțioase,
2009
78
2. Știrbul A., Grejdieru A., Mazur M. ”Protocolul Clinic Naţional „Endocardita
infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008, reactualizat în 2011.
3. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecțioasă profilul clinic,
prezentare și evoluție”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, p.9096.
4. Panfile E., Știrbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularitățile clinico-evolutive ale
endocarditei infecțioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18)
Chișinău 2008, p.101 – 104.
ENDOCARDITA INFECȚIOASĂ CU AFECTAREA TUTUROR VALVELOR
CARDIACE (Caz clinic)
1
1
Victoria Antoci, Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 3Aureliu Batrînac, 1Alina Toncoglaz,
1
Elena Samohvalov, 1Andrei Grib, , 2Liudmila Cardaniuc, 2Violeta Marian
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM „Sfânta Treime”, 3IMSP Medpark
Summary
Infectious endocarditis affecting all cardiac valves, case report
Infectious endocarditis (IE) is an endovascular microbial infection of cardiovascular
structures (native valves, ventricular or atrial endocardum), including endarteritis of large
intrathoracic vessels (patent atrial chanal in arteriovenous shunts, in aortic coarctation) or
intracardiac foreign body (prosthetic valves, intracardiac pacemaker or defibrillator) revealed
bloodstream infection [2]. The annual incidence of IE varies from 1.9 to 6.2 cases per 100,000
persons / year, with the growing trend in some new clinical variants [3]. The aortic valve IE is
affected - in 40% [4]. Infectious endocarditis develops most frequently in males, sex ratio
ranging from 1.5 to 2.5 [1, 5]. In 55-75% can be identified predisposing conditions: rheumatic
and congenital heart disease, mitral valve prolapse, degenerative cardiopathy and hypertrophic
cardiomyopathy or intravenous drug abuse, dental extractions [1, 4]. In 85-90% of cases IE
affect the left heart and only in 5-10% it is affected right heart, mainly in intravenous drug users
2, 4]. Cardiac complications present the highest risk and lead to high mortality. Infective
endocarditis remains a severe disease with high morbidity and mortality although both for
diagnostics and advanced therapeutic procedures [2, 3]. We present a clinical case of a 62 years
old man with IE of mixed etiology (streptococcus, staphylococcus, fungal), affecting all heart
valves, complicated with myocardial abscess, that was resolved conservative and surgical.
Rezumat
Endocardita infecţioasă (EI) este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor
intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a
corpilor intracardiaci străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie
relevată în fluxul sangvin [2]. Incidenţa anuală a EI variază între 1,9–6,2 cazuri la 100.000
persoane/an, cu tendinţa de creştere în unele variante clinice noi [3]. Cea mai afectată în EI este
valva aortală – în 40% [4]. Endocardita infecţioasă se dezvoltă mai frecvent la bărbaţi, raportul
dintre sexe variază de la 1,5 până la 2,5 [1, 5]. La 55-75% pot fi identificate condiţiile
predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală, cardiopatii
degenerative şi cardiomiopatii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenoase, extractii
dentare [1, 4]. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% afectează
cordul drept, preponderent la utilizatorii de droguri intravenoase [2, 4]. Complicaţiile cardiace
prezintă cel mai înalt risc şi conduc la o mortalitate înaltă. Endocardita infectioasă ramîne o
79
maladie severă cu morbiditate si mortalitate înalta deşi atât metodele de diagnostic, cât şi
procedurile terapeutice au avansat [2, 3]. Prezentăm un caz clinic a unui bărbat de 62 ani cu EI
de etiologie mixtă (streptococică, stafilococică, fungică), cu afectarea tuturor patru valve
cardiace, complicată cu abces miocardic, rezolvată conservativ şi chirurgical.
Introducere
Endocardită infecţioasă (EI) este o maladie microbiană severă în care grefele septice
localizate pe endoteliu valvular sau pe alte structuri cardiace normale sau patologice produc
vegetaţii, care determină deteriorări structurale şi embolii sistemice. Incidenţa EI actuală de 1,9–
6,2 cazuri la 100.000 persoane/an, se menţine constantă comparativ cu era preantibiotică cu
tendinţa de creştere a unor variante clinice noi [2, 3]. Clinicienii, versaţi în domeniu, au
consemnat modificarea paternului maladiei în ultimele 2 - 3 decade, atât factorii de risc, cât şi
vârsta pacienţilor şi microorganismele cauzative s-au modificat esenţial. Endocardita infecţioasă
apare mai frecvent la bărbaţi, raportul dintre sexe variază de la 1,5:1 până la 3.0:1 (la utilizatorii
de droguri intravenos) [4, 5]. La 55-75% din pacienţii cu EI pot fi identificate condiţiile
predispozante: cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală, cardiopatii
degenerative şi cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenoase, extractii
dentare [1, 4]. În 85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% afectează
cordul drept, preponderent la utilizatorii de droguri intravenoase [2, 4]. Cea mai afectată în EI
este valva aortală – în 40% [3]. Pacienţii cu EI dezvoltă complicaţii severe: distrucţii valvulare
cu insuficienţă cardiacă progresivă, sindrom embolic în diferite organe: creier, rinichi, plămâni,
splină, retină [4].Complicaţiile cardiace prezintă cel mai înalt risc şi conduc la o mortalitate
înaltă. Endocardita infecţioasă netratată este o afecţiune fatală: În cazul în care diagnosticul se
stabileşte cu întîrziere,indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt: 16-20%, pentru EI
comunitare, şi 24-50%, pentru EI nosocomiale [2, 3]. Endocardita infectioasa şi în secolul XXI
prezintă o evoluţie manifestă cu morbiditate si mortalitate înalta deşi atât metodele de diagnostic,
cât şi procedurile terapeutice au avansat.
Caz clinic. Pacientul N., barbat,62 de ani, a fost internat pe 11.09.12.în secţia chirurgie II
a IMSP, SCM “Sfânta Treime”.
Acuze la internare. Febra 39-40˚C, frisoane, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală cu
15 kg în ultima lună, dispnee inspiratorie la efort mediu, palpitaţii, tuse seacă, dureri în regiunea
inghinală dreaptă, pastozitate în regiunea gambelor.
Anamneza maladiei. Maladia a debutat de 3 săptămîni,după o extracţie dentară (14 dinţi
şi 4 proteze), cu sindrom febril, şi asocierea semnelor de insuficienţă cardiacă. Iniţial s-a tratat la
domiciliu 2 zile cu Amoxacilina 2g/zi. Din cauza persistenţei febrei a fost internat în secţia
terapie cu suspecţie la pneumonie. A efectuat tratament cu Augmentin 2,4 g/zi şi Sol. Ciprinol
400 mg/zi perfuzie 10 zile, externat în stare relativ satisfăcătoare. Peste 3 zile starea pacientului
se înrăutăţeşte: reapare febra 39ºC cu frisoane, transpiraţii, dureri abdominale şi este internat în
secţia de chirurgie II cu suspecţie la Abdomen acut, chirurgul exclude patologie abdominală
acută ce necesitatea abordării chirurgicale şi iniţiază tratament conservativ cu: Sol.Ofloxacină
400 mg şi Sol.Metronidazol 100 mg i/v perfuzie. Peste 3 zile din cauza persistenţei sindromului
febril se înlocuieşte schema de tratament antibacterian cu: Sol.Vancomicină 1g/zi perfuzie şi
Sol.Gentamicină 240 mg i/v. Este consultat de medicii infecţionist, neurolog şi cardiolog, care
suspectă Endocardită infecţioasă.
Date obiective. Starea generală de gravitate medie. Conştiinţa clară. Tipul constituţional
normostenic. Tegumente roz pale, febrile, umede, peteşii maculare în regiunea plantei drepte.
Pastozitatea gambelor. Reducerea amplitudei respiratorii a hemitoracelui drept. Percutor se
determină submatitate inferior bilateral auscultativ – raluri umede inferior bilateral. FR - 20
r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice cu FCC- 82 b/min, zg. I atenuat la apex,
suflu sistolic la apex şi diastolic la aortă, TA 90/60 mm /Hg. Limba umedă, curată. La palparea
abdomenului se atestă dureri în regiunea inghinală dreaptă. Ficatul la rebord. Splina nu se
80
palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore. Semnul Giordano negativ
bilateral.
Examenul paraclinic.
1. Hemocultura din 3 vene periferice în puseu febril. Agentii patogeni însămânţati:
Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus (postoperator)
2. Ecocardiografia. Concluzie: Endocardită infecţioasă cu afectarea valvelor aortală,
mitrală şi a arterei pulmonare, cu regurgitare manifestă pe valva tricuspidă. Vegetaţii masive pe
valva aortică, alungite 2,0 x 0,5 cm, fixate de cuspa dreaptă, flotante, cu prolabare în sistolă în
aortă, în diastolă în VS cu formarea stenozei minimale (imaginea 1). Vmax la VAo – 2,18m/s,
Gr. max –-18,9 mmHg. Insuficienţa valvei aortale gr.III. Vegetaţii pe valva mitrală, fixate de
cuspa anterioară, d – 0,7cm, cu prolabare în AS (imaginea 2). Insuficienţa valvei mitrale gr.II-III.
Vegetaţii pe valva arterei pulmonare - 0,5x0,7cm. Insuficienţa valvei arterei pulmonare gr.I.
Dilatarea moderată a tuturor cavităţilor cordului. Hipertrofia concentrică şi excentrică a
miocardului VS. Funcţia de pompă a miocardului VS este suficientă. FE – 62% Afectarea
relaxării miocardului VS. HTP moderată. PSAp – 45mmHg
A
C
B
Imaginea 1. Ecocardiografia. Pacientul N., 62 ani, Vegetaţii pe valva aortală 2,0x0,5 cm, fixate
de cuspa dreaptă, flotante, cu prolabare în sistolă în aortă (A), în diastolă în VS cu formarea
stenozei minimale (B), Insuficienţa valvei aortale gr.III (C).
A
B
Imaginea 2. Ecocardiografia. Pacientul N., 62 ani, Vegetaţii pe valva mitrală fixate de cuspa
anterioară (A), d-0,7cm, cu prolabare în AS (B).
3. Electrocardiografia. Ritm sinusal cu FCC 85 b/min. AEC orizontală. Încetinirea
conductibilită-ţii pe ram drept a f. Hiss.
4. Hemoleucograma. Hemoglobina 90 g/l, Eritrocite 3.4 x 1012/l, Leucocite 11.7 x 109/l,
nesegmentate – 12%, limfocite – 6%, monocite – 13%, VSH – 51 mm/oră.
5. Analiza biochimică a sângelui: ureea – 19,7 mmol/l, creatinina 1,66 mmol/l, bilirubina
libeară – 20 mmol/l, ALAT – 2197 mmol/l, ASAT – 723 mmol/l, protrombina – 30%, fibrinogen
– 4.1g/l, proteina C reactiva – 48 un.
Tratamentul. Repaus la pat, dietă bogată în vitamine. După 6 zile de tratament ineficient
se administrează a treia schemă antibacteriană combinată cu: Sol.Fortum 6 g/zi i/v,
Sol.Ciprinol 800 mg/zi perfuzie ,Sol.Micosist 100 mg i/v în 3 zile. Peste 6 zile pe fond de
”lumînări de febră” se suspectează EI fungică şi abces miocardic, se indică a patra schemă cu
81
Sol. Cubicin (Daptomicină) 500 mg i/v perfuzie şi este invitat cardiochirurgul pentru rezolvarea
infecţiei post operatorii. Deoarece după 10 zile de tratament cu antibioticul antistafilococic de
elecţie, sindromul febril persistă, creşte suspecţia la Endocardită fungică, se duc tratative cu
cardiochirurgii pentru tratament chirurgical urgent şi se adaugă Gentamicină 240 mg /zi i/v.
Tratament chirurgical. Protezarea valvei aortice cu proteză mecanică ATS nr. 23.
Protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC nr.27. Plastia complexă de valvă
pulmonară (formarea de neo-cuspă). Anuloplastia DeVega-Cabrol la valva tricuspidă.
Tratament conservativ postoperator. Varfarină 5 mg/zi sub controlul protrombinei.
Lisigamma 5 mg/zi. Coronis 6,25 mg/zi. Verospiron 25 mg/zi dimineaţa. Ripronat 500 mg/zi (3
luni).
Diagnosticul clinic postoperator. Endocardită infecţioasă pe valve native formă activă,
etiologie mixtă ( Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatum) cu
vegetaţii mari pe toate valvele. Insuficienţa VM gr. III. Insuficienţa VAo gr. III. Insuficienţa VTs
gr. III. Insuficienţa VAp gr.I. Abcese miocardice. Protezarea valvei aortale cu ATS 23.
Protezarea valvei mitrale cu proteză mecanică MEDTRONIC 27. Plastia complexă de valvă
pulmonară (formarea de neocuspă). Anuloplastia DeVega-Cabrol la valva tricuspidă. IC II
NYHA. Glomerulonefrită septică. IRC I. Hepatită toxică medicamentoasă. Extracţie dentară din
5 septembrie 2012
Concluzii
Pacientul N., 62 ani, dezvoltă o endocardită infecţioasă activă pe toate cele 4 valve cu
hemocultură pozitiva: Staphylococccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus
(postoperator). Manifestările clinice caracteristice: sindromul febril persistent 39-40˚C, frisoane,
transpiraţii nocturne, pierdere ponderală - 15 kg în ultima lună, dispnee inspiratorie la efort
mediu, palpitaţii, tuse seacă. Criteriile majore pentru EI, DUKE: la ecocardiografie s-au depistat
calcificări şi vegetaţii grefate pe toate cele 4 valve şi hemocultura pozitivă – Staphylococccus
aureus, Streptococcus pneumoniae, Aspergilus clavatus (postoperator. Din criteriile minore:
factorii predispozanţi – extragere dentară (20.08.12) şi vârsta înaintată; febra 40°C; VSH crescut
(>51mm/h) proteina C reactivă 48 un/ml. Tratamentul antimicrobian combinat administrat,
constituit din mai multe scheme, n-a fost suficient pentru eradicarea definitivă a infecţiei,
îndeosebi a celei fungice, şi a fost necesară intervenţia chirurgicală cu protezarea valvelor, care a
condus la ameliorarea clinică şi de laborator.
Bibliografie
1. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo
asociados aendocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55:304 - 307.
2. Habib G., Hoen B., Tornos. P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I., Moreillon Ph.,
Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task Force
on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2009,
30, 19, p..2369-2413.
3. Ştirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita infecţioasă
la adult”, reactualizat, Chişinău, 2009, reactualizat în 2011.
4. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecţioasă profilul clinic,
prezentare şi evoluţie. Buletinul Academiei de Știinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.90-96
5. Wilson W., Taubert K., Gewitz M. et al. Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart Association: a guidelines from the American Heart
Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on
Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on
Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group // Circulation., 2007, 116, p.1736-1754.
82
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ ENTEROCOCICĂ PE FOND DE IMUNOSUPRESIE,
CAZ CLINIC
1
Efimia Curudimov, Mihail Curudimov, 1Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 1Greta Bălan,
1
Diana Crudu,2Violeta Marian, 1Zabrian Inesa, 1Romeo Grăjdieru, 1Natalia Spancioc
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM „Sfânta Treime”
Summary
Enterococcal infectious endocarditis with immunosuppressive background, case report
Infective endocarditis (IE) is a severe microbial disease with insidious or sudden onset,
which is characterised by ulcero –vegetant cardiac lesions, causing valvular damages, systemic
embolism and immunological changes. IE affects primarily native and prosthetic valves, in very
rare casesintact valves. IE develops in a significant number of patients with potentially
immunocompromisedassociated diseases: diabetes mellitus (21%), viral hepatitis (15%), liver
cirrhosis (7%), cancer (3.9%),. These diseasesbecomeadditional risk factors in IEappearance [6].
Predominant pathogenic agents in patients with IE are staphylococci (17-43%), streptococci (926%) and enterococci (8-13%).We present a clinical case of a 53 year old woman with primary
IEof enterococcalaetiology, affecting the aortic valve with immunosuppressive background
caused by breast cancer, bilateral mastectomy, eight courses of chemotherapy and two of
radiotherapy.
Rezumat
Endocardita infecțioasă (EI) este o afecțiune microbiană severă, cu debut insidios sau
brusc, caracterizată de leziuni cardiace ulcero-vegetante, care determină deteriorări valvulare,
embolii sistemice și modificări imunologice. EI preponderent se instalează pe valve native și
protezate, mai rar pe valve intacte. Un număr important de pacienți dezvoltă EI pe fond de
afecțiuni asociate: diabet zaharat (21%), hepatite virale (15%), ciroză hepatică (7%), cancer
(3,9%), cu potențial imunodeprimant, care devin factori de risc suplimentar în declanșarea EI [6].
Agenții patogeni predominanți la pacienții cu EI suntstafilococii (17-43%), streptococii (9-26%)
și enterococii (5-20%).Prezentăm cazul clinic al unei femei de 53 de ani cu endocardită
infecțioasă primară, etiologie enterococică, cu afectarea valvei aortale pe fond de imunosupresie
cauzată de cancermamar, mastectomie bilaterală, 8 cure de chimioterapie și 2 de radioterapie.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI) este o afecţiune infecțioasă gravă, cu debut insidios sau
brusc, caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin
multiplicarea agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi
ventricular), sintetice (proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial
persistent, şunturi arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale,
embolii sistemice și modificări imunologice [6]. Incidenţa EI variază de la o ţară la alta, fiind de
aproximativ 3-10 episoade/100000 persoane pe an.[1].În toate studiile epidemiologice efectuate,
raportul bărbați/femei este 2:1, însă pacienţii de sex femininau un prognostic mai rezervat şi
suportă intervenţiichirurgicale valvulare cu o frecvenţă mai redusă decâtpacienţiide sex
masculin.[1]. În pofida progreselor în diagnosticul şi tratamentul EI, în ultimii 30 de ani,
incidenţa și mortalitatea acestei maladii se mențin la același nivel[4].EI se prezintă printr-o
varietate de forme, în funcţie de manifestările clinice iniţiale, bolile cardiace de fond,
microorganismul implicat, prezenţa sau absenţa unor complicaţii.Evoluția clinică a EI este în
mare parte determinată de agentul microbian cauzativ. Cel mai frecvent EI este provocată de
streptococi, stafilococi și enterococi pe un fond de imunosupresie. Enterocociiocupă al treilealoc
printre agenții ceimaicomuniai EI, provocând 5-20% din cazuri. [2]Ultimii fac parte din flora
gastro-intestinale normală. Ei sunt mai virulenţi decît streptococul viridans și mai rezistenţi la
antibiotice. Deși există mai multe specii de enterococi, cei care provoacă endocardită sunt de
83
obicei Enterococcus faecalis și ocazionalEnterococcus faecium. Cele mai multe cazuri sunt
dobândite în comunitate, dar infecția poate fi şinozocomială. [8]. Conform unuireviuefectuat de
M. Stevens șiM. Edmond [5]pacienţii cu EI cauzată de enterococi vancomicin-rezistenţi au avut
mai
multe
comorbidități,
inclusiv
diabetul
zaharat
(25%),
cancer(25%)şiintervențiechirurgicalărecentă
(42%).Infecţiacu
enterococimaifrecventimplicăvalvele corduluistâng (70%), dintre care în 50% se grefează pe
valva aortică.
Caz clinic. Pacienta I., 53 ani, internată în mod urgent în secția Cardiologie a IMSP
SCM ”Sfânta Treime” pe 15.05.2013 cu diagnosticul clinic ”Endocardită infecțioasă primară, de
etiologie enterococică, cu afectarea valvei aortice. Insuficiența valvei aortice gr. III, Insuficiența
valvei tricuspide gr. III. Tahicardie sinusală. IC III NYHA.Stare după mastectomie bilaterală.
(09.2012, 04.2013). Anemie feriprivă gr. III”
Acuze la internare:subfebrilitate, dispnee inspiratorie la efort mediu, palpitații,
fatigabilitate, scădere ponderală cu 9 kg în ultima lună, artralgii în articulația talocrurală dreaptă,
edeme pe gambe.
Anamneza maladiei: se consideră bolnavă de5 luni, când după ce a fost diagnosticatăcu
Carcinom al glandei mamare drepte și i s-a efectuat în septembrie 2012mastectomie pe dreapta,
8 cure de chimioterapie și 2 de radioterapie, peste 3 luni postoperator au apărut febra 38-38,5°C,
preponderent seara, cu caracter remitent, însoțită de transpirații nocturne. La data de 18.04.2013
s-a efectuat mastectomie pe stânga. În ultima lună starea generală cu dinamică negativă, scădere
ponderală cca 9 kg, apariția dispneei la efort fizic moderat, de 2 săptămâni s-au asociat edemele
pe gambe, palpitațiicardiace permanente și a progresat dispneeași fatigabilitatea.
Comorbidități: Diabet zaharat tip 2 de a 2 ani, Hepatită virală B.
Date obiective: Starea generală de gravitate medie-gravă. Poziția bolnavei activă.
Tegumentele și mucoasele vizibile palide. Glandele mamare lipsesc, cicatricii postoperatorii
bilateral, cu eliminări seroase neînsemnate pe stânga. Erupții cutanate absente. Edeme pronunțate
pe gambe. Articulația talocrurală dreaptă tumefiată, dureroasă la palpare. În plămâni, percutor pe
regiuni simetrice, sunet clar pulmonar. Auscultativ murmur vezicular, raluri lipsesc, FR - 22
r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 2 mm lateral de linia
medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate, FCC –120 b/min, TA – 110/70
mm Hg. Suflu diastolic în sediu de auscultație a valveiaortice, suflu sistolic la tricuspidă.
Abdomenul mărit în volum din contul țesutului adipos subcutanat, la palpare moale, indolor pe
toată aria. Ficatul la rebordul costal drept. Splina nu se palpează. Tranzit intestinal păstrat.
Micţiile libere, indolore. Semnul Giordani negativ bilateral. Sistemul osteo-articular intact.
Examen paraclinic:
1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: aorta ascendentă – 34 mm,
atriul stâng – 40 mm, ventriculul stâng: diametrul telediastolic – 50 mm, diametrul
telesistolic – 37 mm, septul interventricular – 10 mm, PPVS – 9 mm, fracţia de ejecţie –
54%, ventriculul
drept – 26 mm, atriul drept – 40 mm. Valva aortică
indurată, vegetații calcificate, imobile cu diametrul 6x5mm. Insuficiența valvei aortice gr.
III, viteza maximală – 4,5 m/sec, gradientul de presiune – 82. Valva mitrală – indurată,
Insuficiența valvei mitrale gr. I.
Concluzie: Vegetații mici, calcificate pe valva aortică. Insuficiența valvei aortice gr. III.
Insuficiența valvei mitrale gr. I. Funcția de contracție a miocardului ventriculului stâng este
păstrată.
2. Hemocultura. Din 3 vene periferice a fost însămânțat Enterococcus faecalis sensibil la
Tetraciclină, Erytromicină, Ceftriaxon, Ofloxacină, Ciprofloxacină, Gentamicină, rezistent
la Penicilină, Augmentină,Vancomicină
3. Examenul electrocardiografic: Tahicardie sinusală cu FCC 140 b/min. AEC deviată spre
stânga. Semne de hipertrofie a miocardului VS.
4. Radiografia cutiei toracice : Semne de bronșită cronică. Dilatarea ventricului stâng.
84
5. Analizele de laborator:
Hemograma prezintă anemie : Hb.-79 g/l, Er.- 3,1 x 1012/l cu reticulocitoză 12‰,
trombocitoză 379 x 109/l, VSH majorat – 36 mm/h,
În analiza biochimică a sângelui: ureea 8,6 mmol/l, creatinina 80 mcmol/l, acid uric
4,21mmo/l glucoza 8,6 mmol/l, bilirubina totală – 13,8 mmol/l , bilirubina liberă – 13,8
mmol/l, proteina C reactiva – 24U/l, ALAT – 6 U/l , ASAT – 4 U/l, Fe seric 12,1
mcmol/l. Urinograma: proteinurie 0,12g/l.
Tratamentul. Ceftriaxon – 4 gr/zi intravenos, Ciprinol – 800 mg/zi intravenos în
perfuzie,
Fluconazol – 150 mg/ la fiecare a 4 zi, Fersinol 2caps./zi, Furosemid 40mg/de 2 ori
săptămână, Verospiron 25 mg/zi, Movalis 15 mg/zi intramuscular.
Concluzii
Pacienta I. 53 ani, cu carcinom a glandelor mamare, rezolvat radical cu 8 chimioterapii și
2 radioterapii ulterioare, pe un fond de imunosupresie și maladii asociate: diabet zaharat și
hepatită virală B, dezvoltă o endocardită infecţioasă enterococică cu debut insidios, depistată
tardiv. Manifestările clinice au fost nepronunțate, dar progresive:subfebrilitate persistentă,
semnele insuficienței cardiace în creștere, artrită, anemie. Din criteriileDUKE majore pentru EI:
1) laexamenul ecocardiografic s-a depistat vegetații mici, imobile pe valva aortică cu insuficiență
aortală gr.III cu creșterea considerabilă a gradientului de presiune; 2) hemocultura pozitivă cu
Enterococcus faecalis. Tratamentul antimicrobian timp de 3 săptămâni a determinat dinamică
pozitivă a pacientei, dar bolnava necesită prelungirea tratamentului antibacterian până la
rezolvarea definitivă a infecțieicu consultarea cardiochirurgului și protezarea valvei aortice,
condiționată de gradientul presional exagerat, care influențează negativ evoluția clinică și pe
viitor pronosticul ei.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografie
Aksoy O, Meyer LT, Cabell CH, Kourany WM, Pappas PA, Sexton DJ. Gender differences in
infective endocarditis: pre- and co-morbid conditions lead to different management and
outcomes in female patients. Scand J Infect Dis 2007; 39:101-107
Federman D, Nabel E. INFECTIOUS DISEASES: The Clinician's Guide to Diagnosis,
Treatment, and Prevention 2013
Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin N,
Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch F.
Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;
288:75-81
Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139-149
Stevens MP, Edmond MB. Endocarditis due to vancomycin-resistant enterococci: Case report
and review of the literature. Clin Infect Dis 2005; 41 (8):1134-42
Știrbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita infecţioasă la
adult”, Chişinău, 2008.
Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. Endocardita infecțioasă profilul clinic, prezentare și
evoluție. Buletinul Academiei de Științe a Moldovei 4 (18) Chișinău 2008, 90-96
Warrell D, Firth J, Cox T,. Oxford Textbook of Medicine - 5th Ed. Oxford/New York 2010.
Oxford University Press. ISBN 0-19-920485-3, ISBN 978-0-19-920485-4. STAT!Ref Online
Electronic Medical Library
85
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ LA UTILIZATORII DE DROGURI INTRAVENOS
(Caz clinic)
1
Octavian Bârcă, 1Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 1Elena Samohvalov, 1Arama Aureliu,
2
Liudmila Cardaniuc, 1Andrei Grib, 2Natalia Fiodorova, 1Ion Dragan, 1Irina Paraduh.
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM „Sfânta Treime”
Summary
Infective endocarditis of drug users, case report
Infective endocarditis (IE) is defined as an infection of the endocardium, comprising one
or more heart valves, mural endocardum or septal defect. This serious infectious disease has high
mortality (20-25%) and incidence of 1.9 to 6.2 cases per 100,000 persons / year. In 85% -90%
cases IE affects the left heart, and only in 5% - 10% - right heart. More than 80% of cases of IE
occurs in intravenous drug users (IVDU) in the intact valves. Clinical manifestations in these
patients include fever, signs of heart failure, and recurrent pulmonary embolism. Predominant
pathogenic agents are staphylococcus (mainly Staphylococcus aureus). Prognosis of IE in young
IVDU without associated disease is favorable and the death rate is only 5%. We present the
clinical case of a young IVDU man which develops primary IE, with staphylococcal etiology,
establishing late diagnosis that negatively influenced patient prognosis and required surgical
correction.
Rezumat
Endocardita infecţioasă (EI) este definită ca o infecţie a endocardului , care cuprinde una
sau mai multe valve cardiac, endocardul mural sau un defect septal. Această maladie infecţioasă
gravă prezintă mortalitate înaltă (20-25%) şi incidenţă de 1,9 - 6,2 cazuri la 100000 persoane/an.
În 85%-90% cazuri, EI afectează cordul stâng, şi numai în 5% - 10% cordul drept. Mai mult de
80 % din cazuri de EI a cordului drept se dezvoltă la utilizatorii de droguri intravenos (UDIV),
pe valve intacte. Tabloul clinic la aceşti pacienţi include sindromul febril, semnele insuficienţei
cardiace și embolismului pulmonar recurent. Agenţii patogeni predominanţi – stafilococii
(preponderent Staphylococcus aureus). Pronosticul EI la UDIV tineri, fără maladii asociate este
favorabil iar rata mortalităţii constituie 5%. Prezentăm cazul clinic a unui bărbat tânăr, UDIV,
care dezvoltă o EI primară, de etiologie stafilococică, cu stabilirea tardivă a diagnosticului ce a
influienţat negativ pronosticul pacientului și a necesitat corecţie chirurgicală.
Introducere
Endocardita infectioasă (EI) este o maladie infecţioasă gravă cu formarea şi fixarea
grefelor septice pe endoteliul valvular, care poate cuprinde în proces una sau mai multe valve
cardiace, endocardul mural sau un defect septal. În ultimile decenii sunt descrise forme clinice
noi: EI la vârstnici, EI de valve protezate, EI la utilizatorii de droguri intravenos, etc. EI prezintă
și în secolul XXI o mortalitate înaltă (20% - 25 %) şi o incidenţă de 1,9 – 6,2 cazuri la 100000
persoane/an [4,8]. În 85% - 90% cazuri, EI afectează cordul stâng, şi numai în 5% - 10% cordul
drept. Mai mult de 80 % din cazuri de EI a cordului drept se declanşează la utilizatorii de droguri
intravenos (UDIV) [3,7]. EI de cord stâng se dezvoltă preponderent la persoane cu leziuni
cardiace preexistente (cardiopatii reumatismale, congenitale şi degenerative) [1,2], dar în 20% 30% din cazuri de EI bacteriile se grefează pe un endoteliu intact, mai frecvent în EI de cord
drept la UDIV [3,6]. Factori de risc, noi apăruţi, care predispun la dezvoltarea bacteriemiei sunt:
administrarea intravenoasă a drogurilor, cateterele intracardiace şi intravenoase menţinute timp
îndelungat, protezele valvulare, pacemaker-ul intracardiac permanent, etc [6,9].
Tabloul clinic al pacienţilor cu EI de cord drept este caracterizat prin sindromul febril,
embolismul pulmonar recurent şi semnele insuficienţei cardiace. La UDIV cu EI întotdeauna
persistă febra hectică. Semnele paraclinice predominante sunt embolia pulmonară septică, care
generează pneumonii multifocale cu distrucţie, ceea ce este în defavoarea stabilirii diagnosticului
86
precoce, inducând gândirea clinică spre un proces pulmonar inflamator. Suflu cardiac cu sediul
la tricuspidă, la aceşti pacienţi, este rar, din această cauză pilonii principali în stabilirea
diagnosticului de EI sunt hemoculturile pozitive şi modificările ecocardiografice caracteristice:
vegetaţii, regurgitare tricuspidiană manifestă [2,8]. Agentul patogen predominant în EI de cord
drept este stafilococul auriu. Conform datelor literaturii pronosticul EI la UDIV tineri, fără
maladii asociate este favorabil iar rata mortalităţii constituie 5% [3,8]. Diagnosticul de EI la
UDIV se stabileşte tardiv şi deci şi tratamentul adecvat se va indica cu intârziere, ceea ce va
conduce la complicaţii şi uneori deces. Din aceste considerente am fost motivaţi sa analizăm şi
să prezentăm acest caz clinic.
Caz clinic. Pacientul T., 32 ani, numărul fişei medicale 5129/453,a fost internat în secţia
cardiologie nr.3 a IMSP SCM „Sfânta Treime” cu acuze la febră trenantă, frisoane, transpiraţii
nocturne, dispnee la efort fizic minimal, tuse seacă, fatigabilitate vertij, stigmat periferic.
Debutul maladiei 4,5 luni cu sindrom febril după furunculoză. Administrează tratament
antibacterian de scurtă durată, cu ameliorare nesemnificativă. După o suprarăceală reapare febra
38,5 - 39˚C, tuse, frisoane, dispnee la efort fizic minimal. Administrează tratament antimicrobian
timp de 10 zile, în secţia pulmonologie, pentru pneumonie, confirmată la radiografia pulmonară,
cu externare într-o stare relativ satisfăcătoare. Peste 3 saptamini, reapare febra şi tusea seacă. Se
iniţiază repetat antibioticoterapie însă febra persistă. Luînd în considerare faptul că pacientul este
utilizator de droguri intravenos timp de 8 ani, recidivarea furunculozei şi prezenţa cariei dentare
multiple, medicul de familie suspectă endocardită infecţioasă şi internează pacientul în secţia
cardiologie nr.3 a IMSP SCM „Sfânta Treime” pentru confirmarea diagnosticului şi alegerea
tratamentului antibacterian adecvat. Anamnesticul vieţii: fumător activ timp de 15 ani, utilizator
de droguri intravenos timp de 8 ani. Furunculoză de 1 an. Carii dentare multiple, extractii dentare
– 2 dinţi cu 4 luni in urmă, gingivită.
Date obiective: febră – 39 ˚C, frecvenţa respiratorie – 24 respiraţii pe minut, FCC – 120
bătăi pe minut, TA – 100/60 mm Hg. Tegumentele palide, pe membrele superioare și inferioare
se evidentiază petesii, leziuni Janeway. Auscultativ în plămâni – murmur vezicular diminuat
inferior bilateral, raluri umede. Zgomotele cardiace ritmice, zgomotul I diminuat la apex, sufluri
patologice nu se auscultă, hepato-splenomegalie moderată la palpare.
Datele de laborator.
1. Hemocultura pozitivă – Staphylococcus aureus sensibil la cefalosporine,vancomicină,
rezistent la peniciline, gentamicină, eritromicină.
2. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color. Dilatare considerabila a
AD (52 mm), moderată a AS (47mm), VD (32mm). Vegetaţie mare, mobilă cu diametru de 20
mm pe valva tricuspidă. Doppler EcoCG: FE-70%, insuficienţa valvei tricuspide gr.III,
insuficienţa valvei mitrale gr.II, insuficienţa valvei aortice gr.II-III (imaginea 2).
3. Radiografia cutiei toracice. Pneumonie distructivă inferior pe dreapta (imaginea 1).
Imaginea 1. Radiografia cutiei toracice
Imaginea 2. Ecocardiografia
Pacient T., 32 ani. Pneumonie distructivă
Pacient T., 32 ani.
în regiunea inferioară pe dreapta
Vegetaţii mari pe valva tricuspidă
4. EKG. Ritm sinusal cu frecvenţa contracţiilor cardiace - 94 bătăi pe minut, AEC
verticală, bloc incomplet de ram drept a f.His .
87
5. Analize de laborator. Hemograma: anemie microcitară – Hb – 58 g/l, Eritrocite –
2,8x1012, Leucocite - 11,2x109, leucocitoză cu neutrofile polinucleare, VSH – 61 mm/oră, CIC
– 100 Un, ASL-O – 400 U. În analiza generală de urina: leucociturie, eritrociturie.
Tratament. Pacientul a administrat Mercacina 1,5 gr/zi intravenos şi Ciprinol 800 mg/zi
intravenos perfuzii, timp de 6 săptămâni cu efect pozitiv, diuretice, digitalice intravenos,
preparate antifungice, inhibitori ai enzimei de conversie. La finele tratamentului conservativ a
fost consultat de cardiochirurg cu indicaţii pentru corecţia chirurgicală a valvei tricuspide.
Concluzii
Pacientul R, 32 ani, consumator de droguri intravenos, dezvoltă o endocardită infecţioasă
a cordului drept pe valve intacte, sursa bacteriemiei fiind administrarea intravenoasă a drogului,
furunculoza şi cariesul dentar. Manifestările clinice caracteristice - sindromul febril şi
„sindromul tricuspid” care include evenimente pulmonare recurente, fără modificări auscultative
la tricuspidă, anemie, leucocitoză, VSH majorat. Conform criteriilor de diagnostic pentru EI
(DUKE) au fost prezente 2 semne majore pentru a confirma EI definită, microbiologic pozitivă;
la examenul ecocardiografic s-au depistat vegetaţii mari, mobile pe valva tricuspidă (20 mm), din
3 hemoculturi repetate a fost însămânţat Staphylococcus aureus. La radiografia cutiei toracice,
în regiunea inferioară a cimpului pulmonar bilateral infiltraţii pulmonare cu semne de distrucţie.
În urma tratamentului antibacterial combinat, conform schemelor standart, procesul infecţios s-a
rezolvat definitiv, însă pacientul necesită corecţie chirurgicală a valvei tricuspide din cauza
regurgitării manifeste.
Bibliografie
1. Castillo JC, Anguita MP, Tores F, Siles JR, Mesa D, Valles F. Factores de riesgo
asociados a endocarditis sin cardiopatia predisponente.// Rev Esp Cardiol 2002, 55: 304-307
2. Lejko-Zupanc T, Kozelj M, Kranjek I, Pikelj F. Right sided endocarditis: clinical and
echocrdiographic caracteristics.// Journal of Clinical and Basic Cardiology 1999, 2 (Issue 1), :
81-84
3. Miro JM, del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in
intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients.//Cardiol Clin. 2003, 21: 167-184
4. Ozkara C., Dogan O., Furat C. Isolated tricuspid valve infective endocarditis in young
drug abusers. World Journal of Cardiovascular Diseases, 2012, 2, 201-203 WJCD
5. Saydain G., Singh J., Dalal B., Yoo W., Levine D. Outcome of patients with injection
drug use-associated endocarditis admitted to an intensive care unit. J Crit Care. 2010
Jun;25(2):248-53
6. Ştirbul A., Grejdieru A., Panfile E., Guranda I., Mazur M, Felicico T., Ciobanu N.,
Endocardita infecţioasă a cordului drept, profilul şi caracteristica clinic.// Buletinul AŞRM.
2008. 4(18): 97-101.
7. Varona Jose F., Guera Juan M. Tricuspid valve Endocarditis in a Nonadicted pacients
Withoud Predisponding Myocardiopathy//Revista Espaniola de Cardiologia. 2004, 57: 993 - 996.
88
ENDOCARDITĂ INFECŢIOASĂ COMPLICATĂ CU STIGMAT PERIFERIC
(Caz clinic)
1
AureliuArama, 1Alexandra Grejdieru, 1Liviu Grib, 2Victor Ciaichişciuc,
1
Ala Soroceanu, 1Octavian Bârcă, 1Alexandr Ceasovschih, 1Andrei Grib,
1
Nataşa Spancioc, 2Olga Ţurcan
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM „Sfânta Treime”
Summary
Infective endocarditis complicated by peripheral stigmatus, case report
Infective endocarditis (IE) presents a microbial infection with insidious or sudden onset
involving in infectious process endocardium and other heart structures. IE prevalence ranges
from 1.9 to 6.2 cases per 100,000 persons / year, and it’s mortality ranges between 20-50%. IE is
a characteristic lesion locating frequent vegetation in heart valves - 77-82%, although it may
involve horde trends, papillary muscles, ventricular and atrial endocardium, atrial and ventricular
septal defects. Approximately 10-25% of patients with cutaneous manifestations present - the
peripheral stigmat, that develops more frequently in patients with staphylococcal trigger, or in
patients with IE late diagnosed. We report the clinical case of a 61-year-old man with secondary
streptococcal etiology endocarditis with comorbidities (viral B hepatitis, gastric haemorrhage)
with vascular skin manifestations.
Rezumat
Endocardita infecţioasă (EI) prezintă o infecţie microbiană cu debut insidios sau brusc
implicând în procesul infecţios endocardul şi alte structuri ale cordului. Incidenţa EI variază între
1,9-6,2 cazuri la 100.000 persoane/an, iar mortalitatea constituie 20-50%. Leziunea caracteristică
EI este vegetaţia cu localizarea mai frecventă pe valvele cardiace – 77-82%, cu toate că poate
implica hordele tendineie, muşchii papilari, endocardul ventricular şi atrial, defectele septale
atriale şi ventriculare. Aproximativ 10-25% din pacienţii cu EI prezintă manifestări cutanate –
stigmat-ul periferic, care se dezvoltă mai frecvent la pacienţii cu trigger stafilococic, sau la
bolnavii cu EI depistată tardiv. Raportăm cazul clinic a unui bărbat de 61 de ani cu endocardită
infecţioasă secundară, etiologie streptococică, cu comorbidităţi (hepatită virală B, hemoragie
gastrică) cu manifestări vasculare tegumentare.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI) este o maladie infecţioasă gravă, cu debut insidios sau brusc,
caracterizată de leziuni cardiace vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin multiplicarea
agentului patogen pe structurile cardiace native (valve, endocardul atrial şi ventricular), sintetice
(proteze valvulare) şi pe endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial persistent, şunturi
arterio-venoase, coarctaţie de aortă), care determină deteriorări structurale, embolii sistemice şi
modificări imunologice [1]. În pofida progreselor în cardiologie, medicină internă şi boli
infecţioase, EI rămâne o maladie severă cu o incidenţă anuală de 1,9-6,2 cazuri la 100.000
persoane/an [1]. EI se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi, raportul variind între 1,5-2,5:1, în 8590% cazuri afectează cordul stâng. Grefele microbiene se instalează preponderent pe valve
native, intacte sau protezate (77,7%-82,5%), mai rar pe hordele tendineie, muşchii papilari,
endocardul ventricular şi atrial, defectele septale atriale, ventriculare [1]. Manifestările clinice
mai des întâlnite la pacienţii cu EI sunt: febra, acompaniată de transpiraţii şi frisoane, dispnee,
tuse, simptome neurologice, gastrointestinale, musculoscheletale. Stigmatul periferic reprezentat
de nodulii Osler, peteşii, hemoragiile „în aşchie”, leziunile Janeway – reprezintă manifestări
vasculare cutanate ale bolii, ce apar în primele săptămâni la pacienţii cu EI acută provocată de
Staphylococcus aureus, Sthaphylococcus epidermidis, Sthaphylococcus sanquis, dar pot fi
diagnosticate şi tardiv, după 6 luni de la debut, atunci când EI decurge insidios, cu afebrilitate, la
vârstnici sau la bolnavii cu imunitate scăzută [5]. Stigmatul periferic e raportat în literatură în 1089
25% cazuri, dar nu întotdeauna i se acordă o importanţa diagnostică de vigoare, din care cauză
se temporizează un diagnostic precoce şi corect de EI.
Caz clinic. Pacientul F., 61 ani a fost internat în mod urgent pe 16.05.2013 în secţia
cardiologie nr.3 a IMSP „Sfânta Treime” cu diagnosticul: Stare septică de etiologie
neidentificată
Acuze la internare. Febră 37,8°C, preponderent seara, transpiraţii, dispnee tip inspirator
la efort fizic minim, palpitatii, dureri in regiunea cordului, cefalee, vertij, fatigabilitate, scădere
ponderală (7 kg în ultimele 3 săptămâni), artralgii.
Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de o lună, după efectuarea fibrogastroscopiei
curative, cu ţel de a opri hemoragia digestivă superioară. Debut cu febră 39˚C, artralgii, mialgii,
leziuni Janeway, nodulii Osler. A administrat antibioticoterapie 7 zile, după întrerupere a
reapărut febra, transpiraţii nocturne şi artralgii. A fost internat la IMSP „Sfânta Treime” pentru
stabilirea diagnosticului şi alegerea tratamentului adecvat.
Date obiective. Starea generală gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional hiperstenic.
Tegumentele ”lapte cu cafea”, curate, pe gambe şi plante leziuni Janeway. Edeme gambiene
periferice moderate. Percutor submatitate inferior pe dreapta. Auscultativ: diminuarea respiraţiei
pulmonare inferior pe dreapta, FR –18 r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V
cu 1,5 cm lateral de linia medioclaviculară stângă. Zgomotele cardiace ritmice, FCC – 85 b/min,
suflu sistolic la mitrală cu propagarea în fosa axilară stângă. TA – 140/90 mmHg. Limba curată,
umedă, nesaburată. Abdomenul mărit în volum, la palpare moale, balonat, tensionat. Ficatul
mărit cu 2 cm. Splina + 1cm. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile urinare libere, indolore.
Semnul Giordani negativ bilateral.
Imaginea 1.
Pacientul F., 61 ani. Leziuni Janeway
Examen paraclinic
1. Examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler color: aorta ascendentă – 38 mm,
atriul stâng – 43 mm, ventriculul stâng, diamentrul telediastolic – 48 mm, diametrul telesistolic –
31mm, septul interventricular –11 mm, peretele posterior a VS – 9 mm, fracţia de ejecţie – 57%,
ventriculul drept – 27 mm, atriul drept – 42 mm. Valva aortică indurată, amplituda deschiderii 16
mm. Valva mitrală indurată, vegetaţii mici pe cuspa anterioară, imobile. Mişcarea valvei
discordantă, limitată. Concluzie: Stenoza aortală largă. Dilatarea moderata a AS, AD, VD.
Functia de pompa a ventricolului stâng este suficientă. Vegetaţii mici, imobile, pe cuspa
anterioară a valvei mitrale. Insuficienţa VM gr. II. Insuficienţă VAo gr.I. Insuficienţa VTs gr.II.
Insuficienţa VAp gr.I. Afectarea relaxarii VS. Hipertensiune pulmonară moderată. PSAP – 32
mm Hg.
2. Hemocultura din 3 vene periferice prelevată în puseul febril. Agentul patogen
însămânţat: Streptococcus piogenis sensibil la Ceftriaxon, Eritromicină, Tetraciclină,
Ciprofloxacină, rezistent la Amoxacilină, Cefazolină, Vancomicină.
3. Frotiul din nazofaringe. S-a însămânţat Staphiloccocus aureus şi Candida albicans.
4. Examenul electrocardiografic. Ritm sinusal cu FCC 90 b/min. Axa electrică a cordului
deviată spre stânga. Semne de hipertrofie a miocardului VS. Schimbări de repolarizare în
regiunea ateroseptală şi laterală a VS.
90
5. Examenul ultrasonografic al organelor interne. Concluzii: Ficatul cu contur neregulat,
mărit în dimensiuni. Schimbări difuze în parenchimul ficatului şi pancreasului. Deformarea şi
dilatarea moderată a sistemului de calice şi bazinete la ambii rinichi. Adenom de prostată.
6. Analizele de laborator: hemograma relevă anemie: Hb – 105g/l, Er – 3,6 x 1012/l, VSH
majorat– 58 mm/oră. În analiza biochimică a sângelui: protrombina – 82%, urea – 5,8 mmol/l,
creatinina– 0,06 mmol/l, acidul uric – 324 mmol/l, bilirubina totală – 16,1 mmol/l, glucoza – 5,6
mmol/l, CIC – 217 Un, proteina C reactivă – 24 Un, ALAT – 32U/l , ASAT – 21U/l.
Urinograma: proteinurie – 0,3g/l, leucociturie 10 - 15în c/v.
Tratamentul. Pacientul a administrat antibioticoterapie combinată intravenos: Ceftriaxon
4 gr/zi, Gentamicina 240/zi, Ketoconazol 200 mg/zi, Metronidazol 100 mg. Intravenos,
Furosemid 40 mg, Insulină Actrapid 2 UA, Spironolacton 25 mg/zi dimineaţa, Omeprazol 40
mg/zi. Concluzii: Pacientul F., 61 ani, dezvoltă o endocardită infecţioasă secundară, pe fond de
stenoză aortică degenerativă şi prolaps de valvă mitrală posterioară. Manifestările clinice
caracteristice: sindrom febril persistent, simptome ale insuficienţei cardiace congestive,
poliartralgii, stigmat periferic. Modificări de laborator: anemie, complecşi imuni circulanţi şi
proteina C reactivă elevate. Criteriile DUKE majore pentru EI: hemocultura pozitivă
(Streptococus piogenis), la EcoCG s-au depistat vegetaţii mici pe cuspa posterioară a valvei
mitrale. Din criteriile minore menţionăm: factori cardiaci predispozanţi (stenoză aortică
degenerativă, prolaps de valvă mitrală), febra 39°C, leziuni Janeway, noduli Osler). Pacientul a
administrat tratament combinat cu 2 preparate antimicrobiene timp de 4 săptămâni, cu dinamică
pozitivă clinic şi de laborator.
Bibliografie
1. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase,
2009.
2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M.,Panfile E.,Grejdieru A., ”Particularităţile clinice şi
de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 106.
3. Kardon E. M. ” Prosthetic heart valves” eMedicine Feb.2010
4. Kaye D.”Infective Endocarditis” RavenPress,2002, p.11-105
5. Hill, EE, Herijgers P., Claus P., et al. Infective endocarditis: changing epidemiology
and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196.
6. Panfile E., Ştirbul A., Grejdieru A., et.al. ”Particularităţile clinico-evolutive ale
endocarditei infecţioase la vârstnici”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei 4 (18)
Chişinău 2008, p.101 – 104.
7. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita
infecţioasă la adult”, Chişinău, 2008, reactualizat în 2011.
8. Ştirbul A., Grejdieru A., Mazur M. et.al. ”Endocardita infecţioasă profilul clinic,
prezentare şi evoluţie”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.9096.
91
COMPLICAŢIILE CARDIOVASCULARE ȘI PRONOSTICUL
ENDOCARDITEI INFECŢIOASE
Alexandr Ceasovschih, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Romeo Grăjdieru, Andrei Grib,
Elena Samohvalov, Lutîca Nicolae, Surujiu Iulian, Valeriu Cuciuc, Lilia Golub
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3
Departamentul Medicină Internă, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Cardiovascular complications and prognosis of the outcome of infective endocarditis
Infective endocarditis (IE) is a severe septic disease in which the microbial graft affects
the intact, native or prosthetic heart valves and other cardiac structures, causing structural
damage and systemic embolism. The annual incidence ranges from 3 to 10 IE cases per 100000
persons/year, with an increasing tendency in some new clinical variants. High lethality is caused
by serious disease complications, cardiovascular being the most dangerous for patients. Heart
failure is the most common complication in IE, valvular damage caused by rupture of prosthetic
or native valve cusps, infected chordae tendineae rupture, fistulas or prosthetic dehiscence,
myocardial absces, myocardial muscle rupture. The high degree of cardiac failure by NYNA,
embolisms and high percentage of negative blood cultures were the predictors of lethal outcome.
Rezumat
Endocardita infecţioasă (EI) este o maladie septică gravă, cu localizarea grefei
microbiene pe valve intacte, native sau protezate şi pe alte structuri cardiace, ce determină
deteriorari structurale şi embolii sistemice. Incidenţa anuală a EI variază între 3-10 cazuri la
100000 persoane/an, cu tendinţa de creştere la pacienții cu variante clinice noi ale maladiei.
Mortalitatea înaltă a EI este cauzată de complicații grave, îndeosebi cele cardiovasculare.
Insuficienţa cardiacă (IC) congestivă este complicaţia cea mai frecventă în EI, cauzată de
deteriorările valvulare: perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor
infectate, fistule sau dehiscenţe protetice, abcese miocardice, miocardită cu ruptura muschilor.
Gradul înalt a IC după NYHA, embolismul și rata mare a hemoculturii negative sunt predictorii
pronosticului nefavorabil a maladiei.
Introducere
Endocardita infecţioasă (EI) este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor
intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arterio-venoase, în coarctaţie de aortă), sau
a corpilor intracardiaci străini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac) relevată
în fluxul sanguin [1]. Incidenţa anuală a EI variază intre 3-10 cazuri la 100.000 persoane/an, cu
tendinţa de creştere în unele variante clinice noi: EI la utilizatorii de droguri intravenoase, EI la
vârstnici, EI la pacienţii supuşi hemodializei, EI a dispozitivelor intracardiace [1,5,7]. In 85-90%
din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% – cordul drept [1,2,5]. În debutul și
evoluția EI se dezvoltă complicații din partea tuturor sistemelor și organelor, care sunt cauzate
de: starea septică, dereglări ale hemodinamicii, efectul toxic al antibioticoterapiei masive, care
influiențează negativ evoluția maladiei și pronosticul. Pacienţii cu EI pot dezvolta complicaţii
cardiovasculare, embolice, neurologice, renale, etc. Complicaţiile cardiace prezintă cel mai înalt
risc în EI şi conduc la o mortalitate înaltă, cea mai frecventă fiind insuficienţa cardiacă (IC)
[2,4,6]. Dintre complicațiile cardio-vasculare cele mai frecvent întâlnite sunt: insuficienţă
cardiacă progresivă (50-60%), rupturi de cordaj (30-35%), tulburări de conducere (25-30%),
pericardită (5-15%), infarct miocardic (5-20%, la autopsie până la 40-90%), miocardite (1520%), abcese miocardice (la 15-25% din decedați) [2,3,4,6]. În dezvoltarea IC sunt implicate
urmatoarele mecanisme patogenetice: deteriorarea valvulară, afectarea septică a miocardului,
pericardului, modificările hemodinamice, tulburarile de conducere şi de ritm, afectarea
poliorganică. Examenul ecocardiografic, în special transesofagian, tomografia computerizată,
92
rezonanța magnetică nucleară au permis diagnosticarea precoce a EI și complicațiilor maladiei,
ceea ce a condus la majorarea supravețuirii acestor pacienți. Administrarea schemelor de
antibioticoterapie în dependență de triger-rul microbian, deasemeni, au îmbunătățit evoluția și au
influențat pozitiv pronosticul maladiei, micșorând ponderea complicațiilor fatale. Însă problema
EI rămâne și astăzi actuală, fiind cauzată de rezistența la tratamentul antimicrobian și
diagnosticul costisitor al complicațiilor maladiei și tratamentul lor [2,4,5,7].
Scopul
Studierea complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu endocardită infecțioasă și
impactul lor în evoluția și pronosticul maladiei.
Materiale și metode
Studiul a inclus 132 pacienţi: 128 – internaţi în secţia cardiologie nr. IV a Institutului de
Cardiologie și 4 pacienţi din IMSP SCM ”Sfânta Treime”, în perioada noiembrie 2008 – ianuarie
2013. Diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor de diagnostic pentru endocardita infecţioasă
după DUKE. Vârsta medie a pacienţilor incluşi în studiu a constituit 39,94±2,1 ani. Analizând
pacienții din studiu, specificăm că a predominat afectarea bărbaților în – 86 (65%) comparativ cu
afectarea femeilor – 46 (35%). Pacienţii au fost examinaţi după o fişă specială care a inclus:
datele personale, diagnosticul de trimitere, acuzele la internare, factorii declanşatori, debutul
maladiei, datele obiective, cercetările paraclinice, complicaţiile şi tratamentul administrat.
Rezultate şi discuţii
Luând în consideraţie scopul lucrării, am examinat detaliat pacienţii cu endocardită
infecţioasă.
Cea mai frecventă complicație la pacienții cu EI este insuficiența cardiovasculară, care a
fost semnalată la 98% dintre pacienți investigați. În figura nr.1 este prezentată repartizarea
pacienților cu EI conform clasei funcționale după NYHA.
Figura 1. Repartizarea pacienților cu EI conform clasei funcționale după NYHA, n = 132.
Analizând rezultatele obținute observăm, că la pacienții din studiu în 48,7% s-a dezvoltat
insuficiență cardiacă clasa III NYHA, urmată de IC gradul II în 43% cazuri. IC gradul IV și I a
fost diagnosticată numai la 6% și 2,3% respectiv. La pacienții tineri (cu EI de cord drept)
predomină IC de gradul III, cauzată mai frecvent de afectarea valvei tricuspide.
Cu înaintarea în vârstă crește gradul IC, cauzat de modificările valvulare degenerative
preexistente pe care se atașează grefa microbiană. Gradul insuficienței cardiace la pacienții cu EI
crește în dependența de implicarea endocardului în procesul patologic și deteriorarea valvulară,
cu depistarea vegetațiilor, rupturilor de cuspă, cordaje, abcese inelare la EcoCG. La pacienții din
studiu mai frecvent s-a dezvoltat insuficiența valvei aortale și mitrale de gradul II și III. Cel mai
frecvent antrenate în procesul patologic au fost valva aortică și valva mitrală, în 53,5% și 41,5%
93
cazuri respectiv. Mai rar au fost afectate valva tricuspidă și valva pulmonară – în 14,5% și 3,5%
cazuri consecutiv. La valva tricuspidă, deasemeni, mai des s-a diagnosticat gradul II de
regurgitare, iar la valva pulmonară – gradul I.
Dintre complicațiile cardiovasculare mai frecvent au fost diagnosticate: insuficienţă
cardiacă progresivă, rupturi de cordaj, tulburări de conducere, pericardită, miocardite, abcese
miocardice. În figura nr.2 ilustrăm complicatiile cardiovasculare la pacientii cu EI.
Figura 2. Complicațiile cardiovasculare la pacienții cu EI, n = 132
Analizând alte complicații cardiace survenite la pacienții cu EI observăm, ca cel mai
frecvent au fost diagnosticate pericardita și hipertensiunea pulmonară în 40,1% și 30,5% cazuri
consecutiv. Ruptura de cordaj a avut loc la 18,1% pacienți. Mai rar am depistat: abces miocardic
în 3,8%, ruptura de valvă în 3%, miocardita și tamponada cardiacă – 1,5% și 1% din cazuri
respectiv.
La 20 (15%) pacienți s-a dezvoltat sindromul embolic. In figura 3 prezentăm rezultatele
studiului nostru.
Figura 3. Sindromul embolic la pacienții cu EI, n = 20
Din figura 3 se observă prevalența emboliilor pulmonare în 53% cazuri, urmate de
emboliile cerebrale și renale (31,5% și 26% respectiv). Emboliile extremităților și cele splenice
s-au dezvoltat la 21% și 15,7% din pacienți. Emboliile mezenterice și retiniene au fost doar în
5% cazuri. În literatura de specialitate, au fost elaborate modele de pronostic a dezvoltării
complicațiilor embolice la pacienții cu EI. Una din ele este "Modelul general pentru prognozarea
complicațiilor tromboembolice (CTE) după formula lui N. Nicolaevskii", care am utilizat-o
pentru a prognoza riscul embolic la pacienții cu EI din studiul nostru.
Vă prezentăm formula, în baza căreia am efectuat calculul pronosticului complicațiilor
embolice:
94
CTE = 3,5 - 0,86*Х1 - 0,21*Х2 - 0,86*Х3 - 1,97*Х4 - 1,97*Х5 + 1,32*Х6 + 2,1*Х7
unde:
3,5 – parametrul constant
Х1 – clasa funcţională a IC după NYHA (I, II, III, IV),
Х2 – indicele de intoxicație leucocitară
Х3 – localizarea vegetaţiilor microbiene pe valva mitrală (prezent – 0, absent – 1)
Х4 – localizarea vegetaţiilor microbiene pe valva tricuspidă (prezent – 0, absent –1),
Х5 – vegetaţii mari (>10 mm), multiple, mobile (prezent – 0, absent – 1),
Х6 – regurgitare mitrală > gradul III (prezent – 0, absent – 1),
Х7 – regurgitare tricuspidiană > gradul III (prezent – 0, absent – 1).
Pentru estimarea rezultatelor prognozării dezvoltării emboliilor am folosit următorii
indici: valorile între 3,13 și (-0,7) sunt benefice și nu indică risc de tromboembolism, dar valorile
între (-0,8) și (-3,1) prezintă risc de a dezvolta tromboembolii [6].
Figura 4. Pronosticul dezvoltării complicațiilor embolice la pacienții cu EI, n = 132
Din diagramă observăm, că la pacienții din studiul nostru riscul de dezvoltare a
complicațiilor tromboembolice va fi favorabil în 93% și doar în 7% din cazuri se vor dezvolta
embolii.
Deasemeni după formulă am prognozat pronosticul EI din studiu nostru. Vă prezentăm
formula, în baza căreia am efectuat calculul pronosticului EI:
Y= - 4 + 0,49*Х1 + 0,09*Х2 + 0,01*Х3 + 0,003*Х4 + 0,17*Х5 + 0,08*Х6 + 0,001*Х7
+ 0,03*Х8 - 0,02*Х9,
unde:
Y – parametrul necesar pentru stabilirea pronosticului EI,
-4 – parametrul constant
Х1 – clasa funcţionala a IC după NYHA (I, II, III, IV),
Х2 – parametrul intoxicaţiei leucocitare
Х3 – durata tratamentului neefectiv (zile)
Х4 – complexii imuni circulanți
Х5 – splenomegalia (prezentă – 0, absentă – 1)
Х6 – bilirubină totală în sânge(mg/%)
Х7 – ASAT (mg/%)
Х8 – frecvența respiratorie în repaus
Х9 – cantitatea leucocitelor în sânge.
În baza formulei de pronostic (Y) stabilim 3 nivele: de la (- 0,5) până la (0,5) –
pronosticul favorabil (însănătoşire), de la 0,6 până la 1,5 – pronostic relativ favorabil
(ameliorarea stării pacientului) și de la 1,6 până la 2,5 – pronostic nefavorabil sau letal [6]. În
figura 5 sunt prezentate rezultatele calculelor pronosticului EI.
95
Figura 5. Pronosticul maladiei la pacienţii cu EI, n = 132
Efectuând calculele conform formulei am apreciat că la pacienții din studiu pronosticul va
fi favorabil în majoritatea cazurilor – 74%. Pronostic relativ favorabil şi nefavorabil poate fi
aşteptat la 17% şi 9% din pacienţi cu EI respectiv.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Concluzii
EI s-a dezvoltat mai frecvent la pacienții cu maladii cardiovasculare preexistente: cardiopatii
reumatismale și congenitale, EI suportată și proteze valvulare.
La pacientii cu EI tabloul clinic a evoluat preponderent cu sindromul toxico-infectios în
98,5%, simptomele insuficienței cardiace în 98% și complicații embolice în 14% din cazuri.
Hemocultura pozitivă a fost diagnosticată doar în 38% din cazuri, cu predominarea etiologiei
stafilococice, care a influiențat negativ evoluția și pronosticul maladiei.
Ecocardiografic am depistat vegetații în 64%, ruptură de cordaje în 18%, abcese miocardice în
3,79% și ruptură de cuspă în 3% din cazuri, ceea ce a cauzat evoluția nefavorabilă a EI.
Cea mai frecventă complicație la pacienții din studiu a fost insuficiența cardiacă, severitatea
căreia a fost determinată de destrucția aparatului valvular, dilatatrea cordului și afectarea
contractilității miocardardului VS.
Complicații embolice s-au dezvoltat în 14% din cazuri, la pacienții cu EI stafilococica cu
vegetații mari, mobile pe valvele aortica (53,5%) și mitrală (41,5%).
Gravitatea evoluției EI a fost cauzată de: diagnosticarea tardivă a maladiei în 48,5%,
progresarea insuficienței cardiace în 54,7% și dificultățile în alegerea tratamentului
antibacterian eficient în 24,5%.
Evaluarea prognosticului EI a demonstrat un impact negativ asupra evoluției și manifestărilor
clinice ale maladiei a sindromului de insuficiență cardiacă, complicațiilor embolice și durata
tratamentului antibacterian neefectiv.
Bibliografie
1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis
(new version 2009)”. European Heart Journal (2009) 30, p. 2369–2413
2. Guranda I., Ştirbul A., Mazur M., Panfile E., Grejdieru A., ”Particularităţile clinice şi
de evoluţie ale endocarditei infecţioase a valvei protezate”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei 4 (18) Chişinău 2008, p.104 – 106.
3. Hoen Bruno, Duval Xavier. Infective Endocarditis. The new england journal of
Medicine: 368:15 april 11, 2013, p. 1425 – 1433
4. Selma Guler, Abdullah Sokmen, Bulent Mese, Orhan Bozoglan. Infective
endocarditis developing serious multiple complications. BMJ, Case Reports 2013; doi:10.1136/
5. Ştirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita
infecţioasă la adult”, reactualizat, Chişinău, 2011.
6. Николаевский Е.Н., Г.Г. Хубулава, Б.Б. Удальцов; Самара, 2006. Современные
аспекты инфекционного эндокардита: Учебно-методическое пособие.
7. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2012. - 224 с.
MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CARDIOPATIE CONGENITALĂ
96
DE TIP VENTRICUL UNIC: ASPECTE CLASICE ȘI VIZIUNI CONTEMPORANE
Liviu Grib, Ion Iovu, Aureliu Batrînac, Alexandra Grejdieru, Valeriu Cuciuc,
Larisa Morcov, Andrei Grib, Ludmila Cardaniuc, Mihaela Lazu, Alexandr Ceasovschih
Disciplina Cardiologie USMF “Nicolae Testemiţanu”, Departamentul cardiochirurgie
IMSP Spitalul Clinic Republican, Dispensarul IMSP Institutul de Cardiologie, Asociaţia
Studenţilor Medici AO “AStudMed”
Summary
Management of pacients with single ventricle: classic and contemporary aproaches
This article represents a work of synthesis, based on the literature reviews, and includes the
classification principles of congenital cardiac malformation – single ventricle, treatment
techniques presented according to international protocols and clinical studies. Our research is
dedicated to the problem of finding the most optimal support in order to obtain the lowest risk of
complications and the best results possible in the improvement of the life’s quality.
Rezumat
Lucrarea dată reprezintă un articol de sinteză bazat pe reviul literaturii, care include
principiile după care se clasifică malformaţia congenitală de tip ventricul unic, tehnici de
tratament prezentate conform protocoalelor internaţionale, studii clinice. Problema pe care o
abordăm în studiul nostru este suportul optim necesar cu scop de a obţine risc de complicaţii
minim şi a ameliora calitatea vieţii la maxim posibil.
Actualitatea
Ventriculul unic (VU) este o malformaţie cardiacă congenitală rar întîlnită, caracterizată
prin existenţa unei singure cavităţi ventriculare funcţionale, alimentată de cele 2 atrii printr-un
orificiu comun sau prin 2 orificii distincte. Rata de supravieţuire pînă la 5 ani a pacienţilor cu
malformaţii cardiace congenitale de tip VU netrataţi chirurgical este în mediu de 38-56%, în
dependenţă de tipul malformaţiei. Iar cauzele cel mai frecvente de deces la pacienţii cu VU sunt
tulburările de ritm cardiac, insuficienţa cardiacă, trombemboliile şi hipoxemia progresivă [1, 36].
Este cunoscut faptul că pacienţii cu hipoplazia ventriculului stîng (VS) în 100% cazuri,
netrataţi fiind, decedează în primele 3 luni de viaţă, iar pacienţii cu atrezia aortei (Ao) sau a
arterei pulmonare (AP) decedează cînd se închide canalul arterial permeabil [2, 3]. În acelaşi
timp, la cei care supravieţuiesc, progresează dereglările hemodinamice fără perspective de
tratament conservativ, fapt care depinde în mare măsură atît de prezenţa şi gradul de stenoză a
AP, cît şi de închiderea ductului arterial [4].
Dintre toate malformaţiile congenitale cardiace (MCC), care constituie 500-600 cazuri
anual în Republica Moldova, VU se depistează la 1,9% din nou-născuţi (9-11 copii anual).
Dintre toţi copiii născuţi morţi din cauza unei cardiopatii congenitale, la 4,8% dintre ei este
prezent cordul univentricular. Raportul mediu internaţional de gender masculin: feminin este de
2,4:1 [5, 6]. Dat fiind experienţei proprii obţinute în clinica de cardiologie a SCM “Sfînta
Treime” cu pacienţi care au suportat în copilărie corecţia acestei MCC şi au supravieţuit pînă azi
în baza farmacoterapiei adecvat selectate, considerăm ca foarte actuală abordarea literaturii
existente la capitolul dat.
Abordarea aspectelor chirurgicale ale MMC de tip VU
Patogenia dereglărilor hemodinamice severe prezente la pacienţii cu VU se reduce la faptul
că ejecţia din VU este divizată între circuitele mic şi mare, asociată cu o amestecare completă
intracardiacă a sîngelui. Respectiv, se produc 2 tipuri de dereglări hemodinamice: a) deficit de
flux pulmonar (în caz de obstrucţie pulmonară sau rezistenţă vasculară pulmonară crescută), care
cauzează hipoxie persistentă şi progresivă şi/sau b) deficit de flux sistemic (în caz de obstrucţie
în direcţia Ao), care va duce la o hipoperfuzie asociată cu acidoză metabolică şi şoc.
Repartizarea torentului sanguin în circuitele mic şi mare depinde în mare măsură şi de rezistenţa
vasculară periferică [11, 12, 13]. Din cauza suprasolicitării ventriculare se poate dezvolta o
97
hipertrofie ventriculară, ceea ce va duce la o scădere a complianţei peretelui ventricular cu o
insuficienţă cardiacă în scurt timp după naştere.
Ca exemple de MCC, considerate malformaţii de tip VU putem enumera:
1. Atrezia tricuspidă datorată dezvoltării anormale a valvei tricuspide, care previne
trecerea fluxului sangvin din atriul drept (AD) spre ventriculul drept (VD).
2. Sindromul inimii stîngi hipoplazice – defect în care majoritatea structurilor inimii stîngi,
inclusiv VS, sunt mici sau dezvoltate insuficient.
3. Atrezia valvei mitrale cînd valva mitrală nu se dezvoltă suficient şi sîngele din atriul
stîng (AS) nu trece în VS, şi el devine mic sau rudimentar.
4. VD cu dubla cale de ejecţie. În normă, un ventricul are doar o cale de ejecţie (pentru VS
– Ao şi pentru VD – AP) care duce spre pulmoni. Aici, VD are ieşire în ambele căi: Ao şi AP, şi
această situaţie este des asociată cu alte defecte cardiace. Dacă este prezent VS rudimentar,
defectul se consideră ca VU.
5. Atrezie pulmonară cu sept interventricular intact: în unele forme de atrezie pulmonară
cu VD mic sau subdezvoltat va fi necesară formarea unui defect de VU, pentru că capacitatea
VD este mică pentru o atrezie pulmonară esenţială [5, 8].
Conform criteriului morfologic, după R. Van Praagh (1964), există 4 tipuri de MCC de tip
VU:
Tipul A (pînă la 78% cazuri) – VU stîng (perete gros cu multe trabecule subţiri). Este
prezent un segment rudimentar de ejecţie al ventriculului drept (VD) – porţiunea infundibulară.
Acesta comunică cu cavitatea VU stîng prin orificiul bulboventricular. În cavitatea atrială acesta
nu are ieşire. Muşchii papilari ai ambelor valve atrio-ventriculare (AV) se situează doar pe o
parte a ventriculului.
Tipul B (5%) – VU drept, cînd întreg miocardul ventricular are constituţia VD (miocard
subţire şi cîteva trabecule groase).
Tipul C (7%) – VU mixt, cînd miocardul are component ventricular atît drept cît şi stîng
(ventricul unic comun), dar septul interventricular lipseşte sau e prezent ca un rudiment.
Tipul D (10%) – VU neidentificat, nu are nici infundibul, nici sept interventricular.
Fiecare din tipurile anatomice ale malformaţiei date poate fi asociat cu diferite poziţii ale
Ao în concordanţă cu trunchiul pulmonar şi poate fi subgrupat conform subtipului: normal
(subtip I), dextropoziţie (subtip II) şi levotranspoziţie (subtip III) [3, 7].
Cele mai des întîlnite tipuri (74%-88%) sunt cele cu ejecţie spre Ao şi levotranspoziţia
vaselor magistrale (tipul A şi tipul D (subtip III)).
Tabelul 1
Criterii de selectare a pacienţilor pentru intervenţir Fontan
Criterii
Vîrsta peste 4 ani
Ritmul sinusal
Drenajul venos sistemic normal
Volumul normal al AD
Presiunea medie în AP mai mică de 15 mmHg
Rezistenţa pulmonară mai puţin de 4 U/m
Corelaţia diametrului AP şi Ao nu mai puţin 0,75
FE a ventriculului dominant mai mult de 60%
Funcţia bună a valvelor atrio-ventriculare
Lipsa distorsiunii AP
98
Pe parcursul deja a mai multor decenii, metoda de bază de tratament a MCC de tip VU,
ramîne a fi procedeul Fontan. Este important de menţionat că pacienţii care urmează a fi trataţi
chirurgical prin metoda Fontan, trebuie să se încadreze în criterii bine definite (tab. 1), fapt care
predispune pacienţii la un tratament specific preoperator [3, 14].
Procedeul este constitut din 3 etape, cu un interval de pauză între ele, pentru reconvalesenţă
şi deprinderea treptată a organismului cu schimbările hemodinamice succesive intervenţiei [14,
15, 16, 17 18].
Prima etapă urmăreşte scopul de a ameliora circulaţia pulmonară. Dacă fluxul sanguin
pulmonar (FSP) este scăzut, se efectuează şuntul Blalock-Taussing (anastomoză dintre artera
subclavie şi AP ipsilaterală, cu producerea fenomenului de furt de la fluxul sistemic spre cel
pulmonar). În caz că FSP este crescut, se va recurge la Banding-ul de AP pentru a reduce
torentul de sînge direcţionat spre pulmoni, cu prevenirea „inundaţiei” pulmonare şi
supraumplerii ventriculare.
Etapa a 2-a ţine de redirecţionarea sîngelui din vena cava superioară (VCS) direct spre
artera pulmonară (1/3 din fluxul sanguin total), ocolind (procedeul Glenn) sau nu (şuntul hemiFontan) AD. În aşa mod obţinem o reducere a solicitării ventriculare cu prevenirea ulterioară a
hipertrofiei şi reducerii complianţei VU.
Etapa a 3-a finisează procedeul Fontan cu omiterea completă a pompei ventriculare din
circuitul pulmonar (anastomoză cavo-pulmonară totală) prin completarea anastomozei anterior
efectuate cu una nouă – între vena cavă inferioară (VCI) şi AP, extraatrial, pentru completarea
şuntului Glenn, sau intraatrial – în caz de şuntare anterioară hemi-Fontan.
Impactul sistemic al intervenţiei:
Fiind un tratament invaziv, mai mult ca atît, efectuat în 3 etape, există risc major de
complicaţii postoperatorii precoce şi tardive. Dintre complicaţiile precoce fac parte: pleurezia cu
necesitate de drenaj, lezarea căii internodale Thorel, aritmiile supraventriculare, trombemboliile
(paradoxale), sindromul nodului sinusal bolnav, sindromul răspunsului inflamator sistemic, şocul
septic, lezarea nervului frenic. Complicaţiile tardive survenite postoperator sunt: flutter-ul atrial
sau fibrilaţia atrială (din cauza fibrozei sau dilatării AD), disfuncţia ventriculară cu insuficienţă
cardiacă congestivă, enteropatia manifestată prin reducerea nivelului de albumină serică, ascită
persistentă, insuficienţa renală cronică, disfuncţia hepatică complicată cu hipoproteinemie [3, 14,
19, 20, 21].
Complicaţiile postoperatorii pot surveni la nivel de organ sau la nivel de întreg organism.
Dintre cele cu impact sistemic direct fac parte presiunea venoasă centrală (PVC) crescută şi
fracţia de ejecţie (FE) scăzută. Dacă vorbim despre complicaţiile survenite la nivel de organţintă, putem afirma că acestea se dezvoltă secundar, iar gradul lezării organului-ţintă depinde de
durata postintervenţională şi de valorile PVC şi FE. Cel mai des şi mai precoce are loc afectarea
ficatului care suferă modificări morfo-funcţionale importante.
Conform unui studiu, efectuat prin elastografie tranzitorie s-au depistat abnormalităţi ale
texturii ficatului la 36 din 39 pacienţi cu vîrsta de 12 ani. Gradul de rigiditate al ficatului a fost
direct proporţional cu perioada postoperatorie [22].
La efectuarea biopsiei la 18 pacienţi care au suportat intervenţia tip Fontan, s-a depistat
fibroză sinusoidală. La 17 din 18 s-a evidenţiat proces precirotic [23].
Într-un alt studiu, făcut pe pacienţi de vîrsta medie 25 ani, s-au constatat date şi mai
cutremurătoare: la 7 din 12 pacienţi (58%) s-a depistat ciroza hepatică iniţiată [24].
Prognosticul pacienţilor care au urmat tratamentul după procedeul Fontan este considerat
relativ în cazul în care un pacient operat supravieţuieşte aproximativ 20 ani, perioadă după care
începe a creşte incidenţa complicaţiilor ce ţin de procesele fiziopatologice survenite după
intervenţie. Aşadar, după operaţie, necesitatea de transplant cardiac, în caz contrar survenind
decesul, constituie 13%, 17%, 30% peste 15, 20 şi 25 ani respectiv. Cauza deceselor s-a
demonstrat a fi în 9% – nedefinită, în 8% – trombemboliile şi în 7% – insuficienţa cardiacă.
Astfel, 1 din 4 copii operaţi va deceda neatingînd vîrsta de 20 de ani [25].
99
Reţeaua „Pediatric Heart”, a examinat o cohortă de 546 copii, cu vîrsta medie de 11,9 ani,
ceea ce ar constitui 8,5 ani post-Fontan – grup relativ tînăr. Accident cerebral vascular sau
trombembolii în anamneză s-au depistat la 8%. Performanţa fizică era redusă. Consumul de vîrf
de O2 era doar de 65% din cel prezis pentru vîrstă şi gender. Adolescenţii prezentau date încă şi
mai defavorabile, ceea ce a demonstrat încă o data impactul hemodinamicii postoperatorii, relatat
la timp [25].
Pe lîngă modificările morfo-funţionale somatice, copiii supuşi tratamentului prezintă
dereglări senzoriale şi psiho-emoţionale importante. De exemplu, deficitul de vedere s-a depistat
la 33%, de vorbire – la 27% şi de auz – la 7%; tulburări de atenţie – la 46%, de învăţătură – la
43%, de dezvoltare fizică – la 24%, de comportament – la 23%, frică – la 17%, depresii – la 8%
pacienţi [26].
Prezenţa prognosticului defavorabil şi complicaţiilor asociate tratamentului, care survin
destul de des după tratamentul de bază, cum este procedeul Fontan, pînă în prezent impune
tinerii medici să cerceteze noi abordări pentru a obţine rezultate mai bune, fapt confirmat prin
acordarea numeroaselor granturi în tratamentul MCC de tip VU.
Suportul terapeutic postoperator:
Principalul scop al tratamentului medicamentos este de a menţine o funcţie ventriculară
stabilă şi a preveni complicaţiile posibile după intervenţie.
Conform unui studiu, cu scop de ameliorare a funcţiei ventriculare, 34% din pacienţii
operaţi prin procedeul Fontan urmau monoterapie medicamentoasă, iar 54% au urmat tratament
complex cu 2 şi mai multe remedii medicamentoase din grupul nitraţilor, glicozizilor cardiaci,
inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotenzinei (IECA), diureticelor, adreno-blocantelor [37].
În jur de 57% din pacienţii cu MCC de tip VU, urmau tratament cu IECA, precum
captopril, în doză de 1mg/kg/zi, divizat în 4 prize [5, 37]. S-a atestat o incidenţă mai mare în
utilizarea preparatelor IECA la pacienţii cu VU drept, recurgitaţie valvulară, aritmii în anamneză.
Terapia inotrop pozitivă este indicată la 26% pacienţi, şi este indicată de preferinţă
pacienţilor după o perioadă postoperatorie mai îndelungată (cca 9-10 ani). La nou- născuţi şi
copiii mici se foloseşte Digoxina, însoţită strict de monitorizarea tensiunii arteriale şi frecvenţei
contracţiilor cardiace. Digitalizarea se obţine la administrarea intravenoasă, iar terapia de
întreţinere – per os. Raportul între doza de digitalizare şi de întreţinere e 1:0,6. Perioada de
digitalizare cu preparateste de 24-36 ore la nou-născuţi la termen, 48-72 ore la prematuri. Doza
intravenoasă pentru nou-născuţi este de 0,035-0,04 mg/kg [5, 37, 38].
Diureticele sunt indicate preponderent la suprasolicitarea circulaţiei pulmonare. Preparatul
de elecţie în perioada neonatală este Spironolactona – 1 mg/kg în 1-3 prize. În formele severe de
insuficienţă cardiacă congestivă se utilizează Furosemid – 1 mg/kg/doză. Din totalul pacienţilor
operaţi după procedeul Fontan, 16% din ei urmează terapie cu diuretice. Conform unei statistici,
s-a observat că terapia diuretică predomină la pacienţii cu mai multe intervenţii chirurgicale
suportate sau aritmii în anamneză [5, 37].
În caz de disfuncţie ventriculară manifestată prin sindrom de ejecţie cardiacă scăzută, este
indicată utilizarea preparatelor inhibitorii a 5-fosfodiesterazei, precum milrinona, amrinona sau
sildenafil [29, 38].
Din grupul adreno-blocantelor, rolul principal îl ocupă carvedilolul – preparat de generaţia
a 3-a, cu acţiune beta-blocantă non selectivă şi vasodilatatoare periferică. Acesta mai are
proprietăţi antioxidante şi antiproliferative. Preparatul se utilizează de preferinţă la adulţi, în caz
de insuficienţă cardiacă congestivă. Important este faptul că, la administrarea concomitentă a
digoxinei şi carvedilolului la copii, poate provoca toxicitate, prin creşterea concentraţiei serice a
digoxinei [39, 40].
Conform unui studiu de caz, după un an de terapie cu carvedilol, la un pacient, 27 ani, cu
insuficienţă cardiacă gr. III NYHA după procedeul Fontan anterior efectuat, s-a observat o
creştere a saturaţiei O2 cu 12%, scăderea PVC cu 30%, scăderea presiunii telediastolice cu 40%
[41].
100
De asemenea cu scop de a micşora rezistenţa vasculară pulmonară, a micşora presarcina, de
a mări capacitatea de oxigenare a miocardului şi a ameliora funcţia de dilatare a cordului, care
respectiv va mări, conform legii Frank- Starling, puterea de contracţie, se administrează nitraţii.
Utilizînd preparate din această grupă trebuie să ţinem cont că remediul medicamentos
administrat intravenos trebuie stopat după 12 ore pe acelaşi termen şi înlocuit cu preparate din
altă grupă cu efect similar, datorită faptului că pacienţii dezvoltă toleranţă faţă de preparat, ce
duce la ineficienţa administrării acestuia. Ca indicaţie pentru administrarea oxidului nitric
serveşte PVC mai mare de 15 mmHg sau gradientul de presiune transpulmonar mai mare de 8
mmHg [42].
Pentru prevenirea accidentelor trombembolice, pacienţii urmează un tratament antiagregant
cu acidul acetilsalicilic sau clopidogrel, care poate fi asociat sau nu cu un anticoagulant. În caz
de prezenţa factorilor de risc ca aritmiile cu frecvenţă ventriculară înaltă şi disfuncţiile
ventriculare, se va prescrie remediul medicamentos din grupa anticoagulanţilor, cum ar fi
coumadina (warfarină) [5, 34, 35].
Riscul major de aritmii, ca complicaţie după procedeul Fontan, impune administrarea de
antiaritmice cu acţiune dublă supraventriculară şi ventriculară cum ar fi amiodarona, sau numai
ventriculară – de tipul lidocaină, sau cele cu acţiune supraventriculară, precum verapamilul, care
face parte din grupa blocantelor de Ca, ultimile fiind mai puţin utilizate din cauza efectului
puternic inotrop negativ[34, 35].
Enteropatia cu pierdere de proteine este o indicaţie către terapia anticongestivă şi
administrarea de steroizi [34, 35].
La fel, s-a observat că preparatele din grupul heparinelor cresc valorile proteinei serice şi
ameliorează simptomele în caz de o enteropatie cu pierdere de proteine sau hipoproteinemie de
diversă geneză [43]. La moment sunt mai des utilizate heparinele fracţionate, gen clexane sau
fraxiparine, care se administrează subcutanat, sunt uşor administrate de pacient însuşi şi au riscul
scăzut de a cauza o hemoragie.
Medicaţia suplimentară, noncardiacă include anticonvulsivante, medicaţie gastrointestinală, bronhodilatatoare, agenţi hormonali, metabolici şi biologici [5, 34, 35].
Dezvoltare de noi metode de tratament:
Conform unui studiu, în cazul pacienţilor cu VS hipoplastic ca variantă a MCC de tip VU,
intervenţia Fontan poate fi înlocuită sau modificată printr-un procedeu numit recrutarea pe etape
a VS şi conversia biventriculară [32].
Iniţial, se intervine printr-o anastomoză dintre trunchiul pulmonar proximal de ramificaţie
în arterele pulmonare dreaptă şi stîngă şi aortă (procedeul Norwood). Astfel ventriculul drept va
pompa sîngele spre circuitul sistemic, iar fluxul pulmonar va fi asigurat printr-un şunt sistemicopulmonar ulterior efectuat. Apoi se recurge la reconstrucţia valvelor mitrală şi aortică, cu
ameliorarea afluxului şi ejecţiei ventriculare, şi excizia ţesutului fibroelastic endocardial.
Dacă se intervine după etapa a 2-a (şuntul Glenn sau hemi-Fontan) sau a 3-a (anastomoză
cavo-pulmonară totală) a metodei Fontan, este necesară restabilirea circuitului din venele cave
spre atriul drept.
Efectuat pe 34 pacienţi, procedeul s-a demonstrat a fi mai eficient: 4 decese din 34 pacienţi
operaţi, în comparaţie cu 7 decese din acelaşi număr de pacienţi operaţi prin metoda Fontan; cu
mărirea în volum a VS (in comparaţie cu micşorarea lui postFontan). Mai mult ca atît, s-a
observat că creşterea presiunii end-diastolice în VS, respectiv, creşterea în volum a cavităţii
ventriculare stîngi hipoplazice, poate fi indusă de restricţia septului atrial. Astfel la 12 din 19
pacienţi cu restricţia septului atrial s-a obţinut o circulaţie nativă biventriculară pe contul creşterii
volumului ventricular stîng [32].
Recent, cercetătorii de la Institutul de Inovaţii Cardiovasculare – parteneriat între
„University of Louisville” şi „Jewish Hospital” în colaborare cu „Indiana University” şi „Purdue
University” au primit un grant de mai mult de 2 mln. dolari de la Institutul National al Sănătăţii
pentru dezvoltarea unei noi metode de tratament al cardiopatiei de tip VU care constă în
implantarea unei pompe şi care va ameliora esenţial calitatea şi cantitatea vieţii pacienţilor [27].
101
Metoda presupune inserţia transcutană a unei pompe pe bază de cateter, în vas sangvin,
apoi, înaintat pînă la cord, de unde va prelua funcţia ventriculară deficitară. Teoretic vorbind,
acesta va suplimenta necesarul relativ mic de energie pentru a creşte fluxul spre pulmoni şi
circuitul sistemic, asigurînd astfel reducerea solicitării ventriculului cu ameliorarea funcţiei
acestuia. Un astfel de aparat ar trebui sa fie uşor de implantat, să aibă o sursă de energie eficientă
şi portabilă, cît şi un potenţial trombotic mic [28].
Discuţii
Deja mai mult de 40 ani, intervenţia Fontan este unica oportunitate de a salva viaţa unui
copil cu malformaţie de tip VU. În ultimii ani, datorită viziunilor moderne şi instrumentarului
performant, supravieţuirea este una real posibilă, şi nu doar una aşteptată.
Totodată, procedeul Fontan nu este o soluţie definitivă, ci doar o tactică temporară, dar cu o
rezistenţă şi durabilitate în timp de invidiat, care treptat urmează a fi suplimentată sau înlocuită
cu metode mai inovative, mai puţin invazive şi mai efective într-un timp cît mai scurt. Există
strategia adiţională procedeului Fontan care constă în inducerea unei ameliorări a FE
ventriculare şi PVC – factori esenţiali în tanatogeneza postoperatorie a malformaţiei VU.
Terapia medicamentoasă indicată pacienţilor în perioada postoperatorie este una esenţială,
care reduce semnificativ riscul de complicaţii precum aritmiile, trombemboliile, enteropatia cu
pierdere de proteine sau disfuncţiile hepatice, menţine o funcţie ventriculară compensată şi o
hemodinamică stabilă. Ca rezultat, se observă o ameliorare a stării pacientului cu îmbunătăţirea
calităţii vieţii şi longevităţii pacienţilor. O importanţă majoră îi revine preparatelor IECA,
inotrop pozitive, nitraţilor şi celor cu acţiune antitrombotică, care sunt utilizate de marea
majoritate a pacienţilor. Un agent promiţător este medicamentul sildenafil – un inhibitor al 5
fosfodiesterazei care creste nivelul GMPc, produce vasodilatare şi exercită o serie de efecte
pleiotrope clinice. El s-a dovedit a fi eficient în tratamentul copiilor şi adolescenţilor cu
hipertensiune pulmonară (HTP). S-a mai demonstrat eficacitatea preparatului respectiv în
ameliorarea semnificativă a hipoxiei şi îmbunătăţirea funcţiei ventriculare [29].
S-a atestat rolul colateralelor aorto-pulmonare apărute post-Fontan, care uneori şi
anastomozează între ele şi stau la baza complicaţiilor precum efuziunea pleurală sau creşterea
presiunii venoase. De cele mai multe ori aceste colaterale au originea din: aorta descendentă,
ramurile arterei subclavie, arterele bronhiale şi intercostale. În astfel de cazuri se propune de a
interveni prin ocluzia anastomozelor respective [30, 31].
Pornind de la faptul că inima copilului are un potenţial enorm de creştere, stimulat nu în
ultimul rînd de fluxul sangvin prin ventricul, s-a ajuns la o nouă metodă de tratament al
pacienţilor cu VS hipoplastic ca o variantă a VU, numită recrutarea pe etape a VS, ulterior, cu
conversia biventriculară. Cea mai importantă latură a acestei metode reprezintă faptul că
reconstrucţia anatomică a VS hipoplazic are loc desinestătător, bazată pe potenţialul major de
creştere a cordului copilului, obţinînd astfel conversie biventriculară a cordului, cu o
hemodinamică normală. Respectiv, majoritatea complicaţiilor se reduc la cele care ţin de
operaţia propriu-zisă (complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii precoce), plus la aceasta,
evitîndu-se şunturile centrale, nu au loc schimbările hemodinamice specifice procedeului Fontan,
cu creşterea PVC. Totuşi, dat fiind faptul, că recrutarea ventriculară necesită o perioadă
îndelungată de timp, metoda presupune compensarea stării pacientului prin tratament
suplimentar terapeutic sau chirurgical [32].
Se aşteaptă mari rezultate de la metoda bazată pe o pompă mecanică, care va suplimenta
funcţia cordului incapabil de a propulsa fluxul sanguin spre ambele circuite. Eficienţa acestei
abordări, la moment, este demonstrată doar teoretic.
Unica metodă definitivă şi eficientă în tratamentul malformaţiei congenitale de tip VU este
considerat transplantul de cord, dar implementarea pe larg a acestui procedeu este imposibilă,
fapt prin care nu poate fi considerată o metodă de bază.
Este salutabil faptul că în lume serios se susţine finanţarea trialurilor mari (cu granturi de
mln. dolari) pentru dezvoltarea metodelor noi de tratament al cardiopatiei de tip VU.
102
De exemplu, pe cale de trial clinic se află un procedeu minim invaziv, propus de Pedro
del Nido, şeful chirurgiei cardiace de la spitalul din Boston. Acesta constă din 2 componente
inovative: USG 3D stereo-redată care oferă vizualizarea interiorului cordului în timp real în
formă de hologramă şi instrumentariu minuscul, ghidat de un navigator. Astfel, chirurgul poate
naviga prin cavităţile cordului pentru a elimina obstrucţiile, repara valve şi a sutura defecte.
Metoda, folosită pe animale, a demonstrat eficacitatea sa prin reducerea timpului operaţiei cu
44%, fără risc de hemoragii, trombembolii, lezarea structurilor adiacente cordului, cu o
reconvalescenţă postoperatorie precoce [33].
Concluzii
1. VU este una dintre cele mai grave MCC, care fără un suport terapeutic şi chirurgical, mai
devreme sau mai tîrziu va deveni incompatibilă cu viaţa. Această cardiopatie, precum şi
majoritatea malformaţiilor cardiace necesită un management cît mai precoce pentru a nu permite
destabilizarea hemodinamicii circulatorii cu modificări drastice ulterior apărute care ating toate
organele şi sistemele macroorganismului, a stopa evoluţia rapidă a schimbărilor morfologice şi
agravarea esenţială a stării pacientului, a evita complicaţiile ulterioare şi nu în ultimul caz –
decesul.
2. Procedeul Fontan reprezintă metoda de bază în tratamentul pacienţilor cu VU. Însă, dacă
pînă nu demult, acesta se considera unicul şi cel mai efectiv procedeu, care asigura pacienţilor în
continuare o longevitate de cca 20-25 ani, astăzi, acest indice nu corespunde pragului de
eficienţă dorit atît de medici cît şi de pacienţi. Totodată, ca consecinţe nedorite ale metodei sunt
incidenţa crescută a complicaţiilor postoperatorii precoce şi tardive, necesitatea de supraveghere
îndelungată a pacientului, limitarea activităţilor zi de zi cu scăderea toleranţei la efort şi
diminuarea calităţii vieţii, iar în caz de agravare a stării generale – internare şi tratament în
staţionar. Însă, pînă la aplicarea unei abordări mai superioare procedeului Fontan, acesta va
rămîne prioritar în tratamentul MCC de tipul VU, eficacitatea căruia e demonstrată prin timp, iar
etapele metodei în sine fiind discutate şi perfectate în continuu, ceea ce permite pacienţilor să
beneficieze de o speranţă de viaţă mai crescută şi o calitate a vieţii îmbunătăţită esenţial.
3. Managementul pacientului cu cardiopatie de tip VU presupune o pregătire minuţioasă
preoperatorie, intervenţia cardiochirurgicală de corecţie a MCC propriu-zisă şi, cel mai
important, tratamentul postoperatoriu de susţinere pe viaţă cu următoarele medicamente în
diferite combinaţii şi doze individuale: nitraţi, beta-ardenoblocante, IECA, diuretice,
antitrombotice, anticogulante, inotropi pozitivi, antiatritmice, sub supravegherea cardiologului şi
a altor specialişti de tangenţă la necesitate. Sub influenţa tratamentului, se remarcă creşterea
saturaţiei la periferie şi toleranţei la efort fizic, cu reîntoarcerea acestor bolnavi în societate.
4. Pentru a îmbunătăţi starea pacienţilor la maxim posibil şi a influenţa benefic calitatea şi
durata vieţii, actualmente se implementează tot mai noi metode de tratament, mai puţin invazive,
hemodinamic mai stabile, mai apropiate de anatomia cordului şi fiziologia normală a sistemului
cardiovascular. Una din cele mai de succes metode implementate deja în practica clinică este cea
de recrutare etapizată a VS, iar celelalte procedee noi propuse sunt în continuă dezvoltare.
Bibliografie
1. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Cardiac Surgery: morphology, diagnostic criteria, natural
history, techniques, results and indications. Churchill Livingstone 1993; 1124-1144.
2. Gersony WM, Fontan operation after 3 decades: What We Have Learned, Circulation; 117
(2008), 13-15
3. Grosu A, Repin O. Tratamentul Chirurgical al Pacienţilor cu Ventricol Unic Functional.
Chişinău. 2010; 6-9
4. Alvin JC, Single Ventricle Clinical Presentation. Medscape Reference. Nov 10, 2011.
5. Managementul malformaţiilor cardiace congenitale la nou-născut. Protocol clinic naţional.
Chişinău, 2009
103
6. de Giovanni Jo. Strategic Planning for Univentricular Heart. Univentricular Heart
Symposium. Saudi Arabia. 2012
7. Tynan MJ, Becker AE, Macartney FJ, Nomenclature and classification of congenital heart
disease. British Heart Journal. 1979; 41:44-553
8. Brown DW, Single ventricle defect. © Children’s Hospital Boston. 2011
9. Gersony WM, Fontan operation after 3 decades: What We Have Learned. Circulation 117;
2008; 16
10. Fontan F, Baudet E, Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax. 1971; 26: 240–8.
11. Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ, Cardiology. 3rdedition. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2010: 1572-1587
12. Warnes CA, Adult Congenital Heart Disease. 1stedition. Rochester, MN: WILEYBLACKWELL;2009: 158-172
13. Khairy P, Poirier N, Mercier LA, Univentricular Heart. Circulation. 2007 ; 115 : 800-812
14. Stark J, de Leval MR, Tsang VT. Surgery for Congenital Heart Defects. 3rd edition.
England: John Wiley & Sons; 2006; 544-557
15. de Leval MR, Deanfield JE, Four decades of Fontan Palliation. Nature Reviews Cardiology.
2010;7:520-527
16. Krishnan U, Univentricular heart: management options. Indian Junior Pediatrics 2005; 72:
519-24.
17. Khonsari S, Sintek CF. Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique. 4th
ed., Los Angeles: Lippincott Williams &Wilkins; 2007; 338-362
18. Kumar SP, Rubinstein CS, Simsic JM, Lateral tunnel versus extracardiac conduit Fontan
procedure: a concurrent comparison, Annals of Thoracic Surgery, 76; 2003; 1389–1397.
19. Sandeep N, The Fontan Circulation. Continuous Education Anesthesia Critical Care Pain.
2008; 8(1); 26-30
20. Khairy P, Fernandesand SM, Mayer JE, Long-term survival, modes of death, and predictors
of mortality in patients with Fontan surgery, Circulation 117; 2008; 85–92.
21. Mair DD, Puga FJ, Danielson GK, Late functional status of survivors of the Fontan
procedure performed during the 1970s". Circulation 86; 1992: II 106–9
22. Friedrich-Rust M, Koch C, Rentzsch A, Noninvasive assessment of Liver fibrosis in patients
with Fontan circulation using transient elastography and biochemical fibrosis markers.
Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery, 2008
23. Kendall TJ, Stedman B, Hacking N, et al., Hepatic fibrosis cirrhosis in the Fontan
circulation: a detailed morphological study, Journal of Clinical Pathology, 2012
24. Kiesewetter CH, Sheron N, Vettukattill JJ, et al., Hepatic changes in the failing Fontan
circulation. Heart 2007;93:579-584
25. Rychik J, Forty Years of The Fontan Operation: A Failed Strategy, Pediatric cardiac surgery
Annal, 2010
26. McCrindle BW, Williams RV, et. al., Relationship of Patient and Medical Characteristics to
Health Status in Children and Adolescents After the Fontan Procedure. Circulation. Journal
of the American Heart Association. 2006.
27. http://www.news-medical.net/news/20100923/Cardiovascular-Innovation-Institute-awardedNIH-grant-to-develop-implantable-pump-for-single-ventricle-heart-disease.aspx?page=2
28. http://louisville.edu/forthemedia/archive/hsc/2010/cardiovascular-innovation-instituteresearchers-receive-over-2-million-grant-from-nih
29. Nagendran J, Archer SL, Soliman D, et al. Phosphodiesterase type 5 is highly expressed in
the hypertrophied human right ventricle, and acute inhibition of phosphodiesterase type 5
improves contractility. Circulation 2007;116:238-248
30. Spicer RL, Uzark KC, Moore JW, Mainwaring RD, Lamberti JJ, Aortopulmonary collateral
vessels and prolonged pleural effusions after modified Fontan procedures. American Heart
Journal. 1996; 131: 1164–1168
104
31. Ascuitto RJ, Ross-Ascuitto NT. Systematic-to-pulmonary collaterals: a source of flow energy
loss in Fontan physiology. Pediatric Cardiology. 2004; 25:472–48
32. Emani SM, Bacha EA, McElhinney DB, Marx GR, Tworetzky W, Pigula FA, del Nido PJ.
Primary left ventricular rehabilitation is effective in maintaining two-ventricle physiology in
the borderline left heart, Journal of the American College of Cardiology. 2012 Nov
6;60(19):1966-74
33. http://www.childrenshospital.org/az/Site1941/mainpageS1941P5.html
34. Anderson AW, Breitbart RE, The Fontan Patient: Inconsistencies in Medication Therapy
Across Seven Pediatric Heart Network Centers, Pediatric Cardiology, 2010; 31(8): 12191222
35. Cîpîlneanu R, Porgrese în Cardiologie, vol. III, Media Med Publics; 2008: 224-226
36. Aeba R, Katogi T, Takeuchi S, Kawada S, Long-term follow-up of surgical paients with
single ventricle physiology: prognostic anatomical determinants, Cardiovascular Surgery,
volume 5, Issue 5, 1997: 526-532
37. Anderson AW, Breitbart RE, The Fontan Patient: Inconsistencies in Medication Therapy
Across Seven Pediatric Heart Network Centers, Pediatric Cardiology; 2010; 31(8): 12251228
38. Ghanayem NS, Berger S, Tweddell JS, Medical management of the Failing Fontan, Pediatric
Cardiology, 2007, 28:465-471
39. Ratnapalan S, Griffiths K, Costei AM, Benson L, Koren G, Digoxin-carvedilol interactions
in children, Journal of Pediatrics. 2003 May;142(5):572-4
40. Saxena A, Report of the 2nd National Consensus meeting on management of congenital heart
disease in India.
41. Ishibashi N, Park I, Takahashi Y, Effectiveness of Carvedilol for Congestive Heart Failure
that Developed Long after Modified Fontan Operation, Pediatric Cardiology, July/August
2006, Volume 27, Issue 4: 473-475
42. Yoshimura N, Yamaguchi M, Inhaled Nitric Oxide Therapy after Fontan-type operation,
Surgery Today, 2005, 35:31-35
43. Bendayan I, Casaldaliga J, Castello F, et al., Heparin therapy and reversal of protein-losing
enteropathy in a case with congenital heart disease. Pediatric Cardiology; 21:267–268.
ULTRASONOGRAFIA INTRAVASCULARĂ: ASPECTE CLASICE ŞI VIZIUNI
CONTEMPORANE (Revista literaturii)
Lilia Golub, Liviu Grib, Ion Popovici, Elena Samohvalov, Alexandra Grejdieru,
Alexandr Ceasovschih, Andrei Grib
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă,
USMF “Nicolae Testemiţanu”
Summary
Intravascular ultrasound classical and contemporary aspects and vision
IVUS-utility is to quantify the severity of atherosclerotic stenoses that appear
angiographically moderate and often turn significantly reducing the minimum luminal surface.
Detailed images of the arteries can be visualized using IVUS catheter that provides cross
sections, bidimensional concentric stacked vessel. This catheter possess rotational transducers
able to visualize the vascular wall layers in three positions: longitudinal, rotational and
ultrasonographical. In the literature the information about the investigation IVUS is modest.
Techniques for determining IVUS resolution in 3-dimensions are described by Boston 20 MHz
catheter and by IVUS scanner Diasonics. Image obtained outside the plan is measured by
determining the thickness of the beam, and the axial and lateral plan – measured by the minimum
distance between two points. As the distance to catheter is less, the image clarity is better. We
105
performed the synthesis of literature on IVUS investigation to highlight it’s priorities compared
with angiography.
Rezumat
Utilitatea IVUS-ului este de a cuantifica severitatea stenozelor aterosclerotice care apar
angiografic moderat şi se dovedesc adesea semnificativ prin reducerea suprafeţei luminale
minime. Imagini detaliate ale arterelor se pot vizualiza, utilizând cateterul IVUS care oferă
secţiuni transversale, bidimensionale concentrice suprapuse vasului. Acest cateter posedă
transductori rotaţionali, capabili de a vizualiza straturile peretelui vascular în trei poziţii:
longitudinală, rotaţională şi ultrasonografică. În literatura de specialitate există informaţie
modestă despre investigaţia IVUS. Tehnicile pentru determinarea rezoluţiei IVUS în 3
dimensiuni sunt descrise pentru cateterul Boston de 20 MHz şi un scaner IVUS Diasonics.
Imaginea obţinută în afara planului este măsurată prin determinarea grosimii fascicolului, iar cea
axială şi laterală – evaluată prin distanţa minimă dintre 2 puncte. Cu cât distanţa până la cateter
este mai mică cu atât claritatea imaginii este mai bună. Am efectuat sinteza literaturii referitor la
investigaţia IVUS, pentru a evidenţia priorităţile ei în comparaţie cu angiografia.
Obiective
Luând în considerare progresele incontestabile ale medicinii din ultimele decenii, care au
avut repercusiuni asupra investigaţiilor aplicate în practica medicală, se simte nevoia de o
„aliniere” la metodele practice recente, în consecinţă se preconizează o veritabilă schimbare de
paradigmă, înlocuirea practicării metodelor vechi cu cele moderne.
Materiale şi metode
Au fost selectate date bibliografice, ştiinţifice contemporane şi revizuite recomandările
recente asupra problemei diagnosticării severităţii stenozelor vasculare aterosclerotice, mai rar
diagnosticate angiografic (~50%), studierea morfologiei şi diametrului plăcii aterosclerotice,
evaluate calcificarile parietale prin intermediul ultrasonografiei intravasculare cu studiul
electronic al acestor complicaţii: Clinical Cardiology, Boston Scientific, Maryland Medical
System.
Actualitatea
Ecografia intravasculară (IVUS) prezintă o investigaţie, cu introducerea intracoronariană
a unei sonde ecografice miniaturizate ce conţine la vârf, în funcţie de tipul sondei, unul sau mai
multe cristale care produc ultrasunet cu frecvenţă variabilă între 10 şi 40 MHz şi recepţionează
reflecţia tisulară a acestuia [1,2].
Implimentarea în practica medicală a ecografiei intravasculare (IVUS), la începutul anilor
90, a iniţiat un progres semnificativ pentru depistarea precoce a aterosclerozei coronariene.
IVUS oferă secţiuni transversale, bidimensionale concentrice suprapuse ale vasului şi prin
reconstrucţie tridimensională permite vizualizarea spaţială a acestuia. Examenul presupune
introducerea intracoronară a unei sonde ecografice miniaturizate ce conţine la vârf, în funcţie de
tipul sondei, unul sau mai multe cristale, ce produc ultrasunet cu frecvenţă variabilă între 10 şi
40 MHz şi recepţionează reflecţia tisulară a acestuia [1,3]. Retragerea mecanică continuă a
sondei cu 0,5 sau 1 mm/sec către ostiul coronar permite evaluarea seriată a lumenului şi a
peretelui vascular. Utilitatea primordială a IVUS-ului prezintă cuantificarea severităţii stenozelor
aterosclerotice, semnificative prin reducerea suprafeţei luminale minime sub 6 mm2, care se
vizualizează angiografic mai rar (~50%). Deasemeni, această investigaţie este utilă pentru
evaluarea rezultatelor angioplastiei coronare transluminale după implantare de stent. Deoarece
IVUS poate evidenţia şi structura peretelui arterial, spre deosebire de angiografie, acest lucru
permite studierea morfologiei şi volumului plăcii aterosclerotice cu evaluarea calcificărilor
parietale. În sindromul coronarian acut, în imaginea IVUS, se poate vizualiza capiuşonul fibros
ulcerat şi depista prezenţa trombusului intraluminal [1,2,4].
106
Datorită rezoluţiei spaţiale limitate, mai mare de 100 de microni chiar şi pentru sondele
de 40 MHz, tehnologia IVUS tradiţională are utilitate limitată pentru aprecierea corectă a
instabilităţii plăcii de aterom, deoarece nu poate vizualiza corect componentele subendoteliale
ale acesteia. Grosimea capiuşonului fibros şi miezul lipidic se vizualizează cu dificultate
[1,2,3,7]. Structura plăcii aterosclerotice coronariene poate fi caracterizată prin analiza spectrală
a datelor IVUS utilizând sonde de 30 MHz cu digitizarea imaginii la 500 MHz. În funcţie de
intensitatea semnalului ultrasonic în spaţiu, prin analiza spectrală se poate determina un cod de
culoare prin care se apreciază compoziţia plăcii coronariene, se identifică miezul lipidic,
grosimea capiuşonului fibros, hiperplazia intimei, prezenţa fibrozei şi a calcificărilor. Acest tip
de analiză a semnalului IVUS poartă numele de “histologie virtuală” şi permite clasificarea “în
vivo” a plăcilor aterosclerotice: fibroasă, fibrolipidică, necrozată-calcificată şi calcificată.
Tehnica şi clasificarea anatomo-patologică au fost validate timp de aproape cinci ani în centrele
clinice din Europa şi America de Nord, iar metoda IVUS recent a căpătat licenţă de utilizare
clinică. Identificarea prin histologia virtuală a plăcilor fibro-lipidice sau necrotice-calcificate
indică potenţialul de instabilizare a acestor leziuni, iar histologia virtuală depistează precoce
plăcile instabile cu fiabilitate superioară tehnicii IVUS simple [3,4,5,6].
Figura1. Histologia virtuală al ultrasonografiei intravasculare.
A – imaginea angiografică cu prezenţa ocluziei complete a arterei coronare drepte la nivelul
segmentului de mijloc.
B – imagine ultrasonografică intravasculară cu reconstrucţie longitudinală şi secţiune
transversală .
Secţiunea 1 reprezintă suprafaţa circumferinţială de calcificare intra-stent
Secţiunea 2 prezintă o ruptură a placii aterosclerotice cu deteriorări a capsulei fibroase
Secţiunea 3 demonstrează proliferarea moderată a neointimei.
C – În imagine sunt prezentate fragmente de tromb cu celule polimorfonucleate, resturi ale plăcii
ateromatoase şi nucleul păstrat. (HE, x200). Depozitele de calciu se vizualizează ca material
107
amorf albăstrui cu macrofage şi citoplasme microvacuolate în jur, cauzate de prezenţa lipidelor,
ceea ce denotă o placă ateromatoasă ruptă. (HE, x400) [1,3,4,8,9].
Elastografia IVUS. Prin metoda IVUS avem posibilitatea să apreciem amplitudinea
mişcarii peretelui vascular în funcţie de calităţile sale elastice, în raport cu modificările sistolodiastolice ale presiunii intracoronare. Amploarea mişcării sistolo-diastolice a fiecărui segment al
circumferinţei vasului este codificată de un cod color. Elasticitatea peretelui vascular normal este
uniformă, iar a peretelui vascular cu placă de aterom structura este heterogenă, neomogenă
(lipide, ţesut fibros, calciu). Tehnica elastografiei, denumită “palpografie”, permite identificarea
plăcii instabile prin evidenţierea zonelor de elasticitate crescută la hotar cu cele inelastice, unde
capiuşonul fibros se poate ulcera. S-a demonstrat faptul, că plăcile instabile cu celule inflamatorii
şi capiuşon fibros subţire prezintă o alternanţă crescută a elasticitaţii circumferenţiale. Acest
aspect corelează clinic cu tipul sindromului ischemic şi paraclinic cu sindromul inflamator.
Plăcile aterosclerotice stabile au elasticitate uniformă pe întreaga circumferinţă a peretelui
vascular [1,3,6,10,12].
Figura 2. Elastografia ultrasunetului intravascular.
În figura 2 este prezentată compararea imaginilor intravasculare cu ultrasunet clasic (a) şi
cu ultrasunet virtual histologic (a şi b), unde M reprezintă stratul mediu al peretelui arterial, FT tesutul fibros, FF – stratul fibro-lipidic, DC – calcificare, NC – devieri lipido-necrotice [1,13,15].
Principalul avantaj al acestei metode este posibilitatea de a vizualiza peretele arterial,
inclusiv, structura unei plăci aterosclerotice. Această procedură permite vizualizarea şi evaluarea
caracteristicilor cantitative ale plăcilor aterosclerotice: lungimea şi volumul acestora. În rezultat
se pot obţine informaţii referitor la structura morfologică. Determinarea rigidităţii şi prezenţa de
calcifiere a plăcii aterosclerotice în structura sa prezintă o importanţa practică [8,11,13,14].
Informaţia obţinută este utilă pentru determinarea modului de implantare a stentului coronarian,
cu toate că până în prezent cardiologii intervenţionalişti, selectează presiunea şi durata umplerii
balonului, orientindu-se după coronarografie în timpul dilataţiei. Prezenţa plăcilor aterosclerotice
dure şi a calcificărilor, în special, care se află adiacent lumenului arterial, este o indicaţie pentru
testarea cu ultrasunet, după stentare, ceea ce permite determinarea plasării corecte a stentului
[4,11,15].
Tehnica şi metodologia. Ultrasonografia intracoronariană actuală se efectuează cu
catetere flexibile şi atraumatice, care au un diametru de 2,9-3,5 F. Se realizează cateterismul
selectiv al arterelor cu un cateter rigid cu suportul unui ghid metalic convenţional de 0,014”, care
transpune leziunea. Ulterior, cateterul alunecă transductorul cu ultrasunet peste ghidul metalic şi
avansează distal de la zona de interes şi, din acest moment, începe dobândirea imaginii.Toate
etapele sunt efectuate sub controlul „fluoroscopic” (radiologic). „Retragerea” cateterului este
înregistrată în formă analogică şi digitală, în condiţii normale şi trebuie să fie unica, care se
108
realizează. În final cataterul cu ultrasunet se retrage şi „off-line” se efectuează toate analizele şi
măsurările necesare.
Transductoarele care generează imaginile IVUS sunt similare cu transductoarele utilizate
în ecografia generală. Cateterele introduse în arborele coronarian au dimensiuni între 20-40
MHz. Pentru studiul vaselor mari şi a compartimentelor cordului se utilizează catetere de 10-12
MHz cu un diametru între 6-8 F. Tehnica angiografică este benefică pentru vizualizarea cât a
arterelor atât şi a venelor. Medicul poziţionează vârful unui dispozitiv, de obicei cu diametru
0.36 mm (0.014 "), cu un vârf moale şi flexibil cu aproximativ 200 cm lungime. Specialistul
dirijează dispozitivul din exterior prin cateterele angiografice şi vizualizează vasele coronariene..
De la vârful cateterului sunt emise unde ecografice, cu interval 20-40 Hz, ulterior se formează o
imagine reală ultrasografică a unei secţiuni vasculare cu apariţia imaginii 2 peste 30 sec.
[7,9,2,13,14,15].
Figura 3. Imagine angiografică şi IVUS. Diferenţele dintre IVUS şi angiografia standart.
Angiografia invazivă, fiind standartul de aur contemporan, este examenul radiologic care
permite examinarea interioară al unui vas sangvin (artera sau venă) şi ale ramurilor acestui vas.
Examenul angiografic are o importanţă deosebită pentru depistarea leziunilor arteriale, îndeosebi
ale stenozelor, dar această metodă nu diferenţiază alte secţiuni a vasului [16,17,18]. Din aceste
considerente, informaţia necesară o obţinem prin metoda IVUS, care prezintă detalii imporatante
şi influenţează decizia tratamentului. De exemplu, într-o arteră normală intima este subţire cu
diferenţă minoră între lumenul şi diametrul medial, atunci când imaginea unei artere „blocate”
prezintă intima subţiată de plachetele sau ţesuturile formate, care reduc diametrul lumenului.
Deseori plăcile ateromatoase nu sunt distribuite uniform, rezultând un contur excentric al
lumenului, care se vizualizează perfect prin metoda IVUS, atunci când examenul angiografic
prezintă doar „side-view”-ul vasului. Astfel, uneori o arteră stenozată moderat, care nu necesită
tratament agresiv, poate simula o stenozare mai vădită decât în realitate. Utilizând IVUS avem
posibilitatea să măsurăm exact aria, mărimea şi proncentul de stenozare arterială [4,6,8,10].
Alteori, plăcile aterosclerotice sunt inclavate mai adânc în peretele vasului, formând o imagine
falsă, care crează impresia că artera nu este blocată, cu toate că această placă poate oricând să
erupă, provocând infarct miocardic acut. Ultima este numită „placă vulnerabilă”, care nu poate fi
vizualizată la angiografia standart, dar poate fi diagnosticată prin IVUS [10,11].
Avantajele IVUS. Utilitatea primordială a investigaţiei este cuantificarea severităţii
moderate a stenozelor aterosclerotice, depistate angiografic (~50%), care se dovedesc IVUS
adesea semnificative prin reducerea suprafetei luminale minime sub 6 mm2. Această procedură
este prioritară în evaluarea rezultatelor angioplastiei coronariene transluminale cu implantare de
stent. Deoarece IVUS evidenţiază structura pereţilor arteriali, spre deosebire de angiografie,
această metodă este folosită pentru studierea morfologiei şi diametrului plăcii aterosclerotice cu
evaluarea calcificărilor parietale. În sindromul coronarian acut se poate vizualiza capiuşonul
fibros ulcerat şi prezenţa trombusului intraluminal. Investigaţia dată se execută într-o zonă de
control cu câmp steril, într-o sală de proceduri spaţială [13,14,15,17].
Dezavantajele IVUS. Deoarece procedura se execută într-un laborator de cateterism
cardiac, trebuie să fie efectuată numai de către angiochirurgi sau cardiologi intervenţionişti, care
necesită o instruire specială în tehnologia intervenţională cardiovasculară. Metoda IVUS
computerizat este costisitoare şi nu e integral acoperită de compania de asigurare medicală. Cu
109
toate aceste neajunsuri, metoda IVUS continuă să se utilizeze în practica medical, iar unii
producători au propus implimentarea tehnologiei IVUS în angioplastie şi stentarea cu balon, un
potenţial major, dar limitat de complexitatea şi costurile procedurii [13,14,15,16,18].
Rezultate şi discuţii
Din analiza surselor literare de domeniu relevă că, metoda IVUS este folosită
preponderent în SUA, actual într-o fază lentă de creştere, cu media de 5%-8% din intervenţiile
coronariene efectuate. Utilizarea IVUS în Europa e mai redusă, în Japonia atinge 14-20%,
reflectând ratele de rambursare şi modelele de practică medicală. Aplicarea în creştere a acestei
tehnici este determinată de simplitatea practică de utilizare, calitatea imaginii şi informaţia
exactă a structurii vasului. IVUS deasemeni prevede modalitatea îndrumării procedurii de bypass aorto-coronarian proximal.
Concluzii
1. Identificarea plăcii instabile în practica medicală, reprezintă una din principalele
provocări ale cardiologiei moderne, datorită prevalenţei fenomenului aterotrombotic şi a
consecinţelor asupra mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare.
2. Investigaţia IVUS este o metodă care cuantifică severitatea stenozelor aterosclerotice
şi oferă detalii importante a tuturor straturilor vasculare.
3. Depistarea plăcii instabile prin IVUS are valoare majora, îndeosebi la pacienţii cu
sindrom coronarian acut pentru prevenţia evenimentelor aterotrombotice ulterioare şi
administrarea tratamentului adecvat.
4. Aplicarea tehnicii IVUS este determinată de simplitatea practică de utilizare, calitatea
imaginii şi informaţia exactă a structurii vasului.
Bibliografie
1. Hartnell GG, Gates J. Ischaemic heart disease. In: Grainger RC, Allison D, Adam,
Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New York, NY:
Churchill Livingstone; 2008:chap 25.
2. Nicholson T, Patel J. The aorta, including intervention. In: Grainger RC, Allison D,
Adam, Dixon AK, eds. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 5th ed. New
York, NY: Churchill Livingstone; 2008:chap 27.
3. Popma JJ. Coronary arteriography and intravascular imaging. In: Libby P, Bonow RO,
Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.
8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 20.
4.Ecografíaintravascular
http://www.umm.edu/esp_ency/article/007266.htm#ixzz2U23a7gLz University
of
Maryland Medical Center Follow us: @UMMC on Twitter | MedCenter on Facebook
5. Yock PG, Linker DT, Angelsen BA. Two-dimensionalintravascular ultrasound:
technical development and initial clinicalexperience. J Am Soc Echocardiogr. 1989;2:296–304.
Hodgson JM, Graham SP, Savakus AD, et al. Clinicalpercutaneous imaging of coronary
anatomy using an over-the-wire ultrasoundcatheter system. Int J Card Imaging. 1989;4:187–193.
Nissen SE, Grines CL, Gurley JC, et al. Application of a newphased-array ultrasound
imaging catheter in the assessment of vasculardimensions: in vivo comparison to
cineangiography. Circulation. 1990;81:660–666.
6.Tobis JM, Mallery J, Mahon D, et al. Intravascularultrasound imaging of human
coronary arteries in vivo: analysis of tissuecharacterizations with comparison to in vitro
histological specimens. Circulation. 1991;83:913–926.
Nissen SE, Gurley JC, Grines CL, et al. Intravascularultrasound assessment of lumen size
and wall morphology in normal subjects andpatients with coronary artery disease. Circulation.
1991;84:1087–1099.
110
7. Arnett EN, Isner JM, Redwood CR, et al. Coronary arterynarrowing in coronary heart
disease: comparison of cineangiographic andnecropsy findings. Ann Intern Med. 1979;91:350–
356.
Grodin CM, Dydra I, Pastgernac A, et al. Discrepanciesbetween cineangiographic and
post-mortem findings in patients with coronaryartery disease and recent myocardial
revascularization. Circulation. 1974;49:703–709.
8. Grodin CM, Dydra I, Pastgernac A, et al. Discrepanciesbetween cineangiographic and
post-mortem findings in patients with coronaryartery disease and recent myocardial
revascularization. Circulation. 1974;49:703–709.
9. http://circ.ahajournals.org/content/103/4/604.full
10. http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c149/telayna.htm
11.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/coronaryflash/ivus-vsffr/flash/ffr-landing-b.html
12. http://www.umm.edu/esp_ency/article/007266.htm
13. http://en.wikipedia.org/wiki/Intravascular_ultrasound
14.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/HTML/virtual-learningcenter/pdf/90567278_IntrotoIVUSTech.pdf
15.http://www.ptca.org/ivus/ivus.html
16.http://www.bostonscientific.com/interventional-cardiology/meded/mededintravascular-ultrasound.html
17.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/multimedia/Coronary/vlc_vide
o/ivus_catheter_train_480x320.html
18.http://www.bostonscientific.com/templatedata/imports/multimedia/Coronary/vlc_vide
o/IVUS_Case_Study_D.html
FACTORII COMPORTAMENTALI ŞI CONSTITUŢIONALI DE RISC
CARDIOVASCULAR LA STUDENŢII MEDICI
Angela Grigoriţă, Maria Popovici, Lilia Lupu, Angela Filimon, Rodica Ignat,
Nicolae Cucoș, Ghenadie Curocichin
Catedra Medicina de familie, laboratorul Genetică, USMF „Nicolae Testemițanu”
Summary
Behavioral and constitutional factors of cardiovascular risk in medical students
Aquisition and consolidation of risk factors happen in young age, and, if persistent, these
produce the development of diseases. Therefore, it is important to evaluate the risk factors in
groups of young age in order to tackle them in a timely manner. Objective: evaluation and
estimation of behavioral and constitutional (antropometric) cardiovascular risk factors in medical
students. Methods. In the group of medical students (n=352), 276 females and 76 males, the
behavioral and constitutional cardiovascular risk factors were evaluated using parts 1 and 2 of
the WHO STEPS questionnaire. Results. Hypodinamia was revealed in 37,6% female and 35,5%
male students; nutritional disbalance was present in approx. 50,0% of cases; unsafe alcohol use
was revealed in 30,1% of female and 38,1% male students; grade I (WHO) obesity was present
in 15,8% of male students. Conclusion. The degree of prevalence of behavioural and
constitutional cardiovascular risk factors arguments the need for preventive actions in the
contingent studied.
111
Rezumat
Formarea și consolidarea factorilor de risc are loc în vârsta tânără și, în cazul persistării
lor, produc dezvoltarea maladiilor. Prin urmare, este important de evaluat factorii de risc la
contingentele de vârstă tânără pentru a-i influența în mod timpuriu. Scopul: evaluarea și
evidențierea răspândirii factorilor comportamentali și constituţionali (antropometrici) de risc
cardiovascular la studenţii medici. Metodele. În lotul de studenți medici (n=352), 276 studente și
76 studenți, factorii comportamentali și constituționali de risc cardiovascular au fost evaluați
prin aplicarea compartimentelor 1 și 2 al chestionarului OMS STEPS. Rezultatele. S-a constatat
hipodinamia prezentă la 37,6% studente și 35,5% studenți; disechilibru alimentar în aprox.
50,0% de cazuri; consumul periculos de alcool la 30,1% de studente și 38,1% de studenți;
obezitate de gr. I (OMS) la 15,8% de studenți. Concluzii. Gradul depistat de răspâdire a
factorilor constituționali şi comportamentali de risc cardiovascular argumentează necesitatea
acţiunilor profilactice în rândul contingentului studiat.
Actualitatea
Conform datelor Organizaţiei Mondială a Sănătăţii, din 58 milioane de decese
înregistrate în anul 2008, 36 de milioane au fost cauzate de maladiile non-transmisibile
(cardiovasculare, diabetul zaharat și bolile respiratorii). Până în anul 2030 se vor înregistra anual
peste 20 milioane de decese cauzate de bolile non-transmisibile.[1, 6] Grupul acesta de maladii
afectează ţările dezvoltate mai mult decât cele cu nivel redus de dezvoltare. Se estimează că
pentru economia Uniunii Europene bolile cardiovasculare determină pierderi de aproximativ 169
miliarde de euro/an, ceea ce reprezintă un cost anual pe cap de locuitor de 372 euro. În statele
membre ale UE costurile variază de la mai puţin de 50 euro/per locuitor în Malta la peste 600
euro/per locuitor în Germania şi Marea Britanie. [8]
Factorii de risc cardiovascular se clasifică în „tradiționali” constituționali (obezitatea),
neconstituționali (vârsta, sexul, fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemiile,
hipodinamia, ereditatea agravată) şi „non-tradiționali” (sindromul metabolic, homocisteinemia
microalbuminuria, concentraţiile sporite de proteina C-reactivă, nivelul crescut de fibrinogen,
bolile renale, hipertrofia ventriculul stâng, bolile inflamatorii cronice.
O altă abordare în clasificarea factorilor de risc cardiovascular este divizarea lor în
modificabili și nemodificabili [12].
MODIFICABILI
Fumatul
Hipodinamia
Obezitatea
NEMODIFICABILI
Vârsta
Sexul
Antecedente în familie de BCV
(pentru bărbați >55 ani; femei >65 ani)
Valori tensionale sporite
Sindromul metabolic
Diabetul zaharat
Concentrația ridicată de colesterol în sânge
Factorii comportamentali care contribuie substanţial la dezvoltarea maladiilor
cardiovasculare sunt: fumatul ce cauzează aproximativ 6 mln. de decese în fiecare an,
hipodinamia care rezultă în aproximativ 3,2 mln. de decese anuale, consumul excesiv de alcool
care se asociază cu aproximativ în 2,3 mln de decese anual, ceea ce constituie 3,8% din
totalitatea deceselor la nivel mondial. Consumul excesiv de grăsimi este atestat la 1,5 miliarde de
persoane cu vârsta de 20 de ani.[7]
112
Este cunoscut faptul că majoritatea factorilor comportamentali asociaţi cu riscul
cardiovascular sporit sunt achiziţionaţi în vârsta tânără, iar practicarea comportamentelor cu risc
de-a lungul anilor rezultă în constituirea şi/sau consolidarea factorilor constituționali, cauzaţi
preponderent genetic, şi celor biochimici de risc. Prin urmare, un interes deosebit prezintă
studiile consacrate evidenţierii factorilor constituţionali şi comportamentali în loturile
persoanelor tinere. Este important că factorii de risc al bolilor netransmisibile depind de sexul
persoanei, mediul de trai, nivelul de educaţie, statutul social, condiţiile de activitate cotidiană,
etc. [11]
Scopul lucrării a constat în evaluarea și evidențierea răspândirii factorilor
comportamentali și constituţionali (antropometrici) de risc cardiovascular la studenţii medici.
Materiale şi metode
Lotul de studiu l-au constituit 352 de tineri, studenți medici ai anului V de la USMF ,,N.
Testemițanu’’, cu vârstele cuprinse între 21-24 ani. Studiul raportat este parte componentă a
proiectului de cercetare instituţional „Polimorfismul molecular-genetic al factorilor metabolici de
risc cardiovascular la tineri”, aprobat de Comitetul de Etică a Cercetării la 21 februarie 2011.
Pentru atingerea scopului propus s-au folosit componentele STEP 1 şi 2 (Indicii
Comportamentali şi Măsurări Antropometrice) ale chestionarul STEPS (OMS). [13] Indicii
comportamentali analizați au inclus fumatul, consumul de alcool, profilul alimentar (spectrul de
grăsimi şi cantitatea de produse vegetale consumate), activitatea fizică. Indicii constituţionali
(antropometrici) incluşi în analiză au fost: circumferinţa abdominală, indexul masei corporale,
raportul abdomen/coapsă. Suplimentar au fost analizate valorile tensionale „întâmplătoare”
înregistrate la momentul examinării.
Analiza datelor primare obţinute prin chestionare şi examinare antropometrică a fost
realizată utilizând programele MS EXCEL şi SPSS 20, cu ajutorul funcţiilor de analiză
descriptivă şi modulelor de analiză statistică variaţională. Corelaţia parametrilor a fost
determinată prin coeficientul Pearson (r).
Rezultate
Factorii comportamentali:
Fumatul. În rezultatul studiului efectuat s-a constatat că în prezent fumează zilnic
17,07% de studente şi 41,46% de studenți. Numărul de ţigări fumate zilnic a variat de la 1 la 20
şi a constituit în medie la studente (M±SD) 4,13±1,55 şi la studenţi 11,08±6,24.
Activitatea fizică. Din numărul total de intervievaţi, 37,70% studente și 35,50% studenți
nu practică activități fizice. Distribuţia procentuală a studenţilor şi studentelor în funcţie de
numărul de zile cu efort fizic practicat într-o săptămână obişnuită este reflectată în tabelul 1.
Tabelul 1
Numărul de zile cu efort fizic practicat
Zile de efort fizic
Studente
Studenţi
practicat
(%)
(%)
1
6,20
7,90
2
10,50
7,90
3
9,40
5,30
4
6,90
7,90
5
12,00
17,10
6
6,50
6,60
7
10,90
11,80
Lipsa de date
37,60
35,50
100,0
100,0
Total (%)
113
Lipsa de date a fost interpretată ca indicaţie că efortul fizic nu este practicat în nici una
din zilele unei săptămâni obişnuite. Sportul este practicat de 42,48% de studente şi 64,29% de
studenţi. O zi în săptămână sportul este practicat de 14,58% de studenţi şi 15,20% de studente,
două zile de 35,42% de studenţi şi 28,80% de studente, trei zile de 22,92% de studenţi şi
28,80% de studente, patru zile de 6,25% de studenţi şi 8,80% de studente, cinci şi mai multe
zile de 20,83% de studenţi şi 18,40 de studente.
Alimentația
Tipurile de grăsimi consumate pe larg le constituie uleiul vegetal (95,20% de
respondenţi) şi untul (100% de respondenţi). Uleiul vegetal este consumat de studente în 97,77%
şi de studenţi în 98,63% de cazuri.
Analiza consumului de legume şi fructe a relevat următoarele: într-o săptămână
obişnuită, cinci şi mai multe porţii de legume în zi consumă 55,92% de studente şi 50,74% de
studenţi, iar cinci şi mai multe porţii de fructe – 46,45% de studente şi 35,62% de studenţi.
Principala cantitate de hrană într-o zi obişnuită este consumată la dejun de 2,67% de
studente şi 3,62% de studenţi, la prânz de 70,67% de studente şi 72,10% de studenţi, iar la cină de 26,67% de studente şi 24,28% de studenţi. Suplimentar, cinci şi mai multe mese într-o
săptămână obişnuită sunt servite la instituţiile de alimentaţie publică de către 43,44% de studente
şi 39.99% de studenţi.
Consumul de alcool
Experienţa consumului de alcool pe parcursul vieţii în eșantionul studiat au constatat
95,40% de respondenţi. Lipsa răspunsurilor la această întrebare a constituit 0,60% (Fig.1).
Fig.1 Experienţa consumului de alcool (cel puţin odată în viaţă)
Consumul de cel puţin o doză (porţie) de alcool pe parcursul ultimelor 30 de zile indică
67,60% de respondenţi și 21,30% nu au întrebuinţat băuturi alcoolice. Din lotul studiat 9,70% nu
au furnizat informaţie la acest capitol şi 0,9% nu au dat răspuns. (Fig.2).
Fig. 2. Consumul de alcool în ultimele 30 de zile
114
Este important de menţionat că la un eveniment de consum al alcoolului, două doze
standard şi mai mult consumă 30,05% de studente şi trei doze şi mai mult – 38,11% de studenţi.
Factorii constituționali de risc:
Obezitatea. În ultimele decade, obezitatea a devenit una din cele mai frecvente boli de
nutriţie din lume, având amploarea unei pandemii, conform raportului OMS (2011), fiind
considerată boala secolului XXI. [5]
Conform estimărilor indexului masei corporale(IMC), valorile acestui index în limitele
25-29,9 (supraponderal) au fost înregistrate la 31,58% şi 11,59% de studenţi şi studente
respectiv. Valorile IMC în limitele 30,0-34,9 (obezitate gradul I) s-au constatat la 15,79% de
studenţi şi 0,72% de studente. În estimare după circumferința abdominală (CA), care este un
indicator de bază și obligator al obezității abdominale, am observat că 36,23% din studente și
31,58% din studenți depășesc limitele normei.(Fig.3)
Fig.3. Răspândirea obezităţii abdominale estimată prin circumferinţa abdominală
Din totalul de participanți 14,49% studente și 19,74% depăşesc limita normei a raportului
circumferința abdominală/circumferința coapsei (N<0,85 la femei; N<0,90 la bărbați), ceea ce
ne confirmă prezența obezității la tinerii evaluați. (Fig. 4.)
Fig. 4. Răspândirea obezităţii estimată prin raportului circumferinţa
abdominală/circumferinţa coapsei
115
Valorile tensionale sporite.
Mai mult de un sfert din populaţia adultă a lumii este deja hipertensivă şi acest număr se
estimează să crească la 1,56 miliarde de oameni până în 2025. Această estimare se bazează în
special pe o creştere a prevalenţei hipertensiunii arteriale în ţările mai puţin dezvoltate. [3]
La grupul de studenți cele mai ridicate valori tensionale au fost constatate la genul
feminin la vârsta de 23 ani, pe când la genul masculin - la vârsta de 21 ani. În lotul nostru,
valorile tensionale sistolice egale sau mai mari de 130 mm Hg au fost constatate la 3,69% de
cazuri, iar valorile mai mari de 140 mm Hg doar într-un caz.
Analiza corelaţiilor dintre parametrii antropometrici şi valorile tensionale
„întâmplătoare” este prezentată în tabelul 2.
Tabelul 2
Corelaţiile dintre parametrii studiaţi la ambele sexe
Parametri
Studenţi (n=76)
Studente (n=276)
A
B
0,44
**
(A) Circumferinţa
1
abdominală (cm)
(B) Raportul
circumferinţa
0,44
abdominală/
1
**
circumferinţa
coapsei (cm)
(C) Indicele de
0,69
masă
corporală
0,01
**
(kg/m²)
(D)
Tensiunea
0,25
arterială sistolică
0,02
**
(mmHg)
(E)
Tensiunea
0,18
arterială diastolică
0,06
**
(mmHg)
Notă:*p<0,05; **p<0,01
C
0,69
**
D
0,25
**
E
0,18
**
0,01
0,02
0,06
1
0,23
**
0,23
**
0,05
A
B
0,34
**
C
0,88
**
D
E
0,24*
0,37**
0,34
**
1
0,13
-0,15
-0,12
0,05
0,88
**
0,13
1
0,31*
*
0,38**
1
0,56
**
0,24
*
0,15
0,31
**
1
0,56**
0,56
**
1
0,37
**
0,12
0,38
**
0,56*
*
1
1
Discuţii
În rezultatul studiului dat s-au obţinut următoarele date, care au relevat predominanţa
factorilor antropometrici de risc cardiovascular la tinerii studenţi medici.
S-a observat o puternică corelaţie statistic semnificativă dintre circumferinţa abdominală
şi indicele de masă corporală (r=0,88; p<0,01) la studente şi (r=0,69; p<0,01) la studenţi.
Conform literaturii studiate, circumferinţa abdominală este un predictor mai bun al
riscului cardiovascular decât indicele de masă corporală. [9] Însă în cazul nostru ar fi necesar un
studiu prospectiv pentru a confirma aceasta.
În studiul efectuat s-a constatat că 36,23% studente suferă de obezitate abdominală
comparativ cu 31,58% din studenţi, după circumferinţa abdominală. Însă după indicele de masă
corporală (criteriile OMS) supraponderali se întâlnesc mai mulţi studenţi în proporţie de 31,58%
vs 11,59% studente. Obezitatea de gradul I este mai răspândită în rândul participanţilor de sex
masculin (aprox. de 14 ori) decât în rândul participantelor de sex feminin. Rezultatele studiului
nostru nu diferă considerabil de rezultatele obţinute în Universitatea din New Hampshire, unde
din 1701 de studenţi cu vârste cuprinse între 18-24 suferă de exces ponderal 33%. [2]
116
Deşi în studiul dat au participat mai multe studente (n=276) decât studenţi (n=76),
obezitatea conform IMC este mai răspândită la studenţi. Aceşti tineri au un factor antropometric
de risc cardiovascular, ceea ce poate avea în viitor un impact negativ asupra sănătăţii lor.
Toate acestea au fost constatate în urma evaluării răspândirii obezităţii prin estimarea
circumferinţei abdominale şi indicelui de masă corporală.
În SUA, aproximativ 50% din tineri au cel puţin un factor de risc cardio-metabolic. [10]
Asupra acestui fapt influenţează alimentaţia excesivă cu produse făinoase, semifabricate. În
studiul nostru s-a constatat un procent redus de participanţi ce consumă suficiente fructe şi
legume zilnic, fapt care poate contribui la disechilibrul alimentar cu efecte proaterogene în
perspectivă. Suplimentar, la aceasta poate contribui considerabil nivelul redus de activitate fizică
constatat în studiul nostru, precum şi rărpândirea vădită a fumatului în eşantionul studiat.
Studiul cu 27 098 de participanți din 52 de țări a arătat că indici mai buni ai obezităţii ar
putea fi circumferinţa abdominală şi raportul circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei
decât indicele de masă corporală, aceştia corelându-se mai bine cu riscul cardiovascular. [14]
În cazul nostru, circumferinţa abdominală corelează mai puţin cu raportul circumferinţa
abdominală/circumferinţa coapsei (r=0,44; p<0,01) la studente şi încă mai slab la studenţi
(r=0,34; p<0,01). Totuşi estimarea raportului circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei, a
depistat depăşirea limitei de normă la 19,74% de participanţi şi 14,49% de participante.
Se cunoaşte că HTA prezintă un factor de risc cardiovascular independent. Estimând
valorile tensionale în grupul studiat s-a observat că la studente valorile tensionale sistolice şi
diastolice medii (106,00/68,55 mmHg) sunt mai scăzute decât la studenţi (118,80/77,05 mmHg).
Rezultatele studiului SEPHAR efectuat în România la 2017 adulți cu vârsta ≥ 18 ani, [4]
au arătat prevalenţa HTA în proporţii mai mari faţă de studiul nostru.
Limitările studiului. Pentru a face comparaţie cu rezultatele noastre trebuie de luat în
calcul dimensiunea eşantionului, stratul de vârstă şi perioada de cercetare. În acest sens, un
studiu de tip prospectiv ar putea furniza rezultate mai robuste. O altă limitare ar putea fi faptul că
parametrii comportamentali au fost documentaţi prin metoda de chestionare, în care este mare
probabilitatea „erorii de amintire” şi tentaţia involuntară de a prezenta în mod mai favorabil
propriile comportamente, ţinîndu-se cont de faptul că contingentul studiat a constat din studenţii
medici.
Concluzii
1. Conform IMC, s-a constatat că supraponderali sunt 31,58% studenţi şi 11,59%
studente, iar de obezitate de gradul I suferă 15,79% studenţi şi 0,72% studente. Aceste date
denotă prezenţa unui factor constituţional de risc cardiovascular la o proporţie considerabilă de
participanţi din grupul studiat.
2. După circumferinţa abdominală obezitatea s-a constatat la 36,23% studente şi 31,58%
studenţi. Utilizând parametrul raportul circumferinţa abdominală/circumferinţa coapsei,
răspândirea obezităţii s-a determinat la studenţi în 19,74% şi la studente în 14,49%.
3. S-au constatat corelaţii statistic semnificative dintre următorii parametri:
circumferinţa abdominală şi indicele de masă corporală (r=0,88; p<0,01); raportul circumferinţa
abdominală/circumferinţa coapsei şi circumferinţa abdominală (r=0,44; p<0,01); tensiunea
arterială sistolică şi tensiunea arterială diastolică (r=0,56; p<0,01).
4. Gradul depistat de răspâdire a factorilor constituționali şi comportamentali de risc
cardiovascular argumentează necesitatea acţiunilor profilactice în rândul contingentului studiat.
Bibliografie
1. Bolile
Cardiovasculare.
[cited;
Available
from:
http://www.ziare.com/social/romani/bolile-cardiovasculare-ii-omoara-pe-romani-mai-multdecat-cancerul-1228313.
117
2. Burke, J. D., Reilly, R. A., Morrell, J. S.,and Lofgren, I. E., The University of New
Hampshire's Young Adult Health Risk Screening Initiative. Journal of the American Dietetic
Association, 2009. 109(10): p. 1751-1758.
3. Chalmers, J., Macmahon, S., Mancia, G., Whitworth, J., Beilin, L., et al., 1999 World
Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. Guidelines Sub-Committee of the World Health Organization. Clin Exp
Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):1009-60.
4. Dorobanţu, M., Darabont, R. O., Badila, E.,and Ghiorghe, S., Prevalence, Awareness,
Treatment, and Control of Hypertension in Romania: Results of the Sephar Study. International
Journal of Hypertension. 2010.
5. Flynn, M. A., Mcneil, D. A., Maloff, B., Mutasingwa, D., Wu, M., et al., Reducing
Obesity and Related Chronic Disease Risk in Children and Youth: A Synthesis of Evidence with
'Best Practice' Recommendations. Obes Rev. 2006 Feb;7 Suppl 1:7-66.
6. Global Status Report on Noncommunicable Diseases2010 [cited; Available from:
http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.
7. Global Status Report on Noncommunicable Diseases2010. [cited; Available from:
http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.
8. Heart Health Charter Cartea Europeană a Sănătății Cardiovasculare. [cited;
Available
from:
http://www.heartcharter.org/download/CARTA_EUROPEANA_A_SANATATII_CARDIOVA
SCULARE.pdf.
9. Janssen, I., Katzmarzyk, P. T., Srinivasan, S. R., Chen, W., Malina, R. M., et al.,
Combined Influence of Body Mass Index and Waist Circumference on Coronary Artery Disease
Risk Factors among Children and Adolescents. Pediatrics, 2005. 115(6): p. 1623-1630.
10. Johnson Wd., Kroon J. M., Greenway F. L., Bouchard C.,and D., R., Prevalence of
Risk Factors for Metabolic Syndrome in Adolescents: National Health and Nutrition
Examination Survey (Nhanes), 2001-2006. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2009.
163(4): p. 371-377.
11. Monitorul Oficial Al Republicii Moldova. 22 Iunie 2012 [cited; Available from:
http://ilovemd.ucoz.com/_ld/50/5038_126-129_22_06_2.pdf.
12. Risk Factors for Coronary Artery Disease.
[cited; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/164163-overview.
13. The Steps Instrument and Support Materials.
[cited; Available from:
http://www.who.int/chp/steps/instrument/en/index.html.
14. Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Bautista, L., Franzosi, M. G., et al., Obesity and
the Risk of Myocardial Infarction in 27 000 Participants from 52 Countries: A Case-Control
Study. The Lancet. 366(9497): p. 1640-1649.
PARTICULARITĂŢI ECOCARDIOGRAFICE ÎN DEPENDENŢĂ DE
ADMINISTRAREA STATINELOR LA PACIENŢII SUPUŞI PROCEDURII DE
REVASCULARIZARE CORONARIANĂ
Iea Grosul, Mihaela Lazu, Alexandru Grosu, Ion Popovici
IMSP Institutul de Cardiologie, laboratorul Cardiologie intervenţională
Summary
Echocardiographic characteristics according to statins administration
in patients undergoing coronary revascularization procedure
The aim of this study was to highlight the echocardiographic characteristics in patients
undergoing percutaneous coronary revascularization procedure (PCI) according to statins
administration in post-PCI period. Left ventricular hypertrophy is associated with an increased
118
risk of cardiovascular morbidity and mortality. Structural remodeling of cardiac tissue,
cardiomyocyte death, myocyte hypertrophy and proliferation of remaining cardiac fibroblasts are
characteristic features of cardiovascular disease, heart failure and atrial fibrillation. Although the
impact of statins on cardiovascular disease appears to be predominantly vascular, studies show
that statins may also have direct beneficial effects on the myocardium.
Rezumat
Scopul studiului de faţă a fost evidenţierea particularităţilor ecocardiografice la pacienţii
supuşi procedurii de revascularizare coronariană (PCI) în dependenţă de administrarea statinelor
în perioada post-PCI. Hipertrofia miocardului ventriculului stâng se asociază cu un risc majorat
de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Remodelarea structurală a ţesutului cardiac,
moartea cardiomiocitelor, hipertrofia miocitelor rămase şi proliferarea fibroblaştilor cardiaci sunt
elemente caracteristice pentru bolile cardiovasculare, insuficienţa cardiacă şi fibrilaţia atrială.
Deşi, impactul statinelor asupra bolilor cardiovasculare pare să fie predominat vascular, studiile
evidenţiază că statinele ar putea avea şi efecte benefice directe asupra miocardului.
Introducere
Hipertrofia miocardului ventriculului stâng (VS) se asociază cu un risc majorat de
morbiditate şi mortalitate cardiovasculară. Remodelarea structurală a ţesutului cardiac, moartea
cardiomiocitelor, hipertrofia miocitelor rămase şi proliferarea fibroblaştilor cardiaci sunt
elemente caracteristice pentru bolile cardiovasculare, insuficienţa cardiacă şi fibrilaţia atrială.
Fibroblaştii cardiaci constituie aproximativ 2/3 din numărul celulelor unui cord sănătos şi
participă la menţinerea integrităţii cardiace pe parcursul proliferării fiziologice şi turnover-ul
matricei extracelulare şi pe parcursul remodelării cardiace [3,16].
Suplimentar la micşorarea masei miocardului VS statinele reduc fibroza miocardică,
majorează densitatea reţelei capilare, atenuează instabilitatea electrică la nivelul miocardului
hipetrofiat şi ameliorează funcţia sistolică şi diastolică a VS. Inhibarea hipertrofiei VS doar
parţial se realizează prin reducerea suprasolicitării cu volum. Mecanismele directe ca inhibarea
activării neurohormonale în ţesutul miocardic, inhibarea producerii factorilor de creştere şi a
markerilor de inflamaţie, de asemenea, par să fie implicate. Suplimantar, la reducerea masei
miocardului VS, statinele pot îmbunătăţi prognosticul în cazul prezenţei hipertrofiei VS
independent de efectul lor hipolipemiant [2,13,15].
Scopul
Evaluarea particularităţi ecocardiograficie la pacienţii supuşi procedurii de revascularizare
coronariană (PCI) în dependenţă de administrarea statinelor în perioada post-PCI.
Materiale şi metode
În acest studiu retrospectiv au fost incluşi 487 pacienţi cu cardiopatie ischemică supuşi
procedurii de angioplastie coronariană prin implantare de stent pe parcursul perioadei 2005-2010
în IMSP Institutul de Cardiologie. Datele pacienţilor au fost colectate în cadrul a două etape. În
cadrul etapei I au fost analizate retrospectiv datele din fişele medicale ale pacienţilor, care au
corespuns cu perioada aflării în stationar pe parcursul căreia s-a realizat procedura de
angioplastie coronariană. La nivelul etapei II a studiului s-a efectuat o evaluare repetată a
statutului clinic şi paraclinic al pacienţilor înrolaţi în studiu.
Durata medie a perioadei de evaluare post-PCI în cazul lotului general a constituit
21,29±0,68 luni. Pacienţii în conformitate cu administrarea statinelor post-PCI au fost divizaţi în
două loturi. Lotul I a inclus 160 pacienţi, fără statină în perioada post-PCI şi lotul II - 327
pacienţi, cu statină post-PCI, dintre care 67,7% pacienţi au administrat simvastatină (10-20 mg,
doza medie 16,5 mg), 25,4% - atorvastatină (10-20 mg, doza medie 14,9 mg) şi 6,9% alte statine
(pravastatină, lovastatină, fluvastatină). În acest studiu a fost analizat efectul de clasă al
statinelor.
119
Din studiu au fost excluşi pacienţii cu maladii hepatice active; patologii gastro-intestinale
în acutizare; comorbidităţi asociate – boli de sistem, hematologice, procese neoplazice; patologiii
renale grave (creatinina >130 μmol/l); insuficienţă cardiacă avansată (IC IV NYHA) şi procese
inflamatorii acute.
Rezultate
Vârsta medie a pacienţilor lotului I a constituit 57±0,75 ani, iar a pacienţilor lotului II 56±0,5 ani (p>0,05). Ponderea bărbaţilor a fost 86,3% (138) pacienţi în lotul I vs 82,8% (271) în
lotul II (p>0,05).
Incidenţa factorilor de risc nu a fost statistic semnificativ diferită între loturi: hipertensivi
au fost 83,8% (134) pacienţi din lotul I vs 79,5% (260) pacienţi din lotul II (p>0,05); diabetici 23,1% (37) vs 19,9% (65) (p>0,05); fumători curenţi - 21,4% (33) vs 21,2% (66) (p>0,05) şi
indicele masei corporale mediu - 29,19±0,33 kg/m² vs 28,83±0,21 kg/m² (p>0,05).
În cadrul lotului II s-au înregistrat valori mai mari ale colesterolului total (CT), HDLcolesterolului (HDL-C), LDL-colesterolului (LDL-C) şi trigliceridelor (TG) la nivelul etapei I a
studiului. Astfel, valoarea medie a CT a fost 5,13±0,09 mmol/l în lotul I vs 5,35±0,07 mmol/l în
lotul II (p<0,05); HDL-C - 1,21±0,01 mmol/l vs 1,25±0,01 mmol/l (p<0,05); LDL-C - 2,97±0,07
mmol/l vs 3,15±0,05 mmol/l (p=0,05) şi TG - 1,91±0,09 mmol/l vs 1,97±0,06 mmol/l (p>0,05).
Statutul clinic iniţial din partea sistemului cardiovascular a fost mai grav la pacienţii lotului
II. Astfel, deşi statistic nesemnificativ, mai frecvent pacienţii lotului II au prezentat la internare
angină instabilă (30,6% (49) în lotul I vs 35,5% (116) în lotul II, p>0,05) şi infarct miocardic
(IM) acut (10,6% (17) vs 13,4% (44), p>0,05); mai frecvent au suportat în anamneză un IM
(acut+vechi) (64,4% (103) vs 68,8% (225), p>0,05) şi mai frecvent au avut IM repetat (6,8% (7)
vs 11,1% (25), p>0,05). Incidenţa accidentului vascular cerebral pre-PCI a fost asemănătoare în
ambele loturi - 3,1% (5) vs 3,2% (10) (p>0,05).
Afectarea vaselor coronariene a fost mai severă în lotul II. Astfel, în lotul II s-a notat o
incidenţă mai mare a leziunilor aterosclerotice bicoronarine (18,6% (29) în lotul I vs 28,9% (92)
în lotul II, p<0,05) şi mai mică a celor monocoronariene (36,5% (57) vs 25,5% (81), p<0,05);
leziuni mai frecvent localizate pe artera descendentă anterioară (76,3% (122) vs 85,9% (281),
p>0,05). De asemenea, pacienţii lotului II mai frecvent au fost cu by-pass aorto-coronarian
anterior PCI - 0,6% (1) în lotul I vs 4,9% (16) în lotul II (p<0,05), mai frecvent li s-au implantat
stenturi farmacologic active - 14,6% (32) vs 33,1% (154) (p<0,001) şi numărul mediu de
stenturi/pacient a fost mai mare - 1,37 vs 1,44. Tratamentul anterior PCI nu a fost diferit în
cadrul celor două loturi.
În rezultatul analizei parametrilor ecocardiografici s-a determinat că iniţial nu a fost o
diferenţă statistic semnificativă între loturi. Astfel, diametrul aortei ascendente (Ao asc) în lotul I
a fost 34±0,33 mm vs 34±0,21 mm în lotul II, p>0,05; atriul atâng (AS) - 41±0,4 mm vs 42±0,25
mm, p>0,05; atriul drept (AD) - 40±0,39 mm vs 41±0,25 mm, p>0,05; diametrul telediastolic al
VS (DTD VS) - 52±0,48 mm vs 52±0,32 mm, p>0,05; diametrul telesistolic al VS (DTS VS) 36±1,85 mm vs 37±0,99 mm, p>0,05; ventriculul drept (VD) - 27±0,37 mm vs 27±0,17 mm,
p>0,05; septul interventricular (SIV) - 11±0,17 mm vs 11±0,12 mm, p>0,05; peretele posterior al
VS (PPVS) - 10,3±0,12 mm vs 10,3±0,11 mm, p>0,05 şi fracţia de ejecţie a VS (FE VS) 52,79±0,66% vs 52,48±0,46%, p>0,05.
Valorile parametrilor ecocardiografici la nivelul etapei II a studiului au fost următoarele:
diametrul Ao asc în lotul I - 35,62±0,3 mm vs 35,44±0,19 mm în lotul II, p>0,05; AS 43,27±0,38 mm vs 42,56±0,25 mm, p>0,05; AD - 43,68±0,32 mm vs 42,51±0,29 mm, p<0,05;
DTD VS - 53,41±0,47 mm vs 53,29±0,32 mm, p>0,05; DTS VS - 39,33±3,84 mm vs 38,81±2,42
mm, p>0,05; VD - 28,33±0,21 mm vs 27,93±0,21 mm, p>0,05; SIV - 11,59±0,11 mm vs
11,17±0,08 mm, p<0,01; PPVS - 11,36±0,11 mm vs 11,04±0,08 mm, p<0,05 şi FE VS 55,5±0,53% vs 54,62±0,43%, p>0,05. Valorile parametrilor ecocardiografici enumeraţi mai sus
au fost mai mari în lotul I vs lotul II, în cazul AD, SIV şi PPVS diferenţa fiind statistic
semnificativă (tabelul 1).
120
Tabelul 1
Valorile parametrilor ecocardiografici
Lotul I, fără statină
Lotul II, cu statină
P
post-PCI
post-PCI
n
M±m
n
M±m
AS,
Etapa I
153
41±0,4
294
42±0,25
>0,05
mm
Etapa II 158 43,27±0,38 (+5,61%)*** 305 42,56±0,25 (+2,7%)*** >0,05
AD,
Etapa I
147
40±0,39
291
41±0,25
>0,05
mm
Etapa II 158 43,68±0,32 (+7,96%)*** 298 42,51±0,29 (+4,58)*** <0,05
DTD VS, Etapa I
150
52±0,48
295
52±0,32
>0,05
mm
Etapa II 157
53,41±0,47 (+2,1%)*
297 53,29±0,32 (+2,46%)*** >0,05
VD,
Etapa I
148
27±0,37
288
27±0,17
>0,05
mm
Etapa II 156 28,33±0,21 (+3,25%)* 304 27,93±0,21 (+3,43%)** >0,05
SIV,
Etapa I
146
11±0,17
291
11±0,12
>0,05
mm
Etapa II 158 11,59±0,11 (+4,71%)** 302
11,17±0,08 (+1,18%)
<0,01
PPVS,
Etapa I
144
10,3±0,12
290
10,3±0,11
>0,05
mm
Etapa II 158 11,36±0,11 (+9,67%)*** 303 11,04±0,08 (+6,99%)*** <0,05
FE, %
Etapa I
153
52,79±0,66
294
52,48±0,46
>0,05
Etapa II 158 55,5±0,53 (+4,9%)*** 305 54,62±0,43 (+4,29%)*** >0,05
Ao asc,
Etapa I
152
34±0,33
297
34±0,21
>0,05
mm
Etapa II 157
35,62±0,3 (+4,42)***
301 35,44±0,19 (+3,8%)*** >0,05
IMMVS, Etapa I
131
108,6 ± 2,65
272
108,1 ± 1,75
>0,05
2
g/m
Etapa II 121
123,8 ± 2,77***
209
116,7 ± 1,68***
<0,05
Notă : * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 – semnificaţia statistică comparativ cu valorile
iniţiale; AD – atriul drept; Ao asc – aorta ascendentă; AS – atriul stâng; DTD VS – diametrul
telediastolic al ventriculului stâng; FE – fracţia de ejecţie; IMMVS – indicele masei miocardului
ventriculului stâng; PPVS – peretele posterior al ventriculului stâng; SIV – septul
interventricular; VD – ventriculul drept
Indice
În dinamică s-a determinat majorarea statistic semnificativă a cavităţilor cordului în ambele
loturi. În cazul AS s-a determinat o majorare mai importantă a diametrului AS în lotul I, fără
statină, comparativ cu lotul II. Astfel diferenţa a constituit +5,61% (+2,3±0,41 mm) în lotul I vs
+2,7% (+1,12±0,26 mm) în lotul II, p<0,05.
La nivelul etapei II a studiului, diametrul AD a fost statistic semnificativ mai mare în lotul
I vs lotul II: 43,68±0,32 mm vs 42,51±0,29 mm, p<0,05. În dinamică s-a determinat majorarea
diametrului AD cu +7,96% (+3,22±0,49 mm) în lotul I vs +4,58% (+1,86±0,35 mm) în lotul II,
p<0,05.
Valoarea DTD VS la nivelul etapei II a fost mai mică în lotul II, diferenţa nefiind statistic
semnificativă. În dinamică s-a determinat o majorare a DTD VS în ambele loturi: +2,1%
(+1,1±0,48 mm) în lotul I vs +2,46% (+1,28±0,33 mm) în lotul II, p>0,05.
Diametrul VD în cadrul etapei II, deşi statistic nesemnificativ, în lotul II a fost mai mic.
Totuşi, diferenţa între valorile iniţiale şi cele în dinamică a fost mai mare în lotul II: +3,25%
(+0,89±0,41 mm) în lotul I vs +3,43% (+0,93±0,27 mm) în lotul II, p>0,05.
Grosimea SIV şi PPVS îniţial nu s-a deosebit statistic semnificativ între loturi. La etapa II a
studiului diferenţa a fost statistic semnificativă între loturi atât pentru SIV, cât şi pentru PPVS,
valori mai mici înregistrându-se în lotul II. Valoarea SIV în dinamică s-a majorat statistic
semnificativ în lotul I şi statistic nesemnificativ în lotul II: +4,71% (+0,52±0,16 mm) în lotul I vs
+1,13% (+0,13±0,11 mm) în lotul II. În cazul PPVS valoarea în dinamică s-a majorat statistic
semnificativ în ambele loturi, deşi mai puţin în lotul II: +9,67% (+1±0,13 mm) în lotul I vs
+6,99% (+0,72±0,12 mm) în lotul II. În cazul FE VS atât valorile iniţiale, cât şi cele în cadrul
etapei II nu s-au deosebit statistic semnificativ între loturi.
121
Valorile iniţiale ale IMMVS nu s-au deosebit statistic semnificativ între loturi: 108,6 ± 2,65
g/m în lotul I vs 108,1 ± 1,75 g/m2 în lotul II p>0,05. În cadrul etapei II s-au notat valori ale
IMMVS semnificativ mai mari în lotul I: 123,8 ± 2,77 kg/m2 în lotul I vs 116,7 ± 1,68 kg/m2 în
lotul II, p<0,05.
Incidenţa afectării cineticii regionale atât iniţial, cât şi în dinamică nu s-a deosebit statistic
semnificativ între loturi. Valorile iniţiale au fost următoarele: 37% (57) pacienţi din lotul I au
prezentat afectarea cineticii regionale vs 46,4% (137) pacienţi în lotul II, p>0,05. În cadrul etapei
II aceste valori au fost, respectiv, 29,1% (46) vs 36,2% (110), p>0,05. În perioada post-PCI s-a
notat o micşorare a incidenţei afectării cineticii regionale în ambele loturi de studiu, dar
preponderent în lotul II: cu -7,9% în lotul I (p>0,05) vs -10,2% în lotul II (p<0,05).
Tabelul 2
Incidenţa tipurilor de remodelare ale miocardului VS
Indice
Lotul I, fără
Lotul II, cu
P
statină
statină
post-PCI
post-PCI
n
%
n
%
Geometrie normală
Etapa I
58
44,3
126
46,3
>0,05
IMMVS ≤ 115 g/ m2; GRPV ≤ 0,42 Etapa II
25
20,7
53
25,4
>0,05
Remodelare concentrică
Etapa I
27
20,6
57
21
>0,05
2
IMMVS ≤ 115 g/ m ; GRPV >0,42 Etapa II
27
22,3
55
26,2
>0,05
Hipertrofie excentrică
Etapa I
26
19,8
46
16,9
>0,05
2
IMMVS > 115 g/ m ; GRPV ≤ 0,42 Etapa II
25
20,7
48
23
>0,05
Hipertrofie concentrică
Etapa I
20
15,3
43
15,8
>0,05
2
IMMVS > 115 g/ m ; GRPV >0,42 Etapa II
44
36,4
53
25,4
<0,05
Notă: GRPV – grosimea relativă a peretelui ventriculului stâng; IMMVS - indicele masei
miocardului ventriculului stâng
2
În cazul analizei incidenţei tipurilor de remodelare ale miocardului VS, s-a determinat că
îniţial nu s-a determinat o diferenţă între loturi. Astfel, la nivelul etapei I a studiului geometrie
normală a VS s-a stabilit în cazul a 44,3% (58) pacienţi în lotul I vs 46,3% (126) pacienţi în lotul
II, p>0,05; remodelare concentrică – 20,6% (27) vs 21% (57), p>0,05; hipertrofie excentrică –
19,8% (26) vs 16,9% (46), p>0,05, şi hipertrofie concentrică – 15,3% (20) vs 15,8% (43),
p>0,05.
La nivelul etapei II a studiului s-a determinat, deşi statistic nesemnificativ, o incidenţă mai
mare în lotul II a geometriei normale a VS (20,7% (25) pacienţi în lotul I vs 25,4% (53) pacienţi
în lotul II, p>0,05), remodelării concentrice (22,3% (27) vs 26,2% (55), p>0,05) şi hipertrofiei
excentrice a VS (20,7% (25) vs 23% (48), p>0,05) şi o incidenţă semnificativ mai mică a
hipetrofiei concentrice a VS (36,4% (44) vs 25,4% (53), p<0,05) (tabelul 2).
În dinamică s-a determinat majorarea în ambele loturi a incidenţei hipertrofiei excentrice şi
concentrice a miocardului VS, dar mai pronunţat în lotul I. Astfel, incidenţa hipertrofiei
concentrice s-a majorat cu +21,1% în lotul I vs +9,6% în lotul II (p<0,001) şi suma hipertrofiei
excentrice şi concentrice a miocardului VS cu +22% în lotul I vs +15,7% în lotul II (p<0,05).
Discuţii
În acest studiu s-a încercat determinarea efectului dozei mici de statine asupra evoluţiei
clinice în perioada post-PCI în cazul pacienţilor care au fost supuşi procedurii de revascularizare
coronariană pe parcursul anilor 2005-2010 în cadrul Institutului de Cardiologie. În studiul de faţă
dozele utilizate de statine au fost mai mici comparativ cu dozele ţintă - atorvastatină 40-80 mg,
simvastatină 20-40 mg - utilizate în trialurile clinice [12]. În cazul evaluării la termen lung postPCI (21 luni) restrospectiv s-a determinat că doza medie administrată de simvastatină a fost 16,5
122
mg şi de atorvastatină - 14,9 mg, iar în cazul evaluării la termen scurt post-PCI (6 luni) doza
medie de simvastatină a fost 16,4 mg şi de atorvastatină – 15,6 mg, respectiv.
La analiza parametrilor lipidici, valorile CT, TG, HDL-C şi LDL-C în perioada post-PCI
nu au diferit statistic semnificativ între loturi. Astfel, valoarea CT în lotul I a fost 5,35±0,09
mmol/l vs 5,23±0,07 mmol/l în lotul II, p>0,05; TG - 2,01±0,16 vs 1,77±0,06 mmol/l, p>0,05;
HDL-C - 1,23±0,01 vs 1,21±0,01 mmol/l, p>0,05; şi LDL-C - 3,24±0,08 vs 3,2±0,06 mmol/l,
p>0,05. Concomitent, administrarea statinelor în perioada post-PCI a determinat un statut clinic
mai bun al pacienţilor după procedura de angioplastie coronariană. Datele acestui studiu relevă
efectul benefic al tratamentului cu statine asupra hipertrofiei miocardului VS.
Efectul pozitiv al statinelor asupra manifestărilor clinice ale aterosclerozei poate fi
explicat prin efectele pleiotrope ale statinelor: îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, răspunsul
vasodilatator la ischemie, modularea inflamaţiei şi protejarea contra injuriei induse de ischemie
[6]. Deşi, impactul statinelor asupra bolilor cardiovasculare pare să fie predominat vascular,
studiile evidenţiază că statinele ar putea avea şi efecte benefice directe asupra miocardului.
Hipertrofia miocardului este un răspuns adaptiv al cordului la încărcarea cu presiune. În
miocard proteinele Ras, Rho şi Rac şi stresul oxidativ sunt imlicaţi în hipertrofia VS şi expresia
genelor implicate în creşterea miocardului. Studiile pe animale au relevat că producerea de
specii reactive de oxigen (SRO) dependentă de nicotinamid adenin dinucleotid fosfat (NADPH)
oxidază pare să fie implicată în hipertrofia miocardului ca răspuns la încărcarea cu presiune,
stretch, infuzie cu angiotenzină II şi stimularea α-adrenergică. Deoarece Rac1 este necesară
pentru activitatea NADPH oxidazei, iar hipertrofia miocardului este mediată parţial de stresul
oxidativ, statinele ar putea inhiba hipertrofia miocardului VS prin mecanisme antioxidante ce
implică geranilgeranilarea Rac1. Tratamentul cu statine este capabil să micşoreze activitatea
Rac1 la nivelul miocardului uman şi prin aceasta micşorează SRO mediate de NADPH oxidază.
Aceste date susţin rolul statinelor în prevenirea dezvoltării hipertrofiei miocardului
[4,8,9,14,17].
În cazul etapei II a studiului grosimea SIV şi PPVS îniţial nu s-a deosebit statistic
semnificativ între loturi. În dinamică diferenţa a fost statistic semnificativă între loturi atât pentru
SIV, cât şi pentru PPVS, valori mai mici înregistrându-se în lotul II. De asemenea, s-a determinat
că în lotul II a fost mai mic în cadrul etapei II a studiului IMMVS şi în lotul I a fost statistic
semnificativ mai mare incidenţa hipertrofiei concentrice a miocardului VS. În dinamică s-a
determinat majorarea în ambele loturi a incidenţei hipertrofiei concentrice şi excentrice a
miocardului VS, dar mai pronunţat în lotul I.
Ghavami S. şi colab. au relevat rolul intermediarilor izoprenizi ai cascadei mevaloant în
funcţionarea şi supravieţiurea celulelor. Ei au determinat că apoptoza indusă de simvastatină la
nivelul fibroblaştilor atriali umani nu este mediată de reducerea colesterolului per se, dar mai
probabil se află în corelaţie cu limitarea disponibilităţii lanţurilor izoprenoid necesari pentru
ancorarea la nivelul mebranei a superfamiliei de GTPase Ras [5]. Numeroase studii au raportat
rolul protector al statinelor în remodelarea maladaptivă tisulară şi beneficiul lor în insuficienţa
cardiacă [3,16].
Studiile precedente au demostrat, de asemenea, că angiotenzina II activează Rac1,
determinând creşterea sintezei de colagen, fibroză şi remodelare atrială. Rac1 ar putea fi inhibată
de statine prin blocarea sintezei de izoprenoizi. Într-adevăr, statinele micşorează stresul oxidativ
la nivelul miocardului indus de angiotenzina II şi influenţează remodelarea cardiacă prin
inhibarea activităţii NADPH oxidazei mediată de Rac1. Aceste date sugerează că inhibarea
activităţii Rac1 indusă de angiotenzina II cu inhibitorii receptorilor angiotensinei, inhibitorii
Rac1 sau statine ar avea efect terapeutic benefic în prevenirea remodelării atriale şi ulterior
dezvoltarea fibrilaţiei atriale [10]. Li J. şi colab., de asemenea, au determinat în studii pe animale
că tratamentul cu rosuvastatină în fibrilaţia atrială a micşorat apoptoza şi a prevenit remodelarea
structurală prin micşorarea dimetilargininei asimetrice circulante, un inhibitor al NO sistetazei
endoteliale [7].
123
În cazul analizei parametrilor ecocardiografici la 21 luni post-PCI în cadrul etapei II a
studiului s-a determinat că valorile AS, DTD VS, DTS VS şi VD au fost mai mari în lotul I, deşi
diferenţa nu a fost statistic semnificativă. În dinamică s-a determinat majorarea statistic
semnificativă a cavităţilor cordului în ambele loturi. O majorare mai importantă a diametrului
AS şi AD s-a notat în lotul I, fără statină.
Conform unei meta-analize efectuate de Lipinski M.J. şi colab., care a inclus 10192
pacienţi, s-a determinat că tratamentul cu statine a îmbunătăţit FEVS şi a micşorat numărul de
spitalizări în legătură cu agravarea insuficienţei cardiace [11].
Concomitent, tratamentul cu statine în perioada post-PCI nu a determinat o diferenţă
statistic semnificativă între loturi a FE VS. Acelaşi rezultat a fost menţionat şi într-un studiu
efectuat de Zhang Z. şi colab., în care nu s-a determinat o diferenţă în FEVS între loturile cu
statină şi fără-satină post-PCI [1].
În studiul de faţă valoarea FEVS la 21 luni post-PCI s-a majorat statistic semnificativ ca
rezultat al beneficiului determinat de revascularizarea miocardului atât la pacienţii care nu au
administrat statine, cât şi la cei care au administrat statine post-PCI. De asemenea, tratamentul cu
statine a determinat ameliorarea cineticii regionale a VS. Astfel, în perioada post-PCI s-a notat o
micşorare a incidenţei alterării cineticii regionale preponderent în lotul II, cu statină post-PCI.
Concluzii
Ecocardiografic în lotul cu statină la 21 luni post-PCI vs lotul fără statină s-a stabilit
micşorarea progresiei hipertrofiei miocardului VS, manifestată prin valori mai mici ale septului
interventricular (11,2 ± 0,08 vs 11,6 ± 0,11 mm, p<0,01), peretelui posterior al VS (11 ± 0,08 vs
11,4 ± 0,11 mm, p<0,05), indicelui masei miocardului VS (116,7 ± 1,68 vs 123,8 ± 2,77 g/m 2,
p<0,05) şi o incidenţă mai mică a hipertrofiei excentrice şi concentrice a VS (15,7% vs 22%,
p<0,05), ameliorarea mai pronunţată a funcţiei diastolice prin scăderea incidenţei afectării
relaxării miocardului VS (-22,4%, p<0,001 vs -20,3%, p<0,01), încetinirea remodelării atriale
(p<0,05) şi micşorarea incidenţei afectării cineticii regionale (-10,2%, p<0,05 vs -7,9%, p>0,05).
Bibliografie
1. Braunwald’s heart desease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed., 2012,
Elsevier.
2. Chang SA, Kim YJ, Lee HW, Kim DH et al. Effect of rosuvastatin on cardiac
remodeling, function, and progression to heart failure in hypertensive heart with established left
ventricular hypertrophy. Hypertension. 2009 Sep;54(3):591-7.
3. Correale M, Brunetti ND, Totaro A, Montrone D, et al. Statin therapy blunts
inflammatory activation and improves prognosis and left ventricular performance assessed by
tissue doppler imaging in subjects with chronic ischemic heart failure: results from the Daunia
Heart Failure Registry. Clinics (Sao Paulo). 2011;66:777–784.
4. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins. Circulation. 2004
Jun 15;109(23 Suppl 1):III39-43.
5. Ghavami S, Yeganeh B, Stelmack GL, Kashani HH. Apoptosis, autophagy and ER stress
in mevalonate cascade inhibition-induced cell death of human atrial fibroblasts. Cell Death Dis.
2012 June; 3(6): e330.
6. Lardizabal JA, Deedwania PC. The anti-aschemic and anti-anginal properties of statins.
Curr Atheroscler Rep. 2011 February; 13(1): 43–50.
7. Li J, Xia W, Feng W, Qu X. Effects of rosuvastatin on serum asymmetric
dimethylarginine levels and atrial structural remodeling in atrial fibrillation dogs. Pacing Clin
Electrophysiol. 2012 Apr;35(4):456-64.
8. Liao JK. Does it matter whether or not a lipid-lowering agent inhibits Rho kinase? Curr
Atheroscler Rep. 2007 Nov;9(5):384-8.
9. Liao JK, Laufs U. Pleiotropic effects of statins. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2005 ; 45:
89–118.
124
10. Liao JK. Rac1 and Connective Tissue Growth Factor: The Missing Link Between
Atrial Remodeling and the Pathogenesis of Atrial Fibrillation? J Am Coll Cardiol. 2010 February
2; 55(5): 481–482.
11. Lipinski MJ, Cauthen CA, Biondi-Zoccai GG, Abbate A et al. Meta-analysis of
randomized controlled trials of statins versus placebo in patients with heart failure. Cardiology.
2009; 104(12): 1708-1716.
12. Ma JM, Jackevicius CA, Genus U, Dzavik V. The use of lipid-lowering therapy for
secondary prevention in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Can J Cardiol.
2006 Apr;22(5):419-23.
13. Nakagami H, Jensen KS, Liao JK. A novel pleiotropic effect of statins: prevention of
cardiac hypertrophy by cholesterol-independent mechanisms. Ann Med. 2003;35(6):398-403.
14. Robinson JG, Smith B, Macheshwari N, Schott H. Pleiotropic effects of statins: benefit
beyond cholesterol reduction? J Am Coll Cardiol. 2005;46(10):1855-1862.
15. Simko F. Statins: a perspective for left ventricular hypertrophy treatment. Eur J Clin
Invest. 2007 Sep;37(9):681-91.
16. Zhang L, Zhang S, Jiang H, Sun A, Zou Y, Ge J. Effects of statin treatment on cardiac
function in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Clin Cardiol. 2011;34:117–123.
17. Zhou Q, Liao JK. Statins and cardiovascular diseases: from cholesterol lowering to
pleiotropy. Curr Pharm Des. 2009;15(5):467-78.
CORELAŢIA DINTRE LUNGIMEA STENTULUI CORONARIAN
ȘI RESTENOZA INTRASTENT
Nicolae Lutîca, Ion Popovici, Andrei Grib, Livi Grib, Viorica Ochișor, Georgeta
Mihalache, Lucia Mazur-Nicorici, Vladimir Andronati, Mihaela Lazu-Morcov, Vladimir
Cernăuţan, Iulian Surugiu, Alexandr Ceasovschih
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă, USMF “Nicolae
Testemițanu”, IMSP Institutul de Cardiologie, IMSP SCM “SfântaTreime”
Summary
The correlation between coronary stent`s length and in-stent restenosis
In this study was analyzed the coronary stent`s length impact in in-stent restenosis
occurrence after a 6 month term from the coronary angioplasty procedure with bare metal stent
implantation in a group of 150 patients with different forms of ischaemic heart disease that
underwent invasive treatment during the 2011 year. According to the stent`s length the group
was divided into two subgroups: subgroup I – that of ,,long” stents (>20mm) – 64 patients and
group II – that of ,,short” stents (≤20mm) – 86 patients. In-stent restenosis confirmed
angiographically after a 6 month term from angioplasty had 10,5% of patients with short stents
and 20,3 % with long stents.
Rezumat
În această lucrare a fost analizat impactul lungimii stentului coronarian în apariția
restenozei intrastent după un termen de 6 luni de la procedura de angioplastie coronariană cu
implantare de stent metalic simplu la un lot de 150 de pacienți cu diferite tipuri de cardiopatie
ischemică care au suferit tratament invaziv pe perioada anului 2011. Conform lungimii stentului
coronarian lotul a fost divizat în 2 grupuri: grupul I – al stenturilor ,,lungi” (>20mm) – 64
pacienți și grupul II – al stenturilor ,,scurte” (≤20mm) – 86 pacienți. Restenoză confimată
angiografic după 6 luni de la angioplastie prezentau 10,5% pacienți cu stenturi scurte și 20,3%
cu stenturi lungi.
125
Actualitatea
Numărul total al deceselor globale cauzate de boli cardiovasculare (BCV) înregistrate pe
parcursul anului 2008 se estimează la circa 17,3 milioane de oameni, ceea ce reprezintă circa
30% din numărul total al deceselor de pe glob [5]. Din acest număr circa 7,3 milioane de decese
au fost cauzate de cardiopatia ischemică (CPI) [4]. În Europa, prevalenţa anginei pectorale este
de circa 20-40%, însemnând 20-40000 cazuri de angină pectorală la un milion de locuitori [10].
Această poziţie impune CPI drept o problemă cu valenţe socio-medicale majore, care în mare
parte a impulsionat progresele importante atinse în ultimele decenii în managementul și
tratamentul acesteia. Astfel, s-au elaborat diverse remedii, metode şi scheme de tratament,
inclusiv remediile trombolitice, iar modelarea şi implimentarea diferitor proceduri invazive au
situat angioplastiile cu implantare de stent ca fiind cea mai eficientă şi adecvată metodă de
tratament al CPI [6]. Angioplastia coronariană a schimbat radical viziunea şi strategia
tratamentului unui pacient ischemic, cu toate că nu reduce rata decesului, infarctului miocardic
acut (IMA), ictusului cerebral sau respitalizarea pe motiv de angină pectorală instabilă
comparativ cu tratamentul medicamentos, efectul curativ fiind relevant prin îmbunătățirea
calității vieții: diminuarea considerabilă a acceselor de durere, prin reducerea necesarului de
medicaţie antiischemică, reducerea necesarului nitraţilor greu suportaţi de majoritatea pacienţilor
[13].
Totodată tratamentul invaziv al CPI este acompaniat de apariția unei serii de complicații,
dintre care restenoza intrastent (RIS) ca cea mai relevantă și fiind considerată dușmanul
primordial al angioplastiei coronariene transluminale pecutanate (PTCA).
Actual, pe un termen de 6 luni prognosticul angioplastiilor coronariene este variabil, RIS
înregistrând date diferite în dependență de procedura aplicată. Astfel după angioplastia cu balon,
RIS apare în peste 45-50% cazuri [3]. Folosirea stenturilor metalice simple (BMS) au redus
aceste cifre la 10-15% [11, 12], rezultatul fiind mai bun, însă nu perfect. Referitor la stenturile
farmacologice (DES – drug eluting stent) rata RIS se apreciază ca fiind sub 10% (chiar 1-3%
după unele surse) [8, 1], însă cu o rată a trombozei tardive de 2,5 ori mai superioară angioplastiei
cu stent metalic [9]. Deci datele relatate argumentează actualitatea studiului propus.
Obiectivul studiului a fost de a elucida impactul lungimii stenturilor coronariene în
apariția RIS la pacienții cu diferite forme de CPI, după un follow-up de 6 luni.
Material şi metode
În studiu au fost incluşi 150 de pacienţi, criteriul de bază fiind CPI, leziunile coronariene
fiind confirmate clinic și angiografic. Pacienții au fost supuși unui examen constituit din:
anchetare, examen clinic, examen de laborator, instrumental (ECG, EcoCG, stres-test) și
coronaroangiografie, după care au suferit tratament prin PTCA cu implantare de BMS. În
dependență de lungimea stentului lotul a fost divizat în 2 grupuri: grupul I – al stenturilor
,,lungi” (>20mm) – 64 pacienți și grupul II – al stenturilor ,,scurte” (≤20mm) – 86 pacienți.
Pacienții au fost supravegheați clinic pe o perioadă cu durata de 6 luni. Cei fără manifestări
clinice și teste negative la examenul de laborator și instrumental, au fost supravegheați clinic în
dinamică, iar cei cu manifestări clinice și/sau teste pozitive la examenul de laborator și
instrumental, au suportat coronaroangiografie repetată. Materialul acumulat a fost analizat
statistic, prin metodele de analiză variaţională, corelaţională şi discriminantă, ceea ce a permis
sistematizarea datelor, formularea concluziilor şi recomandărilor practice (Fig. 1).
126
Pacienți cu indicații la PTCA n=150
„Vision”
Stentare cu BMS
„Driver/Integrity”
Stenturi scurte
Stenturi lungi
„Liberte”
Supraveghere clinică în
dinamică (6 luni)
Absenţa manifestărilor clinice şi teste
negative (test de efort, ECG, EcoCG)
Prezenţa manifestărilor clinice şi/sau teste
pozitive (test de efort, ECG, EcoCG)
Tratament medicamentos, supraveghere în
dinamică
Coronaroangiografie repetată
Restenoză intrastent
Probleme cu alte segmente
coronariene
Figura 1. Design-ul studiului
Rezultatele studiului
Vârsta pacienților a variat de la 39 la 74 ani, media celor examinați în ambele grupuri a
fost de 56 ani. Majoritatea pacienților din ambele grupe erau bărbați – 86,0% în grupul I și,
82,8% în grupul II.
Printre comorbiditățile prezente la aceștia prevala HTA, atestată la 81,4% în grupul
stenturilor lungi și la 79,7% în grupul celor scurte. Tabagismul a înregistrat o rată de 24,4% în
grupul I și 23,4% în grupul II. O altă comorbiditate comună pentru ambele grupe a fost diabetul
zaharat (DZ), prezent la 19,8% pacienți din primul grup și 18,8% din al doilea. Dislipidemii s-au
înregistrat la 52,3% pacienți din grupul stenturilor scurte și 53,1% pacienți din grupul stenturilor
lungi (Fig. 2).
Angina stabilă a numărat 48,8% cazuri în gupul stenturilor „scurte” și 50,0% cazuri în
grupul celor „lungi”. Angină pectorală instabilă s-a documentat la 36,0% pacienți din grupul I și
respectiv la 34,4% pacienți din grupul II. Frecvența infarctului miocardic acut (IMA) suportat
anterior angioplastiei a fost comparabilă între grupuri – 15,1% cazuri în grupul I și 15,6% cazuri
în grupul II. Este de menționat că în ambele grupuri de studiu a fost înregistrată o contractilitate
a miocardului în general păstrată, valorile fracției de ejecție a ventriculului stâng (FE VS) fiind
de – 53,14±0,37% în grupul I și 52,28±0,62% în grupul II (Fig. 2).
Caracteristica topo-morfologică a leziunilor depistate în urma coronaroangiografiei
selective a evidențiat prevalența localizării stenozelor pe artera interventriculară anterioară
(LAD), care s-a depistat la 57,0% pacienți din grupul I și la 57,8% pacienți din grupul II,
diferența între grupuri neatingând conotații statistice. Localizări pe artera coronară dreaptă
(RCA) s-au întâlnit în 22,1% cazuri din grupul stenturilor scurte și la 25,0% cazuri din grupul
stenturilor lungi. Artera circumflexă (aCX) a fost revascularizată la 22,1% pacienți din I-ul grup
și la 25,0% din al II-lea (Fig. 3).
127
90,00%
81.4%
80,00%
79.7%
70,00%
60,00%
53,14%
52.3%
48.8%
50,00%
53.1%
52,28%
50%
40,00%
36%
30,00%
24.4%
34.4%
19.8%
20,00%
23.4%
15.1%
18.8%
10,00%
15.6%
0,00%
HTA
Fumători
Stenturi scurte
DZ
Dislipidemii
Angină pectoralăAngină pectorală
stabilă
instabilă
IMA în
anamneză
FE VS
Stenturi lungi
Figura 2. Caracteristicile clinico-statutare ale pacienților stentați cu BMS de diferită lungime
Boala multivasculară s-a înregistrat la 69,8% pacienți din grupul I și la 71,9% pacienți
din grupul II. Complexitatea stenozelor estimată prin prisma unor criterii ca tortuozitatea,
leziunile de bifurcație, angulațiile mari și calcificările a fost comparabilă în ambele loturi, însă
leziunile concentrice prevalau la grupul stenturilor scurte (61,6% vs 39,1% – în grupul celor
lungi (Fig. 3). Referitor la severitatea stenozei, o prevalență mai mare au avut-o leziunile severe
și ocluziile totale. Leziuni subocluzive aveau mai mulți pacienți cărora li s-au implantat stenturi
scurte (59,3% vs 43,7% cazuri (p<0,001)), pe când ocluzii statistic confirmate s-au înregistrat
mai des în grupul II – 39,1% vs 22,1% cazuri în grupul I (p<0,001).
80,00%
69.8%
70,00%
60,00%
60.9%
61.6%
71.9%
50,00%
40,00%
33.7%
29.7%
38.4%
23.3%
18.6%
10,00%
0,00%
39.1%
20.3%
26.6%
20,00%
28.1%
26.6%
30,00%
Leziuni
multivasculare
Leziune proximală
sau ostială
Leziune de
bifurcaț ie
Tortuozitate
modeată sau
excesivă
Stenturi scurte
16.3%
Angulaț ie marcată
20.9%
Calcificare
Concentrice
Excentrice
Stenturi lungi
Figura 3. Structura topo-morfologică a leziunilor abordate prin BMS de diferită lungime
Diametrul mediu al leziunilor în grupul pacienților stentați cu stenturi scurte era de
3,24±0,02mm, iar în grupul stenturilor lungi – 3,19±0,02mm. Lungimea medie a leziunii în
grupul I era de 11,6±0,73mm, iar în grupul II – 18,1±0,71mm.
Tipul leziunii, estimată prin clasificarea AHA/ACC, denotă prevalența stenozelor
„complicate” – tip „B” la pacienții cu stenturi scurte (68,6% vs 28,1% – la pacienții cu stenturi
lungi) iar de tip „C” la pacienții cu stentri lungi (59,4% vs 7,0% – la pacienții cu stenturi scurte).
Leziunile de tip A, au fost mai puțin numeroase, dar au înregistrat o rată mai mare în rândurile
128
pacienților purtători de stenturi scurte (24,4%), iar în grupul pacienților cu stenturi lungi – doar
12,5% pacienți.
Aspectul tehnic al intervențiilor nu a evidențiat diferențe importante. S-au folosit în
mediu câte 1,1 stenturi per pacient, necesitatea de stent suplimentar în majoritatea cazurilor a
fost motivată de disecția produsă la marginea stentului. În general s-a practicat expandarea la
presiuni mari – de peste 14atm în ambele grupe.
Figura 4 Aspectul leziunilor coronariene după un termen de 6 luni de la PTCA în grupurile
pacienților stentați cu BMS de diferită lungime
Pentru rezolvarea leziunilor la pacienții din aceste loturi s-au folosit câteva modele de
BMS. În ambele grupuri au fost utilizate mai des stenturi de model ,,Driver/Integrity“ – 44,2% în
grupul I și 39,1% în grupul II. Pe a doua treaptă s-au plasat stenturile ,,Vision“ care au fost
folosite în 33,7% cazuri din grupul stenturilor surte și 35,9% cazuri din grupul stenturilor lungi.
Cu ajutorul stenturilor ,,Liberte“ au fost rezolvate leziunile a 22,1% pacienți din grupul I și 25%
din grupul II.
După un folow-up de 6 luni, restenoză confirmată angiografic, aveau 10,5% pacienți la
care au fost utilizate BMS „scurte” și 20,3% pacienți la care au fost implantate BMS „lungi”,
totodată la 8,1% pacienți din grupul I și la 15,6% pacienți din grupul II au fost diagnosticate
leziuni „de novo” datorită cărui fapt ei au suferit angioplastie repetată, valoarea statistică a
diferențelor evidente fiind una relevantă – p<0,05. Indicele pierderii de lumen a fost mai
important în cazul stenturilor lungi – 2,54 vs 2,33mm (p<0,05) (Fig. 4).
Discuții
Lungimea stentului reprezintă un factor de risc important al restenozei intrastent. Acest
fapt este evidențiat în rezultatele studiului nostru obținut din evaluarea impactului lungimii
stentului asupra RIS, care a documentat diferențe statistice între loturi. Rata RIS fiind de 20,3%
în grupul BMS a căror lungime depășea 20mm și de – 10,5% în grupul celor ≤20mm. Sub această
tematică, Kobayashi și colab., într-un studiu care cuprindea 725 pacienți a demonstrat că
angioplastia cu BMS unic are o rată de RIS diferită, care corelează direct proporțional cu
lungimea stentului, rata RIS după 6 luni de la PTCA fiind de 24% pentu BMS cu lungimea de
≤20mm, 35% pentru cele ale căror lungime era cuprinsă între 20 și 35mm și 47% pentru cele cu
lungimea ≥35mm [7]. Totodată a fost constatat că lungimea stentului devine un factor de risc
independent atunci când stentului depășește cu mai mult de 10mm marginile leziunii coronariene,
în special în vasele cu diametrul mai mare de 4mm. Un alt studiu multicentric efectuat de
Kereiakes D. și colab. (2000), demonstrează la fel că lungimea stentului este un predictor
129
important al RIS, determinând creșterea ratei RIS cu 1,04% pentru fiecare milimetru de creștere a
lungimii stentului coronarian în afara leziunii [49]. Pe de altă parte U. Diez și colab (2006)
consideră că lungimea stentului <9mm poate în genere evita riscul RIS [2].
Concluzii
1. Stenturile metalice simple cu lungmea ≤20mm au un pronostic favorabil la o distanță
de 6 luni de zile comparativ cu cele >20mm, rata restenozei intrastent la acest termen fiind de
10,5% pentru stenturile scurte și 20,3% pentru cele lungi.
2. Este necesar ca în utilizarea BMS să fie aleasă lungimea optimală – astfel încât
marginile stentului să nu depășească cu mult leziunea coronariană, iar pentru cazurile în care se
cere utilizarea stenturilor >20mm este mai benefică folosirea stenturilor active farmacologic.
3. Este recomandabilă evitarea folosirii stenturilor metalice în tratamentul leziunilor
coronariene a căror lungime depășește 20mm, în aceste cazuri fiind preferabilă utilizatea
stenturilor active farmacologic, pe când în tratamentul leziunilor cu lungimea ≤20mm, stenturile
metalice pot fi utilizate pe larg.
Bibliografie
1. Billinger M., Beutler J., Keywan R. Two-year clinical outcome after implantation of
sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in diabetic patients. În: European Heart Journal,
2008, vol. 29, nr. 6, p. 718-725.
2. Dietz U., Holz N., Dauer C. și al. Shortening the stent length reduces restenosis with
bare metal stents: matched pair comparison of short stenting and conventional stenting. În: Heart
Journal, 2006, vol. 92, nr. 29, p. 80–84.
3. Erbel R., Haude M., Hopp H. și al. Coronary-artery stenting compared with balloon
angioplasty for restenosis after initial balloon angioplasty. În: New England Journal of Medicine,
1998, vol. 339, nr. 37, p. 1672-1678.
4. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva, World Health
Organization, 2011.
5. Global status report on noncomunicable diseases 2010. Geneva, World Health
Organization, 2011.
6. Kent, K., Bentivoglio, L., Block, P., și al. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty: Report from the registry of the National Heart Lung and Blood Institute. În:
American Journal of Cardiology 2011, vol. 35, nr. 16, p. 49.
7. Kobayashi Y., De Gregorio J., Kobayashi N. și al. Stented segment length as an
independent predictor of restenosis, În: American Jounal of Cardiology, 1999, vol. 34, nr. 27, p.
651-659.
8. Leon M., Mauri L., Popma J., și al. A randomized comparison of the ENDEAVOR
zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary
lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial. În: Journal of the American College
of Cardiology, 2010, vol. 55, nr 12, p. 543-554.
9. Maisel M., Unanswered Questions – Drug-Eluting Stents and the Risk of Late
Thrombosis. În: New England Journal of Medicine, 2007, vol. 356, nr. 42, p. 981-984.
10. Rugină M., Sălăgean M, Bubenek-Turconi Ș. și al. Metode alternative de tratament
ale anginei pectorele refractare. În: Jurnalul Progrese în cardiologie 2011, vol. 24, nr. 17, p. 3838.
11. Serruys P., de Jaegere P., Kiemeneij F. și al. A comparison of balloon-expandablestent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.
BENESTENT study. În: New England Journal of Medicine, 1994, vol. 331, nr.22, p. 489-495.
12. Vlaar P., Zijlistra F. Angiographic Restenosis and Clinical Recurrence After
Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Stent Implantation. În: American Journal of Cardiology,
2009, vol. 2, nr. 27, p. 776-778.
130
13. William E. Boden, M., Robert A. și al. Optimal Medical Therapy with or without
PCI for Stable Coronary Disease for the COURAGE Trial Research Group. În: New England
Journal of Medicine 2007, vol. 356, nr. 35, pag. 1503-1516
DEREGLĂRILE METABOLICE LA PACIENŢII CU BOALĂ CORONARIANĂ
Eugenia Prisacaru, Natalia Caproş
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Metabolic disorders in patients with coronary artery disease
Metabolic disorders including diabetes, hyperglycemia, dyslipidemia and insulin
resistance affect arterial function and increase their susceptibility to atherosclerosis.
Atherosclerosis in diabetes mellitus occurs in almost all major vascular territories, mainly in the
coronary arteries in the brain and peripheral arteries. Diabetes mellitus increases the risk of death
by heart attack in a higher percentage of women than men. Numerous studies have shown that
diabetic patients increases the frequency of cardiovascular complications, both acute and
chronic.
Rezumat
Tulburările metabolice din diabetul zaharat, incluzând hiperglicemia, dislipidemia şi
rezistenţa la insulină afectează funcţia arterială şi cresc susceptibilitatea acestora la ateroscleroză.
Ateroscleroza în diabetul zaharat se manifestă în aproape toate teritoriile vasculare majore,
preponderent la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral şi la nivelul arterelor periferice.
Diabetul zaharat (DZ) creşte riscul de moarte prin infarct miocardic într-un procent mai mare la
femei decât la bărbaţi. Numeroase studii au dovedit că la pacienţii diabetici creşte frecvenţa
complicaţiilor cardiovasculare, atât acute, cât şi cronice.
Actualitatea
Bolile cardiovasculare (BCV) sunt principala cauză de deces, internare în spital şi
handicap fizic la nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. BCV reprezintă cauza a 42%
dintre decesele înregistrate în rândul populaţiei masculine şi respectiv 55% din decesele din
rândul femeilor din Uniunea Europeană. În cadrul acestor afecţiuni, boala coronariană (BC) se
situează pe locul 1 ca şi număr de decese de cauză cardiovasculară fiind urmată de accidentul
vascular cerebral [1,2].
În structura mortalităţii generale a populaţiei Republicii Moldova, BCV se situează pe
primul loc, constituind 55,8% din numărul total de decese. Conform datelor Biroului Naţional de
Statistică, în Republica Moldova, începând cu anul 2001 se înregistrează o creştere continuă a
morbidităţii populaţiei prin BCV. În anul 2002 incidenţa generală a BCV constituia 120,1 la 100
mii de locuitori iar în anul 2009 constituie 136,2 la 100 mii de locuitori. Totalul deceselor de
cauză cardiovasculară constituie 23647 conform datelor statistice din anul 2009 ceea ce
constituie 56,1% din totalul deceselor înregistrate în Republica Moldova. Din totalul de bolnavi
inapţi permanent de lucru, cei cu patologie cardiovasculară ocupă locul de frunte constituind
20,3 la 100 mii de populaţie. Este alarmant faptul că din 56,1% decese cauzate de patologia
cardiovasculară, 29,3% au fost persoane în vârstă aptă de muncă [15]. Creşterea incidenţei,
prevalenţei şi letalităţii prin maladii cardiovasculare este în strânsă concordanţă cu expunerea
populaţiei la diverşi factorii de risc: stresul cotidian, sedentarismul, obezitatea, incidenţa
majorată a pacienţilor cu diabet zaharat şi hipertensiunea arteriala, tabagism, sexul, factorul
alimentar şi socio-economic.
Diabetul zaharat tip 2 este un factor independent de risc pentru maladiile coronariene şi
riscul creşte substanţial în cazul când HTA, obezitatea şi dislipidemiile sunt asociate.
131
Astăzi se constată o creştere îngrijorătoare a prevalenţei DZ tip2. Circa 200 milioane de
oameni au DZ tip2 şi până la 80% dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 2 întrunesc criteriile
sindromului metabolic iar boala cardiacă ischemică apare de 2-3 ori mai frecvent la diabetici faţă
de non-diabeticii de aceeaşi vârsta [12].
Mortalitatea prin boală coronariană este de 2 până la 4 ori mai mare la diabetici şi este
principala cauză de deces la aceşti pacienţi. OMS estimează că, în lume, sunt de 600 de milioane
de persoane cu hipertensiune arterială, cu un risc de evenimente cardiace, accidente cerebrale
acute şi de insuficienţă cardiacă [5].
Circa 15-37% din populaţia adultă de pe glob este hipertensivă. În unele populaţii,
numărul hipertensivilor depăşeşte 50% dintre persoanele cu vîrsta mai mare de 60 de ani [2].
Se estimează faptul, că tensiunea arterială înaltă cauzează anual 7,1 de milioane de
decese în lumea întreagă, aceasta constituind aproximativ 13% din mortalitatea globală. Studiile
efectuate de OMS arată că cca 62% din accidentele cerebrovasculare şi 49% din evenimentele
acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterială [12].
În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii
arteriale la persoanele cu vîrstele cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie cca 30% [20,21], însă
numărul cazurilor înregistrate în statistica republicană este mult mai mic.
Pentru persoanele cu vârsta cuprinsa între 40 – 70 ani, fiecare creştere cu 20 mmHg a
tensiunii arteriale sistolice sau cu 10 mmHg a tensiunii arteriale diastolice dublează riscul de
BCV, indiferent de valorile iniţiale ale tensiunii arteriale, de la 115/75 mmHg la 185/115 mmHg.
Consecinţele acestei asocieri apar pe termen scurt şi mediu, dar mai cu seamă pe termen lung
prin afectarea sistemului cardiovascular [20].
Obiectivele lucrării:
1. Studierea factorilor de risc la pacienţii cu CPI
2. Evaluarea prezentării clinice la pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice
3. Determinarea parametrilor paraclinici la pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice
4. Aprecierea indicilor ecocardiografici şi hemodinamici a pacientilor cu CPI şi
dereglări metabolice.
Material şi metode
Analiza biochimică a inclus investigarea şi aprecierea:
glicemiei plasmatică, glucoza plasmatică à jeun (bazală), lipidogramei -colesterolul total, HDLcolesterol, LDL-colesterol, trigliceridele.
În evaluarea lipidogramei, am utilizat valorile recomandate de Protocolul Clinic Naţional
„Dislipidemiile” 2010. Pentru colesterolul total nivelul peste care l-am considerat mărit a fost
>4.5mmol/l (190mg/dl), pentru LDL-colesterol – >3mmol/l (115mg/dl), pentru trigliceride –
>1,7mmol/l (150mg/dl), iar pentru HDL-colesterol, nivelul sub care l-am considerat scăzut a fost
<1mmol/l (<40mg/dl) pentru bărbaţi şi <1,3mmol/l (<50mg/dl) pentru femei [11].
Ca hiperglicemie am considerat nivelele glucozei plasmatice mai mari de 5,5mmol/l [17].
Examenul ecocardiografic- a fost efectuat cu aprecierea schimbărilor structurale aterosclerotice
valvulare, în special ale valvei aortale, prezenţa tulburărilor de cinetică parietală (hipokinezie,
akinezie), funcţia sistolică a miocardului VS (fracţia FE), afectarea relaxării, prezenţa trombilor.
Examenul Doppler a apreciat prezenţa şi gradul insuficienţelor valvulare.
Datele obţinute au fost prelucrate şi analizate statistic în mod computerizat în programul
Microsoft Excel 2010 şi StatsDirect prin metoda de analiză variaţională.
Rezultate
În studiu au fost incluşi 112 de pacienţi cu CPI - 55 (49 %) barbaţi şi 57 (51%) femei.
Vârsta medie a pacienţilor a fost 58.5 ± 0.4 ani (diapazonul de vârstă fiind cuprins între minim
42 şi maxim 65 de ani). La aceşti pacienţi vârsta medie de apariţie a bolii cardiovasculare a fost
132
de 52.58 ani ( maximul 58 ani şi minim 40 ani). Dintre ei aveau localitate de trai: urban – 67 (60
%) pacienţi şi în mediul rural - 45 (40 %) pacienţi.
Repartizarea pacienţilor din lotul general duăa profesie – pensionari au fost 41 (37%),
intelectuali - 20 (18%), lucrul fizic au avut 12 (11%), neangajaţi au fost 24 (21%) şi invalizi - 15
(13%) persoane.
Majoritatea pacienţilor la internare au prezentat dureri anginoase 110 (98%). Caracterul
tipic al durerii anginoase a fost cu localizare în regiunea toracică anterioară, retrosternal, cu
iradiere în braţe, cu caracter constrictiv, de arsură, apăsare, greutate cu apariţie la efort şi
diminuare la repaus şi/sau nitraţi. La pacienţii incluşi în cercetare acuzau dispnee la efort
moderat sau în repaus 111 (99%), 111 (99%) din pacienţi au acuzat palpitaţii. Presincope s-au
înregistrat la 74 (66%) din pacienţi, iar sincope 7 (6%). Localizarea crizei anginoase sub forma
unui sindrom abdominal s-a întâlnit în 21 (19%) cazuri (Fig.1.).
Figura 1. Prezentarea clinică a pacienţilor coronarieni la internare.
Rezultatele evaluării hemodinamice la internare au fost următoarele: la 32 (29%) dintre
pacienţi s-a înregistrat normosistolie, tahicardie în 73 (65%) cazuri, iar bradicardie în 7 (6%)
cazuri. Valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mici de 140/90mmHg au avut 4 (3.6)% dintre
pacienţi, cifre mărite s-au determinat la 108 (96.4%), valori scăzute (hipotensiune arterială) nu sau înregistrat la nici un pacient. Semnele de insuficienţă cardiacă clasa funcţională I-III s-au
depistat la majoritatea pacienţilor. Insuficienţa cardiacă de clasă funcţională II NYHA au
prezentat 76 (67.9%) pacienţi, clasa funcţională III NYHA – 30 (26.8%) şi în nici un caz insuficienţă cardiacă de clasa funcţională I NYHA.
În urma discuţiei cu pacienţii s-a determinat că majoritatea aveau mai mulţi factori de
risc. Hipertensiunea arterială esenţială de diferit grad (I-III) a fost cel mai frecvent factor de risc,
fiind întâlnită la 108 (96,43%) dintre pacienţi, 83 (74.10%) dintre pacienţi aveau un surplus de
greutate sau erau obezi (IMC>25 kg/m2), o dislipidemie cunoscută s-a determinat în 82 (73%)
din cazuri. De diabet zaharat tip 2 sufereau 45 (39%) dintre pacienţi, non- diabetici 64 (57%) din
pacienți, fumători au fost 54 (48%) dintre pacienţi. Cinci factori de risc şi mai mult aveau 47
(42%) dintre pacienţi, în 51 (45.5%) din cazuri s-a determinat asocierea a 4 factori de risc, în 14
(12.5%) - 3 factori de risc. În funcţie de prezenţa factorilor de risc pacienţii cu CPI au fost
repartizaţi:
lot I – pacienţii cu CPI şi DZ tip 2 dezechilibrat, lot II – pacienţii cu CPI fără DZ tip2 , lotul III
– pacienţii cu CPI şi obezitate.
Majoritatea pacienţilor cu CPI incluşi în lotul de studiu au avut vârsta peste 50 de ani
(p<0,001), astfel în lotul I – au fost 39 pacienţi (86.67%), în lotul II – 45 pacienţi (70%) şi în
lotul III – 75 pacienţi (90.36%).
Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost încadraţi în câmpul de lucru: în lotul general 56
(50%) persoane au fost de vârstă aptă de muncă, ce reprezintă vârstă de la 18 până la 65 ani
pentru bărbaţi şi vârstă de la 18 până la 55 ani pentru femei. Din acest grup de persoane 32
133
(57.1%) erau angajaţi în lucru şi doar 24 (42.9%) nu. În lotul general au fost 41 (37%)
pensionari şi 15 (13%) invalizi de grupă II-III.
Un factor de risc cardiovascular important şi anume HTA (Fig.2.) a fost prezent în
fiecare din cele trei loturi. Se observă predominarea ratei HTA gr.II în lot III – 59 (70.2%) vs lot
II – 45 (53.6%) vs lot I – 36 (42.9%) din cazuri şi o frecvenţă înaltă a HTA gr.III a fost depistată
în lotul III – 24 (85.7%) vs lotul II – 19 (67.9%) vs lotul I – 9 (32.14%) din pacienţii cercetaţi.
Evaluarea HTA la pacienții cu CPI din loturile
cercetate
L ot III
L ot II
L ot I
0%
85,70%
70,20%
53,60%
67,90%
42,90%
32,14%
20%
40%
60%
80%
HT A gr.II
100%
HT A
gr.III
pacienți, %
Figura 2. Evaluarea HTA la pacienţii cu CPI din loturile cercetate.
Sexul femenin este mai afectat de CPI asociată cu dereglări metabolice mai des de 2 ori
decât bărbaţii 60% vs 40% respectiv. Însă importanţa HTA ca factor de risc în dezvoltarea CPI
asociată cu dereglări metabolice se efectuează indiferent de sex. (Fig.2.)
Alt factor de risc cardiovascular şi anume tabagismul a fost prezent în fiecare din cele trei
loturi. Se observă predominarea ratei de fumători în lotul I vs lotul II (48.6% vs 45.37%
respectiv), p<0.05. Distribuţia frecvenţei tabagismului după sexe în loturile studiate, se observa o
predominanţa a frecvenţei tabagismului la sexul masculin în lot I – 88.89% pacienţi, lot II –
77.78%, lot III – 83.78%; în comparative cu sexul feminin care predomină în lot III – 13.04%,
lot – 12.96%, lot I – 7.4%.
Evaluarea vârstei medii pe loturi arată: lotul I femei – 57.29 ani, bărbaţi – 59 ani; lotul II
dintre femei – 60.92 ani şi bărbaţi – 61.71 ani, iar în lotul III femei – 59.95 ani şi bărbaţi – 59.29
ani, p< 0.05.
Prin analiza biochimică a sângelui s-a determinat alterarea profilului lipidic cât şi
glucidic, reprezentat în figurile 3 şi 4, cu următoarele modificări:
- Lot I – cu hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 38 (84.44%) cazuri, cu
hipertrigliceridemie (≥1,7mmol/l) – 31 (68.89%);
- Lot II – cu hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 58 (90.74%) cazuri, hipertrigliceridemie
(≥1,7mmol/l) – 24 (59.26%);
- Lot III - hipercolesterolemie (≥4.5mmol/l) – 81 (97.6%) cazuri, hipertrigliceridemie
(≥1,7mmol/l) – 54 (65.06%).
Aceste date ne relevă o predominare a alterării profilului lipidic şi anume
hipercolesterolemie la pacienţii din lotul III – 97.6%, iar hipertrigliceridemie în lotul I – 68.89%.
din cazuri.
134
Figura 3. Evaluarea profilului lipidic al pacienţilor cu CPI din loturile cercetate.
Nivele crescute ale glucozei serice (glicemia a jeun ≥ 7.0mmol/l) au fost depistate la
pacienţii din lotul I – la 36 din cazuri (80%), în lotul II – 2 dintre pacienţi primar depistat, fără a
se diagnostica DZ (3.1%) , în lotul III – 30 din cazuri (36.1%). Însă, glicemia a jeun alterată
(6.1-6.9 mmol/l) s-a depistat la pacienţii din lotul I – 8 din cazuri pe fon de tratament incorect
(17.78%), lotul II – 7 din pacienţi (11%) şi lotul III – 11 din cazuri (13.3%) putem considera ca o
etapă de prediabet.
Evaluarea profilului glicemic a jeun
50,60%
13,30%
L ot III
85,90%
36,10%
11.00%
3.10%
L ot II
2,22%
L ot I
0,00%
20,00%
6.1-6.9mmol/l
80%
17,78%
<6.0mmo/l
≥7.0mmol/l
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
pacienți, %
Figura.4. Evaluarea glicemiei la pacienţii cu CPI din loturile cercetate.
Evalurea anamnesticului coronarian agravat, cât şi a factorului ereditar ne relevă prezenţa
unei predominări a AP CF II în lotul III cu 30 (78.95%) şi în lotul I 25 (65.79%) din cazuri, însă
AP CF III în lotul III 49 (75.39%) din pacienţi. IM vechi se identifică cu o frecvenţă înaltă în lot
III 11 (73.33%) cazuri, iar AVC în lotul III cu 3 (75%) cazuri. Cele mai multe cazuri de deces de
BCV la rude de vârstă tânără sunt prezente în lotul I – 86.2%.
Examenul ecocardiografic ca metoda de rutină a fost efectuată la 28 pacienţii evaluând
următoarele modificările ecocardiografice. În lotul total induraţia pereţilor şi valvelor aortei,
valvelor mitrale a fost depistată la 25 pacienţi, formând 89.3%, asociată cu calcificarea la nivelul
valvelor la 6 bolnavi, alcătuind 21.43% . Lotul I a inclus 12 (48%) bolnavi cu indurarea pereţilor
la nivelul valvelor 9 (36%), din lotul II şi 5 (20%) din lotul III.
La 7 (25%) persoane din lotul general au avut cavităţile cordului în limitele normei,
cavităţile dilatate au fost depistate la 21 (75%), inclusiv mărirea în dimensiuni al diametrului
diastolic al ventricului stâng la 21(75%) persoane, a diametrului sistolic al ventricului stâng la 10
(35.7%) pacienţi şi a septului interventricular la 14 (50%) bolnavi.
Cei mai mulţi pacienţi cu mărirea diametrului diastolic al ventricului stâng au fost din
lotul III – 11 (52.4%) vs. Lot I cu 10 (47.62%) vs. Lot II cu 7 (33.33%) pacienţi. Însă mărirea
dimensiunilor diametrului sistolic al ventricului stâng s-a înregistrat la pacienţii din lotul I: 40%
135
vs 30% vs 30%. Mărirea în dimensiuni a septului interventricular, de asemenea a înregistrat o
predominare la pacienţii din lotul I – 8 (57.7%).
Fracţia de ejecţie a fost afectată 20 persoane din lotul general, din lotul I 9 (45%)
personae, din lotul II 7 (35%) pacienţi şi 4 (20%) lotul III.
Aşadar, examenul ecocardiografic a depistat păstrarea funcţiei de contractilitate a
cordului a fost dovedită prin aprecierea valorii medie a fracţiei de ejecţie, fiind asemănătoare în
lotul Işi II (51.4% vs 50.9% respectiv) şi în lotul II şi lotul III 50.9% vs 52%.
Discuţii
Tulburările metabolice din diabet incluzând hiperglicemia, dislipidemia şi rezistenţa la
insulină afectează funcţia arterială şi creşte susceptibilitatea acestora la ateroscleroză.
Ateroscleroza diabetică se manifestă în aproape toate teritoriile vasculare majore, preponderent
la nivelul arterelor coronare, la nivel cerebral şi la nivelul arterelor periferice.
Studii nostru a demonstrat pacienţii cu CPI diabetici asociat cu factori de risc ca
tabagismul, glicemia, hipertrigliceridemie prezintă un risc relativ cuprins între 2-4ori mai mare
de a dezvolta BCV în raport cu cei care sunt non-diabetici. În populaţia generală femeile tind să
dezvolte BCV cu 10 ani mai târziu decât bărbaţii, însă diabetul elimină această "protecţie"
cardiovasculară.
Diabetul zaharat a crescut riscul de moarte prin infarct miocardic într-un procent mai
mare la cei diabetici decât la non-diabetici, ce sprigină rezultatele numeroaselor studii de creştere
a frecvenţei complicaţiilor cardiovasculare, atât acute, cât şi cronice.
Concluzii
1. Pacienţii cu CPI şi dereglări metabolice evaluaţi în cercetare au avut vârsta aptă de
lucru (58.95 ± 0.4 ani), angajaţi în câmpul de muncă (50%), a dominat sexul feminin (51 %), cu
domiciliu urban (60%).
2. Evaluarea factorilor de risc cardiovascular a determinat predominarea cazurilor de
deces BCV la rude de vârstă tânară, a obezităţii, tabagismului şi hipetrigliceridemiei, mai
evidentă fiind la pacienţii cu CPI şi diabet zaharat vs non-diabetici (75% vs 25%, respectiv), mai
frecvent întâlnite la femei, decât la bărbaţi (62.96% vs 54.5%).
3. Prezentarea clinică a pacienţilor cu CPI şi diabet zaharat s-a caracterizat prin prezenţa
anginei pectorale CFII-III, complicată cu insuficienţa cardiacă şi reducerea funcţiei sistolice a
cordului, ce implică o abordare terapeutică activă.
Bibliografie
1. Bayliss John Prediction of coronary heart disease using risk factor categories.
Circulation 2009, 97:1837-47.
2. Botnaru V. Dislipidemiile: recomandări practice, Chişinău 2004, p. 32-41.
3. Cornelia Bala, Adrian Fodor, N. Hâncu. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile
metabolice,Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2009, p.10-25.
4. Dragoş Vinereanu. Ghid de management al anginei pectorale stabile, Bucureşti 2009,
p.25-30.
5. Eţco C. Management în sistemul de sănătate. Chişinău 2007. p. 261-73.
6. European Cardiovascular Disease Statistics. British Heart Foundation, 2009 Edition.
Health promotion Research Group.
7. F Brian Boudi et. al Risk Factors for Coronary Artery Disease, European Heart
Journal,2010 p.117-21
8. Fontbonne A., Charles M., Thibult N. et al. Hyperinsulinaemia as a predictor of
coronary heart disease mortality in a healthy population: the Paris Prospective Study, 15-year
follow-up. CITA,2009, p.335.
136
9. Heart Disease and Stoke Statistics – 2006 Update. A Report From the American
Heart Association Statistics Committee and Stoke Statistics Subcommittee. Circulation, 2009,
vol. 113, p.e85-e151.
10. Houman Ashrafian, Michael P. Frenneaux and Lionel H. Opie, Metabolic
Mechanisms in Heart Failure, 2007, p.45-49.
11. Manfelzweig L., Battler A., Boyco V. et al. The second Euro Heart Survey on acute
coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcomes of patients with ACS in Europe
and the Mediterranean Basin in 2004. European Heart Journal, 2006, no. 27, p.20-25
12. Milicescu M., Pop V., Ciurtin C. şi col. Inflamaţia în ateroscleroză şi sindroamele
coronariene acute. Medicină Modernă, 2005, no. 26, p. 25-29.
13. Pearson. T. The Prevention Of Cardiovascular Disease: Have We Really Made
Progress Health Affaires, 2007, no.26 (1), p. 49-60.
14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalbă P. Prevalenţa şi impactul morbid
al celor mai potenţi factori de risc în populaţia rurală a Republicii Moldova. Buletinul Academiei
de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2006, 1 (5): 12-20.
15. Protocolul Clinic Naţional. Angina pectorală, Chişinău 2010, p.8-25.
16. Protocolul Clinic Naţional. Dislipidemia, Chişinău 2010, p.9-15.
17. Protocolul Clinic Naţional. Diabetul zaharat, Chişinău 2010, p.11-14.
18. Reiner Z., Minatov S., Milicic D. et. Treatment and secondary prevention of ischemic
coronary events (TASPIC-CRO study). European Journal of Cardiovascular Prevention and
Rehabilitation, 2006, no.13, p. 646-54.
19. Ruige Jb., Assendelft Jj., Dekker Jm., et al. Coronary Artery Disease and Metabolic
Syndrome (Syndrome X),2009, p.225-29.
20. Superko Hr., Hecht Hs. Metabolic disorders contribute to subclinical coronary
atherosclerosis in patients with coronary calcification., 2010, p.36-46.
21. WHO, Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and
management of total cardiovascular risk. 2007; World Health Organization.
ANGINĂ PECTORALĂ STABILĂ, COMPLICATĂ CU INFARCT MIOCARDIC
VECHI, INDEFINIT ÎN TIMP (Caz clinic)
1
1
Inna Timovscaia, Elena Samohvalov, 1Liviu Grib, 1Alexandra Grejdieru,1Angela Tcaciuc,
2
Ludmila Cardaniuc, 2Lucia Gârbu, 1Lilia Golub, 2Natalia Sumarga, 1Tatiana Cucu
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
1
USMF „Nicolae Testemiţanu”, 2IMSP SCM ”Sfânta Treime”
Summary
The stable angina pectoris complicated with a myocardic old infarction,
unidentified in time, clinical case
Stable angina pectoris (AP) is the most common form of ischemic heart disease, which is
characterized by constrictive retrosternal pain of short duration, dependent on exercise, with
radiation to the jaw, shoulders, back, or arms, typically occurs with exertion or emotional stress
and improved by rest or nitroglycerin administration. Atypical discomfort may occur in the
epigastric region. The incidence of angina pectoris in most European countries is between 20,000
and 40000-1000000 inhabitants suffer where a higher frequency occurs in able-bodied men. [3]
Patients with stable angina, who do not follow a treatment, can further develop atherosclerotic
plaque instability with the installation of myocardial infarction. We present a clinical case of a
man of 76 years with stable angina pectoris, who neglected antihypertensive and antianginal
treatment, suffered a myocardial infarction with inapparent clinical, occasionally diagnosed in
worsening of angina pectoris.
137
Rezumat
Angina pectorală (AP) stabilă este cea mai frecventă formă a cardiopatiei ischemice, care
se caracterizează prin dureri retrosternale constrictive de scurtă durată, dependente de efort fizic,
cu iradiere în mandibulă, umeri, spate, sau braţe, apărut tipic la efort sau stres emoţional şi
ameliorat in repaus sau la administrarea de nitroglicerină. Atipic, disconfortul poate să apară in
regiunea epigastrică. Incidența anginei pectorale, în majoritatea ţărilor europene, oscilează între
20.000 şi 40.000 la 1.000.000 locuitori suferă, cu o frecvență mai înaltă de instalare la bărbați
apți de muncă [3]. Pacienții cu angină stabilă, care nu respectă tratamentul, pot dezvolta ulterior
instabilitatea plăcii aterosclerotice, cu instalarea infarctului miocardic. Prezentăm un caz clinic a
unui bărbat, de 76 de ani cu angină pectorală stabilă, care a neglijat tratamentul hipotensiv și
antianginal, a suportat un infarct miocardic cu clinică nemanifestă, ocazional diagnosticat la
agravarea anginei pectorale.
Introducere
Angina pectorală (AP) stabilă este cea mai frecventă formă a cardiopatiei ischemice
(CPI). Conform datelor Societăţii Europene de Cardiologie, prevalenţa anginei creşte odată cu
vârstă, pentru femei cât și pentru bărbați: de la 0,1-1% la femeile de 45-54 ani la 10-15% la
femeile cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani, şi de la 2-5% la bărbaţii de 45-54 ani la 10-20% la
bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 65-74 ani [3]. William Heberden în 1772 a întrodus, pentru
prima dată, termenul de „angină pectorală“ pentru a defini sindromul în care există senzaţia de
presiune şi anxietate retrosternală, asociată cu efort. În prezent termenul este atribuit situaţiilor în
care sindromul este cauzat de ischemia miocardică, deşi simptome similare pot apărea în boli ale
esofagului, plămânilor sau a maladiilor ale toracelui. Ischemia miocardică este produsă printr-un
dezechilibru între oferta şi consumul miocardic de oxigen. Aria de secţiune a vasului, cât şi
tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în prezenţa plăcilor de aterom, conducând la un
dezechilibru între ofertă şi necesitate, în condiţiile în care necesarul miocardic de oxigen este
crescut ( în timpul efortului, legat de creşterea frecvenţei cardiace, a contractilităţii miocardice şi
a stresului parietal). Savanții preocupați de problemele AP, la începutul acestui secol, au
presupus că durerea cardiacă ischemică ar putea fi legată de distensia peretelui ventricular
"ipoteza mecanică" [2]. Trei decenii mai târziu a fost emisă ipoteza că, durerea ischemică ar fi
provocată de eliberarea intracardiacă de substanțe care produc durerea "ipoteza chimică" [2].
Studiile efectuate în ultimii ani pledează pentru ipoteza chimică, deoarece acestea au dovedit că
adenozina este un mediator de durere cardiacă ischemică, care stimulează receptorii A1, situați
în terminațiunile nervoase cardiace și sunt potențiate de substanța P. În schimb, amploarea și
rata de dilatare a ventriculului stâng în timpul ischemiei nu prezice gravitatea anginei pectorale.
Trebuie de remarcat faptul, că distensia arterelor coronariene epicardice pot potenția severitatea
anginei cauzate de ischemie miocardică. Activitatea nervoasă generată de ischemie miocardică
este modulată în ganglionii cardiaci intrinseci, mediastinali și toracici. După cum s-a demonstrat
prin tomografie cu emisie de pozitroni, această activitate nervoasă este modulata mai departe în
sistemul nervos central și proiectată bilateral in cortexul unde este decodificată ca o senzație
dureroasă. Cazurile responsabile pentru lipsa de durere în timpul ischemiei miocardului sunt,
probabil, pacienții cu diabet zaharat [2].
Date statistice din Republica Moldova
Conform evaluării efectuate de Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi
Management Sanitar prevalenţa totală a patologiei cardiovasculare în Republica Moldova, în
anul 2006, a constituit 986,7 la 10000 de locuitori. Prevalenţa generală a populaţiei pentru boala
ischemică a cordului însoţită de hipertensiunea arterială a fost 732,0 la 10000 de locuitori.
Incidenţa generală în Republica Moldova, în anul 2006, pentru patologia sistemului circulator a
estimat 212,5 la 10000 de populaţie şi pentru boala ischemică a cordului asociată cu
hipertensiune arterială a constituit 142,5 la 10000 locuitori. Mortalitatea generală în RM în anul
2008 a constituit 1175,0 persoane la 100 000 locuitori. Bolile aparatului circulator au fost cauza
138
decesului a 657,4 persoane la 100 000 locuitori, dintre care cardiopatia ischemică deține circa
60% [4].
Caz clinic. Pacientul C., 76 ani, a fost internat urgent pe 22.05.2013 în secția reanimare a
IMSP SCM “Sfânta Treime” în stare extrem de gravă cu diagnosticul: “Sindrom coronarian acut
cu elevația segmentului ST. Fibrilație atrială. Infarct miocardic vechi (indefinit în timp).”
Acuze la internare: durere retrosternală constrictivă intensă cu caracter de strangulare și arsură,
fără iradieri, apărută în repaos și însoțită de dispnee mixtă, sincopă.
Anamneza bolii. Se consideră bolnav de 20 de ani – hipertensiv, valorile maximale ale
tensiunii arteriale – 200/110 mm Hg. Cu 6 ani în urmă s-a instalat angina pectorală, inițial
accesele de durere erau generate de un efort mare, ulterior la de efort moderat. A consultat
cardiologul, i s-a prescris tratament, dar nu respecta dieta și administra neregulat medicamente
antihipertensive și antianginale. În timp de 1an și 5 luni pacientul a scăzut în greutate cu 30 kg.
Pe 22.05.2013 la ora 2200 pacientul a avut o stare sincopală de scurtă durată, durere retrosternală
constrictivă, care nu ceda la nitroglicerină. Echipa asistenței medicale de urgentă solicitată i-a
cupat durerea cu Sol. Morfină 1% - 1ml și a internat pacientul în secția de reanimare a SCM
“Sfânta Treime” la ora 2255 pentru precizarea diagnosticului și alegerea tratamentului adecvat.
Dinamică pozitivă după primele ore de medicație, peste 3 zile, după ameliorarea stării generale
și ameliorarea hemodinamicii, pacientul a fost transferat în secția de cardiologie pentru
prelungirea tratamentului.
Date obiective. Starea generală inițial gravă, cu dinamică pozitivă din primele ore. Tipul
constituțional normostenic. IMC – 24,4. Tegumente palide, uscate, calde. Edeme periferice
prezente la nivelul gambelor. Forma cutiei toracice obișnuită. Percutor sunet clar pulmonar.
Auscultativ respirație aspră cu raluri uscate de diferit calibru. Respirația ritmică, adâncă, FR –
16/min. Regiunea precordială obișnuită. Limitele matității relative a cordului sunt deplasate
lateral în stânga cu 2 cm. Zgomotele cardiace aritmice, atenuate, suflu sistolic la apex. FCC –
74/min. TA – 120/70 mmHg. Abdomenul nu este mărit în volum, moale și indolor la palpare.
Ficatul și splina nu se palpează. Simptomul Giordani negativ bilateral. Tranzit intestinal absent
(constipații de 2 zile). Micțiuni libere, indolore.
Examinări paraclinice
1. Coronarografia. RCA (a. coronariană dreaptă) - segmentul I (RCA I) – ocluzionat,
artera descendentă posterioară – stenozată 50-75%, LM (trunchiul comun al arterei coronare
stângi) – stenozat până la 25% pe tot traiectul, LAD (a. descendentă anterioară) – segmentul I
(LAD I) – stenozat până la 25%, segmentul II (LAD II) – stenozat 50 -75%, segmentul III (LAD
III) – stenoze seriate de severitate 30%, artera diagonală I (DIA I) – ocluzionată, artera diagonală
II (DIA II) – stenozată cu 25-50%, CX (artera circumflexa). Concluzii: leziuni aterosclerotice
tricoronariene.
2. Examen echocardiografic: Îndurația pereților aortei ascendente, valvelor aortale și
mitrale. Dilatarea considerabilă a ventricolului stâng, atriului stâng și drept, moderată a
ventricolului drept. Hipokinezia pronunțată a miocardului peretelui anteroseptal, septului
interventricular, peretelui inferior a ventricolului stâng cu ecogenitate crescută. Funcția de
pompă a ventricolului stâng este scăzută, FE=39%. Insuficiența valvei aortale gr.I, insuficiența
valvei mitrale gr.III, insuficiența valvei tricuspidale gr.III, insuficiența valvei arterei pulmonare
gr.I. Hipertensiune pulmonară severă. Presiunea la artera pulmonară – 54 mm Hg.
3. Electrocardiogramma. Axa electrică a cordului deviată spre stânga. FCC – 54/min.
Fibrilația atrială. Complex oberant (V4-V6). Extrasistola ventriculară solitară. Bloc de ram stâng
a fascicolului His. Semne de hipertrofie a venricolului stâng. Tulburări ale proceselor de
repolarizare a miocardului.
139
Imaginea 1. Electrocardiografia. Pacient C., 76 ani. Fibrilație atrială cu FCC 60 – 120 b/min.
Bloc complet de ram stâng a f. His. Stare după IMA anterior extins.
4. Radiografia cutiei toracice: Emfizem pulmonar. Pneumoscleroză difuză. Hilii
fibrozați. Mediastinul nu este lărgit. Cordul este mărit considerabil. Aorta sclerozată.
Spondiloză, osteocondroză difuză.
5. Radioscopia stomacului. Esofagul permiabil. Stomacul deformat, tip „cascad” – gr.I.
Punga de aer liberă. Contururi certe. Peristaltismul prezent pe ambele curburi. Bulbul duodenal
intact. Concluzie: semne pentru patologie oncologică nu s-au depistat.
6. Examen ultrasonografic al organelor interne. Ficatul – lob drept – 13,7cm, lob
stâng – 6,9 cm, vena cava inferioară dilatată – 3,4cm. Colecistita cronică acalculoasă. Pancreatita
cronică. Splina – 8,1x4,4cm. Ganglioni limfatici retroperitoneali nu sunt măriți. Lichid liber
absent. Rinichii – deformarea sistemului de calice și bazinete a ambilor rinichi. Prostata 3,1x
2,4cm, sclerozată. Pleurezie incipientă bilaterală.
7. Examen sumar al urinei. Cantitatea - 1500ml, densitatea – 1008, glucoza – absentă,
reacția – acidă, transparența – tulbure, proteine – semne, epiteliu plat – 2-3, leucocite – 6-8,
eritrocite modificate – 3-4, cilindri hialinici – în cantități mari.
8. Hemoleucograma: Eritrocite – 4,1 x 1012 /l, Hb – 116 g/l, indice de culoare – 0,91,
leucocite – 5,4 x 109/l, nesegmentate – 1%, segmentate – 52%, eozinofile - 5%, limfocite – 28%,
monocite – 14%, trombocite – 278 x 109/l, VSH – 37mm/oră,
9. Analizele biochimice. Ureea 8,1mmol/l, bilirubina totală – 47,6 mkol/l, bilirubina
directă – 25,9 mkol/l, bilirubina indirectă – 21,7 mkol/l, ALAT – 55 U/l, ASAT – 149 U/l,
proteina totală – 71 g/l, K – 4,25 mmol/l, Na – 138 mmol/l, protrombina – 78%, fibrinogen –
3,55 g/l, AVR – 60 sec, Ht – 40%, CK – MB - 17% (22.05.2013), 3% (23.05.13), 25,4%
(24.05.2013), LDH – 496 (22.05.2013), 204 (23.05.13), 564 (24.05.2013), a-amilaza – 207 U/l.
Diagnosticul clinic. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabilă de efort, CFIII.
Infarct miocardic vechi a peretelui inferior a ventricolului stâng. Leziuni aterosclerotice
tricoronariene. Hipertensiune arterială gr. III, evoluție în crize, risc adițional foarte înalt.
140
Insuficiența valvei mitrale gr.III, insuficiența valvei tricuspide gr.III. Fibrilație atrială cronică,
formă normosistolică, risc tromboembolic înalt. Bloc de ram stâng a f. His. HTP severă. IC III
NYHA.
Tratamentul. Sol. Izosorbid dinitrat 10 ml pe Sol. NaCl 0,9% - 20 ml intravenos prin
liniomat, Sol Amiodaron 350 mg intravenos, Sol. Omnopon 1% - 1ml subcutanat, Clopidogrel –
0,075 per os., Atorvastatin – 40 mg/zi, Sol. Dexalgin - 2ml pe Sol. NaCl 0,9% - 20 ml
intravenos, Sol. Furosemid 1% - 2ml intravenos, Sol. Ceftriaxon – 2gr intravenos, Cardiomagnil
75 mg/zi, Sol. Diazepam – 2 mg intramuscular, Amiodaron 200 mg per os.
Concluzii
Pacientul C., 76 ani, hipertensiv de 20 de ani, dezvoltă o angină pectorală stabilă,
neregulat administrează tratamentul hipotensiv și antianginal și suportă un infarct miocardic cu
clinică nemanifestă, care este diagnosticat ocazional pe traseul electrocardiografic, la agravarea
anginei pectorale. Bolnavul este investigat prin coronarografie, unde se depistează leziuni
ateroscletorice tricoronariene, care ulterior necesită intervenție chirurgicală.
Bibliografie
1. Cohn P.F, Fox K.M, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation 2003;108:1263–
1277.
2. Crea F., Gaspardone A. New look to an old symptom: angina pectoris. Circulation
1997; 96: 3766–3773.
3. Fox K., Angeles M. Guidelines on the management of stable angina pectoris European
Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl002
4. Revenco V.,Grăjdieru R. Protocol clinic național: Angina pectorală stabilă, Chișinău
2009, reactualizat în 2011.
5. Yamagishi M., Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S. et al.
Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by
intravascular ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106–
111.
CELULELE STEM APLICATE ÎN TERAPIA INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
Maia Rusu, Nicolae Rusu
(Conducător ştiinţific – Viorel Nacu, dr. hab., profesor universitar)
Laboratorul Inginerie tisulară şi culturi celulare, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Stem Cells Aplication In Myocardial Infarction Treatment
Stem cells therapy is a new method in myocardial infarction treatment. The purpose of this
article is to clarify if stem cells therapy is efficient in treatment of patients with heart attack. A review
of 7 randomized clinical trials was made, in which the patients with acute necrosis of myocardium
were involved. It was established that stem cells therapy is a safety one, and needs only one time
dosing, also functional improvements was founded, reducing the mortality and the recurrence of
myocardial infarction. For now, the main challenge is to improve the translation of cellular concepts
into clinical environment. Stem cells therapy in conjunction with current treatment modalities may
help further to reduce mortality and improve the quality of life in patients with heart attack.
Rezumat
Terapia cu celule stem este o metodă nouă în tratamentul infarctului miocardic acut. Scopul
acestui articol este de a descoperi dacă terapia celulară este eficientă în tratamentul pacienţilor ce au
suferit un atac de cord. S-a efectuat o analiză retrospectivă a 7 studii clinice randomizate ce au folosit
141
terapia celulară la pacienţii cu infarct miocardic. S-a stabilit că terapia cu celule stem este una sigură,
mortalitatea şi morbiditatea fiind mai reduse în grupa martor. La moment, obiectivul principal al
terapiei celulare este de a asigura translarea de la nivelul studiilor clinice spre implimentarea în
tratamentul de bază al infarctului miocardic. Terapia cu celule stem împreună cu tratamentul curent
poate ajuta la reducerea mortalităţii şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii după suportatrea unui infarct
miocardic acut.
Introducere
Infarctul miocardic reprezintă astăzi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate în toată
lumea. Incidenţa generală a infarctului miocardic acut alcătuieşte 5/1000 populaţie pe an. Mai
frecvent se întâlneşte la bărbaţii după 40-50 de ani, variind de la 3/1000 până la 5,9/1000 anual.
Incidenţa IMA (infarct miocardic acut), creşte în funcţie de vârstă, constituind 5,8/l000 printre
bărbaţi de vârstă 50-59 ani şi 17/l000 pe an la cei de 60-64 ani. Raportul morbidităţii bărbaţi/femei în
vârsta de 41-50 ani este de 5:1 şi de 2:1 printre cei de 51-60 ani. [9]. Infarctul miocardic acut este
unul din cele mai frecvente diagnostice la pacienţii spitalizaţi în ţările industrializate. Sunt
recunoscuţi o mulţime de factori ce pot contribui la creşterea riscului de ischemie şi necroză a
miocardului, în care se includ: factori nemodificabili: vârsta (40-60 ani); sexul masculin;
predispoziţia genetică; factori modificabili: dislipidemia; tabagismul; hipertensiunea arteriala;
diabetul zaharat; obezitatea; sedentarismul; stresul; stări depresive; sindroame inflamatorii cu VSH
mărit; fibrinogen şi homocisteina crescute [27]. Din primele rapoarte pe modele animale cu mai mult
de 10 ani în urmă, cercetările efectuate cu celule stem au dus la progrese semnificative, datele
preclinice au demonstrat siguranţă, credibilitate, eficacitate ceea ce justifică cercetările curente:
terapia pacienţilor cu celule stem [10].
Materiale şi metode
S-a efectuat un reviu al publicaţiilor moderne în domeniul terapiei infarctului miocardic cu
celule stem. S-au analizat materiale despre tipurile celulare utilizate, metodele de administrare a
celulelor stem, doza şi timpul optim pentru administrarea acestora. Metodele paraclinice necesare
pentru a evalua eficacitatea celulelor stem. S-a evaluat retrospectiv 7 studii clinice randomizate, cu
un număr total de 563 de pacienţi, care au suferit un atac de cord. În toate studiile s-au folosit celule
stem derivate din măduva osoasă, metoda de administrare a fost injecţia intracoronariană, doza între
108- 1010 celule. Metoda primară de tratament în 2 studii a fost angioplastia percutană împreună cu
tromboliză, iar în 5 studii s-a folosit numai angioplastie percutană coronariană. În acest studiu am
evaluat mortalitatea şi morbiditatea pe termen lung şi scurt la pacienţii care au primit celule stem
comparativ cu cei la care metoda nu s-a administrat.
Rezultate şi discuţii
Câteva tipuri de animale, ca viermii plaţi, amfibiile, au capacitatea de a-şi reânoi părţile
corporale pierdute rapid şi cu precizie. Acest proces fiziologic remarcabil este numit regenerare.
Salamandrele pot să-şi regenereze părţile de corp pierdute, de exemplu membrele, prin diferenţierea
celulelor specializate în celule stem şi apoi aceste celule stem se vor diferenţia în celule specializate
pentru a regenera organul [4]. Peştele zebră este capabil să-şi regenereze complet inima [21].
Oamenii în majoritatea cazurilor au pierdut capacitatea de regenerare cu excepţia: vindecării rănilor
şi regenerarea ficatului după hepatectomie parţială. Întotdeauna s-a crezut că inima este un organ
complet diferenţiat, însă cu mai mult de 10 ani în urmă s-a demonstrat că cardiomiocitele se pot
divide [2], şi în special acest proces apare după suportarea unui infarct miocardic, cu toate acestea
capacitatea intrinsecă de regenerare a inimii este insuficientă, atunci cînd este afectată substanţial ca
în cazul IMA [3].
Celulele stem au 3 caracteristici importante: se autoreânoiesc, au capacitatea de a se diferenţia
în tipuri celulare specializate şi capacitatea de a reconstrui un ţesut. După capacitatea de diferenţiere
deosebim celule: a) Totipotente- conceptul fertilizării şi descendenţii acestuia până la stadiul de 8
celule; b) celule stem pluripotente- capabile să se diferenţieze în celulele celor 3 învelisuri
142
germinative (endo, ecto şi mezoderm) din această clasă fac parte celule stem embrionare; c) celule
stem multipotente- capabile să se diferenţieze în mai mult de o linie celulară, celulele stem
mezenchemale şi celulele stem hematopoietice aparţin acestei grupe; d) celule stem unipotentecelule capabile să se diferenţieze într-un singur tip de celule, fac parte celule stem progenitor
endoteliale, celule stem cardiace, mioblastele scheletale [1, 17]. În terapia infarctului miocardic pot fi
utilizate următoarele tipuri de celule: celule stem embrionare, celule stem derivate din măduva
osoasă, celule stem cardiace rezidente, celule stem progenitoare endoteliale, mioblaste skeletale,
celule stem mezenchemale, celule stem din cordonul ombelical.
Tipul celular cel mai eficient în terapia IMA necesită a fi gasit prin studii şi experimente
viitoare. Celulele izolate din măduva osoasă ramân a fi cele mai utilizate tipuri pentru studiile umane.
Au un şir de avantaje: nu au nevoie de expansiune în vitro, conţin populaţii de celule ce se pot
diferenţia în diverse tipuri de celule inclusiv cardiomiocite, nu apar probleme etice şi morale, sunt
tolerate de sistemul imun [29].
Metode de administrare: injectarea intramiocardică directă este un proces simplu ce
permite direct vizualizarea zonei ţintă. Injectarea directă în ţesutul afectat a celulelor stem este
utilizată mai des în experienţe pe animale [6]. Oarecum această metodă a terapiei celulare este
asociată cu un risc operator şi necesită o intervenţie pe cord deschis [13].
Injecţia intracoronariană cu cateter cu balon reprezintă un mod sigur de livrare a celulelor
stem. Administrate intracoronarian în artera ce a produs infarctul, determină o concentraţie celulară
maximă în zona infarctului şi ţesutului din jur, aceasta permite celulelor stem să se stabilească şi să se
integreze în zona de hotar cu cea infarctizată într-o maneră omogenă. Până acum, tehnica
intracoronariană a fost utilizată de obicei la pacienţi cu IMA cu elevaţie de segment ST, tratat cu
succes prin implantarea de stent, şi efectuarea angiografiei imediat după stentare. De la 2 la 7 zile
după stentare măduva osoasă este aspirată sub anestezie generală din creasta iliacă de la pacienţii ce
sunt supuşi terapiei celulare. Măduva osoasă este prelucrată după anumite reguli, şi după 4-6 ore,
suspensia finală de celule este injectată în artera ce a cauzat infarctul. Procedura începe cu
angiografia ventricolului stâng, pentru obţinerea funcţiei bazale a ventricolului stâng. Cateterul cu
balon intrat în arteră este plasat mai sus de zona infarctizată, înaintea stentului implantat [28]. Apoi
balonul se umflă şi suspensia celulară se difuzează în condiţiile de circulaţie stopată, în aşa fel
celulele sunt transplantate în zona infarctului prin vasele legată de acestă arie. Pentru a facilita
contactul maxim a celulelor stem derivate din măduva osoasă cu microcirculaţia din zona
infarctizată, balonul rămâne umflat timp de 3-4 minute. Toată cantitatea de suspensie celulară este
infuzată timp de 4-6 ocluzii coronare, arterele coronare sunt reperfuzate după fiecare doză timp de 3
minute, şi în total durata unei asemenea proceduri este de 45-60 de minute. După procedură se
efectuiază angiograma ventricolului stâng, monitorizarea EKG 18-24 ore, enzimele cardiace
verificate de 2 ori la un interval de 6-8 ore [25].
La introducerea celulelor stem pe calea intra-venoasă apare o incertitudine: dacă vor
traversa zona de necroză a inimii. Implantarea de celule stem în zona necrotizată după administrarea
intravenoasă v-a fi mică din cauza implantării şi în alte organe [23]. Utilizarea intravenoasă ar putea
fi o metoda mai efectivă din considerentele că celulele au proprietatea de a îmbogaţi ţesutul din afara
zonei de necroză cu noi vase sanguine [18].
Nu este cunoscut până la moment modelul optimal de livrare a celulelor stem. Prin injectarea
intracoronariană ele se pot pierde în capilare sau în circulaţia sistemică, fără a îmbogăţi miocardul. În
unele studii pe cîini, administrarea intracoronariană a celulelor stem mezenchemale a declanşat
formarea de microinfarcte, la oameni aşa reacţii nu s-au atestat [16]. Ruta optimală ar fi cea care ar
oferi o concentraţie înaltă de celule în miocard şi să prevină instalarea acestora în alte organe. Studii
care ar compara diferite căi de administrare sunt foarte puţine. Hou şi al, au comparat eficacitatea
injecţiei intramiocardiace, intracoronariene, venoase coronare retrograde în livrarea celulelor stem
derivate din măduva osoasă pe un model ischemic la porc. Cea mai mare retenţie s-a observat la
injecţia intramiocardiacă (11%+,-3%), intracoronariană (2,6%+-0,3%), venoasă retrogradă (3,2%+1%) [11].
143
Numărul necesar de celule pentru administrare. Miocardul conţine aproximativ 20 mln
cardiomiocite într-un gram de ţesut [19]. Ventricolul stâng cîntăreşte aproximativ 200 grame şi
conţine aprox 4 miliarde de cardiomiocite. Pentru apariţia Insuficienţei Cardiace este nevoie de o
pierdere >25% din celule musculare cardiace, de ex: necroza a mai mult de 40% din cardiomiocite
cauzează şoc cardiogen acut [5]. Regenerarea cardiacă adevarată o să apară atunci cînd vor fi
inoculate 1 miliard de celule care vor fi capabile să se contracte sincron prin joncţiunele
electromagnetice cu întreg miocardul. Două studii care s-au ocupat cu dozajul celulelor au raportat
următoarele: Hamamoto şi alţii au efectuat un studiu în care a fost injectate unei oi o doză din patru (
25,75, 225, 450 mln celule stem mezenchemale alogenice) după o oră de la infarct. Comparate cu
grupa control, dozele joase (25-75mln) au atenuat semnificativ expansiunea infarctului şi au majorat
volumul end diastolic şi cel end-sistolic al ventricolului stâng. Un alt studiu Schulni a raportat o
reducere semnificativă a zonei infarctizate cu o doză mare (200mln celule stem mezenchemale
autologe) comparativ cu 20 mln celule. Contractilitatea miocardului a fost îmbunătăţită la animalele
tratate cu o doză mai mare de celule. La moment cercetătorii s-au oprit la doza de 107-109 celule [7,
24].
Timpul ideal pentru transplantarea celulelor după prima cateterizare înca nu a fost complet
identificat, dar studiile efectuate evidenţiaza că dacă aşteptăm mai mult de 4 zile vom primi un
beneficiu mai mare, decât dacă le vom administra imediat. Aceasta a fost observat mai evident în
studiul REPAIR-AMI cînd pacienţii au fost trataţi în primele 4 zile după infarctul miocardic fără
beneficiu, pe când un tratament mai tardiv (4-8 zi) a dus la majorarea fracţiei de ejecţie a
ventricolului stâng. Cel mai optim moment ar fi între a 7-a şi a 14-a zi [22].
Cum confirmăm efectul tratamentului prin celule stem? Multe studii clinice care au studiat
efectele terapiei celulare la pacienţi cu patologie cardiacă au invocat schimbări în fracţia de ejecţie a
ventricolului stâng. Această alegere a fost rezonabilă fiindcă aşteptările de a majora lucrul inimii se
datorează regenerării miocardice. Fracţia de ejecţie a ventricolului stâng este o măsură globală pentru
a determina funcţia miocardului şi pot apărea erori din cauza hipercontractilităţii zonelor neafectate.
Cercetarea funcţiilor regionale ar putea fi mai informative: indicele de scor al motilităţii peretelui
ventricular, masurarea funcţiei sistolice regionale, par a fi indicatori de un prognostic mai bun decît
fracţia de ejecţie a ventricolului stâng [15].
Pentru a determina viabilitatea celulelor stem şi îmbunătăţirea funcţiei cardiace după utilizarea
acestora sunt folosite mai multe metode de investigare. Ecocardiografia şi angiografia sunt cele mai
folosite metode pentru determinarea funcţiei cardiace a pacientului. Alte metode pentru detectarea
celulelor stem includ: imagistica prin rezonanţă magnetică, emisie singulară de fotoni prin computer
tomografie (SPECT), emisie de pozitroni prin computer tomografie (PET). Aceste metode pot
asigura determinarea volumelor cardiace şi fracţia de ejecţie similar sau chiar mai precis decât
ecocardiografia, dar sunt prea scumpe pentru a fi folosite pentru determinarea uzuală a functiei
cardiace [8].
Tabelul 1
Reprezentarea studiilor clinice randomizate
Huikuri 2008 [12]
40
40
Timpul
administrării
celulelor după
IMA
36 ore
Kang 2006 [14]
Meyer 2006 [28]
Piepoli 2010 [20]
Schachinger 2006 [22]
Tendera U 2009 [26]
Zhukova 2009 [30]
25
30
19
101
80
8
25
30
19
103
40
3
7 zile
6 zile
4-7 zile
5 zile
3-12 zile
19 zile
Studii
Nr pacienţilor
Martor Control
144
Doza celulelor
administrate
Metoda
primară de
tratament
< 1x 109
< 1x 1010
<1x 10 10
<1 x 109
<1x10 9
<1x10 8
< 1x 10 8
Tromboliză şi
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
PCI
Tromboliză şi
PCI
Efectuarea unei analize a 7 studii clinice randomizate (tab. 1) asupra mortalităţii şi morbidităţii
pe termen scurt (tab. 2, tab. 4) şi lung (tab. 3, tab. 5) ce au folosit celule stem derivate din măduva
osoasă.
Tabelul 2
Mortalitatea pe termen scurt <12 luni
Studii
Pacienţi ( mortalitatea <12 luni)
Rata mortalităţii (%)
Riscul
Relativ
Martor
Control
Martor
Control
Huikuri 2008
0/40
1/40
0
2,5
0,97
Kang 2006
0/25
1/25
0
4
0,96
Meyer 2006
0/30
1/30
0
3,3
0,96
Piepoli 2010
2/19
4/19
10
21
0,88
Schachinger 2006
2/101
2/103
1,98
1,94
1
Tendera U 2009
1/80
1/40
1,25
2,5
0,99
Zhukova 2009
0/8
1/3
0
33
0,66
Total
5/303
11/260
1,65
4,2
0,97
Rata mortalităţii pe termen scurt este mai mică în studiile ce au folosit celule stem comparativ
cu cei la care nu au fost administrate 1,65% şi 4,2% . Intervenţia dată : administrarea celulelor stem
este un factor de protecţie pentru prevenirea mortalităţii, riscul relativ în majoritatea studiilor fiind <
1.
Tabelul 3
Mortalitatea pe termen lung, > 12 luni
Studii
Pacienţi (mortalitatea)
Rata mortalităţii (%)
Riscul
Relativ
Martor
Control
Martor
Control
Meyer 2006
2/30
1/30
6,66
3,33
1,03
Schachinger 2006
1/99
6/101
1,01
5,9
0,95
Zhukova 2009
2/8
½
25
50
0,66
Total
5/137
8/133
3,64
6,06
0,97
Rata mortalităţii pe termen lung este mai mică în studiile ce au folosit celule stem comparativ
cu cei la care nu au fost administrate 3,64% şi 6,06%. Intervenţia dată : administrarea celulelor stem
este un factor de protecţie pentru prevenirea mortalităţii, riscul relativ în majoritatea studiilor fiind <
1.
Tabelul 4
Morbiditatea prin reinfarct pe termen scurt < 12 luni
Studii
Pacienţi ( reinfarct)
Rata reinfarctului (%) Riscul
Relativ
Martor
Control
Martor
Control
Huikuri 2008
0/40
2/40
0
5
0,95
Kang 2006
0/25
2/25
0
8
0,92
Meyer 2006
1/30
0/30
3,33
0
1,04
Tendera U 2009
1/80
2/40
1,25
5
0,96
Total
2/175
6/135
1,14
4,44
0,98
Rata morbidităţii prin reinfarct pe termen scurt este mai mică în studiile ce au folosit celule
stem comparativ cu cei la care nu au fost administrate 1,14% şi 4,44%. Intervenţia dată :
administrarea celulelor stem este un factor de protecţie pentru prevenirea reinfarctului, riscul relativ
în majoritatea studiilor fiind < 1.
145
Tabelul 5
Studii
Meyer 2006
Schachinger 2006
Zhukova 2009
Total
Morbiditatea prin reinfarct pe termen lung, > 12 luni
Pacienţi (reinfarct)
Rata reinfarctului (%)
Martor
1/30
0/101
1/8
2/139
Control
1/30
7/103
1/3
9/136
Martor
3,33
0
12,5
1,43
Control
3,33
6,7
33
6,61
Riscul
Relativ
1
0,93
0,76
0,95
Rata morbidităţii prin reinfarct pe termen lung este mai mică în studiile ce au folosit celule
stem comparativ cu cei la care nu au fost administrate 1,43% şi 6,61%. Intervenţia dată :
administrarea celulelor stem este un factor de protecţie pentru prevenirea reinfarctului, riscul relativ
în majoritatea studiilor fiind < 1.
Concluzii
1. În calitate de grefe celulare pot fi utilizate: celule stem embrionare, celule stem cardiace
rezidente, celule stem progenitoare endoteliale, mioblaste skeletale, celule stem mezenchemale,
celule stem din cordonul ombelical, însă cu un efect mai pronunţat sunt celulele stem derivate din
măduva osoasă.
2. Inocularea celulelor stem poate fi: injecţia intracardiacă, administrarea intravenoasă,
tehnici percutane de administrare ca injectarea intracoronariană.
3. În urma evaluării a 7 studii clinice randomizate, s-a observat că terapia cu celule stem
derivate din măduva osoasă este una sigură, rata mortalităţii şi morbidităţii este mai joasă comparativ
cu grupa control, iar administrarea celulelor stem este un factor de protecţie la pacienţii ce suferă de
infarct miocardic acut.
Bibliografie
1. Ababii I, Ciobanu P, Ghidirim G, Nacu V. Optimizarea regenerării reparatorii a ţesuturilor
şi imunogenezei locale în contextul funcţionării nanosistemelor naturale 2010; p.1-325.
2. Anversa P, Kajstura J. Ventricular myocytes are not terminally differentiated in the adult
mammalian heart. Circ Res. Jul 13 1998; p. 1-14.
3. Beltrami AP, Urbanek K, Kajstura J, et al. Evidence that human cardiac myocytes divide
after myocardial infarction. N Engl J Med. Jun 7 2001; p. 1750-1757.
4. Brockes JP. Amphibian limb regeneration: rebuilding a complex structure.Science.Apr 4
1997; p. 81-87.
5. Caulfield J.B, R. Leinbach, and H. Gold,“The relationship of myocardial infarct size and
prognosis,” Circulation, vol. 53,no. 3, 1976; p.141–144.
6. Davani S, Marandin A, Mersin N, et al. Mesenchymal progenitor cells differentiate into an
endothelial phenotype, enhance vascular density, and improve heart function in a rat cellular
cardiomyoplasty model. Circulation. Vol. 108, 2003; p.253-258.
7. Emerson CP, Geng YJ, Willerson JT. Emerson CP, Gan YJ, Willerson JT. Adult stem cell
therapy in perspective. Circulation 107 , 2003; p. 935 –938.
8. Gjesdal O, Hopp E, Vartdal T, et al Global longitudinal strain measured by twodimensional speckle tracking echocardiography is closely related to myocardial infarct size in
chronic ischaemic heart disease.Clin Sci (Lond) vol. 113, 2007;p.287–296.
9. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary
syndromes. European Heart Journal, vol. 28, 2007; p.1598-1660.
10. Histrov M, Weber C. The therapeutic potential of progenitor cells in ischemic heart
disease: Past present and future. Basic Res Cardiol, vol.100, 2005; p.1-7.
146
11. Hou D, Youssef EA, Brinton TJ, et al. Radiolabeled cell distribution after
intramyocardial, intracoronary, and interstitial retrograde coronary venous delivery: implications for
current clinical trials. Circulation vol. 112, 2005; p.150-156.
12. Huikuri HV, Kervinen K, Niemelä M. Effects of intracoronary injection of mononuclear
bone marrow cells on left ventricular function, arrhythmia risk profile, and restenosis after
thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Eur Heart J vol. 29, 2008; p. 2723–2732.
13. Jain M, DerSimonian H, Brenner DA, et al. Cell therapy attenuates deleterious
ventricular remodeling and improves cardiac performance after myocardial infarction. Circulation
vol.103, 2001; p. 1920-1927.
14. Kang HJ, Lee HY, Na SH, Chang SA, et al. Differential effect of intracoronary infusion
of mobilized peripheral blood stem cells by granulocyte colony-stimulating factor on left ventricular
function. Circulation vol. 114, 2006; p. 145–151.
15. Moller J.E., Hillis GS, Oh JK, et al Wall motion score index and ejection fraction for risk
stratification after acute myocardial infarction.Am Heart J, vol.151, 2006; p. 419-425.
16. Murry EM, Field LJ, Menasche P. Cell-based cardiac repair: reflections at the 10-year
point. Circulation vol.112, 2005; p. 3174-3183.
17. Nacu Viorel. Celule stem în terapia celulară. Optimizarea regenerării osoase
posttraumatice dereglate 2010; p 71-81.
18. Nagaya N, Fujii T, Iwase T, et al. Intravenous administration of mesenchymal stem cells
improves cardiac function in rats with acute myocardial infarction through angiogenesis and
myogenesis. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol, vol.287, 2004; p. 2670-2675.
19. Olivetti G, J.M. Capasso, E. H. Sonnenblick, and P. Anversa.“Side-to-side slippage of
myocytes participates in ventricular wall remodeling acutely after myocardial infarction in
rats,”Circulation Research, vol. 67, 1990; p. 23–34.
20. Piepoli MF. Transplantation of progenitor cells and regeneration of damaged
myocardium: more facts or doubts? Insights from experimental and clinical studies. J Cardiovasc
Med (Hagerstown) vol.10, 2010; p. 624–634.
21. Poss KD. Getting to the heart of regeneration in zebrafish. Semin Cell Dev Biol.2006; p
24-30.
22.Schachinger,S.Erbs, et al. Improved clinical outcome after intracoronary administration of
bone-marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarc-tion: final 1-year results of the
REPAIR-AMI trial,” EuropeanHeart Journal, vol. 27, 2006; p. 2775–2783.
23. Semsarian C. Stem cells in cardiovascular disease: from cell biology to clinical therapy.
Intern Med J vol. 32, 2002; p.259 –265.
24. Stamm C, Westphal B, Kleine HD. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation
for myocardial regeneration. Lancet vol.361, 2003; p. 45 –46.
25. Strauer BE, Brehm M, Zeus T. Repair of infarcted myocardium by autologous
intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation vol.106, 2002;
p. 1913 –1918.
26. Tendera U, Wojakowski W, Ruzyllo W, Chojnowska L, Ratajczak MZ & REGENT
Investigators. Intracoronary infusion of bone marrow-derived selected CD34+CXCR4+ cells and
non-selected mononuclear cells in patients with acute STEMI. Eur Heart J vol. 30, 2009; p. 1313–
1321.
27. Wijeysundera HC, Machado M, et al. Association of temporal trends in risk factors and
treatment uptake with coronary heart disease mortality, 1994--2005. JAMA vol. 303, 2010; p.18411847.
28. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J, et al. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer
after myocardial infarction: the BOOST randomized controlled clinical trial. Lancet vol. 364, 2006;
p.141 –148.
29. Yousef M, Schannwell CM, Kostering M. et all The BALANCE Study: clinical benefit
and long-term outcome after intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in patients
with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol vol. 53, 2009; p. 2262–2269.
147
30. Zhukova J.M. & Hare J.M. Emerging role for bone marrow derived mesenchymal stem
cells in myocardial regenerative therapy. Basic Res Cardiol vol.100, 2009;p. 471–481.
MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ LA TINERI.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA TINERI.
(REVISTA LITERATURII)
Taşnic Mihail, Revenco Valeriu
Departamentul Medicina internă, Disciplina Cardiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”
Sumarry
Sudden cardiac death in young people. Myocardial infarction in young people.
(Literature review)
Despite the relatively low incidence of myocardial infarction in young pacients (4-10% of
all myocardial infarctions), serious complications and possible death make this condition a major
social problem. An important role plays a lot of risk factors: smoking, heriditary history for
coronary pathology in zoung age, male gender, diabetes, oral contraceptives, familial
hypercholesterolemia, obesity, and not least the consumption of drugs. Thats why mzocardial
infarction in zoung adge requires a specific approach in terms of diagnosis and treatment.
Rezumat
În pofida incidenţei relativ joase a infarctului miocardic acut la tineri (4-10% dintre toate
infarctele miocardice înregistrate), complicaţiile grave şi posibilul deces fac această patologie o
importantă problemă socială. O importanţă deosebită joacă multitudinea de factori de risc
specifice vârstei tinere: fumatul, anamneza eredo-colaterală agravată pentru patologia
coronariană, sexul masculin, diabetul zaharat, utilizarea contraceptivelor orale,
hipercolesterolemia familială, obezitatea şi nu în ultimul rând consumul de substanţe stupefiante.
Cele menţionate impun o abordare specifică la tineri în ceea ce ţine de diagnosticul şi tratamentul
infarctului miocardic acut.
Actualitatea
Bolile cardiovasculare constituie principala cauză a majorităţii deceselor naturale subite
[6].
Moartea subită cardiacă (MSC) este moartea naturală de origine cardiacă, anunţată de
pierderea subită a conştiinţei în decurs de o oră de la debutul simptomelor acute, la un individ
care poate avea antecedente de maladie cardiacă, dar la care momentul şi felul morţii sunt
neaşteptate [6].
MSC la pacienţii mai tineri de 35 ani este mai frecventă la bărbaţi. Activitatea sportivă
printre tineri şi adolescenţi este asociată cu o incidenţă sporită a morţii subite cardiace deşi pe
primul loc sunt anomaliile cardiace preexistente. Unul din locurile de frunte printre cauzelor
morţii subite cardiace îl ocupă complicaţiile survenite subit în cazul infarctului miocardic acut.
Cu toate că majoritatea infarctelor miocardice acute (IMA) se dezvoltă după vârsta de 45 de ani,
până la 5-10% din IMA apar până la vârsta de 46 ani. Incidenţa morţii subite de origine cardiacă
la persoanele tinere a crescut semnificativ în mod concordant cu fenomenul de globalizare şi
răspândire pe larg a preocupărilor şi obiceiurilor care pot servi drept factori de risc pentru această
entitate nozologică, constituind în anii '90, la bărbaţi 10%, iar la femeile tinere - 32% [12].
Incidenţa infarctului miocardic la tineri variază în limite largi în dependenţă de sex,
regiune geografică şi minuţiozitatea studiului aplicat. Conform surselor bibliografice, incidenţa
infarctului miocardic la tineri este de circa 2-8 % din toate cazurile de infarct miocardic acut [2],
ajungând până la 10% la persoanele cu vârsta de 46 ani [11].
148
În pofida incidenţei relativ joase a IMA la tineri, complicaţiile grave şi posibilul deces fac
această patologie o importantă problemă socială, o povară personală şi socială substanţială
(morbiditate şi mortalitate prematură, la vârstă aptă de muncă) [5].
Scopul actualei lucrări constă în elucidarea actualităţilor privitor etiopatogenia, tabloul
clinic, managementul şi evoluţia infarctului miocardic acut la persoanele tinere.
Materiale şi metode
Lucrarea în cauză a fost elaborată pornind de la analiza materialului bibliografic recent ce
abordează tema infarctului miocardic la tineri, cu sinteza ulterioară a acestora în corespundere cu
scopul stabilit.
Rezultate şi discuţii
Moartea subită cardiacă la tineri presupune decesul subit al persoanelor cu vârsta
cuprinsă între 1 şi 35 ani, cu sau fără patologie cardiacă cunoscută, inclusiv după intervenţie
chirurgicală pe cord. MSC este consecinţa directă a stopului cardiac, ce poate fi reversibil dacă
se intervine prompt [6].
MSC trebuie definită cu atenţie. Din punct de vedere cronologic, termenul „subit“ este
definit, în scop clinic şi epidemiologic, ca perioada de timp de 1 oră sau mai puţin trecută de la
debutul evenimentului clinic terminal şi deces. O excepţie constituie decesul fără martori. În
asemenea situaţii, morfopatologul sau medicul legist poate extinde perioada de timp până la 24
de ore după ce victima a fost văzută în viaţă şi într-o stare clinică stabilă [6].
Analizată pe categoriile de vârstă, incidenţa morţii subite atinge punctul culminant în
intervalul nou-născut - 6 luni (sindromul morţii subite la sugar), iar apoi scade, păstrând un nivel
constant toată copilăria şi adolescenţa. Incidenţa reîncepe să crească la adulţii tineri, atingând un
al doilea vârf între 45 şi 75 de ani. Mai mult ca atât, înaintarea în vârstă este un factor de risc
important pentru moartea subită din cauze cardiace, iar ponderea decesului din boli cardiace,
dintre toate creşte în mod dramatic odată cu vârsta [6].
Conform studiilor epidemiologice întreprinse asupra copiilor cu vârsta între 1 și 13 ani,
doar unul din cinci decese subite naturale se datorează cauzelor cardiace. Între 14 şi 21 ani
proporţia acestora creşte la 30%, iar la persoanele de vârstă medie şi la vârstnici ajunge până la
88% [6].
Incidenţa infarctului miocardic la tineri. Conform studiului Framingham, incidenţa
infarctului miocardic la tineri (IMT) este de 12,9/1000 bărbaţi cu vârsta de 30-34 ani şi 5,2/1000
femei cu vârsta de 35-44 ani [13].
După Caimi Gr. et al., [2], ponderea IMT se încadrează în intervalul de 4-10% dintre toţi
pacienţii cu IMA.
Conform studiilor realizate de Tungsubutra W. et al., [4], pe un lot de 9373 pacienţi cu
IMA, 5,8% aveau vârsta sub 45 ani, 16,2% - 45-54 ani, iar 78% din pacienţii cu IMA făceau
parte din categoria de vârstă peste 54 ani. În SUA incidenţa IMT constituie 6-10% din toate
cazurile de IMA.
Deşi persoanele tinere posedă multiple mecanisme protective antiischemice, capacitatea
acestora scade semnificativ odată cu înaintarea în vârstă, fiind direct proporţională cu prezenţa
tabagismului, obezităţii, sedentarismului [5].
Rămâne totuşi neelucidat faptul dacă IMT este o expresie timpurie a patologiei
coronariene sau o entitate nozologică de sine-stătătoare [11].
Infarctul miocardic la tineri prezintă câteva trăsături distinctive [1, 10]:
 debut la vârsta sub 45 ani;
 patologie coronariană mai puţin extinsă;
 instalare pe fon de fracţie de ejecţie, de regulă, normală;
 mortalitate mai joasă ca la cei în vârstă înaintată;
149
 evoluţie şi prognostic mai favorabil pe termen scurt şi mediu ;
 povară personală şi socială substanţială (morbiditate şi mortalitate prematură, la
vârstă aptă de muncă).
Factorii de risc pentru infarctul miocardic acut la tineri sunt diferiţi faţă de cei prezenţi la
pacienţi cu vârsta mai mare de 45 ani. Printre aceştia primul loc îl ocupă fumatul (72%),
anamneza eredo-colaterală agravată pentru patologia coronariană ocupă locul II, sexul masculin,
diabetul zaharat, hipercolesterolemia familială, obezitatea, consumul de substanţe stupefiante –
în special cocaină, utilizarea contraceptivelor orale, stresul psihoemoţional, deficienţa factorilor
antiaterogeni, prezenţa altor factori proaterogeni [1,11].
Conform studiului întreprins de Gali K. et al., [7], fumatul reprezintă cel mai durabil
factor de risc pentru dezvoltarea infarctului miocardic cu unda Q. Autorii menţionează că în
SUA, în ultimii ani, s-a observat o reducere a numărului de fumători tineri, aceeaşi tendinţă s-a
observat şi în incidenţa infarctului miocardic cu unda Q la persoanele tinere. Importanţa
fumatului drept factor de risc la pacienţii tineri cu IMA se observă în fig 1.
Figura 1. Practicarea fumatului la pacienţii cu IMA. Repartiţia după grupuri de vârste [9].
În studiile întreprinse de Caimi Gr. et al., [7], din 97 bărbaţi şi 7 femei tinere cu IMA,
47% aveau anamneză familială pentru boală coronariană timpurie, 78% au fost fumători sau exfumători, 36% sufereau de hipercolesterolemie, 11% aveau diabet zaharat, 18% - hipertensiune
arterială esenţială, 5% utilizau cronic cocaină, iar 4 din 7 femei utilizau contraceptive orale [2].
Conform cercetărilor realizate de Tungsubutra W. et al., 2007, pe un lot de 9373 pacienţi
tineri cu IMA, 85% din pacienţii cu vârsta sub 45 ani erau de sex masculin; la 77% din cazuri s-a
depistat dislipidemia; 65% erau fumători; 30% sufereau de HTA; aproximativ 20% sufereau de
diabet zaharat şi aveau anamneză eredocolaterală agravată pentru patologia cardiovasculară
timpurie. Ponderea acestor factori de risc la categoria de vârstă peste 54 ani este diferită de cea la
tineri: locul întâi îl ocupă dislipidemia prezentă în 74%din cazuri; urmată de hipertensiunea
arterială cu 69%; sexul masculin - 54%; diabetul zaharat – 47%; tabagismul – 25% şi doar 9%
pentru anamneza eredocolaterală agravată.
Cauzele infarctului miocardic acut la tineri pot fi grupate în două categorii, etiologic
distincte: 1. IMA pe fon de vase coronariene intacte, adesea cauzat de tromboza coronariană,
embolie coronariană, spasm coronarian. 2. IMA pe fon de vase coronariene afectate: a)
aterogeneză accelerată; b) disecţia arterelor coronariene; c) anevrismul arterelor coronariene; d)
ectazia şi originea anormală a arterelor coronariene.
Egred et al., [5], au propus următoarea clasificare etiologică a IMA la tineri: a) IMA
cauzat de patologia coronariană aterosclerotică; b) IMA cauzat de patologia coronariană nonaterosclerotică; c) IMA cauzat de statut hipercoagulant; d) IMA legat de abuz de substanţe.
Tromboza coronariană - poate apărea la pacienţii cu hipercoagulabilitate, asociată
sindromului nefrotic. În astfel de cazuri, proteinuria duce la pierderea proteinelor cu masă
moleculară mică, precum factorii de coagulare IX, XI, XII. Drept răspuns la statutul
hipoalbuminic, creşte funcţia proteo-sintetică a ficatului, cu majorarea concentraţiei plasmatice a
150
factorilor de coagulare II, VII, VIII, X, XIII şi a fibrinogenului plasmatic. Studiile au arătat că
concentraţia albuminei serice mai mică de 25 g/l este un factor de risc major pentru tromboza
arterială şi venoasă prin activarea mecanismelor descrise anterior [11].
Deficienţa antitrombinei III poate fi ereditară (caracter autozomal dominant) sau
dobândită în urma mutaţiei genei respective, patologiilor de sistem, sindromului nefrotic,
insuficienţei renale [3,11]. Această dereglare biochimică, în majoritatea cazurilor, induce
tromboza venoasă. Afectarea arterială este rară, deci nu necesită monitorizare de rutină or nu s-a
demonstrat implicarea acesteia în tromboza arterială prin studii mari randomizate [3].
Hipercoagulabilitatea asociată sindromului antifosfolipidic - anticorpii anticardiolipinici
cresc adezivitatea trombocitelor, iar anticorpii antifosfolipidici sporesc procesul de aterogeneză.
Sindromul antifosfolipidic primar şi secundar este adesea asociat cu tromboze arteriale şi
venoase, prezentându-se astfel drept factor predispozant pentru ateroscleroza prematură [11].
Tromboza coronariană asociată trombocitozei – determină agregarea trombocitelor şi
creşterea adezivităţii lor. Hiperagregabilitatea trombocitelor corelează direct proporţional cu
nivelul colesterolului plasmatic.
Hiperhomocisteinemia. Hiperhomocisteinemia este un factor independent pentru
patologia coronariană precoce, arteriopatie periferică şi ictus. Aproximativ 40% dintre pacienţii
cu ateroscleroză coronariană prematură, patologie vasculară periferică, tromboză venoasă
recurentă au fost diagnosticaţi ca având hiperhomocisteinemie. Disfuncţia endotelială şi
apoptoza celulelor endoteliale şi a celulelor muscular netede sunt două mecanisme de bază prin
care hiperhomocisteinemia induce ateroscleroza prematură, instabilitatea plăcilor aterosclerotice
existente şi creşterea trombogenezei [3].
Deficienţa proteinei C şi S. Deficienţa proteinei C şi S pot fi ereditare sau dobândite în
patologiile hepatice, la utilizatori de warfarină, în patologiile inflamatorii, sarcină, terapia
hormonală de substituţie [3,11].
Embolia coronariană la tineri este rară. Embolii septici apar la pacienţii cu afectarea
valvei aortale şi mitrale, la utilizatorii de droguri intravenoase, precum şi în bacteriemie. Au fost
raportate cazuri de embolizare paradoxală din compartimentele drepte ale cordului, prin foramen
ovale neobliterat. Embolizarea coronariană cu trombi aseptici, de obicei, apare în caz de
endocardită provocată de sindromul antifosfolipidic şi lupus eritematos sistemic [11].
Spasmul coronarian apare fie în mod spontan, fie indus de consumul drogurilor, precum
cocaina, amfetamina şi/sau alcool [11].
Numeroase studii au demonstrat că efectul cardiotoxic pronunţat al cocainei.
Interacţionând cu alcoolul, amfetamina, acest drog îşi potenţează efectul de câteva ori. O serie
de entităţi clinice sunt asociate cu consumul cronic de cocaină, inclusiv ischemia miocardului,
infarctul miocardic acut, cardiomiopatia, aritmiile cardiace, miocardita, moartea subită,
hipertensiunea arterială, ruptura de aortă, anevrismul arterelor cerebrale, ateroscleroza accelerată,
endocardita infecţioasă ş.a [11].
Dezvoltarea patologiilor menţionate mai sus, la consumatorii cronici de cocaină, este
explicată prin prisma mecanismelor fiziopatogenetice de acţiune ale cocainei, care induce nu
doar spasmul coronarian, dar şi accelerează aterogeneza, sporeşte brusc nivelul tensiunii arteriale
şi frecvenţa contracţiilor cardiace, creşte necesitatea miocardului în oxigen, are efect proaritmic,
favorizează trombogeneza coronariană prin disfuncţie endotelială şi hipercoagulabilitatea prin
hipersimpaticotonie [11].
Astfel, printre pacienţii admişi cu durere retrosternală de origine non-traumatică, până la
48% au folosit cocaină. Prin urmare, culegerea minuţioasă a anamnezei este de importanţă vitală,
deoarece efectele coronariene ale cocainei se menţin până la 76 de ore. De asemenea,
diagnosticul pozitiv de IM la aceşti pacienţi este complicat prin rezultate fals pozitive pentru
creatininfosfokinază [11].
Aterogeneza accelerată este un proces progresiv, care debutează în copilăria timpurie. La
autopsia a 760 de persoane tinere decedate din cauze traumatice, ateroscleroza avansată s-a
depistat la 2% din bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 15-19 ani, 20% din bărbaţii şi 8% din femeile
151
cu vârsta de 30-34 ani, iar 19% din bărbaţi şi 8% din femei aveau stenoze de 40% pe ramura
interventriculară anterioară [5, 11, 13].
Conform studiilor întreprinse în Marea Britanie incidenţa patologiei aterosclerotice
coronariene constituie 0.5% la bărbaţi şi 0.18% la femei cu vârstele cuprinse între 35 şi 44 ani
[5].
Conform studiului CASS, coronarografiile normale au fost evidenţiate la 18% dintre
pacienţii tineri cu IMA, iar patologie coronariană monovasculară - la 38%, marcând astfel
importanţa plăcii arteriale complicate în etiopatogeneza IM la tineri. De aici rezultă necesitatea
studierii mecanismelor de convertire a plăcilor aterosclerotice stabile în instabile [5].
Printre pacienţii cu ateromatoza avansată practicarea fumatului constituie 92%. La
pacienţii cărora li s-a realizat angioplastia coronariană percutanată, fumatul a fost mai des
practicat printre pacienţii mai tineri de 40 ani în comparaţie cu cei mai în vârstă de 60 ani
(58.7% şi 43%) [5].
Mutaţiile receptorilor pentru lipoproteine cu masă moleculară mică duc la
hipercolesterolemie familiară, ce se caracterizează prin creşterea valorilor colesterolului în baza
fracţiei LDL, generând apariţia xantoamelor şi aterosclerogeneza prematură.
Copiii născuţi de la părinţi cu patologie aterosclerotică coronariană prematură prezintă
mai des dislipidemii, fenomenul de rezistenţă la insulină, obezitate. Toate aceste manifestări se
consideră a fi cauzate de mutaţiile la nivelul genelor înlănţuite pe un cromozom [5].
Hipertrigliceridemia şi cantităţile reduse de HDL au fost cea mai frecventă particularitate
biochimică depistată la pacienţii tineri ce au suferit de infarct miocardic acut [5].
Mutaţia genei pentru apoproteina E. Două studii mari (ECTIM şi EARS), indică faptul
că riscul infarctului miocardic la tineri este mai jos la persoanele cu alela epsilon2 şi mai mare la
purtătorii alelei epsilon4 pentru apoproteina E. Aceleaşi studii menţionează precum că alela
epsilon4 se întâlneşte mai rar în ţările Europei de Nord şi Sud, corespunzând cu rata mortalităţii
coronariene la persoanele tinere din aceste ţări [1].
Factor V Leiden. Afectarea factorului V Leiden este una dintre cele mai des întâlnite
trombofilii ereditare, cu o incidenţă de 5% în populaţia generală. Riscul trombozelor venoase în
această patologie este de 50-80 ori mai mare la homozigoţi şi de trei-cinci ori mai mare la
heterozigoţi. Deşi Factorul V Leiden nu se consideră drept factor de risc comun pentru infarctul
miocardic sau accidentele vasculare cerebrale la majoritatea populaţiei, la femeile fumătoare
acesta reprezintă un factor de risc major [1].
Anomaliile arterelor coronariene. Aproximativ 0,5% din pacienţii supuşi
coronaroangiografiei prezintă anomalii de origine a arterelor coronare. Dintre cele mai frecvente
se atestă originea separată a ramurii interventriculare anterioare şi a ramurii circumflexe stângi;
originea arterei coronare drepte din sinusul coronar stâng; originea ramurii circumflexe stângi
din sinusul coronar drept. În dependenţă de localizare, unele anomalii congenitale pot provoca
sindroame coronariene, pe când altele rămân nedepistate . Cele mai des incriminate anomaliile
care des pot cauza ischemia miocardului sunt: originea arterelor coronare din trunchiul
pulmonar, din sinusul contralateral, fistula arteriovenoasă [3].
Disecţia arterelor coronariene apare în mod subit, indolor şi, de cele mai multe ori, poate
fi depistată doar postmortem. Deseori este implicată ramura interventriculară anterioară (mai
frecvent la persoane de sex feminin) [3], deşi s-au raportat cazuri de disecţie coronariană
multiplă. Disecţia arterelor coronariene este o cauză frecventă de IMA la tinerii de sex feminin,
mai ales în perioada peripartum sau postpartum timpurie [5,11], deşi după alte surse disecţia în
perioada non-peripartum este mai frecventă decât în peripartum. Raportul femei:bărbaţi
constituie 2:1. Mortalitatea în trei ani printre pacienţii care au supraveţuit unui episod de disecţie
coronarină constituie 20% [3].
Anevrismul arterelor coronariene. IMA la tineri cauzat de anevrismul arterelor
coronariene are la origine embolizarea arterelor cu masele trombotice din sacul anevrismal, dar
şi din compresia externă a vaselor adiacente. Anevrismele arterelor coronariene pot fi
congenitale sau dobândite în rezultatul bolii Kawasaki.
152
Drept cauze frecvente ale anevrismului şi disecţiei arterelor coronare sunt: afectarea
aterosclerotică, micotică, traumatică, congenitală [3]. Alte cauze sunt Sindromul Marfan,
Sindromul Ehler-Danlos. Printre factori de risc pentru disecţia arterelor coronare, cei mai
frecvenţi sunt: utilizarea contraceptivelor orale, necroza cistic mediată, displazia fibromusculară,
deficienţa α1-antitripsinei, terapia imunosupresivă, fumatul, exerciţiile fizice intense,
hipertensiune arterială, chirurgia vasculară [3].
Patologiile ţesutului conjunctiv afectează cordul prin câteva mecanisme
fiziopatogenetice, printre care menţionăm disecţia de aortă şi de artere coronare, anevrismul
coronarian şi trombogeneza [1].
Artereita Takayasu poate afecta nu doar aorta şi arterele pulmonare, dar şi arterele
coronare. Vârsta medie de prezentare a pacienţilor cu patologia coronariană în cadrul artereitei
Takayasu este de 24 ani şi de obicei afectează ostiumurile coronariene. Leziunile coronariene
solitare se întâlnesc în mai puţin de 5% cazuri [1].
Una din cauzele principale ale durerilor ischemice la copii este boala Kawasaki, care
poate cauza infarct miocardic acut prin anevrism coronarian şi disecţie arterială. Disfuncţia
endotelială cauzată de boala Kawasaki induce dezvoltarea timpurie a aterosclerozei, aceleaşi
mecanisme se întâlnesc în lupusul eritematos sistemic [1].
Punţile miocardice. Sunt bandelete de miocard care acoperă o porţiune a arterei
coronariene subepicardiale, determinând stenoza dinamică a vasului în timpul sistolei cardiace
cu prelungirea în diastolă [11].
Iradierea. Radioterapia regiunii mediastinale cauzează deteriorări ale intimei vasculare,
hipertrofia tunicii vasculare medii, cât şi formarea leziunilor adventiciale, toate menţionate
putând induce tromboza coronariană. Complicaţiile post-radioterapie sunt rare când doza
cumulativă de iradiere nu atinge 40 Gy [3].
Tabloul clinic al infarctului miocardic acut la tineri. Infarctul miocardic la tineri are
unele particularităţi faţă de IM la persoanele în vârstă. Astfel, internarea cu angină pectorală
complicată nu este specifică pentru tineri. De regulă, tinerii cu IMA se adresează cu angină
pectorală de novo. Prevalenţa anginei pectorale stabile la aceşti pacienţi este de doar 24%, iar
76% din pacienţi nu au mai avut episoade anginoase.
Până la 90% din pacienţi acuză dureri toracice cu debut de o săptămână până la infarctul
miocardic. Mai puţini au în anamneză infarct miocardic suportat, ceea ce şi influenţează
prognosticul şi evoluţia tabloului clinic.
La pacienţii tineri cu suspecţie de IMA trebuie luaţi în consideraţie factorii de risc,
inclusiv: obezitatea, fumatul, genul, prezenţa anamnezei eredocolaterale agravate,
hipercolesterolemia, diabetul zaharat, precum şi consumul ocazional sau cronic de droguri [12].
O importanţă şi atenţie deosebită trebuie acordată semnelor de hiperactivitate simpatică,
precum tahicardia, hipersudoraţia, cât şi semnelor de ateroscleroză progresivă xantoame,
xantelasme [12].
Nu trebuie de subestimat importanţa ECG seriate de control! În cazul administrării
cocainei, se observă o elevare dinamică a segmentului ST, care dispare concomitent cu durerea
după administrarea vasodilatatoarelor [12].
Conform unor studii, ponderea infarctului miocardic cu elevaţia segmentului ST în
rândurile pacienţilor tineri era net superioară faţă de cei ce depăşeau vârsta de 45 ani constituind
67,3% vs 36,0% la pacienţi mai în vârstă de 64 ani. Cazurile cu infarct miocardic fără elevaţia
segmentului ST constituiau 19,3% vs 41,6%, iar angorul pectotal instabil 13,4% şi 22,4%
respectiv [12].
Undele Q patologice se observă, cel mai frecvent, la pacienţii care au fost internaţi la mai
mult de 12 ore de la debutul durerilor retrosternale. Schimbări nespecifice ale undelor T,
subdenivelarea segmentului ST, inversia undelor T, se observă la pacienţii cu artere coronariene
parţial ocluzate.
Creşterea valorilor troponinelor este cel mai fidel test diagnostic, în timp ce
cretinfosfokinaza poate fi fals pozitivă la consumătorii de cocaină.
153
Din punct de vedere topografic, Choudhury L., et al, [4], menţionează că la tineri, cel mai
des, este afectat peretele anterior al ventriculului stâng (52%), date ce coincid cu cele obţinute în
baza traseului electrocardiografic, până la 41,8% sunt reprezentate de infarctele miocardice
inferioare, iar 53,1% - de cele anterioare şi laterale [11].
Coronarografic, la aceşti pacienţi, s-au depistat predominant leziuni aterosclerotice
semnificative (stenoză >70%) - 93% cazuri, majoritatea fiind monovasculare (57%), pe fondal de
fracţie de ejecţie normală (50%). În 20% din IMA la tineri, cauzele infarctului au fost nonaterosclerotice.
Conform altor studii leziunea monocoronariană este semnificativă la pacienţii tineri, pe
când afectarea concomitentă a mai multor vase coronariene este rar întâlnită. Astfel, leziunile
polivasculare se întânesc în 14 % din cazuri de IM la tineri, în contrast cu 39% la persoanele mai
în vârstă de 45 ani [4].
Hiroyouki J. et al., [8] menţionează precum că deseori pacienţii tineri cu IMA sunt
diagnosticaţi a fi în clasa de insuficienţă cardiacă Killip I. Cea din urmă, în asociere cu leziunile
monovasculare, care se depistează mai des la pacienţii tineri cu IMA, favorizează o evoluţie mai
benefică în comparaţie cu pacienţii în vârstă.
Decesul intraspitalicesc şi la 6 luni postinfarct miocardic, la pacienţii tineri, sunt mult mai
rare ca la persoanele în vârstă. Mortalitatea intraspitalicească în cadrul IM la tineri constituie 16% [2].
Incidenţa complicaţiilor pe termen lung ale IM la
tineri, inclusiv insuficienţa cardiacă, angina pectorală,
re-infarctul, blocurile atrioventriculare sunt mult mai
rare în comparaţie cu pacienţii vârstnici [2].
Rata de supravieţuire la 7 ani este de 84% la bărbaţi,
90% la femei.
Supravieţuirea înaltă a pacienţilor tineri cu infarct
miocardic acut se datorează ratei ponderii joase a
complicaţiilor cardiace fatale, precum ruptura cordului
[8].
Evoluţia complicaţiilor postinfarct este reprezentată
în fig. 2.
Fig.2 Corelaţia între vârstă şi frecvenţa evenimentelor postinfarct: reinfarct, mortalitate intraspitalicească,
mortalitatea la 1 an de la infarct pe categoriile de vârstă (YMI-infarct miocardic la tineri, MMI- infarct miocardic la
persoane de vârstă medie, OMI-infarct miocardic la persoane de vârsta înaintată) [9].
Managementul pacienţilor tineri cu IM diferă nesemnificativ faţă de cel al pacienţilor în
vârstă. Este obligatorie administrarea iniţială a oxigenului, morfinei, nitraţilor şi acidului
acetilsalicilic.
Administrarea β-blocantelor trebuie evitată pentru primele 48 de ore de la debutul IMA
indus de cocaină şi amfetamine, din cauza posibilităţii stimulării α-adrenoreceptorilor cu
agravarea durerilor toracice şi a spasmului coronarian [11].
Astfel, în IMA produs de spasmul coronarian indus de cocaină, se recurge la
administrarea de benzodiazepinelor şi nitraţilor. La pacienţii consumatori de cocaină cu
supradenivelarea segmentului ST, care nu răspund pozitiv la nitraţi se iniţiază terapia
trombolitică [11].
La pacienţii cu IMA fără supradenivelarea segmentului ST, aprecierea tacticii de
management presupune stratificarea riscurilor, care includ: ECG seriate, nivelul înalt al
enzimelor de necroză cardiacă, prezenţa diabetului zaharat, dislipidemiei, anamnezei
eredocolaterale agravate. La pacienţii cu riscuri mari se va realiza angiografia coronariană, cu
posibilitatea corecţiei prin revascularizare percutană sau by-pass aorto-coronarian [11].
154
Angioplastia coronariană percutanată, cu sau fără stentare coronariană, trebuie realizată la
pacienţii cu sindrom antifosfolipidic, la cei cu ateroscleroză timpurie şi la cei cu disecţie
coronariană şi punte miocardică [11].
Testele de efort la pacienţii tineri cu IMA pot fi folosite pentru stratificarea riscului.
Majoritatea pacienţilor care au atins etapa III după protocolul Bruce – au artere coronariene
intacte [11].
Revascularizarea la pacienţii tineri s-a dovedit a fi cu mai puţine complicaţii faţă de cei în
vârstă, succesul revascularizării percutane fiind de 93% la pacienţii tineri. Reperfuzia
transcutanată este mai frecvent folosită la tineri decât bypassul aortocoronarian [12].
By-pass-ul aorto-coronarian se aplică pacienţilor cu patologie coronariană trivasculară, la
cei cu fracţia de ejecţie joasă şi/sau anomalie coronariană. Rata de supravieţuire la pacienţii tineri
constituie 92% la 5 ani şi 86% la 10 ani de la bypass, în comparaţie cu 75% şi 58% la pacienţi
cu vârsta mai mare de 65 de ani.
Concluzii
1. Deşi are o incidenţă relativ joasă la tineri, infarctul miocardic acut trebuie suspectat la
orice persoană tânără cu dureri toracice specifice;
2. La suspectarea unui posibil infarct miocardic este necesar de a lua în consideraţie
factorii de risc pentru eveniment coronarian acut specifici vârstei tinere precum şi patologiile
concomitente care ar putea sta la baza declanşării IMA;
3. Iniţiind tratamentul IMA la tineri este necesar de a lua în consderaţie geneza
vasospastică a acestuia la originea căreia stă consumul de substanţe stupefiante, în special
cocaină.
4. Cel mai fidel marker al necrozei cardiace la tineri este troponina; CFC-MB fiind
deseori fals pozitivă la utilizatori de cocaină.
Bibliografie
1. Brscic E., Bergerone S., Gagnor A. et al.Acute Myocardial Infarction in Young
Adults. Am Heart J. 2000,139(6), 979-84;
2. Caimi G., Valenti A., Lo Presti R.. Acute myocardial infarction in young
adults:evaluation of the haemorheological pattern at the initial stage, after 3 and 12 months. Ann
Ist Super Sanità. 2007,| Vol. 43, No. 2, 139-143;
3. Cengel A., Tanindi A.. Myocardial infarction in the young. J Postgrad Med.
2009,55,305-13;
4. Choudhury L., Marsh J. Myocardial infarction in young patients. The American
Journal of Medicine. 1999, 107(3), 254-261;
5. Egred M., Viswanathan G., Davis G. Myocardial infarction in young adults. Postgrad
Med J . 2005, 81, 741–745;
6. Fauci A., Braunwald E., Isselbacher K. Harrison Principiile Medicinii Interne. Ediţia
a 14-a, Vol. 1, Teora, Bucureşti, 2001, p 245;
7. Gail K., Hitinder S. The Ongoing Importance of Smoking as a Powerful Risk Factor
for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Young Patients JAMA Intern Med. 2013,12.
8. Hiroyouki J. et al. Clinical features of Myocardial Infarcion in young japanese
pacients.Int Heart J. 2013, 54,3, 123-128;
9. Hoit B., Gilpin E., Henning H. et al. Myocardial infarction in young patients: an
analysis by age subsets. Circulation. 1986, 74, 712-721;
10. Incalcaterra E., Caruso M., Lo Presti R et al. Myocardial infarction in young adults:
risk factors, clinical characteristics and prognosis according to our experience. Clin Ter. 2013,
164(2), e77-82;
11. Osula S., Bell G., Hornung R. Acute myocardial infarction in young adults: causes
and management. Postgrad Med J. 2002, 78, 27-30;
155
12. Tungsubutra W., Tresukosol D., Buddhari W. Acute Coronary Syndrome in Young
Adults:The Thai ACS Registry. J Med Assoc Thai. 2007, 90 (Suppl 1), 81-90;
13. Waters D., Azar R. Coronary heart disease and myocardial infarction in young men
and women. J Med Assoc Thai. 2002, 5, 22-26.
MANAGEMENTUL PRIMELOR ORE ALE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
Iulian Surugiu, Livi Grib, Ion Popovici, Andrei Grib, Romeo Grăjdieru, Vladimir
Andronati, Alexandra Grejdieru, Snejana Vetrilă, Lucica Mazur-Nicorici, Vladimir
Cernăuţan, Nicolae Lutîca, Alexandr Ceasovschih
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicina Internă, USMF
„Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie, IMSP SCM „Sfânta Treime”
Summary
First hours management of acute myocardial infarction
Correct management of the first hours of acute myocardial infarction is the most
important link in the prevention of mortality, complications, and achieve good results in the
further development of patients. Studying the clinical course of 161 patients diagnosed with AMI
treated with primary PCI and thrombolysis, allowed comparative analysis of the benefits and
deficiencies of each method of treatment. The results of each method is in close relation with the
time from symptoms onset until treatment, risk factors and preventive treatment.
Rezumat
Managementul corect al primelor ore ale infarctului miocardic acut (IMA) reprezintă cea
mai importantă verigă în prevenirea mortalităţii, complicaţiilor şi obţinerea unor rezultate bune
în evoluţia ulterioară a pacienţilor. Studierea evoluţiei clinice a celor 161 pacienţi cu diagnosticul
de IMA, trataţi prin PCI primar şi tromboliză, a permis analiza comparativă a beneficiilor şi
neajunsurilor fiecărei metode de tratament. Rezultatele fiecărei metode este într-o strânsă relaţie
cu timpul scurs de la debutul simptomelor până la tratament, pregătirea preventivă şi prezenţa
factorilor de risc.
Actualitatea
Aproximativ o doime din populaţia globului decedează în urma unei boli cardiovasculare.
Cea mai mare proporţie a acestor decese se datorează bolii cardiace coronariene, care are drept
manifestare majoră IMA [8]. Peste șapte milioane de oameni mor în fiecare an din cauza IMA,
reprezentând 12,8% din totalul deceselor [6]. În Republica Moldova, incidenţa medie a IMA în anul
2011, a fost de 79,1 cazuri de IMA la 100 mii locuitori (peste 2200 cazuri), mortalitatea prin
IMA a constituit 43,1 cazuri la 100 mii locuitori sau 1535 decese în cifre absolute. În lipsa unei
asistențe medicale adecvate 41% din pacienții care fac IMA decedeză.
Acordarea metodelor de tratament în timpul cuvenit, realizarea managementului rapid şi
corect al pacienţilor de la debutul simptomelor şi până la acordarea ajutorului înalt specializat
(angioplastie/tromboliză) este obiectivul major în tratamentul IMA. Prin aceste două metode
(angioplastie/tromboliză) se pot evita multiple complicaţii, atât pe termen scurt cât şi pe termen
lung. Frecvența acestei boli precum și rata înaltă a mortalităţii şi complicaţiilor, fac această
nozologie să fie o problemă importantă atât medicală cât și socială, managementul căreia
necesită efectuarea corectă şi rapidă a tuturor măsurilor lanţului „debutul simptomelortratament” precum şi acţiuni de profilaxie primară, secundară şi terţiară.
156
Obiectivele studiului
1. Aprecierea eficacității tratamentului prin angioplastie cu stentare la pacienții cu IMA
în funcție de timpul scurs de la debutul simptomelor.
2. Aprecierea eficacității tratamentului trombolitic la pacienții cu IMA în dependență de
timpul scurs de la debutul simptomelor.
3. Evaluarea timpului scurs de la debutul simptomelor până la inițierea procedurii de
tromboliză/angioplastie la pacienții cu IMA și cauzele reținerilor (întârzierilor).
Material și metode
Studiului au fost supuși 161 pacienți cu diagnosticul de IMA, stabilit pe baza
modificărilor ECG şi markerilor enzimatici de necroză a miocardului conform standardelor
ghidului european de management al STEMI şi au primit tratament în decurs de 24h de la
debutul simptomelor în Clinica Institutului de Cardiologie. Lotul general a fost divizat în două
grupuri: grupul 1 – 87 pacienţi care au beneficiat de tratament prin PCI primar, grupul 2 – 74
pacienţi care au beneficiat de tratament prin tromboliză. Studiul s-a bazat pe analiza
retrospectivă a materialelor de examinare a pacienţilor din secţiile Clinicii Institutului de
Cardiologie care au constituit lotul de studiu, precum şi toate informaţiile acumulate pe parcursul
supravegherii pacienţilor supuşi angioplastiei și trombolizei în cadrul Institutului Cardiologic pe
parcursul anilor 2006 - 2012.
Operațiunile matematice efectuate au fost calcularea mediilor aritmetice (M) și deviația
standard (SD). Evidențierea veridicităţii rezultatelor a fost determinată prin calcularea pragului
de semnificație ‚‚p’’ cu ajutorul programei STest (valori relative).
<120min
2-4h
4-6h
PCI
6-12h
12-24h
Tromboliză
161
pacienţi
I 9,93%
Numărul
Modul de
factorilor de risc:
prezentare la spital:
II
≤III 60,2%
29,81%
Figura 1. Designe-ul studiului
AMU-127
De sinestătător-
(78,88%)
34
pacienți
pacienți
(21,11%)
Rezultate obținute
Având în vedere recomandările europene vis-a-vis de indicațiile și rezultatele obținute în
dependență de timpul în care este acordat tratamentul specific în IMA am considerat oportun
divizarea tuturor pacienților în 5 grupuri, în dependență de timpul scurs de la PCM până la
aplicarea tratamentului: grupul 1 < 120min; grupul 2 – 2-4h; grupul 3 – 4-6h; grupul 4 – 6-12h;
grupul 5 – 12-42h.
Lotul pacienţilor care au fost trataţi prin PCI primar, în dependenţă de timpul acordării
tratamentului de reperfuzie au fost divizaţi în grupuri precum urmează: grupul 1 – 10 (11,49%)
157
pacienţi; grupul 2 – 7 (8,04%) pacienţi; grupul 3 – 9 (10,61%) pacienţi; grupul 4 – 17 (19,54%)
pacienţi; grupul 5 – 44 (50,24%) pacienţi.
Timpul mediu de staționare în spital a fost: grupul 1 – 11 zile, grupul 2 – 12,1 zile, grupul
3 – 12 zile, grupul 4 – 15 zile, grupul 5 – 16,3 zile. Se poate evidenția faptul că timpul mediu de
spitalizare diferă puțin pentru pacienții tratați în primele 6h fiind aproximativ 11 – 12 zile și
crește brusc la pacienții care au fost tratați după limita de 6h până la 16,3 zile pentru cei care au
fost trataţi după 12h.
Prezența undei Q patologice – indice direct al prezenței zonei de necroză, depistată prin
examinarea ECG în perioada de aflare în spital: grupul 1 – 0 pacienți, grupul 2 – 0 pacienți,
grupul 3 – 4 (44,4%) pacienţi, grupul 4 – 11 (64,7%) pacienţi, grupul 5 – 40 (85,9%) pacienţi.
Unda Q patologică ne permite aprecierea eficacității reperfuziei, astfel la pacienții care au fost
tratați în primele 4h, unda Q patologică nu se evidențiază, însă la pacienții care au fost tratați
după 4h se observă o creștere bruscă a incidenței depistării undei Q patologice. Apariția
focarului de necroză, tributar arterei obturate, este strâns dependentă de timpul până la inițierea
intervenției de revascularizare, astfel pentru cei tratați în primele 4h zona de necroza focală nu se
formează, miocitele care se necrozează fiind în alternare cu miocitele viabile, însă după limita de
4h se formează zona de necroză focală (producătorul undei Q patologice) cu incidența de 85,9%
la cei tratați după 12h.
Gradul de reperfuzie TIMI 3 postprocedural a fost determinat în: grupul 1 – 100%
pacienţi, grupul 2 – 100% pacienţi, grupul 3 – 100% pacienţi, grupul 4 – 89,23% (15) pacienţi,
grupul 5 – 88,63% (39) pacienţi. Gradul de reperfuzie TIMI 3 reprezintă fluxul arterei
coronariene în limitele normei (echivalent cu TIMI frame count 27-30/sec). Prin tratamentul PCI
reperfuzia de nivel TIMI 3 a fost obținută rapid în proporție de 100% la pacienții tratați în
primele 6h și aproximativ de 89% la cei tratați peste 6h. Per total reprefuzia TIMI 3 s-a obţinut
la 92,1% pacienţi, la restul pacienților a fost obținut nivelul de reperfuzie TIMI 2.
Dereglările de motilitate a peretelui ventricular tip hipokinezie/akinezie detectate prin
EcoCG în perioada de spitalizare au fost constatate în grupul 1 – 0 pacienţi, grupul 2 – 0
pacienţi, grupul 3 – 2 (22,2%) pacienţi, grupul 4 – 5 (29,4%) pacienţi, grupul 5 – 15 (34,09%)
pacienţi. Având o sensibilitate înaltă însă specificitate mică, rezultatele acestei metode
evidențiază zonele de miocard suferinde sau necrozate care și-au pierdut capacitatea de
contracție. Astfel, prezența zonei de hipokinezie este într-o creștere ușoară dar stabilă, direct
dependentă de timpul scurs până la primirea tratamentului PCI, de la 22,2% la cei tratați între 46h până la 34,09% la cei tratați între 12-24h.
Mortalitatea în termen de 30 zile a fost 0%. Din complicații a fost inregistrat hemoragie
la locul de acces la – 3 (3,44%) pacienţi, care nu au necesitat transfuzii de sânge (Tab. 1).
Tabelul 1
Rezultatele clinice a pacienților tratați prin PCI
Criteriu
Grupul 1
nr
Timp staționare
în spital (zile)
Unda Q
patologică
TIMI 3
Diskinezii ale
miocardului
Complicații
Mortalitate (30
zile)
%
11
Grupul 2
Grupul 3
Grupul 4
Grupul 5
nr
nr
nr
Nr
%
12,1
%
12
%
15
%
16,3
0
0
0
0
4
44,4
11
64,7
40
90,9
10
0
100
0
7
0
100
0
9
2
100
22,21
15
5
88,23
29,4
39
15
88,63
34,09
Hemoragii la locul puncției arteriale 3 pacienți (3,44%)
0% în toate loturile
158
În cadrul lotului de pacienţi trataţi prin tromboliză repartizarea pe grupe în conformitate
cu timpul primirii tratamentului a fost: grupul 1 – 3 (4,05%) pacienţi; grupul 2 – 15 (20,27%)
pacienţi; grupul 3 – 22 (29,72%) pacienţi; grupul 4 – 28 (37,83%) pacienţi; grupul 5 – 6 (8,1%)
pacienţi.
Timpul de staționare în spital a fost: grupul 1 – 15 zile, grupul 2 – 15,5 zile, grupul 3 –
17,3 zile, grupul 4 – 23,7 zile, grupul 5 – 25,1 zile. Timpul mediu de spitalizare se păstrează
relativ constant pentru pacienții tratați în primele 6h și se menține între 15 și 17 zile. O creștere
bruscă a timpului de spitalizare este observată la pacienții care au fost tratați după limita de 6h
până la 25,1 zile.
Prezența undei Q patologice (zona de necroză) a fost depistată în grupul 1 – 0 pacienți,
grupul 2 – 4 (26,6%) pacienți, grupul 3 – 13 (59,09%), grupul 4 – 22 (78,57%), grupul 5 – 6
(90,1%). Zona de necroză focală apare la pacienții tratați între 2-4h cu o creștere bruscă la
59,09% la cei tratați între 4-6h și ulterior cu o creștere treptată până la 90,1% la pacienții tratați
între 12-24h.
Gradul de reperfuzie TIMI postprocedural a fost apreciat doar la 3 pacienți din grupul 4
care acuzau angină stabilă după tromboliză, la toți trei a fost apreciat TIMI 2 flow.
Dereglări de motilitate a miocardului de tip hipokinezie/akinezie detectate prin EcoCG au
fost în grupul 1- 0 pacienţi, grupul 2 – 3 (20%) pacienţi, grupul 3 – 11 (50%) pacienţi, grupul 4 –
15 (53,57%) pacienţi, grupul 5 – 5 (83,3%) pacienţi. Diskineziile miocardului s-au depistat
începînd cu pacienții care au primit tratament în 2-4h și incidența crește treptat până la 83,3% în
strânsă dependență de timpul de acordare a trombolizei.
Mortalitatea pacienților care au primit tratament trombolitic a fost – 0%. Complicațiile
înregistrate în acest lot de pacienți au fost: hemoragii superficiale – echimoze la locul de injecție,
altele decât sol. Heparini – 15 (20,27%) pacienţi, aritmii ventriculare – 1 (1,35%) pacienţi,
hipotensiune arterială – 2 (2,7%) pacienţi (Tab. 2).
Tabelul 2
Rezultatele clinice a pacienților tratați prin tromboliză
Criteriu
Grupul 1
Grupul 2
Grupul 3
Grupul 4
Grupul 5
nr
%
nr
%
nr
%
nr
%
nr
%
Timp staționare
în spital (zile)
Unde Q
patologică
TIMI 2
Diskinezii ale
miocardului
Complicații
15
0
15,5
0
4
Nu sunt date
0
0
3
17,3
26,6
20
13
11
23,7
25,1
59,09
22
78,57
6
100
50
3
15
10,71
53,57
Nu sunt date
5
83,3
Hemoragii superficiale 15 (20,27%)
Aritmii 1 (1,35%)
Hipotensiune arterială 2 (2,7%)
Corelația între modul de prezentare și timpul scurs până la internarea în secția
specializată/tratament.
Conform acestui criteriu lotul de 161 pacienți a fost divizat în 2 grupuri : grupul 1 - cei
care s-au prezentat la spital cu Ambulanța - 127 (78,88%) pacienți și grupul 2 - cei care s-au
prezentat de sinestătător – 34 (21,11%) pacienți.
În cadrul grupului 1, timpul mediu de la apelare la serviciu de urgență și PCM a fost de
53±3 minute, însă a variat între minim 20 minute și maxim 105 minute. Timpul mediu de la apel
la internare în secția specializată a constituit 71,95±7 minute, cu minim de 35 minute și maxim
143 minute, tuturor pacienților a fost înregistrată ECG și s-a presupus diagnosticul corect. De
159
asemnea, toți pacienții au primit: Nitroglicerină sublingual, aspirină pastile enterale, fraxiparin
subcutanat, tramadol intravenos, O2 prin mască. Reținerea în cadrul secției de internare a fost de
7±2 minute.
În cadrul grupului 2, timpul mediu de la debutul simptomelor până la prezentarea în
cadrul secției de internare a fost de 45±4 minute, a variat între 20 minute și 65 minute. Reținerea
în secția de internare a fost 15±3 minute, în acest timp s-a înregistrat: ECG, măsurat TA, studiat
examenul clinic, stabilit diagnosticul prezumptiv. Timpul total de la debutul simptomelor până la
internare în secție a fost 60±5 minute
Deplasarea de sinestătătoare cu toate că reduce timpul până la internare în secția
specializată (cu aproximativ 10 minute în studiul nostru), are un șir de dezavantaje în comparație
cu asistența medicală de urgență unde sunt efectuate următoarele măsuri: se stabilește
diagnosticul, se administrează medicația necesară cu calmarea durerilor/anxietății, O2 prin
mască, suport vital avansat, deasemenea, pacientul poate fi transportat direct în cadrul unui
centru PCI capabil.
Discuții
Tratamentul eficient al IMA este rezultatul unui lanț de acțiuni efectuate într-o
succesivitate corectă și cel mai important în limita de timp adecvată.
Tratamentul IMA prin PCI este univoc cea mai bună și efectivă metodă de tratament, însă
problema timpului limitat la dispoziția cardiologului intervenționist de a acționa, o face să fie
nici pe departe cea mai accesibilă metodă [5]. Analiza timpului până la tratament a dat
următoarele rezultate: perioada medie de spitalizare a fost direct proporțională cu intervalul de
timp de la debutul simptomelor până la tratament. Creșterea bruscă a timpului de spitalizare a
fost observată la grupul IV (pacienții care s-au tratat după 6h) de la 12 la 15 zile. Diminuarea
duratei spitalizării, este un indicator al efectivității metodei de tratament și aduce beneficiu atât
pacientului cât și societății. Pentru sistemul medical reducerea timpului de spitalizare este
echivalent cu mai puține finanțe și o balanță cost – eficiență favorabilă. Deasemenea, pacienții
mai timpuriu se întorc în câmpul muncii, ceea ce are un efect pozitiv asupra reîncadrării în
societate [2].
O condiție care vorbește direct de efectivitatea metodei de tratament este rata obținerii
gradului de reperfuzie TIMI 3. În grupul de tratament prin PCI din studiul nostru, rata reperfuziei
TIMI 3 a constituit peste 92% (80 pacienți). Nivelul de flux TIMI 3 este considerat fluxul normal
în artera coronară. Obținerea cât mai precoce a acestui nivel de flux reduce sau chiar previne
formarea zonei de necroză focală, reabilitând cardiomiocitele care încă nu au ajuns la un grad
avansat de distrofie [3].
Importanța timpului în tratametul IMA este materializată în prezența undei Q patologice
pe ECG la externare. În studiul nostru unda Q patologică a fost depistată la pacienții care au
primit tratament PCI mai târziu de 4h de la debutul simptomelor. Cu cât mai târziu este acordat
tratamentul cu atât zona de necroză este depistată mai frecvent, astfel la pacienții care au fost
tratați între 12–24h, unda Q patologică s-a depistat în 85,9%. În aceste date nu au fost incluși
pacienții cu IM vechi. Punctul forte al tratamentului PCI este posibilitatea prevenirii instalării
zonei de necroză dacă tratamentul este acordat în primele 2h și limitarea la maxim a zonei de
necroză dacă este acordat în primele 4h, acest fapt având un impact major asupra complicațiilor
mecanice și dereglărilor de ritm [7].
EcoCG are o valoare diagnostică înaltă atunci când este suplinit de statutul clinic și
modificările ECG sugestive. Această metodă este utilă în aprecierea funcționalității zonei de
infarct precum și efectivitatea tratamentului. Dispariția dereglărilor de contracție tip
hipokinezie/akinezie a miocardului corespunzător arterei ocluzionate este un indicator al salvării
miocardului. În același timp, persistența sau apariția zonelor cu dereglări de motilitate a
miocardului sunt un indicator prezumptiv al instalării sau dezvoltării necrozei [9]. În cadrul
160
studiului nostru, dereglări de motilitate a miocardului au fost evidențiate la pacienții care au fost
tratați după limita de 4h cu o maximă de 34,09% la pacienții tratați la 12–24h. Menționăm că
specificitatea metodei este scăzută.
Ca complicație raportată la metoda de tratament PCI, a fost hemoragia la locul puncției
arterei de acces. Hemoragiile au fost minore și nu au necesitat transfuzii de sânge, acestea au fost
stopate prin aplicarea pansamentului compresiv. Mortalitatea în termen de 30 zile a fost 0%.
O altă opțiune în tratamentul IMA este Tromboliza, metodă cu cea mai mare accesibilitate
la ziua de azi, care nu necesită aparataj modern și poate fi aplicată în majoritatea spitalelor cu
departament de terapie intensivă și reanimare [4]. De menționat faptul că în limita de 6h, în care
tromboliza are un efect bun de revascularizare, au fost tratați 54,04% pacienți. Este evident
faptul că cu cât mai târziu s-a acordat tratamentul trombolitic, perioada de spitalizare a fost mai
îndelungată. Momentul critic fiind pacienții care au primit tratamentul după limita de 4h, la care
termenul de aflare în spital a crescut brusc în medie cu 2,3 zile per grup.
Date despre gradul de reperfuzie a arterei incriminate în dezvoltarea infarctului au fost
doar la 3 pacienți unde reperfuzia a fost TIMI 2, la un interval de 5-6h după tromboliză.
Efectivitatea mai redusă a trombolizei vs PCI se poate aprecia și prin incidența mai înaltă a
undei Q patologice, și chiar prezența acesteia la grupul de pacienți care au primit tratament în 2
– 4h.
Deasemnea, o incidență mai mare o au dereglările de motilitate a miocardului acestea
fiind prezente la pacienții care au primit tratament în 2 – 4h de la debutul simptomelor. Aceasta
demonstrând faptul că nivelul de reperfuzie în urma trombolizei nu este suficient pentru a
preîntâmpina formarea necrozei focale.
Complicațiile înregistrate în acest lot de pacienți au fost: hemoragii superficiale –
echimoze la locul injecțiilor, altele decât sol. Heparini – 15 (20,27%) pacienți, aritmii – 1
(1,35%) pacienți, hipotensiune arterială – 2 (2,7%) pacienți. Rata complicațiilor posttrombolitice
au fost semnificativ mai frecvente, cu toate acestea hemoragiile survenite post PCI au comportat
un risc mai înalt decât hemoragiile posttromboliză. Mortalitatea pacienților care au primit
tratament trombolitic a fost – 0%.
Comparând PCI primar și tromboliza putem evidenția: timpul de spitalizare a fost
considerabil mai mic pentru pacienții tratați prin metoda PCI comparativ cu tromboliză: grupul 1
– cu 4 zile (36,36%), grupul 2 – cu 3,4 zile (28,09%), grupul 3 – cu 5,3 zile (44,1%), grupul 4 –
cu 8,7 zile (58%), grupul 5 – cu 8,8 zile (53,9%). Examinarea ECG la externare, a depistat
prezența undei Q patologice mai frecvent la pacienții tratați cu tromboliză, și anume: grupul 1 –
fără diferențe, grupul 2 – cu 20%, grupul 3 – cu 14,69%, grupul 4 – cu 13,87%, grupul 5 – cu
9,1%. Conform gradului de reperfuzie PCI a realizat gradul TIMI 3 în peste 92%. În ceea ce
privește dereglările de motilitate a miocardului, la pacienții tratați prin PCI au fost semnificativ
mai puține, după cum urmează: grupul 1 – fără diferențe, grupul 2 – cu 20%, grupul 3 – cu
27,8%, grupul 4 – cu 24,17%, grupul 5 – cu 49,21%.
Frecvența complicațiilor și reacțiilor adverse încă odată demonstrează superioritatea PCI
față de tromboliză: hemoragii minore au fost cu 16,83% mai multe în tratamentul trombolitic,
aritmii (1,35%) – doar la tromboliză, hipotensiune (2,7%) – doar la tromboliză.
Superioritatea PCI este desemnată de: complicații semnificativ mai reduse, unda Q
patologică la mai puțini pacienți și exclusiv apare în cazul în care tratamentul s-a acordat după
limita de 6h, gradul de reperfuzie TIMI 3 la peste 92% pacienți, persistența diskineziilor
miocardului semnificativ la mai puțini pacienți, perioda de spitalizare mai redusă.
Asemenea altor studii, analizând pacienții după modul de prezentare la spital s-a
evidențiat beneficiul net al transportării pacientului cu ambulanța [1]. Acest beneficiu a fost
considerat prin faptul că: la cei transportați cu ambulanța în proporție de 100% au fost înregistrat
ECG și s-a stabilit diagnosticul corect, care ulterior a fost confirmat în spital. Deasemenea, a fost
administrat tratamentul medicamentos corespunzător şi O2 prin mască.
161
Grupul de pacienți care s-au prezentat de sinestătător nu a beneficiat de nici o măsură din
cele enumerate mai sus.
Timpul total până la internarea în secția specializată a fost de 71,95±7 minute pentru
pacienții care au fost transportați cu ambulanța și de 60±3 minute pentru pacienții care au venit
de sinestătător. Astfel, transportul prin intermediul ambulanței crește întârzierile până la
intrenare cu aproximativ 12 minute (în studiul nostru) însă, oferă în schimb întreprinderea
aproximativă a tuturor măsurilor recomandate în managementul de pre-spital al IMA cât și
resuscitare/defibrilare cardiacă, la necesitate.
Concluzii
1. Tratamentul IMA prin PCI este superior tratamentului trombolitic indiferent de
timpul scurs de la debutul simptomelor, însă odată cu trecerea limitei de 6h diferențele între
aceste metode tind să se micșoreze.
2. Angioplastia primară este tratamentul de elecţie în primele ore de IMA deoarece are
următoarele avantaje față de tromboliză: la cei tratați prin PCI timpul de staţionare în spital a
fost mai redus, durata spitalizării în medie a fost mai mică cu 6,04 zile, prezența undei Q
patologice la ECG s-a depistat mai puțin cu 11,12%, s-a realizat gradul de reperfuzie TIMI 3 în
peste 92%, dereglările de motilitate ale miocardului au fost mai puține cu 20,26 %.
3. Frecvența complicațiilor întâlnite în managementul primelor ore de IMA la fel
demonstrează superioritatea PCI față de tromboliză: hemoragii minore au fost cu 16,83% mai
multe în tratamentul trombolitic, aritmii au avut loc doar la tromboliză (1,35%) și hipotensiune
la fel – doar la tromboliză (2,7%).
4. În managementul primelor ore de IMA transportarea cu serviciul AMU este în mare
avantaj față de adresarea de sinestătătoare prin următoarele posibilități/condiții necesare:
stabilirea precoce a diagnosticului în mai puțin de 10 minute prin ECG; tratamentul prespital
potrivit; calmarea durerilor/anxietății; oxigenoterapia prin mască; suportul vital avansat;
transportul direct în cadrul unui centru capabil de PCI etc. Timpul total de la debutul
simptomelor până la internare în secția specializată a fost de 71,95±7 minute pentru pacienții cu
IMA transportaţi prin AMU şi de 60±5 minute pentru cei care s-au deplasat de sinestătător, iar
timpul mediu dintre apel la serviciu AMU și primul contact medical a fost de 53±3 minute.
5. Întârzierile până la acordarea tratamentului sunt datorate în cea mai mare parte
reținerilor din cauza sistemului (medical) și anume managementului pre- și intraspitalicesc
precoce al pacienților cu IMA: confirmarea diagnosticului, stabilizarea şi monitorizarea indicilor
vitali și administrarea premedicației pre-intervenționale. Reținerile în cadrul secției de internare
au fost 7±2 minute pentru pacienții cu IMA transportaţi prin AMU şi 15±3 minute pentru cei cu
deplasare de sinestătătoare.
Bibliografie
1. Brodie BR, Hansen C, Stuckey TD, et al. Door-to-balloon time with primary
percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction impacts late cardiac mortality
in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms. J Am Coll Cardiol
2006;47:289-295.
2. C J Terkelsen, E H Christiansen, J T Sørensen, S D Kristensen, J F Lassen, L Thuesen,
H R Andersen, W Vach, T T Nielsen. Primary PCI as the preferred reperfusion therapy in
STEMI: it is a matter of time. Heart 2009;95:362-369
3. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and
mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts.
Circulation 2004;109:1223–5.
162
4. De Luca G, Cassetti E, Marino P. Percutaneous coronary intervention-related time
delay, patient's risk profile, and survival benefits of primary angioplasty vs lytic therapy in STsegment elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2009 Jul;27(2006):712-719.
5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intrave- nous
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised
trials. Lancet. 2003;361:13-20.
6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients
presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European
Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
7. Popovici Ion. Optimizarea diagnosticului şi tratamentului invaziv prin evidenţierea
predictorilor morfofuncţionali şi biochimici ai restenozei coronariene. 2011
8. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G,
Baz JA, et. al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:
description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31:943–957.
9. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K,
James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, et. al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task
Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501–2555.
IMPLEMENTAREA SCREENING-ULUI PENTRU IDENTIFICAREA FACTORILOR
DE RISC CE PROVOACĂ BOLILE CARDIOVASCULARE
ÎN RAIONUL CĂUŞENI
Aliona Serbulenco
Catedra Igienă USMF „Nicolae Testemiţanu”, Centrul Naţional de Sănătate Publică
Summary
The screening implemented in order to identify the risk factors
which causes cardiovascular diseases in Căuşeni district
The research considers the results of implementation the screening for identification the
biological, behavioural and social risk factors, which causes increased morbidity and mortality
among people with cardiovascular diseases in Căuşeni district. The period of research - October
2012 - March 2013. As a research method was used in the evaluation questionnaire. According
to the scale for determining cardiovascular risk - Heart SCORE was established the contribution
of risk factors (systolic BP, parameters of cholesterol in the blood, smoking, obesity etc.) to the
total individual risk.
Rezumat
În cercetare sunt elucidate rezultatele de implementare a screening-ului populațional
pentru identificarea factorilor de risc biologici, comportamentali, sociali, care determină
morbiditatea și mortalitatea sporită a populației prin maladii cardiovasculare în raionul Căușeni.
Perioada de desfășurare a cercetării – octombrie 2012 – martie 2013. Ca metodă de cercetare a
fost utilizat chestionarul de evaluare. În baza rezultatelor obținute, conform scării de determinare
a riscului cardiovascular HeartSCORE, s-a stabilit contribuția factorilor de risc (TA sistolică,
parametrii colesterolului total în sînge, fumatul, obezitatea, IMC ș.a.) la riscul total individual.
Actualitatea
Conform datelor oficiale ale Biroului Național de Statistică (BNS) din Republica
Moldova populația totală înregistrată în raionul Căușeni constituie 92.000 de locuitori (01
163
ianuarie 2012), din ei populația urbană constituie 26,5%. Populația cuprinsă în limita de vîrstă
40 – 65 ani se estimează la 30.576 persoane.
Populația raionului este deservită de 41 medici de familie, acoperirea fiind estimată la
circa 70% din necesar. Un șir de localități rurale, inclusiv sate mari (exz: s. Zaim) nu au medici
de familie – în aceste localității se asigură deplasările medicilor de familie, conform unui grafic
prestabilit și aprobat de administrația Centrului Medicilor de Familie Căușeni. Astfel, gradul de
asigurare al populației cu medici de familie în raionul Căușeni constituie 3,9 la 10 mii populație
(pe raioane – 4,6).
În structura mortalității populației după principalele cauze de deces, bolile aparatului
circulator în raionul Căușeni constituie 57, 9% în anul 2011, cu o creștere de 0,7% comparativ
cu anul 2010, depășind și indicatorul pe republică – 57,5%, cu 0,4%. Mortalitatea populației
cauzată de infarctul miocardic acut este foarte înaltă – 8,1% comparativ cu indicatorul pe
raioane, care constituie 5,1%, (pe republică – 6,8%). De remarcat, că acest indicator a sporit
considerabil în ultimii doi ani, de la 3,9% în a.2009 la 8,1% în 2011. Incidența infarctului
miocardic acut în r-l Căușeni se înregistrează la 6,3 la 10 mii populație, fiind unul din indicatorii
cei mai sporiți în republică – pe raioane acest indicator este de 5,8 la 10 mii populație, cu o
creștere de mai bine de două ori, comparativ cu perioada analogică a anului 2010 (3,0 la 10 mii
populație).
Prevalența bolilor aparatului circulator denotă o creștere în dinamică de la 957,3 la 10 mii
loc. în a. 2010 la 1001, 6 la 10 mii loc. în a.2011, înregistrînd valori maxime pentru regiunea de
Sud a Republicii Moldova.
O situație nefavorabilă se înregistrează și la componenta incidenței sporite a diabetului
zaharat în raionul Căușeni, care a atins cifra de 38,8 la 10 mii populație în a.2011, (în a.2010 –
41,9 la 10 mii loc.). Acest indicator pe raioane constituie 30,4 și, respectiv, pe republică - 32,2 la
10 mii loc.
Reiterând cele expuse anterior, în raionul Căușeni se impune necesitatea efectuării
screening-ului populațional pentru identificarea factorilor de risc biologici, comportamentali,
sociali, care determină morbiditatea și mortalitatea sporită a populației prin maladii
cardiovasculare în sudul republicii.
Scopul
Majorarea ratei de depistare precoce a maladiilor cardiovasculare, reducerea morbidității
prin infarct miocardic și accidente cerebrovasculare, prin identificarea individuală a factorilor de
risc și combaterea lor, determinarea grupului de risc cardiovascular major și sporirea nivelului
de cunoștințe ale populației raionului Căușeni privind factorii de risc și metodele de prevenire
ale maladiilor cardiovasculare.
Obiectivele
1) Screening-ul și diagnosticul precoce al maladiilor cardiovasculare la populația de 40
– 65 ani prin:
a) Implementarea modelului unic de evaluare a riscului cardiovascular individual, prin
utilizarea diagramei de risc HeartSCORE, în toate localitățile raionului Căușeni;
b) Efectuarea consilierii individuale, în scopul depistării factorilor de risc cardiovascular
a 100 % populație de 40-65 ani, înscrisă pe lista medicului de familie;
c) Majorarea ratei de depistare precoce a hipertensiuni arteriale și a altor maladii
cardiovasculare cu cel puțin 5%;
d) Determinarea grupului de risc cardiovascular major (mai mare sau egal cu 5%) la
fiecare sector a medicului de familie;
2) Prevenția și profilaxia maladiilor cardiovasculare prin:
164
a) Studierea și sporirea gradului de cunoștințe al populației privind principalii factori de
risc cardiovascular: hipertensiunea arterială, hiperglicemia, hiperlipidemia, obezitatea, fumatul,
sedentarismul, consumul abuziv de alcool și alimentația nesănătoasă;
b) Campanii de informare a populației privind factorii de risc cardiovascular;
c) Elaborarea și răspîndirea materialelor de instruire a populației și lucrătorilor medicali
privind principalii factori de risc cardiovascular.
Pentru a atinge scopul, am direcționat acțiunile prioritare spre consolidarea eforturilor comune
ale asistenței medicale primare, asistenței medicale specializate și de laborator, a comunităţii, a
autorităților administrației publice locale și a structurilor mass-media în profilaxia şi combaterea
maladiilor cardiovasculare, prin extinderea acţiunilor de instruire, educare şi informare a
populaţiei privind măsurile de prevenţie primară a maladiilor cardiovasculare, fortificarea
capacităţilor de asigurare a măsurilor de prevenţie și diagnostic precoce a pacienţilor cu maladii
cardiovasculare.
Toate măsurile de implementare au fost divizate în cinci direcții:
1) Măsuri manageriale de realizare a screening-ului.
2) Activitățile propriu-zise ale screening-ului populațional (determinarea factorilor de
risc cardiovascular HeartSCORE (evaluarea individuală, conform Fișei de evaluare);
determinarea categoriilor de risc cardiovascular global și depistarea precoce a maladiilor
cardiovasculare; îndreptarea pacienților depistați cu risc cardiovascular înalt la specialiștii
asistenței medicale specializate de ambulator, pentru examinare detaliată) ș.a.;
3) Activități ce țin de prevenţia bolilor cardiovasculare (inclusiv instruirea pacientului);
4) Monitorizare și evaluare;
5) Raportarea studiului (inclusiv trimestrială).
Material şi metode
La etapa de implementare și realizare a screening-ului cardiovascular оn raionul Cгușeni
(octombrie 2012), de rоnd cu asigurarea continuitгții activitгților de organizare a screening-ului
demarate, s-a оnceput examinarea nemijlocitг a persoanelor eligibile de cгtre medicul de familie,
cu colectarea sоngelui pentru investigații la determinarea glicemiei și a colesterolului total оn
sоnge.
La efectuarea screening-ului se aplicг ”Fișa de evaluare”(chestionarul studiului), care
include 3 capitole:
a) Date generale (nume, prenume ale pacientului, cod fiscal, adresa juridicг, starea civilг,
mediul de reședințг, studiile, numele medicului de familie data completгrii);
b) Evaluarea pacientului (vоrsta, sex, fumгtor/nefumгtor/exfumгtor, parametrii TA,
colesterolului total, glucoza totalг, indicii taliei, masei corporale, cu determinarea IMC, se indicг
primește/nu primește tratament antihipertensiv sau tratament hipolipemiant).
Оn baza rezultatelor obținute, conform scгrii de determinare a riscului cardiovascular
HeartSCORE, medicii de familie apreciazг (procentual) riscul pentru fiecare persoanг, cu
stabilirea contribuției factorilor de risc la riscul total: TA sistolică, parametrii majorați ai
colesterolului total, fumatul).
c) Măsuri aplicate: educație pentru schimbarea stilului de viață, se indică (la necesitate)
tratament antihipertensiv, antidislipidemic sau se trimite la specialist (cardiolog, endocrinolog,
ș.a.)
În scopul protecției confidențialității datelor cu caracter personal, prelucrarea datelor și
libera circulație a acestor date, conform prevederilor legale privind taina medicală și dreptul
pacientului la confidențialitate, fiecare persoană semnează ”Consimțămîntul informat”.
Оn urma rezultatelor obținute, populația supusг screening-ului a fost divizatг оn categorii
de risc cardiovascular global: pacienți cu maladii cardiovasculare constituite, persoane cu risc
165
mic sau moderat (≤5%) și persoane cu risc cardiovascular оnalt (probabilitatea de deces
cardiovascular >5%).
Reiterînd cele relatate, se propune de a cuprinde în screening populația generală a
raionului Căușeni, cuprinsă în limita vîrstei 40 – 65 ani, care este cea mai eligibilă pentru studiul
propus – în număr de 30576 persoane.
Rezultatele obţinute
Din numărul total de 30 576 persoane cuprinse în limita de vîrstă de 40 – 65 ani, eligibile
pentru screening-ul cardiovascular, în 6 luni de implementare a proiectului s-au examinat 13 920
persoane, ceea ce constituie 45,5%. Din numărul total de examinați, s-a determinat riscul
SCORE, s-au completat fișele de evaluare, s-au evaluat și monitorizat corectitudinea completării
fișelor (s-au validat) și introdus în baza de date 7550 fișe, ceea ce constituie 55% din numărul
total de persoane investigate sau 25 % din numărul total de persoane supuse screening-ului
cardiovascular din raionul Căușeni.
În screening-ul pentru identificarea factorilor de risc ce provoacă bolile cardiovasculare
în raionul Căușeni ulterior ne vom referi doar la cifra de 7550 persoane, care figurează în baza
de date, conform fișelor de evaluare validate.
Din 7550 persoane examinate 32% sunt din mediul urban (Căușeni, Căinari) restul – din
mediul rural.
După criteriul de sex circa 38,61% din cei examinați îi constituie bărbații, restul – 61,39 %
sunt femeile.
Conform criteriului de vîrstă cuprinsă între 40 – 65 ani, s-au examinat 2915 bărbați
(38,6%) și 4635 femei, ceea ce constituie 61,39%. Acest raport de examinați se evidențiază
practic în toate categoriile de vîrstă. După nivelul educației și studiilor primite, 39 % din
populația examinată sunt cu studii medii de specialitate, doar circa 10% - cu studii superioare,
restul populației dețin studii medii generale. Circa 6% din cei examinați indică studii liceale.
Conform criteriului de evaluare a stării civile, peste 83% din populația examinată sunt
căsătoriți, inclusiv 42,4% bărbați și circa 57.6% femei. Aproximativ 2,24% sunt necăsătoriți,
respectiv, 43,2% constituie bărbații și 56,8% femeile. Cota celor divorțați și văduvi(e) constituie
circa 15%, cu prevalarea printre femei, cota cărora atinge cifra de 926 persoane (84%) contra la
16% bărbați.
Din numărul total de examinați, circa 84 % sunt nefumători, 1,77% din respondenți fac
parte din categoria ex-fumătorilor și 14,55% fumează. Dacă printre nefumători prevalează
femeile – 72,33% contra la 27,6% bărbați, atunci printre cei ce fumează 96,33% constituie
populația masculină și doar 3,46% cea feminină. De remarcat, că printre ex-fumători 80% îi
constituie bărbații (Figura 1).
Unul din momentele principale în screening-ul cardiovascular este măsurarea tensiunii
arteriale. Din totalul persoanelor investigate circa 45% din populație indică parametrii tensiunii
arteriale sistolice în limitele normei, încă 18,6% sunt cu tensiunea arterială normal sporită (130139 mmHg), restul – 36,53% (2758 pers.) o constituie populația cu hipertensiune arterială
(HTA) în diferite grade ale maladiei (gr. I, II, III).
Din 2758 persoane cu HTA, 942 persoane, ceea ce constituie 34,15%, au fost depistate cu
patologie pentru prima dată.
Din 1606 persoane cu TA 140-159 mmHg, 729 persoane au fost depistate primar, ceea ce
constituie 46%; 820 persoane s-au depistat cu TA sistolică cuprinsă între 160-179 mmHg, dintre
care 152 persoane pentru prima dată, ceea ce constituie 19%. În total s-au depistat 332 persoane
cu TA ≥ 180 mmHg, ceea ce corespunde gradului III a HTA, dintre care la 61 persoane (18%)
patologia a fost depistată primar.
Examinarea nivelului colesterolului total și a glucozei sîngelui este pasul doi important în
determinarea riscului cardiovascular.
166
Din totalul celor examinați la colesterolul din sînge, 1234 persoane (16,3%) au înregistrat
rezultate ce depășesc parametrii normali (3,87 mmoli/l – 6,71 mmoli/l).
Figura 1. Numărul persoanelor ce fumează sau a fumat vreodată printre femei/bărbați (abs.)
Din numărul total de examinări la glucoză circa 88,43% au înregistrat parametrii în
limitele normei – 3,89 – 6,1 mmol/l și aproximativ 11,5% (873 pers.) din populație au
hiperglicemie (nivelul glucozei ≥ 6,1mmol/l).
Un rol aparte în identificarea factorilor de risc cardiovascular este antropometria –
determinarea masei corporale (kg), înălțimea și circumferința taliei (cm), în baza parametrilor
cărora se determină indicele masei corporale (IMC).
După IMC, din totalul populației examinate (7550 pers.) 0,4% au IMC mai mic de 18,5,
ceea ce se echivalează cu subponderabilitate și denotă subalimentația populației respective,
21,78 % au IMC în limitele normei (18,5 – 24,9), 2891 persoane (38,29%) au IMC între 25 și
29,9, ceea ce denotă supraponderabilitate și 2985 persoane (39,53%) au IMC ≥30, ceea ce
constituie diferite grade de obezitate, inclusiv obezitate morbidă. Adică circa 77,8 % din
populația examinată sunt cu supraponderabilitate și obezitate, adică cu un factor esențial de
dezvoltare a maladiilor cardiace.
Sarcina principală a medicului de familie în cadrul proiectului este determinarea riscului
SCORE a populației supuse screening-ului (Figura 2).
În 77% din populația supusă screening-ului persoanele sunt practic sănătoase, cu un risc
SCORE ≤ 5%, adică riscul de a achiziționa una din maladiile cardiovasculare este mic sau
moderat (în cazul cînd = 5%), iar în 22,72% cazuri riscul cardiovascular este >5% - la 1715
persoane.
Riscul cardiovascular este influențat de contribuția a mai mulți factori: biologici, sociali,
comportamentali.
În dependență de vîrstă, printre persoanele sănătoase, cu indicele SCORE ≤ 5 %, cota în
diferite categorii de vîrstă de la 40 ani pînă la 59 ani este aproximativ proporțională și se
cuprinde între 19,46% - 21,54% și doar în 15, 73% cazuri de persoane practic sănătoase sunt de
60 – 65 ani.
În populația cu riscul cardiovascular sporit (indicele SCORE > 5%) cota persoanelor în
vîrstă de 40 – 44 ani constituie 0 – 0,88%, vîrsta 45 – 49 ani constituie 5,15% cu indicele
SCORE 5-5,9% și 1,36% cu indicele SCORE >15%, pe cînd cota vîrstei cuprinsă între 60 – 65
ani cu indicele >5% crește de la 52,29% la 76,19%.
167
Figura 2. Determinarea riscului SCORE în populația generală (%)
În dependență de TA, printre persoanele practic sănătoase cu riscul cardiovascular mic
sau moderat, circa 73% înregistrează parametrii TA sistolice în limitele normei (sub 140 mmHg),
18,49% sunt cu HTA gr.I și 1,87% au TA ≥ 180 mmHg.
Printre populația cu riscul cardiovascular sporit crește cota persoanelor care înregistrează
TA ≥ 180 mmHg de la 8,53% la 31,97% și a persoanelor cu TA 160-179 mmHg de la 21,72% la
34,7%, iar printre persoanele cu riscul ≥ 15% nu sunt persoane cu TA pînă la 130 mmHg și doar
circa 9% înregistrează parametrii TA între 130 – 139 mmHg.
Circa 1234 pers. (16,34%) din populația examinată la nivelul colesterolului total în sînge
înregistrează nivelul ce depășește 6,71 mmoli/l. de remarcat, că 5835 persoane (77,28%) au
indicele SCORE ≤ 5%, inclusiv 813 persoane (13,9%) din ei sunt cu colesterolul total de ≥ 6,71
mmol/l. Încă 22,71 % (1715 persoane) din populație înregistrează riscul SCORE > 5%, inclusiv,
din ei 421 pers. (24,54%) au colesterolul total ≥ 6,71 mmol/l, adică practic fiecare al patrulea
care înregistrează valori majorate a colesterolului în sînge are riscul cardiovascular sporit ≥ 5%
(Figura 3).
Indicele SCORE în populația generală, în dependență de parametrii glucozei în sînge
denotă că 5835 persoane (77,28%) au riscul cardiovascular ≤ 5%, inclusiv 493 persoane
(8,44%), care înregistrează nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1 mmol/l. Din 1715 persoane cu indicele
SCORE >5%, 380 persoane (22,15%) au hiperglicemie (nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1mmol/i),
adică practic fiecare al cincilea.
Analizînd indicele masei corporale (IMC) a populației supuse screening-ului raportat la
indicatorii riscului cardiovascular doar la 21,25% populație cu riscul SCORE ≤ 5% se
înregistrează IMC în limitele normei (18,5 – 24,5), iar restul (77,34%) sunt cu indicele peste 25,
adică cu supraponderabilitate și obezitate. Cota persoanelor cu IMC în limitele normei scade
proporțional odată cu majorarea indicelui SCORE, astfel, la persoanele cu riscul SCORE > 15%,
cota persoanelor cu IMC egal cu 18,5 – 24,5 constituie doar 15,6%, pe cînd rata persoanelor cu
IMC peste 25 constituie circa 84,35%.
Un factor de risc comportamental care afectează sănătatea omului este fumatul.
Tabloul riscului SCORE în populația generală în dependență de statutul fumător/nefumător/exfumător (Figura 4) denotă că printre persoanele practic sănătoase peste 88% sunt nefumători.
Printre persoanele cu riscul cardiovascular sporit cota persoanelor fumătoare crește de la 27,19%
la aproximativ 44%. Printre persoanele cu riscul SCORE≥ 15% fiecare al doilea este fumător sau
ex-mutător.
168
Figura 3. Riscul SCORE în dependență de nivelul colesterolului total în sînge, în populația
generală (%).
Mai puțin relevantă este contribuția la dezvoltarea riscului cardiovascular total a
factorilor: starea civilă, nivelul educației și studiilor, mediul de reședință.
Dacă e să analizăm mai detaliat care este situația printre persoanele cărora li s-a depistat
riscul cardiovascular > 5% - la 1715 persoane, care constituie 22,71% din populația supusă
screening-ului – la fel după aceiași factori ca și în populația generală, atunci remarcăm
următoarele.
Din 1715 persoane cu riscul SCORE > 5% 605 persoane (35%) sunt din mediul urban și
1107 (65%) din mediul rural.
În populația totală ponderea femeilor luate în screening este mai mare,circa 60 – 62% în
diferite grupe de vîrstă, dar în populația cu riscul SCORE > 5% , bărbații constituie majoritatea:
67,8% (1163 persoane), pe cînd femeile doar 32,2% (552 persoane).
După starea civilă 83,8% sunt căsătoriți, 11,9% sunt văduvi(e), 2,68% sunt divorțați(te)
și 1,57 sunt necăsătoriți.
După criteriul de vîrstă ponderea majoritară o deține categoria de 60 – 65 ani – 979
persoane (57%), încă 25,88% o constituie categoria de vîrstă cuprinsă între 55 – 59 ani – 444
persoane, 50 – 54 ani (208 persoane) – 12,12%, 72 persoane (4,19%) constituie populația de 45
– 49 ani și doar 0,7% (12 persoane) sunt de 40 – 44 ani.
După nivelul educației marea majoritate o constituie persoanele cu școala medie generală
– 803 (46,82%), 38,25% au studii mediii profesionale, studii superioare dețin 166 persoane
(9,68%) și 90 persoane (5,4%) indică studii liceale.
După criteriul fumează/nu fumează sau a fumat cîndva – marea majoritate (67,8%) sunt
nefumători și 30 % din respondenți fumează, iar 2,27%sunt ex-fumători.
Din numărul total de persoane cu riscul SCORE > 5%, 541 persoane indică tensiunea
arterială în limitele normei (130 – 139 mmHg), ceea ce constituie 31,54 %, restul – 68,5% sunt
cu hipertensiune arterială de diferite grade: 527 persoane (30,72%) – gr.I, 424 persoane (24,72%)
– gr.II și 13% (223 pers.) au TA sistolică ≥ 180 mmHg. Din cei 1174 persoane cu TA ≥ 140
mmHg 374 persoane (32%) au fost depistați pentru prima dată cu hipertensiune arterială.
169
Figura 4. Riscul SCORE în populația generală în dependență de consumul de tabagism (%)
De remarcat, că din 7550 persoane examinate timp de 6 luni ale implementării screeningului cardiovascular, 2758 persoane (36,52%) s-au depistat cu hipertensiune arterială, inclusiv, la
942 persoane (34%) hipertensiunea a fost depistată primar, din ei 374 persoane (40%) sunt
depistați primar cu hipertensiune arterială și cu riscul cardiovascular sporit > 5%.
Din 1715 persoane care înregistrează riscul SCORE > 5%, 421 pers. (24,54%) au
colesterolul total ≥ 6,71 mmol/l, adică practic fiecare al patrulea care înregistrează valori
majorate a colesterolului în sînge are riscul cardiovascular sporit ≥ 5%. Și, totuși, 1294 persoane
au nivelul colesterolului total în sînge în limitele normei, ceea ce constituie 75,45% din numărul
persoanelor cu indicele cardiovascular > 5%.
Din 1715 persoane cu indicele SCORE ≥ 5%, 380 persoane (22,15%) au hiperglicemie
(nivelul glucozei în sînge ≥ 6,1mmol/i), adică practic fiecare al cincilea.
După indicele masei corporale, din 1715 persoane 617 persoane sunt cu
supraponderabilitate, ceea ce constituie aproximativ 36% și 746 persoane (43,5%) sunt cu
obezitate.
Din totalul persoanelor examinate (7550) s-au depistat cu supraponderabilitate și
obezitate 5876 persoane (77,8%), dar au primit tratament hipolipemiant 340 persoane (5,8% din
cei ce necesitau). Din 5876 persoane 1354 persoane sunt cu risc cardiovascular sporit > 5%, ceea
ce constituie 23%. Cele 340 persoane care primeau tratament hipolipemiant fac parte din grupul
persoanelor cu riscul SCORE > 5%. Circa 77% din populația obeză sau cu ponderea sporită n-au
primit vre-odată tratament hipolipemiant.
Din 7550 persoane luate în screening 2758 persoane sunt cu HTA (36,52%). Primeau
tratament antihipertensiv 2178 persoane (79%). 1174 persoane cu HTA au riscul cardiovascular
sporit ≥ 5%. Din ei primeau tratament antihipertensiv 859 persoane (50%). Din cei 1174
persoane cu TA ≥ 140 mmHg 374 persoane (32%) au fost depistați pentru prima dată cu
hipertensiune arterială.
Din populația totală examinată (7550 persoane) s-a indicat schimbarea stilului de viață la
6837 persoane, ceea ce constituie 90,5%, inclusiv la fumători, la persoanele cu
supraponderabilitate și obezitate, la persoanele cu hipertensiune arterială, persoanelor cu riscul
cardiovascular sporit ≥ 5%, dar și persoanelor practic sănătoase, dar care duc un mod sedentar de
viață, au dificultăți în alimentație.
Din populația generală de 7550 persoane fumează 1098 persoane (14,55%). Li s-a indicat
schimbarea stilului de viață la 1007 persoane (91,71%). Din fumătorii cu riscul cardiovascular
170
înalt - 513 persoane – li s-a indicat schimbarea stilului de viață la 508 persoane (99,1%) (Figura
5).
Figura 5. Ponderea fumătorilor la care s-a indicat schimbarea stilului de viață (%)
Din 7550 populație, 29 persoane au IMC <18.5 (0.38%), 1645 persoane au IMC 18,524,9 (21.79%), 5876 persoane cu IMC ≥25 (77.83%), din aceștia la 5498 (93,56%) persoane li
s-a indicat schimbarea stilului de viață, iar la 378 (6,4%) nu s-a indicat. Din 7550 populație,
3388 (44.87%) indică parametrii TA sistolice ≤130 mmHg, 1404 (18.6%) persoane au TA
cuprinsa intre 130-140 mmHg, 2758 (36.53%) au TA ≥140, dintre care la 84.88% (2340) li s-a
indicat schimbarea stilului de viață, iar la 15,12% nu li s-a indicat (conform fișelor de evaluare).
Concluzii
1. Din totalul persoanelor investigate circa 45% din populație indică parametrii tensiunii
arteriale sistolice în limitele normei, încă 18,6% sunt cu tensiunea arterială normal sporită (130139 mmHg), 36,53% (2758 pers.) o constituie populația cu hipertensiune arterială (HTA) în
diferite grade ale maladiei (gr. I, II, III). Fiecare al treilea cu HTA este depistat primar, inclusiv
în 18% cazuri cu TA ≥ 180 mmHg.
2. 14,55% din populația examinată fumează, din care 96,33% constituie populația
masculină. 16,3% din populație au înregistrat rezultate ce depășesc parametrii normali ai
colesterolului total 3,87 mmoli/l – 6,71 mmoli/l. 11,5% (873 pers.) din populație au
hiperglicemie (nivelul glucozei ≥ 6,1mmol/l).
3. Circa 77,8 % din populația examinată sunt cu supraponderabilitate și obezitate,
inclusiv obezitate morbidă, 0,4% au IMC mai mic de 18,5, ceea ce se echivalează cu
subponderabilitate și doar 21,78 % au IMC în limitele normei (18,5 – 24,9.
4. În 77% din populația supusă screening-ului persoanele sunt practic sănătoase, cu un
risc SCORE ≤ 5%, iar în 22,72% cazuri riscul cardiovascular este > 5% - la 1715 persoane.
5. Riscul SCORE crește proporțional cu vîrsta. În populația cu riscul cardiovascular
sporit (indicele SCORE ≥ 5%) cota persoanelor în vîrstă de 40 – 44 ani constituie doar 0 –
0,88%, pe cînd cota vîrstei cuprinsă între 60 – 65 ani cu indicele >5% crește de la 52,29% la
76,19%.
Bibliografie
1. Jousilahti, Vartiainen, Tuomilehto, Puska. “Sex, Age,Cardiovascular Risk Factors,
and coronary heart diease”. Circulation. 1999; 99:1165-1172.
2. Mackay, Mensah, Mendis, et al. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World
Health Organization. January 2004.
171
3. Maton, Anthea (1993). Human Biology and Health. Englewood Cliffs, New Jersey:
Prentice Hall. ISBN 0-13-981176-1
4. McGill HC, McMahan CA, Gidding SS (1 martie 2008). „Preventing heart disease in
the 21st century: implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth
(PDAY) study”. Circulation 117 (9): 1216–27. doi10.1161/CIRCULATIONAHA.107.717033.
PMID 18316498.
5. Mendis, S.; Puska, P.; Norrving, B. (editors) (2011), Global Atlas on cardiovascular
disease prevention and control, ISBN 978 92 4 156437 3
6. Understand Your Risk of Heart Attack. American Heart Association.
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/UnderstandYourRiskofHeart
Attack/Understand-Your-Risk-of-Heart-Attack_UCM_002040_Article.jsp
7. United States (1999). „Chronic Disease Overview”. United States Government.
8. Williams MJ, Restieaux NJ, Low CJ (1 februarie 1998). „Myocardial infarction in
young people with normal coronary arteries”. Heart 79 (2): 191–4. PMID 9538315. PMC
1728590.
9. www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/cardiovascular-disease-riskfactors
10. Александров А.А. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
у детей и подростков и возможностии их профилактики: Дисс. докт. мед. наук. Москва,
1991. 289 с.
11. Мкртумян Ашот Мусаелович, Уровень гликемии как фактор риска сердечнососудистых заболеваний, Журнал: Сахарный диабет, 2010, Номер выпуска: 3
12. Нейфельд И.В., Жирняков А.И., Скупова И.Н. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний женщин,
Журнал: Бюллетень медицинских интернетконференций, 2012 Том: 2 Номер выпуска: 12
13. Скрининг сердечно-сосудистой патологии и ассоциированных поведенческих
факторов риска. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/44368/, 2011
ANGINA PECTORALĂ DE „NOVO”, CAZ CLINIC
Rodica Nofit, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Tihon Moraru, Tatiana Dumitraş,
Roman Fustei, Cristina Botnari, Andrei Grib, Guţanu Ludmila
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Summary
Angina pectoris ”de novo", case report
Ischemic heart disease is the most common cardiac pathology. Angina pectoris (AP) "de
novo" is a form of unstable AP, a clinical expression of acute coronary syndrome (ACS), which
is characterized by constrictive retrosternal pain at rest or on exercise, occurring less than 30
days. AP "de novo" may evolve, depending on the structure of atherosclerotic plaque in two
directions: stable AP or acute myocardial infarction (AMI). We present the clinical case of a 61
years old man with no history of ischemic heart disease, which developed an acute coronary
syndrome without ST segment elevation as the result of angina pectoris "de novo".
Rezumat
Cardiopatia ischemică este cea mai frecventă patologie cardiacă. Angina pectorală (AP)
de „novo” reprezintă o formă a AP instabile, expresie clinică a sindromului coronarian acut
(SCA), care se caracterizează prin dureri retrosternale constrictive în repaus sau la efort, cu
debutul până la 30 de zile. AP de „novo” poate evolua, în dependenţă de structura placii
aterosclerotice, în 2 direcţii: AP stabilă sau infarct miocardic acut (IMA). Prezentăm cazul
172
clinic a unui bărbat de 61 ani, fără antecedente de cardiopatie ischemică, care a dezvoltat un
sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, ca urmare a anginei pectorale ”de
novo”.
Indroducere
Angina pectorală (AP) „de novo” prezintă o manifestare a aterosclerozei, precipitată de
tromboza acută provocată de ruptura sau eroziunea plăcii aterosclerotice, cu sau fără
vasocontricţie concomitentă, ceea ce conduce la reducerea bruscă, critică a fluxului sangvin
coronarian. Savanţii versaţi în domeniu, au dovedit că inflamaţia este elementul fiziopatologic
cheie în procesul complex al distrucţiei plăcii de aterom [1]. Conform Ghidului Societatii
Europene de Cardiologie incidenţa anuală a spitalizărilor pentru sindrom coronarian acut fără
supradenivelare a segmentului ST (NSTE-ACS) se estimează la 3 pacienţi din 1000 populaţie.
Mortalitatea intraspitalicească în decursul primei luni este mai mare la pacienţii cu infarct
miocardic cu supradenivelare a segmentului ST (STEMI) decât la cei cu NSTE-ACS (7% versus
5%), dar, ratele mortalităţii în decurs de 6 luni tind spre egalare (12% versus 13%). Atunci când
obstrucţia coronariană este subtotala sau trombul este labil (se autolizează în < 20 min) se
dezvoltă NSTE-ACS, ceea ce o deosebeste de IMA [1].
Unii autori descriu cazuri de SCA cu etiologie non-aterosclerotică: vasculite, traumatism
coronarian, disecţie de aortă, tromboembolismul arterei pulmonare, anomalii congenitale, abuz
de cocaină şi complicaţii ale cateterismului cardiac [1]. Recent, datele din studiile clinice relevă
că prognosticul pacienţilor cu NSTE-ACS cu artere coronare normale poate fi mai grav decât se
credea anterior, cu o rată de deces sau IMA de 1,2% în primul an şi o reapariţie a AP intabile în
8,4 % cazuri [3].
Manifestarea clinică a AP „de novo” este reprezentată prin durere retrosternală „angină",
care iradiază în braţul stâng, gât sau mandibulă, care se manifestă intermitent sau persistent. La
pacienţii din Clasa B (Clasificarea Braunwald) durerea retrosternală a fost depistată în 49 % din
cazuri [2]. Durerea anginoasă poate fi însoţită de dispnee inspiratorie, sincopă, diaforeză, greaţă
şi durere abdominală. AP „de novo” evoluează mai rar cu junghi toracic, dispnee progresivă,
durere epigastrică, indigestie, care apar de regulă la pacienţii tineri (25 - 40 ani), vârstnici (> 75
ani), la femei, pacienţi cu diabet zaharat, insuficienţă renală cronică sau demenţă.
Diagnosticul de AP „de novo” se stabileşte după datele anamnesticul maladiei,
examenului clinic şi paraclinic. Examenul paraclinic informativ include: electrocardiograma,
ecocardiografia, metode imagistice miocardice non-invazive, markerii injuriei miocitare,
hemoleucograma şi biochimia. Datele literaturii contemporane relevă că 5% din pacienţii pot
prezenta traseu EKG normal, iar la 15 - 30% din bolnavi se înregistrează episoade tranzitorii de
modificare a segmentului ST, preponderent subdenivelări [1]. Prognosticul AP „de novo” este
mai favorabil în comparaţie cu alte forme de AP instabilă cu un rezultat efectiv al tratamentului
administrat precoce şi o mortalitate redusă.
Caz clinic. Pacientul D., 61 ani a fost internat de urgenţă în IMSP SCM „Sfânta Treime”
în secţia cardiologie nr.3, cu diagnosticul „Sindrom coronarian acut fară elevaţia segmentului
ST”
Acuzele la internare. Durere retrosternală constrictivă, intensă, cu o durată de 15-20 min,
cauzată de un stres psihoemoţional, la efort fizic mic, care cedează la nitroglicerină, dispnee
inspiratorie în repaus, anxietate, fatigabilitate.
Anamneza maladiei. Se consideră bolnav de 2 săptămâni, când pentru prima dată au
apărut accese de dureri parasternale, la efort mediu, de scurtă durată, la care pacientul nu a
reacţionat prompt. Pe 03. 04. 2013, după un stres psihoemotional dezvoltă un acces clasic de
angină pectorală cu simptomele susnumite, şi este internat de urgenţă pentru diagnostic şi
tratament ulterior în SCM „Sfânta Treime”. Factorii de risc cardiovascular: bărbat, cu vârsta > 45
ani, fumător, dislipidemie, sedentarism, stres psiho-emoţional. Conform SCORE, prezintă un risc
foarte înalt 10 - 14% pentru evenimente cardiace majore în următorii 10 ani.
173
Date obiective. Starea generală gravă. Conştiinţa clară. Tipul constituţional normostenic indexul masei corporale (IMC) – 21,1. Tegumentele roz-pale, curate, umede, elastice cu turgorul
păstrat. Edeme periferice lipsesc. Forma cutiei toracice este obişnuită, elasticitatea păstrată.
Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul respirator. Tipul respiraţiei abdominal, percutor sunet clar pulmonar. Auscultativ se atestă murmur vezicular, raluri lipsesc.
FR - 16 r/min. Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă, vastitatea 1,5 cm. Zgomotele cardiace ritmice, FCC – 60 b/min, TA 120/80 mmHg. Limba roză, umedă, nesaburată. Abdomenul la palpare moale, indolor. Ficatul
mărit cu 1,5 cm. Splina nu se palpează. Tranzit intestinal prezent. Micţiunile libere, indolore.
Semnul Giordani negativ bilateral.
Examen paraclinic.
1. Electrocardiografia. Ritm sinusal cu FCC 70 b/min. AEC normală. Modificări de
repolarizare în regiunea apicală a miocardului VS.
2. Ecocardiografie bidimensională cu Doppler color. Aorta ascendentă – 32 mm,
indurată, atriul stâng – 40 mm, ventriculul stâng: diametrul telediastolic – 51 mm, diametrul
telesistolic – 38 mm, septul interventricular –10 mm, peretele posterior a VS – 10 mm, fracţia de
ejecţie – 58 %, ventriculul drept – 25 mm, atriul drept – 40 mm. Valva aortică indurată,
calcificată. Insuficienţa valvei aortice gr.I. Funcţia de contracţie a miocardului este păstrată.
Zone de achinezie, hipochinezie şi dischinezie nu s-au depistat.
3. Analizele de laborator:
Markerii injuriei miocardice. Troponina I – negativă, creatininfosfochinaza fracţia MB
(CK-MB) – 24/l.
Lipidograma. Colesterolul total – 6,0 mmol/l, LDL-colesterol – 4,1 mmol/l, HDLcolesterol – 1,0 mmol/l, Trigliceride – 0,95 mmol/l
Analiza biochimică a sângelui. Protrombina – 78%, ureea – 6,1mmol/l, bilirubina totală –
17,6 mmol/l , bilirubina legată – 6,8 mmol/l, bilirubina liberă – 10,8 mmol/l, glucoza –
4,4mmol/l, ALAT – 23 U/l , ASAT – 37 U/l.
Hemoleucograma. Hemoglobina – 136 g/l, Eritrocite – 4,2 x 1012/l, Leucocite – 5,6 x
109/l, Trombocite – 250 x 109/l, VSH – 20 mm/oră
Urinograma. Cantitatea 100,0 ml, culoarea – galbenă, transparentă, reacţia – acidă,
densitatea – 1028, proteine – 0,05 g\l, leucocite – 10 - 15, epiteliocite – 4 - 6, mucozităţi ++,
bacterii - absente.
Diagnosticul clinic. Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de novo. IC I NYHA.
Dislipidemie.
Tratamentul efectuat. Pacientul a administrat: Enoxaparin 0,2 ml subcutanat de 2/zi,
Izosorbit dinitrat 10 mg intravenos prin infuzomat, Bisoprolol 5 mg/zi per os, Ramipril 5 mg/zi
per os, Aspirină cardio 100 mg/zi per os, Sol. Diazepam 10 mg/zi intramuscular.
Concluzii
Pacientul D., 61 ani, fără antecedente de cardiopatie ischemică dezvoltă o angină
pectorală de novo. Manifestările clinice caracteristice sindromului ischemic sunt iniţial
subestimate de pacient, ce cauzează progresarea maladiei şi stare de urgenţă. Conform criteriilor
Duke pacientul prezintă risc înalt pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice şi evenimentelor
cardiovasculare majore, dar nu a fost atenţionat pentru a-şi schimba stilul de viaţă, a efectua
diagnosticul, profilaxia secundară şi tratamentul de rigoare.
Bibliografie
1. Auer J., Berent R., Kirchgatterer A., Weber T., Mayr H., Maurer E., Eber B.. Klinik
der instabilen Angina pectoris. J Kardiol 1999; 6: 246–50.
2. Grupul de Lucru pentru diagnosticul şi tratamentul sindroamelor coronariene acute
fără supradenivelare de segment ST din cadrul Societăţii Europene de Cardiologie, 2007.
174
3. Lanza G., Crea F.. Primary Coronary Microvascular Dysfunction. 2010; 121: 23172325
4. Van Miltenburg-Van Zijl A., Simoons M., Verhoek R., Bossuyt P.. Incidence and
follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris. J Am Cardiol 1995; 25: 1286.
5. Yeghiazarians Y., Braunstein J., Askari A., Stone P.. Unstable Angina Pectoris. N
Engl J Med 2000; 342:101-114
TAHICARDIA SINUSALĂ ÎN SARCINĂ (Caz clinic)
Adriana Grib, Alexandra Grejdieru, Alexandru Manea, Lilia Şaragov, Sârbu Zinaida,
Georgeta Mihalachi, Rodica Ciobanu, Andrei Grib, Ţirulic Ecaterina, Botnari Roman
1
Disciplina Cardiologie, Clinica Medicală nr.3, Departamentul Medicină Internă, 2Catedra
Obstetrică şi Ginecologie FCMF USMF „Nicolae Testemiţanu”,
3
IMSP Institutul Mamei şi Copilului
Summary
Tachyarrhythmias in pregnancy, case report
Sinus tachycardia (TS) is a heart rhythm disorder characterized by the acceleration of
sinusal rhythm, 100 beats / minute. TS is a physiological response to effort, stress, pregnancy,
and in diseases: hyperthyroidism, myocardial infarction, pulmonary artery thromboembolism,
infections, anemia, bleeding, neuroses, etc.. During pregnancy the heart rate increases by 25%,
thus TS, especially in the third trimester, reaches an incidence of 50% (non-sustained
arrhythmia) and sustained tachycardias have a lower frequency – 2 - 3 to 1000 pregnant. We
present the clinical case of a pregnant of 28 years with sinus tachycardia clinically and
electrocardiographicaly manifested, with adequate response to treatment.
Rezumat
Tahicardia sinusală (TS) este o tulburare de ritm cardiac caracterizată prin accelerarea
ritmului sinusal, peste 100 bătăi/minut. TS se declanşează ca răspuns fiziologic la efort, stres,
sarcină, dar şi în patologii: hipertiroidism, infarct miocardic, trombembolia arterei pulmonare,
infecţii, anemie, hemoragii, nevroze etc. La gravide ritmul cardiac creşte cu peste 25%, astfel,
TS, în special în al treilea trimestru, atinge o incidenţă de peste 50% (aritmie non-durabilă), iar
tahicardia susţinută are o frecvenţă mai joasă – 2 - 3 la 1000 însărcinate. Prezentăm cazul clinic
al parturientei de 28 ani cu TS manifestată clinic şi electrocardiografic, cu răspuns adecvat la
tratament administrat.
Introducere
Tahicardia sinusală (TS) reprezintă un ritm sinusal accelerat cu frecvenţă de peste 100
b/min, ca răspuns fiziologic la stres, efort fizic, sarcină, dar şi în patologii: hipoxie, hipovolemie,
febră, anxietate, durere, anemie, hipertiroidism, infarct miocardic, trombembolia arterei
pulmonare, etc. TS pot fi identificate la examenul Holter EKG la 60% din populaţia practic
sănătoasă sub 40 de ani. TS este frecventă în timpul sarcinii, deoarece ritmul cardiac al gravidei
creşte cu peste 25%, ca rezultat al modificărilor hemodinamice, hormonale, autonome şi
emoţionale. Sistemul cardiovascular suferă schimbări semnificative în adaptarea la sarcină
precum şi creşterea frecvenţei şi debitului cardiac, scăderea rezistenţei sistemice, creşterea
concentraţiilor plasmatice ale catecolaminelor şi sensibilităţii receptorilor adrenergici dilatarea
atrială şi creşterea volumului telediastolic. Un volum circulant extins creşte iritabilitatea
miocardului, iar un ritm cardiac sinusal accelerat poate modifica excitabilitatea ţesutului şi iniţia
un circuit de reintrare. Estrogenii, similar efectului lor asupra muşchiului uterin, măresc şi
excitabilitatea muşchiului cardiac prin sensibilizarea miocardului la catecolamine cu majorarea
densităţii α-adrenoreceptorilor. Deasemeni, TS pot fi induse de medicamentele ocitocice,
175
tocolitice şi anestezice administrate peripartum. Savanţii versaţi în domeniu descriu trei elemente
principale pentru diagnosticul aritmiei în timpul sarcinii: confirmarea aritmiei, determinarea
patologiei cardiace preexistente, excluderea afecţiunilor asociate: hipo sau hipertiroidie,
hemoragie, embolie pulmonară, infecţii, etc. TS are manifestări variabile, de la lipsa simptomelor
la palpitaţii usoare şi sincopă. Datele literaturii relevă că în al treilea trimestru şi TS minore pot
prezenta clinică cu simptome asociate: dispnee, dureri retrosternale, etc. Decizia de a trata TS la
o gravidă depinde de frecvenţa, durata şi tolerabilitatea aritmiei respective. Medicul trebuie să
urmărească un echilibru între beneficiul reducerii TS şi efectele secundare asupra mamei şi a
fătului. Conform recomandărilor Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie (2011) tratamentul
TS în sarcină, este cât mai conservator posibil, când se declanşează tahicardiile supraventriculare
mergem pe opţiunea de stimulare vagală, iar în cazul lipsei de răspuns se indică administrarea
intravenoasă de adenozină sub supravegherea medicului. Majoritatea medicamentelor disponibile
în sarcină, conform ghidului, sunt incluse în clasa de evidenţă C, atunci când sunt utilizate
necesită o monitorizare sistematizată a stării clinice materne şi fetale. Din aceste considerente TS
este abordată mai frecvent nemedicamentos: confort psiho-emoţional, consiliere, dietă bogată în
vitamine, odihnă.
Caz clinic. Pacienta S. 28 ani, gravidă, termenul de 26 săptămâni, se adreseză ambulator
la secţia consultativă a IMSP „Centrul Mamei şi Copilului” pe 28.01.2013 cu diagnosticul:
Tahicardie sinusală. IC I NYHA. Anemie feriprivă.
Acuze la adresare. Palpitaţii cardiace, dispnee la efort fizic moderat şi psiho-emoţional,
fatigabilitate. Anamneza maladiei. Se consideră bolnavă de 2 luni când a sesizat palpitaţii.
Ultimele apăreau şi dispăreau treptat, în condiţii de surmenaj fizic şi emoţional, cu durata de 5 –
7 minute, se jugulau deseori în repaus şi uneori prin manevre vagale. La medic s-a adresat
tardiv.
Date obiective. Starea generală a pacientei satisfăcătoare, conştiinţa clară, poziţia activă.
Tip constituţional astenic (înălţimea 1.79 m, masa 75 kg, IMC 23.5 kg/m2). Tegumentele şi
mucoasele vizibile roz-pale, curate, elasticitate păstrată. Edeme periferice absente. Respiraţie
nazală liberă. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie. Percutor sunet clar
pulmonar. În pulmoni murmur vesicular pe toată aria pulmonară bilateral. FR 18/min. Șocul
apexian situat în spaţiul V intercostal. Zgomotele cardiace ritmice, accelerate cu FCC 120/min.
TA 120/80 mmHg la ambele braţe. Limba umedă, curată. Abdomenul mărit în volum,
corespunde termenului gestaţiei. Ficatul, splina nu se palpează. Tranzit intestinal păstrat. Micţii libere, indolore. Semnul Giordani - negativ bilateral.
Examenul paraclinic.
1. Hemoleucograma (28.01.2013): Hemoglobina – 110 g/l, Eritrocite – 3.9 x 1012/l,
Leucocite – 4.5 109/l, nesegmentate – 3%, segmentate – 60%, monocite – 3%, limfocite –
29%, VSH – 10 mm/h.
2. Analiza biochimică (28.01.2013): Urea – 5.8 mmol/l, Creatinina – 99 µmol/l,
Bilirubina totală – 10 mmol/l, liberă – 8.4 mmol/l, Glucoza – 4.3 mmol/l, ALAT – 23 un/l,
ASAT – 21 un/l, Colesterol total – 4.5 mmol/l, HDL-C – 1.31 mmol/l, LDL-C – 3.78 mmol/l,
TG – 1.33 mmol/l, K – 4.1 mmol/l, Na – 146 mmol/l, Cl – 108 mmol/l, Fe seric – 6,4 µmol/l.
3. EKG (28.01.2013). Tahicardie sinusală cu FCC 100/min. AEC – normală.
4. EcoCG (28.01.2013). Concluzie. Cavităţile cordului nu sunt dilatate. Funcţia de
contracţie a miocardului VS este păstrată (FE=75%). Insuficienţa valvei mitrale şi tricuspide gr.
I.
176
Imaginea 1. Electrocardiograma parturientei S., 26 ani.
Tratament. Principiul de bază nu dăuna! Evitarea suprasolicitări fizice şi
psihoemoţionale, plimbări 30 min/zi la aer liber. Vamelan – 2 capsule/zi timp de 2 săptămâni,
Sorbifer 150 mg/zi( sub controlul Fe seric), vitaminoterapie, la apariţia epizoadelor de TS în
repaus sau la efectuarea manevrelor vagale. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog,
obstetrician. Control repetat la cardiolog peste 2 săptămâni.
Concluzii
Parturienta S. 26 ani, termenul de 26 săptămâni, percepe clinic palpitaţii timp de 2 luni,
tardiv se adresează la secţia consultativă a IMSP „Centrul Mamei şi Copilului” când se asociază
dispneea la efort fizic moderat şi psiho-emoţional, fatigabilitate. Este examinată clinic şi
paraclinic cu confirmarea diagnosticului de: Tahicardie sinusală. IC I NYHA. Anemie feriprivă.
Deoarece TS este non-durabilă, şi se cupează de sinestătător în repaus, alteori prin efectuarea
manevrelor vagale, a fost suficient evitarea suprasolicitării fizice şi emoţionale, plimbări la aer
liber şi tratamentul anemiei.
Bibliografie
1. Adamson D., Nelson‐ Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during
pregnancy. Heart. 2007 December; 93(12): 1630-1636
2. Nelson‐ Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine, 2nd edn. London: Martin
Dunitz, 2002; 22–3
3. Robins K., Lyons G. Supraventricular tachycardia in pregnancy. Br. J.
Anaesth. 2004, 92 (1):140-143.
4. Grupul de Lucru pentru Managmentul Bolilor Cardiovasculare în timpul Sarcinii, al
ESC. Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii. Rom. Journ.
Cardiol. 2013, 23 (1) : 104.
177
РОЛЬ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ КАЛЬЦИФИКАЦИЙ ПРИ
КЛАПАННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА
Оксана Пламадяла 1, Ливиу Гриб1, Ала Сорочану1, Александра Греждиеру1,
Наталья Сумарга1, Ирина Бенеску1, Наталья Федорова1, Анатолий Казаку2
1
Дисциплина Кардиология, Медицинская Клиника № 3, Департамент Внутренних
Болезней, ГУМФ «Николае Тестемицану», 2 Немецкий диагностический центр
Summary
The role of the echocardiography in the diagnosis of
calcifications in valvular heart disease
Calcification of heart valves is a common pathology of great importance in the
development and progression of valvular heart disease. Early diagnosis of the valve calcification
allows in many cases to avoid diagnostic errors and carry out an adequate treatment of the
patient [1]. One of the most valuable methods for the diagnosis of the calcifications of valvular
heart disease is echocardiography (EchoCG) - a modern, safe and painless method for the
accurate diagnosis of most abnormalities of the heart and blood vessels. The aim of this study
was to evaluate the benefits of using echocardiography as the primary method of diagnosis of the
valvular heart defects calcifications. The results obtained in the present study have proved the
role of echocardiography in determining of hemodynamic disturbances and evaluation of the
severity level of the valvular heart disease calcifications.
Rezumat
Calcificarea valvelor inimii este o patologie frecventă de importanţă major în dezvoltarea
şi progresia valvulopatiilor. Diagnosticul precoce de calcificare a valvelor permite în multe
cazuri a evita erorile de diagnostic şi a efectua tratamentul adecvat al pacientului [1]. Una dintre
cele mai accesibile şi informative metode în diagnosticarea viciilor valvulare a cordului este
EcoCG - metodă contemporană, sigură şi neinvazivă în diagnosticul exact a patologiilor cordului
şi a vaselor. Scopul acestui studiu a fost evaluarea avantajelor de utilizare a ecocardiografiei ca
metodă principală în diagnosticul calcificării valvulopatiilor. Rezultatele obţinute în urmă
studiului prezent au dovedit rolul EcoCG ȋn determinarea modificăţiilor hemodinamice şi
evaluarea gradului severităţii calcificării valvelor.
Резюме
Кальцификация клапанов сердца является частой патологией, приобретающей
большое значение в развитии и прогрессировании клапанных пороков сердца.
Своевременная диагностика кальциноза клапанов позволяет во многих случаях избежать
диагностических ошибок и проводить больным адекватное лечение [1]. Одним из
наиболее доступных и информативных методов диагностики кальциноза клапанов сердца
является эхокардиография (ЭхоКГ) - современный, безопасный и безболезненный метод
точной диагностики большинства патологий сердца и сосудов, прочно занявший одно из
ведущих мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Целью данного
исследования была оценка преимущества применения эхокардиографии как основного
метода диагностики кальциноза при клапанных пороках сердца. Полученные в ходе
настоящего исследования результаты доказали роль ЭхоКГ в определении
гемодинамических нарушений и оценке степени тяжести кальциноза клапанов.
Актуальность
Кальцификация клапанов сердца является частой патологией, приобретающей
большое значение в развитии и прогрессировании пороков сердца. Степень
минерализации клапана является лимитирующим фактором пластической кардиохирургии
и во многом определяет тактику лечения и прогноз жизни пациентов [3].
178
Кальциноз клапанов сердца в большинстве случаев отмечается уже к 40—50 годам
жизни и в дальнейшем спонтанно прогрессирует. Прогрессированию кальциноза
содействует первичная деформация клапана - в итоге происходит его склерозирование с
липоидозом, тромбозами и местным нарушением гемодинамики [4].
Эхокардиография является незаменимым методом в диагностике кальцификаций
клапанов сердца, который позволяет в реальном масштабе времени представить
информацию о всех структурно-функциональных характеристиках сердца: морфологии,
кинетике отдельных структур и всего сердца в целом, давать характеристику потоков
крови в камерах и крупных сосудах и т.д. [1, 5]. Исходя из вышесказанного,
эхокардиография является незаменимым методом при исследовании больных с
первичным и вторичным кальцинозом клапанных структур сердца - это обуславливает
приоритетность эхокардиографии в диагностике кальцификаций на начальных,
бессимптомных стадиях [2, 4].
Важные достоинства этого диагностического метода, а именно - прежде всего,
информативность, безболезненность делают оптимальным применение в медицинской
практике [5].
Целью данного исследования была оценка преимущества применения
эхокардиографии как основного метода диагностики кальциноза при клапанных пороках
сердца.
Задачи исследования:
1. Определение роли ЭхоКГ в диагностике кальцификаций клапанных структур
сердца.
2. Исследование частоты встречаемости кальциноза и различных типов
клапанных пороков сердца.
3. Изучение степени кальциноза при вальвулопатиях.
Материалы и методы
В исследование включены 70 пациентов, все были обследованы клинически и
лабораторно – инструментально в отделении Кардиологии Городской Клинической
больницы «Святая Троица» г. Кишинев. Все пациенты с диагнозом «Клапанный порок
сердца» обследованы по анкете, специально предназначенной для достижения целей
работы и мониторизации пациентов. Критериями включения в исследование были:
 Пороки клапанов сердца
 Возраст больных от 18 лет
 Наличие эхокардиографического исследования
Исследуемые были разделены на 2 группы. В первой группе пациенты с
недостаточностью клапанов (митральный клапан (МК) + трикуспидальный клапан (ТК) +
легочной клапан (ЛК) – 21, МК + ТК – 11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК +
аортальный клапан (АоК) – 3) – 45 пациентов (64%), во второй со стенозом клапанов
(стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25 пациентов (36%).
Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики на
персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2010
(Microsoft Corp., США) и программы SPSS Statistics 17,0 (Statistical Package for the Social
Science, США). Материал был проанализирован логически и статистически с
соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.
Результаты и обсуждение
В исследование были включены больные в возрасте от 26 до 81 года, средний
возраст составил 56,36 ± 1,85 лет. Из всех 70 пациентов большинство имели длительность
заболевания в пределах 5 - 15 лет – 32 (46%), < 5 лет – 21 (30%), >15 лет – 17 (24%)
случаев.
179
Все 70 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. В
первой группе пациенты с недостаточностью клапанов (МК + ТК + ЛК – 21, МК + ТК –
11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК + АоК – 3) – 45 пациентов (64%), во
второй со стенозом клапанов (стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25
пациентов (36%).
В обеих группах обследованных больных выявлено практически одинаковое
превалирование женщин над количеством мужчин. Из общего количества пациентов
женщины составили 43 человека (61,4%), мужчины – 27 человек (38,6%).
В Европейском гиде оценки и лечения вальвулопатий (2010) есть данные, что
кальцификация аортального клапана при стенозе ведет к прогрессированию заболевания и
является плохим прогностическим признаком для пациента [3].
В нашем исследовании 12 (48%) пациентов из 25 были выявлены с кальцинозом
клапанов, а именно 8 (67%) случаев с наложением кальция на АоК и 4 (33%) случая на
МК.
Рис. 1. Наличие кальцификации при стенозе аортального и митрального клапанов.
По данным Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010) средняя и
тяжелая степень кальцификации при выраженном стенозе АоК у асимптоматичных
пациентов – является одним из показаний к протезированию АоК [3].
Рис. 2. Степени кальцификации при стенозе АоК и МК.
180
Для постановки степени кальцификации АоК и МК, мы воспользовались
классификацией EUROECHO 2012. Средняя степень кальциноза АоК выявлена у 3
(37,5%), тяжелая степень у одного пациента (12,5%) и легкая степень у 4 (50%). Однако у
пациентов со стенозом МК легкой степени кальциноза не было выявлено [2]. По
сравнению с компьютерной томографией (КТ), при проведении эхокардиографии
невозможно полностью и расширенно оценить кальцификации клапанов сердца.
КТ при кальцинозе клапанных структур сердца позволяет подробнее оценить
морфологическую структуру кальцификатов, изучить степень тяжести поражения
клапанов сердца, выявить поражения миокарда (гипертрофии, рубцы), оценить состояние
полостей сердца и перикарда.
Рис. 3. Компьютерная томография пациента Х с кальцификацией аортального
клапана.
Данные многих исследований указывают на то, что с помощью КТ можно с
точностью описать степень кальцификации клапанов при вальвулопатиях и получить
информацию в описании кальцификатов.
181
Выводы
1. Роль ЭхоКГ в диагностике кальцификаций клапанов сердца состоит в оценке
степени тяжести гемодинамических нарушений (определение градиента давления и
площади отверстия клапанов, измерение давление в легочной артерии), а также в
диагностике сопутствующих патологий клапанного аппарата. ЭхоКГ определяет степень
тяжести кальцификаций при вальвулопатиях и играет важную роль в введении пациентов
с клапанными пороками сердца.
2. Изолированные стенозы клапанов выявлены у больных с АоС – в 8 (32%) и с МС
– в 8 (32%) случаев, а сочетание стенозов АоК и МК – в 9 (36%) случаев. В группе
пациентов со стенозом АоК и МК - 12 (48%) пациентов выявлены с кальцинозом
клапанов, а именно 8 (67%) случаев с наложением кальция на АоК и 4 (33%) случая на
МК.
3. Средняя степень кальциноза АоК выявлена у 3 (37,5%), тяжелая степень у одного
пациента (12,5%) и легкая степень у 4 (50%). У пациентов со стенозом МК легкой степени
кальциноза не было выявлено.
Библиография
1. Brugger J.M., Schneider J. The calcified aortic valve. A morphology study. Schweiz
Med Wochenscher 2008; 116: 2: 44—49.
2. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of
valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) 2011.
3. Ghid pentru evaluarea si tratamentul valvulopatiilor, Grupul De Lucru Asupra
Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societatii Europene de Cardiologie – 2010, p. 6-12,
12-15, 18-27, 30-40.
4. Mohler E.R., Chawla M.K., Chang A.W. et al. Identification and characterization of
calcifying valve cells from human and canine aortic valves. J Heart Valve Dis 1999; 8: 5: 254—
260.
5. Горохова С.Г., Аракелянц А.А. Кальциноз клапанов сердца - случайная находка
или серьезный диагноз? 2005; 4: 87—90.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ КАК СОВРЕМЕННЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Пламадяла Оксана, Ливиу Гриб, Ала Сорочану, Александра Греждиеру,
Елена Самохвалова, Татьяна Море, Александр Часовских
Дисциплина Кардиология, Медицинская Клиника № 3
Департамент Внутренних Болезней, ГУМФ «Николае Тестемицану»
Summary
Echocardiography as a modern method of diagnosis of valvular heart disease
Valvular disease is a common cause of heart disease and cardiovascular morbidity and
mortality. One of the most valuable method for the diagnosis of valvular heart disease is
echocardiography (EchoCG) - modern, safe and painless method for the accurate diagnosis of
most abnormalities of the heart and blood vessels and has occupied a leading position in the
diagnosis of cardiovascular disease [3]. The aim of this study was to evaluate the benefits of
using echocardiography as the primary method of diagnosis of valvular heart defects. The results
obtained in the present study have proved role of echocardiography in determining of
hemodynamic disturbances and evaluation of severity valvular heart disease. Another important
aspect is the availability and non-invasiveness of this method.
182
Rezumat
Valvulopatiile sunt patologii frecvente ale cordului și cauză principală de morbiditate si
mortalitate. Una dintre cele mai accesibile și informative metode în diagnosticarea viciilor
valvulare a cordului este EcoCG - metodă contemporană, sigură și neinvazivă în diagnosticul
exact a patologiilor cordului și a vaselor. [3]. Scopul acestui studiu a fost evaluarea avantajelor
de utilizare a ecocardiografiei ca metodă principală în diagnosticul valvulopatiilor. Rezultatele
obţinute în urmă studiului prezent au dovedit rolul EcoCG ȋn determinarea modificăţiilor
hemodinamice și evaluarea gradul severităţii valvulopatiilor. Un alt aspect important al acestei
metode este disponibilitatea și non-invazivitatea.
Резюме
Клапанные пороки являются распространенным заболеванием сердца и причиной
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Одним из наиболее доступных и
информативных методов диагностики клапанных пороков сердца является
эхокардиография (ЭхоКГ) - современный, безопасный и безболезненный метод точной
диагностики большинства патологий сердца и сосудов, прочно занявший одно из ведущих
мест в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Целью данного исследования
была оценка преимущества применения эхокардиографии как основного метода
диагностики клапанных пороков сердца. Полученные в ходе настоящего исследования
результаты доказали роль ЭхоКГ в определении гемодинамических нарушений и оценке
степени тяжести вальвулопатий. Другими важными аспектами являлись доступность и
неинвазивность данного метода.
Актуальность
Пороки сердца (как врожденные, так и приобретенные) весьма распространены у
детей и взрослых, а клапанные пороки сердца (КПС) преобладают среди всех пороков
[1,4]. Приобретенные пороки сердца, представленные КПС, довольно распространены и
часто требуют хирургического вмешательства, без своевременного выполнения которого
заболевание становится причиной инвалидности и преждевременной смерти пациентов
[5].
Эхокардиография является незаменимым методом в диагностике клапанных
пороков сердца, который позволяет в реальном масштабе времени представить
информацию о всех структурно-функциональных характеристиках сердца: морфологии,
кинетике отдельных структур и всего сердца в целом, оценивать систолическую и
диастолическую функцию желудочков, давать характеристику потоков крови в камерах и
крупных сосудах и т.д. [1, 6]. Исходя из вышесказанного, эхокардиография является
незаменимым методом при исследовании больных с врожденными и приобретенными
клапанными пороками сердца - это обуславливает приоритетность эхокардиографии в
диагностике большинства заболеваний сердца, в том числе и на начальных,
бессимптомных стадиях [2, 4].
Важные достоинства этого диагностического метода, а именно - прежде всего,
информативность, безболезненность делают оптимальным применение в медицинской
практике [3, 5].
Целью данного исследования была оценка преимущества применения
эхокардиографии как основного метода диагностики клапанных пороков сердца.
Задачи исследования:
1. Определение роли ЭхоКГ в диагностике клапанных пороков сердца.
2. Исследование частоты встречаемости различных типов клапанных пороков
сердца.
183
3. Изучение основных патологических изменений в сердце в связи с клапанными
пороками, являющиеся решающими для выбора хирургической коррекции.
Материалы и методы
В исследование включены 70 пациентов, все были обследованы клинически и
лабораторно – инструментально в отделении Кардиологии Городской Клинической
больницы «Святая Троица» г. Кишинев. Все пациенты с диагнозом «Клапанный порок
сердца» обследованы по анкете, специально предназначенной для достижения целей
работы и мониторизации пациентов. Критериями включения в исследование были:
 Пороки клапанов сердца
 Возраст больных от 18 лет
 Наличие эхокардиографического исследования
Исследуемые были разделены на 2 группы. В первой группе пациенты с
недостаточностью клапанов (митральный клапан (МК) + трикуспидальный клапан (ТК) +
легочной клапан (ЛК) – 21, МК + ТК – 11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК +
аортальный клапан (АоК) – 3) – 45 пациентов (64%), во второй со стенозом клапанов
(стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25 пациентов (36%).
Все полученные данные обработаны методом вариационной статистики на
персональном компьютере с использованием статистического пакета Microsoft® Exel 2010
(Microsoft Corp., США) и программы SPSS Statistics 17,0 (Statistical Package for the Social
Science, США). Материал был проанализирован логически и статистически с
соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.
Результаты и обсуждение
В исследование были включены больные в возрасте от 26 до 81 года, средний
возраст составил 56,36 ± 1,85 лет. Из всех 70 пациентов большинство имели длительность
заболевания в пределах 5 - 15 лет – 32 (46%), < 5 лет – 21 (30%), >15 лет – 17 (24%)
случаев.
Все 70 пациентов, включенных в исследование, были разделены на 2 группы. В
первой группе пациенты с недостаточностью клапанов (МК + ТК + ЛК – 21, МК + ТК –
11, недостаточность всех клапанов – 10, МК + ТК + АоК – 3) – 45 пациентов (64%), во
второй со стенозом клапанов (стеноз АоК – 8, стеноз МК – 8, стеноз АоК и МК – 9) - 25
пациентов (36%).
Рис. 1. Распределение пациентов по типу поражения клапанов сердца.
В обеих группах обследованных больных выявлено практически одинаковое
превалирование женщин над количеством мужчин. Из общего количества пациентов
женщины составили 43 человека (61,4%), мужчины – 27 человек (38,6%).
Среди всех клапанных пороков был единичный случай врожденного порока сердца.
Из приобретенных пороков клапанов – ревматическая этиология была обнаружена у 32
(46%) пациентов, причем 6 (18,7%) пациентов с протезированными клапанами (2
протезированных АоК, 4 протезированных МК).
184
Рис. 2. Этиология клапанных пороков сердца.
Среди 70 обследованных пациентов – 30 (43%) имели нарушения ритма, а именно:
синусовая тахикардия – 3 (10,0%), синусовая брадикардия – 2 (6,7%), желудочковая
экстрасистолия – 2 (6,7%), мерцательная аритмия – 22 (73,3%) и наджелудочковая
пароксизмальная тахикардия - 1 (3,3%). Из всех 22 пациентов с мерцательной аритмией –
17 (77%) пациентов относятся к функиональному классу EHRA II и 11 (50%) случаев по
шкале CHA2DS2VASc имели средний риск развития тромбоэмболий.
У пациентов с недостаточностью клапанов были следующие сочетания порока:
митральный и трикуспидальный клапаны (ТК) – 11 (24,4%); МК, ТК и легочной клапан
(ЛК) – 21 (46,7%); МК, ТК и АоК – 3 (6,7%) пациента; недостаточность всех клапанов – 10
(22,2%) случаев.
Данные Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010) указывают на
то, что оперативное вмешательство на митральном и трикуспидальном клапанах
эффективно для больных с тяжелой хронической клапанной недостаточностью и с
симптомами функционального класса II, III или IV (по NYHA), в отсутствии тяжелой
дисфункции левого желудочка (ЛЖ) (Фракция выброса (ФВ) <30%) [2].
В нашем исследовании у пациентов с клапанной недостаточностью хроническая
сердечная недостаточность была обнаружена у 32 (72%) пациентов, из них 16 (47%) имели
II функциональный класс (ФК). ФВ у пациентов с недостаточностью клапанов
практически у всех была без изменений и составила >50%, что является хорошим
прогностическим признаком, ФВ > 50% - 44 (98%) случая.
В группу пациентов со стенозом клапанов сердца были включены 8 пациентов
(32%) с аортальным стенозом (АоС), 8 пациентов (32%) с митральным стенозом (МС) и 9
пациентов (36%) с комбинированным стенозом АоК и МК.
По данным Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий (2010), чрескожная
митральная баллонная комиссуротомия эффективна для симптоматичных пациентов с
хронической сердечной недостаточностью - II, III или IV функционального класса (по
NYHA), с умеренным или тяжелым МС и благоприятной морфологией клапана в
отсутствии тромба в левом предсердии (ЛП). Однако, если есть противопоказания к этому
методу (неблагоприятная морфология МК, наличие тромба в ЛП, несмотря на
антикоагулянтную терапию) рекомендуется хирургическое вмешательство [2].
В нашем исследовании у пациентов со стенозом АоК и МК хроническая сердечная
недостаточность обнаружена у всех пациентов и большинство имели III ФК- 14 (56%)
случаев.
Эхокардиографические данные показали, что из 8 пациентов с АоС у троих
пациентов значительно снижена фракция выброса левого желудочка (минимальное
значение - 35%), что указывает на систолическую дисфункцию сердца и является плохим
прогностическим признаком. Из Европейского гида оценки и лечения вальвулопатий
(2010) известно, что асимптоматичным пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ
<50%, при отсутствии других причин дисфункции ЛЖ), показано протезирование АоК [2].
185
Рис. 4. Мерцательная аритмия у пациентов со стенозом МК.
Исходя из специфических осложнений стеноза МК, при проведении ЭхоКГ
обязательно измеряются размеры ЛП и проверяется наличие тромбов.
В нашем исследовании данные показали, что у 7 (88%) пациентов дилатировано
ЛП (максимальное значение – 74 мм). Дилатация ЛП чаще всего приводит к нарушению
ритма в виде мерцательной аритмии, которая была обнаружена в 86% случаев.
Выводы
1. Роль ЭхоКГ в диагностике клапанных пороков сердца состоит в оценке степени
тяжести гемодинамических нарушений (определение градиента давления и площади
отверстия клапанов, измерение давление в легочной артерии), а также в диагностике
сопутствующих патологий клапанного аппарата. ЭхоКГ определяет степень тяжести
вальвулопатий, функциональность протезированных клапанов и играет важную роль в
введении пациентов с клапанными пороками сердца.
2. Частота встречаемости различных типов клапанных пороков сердца составило:
с недостаточностью клапанов – 45 (64%) случаев, а со стенозом клапанов (только АоК и
МК) – 25 (36%) случаев. Большинство из пороков сердца было выявлено у женщин (62%).
3. Пациенты с недостаточностью клапанов имели следующие сочетания порока:
МК и ТК – в 11 (24,4%), МК, ТК и ЛК – в 21 (46,7%), МК, ТК и АоК – в 3 (6,7%) и
сочетание всех клапанов – в 10 (22,2%) случаях. Изолированная недостаточность клапанов
не была выявлена. Все пациенты со стенозом АоК или МК имели одновременно и
недостаточность клапанов. Изолированные стенозы клапанов выявлены у больных с АоС
– в 8 (32%) и с МС – в 8 (32%) случаев, а сочетание стенозов АоК и МК – в 9 (36%)
случаев. С протезированными клапанами выявлено – 6 (18,7%) пациентов.
4. Наиболее важные состояния, являющиеся решительными для выбора
оптимального момента хирургической коррекции клапанных пороков сердца –
следующие: III-IV степень недостаточности МК и ТК (10% случаев), выраженная
дилатация ЛП у пациентов с МС (88% случаев), снижение ФВ ЛЖ < 50 % (38% случаев).
Библиография
1. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of
valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) 2011.
2. Ghid pentru evaluarea si tratamentul valvulopatiilor, Grupul De Lucru Asupra
Managementului Valvulopatiilor din cadrul Societatii Europene de Cardiologie – 2010, p. 6-12,
10-15, 21-27, 31-40.
3. Vahanian A. et al. Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the
European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the
management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology. In: Eur Heart J. 2010, vol. 28, nr. 2, p. 230-268.
186
4. Warnes C.A. et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with
Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the
management of adults with congenital heart disease). In: Circulation 2008, vol. 118, nr. 23, p.
714-833.
5. Кэмм Д. Болезни сердца и сосудов - Руководство Европейского общества
кардиологов 2011 ,с. 7-15.
6. Марченко С. Журнал «Обзоры клинической кардиологии» статьи
«Эпидемиология пороков клапанов сердца», «Общие принципы диагностики пороков
клапанов сердца» 2010, с.11-15, 21-26.
187