Document 6425326

实用 医学杂 志 ２
００８年第 ２
４卷第 ２Ｏ期　３４５７　Ｉ
ｎｖ
ｅｓ
ｔ
，２
００５，１１
５（１
０）：２８１
１—２８２１．
９０８—９１６．
［
２６］Ｇｈｏｆａ
ｎｉ
Ｈ　Ａ，Ｓｅｅ
ｇｅ
ｒ
Ｗ，Ｇｒ
ｉ
ｍｍｉ
ｎｇ
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Ｆ．Ｉ
ｍａｔ
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ｏｒ
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ｒ
ｅ
ａｔ
ｍｅｎｔ
［２９］Ｋａｏ
Ｐ　Ｎ． Ｓｉ
ｍｖａｓ
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ｈｙｐｅ
ｒ
ｔ
ｅｎｓ
ｉ
ｏｎ ［
Ｊ］
． Ｎ　Ｅｎｇ
ｌ
Ｊ
Ｍｅｄ，
２００５，３
５３　ｏ
ｂｓ
ｅｒ
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ｉ
ｏ
ｎａ
ｌ
ｃ
ａｓ
ｅ
ｓ
ｅｒ
ｉｅ
ｓ［
Ｊ］．Ｃｈｅ
ｓ
ｔ，
２０
０５，１
２７（
４）：１
４４６－１
４５２．
［３０］Ｗａｎ
ｇ　Ｘ　Ｘ， Ｚｈａ
ｎｇ
Ｆ　Ｒ， Ｓｈａ
ｎｇ　Ｙ　Ｐ， ｅｔ
ａ
１
． Ｔｒ
ａ
ｎｓ
ｐｌ
ａｎｔ
ａｔ
ｉ
ｏｎ
ｏ
ｆ
（１
３）：１
４１
２－１
４１３．
［２７］Ｓｏ
ｕｚ
ａ
Ｒ，Ｓｉ
ｔ
ｂｏｎ
Ｏ，Ｐａｒ
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Ｆ，ｅ
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ａ１
．Ｌｏｎｇ
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ｒ
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ｎ　ａｕｔｏｌ
ｏｇｏｕｓ
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ｌ　ｐｒｏｇｅｎｉ
ａ
ｔｏｒ　ｃｅｌ
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ｍａｙ　ｂｅ　ｂｅｎｅｆ
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ｔｅｎｓ
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ｏｎ［
Ｊ］．Ｔｈｏｒ
ａ
ｘ，
２０
０６，
６１（
８）：７３６．
［２８］Ｋｅｒ
ｋｅｌ
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Ｇｒ
ａｚ
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Ｌ，Ｙａｅ
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Ｒ，
ｅｔ
１．Ｃａ
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ｈｉ
ｃ　ｐｕｌ
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ｔｅｒｉａｌ
ｈｙｐｅｒ
ｔｅｎｓｉｏｎ： ａ　ｐｉｌ
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ｒａｎｄｏｍｉ
ｚｅｄ　ｃ
ｏｎｔ
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ｄ　ｔ
ｒ
ｉ
ａ
ｌ［Ｊ］．
ＪＡｍ　Ｃｏ
ｉ
ｌ
Ｃａｒ
ｄｉ
ｏ
ｌ，
２００７，
４９（１４）：１
５６６—１
５７１
．
（
收稿 ：
２００８一Ｏ１
一Ｏ３ 修回 ：
２００８—０３—２
６）
ｔ
ｈｅｒ
ａ
ｐｅ
ｕｔ
ｉ
ｃ
ａｇ
ｅｎ
ｔ
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ｍａ
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ｎｉ
ｂ　ｍｅｓ
ｙｌ
ａ
ｔ
ｅ ［
Ｊ］
． Ｎａ
ｔ
Ｍｅ
ｄ，
２
００６，１
２ （８）：
血 管 紧张 素 Ⅱ受 体 拮 抗 剂 临床 研 究 进 展　刘立 新
周 书明　姚依 群　血管 紧张素 Ⅱ受体拮抗 剂（
ＡＲＢ）
是 １
Ｏ多年 来心血管 药物　１
０
ｄ伴 有左心功能不全的心肌梗 死患者随访 ２
４．
７个 月 ，
缬沙坦　学领域 的一大进步 ．众 多临床试验 已证 实 ＡＲＢ显 著的心血 管　组、
卡托普利 组主要 终点 总病 死率分别 为 １
９．
９
％和 １
９．
５
％，
病死　保护 作 用 ，
Ｊ
ＮＣ７、
２
００５年 中 国 高 血 压 防 治 指 南 和 ２０
０７年 欧 洲　率 和发 病 率 联 合 终 点 发 生 率 为 ３１
．
１
％和 ３１
．
９％，
均无 明显差异 ，
高血 压 治 疗 指 南 均 将 其 列 为 高血 压 治 疗起 始 药 物 和 维持 药 物 。
但 缬沙坦组 中止 治疗发 生率显著更低 。
ｖｅ
ｒ
ｄｅ
ｃ
ｃｈ
ｉ
ａ等　荟萃分析　１
ＡＲＢ 作 用 机 制　了以 心肌 梗 死 为 终 点之 一 的 Ｉ１项 随 机 试 验 ．
ＡＲＢ及 非 ＡＲＢ组　体 内 肾素 一血 管 紧 张 素 系 统 在 心 血 管 疾 病 发 生 、
发 展 中具　心肌 梗 死数 量 分 别 为 ２　２２８例／３１
９５８例 和 ２　２１
８例 ／３２４２３例 ．
有重要作 用．
血 管 紧张素 Ｉ
Ｉ（
Ａｎｇ
Ｉ
Ｉ）
是最后 的效应物 质。体 内　未证 实 ＡＲＢ 可增 加 心肌 梗 死发 生 率 ．并 且 ＡＲＢ纽 较 安 慰 剂组 Ａｎｇ
Ｉ
１只有与组 织细胞膜上特 异性受体 结合 ，
才能发挥 生物 学　非 显 著 性 降低 心 肌 梗 死 发 生率 ４％，
较 ＡＣＥＩ组 非 显 著 性 降低 心　效应 。Ａｎ
ｇ
Ｉ
Ｉ受体 主要 包括 ＡＴ　一ＡＴ　，
其 中 Ａ＿
ｒ】
受体主要分布　于人的血 管平滑肌细胞 、
心 脏 、肾脏 等 部 位 ，
可介 导 血 管 和 心 脏　肌 梗 死发 病 率 １
％ ．但 较 非 ＡＣＥＩ组 轻 度 增 加 心 肌 梗 死发 病 率　收缩 、
垂体激 素和 醛 固酮 分泌 、
钠 水重吸 收和 细胞 增 生肥 大等　安慰剂 不增加心肌梗死发生率 。Ｌｅ
ｅ等［
９
］
对 ２４项试验 的荟 萃分　生 理 效 应 。ＡＲＢ通 过 阻 断 经 ＡＣＥ途 径 和 非 经 ＡＣＥ途 径 产 生 的　析也发 现 ．
ＡＲＢ与 ＡＣＥＩ在减 少慢性 充血 性心 衰和 高危 急性心　Ａｎｇ
Ｉ
Ｉ与 ＡＴ，受 体 结 合 而发 挥 作 用　肌 梗 死 患者 全 因病 死 率 和 心 力 衰竭 住 院 率上 无 明 显 差 异 。
Ｍｃ
Ｄｏ
ｎ
ａ
ｌ
ｄ等 ［
。
］
系统 回顾 了 １
９项 临 床 对 照 试 验 ，
ＡＲＢ较 ＡＣＥＩ或　２ 高血压 相关临床试验　ＡＲＢ治 疗 心 力 衰竭 是 另一 个 焦 点 。 ＥＬ
Ｉ
ＴＥ研 究［
”Ｊ
观 察 了　ＬＩ
ＦＥ研 究［
１
ｌ
入选 ９
１
９３例 高 血 压 合 并 左 室肥 厚 患 者 ．
随 访　７
２２例 心 功 能 Ⅱ ～Ⅳ级 、
ＬＶＥＦ≤４
０％、
６５岁 以上 的 心 力 衰竭　４．
８年 ，
氯 沙 坦 、阿替 洛 尔组 降 压 幅 度 相 近 ．
但 氯 沙 坦 的 主 要 联　合 终点 事件发 生率更低 （
ＲＲ＝０．
８
７，
Ｐ＝０．
０２１
），
该结果 主要 与氯　患者，
氯 沙坦 与卡托普 利在 降低 病 死率 、
住 院率 上相似 ，
但 氯　沙 坦 全 因病 死 率 更低 （
Ｐ＝０．
０
３５）。ＥＬＩ
ＴＥ　Ｉ
Ｉ试 验 ［
“］
样 本 量 增 至　沙坦降低 卒 中危 险 有关 （
Ｐ＝０．
０
０１）
，并且 氯沙坦 组新发 糖尿 病　３
１
５２例 ，氯 沙 坦 、卡 托 普 利 组 全 因病 死 率 分 别 为 １
７．
７％、
风 险 减 少 了 ２５％。 Ｓ
ＣＯＰＥ研 究 ［
］
观察了４
９
６
４例 老 年 患 者 ．
坎　１
５．
９％（
Ｐ＝Ｏ．
１
１
６），未证 实氯 沙坦在 降低 心力 衰竭 病死 率 、
减 少　地 沙坦与对 照组相 比 ，
降压 疗效略 强 ，
主要 心血 管事件 未见显　住 院率上优 于卡托普利 。ＲＥＳＯＬＶＤ试验 ［
］
对 ７６８例 心功能 Ⅱ　著 差异 （
Ｐ＝０．
１
９），
非 致死 脑卒 中减 少 ２
７＿
８
％（
Ｐ＝Ｏ．
０
４），所有 类　型 脑 卒 中减 少 ２３．
６
％（
Ｐ＿０．
０
５６）
。ＶＡＬＵＥ研 究 ［
对 １
５
３１
４名 心　血 管事件 高危 患者随访 ４年 ，
缬沙坦与氨 氯地 平组均能显 著降　～
Ⅳ级 、
ＬＶＥＦ（
２７±ｌ
０）
％患 者 随访 ４
３周 ，
依 那 普 利 、康 得 沙　坦、
依 那普利 加康得 沙坦 ３组运动 能 力、心 室功 能和 生活质 量　平均改 变状 况均无明显差异 ，
但康得 沙坦组 比依 那普利组 死亡　低血压 ，
两组 心血管事件 、
全 因性 死亡率、致死性心脏 事件 无显　率增加 ６０％（未有 显著性 ），
该试验 最终提 前 终止 。尽 管如 此 ．
著 差 异 ，但 缬 沙 坦 组 心 力 衰 竭 发 生 率 比氨 氯 地 平 组 减 少 ｌ
１
％　（
Ｐ－０．
１
２），
新发糖尿病 危险 比降低 ２
３％（
Ｐ＜０．
０００
１
）
上述研　许 多研 究提供 了有利证据　Ｖａ
１
．
Ｈｅ
Ｆ
Ｔ研 究［
”ｊ
对 ５
０１
０例心 功能　Ⅱ～Ⅳ 级 、
Ｌ
ＶＥＦ＜４
０％ 患 者 随 访 ２３个 月 ，缬 沙 坦 与 安 慰 剂 组 总　究确认 了ＡＲＢ降压一线 药物 的地位 ，
显示其 能有 效控制 、
减 少　病 死率 相 似 ，但 病 死 率 和 病 残 率 联 合 终 点 降低 １
３．
２
％（
Ｊ
Ｐ＝
心脏等 事件 ，
而降压外的保护作 用可能参 与获益　３ 心力衰竭 、
心肌梗死 相关临床试验　０．
００
９），住 院率下降 ２７．
５％（
Ｐ＝０．
００
０
Ｏ１），生 活质 量 明显改善　（
Ｐ＝Ｏ．
００
５），
并能显著 改善 未经 ＡＣＥＩ治 疗亚纽 的存 活率 、
降低　２０
０
４年 Ｖｅ
ｒ
ｍａ和 Ｓ
ｔ
ｒ
ａ
ｕｓ
ｓ
Ｅ
］
首 次 提 出 ＡＲＢ 长 期 治 疗 可 增 加　心 肌 梗 死 危 险 性 ，但 研 究 中仅 ＣＨＡＲＭ、
Ｓ
ＣＯＰＥ研 究采 用 安 慰　访 ３．
５年 。
ＣＨＡＲＭ　Ａｄ
ｄｅ
ｄ组 接 受 ＡＣＥＩ和 坎 地 沙 坦 联 合 治 疗　剂对照 ．
其余 均为 活性 药物　ＯＰＴＩ
ＭＡＡＬ研 究［
５
］
是 首 个对 比心　的 ＬＶＥＦ≤ ４
０％患者主要终 点事件 减少 １
５％（
Ｐ＝０．
０ｌ
１
），该作　患者再住院率 。ＣＨＡＲＭ 系列研 究　］
对７
６０１例 患者 平 均 随　肌 梗死后左 室功能障碍 患者应用 ＡＲＢ和血 管 紧张素转换酶抑　用 与 ＡＣＥＩ推 荐 剂 量 、Ｂ受 体 阻 滞 剂 无 关 ；
ＣＨＡＲＭ　Ａｌ
ｔ
ｅ
ｒ
ｎ
ａ
ｔ
ｉ
ｖ
ｅ
制剂（
ＡＣＥＩ
）疗效的 大型研 究 （
ｎ＝５
４７
７），
氯沙坦 、
卡托普 利组病　组 中．
坎 地 沙坦 显 著 降低 不 能 耐 受 ＡＣＥＩ且 ＬＶＥＦ ≤ ４０％患者 心　死率分 别为 １
８．
２％和 １
６．
４％ ，
死 亡危 险比为 １
．
１
３（
Ｐ＝０．
０
６９），两　血 管死亡和因心力衰竭 恶化住院发生率 （
ＲＲ＝
Ｏ．
７
７，
０
．
００
０４）；
组 再 梗 死 、血 运 重 建 和 总住 院 率 相 似 。ＶＡＬＩ
ＡＮＴ研 究 Ｉ
６
】
是 迄 今　而 ＣＨＡＲＭ　Ｐｒ
ｅ
ｓ
ｅ
ｒ
ｖｅ
ｄ组 未 发 现 坎 地 沙 坦 对 Ｌ
ＶＥＦ＞４０
％ 患 者 的　完 成 的 最 大规 模 心肌 梗 死 生存 研 究 ．对 １
４　７
０３例 发 病 １
２
ｈ至　心血 管病 死率有 影响 （
Ｐ＝０．
１１
８），
但 显 著减 少心 力 衰竭 住 院次　数ｆ
尸＝０．
０１
７）。其 他 研 究如 ＶＡＬＵＥ研 究［
］
证 实缬 沙坦 心 力衰 竭 发　作者单位 ：１
００７００ 北京市 ，
北 京军 区总医院干一科　生 率 比氨 氯 地 平减 少 １
１
％（
Ｐｌ
＿０
．
１
２），
Ｊ
Ｉ
ＫＥＩ
ＨＥＡＲＴ研 究 ［
”
表 明 缬　实用 医学杂志 ２
００８年第 ２
４卷第 ２０期　３４５８　Ｌａ
ｎｃ
ｅｔ
，２
００２，
３６０（
９３３５）：
７５２—７
６０．
沙坦 比非 ＡＲＢ组可减少因心力衰竭住院率４６
％（
Ｐ＝０．
０２９
３）
。
ｆ
ｅ
ｒ
Ｍ　Ａ， Ｍｃ
Ｍｕ
ｒ
ｒ
ａ
ｙ　Ｊ
Ｊ， Ｖｅｌ
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Ｅ　Ｊ， ｅｔ
１． Ｖａ
ａ
ｌｓ
ａｒ
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ａ
ｎ，
［
６］
Ｐｆｅｆ
４ 脑 卒 中保 护 临床 研 究　ｃａｐｔ
ｏｐｒ
ｉｌ，
ｏｒ　ｂｏｔ
ｈ　ｉｎ　ｍｙｏｃａ
ｒｄｉ
ａｌ
ｉ
ｎｆ
ａｒ
ｃｔ
ｉ
ｏｎ　ｃｏｍｐｌｉ
ｃａｔ
ｅｄ　ｂｙ　ｈｅａｒ
ｔ　Ｌ
Ｉ
ＦＥ研 究（
】
证 实．
氯 沙坦 比阿替 洛 尔可 减 少致 死性 和非　ｆ
ａｉ
ｌ
ｕｒ
ｅ，ｌ
ｅｆ
ｔ　ｖ
ｅｎｔ
ｉｃ
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ｕｌ
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ｄｙｓ
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ｕｎｃ
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ｏ
ｎ，ｏ
ｒ
ｂｏｔ
ｈ［Ｊ］
．Ｎ　Ｅｎ
ｇｌ
Ｊ
Ｍｅ
ｄ，
致死性脑卒 中相时危 险 ２
５％（
Ｐ＝０．
００１），既往有 房颤病 史的 患　者卒 中发 生相 对风 险性 减 少 ４５％；而单纯 收缩期 高血压 亚组　分析 中氯 沙坦 比阿替洛 尔致死 和非致 死性脑 卒 中相 对危 险降　２００３，
３４９（２ｏ）：１
８９３—１
９０６．
ａ　Ｐ， Ａｎｇｅ
ｌ
ｉ
Ｆ， Ｇａｔ
ｔ
ｏｂｉ
ｇ
ｉ
ｏ
Ｒ， ｅｔ
ａ
１
． Ｄｏ
ａ
ｎｇｉ
ｏｔ
ｅ
ｎｓ
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ｎ Ⅱ　［
７］
Ｖｅｒｄｅｃｃｈｉ
ｒ
ｅ
ｃｅ
ｐｔ
ｏｒ
ｂｌ
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ｃｋｅ
ｒ
ｓ
ｉ
ｎｃｒ
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ｓ
ｅ
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ｈｅ
ｒ
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ｋ　ｏｆ
ｍｙ
ｏｃ
ａｒ
ｄｉ
ｌ　ｉ
ａ
ｎ
ｆ
ａ
ｒ
ｃ
ｔ
ｉ
ｏ
ｎ［
Ｊ］
？
低４
０％（
Ｐ＝０．
０
２）
。Ｓ
ＣＯＰＥ研究［
中，
坎 地沙坦 可降低 非致死脑　卒 中发 生率 ２７．
８％（
Ｐ＝０．
０４），所有 类型脑 卒 中减 少 ２
３．
６％（
尸＝
Ｅｕｒ
Ｈｅａ
ｒ
ｔ
Ｊ，２００５，２６（
２２）：
２３８１
－２３８
６．
［
８］
０．
０
５６）。
ＡＣＣＥＳＳ研 究［
］
入选 ３４
２名脑卒 中后 患者 ，
坎 地沙坦组　ｒｅｃｅｐｔ
ｏｒ　ｂｌ
ｏｃｋｅｒ
ｓ　ａｎｄ　ｒ
ｉｓｋ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉ
ａｌ
ｉｎｆ
ａｒｃｔｉ
ｏｎ：ｓｙｓｔ
ｅｍａｔ
ｉ
ｃ　ｒｅｖｉ
ｅｗ　脑血 管事件 发 生率 明显低 于安 慰 剂组 （
Ｐ＝０．
０２
６）。ＭＯＳ
ＥＳ研　究［
１
７
］
随访 １
４
０５例脑 卒 中的高血压 患者 ２
．
５年 ．
伊普 沙坦 对 比　尼群地 平 。
降压相 同情 况下可使 高血压 患者脑卒 中再 发率减 少　２５％（
Ｐ＝Ｏ．
０３），
主 要 终 点 减 少 ２１
％（
尸＝０．
０１
４）
。Ｊ
Ｉ
ＫＥＩＨＥＡＲＴ研　究［
－
ｓ
］
作 为 亚 洲 最 大 规 模 的 ＡＲＢ 临 床 试 验 ．
对 ３
０８１例 日本 高　血压 、
缺 血 性 心 脏 病 或 充血 性 心 衰 的 患 者 平 均 随 访 ３．
１年 ．
缬 沙　坦组新 发或 再发 脑卒 中患者较 非 ＡＲＢ组 危险 性下 降 ４
０％（
Ｐ　０．
０２
８）
。这表 明 ＡＲＢ不仅 有 效预 防高血压 患者 脑卒 中首次发　病．
而且减 少脑卒 中再 次发作 ，
可用于脑卒 中一级、
二级预防 。
ＭｃＤｏｎａ
ｌｄ　Ｍ　Ａ， Ｓｉｍｐｓｏｎ　Ｓ　Ｈ ， Ｅｚ
ｅｋｏｗｉ
ｔｚ
Ｊ　Ａ ， ｅｔ
ａ１．Ａｎｇｉ
ｏｔ
ｅｎｓｉ
ｎ　［
Ｊ］．ＢＭＪ，２
００５，
３３１（
７５２１）：
８７３．
［
９］
Ｌｅｅ　Ｖ　Ｃ，Ｒｈｅｗ　Ｄ　Ｃ，Ｄｙｌ
ａｎ　Ｍ ， ｅｔ
ａ１
．Ｍｅｔａ—ａｎａ
ｌｙｓｉ
ｓ： ａｎｇｉ
ｏｔｅｎｓｉ
ｎ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｂｌｏｃｋｅｒｓ　ｉ
ｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒ
ｔ
ｆａｉ
ｌｕｒ
ｅ　ａｎｄ　ｈｉ
ｇｈ—ｒ
ｉｓｋ　ａｃｕｔ
ｅ　ｍｙ
ｏｃ
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ａ
ｌ
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ｎｆ
ａｒ
ｃ
ｔ
ｉ
ｏｎ［
Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉ
ｎｔ
ｅ
ｒ
ｎ
Ｍｅｄ，２０
０４，１
４１（９）：
６
９３—　７ｏ４．
ｔ
ｔ
Ｂ ，Ｓｅｇａ
ｌ　Ｒ， Ｍａｒｔ
ｉ
ｎｅｚ　Ｆ　Ａ ，ｅｔ
ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｔ
ｉａｌ
ｒ
ｏｆ　ｌ
ｏｓａｒ
ｔａｎ　［１
０］
Ｐｉ
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ｎ　ｐａｔ
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ｒ
６５
ｗｉ
ｔ
ｈ
ｈｅａ
ｔ　ｒ
ｆ
ａ
ｉ
ｌ
ｕ
ｒ
ｅ （
Ｅｖａ
ｌｕａ
ｔ
ｉ
ｏｎ
ｏｆ
Ｌｏ
ｓ
ａｒ
ｔ
ａ
ｎ　ｉ
ｎ　ｔ
ｈｅ
Ｅｌ
ｄ
ｅｒ
ｌ
ｙ
Ｓｔ
ｕｄｙ， ＥＬＩ
ＴＥ）
［Ｊ］．Ｌａ
ｎｃｅ
ｔ，１
９９７，３
４９　（９
０５４）：
７４７－７５２．
Ｐｉ
ｔ
ｔ
Ｂ， Ｐｏｏｌｅ—Ｗ ｉ
ｌｓ
ｏｎ　Ｐ　Ａ ， Ｓｅｇａ
ｌ　Ｒ， ｅｔ
ａ１． Ｅｆ
ｆｅｃｔ
ｏｆ
ｌ
ｏｓａｒ
ｔａｎ　综上 所述 ，
ＡＲＢ通 过 降低 肾素一血管 紧张 素一醛 固酮 系统　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉ
ｔｈ　ｃａｐｔｏｐｒｉ
ｌ
ｏｎ　ｍｏｒ
ｔａｌ
ｉｔ
ｙ　ｉ
ｎ　ｐａｔ
ｉ
ｅｎｔ
ｓ　ｗｉ
ｔ
ｈ　ｓｙｍｐｔ
ｏｍａｔｉ
ｃ　活性 ．
发挥 降压 保护 靶 器官 的作 用 ，目前其 在 高血 压 、
心 力 衰　ｈｅａｒ
ｔ　ｆａｉ
ｌｕｒｅ：
ｒ
ｎ ｄｏｍｉ
ａ
ｓｅｄ　ｔ
ｉａｌ—ｔ
ｒ
ｈｅ　Ｌｏｓａｒ
ｔ
ａｎ　Ｈｅａｒｔ
Ｆａｉ
ｌ
ｕｒｅ　Ｓｕｒ
ｖｉ
ｖａ１
竭、脑卒 中防治 中的地位 已渐 明确 ，
研 究还显 示 ＡＲＢ有延缓颈　动脉 内中膜厚 度 ．
改善胰 岛素抵 抗 ，
减 少糖 尿病 发 生 ．降低房　ｖｉ
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林 颖嫦 、
关志强编辑 ）。
本刊编辑部