! "#$%$&'()!

Transcription

! "#$%$&'()!

!
!
!
!
!
!
!
!
"#$%$&'()!
!"#$%"&'
!
!
$()*+',-./'
0123.4'
5-./'
26-1*1'
"!
#$%&'()*+&!!
,!-*+&./01'*23*!&4.0)*'&%!
"56!
7!
8(9)$:/&!304*3&!!
,!-*+&./01'*23*!*!'$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
<5=!
>!
?3('/&!*!@)0/*2/&!)$'$/2*+&!()*/&!!
,!-*+&./01'*23*!*!'$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
A5"B!
6!
C/30/'*/$/2*+&!()*/&!!
,!D4&1*E*3&2*+&F!G*+&./01'*23*!*!'$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
""57B!
<!
?3('/*!904!(!13)0'(%(!!
,!-*+&./01'*23*!&4.0)*'&%!
7"577!
H!
IJ$2&/+$!13)0'(%&!,!*/')&13)0'&4/&!%&1&!!
,!-*+&./01'*23*!&4.0)*'&%!
7>576!
=!
K0)$%$2&+*!1;$)%$!
7<57L!
A!
K0)$%$2&+*!$+&3(4&2*+$!
>B5>6!
L!
M*/G)0%!;)&:/0.!13)0'(%&!
><5>=!
"B!
N$2$/+$!3&%$/&!(!()$'$)(!!
,!O$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
>A56B!
""!
N$2$/+$!3&%$/&!(!9(9)$.(!!
,!O$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
6"566!
"7!
">!
"6!
8$/*./&!@*;$);4&:*+&!;)01'&'$!P8K#Q!*!M*%;'0%*!
G0/+$.!()*/&)/0.!')&3'&!PNIOMQ!
,!-*+&./01'*23*!*!'$)&;*+13*!&4.0)*'&%!
C/E$32*+&!()*/&)/0.!')&3'&!!
,!*/*2*+&4/*!&4.0)*'&%!
!
R*1'*'*1!&3('/*!,!/$30%;4*30J&/*!30G!S$/&!;)$!*!;014$!
%$/0;&(:$!
!
6<5<B!
<"5<7!
<>5<<!
!"#
!8#
!:#
#
$%&'%'%&#()*'+%#,#+-)./01%).2(+%#).3#4-+(#05-#%#0.&1-#
/-+.0(*6-#7#!"#$%&'%()*+,%(-#."/%&%(0%"#)1'%(
#
;)*'+%#0%<-1.+-=5%'%&#).3#4-+(#05-#/-+.0(*6-#).<-#
+%&*#'5*3+-#%#).3#6-+(#0.&1-#/-+.0(*6-##
#
@-)*5-+'+(#+-)./01%).2(+(#*5%+(5+(#%+=-)A%<(#).3#
6-+(#05-#%#0.&1-#/-+.0(*6-#
#
"89":#
">98?#
8!98B#
!>#
23"%%&1&4#6(#(&%/0'./('&)*#C()'-5%*5%<*#
#
8D98"#
!E#
F+=-)A%<(#*5%+(5+.G#'5()'(#*#'5*3+.A%#
#
8898:#
H?#
I./01%).2(+(#%+=-)A%<(#*5%+(5+.G#'5()'(#
#
8>9:!#
H!#
F+=-)A%<(#*5%+(5+.G#'5()'(#*35*6-+(#&(#+.&-+<-/#
*5%+(5+.G#)('-'-5(#
:H9:B#
HH#
J5-'5%'%&#
:D9::#
HB#
K5.&'('%'%&#%#L5.+%A+%#0-12%A+%#C.1+%#&%+35./#
#
:>9>B#
HD#
M0%3%3%/%'%&#%#N5O%'%&#
#
>D9>:#
H"#
P*C-5)*1.6(#*5.G-+%'(1+.G#'5()'(###
,#Q%<(G+.&'%A)%#%#'-5(0%<&)%#(1G.5%'(/#
>>9>E#
H8#
R(<A-&A-#=%6%.1.&)-#2(5%<(A%<-#%#0('.1.&)(#&'(+<(#0-+%&(#
E?9EE#
H:#
P*/.5%#'-&'%&(#
!??9!?8#
!
!"#$%&'()$*
"!#$%&'()*+,-$!&.')/$0&1!"!
?";1-.2$*#(0'-40-:40$*@"#$%&'()$*A*
@*-.%6R$+!:)*0)%&(%;!0/&(3$0)/($F!63/)-&!
F;1&06/$%;!S!
2)3$+4(&!!
N;P$+!6/$(&/(6!
$(T;-,$%6!U!!
$!J!(;<;.%&!:)0)1!
6/&<$+!
&D()/1&.&(!
(&.&3!
K;'&+4(&!!
5/$()-6.06/&!
B/$!63)/-&!3&!&(&.$36!
6/$(&!V!
•!!5/;&G!H/;&+($(G!
;.;-0/).$+!!
•!!2/)0;$(6/$%&!
•!!7/$0/$,$0($!,$.$(</$!
•!!I/0;/$%*-&!F$:;/0;(3$%&!
()/1&.&(!
(&.&3!
>'-.-/0-**-1-.)"2)"**
C(;"'.)1;/6.&/(&!
F;1&06/$%&E!
+",'-.-/0-*-1-.)"2)"**
C'.)1;/6.&/(&!
F;1&06/$%&E!
K7ML9N9O!
3%$'-4%*=*67*8-9(2$*(**
-94&%2(*,$0%-'(*
'(;(0$<*
789!:/;'.;<!!
=?"!
>$*0)*-):$%&!J!
2)3$+4()!
3%$'-4%*5*67*
8-9(2$*(**
:'(4&%2(*,$0%-'(*
'(;(0$<*
789!:/;'.;<!=!
>$*0)*-):$%&!!!
=?"!
@A5!=!>B!C*&!$!D;3!
-)(0/&*0&E!
K;'&+4()!
K;'&+4()!
<&.%;!:/;1&!
(&.&36!
2)3$+4()!
2/&P;(%;!Q!
<&.%;!:/;1&!
(&.&36!
8;1&06/$%&!$!<&.%;!
:)*0)%$!
L;;4&.6&,$%&!
?";1-.2$*#$0'-40-:40$*@"#$%&'()$*\!
I(&1(;3&!$!X3$-&.($!:/;'.;<!YGWZGWW!
2)3$+4(&!!
5/$()-6.06/&!
K;'&+4(&!!
N;R$+!6/$(&/(6!$(T;-,$%6!WS!!
$!J!(;<;.%&!:)0)1!6/&<$+!
&D()/1&.&(!
(&.&3!
•!!5/;&G!H/;&+($(G!
;.;-0/).$+!!
•!!2/)0;$(6/$%&!
•!!7/$0/$,$0($!,$.$(</$!
•!!I/0;/$%*-&!F$:;/0;(3$%&!
•!!&2BB!!
()/1&.&(!
(&.&3!
>'-.-/0-**-1-.)"2)"**
C(;"'.)1;/6.&/(&!
F;1&06/$%&E!
+",'-.-/0-*-1-.)"2)"**
C'.)1;/6.&/(&!
F;1&06/$%&E!
2[I!
789!:/;'.;<!!
=!
>$*0)*-):$%&!!
K;'&+4()!
@A5!
=?"!
>B!C*&!$!D;3!
-)(0/&*0&E!!
2)3$+4()!
<&.%;!:/;1&!
(&.&36!
K;'&+4()!
2)3$+4()!
2/&P;(%;!WU!
<&.%;!:/;1&!
(&.&36!
W!2/;4&.;(,&!D;3D).(;!1$-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!4&/$/&!$31;<%6!Z^WY"SW_!6!3&4$*()*+!)<!-&/&-0;/$*+-&!$*:$+4&(;!:):6.&,$%;^!
B61)/$!6/$(&/()'!0/&-0&!)0-/$4&%6!*;!6!W"S_!*.6R&%;4&!-&)!63/)-!D;3D).(;!1$-/)*-):*-;!F;1&06/$%;G!3&!/&3.$-6!)<!
1&-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!'<;!*;!)0-/$4&%6!6!)-)!S`_!*.6R&%;4&^!5:/&4)!3D)'!4$*)-;!:/;4&.;(,;G!&.$!*&!1&.)1!6R;*0&.)aP6!
)3D$.%($F!:&0).)a-$F!<;a&4&(%&!-&)!63/)-&!:)%&4;G!(;!:)*0)%$!-)(*;(36*!6!4;3$!*&!&<;-4&0($1!:/)0)-).)1!;4&.6&,$%;!D;3D).(;!
1$-/)*-):*-;!F;1&06/$%;^!H)<!&*$1:0)1&0*-$F!:&,$%;(&0&G!!"#$$%&%'!1$-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!*;!(;!:/;:)/6R6%;^!
S!B/&(3$0)/($!63/),$!F;1&06/$%;!*6!0;b&-!X3$R-$!/&<G!0/&61&G!1;(*0/6&,$%&G!:).($!)<()*G!;(<)*-):*-;!1&($:6.&,$%;!C-&0;0;/$3&,$%&!
$!*.EG!$0<!
U!H)<!1.&<$F!b;(&!-)<!-)%$F!*;!F;1&06/$%&!6!:)0:6()*+!:)46-.&!:)*.;!.;R;(%&!,$*++*&G!(;!:/;:)/6R6%;!*;!<&.%&!6/).)a-&!
;4&.6&,$%&^!!
V!2)*0)%&(%;!*$'($X-&(0(;!1$-/)F;1&06/$%;!C]!S!;/$0/),$0&!(&!4;.$-)1!64;.$,&(%6!1$-/)*-):&E!6!(&%1&(%;!<4&!)<!0/$!63&*0):()!
63;0&!63)/-&!*/;<(%;'!1.&3&!6/$(&G!63!$*0)4/;1;()!:)*0)%&(%;!(&.&3&!*0;/$.(;!6/$()-6.06/;!$!)<*6*04)!*$'($X-&(0(;!
.;6-),$06/$%;!6:6P6%;!(&!<&.%6!;4&.6&,$%6!!
<*B$0%-'(*'(;(0$*0-)(*&0$;&)&*;$*#-8&C"*:-4%-)$2)"*0$'D(2-#$*&'-%".()&#$*E*
•!:6a;(%;!
•!:/)T;*$)(&.(&!$3.)b;()*0!F;1$%*-$1!*6:*0&(,&1&!$!$*:&/;(%$1&!CD;(3;(!$!&/)1&+R($!&1$($E!
•!:)<&0&-!)!:/;0F)<()%!1&-/)*-):*-)%!F;1&06/$%$!
•!:;/3$*0;(0($!*$1:0)1$!*0)/($/&(%&!C()-06/$%&G!T/;-4;(,$%&G!6/';(,$%&!$!6/';(0(&!$(-)(+(;(,$%&E!
•!F/)($R($!,$*++*$!-)%$!*6!6</6b;($!*&!-&.-6.)3)1!1)-/&P(;!D;a$-;G!:&/&3$0&/($1!$(T;-,$%&1&G!$0<!!
•!3.)6:)0/;D&!&(&.';+-&CT;(&,;+(E!
•!$/&<$%&,$%&!1&.;!-&/.$,;!
J!I-)!:)*0)%;!T&-0)/$!/$3$-&!3&!-&/,$()1!6/)0;.$%61&!
Q!2/&P;(%;!c!5!`Z"JZ_!*.6R&%;4&!6:/-)*!;-*0;(3$4()%!<$%&'()*+R-)%!:/;0/&3$G!63/)-!F;1&06/$%;!*;!(;!:/)(&.&3$^!K;!:)*0)%$!
-)(*;(36*!-&-)!0/;D&!:/&++!)*)D;!*&!(;'&+4($1!(&.&3$1&!$($,$%&.($F!:/;0/&'&G!&.$!*&4;0!%;!<&!*;!%;<()1!')<$a(%;!6/&<$!&(&.$3&!
6/$(&^!
\!5/).)a-&!;4&.6&,$%&!%;!)D&4;3(&!6!*4$1!*.6R&%;4$1&!1&-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!e!6!3(&R&%()%!1;/$!:)4;3&(&!%;!*&!
1&.$'($1!D).;*+1&!6/)"';($0&.($F!)/'&(&!
F*G(,"'"2D()$.2-*9()$82-4HD0(*'$;#(/.)$H*-*E*
•!!1&.$'()%!D).;*+!6/)"';($0&.()'!0/&-0&!
•!!-&.-6.)3$!6/$(&/()'!0/&-0&!
•!!B/&61$!6/)';($0&.()'!0/&-0&!
•!!d28!!
•!!8;1)/&'$%*-$!,$*++*!
•!!K;T/).)a-)!)D).%;(%;!
•!!I(+-)&'6.&,$)(&!0;/&:$%&!?!8;1)/&'$%*-&!<$%&0;3&!
A7*>;'-D(*9(40-.-'$D()"*&'(2$*&*-94&4%I&*0'I$I.)"2)$*E!
•!2)/X/$%&!
•!N;-)4$!CF.)/)-4$(G!T6/&3).$<)(G!F$</)-*$F.)/)-4$(;G!($0/)T6/&(0)$(G!T;(&3):$/$<$(G!T;().f&.;$(G!/$T&1:$,$(E!
•!8/&(&!C,4;-.&G!4;a0&R-;!D)%;!-)%;!*;!<)<&%6!F/&($!$!:$g$1&G!$0<E!
WW!B/&(3$0)/($!63/),$!F;1&06/$%;!*6!0;b&-!X3$R-$!/&<G!0/&61&G!1;(*0/6&,$%&G!:).($!)<()*G!;(<)*-):*-;!1&($:6.&,$%;!
C-&0;0;/$3&,$%&!$!*.EG!$0<!
WS!H)<!1.&<$F!b;(&!-)<!-)%$F!*;!F;1&06/$%&!6!:)0:6()*+!:)46-.&!:)*.;!.;R;(%&!,$*++*&G!(;!:/;:)/6R6%;!*;!<&.%&!6/).)a-&!
;4&.6&,$%&^!!
WU!2/&,;(%;!c!6!*.6,&%6!:)()4(;!:)%&4;!1&-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!$.$!:;/3$*0;(0(;!1$-/)F;1&06/$%;!:)()4$+!-)1:.;0(6!
6/).)*-6!;4&.6&,$%6h!6!*.6,&%6!)<*6*04&!1&-/)*-):*-;!F;1&06/$%;!6/&<$+!&(&.$36!6/$(&!%;<()1!(&!*4&-&!0/$!1;*;,&!
K","'"2D"*E!
W^!>)F;(!L!i!d/)j(!L!CSZZUE^!k$,/)*,):$,!8&;1&06/$&!CL;4$;j!I/+,.;EL!()*+,-A).-UV\G!::^!SUUZ"\^!
S^!O/)**X;.<!O!i!>&//)..!2!CWYY\E^!74&.6&+)(!)T!&*l1:0)1&+,!1$,/)*,):$,!F&;1&06/$&!CL;4$;j!
I/+,.;E^!.#/0-10&%-(-23$#^!A).!S`G!:^!JJW^!
U^!L)<';/*!k!;0!&.!CSZZJE^!#$&'()*+,!0;*0*!6*;<!$(!0F;!$(4;*+'&+)(!)T!&<6.0!F&;1&06/$&c!&!*l*0;1$,!
/;4$;j^!4*.-5%6$#%78/%70,!A).!Y\G!::^!WW`V"JZ!
J(4%$*40'$D"2(D$*E*
789!e!6.0/&346,($!:/;'.;<!
@A5!e!$(0/&4;(*-&!6/)'/&X%&!
>B!e!*-;(;/!
2[I!e!:/)*0&0&!*:;,$X,($!&(+';(!
!
!"#$%&'()*+,-*()
"!#$%&'()*+,-$!&.')/$0&1!"!
5!560N34&189:14&J&><H$?;"'BK)<&$*?",<-$=&&
.!./01234&5!560734&189:14&
C,#36#D%#=(28E%#8+,46>#!"#$%&#'()*+,-*,9#
CF#
"+84)6J%#
./0#1+%23%4##
G.#
!"#$%&#'()*+,-*,##
567%)#',3'838-9#
<"H#),>I)6#-)6=,'#8+(*+,'*,##
-,#636#$%&#./0#1+%23%4,#
CF#
G.#
!"#$%$&'(&)$*)+*+'&&
+&+,(-(,+&
1$*)+*+'&'(&;(&+"#$%$&<&;(=$&&
>,+?<@&'()+;>$,;<@&A;$)"%$&
:"0;#
!,?(;-;$&<;-(,%(;K<H$&&
H(&D"-,(L;$&
!,$><B&/C3&<*<&D*$'<,$B&&
EFGE&'-(;-&$)"&D"'-"H<&
;()"&">&'*(>(I<@&
'-$;H$J&&
•!#:6=1*(=,*-',#
6)K%'J6D,#84+8L%),#-,#
-*,&(=#$8$+%2,#
•!#C82(*+,D),#-*,&,#
$8$+%2,#8-3%4#
(1-*+8'J6D%#
•!#M1(+,)#$(3N#=8O)6),#
636#1(I+,E,)D%##
•!#F)8+6D,#636#(1-*+8'J6D,#
I6-('(2#-*%1%),#
D%46)(2#$8$+%2,#
!,?(;-;$&<;-(,%(;K<H$&&
;<H(&D"-,(L;$&
6$><"M-,$;'D$,(;-$;&
)$*)+*+'&&
M+,*)6#',3'838-9#
;+6=%)6>#1%+(+,3)8#*%+,16D8#
8#J63D8#46-(38J6D%#',3'838-,#
?W%=6D-',#36*(36&,B#
P()*+(3)6#!"#
P,3'838-#D%#
+,&2+,7%)#
P,3'838-#6#4,3D%#
1(-*(D6#
6$><"M;(-,$;'D$,(;-$;&
)$*)+*+'&&
1+(J%)6>#=(28J)(-*#-1()*,)%#%36=6),J6D%#',3'838-,#
;+,E%)D%#V#+%4(I)%#
'()*+(3%#
P()*+(3)6##
<"H#),>I)6#
-)6=,'#8+(*+,'*,#
P,3'838-#D%##
-1()*,)(#
%36=6)6-,)#
S%*,$(36O',#
%I,38,J6D,#
S%*,$(36O',#
%I,38,J6D,#
;+,E%)D%#
<,&=(*+6>#4+82%#8&+('%#
?)%@8+(3(A'%B#
;3,)6+,)D%#
6)*%+I%)J6D%#',(#
&,#+,46(@
)%*+,)-1,+%)*,)#
',3'838-#
;3,)6+,)D%#
6)*%+I%)J6D%#
•!#;+(J%)6>#-,-*,IN#
3(',36&,J6D8#6#I%36O6)8#
',3'838-,T##
•!#M*I+46>#,),*(=6D8#
2(+)D%2#8+6),+)(2#
*+,'*,#?U5MB##
•!#<,&=(*+6>#1,J6D%)*(I#
6&$(+#
.:QR#636#M<:#
S%*,$(36O',##
%I,38,J6D,#
;+,E%)D%#
;+,E%)D%#
!"#$%&#'()*+,-*,.#&/,*)0#-*,)1,+1#2#103,4)(-56'(7#,/4(+0*72#$2$+%8)%#'(/0'%9#:+%:(+26%),#3%#+%12';03,#
1(&%#&+,6%)3,#2#(1)(-2#),#-*,)1,+1)0#:+(*('#!"#:+%4/%1,9#<!!"#07,#-%)&05=)(-*#('(#>?@#0#-:%;0A6)(-*#
(1#>B@#2#:(+%C%)32#-,#DEF#G-%)&05=)(-*#H>@#0#-:%;0A6)(-*#>I@J#2#(*'+0=,)32#',/'2/2-,#2+0),+)(4#*+,'*,9#
),3=%K0#$+(3#',/'2/2-,#),#<!!"#-2#+,10(L)%*+,)-:,+,)*)0M#$%&#($&0+,#),#-,1+8,3#',/;0327,#2#)307,9#
0&$%4,=,)3%#2:(*+%$%#'()*+,-*,#0-'/32623%#0#:(3,=2#'(7:/0',;03,#0#+,&7,*+,)3%#:+%1(-*+(8)(-5#2#=%&0#-,#
3(1)07#'()*+,-*)07#-+%1-*=07,9#*+(N'(=0#2#(1)(-2#),#DEF#-2#)080####
DEF.#&,X*%=,#2:(*+%$2#3(1)(4#'()*+,-*)(4#-+%1-*=,#0#:+,=/3,)3%#)%'(/0'(#-%'=%);03,/)0X#-)07,',9#2#
(1)(-2#),#<!!"#7%*(1,#1+24(4#0&$(+,#G7,)3,#-%)&05=)(-*#0#-:%;0A6)(-*9#=+%7%)-'0#128%#*+,3%9#
'(7:/0',;03%#0#7%+%#:+%1(-*+(8)(-5#=%&,)%#&,#2:(*+%$2#3(1)(4#'()*+,-*)(4#-+%1-*=,9#*+(N'(=0#-2#=%K0#2#
(1)(-2#),#<!!"#
OPQ#:+%4/%1#.#7%*(1,#0&$(+,#'(1#*+21)0;,9#)%7,#3()0&232;%4#&+,6%)3,9#-:%;0A6)(-*#('(#>R@M#,/0#7,/,#
-%)&05=)(-*#GSRLTR@J#2#1%*%';030#',/'2/2-,#2#2+%*%+29#2#(*'+0=,)32#(:-*+2';03%#2+0),+)(4#*+,'*,#
-:%;0A6)(-*#0#-%)&05=)(-*#3%#:+%'(#>R@9#2#'(7$0),;030#1=%#7%*(1%#GOPQ#:+%4/%1#0#U"V#),5=)0#2+(*+,'*,J#
07,32#-:%;0A6)(-*#>RL>W@#0#-%)&05=)(-*#??L?>@#2#1%*%';030#',/'2/2-,#2+0),+)(4#*+,'*,9#60)3%)0;,#3%#1,#
',/'2/2-0#'(30#-%#)%#2(6,=,32#),#OPQ#:+%4/%12#-2#($06)(#7,)30#(1#T#77#0#-:()*,)(#-%#%/070)0N2#
U"V#),5=)0#-)07,'#2+(*+,'*,.#07,#-:%;0A6)(-*#HIL??@#0#-%)&05=)(-*#('(#ITLT>@#2#1%*%';030#',/'2/2-,#
2+%*%+,9#+,10(L)%*+,)-:,+%)*)0#',/'2/2-0#-%#=0&2,/0&232M#+,10(L*+,)-:,+,+%)*)0#-%#*%8%#0/0#2(:N*%#)%#
=0&2,/0&2329#2#0)0;03,/)(3#103,4)(-5;0#U"V#),5=)0#2+(*+,'*,#07,#7,/2#2:(*+%$)2#=+%1)(-*M#,/0#7(8%#$05#(1#
'(+0-5#2'(/0'(#3%#',/'2/2-#=0C%)#),#<!!"#2#;0/32#:+(;%)%#)3%4(=%#+,10(L*+,)-:,+%)*)(-5#-*(#3%#&),6,3)(#2#
*('2#:+,K%)3,#-:()*,)%#%/070),;03%#',/'2/2-,#0#+,10(4+,Y-'(3#'()*+(/0#2-:%X,##
!"#$%&#'(%)*+")%&,&
;*<*(*+)*&,&
S]! ^(+5-#_\#`#a2)1,+,7#!^#GbRRSJ]#[0,4)(-0-#,)1#0)05,/#7,),4%7%)*#(Y#'01)%c#
-*()%-]#!"#$%"#&'()*+*%,-#E(/#HWM#::]#SWb>LWB]##
b]#"%0;X7,)#\dP#GbRRIJ]#_;2*%#+%),/#;(/0;#Y+(7#2+%*%+,/#;,/;2/2-]#.#/,01#2#345-#E(/#
WTRM#::]#HBIL>W]###
-.#L#'(7:32*%+0&(=,),#*(7(4+,A3,#G-'%)%+J#
/01&Z#0)*+,=%)-',#2+(4+,A3,#
234&Z#2/*+,&=2;)0#:+%4/%1#
5-6&Z#:%+'2*,),#)%Y+(-*(7,#
78&#$*+$&Z#[(2$/%#\#',*%*%+#
29:!#Z#%'-*+,'(+:(+,/),#/0*(*+0:-03,#21,+)07#*,/,-07,#
1;9#Z#2+%*%+(+%)(-'(:03,#G%)1(-'(:-',#/0*(*+0:-03,J#
!
!"#$%&'(')*+%(,%&'*-$-%,(.&'#*(%&'
"!#$%&'()*+,-$!$!./0&1$%*-$!&2')0$.&3!"!!
!"#$%&'()$)%*+,&'#(+%&'
-%.+"&*+,)/0+12$31+'
•!!"#$%#&'$(#!)*+,#-(#!&./'+#!
•!!0.%,'1#2(*324&*$4*3.-#1!%5(*-.!&./'+.!
•!!0.)*65-(*32!3%*(2#(*6!)*+,.(1#!5!2*+5!7!3#8!%*329*%.,#8:(*!
•!!0.)*65-(*32!3%*(2#(*6!)*+,.(1#!5!2*+5!7!3#8!%*3$.!:#;.(1#!32#$(*6!
5,'(#,(*6!+#2.2.,#!
-%$)(B)%*+,&'C'
•!!%*)*E'!%#E'1.(25!A#!)*+,'!
•!!%,*:.,'8!+*$'P'(5!,.@'A5#$(*6!5,'(#!5!)*+,#-(*1!&./'E'!QMRD!%,.6$.AS!
<!=>>!)?!
,.@'A5#$(*6!
5,'(#!
NO!
B(CD52!
+#2.2.,'@#E'1#!
0M!
NO!
%*32*1.!
3')%2*)'F!!
0M!
0.!)*@.!A#!)*+,'!7!3#8!%*3$.!!"#$%&'+#2.2.,'@#E'1.!'$'!')#!%*(*:(5!
%*1#:5!3')%2*)#!
"*(*:'8!MRD!%,.6$.A!'!).,.(1.!,.@'A5#$(*6!5,'(#!
4'566'17'+8+'
9'566'17'+'23:$3,)':+12$31+'
"DGHDIB!%*A#2#+!*J!
•!!%,.2K*A(*1!5,*$*/+*1!*%.,#E'1'!
•!!32.(*@'!5,.2,.!
•!!+#,E'(*)5!&.3'+.!'$'!%,*32#2.!
•!!%,.2K*A(*!*2.L#(*)!%$#3',#(15!
+#2.2.,#!
•!!(.A#:(*1!)#+,*3+*%3+*1!K.)#25,'1'!
;<=7=>'
4'566'17'+8+'
9'566'17'+'23:$3,)':+12$31+'
0M!"DGHDIB!%*A#2#+!*J!
•!!%,.2K*A(*1!5,*$*/+*1!*%.,#E'1'!
•!!32.(*@'!5,.2,.!
•!!+#,E'(*)5!&./'+.!'$'!%,*32#2.!
•!!%,.2K*A(*!*2.L#(*)!%$#3',#(15!
+#2.2.,#!
•!!(.A#:(*1!)#+#,*3+*%3+*1!K.)#25,'1'!
28&:+(&?'@38)A'
"&$)$)('
>%$#32#')%/7/#234')1%3#')
,%$($-.')/0'(1'234')
•!%5/7)'85/9,&'%),1)6:/*(+%8'5*(+8%05)*/5*'8%.5/&./%;<=>%)%?@"A%
•!%B)'C+-)(,&+%/*/4)D+%
!"#$%&'('#)#'('*)
+$%&'('#)#'('*)
!"#$%&'()%*+%,-+./(0%
1/2)(+*.0%
!"#$%&'()%,-+./(0%
1/2)(+*.0%
34/,)5/6%05)*/5*)%
&/.+.+5%
G/D-'.5)6%14/,)5/*(+%05)*/5*'8%
&/.+.+5/%
E&'%*)(+%14/,)5/*%05)*/5*)%
&/.+.+5%
E&'%*)(+%14/,)5/*%05)*/5*)%&/.+.+5%
J/%4)%1',.'(+%-'802*',6%7/%1/2)(+*.%'B/:4(/%
)*.+5-).+*.*0%,/-'&/.+.+5)D/2)(0K%
JE%
35/F+*(+%
H<%
$15':+,6%
)*.+5-).+*.*0%
,/-'&/.+.+5)D/2)(0%
"%,40I/(0%
*+0,1+C/%
34/,)5/6%,./4*)%&/.+.+5%%
;05+.5/4*)%)4)%,015/10B)I*)A%
5'#636'7)*')$8/%'2341)
JE%
G/D-'.5)6%'1+5/2)(0%%
H<%
H/,./:)6%,/%),6-%.5+.-/*'-%
;&/.+.+5)D/2)(/A%
9/:/%/#2/);)
<=)L).D1/.5)2&%MN%O%E56B/*)%P%;QRRSAT%#C+5/1+062%,.5/.+8)+,%9'5%
-/*/8)*8%U3=%15'85+,,)'*T%!"#$%&'()"#$*$+,)-"%%*&.&(/-0)@'4%VW%
11T%XXYZ[RR\T))
?3@7')@.%'2/#32');)
?*O>0.%&/.+.+5)D/2)(/%Z%(+7*'&5/.*/%&/.+.+5)D/2)(/%
<=>%Z%04.5/D:02*)%15+84+7?@"%Z%)*.5/:+*,&/%05'85/](/%
!"#$%Z%,)-1.'-)%7'*(+8%05)*/5*'8%.5/&./)
!
!"#$"%"&"'()*+,-("*+
"!#$%&'()*+,-$!$!./0&1$%*-$!&2')0$.&3!"!!
!"#$%&%'()*)!"#$"%"&"'()*+)&+"&,$-)"(+./0(1*#+2$#3*4&+#3$5+/3&13/+/+61&7&"/+#$)(+
73&861*,-)*+9(.()&"6#(+(+6$'()*-"(+73$0-&2+5*+1/+$6$0/:+;3("*3"*+("#$"%"&"'()*+2$<&+
0(%+,&5(#*-"$.=+/3&13*-"$.+(+"&/3("*3"$.+7$3&#-*:++
="-."/"%"0,1#'>*,"#'-.<'$>3-#*#0#'?'=",0,1#8",'<,1#6".+/0-,',')%*#:,1+-,'#86.*,)#$'
!"#$"%&#'
78,",9-#':*.0%"#'
!"#$%&'()'"*"+
(,-,*./+
0*("*1*/*)'.,+2,+
34/&/+52'6(/+
,(1*"#1+789:,3*"&+
-"#:/+
-4"#$,$/($"&'./;+
0*("*1*/*)'.,+
#,+&/<"3'1&+
#'&-$"&'&,+
=49/*$*">
86/#$,:"+&"(4/*./+
#,+':'+?/2+
'*("*1*/*)'./+
•!+L-<$,+-4")/*,+
•!+!4")/*,+84'*,4*'I+#'&-$"&,+78(:.868.8J'+H*/3*'(+&"(4/*.,+'+
8-'$*'(;+
•!+!4")/*,+(3,:'$/$,+M'3"$,+'+M/:./+2,+$/4,-'."&+
•!+N'2'(,:*'+-4/9:/H+7,?H"&'*,:*'O+4/($,:*'+'+#,(4,:*'+*/84":"<(';+
•!+P*,:'2,+84'*,+Q+84'*"(8:$84,+C+8(":'("+-"#$".'+'*F/()'.,+O+:/6/*./+
'+-"*"3*,+-4")/*,+
•!+!4")/*,+F8*()'./+&'<'J,+-"H,+(,4:')/+
•!+!4")/*,+-"#$&'()'"*"9+4/2'H8,:*"9+84'*,+
@"&-:'("3,*,+'*("*1*/*)'.,+
•!A/(84/*$*,+':'+$"$,:*,+'*("*1*/*)'.,+
•!0*("*1*/*)'.,+-"3/2,*,+#,B+
C!+D":"&+
C!+E/&,$84'."&+
C!+A/(84/*$*'&+'*F/()'.,&,+
C!+G'&-$"&'&,+&"(4/*.,+
C!+04,H',)'."&+-4"#$,$/+
C!+A,H'(,:*"&+-/:3'6*"&+I'4849'."&+
D':"+(".'+H489'+
-"4/&,J,.+8"6/*+
7*-4K+2*,6,.,*+
4/2'H8,:*'+84'*+
-"#:/+&"(4/*.,;+
A*%<:.+)#481%"#'
'<,1#6".&#'
B%9%"1%'
()*%+'
,"-."/"%"0,1#'
73/4"3,$*"+2?"9++
*/("&-/$/*)'./+
#*5*($/4,;+
S,#,2,+84/$4/+
@"*$4,()'./+&'<'J,+
-"H,+(,4:')/+7@/9/:"3/+
3/2?/;+
C%>+:%D'
2%3.4,)#'
,"-."/"%"0,1#'
7:/6'1+#'&-$"&+(".'+
*,.3'</+#&/$,+
-,)'./*$8+-43";+
5*6%")"#'
,"-."/"%"0,1#'
73/4"3,$*"+2?"9+
-4/$/4,*/+,(13*"#1+
H/$48#"4,;+
@#&$.)*,/'.:0,1%'8%9%"1#'+#':#0,1%").$'
•!+!4"&/*,+M'3"$*'I+*,3'(,+
•!+R4/*'*9+&'<'J,+-"H,+(,4:')/+Q+?'":"<("+8#:"3:.,3,*./+7?'"5H?/(;+
•!+R4/*'*9+?/<'(/+
•!+P*1%&8#(,4'*#('+7("H+LPD+Q==0;+'+,:F,%,H4/*/49'6('+,9"*"#1+
78(":'("+-"#$".'+'#$"34/&*"+'+DLL;+
C%>+:%D'
;,<,'="-."/"%"0,1#'>*,"#'-.<'$>3-#*#0#'?'(:%0,1#8,&.4#",'<,1#6".+/0-,',')%*#:,1+-,'#86.*,)#$'
>()*(+($(,'-.&?#'(.&)*@&3?0).#.,.&A&!6$,'-.8'4*1.('&@'-.;(*%+,)'&'&"$#.6'-%)'&.8;*#'".3&
K$1,.(#$9*"*+("#$"%"&"'()*+
2(.3($4.&
5#*,$(.&%'36"*3.&
78'('9).&
6#*,$(.&
:'-.;(*4.&
!"#$"%"&"'()*+,$-.&+
,/$-0*0&#0$1()&+
!"#$"%"&"'()*+23/24&"*+-*+
2/5&"0"(1627&-0*.(1+1$#/&")&1+
8*41$0/(%+2/$3("*1-#$+(-,(%9*")&+(+/*3($.$:#2+3()*5"$-%#2+
2/("*/"$5+0/*#0*+
;/&0/$'(-0$-#$,()*+<2#$.(#$+)&+("3(#$9*"*=+
!"#$%&
'()*(+($(,'-.&
<4>$5++
"&#$1,&0&"'()&+
-?"#0&/*=+
/$0*1'".&&
'()*(+($(,'-.+
D*+(-0$9/&1&"$+
,/(-20"$1+EFF+
<$9$(-$&
•!8&#2/&"0"*+("#$"%"&"'()*+
•!!"#$"%"&"'()*+23/24&"*+-*B+
P!!/*3()*'()$1+(.(+$,&/*'()$1+,/$-0*0&+
P!+8*3(#*."$1+,&.9(7"$1+A(/2/5()$1+
@#$+3$3)&+3$+"&2-,&A*+
("('()*."&+0&/*,()&B+
•!+C&:0*7#(+2/("*/"(+
-?"#0&/+
•!+!"#$%+,/$'&32/&+
•[email protected]*+>.$#*0$/(H+IJ@8!+
•!+K$/(5$9*")&+*"*0$1-#&+
EFF+
•!+@"%12-#*/("-#(+.&#$9(+
8*41$0/(%B+
•!+;/&0/$'(-0$-#$,()2+
•!+N$3*0"&+/*3($.$:#&+1&0$3&++
•!+;/$3("*1-#$+(-,(%9*")&+
=#;$("(.&
'()*(+($(,'-.&<4>$5+
A(,&/*#%9"$-%+
3&0/2-$/*+P+2+0$#2+
,2")&")*+>&-(#&=+
@"$1*.()&+(.(+23/24&"&+
>$.&-%+3$")&5+2/("*/"$5+
0/*#0*+
D*+(-0$9/&1&"$+,/(-20"(1+
A(,$*#%9"(1+3&0/24$/$1++
<4*+9/&1&+,/*M")&")*+>&-(#&=+
@#$+3$3)&+3$+
"&2-,&A*+("('()*."&+
0&/*,()&B+
•!+L&2/$1$32.*'()*+
•!+("0&/1(0&"0"*+
#*0*0&/(4*'()*+
•!+@"%12-#*/("-#(+
.&#$9(+
•!+K$/(5$9*")&+
*"$1*.()*+
•!+O&7&")&+23/24&"(A+
>$.&-%+3$")&5+
2/("*/"$5+0/*#0*+
="-."/"%"0,1#'5*,"#'-.<'&%"#'>'=",0,1#8",'<,1#6".+/0-,',')%*#:,1+-,'#86.*,)#$'
!"#$"%&#'
78,",9-#':*.0%"#'
!"#$"%"&"'()*+,*+
-.&/&+0,(1#&+
*#%"$2%+
!"#$"%"&"'()*+
2*+/&3$-(%/+
2(/45$/(/*+
!"#$"%"&"'()*+(6(+
71&25*6$+/$#.&")&8+
9*+(6(+:&,+7.;&"5"&+
("#$"%"&"'()&+
•!+L435*+4.$'&"*+
•!+N.$'&"*+7.("*."(E+2(/45$/*+J7#6)717)7G(+D"&-"(#+/$#.&")*+(+74(5"(#K+
•!+N.$'&"*+#-*6(5&5*+H(-$5*+(+H&6)&+,*+5&.*4()$/+
•!+U(,(#*6"(+4.&;6&D+J*:D$/("*6"(M+.&#5*6"(+(+4&.("&*6"(K+
•!+N.$-$#*'($"(+5&25+J#*2*6)K+,*+25.&2+("#$"%"&"'()7+
•!+F"*6(,*+7.("*+V+7.("$#7657.*+?+7#$6(#$+4$25$)(+("B&#'()*+M+6&1&")&+(+
4$"$-"*+4.$'&"*+
•!+N.$'&"*+E$./$"2#$;+25*572*+J&25.$;&"K++(+6&1&")&+7#$6(#$+)&+4$5.&:"$+
•!+N.$'&"*+B7"#'()&+/(3(G*+4$D*+#*.6('&+
•!+N.$'&"*+4$25/(#'($"$;+.&,(D7*6"$;+7.("*+
<$/46(#$-*"*+("#$"%"&"'()*+
•!=&#7.&"5"*++("#$"%"&"'()*+
•!!"#$"%"&"'()*+4$-&,*"*+2*>+
?!+@$6$/+
?!+A&/*57.()$/+
?!+=&#7.&"5"(/+("B&#'()*/*+
?!+C"*'*)"(/+2(/45$/(/*+/$#.&")*+
?!+!.*D(*'()$/+#*.6('&+
?!+=*D(#*6"$/+4&6-(1"$/+E(.7.;()$/+
?!+9724&#5"$/+7.("*."$/+02576$/+
F#$+27+D.7;(+4$.&/*G*)(+7$1&"(+"4.>+
•!+C"*1*)*"+.&,(D7*6"(+7.("+4$26&+
4.*H")&")*+
•!+C"*1*)*"+4.$6*42+4&6-(1"(E+$.;*"*+
•!+I*2*+7+#*.6('(+
?*%<:.+)#481%"#'
'<,1#6".&#'
@%9%"1%'
()*%+'
,"-."/"%"0,1#'
J-&.$-*5"$+,:$;++
"&#$/4&5&"'()&+
2"0"#5&.*K+
2%3.4,)#'
,"-."/"%"0,1#'
J4.-$+6&1(%+2(/45$/+
#$)(+"*)-(3&+2/&5*+
4*'()&"57+
A(4&.*#%-"*+:&3(#*+JLF@KM+2*+
(6(+:&,+5*6%")"%'
,"-."/"%"0,1%M+-&.$-*5"$+
,:$;+4.&5&.*"&+*#%-"$2%+
D&5.72$.*+
N.$/&"*+H(-$5"(E+"*-(#*+
O.&"(";+/(3(G*+4$D*+#*.6('&+,*+9P!+(6(+LF@+
N$"$-"(+5.&"(";+:&3(#&+,*+LF@+
Q76$R&%"&+J9P!K+(6(+*"%S/72#*.("2#(+JLF@+T+7.;&"5"*+("#$"%"&"'()*K+
•!Q$D*5"*+5&.*4()*+J"4.8+&6&#5.$2%/76*'()*K+
•!W*;("*6"*+(+7.&5.*6"*+4$/*;*6*+
A%5+:%B'
;,<,'="-."/"%"0,1#'5*,"#'-.<'&%"#'>'(:%0,1#8,&.4#",'<,1#6".+/0-,',')%*#:,1+-,'#86.*,)#$'
3&*#&.&-&/%0'+;"%&'+*#$+<-&'+F+2=-/%0'B%<#7'&%+$%0'D&#)./*%+%+,-"'=%0)*%+'BD#"%,'(+
?&'(&-<'+
@"#/-&'+)%(=,#('+
AB%&%C*'+="#/-&'+
9%0'D&#<'+
E-C-&0-+
!"#$"%"&"'()*+,*+
-.&/&+0,(1#&+
*#%"$2%+
!"#$"%"&"'()*+2*+
/&3$-(%/+
2(/45$/(/*+
!"#$"%"&"'()*++2*+
=.;&"5"(/:=1&25*9(/+
/$#.&")&/+
F$/49(#$-*"*+("#$"%"&"'()*+
•!6&#=.&"5"*++("#$"%"&"'()*+
•!!"#$"%"&"'()*+4$-&,*"*+2*B+
D!+!.*<()*'()$/+4.$25*5&+(9(+/*9&+
#*.9('&+
D!+6*<(#*9"$/+4&9-(1"$/+
7(.=.;()$/+
•!+6*,/$5.(%+4$25$)*")&+7(4&./$8(9"$2%:4.$9*42*+4&9-(1"(7+$.;*"*+
•!+6*,/$5.(%+.*<($9$3#=+<()*;"$2%#=+=.("*."$;+5.*#5*:4$<*+/*9&+#*.9('&+
•!+>.$<("*/2#$+(24(%-*")&+
!"#$%&'()*'+
),"-)+
%&*#&.&-&/%0'+
1!234+
5-6#7%,'+%&*#&.&-&/%0'+
1!2389:34+
?4.-$+9&1(%+2(/45$/+#$)(+
"*)-(3&+2/&5*+4*'()&"5=@+
A#$+<$<)&+<$+"&=24&7*+
("('()*9"&+5&.*4()&B+
•!+C(.=3#$+,8.(")*-*")&+25.&2+
("#$"%"&"'()&+
D!+E=9#(";+*;&"52+
D!+!"#$%&'&%('&)*%4.$'&<=.&+
D!+F$94$2=24&",()*+
D!+G&35*1#(+=.("*."(+20"#5&.+
A#$+<$<)&+<$+"&=24&7*+
("('()*9"&+5&.*4()&B+
•!+E$5=9("=/+5$#2("+
•!+J&=.$/$<=9*'()*+
•!+A=;/&"5*'()*+
/$#.*K"&+8&3(#&+
3&*#&.&-&/%0'+;+7-<%+
)'+="-,-"'&#(+
'*.7&#6>;+$-,";)#"'++
19:34+
3&*#&.&-&/%0'+=+-&,(+
2*+9$3(/+4.*I")&")&/+
8&3(#&+
ELL+
C(4$*#%-"(+<&5.=2$.+
•!+F$.(;$-&")&+
*"*5$/2#&+ELL++
?"4.M+;&"(5$N
=.("*."(+4.$9*42@+
•!+!"5&./(5&"5"*++
2*/$N+#*5*5&.(,*'()*+
?O!O@+
6*,/$5.(%B+
•!+>.&5.$'(25$2#$4()=+
•!+H$<*5"&+.*<($9$3#&+
/&5$<&+
•!+>.$<("*/2#$+
(24(%-*")&+
A"$/*9()&+(9(+
=<.=,&"&+8$9&2%+
<$")&;+=.("*."$;+
5.*#5*+
•!+F$.(;$-*")&+
*"$/*9()*+
•!+P&1&")&+=<.=,"(7+
8$9&2%+<$")&;+
=.("*."$;+5.*#5*+
(%62+7%"#'62)"#2"#')"0+"8"%"3)-#'9'@")3)-#,")'5)-#7"+;830)')'<%2#1)-;0)'#,7+2)<#$'
!"#$"%&#'
()*+',%&)-%'
.,)")/0#'12+3%"#'
•!!"#$%&!'$()*)+,&!-.%./%&0)&!
0.123&!4)$%5!6&%,2)+()(7&!/(0.+89!
:(;<&)2!#<&%9!:#0*$0&!+,0.%(1&=!
•!!"#$%&!'+&,%&0)&!
2)>%&$()*)+,&!0.123.!,2?:.).!
:(;<2).!!4)$%5!8%&#:&9!
:#0*$0&!+,0.%(1&=!
•[email protected]&!$.%2>.%)(A!).%7&!4)$%5!
%&<2,&0)&!B2%#%A23&!:&0.!,&%02-.=!
•[email protected]&!,()#+&C,&#<.!.,72).!4)$%5!
$%(0&$+!0#:/&0)(A!<2+,&=!
•!!D$E8&!$%(-.)&!
•!!F).7)2,!:(,%.)3&!2!+,(%!+2:$8(:&!
•!!6%(-.)&!)27(&!>#),-2()2+&)3&9!,7&028.8&!;27(8&!2!;.03.!1&!8.%&$23(:!
•!!G212,&0)2!$%.A0.<5!$%(-.)&!+.)12/2028.8&!#!0#:/(+&,%&0)2:!<.%:&8(:2:&9!&)&0)(A!8()#+&!2!7(03).!
,()8%&,-23.!&)&0)(A!+H),8.%&9!/#0/(,&7.%)(1).!2!&)&0).!%.I.,+.9!%&7)(8.;.!
•!!J)&021&!#%2)&!K!#%2)(,#08#%&!'!#,(02,(!$(+8(32!2)>.,-23&!9!0.?.)3.!2!$()(7)&!$%(-.)&!
•!!L&<2(0(E,&!42:2<;2)A=!<23&A)(+*,&!#%2)&%)(A!8%&,8&9!+.%#:+,2!,%.&*)2)5!&,(!+#!&/)(%:&0)29!
+$.-23&021(7&)(!0.?.)3.!
•!!6%(-.)&!$(+8:2,-2()(A!%.12<#&0)(A!#%2)&!
D72:!M.!+.!<(/2*!(+)(7).!2)>(%:&-23.9!&02!).!2!$%.-21)&!).#%(0(E,&!<23&A)(1&!
=2%51+;<#*,-%"#'
'5)-#7"+&#'
"8%.+!2),()*).)-23&!
41/(A!
).,(:$.8.)8)(A!
+)H),8.%&=!
N),()*).)-23&!#!7.12!+&!$%.8.%&)(:!&,*7)(EM#!+H),8.%&!''
"0&/(!$%&;)3.)3.!/.E2,.!
41)&?&3&)!%.12<#&0)2!#%2)=!
>%/%"-%'
•!!6%(:.)&!;27(8)2B!)&72,&!
•!!"$(03&+)3&!$(:&A&0&!
(%6;1%?'
•!!N)8.%:28.)8)&!,&8&8.%21&-23&!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+&!202!/.1!
•!!J)*:#+,&%2)+,2:!0.,(72:&!
(%6;1%?'
O&).:&%0327!%.12<#&0)2!#%2)!
P!1&72+)(+*!(<!+&%&<)3.!2!
$(,%.80327(+*5!
•!!6%(:.)&!;27(8)2B!)&72,&!
•!!J)*:#+,&%2)+,2!0.,(72!
•!!"$(03&+)3&!$(:&A&0&!
•!!F#A(8%&3)&!,&8.8.%21&-23&!
(%6;1%?'
4)5)'(%62+7%"#'62)"#2"#')"0+"8"%"3)-#'9':1%3)-#,)&+*#")'5)-#7"+;830)')'<%2#1)-;0)'#,7+2)<#$'
8-()$>-+&!()*+&)+&!*+6$+3+-+/*0&!B!"4-/*0&9*;$.&+*!,*0&>+$53/6*!*!#-)&4*056*!&9>$)*#&%!
8*.$!*!.-9*:*+&!9-;*0-!
<+&%+-;&!*!69*+*:6&!
4)$/-+&!
"4-/*0&9*;$.&+&!
4)$/-+&!
=*0&>+$;&!
?$+;-).&3.+$!
9-:-+0-!
•!!"#$%&!'$()*)+,&!
-.%./%&0)&!0.123&!4)$%5!
6&%,2)+()(7&!/(0.+89!
:(;<&)2!#<&%9!:#0*$0&!
+,0.%(1&=!
•!!"#$%&!'+&,%&0)&!
2)?%&$()*)+,&!0.123.!
,2C:.).!:(;<2).!!4)$%5!
8%&#:&9!:#0*$0&!+,0.%(1&=!
•!!>.123&!$.%2?.%)(@!).%7&!
4)$%5!%&<2,&0)&!A2%#%@23&!
:&0.!,&%02-.=!
•!!>.123&!,()#+&B,&#<.!
.,72).!4)$%5!$%(0&$+!
0#:/&0)(@!<2+,&=!
•!!D%(<2)&:+,(!2+$2*7&)3.!4%&1:(8%2*!$(8%./#!1&!+2:#08&)2:!%&<2(0(E,2:!2+$2*7&)32:&BFGH=!
•!!I&<2(0(E,&!42:2<;2)@=!!2+$2*7&)3&5!#,(02,(!3.!&/)(%:&0&)!#08%&+()(@%&?+,2!)&0&1!/#/%.@&!
•!!J.#%(K12(0(E,&!8.+*%&)3&!,(<!$.%2?.%)2A!0.123&!
"8%.+!2),()*).)-23&!
41/(@!
).,(:$.8.)8)(@!
+)K),8.%&=!
•!!I&+$(%.<!:(,%.)3&!
•!!"$(03&+)3&!$(:&@&0&!
P),()*).)-23&!#!7.12!+&!
).<(7(03)2:!$%&;)3.)3.:!
/.E2,.!1/(@!+:&)3.).!
&,*7)(+*!<.8%#+(%&B!
$%.8.%&).!&,*7)(+*!+K),8.%&!!!
•!!P)8.%:28.)8)&!,&8.8.%21&-23&!
•!Q0?&!/0(,&8(%2!
D%2)&%)&!2),()*).)-23&!
1/(@!$%.8.%&).!&,*7)(+*!
<.8%#+(%&!
"&!<2+2).%@23(:!
+K),8.%M<.8%#+(%!
•!!P)8.%:28.)8)&!
,&8.8.%21&-23&!T!&)*!
:#+,&%)2+,2!0.,(72!
•!!U#@(%(8%&3)&!
,&8.8.%21&-23&!T!&)*!
:#+,&%2)+,2!0.,(72!
@*)(A6$!9-:-+0-!
•!!L.E8&C,2!+K),8.%!
•!!"#$%&!7%&8&!/.E2,.!
•!!"#/M#%.8%&0).!8%&,.!
•!!'(#)$%&!*+,-*./0!
•!!N2%#%@23&!7%&8&!/.E2,.!
•!!O&87&%&)3.!7%&8&!/.E2,.!
•!!P)8%&#%.8%&0)2!+8.)8(72!!
•!!R%&)+#%.8%&0)&!2)-2123&!
+K),8.%&!
•!!S(8#02)#:!8(,+2)!#!+K),8.%!
•!"&,%&0)&!<.&?.%.)8&-23&!
T!P)8.%:28.)8)&!
,&8.8.%21&-23&!!
•!"&,%&0)&!<.&?.%.)8&-23&!
T!+*:#0&-23&!+&,%&0)2A!
&)8.%2(%)2A!,(%.)(7&!
S.1!<2+2).%@23.!
+K),8.%M<.8%#+(%!
•!!S2A.372(%&0)&!8.%&$23&!
•!!P)8.%:28.)8)&!
,&8.8.%21&-23&!T!&)*!
:#+,&%)2+,2!0.,(72!
•!!U#@(%(8%&3)&!
,&8.8.%21&-23&!T!&)*!
:#+,&%2)+,2!0.,(72!
•!!6%(7(,&-23&!:(,%.)3&!
•!S(8#02)#:!8(,+2)!#!
<.8%#+(%!
•!F)8.%(-2+8($0&+*,&!
•!Q#8(&#@:.)8&-23&!
"#$%&'()*+&)+&!,-)*.&/*0&!%$1-!2*3!#-)&4*056&!!$4/*0&!6$,!$,)-,0-+*7!4&/*0-+&#&!
B+"#+8+*+:%)'$95%+'$"#&$34'5%>$%$%,+*7#.(%>$C$&%)'.+#38:"%$%$4*5'/%)3"%$'(.#5%4'7$
!+'7+*,'$
?5#:*+'$3%7/4#7'$
!"8;+#$#4"5%;'+)*$+#;%>$3(9:')*;'$"#&$
34'5%>$%$%,+*7#.(%>$793"'5':'$%$,*+'$
@(%+%-"'$/5#:*+'$
•!!"#$%&%'()!
•!!*+,#-.%'/!
•!!0#-12%!
•!3&#2#$%-/!4&15(-.%'/!(&%+/!6+4&7!(8$#5!
4&%)#+#!5%(&#9-/:!
•!!;)/+'#+/!41-&#<$'%218<!
•!!*)4/-.%'/!8<1$%.#!%!5&(=%!,/-<1&%!
•!!*>?#=/2/9!4&#<#&%2/+'#!(!$#@#+'(!
/8%)4<1)/<8-#!?/-<#&%(&%'#!
A%)'.+#,'$
B+%:%)'(+#$,05%+)';'+)*$
•!!3&1.#+/J!$#@#+'#!%!41+12+/!4&1.#+/!
41<#+.%'/$+1!%>$#@%2%G!8</+'/J!(-$'(@('(K%!
&#$#2/+<+#!-1)1&?%5%<#<#!%!/-92+189!5+#2+1=!
H%21</!
•!!3&1.#+/!+%21/!-2/$%<#</!H%21</!%!)192/.%'/!>/!
<#&/4%'(J!.%$'#2/!<#&/4%'#J!H#$'#!4/.%'#+</!%!
8</&/<#$'/!
•!!L%$'/+%!I>%-/$+%!4&#=$#5A!(-$'(@('(K%!-1=+%.%'(J!
41-&#<$'%218<J!+#(&1$1M-%!%!&#-</$+%!4&#=$#5#!
•!!N+/$%>/!(&%+/!
•!!!E/>)1<&%9!5+#2+%-!)1-&#+'/!%!415/</-!1!
()1-&/2/+'(J!418#?+1!/-1!'#!4&%8(<+/!+1-<(&%'/!
O&=#+<+/!(&%+/&+/!
%+-1+9+#+.%'/!
•!!3&1)#+/!H%21<+%G!+/2%-/!!
•!!C%G#'2%1&/$+/!<#&/4%'/!
•!!N+9)(8-/&%+8-%!$#-12%!
P+/@/'/+!&#>%5(/$+%!
(&%+!
•!!0#@%9!>/<21&!
•!!N+/$%>/!$#-12/!-1'#!4/.%'#+<!
(>%)/!
•!!E/>)1<&%9!/$,/!?$1-/<1&#!6-15!
)(8-/&/./:!
•!(&%+/&+%!-/<#<#&J!/-1!'#!EO!
QRRSTRR)$!
•!!*+-1+9+#+.%'/!412#>/+/!8/A!
B!!C1$1)!
B!!D#)/<(&%'1)!
B!!E#-(&#+<+%)!%+,#-.%'/)/!
(&%+/&+1=!<&/-</!
B!!F()1&8-1)!)/81)!(!)/$1'!
-/&$%.%!
B!!*&/5%/.%'1)!)/$#!-/&$%.#!
B!!3$1$/48!%>2/+!G%)#+/!6H#+#:!
B!!;()+'/!+/!I8<($(!
;<&#8!(&%+/&+/!
%+-1+9+#+.%'/!
•!!3&1)#+/!H%21<+%G!+/2%-/!!
•!F&#+%+=!)%M%K/!415/!-/&$%.#!
N-1!+#!51$/>%!51!>+/@/'+1=!41?1$'M/+'/J!41+12+/!4&1.#+/!%!<#&/4%'/!-1S)1&?%5%<#</!%!
,(+-.%1+/$+%G!+#518</</-/!
A'()*$,05%+)';'+)*$$
%$/#+#;+'$/5#:*+'$
!"#$%$&'()*$+*$&#(',%$&#$,+'-')+#.$/#0#()1'+)'2$%(%$'"#$/#34#)*$4*1"%$/5'4*6%$3%7/4#7%2$5',7#45%8$$
9/94$"'$3/*:%)'(%38$/5*7'$$/':%)*+4#;%7$<*()'7'$%$"#=7#50%&%4*87'$
F*G*5*+:*$E$
Y7! X(%5#$%+#8!1+!O&%+/&Z!*+.1+9+#+.#7!V(&14#/+!N881.%/91+!1,!O&1$1=Z!QRY[!
D"5':*+%:*$E$
UNC!S!12#&/.92#!?$/55#&!
OO*!S!(&=#+<+/!(&%+/&+/!%+-1+9+#+.%'/!
CUU!S!8(?2#>%-/$+/!148<&(-.%'/!
TSNE*!S!%+G%?%<1&%!T!/$,/!&#5(-/</>#!
;O*!S!8<&#8!(&%+/&+/!%+-1+9+#+.%'/!
O;*!S!(&15%+/)8-%!41<2&5'#+/!8<&#8!(&%+/&+/!
%+-1+9+#+.%'/!
"U*!S!5#<&(>1&+/!G%4#&/-92+18<!
L*L!S!%+<#&)%<#+<+/!8/)1-/<#<#&%>/.%'/!
VWX!S!#$#-<&1)%1=&/I'/!
4(,-3*&,-6*&2(&,-"*27(&#&7("%$*6*&*),-)1)()+*6(&#"*)%&
!"#$%&'&!()("*+,-&*.(&/(,%&
0)1.#2,%"*)2,*&/(,-3*!!
"#$%&'#()*!!
"'#+,)-.!
/#$)0&*12)*!!
31')0&*12)*!!
4'#,1*%&$)*!!
4(,-3*&2%&.(2-3*1.&5(6273-.!!
#5+)6-7*)*!!
4'#,)8&')*!!
9$18#5+1%!!
0)15($"(2*3*!!
:.),'1.)*!!
3-$#5+&7*!!
0/8%&09&%)7%:-)*21!!
;$0-<#+)*!!
3#5+1<#+)*!!
4'1<#+)*!!
"&'1<#+)*!!
"1.+-$#+)*!!
;-,2*)*!!
=#%-$)*-.!%#5+)*!>)*?&52)?1!-!<)(!6&+)5&@!!
<-".-)*&!
A+%'#B&*!!
3&<.#,'&+)*!><1!$&2&*?&!*#2*&!,#$)-')?&@!
!
!"#$%&'()*'#'+",)$#-#'
"!#$%&'()*+,-$!&.')/$0&1!"!!
;&"'(.*<+2*"*#&,+'"6"**
;()6(%-)*.*H-.&)2(.*$,%42%5*A*
!"#$%&'()*'+,-./)*
'%#0#)*
F%#.4",()*&2.(.3&)*
5./)4(+-)*
1)#()**&2.(.3&)*#2.&)*)&"'(+4*
%$.5.5.6.0#)*
G+$$2%,*C7D*
#&,+'"6)*
;4.*$'#(,&,(
%/4*+"<'#((
'%$/%,2.+,(-%"$"+(
I/.,A*%'#(
#'&'3(
D#')2+*?*
•!(9"%3,2'('-/#4,+.'($/.0.'(
•!(>*7-.("%?,0.(
•!(@#+'5/%,%'#'(,#A<,#"B.+%"$'&#'(
?/%#,2'(
•!(9*7"%($/.0.'(6*("+"(CDBEDF(
.&*G'2/<':(
•!(9%'*7'(.+%"$*7'(6,#$%'.+%"$'&#"(
+%<'<&2/#2/:(
=#'5,(
/-,4,4,7,0.'(
;(0<.+'#&)*'%,)$./)*.*+#')2%*
6%,%*=>,)/)(/%*'%,)$./%?*@*
5+*A*(%5%2/%B*
7.,",8&)*
%&#$2+,)9./)*:**
!9.(04,)H/)*
#&,+'"6)*
E%3.0*$,%6)*
()2)-"*
!"#$%"&'()(C7D*$,%42%5*#&,+'"6)(
*+"&,+"(-".&/('#01,"$.+/($/%'-,2/(
-/%3,.0%'2*("$"+(,(,#4*%'5,2'(6'-.5/.(
/-,4,4,7,.'8(9*($/.0.':(
H(I,0(2/4'#(.,7-$"7(,&,(3#'+(.'7(3'(./1/(#/(-"$<%J*2/(#,0(,.+&2*G*2/($"%3,2*($/.0.'(
K(L+*$#'($"%3,2'($/.0.'(2/(*%A/#$#"(.$'#2/8(M$"(3#'G,(4'(7/$"4/(+"2/(./(+"%,.$/(3'((-".$'<&2'#2/(4,2'A#"3/(#/($%/1'(<%/7/#.+,(4'("4&"N/(
?,%*%M+*(/+.-&"%'5,2*(*(#/2'.#,7(.&*G'2/<,7'O(P+"&,+"(%'4,"A%'Q.+/(4,2'A#".0G+/(7/$"4/(#/("1/31/J*2*(2'.#/(-"4'$+/(*(</3,(.'(
4,2'A#"3"7($"%3,2/($/.0.'8('(+&,#,G+'(4,2'A#"3'(2/(#/.,A*%#'8(?,%*%M+'(/+.-&"%'5,2'(2/("1'</3#'O(P.-/?(&/G/#2'($"%3,2/($/.0.'(6-%/3/%<'5,2'(
$/.0.':(4,%/+$#"(3'<,.,("4(-%"$/+&"A(<%/7/#'((
I%J%,%(9%*?(
CO(V*%A?/%(WXRY(Z[(6C\\]:O(L5*$/(.5%"$'&(-',#O(!"#$%&'#(&)*+,+-.&/0&1/$23&4"#$+-56&^"&(C_6K:8(--O(`]CB]D\O(
EO([,&1/%$(R>(/$('&(6C\\H:O(S<'&*'0"#("Q($?/('5*$/(.5%"$*7(1a(5"&"%B5"4/4(R"--&/%(*&$%'."#"A%'-?aO(7&8$/*6(
^"&(CK\6_:8(--O(CK`bBÒ(((
HO(c'<&,5'(c(d(V'%'33,(W(6EDDC:O(@7'A,#A("Q($?/('5*$/(.5%"$*7O(!9$&:5(+/*6(^"&(CC8(--O(EEDB]O(
E.#')*#&,)9%(.9)*?*
R"--&/%(ST;(U(R"--&/%(*&$%'3<*5#,(-%/A&/4(
(
!"#$%&'#()*+,-./%(0(1&-+%)*+,-%2&%(/%)%(
!"#$%&'()*+,-$"&.')/$0&1"!""
D='E&+9',#"%4$)-&,F,;+$%&#"%4$&*+&,-&#&,,
&+&-+'<&,;,G<;"&*+;,0%'1*'2,
!./,0%'1*'2,#&,34*4%,5400*'%,6,
!"#$%&$'#(")*&%+&,
-&#&,
7'#(")*&%+&,-&#&,
)*+,-./-((
:#;<+/-(#.#(
;-47./-(
)-./-=>4<6/-(?(
!"#$#$#%#'=
"757*"#$#$#%7./-(
0/12#/-3'45-67./7(8*5/#97(
!"#$#$#%#&'(
@75#4-B*.7(
•!(A"*5%76-B*.7(
•!(C#$5-B*.7(
>4<6/#(
@#$#(
7.1-5#67%((
6<%-5#(
6*'&'7(
@#$#(7.1-5#67%(D(
74<6/#(,-.(<(
'45-6<%<(
C5-/#B/#(
E7$#-157;'4-(
#'"#&27/9*(<5#/75/-1(
657467(<('.<B79*2#%7(
"-'6-97/97(85-/#B/-1(
,-.7(<('45-6<%<(
8#"*9):;(,'"#0&+<;=+;,0%4>'#,),
%'$%40'%;$4+')-),;*;,$%4-?4<),
=@%'+&*;#,;,A38,&"4,04#$49;,B(
•!(74<6/-(/7'67.7(275#4-B*.7(4-97('*(
"-2*F*27(,*+(-,+#57(/7('657/<(
•!(-,-'657/7(275#4-B*.7(
•!(275#4-B*.7('7($*'/*('657/*(GH(IJK(
9*(.-47.#+-27/-('7(.*2*('657/*L(
•!(74-('*(2-.<%*/(/*('%7/9<9*(<(
.*M*F*%("-.-M79<(
C*;+;:"&,0%4>'+&,B,
NO! A6*"*/(275#4-B*.*(G157$<'L(
?O! @-.<%*/(6*'&'7(#(4-/+#'6*/B#97(
PO! A"*5%-157%(
N(!CT('45-6<%7D(%*6-$7(#+,-57(<(*4'"-.-57B#9#(#/657'45-67./-1('7$5M797(
?(Q<%-5#(6*'&'7('<(475746*5#'&R/-(,*+,-./#S(7.#(<(-4-(NJ3?JK('.<R79*27("527("5*+*/67B#97(9*(,-.(<('45-6<%<((
I'J'%'+>',B(
NO()<518*5(WV:E(AX(GNIIYLO(>B<6*('B5-67.("7#/O(!"#$%&'#(&)*+,+-.&/0&1/$23&4"#$+-56&@-.(NZG[LS(""O(\YN3YJIO(
?O(X#.,*56(:](*6(7.(GNIIPLO(!27.<7&-/(-;(68*(7B<6*('B5-6<%(,^(B-.-53B-$*$(:-"".*5(<.657'-/-157"8Ô(7&8$/*6(
@-.(N[IGZLS(""O(N[\_3\O(((
PO(`72.#B7(`(a()757++#(W(G?JJNLO(0%71#/1(-;(68*(7B<6*('B5-6<%O(!9$&:5(+/*6(@-.(NNS(""O(??J3YO(
H;#$&,#"%&>'+;>&,B,
:-"".*5(!CT(U(:-"".*5(<.657+2<B/#("5*1.*$(
@V0(U(@*/7(V727(0/;*5#-5(
!"#$%$&'()*+,$#%$*!
1
POREMECAJI SPERME
U svakodnevnoj praksi, na pitanje “da li ste primetili promene u boji i izgledu
sperme”, ponekad se susrecemo sa odgovorima koji zabrinjavaju i zbunjuju ne samo
pacijenta, vec i nas same.
Fizioloski sastav sperme
komponente
• spermatozoidi
• sekrecija semenih kesica
• sekret prostate
• sekret bulbouretralnih (Cowper-ovih)
i periuretralnih (Litre-ovih) zlezda
%
5%
40 – 80%
10 – 30%
2–5%
Spermatozoidi stvoreni u testisu dospevaju do epididimisa odakle dalje u toku faze
emisije sperme preko ductus deferensa dospevaju do mesta gde se ductus spaja sa
semenim kesicama i dalje iduci ejakulatornim kanalom koji prolazi kroz parenhim
prostate dospevaju do prostaticne uretre u nivou verumontanuma. Vrat besike je u
toku faze emisije i ejakulacije sperme zatvoren, obezbedjujuci antegradni tok u
momentu ekspulzije. Ritmicne kontrakcije ejakulatornih kanala, bulbouretralnih i
drugih pelvicnih misica obezbedjuju izbacivanje sperme duz uretre u spoljnju sredinu.
Fizioloske i patoloske varijacije u osobinama sperme
Laboratorijska analiza sperme reflektuje stanje svih cinioca ukljucenih u kompleksan
anatomski put i fizioloski mehanizam produkcije, storniranja i ekspulzije sperme.
Heterogena grupa bolesti urogenitalnog sistema sa jedne strane, i ispitivanje uzroka
infertiliteta s druge strane, usmeravaju sled i obim laboratorijskih ispitivanja vezanih
za analizu sperme.
Izgled sperme : fizioloski sperma je sivkasto-opalescentnog izgleda, homogena, sa
likvefakcijom koja nastaje unutar 60 minuta na sobnoj temperaturi pod uticajem
enzima prostaticnog porekla
fizioloske varijacije : normalna sperma moze da sadrzi “jelly-like” grains koje ne
likveficiraju
patoloski izgled : boja (crvena, mrka, zuta, itd) - poreklo krvi, gnoja, velike kolicine
sluzi; odsustvo likvefakcije; gromuljice
Konzistencija sperme : viskozna - ugrusak likveficira unutar 60 minuta posle
ejakulacije na sobnoj temperaturi
varijacije : gusca ili redja - u zavisnosti od procentualnog sadrzaja strukturnih
komponenti i prisustva patoloskog sadrzaja
2
Volumen sperme : sekrecija akscesornih zlezda cini procentualno najvecu
komponentu u sastavu sperme
fizioloske varijacije : duzina apstinencije; trajanje orgazma (broj kontrakcija misica)
mali volumen : abnormalnost na nivou sekrecije akscesornih zlezda; obstrukcija na
bilo kom mestu u reproduktivnom traktu; inkompletna ili parcijalna retrogradna
ejakulacija
veliki volumen : relativno dugacak period apstinencije
pH sperme : uslovljen je kiselom sekrecijom prostate i alkalnom sekrecijom semenih
kesica (normalan opseg : 7.2 – 8.0)
patoloske varijacije : pH > 8.0 ukazuje na smanjenu prostaticnu sekreciju (infekcija –
prostatitis); pH < 6.5 ukazuje na ageneziju ili okluziju semenih kesica
Mikroskopski pregled sperme : u sklopu analize spermograma (uroloska evaluacija)
Spermokultura : u sklopu ispitivanja genitalne infekcije (mikrobiolosko ispitivanje)
PIOSPERMIJA
Normalan ejakulat sadrzi pored spermatozoida i druge celije (poligonalne celije
uretre; nezrele celije germinativnog epitela; leukocite); znacaj povecanog broja
leukocita u spermi i dalje je kontroverzan :
•
•
prema nekima piospermija izgleda da
ima mali dijagnosticki znacaj u
detekciji aktuelne bakterijske
infekcije reproduktivnog trakta; isto
tako, neki pokazuju da odredjivanje
broja Le u spermi izgleda da nema
znacajnu prognosticku vrednost u
proceni fertilizacionog potencijala
AKTUELNI STAV
nalaz Le u spermi iznad referentnih
vrednosti usmerava obavezno urolosko
ispitivanje u cilju iskljucenja ili potvrde
genitalne infekcije
prema drugima, prisustvo Le iznad referentnih vrednosti, udruzeno je sa
infekcijom i inflamacijom akscesornih zlezda, a negativni efekat slobodnih
radikala (ROS) koji se oslobadjaju iz Le na spermatozoide je dokazan
kontroverze u vezi sa tumacenjem nalaza piospermije : u najvecoj meri poticu od
nemogucnosti da se konvencionalnim mikroskopskim analizama jasno napravi
distinkcija izmedju Le i drugih celija, na prvom mestu nezrelih celija germinativnog
epitela (“zlatni standard” je imunocitoloska analiza koriscenjem monoklonskih
antitela – nije u rutinskoj upotrebi zato sto je materijalno-tehnicki zahtevna);
U odsustvu uretritisa, vecina Le u spermi (granulociti, limfociti, makrofagi) potice iz
epididimisa, prostate i semenih kesica; klinicki “tiha” infekcija (prostatitis,
3
epididimitis, vezikulitis) moze postojati bez ikakvih simptoma – u tom smislu
savetuje se urolosko ispitivanje genitalne infekcije
HEMATOSPERMIJA
Pojava krvi u spermi nije redak
simptom kod mladih ljudi;
prevalenca se tacno ne zna –
mnoge epizode prodju
neopazeno; u najvecem broju
slucajeva, stanje se razresava
samo od sebe; etiologija je
najcesce benigne prirode ili se
tacan uzrok ne otkriva; osim
znacajne anksioznosti i straha
koji karakterisu ovo stanje,
klinicki znacaj je u celini mali.
kod oko 50% slucajeva etiologija je nepoznata
(idiopatski)
kod muskaraca mladjih od 40 godina : najcesci
uzrok je nespecificna ili specificna (TBC)
genitalna infekcija - uretritis, prostatitis i
zapaljenje semenih kesica
kod muskaraca starijih od 40 godina :
obavezno iskljuciti postojanje karcinoma prostate
Pregled etiologije prema anatomskoj lokalizaciji i vrsti patoloskih stanja
(heterogena grupa patoloskih stanja pracenih hematospermijom)
1. prostata : prostatitis, teleangiektazije i variksi u prostati; posle TRUS
biopsije prostate; karcinom prostate; BPH; kalkulusi prostate
2. uretra : uretritis (posebno kod mladih ljudi); ciste, polipi, kondilomi,
striktura uretre
3. semene kesice : kongenitalne i stecene ciste; inflamacija semenih kesica;
hiperplazija epitela semenih kesica
4. infekcija : TBC urogenitalnog trakta (nespecificini epididimoorhitis je vrlo
retko udruzen sa hematospermijom)
5. trauma : testis i perineum
6. sistemski poremecaji : neregulisana arterijska hipertenzija; koagulopatija
klinicke karakteristike : najveci broj pacijenata sa hematospermijom su mladji od 40
godina; duzina simptoma varira izmedju 1 – 24 meseci; najveci broj pacijenta ima
vise od jedne epizode; najcesce stanje se razresava samo od sebe u toku 1-2 meseca ;
premda ne postoji opste prihvacena definicija hronicne hematospermije, savet je da
rekurentna hematospermija koja traje duze od 2 meseca zahteva detaljnije urolosko
ispitivanje;
anamneza : duzina trajanja, okolnosti pod kojima se javlja i broj epizoda
hematospermije; podaci o prethodnoj traumi; simptomi infekcije i drugi urogenitalni
simptomi; koagulopatija; hematurija; diferencijacija hematospermije u odnosu na
uretroragiju (krvavljenje iz uretre) ili vaginalno krvavljenje posle polnog odnosa;
4
fizikalni pregled : kompletan genitalni pregled; RT (prostata i semene kesice);
merenje arterijske tenzije
laboratorijske analize : pregled urina;
urinokultura; uretralni brisevi (obavezno
kod mladih ljudi); spermokultura; analiza
ejakulata (diferencijacija ostalih uzroka
diskoloracije sperme – da li je zaista krv
u spermi?); koagulacioni status; PSA (kod
starijih od 40 godina)
faktori koji diktiraju obim
ispitivanja :
! godine starosti bolesnika (mladji ili
stariji od 40 godina)
! ucestalost i duzina trajanja
simptoma
! konkomitantna hematurija
ZAPAMTITI
o kod adolescenata sa hematospermijom savetuje se ispitivanje STDs
o najznacajnije je ukloniti strah i anksioznost
o rekurentna hematospermija koja traje duze od 2 meseca – obavezna je
uroloska evaluacija
o hematospermija je vrlo retko udruzena sa znacajnom patologijom
reproduktivnog sistema kod adolescenata
Reference :
1. Nikic P., Micic S. Uroloska oboljenja kod mladih. U Knjizi Zastita reproduktivnog
zdravlja mladih - prirucnik za lekare, urednik M.Banicevic, 2006, USAID.
!"#$%$&'()*$('+,-'&)($*!
1
POREMECAJI EJAKULACIJE
Ejakulacija podrazumeva seriju koordinisanih refleksno – posredovanih dogadjaja :
abnormalnost u bilo kojoj od ovih sekvenci rezultirace poremecajem.
Sekvanca dogadjaja ukljucenih u ejakulaciju
•
•
•
erekcija
emisija sperme
orgazam
Seksualni odgovor (reagovanje) kod coveka sastoji se iz tri faze : seksualna zelja
(libido), seksualno uzbudjenje i orgazam. Razmatranje problema u vezi sa
poremecajima ejakulacije izvan oblasti koja se sire bavi seksualnom disfukcijom,
nemoguce je i pogresno.
PRERANA EJAKULACIJA (PE)
Definicija : Ejakulacija koja se desava perzistentno ili rekurentno uz minimalnu
seksualnu stumulaciju pre, u momentu ili kratko vreme posle penetracije i pre nego
sto to jedan i/ili drugi partner zele (DSM – IV).
Prema ovoj definiciji izbegava se preciziranje vremena trajanja seksualnog odnosa i
vremena do postizanja klimaksa koje je veoma varijabilno i zavisi od mnogih faktora
koji su specificni za svakog partnera zasebno. Arbitrirano vremensko trajanje koje je
promovisano ’60ih i ’70ih godina proslog veka (2 minuta), potpuno je netacno zato
sto ignorise sa jedne strane veliku varijabilnost medju muskarcima, subjektivnu
smetnju koje to stanje uzrokuje ili ne, kao i prirodu seksualnog odgovora partnera.
Cinjenica da postizanje seksualnog uzbudjenja i orgazma kod zena zahteva vise
vremena nego kod muskaraca, uslovila je da, uzimajuci ovo u obzir, problem prerane
ejakulacije definisemo na drugaciji nacin.
Povremena pojava prerane ejakulacije najcesce nije zabrinjavajuca. Ako se problem
javlja u vise od 50% pokusaja seksualnih odnosa, u tom slucaju disfunkcionalni
obrazac obicno postoji, i lecenje je potrebno.
Incidenca : Ne postoje podaci o ucestalosti PE kod adolescenata (prevalenca kod
muskaraca starijih od 18 godina u USA i Evropi je 30-70%). Prema uzrastu, najcesca
je kod mladih muskaraca izmedju 18 i 30 godina, i obicno se problem vremenom
razresava sam od sebe.
Etiologija : Smatra se da je PE psiholoski indukovan poremecaj – kod gotovo svih
muskaraca sa PE nema organskih poremecaja reproduktivnog trakta, niti neuroloskih
bolesti.
2
Klinicka prezentacija i dijagnoza :
ZNACAJNO
Od znacaja je odrediti da li je PE
Veliki broj mladica ne ume da napravi
primarna (postoji oduvek) ili
razliku izmedju ejakulacije i pojave sekreta
sekundarna (ranije su postojali
uretralnih zlezda koji se pojavljuje na
zadovoljavajuci sex odnosi),
spoljnjem otvoru uretre u fazi seksualne
priblizno vreme od pojave erekcije
ekscitacije (u zapadnoj literaturi poznato
do momenta postizanja klimaksa,
kao “pre-cum” ili “pre-ejaculate”).
i proceniti ocekivanja pacijenta i
partnera (cinjenica je da veliki broj
muskaraca i njihovih partnera zele da im seksualni odnos traje duze). Obavezno treba
dobiti podatke o upotrebi lekova i droga.
Uticaj razlicitih faktora na pojavu prerane ejakulacije
UZROK
POVEZANOST SA PE - objasnjenje
Oboljenja reproduktivnog trakta
(iritacija ili inflamacija uretre,
prostate)
Neuroloske bolesti (multipla
skleroza)
Hipersenzitivnost koze penisa
NE – nema dokaza u povezanosti sa PE
Preterano seksualno uzbudjenje
Navika – obrazac ponavljanja
Partner
VRLO RETKO
NE – nema dokaza o povezanosti (ne postoji
razlika izmedju senzitivnosti koze penisa kod
muskaraca sa i bez PE, niti kod muskaraca
kod kojih je uradjena cirkumcizija ili ne)
DA – postoji veza izmedju preteranog
seksualnog uzbudjenja i PE (nov partner; prva
seksualna iskustva;…)
DA – lose uspostavljen (naucen) obrazac
refleksne aktivnosti (veliki znacaj imaju rana
seksualna iskustva i masturbacija – brzo
postizanje orgazma iz straha da ne budu
uhvaceni i sl.)
DA – anorgazmija ili tesko postizanje
orgazma kod zena cine prakticno da svaki
muskarac u tom slucaju ima PE
Terapija : Prema savremenom konceptu lecenja PE pacijentu treba ponuditi sve
opcije lecenja, te stoga je neophodno konsultovati urologa, sex terapeuta, psihologa,
psihijatra.
3
Modaliteti lecenja PE
bihevioralna
terapija
primena razlicitih manevara u toku seksualnog
odnosa predlozenih od strane nekoliko autora
(Semans; Masters and Johnson; Kaplan) –
nedostatak je da u tehnickom smislu nisu
jednostavni za izvodjenje, zahtevaju saradnju
partnera, a dugotrajni efekat je diskutabilan.
!
medikamentozna
terapija 1
!
Selektivni Serotonin Reuptake
Inhibitori (SSRI) /Sertralin, Paroxetin,
Flunirin/
Triciklicni Antidepresivi /Anafranil/
topicna primena
lokalnih anestetika 2
1
Zasniva se na principu da nezeljeni efekti nekih lekova mogu biti “zeljeni” efekti u cilju
lecenja PE. Efikasnost i terapijska sigurnost primene ovih lekova u lecenju PE
potvrdjena je u mnogim studijama. Trenutno, medikamentozno lecenje je metoda
izbora u lecenju PE.
2
efikasnost ove metode nije potvdjena
BOLNA EJAKULACIJA : Osecaj bola u predelu perineuma, skrotuma, uretre u
toku ili neposredno posle ejakulacije. Uzroci su organske (inflamacija – prostatitis,
uretritis, epididimitis; obstrukcija ejakulatornih duktusa), neurogene (autonomna
disfunkcija) ili psihogene prirode. Neophodna je uroloska evaluacija.
ODLOZENA EJAKULACIJA : Nemogucnost ili duze vreme u odnosu na ranije
potrebno da se postigne orgazam i ejakulacija uprkos postojanju seksualne zelje,
erekcije i seksualne stimulacije. Psihogeno poreklo je najcesce (mladici pocetnici), ali
i kao rezultat nezeljenih dejstava nekih lekova (antihipertenzivi – alfa i beta blokeri,
antipsihotici, antidepresivi – SSRI, sedativi – hipnotici, alkohol) ili droga, ili kao
posledica autonomne senzorne neuropatije kod Diabetes mellitus-a.
ANEJAKULACIJA : Kompletno odsustvo antegradne ili retrogradne ejakulacije, uz
obicno normalan dozivljaj orgazma, i uvek je udruzena sa disfunkcijom centralnog ili
perifernog nervonog sistema, ili nezeljenim dejstvom lekova i droga
RETROGRADNA EJAKULACIJA : Potpuno odsustvo antegradne ejakulacije
zbog odlaska sperme iz zadnje uretre unazad u mokracnu besiku zbog inkompetencije
vrata besike u toku emisije i ejakulacije. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza
4
spermatozoida u sedimentu urina neposredno posle ejakulacije. Uzroci su neurogenog
(multipla skleroza, Diabetes Mellitus, itd), organskog (inkompetencija vrata besike
posle operacija prostate i besike, ili usled kongenitalnih anomalija besike) ili
farmakoloskog porekla (antihipertenzivi, alfa1AR antagonisti, antipsihotici,
antidepresivi).
VISCEROSOMATSKI REFLEKS
Naglo prepunjavanje semenih kesica i prostate u toku prolongiranog seksualnog
uzbudjenja bez ejakulacije kod mladih ljudi rezultuje bolom koji se prenosi na testise i
koji moze biti veoma jak (u anglosaksonskoj literaturi “blue balls”, “lovers’ nuts”,
itd). Ejakulacija je jedini nacin da se smanji bol.
Reference :
!"#$%&'()%*+#&,(-.%&/0'*(!
1
SINDROM PRAZNOG SKROTUMA
Etioloska klasifikacija sindroma praznog skrotuma :
klinicka prezentacija :
agenezija testisa
prazan skrotum – testis
se ne palpira u skrotumu
kriptorhizam (opsti naziv za sva stanja nespustenog testisa)
retencija testisa (nespusten testis)
ektopija testisa
retraktilan testis
Opste karakteristike : U najvecem broju slucajeva otkiva se posle rodjenja. Incidenca
otkrivanja nespustenog testisa posle 1 godine zivota je oko 0.8 %. Histoloske promene u
nespustenom testisu nastaju vrlo rano. Spontani descensus testisa posle 1 godine zivota
ne treba ocekivati. Najveci broj autora predlaze hirursku korekciju izmedju 1 i 2 godine
zivota. Fizikalni pregled (palpacija skrotuma i ingvinalnog kanala) ima najveci
dijagnosticki znacaj u detekciji i razlikovanju stanja nespustenog testisa (nespusten,
ektopican, retraktilan).
Dugorocni rizik i komplikacije nespustenog testisa
1. tumori testisa : 35-48x veci rizik za nastanak tumora u nespustenom testisu;
veca ucestalost bilateralnih tumora testisa (tumor na kontralateralnom normalno
spustenom testisu); rana hirurska korekcija u detinjstvu (do 2 godine zivota) ne
utice na smanjenje rizika od nastanka tumora, ali omogucava dostupnost testisa
palpaciji i ranu detekciju
a. Tu nespustenog testisa : maligna alteracija retiniranog ili ektopicnog testisa
(skrotum je prazan)
b. Tu testisa posle orhidopeksije (testis u skrotumu)
2. fertilitet : histoloske promene nastaju rano - spermatogeneza je ostecena u vecoj
meri nego endokrina funkcija
2
3. torzija nespustenog testisa : veci rizik narocito kod adolescenata – atipicna
klinicka prezentacija
ZAPAMTITI
• komplikacije ne postoje kod retraktilnog testisa
• podjednako je vazan anamnesticki podatak o hirurskoj korekciji kriptorhizma u
ranom detinjstvu, kao i fizikalni nalaz praznog skrotuma kod adolescenata i odraslih
• rana hirurska korekcija u detinjstvu (do 2 godine zivota) ne utice na smanjenje rizika
od nastanka tumora testisa, ali omogucava dostupnost testisa palpaciji i ranu detekciju
• savetuje se redovna kontrola – samopregled testisa i lekarski pregledi 1 ili 2 x
godisnje kod adolescenata sa orhidopeksijom u detinjstvu
• potrebna je uroloska evaluacija kod svih stanja kriptorhizma koja se otkriju u
adolescenciji.
Reference :
&
!"#"$%"&'()"$(&*&+,"-",*&
!"#$%&'()*+("&,-.%(/&0"!"
;,+,%-,'"*3,%*'.'L),/,).''
P*1".1.0'.'.),/,).'T'9U'33'
P*1".1.0'.'.),/,).'V'9U'33'
9:';,+,%-,'023(/&3*'<=&1'>'=.=),4%*'"&12"*?'
@:';,+,%-,'2%A,"+2-,'
B:'C,62"*3,%/&4%*',"0(.142$%*'/,)*(2-*'<CDE?'
!"#$%&'()*&+#,#*-'*./)(0'(1*#2%,%('"%31*$'2$121.'*3#*456*(#7#23'*8,'$.%,'2()*9*(#7#23':*
!"#$%&'()*+,%-,'.'/&".'0(&%/*%,'
,1232%*+2-*'"*3,%*'24'.),/,)*''
8/#+%)7%"(#*$)(0+)2#*('*=5>?*7'(':*@*
>A! BCD*('<&(%*.(%,'$*1+)0+'$0'*
EA! FG!*/+#H2#7*
IA! J'K)+'0)+%3'*
!"&'0,'(&-*$,'8'
5*Q#+-%.0#(0('*%2%*/+)H+#7%+'31"'*)K.0+1$"%3'*
5*L+%('+('*%(R#$"%3'*.'*-('"%,'*1+).#/.#*
5*Q#+-%.0#(0('*%2%*+#,%0#(0('*K1K+#-('*$)2%$'*
5*!7.1.0&)*,%H+'"%3'*$',#('*
5*!/.0+1$<&('*'(1+%3'*8.)2%0'+'(*K1K+#H:*
5*Q)H)+.'(3#*K1K+#-(#*R1($"%3#**
8/)+'.0*'-)0(%M*,'0#+%3'*1*$+&%:*
L./#M*
F*+2-,%/'/),=*'6*'=.6,'.(&4%*/'0*'(&0/&-,+23'2'
6&0/.(%23'3&6*12/,#3*'1,+,%-*G'"*&'2'()&H1&3'
)242"I=,%,H/'0$*",'&6'3,/&6*'"&-,'0,'(),61*4.'
<.0(,0%&0/'3,/&6,G'(&/),=*'4*'*%,0/,42-&3G'
(&/),=*'4*'6&(.%0"23'3,/&6*3*'2'3&7.+23'
"&3(12"*+2-*3*?'
5&(.%0"*'62-*7%&0#"*'
>A! NOL*
EA! PC*8K#-*$)(0+'.0':*
;$<&()*2#"#(3#*$',#('*1*1+#0#+1*
DJK;'2'LMJ'0.'()$2'24=&)'.'*"#$%&3'1,+,%-.'"*3,%*'.'.),/,).'=,4'&=42)*'%*'1&"*124*+2-.''
<(),36*G'LMJ'6*-,'=&1-,'),4.1/*/,?'
DJK;'<D"0/)*"&)(&)*1%*'12/&/)2(02-*'.6*)%23'/*1*023*?'
B1<(.$)*/2'.%+'(3#*1(10+'.(3#H*.0#(0'*8ST*$'0#0#+:*.#*(#*
/+#/)+1"13#*/+#*FUVJ*
F,)"./*%*'!%/,7)*6%*'L),/,)&0"&(2-*'
!&'*,#0)7'*3#*,#0)7'*%-K)+'*$)7*/'"%3#('0'*.'*
0+'(./2'(<+'(%,*K1K+#H),W*$)7*/'"%3#('0'*.'*$'2$121.),*
1*1+#0#+1*$)7*1+%('+(#*7#+%&'"%3#W*$')*%*$)7*/'"%3#('0'*H7#*
.#*+#0+)H+'7(),*LBU*/+)$.%,'2(%*7#)*1+#0#+'*(#*,)-#*
#$./2)+%.'<*
;*(*)&0"&(0"*'212'&/$&),%*'S2).)72-*'
L*#$.0+#,(%,*.21"'3#&%,'*8$'7'*/+#0M)7()*FUVJW*LBUW*%2%*
QYJ*(%.1*K%2#*1./#.(#:*%2%*1*.21"'3#&%,'*$'7'*.#*)0&)+#('*
M%+1+H%3'*/+%,#(313#*-K)H*7+1H%M*+'-2)H'W*,)-#*.#*1+'7%<*
1+#0#+)2%0)0),%3'*
LMDEDMNMDONJPNFQR!'<LMJ?'
Q2'.%+'(3#*1(10+'.(3#H*.0#(0'*/).2#*(#$),/2%$)&'(#*LBU*3#*
)/"%)()*8/).0)3#*3'.(#*%(7%$'"%3#*-'*/2'.%+'(3#*1(10+'.(3#H*
.0#(0'*/).2#*LBU*@*/)&+#7'*1+#0#+'W*.1-#(3'*1+#0#+'W*
.)2%0'+'(*K1K+#HW*K1K+#-('*%(.1X"%3#("%3'W*&#2%$'*+#-%71'2('*
,'.'*R+'H,#('0'*/).2#*2%0)0+%/.%3#:*
LBU*3#*%(7%$)&'('*1*.21"'3#&%,'*$'7'*/).0)3#*
$)(0+'%(7%$'"%3'*-'*FUVJ*@**
5!**7)-&)23#()*3#*$)7*/'"%3#('0'*$)3%*.1*('*'(<$)'H12'(0()3*
0#+'/%3%*
5!**M'K%01.*/'"%3#(0'*(#*1<"#*('*1./#.().0*,#0)7#*
5!**7)-&)23#()*3#*1*0+17()"%*
5!**%,'*('3K)23#*+#-120'0#*1*+#.'&'(31*K%2'0#+'2(#*$'2$12)-#*
1+#0#+'*
!"#$%&'#$(&')"'#$*&)+"','+"*-.&(&'#-/"0-',',*"+"*,'
1$0+*$2-')&/.+$/-'
!"#$%$&'$"()(*$+&$",-#.,$"
1$0+*$2-'&03"#4&("'
!"/&0(.-12,/"1$*/3.'/"
5$).")&%-0("').$0+-0"'"2&/&0-4&("'#-/"0-''
6789':'7";&4-2'"<.,2)&%"'+="*-.>?'
4/52)#-2.&"6"789"5:";<"'$=&-5"=&$>&-")"1-,)"?@"=/&/"
@"3"*"04"'A'
A8"B).=$#.&$2"-&"C*-#.1D./2.28"E)*-3$/&"F22-%./0-&"-G"C*-#-:H"?77I"
?8"J/&/:$5$&1"-G"C*$1$*/#"K/#%)#.6"E)*-3$/&"F22-%./0-&"-G"C*-#-:H"
/&="F5$*.%/&"C*-#-:.%/#"F22-%./0-&"E=)%/0-&"/&="L$2$/*%D"
M$3D*-#.1D./2.2";/&$#"N?77OP"N*$>.$Q$="/&=">/#.=.1H"%-&R*5$="?77IP"
!"#"$%"&'()"$(&*&+*,-".*&/&&
&
!"#$%&'()$*(&+,-./$0&1(2(/3+&
4&5%(5$%6,(&"+&'(*4,+'(/)$"/$&1(2(/3(
D)*)%+)'"-7)%-'5'G59,):5'E'H@9&,'7)1&.)'-"#$%&:'()*)%+-'
!"#$%&'()*)%+)',-./&'%)0
1,-%23-,)%1%/4'"-("5(52-'
6"-(*/+572"/48'5'959,):5''
2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7''
;'<=77'63&$,2/%-';'>==77<8'
!"#$%&'()*)%+)',-./&'%)0
1,-%23-,)%1%/4'"-("5(52-'
6"-(*/+572"/48'5'959,):5''
2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7'
B'<=77'63&$,2/%-'B'>==77<8'C'
!"#$%&'()*)%+)'5,-1%/4'"-("5(52-''5'
959,):5'2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7''
;'<=77'63&$,2/%-';'>==77<8'
?).'
/@9&,-''
A,&*).5,-'
?).'
/@9&,-''
A,&*).5,-'
?).'
/@9&,-'
A,&*).5,-'
!"
#$%&"
!"
()&"
!"
(=010.@>."4=A5823."@5;1@5B."
'"
()&"
'"
#$%&"
'"
#$%&"?"/=010.@>."4=A5823."
@5;1@5B."
*"
+,+&"
*"
()&"?"#$%&"
-"
&./.01231/23."45060758."
-"
&./.01231/23."
45060758."
9"
:;<10=>."45060758."
-"
:;<10=>."45060758."
!"#$%&'()*)%+)'*/2#%2"/4'
"-("5(52-'5'959,):5''
2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7'
;'<=77'63&$,2/%-';'>==77<8''
?).'
A,&*).5,-'
/@9&,-''
!"
#$%&"
!"
()&"
'"
+,+&"
*"
&./.01231/23."45060758."
-"
:;<10=>."45060758."
!"#$%&'()*)%+)'*/2#%2"/4'
"-("5(52-'5'959,):5'
'2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7''
B'<=77'63&$,2/%-'B'>==77<8C''
?).'
/@9&,-''
A,&*).5,-'
!"
()&"
!"
()&"?"#$%&""
!"
()&"?"4=A5823."@5;1@5B."
'"
#$%&"?"4=A5823."@5;1@5B."
*"
&./.01231/23."45060758."
*"
:;<10=>."45060758."
?)F),)%*)'E'
!U"V65D=@5>=2"1>"O01@5;45.252U"#601/=.>"W221E5.I1>"1T"O01@17X"'GGY"
'U"Z.>.7=A=>;"1T"O0=;=0.@"R.@E6@5["#601/=.>"W221E5.I1>"1T"O01@17X"
.>D"WA=05E.>"O01@175E.@"W221E5.I1>"#D6E.I1>".>D"+=2=.0E4"
)=/401@5;45.252"(.>=@"J'GG\M"J0=<5=]=D".>D"<.@5D5;X"E1>Q0A=D"'GGYM"
!"#$%&'()*)%+)'5,-1%/4'"-("5(52-''5'
959,):5'2-'%-+$)*/7'./+-7)1,&7''
B'<=77'63&$,2/%-'B'>==77<8'C'
?).'
/@9&,-''
A,&*).5,-'
!"
(=010.@>."4=A1@5B."
'"
#$%&"?"/=010.@>."4=A5823."
@5;1@5B."
*"
()&"
*"
()&"?"4=A5823."@5;1@5B."
C'C1D"/.E58=>.;."2."3.@36@621A"3185"8="
F"'G"AA"/0="#$%&"/01E=D60=";0=H."
/@.250.I"6>6;0.2>85"2;=>;"JKL"3.;=;=0M""
D/21-'2",-*)%/*-'E'
,NO"P"5>;0.<=>23."60170.Q8."
RS"P"31A/86;=05B1<.>.";1A170.Q8."J23=>=0M"
#$%&"P"=32;0.310/10.@>."@5;1;05/258."
O+$"P"60=;=010=>1231/58."2."
=>D1@5;1;05/2581A"
()&"P"/=036;.>.">=T01@5;1@./.3258."
+,+&"P"0=;0170.D>."5>;0.0=>.@>."@5;1;05/258."
!"#$%#&'($)"*)+&,$-&')*./0&0"'1!234'$'
5$6)0.6$'7.#-"%'8*$#&*#.%'0*&90&'1:;<54
"!#$%&'()*+,-$!$!./0&1$%*-$!&2')0$.&3!"!
!
I@=!H9=@)K9ACFL)?M@ADMA9L)HMDNHD)%)'.6#)$3)7!8)OE?HIP7!8Q),(0)
>%$,3"313)R)#4#1#-3+4#)3+/("#&3>))
@A@B@CDEAD)FGDE?DB@CD)E?HI)J)
•!&Q6#(645#&%&A%5%:#"6%&)94$"4J&
•!&P%$%*+S94:*#"6%&)94$"4J&
•!&Q6#"%5#&>9%6#&,(%:9+':+)':%&)94$"4J&'4J%(46*#2&&
•!&8D&'#&#6L3%+$9#(+(&
•!&./Q&&
?5#&4#1#))
•!&.9+B46#&'*4)46#&%59#;46+'L&'%()*+(#&,-.//2&&&
•!&.9+B46#&'*4)46#&'(4*67%&'%()*+(%(#&,!+*C49&-()#B*&
-6J4NO&PQRS.//2&&
!"#$%&'%()*+(%&,-.//&0&12&
%"%&
345&'(4*67%&'%()*+(%(#&
8(4946%&%"%&7#:+&%59#;46%&'%()*+(%&,-.//&<&=2&
%"%&&
>(49464&?%59#;464&'(4*674&'%()*+(%(#&
951#(4#)0#-3/4($:;,#)&.$&('#)
•!&.9+*+:&>9%6#&,>9+H+I2&
•!&@45%J>#"6%&>9%6&&
@#5$+K+9&'#&)#B%746*+(&+&(+J#"%*4L(#&"4M467#&
.#B%746*&3%9#&4.#4'36#'4%&*49#)%7>&
!"#$%$&'()*#+(),(-./)(0)$+.0.1#2)
$&34-3),303)$%)-3$4()5('.634#)
$3)7!8))
•!&@4A9#:*+96#&94*46B%7#&>9%6#&&
•!&.495%'*46*6#&(#:9+C4(#*>9%7#&
•!&D#":>">'&>&(+:9#E6+7&34F%B%&
•!&@4:>946*6#&>9%6#96#&%6A4:B%7#&
•!&!>394;6#&%6'>GB%746B%7#&
.#B%746*&3%9#&#4'36#'4%&*49#)%7>&
951#(4#)0#-3/4($:;,#)&.$&('#)
•!&.9%L'#:&)9+*+:&'*>J%7#&
•!&894*9+B%'*+':+)%7#&
•!&8"*9#5K>:&)9+'*#*4&&
!"3<.4-.)*.6)&."35#-.)
=.0#,3>.4&(643)
&."35#-3&
=#4#>3+4()#4'36#'43)
&."35#-3)
8#"%"/#-3&
•!&/49>(':%&:94#L6%6&'4&K%F4&64&'(#*9#&(#6J#*+96%(&*4'*+(&
•!&/49>(':%&./Q&74&)94)+9>M46&>5&+3#K456+&%6A+9(%'#674&)#B%746*#&>&K45%&'#&%'C+J+(&*4'L9#67#&
•!&D#":>"+5#&(+:9#E64&34F%:4&,"%*+*9%)'%7#&'#&'"4J'*K46+(&(4J%:#(46*+56+(&*49)%7+(2O&C4(#*>9%7#&,>:"7>M%K#674&%6C%3%*+9#&TS#"A#&
94J>:*#542&%&J9>$#&'*#67#&K%F4&64&)94J'*#K"7#7>&#)'+">*64&%6J%:#B%74&5#&64+J"+;+&C%9>9F:+&"4M4674&
•!&.#B%746L(#&'#&#:>*6+(&>9%6#96+(&94*46B%7+(&,Q8@2&'4&'#K4*>74&6#7(#674&JK#&)+:>F#7#&+'"+3#U#67#&+J&:#*4*49#&>&*+:>&
(4J%:#(46*+564*49#)%74&#"A#&Q@&#6*#$+6%'L(#&
•!&.#B%746L(#&'#&3"#$+&%"%&>(4946+&%59#;46%(&'%()*+(%(#&:+7%&%'*+K94(46+&64(#7>&56#M#764&'(4*674&>59+:+K#64&'%()*+(%(#&
'#K4*>74&'4&)9#E4674&345&*49#)%74&
•!&V#74J6%M:#&+J">:#&,)#B%746*&W&>9+"+$2&:+7#&'4&3#5%9#&6#&'#$"4J#K#67>&;4"746%C&%&64;4"746%C&4A4:#*#&*49#)%74O&:#+&%&%6J%K%J>#"6%C&)+*943#&
%&;4"7#&)#B%746*#O&J+(%6%9#&>&J+6+F467>&+J">:4&+&(+J#"%*4*>&*49#)%74&
•!&/K%&(+J#"%*4L&"4BM467#&,)9#E4674&345&*49#)%74O&(4J%:#(46*+56#&*49#)%7#O&(%6%(#"6+&%6K#5%K64&)9+B4J>94&%&C%9>9F:+&"4M46742&'>&
)94J'*#K"746%&:#+&+)B%74&"4M467#&345&A#K+9%5+K#67#&3%"+&:+74&+J&67%C&%&345&)94)+9>:#&5#&'4:K46B%7#"6+?:#':#J6+&"4M4674&&
4567I<!J*2%?*0&,23"3K3*L*?)93H(%,MK2)*31H%")+30**
/%0$1)2%-3()*4567*
;1-0,)D'&!%)!/1).#EF'&!
<,-$-G4&!)9&$<&.#%&!=*.!
•!!8<('%#9!'&$&*!@A7H&!
•!!I)(&0<,#%&!
•!!+-9#G)'&!9,):'-/0!+8B!*&!
/0&,-/'<!:-D!
•!!+-9#G)'&!<,)&J4,)&3'#'!
•!!A)4<,)'0'&!<,#'&,'&!
#'K)4.#%&!
•!!L*,&2)'#!5678!
•!!M)<,-$-G4&!D-$)/0!!
8#?'#E4&'0'&!
'-40<,#%&!%)!
1,):-(#'&'0&'!
/#(10-(!
!"#$%"&'#()*+#,+%-).!
•!!"#$%&'&!&'&(')*&!
•!!+,-.)'&!/0)1)'&!#*,&2)'-/3!#!
/0)1)'&!/()0'%#!4-%)!5678!1,-#*9-:)!
;<1#0'#.#=!
•!!>#*#4&$'#!1,)?$):!
•!!@A7!
•!!B'&$#*&!<,#'&!#!6C!/&!&'3D#-?,&(-(!
•!!8),<(/4#!+8B!
4567!
D)*!#$#!/&!(&$#(!/()0'%&(&!4-%)!
1,#F#'%&9&%<!1&.#%)'0<!
4567!
/&!*'&F&%'#(!/()0'%&(&!4-%)!
1,#F#'%&9&%<!1&.#%)'0<!
!%1)&")93*(#*
$%,+%9)!
8(#-()2*
0%2"#(93!
!%1)&")93*$%,+%9)!
BC*!%1)&")93***
;:#<,)*&!Q!R!$#0,&J
STU=!
+,-()'#3!2#9-0')!
'&9#4)!!
#!,):-49&3!<'-/!
0)F'-/3!
DC*E%F(3*$%1)&")93*!
;Q!RRV!9-$<()'&!#*$<F)'-!
'-W<=!
A):<4-9&3!<'-/!
0)F'-/3!<!9)F),'%#(!
/&3(&N!!
A&*(-0,#3!
:)*(-1,)/#'N!
:;<!;#*-$-9&'#!
/#(10-(#!
/0-,'#,&'%&=!=#>*
?%23>3*>3*
$%,+%93(9#*<::*
;<,-O-P=!
8%23>*>3*$%,+%93(9#*
<::*;<,-O-P=!
@#A%-)+3*:;<*)*
<::*
;/#(10-(#!
/0-,'#,&'%&!#!
/#(10-(#!(-4,)'%&=!
!"#?%0)(3(+(3*
<::*;/#(10-(#!
(-4,)'%&=!
G)?)*+#"3$)9,2)*31H%")+30*4567I<!J*2%?*
0&,23"3K3*
L3M4O#56'*)(':C-*+8+N+'P'.%8+,9/-*9'+>A)89.+:'
L3M4"
7)";()Q)1(+&"7&'-(1)&)"/%1'"
3$+Q+(1),)16"3):+1'(-6"
!"#"
87+&3-%&+"
7-%$(+$)(1)9"
$%&'()*+&+'&+'
,)-.)/+0/%'#!!"
=%-)<9.+'!"#'9'
#!!'
87+&3-%&+"
7-%$(+$)(1)"+"
7+&3-%&+"&%/$'(1)9"
!"#$%&'()"*+,%-(+."
(),+/)"
!"0+.'1,+%$)2()"
-'$)3+1)"
!"4(5&67/)$+(7/+"
2'/%,+"
">?+'"@'+0.+A)09-.+'
B'+0;:C-*+890-*9'
>%*)<9"
L3M4"
M';"+2+"7)"&)2+&"7&'-(1)&)"/%1'"
3$+Q+(1),)16"3):+1'(-6"
58%():90+0.0+'
#!!''
87+&3-%&+"&%/$'(1)9"
D+*.)89'89&9*+'&+',8)A8%-9/C'E''
>%26&'("3$%7-)-'"?"@A&B""
+C+2+"#D4""?"EFG"(HC&B"
D+*.)89'89&9*+'&+',8)A8%-9/C'E''
>%26&'("3$%7-)-'"?"@A&2"""
+C+2+"#D4"?"EFG"(HC&B"
12'
K"'
I%(-$%2)"()"G!J"
('='21)K"3%-%&"()"
J!EL"&'7':+")/%"7'"
7+&3-%&+"7-)M+2+;616"
$#&#,%"'/*0'((
F">?+'"@'
+0.+A)09-.+'J'
.#$1*&#+'&'(,%"'/*0'(
F90G9$9.)89'HI+>?+'
8%(C*.+&%'B''
">?+'"@'+0.+A)09-.+'J'
K"'
$#&#,%"'/*0'""
F90G9$9.)89'HI+>?+'
8%(C*.+&%J'
1234526'7'
I%(-$%2)";)"G"!"J"
('='21)"
I%(-$%2)";)"@"!"J"
&'7':+"
38)(90+:-*)'
9-,9;<+0/%'
8:+7-%&'-$+1)9"
#$%:'(+5"3$+&'(6"
+(,);+,('"-'$)3+1'"
<40"80%-62+(6&"
-%/7+("+2+"
('6$%&%=62):+1)9"
1234526'7'
0+-.+<+*'0+'
->%(%N)/'
-.8+09'
N73'O()"/%(-$%2)"
7+&3-%&)"8=)21)"
/%(-$%2)"()"J"P"EL"
&'7':+9"
12'
!"#$%&'()*+#,&*-(
&'+*.'(
!"#$%&'()*+&,-#.$(/&#&/*0#"(&#1*2&1#$(.-3*)&,$((&0&(4&3$356$(&#.-31-#+&,$!
"#$%&$'()$!)$*+,!&-$.&)/!+$!
0,*1,)$+)/!233!456$78!9:6;<*=!!
78!
9:!
D.$%&,*()3&'C*6E)3"."6((
@,-$.$+$!233!
78!
C-,!)/!,0/?$'()$!
+/,0D,@+$E!
(+F,?6(*$B!0$'()/+1$!
,!6,G&H/6!
+/&*0/D&!%/I/+)$!
9:!
>?/@%,A(B!#?*1&!,0/?$'()/!
>?,*1$1$!8!M:!6;!
;<=!(
>?,*1$1$!M:NL:!6;!
>?,*1$1$!K!L:!6;!
;<>!!46,+,0,%$?+(!(%(!J(0,%$?+(=E!;<?!(
46,+,0,%$?+(=!(%(!@"A8!(
B.1"3-#*()3"C.*.-6."/&,*(4-,@!0?,*1$1$!
K!L:6;=!
9!X!*%&'$)&!+/&*0/D$!6/@(-$6/+1,.+/!1/?$0()/!?$.6,1?(B!0?(*&*1#,!.+$I$)+,G!-,6,?J(@(1/1$!(!-,+-,6(1$+1+/!1/?$0()/!
>-G-3-#+-(F(
9Z!V,/D?J,?+![\!4]::L=Z![&??/+1%^!$#$(%$J%/!1?/$16/+1!G&(@/%(+/*!F,?!6/+!_(1D!%,_/?!&?(+$?^!1?$'1!
*^601,6*Z!!"#$%&'()&*+,&*-E!Y,%!9:]E!Q&00%!]E!00Z!9LN]MZ!`3+%(+/!#/?*(,+!$#$(%$J%/!$1!Da0b<<___ZJ)&(Z,?G<
c(%/Q1?/$6(+GZ$*07dR%/(@ef:]g!`#(/_/@!,+!]9<:]<]:9:g!
]Z!;,&?/+',!W!/1!$%!4]::L=Z!Q^*1/6$B'!?/#(/_!$+@!/',+,6('!6,@/%%(+G!,F!/h/'B#/+/**!$+@!',*1!&B%(1^!,F!
*&?G('$%!1?/$16/+1*!F,?!6/+!_(1D!J/+(G+!0?,*1$B'!/+%$?G/6/+1Z!.(*-'/$'(0/&,-,12$*33(334(&'5$Y,%!9]E!U,!
MiZ!`3+%(+/!#/?*(,+!$#$(%$J%/!$1!Da0b<<___ZD1$Z$'Z&-<9fjLg!
MZ!Q0/$-6$+!kl!/1!$%!4]::f=Z!\&(@/%(+/!F,?!1D/!0?(6$?^!'$?/!6$+$G/6/+1!,F!6$%/!%,_/?!&?(+$?^!1?$'1!
*^601,6*Z!!"#$%&'()&*+,&*-5$Y,%!mME!00Z!mLiNmm:Z!
fZ!\&(@/%(+/*!,+![,+*/?#$B#/!W?/$16/+1!,F!U,+N+/&?,G/+('!k$%/!;XWQZ!"&?,0/$+!C**,'($B,+!,F!X?,%,GÊ!
]:9:Z!
A&C.*(C63*+-#&+*(F!
"O3!P!&%1?$.#&'+(!0?/G%/@!
>QC!P!0?,*1$1$!*0/'(R'+(!$+BG/+!
S>QQ!P!(+1/?+$'(,+$%+(!0?,*1$1$!*(601,6!*-,?!4&0(1+(-=!
TCU!>QQ!P!T$+*-(!0?,*1$1$!*(601,6!*-,?!4&0(1+(-=!
TVW!P!@(G(1,N?/-1$%+(!0?/G%/@!4?/-1$%+(!1&*/=!
;XWQ!P!*(601,6(!@,+)/G!&?(+$?+,G!?$-1$!
3C2!P!,#/?$'B#/!J%$@@/?!
233!P!*&J#/.(-$%+$!,0*1?&-'()$!
C%F$!CV!!P!$%F$!$@?/+/?G('-(!!
56$7!P!6$-*(6$%+(!&?(+$?+(!0?,1,-!
WXV>!P!1?$+*&?/1?$%+$!?/*/-'()$!0?,*1$1/!
WXY>!P!1?$+*&?/1?$%+$!#$0,?(.$'()$!0?,*1$1/!
O,;">!P!O,%6(&6!%$*/?!?/*/-'()$!0?,*1$1/!
@(,-2*&,-A*&9(&,-"*97(&#&7("%$*A*&@BCD&'&E0?&
!"#$%&'&!()("*+,-&*.(&/(,%&
0"($-"#+()%&1)(2)%&1-3%&
4/5%&46&%)7%8-)*9:!!
"#$%&'()*!!
+!,!-./!01!
-!,!/!01!
2!,!23!01!
4'5(6&'()*!!
2!,!-78!01!
2!,!978!01!
:;<6&'()*!!
2!,!/723!01!
:60(%#'()*!!
2!,!3.9!01!
4):.#9,%"*)9,*&/(,-2*!!
:'#=;<'>)*!!
-!,!27-!01!
:<'(?)%0!
+!,!2372/01!
-!,!237-3!01!
@'#)$;*6A)*!!
2!,!/723!01!
B;&'=;<'>)*!
2!,!978!01!
C5()D%E*)*!!
+79!,!-./7/!01!
46<)$;*6A)*!!
2!,!F./72/!01!
;)<*=*7-"*&>&%/5%&"(1#,7%3(&
B)*6(=;<)>!
2!,!/!01!
4%=6(=;<)>!
2!,!3./!01!
?-".-)*&
4;&0'?<;()*!
2!,!3.273.9!01!?;<!'(!?<;!
(?6G6*H6!
Infekcija urinarnog trakta
– Inicijalni algoritam -!
!"#$%"$%&#$'()*#+%&,&-./0(&
!"#$%&#"'()*+,-."/01'2*,34,-."/01'5"6)*"/07'
1$%2#3%&4"#$%&(#"3*&83&$83"'$*,+9,57'
-,+0:4-&'
-08%0403'
;&6":4-&'(9,)3&."%)*"/0'<'=>?@'A,B$C27'
<":$%&72#)%&
>'9,)3&."%&60''
9#8.0-8#&:%;#$#67%&
9#8.0-8#&4"(0"#67%&
-,'
+"-,3&9&+'
50'
9#8.0-8#&*#7667%&
-08%0403'
5./6&7#8.0-8#&&
(%,9D'%,#$,*0%)*0'<EFD=GH'#0903809&8%H'/,60'"'
5*C%04".0H'I&9')'3&8%&4,*%,I*09-&#')+9)H'$&4*0J0-/,7'
50'
=#3#)%2$#&."(;2(>&
A('%$7&%B>-8#$%2$(&847)42%04"(&
?#"4";&
@#$()-2-;&
50'
-,'
1)40$#&.#+(2-$('"#67&
-08%0403'
!"#$$#%&'()*"%+%*,'-./0"'-1&*"%'-2%3,*&%/4,%"%/-#0,%.,*/&(5,%
!"#$$#%&'()*"%+%*,'-./0"'-1&*"%'-2%3,*&%/4,%"%/-#0,%.,*-/&(5,%
/4,%
.#/"0123&)'+2#&+#$4))
*+&0*&)')*+',#$-2)%
OP%
!"#$%&'(&)
/-#0,%
64,70,2%7"*,'-0-7&%
*+',#$-&)
:&')-4"%'-./0"'-1&*,%"*;,'<"=,%
>%&*&.*,#$<'"%/-2&)&'%?@A%
89%
89%
OP%
5$!%620$7&#&)
2#/"0123&)
'+2#&+#$4)
*+&0*&)
O-/(*#'&%2"=&7*-#$'&%*"=,%/-)4,F*&%?BA%
9./"4"=#'&%),4&/"=&%
?BA%C4"*-'(0)(4&%#,%*,%#&1,)(=,%(%4($*#'-.%4&2(D%&0"%&'-%#,%(4&2"%'0"*"E'"%4,0,1&*)&*%F4-=%=,%!%@GH%'-0-*"=&I.J%
?@A%K,.&)(4"=&%/-#)-="%'-2%-'-%LGM%3,*&%#&%*,'-./0"'-1&*".%<"#$$#-.%"%*"=,%/4,2"')-4%'-./0"'-1&*,%"*;,'<"=,%
64&N,*=,%/-#0,%),4&/"=,%
!"#$%"&'#()*#+$,",-./)*)(0+,/"%1()*2#")$,-)*(#/%+$3,/%4)(%5*)/&2(%5*6,.00.)*
/%7*8#()*$"#*,*$%.3#*+#(%$)&9#**
!"#$$#%&'()*"%+%*,'-./0"'-1&*"%'-2%3,*&%/4,%"%/-#0,%.,*-/&(5,%%
64&7,*8,%/-#0,%5&149,*,%),4&/"8,%
!"#$%&'%(")*+,&")-.%&'/&0110'2'34.5(%6('+)0,('7.-48(%('$(4.+&6('
9&*+$)*&'
9&*+$)*&'+(47&014.6#'+)0,('7.-48($".'
$(4.+&6('<=';.%.>'
3)%)-%.'+)6.-.'0&*+$)*.'#'$)"#';-('
%(;(,6(');'7.-48($".'$(4.+&6('
:(*.'0&*+$)*.'%.'"4.6#'$(4.+&6('
!%.,&7.'#4&%.''?'*&"4)0")+0"&'+4(@,(;'
0(;&*(%$.'<A>'
C4&%)"#,$#4.'&'.%1D&)@4.*'
!%1*&"4)D%.'$(4.+&6('+4(*.'%.,.7#'#4&%)"#,$#4('
9&*+$)*&'&';.,6('+.47&014.6#'&,&'0('+)6.-,6#6#'#%#$.4';-('
%(;(,6(');'7.-40($".'$(4.+&6('
!"#$%#&'$()#*+%+$,''
<A>'C4&%)"#,$#4.'");'.0&*+$)*.$0"&G'+./&6(%.$.'0('%('0.-($#6('4#1%0"&'
B(7';.,6(@'+4./(%6.'
E-.,#./&6.'F."$)4.'4&7&".'7.'")*+,&")-.%#'
#4&%.4%#'&%F("/&6#'
!"#$%&'(&)*+,%*-.&/0'",1'2*%3'(.*'4*%,(3#5*'",)*'%&0#'$.#1%*'&'",1'5*%3'
(,0+*'4*%,(3#5*''
!"#$%&'(&)*+,%*-.&/0'",1'2*%3'(.*'4*%,(3#5*'",)*'%&0#'$.#1%*'&'",1'5*%3'(,0+*'4*%,(3#5*'678'
!"#$%&'(&')'#"()"(#%*+,'#%-"./(/&'."&./('.01#2'3/(4"."*.1567#'8(
.1(+%5$%31(
+%5$%31(
9,4(+&",:3%3'&%-*";&)3'
#.&%3.%,<'$.3"$3'
9&'.%#/,$/&"(4*".:"$%&.%(+&1()"+%7'.3".3"($1&"+'318((
;1,1-".$".(<&%3(31(=>?@((#%,%.'3"A*,(
BCD(+&1E,1:("<:%*1."('(*",1(#"&,'21((
F(1-",/"2'3"(E%&.31E(/&'."&.%E($&"#$"(45$")"(</<&1E"8(
J%$&1<."(31(5+12'H2."(/&%,%I#"('.$1&-1.2'3"(
G'31(+%$&1<."(5+12'H7."(/&%,%I#"('.$1&-1.2'3"(
J&%21."($1K'.1(#,'.'7#%E(%<,'#"((
Nastavak na sledecoj strani
!"#$%&!"'(%
)*+,+-%&!"'(%
!"#$%!&'&()%*+*&,*))
.+/#(%&!"'(%01+21#3%
8(1-0'!%09!:0,!)
-!.*&'*.!%&!))!&/#0('12!)'*.!-0,!)
3*"-0.0,1204)
-*.(.!%&!)!&/#0('12!)'*.!-0,!)
3*"-0.0,1204)
4!5)&,&6'-&"&-%
4!#*'-&2+-'7'"'-%8%'-6'!'.&,%!+.#%"#(.#*#/+%
4!7+9#"&12&,'-%0:%$+-+,#7';#3%
4!5)&,&6'-&"&-%
4!#*'-&2+-'7'"'-%8%'-6'!'.&,%!+.#%"#(.#*#/+%
4!%7+9#"&12&,'-%0:%$+-+,#7';#3%
4!%#*'-&$"'(&/'A%
-(#(%,5!&,*)$)'(2$)67)1!'!)
A#%
-+%
-#1.#<'=%2+,&,#"-)%#-=!'&.1()%.+,#2';)%2,+*#%
#-=!'&$,#*)%0)()2-&%>?4@>%A#-#3%
6&12'.#'/#7';#%#(&%;+%"+E+-%#*!)"#-.-&%
),'-&()".),#%'%*'(,&1(&21('%2,+$"+A%1+A'*+-.#%),'-#%
0?B%A#-#%.+,#2';+%'%>C%A#-#%2&1"+%.+,#2';+3%
2&$"+A#=%-#"#/%),'-&()".),+%'%1+-/'=<-&1.%2,+*#%
#-=!'&$,#*)%%
A#";#%),&"&D(#%+<#")#7';#%2,+*#%2,&7+-'%
),&"&D(#%+<#")#7';#%;+%&!#<+/-#%09#(.&,'%
(&*2"'(&<#-+%'-9+(7';+3%
0>3%(&A%/+-#%2&1"+%*+-&2#)/+%&!#<+/#-%;+%$'-+(&"&D('%2,+$"+A%
!"#$%"&'&()&"#*+,-.#*/(&()$%.&(%&().&0"#1.2()#*3)4"&(),%").),*5-")
+"&*,($4")
D%.1"%3,3-$3%.(+&2#.(:-3-$1"#3-"3-$#3E%.8#4-$.()$'%3-$&"%$#$&(*2%$+%3(&-1'%$
!"#$%&#'()%$*#+&,(+-,*.%$/!0$1$&(*2%)34#5$67$+%*%8#9$#2#$):%$%&#'()%$*#+&,(+-,*.%$/!0$1$&(*2%)34#5$;$+%*%8#$
H-.,("#$"#'#.-$'-$.(+&2#.(:-31$#3E%.8#41$3%$&(*,(4%$
<"%$+%3(&-1'%$
?3@+#."(B3#$"%C#+$&"(A2-.*%$
562$+*,2%&%"3%*
;62-,)+*2-)"-'*-8"-,%*
<(*2%$+%3(&-1'%$
?2,%"3-@:3#$"%'#+#$&"(A2-.*%$
56%7(8(91%7(3%*:$("%*
;6<$:,"(7%*
=6:&("*>%3*
?6&%'("%)"(*)%1#-<%7()(*
@6:$-&%A-0*
B6(0:"-%1C&"%*2$-9)%1,%*.D-)7-E
F$-&%74*
G6:"-,*#+7"-,C*
F1C#3-$&"(A2-.*%$;G67$+%*%8#$
=#3%.(2(>$
!"#$%&%'("%)"(*+,#$(-)*./-$0-",1%*
#+$%2(3%4*
!"#$%"&'#()*(*+,-.'"%/+&($"%01*'2&("#'&"#+3+#(+#'%-$1.'%4*+#(567('%8(9#+*!!
!"#$$%&%'!"#!#$%&'()&#($*+!,#*(-.%+.%/+!
!"#$$%&%'!"#!#$%&'()&#($*+!,#*(-.%+.%/+!
!"#$$%&%'!"#!$%&%'(%!#)*+,-.+#-)/%!0#/-%1*21*(%!
0-!$#1-(+/-!$-!!
•!!/.3!4%'#!,1%!+%'.,#2"%!/.(%!'*)2!-123'%!
•!!/.3!5*#0%-%)!+%$$*-2)#!
•!!/.3!)-#1*(*6!.).0#!2!.,7-.(!,.,2$#8*(*!
•!!/.3!)-#1*(*6!.).0#!/.(%!)2!*')9-28*.'#$*".:#'%!
•!!/.3!.).0#!)#!,.:1%3'.+!/*&+%'%!+.43*'%!
•!!/.3!,#8*(%'#-#!)#!)-#$'*+!21*'#1'*+!/#-%-%1.+!):%!3./!(%!/#-%-%1!*'!)*-2!
2#1-(+/-!$-!!
•!!2!-123'.;*!
•!!,1%!*':#"*:'*6!21.$.7/*6!,1.8%321#!*!%'3.)/.,)/*6!*'-%1:%'8*(#!<=>?@!
!"#$%&'()*+,'"),"-.*/,)%/)*+*/,+0"-&'*
!"#$%&'()*+,'"),"-.*/,)%/)*+*/,+0"-1'*234*
)%-*"$*5-6/-('*!"#$%&'()*+"&)+,-.%)+/(01&234&
76'85/-8)/6%)*9)%/$,'+,'()*
7%+/"'*&'6>>6&
7%+/"'*5'($C-"$#,'>6*
!"#$$%&%'*+*/,+0"-1'*($*8)"0)/-,)"*:*
#"%0+)#.*#"(&5&,%)"+6)+-6)%&-"1$.1!&
61!%,10*(&#"%0(&
?'()."-@):**%6*+&)(+&)+!&C10(&)+91&0%6#&*"#!01&
?'()."-@):*)(+&)+!&>10(&)+91&0%6#&*"#!01&
;$,)5'():**!#C%0(&(078%+*6)1&*1"(-%91&:<;E&!(0(&2<4*&
;$,)5'()*($*8)"0)/-,"):*(078%+7)&-"1,(&
(078%+$"(,#&#&*"(9(09#&+!&:&!(0(&2<4**
=,)1$"($:*#"%0+)#.*#"(&%&,%)"+6)+-6)%&-"1$.1!&
61!%,10*(&#"%0(&!/1&01!1.91&-+6.1&>(/"?101&*1"(-%91@&&
%&-+*+,&91!0+,&,161A0+&!+&)"(9(&*"#!0+B1&
;$,)5'():&(078%+*6)+&.1?1091&%6).9#A%/+&#&
F+6-%*(.0%,&#6.+/%,(&2<4*&
=,)1$"($:*#"%0+)#.*#"(&%&,%)"+6)+-6)%&
-"1$.1!&61!%,10*(&#"%0(&;<=&01!1.9(&-+6.1&
>(/"?101&(078%+*6)1&*1"(-%91@&%&-+*+,&
91!0+,&,161A0+&!+&)"(9(&*"#!0+B1&
A$%+,$"/")*B;!:*(07,%)"+80(&-"+D.)6(&61&
6(/1*#91&!+&)"(9(&-#1"-1"%9#,(&
)%-*5-6/-('*!"#$%&'()*+"&)+,-.%)+/(01&234&
0'()."-6>&%-*D*/$,)5'(6%'*5,'"&'5*($*'6>*%)-*%-0*%-85C'%-E)"$*
'"#$%&'($*+,'"),"-.*/,)%/)*F$")*%-($*"'6+*/,+0"$&
234*3"#!0+B(&91&'()*+"&"%>%)(&>(&)+,-.%)+/(0#&%0'1)H%9#&#"%0("0+$&*"()*(&
2<4*I078%+7H%&)+9%&6#&!+>/+.910%&>(&-"%,10#&#&*"#!0+H%&&
=,)1$"($:*#"%0+)#.*#"(&%&,%)"+6)+-6)%&
-"1$.1!&61!%,10*(&#"%0(&=G&!(0(&*1"(-%91&%&
;EG&!(0(&-+6.1&>(/"?101&(078%+*6)1&
*1"(-%91@&%&-+*+,&91!0+,&,161A0+&!+&
)"(9(&-#1"-1"%9#,(&
!"#$%&'"()*)+&*,-'.&/)+01&*)1*"2+31)'3)+
@%1-0'#%2","(',:.#/')"(*&',"&,%;($&"#$"(
345(#%)"().(*7&*8.,"(9"(9$&*#$*&,'1('0'(:*,#/'%,"0,'1(-%&.1./")'1"(;.,'$%*&',"&,%;($&"#$"<((
'0'(345(#%)"().(*7&*8.,"(9"(2.=(-%9$%).=%1(>%0.?=*(;.,'$%*&',"&,%;($&"#$"().(#%1-0'#%2","(345(
K*+7*(&0+1$201(,01)/41$5*$%&'(*>-)*+),$71)*.+&5,$'/$L$$
"M$-%+'A2",(,"0"+(*&',%#*0$*&.(1$
NB().7",('0'(2'?.(:"#$%&"(#%)'(*#"+*)*(#%1-0'#%2",*(345(!"#$
3&%0%?#"(.2"0*"/')"((
&814$71)*.+&'?621=$%0,(0*.*$5*>1'1$&7$>0'(,$%*(&-&92&.$'(*+)*$1-1$8&-,'?$
.,+1(&/01+*0+&.$(0*2(*$
!"#$!"#$%&'(#%)"(*#"+*)*(,"(-%$.,/')"0,%(#%1-0'#%2",*(345(6(
•!$%&'(&)*+),$'(*-+&.$/01+*0+&.$2*(,(,0*3$'(,+(*$1-1$'%-1+(*$!/0,(0*-+13$
/0,(,0*-+1$1-1$0,+*-+1#3$1-1$1+(,041(,+(+*$'*4&2*(,(,015*61)*$
•!$0,517/*-+1$/01+$/$8,9161$%&'-,$4&20,+)*$:$";;$4<$
•!$&%'(0/261)*$/01+*0+1=$%/(,>*$+*$81-&$2&4$4,'(/$1$81-&$2&),$,?&-&.1),$
!.&0+)1$1$7&+)1$/01+0+1$(0*2(#$
•!$>,512&/0,(,0*-+1$0,@/2'$1-1$70/.1$A/+261&+*-+1$%&0,4,B*)1$!+,/0&.,+*$
71'A/261)*$4&20*B+,$8,912,#$
•!$/01+*0+*$7,01>*61)*$!C-,*-$D&+7/1(3$+,&>,512*3$1(7#$
•!$=,41)'2,$1-1$%&'(0*71)*61&+,$%&>0,7,$/0&(,-1)/4*$
•!$%,01$1$%&'(E&%,(*1>+*$FGC$
•!$8/80,H+*$1+'/I61),+61)*$1$(0*+'%-*+(*61)*3$J1*8,(,'$K,--1(/'3$
14/+&7,I61),+61)*$
4.&"-')9#'(-&',/'-(#%7(#%1-0'#%2",.(345(
/#*#-,#$'&+-)&-#$+-0#1*+,#$
213)-,)-,#$(&#4+5(6-+&),'7#%$0)1.6&)$'$*#3+-+$1)4)$%64$,#$.6$86%'7#$
!"#$%&'(#$()*++,#-).)$
M3.&'3.%-4$/()%*$1'()/4$%,.9<.&($<$%,$%-)%-$J)3$%+)90&4$4%
0+'/.30&40+)B%$/7:'.4-30%4)+$*'(0%4+):$%.,+),'7%*+)=$%
$/7:'.8+$=0%
M3.&'3.%-4$/()%*$1'()/4$%9$I4)<$%/).,&.G/.%9$*.J'/($/()%
)=*'+'(-3)%$/7:'.4-3)%4)+$*'()B%*.4+):/.%()%R%
•!%09)7%09.+$3%0+'/$%9$%0+'/.30&40+0%.:)<$9/.%*+)%
9$*.J'/($/($%4)+$*'()B%$%+))<$&0$1'(0%0+$,'7%*.-&)%*+'-79$/($%
+)90&4$4$%0+'/.30&40+)%%
•!%<.,'7%+$J0/$%.%*.9/$4.(%+)9'-4)/1'('%='3+..+8$/'9$=$%3.,%
3.=*&'3.<$/)%MNO%
3.=*&'30(0H'%2$34.+%-)%86=#%0%
*.4*0/.-7%03&./'7%
-*)1'QJ/.=%0+.&.A3.=%
'/4)+<)/1'(.=%
3.=*&'30(0H'%2$34.+%-#$86=#$
:'7%0%*.4*0/.-7%03&./()/%
-*)1'QJ/.=%0+.&.A3.=%
'/4)+<)/1'/.=%9:.8%+$9&'J'7I%
+$9&.8$%
#0G'/$%4+$($/($%$/7:'.4-3)%4)+$*'()%0%/$(<)H.(%=)+'%9$<'-'%.,%0-*)I$%&)J)/($%0,+0G)/.8%-4$/($%'&'%:.&)-7%
8)/'4.0+'/$+/.8%4+$34$"%K+)*.+03$%()%'9=)C0%!D%'%6!%,$/$"%%
L.-*'4$&'9$1'($%*$1'()/4$%()%0-&.<&()/($%4)G'/.=%3&'/'J3)%-&'3)%MNO%'%*.4+):.=%,$%-)%*+'=)/'%*$+)/4)+$&/$%4)+$*'($%'P'&'%
-*)1'QJ/$%0+.&.A3$%4)+$*'(-3$%*+.1),0+$%
,$%
9&)7#-,#$(653#$:)"&;#.1)$3#<#-,)$
!"!#$%&'%()%*+),'-*./'+$(01'%2$34.+%03&./()/%0%1)&'/'5%
6"!#$%&'%()%*.-78/04$%-4)+'&'9$1'($%0+'/$%*.-&)%$/7:'.4-3)%4)+$*'()5%
;0+'/.30&40+0%*./.<'7%'9=),(0%>?@%,$/$%.,%9$<+A)43$%4)+$*'()B%*.4.=%
'9=)C0%D?E%/),)&()F%%
/)%
&#1'&#-.-)$'&+-)&-)$+-0#1*+,)$
;*)+9'-4)/4/$%:$34)+'0+'($%'&'%
+)?'/2)31'($F%
!"#$%&'()#*$)+'&"'&,-.*%*/0+$&1,2,(/,&+$-.1*+$3'(,&4%*('%(,&*(5,+6*/,&
7()#*$)6*&+$/*&0,&.%,.$%424/4&"'&*(*6*/'1($&,-.*%*/0+$&1,2,(/,!
!!!"#$%$&'($)$('!
!!!*+'($,-('.')'(!/!'(&'0'1$%!0-1*!)*21*+*3-!45678!
!!!.-9*)$:,$%'(!4;%#,*!<!')'!=*8!
7()#*$)6*&+$/*&0,&.%,.$%424/4&"'&,-.*%*/0+$&1,2,(/,&4&0142'/4&*(*6*/'1($8&(,40.,9'&:,%'.*/,&*1*&+$;&:,<+*9&$#1*+'&*(5,+6*/,!
!!!"#$%$&'($)$(!4#2$)'2$!('>-!#,$1%-0)>-(!?-@!#!'('.'>*)($+!)-A-(>#8!
!!!#%-'B$,-('.')'(!4,',-%*.')'(8!:*!'(&'0'1$%$+!0-1*!)*21*+*3-!
!!!.-9*)$:,$%'(!4;%#,*!=08!
!!!2*%0*,-(-+!
!!!2$+0'($?*(*!1-%*,'>*!C!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!*D!*+'($E)'2$3'B!/!'(&'0'1$%!0-1*!)*2*1*+*3-!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!0D!*+'($E)'2$3'B!/!"#$%$&'($)$(!
7()#*$)6*&+$/*&0,&(,&.%,.$%424/4&"'&,-.*%*/0+$&1,2,(/,!
!!!*+'($,-('.')'('!4*+$2:'.')'(F!*+,'.')'(8!
!!!1%'+-1$,%'+!/!:#)9*+-1$2:*3$)!4$:'+!#!:)#A*>-?'+*!2*B*!>-!,$3(*1*!:-(3'G?($:1!+'2%$$%E*('3+*!#!*(G0'$E%*+#8!
!!!H$:9$+'.'(!1%$+-1*+$)!!
Reference :
1.! Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2013
Lista skracenica :
EHO – ultrazvucni pregled
UTI – infekcija urinarnog trakta
!"#$%&'()*+,'"),"-.*/,)%/)*+0,+1$")*2)*"-2$"($3***
+,'"),"-.*%)/$/$,)**!
!"#$%&'()*+,'"),"-.*/,)%/)*+0,+1$")*2)*"-2$"($3*+,'"),"-.*
%)/$/$,)*
$
Nozokomialne infekcije urinarnih puteva su naro!ito !este kod pacijenata kojima se drena"a urina
obavlja putem urinarnog katetera. Kateter udru"ene UTI (CAUTIs) su naj!e#$e izazvane pacijentovom
vlastitom crevnom florom. Najzna!ajniji faktor rizika za razvoj bakterijskih CAUTI jeste du"ina trajanja
same kateterizacije mokra$ne be#ike. Epizode bakteriurije izazvane kratkotrajnim kateterizacijama
mokra$ne be#ike su asimptomatske i iste su krivi pojedina!ni patogeni organizmi. Naknadna
suprakolonizacija urina bakterijama drugog reda nastaje u slu!aju prolongiranih kateterizacija, u trajanju
du"em od 30 dana [1].
Neophodno je obratiti pa"nju na
dva osnovna prioriteta:
• Sistem za katetetizaciju mora
biti zatvorenog tipa i
• du"ina same kateterizacije
mora biti #to kra$a.
Drena"na, urinarna kesa trebala bi
svo
vreme
kateterizacije
biti
pozicionirana ispod nivoa mokra$ne
be#ike, radi olak#avanja sponatane
drena"e mokra$ne be#ike. U slu!aju
kratkotrajne
kateterske
drena"e
mokra$ne be#ike, rutionska antibiotska
profilaksa nije neophodna, niti se
preporu!uje. Antibiotska profilaksa se
ne prporu!uje ni u slu!aju pacijenata koji su na re"imu intermitentne kateterizacije. Utvr%eno je da
antibiotska irigacija mokra$ne be#ike putem urinarnog katetera ne daje beneficije i ne smanjuje incidencu
CAUTI.
U slu!aju pacijenata koji su vi#e od 10 godina na re"imu kateterizacije mokra$ne be#ike, neophodno je
jednom godi#nje izvoditi skrining u smislu detekcije tumora mokra$nebe#ike, usled neprestane iritacije
sluznice mokra$ne be#ike kateterom kao stranim telom. U smislu prevencije u!estalih CAUTI, neophodno je
razmi#ljati u smeru alternativnih na!ina derivacije urina iz mokra$ne be#ike, koji bi dovodili do re%ih
simptomatskih infekcija urinarnih puteva. U tom smislu kod odre%enog procenta pacijenata mo"e se
aplikovati suprapubi!na drena"a mokra$ne be#ike putem seta cystofix cystostome, ili za tu ulogu mogu da
poslu"e i kondom drena"ni kateteri. Za vreme no#enja urinarnog katetera nije neophodna administracija
sistemskih antibiotika u slu!aju verifikovane asimptomatske bakteriurije. Tako%e, rutinsko ispitivanje urina,
urinokultura (UK) nije neophodno u slu!aju asimptomatske CAUTI, budu$i da i sam tretman ovakvih
infekcija nije indikovan. Antibiotsko le!enje indikovano je samo u slu!ajevima verifikovane simptomatski
manifestne infekcije. Le!enje ovakvih infekcija, uz uzorkovanje urina za UK, trebalo bi zapo!eti
empirijskom terapijom, onom za koju je u praksi pokazano da deluje na ve$inu uobi!ajenih izaziva!a, a tek
ukoliko se ovakav terapiski modalitet ne poka"e u!inkovitim, slede$i terapiski korak bio bi usmeren na
administraciju antibiotskog terapeutika izbora, prema nalazu UK.
4$#$,$"&$*
[1] Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian guidelines on management
and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S6878.
!"#$
$
!"#$"%&'(
Uretritis
1 Epidemiologija
Posmatrano sa klini!kog aspekta, neophodno je razlikovati gonoroi!ni od nespecifi!nog uretritisa.
Incidenca nespecifi!nog uretritisa je u Evropi znatno ve"a, u pore#enju sa gonoroi!nim. Utvr#ena je direktna
korealcija u pojavi inrekcija uretre izazvanih Neisseriom gonorrhoeae i C. Trachomatis, u promiskvitetnoj
populaciji i kod osoba sa ni$im socioekonomskim statusom. Infekcija je, uglavnom, seksualno prenosiva.
2 Patogeneza
Predominantni izaziva!i uretritisa, prikazani su u nastupaju"oj tabeli. U!estalost razli!itih izaziva!a
varira u razli!itim populacijama [1-5].
!"#$%&'()(*"*(+"$(),-%.-(.(/")
!"#$%&%''(%)*)#
+"#,'*-(%.*,/0#
12-%34*0.*#$)&/,*4/5.#
6'/-(%.%&*0#7*$/&*4/0#
$
3 Put infekcije i patogeneza
Izaziva!i uretritisa, bilo specifi!nog gonokoknog, bilo nespecifi!nog, zadr$avaju se na povr%inskom
epitelnom sloju uretre ili se inkorporiraju u "elije epitela (N. Gonorrhoeae i C. Trachomatis), postaju"i na
takav na!in intracelularni organizmi, !ime dovode do piogene infekcije uretre.
4 Klini!ka slika
Osnovne karakteristike klini!ke slike uretritisa su: purulentni iscedak, bolno izmokravanje (alguria),
dizurija i uretralni svrab. Unato! toga, brojne infekcije uretre se manifestuju potpuno asimptomatski.
5 Dijagnoza
Ni$e u tekstu nalazi se prikaz dijagnosti!kog algoritma za uretritise. U osnovi postavljanja adekvatne
dijagnoze uretritisa, temelj sa!injavaju klini!ka slika i laboratorijske analize. Prema klini!koj prezentaciji
uretritisi mogu biti asimptomatski i simptomatiski. Uzimaju"i u obzir simptomatske uretritise, glavne
karakteristike klini!ke slike bi bile bolno izmokravanje i pojava uretralnog iscetka na spolja%njem meatusu
uretre.
Laboratoriske analize podrazumevaju
analizu urina, prvenstveno podrazumevaju"i
sediment urina, kao i bris uretre. Sediment
urina pokazuje nespecifi!ne znakove
zapaljenja uretre (vi%e od 10 leukocita u
vidnom polju prilikom analize prvog malaza
urina), kao i specifi!ne izaziva!e
(Trichomonas vaginalis).
Brisom uretre traga se za intracelularnim
izaziva!ima (Gram – diplokoke i gonokok),
kao specifi!nim agensima uretritisa.
!"#$
$
6 Terapija uretritisa
Terapija uretritisa, kako specifi!nog tako i nespecifi!nog obavlja se administracijom antibiotika prvog i
drugog reda. Prikazan je kompletan terapijski algoritam le!enja kako nespecifi!nih tako i specifi!nih
uretritisa.
6.1 Terapija gonokoknog uretritisa
$
!"#$%&'$()*+*,*,+*)(-#"!#&!&.$(
%&'($)*+*,($-.&(%*,.$
/0123456780$
(D42E37<FG48$
9$!:#$4;<;$=>5$580>2024?7<@$A$B0C87?35287B$C7D4$
9$!:#$735H87$A$B0C87?35287B$C7D4$
()-.&+(-*'+*$-.&(%*,IJ*$%&K-KJK)$
/4L371H765G48$
K1H765G48$
$)0P71H765G48$
MNN$!<:#$735H87$A$B0C87?35287B$C7D4$
ONN$!<:#$735H87$A$B0C87?35287B$C7D4$
"MN$!<:#$735H87$A$B0C87?35287B$C7D4$
Fluorohinoloni su kontraindikovani kod mla"ih osoba u adolescentnom dobu (< 18 godina), kao i kod
trudnica. Budu#i da je gonoreja !esto pra#ena i sa hlamidijalnom suprainfekcijom, neophodno je pored
navedene uklju!iti i antihlamidijalnu terapiju.
!"#$
$
6.2 Terapija negonokoknog uretritisa
!"#$%&'$()"*+)+,+,)+*(-#"!#&!&.$(
%&'($)*+*,($-.&(%*,.$
(/0123456708$
B4C6767<08?$
9$!:#$43;<84$=$>?@84A3;184>$@4/0$
9DD$!5:#$43;<84$@E;$F=1;$@8?E84$14A45$G$@;8;$$
B&HI($)*+*,($-.&(%*,.$
.36123456708$J;K?$
.36123456708$?126<K=7708;1?$
PQ<4C;708$
)?E4Q<4C;708$
LDD$!5:#$43;<84$M?1030$F=1;$@8?E84$14A45$9N$@;8;$
ODD$!5:#$43;<84$M?1030$F=1;$@8?E84$14A45$G$@;8;$
"DD$!5:#$43;<84$@E;$F=1;$@8?E84$14A45$G$@;8;$
LDD$!5:#$43;<84$@8?E84$14A45$G$@;8;$
Doxycycline i Azithromycin su podjednako u!inkoviti u tretmanu hlamidijalnih infekcija uretre. Infekcije
Myc. Genitalium bolje se tretiraju administracijom Azithromycina [7]. Eritromicin je manje u!inkovit i
!esto izaziva brojne ne"eljene efekte terapije. Ukoliko do#e do neuspeha terapije, kao alternativa za le!enje
uretritisa izazvanog T.Vaginalisom i/ili Mycoplasmom, mo"e se primeniti kombinacija Metronidazola (2 [g]
dnevno jednokratno) i Erythromycina (500 [mg] !etiri puta dnevno tokom sedam dana).
7 Pra!enje pacijenata
Ukoliko nakon oridinirane terapije tegobe pezistiraju, indikovano je uklju!iti drugu liniju terapiskog
protokola, nakon !ega bi iznova trebala da se obavi kompletna dijagnosti!ka evaluacija stanja. Tokom
trajanja terapije oba seksulana partnera trebala bi da apstiniraju od seksualnih aktivnosti sve do isteka sedam
dana od prestanka terapije.
8 Reference
[1] Borchardt KA, al-Haraci S, Maida N. Prevalence of Trichomonas vaginalis in a male sexually
transmitted disease clinic population by interview, wet mount microscopy, and the InPouch TV test.
Genitourin Med 1995 Dec;71(6):405-6.
[2] Busolo F, Camposampiero D, Bordignon G, et al. Detection of Mycoplasma genitalium and
Chlamydia
trachomatis DNAs in male patients with urethritis using the polymerase chain reaction. New Microbiol
1997 Oct;20(4):325-32.
[3] Evans BA, Bond RA, MacRae KD. Racial origin, sexual behaviour, and genital infection among
heterosexual men attending a genitourinary medicine clinic in London (1993-4). Sex Transm Infect
1998 Feb;74(1):40-4.
[4] Evans BA, Kell PD, Bond RA, et al. Racial origin, sexual lifestyle, and genital infection among
women
attending a genitourinary medicine clinic in London (1992). Sex Transm Infect 1998 Feb;74(1):45-9.
[5] Krieger JN. Trichomoniasis in men: old issues and new data. Sex Transm Dis 1995 Mar-Apr;22(2):
83-96.
[6] Swartz SL, Kraus SJ, Herrmann KL, et al. Diagnosis and etiology of nongonococcal urethritis, J
Infect
Dis 1978 Oct;138(4):445-54.
!"#$
$
!"#$%&''$()(*"#+),+)(-./0),+)(1#/(!
Bakterijski prostatitis i hroni!ni pelvi!ni bol
1 Uvod i definicija
Tradicionalno posmatrano pod prostatitisom se podrazumeva i akutni i hroni!ni bakterijski prostatitis, a u
poslednje vreme sve vi"e se kao entitet spominje i hroni!ni pelvi!ni bol (CPPS – Chornic pelvic pain
syndrome), !iju simptomatologiju ne izaziva konkretan patogen. I prostatis i CPPS odlikuje prisustvo
simptoma i znakova inflamacije vezanih za prostatu [1]. Ipak, izaziva! se rutinski otkriva u samo 5 – 10%
svih slu!ajeva, u kojem slu!aju administracija antibiotika ima u!inka [2].
!!!!!2 Dijagnoza
2.1 Simptomatologija
Uzimaju#i u obzir du$inu trajanja simptoma, bakterijski prostatitis mo$e da se podeli u dve kategorije:
akutni i hroni!ni prostatitis. Kao hrnoni!ni mo$e da se defini"e onaj prostatits !ija simptomatologija traje bar
tri meseca [3-5]. Dominiraju#i simptom je bolna senzacija sedalne regije kao i simptomi donjeg urinarnog
trakta (LUTS) [6-8]. Hroni!ni bakterijski prostatits je naj!e"#i uzrok rekurentnih urinarnih infekcija kod
mu"karaca [9].
Glavni faktorni za postavljanje valjane dijagnoze bakterijskog prostatitisa prikazani su na gornjoj "emi i
oni podrazumevanju: upitnike o simptomima bolesti, klini!ku sliku, fizikalni pregled pacijenta kao i
laboratoriska ispitivanja. Klini!kom slikom bolesti dobijaju se podaci koji determini"u da li se radi o
simtomima donjeg urinarnog trakta ili su u pitanju bolne senzacije razli!itih regija okoline prostate. Fizikalni
pregled podrazumeva izvo%enje pregleda pelvi!nog dna kao i izvo%enje digitorektalnog pregleda (DRE).
Laboratoriske analize podrazumevaju analizu urina kako putem alnalize sedimenta urina tako i analizom
urinokulture (UK). Tako%e u dijagnsoti!kom arsenalu nalaze se i drugi testovi koji mogu biti ilustrativni u
!"#$
$
smislu postavljanja !to jasnije slike prostatitisa (bazalni pH, elevirane vrednosti LDH, kao i elevirane
vrednosti imunoglobulina).
Ni"e prikazana tabela ilustruje klasifikaciju prostatitisa i CPPS.
!"#$
"%&$"$'#"($(!)*+)$
%$
%%$
%%%$
%%%&$
%%%+$
%9$
&'()*%$+&'),-%./'%$0-1/)&)%)%/$
2-1*%3*%$+&'),-%./'%$0-1/)&)%)%/$
2-1*%3*%$&+&'),-%./'%$0-1/)&)%)%/$4$500/$
%*67&8&)1-*%$500/$
*,%*67&8&)1-*%$500/$
&/%80)18&)/'%$%*67&8&)1-*%$0-1/)&)%)%/$$
Ni"e navedena tabela ilustruje lokalizaciju i stepen bola kod pacijenata sa simptomima karakteristi#nim
za prostatitis.
,'-),".)/"+)$0',)$
#1'/&*)!$#)/"+&*)!)$
0-1/)&)&$%:%7%$0,-%*,(8$
/'-1)(8$%:%7%$),/)%/$
0,*%/$
81'-&@*&$+,A%'&$
-,0$'%38,*1B$/)(+&$
;<=$
>?=$
<=$
<=$
"=$
$
2.2 Klini!ki nalaz
Kod akutnog prostatitisa prilikom digitorektalnog pregleda prostata je ote#ena i bolno osetljiva. U ovim
slu#ajevima masa"a prostate u cilju dobijanja eksprimata je kontraindikovana. U svim drugim slu#ajevima
prostata je prilikom DRE normalnog palpatornog nalaza. Esencijalna stvar priliko obavljanja DRE jeste
isklju#iti postojanje abscesa prostate.
2.3 Urinokultura i eksprimat
Prilikom dijagnosti#ke evaluacije stanja kod pacijenata sa akutnim prostatitisom, najilustrativniji je nalaz
urinokulture srednjeg mlaza urina. U slu#aju hroni#nog prostatitisa, pored nalaza UK, esencijalni su i nalazi
dobijeni ispitivanjem sedimenta urina kao i eksprimata. Naju#estaliji izaziva#i prostatitisa navedeni su u
tabeli u nastavku [10].
2.4 Biopsija prostate
Perinealna biopsija prostate se ne mo"e preporu#iti u rutinskoj urolo!koj praksi u svrhu potvr$ivanja
dijagnoze prostatitisa, dok je transrektalnim ultrazvukom (TRUS) vo$ena biopsija prostate kontraindikovana
u slu#ajevima sumnje na bakterijski prostatitis.
2.5 Transrektalni ultrazvuk (TRUS)
TRUS je korisna dijagnosti#ka procedura u cilju otkrivanja intraprostati#nih abscesa, kalcifikacija
prostati#nog tkiva i dilatacije semenih vezikula, ali je nesiguran dijagnosti#ki pokazatelj u dijagnostikovanju
prostatitisa [10].
!"#$
$
!"#$%&'(")*#*+*,",*-"%*+./0'("(*(*'"+
%&$'()*$
+),-.*,))/$.0&$
89+:;:<=$%>=9?9@+=$1:>9A%<=$
12(3&$4*2/-*)*.$
%53,2('(''6.$7/,'/)*.$
1&$/,26B*5(./$
C3/0DE)('(''*$
C32,03('(''*$
1:>9A%<=$<%C=AGH<9A$;<:I:J:$
F(2E5,-/'3,2*64$.0&$
F&$32/'D(4/3*.$
G&$62,/)E3*'64$
KE'&$D(4*5*.$
Dodatni testovi koji mogu da pomognu u postaljanju dijagnoze prostatitisa bi bili:
• Analiza ejakulata i
• Vrednosti serumskog prostata specifi!nog antigena (PSA).
3 Terapija
!!!!!"#$!%&'(')*'+'!
Parenteralna administracija visokih doza baktericidnih antibiotika, kao "to su penicilini "irokog spektra,
tre#a generacija cefalosporina i fluorohinoloni, trebala bi da bude administrirana u slu!ajevima akutnog
bakterijskog prostatitisa. Kao inicijalna terapija jednom od gore navedenih lekova trebalo bi u terapiji
pridodati i aminoglikozide. Nakon pobolj"anja stanja pacijenta, kao i povla!enja osnovnih parametara
zapaljenoskog procesa, parenteralna terapija mo$e da se zameni oralnom administracijom antibiotika u
trajanju od 2 do 4 nedelje [11]. Prikaz antibiotika koji se koriste u le!enju akguntog prostatitisa prikazana je
u zabeli u produ$etku.
3.2 Drena!a i hirur"ko le#enje
Kod pribli$no 10% mu"karaca sa akutnim prostatitsom mo$e da se o!ekuje da tokom bolesti razviju
kompletnu retenciju urina [13]. Ovo stanje se re"ava drena$om mokra#ne be"ike, bilo putem plasmana
urnarnog katetera, kako bi se u!inila ili intermitentna ili kontinuirana kateterizacija, bilo aplikacijom seta za
suprapubi!nu drena$u urina. Suprapubi!na drena$a mokra#ne be"ike preko seta cystofix cystostome je
visoko preporu!ljiva zbog manjeg procenta komplikacija. Peruretralna kateterizacija mokra#ne be"ike, bez
unapred dokazane konpletne retencije urina, mo$e da dovede do pove#anja rizika za nastajanje hroni!nog
prostatitisa [14]. U nekim slu!ajevima se preporu!uje i daministracija terapije alfa blokerima.
U slu!aju dijagnostikovanog prostati!nog abscesa, neophodno je u!initi drena$u abscesne kolekcije kao i
administraciju konzervativne antibiotske terapije [15].
!
!"#$
$
!"#$%$&#$'(
)*+,"&-#$(
.!"+(
%&'&()*+$,+-.+/&/0*120/+$
(+/+$%-&(+3*&42$5$
%-&42+25$
6&8-+$80&(&9/+$
-+4%&(&:0'&42$
%&6)16*+/+$0$&-+(*+$0$
,(5&-&<0*&(&*0$
%+-1*21-+(*+$
,+-.+/&/0*120/+$
6&8-&$61)42'&$%-&20'$
20%0;*0<$0$+20%0;*0<$
%+2&=1*+$
40=5-*&42$
6&8-+$%-&(+3*&42$5$
%-&42+25$
2-0.12&%-0.$
%-0425%+;*&420$&-+(*0<$0$
%+-1*21-+(*0<$,&-.0$
.+(+$71*+$
%-+?1*)1$*0)1$*1&%<&6*&$
41*302-0'*&$*+$'1?0*5$
5&80;+)1*0<$%+2&=1*+$
)1,20*0$(1/&'0$
212-+70/(0*0$
6&8-+$41*3020'*&42$*+$
7<(+.060+$0$.B7&%(+4.+$
0*21-+/70)+$(1/+$
6&8-+$
,&2&2&/40;*&42$
*1:1()1*0$6&=+>+)0$*+$
71*2-+(*0$*1-'*0$40421.$
*1+/20'*+$%-&20'$
%4156&.&*+4+@$*1/0<$
1*21-&/&/+$0$*1/0<$
1*21-&8+/21-0+71+$
53120$5$&830-$
-131-'+$5$
4%170)+(*0.$
0*60/+70)+.+$
/&:*+$41*3020'*&42$
5.1-1*&$61)42'&$*+$=-+.$
C$8+/21-0)1$
.+/-&(060$
3+'04*&42$&6$45%42+*71$
*1+/20'*0$*+$%4156&.&*+4$
*1%&536+*0$%-&20'$
/&+=5(+3+$*1=+20'*0<$
42+,0(&/&/+@$1A$7&(0@$
1*21-&8+721-0+71+1$0$
1*21-&/&/+$
/&*2-+0*60/&'+*+$/&6$
858-1:*1$0$)12-0*1$0*45,,A$
%-0425%+;*&420$&-+(*0<$0$
%+-1*21-+(*0<$,&-.0$
)*+)&*/'!(
+/20'*0$%-&20'$7<(+.060+$
6&8-+$%-&(+3*&42$5$
%-&42+25$
-1(+20'*&$*12&/40;*0$
*16&'&()*0$%&6+70$4+$
/(0*0;/0<$04%020'+*)+$
*1%&536+*&42$*+4%-+.*$
=-+.$D$8+/21-0)+$
-131-'+$5$
4%170)+(*0.$
0*60/+70)+.+$
4 Reference
[1] Meares EM, Stamey TA. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis.
Invest Urol 1968 Mar;5(5):492-518. [no abstract available]
[2] Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al. Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically
involved microorganisms in 1,461 patients. Infection 1991;19 Suppl 3:S119-25. [no abstract available]
[3] Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA
!"#$
$
1999 Jul;282(3):236-7. [no abstract available]
[4] Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease
(NIDDK). Chronic prostatitis workshop. Bethesda, Maryland, 1995, Dec 7-8.
[5] Schaeffer AJ. Prostatitis: US perspective. Int J Antimicrob Agents 1999 May;11(3-4):205-11.
[6] Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Neurourological insights into the etiology of
genitourinary pain in men. J Urol 1999 Mar;161(3):903-8.
[7] Alexander RB, Ponniah S, Hasday J, et al. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen
of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998 Nov;52(5):744-9.
[8] Alexander RB, Trissel D. Chronic prostatitis: results of an Internet survey. Urology 1996 Oct;48(4):
568-74.
[9] Krieger JN. Recurrent lower urinary tract infections in men. J New Rem Clin 1998;47:4-15.
[10] Doble A, Carter SS. Ultrasonographic findings in prostatitis. Urol Clin North Am 1989;16(4):76372.
[11] Schaeffer AJ, Weidner W, Barbalias GA, et al. Summary consensus statement: diagnosis and
management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2003 Aug;43(Suppl 2):1-4.
[12] Bjerklund Johansen TE, Grüneberg RN, Guibert J, et al. The role of antibiotics in the treatment of
chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 1998 Dec;34(6):457-66.
[13] Hua LX, Zhang JX, Wu HF, et al. [The diagnosis and treatment of acute prostatitis: report of 35
cases].
Zhonghua Nan Ke Xue. 2005 Dec;11(12):897-9. [article in Chinese]
[14] Yoon BI, Kim S, Han DS, et al. Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic
infection? J Infect Chemother. 2012 Aug;18(4):444-50.
[15] Ludwig M, Schroeder-Printzen I, Schiefer HG, et al. Diagnosis and therapeutic management of 18
patients with prostatic abscess. Urology. 1999 Feb;53(2):340-5.
!"#$
$
!"#$#$#%#&'(#()*+#&'(
Epididimitis i orchitis
1. Definicija i klasifikacija
Epididimitis je zapaljenje pasemenika koje dovodi do bolnog uve!anja ovog organa, a koje je gotovo po
pravilu jednostrano. Naj"e#!e se manifestuje kao akutno stanje. U pojedinim slu"ajevima pored pasemenika
zapaljeniskim procesom je zahva!en i istostrani testis, kada se ovaj opatolo#ki entitet ozna"ava kao
orchiepididymitis.
I orchitis i epididymitis se prema toku bolesti klasifikuju kao akutni ili hroni"ni proces. U 15% slu"ajeva
akutni epididymitis prelazi u hrni"ni. U slu"ajevima kada je procesom zahva!en testis, hroni"na inflamacija
ovog organa mo$e da dovede do atrofije i naru#avanja spermatogeneze [1,2].
2. Incidenca i prevalenca
Akutni epididymitis u mla%oj populaciji je naj"e#!e povezan sa seksualnom aktivno#!u i posledi"nom
seksualno prenosivom infekcijom [3]. Ovaj oblik zapaljenja javlja se kod seksualno aktivnih mu#karaca,
uglavnom posle 35 godine $ivota. Naj"e#!i oblik orhitisa je mums orchitis. Ovaj entitet se razvija u 20-30%
slu"ajeva, kao virusna infekcija, u postadolescentnoj populaciji mu#karaca. Incidenca ovog patolo#kog
entiteta zavisi od statusa vakcinacija ciljane populacije [4]. Primarni hroni"ni orchitis je vrlo retko
granulomatozno oboljenje, nedefinisane etiologije, koje je do sada u literaturi objavljeno u oko 100
slu"ajeva [5].
3. Morbiditet
Glavne komplikacije orchiepididymitisa bi bile:
• Formiranje abscesa,
• Infarkt testisa,
• Atrofija testisa,
• Obrazovanje hroni"ne epididimisne induracije i
• Sterilitet.
4. Dijagnoza
U slu"ajhevima aktunog epididymitisa, zapaljenski proces i oticanje zapo"inju na repu zahva!enog
pasemenika, a odatle mo$e da se pro#iri na ostatak organa (telo i glavu pasemenika), kao i na istostrani
testis. Spermati"ni duktus sa zahva!ene strane je obi"no osetljiv i ote"en. Svi mu#karci kod kojih je
verifikovan epididymitis izazvan seksualno prenosivim mikroorganizmima, navode podatke o skorijem
seksualnom kontaktu. U izvesnim slu"ajevima patogeni izaziva"i mogu i vi#e meseci biti „uspavani“ pre
nego #to dovedu do manifestne klini"ke slike sa karakteristi"nim simptomima i znakovima bolesti.
Paotgeni izaziva" epididymitisa se obi"no otkriva putem analize sedimenta urina srednjeg mlaza mora!e,
urinokulture (UK), kao i analizom brisa uretre i spermokulture (SK). Sedimentom urina se uglavnom
detektuje elevirana vrednost leukocita na polju razmaza, #to u ve!ini slu"ajeva upu!uje na negonokoni
epididymitis. UK kao ibris uretre pokazuju direktnog izaziva"a koji se krije iza imena Gram – diplokoka
(gonokoka), dok spermokultura potvr%uje nalaz brisa uretre i UK. U izvesnim slu"ajevima hroni"nog oblika
naro"ito gonokoknog epididymitisa analizom spermograma prime!uje se prisustvo smanjenog broja
spermatozoida.
C. Trachomatis se izoluje u oko dve tre!ine seksualno aktivnih pacijenata [2,6].
Na mumps orchitis upu!uju podaci o prele$anom parotitisu, kao i dokaz IgM antitela u serumu. U
pribli$no 20% slu"ajeva ovog stanja, bolest se javlja obostrano u postpubertetskoj populaciji mu#karaca, a
glavni rizici ovog stanja su testikularna atrofija sa posledi"nom azoospermiom [3].
!"#$
$
4.1.
Diferencijalna dijagnoza
Vrlo je bitno diferencijalno dijagnosti!ki razlikovati epididymitis od torzije semene vrpce. Vreme za
postavljanje prave dijagnoze je od krucijalnog zna!aja. Od zna!aja su sve raspolo"ive anamnesti!ke
informacije, uklju!uju#i starost pacijenta, ranije epizode eventualnih uretritisa, kompletan klini!ki pregled,
kao i Doppler (duplex) pregled protoka krvi kroz zahva#en testis.
5. Terapija
Inicijalni izbor antibiotika mora biti na empirijskoj bazi, uzimaju#i u obzir populaciju mladih seksualno
aktivnih pacijenata za koje se sumnja da je najverovatniji izaziva! C. Trichomatis. U slu!aju pacijenta
starijeg "ivotnog doba, sa verifikovanim simptomima donjeg urinarnog trakta indikovano je uklju!iti
terapiju $irokog spektra.
Suportivna terapija je tako%e jako bitna. Ona uklju!uje striktno mirovanje u postelji, podizanje testisa
navi$e, kao i daministraciju antiedematozne terapije. Kod mla%ih pacijenata epididymitis mo"e da dovede do
trajne okluzije duktusa deferensa $to posledi!no vodi infertilitetu. Imaju#i u vidu ovu !injenicu u ovakvim
slu!ajevima indikovano je administriranje antiedematozne kortikosteroidne terapije Methylprednisolonom u
inicijalnoj dozi od 40 [mg/dnevno], koja se upola smanjuje svakog drugog dana.
U slu!ajevima epididymitisa izazvanog C. Trichomatis neophodno je istovremneo le!enje oba seksualna
partnera. Ukoliko, kao posledica epididymitisa, do%e do formiranja abscesa indikovana je hirur$ka drena"a.
Uvek treba na umu imati !injenicu da hroni!ni epididymitis mo"e biti prva manifestacija urogenitalne
tuberkuloze.
!"#$
$
6. Reference
[1] Naber KG, Weidner W. Prostatitis, epididymitis, orchitis. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious
diseases. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd, 1999, pp. 1-58.
[2] Berger RE. Epididymitis. In: Sexually transmitted diseases. Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF,
Wiesner PJ (eds). New York: McGraw-Hill, 1984; pp. 650-662.
[3] Robinson AJ, Grant JB, Spencer RC, et al. Acute epididymitis: why patient and consort must be
investigated. Br J Urol 1990 Dec;66(6):642-5.
[4] Rüther U, Stilz S, Röhl E, Nunnensiek C, et al. Successful interferon-alpha 2, a therapy for a patient
with acute mumps orchitis. Eur Urol 1995;27(2):174-6.
[5] Aitchison M, Mufti GR, Farrell J, et al. Granulomatous orchitis. Review of 15 cases. Br J Urol 1990
Sep;66(3):312-4.
[6] Weidner W, Schiefer HG, Garbe C. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic
aspects. Drugs 1987;34 Suppl 1:111-7.
!
!"#$
$
!
!"#$%&"'()*+,%(-$./0*'.(-+0%*&0*+
"!#$%&'()*+,-$!$!./0&1$%*-$!&2')0$.&3!"!
!"#$"%&#'
()&)*#+")',-%.+%/'
:15%-*1+3&#'1-3.%")4#+"3.'4-#*4#'
!"#$%&$%'%(%'")*%+%,%"-./0%'
*%1221'3#.%'$)'")-4/.)'$-'
-+)3,-5$#'$)16)*%7&$#'
()&)$.)'
8-(-9'15)"%($)'6%/"%.)'
I,)0-$'%'<)9<#(-$'
)6%+%+%;%1'1-'
%9;)$.)$%;'1);#,#+#;'
/',%+/'<"#.-$%*-'
:%15/(#9$%')6%+%+%;%5%1'
8#+/(-"$)'6"#;)$)'$-'
6"#15-2'
8%9%"2%'
E)2#."3=G*#'
01$"2#'"#'1-3.%")4#+"1'415%-*1+3&1'
E-1.%'/.'$%43/%7'
•!'S)5"#4"-+$-'
/")5)"#6%.)(#4"-7.-'
•!'F)"3/5-$-'6%.)(#4"-7.-'
•!':/$3*%#$-($#'%16%2,-$.)'
</<")4-'
F)=43=*3,)2#7'
•!'T6)*%7&$)'()9%.)''
@4"-$/(-*%.)N'/(*)"-*%.)N';)-221D'
•!'U)15"/32,$)'6"#;)$)'$-'
#12./;/'
•!'E%(%.-"$%'5"-<)3/(%'%'/(*)"-*%.)'$-'
1(/9#3#O%'
04#"/#-/"#'4%-#,)2#7'
•!'Q$%*%.-($-'J-9-V'WXX;4'
"%J-;6%*%$-N'YXX;4'%9#$%.-9%+-N'
Z'4"'6%"-9%$-;%+-'%'(4"'['
,%5-;%$-N'+$),$#'+,-';)1)*-'
•!'8-")+$%>'\';)1)*-'V'5"%'6/5-'
$)+)(.$#']XX';4'"%J-;6%*%$-N'
WXX';4'%9#$%-9%+-'
6-%.+%/'1-)"#7'
•!'<#.)$.)'1)+%;)$5-'/"%$-'6#'
=%)>(?8))(1)$/'
•!'3/(5/"-'/"%$-'$-'1)()32,$%;'
6#+(#4-;-'@A#B)$15)%$?C)$1)$'
3/(5/"-D'
•!''5)15'%$#3/(-*%.)'/'9-;#"*/'
H*=4%"&)?"#'415%-*1+3&#7'
•!'T5-$+-"+$-'5)"-6%.-'^'
15")65#;%*%$'Z4"'+$),$#'
;:<'=")$#*'1-34-#*4#7'
•!'6#,)0-$-'3#$5/"-'</<")4-'
•!'F"15)$-15)'3")&$)'1)$3)'
•!'G3%H?$%)")G'%(%'#;-(5)"%1-$%'
</<")4'
E%3"#13#613-'%'
;-3"#13#613-'>);-5/"%.-'
>"4-#?%"=*#'1-3.-#@2#'A>BCD7'
•!'I(*)"-*%.-''?'6(-;)$'1,)0)'
(#3-(%9#,-$'/'J#"$%31/'3-(%31-'%(%'
1-;#.'6-6%(%'
•!'K-,)"$)'?'L/6(.%$)'%16/$.)$)'
3#$5"-15#;'%'%;-./'$)"-,$)'%'
$-")*3-$)'%,%*)'
•!'M-L%*)'?'+)J#";%1-$)'%'$)"-,$%>'
%,%*-N'-'$)")53#'.)+$-'%(%',%L)'
&-L%*-';#O)'<%2'-;6/2"-$-'%(%'
13,"&)$-'
•!'F%.)(#$'?'/'6#&)5$%;'J-9-;-''
+%(-2"-$N'/'3-1$%.%;'J-9-;-'
13,"&)$P'
•!'Q,%*-'/")5)"-'3-#'%'R<"#.-$%&-15G'
%(%''R3#<-1%&-15G'%94()+'9<#4'
$-%9;)$%&$%>'6"#L%")$.-'%'1/O)$.-P'
I)-1-9*3'+%9%"2%'7'
•!'8)J")35#;%.-'@%$+%3-*%.)V'_/<)"3/(#9$-'6%#$)J"#9-N'
`315)$9%,$-'5/<)"3/(#9-'/+"/O)$-'1-'>%6)"5)$9%.#;N'
K-"*%$#;'$-'5/<)"3/(#9$#'%9;)$.)$#;'</<")4/N'aJ/$3*%.-'
</<")4-'+#3-9-$-'1*%$24"-J13%D'
•!'a/4;)$5-*%.)'#9%(.$#'%9;)$.)$)'<)L%3)'
•!'`6%+%+%;)35#;%.-'
;%J%-%"K%'7'
b%1)'cCP'I"%$-"d'5/<)"*/(#1%1V';#+)"$'%11/)1P[/""'I"#('S)6P'eXX]'C/(fZX@\DVYZY?g'@BBBP$*<%P$(;P$%>P4#,h6/<;)+hZ]ijX\]\D'
!"#$%&$%'()*+,+&-%'."/*#"$*#%''
*'0"1+,+&-"'&1"2#"'0%2*&"'!
NAJ!E"#E FIZIOLO"KE VARIJACIJE I PATOLO"KA STANJA PENISA
Genitalna regija ima poseban zna!aj u fazi odrastanja mladi"a. Burne promene koje se
de#avaju u toku puberteta, gotovo preko no"i telo de!aka pretvaraju u telo mladog
mu#karca. Proces upoznavanja svog novog tela, adolescenta !esto optere"uje razli!itim
pitanjima, a odgovori na njih se pronalaze na razli!itim stranama. Zablude, stid, strah,
predrasude, neinformisanost, najbolje nam pokazuju koliko je potraga za odgovorima
uspe#na. Koreni problema koji svoje puno ispoljavanje imaju u mladom odraslom dobu, a
vezani su za genitalni trakt, poti!u upravo iz perioda adolescencije. Stoga, uloga lekara
koji se bavi adolescentnom medicinom, podrazumeva i dobro poznavanje genitalne regije
mu#karca, odnosno, brzo snala$enje sa !injenicama “#ta je normalno, a #ta nije”.
U ovom !lanku, prikazana su fiziolo#ka i patolo#ka stanja penisa koja su od zna!aja za
adolescentni i mladi odrasli uzrast.
DU$INA PENISA
Istra$ivanja su pokazala da najve"i broj mu#karaca nema predstavu kolika je prose!na
du$ina penisa. Prema rezultatima istra$ivanja Kinsey instituta, ne mali broj mu#karaca
pogre#no misli da je prose!na du$ina penisa u erekciji preko 20 cm. Prema njihovim
podacima, prose!na du$ina penisa u flakcidnom stanju je oko 8.8 cm, prose!no u
flakcidnom stanju penis se moze istegnuti do oko 12.4 cm, prose!na du$ina penisa u
erekciji je oko 13 cm, a du$ina penisa u flakcidnom stanju ne korelira sa du$inom penisa
u erekciji.Uzimaju"i u obzir i rezultate nekih drugih istra$iva!a, zaklju!uje se da su
ekstremi veoma retki, a da se prose!na du$ina penisa u erekciji kre"e izmedju 12 i 16 cm
(2,3).
Pravi mikropenis, odnosno, du$ina penisa ispod 8 cm u erekciji je retkost (4). Kod
gojaznih mladi"a penis skriven u masnom tkivu prepubi!ne regije daje izgled
pseudomikropenisa (anglosaksonski “buried penis”, “hidden penis”) (5).
KRIVLJENJE I UVRTANJE PENISA
Apsolutno prav penis u erekciji je retkost. Najve!i broj mu"karaca ima blago zakrivljenje
penisa koje ne bi smelo da bude ve!e od 25 stepeni. Isto tako, i blag stepen rotacije
penisa (naj#e"!e suprotno kretanju kazaljke na satu) smatra se normalnim nalazom (6).
Krivljenje penisa u erekciji koje onemogu!ava polni odnos, pojava bolnih erekcija, ili
podatak da je pacijent napipao “tvrdinu” na penisu, znaci su postajanja jednog od dva
slede!a stanja koja zahtevaju urolo"ku evaluaciju i le#enje :
1. Morbus Peyroni predstavlja ste#eno krivljenje penisa u erekciji uzrokovano fibroznim
plakom u t.albuginea penis nepoznatog uzroka koje se mo$e javiti u svakom dobnom
uzrastu (7)
2. Kongenitalne kurvature penisa koje su obi#no udru$ene sa hipospadijom (7,8)
KO!NE PROMENE PENISA
Odgovoriti na pitanje sta je fiziolo"ki nalaz pregledom genitalne regije mu"karca, u
nekim slu#ajevima zaista mo$e predstavljati veliki problem za manje iskusnog lekara.
Naj#e"!e fiziolo"ke promene koje se javljaju na ko$i penisa i skrotuma su :
1. Penilne Papule (anglosaksonski Pearly Penile Papules) koje predstavljaju benigne
asimptomatske promene u vidu malih "iljatih papula koje mogu podse!ati na kondilome i
#esto su uzrok zabune. Multiplo su grupisane u vidu venca du$ corone glansa i sulcus
coronarius-a. Uniformne su veli#ine (oko 1-3 mm), $uto-bele boje. Javljaju se tipi#no u
adolescenciji (8 – 20 %). Ne regrediraju (trajne su!), i mogu se opet pojaviti posle
inkompletne ekscizije. Le#enje nije potrebno (9).
2. Limfocela je tvrd otok ispod ko$e penisa, i obi#no se javlja na osovini penisa u blizini
prepucijuma. Nastaje posle polnog odnosa ili masturbacije. Uzrok je privremena blokada
u limfnoj drena$i. Spontano prolazi, i ne zahteva le#enje (11)
3. Izra$eni folikuli dlaka na ko$i skrotuma mogu postojati i onda kada dlake jo" uvek nisu
izrasle (anglosaksonski Chicken skin scrotum). Osim estestskog, nemaju klini#ki zna#aj
(10)
4. Ateromi ko!e skrotuma nastaju kao posledica zapu"enja izvodnih kanala sebacealnih
!lezda i #est su nalaz kod mu"karaca u svakom dobnom uzrastu. Javljaju se u vidu jedne
ili ve$eg broja bezbolnih !uckastih papula, razli#ite veli#ine. Mogu se sekundarno
inficirati ukoliko se nasilno istiskuju. U retkim slu#ajevima potrebno je le#enje koje je
isklju#ivo hirur"ko, tj.ekscizija (10).
5. Angiokeratomi skrotuma (anglosaksonski Angiokeratoma of Fordyce) javljaju se u
obliku svetlo crvenih malih vezikula na ko!i skrotuma veli#ine 1-2mm. Mogu biti
pra$ene svrabom, i sekundarnim krvavljenjem ukoliko se ra"#e"u. Tipi#no je da se
pojavljuju u adolescenciji. Ne zahtevaju bilo kakvo le#enje (10).
Od patoloskih promena, najce"$a je pojava balanitisa, koji predstavlja zapaljenski proces
na ko!i glansa i prepucijuma penisa. Uprkos raznovrsnim etiolo"kim #iniocima, klini#ka
prezentacija je veoma sli#na, "to postavljanje precizne dijagnoze i kauzalno le#enje u
nekim slu#ajevima #ini te"kim. Osim infektivnih uzro#nika (gljivice - Candida albicans,
anaerobne bakterije - Bacteriodes, aerobne bakterije - Streptococcus A i B,
Staphylococcus aureus, Mycobacteriae, Gardnerella vaginalis i dr, protozoe Trichomonas vaginalis, virusi - Herpes simplex virus tip 1 i 2, Humani papiloma virus),
skoro sve dermatolo"ke bolesti mogu imati svoje manifestacije i na ko!i penisa, a
ponekad je penis jedino mesto gde promene postoje (12). Ko!a penisa se prema strukturi
razlikuje od ko!e ostalih delova tela, i najvi"e podse$a na ko!u o#nih kapaka. Alergijske
manifestacije, kao i lokalne iritativne promene kao reakcija na razli#ite agense, #esto
nastaju kao posledica kori"$enja sredstava #ija je upotreba u predelu genitalne regije
zabranjena (13). Faktori koji doprinose nastanku ili #estom ponavljanju balanitisa su
neobrezani mu"karci, promiskuitet, lo"a higijena, trauma, Diabetes Mellitus i dr.
Simptomi balanitisa su lokalno crvenilo ko!e glansa i prepucijuma, ose$aj suvo$e, svrab i
peckanje, neprijatan miris, ote!ana retrakcija prepucijuma, pojava sekreta ispod
prepucijuma. Klini#ki znaci su eritem, kruste, ulceracije, fisure, eksudat, edem, neprijatan
miris, fimoza, fibroza dermisa. Za postavljanje dijagnoze balanitisa, osim dobijanja
detaljne anamneze i klini#kog pregleda, neophodno je u svim slu#ajevima uraditi i
subprepucijalni bris (bakteriolo"ki, mikolo"ki, Trichomonas vaginalis) i bris uretre
(Chlamidia trachomatis, Mycoplasma homminis i Ureaplasma urealyticum) (14). U svim
slu!ajevima perzistentnog balanitisa, tj. postojanja lezije na ko"i glansa i prepucijuma
koja se ne povla!i na kratkotrajnu terapiju u trajanju od 7 do 10 dana, neizostavna je dalja
urolo#ka evaluacija sa eventualnom biopsijom promene (15).
Komplikacije nele!enog ili rekurentnog balanitisa su fimoza, stenoza spoljnjeg otvora
uretre i maligna alteracija.Te"ak balanitis mo"e biti uzrok bakteriemije kod
imunokompromitovanih bolesnika (neutropenija, leukemija), a poseban zna!aj balanitis
ima kao faktor rizika za nastanak HIV infekcije (16).
CONDILOMATA ACCUMINATUM
Polne bradavice (kondilomi) !esta su pojava kod mladih osoba. Virusnog su porekla
(HPV – Human Papiloma Virus), a prema epidemiolo#kim karakteristikama, spadaju u
polno prenosive bolesti. Novija istra"ivanja pokazuju da polni put nije jedini na!in
preno#enja, kao i da kontakt sa virusom ne zna!i da $e do infekcije do$i (16). Klini!ki se
razlikuju dva oblika (17). Prvi oblik je nemanifestna infekcija koja se karakteri#e
postojanjem lezija koje su u ravni ko"e i !iji se klini!ki zna!aj u smislu potencijalnog
izvora infekcije danas dovodi u pitanje. Razlog tome je prakti!no nedostatak
dijagnosti!kih procedura koje bi ta!no utvrdile postojanje ovih virusom uzrokovanih
lezija. U pro#losti, u cilju dokazivanja ovih promena, koristio se test sa sir$etnom
kiselinom. Na "alost, specifi!nost i senzitivnost ovog testa je vrlo mala. Drugi oblik je
manifestna infekcija koja se karakteri#e pojavom #iljatih bradavi!astih izra#taja na ko"i
glansa, prepucijuma, spoljnjem otvoru uretre ili u fossa navicularis uretre, ko"i osovine
penisa, skrotuma, perineuma. Polne bradavice su asimptomatske promene, osim
kondiloma u uretri koji mogu da krvare ili da uzrokuju simptome donjeg urinarnog trakta.
Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog nalaza, a test sa 5% sir$etnom kiselinom se
vi#e ne preporu!uje. Postoji nekoliko modaliteta le!enja, a va"no je naglasiti da niti jedan
ne eradicira virusnu infekciju (18). Stoga, le!enje nemanifestne infekcije, odnosno
beli!astih promena uo!enih na testu sir$etnom kiselinom se ne savetuje. Le!enje je
usmereno isklju!ivo na uklanjanje bradavica, i u te svrhe koristi se laser terapija,
krioterapija, hirur#ka ekscizija, elektrokauterizacija. Upotreba farmakolo#kih agenasa
(Podofilin i 5 Fluorouaracil) primenjuje se obazrivo prema strogim indikacijama. Polne
bradavice u nekim slu!ajevima mogu i spontano da regrediraju, a ponovna pojava je
veoma !esta (17).
HIPOSPADIJA
Otvaranje uretre na bilo kom mestu izvan normalne pozicije spoljnjeg otvora na vrhu
glansa penisa iziskuje urolo"ku evaluaciju u svim slu!ajevima.
FIMOZA
Prepucijum koji ne mo#e u celini da se prevu!e preko glansa penisa predstavlja patolo"ki
nalaz. Posle ro$enja, usled postojanja athezija prepucijuma za glans penisa, kod
novorodjen!adi i odoj!adi prepucijum cine fiziolo"ki neretraktabilnim. Posle pete godine
#ivota kod 90% de!aka prepucijum je kompletno retraktilan. Patolo"ka fimoza postoji
kod dece posle 5 godine #ivota usled i dalje postojanja neretraktabilnog prepucijuma ili
se javlja u kasnijem uzrastu kod ina!e prethodno retraktabilnog prepucijuma usled
postojanja rekurentnih balanitisa (Diabetes Mellitus!), lo"e higijene, dermatolo"kih
bolesti. Manje od 1% sedamnaestogodi"njaka ima fimozu (19). Fimoza je faktor rizika za
nastanak karcinoma penisa, polno prenosivih bolesti, rekurentnog balanitisa, parafimoze,
a kod de!aka urinarne infekcije i subvezikalne urinarne obstrukcije (20). Kratak frenulum
obi!no je udru#en sa fimozom, ali ne retko neelasti!an ili fibrozno izmenjen frenulum
mo#e postojati i kao izolovan nalaz. Zna!aj je u tome da u toku polnog odnosa ili
masturbacije mo#e da se prekine "to je ponekad pra%eno obilnijim krvavljenjem (11).
PARAFIMOZA
Prepucijum koji je prevu!en preko glansa penisa i ne mo#e biti vra%en u pre$a"nje stanje
naziva se parafimozom. Nastaje naj!e"%e kao posledica postojanja fimoze odnosno, kada
je uzak prepucijum na silu prevu!en preko glansa, a zatim se ne mo#e vratiti u pre$a"nje
stanje, ili u odsustvu fimoze ako je prepucijum u toku du!eg vremenskog perioda ostao
prevu"en preko glansa penisa. Klini"ka prezentacija je tipi"na. Postoje bol i ote"en
prepucijum koji cirkumferencijalno obavija glans penisa kao “#panska kragna” sa
konstriktornim prstenom koji se vidi odmah iza. Ostali deo osovine penisa je
nepromenjen. Urolo#ko le"enje je neodlo!no zbog ishemijskih promena koje se brzo
razvijanju usled kompromitovane arterijske cirkulacije. Va!no je zapamtiti da prepucijum
obavezno treba vratiti u pre$a#nje stanje posle seksualnog odnosa, masturbacije, kupanja,
genitalnog pregleda, plasiranja katetera (11,21)
PRIJAPIZAM
Prijapizam je abnormalna perizistentna erekcija penisa koja traje du!e od 2 - 3 sata i koja
nije povezana sa seksualnom stimulacijom i ne prestaje posle ejakulacije. Ovo stanje se
mo!e javiti u svim dobnim uzrastima. Kod odraslih najce#%i uzrok su medikamenti za
le"enje erektilne disfunkcije, a kod dece i adolescenata srpasta anemija (22) i leukemija
(23). Od ostalih uzroka treba pomenuti povrede ki"mene mo!dine, maligne bolesti
be#ike, uretre i prostate, psihotropne lekove i droge (kokain, marihuana, alkohol, ekstazi)
(25). Prijapizam je posledica poreme%aja u mehanizmu detumescencije penisa u erekciji.
Patofiziolo#ki se razlikuju dva oblika : veno-okluzivni oblik (ishemijski) koji nastaje
usled nemogu%nosti detumescencije penisa u erekciji zbog ote!anog venskog odliva krvi
iz kavernoznih tela, i arterijski oblik (neishemijski) koji nastaje usled nemogu%nosti
detumescencije penisa u erekciji zbog nekontrolisano pove%anog arterijskog priliva krvi u
kavernozna tela. Anamnesti"ki podaci, simptomi i znaci koji ukazuju na postojanje
prijapizma su postojanje erekcije koja traje du!e od 4 sata, bol u penisu, prethodne
epizode prolongirane erekcije koja je spontano prestajala, anamnesti"ki podatak o
leukemiji ili srpastoj anemiji (u tipi"nim slu"ajevima erekcija po"inje u toku sna kada je
oksigenacija smanjena), kori#%enje lekova ili droga, i podatak o nedavnoj genitourinarnoj
traumi (perineum ili penis). Objektivnim pregledom otkriva se rigiditet koji tipi"no kod
prijapizma zahvata samo kavernozna tela, dok su spongiozno telo i glans penisa mekani
(za razliku od fiziolo#ke erekcije). Veno-okluzivni prijapizam je urgentno urolo#ko stanje
koje zahteva neodlo!no urolo"ko le#enje. Ishemija koja traje du!e od 24 sata dovodi do
nepovratnih promena koje za posledicu imaju trajnu erektilnu disfunkciju (25).
Reference :
1. Jamison PL, Gebhard PH. Penis size increase between flaccid and erect state: an
analysis of the Kinsey data. J Sex Res 1988; 24:177-83.
2. da Ros C, Telöken C, Sogari P, et al. Caucasian penis: what is the normal size? J
Urol 1994; 151:59-67.
3. Moreira de Goes P, Wespes E, Schulman C. Penile extensibility: to what is it
related? J Urol 1992; 148:1432-34.
4. Aaronson IA. Micropenis: medical and surgical implications. J Urol 1994; 152:414.
5. Shenoy MU, Srinivasan J, Sully L, Rance CH. Buried penis: surgical correction
using liposuction and realignment of skin. BJU Int 2000; 86 Suppl 4:527-30.
6. Bondil P, Costa P, Daures JP, et al. Clinical study of the longitudinal deformation
of the flaccid penis and of its variations with aging. Eur Urol 1992; 21:284-86.
7. Gholammi S, Lue T: Peyronie's disease. Urologic Clinics of North America 2001;
28:377-90.
8. Hellstrom WJ, Bivalacqua TJ. Peyronie's disease: etiology, medical, and surgical
therapy. J Androl 2000; 21:347-54.
9. Sonnex C, Dockerty WG. Pearly penile papules: a common cause of concern. Int J
STD AIDS 1999; 10:726-7.
10. Anderson M, Neinstein LS. Scrotal disorders. In: Neinstein LS editor. Adolescent
Health Care: A Practical Guide. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p 428-96.
11. Gausche M. Genitourinary surgical emergencies. Pediatr Ann 1996; 25:458-64.
12. Abdennader S, Casin I, Janier M. Balanitis and balanoposthitis: a review.
Genitourin Med 1996; 72:453-4.
13. Fussell EN, Kaack MB, Cherry R, Roberts JA. Adherence of bacteria to human
foreskins. J Urol 1988; 140:997-1001.
14. Edwards S. Balanitis and balanoposthitis: a review. Genitourin Med 1996; 72:
155-9.
15. Association of Genitourinary Medicine, Medical Society for the Study of
Venereal Diseases: National guideline for the management of balanitis. Clinical
Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society
for the Study of Venereal Diseases). Sex Transm Infect 1999; 75 Suppl 1:85-8.
16. Moses S, Plummer FA, Bradley JE, et al. The association between lack of male
circumcision and risk for HIV infection: A review of the epidemiological data. Sex
Transm Dis 1994; 21:201-12.
16. Carr J, Gyorfi T. Human papillomavirus: epidemiology, transmission, and
pathogenesis. Clin Lab Med 2000; 20:235-55.
17. Fazel N, Wilczynski S, Lowe L. Clinical, histopathologic and molecular aspects
of cutaneous human papillomavirus infections. Dermatol Clin 1999; 17:521-36.
18. Beutner KR, Ferenczy A. Therapeutic approaches to genital warts. Am J Med
1997; 102:28-37.
19. Devine CJ Jr, Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis and urethra. In:
Walsh PC, Retic AB, Stamey TA, editors. Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia,
Pa: WB Saunders; 1992. p. 2957-3032.
20. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infection in
circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75:901.
21. Fuenfer MM, Najmaldin A. Emergency reduction of paraphimosis. Eur J Pediatr
Surg 1994; 4:370-1.
22. Hamre MR, Harmon EP, Kirkpatrick DV, et al. Priapism as a complication of
sickle cell disease. J Urol 1991; 145:1-5.
23. Agrawal DK, Jha S, Verma A, et al. Priapism, complicating chronic myeloid
leukemia - a case report. Indian J Cancer 1991; 28:51-2
24. Banos JE, Bosch F, Farre M. Drug induced priapism - aetiology, incidence and
treatment. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989; 4:46-58.
25. Keoghane SR, Sullivan ME, Miller MA. The aetiology, pathogenesis and
management of priapism. BJU Int 2002; 90:149-54.
!"#$%&'()*+*,'!
Tumori testisa
!" Epidemiologija
Karcinom testis se javlja u 1% do 1.5% svih mu!kih neoplazmi. Istovremeno zauzima, zavidnih, 5% svih
ureogenitalnih tumora, sa incidencom od 3 do 10 novootkrivenih slu"ajeva na 100 000 mu!karaca na
godi!njem nivou [1-3]. U samo 1-2% slu"ajeva tumor se dijagnostikuje istovremeno obostrano na testisima.
Histolo!ki tip varira, iako je uo"ena jasna dominantnost u zastupljenosti tumora germinativnih #elija (9095%) [1]. Neseminomski tumori se "e!#e javljaju u tre#oj deceniji, dok je zastupljenost seminomskih tumora
"e!#a u "etvrtoj deceniji $ivota. Uo"ena je i familijarna zastupljenost tumora testisa, naro"ito u slu"aju
blizanaca [4].
Epidemiolo!ki faktori rizika za testikularne tumore su: medicinska istorija kriptorhizma ili nespu!tenog
testisa, Klinefelterov sindrom, pozitivna porodi"na anamneza (naro"ito uzimaju#i u obzir najbli$e srodnike –
otac/brat), ranije i/ili trenutno postojanje tumora na kontralateralnom testisu, kao i sterilitet [5-11].
Tumori testisa pokazuju tendenciju dobrom odgovoru na terapiju. Glavni faktori koji potpoma$u ovu
"injenicu su: detaljan stageing bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze; promptan i adekvatan terapijski
tratman baziran na odgovaraju#oj kombinaciji hemioterapeutika, sa ili bet konkomitantne hirur!ke ili zra"ne
terapije; striktno pra#enje pacijenta itd.
#" $%&'()*&'+',-%.-+%*)/)-%0)1%.
Predlo$ena patohistolo!ka klasifikacija (modifikacija verzije smernica Svetske zdravstvene organizacije
iz 2004. godine) prikazana je u nastupaju#oj tabeli [13]:
!"#$%&%!#'%(#)*+,-.#)*/$*%$#)
%&'()*$?,',-,$/)@A,$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
%&'()*$+,)'*-.%*/-*0$1,2*3.$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
).H-*$-,?@,A*I*J-*$
4?5B$8<6CDE<FGCG9$=:6<7G9$
4+567$8599$:;7<;6=>$
?%)('.2-*$%&'()*$
:;7<;6=>$
*F:6G:;K;9G6FG$F5<L9GMNOG$
25SCNE$8599$:;7<6$
E567NFG:NPFNQ$R59NOG$
?57NF<7$
%NLNTFN$
(PG6NOG9FN$5LN:59FN$
?56:<9N$8599$
?L567G:<8N:FN$=57NF<7$
?U956<MN6GO;RN$
:;7<6N$
:;7<6$
,7KN<FG9FN$UG68NF<7$
VG98NWNUG8NO<7$R59NOG$
)5:NU;9G6FN$<K9NU$
(C6G=9N$
?<9NCFN$<K9NU$
+6GF;9<MG$
@<9NP5MNU;9G6FN$<K9NU$$
3;P5FN9FN$
X<98$=G8$
%;7<6N$U<95U:<6F<E$
@G6NO5:G9FG$CNW565F8NOG8NOG$
:;7<6$
C;U:;=G$N$65:5$:5=:N=G$
*F:5=:NFG9FG$CNW565F8NOG8NOG$
05LG:<NCFG$CNW565F8NOG8NOG$
'5Y<PN:N$$
'5M5FQN7FG$CNW565F8NOG8NOG$
0<6N<UG68NF<7$
Z5FNEFN$
-5=L58NWNTFN$
H659N$
=:6<7G9FN$
%56G:<7$
-5M659N$
:;7<6N$
-5U9G=NWNU<PGFN$
?G$7G9NEF<7$U<7L<F5F:<7$
'G9NEFN$
%;7<6N$=G$PN=5$QN=:<9<YUNQ$:NL<PG$
!"#$
$
!" #$%&'()*+$,)-&(%./
!"0 12$($3,$/45.'2.6/
Tumor testisa se naj!e"#e susre#e kod mla$e mu"ke populacije, u tre#oj i !etvrtoj deceniji %ivota. Obi!no
se javlja kao bezbolna, jednostrana masa u skrotumu [14]. U pribli%no, 20% slu!ajeva, kao prvi simptom se
javlja nejasan skrotalni bol, dok je u do 27% slu!ajeva bolna senzacija jasno lokalizovana na zahva#enom
testisu [1].
Ginekomastija se prezentuje u 7% slu!ajeva, i karakteristi!nija je za nesemninomske tumore testisa. U
oko 10% slu!ajeva, klini!ka slika tumora testisa mo%e biti zamaskirana simptomatologijom
orhiepididimitisa, "to neretko, dovodi do ka"njenja u postavljanju adekvatne dijagnoze [1,2].
!"7 89$6:$('/+;9)5&/+.*+$*&/
Trenutno, primarna imid%ing metoda izbora je ultrazvu!ni pregled, kojim se sa visokom senzitivno"#u
mo%e potvrditi dijagnoza tumora testisa, a istovremeno mo%e se obaviti i adekvatna eksploracija skrotuma u
celni, kao i eksploracija kontralateralnog testisa. Senzitivnost ove tehnike u dijagnostikovanju tumora testisa
iznosi skoro 100%, i vrlo je ilustrativna u odre$ivanju da li je tumorska masa intra ili ekstratestikularna [40].
Nuklearna magnetna rezonanca (MRI) pokazuje ve#u specifi!nost i senzitivnost, porede#i je sa
ultrazvu!nim imid%ingom, u dijagnostici tumora testisa [40,48]. Iako MRI pokazuje 100% senzitivnost i
istovremenu specifi!nost od 95-100% u dijagnostivanju tumora testisa [49], ova imid%ing tehnika, zbog
visoke cene, nije u standardnom dijagnosti!kom protokolu za detekciju tumora testisa.
!"! <.5;9*,$/+;9)5*,$/9&5,.5$/
Tumorksi markeri za karcinom testisa su zna!ajni prognosti!ki faktori, koji istovremeno doprinose
lak"em dijagnostikovanju bolesti kao odre$ivanju stadijuma bolesti [50]. Slede#e serumske tumorske
markere treba uzeti u obzir:
• AFP (proizvod %uman#ane kese),
• Beta hCG (ekspresija trofoblasta),
• LDH (laktat dehidrogenaza).
U 51% slu!ajeva kod svih patohistolo"kih formi tumora testisa, uo!en je porast u vrednostima ovih
serumskih tumorskih markera [23,38]. Vrednosti serumskog alfafetoproteina su elevirane u 50-70%
slu!ajeva pacijenata sa neseminomskim tumorom germinativnih #elija testisa (NSGCT), dok je porast u
vrednostima serumskog beta hCG-a prime#en u 40-60% slu!ajeva pacijenata sa seminomskim tumorom
testisa. Oko 90% slu!ajeva neseminomskih tumora testisa se prezentuje sa elevacijom vrednosti jednog ili
oba gore navedena tumorska markera (AFP, beta hCG). Do 30% seminomskih tumora testisa mogu tokom
razvoja bolesti pokazati porast u vrednostima hCG-a [51,52].
Laktat dehidrogenaza (LDH) je manje specifi!an serumski tumorski marker u odnosu na prethodna dva.
Koncentracija LDH je pokazatelj volumena tumora, kao i ekstragonadalne metastatske tumorske mase.
Vrednosti LDH mogu biti elevirane u 80% slu!ajeva pacijenata sa odmaklim stadijumom testikularnog
tumora [51].
!"= 8('-$(&2(&/.,*42)5&>$%&/$/)5>?$.>+)9$&/
Svaki pacijent kod kojeg se postavi sumnja na postojanje testikularne tumorske mase, mora biti
podvrgnut preponskoj eksploraciji sa eksteriorizacijom zahva#enog testisa zajedno sa pripadaju#im
ovojnicama. Ukoliko se eksploracijom, nedvojbeno, potvrdi zahva#enost testisa tumorom, neophodno je u
istom aktu izvesti odstranjivanje zahva#enog testisa zajedno sa pripadaju#im ovojnicama i funikulusom
spermatikusom do nivoa unutra"njeg ingvinalnog prstena. Ukoliko eksploracijom nije mogu#e sa sigurno"#u
makroskopski detektovati tumor testisa, indikovano je u!initi ili testikularnu biopsiju ili odstranjivanje
promenom zahva#enog parenhima testisa radi patohistolo"kog pregleda i evaluacije.
!"#$
$
!"# $%&'('()*
Iako, analiza skriniga jo! uvek nije detaljno sprovo"ena, nedvojbeno je utvr"eno da rana detekcija
tumora testisa dovodi do otkrivanja tumora u ranijem stadijumu bolesti !to vodi pogodnijoj prognozi bolesti.
Uzimaju#i u obiz poznate faktore rizika, za ciljanu rizi$nu grupu pacijenata se preporu$uje preventivni
povremni samopregled.
+" $,-)'()*
U nastavku teksta prikazana je tabela sa TNM klasifikacijom za tumore testisa.
!"#$%&'()*+,-!"%)
./%(#/0%)"'(+/)
./%!'!"1+)
(-"#!"#2#)
%$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
31.$(1&%2&%.%$
%4$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
31.$(1&%2&%.%$
56789:;$6<;=>98?7$@;=>9A$7B7$9CD$
&12&-2'$
?E49<8:D$4D<:;<D$F$%GH$7I7B7$C;?D$JKLM$
3N$
3$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
5U<78E8?69$4;?D8?DVD$
3S$
E$<;A79>DB>74$B74W>74$
XB;V=D4DM$
3"$
K$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
5U<78E8?69$4;?D8?DVD$
E$
8EU<D=7@DW<DA4DB>74$
B74W>74$XB;V=D4D$7B7$
678R;<DB>74$9<AD>74DM$
KN$
KS$
K"$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
$&'()*$+),%+-.)/%0$0%$
&12&-2'$
(%0O1$)P$Q$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
)P$Q$P)$NT$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
/1Y1$)P$NT$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
(%0O1$)P$Q$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
)P$Q$P)$NT$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
/1Y1$)P$NT$!R4#$'$
P-O%(1&*'$
LDH – Laktat dehidrogenaza,
hCG – Humani horioni gonadotropin,
AFP – Alfa feto protein.
#" ./&-0'1-*,234&-*,/5,'5-*
%etir su glavna pravca u terapiji tumora testisa i oni podrazumevaju primenu hirur!kog le$enja, striktnog
klini$kog pra#enja, aplikacije zra$ne terapije kao i modaliteti hemioterapije, bilo kao monoterapije ili
polihemioterapije, grafikon [1].
Hirur!ko le$enje obuhvata :
• Radikalna orhiektomija (smatra se primarnim i jedinim ispravnim na$inom le$enja
dijagnostikovanog tumora testisa),
• Retroperitonealna limfadenektomija (RPLA) i
• Hirur!ka ekstirpacija metastatskih promena na drugim parenhimskim organima (plu#a, jetra,
mozak itd).
!"#$
$
Zra!na terapija, koja je bila kori"#ena
za seminomske tumore u stadijumu A i B1
(20-24 Gy u frakcionim dozama po 2 Gy
na regionalne limfne $lezde), danas je
metoda koja se sve vi"e napu"ta jer su
rezultati
komparativnih
studija
hemioterapije
i
radioterapije
kod
seminomskih tumora pokazali da je
hiemioteraija efikasnija sa manje recidiva i
komplikacija.
Sa druge strane, hemioterapija se danas
smatra terapijom izbora za sve „germ cell“
tumore testisa i u zavisnosti od stadijuma
bolesti i vrste tumora primenjuju se
razli!iti protokoli, a svi su zasnovani na
primeni hemioterapeutika cis – platine
(DDP).
!"# $%&'()*'+,%-)./-,0)1+23-/&'+2%,2),'+
U stadijumu A primenjuje se striktno klini!ko pra#enje (recidiv se javlja u 17% slu!ajeva zbog !ega se
ne savetuje), radioterapija (RT) as 20-24 Gy (recidiv se javlja u 5% pacijenata sa zra!enjem tretiranim
tumorima testisa) i monohemioterapija karboplatinom u dva ciklusa.
Iskustva
autora
koji
nastavljaju
le!enje
radioterapijom pokazala su
pojavu recidiva u 1-3%
slu!ajeva, a pojavu dugotrajnih
komplikacija u manje od 2%
pacijenata sa tumorom testisa.
Najve#i rizik radioterapije je
radijaciom indukovana pojava
maligniteta drugih organa,
uklju!uju#i i leukemiju (17).
Grafikon
[2]
pokazuje
algoritam le!enja seminomskih
tumora testisa.
Prednosti
le!enja
hemioterapijom karboplatinom
su doli!an profil toksi!nosti,
jednostavna i kratkotrajna
primena u trajanju od dva
ciklusa
sa
vremeniskim
anga$ovanjem
od
60-120
minuta, kao i manji procenat
recidiva bolesti.
U stadijumu B1 primenjuje se radioterapija i/ili monohemioterapija sa karboplatinom (prednost se daje
karboploatini zbog boljih rezultata) (20,21,22,23,24,25).
U stadijumu B2, B3 i stadijumu C, ili u kombinaciji stadijuma B i C, primenjuje se polihemioterapija po
PE protokolu u trajanju od !etiri ciklusa. Pitanje rezidualne retroperitonealne mase, nakon zavr"etka
hemioterapije, koja je ve#a od 3 [cm], danas je razli!ito u razli!itim centrima, ali je ve#ina prihvatila stav da
retroperitonealna limfadenektomija nije potrebna (16).
!"#$
$
!"# $%&'()*'+,%-%.),/.-0)1+23./&'+2%-2)-'+
Kod stadijuma A neseminomskih tumora testisa, terapija izbora bila bi polihemioterapija (CHT) sa 2 – 4
ciklusa PEB protokola u zavisnosti od stepena rizika. Danas se PEB protokol smatra zlatnim standardom u
hemioterapiji tumora testisa.
U stadijumu B1 i B2 terapija izbora je CHT (!etiri ciklusa PEB protokola), nakon !ega ukoliko se
verifikuje postojanje rezidualne retroperitonealne mase, izvodi RPLA i to samo ukoliko su "lezde ve#e od 10
[mm], ili se pacijent samo striktno prati (15).
Stadijum B3 i C i kombinacija stadijuma B i C zahtevaju primenu isklju!ivo CHT po PEB protokolu u
trajanju od !etiri ciklusa i potpm ukoliko do$e do normalizacije vrednosti tumorskh markera primenjuje se
RPLA i ekstirpacija metastatskih promena na drugim parenhimskim organima, a ukoliko su vrednosti
tumorskih markera i dalje na eleviranom nivou, kod takvih pacijenata se aplikuje „Salvage CHT“.
Pojam „Salvage“ sistemske polihemioterapije vezan je za recidiv bolesti i/ili refraktornu bolest.
Standardna „Salvage“ polihemioterapija sastoji se od !etiri ciklusa PVI/PEI protokola ili !etiri ciklusa VeIP
protokola.
Danas su u upotrebi jo% neki citostatici (Taxol,Gemzar) koji deluju sinergi!ki sa cisplatinom kod
pacijenata sa refrakternim neseminomskim tumorima testisa.
4" 5%6%&%,7%+
[1] La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer Mortality in Europe, 2000-2004, and an overview
of trends since 1995. Ann Oncol 2010 Jun;21(6):1323-60. Epub 2009 Nov 30.
[2] Cancer Incidence in Five Continents, Vol IX. Curado MP, Edwards B, Shin R, et al eds. IARC
Scientific Publication 2007, No. 160.
[3] Engholm G, Ferlay J, Christensen N, et al. NORDCAN--a Nordic tool for cancer information,
planning, quality control and research. Acta Oncol 2010 Jun;49(5):725-36.
!"#$
$
[4] Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997 Nov;337(4):242-53. [no abstract
available]
[5] Osterlind A, Berthelsen JG, Abildgaard N, et al. Risk of bilateral testicular germ cell tumours in
Denmark: 1960-1984. J Natl Cancer Inst 1991 Oct;83(19):1391-5.
[6] Møller H, Prener A, Skakkebaek NE. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testicular
atrophy and genital malformations: case-control studies in Denmark. Cancer Causes Control 1996
Mar;7(2):264-74.
[7] Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer: An analysis of two patient
populations and a review of the literature. Cancer 1997 Nov;80(10):1954-60.
[8] Forman D, Oliver RT, Brett AR, et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family register,
estimation of risk and a HLA class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992 Feb;65(2):255-62.
[9] Weestergaard T, Olsen JH, Frisch M, et al. Cancer risk in fathers and brothers of testicular cancer
patients in Denmark. A population based study. Int J Cancer 1996 May;66(5):627-31.
[10] Dieckmann KP, Loy V, Buttner P. Prevalence of bilateral germ cell tumours and early detection
based on contralateral testicular intra-epithelial neoplasia. Br J Urol 1993 Mar;71(3):340-5.
[11] Peng X, Zeng Z, Peng S, et al. The Association risk of male subfertility and testicular cancer:
A systematic review. PLoS ONE 4(5):e5591.
[23] Wanderas EH, Tretli S, Fossa SD. Trends in incidence of testicular cancer in Norway 1955-1992.
Eur J Cancer 1995 Nov;31A(12):2044-8.
[13] WHO histological classification of testis tumours, In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA,
eds. Pathology & Genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyons: IARC Press,
2004: 218, pp. 250-262.
[14] Germa-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, et al. Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG).
Clinical pattern and therapeutic results achieved in 1490 patients with germ-cell tumours of the testis: the
experience of the Spanish Germ-Cell Cancer Group (GG). Eur Urol 2002 Dec;42(6):553-62.
[40] Kim W, Rosen MA, Langer JE, et al. US-MR Imaging correlation in pathologic conditions of the
scrotum. Radiographics 2007 Sep-Oct;27(5):1239-53.
[48] Cassidy FH, Ishioka KM, McMahon CJ, et al. MR imaging of scrotal tumors and pseudotumors.
Radiographics 2010 May;30(3):665-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20462987
[49] Johnson JO, Mattrey RF, Phillipson J. Differentiation of seminomatous from nonseminomatous
testicular tumours with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1990 Mar;154(3):539-43.
[50] Klein EA. Tumour markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993 Feb;20(1):67-73.
[51] Peyret C. Tumeurs du testicule. Synthèse et recommandations en onco-urologie. Prog Urol
1993;2:60-4. [Testicular tumours. Summary of onco-urological recommendations] [Article in French]
[52] Javadpour N. The role of biologic markers in testicular cancer. Cancer 1980 Apr;45(7 Suppl):175561.
!"#$
$

! &#34;#$%$&amp;'()!

Transcription

Similar documents

! "#$%$&'()!