PRIRUČNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRAZVUKOM

PRIRUČNIK
URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM
DOC. DR PETAR JOVANOVIĆ
PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNIČIĆ-JOVANOVIĆ
Beograd, 2002.god.
PRIRUČNIK
URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM
DOC. DR PETAR JOVANOVIĆ
PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNIČIĆ-JOVANOVIĆ
Beograd, 2002.god.
1
SADRŽAJ:
Recenzija za priručnik ………………………………………………………………...
4
Predgovor ……………………………………………………………………………... 6
UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………..
8
DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………..
10
URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA ……………………………………………...
16
Akutna renalna insuficijencija sa osvrtomna urološki aspekt anurije ………………...
16
ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
20
BUBREŽNE I URETERALNE KOLIKE ( BOLNI SINDROM UROTRAKTA )
SA BOLOVIMA U BEŠICI I PROSTATI …………………………………………… 21
ZASTOJ KAMENA U URETERU …………………………………………………...
23
EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
24
POVREDE BUBREGA I URETERA ………………………………………………...
26
PARANEFRIČKI (PERINEFRIČKI, PERIRENALNI ) ABSCES …………………..
30
URGENTNA HIRURGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE …………………………………
31
AKUTNA UPALA MOKRAĆNE BEŠIKE (CYSTITIS ACUTA) ………………….
31
POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE …………………………………………………..
32
POVREDE URETRE ………………………………………………………………...
34
BUŽIRANJE URETRE
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
36
AKUTNI SKROTUM ………………………………………………………………...
38
TUMORI TESTISA …………………………………………………………………... 42
RETENCIJA TESTISA
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
45
HEMATURIJA ……………………………………………………………………….. 46
TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE ……………………………………………...
47
URINARNA RETENCIJA ……………………………………………………………
47
BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.
Prim.dr Miladin Lisov ………………………………………………………………...
49
POVREDE SPOLJAŠNJIH GENITALIJA …………………………………………... 50
PARAFIMOZA ………………………………………………………………………
51
PRIJAPIZAM …………………………………………………………………………
51
2
ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U
UROLOGIJI …………………………………………………………………………..
52
TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU ……………………………………………..
54
ULTRAZVUK BUBREGA …………………………………………………………..
56
ULTRAZVUK URETERA ...........................................................................................
57
ULTRAZVUK MOKRAĆNE BEŠIKE .......................................................................
57
ULTRAZVUK PROSTATE .........................................................................................
57
LITERATURA ………………………………………………………………………..
59
PRILOG 1. …………………………………………………………………………… 61
PRILOG 2. ……………………………………………………………………………
84
3
Recenzija za
" PRIRUČNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRAZVUKOM"
autora: Petra Jovanovića, Miladina Lisova i Maje Peruničić-Jovanović
Knjiga, koja je pred nama, sastoji se iz dva dela. U prvom delu su sa teorijskog aspekta
izneta sva važna stanja i oboljenja urgentnog karaktera koja se sreću u urološkoj praksi, kao i
bazični principi ultrazvučne dijagnostike, dok se u drugom delu, datom kao prilog, nalaze snimci
najtipičnijih eho nalaza.
Poglavlja u knjizi su formirana prema stanjima i oboljenjima pojedinih delova urotrakta, a u
posebnim odeljcima opisan je instrumentarijum koji se koristi u urologiji, dijagnostički postupci,
zatim simptomi koji su posebno značajni (hematurija, retencija urina, anurija), eho dijagnostika i
posebno dat rečnik eho izraza. Na kraju je navedena literatura korišcena u izradi priručnika: 35
reference.
Knjiga je pisana sažeto, precizno, onako kako se to očekuje od priručnika koji je
prvenstveno namenjen studentima medicine. Naglašena je težina i značaj pojedinih urgentnih stanja
i dat plan dijagnostičkih postupaka i svrsishodnih terapiskih rešenja. U slučajevima gde postoji
alternativni terapijski pristup, dat je preovladjujući stav, ili stav samih autora.
Knjiga se čita lako, ona daje brze odgovore, neki od njih su i tabelarno, precizno, prikazani i
biće kao i svaki dobar priručnk najkorisnija onima koji je uvek budu imali na svom stolu.
U vreme kada na našem jeziku imamo sve više knjiga iz urologije, kako opšteg pristupa,
tako i monografija, oseća se deficitarnost priručnika, te i sa te strane, pionirske, kniga zaslužuje
pažnju.
Iz iznetog, jasno je da je ova pozitivna recenzija i preporuka za objavljivanje.
U Beogradu, 04.03.2001.
4
Prof. dr Milan Djokić
PREDGOVOR
Ovaj priručnik ima za cilj da bude informator studentima i lekarima kojima je potreban,
najpre za brzu orijentaciju pre ili tokom praktičnog rada, naročito u ambulantnim ili polikliničkim
uslovima.
Razumljivo je da ne pretenduje da bude sveobuhvatan. Jedina pretenzija je bila konciznost, i
ukoliko nismo radi toga zašli u površnost, bićemo više nego zadovoljni.
Pojava pojedinih poglavlja, će možda izazvati nedoumicu, medjutim, trudili smo se da
budemo u kontekstu što savremenijih stavova u vezi urgentnih stanja u urologiji.
Takodje, kompozicija Priručnika odražava stav koji dugo zastupamo, a to je da ultrazvuk u
urologiji treba da bude sredstvo kojim će se služiti pre svega urolog-praktičar, naročito u uslovima
oskudice u potpunijoj dijagnostici.
Zahvaljujemo se recenzentu prof.dr. Milanu Djokiću sa Beogradskog Instituta za urologiju
i nefrologiju.
AUTORI:
Doc.dr Petar Jovanović, Opšta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet iz Prištine,
Prim.dr Miladin Lisov, Opšta bolnica Srbinje,
Ass.mr Maja Peruničić-Jovanović, Opšta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet
Srpsko Sarajevo.
5
PRIRUCNIK URGENTNE UROLOGIJE sa ultrazvukom
l. UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov
Instrumentarijum u urologiji može se podeliti na klasični, za otvorene operacije, i
endoskopski, koji se koristi u endourologiji. Ovde ćemo se zadržati na endoskopskim instrumentima.
Bužije
Napravljene su od različitih polučvrstih i čvrstih materijala, različitih kalibara i oblika, a
služe za dilataciju, najčešće uretre, kod striktura. Mogu biti sasvim tanke, polučvrste, tzv.
filiformne, za bužiranje "u snopu", do onih većih kalibara, tipa Ottis, Dietel, Benicke.
Kraj bužije koji se nalazi u rukama operatora je prilagodjen hvatanju izmedju palca i
kažiprsta, a na njemu se nalazi oznaka Bq ili Ch (najčešće)-od Charrier (Šarije), što je standardna
urološka oznaka za kalibar-debljinu instrumenta i iznosi 0,33 mm. Dakle, instrument sa oznakom 10
Ch, na primer, ima kalibar (prečnik) 3,3 mm, dok je Bq dvostruko veća merna jedinica.
Uretrocistoskopi
Visokospecijalizovani urološki instrumenti za dijagnostički, terapeutski i operativni rad.
Zajednička im je osobina da koriste izvor hladnog svetla koje se preko specijalnog kabla od
fiberglasa prenosi na "optike". Svaka optika na kraju završava malom sijalicom postavljenom pod
raznim uglovima (0-120 stepeni) tako da je omogućena maksimalna vizuelizacija lumena organa
koji se gleda. Istovremeno, na instmmentu postoji poseban odvod za irigaciju sterilne tečnosti u
unutrašnjost mokraćne bešike ili uretre.
1. Dijagnostički uretrocistoskopi su suvereno sredstvo u urologiji za otkrivanje svih
patoloških procesa koji se drugim, manje invazivnim metodama nisu mogli otkriti. U razvoju ove
aparature primenjena su najnovija dostignuća savremene tehnologije, tako da se danas koristi tzv.
"hladno svetlo" čiji izvor su veoma voltažne sijalice punjene plemenitim gasovima, a kablovi za
prenos svetla se sastoje od najfinijih optičkih niti. Sam radni cistoskop takodje je pretrpeo
mnogobrojne izmene dizajna, tako da je sve češće u upotrebi fleksibilni cistoskop, sa rotacionim
vrhom što dozvoljava promenu ugla gledanja bez promene optike.
2. Terapeutski ili radni cistoskopi imaju na sebi poseban dodatak preko kojeg se u lumen
bešike ili uretera mogu uvesti sonde različite namene. Ovakvi instrumenti na svom vrhu poseduju
mali, pokretni nastavak, tzv. Albarran-ov "noktić" pomoću kojeg se sonda usmerava u željenom
pravcu.
3. 0perativni uretrocistoskopi dele se na uretrotome i resektoskope. Optički uretrotom sadrži
specijalni nož kojim se pod kontrolom oka rešavaju odredjene strikture ueretre. Resektoskopi se
koriste za operativno odstranjivanje raznih patoloških procesa u mokraćnoj bešici i na prostati.
Snabdeveni su posebnim elektrodama koje koriste visoko frekventnu struju čime se omogućuju
rezovi glatkih površina. Resektoskopi danas imaju mogućnost automatske irigacije sa ispiranjem,
6
rotacije oko uzdužne ose košuljice, teflonsku zaštitu za uretru, najrazličitije opcije sečenja i
koagulacije, elektrode za evaporizaciju tkiva itd..
Ureteralni kateteri
Koriste se u dijagnostičke i terapijske svrhe. Napravljeni su od polučvrstih materijala, i u
sebi sadrže mandren koji održava lumen. Klasične ureteralne sonde najčešće se primenjuju za
retrogradnu pijelografiju. Ako se želi prikazati kompletan ureter, upotrebljava se tzv. UK (ureteralni
kateter) po Chevassu-ju koji ima proširenje u obliku olive na svom vrhu, čime se onemogućava
regurgitacija ubrizganog kontrasta.
U terapeutske svrhe koriste se sonde za ekstrakciju kamena iz uretera. Sastoje se od
specijalnih omči (Zeiss) ili korpica (Dormia) pomoću kojih se vadi kamen iz uretera.
Posebnu vrstu ureteralnih katetera čine tzv. double - J stentovi koji se plasiraju u pijelon
bubrega, a drugim krajem završavaju u mokraćnoj bešici. Nakon njihove aplikacije i vadjenja
mandrena, oni se svojim krajevima savijaju poput udice, što ih održava u traženom položaju. Služe
za kontinuiranu derivaciju urina kroz odredjeni period, a vade se iz bešike radnim cistoskopom.
Litotriptori i klješta za razne namene
Litotriptorje, kao što i naziv govori, endourološki instrument namenjen za litotriopsiju i
litolapaksiju kamena mokraćne bešike. Drobljenje kamena vrši se mehaničkim putem pod
kontrolom oka. Neophodan su sastojak urološkog instrumentarijuma, iako ih u poslednje vreme
potiskuju savremeniji aparati koji rade na principu ultrazvučnih ili elektropresivnih udarnih talasa
(Lithoclast, Calcutript i sl.).
Ovde možemo pomenuti razne vrste klješta, hvatalica i makaza koje se takodje uvode putem
cistoskopa, a služe za biopsiju, odstranjenje stranih tela iz bešike, dilataciju urteteralnih orificijuma.
Nekadašnja namena bila je aplikacija terapeutskih sredstava (radijumskih igala ili perli kod tumora
bešike).
Ureterorenoskop
Ovaj visko diferencirani uroendoskopski instrument omogućava dijagnostičko-terapeutski
rad praktično na čitavom nivou urotrakta. Opremljen setom dilatatora za dilataciju uretera, ovaj
instrument, odnosno aparat uvodi se pod kontrolom oka sve do pijelona, čak i kaliksa bubrega.
Njime se omogućava operativni rad na "najudaljenijim" delovima urotrakta. U upotrebi su rigidni i
fleksibilni ureterorenoskopi.
Perkutani nefroskop
Prema nazivu, ne spada u čisto endoskopske urološke aparate, ali je od neprocenjive
vrednosti. Uvodi se u bubreg putem male punkcije i incizije u lumbalnom predelu, a osnovni značaj
je što su mu dostupni patološki procesi na periferiji bubrega (kalkulusi, ciste, hematomi i sl.), na
bubregu i u retroperitonealnom prostoru.
Danas perkutana nefroskopija ima najčešću upotrebu u velikim centrima za SWL (Shock
Wave Litotripsy)-litotripsiju udarnim talasima, i to u kombinaciji sa drugim manje invazivnim
metodama odstranjivanja kamena urotrakta, npr. primenjuje se kod posebno rezistentnih rezidua
kamena posle SWL.
7
2. DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov
Pregled
Pregled urološkog bolesnika podrazumeva: Anamnezu, inspekciju, palpaciju i perkusiju.
Anamnezom saznajemo osnovne podatke: Vrsta tegoba, vreme početka, njihov karakter. Posebna
pažnja obraća se na karakteristične pojave vezane za mokrenje (anamneza mokrenja). Izuzetno je
važan pravilan pristup pacijentu da bi se dobili što tačniji, odnosno iskreniji odgovori. U urgentnim
stanjima posebna pažnja posvećuje se hematuriji. U anamnezi pacijenta sa dizuričnim tegobama, u
novije vreme primenjuje se Internacionalni prostata simptom skor, koji znatno može doprineti
daljem tretmanu takvog bolesnika.
Inspekcija govori o opštem stanju pacijenta, koloritu, jačini prisutnog bola. Odredjene
anomalije ili deformacije vidljive okom usmeravaju dijagnostiku ka pravom putu.
Kod perirenalnih abscesa, lumbalna loža na oboleloj strani je deformisana, najčešće
ispupčena, sa normalnom ili crvenkastom bojom kože. U slučajevima lumbalnih fistula (na primer
posle spontane rupture takvog abscesa), postoji otvor na koji curi prljav, smrdljiv urin. Potrebno je
da pri inspekciji evidentiramo ožiljke ranijih operacija ili intervencija, ukoliko postoje i dobijemo
informacije, ili bolje dokumentaciju o njima. Veliki tumori bubrega takodje se mogu prezentovati
kao jasno vidljivi deformiteti lublane lože.
Kod urgentnih urološkoh pacijenata jedan od najčešćih i "najpopularnijih” inspekcijskih
znakova je ispupčena mokraćna bešika u retenciji, tzv. globus vesicalis, u obliku polulopte
ispupčene u suprapubičnoj (infraumbilikalnoj) regiji.
Ne zaobilazna je inspekcija spoljnih genitalija kod svih pacijenata.
Kod neobrezanih pacijenata potrebno je da im se naloži da sami prevuku kožicu preko
glavića (fimoza, balanitis, balanopostitis, početni karcinom penisa mogu dati ranu stenozu
prepucijalnog otvora). Takodje, ovaj manevar omogućava inspekciju meatusa uretre, kao i
odredjivanje njegove pozicije (epi-i hipospadije, stenoza spoljnjeg meatusa, polipoza meatusa,
venerološke nokse-herpes genitalis, ulcus durum (retko), monilijaza, condylomata i sl.).
Inspekcijom možemo konstatovati urodjene, nasledne i/ili endokrinološke poremećaje
genitalija-mikropenis, hipoplazija ili aplazija testisa ili čak skrotuma.
0 fizikalnom nalazu skrotuma i njegovog sadržaja opširnije se govori kasnije u Priručniku.
Takodje, inspekcija može biti od većeg značaja u diferencijaciji hidrocele od ingvinalne
hernije, iako je bolje za takvu diferencijaciju odmah raditi transiluminaciju (dijafanoskopiju) ili
ultrazvuk.
Svakoj inspekciji sledi palpacija, kojom dopunjujemo (ili menjamo) utiske dobijene
anamnezom i inspekcijom. Na primer, na osnovu anamneze i inspekcije pomislili smo da se radi o
vezikalnom globusu odnosno retenciji urina, a palpacijom koja može biti dopunjena perkusijom,
shvatamo da se radi o solidnoj masi, npr. tumoru creva ili ovarijuma kod žena. Takodje, palpacijom
možemo izvršiti razlikovanje hidrocele od ingvinoskrotalne hernije ii većini slučajeva.
Što se tiče lumbalnih masa, palpacijom stičemo utisak o njihovoj konzistenciji, odnosno
8
tvrdini ili razmekšanosti, pokretljivosti, kao i približniji utisak o realnim dimenzijama promene.
Moguće je da teške, suštinske patološke promene, npr. tumori bubrega budu neotkriveni ni
inspekcijom niti palpacijom, jer su jednostavno u stanju kada su nepalpabilni.
Kod muških pacijenata, naročito starijih, rektalni pregled prostate je neizostavan. Pregled
se smatra nepotpunim ukoliko se ne obavi rektalni tuše (RT) (drugi naziv je digitorektalni pregled,
DRT, DRE-od Digital Rectal Examination-engl.). Ovim pregledom dolazimo do informacija o
stanju perianalnog predela, stanja kože u toj regiji, prisustvu ili odsustvu proširenja na
hemoroidalnom pleksusu, spoljašnjem ili unutrašnjem, o tonusu i svojstviina analnog sfinktera,
situaciji u ampuli rektuma (moguće prisustvo tumora, sveže ili stare krvi. fisura, fistula itd.) i
najzad, palpiramo zadnju i gornju površinu prostate, ponekad seminalne vezikule i zadnje-donji deo
mokraćne bešike. Površina normalne prostate pri palpaciji na RT uporedjuje se sa površinom i
konzistencijom tenara kada je palac u opoziciji. Danas se smatraju zastarelim poredjenja veličine
palpiraiie prostate sa veličinom botaničkih ili zooloških plodova (orasi, jaja i sl.) naročito u svetlu
mogućnosti ultrazvuka da dosta pouzdano odredi dimenzije ovog organa. Dakle, veličina prostate
koju dobijemo palpacijom na RT ne mora da odgovara njenoj stvarnoj veličini. Ukolko je prostata
bolna na pritisak, sa velikom sigurnošću možemo smatrati da se radi o upalnom procesu
(prostatitis). Ukoliko je znatno uvećana, homogena, bezbolna, a pacijent ima dizurične smetnje,
može se govoriti o adenomu prostate (benigna hiperplazija, BPH). Ukoliko se palpiraju tvrdine u
tkivu, ponekad nalik na tvrdinu kosti, nalaz je jako sumnjiv na karcinom prostate. Ukoliko su
tvrdine iznad površine palpabilne prostate, moguć je granulomatozni prostatitis. Dijagnoza
karcinoma prostate ne može biti uspostavljena samo na osnovu RT. Rektalnim tušeom možemo
utvrditi da je mokraćna bešika u retenciji. Tada pregled prostate nije pouzdan.
Laboratorijske analize
Laboratorijske metode ispitivanja podrazumevaju analize krvi, analize urina, funkcionalne
bubrežme probe, analize eksprimata (prostate), citološko ispitivanje urina.
Ne zaobilazni laboratorijski nalazi koji su neophodni za sve urološke pacijente, a naročito za
urgentne urološke slučajeve su kompletna krvna slika, parametri koagulabilnosti krvi i vrednosti
serumskih azotnih materija-uree i kreatinina. U slučajevima manifestne renalne insuficijencije
potrebno je uraditi klirense ovih materija, naročito je poželjno znati klirens kreatinina koji se smatra
validnijim parametrom od klirensa nekih drugih materija. Ukoliko postoje mogućnosti, veoma je
uputno imati vrednosti elktrolita i gasova u krvi, naročito kalijuma, bikarbonatnoh jona, kalcijuma i
parcijalnog pritiska ugljen-dioksida. Za pacijente u uremiji potrebno je znati proteinemiju. Kako
veliki broj naročito starijih pacijenata ima šećernu bolest, nalaz glikemije (dnevni profil glikemije)
je od nemerljive važnosti.
Ne može se dovoljno naglasiti značaj upotrebe navedenih analiza. Potrebno je uraditi što
više ovih parametara i uporedjivati ih nakon preduzetih terapijskih mera sa prethodnim vrednostima. Vrednosti azotnih materija, na primer, su u direktno proporcionalnoj vezi sa funkcionisanjem bubrežnog parenhima, a na njih se može direktno uticati-ukoliko postoji prohodnost
urinarnih puteva, bilo prirodna ili arteficijalno obezbedjena, uz adekvatnu hiperhidraciju bolesnika,
racionalnu upotrebu diuretika i odgovarajući monitoring vitalnih funkcija, mogući su izvanredni
rezultati u tretmanu pretećih ili već prisutnih stanja akutne (ili hronične) renalne insuficijencije.
Na osnovu nalaza krvne slike, ali bolje uz nalaz hematokrita sa hemoglobinemijom,
možemo odlučiti da li pacijentu treba transfuzija plazme, pune krvi, zamena za plazmu ili svega
navedenog. Ukoliko se planira operativni zahvat ili je izvestan u neposrednoj budućnosti, izgledi za
povoljan ishod se uvećavaju ukoliko se primeni ovakav vid pripreme bolesnika.
Svaki urološki pacijent sa opstrukcijom urinarnih puteva i podacima vezanim za mogućnost
postojeće ili raniju renalnu insuficijenciju, pacijenti bez jednog bubrega, pacijenti sa anomalnim
bubrezima ili urinarnim putevima trebalo bi da u bolničkim uslovima praćenja imaju praćenje,
9
odnosno odredjenu diurezu. Merenje diureze naročito je lako kada postoji uretralni kateter na koji je
nastavljena izbaždarena urin-kesa. Savremeno shvatanje diureze definiše ovaj parametar kao
količinu izmokrenog urina za 24 sata ili tokom manje vremenske jedinice, uz poznavanje količine
unete tečnosti u organizam (diureza može biti fiziološki povećana akoje iz nekih razloga, npr. letnje
vrućine, veoma uvećan unos tečnosti, i obmuto).
Ukoliko je potrebno da se zna endogeni klirens kreatinina radi procene bubrežne funkcije,
brzo i lako može da se izračuna preko formule:
KLIRENS = UV / P, pri čemu je:
U - koncentracija kreatinina u urinu,
V - količina urina ekskretovana za 24 časa (diureza), a
P - koncentracija kreatinina u plazmi.
Urin se može posle propisnog uzimanja poslati na mikrobiološko ispitivanje, kao i bris
uretre, odnosno eksprimat dobijen masažom prostate, mada ove analize nisu striktno domen
urgentne urologije. Takodje, nije neophodno, u urgentnim stanjima, ali može biti od velike pomoći,
da se sediment urina, uretralni lavat, sadržaj iz PCN katetera i slični materijali pošalju na citološki
pregled ukoliko je dostupan specijalista patolog/citolog.
Običan nalaz urina (sedimenta) može dobro da posluži u hitnim slučajevima, najpre zbog
toga što je lako obaviti navedeni pregled. Ukoliko postoji mogućnost, nije loše napraviti citološki
razmaz sedimenta (detekcija malignih ćelija, načešće porekla urotela).
Patološki nalaz u sedimentu urina:
1. Bakterije (uključujući Mycobacterium tuberculosis)
2. Eritrociti
3. Leukociti
4. Paraziti (Gljivice, trihomonas i sl.)
5. Maligne ćelije (tranziciocelulami tumori-bešike, uretre, uretera, PK sistema)
6. Razni kristali, granule i drugi artefakti.
U dobro opremljenim laboratorijama, naročito laboratorijama za forenzičku dijagnostiku,
moguće su mnoge druge i sofisticiranije pretrage urina i ostalih telesnih tečnosti, ali smatramo da je
na ovom mestu neophodno pomenuti prevashodno metode koje mogu da najbolje posluže u hitnim
slučajevima.
Radiološka dijagnostika
Kada je u pitanju urogenitalni trakt, praktično je nezamisliv bilo kakav dijagnostički tretman
bez radiološkog pregleda. Nativni snimak urotrakta treba da bude osnov svakog dijagnostičkog
postupka. Slede kontrastne rendgenološke metode od kojih težište stavljamo na intravensku
urografiju (IVU) i retrogradnu ureteropijelografiju (RP).
Nativni snimak urotrakta
10
Snima se bez ikakve pripreme u stojećem stavu, mada pacijent može i da leži. Ipak, bolje je
da stoji, ukoliko je moguće radi eventualne procene prisustva slobodnog gasa u gornjem abdomenu
(npr. kod politraume sa perforacijom šupljih organa). Mora da zahvati projekciju na telu pacijenta
od rebarnih lukova do kariične simfize. dakle, na uspelom nativnom snimku urotrakta mogu se
videti rebra, kostodijafragmalni sinusi, kičmeni pršljenovi od Th 10-11 do sakruma, koštani masiv
Karlice sa simfizom i oba acetabuluma. Ukoliko su snimci "oštri", mogu da se uoče linije m.psoasa
kao i konture bubrega. Ovo je važno napomenuti zbog diferencijalne dijagnostike: Kod hitnih
slučajeva, procesi iz pleuralnih prostora, intervertebralnih zglobova, samih kostiju i ostalih
pomenutih struktura mogu da "maskiraju" procese na urotraktu.
Trauma navedenih koštanih struktura može da bude asocirana sa traumom mokraćnopolnih
organa, npr. fraktura poslednjih rebara može biti praćena rupturom bubrega, a fraktura acetabuluma
ili sakroilijačne regije može biti udružena sa rupturom bešike ili uretre.
Najčešća upotreba nativnog snimka urotrakta je detekcija procesa vezanih za urinarnu
kalkulozu. Ovde treba pomenuti jednu od najpoznatijih zabluda vezanih za nativni rendgenogram
urotrakta, a to je činjenica da se uratni kamenovi teško otkrivaju ovim načinom snimanja. U tim
slučajevima od pomoći je ultrazvuk, koji na žalost, ne može prikazati lumbalni deo uretera. Zato,
kod sumnje na uratnu litijazu, može odmah da se planira intravenska urografija.
Nativni snimak urotrakta je od neprocenjive pomoći posle litotripsije kamena udarnim
talasima. Praktično služi kao sredstvo za kontrolu dezintegracije i pozicije eventualnih rezidua
kalkulusa posle eliminacije.
Na nativnim snimcima urotrakta, osim kalkuloze mogu da se uoče kalcifikacije raznih
bliskih struktura, a takodje i strana (metalna) tela, npr. posle sklopetarnih ili eksplozivnih povreda.
Ponekad, nativni rtg urotrakta možemo posmatrati kao nativni rendgenogram abdomena u
slučaju postojanja hidroaeričnih "nivoa" kod intestinalnih opstrukcija.
Slika 1.: Nativna rendgenografija karlice: Vide se mnogobrojna rasvetljenja u predelu spongioze karlicnog masivaosteoklasične metastaze karcinoma prostate. Pacijent hospitalizovan zbog jakih bolova u kostima.
11
Intravenska urografija (IVU)
IVU, koja se primnejuje još od 1929.godine ostaje i danas jedna od osnovnih dijagnostičkih
metoda. Ona govori o anatomskom i funkcionalnom stanju urotrakta. Sem alergije na kontrastna
sredstva, koja je dosta retka, i renalne insuficijencije, praktično nema kontraindikacija za primenu
ove metode. Nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva, vrši se kompresija na uretere
pomoću gumenog valjka ili lopte u visini promontorijuma kako bi se kontrast što duže zadržao i
time postigla bolja vizulaizacija. Kompresija se ne izvodi kod pacijenata posle hirurške intervencije
u predelu abdomena, niti kod stanja nakon operativnih zahvata na bubrezima i ureterima. Takodje
se ne preporučuje kod bolesnika sa malignim tumorima u abdomenu, kod akutnih inflamatornih
oboljenja u trbušnoj šupljini, kod izražene hidronefroze i neonatusa i kod povreda abdomena
(urotrakta). U ovim situacijama, a i inače, kada se želi dobiti bolja informacija o stanju uretera, kao
i kod oštećenja bubrežne funkcije, radi se infuziona urografija bez kompresije.
Nakon nativnog snimka urotrakta, ubrizgava se kontrast u venu, i prvi snimak se pravi
nakon 3-5 minuta. Sledeći snimak dolazi u razmaku od 10-15 minuta, i ako je na njemu prikazan
ekskretorni sistem oba bubrega, veći deo uretera i mokraćna bešika, pregled se završava. U
suprotnom, radi se dodatni snimak za 25 minuta, a dalje se pregled prilagodjava u zavisnosti od
brzine eliminacije kontrasta.
U sklopu IVU ovde napominjemo još 2 adekvatne metode koje služe za dijagnostiku
renovaskularne hipertenzije i sumnje na stenozu renalne arterije. To su minutna (rapidna) urografija
i test ispiranja kontrasta ("washout" test). Prva metoda služi kao parametar funkcije bubrega, i
ukoliko se radi o zakašnjenju tokom prvih 1-2 minuta od davanja kontrasta u prikazivanju
pijelokalisknog sistema sa jedne strane, a da ne postoje znaci opstrukcije ili oštećenja parenhinia,
može se sa sigurnošću posumnjati da postoji stenoza bubrežne arterije. Kod druge metode, nakon
aplikacije kontrasta, daje se diuretik. Ukoliko postoji sumnja na stenozu renalne arterije, na oboleloj
strani doći će do zadržavanja kontrasta. Metoda tehnički nije komplikovana.
Retrogradna uroteropijelografija (RP) služi kao dopuna IVU, ali samo u odredjenim
slučajevima. Ovo je invazivna uroradiološka metoda te su njene indikacije ograničene na sledeće
situacije:
1. Ako je na IVU došlo do potpunog izostanka vizualizacije bubrega i njegovog izvodnog
sistema,
2. Kod teže bubrežne insuficijencije, gde se može očekivati nepotpun urografski efekat,
3. U proceni stepena opstrukcije uretera,
4. Kod dokazane preosetljivosti na kontrastna sredstva.
Kontraindikacije za primenu su slične onima za cistoskopiju i kateterizaciju uretera. Jedno
od stanja kada treba biti posebno oprezan u indikovanju ove metode je postojanje samo jednog
bubrega. Metoda podrazumeva timski rad urologa i radiologa, uz poštovanje asepse-moguć je
ascendentni put unošenja infekcije direktno u bubreg.
Nakon uvodjenja ureteralnog katetera u ureter, a zatim do bubrežne karlice, kroz isti se pod
doziranim pritiskom ubaci kontrast u pijelon i bubrežne čašice. Količina kontrasta je individualna od 10 do 40 ml, a sa aplikacijom se prekida kada pacijent oseti "pritisak" u predelu bubrega, ili kada
na rendgenoskopiji dobijemo traženi nalaz. Snimanje se obavlja u željenim projekcijama.
Slična ovoj metodi je retro-uretero-pijelografija po Chevassu-ju (RUP). Ovde se koristi
ureteralni kateter sa konusnim vrhom koji zatvara ušće uretera i sprečava vraćanje kontrasta. Glavna
12
joj je indikacija da što bolje prikaže ureter, naročito kod sumnje na prisustvo tumora u njima.
Ovaj tip snimanja skopčan je sa povećanim nivoom zračenja svih koji u procesu učestvuju.
Nije obavezan u veoma urgentnim stanjima koja iziskuju hiruršku eksploraciju. Ipak, u situacijama
kao što je anurija kod jednog bubrega, npr. sa izraženim opstruktivnim smetnjama na nivou bubrega
(što se može otkriti ultrazvukom), terapeutsku opciju koja hitno razrešava opstrukciju podrazumeva
perkutana nefrostomija. Prilikom i naročito nakon ubacivanja perkutanog katetera u pijelon ili samo
jedan od kaliksa, može se dati kontrast kroz iglu, vodič ili kateter koji se ostavlja i "skopirati"
njegova pasaža, sve do nivoa opstrukcije (npr. stenoza uretera ili UP segmenta, tumor, kamen
uretera i sl.). Ovakav način snimanja naziva se antegradna pijelografija.
Slika 2. : Antegradna pijeloureterografija levo. Kontrast ubačen kroz permanentnu nefrostomu, vidi se hidronefroza i
stenoza distalnog dela uretera. Jedan bubreg, agumentacija bešike ileumon, ureteroileoneostomija levo. Posle snimanja
radjena je resekcija stenoze uretera i reimplatacija uretera u ileum (augmentat). Dugogodišnja urogenitalna tuberkuloza
i hronični alkoholizam u bolesnika.
U ustanovama gde postoji visoko specijalizovana radiološka služba, opremljena da radi
angiografije (postojanje angiografa), može se uraditi renovazografija, koja je vrhunsko sredstvo u
dijagnostici bubrežne traume. Moguća je renovazografija preko aortografije (za koju je uobičajeni
pristup a.iliaca ext. u koju se uvodi Seldinger-ov kateter) ili selektivna aortografija a.renalis.
Danas je praktično sveprisutan ultrazvuk, zahvaljujući velikom broju raznih proizvodjača i
priličnoj komercijalizaciji metode, tako da i na nivou primarne zdravstvenme zaštite pacijent može
biti pregledan ovom brzom i jednostavnom metodom, čija je najveća mana zasada visok stepen
subjektivnosti interpretacije zbog zavisnosti od procesa snimanja, a ne od izolovane, pojedinačne
slike. 0 ovoj metodi će biti mnogo više reči na drugim mestima, jer je delimično predmet ove
publikacije.
Savremenu tehnologiju u "imaging" procedurama, pored kompjuterizovane tomografije
(CT) predstavlja nuklearna magnetna rezonanca (MRI) i njeni "derivati" sa rotacionim kalemovima,
endo-MRI i sl.. Iako minimalno, zračenje na CT ipak postoji. S druge strane, mogućnosti metode su
jako velike, posebno ukoliko je aparat savremenije proizvodnje. Ovde ćemo napomenuti CT sa
13
kontrastom u dijagnostici procesa na ureterima, što je po našem mišljenju izvanredno dijagnostičko
sredstvo u pomenutoj patologiji. Za rad na CT i MRI potrebnoje posebno obučeno, već iskusno
osoblje.
U slučajevima kada postoji brzo dostupna jedinica nuklearne medicine sa gamascintilacionim detektorom, može se uraditi radiorenogram i scintigram bubrega, eventualno
dinamska scintigrafija bubrega. Radi se o veoma pouzdanim funkcionalnim testovima, pri čemu
scintigrafija ima i morfološku komponentu (vizuelizacija tzv. "hladnih" zona-patološke promene).
U praksi, radi se retko, još redje u urgentnim situacijama, jer se uglavnom radi o nedostatku
posebnih reagenasa-radioaktivnih obeleživača, "tracer-a". To su najčešće različiti radioaktivni
izotopi tehnecijuma ili joda. Uopšte uzev, značajno mesto scintigrafije je u pregledu skeleta
prilikom traženja i dokazivanja kostnih metastaza karcinoma prostate. Dinamska scintigrafija (uz
upotrebnu diuretika) od značaja je, zajedno sa radiorenogramom, za uporedjenje bubrežnih funkcija
istog pacijenta u slučajevima kada simultano postoji obostrana bubrežna patologija.
3. URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA
3.1. Akutna renalna insuficijencija sa osvrtom na urološki aspekt anurije
Definicija: Akutna bubrežna insuficijencija (ABI) je stanje u kojem je stepen glomemlarne
filtracije naglo redukovan izazivajući zadržavanje endogenih metabolita kao što su urea, kreatinin,
kalijum, fosfati, sulfati, u plazmi, a koji se normalno ekskretuju bubrezima.
Diureza je obično niska, ispod 100 ml/ dan, ali danas količina izlučenog urina nije glavno
merilo i pokazatelj bubrežne insuficijencije-moguća je ABI sa normalnom ili čak povišenom
dnevnom diurezom (tzv. neoligurijske ili high-output ABI).
Anurija je teško urgentno stanje koje direktno dovodi do teminalne renalne insuficijencije
ukoliko se povoljno ne razreši tokom 48-72 sata od nastanka. Definiše se kao diureza manja od
50-100ml/24sata, odnosno, anuriju ne predstavlja samo potpuni nedostatak diureze. Moguća
definicija je da anurija predstavlja nedostatak mokraće u bešici, što se može proveriti ultrazvukom
ili kateterizacijom.
Etiologija: Radi sažetijeg i preglednijeg prikaza, etiološke faktore i podelu akutne bubrežne
insuficijencije navodimo tabelarno:
Tabela 1: Podela i etiologija akutne renalne insuficijencije (WJC Amend Jr, 1992)
I
Prerenalna bubrežna insuficijeiicija
1.
Dehidracija
2. Vaskularni kolaps u sepsi, terapiji antihipertenzivima ili "seoba tečnosti" u extra
vaskularne prostore
3. Redukovani udarni volumen srca
II Vaskularna bubrežna insufcijencija
1.
Tromboembolije
2.
Disekujuće arterijske aneurizme
4. Maligna hipertenzija
14
III
Parenhimska (intrarenalna ) bubrežna insuficijencija
1.
Specifična :
A. Glomemlonefritis
B. Intersticijalni nefritis
C. Toksinima ili bojama indukovana insuficijencija
Nespecifična: A. Akutna tubulska nekroza
B. Akutna kortikalna nekroza
IV
Funkcionalna (hemodinamska) bubrežna insuficijencija
1.
Lekovi koji inhibiraju konvertazu angiotenzina
2.
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
3.
Ciklosporin
5. "Hepatorenalni sindrom"
V
Postrenalna akutna bubrežna insuficijencija
1.
Kalkuloza u bolesnika sa solitarnim bubregom
2.
Bilateralna opstrukcija uretera
3.
Opstrukcija jedinog bubrega (uretera)
4.
Postoperativna (najčešće posle ginekoloških, uroloških i abdominalnih zahvata)varijanta opstrukcije.
Slična (istovetna) je podela anurije, odnosno, uobičajeno - deli se na prerenalnu, renalnu i
postrenalnu anuriju. Za urgentnu urologiju najbitnije su obstruktivne uropatije kao uzroci anurije,
naročito obstrukcije gornjeg urotrakta, dok obstrukcije donjeg urotrakta pre dovode do retencije
nego do anurije.
Najčešći razlozi u praksi za nastanak anurije su: Kalkuloza pijelona, kalkuloza uretera,
stenoze ureteropijeličnog vrata različite etiologije, tumori (češće tumori urotela), trauma urotrakta,
stenoze uretera raznog porekla, retroperitonealna fibroza i sl.. Ponekad anurija nastaje usled
kompresije izazvane neoplazmama u maloj karlici ("ginekološki" tumori, tumori debelog creva i
sl.). Svi ovi etiološki faktori potencijalno su opasniji i lakše dovode do anurije ukolko postoji samo
jedan funkcionalan bubreg, ili je anatomski solitaran.
Patološka anatomija (Ass.mr sci Maja Peruničić- Jovanović):
U slučajevima prerenalne akutne bubrežne insuficijencije, javljaju se znatne patofiziološke
promene, pre nego patoanatomske: Dolazi do akutnog otkaza kapilarnih mehanizama u glomerulu
zahvaljujući procesima čiji su medijatori prostaglandini i renin-angiotenzin sistem.
U slučajevima parenhimske (intrarenalne) bubrežne insuficijencije, kada je eventualno
indikovana biopsija bubrežnog parenhima, otkrivaju se karakteristične promene, najčešće akutni
intersticijalni nefritis ili akutni glomerulonefritis, kada se mogu videti tipični polumesečasti depoziti
u Bowmati-ovom prostoru.
Kod postrenalne akutne bubrcžne insuficijencije, mogu se naći razne forme bubrežnih lezija,
zavisno od nivoa i stepena opstrukcije: Pijelonefritične promene, sa proliferacijom fibroze,
15
pionefrozne, kalkulozne, inflamatorne, čak neoplastične lezije, koje ne moraju biti direktno
povezane sa etiološkim činiocem.
Simptomatologija: Pacijenti osećaju nelagodnost, pospanost, usporenost, obično postoji
podatak koji upućuje na dehidraciju organizma. Kožni turgor im je slab, periferne vene kolabirane,
postoje znaci ortostatskih promena krvnog pritiska ili pulsa. U anamnezi je moguć podatak o
ranijim (drugim) oboljenjima, upotrebi raznih preparata ili lekova, uključujući toksikomanijske
ekscese sa narkomanijom. Može da se javi obostrani slabinski bol, makroskopska hematurija, ili da
bude udruženo postojanje različitih sistemskih (lupus, purpure) ili infektivnih oboljenja (hepatitis,
AIDS), ili teški traumatizam.
Kod anurije, takodje se može saznati o etiološkom faktoru i iz anamneze. Klinička slika
može da bude kompleksna.
U početku je moguće potpuno odsustvo simptoma, da bi se kasnije odnosno u kratkom
vremenskom intervalu stanje dramatično pogoršavalo (prerenalna anurija). Pacijent postaje intoksiciran, sa izmenjenom svešću i ponašanjem. Pogoršavaju se sva udružena stanja ukoliko
postoje. Slabi krvni pritisak, diureza se smanjuje, produkti metabolizma azota se gomilaju u krvi,
sve laboratorijske vrednosti se pogoršavaju. Acidobazni status progredira ka acidozi. Ukoliko je
bolesnik dijabetičar, glikemija raste. Postepeno dolazi do respiratome i kardijalne, moguće i jetrine
insuficijencije. Mogući su znaci dehifratacije i/ili šoka na jednoj ili suprotno, znaci retencije
ekstracelularne tečnosti sa ili bez edema pluća - na drugoj strani (renalna anurija). Mogu nastati
opšti edemi usled hiperhidracije, odnosno smanjene eliminacije tečnosti, mogu da se jave bubrežni
bolovi (najčešće odsutni). Usled poremećaja acidobaznog statusa odnosno jonograma (rast K+),
moguć je paralitički ileus, povraćanje, distenzija abdomena (postrenalna anurija). Ukoliko je
postojala srčana aritmija, moguć je trenutni zastoj srca usled poremećaja sprovodljivosti miokarda
("cardiac arrest").
Dijagnoza: Važan znak je nizak volumen urina. Tačno merenje dnevne diureze potrebno je
osigurati postavljanjem urinarnog katetera. Kod prerenalne insuficijencije, urin ima visok osmolalitet i specifičnu težinu. Drugi važan znak je rast serumskog kreatinina i uree. Centralni venski
pritisakje nizak, naročito u uslovima hipovolemije (trauma).
Za dijagnozu vaskularnih bubrežnih insuficijencija potrebno je imati kolor-Dopler ultrazvuk
i arteriografska ispitivanja. Klasičan, gray-scale ultrazvuk je slabo informativan u ovim situacijama.
Vizuelizujuće pretrage su od velike pomoći, naročito kod opstruktivnih uropatija kao etiološkog
faktora. Ultrazvuk za kratko vreme i bez naročite traume pacijenta može dati veliki broj korisnih
podataka, a može da posluži i kao pomoć pri terapeutskoj intervenciji (slučajevi za perkutanu
nefrostomiju-PCN). Nativni rtg urotrakta takodje može da bude od značaja, prevashodno u
slučajevima urolitijaze. Intravenska urografija po pravilu ne može da se uradi u većini slučajeva
kada su povišene azotne materije u serumu.
Kod intrarenalnih bubrežnih insuficijencija, pacijent obično daje podatak o upotrebi
pojedinih lekova, odnosno o zloupotrebi toksičnih supstanci (pokušaji trovanja, intravenski
narkomani), ili podatke o ranijem bubrežnom oboljenju. U ovakvim slučajevima, masivna hematurija može biti prisutna. Obično su ovi bolesnici kandidati za biopsiju bubrega.
Kod postrenalnih insuficijencija, postoje podaci o bolovima u predelu bubrega ili drugih
delova urotrakta, ili o oboljenjima i/ili operacijama abdominalnih, uroloških ili ginekoloških organa.
Kao prateći nalaz može da se javi ileus. Od pomoći su endourološke pretrage i intervencije, koje
ponekad nisu samo dijagnostičke, već i terapeutske prirode (cistoskopija, retrogradna pijelografija,
perkutana nefrostomija).
16
Lečenje: Zbog kompleksnosti poremećaja i mogućih "lančanih" reakcija, najbolji terapijski
pristup je interdisciplinarni, odnosno timski. Pored urologa i nefrologa, u tretman bi trebalo da su
uključeni anesteziolog-reanimatolog i radiolog (po mogućnosti interventni radiolog). Kako su
ovakva kadrovska rešenja u našim uslovima prisutna jedino u velikim centrima, manje
organizacione jedinice bi trebalo da budu osposobljene za brz i siguran transport ovakvih bolesnika.
Inicijalno se pokušava povećanje, odnosno stimulacija diureze, što se najlakše postiže
kombinacijom flziološkog rastvora i hipertone glukoze, odnosno manitola. Dobar početni odgovor
na ovu terapiju je diureza veća od 50-60 ml/sat. Količina tečnosti koja se daje varira zavisno od
brzine, težine i etiologije nastanka bubrežne insuficijencije. Ako oligoanurija perzistira u dobro
hidriranih bolesnika, indikovanaje upotreba vazopresornih lekova, najčešće dopamina.
Upotreba diuretika je diskutabilna u slučajevima oštećenja tubulocita (parenhimskarenalna
ABI). U slučajevima vaskularnih lezija, obično se pri pravovremenoj restauraciji krvnog protoka,
za relativno kratko vreme normalizuje bubrežna funkcija.
U slučajevima intrarenalnih oštećenja, potrebno je kompleksnije pristupiti terapiji: Eradikacija antigena, toksičnih supstanci, infektivinih agensa, što može zahtevati imunoterapiju,
antikoagulante, ili plazmaferezu. Potrebno je korigovati acidobazne poremećaje na osnovu tačne
dijagnoze.
Postrenalne bubrežne insuficijencije uglavnom zahtevaju, osim svega navedenog, hiruršku
reintervenciju, uz obezbedjenje uslova za eventualnu akutnu (temporernu) hemodijalizu.Uz
poznavanje razloga i nivoa opstrukcije, što treba da obezbedi adekvatna i brza dijagnostika, moguće
su dve opcije:
1. Dezopstrukcija urotrakta, ukoliko se proceni da će "prolaznost" biti održavana dovoljno
dugo da dodje do restitucije bubrežne funkcije i povratka vrednosti azotnih materija na
normalu,
2.
Zaobilaženje "prepreke" derivacijom urina putem perkutane nefrostomije (PCN) ili
tzv. "medicinske"-operativne nefrostome permanentnog karaktera (relativno napušten,
stariji metod), uz privremeno ili definitivno odlaganje razrešenja primarnog procesa
(dok se ne sagleda koliki oporavak funkcije je moguće postići).
Ukoliko se radi o opstrukciji urotrakta izazvanoj kalkulozom koja je dovela do ABI, moguće
je relativno lako izvršiti retrogradnu sondažu uretera ili čak ekstrakciju kalkulusa. Ima slučajeva gde
do insuficijencije bubrega dovodi inklaviran kalkulus u uretri, naročito kod senilnih osoba, češće
muškog pola. U ovim, doduše retkim slučajevima, problem se rešava suprapubičnom cistostomijom
uz hiperhidraciju. Kada do opstrukcije uretera dodje zbog tumora ili stenoze koja se ne može
isforsirati (dilatirati) sondom, nastupa dilatacija proksimalnog dela kanalnog sistema. Ove situacije,
kada je drugi bubreg afunkcionalan, hipofunkcionalan ili nepostojeći direktno vode u ABI ako se ne
izvrši derivacija urina pomoću PCN. Ukoliko su ureteri ledirani npr. ginekološkom ili drugom
hirurškom intervencijom, reintervencija na reparaciji uretera je neophodna tokom 48-72 sata.
Iskustvo je pokazalo, da kada dodje do previda, pa se ove povrede rešavaju u kasnijem roku,
reparativne operacije (uretero-ureteroanastomoza, Boariureterocistoplastika, UCN i sl.) daju slabije
rezultate. Tada, takodje, treba pristupiti derivaciji urina na nivou bubrega.
Perkutana nefrostomija je idealno rešenje za urgentne slučajeve sa početnom dilatacijom
pijelokaliksnog sistema. Danas postoje setovi raznih proizvodjača sa kompletnom, spremljenom
opremom za PCN za jednokratno korišćenje. Neophodno je da postoji odgovarajuća igla (vidljiva
na ultrazvuku) koja se prva uvodi u kaliks ili pijelon, nekoliko dilatatora perkutanog kanala, žica
vodilja, kateter za PCN (tzv. "single-T" kateter, mada se može ubaciti tanak Foleybalon kateter ili
druga vrsta trajnije sonde ukoliko je kanal dovoljno dilatiran), set za dezinfekciju kože, konac za
šivenje (pričvršćivanje) sonde za kožu.
17
Na početku, za PCN je bio neophodan Rtg aparat, mada danas, utrenirani urolozi ili
radiolozi uvode iglu samo pod kontrolom ultrazvuka. Jasan znak "pogotka" na pravo mesto je
pojava urina na igli (špricu). Mesto uboda se lokalno anestezira, koža se malo zareže skalpelom,
kroz iglu se uvodi žica vodilja, igla se vadi, a na preko vodilice se rotacionim pokretima ubacuje
serija sve širih dilatatora sve do plasiranja tzv. košuljice kroz koju se uvodi definitivni kateter, koji
se može ušiti za kožu kao svaki dren. Potrebno je ordinirati antibiotike i strogo pratiti diurezu na
PCN. Ukoliko depuracija nije dovoljna, treba razmotriti neku od varijanti dijalize.
Otvorena nefrostomija se redje radi, naročito je retka u slučajevima ABI odnosno anurije u
slučajevima jednog funkcionalnog bubrega. Podrazumeva sve uslove za veći operativni zahvat, kao
i opštu anesteziju. Oporavak pacijenta je znatno duži jer je trauma veća nego u slučajevima PCN,
koja je primarna metoda u ovim situacijama.
Jedini nedostatak PCN je čest nedostatak originalnih setova u našim uslovima, pa je urolog
ponekad prinudjen da improvizuje, npr. sa očuvanim delovima iz drugih, već korišćenih setova, što
apsolutno nije preporučljivo niti dozvoljeno, osim možda u ratnim uslovima.
U našim uslovima je uvek bio otežan pristup akutnoj hemodijalizi zbog velikog broja , ali i
velikog priliva novih pacijenata za program hronične HD. Delimični uzrok tome je nedovoljan broj
transplantacija, naročito kadavernih bubrega. U slučajevima ABI, kada je hemodijaliza jedno od
rešenja, najčešce 1-3 akutne HD, ukoliko je etiološki problem razrešen, mogu dovesti do trajnog
izlečenja. Pristup za dijalizu u takvim slučajevima je obično centralni venski (jugulami) kateter ili
gotovi (sintetički) šantovi koji se lako plasiraju i po potrebi im se menja pozicija. (Obično femoralni
kateter ili šant).
Jedan od dobrih načina za tretman ABI, naročito hirurških bolesnika, kada akutna HD nije
moguća je perilonealna dijaliza (PD). Omogućava se plasiranjem posebnog katetera-drena po
Tenckhoff-u, u peritonealnu duplju, koji je permanentnog karaktera, kroz koji se periodično ubacuje
i izbacuje odgovarajuća makromolekularna tečnost vršeći klirens azotnih materija preko peritomeuma kao dijalizne membrane. Ovaj postupak ubacivanja nove tečnosti, koja se posle spontano
drenira kroz kateter ponavlja se i nekoliko puta tokom dana sa 2 ili više litara nove tečnosti, sa ili
bez zadržavanja tečnosti. Čak i sami pacijenti se mogu obučiti da obavljaju peritonealnu dijalizu
sebi, štoje podesnije za hroničnu PD.
3.2. ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA
Prim.dr Miladin Lisov
Za lečenje obolelih od HBI sa velikim uspehom primenjuje se hemodijaliza pomoću
"veštačkog bubrega" na koji se periodično "priključuju" bolesnici. Za njeno provodjenje, kroz duži
vremenski period, neophodan je dobar pristup krvnim sudovima, a to znači dobar arterijski protok i
dovoljan venski kalibar da bi se krv provedena kroz dijalizator vratila bez otpora u organizam. Ovo
se smatra jednim od najdelikatnihih problema, od kojeg u mnogome zavisi dužina života
dijaliziranih bolesnika. Ideju o trajnom povezivanju arterije i vene dao je Alvall 1949.godine. Tek
kasnije, 1960. godine, pronalaskom plastičnih cevčica tipa Scribner-Qumton i primenom heparina,
rad sa ovim bolesnicima je znatno poboljšan. Danas se uglavnom koriste 2 vrste vaskularnog
pristupa: Šant ( Scribner- Quinton) i AV fistula ( Cimino-Brescia). Šant se uglavnom koristi u
slučajevima kada se planira kratkotrajna dijaliza, kao što je to kod ABI ili kod HBI kada se dijaliza
mora hitno započeti. U ovim situacijama ugradjuju se šantovi od plastičnog materijala u a.radialis ili
a.tibialis posterior. Ipak, mnogo češće, kod ABI dijaliza se zaopčinje preko jugularnog katetera.
Izdijalizirana krv se vraća u neku od površinskih vena dobrog kalibra- v.cephalica ili v.saphena
magna. Veliki procenat bolesnika sa HBI (85%) zahteva formiranje trajne unutrašnje AV fistule.
18
Fistula se najčešće izvodi na podlaktici, nekoliko cm iznad zgloba šake. Koriste se 3 vrste
anastomoze izmedju arterije i vene: latero-lateralna, termino-lateralna i terminoterminalna.
Najčešće se izvodi i sa procentualno najboljim rezultatima, modifikovana terminoterminalna
anastomoza na podlaktici po Ramirezu. Zahvaljujući mikrohirurškoj tehnici i upotrebi antikoagulantnih sredstava, i finih šavova, stvaraju se najpogodniji hemodinamski uslovi na mestu
anastomoze i maksimalno izbegavaju komplikacije.
U poslednje vreme u upotrebi su nove kombinacije :
1) LL anastomoza u predelu arcus volaris profundus-a na dorzumu sake,
2) Atipična AV fistula u gornjoj trećini podlaktice sa granom a.cubitalis i susedne vene,
3) AV anastomoza arterije i vene epigastricae superficialis sa stvaranjem arteficijalnog
caputa medusae.
Ipak, najbolje rezultate još uvek daje podlakatna AV fistula nastala anstomozom a.radialis i
v.cephalicae. Korektno uradjena AV fistula manifestuje se proširenjem vena proksimalno od mesta
anastomoze, palpatorno-osećajem brujanja, a auskultatorno-jasnim sistolnim šumom.
Neophodno je napomenuti da su u principu, krvni sudovi kod uremičnih bolesnika, a
naročito venski, oštećeni u znatnoj meri, često trombozirani, te se ponekad dešava da formiranje
fistule ne uspe. Kada se iskoriste sve kombinacije, i kada ne dodje do rezultata u pogledu formiranja
ovakve anastomoze, onda se pravi by-pass sa drugim materijalima. Najčešće se koriste autograft
safene, homograft safene, karotidni graft životinjskog porekla, ili vaskularne proteze od sintetičkih
materijala.
Nakon uradjene AV fistule, svakakao je najčešća komplikacija njena tromboza, što zahteva
reviziju anastomoze, dok su ostale komplikacije retke, i uz dobru negu, AV fistula može godinama
koristiti za dijalizu bolesnika.
3.3. BUBREŽNE I URETERALNE KOLIKE (BOLNI SINDROM UROTRAKTA)
SA BOLOVIMA U BEŠICI I PROSTATI
Obično se za sve navedene entitete koristi termin renalna odnosno bubrežna kolika, pri čemu
je nedovoljno poznata činjenica da je tipičan bubrežni bol konstantani nije u vidu kolika, dok je ono
što se u opštoj praksi naziva renalnom, u stvari ureteralna kolika.
Bubrežni bol je, osim što je konstantan, obično prilično dosadan i ne naročito jak. Uglavnom
je lokalizovan u kostovertebralnom uglu sa jedne strane, izuzetno retko je bubrežni bol bilateralan.
Bolovi mogu da iradiraju prema umbilikusu ili hipogastrijumu. Bol nastaje distenzijom bubrežne
kapsule što se javlja kod akutnog pijelonefritisa ili akutne ureteralne opstrukcije koja daje nagli rast
intrarenalnog pritiska. Ovo objašnjava činjenicu da mnoga teška bubrežna oboljenja, ako ne dovode
do distenzije fibrozne kapsule bubrega, ne manifestuju bol, i odmiču neprimetno, a to su tumori
bubrega, hronični pijelonefritis, odlivna kalkuloza, tuberkuloza, policistoza, hidronefroza kod
hronične ureteralne opstrukcije. Važno je da se zapamti da bubrežni bol nije uslovljen ili
modifikovan kretanjem odnosno položajem tela, što je slučaj sa radikularnim ili lumboišijalgičnim
bolom, sa kojim se često zamenjuje.
Ureteralni bol je tipičan sinkopalni bol, sa navalama ne izdrživog intenziteta, odnosno, to
je klasična kolika. Često se piše da su to najjači bolovi koje organizam čoveka može da doživi.
19
Izazvani su u većini slučajeva akutnom ureteralnom opstrukcijom, najčešće je tome razlog kalkuhis
ili krvni koagulum koji pri pasaži dovodi do spazma glatke muskulature uretera i pijelona, običnu
udruženog i sa distenzijom bubrežne kapsule. Bol se lokalizuje u donjem prednjem abdominalnom
kvadrantu (Lanz-ova tačka), ali, kod muškaraca iradira ka bešici, skrotumu ili testisu zahvaljujući
n.genitofemoralisu. Zato je veoma uputno kod bola u skrotumu ispitati bubreg sa ureterom na istoj
strani, kao i obratno: Kod ureteralne kolike potrebno je da se pregleda testis na istoj strani. Znatan
broj tumora testisa kasno je otkriven zbog prenebregavanja navedenog. Kod žena, bol usled
ureteralne opstrukcije može da iradira ka vulvi. Zbog blizine organa i nadražaja parasimpatikusa,
pri ureteralnom bolu često se javlja pareza tankih creva, što može da imitira intraperitonealni
dogadjaj.
Bol u mokraćnoj bešici izazvanje, u najvećem broju slučajeva, infekcijom, ivezanje za akt
mikcije. Redak slučaj bola u bešici bez mokrenja vezanje za predistendiranu bešiku kod urinarne
retencije izazvane opstrukcijom bešičnog izlaza. U praksi se takodje ne retko sreće bol u bešici
izazvan kalkulusom, a može da bude praćen hematurijom.
Prostatični bol je retko definisan od strane samog pacijenta, koji u ovakvim slučajevima
navodi teško opisivu nelagodnost u predelu debelog creva, čmara ili iza stidne kosti. Najčešći uzrok
prostatičnog bola je akutni ili hronični prostatitis, obično praćen dizurijom, kao i benigna
hiperplazija prostate (BHP), kod koje se pacijenti ponekad žale na ne naročito jake, tišteće tegobe
koje lokalizuju iza stidne kosti.
Spoljne genitalije, osim pomenutih iradijacija bolova iz drugih regija, mogu da budu
zahvaćene bolovima praktično u svim patološkim procesima. Treba napomenuti da u ovoj regiji,
razne nokse mogu dati jači bol nego kada je isti entitet lokalizovan u nekoj drugoj regiji-zbog
izraženijeg prisustva senzitivnih nervnih završetaka. Predeo kavemoznih tela, kod oba pola, a
naročito glans i klitoris, ispoljavaju najjači senzibilitet za bol. Uretra je takodje veoma osetljiva.
Ekstremno jaki bolovi mogu poticati iz predela testisa. Posebno je osetljiva tunika albuginea, kao i
kornpletan funikulus spermatikus. Praktično nema aktivnog muškarca, naročito sportiste, koji nije
iskusio potmuli, izuzetno jak i narastajući bol koji se javlja čak i kod minimalnog udarca u predeo
testisa. Uvrtanje testisa oko svoje peteljke takodje predstavlja veoma bolan dogadjaj (o torzijama je
opširnije navedeno na drugom mestu u knjizi).
Postavljanje tačne dijagnoze ne bi trebalo da predstavlja problem, odnosno, može da se
postavi i samo na osnovu anamneze i kliničkog nalaza. Potpunije pretrage trebalo bi preduzeti tek
posle smirenja akutne faze bolova, a one se sprovode prema algoritmu uroloških ispitivanja.
U rutinskoj praksi važno je da se zna da akutni napadi bolova u organima urotrakta gotovo
uvek daju pozitivan nalaz u sedimentu urina: Prisustvo svežih eritrocita, leukocita i/ili bakterija,
zbog eventualne zamene sa akutnim intra-abdominalnim oboljenjem. Ipak, kod potpune opstrukcije
urotrakta, nalaz u urinu može da bude negativan.
Ukoliko je dostupan ultrazvuk, mogu se otkriti znakovi opstrukcije urotrakta-renalna ili/i
ureteralna staza, urinarna retencija, rezidualni urin, prisustvo kalkuloze ili teže infekcije. Može da
bude od velike koristi u brzoj dijagnostičkoj orijentaciji.
Od velikog je značaja mogućnost brzog dobijanja nativnog snimka urotrakta, koji neretko
dovodi do prave dijagnoze. (0pširnije obrazloženo u poglavlju o dijagnostici).
Lečenje: U akutnoj bolnoj fazi, idikovana je ekstenzivna primena spazmolitika i analgetika,
bez bojazni od eventualnog hipnotičkog ili sedativnog nuzefekta, koji, ako se javi, može samo da
ima brže i blagotvornije dejstvo na smanjenje ili nestanak bola. Opšti princip u terapeutskom
pristupu pacijentima sa akutnim urogenitalnim bolom je da treba početi sa optimalnom propisanom
dozom analgetika koji je na raspolaganju i pratiti razvoj situacije. Ukoliko se bol ne smanjuje (što je
najčešći slučaj), na ovaj način je sačuvana mogućnost da se primene udarne, ili čak kumulativne
doze lekova. Kod upornih kolika, ne treba bežati od primene više različitih preparata odjednom,
kada se ispoljava uzajamno potenciranje dejstva lekova, što ubrzo dovodi do potpunog prestanka
20
bolova i gotovo neverovatnog olakšanja. Mogu da se kombinuju peroralni sa parenteralnim
preparatima istog leka u istom danu. Kod bolesnika sa ureteralnom opstrukcijom, povoljno deluje
veća količina intravenskih rastvora u brzoj infuziji, u koju se mogu instalirati lekovi. Osim
analgetika, mogu da se koriste antiemetici, spazmolitici, anksiolitici, parasimpatolitici, samostalno
ili u kombinacijama.
Terapija koju obično primenjujemo u našoj instituciji je sledeća: Inicijalna terapija je
Baralgin amp. i.v. sa tabl. Baralgin 2x1 dnevno, uz povećan peroralni unos tečnosti, do 3 lit. na dan.
Kod težih napada, ne primenjuje se peroralna već kompletno parenteralna terapija: Kombinacija
Baralgina sa Novalgetolom, poželjno u intravenskoj infuziji fiziološkog rastvora, ili jačih analgetika ako su dostupni, npr. Trodona, odnosno Fortrala. Postoje najteži slučajevi, obično ureteralnih
kolika, koji se smiruju tek kada se na već datu (veću) količinu različitih pomenutih lekova, doda
Atropin ili Bensedin, uz 2,5-3 lit. infuzionih rastvora. Ponekad pomaže primena hipertonih koloida
ili kristaloida. Ne primenjuje se dodavanje diuretika u ovakvim situacijama. Pojedini pacijenti sa
verifikovanom ureteralnom kolikom smiruju se tek kada se učini sondaža uretera, i time smanji
njegova hiperperistaltika koja dovodi do spazma glatke muskulature organa, što čini bolnu
senzaciju. Navedeno smo prinudjeni da učinimo kod veoma malog procenta pacijenata, a
kateterizacija bubrega ili PCN se smatraju neopravdanim ukoliko ne postoji značajna staza ili/i
infekcija na toj strani. Primena antibiotika u pacijenata sa urogenitalnim bolom je sasvim
iracionalna i ne preporučuje se. Ona je rezervisana za bolesnike sa dokazanom infekcijom, ili za
redje slučajeve gde je indikovana antibioprofilaksa (npr. jednokratna doza cefalosporina ili
aminoglikozida posle sondaže uretera). Prestanak bolova je uslov da se bolesnik podvrgne daljoj
dijagnostici (naročito intravenskoj urografiji) i terapiji.
Doktrinarno gledano, urogenitalni bol bi trebalo da tretiraju lekari u zdravstvenim
ustanovama opšte zdravstvene zaštite, a specijalista urolog bi trebalo da interveniše u posebnim
slučajevima.
3.4. ZASTOJ KAMENA U URETERU
Kalkuloza uretera je u ogromnom procentu slučajeva sekundarna - primarna kalkuloza
bubrega, posle mobilizacije kretanjem ili nekom vrstom terapije, obično se lokalizuje na mestima
fiziološkog suženja uretera: Pijeloureterni (PU) segment ili prelaz, ilijačni deo uretera (prelazak
uretera preko ilijačnih krvnih sudova) i intramuralni (bešični) deo. Kada se kalkulus inklavira na
odredjenom delu uretera, što svakako može da bude i mesto primarne stenoze ili postoperativnog
ožiljnog suženja, proksimalno dolazi do urinarne staze (zastoja) ako kamen potpuno obstruira
ureteralni lumen. Ako kamen samo atherira za zid organa, bez potpunog zatvaranja prolaza, staza se
ne razvija, pa nema ni bolova niti ranije opisane kliničke slike. Takav kalkulus može da bude
epitelizovan, da postane veći i da vremenom potpuno zatvori ureter, što posledično dovodi do
hidronefroze sa afunkcijom bubrega na toj strani. Ovakav razvoj situacije može da protiče
inaparentno.
Za opisanu etiopatogenezu urgentnog stanja apsolutno je irelevantan biohemijski sastav
kalkulusa.
Dijagnoza: Anamneza i klinički pregled mogu biti od značaja, pogotovo u slučajevima
recidivne kalkuloze uretera. Laboratorijske analize su od relativnog značaja, ali se u slučajevima
solitarnog bubrega mora obavezno uzeti serumska urea sa kreatininom ako dodje do akutnog
ureteralnog zastoja. Najvažnije dijagnostičko sredstvo je nativni rendgenogram urotrakta, na kojem
se u projekciji uretera traži mineralna senka. Do l0% kalkulusasu čisti urati, koji se NE vide na
rendgenskom snimku, pa sumnja (ili raniji dokaz) na uratnu kalkulozu dovode do lakšeg
indikovanja intravenske urografije (IVU). Ultrazvuk je pomoćno sredstvo, jer se kompletan ureter
21
NE može prikazati ultrazvukom, već samo njegov proksimalni i terminalni deo. Može dati podatke
o bubrežnoj stazi i stanju bubrežnog parenhima. U sasvim nejasnim slučajevima radi se retrogradna
pijelografija po Chevassu-ju. Može da bude opasna u slučajevima solitarnog ili jednog funkcionalnog bubrega. Kada postoji markantna staza ili/i evidencija infekcije, Chevassu se radi samo
neposredno pred planirani operativni zahvat.
Lečenje: Akutnu fazu bolova potrebnoje smiriti gorenavedenom terapijom. Ovakva terapija
može da bude definitivna, odnosno da dovede do spontane eliminacije kamena prirodnim putevima
organizma. Spontanu eliminaciju najčešće primećuje i prijavljuje bolesnik, donoseći kalkukus koji
je izmokrio. Medjutim, postoje slučajevi spontane eliminacije koje pacijenti ne uočavaju, što je
češće kod žena, zbog kratkoće uretre. U oba slučaja, potrebno je da se uradi kontrolni radiogram
radi poredjenja sa prethodnim (na kojem se vidi kamen). U slučajevima kada odmah ne dolazi do
spontane eliminacije, ona se može indukovati povećanim peroralnim urosom tečnosti ("udar
vodom"), pojačanim kretanjem, upotrebom sredstava koja smanjuju površinski napon ( Rovatinex,
Prolom-voda) ili sondažom uretera. Dijete se ne preporučuju, jer su bez efekta u većini slučajeva,
izuzev kada se radi o metaboličkoj kalkulozi (uratna, cistinska).
Ako na konzervativni tretman ne dolazi do poboljšanja, kamen se može odstraniti
ekstrakcijom sondama po Dormie-u ili Zeiss-u. Ukoliko ni na taj način ne možemo da eliminišemo
kamen, indikovana je ureterorenoskopska ekstrakcija ili litotripsija Lithoclast-om (aparat koji
balističkim udarnim talasima sondom plasiranom pomoću ureterorenoskopa drobi kamen).
ESWL ili samo SWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrips) ima mesta u situacijama
visoko inklaviranog ureteralnog kalkulusa-na nivou ureteropijeličnog spoja, uz pretpostavku da će
možda biti potrebna dopuna intervenciji u smislu sondaže uretera ili drugih pomoćnih metoda.
Moguće je da kamen bude rezistentan i na više seansi udara.
Naravno, u slučaju neuspeha pomenute metodologije, ostaje, kao suvereno sredstvo, i krajnji
izlaz, otvorena operacija - ureterolitotomija, koja je danas, rezervisana za manje od 10 % pacijenata
sa zastojem kalkulusa u ureteru. Ako sumnjamo da postoji intrakanalikularna infekcija ili početna
pionefroza, potrebno je da se lakše odlučimo za otvorenu operaciju.
U slučajevima kada je situacija komplikovana postojanjem samo jednog bubrega, ili jednog
funkcionalnog organa, a zastoj kamena u ureteru dovodi do teže urinarne staze, hidronefroze ili čak
pionefroze, sa ili bez renalne insuficijencije, efikasna palijacija može biti perkutana nefrostomija
(PCN), koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, uz pomoć ultrazvuka. Ovu intervenciju treba da indikuje
i izvodi specijalista urolog, zbog mogućih komplikacija.
3.4.1. EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA
Prim.dr Miladin Lisov
Endovezikalna ekstrakcija kamena iz uretera je jedan od načina lečenja ovog oboljenja. Prvi
put je uradjena 1939.godine. To je endoskopska urološka intervencija kod koje se pomoću radnog
cistoskopa u ureter uvlači specijalna sonda kojom se vadi kamen. Sama intervencija je uspešna
ukoliko su ispunjeni odredjeni preduslovi. Naime, postoje odredjene situacije u kojima se ona ne
može izvesti, a to su:
1. Visoka lokalizacija kamena uretera,
2. Nemogućnost prolaska sonde iznad kamena,
3. Veliki kamen,
22
4. Suženja uretre,
5. Mali i edematozni orificijum uretera.
Ipak, ova intervencija se danas u urologiji često primenjuje. U upotrebi su najčešće dve vrste
ekstraktora : Zeiss-sonda i Dormia sonda, te razni tipovi dilatatora ureteralnog orificijuma. (Videti
Prilog 2).
Zeiss-sonda ima na vrhu tanak konac pomoću kojeg se kamen "zauzdava", a zatim se
blagom trakcijom povlači ka orificijumu.
Dormia sonda ima ka vrhu snop od četiri tanke metalne žice, koje se, kada se potisnu iz
lumena sonde rašire u vidu korpe ("basket") i obuhvate kamen. Provlačenje sonde do iznad kamena
može da bude bolno, pa se ova intervencija izvodi u blagoj analgeziji. Iz istih razloga, rad mora biti
precizan i strpljiv. Kada se kamen "zakači" sondom vrši se lagana i blaga trakcija. Ukoliko se
nailazi na veliki otpor, ne treba forsirati, već je bolje ostaviti sondu i opteretiti je tegom mase do
200 g u toku 3-4 dana. Tada treba bolesniku savetovati laganu šetnju i ordinirati spazmolitike i
diuretike uz uzimanje veće količine tečnosti.
U nekim situacijama, naročito kod kamena u intramuralnom delu dovoljno je uraditi
dilataciju orificijuma i tog dela uretera što kasnije omogućava spontanu eliminaciju.
Ukoliko se raspolaže ureterorenoskopom, ovi vidovi ekstrakcije su veoma olakšani. Postoje
savremeni aparati malih dimenzija koji generišu udarne talase elektromehaničkim (impulsnim)
putem tankih sondi kompatibilnih sa ureterorenoskopima ili operativnim cistoskopima
(LITHOCLAST). Ove sonde je moguće, dakle, pod direktnom vizuelnom kontrolom prisloniti na
kamen i takodje, direktnim vizuelnim putem kontrolisati dezintegraciju kalkulusa. Prethodno je
poželjno imobilisati kamen ureteralnim kateterom sa balonom, ili luksirati kamen do pijelona itu
vršiti litolapaksiju (destrukciju kamena). Lokalizacija izbora za ovaj vid rešavanja kalkuloze
ureteraje distalna trećina mokraćovoda.
Endovezikalna ekstrakcija kamena može biti skopčana sa incidentima. Najčešće se dešavaju
rupture uretera ili otkidanja delova sonde i njihovo zaostajanje u ureteru, što iziskuje operativni
tretman.
Slika 3.: Kalcifikovani delovi double - J sonde odstranjenio otvorenom operacijom iz uretera posle 6 (!) godina od
postavljanja sonde u sklopu SWL tretmana. Klinička prezentacija-bolovi.
23
3.5. POVREDE BUBREGA 1 URETERA
Povrede bubrega
Definicija i podela: Narušavanje anatomskog i funkcionalnog integriteta organa izazvano
naglo dejstvujućom spoljašnjom noksom, najčešće fizičkog (mehaničkog) karaktera.
Tradicionalno, osnovna podela je na otvorene i zatvorene traume-prema očuvanosti
integriteta kože. Kod povreda bubrega, relativno su česte zatvorene (tupe) traume.
Povrede bubrega ćine oko 0,4 % svih povreda, a oko 20% urogenitalnih povreda ( Schinagel
i Fink, 1953). Ova statistika se nije znatnije menjala poslednjih godina. Oko 3/4 bubrežnih trauma
je udruženo sa povredama drugih, najčešće intraabdominalnih organa, a samo 1/4 povreda bubrega
su izolovane traume.
Mehanizmi nastanka su: Tupe traume abdomena, slabina ili ledja, koje mogu nastati u
saobraćajnom udesu, tuči, pri padu, bavljenju sportom i slično. Bubreg je dobro zaštićen razvijenom
masnom kapsulom i dužinom vaskularne peteljke, što omogućava dosta velike amplitude pomeranja
pri dejstvu sile. U suštini, bubreg strada kada biva komprimovan na kičmeni stub ili okolna rebra
("costae renales") dovoljno jakom spoljašnjom silom. Navedeno važi za zatvorene povrede bubrega.
Otvorene povrede bubrega nastaju dejstvom vatrenog ili hladnog oružja.
Poslednja, prihvaćena klasifikacija povreda bubrega je Moore-ova iz 1989.god. koja
povrede bubrega deli na 5 gradusa, pri čemu su gradus I i II lakše , a ostali- teže povrede bubrega.
Gradus V podrazumeva leziju krvnih sudova hilusa bubrega.
Povrede bubrega po Moore-u (1989):
Gradus I: Kontuzija ili subkapsular li hematom bez lezije parenhima; mikroskopska ili
makroskopska hematurija, normalni nalazi na radiološkim (vizuelizujućim) pretragama,
Gradus II: Perirenalni hematom bez laceracije parenhima, sa ili bez subkapsularnog
hematoma, bez komunikacije sa kanalnim sistemom, simptomatologija i nalazi kao prethodno,
Gradus III: Isto kao prethodni gradus, ali sa prodorom laceracije u korteks na dubunu
manju od 1 cm, bez urinarne ekstravazacije, takodje uredne radiološke analize,
Gradus IV: Laceracija (ruptura) parenhima sa prodorom preko kortikomedularnog spoja i
sa zahvatanjem pijelokaliksnog sistema-urinama ekstravazacija. Pored hematurije, bolova i
simptoma šoka, na IVU se vidi "bežanje kontrasta", na ultrazvuku kolekcija tečnosti,
renovazografija pozitivna-takodje rasipanje kontrasta van bubrega.
Gradus V: Konkvasacija bubrega, sa ili bez prekida vaskularne peteljke avulzijahilusa.
Ekstremno urgentna situacija, veliki i brz gubitak krvi, velika verovatnoća postojanja udruženih
povreda (v.cava inferior, aorta, duodenum, flexura coli, jetra, slezina).
Simptomatologija: Postoje znaci traume, zavisno od mehanizma nastanka, bol, često znaci
šoka, hematurija, znaci retroperitonealnog hematoma, prelomi rebara, znaci ileusa, nauzeja,
povraćanje.
Ukoliko je radi o penetrantnoj povredi, postoji ulazna rana koja ne mora biti u projekciji
bubrega. Kod sklopetarnih povreda može postojati izlazni otvor (prostrelna rana), saabudantnim
krvarenjem na oba ili jedan otvor, ili da nepostoji spoljašnje krvarenje. Moguće su eksplozivne
povrede sa mnoštvom ulaznih otvora manjih dimenzija i nepravilnih ivica nastale penetracijom
24
mnogobrojnih "gelera" koji mogu delovati zastrašujuće brojno na nativnom snimku. Specijalna
vrsta povreda bubrega su blast povrede kod kojih na koži nema nikakvih promena, dok su bubrezi,
creva ili slezina praktično pretvoreni u kašu. Ovakve povrede imali smo prilike da vidimo kao
posledicu dejstva teških avionskih projektila tokom NATO kampanje 1999.god..
Što je povreda teža, to su izraženiji znaci šoka, sa različitim stepenom poremećaja svesti.
Bez obzira na to, ukoliko se formira retroperitonealni hematom, njega je lako otkriti inspekcijom i
palpacijom, a jedna od karakterističnih osobina je njegov brz rast ("punjenje") kod povreda IV i V
stepena.
Kada su povredi bubrega udružene sa prelomima rebara, palpacijom se mogu dobiti
krepitacije ako je došlo do potkožnog emfizema (udružena povreda pleure) ili usled trenja
frakturnih linija fragmenata.
Veoma često, i kod izolovanih povreda bubrega moguć je intraabdominalni dogadjaj koji se
manifestuje kao akutni abdomen (reakcija simpatikusa, neurogeni šok). Ipak, najčešće postoji i
intraabdominalna lezija u sklopu politraume.
Dijagnoza: Neophodno je praćenje vitalnih parametara na 15 minuta. Ako vreme
dozvoljava, radi se hitna intravenska urografija, u bolje opremljenim centrima, radi se
vazorenografija sumnjive strane ili kompjuterizovana tomografija. Ultrazvuk je od nedovoljne
pomoći u perakutnoj fazi. Kasnije se mogu uočiti znaci urinarne ekstravazacije ili/i retroperitonealnog hematoma.
Ukoliko je pacijent na monitoringu i stabilan, idealno bi bilo uraditi renovazografiju odmah,
pre ostalih metoda (američki autori), što odmah odredjuje gradus povrede (bitnoje da li ima prodora
kontrasta u parenhim ili se rasipa u ekstravazat-videti gradiranje povreda). IVU neće biti validna u
slučajevima niskog krvnog pritiska, a moguće je prisustvo drugih sadržaja (krv, urin, crevni sadržaj,
gasovi iz creva ili u crevima, strana tela kod eksplozivnih trauma) koji se prezentiiju kao artefakti.
Na ultrazvuku se mogu jasno dijagnostikovati samo najteži oblici rupture bubrega, a lezije hilusasamo na kolor-Dopler ultrazvuku. Jedno od jako dobrih sredstava za dijagnostičku obradu traume
bubrega je CT sa kontrastom koji može da vizuelizuje stepen povrede jednako dobro kao
vazorenografija.
Indikacije za operativni zahvat: Znak alarma treba da bude pad krvnog pritiska koji može
da perzistira bez obzira na opsežne mere reanimacije koje moramo odmah preduzeti. Osnovno je
brzo obezbedjivanje svih tzv. inputa i outputa (odmah urinarni kateter, vena, najbolje centralna,
airway ili tubus, NG sonda sa praćenjem dobijenog sadržaja-pomoću kese) sa obilnim infuzijama
plazme ili zamenika plazme, kod najtežih povereda odlične su transfuzije pune krvi, naravno
ukoliko su dostupne. Ukoliko arterijska tenzija i dalje pada (merenje na 5 minuta), ne treba čekati
da padne ispod 50 mmHg, već treba pristupiti laparotomiji (ne lumbotomija!). Takodje ne treba
gubiti vreme na, u tim slučajevima nepotrebnu, dijagnostiku.
Udružene povrede, hemoragijski šok, perzistentno krvarenje, urinarna ekstravazacija, dokaz
o razorenom parenhimu ili/i prekinutim hilarnim krvnim sudovima (povrede III-V gradusa) su
dakle, indikacije za operativni zahvat.
Pri operativnom zahvatu obavezan je transperitonealni pristup laparotomijom zbog mogućih
(ne primećenih) udruženih povreda i lakše kontrole krvarenja. Takodje je potrebno da se operater
palpacijom uveri u postojanje kontralateralnog bubrega, mada se na taj način ne dobijaju
informacije o stanju funkcije-bolje je ako imamo evidenciju o stanju nepovredjenog bubrega
preoperativno. U slučaju da je povredjen solitami bubreg, ultimativni cilj je konzervacija organa,
zbog preteće hemodijalize.
U urgentnim situacijama, naročito ako je ekipa bez urologa, veći deo slučajeva povreda
bubrega završava se nefrektomijom. Bolja edukacija hirurških ekipa, sa uključivanjem urologa,
dovode do većeg procenta konzerviranih i funkcionalmh organa.
25
Na Hirurškoj klinici u Prištini, od 1971. do 1995.god. obradjen je 21 bolesnik sa povredom
bubrega. U 4:21 (18,9 %) radilo se o izolovanoj povredi, a u 17:21 (81,1 %) o udruženim
povredama. Konzervacija bubrega učinjena je u 5:21 (23,8 % ) slučajeva, a nefrektomija u 16/21
(76,2 %) slučajeva.
Od marta do juna 1999.god. tokom agresije NATO pakta na SRJ, na Hirurškoj klinici KBC
Priština zbrinuto je preko 20 blast povreda bubrega. Sve ove povrede bile su udružene, najčešće sa
blast povredama slezine, creva i jetre. Sve navedene povrede radjene su u multidisciplinarnoj ekipi
(urolog, hirurg, vaskulami hirurg) i sve su završene nefrektomijom, bez ijedne reparacije jer
jednostavno nije postojalo validno tkivo za konzervaciju. Prognostički gledano, ishod im je veoma
loš prevashodno zbog toga što je blast povreda u suštini lezija čitavog organizma, gledano na duži
period. Drugim rečima, ispostavlja se da kod blasta biva ledirano i ono što je na izgled, tokom
operacije, navodno zdravo.
Na žalost, iz razumljivih razloga, nije sačuvana dokumentacija ni o jednom od ovih
pacijenata.
Komplikacije povreda bubrega: Rane operativne komplikacije. Iskrvarenje i smrt (treba
znati da svakog minuta kroz bubrežnu jedinicu protiče 600 ml krvi), previd (potcenjivanje) stepena
povrede bubrega, previd udruženih povreda (drugih organa) ili od ranije postojećich patoloških
stanja, DIK ili fibrinoliza, anestezioloske komplikacije (kardiovaskularnog ili respiratornog trakta).
Neposredno postoperativno mogu se javiti hematomi, urinomi, limforeja ili limfocele.
Kasne komplikacije: Hidronefroza, pijelektazija, stenoza PK sistema (ožiljavanje!),
hipertenzija (ožiljna stenoza a.renalis), arteriovenska fistula, kalkuloza, pijelonefritis, pionefroza,
abscesi.
Povrede uretera
Podela: Zatvorene povrede uretera su izuzetno retke, opisano je svega nekoliko slučajeva.
Otvorene povrede uretera su češće, ali ne i česte, a obično su udružene sa povredama drugih organa.
Jatrogene povrede uretera nisu retka pojava.
Etologija i patogeneza: Najuobičajeniji mehanizmi nastanka su sekcija pri ubodnim ranama
ili ruptura pri mehaničkoj ili sklopetarnoj traumi. Karakteristično je da se uočavaju kasnije nego što
bi trebalo, i to predstavlja osnovni faktor njihovog morbiditeta i mortaliteta.
Druga značajna osobina ureteralnih povreda je da su one u relativno velikom procentu
slučajeva jatrogene: Nastaju pri ginekološkim operacijama kao što je histerektomija, radikalna ili
obična, veće hirurške resekcije sa anastomozama u maloj karlici, kao što su operacije na kolonu ili
rektumu, ili pri urološkim intrevencijama, kao što su ekstrakcija kalkulusa sondom, retrogradna
pijelografija, ili ureterorenoskopske intervencije i pretrage, naročito kada postoji patološka
izmenjenost zida uretera.
Simptomatologija : Veoma je bitno da se na vreme posumnja na povredu uretera, kako bi
se što pre pristupilo dijagnostici i tearpiji. Na vreme - to znači što ranije, jer je uočeno da je
prognoza ovih povreda daleko bolja ukoliko se reparaciji pristupi unutar 48-72 sata od nastanka
lezije. Ukoliko se ovaj rok prekorači (nažalost, to je u praksi prilično često), ne samo što je
ugrožena sama operacija reparacije, već i bubreg. Navedeno posebno važi za bilateralne povrede
uretera, koje se takodje mogu dogoditi, naročito u ginekološkim operacijama, ali je tada ugrožen i
život bolesnika. Simptomatologija može biti odlučujuća u postavljanju dijagnoze, detaljniji opisi niže u tekstu.
Dijagnoza: 0sim anamneze, u kojoj postoji podatak o mogućem uzroku povrede,
mehanizmu ili prethodnoj operaciji, i kliničke slike, u kojoj dominira povišena telesna temperatura,
26
promene mokrenja, bolovi u slabini ili/i trbuhu, moguća pojava urina na drenovima u peritonealnoj
duplji ili pojava urina na mestima gde ga normalno nema, kao što je npr. vagina, pojava velikih
urinoma, naročito u retroperitoneumu, potrebno je da se učine dopunska ispitivanja: Ultrazvuk
može biti od velike koristi, kao brzo dijagnostičko sredstvo, hitna intravenska (infuziona)
urografija, koja daje podatke o ekstravazaciji urina i eventualno o visini ili dužini lezije, a od
pomoći može da bude cistoskopija sa pokušajem retrogradne pijelografije (starija, ali ponekad
veoma korisna metoda je hromocistoskopija ) ili retrogradna cistografija.
Lečenje: Veoma je rizičan pokušaj konzervativnog, odnsosno neoperativnog lečenja
povrede uretera. Može da bude uspešan samo u odabranim slučajevima, kada su u pitanju male,
solitarne lezije kod kojih je sondaža delotvorna.
Osnovno pravilo je da se uspostavi (rekonstruiše) kontinuitet uretera uz adekvatnu drenažu.
Ukoliko je lezija na distalnom ureteru, odnosno njegovom pelvičnom delu, radi se ureterocistoneostomija (UCN) po nekoj od mnogobrojnih metoda, uključujući cistoureteroplastiku
poBoariju, ukolikoje lezija relativno visoka za klasičnu UCN, a ako se lezija nalazi u lumbalnom
(proksimalnom ) delu uretera, potrebno je da se pokuša sa ureteroureteralnom T-T anastomozom.
Ureter se posle reparacija obavezno stentuje (sondira) za period od bar 3 nedelje.
Problematične su povrede pri kojima je uništen veći deo uretera, odnosno, kada ureter
"nema dovoljnu dužinu", posebno kada je to slučaj u situacji solitarnog bubrega. Tada se pokušava
transuretero-ureterostomija (anastomoza sa kontralateralnim ureterom) ili nadomeštanje
nedostajućeg dela uretera tankim crevom, moguće i apendiksom, ako je lezija na desnoj strani, a
bolesnik nije apendektomiran. Strani autori sa dobrom vaskularnom tehnikom u ovini situacijama
primenjuju heterotopičnu autotransplantaciju bubrega sa UCN-om.
Na Urološkom odeljenju u Prištini za period 1995-1997.god. tretirano je 4 slučaja povrede
uretera, sa jednim smrtnim ishodom posle 3 (tri) intervencije. Tri povrede su bile bilateralne, a svi
pacijenti su bili žene.
Tokom agresije NATO, na Urološkom odeljenju KBC Pnština, vidjena je i tretirana jedna
strelna povreda uretera, sa defektom terminalnog uretera i hijatusa u dužini od oko 5 cm, udružena
sa povredom (frakturom) kontralateralnog zgloba kuka. Povreda je rešena plastikom po Boariju,
uspešno. Nismo sačuvali validnu dokumetaciju o povredi.
Komplikacije povreda uretera: Ukoliko povreda uretera sama po sebi nije komplikacija već
radjene operacije ili prethodno nanesene povrede (previd), komplikacije mogu biti: Urinom,
hematom, teža infenkcija retroperitoneuma sa apscesima, ukoliko postoji (a često postoji)
komunikacija sa peritoneumom-javlja se urinarni peritonitis. Ukoliko je povreda uretera naknadno
otkrivena, može se kasnije razviti simptomatologija, odnosno komplikacije prethodnih dešavanja
(npr. seplični aterus, naknadna "ginekološka" krvarenja i sl.).
Rana, odnosno najranija komplikacija povrede uretera je fistula uretera, bolje rečeno curenje
urina iz uretera, najčešće na operativnom rezu, moguće i na traumatski otvor na koži ukoliko je
postojao, a kod žena, nije ne uobičajena ureterovaginalna fistula. Pošto je drenaža perureteralnog
prostora neophodan postupak u zbrinjavanju popvrede uretera, preko drena se može kontrolisati
isticanje mokraće. Opasnija situacija je u slučajevima kada do fistule dolazi posle odstranjivanja
drenaže ili stenta-kolekcije urina ili njegov patološki "put" uvek su osnova za još ozbiljnije
komplikovanje stanja. U svakom slučaju, rešavanje fistule uretera nastale u ranom postoperativnom
periodu treba da bude oslobodjeno žurbe, ali obavezno uz drenažu koja podrazumeva stentovanje
(sondažu) uretera, ukoliko stent prolazi mesto suture, a ne kroz suturu. Takodje je neophodna
opsežna primena antibiotika. Ne retko, ovakve fistule posle odgovarajuće (naknadne) drenaže
prolaze bez operativne reintervencije.
27
Pozne komplikacije povreda i reparacija uretera su postoperatvne stenoze koje se mogu
očekivati na mestu povrede, odnosno suture (anastomoze). Zato se ivice uretera pre anastomoze
uvek "osvežavaju", primenjuje se kosi rez na ureteru da bi linija anastomoze bila elispoidna (veće
dužine nego kružna), šije se tankim materijalom sa malom tkivnom reakcijom, ureter se sondira. I
pored ovih mera, posttraumatska (postoperativna) stenoza ureteraje moguća. Ova komplikacija
može direktno da ugrozi ipsilateralni bubreg, tako da je značaj navedenog izlišno naglašavati.
3.6. PARANEFRIČKI (PERINEFRIČKI, PERIRENALNI ) ABSCES
Svi navedeni nazivi danas se smatraju ekvivalentnim.
Etiologija: Paranefrički absces može nastati endogenim putem (od intrarenalne infekcije ili
apscesa) ili egzogenim putem-posle povrede, operativnog zahvata, iz okolnih organa (npr.creva) i
sl. Infektivni uzročnici su uobičajeni: Stafilokokni sojevi, kao predstavnici gram-pozitivnih, i
mnogo češće, E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, kao predstavnici gram-negativnih
bakterija. Neretko, uzročnik je Mycobacterium tuberculosis, odnosno, perirenalni absces se razvija
kao jedna od manifestacija urogenitalne tuberkuloze. Treba misliti na mogućnost da se zagnojena
ehinokokna cista može kiinički prezentovati kao paranefritički absces. U oko 25 % slučajeva,
piokulture pararenalnog abscesa su polimikrobske.
Simptomatologija: Klinički simptomi i znaci mogu biti prisutni i do nekoliko nedelja pre
pojave gnojne kolekcije. Pacijent navodi nelagodnost u jednoj slabini, ponekad jače ili slabije
bolove, sa ili bez poremećaja mokrenja. Postoje slučajevi, naročito kod TBC abscesa, gde bolesnik
ne primeti ništa, ili u panici konstatuje da mu e "odjednom" narastao ogroman " tumor" u slabini. U
odmakloj fazi, pararenalni absces može narasti do grotesknih dimenzija, kada ga ne uočava samo
bolesnik, već i osobe iz njegove okoline, kada zaprema po nekoliko litara gnojnog sadržaja. Smatra
se da jejedini univerzalni simptom ovog oboljenja povišena telesna temperatura, ali m to ne mora da
bude pravilo. Najčešći inicijalni proces za absces je nefrolitijaza, koja može proticati neotkrivenoinaparentno sve do pojave abscesa, naročito kod bolesnika koji su vezani za postelju ili redje idu
lekaru.
Dijagnoza: Laboratorijske analize su od relativne pomoći, jer su u više od 40 % slučajeva
normalnih vrednosti. Isto važi i za rendgenski snimak urotrakta ili pluća (nekada se smatralo da
hemidijafragma na oboleloj strani mora da bude elevirana). Ekskretorna urografija (IVU) može da
bude informativna, ali i normalnih funkcionalno-morfoloških karakteristika. Rendgenska snimanja
su indikovana kada postoji indicija da bolesnik boluje ili je bolovao od uriname kalkuloze, što je jak
predisponirajući faktor za eventualni razvoj perirenalnog abscesa.
Sredstvo izbora za dijagnozu pararenalnog abscesa je ultrazvuk. Nalazi se tipična slika
abscesa, (šupljina ovalnih kontura, često formiranog "zida", sa nivoom-jasnim prelazom izmedju
dve suspstance različite gustine-prelaz izmedju solidnog i tečnog tkiva, odnosno gnoja) sa tipičnom
lokalizacijom. Kompjuterizovana tomografija (CT) da je još više podataka nego ultrazvuk, ali, kada
se uzme u obzir njena cena i (ne)dostupnost, razumljivo je zašto se u ove svrhe daleko češće koristi
ehotomografija.
Lečenje: Tradicionalni način-incizija abscesa, evakuacija gnoja sa širokom drenažom je i
dalje najbolja terapija. Naravno, dopunski se ordiniraju antibiotici, prema piokulturi sa antibiogramom, a ako navedeno nije uradjeno, kao početna antibioprofilaksa najbolje služi kombinacija
cefalosporina novije generacije sa aminoglikozidom. Za Kohov bacil, ako je dokazan, ordinira se
terapija kao za urogenitalnu tuberkulozu ("triple drug" terapija tuberkulostaticima). Incizija i
drenaža perirenalnog abscesa u probranim slučajevima može da se vrši u lokalnoj anesteziji, čak
ambulantno. Takodje, u pojedinim indikacijama, od velike koristi može da bude perkutana punkcija
28
abscesa pod kontrolom ultrazvuka, bez incizije, ali treba imati na umu da se na ovaj način
produžava i donekle usporava evakuacija gnojnog sadržaja.
Posle adekvatnog lečenja, prognoza je dobra. Ali, u znatnom broju slučajeva,ostaje bubrežna
patologija koja je pravi razlog nastanka abscesa. Takve pacijente treba kontrolisati redovno, jer je
često potrebna reintervencija na bubregu 3-6 meseci od incizije apscesa (npr. nefrolitotomija,
nefrostomija, a najčešće nefrektomija .)
Navedeno naročito važi kada se u sklopu perirenalnog abscesa, odnosno, kao posledica ili
komplikacija, ili u sklopu ne rešene nefrolitijaze javi pionefroza. Ako je postojao dokaz postojanja
urogenitalne tuberkuloze, ovakav proces gnojenja čitavog bubrega zove se pyonefros caseosa.
Ponekad to može biti primama manifestacija urogenitalne tuberkuloze.
Pionefroza se uvek smatra urgentnim stanjem. Prava i jedina terapija je nefrektomija sa
širokom drenažom. Odlaganje zahvata gotovo uvek vodi u septikemiju sa ne izvesnim ishodom.
Dijagnoza pionefroze je veoma laka, uz algoritam urološkog ispitivanja zajedno sa kliničkom
prezentacijom, koja je veoma slična navedenoj za perinefrički absces, a prognoza sasvim dobra
posle propisno izvršenog operativnog zahvata. Važno je maksimalno izbegavati perforaciju
pionefrosa, a ako se dogodi, potrebna je brižljiva lavaža lumbalnog prostora.
4. URGENTNA HIRURGIJA MOKRAĆNE BEŠIKE
4.1. AKUTNA UPALA MOKRAĆNE BEŠIKE (CYSTITIS ACUTA)
Definicija: Smatra se da je reč o infekciji mokraćne bešike izazvanoj uglavnom koliformnim
bakterijama.
Etiopatogeneza: Naravno, uzročnici mogu da budu i ostali mikroorganizmi, naročito
Mycoplasmae ili Chlamydiae. Osim toga, zapaljenje mukoze mokraćne bešike ne mora da bude
infektivne etiologije, već autoimune, hemijske ili iradijacione. Posebno je neugodan postiradijacioni
cistitis, koji se javlja posle zračne terapije u maloj karlici ili abdomenu, jer se na njega teško može
terapijski delovati. Incidencija akutnog cistitisa je mnogo veća u žena i devojčica nego u muškaraca
i dečaka zbog poznatih anatomskih osobenosti ženske uretre i bešike. Kod muškaraca, cistitis treba
razdvojiti prevashodno od prostatitisa, a zatim od uretritisa ili ostalih urinamih infekcija, što važi za
mladje osobe od 45 godina. Kod starijih, treba misliti na uvećanje prostate ili karcinom prostate koji
mogu dovesti do nepotpunog pražnjenja mokraćne bešike i stvaranja tzv.rezidualnog urina (RU),
koji je uvek podložan infekciji, odnosno, smatra se da je RU inficiran. Rezidualni urin se može
veoma brzo i lako odrediti ultrazvukom-pacijentu se posle inicijalnog pregleda naloži da se do kraja
izmokri, a posle toga se sonda postavlja u projekciju mokraćne bešike i traži se urin u bešici.
Pomoću kurzora na aparatu može se tačno odrediti zapremina RU, a smatra se da je signifikantan
ukoliko ga ima preko 50 ml.
Patologija: Sluzokoža je hiperemična, edematozna, infiltrovana neutrofilima. U težim slučajevima pojavljuju se erozije ili ulceracije.
Simptomatologija; Bolesnik se žali na iritativne simptome mokrenja: Često mokrenje,
nokturija, neodložno mokrenje, pečenje, bolovi i sl. Objektivno, retko se sreće pozitivan nalaz. Kod
žena, često su udruženi genitalni simptomi: Vaginalni, introitalni, koitalni ("Cistitis medenog
meseca").
29
Dijagnoza: U sedimentu urina sreće se povećan broj leukocita, svežih eritrocita i/ili
bakterije. Ultrazvuk i nativni rtg urotrakta su od male pomoći, osim ako postoje udružena oboljenja
(anomalije, kalkuloza, maligni tumori). Slično važi i za ultrazvuk, koji eventualno može otkriti
zadebljanje detruzora, sa ili bez zadebljanja mukoze bešike, ili RU kod patologije prostate (videti
iznad). Cistoskopija je kontraindikovana u stanju akutnog cistitisa, čak i u retkim slučajevima
kada se cistitis prezentuje sa hematurijom. Sasvim drugi problem su stanja urotrakta kod kojih je
cistitis udruženo, a ne primarno oboljenje.
Terapija: Ordiniraju se antibiotici prema antibiogramu, u nekoliko ili čak jednoj ("single
dose") dozi, zavisno od situacije. U akutnoj fazi, dok se čeka nalaz antibiograma, mogu se empirjski
(ex iuvantibus) dati antibiotici širokog spektra, odnsosno oni koji "pokrivaju" i gram-negativnu
floru. To su najčešće cefalosporini. Kasnije se terapija može korigovati kada stigne antibiogramuvode se novi lekovi ili se prave kombinacije. Uzgredno se daju analgetici ili antiinflamatorni
lekovi. Biljni čajevi ili druga stimulacija diureze volumenom ("ispiranje mikroorganizama") se
preporučuje. Rekurentni cistitis zahteva podrobnije urološko ispitivanje.
4.2 POVREDE MOKRAĆNE BEŠIKE
Definicija: Nastaju delovanjem spoljašnje sile ili su jatrogene (urološke, ginekološke, hirurške operacije i intervencije).
Podela: Spoljašnje sile mogu dovesti do otvorenih i zatvorenih povreda bešike, izolovanih
ili udruženih sa povredama okolnih organa (creva, ureteri, prostata, rektum, uretra, vagina, utenis).
Oko 15% mehaničld nastalih trauma mokraćne bešike udruženo je sa frakturama karličnih kostiju.
Prema vrsti povrede, najčešce se radi o rupturi. Kod rupture, javlja se kompletna destrukcija
svih slojeva zida bešike. Ukoliko se radi o oštroj traumi, linija ruptureje pravilnija, glatkijih ivica.
Tupa, pogotovo eksplozivna trauma daje veci stepen razaranja zida bešike, kao i veći stepen
"nevidljive" lezije m.detrusora-opsežna kontuzija neposredno nastavljena na rupturu. Po obliku,
ruptura može biti ovalna, kružna, redje linearna, može biti opsežna, pa pojedini autori govore o
disrupciji ili abrupciji (odvajanje kalote bešike od trigonuma).
Specifičnost ovih povreda je to što mogu proticati uz dve različite kliničke slike, zavisno od
ekstenzivnosti, a što opet zavisi od funkcionalnog stanja organa: mokraćna bešika kada je puna u
trenutku traume rupturira intraperitonealno, a prazna ekstraperitonealno, zahvaljujući bliskom
topoanatomskom odnosu peritoneuma sa krovom mokraćne bešike. Simptomatologija i dijagnoza se
razlikuju kod ove dve vrste povreda-kod intraperitonealne rupture može biti prima "abdominalna"
klinička prezentacija: Akutni abdomen zbog urinarnog peritonitisa, što NE mora da se razvije
odmah, nego tek posle nekoliko dana.
Od jatrogenih povreda, najčešće su one iz urološke prakse, uglavnom pri transuretralnoj
resekciji prostate ili tumora bešike, zatim kod teških cistoskopija ili bužiranja urtetre. U
ginekologiji, lezije bešike se dešavaju kod ekstirpacija većih tumora u maloj karlici, što važi i za
hirurgiju. Reparacija jatrogenih povreda bešike nije teška, i one imaju dobru prognozu.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je ne retko vidljiva golim
okom. Postoji bol u predelu donjeg stomaka ili/i kostima karličnog pojasa. Povredjeni najčešće nije
u stanju da mokri, ili, ako mokri, u pitanju je hematurija. Može da se javi masivnije krvarenje iz
uretre (uretroragija) ukoliko je povreda bešike udružena sa povredom uretre, ili krvarenje iz
povredjenih perivezikalnih venskih pleksusa koje daje znake hemoragičnog šoka. Kod zatvorenih
povreda, izliveni urin i krv mogu da dovedu do prisustva palpabilne mase u hipogastrijumu. Akutni
abdomen postoji kada se radi o intraperitonealnoj leziji mokraćne bešike, ali, ukolko je osoba
starija, hiporeaktivna, ukoliko se daju antibiotici, akutni abdomen može nastati kasnije, i biti sa
30
težom prognozom. Zato je od značaja što pre otkriti o kakvoj vrsti povrede bešike se radi.
Dijagnoza: Nativni rendgenogram male karlice daje podatke o pelvičnoj frakturi, koja uvek
može biti udružena sa povredom bešike. Ultrazvuk pokazuje znake ekstravazacije tečnosti.
Definitivna dijagnoza, koja je obavezna u ovom urgentnom stanju postavlja se kontrastnom
radiografijom. Dakle, kod rupture mokraćne bešike, obavezna je retrogradna uretrocistografija.
Radi se kroz prethodno plasiran kateter u mokraćnu bešiku, što je takodje obavezna procedura.
Medjutim, ne može se uvek ubaciti urinarni kateter pri ovakvim povredama. Zato je potrebno da se
kontrastno sredstvo razblaženo fiziološkim rastvorom ubaci preko katetera čiji je balon nadivan u
fosi navikularis. Tako se mogu otkriti eventulane udružene lezije uretre. Medjutim, najvažniji
razlog zbog kojeg je neophodna kateterizacija je drenaža urina, koja poboljšava stanje bolesnika
do definitivne intervencije. Postoji mogućnost da male, izolovane povrede bešike, naročito jatrogene, dobro ishoduju samo uz kateter u bešici tokom 8-10 dana i antibiotsku terapiju.
Kada se učini retrogradna uretrocistografija, kod intraperitonealnih povreda, kontrast se
razliva po trbušnoj duplji. Kod ekstraperitonealnih povreda, kontrast se formira u vidu "plamena
sveće", ili ne prolazi ka peritonealnoj duplji.
Lečenje: Ukoliko postoje znaci hemoragijskog šoka, oni se moraju korigovati. Kod
ekstraperitonealnih povreda, pristup može biti sectio alta ili rez po Pfanennstiel-u. Eksploriše se
bešika, vidjena ruptura se suturira resorptivnim materijalom u dva sloja, ostavi se drenu
prevezikalni (Retzius-ov) prostor, a kateter je u bešici bar 8 dana. Ukoliko nismo sigurni u egzaktnu
hemostazu, a postoji mogućnost nastanka ili održavanja infekcije, može se dodatno drenirati bešika
suprapubičnim kateterom. Kod intraperitonaelanih povreda, obaveznaje laparotomija sa eksploracijom ostalih organa, koji se ako je potrebno, zbrinjavaju prema opisanim hirurškim načelima, a
bešika se na isti način suturira i drenira, kao kod ekstraperitonealnih lezija, sa dodatkom da se
peritoneum pažljivo rekonstruiše, ukoliko je moguće. Obavezno je ordinirati antibiotike sa dejstvom
na gram-negativnu floru.
Slika 4.: Intravenska urografija kod pacijenta sa jakim bolovima u predelu mokraćne bešike. Bubreg i ureter na desnoj
strani se ne prikazuju. Levi bubreg i ureter urednog nalaza. U mokraćnoj bešici vidi se senka jačeg intenziteta
("dvostruki kontrast") - veliki kamen.
31
5. POVREDE URETRE
Povrede ženske uretre su izuzetno retke, a imaju dobru prognozu. Stoga ćemo u daljem
razmatranju podrazumevati mušku uretru.
Definicija i podela: Uretra u svom zadnjem delu pripada urogenitalnoj dijafragmi. Otuda su
sve tupe traume perineuma i frakture karlice sa lezijama urogenitalne dijafragme potencijalno i
traume uretre. Naravno, uretra može biti povredjena izolovano, naročito jatrogenim putem
(Nestručna kateterizacija, teška bužiranja ili cistoskopije, i sl.). Postoje otvorene povrede uretre ,
posebno u ratnim dejstvima - eksplozivna sredstva, kao što su nagazne mine, na primer, ili
sklopetame povrede. Poseban entitet su seksualne traume uretre, koje se prilično retko evidentiraju
kao takve (nastale pri samozadovoljavanju ili seksualnim perverzijama).
U kliničkom smislu, sve povrede uretre se mogu podeliti na dve velike grupe:

povrede zadnje uretre ( kojoj pripadaju prostatični i membranozni deo) i

povrede prednje uretre (kojoj pripadaju bulbarni i penilni deo).
Povrede zadnje uretre
Simptomatologija: Postoji podatak o traumi, bol u predelu karlice, odnosno genitalija,
može da se javi tumefakt, odnosno hematom, - u predelu pelvisa. Važan znak je pojava krvarenja
preko spoljašnjeg orificijuma uretre (uretroragija), ali nije obavezan-češći je kod povreda prednje
uretre. Ne retko, javlja se urinama retencija. Mogu da postoje znaci pelvične frakture, znaci težeg
krvarenja (pad hemograma, hematokrita, ubrzanje pulsa, pad arterijske tenzije, bledilo, hladan
znoj), odnosno znaci hemoragijskog i/ili traumatskog šoka. Kod težih trauma, javlja se avulzija
prostate, sa dislokacijom iste, što se može konstatovati rektalnim tušeom. Istim pregledom može
se dijagnostikovati urinarna retencija ili subvezikalni hematom.
Dijagnoza: Na nativnom rendgenogramu mogu se uočiti znaci fraktura kostiju karlice.
Eventualno, mogu se uočiti metalna strana tela (delovi hladnog ili vatrenog oružja, metalni delovi,
ili drugi predmeti vezani za traumu). Ultrazvuk je od relativne važnosti-otkriva hematome, urinome,
urinarnu retenciju.
Dijagnostička metoda izbora je retrogradna uretrocistografija, po mogućnosti i mikciona
cistouretrografija, koje se uvek rade u 2 pravca ("an fas" i profilni snimak ). Ovo je obavezna
pretraga kod povreda uretre uopšte. Pokazuje ekstravazaciju kontrastnog urina, nivo i dužinu lezije,
ukoliko se dobro izvede.
Kateterizacija uretre kod sumnji nanjenu leziju je strogo zabranjena i predstavlja
vitium artis. Izuzetno, to može da proba ekspert za tretman povreda uretre, ali neposredno pre ili u
toku operativncg zahvata (moguća ascendentna infekcija).
Lečenje: U inicijalnom tretmanu, treba primamo zbrinjavati hemoragijski odnosno
traumatski šok. Kada smo sigurni da pacijent nije vitalno ili hemodinamski ugrožen, pristupa se
drenaži urina, najčešće kroz minimalnu suprapubičnu cistostomiju, što je mala hirurška intervencija
koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, bez ikakve dodatne traume. Osim toga, kod malih inkompletnih
oštećenja uretre (nepotpune laceracije), dolazi do spontane sanacije ukoliko se urin odvodi
suprapubično tokom 3-4 nedelje. Ali, ako postoji pelvični hematom, on mora da bude dreniran, kao
i perivezikalni prostor. Medjutim, veće lezije zahtevaju složene reparativne odnosno rekonstruktivne zahvate koji se ne smeju raditi u momentu neposredno posle traume, već se mora
sačekati demarkacija, sanacija infekcije i/ili hematoma osnosno urinoma, koji se ipak moraju
prethodno opsežno izdrenirati, dakle hirurški otvoriti, dok prodje period potreban za početak
32
definitivnog zahvata. Naročito je opasno zadržavanje stranog (patološkog) sadržaja u perivezikalnom prostoru i "podu" male karlice.
Optimalno vreme za rekonstruktivni zahvat na zadnjoj uretri je oko 3 meseca posle povrede.
Opsežnost zahvata zavisi od dužine oštećenja, odnosno nedostajućeg dela uretre. Što je lezija kraća,
rekonstrukcija je uspešnija. Kod defekata dužine do 2cm sa uspehom se može raditi T-T
anastomoza uretre (kompletna uretrorafija) kroz perinealni pristup. U izabranim slučajevima sa
tangencijalnim (inkompletnim) lezijama uretre može biti uspešna inkompletna uretrorafija.
Medjutim, mnogi autori smatraju da u bilo kojem slučaju povrede zadnje uretre treba raditi njenu
rekonstrukciju od okolnog materijala: Tunike dartos, endopelvične fascije, kože penisa, prepucijuma ili skrotuma, što čini zbir od preko 200 različitih do sada opisanih zahvata na zadnjoj
uretri. U suštini, svaki autor radi i preporučuje zahvat koji je on sam najčešće primenjivao sa
najvećim uspehom, sa manjim ili većim brojem sopstvenih modifikacija. Mnoge od ovih operacija
moraju da se rade u dva, ili čak tri akta, ali se to više može odnositi na prednju ili bulbamu uretru.
Komplikacije: Bez obzira na vrstu lezije i vrstu rekonstruktivnog zahvata komplikacije su česte i
neugodne: Inkontinencija, ako je
stradao voljni (membranozni) sfinkter,
impotencija i gotovo sigurno, striktura,
odnosno stenoza uretre. Na žalost, neka
vrsta, bar relativne stenoze se posle
povrede zadnje uretre ne može izbeći,
bilo da se pacijent ne operiše, bilo da se
radi opsežna reparacija- najviše što se
može je da se hirurškom intervencijom
ostavišto širi tunel, tako da bi eventualna (relativna) stenoza ipak omogućavala spontano i zadovoljavajuće
mokrenje. Medjutim, veliki broj bolesnika mora da se u postoperativnom
periodu podvrgava čestim dilatacijama
uretre (bužiranja), a mnogi su na
dilatacije osudjeni doživotno.
Crtež 1. : Mesto perinealnog lučnog reza za pristup bulbarnoj ili zadnjoj uretri
U svakom slućaju, povrede zadnje uretre su i dalje veliki urološki problem, iako je situacija
u znatnoj meri popravljena uvodjenjem novih monofilamentnih, atraumatskih sporo - ili ne
resorptivnih šavnih materijala. Prognoza je daleko bolja ako se zahvat radi kod dece ili
adolescenata, kao i kada se radi po smirenju akutne faze traume. Neophodna je primena antibiotika.
Povrede prednje uretre
Mehanizmi nastanka: Najčešće se javljaju, u mirnodopskim uslovima, kao posledica pada
(tuča, sport, saobraćajne nezgode) i dejstva mehaničke sile u predelu spoljnih genitalija, kao i
tokom seksualnih odnosa, udruženo sa povredama penisa odnosno, redje, sa povredama skrotuma i
njegovog sadržaja. Mogu da se jave u slučajevima samokateterizacije ili kao posledica samozadovoljavanja pomoću raznih stranih tela. U ratnim uslovima česte su kao posledica dejstva
eksplozivnih sredstava, češće udružene, retko izolovane, mada su moguće izolovane sklopetarne
33
povrede prednje uretre (penisa). Od značaja su traume penisa (opisane kasnije) kao kofaktor za
leziju prednje uretre.
Mogu da se podele prema lokalizaciji i mehanizmu povredjivanja na povrede penilne i
povrede bulbarne uretre, pri čemu penilna uretra lakše biva povredjivana dejstvom spoljnih
dinamičkih sila, kao štoje pomenuto, uz povrede penisa, dok je jedan od klasičnih mehanizama
povrede bulbarne uretre tzv. "jašuća trauma" kojaje medju najčešćim uzrocima povreda uretre
uopšte, a mogla bi da bude definisans kao kompresivna sila.
Simptomatologija i dijagnoza su slični ili isti kao kod povreda zadnje uretre, s tom
razlikom što su ove povrede ne retko vidljive golim okom, a najćešće su udružene sa povredama
penisa. Stoga češće nego povrede zadnje uretre za komplikaciju imaju impotenciju. Takodje,
ponekad se udruženo može javiti veoma masivno i teško krvarenje iz spongioznog i/ili kavernoznog
tela.
Ipak, izvesne razlike moraju biti naglašene: Perinealni hematom, ukoliko postoji, tipičan je
za povrede bulbarne uretre, jer tada Collesova fascija sprečava dalje širenje hemtičnog sadržaja.
Zbog topoanatomske blizine, ne retko postoji udružena povreda bulbarne i membranozne uretre, pa
je i simptomatologija udružena.
Lečenje: U velikoj većini slučajeva, može da se uradi rekonstrukcija, bez većih reparativnih
zahvata, ali i ovde važi pravilo da treba sačekati smirenje pre svega infekcije, hematoma, ili
urinoma. U najvećem broju slučajeva dovoljna je uretrorafija (sutura defekta na uretri) uz
neophodnu drenažu svih mrtvih prostora, a podrazumeva se prethodna evakuacija svakog stranog
sadržaja (hematom, urinom).
Pojedini autori odmah rade neposrednu rekonstrukciju, ali se smatra da to povećava i onako
visok rizik od nastanka postraumatskih/postoperativnih stenoza - što je glavna komplikacija ovih
povreda.
Povrede penilne uretre lakše podležu reparaciji jer u suštini su manjeg obima. Čak i u
slučajevima totalne traumatske apmutacije penisa, opisani su dobri anatomski i funkcionalni
rezultati reimplantacije za čitav penis, pa tako i za pendularnu uretru.
Povrede bulbarne uretre mogu biti skopčane sa neposrednom potrebom pre svega za
obimnom reanimacijom, a zatim, doktrinamo, bolje je uraditi drenažu kako je pominjano, uz
derivaciju urina, a definitivni zahvat (rekonstrukciju uretre) odložiti za kasniji period. Od
esencijalnog značaja je drenaža perineuma i/ili skrotuma, a ne treba propustiti drenažu pericistijuma
ukoliko je potrebna.
5.1. BUŽIRANJE URETRE
Prim.dr Miladin Lisov
Bužije su instrumenti koji služe za dilataciju i ispitivanje prolaznosti uretre. Kao što smo
ranije rekli, mogu da budu sasvim tanke, končaste ili filiformne (plastićni materijali) do onih većih
kalibara koje su uglavnom metalne. (videti Prilog 2).
Bužiranje uretre provodi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe. U dijagnostici, bužijama se
služimo da bismo utvrdili suženje uretre, njegov stepen i lokalizaciju. U terapiji, ono nam služi za
dilataciju striktura uretre. Dilatacija uretre se smatra najboljim postupkom ako su ispunjene
34
indikacije za to. Jedna od osnovnih indikacija svakako je stenoza na bazi preležanog uretritisa. Iako
je danas gonoroički uretritis znatno redji, ipak još uvek ima bolesnika sa suženjima uretre, kao
njegovom posledicom. Traumatske stenoze, i to samo one gde je ruptura uretre bila delimična i
laka, takodje se mogu podvrgnuti dilataciji. Inače se teže traumatske stenoze ne rešavaju
bužiranjem, jer sam proces koji je doveo do stenoze nije endouretralan, nego ekstra- i periuretralan.
Kod takvih stenoza, održavanje kalibra uretre je teško te je pravi izbor restitutivna operacija uretre.
Tehnika
Uvodjenje bužija (najčešće - metalne sa krivinom, po Benicke-u), mora da bude nežno i bez
forsiranja. Nakon ubrizgavanja u uretru ksilokain-gela radi lokalne anestezije i podmazivanja bužije
sterilnim uljem, ista se preko meatusa ubacuje u uretru. Lekar stoji sa desne stane pacijenta, levom
rukom drži penis a desnom usmerava sondu paralelno Poupartovomligamentu, i lagano je pušta da
klizi kroz prednju uretru sve do simfize. Kada je vrh bužije dospeo do simfize, desna ruka sa
spoljnim krajem bužije usmerava se ka pupku i lagano podiže spoljni kraj pri čemu se oseti da
bužija klizi ispod simfize. Tada se spoljni kraj instrumenta zajedno sa penisom obara prema
skrotumu uz pritisak levom rukom na trbuh da bi bolesnik opustio sfinkter uretre. Osetimo kada vrh
bužije klizne u bešiku. Bužiranje počinje od najvećeg broja koji je mogao da prodje, i vrši se
sistematski do Ch 22-25. (Vrednosti mogu biti uzete uslovno, često je dovoljno i manje Ch).
Interval izmedju dva bužiranja se postepeno povećava do intervala od pola godine ili najduže do
godinu dana. Ukoliko se prekine sa sistematskim bužiraniem, sigurno će ponovo doći do recidiva
stenoze. Poseban problem predstavljaju stenoze kod kojih se ne može u početku proći ni
filiformnom sondom. Kod ovakvih stanja vrši se bužiranje u "snopu". U uretru se ubacuje nekoliko
filiformnih sondi i naizmenično pokušava proći nekom od njih. Kada se u tome najzad uspe, sonda
koja je prošla ostavlja se par dana radi dilatacije kanala ili se pak na nju montira deblja sonda ili
bužija koja prolazi za prethodnom kao vodilicom. Dalje se bužiranje nastavlja većim kalibrima.
Incidenti
Najčešći incident je krvarenje. Ono nastaje ako je bužiranje grubo forsirano i neoprezno.
Krvarenje ne ugrožava bolesnika, ali može zahtevati prekid bužiranja. Septičke ili kateterske
groznice su česte. Javljaju se i kod sasvim uspesnog bužuranja usled prodora bakterija i toksina
kroz manje traume na uretri. Iz tih razloga, nakon svakog bužiranja, neophodno je svakog bolesnika
zaštititi nekim od uroanriseptika. Ukoliko se prepreka (stenoza) preterano forsira, instrument može
da skrene sa zadatog mu pravca i da vrhom prodje kroz inače rastresit zid uretre, vodeći ka sasvim
pogrešnom toku intervencije. Tako se "prokopava" tunel u koji svaki sledeći instrument ili kateter
upada pre nego tamo gdeje potrebno. Nastala situacija u urološkom žargonu naziva se "fausse
route" ili via falsa urethrae - lažni uretralni put. Najčesće se dešava početnicima bez dovoljno
razvijenog "osećaja" za prepreku. Ekstremno težak incident je ruptura uretre, koja se ne bi smela
dogoditi u rukama iskusnog urologa. Zbog ovoga, stari autori kažu "daje Benicke najbolji
instmment u rukama veštaka, i najopasniji instrument u rukama nespretnoga".
35
6. AKUTNI SKROTUM
Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen.
Označava stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hiruršku intervenciju:
1. Povrede skrotuma i testisa
2. Torzija semene vrpce
3. Absces testisa (epididimisa)
4. Hematocele
5. Piocele
6. Edem skrotuma
7. Emfizem skrotuma
8. Torzije testikularnih apendiksa
U širem smislu. pod entitetom akutnog skrotuma može se smatrati tumor testisa, jer zahteva
što hitniju radikalnu orhiektomiju. Ova problematika biće razmatrana u poglavlju o tumorima
testisa.
Povrede skrotuma i testisa
Najčešće izolovane povrede skrotuma su laceracije i avulzije.
Mehanizmi nastanka i patologija: Laceracije su manje povrede, superficijalne prirode, sa
dobrom prognozom, koje mogu da budu suturirane primarno, a ako su sasvim male, mogu da
zarastu per secundam intentionem, odnosno, bez šava.
Avulzije skrotuma su ozbiljnije prirode. Primami cilj kod zbrinjavanja ovih povreda je da
testisi budu pokriveni kožom. Dakle, ukoliko postoji defekt kože skrotuma, testisi moraju da se
pokriju režnjevima kože iz okoline. Ponekad, zbog inficiranog ili "prljavog" terena, ove intervencije
moraju da se rade odloženo, odnosno, u dva ili više akata. Treba napomenuti da je skrotum, zbog
odlične vaskularizacije i elastičnosti, zahvalan teren za hirurški rad.
Najčešća povreda testisa je ruptura. Može biti inkompletna, odnosno, samo ruptura tunike
albuginee. Veoma teška (kompletna) mptura testisa uz destrukciju organa zove se konkvasacija.
Javljaju se još kontuzije, koje ne zahtevaju operativni tretman i "luksacije testisa" - kada se pod
dejstvom traume testis izbaci iz uobičajenog ležišta uz kidanje tunika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je najčesće mehanička i tupa.
U ratnim dejstvima, testisi veoma često stradaju od nagaznih mina (eksplozivne povrede). Klinički,
prezentuju se sa jakim bolom i krvarenjem. Hemoragija može biti ozbiljna. Zbog ograničenosti
prostora, dolazi do tumefakcije u skrotumu, koja može biti veliki hematom ili hematocela. Ako je
razderan skrotum, nema kolektiranja krvi, već je prisutna obilna hemoragija.
Dijagnoza je laka: Od dodatnih pretraga, dovoljan je ultrazvuk, koji potvrdjuje klinički
nalaz.
Lečenje: Što hitnija eksploracija, ukoliko se ne radi samo o kontuziji. Ponekad se pri
eksploraciji ustanovi da je testis očuvan, a da jejedino prisutna-hematocela. Laceracije ili nipture
albuginee treba suturirati uz kratkotrajnu drenažu Penrose-drenom. Kod ruptura testisa, treba da se
odstrane devitalizovani delovi, i da se maksimalno štedi organ. U slučajevima potpune konkvasacije
36
testisa, sa kompletnom devaskularizacijom, konzervacija je izlišna. Tada se radi orhiektomija
(semikastracija). Takodje se postavlja manja drenaža u skrotum, za 24-48 sati, uz obaveznu
antibiotsku zaštitu.
Tokom agresije NATO pakta na SRJ tretiran je manji broj ruptura testisa na Hirurškoj
klinici u Prištini, sve su zvršene orhiektomijom i sve su bile udružene povrede (eksplozivne
povrede). Najčešće su radjene u sklopu amputacija ekstremiteta na Ortopedskoj klinici.
Torzije semene vrpce
Definicija: Predstavljaju relativno čestu pojavu u adolescenata. Uvrtanje funikulusa spermatikusa po uzdužnoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, što dovodi do ishemijske
nekroze, odnosno gangrene testisa ukoliko se ne interveniše do 6 sati posle nastanka torzije.
Spontana sanacija je nemoguća.
Etiologija je dubiozna. Smatra se da do torzije (torkvacije) dolazi kod kongenitalno
anomalnih slučajeva, gde se voluminoznija nego normalno tunika vaginalis pripaja na višem mestu
za spermatičnu vrpcu, tako da je čitav kompleks podložniji rotaciji, odnosno, mobilniji je. (Dug
funikulus, plitak skrotum, mala težina testisa mogu biti u sklopu tzv. "bell clapper deformity" koja
takodje slovi kao predilekcioni faktor). Inicijalni faktor za torziju mogla bi da bude iznenadna,
nagla kontrakcija m.cremastera, koji je u adolescenata razvijeniji nego kod odraslih. Ovakva
hipoteza objašnjava zašto mnoge torzije nastaju tokom spavanja ili bez vidljivog razloga. U odnosu
na tuniku vaginalis, torzije testisa mogu se podeliti na supra - (ekstra-i intravaginalne, koje se teže
detektuju).
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o iznenadnom, naglo nastalom jakom bolu
u predelu jednog od testisa. Laboratorijske analize su normalnih vrednosti.
Dijagnoza: Klinički pregled otkriva bol na palpaciju, a često se uočava da je testis na
torkviranoj strani na višoj poziciji od kontralateralnog. Ukoliko se bolesnik odmah javio, mogu da
se palpiraju "navoji" na spermatičnoj vrpci (ekstravaginalna torzija). U koliko je prošlo više od 4-6
sati, zbog edema koji nastaje, kao i zbog bolnosti, intraskrotalne strukture se ne mogu razlikovati
palpacijom. Što se bolesnik kasnije javi, veća je mogućnost dijagnostičke zabune, naročito u odnosu
na akutni orhi-epididimitis. Problem je u tome što akutni epididimitis može da bude saniran bez
hirurške intervencije, a torzija semene vrpce može potpuno uspešno da se sanira jedino hirurškim
zahvatom. Opisano je nekoliko kliničkih znakova za diferencijalnu dijagnozu torzije flinikulusa
spermatikusa (Prehnov, Chevassu-jev i sl.) ali su od relativne vrednosti. Prenov znak predstavlja
delimično pojačanje bolova kada se torkvirani testis podigne (a kada bi se radilo o orhiepididimitisu, bolovi bi se pri podizanju navodno smanjili). Ševasijev znak predstavlja ne
mogućnost da se palpacijom registruju tetsikularne ovojnice (ne mogu da se "uštinu prstima".)
Klasičan ultrazvuk je takodje od relativne vrednosti, Metode izbora, za sigurnu dijagnozu torzije
semene vrpce su scintigrafija testisa i kolor-Dopler ultrazvuk. Na CD ultrazvuku konstatuje se
potpuni prekid cirkulacije distalno od mesta torzije. Na scintigrafiji se javlja "nema zona"-nema
vezivanja radiofarmaka datog intravenski, iz istog razloga kao na CD UZ.
Terapija: Treba izbegavati manuelnu detorkvaciju, čak i u onim retkim slučajevima kada se
pacijent javi na vreme. Čak i kod sumnje na torziju, potrebna je eksploracija skrotuma. Potrebno je
da se otvori tunika vaginalis, i torkvirana semena vrpca detorkvira. Posle toga treba ispitati
vitalnost testisa, što se ponekad radi incizijom tunike albuginee. Može da se radi biopsia ex
tempore ukoliko mogućnosti dozvoljavaju. Ukoliko je testis vitalan, posle detorkvacije se fiksira za
skrotumu normalnom položaju (orhiopeksija). Pojedini autori predlažu fiksaciju i drugog
testisa kroz raphe scroti kao obavezan postupak. (Prevencija novetorkvacije). Ukoliko je testis
devitalizovan, radi se orhiektomija, a kontralateralni testis se fiksira, takodje uz (moguću) biopsiju,
37
jer novonastala situacija može imati sudsko-medicinski značaj, odmah ili u budućnosti.
Absces testisa (epididimisa)
Etiologija: 0bično je sekundaran. U ogromnoj većini slučajeva prethodi mu nespecifična
infekcija epididimisa ili/i testisa, ili trauma. Medjutim, treba misliti i na specifične infekcije kao
što su gonoreja i tuberkuloza.
Abscesu testisa odnosno epididimisa prethodi akutno zapaljenje ovih organa - akutni
epididimitis ili akutni orhitis. Retko su ove infekcije lokalizovane samo u jednom intraskrotalnom
organu, pa otuda mnogi autori ovo oboljenje nazivaju akutni orhiepididimitis ili akutni
epididimoorhitis. Etiologija ovog oboljenja je infektivna (Gram-negativne bakterije, Chlamydia,
B.Koch i sl), transmisija je često, ali ne obavezno, seksualna. Ponekad akutnom epididimoorhitisu
prethodi uretritis ili prostatitis.
Simptomatologija: Početak bolesti je nagao, sa jakim testikularnim bolom i otokom, ne
retko sa jačim crvenilom kože skrotuma. Bol se smanjuje pri mirovanju, ležanju ili elevaciji testisa.
Ponekad postoji simptomatska hidrocela.
Dijagnoza se lako postavlja anamnezom i kliničkim pregledom. Ultrazvuk može biti
koristan, jer potvrdjuje dijagnozu klasičnim nalazom abscesa.
Lečenje orhiepididimitisaje konzervativno - odgovarajućim antibioticima (cefalosporini,
tetraciklini kod nespecifičnih infekcija), uz mirovanje i analgetike. Ako se pravilno i navreme leči,
ne ostavlja nikakve posledice. Kao dodatna mera primenjuje se elevacija skrotuma, može sa
suspenzijom (postoje posebni suspenzorijumi za testise, ali se može improvizovati), radi
smanjivanja otoka.
Medjutim, zapušteni ili ne lečeni orhiepididimtis vrlo lako abscedira. Ponekad oboljenje ima
tako akutan (perakutan) tok da bez obzira na terapiju ide ka abscesu.
Absces testisa sa epididimisom karakteriše se jakim bolom sa otokom u predelu skrotuma,
povišenom lokalnom i opštom temperaturom. Može da kolikvira, kada se vrlo lako spontano otvara
na koži skrotuma. Ovakvu situaciju lekar ne bi trebalo da sačeka, već bi trebalo da se pravovremeno
učini incizija sa drenažom uz maksimalnu antibiotsku zaštitu. Agresivniji tretman veoma često
spašava testis, pri čemu se maceriraju i propadaju samo ovojnice testisa. Na žalost, ima slučajeva
kada je jedini tretman orhiektomija.
Hematocela
Predstavlja nakupinu krvi unutar skrotalnih ovojnica, najčešće izmedju listova tunike
vaginalis. U velikom broju slučajeva, hematocela je simptomatska, odnosno sekundama pojavaprati povrede testisa. Može da nastane i primamo, obično posle tupe traume (kontuzije) skrotalnog
regiona.
Etiologija hematocele može da bude netraumatska: Posle irifarkcije testisa, hemoragijskog
zapaljenja ovojnica, kao komplikacija hidrocele, usled poremećaja koagulacije ili idiopatska.
Retko daje uticaj na krvnu sliku i opšte stanje bolesnika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi. Klinički, postoji uvećanje
hemiskrotuma, ili čitavog skrotuma ukolikoje hematocela bilateralna, napetost i bolnost ovojnica.
38
Dijagnoza: Ultrazvukom se verifikuje intraskrotalno prisustvo tečnosti. Da se zaista radi o
krvi, dokazuje jedino punkcija. Dijafanoskopija (transiluminacija) može da bude korisna, ali ne
sasvim sigurna. Ukoliko je svetlost jaka (npr. kabl izvora svetla za cistoskopiju, što urolozi često
koriste) moguće je prosvetljavanje, ali ne takvog intenziteta kao kod hidrokele.
Lečenje: Male hematocele, teoretski gledano, mogu da se saniraju konzervativnim
pristupom. Medjutim, daleko je bolje napraviti eksploraciju, zbog reparacije eventualne povrede
testisa. Propuštena povreda testisa, ako ne dovede do iskrvarenja, sigurno dovodi do atrofije organa
i definitivnog gubitka njegove funkcije. Posle otvaranja, treba evakuisati krvni sadržaj, zbrinuti
vidljive povrede uz egzaktnu hemostazu, i ostaviti adekvatnu drenažu. Obavezna je primena
antibiodka u postoperativnom periodu. Punkcija hematocele je veoma rizična zbog (mogućeg)
unošenja infekcije i nastanka flegmone, pa se može smatrati stručnom greškom.
Piocela
Definicija: Nastaje inficiranjem-zagnojavanjem patološkog intraskrotalnog sadržaja. Dakle
moguće je da hidrocela ili hematocela "prerastu" u piocelu. Retko je primarna.
Simptomatologija: Klinički, karakteriše se sličnim ili istim osobinama kao absces testisa.
Dijagnoza je laka - najčešće ultrazvukom.
Lečenje: Hirurško. Potrebna je eksploracija skrotuma, evakuacija gnoja, debridman
ovojnica i drenaža skrotuma, uz obaveznu zaštitu antibioticima.
Edem skrotuma
Definicija: Nije uvek urgentno urološko stanje-intervencija je potrebna samo kod naglo
nastalih edema, velikih dimenzija, sa jakim bolovima, ili u slučajevima kada je moguć razvoj
infekcije (dijabetičari, ranija infekcija).
Etiologija: Edem skrotuma je mahom sekundaran-simptomatski. Nastaje kod kardijalne
dekompenzacije (popuštanje desnog srca), pulmonalne insuficijencije, renalne insuficijencije,
jetrine insuficijencije, hipoproteinemije, vaskulamih kompromitacija, poremećaja limfhe cirkulacije
(elefantijaza), imunoloških (alergijskih) poremećaja, prisustva parazita (šistozomijaza), ketoacidoze, elektrolitnih dizbalansa itd.
Lečenje: Remisija ili izlečenje osnovne bolesti dovode do povlačenja edema. Od koristi je
elevacija skrotuma pomoću suspenzorijuma. Jak edem se može smanjiti instalacijom većeg broja
sterilnih igala za injekcije kroz koje otiče suvišna tkivna tečnost.
Emfizem skrotuma
Definicija i etiopatogeneza: Relativno retka i simptomatska (sekundarna) pojava koja
predstavlja prodor vazduha u potkožno tkivo skrotuma. Nastaje posle otvorenih povreda u regionu,
mada te povrede mogu da budu udaljene. Može da se javi čak posle povrede grudnog koša.
Dijagnoza je laka- osim tumefakcije, napetosti i bola, pri palpaciji se konstatuju krepitacije.
Lečenje: Prolazi bez hirurške terapije, eventualno može da se napravi drenaža iglama za
injekcije.
39
Torzije testikularnih apendiksa
Definicija i patogeneza: Na gornjim polovima epididimisa i testisa mogu se naći mali
dodaci, produžeci u obliku polipa, pedunkulirani ili sesilni. Ako imaju dužu peteljku, mogu da se
uvrnu oko nje, prekidajući cirkulaciju. Tada nastaje klinička slika istovetnasa kliničkom slikom
torzije semene vrpce.
Dijagnoza je ista kao kod torzije semene vrpce, ali u ovom slučaju nema rotiranja
funikulusa oko uzdužne ose, nema podizanja testisa i "čvora" na funikulusu - ukoiko se bolest uoči
u ranijoj fazi.
Lečenje: Hirurška eksploracija jedina može da razreši dilemu da li se radi o torziji
funikulusa ili apendiksa testisa. Nekrotisani apendiks se ekscidira. Može da se ekscidira i ukoliko
ostane vitalan.
Posledice torzije testikulamog apendiksa su klinički beznačajne, za razliku od posledica
torzije testisa.
6.1. TUMORI TESTISA
Terapija tumora testisa doživela je neslućeni napredak tokom poslednje deceniije. Jedan od
ključnih momenata ovog uspeha je shvatanje da pojavu tumora testisa treba tretirati kao urološku
hitnost- što ranije izvesti radikalnu orhiektomiju, a neophodno dalje lečenje prepustiti ekspertima.
Otuda ćemo na ovom mestu samo napomenuti osnovne činjenice o tumorima testisa, dok se
opširnija i potpunija razmatranja mogu naći u specijalizovanim urološkim udžbenicima.
Patološka anatomija (Ass. mr sci. Maja Peruničić- Jovanović)
Široko prihvaćena histološka podela tumora testisa je sledeća:
1. Tumori germinativnih ćelija: A. Seminomski:
- Klasični tip
- Anaplastični tip
- Spermatocitični
B. Neseminomski: - Embrionalni karcinom
- Teratom
- Horiokarcinom
- Mešoviti tipovi
2. Tumori negerminativnih (potpornih) ćelija :
- Tumori Leydig ćelija
- Tumori Sertoli ćelija
- Gonadoblastoma
Do 95 % tumora testisa su tumori germinativnih ćelija. Retko su bilateralni. Prava etiologija
je nepoznata. Dokazani faktori rizika su: Kriptorhizam (Oko 6% tumora testisa se razvija kod
pacijenata sa predistorijom kriptorhizma, odnosno, rizikje 1/20. Kod pacijenata sa ingvinalnom
40
retencijom testisa, rizik je daleko manji i iznosi 1/80. Orhiopeksija ne smanjuje maligni potencijal
retiniranog testisa, već olakšava detekciju razvoja tumora). Drugi faktor rizika je aplikacija
egzogenih estrogena tokom trudnoće, što povećava incidenciju tumora testisa kod novorodjenčadi.
Seminomi čine oko 35 % tumora testisa. Oko 85 % seminoma su tzv. klasični seminomi, sa
velikim ćelijama svetle citoplazme i gusto obojenim jedrima. Mogu da se uoče elementi
sinciciotrofoblasta. Anaplastični seminom pokazuje veći stepen celularne anaplazije, javlja se u
5-10 % slučajeva. Spermatocitični seminom ima tamniju citoplazmu sa okruglim jedrima koja
sadrže hromatin. Više od polovine pacijenata sa ovim tipom tumora ima preko 50 godina, što je u
suprotnosti sa epidemiologijom ostalih tumora testisa. Spermatocitični seminom sejavlja u 5-10 %
slučajeva.
Embrionalni karcinom se javlja u oko 20 % pacijenata. Postoje 2 tipa: Adultni i infantilni
(tumor žumančane kese). Adultni tip ima naglašen pleomorfizam, sa jasnim ćelijskim membranama.
Ćelije mogu da budu aranžirane u snopovima, žlezdama ili papilarnim strukturama. Može da se
javi ekstenzivna hemoragija sa ili bez nekroze. Infantilni tip pokazuje vakuoliranu citoplazmu sa
masnim ili glikogenskim depozitima. Uobičajena su embrioidna telašca.
Teratom ima incidenciju od 5 %. Vidja se i kod dece i kod odraslih. Može da sadrži
elemente sva tri klicina lista, manje ili više diferentovane, grupisane u ciste različite veličine.
Horiokarcinom čini manje od 1 % svih tumora testisa. Čisti horiokarcinom je retka pojava.
Za njegovu dijagnozu moraju da se nadju elementi sincicio- i citotrofoblasta.
Mešoviti celularni tip tumora testisa čini do 40 % svih tumora testisa. Najčešća kombinacija
je teratokarcinom, odnosno teratom i embrionalni karcinom. Ovde treba napomenuti da se u veoma
značajnom procentu dešava da metastaze tumora testisa, naročito retroperitonealne, mogu biti
sasvim drugog histopatološkog tipa u odnosu na primami tumor.
U novije vreme pominje se varijanta karcinoma testisa in situ (CIS), ali nije kompletno
definisana.
Metastaziranje tumora testisa (Ass.mr sci Maja Peruničić-Jovanović)
Tumori testisa metastaziraju limfogeno, uz izuzetak horiokarcinoma, koji metastazira
hematogenim putem. Limfni čvorovi koji se nalaze oko bubrega su predilekciona mesta za
etastaziranje zbog zajedničkog embriološkog razvića. Uopšte, limfonoduli u retroperitoneumu od
Thl do L4 su predisponirani za sedište testikularnihmetastaza. Svaka strana ima "svoje" regione
metastaziranja.
Ukoliko postoji invazija epididimisa ili funikulusa metastaze se mogu naći u ekstemim
ilijačnim ili obturatornim limfnim čvorovima. Delovanje na skrotum (trauma, drenaža) ili tuniku
albugineu dovodi do ingvinalnog širenja metastaza, što se može izbeći.
Kod poodmaklih stadijuma tumora testisa mogu se javiti visceralne metastaze (pluća, jetra,
mozak, bubrezi, kosti, slezina ).
Klinički stadijumi razvoja tumora testisa ("staging") (Boden, Gibb 1951):
Stadijum A: Lezija ograničena na testis
Stadijum B: Zahvaćeni regionalni limfni čvorovi
Bl- Retroperitonealni limfni čvorovi manji od 5 cm u prečniku
B2- Retroperitonealni limfni čvorovi veći od 5 cm, manji od 10 cm
B3- Retroperitonealni limfni čvorovi veći od 10 cm ili klinički detektabilni
41
Stadijum C: Zahvaćeni limfni čvorovi ili/i visceralni organi iznad dijafragme (pluća, mozak
itd.).
U upotrebi je i poznati TNM sistem kliničke klasifikacije.
Dijagnoza
Tumori testisa se u najvećem procentu slučajeva javljaju u mladjih osoba, uglavnom u 3 ili 4
deceniji života. Najuobičajeniji simptom je bezbolno uvećanje testisa. (Može biti praćeno bolom).
Pacijent se može javiti bez promena na testisima, ali sa znacima od strane udaljenih metastaza, ili sa
paraneoplastičnim sindromom. Mogući su slučajevi bez ikakve simptomatologije. Navedeno je
razlog što se većina bolesnika javlja sa tzv. izgubljenim vremenom (sa zakašnjenjem) od 3-6
meseci.
Laboratorijske analize su od potencijalnog značaja (znaci anemije, oštećenja funkcije
bubrega), naročito tumorski markeri: Alfa-fetoprotein (AFP)-uvećan kod ne seminomskih germinativnih tumora, nikada kod seminoma, humani horionski gonadotropin (hCG) - postoji kod
germinativnih ne seminomskih tumora, laktat-dehidrogenaza (LDH)-povećana i kod ne
seminomskih tumora, ali može biti elevirana i kod seminoma. Tumorski markeri moraju biti
interpretirani u kontekstu ostalih procedura, inače njihove vrednosti ne treba uzeti kao apsolutno
validne.
Ultrazvuk testisa ima veliki značaj u otkrivanju tumora. Otkriva čak i sasvim male tumorske
lezije, koje se jasno razlikuju od normalnog testikularnog parenhima, mada to ne mora uvek biti
slučaj. Od velike pomoći u pravljenju ove razlike je kolor-Dopler ultrazvuk. Ponekad se seminomi
karakteristično predstavljaju kao tumefakcije sitnozrnaste teksture, jasno ograničene. Ne zaobilazna
je kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena i grudnog koša za detekciju metastaza.
U primarnoj obradi bolesnika neophodna je radiografija grudnog koša (pluća) u AP pravcu i
iz profila.
Moguće su dijagnostičke zabune, najčešće sa epididimoorhitisom. Ipak, u ustanovama sa
razvijenom urološkom praksom, one se veoma retko dešavaju.
Lečenje
Kao što je ranije napomenuto, dijagnostikovan tumor testisa treba shvatiti kao urološko
(hirurško) hitno stanje, i odmah se odlučiti za adekvatan hirurški zahvat, što je radikalna
orhiektomija. Ona podrazumeva ingvinalni pristup funikulusu spermatikusu, koji se odmah visoko
klemuje, sa separatnom ligaturom ductusa deferensa odnosno neurovaskularnih elemenata. Uputno
je korišćenje električnog noža radi prevencije širenja mikrometastaza.
Transskrotalni pristup tumoru testisa je vitium artis, što važi i za drenažu skrotuma, iz
ranije objašnjenih razloga ( "jatrogeno" širenje metastaza u regione koji bi inače ostali intaktni).
Tretman se ovim ne završava: Potrebna je egzaktna evaluacija kliničkog i histopatološkog
stadijuma bolesti posle orhiektomije, da bi se donela odluka o adjuvantnoj terapiji: Radio - ili
polihemioterapija, sa ili bez retroperitonealne limfadenektomije. Ponekad je potrebna ekscizija
rezidualnih metastaza (rezistentnih na hemioterapiju), kao i krioprezervacija sperme u slučajevima
sa indikacijama. Navedeno se radi u visoko specijalizovanim ustanovama.
Zahvaljujući novim terapijskim pristupima, stopa preživljavanja je sa nekadašnjih 70%
porasla do 98%.
42
6.2. RETENCIJA TESTISA
Prim.dr Miladin Lisov
Pod pojmom retencija testisa podrazumeva se izostanak spuštanja testisa u skrotum odnosno
njegova retencija na putu spuštanja. U užem smislu, kriptorhizam predstavlja "skrivenost" testisa u
abdomenu.
Embnoloski podaci
Primordijalni testis kod embriona razvija se iz kaudalnog dela gemtalnog nabora. Epididimis
i duiktus deferens potiču od mezonefrosnog kanala (duktus Wolffi). Ovim dvema formacijama
pridružuje se kasnije gubemakulum u vidu cilindrične vrpce, za koju se smatra da upravlja
procesom spuštanja testisa u skrotum. Taj proces počinje u 8.mesecu fetalnog života, i odigrava se
relativno brzo- u toku 2-3 nedelje.
Uzroci
Po današnjim saznanjima uzroci retencije testisa mogu biti endokrinološki i/ili mehanički.
Iako endokrini razlozi nisu sa sigurnošću dokazani, ipak se smatra da u fetalno doba, kod ove dece
nedostaju gonadotropini. U mehaničke faktore spadaju: Opstrukcija ingvinalnog kanala, kratke
spermatične arterije i mali testisi. Endokrini faktori češće dovode do obostrane rstencije, a
mehanički - češće do jednostrane.
Značaj i posledice
Koliko je značenje retencije, najbolje pokazuju posledice koje se javljau kod ne lečenih
slučajeva. Zbog nepovoljnog dejstva abdomenske temperature, koja je za 2-3 stepena viša nego u
skrotumu, dolazi do degenerativnih promena semenog epitela. Iz ovog razloga, bolesnici sa
obostrano ne lečenom retencijom po pravilu su neplodni.
Inkarcerisane hernije sa torzijom testisa su daleko češće u dece sa retiniranim testisima.
Ovde je torzija uslovljena abnormalnom pokretljivošću organa.
Traume retiniranog testisa su takodje češće nego kod intraskrotalnih. Osobito važna
posledica kriptorhizma je visoka učestalost maligne alteracije. Smatra se da je za njen nastanak
glavni faktor disgenezija testisa. Rizik od pojave neoplazme kod ovakvih testisaje 30-50 puta veći
nego kod onih u normalnoj poziciji.
Iz navedenih razloga, zauzet je stav da se retencija testisa rešava odmah (vid urološke
hitnosti), odnosno u što ranijoj životnoj dobi deteta (2-4 godine starosti, ukoliko se u tom razdoblju
dijagnostikuje).
Simptomi i dijagnostika
Nespušteni testis po pravilu ne daje simptome, osim ako nije došlo do komplikacija (torzija,
zapaljenje i sl.). Rutinski pregled genitalija novorodjenčeta je važan zadatak neonatologa. Inspekcijom i palpacijom se lako može utvrditi nedostatak testisa u skrotalnoj kesi. Kada se to
verifikuje, pristupa se daljem pregledu. Retinirani testis takodje se lako otkriva palpacijom u
ingvinalnom kanalu. Medjutim, ukoliko se radi o pravom kriptorhizmu, dijagnostika može biti
skopčana sa teškoćama. Palpacijom se ne može naći testis ako je atrofičan, kongenitalno odsutan,
abdominalan ili se nalazi visoko u abdominalnom kanalu (nepalpabilan testis). Za dijagnostiku
43
takvih stanja može da posluži gonadna venografija, koja može da ukaže na postojanje i lokalizaciju
nepalpabilnog testisa, a samim tim i na planiranje operativnog pristupa. Sve ostale metode
(ultrasonografija, scintigrafija, termografija.…) su u uvom pogledu insuficijentne. Laparoskopski
pristup kod pravog kriptorhizma (abdoininalne retencije) je suverena metoda u dijagnostici, pa i u
terapiji.
Lečenje
Može biti konzervativno, hirurško i kombinovano. Konzervativna terapija danas ima uske
indikacije. One se po po Johnstonu-u svode na :
1. Bilateralna retencija sa znacima endokrinopatije,
2. Hipopituitarizam,
3. Razlikovanje retraktilnog testisa od ingvinalne distopije, ako nije moguće na drugi način.
Preporučuje se da se terapija sa HCG izvede u 3.godini života, u ukupnoj dozi od 16000 J.
podeljeno u 4 doze, po 4000 I.J. u toku 2 nedelje. Veće doze gonadotropina mogu da imaju
neželjene efekte i da dovedu do degenerativnih promena na semenim cevčicama ili do pubertas
praecox.
Hirurško lečenje retiniranog testisa podrazumeva njegovo spuštanje u skrotum. S obzirom
na to da postoje mnogi dokazi da se patološke promene razvijaju u mnogo manjem obimu kod
testisa spuštenog u skrotum do 6.godine života, prepomčuje se orhiopeksija do tog perioda,
optimalno pre 4.godine života.
7. HEMATURIJA
Definicija: Predstavlja simptom koji se ne sme zanemariti i koji zahteva hitno urološko
ispitivanje, najviše zbog toga što hematurija može da bude znak prisustva urološkog maligniteta.
Retko je takve prirode da dovodi do hemoragičkog šoka-pre izaziva sekundarnu anemiju,
ukoliko je perzistentna, a nije lečena.
Bitan podatak u anamnezi bolesnika sa hematurijom jeste udruženost sa bolombezbolna
hematurija je asocirana sa malignitetom, dok bolna hematurija pre ukazuje na kalkulozu. Treći po
učestalosti razlog za krvarenje pri mokrenju je infekcija urinamog trakta, uključujući tuberkulozu.
Ovde treba napomenuti da urogenitalna tuberkuloza ne retko daje mikrohematuriju (povećan broj
svežih eritrocita u sedimentu urina), umesto makroskopske hematurije.
Medjutim, diferencijalna dijagnoza hematurije je daleko opširnija i komplikovanija. Razlozi
za krvarenje u urinu uopšte ne moraju da budu urološke, već nefrološke ili vaskularne prirode:
Hematurija može da bude simptom kod sistemskih oboljenja (npr. autoimune ili reumatske
etiologije), hereditamih opterećenja (enzimski defekti, hematološke anomalije), hemolitičkih
procesa, hemoglobinurija i sl.. Većina glomerulonefritisa može klinički da se prezentuje
hematurijom. Osim toga, moguća je hematurija posle fizičkog opterećenja, koja ne predstavlja znak
bolesti niti potrebu za hospitalizacijom. Postoje situacije kada je urin crven, ali ne zbog prisustva
krvi: Kod ishrane namirnicama koje sadrže fenolftalein ili rodamin B: Kuvana jela, kolači, sokovi,
osvežavajuća pića. To se često dešava kod dece.
44
Ukoliko je krvarenje prisutno na početku mlaza (inicijalna hematurija), ukazuje na leziju
lokalizovanu u uretri. Ukoliko je mlaz krvav pri kraju mokrenja (terminalna hematurija) lezija je
verovatno locirana u predelu prostate, zadnje uretre ili bešičnog vrata. Kada je kompletna porcija
urina krvava pri mikciji (totalna hematurija), razlog je verovatno smešten iznad nivoa bešike
(ureteri, bubrezi). Tzv. kapriciozna hematurija (javlja se i nestaje bez pravila) može da bude znak
maligniteta.
Dijagnoza: Potrebno je da se sprovede kompletno urološko ispitivanje do otkrivanja
uzročnika krvarenja. Bolje je da se dokaže da nema oboljenja, pogotovo malignog procesa, nego da
se ispitivanje odloži ili sačeka nova epizoda hematurije.
Lečenje: Zavisi od etiološkog faktora, koji mora da bude uklonjen, naročito ako je reč o
tumoru. Sprovodi se i simptomatska terapija: Nadoknada krvi, tečnosti, elektrolita, eventualno
analgetici. Antibiotici su bez značaja ukoliko razlog hematurije nije uroinfekcija.
7.1. TAMPONADA MOKRAĆNE BEŠIKE
Definicija: Nastaje kada je hematurija masivna, kada se javlja brzo nastajanje koaguluma,
koji se ne mogu izmokriti, pa se zajedno sa mokraćom u bešici gomila hematiziran i krvav sadržaj,
dovodeći do njene distenzije i veoma jakih bolova.
Dijagnoza: U anamnezi se navodi krvarenje pri mokrenju zajedno sa iznenadnim
prestankom mokrenja ili otežanim mokrenjem, uz prisustvo ugrušaka krvi. Ultrazvuk je dobro
sredstvo za potpunu dijagnozu, jer u većini slučajeva razlikuje koagulume od urina, zbog različite
gustine.
Lečenje: Mora odmah da se pristupi odvodjenju urina i krvavog sadržaja iz mokraćne
bešike. Prvo treba pokušati kateterizaciju, bolje polučvrstim nego standardnim kateterom (Mercier,
Tiemann ili Nelaton kateter), sa širim lumenom. Ukoliko se prodre do bešike, vrši se njeno
ispiranje (evakuacija koaguluma špricem kroz kateter uz pomoć fiziološkog rastvora). Po završetku
ispiranja, ostavlja se isti kateter ili se zameni sa Foley balonkateterom. Ukoliko kateterizacija nije
moguća, ispiranje odnosno detamponiranje bešike vrši se preko suprapubične cistostomije.
Ordiniraju se antibiotici, a bolesnika treba zadržati na urološkom ispitivanju.
8. URINARNA RETENCIJA
Definicija: Predstavlja nemogućnost mokrenja uz punu mokraćnu bešiku, odnosno,
podrazumeva nemogućnost pražnjenja bešike pri očuvanoj funkciji bubrega. Može da nastane
iznenada, kao akutni poremećaj, a može da posle toga dobije hronični karakter. Ponekad se
mokraćna bešika toliko prepuni da i pored potpune opstmkcije izlaza, dolazi do curenja mokraće
koje bolesnik ne može kontrolisati (ischuria paradoxa, "prelivanje"). U opštoj medicinskoj praksi,
neiskusan kadar često zamenjuje ovo stanje sa inkontinencijom. Medjutim, kod inkontinencije
mokraća stalno curi, a bešika je prazna.
Urinarna retencija je veoma često urgentno stanje. Glavni razlog za njen nastanak je benigna
hiperplazija prostate (BPH). Redje se javlja kod karcinoma prostate, a može nastati kao posledica
uretralne stenoze, skleroze vrata mokraćne bešike, kalkuloze bešike, kalkuloze uretre, usled
kongenitalnih anomalija uretre (valvule, divertikulumi), kod stenoze spoljašnjeg meatusa uretre,
teške stenozantne fimoze, kod karcinoma uretre, karcinoma penisa, kod trauma uretre i male
45
karlice, posle uroloških ili abdominalnih operativnih zahvata, posle trauma ili operacija kičmenog
stuba, u dijabetičnoj ketoacidozi, posle terapeutskih zračenja i sl..
Moguća je podela na mehaničke (opstruktivne) uzroke retencije i dinamičke (funkcionalne).
Većina gore navedenih faktora su mehanički, dok dinamički uzroci retencije predstavljaju, u stvari
leziju centara za mokrenje (korteks mozga, kičmena moždina, ganglioni simpatikusa ili
parasimpatikusa-"neurogena bešika").
Dijagnoza retencije mokraće je laka. Bolesnik oseća bolove u predelu mokraćne bešike,
koja je osetljiva na distenziju. Kako se bešika prepunjava, sve lakše se prepoznaje okrugla
tumefakcija u suprapubičnoj regiji, koja predstavlja tzv. globus vesicalis. Ne retko se u ne
adekvatnoj medicinskoj praksi ovo stanje proglašava za tumor abdomena ili ileus, naročito zato što
kod teških retencija stvarno može nastati pareza creva. Ali ukoliko perkutujemo ovakvog pacijenta,
iznad mokraćne bešike dobija se potmulost, a iznad paretičnih creva-timpaničnost. Pacijent sam u
anamnezi navodi da je mokrenje naglo prestalo i daje podatak o dužini trajanja retencije.
Ultrazvučni pregled veoma brzo i lako razrešava sve dileme. Retencija se može dokazati i
rektalnim tušeom, koji može pomoćl u otkrivanju razloga opstrukcije, ali se kod težih retencija ne
dobijaju pravi utisci o prostati pri digitorektalnom pregledu.
Lečenje akutne uriname retencije; Obavezna je derivacija mokraće. Najlakše je da se proba
kateterizacija. Ona mora da se radi u uslovima maksimalne antisepse, uz propisnu zaštitu lekara i
bolesnika. Naročito značajnim se smatra dezinfekcija glansa, kao i aseptična tehnika postavljanja
katetera. Kateter se može odstraniti posle ispuštanja urina (intermitentna kateterizacija) ili ostaviti
(stalni kateter), pri čemu ova druga opcija dozvoljava komfornije urološko ispitivanje kojeje
neophodno.
U znatnom broju slučajeva urinarne retencije kateterizacija nije moguća: Ili medicinska
jedinica ne raspolaže dovoljnim dijapazonom
katetera raznih tipova, ili ne postoji specijalista koji je dovoljno verziran, ili realno nije
moguće proći mesto opstrukcije. Jednokratna
punkcija mokraćne bešike iglom može da
bude neka vrsta pomoći, ali prava intervencijaje tzv. minimalna suprapubična cistostomija koja se radi u lokalnoj anesteziji
pomoću gotovih setova za jednokratnu upotrebu. Ukoliko nema tih setova, a postoje
troakari za abdominalnu punkciju, oni mogu
da se sasvim dobro iskoriste za cistostomiju.
Mesto punkcije mokraćne bešike u retenciji
Derivacija koja se postavi (kateter ili cistostoma) ostaje na mestu dok ordinirajući urolog
proceni da treba. Mogu da se daju uroantiseptici.
46
9. BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.
Prim.dr Miladin Lisov
Svaki nalaz koji pri rektalnom pregledu izaziva sumnju na karcinom prostate zahteva
neophodnu histološku ili citološku potvrdu ove dijagnoze. Iz tog razloga, punkciona biopsija
prostate primenjuje se kod dijagnostike karcinoma, ili hroničnih upalnih procesa ne jasne etiologije.
Iako kod izvesnih oblika prostatitisa (prostatitis granulomatoza) ova metoda izgleda opravdana, ona
nikako nije bezopasna kod zapaljenskih oboljenja prostate.
Pored nalaza na RT, preporučljivo je da se uradi transrektalni ultrazvuk i PSA pre biopsje
prostate. Pojedini autori čak predlažu izračunavanje vrednosti PSAD-gustine PSA u prelaznoj zoni
prostate radi dobijanja tačnijih indikacija za biopsiju.
Za dobijanje uzorka tkiva ili ćelija prostate, najširu primenu našle su punkcione i aspiracione
metode biopsije. Danas se u svetu najčešće primenjuju 2 pristupa: Transrektalni i transperinealni.
Obe metode su jednostavne i lake za izvodjenje, mogu da se rade u ambulantnim uslovima, bez
većih nelagodnosti i rizika po pacijenta. Digitalno vodjene igle ka prostati, ili još bolje, vodjene
ultrazvučno, daju kod iskusnog operatora visok procenat tačnih rezultata (90-98 %). Medjutim,
negativna biopsija ne isključuje karcinom, ukoliko klinička slika upotpunjena dodatnim
dijagnostičkim procedurama upućuje na njegovo postojanje.
Za izvodjenje punkcione biopsije prostate danas se najčešće koriste Tru-Cut igle ili igle po
Vim-Silvermanu, a kod aspiracione biopsije Franzen-ove igle i automatski "pištolji". Transrektalnu
biopsiju prostate pacijenti najlakše podnose, dok je transperinealna bolnija, mora se izvoditi u
lokalnoj anesteziji, a procentualno pokazuje najmanju tačnost. Kod transrektalnog pristupa
preporučuje se da je ampula rektuma prazna, a zbog opasnosti unošenja infekcije, potrebna je
antibiotska zaštita utrajanju odnekoliko dana. Pri uvodjenju igle kod obe metode, kažiprst operatora
se nalazi u rektumu i on usmerava vrh igle ka nodusu. Ukoliko se posumnja da uzorak nije
adekvatno uzet, punkcija se može ponoviti više puta sa više različitih lokalizacija. ("Sextant"
biopsije).
Ispravno provedena punkciona biopsija prostate retko daje komplikacije. Mogu da se jave:
Povisena temperatura, hematurija, hemospermija, prostatitis, perinealni hematom, ponekad prolazna
retencija iirina ili krvarenje iz rektuma.
Prostata specifični antigen
U poslednje vreme, sve više se pridaje značaj imunološkim metodama, naročito u otkrivanju
karcinoma prostate. Kada je 1971. izolovana proteinaza specifična za tkivo prostate, a zatim kada je
počela njena serološka obrada, pokazalo sa da ovaj glikoprotein, nazvan prostata specifični antigen
(PSA) zauzima značajno mesto u savremenom pristupu dijagnostici karcinoma prostate Psa je
tumorski marker koji se odredjuje serološkim i radioizotopskim reakcijama. Sekretuje ga
citoplazma ćelija prostatičnih žlezda a njegovo prisustvo u serumu, zavisno od starosti, kreće se od
0-6,5 ng/ml. Njegove vrednosti su kod mladjih osoba znatno niže da bi sa starošću nivo ovog
antigena znatno porastao. S obzirom na to da se nalazi u serumu i kod BHP uzima se da je 4 ng/ml
granična vrednost PSA u serumu. Kao važan i klinički relevantan tumorski marker, kod karcinoma
prostate, PSA je izvanredan pokazatelj toka bolesti, u tom smislu i značajan prognostički faktor.
Takodje, praćenjem njegovih vrednosti u serumu, usmerava se i hormonska terapija. Danas se
predlaže (Akakura 1993) da hormonska terapija traje sve do normalizacije PSA a zatim se prekida
sve dok se njegov nivo ne poveća do 20 ng/ml kada se ponovo uključuje. Ovakvim terapeutskim
pristupom androgena zavisnost karcinoma prostate dugo je očuvana. U poslednje vreme vrše se
intenzivna ispitivanja i drugih karakteristika PSA-brzine stvaranja, njegova gustina, korelacija
izmedju vrednosti u krvi i urinu, slobodni i vezani PSA (derivati PSA). Svi ovi parametri u
47
dogledno vreme daće značajne pokazatelje u ranom otkrivanju i lečenju karcinoma prostate koji je,
kao što je poznato sa incidencijom u naglom porastu.
Slika 5: Transrektalna biopsija prostate Vim-Silvermanovom iglom. Trenutak uzimanja uzorka
10. POVREDE SPOLJAŠNJIH GENITALIJA
Povrede skrotuma i njegovog sadržaja opisane su u poglavlju Akutni skrotum.
Povrede spoljašnjih genitalija žena opisuju se u udžbenicima ginekologije.
Povrede prednje uretre opisane su u poglavlju Povrede uretre.
Ovde će se govoriti o povredama muškog polnog organa.
Povrede penisa
Ovaj entitet je ne retko kontraverzan, zbog specifičnosti regije i mogućeg mehanizma
nastanka. Naime, veoma često do povreda penisa dolazi tokom seksualnog odnosa ili seksualne
perverzije. Moguće konotacije mogu da budu od sudsko-medicinskog ili samo sudskog značaja, pa
je razumljivo zašto ogroman broj ovih pacijenata ne daje tačne podatke u anamnezi ili dolazi kod
lekara sa znatnim zakašnjenjem.
Podela i mehanizmi nastanka: Povrede penisa mogu da budu otvorene (ogrebotine,
posekotine, oguljotine, avulzije kože, parcijalne ili totalne amputacije, konkvasacije, sto češće
nastaje pri saobraćajnim udesima, ratnim dejstvima, pri radu sa teškim mašinama, u sportu ili
tučama) i zatvorene, što se ćešće dešava pri seksualnim aktivnostima (kontuzije, hematomi, rupture
tunike albuginee, tzv. luksacije penisa što u stvari predstavlja denudaciju kože penisa i njegovo
"skliznuće", najčešće u skrotum, i tzv.frakture penisa, što je ruptura kavemoznih tela sa
deformacijom normalne ose penisa). Nisu retke ujedne rane penisa, koje su kod dece uglavnom
48
nanete od strane životinja. Moguće su bizarne povrede polnog uda kod psihijatrijskih bolesnika
(samopovredjivanje) kao što su strangulacije ili inkarceracije penisa raznim metalnim gumenim ili
drugim omčama, prstenjem i sl. što dovodi do atrofije ili/i nekroze.
Dijagnoza je očigledna, kada sepacijent odluči da pristane na lečenje. U pojedinim
slučajevima, pogotovo zastarelim, primenjuje se kontrastna kavernozografija. Nije na odmet da se
ispita kalibar i prolaznost uretre. U akutnim stanjima treba voditi računa o krvarenju koje može da
bude masivno.
Lečenje: Ruptura tunike albuginee i ruptura kavemoznih tela moraju dase rešavaju
operatvnim putem. Ostale (lakše) povrede mogu da se tretiraju konzervativno. Važan momenat je
potencija: Čak ikad je postojala pre povrede, obično je ne moguća posle sanacije traume jer u većini
slučajeva nastaje lezija tzv. neurovaskulame peteljke. Naravno, moguće su situacije kada potencija
biva očuvana. Cilj operativnih zahvata je rekonstrukcija u što većoj meri.
Tokom NATO agresije na SRJ, tretirana je jedna strelna povreda penisa (AP M70,
"kalašnjkov"). Ulaz (pojedinačnog) zrna bio je u visini leve spine ili jake, bez izlazne rane. Klinička
prezentacija - kao težak pulsirajući hematoskrotum, sa hemoragijskim šokom i teškom
hipotenzijom. Intraoperativno nadjena ruptura oba kavernozna tela, zrno zariveno u periost pubične
simfize, suspenzorni ligament raskinut, veliki defekt tunike albuginee. Uretra intaktna. Kavernozna
tela samo situaciono suturirana, nešto pažljivija sutura t.albuginee i kavernoziteta za simfizu,
opsežna. Penrose drenaža. Anatomski i funkcionalni (!) rezultat dobar. Bez medicinske dokumentacije.
ll. PARAFIMOZA
Definicija: Predstavlja komplikaciju fimoze (suženog prepucijalnog otvora) koja zahteva
hitnu hiruršku intervenciju. Nastaje kada fimotični prepucijum ipak spadne preko korone glansa,
bez mogućnosti da se spontano vrati u prethodni (fiziološki) položaj.
Simptomatologija: Vrlo brzo dolazi do jakih bolova, otoka prepucijuma i otoka glansa. U
težim slučajevima može da dodje do prekida vaskulnog protoka, sa relativnom ili apsolutnom
ishemijom glansa penisa. Ako parafimoza traje duže (par dana), može da se uoči tzv. konstrikcioni
prsten, u subkoronarnoj poziciji, koji se sastoji od inflamirane, edematozne i delimično fibrozirane
kože prepucijuma, a koji ima tendenciju daljeg sužavanja.
Dijagnoza je jasna već pri inspekciji.
Terapija: U "svežijim" slučajevima potrebno je da se glans obilato premaže anestetičkim
gelom (Npr.Xylocaine 2 %), a ako isti nije na raspolaganju, može da posluži običan glicerin. Lekar
postepeno, masažom, pokušava da vrati prepucijum u prvobitni položaj, istovremeno smanjujući
edem tkiva kompresijom. Edem prepucijuma koji nastaje usled konstrukcije i posledične transudacije može da se redukuje punkcijom iglom i aspiracijom sadržaja, a što olakšava repoziciju.
Kada je konstrikcija jako izražena, potrebno je da se napravi dorzalna incizija u meri koja je
neophodna da prepucijum predje preko glansa.
12. PRIJAPIZAM
Definicija: Predstavlja dugotrajnu patološku erekciju. (Prijap: Polubog iz starogrčke
mitologije, satir, sa atributima koji zavredjuju ovaj eponim). Pravi prijapizam, posle sanacije,
najčešće dovodi do trajne erektilne disfunkcije (impotencije).
49
Mehanizmi nastanka: Danas se prijapizam najčešće vidja kod abuzusa autoinjekcija
erektilnih supstanci od strane bolesnika sa problemima erekcije, kao što su papaverin hidrohlorid
odnosno prostaglandini. Može da se javi u sklopu oboljenja udaljenih organa-npr.neke vrste
leukemija i drugih malignih bolesti. Eventualno može da nastane u kontekstu operacija na penisuugradjivanje proteze, vaskularne operacije u tretmanu impotencije, estetski zahvati (elongacija
penisa i sl ). Postoji i idiopatski prijapizam.
Simptomatologija i dijagnoza su jasne: Postoji erekcija koja traje duže od 5-6 časova,
pacijent trpi izuzetno jake bolove, mogu da se uoče vaskularno-trofičke promene na polnom udu.
Terapija: Mogući su sledeći modaliteti: Aspiracija 20-30 ml krvi direktno iz kavemoznih
tela, moguće u nekoliko pokušaja, odnosno, sve dok ne dodje do gubitka erekcije. Može se ubrizgati
rastvor adrenalin-hidrohlorida u kavemozitete. Retko je potrebna vaskularna operacija koja ima za
cilj stvaranje šanta izmedju kavernoznih tela ili/i v.dorsalis penis sa v.saphenom magnom ili
drugom većom perifernom venom. Metoda izbora je arteficijalni šant iglom izmedju kavernoznih i
spongioznog tela kroz glans. Uz sve napomenute varijante, poželjna je primena analgetika ili/i
anestetika.
13. ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U
UROLOGIJI
UVOD
Poslednjih decenija,ultrazvuk je u vizuelnoj dijagnostici ostvario izvanredne prodore, moglo
bi se reći neslućene. Nema sumnje daje ultrasonografija trenutno najrašireniji oblik tzv. "imaging"
(vizualizujućih) tehnologija.
Postoji nekoliko razloga zbog čega je tako: Prvo, možda najvažnije-ultrazvuk koji se koristi
u dijagnostičke svrhe (postoji i terapijski ultrazvuk, kao i tzv. "tehnički" ultrazvuk za ispitivanje
materijala, zatim sonar u podvodnim istraživanjima, od kojeg je potekao medicinski ultrazvuk) je
prema svim dosadašnjim saznanjima neškodljiv, što se nikako ne može reći za varijante
Rentgenskih snimanja, uključujući kompjuterizovanu tomografiju. Otuda se koristi za pregled
fetusa i trudnica. Ginekologija sa kušerstvom je područje prve i najrazvijenije primene ultrazvuka.
Medjutim, danas gotovo da nema medicinske grane koja ne koristi ultrasonografiju (USG).
Drugo, ultrazvuk je tomografsko ispitivanje, što dozvoljava lakšu trodimenzionalnu
predstavu o patološkom procesu, a "kriške" odnosno nivoi preseka su neograničenog broja i
pozicija-odredjuje ih sam egzaminator prostim okretanjem sonde, što nije slučaj sa CT-om, koji ima
fiksan broj i nivoe preseka.
Treće, može da se ponavlja praktično bezbroj puta bez posledica, bez posebnih priprema, što
ga čini povoljnim naročito za teške bolesnike.
Četvrto, u odnosu na ostale vizuelne pretrage, veoma je jeftin.
Svi navedeni razlozi su verovatno osnova velike popularnosti ehotomografije, a to je
verovatno njena najveća mana - ovom dijagnostikom se u velikoj meri bave ne kompetentni
kadrovi. Obuka za vršenje pregleda nije teška, ali se u mnogim slučajevima ne kombinuje sa
iskustvom, kao ni sa terapeutskim delovanjem koje omogućuje korekciju dijagnostičkih rezultata u
vremenskom vektoru.
50
Nove tendencije: Budućnost vizuelnih pretraga verovatno leži u ultrazvuku. Ehotomografija je najverovatnije Rentgen XXI veka. Tehnologija praktično nema granica, pa se proizvodjači prosto utrkuju u usavršavanju i osposobljavanju svojih aparata za najneverovatnije
mogućnosti: Kolor dopler ultrazvuk, koji nije nikakva novost, danas se primenjuje kao deo
ekspertnih kompjuterskih sistema u cilju približavanja mogućnosti da se odredi histološko poreklo
posmatranih tkiva, prave se svi oblici endo-sondi koje mogu da dodju praktično do svih prirodnih
šupljina npr. urotrakta ili gastrointestinalnog trakta, izvršena je kompletna digitalizacija aparature,
što je daleko poboljšalo rezoluciju slike (do ispod 1 mm) i otklonilo jednu od većih mana metode, a
sa druge strane, omogućilo prenos slike modemom i praktično, interkontinentalne konzilijarne
preglede u isto vreme. Pretpostavka je da se trenutno realizujii još neverovatnije ideje.
Na primer, pojačani Dopler ("power-Doppler") ultrazvuk može se trodimenzionalno (3D)
prikazati, tako da se može uočiti kompletna prostorna slika, smeštaj (topografija) i vaskulatura
promene, npr. tumora.
U veliko se eksperimentiše sa upotrebom ultrazvučnog kontrasta za intravensku aplikaciju
(Levovist-Schering) koji se sastoji od mikromehurića polimera koji se vide na ultrazvuku. Primena
ovog kontrasta, ili nekog još pogodnijeg, omogućila bi direktan uvid u funkcionalno stanje bubrega,
što do sada nije bilo moguće upotrebom ultrazvuka.
U eksperimentalnoj primeni je praktično nova metoda, nalik na, "derivat" ultrazvuka - tzv.
ultrazvučna elastografija, koja meri tvrdoću (stepen elastičnosti) na pritisak ultrazvučnom
endosondom i istovremeno kompjuterski analizira dobijene sekvence podataka (uz sliku). Navodno,
na ovaj način se visoko specifično može odrediti histološki tip promene u organu-postoje specifične
vrednosti za elastičnost zdravog ili recimo tumorski izmenjenog tkiva.
Osim toga, teško da može da se zamisli medicinska dijagnostika kojaje matematički
egzaktnija od ultrazvuka: Gotovo sve, ili sve, što se ultrazvukom može videti, istovremeno se može
izmeriti. Šta to znači za praćenje pacijenata, kao i za statističke proračune, izlišno je govoriti.
Slika 6.: Ultra zvučni skener starije generacije firme Siemens.Vide se dve linearne sonde i jedna transrektalna
endosonda.
51
13.1. TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU - preporučena od strane Američkog
Instituta za ultrazvuk u medicini
A MOD - Metod ultrazvučnog pregleda kod kojeg je amplituda ultrazvuka prezentovana u
koordinatnom sistemu kao uspravna osovina.
AKUSTIČKA ATENUACIJA - (slabljenje snopa ultrazvuka)-redukcija intenziteta
akustičkog signala pri prolasku kroz tkiva (materijal), usled absorpcije, "prelamanja" talasa ili
divergencije.
AKUSTIČKO POJAČANJE - povećana amplituda akustičkog signala koji nastaje
vraćanjem iz regiona koji leže iza objekata koji izazivaju malu ili nikakvu atenuaciju.
AKUSTIČKA IMPENDANCA - otpor koji materijali pružaju prolasku ultrazvučnog talasa
ALTERACIJA SIGNALA - uvodjenje arteficijalnih frekvencijskih komponenti kao
rezultat izmene signala do stepena kojije dva puta niži nego najviša frekvencijska komponenta
signala.
AMPLITUDA - snaga iii visina talasa merena u decibelima (dB) ANEHOGENO-svojstvo
pojave bez ehoa (odjeka) na sonografskoj slici.
ARTEFAKT - svojstvo prisustva ili odsustva predmeta koji ne odgovara prisustvu ili
odsustvu istog u stvarnosti, već samo na slici.
B MOD - metod prikazivanja kod kojeg je amplituda eho signala reprezentovana
modulacijom osvetljenja korespondirajućeg objekta posmatranja.
B SKEN - presek pomoću B moda.
CIKLUS - vreme za koje se talas ponavlja po sekundi, izražava se u Herc-ima (Hz).
CISTlČNO - bilo koja struktura ispunjena tečnošću u telu.
DOPLER (kolor flou) - dvodimenzionalna prezentacija anatomskog preseka na sivoj skali
kombinovana sa vektorima protoka kroz krvne sudove koji se prezentuju kao različite boje na
displeju.
DECIBEL - jedinica jačine zvuka (dB).
DOPLEROV POMAK frekvencije - razlika izmedju frekvencije emitovanih i primljenih
ultrazvučnih talasa koja je proporcionalna brzini relativnog kretanja izmedju emitera i prijemnika.
DUPLEKS SKENER - ultrazvučni aparat sa sposobnošću da istovremeno ili odvojeno
snima realtime sliku i kontinuirani ili pulsni kolor-Dopler signal.
EHOGENO - struktura ili materijal koji proizvodi ehoe (odjeke).
FREKVENCIJA - broj ciklusa periodičnog procesa u jedinici vremena, izraženo u Hz ili
MHz (megaherc, milon herca).
HETEROGENO - struktura mešovite ehogenosti, misli se na hipo-i hiperehogene odjeke
HOMOGENO-struktura unifornme kompozicije HIPEREHOGENO-struktura sa ehoima svetlijim
nego normalno ili svetlija od okoline HIPOEHOGENO-struktura sa slabijim ehoima nego normalno
ili slabijim od okoline.
M MOD - metod prikaza ultrazvuka sa pozicijom tkiva pojednoj osi, a vremenom po drugoj
osi.
MRLJASTO - granularni izgled slike nastao koherentnim dodavanjem eho signala iz
nasumično distribuiranih "raspršivača" ultrazvuka iz uzorka.
52
REAL-TIME ultrazvuk (u stvamom vremenu)-ultrazvuk čija se slika pomerau skladu sa
stvamim vremenom ili stvarnom brzinom pokreta, sa 15 frame-ova po sekundi ili više.
SENČENJE - redukcija eho-amplitude distalno od jako atenuirane ili reflektujuće strukture
SOLIDNO - struktura u telu koja produkuje ehoe.
SONOLUCENTNO - rezultat ne oslabljenog zvuka koji prolazi kroz strukture ispunjene
tečnošću.
TEKSTURA - slika (pozadina) dobijena iz područja koje se pregleda zavisno od odabrane
sonde ili moda.
TRANSDJUSER - sredstvo koje pretvara energiju iz jednog u drugi oblik.
TRANSDJUSERSKI POREDAK - grupa "sondi" za ultrazvuk koje zajedno čine
funkcionalnu jedinicu, zavisno od tipova sondi: lineame, anularne, pravougle i sl.
ULTRAZVUK - zvuk iznad granica čujnosti ljudskog uha (iznad 20 kHz).
Rečnik artefakata:
AKUSTIČNA SENKA - redukovane eho-amplitude iz regiona iza atenuirajućeg objekta.
POZADINSKO PRELAMANJE - zvuk raspršen malim reflektujućim objektima u svim
pravcima.
REP KOMETE - reverberacija ultrazvuka usled ehoa distalno od jako reflektujućich
struktura.
ŠKRIPUĆI ARTEFAKTI - krivolinijske strukture koje se često vidjaju kod linearnih
sondi.
LATERALNO RASPRŠIVANJE - širenje fokusa tokom prodora talasa u dublje strukture.
OGLEDALO - multipla refleksija sa dupliciranjem slike koja izgleda kao slika u ogledalu
originalne slike.
BUKA - nestvarni ehoi kroz sken struktura koje treba da su bez ehoa.
LATERALNI LOBUSI - sekundarne koncentracije ultrazvučnog snopa koje nisu paralelne
sa osom ultrazvučnog snopa, smanjuju lateralnu rezoluciju
Slika 7: Priprema za TRUS sonda zaštićena kondomom.
53
13.2. ULTRAZVUK BUBREGA
Lako izvodljiv pregled, nije potrebna priprema pacijenta. Može da se izvodi u spinalnom
dekubitusu bolesnika, a varijante su lateralni i dorzalni pristup. Osnovni (neophodan) nalaz su
konture, dimenzije, pokretljivost organa, status parenhima, status sinusa, status pijelokaliksnog
sistema sa proksimalnim ureterom, poželjno stanje odnosa okolnih organa. Uvek treba opisati
parenhim.
Ultrazvuk bubrega može da posluži u dijagnostici agenezije ili ektopije bubrega, ali se u
ovakvim slučajevima moraju tražiti i dopunske dijagnostičke metode.
Veoma lako se uočavaju cistične promene. One treba da budu opisane po obliku, lokalizaciji
u bubregu i dimenzijama. Kod policistične bolesti, ultrazvuk je sredstvo za definitivnu dijagnozu.
Renalna staza mokraće takodje se lako uočava kao izražena dilatacija pijelona, pijelokaliksnog sistema ili proksimalnog uretera, koji se u situacijama staze može uočiti i pratiti do UP
segmenta. U situacijama kada postoji hidroureter, promena može da se sagledava u većoj dužini.
Kada je staza izražena, odnosno duže traje, tada je reč o hidronefrozi. U situacijama sa hidronefrozom uvek treba meriti debljinu parenhima (koja je normalno 20-25 mm) i uporedjivati nalaz sa
suprotnom stranom. U pojedinim udžbenicima, ultrasonografski stadijumi hidronefroze dele se na 4
stepena:
1.stepen: Početna dilatacija PK sistema ili samo pijelektazija.
2.stepen: Izražena dilatacija pijelona, bez dilatacije kaliksa, ili pojedini kaliksi početno
dilatirani.
3.stepen: Izražena dilatacija svih šupljina kolektornog sistema, bez redukcije parenhima, ili
sa neznatnom redukcijom parenhima.
4.stepen: Izražena dilatacija svih šupljina i značajna (ili potpuna) redukcija parenhima.
Staza, odnosno hidronefroza služe kao "akustički prozor" što može doprineti boljoj vizuelizaciji intrarenalnog sadržaja (kalkulusi, tumori, kalcifikacije i sl.).
Tumori urotela, na primer, u ranijim stadijumima razvoja, kada su lokalizovani u bubregu,
teže se uočavaju ukoliko nema zastojnih promena. Medjutim, tumori parenhima, naročito ukoliko
su veći od 2 cm, veoma se lako detektuju, kao izoehogene solidne promene parenhima, jasno
ograničene, ponekad sa jasnom hipervaskularizacijom i na "sivoj skali", a pogotovo na CD. Takodje
se mogu uočiti uvećani limfni čvorovi, ukoliko ih ima. Smatra se da je rana detekcija ovih tumora
revolucionisana svakodnevnom upotrebom ultrazvuka-tumori bubrežnog parenhima danas se sve
češće otkrivaju ultrazvukom i pre pojave prvih simptoma, pri običnim kontrolnim ili uzgrednim
ultrazvučnim pregledima.
Kalkuloza bubrega veoma se lako otkriva na ultrazvuku. Moguće je detektovati mikrolitijazu, kao i uratnu litijazu, koja je "nevidljiva" na Rentgenu.
Takodje, lako se postavlja dijagnoza i interpretira nalaz abscesa, pionefroze, kaveme i sl. U
situacijama kada postoji gnojenje, tj. formiran piogeni sadržaj, on se lako diferencira od sadržaja
manje gustine-urina, limfe i sl.. Ponekad nije moguće razlikovati gnoj od krvnih koaguluma, ali se
nalazi mogu upotpuniti sa podacima od drugih pretraga.
Detaljnija objašnjenja sa fotografijama mogu se naci u Prilozima.
54
13.3. ULTRAZVUK URETERA
U rutinskoj praksi, sa tradicionalnim aparatima sa sivom skalom, ovoje prilično dubiozna
kategorija. Ipak, u slučajevima zastoja mokraće ("staze") moguća je opservacija proksimalnog
uretera. Takodje, ponekad se može uočiti terminalna porcija (intramuralna) uretera.
Samo veoma dilatiran ureter (hidroureter) ili megaureter kod dece se može jasnije prikazati.
Lumbalni – najduži deo uretera za sada ostaje "nema" zona za ultrazvuk, mada se eksperimentiše sa upotrebom kontrastnog sredstva za ultrazvuk (Ultravist firme Schering).
13.4. ULTRAZVUK MOKRAĆNE BEŠIKE
Bešika mora da bude puna, u suprotnom se ne vidi niti ona, niti prostata, a ni unutrašnji
genitalni aparat žena. Potrebno je opisati zid i lumen bešike, eventualno konture. U pojedinim
situacijama mogu se videti uzdignuća na trigonumu koja predstavljaju orificijume i ekspulzija urina
("jet" fenomen), naročito ukoliko se ultrazvuk radi neposredno posle aplikacije kontrasta za
intravensku urografiju. Veoma lako se otkrivaju proliferativni tumori mokraćne bešike, dok je kod
infiitrativnih oblika situacija u vezi "staging-a" nešto teža.
Kod žena, poželjno je da se obrati pažnja na unutrašnje genitalije, posebno na rane
ultrasonografske znake graviditeta (gestacijski mešak u kavumu uterusa ili, kod vanmaterične
trudnoće, na drugim mogućim lokalizacijama) i stanje Douglasovog recesusa.
Takodje, kada je potrebno, ultrazvukom se kod žena mogu opservirati stanja koja dovode ili
su udružena sa stres - inkontinencijom urina - izmenjen vezikouretralni ugao, patološka pokretljivost uterusa i/ili karličnog dna.
13.5. ULTRAZVUK PROSTATE
Uslov za pregled je puna mokraćna bešika, mada se ponekad i pri praznoj bešici može
videti, ali nije poželjno opisivati je u tom slučaju. Ukoliko je bešika prazna, a plasiranje kateter sa
balonom, takodje je moguće uočiti prostatu kroz balon koji predstavlja "akustički prozor", ali opet,
nije preporučljivo upuštati se u podrobnije opise, jer je u navedenim slučajevima veća mogućnost
greške.
Dobar opis ultrazvučno pregledane prostate sadrži podatke o konturama, kapsuli, unutrašnjoj
strukturi (ehogenosti), prisustvu ili odsustvu prostatolita, vrednosti anteroposteriornog, transverzalnog i longitudinalnog dijametra (ukoliko postoji plasiran kateter, može tačno da se izmeri dužina
prostatične uretre). Takodje, može da se navede masa prostate (jednaka zapremini, pošto je gustina
prostate oko 1), ukoliko aparat ima opciju za izračunavanje zapremine (a obično svi savremeni
aparati imaju). Ukoliko se zapremina prostate ne dobija automatski, izračunava se deljenjem
proizvoda navedenih dijametara sa 2. Postoje i druge formule. Ako je moguće, treba uočiti i opisati
seminalne vezikule.
Svi nalazi iregularne prostate, nejasnih kontura, izmenjene ehogenosti, pojava izrazito
hipoehogenih zona na periferiji organa upućuju na potrebu endosonografskog (transrektalnog
pregleda).
55
Transrektalni utrazvuk prostate (TRUS)
Korisna vizuelizujuća pretraga sa velikim značajem u ranoj detekciji karcinoma prostate.
Nije potrebna priprema pacijenta u smislu laksacije ili klizme. Potreban je prezervativ koji se puni
gelom i navlači na endosondu, radi zaštite pacijenta i sonde, ali i radi obezebdjivanja akutičkog
medijuma.
Nalaz unutrašnje strukture prostatične žlezde na TRUS-u je jako kvalitetan, može da se
uporedi sa slikom dobijenom na CT skeneru ili magnetnoj rezonanci. Bolji prikaz intraprostatičnih
promena moguć je za sada samo na endorektalnoj MRI (magnetnoj rezonanci). Čak se navodi da
samo transrektalni ultrazvuk može uočiti zonalnu strukturu prostate po Mc Neal-u: Perifema,
centralna i tranzitoma zona. Izgleda paradoksalno, ali je moguće, da se na CT ne vidi dobro
ograničena karcinomatozna promena u prostati.
Kada je prostata većih dimenzija, dobro ograničena, jasne kapsule, homogena, ali
hipoehogene unutrašnje strukture, bez uočljivih internih zona, sa velikom sigumošcu se može reći
da se radi o prostatitisu. U sklopu prostatitisa ili BPH mogu da se nadju prostatoliti, koji se veoma
lako dijagnostikuju, kao svi ostali kalkulusi.
Merenje prostate (zapremina, dijametri, gustina, debljina kapsule, prostatična uretra) mnogo
je tačnije na TRUS nego klasično zato što je sonda direktno na organu, tako da je ukalkulisana
varijabla parametara ("nesigurnost") koja potiče iz elektronske strukture slike na ekranu preko koje
se mere dimenzije-daleko manja nego kod transvezikalnog UZ.
Karcinom prostate obično se otkriva na periferiji žlezde, ali ne obavezno. Kada je
lokalizovan, mogu se videtijasne granice od zdravog tkiva prostate, paje moguće meriti njegove
dimenzije ili precizno izvesti vodjenu biopsiju. Karcinomi su na TRUS obično hipoehogene
strukture, mada mogu biti hiperehogeni (kao prostatoliti) ili su izoehogeni (do 30 % !) kada se ne
mogu razlikovati od zdravog prostatičnog tkiva.
Pomoću TRUS-a može da se uradi vodjena ili "free-hand" biopsija prostate iglom, sa
tačnom punkcijom uočene promene, koja je najčešće u vidu hipoehogene ograničene lezije
lokalizovane u perifernoj zoni prostate. Poželjno je da se pre biopsije odredi serumski PSA, a zatim,
kada se na TRUS-u izmeri zapremina prostate, moguće je izračunati količnik ova dva broja, koji
daje gustinu PSA - PSAD (density). Smatra se da ukoliko je PSAD 0,10 - 0,15, onda treba raditi
biopsiju prostate.
Senzitivnost i specifičnost transrektalnog ultrazvuka kreće se do 80%.
56
LITERATURA:
1. Marković V.: Urologija, hirurgija mokraćnih organa, Službeni list SRJ, Beograd 1997.
2. Tanagho EA, Mc Anninch JW: Smith's General Urology, Appleton&Lange, 1992, 1996.
3. Petković S.: Urologija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1984.
4. KomaroffAL: Acute disuria in women N Engl J Med 1984; 310:368.
5. Harada K.: Ultrasound of the prostate gland, in: Resnick MLUltrasound in Urology,
Williams and Willkins, 1984.
6. Cvitanović B., Vučković B., Mitak M.: Transrektalna ultrasonografija, u Kurjak A.,
Fučkar A., H. Gharbi: Ultrazvuk abdomena i malih organa, Naprijed, Zagreb, 1990.
7. Djokić M.: Karcinom prostate, Pergament, Priština, 1996.
8. Jovanović P.: Povrede bubrega tretirane u Hitnoj službi Hirurške klinike Priština za
period 1971-1995.god, PraxisMedica 1995 (1-2), 12-14.
9. Jovanović P., Djokić M.: Uporedna analiza dijagnostičkih mogućnosti biopsije prostate,
transrektalne endosonografije i odredjivanja serumskog PSA u ranom otkrivanju karcinoma
prostate, Archivum Urologicum, 20 (1998), 58-9,63-69.
10. Jovanović P.: Prikaz slučaja retencije JJ stenta u trajanju od 6 godina, The Second
Intemational Symposium on urological Stents, Beograd, 1999, Abstract Book, 41.
11. Jovanović P.: Izvod iz doktorske disertacije, Anali KBC Priština br 5, 1997, 113-115.
12. Jovanović P., Peruničić M., Pavlović A.: Mogućnost ultrazvučne dijagnostike
zapaljenjskih oboljenja prostate, Praxis Medica 1995 (3-4) 52-54.
13. Jovanović P.: Preliminarni rezultati upotrebe transrektalnog ultrazvuka u oboljenjima
prostate na Urološkom odeljenju KBC Priština, Anali KBC Priština, 1995, 71-74.
14. Jovanović P., Hodža Š.: Razvoj lečenja benigne hiperplazije prostate otvorenom
hirurškom metodom na Urološkom odeljenju KBC Priština, Anali KBC Priština, 1994,
br.2, 51-53.
15. Jovanović P., Djurović P., Perunićić M.: Skrotalna ehinokokoza dijagnostikovana
ultrasonografski, ArchUrolvol.16 1993 (40-41), 105-108.
16. Rowan A.: The benefits and ethics ofanimal research, Scientific American, 63-78,
feb. 1997.
17. Marković V: Savremeni aspekti infekcije prostate, Archivum Urologicum, vol.16
(42-43), 1994, 93-107.
18. Kozomara M., Tulić C., Vukotić V.: Mesto transrektalne ultrasonografije u dijagnozi
adenoma i karcinoma prostate, Arch Urol 17 (1995), 48-49, 93-104.
19. Ragde H.: Transrectal prostate ultrasound in cancer evaluation, Haakon Ragde, Seattle,
Washingtone 1986.
57
20. Badenoch D.: Aids to Urology, Churchill Livingstone, 1989.
21. Marković V.: Hirurgija adenoma prostate, Interpregled Beograd, 1985. 22.Stefanović K:
Urofarmakologija, Urološka klinika Beograd, 1993.
23. Šumarac-Petronić Z., Petronić V.: Torzija testisa, analiza 70 slučajeva, Urološki arhiv 2
(4), 267-270, 1975.
24. Pajović B.: Akutni skrotum u dece i adolescenata, Archivum Urologicum, 39 (15):
69-77,1993.
25. Krstić Z.: Akutni skrotum u dečijem uzrastu, Arch Urol 26: 71-80, 1986.
26. Skoglund RW et al: Torsion ifspermatic cord: A review ofthe literature and an analysis
of 70 new cases, The Journal of Urology, 104:604-605, 1970.
27. Intensive CareMedicine, Compact disc 190/1995 ZENECA Pharmaceuticals.
28. Drach GW: Stone manipulation, Urology 1978, 12:286.
29. Cremin BJ: Urinary ascites and obstructive uropathy, Br J Urol 1975; 48:113.
30. Hinman F Jr: Hydronephrosis. Pages 1-15 in: Practice ofSurgery, Harper & Row, 1980.
31. Taylor JS: Carcinoma ofthe urinary tract and analgesic abuse Med J Aust 1972; 1:407.
32.Mathew A., Beri T.: Hypovolemia and renal failure: Specific clinical settings, J Critical
Illness 1989; 4:91.
33. Lorenz A, Ermert H, Sommerfeld HJ, Garcia-Schurmann M, Sdenge T., Phillipou S.:
Ultrasound elastography of the prostate. A new technique for tumor detection. Ultraschall
Med 2000, Feb; 21(l): 8-15.
34. Deutschhmann M., Manco-Johnson ML: Abdominal ultrasound.Principles and
techniques, Compact disc, Silver Platter International 1997.
35. SandraL.Hagen-Ansert: Abdommal Ultrasound, Mosby-Year Book 1996, St.Louis,
Missouri.
36. MEDLINE - INTERNET provided by YUNET.
58
PRILOG 1.
Slika 1. Ultrazvučni pregled desnog bubrega. Izražena staza sa očuvanim parenhimom, bez
kalkuloze (gradus II-II). Dilatiran proksimalni ureter. Stanje posle dve nefrolitotomije, jedan
bubreg.
Slika 2. Desni bubreg sa pijelektazijom. Vidi se jasno struktura unutar pijelona drugačije
ehogenosti od tečnosti-proliferativni tumor urotela (izmedju markera). Jedan bubreg bolesnice.
59
Slika 3. Redak nalaz na ultrazvuku. Prikazana oba bubrega na jednom snimku ("podela" displeja)
na kojima se jasno vide hiperehogene trouglaste strukture-kalcifikovane piramide. Nalaz potvrdjen
na CT bubrega.
Slika 4. Velika cista levog bubrega u centralnom delu. Potrebno je opisati dimenzije ciste,
eventualni uticaj na PK system (kompresija, staza), sadržaj ciste, poziciju u bubregu, odnos ciste sa
parenhimom.
60
Slika 5. Policistični bubreg. Ne diferencira se parenhim od sinusnog dela.
Slika 6. Multicistični bubrezi.Dvostruki snimak. Kod multicističnih bubrega ciste nisu mnogobrojne kao kod policističnih, nema tzv. "grozdastog" ili "saćastog" izgleda.
61
Slika7. Proširenje bubrežne karlice- pijelektazija. Stenoza UP segmenta.
Slika 8. Kalkulus pijelona sa stazom II stepena. Kalkulus se vidi izmedju markera kurzora.
62
Slika 9. Kalkulus gornjeg kaliksa desnog bubrega.
Slika 10. Tumor parenhima levog bubrega.
63
Slika 11. Velika parenhimska cista desnog bubrega. Kalkulus kalisa levog bubrega kod iste
bolesnice.
Slika 12. Cista desnog bubrega. Kalkuloza holeciste kod iste pacijentkinje.
64
Slika 13. Mokraćna bešika u obliku peščanog sata- kongenitalna anomalija. Za potvrdu dijagnoze
potrebna je cistografija.
Slika 14. Kamen inklaviran u hijatusu levog uretera. Za ovakav nalaz potrebna je puna mokraćna
bešika.
65
Slika 15. Markantan srednji lobus prostate na transvezikalnom ultrazvuku. Jasno prominira u
mokraćnu bešiku.
Slika 16. Minimalni izliv tečnosti izmedju listova tunike vaginalis-hidrocela. Uredan parenhim
testisa.
66
Slika 17. Lečeni orhiepididimitis. Tečnost u zapaljenskim kriptama izmedju ovojnica. Uredan
parenhim testisa.
Slika 18. Akutni epididimitis. Uvećan, iregularan epididimis.
67
Slika 19. Mokraćna bešika u obliku peščanog sata, velikog sata, velikog kapaciteta. Punjenje bešike
kroz kateter.
Slika 20. Kalkuloza mokraćne bešike (ženski pacijent, dugotrajna nepokretnost).
68
Slika 21. Izliv u Douglasovom prostoru, mokraćna bešika je "akustički prozor".
Slika 22. Prostata kod bolesnika sa karcinomom prostate, transvezikalni ultrazvuk. Žlezda je
"spljoštena", iregularnih kontura i ehogenosti (histološki dokazan Ca).
69
Slika 23. Proliferativni tumor mokraćne bešike (Ca tcll. Gr. I, radjen TUR tumora).
Slika 24. Benigna hiperplazija -"adenom"- prostate. Longitudinalni, transvenzalni i anteroposteriorni dijametar.
70
Slika 25. Uvećana prostata sa markantnim, intravezikalnim tzv. Srednjim lobusom (desna polovina
snimka).
Slika 26. Kalkulus inklaviran u hijatusu (intramuralnom delu) desnog uretera. M. bešika je akustični prozor.
71
Slika 27. Mokraćna bešika ispunjenog lumena multiplim proliferativnim tumorima. (Ca tcll gr.II –
radjena samo ablacija zbog starosti pacijenta – 80 godina).
Slika 28. Nalaz enormno uvećane prostate (BPH), sagitalni presek.
72
Slika 29. Gestacijski mešak u kavumu uterusa. Mlada žena sa neodredjenim upornim urinarnim
tegobama (graviditetni cystitis), drugi mesec graviditeta.
Slika 30. Kalkulus mokraćne bešike u retroprostaticnom recesusu.
73
Slika 31. Divertikulum mokraćne bešike.
Slika 32. Uvećana prostata. Vidi se balon katetera u mokraćnoj bešici.
74
Slika 33. Kamen većih dimenzija u mokraćnoj bešici.
Slika 34. Benigna hiperplazija prostate na transrektalnom ultrazvuku (TRUS), prikaz načina
merenja zapremine (mase). Izrazita homogenost parenhima. Vidi se trigonum mokraćne bešike.
75
Slika 35. Karcinom prostate – veća hipoehogena zona na periferiji žlezde.
Slika 36. Karcinom prostate. Hipoehogena promena na prelazu centralne u perifernu zonu prostate.
Delimično se prati kateter u prostatičnoj uretri.
76
Slika 37. Mala, sklerotična prostata na TRUS.
Slika 38. Normalan nalaz prostate i desne seminalne vezikule na TRUS.
77
Slika 39. Prostatoliti na TRUS.
Slika 40. Benigno uvećanje prostate na TRUS.
78
Slika 41. Dva veća prostatolita na TRUS.
Slika 42. Hronični prostatitis na TRUS. Diskretno uvećanje žlezde, hipoehogen parenhim.
79
Slika 43. Hiperehogeni karcinom prostate na TRUS.
Slika 44. Karcinom prostate, stadijum D2 potpuna iregularnost strukture prostate na TRUS.
80
Slika 45. Uvećani limfni čvor u ingvinumu predhodno prikazanog pacijenta.
81
PRILOG 2.
Slika 1. Gore – Dorina sonda sa "korpicom", dole – Zeiss sonda sa končićem.
Slika 2. Bužije za uretru tipa Benicke.
Fotografije firme Storz, Nemacka.
82
Slika 3. Dilatatori za perkutani nefroskopski kanal.
Slika 4. Nefroskop sa optikom i akcesorijama.
83
Slika 5. Operativni citoskop. Dole: Albarran-ov "noktić" sa usmerenim klješticama.
Slika 6. Optički uretrotom. Dole: Izgled nožica za inciziju stenoze.
84
Slika 7. Transuretralni resektoskop. Dole: Izgled "omčice".
Slika 8. Perkutani nefroskop. Dole: Radni deo za balističku litotripsiju.
85
Slika 9. Princip elektromehaničke (balističke) litotripsije.
Slika 10. Princip uretreorenoskopije.
86
Doc. dr Petar Jovanović
Prim.dr Miladin Lisov
Ass.mr Maja Peruničić- Jovanović
PRIRUČNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRA ZVUKOM
Izdavač:
Doc.dr Petrar Jovanović
Glavni urednik:
Doc.dr Petrar Jovanović
Urednik:
Srdjan Timotijević
Recezent:
Prof.dr Milan Djokić
Lektor:
Jasminka Peruničić
Grafičko-likovno uredjenje i priprema za štampu:
Srdjan Timotijević
Štamparija:
JOVAN, Beograd
ISBN 86-903107-0-3
CIP – Katalogizacija u publikaciji
Narodne biblioteke Srbije, Beograd
616.6-083.98-073(035)
Jovanović Petar
Priručnik urgentne urologije sa ultrazvukom
/ Petar Jovanović, Miladin Lisov, Maja Peruničić-Jovanović,
ilustracije Srdjan Timotijević/ - Beograd: P. Jovanović
2002 (Beograd: JOVAN). – 87 str. : ilustr. : 24 cm
Tiraž 200. – Bibliografija: str. 57-58
1.Lisov Miladin 2. Peruničić-Jovanović Maja
a) Urologija – Urgentna stanja –
Ultrazvučna dijagnostika – Priručnici
COBISS - ID 98326284
87