Benign Prostat Hiperplazisi K›lavuzu

Transcription

Benign
Prostat
Hiperplazisi
K›lavuzu
J. de la Rosette, G. Alivizatos, S. Madersbacher, C. Rioja Sanz,
J. Nordling, M. Emberton, S. Gravas, M.C. Michel, M. Oelke,
© European Association of Urology 2006
European
Association
of Urology
‹Ç‹NDEK‹LER
2
1.
ÖN B‹LG‹
1.1
Prevalans
1.2
BPH ilerleyici bir bozukluk mudur?
1.2.1
‹lerleme göstergeleri
1.2.2
Yorumlar
1.2.3
Kaynaklar
2.
KRON‹K PELV‹K A⁄RI
2.1
Hastal›k geliflimiyle ilgili
2.2
Cerrahi tedaviyle ilgili
2.3
Kaynaklar
3.
DE⁄ERLEND‹RME
3.1
Semptom skorlar›
3.1.1
Uluslararas› Prostat Semptom Skoru (I-PPS)
3.1.2
Yaflam kalitesi de¤erlendirmesi
3.1.3
Tedavi için karar arac› olarak semptom skoru
3.1.4
Sonucun ön göstergesi olarak semptom skoru
3.1.5
Yorumlar
3.1.6
Öneriler
3.1.7
Kaynaklar
3.2
Prostat spesifik antijen (PSA) ölçümü
3.2.1
Serum PSA düzeylerini etkileyen faktörler
3.2.2
PSA ve prostat hacminin öngörülmesi
3.2.3
PSA ve prostat kanseri olma olas›l›¤›
3.2.4
PSA ve BPH ile ilgili sonuçlar›n öngörülmesi
3.2.5
Yorumlar
3.2.6
Öneri
3.2.7
Kaynaklar
3.3
Kreatinin ölçümü
3.3.1
Yorumlar
3.3.2
Kaynaklar
3.4
‹drar tahlili
3.4.1
Öneri
3.5
Dijital (parmakla) rektal muayene (DRM)
3.5.1
DRM ve kanser tespiti
3.5.2
DRM ve prostat büyüklü¤ü de¤erlendirmesi
3.5.3
Yorumlar ve öneriler
3.5.4
Kaynaklar
3.6
‹drar yolunun görüntülenmesi
3.6.1
Üst idrar yolu
3.6.2
Alt idrar yolu
3.6.3
Üretra
3.6.4
Prostat
3.6.5
Kaynaklar
3.7
‹fleme çizelgeleri (günlükler)
3.7.1
Yorumlar
3.7.2
Kaynaklar
3.8
Üroflovmetri
3.8.1
Kaynaklar
3.9
‹fleme sonras› rezidüel hacim (PVR)
3.10
Ürodinamik incelemeler
3.10.1 Sonuç
3.10.2 Yorumlar
3.10.3 Kaynaklar
SAYFA
GÜNCEL MART 2004
3.11
3.12
4.
Endoskopi
3.11.1 Mesane ç›k›m obstrüksiyonunun neden oldu¤u A‹YS'ler
3.11.2 Üretrosistoskopi morbiditesi
3.11.3 Trabekülasyon ve pik ak›m h›z› aras›ndaki iliflki
3.11.4 Trabekülasyon ‹liflki ve semptomlar aras›ndaki iliflki
3.11.5 Trabekülasyon ve prostat büyüklü¤ü aras›ndaki iliflki
3.11.6 Trabekülasyon ve obstrüksiyon aras›ndaki iliflki
3.11.7 Mesane divertikülü ve obstrüksiyon
3.11.8 Mesane tafllar› ve obstrüksiyon
3.11.9 ‹ntravezikal patoloji
3.11.10 Yorumlar
3.11.11 Kaynaklar
De¤erlendirme için öneriler
TEDAV‹
4.1
Gözleyerek bekleme (GB)
4.1.1
Hasta seçimi
4.1.2
E¤itim, güven verme ve periyodik izleme
4.1.3
Yaflam tarz› tavsiyeleri
4.1.4
Yorumlar
4.1.5
Kaynaklar
4.2
T›bbi tedavi
4.2.1
5-Alfa redüktaz inhibitörleri
4.2.1.1 Finasterid (tip 2, 5-Alfa redüktaz inhibitörü)
4.2.1.1.1 Etkinlik ve klinik sonlan›m noktalar›
4.2.1.1.2 Hematüri and finasterid
4.2.1.1.3 Yan etkiler
4.2.1.1.4 PSA üstündeki etki
4.2.1.2 Dutasterid
4.2.1.3 Kombinasyon tedavisi
4.2.1.4 Yorumlar
4.2.1.5 Kaynaklar
4.2.2
Alfa-blokerleri
4.2.2.1 Üroselektivite
4.2.2.2 Etki mekanizmas›
4.2.2.3 Farmakokinetik
4.2.2.4 De¤erlendirme
4.2.2.5 Klinik etkinlik
4.2.2.6 Süreklilik durabilite
4.2.2.7 ‹stenmeyen etkiler
4.2.2.8 Akut idrar tutulumu
4.2.2.9 Yorumlar
4.2.2.10 Kaynaklar
4.2.3
Fitoterapötik ajanlar
4.2.3.1 Yorumlar
4.2.3.2 Kaynaklar
4.3
Cerrahi tedavi
4.3.1
Cerrahi giriflim için endikasyonlar
4.3.2
Cerrahi teknik seçimi
4.3.3
Peri-operatif antibiyotikler
4.3.4
Tedavinin sonucu
4.3.5
Komplikasyonlar
4.3.6
Uzun dönem sonuç
4.3.7
Yorumlar ve öneriler
4.3.8
Kaynaklar
4.4
Lazerler
4.4.1
Lazer tipleri
4.4.2
Dik aç›l› fiberler
4.4.3
‹nterstisyel Lazer Koagülasyonu (ILC)
GÜNCEL MART 2004
3
4.8
4.4.4
Holmiyum lazer ile prostat rezeksiyonu (HoLRP)
4.4.5
Yorumlar
4.4.6
Kaynaklar
Transrektal yüksek yo¤unluklu odaklanm›fl ultrason (HIFU)
4.5.1
De¤erlendirme
4.5.2
Prosedür
4.5.3
Morbidite/komplikasyonlar
4.5.4
Sonuç
4.5.5
Ürodinami
4.5.6
Yaflam kalitesi ve cinsel ifllev
4.5.7
Süreklilik
4.5.8
Hasta seçimi
4.5.9
Yorumlar
4.5.10 Kaynaklar
Transüretral i¤ne ablasyonu (TUNA®)
4.6.1
De¤erlendirme
4.6.2
Prosedür
4.6.3
4.6.4
Sonuç
4.6.5
Randomize klinik denemeler
4.6.6
Mesane ç›k›m obstrüksiyonu üstündeki etki
4.6.7
Süreklilik
4.6.8
Hasta seçimi
4.6.9
Yorumlar
4.6.10 Kaynaklar
Transüretral mikrodalga tedavisi (TUMT)
4.7.1
De¤erlendirme
4.7.2
Prosedür
4.7.3
Mikrodalga termotedavi ilkesi
4.7.4
Morbidite
4.7.5
Yüksek yo¤unluklu doz protokolü 53
4.7.6
Prostatik s›cakl›k geri-besleme tedavisi
4.7.7
Süreklilik
4.7.8
Hasta seçimi
4.7.9
Yorumlar
4.7.10 Kaynaklar
Tedavi için öneriler
TAK‹P
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Gözleyerek bekleme
Alfa-bloker tedavisi
5-Alfa-redüktaz inhibitörleri
Cerrahi tedavi
Alternatif tedaviler
4.5
4.6
4.7
5.
6.
4
MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALAR
GÜNCEL MART 2004
1.ÖN B‹LG‹
Benign prostat hiperplazisi (BPH), yafllanmayla çok yak›ndan ilgisi bulunan bir durumdur (1). Hayati bir tehdit oluflturmamas›na karfl›n, alt idrar yolu semptomlar› (A‹YS'ler) olarak kendini gösteren klinik d›flavurumu, hastan›n yaflam kalitesini
düflürür (2). Yafl› 65'ten büyük olan erkeklerin %30 kadar›nda s›k›nt› verici A‹YS'ler meydana gelebilir (3).
1.1
Prevalans
Geçen 20 y›l içinde dünyan›n her yan›nda birçok epidemiyolojik klinik çal›flma yürütülmüfl olmas›na karfl›n, klinik
BPH'nin prevalans›n› belirlemekte yaflan›lan güçlük devam etmektedir. BPH'nin standardize bir klinik tan›m› yoktur, bu
da yeterli epidemiyolojik çal›flmalar›n gerçeklefltirilmesini do¤al olarak güçlefltirmektedir. Yay›mlanm›fl epidemiyolojik
çal›flmalardan baz›lar› tüm ülkeyi yans›tan olas›l›k örneklerini kapsarken, baz›lar› da yafla göre grupland›r›lm›fl rasgele
örnekleri temsil etmektedir ya da genel tedaviden, hastane popülasyonlar›ndan veya seçici tarama programlar›na yan›t
verenler aras›ndan gelen kat›l›mc›lar› denek olarak kaydetmifltir. BPH'nin de¤erlendirilme biçimi bak›m›ndan da bu
çal›flmalar aras›nda bir homojenlik yoktur; farkl› anketler ve uygulama yöntemleri kullan›lm›flt›r.
Barry ve ark., insan erkek prostat bezlerine ait histolojik bulgular ile yafl aras›nda iliflki kuran 5
çal›flman›n de¤erlendirildi¤i bir incelemeyi temel alarak, BPH'nin histolojik prevalans›n› belirlemifllerdir (4).
Histolojik BPH, 30 yafl›ndan küçük erkeklerde saptanmam›flt›r, ama insidans› yaflla birlikte artmakta ve dokuzuncu
on y›lda doru¤a ç›kmaktad›r. O yaflta, histolojik örneklerin %88'inde BPH saptanm›flt›r (4). Palpe edilebilen prostat
büyümesi, 60'l› yafllar›ndaki erkeklerin %20'sinde ve 80'lerindeki erkeklerin %43'ünde saptanm›flt›r (5); bununla
birlikte, prostat büyümesi her zaman klinik semptomlarla iliflkili de¤ildir (2).
Klinik BPH son derecede yayg›n bir hastal›kt›r. Baltimore Boylamsal Yafllanma Çal›flmas›'na kat›lan
özdefl grubun yaklafl›k %60'›nda, 60 yafl›na geldiklerinde bir dereceye kadar klinik BPH oldu¤u gözlenmifltir (6).
ABD'de yap›lan Olmstead County araflt›rmas›n›n bulgular›, 40-79 yafl aras› seçilmemifl beyaz erkeklerin
oluflturdu¤u bir örneklemde, 40-49 yafl aras› erkeklerin %13'ünde ve 70 yafl›ndan büyük erkeklerin %28'inde orta
ila a¤›r fliddette semptomlar›n meydana gelebildi¤ini göstermifltir (1). Kanada'da üstünde çal›fl›lan özdefl grubun
%23'ü orta ila a¤›r fliddette semptomlar göstermifltir (7). Avrupa'da A‹YS prevalans›na iliflkin bulgular,
ABD'dekilere benzemektedir. ‹skoçya'da ve Hollanda'n›n Maastricht yöresinde semptomlar›n prevalans› 40'l›
yafllar›ndaki erkeklerde %14 iken, 60'l› yafllar›ndaki erkeklerde %43'e ç›kmaktad›r (8,9). Örnekleme ba¤l› olarak,
orta ila a¤›r fliddetteki semptomlar›n prevalans›, Fransa'daki %14'lük oran ile Hollanda'daki %30'l›k oran aras›nda
de¤iflmektedir (10,11). Orta ila a¤›r fliddette semptomlar›n bulundu¤u erkeklerin oran›, yaflam›n her on y›l›nda ikiye
katlanmaktad›r (10). A‹YS prevalans›yla ilgili olarak Avrupa'da yap›lan en yeni epidemiyolojik çal›flmalardan birinin
ön sonuçlar›, 50-80 yafl aras› Alman erkeklerin yaklafl›k olarak %30'unda, Uluslararas› Prostat Semptom Skoru'na
göre orta ila a¤›r fliddette semptomlar›n oldu¤unu (yani, I-PSS >7) gösteriyor (12).
Asya'n›n farkl› ülkelerinde gerçeklefltirilen çok merkezli bir çal›flma, orta ila a¤›r fliddette semptomlar›n
bulundu¤u erkeklerin yafla spesifik yüzdelerinin Amerika'dakinden daha yüksek oldu¤unu göstermektedir (13,14).
Prevalans, 40'l› yafllardaki erkeklerde %18 iken, 70'li yafllar›ndaki erkeklerde %56'ya yükselmektedir (13). Merak
uyand›racak flekilde, Japonlar'›n prostat bezlerinin ortalama a¤›rl›¤›, Amerikal› benzerlerininkinden daha az gibi
görünmektedir (15). Yöntemle ilgili farkl›l›klara karfl›n, yukar›da de¤inilen çal›flmadan baz› kararlara ulafl›labilir:
•
Hafif idrar yolu semptomlar› 50 yafl ve üzeri erkeklerde çok yayg›nd›r.
•
Hafif semptomlar çok az s›k›nt›ya yol açarken, orta ve a¤›r fliddetteki semptomlar gitgide artan
düzeylerde rahats›zl›¤a yol açar ve günlük yaflam etkinliklerini gitgide daha çok zorlaflt›r›r (16).
•
Ayn› semptomlar farkl› s›k›nt›lara ve günlük yaflamda farkl› güçlüklere neden olabilir (17).
•
Semptomlar, prostat büyüklü¤ü ve idrar ak›m h›z› aras›ndaki kolerasyon göreceli olarak zay›ft›r (18).
BPH'nin epidemiyolojik tan›m›na hala ihtiyaç duyuldu¤unu ve gerçek insidans›n›n henüz belirlenmemifl
oldu¤unu vurgulamak gerekir (19).
1.2
BPH ilerleyici bir bozukluk mudur?
A‹YS/BPH bulunan bir erke¤i tan›mlayan fleyin ne oldu¤u konusunda görüfl birli¤ine var›lmas› neredeyse olanaks›z
oldu¤u için, ilerlemenin, olgu bulunmamas› durumundan olgu durumuna geçifl anlam›nda tan›mlanamayaca¤›n›
söylemek mant›kl› görünmektedir. Onun yerine, A‹YS/BPH sendromuyla iliflkilendirdi¤imiz herhangi bir say›daki
fizyolojik de¤iflkende oluflan kötüleflmeyi belgeleyerek ilerleme ölçülebilir. Geleneksel olarak, söz konusu
de¤iflkenler flunlar› kapsamaktad›r:
•
maksimum ak›m h›z›nda azalma
•
rezidüel miktarda artma
•
prostat büyüklü¤ünde artma
•
semptom skorunda kötüleflme (artma)
Ek olarak, akut idrar tutulumu olmas› ya da prostat cerrahisi yap›lmas› gibi tan›mlanabilir olaylar
GÜNCEL MART 2004
5
kullan›lmaktad›r. Daha seyrek olarak, ürodinamik de¤iflkenlerdeki de¤iflikliklere ve hastal›¤a spesifik yaflam
kalitesindeki kötüleflmeye önem verilmektedir. Günümüzde PSA'ya büyük ilgi gösterilmektedir. PSA, ilerlemenin
ön göstergesi olarak, yukar›da de¤inilen de¤iflkenlerin herhangi birisi kadar iyi görünmektedir.
1.2.1
‹lerleme göstergeleri
‹lerlemeyi destekleyen en güçlü kan›t, topluluk temelli Olmsted County çal›flmas›ndan (20) ve PLESS plasebo
grubundan (21) gelmektedir.
‹lerleme göstergeleri olarak bireysel parametrelerle ilgili kan›tlar›n gücü Tablo 1'de özetlenmifl ve
“güçlü”, “zay›f” ya da “hiç yok” fleklinde kategorize edilmifltir. ‹ncelenen makalelerde belirlendi¤i flekliyle,
bireysel parametrelerin gerçek ilerleme oranlar› Tablo 2'de görülmektedir. Bu parametreler, tedavinin nas›l
yürütülece¤iyle ilgili kararlarda potansiyel olarak kullan›labilir. Hastal›k ilerlemesine iliflkin daha belirgin iflaretler
gösteren kifliler önleyici stratejiler için hedef seçilebilirler. Tan›mlanm›fl risk faktörleri temel al›nd›¤›nda ilerleme
riski artm›fl olan hastalara da ayn› strateji uygulanabilir.
‹lerlemeyle ilgili risk faktörlerinin yafl (Olmsted County), PSA (PLESS) ve prostat hacmi (kombine 2
y›ll›k plasebo analizi) oldu¤u bulunmufltur. Semptom fliddeti ve azalm›fl idrar ak›m h›z› gibi di¤er bafllang›ç
noktas› risk faktörleri saptanabilir, ama güncel veriler yaflla, PSA düzeyiyle ve prostat hacmiyle ilgili veriler
kadar ikna edici de¤ildir.
Böbrek bozuklu¤u ve mesane ifllev bozuklu¤u gibi baz› baflka komplikasyonlar, BPH'nin ilerlemesiyle
iliflkilendirilmifltir. Bunlar önemli olmas›na karfl›n çok seyrek görülür, bu nedenle de topluluk temelli ve klinik
çal›flmalarda do¤ru olarak de¤erlendirilemez. BPH'nin ilerlemesiyle ilgili kan›tlar daha önce özetlenmifltir (22).
Tablo 1: Benign prostat hiperplazisinin (BPH) ilerlemesinin göstergeleri olarak spesifik
parametrelere iliflkin kan›tlar›n gücü
A‹YS
BPE
MÇO
BPH
Çeflitli
Parametre
Topluluk temelli çal›flmalar
Klinik çal›flmalar
IPSS
BE‹
YK
DRM
TRUS
MRI
Qmax
Histoloji
AUR
Cerrahi
Çaprazlama/tedavi
G
G
Y
Y
G
Y
G
M/D
G
G
G
Y/Z*
Y/Y
Z/G*
Y
G
G/G*
Z/G*
M/D
G/G*
Z/G*
Y
*Koflullu risk faktörleri: yafl ve prostat spesifik antijen (PSA); G = güçlü; Z = zay›f; Y = hiç kan›t yok; M/D =
mevcut de¤il.
AUR = akut üriner retansiyon; MÇO = mesane ç›k›m obstrüksiyonu; BPB = benign prostat büyümesi;
BE‹ = BPH Etki ‹ndeksi; DRM = dijital rektal muayene; I-PSS = Uluslararas› Prostat Semptom Skoru;
A‹YS = alt idrar yolu semptomlar›; MRG = manyetik rezonans görüntüleme; Qmax = maksimum ak›m h›z›;
YK = yaflam kalitesi; TRUS = transrektal ultrasonografi.
Çal›flma
Olmsted
(23-27)
Sa¤l›k Profesyoneli (28)
PLESS (29)
2 y›ll›k çal›flmalar (30-34)
Kuzey
Amerika (35)
6
‹lerleme oran›
Akut üriner
retansiyona
(‹nsidans/1000 kifli-y›l)
40-49 yafl ≥ 70 yafl
3.0
34.7
Cerrahia
(‹nsidans
/1000 kifli-y›l)
40-49 yafl ≥ 70 yafl
0.3
10.9
3.3
BD
A‹YS
(puan)
Ak›m h›z›
Prostat
büyüklü¤ü
Y›lda
0.18
BD
Y›lda %2
BD
Y›lda
%1.9
BD
4 y›lda
-1.3
BD
4 y›lda +
0.2 mL/sb
BD
4 y›lda +%14
4 y›lda %7
BD
%1.6-4.2c
BD
BD
BD
BD
11.3
BD
4 y›lda %10
%0.5-3.9d
BD
%10-39e
GÜNCEL MART 2004
Orta ila a¤›r fliddette semptomlar› olan erkekler.
Ak›m h›z› ve A‹YS, ilk baflta düzelme göstererek, plasebo tedavisine yan›t verdi, ama plasebo kontrollü
çalflman›n seyri içinde yeniden kötüleflerek bafllang›ç noktas›na geri döndü.
c
Bafllang›ç noktas›ndaki prostat hacmine göre.
d
Bafllang›ç noktas›ndaki prostat spesifik antijen (PSA) düzeyine göre.
A‹YS = alt idrar yolu semptomlar›; BD = bildirilmedi.
a
b
1.2.2
YORUMLAR
Hastal›¤›n sonuçlar›na ve komplikasyonlar›na iliflkin yay›mlanm›fl veriler temel al›narak, BPH ilerleyici bir
hastal›k kabul edilebilir. Boylamsal çal›flmalar konusunda yay›mlanm›fl veriler s›n›rl›d›r ve bu fikri destekleyen
kilit nitelikteki kan›tlar Olmsted County ve PLESS çal›flmalar›na aittir. Spesifik risk faktörleri, yani yafl, PSA
düzeyi ve prostat hacmi temel al›narak, ilerleme riski artm›fl olan bir hasta grubu saptanabilir. ‹lerleme
riskiyle karfl› karfl›ya olan bu hastalar› saptamak ve erkenden önleyici tedaviye bafllamak uygun olabilir.
1.2.3
KAYNAKLAR
1.
Chute CG, Panser LA, Girman CJ, Oesterling JE, Guess HA, Jacobsen SJ, Lieber MM. The
prevalence of prostatism: a population based survey of urinary symptoms. J Urol 1993;150:85-89.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=7685427&
dopt=Abstract
Donovan JL, Kay HE, Peters TJ, Abrama P, Coast J, Matos-Ferreira A, Rentzhog L, Bosch JL,
Nordling J, Gajewski JB, Barbalias G, Schick E, Silva MM, Nissenkorn I, de la Rosette JJ. Using
the ICSQoL to measure the impact of lower urinary tract symptoms on quality of life: evidence
from the ICS-‘BPH’ study. International Continence Society - Benign Prostatic Hyperplasia. Br J
Urol 1997;80:712-721.
dopt=Abstract
Chapple CR. BPH disease management. Eur Urol 1999; 36(Suppl 3):1-6.
dopt=Abstract
Barry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyper
plasia with age. J Urol 1984;132:474-479.
dopt=Abstract
Lytton B, Emery JM, Harvard BM. The incidence of benign prostatic hypertrophy. J Urol
1968;99:639-645.
dopt=Abstract
Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia
and risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991;35(Suppl):4-8.
dopt=Abstract
Norman RW, Nickel JC, Fish D, Pickett SN. Prostate-related symptoms in Canadian men 50
years of age or older: prevalence and relationships among symptoms. Br J Urol 1994;74:542-550.
dopt=Abstract
Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the
community. Lancet 1991;338:469-471.
dopt=Abstract
Wolfs GGMC, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems
among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152:1467-1470.
dopt=Abstract
Sagnier PP, McFarlane G, Teillac P, Botto H, Richard F, Boyle P. Impact of symptoms of prostatism
on level of bother and quality of life of men in the French community. J Urol 1995;15:669-673.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
GÜNCEL MART 2004
7
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
8
Bosch JLHR, Hop WCJ, Kirkels WJ, Schröder FH. The international prostate symptom score in a
community-based sample of men between fifty-five and seventy-four years of age. Prevalence
and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J
Urol 1995;75:622-630.
dopt=Abstract
Berges RR, Pientka L. Management of the BPH syndrome in Germany: who is treated and how?
Eur Urol 1999; 36(Suppl 3):21-27.
dopt=Abstract
Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, Yamanaka H, Okada K, Okajima E, Yoshida O, Kumazawa J,
Gu FL, Lee C, Hsu TC, dela Cruz RC, Tantiwang A, Lim PH, Sheikh MA, Bapat SD, Marshall VR,
Tajima K, Aso Y. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using
the International Prostate Symptom Score. Int Urol 1997;4:40-46.
dopt=Abstract
Tsukamoto T, Kumamoto Y, Masumori N, Miyakr H, Rhodes T, Girman GJ, Guess HA, Jacobsen HJ,
Lieber MM. Prevalence of prostatism in Japanese men in a population based study with com
parison to a similar American study. J Urol 1995;154:391-395.
dopt=Abstract
Masumori N, Tsukamoto T, Kumamoto Y, Miyake H, Rhodes T, Girman CJ, Guess HA,
Jacobsen SJ, Lieber MM. Japanese men have smaller prostate volumes but comparable urinary
flow rates relative to American men: results of community based studies in 2 countries. J Urol
1996;155:1324-1327.
dopt=Abstract
Guess HA. Population-based studies of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al. eds.
Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, pp. 1996; 117-124.
http://www.isismedical.com/
Guess HA, Chute CG, Garraway WM, Girman CJ, Panser LA, Lee RJ, Jacobsen SJ, McKelvie GB,
Oesterling JE, Lieber MM. Similar levels of urological symptoms have similar impact on Scottish
and American men although Scots report less symptoms. J Urol 1993;150:1701-1705.
dopt=Abstract
Girman CJ, Jacobsen SJ, Guess HA, Oesterling JE, Chute CG, Panser LA, Lieber MM. Natural
history of prostatism: relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary flow. J Urol
1995;153:1510-1515.
dopt=Abstract
Oishi K, Boyle P, Barry JM et al. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperpla
sia. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Fourth International Consultation on BPH, Paris,
July 1997. Plymouth: Health Publications, 1998, pp. 25-59.
http://www.plymbridge.com/
Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of
prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol
1996;155: 595-600.
dopt=Abstract
McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P,
Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. The effect of finasteride on the
risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign pro
static hyperplasia. New Engl J Med 1998;338:557-563.
dopt=Abstract
Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic
hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001; 39: 390-399.
GÜNCEL MART 2004
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11306876
& dopt=Abstract
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Natural history
of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158:481-487.
dopt=Abstract
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, Lieber MM. Treatment
for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County Study of
urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162:1301-1306.
dopt=Abstract
Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism:
longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996;155:595-600.
dopt=Abstract
Rhodes T, Girman CJ, Jacobsen DJ, Roberts RO, Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal prostate
volume in a community-based sample: 7 year followup in the Olmsted County Study of urinary
symptoms and health status among men. J Urol 2000;163(Suppl 4): 249 [abstract 1105]
Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rhodes T, Girman CJ, Lieber MM. Longitudinal changes in
peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol 2000;163:107-113.
dopt=Abstract
Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk
factors for acute urinary retention: the Health Professional Followup Study. J Urol 1999;162:376-382.
dopt=Abstract
McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P, Roehrborn
CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. Finasteride Long-Term Efficacy and Safety Study
Group. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment
among men with benign prostatic hyperplasia. New Engl J Med 1998;338:557-563.
dopt=Abstract
Arrighi HM, Guess HA, Metter EJ, Fozard JL. Symptoms and signs of prostatism as risk factors for
prostatectomy. Prostate 1990;16:253-261.
dopt=Abstract
Anderson JB, Roehrborn CG, Schalken JA, Emberton M. The progression of benign prostatic
hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001;39:390-399.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Gittelman M, Shown T, Melman A, Bracken RB,
deVere White R, Taylor A, Wang D, Waldstreicher J. PLESS Study Group Serum prostate-specific
antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a
fouryear, randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. Urology
1999;54:662-669.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, Kaplan S, Geller J, Malek GH, Castellanos R, Coffield S,
Saltzman B, Resnick M, Cook TJ, Waldstreicher J. PLESS Study Group. Serum prostate-specific
antigen is a powerful predictor of acute urinary retention and the need for surgery in men with clinical
benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999;53:473-480.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, McConnell JD, Bonilla J Rosenblatt S, Hudson PB, Malek GH, Schellhammer PF,
Bruskewitz R, Matsumoto AM, Harrison LH, Fuselier HA, Walsh P, Roy J, Andriole G, Resnick M,
Waldstreicher J. PROSCAR long term efficacy and safety group. Serum prostate-specific antigen is a
strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia. PROSCAR
GÜNCEL MART 2004
9
35.
longterm efficacy and safety study. J Urol 2000;163:13-20.
dopt=Abstract
Gormley GJ, Stoner E, Bruskowitz RC, Imperato-McKinley J, Walsh PC, McConnell JD,
Adriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS et al. The effect of finasteride in men with benign
prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. New Engl J Med 1992 Oct 22;327:1185-1191.
dopt=Abstract
2.
R‹SK FAKTÖRLER‹
2.1
Hastal›¤› gelifltirmeyle ilgili
BPH'nin etiyolojisi çok faktörlüdür. Sigara içmenin, vazektominin, obezitenin ya da fazla alkol alman›n klinik
BPH gelifliminde birer risk faktörü oldu¤unu gösteren hiçbir güçlü kan›t bulunmamaktad›r. Büyük olas›l›kla
örneklem ve analiz yöntemlerinin farkl› olmas›ndan dolay›, farkl› epidemiyolojik çal›flmalar›n bulgular› çeliflkilidir.
Ço¤unlukla sadece yetersiz marjinal farklar saptanabilir (1).
Yüksek tansiyon ya da diyabet gibi kronik durumlar klinik BPH'yle iliflkilendirilmifltir, ama yafllanmakta olan erkeklerde bu durumlar›n s›kl›kla meydana geldi¤i dikkate al›n›nca, hastalar›n büyük bir bölümünün
böyle bir iliflkilendirmeden olumsuz etkilenmesi beklenebilir (2,3).
Yak›n zamanlarda, diyabet ile klinik BPH aras›nda, yaln›zca rastlant› temel al›narak beklenebilecek
s›kl›ktan daha büyük bir s›kl›kla iliflki bulundu¤u belirtilmifltir. Yafla göre uyarlama yap›ld›ktan sonra bile,
diyabetli erkeklerdeki BPH semptomlar› daha fliddetli (artm›fl I-PSS ve ifleme sonras› rezidü) gibi görünmesine
karfl›n, her iki hastal›¤›n da yaflla birlikte artmas› ve k›smen benzer ifleme semptomlar›na neden olabilmesi
gerçe¤i oldukça büyük bir önyarg› oluflturur (3).
Bu hastal›¤›n geliflmesiyle iliflkili gerçek faktörler yaln›zca yafl ve hormonal durumdur (4). Testisin
belirleyici rolü yüzy›l› aflk›n süre önce kavranm›flt›r ve güncel araflt›rmalar moleküler biyoloji alan›n› da kapsayacak biçimde geniflletilmifltir (5). Bu risk faktörlerinin ikisi de flu an için önlenemeyecek niteliktedir.
2.2
Cerrahi tedaviyle ilgili
BPH için uygulanan birçok cerrahi prosedür geçen on y›ll›k sürede ABD'de ve Avrupa'da gerilemifl olmas›na
karfl›n (6), yafll› erkeklerde uygulanan majör ameliyatlar aras›nda hala ikinci s›ray› almaktad›r (7). Sonuç olarak,
10 erkekten 3'ü bu hastal›k için cerrahi giriflim geçirebilir (2).
Cerrahi risk hastan›n yafl›na ve klinik semptomlar›n varl›¤›na ba¤l›d›r. Klinik semptomlar›n
yoklu¤unda, cerrahi tedavi görme olas›l›¤› yaklafl›k %3'tür (8,9). Cerrahi giriflim gereksinimi semptomlarla
birlikte artar ve bafllang›ç noktas›ndaki semptom skoru yüksek olan erkeklerde düflük skora sahip
erkeklerdekinden iki kat fazlad›r (10). ‹drar tutulumu gösteren erkeklerde, kümülatif prostatektomi insidans› 1
y›lda %60't›r ve 7 y›lda %80'dir (11). Yafl› en az 40 ve ortalama takip süresi 12 y›l olan 16,219 erke¤in
oluflturdu¤u bir örneklemde yürütülen çok de¤iflkenli analiz, incelenen 5 klinik üriner semptomun her birisi için,
cerrahi giriflim ile yafl, düflük vücut kütle indeksi, sigara içmeme, idrar pH'sinin 5'ten yüksek olmas› ve böbrek
röntgeni ve/veya tüberküloz öyküsü aras›nda pozitif bir iliflkinin bulundu¤unu göstermifltir (12).
2,280 erke¤in yer ald›¤› bir özdefl grupta yap›lan Gaziler Normatif Yafllanma Çal›flmas›'nda cerrahi giriflimin
temel ön göstergesi, üriner semptomlar›n varl›¤›yd›. Daha sonra cerrahi giriflime ihtiyaç gösterme riski de yafla göre
de¤ifliyordu, genç (65 yafl›ndan küçük) erkeklerde olas›l›k oran› noktüri için 1.8 ve s›k›flma için 4.3'tü. Daha yafll› erkekler aras›nda, yaln›zca noktüri (olas›l›k oran› 2.4) cerrahiyi predikte ediyordu (13). Baltimore çal›flmas›nda saptand›¤›na
göre, cerrahiyi predikte eden üç semptom, idrar ak›m›n›n büyüklü¤ünde ve gücünde oluflan de¤iflme, mesanenin tam
boflalmad›¤› hissi ve dijital rektal muayeneyle saptanan prostat büyümesidir. Bu faktörlerden birisine sahip olan erkeklerde kümülatif cerrahi insidans› %9, ikisine sahip olanlarda %16 ve üçüne sahip olanlarda %37'dir. Ne var ki, bu ayn›
çal›flma, cerrahi için hakim risk faktörünün ilerleyen yafl oldu¤unu göstermifltir (8).
Yukar›da anlat›lanlardan yola ç›k›larak, BPH için cerrahi giriflime ihtiyaç duyma riskinin yafla ve klinik
semptomlar›n bafllang›ç noktas›ndaki derecesine paralel olarak artt›¤› karar›na ulafl›labilir. Noktüri ve idrar
ak›m›ndaki de¤iflme, cerrahiyi predikte eden en önemli semptomlar gibi görünmektedir.
2.3
1.
10
KAYNAKLAR
Oishi K, Boyle P, Barry JM et al. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In:
Denis L, Griffiths K, Khoury S et al. eds. Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997.
Plymouth: Health Publications, 1998, pp. 25-59.
GÜNCEL MART 2004
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
3.
Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors and concomitance with
hypertension. Br J Clin Pract 1994;74(Suppl):18-22.
dopt=Abstract
Michel MC, Mehlburger L, Schumacher H, Bressel HU, Goepel M. Effect of diabetes on lower urinary
tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2000;163:1725-1729.
dopt=Abstract
Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate
1989;(Suppl 2):33-50.
dopt=Abstract
Voller MC, Schalken JA. Molecular genetics of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds.
Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 109-113.
Holtgrewe HL, Ackermann R, Bay-Nielsen H et al. Report from the Committee on the Economics of
BPH. In: Cockett ATK et al., eds. Third international consultation on benign prostatic hyperplasia
(BPH). Jersey: Scientific Communication International, 1996, pp. 51-70.
Meigs JB, Barry MJ. Natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Kirby R et al., eds.
Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 125-135.
Arrighi HM, Metter EJ, Guess HA, Fozzard JL. Natural history of benign prostatic hyperplasia and
risk of prostatectomy, the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991;35(Suppl):4-8.
dopt=Abstract
Diokno A, Brown M, Goldstein N, Herzog A. Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly
men. J Urol 1992;148:1817-1821.
dopt=Abstract
Wasson J, Reda D, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of
transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia.
The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J
Med 1994;334:75-79.
dopt=Abstract
Craigen A, Hickling J, Saunders C, Carpenter R. The natural history of prostatic obstruction: a
prospective survey. J R Coll Gen Pract 1969;18:226-232.
dopt=Abstract
Sidney S, Quesenberry C Jr, Sadler MC, Lydick EG, Guess HA, Cattolica EV. Risk factors for surgically
treated benign prostatic hyperplasia in a prepaid health care plan. Urology 1991;38(Suppl 1):13-19.
dopt=Abstract
Epstein RS, Lydick E, de Labry L, Vokonas PS. Age-related differences in risk factors for
prostatectomy for benign prostatic hyperplasia: the VA Normative Aging Study. Urology 1991;
38(Suppl 1):9-12.
dopt=Abstract
DE⁄ERLEND‹RME
Tan› amaçl› araflt›rmalar flöyle s›n›fland›r›lmaktad›r:
•
önerilen: Bu testin kullan›lmas›n› destekleyen kan›tlar vard›r
•
iste¤e ba¤l›: Bu testi uygulamak klinisyenin karar›na kalm›flt›r
•
önerilmez: Bu testin kullan›lmas›n› destekleyen kan›t yoktur.
GÜNCEL MART 2004
11
3.1
Semptom skorlar›
Semptom fliddetini de¤erlendirmenin en iyi yolu, belki de, geçerlili¤i onaylanm›fl bir semptom skorudur.
Semptom fliddetini, s›k›nt›y› ve yaflam kalitesini ölçebilen birçok araç vard›r (Tablo 3) (1). Günümüzde
kullan›lmakta olan araçlar›n ço¤u, geçerlilikle, güvenilirlikle ve yan›t duyarl›l›¤›yla ilgili kabul edilebilir standartlara
uymaktad›r; baflka bir deyiflle bunlar, ölçmeyi amaçlad›klar› fleyleri ölçer, zaman içinde tutarl›l›k gösterir ve
klinik olarak önemli de¤ifliklikleri yans›tabilir (2).
3.1.1
Uluslararas› Prostat Semptom Skoru (I-PSS)
I-PSS, uluslararas› standart haline gelmifltir. Bu ölçü, Barry ve ark.’›n 1990'l› y›llar›n bafllar›nda tan›mlad›klar›
Amerikan Üroloji Birli¤i (AUA) 7 skoru temel al›narak gelifltirilmifltir (3). Bu ölçüyü oluflturan sorulara verilen (eflit
a¤›rl›kl›) skorlar toplanarak, erke¤in bir önceki ay içinde yaflad›¤› genel semptomlar›n do¤ru olarak yans›tt›¤›
gösterilmifl olan bir özet ya da indeks skor elde edilir (4). Hastan›n kendisi taraf›ndan bildirilen skorlar›n somut
olaylar› ne ölçüde yans›tt›¤› sorgulanm›flt›r. Erkekler noktüriyi do¤ru olarak bildirmekte, ama gündüz idrara
ç›kma s›kl›¤›n› abartma e¤ilimi göstermektedirler. Hastan›n taraf›ndan bildirilen skor ile kesik kesik ifleme ve
idrar ak›m›n›n gücü aras›ndaki korelasyonun zay›f oldu¤u görülmüfltür (5).
Yafl ve kültürel faktörler önemli olabilir. I-PSS, 65 yafl üzeri erkeklerde daha az güvenilir gibi görünmektedir (6) ve Kuzey Amerika d›fl›ndaki kültürlerde kullan›lmadan önce dil yönünden dikkatle incelenip onaylanmas›
gerekir (7).
Pek çok araflt›rmac›, I-PSS ile fizyolojik de¤iflkenler aras›ndaki korelasyonlar›n zay›f oldu¤unu bildirmifl
ve bu konuyla ilgili yorumda bulunmufltur. Örnek olarak, pik idrar ak›m h›z›, ortalama ak›m h›z›, ifleme sonras›
rezidüel hacim, prostat büyüklü¤ü ya da bas›nç-ak›m iliflkileri ile zay›f flekilde korelasyon gösteren semptom
fliddetine (I-PSS'yle ifade edildi¤i üzere) iliflkin pek çok rapor vard›r (1, 8-10). Bu korelasyonun olmamas› birçok
araflt›rmac›ya sorun ç›karm›flt›r ve I-PSS'nin geçerlili¤i konusunda baz› sorular›n ortaya at›lmas›na yol açm›flt›r.
Birçok baflka hastal›kta da benzer boyutta korelasyonlar görülmüfltür, örne¤in pik respiratuvar ak›m ile ast›m
fliddeti konusunda hastan›n kendisi taraf›ndan bildirilenler aras›nda zay›f bir korelasyon vard›r. Korelasyonun
olmamas› iki flekilde aç›klanabilir. Birincisi, I-PSS ve fizyolojik ölçüler farkl› fleyleri ölçer. ‹kincisi, de¤erlerin ya
da veri puanlar›n›n kümelenmesiyle ilgili istatistiksel sorunlar vard›r ve bunlar da zay›f bir korelasyonla
sonuçlanacakt›r.
Geçerlili¤i onaylanm›fl bir semptom skoru, semptomlar›n fliddetini de¤erlendirir. Semptomlar›n zaman
içinde ya da bir müdahalenin ard›ndan gösterdi¤i de¤iflimi izlemek için kullan›labilir.
3.1.2
Yaflam kalitesi de¤erlendirmesi
Üriner semptomlar›n yaflam kalitesi üstündeki etkisi, genellikle, I-PSS'nin 8'inci sorusu kullan›larak
de¤erlendirilir. Ne var ki bu soru, hastalar›n yaflam kalitesini de¤erlendirmekten çok, semptomlar›na ne ölçüde
katlanabildiklerini ölçer. Sa¤l›kla ilgili yaflam kalitesini ölçen birçok araç klinik araflt›rmalarda kullan›lm›flt›r.
Bunlar›n en iyi bilinenlerinden birisi, jenerik ölçü olan T›bbi Sonuçlar Çal›flmas›'d›r; bu, 36 maddeli bir k›sa sa¤l›k
araflt›rmas›d›r (SF36) (14). Genel sa¤l›k durumunu ve yaflam kalitesini ölçmekte kullan›lan, hastan›n kendi
kendine yan›tlad›¤› bir ankettir. Alt idrar yolu semptomlar› bulunan erkeklerle ilgili birçok çal›flmada
kullan›lm›flt›r. A‹YS bulunan 55 yafl ve üzeri 217 erkek aras›nda bu skor kullan›larak yap›lan bir postayla
popülasyon araflt›rmas›, yan›tlayan›n aktivitesine ba¤l› olarak, ortadan a¤›r fliddetliye üriner semptomlar›
olanlar›n %9 ila %49'unun gündelik aktivitelerinden baz›lar›nda zorlaflma bildirdiklerini göstermifltir. Semptom
fliddetindeki art›fl, bedensel durumun, sosyal ifllevselli¤in, canl›l›¤›n, zihinsel sa¤l›¤›n ve genel sa¤l›k
alg›lamas›n›n kötüleflmesiyle iliflkilendirilmifltir. Artan 's›k›nt› vericilik' genel sa¤l›k durumunun ve yaflam
kalitesinin bütün boyutlar›nda kötüleflme olmas›yla iliflkilendirilmifltir. Bu popülasyon araflt›rmas›n›n sonucu ve
's›k›nt› vericilik' derecesi aras›ndaki iliflki, I-PSS semptom skoruyla saptanandan daha kuvvetli bulunmufltur.
3.1.3
Tedavi için karar arac› olarak semptom skoru
Yap›lacak tedaviyi belirlemek için tek bafl›na semptom fliddeti kullan›labilir mi? ABD Sa¤l›k Hizmeti Politikas› ve
Araflt›rma ‹lkeleri Kurumu (1) bunu yapmay› denemifltir. Semptom fliddeti üç kategoride tan›mlanm›flt›r: Hafif
(0-7), orta (8-19) ve a¤›r (20-35). Yazarlar›n ileri sürdüklerine göre, semptomlar› hafif olan hastalara yönelik en
uygun yaklafl›m, gözleyerek bekleme yaklafl›m›d›r. Orta fliddetli semptomlar› olan hastalar ilaçl› tedaviden yarar
görebilirler, fliddetli semptomlar› olan hastalar ise en fazla yarar› prostatektomi sa¤layabilir. Uygunlukla ilgili
kavramlar iyi incelenmifl olmamas›na karfl›n, önerilen politika semptomlar› hafif olan hastalar için do¤ru gibi
görünmektedir, ama orta ya da fliddetli semptomlar› olan erkekler için daha az güvenilirdir (15).
3.1.4
Sonucun ön göstergesi olarak semptom skoru
Semptom skoru, semptomatik sonucun en güçlü ön göstergelerinden birisi olabilir (16). Hafif semptomlar›
bulunan erkeklerde düzelmeye pek az yer oldu¤u için, cerrahi giriflimden sonra semptomlar›nda yüksek
düzeyde bir azalma yaflamamalar› pek flafl›rt›c› de¤ildir. Ameliyat öncesi I-PSS'si 17 ya da daha fazla olan bir
erke¤in semptomlar›nda önemli azalma yaflama flans› %87'dir (17). Fizyolojik ölçülerin, olumlu bir semptomatik
sonucu predikte etme olas›l›¤›n› art›rd›¤›n› gösteren pek az kan›t vard›r.
12
GÜNCEL MART 2004
3.1.5
Yorumlar
Semptom fliddetini bir semptom skoruyla de¤erlendirmek, bir erke¤e iliflkin ilk de¤erlendirmenin önemli bir
parças›d›r. Bu, tedavi konusunda karar verilmesine ve tedaviye verilebilecek yan›t›n hem öngörülmesine hem de
izlenmesine yard›mc› olur.
3.1.6
Önerilen
•
•
•
•
3.2
ÖNER‹LER
soruflturmalar:
Klinik öykü
Semptom de¤erlendirmesi
Fizik muayene
Geçerlili¤i onaylanm›fl semptom skoru, örne¤in I-PSS
Prostat-spesifik antijen (PSA) ölçümü
Her ürolog, A‹YS'li erkekler için uygun tedaviyi seçmeden önce, bir DRM yapar ve ço¤unlu¤u, serum PSA de¤erini ölçer.
3.2.1
Serum PSA düzeylerini etkileyen faktörler
Prostat bezinin mimarisinin bozulmufl oldu¤u olgularda, PSA kan dolafl›m›na 's›zar'. Bu, prostat karsinomu mevcut
oldu¤unda meydana gelir, ama BPH'de, prostatitte ve idrar retansiyonu sonras›nda meydana gelmez. ‹flte bu nedenle,
PSA kanser-spesifik de¤il, organ-spesifik olarak kabul edilir. Serumda PSA yükselmelerinin di¤er bilinen nedenleri, prostat
bezi biyopsisi ve ejakülasyondur (1). Ek olarak, DRM'den sonra küçük ve klinik olarak önemsiz de¤ifliklikler meydana gelir.
A‹YS'li erkeklerde PSA de¤erleri irdelenirken, di¤er iki önemli faktör olan yafl ve ›rk da dikkate al›nmal›d›r
(2,3). Prostat karsinomuna iliflkin hiçbir bulgusu olmayan Afrika kökenli Amerikal›lar, k›rkl› yafllar›ndan sonra daha
yüksek PSA de¤erleri gösterirler ve bu nedenle, yafla özgü referans aral›klar›n›n ›rka ve etnik kökene göre
uyarlanmas› ve yorumlanmas› gerekir (4). Afrika kökenli Amerikal›lar aras›nda yak›n tarihte yap›lan topluluk temelli
bir çal›flma, ›rksal PSA farkl›l›klar› konusundaki inan›flla çeliflmektedir, çünkü PSA referans aral›klar›nda yaln›zca
önemsiz çeflitlilikler saptanm›flt›r (5).
3.2.2
PSA ve prostat hacminin öngörülmesi
Stamey ve ark., PSA serum de¤erleri ile prostat dokusunun hacmi aras›nda ba¤›nt› kuran ilk araflt›rmac›lard›r (6).
1980'li y›llar›n sonlar›nda yapt›klar› çal›flmada saptad›klar›na göre, BPH'nin serum PSA'ya yapt›¤› katk›, dokunun
her gram› için 0.30 ng/mL ve kanserli dokunun her cm3'ü için 3.5 ng/mL'dir. Roehrborn ve ark., PSA ile prostat
hacmi aras›nda yafla ba¤›ml›, log-lineer bir iliflki bulundu¤unu ve prostat hacmini de¤erlendirmek için PSA'n›n iyi
bir öngörme de¤erine sahip oldu¤unu göstermifllerdir (7). Vesely ve ark. da prostat hacmi ile serum PSA aras›nda
anlaml› bir korelasyon oldu¤unu ve ilerleyen yaflla birlikte artt›¤›n› saptam›fllard›r (8). Prostat hacmine iliflkin
öngörü, toplam ve serbest PSA temel al›narak da yap›labilir. Her iki PSA formunun, olgular›n %90'›ndan ço¤unda
TRUS prostat hacmini predikte edebildi¤i (± %20) saptanm›flt›r (9).
3.2.3
PSA ve prostat kanseri olma olas›l›¤›
Prostat kanseri olma olas›l›¤›, serum PSA de¤eriyle kuvvetli olarak iliflkilidir. Uzun y›llar boyunca, 4ng/mL de¤eri
PSA'n›n normal üst s›n›r› olarak düflünülmüfltür (10), ama son zamanlarda, daha genç erkeklere prostat biyopsisi
önermek için daha düflük bir PSA efli¤inin bu testin klinik de¤erini art›rd›¤› gösterilmifltir (11).
Potter ve ark. (12), 2,054 erkek aras›nda gereksiz biyopsilerden kaç›nmak için üç klinik parametreyi - yafl,
PSA, DRM - kullanm›fllar ve TRUS k›lavuzlu¤uyla sekstant biyopsilerde prostat kanser tespit etme olas›l›¤›n›
hesaplam›fllard›r.
Ayn› zamanda, çeflitli araflt›rmac› gruplar› taraf›ndan öngörü nomogramlar› gelifltirilmifltir. Bu nomogramlar oluflturulurken, yafl, ›rk, aile öyküsü, DRM, PSA, PSA yo¤unlu¤u ve TRUS bulgular› gibi de¤iflkenler temel
al›nmaktad›r (13,14).
3.2.4
PSA ve BPH'yle ilgili sonuçlar›n öngörülmesi
Yapt›klar› bir çal›flma dizisinde Roehrborn ve ark. (15,16), gerek cerrahi giriflim gereksinimiyle, gerekse akut idrar
tutulumu gelifltirmeyle ilgili riskleri de¤erlendirmek için PSA ve prostat hacminin kullan›labilece¤ini göstermifllerdir.
Bu parametreler, semptom skorlar›n›n ve ak›m h›zlar›n›n uzun dönemde geçirdi¤i de¤iflikliklerle de ilgili
bulunmufltur. Yak›n tarihli bir epidemiyolojik çal›flmada, serbest PSA düzeylerindeki yükselmenin, toplam PSA
düzeylerinden ba¤›ms›z olarak, klinik BPH'yi öngörebildi¤i gösterilmifltir (17).
3.2.5
•
•
•
•
Yorumlar
çeflitli faktörler (kanser, BPH, infeksiyon, travma, yafl) serum PSA düzeylerini etkileyebilir
PSA düzeyi prostat bezinin hacmiyle ba¤›nt›l›d›r
PSA düzeyi ne denli yüksekse, prostat kanseri olma olas›l›¤› da o denli büyüktür
PSA düzeyi BPH'nin do¤al öyküsünü predikte edebilir.
GÜNCEL MART 2004
13
3.2.6
ÖNER‹
E¤er prostat karsinomu tan›s›, kullan›lacak terapötik seçenek konusundaki karar› de¤ifltirecekse, PSA
ölçümü yap›lmas› önerilir.
3.2.7
KAYNAKLAR
1.
Herschman JD, Smith DS, Catalona WJ. Effect of ejaculation on serum total and free prostate specific
antigen concentrations. Urology 1997;50:239-243.
dopt=Abstract
Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, Guess HA, Girman CJ, Panser LA, Lieber MM. Serum
prostate specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of agespecific reference ranges. JAMA 1993;270:860-866. http://jama.ama-assn.org/
Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigen and benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol
2000;10:3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=10650506&dopt
=Abstract
Eastham JA, Sartor O, Richey W, Moparty B, Sullivan J. Racial variation in prostate specific antigen in
a large cohort of men without prostate cancer. J La State Med Soc 2001;153:184-189.
dopt=Abstract
Cooney KA, Strawderman MS, Wojno KJ, Doerr KM, Taylor A, Alcser KH, Heeringa SG,
Taylor JM, Wei JT, Montie JE, Schottenfeld D. Age-specific distribution of serum prostate-specific
antigen in a community-based study of African-American men. Urology 2001;57:91-96.
dopt=Abstract
Stamey TA, Yang N, Hay AR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate specific antigen as a serum
marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317:909-916.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J. Serum prostate specific antigen as a predictor of
prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53:581-589.
dopt=Abstract
Vesely S, Knutson T, Damber JE, Dicuio M, Dahlstrand C. Relationship between age, prostate volume,
prostate-specific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms.
Scand J Urol Nephrol. 2003,37:322-328.
dopt=Abstract
Morote J, Encabo G, Lopez M, de Torres IM. Prediction of prostate volume based on total and free
serum prostate specific antigen: is it reliable? Eur Urol 2000;38:91-95.
dopt=Abstract
Barry MJ. Prostate specific antigen. Testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med
2001;344:1373-1377.
dopt=Abstract
Punglia RS, D’ Amico AV, Catalona WJ, Roehl KA, Kuntz KM. Effect of verification bias on screening
for prostate cancer by measurement of prostate-specific antigen. N Engl J Med. 2003,349:335-342.
dopt=Abstract
Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, Partin A. Age, prostate specific antigen and digital rectal
examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology 200;157:1100-1104.
dopt=Abstract
Kalra P, Togami J, Bansal BSG, Partin AW, Brawer MK, Babaian RJ, Ross LS, Niederberger CS.
A neurocomputational model for prostate carcinoma detection. Cancer 2003;98:1849-1854.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
GÜNCEL MART 2004
14.
15.
16.
17.
3.3
Garzotto M, Hudson RG, Peters L, Hsieh YC, Barrera E, Mori M, Beer TM, Klein T. Predictive modelling
for the presence of prostate carcinoma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in
patients with prostate specific antigen levels</= 10 ng/mL. Cancer 2003;98:1417-1422.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=14508828&dopt=Abstract
Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, Bergner D, Gray T, Narayan P, Cook TJ,
Johnson-Levonas AO, Quezada WA, Waldstreicher J. PLESS Study Group. Proscar Long-term
Efficacy and Safety Study. Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of
benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 2002;42:1-6.
Roehrborn CG, Malice MP, Cook TJ, Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary
retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups
of several large clinical trials. Urology 2001;58:210-216.
dopt=Abstract
Meigs JB, Mohr B, Barry MJ, Collins MM, McKinlay JB. Risk factors for clinical benign prostatic
hyperplasia in a community-based population of healthy aging men. J Clin Epidemiol 2001;54:935-944.
Kreatinin ölçümü
BPH'den kaynaklanan mesane ç›k›m obstrüksiyonunun hidronefroza ve böbrek yetmezli¤ine neden olabildi¤i bugün
genifl flekilde kabul edilmektedir (1). BPH ve böbrek yetersizli¤i bulunan hastalar›n post-operatif komplikasyonlar
gelifltirme riskinin %25, böbrek ifllevi normal olan hastalar›n bu riskinin ise %17 oldu¤u 10 y›l önce gösterilmifltir (2).
Ayn› anda böbrek yetersizli¤i de bulundu¤u zaman, cerrahi giriflim uygulanm›fl BPH'li hastalar aras›nda mortalitenin
çok daha yüksek oldu¤unu daha erken tarihli çal›flmalar da göstermifltir (3,4).
Çal›flmalar›n ço¤u, BPH'li erkeklerde azotemi insidans›n›n %15 ile %30 aras›nda de¤iflti¤ini saptam›flt›r (5,6).
Bununla birlikte, bu rakamlar afl›r› yüksek tahminler olabilir, çünkü bu çal›flmalar cerrahi tedavi uygulanan hastalar›
(yani, a¤›r fliddette semptomlar› idrar tutulumu olanlar›) kaps›yordu. Yak›n tarihli bir çal›flmada, BPH gösteren 246
erkek de¤erlendirildi ve yaklafl›k olarak 10'da 1'inde (%11'inde) böbrek yetersizli¤i oldu¤u bulundu (7). Ayr›ca, gerek
semptom skorunun, gerekse yaflam kalitesi de¤erlendirmesinin BPH'li hastalar›n serum kreatinin düzeyleriyle iliflkili
olmad›¤› da gösterilmifltir. Böbrek disfonksiyonu mevcut oldu¤unda, bu hasta grubundaki yükselmifl kreatinin düzeylerinin en muhtemel nedenleri diyabet ve hipertansiyondu. Bu çal›flmada, yaln›zca mesane ç›k›m obstrüksiyonundan
dolay› yüksek kreatinin düzeylerine sahip hastalara oldukça ender rastland›¤› da gözlenmifltir.
Comiter ve ark. (8) taraf›ndan bildirilen bir çal›flmaya göre, etiyolojisi nörojenik olmayan ifleme disfonksiyonu, yükselmifl KÜA (kan üre/azot) ve kreatinin düzeyleri için bir risk faktörü gibi görünmemektedir. Bruskewitz ve ark.
(9) da, izole serum kreatinin düzeyinin, yaflam kalitesindeki iyileflmeyle ölçülen TURP'tan sonraki sonucu öngöremedi¤ini bulmufllard›r. Bütün bu yukar›da anlat›lanlara karfl›n, BPH de¤erlendirmesi yap›lan hastalarda, masraflar›
asgariye indirme çabas›yla, serum kreatinin düzeylerini ölçmekten kaç›nmak ak›ll›ca bir yaklafl›m olmayabilir. Koch ve
ark. (10), BPH'li hastalar›n de¤erlendirilmesinde böbrek ultrasonografisinin tafl›d›¤› ek de¤eri incelemifller ve yaln›zca
kreatinin düzeyi yükselmifl olanlar›n böyle bir araflt›rmaya ihtiyaç gösterdi¤i karar›na varm›fllard›r.
Yak›n tarihte yay›mlanan MTOP verileri kreatinin ölçümlerinin gerekli olmayabilece¤ini düflündürmesine
karfl›n, söz konusu çal›flman›n bu sorunu ele almad›¤› kan›s›nday›z. Bu çal›flma, e¤er ifleme normal ise
serum kreatinin kontrolü yapman›n gerekli olmad›¤›n› belirtiyor.
3.3.1 YORUMLAR
De¤erlendirilebilir nitelikteki BPH'li hastalar aras›ndan böbrek yetersizli¤i olanlar› seçmek zor oldu¤u için, bütün
hastalarda serum kreatinin düzeylerini ölçmenin maliyet/etkinlik oran› olumlu olabilir. Bu yolla, do¤ru erkeklere
uygun tedavi verilebilir ve uzun dönemde oluflabilecek böbrek hasar›na ve cerrahi sonras› komplikasyonlara ba¤l›
maliyetlerden kaç›n›labilir. Bu nokta gitgide daha çok vurgulanmaktad›r, çünkü belirli α−blokerlerin kullan›m› böbrek
yetersizli¤i olan erkeklerde ilave problemlere neden olabilir. AHCPR'nin raporunda (11) ve Dördüncü Uluslararas›
BPH Dan›flma Toplant›s›'n›n önerilerinde (12), kreatinin ölçümü büyük bir önemle vurgulanmaktad›r.
3.3.2
1.
2.
KAYNAKLAR
Sacks SH, Aparicio SA, Bevan A, Oliver DO, Will EJ, Davison AM. Late renal failure due to prostatic
outflow obstruction: a preventable disease. Br Med J 1989;298:156-159.
dopt=Abstract
Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and
postoperative
GÜNCEL MART 2004
15
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
3.4
complications. A comparative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients.
J Urol 1989;141:243-247.
dopt=Abstract
Holtgrewe HL, Valk WL. Factors influencing the mortality and morbidity of transurethral
prostatectomy: a study of 2015 cases. J Urol 1962;87:450-459.
dopt=Abstract
Melchior J, Valk WL, Foret JD, Mebust WK. Transurethral prostatectomy in the azotemic patient. J
Urol 1974;112:643-646.
dopt=Abstract
Roehrborn CG. Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms. In: Cockett AT
et al., eds. Proceedings of the Third International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia
(BPH). Geneva, 1996, pp. 167-254. Scientific Communication International Jersey, Channel Islands.
Mukamel E, Nissenkorn I, Boner G, Servadio C. Occult progressive renal damage in the elderly
male due to benign prostatic hypertrophy. J Am Geriatr Soc 1979;27:403-406.
dopt=Abstract
Gerber GS, Goldfisher ER, Karrison TG, Bales GT. Serum creatinine measurement in men with
lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Urology 1997;49:697-702.
dopt=Abstract
Comiter GV, Sullivan MP, Schacterle RS, Cohen LH, Valla SV. Urodynamic risk factors for renal
dysfunction in men with obstructive and non-obstructive voiding dysfunction. J Urol 1997;158:181-185.
dopt=Abstract
Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L, Phelan M. Testing to predict outcome after
transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157:1304-1308.
dopt=Abstract
Koch WF, Ezz El Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal
ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol
1995; 155:186-189.
dopt=Abstract
McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment.
Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR publication 94-0583. Agency for Health Care Policy and
Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services: Rockville, MD,
February 1994.
http://www.ahrq.gov/clinic/medtep/bphguide.htm#bphimp
Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al., eds. Proceedings of
the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997. Plymouth: Health Publications,
1998, pp. 179-265.
‹drar tahlili
A‹YS yaln›zca BPH'li hastalarda gözlenmeyip, prostat›n iyi huylu büyümesiyle ilgili olsun ya da olmas›n, idrar yolu
infeksiyonlar› bulunan erkeklerde ve mesane karsinomu olan hastalar›n en az %325'inde de s›kl›kla gözlendi¤i için,
analitik ve mikroskobik idrar tahlili zorunlu kabul edilmifltir.
Bununla birlikte, mikroskobik idrar tahlili, maligniteler gibi ciddi ürolojik hastal›klar›n erken saptanmas› için
bir tarama testi olarak kabul görmemifltir. Bunun baflta gelen nedeni, bu yüksek düzeyde duyarl› testin spesifikli¤inin
düflük olmas›, dolay›s›yla da çok say›da hastada gereksiz yere ilave tan› önlemlerine yol açmas›d›r.
Genel olarak, sofistike teknik ekipmanlar›n kullan›lmas›n› gerektirmeyen bu düflük maliyetli testin, A‹YS
gösteren her hastan›n birincil de¤erlendirmesi kapsam›nda yer almas› gerekti¤i karar›na vard›k.
3.4.1 ÖNER‹
Birincil de¤erlendirmede idrar tahlili önerilir. Bununla birlikte, literatürde bu karar› destekleyen çok az kan›t›n
bulundu¤u belirtilmelidir.
16
GÜNCEL MART 2004
3.5 Dijital rektal muayene (DRM)
Dijital rektal muayene (DRM), A‹YS bulunan erkeklerde iki nedenden ötürü önemli bir muayenedir. Birincisi,
eflzamanl› olarak prostat karsinomu varl›¤›n›n belirlenmesine yard›mc› olabilir. ‹kincisi, prostat hacmini tahmin etme
olana¤›n› güçlendirir ve bu yolla, do¤ru tedavinin seçilmesine yard›mc› olabilir, çünkü prostat büyüklü¤ünün belirli
tedavi seçenekleri için belirleyici bir faktör oldu¤u gösterilmifltir.
3.5.1
DRM ve kanser tespiti
fiüpheli bir DRM'nin prostat kanserini somut olarak teflhis etmekte sahip oldu¤u pozitif öngörme de¤eri (PÖD) %26 ila
%34 aras›ndad›r (1). Bu rakamlar, tarama çal›flmalar›n› temel almaktad›r ve DRM'nin, A‹YS'li erkekler aras›nda kanser için
daha yüksek bir PÖD'e sahip olaca¤›na inan›lmaktad›r, çünkü söz konusu hastalar ço¤unlukla daha yafll›d›r.
Potter ve ark., prostat kanserli olma olas›l›¤›n› belirlemek için üç klinik parametreyi, yani yafl, PSA ve DRM
parametrelerini kullanm›fllard›r ve prostat biyopsisi yap›p yapmama karar›na yard›mc› olmak üzere bir nomogram
gelifltirmifllerdir. Bu çal›flmada, DRM, bütün PSA ve yafl aral›klar›nda pozitif biyopsi olas›l›¤›n› anlaml› olarak etkilemifltir (2).
“Quebec” (3), “Innsbruck” (4) ve “Olmsted County” (5) tarama çal›flmalar›nda, tarama sürecinin bir parças›
olarak DRM uyugulanm›flt›r.
Prostat, Akci¤er, Kolorektal ve Over (PLCO) tarama çal›flmas›nda ve Avrupa Prostat Kanseri Taramas› ‹çin
Randomize Çal›flma'da (ERSPC), DRM yard›mc› bir tarama arac› olarak kullan›lm›flt›r. ERSPC çal›flmas›nda tarama
testi olarak DRM kullan›m› 1997'de terk edildi (6).
1,051 erke¤in kat›ld›¤› Avrupa Prostat Kanseri Saptama Çal›flmas›'nda (EPCDS), DRM bulgular› prostat
kanserinin anlaml› bir ön göstergesi de¤ildi (P=0,21) (7).
3.5.2
DRM ve prostat büyüklü¤ü de¤erlendirmesi
BPH'li hastalar›n tedavisi için günümüzde birçok seçenek bulunmaktad›r. Belirli tedavi tiplerine, örne¤in finasterid
tedavisine verilen cevap prostat›n gerçek hacmine ba¤l›d›r. Cerrahi giriflim gibi invaziv bir tedavinin önerildi¤i
hastalarda prostat bezinin hacmine iliflkin yaklafl›k bir hesaplama, en düflük maliyetle en iyi sonucu veren en uygun
tedavi fleklini seçmesinde ürologa yard›mc› olacakt›r. DRM'yle prostat hacminin do¤ru hesaplanmas› kolay bir ifl
de¤ildir ve bu nedenle, PLCO (Prostat, Akci¤er, Kolorektal ve Over) çal›flmas›n›n araflt›rmac›lar›, DRM muayenesi için
kalite kontrol prosedürleri tan›mlam›fllard›r (8).
Prostat hacminin belirlenmesinde TRUS'un DRM'den daha hatas›z oldu¤u yayg›n olarak kabul edilmektedir. E. Roehrborn, DRM'yle yap›lan prostat hacmi tahminlerinin TRUS'la yap›lan tahminlerle karfl›laflt›r›ld›¤› dört
çal›flmadan ç›kan verileri analiz etmifltir (9). Bu dört çal›flmada farkl› yöntemler ve ölçütler kullan›lm›fl olmas›na karfl›n,
DRM'nin düflük tahmininin, özellikle hacim 30 mL'den fazlaysa, TRUS hacmindeki art›fla paralel olarak büyüdü¤ü
karar›na var›lm›flt›r. Bu nedenle, Roehrborn, ürologlar›n prostat hacmini daha do¤ru flekilde öngörmelerine yard›mc›
olmak için görsel yard›mc›lardan oluflan bir model gelifltirmifltir (10). DRM e¤itimine yard›mc› olmak için baflka
gruplar taraf›ndan da benzer modeller önerilmifltir (11).
Son olarak, Frank ve ark., prostat muayenesinde ve de¤erlendirmesinde hastan›n diz-dirsek pozisyonu ile
sol-yan pozisyonunu karfl›laflt›rm›fllard›r. Muayenenin eksiksizli¤i, a¤r› ve s›k›nt› aç›s›ndan her iki yöntemin de eflit
oldu¤u karar›na varm›fllard›r (12).
3.5.3
YORUMLAR VE ÖNER‹
1.
DRM, bütün majör tarama denemelerinde kullan›lm›flt›r, ama PKa'n›n erken tan›s›nda sahip oldu¤u
gerçek etki sorgulanm›flt›r.
2.
DRM, prostat bezinin büyüklü¤ünü de¤erlendirmekte ve ayr›ca, pelvik patolojilerin d›fllanmas›nda
yararl›d›r, ama do¤ru e¤itim verilmesi gereklidir.
Öneri: A‹YS erkeklerin de¤erlendirilmesinde DRM önerilir.
3.5.4.
KAYNAKLAR
1.
Resnick M, Ackerman R, Bosch J, Cidre J, Foo K, Frand I. Fifth International Consultation on BPH. In:
Chatelain C, Denis L, Foo S, Khoury S, McConnell J eds. Benign prostatic hyperplasia. Plymbridge
Distributions, 2000, pp. 169-188.
Potter SR, Horniger W, Tinzl M, Bartsch G, Partin AW. Age, prostate-specific antigen, and digital rectal
examination as determinants of the probability of having prostate cancer. Urology 2001;57:1100-1104.
dopt=Abstract
Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L, Gomez JL, Suburu RE, Diamond P, Levesque J, Belanger A.
Screening decreases prostate cancer death: first analysis of the 1988 Quebec prospective randomized
controlled trial. Prostate 1999,38:83-91.
dopt=Abstract
2.
3.
GÜNCEL MART 2004
17
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
3.6
Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C,
Boyle P; Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Prostate cancer mortality after introduction of
prostate-specific antigen; mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001;
58:417-424.
dopt=Abstract
Roberts RO, Bergstaralh EJ, Katusic SK, Lieber MM, Jacobsen SJ. Decline in prostate cancer
mortality from 1980 to 1997, and an update on incidence trends in Olmsted County, Minnesota. J
Urol 1999;161:529-533.
dopt=Abstract
Schröder FH.Screening for prostate cancer. Urol Clin N Am 2003;30:239-251.
dopt=Abstract
Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, Ghawidel K, Basharkhah A, Schulman CC, Marberger M.
Optimal predictors of prostate cancer in repeat prostate biopsy: a prospective study in 1,051 men.
J Urol 2000,163:1144-1148.
dopt=Abstract
Weissfeld JL, Fagerstrom RM, O’Brien B. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer
Screening Trial Project Team. Quality control of cancer screening examination procedures in the
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials 2000;
21(Suppl 6):S390-399.
dopt=Abstract
Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal
ultrasound. Urology 1998;51(Suppl 4A):19-22.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, Sech S, Montoya J, Rhodes T, Girman CJ. Interexaminer reliability and validity of a
three-dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination. Urology
2001;57:1087-1092.
dopt=Abstract
Burdea G, Patounakis G, Popescu V, Weiss RE. Virtual reality-based training for the diagnosis of
prostate cancer. IEEE Trans Biomed Eng 1999;46:1253-1260.
dopt=Abstract
Frank J, Thomas K, Oliver S, Andrews S, Choong S, Taylor R, Emberton M. Couch or crouch?
Examining the prostate, a randomized study comparing the knee-elbow and the left-lateral position.
BJU Int 2001;87:331-333.
dopt=Abstract
‹drar yolunun görüntülenmesi
Özellikle prostat cerrahisi öncesinde, tüm idrar yolunun (üst yol dahil) görüntülenmesi, geçen on y›llarda, BPH
nedeniyle A‹YS bulunan yafll› erkeklerin tan› amaçl› de¤erlendirmesinin bütünleyici bir parças› olmufltur (1-12).
Endoskopiye paralel olarak, bütün A‹YS'li hastalarda üst ve alt idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesinin rolü son
y›llarda gitgide daha fazla sorgulan›r olmufltur (5,6,9,13). ‹deal olarak, A‹YS'li hastalara yönelik bir görüntüleme
modalitesi, hem idrar yolunun görüntüsünü sa¤lamal› hem de prostat patolojisinin alt ve/veya üst idrar yolunun
geriye kalan› üstündeki morfolojik etkilerini ortaya koymal›d›r.
3.6.1
Üst idrar yolu
‹ngiltere'deki 24 üroloji merkezinde yap›lan yak›n tarihli bir araflt›rmada, prostatektomiden önce rutin prosedürler olarak
24 merkezin 16's›n›n (%67'sinin) düz filmler kulland›¤› ve 24 merkezin 21'inin (%79'unun) ya intravenöz ürografi (IVU) ya
da sonografi uygulad›¤› saptanm›flt›r (14). ABD'de de benzer bulgular, özellikle yüksek oranda IVU bildirilmifltir (15). Üst
idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesi lehine en s›k ileri sürülen tez, 'hiçbir fleyi kaç›rmamak' fleklinde olmufltur.
Birkaç genifl ölçekli çal›flmadan ç›kan veriler, A‹YS'li hastalarda üst ve alt idrar yolunun rutin olarak görüntülenmesinin rolüne iliflkin baz› kuflkulara yol açm›flt›r. Wilkinson ve Wild (12), idrar tutulumu bulunmayan A‹YS'li 175
hastaya iliflkin bulgular› bildirmifller; böbrek ultrasonunda ve IVU'da, terapötik yaklafl›m›n de¤ifltirilmesini gerektire18
GÜNCEL MART 2004
cek hiçbir anormallik saptamam›fllard›r. A‹YS bulunan yafll› 556 erke¤in oluflturdu¤u ard›fl›k bir seride böbrek ultrason taramalar› yapm›fl olan Koch ve arkadafllar› da benzer veriler yay›nlam›fllard›r; hastalar›n 14'ünde (%2.5'unda)
hidronefroz vard› (13). Serum kreatinin düzeyleri renal pelvis dilatasyonuyla ba¤›nt›l› gibi görünüyordu. Yazarlar,
böbrek ultrasonunun yaln›zca serum kreatinin düzeyi yükselmifl ve/veya ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi artm›fl
olan hastalarda endike oldu¤u karar›na varm›fllard›r (13).
IVU bulgular› konusunda yay›mlanm›fl 25 raporun verileriyle ilgili olarak yak›n tarihli bir inceleme
yürütülmüfltür. Dokuz ultrason serisine ait toplam 6,131 erkek bu incelemeye al›nm›flt›r, BPH'den dolay› A‹YS
bulunan 778 hasta da bu say›ya dahildir. Bu serilerde ortalama hasta yafl› 68.4'tü (16). Toplamda, yap›lan tüm
IVU'lar›n %70'i ve tüm ultrason çal›flmalar›n›n %74.3'ü normaldi. IVU uygulanan hastalar›n %7.6's›nda ve ultrasonografi uygulananlar›n %6.8'inde hidronefroz saptanm›flt›r; %30'unda ölçülebilir derecelerde böbrek yetersizli¤i
bulunmufltur. Hastalar›n %12.3'ünde ve %0.8'inde böbrek ifllevinin yetersiz oldu¤u veya hiç olmad›¤› saptanm›flt›r.
S›ras›yla, IVU ve ultrasonografi hastalar›n›n %4.5'inde ve %15.3'ünde böbrek kistleri görülmüfl, %0.81'inde ve
%0.51'inde solid böbrek kitleleri tespit edilmifltir.
Bu veriler ile genel popülasyondaki renal hücre kanseri insidans› aras›nda ba¤›nt› kurulmas›na gerek
vard›r. Çeflitli otopsi ve epidemiyoloji çal›flmalar› temel al›narak, yafll› erkeklerin renal hücre kanseri gelifltirme riskinin
%0.18 ila %0.56 aras›nda oldu¤u tahmin edilmifltir. Bu rakamlar, A‹YS bulunan yafll› erkekler üzerinde yap›lan genifl
ölçekli çal›flmalar›n bulgular›yla karfl›laflt›r›labilir niteliktedir ve bu hastalar böbrek karsinomu riskinin artmad›¤›n›
göstermektedir.
‹drar yolunun rutin muayenesi s›ras›nda saptanan di¤er maligniteler, ço¤unlukla olgular›n yaklafl›k %1'inde
görülen mesane ve üreter kanseridir. Bununla birlikte, görüntüleme s›ras›nda kuflkulan›lan kanserlerin ço¤u
endoskopi s›ras›nda tespit edilmemifltir. Görüntüleme s›ras›nda gözden kaçm›fl olan birçok tümör endoskopi
s›ras›nda tespit edilmifltir.
IVU'da istenmeyen olaylar
Kat›lan hasta say›s›n›n 2.1 milyondan fazla oldu¤u 10 çal›flma üstünde yap›lan bir inceleme, kontrast maddeden
dolay› oluflan istenmeyen etkilerin insidans›n›n yaklafl›l %6 oldu¤unu ortaya ç›karm›flt›r, ciddi istenmeyen etkilerin
insidans› 1,000-2,000'de 1 ve bir alerjik reaksiyondan dolay› ölme riskinin 100,000-200,000'de 1 olarak saptanm›flt›r
(17,18). Ortalama radyasyon dozu 1.58 rem'dir. Düflük osmolar kontrast madde (DOKM), yüksek osmolar kontrast
maddeye oranla güvenilirlikte alt› misli art›flla sonuçlanm›flt›r (18). Ayr›ca, önceden böbrek yetmezli¤i bulunan
hastalarda DOKM kullan›lmas› nefrotoksisite riskini azalt›r (18).
IVU mu, böbrek ultrasonu mu?
Baz› tezler böbrek ultrasonu kullan›m›n› desteklemektedir. En önemlileri aras›nda flunlar vard›r:
•
böbrek kitlelerinin daha iyi karakterize edilmesi
•
karaci¤er ve retroperitonu araflt›rma olana¤›
•
mesanenin, ifleme sonras› rezidüel idrar hacminin ve prostat›n ayn› anda de¤erlendirilmesi
•
maliyetler
•
yan etki olmamas›
3.6.2
Alt idrar yolu
Mesane miksiyon sistoüretrografisi
Bu araflt›rman›n zay›fl›¤›, alt idrar yoluna iliflkin bilgilerin yaln›zca dolayl› olmas› ve en iyi olas›l›kla, yaln›zca s›n›rl›
ürodinamik bilgiler sa¤lamas› gerçe¤idir. Bu nedenle, A‹YS'li yafll› erkeklerin tan› amaçl› rutin tetkikinde bu yöntem
önerilmez. Mesane duvar› kal›nl›¤›n›n transabdominal ultrasonla ölçülmesi, mesane ç›k›m obstrüksiyonunu
de¤erlendirmek için invaziv olmayan bir araç olarak yak›n zamanlarda oldukça büyük ilgi toplam›flt›r (19). Manieri ve
ark. (20), mesane duvar› kal›nl›¤›n›n, üroflovmetriyi aflan bir de¤erle, mesane ç›k›m obstrüksiyonuna iliflkin yararl›
ön gösterge gibi göründü¤ü sonucuna varm›fllard›r. Tekrarlanabilirli¤in yan› s›ra, gözlemciler aras› ve gözlemci içi
de¤iflkenlik konusunda da güvenilir veriler hala eksiktir ve bu nedenle, mesane duvar› kal›nl›¤›n›n ölçümü, flu anda,
A‹YS'li hastalar için önerilen tan› amaçl› tetkik kapsam›nda yer almamaktad›r.
3.6.3
Üretra
Retrograd üretrografi, benign prostat büyümesinin (BPB) komflu yap›lar üstündeki etkisine iliflkin ancak dolayl›
bilgiler verir.
3.6.4
Prostat
Prostat görüntülemesi flunlar› de¤erlendirmek için yap›l›r:
•
prostat›n büyüklü¤ü
•
prostat›n flekli
•
okült karsinom
•
doku karakterizasyonu.
GÜNCEL MART 2004
19
Görüntüleme modalitelerinin seçimi
Prostat flunlar kullan›larak görüntülenebilir:
•
transabdominal ultrason
•
TRUS
•
bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (transrektal MRG dahil).
Bununla birlikte, flimdiki günlük rutin pratikte yaln›zca TRUS'la ya da e¤er olanak varsa, transabdominal ultrasonla
prostat görüntülemesi yap›lmaktad›r (21).
Prostat›n büyüklü¤ü
Prostat hacminin hesaplanmas›nda TRUS'un do¤ru sonuç verdi¤ini belgeleyen pek çok kan›t vard›r (22,23). TRUS'un
do¤ruluk derecesi, sistoskopiden, IVU'dan, rektal muayeneden ve/veya üretral bas›nç profilinden anlaml› olarak daha
yüksektir (24). DRM ve endoskopi ile yap›lan prostat hacmi tahmininin, büyüklü¤ü 40 mL'den fazla olan prostatlar›
küçük gösterdi¤i bilinmektedir (24). Prostat hacmi tahmini için, seri planimetri, ortogonal düzlem, rotasyonel vücut
(tek düzlem, elipsoid) ve üç-boyutlu yöntemler kullan›labilir (23).
Prostat›n flekli
Watanabe (25), varsay›lan çevre alan› oran› (PCAR, presumed circle area ratio) kavram›n› tan›tm›flt›r. Bu kavram, benign
prostat büyümesinin (BPB) yoklu¤unda prostat›n ola¤an üçgen fleklindeki normal görünümünü temel almaktad›r. BPB
olufltu¤unda, prostat›n flekli, transisyonel zonun sürekli büyümesiyle de¤iflir. Watanabe, varsay›lan çevre alan› oran›
(PCAR) 0.75'ten yüksek ya da 75'tenn düflükse patolojik rezidüel idrar görüldü¤ünü ve ifleme sonras› rezidüel idrar
hacmine BPB'nin neden olma olas›l›¤›n›n çok düflük oldu¤unu bildirmifltir. Daha olas› nedenler, mesane kanseri
ya da prostat kanseridir. Ne var ki, bu verilerin geçerlili¤i baflkalar› taraf›ndan henüz onaylanmam›flt›r.
3.6.5
KAYNAKLAR
1.
Andersen JT, Jacobsen O, Standgaard L. The diagnostic value of intravenous pyelography in
infravesical obstruction in males. Scand J Urol Nephrol 1977;11:225-230.
dopt=Abstract
Bohne AW, Urwiller RD, Pantos TG. Routine intravenous urograms prior to prostatectomy. J Urol
1961;86:171-172.
Bundrick TJ, Katz PG. Excretory urography in patients with prostatism. Am J Radiol 1986;147:957-959.
dopt=Abstract
Butler MR, Donnelly B, Komaranchat A. Intravenous urography in evaluation of acute retention.
Urology 1978;12:464-466.
dopt=Abstract
Christofferson I, Moller I. Excretory urography: a superfluous routine examination in patients with
prostatic hypertrophy. Eur Urol 1981;7:65-67.
dopt=Abstract
DeLacey G, Johnson S, Mee D. Prostatism: how useful is routine imaging of the urinary tract? Br Med
J 1988;296:965-967.
dopt=Abstract
Donker PJ, Kakiailatu F. Preoperative evaluation of patients with bladder outlet obstruction with
particular regard to excretory urography. J Urol 1978;120:685-686.
dopt=Abstract
Marshall V, Singh M, Blandy JP. Is urography necessary for patients with acute retention of urine
before prostatectomy? Br J Urol 1974;46:73-76.
dopt=Abstract
Morrison JD. Help or habit? Excretion urography before prostatectomy. Br J Clin Pract 1980;34:239-241.
dopt=Abstract
Pinck BD, Corrigan MJ, Jasper P. Pre-prostatectomy excretory urography: does it merit the expense?
J Urol 1980;123:390-391.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
20
GÜNCEL MART 2004
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous
urography. Radiology 1987;165:831-835.
dopt=Abstract
Wilkinson AG, Wild SR. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of
prostatism? Br J Urol 1992;70:53-57.
dopt=Abstract
Koch WF, Ezz el Din K, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The outcome of renal ultrasound
in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;
155:186-189.
dopt=Abstract
Wilkinson AG, Wild SR.Survey of urological centres and review of current practice in the pre-operative
assessment of prostatism. Br J Urol 1992;70:43-45.
dopt=Abstract
Holtgrewe HL, Mebust WK, Dowd JB, Cockett AT, Peters PC, Proctor C. Transurethral prostatectomy:
practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol 1989;141:248-253.
dopt=Abstract
Koyanagi T, Artibani W, Correa R et al. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al., eds. Proceedings of the
Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997. Plymouth: Health Publications, pp. 179-265.
Barrett BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolarity
iodinated contrast media. Radiology 1993;188:171-178.
dopt=Abstract
Thomson HS, Dorph S. High-osmolar and low-osmolar contrast media. Acta Radiol 1993;34:205-209.
dopt=Abstract
Kojima M, Inui E, Ochiai A, Naya Y, Ukimura O, Watanabe H. Noninvasive quantitative estimation of
infravesical obstruction using ultrasonic measurement of bladder weight. J Urol 1997;157:476-479.
dopt=Abstract
Manieri C, Carter SS, Romano G, Trucchi A, Valenti M, Tubaro A. The diagnosis of bladder outlet
obstruction in men by ultrasound measurement of bladder wall thickness. J Urol 1998;159:761-765.
dopt=Abstract
Scheckowitz EM, Resnick MI. Imaging of the prostate. Benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North
Am 1995;22:321-332.
dopt=Abstract
Aarnink RG, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Reproducibility of prostate volume
measurements from transrectal ultrasonography by an automated and a manual technique. Br J Urol
1996;78:219-223.
dopt=Abstract
Aarnink RG, Beerlage HP, de la Rosette JJ, Debruyne FM, Wijkstra H. Transrectal ultrasound of the
prostate: innovations and future applications. J Urol 1998;159:1568-1579.
dopt=Abstract
Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal
ultrasound. Urology 1998;51:19-22.
dopt=Abstract
Watanabe H. New concept of BPH: PCAR theory. Prostate 1998;37:116-125.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=
9759706&query_hl=54&itool=pubmed_docsum
GÜNCEL MART 2004
21
3.7
‹fleme çizelgeleri (günlükleri)
‹fleme çizelgelerinin (günlüklerinin) doldurulmas› kolayd›r ve yararl›, objektif bilgiler sa¤layabilir. (1,2). Standart
bir s›kl›k miktar çizelgesi elimizde yoktur. Bununla birlikte, yeni veriler 24 saatlik bir çizelgenin yeterli oldu¤unun
ve daha uzun sürelerin ancak çok az ek bilgi sa¤layaca¤›n› göstermektedir (3). Semptom skorlar›yla
de¤erlendirilen A‹YS ile ifleme çizelgelerinden elde edilen s›kl›k ve noktüri gibi veriler aras›nda yak›n bir
korelasyon vard›r. ICS'nin (Uluslararas› Kontinans Derne¤i) BPH çal›flmas›, ifleme say›lar›n›n %41'inde, ifleme
zamanlar›n›n %61'inde, noktüri episodlar›n›n %68'inde kesin bir korelasyon bulundu¤unu bildirmifltir (2). ‹fleme
çizelgeleri, sözgelimi, yafll› erkeklerdeki noktüri nedenlerinden birisi olan noktürnal poliürili hastalar›n
saptanmas›na olanak sa¤lar (4-6).
3.7.1
KARARLAR
‹lk konsültasyon sürecinde 24 saatlik bir s›kl›k miktar çizelgesinin kaydedilmesi, standart bir araflt›rma olarak
kabul edilmektedir. S›kl›k miktar çizelgesi invaziv de¤ildir, ucuzdur ve A‹YS'yle ilgili önemli içgörüler sa¤lar.
3.7.2
KAYNAKLAR
1.
Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract
assessment. Scand J Urol Nephrol 1996;179:47-53.
dopt=Abstract
Reynard JM, Yang Q, Donavan JL, Peters TL, Schäfer W, de la Rosette JJ, Dabhoiewala NF,
Osawa D, Lim AT, Abrams P. The ICS-BPH study: uroflowmetry, lower urinary tract symptoms and
bladder outlet obstruction. Br J Urol 1998;82:619-623.
dopt=Abstract
Gisolf KWH, van Venrooij GEPM, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour
frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic
hyperplasia. Eur Urol 2000;38:45-52.
dopt=Abstract
Van Venrooij GEPM, Eckhardt MD, Gisholf KWH, Boon TA. Data from frequency-volume charts versus
symptom scores and quality of life score in men with lower urinary tract symptoms due to benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol 2001;39:42-47.
dopt=Abstract
Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FPMJ, Bernsen RMD, Prins A, Bosch JLHR. Normal voiding
patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men.
J Urol 2000;164:1201-1205.
dopt=Abstract
Matthiesen TB, Rittig S, Mortensen JT, Djurhuus JC. Nocturia and polyuria in men referred with
lower urinary tract symptoms, assessed using a 7-day frequency-volume chart. Br J Urol Int
1999;83:1017-1022.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
3.8
Üroflovmetri
Üroflovmetri, A‹YS'li hastalar›n tetkikinde tan›sal de¤erlendirme arac› olarak önerilir ve cerrahi giriflimden
önce yap›lmas› zorunlu bir testtir. ‹fleme anormalli¤ini ortaya ç›karabilen basit, invaziv olmayan bir testtir.
Ak›m h›z› cihazlar›, iflenen hacimle, maksimum ak›m h›z›yla (Qmax), ortalama ak›mla (Qave) ve Qmax'e
ulaflma zaman›yla ilgili bilgiler sa¤lar ve yapay verileri d›fllamak için bu bilgilerin doktor taraf›ndan
yorumlanmas› gerekir (1-3). Temsili bir ak›m h›z› elde etmek için, 150 mL'yi aflan ifleme hacminin oldu¤u bir
dizi (iki ya da daha çok) ak›m testi önerilmektedir. Mesane ç›k›m obstrüksiyonu (MÇO), yaln›zca bas›nç
ak›m çal›flmas› (pQs) ile teflhis edilebilir (Bölüm 3.10'a bak›n) ve A‹YS bulunan yafll› erkeklerde yaflla ilgili
ürodinamik de¤ifliklikler söz konusu oldu¤u için, ak›m h›zlar› temkinli bir flekilde yorumlanmal›d›r (4).
Bununla birlikte, Qmax'in 10 mL/saniye'den düflük oldu¤u erkeklerde MÇO bulunmas› olas›l›¤› daha
yüksektir ve bu nedenle, bu kiflilerin cerrahiyle düzelme göstermeleri olas›l›¤› daha büyüktür. Qmax
de¤erleri normal olan A‹YS'li erkeklerdeki semptomlar›n BPH'yle ilgili olmayan bir nedenden ileri geliyor
olma ihtimali daha kuvvetlidir.
22
GÜNCEL MART 2004
3.8.1
KAYNAKLAR
1.
Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: Technical
aspects. J Med Eng Technol 1987;11:57-64.
Grino PB, Bruskewitz R, Blaivas JG, Siroky MB, Andersen JT, Cook T, Stoner E. Maximum urinary flow
rate by uroflowmetry: automatic or visual interpretation. J Urol 1993;149:339-341.
Witjes WP, de la Rosette JJ, Zerbib M, Vignoli GC, Geffriaud C, Debruyne FMJ, Wijkstra H.
Computerized artefact detection and correction of uroflow curves: Towards a more consistent
quantitative assessment of maximum flow. Eur Urol 1998;33:54-63.
Madersbacher S, Klingler HC, Schatzl G, Stulnig T, Schmidbauer CP, Marberger M. Age-related
urodynamic changes in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1996;156:1662-1667.
2.
3.
4.
3.9
‹fleme sonras› rezidüel hacim
‹lk de¤erlendirme s›ras›nda, ifleme sonras› rezidüel (PVR, post-void residual) idrar ölçümünün yap›lmas› önerilir. PVR,
transabdominal ultrasonografiyle elde edilen mesane yükseklik, genifllik ve uzunluk ölçümlerinden hesaplanmal›d›r.
Bu, basit, do¤ru ve invaziv olmayan bir yöntemdir. Büyük PVR hacimleri (> 200-300 mL), mesane disfonksiyonu
oldu¤unu gösterebilir ve tedaviye daha yetersiz yan›t›n ön göstergesidir. Yine de rezidüel idrar, gözleyerek bekleme
için ya da t›bbi tedavi için bir kontrendikasyon de¤ildir. Test-yeniden test de¤iflkenli¤inin büyük olmas› ve sonuç
çal›flmalar›n›n bulunmamas› nedeniyle, tedavi karar› için bir PVR “efli¤i” saptama olana¤› yoktur.
3.10
Ürodinamik çal›flmalar
Bas›nç-ak›m çal›flmalar› ek tan› testleri olarak görülmektedir ve hem benign prostat hiperplazisinin tedavisiyle ilgili AUA
k›lavuz kurulu (2003) (1) hem de BPH Konulu Beflinci Uluslararas› Konsültasyon (2) taraf›ndan iste¤e ba¤l› bir ifllem olarak
kabul edilmektedir. Ak›m h›zlar› yaln›zca obstrüksiyon olas›l›¤›n› belirler, bas›nç-ak›m çal›flmalar› ise obstrüksiyonun
derecesini kategorize edebilir ve düflük ak›m h›z›n›n düflük bas›nçl› detrüsör kontraksiyonundan kaynaklan›yor olabilece¤i
hastalar› saptayabilir. Ak›m h›zlar›, nörolojik hastal›klar›n varl›¤›nda oldu¤u gibi, spesifik durumlarda da, sözgelimi yafll›
hastalarda, ifleme hacmi düflük olan bireylerde ya da Qmax de¤eri 10 mL'den yüksek olan erkeklerde de obstrüksiyonu
öngörmede özellikle s›n›rl› kalabilir. Bas›nç-ak›m çal›flmalar› obstrüksiyonu do¤ru olarak teflhis etmenin tek yolu olmas›na
karfl›n, tedavi sonuçlar›n› öngörmedeki rolüyle ilgili tart›flmalar sürmektedir. Bas›nç-ak›m bulgular›n›n gerek hastan›n
kendi içindeki de¤iflkenli¤ini, gerekse bas›nç ak›m e¤rilerini do¤ru yorumlamada gözlemcinin kendi içindeki ve di¤er
gözlemcilerle aras›ndaki de¤iflkenlikleri inceleyen yak›n tarihli yöntemsel çal›flmalar, oldukça büyük yöntemsel
de¤iflkenli¤in oldu¤unu göstermektedir (3-6).
Bu durum, BPH hastalar›nda infravezikal obstrüksiyonun alt idrar yolu semptomlar› üstündeki etkisiyle ilgili
hüküm vermeyi daha da güçlefltirmektedir. Bu yüzden ve bas›nç-ak›m çal›flmalar›n›n invaziv kabul edilmesi nedeniyle, bu
yöntem hala iste¤e ba¤l› niteli¤ini korumaktad›r. Spesifik hasta alt gruplar›nda ise bas›nç-ak›m çal›flmas› yap›lmas› lehine
bir durum söz konusudur.
Bas›nç-ak›m çal›flmas› uygulama yöntemi günümüzde standartlaflt›r›lm›flt›r (7) ve hem intravezikal hem de
intra-abdominal bas›nc›n ayn› anda kaydedilmesini gerektirir. Obstrüksiyon tan›s› koymak için, maksimum ak›m
noktas›ndaki detrüsör bas›nc›n›n kaydedilmesi gerekir. Hastalar› obstrüksiyon kategorilerine ay›rmak için kullan›lan
farkl› nomogramlar bulunmaktad›r. Schafer (8), Abrams ve Griffiths (9) ile Rollema ve Van Mastrigt (URA - Üretral
Direnç ‹ndeksi) (10) taraf›ndan gelifltirilen nomogramlar en yayg›n kullan›lanlard›r ve hepsi de birbiriyle yak›n flekilde
ba¤›nt›l›d›r. ICS (Uluslararas› Kontinans Derne¤i) nomogram› (11), farkl› veri dizilerinin karfl›laflt›r›lmas›na yard›mc›
olmak üzere flimdi standart nomogram olarak benimsenmifltir ve klinik pratikte bu nomogram kullan›lmaktad›r.
3.10.1 Sonuç
Bas›nç-ak›m çal›flmalar›, t›bbi tedaviye verilen yan›t› predikte etmez ve bu anlamda bir rol oynamaz. Bununla
birlikte, yüksek bas›nç ve düflük ak›m ürodinamisi bulunan hastalarda prostatektomiden en iyi sonucun al›nd›¤›
bilinmektedir. Düflük bas›nç ve düflük ak›m ürodinamisi bulunan hastalar da prostatektomiden sonra baflar›l› bir
sonuç elde edebilirler, ama bu olas›l›k daha düflüktür.
Bas›nç-ak›m çal›flmalar› ve benign prostat obstrüksiyonundan (BPO) kaynaklanan A‹YS'nin tedavisi
konusunda yap›lan araflt›rmalar›n ço¤u TURP'la ilgilidir. Neal ve ark. (12,13), Abrams ve ark. (14), Jensen (15),
Robertson ve ark. (16) ile Langen ve ark. (17) taraf›ndan yay›mlanan çal›flmalar›n hepsinde, cerrahi öncesi
obstrüksiyon bulundu¤u bas›nç-ak›m çal›flmas› temel al›narak gösterilmifl olan hastalar›n sonuçlar›nda düzelme
oldu¤u bildirilmifltir.
GÜNCEL MART 2004
23
3.10.2
KARARLAR
Bas›nç-ak›m çal›flmalar›, ilk kez baflvuran basit A‹YS olgular›nda iste¤e ba¤l› niteli¤ini korumaktad›r. Bu
çal›flmalar, BPH için yap›lacak cerrahi tedavilerin sonuçlar›yla ilgili olarak hastalara yol göstermek amac›yla
bugün kullan›labilecek en yararl› incelemelerdir. Karfl›laflt›rma amac›yla verileri standardize etmek için,
obstrüksiyon tan›s›nda ICS nomogram› kullan›lmal›d›r.
3.10.3
KAYNAKLAR
1.
AUA practice guideline committee. AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia
(2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003;170:530-547.
dopt=Abstract
Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnell J eds. Proceedings of the Fifth International
Consultation on BPH, Paris, July 2000. Plymouth: Health Publications, 2001, p. 524.
Hansen F, Olsen L, Atan A, Nordling J. Pressure-flow studies: Short term repeatability. Neurourol
Urodyn 1999;18:205-214.
dopt=Abstract
Sonke GS, Kortmann BB, Verbeek AL, Kiemeney LA, Debruyne F, de La Rossette JJ. Variability of
pressure-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19:637-651.
dopt=Abstract
Eri LM, Wessel N, Berge V. Test-retest variation of pressure flow parameters in men with bladder outlet
obstruction. J Urol 2001;165:1188-1192.
dopt=Abstract
Kortmann BB, Sonke GS, Wijkstra H, Nordling J, Kallestrup E, Holm NR, de La Rosette JJ. Intra- and
Inter-investigator variation in the analysis of pressure-flow studies in men with lower urinary tract
symptoms. Neurourol Urodyn 2000;19:221-232.
dopt=Abstract
Rowan D, James ED, Kramer AE, Sterling AM, Suhel PF. Urodynamic equipment: technical aspects.
Produced by the International Continence Society Working Party on Urodynamic Equipment. J Med
Eng Technol 1987;11:57-64.
dopt=Abstract
Schafer W. A new concept for simple but specific grading of bladder outflow condition independent
from detrusor function. J Urol 1993;149:574-577.
Abrams P, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements
and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-134.
dopt=Abstract
Rollema HJ, van Mastrigt R. Improved indication and follow-up in transurethral resection of the
prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992;148:111-115.
dopt=Abstract
Griffiths D, Hofner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spangberg A, Gleason D. Standardization of
terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and
urethral obstruction. International Continence Society Subcommittee on Standardization of
Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 1997;16:1-18.
dopt=Abstract
Neal DE, Styles RA, Powell PH, Thong J, Ramsden PD. Relationship between voiding pressure,
symptoms and urodynamic findings in 253 men undergoing prostatectomy. Br J Urol 1987;60:554-559.
dopt=Abstract
Neal DE, Ramsden PD, Sharples L, Smith A, Powell PH, Styles RA, Webb RJ. Outcome of elective
prostatectomy. BMJ 1989;299:762-767.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
24
GÜNCEL MART 2004
14.
15.
16.
17.
3.11
Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, Whiteside CG, Feneley RC. The results of prostatectomy: a
symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979;121:640-642.
dopt=Abstract
Jensen KM-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigations in prostatism. Neurourol
Urodynam 1989;8:545-578.
Robertson AS, Griffiths C, Neal DE. Conventional urodynamics and ambulatory monitoring in the
definition and management of bladder outflow obstruction. J Urol 1996;155:506-511.
dopt=Abstract
Langen PH, Schafer W, Jakse G. Urodynamic assessment in patients undergoing transurethral
resection of the prostate: a prospective study. In: Jakse G, et al. eds., Benign Prostatic Hyperplasia:
Conservative and Operative Management. New York: Springer-Verlag, 1992, pp. 75-84.
Endoskopi
Alt idrar yolunun (üretra, prostat, mesane boynu ve mesanenin) tan› amaçl› de¤erlendirmesi için standart
endoskopik prosedür, üretrosistoskopidir. Bu inceleme, ç›k›m obstrüksiyonunun nedenlerini do¤rulayabilmesinin
yan› s›ra, intravezikal anormallikleri de ekarte edebilir.
3.11.1 Mesane ç›k›m obstrüksiyonunun neden oldu¤u A‹YS'ler
Yafll› erkeklerdeki ifleme flikayetlerinin en s›k bildirilen nedeni, benign prostat obstrüksiyonuyla sonuçlanan BPH'dir.
Bu obstrüksiyon, iflemenin de¤iflime u¤ramas›nda kritik bir rol oynar, baz› hastalar›n idrar yolunda anlaml› (patolojik)
de¤iflikliklerle, di¤erlerinde ise yaln›zca semptomlarla sonuçlan›r. Bununla birlikte, yafll› erkeklerin yaflad›klar› ifleme
disfonksiyonunda BPH'nin rolü ço¤unlukla aç›kça belli de¤ildir (1). Hiperplazi, çok belirgin lateral lob büyümesiyle
iliflkili olabilir, ancak obstrüksiyonun derecesi fazla de¤ilse semptomlar önemsiz düzeyde kalabilir. Buna karfl›l›k,
obstrüksiyona neden olan doku yaln›zca periüretral bez bölgesindeki merkezi zondan geliflmiflse, BPH, göreceli
olarak küçük bir prostatla ve belirgin obstrüktif semptomlarla iliflkili olabilir (2).
Obstrüksiyonu gidermeyi amaçlayan tedavilerin ço¤u erkekte A‹YS'yi rahatlataca¤› genellikle kabul
edilmektedir. BPH ya da baflka flekillerde mesane ç›k›m obstrüksiyonu bulunan hastalar, üretrosistoskopiyle görülen ve
böyle obstrüksiyonun varl›¤›na iflaret eden birtak›m belirtiler gelifltirebilirler. Bu belirtiler flunlar› kapsayabilir:
•
üretran›n ve mesane boynunun görülür obstrüksiyonuyla birlikte prostat bezinin büyümesi
•
mesane boynunun arka duda¤›n›n yüksekli¤inden dolay› mesane boynu obstrüksiyonu
•
musküler trabekülasyonun varl›¤›yla ve divertiküllerin yan› s›ra selül oluflumuyla kendini belli eden
detrüsör kas hipertrofisi
•
mesane tafllar›n›n oluflmas›
•
ifleme sonras› rezidüel idrar retansiyonu.
Dolay›s›yla, üretrosistoskopi, obstrüksiyonun nedeni, büyüklü¤ü ve fliddeti, mesane boynunun aç›kl›¤›,
prostat›n üretray› kapatmas› ve prostat›n tahmini büyüklü¤ü konusunda bilgiler sa¤layabilir (3). Birçok çal›flmada
bu konular ele al›nm›flt›r.
3.11.2 Üretrosistoskopi morbiditesi
Berge ve ark. (4) 85 hastay› incelemifller ve tek bafl›na üretral enstrümantasyondan sonra, klinik olarak anlaml›
idrar yolu infeksiyonu kapma riskinin %2.4 oldu¤unu bulmufllard›r.
3.11.3 Trabekülasyon ile pik ak›m h›z› aras›ndaki iliflki
Shoukry ve ark. (5), ortalama yafl› 65 olan A‹YS'li 122 hastay›, operasyon sonras› 3 kez üroflovmetri testi ve semptom
de¤erlendirmesi yaparak de¤erlendirmifllerdir. Bu hastalara üretrosistoskopi de uygulanm›flt›r. Operasyon öncesi tepe
ak›m h›z›, sistoskopide mesane trabekülasyonu görülmeyen 60 hastan›n %25'inde, hafif trabekülasyon görülen 71
hastan›n %21'inde ve belirgin trabekülasyon görülen 40 hastan›n %12'sinde normal bulunmufltur. Divertikülü olan 21
hastan›n hepsinin cerrahi öncesinde 'obstrüktif' pik ak›m h›z›na sahip oldu¤u görülmüfltür.
Anikwe (6), yafllar› 53-83 aras›nda olan A‹YS'li 39 erkekteki operasyon öncesi maksimum ak›m
h›zlar›n›n, I ile IV aras›nda derecelendirilen trabekülasyon derecesiyle anlaml› bir korelasyona (p > 0.5) sahip
olmad›¤›n› göstermifltir. Daha yüksek trabekülasyon derecelerine sahip olan erkeklerde ak›m h›zlar›n›n daha
düflük olmas› yönünde bir e¤ilim var gibi görünmektedir.
3.11.4 Trabekülasyon ile semptomlar aras›ndaki iliflki
Simonsen ve ark. (7), trabekülasyonun varl›¤› ile obstrüktif semptomlar›n say›s› aras›nda korelasyon oldu¤unu
bulmufllard›r. Hastalar yafllar›na göre grupland›r›ld›¤›nda, ilerleyen yaflla birlikte trabekülasyonun da anlaml› olarak
artt›¤› gözlenmifltir (p < 0.5). Baflka bir çal›flma, trabekülasyon derecelerinden hiçbirinin semptom fliddetini predikte
etmedi¤i, orta ila a¤›r trabekülasyonun ise daha büyük prostat› ve azalm›fl ak›m h›z›n› öngördü¤ü görülmüfltür (8).
GÜNCEL MART 2004
25
3.11.5 Trabekülasyon ile prostat büyüklü¤ü aras›ndaki iliflki
Anderson ve Nordling (9), trabekülasyonun varl›¤› ile sistoskopik bulgular aras›ndaki korelasyonu
irdelemifllerdir. Trabekülasyonun varl›¤› sistoskopik olarak tahmin edilen a¤›rl›kla ba¤›nt›l›yken, (p = 0.003),
mesane boynunun verumontanuma olan uzakl›¤› ile t›kan›kl›¤›n sistoskopik görünümü aras›nda anlaml› bir
korelasyon gözlenmemifltir (p > 0.5). Homma ve ark. (10), prostat büyüklü¤ü 30 mL'den fazla oldu¤u zaman ya
da endoskopide posterior üretran›n ciddi flekilde t›kanm›fl oldu¤u gözlenirse, böyle hastalarda ç›k›m
obstrüksiyonu bulunma olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤unu göstermifllerdir.
3.11.6 Trabekülasyon ile obstrüksiyon aras›ndaki iliflki
El Din ve ark. (11), A‹YS bulunan yafll› 492 erke¤in üretroskopik bulgular›n› ve ürodinamik çal›flma sonuçlar›n›
de¤erlendirmifllerdir. Sistoskopik görünüm (trabekülasyon derecesi ve üretral obstrüksiyon derecesi) ile
ürodinamik göstergeler, detrüsör instabilitesi (karars›zl›¤›) ve düflük kompliyans (uyum) aras›nda aç›k seçik bir
korelasyon oldu¤unu gözlemlemifllerdir. Bununla birlikte, sistoskopik bulgular› normal olan hastalar›n %15'inde
mesane ç›k›m obstrüksiyon bulundu¤u halde, hastalar›n yaklafl›k %8'inde a¤›r trabekülasyon mevcut olsa bile
hiç obstrüksiyonun bulunmad›¤› belirtilmelidir; bu durum, bütün hastalarda ayn› karara var›lmas›n›n sal›k
verilemeyece¤ini düflündürmektedir. Yazarlar, üretrosistoskopinin de¤erinin s›n›rl› oldu¤unu düflünmekte ve
mesane ç›k›m obstrüksiyonunun tan›s›nda bu yöntemin kullan›lmamas›n› sal›k vermektedirler. Onun yerine, bu
yöntemin öncelikle mesane patolojilerini d›fllamak ve giriflimsel yaklafl›mlar aras›nda seçim yapmak için
kullan›lmas› gerekir.
3.11.7 Mesane divertikülü ve obstrüksiyon
Büyük mesane divertiküllerinin saptanmas› terapötik öneme sahip olabilir. Örnek olarak, büyük bir mesane
divertikülünün varl›¤›, uygulanacak giriflimin türünü dikte edebilir. Bununla birlikte, büyük mesane divertiküllerini
tespit etmekte sistografi, intravenöz piyelografi (IVP) ya da transabdominal sonografi gibi baflka tan›sal
yöntemlerin, invaziv üretrosistoskopinin risklerini tafl›maks›z›n, onun kadar ya da ondan daha fazla duyarl›
olduklar› apaç›kt›r. Büyük mesane divertiküllerinin de¤erlendirilmesinde sistografinin, intravenöz piyelografinin
(IVP) ya da transabdominal sonografinin duyarl›l›¤›n› ya da spesifikli¤ini belgelemek için hiçbir veri
bulunmamaktad›r. Quirinia ve Hoffmann (12), sistografiyle %51'inde divertikül saptanm›fl olan BPH'li 104
hastayla ilgili bulgular› bildirmifllerdir. Divertiküllerin varl›¤› yaflla, üst idrar yolu dilatasyonuyla, artan rezidüel
idrar miktarlar›yla ve mesane instabilitesiyle iliflkili olmas›na karfl›n, mesane kapasitesiyle, pik ak›m h›z›yla ya da
prostat büyüklü¤üyle hiçbir iliflki saptanmam›flt›r. Mesane divertiküllerinin de¤erlendirilmesinde sistoskopinin
de¤eriyle ilgili olarak flu an için kesin bir karar verilemez. Ayn› flekilde, mesane divertikülü varl›¤›n›n ya da
yoklu¤unun prostat cerrahisinden sonraki sonuca olan etkisi de yeterince belgelenmemifltir.
3.11.8 Mesane tafllar› ve obstrüksiyon
Mesane tafl› varl›¤›n›n üretrosistoskopiyle do¤ru olarak de¤erlendirilebilece¤ine hiç kuflku yoktur. Mesane
tafllar›, mesane ç›k›m obstrüksiyonun aç›k seçik bir göstergesidir. Obstrüksiyonun organik, anatomik ya da
nörojenik mahiyette olup olmad›¤› her zaman aç›k olmamakla birlikte, mesanede tafllar›n varl›¤›, mesane
boflalt›m mekanizmas›ndaki bir anormalli¤i gösterir ve ço¤unlukla bunun öncesinde, rezidüel idrar varl›¤› ya da
yinelenen idrar yolu infeksiyonlar› söz konusudur. Bununla birlikte, mesane tafllar›n›n IVP'yle ya da non-invaziv
bir yöntem olan transabdominal sonografiyle ayn› ölçüde iyi saptand›¤›na da hiç kuflku yoktur. Gerçekten, zay›f
flekilde radyo-opak ya da radyolusent maddeden oluflmufl tafllar, böbrek ultrasonuyla gözden kaçabilirken,
transabdominal sonografiyle çok iyi görülebilmektedir.
Esas önemli nokta, mesane tafl› tespitinin seçilecek cerrahi prosedürü dikte edip etmeyece¤ini
belirlemektir. Büyük bir mesane tafl›n›n varl›¤›n›n, cerrah›, uzun süren bir elektrohidrolik litotripsiden ziyade
aç›k bir prosedüre yönlendirmesi gerekti¤i besbellidir. Bununla birlikte, mesane tafllar›n›n ço¤u oldukça
küçüktür ve TURP s›ras›nda rezektoskop k›l›f› içinden ç›kar›labilir ya da y›kanarak d›flar› al›nmadan önce
endoskopik aletlerde k›r›labilir. Bu nedenle, özellikle de mesane tafl› olan hastalar›n ço¤unda standart temel
de¤erlendirme s›ras›nda saptanm›fl olacak mikroskobik hematüri bulunaca¤›ndan, mesane tafl› varl›¤›n› ya
da yoklu¤unu BPH cerrahisi öncesinde de¤erlendirmek için üretrosistoskopi
uygulan›p uygulanmamas› tart›flmal› bir konudur.
3.11.9 ‹ntravezikal patoloji
Baflka patolojilerin (üretral ya da intravezikal) saptanmas› avantaj sa¤lar ve endoskopiyle, di¤er yöntemlerin
ço¤undan daha iyi baflar›labilmektedir. Ezz El Din ve ark. (13) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, ard›fl›k 750
BPH hastas›na idrar tahlili ve sistoskopi uygulanm›flt›r. Yaln›zca üç hastada mesane tümörü varken, 49
hastada üriner tafllar saptanm›flt›r. Mikroskobik hematüri bulgusu ile klinik parametrelerin herhangi birisi
aras›nda korelasyon gözlenmemifltir. BPH'li hastalar›n de¤erlendirilmesinde hematürinin s›k rastlan›lan bir
bulgu oldu¤u ve ilave testlerin ancak endikeyse (örne¤in, anormal idrar sitolojisi söz konusuysa) yap›lmas›
gerekti¤i karar›na var›lm›flt›r.
26
GÜNCEL MART 2004
3.11.10 KARARLAR
Alt idrar yolunun tan› amaçl› endoskopisi, afla¤›daki nedenlerle, iste¤e ba¤l› bir test olarak düflünülmelidir:
•
giriflimin sonuçlar› bilinmiyor
•
sa¤lad›¤› yararlar, invaziv incelemenin sak›ncas›ndan üstün de¤il
•
hastalar›n tercihlerinin bölünece¤i beklenir.
3.11.11 KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Grayhack JT. Benign prostatic hyperplasia. The scope of the problem. Cancer 1992;70(Suppl 1):
275-279.
dopt=Abstract
Bostwick DG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. In: Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia.
Kirby R et al. eds. Oxford: Isis Medical Media, 1996, pp. 91-104.
Larsen EH, Bruskewitz RC. Urodynamic evaluation of male outflow obstruction. Krane RJ, Siroky B
eds. Clinical Neurourol 1991;427-443.
Berge V, Eri LM, Tveter KJ. Complications of invasive, urodynamic examinations and prostate biopsies
in patients with benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;172:95-98.
dopt=Abstract
Shoukry I, Susset JG, Elhilali MM, Dutartre D. Role of uroflowmetry in the assessment of lower urinary
tract obstruction in adult males. Br J Urol 1975;47:559-566.
dopt=Abstract
Anikwe RM. Correlations between clinical findings and urinary flow rate in benign prostatic
hypertrophy. Int Surg 1976;61:392-394.
dopt=Abstract
Simonsen O, Moller-Madsen B, Dorflinger T, Norgaard JP, Jorgensen HS, Lundhus E. The significance
of age on symptoms and urodynamic and cystoscopic findings in benign prostatic hypertrophy. Urol
Res 1987;15:355-358.
dopt=Abstract
Barry MJ, Cockett AT, Holtgrewe HL, McConnell JD, Sihelnik SA, Winfield HN. Relationship of
symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of
benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993;150:351-358.
dopt=Abstract
Andersen JT, Nordling J. Prostatism. II. The correlation between cysto-urethroscopic, cystometric and
urodynamic findings. Scand J Urol Nephrol 1980;14:23-27.
dopt=Abstract
Homma Y, Gotoh M, Takei M, Kawabe K, Yamaguchi T. Predictability of conventional tests for the
assessment of bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia. Int J Urol 1998;5:61-66.
dopt=Abstract
El Din KE, de Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The correlation between
urodynamic and cystoscopic findings in elderly men with voiding complaints. J Urol
1996;155:1018-1022.
dopt=Abstract
Quirinia A, Hoffmann AL. Bladder diverticula in patients with prostatism. Int Urol Nephrol
1993;25:243-247.
dopt=Abstract
Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The predictive value of
microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic
dopt=Abstract
GÜNCEL MART 2004
27
3.12
DE⁄ERLEND‹RME ‹Ç‹N ÖNER‹LER
1.
fiu anda var olan bütün üriner semptom skorlama sistemleri aras›nda, dünya çap›nda
yayg›nl›¤›ndan ve kullan›lmas›ndan dolay›, I-PSS kullan›m› önerilir.
2.
A‹YS için inceleme yap›lmakta olan hastalarda, kreatinin ölçümüyle ve/veya ultrasonografik
muayeneyle üst idrar yolu ifllevinin de¤erlendirilmesi asgari gerekliliktir. ‹lk de¤erlendirmeye idrar
tahlili dahil edilebilir. Bununla birlikte, literatürde bu karar› destekleyecek pek az kan›t›n bulundu¤u
belirtilmelidir.
3.
DRM, A‹YS için inceleme yap›lmakta olan hastalarda asgari gerekliliktir.
4.
Üst idrar yolu görüntülemesi yap›lacaksa seçilmesi gereken yöntemin ultrasonografi oldu¤u
konusunda görüfl birli¤i vard›r.
5.
A‹YS ve afla¤›daki durumlardan birisi bulunan hastalarda üst idrar yolu görüntülemesi önerilir:
•
‹drar yolu infeksiyonu varl›¤› ya da öyküsü
•
Ürolitiazis öyküsü
•
‹drar yolu cerrahisi öyküsü
•
Ürotelyal tümör öyküsü (IVU dahil)
•
Hematüri (IVU dahil)
•
‹drar retansiyonu.
6.
A‹YS bulunan yafll› erkeklerdeki rutin üst idrar yolu görüntülemesinde BT'nin ve MRG'nin flu an
için yeri yoktur.
7.
A‹YS'li hastalar›n incelenmesinde, mesanenin rutin olarak görüntülenmesi tan›sal bir test olarak
önerilemez. Bununla birlikte, mesane ultrasonu, mesane divertiküllerinin ya da mesane tafllar›n›n
tespit edilmesinde de¤erli bir tan› arac›d›r.
8.
A‹YS'li hastalar›n tan› amaçl› incelemesinde, üretran›n rutin olarak görüntülenmesi önerilmez.
9.
Prostat hacminin belirlenmesi için seçilecek yöntem, tercihen transrektal yolla olmak üzere,
ultrasonografidir. Bununla birlikte, transabdominal ultrason ve TRUS ile prostat›n görüntülenmesi
iste¤e ba¤l›d›r.
10.
Gerek aç›k prostatektomi ve TUIP düflünülüyorken, gerekse finasterid tedavisi öncesinde, prostat
büyüklü¤ü de¤erlendirilmelidir.
11.
E¤er iflenen hacim 150 mL'den azsa ya da Qmax de¤eri 10 mL/s'den büyükse, cerrahi giriflimden
önce, özellikle de yafll› erkeklerde, bas›nç-ak›m çal›flmas› düflünülmelidir.
12.
Benign prostat obstrüksiyonunu düflündüren A‹YS'li hastalar›n de¤erlendirilmesinde, rezidüel
idrar hacminin ölçümü önerilen bir testtir.
13.
Üroflovmetri, A‹YS'li hastalar›n incelenmesinde tan›sal bir de¤erlendirme olarak önerilir ve cerrahi
giriflimden önce zorunlu bir testtir.
14.
‹lk de¤erlendirme s›ras›nda ifleme sonras› rezidüel idrar ölçümü yap›lmas› önerilir.
15.
Endoskopi, seçilen tedavi yöntemini etkileyebilecek olan di¤er patolojileri d›fllamak ve prostat›n
flekli ile büyüklü¤ünü de¤erlendirmek için cerrahi tedavi bafllang›c›nda bir yol gösterici olarak
önerilir.
16.
Afla¤›daki hasta alt gruplar›nda cerrahi tedaviden önce bas›nç-ak›m çal›flmas› yap›lmas›
düflünülmelidir:
•
Daha küçük yafltaki (örne¤in, 50 yafl alt›ndaki) erkekler
•
Yafll› hastalar (yani, 80 yafl üstündekiler)
•
‹fleme sonras› rezidüel idrar hacmi 300 mL'den fazla olanlar
•
Qmax de¤eri 15 mL/s'den büyük olanlar
•
Nörojenik mesane disfonksiyonu kuflkusu bulunanlar
•
Radikal pelvik cerrahi geçirenler
•
Daha önce invaziv tedavi uygulan›p baflar›s›z olanlar.
A‹YS ile ilk defa ile baflvuran s›radan olgularda, bas›nç-ak›m çal›flmas›, iste¤e ba¤l› test olma niteli¤ini
korumaktad›r.
28
GÜNCEL MART 2004
4.
TEDAV‹
4.1
Gözleyerek bekleme
AÜSS'li birçok erkekte yüksek düzeyde rahats›zl›k flikayeti yoktur, dolay›s›yla medikal ve cerrahi tedavi olmaks›z›n
uygulanan ve gözleyerek bekleme (GB) olarak adland›r›lan yaklafl›m için uygundurlar. Bu yaklafl›m fleklinin e¤itim,
güven verme, periyodik kontrol ve yaflam tarz› önerilerinde bulunma unsurlar›n› kapsamas› gelenekseldir. Birçok
erkekte tedavi basamaklar›n›n birinci aflamas› olarak görüldü¤ünden, erkeklerin ço¤una belli bir noktada
gözleyerek bekleme önerilecektir. Tedavi edilmedi¤i takdirde erkeklerin birkaç›nda akut üriner retansiyona ve renal
yetmezlik ve tafl gibi komplikasyonlara ilerleme gösterdi¤inden, GB birçok erkek için uygulanabilir bir seçenektir
(1,2). Benzer flekilde, baz› erkeklerin semptomlar› kendili¤inden düzelebilirken, di¤erlerininki y›llarca de¤iflmeden
kal›r (3).
4.1.1 Hasta seçimi
Giriflim tedavisinden fayda görebilecekleri belirlemek amac›yla, AÜSS'li erkeklerin tümü herhangi bir tedaviye
bafllamadan önce kurallara uygun flekilde de¤erlendirilmelidir.
Semptomlar›ndan çok rahats›z olmayan hafif-orta derecede komplikasyonsuz AÜSS'li (sa¤l›k için ciddi
bir tehdit oluflturmayan) erkekler, GB denemesi için uygundurlar. Orta derecede semptomlu erkeklerde GB ile
TURP'u karfl›laflt›ran büyük bir çal›flma, cerrahi uygulananlar›n mesane fonksiyonlar›n›n (ak›m h›z› ve ifleme
sonras› rezidüel idrar hacmi) GB grubuna göre daha iyi oldu¤unu ve en iyi sonuçlar›n rahats›zl›k düzeyi yüksek
olanlarda elde edildi¤ini göstermifltir. Befl y›l içinde GB grubundakilerin %36's› cerrahiye giderken, %64'ü
sorunsuz olarak GB grubunda kalm›flt›r (4).
GB grubundaki erkeklerin yaklafl›k %85'i 1 y›l sonunda de¤iflmeden kal›rken, bu oran 5 y›l sonunda
dereceli olarak %65'e gerileyecektir (5,6). GB ile baz› erkeklerde kötüleflme gözlenirken, di¤erlerinde kötüleflme
gözlenmemesinin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir; semptom rahats›zl›¤›n›n ve ifleme sonras› rezidüel
hacimlerin artmas›, baflar›s›zl›¤›n en güçlü ön göstergeleri olarak görünmektedir.
4.1.2
E¤itim, güven verme ve periyodik izleme
Her ne kadar bunu destekleyecek yüksek kalitede kan›tlar yok ise de (çal›flmalar yap›lmam›flt›r), GB için aday olan
erkeklere afla¤›dakilerin sa¤lanmas› mant›kl› gözükmektedir:
•
Yaz›l› bilgi yard›m›yla prostat, BPH ve A‹YS e¤itimi
•
A‹YS'nin herkeste ilerleme göstermedi¤ine dair güven vermek. Ciddi komplikasyon olas›l›¤›n›n düflük
oldu¤u güvenini vermek.
•
Prostat kanseri hakk›nda bilgilendirme neredeyse daima gereklidir. Prostat kanseri ile ilgili endifle, bir
erke¤in doktoruna üriner semptomlar› nedeniyle dan›flmas›n›n temel nedeni olabilir. Elli yafl›n üzerindeki
erkeklerin ço¤u, rahats›zl›k düzeyleri yüksek olsun ya da olmas›n, üriner fonksiyonlar›ndaki de¤ifliklikleri fark
edeceklerdir. Bu erkekler prostat kanseri endiflesi tafl›yorlarsa, bu endifle dikkatlerinin belirli semptomlara
odaklanmas›na neden olacak ve korkular›n› art›racakt›r. En az üç yüksek kaliteli çal›flma, A‹YS'li erkeklerin
ayn› yafltaki asemptomatik erkeklerden daha fazla prostat kanseri riski tafl›mad›¤›n› göstermifltir (7-9). Ancak,
erken saptanamayabilen prostat kanserine karfl› garanti verilemez.
•
GB hiçbir fley yapmama anlam›na gelmez; erkekler periyodik olarak bir ürolog, pratisyen hekim veya bir
uzman hemflire taraf›ndan görülmelidir. Semptom skorlar›, semptom rahats›zl›klar›, ak›m h›zlar› ve ifleme
sonras› rezidüel hacim ölçümleri hastan›n durumunun bozulup bozulmad›¤›n› belirlemede yararl›d›r.
4.1.3 Yaflam tarz› önerileri
Yaflam tarz›ndaki de¤iflikliklerle GB en ideal hale getirilebilir. Yaflam tarz› ve davran›fllardaki küçük de¤ifliklikler, semptomlar
üzerinde yararl› etkiler oluflturabilir ve medikal veya cerrahi tedavi gerektirebilecek kötüleflmeleri engelleyebilir:
Yaflam tarz› ö¤ütleri afla¤›dakileri içermelidir:
•
Gece veya d›flar› ç›karken oldu¤u gibi en elveriflsiz durumlarda idrar s›kl›¤›n› azaltmak için belli
zamanlarda s›v› al›m›n›n azalt›lmas›. Önerilen toplam günlük 1500 mL s›v› al›m› azalt›lmamal›d›r.
•
Diüretik ve irritan etkileri ile s›v› at›l›m›n› art›ran ve s›kl›k, aciliyet ve noktüriyi fliddetlendiren kafein ve
alkolden uzak durulmas› veya azalt›lmas›
•
rahat ve ikili ifleme tekniklerinin kullan›lmas›
•
ifleme sonras› damlamay› önlemek için üretran›n s›vazlanmas›.
•
‹ritatif semptomlar›n kontrolü için penisi s›k›flt›rma, nefes egzersizleri, perineal bask› ve akl› mesane
ve tuvaletten uzaklaflt›racak zihinsel 'hileler' gibi dikkati da¤›tma yöntemleri.
•
Mesane kapasitesini yükseltmek (yaklafl›k 400 mL'ye) ve ifleme aralar›n› uzatmak için erkeklerin
s›k›flma hissi geldi¤inde 'idrarlar›n› tutmalar›' için cesaretlendiren yeniden mesane e¤itimi.
•
Kullan›lan ilaçlar› gözden geçirmek ve uygulama zamanlar›n›n en iyi duruma getirilmesiveya ilaçlar›
daha az üriner etkisi olanlarla de¤ifltirilmesi.
•
Beceriklilik, hareketlilik veya mental durumda bozulma varsa gerekli deste¤in sa¤lanmas›
GÜNCEL MART 2004
29
•
Kab›zl›¤›n tedavisi.
Bu yaflam tarz› aktiviteleri hakk›nda güvenilir bilgi sa¤layan yüksek nitelikli kan›t›n az oldu¤unu bir kez daha
belirtmek gerekir. A‹YS'li erkeklere verilecek yaflam tarz› ö¤ütlerinin iyilefltirilebilmesi için bu alanda yap›lacak
çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
4.1.4
YORUMLAR
Rahats›zl›k düzeyi düflük hafif-orta derecede A‹YS'li erkekler GB için uygundur. GB'yi ideal hale getirmek için güven
verme, periyodik kontrol ve yaflam tarz› de¤ifliklikleri kullan›labilir. Bu alanda daha fazla çal›flma gerekmektedir
4.1.5
KAYNAKLAR
1.
Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated ‘prostatism’. Br J Urol
1981;53:613-616.
dopt=Abstract
Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia: what have we learned in the last
decade? Urology 2000;56:3-6.
dopt=Abstract
Isaacs JT. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of
pharmacologic intervention. Prostate 1990;3(Suppl):1-7.
dopt=Abstract
Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH Anderson RJ, Bruskewitz RC. 5-year outcome of surgical resection
and watchful waiting for men with moderately symptomatic BPH: a department of Veterans Affairs
cooperative study. J Urol 1998;160:12-16.
dopt=Abstract
Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of
The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl J
Med 1995;332:75-79.
dopt=Abstract
Netto NR Jr, de Lima ML, Netto MR, D’Ancona CA. Evaluation of patients with bladder outlet
obstruction and mild international prostate symptom score followed up by watchful waiting. Urol
1999;53:314-316.
dopt=Abstract
Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB,
Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate
specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicentre clinical trial of 6,630
men. J Urol 1994;15:1283-1290.
dopt=Abstract
Mettlin C, Murphy GP, Babaian RJ. American Cancer Society National Prostate Cancer Detection
Project. The results of a five-year early prostate cancer detection intervention. Cancer 1996;77:150-159.
dopt=Abstract
Rietenberg JBW, Kranse R, Boeken Kruger AE et al. Additional value of the AUA 7 symptoms score in
prostate cancer (PC) detection. J Urol 1997;157:467.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
4.2
T›bbi tedavi
4.2.1
5-alfa redüktaz inhibitörler‹
4.2.1.1 Finasterid (tip 2, 5-alfa redüktaz inhibitörü)
4.2.1.1.1 Etkinlik and klinik sonlan›m noktalar›
Günümüzde, birçok çal›flman›n tamamlanmas›ndan sonra 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin etkinli¤i tart›fl›lmazd›r
ve genifl klinik çal›flmalar ile gösterilmifltir. Prostat bezinin boyutunu yaklafl›k %20-30 azaltabilir, semptom
skorlar›n› yaklafl›k %15 iyilefltirir ve idrar ak›m h›z›nda 1.3-1.6 mL/s gibi orta derecede iyileflme sa¤layabilir (1-4).
30
GÜNCEL MART 2004
Alt› randomize klinik çal›flman›n meta analizi, bafllang›ç noktas› bazal prostat hacminin de¤iflik tedavi
sonuçlar› için anahtar ön gösterici oldu¤unu ve finasteridin 40 mL'den büyük prostatlarda daha etkili oldu¤unu
göstermifltir (5). Farkl› çal›flmalar, finasteridin BPH'li erkeklerde akut üriner retansiyonu ve cerrahi tedavi ihtiyac›n›
anlaml› derecede azaltt›¤› sonucuna varm›flt›r (6-8). 3,040 erke¤i kapsayan büyük bir plasebo kontrollü çal›flmada,
finasterid ile tedavi edilen hastalar›n rahats›zl›k düzeyi, aktivite etkileflimleri ve üriner semptomlara ba¤l› endifle
anlaml› derecede düflüktü. Finasterid için en iyi uzun dönem yan›t›, 1.4 ng/mL bazal PSA seviyesi veya büyümüfl
prostat bezleri öngörebilir (9). 4,222 erke¤i kapsayan çok uluslu, çok merkezli, plasebo kontrollü üç çal›flman›n
verileri, prostat hacimleri fazla veya PSA düzeyleri yüksek hastalarda akut üriner retansiyon geliflme olas›l›¤›n›n
yüksek oldu¤unu ve dolay›s›yla finasterid tedavisinden en fazla yarar› sa¤layacaklar›n› göstermifltir (10).
Finasteridin uzun dönem etkileri de incelenmifltir. Kuzey Amerika Finasterid Çal›flma Grubu, finasterid ile tedavi
edilen hastalarda prostat hacminde azalman›n ve semptom skorunda ve maksimum idrar ak›m h›z›nda
düzelmenin 5 y›ldan uzun bir süre devam etti¤ini bildirmifltir (11). Buna ek olarak, ‹skandinav Finasterid Çal›flma
Grubu finasteridin maksimum etkisinin 6 ay sonra elde edildi¤i yönünde olan daha önceki gözlemi do¤rulam›fl ve
bu iyileflmeinn en az 6 y›l sürebildi¤ini göstermifltir (12). Yak›n zamanl› bir Kuzey Amerika çal›flmas› da uzun süreli
(10 y›l) tedavinin iyi tolere edildi¤ine ve semptom iyileflmesinin kal›c› oldu¤unu do¤rulam›flt›r (13).
4.2.1.1.2 Hematüri VE finasterid
Al›fl›lm›fl klinik ürolojik uygulamada, finasteridin di¤er bir önemli yarar› da BPH ile iliflkili hematüri tedavisinde
kullan›labilmesidir. Birçok çal›flma BPH'e ba¤l› hematürili ve ayn› zamanda anlaml› t›kan›kl›k veya prostat
adenokarsinomu bulunmayan hastalar için bu alternatifi do¤rulam›flt›r (14-17).
4.2.1.1.3 Yan etkiler
Bunlar ço¤unlukla cinsel ifllev ile iliflkilidir. PLESS çal›flmas›nda bildirilen yan etkiler azalm›fl libido (%6.4),
ereksiyon kayb› (%8.1), azalm›fl ejakülat (%3.7) ve hastalar›n %1'inden az›nda döküntü, meme büyümesi ve
meme gerginli¤i gibi di¤er bozukluklar bildirilmifltir (9). Bu rakamlar›n hepsi plasebo ile gözlenenden daha
yüksektir. Bu yan etkiler zamanla art›fl göstermedi¤inden ve birçok hastan›n tedaviyi b›rakmas›na neden
olmad›¤›ndan, 'minimal' olarak kabul edilir. PLESS çal›flma grubunun son yay›n›nda finasteride ba¤l›
istenmeyen cinsel deneyimlerin daha çok tedavinin ilk y›l›nda meydana geldi¤i gösterilmifltir (18). PLESS
çal›flmas›n›n baflka bir sonucu da finasterdidin hem yafll› hem de genç semptomatik BPH astalar›nda ayn›
güvenlik profiline sahip oldu¤u ve klinik olarak önemli ilaç etkileflimlerinin gözlenmedi¤idir (19).
Son olarak, 5-alfa redüktaz tip 2'nin finasterid ile dört y›l inhibisyonunun kemik mineral yo¤unlu¤unu
olumsuz etkilemedi¤i gösterilmifltir (20).
4.2.1.1.4 PSA üstündeki etki
Finasteridin serum PSA düzeyini azaltt›¤› bilinmektedir. Dolay›s›yla, lokalize prostatik adenokarsinomlar›n erken
tespitini gizleyip gizlemeyece¤i sorusu ortaya at›lm›flt›r. 5 mg/gün finasterid ile 12 ayl›k tedavinin serum PSA
düzeyini %50 azaltt›¤› konusunda fikir birli¤ine var›lm›flt›r. ‹ki büyük çal›flma (21,22) önceki yay›nlar› onaylam›fl
ve PSA de¤erlerinin iki kat›na ç›kar›lmas› ile PSA düzeylerinin do¤ru flekilde yorumlanmas›n›n mümkün oldu¤u
ve finasterid tedavisinin prostat adenokarsinomlar›n›n tespitini engellemedi¤i sonucuna varm›flt›r. Histopatolojik
olarak da finasteridin i¤ne biyopsisi örneklerinde kanser tan›s› için sorun yaratmad›¤› çünkü kanserli dokunun
de¤iflmeden kald›¤› gösterilmifltir (23).
Finasteridin serbest PSA düzeyine etkisini ele alan yay›nlardaki bulgular kafa kar›flt›r›c›d›r. Bir yay›nda,
finasteridin serbest PSA'n›n total PSA'ya oran›n› de¤ifltirmeyecek flekilde total ve serbest PSA'y› eflit oranda
azaltt›¤› görülmektedir (24). Baflka bir yay›nda ise serbest PSA yüzdesi anlaml› olarak de¤iflmemifltir (25).
4.2.1.2 Dutasterid
Finasteridin dihidrotestosteronu (DHT) serumda %70, prostatta %90 oran›nda bask›lad›¤› bilinmektedri. Kalan
DHT ise 5-alfa redüktaz tip 1 aktivitesinin sonucudur.
Dutasterid tip 1 ve tip 2 izoenzilerinin ikisini de inhibe eden yeni bir ilaçt›r ve bunun sonucunda serum
DHT düzeyi yaklafl›k %90 oran›nda azal›r (26).
399 hastay› içeren bir faz II çal›flmas›nda dutasteridin DHT'yi finasteridden daha fazla bask›lad›¤›
gösterilmifltir (27).
Dört büyük randomize, çift-kör klinik çal›flman›n sonuçlar› yay›mlanm›flt›r (28,29). Bu çal›flmalardan
üçü plasebo kontrollü çal›flmalard›r ve dutasteridin prostat hacmini neredeyse %26 azaltabildi¤ini, semptomlarda
ve idrar ak›m h›z›nda iyileflme sa¤lad›¤›n›, akut üriner retansiyon ve BPH nedeniyle cerrahi insidans›n› azaltt›¤›n›
göstermifllerdir. Dutasterid ile finasterid bir y›l boyunca karfl›laflt›an dördüncü çal›flma, ilaca ba¤l› istenmeyen
olaylar›n her iki bileflik için de benzer oldu¤unu göstermifltir. Dört çal›flmaya kat›lan hastalardan elde edilen
veriler topland›¤›nda, dutasteridin iyi tolere edildi¤i ve istenmeyen olaylar›n erektil disfonksiyon, ejakülatuvar
bozukluklar ve jinekomasti oldu¤u saptanm›flt›r (28). Yak›n zamanda yay›mlanan bir çal›flmada da dutasteridin,
BPH Etki ‹ndeksi (BII) ile ölçülen BPH'ye özgü sa¤l›k durumunda klinik olarak anlaml› iyileflme ile iliflkili oldu¤u
GÜNCEL MART 2004
31
gösterilmifltir (30). Dutasterid tip 1 ve tip 2 izoenzimlerin her ikisini de bask›lamada finasteride benzer etkinlik ve
tolerabilite gösterir fakat daha fazla randomize çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
4.2.1.3 Kombinasyon tedavisi
Finasteridin bir alfa bloker ile kombinasyonu daha önce iki klinik çal›flmada araflt›r›lm›flt›r (31,32). Her iki
çal›flmada da bu iki ilac›n kombinasyonunun ek yarar sa¤lamad›¤› gözlenmifltir. Bu iki çal›flmada finasterid
etkinli¤inin bulunmamas› bazal prostat hacminin küçük olmas›na ba¤l› olabilir.
Yak›n zamanda, çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü, çift-kör bir çal›flman›n (MTOPS çal›flmas›)
sonuçlar› finasteridin doksazosin ile kombinasyonunun yararl› oldu¤unu göstermifltir (33). Kombinasyon tedavisi
AUA semptom skorunu azaltmada, ortanca maksimum ak›m h›z›n› art›rmada, akut üriner retansiyon ve cerrahi
olas›l›¤›n› düflürmede her iki ilac›n tek bafl›na kullan›lmas›ndan daha üstündü. MTOPS çal›flmas›n›n takip süresi
4.5 y›ld›r ve bu çal›flmadan ç›kar›lan di¤er bir sonuç ise finasteridin tedavi yarar› kapasitesini gösterebilmesi için
zaman gerekti¤idir.
Kombinasyon tedavisini araflt›ran baflka bir çal›flmada, bafllang›çta finasterid ve bir alfa bloker ile
kombinasyon tedavisi uygulanan alt üriner sistem semptomtomlar› ve orta derecede büyümüfl prostat› bulunan
hastalarda, 9-12 ayl›k bir tedaviden sonra alfa bloker kesildi¤inde anlaml› semptom kötüleflmesi olmad›¤›
gösterilmifltir (34). K›sa dönem dutasterid ile tamsulosin kombinasyonu kullanan 327 hastay› kapsayan çok
merkezli, plasebo kontrollü bir çal›flmada (SMART çal›flmas› [Symptom Management After Reducing Therapy]),
uyumlu sonuçlar elde edilmifltir (35).
4.2.1.4 YORUMLAR
•
•
•
•
•
•
•
Birçok randomize, plasebo kontrollü klinik çal›flmada 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin prostat hacmini
azaltmada ve semptom skorlar› ile ak›m h›zlar›n› iyilefltirmede etkili oldu¤u gösterilmifltir.
Maksimum yarar ortalama 6 ayl›k bir süre sonunda gözlenmektedir.
Prostat› küçük (< 40 mL) olan erkeklerin finasteridden yarar görme olas›l›¤› daha azd›r.
5-alfa redüktaz inhibitörleri prostatektomi ve akut üriner retansiyon oranlar›n› etkileyerek, semptomatik
BPH'nin do¤al seyrini de¤ifltirebilir. Ancak bu protokollerin maliyeti daha fazla araflt›r›lmal›d›r.
5-alfa redüktaz inhibitörlerinin uzun dönem (10 y›la kadar) etkileri tatmin edicidir.
Mevcut verilere göre 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin bir alfa bloker ile kombinasyonu yararl› görünmektedir.
5-alfa redüktaz inhibitörlerinin yan etkileri çok azd›r.
5-alfa redüktaz inhibitörleri ile tedavi, prostat karsinomunun saptanmas›n› engellemez. Serum PSA
düzeyinin iki kat›na ç›kar›lmas› ile do¤ru de¤ere ulafl›labilir.
4.2.1.5 KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
32
Andersen JT, Ekman P, Wolf H, Beisland HO, Johansson JE, Kontturi M, Lehtonen T, Tveter K.
Can finasteride reverse the progress of benign prostatic hyperplasia? A two year placebo-controlled
study. The Scandinavian BPH study group. Urology 1995;46:631-637.
Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD,
Andriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS, et al. The effect of finasteride in men with benign
prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group. N Engl J Med 1992;327:1185-1191.
dopt=Abstract
Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ, Perreault JP, Afridi SK, Elhilali MM. Efficacy and
safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomised controlled
trial (the PROSPECT Study). Can Med Assoc J 1996;155:1251-1259.
dopt=Abstract
Vaughan D, Imperato-McGinley J, McConnell J, Matsumoto AM, Bracken B, Roy J, Sullivan M,
Pappas F, Cook T, Daurio C, Meeha A, Stoner E, Waldstreicher J. Long-term (7 to 8-year) experience
with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002,60:1040-104.
dopt=Abstract
Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts the outcome of treatment of benign
prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology
1996;48:398-405.
dopt=Abstract
GÜNCEL MART 2004
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, Schulman CC, Boyle P. Finasteride significantly reduces
acute urinary retention and need for surgery in patients with sympomatic benign prostatic hyperplasia.
Urology 1997;49:839-845.
dopt=Abstract
McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, Albertsen P,
Roehrborn CG, Nickel JC, Wang DZ, Taylor AM, Waldstreicher J. The effect of finasteride on the risk of
acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic
hyperplasia. Finasteride Long-term Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med 1998;338:557-563.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel GC, Glickman S, Cox C, Anderson R, Kandzari S, Herlihy R,
Kornitzer G, Brown BT, Holtgrewe HL, Taylor A, Wang D, Waldstreicher J. Urinary retention in patients
with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patients and ultimate
outcomes. The PLESS Study Group. Eur Urol 2000;37:528-536.
dopt=Abstract
Bruskewitz R, Girman CJ, Fowler J, Rigby O.F, Sullivan M, Bracken R.B. Fusilier H.A, Kozlowski D,
Kantor S.D, Johnson E.L, Wang D.Z, Waldstreicher J.Effect of finasteride on bother and other
healthrelated quality of life aspects associated with benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group.
Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1999;4:670-678.
dopt=Abstract
Marberger MJ, Andersen JT, Nickel JC, Malice MP, Gabriel M, Pappas F, Meehan A, Stoner E,
Waldstreicher J. Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary
retention. Combined experience from three large multinational placebo-controlled trials.
Eur Urology 2000;38:563-568.
dopt=Abstract
Hudson PB, Boake R, Trachtenberg J, Romas NA, Rosenblatt S, Narayan P, Geller J, Lieber MM,
Elhilali M, Norman R, Patterson L, Perreault JP, Malek GH, Bruskewitz RC, Roy JB, Ko A,
Jacobsen CA, Stoner E. Efficacy of finasteride is maintained in patients with benign prostatic
hyperplasia treated for 5 years. The North American Finasteride Study Group. Urology 1999;53:690-695.
dopt=Abstract
Ekman P. Maximum efficacy of finasteride is obtained within 6 months and maintained over 6 years.
Follow-up of the Scandinavian Open-extension Study. The Scandinavian Finasteride Study Group.
Eur Urol 1998;33:312-317.
dopt=Abstract
Lam JS, Romas NA, Lowe FC. Long-term treatment with finasteride in men with symptomatic benign
prostatic hyperplasia: 10-year follow-up. Urology 2003;61:354-8.
dopt=Abstract
Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, Kashif KM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. A
prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and
the effect of finasteride. J Urol 2000;163:496-498.
dopt=Abstract
Foley SJ, Soloman LZ, Wedderburn AW, Kashif KM, Summerton D, Basketter V, Holmes SA. A
prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and
the effect of finasteride. J Urol 2000;164:1670-1671.
Kearney MC, Bingham JB, Bergland R, Meade-D’Alisera P, Puchn PJ. Clinical predictors in the use of
finasteride for control of gross hematuria due to benign prostatic hyperplasia. J Urol
2002;167:2489-2491.
dopt=Abstract
Perimenis P, Gyftopoulos K, Markou S, Barbalias G. Effects of finasteride and cyproterone acetate on
hematuria associated with benign prostatic hyperplasia: a prospective, randomized, controlled study.
Urology 2002;59:373-377.
GÜNCEL MART 2004
33
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
34
dopt=Abstract
Wessells H, Roy J, Bannow J, Grayhack J, Matsumoto AM, Tenover L, Herlihy R, Fitch W, Labasky R,
Auerbach S, Parra R, Rajfer J, Culbertson J, Lee M, Bach MA, Waldstreicher J. PLESS Study
Group. Incidence and severity of sexual adverse experiences in finasterides and placebo-treated
men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003;61:579-584.
dopt=Abstract
Kaplan SA, Holtgrewe HL, Bruskewitz R, Saltzman B, Mobley D, Narayan P, Lund RH, Weiner S,
Wells G, Cook TJ, Meehan A, Waldstreicher J. Comparison of the efficacy and safety of finasteride
in older versus younger men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57:1073-1077.
dopt=Abstract
Matsumoto AM, Tenover L, McClung M, Mobley D, Geller J, Sullivan M, Grayhack J, Wessells H,
Kadmon D, Flanagan M, Zhang GK, Schmidt J, Taylor AM, Lee M, Waldstreicher J.
PLESS Study Group. The long-term effect of specific type II 5alpha-reductase inhibition with
finasteride on bone mineral density in men: results of a 4-year placebo controlled trial. J Urol
2002;167:2105-2108.
dopt=Abstract
Oesterling JE, Roy J, Agha A, Shown T, Krarup T, Johansen T, Lagerkvist M, Gormley G, Bach M,
Waldstreicher J. Biologic variability of prostate specific antigen and its usefulness as a marker for
prostate cancer: effects of finasteride. The Finasteride PSA Study Group. Urology 1997;50:13-18.
dopt=Abstract
Andriole GL, Guess HA, Epstein JL, Wise H, Kadmon D, Crawford ED, Hudson P, Jackson CL,
Romas NA, Patterson L, Cook TJ, Waldstreicher J. Treatment with finasteride preserves usefulness
of prostate specific antigen in the detection of prostate cancer: results of a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. PLESS Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety
Study. Urology 1998;52:195-201.
dopt=Abstract
Yang XJ, Lecksell K, Short K, Gottesman J, Peterson L, Bannow J, Schellhammer PF, Fitch WP,
Hodge GB, Parra R, Rouse S, Waldstreicher J, Epstein JI. Does long-term finasteride therapy affect
the histologic features of benign prostatic tissue and prostate cancer on needle biopsy? PLESS
Study Group. Proscar Long-term Efficacy and Safety Study. Urology 1999;53:696-700.
dopt=Abstract
Keetch DW, Andriole GL, Ratliff TL, Catalona WJ. Comparison of percent free prostate specific
antigen levels in men with benign prostatic hyperplasia treated with finasteride, terazosin or watchful
waiting. Urology 1997;50:901-905.
dopt=Abstract
Pannek J, Marks LS, Pearson JD, Rittenhouse HG, Chan DW, Shery ED, Gormley GJ, Subong EN,
Kelley CA, Stoner E, Partin AW. Influence of finasteride on free and total serum prostate specific
antigen levels in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1998;159:449-453.
dopt=Abstract
Bartsch G, Rittmaster RS, Klocker H. Dihydrotestosterone and the concept of 5 alpha – reductase
inhibition in human benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002,19:413-425.
dopt=Abstract
Clarke R, Hermann D, Gabriel H, Wilson T, Morril B, Hobbs S. Effective suppression of
dihydrotestosterone (DHT) by GI 198745, a novel, dual 5-alpha reductase inhibitor. J Urol
1999;161:1037.
Roehrborn CG, Boyle PJ, Nickel C, Hoefner K, Andriole G. On behalf of the ARIA3001,
ARIA3002 and ARIA3003 study investigators. Efficacy and safety of a dual inhibitor or
5-alphareductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology
2002;60:434-441.
GÜNCEL MART 2004
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
dopt=Abstract
Andriole GL, Kirby R Safety and tolerability of the Dual 5 alpha-Reductase Inhibitor dutasteride in
the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2003;44:82-88.
dopt=Abstract
O’Leary MP, Roehrborn C, Andriole GL, Nickel C, Boyle P, Hofner K. Improvements in benign
prostatic hyperplasia-specific quality of life with dutasteride, the novel dual 5 alpha-reductase
inhibitor. BJU Inter 2003;92:262-265.
dopt=Abstract
Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, Haakenson C, Machi M,
Narayan P, Padley RJ. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia.
Veterans Affairs Cooperative Studies, Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med
1996;335:533-539.
dopt=Abstract
Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C,
Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the
treatment of BPH. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34:169-175.
dopt=Abstract
Mc Connell JD. The long term effects of medical therapy on the progression of BPH: Results from
the MTOPS trial. J Urol 2002;167:265, abstract 1042.
Baldwin KC, Ginsberg PC, Roehrborn CG, Harkaway RC. Discontinuation of alpha-blockade after
initial treatment with finasteride and doxazosin in men with lower urinary tract symptoms and
clinical evidence of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;58:203-209.
dopt=Abstract
Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB. Alpha-blocker
therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual
5alphareductase inhibitor dutasteride. Eur Urol 2003;44:461-466.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&
list_uids=14499682
4.2.2
Alfa-blokerler
Geçen 10 y›l içinde, alfa blokerlerin reçetelenmesi durmadan artm›flt›r. Bu art›fla k›smen hastalar›n cerrahi
tedaviye gitmeden semptomatik iyileflmeyi istemeleri ve k›smen de ilaç firmalar›n›n bu ilaçlar› pazarlamas›
neden olmufltur. BPH'ye ikincil olarak A‹YS geliflen hastalar›n tedavisinde görülen son derece gerçek plasebo
etkisinin ›fl›¤›nda, bu incelemede randomize, perspektif, plasebo kontrollü klinik çal›flmalar›n sonuçlar›na
odaklan›lacakt›r.
4.2.2.1 Üroselektivite
Benign prostat hiperplazisine ikincil olarak geliflen A‹YS'nin tedavisi için alfa blokerler, insan prostat düz
kas›nda adrenoreseptörlerin ço¤unlukta oldu¤unu gösteren deneysel çal›flmay› takiben ilk olarak 1978'de klinik
kullan›ma girmifltir (1).
‹lk olarak, non-selektif alfa bloker olan fenoksibenzamin araflt›r›lm›flt›r. Ancak selektif olmayan yap›s›na
ba¤l› yan etki profili, hastalar için kabul edilebilir de¤ildi (2,3). Ard›ndan, alfa1-adrenoseptörler belirlenmifl ve
selektif, daha iyi tolere edilebilen alfa blokerler gelifltirilmifltir. Çok say›da alfa1-selektif alfa bloker bulunur
(tamsulosin, alfuzosin, doksazosin, indoramin, prazosin, terazosin). Genel anlamda hepsi benzer etkinli¤e ve
yan etki profiline sahiptir.
4.2.2.2 Etki mekanizmas›
Alfa blokerlerin prostat ve mesane boynundaki düz kas tonusundan sorumlu adrenerjik reseptörleri antagonize
edip prostatik obstrüksiyonun dinamik faz›n› azaltarak etki gösterdi¤i düflünülmektedir. Bu sonuç, in vitro
deneylerden ve alfa1-reseptörlerin prostat ve mesane boynunda bask›n da¤›l›m›ndan ç›kar›lm›flt›r. Ancak,
alfa1-reseptör alt tiplerinin kesin katk›s› ve in vivo potansiyel merkezi etkileri tam olarak bilinmemektedir. Ak›m
h›zlar›n›n plaseboya göre bu ilaçlar ile kesinlikle artmas›na ra¤men, ifleme bas›nçlar›n› ölçen ürodinamik
çal›flmalarda obstrüksiyonda anlaml› düzelme gösterilememifltir.
GÜNCEL MART 2004
35
4.2.2.3 Farmakokinetik
Alfa blokerler oral yoldan al›n›r ve kullan›m dozu ilgili ilac›n yar›lanma ömrüne ba¤l› olarak de¤iflir. Tamsulosin,
alfuzosin, terazosin ve doksazosin uzun süreli etki avantaj›na sahip, günde bir defa kullan›lan preparatlard›r.
4.2.2.4 De¤erlendirme
Komplike olmayan A‹YS'li erkeklerin tümüne alfa bloker denemesini önermek mant›ks›z de¤ildir.
Deneme tedavisinin optimum süresi tart›flmal›d›r. Semptomlar 48 saat içinde düzelme gösterebilir. I-PSS
de¤erlendirmesi en az bir ay tedavi gerektirir. Yan›t vermeyen erkeklerde, tedaviyi bir aydan fazla
sürdürmenin hakl› bir gerekçesi yoktur. Erkeklerin üçte birinde semptomlarda anlaml› azalma
görülmeyebilir. Günümüzde hangi erkeklerin yan›t verece¤ini öngördüren bir yöntem yoktur (4).
4.2.2.5 Klinik etkinlik
Klinik çal›flmalar›n metodolojisinde ve yaz›lmas›ndaki büyük tutars›zl›klar, alfa bloker tedavisinin etkinli¤ini
konu alan mevcut literatürün yorumlanmas›n› flüphe alt›nda b›rakmaktad›r. Bu nedenle, bu çal›flmalar›n
sonuçlar›n› karfl›laflt›ran ikincil yay›nlar yararl› olmufltur (5-7). Djavan ve Marberger'in meta-analizinde,
plaseboya k›yasla genel olarak semptomlarda %30-40, ak›m h›zlar›nda %16-25 iyileflme oldu¤u
hesaplanm›flt›r (6).
Herhangi bir bireyin verece¤i yan›t› öngörmek daha zordur ve dolay›s›yla bir deneme tedavisi
gerekir. Çeflitli tiplerdeki alfa blokerler, semptomlar› rahatlatma veya ak›m› iyilefltirme yeteneklerine göre
ay›rt edilemezler.
4.2.2.6 Süreklilik
Uzun dönemde etkinlik ve do¤al seyir üzerindeki etkiye iliflkin iyi veriler henüz yoktur. Uzun dönem çal›flmalar›,
aç›k uçlu uzatmalar veya gittikçe deneysel bir tasar›ma uyumlu olmayan 'gerçek yaflam uygulama' çal›flmalar›
fleklinde geliflmeye e¤ilimlidirler. Yine de, bu ba¤lamda bu tip tasar›mlar ayd›nlat›c›d›r.
Hastalar birçok nedenle ilaçlar›n› almay› b›rakabilirler. Çal›flmalar iki önemli neden üzerinde
yo¤unlaflm›flt›r, bunlar istenmeyen etkilerin meydana gelmesi ve etkinli¤in sa¤lanamamas›d›r (8). Genel
olarak, erkeklerin semptom durumu tedaviyi b›rakma olas›l›klar›n›n olup olmad›¤›n› öngördürmez. Tedaviyi
b›rakma oranlar›, semptomlar›n orta veya fliddetli olup olmad›¤›na bakmaks›z›n ayn›d›r. Alfa bloker tedavisi
gören erkeklerin tedaviyi b›rakma oran› ayda 0.01 ile 1.6 aras›nda görünmektedir. Etkinli¤in zamanla
azald›¤›n› gösteren kan›t yoktur.
4.2.2.7 ‹stenmeyen etkiler
Alfa bloker tedavisinde en s›k bildirilen yan etkiler bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, postural hipotansiyon, asteni,
sersemlik, nazal konjesyon ve retrograd ejakülasyondur (6). Genel olarak, tamsulosin ve alfuzosini inceleyen
çal›flmalarda yan etki oranlar› plaseboya eflitti (%4-10). Test koflullar›nda, tamsulosin alfuzosinden daha az
ortostatik hipotansiyona neden olmufltur. Bunun klinik yan etkilerde azalma anlam›na gelip gelmeyece¤ini
söylemek için henüz erkendir.
4.2.2.8 Akut idrar tutulumu
Alfa blokerler ile plaseboyu karfl›laflt›ran ilk çal›flmalar, akut üriner retansiyon sonras›nda katetersiz deneme
baflar› olas›l›¤›n›n artt›¤›n› göstermifltir. Sonuç olarak, birçok ürolog bu uygulamay› benimsemifltir. Bu etki,
incelenen alfa blokerden ba¤›ms›z gibi gözükmektedir. ‹ki çal›flma alfuzosini (11) ve bir çal›flma terazosini (12)
incelemifltir.
Bu çal›flmalar›n hiçbirinde kateterizasyon dönemi sonras›nda tedaviye devam edilmemifltir. Erkeklerin
ço¤unda ilk iki ay içinde tekrar retansiyon geliflmektedir (13). Akut üriner retansiyonu izleyen alt› ay içinde,
erkeklerin alfa bloker tedavisinden yarar görüp görmedi¤ini araflt›ran çal›flmalara bafllanm›flt›r.
4.2.2.9 YORUMLAR
•
•
•
•
36
Alfa bloker tedavisi semptomlarda %20-50 düzeyinde h›zl› bir düzelme ve ak›m h›z›nda %20-30
oran›nda iyileflme sa¤layabilmektedir. Randomize, plasebo kontrollü çal›flmalarda bu de¤iflikliklerin
anlaml› oldu¤u gösterilmifltir.
Uzun dönem verileri s›n›rl›d›r ancak tedaviye devam etmenin yarar›n› desteklemektedir.
Semptomlarda, 8 haftal›k bir denemeden sonra düzelme olmuyorsa tedavi sonland›r›lmal›d›r.
Hastalar, alfa blokerlerin yan etkisi ve uzun süreli kullan›lmas› gerekti¤i konusunda
bilgilendirilmelidirler.
Farkl› alfa blokerler aras›nda etkinlik aç›s›ndan fark yoktur. Baz› ilaçlar›n yan etki profilinin daha iyi
oldu¤u bildirilmiflse de, bunu destekleyen veriler zay›ft›r.
GÜNCEL MART 2004
4.2.2.10 KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Caine M, Raz S, Zeigler M. Adrenergic and cholinergic receptors in the human prostate, prostatic
capsule and bladder neck. Br J Urol 1975;47:193-202.
dopt=Abstract
Caine M, Perlberg S, Meretyk S. A placebo controlled double blind study of the effect of
phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction. Br J Urol 1978;50:551-554.
dopt=Abstract
Abrams PH, Shah PJ, Stone AR, Choa RG. Bladder outflow obstruction treated with
phenoxybenzamine. Br J Urol 1982;54:527-530.
dopt=Abstract
Witjes WP, Rosier PF, Caris CT, Debruyne FM, de la Rosette JJMCH. Urodynamic and clinical
effects of terazosin in symptomatic patients with and without bladder outlet obstruction. A stratified
analysis. Urology 1997;49:197-205.
dopt=Abstract
Chapple CR, Andersson KF, Bono VA et al. £\-blockers clinical results. In: Denis L, Griffiths K,
Khoury S et al. eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997.
Plymouth: Health Publications, 1998, pp. 610-632.
Djavan B, Marberger M. Meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor
antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction.
Eur Urol 1999;36:1-13.
dopt=Abstract
Debruyne FMJ. Alpha blockers: are all created equal? Urology. 2000;56(5 Suppl 1):20-2. Review.
dopt=Abstract
Lukacs B, McCarthy C, Grange JC. Long-term quality of life in patients with benign prostatic
hypertrophy: preliminary results of a cohort survey of 7093 patients treated with alpha-1 adrenergic
blocker, alfuzosin. QOL BPH Study Group in General Practice. Eur Urol 1993;24(Suppl 1):34-40.
dopt=Abstract
Lepor H. Long-term evaluation of tamsulosin in benign prostatic hyperplasia: placebo-controlled,
double-blind extension of phase III trial. Tamsulosin Investigator Group. Urology 1998;51:901-906.
dopt=Abstract
Debruyne FMJ, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, Delauche-Cavallier MC, McCarthy C,
Geffriaud-Ricouard C. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the
treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34:169-175.
dopt=Abstract
McNeil SA, Daruwala PD, Mitchel I-D, Shearer MG, Hargreave TB. Sustained-release alfuzosin and
trial without catheter after acure urinary retention: a prospective placebo-controlled. BJU Int
1999;84:622-627.
dopt=Abstract
Chan PSF, Wong WS, Chan LW, Cheng CW. Can terazosin (alpha blocker) relieve acute urinary
retention and obviate the need for an indwelling urethral catheter? Br J Urol 1996;77:Suppl.1:27.
McNeill SA, Hargreave TB, Gallagher H, Daruwala PD, Mitchell I-DC, Rizvi S. Long term
follow-up following presentation with first episode of acute urinary retention. J. Urol 2000;163:307.
4.2.3
Fitoterapötik ajanlar
Alt üriner sistem semptomlar›n›n ve benign prostat hiperplazisinin tedavisinde fitoterapinin kullan›m›
Avrupa'da y›llard›r popülerdir ve son zamanlarda ABD'de de yayg›nlaflmaktad›r. Bu ajanlar çeflitli bitki
ekstrelerinin kar›fl›m›ndan oluflur ve hangi bileflenin esas biyolojik aktiviteye sahip oldu¤unu ay›rmak her
zaman zordur. Birkaç k›sa süreli çal›flma ve baz› meta-analizler, Pygeum africanum ve Serenoa repens gibi
bilefliklerin önemli yan etki oluflturmaks›z›n klinik etkinli¤e sahip oldu¤unu göstermifltir (1-4).
GÜNCEL MART 2004
37
Baz› çal›flmalarda, bu bilefliklerin etkinli¤i finasterid ve alfa blokerlere eflit bulunmufltur (5,6). Bu bilefliklerin
kompozisyonu, ekstraksiyonu ve etki mekanizmalar› hakk›nda birçok soru hala cevaplanmay› beklemektedir
ve bu nedenle daha fazla randomize, plasebo, kontrollü çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r (7).
4.2.3.1 YORUMLAR
Fitoterapötik ajanlar›n etki flekli bilinmemektedir. Birkaç randomize klinik çal›flma ümit verici sonuçlar
göstermesine ra¤men, biyolojik etkiler aç›k de¤ildir.
4.2.3.2 KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4.3
Wilt T, Ishani A, Mac Donald R, Rutks I, Stark G. Pygeum africanum for benign prostatic
hyperplasia.Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001044.
dopt=Abstract
Wilt T, Ishani A, Stark G, Mac Donald R, Mulrow C, Lau J. Serenoa repens for benign prostatic
hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD001423.
dopt=Abstract
Fagelman E, Lowe FC. Herbal medications in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).
Urol Clin North Am 2002;29:23-239.
dopt=Abstract
Lowe FC, Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Opin
Urol 2002;12:15-18.
dopt=Abstract
Lowe FC. Phytotherapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;
58(Suppl 1):71-76.
dopt=Abstract
Debruyne F, Koch G, Boyle P, Da Silva FC, Gillenwater JG, Hamdy FC, Perrin P, Teillac P,
Vela-Navarrete R, Raynaud JP. Comparison of a phytotherapeutic agent (Permixon) with an alph
ablocker (Tamsulosin) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a 1-year randomized
international study. Eur Urol 2002;41:497-506.
dopt=Abstract
Dreikorn K. The role of phytotherapy in treating lower urinary tract symptoms and benign prostatic
hyperplasia. World J Urol 2002;19:426-435.
dopt=Abstract
Cerrahi tedavi
Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP), transüretral prostat insizyonu (TU‹P) ve aç›k prostatektomi
konvansiyonel cerrahi seçeneklerdir. Bu bölüme, TURP tekni¤inin elektrocerrahi aç›s›ndan bir
modifikasyonu olan transüretral vaporizasyon da dahil edilmifltir. Aç›k prostatektomi için iki tane randomize
kontrollü çal›flma (RKÇ) yap›lm›flken, TURP, TU‹P ve TUVP birçok RKÇ'ye konu olmufltur
4.3.1
Cerrahi giriflim için endikasyonlar
Cerrahi tedavinin en s›k endikasyonu, medikal tedaviye direnç gösteren rahats›z edici A‹YS'dir (1,2). Afla¤›daki
BPH/BPE komplikasyonlar›n›n cerrahi için güçlü endikasyonlar oldu¤u düflünülür:
•
Refrakter üriner retansiyon
•
Tekrarlayan üriner retansiyon
•
5-alfa redüktaz inhibitörleri ile medikal tedaviye dirençli tekrarlayan hematüri
•
Renal yetmezlik
•
Mesane tafllar›.
‹fleme sonras› rezidüel idrar hacminin artmas› da cerrahi için endikasyon olarak kullan›labilir.
Ancak, bireyler aras›nda büyük farklar vard›r ve giriflim gerektiren üst s›n›r tan›mlanmam›flt›r. Prostatektomi
sonucunu öngördürme olas›l›¤› en fazla olan de¤iflkenler; A‹YS fliddeti, rahats›zl›k derecesi ve BPO
varl›¤›d›r (bkz. yukar›) (3,4).
38
GÜNCEL MART 2004
4.3.2
Cerrahi teknik seçimi
TU‹P ile TURP'u karfl›laflt›ran 10 tane RKÇ mevcuttur (5-7). Bunlar, prostat› küçük (< 20-30 mL) prostat›
küçük olan ve orta lobu bulunmayan hastalarda, A‹YS'de benzer düzelme sa¤lam›flt›r (5-7). TU‹P'in uzun
dönemde baflar›s›zl›k oran› daha yüksek olmakla birlikte, TURP'a göre daha az komplikasyon insidans›,
minimum kanama ve kan transfüzyonu riski, daha retrograd ejakülasyon riski ve daha k›sa operasyon ve
hastanede kal›fl süresi gibi üstünlükleri vard›r. TURP, bütün cerrahi yöntemlerin %95'ini oluflturur ve 30-80
mL büyüklü¤ündeki prostatlarda tercih edilen tedavi seçene¤idir. Operasyon esnas›ndaki ve sonras›ndaki
komplikasyonlar, prostat büyüklü¤ü ve ifllem süresinin uzunlu¤u ile iliflkilidir. Büyük prostatlarda (> 80-100
mL), büyük mesane tafllar› gibi ilgili komplikasyonlar veya mesane divertikülü için rezeksiyon endikasyonu
bulundu¤unda, tercih edilen tedavi aç›k prostatektomidir (8-10). Yak›n zamanda gerçeklefltirilen bir RKÇ,
büyük prostatl› (> 100 mL) erkeklerde Holmiyum lazer enüklasyonunun anlaml› derecede düflük
komplikasyon oranlar› ile, aç›k prostatektomiye benzer sonuçlar verdi¤ini göstermifltir (11). TUVP özellikle
kanama bozuklu¤u ve küçük prostat› olan hastalarda TU‹P ve TURP'a alternatif olarak düflünülmelidir.
Koagüle ederek aral›kl› kesme, rotorezeksiyon ve bipolar elektrokoterizasyon, konvansiyonel
tekni¤in elektrocerrahi modifikasyonlar›d›r (12-14). Bütün bu teknikler için cesaretlendirici veriler
mevcuttur, büyük ölçekli RKÇ verileri merakla beklenmektedir (12-14). RKÇ verileri henüz mevcut
olmad›¤›ndan, bu yöntemler afla¤›da daha detayl› flekilde aç›klanmayacakt›r.
4.3.3
Peri-operatif antibiyotikler
Bilinen üriner sistem enfeksiyonu, cerrahi öncesinde tedavi edilmelidir (15,16). Profilaktik amaçla rutin
antibiyotik kullan›m› hala tart›flmal›d›r. Di¤er taraftan, cerrahi öncesi kateterli olan hastalar için antibiyotik
önerilir.
4.3.4
Tedavinin sonucu
A‹YS
Dört cerrahi yöntemin tümü (TURP, TU‹P, TUVP ve aç›k prostatektomi) ile %70'in üzerinde A‹YS düzelmesi
elde edilebilmektedir, aç›k prostatektominin sonuçlar› biraz daha iyidir (4-11). TURP kolu bulunan 29
RKÇ'nin meta-analizinde, ortalama A‹YS iyileflmesi %71 (aral›k; %66-76) idi (6). TURP ile TU‹P'i
karfl›laflt›ran 10 RKÇ'de, 12 ay›n sonunda her iki yöntem de semptomlarda benzer düzelme ile
sonuçlanm›flt›r (5-7). TURP ile TUVP'yi karfl›laflt›ran RKÇ'ler de her iki çal›flma kolunda benzer A‹YS
iyileflmesi göstermifltir (6).
Üroflovmetri
TURP sonras›nda ortalama Qmax art›fl› %115'dir (aral›k; %80-150) (6), kesin rakamla + 9.7 mL/s'dir (aral›k ;
4-11.6 mL/s) (6). TUVP sonras›nda, Qmax %155 oran›nda (aral›k; %128-182) artm›flt›r (6). En fazla Qmax
iyileflmesi (+%175) aç›k prostatektomi sonras›nda görülür (mutlak rakamlar: 8.2-22.6 mL/s) (6,8-10).
‹fleme sonras› rezidüel hacim
Dört cerrahi ifllemin hepsi ifleme sonras› rezidüel hacimde %50'den fazla azalma sa¤lar: aç›k prostatektomi
sonras› -%65, TUVP sonras› -%60, TURP sonras› -%60 ve TU‹P sonras› -%55 (4-11).
4.3.5
Komplikasyonlar
Intra-/peri-operatif
Prostatektomi sonras›nda mortalite son 20 y›l içinde anlaml› derecede azalm›flt›r ve ça¤dafl serilerde
%0.25'den daha azd›r (6,17-19). TUR sendromu (s›v› intoksikasyonu, serum Na+ < 130 nmol/L) riski %2
düzeyindedir. TUR sendromu oluflmas›ndaki risk faktörü venöz sinüsün aç›lmas›na ba¤l› afl›r› kanama,
uzam›fl ameliyat süresi, büyük prostat ve geçmifl ya da mevcut sigara kullan›m› olarak say›labilir (20). TURP
sonras› kan transfüzyonu ihtiyac› %2-5 civar›ndad›r. Aç›k prostotektomi sonras›nda daha yüksek de¤erler
bildirilmifltir (6,8-10). TU‹P ve TUVP sonras› kanama riski gözard› edilebilir düzeylerdedir (6).
Uzun dönem komplikasyonlar
‹nkontinans: Ortanca stres inkontinans geliflme olas›l›¤› TU‹P sonras›nda %1.8, TURP sonras›nsda %2.2,
aç›k prostotektomi sonras›nda en fazla %10 düzeyindedir (4-11). TUVP için bu konuda s›n›rl› bilgi
mevcuttur; bir RKÇ'de %5 inkontinans oran› bildirilmifltir (6,21).
Mesane boynu kontraktürü ve üretral darl›k: Üretra darl›¤› geliflme riski aç›k prostatektomi sonras›nda
%2.6, TURP sonras›nda %3.8 ve TU‹P sonras›nda %1.7'dir (4-11). Mesane boynu kontraktüsü geliflme
riski ise aç›k cerrahi sonras›nda %1.8, TURP sonras›nda %4 ve TU‹P sonras›nda %0.4'dür (4-11). TUVP
için karfl›l›k gelen de¤erler TURP düzeyindedir (6).
GÜNCEL MART 2004
39
Cinsel ifllev: Retrograd ejakülasyon mesane boynu tahribat›na ba¤l›d›r ve aç›k prostatektomi sonras›nda
%80, TURP sonras›nda %65-70, TU‹P sonras›nda %40 olarak bildirilmektedir (4-11). Özellikle TURP baflta
olmak üzere, prostatektominin erektil fonksiyona etkisi uzun süredir tart›flmal›d›r. TURP ile bir 'bekle ve gör'
protokolünü karfl›laflt›ran tek RKÇ, iki kolda benzer erektil disfonksiyon oranlar› bildirmifltir (4). Son
zamanda gözden geçirilen 29 RKÇ'de TURP sonras› erektil disfonksiyon insidans› %6.5'dir (%95 GA:
%0.2-12.7) (6). O halde, TURP sonras›nda s›kl›kla bildirilen erektil disfonksiyon art›fl›, büyük olas›l›kla
do¤rudan TURP'un de¤il yafl gibi kar›flt›r›c› faktörlerin bir sonucudur.
4.3.6
Uzun dönem sonuç
Tekrar tedavi oran›
Aç›k prostatektomi, TURP ve TU‹P sonras›nda uzun dönem sonuçlar› genellikle iyidir. ‹kincil bir prostat
ameliyat› y›ll›k yaklafl›k %1-2 gibi de¤iflmeyen bir oranda bildirilmektedir (4-11). TUVP sonras› uzun dönem
sonuçlar›na iliflkin veri azd›r.
Uzun dönem mortalite riski
TURP sonras›nda uzun dönme mortalitenin aç›k cerrahiye göre daha yüksek olma ihtimali, Roos ve ark.
taraf›ndan ortaya at›lm›flt›r (18). Bu bulgular baflkalar› taraf›ndan tekrarlanamam›flt›r (17,19,22).
4.3.7
YORUMLAR VE ÖNER‹LER
Cerrahi flu erkeklerde düflünülmelidir:
•
A‹YS nedeniyle orta/fliddetli derecede rahats›z olan ve cerrahi d›fl› tedaviler (medikal tedavi
dahil) ile iyileflme sa¤lanmam›fl olanlar
•
Rahats›z edici A‹YS olan ancak medikal tedaviyi istemeyip aktif giriflim talep edenler
•
Güçlü cerrahi endikasyonu olanlar.
Ek olarak:
•
Cerrahi prostatektomi (aç›k, TURP, TU‹P, TUVP) minimal invaziv veya medikal tedavilere göre
daha anlaml› subjektif ve objektif düzelmelerle sonuçlanmaktad›r. Dört cerrahi yöntemin tümü,
randomize kontrollü çal›flmalar ile de¤erlendirilmifltir.
•
Prostat› < 30 mL olan ve orta lobu bulunmayan hastalarda, TU‹P tercih edilmesi gereken cerrahi
tedavidir.
4.3.8
KAYNAKLAR
1.
Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, Roberts JL, Sands JP. Immediate and postoperative
complications of transurethral prostatectomy in the 1990s. J Urol 1999;162:1307-1310.
dopt=Abstract
Pickard R, Emberton M, Neal DE. The management of men with acute urinary retention. National
Prostatectomy Audit Steering Group. Br J Urol 1998;81:712-720.
dopt=Abstract
Bruskewitz RC, Reda DJ, Wasson JH, Barrett L, Phelan M. Testing to predict outcome after
transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157:1304-1308.
dopt=Abstract
Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of
The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. New Engl
J Med 1995;332:75-79.
dopt=Abstract
Yang Q, Peters TJ, Donovan JL, Wilt TJ, Abrams P. Transurethral incision compared with
transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. J Urol 2001;165:1526-1532.
dopt=Abstract
Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? Br J Urol
1999;83:227-237.
dopt=Abstract
2.
3.
4.
5.
6.
40
GÜNCEL MART 2004
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Tkocz M, Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with
transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy. Neurourol
Urody 2002;21:112-116.
dopt=Abstract
Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miano L. A prospective study of the safety and efficacy of
suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol
2001;166:172-176.
dopt=Abstract
Mearini E, Marzi M, Mearini L, Zucchi A, Porena M. Open prostatectomy in benign prostatic
hyperplasia: 10-year experience in Italy. Eur Urol 1998;34:480-485.
dopt=Abstract
Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, Curto G, LoBianco A, Pirritano D, Melloni D, Orestano F,
Motta M, Pavone-Macaluso M for the members of the Sicilian-Calabrian Society of Urology.
Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s:
a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002;60:623-627.
dopt=Abstract
Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation
for prostate adenoma greater than 100grm: a randomised prospective trial of 120 patients. J Urol
2002;168:1465-1469.
dopt=Abstract
Hartung R, Leyh H, Liapi C, Fastenmeier K, Barba M. Coagulating intermittent cutting. Improved
highfrequency surgery in transurethral prostatectomy. Eur Urol 2001;39:676-681.
dopt=Abstract
Michel MS, Knoll T, Trojan L, Kohrmann KU, Alken P. Rotoresect for bloodless transurethral
resection of the prostate: a 4-year follow-up. BJU Int 2003;91:65-68.
dopt=Abstract
Eaton AC, Francis RN. The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using
bipolar kinetic technology. BJU Int 2002;89:534-537.
dopt=Abstract
Elmalik EM, Ibrahim AI, Gahli AM, Saad MS, Bahar YM. Risk factors in prostatectomy bleeding:
preoperative urinary tract infection is the only reversible factor. Eur Urol 2000;37:199-204.
dopt=Abstract
Scholz M, Luftenegger W, Harmuth H, Wolf D, Holtl W. Single-dose antibiotic prophylaxis in
transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial. Br J Urol 1998;81:827-829.
dopt=Abstract
Holman CD, Wisniewski ZS, Semmens JB, Rouse IL, Bass AJ. Mortality and prostate cancer risk in
19,598 men after surgery for benign prostatic hyperplasia. BJU Int 1999;84:37-42.
dopt=Abstract
Roos NP, Wennberg JE, Malenka DJ, Fisher ES, McPherson K, Andersen TF, Cohen MM,
Ramsey E. Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for
benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1989;320:1120-1124.
dopt=Abstract
Hahn RG, Farahmand BY, Hallin A, Hammar N, Persson PG. Incidence of acute myocardial
infarction and cause-specific mortality after transurethral treatments of prostatic hypertrophy.
Urology 2000;55:236-240.
dopt=Abstract
GÜNCEL MART 2004
41
20.
21.
22.
4.4
Hahn RG. Smoking increases the risk of large scale fluid absorption during transurethral prostatic
resection. J Urol 2001;166:162-165.
dopt=Abstract
Gallucci M, Puppo P, Perachino M, Fortunato P, Muto G, Breda G, Mandressi A, Comeri G,
Boccafoschi C, Francesca F, Guazzieri S, Pappagallo GL. Transurethral electrovaporization of the
prostate vs. transurethral resection. Resection of a multicentric, randomised clinical study on 150
patients. Eur Urol 1998;33:359-364.
dopt=Abstract
Shalev M, Richter S, Kessler O, Shpitz B, Fredman B, Nissenkorn I. Long-term incidence of acute
myocardial infarction after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic
hyperplasia. J Urol 1999;161:491-493.
dopt=Abstract
Lazerler
BPH tedavisinde lazerlerin kullan›m› 1986'dan beri tasarlanmaktayd› fakat Shanberg ve ark.'n›n (3) 10 BPH
hastas›nda prostatektomi için Nd:YAG lazeri kulland›klar› ve ifleme semptomlar›nda belirgin iyileflme
bildirdikleri 1990'lar›n (1,2) bafl›na kadar uygulamaya geçirilememifltir. Dik aç›l› problar›n üretilmesi,
cihazlar›n ve tekni¤in gelifltirilmesi ile birçok çal›flman›n sonuçlar› yay›mlanm›flt›r. Ancak, süreklilik dikkate
al›nd›¤›nda, uzun dönem izlem sonuçlar› yaln›zca ilk çal›flmalarda mevcuttur.
4.4.1
Lazer tipleri
Prostat tedavisinde dört çeflit lazer kullan›lm›flt›r: Nd:YAG, Holmiyum:YAG, KTP:YAG ve diyot. Enerji
ç›plak, dik aç›l› veya interstisyel probdan iletilebilir. Ç›plak prob kullanan kontakt lazerler art›k terk
edilmifltir. Ayr›ca, enerji düzeyi koagülasyon veya vaporizasyon oluflturacak flekilde de¤ifltirilebilir.
Koagülasyon ile vaporizasyon aras›ndaki fark, koagülasyonun az vaporizasyona neden olmas› ve kal›c›
doku hasar› oluflturmak için s›cakl›k de¤iflimine dayanmas›d›r. Doku ödemine ba¤l› ikincil bir doku
dökülmesi de vard›r. Vaporizasyon, dokunun dehidratasyonuna neden olan 100ºC'nin üzerindeki s›cakl›k
de¤iflimlerine dayan›r (4,5). Bu etki, doku içine yay›lmay› azaly›r ve daha az doku ödemine neden olabilir.
‹nterstisyel tedaviler, fiberin prostat dokusunun içine yerlefltirilmesi ve koagülasyon tekniklerinin
kullan›lmas›na dayan›r (6).
4.4.2
Dik aç›l› fiberler
Üroloji literatüründe, 1991'den bu yana BPH tedavisinde TRUS k›lavuzlu¤unda yandan atefllemeli
lazer aletini (TULIPTM cihaz›) tan›mlayan yay›nlar yer almaktad›r (7,8). Bunlar ve di¤er yay›nlar, Nd:YAG
lazer kullan›larak prostatik doku ablasyonu sa¤lanabilece¤ini göstermifltir. Sonraki y›llarda, TULIPTM
cihaz› terk edilmifl ve baflka yazarlar çok daha basit yandan atefllemeli bir Nd:YAG lazer iletim
sistemini kullanarak, daha fazla prostat dokusu ablasyonu oluflturabilmifllerdir. Bu sistem standart,
esnek, silika caml› lazer iletim fiberinin distal ucuna alt›n kapl› bir ayna tak›lmas›ndan ibarettir
(UrolaseTM fiber) (9).
Ameliyat tekni¤i
Yandan atefllemeli lazer prostatektomi, Nd:YAG lazer ›fl›¤›n›n 1064 nm'de ve nispeten yüksek güç
düzeylerinde (tipik olarak 40-80 W), distal yans›t›c› mekanizma ile donat›lm›fl optik bir fiberden verilmesiyle
uygulan›r. Bu fiber, standart sistoskoplardan geçer ve lazer uygulamalar› cerrah›n do¤rudan görüflü ve
kontrolü alt›nda, transüretral olarak yap›l›r. Ameliyat, genel veya rejyonel anestezi alt›nda ya da Leach ve
ark. taraf›ndan tarif edildi¤i gibi, lokal periprostatik blok ile yap›labilir (10). Ameliyat süresi yaklafl›k 45
dakika veya daha azd›r. Optimal doku ablasyonu, prostatik üretra boyunca belirli noktalara Nd:YAG
lazerin uzun süreli (60-90 saniye) uygulanmas› ile sa¤lan›r. Bu lazer uygulamas›, görünürdeki bütün
t›kay›c› prostat dokusu koagüle oluncaya kadar sistemli ve s›kl›kla noktalar k›smen çak›flacak flekilde
tekrarlanmal›d›r (11).
Sonuç, morbidite, süreklilik ve k›s›tlamalar
TURP ile yandan atefllemeli lazeri karfl›laflt›ran birçok çal›flma mevcuttur. Randomize çal›flmalar dikkate
al›n›rsa sonuçlar oldukça benzer olup, TURP kollar›nda daha yüksek olmalar›na ra¤men, her iki grupta
da semptom skorlar›nda eflit iyileflme ve idrar ak›m h›zlar›nda eflit art›fl oranlar› gösterirler (12-17).
Nd:YAG lazer prostatektomi ile elde edilen ifleme düzelmesi, üroloji literatüründe yayg›n olarak
belgelenmifltir. Kabalin ve ark. (18), lazer prostatektomi uygulanacak erkeklerin %85'inde prostat semptom
42
GÜNCEL MART 2004
skoru veya tepe idrar ak›m h›z›nda en az %50 iyileflme beklenebilece¤ini bildirmifllerdir. Karmafl›k
ürodinamik de¤erlendirme dikkate al›nd›¤›nda, birçok çal›flma yandan atefllemeli lazer prostatektominin,
mesane ç›k›m obstrüksiyonunda belirgin düzelme sa¤layabilece¤ini göstermifltir. Bas›nç-ak›m çal›flmas›
sonuçlar›, birçok yazar taraf›ndan bildirilmifltir (8,19-21). Bu yazarlar, lazer tedavisi uygulanan erkeklerin
%78.6-95'inin ameliyat sonras› 3 veya 6'›nc› ay takiplerinde, obstrüksiyonsuz duruma geldiklerini
bildirmifllerdir.
Kateter irrigasyonu genellikle gerekmez ve oluflan mükemmel hemostaz nedeniyle Nd:YAG lazer
koagülasyonundaki kan kayb›, TURP'dakinden anlaml› derecede azd›r. Amerika ve ‹ngiletere’de
gerçeklefltirilen çok merkezli çal›flmalar, tedaviye ba¤l› ciddi komplikasyonlarda dramatik farklar oldu¤unu
ve lazer prostatektominin TURP'dan daha güvenli bir yöntem oldu¤unu göstermifltir (12,13). Dezavantajlar›,
normal ifleme elde edilinceye kadar geçen sürenin uzunlu¤u ve fliddetli disüridir (8,12,22).
Tek bir kurumda gerçeklefltirilen randomize, prospektif bir de¤erlendirmede, Costello ve ark. (14)
iki ifllem için benzer ifleme sonuçlar› bulmufllard›r fakat bu ameliyatlar aras›ndaki morbidite fark›n› bir kez
daha belgelemifllerdir. Ameliyat sonras› üç y›ll›k izlem sürecinde, tedaviye ba¤l› ciddi komplikasyon
görülme s›kl›¤› lazer prostatektomi hastalar›nda %11.8 ve TURP hastalar›nda %35.1 olarak belirlenmifltir.
Hiçbir çal›flmada ereksiyon kayb› veya sürekli inkontinans bildirilmemifltir. Retrograd ejakülasyon, hastalar›n
%22'sine ulaflan oranlarda bildirilmifltir. Kal›c›l›¤a gelince, lazer prostatektomi sonras›nda gözlenen tekrar
tedavi oranlar› - her izlem y›l› için yaklafl›k %2 - TURP sonras› belgelenen tekrar ameliyat oranlar› ile
karfl›laflt›r›labilir görünmektedir (18).
Di¤er taraftan, yandan atefllemeli Nd:YAG lazer prostatektomi uygulanan ve en az 5 y›l süreyle
izlenen 36 hastay› kapsayan bir retrospektif ‹talyan çal›flmas›nda, çarp›c› sonuçlar bildirilmifltir (23). Lazer
tedavisi sonras› 3'üncü ayda, bütün hastalara bas›nç-ak›m çal›flmas› uygulanm›flt›r: önceden t›kanma olan
32 hastada obstrüksiyon düzelmifltir. Befl y›l sonra bu hastalar›n %43.8'ine tekrarlayan obstrüksiyon
nedeniyle TURP uygulanm›flt›r. Böyle bir tekrar tedavi oran›, TURP ve hatta TU‹P sonras› gözlenenden
kesinlikle daha yüksektir. Dolay›s›yla, bu veriler lazer tedavisi endikasyonu verirken, özellikle TURP veya
TU‹P aday› hastalarda dikkatli olmas› gerekti¤ini düflündürür. Asl›nda, TURP ve TU‹P gibi yöntemler lazer
prostotektomiden daha iyi uzun dönemli sonuçlar ve (daha iyi olmasa da) karfl›laflt›r›labilir etkinlik sunar.
Daha fazla uzun dönem izlem çal›flmalar›na ihtiyaç duyulmaktad›r.
Konvansiyonel TURP tekni¤i ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, lazer tekni¤inin bafl›ca k›s›tlamas› hemen
sonuç al›namamas› ve ameliyattan sonra günlerce üriner kateter drenaj› gerektirmesidir. Baz› hastalarda
3-4 hafta veya daha uzun süre kateterizasyon gerektirebilir (24). Kateter çekildikten sonra bile iflemede
iyileflme yavafl yavafl gerçekleflir ve hastalar›n ço¤u cerrahiyi izleyen yaklafl›k 3-4 haftaya kadar anlaml›
derecede yarar fark edemezler.
En iyi sonuçlar, prostat a¤›rl›¤› 50-60 g alt›nda oldu¤unda elde edilir; Büyük prostatlarda önemli
miktarda obstrüktif prostat dokusu b›rak›labilir (17). Bundan baflka, kronik üriner sistem enfeksiyonu ve
kronik bakteriyel prostatiti olan erkekler, ifllemden sonra haftalarca yerinde kalabilen nekrotik dokunun
enfeksiyon olas›l›¤› nedeniyle Nd:YAG lazer prostat koagülasyonu için iyi aday de¤ildirler (18); acil TURP
tekni¤inin bu sorunu çözdü¤ü bildirilmifltir (8).
4.4.3
‹ntersitisyel Lazer Koagülasyonu (ILC)
BPH tedavisi olarak ILC, ilk defa Hofstetter taraf›ndan 1991'de gündeme getirilmifltir (25). O zamandan
beriçeflitli varyasyonlar, teknik ve yöntemsel geliflmeler tan›t›lm›fl ve klinik araflt›rmalarda incelenmifltir
(26). BPH için ILC'nin amac›, belirgin hacim gerilemesi sa¤lamak ve üretral obstrüksiyon ve semptomlar›
azaltmakt›r. Koagülasyon nekrozu, üretral yüzey korunarak adenom içinde oluflturulur. Aplikatör gerekti¤i
kadar derinlikte ve s›kl›kta yerlefltirilebildi¤i için istenen herhangi bir yerleflimdeki herhangi bir miktardaki
doku koagüle edilebilir. ‹fllem sonras›nda, intraprostetik lezyonlar nekrotik dokunun dökülmesinden
ziyade sekonder atrofi ve prostat loblar›n›n küçülmesi ile sonuçlan›r (27).
Cerrahi teknik
ILC için kullan›lan fiberler lazer ›fl›n›n› göreceli olarak düflük güç yo¤unlu¤unda yaymal›d›r. En s›k kullan›lan
fiberler ITT Light Guide™, Dornier ve Diffusor-Tip™, Indigo'dur. ILC için Nd:YAG lazerler veya diyot
lazerler kullan›labilir. ILC transüretal yaklafl›mla, lokal, rejyonel veya sistemik anestezi ile uygulanabilir.
Lazer fiberi üretradaki sistokopun içinden yerlefltirilebilir. Toplam fiber yarlefltirme say›s› total prostat
hacmine ve konfigürasyonuna ba¤l›d›r. genel yaklafl›m olarak prostat hacminin her 5-10 cm3'ü için bir veya
iki yerlefltirme gerekmektedir. Genellikle fiberlerin yerlefltirilece¤i bölgeler hiperplastik dokunun en fazla
oldu¤u yerlere göre seçilmektedir.
ILC ile di¤er lazer tekniklerini ve TURP sonuçlar›n› karfl›laflt›ran çal›flmalar yap›lm›flt›r. Birçok çal›flman›n sonucu
semptomlar, obstrüksiyon ve büyüme bak›m›ndan BPH tedavisinde ILC'nin etkinli¤ini göstermifltir. Bütün
GÜNCEL MART 2004
43
çal›flmalarda semptom skorunda maksimum ak›m h›z›nda, rezidüel idrar hacminde ve prostat hacminde belirgin
iyileflme bildirilmifltir (26-31). ILC tedavisi öncesi ve sonras›nda ürodinamik parametreler de ölçülmüfltür
(32,33). Bas›nç-ak›m çal›flmalar› intravezikal bas›nçta, üretral aç›lma bas›nc›nda ve üretral dirençte yeterli
azalma oldu¤unu göstermifltir.
ILC ile elde edilen sonuçlar› di¤er lazer teknikleri (33) ve TURP (30,34,35) ile elde edilenlerle
karfl›laflt›ran randomize, perspektif çal›flmalar da yap›lm›flt›r. Muschter ve ark. fliddetl, semptomatik BPH'li
97 hastadan oluflan serisinde, 48 hastaya ILC ve 49 hastaya TURP uygulam›fllard›r (34). On iki ay içinde,
iki grup aras›nda dikkate al›nan bütün parametreler aç›s›ndan anlaml› fark yoktu. Ancak, dört ILC
hastas›nda (%8.3) tedavinin baflar›s›z oldu¤u kabul edilmifl ve TURP uygulanm›flt›r.
Morbiditeye bak›ld›¤›nda, ILC sonras›nda urgency gibi geçici iritatif semptomlar ve üriner
retansiyonla sonuçlanabilen geçici obstrüksiyon art›fl› olur (25). Ameliyat sonras› iritatif semptomlar
hastalar›n %5-15'inde görülmüfltür (28,31,34). Olgular›n %70'inde kateter 10 gün içinde ç›kar›lmas›na
ra¤men, yaklafl›k 18 güne kadar postoperatif kateterizasyon gerekiyordu. Retrograd ejakülasyon % 0-11.9
aras›nda de¤iflen insidans ile ara s›ra bildirilse de, hiçbir çal›flmada kal›c› inkontinans veya ereksiyon kayb›
bildirilmemifltir. Üretra darl›¤› veya mesane boynu kontraktürü s›k de¤ildir ve hasatalar›n yaklafl›k %5'inde
bildirilmiflir.
Maksimum 12 ayl›k izlem süresinde tekrar tedavi oran› %15.4 olmakla birlikte, izlem süresi
uzad›kça bu oran›n yükselmesi beklenir. Halen sadece bir uzun dönem izlem çal›flmas›n›n sonuçlar›
mevcuttur (36). Üç y›l takip edilen 394 hastada tekrar tedavi oran› ilk y›l için y›lda %3.1'di ve daha sonra
%9.6'ya yükselmifltir (36).
ILC küçük prostatlarda uygulanabilir ve ayn› zamanda büyük prostatlar›n küçültülmesi veya
obstrüksiyonu fazla olan hastalar›n tedavisi için uygun görünmektedir (26). Bu yöntem, ciddi morbiditesinin
olmamas› gibi avantajlar› , ameliyat sonras›nda uzun kateterizasyon süresi ve biyopsi için materyal
olmamas› gibi dezavantajlar› ile seçilmifl hastalarda, TURP'un gerçek bir alternatifi olarak görülebilir. Ancak,
bu ifllemin kal›c›l›¤›n› de¤erlendirmek için izlem süresi daha uzun, karfl›laflt›rmal›, randomize çal›flmalara
ihtiyaç vard›r.
4.4.4
Prostat›n holmiyum lazer ile rezeksiyonu (HoLRP)
Holmiyum lazer (2140 nm), ürolojide yumuflak dokulardaki birçok endoürolojik uygulama ve üriner tafllar›n
disintegrasyonu için kullan›lm›fl darbeli bir kat› hal lazerdir (37). Bu enerji kayna¤›n› kullanan prostektomi
nispeten yeni bir tekniktir ve ilk olgu bildirimleri 1995'de bafllam›flt›r (37,38). Ho:YAG dalga boyu su taraf›ndan
kuvvetle absorbe edilir ve dokudaki koagülasyon nekroz alan› uygun hemostaz sa¤lamaya yetecek kadar, 3-4
mm ile s›n›rl›d›r (38). Elde edilen maksimum güç, prostat dokusunda yo¤un doku vaporizasyonu ile hassas ve
etkili kesme imkan› oluflturur.
Cerrahi teknik
Bu teknik için gerekli araçlar 550 µm uçtan atefllemeli kuartz fiber ve 80 W Ho:YAG lazerdir. Çal›flma
eleman› olan bir devaml› ak›m rezektoskobu gerekirve irrigasyon s›v›s› olarak normal salin kullan›l›r. Bu
tekni¤in temel prensibi, prostat›n retrograd enükleasyonu ve enükle edilen dokunun rezektoskobun içinden
d›flar›ya al›nabilecek flekilde parçalanmas›d›r (38,39).
Bu teknik nispeten yeni oldu¤u için bugüne kadar yaln›zca k›sa izlem süreli, az say›da çal›flma
yay›mlanm›flt›r. Gilling ve ark. (40), TURP ile HoLRP'yi karfl›laflt›ran prospektif, randomize bir çal›flman›n
sonuçlar›n› sunmufllard›r; flimdiye kadar prostat› 100 g'dan küçük olan (Schafer grade 2), ürodinamik
obstrüksiyonlu 120 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. ‹lk de¤erlendirmelerde HoLRP için ortalama rezeksiyon
zaman› daha uzun (42.1'e karfl›l›k 25.8 dakika; p < 0.0001) ancak ortalama kateter süresi (20.0'a karfl›l›k
37.2 saat; p < 0.0001) ve hastanede kal›fl süresi (26.4'e karfl›l›k 47.4 saat; p < 0.0001). daha k›sa
bulunmufltur. Semptomatik ve ürodinamik iyileflme iki grupta eflitti.
Prostatektomi ile Nd:YAG'› karfl›laflt›ran çal›flmalar yap›lm›flt›r ve HoLRP ile kateterizasyon
süresinin ve postoperatif disüri insidans›n›n anlaml› olarak daha düflük oldu¤u aç›kça gösterilmifltir (41). Ne
yaz›k ki, mevcut izlem süresi 12 ayd›r, bu süre ifllemin ancak k›sa dönem kal›c›l›¤›n› do¤rulam›flt›r (36).
Post-operatif disüri yaklafl›k %10 insidans ile en s›k görülen komplikasyondur (38,40,42).
Majör komplikasyon tan›mlanmam›flt›r ancak bu teknik ciddi endoskopik beceri gerektiren cerrahi bir
ifllemdir ve ö¤renilmesinin kolay oldu¤u söylenemez. Di¤er taraftan, ifllem için özel bir s›n›rlama yoktur; her
ne kadar ilk deneyimlerde 100 mL'den büyük prostat göreceli bir kontraendikasyon ise de, tedavi
edilebilecek prostat büyüklü¤ü ürologun deneyimine ve sabr›na ba¤l›d›r (38). Antikoagülan tedavi gören
hastalar ve üriner retansiyonu olanlar güvenle tedavi edilebilirler (43) retrograd ejakülasyon, hastalar›n
%75-80'inde görülür; ameliyat sonras› ereksiyon kayb› bildirilmemifltir (38).
44
GÜNCEL MART 2004
4.4.5
YORUMLAR
Lazer prostatektomi afla¤›daki hastalara önerilmelidir:
•
Antikoagülen tedavi görenler
•
TURP için uygun olmayanlar (yandan atefllemeli veya ILC)
•
Ejakülasyonunu devam ettirmek isteyenler (yandan atefllemeli veya ILC)
•
Holmiyum lazer prostatektomi TURP'un geçerli bir alternatifidir ve anatomik konfigürasyonlardan
ba¤›ms›zd›r.
4.4.6 KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL. Transurethral laser prostatectomy: Creation of a
technique for using the Neodymium-Yttrium- Aluminium-Garnet (YAG) laser in the canine model. J
Urol 1986;133:110A.
Johnson DE, Levinson AK, Greskovich FJ. Transurethral laser prostatectomy using a right-angle
delivery system. SPIE Proceedings 1991;1421:36.
Shanberg AM, Tansey LA, Baghdassarian R. The use of the neodymium YAG laser in prostatotomy.
J Urol 1985;133:331A.
Stein BS. Laser-tissue interaction. In: Smith JA et al. eds. Lasers in Urologic Surgery.
St Louis, USA: Mosby, 1994, p. 10.
Johnson DE, Price RE, Cromeens DM. Pathologic changes occurring in the prostate following
transurethral laser prostatectomy. Lasers Surg Med 1992;12:254-263.
Muschter R, Hofstetter A, Hessel S. Interstitial laser prostatectomy - experimental and first clinical
results. J Urol 1992;147:346A.
Assimos DG, McCullough DL, Woodruff RD et al. Canine transurethral laser-induced prostatectomy.
J Endourol 1991;5:145-149.
Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Scannapieco G. Transurethral ultrasound-guided laser-induced
prostatectomy: objective and subjective assessment of its efficacy for treating benign prostatic
dopt=Abstract
Costello AJ, Bowsher WG, Bolton DM, Braslis KG, Burt J. Laser ablation of the prostate in patients
with benign prostatic hypertrophy. Br J Urol 1992;69:603-608.
dopt=Abstract
Leach GE, Sirls L, Ganabathi, Roskamp D, Dmochowski R. Outpatient visual laser-assisted
prostatectomy under local anesthesia. Urology 1994;43:149-153.
dopt=Abstract
Muschter R, Perlmutter AP. The optimisation of laser prostatectomy. II. Other lasing techniques.
Urology 1994;44:856–861.
dopt=Abstract
Cowles RS 3rd, Kabalin JN, Childs S, Lepor H, Dixon C, Stein B, Zabbo A. A prospective
randomized comparison of transurethral resection to visual laser ablation of the prostate for the
treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995;46:155-160.
dopt=Abstract
Anson K, Nawrocki J, Buckley J, Fowler C, Kirby R, Lawrence W, Paterson P, Watson G. A
multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral
resection of the prostate. Urology 1995;46:305-310.
dopt=Abstract
Costello AJ, Crowe HR, Asopa R. Long-terms results of randomized laser prostatectomy vs. TURP:
modification of laser prostatectomy technique with biodegradable stent insertion. J Urol
1996;155:316A.
Oswald M, Schmidlin F, Jichilinski P et al. Combination of thermocoagulation and vaporisation
using a Nd:YAG/KTP laser versus TURP in BPH treatment: preliminary results of a multicenter
prospective randomized study. J Urol 1997;157:42A.
Kabalin JN. Neodymium: YAG laser coagulation prostatectomy for patients in urinary retention.
J Endourol 1997;11:207-209.
GÜNCEL MART 2004
45
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
46
dopt=Abstract
Costello AJ, Kabalin JN. Side-firing neodymium:YAG laser prostatectomy. Eur Urol 1999;35:
138-146.
dopt=Abstract
Kabalin JN, Bite G, Doll S. Neodymium:YAG laser coagulation prostatectomy: 3 years of experience
with 227 patients. J Urol 1996;155:181-185.
dopt=Abstract
Te Slaa E, De Wildt MJ, Rosier PF, Wijkstra H, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Urodynamic
assessment in the laser treatment of benign prostatic enlargement. Br J Urol 1995;76:604-610.
dopt=Abstract
Cannon A, De Wildt M, Abrams PH, De la Rosette JJ. Urodynamics and laser prostatectomy. World
J Urol 1995;13:134-136.
dopt=Abstract
Choe JM, Sirls LT. High-energy visual laser ablation of the prostate in men with urinary retention:
pressure flow analysis. Urology 1996;48:584-588.
dopt=Abstract
Stein BS, Altwein JE, Bruschter R et al. Laser prostatectomy. In: Denis L, Griffiths K, Khoury S et al.
eds. Proceedings of the Fourth International Consultation on BPH, Paris, July 1997. Plymouth:
Health Publications, 1998, pp. 529-540.
Perachino M, Puppo P. [Prostatectomia laser con metodica side-fire: risultati a distanza di 5 anni.]
Acta Urol Ital 1998;12(Suppl 1):44. [Italian]
Kabalin JN, Bite G. Laser prostatectomy performed with right angle firing neodymium: YAG laser
fiber at 40 watt power settings. Urology (letter) 1997;158:1923.
dopt=Abstract
Hofstetter A. Interstitielle Thermokoagulation (ITK) von Prostatatumoren. Lasermedizin 1991;7:
179-180.
Muschter R, Whitfield H. Interstitial laser therapy of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
1999;35:147-154.
dopt=Abstract
Muschter R, Hofstetter A. Technique and results of interstitial laser coagulation. World J Urol
1995;13:109-114.
dopt=Abstract
Bhatta KM, Perlmutter A, Cho G et al. A new technique of subsurface and interstitial laser therapy
using a diode laser (wavelength = 1000 nm) and a catheter delivery device. J Urol 1996;155:310A.
Schettini M, Diana M, Fortunato P et al. Results of interstitial laser coagulation of the prostate.
J. Endourol 1996;10 (Suppl 1):S191.
Whitfield HN. A randomized prospective multicenter study evaluating the efficacy of interstitial laser
coagulation. J Urol 1996;155:318A.
Fay R, Chan SL, Kahn R et al. Initial results of a randomized trial comparing interstitial laser
coagulation therapy to transurethral resection of the prostate. J Urol 1997;157(Suppl 1):41.
Henkel TO, Greschner M, Luppold T, Alken P. Transurethral and transperineal interstitial laser
therapy of BPH. In: Muller G et al. eds. Laser-induced Interstitial Thermotherapy. Bellingham: SPIE
Press, 1995, pp. 416-423.
http://bookstore.spie.org/index.cfm?fuseaction=SearchResultsVolume&keywords=Laserinduced%20
Interstitial%20&searchtype=SearchResultsVolume&quicksearch=1&CFID=353971&CFTO
KEN=68929120
Horninger W, Janetschek G, Watson G, Reissigl A, Strasser H, Bartsch G. Are contact laser,
interstitial laser, and transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy superior to
transurethral prostatectomy? Prostate 1997;31:255-263.
GÜNCEL MART 2004
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
4.5
dopt=Abstract
Muschter R, Sroka R, Perlmutter AP et al. High power interstitial laser coagulation of benign
prostatic hyperplasia. J Endourol 1996;10(Suppl 1):S197.
Whitfield HN. The use of an interstitial diode laser (Indigo) in laser prostatectomy. A randomized,
controlled, prospective study. J Endourol 1995;9(Suppl 1):S149.
Muschter R, Hofstetter A, de la Rosette JJ. Thermocoagulation au laser de l’adenome de la
prostate par voie interstitielle. Ann Urol (Paris) 1997;31:27-37.
dopt=Abstract
Le Duc A, Gilling PJ. Holmium laser resection of the prostate. Eur Urol 1999;35:155-160.
dopt=Abstract
Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR. Combination Holmium and Nd: YAG laser
ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995;9:151-153.
dopt=Abstract
Chun SS, Razvi HA, Denstedt JD. Laser prostatectomy with the holmium:YAG laser. Tech Urol
1995;1:217-221.
dopt=Abstract
Gilling PJ, Fraundorfer MR, Kabalin JB. Holmium: YAG laser resection of the prostate (HoLRP)
versus transurethral electrocautery resection of the prostate (TURP): a prospective randomized, uro
dynamicbased clinical trial. J Urol 1997;157:149A.
Gilling PJ, Cass CB, Malcolm A, Cresswell M, Fraundorfer MR, Kabalin JN. Holmium laser resection
of the prostate (HoLRP) versus neodymium: YAG visual laser ablation of the prostate (VLAP): a
randomized prospective comparison of two techniques for laser prostatectomy. Urology 1998; 51:
573-577.
opt=Abstract
Le Duc A, Anidjar M, Teillac P, Desgrandchamps F. The Holmium YAG laser in the transurethral
resection of prostate. Br J Urol 1997;80(Suppl 2):A773.
Kabalin JN, Mackey MJ, Cresswell MD, Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium: YAG laser resection
of the prostate (HoLRP) for patients in urinary retention. J Endourol 1997;11:291-293.
dopt=Abstract
Transrektal yüksek yo¤unluklu odaklanm›fl ultrason (HIFU)
4.5.1
De¤erlendirme
Transrektal HIFU tedavisi öncesinde spesifik bir tan›sal yaklafl›m gerekli de¤ildir. Bununla birlikte, afla¤›daki
parametreler elde edilmelidir:
•
Yaflam kalitesi de dahil I-PSS
•
‹fleme sonras› rezidüel idrar hacmi de dahil serbest üroflovmetri
•
Serum PSA
•
TRUS
•
Bas›nç-ak›m çal›flmas› sal›k verilir.
4.5.2
Prosedür
Bir ultrason demeti vücut içinde seçilmifl bir derinlikteki dar bir oda¤a ulaflt›r›larak, içindeki dokular›n üstteki ya
da aradaki yap›lara zarar vermeden tahrip edilebildi¤i, yüksek enerji yo¤unlu¤una sahip bir bölge oluflturulabilir
(1-3). E¤er bölge yo¤unlu¤u doku kavitasyon efli¤inin alt›na ayarlanm›flsa, hakim terapötik etki ›s› meydana
gelmesidir. Bu teknik, yüksek yo¤unluklu odaklanm›fl ultrason (HIFU) olarak bilinir. HIFU için kaynak, uygulanan
voltaja göre kal›nl›¤›n› de¤ifltirme özelli¤ine sahip bir piezoseramik transduserdir (1-3). Teorik olarak,
transabdominal ya da transrektal yolla HIFU uygulanarak prostat ablasyonu yap›labilir. Bununla birlikte, klinik
uygulamada BPH endikasyonu için yaln›zca transrektal HIFU cihazlar› kullan›lmaktad›r.
Yaln›zca bir cihaz, yani Sonablate® ile ilgili klinik veriler vard›r (1-4). Bu sistem görüntüleme ve tedavi
için ayn› 4.0 MHz'lik transrektal transduseri kullan›r. Odak mesafesi (2.5-4.0cm), kullan›lan kristale ba¤l› olarak
GÜNCEL MART 2004
47
de¤iflir. Bölge yo¤unlu¤u 1.260-2.200 W/cm2 aras›nda de¤iflir. HIFU demeti oda¤›nda, yaklafl›k 2mm
çap›nda ve 10 mm uzunlu¤unda elipsoid bir doku hacmi yok edilir (1-3). Klinik olarak yararl› bir nekroz
hacmi oluflturmak için ses kafas›n›n fiziksel hareketi ile lateral veya aksiyal yönde yer de¤ifltiren bir dizi
lezyon oluflturulur. Sonablate® kullan›larak yap›lan transrektal HIFU tedavisinin histolojik etkisi köpeklerde
ve insan prostat›nda detayl› olarak incelenmifltir (1-3,5,6).
4.5.3
Transrektal HIFU genellikle iyi tolere edilir fakat genel anestezi veya a¤›r intravenöz sedasyon gerektirir. En
belirgin yan etkisi 3-6 gün süren uzam›fl üriner retansiyondur. Hematospermi cinsel olarak aktif erkeklerin
%80'inde 4-6 hafta kadar görülür ve genellikle birkaç hafta boyunca iflemeden önce iki veya üç damla kan
gelir. Üriner sistem enfeksiyonu, hastalar›n yaklafl›k %7'sinde görülür. Literatürde üretral darl›k, inkontinans
veya kan transfüzyonu ihtiyac› bildirilmemifltir.
‹ki fliddetli komplikasyon bildirilmifltir. Bir hastada, tedavi bölgesinin yaklafl›k 50-60cm yukar›s›nda
inen kolon perforasyonu meydana gelmifltir. Buna, ultrason probunu koruyan kondomun dikkatsizlikle 500
mL'ye kadar doldurulmas› ve ard›ndan patlamas› neden olmufltur. Bu komplikasyon, doldurma aparat› ve
probun yeniden yap›lanmas›na yol açm›flt›r ve böylece art›k bu sorun güvenilir flekilde engellenebilir. ‹kinci
ciddi komplikasyon, rektumun cerrahi giriflim gerektiren ›s› hasar›d›r. Buna büyük olas›l›kla 2.300 W/cm2'i
aflan uygunsuz yüksek yo¤unlu¤un kullan›lmas› yol açm›flt›r. Sonuç olarak, maksimum bölge yo¤unlu¤u
2.000 W/cm2'ye ayarlanm›flt›r.
4.5.4
Sonuç
Haziran 1992'de BPH'ye ba¤l› A‹YS'li hastalarda transrektal HIFU tedavisinin güvenlik ve etkinli¤ini
de¤erlendirmek için bir uluslararas› faz II çal›flmas› bafllat›lm›flt›r. Bugüne kadar, farkl› merkezlerde yüzlerce
hasta Sonablate® ile tedavi edilmifltir. Amerika'n›n ilk serilerinde, Bihrle va ark. (7) 15 hastada 90 günlük
izlem deneyimlerini bildirmifllerdir. Qmax 9.3 mL/s'den 14.0 mL/s'ye yükselmifl ve ifleme sonras› rezidüel
idrar hacmi 154 mL'den 123 mL'ye gerilemifltir (7). Hebert ve ark. (8), sekizi üriner retansiyonlu olan 35 hastay› tedavi etmifllerdir. Ayn› izlem süresinde ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi 182 mL'den 50 mL'ye ve IPSS 17.9'dan 7.1'e gerilemifltir. Çal›flman›n ilk bildirisi, 20'si 12 ay süreyle izlenen 50 hasta içermekteydi
(5). Qmax 8.9 (± 4.1)'den 12.4 (± 5.6) mL/s'ye (6 ay, n=33) ve 13.1 (± 6.5) mL/s'ye (12 ay, n=20)
yükselmifltir. Ayn› dönem içinde ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi 131 (± 120) mL'den 6 ayda 48 (± 41)
mL'ye ve 12 ayda 35 (± 30) mL'ye gerilemifltir. AUA semptom skoru 24.5 (± 4.7)'dan 6 ayda 13.4 (± 4.7)'ye
ve 12 ayda 10.8
(± 2.5)'e düflmüfltür (5). Bu veriler baflka birçok merkezde de do¤rulanm›flt›r (9-11).
4.5.5
Ürodinami
Transrektal HIFU tedavisinin ürodinamik etkisi Maderbacher ve ark. (12) taraf›ndan incelenmifltir. Otuz
hastaya HIFU tedavisinden önce ve ortalama 4.5 ay sonra ürodinamik inceleme (bas›nç-ak›m çal›flmas›)
yap›lm›flt›r. Abrams-Griffith nomogram›na göre, ameliyat öncesinde hastalar›n %80'i obstrükte ve kalan
%20'si de ara bölgedeydi. Tedavi sonras›nda, maksimum detrisör bas›nc›nda, Qmax'daki detrisör
bas›nc›nda ve lineer pasif üretral direnç iliflkisinde istatistiksel olarak anlaml› azalma gözlenmifltir. HIFU
sonras›nda, Abrams-Griffith nomogram›na göre hastalar›n yar›s› belirsiz bölgede ve %13'ü aç›kça
obstrüksiyonda iken, %37'si obstrükte durumda idi. Yazarlar, transrektal HIFU tedavisinin mesane
ç›k›m obstrüksiyonunu azaltma kapasitesini orta düzeyde oldu¤u sonucuna varm›fllard›r (12). Sonuç olarak,
transrektal HIFU fliddetli obstrükte hastalar veya kesin cerrahi endikasyonu bulunanlar için
düflünülmemelidir.
4.5.6
Yaflam kalitesi and cinsel ifllev
Daha az invaziv birçok yöntemin erken postoperatif morbiditesini detayl›ca araflt›ran Schatzl ve ark. (13)
taraf›ndan yürütülen çal›flma hariç, transrektal HIFU sonras›nda yaflam kalitesine iliflkin güvenilir bir veri
yoktur. Benzer flekilde, cinsel fonksiyona iliflkin veri de azd›r. En fazla 4.6 hafta kadar devam eden
hematospermi, cinsel olarak aktif hastalar›n ço¤unda görülür. Baz› hastalar azalm›fl ejakülat hacmi bildirse
de, retrograd ejakülasyondan ve erektil disfonksiyondan güvenli bir flekilde kaç›n›labilir.
4.5.7
Süreklilik
En az 2 y›l olmak üzere 4 y›la kadar takip edilen 80 hastan›n uzun dönem tedavi sonuçlar› incelenmifltir (14).
Çal›flma grubunun ortalama izlem süresi (yeterli tedavi yan›t› nedeniyle TURP'ye giden hastalar d›flland›¤›nda)
41.3 ay (aral›k 13-48 ay)idi. Dört-y›ll›k çal›flma süresinde 35 hastaya (43.8) yetersiz tedavi yan›t› nedeniyle TURP
uygulanm›flt›r. Tedavi öncesinde ortalama ak›m h›z› 5 mL/s'den fazla olan (p=0.05) ve ürodinamik olarak düflük
derecelerde mesane ç›k›m obstrüksiyonu bulunan (p= o.03) olan hastalarda tekrar tedavi gerektirmeyen süre
anlaml› olarak daha uzundu (14). ‹statistiksel öneme ulaflmamakla birlikte benzer bir e¤ilim yüksek Qmax ve
48
GÜNCEL MART 2004
daha düflük ifleme sonras› rezidüel idrar hacmine sahip bireylerde de gözlendi.
4.5.8
Hasta seçimi
S›n›rl› say›da hastay› içeren yaln›z bir avuç dolusu klinik çal›flman›n yay›mlanm›fl olmas› gerçe¤i hasta seçimi
konusunda güvenilir bir bildirimde bulunmay› engellemektedir, ancak yine de birkaç seçim kriteri
tan›mlanm›flt›r. Afla¤›daki ölçütlerden biri veya daha fazlas› bulunan hastalar transrektal HIFU tedavisi için
uygun de¤ildir;
•
Yo¤un kalsifiksayon içeren prostatlar (doku kavitasyonu olas›l›¤›)
•
Büyük prostatlar (> 75 mL)
•
40 mm'den fazla rektum mesane boynu mesafesi
•
Büyük orta lob
•
Yüksek dereceli mesane ç›k›m obstrüksiyonu- (tedavi baflar›s›zl›¤› oran› yüksek)
•
Cerrahi için kesin endikasyon
4.5.9
YORUMLAR
Transrektal HIFU tedavisi non-invaziv doku ablasyonu sa¤layan tek tekniktir; ancak genel anestezi veya a¤›r
intravenöz sedasyon gerektirmektedir. Üriner semptomlarda iyileflme %50-60 düzeyindedir ve Qmax
ortalama %40-50 artmaktad›r. Y›lda yaklafl›k %10 tekrar tedavi oran› ile uzun dönem etkinli¤i s›n›rl›d›r.
Randomize kontrollü çal›flma verileri hala mevcut de¤ildir.
4.5.10
KAYNAKLAR
1.
Madersbacher S, Marberger M. Applications of high energy focused ultrasound in urology. Curr
Opinion Urol 1995;5:147-149.
Madersbacher S, Marberger M. Therapeutic applications of ultrasound in urology. In: Marberger
M ed. Application of Newer Forms of Therapeutic Energy in Urology. Oxford: Isis Medical Media,
1995, pp. 115-136.
Madersbacher S, Marberger M. High-intensity focused ultrasound for prostatic tissue ablation. Curr
Opinion Urol 1996;6:28-32.
Madersbacher S, Djavan B, Marberger M. Minimally invasive therapy in BPH. Curr Opinion Urol
1998;8:17-26.
Madersbacher S, Kratzik C, Susani M, Marberger M. Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia
with high intensity focused ultrasound. J Urol 1994;152:1956-1960.
dopt=Abstract
Madersbacher S, Pedevilla M, Vingers L, Susani M, Marberger M. Effect of high-intensity focused
ultrasound on human prostate cancer in vivo. Cancer Res 1995;55:3346-3351.
dopt=Abstract
Bihrle R, Foster RS, Sanghvi NT, Donohue JP, Hood JP. High intensity focused ultrasound for the
treatment of benign prostatic hyperplasia: early United States clinical experience. J Urol
1994;151:1271-1275.
dopt=Abstract
Ebert T, Graefen M, Miller S, Saddeler D, Schmitz-Drager B, Ackermann R. High-intensity focused
ultrasound (HIFU) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Keio J Med 1995;44:
146-149.
dopt=Abstract
Mulligan ED, Lynch TH, Mulvin D, Greene D, Smith JM, Fitzpatrick JM. High-intensity focused
ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1997;79:177-180.
dopt=Abstract
Nakamura K, Baba S, Saito S, Tachibana M, Murai M. High-intensity focused ultrasound energy for
benign prostatic hyperplasia: clinical response at 6 months to treatment using Sonablate 200™. J
Endourol 1997;11:197-201.
dopt=Abstract
Sullivan LD, McLoughlin MG, Goldenberg LG, Gleave ME, Marich KW. Early experience with highin
tensity focused ultrasound for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Br J Urol
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
GÜNCEL MART 2004
49
12.
13.
14.
4.6
1997;79:172-176.
dopt=Abstract
Madersbacher S, Klingler CH, Schatzl G, Schmidbauer CP, Marberger M. The urodynamic impact
of transrectal high intensity focused ultrasound on bladder outflow obstruction. Eur Urol
1996;30:437-445.
dopt=Abstract
Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of
transurethral resection of the prostate and of four minimally invasive treatment alternatives. J Urol
1997;158:105-111.
dopt=Abstract
Madersbacher S, Schatzl G, Djavan B, Stulnig T, Marberger M. Long-term outcome of transrectal
high intensity focused ultrasound therapy for benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;37:
687-694.
dopt=Abstract
TUNA®
4.6.1
De¤erlendirme
TUNA® öncesinde özel bir tan›sal çal›flma gerekli de¤ildir.
4.6.2
Prosedür
TUNA® cihaz› prostata transüretral yolla sokulmufl i¤nelerle düflük-dereceli, radyo frekans enerjisi
vermektedir (1).
4.6.3
Baz› hastalarda intravenöz sedasyon gereksinimi olsa da genellikle lokal anestezi alt›nda ayaktan ifllem olarak
uygulanmaktad›r (1). Ameliyat sonras› üriner retansiyon hastalar›n %13.3-41.6's›nda görülmekte ve ortalama
1-3 gün devam etmektedir; 1 hafta içerisinde hastalar›n %90-95'i katetersiz duruma gelmektedir (1). S›kl›kla 4-6
hafta kadar sürebilen iritatif semptomlar olmaktad›r (2). Kontinans durumu etkilenmemektedir.
4.6.4
Tedavinin sonucu
Randomize olmayan birçok klinik çal›flma bu yöntemin klinik etkinli¤ini oldukça tutarl› tedavi sonuçlar›yla
göstermifltir (3-7). Semptomatik iyileflme %40-70 aras›nda bildirilmektedir. Bu veriler bafllang›çtaki düzeyden
istatistiksel olarak anlaml› flekilde daha iyidir ve beklenen plasebo etkisini aflmaktad›r. Retansiyonda olmayan
hastalarda Qmax iyileflmesi %26-121 gibi genifl bir aral›kta de¤iflmektedir. Befl y›ll›k izlemi olan 188 hastay›
içeren yak›n zamandaki bir yay›nda, semptomatik iyileflmenin %58, ak›m h›z›ndaki iyileflmenin %41 ve ek
tedavi ihtiyac›n›n %21.2 oldu¤u gösterilmifltir (8). TUNA® sonras›nda prostat büyüklü¤ünün anlaml› olarak
azald›¤›n› gösteren inand›r›c› kan›t yoktur (7-9).
4.6.5
Randomize klinik denemeler
TUNA® bir çal›flmada (8) 12 ayl›k izlem verileriyle TURP ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Her ne kadar düzelmeler TURP
kolunda hafifçe daha fazla idiyse de, iki çal›flma kolunda da AUA semptom skoru ve rahats›zl›k skorunda
anlaml› azalma vard›r. TURP sonras›nda Qmax iyieflmesi TUNA® sonras›ndakinden anlaml› olarak daha
yüksektir. Kanama, disüri, erektil disfonksiyonu veya darl›k gibi istenmeyen etkiler TURP kolunda daha s›kt›r.
4.6.6
Mesane ç›k›m obstrüksiyonü üstündeki etki
TUNA®'n›n mesane ç›k›m obstrüksiyonuna, bas›nç-ak›m çal›flmas›yla de¤erlendirilmek kayd›yla, etkisi yedi
klinik çal›flmas›nda belirlenmifltir (7-13). Bütün çal›flmalarda, maksimum detrisör bas›nc›nda veya Qmax'daki
detrisör bas›nc›nda istatistiksel olarak anlaml› düflüfl gösterilmifl, ancak bir grup hasta TUNA® tedavisi
sonras›nda hala obstrükte bölgede kalm›flt›r.
4.6.7
Süreklilik
TUNA® iflleminin uzun-dönem etkinli¤i birçok yazar taraf›ndan bildirilmifltir. Olumlu sonuçlar, 1 y›l içinde,
%5-42 aras›nda de¤iflen yüzdelerle ifade edilebilir (1). Schulman ve ark. (14) yak›n zamanda 49 hastan›n
TUNA® sonras›ndaki 3-y›ll›k izlem verilerini sunmufllard›r. Otuz alt› ay sonunda hastalar›n %53'ünde %50'den
50
GÜNCEL MART 2004
fazla Qmax iyileflmesi görülmüfltür. On hastaya (%20) yetersiz tedavi yan›t› nedeniyle TURP uygulanm›flt›r (1).
Bu süreyi aflan uzun dönem veriler henüz yoktur.
4.6.8
Hasta seçimi
Az say›da seçim ölçütü tan›mlanm›flt›r. TUNA® prostat hacmi 75 mL'den fazla olan veya izole mesane boynu
obstrüksiyonu olan hastalar için uygun de¤ildir.
4.6.9
YORUMLAR
TUNA® birçok hastada lokal anestezi alt›nda uygulanabilen basit ve güvenilir bir tekniktir. Üriner
semptomlarda %50-60 iyileflme ve Qmax'ta ortalama %50-70 art›flla sonuçlanmaktad›r. Klinik etkinli¤i
yaln›zca bir randomize kontrollü çal›flma ile do¤rulanm›flt›r ve uzun-dönem etkinli¤iyle ilgili kan›tlar s›n›rl›d›r.
4.6.10
KAYNAKLAR
1.
Chapple CR, Issa MM, Woo H. Transurethral needle ablation (TUNA). A critical review of
radiofrequency thermal therapy in the management of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol
1999;35:119-128.
dopt=Abstract
Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of
transurethral resection of the prostate and of four minimally invasive treatment alternatives. J Urol
1997;158:105-110.
dopt=Abstract
Ramon J, Lynch TH, Eardley I, Ekman P, Frick J, Jungwirth A, Pillai M, Wiklund P, Goldwasser B,
Fitzpatrick JM. Transurethral needle ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic
hyperplasia: a collaborative multicentre study. Br J Urol 1997;80:128-134.
dopt=Abstract
Roehrborn CG, Issa MM, Bruskewitz RC, Naslund MJ, Oesterling JE, Perez-Marrero R,
Shumaker BP, Narayan P. Transurethral needle ablation for benign prostatic hyperplasia: 12-month
results of a prospective, multicenter US study. Urology 1998;51:415-421.
dopt=Abstract
Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: clinical experience
with two years’ follow-up in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). J Urol 1997;
157:98-102.
Minardi D, Garafolo F, Yehia M, Cristalli AF, Giammarco L, Galosi AB, Muzzonigro G. Pressure-flow
studies in men with benign prostatic hypertrophy before and after treatment with transurethral
needle ablation. Urol Int 2001;66:89-93.
dopt=Abstract
Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ, Perez-Marrero R, Shumaker BP,
Oesterling JE. A prospective randomized 1-year clinical trial comparing transurethral needle ablation
to transurethral resection of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic
hyperplasia. J Urol 1998;159:1588-1593.
dopt=Abstract
Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O, Ostrem T, Schulman CC. Long-term evaluation of
transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic
hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur Urol. 2003;44:89-93.
dopt=Abstract
Rosario DJ, Woo H, Potts KL, Cutinha PE, Hastie KJ, Chapple CR. Safety and efficacy of
transurethral needle ablation of the prostate for symptomatic outlet obstruction. Br J Urol
1997;80:579-586.
dopt=Abstract
Issa MM. Transurethral needle ablation of the prostate: report of initial United States experience.
J Urol 1996;156:413-419.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
GÜNCEL MART 2004
51
11.
12.
13.
14.
4.7
dopt=Abstract
Millard RJ, Harewood LM, Tamaddon K. A study of the efficacy and safety of transurethral needle
ablation (TUNA®) treatment for benign prostatic hyperplasia. Neurourol Urodyn 1996;15:619-628.
dopt=Abstract
Campo B, Bergamaschi F, Corrada P, Ordesi G. Transurethral needle ablation (TUNA) of the
prostate: a clinical and urodynamic evaluation. Urology 1997;49:847-850.
dopt=Abstract
Steele GS, Sleep DJ. Transurethral needle ablation of the prostate: a urodynamic based study with
2-year follow-up. J Urol 1997;158:1834-1838.
dopt=Abstract
Schulman CC, Zlotta AR. Transurethral needle ablation (TUNA™) of the prostate: clinical experience
with three years follow-up in patients with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 1998;
33(Suppl 1):148.
TUMT
4.7.1
De¤erlendirme
Tan› amaçl› endoskopi gereklidir, çünkü izole olarak büyümüfl bir orta lobun varl›¤›n›n ya da protatik üretran›n
yetersiz uzunlukta oldu¤unun saptanmas› temel öneme sahiptir.
4.7.2
Prosedür
TUMT, mikrodalga termoterapisinin öncüsü olarak kabul edilen Technomed Medical Systems (Fransa) flirketinin
tescilli markas›d›r. Bugüne kadar dünya çap›nda on binlerce hasta Prostatron® cihaz›yla tedavi edilmifltir. Baflka
termoterapi cihazlar› da gelifltirilmifltir: Prostcare® (Brucker, Fransa); ProstaLund® (Lund Systems, ‹sveç); ve Targis®
(Urologix, ABD). Kavramsal temelde bütün cihazlar, mikrodalga enerjisini bir çeflit geribildirim sistemiyle prostata
ilermede birbirine benzemektedir. Termoterapiyle ilgili olarak literatürde bulunan verilerin ço¤u, Prostatron® cihaz›n›
temel almaktad›r. ‹lk deneyimler düflük enerjili protokoller üstünde odaklanm›flt›r, ama daha sonra tedavi sonuçlar›n›
yan›t oranlar›n› daha iyi hale getirmek için yüksek enerji düzeyleri kullan›lm›flt›r.
4.7.3
Mikrodalga termoterapi ilkesi
Mikrodalga termoterapi cihazlar›, bir s›cakl›k ölçüm sistemi ile bir so¤utma sistemine sahip bir mikrodalga
jeneratörü bir içeren tedavi modülünden oluflur. Modüle bir tedavi kateteri ba¤lan›r ve prostatik üretraya yerlefltirilir.
Mevcut cihazlar aras›ndaki temel fark, üretral aplikatörün tasar›m›d›r. Kateterin yap›s›ndaki farklardan baflka,
aplikatörlerin özellikleri de ›s›tma profilini anlaml› olarak de¤ifltirecek biçimde farkl›l›k gösterir (1,2). Kateter
yap›s›ndaki benzerlik, balonun hemen alt›nda kateterin ucuna yerlefltirilmifl bir mikrodalga anteninin bulunmas›d›r.
Kateteri çevreleyen s›v› kanallar› üretran›n so¤utulmas›n› sa¤lar. Ayr›ca, s›cakl›k ölçme biçimleri farkl› olan bir ya da
daha çok say›da s›cakl›k sensörü de kateterin içine yerlefltirilmifltir.
4.7.4
Morbidite
TUMT'den sonraki morbidite önemli bir sorundur. Düflük enerjili TUMT hastalar taraf›ndan iyi tolere edilir. Hastalar›n
ço¤u, tedaviden sonraki birkaç gün boyunca perineal rahats›zl›k ve idrar aciliyeti yaflarlar, ama bu ço¤unlukla daha
uzun sürmez. Ara s›ra, hematüri görülür. Doku dökülmesi olmaz ve hastalar›n en fazla %25'inde üriner retansiyon
beklenir (2-6). Bu olgularda, ortalama 7 gün süreyle kateter gerekli olabilir. Birçok hastaya tedavi öncesinde ya da
esnas›nda a¤r› ilac› verilmesi gerekmesine karfl›n, yüksek enerjili tedavi de iyi tolere edilir. Düflük enerji
protokolünün aksine, yüksek enerjili TUMT'yle tedavi edilen hastalarda idrar retansiyonu ola¤and›r; ortalama kateterizasyon süresi 2 haftad›r. Yaln›zca iki makalede, termoterapi sonras› erektil disfonksiyona (insidans %0.8 - %5
aras›) (7,8). Düflük enerjili protokollerle tedavi edilen hastalarda retrograd ejakülasyon oran› %0 ile %11 aras›nda
de¤iflirken, yüksek enerjili protokollerde bu rakam %44'e kadar ç›kar.
Tedavinin sonucu: Objektif, subjektif ve ürodinami
Düflük enerjili protokoller: Prostatron® için standart iflletim yaz›l›m› 2.0 sürümüdür ve dünya çap›nda birçok
merkezden dikkate de¤er düzeyde benzer klinik sonuçlar bildirilmifltir (2-4,7,9-13). TUMT'nin klinik etkinli¤i,
birçok randomize, SHAM-(plasebo) kontrollü çal›flmayla do¤rulanm›flt›r (4,5,14,15). Madsen semptom skorunun
13 civar›ndan 4'e düflmesiyle, anlaml› semptomatik düzelme sa¤lan›r. Objektif parametrelerde oluflan
52
GÜNCEL MART 2004
de¤ifliklikler daha az belirgindir. Qmax'teki ortalama art›fl 3-4 mL/sn'dir, bu da bafllang›ç noktas›na göre yaklafl›k
%35'lik bir ortalama düzelmeyi ifade eder. Bu düzelmeler 6 haftadan sonra görülmekte ve 5 y›ldan uzun bir
süreyle devam etmektedir (16,17).
Dahlstrand ve ark. (3), TUMT ile TURP'u karfl›laflt›ran randomize bir çal›flma yapm›fllard›r. Bu çal›flma,
TUMT'den hem de TURP'tan sonra semptom skorunda, Qmax'te, ifleme sonras› rezidüel idrar hacminde ve
mesane ç›k›m obstrüksiyonu derecesinde anlaml› düzelme oldu¤unu göstermifltir. Yine de, TURP'tan sonra
semptom skorunda oluflan azalma (%92), TUMT'den sonraki azalmaya (%78) göre daha belirgin olmufltur.
Yüksek enerjili protokoller: Prostasoft® kullan›larak 2.5 yüksek enerji düzeyleri uygulanmas›na iliflkin ilk raporlar,
de la Rosette ve ark. (18) ile Devonec ve ark. (19) taraf›ndan yay›mlanm›fl ve klinik olarak anlaml› düzelmelerin
oldu¤unu ortaya koymufltur. Daha yak›n bir zamanda, Avrupa BPH Çal›flma Grubu, yüksek enerjili TUMT'nin
kullan›ld›¤› 116 hastay› kapsayan bir çok merkezli çal›flma yürütmüfltür (20). Bu çal›flmada, ortalama Madsen skoru
bafllang›ç noktas›nda 13.6 iken 26 haftada düzelme göstererek 5.5'e düflmüfltür. Qmax, bafllang›ç noktas›nda 9.6
mL/sn iken 26 haftal›k takipte düzelme göstererek 14.1 mL/sn'e yükselmifltir. Bu objektif ve subjektif düzelmeler 52
hafta boyunca korunmufltur.
Üç ayl›k izlemde, hastalar›n neredeyse %40'›nda TRUS ile prostatik kavite saptanm›flt›r. Bir kavitenin
varl›¤› ile üroflovmetrik düzelme aras›nda iyi bir korelasyon var gibi görünmektedir (21). Bas›nç-ak›m çal›flmas›yla
ölçülmüfl orta ila a¤›r fliddette mesane ç›k›m obstrüksiyonu bulunan hastalar ve prostat› büyük olanlar bu tedavi
protokolü için en iyi adaylar gibi görünmektedir (22).
Yüksek enerjili TUMT ile TURP'un karfl›laflt›r›ld›¤› prospektif randomize bir çal›flman›n 1 y›ll›k izlemle elde
edilen bulgular› yak›n zamanda bildirilmifltir (23). TURP'tan ve termoterapiden sonra, bütün klinik parametrelerde
anlaml› düzelme olmufltur. Bir y›ll›k takipte oluflan semptomatik düzelme, TURP grubunda %78 iken, TUMT
grubunda %68 olmufltur, serbest ak›mdaki düzelmeler ise s›ras›yla %100 ve %69 olarak belirlenmifltir. Her iki
grubun da mesane ç›k›m semptomlar›nda anlaml› rahatlama gözlenmifltir. Gruplar›n hiçbirinde ciddi komplikasyon
meydana gelmemifl ve her gruptan birer hastaya baflka tedavi uygulanmas› gerekmifltir. Bu iki tedaviyle de tatmin
edici sonuçlar al›nd›¤› ve yüksek enerjili TUMT'den sonra gözlemlenen düzelmelerin TURP'tan sonra
gözlemlenenlerle ayn› düzeylerde oldu¤u
karar›na var›lm›flt›r.
4.7.5
Yüksek yo¤unluklu doz protokolü
Yüksek enerjili TUMT'den sonraki sonuçlar iyi olmas›na karfl›n, yak›n zamanda Prostasoft® yaz›l›m›nda de¤ifliklikler
yap›ld›¤› bildirilmifltir. Klinik deneyimlere dayan›larak var›lan karara göre, daha k›sa bir tedavi süresi etkinli¤i
de¤ifltirmemekte ya da morbiditeyi azaltmamaktad›r (22). Prostasoft® 3.5 protokolü denilen protokol, kavramsal bir
temelde, önceki protokollerden anlaml› farkl›l›klara sahiptir. Birincisi, enerji art›fllar›n›n ad›m ad›m yap›lmas› ilkesi
terk edilmifl ve tedaviye 80 W'l›k enerji düzeyinde bafllanm›flt›r. ‹kincisi, üretral s›cakl›k geribildirim sistemi de terk
edilmifltir. fiimdi enerji sunumuna, yine bir geribildirim döngüsü yoluyla bir rektal s›cakl›k sensörü k›lavuzluk
etmektedir. Üçüncüsü, so¤utma s›cakl›¤› düflük bir de¤erden (8oC) bafllamakta ve rektal s›cakl›kla da
ba¤lant›land›r›lmaktad›r. Son olarak, toplam tedavi süresi k›salt›larak yaln›zca 30 dakikaya indirilmifltir. Bu nedenle,
bu Prostasoft® 3.5 protokolü, yüksek yo¤unluklu dozla TUMT olarak düflünülebilir.
Pace ve ark. (24), 6 ayda 56 hastan›n I-PSS'nde 18.1'den 5.1'e düflüfl, maksimum ak›m›nda 9.1 mL/s'den
17.8 mL/s'ye yükselme ve 56 hastan›n 54'ünün (%95'inin) prostat dokusu içinde kaviteler bulmufllard›r. De La
Rosette ve ark. (26), 12 ayda 167 hastan›n I-PSS'nde 19.2'den 7.91'a düflüfl ve
maksimum ak›m›nda 8.9 mL/s'den 16.4 mL/s'ye yükselme bulmufllard›r.
4.7.6
Prostatik s›cakl›k geri-besleme tedavisi
Eflzamanl› intraprostatik doku s›cakl›¤› temelinde doku nekrozunun hesaplanmas›na dayanan bir tedavi protokolü,
Prostalund Mikrodalga cihaz›yla (PLFT, ProstaLund Geri Besleme Tedavisi) tan›t›lm›flt›r (27). TURP'a karfl› yap›lan
prospektif, randomize, uluslararas›, çok merkezli bir çal›flmada, semptom skorundaki azalma (%66 vs. %65),
yaflam kalitesi (IPSS) (%69 vs. %64), ak›m h›z›ndaki art›fl (%74 vs. %94) ya da maksimum ak›m h›z›nda detrüsör
bas›nc›ndaki azalma (%34 vs. %47) bak›m›ndan 2 tedavi aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark olmad›¤›
görülmüfltür. Yaln›zca prostat hacmindeki azalma, TURP grubunda (%51) PLFT grubundakinden (%30) daha fazla
olmufltur (28).
4.7.7
Süreklilik
Düflük enerjili termoterapinin uyguland›¤› birçok çal›flmada, 1 y›la varan bir sürede tekrar cerrahi tedavi oranlar›
%11 (25) ve %10 (20) olarak bildirilmifltir. Öte yandan, Van Cauwelaert ve ark. (11), anlaml› subjektif ve objektif
düzelmelerin yan› s›ra, tekrar tedavi oranlar›n›n düflük oldu¤unu bildirmifllerdir. Yak›n zamanda Tsai ve ark. (29), 45
hastadaki tekrar tedavi oranlar›n› ilaçla %46.7 ve endoskopik cerrahiyle %37.7 olmak üzere %84.4 olarak
bildirmifllerdir, Daehlin ve ark. (30) ise 71 hastada 5 y›ldan sonra tekrar tedavi oran›n›n %68 oldu¤unu bulmufllard›r.
GÜNCEL MART 2004
53
Daha yüksek enerji düzeyleri uyguland›¤›nda, tedavi daha iyi sonuç veriyor gibi görünmektedir ve nihai
olarak daha kal›c› bir yan›t oluflturabilir. De la Rosette ve ark. (5,18) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, 116 hastan›n
yaln›zca 3'üne ek olarak TURP uygulanm›flt›r. De Wildt ve ark. (31), tedavi edilen 85 hastan›n 1 y›ll›k izleminde befl
cerrahi giriflime gerek duyuldu¤unu belgeleyerek, bu bulgular› do¤rulam›fllard›r.
4.7.8
Hasta seçimi
Morbidite göreceli olarak düflük oldu¤u ve tedavi anestezi yap›lmadan uygulanabildi¤i için, özellikle sa¤l›k
durumu kötü olan hastalar termoterapi için iyi birer adayd›rlar. Özellikle, retansiyon bulunan böyle hastalar bu
tedaviden yarar görebilirler. Kateterden kurtulmayla ilgili olarak iyi sonuçlar elde edilmifl, 29 hastada 6 ay sonra
%72'lik bir baflar› oran›na ulafl›lm›flt›r (32). Hastalardan 155'inin izlem süresinin 2 y›l› buldu¤u 200 hastay›
kapsayan daha büyük bir çal›flmada, hastalar›n yaln›zca %7'si yan›t vermemifltir (33).
4.7.9
YORUMLAR
•
Yüksek enerjili TUMT, devam eden ve kal›c› uzun dönem sonuçlarla birlikte, anlaml› subjektif ve
objektif düzelme sa¤lar.
TUMT sonras› morbidite, esas olarak, idrar tutulumu nedeniyle tedaviden sonra kateter drenaj›na
gerek duyulmas›ndan ibarettir.
Yüksek enerjili TUMT, düflük enerjili TUMT'yle k›yasland›¤›nda, daha iyi objektif sonuçlar›n
al›nmas›n› sa¤lar, ama morbidite de artar.
•
•
4.7.10
KAYNAKLAR
1.
Bolmsjo M, Wagrell L, Hallin A, Eliasson T, Erlandsson BE, Mattiasson A. The heat is on – but how?
A comparison of TUMT devices. Br J Urol 1996;78:564-572.
dopt=Abstract
Blute ML, Tomera KM, Hellerstein DK, McKiel CF, Lynch JH, Regan JB, Sankey NE. Transurethral
microwave thermotherapy for management of benign prostatic hyperplasia: results of the United
States Prostatron Cooperative Study. J Urol 1993;150:1591-1596.
dopt=Abstract
Dahlstrand C, Walden M, Deirsson G, Pettersson S. Transurethral microwave thermotherapy versus
transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: a prospective randomized
study with a 2-year follow-up. Br J Urol 1995;76:614-618.
dopt=Abstract
Ogden CW, Reddy P, Johnson H, Ramsay JW, Carter SS. Sham versus transurethral microwave
thermotherapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outflow obstruction. Lancet
1993;341:14-17.
dopt=Abstract
De la Rosette JJM, de Wildt MJ, Alivizatos G, Froeling FM, Debruyne FM. Transurethral microwave
thermotherapy (TUMT) in benign prostatic hyperplasia: placebo versus TUMT. Urology 1994;44:58-63.
dopt=Abstract
Servadio C. Ten years of clinical experience in transurethral hyperthermia to the prostate. In:
Fitzpatrick JM ed. Non surgical treatment of BPH. SIU report 3. Edinburgh: Churchill-Livingstone,
1992, pp. 175-186.
Rodrigues Netto N, Claro JD, Cortado PL. Ejaculatory dysfunction after transurethral microwave
thermotherapy for treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1994;8:217–219.
dopt=Abstract
Francisca EA, d’Ancona FC, Hendriks JC, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Quality of life
assessment in patients treated with lower energy thermotherapy (Prostasoft 2.0): results of a ran
domized transurethral microwave thermotherapy versus sham study. J Urol 1997;158:1839-1844.
dopt=Abstract
Marteinsson VT, Due J. Transurethral microwave thermotherapy for uncomplicated benign prostatic
hyperplasia. Scand J Nephrol 1994;28:83-89.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
54
GÜNCEL MART 2004
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
dopt=Abstract
Kirby RS, Williams G, Witherow R, Milroy EJ, Philip T. The Prostatron transurethral microwave
device in the treatment of bladder outflow obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Br J Urol
1993;72:190-194.
dopt=Abstract
Van Cauwelaert RR, Castillo OC, Aquirre CA, Azocar GH, Medina FI. Transurethral microwave
thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia: preliminary experience. Eur Urol
1993;23:282-284.
dopt=Abstract
Terai A, Arai Y, Onishi H, Oishi K, Takeuchi H, Yoshida O. Transurethral microwave thermotherapy
for benign prostatic hyperplasia: clinical results after a 1-year follow-up. Int J Urol 1995;2:24-28.
dopt=Abstract
Devonec M, Tomera K, Perrin P. Review: transurethral microwave thermotherapy in benign prostatic
hyperplasia. J Endourol 1993;7:255-259.
dopt=Abstract
Devonec M, Houdelette P, Colombeau P et al. A multicenter study of SHAM versus thermotherapy
in benign prostatic hypertrophy. J Urol 1994;151:415A.
Blute ML, Patterson DE, Segura JW, Tomera KM, Hellerstein DK. Transurethral microwave
thermotherapy vs. SHAM: a prospective double-blind randomized study. J Endourol. 1996;
10:565-573.
dopt=Abstract
De Wildt MJ, d’Ancona FC, Hubregtse M, Carter SS, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Three year
follow-up of patients treated with lower energy thermotherapy (Prostasoft version 2.0). J Urol
1996;156:1959-1963.
dopt=Abstract
Keijzers GB, Francisca EA, d’Ancona FCH, Kiemeney LA, Debruyne FM, de la Rosette JJ.
Long-term results of lower energy transurethral microwave thermotherapy. J Urol 1998;159:1966-1972.
dopt=Abstract
De la Rosette JJ, de Wildt MJ, Hofner K, Carter SS, Debruyne FM, Tubaro A. High energy
thermotherapy in the treatment of benign prostatic hyperplasia: results of the European
Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. J Urol 1996;156:97-101.
dopt=Abstract
Devonec M, Carter SS, Tubaro A et al. Microwave thermotherapy. Curr Opinion Urol 1995;5:3-9.
De Wildt MJ, Tubaro A, Hofner K, Carter SS. Debruyne FM, Tubaro A. Responders and
nonresponders to transurethral microwave thermotherapy: a multicenter retrospective analysis. J Urol
1995;154:1775-1778.
dopt=Abstract
De la Rosette JJM, de Wildt MJ, Hofner K, Carter SS, de la Rosette JJ, Devonec M. Pressure/flow
study analyses in patients treated with high-energy thermotherapy (Prostasoft 2.5).
J Urol 1996;156:1428-1433.
dopt=Abstract
De la Rosette JJ, d’Ancona FC, Francisca EA et al. Clinical results of strategies to reduce
morbidity in high energy transurethral microwave thermotherapy (HE-TUMT). (Congress
report). AFU, 1997.
D’Ancona FC, Francisca EA, Witjes WP, Welling L, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High
energy thermotherapy versus transurethral resection in the treatment of benign prostatic
hyperplasia (BPH): results of a prospective randomized study with 1-year follow-up. J Urol
1997;158:120-125.
GÜNCEL MART 2004
55
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
56
dopt=Abstract
Pace G, Selvaggio O, Palumbo F, Selvaggi FP. Initial experience with a new transurethral
microwave thermotherapy treatment protocol ‘30-minute TUMT’. Eur Urol 2001;39:405-411.
dopt=Abstract
Carter SStC, Ogden CW, Patel A. Long term results of transurethral microwave thermotherapy for
benign prostatic obstruction. In: Guliani L et al. eds. Urology 1992. Bologna, 1992, pp. 257-261.
de la Rossette JJ, Laguna MP, Pace G, Kortmann BB, Selvaggio O, Debruyne FM, Selvaggi FP.
Efficacy and safety of the new high-energy 30-minute transurethral microwave thermotherapy:
results of 1-year follow-up in a multicenter study. Tech Urol 2000;6:271-275.
dopt=Abstract
Wagrell L, Schelin S, Bolmsjo M, Brudin L. Intraprostatic temperature monitoring during
transurethral microwave thermotherapy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol
1998;159:1583-1587.
dopt=Abstract
Wagrell L, Schelin S, Nordling J, Richthoff J, Magnusson B, Schain M, Larson T, Boyle E,
Duelund J, Kroyer K, Ageheim H, Mattiasson A. Feedback microwave thermotherapy versus TURP
for clinical BPH - a randomized controlled multicenter study. Urology. 2002;60:292-299.
dopt=Abstract
Tsai YS, Lin JS, Tong YC, Tzai TS, Yang WH, Chang CC, Cheng HL, Lin YM, Jou YC. Transurethral
microwave thermotherapy for symptomatic benign prostatic hyperplasia: long-term durability with
Prostcare. Eur Urol 2001;39:688-662.
dopt=Abstract
Daehlin L, Frugard J. Transurethral microwave therapy in the management of lower urinary tract
symptoms from benign prostatic obstruction: follow-up after five years. Scand J Urol Nephrol
2000;34:304-308.
dopt=Abstract
De Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. High-energy transurethral microwave thermotherapy: a
thermoablative treatment for benign prostatic obstruction. Urology 1996;48:416-423.
dopt=Abstract
Djavan B, Wammack R, Ghawidel K, Alavi S, Hasenzagel C, Dobronski P, Stoklosa A,
Jakubcky T, Borkowski A, Marberger M. Microwave thermotherapy in patients with chronic urinary
retention. Tech Urol 2000;6:278-281.
dopt=Abstract
Naqvi SA, Rizvi SA, Hasan AS. High-energy microwave thermotherapy in patients in urinary retention.
J Endourol 2000;14:677-681.
dopt=Abstract
GÜNCEL MART 2004
4.8
TEDAV‹ ‹Ç‹N ÖNER‹LER
1.
Yaflam kalitesinin asgari ölçüde etkileyen ya da hiç etkilemeyen hafif semptomlar›n bulundu¤u
hastalar için GB yaklafl›m› onerilmelidir.
Rahats›zl›k verici A‹YS bulunan ve prostat› büyümüfl olan (> 40 mL) hastalar için 5-ARI'ler kabul
edilebilir bir tedavi seçene¤idir ve cerrahi tedavi için mutlak endikasyon olmad›¤› zaman kullan›labilir.
Alfa-bloker tedavisi, rahats›zl›k verici A‹YS bulunan ve cerrahi tedavi için mutlak bir endikasyona
sahip olmayan hastalar için bir tedavi seçene¤idir.
Cerrahi tedavi (TURP, TUIP, aç›k prostatektomi), BPH'den dolay› komplikasyonlar›n geliflti¤i, A‹YS
(tedavi için mutlak endikasyon) bulunan hastalar için birinci basamak tedavi olarak önerilir.
Önemli post-operatif morbidite, umut k›r›c› uzun dönem veriler ve daha yüksek maliyetler, lazerlerin
klinik kullan›m›nda oldukça önemli bir azalmayla sonuçlanm›flt›r. Bu modalite, A‹YS'li hastalar için birin
ci basamak tedavi olarak önerilmez, ama yüksek risk tafl›yan hasta alt gruplar›n›n tedavisinde bir
yeri olabilir.
HoLRP, TURP'la ayn› düzeylerde sonuçlar sa¤layan yeni bir umut verici tekniktir.
Transrektal HIFU tedavisi, A‹YS bulunan yafll› erkeklerde bugün için bir terapötik seçenek olarak
önerilmemekte ve araflt›rma amaçl› bir tedavi olarak görülmektedir.
TUNA®, kabul edilebilir sonuçlar sa¤layan bir alternatif olarak cesaret verici bir teknolojidir.
TUMT, TURP'un kabul edilebilir bir alternatifidir ve cerrahiden kaç›nmay› tercih edenler ya da
art›k t›bbi tedaviye yan›t vermeyenler içindir.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
5.
TAK‹P
Tedavi alan tüm hastalar için, uygulanan tedavi yöntemine göre de¤iflecek olan izlem gereklidir. Sonradan
kronik retansiyon gelifltiren hastalarda üst üriner yolun serum kreatinin ölçümüyle ve/veya böbrek ultrasonuyla
de¤erlendirilmesi gerekecektir. Bu hastalar, ürodinamik de¤erlendirme ve cerrahi tedavi için birer aday olabilirler.
5.1
Gözleyerek bekleme
Gözleyerek bekleme (GB) politikas› izlemeyi seçen hastalar, semptomlarda kötüleflme olmamas› ya da cerrahi
tedavi için mutlak endikasyonlar›n geliflmemesi kofluluyla, 6'nc› ayda ve sonra y›ll›k olarak de¤erlendirilmelidirler.
Afla¤›dakiler önerilir:
•
I-PSS
•
Üroflovmetri ve ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi.
5.2
Alfa-bloker tedavisi
Tedaviye verdikleri yan›t› belirlemek amac›yla, hastalar tedavinin ilk 6 haftas›ndan sonra yeniden incelenmelidirler.
E¤er hastalar rahats›zl›k verici yan etkiler olmaks›z›n semptomatik rahatlama elde ederlerse, alfa-bloker tedavisine
devam edilebilir. Hastalar, semptomlarda kötüleflme olmamas› ya da cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar›n
geliflmemesi kofluluyla, 6. ayda ve sonra y›ll›k olarak yeniden de¤erlendirilmelidirler. Afla¤›dakiler önerilir:
•
I-PSS
•
5.3
5-alfa-redüktaz inhibitörleri
Tedaviye verdikleri yan›t› belirlemek amac›yla, hastalar tedavinin 12 hafta sonra ve 6'nc› ayda yeniden
incelenmelidirler. Daha sonraki de¤erlendirme, alfa-bloker tedavisinde oldu¤u gibidir. Afla¤›dakiler önerilir:
•
I-PSS
•
5.4
Cerrahi tedavi
Hastalar, cerrahi tedaviden sonra, histolojik bulgular› tart›flmak ve erken post-operatif morbidite saptamas›
yapmak için 6 hafta içinde görülebilir. Nihai sonucu belirlemek için, uzun dönem takip 3'üncü aya
planlanmal›d›r. Tedavinin baflar›s›z oldu¤u hastalarda, bas›nç-ak›m analizini de kapsayan ürodinamik inceleme
yap›lmal›d›r.
De¤erlendirme flunlar› kapsar:
•
I-PSS: önerilir
•
Üroflovmetri ve ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi: önerilir
•
‹drar kültürü: iste¤e ba¤l›
•
Histoloji: zorunlu.
GÜNCEL MART 2004
57
5.5
Alternatif tedaviler
Alternatif tedavilerin etkinli¤i ve süreklili¤i konusunda duyulan kayg›lardan dolay›, uzun dönem takip önerilmektedir. Takip aral›klar›, uygulanan tedavi modalitesine ba¤l› olacakt›r. fiu takip takvimi, asgari ölçüde invaziv
tedavilerin ço¤u için uygundur: 6 hafta içinde, 3. ayda, 6. ayda ve sonra y›ll›k olarak. De¤erlendirme flunlar›
kapsar:
•
I-PSS: önerilir
•
Üroflovmetri ve ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi: önerilir
•
‹drar kültürü: iste¤e ba¤l›
•
Olanak varsa, histoloji: zorunlu.
58
GÜNCEL MART 2004
6.
MET‹NDE KULLANILAN KISALTMALAR
Bu liste, en yayg›n kullan›lan k›saltmalar›n tümünü kapsamamaktad›r.
AHCPR
Sa¤l›k Politikalar› ve Araflt›rmalar› Kurumu (Agency for Health Care Policy and Research)
A‹YS
alt idrar yolu semptomlar›
ALFIN çal›flmas› European multicenter double-blind study to assess the efficacy and safety of Alfuzosin (5
mg twice daily) versus finasteride (5mg once daily) and the combination of both in patients
with semptomatic BPH (Semptomatik BPH'li hastalarda tek olarak Alfuzosin [günde iki defa
5 mg] ile finasteridin [günde bir defa 5 mg] ve bunlar›n kombinasyonunun etkinli¤ini ve
güvenilirli¤ini de¤erlendirmek için çokmerkezli çiftkör Avrupa çal›flmas›)
ARI
alfa-redüktaz inhibitörü
AUA
American Urological Association (Amerikan Üroloji Birli¤i)
AUR
Akut üriner retansiyon
BE‹
BPH Etki ‹ndeksi
BPB
benign prostat büyümesi
BPH
benign prostat hiperplazisi
BT
bilgisayarl› tomografi
DAN-PSS
Danimarka Prostat Semptom Skoru
dL/dt 40
40 mL hacimde detrüsör kontraksiyon h›z›
DHT
dihidrotestosteron
DRM
dijital rektal muayene
DOKM
düflük osmolar kontrast madde
EPCDS
European Prostate Cancer Detection Study (Avrupa Prostat Kanseri Saptama Çal›flmas›)
ERSPC
European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (Avrupa Randomize Prostat
Kanseri Tarama Çal›flmas›)
GB
gözleyerek bekleme ertelenen tedavi
HE-TUMT
yüksek enerjili termoterapi
HIFU
yüksek yo¤unluklu odaklanm›fl ultrason
HoLRP
prostat›n holmiyum lazerle rezeksiyonu
ICS
Uluslararas› Kontinans Derne¤i (International Continence Society)
I-PSS
Uluslararas› Prostat Semptom Skoru (International Prostate Symptom Score)
ILC
interstisyel lazer koagülasyonu
IVP
intravenöz piyelografi
IVU
intravenöz ürografi
KÜA
kan üre/azot (BUN)
LinPURR
Lineer Pasif Üretral Direnç ‹liflkisi (Linear Passive Urethral Resistance Relation)
MÇO
mesane ç›k›m obstrüksiyonu
MRG
manyetik rezonans görüntüleme
PCAR
varsay›lan çevre alan› oran›
PLESS
Proscar uzun dönem etkinlik ve güvenilirlik çal›flmas›
PLCO
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (Prostat, Akci¤er, Kolorektal
ve Over Kanseri Tarama Çal›flmas›)
PÖD
pozitif öngörme de¤eri
PQSF
Prostat a¤›rl›¤›, Yaflam kalitesi, Semptomlar, Maksimum ak›m h›z›
PSA
prostat-spesifik antijen
PVR
ifleme sonras› rezidüel idrar hacmi
Qave
ortalama ak›m
Qmax
maksimum ak›m
Qm90
‹flenen hacmin orta %90'› için ortalama ak›m
RKÇ
randomize kontrollü çal›flma
Tdesc
Qmax ile iflenen hacmin %95'i aras›nda geçen zaman
TRUS
transrektal ultrasonografi
TUIP
prostat›n transüretral insizyonu
TUMT
transüretral mikrodalga tedavisi
TUNA®
transüretral i¤ne ablasyonu
TURP
prostat transüretral rezeksiyonu
TUVP
transüretral elektrovaporizasyon
URA
Üretral Direnç ‹ndeksi
VLAP
görsel lazer ablasyonu
YK
Yaflam kalitesi
GÜNCEL MART 2004
59

Benign Prostat Hiperplazisi K›lavuzu

Transcription

Similar documents