déclaration du demandeur

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déclaration du demandeur
DEMANDE D’ASSURANCE INVALIDITÉ/ DÉCLARATION DU DEMANDEUR
(LES FORMULAIRES INCOMPLETS VOUS SERONT RETOURNÉS)
5055, Métropolitain Est, bureau 202, Montréal, Québec H1R 1Z7  Tél. : 514-327-0020  1-800-465-5818  Télécopieur : 514-327-9313 1-877-627-9313
os
N de contrat et certificat : ___________________________________________ Adresse courriel : __________________________________________
Nom et prénom : __________________________________________________________________
 Homme
 Femme
Adresse :_______________________________________________________________________ Téléphone (domicile) : _____________________________
Rue
Salarié
Ville
/ Travailleur autonome (enr.)
Code postale
/ Actionnaire (inc.)
Nombre d’heures travaillées par semaine : __________
________% de part
_________ nbre d’employé à votre charge
Pourcentage tâches administratives ______% Pourcentage tâches manuelles ______%
Nom de l’employeur ou entreprise : ___________________________________________________ Téléphone :_________________________________
Adresse :______________________________________________________________________________________________________________________
1. Quelle était votre occupation régulière professionnelle avant votre invalidité? _________________________________________________________
A. S’agit-il d’une occupation saisonnière?  Oui
 Non
Si oui, quelle est la période annuelle normale de travail ? du j  m   a   au j  m   a  
B. Salaire/Revenu : _________________________________$
mensuel
ou
annuel
 Oui
2. Étiez-vous activement au travail au moment de l’invalidité actuelle?
 Non
A. Si non, pourquoi? __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3. ACCIDENT
3.1) Où et comment l’accident s’est-il produit? ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.2) Date de l’accident ?
j  m   a  
3.3) Quels ont été les premiers symptômes? ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. Quelle est la cause de votre invalidité?
4. MALADIE
4.1) Quels ont été les premiers symptômes? ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
re
4.2) À quelle date avez-vous remarqué ces symptômes pour la 1 fois?
j  m   a  
6. Quelles sont vos incapacités face à votre travail habituel?
j  m   a  
7. La dernière journée travaillée est le :
8. Date du dernier jour de travail rémunéré ou de maladie payée :
j  m   a  
9. Date à laquelle vous avez consulté un médecin la première fois pour cette condition :
j  m   a  
10. Depuis quand êtes-vous continuellement et totalement invalide :
j  m   a  
 Oui
11. Avez-vous déjà souffert de la même condition ou d’une condition semblable?
12. Médecins
Dressez une liste de tous les médecins consultés
pour votre présente invalidité.
Nom et adresse du médecin/Date de
consultation/Raison
 Non
Si oui, quand?
13. Hospitalisation
j  m   a  
14. Antécédents
Avez-vous été hospitalisé pour cette condition?
Oui
Non
Si oui, veuillez énumérer toutes les hospitalisations
que vous avez eues relativement à l’invalidité
actuelle.
Veuillez indiquer les professionnels de la santé
que vous avez consultés et les hospitalisations que
vous avez eues au cours des 2 dernières
années.
Nom de l’hôpital/Date d’hospitalisation/Raison
15. AUTRES REVENUS
Demandez-vous des indemnités d’une autre source?  Oui
Nom et adresse du médecin/Date de
consultation/Raison
 Non Si oui, veuillez indiquer de quelle source il s’agit :
 CSST / CAT
 SAAQ / ASS. AUTO
 RRQ / RPC MALADIE
 RRQ / RPC RETRAITE
 IVAC / CCRVC
 CHÔMAGE MALADIE
 CHÔMAGE MANQUE D’EMPLOI
 Commission de la construction du Qc
 Autres sources, telles que C
ies
d’assurances ou autre, indiquez la source et le numéro du contrat:
Montant de l’indemnité mensuelle que vous recevez :
et depuis quand? j  m   a  
16. Je suis retourné au travail ou je peux retourner au travail :
 Oui  Non
 À temps partiel le j  m   a  
 À temps plein le j  m   a  
 Tâches régulières ou  Travaux légers ou  Tâches modifiées, indiquez lesquelles:
Je certifie que les déclarations faites dans ce formulaire sont complètes et véridiques.
Signature de l’assuré : _________________________________________________________ Date : ___________________________________________
2014/02/24
DISABILITY CLAIM / CLAIMANT’S STATEMENT
(INCOMPLETE FORMS WILL BE RETURNED TO YOU)
5055, Metropolitan East, Suite 202, Montreal, Quebec H1R 1Z7  Telephone: 514-327-0020  1-800-465-5818  Fax: 514-327-9313 1-877-627-9313
Policy and certificate #: ___________________________________________ Email: __________________________________________
 Male
Name (last, first): __________________________________________________________________
 Female
Address:_______________________________________________________________________ Phone (home): _____________________________
Street
Employee
City
/ Self-employed (reg.)
# of hours worked per week: __________
/ Shareholder (inc.)
Postal code
________% holding
_________ # of employees working for you
Percentage administrative duties ______% Percentage manual duties ______%
Name of employer or business: ___________________________________________________ Phone:_________________________________
Address:______________________________________________________________________________________________________________________
1. What was your regular occupation before you became disabled? _________________________________________________________
A. Is it a seasonal occupation?  Yes
 No
If Yes, what is the normal annual work period? d  m   y   to d  m   y  
B. Earnings/Income: $_________________________________
monthly
or
annual
 Yes
2. Were you actively at work at the time of the present disability?
 No
A. If No, why not? __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
3. ACCIDENT
3.1) Where and how did the accident occur? ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3.2) Date of accident?
d  m   y  
3.3) What were the first symptoms? ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. ILLNESS
4.1) What were the first symptoms? ________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4.2) When did you notice those symptoms for the first time?
5. What is the cause of your disability?
6. How are you limited from performing your usual job?
d  m   y  
7. The last day worked is:
d  m   y  
8. Date of last day of remunerative work or paid illness:
d  m   y  
9. Date on which you consulted a doctor for the first time for this condition:
d  m   y  
10. When did you become totally and continuously disabled?
d  m   y  
11. Have you ever had the same or a similar condition?
 Yes
If Yes, when?
13. Hospitalization
12. Doctors
List all doctors consulted for your present
disability.
 No
d  m   y  
14. Medical History
Have you been hospitalized for this condition?
Yes
No
If Yes, please list all periods of hospitalization for the
present disability.
Please list the health professionals consulted
and periods of hospitalization in the last 2 years.
Name of hospital/Date of hospitalization/Reason
Name and address of doctor/Date of
consultation/Reason
Name and address of doctor/Date of
consultation/Reason
15. OTHER INCOME
Are you applying for benefits from any other source?  Yes
 No If Yes, please specify:
 CSST / Workers’ Comp
 SAAQ / AUTO INS.
 QPP / CPP DISABILITY
 QPP / CPP RETIREMENT
 IVAC / CRCVC
 EI SICKNESS
 EI SHORTAGE OF WORK
 Commission de la construction du Qc
 Other sources, such as insurance companies, indicate source and policy number:
and since when? d  m   y  
Amount of monthly benefit you are receiving:
16. I have returned to work or I am able to return to work:
 Part-time on d  m   y  
 Full-time on d  m   y  
 Yes
 No
 Regular duties or  Light duties or  Modified duties, please specify:
I hereby certify that the information provided in this form is complete and true.
Signature of insured: _________________________________________________________ Date: ___________________________________________
2014/02/24

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