CAEL - Saison 2015/2016 - Bulletin d`Adhésion

CAEL - Saison 2015/2016 - Bulletin d’Adhésion
Madame – Mademoiselle - Monsieur – (Rayer les mentions inutiles)
Nom ……………………………………………..Prénom ………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………
Téléphone…………………………….E Mail…………………………………………………..
Date de Naissance ………………………………………………………………………………
Personne à contacter en cas d’urgence :
Nom…………………………….Prénom………………………Tel ……………………………
S’inscrit à l’activité :
Et à l’activité :
Activité …………………………………………………
Activité ………………………………………………
Jour……………………………………………………
Jour…………………………………………………..
Horaire ……………………………………………….
Horaire………………………………………………
Animateur …………………………………………
Animateur………………………………………
Adhésion : 10€ (moins de 26 ans) 16€ (26 ans et plus)
Acompte : 50€ (1 activité) 100€ (2 activités)
……….…
Total
…………
…………
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J’ autorise la direction du CAEL :
•
A utiliser dans les différents documents d’information de la MJC les photos prises
pendant les cours, sur lesquelles je figure (ou mes enfants).
! oui
! non
Je soussigné(e),
Nom ………………………………….. Prénom ………………………………………….
•
Autorise mon enfant : nom, prénom ……………………………………………………
à rentrer seul à l’issue du cours ou en cas d’annulation.
oui
! non
Date et Signature
Assemblée Générale :
Je souhaite recevoir la convocation à l’assemblée générale par courrier postal
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ATTENTION : Pour bénéficier du tarif « Bourg la Reine », vous munir d’un
justificatif de domicile et du dernier avis d’imposition