TM Fragebogen Kids

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thomas meier – Praxis für Amerikanische Chiropraktik und Osteopathie
b it t e f ü l l e n si e d i e s e n fr age boge n so rg fälti g aus*
Vorname der Eltern
Name der Eltern
Geburtsdatum Eltern
Vorname des Kindes
n
Name des Kindes
männlich
n
weiblich
Geburtsdatum des Kindes
Straße/Hausnummer
PLZ/Ort
Telefon
E-Mail
n
Gesetzlich
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Privat
Geburtslage
n
Scheitellage
n
Steißlage
Geburtsart
n
Vaginal I normal
Geburtsort
n
zu Hause
Krankenversicherung
n
Beihilfe
n
Priv. Zusatz
n
B Post
Anzahl der Geschwister
Empfohlen durch
Geburtsgewicht
aktuelles Gewicht
Geburtsgröße
aktuelle Größe
n
n
n
Querlage
Zangengeburt
Geburtshaus
n
* Gerne unterstützen Sie unsere Mitarbeiter bei eventuellen Problemen beim Ausfüllen.
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n
Gesichtslage
Kaiserschnitt
Krankenhaus
n
Saugglocke
1. Probleme während der Schwangerschaft:
2. Probleme bei der Empfängnis:
Apgar - Index:_I_
3.Waren nach der Geburt folgende Anzeichen vorhanden?
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Neugeborenen-Gelbsucht �
Zyanose �
Flasche – Produkt:
�
Angeborene Anomalien
�
mittel Wenn ja, bitte erklären:
4. Ernährung des Kindes
�
Brust
5. Wie viele Stunden schläft das Kind nachts?
Stunden: �
gut
6. Hebamme/Geburtshelfer:
7. Kinder-/Familienarzt:
8. Impfungen:
9. Wie oft hat das Kind Antibiotika erhalten?
�
in den letzten 6 Monaten: �
im Laufe seines Lebens:
10. Wurde das Kind jemals in die Notaufnahme gebracht?
�
Ja Wenn ja, bitte erklären:
�
Nein
�
schlecht
11. grund des besuches in unserer Praxis:
12. babY (0 bis 1 jahr)
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n
n
Kann das Köpfchen nicht halten
Hat eine Liegeglatze
Rücken überstreckt sich stark
Liegt nur auf dem Bauch
Hat Blähungen/Koliken
Schläft durch
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n
n
n
n
n
hat keinen regelmäßigen Stuhlgang (weniger als 1 x täglich)
Pofalte ist schief
zeigt eine deutliche Asymmetrie (Blickrichtung)
Dreht sich überwiegend in eine Richtung
Schreit viel (mehr als 3 Std. an drei aufeinanderfolgenden Tagen)
n
Schläft schlecht ein
Schläft kurz und unruhig
13. KleinKind (1 bis 6 jahre)
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n
n
n
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n
n
n
Hat das Krabbeln ausgelassen
Hat mit 16 Monaten oder später laufen gelernt
Hat mit 18 Monaten oder später laufen gelernt
n
n
n
Zehenspitzenläufer
Zeigte außergewönliche Reaktionen nach Impfungen
Bettnässen (über das Alter von 5 Jahren hinaus)
Hat Schwierigkeiten sich selbst anzuziehen (Knöpfe/Schleifen) über das Alter von 6 bis 7 Jahren hinaus
Lutscht noch am Daumen (über das Alter von 5 Jahren hinaus)
Hat Schwierigkeiten, auf einem Bein zu hüpfen
Ängstlichkeit beim Klettern in der Höhe
n
n
n
Häufige Ohren- und Nasen-Infektionen
Hat Schwierigkeiten beim Fahrradfahren
Hat Schwierigkeiten beim Ballfangen
Allergien? Wenn ja, welche?
14. schulKind (ab 6 jahre)
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n
n
n
Leseschwierigkeiten
Rechenschwierigkeiten
Wahrnehmungsstörungen
Trägt eine Zahnspange seit:
15. entbindung/geburtsverlauf:
n
n
n
Schreibschwierigkeiten
Konzentrationsmangel
Probleme im Sportunterricht
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n
n
Abschreibeschwierigkeiten
Unruhe
Reiseübelkeit
16. LITT DAS KIND JEMALS AN FOLGENDEN KRANKHEITEN?
Kopfschmerzen
Verdauungsstörungen
Orthopädische Probleme
Appetitlosigkeit
Schwindel
Magenschmerzen
Nacken - Probleme
Rückfluss
Ohnmacht / Bewusstlosigkeit
Verstopfung
Arm - Probleme
Durchfall
Bein - Probleme
Diabetes
Herzprobleme
Bluthochdruck
Gelenk - Probleme
Blutarmut I Anämie
Krampfanfälle
Bettnässen
Chronische Ohrenschmerzen
ADS/ADHS
Rückenschmerzen
Risse, Brüche, Hernien
Nasennebenhöhlen - Probleme
Muskelschmerzen
Schlechte Körperhaltung
Wachstumsschmerzen
Asthma
Skoliose
Allergie auf
Schnupfen / Grippe
Allergie auf
Probleme beim Laufen
Allergie auf
Koliken
andere
Knochenbrüche
andere
Verhaltensauffälligkeiten
andere
17. HAT DAS KIND AN EINER DER FOLGENDEN RÜCKENMARKSTRAUMEN GELITTEN?
Sturz mit einer Lauflernhilfe
Sturz von der Rutsche
Sturz vom Bett/Couch
Treppensturz
Sturz mit Skateboard/Inliner
Sturz von der Wickelkommode
Sturz aus dem Kinderbett
Sturz vom Klettergerüst
Sturz von der Schaukel
andere
Fahrradsturz
Sturz vom Hochstuhl
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18. Hat das Kind während des Sports jemals eine Verletzung erlitten?
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Ja
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Nein
Wenn ja, bitte erklären:
19. Hat das Kind sich jemals bei einem Autounfall verletzt?
�
Ja
�
Nein
Wenn ja, bitte erklären:
20. Operationen:
21. Medikamente:
22. Unfälle:
23. Familiengeschichte:
24. Was ist der Grund Ihres Praxisbesuchs?
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�
Keine Beschwerden, wir sind aus prophylaktischen Gründen hier
Die Hauptbeschwerden sind:
thomas meier | Nietzschestraße 20 | 68165 Mannheim | fon 0621 437 22 504 | fax 0621 437 22 521 | e-mail [email protected] | www.chiro-meier.de