Bulletin et demande d`adhésion

Fedde Jokkere Endam - FJE asbl
Boulevard du Midi, 18 - 1000 Bruxelles
Bulletin et demande d’adhésion
N°…………………
Nom: ………………………………………………….. Prénom: ……………………………………………...
Village……………………………………………….
Numéro National: ………………………………….
Date de naissance: ………………………………... Lieu de naissance : ………………………………..
Profession : …………………………………………...
Nom du délégué: ………………………………….
Numéro Portable: ………………………………….
Adresse: …………………………………………………………………………………………………………...
Code postal: ………………………………………… Ville: ………………………………………………….
Portable: ……………………………………………... Domicile: …………………………………………….
Professionnel: ………………………………………..
Fax: …………………………………………………..
Email : ……………………………………………………………………………………………………………..
*Nom et prénom épouse/époux: ………………
Date et lieu de naissance: ………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………
*Père
 décédé
*Père époux: (se)
 décédée
*Mère époux: (se)  vivante
 vivant
*Mère  vivante
 vivant
 décédé
 décédée
En cas de décès, je souhaite que mon corps soit rapatrié à …………………………………………..
Ville ou Village…………………………………………………Pays…………………………………………….
 Je détermine le montant de ma cotisation en fonction de la catégorie de membres à laquelle j’appartiens, et je
coche le montant correspondant dans le tableau ci-dessous:
 Individuel: Montant annuel: ……………………  Adhésion: ……………….  Avance: …………..
 Familial: Montant annuel: ………………………  Reliquat: …………………  Taxes: ……………...
 Nombre d’enfants en charge:   Autres ..............................  
 Je déclare vouloir devenir membre de Fedde Jokkere Endam et avoir pris connaissance des conditions générales
d’adhésion.
 J’adhère à Fedde Jokkere Endam et je verse: …………… €
*Paiement:
 versement en espèces dans la caisse de FEDDE JOKKERE ENDAM asbl
 par virement en faveur de FJE asbl: KBC BANK compte numéro 427-9176049-97
Fait à Bruxelles, le ……………………………………
*Cocher les mentions inutiles
Signature obligatoire
Formulaire AD01