JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY

記入例１
JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY
FOREIGN NATIONAL VISIT PROPOSAL
様式５
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VP Form
October 2014
Applicant is required to fill in Part A, B, C and D in English or Japanese, then send to JAEA
contact.
Part A. Personal information
1. Application date (mm/dd/yyyy)
05/03/2015
2. Name of visitor (Last, First, Middle)
3. Date of birth (mm/dd/yyyy)
John Smith
01/01/XXXX
4. Nationality
5. Place of birth (City, Country)
6. Gender
USA
Washington, USA
☒ Male ☐Female
7. Permanent resident address (Street, City, Country)
XXX Clovis Ave., Washington, USA
8. Passport number
9. Passport expiration date (mm/dd/yyyy)
99999999
01/01/2020
10. Field of expertise
Nuclear safety
Part B. Employment information
1. Name of organization
University of Tokyo
2. Address (Street, City, Country)
7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo
3. Telephone
4. Fax
5. E-mail address
03-XXX-XXXX
03-XXX-XXXX
[email protected]
6. Job title
Doctor course student
Part C. Visit information
1. Date of visit (mm/dd/yyyy)
From 04/01/2015
To 03/31/2016
2. Objective of visit
research fellowship
3. Visit site (e.g.: Tokai R&D Center)
4. Visit facility (e.g.: J-PARC)
Nuclear Science Research Institute
Nuclear Science and Engineering Center
5. If you have visited JAEA before, specify site and facility, and the year of latest visit.
August 2014, JAEA Summer Internship
Part D. Additional information
If you are visiting facilities subject to physical protection, please obtain signature of your supervisor in your
organization or your guarantor in Japan. (In principle, JAEA staff cannot be your guarantor.)
1. Name of organization
University of Tokyo
2. Name of supervisor/guarantor (Last, First, Middle)
Sato Ichiro
3. Address (Street, City, Country)
7-3-1 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo
4. Telephone
5. E-mail address
03-XXX-XXXX
[email protected]
6. Job title
7. Signature
Professor
JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY
FOREIGN NATIONAL VISIT PROPOSAL
(Continued)
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VP Form
October 2014
本訪問のサポート機関または原子力機構受入部署がご記入下さい。
Part A～C の要約
訪問についての要約を可能な限り日本語でご記入下さい。
1．訪問者氏名（外国語で記述）
2．国籍
3．訪問者の所属機関
4．職位
記入不要
5．訪問日
6．訪問施設
原子力機構受入部署がご記入下さい。
Part E. 担当者情報
1．氏名
2．所属
3．TEL
4．FAX
記入不要
5．E-mail アドレス
6．受入れに関する協定名等 及び/又は 訪問目的
7. 輸出管理
どれか、一つでも☑Yes があれば、輸出管理手続きは不要です。全て☑No の場合は、輸出管理手続きの有無を
確認下さい。
(i) 技術の提供なし：
□Yes(ない)
□No(ある)
(ii) 特例の適用
・ 一般見学コースか(見学が無い場合はチェック不要)：
□Yes
□No
・ 提供する技術は公知か：
□Yes
□No
・ 居住者か：(日本の大学等への留学生で、滞在日数が 6 ヶ月以上か：
□Yes □No
または、日本国内にある企業等に勤務している者か:
□Yes □No )
(iii) 該非判定済(あるいは予定)： □Yes (済あるいは予定(予定日：
)) □No
Part F. 受入れの承認
外国人訪問者を施設分類 3 の施設に受け入れる場合、受入れ部署の責任者がご記入、押印下さい。
1．氏名
2．役職
3．所属
4．承認日
平成
記入不要
5．承認印
年
月
日
原子力機構国際室記入欄
Part G. 受入れの承認
1．承認日
平成
年
月
日
3．承認にあたっての特記事項
2．承認印（国際室長）
記入不要
記入例２
JAPAN ATOMIC ENERGY AGENCY
FOREIGN NATIONAL VISIT PROPOSAL
原子力機構 外国人訪問申請書
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VP Form
October 2014
Applicant is required to fill in Part A, B, C and D in English or Japanese, then send to JAEA
contact.
訪問者（本訪問のサポート機関）が、Part A，B，C と D に英語または日本語で記入し、JAEA 担当者に送付し
てください。
Part A. Personal information 住所、氏名等
1. Application date (mm/dd/yyyy)
申請日を月/日/年で記入
2. Name of visitor (Last, First, Middle)
苗字、名前、ミドルネームの順で氏名を記入
4. Nationality
国籍
5. Place of birth (City, Country)
出生の市、国名
3. Date of birth (mm/dd/yyyy)
生年月日を月/日/年で記入
6. Gender
□ Male □ Female
男は Male、女は Female をチェック
7. Permanent resident address (Street, City, Country)
自宅住所（ホテル住所不可）
8. Passport number
9. Passport expiration date (mm/dd/yyyy)
ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ番号（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄが無い場合は、外国人登録番号）
パスポート有効期限を月/日/年で記入
10. Field of expertise
専門分野
Part B. Employment information 訪問者の勤務先
1. Name of organization
組織名
2. Address (Street, City, Country)
所在地
3. Telephone
4. Fax
5. E-mail address
電話番号
Fax 番号
メールアドレス
6. Job title
職位
Part C. Visit information
1. Date of visit (mm/dd/yyyy)
From
To
訪問日について from 月/日/年 to 月/日/年
2. Objective of visit
訪問目的
3. Visit site (e.g.: Tokai R&D Center)
4. Visit facility (e.g.: J-PARC)
訪問拠点名
訪問施設名
5. If you have visited JAEA before, specify site and facility, and the year of latest visit.
以前 JAEA 施設を訪問したことがあれば、施設名と年を記入
Part D. Additional information 追加情報
If you are visiting facilities subject to physical protection, please obtain signature of your supervisor in your
organization or your guarantor in Japan. (In principle, JAEA staff can not be your guarantor.)
分類３に該当する施設の訪問者については、訪問者の勤務先所属長、もしくは本訪問のサポート機関（日本に所
在があり JAEA 以外であること）の方のサイン（印）が必要になります。
1. Name of organization
組織名
2. Name of supervisor/guarantor (Last, First, Middle)
苗字、名前、ミドルネームの順で氏名を記入
3. Address (Street, City, Country)
所在地
4. Telephone
5. E-mail address
電話番号
メールアドレス
6. Job title
7. Signature
職位
署名または印