docortho treatment
download 
Report Transcription
ortho treatment
טיפול אורתודונטי במתרפאים פריודונטליים ד"ר ע .קראוס* ד"ר ש .עיני** ד"ר ד .איזנבוד***** , ד"ר ל .לוין******* , * מרפאה פרטית ,חיפה. ** המחלקה לאורתודונטיה ומומי פנים מולדים ,בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב״ם ,חיפה. *** הפקולטה לרפואה, הטכניון ,חיפה. **** המחלקה לפריודונטיה, בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב״ם ,חיפה. 38 מבוא בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בכמות המטופלים המבוגרים המבקשים לעבור טיפול אורתודונטי מסיבות אסתטיות ותפקודיות .קיימות מרפאות אורתודונטיות בהן שעור המבוגרים מתוך כלל המטופלים עולה על .)1( 40%הגורם המניע את האוכלוסיה הבוגרת להגיע לטיפול הוא בראש ובראשונה הרצון לשיפור האסתטיקה של השיניים ,החיוך והפנים ( .)2בחלק ניכר מהמקרים מיועד הטיפול האורתודונטי גם לשיפור תפקודי ולטיפול בהפרעות סגריות ובריאותיות שעלולות אף להזיק למערכת התאחיזה של השיניים. העלייה במספר המטופלים המבוגרים המעוניינים לעבור טיפול אורתודונטי במקביל לעלייה בשכיחות המחלות הפריודונטליות עם הגיל ,מציבה בפני האורתודונטים מטופלים רבים יותר מבעבר הסובלים מבעיות פריודונטליות עוד לפני התחלת הטיפול האורתודונטי ( .)3טיפול אורתודונטי במטופלים פריודונטליים מהווה אתגר שונה וייחודי הדורש התייחסות מיוחדת. המחלה הפריודונטלית גורמת לפגיעה במנגנון התאחיזה של השיניים ולעתים אף להתפתחות ליקויי סגר והפרעות אסתטיות .ליקויי הסגר הנפוצים במטופל הפריודונטלי כוללים הטיה קדמית של השיניים הקדמיות העליונות, מרווחים לא אחידים בין השיניים ואובדן נקודות המגע בין השיניים בקשת ,שתוצאתו שיניים מסובבות .בשלבים מתקדמים של המחלה ,הכוללים הרס מתקדם של מנגנון התאחיזה ואובדן שיניים ,ליקויי הסגר הנוצרים כוללים בקיעת יתר של שיניים בקשת הנגדית ,נדידה של שיניים, סגר טראומתי ובלט דו לסתי של החותכות העליונות והתחתונות עקב אובדן שיניים טוחנות אחוריות ¦`e ^¦^T §¨^§¢¨¢ והשתתפותן הפעילה של השיניים הקדמיות בפעילות הלעיסה ( .)3בתנאים אלה ,בהם מערכת התאחיזה פגועה ואינה מסוגלת לספק את התמיכה התקינה למשנן ,נוצרת פגיעה תפקודית ואסתטית כמו גם קושי בשמירה על היגיינה אוראלית ,מה שעלול להביא להחמרה נוספת והידרדרות במצב ( .)4יתרה מכך ,נוכחות סגר טראומתי במטופלים עם מחלה פריודונטלית פעילה עלולה אף לעכב בניית עצם חדשה ,הצפויה להתרחש בעקבות טיפול פריודונטלי (.)5 ,4 טיפול אורתודונטי במטופלים אלה יכול להשפיע בשני כיוונים מנוגדים :הטיפול האורתודונטי עשוי לתרום משמעותית לשיקום המערכת הלעיסית מבחינה אסתטית ותפקודית ,ומאידך הפעלת הכוחות האורתודונטיים והקושי בבקרת רובד נאותה בזמן הטיפול עלולים להיות הרסניים ולגרום להידרדרות מהירה של מערכת התאחיזה ,בה מתרחש כבר ממילא תהליך הרס מואץ, ולהחיש אובדן שיניים (.)6 לפיכך ,מטופלים המציגים בעיות משולבות אורתו- פריו נדרשים לעבור בדיקה על ידי צוות הכולל מומחה למחלות חניכיים ,מומחה ליישור שיניים ובמקרים רבים גם מומחה לשיקום הפה ,זאת לצורך קביעת תוכנית הטיפול המתאימה .תוכנית הטיפול האורתודונטית יכולה לכלול טיפול אורתודונטי מסייע (,)Adjunctive לרוב מינימלי באופיו ,שמטרתו לאפשר וליעל את ביצוע תוכנית הטיפול השיקומית ,או טיפול אורתודונטי מקיף ( ,)Comprehensiveהמיועד לתיקון מלא של מכלול ליקויי הסגר של המתרפא ( .)7תוכנית הטיפול האורתודונטית שנקבעת היא ייחודית לכל מטופל ועליה להביא בחשבון את הצרכים ,המטרות ,המוטיבציה והציפיות של המטופל ושל הרופא המטפל (.)8 מטרת המאמר להציג סקירה ספרותית על הנושא, ובהתבסס עליה להתוות קווים מנחים לטיפול אורתודונטי במתרפאים פריודונטליים ,תוך התייחסות לשלבים השונים של הטיפול האורתודונטי .כמו כן יושם דגש על יחסי הגומלין בין הטיפול האורתודונטי לטיפול הפריודונטלי. שיטות לצורך כתיבת המאמר בוצעה ,באמצעות מנוע חיפוש ,PubMedסקירת ספרות של מאמרים שנכתבו בנושא טיפול אורתודונטי במבוגרים הסובלים ממחלות חניכיים בין השנים .2010-1990החיפוש התבצע לפי מילות מפתח Orthodontics and Periodontics, Orthodontic treatment and periodontal disease, Orthodontics and chronic periodontitisוהוגבל למחקרים שבוצעו בבני אדם ונכתבו באנגלית .בנוסף לכך נסקרו הפרקים המתאימים בנושא זה בספרים של )3( Proffitושל .)4( Lindhe עקרונות תכנון הטיפול האורתודונטי במטופל הפריודונטלי מחקרים קליניים מראים ,כי במטופלים בעלי מערכת תאחיזה מופחתת אך בריאה המציגים היגיינה אוראלית נאותה ,הטיפול האורתודונטי אינו גורם להחמרת המצב הפריודונטלי (.)13-9 מחקרים קליניים וניסויים שונים מראים ,כי כאשר דלקת החניכיים אינה מבוקרת באופן מוחלט עלול הטיפול האורתודונטי לגרום להתלקחות תהליכים דלקתיים ולהוביל להאצה של הרס הפריודונטיום ולהמשך אובדן תאחיזה ,אפילו במטופלים המציגים היגיינה אוראלית נאותה ( .)16 ,6כמו כן ידוע ,כי לא מתקיימת רגנרציה של הפריודונטיום בנוכחות של דלקת ברקמות הפריודונטליות (.)17 בחלק מהדיווחים לא נמצא הרס פריודונטלי בלתי הפיך משמעותי כתוצאה ממסירה של מכשור אורתודונטי ( .)18עם זאת ,מכשור אורתודונטי הוכח כמקשה על שמירת היגיינה אוראלית ועלול להחמיר את המצב הפריודונטלי ( ,)19דבר הדורש התייחסות במקרים של טיפול אורתודונטי במתרפאים המועדים לאובדן תאחיזה. מבוגרים מראים תגובה רקמתית איטית יותר להפעלת כוח אורתודונטי בהשוואה למטופלים צעירים יותר. הסיבה לכך היא פעילות תאית מופחתת במבוגר ועושר של סיבי קולגן ברקמת הפריודונטיום הבוגרת (,14 .)15אזורים היאליניים (אזורים איסכמיים בליגמנט הפריודונטלי) נוצרים במבוגר בקלות רבה יותר בצד הלחץ (צד הפעלת הכוחות על השן) ועלולים באופן זמני לעכב את השן בתזוזתה לכיוון הרצוי ( .)15העיכוב בתזוזת השן תלוי בעוצמה הכוח המופעל; בהפעלה של כוחות חלשים יותר העיכוב קצר יותר. .5לא קיימת התוויית נגד לביצוע טיפול אורתודונטי במבוגרים הסובלים ממחלת חניכיים חמורה מטופלת מתוחזקת ויציבה .להיפך :טיפול אורתודונטי תורם לעתים לשיפור אפשרויות השיקום של משנן מעורער (.)13 במהלך הטיפול האורתודונטי נהוג השימוש במערכות ביומכניות להגברת העיגון ,כדי לספק בקרה על מנח השיניים ,בייחוד במימד האנכי ( .)20האלמנטים המגבירים עיגון הם בין היתר שתלים אורתודונטיים ומיני-פלטות כירורגיות (Orthodontic mini-screws, )Surgical mini-platesואף שתלים דנטליים המספקים עיגון ויכולים לשמש בעתיד גם לצורכי שיקום הפה. במקרים בהם המטופל אינו מעוניין במכשור קבוע בכל הפה (שיהווה בחלקו מערכת עיגונית) ,או במקרים בהם המשנן הקיים חסר או אינו מתאים לשמש כמעגן, מסוגלים אלמנטים אלה ליצור עיגון מתאים ,הנדרש לשליטה ובקרה של תנועות השיניים בשלושת המימדים. אמצעים עיגוניים אלה מאפשרים הפחתה משמעותית בעומסים ההרסניים המופעלים על השיניים המאחזות (בעיקר אלו בעלות ליקויים במערכת התאחיזה) ,ללא אובדן עיגון כלל או עם אובדן עיגון מינימלי (.)21 ניצול של כוחות הסגר באמצעות משטחי לעיסה (bite )platesאו סדים ( )occlusal splintsמאפשר בקרה אנכית על עמדת השיניים ,מגביר את העיגון ומאפשר הוצאה מכוונת של שיניים מסגר לצורך תזוזת שיניים מתוכננת .בצורה זו ניתן למנוע סגר חבלתי (פתולוגי) זמני, שעלול להיווצר במצבים אורתודונטיים שונים (כגון תיקון סגר צלבי קדמי) ועלול להיות הרסני למערכת התמיכה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011. 39 של השיניים המעורבות (.)22 מומלץ לבצע את הטיפול תוך שימוש במערכות האורתודונטיות הפשוטות ביותר ,על מנת להפחית את הצטברות הרובד למינימום ההכרחי .עודפי דבק חייבים להיות מוסרים מיידית במהלך הדבקת סמכים. יש להימנע משימוש בלולאות מתכתיות ובליגטורות אלסטיות ,המהוות מקור להצטברות פלאק וחידקים ( .)24 ,23קיימת עדיפות לשימוש בסמכים ננעלים ()22 ובליגטורות מתכתיות .קיימים בספרות דיווחים סותרים לגבי היתרון בהדבקת צינוריות על גבי המשטחים הבוקאליים של השיניים הטוחנות על פני שימוש בטבעות, הנוטות לצבור רובד ( .)22כמו כן ,לשיטת הטיפול מסוג אינביזליין ,הכוללת סדרת פלטות שקופות נשלפות לצורך יישור שיניים ,יתרון משיקולים פריודונטליים בהשוואה למכשור קבוע חיצוני או פנימי ,מאחר שהיא מאפשרת הוצאת המכשור באופן תדיר לצורך ניקוי ,כאשר זה מוחלף בתדירות של אחת לשבועיים (.)26 ,25 במחלה פריודונטלית ,אובדן העצם האלבאולרית גורם לכך שמרכז ההתנגדות של השיניים נע אפיקלית ,ועקב כך השיניים מראות נטייה רבה יותר לעבור הטיה ()Tipping מאשר העתקה ( .)Bodily movementעל כן הטיפול האורתודונטי במקרים של אובדן עצם אלוואולרית מוגבל לסוגים שונים של תזוזה אורתודונטית. במקרים של יישור קשתות השיניים במבוגרים שאינם גדלים ,וכן בטיפול במנשך עמוק ,מומלצת תנועת אינטרוזיה של חותכות תוך שימוש בכוחות חלשים באמצעות מכניקה סגמנטלית ,על פני אקסטרוזיה של שיניים אחוריות ( .)27השילוב של אינטרוזיה בליווי טיפול פריודונטלי נמצא כמשפר מצבים פריודונטליים חמורים עם ההיגיינה האוראלית נשמרת בקפידה והרקמות הפריודונטליות בריאות ( .)28במבוגרים עם מערכת תאחיזה בריאה מומלץ להשתמש בכוחות חלשים של 15-5ג׳ לשן ( .)29השימוש בכוח מכני חלש חשוב הואיל ונמצאה ספיגת שורשים של 3-1מ”מ בתנועת אינטרוזיה של שיניים במטופלים מבוגרים בעלי אובדן עצם ומנשך עמוק (.)29 חשוב להפעיל כוחות חלשים ומופסקים (Light )interrupted forcesעל שיניים שעברו טיפול שורש ,היות שנמצא כי שיניים אלו מראות נטייה גבוהה יותר לפתח 40 ¦`e ^¦^T §¨^§¢¨¢ ספיגת שורשים במהלך טיפול אורתודונטי בהשוואה לשיניים ויטליות (.)30 הטיפול האורתודונטי במתרפא הפריודונטלי :קווים מנחים א .בדיקה פריודונטלית לפני תחילת הטיפול :מומלץ כי בבדיקה הראשונית של המטופל ,בעיקר במטופל המבוגר, יקדיש האורתודונט מספר דקות לבדיקה פריודונטלית קצרה קלינית ורנטגנית .גילוי ליקויים פריודונטליים בבדיקת סינון זו יצריכו את המטופל לעבור בדיקת חניכיים מקיפה אצל מומחה לפריודונטיה ( )1ובמידת הצורך ביצוע הטיפול המתאים עוד לפני תחילת הטיפול האורתודונטי .בדיקת הסינון תכלול: בדיקה קלינית :זו כוללת מדידת עומק כיסים שלשיניים מדגמיות -טוחנות עליונות ותחתונות ,אזורים אינטרפרוקסימליים ופורקציות בוקאליות וכן ניבים תחתונים ולטרליות תחתונות ,בעיקר במצבי צפיפות שיניים בדרגה בינונית ומעלה .כמו כן כוללת הבדיקה הקלינית הערכה של החניכיים הצמודות (attached :)gingivaאזורים המציגים פחות מ 2-מ”מ של רקמת חניכיים צמודה יידרשו לעבור הערכה נוספת על ידי מומחה לפריודונטיה. בדיקה רנטגנית :כל מתרפא המועמד לטיפולאורתודונטי חייב לבצע צילום סטטוס מקבילית לצורך הערכת מצב התמיכה הגרמית .לעתים ניתן להסתפק, בנוסף לצילום הפנורמי ,בצילומי נשך אנכיים וצילומים פרי-אפיקליים של החותכות .כמו כן ,הצילום יעבור סריקה קפדנית על ידי האורתודונט בכל אזורי הפה .בכל מקום בו קיים חשד לאובדן תמיכה גרמית תבוצע בדיקה קלינית חוזרת ,לבירור עומק כיס החניכיים במקום .בכל מקרה כזה יישלח המתרפא למומחה לפריודונטיה ,לבירור, ובידו מכתב נלווה המפרט את הממצאים הקליניים והרנטגניים. ב .הכנה פריודונטלית ראשונית לפני התחלת הטיפול: בכל מקרה אורתודונטי במתרפא פריודונטלי ,לפני תחילת הטיפול ,יש לבצע הכנה פריודונטלית ראשונית (Cause .)related periodontal therapyכבר בשלב זה על המטופל לקבל הנחיות קפדניות לשמירה על היגיינה אוראלית בשילוב עם הקצעת שורשים וסילוק אבנית תת-חניכית במידת הצורך ,להפחתת הדלקת ,הדימום והתפליט המוגלתי .לאחר הערכה מחדש על ידי הפריודונט יוחלט אם המטופל יציב פריודונטלית וניתן להתחיל את הטיפול האורתודונטי ,או שמא יצטרך לעבור טיפולים נוספים כגון כירורגיה פריודונטלית ,טיפול רגנרטיבי והערכה מחדש נוספת טרם התחלת הטיפול האורתודונטי. ג .שליטה ברובד ובדלקת החניכיים לפני התחלת הטיפול ובמהלכו :המרכיב הייחודי והעיקרי בטיפול אורתודונטי במתרפא הפריודונטלי הוא השליטה הקפדנית ברובד והיעדר דלקת חניכיים .על כן חשוב מאד כי המתרפא יפגין שליטה על שני פרמטרים אלה לפני ובמהלך הטיפול האורתודונטי הפעיל .לפני הטיפול עליו להוכיח בקרת רובד מעולה והיעדר דלקת חניכיים. במקרים של ירידה ברמה של בקרת הרובד ,או הופעה של דלקת חניכיים במהלך הטיפול האורתודונטי ,יש צורך בהפסקת הטיפול ,הסרת המכשור וייצוב המצב הפריודונטלי .עלינו לידע את המתרפא לפני הטיפול כי כשלון בשליטה ברמת הרובד והדלקת יובילו להפסקת הטיפול .כירורגיה קדם-אורתודונטית או לאחר הטיפול האורתודונטי ,לצורך אוגמנטציה של רקמת החניכיים, תידרש באזורים בהם רמת החניכיים הצמודות (attached )gingivaאינה מספקת ומקשה על השליטה בדלקת. ההחלטה על שתל חניכיים ( )gingival graftתלויה ברמת התאחיזה ורמת העצם סביב השן כפי שנמדדה על ידי הפריודונט ,בכיוון ההזזה של השן ובשיקולים נוספים הקשורים למתרפא ,כגון מידת ההקפדה על היגיינה אוראלית ורמת דלקת החניכיים ( .)31רצסיות ושורשים חשופים ניתנים לכיסוי יעיל באמצעות שתלי רקמת חיבור ( )connective tissue graft( )32כתלות באסתטיקה, רגישות השן ,עומק הארוזיה בשן ונוכחות שחזורים צוואריים מחומרים מרוכבים. ד .ליווי פריודונטלי צמוד במהלך הטיפול :במקרים של טיפול אורתודונטי במתרפא פריודונטלי מורכב יש צורך בליווי פריודונטלי צמוד לתהליך הטיפול האורתודונטי ( .)33במקרים אלה לא די להשאיר את בקרת הרובד והשליטה על דלקת החניכיים בידי המטופל ,אלא יש צורך בבקרה קלינית צמודה ובתחזוקות רציפות ותכופות ביותר אצל השיננית ,כמו גם בבקרה קלינית ורנטגנית קבועה על ידי מומחה לפריודונטיה. טיפול אורתודונטי בשיניים עם פגמים פריודונטליים sשיניים עם פגמים תת-גרמיים :הזזה אורתודונטית של שיניים שסביבן פגמים תת-גרמיים לכיוון הפגם הפריודונטלי עשויה להיות מוצלחת בהיעדר דלקת ובתנאים של בקרת רובד מצוינת .על אף שאין מספיק ראיות וממצאים בבני אדם ,מחקר עדכני על עשרה נבדקים הראה כי הזזה של שן לכיוון הפגם הגרמי בשילוב של תנועת אינטרוזיה וכירורגיה פריודונטלית הובילה לעלייה משמעותית בתאחיזה ובמילוי עצם המודגמת רנטגנית .הפעלת הכוחות האורתודונטיים הייתה כמעט מיידית -עשרה ימים לאחר הטיפול הפריודונטלי (.)34 sהבקעה מאולצת :במהלך הבקעה מאולצת היחס בין קו הרכס הגרמי וה CEJ-נותר ללא שינוי (.)35 החניכיים החופשיות עוקבות אחר השן ב 90%-מהמרחק והחניכיים הצמודות ב 80%-מהמרחק ,בעוד שהקו המוקוג׳ינג׳יבלי נותר במקומו ( .)36על כן ,במקרים בהם לא מעוניינים בתזוזה של קו העצם והתאחיזה יחד עם השן (כמו במקרים של שבר כותרת שורש) יש לבצע חיתוך של הסיבים הסופרקרסטליים (Circumferencial )supracrestal fiberotomyבתחילת הטיפול וכן כל שבועיים עד לסיום ההבקעה ( .)37מחקרים הראו כי הבקעה מאולצת של שיניים עם פגמים תת-גרמיים בעלי קיר אחד או שניים נותנת תוצאות טובות מבחינת התאחיזה ומבחינת הקטנת הפגם ( .)40-38לממצא זה חשיבות רבה בטיפול בפגמים תת-גרמיים בעלי קיר אחד ,מכיוון שאין התוויה לרגנרציה מונחית של רקמות ( )GTRבמקרים אלה .בנוסף ,הפרוגנוזה של רגנרציית עצם בפגמים תת -גרמיים נרחבים הינה בינונית (.)3 במקרים של שיניים אבודות שאינן ברות שיקום יש לשקול הבקעה מאולצת של אותן שיניים על מנת לאפשר אוגמנטציה של הרכס האלוואולרי טרם ביצוע השתלים. עקירת השן האבודה ללא הבקעתה תוביל לאובדן מימדי הרכס ולצורך בביצוע פרוצדורה נוספת לאוגמנטציה לפני החדרת שתלים .במקרים אלה יש לבצע את ההבקעה המאולצת תוך שימוש בכוחות חלשים וקבועים ,בקצב הבקעה שאינו עולה על 2מ”מ לחודש .ניתן להוסיף מומנט פיתולי ( )torqueלביאלי של השורש על מנת להגדיל את המימד הבוקולינגואלי של הרכס האלוואולרי המתהווה. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011. 41 תקופת הקיבוע המומלצת של השן לפני עקירתה היא למעלה מחודש (קצרה בהשוואה לאוגמנטציה כירורגית), וזאת כדי לאפשר התארגנות העצם טרם החדרת השתלים. ניתן לשקול החדרת השתל באותה פעולה בה נעקרת השן ובמידת האפשר אף העמסה מיידית (.)41 sאינטרוזיה :בשיניים בעלות מעורבות פריודונטלית נמצא ,כי אינטרוזיה עשויה לשפר את רמת התאחיזה בתנאי שיש בקרה מלאה של הדלקת ושל רובד החידקים ( .)43 ,42 ,34 ,29 ,13במעקב של 12שנים במטופלים פריודונטליים נמצאו התוצאות יציבות גם לטווח הארוך ( .)13מומלץ שימוש בכוחות חלשים בני 15-5ג׳ לשן ,המזיזים בצורה יעילה את השן ומפחיתים את כמות הנסיגה של השורשים ( .)29אין התוויות ברורות לגבי עיתוי ביצוע רגנרציה בשיניים הדורשות אינטרוזיה .ישנם דיווחים המצדדים בביצוע רגנרציה לפני הטיפול האורתודונטי ,ובכך ליצור עצם חדשה ולהרוויח תאחיזה ( .)45 ,44דיווחים אחרים טוענים כי אינטרוזיה עשויה להעמיק פגמים גרמיים מסוימים ,ובכך לשפר את זרימת הדם וליצור תנאים טובים יותר לפרוצדורות רגנרטיביות (.)7-4 sהזקפת טוחנות ( :)Uprightingפעולה זאת מלווה בתיקון פגמים גרמיים ,בהפחתה בעומק הכיסים ובשיפור ביחס כותרת/שורש ( .)48בשיניים טוחנות עם מעורבות פורקציה קיים סיכון מוגבר להחמרת הבעיה הפריודונטלית בתהליך ההזקפה והיישור ( .)49חלופה אפשרית היא פיצול השן לשני שורשים והזזת האחד או שניהם לעמדות חדשות ,אף על פי שזו פרוצדורה מסובכת ( - )50ראה פירוט בהמשך. sהזזה של שיניים לאזורים מחוסרי שיניים :הזזה אורתודונטית של שיניים לאזורים מחוסרי שיניים בעלי גובה רכס אלוואולרי מופחת לרוב אפשרית ,ומלווה בדרך כלל באובדן מינימלי של עצם אלוואולרית (,51 .)52על התזוזה להיות מקבילה ומבוצעת עם כוחות אורתודונטיים חלשים .אולם גם בתנאים אופטימליים ניתן לאתר אובדן תמיכה גרמית ( .)53במקרים של עובי בוקולינגואלי מופחת של הרכס האלוואולרי עלולה תזוזת השן דרך העצם הקורטיקלית להתעכב ועלול להיווצר דהיסנס בעצם הבוקאלית והלינגואלית. במקרים כאלה הוצע לבצע פרוצדורות של עיבוי העצם 42 ¦`e ^¦^T §¨^§¢¨¢ האלוואולרית לפני ביצוע הטיפול האורתודונטי (.)44 sהזזת שיניים לביאלית/פרוקלינציה :תנועות אלו מהוות שיטה מקובלת לפתרון של צפיפות ,אך לעתים קרובות תנועות ההטיה הללו יוצרות רצסיות בחניכיים, בעיקר באזור החותכות התחתונות ( .)54גורם סיכון עיקרי ליצירת רצסיות במהלך או לאחר הטיפול האורתודונטי הוא עובי מופחת של רקמת החניכיים המקורנות ופלטת העצם באזור ( .)56 ,55קיימת סברה שאם התנועה האורתודונטית מבוצעת בתוך ׳מעטפת העצם׳ התפקודית והגנטית ,הסכנה לרצסיה נמוכה (.)57 במחקר קליני רטרוספקטיבי ( )54לא נמצאה קורלציה בין מידת ההטיה הלביאלית של חותכות מנדיבולריות, גיל המטופל ומידת הרצסיה המתקבלת בחניכיים. במחקר שבוצע על מבוגרים נמצאה קורלציה גבוהה בין היווצרות רצסיות וחומרתן לבין פרוקלינציה מוגזמת .)58( >°10ב 2005 -הסיק )59( Allaisכי הגורמים הקשורים בהתפתחות או החמרה של רצסיות במבוגרים העוברים טיפול אורתודונטי הם נוכחות מקדימה של רצסיות ,ביוטיפ החניכיים (דק או עבה) ,עובי החניכיים המקורנות ונוכחות של דלקת חניכיים .מחקר אורכי עדכני מ )60( 2008-מצא ,כי במבוגרים עם מנדיבולה פרוגנטית המועמדים לעבור ניתוח אורתוגנטי ,תהליך ההכנה האורתודונטי שכלל דה-קומפנסציה של החותכות, שפירושו הטיה לביאלית של חותכות מנדיבולריות ,לא השפיע שלילית על הרקמות הפריודונטליות .מחקר זה מחזק את תאוריית ׳מעטפת העצם׳. לפיכך ,הגישה הרווחת היא שתנועת שיניים לביאלית או פרוקלינציה אינן גורמות לרצסיה ג׳ינג׳יבלית לכשעצמן, אך במקרים מסוימים ייוותרו לאחריהן אזורים עם רקמה רכה או דהיסנס בעצם ההופכים את האזור לבעל התנגדות נמוכה לדלקת וטראומה ( .)56על כן יש המציעים עיבוי כירורגי של רקמת החניכיים לפני הזזת שיניים אורתודונטית ,בהערכה כי קיים סיכון להיווצרות דהיסנס בעצם .בשיניים הנמצאות בעמדה בוקאלית קיימת לעתים התוויה לבצע כירורגיה מוקוג׳ינג׳יבלית לפני טיפול אורתודונטי לצורך שימור החניכיים המקורנים לטווח ארוך ( .)62 ,61הדעות לגבי עיתוי הכירורגיה הג׳ינג׳יבלית שנוי במחלוקת ויש צורך במחקר נוסף בנושא. * שיניים עם מעורבות פורקציה :במטופל עם מעורבות פורקציה מדרגה ,3המיועד לעבור טיפול אורתודונטי, ניתן לבצע פיצול של השן לאחר הטיפול האורתודונטי (מפשט את תזוזת השן ואת שלב ה ,)finishing-וזאת אם השורשים אינם מתוכננים להיות מורחקים האחד מהשני. במהלך הטיפול האורתודונטי דרוש מעקב בתדירות גבוהה של פריודונט על מנת לשלול אובדן עצם נוסף באזור הפורקציה .לאחר האורתודונטיה יש צורך בביצוע טיפול שורש בשן ופיצולה .אם שורשי השן מיועדים להרחקה זה מזה משיקולים שיקומיים ,קרי ישמשו כשיניים מאחזות לגשר ,אזי טיפול השורש ופיצול השן יבוצעו לפני הטיפול האורתודונטי .ניתן להרחיק שורשים מפוצלים של שן טוחנת 8-7מ”מ זה מזה .תהליך זה מבטל את מעורבות הפורקציה ומאפשר בקרת רובד יעילה יותר למטופל (.)1 מומלץ לעקור שיניים טוחנות עם מעורבות פורקציה דרגה 3כאשר מדובר במצב של שורשים קצרים ,אובדן עצם מתקדם ,שורשים מאוחים או בעיה אחרת המונעת ביצוע פיצול השן .העקירה יכולה להתבצע בכל שלב של הטיפול האורתודונטי ,ובמצבים מסוימים שתל שעבר Osseointegrationיכול לשמש כיחידה מעגנת במהלך הטיפול האורתודונטי (.)1 sסמיכות שורשים :כאשר שורשים של שיניים אחוריות נמצאים בסמיכות זה לזה ,נפגעות אפשרויות השיקום כמו גם אפשרויות השמירה על בריאות הרקמות הפריודונטליות .בטיפול אורתודונטי ניתן להרחיק בין השורשים ולפתוח אמברזורה מתחת לנקודת המגע, לצורך הוספת תמיכת עצם וכדי לאפשר גישה טובה יותר לאזור האינטרפרוקסימלי .בכך תשתפר הבריאות הפריודונטלית באזור כולו ( .)1המעקב אחר הפרדת השורשים יבוצע רנטגנית ,כאשר לרוב מספיקים 3-2מ”מ של הפרדה .לעתים נדרש איזון סגרי ,הואיל ותזוזת השן מביאה את הכותרת למיקום חדש ,שעלול לגרום להפרעת סגר עם השיניים הנגדיות (.)1 sשיניים אבודות :במטופלים עם מחלת חניכיים בינונית עד מתקדמת ישנן שיניים בעלות פרוגנוזה נמוכה המיועדות לעקירה .שיניים אלו יכולות לשמש לעיגון אורתודונטי ולאסתטיקה ,בתנאי שדלקת החניכיים בהן מבוקרת .לעתים יש צורך בפרוצדורה כירורגית על מנת לאפשר שליטה בדלקת ושמירה על בריאות העצם של השיניים הסמוכות .במהלך הטיפול נדרש מעקב פריודונטלי צמוד כו גם תחזוקות תדירות ביותר .בתום הטיפול האורתודונטי יש לחכות חצי שנה להתייצבות הרקמות ,עד לביצוע הערכה פריודונטלית מחודשת והערכה לגבי עתידן של אותן שיניים (.)1 טיפול פריו-אורתו משולב בבעיות אסתטיות sקו חניכיים בלתי אחיד :במצב של חוסר אחידות בגובה קו החניכיים יש לבדוק האם ההפרעה נראית בדיבור או בחיוך .אם חוסר האחידות אינו נראה ,יתכן שאין צורך בטיפול .כאשר ההפרעה נראית והמטופל מעוניין לתקנה יש לבצע מדידה של עומק כיסים .כאשר קיים חוסר אחידות בעומק הכיסים ,עשוי ג׳ינג׳יבקטומי או ניתוח לצמצום כיסים לפתור את הבעיה ( .)63במצבים אחרים יש לבדוק את אורך הכותרת הקלינית .לעתים יסייעו בפתרון הבעיה אקסטרוזיה של השן בעלת הכותרת הקלינית הקצרה יותר ,או אינטרוזיה של השן בעלת הכותרת הקלינית הארוכה יותר ואיזון סגרי של הקצה הלהבי ( .)63לעתים ההבדל בגובה קו החניכיים נובע מבקיעה פסיבית של השן המלווה בשחיקה של הקצה הלהבי .במקרה כזה יש לבצע אינטרוזיה אורתודונטית של השן תוך שימוש בכוחות חלשים .על האינטרוזיה להסתיים שישה חודשים לפני ההסרה של המכשור האורתודונטי ,כדי להפחית את הסיכון לנסיגה (.)64 כירורגיה פלסטית פריודונטלית עשויה לשפר את המראה האסתטי במקרים המתאימים (.)63 sפפילה אינטרדנטלית חסרה :פפילה אינטרדנטלית עלולה להיות חסרה כתוצאה ממחלה פריודונטלית מתקדמת המערבת אובדן עצם אלוואולרית אינטרפרוקסימלית ,ולעתים אף כתוצאה מתיקון אורתודונטי של מצבי צפיפות קיצוניים במבוגר שלא איפשרו קיומה של פפילה באזורי הצפיפות לאורך שנים. מקרים אלה ניתנים לטיפול באמצעות שילוב של אנמלו- פלסטיקה (השחזת אמאיל במשטחי השן הפונים זה לזה) ,הזזת שיניים והוספות של חומר מרוכב ( .)63לאחר עיצוב המשטחים הפרוקסימליים של השיניים המעורבות וקירובן באמצעים אורתודונטיים נוצרת דחיסה של הרקמות הרכות ליצירה של פפילה חדשה .ניתן להוסיף חומר מרוכב להנמכה של נקודת המגע וליצירת אשליה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011. 43 של פפילה בריאה יותר (.)63 סיבה נוספת להיעדר פפילה היא התבדרות השורשים של שיניים סמוכות ( .)65מידת ההטיה של השורשים ניתנת להערכה באמצעות צילום פריאפיקלי ,ויישורם במטרה להגיע למקביליות שורשים עשוי לפתור את הבעיה .אם התוצאה אינה משביעה רצון ניתן לבצע גם אנמלופלסטיה ( .)63באנשים בעלי שיניים רחבות ,בעלות צורה משולשת או צורת פעמון ,נקודת המגע ממוקמת אינסיזלית ויוצרת תחתיה מראה של ׳משולש שחור׳(.)65( (Black triangle השחזה של אמאיל מהמשטחים הפרוקסימליים של השיניים יחד עם סגירה אורתודונטית של הדיאסטמה שתיווצר עקב כך ,מספיקה ברוב המקרים להאריך את הפפילה ולהקטין את מראה המשולש השחור (.)63 sחיוך חושף חניכיים ( :)Gummy smileמידת החשיפה של החניכיים בחיוך של אדם מבוגר נעה בין 1ל2- מ”מ .מידת החשיפה של החניכיים רבה יותר בילדים והולכת ופוחתת עם עליית הגיל ( .)66חשיפת חניכיים מוגברת נובעת ממספר גורמים :כיוון גדילה אנכי של הפנים והלסתות ,גדילה אנכית של המקסילה (Vertical ,)maxillary excessעיכוב בנדידה האפיקלית הפיזיולוגית של שולי החניכיים ,אקסטרוזיה של שיניים מקסילריות קדמיות ושפה עליונה קצרה. מצבים של גדילה אנכית מוגזמת של הפנים והלסתות ועודף גדילה אנכית מקסילרית מאופיינים לרוב בשיניים בעלות כותרות קליניות בגודל תקין וחניכיים בריאות. במטופלים כאלה הנמצאים בתקופת הגדילה ניתן לטפל באמצעות כוחות אורתופדיים לעיכוב הגדילה האנכית ( .)67במטופלים מבוגרים המציגים עודף מקסילרי ורטיקלי ניתן לטפל באמצעות ניתוח אורתוגנטי להפחתת גובה העצם המקסילרית (Maxillary impaction via Le .)68( )Fort I osteotomy מצבים בהם חל עיכוב בנדידה האפיקלית של החניכיים, המתרחשת כחלק מתהליך ההתבגרות ,מאופיינים לרוב בנוכחות של ביוטיפ עבה של החניכיים או רקמה פיברוטית עם עומק כיסים של 4-3מ”מ .במקרים אלה כותרות השיניים הקליניות קצרות ורקמת החניכיים מעובה .כאשר הבעיה האסתטית לא חמורה מומלץ לחכות לגיל בגרות לביצוע עיצוב כירורגי של החניכיים (.)70 ,69 מקרים של ליקויי סגר מסוג Angle class II, Division 44 ¦`e ^¦^T §¨^§¢¨¢ ,2מתאפיינים בחיוך חושף חניכיים הנובע מבקיעת יתר ואקסטרוזיה של שיניים מקסילריות קדמיות .הטיפול במקרים אלה כולל אינטרוזיה אורתודונטית של החותכות העליונות (.)71 שפה עליונה קצרה ( ,)Short upper lipהמהווה אף היא גורם לחשיפת חניכיים בחיוך ובמנוחה ,ניתנת לטיפול חלקי בטכניקות של כירורגיה פלסטית (V-Y )72( )cheiloplastyאו הזרקות בוטוקס ( ,)73בו התוצאות יעילות לזמן מוגבל .טכניקות אלו עדיין לא מבוססות דיין מבחינה מחקרית. רטנציה וכירורגיה פריודונטלית לאחר טיפולים אורתודונטיים למניעת נסיגה בתוצאות הטיפול ()Relapse תקופת הרטנציה בסיום הטיפול האורתודונטי צריכה לעלות על 12חודשים ,על מנת לספק זמן מתאים לשחלוף הסיבים הפריודונטליים ולהתארגנות העצם התומכת (.)74 פעולות כירורגיות זעירות עשויות לסייע בהקטנת תהליכי הנסיגה בתוצאה לאחר טיפולים אורתודונטיים .במקרים של סגירה אורתודונטית של מרווחי עקירות ובמקרים של סגירת דיאסטמה מקסילרית מרכזית ,מומלץ לעתים קרובות לבצע פרנקטומי כדי להגדיל את יציבות התוצאה ( .)75בשיניים שעברו רוטציה משמעותית כחלק מהטיפול האורתודונטי מומלץ לבצע חיתוך סיבים סופרקרסטליים ( .)76הפעולות הכירורגיות ברקמה הרכה מבוצעות בדרך כלל בשלב הסופי של הטיפול האורתודונטי ,מספר שבועות לפני הסרת המכשור האורתודונטי .חשוב לקבע את השיניים בעמדתן הסופית הרצויה למשך מספר שבועות במהלך הריפוי מהפעולות הכירורגיות (.)3 במטופלים בהם התמיכה הפריודונטלית מופחתת ,חיונית ביותר רטנציה קבועה של תוצאות הטיפול האורתודונטי ( .)11השיטה המתאימה ביותר לרטנציה היא ספלינט לינגואלי הקרוי קיבוע אורתודונטי קבוע (Fixed .)orthodontic retainerקיבוע זה מבוצע לרוב באמצעות חוט אורתודונטי שזור רב גידי מפלדה ( ,)Coaxial multistranded stainless steel wireהמודבק לצדן הלינגואלי של השיניים .חסרונו של הקיבוע הוא בנטייתו לצבור פלאק ובאפשרות של דלקת חניכיים כתוצאה מכך במטופלים עם בקרת רובד לא תקינה. לפיכך ,חשוב להרחיק ככל האפשר את הקיבוע מקו החניכיים ,על מנת לאפשר בקרת רובד תקינה (.)19 בהרכבת רטיינרים נשלפים יש הצטברות רובד פחותה בהרבה ,ועם זאת ,רטיינרים נשלפים מומלצים פחות במקרים אלה הואיל והם עשויים להפעיל כוחות הגורמים לתנודות לא מבוקרות של השיניים שעלולות להביא לתוצאות לא צפויות לרקמות הפריודונטליות (.)77 ,20 במטופלים עם אובדן שיניים או טראומה סגרית ,ניידות שיניים והפרעה תיפקודית ,יש להשלים את הרטנציה בעזרת פתרון שיקומי (.)78 סיכום ומסקנות טיפול אורתודונטי בשילוב של היענות טובה למהלך הטיפול מצד המתרפא והיעדר דלקת חניכיים ,יכול לספק תוצאות משביעות רצון ללא גרימת נזק בלתי הפיך לרקמות הפריודונטליות .הטיפול האורתודונטי מרחיב את קשת אפשרויות הטיפול במתרפא הפריודונטלי ובכך אף עשוי להביא ליתרון בשיפור בקרת הדלקת ,הפחתת כוחות הרסניים ושיפור הפרוגנוזה והאסתטיקה של המשנן. שיתוף הפעולה בין רופא השיניים הכללי ,הפריודונט C lini c al Per io d o n to l o g y a n d I mp la n t Dentistry. Fifth Edition. Blackwell Publication 2008; pp.1241-1279. 05. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an association between occlusion and periodontal destruction?: yes - occlusal forces can contribute to periodontal destruction. JAm Dent Assoc.2006; 137: 1380-1392. 06. Artun J, Urbye KS. The effect of orthodontic treatment on periodontal bone support in patients with advanced loss of marginal periodontium. Am J Orthod Dentofacial Orthop1988; 93: 143-148. 07. Ong MA, Wang HL. Periodontic and orthodontic והאורתודונט מספק אפשרויות מצוינות לטיפול משולב במקרים אורתודונטיים פריודונטליים מורכבים .בדרך זו נוצר למעשה כר נרחב למציאת הפתרון האופטימלי עבור המתרפא הן מהבחינה התפקודית והן מהבחינה האסתטית גם במקרים המורכבים ביותר .חלקו של המומחה לפריודונטיה חיוני הן בפתרון בעיות פריו- אורתו והן בביצוע פרוצדורות להפחתת הנסיגה הצפויה בתוצאות הטיפול האורתודונטי. חובה על כל הגורמים שהוזכרו להקפיד על שיתוף פעולה מלא ,כדי להקנות את הטיפול האינדיבידואלי היעיל במתרפא האורתודונטי-פריודונטי המשולב .רק שיתוף פעולה הדוק בניהול המקרה ,כמו גם מפגשים תכופים לצורך בקרה אצל חברי הצוות ,יבטיחו טיפול ללא נזקים קצרים וארוכי טווח. למרות כל האמור לעיל קיים חוסר במחקרים בעלי ערך מדעי .במקרים רבים ההחלטה בדבר עיתוי ההתערבות ורצף הפרוצדורות הכירורגיות והפריודונטליות מבוססת על ניסיונו הקליני של הרופא המטפל .על כן קיים צורך במחקרים פרוספקטיביים המתוכננים בקפידה ,כדי לספק למטופלים ייחודיים אלה עובדות מוכחות מבחינה קלינית ומחקרית (.)Evidence-based medicine References 01. Mathews DP, Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod 1997 Mar; 3(1): 21-38. 02. McKiernan EX, McKiernan F, Jones ML. Psychological profiles and motives of adults seeking orthodontic treatment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1992; 7: 187-198. 03. Prof fit W R, Fields HM, Sar ver DM. Contemporary orthodontics. 4th edn. St. Louis: CV Mosby 2007; .pp 635-684. 04. Zachrisson BU. Tooth Movements in the Periodontally Compromised Patient. In : Lindhe J, Lang NP, Karring T, Editors : The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011. 45 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. treatment in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 420-428. ֿSpear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc 2006; 137: 160-169. Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS, Chambers D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: 191-198. Speer C, Pelz K, Hopfenmuller W, Holtgrave E-A. Investigation on the influencing of the Subgingival Microflora in chronic periodontitis. A study in adult patients during fixed appliance therapy. J Orofac Orthop 2004; 65: 34-47. Eliasson LA, Hugoson A, Kurol J, Siwe H. The effects of orthodontic treatment on periodontal tissues in patients with reduced periodontal support. Eur J Orthod 1982; 4: 1-9. Nelson PA, Artun J. Alveolar bone loss of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 328-334. Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D. Orthodontic treatment in periodontally compromised patients: 12-year report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 31-39. Reitan K. Tissue reaction as related to the age factor. Dent Rec 1954; 74: 271. Reitan K. Effects of force, magnitude and direction of tooth movement on different alveolar bone types. Angle Orthod 1964; 34: 244-255. Wennström JL, Lindskog-Stokland B, Nyman S, Thilander B. Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103: 313-319. 17. Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H. The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infected and noninfected dentitions in dogs. J Clin Periodontol 1977; 4: 278-293. 18. Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic therapy on periodontal health: a systematic review of controlled evidence. J Am Dent Assoc 2008; 139: 413-422. 19. Levin L, Samorodnitzky-Naveh GR, Machtei EE. The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health. J Periodontol 2008 Nov; 79(11): 2087-2092. 20. Melsen B. Limitations in adult orthodontics. In: Melsen B, ed. Current controversies in orthodontics. Chicago: Quintessence 1991; 147-180. 21. Leung MT, Lee TC, Rabie ABM, Wong WR. Use of miniscrews and miniplates in orthodontics. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1461-1466. 22. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabil 2010; 37(5): 377-390. 23. Alves de Souza R, Borges de Arau´ jo Magnani MB, Nouer DF,Oliveira da Silva C, Klein MI, Sallum EA et al. Periodontal and microbiologic evaluation of 2 methods of archwire ligation: ligature wires and elastomeric rings. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 134: 506-512. 24. Turkkahraman H, Sayin MO, Bozkurt FY, Yetkin Z, Kaya S, Onal S. Archwire ligation techniques, microbial colonization, and periodontal status in orthodontically treated patients. Angle Orthod 2005; 75: 231-236. 25. Miethke RR, Vogt S. A comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed `e ^¦^T §¨^§¢¨¢¦ 46 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 47 orthodontic appliances. J Orofac Orthop 2005; 66: 219-229. Miethke RR, Brauner K. A Comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed lingual appliances. J Orofac Orthop 2007; 68: 223-231. Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977; 72: 1-22. Melsen B, Agerbaek N, Erikson J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: 104-116. Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: 232-241. Wickwire NA, McNeil MH, Norton LA, Duell RC. The effects of tooth movement upon endodontically treated teeth. Angle Orthod 1974; 44: 235-242. Gartrell JG, Mathews DE. Gingival recession: The condition, process, and treatment. Dental Clin North Am 1976; 1: 199-213. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985; 56: 715-720. Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics and periodontics: a review of the literature. J Am Dent Assoc 1999; 130: 521-527. Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G.Orthodontic movement into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: a clinical and radiological study. J Periodontol 2003; 74: 1104-1109. Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Thilander B, Liljenberg B. Periodontal tissue reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1991; 18: 330-336. Kajiyama K, Murakami T, Yokota S. Gingival 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. reactions after experimentally induced extrusion of the upper incisors in monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: 36-47. Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Periodontol 1988; 15: 534-538. van Venroy JR, Yukna RA. Orthodontic extrusion of single rooted teeth affected with advanced periodontal disease. Am J Orthod 1985; 87: 67-73. Wagenberg BD, Eskow RN, Langner B. Orthodontics: a solution for the advanced periodontal or restorative problem. Int J Periodontics Restorative Dent 1986; 6: 37-45. Lino S, Taira K, Machigashira M, Miyawaki S. Isolated vertical infrabony defects treated by orthodontic tooth extrusion. Angle Orthod 2008; 78: 728-736. Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert K. Implant site development by orthodontic extrusion. A systematic review. Angle Orthod 2008; 78: 752-760. Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R. Intrusion of migrated incisors with infrabony defects in adult periodontal patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 671-675. Re S, Cardaropoli D, Abundo R, Corrente G. Reduction of gingival recession following orthodontic intrusion in periodontally compromised patients. Orthod Craniofac Res 2004; 7: 35-39. Diedrich P. Guided tissue regeneration associated with orthodontic therapy. Semin Orthod 1996; 2: 39-45. Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D. Orthodontic movement into bone defects augmented with bovine bone mineral and fibrin sealer: a reentry case report. Int J Periodontics The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Restorative Dent 2002; 22: 138-145. Rabie ABM, Gildenhuys R, Boisson M. Management of patients with severe bone loss: bone induction and orthodontics. World J Orthod 2001; 2: 142-153. Passanezi E, Janson M, Janson G, Sant’Anna AP, de Freitas MR, Henriques JF. Interdisciplinary treatment of localized juvenile periodontitis: a new perspective to an old problem. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: 268-276. Brown IS. The effect of orthodontic therapy on certain types of periodontal defects. I. Clinical findings. J Periodontol 1973; 44: 742-756. Burch JG, Bagci B, Sabulski D, Landrum C. Periodontal changes in furcations resulting from orthodontic uprighting of mandibular molars. Quintessence Int 1992; 23: 509-513. Muller HP, Eger T, Lange DE. Management of furcation involved teeth. A retrospective analysis. J Clin Periodontol 1995; 22: 911-917. Stepovich ML. A clinical study on closing edentulous spaces in the mandible. Angle Orthod 1979; 49: 227-233. Hom BM, Turley PK. The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults. Am J Orthod 1984; 85: 457-469. Goldberg D, Turley P. Orthodontic space closure of edentulous maxillary first molar area in adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1989; 4: 255-266. Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation between mandibular central incisor proclination and gingival recession during fixed appliance therapy. Angle Orthod 2002; 72: 238-245. Dorfman HS. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement. Am J Orthod 1978; 74: 286-298. Wennström JL. Mucogingival considerations in 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. orthodontic treatment. Semin Orthod 1996; 2: 46-54. Thilander B. Damage to tooth-supporting tissues in orthodontics.In: Graber TM, Eliades T, Athanasiou AE, eds. Risk management in orthodontics: experts’ guide to malpractice. Chicago: Quintessence 2004: 75-96. Artun J, Krogstad O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclination. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 91: 225-232. Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during labial movement of mandibular incisors: a retrospective study of adult orthodontic patients.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 552-561. Ari-Demirkaya A, Ilhan I. Effects of relapse forces on periodontal status of mandibular incisors following orthognathic surgery. J Periodontol 2008; 79: 2069-2077. Pini Prato G, Baccetti T, Magnani C, Agudio G, Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery of buccally-erupted premolars in patients scheduled for orthodontic treatment. I. A 7-year longitudinal study. J Periodontol 2000; 71: 172181. Pini Prato G, Baccetti T, Giorgetti R, Agudio G, Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery of buccally-erupted premolars in patients scheduled for orthodontic treatment. II. Surgically treated versus nonsurgically treated cases. J Periodontol 2000; 71: 182-187. Kokich V. Esthetics: the ortho-perio restorative connection. Semin Orthod 1996; 2: 21-30. Bellamy LJ, Kokich VG, Weissman JA. Using orthodontic intrusion of abraded incisors to facilitate restoration: the technique’s effects on `e ^¦^T §¨^§¢¨¢¦ 48 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 49 alveolar bone level and root length. J Am Dent Assoc 2008; 139: 725-733. Kurth JR, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic treatment in adults: prevalence and etiology. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 116-123. Vig R, Brundo G. The kinetics of anterior tooth display. J Prosthet Dent 1978; 39: 520-524. Keim RG. Aesthetics in clinical orthodonticperiodontic interactions. Periodontology 2000 2001; 27: 59-71. Sarver D, Weissman S. Long-term soft tissue response to LeForte I maxillary superior repositioning. Angle Orthod 1991; 61: 267-276. Konikoff BM, Johnson DC, Schenkein HA, Kwatra N, Waldrop TC. Clinical crown length of the maxillary anterior teeth preorthodontics and postorthodontics. J Periodontol 2007; 78: 645653. Theytaz GA, Kiliaridis S. Gingival and dentofacial changes in adolescents and adults 2 to 10 years after orthodontic treatment. J Clin Periodontol 2008; 35: 825-830. Lapatki BG, Mager AS, Schulte-Moenting J, Jonas IE. The importance of the level of the lip line and resting lip pressure in Class II, Division 2 malocclusion. J Dent Res 2002; 81: 323-328. 72. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and quantification: part 1. Evolution of the concept and dynamic records for smile capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 4-12. 73. Polo M. Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile). Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008; 133: 195-203. 74. Prof fit W R, Fields HM, Sar ver DM. Contemporary orthodontics. 4th edn. St. Louis: CV Mosby 2007; 17: 617-623. 75. Edwards JG. The prevention of relapse in extraction cases. Am J Orthod 1971; 60: 128-141. 76. Edwards JG. A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 380-387. 77. Bollen AM. Effects of malocclusions and orthodontics on periodontal health: evidence from a systematic review. J Dent Educ 2008 Aug; 72(8): 912-918. 78. Topouzelis N, Gkantidis N. An alternative for postorthodontic labial retention in an unusual case. World J Orthod 2008; 9: 366-370. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.
