שאלות הכנה כירורגיה אמיתי.pdf

‫היבטים כירורגים בהשתלות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫מהם המאפיינים של תמיסות שימור האיברים להשתלה? מה הסיבות לכך? )התמיסות‬
‫מכילות תמיסה עם מומסים בריכוזים התוך תאיים כדי לנטרל את מתח הממברנה‪.‬‬
‫שמירה על מתח הממברנה היא תהליך צורך אנרגיה והמטרה של תמיסה השימור היא‬
‫להקטין את המטבוליזם לרמה המינימלית‪ .‬התמיסה גם שווה באוסמולריות‬
‫לאוסמולריות התוך תאית כדי למנוע כניסה של מים אל התאים וליזיס‪ .‬התמיסות‬
‫נשמרות בטמפרטורה של ‪ 1-4‬מעלות כדי להוריד את המטבוליזם התאי אבל גם‬
‫להמנע מקפיאה שתגרום לקריסטליזציה של מים בתאים ולהרס‪(.‬‬
‫באלו מנגנונים יש יצירה של ‪ Preformed antibodies‬בגופינו? )המנגנונים הם תגובה‬
‫לאנטיגנים שנמצאים למשל במזון )כדוגמת נוגדנים כנגד קבוצות הדם השונות(‪ ,‬תגובה‬
‫כנגד אנטיגנים עובריים באם לאחר לידה טראומטית ותגובה כנגד אנטיגנים מתוך שתל‬
‫אצל מושתל איברים‪(.‬‬
‫תארו את התרופות המשמשות לדיכוי תגובת דחיית השתל ואת תופעות הלוואי שלהן‪.‬‬
‫)התרופות כוללות סטרואידים שגורמים למגוון תופעות לוואי כמו של מחלת קושינג‪,‬‬
‫עיכוב גדילה בילדים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬תיאבון מוגבר‪ ,‬בצקות‪ ,‬אוסטיאופורוזיס ועוד‪ .‬ציקלוספורין ‪A‬‬
‫שמעכב את הרצפטור ל ‪ IL2‬ויכול לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬פגיעה כבדית‪ ,‬פגיעות‬
‫עצביות‪ ,‬שיעור יתר‪ ,‬היפרטרופיה של החניכיים ופחות או יותר פגיעה בכל איבר בגוף‪.‬‬
‫קבוצה נוספת היא אנלוגים של מטבוליטים כמו אזאתיופרין )אימוראן( שגורם‬
‫לתרומבוציטופניה ולויקופניה‪ ,‬או ‪ MMF‬שגורם בעיקר לתופעות גסטרואינטסטינליות‪.‬‬
‫דגש חשוב – ‪ MMF‬הוא טרטוגני ולכן נשים בהריון יקבלו אימוראן במקום‪ .‬תרופות‬
‫אחרות הן תרופות ביולוגיות שהן או נוגדנים כנגד אנטיגנים על גבי תאי ‪ T‬או חלבונים‬
‫כימריים כמו ‪ Belatacept‬שמכיל חלק של החלבון ‪ CTLA4‬שמדכא פעילות תאי ‪ T‬וחלק‬
‫אחר של נוגדן ‪(.IgG‬‬
‫זיהומים בחולה הכירורגי‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫חולה מגיע לחדר המיון עם כאבי בטן עזים‪ .‬בבדיקה הפיזיקלית נמצא חום של ‪,38.5‬‬
‫קשיון בטן דיפוזי‪ .‬באנמנזה החולה מספר על כאב סביב הטבור שעבר למותן ימין‬
‫קדמית‪ .‬מה האבחנה והאם יש חובה לבצע בדיקות דימות? ) התיאור הקליני מתאים‬
‫לדלקת חריפה בתוספתן עם פרפורציה‪ ,‬וחשד לספסיס‪ .‬במקרה זה לא צריך לבצע‬
‫בדיקות דימות ויש לתת אנטיביוטיקה ולשלוח מיד לניתוח‪(.‬‬
‫מהו ניתוח ‪ Source control‬ומה ההכנות שצריך לבצע לפניו? )ניתוח ‪ Source control‬הוא‬
‫ניתוח שבו מסירים את מוקד הזיהום בבטן‪ ,‬כגון ניקוז של אבצס או הסרה של תוספתן‬
‫או כיס מרה מודלק‪ .‬לפני ניתוח ‪ Source control‬צריך לתת אנטיביוטיקה כדי להגיע‬
‫לניתוח עם רמה גבוהה של אנטיביוטיקה בדם‪(.‬‬
‫באלו זיהומי בטן אין צורך בטיפול כירורגי? ) במקרים של אבצס קטן בכבד‪ ,‬אבצס‬
‫בתוספתן או דיברטיקוליטיס אין צורך בטיפול כירורגי אלא אנטיביוטי בלבד‪(.‬‬
‫תארו את הגורמים שמפחיתים את סיכויי ההצלחה של ניתוח ‪) Source control‬ואת‬
‫הדירוג הרלוונטי( )הדירוג נקרא ‪ APACHE score‬והוא כולל את רמת האלבומין‪ ,‬קיום‬
‫פריטוניטיס מפושט‪ ,‬קיום ממאירות‪ ,‬מצב תזונתי ירוד‪ ,‬גיל ופרמטרים נוספים‪(.‬‬
‫אלו חיידקים מהווים את רוב הפלורה של הפה במצב נורמלי? מה הטיפול האנטיביוטי‬
‫אם כן באספירציה? )רוב החיידקים בפה הם גראם‪ -‬חיוביים ) סטרפטוקוקוס מוטאנס‬
‫ושאר סטרפטוקוקים( אך יש גם גראם שליליים כמו המופילוס ומורקסלה‪ ,‬וגם‬
‫אנאירוביים חסרי ביתא‪-‬לקטמאז כמו פוזובקטריום‪ .‬הטיפול הוא בפנצילינים משום‬
‫שכל האוכלוסיות האלו רגישות אליהם‪(.‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫מה ההבדל העקרוני בין זיהום דם לבין זיהום בטן מבחינת אוכלוסית החיידקים? )זיהום‬
‫דם הוא מונומיקרוביאלי בדרך כלל וזיהום בטן הוא פולימיקרוביאלי‪(.‬‬
‫תארו את אוכלוסיות החיידקים במעי הדק‪ ,‬בתוספתן ובמעי הגס‪) .‬במערכת העיכול‬
‫העליונה נצפה למצוא סטרפטוקוקים‪ ,‬קנדידה ומעט אנטרובקטריה‪ .‬במעי הגס נצפה‬
‫למצוא הכי הרבה ‪) Bacteroides fragilis‬גראם שלילי(‪ ,‬קלוסטרידיום דיפיציל הגראם‬
‫חיובי וגם אנטרובקטריה‪ E. coli ,‬וסטרפטוקוקים‪ .‬בתוספתן ניתן למצוא את שתי‬
‫האוכלוסיות כי הוא בתפר בין המעי הדק למעי הגס‪(.‬‬
‫תארו את הטיפול התרופתי באפנדציטיס באוכלוסיות הבאות ‪ :‬אדם בריא בדרך כלל‪,‬‬
‫אדם מטופל בקורטיזול בגלל מחלת אדיסון‪ ,‬מאושפז כרוני שמקבל אנטיביוטיקה‬
‫במינונים גבוהים‪) .‬אדם בריא בדרך כלל יקבל ‪ Cefuroxime‬כדי להתמודד עם החיידקים‬
‫הגראם שליליים כמו ‪ E. coli‬ובקטרואידס וגם ‪ Metronidazole‬כדי להתמודד עם‬
‫האנאירוביים‪ .‬חולה מטופל בקורטיזול הוא מדוכא חיסון ולכן ניתן לו אנטיביוטיקה גם‬
‫כנגד אנטרובקטריה ואנטימיקוטיקה )אולי( כנגד קנדידה‪ .‬מאושפז כרוני צריך לקבל‬
‫‪ Piperacillin‬או ‪ Tazobactam‬משום שבטח יש לו קולוניזציה של המעי הגס עם‬
‫קלוסטרידיום דיפיציל‪(.‬‬
‫מדוע נעדיף לא להשתמש ב ‪ Clindamycin‬או ב ‪ Gentamycin‬בזיהומי בטן? ) קלינדמיצין‬
‫הורג את הפלורה הטבעית של המעיים וגורם להשתלטות של ‪ C. difficile‬ולמצב של‬
‫‪ ,Pseudomembranous colitis‬וגם חצי מהאנאירובים לא סופרים אותה‪ .‬ג'נטמיצין לא‬
‫חודרת טוב אבצסים ולכן לא יעילה במצבים אלו‪(.‬‬
‫מהו הטיפול התרופתי בפרפורציה של המעי הדק הפרוקסימלי? מתי נשנה את‬
‫הטיפול? )במעי הדק אין כמעט אנאירוביים ולכן אפשר לתת רק ‪ Cefuroxime‬למשך ‪24‬‬
‫שעות‪ .‬אם החולה מקבל נוגדי חומצה‪ ,‬יש לו ממאירות או שלא הושגה ‪Source control‬‬
‫צריך לתת טיפול יותר אינטנסיבי למשך יותר זמן‪(.‬‬
‫מהו הטיפול התרופתי האנטיביוטי בכולציסטיטיס ובדיברטיקוליטיס? ) בכולציסטיטיס‬
‫מספיק לתת ‪ ,Cefuroxime‬בדיברטיקוליטיס ניתן ‪ Cefuroxime‬יחד עם ‪(.Metronidazole‬‬
‫מתי יש התוויה לטיפול אנטיביוטי במחלה ממשפחת ה ‪ ) ? IBD‬רק כאשר יש אבצסים‬
‫פריאנאליים או פיסטולות‪(.‬‬
‫מה הטיפול בדלקת ברקמת השד? ) דלקת ברקמת השד מתחילה בזיהום שמקורו‬
‫בחיידקי העור‪ ,‬סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס ולכן ניתן ‪ Cefazolin‬שהיא צפלוספורין‬
‫מדור ‪(.1‬‬
‫כיצד מדרגים זיהומים לאחר ניתוח? ) הזיהומים מתחלקים ל ‪ 3‬דרגות ‪ :‬זיהומים שטחיים‬
‫שמערבים את העור והתת עור‪ ,‬זיהומים עמוקים שמערבים גם את הפאציה וזיהומים‬
‫באיברים הפנימיים כמו אבצס או אנדוקרדיטיס‪ .‬חשוב להדגיש שזיהומים‬
‫פוסט‪-‬ניתוחיים בהגדרה מופיעים תוך ‪ 30‬יום מזמן הניתוח‪(.‬‬
‫מה ההנחיות להסרת שיער מאיזור שאמור לעבור ניתוח? ) כעקרון עדיף להמנע‬
‫מהסרת השיער משום שהתהליך עצמו גורם לזיהומים‪ .‬אם חייבים להסיר את השיער‬
‫עדיף לגלח את האיזור במכונת גילוח עם ראש חד פעמי סמוך לניתוח כדי לא לאפשר‬
‫לחיידקים להתרבות באיזור‪(.‬‬
‫ריפוי פצע )סיכומי לילך(‬
‫‪.1‬‬
‫תארו את שכבות הדרמיס והאפידרמיס ואת אספקת הדם לכל אחת מהן‪) .‬הדרמיס‬
‫מורכב משכבה פפילרית ורטיקולרית ונימי דם חודרים לתוכו ומזינים אותו‪ .‬על הדרמיס‬
‫יושב האפידרמיס המורכב מהשכבה הבזאלית‪ ,‬השכבה הספינוזית‪ ,‬השכבה‬
‫הגרנולרית‪ ,‬השכבה הצלולה )‪ (Lucidum‬והשכבה הקרנית )‪ .(Corneum‬כל שכבות‬
‫האפידרמיס ניזונות בדיפוזיה‪(.‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫מהם שלבי ריפוי הפצע? אלו תאים עיקריים משתתפים בכל שלב ובין אלו שלבים יש‬
‫את מירב החפיפה? ) שלבי ריפוי הפצע הם השלב האינפלמטורי‪ ,‬השלב הפרוליפרטיבי‬
‫ושלב הרזולוציה‪ .‬התאים העיקריים בשלב האינפלמטורי הם טסיות הדם ונויטרופילים‬
‫ולאחר מכן גם קרטינוציטים )תאי השכבה הבזאלית באפידרמיס שגם מצפים את‬
‫שורש פקעיות השערה בדרמיס‪ ,‬ואלו התאים הראשונים שמתגייסים לפעולה בשלב‬
‫האינפלמטורי ומתים זמן קצר לאחר מכן( ומקרופאגים‪ .‬התאים העיקריים בשלב‬
‫הפרוליפרטיבי הם פיברובלסטים ותאי אנדותל ובשלב הרזולוציה פיברובלסטים‪ .‬ישנה‬
‫חפיפה בין השלב הפרוליפרטיבי לשלב האינפלמטורי‪(.‬‬
‫מהו תפקידו של ‪ PDGF‬ושל ‪ TGF-β‬בריפוי פצע? באילו שלבים? )תוספת מביולוגיה של‬
‫התא קלינית ‪ 4‬שנתי – מה תפקידו של ‪ PDGF‬בתהליך הסרטני?( )הפקטור ‪PDGF‬‬
‫מופרש מטסיות בעיקר ומשרה אדהזיה ושפעול של תאים פגוציטיים – נויטרופילים‬
‫ומקרופאגים‪ PDGF .‬גם מייצב פריציטים ) תאי תמך מסביב לאנדותל וסקולרי( ולכן אם‬
‫הוא מופרש במצבים סרטניים הוא יכול לייצב גידול ולהגביר את השרידות שלו‪ .‬גם ‪TGF-‬‬
‫‪ β‬מופרש מטסיות אבל גם ממקרופאגים והוא פקטור כימוטקטי לפיברובלסטים‪ .‬שני‬
‫החומרים מופרשים בשלב האינפלמטורי אבל ‪ TGF-β‬מגייס פיברובלסטים שכאמור‬
‫לעיל פועלים בשלב הפרוליפרטיבי‪(.‬‬
‫מה התא החשוב ביותר בתהליך ריפוי הפצע ומה תפקידו? )התא החשוב ביותר הוא‬
‫המקרופאג שגם גורם להטריה של הפצע ‪ :‬סילוק מזהמים ותאים מתים‪ ,‬וגם מפריש‬
‫ציטוקינים שמשרים את המשך תהליך הריפוי כמו ‪( .TGF-β‬‬
‫מהו התא העיקרי בשלב הפרוליפרטיבי בריפוי פצע? מתי מסתיים שלב זה? )התא‬
‫העיקרי בשלב הפרוליפרטיבי הוא הפיברובלסט‪ .‬בשלב זה יש קודם כל אנגיוגנזה‪,‬‬
‫אח"כ יצירת רקמת גרעון ולבסוף יצירת רקמת צלקת שכוללת אפיתליזציה וכיווץ פצע‪.‬‬
‫שלב זה מתחיל ממש בחפיפה עם השלב האינפלמטורי וממשיך עד ‪ 21‬יום לאחר מכן‪(.‬‬
‫מה ההסבר לכך שויטמין ‪ C‬מסייע בריפוי פצעים? )ויטמין ‪ C‬הכרחי עבור הידרוקסילציה‬
‫של פרולין שהיא חלק מתהליך הטרימריזציה של סיבי קולגן‪(.‬‬
‫תארו את שלוש הגישות לריפוי פצע )באופן כללי( ומתי נשתמש בכל אחת‪) .‬הגישה‬
‫הראשונה היא ‪ Primary intention‬שבה משתמשים כאשר יש פצע שלא חודר לגמרי את‬
‫הדרמיס‪ .‬זהו קירוב של שולי הפצע אחד לשני בצורה סטרילית וסגירה‪ .‬הגישה השניה‬
‫היא ‪ Secondary intention‬שבה נותנים לפצע להחלים לבד )עם יצירת רקמת גרעון‬
‫וכיווץ( תוך כדי השגחה שהפצע לא מזדהם‪ .‬זו שיטה שמתאימה לפצעים שטחיים‬
‫וקטנים‪ .‬השיטה השלישית היא ‪ Terriary intention‬שבה משתמשים לאחר ניתוח גדול או‬
‫עם פוטנציאל זיהום רב ובו משאירים את הפצע פתוח ומנקים אותו כל הזמן עד‬
‫שמשוכנעים שאין שאריות זיהום בפנים ורק אחר כך תופרים‪(.‬‬
‫כיצד סוכרת ובצקות מפריעות לריפוי פצע? )שני מצבים אלו גורמים להפרעה בזרימת‬
‫הדם לאיזור הפצע ולכן להפחתה בפרפוזיה‪/‬הגעת תאי מערכת החיסון לאתר‪.‬‬
‫בסוכרת יש גם דיכוי חיסוני‪(.‬‬
‫‪5‬‬
‫מה ההגדרה של זיהום בפצע? )זיהום מוגדר כמצב שבו יש יותר מ ‪ 10‬חיידקים לגרם‬
‫רקמה בפצע‪(.‬‬
‫אלו גורמים תזונתים הם החשובים ביותר כדי לסייע לריפוי פצע? )חלבונים‪ ,‬ויטמין ‪,C‬‬
‫אבץ ומגנזיום‪(.‬‬
‫תארו את המנגנונים שבאמצעותם סטרואידים משבשים את תהליך ריפוי הפצע‪.‬‬
‫) סטרואידים משבשים את פעולת המקרופאגים ומפריעים להידרוקסילציה של פרולין‬
‫– מעניין האם זו הפתוגנזה של ‪ Stria‬בקושינג‪(...‬‬
‫תארו מתי נבצע את התהליכים הבאים בפציעה ‪ :‬הטריה‪ ,‬חמצן היפרבארי‪PDGF ,‬‬
‫טופיקלי‪) .‬נשתמש בהטריה בכל מצב של זיהום או נמק או גוף זר בפצע‪ .‬נשתמש‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫בחמצן היפרבארי במקרים של פצעים כרוניים‪ ,‬נשתמש ב ‪ PDGF‬טופיקלי רק במקרים‬
‫של כיבים ברגל סוכרתית‪(.‬‬
‫מה היתרונות של השתלת עור בעובי מלא על השתלת עור בעובי חלקי? )עור מלא‬
‫מכיל את כל שכבות הדרמיס‪ ,‬הוא מקבל את אותו צבע של העור מסביב והוא לא‬
‫שקוע‪(.‬‬
‫תארו את המבנה של תחליפי העור המלאכותיים ואת ההתוויות לשימוש בהם‪) .‬אלו הם‬
‫דו‪-‬שכבות של פיברובלסטים שמחקים את הדרמיס ושל קרטינוציטים שמחקים את‬
‫האפידרמיס‪ ,‬משתמשים בהם ברגל סכרתית ואי ספיקה ורידית‪ .‬ישנו גם מוצר שעשוי‬
‫מסיליקון ומרכיבי מאטריקס‪(.‬‬
‫מה אופן הפעולה של חבישת ואקום? תארו את ההתוויות ואת התוויות הנגד של שיטה‬
‫זו‪) .‬בשיטה זו חובשים איזור ומפעלים ואקום כדי למשוך דם לאיזור ולמנוע נמק‪.‬‬
‫התוויות נמק הן פיסטולות‪ ,‬נמקים‪ ,‬אוסטיאומיאליטיס וגידולים מתחת לפצע‪(.‬‬
‫הגישה הכירורגית ל ‪) .IBD‬סיכום שלי(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫כיצד מתבצעת האבחנה של מחלת קרון? מה יהיו ממצאי הדימות והביופסיה?‬
‫) האבחנה היא קלינית בעיקרה ‪ :‬כאבי בטן‪ ,‬שלשולים כרוניים לעתים דמיים‪ ,‬נפיחות‬
‫וירידה במשקל‪ .‬מדובר על סימפטומים שנמשכים יותר מ ‪ 3‬חודשים‪ .‬בבדיקות הדם‬
‫נראה שקיעת דם מוחשת ו ‪ CRP‬גבוה ובבדיקה סרולוגית נמצא נוגדני ‪ ASCA‬ולא נמצא‬
‫נוגדני ‪ ) p-ANCA‬שמופיעים בין השאר קוליטיס כיבית(‪ .‬בבדיקות ‪ CT‬או ‪MR enterography‬‬
‫אפשר לראות עיבוי של דופן המעי‪ ,‬היצרויות ופיסטולות‪ .‬בקולונוסקופיה מחלת קרון‬
‫בדרך כלל לא פוגעת ברקטום והיא יכולה לפגוע לאורך כל המעי באופן לא רציף‪.‬‬
‫בביופסיה ניתן לראות גרנולומות שהן פתוגנומוניות אך לא נמצאות בכל ביופסיה‪(.‬‬
‫מה הפתוגנזה של חסימות מעי במחלת קרון? ) האיזור עם הדלקת הופך להיות‬
‫פיברוטי‪(.‬‬
‫מהן ההתוויות לניתוח אצל מטופל עם מחלת קרון? )חוסר תגובה לטיפול תרופתי‬
‫אימונוסופרסיבי‪ ,‬או שמירה על רמיסיה רק באמצעות סטרואידים הן התוויות לניתוח‪.‬‬
‫גם פגיעה חמורה בתפקודי הכבד או פאנציטופניה הן התוויות לניתוח‪ ,‬וכמובן שכל‬
‫אירוע גסטרואינטסטינלי חריף )דימום‪ ,‬פרפורציה או חסימה( מחייב ניתוח דחוף‪(.‬‬
‫על אלו בדיקות תמליץ לחולה קרון המאובחן עם המחלה מעל ‪ 10‬שנים? מדוע?‬
‫) נמליץ על קולונסקופיה כל שנה‪ .‬בחולים אלו יש סיכון מוגבר לקרצינומה של המעי‬
‫הגס‪ .‬הקרצינומות האלו לא עוברות את התהליך הדיספלסטי הרגיל של התמרת פוליפ‬
‫אדנומטוטי ‪ <-‬פוליפ וילוזי ‪ <-‬קרצינומה שנמשך ‪ 5‬שנים בממוצע‪ ,‬ומכאן החשיבות‬
‫לבדיקה תכופה‪(.‬‬
‫תארו אלו בדיקות ואלו טיפולים תבצעו כהכנה לניתוח אצל חולה קרון‪ ) .‬נפסיק את‬
‫מתן התרופות האימונוסופרסיביות כגון אימוראן ו ‪ ) 6MP‬אימונומודולטורים( כדי להמנע‬
‫מדיכוי חיסוני בניתוח‪ .‬עם זאת צריך לתת סטרואידים סביב הניתוח כדי למנוע מצב של‬
‫משבר אדיסוניאני בניתוח ואחריו‪ .‬לפני הניתוח צריך לבצע ‪ CT‬או ‪MR enterography‬‬
‫)עדיף בחולים אלו‪ ,‬כדי לחסוך בקרינה( כדי לאתר אבצסים שיש לנקז לפני הניתוח‪(.‬‬
‫אלו סוגי ניתוחים ניתן לבצע בחולי קרון‪ ,‬וכיצד ישתנו הניתוחים אם החולה מטופל‬
‫בסטרואידים? )הניתוח הסטנדרטי הוא כריתת האיזור הנגוע והשקה של המעי משני‬
‫צידיו‪ .‬עם מדובר בחולה מטופל בסטרואידים או עם פריטוניטיס קשה לא ניתן להשיק‬
‫את קצוות המעי משום שהתהליך הדלקתי ימנע איחוי‪ .‬במקרים אלו מבצעים כריתה‬
‫של כל החלק הנגוע ומחברים את החלק הפרוקסימלי החוצה לסטומה‪(.‬‬
‫אלו מחלות יכולות לגרום לסרטן ראשוני במעי הדק מלבד מחלת קרון )סיכומי מערכת‬
‫העיכול(? )במחלות תורשתיות כדוגמת ‪ FAP‬או ‪) HNPCC‬סינדרום לינץ' מסוג ‪ (2‬יש‬
‫שכיחות מוגברת של סרטן מסוג קרצינומה במעי הדק‪ .‬מצבים של צליאק לא מטופל‬
‫יכולים לגרום לסרטן מסוג ‪ ,MALToma‬וזיהומים עם ‪ Campilobacter jejuni‬יכולים לגרום‬
‫ללימפומה מסוג ‪ ,IPSID‬סוג של ‪(.B cell lymphoma‬‬
‫דמם ממערכת העיכול העליונה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫מה הטיפול הראשוני שתבצעו בחדר מיון במטופל שמגיע חיוור‪ ,‬חלש ומדווח על צואה‬
‫שחורה ומסריחה? )נבצע בדיקת ‪ ABC‬כמו לפצוע טראומה וניקח מדדים חיוניים ורק‬
‫אחר כך אנמנזה‪ .‬נפתח שני ליינים גדולים כל עוד אפשר לראות את הורידים וניתן‬
‫נוזלים‪ .‬נזמין מנת דם ‪ .-O‬חלק מהפרוטוקול הוא גם מתן של ‪ PPI‬כדי לטפל בדימום‬
‫בקיבה‪(.‬‬
‫אלו בדיקות מעבדה תבצעו בחולה מהשאלה הקודמת? תארו מה הסיבה שיש לבצע‬
‫כל בדיקה‪ ) .‬ניקח ספירת דם ורמות המוגלובין כדי לקבל אומדן לגבי כמה דם החולה‬
‫מאבד‪ ,‬פרופיל קרישה כדי לשלול סיבות דימום פנימי ולבדוק אם יש צורך ב ‪ FFP‬או‬
‫פקטור ‪ 7‬רקומביננטי‪ ,‬ובדיקת התאמה לסוג דם עבור עירוי עתידי‪ .‬נבצע גם בדיקות‬
‫תפקודי כבד כדי להעריך האם מדובר בצירוזיס שגורם לדליות בושט וכימיה כללית כדי‬
‫להעריך מצבים של חמצת והתייבשות‪(.‬‬
‫מהם השינויים ההמודינאמיים הצפויים בדמם קשה ממערכת העיכול העליונה? )לחץ‬
‫דם נמוך וטכיקרדיה‪(.‬‬
‫תארו את האטיולוגיות השכיחות לדימום ממערכת העיכול העליונה‪ ,‬ואלו שאלות‬
‫נשאל את המטופל כדי להתכוונן לאבחנה דפיניטיבית‪) .‬כ ‪ 20%‬מדממים בגלל דליות‬
‫בושט עקב צירוזיס של הכבד‪ ,‬מצב שאפשר גם לראות באנדוסקופיה וגם לקבל‬
‫אינדיקציה לגביו מאסציטיס ובדיקות תפקודי כבד‪ .‬כ ‪ 40%‬מהדימומים מקורם בכיבים‬
‫במערכת העיכול העליונה והשאר מתחלקים בין קרעי מאלורי‪-‬וייס )אלכוהוליזם או‬
‫הקאות מרובות( ובין גסטריטיס‪ .‬נשאל לגבי כאבים המחמירים עם אוכל )יכול להעיד‬
‫על כיב קיבה או גסטריטיס(‪ ,‬מוקלים עם אוכל )כיב בתריסריון(‪ ,‬צריכה של אלכוהול‬
‫וכו'‪(.‬‬
‫מתי נראה הקאות של ‪ ?Coffee grounds‬האם מצב של דם טרי בצואה מתרחש רק‬
‫בדימומים של מערכת העיכול התחתונה? ) הקאות עם ‪ Coffee grounds‬מלוות מצב של‬
‫דימום אל הקיבה‪ ,‬זהו דם מעוכל חלקית‪ .‬דם טרי בצואה )המטוכזיה( נמצא לרוב‬
‫בדימומים ממערכת העיכול התחתונה אבל אם יש דימום מאסיבי ממערכת העיכול‬
‫העליונה גם אפשר למצוא אותו‪(.‬‬
‫מה החשיבות האבחנתית של בדיקה פיזיקלית של הבטן במצבים של הקאה דמית?‬
‫)אין חשיבות מרוב לבדיקה הפיזיקלית של הבטן במצבים של הקאה דמית‪ ,‬זו בדיקה‬
‫שנבצע יותר במקרים של כאבי בטן‪ .‬יש חשיבות לבדיקה הפיזיקלית אם חושדים‬
‫שמדובר בדימום מדליות ואז נראה אסציטיס או דליות מסביב לטבור‪(.‬‬
‫האם אנדוסקופיה היא בדרך כלל הליך דחוף בחולה עם הקאה דמית? מה ההליך אם‬
‫לא מצאנו את מקור הדימום באנדוסקופיה? )זו לא בדיקה דחופה אבל יש לבצע אותה‬
‫לאחר שאירוע הדימום הראשוני נמצא בשליטה כדי לאתר את מקום הדימום‪ .‬אם לא‬
‫מוצאים את מקור הדימום באנדוסקופיה צריך לבצע אנגיוגרפיה‪(.‬‬
‫איזה הליך אבחוני נוסף יש לבצע בחולים עם כיב קיבה פעיל? מדוע? )ב ‪10%‬‬
‫מהמקרים כיב קיבה פעיל הוא גם ממאיר ולכן צריך לקחת ביופסיה מהכיב ולשלוח‬
‫לפתולוגיה‪(.‬‬
‫ניתוחים בריאטרים‬
‫‪.1‬‬
‫מה הן ההתוויות לניתוח בריאטרים מבחינת ‪ BMI‬ומבחינת תחלואה נלווית? האם אישה‬
‫בגובה מטר ושישים ס"מ השוקלת שמונים ק"ג עם כאבי פרקים בשתי הברכיים צריכה‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫לעבור ניתוח כזה? )‪ BMI‬מעל ‪ 35‬ללא ירידה במשקל במשך שנה למרות שינוי אורח‬
‫חיים‪ ,‬משולב עם תחלואה נלווית )סוכרת‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬מחלות קרדיו‪-‬ווסקולריות‪,‬‬
‫יל"ד‪ ,‬אסתמה‪ ,‬מחלה חסימתית בשינה( הוא התוויה לניתוח בריאטרי‪ BMI .‬מעל ‪40‬‬
‫לבדו הוא התוויה לניתוח כזה‪ .‬לאישה המדוברת יש ‪ BMI‬של ‪ 31‬ולכן אין התוויה לניתוח‬
‫כזה אצלה‪ .‬היא צריכה לעלות עוד ‪ 9.6‬ק"ג בשביל להיות זכאית לניתוח‪(.‬‬
‫אלו שינויים הורמונלים מתרחשים לאחר ניתוח ‪) ?Gastric bypass‬יש ירידה ברמות‬
‫הגרלין ולכן ירידה ברמות התיאבון ולעומת זאת עליה ברמות ה ‪ NPYY‬ורמות ‪ GLP-1‬ולכן‬
‫עליה בתחושת השובע‪ .‬תזכורת ממערכת העיכול ‪ 4‬שנתי ‪ :‬הורמונים אלו מופרשים‬
‫מהמעי הדק ולכן בתסמונת ‪ Short bowel syndrome‬יש ירידה ברמתם‪ ,‬מה שגורם ליתר‬
‫מוטיליות של המעיים יותר הפרשה של חומצה בקיבה‪ .‬במצבים אלו נותנים לופראמיד‬
‫)אימודיום( כדי למנוע שלשולים וצריך לתת ‪ PPI‬כדי למנוע כיבים בקיבה וצרבות‪(.‬‬
‫תארו את ההליך של תהליך השתלת טבעת בקיבה ואת ההשלכות‪/‬סיבוכים שלו‪.‬‬
‫) מבצעים את הניתוח באופן לפרוסקופי – מכניסים טבעת מסביב לקיבה‪ ,‬כאשר‬
‫הטבעת מחוברת לפורט שמושתל מתחת לעור‪ .‬מנפחים את הטבעת דרך הפורט כדי‬
‫להגיע לדרגת החסימה הרצויה‪ .‬כשבועיים‪-‬שלושה לאחר הניתוח אפשר לאכול רק‬
‫אוכל נוזלי‪ ,‬ואחר כך יש תחושה מאוד מוקדמת של שובע עם אכילה‪ .‬יש הורדה של עד‬
‫‪ 50%‬מהמשקל העודף בשיטה זו‪ .‬הסיבוכים של שיטה זו כוללים החלקה של הטבעת‬
‫ונזק איסכמי שיכול לגרום לנמק‪ ,‬ארוזיה של הטבעת אל תוך הקיבה שתגרום לכאבים‬
‫אפיגסטריים קשים‪ ,‬וסתם ניפוח יתר של הטבעת שיגרום להקאות‪(.‬‬
‫השוו את הניתוח ‪ BPD‬עם ניתוח ‪ BPD with duodenal switch‬מבחינת ההליכים ותפקוד‬
‫מערכת העיכול לאחר ההליכים‪) .‬בשני המקרים יש קיצוץ בנפח הקיבה‪ ,‬כאשר ב ‪BPD‬‬
‫עם ‪ Duodenal switch‬מדובר פשוט בניתוח שרוול‪ .‬במקרה זה יש שמירה על הפילורוס‬
‫כך שיש בקרה על מעבר האוכל מהקיבה אל המשך המעי‪ .‬בשני המקרים יש קיצוץ‬
‫משמעותי באורך המעי שמעורב בספיגה‪(.‬‬
‫מהי תסמונת ההצפה ומתי נראה אותה בהקשר של ניתוחים בריאטרים? )זוהי אי‬
‫סבילות לאוכל מתוק שמופיעה לאחר ניתוחי מעקף קיבה‪(.‬‬
‫חולה לאחר ניתוח מעקף קיבה מגיע לחדר מיון ומתלונן שהוא לא מצליח לאכול שום‬
‫דבר ומקיא הכל‪ .‬מה החשד וכיצד תאמתו אותו? מה יהיה הטיפול? )החשד הוא חסימת‬
‫מעי‪ ,‬האבחנה היא באמצעות צילום עם חומר ניגוד והטיפול יכול להיות שמרני או‬
‫כירורגי‪(.‬‬
‫הגישה הכללית לפצוע הקשה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫מה הסיבה השכיחה ביותר לל"ד נמוך בפצועי טראומה? מהו הדבר הראשון שנבדוק‬
‫במיון אצל פצועים אלו? )הסיבה השכיחה ביותר היא דימום פנימי‪ ,‬אבל מה שנבדוק‬
‫קודם כל הוא נתיב אוויר משום שזה יהרוג את החולה קודם‪(.‬‬
‫מה המטרה הראשונה והשניה בחולי טראומה? מדוע? )המטרה הראשונה היא לבצע‬
‫אבחנה של הגורמים מסכני החיים ולמנוע מטבוליזם אנאירובי‪ ,‬משום שפעולה‬
‫אנאירובית היא פקטור פרוגנוסטי רע מאוד‪ ,‬בייחוד לפגועי ראש‪ .‬המטרה השניה בחולי‬
‫טראומה היא לצמצם את הנזק הנוירולוגי‪(.‬‬
‫)המשך מסיכומי לילך( תארו את סכימת הטיפול בפצוע‪) .‬הסכימה כוללת ‪ Airway‬שהוא‬
‫בדיקת נתיב אוויר‪ Breathing ,‬שהוא אבחנה של קושי נשימה שיכול להעיד על‬
‫פנאומותורקס‪ ,‬חסימה או דימום או בצקת ריאות‪ Circulation ,‬שהוא כל הפרעה‬
‫בזרימת הדם כגון דימום‪ Disability ,‬שהוא הערכה נוירולוגית ו ‪ Exposure‬שהוא הפשטה‬
‫של הפצוע כדי לוודא שלא פספסנו שטפי דם‪ ,‬שברים ושאר פתולוגיות‪(.‬‬
‫)חזרה לסיכום שלי( אלו פרמטרים אפשר לשנות כדי להעלות את אספקת החמצן‬
‫לרקמות? כיצד ניתן לשנות כל פרמטר ומה נבצע בפועל? )אפשר להעלות את‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫הסטורציה‪ ,‬את ההמוגלובין ואת תפוקת הלב‪ .‬בפועל אם אין בעיה בסטורציה לא ניתן‬
‫חמצן‪ ,‬העלאת ההמוגלובין לרוב לא משמעותית ולכן מעלים את תפוקת הלב‪ .‬היות‬
‫שהפצוע מפוצץ כבר באדרנלין אין סיבה לתת לו עוד‪ ,‬ולכן מעלים את ה ‪ Preload‬על ידי‬
‫מתן עירוי דם שיגדיל את נפח הפעימה‪(.‬‬
‫תארו אלו מערכות נפגעו בגלל כשל באספקת החמצן בפצוע המקיים אחד מהבאים ‪:‬‬
‫ירידה בהכרה‪ ,‬אנוריה‪ ,‬בטן חריפה וספסיס‪) .‬ירידה בהכרה יכולה לנבוע מירידה‬
‫באספקת החמצן למוח‪ ,‬אנוריה יכולה לנבוע מירידה באספקת החמצן לכליות‪ ,‬בטן‬
‫חריפה וספסיס יכולות לנבוע מאיסכמיה של המעי שגורמת להיפרדות של ה ‪Tight‬‬
‫‪ junctions‬ולזליגה של חיידקים לפריטונאום ולזרם הדם‪(.‬‬
‫)חזרה לסיכומי לילך( תארו את סימני ההלם ההיפו‪ -‬וולמי כאשר אובד דם בנפחים‬
‫השונים‪) .‬עד ‪ 15%‬אין השפעה על הדופק‪ ,‬לחצי הדם עולים מעט ויש קצת חרדה‬
‫) שקול לתרומת דם‪ ,‬לפעמים הרבה חרדה‪ .(...‬מ ‪ 30%-15%‬הדופק עולה מעט ולחצי‬
‫הדם לא יורדים והחולה באי שקט‪ .‬מ ‪ 40%-30%‬יש טכיקרדיה‪ ,‬וצניחה בלחצי הדם‬
‫והחולה אפאתי‪ ,‬מעל ‪ 40%‬החולה במצב קשה מאוד‪(.‬‬
‫מתי ניתן דם ומתי ניתן תמיסת ‪ Saline‬לחולים עם דימום לא נשלט? מה הטענות לכאן‬
‫ולכאן? )עדיף לתת מנות דם בגלל שסליין יכול להאיץ את קצב הזרימה בדימום‪ ,‬לדלל‬
‫את פקטורי הקרישה ולקרר את אתר הדימום – שלושה גורמים שמפחיתים את‬
‫הקרישה‪ .‬כאשר נותנים מנת דם צריך גם לתת מנת ‪ FFP‬ו ‪ 6‬מנות תרומבוציטים‪ .‬בדרך‬
‫כלל עדיף לעצור את הדימום ולא לשאוף לנרמל את לחץ הדם )כמו לנסות למלא‬
‫בריכה עם חור(‪ ,‬מלבד מצבים של פגועי ראש שבהם חייבים לנרמל גם את לחץ הדם‪(.‬‬
‫מה הוא מדד המעבדה להיפופרפוזיה? כיצד מדד ‪ Base excess‬בבדיקת אסטרופ מעיד‬
‫על מדד זה‪ ,‬ובאיזו קבוצת חולים הוא לא מדויק? )מדד המעבדה להיפופרפוזיה הוא‬
‫רמת הלקטאט בדם‪ ,‬וכאשר רמת ה ‪ Base excess‬יורדת המשמעות היא שיש חומציות‬
‫יתר בדם‪ .‬הסימנים הקליניים הם חיוורון ועור קר‪ ,‬מילוי קפילרי איטי‪ ,‬ירידה בתפוקת‬
‫שתן וירידה במצב ההכרה‪ .‬בחולים עם אי ספיקת כליות והפרעות במאזן חומצה‪-‬בסיס‬
‫זהו ערך לא מדויק‪ .‬חזרה קצרה על מאזן חומצה בסיס פרקטי ‪ :‬מחשבים ‪Anion gap‬‬
‫לפי חיסור יוני הביקרבונאט וכלור מיוני הנתרן‪ .‬אם ה ‪ AG‬גבוה זה מעיד על כך שרמת‬
‫הביקרבונאט ירדה בגלל חמצת ממקור כלשהו‪ .‬מקורות כאלו יכולים להיות הרעלה‬
‫של מתאנול‪ ,‬קטואצידוזיס‪ ,‬אצידוזיס לקטי ואורמיה‪ .‬אורמיה מופיעה בחולים עם אי‬
‫ספיקת כליות בגלל חוסר פינוי של אמוניה מזרם הדם‪(.‬‬
‫פנקריאטיטיס חריף )סיכומי לילך(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫תארו את הסימפטומים ואת בדיקות המעבדה בפנקריאטיטיס חריף‪ .‬האם אוכל‬
‫מחריף את הסימפטומים? )גם מתוך הסיכומים שלי ממערכת העיכול( )כאב חד ברום‬
‫הבטן עם הקרנה דמוית חגורה לגב‪ ,‬ומוקל ברכינה קדימה‪ .‬הכאב באופן טיפוסי‬
‫מחמיר לאחר אכילה‪ .‬בבדיקות המעבדה נראה עליה ברמות עמילאז )לא ספציפי‪,‬‬
‫עולה גם בקרע של הושט‪ ,‬קרעים במעי ובחזרת( וברמות ליפאז‪(.‬‬
‫)מתוך הסיכום שלי של פנקריאטיטיס חריפה וכרונית‪ ,‬שנה ב' ‪ 4‬שנתי( ‪ :‬מה האטיולוגיה‬
‫של פנקריאטיטיס חריף בקרב החולים הבאים ‪ :‬אלכוהוליסט בן ‪ ,45‬אישה עם מחלת‬
‫קרון מטופלת ב ‪ ,Azathioprine‬חולה אפילפטי מטופל בתרופות‪ ,‬חולה איידס מטופל‬
‫בתרופות‪ ,‬אישה בת ‪ 40‬בעודף משקל‪ ) .‬אלכוהול הוא טוקסי לתאי הלבלב והוא הגורם‬
‫הראשון במעלה לפנקריאטיטיס בארצות שבהן שתית אלכוהול היא הרגל רווח‪,‬‬
‫אזאתיופרין )אימוראן( היא גם טוקסית לתאי הלבלב‪ ,‬כמו כן חומצה ולפרואית‬
‫שמשמשת כטיפול לאפילפסיה ומעכבי ‪ RT‬שמשמשים לטיפול באיידס‪ .‬באישה בת ‪40‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫בעודף משקל יש גורמי סיכון רבים לאבנים בכיס המרה שיכולות לחסום את הפפילה‬
‫ע"ש ואטר‪ ,‬וזה הגורם המוביל בארץ לפנקריאטיטיס‪(.‬‬
‫)חזרה לסיכומי לילך( מה ממצאי הדימות בפנקריאטיטיס חריף? )הלבלב הופך להיות‬
‫נפוח ובצקתי‪(.‬‬
‫תארו את אנזימי הלבלב המשתחררים בפנקריאטיטיס חריף ואת השפעתם‪.‬‬
‫) האנזימים קינין וקליקראין גורמים לבצקת )מעורבים גם במערכת הקרישה(‪ ,‬טריפסין‬
‫מפרק חלבונים באופן כללי‪ ,‬אלאסטאזות מפרקים אלסטין‪ ,‬ליפאז ופוספוליפאז‬
‫מפרקים שומנים וכו'‪(.‬‬
‫תארו את מהלך הפנקריאטיטיס מבחינת קבועי זמן‪ ,‬נתיבי המחלה והסיבוכים‪) .‬עד ‪5‬‬
‫ימים מתחילת הכאב מדובר בשלב האינפלמטורי‪ 5 ,‬ימים אחר כך מדובר בשלב‬
‫הנקרוטי ומאמצע השבוע השני מתחיל השלב הזיהומי‪ .‬הסיבוכים מאוד נרחבים‬
‫וכוללים אי ספיקת כבד וכליות‪ ,‬סיבוכים המטופוייטים מכל הסוגים‪ ,‬אי יציבות נשימתית‬
‫וספסיס‪(.‬‬
‫מה האבחנה המבדלת לעליה של רמת האנזים עמילאז בדם? כיצד נגיע לאבחנה‬
‫דפיניטיבית של פנקריאטיטיס? ) כאמור לעיל – נשלול חזרת )קל לזהות נפיחות של‬
‫הפרוטיד(‪ ,‬נשלול קרע בושט בצילום חזה‪ ,‬נשלול גסטרואנטריטיס וחסימת מעיים לפי‬
‫סימפטומים‪ ,‬ונבצע בדיקת ‪ CT‬כדי להגיע לאבחנה דפיניטיבית‪(.‬‬
‫מתי נשתמש ב ‪ US‬ומתי ב ‪ CT‬בחשד של פנקריאטיטיס? מדוע לא נבצע בדרך כלל‬
‫‪ ERCP‬ומתי כן נבצע? )נבצע ‪ CT‬כדי להגיע לאבחנה ובדיקת ‪ US‬כדי לקבוע אם‬
‫האטיולוגיה היא אבני מרה‪ .‬לא נבצע בדרך כלל ‪ ERCP‬משום שבהליך זה יש סיכוי‬
‫לגרימת פנקריאטיטיס בפני עצמו‪ ,‬אלא אם יש חשד שיש אבן תקועה ב ‪Common bile‬‬
‫‪ ,duct‬וקלינית נראה גם צהבת ועליה באנזימי ‪(.GGT, ALP‬‬
‫מהם שלבי הטיפול במידה וזיהינו פנקריאטיטיס? האם אנטיביוטיקה מהווה חלק‬
‫מהטיפול הראשוני? )הטיפול הוא תומך בעיקרו – נוזלים‪ ,‬צום ב ‪ 24‬השעות הראשונות‬
‫ומשככי כאבים‪ .‬אחרי ‪ 24‬שעות נותנים הזנה דרך הפה‪ .‬אנטיביוטיקה לא מועילה‬
‫כטיפול ראשוני‪(.‬‬
‫האם רמת העמילאז בדם חולה עם פנקריאטיטיס משמשת מדד לחומרת המחלה?‬
‫)לא‪(.‬‬
‫מטופל הגיע לחדר המיון עם כאבי בטן ברום הבטן המחמירים באכילה‪ .‬הכאבים‬
‫מקרינים בצורת חגורה לגב ומוקלים ברכינה קדימה‪ .‬הרופאים חשדו בפנקריאטיטיס‬
‫ובדיקת עמילאז בדם הראתה שרמתו פי ‪ 4‬מהנורמה‪ .‬הרופאים טיפלו במטופל עם מתן‬
‫נוזלים‪ ,‬צום ומורפיום ‪ .IV‬לאחר ‪ 5‬ימים הכאבים לא הוקלו‪ ,‬ובבדיקת ‪ CT‬שבוצעה נראו‬
‫בועיות אוויר סביב הלבלב‪ .‬מה האבחנה ומה הטיפול הרצוי? ) האבחנה היא‬
‫פנקריאטיטיס בשלב הזיהומי‪ .‬ממשיכים בטיפול התומך ומוסיפים אנטיביוטיקה מסוג‬
‫‪ Carbapenem‬מתקדם‪ ,‬ומנקזים אבצסים‪ .‬מחכים כשבועיים ואם החולה שורד מבצעים‬
‫ניתוח הטריה לרקמה הנמקית‪ .‬במידה והחולים מפתחים כשל סיסטמי בתקופת‬
‫השבועיים מנתחים אותם מיד‪(.‬‬
‫מתי נבצע טיפול כירורגי בפסאודוציסטה בלבלב? מהם הטיפולים האפשריים? )נבצע‬
‫טיפול כאשר הציסטה סימפטומטית )בגלל לחץ על הסביבה( או שהיא מזדהמת‬
‫והופכת לאבצס‪ .‬הטיפול האפשרי הוא ניקוז ויצירת פיסטולה מלאכותית אל התריסריון‬
‫או הקיבה‪(.‬‬
‫מדוע מומלץ לבצע כריתת כיס מרה ברוב המקרים של פנקריאטיטיס? ) האטיולוגיה‬
‫השכיחה בארץ לפנקריאטיטיס חריפה היא אבן שהגיעה מכיס המרה‪ ,‬ואם היה התקף‬
‫אחד של פנקריאטיטיס ההתקף הבא יכול להיות חמור בהרבה‪ .‬לכן מומלץ לבצע‬
‫כריתת כיס מרה במקרים של פנקריאטיטיס כשישה שבועות לאחר ההתקף‪( .‬‬
‫טיפולים כירורגים בהפרעות מעי‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫חולה בן ‪ 55‬מגיע לחדר מיון עם כאבי בטן קשים ומתלונן על חוסר יציאות כבר יומיים‪.‬‬
‫הכאב מגיע בגלים‪ ,‬ובבדיקה פיזיקלית אין קשיון בטן‪ .‬בהאזנה לקולות הבטן יש קולות‬
‫פריסטלטיקה חזקים שהולכים ודועכים‪ .‬בצילום בטן ניתן לראות שבחצי הפרוקסימלי‬
‫של המעי הדק יש הצטברות גאזים‪ .‬מה האבחנה ומה הטיפול? ) האבחנה היא חסימת‬
‫מעיים אמצעית ללא פרפורציה‪ .‬צריך לקחת מדדים ובדיקות דם כדי לשלול‬
‫היפו‪-‬וולמיה וספסיס‪ ,‬ולנסות לאתר סימני דלקת מקומיים שיכולים להעיד גם הם על‬
‫איסכמיה של המעי‪ .‬לאחר ששוללים את כל המצבים האלו צריך למקם את החסימה‬
‫אנטומית‪ ,‬לשאוב את תוכן הקיבה‪ ,‬לתת נוזלים ובדרך כלל להמתין שהמצב ייפתר‬
‫מעצמו‪(.‬‬
‫מה הפתוגנזה של אי ספיקת כליות במקרה של חסימת מעי עליונה? )הפתוגנזה היא‬
‫בצקת במעי‪ ,‬ירידה בהחזר הלימפטי‪ ,‬היפו‪-‬וולמיה‪ ,‬התייבשות ולכן אי ספיקת כליות‪(.‬‬
‫מה הפתוגנזה של ספסיס בחסימת מעי תחתונה? )הפתוגנזה היא עליה בלחץ על דופן‬
‫המעי‪ ,‬ירידה בהחזר הורידי‪ ,‬ירידה באספקה העורקית‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬פרפורציה‪,‬‬
‫פריטוניטיס וספסיס‪(.‬‬
‫תארו את ההבדל הקליני בין חסימת מעי דק לחסימת מעי גס‪) .‬בשני המקרים יש עוצר‬
‫יציאות וכאב בטן קוליקי‪ .‬ככל שהחסימה ממוקמת גבוה יותר במעי הדק כך יש יותר‬
‫סיכוי שיהיו הקאות‪ .‬חסימות במעי הגס נגרמות במקרים רבים על ידי קרצינומה‪ ,‬ולכן‬
‫יכול להיות לפני החסימה במעי הגס פרודרום של המטוכזיה‪(.‬‬
‫מה הם הגורמים לחסימות במעי הדק? תארו מה האטיולוגיה הסבירה במקרים הבאים‬
‫‪ :‬חולה במחלת קרון לאחר ניתוח כריתת מעי חלקית‪ ,‬חולה בסרטן כבד גרורתי לאחר‬
‫הקרנות‪ ,‬גבר בן ‪ 45‬עם ‪ GERD‬המטופל ב ‪) .PPI‬ניתן לחלק את הגורמים לחוץ‪-‬דפניים‪,‬‬
‫תוך‪-‬דפניים ולומינליים‪ .‬הגורמים החוץ דפניים הם הידבקויות לאחר ניתוח‪ ,‬וולוולוס‪,‬‬
‫אבצסים וסרטן‪ .‬גורמים דפניים הם הידבקויות בגלל קרון‪ ,‬התפשלות מעי‪ ,‬הקרנות‪,‬‬
‫שחפת וגידולים בדופן )‪ FAP‬למשל( ‪ .‬גורמים לומינליים הם עצמים זרים‪ ,‬אבני מרה‬
‫ובזוארים‪ .‬בחולה עם מחלת קרון יכולות להיות הידבקויות בגלל הדלקת הכרונית‪,‬‬
‫ולאחר ניתוח יש גם סיכוי להידבקויות בלי קשר לקרון‪ .‬בחולה סרטן כבד גרורתי יכולות‬
‫להיות הידבקויות בגלל הסרטן או בגלל ההקרנות‪ ,‬ובגבר בן ‪ 45‬עם ‪ GERD‬מטופל ב ‪PPI‬‬
‫יש סיכוי לא רע למצוא בזואר בקיבה שיכול לגרום לחסימת מעיים‪ .‬סיבה נדירה אבל‬
‫מאוד מסוכנת לחסימת המעי הדק היא בקע פמורלי משום שהוא יכול לגרום בקלות‬
‫לחסימה של כלי הדם המזנטריאלים‪ ,‬לאיסכמיה ולחנק מעי‪(.‬‬
‫תארו את הגורמים לחסימות במעי הגס‪ .‬מדוע הידבקויות לא גורמות לחסימות במעי‬
‫הגס בדרך כלל? )הסיבה השכיחה ביותר היא כאמור גידולים ואחר כך דיברטיקוליטיס‪,‬‬
‫וולוולוס ובקעים גדולים כמו בקע מפשעתי‪ .‬בדרך כלל אין הידבקויות במעי הדק בגלל‬
‫שהוא מקובע לדופן הבטן‪(.‬‬
‫לפי אלו פרמטרים נקבע שחסימת מעיים מתקדמת והופכת לנמק מעיים? ) הכאב‬
‫הופך להיות חמור יותר‪ ,‬יש אודם מקומי מעל איזור החסימה‪ ,‬יש חום‪ ,‬טכיקרדיה‬
‫וסימנים של פריטוניטיס בבדיקה הפיזיקלית‪ .‬בבדיקת דם יש לאוקוציטוזיס‪ .‬במקרים‬
‫אלו חובה לנתח!(‬
‫בהקשר של השאלה הקודמת‪ ,‬באלו תנאים לא נבצע בדיקת ‪ CT‬עם באריום?‬
‫) בפריטוניטיס לא ניתן באריום בגלל חשד לפרפורציה של המעי‪ .‬עדיף שבאריום לא‬
‫יצא מחלל המעי‪(.‬‬
‫מטופלת בת ‪ 59‬מגיעה לחדר המיון עם כאבי בטן קשים ללא יציאות מזה יומיים‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית אין קולות פריסטלטיקה ואין קשיון בטן‪ ,‬ובצילום בטן נראית‬
‫הצטברות גאזים דיפוזית לכל אורך הלומן במעי‪ .‬מה האבחנה המבדלת ומה‬
‫‪.10‬‬
‫האטיולוגיה אם נתון אחד מהבאים ‪ :‬למטופלת אי ספיקת לב שמאלית והיא לוקחת‬
‫פוסיד‪ ,‬המטופלת חולה בסוכרת אך רמת הסוכר שלה כרגע היא ‪) 130‬בצום(‬
‫והמוגלובין ‪ A1C‬הוא ‪ ,10‬המטופלת לוקחת משככי כאבים שהם נגזרות של מורפיום‬
‫לטיפול במחלת כאב כרונית‪ ) .‬האבחנה היא אילאוס פרליטיקוס – שיתוק של המעיים‪.‬‬
‫התרופה פוסיד גורמת להיפוקלמיה ולהיפומגנזמיה שיכולות לגרום לתופעה זו‪ .‬סוכרת‬
‫לא מאוזנת יכולה לגרום לנזק עצבי למערכת הפאראסימפתטית ולכן לשיתוק‬
‫המעיים‪ .‬אופיואידים גורמים לשיתוק של המעיים ולעצירות‪(.‬‬
‫תארו את הטיפול הראשוני בחולה שאובחן עם חסימת מעיים‪ ,‬את בדיקות המעבדה‬
‫ואת הסיבה לכל אחת מהבדיקות‪ .‬מתי ניתן לחולים אלו אנטיביוטיקה? )הטיפול‬
‫הראשוני כולל הידרציה ושאיבת תוכן קיבה בזונדה )כדי למנוע אספירציה אחר כך(‪.‬‬
‫צריך לבצע בדיקה פיזיקלית כדי לשלול מצבים של חנק מעי‪ .‬לאחר מכן יש לקחת‬
‫ספירת דם דיפרנציאלית )לזהות לויקוציטוזיס(‪ ,‬ביוכימיה כדי לעלות על מצבים של‬
‫חמצת וספסיס‪ ,‬אלקטרוליטים ותפקודי כליות כדי לזהות הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫והתייבשות‪ .‬תזכורת ‪ :‬ערך ‪ BUN/Creatinine‬גדול מ ‪ 20‬מצביע על מצב פרה‪-‬רנלי כגון‬
‫התייבשות‪ .‬ערך גדול מ ‪ 30‬יכול להתקבל גם כאשר יש דימום מאסיבי ממערכת העיכול‬
‫העליונה‪ .‬ניתן לחולים אלו אנטיביוטיקה רק לפני ניתוח‪(.‬‬
‫סרטן המעי הגס‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫מה ההבדל באופי הגידולים במעי הגס שמופיעים באוכלוסיה הכללית לעומת גידולים‬
‫שמופיעים בחולי קרון או ‪) ?UC‬הגידולים שמופיעים בחולי ‪ IBD‬לא עוברים את ההתמרה‬
‫האיטית לאורך ‪ 5‬שנים שמאפיינת את סרטן המעי הגס אצל שאר האנשים‪ .‬הם ישר‬
‫מתחילים מקרצינומה‪(.‬‬
‫מהם מאפייני הפוליפים במעי הגס שמרמזים על התמרה סרטנית של הפוליפ? )הם‬
‫גדולים ובעלי ארכיטקטורה יותר סיבית )‪ (Villous‬מאשר טובולרית‪(.‬‬
‫מהו סינדרום ‪ ,Lynch‬אלו תת סוגים יש לו ואילו איברים נפגעים בכל אחד? )סינדרום‬
‫‪ Lynch‬נקרא גם ‪ HNPCC‬והוא מתחלק לסוג ‪ 1‬שפוגע רק במעי הגס וסוג ‪ 2‬שפוגע גם‬
‫במעי הדק‪ ,‬האנדומטריום והשחלות‪ .‬תוספת ממערכת העיכול ‪ 4‬שנתי ‪ :‬זוהי מוטציה‬
‫במערכת תיקון ‪ DNA‬מסוג ‪ MMR‬והיא מורשת באופן אוטוזומלי דומיננטי‪(.‬‬
‫מהו סינדרום ‪ Gardner‬ומה הביטויים האקסטרא‪ -‬אינטסטינליים שלו? )זהו סינדרום של‬
‫פוליפוזיס במעי הגס‪ ,‬אוסטיאומות בגולגולת וסרטן התירואיד‪(.‬‬
‫מהו ‪ Tenesmus‬ועל מה הוא מעיד? )זהו גירוי של העצבים הפרה‪ -‬סקרלים שמגיע לאחר‬
‫גירוי של הרקטום‪ .‬זו תחושה שחייבים ללכת לשירותים למרות שאין בפנים כלום‪(.‬‬
‫מה ההצדקה לביצוע בדיקת ‪ CT‬באבחנה של סרטן במעי הגס? )אבחנה של גרורות‬
‫וקשריות לימפה נגועות‪(.‬‬
‫תארו מהם ההליכים הכירורגים הנדרשים עבור גידול שנמצא באחד מהמיקומים‬
‫הבאים )ומדוע( ‪ :‬המעי הטרנסוורסלי‪ ,‬הפלקסורה הספלנית‪ ,‬אמצע הסיגמואיד‪,‬‬
‫סיגמואיד דיסטלי ביותר‪ ,‬רקטום‪) .‬גידולים כל צד ימין של המעי כולל המעי העולה‪,‬‬
‫הפלקסורה ההפטית והמעי הטרנסוורסלי מחייבים כריתה של כל הצד הזה בגלל‬
‫שהניקוז הלימפטי שלהם משותף‪ .‬גידול בפלקסורה הספלנית מצריך כריתה של כל‬
‫הקולון השמאלי‪ .‬גידול בסיגמואיד הדיסטלי או ברקטום העליון ביותר מצריך כריתה‬
‫קדמית שמשמרת את העצבים הסימפתטיים‪ .‬גידול ברקטום מצריך כריתה מאסיבית‬
‫של הרקטום עם כל המערכת הלימפטית‪(.‬‬
‫)המשך מסיכומי לילך( מה ההבדל בתרפיה האדג'ובאנטית בין גידולי המעי הגס לגידולי‬
‫הרקטום? מדוע? ) לא נותנים רדיותרפיה בגידולי המעי הגס מחשש לגרימת הידבקויות‬
‫במעי הדק‪ .‬בסרטן ברקטום מקרינים‪(.‬‬
‫‪.9‬‬
‫תארו את הטיפולים הביולוגים בקרצינומה של הקולון‪ .‬מה הפרוגנוזה בגידולים מסוג‬
‫זה? )מטפלים ב ‪) Cetuximab‬כנגד ‪ (EGFR‬או ב ‪) Avastin‬כנגד ‪ .(VEGF-A‬הפרוגנוזה‬
‫בגידולים אלו טובה אם מצליחים לתפוס את הגידול בזמן ואפילו אם יש גרורות לכבד‬
‫היא לא רעה‪ .‬כ ‪ 70%‬מופיעים עם מחלה מוגבלת למעי הגס וחצי מהם מחלימים‬
‫לגמרי‪ .‬כ ‪ 20%‬מגיעים עם גרורות בכבד‪ ,‬ואצלם מטפלים גם במחלה במעי וגם באופן‬
‫נקודתי בגרורות בכבד ויש כאלו שחיים גם ‪ 5-7‬שנים עם הגרורות‪(.‬‬
‫נוזלים ואלקטרוליטים )סיכומי לילך(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫באלו מצבים )עקרונית( תכולת הנוזלים בגוף גבוהה מדי? ) באי ספיקת לב קשה‪,‬‬
‫היפואלבומינמיה וספסיס קשה יש זליגה של נוזלים אל הרקמות‪(.‬‬
‫כמה מים צריך לתת לחולה בצום עם חום ‪ 38.5‬כל יום‪ ,‬בהנחה שהוא לא משלשל או‬
‫מקיא? )כל חולה בצום צריך לקבל ‪ 2‬ליטר נוזלים ובחולה זה צריך לתת עוד בערך ‪750‬‬
‫מ"ל כי חום הגוף שלו הוא מעלה וחצי מעל החום התקין‪(.‬‬
‫מה תוכן האלקטרוליטים של נוזל ‪ Maintenance‬של חולה כירורגי בארץ? כמה ליטר‬
‫הוא צריך לקבל ביום? )נותנים ‪ 2.4‬ליטר ליממה )‪ 100‬מ"ל לשעה( שמכילים בסך הכל‬
‫‪ 120‬גרם דקסטרוז‪ 185 ,‬מא"ק נתרן ו ‪ 48‬מא"ק אשלגן‪(.‬‬
‫מה ההבדל באובדן המים בין חולה שמאושפז ומונשם לחולה שלא מונשם? )לחולה‬
‫המונשם צריך להוסיף עוד חצי ליטר נוזלים כדי לפצות על האובדן הנשימתי המוגבר‪(.‬‬
‫מה ההשפעה של חסימת מעיים עליונה עם הקאות לעומת כריתת לבלב על הנוזלים‬
‫שיש לתת למטופל? )בחסימת מעיים עליונה עם הקאות יש בססת ואיבוד של כלור‬
‫ואשלגן בגלל אובדן מיצי קיבה‪ .‬בכריתת הלבלב יש ייצור מופחת של ביקרבונאט‪ .‬עירוי‬
‫נוזלים שניתן לחולים אלו צריך לאזן את האלקטרוליטים שאבדו להם‪(.‬‬
‫תארו אלו סוגי נוזלים ניתן לתת למטופל הכירורגי ומתי נבחר לתת כל אחד‪.‬‬
‫) קריסטלואידים הם המוצר הנפוץ ביותר אבל הם לא אידאלים – מעל ‪ 80%‬נכנסים‬
‫לרקמות בסופו של דבר ולא נשארים במחזור הדם‪ .‬אם נותנים קריסטלואידים בניתוח‬
‫החולה יותר ממנו בצקתי ויכול להיות שיהיה אפילו קשה לסגור אותו‪ .‬קולואידים לא‬
‫חלבוניים נשארים במערכת הדם אבל גורמים לדילול של פקטורי קרישה ולכן לא‬
‫מומלץ להשתמש בהם באנשים שעוברים ניתוח‪ .‬קולואיד של אלבומין הוא פתרון טוב‬
‫)חוץ מאשר במקרים של אי ספיקת כליות קשה ותסמונת נפרוטית‪ (...‬שכן הדם נשאר‬
‫ברקמות ויש פחות תגובות אנפילקטיות‪ ,‬אבל במקרה של ספסיס הוא יכול לברוח‬
‫לרקמות בגלל הדלדלות ה ‪ Tight junctions‬ולגרום לבצקת‪ .‬המוצר הטוב ביותר הוא‬
‫עירוי מוצרי דם‪(.‬‬
‫תארו את הפאזות המטבוליות שהחולה הקשה עובר במהלך האשפוז‪) .‬השלב הראשון‬
‫הוא השלב הקטבולי שבו גוף החולה נמצא בסטרס והוא מפריש כמויות עצומות של‬
‫גלוקוקורטיקואידים וקטכולאמינים ולכן המטבוליזם שלו בהיפר‪ .‬צריכת הקלוריות‬
‫בשלב הזה היא פי ‪ 2‬מהנורמה בערך‪ .‬השלב הבא הוא השלב האנבולי המוקדם‬
‫שמתאפיין בצריכה קלורית גבוהה וייצור מחדש של אלבומין בכבד‪ .‬השלב האנבולי‬
‫המאוחר מתרחש מספר שבועות עד חודשים לאחר הניתוח והוא מאופיין בחזרה‬
‫לצריכה נורמלית של קלוריות‪ ,‬בניין מחדש של מחסני הגליקוגן והשומן בגוף‪(.‬‬
‫באלו מצבים נבחר לתת תזונה ‪ TPN‬לחולה מאושפז? )ניתן ‪ TPN‬רק לחולים מאוד‬
‫קשים שלא יכולים לספוג מזון דרך הפה‪ .‬בקבוצה זו נמצאים אנשים עם בצקות קשות‬
‫במערכת העיכול‪ ,‬עם פיסטולות‪ ,‬עם מעי קצר ועם אי ספיקת כבד קשה‪(.‬‬
‫דימום ממערכת העיכול )סיכומי לילך(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫באיזה חלק יש יותר דימומים במערכת העיכול? מה האטיולוגיות? ) דימומים במערכת‬
‫העיכול העליונה שכיחים יותר מאשר במערכת העיכול התחתונה בגלל השכיחות‬
‫הגבוהה של כיבים פפטיים‪ .‬האטיולוגיות כוללות דליות בושט‪ ,‬כיבים בקיבה ובתריסריון‪,‬‬
‫קרעי מאלורי‪-‬וייס‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬כיבים במעי הגס )מחלת קרון למשל(‪ ,‬קרצינומות של‬
‫המעי הגס‪ ,‬טחורים‪ ,‬מחלות זיהומיות כמו אנטמבה היסטוליטיקה‪(.‬‬
‫מה ההבדל בין צואה שחורה כתוצאה מנטילת כדורי ברזל למלנה? )מלנה היא צואה‬
‫בצבע שחור‪-‬זפת והיא מגיעה בדרך כלל עם שלשול‪ .‬נטילת כדורי ברזל תגרום לצואה‬
‫אפורה‪-‬שחורה והיא מגיעה בדרך כלל עם עצירות‪(.‬‬
‫גבר בן ‪ 60‬מגיע לחדר המיון עם תלונות על הקאה דמית‪ ,‬קוצר נשימה וכאבים‬
‫אפיגסטריים‪ .‬הדופק הוא ‪ 120‬ולחץ הדם שלו ‪ .130/40‬מה האבחנה הסבירה במקרה‬
‫זה ומה יהיה הטיפול המיטבי? ) האבחנה היא דימום ממערכת העיכול העליונה על רקע‬
‫של אי ספיקת לב שמאלית‪ ,‬ככל הנראה בגלל רגורגיטציה של המסתם האאורטלי‪ .‬יש‬
‫להעביר את המטופל לטיפול נמרץ בגלל שטיפול בדימום )עירוי דם למשל( יכול‬
‫להחמיר את אי ספיקת הלב ולגרום גם לבצקת ריאות‪(.‬‬
‫באלו מקרים של דימום מדרכי העיכול נחשוד ב ‪ Peutz jegher's syndrome‬או ב ‪Osler-‬‬
‫‪) ?Wever-Rendu‬במחלת פוץ‪-‬ייגר יש פיגמנטציה בחניכיים ובחיך הקשה )אבל גם‬
‫בחלקים אחרים של הפה( והמון פוליפים במעיים‪ .‬ב ‪ OWR‬נראה טלנגיאקטזיות )כלי‬
‫דם מורחבים בעור או בריריות( בחלל הפה‪(.‬‬
‫אלו סוגי כיבים ניתן לראות באנדוסקופיה ומה הסיכוי של כל סוג לדמם שוב? )לפי סדר‬
‫סבירות הדימום החוזר מהכי פחות סביר להכי סביר ‪ :‬כיב צהבהב וקטן ללא דימום‪ ,‬כיב‬
‫עם נקודה כהה )סגול‪-‬שחור( שדיממה‪ ,‬קריש דם שדבוק לדופן‪ ,‬כלי דם ויאבילי וברור‪,‬‬
‫כיב מדמם פעיל‪ .‬ככל שהכיב גדול יותר‪ ,‬מעל ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬יש יותר סיכוי שהוא ידמם‪(.‬‬
‫מה הטיפול הכירורגי בדליות בושט? )לחץ עם בלון שמוחדר עם זונדה‪ .‬תוספת‬
‫ממערכת העיכול ‪ 4‬שנתי ‪ :‬במצב של דמם אקוטי מדליות נזריק לדליות ‪ Octeotide‬או‬
‫‪ Terlipressin‬שהם חומרים ואזוקונסטריקטורים חזקים )אנלוגים של סומטוסטטין ו ‪ADH‬‬
‫בהתאמה( ונבצע את הליך הבלון‪ ,‬כגשר לטיפול דפיניטיבי של ‪ .TIPS‬ניתן לטפל‬
‫בדימומי דליות פחות חריפים גם באמצעות מתן של חוסמי ביתא לא סלקטיבים כדי‬
‫להקטין את יתר לחץ הדם הפורטלי‪ ,‬וקשירה של הדליות באנדוסקופיה‪(.‬‬
‫בקעים בבטן )על סמך המצגת(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫מה ההגדרה של בקע? מה ההבדל בין בקע ראשוני לשניוני? ) בקע הוא בליטה של‬
‫איבר או מבנה אחר מהמדור שבו הוא נמצא למדור אחר או לתת‪-‬חלל אחר באותו‬
‫מדור‪ .‬בקע ראשוני מתרחש באיזורי חולשה או משני באיזור שהוחלש כתוצאה‬
‫מניתוחים או טראומה‪(.‬‬
‫האם כליאה כרונית או אקוטית היא המצב המסוכן ביותר? מדוע? ) הכליאה האקוטית‬
‫היא המצב המסוכן ביותר משום שהיא יכולה לגרום לחנק מעי‪(.‬‬
‫מה האבחנה והשלב הטיפולי הבא אם בבדיקה הפיזיקלית רואים בקע בצבע אדום?‬
‫תארו מה יהיו תוצאות בדיקות הדם והקליניקה הנוספת של החולה? )מדובר בחנק‬
‫מעי‪ .‬צריך לתת נוזלים‪ ,‬לנקז את הקיבה עם זונדה‪ ,‬לתת אנטיביוטיקה ולשלוח את‬
‫החולה לניתוח דחוף‪ .‬בבדיקות הדם נראה לויקוציטוזיס ואצידוזיס‪(.‬‬
‫מהו הבקע השכיח ביותר? ) הבקע השכיח היותר הוא הבקע אינגואינלי שמהווה ‪80%‬‬
‫מהבקעים‪ .‬בקע זה מופיע בשכיחות גבוהה פי ‪ 10‬בגברים מאשר בנשים‪ .‬בנשים לעומת‬
‫זאת יש שכיחות גבוהה פי ‪ 2‬של בקע פמורלי בהשוואה לגברים‪ .‬הבקע השכיח ביותר‬
‫בנשים הוא בקע מפשעתי‪(.‬‬
‫מה הפתוגנזה של בקע בלתי ישיר בגברים? בקרב אלו קבוצות הוא שכיח? ) בקע בלתי‬
‫ישיר הוא שארית של פריטונאום שנמשכת דרך התעלה האינגואינלית ולא עוברת‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫אובליטרציה‪ .‬עליה בלחץ התוך בטני יכולה לגרום להרחבה פתאומית של ה ‪Processus‬‬
‫‪ ,vaginalis‬ליציאה של נוזל פריטונאלי ) ואפילו של לולאות מעי( ולבקע בלתי ישיר‪.‬‬
‫באנשים מבוגרים או במצבים מולדים יש שכיחות מוגברת של בקע זה‪(.‬‬
‫מה הקריטריון האנטומי לקביעה האם בקע מפשעתי הוא ישיר או בלתי ישיר? באלו‬
‫בקעים יש מעורבות של ה ‪ ) ?Cord‬הבקע הישיר מתרחש דרך משולש האסלבאך‪.‬‬
‫תזכורת – גבולות המשולש הם מדיאלית ה ‪ Rectus sheath‬שהוא המשך של שריר ה‬
‫‪ ,Rectus abdominis‬לטרלית‪-‬אינפריורית הליגמנט האינגואינלי )הליגמנט ע"ש ‪(Poupard‬‬
‫ולטרלית‪-‬סופריורית כלי הדם ה ‪ . Inferior epigastric‬לכן האבחנה בין בקע ישיר לבקע‬
‫בלתי ישיר היא על סמך המיקום ביחס לכלי הדם האפיגסטריים התחתונים ‪ :‬מדיאלית‬
‫מדובר בבקע ישיר‪ ,‬לטרלית מדובר בבקע לא ישיר‪ .‬בדרך כלל יש מעורבות של ה ‪Cord‬‬
‫בבקע לא ישיר משום שהוא יוצא דרך התעלה האינגואינלית‪(.‬‬
‫אישה בת ‪ 27‬מגיעה לחדר מיון עם בליטה בקוטר ‪ 3‬ס"מ שאינה כואבת או אדומה‬
‫במפשעה‪ .‬הבליטה מתנפחת בעמידה ושיעול‪ .‬מבחינה אנטומית היא ממוקמת בין‬
‫הוריד הפמורלי לבין הליגמנט האינגואינלי‪ .‬מה האבחנה? ) בקע מתחת לליגמנט‬
‫האינגואינלי הוא בקע פמורלי‪(.‬‬
‫כיצד נבחין בבדיקה פיזיקלית בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר? )אם תוך כדי תמרון‬
‫‪ Valsalva‬הבקע מתקדם אנטריורית מדובר בבקע ישיר‪ .‬אם הוא מתקדם לכיוון מדיאלי‬
‫זהו בקע לא ישיר‪(.‬‬
‫מהן אפשרויות הטיפול הכירורגי בבקע? )אפשר לבצע הרניוטומיה שהיא קשירה של‬
‫שק הבקע‪ ,‬הרניורפיה שמערבת גם תפירה של הרקמות החלשות‪ ,‬והרניופלסטיה‬
‫שמערבת גם הכנסה של רשת לתיקון הפגם‪(.‬‬
‫בטן חריפה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫מה הביטוי והפתוגנזה של גירוי בפריטונאום הויסצרלי? )הביטוי הוא כאב עמום בקו‬
‫האמצע משום שהעצבוב של הפריטונאום הויסצרלי הוא אוטונומי‪(.‬‬
‫מהם הגורמים הראשוניים והשניוניים לפריטוניטיס? )פריטוניטיס ראשוני יכול לנבוע‬
‫מסטאזיס של הנוזל הפריטונאלי כפי שמתרחש באסציטיס‪ ,‬מדלקת של הפריטונאום‬
‫כפי שמתרחש ב ‪ ,FMF‬ב ‪ DKA‬או במשבר אדיסוניאני‪ .‬פריטוניטיס שניוני מתרחש בגלל‬
‫דלקת של איבר בתוך הפריטונאום‪(.‬‬
‫תארו את הסימנים המעידים על גירוי של הפריטונאום שניתן להפיק בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬
‫)גארדינג )קושי לא רצוני של שרירי הבטן(‪ ,‬מרפי )עצירת נשימה כאשר מכניסים את‬
‫האצבעות מתחת לצלעות ומבקשים לנשום עמוק‪ .‬זה לא מדויק‪ ,‬זה יותר סימן‬
‫לכולציסטיטיס(‪ ,‬ריבאונד )כאב כאשר מסירים את היד מהבטן לאחר לחיצה‪ ,‬נובע‬
‫מחזרה של האיברים למקום(‪ ,‬רובסינג )לחץ בצד שמאל תחתון של הבטן גורם לכאב‬
‫בצד ימין תחתון‪ ,‬מופיע באפנדציטיס(‪ ,‬פסואס )פלקציה של הירך נגד מאמץ גורמת‬
‫לכאב בגלל לחץ של הפסואס על התוספתן או על אבצס רטרופריטונאלי( ואובטורטור‬
‫) פלקציה ורוטציה חיצונית של הירך גורמת לכאב היפוגסטרי‪ ,‬מעיד על דלקת ממקור‬
‫כלשהו באגן(‪(.‬‬
‫מה נדרש עבור אבחנה של בטן חריפה? ) האבחנה היא על סמך קליניקה ואנמנזה‬
‫מתאימה‪(.‬‬
‫תארו על מה מרמזים הסימנים הבאים )כל אחד בנפרד( המופקים בבדיקה הפיזיקלית‬
‫ומה שמם )מהמצגת(‪:‬‬
‫ריבאונד )כאב שמופיע כשמסירים לחץ מהבטן‪ .‬מעיד על דלקת בפריטונאום‪(.‬‬
‫‪.1‬‬
‫כאב ברביע ימני עליון‪ ,‬צהבת וחום )הטריאדה ע"ש ‪ ,Charcot‬מעיד על אבנים בדרכי‬
‫‪.2‬‬
‫המרה שגרמו ל ‪ ,Ascending cholangitis‬סטאזיס של מרה ופרוליפרציה של‬
‫חיידקים‪(.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫כיס מרה שניתן למשש וצהבת )סימן ‪ Courvoisier‬שמעיד על גידול פרי‪-‬אמפולרי(‬
‫שטף דם פריאומביליקלי )סימן ‪ ,Cullen‬מעיד על דימום לפריטונאום‪(.‬‬
‫כתמים סביב הטבור והצדדים )סימן ‪ ,Grey-Turner‬מעיד על פנקריאטיטיס המורגי‬
‫אקוטי‪ .‬בדרך כלל יבוא עם כאב אפיגסטרי בצד שמאל שמחמיר לאחר אוכל‬
‫ומקרין לגב‪(.‬‬
‫הרמה ואקסטנציה של הרגל מול התנגדות גורמת לכאב )סימן פסואס‪ .‬מעיד על‬
‫אפנדציטיס או אבצס רטרופריטונאלי‪(.‬‬
‫כאב בכתף שמאל בשכיבה כאשר לוחצים על בטן שמאל )סימן ‪ ,Kehr‬מופיע כאשר‬
‫יש דימום פריטונאלי בייחוד ממקור של הטחול‪ .‬הפתוגנזה – דם לוחץ על העצב‬
‫הפרני )‪ (C3,C4,C5‬וגורם להקרנה לכתף‪(.‬‬
‫נשימה עמוקה בזמן לחיצה על בטן ימנית עליונה גורמת לכאב )סימן ‪,Murphy‬‬
‫מופיע בכולציסטיטיס חדה‪(.‬‬
‫פלקציה ורוטציה חיצונית של הירך גורמות לכאב בטן תחתונה בזמן שכיבה )סימן‬
‫אובטורטור‪ ,‬מעיד על אבצס באגן או דלקת אחרת באיזור האגן‪(.‬‬
‫כאב בנקודת ‪ McBurney‬כאשר לוחצים על בטן שמאל תחתונה )סימן ‪,Rovsing‬‬
‫מעיד על אפנדציטיס‪(.‬‬
‫מחלות התוספתן‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫באלו קבוצות באוכלוסיה התוספתן ממוקם למעלה מהמקום הסטנדרטי שלו?‬
‫)באנשים עם מלרוטציה של המעי ובנשים בהריון‪(.‬‬
‫תארו את אספקת הדם של התוספתן‪ ) .‬העורק האפנדיקולרי שמתפצל מהעורק ה‬
‫‪ Iliocolic‬שמתפצל מה ‪(.SMA‬‬
‫מהם השלבים של דלקת בתוספתן? תארו כיצד משתנה הכאב בדלקת אקוטית של‬
‫התוספתן בשלבים השונים‪ ) .‬חסימה של הלומן‪ ,‬סטאזיס וגדילה של חיידקים‪ .‬בשלב זה‬
‫יש כאב ויסצרלי פריאומביליקלי‪ .‬לאחר מכן יש בעיה וסקולרית בגלל הבצקת ודלקת‬
‫שמתפשטת לפריטונאום ולכן יש כאב בצד ימין תחתון‪(.‬‬
‫מהו תפקיד האומנטום בזיהומים באיברי הבטן? ) האומנטום הוא השומר של איברי‬
‫הבטן‪ .‬הוא עוטף מקומות מודלקים ופרפורציות קטנות ומכיל אותן‪ ,‬כך שנוצרים בעצם‬
‫אבצסים ונמנע פריטוניטיס מפושט‪(.‬‬
‫מהם הסימנים הפחות שכיחים שיכולים להעיד על דלקת בתוספתן? אלו בדיקות‬
‫תבצעו כדי לשלול את המצבים האחרים כיותר שכיחים שגורמים לסימנים אלו? )גירוי‬
‫בזמן מתן שתן יכול לרמוז לכיוון של ‪ UTI‬ולכן צריך לבצע בדיקת ‪ Stick‬בשתן ותרבית‬
‫שתן‪ .‬גירוי ‪ Tenesmus‬מתרחש בגלל גירוי של המקלעת הפרה‪ -‬סקראלית ויכול להעיד‬
‫על תהליך פתולוגי באיזור כגון סרטן ברקטום‪ .‬יש לבצע בדיקה רקטלית ובמבוגרים גם‬
‫קולונוסקופיה‪ .‬בילדים כל בעיה מתפרשת ככאב בטן ולכן יש לשלול דלקת ריאות על‬
‫ידי האזנה לקולות הריאות וצילום חזה‪(.‬‬
‫תארו את כל המבחנים שיכולים להעיד על דלקת בתוספתן בבדיקה פיזיקלית‪ ,‬ומה‬
‫האבחנה המבדלת של תוצאה חיובית שלהם‪) .‬סימן ‪ Rovsing‬שהוא כאב ברביע ימני‬
‫תחתון לאחר שלוחצים על צד שמאל תחתון‪ .‬סימן פסואס שהוא פלקציה של הירך‬
‫ואקסטנציה של הרגל נגד מאמץ‪ .‬אלו הם סימנים ספציפיים )פחות או יותר(‬
‫לאפנדציטיס‪ .‬סימנים פחות ספציפיים הם סימן ‪ Dunphey‬שהוא כאב בשיעול‪ ,‬סימן‬
‫‪ Guarding‬שהוא קשיון בטן כללי‪ ,‬סימן ‪ .Rebound‬אם התוספתן הוא אחורי נקבל גם‬
‫סימן אובטורטור חיובי‪ ,‬מה שבדרך כלל מעיד על אבצס רטרופריטונאלי או אגני או‬
‫דלקת אחרת באגן‪(.‬‬
‫מה החשיבות של בדיקת סוכר בדם ותפקודי כליות כאשר יש חשד קליני בדלקת של‬
‫התוספתן? ) לוקחים בדיקות סוכר כדי לשלול סוכרת‪ ,‬שכן הביטוי הראשון של סוכרת‬
‫יכול להיות כאבי בטן )אחד הגורמים לפריטוניטיס ראשוני הוא ‪ .(DKA‬לוקחים בדיקות‬
‫תפקודי כליות כדי לשלול התייבשות‪ .‬כמובן שצריך גם לקחת ספירה לבנה ‪ :‬אם היא‬
‫סביב ‪ 14‬זה מעיד על אפנדציטיס בהקשר הקליני הזה‪ ,‬ואם מעל ‪ 20‬זה יכול להעיד על‬
‫פרפורציה‪(.‬‬
‫תארו את הטיפולים בדלקת של התוספתן ומתי נבחר לבצע כל טיפול‪) .‬אם הדלקת‬
‫‪.8‬‬
‫לא חריפה מדי נותנים נוזלים ואנטיביוטיקה ) ‪ .(Cefuroxime, Metronidazole‬אם יש‬
‫אבצס יש לנקז אותו תחת ‪ US‬או ‪ .CT‬ברוב המקרים נבצע ניתוח‪(.‬‬
‫מטופלת צעירה מגיעה לחדר המיון עם סימפטומים שנראים כמו דלקת בתוספתן‪,‬‬
‫‪.9‬‬
‫אבל בבדיקות ‪ US‬הכל תקין‪ .‬מה השלב הבא בבירור אם נתון אחד מהבאים ‪:‬‬
‫המטופלת ממוצא מזרח תיכוני‪ ,‬ומתלוננת גם על קשיי נשימה וכאבי פרקים‬
‫‪.1‬‬
‫)מחשיד ל ‪ ,FMF‬נאסוף אנמנזה של התקפים‪ ,‬ניקח בדיקות דם בזמן התקף ונחפש‬
‫עליה ב ‪ CRP‬ובשקיעת דם‪ ,‬נבצע ניטור של תפקודי כליות וניתן קולכיצין‪(.‬‬
‫באנמנזה מסתבר שקיבלה מחזור בפעם האחרונה לפני חודש וחצי )נבצע בירור‬
‫‪.2‬‬
‫גיניקולוגי כולל ‪ US‬וגינלי כדי לשלול הריון חוץ‪-‬רחמי‪(.‬‬
‫המטופלת סובלת מכאבי פרקים ושלשולים‪ ,‬בבדיקה פיזיקלית נמצא כיב עורי קטן‬
‫‪.3‬‬
‫עם הפרשה לבנבנה חומה‪) .‬זה מצב שנראה כמו מחלת קרון פעילה‪ ,‬יש לחטא‬
‫את הכיב העורי‪ ,‬לקחת בדיקות דם לספירה‪ ,‬ביוכימיה וסרולוגיה של ‪ ,ASCA‬לבצע‬
‫בדיקת ‪ CT‬כדי לקבל אינדיקציה לגבי מחלות של הדופן‪(.‬‬
‫מחלות סעיפי המעי הגס‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫מה ההבדל בין דיברטיקולום אמיתי ללא אמיתי? ) דיברטיקולום אמיתי מכיל את כל‬
‫שכבות המעי‪ .‬דוגמאות לכך הן התוספתן והדיברטיקולום ע"ש מקל‪(.‬‬
‫תארו את השכיחות של מחלות סעיפי המעי ומה ההבדל בין המחלות במזרח הרחוק‬
‫לאלו שבמערב‪) .‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל‪ ,‬עם השמנה וככל שהתזונה מכילה‬
‫יותר בשר וקמח לבן‪ .‬במזרח הרחוק המחלה שכיחה במעי הימני ובמערב בצד‬
‫השמאלי‪(.‬‬
‫באלו חלקים של המעי נראה יצירה של פסאודו‪-‬דיברטיקולום ומדוע? ) בחלקים שבהם‬
‫כלי דם נכנסים אל המעי מבחוץ‪ ,‬משום שאלו החלקים החלשים‪(.‬‬
‫תארו כיצד דיאטה עתירת סיבים מקטינה את הסיכוי לדיברטיקולוזיס‪ ) .‬דיאטה עתירת‬
‫סיבים יוצרת בולוס אחד רציף וכך לא נוצרים מדורים נפרדים עם לחצים גבוהים‪(.‬‬
‫מה הפתוגנזה של דיברטיקוליטיס? תארו את הסימפטומים האופייניים‬
‫לדיברטיקוליטיס‪ ) .‬דיברטיקוליטיס מערב פרפורציה ברמה כזו או אחרת של המעי‬
‫ותהליך זיהומי‪ .‬הסימפטומים הם כאבי בטן שאינם קוליקיים ברביע שמאלי תחתון‪ ,‬יכול‬
‫להיות גם בחילות והקאות‪ ,‬עצירות‪ .‬אם המצב קרוב גם לכיס השתן )שיכול להידבק‬
‫לפרפורציה ולסגור אותה כמו האומנטום( יכולה להיות גם דחיפות ותכיפות במתן שתן‪,‬‬
‫ואם המצב כרוני יכולות להיווצר פיסטולות‪(.‬‬
‫כיצד נבחין בין אפנדציטיס לדיברטיקוליטיס? תארו את הממצאים השונים בין שני‬
‫המצבים‪) .‬בדרך כלל אפנדציטיס גורם לכאב ברביע ימני תחתון בעוד שדיברטיקוליטיס‬
‫גורם לכאב ברביע שמאלי תחתון‪ .‬נבצע בדיקת ‪ US‬ונראה אם יש הגדלה של התוספתן‬
‫או בצקת סביבו‪(.‬‬
‫מה ההבדל בין דיברטיקוליטיס פשוט למסובך מבחינת סימפטומים ופתוגנזה?‬
‫) דיברטיקוליטיס מסובך כולל מאקרו‪-‬פרפורציה‪ ,‬פיסטולות ואבצסים ו‪/‬או תסביב של‬
‫המעי הדק‪(.‬‬
‫תארו את הטיפול התרופתי‪/‬תזונתי במאושפזים שאבחנו אצלם דיברטיקוליטיס פשוט‪.‬‬
‫)הטיפול הוא צום ומתן נוזלים צלולים למשך כמה ימים ואנטיביוטיקה )‪Cefuroxime +‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪ (Metronidazole‬ולאחר מכן תזונה עתירת סיבים‪ .‬לאחר ‪ 4-6‬שבועות יש לבצע‬
‫קולונוסקופיה כדי לשלול סרטן במעי הגס‪(.‬‬
‫מהן דרגות החומרה של דיברטיקוליטיס מסובך ) ‪ ?(Hinchey's classification‬כיצד נטפל‬
‫בכל דרגת חומרה? )דרגות ‪ 1-2‬הן אבצס במעי הגס ואבצס במעי המרוחק ובהן יש‬
‫לבצע ניקוז של האבצס‪ .‬דרגות ‪ 3-4‬הן פריטוניטיס מוגלתי ופריטוניטיס עם תוכן צואתי‪,‬‬
‫ובהן יש לבצע קולוסטומיה עם סטומה – ‪(.Hartman's procedure‬‬
‫אבני מרה – אנטומיה‪ ,‬מושגים ופתולוגיה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫תארו את מבנה צינורות המרה ואת אספקת הדם לכיס המרה‪) .‬מהכבד יוצאים שני כלי‬
‫מרה בשם ‪ Right and left hepatic ducts‬ויוצרים את ה ‪ .Common hepatic duct‬אליו‬
‫מתחבר ה ‪ Cystic duct‬מכיס המרה‪ .‬ביחד הם יוצרים את ה ‪ Common bile duct‬ולפני‬
‫הפפילה ע"ש ואטר מתחבר ה ‪ Pancreatic duct‬מהלבלב‪ .‬כיס המרה מקבל אספקת‬
‫דם מהעורק הציסטי שהוא סעיף של ה ‪ ,Right hepatic artery‬שיוצא מה ‪common‬‬
‫‪ hepatic artery‬שהוא סעיף של ה ‪(.Celiac trunk‬‬
‫מה ההרכב של אבני המרה מסוגים שונים? תארו את גורמי הסיכון להיווצרות אבני‬
‫מרה‪) .‬יש אבני כולסטרול שמהוות את הרוב ואבני בילירובין‪ -‬קלציום שמהוות כ ‪.20%‬‬
‫גורמי הסיכון הם ‪(.5F‬‬
‫האם בכל אדם שנמצאו אצלו אבני מרה בבדיקת ‪ US‬בטן יש לבצע כריתת כיס מרה?‬
‫האם קיימות אופציות טיפוליות טובות אחרות? ) רק באדם סימפטומטי יש לבצע כריתת‬
‫כיס מרה‪ .‬אין טיפולים אלטרנטיבים טובים‪(.‬‬
‫מה האבחנה המבדלת של כאבים מתונים‪,‬קוליקיים ב ‪ RUQ‬ללא חום‪ ,‬צהבת ושינויים‬
‫באנזימי הכבד? תארו את הטיפול התרופתי והכירורגי במצב זה‪) .‬רוב הסיכויים שמדובר‬
‫ב ‪ - Biliary colic‬אבן שנתקעה במוצא כיס המרה‪ .‬פחות סביר שמדובר בחסימת מעיים‬
‫גבוהה‪ .‬יש לבצע בדיקת ‪ .US‬הטיפול הוא מתן נוזלים‪ ,‬תרופות שמרפות שריר חלק כמו‬
‫‪ Papaverin‬ומשככי כאבים‪ .‬צריך לשחרר את החולה עם הוראה לחזור אחרי ‪4-6‬‬
‫שבועות לניתוח הסרת כיס מרה‪(.‬‬
‫אישה בת ‪ 45‬מגיעה לחדר מיון עם כאבי ‪ RUQ‬עזים וממושכים‪ .‬באנמנזה נמצא כי‬
‫הכאבים מחמירים אחרי אוכל‪ .‬הדופק בחדר המיון ‪ ,90‬ל"ד ‪ .BMI = 34 ,130/80‬מה‬
‫האבחנה המבדלת‪ ,‬אלו בדיקות דם יש לבצע )ומה תוצאותיהן בכל אבחנה( ומה‬
‫האבחנה במידה ונמצא בבדיקת ‪ US‬כי כיס המרה הוא באורך ‪ 8‬ס"מ ודופנו בעובי ‪5‬‬
‫מ"מ? ) כאבים ב ‪ RUQ‬יכולים לנבוע ממגוון פתולוגיות באיזור זה‪ .‬האבחנות הסבירות הן‬
‫כולציסטיטיס‪ ,‬כיב קיבה או פנקריאטיטיס )אם כי פחות סביר שיהיה ממוקם בצד ימין‪,‬‬
‫בדרך כלל נמצא בצד שמאל(‪ .‬יש לקחת בדיקות דם לספירה‪ ,‬ביוכימיה‪ ,‬אנזימי כבד‪,‬‬
‫אלסטאז‪ ,‬מדדי דלקת ותפקודי כליות‪ .‬אם מדובר בפנקריאטיטיס נראה עליה ברמת‬
‫האלסטאז‪ ,‬אם מדובר בכיב קיבה יכול להיות שנראה סימנים של אנמיה ו‪/‬או עליה‬
‫ביחס ‪) BUN/Creatinine‬וגם מלנה או המטוכזיה(‪ .‬אם מדובר בכולציסטיטיס נראה עליה‬
‫קלה באנזימי הכבד ללא עליה בבילירובין ועליה ב ‪ CRP‬ושקיעת דם‪ .‬אם בבדיקת ‪US‬‬
‫רואים הרחבה של כיס המרה ועיבוי הדופן מדובר חד משמעית בכולציסטיטיס‪(.‬‬
‫אילו ממצאים‪/‬בדיקות בבדיקה הפיזיקלית יכולות לאשש את האבחנה הסופית‬
‫בשאלה הקודמת? )סימן ‪(.murphy‬‬
‫באילו רווחי זמן מתחילת הכאבים מומלץ לבצע ניתוח הסרת כיס מרה בחולים עם‬
‫כולציסטיטיס? מדוע? )או תוך ‪ 72‬שעות מזמן תחילת האירוע או לאחר ‪ 4-6‬שבועות כדי‬
‫להמנע מניתוח של איזור דלקתי‪(.‬‬
‫חולה מגיע לחדר המיון עם חום‪ ,‬צהבת וכאבים עזים ב ‪ .RUQ‬כיצד נקראים שלושת‬
‫הממצאים האלו‪ ,‬ומה האבחנה המבדלת שלהם? )זוהי הטריאדה ע"ש ‪ Charcot‬והיא‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫מציינת מצב של ‪ – Ascending cholangitis‬חסימה בדרכי המרה שגרמה לסטאזיס של‬
‫מרה ולפרוליפרציה של חיידקים בנוזל‪(.‬‬
‫בהמשך לשאלה הקודמת‪ ,‬אלו בדיקות תבצעו כדי להגיע לאבחנה סופית? ) ניקח‬
‫בדיקות דם לאנזימי כבד‪ ,‬אנזימי דרכי מרה ובילירובין )עליה בכולם(‪ ,‬ניקח בדיקת דם‬
‫ונראה לויקוציטוזיס מרשים ועליה במדדי הדלקת‪ ,‬ונבצע תרביות דם‪ .‬ניתן‬
‫אנטיביוטיקה רחבת טווח במקרה הזה שכן תוצאות התרבית מגיעות רק לאחר יומיים‬
‫לפחות‪ .‬נבצע בדיקת ‪ US‬שבה נראה הרחבת דרכי מרה תוך‪-‬כבדיות‪ .‬מכיוון שמדובר‬
‫בחסימה של ה ‪ Common bile duct‬אין התנפחות של כיס המרה ולכן אין סימן ‪(.Murphy‬‬
‫תארו את ממצאי בדיקת ‪ US‬במקרה של ‪ Choledolithiasis‬ואת הטיפול במצב זה‪.‬‬
‫) נראה הרחבה של ה ‪ Common bile duct‬מעל ‪ 7‬מ"מ )בעצם יכול להיות יותר בגילאים‬
‫מתקדמים‪ ,‬נראה לי שמתרחב במילימטר לכל עשר שנים מעל גיל שבעים או משהו‪.(...‬‬
‫הטיפול הוא צום‪ ,‬נוזלים ‪ ,IV‬אנטיביוטיקה רחבת טווח והסרה של האבן או ב ‪ ERCP‬או ב‬
‫‪(.PTC‬‬
‫באלו מקרים של אבנים בצינור המרה נבצע ‪) ?ERCP‬נבצע ‪ ERCP‬במקרים מאוד‬
‫אקוטיים(‬
‫תארו מהו סינדרום ‪ Mirizzi‬ומה הטיפול בו‪) .‬זהו מצב שבו אבן מרה תקועה ב ‪Cystic‬‬
‫‪ duct‬אבל גם גורמת ללחץ או לחסימה בעקבות פיברוזיס של ה ‪Common hepatic duct‬‬
‫או ‪ .Common bile duct‬התוצאה היא תמונה של צהבת חסימתית כדוגמת‬
‫‪ choledolithiasis‬עם הרחבה של דרכי המרה התוך כבדיות‪ .‬הטיפול הוא הסרה של כיס‬
‫המרה ושחזור דרכי המרה‪(.‬‬
‫תארו את הפתוגנזה של פנקריאטיטיס ביליארי‪ ,‬מה הסימנים‪ ,‬מה נמצא בבדיקה‬
‫הפיזיקלית ומה יראו בדיקות המעבדה במקרה זה‪) .‬הפתוגנזה היא היתקעות של אבן‬
‫מרה בפפילה ע"ש ואטר וסטאזיס של מיצי לבלב‪ .‬הסימנים הם כאב אפיגסטרי חד‬
‫) באופן טיפוסי בצד שמאל מקרין לגב(‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬ואם יש דימום מהלבלב נראה‬
‫גם שטפי דם פריאומביליקלים ובצדדים שנקראים סימן ‪ ,Grey-Turner‬או דימום‬
‫פריאומביליקלי שנקרא ‪ .Cullen sign‬תהיה גם צהבת חסימתית‪ ,‬טכיקרדיה וחום‪.‬‬
‫בבדיקות המעבדה נראה עליה במדדי הדלקת‪ ,‬בילירובין‪ ,‬עמילאז )דיאסטאז( וליפאז‪(.‬‬
‫מה הטיפול בפנקריאטיטיס ביליארית? )הטיפול הוא צום‪ ,‬מתן נוזלים ‪ IV‬וביצוע ‪ERCP‬‬
‫לשחרר את החסימה‪(.‬‬
‫מה הסיכון במצב של ‪) ?Gallstone ileus‬היתקעות ב ‪ Ileocecal valve‬וחסימת מעיים‪(.‬‬
‫הגישה לגידולי קיבה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫תארו אלו סוגי גידולים נמצא בקיבה ומה הסימפטומים הכלליים שהם יגרמו‪.‬‬
‫) הסימפטומים הכלליים הם מאוד כלליים ‪ :‬תחושת מלאות וכאב עמום ברום הבטן‪,‬‬
‫משולב עם הסימפטומים הרגילים של סרטן כגון ירידה לא ברורה במשקל‪ .‬הגידולים‬
‫הם אדנוקרצינומה‪ ,‬לימפומה וגידולי ‪ GIST‬שהם סארקומה שמקורה בתאי ‪(.Cajal‬‬
‫כיצד נבצע את דירוג ‪ TNM‬של גידולי הקיבה? מה מאפיין את הפיזור הגרורתי של‬
‫גידולים אלו ומה ההשלכות הטיפוליות? )דירוג הפרמטר ‪ T‬מתבצע באמצעות‬
‫אולטרסאונד אנדוסקופי שיכול לומר האם הגידול הגיע לשכבת הסרוזה )‪ (T3‬או שעבר‬
‫אותה )‪ .(T4‬דירוג הפרמטר ‪ N‬מתבצע באמצעות בדיקת ‪ FNA‬של קשריות הלימפה של‬
‫הקיבה‪ .‬דירוג הפרמטר ‪ M‬יכול להתבצע ב ‪ CT‬אך אז הוא מוגבל לגרורות בגודל‬
‫מינימלי של ‪ 5‬מ"מ‪ ,‬ולכן עדיף לבצע מיפוי ‪ .PET‬הפיזור הגרורתי הוא מיליארי ולכן גם‬
‫אם בבדיקת ‪ CT‬לא רואים גרורות לפני שמבצעים ניתוח פתוח גדול מכניסים‬
‫לפרוסקופ כדי לראות שאין פיזור גרורות‪ .‬במקרה שמאתרים גרורות אין מה לחשוף‬
‫את המטופל לסכנות של ניתוח פתוח גדול‪(.‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫תארו מה התוויות הנגד לביצוע ניתוח קיבה כאשר יש אבחנה של אדנוקרצינומה‬
‫בקיבה‪ ) .‬כאמור לעיל פיזור מיליארי‪ ,‬כאשר יש מעורבות של כלי הדם הגדולים בקיבה‬
‫שלא מאפשרים כריתה וכאשר יש קונטראינדיקציה רפואית אחרת‪ .‬גם מצב של‬
‫‪ Linnitis plastica‬הוא התווית נגד – מצב שבו הגידול מתפשט בכל הקיבה וגורם‬
‫להקשחה שלה‪(.‬‬
‫מה האופציות הניתוחיות כאשר מוצאים אדנוקרצינומה של הקיבה פרוקסימלית? מה‬
‫האופציות כאשר מוצאים אדנוקרצינומה דיסטלית? )בגידולים פרוקסימליים יש להסיר‬
‫את כל הקיבה‪ .‬בגידולים דיסטליים אפשר להסיר חלק מהקיבה ולהשתמש באחד‬
‫מההליכים הבאים‪ .‬בהליך ‪ Biliroth 2‬שבו חותכים את הקיבה דיסטלית לגידול‪ ,‬מבצעים‬
‫חתך לאורך הג'גונום ומחברים את מה שנשאר מהקיבה עם החתך הזה‪ ,‬כך שמתקבל‬
‫חיבור בין הקיבה לג'גונום‪ .‬ההליך השני נקרא ‪ Roux en Y‬ובו יש חיתוך של הקיבה‬
‫דיסטלית לגידול‪ ,‬חיתוך של כל הג'ג'ונום לאורכו וחיבור החלק הדיסטלי לקיבה‪ ,‬וחיבור‬
‫של החלק הפרוקסימלי לחתך אורכי שעושים עוד יותר דיסטלית בג'גונום‪ .‬זה בעצם‬
‫ניתוח זהה למעקף קיבה רק ששם לא מורידים את את החלק הדיסטלי של הקיבה‪(.‬‬
‫אלו טיפולים בנוסף לכירורגיה יש לבצע כאשר יש אבחנה של אדנוקרצינומה של‬
‫הקיבה? האם הם מתבצעים לפני או אחרי הניתוח? )אפשר לבצע רדיותרפיה כטיפול‬
‫ניאואדג'ובנטי או כימותרפיה כטיפול אדג'ובנטי‪ ,‬למרות שכימותרפיה לא מאוד יעילה‬
‫בגידולי הקיבה‪(.‬‬
‫תארו את גידולי ‪ GIST‬מבחינה מורפולוגית‪ ,‬היסטולוגית והדירוג שלהם‪) .‬אלו הם‬
‫סארקומות שמקורן בתאים האינטרסטיציאלים‪ ,‬תאי ‪ .Cajal‬הדירוג שלהם הוא לפי‬
‫מספר מיטוזות בשדה ולפי גודל הגידול‪(.‬‬
‫במה שונה הטיפול הכירורגי בגידולי ‪ GIST‬לעומת אדנוקרצינומות? )הטיפול ב ‪GIST‬‬
‫הוא כירורגי ולא צריך להשאיר שוליים )באדנוקרצינומה צריך להוריד ‪ 6‬ס"מ לכל‬
‫כיוון(‪(.‬‬
‫תארו את אופן ההתפשטות של גרורות ‪ GIST‬ואת הטיפול בהן‪) .‬כמו כל הסרקומות‪,‬‬
‫הפיזור הוא לא לימפטי אלא המטוגני‪ .‬הטיפול הוא במעכבי ‪ Tyrosine kinase‬כמו‬
‫‪ Imatinib‬כטיפול אדג'ובנטי‪(.‬‬
‫מה ההבדל הטיפולי בין לימפומות מסוג ‪ MALT‬לבין לימפומות מסוג ‪B cell lymphoma‬‬
‫בקיבה? )לימפומות מסוג ‪ MALT‬נובעות מפרוליפרציה של הליקובקטר פילורי ולכן‬
‫בטיפול אנטיביוטי הן נעלמות‪ .‬בלימפומות מסוג ‪ B cell lymphoma‬בדרך כלל מטפלים‬
‫ב ‪ .CHOP‬תזכורת לגבי מה זה ‪ : CHOP‬ציקלופוספאמיד )ציסטיטיס המוראגי‪ ,‬אפשר‬
‫למנוע עם ‪ ,(MESNA‬אדריאמיצין שגורם לקרדיומיופתיה )ולכן מבצעים בדיקת תפקודי‬
‫לב(‪ ,‬וינקרסטין שהוא נוירוטוקסי ופרדניזון שגורם לתופעות קושינגואידיות‪(.‬‬
‫הטיפול הכירורגי בסרטן השד‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫תארו את הקשר בין ביטוי הרצפטור לפרוגסטרון‪ ,‬אסטרוגן ו ‪ Her2‬לבין הפרוגנוזה‬
‫בסרטן השד‪) .‬אם ‪ PR‬חיובי ו ‪ Her2‬שלילי הפרוגנוזה טובה‪ ,‬אם כולם שליליים הפרוגנוזה‬
‫רעה מאוד‪(.‬‬
‫מה היתרונות של ניתוח ‪ Modified radical mastectomy‬על פני ‪?Radical mastectomy‬‬
‫)הניתוח נראה פחות רע אסתטית אחר כך‪ ,‬יש פחות בצקת בידיים בגלל שלא מסירים‬
‫את קשריות הלימפה האפיקליות‪ ,‬הניתוח יותר קצר ודורש פחות מנות דם ויש פחות‬
‫פגיעה בעצבים שמעצבבים את היד ואת קיר בית החזה‪(.‬‬
‫כיצד מורידים את שיעור חזרת הגרורות בניתוח ‪ ?Lumpectomy‬מה ההשלכות של‬
‫הטיפול? )מורידים את שיעור חזרת הגרורות באמצעות רדיותרפיה‪ ,‬אבל ההקרנות‬
‫גורמות לעיוות נוסף בשד שהוסר ממנו הגוש‪(.‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫תארו את התוויות הנגד לניתוח משמר שד‪) .‬התוויות הנגד כוללות הריון‪ ,‬גידול מאוד‬
‫גדול‪ ,‬גידול עם מיקרו‪-‬קלציפיקציות על שטח גדול‪ ,‬גידול שהוסר כמה פעמים ולא‬
‫נשארו שוליים נקיים‪ ,‬והקרנות קודמות‪(.‬‬
‫מה היתרון במתן רדיותרפיה לאחר ‪ Lumpectomy‬כאשר הקרינה משיקה לבית החזה?‬
‫)פחות פיברוזיס ריאתי ופריקרדיאלי‪(.‬‬
‫תארו את התרפיה הניאו‪-‬אדג'ובנטית בסרטן השד ואלו הליכים יש לנקוט כדי להתכונן‬
‫לניתוח‪) .‬טיפול הורמונלי וכימותרפיה לפני הניתוח‪ ,‬סימון של הגידול עם ‪(.Clip‬‬
‫כיצד מקבלים מושג לגבי ה ‪ TNM‬של הגידול בסרטן השד‪ ,‬וספציפית לגבי ה ‪ ?N‬מה‬
‫ההשלכות הניתוחיות והפרוגנוסטיות? ) מזריקים לפני הניתוח טכנציום רדיואקטיבי‬
‫לגידול וכך אפשר למפות את קשריות הזקיף לפני הניתוח‪ ,‬ובמהלך הניתוח מזריקים‬
‫צבע לגידול ורואים לאלו קשריות הוא מתנקז‪(.‬‬
‫כיצד מאבחנים בממוגרפיה ‪ ?Ductal carcinoma in situ‬מה הטיפול? )מרגישים‬
‫מיקרוקלציפיקציות‪ .‬נותנים רדיותרפיה לפני ניתוח משמר שד ונותנים לאחר מכן‬
‫טמוקסיפן‪(.‬‬
‫מה תמליץ לחולה נשאית ‪ BRCA‬בהקשר של סרטן השד? ) מסטקטומיה‪(.‬‬
‫הגישה לסיבוכים בתר‪-‬ניתוחיים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫מתי שכיח למצוא זיהומים בפצע לאחר ניתוח? תארו את המזהמים הקלאסיים‪,‬‬
‫הסימנים בבדיקה הפיזיקלית ואת הטיפול‪) .‬שלושה‪-‬ארבעה ימים לאחר הניתוח שכיח‬
‫למצוא זיהומים של סטפילוקוקוס אוריאוס‪ ,‬סטפילוקוק קואגולאז נגטיב ואנטרוקוק‬
‫בפצע‪ .‬תזכורת – זיהום הוא נוכחות של מעל ‪ 105‬חיידקים בגרם רקמה‪ .‬הפצע אדום‬
‫וכואב וכאשר לוחצים עליו יוצא נוזל עכור‪ .‬הטיפול הוא לקיחה של חומר לתרבית‬
‫ושטיפה של הפצע בסליין סטרילי‪(.‬‬
‫מהי ‪ Wound dehyscence‬ומה הסיכון הרפואי בכך? )זהו מצב של איכול הפאציות בפצע‬
‫בגלל זיהום קשה‪ ,‬זה מצב שיכול לגרום לכך שכל המעיים ישפריצו החוצה‪ .‬זה מצב‬
‫חירום ניתוחי!(‬
‫מה הפתוגנזה של אטלקטזיס לאחר ניתוח? מה הסיכונים של מצב זה? ) כאבים‬
‫בנשימה גורמים לנשימה מאוד שטחית‪ ,‬לספיגה של אוויר בסימפונות ולתמט ריאה‪.‬‬
‫הסיבוכים הם דלקות ריאה בגלל פינוי לא טוב של מוקוס ופתוגנים‪(.‬‬
‫אלו סיבוכים נשימתיים מלבד אטלקטזיס יכולים להתרחש במהלך ניתוח? ) במהלך‬
‫ההרדמה או האקסטובציה יכולה להיות אספירציה ודלקת ריאות כימית )‪Mendelsson‬‬
‫‪ .(syndrome‬לאחר הניתוח מתן של נוזלים רבים מדי יכול לגרום לבצקת ריאות‪(.‬‬
‫מדוע נרצה שחולים ביום הרביעי לאחר ניתוח )פלוס מינוס( יתחילו כבר להתהלך‬
‫במחלקה? )למנוע ‪(DVT‬‬
‫מה הפתוגנזה של אצירת שתן לאחר ניתוח? ) נזק או שוק לפלקסוס העצבי באגן יגרמו‬
‫לאצירת שתן‪ ,‬ובמקרים אלו חייבים להכניס קתטר גם כדי לשחרר את הלחץ וגם כדי‬
‫לבדוק אם בכלל יש יצירת שתן‪ .‬מצב של אנוריה יכול להיגרם כזכור מכשל כלייתי‬
‫אקוטי כתוצאה מתרופות‪ ,‬התייבשות‪ ,‬כשל לבבי‪ ,‬חומר ניגוד‪ ,‬רבדיומיוליזיס ועוד‪.‬‬
‫במקרה שאנחנו חושדים באי ספיקת כליות נבצע בדיקת דם לציסטטין שרמתו עולה‬
‫‪ 12-14‬שעות לאחר אי ספיקת כליות ובדיקת שתן ל ‪ NGAL‬שרמתו עולה ‪ 2-4‬שעות‬
‫לאחר אי ספיקה‪(.‬‬
‫מה הסימנים לפלביטיס כתוצאה מעירוי? )אודם‪ ,‬מוגלה וכאב במקום העירוי‪(.‬‬
‫במידה ושללנו את כל הסיבות לעיל לחום באישפוז‪ ,‬מה יכולה להיות סיבה יאתרוגנית‬
‫נוספת? )תרופות‪(.‬‬
‫מה הסימפטומים של אילאוס? מה האבחנה המבדלת לאילאוס לאחר ניתוח לעומת‬
‫אילאוס שלא בהקשר של ניתוח? ) אילאוס לאחר הניתוח הוא תופעה שחולפת מעצמה‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫תוך מספר ימים‪ .‬אילאוס שלא בהקשר של ניתוח מצריך בירור של הגורמים ‪:‬‬
‫פנקריאטיטיס‪ ,‬אבצס בבטן‪ ,‬הפרעה באלקטרוליטים‪ ,‬נרקוטיקה‪ ,‬פנאומוניה ועוד‪(.‬‬
‫תארו כיצד נבחין בין אילאוס לבין חסימת מעי מכאנית‪ ) .‬באילאוס תהיה צבירת גאזים‬
‫לאורף כל המעי ובחסימת מעי מכאנית רק פרוקסימלית לחסימה‪(.‬‬
‫מה האטיולוגיה‪ ,‬הסימפטומים והטיפול בזיהום מעי עם ‪) ?C. difficil‬טיפול ב‬
‫‪ Clyndamycin‬וניתוח הן אטיולוגיות שכיחות‪ .‬הסימפטומים הם שלשול מסריח ומימי‪,‬‬
‫עשוי להיות דם בשלשול‪ .‬הצורה החריפה ביותר היא ‪.Pseudomembranous colitis‬‬
‫הטיפול הוא ‪ Metronidazole‬או ונקומיצין לאחר לקיחת תרבית‪(.‬‬
‫תארו את הגורמים הסבירים לחום בחולה מאושפז לאחר ניתוח בחלונות הזמן‬
‫הבאים ‪ 48 :‬שעות לאחר הניתוח‪ 3-5 ,‬ימים לאחר הניתוח‪ 5-7 ,‬ימים לאחר הניתוח‪7-10 ,‬‬
‫ימים לאחר הניתוח‪) .‬עד ‪ 48‬שעות לאחר הניתוח סביר שמדובר באטלקטזיס‪ .‬סיבות‬
‫פחות שכיחות הן דליפה מאנסטמוזה במעי‪ ,‬חומרי הרדמה או דלקת ריאות כימית‪3-5 .‬‬
‫ימים לאחר הניתוח יכול להיות שמדובר בזיהום בפצע‪ ,‬זיהום במקום העירוי או ‪UTI. 5-7‬‬
‫ימים לאחר האירוע יכול להיות כל הסיבות לעיל ואבצס בטני‪ ,‬ו ‪ 7-10‬ימים לאחר‬
‫הניתוח יכול להיות ‪(.DVT-PE‬‬
‫)לפתור שאלות מתוך השקופיות האחרונות של מצגת ‪ – 20‬לפני המבחן!(‬