docאף גראד הראל
download 
Report Transcription
אף גראד הראל
פוליסת ביטוח בריאות מהדורה 06/2011 תכנית הביטוח כוללת את הנספחים/כתבי השירות שלהלן: מס' 896 תנאים כלליים לביטוח נספח מס' 891 ביטוח ( Upgradeלבעלי שב"ן) לכיסוי מורחב לניתוחים נספח מס' 931 ביטוח לטיפולים מחליפי ניתוח נספח מס' 851 ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"ל נספח מס' 929 ביטוח להשתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל נספח מס' ( 805א') ביטוח לייעוץ רפואי מיוחד נספח מס' 904 ביטוח לתרופות מיוחדות נספח מס' 945 תרופות פרימיום כתב שירות מס' 934 רופא מלווה אישי כתב שירות מס' 907 שירותים רפואיים ייחודיים כתב שירות מס' 909 לחיות בריא כתב שירות מס' 908 מנוי בעת "אירוע לב" כתב שירות מס' 948 מרכז פרטי לאבחון רפואי מהיר נספח מס' 946 ברות ביטוח נסיעות לחו"ל פרימיום מס' 951 מידע על-פי תקנות "גילוי נאות" +טבלת פרמיות מס' 893 הנחיות בעת תביעה לביצוע ניתוח פרטי נספח מס' 947 דרכון פרמיום -נסיעות לחו"ל תנאים כלליים לביטוח מס’ 896 מוצהר ומוסכם בזאת כי תמורת תשלום דמי ביטוח, כמפורט בדף פרטי הביטוח ,ובכפיפות לתנאים ,להוראות לסייגים ולחריגים המפורטים להלן ובהתאם להצהרות המבוטח הנוגעות לו ו/או לילדיו ,תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם ישירות לספק/י השירות ו/או תפצה את המבוטח -הכל בהתאם למחויבויות החברה על-פי כל אחד מנספחי הביטוח ,עבור סך כל מקרי הביטוח בכל נספח ,אך לא יותר מסכום הביטוח המרבי הנקוב בדף פרטי הביטוח ו/או בכל נספח או סעיף בהם נקבע שיעור כזה. .1 הגדרות כלליות בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים המשמעות אשר מפורשת בצדם: הבאים 1.1 החברה: הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.2 הפוליסה: חוזה ביטוח זה ,כולל תנאים כלליים המתייחסים לכל נספחי הפוליסה ,לרבות הצעת הביטוח ,דף פרטי הביטוח וכל נספח ותוספת המצורפים לו. 1.3 משלם: האדם או התאגיד ,המתקשר עם החברה על- פי פוליסה זו לצורך תשלום הפרמיה ,ואשר שמו נקוב בדף פרטי הביטוח ובהצעה. 1.4 המבוטח: אדם ששמו נקוב בדף פרטי הביטוח. 1.5 הצעת הביטוח: טופס ההצעה המהווה בקשה להצטרף לביטוח על-פי פוליסה זו כשהוא מלא על כל פרטיו וחתום על ידי המבוטח ו/או על ידי בן/בת זוגו בשמו ובשם כל אחד מיחידי משפחתו .ההצעה תכלול גם את הצהרת הבריאות שמולאה ונחתמה על ידי המבוטח וכן את הוראת הקבע הבנקאית ו/או הוראת תשלום אחרת ,כולל כרטיס/י אשראי, לתשלום דמי הביטוח. 1.6 תאריך תחילת הביטוח: התאריך הנקוב בדף פרטי הביטוח כ" -תאריך תחילת הביטוח". פוליסת ביטוח בריאות 1.7 תקופת הביטוח: מתאריך תחילת הביטוח ולכל ימי חייו של המבוטח. 1.8 דמי הביטוח: הסכום בגין פוליסה זו שעל המשלם ו/או על המבוטח לשלם לחברה ,על-פי תנאי הפוליסה ,כמפורט בדף פרטי הביטוח. 1.9 מקרה הביטוח: מערך עובדתי ונסיבתי המתואר בכל אחד מהנספחים בפוליסה אשר קיומו מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על-פי הפוליסה. 1.10תקופת אכשרה: תקופת זמן רצופה ,המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך תחילת הביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל נספח שצורף לפוליסה .תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות ,ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המבוטח לביטוח מחדש ,בתקופות ביטוח בלתי רצופות .מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת הביטוח. 1.11תקופת המתנה: תקופה המתחילה במועד קרות מקרה הביטוח ומסתיימת לאחר הימים שצוינו כתקופת המתנה באותו נספח שצורף לפוליסה. 1.12מדד: מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כנ"ל ,מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו ,או מדד כלשהו שייוחד לשירותי בריאות. 1.13שנת ביטוח: תקופה של כל 12חודשים רצופים, שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח. 1.14דף פרטי הביטוח: דף המצורף לפוליסה והמהווה חלק בלתי נפרד ממנה ,הכולל את מספר הפוליסה, 2 מהדורה 06/2011 1.25ניתוח: פעולה פולשנית–חדירתית )(Invasive Procedure החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות ,כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר ,לאבחון או לטיפול ,וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור ,אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול. פרטים אישיים של המשלם והמבוטח/ים, מועד תחילת הביטוח ,סכומי הביטוח ,דמי הביטוח וכיוצא בזה. 1.15סכום ביטוח: הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל נספח שצורף לפוליסה ו/או בדף פרטי הביטוח. 1.16חוק הביטוח: חוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981 - 1.17חוק הבריאות: חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד 1994 - 1.26מנתח הסכם: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כמומחה-מנתח הנמצא בהסכם עם החברה במועד הגשת התביעה על ידי המבוטח. 1.18קופת חולים: תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות; קופות החולים שהוכרו על ידי שר הבריאות לרבות: שירותי בריאות כללית ,מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית. 1.27מנתח אחר: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כמומחה מנתח, שאינו מנתח הסכם. 1.19שירותי בריאות נוספים (שב"ן): תוכנית למתן שרותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות על-פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות, המנוהלת על ידי קופת החולים בה חבר המבוטח ,או על ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך. 1.28רופא מרדים: רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כמרדים. 1.29אח/אחות: אחות או אח בעלי תעודת הסמכה של משרד הבריאות. 1.20ישראל: מדינת ישראל ,כולל השטחים המוחזקים ע"י ישראל. 1.30נותן שירות שבהסכם: מנתח ,בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשורה או תתקשר החברה בהסכם ,ובלבד שהיה צד להסכם עם החברה במועד התביעה. 1.21חו"ל: כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל, למעט מדינות אויב. 1.22בית חולים: מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד ,להוציא מוסד שהוא גם סנטריום, בית החלמה ,בית הבראה. 1.31השתתפות עצמית: חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח .מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו על-פי הנספח ,תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המבוטח ורק לגבי הוצאות המבוטח שמעבר להשתתפות זו. 1.23בית חולים פרטי: בית חולים כמוגדר לעיל המורשה על ידי משרד הבריאות לבצע ניתוחים באופן פרטי. 1.32תותבת/שתל: כל אביזר ,איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי ,מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת 1.24בית חולים מוסכם: בית חולים פרטי כמוגדר לעיל ,הנמצא בהסכם עם החברה ,במועד הגשת התביעה על ידי המבוטח. פוליסת ביטוח בריאות 3 מהדורה 06/2011 .3 הביטוח (כגון :עדשה ,פרק ירך וכו') ,למעט תותבת שיניים ,שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה. חובת הגילוי 3.1 ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה ,רשאית החברה ,תוך שלושים ימים מהיום שנודע לה על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח ,לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב למבוטח. 3.2 ביטלה החברה את הפוליסה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול ,בניכוי הוצאות החברה ,זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה. 3.3 קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטלה הפוליסה מכוח סעיף זה ,אין החברה חייבת אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלה לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים ,והחברה פטורה כליל בכל אחת מאלה: 1.33רופא שיניים: אדם העוסק ברפואת שיניים על-פי רשיון כחוק מטעם הרשויות המוסמכות בישראל. 1.34פריודונט: רופא שיניים כאמור בהגדרה לעיל בעל תעודת מומחיות של פריודונט מטעם הרשויות המוסמכות בישראל. 1.35סייג בשל מצב רפואי קודם: חריג כללי בפוליסה הפוטר את החברה מחבותה ,או המפחית את חבות החברה או את היקף הכיסוי ,בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ,ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג. .2 תוקף הפוליסה 2.1 פוליסה זו תכנס לתוקפה החל מיום תאריך תחילת הביטוח כמצוין בדף פרטי הביטוח, לאחר שנפרעו דמי הביטוח הראשונים ,זאת בתנאי שמיום חתימת המבוטח על הצעת הביטוח ועד ליום תחילת תקופת הביטוח לא חל שינוי במצב בריאותו של המבוטח .שולמו לחברה כספים על חשבון דמי ביטוח ,לפני שניתנה הסכמת החברה לעריכת הביטוח ,לא ייחשב התשלום כהסכמת החברה לעריכת הביטוח .החברה תשלח תוך 180יום מיום קבלת דמי הביטוח לראשונה ,דחייה או פנייה להשלמת נתונים או הצעת ביטוח נגדית. 2.2 מבוטח בפוליסה זו שהגיע לגיל ,21ימשיך להיות מבוטח במסגרת פוליסה זו ,ללא כל צורך בהצהרת בריאות או בבדיקות רפואיות, יהא מצבו הרפואי אשר יהא .המבוטח הנ"ל יגרע מהפוליסה בתנאי שהוא או אחד מהוריו המבוטחים בפוליסה ביקש בכתב מהחברה בתוך 90יום מעת הגיע המבוטח לגיל 21 לגורעו מהפוליסה. פוליסת ביטוח בריאות 3.3.1התשובה ניתנה בכוונת מרמה. 3.3.2 מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה ,אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח בניכוי הוצאות החברה. 3.4המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות לעיל בכל אחת מאלה ,אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה : 3.4.1 3.4.2 4 הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה. העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח ,או שלא השפיעה על מקרהו ,על חבות המבטח או על היקפה. מהדורה 06/2011 .4חריגים כלליים החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח כולו או מקצתו בכל אחד מהמקרים הבאים: 4.8 מקרה הביטוח ניגרם או הינו תוצאה של שירות המבוטח בכוחות הביטחון לסוגיהם, לרבות :בצבא סדיר או בשירות מילואים או בצבא קבע. 4.1 מקרה הביטוח אירע לפני תאריך תחילת הביטוח. 4.9 סיבוכי הריון ו/או לידה ,פריון ו/או עקרות. 4.2 מקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה. 4.3 מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו; מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח ,לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה" ,אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת ,או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח .חריג זה יהא מוגבל בזמן על-פי גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן: 4.10מום או מחלה מולדים לרבות מחלות תורשתיות אשר אובחנו אצל המבוטח קודם כניסתו לביטוח ,בכפוף לסעיף 4.3לעיל. 4.11מקרה ביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה מלחמתית או צבאית. 4.12הפרעות נפש ו/או מחלות נפש ו/או טיפולים נפשיים ו/או טיפולים פסיכולוגיים. 4.13בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה. 4.14טיפולים ניסיוניים או טיפולים שאינם מקובלים לפי אמות מידה רפואיות מקובלות. א .פחות מ 65 -שנים – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח. .5 ב 65 .שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח. תגמולי ביטוח 5.1 החברה תהא רשאית על-פי שיקול דעתה, לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם, ישירות לנותני השרות ,או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות .המבוטח זכאי לקבל מהחברה ,לפי דרישתו ,כתב התחייבות כספית לספק השירות אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי ובלבד שזכאותו על-פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת. 5.2 תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום ובלבד שימסר לחברה היתר להוצאת מטבע חוץ ,אם יהיה צורך בכך. 5.3 תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום על ידי החברה. 5.4 נפטר מבוטח ,תשלם החברה את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי לו התחייבה החברה לשלם .בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או אם נותרה סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם ,והחברה ,לא סייגה במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח. 4.4 מקרה הביטוח אירע לאחר תום תקופת הביטוח. 4.5 אי שפיות ,התאבדות או ניסיון לכך ,פגיעה עצמית ,אלכוהוליזם ,שימוש בסמים למעט שימוש בסמים רפואיים לפי הוראת רופא. 4.6 גלישה אווירית ,רחיפה ,צניחה ,סקי, צלילה ,טיסה בכלי טייס כלשהו למעט טיסה בכלי טייס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים. 4.7 תוצאה ישירה או עקיפה של תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ) (AIDSכולל מוטציות ו/או וריאציות ו/או תסמונת דומה אחרת. פוליסת ביטוח בריאות 5 מהדורה 06/2011 יתרה לאחר ביצוע תשלום על-פי ההתחייבות האמורה תשלם החברה את היתרה לעיזבונו ו/או ליורשיו של המבוטח על-פי צו קיום צוואה ו/או על-פי צו ירושה. .6 5.5 המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על סכום הביטוח. 5.6 הייתה למבוטח בגין מקרה הביטוח גם זכות פיצוי או שיפוי כלפי צד שלישי ,שלא מכח חוזה ביטוח ,עוברת זכות זו לחברה ,מעת ששילמה למבוטח תגמולי ביטוח ,ובשיעור התגמולים ששילמה ומבלי לפגוע בזכות המבוטח לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל על-פי פוליסה זו. קיבל המבוטח מצד שלישי פיצוי או שיפוי שהיה מגיע לחברה על-פי סעיף זה ,עליו להעבירו לחברה .בכל מקרה של פשרה, ויתור או פעולה אחרת של המבוטח ,הפוגעת בזכות שעברה לחברה ,עליו לפצותה בשל כך .המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו לשם מימוש זכותה של החברה כאמור .הוראות סעיף זה לא יחולו אם מקרה הביטוח נגרם שלא בכוונה בידי אדם שמבוטח סביר לא היה תובע ממנו פיצוי או שיפוי ,מחמת קרבת משפחה או יחס של מעביד ועובד שביניהם. 5.7 היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות על-פי ביטוח זה במלואן או חלקן במסגרת פוליסה אחרת בחברת ביטוח אחרת ,תהא החברה אחראית ביחד ולחוד עם חברת הביטוח האחרת .המבטחים ישאו בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין תגמולי הביטוח. הווצר הפיגור ועד לפירעון בפועל של דמי הביטוח אצל החברה. .7 שינוי דמי ביטוח ותנאי ביטוח 7.1 דמי הביטוח על-פי פוליסה זו יקבעו בהתאם לגיל המבוטח במועד הצטרפותו לביטוח .דמי הביטוח ישתנו כל חמש שנים ומגיל 65יהיו קבועים ,הכל בהתאם לטבלת דמי הביטוח המצורפת בפוליסה זו ובכפוף לסעיף 9להלן. 7.2 החברה תהיה זכאית לשנות את דמי הביטוח ואת התנאים של פוליסה זו לכל המבוטחים בפוליסה זו .שינוי זה יהא תקף בתנאי שהמפקח על שוק ההון ,הביטוח והחיסכון אישר את השינוי והוא יכנס לתוקף 60יום לאחר שהודיעה החברה בכתב למבוטח על כך. 7.3 שינוי דמי הביטוח כאמור בסעיף 7.2לעיל יהיה לכלל המבוטחים בתוכנית ולא יתחשב בשינוי שחל במצב בריאותו של המבוטח (אם חל שינוי כנ"ל) במשך התקופה שקדמה לשינוי כאמור. .8תביעות החברה תשלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו או תעבירם ישירות לנותני השירות שבהסכם אם נתקיימו כל אלה: 8.1 המבוטח הודיע מראש לחברה על מקרה הביטוח וקיבל אישור החברה לחבותה על-פי פוליסה זו .קבלת אישור החברה לקיום מקרה ביטוח ולחבותה ,הוא תנאי מהותי לאחריות החברה .קרה מקרה ביטוח ועקב מצב חירום רפואי נמנע מהמבוטח להודיע מראש לחברה ,תשלם החברה תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור חבותה. 6.1 מועד פירעון דמי הביטוח יהיה בראשית כל חודש על-פי המועד בו נקבע תשלומם על ידי החברה. 8.2 6.2 אם תשלום דמי הביטוח נעשה על ידי הוראת קבע לבנק (שירות שיקים או כרטיס אשראי), זיכוי חשבון החברה בבנק או בחברת האשראי יהווה תשלום דמי הביטוח. המבוטח חתם על כתב וויתור סודיות רפואית ומסר לחברה את כל הפרטים והמסמכים המקוריים הרפואיים הסבירים והאחרים הדרושים לחברה לברור תביעתו. 8.3 המבוטח המציא לחברה קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלום בפועל על ידו. 6.3 לדמי ביטוח אשר לא שולמו במועד יתווספו הפרשי הצמדה וריבית על-פי הקבוע בחוק פסיקת ריבית והצמדה תשכ"א 1961מיום 8.4 החברה תהא זכאית לנהל על חשבונה כל חקירה באופן סביר ולבדוק את המבוטח על ידי רופא אחד או יותר מטעמה כפי שתמצא לנכון. תשלום דמי הביטוח פוליסת ביטוח בריאות 6 מהדורה 06/2011 8.5 .9 המבוטח משמעו ביטול לגבי כל המבוטחים הרשומים בדף פרטי הביטוח. החברה אינה אחראית לטיב השירותים הרפואיים ו/או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת ביטוח זה .החברה אינה אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אדם זולתו באופן ישיר או עקיף עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על ידי החברה לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או עקב מעשה או מחדל של הנ"ל. 10.3.3בוטלה הפוליסה כאמור בסעיף 10.3.2יהיה בן/בת הזוג רשאי/ים להמשיך את הביטוח בתנאי שהודיע/ו על כך בכתב לחברה לא יאוחר מ 90 -יום מיום ההודעה על ביטול הפוליסה. הצמדה 9.1 סכומי הביטוח הקובעים ,דמי הביטוח וגובה ההשתתפות העצמית ,אם קיימת ,שיש לשלם על-פי תנאי הפוליסה על ידי החברה ו/או על ידי המשלם ו/או המבוטח הכל לפי העניין, הינם צמודים למדד הידוע בראשון לחודש שבו בוצע התשלום בפועל. 9.2 חישוב ההצמדה יהא היחס שבין המדד הידוע בראשון לחודש שבו בוצע התשלום בפועל על ידי החברה לגבי סכום הביטוח בקרות מקרה ביטוח ,או על ידי המשלם ו/או המבוטח לגבי תשלום דמי הביטוח ,לבין המדד ביום תחילת הביטוח המופיע בדף פרטי הביטוח. .11מסים והטלים המשלם ,המבוטח או המוטב ,לפי העניין ,חייב לשלם לחברה את דמי הביטוח ואת המסים הממשלתיים האחרים החלים על הפוליסה או המוטלים על דמי הביטוח ,על סכומי הביטוח ועל כל התשלומים האחרים שהחברה מחוייבת לשלמם על-פי הפוליסה, בין אם המיסים הללו קיימים ביום עריכת הפוליסה ובין אם הם יוטלו במועד שלאחר מכן. .12התיישנות תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על-פי פוליסה זו ,היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. .10ביטול הפוליסה .13חוק הביטוח וחוק הבריאות 10.1ביטול על ידי החברה -פוליסה זו אינה ניתנת לביטול על ידי החברה אלא במקרים הבאים: 13.1הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981 - יחולו על פוליסה זו. 10.1.1המבוטח ו/או המשלם אינו/ם משלם/ים או לא שילמו דמי ביטוח כסדרם .במקרה כנ"ל יבוטל הביטוח על-פי הוראת חוק חוזה הביטוח. 13.2אם יחולו שינויים בחוק הבריאות או בסל שירותי הבריאות על-פי חוק הבריאות ,תהא החברה רשאית לערוך את השינויים המתבקשים מכך בפוליסה וזאת בכפוף לקבלת אישור המפקח על שוק ההון ,הביטוח והחיסכון. 10.1.2העלים המבוטח מהחברה עובדה מהותית ,כקבוע בחוק חוזה הביטוח. 10.2עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהחברה את בירור חבותה או להכביד עליה ,לא תהא החברה חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיתה חייבת בהם אילו לא נעשה אותו הדבר. .14הודעות על המבוטח ו/או המשלם להודיע לחברה על כל שינוי כתובת במכתב רשום .הודעה שתישלח על ידי החברה לכתובת האחרונה הידועה לה של המבוטח תחשב כהודעה שנמסרה לו כהלכה. 10.3ביטול על ידי המשלם ו/או המבוטח: 10.3.1המשלם ו/או המבוטח רשאים לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב לחברה בכל עת. .15שינויים החברה תהיה רשאית לשנות מעת לעת את רשימת נותני השירות שבהסכם. 10.3.2ביטול הפוליסה על ידי המשלם ו/או פוליסת ביטוח בריאות 7 מהדורה 06/2011 ביטוח Upgradeלכיסוי מורחב לניתוחים (לבעלי שב"ן " -כללית מושלם/פלטינום"" ,מכבי מגן זהב"" ,מאוחדת עדיף/שיא"" ,לאומית זהב") נספח מס’ 891 תמורת תשלום דמי ביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח, תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים לפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. .3ברות ביטוח .3.1הופסקה ו/או בוטלה ו/או תמה חברותו של המבוטח ו/או זכאותו בשב"ן מסיבה כלשהי (להלן" :הפסקת השב"ן") ,יהא המבוטח רשאי לבקש בתוך 60יום מיום הפסקת השב"ן, להצטרף לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים שלא יפחת בהיקפו מתנאי הכיסוי המורחב לניתוחים הנהוג בחברה במועד תחילת ביטוח זה הנקוב בדף פרטי הביטוח המצורף ,עם הגשת בקשה בכתב ,תשלום דמי ביטוח מלאים כנהוג בחברה באותה עת ובאישור החברה .במקרה זה ,יהיה המבוטח זכאי לברות ביטוח שמשמעותה הצטרפות ללא כל תקופת אכשרה ולא תידרש הצהרת בריאות חדשה .תחילת הביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים תהא למפרע על פי מועד הפסקת השב"ן. .1מקרה הביטוח מקרה הביטוח הוא מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח אשר יבוצע על ידי מנתח הסכם או מנתח אחר. .2תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח החברה תשפה את המבוטח ,בגין ההוצאות המוכרות המפורטות בסעיף 4להלן שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח ,על פי תנאי הכיסוי המפורטים להלן.: .2.1מבוטח יהא זכאי על פי נספח זה לתגמולי הביטוח שמעבר למלוא הזכויות המוקנות לו במקרה ביטוח במסגרת השב"ן שבו הוא חבר. .3.2מבוטח אשר ינצל את זכאותו על פי סעיף זה יהיה זכאי ל 10% -הנחה בשנת הביטוח הראשונה בפוליסת הביטוח הכוללת כיסוי מורחב לניתוחים. הסכום המקסימלי שהחברה תחוב למבוטח על פי נספח זה לא יעלה על ההפרש שבין העלויות של כל המרכיבים המופיעים בסעיף 4 להלן לבין מלוא הזכויות המוקנות במקרה ביטוח במסגרת השב"ן שבו הוא חבר. .4ההוצאות המוכרות בגין מקרה ביטוח .4.1שכר מנתח בבי"ח פרטי :כיסוי בהתאם לסוג הניתוח שבוצע ,אשר לא יעלה על הסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל ,ועד לתקרת הסכום הקבוע והמפורסם באתר האינטרנט של החברה ,http://www.harel-group.co.il שכתובתו עבור הניתוח שבוצע. .2.2במקרים בהם אין השב"ן מכסה מקרה ביטוח למבוטח בלבד ,בשל הפסקת החברות בשב"ן או מכל סיבה אחרת ,יהיה המבוטח זכאי לכיסוי על פי האמור בסעיף 2.1לעיל ,ויראו אותו כמי שחברותו בשב"ן לא הופסקה. .4.2התייעצות לפני ניתוח פרטי :כיסוי הוצאות התייעצות מוקדמת אחת (לפני ניתוח) עם המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח. יובהר ,לצורך חישוב ההפרש האמור בסעיף 2.2 לעיל ,יידרש המבוטח להוכיח מהן הזכויות הניתנות לחברי השב"ן לאותו מקרה ביטוח. במקרים שבהם לא יוכח מהן הזכויות הניתנות לחברי השב"ן ,תיקבע השתתפות החברה על פי המידע הקיים בחברה לגבי ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח ובאותה תוכנית שב"ן. .4.3התייעצות נוספת לפני ניתוח פרטי :מבוטח אשר נקבע לו על ידי רופא מומחה בתחום הרלבנטי צורך בביצוע ניתוח המכוסה על-פי תנאי הפוליסה ,יהיה זכאי לקבלת חוות דעת שנייה מרופא מומחה נוסף בתחום זה בשאלת הצורך בניתוח. חוות הדעת השנייה תינתן על ידי רופא מומחה- מנהל או סגן מנהל מחלקה/יחידה ,כפי שייקבע על ידי החברה ,באמצעות הפניית המבוטח לבדיקת המומחה ו/או העברת המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לעיונו (לפי שיקול דעת החברה). .2.3במקרים שבהם השב"ן שבו חבר המבוטח אינו מכסה את מקרה הביטוח לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במהלך תקופת אכשרה/המתנה בשב"ן (כהגדרתה בשב"ן) וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר ,תשפה החברה את המבוטח בגין ההוצאות המוכרות המפורטות בסעיף 4להלן ,והוראות סעיף 2.1לא יחולו על מקרה הביטוח. פוליסת ביטוח בריאות 8 מהדורה 06/2011 .4.4שכר רופא מרדים בבית חולים מוסכם :כיסוי הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי או תחזיר הוצאות אלה למבוטח בהתאם לסכום הקבוע של החברה עבור מרדים ע"פ הניתוח שבוצע. .5ניתוח בבית חולים ציבורי :בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל ,ללא השתתפות החברה ,תשלם החברה למבוטח פיצוי בגובה הסכום המפורסם שכתובתו החברה של האינטרנט באתר http://www.harel-group.co.ilבגין ניתוח שבוצע. .4.5אשפוז בבית חולים במקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים בחדר בן שתים עד שלוש מיטות לתקופה שלא תעלה על 30ימים. .6פיצוי מיוחד להחלמה לאחר ניתוח: .6.1מבוטח ,אשר נדרש לשלם במסגרת השב"ן שבו הוא חבר השתתפות עצמית בלבד ,יהיה זכאי להחזר ההשתתפות העצמית ,על פי הוראות סעיף 2לעיל ,ובנוסף תשלם החברה למבוטח פיצוי כספי בגובה הסכום המפורסם באתר שכתובתו החברה של האינטרנט .http://www.harel-group.co.il .4.6הוצאות חדר ניתוח בבית חולים :כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח ,ע"פ הניתוח שבוצע. .4.7הוצאות בגין בדיקה פתולוגית :החברה תשלם ישירות לבי"ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי ,או תחזיר הוצאות אלה למבוטח. .6.2מבוטח ,אשר לא נדרש לשלם תשלום כלשהו במסגרת השב"ן שבו הוא חבר ,ובשל כך לא חבה החברה בכיסוי כלשהו על פי הוראות סעיף 2לעיל ,יהיה זכאי לפיצוי כספי בגובה הסכום המפורסם באתר האינטרנט של החברה שכתובתו .http://www.harel-group.co.il יובהר ,תגמולי החלמה על פי סעיף זה ישולמו בגין ניתוח שבוצע במסגרת השב"ן ,ולא בגין ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי. .4.8תותבת/שתל :בוצע במבוטח בבית חולים מוסכם ניתוח ,ובמהלך הניתוח הושתלה במבוטח תותבת כלשהי ,תשתתף החברה בעלות התותבת הנ"ל עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. יובהר ,במקרים בהם קיים כיסוי לתותבת בשב"ן ,תכסה החברה את ההפרש שבין ההוצאה בפועל לרכישת האביזר לבין הכיסוי שבמסגרת השב"ן ,ובסה"כ לא יעלה ההפרש המכוסה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .7פיצוי במקרה מוות במהלך ניתוח: נפטר המבוטח במהלך 7ימים מהיום בו עבר ניתוח המכוסה במסגרת נספח זה (יום הניתוח ועוד 6ימים) תשלם החברה ליורשיו על-פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה בנוסף לתגמולי הביטוח סכום נוסף כנקוב בדף פרטי הביטוח .בתנאי שהמבוטח מעל גיל 21ומתחת לגיל .65 .4.9שכר אח/ות פרטי/ת בעת ניתוח :החזר למבוטח עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל יום אשפוז עקב ניתוח בבית חולים פרטי ולתקופה שלא תעלה על מספר ימי אשפוז כנקוב בדף פרטי הביטוח. .8תשלום במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה העיסוקי כתוצאה מביצוע ניתוח: .4.10שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל :החזר למבוטח בגין שירותי אמבולנס של מגן דוד אדום או שירות אמבולנס אחר עבור העברתו של המבוטח לבי"ח פרטי או ממנו או העברתו בין בתי החולים עקב ניתוח בבית חולים פרטי ,עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .8.1החברה תשלם למבוטח פיצוי חודשי כנקוב בדף פרטי הביטוח במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם כתוצאה ישירה (ובלעדית) מביצוע ניתוח המכוסה במסגרת נספח זה (ולא בגין המצב הרפואי ו/או טיפולים הקשורים בו) ובתנאי שהמבוטח מעל גיל 21ומתחת לגיל 65 ושהיה כשיר לעבוד עבודה מלאה ,עובר ליום ביצוע הניתוח ו/או 6חודשים בטרם בוצע הניתוח. .4.11ביצוע ניתוח בחו"ל :בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על-פי ביטוח זה ,תחזיר החברה למבוטח את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י החברה ובהיקף זכאותו של המבוטח על-פי נספח זה בישראל. פוליסת ביטוח בריאות .8.2המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך סעיף זה וזכאי לקבלת הפיצוי החודשי אם נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75%הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני הניתוח ובתנאי שאינו עובד בעבודה כלשהי ואינו מקבל במישרין ו/או 9 מהדורה 06/2011 בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, וזאת לתקופה העולה על שלושה חודשים מיום ביצוע הניתוח (להלן :תקופת המתנה). .9.6בדיקה/בדיקות ,בדיקות מעבדה ,רנטגן, הקרנות ,טיפולים כימוטרפיים או אונקולוגיים, טיפול היפרתרמי ,זריקה ,הזלפות ,בדיקה/ות ופעולות הדמיה כגון CT :ו MRI -כאשר אלה אינן חלק ממהלך הניתוח. .8.3אם לא היתה למבוטח תעסוקה במועד קרות מקרה הביטוח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם יהיה מרותק לביתו עקב קרות מקרה הביטוח. .9.7ניתוחים הקשורים בשיניים. .9.8ניתוחים הקשורים להריון ו/או לידה למעט גרידה בשל צורך רפואי וניתוח קיסרי. .8.4הפיצוי החודשי ישולם החל מתום תקופת ההמתנה ,לתקופה מרבית של 24חודשים ובכל מקרה יפסק התשלום עם הגיע המבוטח לגיל .65 .10התחייבות המבוטח .8.5אם חזר המבוטח לעבוד בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני הניתוח ,או בכל עבודה אחרת, ופחתה הכנסתו מהכנסתו החודשית המוצהרת, תשלם לו החברה פיצוי חודשי ,כאמור ,באופן יחסי המתאים לפגיעה היחסית בהשתכרותו. .10.1המבוטח מתחייב לפעול למימוש מלוא זכויותיו בשב"ו ולשתף לשם כך פעולה עם החברה ככל הנדרש ,וכן להודיע לחברה בהקדם ,ככל שניתן ,על כל החלטה של השב"ן הרלוונטי לבירור תביעתו וכן על כל התחייבות ו/או תשלום שבוצעו לגביו על ידי השב"ן. .8.6אם חוזר למבוטח כושר עבודתו ,חייב הוא ו/או המשלם להודיע על כך לחברה מיד והחברה תפסיק את תשלום הפיצוי החודשי. .10.2חובת דיווח של המבוטח המבוטח מתחייב בזאת לדווח מיידית בכתב לחברה על כל שינוי שיחול בחברותו בקופת החולים ובחברותו בשב"ן ,כמופיע בהצהרת המבוטח המצורפת לנספח זה .אין באמור בסעיף זה כדי להרחיב את חבות החברה מעבר לאמור בסעיף 2.2ובסעיף 2.3לעיל. .8.7במקרה של אובדן כושר עבודה בגין אותו מקרה ביטוח המבוטח לא יהיה זכאי לתקופת תשלום נוספת מעבר לתקופה המרבית כאמור בסעיף 8.4לעיל. .9חריגים מיוחדים סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה חל אף על נספח זה .בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים: .11שינוי בתנאי הפוליסה אם יחולו שינויים בהיקף הכיסוי על פי השב"ן ,תהא החברה רשאית לערוך שינויים בפוליסה ,וזאת בכפוף לקבלת אישורו של המפקח על הביטוח והשינויים ייכנסו לתוקף 60יום לאחר שתשלח למבוטח הודעה בכתב מאת החברה. .9.1ניתוח הבא לתקן פגם ו/או מום מולד ,בכפוף לסעיף 4.3חריגים כלליים ,בתנאים הכלליים לביטוח. .9.2ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף במטרת יופי ו/או אסטטיקה ,לרבות ניתוח לתיקון קוצר ראיה וקיצור מעיים ,למעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד. .9.3ניתוח הקשור בפוריות ו/או עקרות. .9.4ניתוח בגלל פציעה שארעה תוך פעילות ספורט מקצועני אשר שכר בצידה ו/או במסגרת אגודת ספורט. .9.5השתלת איברים בישראל או בחו"ל ,ו/או טיפולים מיוחדים בחו"ל. פוליסת ביטוח בריאות 10 מהדורה 06/2011 .13.2כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. .12ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: .13.3במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחולו הוראות נספח זה. .12.1כאשר הביטוח היסודי יבוטל. .12.2עם הפסקת תשלום דמי הביטוח ,בכפוף לתנאי חוק חוזה הביטוח. .12.3במעבר לפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי מורחב לניתוחים ,על פי הוראות סעיף 3לעיל. .14תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום .במקרה של גרידה או ניתוח קיסרי תהא תקופת אכשרה של 365יום. .13שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .13.1נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. פוליסת ביטוח בריאות 11 מהדורה 06/2011 ביטוח לטיפולים מחליפי ניתוח נספח מס’ 931 .1.3.1.3מבצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח הינו מורשה על פי חוק לבצע את הטיפול ,ובמקרים בהם קיימת חובת רישוי לשם ביצוע הטיפול ,יהא מבצע הטיפול מורשה בעל רשיון מתאים. מוצהר ומוסכם בזאת כי אם מצויין בדף פרטי הביטוח כי המבוטח רכש נספח זה ,תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה ,להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. החברה תהא אחראית על-פי ביטוח זה ,רק אם נספח זה כלול בפוליסת הביטוח היסודי ובנוסף לכך שהביטוח היסודי ונספח זה היו בתוקף מלא ,בקרות מקרה הביטוח. .1.3.1.4הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יבוצע בבית חולים פרטי או במרפאה בישראל כהגדרתה בסעיף 34 לפקודת בריאות העם ( )1940אשר רשומה כדין בפנקס המרפאות ,או בבית חולים בחו"ל או במרפאה בחו"ל המאושרים לביצוע הטיפול על-פי חוקי המדינה בה ממוקמים ,ובמקרים בהם קיימת חובת רישוי למקום ביצוע הטיפול, יהא מקום ביצוע הטיפול מורשה בעל רשיון מתאים. .1טיפול מחליף ניתוח .1.1הגדרות טכנולוגיה מחליפת ניתוח – טיפול רפואי שאיננו ניתוח המבוצע כתחליף לניתוח ,אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע. .1.3.1.5החברה תהא רשאית ,על פי שיקול דעתה ,לשלם את תגמולי הביטוח ,או חלק מהם ,ישירות למבצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח ו/או למקום ביצוע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח ,או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות .בכל מקרה ,לא יעלו תגמולי הביטוח על סכום השיפוי המרבי כמפורט בסעיף 1.3.1.6להלן. .1.2מקרה הביטוח מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח. .1.3תשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח .1.3.1טכנולוגיה מחליפת ניתוח בארץ ובחו"ל – מבוטח הנזקק לניתוח ,ואשר קיימת לגביו המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי ,לביצוע טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח ,יהא זכאי לכיסוי בארץ ובחו"ל ,על פי התנאים המצטברים המפורטים להלן: .1.3.1.6סכום השיפוי המרבי לטיפול ו/או סדרת טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח לא יעלה על הנמוך מבין סכום השיפוי המרבי הנקוב בדף פרטי הביטוח או עלות הניתוח שהטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח מבוצע במקומו .עלות הניתוח ,משמעו לעניין סעיף זה ,סך התשלומים המפורטים להלן: .1.3.1.1המבוטח פנה לחברה לקבלת הטיפול לביצוע מראש אישורה בטכנולוגיה מחליפת ניתוח עוד בטרם בוצע הטיפול ,וקיבל את אישור החברה לביצוע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח. מנתח שכר .1.3.1.6.1 עימו קשורה החברה בהסכם לביצוע הניתוח בישראל. .1.3.1.2הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יבוצע במבוטח על-ידי רופא מומחה בעל התמחות בתחום הרלוונטי. פוליסת ביטוח בריאות חדר עלות .1.3.1.6.2 הניתוח בבית חולים פרטי בישראל עימו קשורה החברה בהסכם לביצוע הניתוח. 12 מהדורה 06/2011 באביזרים שאינם במסגרת ניתוח המבוצע במבוטח ,או במסגרת טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח. הוצאות .1.3.1.6.3 האשפוז שהיו משולמות בבית חולים פרטי בישראל עימו קשורה החברה בהסכם. .1.4.2השתלה של איבר טבעי או מלאכותי מכל סוג ,אשר נועדה להחלפת איבר ו/או חלק איבר ו/או נועדה להוספת איבר במקומו של איבר בגופו של המבוטח ,למעט אביזר מתקדם. .1.3.1.7הכיסוי עבור טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יכלול שיפוי להוצאות המבוטח בגין הכיסויים הבאים: רופא שכר .1.3.1.7.1 מומחה למתן ייעוץ נוסף מקדמי ,הנוגע לביצוע הטיפול החלופי ו/או מתן ייעוץ לאחר ביצוע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח ,עד לסך הנקוב בדף פרטי הביטוח לייעוץ ובהשתתפות עצמית של 20% עבור כל ייעוץ ועד שני ייעוצים בגין מקרה ביטוח אחד ,האחד לפני ביצוע הטיפול החלופי והשני לאחריו. .1.4.3טכנולוגיה מחליפת ניתוח אשר מהווה תרופה כימית ו/או ביולוגית מכל מין וסוג ,למעט משתלים הכוללים מנגנון הפרשת תרופה בגוף המבוטח. .1.4.4הוצאות המכוסות במסגרת פוליסת הביטוח היסודי ,לרבות שכר מנתח, בית חולים ,חדר ניתוח ,בדיקות הדמייה בדיקות פתולוגיות, המבוצעות במהלך הניתוח. .1.4.5טיפולים נסיוניים או מחקריים או טיפולים שאינם מקובלים על פי אמות מידה רפואיות מקובלות. שכר הרופא .1.3.1.7.2 המבצע את הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח. .1.4.6טיפולים ו/או בדיקות מניעה וסקר. הוצאות חדר .1.3.1.7.3 ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה ,לרבות האביזרים בהם נעשה שימוש במהלך הטיפול. .1.4.7טיפולים ו/או בדיקות שאינם למטרת אבחון ו/או טיפול במצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח. .1.4.8טיפולים הקשורים בהריון ו/או לידה ו/או בפריון ו/או בעקרות. הוצאות אשפוז .1.3.1.7.4 בבית חולים בו מבוצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח. .1.4.9טיפולים במסגרת רפואה משלימה. .1.4.10טיפולי פיסיותרפיה ,טיפולים פרא- רפואיים וטיפולים כימותרפיים. .1.3.1.8בוצע טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח בחו"ל ,יהא המבוטח זכאי לכיסוי על פי האמור לעיל ,ולפי תקרת כיסוי השווה ל 200% -מתקרת הכיסוי אם היה מבוצע הטיפול בישראל. .1.4.11טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח אשר טרם בוצעו בפועל במבוטח ו/או בגין התחייבות מבצע הטיפול לטיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח עתידיים. .1.4חריגים מיוחדים לנספח זה: סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה ,חל גם על נספח זה .בנוסף לאמור לעיל ,החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על פי נספח זה במקרים הבאים: שימוש ו/או רפואיים .1.4.1הליכים פוליסת ביטוח בריאות 13 מהדורה 06/2011 .3שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .1.5תקופת אכשרה תקופת אכשרה לכיסויים על פי נספח זה היא בת 3חודשים. .3.1נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. .2ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג ,בקרות אחד המקרים להלן, הקודם מבניהם: .3.2כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. .2.1כאשר הביטוח היסודי יבוטל. .3.3במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחייב נספח זה. .2.2עם הפסקת תשלום דמי הביטוח בהתאם להוראות חוק חוזה הביטוח ולאמור בסעיף 10 לתנאים הכלליים לביטוח. פוליסת ביטוח בריאות 14 מהדורה 06/2011 ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"ל נספח מס’ 851 4.2בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על-פי נספח זה ,מבלי שההתקשרות עם נותני השירות הרפואי ותיאום הניתוח נעשו ע"י המבטח, תשפה החברה את המבוטח בגין הוצאותיו הרפואיות הקשורות בניתוח שהוצאו על ידו בפועל ,במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י החברה ,אך לא יותר מעלות הוצאות הניתוח שהיו משולמות על-ידי החברה לספק בחו"ל הקשור עימה בהסכם במדינה בה מבוצע הניתוח או במדינה דומה. תמורת תשלום דמי ביטוח נוספים כאמור בדף פרטי הביטוח ,תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים של תוכנית הביטוח ,להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. החברה תהא אחראית על-פי ביטוח זה ,רק אם נספח זה כלול בתוכנית הביטוח היסודי ובנוסף לכך שהביטוח היסודי ונספח זה היו בתוקף מלא ,בקרות מקרה הביטוח. .1 הגדרות הוצאות רפואיות הקשורות בניתוח :שכר מנתח, אשפוז עד 30יום ,חדר ניתוח ,בדיקה פתולוגית, תותבת עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .5 הטסה רפואית :הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח ,המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל ,בתנאי שעל-פי קריטריונים רפואיים מקובלים נקבע ,כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה ,כולל העברה ברכב יבשתי משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח. .2 תנאי מוקדם לאחריות המבטח הכיסוי לניתוחים פרטיים בחו"ל מאפשר ביצוע ניתוח פרטי בחו"ל ,בכפוף לכך ,שהניתוח אושר מראש ע"י החברה. .3 מקרה הביטוח מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח אשר בחר המבוטח לבצעו בבית חולים בחו"ל. תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח 5.1 בקרות מקרה הביטוח ,תשלם החברה ישירות לספק השרות ו/או תשפה את המבוטח עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח ,על פי האמור בסעיף 4לעיל 5.2 בנוסף לאמור בסעיף 5.1לעיל ,תכסה החברה גם את ההוצאות הבאות: 5.2.1כיסוי להוצאות הטסה רפואית - במקרה של צורך בהטסה רפואית של המבוטח לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר הניתוח ,תכסה החברה את הוצאות ההטסה הרפואית עד גובה הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 5.2.2 כיסוי להוצאות הטסת גופה – החברה תכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח ,אם נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל ובלבד שנפטר תוך תקופה ,שלא תעלה על 3ימים ,מיום שיחרורו מבית החולים בחו"ל. 5.2.3 הבאת מומחה לביצוע הניתוח בישראל – מבוטח ,אשר מסיבות רפואיות לא ניתן להעבירו לחו"ל יהיה זכאי להחזר הוצאות הבאת מנתח מומחה מחו"ל לישראל .סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה ,לא יעלה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .4תיאום הניתוח בקרות מקרה ביטוח תשלם החברה ישירות לספק השרות ו/או תשפה את המבוטח עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח כמפורט להלן: 4.1בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על-פי נספח זה ,לאחר שההתקשרות עם נותני השירות הרפואי ותיאום הניתוח נעשו ע"י המבטח ,תשפה החברה את המבוטח בגין הוצאותיו הרפואיות הקשורות בניתוח במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י החברה. פוליסת ביטוח בריאות 15 מהדורה 06/2011 5.2.4 הכוונה ומתן מידע – המבוטח יהיה זכאי לקבלת ייעוץ והכוונה מנציגי החברה בנוגע לספקי השירות הרפואי הרלוונטיים למקרה הביטוח. 5.2.5 מתן ייעוץ ועזרה בסידורי השהייה למלווה – המבוטח יהיה זכאי לקבלת ייעוץ ועזרה מנציגי החברה בנוגע לסידורי השהייה בחו"ל למלווה בקרבת בית החולים .יובהר, החברה לא תישא בעלות שהיית מלווה למעט במקרים המפורטים בסעיף 5.2.10.1 5.2.6 ביטוח נסיעות לחו"ל למלווה – המבוטח יהיה זכאי לרכישת ביטוח נסיעות לחו"ל של החברה עבור מלווה ,בהנחה בגובה 35% מתעריפי החברה באותה עת. ההנחה תינתן לתקופה שלא תעלה על 10ימים. 5.2.7 העברות מבוטח ומלווה – החברה תכסה את הוצאות הנסיעה של המבוטח ומלווה משדה התעופה לבית החולים ובחזרה. 5.2.8 – LIFE-ON-KEYבקרות מקרה ביטוח יהא המבוטח זכאי לשירות הרפואיים המסמכים שמירת הנדרשים לניתוח על גבי אביזר Disc On Keyנייד ולפתיחת גישה רשת באמצעות למסמכים האינטרנט .העברת המסמכים ושמירתם תבוצע כמפורט להלן: של גבי נייד קוד 5.2.8.4ניתן השירות יצור עותק המסמכים הרפואיים על אביזר Disc On Key שיישלח למבוטח בצירוף הגישה הסודי לאינטרנט. 5.2.8.5המבוטח יהיה זכאי לעדכון הרשומה הרפואית לאחר ביצוע הניתוח בחו"ל. 5.2.8.6המבוטח יהיה זכאי לשמירת מסמכיו במערכת לתקופה של 24חודשים. זכאותו של המבוטח לכיסוי זה מותנית בקיומו של כתב השירות LIFE ON KEYבתוכנית הביטוח היסודי. 5.2.9 5.2.10כיסויים נוספים למקרי ביטוח שבגינם שהה המבוטח באשפוז רצוף לאחר הניתוח ,לתקופה העולה על 10ימים או מקרי ביטוח שבגינם הוטס המבוטח לחו"ל בהטסה רפואית: 5.2.10.1כיסוי להוצאות שהייה - החברה תכסה את הוצאות השהייה של מלווה אחד ,ובמקרה בו המבוטח הינו קטין תכסה החברה הוצאות שהייה של שני מלווים לכל תקופת האשפוז .סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה ,לא יעלה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, לתקופה מרבית של 30יום. 5.2.8.1המבוטח יעביר את המסמכים הרפואיים לספק השירות. 5.2.8.2נותן השירות יערוך את הנדרשים המסמכים להתאמתם לשמירה. 5.2.8.3נותן השירות יקים רשומה רפואית במערכת Life On Keyהכוללת אפשרות גישה באמצעות רשת האינטרנט. פוליסת ביטוח בריאות כיסוי להוצאות טיסה – במקרי ביטוח שבגינם הוטס המבוטח לחו"ל בהטסה רפואית ,החברה תכסה את הוצאות הטיסה של מלווה אחד, ובמקרה בו המבוטח הינו קטין תכסה החברה הוצאות טיסה של שני מלווים בטיסה מסחרית רגילה ,למקום ביצוע הניתוח וחזרה .סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה ,לא יעלה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 16 מהדורה 06/2011 5.2.10.2אחות פרטית – החברה תכסה את הוצאות המבוטח בגין שכירת שירותי אח/ות פרטי/ת לתקופה שלא תעלה על 8ימים ובתנאי כי השירותים סופקו בתוך 30יום ממועד ביצוע הניתוח בחו"ל .המבוטח יהיה זכאי להחזר בגובה 80%מההוצאות בהן נשא בפועל ,ועד לסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. למען הסר ספק ,כיסוי זה יינתן למבוטח בביתו או בבית החולים, בארץ או בחו"ל. הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל טיפול. טיפולי שיקום לעניין סעיף זה הינם הדיבור, לשיקום טיפולים התעמלות שיקומית ,ריפוי בעיסוק, ופיזיותרפיה. .6 5.2.10.3הוצאות החלמה -החברה תכסה את הוצאות החלמת המבוטח שנדרשה על ידי המנתח שביצע בפועל את הניתוח ,וזאת במוסד החלמה מוכר בישראל לתקופה שלא תעלה על 10ימים ובתנאי כי השירותים סופקו בתוך 30יום ממועד ביצוע הניתוח בחו"ל .המבוטח יהיה זכאי להחזר בגובה 80%מההוצאות בהן נשא בפועל ,ועד לסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .7 5.2.10.4המשך מעקב רפואי בחו"ל החברה תכסה את ההוצאותהרפואיות שהוציא המבוטח בפועל בגין בדיקות והתייעצויות רפואיות בחו"ל שנדרשו על ידי המנתח שביצע בפועל את הניתוח ,ובוצעו לאחר ביצוע הניתוח ,וכהמשך ישיר ממנו ,ובתנאי כי בוצעו בתוך 90 יום מיום ביצוע הניתוח .סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה ,לא יעלה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. .8 5.2.10.5הוצאות שיקום – החברה תכסה את הוצאות הבמוטח בגין עד 12טיפולי שיקום לאחר ביצוע הניתוח ,וכהמשך ישיר ממנו, ובתנאי כי בוצעו בתוך 90יום מיום ביצוע הניתוח .המבוטח יהיה זכאי להחזר בגובה 80% מההוצאות בהן נשא בפועל ועד פוליסת ביטוח בריאות 17 חריגים מיוחדים סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה וכן כל תנאי וחריגי הכיסוי לניתוחים חלים אף על נספח זה. בנוסף לאמור לעיל ,החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים: 6.1 השתלות בישראל ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל שאינם ניתנים לביצוע בישראל. 6.2 מקרה ביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה ( 183יום) מחוץ למדינת ישראל. תנאים מיוחדים לנספח זה 7.1 בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבית החולים בחו"ל ,יידע את חברה באופן מיידי וימסור לחברה את שם בית החולים וכתובת בית החולים בחו"ל ,בו הינו מעוניין לבצע את הניתוח הנ"ל וכן את כל הפרטים הנוספים הקשורים בניתוח. 7.2 החברה לא תהא אחראית לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אחד אחר עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו ע"י החברה לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או עקב מעשה או מחדל של הנ"ל לרבות ,בגין אי ביצוע הניתוח בחו"ל במועד שנקבע לכך ,מכל סיבה שהיא. יובהר ,אין באמור כדי לגרוע מחבותה של החברה ,על פי תנאי נספח זה ,לכסות את הניתוח במועד אליו נדחה. ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג ,בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: 8.1 כאשר הביטוח היסודי יבוטל. 8.2 עם הפסקת תשלום דמי הביטוח. מהדורה 06/2011 .9 שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה 9.1 נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. 9.2 כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. פוליסת ביטוח בריאות 9.3 במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחייב נספח זה. .10תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. 18 מהדורה 06/2011 ביטוח להשתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל נספח מס’ 929 תמורת תשלום דמי ביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח, תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. 1 רופאים מומחים בתחום הרפואי הנוגע לעניין, קבעו על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים את הצורך ואופן ביצוע הטיפול המיוחד: 1.2.1הטיפול המיוחד אינו מבוצע על ידי שירותי הרפואה בישראל ואין לו טיפול או ניתוח חלופי בישראל. הגדרות 1.1השתלה :השתלת איבר כהגדרתה באחד מסעיפים ,1.1.4 – 1.1.1אשר רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי ,קבע על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים את הצורך בביצוע ההשתלה 1.2.2מניעת הטיפול המיוחד מהווה סכנה ממשית לחייו של המבוטח. 1.2.3זמן ההמתנה בישראל לטיפול המיוחד הוא ארוך מזמן ההמתנה בחו"ל ,ובשל כך עלולה להיגרם למבוטח החמרה משמעותית במצבו הרפואי ,המסכנת את חייו ו/או שבגינה תיגרם למבוטח נכות צמיתה בשיעור של 40%לפחות על פי הגדרתה בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) ,התשנ"ה – ,1995או כל חוק אחר שיבוא במקומו. 1.1.1כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה ,לב ,כליה ,לבלב ,כבד ,וכל שילוב ביניהם ,והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם ,או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח .השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי ,בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל .במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר ,יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד. 1.2.4סיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים משמעותית ,על פי קריטריונים רפואיים מקובלים ,מסיכויי ההצלחה של ביצוע הטיפול בישראל. 1.3טיפול חלופי -טיפול רפואי המבוצע בישראל אשר על-פי אמות מידה רפואיות מקובלות מאפשר להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות למטופל ,שמשמעותן תופעות לוואי חמורות יותר או נזק למבוטח ,הפוגע באיכות חייו של המבוטח. 1.1.2כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה ,לב ,כליה ,לבלב ,כבד ,וכל שילוב ביניהם ,והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקח מבעל חיים במקומם ,בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל, בארה"ב או באיחוד האירופי. 1.1.3כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של שחלה או מעי ,והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם .הכיסוי על פי סעיף זה יינתן במקרים בהם אין טיפול או ניתוח חלופי בישראל. 1.1.4השתלת מח עצם ו/או תאי גזע מדם טבורי ו/או מדם פריפרי שמקורם במבוטח עצמו ,שבוצעה בישראל בלבד. 1.2 טיפול רפואי מיוחד בחו"ל :ניתוח או טיפול רפואי בחו"ל אשר מתקיימים בו שניים מהתנאים המפורטים בסעיפים 1.2.4 – 1.2.1להלן ושני פוליסת ביטוח בריאות 19 2 מקרה הביטוח מקרה הביטוח הוא מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה בישראל או בחו"ל ,או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל. 3 סכום הביטוח סכום הביטוח המרבי לכל תקופת הביטוח למבוטח: 3.1להשתלה כהגדרתה בסעיפים 1.1.1 ו 1.1.2 -שבוצעה אצל נותן שירות שבהסכם – כיסוי מלא. מהדורה 06/2011 3.2להשתלה כהגדרתה בסעיף 1.1.1שבוצעה אצל נותן שירות שאינו בהסכם – כנקוב בדף פרטי הביטוח ,אך לא יותר ממחיר השתלה מקסימלי במדינה בה מתבצעת ההשתלה. ב .נותן שרות שאינו בהסכם -החברה תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות הממשיות המפורטות להלן ששילם בפועל לנותן השירות הרפואי .התשלום יבוצע כנגד קבלות מקוריות המפרטות את הפעולות הרפואיות שבוצעו במבוטח ,הסכומים שנגבו בגינם וכן דוחות אשפוז וניתוח מקוריים הכוללים פרוט כל הפעולות ,אך לא יותר מסכום הביטוח המרבי כמפורט בסעיף 3לעיל. 3.4להשתלה כהגדרתה בסעיף – 1.1.3כנקוב בדף פרטי הביטוח ,אך לא יותר ממחיר השתלה מקסימלי במדינה בה מתבצעת ההשתלה. 4.1.1תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המבוטח לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד. 3.3להשתלה כהגדרתה בסעיף 1.1.2שבוצעה אצל נותן שירות שאינו בהסכם – כנקוב בדף פרטי הביטוח ,אך לא יותר ממחיר השתלה מקסימלי במדינה בה מתבצעת ההשתלה. 4.1.2תשלום עבור הוצאות לביצוע הפעילות הרפואית הנדרשת לקציר האיבר המושתל ,שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה. 3.5להשתלה כהגדרתה בסעיף – 1.1.4יכוסו ההוצאות הרפואיות המפורטות בסעיף ,4.1.4 בכפוף לתקרות ולהשתתפות העצמית המפורטות בסעיף .4.1.4 4.1.3במקרה של השתלת מח עצם על פי סעיף ,1.1.1ובכפוף לקרות מקרה הביטוח ,ישולמו הוצאות הבדיקות לאיתור תורם מח עצם או ההוצאות הרפואיות הכרוכות בהפקת מח עצם ו/או תאי גזע מדם טבורי ו/או דם פריפרי שמקורם מתורם אחר, הנדרשים להשתלה ,וזאת עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 3.6לטיפול מיוחד בחו"ל בתיאום המבטח – בוצע במבוטח טיפול מיוחד לאחר שההתקשרות עם נותני השירות הרפואי ותיאום הטיפול נעשו ע"י המבטח -כיסוי מלא. 3.7לטיפול מיוחד בחו"ל שבוצע ללא תיאום המבטח – החברה תשפה את המבוטח בגין מלוא ההוצאות שהוצאו על ידו בפועל ,במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י החברה ,בכפוף לתשלום השתתפות עצמית שתשולם על ידי המבוטח בגובה 20%מההוצאה בפועל ובכל מקרה לא יותר מהסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. יובהר ,חבותה של החברה על פי סעיף זה תהא לתשלום ההוצאות שמעבר לסכום ההשתתפות העצמית ששולמה על ידי המבוטח. 4 4.1.4במקרה של השתלת מח עצם על פי סעיף ,1.1.4ובכפוף לקרות מקרה הביטוח ,ישולמו ההוצאות הרפואיות הכרוכות בהפקת מח העצם ו/או תאי הגזע הנדרשים להשתלה ,וזאת עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח, בכפוף להשתתפות עצמית בגובה 10% מההוצאה בפועל ,אך לא יותר מההשתתפות העצמית הנקובה בדף פרטי הביטוח. התחייבות החברה בקרות מקרה הביטוח החברה תשלם תגמולי ביטוח בגין הכיסויים המפורטים להלן ,ועד לתקרות המפורטות ,ובסה"כ לא יעלו תגמולי הביטוח על התקרות המפורטות בסעיף 3לעיל .תגמולי הביטוח הינם כמפורט להלן: 4.1.5תשלום עבור אשפוז בחו"ל ,עד 60יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 305ימים לאחר הביצוע, לרבות; שכר צוות רפואי ,בדיקות רפואיות ,שירותי מעבדה ,תרופות, וטיפולי פיסיותרפיה להם נזקק המבוטח מסיבות רפואיות לאחר השתלה או טיפול מיוחד ,במסגרת האשפוז. 4.1אפשרות שיפוי להשתלה – א .נותן שירות שבהסכם -החברה תשלם את מלא השיפוי ,ישירות לנותן השירות שבהסכם לגבי מקרה הביטוח שאירע. פוליסת ביטוח בריאות 20 מהדורה 06/2011 זכאי לקצבה בגובה 50%מהסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 4.1.6תשלום לצוות המנתח והוצאות חדר ניתוח תוך כדי בצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד. 4.2אפשרות פיצוי חד פעמי להשתלה בלבד - ביצע המבוטח השתלה כמפורט בסעיף 1.1.1 שהחברה לא השתתפה במימונה ,בין בתשלום ישירות לנותן השירות ,בין במתן שיפוי למבוטח כנגד הוצאותיו ובין אם בתשלום לקופת החולים ו/או לגורם אחר ,יהיה המבוטח זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לאחר ביצוע ההשתלה בחו"ל. למען הסר ספק ,בעת קרות מקרה הביטוח כמפורט בסעיף ,1.1.1יוכל המבוטח לבחור ולהודיע על בחירתו בכתב לחברה ,אך ורק באחת משתי האפשרויות לתגמולי הביטוח המפורטות לעיל. 4.1.7תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה במחלקת תיירים של המבוטח ומלווה אחד ,או שני מלווים אם המבוטח הינו קטין, והוצאות שיבתם לישראל. 4.1.8תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל ,אם היה המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה ,עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח .על אף האמור ,אם תואמה ההטסה הרפואית המיוחדת על ידי החברה ,יינתן כיסוי מלא. 4.1.9תשלום עבור הוצאות העברה יבשתיות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל וחזרה ,למבוטח שהוטס בהטסה רפואית מיוחדת לחו"ל. 4.3שיפוי לטיפול מיוחד בחו"ל – יבוצע על-פי האמור בסעיפים 4.1.1ו4.1.5 -4.1.12 - 4.4גמלת החלמה 4.4.1ביצע המבוטח השתלה שהחברה השתתפה במימונה ,בין בתשלום ישירות לנותן השירות ,בין במתן שיפוי למבוטח כנגד הוצאותיו ובין אם בתשלום לקופת החולים ו/או למבטח נוסף ,יהיה המבוטח זכאי לסכום חודשי כנקוב בדף פרטי הביטוח ,אשר ישולם למבוטח לאחר ביצוע ההשתלה בארץ או מיום חזרתו ארצה ,למשך תקופה מרבית של 24חודשים. 4.1.10תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המבוטח ומלווה אחד ,או שני מלווים אם המבוטח הינו קטין ,במקום בצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל ,עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 4.1.11תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מבצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד, עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 4.1.12תשלום עבור העברת גופת מבוטח לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל. 4.4.2ביצע המבוטח השתלה בחו"ל ,ללא מעורבות החברה ,וקיבל פיצוי חד פעמי על פי סעיף 4.2לעיל ,יהיה זכאי ,נוסף על הפיצוי ,לסכום חודשי מופחת ,כנקוב בדף פרטי הביטוח ,אשר ישולם למבוטח מיום חזרתו ארצה ,למשך תקופה מרבית של 6חודשים. 4.1.13תשלום עבור כל ההוצאות הכרוכות בהבאת מומחה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל -אם לא ניתן להעביר את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות ,עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. 4.4.3ביצע המבוטח טיפול מיוחד בחו"ל, באמצעות ביטוח זה ,יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי ,כנקוב בדף פרטי הביטוח, לאחר ביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל וחזרתו ארצה. 4.1.14קצבה חודשית למועמד להשתלה בקרות מקרה הביטוח ,מבוטח ,אשר בשל מצבו הרפואי מרותק למיטתו ,ונזקק לשירותי מטפל/ת ,יהיה זכאי לקצבה חודשית כנקוב בדף פרטי הביטוח ,וזאת לתקופה שעד לביצוע ההשתלה בפועל ולא יותר מ 6 -חודשים .מבוטח ,כאמור, אשר שוהה באשפוז בבית חולים יהיה פוליסת ביטוח בריאות 21 מהדורה 06/2011 4.5מובהר כי השתלה ו/או טיפול רפואי מיוחד חוזר/ים אשר יידרש/ו בעקבות ביצוע מקרה ביטוח כפעולה ראשונית מהווה חלק בלתי נפרד ממקרה הביטוח הראשוני. 5 6 6.1נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. 6.2כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: 6.3במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחולו הוראות נספח זה. 5.1כאשר הביטוח היסודי יבוטל. 5.2עם הפסקת תשלום דמי הביטוח. 7 פוליסת ביטוח בריאות שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה 22 תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. מהדורה 06/2011 ביטוח לייעוץ רפואי מיוחד נספח מס’ ( 805א') תמורת תשלום דמי ביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח, תשפה החברה את המבוטח עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים לפוליסה ,להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. .1 מקרה הביטוח נתגלתה במבוטח מחלה קשה (כמפורט להלן) יהיה זכאי לשתי פגישות ייעוץ אצל רופאים מומחים בתחום הרלוונטי .החברה תשלם למבוטח את הוצאותיו כנקוב בדף פרטי הביטוח. .2 הגדרת מחלות קשות: 2.1 2.3 שבץ מוחי - כל ארוע מוחי (צרברווסקולרי) ,המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר נוירולוגי, הנמשכים מעל 24שעות והכולל נמק של רקמת מוח ,דימום מוחי ,חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת CTאו MRIהנמשך לפחות 8שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה .כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו-בזילרית ו.TIA- 2.4 התקף לב - נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. אבחנה של התקף לב חייבת להתבסס על שניים משלושת המבחנים המצטברים הבאים: סרטן - 2.1.1נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין. 2.4.1כאבי חזה אופיניים. 2.4.2שינויים חדשים שחלו ב -א.ק.ג. האופיניים לאוטם. 2.1.2אין מחלת הסרטן כוללת: א .מחלות עור 2.4.3עליה של רמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים. מסוגBASAL CELL : & HYPERKERATOSIS .CARCINOMA 2.5 עיוורון - איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים ,כפי שנקבע ע"י רופא עיניים מומחה. 2.6 נכות מלאה ותמידית - מבוטח ייחשב כבעל נכות מוחלטת ותמידית אם כתוצאה מתאונה או מחלה נשללה ממנו לחלוטין ולצמיתות האפשרות לעסוק בתעסוקה כלשהי או לעשות עבודה כלשהי תמורת תגמול או רווח .מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל ,אובדן מוחלט ולצמיתות של כושר הראייה של שתי העיניים ,או אובדן מוחלט ולצמיתות של כושר השימוש בשתי הגפיים ,ייחשבו לנכות מלאה ותמידית לעניין זה. ב .מחלות עור מסוג - CELL CARCINOMAאלא אם התפשטו לאיברים אחרים. SQUAMOUS ג .מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה AIDS -ו/או HIVחיובי (כולל .)KAPOSI SARCOMA ד .לויקמיה (.)C.L.L 2.2 לימפוציטית כרונית אי ספיקת כליות כרונית - חוסר תפקוד כרוני ,בלתי הפיך של שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להימודיאליזה או לדיאליזה תוך -צפקית (פריטונאלית) או לצורך השתלת כלייה. פוליסת ביטוח בריאות 23 מהדורה 06/2011 .3 .4 ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: 3.1 כאשר הביטוח היסודי יבוטל. 3.2 עם הפסקת תשלום דמי הביטוח. 4.2 כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. 4.3 במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה ,האמור בו. שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .5 4.1 נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. פוליסת ביטוח בריאות 24 תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. מהדורה 06/2011 ביטוח לתרופות מיוחדות נספח מס’ 904 תמורת תשלום דמי ביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח, תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים לפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה. .1.7מרשם -מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה ו/או רופא בית חולים ,על פי בחירת המבוטח ,אשר אישר את הצורך בטיפול התרופתי וקבע את אופן השימוש בתרופה ,את המינון ומשך הטיפול הנדרש. .1הגדרות מיוחדות לביטוח נוסף זה .1.1תרופה -חומר כימי או ביולוגי שנועד לשם טיפול במצבו הרפואי של המבוטח ,ו/או לשם החלמתו של המבוטח ו/או לשם מניעת החמרת מצבו הרפואי של המבוטח (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים) ו/או למניעת הישנות מצבו הרפואי של המבוטח ,בשל מחלה או תאונה ,ואשר אושר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ונכלל ברשימת התרופות המאושרות ו/או ע"י הרשויות המוסמכות באחת או יותר מהמדינות המוכרות. .1.8בית מרקחת -מוסד מורשה על-פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב (להלן נותני השירות). .1.9מחיר מרבי מאושר -הסכום המאושר מעת לעת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל לגביה בגין תרופה. .1.10השתתפות עצמית למרשם -חלקו של המבוטח בהוצאה החודשית בגין מרשם. מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו על-פי נספח זה ,תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המבוטח ורק לגבי הוצאות המבוטח שמעבר להשתתפות זו. .1.2רשימת התרופות המאושרות -רשימת התרופות המאושרות הרשומות על פי פקודת הרוקחים ו/או על פי תקנות הרוקחים (תכשירים) ,תשמ"ו ,או הוראת דין שתבוא במקומן ,והמפורסמות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל ,כפי שתעודכן מעת לעת ע"י הרשויות. .1.11תרופה - OFF LABELתרופה שאושרה לשימוש ע"י הרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות ו/או ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ,להתוויה רפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים: .1.3המדינות המוכרות -ארצות הברית ,קנדה, אוסטרליה ,ניו זילנד ,שוויץ ,נורבגיה ,איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי ,2004או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי ).(EMEA .1.11.1פרסומי הFDA - .1.4רופא מומחה -רופא אשר הוכר כמומחה על ידי רשויות הבריאות במדינת ישראל ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לטיפול בתרופה. American Hospital Formulary .1.11.2 Service Drug Information US Pharmacopoeia - Drug .1.11.3 Information .1.5טיפול תרופתי -נטילת תרופה על פי מרשם, בצורה חד פעמית או מתמשכת ,שלא במהלך ניתוח ו/או אשפוז (למעט אשפוז יום) בבית חולים כללי. ,Drugdex (Micromedex) .1.11.4ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים הבאים במצטבר( ,כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות): .1.6סל שירותי הבריאות -מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריה ,במסגרת ומכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכח מחויבות אחרת שבין הקופה לכלל מבוטחיה ,למעט מחויבויות שבמסגרת תוכנית השב"ן. פוליסת ביטוח בריאות ההמלצה .1.11.4.1עוצמת (–(Strength Of Recommendation נמצאת בקבוצה Iאו IIa 25 מהדורה 06/2011 הראיות .1.11.4.2חוזק (– (Strength Of Evidence נמצאת בקטגוריה Aאו B .1.11.4.3יעילות ()Efficacy נמצאת בקבוצה Iאו IIa להתוויה הרפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ,ובתנאי שההתוויה הנדרשת לטיפול במבוטח אושרה ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ו/או ע"י הרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות. – .2.4תרופות OFF LABELלכל מחלה -רכישת תרופות OFF LABELבגין כל מחלה. .1.11.5תרופה שהטיפול בה מומלץ ,לפחות באחד מהNational Guidelines- שמתפרסם על ידי אחד מהבאים: .1.11.5.1 .1.11.5.2 .1.11.5.3 .1.11.5.4 .2.5תרופות יתום -רכישת תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות המוכרות כתרופות יתום להתוויה הנדרשת לטיפול במבוטח. NCCN ASCO NICE ESMO Minimal Recommendation התנאי לקיום מקרה הביטוח הינו כי תרופה איננה תרופה ניסיונית או תרופה מתחום הרפואה המשלימה. .1.12תרופת יתום -תרופה לטיפול במחלה נדירה אשר אושרה ו/או הוכרה כתרופת יתום בישראל ו/או ע"י הרשויות המוסמכות באחת או יותר מהמדינות המוכרות ,למעט תרופה המפותחת לאדם מסוים ,עבור קוד גנטי מסוים ,פרופיל גנטי מסוים או מבנה מסוים של המולקולות והתאים של אותו אדם. .3חבות החברה ותגמולי הביטוח 3.1החברה תשפה את המבוטח בגין הוצאותיו לרכישת תרופות כנגד קבלות מקוריות ו/או תשלם ישירות לנותן השרות עבור התרופה, לכיסוי המינון הנדרש בכל פעם ,ובניכוי הסכום שבו השתתפה קופת חולים ,אם השתתפה, ובניכוי השתתפות עצמית למרשם אשר גובהה הנו על פי סוג התרופה כמפורט בסעיף 2לעיל עד תקרת סכום הביטוח המרבי ובכפוף לתנאים כמפורט להלן: .1.13תרופה ניסיונית – תרופה אשר לא אושרה ע"י הרשויות המוסמכות בישראל ולא ע"י הרשויות המוסמכות במדינות המוכרות לטיפול בהתוויה הרפואית הנדרשת למבוטח .לעניין זה ,יובהר כי תרופה off labelו/או תרופת יתום כמוגדר לעיל ,לא תיחשב תרופה ניסיונית. .3.1.1בגין תרופות כמפורט בסעיפים 2.1-2.3 תשולם השתתפות עצמית למרשם כמפורט בדף פרטי הביטוח. .3.1.2בגין תרופות כמפורט בסעיפים 2.4-2.5 תשולם השתתפות עצמית למרשם כמפורט בדף פרטי הביטוח. .2מקרה הביטוח מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח, הנזקק ,על-פי הוראת רופא ,לטיפול תרופתי. .3.1.3בגין תרופות שעלותן החודשית ,על פי מחירן המרבי המאושר ,כמפורט בסעיף 3.6להלן ,עולה על הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח ,לא תשולם השתתפות עצמית. תגמולי ביטוח ישולמו למבוטח על-פי תנאי נספח זה בגין: .2.1רכישת תרופות שאינן כלולות בסל שירותי התרופות ברשימת וכלולות הבריאות, המאושרות. .3.2יובהר ,ההשתתפות העצמית למרשם הינה חודשית ,ותחול על כל חודש בנפרד .למען הסר ספק ,מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד שלושה חודשים בכל פעם .על אף האמור בסעיף 1.7לעיל ,ניתן למבוטח מרשם לטיפול לתקופה פחותה משלושה חודשים יהא המבוטח רשאי להמציא מרשמים נוספים חתומים בידי רופא שאינו רופא מומחה ו/או .2.2רכישת תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות ואינן כלולות ברשימת התרופות המאושרות ,ובתנאי שההתוויה הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אושרה ע"י הרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות. .2.3רכישת תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, פוליסת ביטוח בריאות 26 מהדורה 06/2011 .3.6סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל .תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל ,יקבע סכום לאותה תרופה, על-פי המחיר המרבי המאושר בהולנד ,על-פי שער הדולר (ארה"ב) הידוע במועד רכישת התרופה בפועל .במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד ,יקבע סכום שיפוי לפי המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה באנגליה על-פי שער הדולר (ארה"ב) הידוע במועד רכישת התרופה בפועל. רופא בית חולים ,לפי בחירת המבוטח ,ובתנאי שאחת לשלושה חודשים ימציא המבוטח מרשם רופא מומחה ו/או רופא בית חולים. .3.3סכום הביטוח המרבי שתשלם החברה בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות על-פי נספח זה יהיה עד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. אחת לתקופה המפורטת בדף פרטי הביטוח, יתחדש סכום הביטוח המרבי ,באופן הבא: .3.3.1מבוטח ,אשר בגין תביעתו ו/או תביעותיו המכוסות על פי נספח זה שילמה לו החברה את מלוא תקרת סכום הביטוח המרבי ,יהיה זכאי לסכום ביטוח מרבי נוסף כמפורט בסעיף 3.3עם חידוש סכום הביטוח כאמור. .4כיסוי לתרופות מיוחדות – UPGRADE .4.1מבוטח ,הזכאי לכיסוי תרופה על פי נספח זה שמחירה המרבי המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל עולה על הסכום הקבוע בדף פרטי הביטוח ,ורכש את התרופה במסגרת תוכנית השב"ן בה הוא חבר ,מבלי שתבע את החברה ,יהיה זכאי לפיצוי על פי אחת מהחלופות המפורטות להלן ,לפי הגבוהה מביניהן: .3.3.2מבוטח ,אשר בגין תביעתו ו/או תביעותיו המכוסות על פי נספח זה שילמה החברה חלק מתקרת סכום הביטוח המרבי ,יהיה זכאי לסכום ביטוח מרבי מלא כמפורט בסעיף 3.3עם חידוש סכום הביטוח כאמור, אשר יחליף את יתרת סכום הביטוח שנותרה לאחר תשלומי החברה. .4.1.1פיצוי בגובה ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו במסגרת תוכנית השב"ן, ולא יותר ממחיר התרופה המרבי המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל. .3.4החברה תשפה את המבוטח בגין ההוצאות שהוציא בפועל ,כנגד קבלות מקוריות ו/או תשלם ישירות לנותני השירות עבור השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך בנטילת התרופה לתקופה שלא תעלה על 60יום ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל יום. יובהר ,הכיסוי על פי סעיף זה יינתן אך ורק בגין נטילת תרופות ,אשר החברה שיפתה את המבוטח עבור רכישתן ,כמפורט בסעיף 3.1 לעיל. .4.1.2פיצוי חודשי בגובה הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח ,לכל חודש במשך התקופה בה נטל המבוטח את התרופה ,ורכש את התרופה במסגרת תוכנית השב"ן בה הוא חבר ,מבלי שתבע את החברה. .4.2מבוטח ,הזכאי לכיסוי תרופה על פי נספח זה שמחירה המרבי המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל אינו עולה על הסכום האמור בסעיף ,4.1אך עולה על סכום ההשתתפות העצמית למרשם ,על פי נספח זה ,ורכש את התרופה במסגרת תוכנית השב"ן בה הוא חבר, מבלי שתבע את החברה ,יהיה זכאי לפיצוי בגובה ההשתתפות העצמית ששולמה על ידו במסגרת תוכנית השב"ן ,ולא יותר ממחירה המרבי של התרופה ,המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל. .3.5המבוטח יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה כאשר בידיו מרשם .למען הסר ספק, מובהר כי קבלת אישור כאמור הינה תנאי מהותי לאחריות החברה על פי נספח זה. פוליסת ביטוח בריאות 27 מהדורה 06/2011 .6הגבלת אחריות החברה לגבולות מדינת ישראל החברה לא תשלם תגמולי ביטוח בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל. חזר המבוטח לגבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים ,והחברה תשלם על פי תנאי נספח זה ,גם בגין התקופה בה שהה מחוץ לגבולות מדינת ישראל, אם היה זכאי לכיסוי בתקופה זו. .5חריגים מיוחדים סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה חל אף על נספח זה. בנוסף לאמור לעיל ,החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים: .5.1תרופה שניתנה במהלך ניתוח ו/או השתלה שבוצעו בבית חולים כללי ,או במהלך אשפוז בבית חולים כללי. .7תביעה -דרישות מיוחדות .5.2תרופה לטיפולים קוסמטיים ו/או אסתטיים. .7.1המבוטח חייב למסור לחברה הודעה בכתב סמוך ככל האפשר לקרות מקרה הביטוח. .5.3תרופה לטיפול במחלות נפש ו/או טיפולים נפשיים. .7.2במקרה של הפסקת הזכאות לתגמולי הביטוח, על המבוטח להודיע על כך מיידית לחברה במכתב רשום .תשלומים שקיבל מבוטח שלא כדין ,יוחזרו לחברה. .5.4תרופה הקשורה לסיבוכי הריון ו/או לידה ו/או טיפולי פוריות וטיפולים נגד עקרות. .5.5תרופה לטיפול בבעיות שיניים. .5.6מקרה ביטוח הנובע מאלכוהוליזם ו/או התמכרות לסמים אסורים על-פי החוק ו/או שימוש בהם. .8ביטול הנספח תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: .5.7טיפול ו/או שרות רפואי הנדרש עקב מום ו/או מחלה מלידה לרבות מחלות תורשתיות ו/או מצב רפואי קודם בהתאם לאמור בסעיף 4.3 לתנאים הכלליים לביטוח. .8.1כאשר הביטוח היסודי יבוטל. .8.2עם הפסקת תשלום דמי הביטוח בהתאם לאמור בסעיף 10לתנאים הכלליים לביטוח. .5.8טיפול תרופתי מונע במסגרת שרות רפואה מונעת ,טיפול בויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון. .9שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .9.1נספח זה כפוף לכל תנאי הפוליסה שאליה צורף. .5.9טיפולים תרופתיים שעדיין לא ניתנו למבוטח בפועל ו/או בגין התחייבות נותן השרות לטיפולים תרופתיים עתידיים. .9.2כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה יחייב לעניין נספח זה רק אם נכלל במפורש בנספח. .5.10המבוטח נושא או ישא נוגדנים למחלת הכשל החיסוני הנרכש או צהבת לסוגיה השונים. .9.3במקרה של סתירה בין האמור בנספח זה לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה ,יחייב לעניין נספח זה ,האמור בו. מובהר ומודגש בזאת כי השיפוי יהיה אך ורק בגין עלות התרופה ,ולא יינתן שיפוי עבור השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה ,למעט האמור בסעיף 3.4לעיל. פוליסת ביטוח בריאות .10תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. 28 מהדורה 06/2011 תרופות פרימיום נספח מס'945 : הרחבה לביטוח תרופות מיוחדות ()904 מדעיים רפואיים מקובלים וכי התועלת בשימוש בתרופה עולה על הסיכון הכרוך בה. מוצהר ומוסכם בזאת כי אם מצויין בדף פרטי הביטוח כי המבוטח רכש הרחבה זו ,תשפה החברה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה ולתנאים לביטוח לתרופות מיוחדות (נספח ,)904ולהוראות ולחריגים המפורטים בהרחבה זו. ובנוסף – .2.3המבוטח חלה בסרטן והנו במצב של סרטן מתקדם כמוגדר בסעיף 1.1לעיל. החברה תהא אחראית על-פי הרחבה זו ,רק אם הרחבה זו כלולה בפוליסת הביטוח היסודי ובנספח לתרופות מיוחדות ובנוסף לכך שהביטוח היסודי ,נספח לתרופות מיוחדות והרחבה זו היו בתוקף מלא ,בקרות מקרה הביטוח. התנאי לקיום מקרה הביטוח הוא כי תרופה איננה תרופה מתחום הרפואה המשלימה. .3חבות החברה ותגמולי הביטוח 3.1החברה תשפה את המבוטח בגין הוצאותיו לרכישת תרופות בגין מקרה הביטוח כמפורט בהרחבה זו ,על פי תנאי נספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח )904שהרחבה זו תהווה חלק בלתי נפרד הימנו ,לרבות תנאי תשלום ההשתתפות העצמית כמפורט בסעיפים 4,3 ובגובה המפורט על פי סעיף ,3.1.2לנספח האמור (נספח )904ועד לתקרת סכום הביטוח המירבי הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל תקופת הביטוח בגין תביעה המכוסה על פי הרחבה זו ולא יותר מהסך הנקוב בדף פרטי הביטוח לחודש. יובהר כי למרות האמור בסעיף 3.3לנספח האמור (נספח )904סכום הביטוח בגין הרחבה זו אינו מתחדש. .1הגדרות מיוחדות לביטוח נוסף זה .3.1סרטן מתקדם – נוכחות של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר ,חודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות ובשלב בו ההתפשטות המחלה מוגדרת כ ( IIIBאו לפי הגדרת )TNM T3 N1 MOומעלה. .2מקרה הביטוח מקרה הביטוח הוא כמצוין בנספח לביטוח לתרופות מיוחדות (נספח .)904 על אף האמור בנספח לביטוח תרופות מיוחדות, במקרה שבו לא ניתן כיסוי מתוקף הנספח האמור (נספח )904מסיבות הקשורות לאישור השימוש בתרופה על פי ההגדרות בסעיף 2לנספח האמור, מבוטח יהא זכאי לתגמולי ביטוח במקרה המפורט להלן: 3.2הגדלת תקרת סכום הביטוח המירבי בגין תביעה המכוסה על פי נספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח :)904תקרת סכום הביטוח המירבי שתשלם החברה בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות על פי נספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח ( )904למעט על פי הרחבה זו מתוקף סעיפים 2ו 3.1 -לעיל) ,תהיה עד תקרת סכום הביטוח המירבי הנקוב בדף פרטי הביטוח לכל תקופת הביטוח על פי סעיף 3.3 לנספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח ,)904 לרבות תנאי תשלום ההשתתפות העצמית כמפורט בסעיפים 4,3לנספח האמור. יובהר כי למרות האמור בסעיף 3.3לנספח האמור (נספח )904סכום הביטוח בגין הרחבה זו אינו מתחדש. יובהר כי תקרת סכום הביטוח המירבי בעבור תביעה המכוסה על פי הרחבה זו תהיה כנקוב .2.1רכישת תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות ובתנאי שניתן אישור לשימוש בתרופה על פי תקנה ( 29א) 3לתקנות הרוקחים (תכשירים) ,תשמ"ו ו/או שאושרה לשימוש על ידי הרשויות המוסמכות באחת מהמדינות המוכרות ו/או על ידי הרשויות המוסמכות בישראל להתוויה רפואית לטיפול במצב רפואי כלשהו ובכפוף לתנאים המצטברים הבאים: .2.2רופא מומחה בתחום הרפואי הרלבנטי בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה בבית חולים כללי (כלומר ,שמפעיל באורח קבע חדר מיון) ,קבע כי התרופה יעילה באופן ממשי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך שני פרסומים פוליסת ביטוח בריאות 29 מהדורה 06/2011 .7ביטול ההרחבה תוקף הרחבה זו יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מביניהם: בסעיף 3.1לעיל ,דהיינו מכוח הרחבה זו ישולם סכום ביטוח מירבי אחר שאינו שווה לסכום שהמבוטח זכאי לו מכח נספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח .)904בשאר תנאי הנספח לביטוח תרופות מיוחדות לא יחול שינוי. .3.4כאשר הביטוח היסודי או הנספח לביטוח תרופות מיוחדות יבוטלו. .3.5עם תשלום סכום הביטוח על פי סעיף 3לעיל. .4חריגים מיוחדים סעיף החריגים הכלליים בפוליסה וסעיף החריגים הכלליים בנספח לביטוח תרופות מיוחדות (נספח )904שאליהן מצורפת הרחבה זו ,חלים אף על הרחבה זו. .3.6עם הפסקת תשלום דמי הביטוח בהתאם לאמור בסעיף 10לתנאים הכלליים לביטוח. .8שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .5הגבלת אחריות החברה לגבולות מדינת ישראל החברה לא תשלם תגמולי ביטוח בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל. חזר המבוטח לגבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים ,והחברה תשלם על פי תנאי הרחבה זו ,גם בגין התקופה בה שהה מחוץ לגבולות מדינת ישראל, אם היה זכאי לכיסוי בתקופה זו. .3.7הרחבה זו כפופה לכל תנאי הפוליסה שאליה צורפה .3.8כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה או בנספח של הפוליסה יחייבו לעניין הרחבה זו רק אם נכלל במפורש בהרחבה. .3.9במקרה של סתירה בין האמור בהרחבה זו לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה ,יחייב לעניין הרחבה זו ,האמור בה. .6תביעה -דרישות מיוחדות .3.2המבוטח מחויב למסור לחברה הודעה בכתב סמוך ככל האפשר לקרות מקרה הביטוח. .3.3במקרה של הפסקת הזכאות לתגמולי הביטוח, על המבוטח להודיע על כך מיידית לחברה במכתב רשום .תשלומים שקיבל מבוטח שלא כדין ,יוחזרו לחברה. פוליסת ביטוח בריאות .9תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. 30 מהדורה 06/2011 כתב שירות – "רופא מלווה אישי" מס’ 934 אם צוין בדף פרטי הביטוח כי כתב שירות זה הינו בתוקף ,יהיה זכאי המנוי לשירותים המפורטים בכתב שירות זה בכפוף לתנאים ולהוראות המפורטים להלן. כתב שירות זה מהווה חלק בלתי נפרד מהפוליסה לה צורף. .9ממיין ראשי" – אחראי על אישור זכאות המנוי לשירות ,על פי מצבים רפואיים כמפורט בכתב השירות. " .10מנהל רפואי אישי" – רופא בעל תואר מומחה ברפואה פנימית עמו התקשר הספק בקשר למתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. השירות רופא מלווה אישי מאפשר למנוי לקבל לגבי מקרים רפואיים מוגדרים מידע ,ייעוץ רפואי נוסף וליווי בתהליך אבחון מחלה ,בעת ההחלטה על הטיפול, במהלך שלבי הטיפול הרפואי ובמהלך ההחלמה. למנוי המתמודד עם מצב רפואי או מחלה על פי המוגדר להלן יצוות מנהל רפואי אישי שהינו רופא מומחה ,אחות על פי הצורך ומתאמת שירות אשר ילוו אותו ואת בני משפחתו בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות משלב האבחנה ובמשך הטיפול הרפואי וההחלמה למשך 3חודשים וכל זאת בכפוף לתנאים המפורטים בכתב השירות להלן. " .11אחות" – אחות שהוסמכה על ידי השלטונות המוסמכים בישראל עמה התקשר הספק בקשר למתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. " .12עובד/ת סוציאלי/ת" – עו"ס שהוסמך/ה על ידי השלטונות המוסמכים בישראל עמה התקשר הספק בקשר למתן שירותים המפורטים בכתב שירות זה. א .הגדרות: בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם: " .13מתאם/ת שירות" – אדם שעבר הכשרה מתאימה לתפקיד מתאם/ת שירות .מתאם/ת השירות מקיים/ת את התקשורת השוטפת עם המנוי בכל הקשור לשירות כמפורט בכתב שירות זה. " .1החברה" -הראל חברה לביטוח בע"מ. " .2מנוי" -אדם הזכאי לקבל את השירותים נשוא כתב שירות זה אשר שמו/ה ותעודת זהותו/ה נקובים בדף פרטי הביטוח כמנוי בכתב שירות זה. " .14מצב רפואי" -מערכת נסיבות רפואיות הקיימת בגוף המנוי ,עקב מחלה או תאונה. " .3דף פרטי הביטוח" -דף המצורף לפוליסה הכולל פרטים הנוגעים לכתב השרות. " .15מקרה רפואי" -מצב רפואי המתואר בכתב שירות זה אשר קיומו מקנה למנוי זכות למימוש השירות כמתואר ומפורט בכתב שירות זה. " .4דמי מנוי" -הסכומים המשולמים מדי חודש כתנאי לקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה. " .16ליווי רפואי" – בדיקת שלמות תהליך הטיפול הרפואי למנוי. " .5ילד" -ילד/ה עד גיל 21אשר שמו/ה ותעודת זהותו/ה נקובים בדף פרטי הביטוח כמנוי/ה. " .17אבחנה" – מסקנה סופית של רופא המתייחסת למצב רפואי מסויים ,המוסקת לאחר לקיחת אנמנזה (פרטים שמוסר המנוי על מצבו הרפואי) ,היסטוריה רפואית ,בדיקה רפואית ,ובדיקות נוספות במידת הצורך. " .6הספק" -הגוף עימו התקשרה החברה לצורך אספקת השרותים כמפורט בכתב שרות זה. " .7רופא" – אדם שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כרופא ושמו כלול ברשימת הרופאים לפי תקנה 34לתקנות הרופאים התשל"ג – 1973 " .18מצב רפואי כרוני" – מצב רפואי שאינו ניתן לריפוי ,אשר תסמיניו מופיעים ומתפתחים על פני תקופה של 90יום לפחות. " .8רופא מומחה" – רופא בעל תעודת תואר מומחה אשר הוצא על ידי משרד הבריאות במדינת ישראל. " .19מצב רפואי חריף" -מצב רפואי בעל תסמינים המופיעים באופן פתאומי ,במהירות ובעוצמה. פוליסת ביטוח בריאות 31 מהדורה 06/2011 ראשונה של המקרה הרפואי על ידי המנהל הרפואי האישי. " .20תקופת שירות" – על פי צורך רפואי ועד 90 יום רצופים מיום פתיחת קריאה של שירות ותשלום דמי ההשתתפות העצמית כמפורט בפרקי השירות השונים. .3 פגישה אישית עם המנהל הרפואי האישי .פגישות אישיות נוספות ייקבעו בהתאם לצורך רפואי ועל פי שיקול דעת המנהל הרפואי האישי .מספר הפגישות לא יעלה על 4פגישות אלא אם קיים צורך רפואי מהותי אשר מצדיק פגישות נוספות. .4 הפניית התיק הרפואי להתייעצות נוספת על פי צורך ובהחלטת המנהל הרפואי האישי לרופא מומחה בתחום הרלוונטי בארץ או בהעדר ידע או נסיון מספק בארץ ,למומחה בתחום במדינה אחרת בעולם. .5 מתן מידע אובייקטיבי במהלך הפגישות כאמור התומך בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות ואשר יצויין בדו"ח הרפואי המסכם כמפורט בסעיף 12 להלן. .6 המלצה לפניה לגורמים רפואיים ופרא רפואיים מתאימים להמשך ייעוץ/טיפול .יובהר כי התשלום בגין ייעוץ /טיפול שהמנוי הופנה אליו על ידי הספק כאמור לעיל ,הינו על חשבון המנוי. .7 שיחות טלפוניות לתיאום עם הגורמים הרפואיים המטפלים במנוי. .8 ליווי למקרה רפואי על ידי מתאם/ת השירות ו/או הצוות הרפואי והפרא-רפואי. .9 ייעוץ למנוי במהלך אישפוז ו/או אחריו כולל ביקור באשפוז ו/או ביקור בית לאחר טיפול פולשני/ניתוח על פי צורך ובהתאם לשיקול דעתו הבלעדי של המנהל הרפואי האישי. " .21מוקד השירות" -שירות טלפוני שיפעיל הספק עבור המנויים ,לשם קבלת השירותים על-פי כתב שירות זה. מספר הטלפון של מוקד השירות של הספק עבור מנויי הראל הוא* 5226 : " .22המועד הקובע" -מועד כניסתו לתוקף של כתב שירות זה לגבי מנוי ,כפי שמופיע בדף פרטי הביטוח. " .23תקופת אכשרה" – תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מנוי מהמועד הקובע ותסתיים בתום 90יום .תקופת האכשרה תחול לגבי כל מנוי פעם אחת בתקופת ביטוח רציפה ,ותחול מחדש בכל פעם שהמנוי יצורף לכתב השירות מחדש ,בתקופות שירות בלתי רצופות .הספק לא ייספק שירות כמפורט בכתב שירות זה לפני תום תקופת האכשרה. " .24השתתפות עצמית" -סכומים בהם מחויב המנוי לשאת בעצמו כתנאי לקבלת שירותים ע"פ כתב שירות זה ,כמפורט בפרקי השירות השונים .ההשתתפות העצמית תשולם על ידי המנוי ישירות לספק לפי קביעת הספק ובשום מקרה ואופן לא באמצעות החברה. " .25מקרה רפואי דחוף" – שינוי משמעותי במצבו הבריאותי של המנוי המחייב פנוי למיון ו/או אישפוז. .10ליווי וייעוץ על ידי אחות בהתאם לצרכי המקרה הרפואי ועל פי שיקול דעת המנהל הרפואי האישי. מספר הפגישות עם האחות לא יעלה על 4 פגישות. " .26שנת ביטוח" – תקופה של כל 12חודשים רצופים ,שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח. ב .היקף השירותים: .11ליווי על ידי עובד/ת סוציאלי/ת בהתאם לצרכי המקרה הרפואי ועל פי שיקול דעת המנהל הרפואי האישי .מספר הפגישות עם עובדת סוציאלית לא יעלה על 4פגישות. שירות זה מאפשר למנוי לקבל מידע ,ייעוץ רפואי נוסף וליווי בתהליך אבחון מחלה ,לפני ובעת טיפול רפואי והחלמה ממצב רפואי. .12סיכום כל המסמכים הרפואיים לידי דו"ח רפואי מסכם על ידי המנהל הרפואי האישי ,הכולל המלצות להמשך טיפול ומעקבים רפואיים ,תוך 7 ימים ממועד סיום תקופת השירות בגין המקרה הרפואי. השירות כולל: .1מינוי רופא מומחה אשר ישמש כמנהל רפואי אישי. המנהל הרפואי האישי יפעיל צוות פרא-רפואי הכולל אחות ועובדת סוציאלית על פי שיקול דעתו. .2 ריכוז וסקירת התיק הרפואי ( )Intakeכולל הערכה פוליסת ביטוח בריאות 32 מהדורה 06/2011 הזהות ,כתובתו ,מס' הטלפון בו ניתן להשיגו ופרטים נוספים ככל שיתבקש. בהתאם להנחיית נציג השירות יעביר המנוי את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למקרה הרפואי וככל שיש כאלה כמפורט להלן :סיכומי אישפוזים ,תוצאות ופיענוחים של בדיקות, סיכומי מחלה ,ייעוצים רפואיים ,טיפולים, בדיקות מעבדה ,בדיקות הדמייה ,תשובות פתולוגיות ו/או כל מסמך רפואי אחר .קבלת מסמכים אלו הנה תנאי מוקדם למתן השירות כמפורט בכתב שירות זה .כמו כן ,רשאי המנהל הרפואי האישי לבקש מהמנוי מעת לעת העתקי מסמכים רפואיים נוספים. .13מוקד שירות טלפוני באמצעותו תיפתח קריאת שירות למנויים ובדיקת השתייכותם לכתב השירות וכן טיפול שוטף בפניות המטופלים .המוקד יפעל 24/7למקרים דחופים הכוללים קבלת הודעות על שינוי משמעותי במצבו הבריאותי של המנוי ובכלל זה פינוי המנוי לבית חולים ו/או אישפוז. עבור כל מקרה רפואי לניהול יישלם המנוי השתתפות עצמית של .₪ 380המנוי יהיה זכאי לקבל שירותים כמפורט בכתב שירות זה לתקופה שתיקבע עפ"י הצורך הרפואי ושלא תעלה על 90יום מיום אישור הזכאות על ידי הממיין הראשי כמפורט בפרק ג' להלן. ניתן יהיה להאריך את תקופת השירות האמורה, באישור המנהל הרפואי האישי ובכפוף לאישור הספק במקרים בהם קיים צורך רפואי המחייב הארכה של התקופה .הארכת התקופה תחשב כהארכה של אותו מקרה רפואי והמנוי יחויב בדמי השתתפות נוספים בתאום עם המנוי. בכל מקרה ,המנוי לא יהיה זכאי לקבל שירות לפי כתב שירות זה ליותר מאשר מקרה רפואי אחד במהלך שנת ביטוח .אם במהלך תקופת השירות התגלה מקרה רפואי נוסף ו/או סיבוך של המקרה הרפואי הקיים ,ייחשב המקרה כמקרה רפואי אחד. יובהר כי בכל מקרה הספק ו/או החברה אינם מחוייבים בהתאם לכתב שירות זה להעניק למנוי כל שירות רפואי בפועל או מימונו של שירות רפואי כאמור ,בין אם זה נדרש או הומלץ על ידי המנהל הרפואי האישי ובין אם לאו,למעט השירותים המפורטים בסעיף זה לעיל. .4 .5הודעה על אישור/אי אישור הזכאות לשירות תמסר למנוי לא יאוחר מ 3 -ימי עבודה ממועד קבלת כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים למקרה ע"י הספק. .6 רק לאחר אישור הזכאות לשירות ,יבוצע חיוב בפועל של דמי ההשתתפות העצמית. .7 תשלום השתתפות עצמית מהווה תנאי לקבלת השירות .לא תשולם השתתפות עצמית כאמור – רשאי הספק שלא ליתן את השירות שלגביו נדרש תשלומה כאמור. .8 משך השירות -בגין מקרה רפואי שאושר ,יהיה זכאי המנוי לשירות כמפורט בכתב שירות זה לתקופה שלא תעלה על 90יום מיום אישור המקרה על ידי הממיין הראשי .קבע המנהל הרפואי האישי כי קיים צורך רפואי להאריך את השירות לתקופה נוספת של 90יום ,יתאפשר הדבר בכפוף לאישור הספק ובתשלום נוסף וזהה של השתתפות עצמית. .9 מוקד השירות יהיה פעיל בכל ימות השנה24 , שעות ביממה ,למעט ערב יום הכיפורים החל מהשעה 14:00ועד חלוף שעתיים משעת סיום צום יום הכיפורים. ג .אופן קבלת השירותים: .1יובהר כי התנאים המוקדמים לקבלת השירותים הנם כי ברשות המנוי פוליסת בריאות תקפה של החברה ,תמה תקופת האכשרה בכתב השירות, המנוי לא קיבל שירות בשנת הביטוח בה הוא מבקש את השירות ,הספק אישר שהמקרה הרפואי נכלל בכתב שירות זה ובוצע בתשלום דמי השתתפות עצמית על ידי המנוי. .2 בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה על המנוי לפנות למוקד השירות של הספק. .3 נזקק מנוי לשירות על פי כתב שירות זה ,יפנה, הוא או נציגו ,טלפונית למוקד השירות ,יזדהה בשמו או יימסור את שם המנוי ,מספר תעודת פוליסת ביטוח בריאות הממיין הראשי יאשר את המקרה הרפואי על פי כתב השירות בהסתמך על המסמכים הרפואיים שהתקבלו מהמנוי ויצוות למנוי מנהל רפואי אישי ומתאמת שירות. .10לפגישה אישית עם המנהל הרפואי האישי יגיע המנוי למקום בכוחות עצמו ועל חשבונו. .11השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד - למעט יהודה ,שומרון וחבל עזה. 33 מהדורה 06/2011 ב .מחלות מחלת .AIDS .12על אף האמור בכתב שירות זה ,פטור הספק מלתת את השירותים על-פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מגיפה ,רעידת אדמה ,שביתה וכל כוח עליון אחר אשר אינם מאפשרים את מתן השירותים. מחלות כבד חריפות או כרוניות- 2.2 2.2.1קבוצה של מצבי תחלואה שונים המשפיעים על הכבד וגורמים לפגיעה בו ברמות השונות (התאית, הרקמה ,המבנה או התפקוד). מחלת כבד אשר בגינה יינתן שירות במסגרת כתב שירות זה יכולה להיות בעלת אופי חריף או כרוני. ד .זכאות לקבלת השירותים מנוי יהיה זכאי לקבל שירות זה באם הינו עומד באחד מהקריטריונים הבאים: .1מקרה רפואי ללא אבחנה: מצב רפואי ללא אבחנה ,אשר תהליך הבירור והייעוץ הרפואי במטרה להגיע לאבחנה רפואית החל לפחות 90יום לפני הפנייה לשירות .על תהליך הבירור לכלול ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית ולפחות בדיקה אחת רלוונטית מתוך הרשימה להלן :בדיקת הדמייה (בדיקות כגון ,CT MRIוכדומה ולא רק צילום רנטגן רגיל) ,ו/או בדיקות פולשניות ,ו/או בדיקות מעבדה מורכבות (לא כולל בדיקת דם ,צואה ושתן שיגרתיות) ו/או בדיקות עזר נוספות .מצבים רפואיים ללא אבחנה אשר תסמיני המחלה אינם ספציפיים (דוגמת עייפות וכאבי שרירים כלליים) וסימני המחלה אינם באים לידי ביטוי בבדיקות הדם ו/או בבדיקות ההדמייה ולאחר שהספק ווידא שהמנוי ביצע את כל הבדיקות שהיה צריך לבצע בנסיבות המצב הרפואי ,לא יטופלו במסגרת כתב שירות זה. 2.2.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: כתוצאה כבד מחלת א. מאלכוהוליזם אי ספיקת כבד פולמיננטית ב. )(Fulminant Hepatic Failure שמשמעותה אי ספיקת כבד חריפה, פתאומית ,באדם בריא ,או התלקחות של מחלה כרונית יציבה ,הנובעת מנמק מפושט של תאי הכבד כתוצאה מזיהום חריף ו/או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות והמאופיינות על ידי כל הסימנים הבאים :הקטנה של נפח הכבד ,נמק מפושט בכבד ,המותיר המוכח רטיקולרית שת רק בהיסטלוגיה ,ירידה חדשה בבדיקות דם הבאות בתפקודי הכבד – PTאו רמות פקטורים 5ו – ,7צהבת – מעמיקה ,אנצפלופטיה כבדית ,דמום בלתי נשלט. למען הסר ספק יובהר כי במקרה זה החברה ו/או הספק אינם מתחייבים להגיע בסופו של התהליך לאבחנה רפואית ברורה או סופית. .2מקרה רפואי עם אבחנה באחת מן הקטגוריות הרפואיות הבאות: המנוי יהיה זכאי לקבל שירות אם הינו עונה על הגדרת המחלות שלהלן ועל פי התנאים המוקדמים המצויינים לצד אותה מחלה ,אם צויינו: מחלות כליות- 2.3 קבוצה של מצבי תחלואה שונים אשר משפיעים על הכליה וגורמים לפגיעה ברמות השונות (התאית ,הרקמה ,המבנה או התפקוד) .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות למקרה של מחלת כליות בעלת אופי כרוני בלבד. סרטן (-)Cancer 2.1 2.1.1נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה ו/או לרקמות אחרות. מחלות גסטרו-אנטרולוגיות כרוניות- 2.4 קבוצת מצבי תחלואה כרוניים המשפיעים על התפקוד של מערכת העיכול .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות לתחלואה המערבת את הקיבה ,המעי והאיברים הנלווים כולל וושט, כבד ,כיס מרה ולבלב ,מחלה גסטרו-אנטרולוגית אשר הינה בעלת אופי כרוני בלבד. 2.1.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: מסוג: עור א .מחלות Basal Cell ,Hyperkeratosis Carcinomaלמעט BCCחוזר או התפשט לאיברים אחרים. פוליסת ביטוח בריאות סרטניות בנוכחות 34 מהדורה 06/2011 על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. לב ומחלות טיפולים כירורגיים ,טיפולים אנדוווסקולאריים, צנתורי מוח. ו .ניתוחי אפילפסיה ז .נוירוכירורגיה אנדוסקופיה ח .ניתוחים לטיפול בפגיעות ראש ועמוד שדרה. ווסקולאריות מחלות 2.5 כרוניות- מחלות לב וכלי דם כרוניות הפוגעות במערכת הלב (מחלות לב ,מחלות לב כליליות) ,כלי הדם, כולל עורקים ,ורידים וכלים לימפאטיים .המנוי יהיה זכאי לשירות כמפורט בכתב שירות זה לאחר בירור/ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. מחלות אורטופדיות- 2.7 2.7.1קבוצה של מחלות שונות או פגיעות בעצמות ,במפרקים ,בשרירים ו/או בגידים אשר גורמות לכאב שלא תרופתי טיפול ע" י נשלט ופיזיוטרפיה .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ של לפחות 90 יום אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. מנוי המועמד לניתוח לב אלקטיבי הכולל ניתוח מעקפי לב ( ,)CABGלניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב Surgery for Valve ( - )Replacement or Repairו/או לניתוח אבי העורקים ו/או צינתור לב יהיה זכאי לשירות כמפורט בכתב שירות זה ללא תנאי מוקדם להתייעצות אצל שני רופאים מומחים כאמור לעיל. 2.7.2 ופרוצדורות נוירולוגיות מחלות 2.6 פולשניות של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית- קבוצה של מצבי תחלואה שונים המשפיעים על מערכת העצבים וגורמים לפגיעה ברמות השונות (התאית ,הרקמה ,המבנה ,ההולכה החשמלית או התפקוד). במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות למקרה של מחלה נוירולוגית בעלת אופי חריף או כרוני ובתנאי שהנה בעלת אופי הפוגע בתפקוד בדרגה בינונית וחמורה לפי 2 NRCומעלה או 3 EDSSומעלה במקרה של טרשת נפוצה (.)Multiple Sclerosis ניתוחים כירורגיים (פולשניים) חוזרים 2.8 עקב אי הצלחה בניתוח ראשון- פעולה פולשנית-חדירתית ( Invasive )Procedureחוזרת ,עקב כישלון מלא או חלקי של הפעולה הראשונה ,החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון של פגם או עיוות אצל המנוי. מחלות דם (מחלות המטולוגיות)- 2.9 קבוצה של מצבי תחלואה שונים המשפיעים על רמות ומרכיבי הדם השונים (התאי וההומורלי) וגורמים לפגיעה בו בצורות שונות .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות למקרה של מחלת דם בעלת אופי חריף או כרוני .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ של לפחות 90יום אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. הפרוצדורות הפולשניות כוללות: א .ניתוחי עמוד שדרה כולל טיפול בגידולים של חוט השדרה ,פריצות דיסק בעמוד השדרה, ייצוב עמוד שדרה וטיפול בהצרויות בעמוד שדרה. ב .רדיוכירורגיה :טיפול בגידולי מוח תוך קרינה ממוקדת ג .ניתוחי היפופיזה ד .ניתוחי מוח שפירים וניתוחי בסיס הגולגולת ה .טיפולים במומי כלי דם ומפרצות מוחיות, פוליסת ביטוח בריאות מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: א .מחלות אורטופדיות שהמנוי נמצא בטיפול באישפוז בגינן פחות מ – 21יום ,במועד הפנייה לשירות בתחום רפואיים ב .מצבים האורטופדיה אשר הינם פועל יוצא מחבלה או טראומה וטרם עברו בעת הפניה לשירות לפחות 90יום מהחבלה ו/או הטראומה. 35 מהדורה 06/2011 ניתוחים ופרוצדורות להסרת גידולים שפירים וממאירים באזורי בסיס הגולגולת ,הראש ,הצוואר וקנה הנשימה ,ניתוחים שחזוריים שאינם למטרות יופי ואסתטיקה ,ניתוחי אוזניים ,ניתוחי שחזור שמיעה, ניתוחים אנדוסקופים של האף ומערות הפנים ,ניתוחים אנדוסקופים של הושט העליון ,ניתוחי מיתרי קול ושחזור הדיבור. 2.10מחלות ראומטולוגיות- קבוצה של מצבי תחלואה שונים המשפיעים על מערכת הפרקים וגורמים לפגיעה ברמות השונות (פרק ,מפרק או תפקוד) .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות למקרה של מחלה ראומטולוגית אשר הינה בעלת אופי חריף או כרוני .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. 2.13.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: א .ניתוחי כפתורים באזניים ב .ניתוחי נחירות יופי למטרות ג .ניתוחים ואסתטיקה 2.11מחלות מטבוליות- קבוצה של מצבי תחלואה שונים, תורשתיים וכרוניים ,הנובעים מפגיעה בגן הבודד או במספר גנים קטן )Metabolism )Inborn Error ofוהגורמים לפגיעה ביכולת האנרגטית ,או ביכולת הבניה ו/או הפירוק של אבני הבניין של התא ,או פגיעה מיטוכונדריאלית. 2.14מחלות עור- 2.14.1קבוצה של מצבי תחלואה הפוגעים בעור .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות למקרה של מחלת עור בעלת אופי כרוני בלבד .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. כמו כן ,על תהליך הבירור ,הייעוץ והטיפול הרפואי להתחיל לפחות 9חודשים לפני הפנייה לשירות. 2.12מחלות אנדוקריניות- 2.12.1קבוצת מצבי תחלואה שונים המערבים איברים ובלוטות אשר אחראיים על ייצור ,אגירה והפרשה של הורמונים המסייעים בשימור ושליטה על תפקודים חיוניים. במסגרת כתב שירות זה יינתן מחלה של למקרה שירות אנדוקרינית אשר הינה בעלת אופי חריף או כרוני. על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ של לפחות 90יום אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. 2.14.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: א .אקנה ב .פטרת עורית (חיצונית) ג .נשירת שיער ד .מחלות מין 2.15מחלות והמיילדות- 2.12.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: א .סוכרת ב .קומה נמוכה אנדוקריניות ג .מחלות המשפיעות על הפוריות בלבד. 2.15.1קבוצת מצבי תחלואה בתחום בריאות האישה המערבות את מערכת המין הנשית .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות בגין מקרה של מחלה גניקולוגית בעלת אופי חריף או כרוני .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. על תהליך הבירור והייעוץ הרפואי להתחיל לפחות 6חודשים לפני הפנייה לשירות. 2.13מחלות ופרוצדורות פולשניות באף, אוזן וגרון (א.א.ג-). 2.13.1קבוצה של מצבי תחלואה שונים המשפיעים וגורמים לפגיעה ברמות השונות של חלל האף והסינוסים, האוזניים ,הפה ,הלוע והגרון ,אזורי ראש צוואר ובסיס הגולגולת. פוליסת ביטוח בריאות בתחום הגניקולוגיה 36 מהדורה 06/2011 2.22מחלות ופרוצדורות בתחום רפואת הילדים- 2.15.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: בעיות פוריות ועקרות של הגבר והאישה למעט מקרה רפואי של 3 הפלות חוזרות רצופות ומעלה. 2.22.1בנוסף לכל האמור לעיל בקטגוריות הרפואיות השונות ,בתחום של רפואת ילדים מקרה רפואי יכלול בנוסף את המצבים הרפואיים הבאים: 2.16מחלות אימונולוגיות- קבוצה של מצבים ומחלות כרוניות הפוגעות במערכת החיסון שעיקרן חסרים אימוניים (נרכשים או מולדים) ומחלות אוטו -אימוניות. א. 2.17מחלות ריאה- קבוצה של מצבי תחלואה שונים הגורמים לפגיעה בריאה בצורות שונות ומשפיעים על תפקודי הריאה השונים (נפחים ,זרימות ואחרים) .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות בגין מחלת ריאה בעלת אופי חריף או כרוני .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ של לפחות 90יום אצל רופא מומחה בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. ב. ג. ד. ה. 2.18מחלות זיהומיות- קבוצה של מצבי תחלואה שונים הנגרמים על ידי גורמי מחלה (פתוגנים) שונים (וירוסים, חיידקים ,טפילים ואחרים) בעלי מהלך ממושך של 21יום לפחות (מתחילת הבירור של המחלה) .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות בגין מחלה זיהומית בעלת אופי חריף או כרוני. מקרה רפואי יכלול מחלה זיהומית בעלת מהלך של 21יום לפחות ו/או סיבוך של מחלה זיהומית קיימת/קודמת. ו. ז. 2.19מחלות עיניים- קבוצה של מצבי תחלואה שונים המצריכים פרוצדורות ניתוחיות חוזרות הגורמים לפגיעה במרכיבי העין השונים (כגון רשתית) ומשפיעים על תפקודי הראייה השונים (למשל ,חדות ושדות ראיה) .במסגרת כתב שירות זה יינתן שירות בגין מחלות עיניים בעלות אופי חריף או כרוני .על תהליך הבירור לפני הפנייה לשירות על פי כתב שירות זה לכלול בירור/ייעוץ של לפחות 90יום אצל רופא מומחה בתחום ההתמחות הקשור לבעיה הרפואית. ח. ט. 2.22.2מקרה רפואי אינו כולל אחד מאלה: א. 2.20מחלות יתומות- מחלות נדירות ,המשפיעות על אחוז קטן מאוד מהאוכלוסיה ואשר אושרו על ידי ארגון הבריאות העולמי כמחלות יתומות (.)Orphan Diseases ב. 2.21תחלואה משולבת- תחלואה הנובעת משילוב של מספר מחלות אשר הטיפול בהן דורש גישה רב-תחומית (מולטידיסציפלינרית) עם תיאום בין לפחות שני רופאים מומחים בתחומי התמחות שונים. פוליסת ביטוח בריאות ניתוחים אלקטיביים .ניתוח אלקטיבי משמעותו שהצורך בו צפוי ,ואשר קבלתו של המנוי לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח לא נעשה באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף ,אלא בהפנייה על ידי רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים). מחלות כרוניות בילדים מחלות על רקע גנטי מומים מולדים מחלות/אבחנות פסיכיאטריות לאחר תקופה של לפחות 6חודשי בירור וטיפול וייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום הקשור לבעיה הרפואית. הפרעות התפתחות לאחר תקופה של של לפחות 6חודשי בירור וטיפול במכון להתפתחות הילד וייעוץ אצל שני רופאים מומחים לפחות בתחום הקשור לבעיה הרפואית. בעיה רפואית במסגרת אישפוז של למעלה מ 21-ימים רציפים לכל מקרה רפואי. בעיה רפואית הנובעת מסיבוך של ניתוח או פרוצדורה ו/או טיפול רפואי ואשר דורשת אשפוז. אטופיק דרמטיטיס בדרגה בינונית ומעלה. ג. ד. 37 מחלות ריאה ילדים: אסטמה ,אלא אם מדובר במהלך מחלה לאחר ייעוץ על ידי שני רופאים מומחים למחלות ריאה לילדים ,ללא איזון המחלה. מחלות גסטרואנטרולוגיות ילדים: מחלת כשל בשגשוג הילד ( failure to ,)thriveהפרעות אכילה (דוגמת בולמיה ,אנורקסיה). הפרעות קשב וריכוז. ניתוח כפתורים באזניים מהדורה 06/2011 2.25.10 2.25.11 2.25.12 2.25.13 ה .ניתוחי בקע – Hernia ו .כל המקרים הרפואיים בפגים במהלך אישפוז ו/או ובמהלך 6החודשים הראשונים לחייהם ,הארוך מבין השניים. 2.25.14 2.25.15 2.23מקרה רפואי באישפוז של יותר מ- 21ימים רציפים- 2.23.1מצבים רפואיים במסגרת אישפוז של 21ימים רציפים לפחות בהם אין אבחנה ברורה ו/או קיימת הטיפול בשיטת מחלוקת (שמרני/ניתוחי או אחר). 2.25.16 ה .אחריות החברה והספק לא יהיו אחראים באופן כלשהו לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: 2.23.2מקרה רפואי אינו כולל כל אחד מאלה: .1הבדיקות ,ההתייעצויות ,הפרוצדורות והטיפולים הרפואיים אשר אליהם יופנו המנויים. מצבים רפואיים אשר בעת הפנייה לשירות המנוי הינו מאושפז במצב סיעודי ו/או סופני. .2כל נזק ,הפסד ,אבדן ,הוצאה או תוצאה אחרת, מכל מין ו/או סוג שהוא ,לרבות שכ"ט עו"ד, שיגרמו לגוף או לרכוש של מאן דהוא ,לרבות המנויים ,בקשר עם התייעצויות ,בדיקות, טיפולים ,ופרוצדורות רפואיות אליהם הופנו מנויים ,בין במישרין ובין בעקיפין ,בגין מעשה או מחדל ,לרבות רשלנות מקצועית או אחרת של נותני השירות שהפנה אליהם הספק ו/או כל נזק אחר שייגרם בשל מעשה או מחדל של נותני השירות אליו מופנים המנויים ע"י הספק או מי מטעמו. 2.24בעיה רפואית הנובעת מסיבוך של ניתוח או פרוצדורה ו/או טיפול רפואי ואשר דורשת אשפוז. 2.25חריגים כלליים: הספק לא יהיה חייב במתן שירות על פי כתב שירות זה במצבים הרפואיים הבאים: 2.25.1 2.25.2 2.25.3 2.25.4 2.25.5 2.25.6 2.25.7 2.25.8 2.25.9 פוליסת ביטוח בריאות עיוורון מוחלט ובלתי הפיך. שבץ מוחי ()CVA ורידים ודליות ברגליים כוויות קשות כשהמנוי נמצא באישפוז במסגרת מוסד רפואי אלרגיות חולים הנמצאים במהלך אישפוז של פחות מ 21-ימים רציפים כל מחלה שאינה מפורטת שפורטו המחלות ברשימת בסעיף ד' לעיל השתלת איברים בישראל או בחו"ל מצבים רפואיים ו/או פרוצדורות הקשורות בפוריות ו/או עקרות למעט מקרה רפואי של 3הפלות חוזרות רצופות ומעלה. מחלות פסיכיאטריות במבוגרים ו/או מחלות נפש מצבים הקשורים באופן ישיר ו/או ו/או יופי במטרת עקיף אסתטיקה ובכלל זה השמנת יתר ,למעט ניתוח שיחזור שד לאחר כריתת שד מצבים רפואיים בתחום רפואת שיניים ופה ולסת תוצאה ישירה ו/או עקיפה של תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ()Aids מחלת פיברומיאלגיה מחלת נוירופתיות תסמונת עייפות כרונית .3הוצאות שהוציא מנוי עבור טיפול החורג מהשירותים המפורטים בכתב השירות. ו. תוקפו של כתב השירות .1תוקפו של כתב השירות ,ביחס לכל אחד מהמנויים ,יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלו: 1.1במועד ביטול פוליסת הביטוח מכל סיבה שהיא. 1.2 אם דמי המנוי לא שולמו במועדם, בהתאם לחוק חוזה הביטוח. .2על אף האמור לעיל ,במקרה של ביטול ו/או סיום ו/או פקיעת ההסכם שבין החברה לבין הספק בקשר עם מתן השירותים נשוא כתב שירות זה ,מכל סיבה שהיא ,רשאית החברה להפסיק מתן השירותים על-פי כתב שירות זה לכלל 38 מהדורה 06/2011 אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו .אם יבוא במקום המדד האמור מדד אחר שיתפרסם על ידי גוף או מוסד כאמור ואותו גוף או מוסד לא קבע את היחס שבין המדד האחר לבין המדד המוחלף ,יקבע היחס המרכזית הלשכה ע"י האמור לסטטיסטיקה. המנויים ,לאחר שהודיעה על כך בכתב למנויים 60יום מראש. .3אף האמור לעיל ,במקרה של ביטול ו/או סיום ו/או פקיעת ההסכם שבין החברה לבין הספק בקשר למתן השירותים נשוא כתב שירות זה, מחוייב הספק להשלים מתן שירותים נשוא כתב שירות זה ,למנויים אשר נמצאים במהלך תקופת השירות ולא יותר משלושה חודשי שירות כולל תקופת ההודעה מראש למנויים על הפסקת השירות. 1.1.2 .4מובהר ,כי במועד פקיעתו ,ביטולו או סיום תקפו של כתב שירות זה ,מכל סיבה שהיא ,תפקע כל זכות של המנוי לקבלת השירותים נשואי כתב שירות זה. מנוי שהתחיל בקבלת שירות נשואי כתב השירות לפני סיום תקפו אך לא השלימם, תפקע זכותו לאחר סיום השלמת השרות. .2סכום דמי המנוי קבוע בדף פרטי הביטוח. הסכום הנ"ל צמוד למדד הבסיס ויעודכן אחת ל – 12חודשים בלבד ולראשונה ב - 1.12.2010 ח .שונות .1כל התשלומים לפי כתב שירות זה כוללים מע"מ כחוק .במידה ויחול שינוי בשיעור המע"מ יעודכנו תשלומים אלה בהתאם. ז .תנאי הצמדה .1כל התשלומים על-פי כתב שירות זה ,לרבות דמי המנוי צמודים למדד באופן שאם המדד החדש יעלה על מדד הבסיס ,יגדל התשלום בשיעור עליית המדד החדש לעומת מדד הבסיס. .2הודעות שנשלחו למנוי ,לפי מענו האחרון שנמסר בכתב למבטחת ,ייחשבו כהודעות שנמסרו למנויים. .3המנוי והחברה מתחייבים להודיע בכתב על כל שינוי בכתובתם ,ולא תישמע מפיהם הטענה כי הודעה כלשהי לא הגיעה אליהם ,אם נשלחה לפי הכתובת האחרונה שנמסרה. " 1.1.1המדד" משמעו מדד המחירים לצרכן כולל פירות וירקות המתפרסם מדי פעם המרכזית הלשכה ע"י בפעם לסטטיסטיקה וכולל אותו מדד אף אם יתפרסם ע"י כל גוף או מוסד רשמי אחר שיבוא במקומו ,בין אם יהיה בנוי על פוליסת ביטוח בריאות "מדד החדש" משמעו המדד הידוע ביום התשלום. .4כל הודעה לחברה תימסר בכתב. 39 מהדורה 06/2011 כתב שירות -שירותים רפואיים ייחודיים מס’ 907 .2שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה .1הגדרות בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם. 2.1 השירות 2.1.1המנוי יהא זכאי לקבל שירותי מידע ושירותים נוספים כמפורט להלן ושירותים אלה בלבד (להלן" -שירותי המידע"): 1.1 ספק השירות -ספק השירות עמו התקשרה המבטחת לצורך מתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. 1.2 המבטחת או חברת הביטוח -הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.3 פוליסת הביטוח -פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת ,הכוללת כתב שירות לשירותים רפואיים ייחודיים. 2.1.1.1שירותי מידע ברפואת ילדים -מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת ילדים על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 1.4 מבוטח -אדם ששמו נקוב בדף פרטי הביטוח של פוליסת הביטוח. 1.5 המנוי או המשפחה המנויה -מבוטח הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. 1.6 רופא -רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון לעסוק ברפואה. 2.1.1.2שירותי מידע ברפואת משפחה -מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת משפחה על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת משפחה, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 1.7 מטפל -פסיכולוג קליני ,הרשאי על-פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח ,ואשר ספק השירות התקשר עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייו. 1.8 רופא הסכם -רופא אשר התקשר עם ספק השירות בהסכם למתן שירות ספק השירות לילי כהגדרתו להלן למנוייו. 1.9 מוקד השירות -מוקד טלפוני ארצי מס' ( 1-800-260-660רב קווי) ,המאפשר שיחת טלפון בחינם. 1.10 מדד -מדד המחירים לצרכן ,המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. 1.11 מדד הבסיס -מדד 10809אשר התפרסם ביום 15.7.2008 1.12 חג -מועדי ישראל שהינם ימי שבתון. פוליסת ביטוח בריאות 2.1.1.3שירותי מידע ברפואת נשים -מתן מידע טלפוני כללי על מחלות זיהומיות בתחום רפואת נשים ,מידע כללי על בדיקות שונות במהלך ההיריון ,מידע על בריחת סידן מהעצם ,וזאת על ידי רופא מומחה ברפואת נשים ,הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 2.1.1.4שירותי מידע ברפואה גריאטרית -מתן מידע טלפוני כללי בתחום הגריאטריה ,על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואה גריאטרית, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 2.1.1.5שירות פסיכולוגי " -קו חם" -סיוע פסיכולוגי טלפוני בנושאי ילדים ,נשים ומשפחה ,לרבות גיל שונות התמכרויות ההתבגרות, והמשך לימוד במוסדות חינוך ,על ידי פסיכולוג ,הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 40 מהדורה 06/2011 2.2.5שירותי המידע יינתנו ללא כל הגבלה של מספר הפניות של המנוי. 2.1.1.6שירותי מידע לדיאטה ותזונה נכונה -מתן מידע טלפוני בתחום הדיאטה והתזונה ,על-ידי דיאטן קליני או תזונאי הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל. 2.3 2.1.2מוקד השירות יפעל לקבלת הקריאות לשירותי המידע על-פי כתב שירות זה ,בדיקת זכאות הפונה לקבל את שירותי המידע והפנית הפונה לקבלת אחד משירותי המידע ,המפורטים בסעיפים 2.1.1.1 - 2.1.1.6לעיל. 2.2 2.3.2מוקד השירות יקשר את המנוי לנותן השירות הרלוונטי לאחר שיוודא ,כי הפונה הינו אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל ,הזכאי לקבל את שירותי המידע על-פי כתב שירות זה. היקף שירותי המידע 2.2.1מובהר במפורש ,כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני בלבד ,ללא פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות ,והם יינתנו בהתאם לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות לעניין האפשרות ליתן אותם במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי או פגישתו פנים מול פנים .למען הסר ספק מובהר ,כי בכל מקרה לא תמנע שיחה טלפונית עם נותן השירות ,והיה ולפי שיקול דעת נותן השירות ,לא ניתן ליתן את השירותים ללא בדיקה של המנוי ,יודיע זאת לפונה נותן השירות עצמו. 2.3.3מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולו בפנייה של מנוי לקבלת שירותי המידע תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: קישור 2.3.3.1 השירות הרלוונטי. המנוי לנותן ביטול הפנייה לקבלת 2.3.3.2 איזה מהשירותים ע"י הודעת המנוי למוקד השירות. 2.3.4 2.2.2מובהר ,כי שירותי המידע אינם בגדר שירותי חירום ,וכי אין הם באים להחליף התייעצות פנים מול פנים, בכל מקום שהיא דרושה. המבטח ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים בגין רשלנות מקצועית או אחרת ,ולא יהיו אחראים בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: רשלנות מקצועית או 2.3.4.1 אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה. 2.2.3מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי המידע על-פי כתב שירות זה במשך 24שעות ביממה ,כל ימות השנה ,למעט ערב יום כיפור מהשעה 14:00ועד שעתיים לאחר תום הצום. הוצאות שהוציא המנוי 2.3.4.2 עבור טיפול החורג משירותי המידע המפורטים בכתב שירות זה. 2.3.5מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר ,כי המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן שירותי המידע ,אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל ,אם נזק ישיר ואם נזק עקיף ,וכי ספק השירות ו/או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני 2.2.4שירותי המידע יינתנו בהקדם האפשרי ,ולא יאוחר מ 30 -דקות ממועד הפנייה של המנוי למוקד השירות. פוליסת ביטוח בריאות כללי 2.3.1נזקק המנוי לשירותי המידע כאמור בכתב שירות זה ,יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל ,יזדהה בשמו ,כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות של המנוי. 41 מהדורה 06/2011 קבלת מרשם לתרופות 3.1.2.6 לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. שירותי המידע והן לא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין. הפנייה להמשך טיפול 3.1.2.7 לרופא המשפחה/רופא ילדים ,המטפל במנוי באופן שוטף (ו/או לרופא מומחה אחר) ,לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. .3שירות ביקור רופא לילי 3.1 השירות 3.1.1המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט בסעיף 3.1.2להלן ע"י אחד מרופאי ההסכם (להלן " -שירות ביקור רופא לילי") .שירות ביקור רופא לילי יינתן בביתו של המנוי או בכל מקום ישוב אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשירות ,או שהמנוי הנזקק לשירות יופנה לקבלת שירות ביקור רופא לילי באחד ממוקדי שירות ביקור רופא לילי המופעלים על ידי ספק השירות ,הנמצא בסמוך למקום הימצאו (להלן " -המוקד הרפואי"), וזאת ללא כל תוספת מחיר לדמי ההשתתפות העצמית האמורים להלן, הכל לפי בחירת המנוי (ובכפוף לשעות הפעילות של המוקדים הרפואיים כאמור להלן) .האמור לעיל כפוף לסעיפים 3.2.4ו 5.3 -להלן. הפניית המנוי לחדר מיון 3.1.2.8 בבית חולים,לפי שיקול דעתו המקצועי ל רופא ההסכם. 3.1.2.9 3.1.2.10פינוי חינם באמבולנס – במקרה שרופא ההסכם שבדק את המנוי בעקבות קריאתו לקבלת השירות ,יחליט על-פינויו באמבולנס, ישלם ספק השירות למנוי את סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך 30ימים ממועד מסירת הקבלה על התשלום הנ"ל במקור בלבד לספק השירות ,ובתנאי שהמנוי אינו זכאי להחזר מקופת החולים בה הוא מבוטח. 3.1.2המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט להלן: 3.2 מסירת אנמנזה רפואית 3.1.2.1 (הסיפור הרפואי) מהמנוי. בדיקה גופנית של המנוי 3.1.2.2 עזר במכשירי שימוש לרבות המפורטים להלן :סטטוסקופ ,לוכדי לשון (שפדלים) ,פנס ,אוטוסקופ, פטיש רפלקסים ,מד לחץ-דם ,הכל כפי שיידרש על-פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. 3.1.2.3 קביעת אבחנה רפואית. בדיקת א.ק.ג באמצעות 3.1.2.4 קרדיו-ביפר על-פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. כללי 3.2.1 שירות ביקור רופא לילי על-פי כתב שירות זה יינתן כל ימות השנה מהשעה 20:00עד 07:00למחרת. בימי ו' וערבי חג שירות ביקור רופא לילי יינתן ברציפות מהשעה 20:00 ביום ו'/ערב החג ועד השעה 07:00 ביום א'/היום שלמחרת החג. כל קריאה לקבלת השירות צריכה להיות מופנת למוקד השירות לא לפני השעה 20:00ולא יאוחר מהשעה .06:00 המוקדים הרפואיים יופעלו בין השעות 20:00עד 24:00ובשבתות וחגים גם בין השעות 10:00עד .14:00 שירות ביקור רופא לילי לא יינתן בערב יום כיפור וביום כיפור עד שעתיים לאחר תום הצום. קבלת תרופות ראשונית 3.1.2.5 לטיפול למשך יממה אחת ,הכל לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם. פוליסת ביטוח בריאות מתן תעודה רפואית. 3.2.2נזקק המנוי לשירות רפואי לילי כאמור 42 מהדורה 06/2011 3.3.2 בכתב שירות זה ,יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל ,יזדהה בשמו ,מקום הימצאו ,שם המנוי ומס' הטלפון של בית המגורים של המנוי (המהווה את מספר המנוי של המשפחה המנויה אצל ספק השירות). רשלנות רפואית או 3.3.2.1 אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למבוטח ו/או למנוי ו/או לכל אדם ,אם נזק ישיר ואם נזק עקיף אחר בקשר עם שירות ביקור רופא לילי נשוא כתב שירות זה. 3.2.3שירות ביקור רופא לילי יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה. 3.2.4שירות ביקור רופא לילי ניתן בכל מקום ישוב בישראל .לא יינתן שירות ביקור רופא לילי במקומות שהינם מעבר לקו הירוק .מובהר כי המנוי המתגורר מעבר לקו הירוק הנזקק לשירות הרפואי ,יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל רופא ההסכם לפי כתובת שתימסר לו על (מקום השירות מוקד ידי הגיאוגראפי הקרוב לבית מגוריו). ברמת הגולן שירות ביקור רופא לילי יינתן בקצרין או בכל מקום ישוב אחר באזור. 3.2.5 הוצאות שהוציא המנוי 3.3.2.2 עבור טיפול ,החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה. הוצאות שהוציא המנוי 3.3.2.3 עבור טיפולים או שירותים על ידי רופא אחר שאינו רופא הסכם. .4שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים 4.1 עם תום הביקור יחתום המנוי או בן משפחתו ,על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר ,כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא לילי במוקד הרפואי. 3.2.6בחר המנוי לקבל את השירות במוקד הרפואי ,יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות עצמו ועל חשבונו. 3.3 אחריות 3.3.1מחויבותו של ספק השירות המנוי בטיפולו בקריאה של לקבלת שירות ביקור רופא תסתיים במוקדם או בהתרחש משני האירועים המפורטים להלן: הגעת רופא הסכם לבית 3.3.1.1 המנוי או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך למקום הימצאו, בכפוף לאמור בסעיפים 3.2.4ו .6.3 - ביטול הקריאה לקבלת 3.3.1.2 שירות ביקור רופא לילי ע"י הודעת המנוי למוקד השירות. כלפי מנוי לילי אחד פוליסת ביטוח בריאות המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים בגין רשלנות רפואית או אחרת ,ולא יהיו אחראים בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: השירות 4.1.1המנוי יהא זכאי לקבל ,לפי שיקול דעתו הבלעדי ,שירותי חירום ועזרה ראשונה ברפואת שיניים כמפורט להלן ,ושירותים אלה בלבד ,וזאת באמצעות מרפאות שיניים ברחבי הארץ (את רשימת מרפאות השיניים באזור מגורי המנוי ניתן לקבל במוקד השירות) (להלן " -שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים"): 4.1.1.1 זמנית. עששת נרחבת -סתימה 4.1.1.2 זמנית. חלל פתוח בשן -סתימה צוואר שן חשוף -חומר 4.1.1.3 למניעת רגישות. דלקת חריפה במוך השן 4.1.1.4 עקירת עצב או חומר חניטה.מורסה ממקור שן -ניקוז 4.1.1.5 מורסה ו/או טיפול בסגר. 4.1.1.6 בחניכיים. 43 דחיסת מזון -טיפול מהדורה 06/2011 העזרה לשירותי המנוי 4.2.3נזקק הראשונה ברפואת שיניים ,יפנה המנוי טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל ,וימסור את הפרטים המצוינים בסעיף 3.2.2 לעיל .מוקד השירות יפנה את המנוי למרפאת השיניים התורנית הקרובה. מובהר ,כי שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו אך ורק לפי הפניה של מוקד השירות כאמור לעיל. דלקת סב כותרתית - 4.1.1.7 שטיפה ו/או טיפול תרופתי. דלקת חניכיים -הסרת 4.1.1.8 אבנית מקומית ו/או טיפול תרופתי. כאבים לאחר עקירה - 4.1.1.9 שיכוך כאבים. 4.1.1.10מכתשית יבשה -ניקוי מכתשית ו/או טיפול תרופתי. 4.1.1.11דימום לאחר עקירה או פרוצדורה כרורגית -עצירת דימום. 4.2.4שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו כנגד הצגת תעודת זיהוי. 4.1.1.12פצעי לחץ תחת תותבת קיימת -שחרור פצעי לחץ. 4.1.1.13 זמנית. 4.3 נפילת כתרים -הדבקה 4.1.1.14כל טיפול נוסף הנובע מכאב שיניים -יינתן טיפול להקלה או להפסקת הכאב. 4.1.1.15 הכואבות. בדיקה וצילום השיניים 4.1.1.16מתן מרשם מתאים לשיכוך הכאב במקרה ולא ניתן לטפל בשן באותה עת. כללי 4.2 4.2.1כל טיפול החורג מגדר שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים יינתן בתשלום ,לפי בקשת המנוי. 4.2.2שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו במשך 24שעות ביממה ,כל ימות השנה ,למעט ערב יום כיפור מהשעה 14:00ועד שעתיים לאחר תום הצום ,ובכפוף לאמור להלן: בין השעות 20:00עד 08:00 בבוקר למחרת -שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו במרפאות תורניות אך ורק הנמצאות בירושלים ,תל-אביב, חיפה ובאר שבע. פוליסת ביטוח בריאות 44 אחריות מובהר בזאת כי מרפאות השיניים הן המעסיקות של רופאי השיניים שיתנו את שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים על-פי כתב שירות זה ,והן בלבד תהיינה אחראיות לכל טיפול שיתנו רופאי שיניים אלה לפי כתב שירות זה. מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר כי המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים באופן כלשהו לכל נזק ,אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים ,אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל ,אם נזק ישיר ואם נזק עקיף ,וכי ספק השירות ו/או כל מי מטעמו שיארגן את שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים (למעט מרפאת השיניים עצמה) ו/או לרבות רשלנות מקצועית או אחרת של נותני השירות ו/או כל נזק אחר שייגרם בשל מעשה או מחדל של נותני השירות. מהדורה 06/2011 .5שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי 5.1 5.2.5פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין לעיל. כאמור בפועל המטפל השירות 5.1.1המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי (להלן" :שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי") ,אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל (להלן " -פגישות ייעוץ אישיות"). פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים ממועד הפנייה של המנוי אל המטפל. במקרים דחופים ,על-פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל ,תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי למטפל בפועל ,אלא אם המנוי יבקש שתיערך במועד מאוחר יותר. 5.1.2מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים בקליניקות פרטיות בלבד, ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות מוסדית אחרת. 5.2 5.2.6פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל המטפל. כללי 5.2.1נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל ,יזדהה בשמו ,כתובתו ,מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו. 5.2.2מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא ,כי הפונה הינו אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל ,הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על-פי כתב שרות זה. 5.2.3 5.2.7פגישות הייעוץ האישיות ,יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ הראשונה. 5.2.8פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרד של המטפל ,כאשר המנוי הנזקק לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל .מובהר בזאת כי השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי. פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר ספק השירות התקשרה עימו בהסכם .מובהר ,כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי ,לא יבצע בהכרח את פגישות הייעוץ האישיות עם המנוי ,ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי ,את שם המטפל שיבצע את פגישות הייעוץ (להלן - "המטפל") ואת מספר הטלפון שלו ,בין במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר. 5.2.9עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר ,כי המטפל בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית. 5.2.10המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו. 5.2.11במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי ,יודיע על כך ישירות למטפל בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש .למען הסר ספק מובהר ,כי במקרה שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש ,יחויב המנוי בדמי טיפול עבור אותה פגישת ייעוץ. 5.2.4על המנוי ,לפנות טלפונית בעצמו ,אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד לפגישת הייעוץ האישית שתבואנה והפגישות הראשונה אחריה. פוליסת ביטוח בריאות 45 מהדורה 06/2011 5.3הגבלות וחריגים 5.3.1המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל12 - פגישות ייעוץ לכל שנת ביטוח. לרקע אורגני ,המצריך על-פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול ,אלא אם נמסר למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש. 5.3.2למטפלים ,לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי ,הזכות במקרה שלהערכתם נזקק לטיפול אחר ,שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו לשירותי חירום ציבוריים. 5.3.9השירות על-פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים משפטיים. 5.3.3השירות על-פי כתב שרות זה לא יינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל ,טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז ,טיפול במעון יום ,התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות. 5.4אחריות 5.4.1מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולו בקריאה של מנוי לקבלת השרות תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן ,המוקדם מבין שניהם: הפניית קריאתו של 5.4.1.1 המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל לצורך פגישת ייעוץ ,לפי העניין. 5.3.4שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על-פי כתב שרות זה לא יינתנו במקרים שעל-פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים של אוטיזם, פיגור שכלי ,מצבים פסיכוטיים כרוניים ,הפרעות נוירולוגיות של שימוש והתמכרות התפתחות, לסמים ועבריינות. ביטול הקריאה לקבלת 5.4.1.2 הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי למוקד השרות. 5.4.2יובהר כי המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים בגין רשלנות מקצועית או אחרת ,של המטפל בפועל או של המטפל שנתן את העניין, לפי הטלפוני, הייעוץ והמבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: 5.3.5למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל ,ובמקרה זה ספק השירות יעשה כמיטב יכולתו על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשר ספק השירות בהסכם, ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת המקצועי של המטפל המקורי בפועל. רשלנות מקצועית או 5.4.2.1 אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או להוריו ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה. 5.3.6למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח למטפל אחר במערך של ספק השירות. הוצאות שהוציא המנוי 5.4.2.2 עבור טיפול ,החורג מהשרות המפורט בכתב שרות זה. 5.3.7למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח למטפל אחר במערך של ספק השירות. הוצאות שהוציא המנוי 5.4.2.3 עבור טיפולים או שירותים על ידי איש מקצוע שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף 1.7לעיל. 5.3.8השירות לא יינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל ,קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד פוליסת ביטוח בריאות 46 מהדורה 06/2011 דמי השתתפות עצמית בסך של 25ש"ח בגין כל מנוי שניתן לו שירות ביקור רופא לילי במסגרת אותו ביקור (בין אם ביקור בית או ביקור במוקד הרפואי) .המנוי ישלם את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל ישירות לרופא ההסכם ,שביצע את השירות. 5.4.3מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר ,כי המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן השרות ,אם בשל מעשה ואם בשל מחדל ,אם נזק ישיר ואם נזק עקיף ,וכי ספק השירות ו/או המבטחת אינן ו/או לרבות רשלנות מקצועית או אחרת של נותני השירות ו/או כל נזק אחר שייגרם בשל מעשה או מחדל של נותני השירות. כמו כן המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם תמורה בגין תרופה בבקבוקים או תרופה באמפולות או זריקות ,במידה ותרופות כאמור ניתנו לו ע"י רופא ההסכם. .6כללי 6.1 הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית ,ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר. 6.2 במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה ,יודיע על כך המנוי למוקד השירות .למען הסר ספק מובהר ,כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול קריאתו ,גם אם מסר על ביטול הקריאה לרופא ההסכם שיצר עמו קשר טלפוני או לנותן איזה משירותי המידע. 6.3 על אף האמור בכתב שירות זה ,ספק השירות לא יהא מחויב על-פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ספק השירות למונעו. 6.4 בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד. 6.5 המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו ,במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי בבני המשפחה המנויה. 7.2 שירותי המידע יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית על ידי המנוי לספק השירות. שירות ביקור רופא לילי ,יינתן כנגד תשלום פוליסת ביטוח בריאות 7.4 הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס ויעודכנו אחת ל 12 -חודשים בלבד ולראשונה ב1.1.2009 - 7.5 במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי ,יהא ספק השירות רשאי להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתן למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך. .8תקופת תוקפו של כתב השירות .7השתתפות עצמית 7.1 7.3 הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של .15.5%היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו סכומים אלה בהתאם. 47 8.1 תוקף כתב השירות יהיה 12חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח ,והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת ,ללא צורך בהצהרת בריאות ,או בדיקה רפואית ,יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא ,אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. 8.2 כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים. 8.3 מובהר ,כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה ,תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על-פי כתב שירות זה ,לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו ,אך טרם קיבל אישור למתן השירות בפועל. מהדורה 06/2011 כתב שירות -לחיות בריא שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים מס’ 909 .1.12מאמן כושר גופני -מאמן בעל הסמכה רשמית ממכון וינגייט או סמינר הקיבוצים, אשר ספק השירות התקשר עימו בהסכם למתן השירות למנוייו. .1הגדרות בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם. .1.1 ספק השירות -ספק השירות עמו התקשרה המבטחת לצורך מתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. .1.2 המבטחת או חברת הביטוח -הראל חברה לביטוח בע"מ. .1.14 .1.3 פוליסת הביטוח -פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת ,הכוללת כתב שירות לשירותי רפואה מונעת ואיכות חיים. .1.15מדד הבסיס -מדד 10809אשר התפרסם ביום 15.7.2008 .1.4 מבוטח -אדם ששמו נקוב בדף פרטי הביטוח של פוליסת הביטוח. .1.5 המנוי או המשפחה המנויה -מבוטח הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. .1.6 נותני השירות -נותני השירות באחד התחומים המפורטים להלן ,אשר ספק השירות התקשר עימם בהסדר למתן השירותים נשואי כתב שירות זה. .1.7 רופא -רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון לעסוק ברפואה. .1.8 מטפל -מטפל ,הרשאי על-פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח ,ואשר ספק השירות התקשרה עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייו. .1.9 דיאטן -דיאטן קליני בעל הסמכה רשמית, אשר ספק השירות התקשר עימו בהסכם למתן השירות למנוייו. .1.13מוקד השירות -מוקד טלפוני מס' ( 1-800-260-660רב קווי) ,המאפשר שיחת טלפון בחינם. .1.16 חג -מועדי ישראל שהינם ימי שבתון. .2שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים המנוי יהיה זכאי לקבל שירותים כמפורט להלן: יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה .2.1 .2.1.1השירות כולל מתן ייעוץ דיאטני ותזונה נכונה ,תוך התאמת תפריט ותוכנית דיאטה אישית. .2.1.2השירות ניתן ע"י דיאטן קליני או תזונאי ,על-פי בחירת המבוטח. .2.1.3השירות כולל ייעוץ טלפוני ראשוני ע"י מבצע הטיפול ,וסדרה בת 10פגישות טיפוליות נוספות ,לכל שנת ביטוח, משך כל פגישה כ 45 -דקות. .2.1.4השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות. הרזיה רפואית .2.2 .2.2.1השירות כולל מתן יעוץ רפואי להרזיה ושמירה על משקל הגוף לאורך זמן. במסגרת השירות יקבל המנוי ערכת טיפול אישי המכילה רשימת תוספי מזון ,תפריט אישי ויעוץ לפעילויות משלימות (כגון ספורט). .1.10תזונאי -תזונאי בעל הסמכה רשמית ,אשר ספק השירות התקשר עימו בהסכם למתן השירות למנוייו. .2.2.2השירות ניתן ע"י רופא מוסמך. .1.11קלינאי תקשורת -קלינאי תקשורת בעל הסמכה רשמית ,אשר ספק השירות התקשר עימו למתן השירות למנוייו. פוליסת ביטוח בריאות המדד -מדד המחירים לצרכן ,המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. .2.2.3השירות כולל סדרה בת 12פגישות טיפוליות ,לכל שנת ביטוח .משך כל 48 מהדורה 06/2011 .2.5.4השירות יינתן בבית המבוטח. פגישה כ 45 -דקות. .2.2.4השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות. מאמן אישי -טיפוח כושר גופני .2.6 .2.6.1שירות כולל מתן שיעורי אימון כושר גופני ע"י מאמן אישי מוסמך תוך בנית תכנית אימונים אישית המותאמת למנוי ,כולל חיטוב הגוף ,חיזוק שרירים ושיפור סיבולת לב-ריאה. ליקויי למידה .2.3 .2.3.1השירות כולל מתן יעוץ ותמיכה ע"י קלינאי תקשורת ,לאבחון וטיפול בבעיות ליקויי למידה בילדים עד גיל .14 השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים בליקויי למידה בהוראה מתקנת ו/או בשיטת אלבאום. .2.6.2השירות ניתן ע"י מאמן כושר מוסמך. .2.6.3השירות כולל סדרה בת 10אימונים עם מאמן כושר מוסמך לכל שנת ביטוח .משך כל אימון כ 60 -דקות. .2.3.2השירות כולל סדרת מפגשים כמפורט להלן: א. עד 2פגישות למטרת אבחון שאורך כל פגישה 90דקות. ב. עד 10פגישות למטרות טיפוליות לכל שנת ביטוח .משך כל פגישה כ 45 -דקות. .2.6.4השירות יינתן בבית המבוטח. .2.7 רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות .הרשימה תתעדכן מעת לעת. .2.3.3השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות. גמילה מעישון .2.4 .2.4.1השירות כולל מתן טיפול לגמילה מעישון בשיטת הדיקור הסיני ובשילוב צמחי מרפא על-פי הצורך. .3כללי .3.1 נזקק המנוי לשירות באחד מן התחומים כאמור בכתב שירות זה ,יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל ,יזדהה בשמו ,כתובתו ,מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומספר תעודת הזהות שלו. .3.2 מוקד השירות יפנה את המנוי לנותן השירות לאחר שיוודא כי הפונה מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את השירותים על-פי כתב שירות זה. .3.3 תיאום מתן השירות יעשה בתוך 48שעות מקבלת הפנייה (לא כולל סופי שבוע וחגים). .3.4 עם תום פגישת הייעוץ או הטיפול ,יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר כי נותן השירות ביצע את פגישת הייעוץ או הטיפול. .3.5 השירותים על-פי כתב שירות זה ,לא יינתנו .2.4.2השירות ניתן ע"י מטפל מוסמך. .2.4.3השירות כולל סדרה בת 10פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח .משך כל פגישה כ 45 -דקות. .2.4.4השירות יינתן בקליניקה של המטפל. הפגת מתחים .2.5 .2.5.1השירות כולל מתן טיפול להפגת מתחים ,באחד מן התחומים הבאים: שיאצו ,רפלקסולוגיה ,עיסוי רקמות, טווינא ,שיטת אלכסנדר ,יוגה, פלדנקרייז. .2.5.2השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים. .2.5.3השירות כולל סדרה בת 10פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח .משך כל פגישה כ 50 -דקות. פוליסת ביטוח בריאות רשת מכוני כושר השירות כולל זכאות למנוי שנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכם לעניין זה עם ספק השירות. 49 מהדורה 06/2011 .3.9.1הפנית המנוי לנותן השירות. במקרים שעל-פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של נותן השירות ,הינם מקרים שיכולים לסכן את בריאותו של המנוי. .3.9.2ביטול הפנייה לקבלת השירות על ידי הודעת המנוי למוקד השירות. לנותני השירות ,על-פי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי ,הזכות במקרה שלהערכתם נזקק המנוי לטיפול אחר ,שלא לטפל בו. .3.6 השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות ,צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול. .3.7 במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה ,יודיע על כך המנוי למוקד השירות .למען הסר ספק מובהר ,כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול פנייתו ,גם אם מסר על ביטול פנייתו לנותן השירות. .3.8 מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר ,כי המבטחת ו/או ספק השירות לא יהיו אחראים לכל נזק ,אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו ,או לכל אדם אחר ,תוך כדי ו/או עקב מתן השירות ,אם בשל מעשה ואם בשל מחדל ,אם נזק ישיר ואם נזק עקיף ,לרבות רשלנות מקצועית או אחרת של נותני השירות ו/או כל נזק אחר שייגרם בשל מעשה או מחדל של נותני השירות. .3.9 מחויבותו של ספק השירות כלפי המנוי בטיפולו בפניה של מנוי לקבלת השירות תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: פוליסת ביטוח בריאות .3.10המבטחת ו /או ספק השירות לא יהיו אחראים בגין רשלנות מקצועית של נותן השירות הרלבנטי בלבד ,וספק השירות ו/או המבטחת לא יהיו אחראים בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: .3.10.1רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירותים נשואי כתב שירות זה. .3.10.2הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה. .3.11על אף האמור בכתב שירות זה ,ספק השירות לא יהא מחויב על-פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ספק השירות למנעו. .3.12הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית ,ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר. .3.13למרות האמור בסעיפים 2.5ו2.6 - השרותים המפורטים בהם יינתנו למנויים ביישובים יהודה ,שומרון ,חבל עזה וישובי בקעת הירדן והערבה בכתובות שתימסרנה על ידי מוקד השירות ,ואליהן יגיעו בעצמם ועל חשבונם. 50 מהדורה 06/2011 .4השתתפות עצמית .4.1 .5בחירת נותני השירות המנוי ישלם דמי השתתפות עצמית ישירות לנותן השירות כמפורט להלן: סוג המפגש מפגש ראשון כל פגישה כל פגישה מעבר נוספת (עד לתקרת לתקרת המפגשים) המפגשים אין 75ש"ח סוג השירות יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה אין 150ש"ח 75ש"ח הרזייה רפואית ליקויי למידה א .מפגשי אבחון הנחה בת 25%ממחיר המחירון של נותני השירות שבהסדר אין ב .מפגשי טיפול 150ש"ח 150ש"ח אין 95ש"ח 135ש"ח גמילה מעישון 100ש"ח 100ש"ח 150ש"ח הפגת מתחים 100ש"ח 100ש"ח 125ש"ח מאמן אישי – 95ש"ח .5.1 המנוי יהיה זכאי לבחור את נותן השירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסדר, בהתאם לתחום השירות המבוקש. .5.2 למנוי הזכות להחליף את המטפל ,ובמקרה זה ספק השירות יעשה כמיטב יכולתו על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עמו התקשר ספק השירות בהסכם ,ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת של המטפל המקורי בפועל. .6תקופת תוקפו של כתב השירות .6.1 תוקף כתב השירות יהיה 12חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח ,והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת ,ללא צורך בהצהרת בריאות ,או בדיקה רפואית ,יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא ,אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. .6.2 כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים. .6.3 מובהר ,כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה ,תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על-פי כתב שירות זה ,לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו ,אך טרם קיבל אישור למתן השירות בפועל. טיפוח כושר גופני רשת מכוני כושר הנחה בת 25%ממחיר המחירון של מכון הכושר. .4.2 הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של .15.5%היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו סכומים אלה בהתאם. .4.3 הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל 12 -חודשים בלבד ולראשונה ב1.2009 - .4.4 במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי ,יהא ספק השירות רשאי להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתן למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך. פוליסת ביטוח בריאות 51 מהדורה 06/2011 כתב שירות -מנוי בעת "אירוע לב" מס’ 908 .1הגדרות בכתב זכאות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם: .1.1 ספק השירות -ספק השירות עמו התקשרה המבטחת לצורך מתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. .1.2 המבטחת -הראל חברה לביטוח בע"מ. .1.3 פוליסת הביטוח -פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת הכוללת כתב שירות -מנוי בעת "אירוע לב". .1.4 מבוטח -אדם ששמו נקוב בדף פרטי הביטוח של פוליסת הביטוח. .1.5 מנוי -מבוטח הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה ,לאחר קרות אירוע לב. .1.6 אירוע לב -אוטם שריר הלב ,צנתור טיפולי עם בלון או סטנט ,ניתוח מסתמים ,השתלת לב ,הפרעות קצב ,ניתוח מעקפים. .1.7 מוקד השירות -מוקד טלפוני ארצי: 1599500567 .1.8 מדד -מדד המחירים לצרכן ,המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. .1.9 מדד הבסיס -מדד 10809אשר התפרסם ביום 15.7.2008 רשומה רפואית -ראיון רפואי מפורט במוקד ספק השירות כולל בדיקת א.ק.ג .אשר במהלכו נרשמים ההיסטוריה הרפואית של המנוי וכל המידע הרלוונטי הקיים לגביו. האינפורמציה שתתקבל תאוחסן במערכת המחשבים של ספק השירות לשימוש בעת הצורך .מידע זה יעודכן בעקבות כל שינוי שיחול במצבו הרפואי של המנוי ואשר עליו ידווח המנוי בכתב לחברה. פוליסת ביטוח בריאות .2.3 שירותי מרכז פניות ארצי -מוקד שירות ,בו תבוצע הערכה של תיאור המצב הקליני שנמסר ע"י המנוי ,המבוססת על ניתוח נתוני הא.ק.ג .המתקבלים מהמשדר הקרדיאלי שברשותו .בהתאם להערכה ,ינחה הצוות הרפואי במוקד את המנוי .כל פניה של המנוי למוקד הרפואי של ספק השירות ,כולל פענוח תרשים א.ק.ג ,תתועד ברשומה הרפואית האישית של המנוי. .2.4שירות פינוי בניידת טיפול נמרץ ובאמבולנס- .2.4.1מנוי על שירות פינוי בנט"ן/אט"ן זכאי לשירות פינוי בניידת ספק השירות או מטעמו ,בכפוף לזמינות הניידות ודחיפות הקריאה ,מביתו לבית החולים הסמוך לביתו וזאת רק במקרים שמקורם בבעיה קרדיאלית, טראומטית או מסכנת חיים בלבד ,על- פי קריאת שירות שתתקבל במוקד ספק השירות ,ובהתאם לשיקול דעתו הבלעדי של ספק השירות. במקרה של אי-זמינות ניידת ספק השירות ,יהיה זכאי המנוי לכיסוי תשלום פינוי בנט"ן/אט"ן מד"א כשיעור ההפרש שבין עלות הפינוי בפועל לבין הסכום לו זכאי המנוי כמבוטח בקופת-חולים או בכל גורם אחר. .2מפרט השירות המנוי יהיה זכאי לקבל במשך תקופת תוקף המנוי ולאחר קרות אירוע לב ,את השירותים הבאים: .2.1 .2.2 מכשיר משדר קרדיאלי – החברה תספק למנוי משדר קרדיאלי ,אשר יאפשר למנוי לבצע שידורי א.ק.ג .טלפוניים למוקד ספק השירות .בתום תוקפו של כתב השירות או אם יבקש המנוי להפסיק את המנוי ,ישיב את המכשיר למשרדי ספק השירות במצב תקין. מובהר למנוי כי מד"א תסייע למנוי על-פי נהליה וסדרי הקדימויות הנהוגים אצלה ,וכי ספק השירות לא היה אחראית במישרין או בעקיפין לטיב השירות והטיפול הניתן על-ידי מד"א ,ובלבד שטיב השירות של מד"א לא נפגם בשל מעשה או מחדל של ספק השירות. 52 מהדורה 06/2011 .2.4.2כיסוי התשלום על-ידי ספק השירות יהיה כשיעור ההפרש שבין עלות הפינוי בפועל לבין הסכום לו זכאי המנוי כמבוטח בקופת-חולים או בכל גורם אחר. מובהר כי ספק השירות לא ישא בכל תשלום בגין פינוי במקרה בו הפינוי הוזמן שלא באמצעות מוקד ספק השירות ו/או במקרה בו המנוי סרב להתפנות בניגוד להמלצת ספק השירות. .3פניה למוקד הרפואי הפניה למוקד הרפואי תעשה בקריאה טלפונית .בעת הצורך יטלפן המנוי או אדם אחר בשמו למוקד ספק השירות ויזדהה ע"י מתן מספר זהות ,של המנוי ,או מספר הטלפון בביתו של המנוי ,שמו של המנוי (לפי הסדר שצוין) כמו כן ימסור הפונה פרטים נוספים ככל שיתבקש .הפניה למוקד תיעשה בעברית או באנגלית. .4תקופת תוקפו של כתב השירות כתב שירות זה יהיה בתוקף כל עוד פוליסת הביטוח אליה צורף כתב שירות זה בתוקף .תוקף כתב השירות יהיה 36חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח ויחודש אוטומאטית לתקופות נוספות של 36חודשים כל אחת ,אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו לכלל המבוטחים. .5.2 לצורך עדכון הרשומה הרפואית ידווח המנוי לספק השירות בכתב על כל שינוי מהותי במצב בריאותו ועל כל שינוי בתרופות שהוא נוטל ובמינונן ,וימציא לספק השירות העתק סיכום מחלה במידת הצורך .המנוי מצהיר כי מובן לו כי עליו להמשיך ולהיות מטופל ומבוקר רפואית על-פי הנחיות רופאיו וכי אין בעשיית המנוי נשוא כתב זה להחליף את הנ"ל. .5.3 המנוי מצהיר כי מובן לו שמסירת המידע על ודיווח הרישום בעת הרפואי עדכונים/שינויים כאמור הינם מרכיב חיוני באיכות השירות שניתן לו ע"י ספק השירות, וכי הוא יפעל על מנת להעביר את המידע הנ"ל. .5.4 המנוי מצהיר כי מובן לו שהשירותים הניתנים ע"פ כתב שרות זה ניתנים לבגירים בלבד. .5.5 מנוי אשר טרם הצטרפותו לכתב שירות זה הינו מנוי אצל ספק שירות כלשהו לקבלת שירותים לאחר אירוע לב כהגדרתו בסעיף 1.6לעיל ,לא יהיה זכאי לשירותים במסגרת כתב שירות זה ,אלא להנחה בגובה 30% ממחיר המחירון לשירותים של ספק השירות באותה עת. .6כללי .6.1 ספק השירות מתחייב להפעלה ראויה של מוקד לקבלת קריאות ואבחנה ראשונית, המצויד במערכת מחשבים המספקת מידע על עברו הרפואי של המנוי ( אשר נמסר על ידי המנוי) המאויש בצוות רפואי מיומן. .6.2 שירותי ספק השירות למנוייו כנ"ל יינתנו 24 שעות ביממה בכל ימות השנה לרבות שבתות וחגים ,להוציא תקופת חירום ו/או במקרה של פיגוע המוני ו/או שיתוק מהותי של מערכות תקשורת. .6.3 הודעה שישלח ספק השירות בדואר רשום לכתובת המנוי תחשב כאילו היא הגיעה לתעודתה בתוך 7ימים מיום משלוחה. .5התחייבות המנוי .5.1 המנוי מאשר לספק השירות ,על-פי כתב שרות זה ,לעשות שימוש במידע רפואי שנרשם אצל ספק השירות לפי ראות עיניו, לצורך מילוי תפקידיו ומסכים כי המידע הנ"ל יועבר במידת הצורך בשידור אלחוטי, בטלפון או בכל דרך אחרת .כן מרשה המנוי לספק השירות להקליט שיחות הנערכות עמו או עם מי מטעמו ,והכל לצורך מתן השירות הרפואי למנוי. פוליסת ביטוח בריאות 53 מהדורה 06/2011 כתב שירות -מרכז פרטי לאבחון רפואי מהיר מס' 948 המנויים לשם קבלת השירותים על פי כתב שירות זה. .1הגדרות אם צוין בדף פרטי הביטוח כי כתב שירות זה הינו בתוקף ,יהיה זכאי המנוי לשירותים המפורטים בכתב שירות זה בכפוף לתנאים ולהוראות המפורטים להלן. בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם. מספר הטלפון של מוקד השירות של ספק הוא: הראל מנויי עבור השירות 159-9-50-30-60 .1.11בדיקות רפואיות אבחנתיות – בדיקות המבוצעות למנוי במסגרת תהליך אבחון המבוצע מכוח כתב שירות זה ,כגון בדיקות פיסיולוגיות ,בדיקות מעבדה ,בדיקות הדמייה למעט הבדיקות המוחרגות בסעיף 3להלן. .1.1ספק השירות –אנשי הצוות הרפואי, המעבדות ,המכונים ,האמצעים הטכנולוגיים ועובדי הגוף עימו התקשרה החברה לצורך אספקת השירותים כמפורט בכתב שרות זה. .1.2המבטחת או חברת הביטוח – הראל חברה לביטוח בע"מ. .1.12תהליך אבחון ( - )Diagnosisתהליך רפואי שעובר מנוי כדי לקבוע את אופי המחלה או ההפרעה ,על פי סימנים ותסמינים ,באמצעות רופא מומחה ובדיקות רפואיות אבחנתיות. .1.3מנוי – אדם הזכאי לקבל את השירותים נשוא כתב שירות זה ,אשר שמו/ה ותעודת זהותו/ה נקובים בדף פרטי הביטוח כמנוי בכתב שירות זה. .1.13אשפוז :שהייה רצופה של המבוטח בבית חולים ציבורי או פרטי על פי הוראה מפורשת של רופא מוסמך ,לפחות 24שעות ברציפות, במחלקות המוגדרות על ידי בית החולים ו/או משרד הבריאות כמחלקות אשפוז ,למעט מחלקות שיקום. .1.4ילד – ילד עד גיל 21אשר שמו/ה ותעודת זהותו/ה נקובים בדף פרטי הביטוח כמנוי/ה. .1.5תוכנית הביטוח -תוכנית ביטוח של המבטחת ,המאפשרת למבוטח להיות מנוי על כתב שירות זה ,כל עוד כתב השירות בתוקף (כמפורט בסעיף 7להלן). .1.14תקופת אכשרה -תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מנוי ממועד כניסתו לתוקף של כתב שירות זה לגבי מנוי ,ותסתיים בתום 60יום .תקופת האכשרה תחול לגבי כל מנוי פעם אחת בתקופת ביטוח רציפה ,ותחול מחדש בכל פעם שהמנוי יצורף לכתב השירות מחדש ,בתקופות שירות בלתי רצופות .הספק לא ייספק שירות כמפורט בכתב שירות זה לפני תום תקופת האכשרה. .1.6דף פרטי הביטוח – דף המצורף לפוליסה הכולל פרטים הנוגעים לכתב השירות. .1.7רופא – אדם שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כרופא ושמו כלול ברשימת הרופאים לפי תקנה 34לתקנות הרופאים התשל"ג – .1973 .1.8רופא מומחה – רופא בעל תעודת תואר מומחה אשר הוצא על ידי משרד הבריאות במדינת ישראל. .1.15השתתפות עצמית -סכומים בהם מחויב המנוי לשאת בעצמו כתנאי לקבלת שירותים ע"פ כתב שירות זה ,כמפורט בפרקי השירות השונים .ההשתתפות העצמית תשולם על ידי המנוי ישירות לספק לפי קביעת הספק ובשום מקרה ואופן לא באמצעות החברה. .1.9רופא ממיין – רופא בעל תעודת תואר מומחה עמו התקשר ספק השירות בקשר למתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה. .1.16המדד -מדד המחירים לצרכן ,המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. .1.10מוקד השירות – שירות טלפוני הפעיל בכל ימות השנה (למעט בשבת ,ערבי שבת וחג), עד השעה ,19:00שיפעיל הספק עבור פוליסת ביטוח בריאות 54 מהדורה 06/2011 במקום ובשעה המיודעים ,כפי שנמסרו לו במהלך הזימון ויביא עמו את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. .1.17מדד הבסיס -מדד 11789אשר פורסם ביום 15.4.11 .1.18חג -מועדי ישראל שהינם ימי שבתון. מנוי אשר זומן לתהליך .2.1.1.5 אבחון יהא זכאי לביצוע כל הבדיקות הנדרשות המבוצעות אצל ספק השירות, כפי שייקבעו על פי שיקול דעתו הבלעדי של הרופא הממיין מטעם ספק השירות, לשם אבחון הבעיה הרפואית בגינה פנה לקבלת השירות. .2שירות אבחון .2.1השירות .2.1.1המנוי יהא זכאי לתהליך אבחון כמפורט להלן: נזקק מנוי לשירות על פי 2.1.1.1 כתב שירות זה ,יפנה למוקד השירות ויזדהה בשמו ,מספר תעודת הזהות שלו ופרטים אישיים נוספים כפי שיידרש .נציג השירות יקבע למנוי זימון תור להתחלת כמפורט בסיסי אבחון תהליך בסעיף 2.1.1.6להלן כך שתהליך האבחון האמור יתקיים תוך 3ימי עבודה ממועד פנייתו של המנוי .תנאי לקבל השירות על פי ס"ק זה הינו תשלום השתתפות עצמית בסך של .₪ 180 יובהר ,שאם במהלך תהליך האבחון תימצא בעיה רפואית ו/או מחלה ו/או הפרעה נוספת על זו שבגינה פנה המנוי לקבלת השירות ,יבצע ספק השירות תהליך אבחון לבעיה /ואו המחלה ו/או ההפרעה הנוספת וכל תהליכי האבחון אשר יבוצעו במסגרת אותה פניה יחשבו כתהליך אבחון אחד לכל דבר ועניין. תהליך אבחון בסיסי .2.1.1.6 במסגרת תהליך האבחון יהא המנוי זכאי לפגישה ראשונית עם רופא ממיין אשר הרפואיות הבדיקות את יקבע האבחנתיות הראשוניות (דם ,שתן, רנטגן) הנדרשות לביצוע במסגרת תהליך האבחון .בדיקות אלו ייקבעו ויתאפשרו לביצוע אצל ספק השירות בסמוך למועד הפגישה הראשונית כאמור לעיל .בסיום הבדיקות ימסור הרופא הממיין דו"ח אבחון הכולל את תוצאות תהליך האבחון. כאמור בסעיף 2.1.1.1לעיל ,על המנוי לשלם בגין תהליך האבחון המתואר בסעיף זה לעיל השתתפות עצמית בסך .₪ 180 שיחה טלפונית עם רופא: 2.1.1.2 בנוסף לאמור לעיל ,מנוי המעוניין בשיחה טלפונית עם הרופא הממיין ,יעביר לספק השירות את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים ככל שיש כאלה .לאחר קבלת המסמכים הרפואיים ,הרופא הממיין ישוחח עם המנוי טלפונית תוך יום עבודה אחד ממועד קבלת המסמכים. יובהר כי במקרה זה ,על המנוי לשלם בגין השיחה השתתפות עצמית בסך .₪ 100יובהר כי ,במקרה ששילם המנוי השתתפות עצמית כאמור לעיל ,וביצע כמפורט בסיסי אבחון תהליך בסעיף 2.1.1.6להלן ,סך ההשתתפות העצמית בגין קבלת השירות על פי סעיף זה וסעיף 2.1.1.6תהיה .₪ 180 תהליך אבחון מקיף .2.1.1.7 במידת הצורך על פי המצב הרפואי של המנוי ועל פי שיקול דעתו הבלעדי של הרופא הממיין ,ובטרם הסתיים תהליך האבחון ,יופנה המנוי לבדיקות רפואיות אבחנתיות נוספות לאלו המפורטות בסעיף 2.1.1.6לעיל – בדיקות הדמייה: ,CT ,MRIממוגרפיה ,מיפוייםCT , ,PETביופסיות בשד .בדיקות אלו ייקבעו ויתאפשרו לביצוע אצל ספק השירות תוך 3ימי עבודה .בדיקות פולשניות אחרות השירותים נשוא כתב .2.1.1.3 שירות זה יינתנו אצל ספק השירות בלבד במתקנים אשר ייעודו לכך על ידי ספק השירות. מנוי אשר זומן על ידי ספק .2.1.1.4 השירות לביצוע תהליך אבחון יתייצב פוליסת ביטוח בריאות 55 מהדורה 06/2011 יתאפשרו לביצוע אצל ספק השירות תוך 7ימי עבודה .במקרה זה יתייעץ הרופא הממיין עם רופא מומחה בתחום הרלוונטי בנוגע למצב הרפואי של המנוי ובסיום הבדיקות וההתייעצות ימסור הרופא הממיין דו"ח אבחון הכולל את תוצאות תהליך האבחון .על המנוי לשלם בגין תהליך האבחון המתואר בסעיף זה לעיל השתתפות עצמית בסך ₪ 500 במצטבר(.יובהר כי במקרה זה לא תיגבה השתתפות עצמית נוספת וסך זה הנו כולל גם את השירות כאמור בסעיף 2.1.1.6לעיל). .2.1.1.10בתום תהליך האבחון יספק ספק השירות למנוי העתקים של תוצאות האבחנתיות, הרפואיות הבדיקות והרשומות הרפואיות שנערכו במסגרת תהליך האבחון .במידת האפשר ,תוצאות בדיקות הדמייה יסופקו למנוי על גבי מדיה ממוחשבת. .2.1.1.11ספק השירות יפעל ,בכפוף לאילוצים ושיקולים רפואיים ,לרכז את הבדיקות הרפואיות האבחנתיות הנדרשות במסגרת תהליך האבחון במספר ימים מצומצם כמפורט בסעיפים לעיל .ספק השירות יפעל לביצוע בדיקות שאינן מחייבות הכנה מוקדמת (צום ,נטילת תרופות וכיו"ב) במסגרת יום אחד ,בכפוף לאילוצים רפואיים .בדיקות המחייבות הכנה מוקדמת יבוצעו במועד שייקבע בין ספק השירות למנוי ובכל מקרה תוך הזמן המפורט בסעיפים 2.1.1.6-2.1.1.7לעיל. אבחון גניקולוגי .2.1.1.8 בנוסף לאמור בסעיפים 2.1.1.6-2.1.1.7 לעיל ,במקרה של צורך באבחון מצבי תחלואה בתחום הגניקולוגיה ,הרופא הממיין יהיה רופא מומחה בתחום העצמית ההשתתפות הגניקולוגיה. במקרה זה תהיה כמפורט להלן: לתהליך אבחון על פי סעיף 2.1.1.6 לעיל :סך של .₪ 300 לתהליך אבחון על פי סעיף 2.1.1.7 לעיל :סך של ₪ 700במצטבר(.יובהר כי במקרה זה לא תיגבה השתתפות עצמית נוספת וסך זה הנו כולל גם את השירות כאמור בסעיף 2.1.1.6לעיל). .2.1.1.12אשפוז בחדר פרטי אצל ספק השירות במהלך בדיקות אבחון או לאחר ניתוח במקרה של ביצוע בדיקה במסגרת תהליך האבחון או ניתוח אצל ספק השירות ,אשר בעקבותיהם נזקק המנוי לאשפוז ,יהיה זכאי המנוי למימון הוצאות האשפוז בחדר פרטי בכפוף להשתתפות עצמית בגובה 20%מההוצאה בפועל ולא יותר מסך השתתפות עצמית של ₪ 200ליום. בדיקות עבור ילד מנוי עד .2.1.1.9 גיל 14 למרות האמור בסעיפים -2.1.1.6 2.1.1.8לעיל ,במקרה של צורך באבחון ילד מנוי עד גיל ,14יכוסו כל הבדיקות הרפואיות האבחנתיות הנדרשות לשם אבחון מצבו הרפואי של המנוי תוך פרק הזמן הנקוב בסעיפים האמורים לעיל, ובהתאם להפניית רופא מומחה שיציג המנוי .יובהר כי במסגרת כתב שירות זה ,לא יתקיים תהליך אבחון על ידי רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות ולא יינתן דו"ח אבחון לילד מנוי עד גיל ,14אלא אפשרות לביצוע בלבד של הבדיקות האבחנתיות הדרושות .על המנוי לשלם בגין השירות על פי ס"ק זה השתתפות עצמית בסך .₪ 150 פוליסת ביטוח בריאות .2.1.1.13ספק השירות יפעל להשלים את תהליך האבחון וגיבוש המסקנות תוך מספר הימים הקטן ביותר ,בכפוף לאילוצים רפואיים .בכל מקרה לא תעלה התקופה על 3ימי עבודה ממועד קבלת תוצאות הבדיקה האחרונה הנדרשת. 56 מהדורה 06/2011 ע"י הספק או מי מטעמו. .3חריגים .3.1השירות לא יכלול שירות רפואי שאינו בדיקות רפואיות אבחנתיות בלבד. .4.2תוצאות האבחון ,האבחנות שנמצאו ,ואופן יידוע המבוטח ו/או המנוי באשר לתוצאות האבחון והאבחנות שנמצאו. .3.2השירות לא יכלול טיפול רפואי או טיפול תרופתי מכל סוג שהוא. .4.3המלצות לטיפול שהומלצו למבוטח ו/או למנוי במסגרת תהליך האבחון ,ו/או טיפולים כלשהם שביצע המבוטח ו/או המנוי בעקבות תהליך האבחון וההמלצות לטיפול שהומלצו בו. .3.3השירות לא יכלול אבחון פסיכיאטרי ו/או הפרעות נפש ו/או מחלות נפש. .3.4השירות לא יכלול בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז. .5כללי .3.5השירות לא יכלול אבחון מצבים רפואיים בתחום רפואת שיניים ,פה ולסת. .5.1הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית ,ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר. קבלת השירות מותנית בהצגת תעודה מזהה לשביעות רצון ספק השירות. .3.6יובהר כי לא יתבצע תהליך אבחון ולא יינתנו שירותים על פי כתב שירות זה ללא תאום מראש עם מוקד השירות .כן יובהר כי השירותים בגין כתב שירות זה ,אינם באים במקום פנייה לחדר מיון בהתאם לצורך הרפואי. .5.2במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה ,יודיע על כך המנוי למוקד השירות .למען הסר ספק מובהר ,כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול פנייתו ,גם אם מסר על ביטול הפנייה למי מנציגי ספק השירות שיצר עמו קשר טלפוני או לנותן איזה מהשירותים על פי כתב שירות זה. .3.7השירות לא יכלול בדיקות רפואיות אבחנתיות המבוצעות להיריון /ו/או לידה ,פריון ו/או עקרות. .5.3בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד השירות. .3.8במסגרת כתב שירות זה ,לא יתקיים תהליך אבחון על ידי רופא ממיין או רופא מומחה מטעם ספק השירות ולא יינתן דו"ח אבחון לילד מנוי עד גיל .14 .5.4המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו ,במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי בבני המשפחה המנויה. .4אחריות האחריות בגין שירות האבחון ו/או תהליך האבחון ו/או תוצאות תהליך האבחון ו/או ההמלצות הניתנות במרכז האבחון ,תחול על ספק השירות בלבד ו/או הצוות הרפואי הפועל מטעמו ,והמבטחת לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: .5.5בשבת ,בערבי שבת וחג וכל יום לאחר השעה 19:00לא תתקיים פעילות שירות אבחון. .5.6במקרה שפעילות ספק השירות או חלק משמעותי ממנה תפגע כתוצאה מפעולות מלחמה ,הפיכה ,סכסוכי עבודה ,מהומות, פעולות טרור ,איתני הטבע ,רעידות אדמה ,כוח עליון ,או כל גורם אחר שאינו בשליטת ספק השירות ,יהיו תנאי כתב השירות או כל חלק מהם שספק השירות לא יהא מסוגל לבצע, מושהים למשך תקופתה של ההפרעה כאמור. אם חלק שאינו משמעותי ממתקני ספק השירות יפגע ,יושהו רק אותם השירותים ,שנפגעו למשך אותה תקופה. .4.1כל נזק ,הפסד ,אבדן ,הוצאה או תוצאה אחרת, מכל מין ו/או סוג שהוא ,לרבות שכ"ט עו"ד, שיגרמו לגוף או לרכוש של מאן דהוא ,לרבות המנויים ,בקשר עם תהליך האבחון נשוא כתב שירות זה ,בין במישרין ובין בעקיפין ,בגין מעשה או מחדל ,לרבות רשלנות מקצועית או אחרת של הספק ו/או כל נזק אחר שייגרם בשל מעשה או מחדל של נותני השירות אליו מופנים המנויים פוליסת ביטוח בריאות 57 מהדורה 06/2011 .7.1תוקף כתב השירות יהיה 12חודשים ממועד תחילת תוקפה של תוכנית הביטוח (או ממועד הוספת כתב השירות לתכנית הביטוח) ,והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת ,ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית ,יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא ,אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. .5.7יובהר כי המבטחת לא תהא אחראית על הוצאות שהוציא המנוי ,החורגות מהשירות המפורט בכתב שירות. .6השתתפות עצמית כמפורט .6.1המנוי ישלם השתתפות עצמית בסעיף 2לעיל ,עבור כל תהליך אבחון. התשלום יכלול למנוי את הזכאות למפורט להלן: .7.2כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של תוכנית הביטוח או שזו תבוטל ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים על פי כתב שירות זה. .6.1.1מפגש ראשוני עם רופא ממיין. .6.1.2כל הבדיקות הרפואיות האבחנתיות הנדרשות לשם אבחון מצבו הרפואי של המנוי ,על פי סוג האבחון המפורט לעיל (בסיסי ומקיף) כפי שיקבעו על ידי רופא ממיין במהלך המפגש הראשוני ,ועל פי שיקול דעתו הבלעדי. .7.3הפרמיה וההשתתפות העצמית בגין כתב שירות זה יהיו צמודים כמפורט בסעיף 6.3לעיל. בנוסף ,אם יידרש בהתאם לתוצאות העסקיות, יעודכנו הסכומים האמורים אחת ל – 12 חודשים בלבד ,ולא לפני ה –.1.6.2012 .6.1.3דו"ח אבחון ושיחת סיכום עם רופא ממיין. .7.4על אף האמור בסעיף .7.1לעיל ,יהיו חברת הביטוח ו/או ספק השירות רשאים להביא את תוקפו של כתב שירות זה לסופו בכל עת ,בכפוף להודעה מוקדמת בת 90יום אשר תועבר למנויים על ידי חברת הביטוח ו/או ספק השירות, בהתאמה. .6.2הסכומים האמורים (לרבות סכומי ההשתתפות העצמית) כוללים מע"מ בשיעור של .16%היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ,ישתנו סכומים אלה בהתאם. .6.3הסכומים המפורטים לעיל צמודים למדד הבסיס ויעודכן אחת לחודש. .7.5מובהר ,כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה ,תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על-פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו ,אך טרם קיבל את השירות בפועל .במקרה שהמנוי התחיל בתהליך אבחון נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את התהליך יושלם התהליך עד סופו. .6.4במקרה שהמנוי קיבל התחייבות מקופת החולים בה הוא חבר ,למימון בדיקות הדרושות לתהליך האבחון כמפורט בסעיף 2.1.1.7לעיל ,תופחת ההשתתפות העצמית בהתאם ,אך בכל מקרה ישלם המנוי השתתפות עצמית שלא תפחת מ .₪ 180 .6.5במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי ,יהא ספק השירות רשאי להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך. .7תקופת תוקפו של כתב השירות פוליסת ביטוח בריאות 58 מהדורה 06/2011 הרחבה לכיסוי עבור ברות ביטוח לביטוח נסיעות לחו"ל נספח מס' 946 מוצהר ומוסכם בזאת כי אם מצויין בדף פרטי הביטוח כי המבוטח רכש הרחבה זו ,יהיה המבוטח זכאי לרכוש ביטוח נסיעות לחו"ל כמפורט בהרחבה זו ,בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה ולתנאים לביטוח ניתוחים פרטיים בחו"ל (נספח ,)851וכן בהתאם להוראות ולחריגים המפורטים בהרחבה זו. .2חריגים מיוחדים סעיף ההגדרות והחריגים הכלליים בפוליסה וכן סעיף החריגים בנספח לביטוח ניתוחים פרטיים בחו"ל שאליה מצורפת הרחבה זו וכן סעיפי החריגים בתכנית "דרכון פרימיום" המצורפת, חלים אף על הרחבה זו. החברה תהא אחראית על-פי הרחבה זו ,רק אם הרחבה זו כלולה בפוליסת הביטוח היסודי ובנספח לביטוח ניתוחים פרטיים בחו"ל ונוסף לכך שהביטוח היסודי, והרחבה זו היו בתוקף מלא ,בקרות מקרה הביטוח. .3תביעה -דרישות מיוחדות המבוטח מחוייב למסור לחברה הודעה בכתב סמוך ככל האפשר לקרות מקרה הביטוח. .4ביטול ההרחבה תוקף הרחבה זו יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם מבניהם: .1מקרה הביטוח -חבות החברה במקרה של נסיעה לחו"ל ,המבוטח יהיה זכאי לרכוש על פי הרחבה זו ,כיסוי של ביטוח נסיעות לחו"ל אצל החברה למשך זמן הנסיעה ולתקופה של עד 30יום במצטבר בכל שנת ביטוח .תנאי הכיסוי לביטוח נסיעות לחו"ל כאמור ,יהיו כמפורט בתכנית "דרכון פרימיום" המצורפת להרחבה זו (להלן " -דרכון פרימיום") ,בתעריפים הנהוגים ע"י החברה באותה עת וזאת ללא הצהרת בריאות חדשה ובתנאי שהמבוטח אינו בחו"ל בעת הרכישה ,ובכפוף לכל התנאים שלהלן: .4.1כאשר הביטוח היסודי או נספח לניתוחים פרטיים בחו"ל יבוטל. .4.2עם הפסקת תשלום דמי הביטוח בהתאם לאמור בסעיף 10לתנאים הכלליים לביטוח. .5שינויים ,ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .5.1הרחבה זו כפופה לכל תנאי הפוליסה שאליה צורפה. .1.1חובת פנייה לרכוש את הביטוח -על מנת לממש את הזכאות לרכוש "דרכון פרימיום" ,על המבוטח להודיע לחברה לפני כל יציאה לחו"ל, ולקבל אישור בכתב מאת החברה על כניסת הפוליסה עבורו לתוקף לתקופת הנסיעה .ללא אישור כאמור בכתב מהחברה ,הכיסוי על פי סעיף זה מבוטל .יובהר כי "דרכון פרימיום" לא ייכנס לתוקף והמבוטח לא יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי על פיו ,אם לא רכש את "דרכון פרימיום" והודיע לחברה מראש בטרם נסיעתו לחו"ל. .5.2כל שינוי ו/או ויתור ו/או סטייה מהאמור בביטוח היסודי של הפוליסה או בנספח של הפוליסה יחייבו לעניין הרחבה זו רק אם נכללו במפורש בהרחבה. .5.3במקרה של סתירה בין האמור בהרחבה זו לבין האמור בנספחים אחרים של הפוליסה ו/או האמור בתנאים הכלליים של הפוליסה ,יחייב לעניין הרחבה זו ,האמור בה. .6תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90יום. .1.2האפשרות לרכישת "דרכון פרימיום" תישאר בתוקף כל עוד נספח זה בתוקף. פוליסת ביטוח בריאות 59 מהדורה 06/2011 תוכנית הראל ש.ר.פ ( UPGRADE PREMIUMעפ"י תקנות גילוי נאות) נושא כללי סעיף שם התוכנית הכיסויים בנספח משך תקופת הביטוח תקופת אכשרה תקופת המתנה השתתפות עצמית שינוי התנאים פרמיה תנאי ביטול חריגים פוליסת ביטוח בריאות שינוי תנאי הנספח במהלך תקופת הביטוח גובה ומבנה הפרמיה שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח תנאי ביטול הנספח ע"י המבוטח תנאי ביטול הנספח ע"י החברה החרגה בגין מצב רפואי קיים סייגים לחבות החברה תנאים הראל ש.ר.פ UPGRADE PREMIUM השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל ,ייעוץ רפואי מיוחד ,תרופות מיוחדות ,הרחבה לביטוח לתרופות מיוחדות הכוללת הגדלת סכום ביטוח וכיסוי לתרופות מיוחדות למקרה של סרטן מתקדם ,שירותים רפואיים ייחודיים ,לחיות בריא ,מנוי בעת "אירוע לב" ,כיסוי מורחב לניתוחים (לבעלי שב"ן) -השלמת הדלתא לכיסוי ניתוחים פרטיים לאחר הכיסוי הניתן במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי והביטוח המשלים של קופת החולים שברשות המבוטח ,ברות ביטוח לביטוח נסיעות לחו"ל ,מרכז לאבחון פרטי מהיר ,ניתוחים פרטיים בחו"ל. לכל חיי המבוטח למעט כמפורט להלן: בכתב השירות– שירותים רפואיים ייחודיים – שנתי מתחדש אוטומטי. בכתב השירות– לחיות בריא – שנתי מתחדש אוטומטי. בכתב השירות– מנוי בעת "אירוע לב" – 3שנים מתחדש אוטומטי. בכתב השירות– רופא מלווה אישי – מתחדש. בכתב השירות – מרכז פרטי לאבחון מהיר -מתחדש 90יום בכל הכיסויים ,למעט בכתב השירות לשירותים רפואיים ייחודיים ,בכתב השירות לחיות בריא ,בכתב השירות מנוי בעת "אירוע לב" ,בכיסוי מורחב לניתוחים ,במקרה של גרידה או ניתוח קיסרי תהא תקופת אכשרה בת 365יום. רופא מלווה אישי – 90יום ,מרכז פרטי לאבחון מהיר – 60יום. אין למעט בכיסוי UPGRADEלניתוחים סעיף ( 8אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח) תהא תקופת המתנה 90יום. השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל – $15,000לטיפול מיוחד שלא תואם ע"י החברה. תרופות מיוחדות -כנקוב בדף פרטי הביטוח. תרופות מיוחדות עפ"י סעיף 2להרחבה (נספח ₪ 800 – )945למרשם. תרופות מיוחדות עפ"י סעיף 3.2להרחבה (נספח - )945תרופות שאינן בסל או תרופות שבסל אך לא מכוסות בגין התוויה ₪ 400 -השתתפות למרשם. תרופות OFF LABELותרופות יתום – ₪ 800למרשם. שירותים רפואיים ייחודיים – השתתפות עצמית בהתאם לשירות הניתן. לחיות בריא – השתתפות עצמית בהתאם לשירות הניתן. מנוי בעת "אירוע לב" – 70%ממחיר המשדר הקרדיאלי באותה עת. רופא מלווה אישי – ₪ 380למקרה רפואי. מרכז פרטי לאבחון מהיר – בהתאם לאבחון הניתן. השינויים מחייבים אישור של המפקח על הביטוח ,וייכנסו לתוקפם 60יום לאחר קבלת האישור. הפרמיה משתנה כל 5שנים ,מגיל 65הפרמיה קבועה. למצטרפים מעל גיל ,65הפרמיה קבועה עפ"י פרמיית הכניסה. רצ"ב טבלת הפרמיות לפי גיל כניסה והשתנות. השינויים מחייבים אישור של המפקח על הביטוח ,וייכנסו לתוקפם 60יום לאחר קבלת האישור. בהודעה בכתב לחברה בכל עת (ביטול כל המבוטחים הרשומים בדף פרטי הביטוח). .1אם המבוטח ו/או בעל הפוליסה אינו/ם משלם/ים או לא שילמו את הפרמיה כסדרה (על פי חוק הביטוח). .2אם העלים המבוטח מהחברה עובדה מהותית ,שידיעתה היתה גורמת לחברה שלא לקבלו לביטוח (על פי חוק חוזה הביטוח .)1981 תנאים כלליים לביטוח ( – )896סעיף 4.3לחריגים הכלליים. תנאים כלליים לביטוח ( – )896סעיף 4 כיסוי UPGRADEלניתוחים ( – )891סעיף 9 כיסוי לניתוחים בחו"ל ( – )851סעיף 5 ייעוץ רפואי מיוחד ( 805א') – סעיפים 2.3.2 ,2.3.1 ,2.1.2 תרופות מיוחדות ( – )904סעיפים 5,2 הרחבה לביטוח לתרופות מיוחדות ( -)945סעיף 4 שירותים רפואיים ייחודיים ( – )907סעיפים 5.3 ,3.2.4 רופא מלווה אישי ( – )934סעיף 2 מרכז פרטי לאבחון מהיר ( – )948סעיף 3 60 מהדורה 06/2011 הראל ש.ר.פ Upgrade Premium פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על-פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח (מס' )159 א' פירוט הכיסויים בתוכנית ג' ב' תיאור הכיסוי ניתוחים כיסוי לניתוחים ,אשר על פיו ישולמו תגמולי ניתוחים מכוסים ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה ,שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן (כללית מושלם/פלטינום ,לאומית ועוד ,מאוחדת עדיף/שיא ומגן זהב). כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ בארץ ו/או בחו"ל (בגובה הזכאות בארץ מעבר לחבות השב"ן) ו/או בחו"ל כיסוי למנתח שאינו בהסכם קיים עד תקרת הסכום הקבוע באתר האינטרנט של החברה) עם החברה קיים כקבוע באתר האינטרנט של החברה פיצוי בגין ניתוח בבי"ח ציבורי קיים תגמולי החלמה תשלום מקרה מוות כתוצאה קיים מניתוח תשלום במקרה אובדן כושר קיים עבודה מוחלט כתוצאה מניתוח טיפולים מחליפי ניתוח כיסוי לטיפול מחליף ניתוח ,אשר נועד למנוע טכנולוגיה מחליפת ניתוח את הניתוח אותו הוא מחליף והשיג מטרה בארץ ובחו"ל דומה למטרת הניתוח אותו הוא מחליף ,ועד הסכום הנקוב בדף פרטי הביטוח. ניתוחים בחו"ל כיסוי לניתוח פרטי המבוצע כיסוי שכר מנתח ,אשפוז עד 30יום ,עלות חדר ניתוח ,בדיקה פתולוגית ואביזר מושתל בחו"ל כיסויים נילווים לניתוח כיסויים נלווים לניתוחים שבגינם שהה המבוטח באשפוז מעל 10ימים פוליסת ביטוח בריאות ד' שיפוי /צורך באישור החברה פיצוי מראש הטסה רפואית ,הטסת גופה ,הבאת מומחה לביצוע מומחה בישראל ,הכוונה ומתן מידע, ייעוץ ועזרה בסידורי שהייה למלווה ,הנחה בביטוח נסיעות לחו"ל למלווה ,העברות מבוטח ומלווה ,הוצאות טיסה למלווה במקרה שהמבוטח הוטס בהטסה רפואית הוצאות שהייה ,אחות פרטית ,הוצאות החלמה ,המשך מעקב רפואי בחו"ל ,הוצאות שיקום 61 ה' ו' ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר ביטוח תחליפי שיפוי כן כן שיפוי כן כן שיפוי כן כן פיצוי - - פיצוי פיצוי - פיצוי - שיפוי - שיפוי כן כן שיפוי כן כן שיפוי כן כן ביטוח מוסף - ביטוח מוסף כן ביטוח מוסף מהדורה 06/2011 א' פירוט הכיסויים בתוכנית השתלות תגמולי הביטוח ד' ג' שיפוי /צורך באישור החברה פיצוי מראש ב' תיאור הכיסוי ה' ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן ו' קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר ביטוח תחליפי נותן שירות שבהסכם – כיסוי מלא (ללא תקרה) נותן שירות שאינו בהסכם -עד תקרה בגובה $1,000,000 או $ 50,000 השתלת איבר מבעל חיים – עד תקרה בגובה $600,000 השתלת מעי /שחלות – עד תקרה בגובה $400,000 בגובה 2,500ש"ח או 3,500ש"ח או 6,000 ש"ח כנקוב בדף פרטי הביטוח בגובה 10,000ש"ח שיפוי פיצוי שיפוי קביעת הצורך ע"י שני רופאים מומחים בתחום שיפוי לא כן כן גמלה חודשית לאחר ביצוע השתלה לא כן פיצוי גמלה לאחר טיפול מיוחד בחו"ל הבהרה :לאחרונה נחקק חוק השתלת איברים ,התשס"ח – .2008פוליסת הביטוח שברשותך כפופה להוראות החוקים והתקנות .למען הסר ספק ,יובהר כי בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק ,ובכלל זה אם התקיימו כל אלה: )1נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה; )2מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים. כמו כן ,יובהר כי האמור לעיל יחול אף במקרה בו קיימת בפוליסת הביטוח שברשותך הוראה הסותרת את הוראות החוק ולפיכך המבטח לא יפעל על פיה – כגון ,הוראה לפיה תינתן תמורה לאדם בעבור איבר שניטל מגופו או מגופו של אדם אחר ,או המיועד לנטילה כאמור ,והכל בין שהנטילה נעשית בחייו של אדם ובין שהיא נעשית לאחר מותו. ייעוץ רפואי מיוחד (גילוי מחלה קשה) ביטוח תחליפי כן כן שיפוי שני ייעוצים ,עד תעריף שר"פ הדסה לראש מספר ייעוצים/תקרה מחלקה לתשלום תרופות מיוחדות ביטוח מוסף תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות תרופות הנכללות בכיסוי או שאינן מכוסות בסל למבוטח בגין התוויה, ואושרו לשימוש הנדרש ,בישראל או באחת המדינות המוכרות או שלא אושרו לשימוש הנדרש אך הוכרו כיעילות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על פי תנאי הפוליסה או תרופת יתום כהגדרתה בפוליסה כן כן שיפוי עד .₪ 1,000,000סכום הביטוח המרבי סכום ביטוח מרבי לכל יתחדש אחת ל 3 -שנים תקופת הביטוח כנקוב בדף פרטי הביטוח השתתפות עצמית למרשם לתרופות שעלותן לחודש עד ₪ 10,000 כן כן שיפוי כנקוב בדף פרטי הביטוח כיסוי לשירות או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה כן (בשיפוי) כן שיפוי / כיסוי לתרופות UPGRADEכיסוי משלים לתרופות המכוסות ע"י תוכנית פיצוי השב"ן הכולל החזר ההשתתפות העצמית ששולמה או פיצוי חודשי ,על פי תנאי הפוליסה פוליסת ביטוח בריאות 62 פיצוי כן כן לא מהדורה 06/2011 ב' א' פירוט הכיסויים בתוכנית תרופות פרימיום ()945 תרופות הנכללות בכיסוי סכום ביטוח מרבי לכל תקופת הביטוח השתתפות עצמית למרשם ג' תיאור הכיסוי ד' שיפוי /צורך באישור החברה פיצוי מראש ה' ו' ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר ביטוח מוסף 3.1תרופות למקרה של סרטן מתקדם ואשר אושרו לשימוש ורופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה ומעלה קבע כי התרופה יעילה באופן ממשי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים. 3.2הגדלת סכום ביטוח לתרופות שאושרו על פי ביטוח תרופות מיוחדות (נספח )904 3.1לתרופות המכוסות על פי סעיף זה ,עד ₪ 500,000לכל תקופת הביטוח ,ולא יותר מ ₪ 50,000לחודש לתרופה המכוסה על פיסעיף 2להרחבה. 3.2לתרופות המכוסות על פי סעיף זה ,עד ₪ 1,000,000לכל תקופת הביטוח ,לא מתחדש כנקוב בדף פרטי הביטוח שיפוי כן כן נכון למדד 11789 מתייחס לעמודה ה' ביטוח תחליפי -ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון). ביטוח משלים -ביטוח פרטי אשר על-פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן .כלומר ,ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או השב"ן. ביטוח מוסף -ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן .בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. ההגדרות תקפות ליום פרסומם. הבהרה לזמן השירות הצבאי יובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך, כפוף להוראות הצבא כפי שישתנו מעת לעת. הראל ש.ר.פ Upgrade Premium פרמיה חודשית בש"ח מדד )15.04.11( 11789 גיל ילד* 21-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 פרמיה 31.79 99.43 106.23 118.16 131.79 149.86 175.22 231.77 282.44 347.37 הפרמיה משתנה כל 5שנים הפרמיה קבועה החל מגיל 65 למצטרפים מעל גיל 65הפרמיה קבועה על פי פרמיית הכניסה * ילד רביעי ואילך באותו מוצר חינם (ילד -עד גיל )21 תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב יובהר כי תגמולי ביטוח מרביים שאינם בערך נקוב ,אם קיימים בפוליסה שברשותך ,מבוססים על מחירי הסכם המתעדכנים מעת לעת על פי המפורט באתר החברה. לבירור גובה תגמולי הביטוח האמורים הנכללים בתכנית הביטוח שברשותך ,ניתן לפנות למוקד הראל, בטלפון *הראל או באתר האינטרנט של החברה שכתובתו https://www.harel-group.co.il/wps/portal התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים שבפוליסת הביטוח פוליסת ביטוח בריאות 63 מהדורה 06/2011 הנחיות בעת תביעה לביצוע ניתוח פרטי -הראל ש.ר.פ Upgrade מס’ 893 קופ"ח כאשר תוכנית השב"ן מעניקה כיסוי לכלל העמיתים ,אך זכותך נשללה (למשל כאשר בוטלה חברותך בשב"ן) ,יינתן לפעולה המבוקשת כיסוי להפרש שבין זכאותך בביטוח לבין הזכויות המוענקות לחברי שב"ן בתוכנית השב"ן הרלוונטית. לעניין חישוב הזכאות תידרש להוכיח מהן הזכויות המוענקות לחברי השב"ן התוכנית הרלוונטית. במקרים שבהם לא יוכח מהן הזכויות המוענקות לחברי השב"ן ,תיקבע השתתפות החברה על פי המידע הקיים בחברה לגבי ההשתתפות הנדרשת באותו סוג ניתוח ובאותה תוכנית שב"ן. תוכנית הביטוח הראל ש.ר.פ ,Upgradeהיא תוכנית ביטוח ייחודית המונעת כפל כיסוי ,תוך חסכון כספי ניכר. להלן ,הנחיות בעת הגשת תביעה בעת הצורך בניתוח פרטי ,במסגרת התוכנית (הנחיות אלה רלוונטיות אך ורק לגבי פרק הכיסוי לניתוחים). הפרמיה בגין ביטוח זה נמוכה מהפרמיה בגין ביטוח הכולל כיסוי מלא לניתוחים (כיסוי לניתוחים ללא תלות בזכויות הקבועות בשב"ן) העומד בבסיסה של פוליסה זו הוא ,שהכיסוי לניתוחים פרטיים בתוכנית הביטוח ,הינו רובד משלים לשב"ן שהינך חבר בו (שב"ן -שירותי בריאות נוספים) ,אשר לפיו ישולמו תגמולי הביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה שהם מעל ומעבר להשתתפות תוכנית השב"ן בה הינך חבר, כלומר ,החברה תשלם את ההפרש שבין הוצאות הניתוח המכוסות בביטוח לבין הכיסוי הניתן בשב"ן; המשמעות היא ,שעליך לפנות לקופת החולים למימוש מלוא זכויותיך במסגרת השב"ן ,וכן לפנות לחברה למימוש זכויותיך בבביטוח במסגרת הכיסוי לניתוחים פרטיים. כאשר תידרש ,לבצע ניתוח פרטי ,עליך לפנות אל אגף התביעות בחברה ואל השב"ן של קופת החולים בה הינך חבר. במקרה שתביעתך תאושר ע"י השב"ן של קופ"ח ומדובר בניתוח המבוצע ע"י רופא הסכם ובבי"ח המצוי בהסכם עם השב"ן ,תהיה זכאי לקבל מן השב"ן בקופ"ח התחייבויות לביצוע הניתוח. במקרה שבו תידרש לשלם השתתפות עצמית לצורך ביצוע הניתוח ,תהיה זכאי לקבל החזר עבור תשלום זה במסגרת פוליסה זו ,כנגד הצגת קבלה מקורית ,סיכום ניתוח וטופס תביעה (ניתן לקבלו באמצעות מוקד שירות לקוחות של החברה). במקרים אלו תהיה זכאי בנוסף לפיצוי החלמה מיוחד כמפורט בפוליסה במקרה שתביעתך תאושר ע"י השב"ן ,אולם הניתוח יבוצע שלא במסגרת הסכם עם השב"ן, תתבקש לשלם לרופא ולביה"ח את עלות הניתוח ולהגיש את הקבלות לשב"ן ,ולאחר מכן להגיש לאגף התביעות של החברה את העתקי הקבלות בצירוף אישור על גובה ההחזר שנתקבל מהשב"ן, וכן סיכום ניתוח וטופס תביעה .ההחזר יבוצע על-פי סכום התשלום הנהוג למנתח/בי"ח הסכם של החברה ובניכוי ההחזר שנתקבל מהשב"ן שים לב גם במקרה כזה חשוב וחיוני לפנות מראש אל החברה כדי לתאם ביצוע הניתוח. לנוחותך ,להלן פרטי קופות החולים השונות ,אליהן יש לפנות בעת הצורך: קופ"ח כללית - *2700 קופ"ח מכבי - באמצעות הסניף (מוקד מידע )1-700-50-53-53 קופ"ח מאוחדת -באמצעות הסניף (מוקד מידע .) 3833 * קופ"ח לאומית - לתשומת ליבך ,באם תופסק חברותך בשב"ן ,מכל סיבה שהיא ,הינך זכאי לפנות לחברה בתוך 60יום ממועד הפסקת חברותך בשב"ן ולהצטרף לביטוח המכסה ניתוחים פרטיים ללא תלות בשב"ן ,וזאת ללא תקופת אכשרה ,וללא בדיקה מחודשת של מצבך הרפואי. ולסיום ,אגף התביעות של הראל חברה לביטוח (באמצעות המוקד ,)1-700-70-20-40עומד לשרותך בכל עת .אנא פנה אלינו בכל בעיה, שאלה או התלבטות ,ונשמח לעזור 1-700-507-507 במידה ותביעתך תידחה לחלוטין ע"י השב"ן של קופ"ח כאשר תוכנית השב"ן אינה מעניקה כיסוי לכלל העמיתים (למשל כאשר הינך מצוי במהלכה של תקופת האכשרה בשב"ן) ,יינתן לפעולה המבוקשת כיסוי מלא ע"י החברה ,ללא תלות בזכויות שבשב"ן ,בכפוף לאישור זכאות. במידה ותביעתך תידחה לחלוטין ע"י השב"ן של פוליסת ביטוח בריאות 64 מהדורה 06/2011 נספח מס' :947דרכון פרמיום -נסיעות לחו"ל בכפוף לסעיף 1.1בנספח - 946הרחבה לכיסוי עבור ברות ביטוח לביטוח נסיעות לחו"ל מצורפים לנוחיותך תנאי הביטוח של נספח :דרכון פרמיום -נסיעות לחו"ל – מס' .947 על מנת שפוליסה זו תיכנס לתוקף עליך לפנות לחברה לפני היציאה לחו"ל בבקשה לרכוש פוליסה זו ולקבל אישור בכתב מהחברה על כניסת הפוליסה לתוקף עבורך לתקופת הנסיעה .ללא אישור כאמור בכתב מהחברה ,פוליסה זו לא תיכנס לתוקף. פוליסת ביטוח בריאות 65 מהדורה 06/2011 ביטוח נסיעות לחו"ל "דרכון פרימיום"– הרחבה לביטוח בריאות מס’ 947 מבוטח יקר, מתוקף היותך מבוטח בביטוח בריאות בהראל ,אנו שמחים להעניק לך הטבה נוספת. זה עתה רכשת ביטוח בריאות בהראל חברה לביטוח בע"מ החברה המובילה והמתמחה זה עשרות בשנים בביטוח בריאות ובביטוחי נסיעות לחו"ל .תכנית הביטוח "דרכון פרימיום" ,על כל סעיפיה המופיעה בחוברת זו מהווה את פוליסת הביטוח שלך אם תרכוש אותה לפני היציאה לחו"ל" .דרכון פרימיום" הינה הרחבה לפוליסת הבריאות שברשותך. אנו מפנים תשומת לבך לעובדות הבאות: .1עבור מבוטח שרכש לפני מועד הנסיעה ,הפוליסה הנ"ל הינה לתקופה מרבית של 30יום במצטבר לכל שנת ביטוח ,למשך כל חיי פוליסת הבריאות הבסיסית. על מנת שפוליסה זו תיכנס לתוקף עליך לפנות לחברה לפני היציאה לחו"ל בבקשה לרכוש פוליסה זו ולקבל אישור בכתב מהחברה על כניסת הפוליסה לתוקף עבורך לתקופת הנסיעה ללא אישור כאמור בכתב מהחברה ,פוליסה זו לא תיכנס לתוקף. ניתן להאריך את תקופת הביטוח המרבי ת באישור מראש ובכתב מאת חברת הביטוח ובתנאים המפורטים בסעיף 1.5לחלק א' בתנאי הביטוח. .2תנאי פוליסת "דרכון פרימיום" הינם מקיפים ביותר וכוללים החמרה של מצב מחלתי קיים. יובהר כי הכיסוי הנו בגין החמרה בלבד של מצב מחלתי קיים ולא יכוסה כדלקמן: לא יכוסו טיפולים שוטפים מכל מין וסוג שהוא. ההחמרה אינה כוללת החמרה במקרה של השתלת איבר/ים ,או טיפול רפואי במחלת ה ,AIDS -דיאליזה, M.Sו.C.F - אין כיסוי להריון ,הריון מחוץ לרחם ,שמירת הריון ,הפלה ,לידה (כולל לידה מוקדמת,טיפול בולד,או בעובר או בפג). .3ביטוח המטען הינו למטען אישי נלווה בלבד דברי ערך משמעותיים וכן מטען מסחרי/עיסקי דורשים ביטוח מיוחד נוסף. .4ביטוח "דרכון פרימיום" ,כמו לכל תכניות הביטוח שלנו שירותי עזרה ומוקדי חרום 24שעות ביממה 7ימים בשבוע .רשימת מרכזי המוקדים ואופן הפניה אליהם מפורטת בחוברת זו. .5בפוליסה יש הנחיות מפורטות איך לנהוג במקרה של תביעה .אנא קרא בקפידה את פרק "התביעה" ואת "נוהל הגשת תביעות" ופעל בהתאם להנחיות. .6הראל חברה לביטוח בע"מ על כל צוות עובדיה ושירותי האסיסטנס שלה ילוו אותך במסעך לחו"ל ע"מ שתהא שהייתך שם בטוחה והנאתך שלמה. נסיעה טובה פוליסת ביטוח בריאות 66 מהדורה 06/2011 תנאי פוליסה "דרכון פרימיום" -הרחבה לביטוח בריאות החברה תהא אחראית על-פי תכנית זו ,רק אם הרחבה זו כלולה בפוליסת הביטוח היסודי בבריאות ובנספח לביטוח ניתוחים פרטיים בחו"ל ובהרחבה לכיסוי עבור ביטוח נסיעות לחו"ל ונוסף לכך שהביטוח היסודי ,הנספח וההרחבה כאמור לעיל ,היו בתוקף מלא ,בקרות מקרה הביטוח והמבוטח ביקש לרכוש תכנית זו לפני יציאתו לחו"ל .החברה תשפה ו/או תפצה את המבוטח ו/או תשלם לספק השירות בעבור הוצאותיו ,בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה (הביטוח היסודי בבריאות) ולתנאים לביטוח ניתוחים פרטיים בחו"ל ,וכן בהתאם להוראות ולחריגים המפורטים בהרחבה זו. חלק א': .1 1.6 הגדרות בפוליסה זו: 1.1המבטח :הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.2המבוטח :המבקש ו/או כל אחד מיחידי משפחתו הנקובים בדף פרטי הביטוח. 1.3חו"ל :כל ארץ מחוץ לישראל ,כולל אוניה או מטוס בדרכם מישראל או אליה. 1.4נסיעה :יציאה אחת מישראל לחו"ל וחזרה אחת לישראל תוך תקופת הביטוח כמפורט בפוליסה. 1.5תקופה :תקופת הביטוח כפי שצויינה בהצעה ובתנאי שלא תעלה על התקופה המרבית בתוספת 48שעות אם נגרם עיכוב ע"י אמצעי התחבורה אשר בו עמד המבוטח לחוזר ארצה. 1.5.1התקופה המרבית הנה תקופה של עד 30יום (להלן ,התקופה המרבית) במצטבר לכל שנת ביטוח. הארכת תקופת הביטוח .1.5.1.1הארכה :פוליסה חדשה אשר תופק על ידי המבטח ,על פי בקשת המבוטח, כהמשך לפוליסה זו. תמורת דמי ביטוח נוספים ניתן להאריך את תקופת הביטוח המרבית באישור מראש ובכתב מאת המבטח ובתעריפים הנהוגים אצל המבטח באותה עת .הוארכה התקופה באישור מראש של המבטח יחולו התנאים להלן: 1.5.1.2ביקש המבוטח להאריך את תקופת הביטוח ,ללא כיסוי להחמרה של מחלה קיימת כמפורט בסעיף 1.10להלן ,יחולו תקופות הארכה כדלקמן: למבוטחים עד גיל 75תקופת הארכה מרבית -עד 150יום. למבוטחים מגיל 76ומעלה תקופת הארכה מרבית -עד 15יום. 1.5.1.3ביקש המבוטח להאריך את תקופת הביטוח ,ולכלול כיסוי להחמרה של מחלה קיימת כמפורט בסעיף 1.10להלן ,יחולו תקופות הארכה כדלקמן: למבוטחים עד גיל 60תקופת הארכה מרבית -עד 60יום. זאת למעט במקרה של החמרה של מחלה ממאירה קיימת כמוגדר בסעיף .1.10ב' להלן ,בה תקופת הארכה מרבית הנה – עד 30יום. פוליסת ביטוח בריאות 1.7 1.8 1.9 67 למבוטחים מגיל 61עד 70תקופת הארכה מרבית -עד 30יום למבוטחים מגיל 71עד 80תקופת הארכה מרבית -עד 15יום למבוטחים מגיל 81ומעלה תקופת הארכה מרבית – לא ניתן להאריך. למען הסר ספק ,יובהר כי אם הוארכה תקופת הביטוח כאמור בסעיף 1.5.1.3לעיל, יכלול הכיסוי הרחבה להחמרה של מחלה קיימת בתקופה זו. 1.5.2התקופה לגבי הפסד תשלומים בגין ביטול נסיעה תתחיל מיום הוצאת הפוליסה אך לא יותר מ 30 -יום לפני מועד היציאה המתוכנן מישראל ותסתיים ביום הטיסה לחו"ל. 1.5.3לגבי ביטוח כבודה תחל מהרגע שבו המבוטח עזב את ביתו בדרכו לחו"ל או אם מסר את הכבודה למוביל לפני כן מרגע המסירה ויסתיים בשובו ישירות לביתו ,הכל בתוך התקופה המרבית. בית חולים: א .בית חולים בחו"ל :מוסד בחו"ל המוכר ע"י הרשויות המוסמכות כבית חולים ומשמש כבית חולים בלבד ,להוציא מוסד שהוא סנטוריום ו/או מוסד משקם. ב .בית חולים ציבורי כללי בישראל :מוסד המאושר ע"י משרד הבריאות בישראל לפעול כבית חולים לאשפוז כללי ,אשר הינו בית חולים כללי בבעלות ממשלתית ו/או בבעלות קופת חולים ו/או בבעלות רשות המקומית ו/או בית חולים הדסה עין כרם ו/או בית חולים הדסה שערי צדק ,בלבד. במסגרת בית חולים כללי ציבורי בישראל לא יכללו שירותי רפואה פרטית (שר"פ) הניתנים בבתי חולים ,כל מוסד משקם לרבות מחלקות שיקומיות מכל מין וסוג שהוא ,בית חולים לחולי נפש לרבות מחלקות מכל מין וסוג שהוא המיועדות לטיפול במחלות נפש .כמו כן לא יכלל בית חולים בבעלות מסיון ו/או בית חולים בבעלות פרטית ו/או מוסד שהוא גם סנטוריום ו/או בית החלמה/הבראה. הוצאות אישפוז :התשלום עבור אישפוז ושירותים רפואיים הניתנים בבית חולים בעת אישפוז ובכללם תשלום בגין החדר ,המזון ,טיפול רופא ,בדיקות אבחון ,חדר ניתוח ,שכר מנתח ,טיפול נמרץ ,מרדים ותרופות אשר תחילתם במשך התקופה ורמת מחיריהם כמקובל בארץ מקום מתן הטיפול ולא יותר מהקבוע בפוליסה. הוצאות רפואיות :התשלום עבור טיפול רופא, בדיקות אבחון ,תרופה ,אביזר בהשאלה בקשר לתאונה ,שניתנו למבוטח בחו"ל שלא בעת אישפוז ולא בסנטוריום במשך התקופה ,ובמסגרת התעריפים המקובלים בארץ מקום מתן הטיפול ולא יותר מהקבוע בפוליסה. אירוע :מקרה ביטוח שמקורו תאונה או מחלה ו/או ליקוי בריאותי שארעו למבוטח בחו"ל במשך תקופת הבטוח ,למעט מחלה ו/או ליקוי בריאותי בגינם היה המבוטח בטיפול רפואי ולו תרופתי בלבד ו/או טיפול במחלה פעילה ו/או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל או במשך 3חודשים שקדמו לצאתו (להלן" :מחלה קיימת"). א .החמרה של מחלה קיימת :שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום .במסגרת החמרה לא יכוסו מחלת הכשל החיסוני מהדורה 06/2011 ( ,)AIDSהשתלת איבר/ים ,דיאליזה, דמייליזציה (כולל טרשת נפוצה) ,סיסטיק פיברוזיס. ב .מחלה ממאירה והחמרה של מחלה ממאירה: ב 1.מחלה ממאירה :נוכחות של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר ,חודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. ב 2.החמרה של מחלה ממאירה קיימת: שינוי לרעה ,פתאומי ובלתי צפוי של מחלה ממאירה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום לאירוע שארע בחו"ל ואשר בגינה היה המבוטח באשפוז ו/או עבר הליך כירורגי ו/או הליך פולשני ו/או הליך טיפול רפואי כלשהו (למעט טיפול תרופתי מניעתי) בעת צאתו לחו"ל או במשך תקופה של שלושה חודשים שקדמו לצאתו .בתום שלושה חודשים כאמור לעיל ,הכיסוי בגין החמרה של מחלה ממאירה יהיה כנקוב בסיפא לסעיף 2.5 להלן. החמרה של מחלת לב קיימת :שינוי לרעה ג. פתאומי ובלתי צפוי של מחלת לב קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום ובסמיכות מיידית לאירוע לב חריף ואקוטי שארע בחו" ל ואשר בגינה היה המבוטח באשפוז ו/או עבר הליך כירורגי ו/או הליך פולשני כלשהו בעת צאתו לחו"ל או במשך תקופה של שלושה חודשים שקדמו לצאתו .בתום שלושה חודשים כאמור לעיל ,הכיסוי בגין החמרה של מחלת לב קיימת יהיה כנקוב בסיפא לסעיף 2.5 להלן. אירוע לב :מחלת לב ,ניתוח/י לב מכל סוג, ד. אנגיוגרפיה (בלון) ו/או כל הליך לפתיחת חסימה בכלי דם ,צנתור אבחנתי שממצאיו בלתי תקינים ,צינתור טיפולי מכל סוג ,הפרעות בקצב הלב ,התקנת קוצב לב זמני או קבוע, אשפוז בבית חולים בגין תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) ו/או עקב בעיית לב כלשהי. 1.11תאונה :נזק גופני בלתי צפוי מראש הנגרם בחו"ל במשך התקופה ע"י אמצעי אלים חיצוני הגלוי לעין ואשר גרם לחבלה בגופו של המבוטח ,והוא הסיבה היחידה ,הישירה והמיידית למקרה הביטוח אשר ארע למבוטח. מודגש כי אין הגדרת תאונה כוללת מקרה ביטוח שהוא תוצאה של אלימות מילולית ו/או לחץ נפשי ואין היא כוללת התקף לב ו/או אירוע מוחי. 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17מלווה :אדם אחר המבוטח אצל המבטח בביטוח נסיעות לחו" ל המתלווה למבוטח בצאתו מישראל בכוונה לשוב עימו ובתנאי שהמלווה הינו בן משפחה קרוב כהגדרתו לעיל ,למעט שותף יחיד לעסק. 1.18ביטול נסיעה :אי יציאת המבוטח מישראל לחו"ל בתקופת הביטוח. 1.19קיצור נסיעה :הפסקת שהות המבוטח הנמצא בחו"ל ושובו לישראל לפני המועד שתוכנן על-ידו כקבוע בסעיף 1.5לעיל. 1.20הפסד תשלומים בגין ביטול או קיצור נסיעה :הפסד הוצאותיו הישירות של המבוטח בגין אובדן פקדונות שאינם מוחזרים או תשלומים ששולמו מראש או שעל המבוטח חובה לשלמם במקרה של ביטול או קיצור הכרחי ובלתי נמנע של הנסיעה או הטיול ע"י המבוטח ובהתאם לתנאי הפוליסה וחריגיה. 1.21כבודה :מטען אישי לשימוש פרטי הנלווה למבוטח או הנמצא במלון או בדירה ששום הוא מתאכסן, למעט מטען עסקי מסחרי. 1.22דברי ערך :מתכת יקרה ,יהלום ,תכשיטים ,אבן חן, שעון ,פרווה ,דברי חשמל ,ציוד אלקטרוני או אופטי, ציוד סקי ,ציוד צלילה ,גלשני גלים ורוח ,מצלמה ואביזריה ,ציוד צילום למיניהן ,מחשב/ים ,כלים מוסיקליים ,חפצי קודש ופולחן הכלולים בכבודה. 1.23שיחזור מסמכים :מסמך/ים שהוא/הם דרכון, כרטיס/י טיסה ו/או כרטיס/י נסיעה אחר/ים הניתן/ים לשחזור ,כרטיס/י תיאטרון וכיוצ' ובכלל זאת מסמכים עסקיים כגון דוגמאות מסחריות, שרטוטים ודקומנטים עסקיים. 1.24דולר :דולר של ארה"ב. 1.25הצעה :הפרטים וההצהרות בדף ההצעה. חלק ב' - :התחייבות המבטח: פרק :1הוצאות בעת אשפוז בחו"ל המבטח ישלם בגין אירוע הוצאות דמי אישפוז כדלקמן: .1.1דמי אישפוז ,בדיקות ,רופא ,שכר מנתח ,טיפול נמרץ בדיקות אבחון ישולמו ברמת המחירים המקובלת בארץ מקום מתן הטיפול במחלקה בת 2מיטות .Semi Private .1.2הוצאות סבירות להעברה ברכב יבשתי לביה"ח הקרוב. .1.3פינוי אוירי :הוצאות פינוי אוירי במקרה חרום ממקום האירוע לבית החולים הקרוב עד לסך .$25,000 אחריות המבטח עפ"י סעיף זה מותנית בקבלת אישור מוקדם מאת המבטח ובביצוע הפינוי הנ"ל באמצעות המבטח ו/או מי מטעמו בלבד. הטסה רפואית :המבטח ישא בהוצאות המבוטח בגין 1.4 הטסה רפואית כמוגדר בסעיף 1.14להגדרות ,במקרה של אירוע המכוסה על פי פוליסה זו (אירוע אשר המבוטח היה זכאי בגינו להחזר הוצאות אישפוז) ויעביר את המבוטח לישראל להמשך טיפול .דרך ההעברה תיקבע באופן בלעדי על ידי רופא מטעם המבטח ,לאחר קבלת מידע מדויק על מצבו הרפואי של המבוטח ואפשרות הטיפול במבוטח במקום בו חלה או נפגע .אחריות המבטח על פי סעיף זה מותנית באישור מוקדם מטעם המבטח וביצוע ההטסה הנ"ל באמצעות המבטח ו/או מי מטעמו בלבד.למען הסק ספק ,כרטיסי נסיעה שהיו בידי המבוטח ו/או המלווה אותו לישראל יומחו לטובת המבטח או שעלותם תקוזז מהפיצוי אותו חב המבטח למבוטח. הוצאות המשך אישפוז בבתי חולים ציבורי כללי 1.5 בישראל: אושפז המבוטח בישראל כהמשך רציף לאשפוזו עקב אובדן איברים :אובדן מוחלט ,אנטומי או פונקציונלי ,של איבר או גפה או חלקיהם ,עקב תאונה והנגרם תוך 12חודש מעת קרותה. מוות :מות המבוטח עקב תאונה ,הנגרם תוך 12 חודש מעת קרותה. הטסה רפואית :הטסה בשירות מטוסים רגיל ו/או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח המועבר מחו"ל לישראל בתנאי שרופא המבטח קבע כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה ובתנאי נוסף כי ההטסה הרפואית אפשרית והכרחית מבחינה רפואית. כרטיס נסיעה :כרטיס נסיעה שרכש מבוטח בחו"ל במקום הכרטיס שרכש בצאתו מישראל על מנת לשוב לישראל מיעד מסוים בסוף הנסיעה. בן משפחה קרוב :אשה ,בעל ,אב ,בן ,בת ,אח ,אחות, חם ,חמות ,סבא ,סבתא ,נכד ,נכדה ושותף יחיד לעסק (בעסק של שני שותפים בלבד). פוליסת ביטוח בריאות 68 מהדורה 06/2011 מחלה ממאירה קיימת שארעה למבוטח לאחר שחלפו שלושה חודשים כאמור בסעיף 1.10ב'( )2לעיל, הכיסוי בגין החמרה של מחלה ממאירה לא תעלה על סך של $ 200,000 אירוע תאונתי בחו"ל המכוסה על פי פוליסה זו ,יהא המבוטח זכאי לכיסוי הוצאות האשפוז בישראל לתקופת אשפוז של עד 90יום מיום העברתו ארצה או מיום סיום תקופת הביטוח ,המוקדם משניהם, בתנאי שאין המבוטח זכאי לכיסוי הוצאות האשפוז מגורם אחר כלשהו. פרק :3הוצאות מיוחדות המבטח ישלם הוצאות מיוחדת בגין אירוע כדלקמן: כרטיס נסיעה :כרטיס נסיעה לישראל לאחר תום 3.1 התקופה עד לסך $1,000אם נרכש עבור המבוטח בשל מצב בריאות לקוי של המבוטח שאינו מאפשר טיסתו במועד ו/או באופן המקורי ,עפ"י אישור הרופא המטפל .ועד $500עבור מלווה אחד בלבד. הוצאות בגין העברת גופה: 3.2 3.2.1מת המבוטח עקב מקרה ביטוח במכוסה עפ"י פוליסה זו ,ישא המבטח בהוצאות העברת גופתו ממקום האירוע לישראל בתנאי מפורש כי העברה זו תתבצע על ידי המבטח ו/או מי מטעמו בתאום עם המבטח. 3.2.2ביקש/ו מוטב/י המבוטח ו/או יורשיו החוקיים לקברו בארץ מקום אירוע מקרה הביטוח, ישפה המבטח את המוטב ו/או באין מוטב את יורשיו החוקיים של המבוטח בעלות הקבורה בפועל אך לא יותר מ$2,500 - הוצאות בחו"ל בגין מלון: 3.3 3.3.1ארע למבוטח היוצא לחו"ל בטיול קבוצתי, בעת היותו בחו"ל במשך התקופה ,מקרה ביטוח המכוסה עפ"י פוליסה זו ,אשר בגינו נאלץ היה עפ"י הוראת רופא מטפל להפסיק את טיולו במסגרת הקבוצה הנ"ל ,ישא המבטח בהוצאות מלונו ברמת המלון בו שהה עם קבוצתו בעת קרות מקרה הביטוח עבורו ועבור מלווהו (מלווה אחד בלבד ,אם הנ"ל נשאר עימו) ,למשך תקופה שלא תעלה על 3 ימים ו/או עד שובו לישראל במועד הקרוב ביותר עפ"י לוח מועדי הטיסות ,המאוחר מבין שניהם. 3.3.2ארע למבוטח מקרה ביטוח המכוסה עפ"י פוליסה זו בעת היותו בחו"ל במשך התקופה ותמה תקופת הביטוח על פי תנאי הפוליסה ונמסרה למבטח חוות דעת רופא מוסמך כי אסור למבוטח עדיין לטוס לישראל וכי נשקפת סכנה לבריאותו ולחייו ,ישא המבטח וישפה את המבוטח בעלות הוצאות מלון מדרגת 3 כוכבים כמקובל בארץ מקום שהותו של המבוטח. היה עם המבוטח ,לאחר תום תקופת הביטוח, מלווה כמוגדר בסעיף 1.17להגדרות ,אשר לא בא לסעוד את המבוטח מישראל ,ישפה המבטח גם את המלווה כאמור לעיל. השיפוי לא יעלה על סך $1,000למבוטח ו- $1,000למלווה אחד בלבד. הפסד תשלומים בגין ביטול או קיצור נסיעה: 3.4 ביטול נסיעה :המבטח ישלם למבוטח וישפה א. אותו במקרה של ביטול הנסיעה עקב אירוע כהגדרתו בסעיף 1.9לעיל להגדרות ,שארע בישראל לפני צאת המבוטח לחו"ל כמפורט להלן ,עבור אובדן פיקדונות הקשורים ישירות לנסיעה שאינם מוחזרים ,או תשלומים ששולמו מראש ולא ניתן לקבלם בעתיד (כדוגמת הוצאות לינה ורכב שכור) או תשלומים שחלה על המבוטח חובה לשלמם ,עד לסך מרבי של $5,000אשר בתוכם יכללו הוצאות בגין הפסד כרטיס נסיעה עד לסך של $2,000 המבטח ישלם וישפה גם מלווה אחד כמוגדר בסעיף 1.17להגדרות עבור הוצאותיו בגין ביטול נסיעה של המבוטח כקבוע להלן ,עד לסך מרבי של .$1,000 פרק :2הוצאות רפואיות בחו"ל שלא בעת אישפוז המבטח ישלם בגין אירוע כדלקמן: טיפול רופא ,בדיקות איבחון ,אביזר/ים אורטופדיים 2.1 המותקנים עקב תאונה – ברמת המחירים המקובלת בארץ מקום מתן הטיפול. תרופות – תרופה בהוראת רופא מטפל ובמידה סבירה 2.2 עד לסך של $200לכל שלושה חודשי ביטוח. 2.3טיפול חירום בשניים המבוטח יהיה זכאי לקבל את שירותי החירום ועזרה ראשונה ,ברפואת שיניים, המפורטים להלן ושירותים אלה בלבד: עששת נרחבת – סתימה זמנית ,חלל פתוח בשן- סתימה זמנית ,צוואר שן חשוף-חומר למניעת רגישות ,דלקת חריפה-עקירת עצר או חומר חניטה, מורסה ממקור השן-ניקוז מורסה ו/או טיפול בסגר, דחיסת מזון-טיפול בחניכיים ,דלקת סב כותרתית- שטיפה ו/או טיפול תרופתי ,כאבים לאחר עקירה- שיכוח כאבים ,פצעי לחץ תחת תותבת קיימת-שחרור פצעי לחץ ,כל טיפול נוסף הנובע מכאבי שיניים-יינתן טיפול להקלה או הפסקת הכאב ,בדיקה וצילום השיניים הכואבות ,מתן מרשם מתאים לשיכוך כאבים במקרה ולא ניתן לטפל בשן באותה עת. שירותי החירום והעזרה הראשונה יינתנו גם אם נדרשו עקב מצב קיים .התחייבות המבטח על פי סעיף זה לא תעלה על סך של $300לכל תקופת הביטוח. מודגש כי אחריות המבטח להוצאות עפ"י הסעיפים 2.1 – 2.3 תהיה אך ורק במסגרת התעריפים המקובלים בארץ מקום מתן הטיפול. 2.4 2.5 טיפולים פיזיוטרפיים במשך תקופת הביטוח ,עקב תאונה שארעה בחו"ל עד לסך .$5,000 הוצאות רפואיות בישראל שלא בעת אישפוז ,עקב תאונה שארעה בחו"ל ,כגון הורדת גבסים ,מסמרים וכד' עד לסך $5,000ובלבד שאין במבוטח זכאי לכיסוי הוצאות אלה מגורם אחר כלשהו .הכיסוי אינו כולל טיפול/י שיניים מכל מין וסוג שהוא .התחייבות המבטח על פי סעיף זה תהיה בתקופה של 90יום מיום הגעת המבוטח לישראל או מיום תום תקופת הביטוח, המוקדם מביניהם. סה"כ התחייבות המבטח לפי פרק ( 1הוצאות רפואיות בעת אישפוז) ולפי פרק ( 2הוצאות רפואיות שלא בעת אישפוז) לא תעלה על סך של $1,000,000ובכפוף לאמור להלן: התחייבות המבטח לפי פרק ( 1הוצאות בעת אישפוז) ולפי פרק ( 2הוצאות רפואיות שלא בעת אשפוז) למקרה של החמרה של מחלה קיימת (למעט מחלת לב ומחלה ממאירה כמפורט להלן) לא תעלה על סך של $200,000 התחייבות המבטח לפי פרק ( 1הוצאות בעת אישפוז) ולפי פרק ( 2הוצאות רפואיות שלא בעת אשפוז) למקרה של החמרה של מחלת לב קיימת לא תעלה על סך של .$50,000במקרה של החמרה של מחלת לב קיימת שארעה למבוטח לאחר שחלפו שלושת החודשים כאמור בסעיף 1.10ג' בהגדרות ,התחייבות המבטח לא תעלה על סך של $ 200,000 התחייבות המבטח לפי פרק ( 1הוצאות בעת אישפוז) ולפי פרק ( 2הוצאות רפואיות שלא בעת אשפוז) למקרה של החמרה של מחלה ממאירה קיימת לא תעלה על סך של .$50,000במקרה של החמרה של פוליסת ביטוח בריאות 69 מהדורה 06/2011 הביטוח כמוגדר בסעיף ,1.5.2לתקופת אשפוז העולה על 24שעות. למען הסר ספק ,כרטיסי נסיעה שהיו בידי המבוטח ו/או המלווה אותו לישראל ,יומחו לטובת המבטח או שעלותם תקוזז מהפיצוי אותו חב המבטח למבוטח. אחריות המבטח לפי פרק 3ותת סעיפיו תחול בתנאי כי המקרה ארע לאחר הוצאת פוליסה זו ותמורתה שולמה למבטח ע"י המבוטח. מובהר כי נסיעה שבוטלה וניתן עבורה שיפוי הוצאות למבוטח על פי פרק זה ,תיחשב לפי תקופת הנסיעה המתוכננת בהתאם למועדי הטיסה המתוכננים ,לצורך מנין הימים לפי סעיף 1.5בהגדרות לעיל. כמו כן ולמען הסר ספק ,יובהר כי הכיסוי עבור ביטול נסיעה הנו בתוקף רק אם המבוטח רכש פוליסה זו והודיע לחברה לפני היציאה לחו"ל ופוליסה זו נכנסה לתוקף לפחות 48 שעות לפני המועד בו נודע לראשונה למבוטח על התקיימות הנסיבות שבעטיין בוטלה הנסיעה. ב. ג. פרק :4חריגים לפרקים1, 2, 3 : .1 .2 .3 .4 4.1 קיצור נסיעה :המבטח ישלם למבוטח במקרה של קיצור נסיעה עקב אירוע כהגדרתו בסעיף 1.9לעיל להגדרות ,אשר ארע למבוטח בעת היותו בחו"ל בתוך התקופה ,על פי החלק יחסי של הוצאות שרותי הקרקע המתוכננים ששולמו מראש הקשורים ישירות לנסיעה ואינם ניתנים להחזרה לפי ההזמנות שנעשו ולא ניתן לקבלם בעתיד (כדוגמת הוצאות לינה ורכב שכור) ,מחושב באופן יחסי עבור כל יום של נסיעה המתוכננת שקוצר ,עד לסך המרבי של $7,000למבוטח אשר בתוכם יכללו הוצאות עבור רכישת כרטיס נסיעה ארצה ו/או עבור הפרש או תוספת בגין כרטיס הנסיעה הקיים עד לסך $2,000 המבטח ישלם וישפה גם מלווה אחד כמוגדר בסעיף 1.17להגדרות עבור הוצאותיו בגין קיצור נסיעה של המבוטח כקבוע להלן עקב מקרה ביטוח ,עד לסך מרבי של $1,000 4.2 למען הסר ספק ,כרטיסי נסיעה שהיו בידי המבוטח ו/או המלווה אותו לישראל ,יומחו לטובת המבטח או שעלותם תקוזז מהפיצוי אותו חב המבטח למבוטח. המבטח ישלם עפ"י סעיפים 3.4א ו-ב דלעיל, אך ורק עקב המקרים הבאים-: .1מחלה של המבוטח (הכיסוי למקרה ביטול הינו בתנאי שאושפז בבי"ח לפחות למשך 24שעות בתקופה .הכיסוי למקרה קיצור הינו בתנאי שתקופת הנסיעה קוצרה עפ"י הוראת רופא מטפל בחו"ל) או מוות או תאונה של המבוטח עקב אירוע. מוות או אישפוז של בן משפחה קרוב .2 עקב אירוע. ביטול טיסות של שרות מטוסים סדיר .3 עקב מגיפה ,פרעות ומהומות בארצות היעד המונעות קיום הטיסה. ביטול נסיעה (תוך כדי תקופת הביטוח .4 לפי הגדרה )1.5.2תוך 14יום לפני מועד הנסיעה ,אם בביתו של המבוטח אירעו שריפה ,התפוצצות ,נזק בזדון ,סערה שיטפון ,כמו כן אם נדרשה נוכחותו האישית של המבוטח לצורך חקירה משטרתית עקב פריצה או ניסיון לפריצה לביתו או עיסקו. קיצור או ביטול הנסיעה כתוצאה .5 מהחמרה כהגדרתה בסעיף 1.10א' או 1.10ב' ,או 1.10ג' להגדרות ,אם אושפז המבוטח בבית חולים בישראל בתקופת פוליסת ביטוח בריאות 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 70 הוצאות בעת אישפוז. הוצאות רפואיות שלא בעת אישפוז. הוצאות מיוחדות. המבטח לא ישלם בגין תביעה/ות הנובעת/ות או הקשורה/ות ב: מצב בריאות שהטיפול בו היה צפוי ובכללו א. מצב בריאות בגינו קיבל המבוטח או בן משפחה קרוב המלצה מגורם רפואי לבצע ניתוח ו/או להתאשפז. מצב בריאות אשר הרופא המטפל המליץ כי ב. המבוטח לא ייסע בגינו לחו"ל. מצב בריאות בגינו המבוטח נמצא ברשימת ג. המתנה לטיפול רפואי או לאשפוז או לניתוח. מצב בריאות בגינו היה המבוטח או בן משפחה ד. קרוב ,בטיפול רפואי ,לרבות טיפול תרופתי בלבד ,ו/או במעקב רפואי ,בעת צאת המבוטח לחו"ל או במשך 3חודשים שקדמו לצאתו. נסיעה שמטרתה או אחת ממטרותיה קבלת ה. טיפול רפואי בחו"ל. למרות האמור לעיל בסעיף 4.1ד' יורחב הכיסוי על-פי פוליסה זו ויכלול פיצוי עבור הוצאות אישפוז והוצאות רפואיות שלא בעת אישפוז וכן בגין הוצאות מיוחדות בחו"ל במקרה של החמרה של מחלה קיימת כהגדרתה בסעיף 1.10להגדרות בתנאי מפורש כי: ההחמרה ארעה למבוטח בתוך התקופה א. המרבית כקבוע בסעיף 1.5.1דהיינו תוך 30יום מיום צאתו לחו"ל או בתוך תקופות ההארכה המרביות כקבוע בסעיפים 1.5.1.3 - 1.5.1.1 לעיל. היה הכרח רפואי חירומי בביצוע האישפוז או ב. ההוצאות הרפואיות שלא בעת אישפוז ולא ניתן היה לדחותם ,עד שוב המבוטח לישראל בין אם במועד שובו המתוכנן מראש או במועד מוקדם יותר. על מנת למנוע ספק ,בכל מקרה לרבות במקרה ג. של החמרה של מחלה קיימת לפי הגדרתה בסעיף 1.10א' לא תכלול ההחמרה :השתלת איבר/ים ,טיפול רפואי במחלת הכשל החיסוני ( ,)AIDSדיאליזה ,דמייליזציה (כולל טרשת נפוצה) ,וסיסטיק פיברוזיס. בכל מקרה יהא המבטח זכאי בכל עת לחייב המבוטח לשוב לישראל לבצוע טיפול או להמשך טיפול ,אם החזרתו ארצה תתאפשר מבחינה רפואית. הטסה רפואית אשר בוצעה שלא באמצעות המבטח ו/או מי מטעמו ו/או על פי אשור מהמבטח. הריון ,הריון מחוץ לרחם ,שמירת הריון ,הפלה ,לידה (כולל לידה מוקדמת,טיפול בולד,או בעובר או בפג). מחלת הכשל החיסוני הנרכש ( )AIDSאו השתלת איבר או איברים. המבטח לא יכסה הוצאות אישפוז בישראל ,למעט כקבוע בסעיף 1.5פרק 1ו/או בסעיף 2.5פרק .2 המבטח לא ישלם עבור טיפולים מהסוגים הבאים-: פיזיוטרפיה (למעט האמור בסעיף 2.4לפרק ,)2 מכנוטרפיה ,הידרוטרפיה ,נטורופתיה ,הומאופתיה, טיפולים אלטרנטיביים ,תכנית מרפא דיקור (אקופונטורה) ,טיפול ע"י כירופרקט ,בדיקות ביקורת תקופתיות ,ניתוח ו/או טיפול חניכיים ,טיפול שיניים (למעט טיפול חירום בחו"ל) ,הפרעה נפשית או מהדורה 06/2011 4.9 4.10 עצבנית ,או מצב נפשי זמני ,או מחלת נפש ,טיפול לאחר ניתוח ו/או טיפול חניכיים ,ניתוח ו/או טיפול קוסמטי -אסתתי (ניתוח פלסטי). אביזרים רפואיים ו/או אחרים אשר נרכשו בישראל ו/או בחו"ל ו/או עבור נזק ו/או אובדן בחו"ל של משקפיים ,משקפיים אופטיים ,עדשות מגע ,מכשירי שמיעה ותותבות למיניהם .למען הסר ספק ישלם המבטח עבור אביזר אורטופדי המותקן בחו"ל עקב תאונה. חריגים נוספים מיוחדים לפרק 3ולתת סעיפיו (הפסד תשלומים בגין ביטול או קיצור נסיעה) :המבטח לא ישלם עבור תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין מ: חוק או תקנה ממשלתית ,מהשהייה או תיקון א. או שינוי של לוח זמנים הרשום של חברת תעופה ,ממחדל במתן מידע על חלק כלשהוא של החופשה המתוכננת (לרבות טעות ,מחדל או השמטה) ע"י כל ספק של שרות המהווה חלק מהנסיעה המתוכננת או של סוכן או מארגן נסיעות שבאמצעותם נרשמה או הוזמנה הנסיעה. עבור תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין מאי ב. רצונו של מבוטח כלשהו לצאת לנסיעה הנובע ממצבו הכלכלי או מכל סיבה אחרת. עבור הוצאות נסיעה ומימון מחדש של נסיעה ג. של נסיעה לארץ כלשהיא בחו"ל ,בעקבות ביטול הנסיעה או קיצורה. עבור תביעה הנובעת במישרין או בעקיפין ד. כתוצאה מכל מעשה בלתי חוקי או הליכים פליליים של כל אדם שעליו נסמכות תוכניות הטיול למעט עיכוב מחמת הזמנה להעיד בבית המשפט. עבור תביעה הנובעות במישרין או בעקיפין ה. ממחדל במתן הודעה לסוכן נסיעות או מארגן טיולים או ספק שרותי תחבורה או שירותי לינה ואיכסון ,מיד משהוברר שיש לבטל או לקצר את הנסיעה. עבור תביעה להחזר יחסי עבור כרטיס טיסה ו. מקורי שנוצל לשם יציאה וחזרה לישראל או 4.11 שהוחלף באחר ע" י המוביל במקרה של שיבה באיחור ,קיצור נסיעה או הפסקתה. ביטול נסיעה כמוגדר בסעיף 1.18כתוצאה ז. מהחמרה כהגדרתה בסעיף 1.10א' או 1.10ב', או 1.10ג' להגדרות ,אלא אם אושפז המבוטח בבית חולים בישראל בתקופת הביטוח כמוגדר בסעיף ,1.5.2לתקופת אשפוז העולה על 24 שעות. ביטול נסיעה כמוגדר בסעיף 1.18לאשה אשר ח. בעת עשיית הביטוח היתה בהריון (בין אם ידעה על כך ובין אם לאו). הוצאות נסיעה ושהייה בהן נשא המבוטח ט. ואשר היו מוצאות על ידו גם אלמלא קרות הארוע הרפואי או החזרה ארצה. קיצור ו/או ביטול נסיעה כהגדרתן בפוליסה, י. אם מותו או אשפוזו של בן המשפחה הקרוב נובע ממצב מחלתי שהיה קיים אצלו לפני צאת המבוטח לחו"ל. שימוש בסמים. פרק :5תאונות:מוות או אובדן איברים עקב תאונה נגרם למבוטח בחו"ל תוך תקופת הביטוח נזק גוף שסיבתו הישירה תאונה ,ישולמו תגמולי הביטוח כדלקמן: 5.1 5.2 אבר גוף עין אחת שתי עיניים אוזן אחת שתי אוזניים רגל (מתחת הברך) ירך כף הרגל בוהן רגל אצבע רגל אחרת 30% 100% 20% 50% 60% 70% 50% 5% 3% במקרה מות המבוטח ,למוטב הנקוב בהצעה או באין מוטב ליורשיו החוקיים של המבוטח ,או מנהלי עזבונו או מבצעי צוואתו. גיל המבוטח בעת קרות מקרה הביטוח: $15,000 18-64 $7,500 65-75 אובדן איבר/ים – למבוטח שגילו בעת קרות מקרה הביטוח 18-75אובדן איבר/ים כהגדרתו בסעיף 1.12 להגדרות ,יהא זכאי לאחוזים מהסכום הנקוב על פי גילו בסעיף 5.1לעיל.מבוטח עד גיל 18בעת קרות מקרה הביטוח יהא זכאי לפיצוי בגובה אחוזים כלהלן מסך של .$7,500 אבר הגוף זרוע אמה כף יד בוהן יד אצבע יד צרדת יד קמיצת יד זרת יד פרק אצבע שמאל ימין 65% 75% 55% 65% 50% 60% 20% 25% 12% 15% 10% 12% 8% 10% 10% 12% שליש מהאחוז הרשום לעיל האחוזים המצוינים בטבלה לעיל ,מתייחסים ל 100% -אבדן של אותו האיבר. יובהר כי אין כיסוי לאבדן איבר אחר אשר אינו מצוין בטבלה לעיל .אובדן איבר שאירע לפני התאונה יובא בחשבון לצורך קביעת שיעור אובדן האיבר ,וינוכה ממנו.איבר שמאל של איטר יד ימין יחושב כאיבר ימין עפ"י הלוח הנ"ל. מובהר ,כי אין כיסוי עבור "נכות פלסטית" או כל נכות שאינה תפקודית. פוליסת ביטוח בריאות 71 מהדורה 06/2011 פרק :6חבות כלפי צד שלישי המבטח ישפה את המבוטח בגין חבותו החוקית כלפי צד שלישי ובלבד שגבול אחריות המבטח לא יעלה על סך $100,000לכל מבוטח ,וזאת עבור נזק גוף או רכוש אשר ארעו בתקופת הביטוח ואשר בגינם חב המבוטח לצג ג' עפ"י פקודת הנזיקין. 7.2 חריגים נוספים לפרק 6 חבות כלפי צד שלישי-: לא ישולמו תגמולי ביטוח לפי פרק זה כאשר חבותו של המבוטח כלפי צד שלישי הינה חבות מהחבויות להלן או נובעות במישרין או בעקיפין מהן :חבות מעבידים ,חבות חוזית או חבות כלפי בן משפחה קרוב של המבוטח. חבות עקב מעשה מכוון ,מעשה בזדון ,או מעשה בלתי חוקי. חבות בגין בעלי חיים השייכים למבוטח או הנמצאים בשליטתו בהחזקתו או תחת השגחתו. חבות עקב משלח יד ,עסק או מקצוע. חבות עקב בעלות או חזקה או שימוש בכלי רכב ,בכלי טייס או בכלי שיט. חבות כתוצאה מעיסוק בטיפוס הרים ,בצלילה ,ברכיבה, בשימוש בכלי נשק ובספורט חורף. כל החריגים הנוגעים לפרק הכבודה בפוליסה זו ,יחולו גם על נזקי רכוש במסגרת חבות כלפי צד שלישי. ב. 7.3 7.4 פרק :8חריגים כלליים מבלי לפגוע בחריגים הקבועים בכל פרק ובנוסף עליהם לא ישלם המבטח תגמולי ביטוח לפי פוליסה זו בגין כל תביעה הנובעת מכל אחד מהמקרים הבאים או שארעה במהלכם או בקשר אליהם-: 8.1רעידת אדמה ו/או נזקי טבע (אלא אם שולמה פרמיה נוספת לביטול חריג זה) ,התפרצות וולקנית ,ביקוע גרעיני ,היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי. 8.2טיסה שלא כנוסע בשירות מטוסים רגיל המאושר ע"י השלטונות. 8.3השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה מלחמתית, צבאית. 8.4השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה משטרתית, מחתרתית ,מהפיכה ,מרד ,פרעות ,מהומות ,חבלה ,טרור, שביתה או בפעולה בלתי-חוקית ,שימוש בכלי נשק. 8.5איבוד לדעת או ניסיון לכך .חטיפת המבוטח. 8.6טיפוס הרים באמצעות חבלים ,טיפוס על צוקים או גלישה מהם (סנפלינג) ,צלילה ,סקי מים ,שימוש באופנוע ים ,בנג'י ,פעילות ספורטיבית במסגרת אגודת ספורט ו/או פעילות ספורטיבית תחרותית ,איגרוף, האבקות ,וכל סוגי קרב המגע ,צניחה ,ריחוף/דאיה בעזרת מצנחים ו/או כל מכשיר אחר המשמש לריחוף/דאיה ,ראפטינג. 8.7שתיה לשכרה. 8.8ספורט חורף ,אלא אם שולמה פרמיה נוספת לביטול חריג זה ונרשמה על גבי הפוליסה .בכל מקרה חריג זה לא יבוטל לגבי חבות כלפי צד ג'. 8.9הוצאות המשך אישפוז בישראל עקב תאונה שארעה בחו"ל ,למעט 90יום ראשונים כאמור בסעיף 1.5בפרק .1 8.10פוליסה לנסיעה שלא החלה בישראל או אשר הוצאה לאחר תחילת הנסיעה או אשר הוצאה רק לחלק מתקופת הנסיעה בפועל לא תהיה תקפה אלא אם אושרה מראש בכתב ע"י המבטח. 8.11נזק תוצאתי ,לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, הוצאות הנובעות מהפסד ובזבוז זמן מכל סיבה שהיא, ביטול עיסקה לרבות השהייה ,עיכוב ,פשיטת רגל ,אובדן ימי עבודה ושכר ,ימי מחלה ,הפסד הנאה ,עגמת נפש, כאב וסבל ,עזרה סיעודית וכדומה. 8.12המבטח לא יהיה אחראי לעצם קיומם של השירותים הרפואיים ,מתן השירותים ,איכותם ,כמותם או תוצאות נתינים ,כמו כן המבטח לא יהיה אחראי בכל מקרה בו נמנע המבוטח מלבקש ו/או מלקבל סיוע רפואי. 8.13הוצאה או היזק שצד שלישי חייב בכיסויים. 8.14רכיבה ו/או שימוש באופנוע כנהג ו/או כנוסע עם נהג ללא רשיון נהיגה המתאים לסוג האופנוע המעורב באירוע, למעט במדינות בהן נדרש רשיון נהיגה לאופנוע. 8.15הוצאות נסיעה במונית ,אשרות ,עמלות ,היטלים מיסים, שיחות טלפון ,פקסים ,הוצאות משפטיות ושכר טרחה, ריבית ,הוצאות בנקאיות ,קנסות וכדומה. פרק :7כבודה (מטען אישי נלווה) המבטח ישלם למבוטח פיצוי במקרה של אובדן או נזק שארע למטענו הנלווה במשך התקופה כקבוע בהגדרה 1.5.3עד לסך מרבי של $1,750אך לא יותר מערכו הממשי (בניכוי בלאי). למבוטח עד גיל 18מחצית הסכומים הנקובים בפרק זה. סייגים לפרק הכבודה: תגמולי ביטוח הכבודה יהיו מוגבלים ל $300 -לכל פריט ו/או מערכת פריטים (כולל פריטים נלווים למערכת). סה"כ תגמולי הביטוח עד לסך $1,750ומתוכם: דברי ערך כהגדרתם בסעיף ,1.22עד לסך $500 א. ערך מזוודה או תיק או ארנק עד לסך $75 ב. כיסוי מרבי במקרה גניבת מטען מרכב (פרט לרכב ג. ציבורי) ,לרבות במקרה של גניבת המטען במהלך ותוך גניבת הרכב עצמו ,ו/או גניבה מתא לשמירת חפצים עד לסך $400 שיחזור מסמכים :כגון דרכון ,כרטיס נסיעה וכד' עד ד. לסך $150 איחור בהגעת כבודה :עד לסך של ,$150בתנאי כי משך ה. האיחור יהא מעל 24שעות מעת הגעת המבוטח ליעדו בחו" ל והמבוטח המציא קבלות על רכישת חפצים חיוניים. המבוטח יהא זכאי לפיצוי בגין איחור בהגעת כבודה עד לסך האמור לעיל ,בניכוי הסכום שפוצה בגין האיחור ע"י חברת התעופה בה נסע. חריגים לפרק 7 7.1המב טח לא ישלם תביעה בגין תביעות הנובעות או הקשורות ב :כסף מזומן ,המחאות מכל סוג ,בולים ,סרטי (כרטיסי למיניהם כרטיסים צילום, טיסה/רכבת/אוטובוס/תיאטרון ומופעים אחרים שאינם ניתנים לשחזר וכיוצ"ב) תוכנת מחשב ,דיסקטים, תקליטורים ,מכשיר טלפון סלולרי ,אובדן או נזק לכלי עבודה עסקיים ו/או טובין מסחריים כולל דוגמאות עסקיות ,משקפיים ,עדשות מגע ,מכשירים רפואיים לרבות שיניים תותבות ,מכשיר שמיעה ,תרופות (כמטען) ,מטריה ,שמשיה ,דברי אומנות ,אופניים ,חפץ שביר .כל זאת בין אם הנזק ו/או האובדן ארע/ו לפריט בנפרד או במסגרת המטען כולו. בלאי רגיל ,שחיקה ,התבלות הדרגתית ,שבר או קלקול מכני או חשמלי ,נזק למצלמה ו/או אביזריה ,נזק הנגרם ע"י עש ,תולע ,החמרה ,הפקעה ,מזוודה או תיק נסיעות למעט במקרה של גניבה או אש .נזק הנגרם ברשלנות המבוטח או אי נקיטת אמצעים סבירים למניעתו, פוליסת ביטוח בריאות להקטנתו או להחזרתו. אבדן או נזק הנגרם לדברי ערך כהגדרתם בפוליסה ,אשר הוחזקו שלא על גופו של המבוטח או שלא בתיק יד הצמוד אליו. במקרה שהרכוש הניזוק היה חדש ובידי המבוטח א. קבלות קניה המעידות על כך ,יוערך הנזק ע"י המבטח (ללא ניכוי עבור בלאי) אולם מסכום הפיצוי ינוכה מס כרך מוסף הנהוג במדינה בה נרכש המוצר. במקרה ואין למבוטח קבלות קניה מתאריכים קודמים לתאריך הנזק ,יוערך ערכו של הרכוש הניזוק ע"י המבטח אולם בכל מקרה יהיה התשלום המרבי שישולם בגין אובדן או נזק למטען כלשהו ,ערכו של הפריט כחש בניכוי בלאי שלא יפחת מ.35% - כבודה שהיתה בחזקת מוביל אווירי או יבשתי או שהיתה באחריות צד שלישי ,במקרה זה תהא חובת המבוטח להפנות התביעה למוביל או לצד שלישי והמבטח יפצה המבוטח רק מעל לסכום הפיצוי שישלם ע"י המוביל ועד לגבול אחריותו של המבטח על פי פוליסה זו. המבטח לא יהיה אחראי לנזקים תוצאתיים על שהם. 72 מהדורה 06/2011 10.4 8.16השתתפות פעילה של המבוטח במרוץ/י מכוניות ו/או אופנועים (לרבות אופנוע/י שלג) ו/או כל כלי רכב אחר לרבות כלי שייט ו/או נהיגה/נסיעה בכלי רכב כלשהו על מסלול מרוצים בין אם במסגרת מרוץ ובין אם לא. פרק :9תביעה המבוטח ישתף פעולה עם המבטח לפני ואחרי הגשת 9.1 תביעתו ויעשה כל הנדרש כדי לאפשר למבטח לברר חבותו לתשלום עפ"י הפוליסה והיקפה. המבוטח יודיע למבטח מיד על כל אירוע מבוטח וימציא לו 9.2 בהקדם האפשרי את כל המסמכים (המקוריים בלבד) כולל חתימה על טופס ויתור סודיות רפואית והפרטים המפורטים להלן: אשפוז בבית חולים בחו"ל :טופס אשפוז מבית א. חולים בו אושפז המבוטח .כמו כן על בית החולים להתקשר למבטח לצורך אישור תשלום האשפוז. הוצאות רפואיות בחו"ל שלא בעת אישפוז :מסמך ב. של רופא הכולל דיאגנוזה ,סיבת הטיפול ותולדות המחלה .באם נעשה טיפול בשלבים ,יש לפרט כל טיפול בנפרד וסיבתו .אישור על תשלום ע"י קבלות מקוריות ,תרופות – מרשם רופא על הצורך ברכישת תרופות בצירוף קבלות מקוריות .למען הסר ספק, על המבוטח לשלם בחו"ל את כל ההוצאות הקשורות בהוצאות הרפואיות שלא בעת אשפוז כמפורט לעיל .על המבוטח להגיש למבטח בישראל את תביעתו לתגמולי הביטוח המגיעים לו ,אם מגיעים לו ,אם מגיעים לו ,על פי תנאי פוליסה זו. כרטיס נסיעה :הכרטיס המקורי שלא נוצל, ג. הכרטיס החדש שנרכש ותעודת הרופא המטפל המעידה במפורש על אי יכולתו של המבוטח להשתמש בכרטיס המקורי. אובדן או נזק לכבודה :טופס התביעה המצורף ד. לפוליסה כשהוא מלא וחתום על כל פרטיו ,כולל תאור פרטי הארוע והמטען שאבד או ניזוק ,ובצרוף האישורים המפורטים בהמשך :אישור על הודעה למשטרה ממקום הארוע בחו"ל ,לחברת התעופה או למשרד האחראי של כלי תחבורה ציבורי אחר, אישורי רכישה וכן אישור שלטונות המכס בארץ על הוצאות כבודה החייבת במכס. הפסד תשלומים בגין ביטול או קיצור נסיעה :כל ה. התעודות והמסמכים הרשמיים ו/או הרפואיים המוכיחים את זכאות המבוטח כגון :אישורי משרד הנסיעות ,קבלות על תשלום או אישורים על פקדונות ,אישורי הזמנות ,אישורי חברת תעופה וכד'. ביצוע האמור לעיל ע"י המבוטח מהווה תנאי מוקדם 9.3 לחבות המבטח ותשלום פיצוי כלשהו עפ"י פוליסה זו. 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 פרק :11הארכת הפוליסה בגין אשפוז אושפז המבוטח בחו" ל ובמהלך אשפוזו של המבוטח תמה תקופת הביטוח על פי פוליסה זו ,והרופא המטפל בחו"ל קבע כי המבוטח אינו יכול לשוב לישראל .במקרה זה תוארך תקופת הביטוח לתקופה של 14יום או עד המועד בו קבע הרופא כי המוטב יכול לחזור לישראל ,המוקדם משניהם. הארכה זו תבוצע על פי שקול דעת של המבטח ,לאחר שיומצאו לו המסמכים הרפואיים הנוגעים לאשפוז ,ורק עפ"י אישורו של המבטח בכתב ,תופק למבוטח פוליסה חדשה ,תמורת דמי ביטוח נוספים ,בתנאים ובהגבלות שייקבעו ע"י המבטח. פרק :12ביטול הארכה של פוליסה 12.1בוטלה הארכה של תקופת הביטוח בפוליסה על פי הקבוע בסעיפים 1.5.1.3 - 1.5.1.1לעיל ,על-ידי המבוטח לפני יציאתו לחו"ל ,ולא היתה ולא תהיה עילת תביעה על-פיה, יוחזרו למבוטח דמי הביטוח עבור תקופת ההארכה למעט עבור היום הראשון לפי תעריף המבטח בתנאי כי הפוליסה המקורית תוחזר למבטח טרם תחילת תקופת הביטוח הנקובה בה. 12.2המבטח רשאי לבטל את הארכת תקופת הביטוח לפוליסה טרם יציאת המבוטח את הארץ ,במקרה כזה יודיע המבטח למבוטח על כך ויחזיר לו את דמי הביטוח במלואם בגין ההארכה. 12.3לאחר יציאת המבוטח את הארץ יהא המבוטח זכאי להחזר יחסי של דמי הביטוח היומיים שלא נוצלו בתקופת ההארכה ,במקרה של קיצור שהיה בחו"ל העולה על 9 ימים ובלבד שלא הוגשה תביעה על פי פוליסת ההארכה ובתנאי שדרישה להחזר כאמור תוגש למבטח תוך 30יום מיום חזרתו לישראל. פרק :10תנאים כללים 10.1השתתפות עצמית: מכל אירוע תאונתי ו/או מחלתי ומכל תביעת מטען עבורם ישלם המבטח על-פי פוליסה זו ינוכה סך של $50 כהשתתפות עצמית מכל מבוטח. 10.2סעיף 10.1לא יחול ,ולא ישולם על-ידי המבוטח סך השתתפות עצמית על הוצאות בעת אשפוז ,טיפול חירום בשיניים. 10.3ביטוח בחברות אחרות-: המבוטח חייב למסור למבטח הודעה בכתב מיד א. לאחר שנודע לו על כל ביטוח אחר שנעשה מפני הסיכונים המכוסים על פי פוליסה זו. פוליסה זו תכסה אובדן או נזק או הוצאה כלשהיא, ב. המכוסים עפ"י תנאי פוליסה זו ,גם אם בזמן קרות אובדן או נזק כנ"ל היה קיים לגביו ביטוח אחר או ביטוחים אחרים ,בין שנעשה על ידי המבוטח ובין שנעשו על ידי אחר ,וזאת עד לגבול האחריות הקבוע בפוליסה זו ,אולם למבטח תהא זכות השיבוב כלפי המבטח ו/או המבטחים האחרים לגבי הסכום החופף. פוליסת ביטוח בריאות תבע המבוטח תשלום מאת המבטח עבור הוצאה או א. נזק בהם חלה אחריות של צד שלישי לכסותם על פי דין או על פי הסכם לרבות הסכם ביטוח ,ותשלום כנ"ל שולם על ידי המבטח ,יהא המבטח זכאי לשובב הסכומים ששולמו על ידו למבוטח. שולמו על ידי המבטח תשלומים כאמור בס"ק א' ב. תעבור למבטח כל זכות שהיתה או שישנה למבוטח כנגד צד שלישי וזאת בגובה סכום תגמולי הביטוח ששולמו על ידו. על המבוטח לשתף פעולה עם המבטח ולעשות כל ג. פעולה על מנת לאפשר קבלת הסכומים אשר שולמו על ידי המבטח והיו באחריות הצד השלישי. הוראות תנאי זה כקבוע בס'ק' ג לא יחולו על ביטוח ד. אישיות מוות או אובדן איברים עקב תאונה. הוראות כלליות: כל תשלום במטבע ישראלי על פי פוליסה זו יבוצע על פי השער הידוע ביום התשלום של תגמולי הביטוח למבוטח, של סוג שער החליפין ,שלפיו שילם המבוטח את דמי הביטוח. אין המבוטח רשאי ללא הסכמה של המבטח בכתב ,להודות בחבות או ליטול התחייבויות המחייבות את המבטח. המבטח יהא זכאי לנהל בשם המבוטח כל הליך הנובע מחבות לפי פוליסה זו או קשור לתביעה זו. תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3שנים מיום קרות מקרה הביטוח למעט תביעות צד ג'. למען הסר ספק ,מודגש כי אחריות המבטח על כל המשתמע מפוליסה זו ,תהיה אך ורק במסגרת התעריפים המקובלים בארץ מקום מתן הטיפול. 73 מהדורה 06/2011 פרק :13דמי הביטוח 13.1דמי הביטוח -הסכום בגין פוליסה זו שעל המשלם ו/או על המבוטח לשלם לחברה ,על פי תנאי הפוליסה ,כמפורט בדף פרטי הביטוח. 13.2דמי הביטוח על פי פוליסה זו יקבעו בהתאם לגיל המבוטח במועד היציאה לחו"ל.גובה דמי הביטוח (למעט דמי הביטוח בהארכת תקופת הביטוח כאמור בסעיף 1.5.1 לעיל) יהיו על פי הנהוג בחברה באותה עת ,בהתאם לטבלת דמי הביטוח המצורפת לפוליסה זו ובמידת הצורך ,יותאמו דמי הביטוח למידת האינפלציה הרפואית בחו"ל ובכל מקרה לא יותר משיעור של 5%לשנה. נוהל הגשת תביעות מקרי הביטוח המכוסים בפוליסה מחולקים לשני קבוצות עיקריות: הוצאות רפואיות בעת אשפוז בבית חולים בחו"ל. א. מקרה ביטוח שתביעה בגינו תוגש לאחר שהמבוטח חוזר ב. לישראל. .1הוצאות רפואיות בעת אשפוז בבית חולים בחו"ל: במידה ואושפזת בבית חולים בחו"ל ,יש להתקשר למוקד החירום של הראל חברה לביטוח בע"מ ,בטלפון 972-3- 7547030הפועל 24שעות ביממה 7ימים בשבוע למסור את השם ומספר הטלפון של בית החולים ,על מנת שהראל תיצור קשר עם בית החולים לצורך מתן התחייבות כספית לתשלום הוצאות האשפוז. .2מקרה ביטוח שתביעה בגינו תוגש לאחר שהמבוטח חוזר לישראל: א .הוצאות רפואיות בחו"ל שלא בעת אשפוז: יש לוודא שהרופא המטפל יכין מסמך הכולל אבחנה רפואית (דיאגנוזה) ,סיבת הטיפול ותולדות המחלה. באם נעשה טיפול ממושך ,על הרופא לפרט כל טיפול וסיבתו בנפרד. יש לשמור קבלות מקוריות על תשלום לרופא ו/או תשלום עבור רכישת תרופות. יש לשמור את המרשם הרפואי המעיד על צורך ברכישת תרופות. ב .תביעת מטען: יש לרשום במדויק את נסיבות האירוע, פירוט הרכוש הנתבע ,תאריכי רכישת המטען ,מקום הרכישה וסכום התביעה לכל פריט. יש לצרף אישור משטרה מקורי ,ממקום האירוע בחו"ל ,המהווה תנאי הכרחי לטיפול בתביעה בתביעת מטען. יש לצרף אישורי רכישה מקוריים של הפריטים הנתבעים אשר נרכשו בחו"ל. יש לצרף אישור מקורי של חברת התעופה/אניות ,במידה והאירוע אירע בזמן הטיסה או במהלך השייט. .3בכל תביעה המוגשת על ידך נא ציין והצהר האם יש או אין בידך פוליסה נוספת ו/או כיסוי ביטוחי אחר (בחברת ביטוח אחרת ו/או באמצעות כרטיס אשראי בינלאומי) נא לציין את שם החברה ו/או שם כרטיס האשראי. .4בכל מקרה של תביעה בישראל יש לפנות ל: פרק :14חוק ושיפוט כל הליך משפטי עפ"י פוליסה זו ,או הנובע ממנה יידון עפ"י דיני מדינת ישראל ומקום השיפוט הבלעדי והייחודי בכל הליך כזה יהיה בבית משפט בישראל. הראל חברה לביטוח בע"מ רח' אבא הלל סילבר 3ת.ד 1951 .ר"ג 972 – 3 – 7547080 (חיוג מחו"ל) פקס972 – 3 – 7547993 : לתאר בצורה מפורטת ככל האפשר את התביעה, לצרף את האישורים הנדרשים. אנו מאחלים לכם נסיעה טובה ובריאה פוליסת ביטוח בריאות 74 מהדורה 06/2011
