חוות הדעת המלאה על אירוע השריפה בגדיב מיום 7.3.2014

‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫תחקיר השריפה מיום ‪ 7.0.7317‬בתנור ‪ 7‬במתקן הקסילן‬
‫במפעל גדיב‪ ,‬מתחם בז"ן‬
‫מאת‬
‫‪1‬‬
‫פרומקין מאיר‪ ,‬מהנדס מכונות‬
‫יום רביעי ‪ 77‬ספטמבר ‪7317‬‬
‫כ"ט אלול תשע"ד‬
‫‪ 1‬מאיר פרומקין‪ ,‬תושב חיפה‪ .‬יליד ‪ ,8421‬בוגר הטכניון חיפה בהנדסת מכונות‪ .8491 ,‬עבד בתחומי‬
‫תכנון שונים ומגוונים‪ ,‬בהם ‪ 02‬שנה בבז"ן כמקים ומנהל מערכת התיב"ם של בז"ן‪ ,‬באמצעותה תוכננו‬
‫והוקמו רובם ככולם של הפרויקטים והמתקנים בבז"ן מסוף שנות השמונים ועד שנת ‪ .0223‬חבר בוועד‬
‫המנהל של הקואליציה לבריאות הציבור ומזכירות הירוקים בחיפה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 1 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫מבוא‪:‬‬
‫השריפה בתנור מס' ‪ 2‬במתקן הקסילן במפעל גדיב הסתיימה בכי טוב מנקודת ראות מפעלית‪ .‬לא היו‬
‫נפגעים בנפש‪ ,‬והנזק שנגרם לציוד‪ ,‬כמו גם להכנסות החברה‪ ,‬הינו בר‪-‬חלוף והפיך‪ .‬אלא שבהיבט הציבורי‪,‬‬
‫פני הדברים שונים‪ .‬הציבור חשוף לסיכונים‪ ,‬אלא שאינו חשוף בהתאמה לנסיבות המובילים לתאונות‪,‬‬
‫להתנהלות בז"ן בעת האירוע‪ ,‬ובעיקר‪ ,‬האם ניתן לסמוך על בז"ן שעשתה את הדרוש במיטב המקצועיות‪,‬‬
‫לפני ובמשך האירוע‪ ,‬וגם לעתיד‪ ,‬כדי לספק תחושת ביטחון ציבורית‪.‬‬
‫התנור שנשרף במתקן גדיב הינו בן ‪ 30‬שנה‪ .‬והנה‪ ,‬אור ליום ראשון‪ ,‬בשעה ‪ 7:00‬ליום ‪ ,7.9.2014‬פרצה‬
‫שריפה בצינור זינה למתקן הפצחן המימני בבז"ן‪ .‬הפצחן המימני הוא החדש והמודרני במתקני הייצור בבז"ן‪,‬‬
‫והופעל רק בינואר ‪ .2013‬במתקן הותקנו מיטב מערכות הבקרה וההשמטה‪ .‬ולמרות כל אלה‪ ,‬פרצה‬
‫השריפה‪ ,‬שלמיטב הבנתי היא שריפת מימן‪ ,‬שסיכוני ידועים היטב‪.‬‬
‫שרשרת האירועים הזאת מטרידה את מנוחת הציבור‪ .‬שריפות אינן בגדר תחביב שיש להסכין עמו כחלק‬
‫משיגרה תפעולית‪ ,‬ולבטח לא להקל בו ראש‪ .‬הפער בין סיום "מוצלח" של אירוע שריפה לקטסטרופה=חד‬
‫כתער ותלוי באקראיות‪ .‬ארובת התנור שנשרף בגדיב לא קרסה כי לבז"ן היו אמצעים למנוע את קריסתה‪.‬‬
‫אותו תנור לא התפוצץ מאותו הרציונל‪.‬‬
‫בז"ן הינה מתחם עתיר סיכונים בהגדרה‪ .‬פרויקטים מוקמים ע"ס תסקירי סיכונים של מומחים וחברות‬
‫המועסקים ע"י בז"ן בתשלום‪ .‬תסקירים אלה נועדים בעיקרם להכשרת הפרויקטים‪ ,‬כי שיקולים כלכליים הם‬
‫המניע להקמת פרויקטים‪ .‬בז"ן ממודרת ואינה שקופה ציבורית‪ ,‬ונחבאת אחרי "סודות מקצועיים"‪.‬‬
‫בתקינה מערבית מתקדמת‪ ,‬לא ‪ BAT‬שהוא מונח אמורפי שאיני מטיב להכירו‪ ,‬אלא ‪ API‬למשל‪ ,‬הציבור‬
‫עתיר זכויות וחלות חובות מחמירות על מקים המתקן כלפיו‪ .‬הוא אינו יכול להסתתר אחר "סודות מקצועיים"‬
‫כלאחר יד‪ .‬חלה עליו חובת שקיפות מוחלטת‪ .‬הוא חייב בגילוי מלא של החומרים וסיכוניהם ושל סיכוני‬
‫המתקן ותנאי עבודתו מיוזמתו‪ ,‬להקים פורומים‪ ,‬מקצועיים וציבוריים‪ ,‬שבין חבריהם גם אנשי תקשורת‬
‫ואפילו מתחרים מסחריים‪ .‬וכמובן החובה לענות בגילוי‪ ,‬פתיחות והגינות‪ ,‬על חששות הציבור‪ .‬מסיבות‬
‫מובנות אנו רחוקים ממציאות שכזאת‪ ,‬ולפיכך במציאות הקיימת הציבור רגיש במיוחד‪ ,‬שכן הוא נחשף‬
‫לסיכונים רק כשמתרחשים תקלות או שריפות המגיעות לידיעתו‪.‬‬
‫ציבור להבנתי אינו אך ורק אותם שואלי שאלות יחידים‪ .‬ציבור הינו כלל הגברים‪ ,‬נשים וטף‪ ,‬זקנים ועוללים‬
‫כאחד‪ .‬כל אותם האנשים ונשים שאין להם את הכלים המקצועיים או הכישורים לשאול את מה שזכותם‬
‫לשאול‪ ,‬או להבין את תשובות בז"ן‪ .‬הציבור כולו ראוי להגנה מיטבית על בטיחותו‪ ,‬גם ובפרט אם אינו שואל‬
‫שאלות או אינו יודע להביע את חששותיו‪.‬‬
‫את הדו"ח שלהלן כתבתי למיטב הבנתי המקצועית‪ ,‬ניסיוני‪ ,‬השקפת עולמי ושיפוטי האישי‪ ,‬ומהיכרותי‬
‫ארוכת השנים את בז"ן‪ .‬ולפני ולפנים‪ ,‬בהתבסס על החומרים המצויים ביד‪ .‬כמו גם עובדות ומסמכים‬
‫חשובים שאינם מונחים לפני ואני מנסה לשערם‪.‬‬
‫ייתכן ופה ושם אני חוזר על דברים‪ ,‬או מאריך בהם‪ ,‬ועל כך אבקש את סליחת הקורא מראש‪.‬‬
‫את הדו"ח המונח לפני הקורא איני מכין תמורת שכר שהוא‪ ,‬אפילו לא פרוטה‪ .‬הקדשתי והשקעתי בו שעות‬
‫מרובות של כתיבה ומחשבה‪ .‬מניעיי ספונים בהשקפתי כיצד אמורים להיות פני הדברים‪ .‬שכרי יצא בשיפור‬
‫בטיחות הציבור‪ ,‬שיפור הבטיחות התפעולית בבז"ן‪ ,‬ושקיפות ציבורית הגונה‪.‬‬
‫ולוואי והייתי במצב בו הייתי מתעמק בתחקירי השריפה בגדיב‪ ,‬והייתי מוצא לסכם את דברי בקביעה "אין לי‬
‫דבר מה לסכם או להוסיף"‪ .‬לצערי‪ ,‬אין זה המצב‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 7 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫פרק א' – הפרשייה המקדימה‬
‫‪ .1‬תקציר חוו"ד‬
‫ביום ‪ 7.3.2014‬בשעה ‪ 18:55‬פרצו להבות לגובה ‪ 10‬מטר מארובת תנור הקסילן שבמפעל גדיב המצוי‬
‫במתחם בז"ן בחיפה‪ .‬בעת פרוץ השריפה היה התנור מושבת לכאורה‪ ,‬ואנשי המתקן החלו לנסות‬
‫להשבית את המתקן ולפנותו ללפיד‪ .‬כל אלה לא מנעו את פרוץ השריפה‪ .‬לוחמי האש החלו להסלין מי‪-‬‬
‫קירור על התנור מיד עם פרוץ השריפה‪ .‬אמצעי כיבוי אחרים לא הופעלו מעוצמת האש‪ ,‬אין הרבה מה‬
‫לעשות‪ .‬קיטור החנקה לא הופעל כי אינו קיים‪ .‬השריפה לא גלשה מתחומי המתקן‪ ,‬הארובה לא קרסה‪,‬‬
‫לא היו נפגעים וגם לא נגרם זיהום של ממש‪ .‬האירוע הסתיים בבוקר יום המחרת בשעה ‪. 06:55‬‬
‫הסיבה לשריפה הייתה "חור" בחלקו העליון של סליל מס' ‪ 2‬בתנור שזוהה בשעה ‪ 17:15‬ביום השריפה‪.‬‬
‫עם זיהוי החור החלו פעולות להדממת התנור ופריקת המגדל ללפיד‪ .‬בשעה ‪ 18:08‬השמיט התנור‬
‫עצמית‪ ,‬הודממה משאבת התחתית והחלה הורדת הלחץ במגדל‪ .‬אלא שהתעורר קשיים וצצו בעיות‪:‬‬
‫‪ ‬התברר שיש קשיים בפינוי המגדל והורדת הלחץ‪.‬‬
‫‪ ‬התברר שקו הלפיד סתום חלקית וגם בו התגלה חור‪.‬‬
‫‪ ‬עוד התברר שחיבורי המגדל ללפיד קטנים מידי‪.‬‬
‫‪ ‬עוד התברר שלא ניתן לפנות את תחתית המגדל כי משאבת התחתית הודממה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫עוד התברר שאם מפעילים את משאבת התחתית היא גורמת להתגברות האש כי השסתומים‬
‫מסוג ‪.Tight shut off‬‬
‫‪ ‬עוד התברר שלא משנה אם מפעילים או מדמימים את משאבת התחתית ‪ -‬האש מתגברת‬
‫‪‬‬
‫עוד התברר שהזרימה בכלל הפוכה והקסילן זורם מהמגדל לסליל ומלבה את האש בסליל‬
‫הפגוע‪.‬‬
‫‪ ‬התברר שהדבר היחיד שעובד רציף יציב וקבוע בכל התנאים הוא האש!‬
‫כשהתנור מושמט ומבעריו כבויים ותוך כדי הניסיונות להורדת לחץ המגדל – פורצת שריפה עזה בתנור‪.‬‬
‫השעה ‪ 18:55‬ביום ‪7.3.2014‬‬
‫תיקון טעות‪ .‬השריפה בתנור החלה כבר ‪ 37‬יום קודם לכן‪ ,‬ב‪ . 25.1.2014 -‬באותו היום מושמט התנור‬
‫מהתגברות משמעותית בספיקה לסליל מס' ‪ . 2‬הסיבה נמצאה בזיוף בקריאת הבקר‪ ,‬והתנור הוצת‬
‫והוחזר לשגרה‪ .‬כל אותה העת‪ ,‬מאותו היום ועד לפרוץ השריפה‪ ,‬היה חור בסליל מס' ‪ 2‬ממנו פרץ‬
‫קסילן לתנור ובער‪ .‬עם הזמן החור הלך והתרחב‪ .‬הספיקה לסליל ‪ 2‬נותרה גבוהה משאר הסלילים‪,‬‬
‫ופתיחת שסתום הבקרה לסליל מס' ‪ 2‬עלתה ב‪ 50% -‬יותר מהנורמה‪ .‬הקסילן שנשרף בתנור היה חסר‬
‫בספיקה‪ ,‬ולכן נפתח השסתום‪ .‬אבל התנור הופעל כשגרה עוד ‪ 36‬יום‪ ,‬עד פרוץ השריפה‪.‬‬
‫גם צריכת הגז למבערים חתה והובחנה‪ .‬הצריכה ירדה ב‪ 56% -‬ביום השריפה‪ .‬הקסילן הבוער בתנור‬
‫הפיק חום השווה‪-‬ערך ל‪ 2 -‬מבערים‪ ,‬ולכן נזקק התנור לפחות גז שריפה במבערים‪.‬‬
‫איש לא הגדיל ראש‪ .‬איש לא עמד על סיכוני שריפה בתנור‪ .‬בבוקר יום השריפה התקבל איתות על‬
‫עכירות בארובה‪ .‬הדיאגנוזה – תקלה במד העכירות! זהו‪ .‬בשעה ‪ 18:55‬התבקע החור הסליל לאורכו‬
‫וכמות גדולה של קסילן פרצה לתנור וגרמה לשריפה מהירה שלהבותיה היתמרו לגובה ‪ 10‬מטר מעל‬
‫לארובה‪ .‬התנור היה עשוי גם להתפוצץ‪.‬‬
‫נמסר שהשריפה טופלה ביעילות מקצועית‪ ,‬לא חרגה מתחומי התנור‪ ,‬אין נפגעים והארובה לא קרסה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 0 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫פרק ב' – הפרשייה המתרחשת‬
‫‪ .2‬סדר האירועים ומשמעותם‬
‫להבנתי‪ ,‬זהו סדר האירועים שהתחילו את תהליך השריפה בתנור‪:‬‬
‫‪ .2.1‬פרוץ השריפה‪:‬‬
‫להבנתי מועד פרוץ השריפה הינו יום ‪ 7.3.2014‬בשעה ‪.18:55‬‬
‫‪ .2.1.1‬פרוץ השריפה משמעותו התפרצות להבות שגובהן מעל ‪ 10‬מטר מקצה הארובה‪.‬‬
‫‪ .2.1.2‬הסיבה לפרוץ השריפה הינה התבקעות אחד מארבעת הסלילים בתנור‪ .‬כתוצאה מכך‬
‫התגבר שטף הקסילן בלחץ המגדל התנור‪.‬‬
‫‪ .2.2‬אירועים שהתרחשו קודם יום השריפה‪:‬‬
‫‪ .2.2.1‬ביום ‪ 37( 25.1.20124‬יום טרם פרוץ השריפה) הושמט התנור בגלל בעיה בבקר הספיקה‬
‫לסליל מס' ‪ .2‬בקר הספיקה הוחלף והתנור הופעל מחדש כשהבקר כויל לספיקה שהייתה‬
‫קודם להשמטה‪ .‬לאחר הפעלת התנור פתיחת השסתום גדלה ב‪( 33% -‬מ‪ 60% -‬פתיחה ל‪-‬‬
‫‪ .)80%‬התופעה לא נעלמה‪ ,‬אבל התנור הופעל בשנית‪.‬‬
‫ראשיתה של הבעיה‪ ,‬תחילתה כאן‪ .‬בתחקיר נקבע אפריורי שהסיבה להשמטה‬
‫‪.2.2.1.1‬‬
‫היא "בגלל תקלה במד הזרימה של סליל מספר ‪ ."2‬אם זאת דעתה של בז"ן ‪ 37‬יום‬
‫לאח"כ‪ ,‬ברור שזאת הייתה דעתה המקצועית של בז"ן גם לאחר השמטת התנור דאז‪.‬‬
‫לדעתי אין זה תקין ומקצועי‪ ,‬שאיש לא דרש וחקר את הסיבות להימשכותה של‬
‫‪.2.2.1.2‬‬
‫התופעה שהשמיטה את התנור – התגברות הספיקה לסליל‪.‬‬
‫היות והתופעה נמשכה והתנור לא הושמט שנית‪ ,‬האם יתכן שנטרלו את השמטת‬
‫‪.2.2.1.3‬‬
‫בקר הספיקה? אין לי מענה‪ ,‬רק שאלה‪.‬‬
‫‪.2.2.1.4‬‬
‫התקלה הייתה רק בסליל מס' ‪ .2‬לא היה מקום לחשוד בסליל הזה?‬
‫במקום להמשיך ולהניח שמד הזרימה מזייף‪ ,‬מדוע לא עשו הצלבה של מדי‬
‫‪.2.2.1.5‬‬
‫הספיקה‪ ,‬לאמור שאת זה של סליל ‪ 2‬מתקינים בסליל אחר‪ ,‬את זה של האחר מתקינים‬
‫בסלילי ‪ .2‬התוצאות במצב החדש היו מסבירות הכל‪ ,‬כי עכשיו סליל ‪ 2‬אמור להיות‬
‫תקין והאחר לא‪.‬‬
‫‪.2.2.1.6‬‬
‫לא מצאתי כתוב האם מד הספיקה שהוחלף נבדק בידי המכשירנים ונמצא מזייף‪.‬‬
‫‪.2.2.1.7‬‬
‫אני נוטה להעריך שכבר במועד זה נפרץ "חור" בסליל ‪.2‬‬
‫‪ .2.2.2‬ביום ‪ 6.3.2014‬בשעה ‪ 07:00‬לערך (‪ 36‬שעות לפני פרוץ השריפה)‪ ,‬מובחנת ירידה של‬
‫‪ 21%‬בצריכת גז הבעירה לתנור (מ‪ 580 -‬ל‪ 460 -‬ק"ג לשעה)‪.‬‬
‫הירידה בצריכת גז הבעירה מסבירה את פריצת הקסילן מה"חור" והתרחבותו‪.‬‬
‫‪.2.2.2.1‬‬
‫החום המופק משריפת הקסילן בתנור נגרע מחום המבערים‪ ,‬ובא לידי ביטוי בירידה‬
‫בצריכת הגז‪.‬‬
‫כיצד בנקודת זמן זאת‪ ,‬כשמאובחנת ירידה בצריכת הגז למבערים‪ ,‬עדיין אין בז"ן‬
‫‪.2.2.2.2‬‬
‫חושדת בהימצאות "חור" בסליל ‪.2‬‬
‫‪ .2.2.3‬במהלך יום ה‪( 26.3.2014 -‬יותר מיום טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬טיפלו מכשירנים בבקרי‬
‫הספיקה (כולם או חלקם?) לתנור‪ .‬למרות הטיפול‪" ,‬קפצו כל פתיחות שסתומי הבקרה‬
‫עמוד ‪ - 7 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫במספר אחוזים בודדים"‪ .‬אבל דווקא בסליל מס' ‪ 2‬גדלה פתיחת השסתום בעוד ‪( 17%‬עד‬
‫לכדי‪ 90%‬פתיחה ביחס ל‪.)60% -‬‬
‫תגובתם של שסתומי שאר הסלילים אחידה ואין בהם משהו סגניפיקנטי‪ .‬רק סליל‬
‫‪.2.2.3.1‬‬
‫‪ 2‬מגיב בחריפות ובשונה משאר הסלילים‪ .‬מדוע גם עתה לא חשדו בסליל ‪?2‬‬
‫הגדלת פתיחת השסתום בסליל ‪ 2‬ב‪ 50% -‬היא אינדיקציה ברורה להגדת‬
‫‪.2.2.3.2‬‬
‫הספיקה‪ ,‬והסיבה היא "חור" בסליל ‪.2‬‬
‫‪ .2.3‬אירועים שהתרחשו ביום השריפה‪:‬‬
‫‪ .2.3.1‬בשעה ‪( 06:30‬כ‪ 12.5 -‬שעות טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬מובחנת ירידה נוספת של ‪22%‬‬
‫בצריכת גז הבעירה‪( ,‬לערך של ‪ 250‬ק"ג שעה)‪ .‬התמשכות הירידה בצריכת הגז מאפיינת את‬
‫המשך התרחבות ה"חור"‪..‬‬
‫להבנתי‪ ,‬התנור צריך להשמיט בירידה של ‪ 43%‬בצריכת הגז מהערך הרצוי‪ ,‬איני‬
‫‪.2.3.1.1‬‬
‫מבין כיצד התנור המשיך לעבוד עד לשעה ‪.18.08‬‬
‫‪ .2.3.2‬בשעה ‪ 11( 08:00‬שעות טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬מאובחנת בעיית עשן בארובה (המשותפת‬
‫לתנור הקסילן ולתנור נוסף)‪.‬‬
‫‪ .2.3.3‬אנשי המתקן ניגשים לבדוק את התנור האחר (השותף לארובת התנור) ואינם מעלים דבר‪.‬‬
‫רק אח"כ הם בודקים את תנור הקסילן‪ ,‬וגם כאן אינם מעלים דבר‪.‬‬
‫‪ .2.3.4‬העכירות מהווה סימן בדוק להתרחבות ה"חור"‪ ,‬יותר קסילן נשרף בתנור ונוצרת עכירות‬
‫בארובה (שלמות שריפת הקסילן פחותה מזאת של גז בעירה)‬
‫‪ .2.3.5‬במהלך יום השריפה (איני יודע את ציון השעות שבמהלך אותו היום‪ ,‬אבל לבטח עד לפני‬
‫שעה ‪ 18:08‬כשהתנור הושמט) ערכו אנשי המתקן בדיקות וסיורים בשטח‪ ,‬כולל בתנור ‪,2‬‬
‫והבדיקות העלו חרס‪ .‬הבעיה היחידה שהתגלתה היא עכירות יתר בארובה‪ ,‬ומד העכירות‬
‫סומן כאמור כ"מזייף"‪ .‬במנהלך אותו היום‪ ,‬עדיין אין קושרים יחדיו את הצטברות התופעות‬
‫והתנור ממשיך לעבוד כשגרה‪.‬‬
‫‪.2.3.5.1‬‬
‫כאמור‪ ,‬סיבת העכירות בהתרחבות ה"חור" והתגברות זרימת הקסילן דרכו‪.‬‬
‫גם במקרה זה‪ ,‬כמו ב"זיוף" של בקרי הספיקה‪ ,‬סימנו אנשי המתקן את הגורם‬
‫‪.2.3.5.2‬‬
‫לעכירות כ"תקלה במד העכירות"‪ .‬אני מתרשם שאנשי המתקן אינם מודעים או‬
‫חושדים בהימצאות "חור" בסליל ‪ ,2‬ולסכנת השריפה שבהמשך תפעול התנור‪.‬‬
‫אני מניח שהבדיקות היו כלליות ולא יסודיות המתבססות על חשד או תקלה‬
‫‪.2.3.5.3‬‬
‫מסומנת‪ .‬לו היו המחפשים יודעים או חושדים ב"חור" בסליל ‪ ,2‬היה אופי החיפוש‬
‫משתנה וקרוב לוודאי שהיו מאתרים את ה"חור" (כפי שאירע אח"כ)‪.‬‬
‫‪ .2.3.6‬בשעה ‪ 1:40( 17.15‬שעות טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬ניגשו אנשי המתקן לתנור ואכן זיהו‬
‫"חור" בחלקו העליון‪ ,‬באזור הקרינה‪ .‬זה אזור קשה לצפייה‪ ,‬אלא שהפעם התעורר כנראה‬
‫חשד לשריפה בתנור‪ ,‬ולכן חיפשו וגם מצאו‪.‬‬
‫‪ .2.3.7‬בשעה ‪ 55( 18:00‬דקות טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬מתקיימת התייעצות בבז"ן ומחליטים‬
‫לכבות את האש בתנור‪ .‬את הפיילוטים משאירים בוערים‪ .‬מכך אני מסיק‪:‬‬
‫הפיילוטים הם מקור אש גלויה בתנור‪ .‬מדוע לא כיבו גם אותם? האם חשבה בז"ן‪,‬‬
‫‪.2.3.7.1‬‬
‫‪ 55‬דקות טרם פרוץ השריפה‪ ,‬לשוב ולהצית את מבערי התנור? להערכתי התשובה‬
‫חיובית‪.‬‬
‫גם אם חשבה בז"ן להצית את התנור‪ ,‬ממילא לא פסקה לרגע האש בתנור‬
‫‪.2.3.7.2‬‬
‫הנמשכת מזרימת הקסילן מה"חור"‪ .‬האם בדקו שאכן אין יותר אש בתנור? להערכתי‬
‫לא‪ ,‬כי עדיין לא עמדו על הקושי בניתוק המגדל והזרימה ההפוכה ממנו לתנור‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 5 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫להערכתי‪ ,‬ההתייעצות הנ"ל לא נערכה בסמיכות לתנור והחלטותיה התקבלו מבלי‬
‫‪.2.3.7.3‬‬
‫שראו את מצב התנור בשטח‪.‬‬
‫‪ .2.3.8‬לכן הופתעו כולם‪ ,‬כאשר בשעה ‪ 47( 18:08‬דקות טרם פרוץ השריפה ו‪ 8 -‬דקות לאחר‬
‫ההחלטה לכבות את התנור) התנור משמיט את עצמו‪ ,‬למרות שכובה לכאורה‪ .‬ההפתעה‬
‫מתבטאת בתיאור ההשמטה "על העיניים" (בהנחה שאני מטיב לפרש את התיאור)‪ .‬אם‬
‫התנור השמיט‪ ,‬כיצד פרצה השריפה ‪ 47‬דקות לאח"כ?‬
‫להערכתי‪ ,‬פעלו כמה חוגי השמטה‪ .‬מערכות השמטה מגינות על יחידת הציוד‬
‫‪.2.3.8.1‬‬
‫אותן הן מבקרות‪ .‬איני חושב שקיימת "בקרת על" המתאמת את ההשמטות‪ .‬להבנתי‪,‬‬
‫התנור עצמו הושמט מסיבות של ספיקת יתר או עליית טמפרטורה‪ .‬משאבת תחתית‬
‫המגדל הושמטה מסיבות דוגמת ירידה ב‪ NPSH -‬או ספיקת יתר וכך הלאה‪ .‬בסופו‬
‫של דבר נמנע ריקון תחתית המגדל‪.‬‬
‫גם החסימה בקו הלפיד‪ ,‬כולל ‪":‬חור" נוסף שנמצא בו‪ ,‬הוסיפו להפרעה בפינוי‬
‫‪.2.3.8.2‬‬
‫המגדל והפחתת הלחץ‪ ,‬מה שסייע לליבוי האש בתנור כאמור‪.‬‬
‫‪ .2.3.9‬בשעה ‪ 18:55‬התבקע הסליל לחלוטין ופרצה השריפה שסימניה התפרצות להבות לגובה‬
‫של ‪ 10‬מטר מעל לארובה ‪ ,‬איני יכול לקבוע בוודאות את היקף הביקוע‪ ,‬אבל התוצאה הייתה‬
‫פריצה מסיבית אדיאבטית של קסילן לחלל השריפה בתנור‪ .‬התפרצות כזאת עשויה גם לגרום‬
‫לפיצוץ התנור וקריסת הארובה‪.‬‬
‫‪ .2.3.10‬אי לכך אני מסכם שה"חור" בסליל ‪ 2‬החל ביום ‪ 25.1.2014‬והתפתח עד להתבקעותו‬
‫במועד פרוץ השריפה‪ .‬ביום ‪ 7.3.2014‬שעה ‪. 16:55‬‬
‫‪ .2.4‬פעולות בז"ן לאחר האירוע‬
‫‪ .2.4.1‬איני מתייחס בחוו"ד זאת לפעולותיה של בז"ן לאחר האירוע‪.‬‬
‫‪ .2.4.2‬למסקנותיה ותחקירה של בז"ן אתייחס בגוף החוו"ד‪.‬‬
‫‪ .3‬סיכום וניתוח פעילויות בז"ן‪:‬‬
‫‪ .3.1‬האינדיקטורים להתפתחות השריפה‪:‬‬
‫להלן האינדיקטורים המובהקים שהיו בידי בז"ן טרם פרוץ השריפה‪:‬‬
‫‪ .3.1.1‬השמטת התנור ביום ‪( 25.01.2014‬כ‪ 35 -‬יום טרם פרוץ השריפה)‪ ,‬מחמת הגדלת‬
‫הספיקה לסליל מס' ‪ . 2‬טעות קשה הייתה להניח שבקר הספיקה מזייף‪.‬‬
‫‪ .3.1.2‬התמשכות וחוסר היציבות בספיקה הקסילן לתנור‪ ,‬בפרט בסליל ‪ ,2‬למרות שבקרי‬
‫הספיקה טופלו‪.‬‬
‫‪ .3.1.3‬הירידה בספיקת הגז למבערים ביום ‪ 6.3.2014‬והתמשכות התופעה עד לפרוץ השריפה‬
‫למחרת היום‪.‬‬
‫‪ .3.1.4‬העכירות (או העישון) בארובה ביום ‪( 7.3.2014‬יום השריפה) שעה ‪ 08:00‬בבוקר‪ .‬טעות‬
‫קשה הייתה להניח שמד העכירות מזייף‪.‬‬
‫‪ .3.2‬מסקנותיי מחוסר הבנת האינדיקטורים ותרגומם לפעולה‪:‬‬
‫‪ .3.2.1‬במשך התקופה שמיום ‪ 25.1.2014‬ועד ליום ‪ 7.3.2014‬שעה ‪ ,17:15‬בז"ן לא השכילה‬
‫לתצרף נכון את כל האינדיקטורים לכדי מסקנה מתבקשת לקיום "חור" בסליל ‪ 2‬בתנור‬
‫ולהשבית את התנור‪ ,‬כמו גם המשך התפתחות ה"חור" בקורלציה להתמשכות‬
‫האינדיקטורים‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 6 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .3.2.2‬לו הייתה בז"ן מפרשת נכון את האינדיקטורים הנ"ל‪ ,‬ומוציאה לפועל את פרשנותה לכדי‬
‫מעשים ‪ ,‬הייתה מונעת את השריפה על סיכוניה‪ ,‬מצילה את התנור‪ ,‬ומונעת הפסדי ייצור‬
‫לעצמה ואת הוצאות כוחות ההצלה‪.‬‬
‫‪ .3.2.3‬בז"ן לא הפנימה נכון את המשמעויות שבקיום "חור" בסליל‪ ,‬לא העריכה נכון את‬
‫האפשרות לשריפה וסיכוניה‪ ,‬והמשיכה להפעיל את התנור כשגרה‪.‬‬
‫‪ .3.2.4‬למרות שמצאתי הערכות ודיבורים רבים על "חור" בסליל‪ ,‬לא מצאתי ולו אחד בבז"ן‬
‫שיאמר ש"חור" בסליל יוביל בהכרח לשריפה כוללת בתנור‪.‬‬
‫‪ .3.2.5‬אני משער שלו ניתן בידה של בז"ן‪ ,‬ואלמלי פרצה השריפה‪ ,‬הייתה בז"ן ממשיכה להפעיל‬
‫את התנור‪ .‬עד מתי? עד שהתנור היה משמיט שוב‪ ,‬או עד לפרוץ שריפה‪.‬‬
‫‪ .3.2.6‬ההתעלמות מהאינדיקטורים מנעה מדרך הטבע שימוש באמצעים נוספים‪ .‬דוגמת מניעת‬
‫האפשרות לגשת לתנור ולנתק ידנית את הסלילים‪ .‬האש שאחזה בתנור מנעה גישה לקרבת‬
‫התנור‪ .‬זה מחירה של התמהמהות בשיקול דעת נכון‪.‬‬
‫‪ .3.3‬כך היה על בז"ן לנהוג כשיש חשד לשריפה בחלל האש בתנור‬
‫‪.3.3.1‬‬
‫סגירת מוחלטת של הגז למבערים‪ ,‬כולל הפיילוטים‪.‬‬
‫‪.3.3.2‬‬
‫סגירת אספקת האוויר למבערים (הדממת המפוח וסגירת הרג'יסטרים)‪.‬‬
‫‪.3.3.3‬‬
‫סגירה מוחלטת של מדף הארובה‪.‬‬
‫‪.3.3.4‬‬
‫פתיחת קיטור החנקה‪.‬‬
‫‪.3.3.5‬‬
‫הדממת משאבת סחרור וסגירת שסתום הסניקה ‪.‬‬
‫‪ .3.3.6‬סגירה (ידנית) של שסתומי הכניסה והיציאה לסלילי התנור‪ ,‬תחילה שסתומי היציאה‬
‫ולאח"כ שסתומי הכניסה‪.‬‬
‫‪ .3.3.7‬הסנקת מי קירור מדוד וזהיר על דפנות התנור עד לכיבוי האש בתנור‪.‬‬
‫‪ .3.3.8‬עם שוך האש בתנור וסגירת קיטור ההחנקה – פתיחת מדף הארובה‪ ,‬פתיחת הרג'יסטרים‬
‫והפעלת המפוח לסחרור אויר בתנור וקירורו בהדרגה עד לירידת הטמפרטורה בתנור‪.‬‬
‫‪ .3.3.9‬בקרת ואומדן נזקים‪ .‬אם מערכות התנור תקינות וקיים "חור" באחד הסלילים‪ ,‬ניתן לנתק‬
‫את הסליל הפגוע ולבצע הרצה זהירה על התנור‪.‬‬
‫‪ .3.4‬התייחסות לאירועים ונתונים‬
‫‪ .3.4.1‬בז"ן קובעת כי "כל האירוע היה מוכל בתוך התנור עצמו ולא יצא את גבולותיו"‪ .‬קביעה‬
‫זאת אינה נכונה כי הלהבות פרצו לגובה של כ‪ 10 -‬מטר מעל לארובה‪ .‬בז"ן עצמה מדווחת‬
‫בתחקירה כי "להבות פורצות מארובת התנור"‪.‬‬
‫‪ .3.4.2‬בז"ן קובעת כי בתנאי העבודה בהם עבד התנור לפני האירוע‪" ,‬ספיקת הסלילים הייתה‬
‫קבועה ואחידה"‪ .‬עובדתית אין זה נכון וסותר את ממצאיה על פתיחת הברזים‪ .‬כיצד ניתן‬
‫להסביר שגם לאחר האירוע טוענת בז"ן שלא נתגלעה בעיה בספיקה בסלילים? הרי להנחתה‬
‫בקרי הספיקה מזייפים"‪.‬‬
‫‪ .3.4.3‬בז"ן קובעת כי "זיוף של מד הזרימה של סליל מס' ‪ ,2‬לפני האירוע (ב‪ )25.1.2014 -‬הוביל‬
‫לספיקה נמוכה מידי‪ ."...‬לעניין זה אוסיף‪:‬‬
‫עמוד ‪ - 7 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .3.4.4‬זיוף אינו יוצר מציאות‪ .‬הספיקה אמיתית תמיד – המדידה עשויה לשגות‪ .‬העובדות מראות‬
‫שהספיקה גדלה בפועל‪ ,‬ובגלל ה"חור"‪ .‬אם היה "זיוף"‪ ,‬מה לדעת בז"ן התרחש בפועל‬
‫במשטר הזרימה לסליל ‪ ?2‬איני מקבל את גרסת ה"זיוף"‪.‬‬
‫‪ .3.4.5‬ובפרט‪ ,‬שהספיקה לסליל ‪ 2‬נותרה גבוהה לאורך זמן‪ ,‬למרות שבקר הספיקה הוחלף והם‬
‫טופלו בידי מכשירנים‪.‬‬
‫‪ .3.4.6‬עוד אומרת בז"ן שבאותו מועד‪ ,‬ה‪ ,25.1.2014 -‬להערכתה הסליל "כבר היה במצב של‬
‫כמעט חור"‪ .‬לעניין זה אוסיף‪:‬‬
‫אין מצב של כמעט "חור"‪ .‬או שיש "חור" או שאין‪ .‬אין מצב של כמעט אש‪ .‬או יש‬
‫‪.3.4.6.1‬‬
‫או אין אש‪ .‬איני מצפה מבז"ן שתזהה מצב של "כמעט חור" אני מצפה מבז"ן לזהות‬
‫"חור"‪ .‬מפתיע אותי שבז"ן יודעת בכלל לזהות "כמעט חור"‪.‬‬
‫מצב של "כמעט חור" אינו משמיט תנורים‪ .‬העובדה שהתנור הושמט על רקע‬
‫‪.3.4.6.2‬‬
‫העלייה בספיקה בסליל ‪ 2‬מוכיחה מצב של "חור" ולא "כמעט חור"‪.‬‬
‫לכן אני סבור ה"חור" החל ביום ה‪ , 25.1.2014 -‬ובהתאמה החלו גם‬
‫‪.3.4.6.3‬‬
‫האינדיקטורים ל"חור"‪.‬‬
‫‪ .3.4.7‬עוד אומרת בז"ן בשיקוליה להפעלת‪/‬הדממת משאבת תחתית המגדל כי "במידה והחור‬
‫בסליל מזוהה כקטן‪ ,‬יש להמשיך לסחרר את החומר בסלילים‪ ."...‬עוד ממשיכה אומרת‬
‫בז"ן‪" :‬במידה והחור מזוהה כגדול‪ ,‬ממילא יש להפסיק את הסחרור באופן מיידי כדי לא‬
‫להזין את האש‪ ."..‬לעניין זה אוסיף‪:‬‬
‫איני מבין מהם הקריטריונים ל"חור" גדול או קטן‪ .‬מי יהין לגשת אל התנור בעת‬
‫‪.3.4.7.1‬‬
‫שריפה כדי למדוד את גודל ה"חור"?‪ 3 .‬ס"מ "חור" זה גדול או קטן? סדק חריצי‬
‫הנמתח ‪ 25‬ס"מ לאורך הסליל – זה גדול או קטן? אלה דברים מקוממים הנאמרים‬
‫בעלמא‪.‬‬
‫פרט לכך שלא ניתן כלל להבחין בממדי ה"חור" בתוך תנור לוהט אש‪ .‬אלה‬
‫‪.3.4.7.2‬‬
‫דיבורים שהרצינות מהם והלאה‪.‬‬
‫ובכל מצב נחרץ גורל הסליל כשנקרע בו "חור"‪ .‬זה מצב של ‪.Lose-Lose game‬‬
‫‪.3.4.7.3‬‬
‫תקטן הספיקה לסלילים‪ ,‬מובטחת הריסתם של כל הסלילים מאבדן הקירור‪ ,‬ואם תגדל‬
‫הספיקה‪ ,‬תגדל האש הגלויה בתנור וסלילים נוספים עשויים להיפגע‪.‬‬
‫הדבר היחיד שהיה על בז"ן לעשות בכל מצב של "חור" בסליל‪ ,‬ללא קשר לגודלו‪,‬‬
‫‪.3.4.7.4‬‬
‫הוא להדמים מיידית את התנור‪ .‬רק כך הייתה מונעת את השריפה‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.3.4.7.5‬‬
‫ובכל מצב‪ ,‬האש תמשיך ותתקיים כל עוד פורץ קסילן בלחץ לתנור‪.‬‬
‫‪ .3.4.8‬בז"ן מוצאת בסתימה בסליל כגורם ל"חור" כי "‪...‬הסתימה לא זוהתה בשום שלב לפני‬
‫ואחרי העלייה בטמפרטורת היציאה"‪ .‬איני מצליח להבין כיצד ואיך מזהים סתימה בסליל‪.‬‬
‫אמירה סתמית על סתימה‪.‬‬
‫‪ .3.4.9‬איני מקבל את הטיעון שהפעלת קיטור החנקה )‪ )Snuffing steam‬עשויה "להוביל‬
‫ליצירת ענן של אווירה נפיצה‪ ,‬שבמגע עם משטח חם או ניצוץ יתפוצץ"‪ .‬נימוקיי הם‪:‬‬
‫קיטור עצמו אינו דליק והוא "קר" יחסית לטמפרטורה השוררת בתנור‪ .‬הדעת אינה‬
‫‪.3.4.9.1‬‬
‫נותנת שחומר קר מצית חומר חם ממנו‪.‬‬
‫מקובל להשתמש בקיטור בתנורים‪ ,‬ובוודאי בעת שריפה‪ .‬מטרת קיטור ההחנקה‬
‫‪.3.4.9.2‬‬
‫לתפוס את מקומו של החמצן ולהוריד את חום השריפה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 8 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫בז"ן עצמה מפרטת בתחקירה את פעולותיה לאחר השמטת התנור (שעה ‪18:08‬‬
‫‪.3.4.9.3‬‬
‫ביום האירוע‪ ,‬עדיין יש אש בתנור) את "פתיחת קיטור נישוף בתגובה"‪ .‬מהיכן סתירה‬
‫הזאת‪ ,‬מצד אחד קיטור ההחנקה פציץ‪ ,‬ומנגד עושים בו שימוש לנישוף‪.‬‬
‫‪ .3.4.10‬בז"ן פתחה כאמור קיטור נישוף לכיבוי השריפה‪ .‬מכך אני מסיק שלא נמצא בתנור חיבור‬
‫קבוע של קיטור החנקה‪ .‬קיטור נישוף )‪ (Soot blowing‬וקיטור החנקה )‪,(Snuffing steam‬‬
‫הינם מונחי ם שונים שלא נועדים לאותה תכלית (האחד נועד לנקות את פנים התנור והסלילים‬
‫מפיח ולסלקו בארובה‪ ,‬ומשנהו נועד להחניק את האש ולקרר את התנור)‬
‫‪ .3.4.11‬איני מבין את משמעות "קיטור הדחה" המוזכר פעמים אחדות בתחקיר‪ .‬האם הכוונה‬
‫להכניס קיטור לתוך הסלילים? איני מכיר סידור שכזה‪ ,‬אבל זה רעיון מעניין ואפשר שיועיל‪.‬‬
‫כשכלו כל הקיצים‪ .‬אציין את הנקודות הבאות‪:‬‬
‫‪.3.4.11.1‬‬
‫אני מבין שהתנור מושבת בהזנת קיטור הדחה‪.‬‬
‫‪.3.4.11.2‬‬
‫על הקיטור להיות רווי ככל שניתן ובלחץ הגבוה מזה השורר במגדל‪.‬‬
‫‪ .3.4.11.3‬יש לדעתי להתייעץ בנושא עם יצרן התנור או עם משתמשים אחרים באשר‬
‫לשימוש בקיטור הדחה‪ .‬שלא תסתיים תועלתו בנזק לסלילים שלא נפגעו‪.‬‬
‫‪ .3.4.12‬בז"ן העריכה שהמעבר לגז טבעי ישנה את יחסי העומס על התנור‪ .‬אני מקבל זאת‪ ,‬כי‬
‫השימוש בגז טבעי משפר את פיזור האש גם לחלקי התנור הגבוהים (ההסעה והקרינה)‪ ,‬היכן‬
‫שהתגלה ה"חור"‪ .‬אי לכך‪ ,‬מדוע לא גילתה בז"ן רגישות יתר לאינדיקטורים ל"חור" בסליל?‬
‫‪ .3.4.13‬לעניין הבדיקות הוויזואליות לאיתור ה"חור" בסליל‪ ,‬איני מייחס להן חשיבות מיוחדת‪ .‬אלה‬
‫אינן בדיקות אמינות ויש קושי עצום בעצם הוויז'ואל‪ .‬אזכור בדיקות אלה נועד בעיקר להדגיש‬
‫את פעולות בז"ן ולצאת ידי חובה‪ .‬כאילו ונקטה במעשים לכאורה‪ .‬כאשר אין חושדים‬
‫בהימצאות חור‪ ,‬ואין יודעים היכן לחפשו – אין סיכוי שיימצא "חור"‪.‬‬
‫‪ .3.4.14‬מעצם העובדה שניתן בכלל לכבות את המבערים כשפיילוטים בוערים‪ ,‬אני מסיק שמערכת‬
‫בקרת השריפה במתקן מיושנת‪ ,‬או שאינה עדכנית‪.‬‬
‫‪ .3.4.15‬להתרשמותי‪ ,‬האזכור המתמיד של ה"חור" בתחקירי בז"ן‪ ,‬נועד לשרטט תמונת מצב‬
‫דיכוטומית‪ ,‬שזהו סיפור ישן וידוע שלא יכולנו לעשות דבר‪ .‬די לנו שחשדנו בכך‪ .‬אבל דעתי‪,‬‬
‫הפוכה מזאת של בז"ן‪ ,‬שאזכור ה"חור" מעלה בי את השאלה החוזרת ונשנית – מדוע לא‬
‫עשיתם משהו בעניין ה"חור"?‪.‬‬
‫‪ .3.4.16‬בז"ן מסבירה את הקושי בניתוק התנור מהמגדל בסוג שסתום הבקרה‪ ,‬שאינו ‪shut off‬‬
‫‪ .Tight‬איני מכיר מאפיין זה‪ ,‬שאינו קובע ששסתום אינו אוטם‪ ,‬אלא מגדיר את אופן אטימתו‪.‬‬
‫למיטב ידיעתי שסתומי בקרה מסווגים כ‪ Fail close -‬או ‪ , Fail open‬וכל ברז שנסגר אמור‬
‫לאטום‪ .‬שסתום הבקרה חייב להיות ‪ ,Fail close‬וככזה הוא נסגר בעת תקלה‪ .‬איך ייתכן‪,‬‬
‫ששסתום נסגר‪ ,‬אפילו אינו ‪ ,Tight shut off‬ואינו מפחית את הספיקה? אני לא מקבל את‬
‫הסבר בז"ן‪ ,‬שסגירת שסתום הבקרה הובילה ל"התגברות האש" (???)‪.‬‬
‫‪ .3.4.17‬העניין של סגירת שסתום בלתי אטימה מטריד ומעורר מחשבה‪ .‬אם זה המצב השורר‬
‫בבז"ן ששסתומיה מסוג ‪ Tight shut off‬אינם אוטמים – חייבים לסגור מיד את מתקני בז"ן‪.‬‬
‫איני בטוח בכנותו של טיעון זה‪ .‬לעניין זה‪:‬‬
‫‪ .3.4.17.1‬מדוע לא סגרו ידנית את אחד משני שסתומי הניתוק האמורים להימצא בתחנת‬
‫הבקרה?‬
‫‪ .3.4.17.2‬אני מנחש להבין שהגדרה ‪ Tight shut off‬מאפיינת את "מידת האטימות" ואין‬
‫לפרשה שהברז אינו אוטם‪ .‬החיפוש בגוגל אינו מניב שום תוצאה להגדרה זאת‪.‬‬
‫‪ .3.4.18‬בז"ן מציעה שיפור עתידי בפעילות של "ריקון המגדל אך לא עד איבוד יניקה"‪ .‬זהו משפט‬
‫סתור‪ ,‬כי ריקון המגדל גורם בהכרח לירידת ‪ NPSH‬ואובדן יניקה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 9 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .3.4.19‬בז"ן טוענת בתחקירה כי הסיבות לספיקת היתר עשויות להיות סתימה חלקית או מפל‬
‫לחץ בסליל‪ .‬מפל לחץ וסתימה חלקית הם היינו‪-‬הך‪ ,‬הראשון תוצר של משנהו‪ .‬אפרט את‬
‫המונח מפל לחץ‪:‬‬
‫‪. .3.4.19.1‬הפרעה לזרימה דוגמת סתימה‪ ,‬גורמת להפסד באנרגיית הזרימה המתבטא‬
‫בירידת לחץ הזורם‪.‬‬
‫‪ .3.4.19.2‬מפל הלחץ הזה גורם לעלייה בלחץ לפני הסתימה (אטמו את קצהו של צינור מים‬
‫בגינה והוא יתנפח)‪.‬‬
‫‪.3.4.19.3‬‬
‫הסתימה גורמת גם לזרימה טורבולנטית המוסיפה להפסדי הלחץ המקומיים‪.‬‬
‫‪ .3.4.20‬ובהמשך לעיל‪ ,‬מעריכה בז"ן כי‪" :‬פתיחת שסתום הבקרה של סליל מס' ‪ 2‬לערכים‬
‫גבוהים לאחר תיקון מד הזרימה יכול להעיד על סתימה חלקית בסליל"‪ .‬איני מבין את לשון‬
‫הניסוח "יכול להעיד"‪ .‬ההסבר שלי שונה לפתיחת השסתום‪ ,‬ואני מבקש להציג הסבר חלופי‬
‫לעלייה בספיקה‪:‬‬
‫‪ .3.4.20.1‬שסתום בקרת הספיקה חייב להימצא בכניסה לסליל‪ .‬הוא מבוקר לספיקה‬
‫ולמפלס תחתית המגדל‪.‬‬
‫‪ .3.4.20.2‬נניח שיש חסימה כלשהי בסליל‪ .‬מפל הלחץ יעלה והספיקה תרד! זה סותר את‬
‫האינדיקטורים שדגמו עלייה מתמדת בספיקה לסליל מס' ‪.2‬‬
‫‪ .3.4.20.3‬העובדה ש"שסתום פותח" אינה מחייבת שהספיקה בשסתום עולה‪ .‬השסתום הינו‬
‫אביזר מכני המופעל ע"י הבקר‪ ,‬הפועל בהתאם למידע המגיע מחיישני המדידה‪ .‬אין‬
‫לפרש את פתיחת השסתום כהוכחה לזרימה ממש‪ .‬הספיקה יכולה גם לקטון למרות‬
‫עליית השסתום (נניח שמשאבת התחתית מורידה ספיקה‪ .‬השסתום יפתח‪ ,‬אבל‬
‫המשאבה לא מסוגלת לספק את הספיקה)‪.‬‬
‫‪ .3.4.20.4‬איני מקבל את ההסבר שסתימה חלקית בצינור יכולים לגרום לעלייה בספיקה‪.‬‬
‫סתימה תגרום לפתיחת השסתום‪ .‬זאת תגובה נורמלית של מערכת בקרת הספיקה‪.‬‬
‫‪ .3.4.20.5‬את העלייה המתמדת בספיקת הקסילן אני מסביר לא בסתימה אלא בהימצאות‬
‫ה"חור" בסליל‪ .‬במצב עבודה רגיל‪ ,‬למרות שקיים "חור" בסליל‪ ,‬הקסילן זורם ממוצא‬
‫התנור חזרה למגדל‪ .‬היות וחלק מהקסילן פורץ ונשרף בתנור‪ ,‬הבקרה בתגובה‬
‫"מרימה" את השסתום‪ .‬הספיקה אמנם גדלה‪ ,‬אבל חלק ממנה שב ואובד בתנור‪.‬‬
‫‪ .3.4.20.6‬גם אם טעיתי ושסתום בקרת הספיקה ממוקם במוצא הסליל‪ ,‬קל ופשוט יותר‬
‫לסתור את תיאוריית "הסתימה החלקית"‪ .‬שאז ברור שהסיבה לירידה בספיקה הוא‬
‫ה"חור" בעדו פורץ ונשרף הקסילן‪.‬‬
‫‪ .3.4.20.7‬האמת שלא חשוב היכן מותקן שסתום בקרת הספיקה‪ ,‬אלא מיקומו של אלמנט‬
‫מדידת הספיקה‪ .‬ובין אם הוא מותקן לפני או אחרי הסליל – ההסבר נותר בתוקפו‪.‬‬
‫העלייה בספיקה היא תוצאה של פריצת הקסילן מהסליל‪.‬‬
‫‪ .3.4.21‬אי לכך אני מטיל ספק בתיאורית ה"חסימה החלקית" וסבור שלא הייתה "סתימה‬
‫חלקית"‪ ,‬אלא "חור"‪ .‬והסיבה להיווצרות ה"חור" הייתה הפחתה מקומית בעובי הדופן‬
‫של הסליל‪ .‬זהו הגורם ל"חור"‪.‬‬
‫‪ .3.4.21.1‬פרט העשוי לחזק או להחליש את קביעתי הוא מבנה הסלילים בתנור‪ .‬יש כאלה‬
‫המונחים במבנה ספירלי המאפשר זרימה לא מופרעת מלמעלה למטה שטיפה‬
‫מושלמת של הסלילים‪ .‬ויש סידור אנכי בו הסלילים עולים ויורדים‪ ,‬ואלה רגישים‬
‫לסתימות וקשים יותר לשטיפה‪.‬‬
‫‪.3.4.21.2‬‬
‫לו יכולתי לבדוק את מבנה הסלילים‪ ,‬היה בידי לחזק או להחליש את השערותיי‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 13 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .3.4.21.3‬היות ובז"ן יכלה לבדוק ולאמת את השערותיה‪ ,‬לאתר את "הסתימה החלקית"‬
‫בסליל ולא עשתה כן מסיבותיה ‪ -‬תיזקף לזכותי נקודה זאת‪ .‬כי לבז"ן עמדה האפשרות‬
‫לאמור "אלה פרטי הסתימה החלקית שמצאתי"‪ ,‬ואילו אני יכול "להטיל ספק" בלבד‪.‬‬
‫‪ .3.4.22‬הירידה בספיקת הגז למבערים סוגרת את המעגל‪ .‬הקסילן הנשרף בתנור יוצר חום‪,‬‬
‫שאותו אין על מבערים לספק‪ .‬כדי לסבר את האוזן ולהדגיש את חומרת המצב‪ ,‬צריכת הגז‬
‫היורדת ב‪ ,56% -‬משקפת מצב בו הקסילן הנשרף בתנור מחליף ‪ 2‬מבערים מתוך ה‪4 -‬‬
‫שבתנור‪ ,‬והתנור ממשיך לעבוד!!!‬
‫‪ .3.5‬אני קובע כי להערכתי החור בסליל מס' ‪ 2‬לא התפתח על רקע "חסימה חלקית" (או מפל‬
‫לחץ)‪ ,‬אלא עקב ירידה מקומית בעובי הדופן של הסליל‪.‬‬
‫‪ .4‬המלצות טכניות ואחרות‬
‫‪ .4.1‬המלצות טכניות‬
‫‪ .4.1.1‬יש להימנע וגם להחליף שסתומי בקרה מסוג ‪ Tight shut off‬בצנרת המוליכה נוזלים‬
‫מסוכנים שיש לאטמם במצב חירום‪.‬‬
‫‪ .4.1.2‬יש להתקין שסתומי לסגירת חירום מפוקדי ‪.PLC‬‬
‫‪ .4.1.3‬להימנע משימוש במשאבות "דו‪-‬תכליתיות" המשמשות לשינוע נוזלים מסוכנים‪.‬‬
‫‪ .4.1.4‬רצוי להתקין משאבות כפולות בשימושים מסוכנים )‪.(Stand By‬‬
‫‪ .4.1.5‬יש להימנע משימוש בארובות משותפות‪.‬‬
‫‪ .4.1.6‬יש לשפר את מדידת הטמפרטורה בחלקיו הגבוהים (אזור הקרינה) של תוך התנור‪.‬‬
‫‪ .4.1.7‬יש להתקין מדי‪-‬לחץ נוספים בקטעים שבין מוצא הסלילים ועד שסתומי הבקרה‪ ,‬כדי לאבחן‬
‫מפל לחץ שיוצרת חסימה בסליל‪.‬‬
‫‪ .4.1.8‬יש לבצע בכל שיפוץ‪ ,‬וללא יוצא מהכלל‪ ,‬מבחן לחץ פניאומטי לסלילי התנורים (גם ובפרט‬
‫אם הוחלפו הסלילים)‪.‬‬
‫‪ .4.1.9‬יש לחשוב על שיטה לאיתור חורים בצנרת הלפיד שהזרימה השוטפת בהן קטנה ואינה‬
‫מאפשרת זיהוי חורים‪ .‬ניתן ליזום אחת לחצי שנה זרימה מוגברת ללפיד שתאפשר בדיקת‬
‫וויזואלית לאיתור חורים לאורך צנרת הלפיד‪.‬‬
‫‪ .4.1.10‬לבדוק ולהתאים את יציאות חיבורי יחידות ציוד ללפיד שתהיינה בקוטר הנכון‪.‬‬
‫‪ .4.1.11‬יש למנוע משטר עבודה בו המבערים כבויים שעה שהפיילוטים בוערים‪.‬‬
‫‪ .4.2‬תיאום והחלטות הנהלה‬
‫‪ .4.2.1‬להערכתי ההחלטות שהתקבלו באירוע השריפה התקיימו בדרג מקצועי מקומי‪ ,‬לאמור‪,‬‬
‫מפעילי המתקן‪ ,‬ואלה אינם מספיקים‪ ,‬מסתבר‪ .‬חומרת האירוע לא הובנה‪ ,‬ולא התקיימה‬
‫בבז"ן בעת האירוע סמכות מקצועית אמיתית שתנחה את צוות המתקן כיצד עליה לנהוג ‪-‬‬
‫מהר ונכון‪ .‬היכן הייתה‪ ,‬ואם בכלל קיימת בבז"ן סמכות‪-‬על מקצועית שכזאת בעת האירוע?‬
‫‪ .4.2.2‬בתחקיר בז"ן איני מוצא חתימה של אדם מוסמך או מנהל האחראי לתחקיר או לניהול‬
‫האירוע‪ .‬לענ"ד‪ ,‬אין בבז"ן הסדרה בנוהל לאחריות מקצועית באירוע שכזה‪ .‬האם התחקיר‬
‫אינו ראוי לחתימתו של ממונה טכני בכיר?‬
‫‪ .4.2.3‬מסקנות והמלצות מאירועים כאלה מחייבים מעקב וביצוע‪ .‬על בז"ן להקים צוות מקצועי‬
‫מפקח‪ ,‬שיוודא את יישום ההמלצות‪ ,‬כל אחת לגופה תשובץ בשיפוץ הקרוב‪ .‬נוסף לעדכונים‬
‫המתחייבים במפרטי החברה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 11 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .4.2.4‬על בז"ן לבצע "סקר גישות" ליחידות ציוד דוגמת תנורים‪ .‬הסקר ידגום את הגישה לכוחות‬
‫ואמצעי הכיבוי למקרי שריפה (הנושא ידון בהמשך)‪.‬‬
‫‪ .4.2.5‬על בז"ן לגבש מדיניות שתקדם את החלפת כל השסתומים מסוג ‪ Tight shut off‬במתקניה‪.‬‬
‫בז"ן תבצע סקר למיפוי שסתומים מסוג זה ותכין תוכנית עבודה רב שנתית להחלפתם‪,‬‬
‫‪ .4.2.6‬על בז"ן להשתפר ולהתמקצע משמעותית בהליכי ‪ HAZOP‬בבז"ן‪.‬‬
‫‪ .4.3‬תיאום אחריות‬
‫‪ .4.3.1‬הגורמים המשתתפים באירוע בהיבט הביצועי‪/‬מעשי של כיבוי השריפה הם רשות הכיבוי‬
‫ובז"ן‪ .‬צריך שתהיה הפרדה מלאה בין הקטע המקצועי‪/‬התהליך שעליו אמורה להיות אחראית‬
‫בלעדית בז"ן‪ ,‬ועל פעולות כיבוי האש עליהם אחראית רשות הכיבוי‪.‬‬
‫‪ .4.3.2‬בז"ן תדמים את יחידות הציוד או המתקן ותנקוט בכל אמצעי הנדרש לבטיחות האתר‪ .‬בז"ן‬
‫תפעיל במקצועיות את כל האמצעים שבידה לניטור האש ובידודה עד הגעתם של אנשי‬
‫רשויות הכיבוי‪ .‬מרגע הגעתם של אנשי רשות הכיבוי לאתר‪ ,‬עוברת האחריות לכל פעולות‬
‫הלוחמה באש לרשות הכיבוי‪.‬‬
‫‪ .4.3.3‬צריך שיהיה בבז"ן חמ"ל מקצועי ברמה המפעלית שייקח את הפיקוד מצוות המתקן וינהל‬
‫את תיאום האירוע‪ .‬ברור שחמ"ל זה יכלול גם מנהלים מקצועיים המטיבים להכיר את מתקני‬
‫בז"ן‪.‬‬
‫‪ .4.3.4‬יש לוודא תיאום מלא בין בז"ן לרשות הכיבוי בהיבטים של ציוד תפעולי‪ ,‬חיבורי מזנקים‪,‬‬
‫לחצי עבודה‪ ,‬גישה למתקנים‪ ,‬סוגי חומרי הכיבוי וכך הלאה‪.‬‬
‫‪ .4.3.5‬על בז"ן להקים צוות מקצועי שיתמחה ויתמקצע בכל חידושי התקינה מההיבט הבטיחותי‪,‬‬
‫ובפרט ליחידות ציוד מסוכנות דוגמת תנורים‪ ,‬מערכות לפיד‪ ,‬שסתומי מבטח‪ ,‬בקרת שריפה‪,‬‬
‫אמצעי כיבוי‪-‬אש וכך הלאה‪ .‬אוסיף לעניין זה‪:‬‬
‫מסקנותיו או המלצותיו של צוות זה ייושמו במפרטים הטכניים של בז"ן‪ ,‬כמו גם‬
‫‪.4.3.5.1‬‬
‫במפרטי הרכש שלה‪.‬‬
‫צוות זה יהיה שותף בתוכניות שיפוץ של המתקנים‪ ,‬וכמו כן ייטול חלק בכל מפגשי‬
‫‪.4.3.5.2‬‬
‫ותחקירי ה‪ HAZOP -‬של כל מתקן ייצור או אכסון בבז"ן‪.‬‬
‫‪ .5‬התייחסות נוספת לנושאי וגורמי בטיחות‬
‫‪HAZOP .5.1‬‬
‫‪ .5.1.1‬בז"ן מציינת במסקנותיה שיבוצע הליך ‪ HAZOP‬כמנטרה שמשתמע ממנו לכאורה‬
‫שמובטח שיפור קסמים במצב הבטיחות‪ .‬אלא ש‪ HAZOP -‬מטבעו לא נועד למניעת אירועי‬
‫שריפה‪ ,‬למטרה זאת קיימת תקינה של ‪ NFPA‬ואחרות‪ .‬ה‪ HAZOP -‬תפקידו לשפר את‬
‫הבטיחות התפעולית והתהליכית ומתבסס על תזרימי המתקן‪ .‬לאור כל הליקויים שהתגלו‬
‫במהלך השריפה דנן‪ ,‬לא נראה לי שבז"ן ערכה תחקיר ‪ HAZOP‬מקצועי ונכון לתרחיש‬
‫שריפה הדומה לזה שהתרחש‪.‬‬
‫‪ .5.1.2‬תחקיר ‪ HAZOP‬ש בז"ן תערוך בהתאם למסקנותיה צריך להתנהל במקצועיות ולעסוק בין‬
‫השאר בנושאים הבאים‪:‬‬
‫בהשלכות התקנת שסתומי בקרה מסוג ‪ Tight shut off‬על הבטיחות התפעולית‪,‬‬
‫‪.5.1.2.1‬‬
‫ברמת המתחם כולו‪.‬‬
‫‪.5.1.2.2‬‬
‫באמצעים לריקון מיידי של המגדל (משאבה ייעודית נוספת)‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 17 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫בהשלכות של שימוש במשאבות כפולות משימה בתהליך (ואפילו איסור השימוש‬
‫‪.5.1.2.3‬‬
‫במשאבות "דואליות")‪.‬‬
‫בהשלכות הבטיחותיות של שימוש בארובה משותפת (ואפילו איסור השימוש‬
‫‪.5.1.2.4‬‬
‫בארובות "משותפות")‪.‬‬
‫בהשלכות הבטיחותיות של עכירות בארובה‪ ,‬התגברות הספיקה בסלילי וירידת‬
‫‪.5.1.2.5‬‬
‫בספיקת גז הבעירה‪ ,‬כל אחד לחוד וכולם ביחד‪.‬‬
‫‪.5.1.2.6‬‬
‫בהתקנת מדי‪-‬טמפרטורה נוספים באזור הקרינה לשיפור מעקב הטמפרטורות‪.‬‬
‫בהתקנת מדי‪-‬לחץ נוספים במיקומים המאפשרים זיהוי מפלי לחץ כתוצאה‬
‫‪.5.1.2.7‬‬
‫מסתימות בצנרת‪ ,‬ובפרט בסלילים‪ .‬מדי‪-‬לחץ שיותקנו במוצא ובמורד הסליל יספקו‬
‫מידע חשוב על איכות הזרימה בסלילים‪.‬‬
‫‪.5.1.2.8‬‬
‫במצבים בהם קווי הלפיד סתומים חלקית או שנפרץ בהם חור‪.‬‬
‫במצבים בהם קוטרי הצנרת המחברים יחידות ציוד (דוגמת המגדל) אל מערכת‬
‫‪.5.1.2.9‬‬
‫הלפיד קטנים מידי ואינם מאפשרים פינוי מהיר של התהליך ללפיד‪.‬‬
‫‪ .5.1.2.10‬במצבי השמטת ציוד הפועלים כל אחד בנפרד‪ ,‬והאפשרות לשלבם למערכת‬
‫השמטה כוללת‪ ,‬מדורגת ומתואמת‪.‬‬
‫‪.5.1.2.11‬‬
‫בהתקנת מערכת ניהול בקרה מרכזית למבערי תנורים‪.‬‬
‫‪.5.1.2.12‬‬
‫הפעלת בקרת ‪ PLC‬על שסתומי סגירת חירום חיוניים‪.‬‬
‫‪ .5.1.3‬עצם העובדה שכל הנושאים לעיל נמצאו לקויים ומחייבים תחקיר ‪ HAZOP‬נוסף‪ ,‬מעידים‬
‫על אחת מהשתיים – או שלא נערך כלל תחקיר ‪ ,HAZOP‬או שהתחקיר התקיים אך לא‬
‫נערך במתודולוגיה הנכונה ולא תרם לבטיחות המתקן‪ .‬שתי אפשרויות אלה גרועות‪.‬‬
‫הסבר אפשרי למסקנות לעיל נובע מהעובדה ש‪ HAZOP -‬דורש‪:‬‬
‫‪.5.1.3.1‬‬
‫צירוף עובדי בז"ן המיומנים ומנוסים בתהליך ותפעול המתקן לצוות ה‪HAZOP -‬‬
‫הובלת הנושא בידי בעלי מקצוע שה‪ HAZOP-‬הוא עיקר עיסוקם ומומחיותם‪.‬‬
‫‪.5.1.3.2‬‬
‫תחקיר ‪ HAZOP‬המתבצע בידי אנשי בז"ן בלבד אינו מספיק‪.‬‬
‫שיתוף בעלי מקצוע המעודכנים בחידושי התקינה בנושאי הבטיחות‪ ,‬ובפרט ה‪-‬‬
‫‪.5.1.3.3‬‬
‫‪.NFPA‬‬
‫‪ .5.1.4‬יוצא מכך ונכון מתמיד‪ ,‬שאזכור ה‪ HAZOP -‬לעצמו אינו ערובה לשיפור הבטיחות‪ .‬איכות‬
‫התוצר מותנית באיכות התחקיר‪ ,‬ולא במונח עצמו‪ HAZOP .‬הינו הליך דידקטי מובנה‬
‫שנדרש כיום ע"י חברות הביטוח‪ ,‬וראוי שיידרש גם בחוק‪ ,‬שלא יוותר עמום ומעורפל‪ .‬לא די‬
‫בדרישה ל‪ ,HAZOP -‬חובה גם לאפיין את התהליך ‪ -‬שם מנהל המוביל את התחקיר‪ ,‬תיאור‬
‫מפורט של הליך הביצוע‪ ,‬אנשי צוות התחקיר‪ ,‬פירוט האמצעים לקיום ההחלטות‪ ,‬תיעוד‬
‫מפורט ומקצועי של התחקיר‪ ,‬וחובת הגשתו לרשויות‪.‬‬
‫‪ .5.2‬עד כמה ניתן להסתכן בבטיחות לא עדכנית ומסוכנת של מתקנים ישנים?‬
‫‪ .5.2.1‬תנור הקסילן (כמו המתקן כולו?)‪ ,‬הוא בן ‪ 30‬שנה‪ .‬המתקן נבנה עפ"י תזרימי נותן הידע‪,‬‬
‫ואני מניח שלא בוצעו שינויים משמעותיים בתהליך ובבקרה‪ ,‬שהם כמקשה אחת בחבילת‬
‫הידע‪ .‬במהלך השנים מאז חלה התקדמות בתקינה המשקפת ניסיון מצטבר מאירועים דומים‪.‬‬
‫להבנתי שיפורים שכאלה אינם מוטמעים בד"כ במתקני בז"ן באופן שוטף‪ .‬הסיבה‬
‫האובייקטיבית לכך היא עצם אופיים של מתקני בז"ן‪ ,‬שעבודתם רציפה ואינם מאפשרים מרוץ‬
‫לא פשוט אחר שינויי ועדכוניי תקינה בטיחותית‪ .‬המחיר ל"הזדקנות" כזאת של המתקנים הוא‬
‫עמוד ‪ - 10 -‬מתוך ‪77‬‬
4.0..3.7 ,‫חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‬-‫פרומקין מאיר‬
‫ היא מהי התוספת ברמת הסיכון‬,‫ ולא רק בבז"ן‬,‫ השאלה האמורה להישאל‬.‫פגיעה בבטיחות‬
.‫שאנו מוכנים לקחת מהוויתור על עדכוני הבטיחות‬
‫ להלן התייחסות מאלפת לנושא "ציוד מזדקן" ממאמר מקצועי‬.5.2.2
Is there a grandfather clause for older equipment?
Generally speaking, NFPA allows grandfathering of older equipment.
The real question is how far back do you want to go? How unsafe are
you willing to be? Many systems that were grandfathered in years ago
are not as safe as what can be easily done today. The NFPA code has
evolved to add more clauses to ensure safety. Way back when, they
only required one safety shut-off valve! Maybe such equipment can be
grandfathered in, but do you really want to do that and have more
liability rather than just adding another valve to reduce risk and
enhance safety?
‫ השתנתה וכעת‬,‫ תקינה שפעם הסתפקה בהתקנה של שסתום ביטחון יחיד‬,‫ במקרה הזה‬.5.2.3
‫ הוספת שסתום ביטחון שני תיישר קו עם דרישת התקן‬,‫ לכן‬.‫הדרישה היא להתקנה כפולה‬
.‫ זאת דוגמה לפעולות שצריך וחובה לבצע‬.‫העדכנית‬
‫בטיחות בבז"ן שיתמקצע בנושא וייטול חלק‬-‫ מענה אפשרי לבעיה הוא הקמת צוות עדכוני‬.5.2.4
.‫ ובתוכניות השיפוצים בבז"ן‬HAZOP -‫במפגשי ה‬
77 ‫ מתוך‬- 17 - ‫עמוד‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫פרק ג' – הפרשייה הטכנית של התנור‬
‫‪ .6‬מבנה התנור‪ ,‬פעילותו‪ ,‬ובטיחותו התפעולית‬
‫‪ .6.1‬כללי ‪ -‬מבנה התנור‬
‫‪ .6.1.1‬עמידותם המכנית של צינורות הסלילים בתנור תלויה בגורמים רבים‪ :‬בטמפרטורת‬
‫השריפה‪ ,‬בקוטר הסליל ועובי דופנו‪ ,‬בספיקת הקסילן ובלחץ העבודה‪ ,‬בתכונות המטלורגיות‬
‫של חומרי המבנה‪ ,‬איכות ומיקום תמיכות הסלילים ועוד‪ .‬וכמובן גם סביבת ואמצעי הבקרה‪.‬‬
‫היות ולא נמצאים בידי שרטוטי התנור והתזרימים המכניים של סביבת התנור והמגדל‪ .‬אבצע‬
‫ניחוש מושכל של נתונים חסרים‪.‬‬
‫‪ .6.1.2‬משך חייו של התנור ‪ 30‬שנה‪ .‬איני יודע האם הוסק התנור בגז או בדלק נוזלי בעת‬
‫השריפה‪ .‬לכן לא אתייחס לתנור כמוסק גז‪ ,‬כי רוב שנותיו עברו עליו בהסקת דלק נוזלי‪.‬‬
‫‪ .6.1.3‬מבנה התנור גלילי‪ ,‬לאמור שתחתיתו כ‪ 2 -‬מטר מפני הרצפה והוא תמוך עליה בקורות‬
‫פלדה או בעריסת בטון‪ .‬המשכו גליל בתוכו מותקנים סלילי החימום‪ .‬המשכו קונוס שמקצהו‬
‫מתחילה הארובה‪.‬‬
‫‪ .6.1.4‬תנורים מסוג זה אינם נחשבים אפריורי כבטיחותיים‪ .‬ולראייה‪ ,‬בז"ן אינה משתמשת‬
‫בתנורים מהסוג הזה במתקניה‪ .‬הסיבה העיקרית לכך היא סכנת ההתלקחות בתחתית‬
‫התנור במקרה של נזילת דלק מהמבערים בתחתיתו‪.‬‬
‫‪ .6.1.5‬יתרונו העיקרי של התנור הגלילי בחסכון היטל השטח שהתקנתו דורשת (קוטר התנור ‪2 +‬‬
‫מטר למשטחי הליכה) ‪ .‬קיימים כללי יחס בין קוטרו לגובהו‪ .‬ככל שהוא נישא יותר לגובה ביחס‬
‫לקוטרו‪ ,‬פוחתת יעילות החימום וקטן שטף החום הממוצע באזור הרדיאציה‪ ,‬כי הפרש‬
‫הגבהים יוצר הבדל טמפרטורה בין חלקו הנמוך והגבוה‪.‬‬
‫‪ .6.1.6‬אני מניח שקוטר התנור ‪ 3‬מטר‪ .‬היות והיחס בין קוטר התנור לגובהו באזור הרדיאציה יכול‬
‫להגיע עד ‪ 1:2.75‬אני מניח שרום גובהו של התנור‪ ,‬לאמור מפני הרצפה ועד קצה הארובה‬
‫יגיע ל‪ 25 - 30 -‬מטר‪.‬‬
‫‪ .6.1.7‬סביב מעטפת התנור מותקנים‪ ,‬בגבהים שונים‪ ,‬משטחי הליכה וסולמות הנועדים לגישה‬
‫לשסתומים‪ ,‬מכשור ופתחי הצצה‪ .‬פתחי ההצצה חייבים לכסות בדיקה וויזואלית מיטבית של‬
‫פנים התנור‪ ,‬כולל המבערים וחלקו העליון של חלל השריפה‪.‬‬
‫‪ .6.1.8‬בחלקו התחתון של התנור מותקנים המבערים אנכית ומכוונים מעלה‪.‬‬
‫‪ .6.1.9‬על הרצפה ובקרבת תחתית התנור מותקן מפוח הדוחף את אוויר הבעירה כלפי מעלה‬
‫ליצירת מושך האוויר‪ .‬בסביבת התחתית מותקנים צנרות הגז‪ ,‬השסתומים והבקרות‪ ,‬להסקת‬
‫המבערים‪ .‬היכן שהוא בקרבתם צריך להימצא חיבור קיטור ההחנקה‪ ,‬ששסתום פתיחתו‬
‫אמור להיות במקום בטוח לגישה‪.‬‬
‫‪ .6.1.10‬אני מניח שמספר המבערים המותקנים בתחתית התנור הוא ‪ , 4‬כמספר הסלילים בתנור‬
‫‪ .6.1.11‬הקסילן מוזן לתנור בחלקו העליון ומתפצל בכניסה נפרדת לכל אחד מ‪ 4 -‬הסלילים‪ ,‬ויוצא‬
‫לאחר שחומם בתנור‪ ,‬כל סליל בנפרד‪ .‬עובי הדופן של הסלילים להערכתי ‪ 7-8‬מ"מ וקוטרם‬
‫"‪ 4‬להערכתי‪ .‬כניסת הקסילן מלמעלה נועדה לאפשר מעבר חום נגדי )‪. (Counter flow‬‬
‫‪ .6.1.12‬עובי הדופן של מעטפת התנור והארובה ‪ 6‬מ"מ בד"כ‪ ,‬ותוכו מוגן בבידוד טרמי‪ ,‬לבנים או‬
‫ציפוי דמוי בטון‪ ,‬להערכתי בעובי של ‪ 5 - 7.5‬ס"מ‪ .‬דופן מעטפת התנור החיצונית נקראת‬
‫"דופן קרה" והטמפרטורה בחלקה החיצוני ‪ 50 - 60‬מל"צ‪.‬‬
‫‪ .6.1.13‬הארובה מתנשאת מעל קונוס התנור ומחזיקה את עצמה קונסטרוקטיבית‪ .‬בארובה קיים‬
‫מדף פנימי הקובע את ספיקת גזי השריפה במוצא הארובה ואת המושך‪ .‬שם גם נבדקים‬
‫עכירות הפליטה או העשן‪ ,‬וגם נתוני הזיהום של גזי השריפה‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 15 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .6.1.14‬בד"כ משמש אזור תחתית הארובה לחימום מוקדם של אוויר‪.‬‬
‫‪ .6.1.15‬עיבוי מים (המצויים באוויר) באזור תחתית הארובה יגרום להתחמצנות הגופרית המצוי‬
‫בדלק ולקורוזיה חריפה של ‪ SO3‬בטמפרטורות גבוהות‪ .‬לכן אסור לעלות בארובה מעל‬
‫טמפרטורת הלחות )‪ (Dew point‬של האוויר בתנאי הארובה‪.‬‬
‫‪ .6.2‬קופסת השריפה )‪)Firing Box‬‬
‫קופסת השריפה מצויה בחלקו הרחב של התנור‪ ,‬מתחתיתו עד לפני קונוס הארובה‪ .‬בו‬
‫‪.6.2.1‬‬
‫מתרחש עיקר מעבר החום המועבר בקרינה )‪ 60%-70% ,(Radiation‬מתשומת החום של התנור‪.‬‬
‫הסלילים אינם אמורים להיות חשופים לאש גלויה מהמבערים‪ .‬הטמפרטורה השוררת בחלל‬
‫השריפה )‪ (Bridge wall temperature‬מגיעה ל‪ 800-1000 -‬מל"צ‪.‬‬
‫מעל לקופסת האש מצוי אזור ההסעה )‪ (Convection‬בו מוסע החום לסלילים בגזי‬
‫‪.6.2.2‬‬
‫השריפה‪ .‬הטמפרטורות באזור הקונווקציה גבוהות ומגיעות ל ‪ 500-600‬מל"צ‪.‬‬
‫‪ .6.3‬המבערים‬
‫‪ .6.3.1‬המבערים פונים כלפי מעלה ומוסקים בדלק או בגז‪ .‬לכל מבער יש רג'יסטר שהוא התקן‬
‫העוטף את המבער ובו פתחים לכניסת אוויר השריפה‪ .‬הלחץ שיוצר המפוח מעצב ומכוון את‬
‫הלהבה לכיוון פנים התנור בואכה הארובה‪.‬‬
‫‪ .6.3.2‬לכל מבער צמוד פיילוט )‪ (Pilot‬שהוא מבער קטן בקצהו להבת גז המוסקת תמיד‪ .‬תפקיד‬
‫הפיילוט להצית את המבער בהפעלת התנור ולהבטיח אש רציפה במבער למניעת הדלקה‬
‫וכיבוי מסוכן של המבערים‪ .‬לכל מבער נוסף גם התקן הצתה חשמלי להדלקת הפיילוט‬
‫המדליק בתורו את המבער‪.‬‬
‫‪ .6.3.3‬בשל תכונות הפיזור של הגז וגם ניקיונו‪ ,‬הוא מוזן לתנור בלחץ נמוך משמעותית ביחס‬
‫לדלק‪ ,‬כ‪ 1 -‬אט"ג להערכתי‪ .‬כתוצאה מכך מבנה המבערים לגז פשוט ואמין יותר‪ .‬אולם מבנה‬
‫מבערים דואליים (כאלה שהיו בתנור להבנתי) הנועדים לשימוש גז ודלק‪ ,‬מורכבים יותר‪.‬‬
‫‪ .6.4‬תקינות הסלילים‬
‫‪ .6.4.1‬הסלילים ממלאים את היקף התנור בסמוך לדופן כשמרכז התנור פנוי לאש‪.‬‬
‫‪ .6.4.2‬הסלילים עשויים מסגסוגות על עמידות בטמפרטורות גבוהות‪ ,‬ממשפחות חומרים ‪ .HK‬הם‬
‫מונחים על תמיכות מיוחדות העמידות לחום ומחוברות לדופן התנור הפנימית‪.‬‬
‫‪ .6.4.3‬בטמפרטורה הגבוהה השוררת בחלל השריפה הסלילים לוהטים במצב פלסטי וחוזקם‬
‫המכני נמוך כדי ‪ 30% -20%‬מחוזקם בטמפרטורת הסביבה‪ .‬לכן התנאי להישרדות הסלילים‬
‫הוא זרימה רציפה ובלתי מופרעת של הקסילן בסלילים ומקרר את הסלילים‪ .‬שחיקת פנים‬
‫הסליל עקב הזרימה‪ ,‬ובפרט בפניות בסליל‪ ,‬תפגע כמובן בחוזקו המכני של הסליל‪.‬‬
‫‪ .6.4.4‬ללחץ השורר בסליל חשיבות רבה על עמידותו המכנית של הסליל‪ .‬איני יודע את הלחץ‬
‫בסליל‪ ,‬אבל הוא צריך להיות גבוה מהלחץ השורר במגדל‪ .‬אני מניח שלחץ זה הוא בסביבות‬
‫‪ 10‬אט"ג‪ .‬את הלחץ הזה מפיקה משאבת סחרור הקושרת את תחתית המגדל לתנור‪.‬‬
‫‪ .6.5‬מערך תנוחת הסלילים‪:‬‬
‫‪ .6.5.1‬זרימה תקינה בסלילים היא תנאי בל יעבור לעמידות בפני משקעים או סתימות‪ .‬סתימה‬
‫סופה בחימום יתר מקומי והיווצרות "חור"‪ .‬מערך הסלילים ותנוחתם בתנור קובעים את‬
‫רגישות הסלילים לסתימות‪ ,‬כמו גם האפשרות לשטיפתם בשיפוץ‪.‬‬
‫‪ .6.5.2‬בהיבט הזה‪ ,‬אחלק את מערך הסלולים ל‪ 2 -‬סוגים‪:‬‬
‫סוג ‪ - 1‬סלילים ספירליים ברצף‪ .‬אלה סלילים שראשיתם במעלה התנור וסופם‬
‫‪.6.5.2.1‬‬
‫בתחתיתו‪ ,‬בשיפוע רציף לאורך הזרימה‪ .‬בסלילים אלה הזרימה אחידה ללא עליות‬
‫עמוד ‪ - 16 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫ומורדות‪ ,‬ללא כיסים בהם יכולים להיאסף משקעים שיצטברו לסתימות‪ .‬יתרונם‬
‫בפשטות הניקוי והשטיפה ‪ -‬מזרימים מים למעלה והם יוצאים למטה‪.‬‬
‫דוגמה לסלילים ספירליים – יתרונו באחידות הזרימה ונוחות השטיפה‬
‫סוג ‪ - 2‬סלילים אנכיים עולים ויורדים‪ .‬תנורים אלה מתאפיינים "בנקודות מתות"‬
‫‪.6.5.2.2‬‬
‫שהן נקודת היפוך כיוון הזרימה בתחתיות הסליל‪ .‬זה המקום בו יאספו משקעים‪ ,‬וגם‬
‫שטיפה תתקשה לסלקם‪ .‬חלק מהפתרון הוא התקנת נקזים לכל נקודה מתה‪.‬‬
‫דוגמה לסלילים עולים ויורדים – מועדים לסתימות וקשים לניקוי‬
‫‪ .6.5.3‬לצערי איני יודע לקבוע את מערך הסלילים בתנור שנשרף‪.‬‬
‫‪ .6.6‬התהליך‬
‫‪ .6.6.1‬שלא כמו במתקני זיקוק‪ ,‬בהם הזינה עוברת בתנור ומשם להמשך התהליך‪ ,‬התנור במתקן‬
‫הקסילן מסוחרר עם תחתית המגדל )‪ .(Recycling‬לאמור‪ ,‬התהליך נשאב מהתחתית לתנור‬
‫באמצעות משאבת הסחרור‪ ,‬עובר חימום בתנור ומוחזר לתחתית המגדל בקרבת מפלס‬
‫הנוזל וחוזר חלילה‪.‬‬
‫‪ .6.6.2‬בקרת התהליך על חימום הקסילן אמורה להיות בקרת ספיקה וטמפרטורה‪ ,‬וכמובן מפלס‬
‫תחתית המגדל‪ .‬חריגה מערכי הסף של משתנים אלה ישמיטו את התנור‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 17 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .6.6.3‬בקרת הספיקה והטמפרטורה מתבצעות להבנתי על כל סליל בנפרד‪ .‬וגם (בחלקם) על‬
‫היציאות‪/‬כניסות משותפות‪.‬‬
‫‪ .6.6.4‬נוסף לכך קיימת להבנתי בקרה על צריכת הגז למבערים כמו גם לפיילוטים‪ .‬לענ"ד כיבוי‬
‫אחד הפיילוטים ישמיט את התנור‪.‬‬
‫‪ .6.7‬התקנים ובקרות נוספות‬
‫‪ .6.7.1‬חייב להיות חיבור קבוע לקיטור החנקה )‪ (Snuffing steam‬המיועד להחנקת האש‪ .‬לא די‬
‫שחיבור זה חייב להיות קבוע לתנור וזמין לפתיחה מהירה‪ ,‬אלא שנהוג שיהיה פתוח מעט כדי‬
‫שהקיטור יראה ויעיד על זמינות הקיטור ותמנע הצטברות מים בקו‪ .‬את שסתום הפתיחה יש‬
‫להתקין במקום מוגן ונגיש‪ ,‬ולא בקרבת התנור‪ .‬מתחקיר בז"ן אני מסיק שחיבור כזה אינו‬
‫קיים‪.‬‬
‫להלן ציטוט בנושא ממאמר מקצועי‪:‬‬
‫‪Steam snuffing connections are needed in the radiant firebox, the convection‬‬
‫‪section and in each header box. The number and sizes of the connections‬‬
‫‪should be adequate to quickly purge the heater. Snuffing steam supply can be‬‬
‫‪.based on the requirements of 8 lb/hr per cubic feet of furnace volume‬‬
‫‪ .6.7.2‬בקרת השריפה חשובה לבטיחות התנור והסביבה‪ .‬דרישות הבטיחות‪ ,‬בעיקר של ה‪-‬‬
‫‪ ,NFPA‬משתנות עם הזמן‪ .‬יש כיום מערכת ייעודית‪BMS (Boiler management system) ,‬‬
‫לבקרת מכלולי השריפה בתנורים – אספקת הגז‪ ,‬הפיילוטים‪ ,‬ההצתה‪ ,‬אמצעי וכללי בקרת‬
‫התפעול השוטף וההשמטה‪ .‬יש כיום דרישה לשסתומי ניתוק כפולים (בטור) על קווי הגז‬
‫למבערים ולפיילוטים‪ ,‬ואפילו בסידור של ‪.Double block and bleed‬‬
‫להלן ציטוט בנושא ממאמר מקצועי‪:‬‬
‫‪Combustion, in a way, is a controlled explosion. BMS are designed to‬‬
‫‪control the combustion process from beginning to end in a safe and‬‬
‫‪reliable manner. First, they must control initial conditions so that the‬‬
‫‪equipment can be lit without hazardous risk. Second, they must‬‬
‫‪monitor the system during operation, making sure that all conditions‬‬
‫‪are safe while the BMS does its work. Finally, if something goes‬‬
‫‪wrong, the BMS must have a means of shutting down in a very safe‬‬
‫‪manner. Above all, the design of the BMS is critical to its safe operation‬‬
‫‪ .6.7.3‬קיימות דרישות נוספות המפרטות את המקומות למדידת הטמפרטורות ואינדיקטורים‬
‫נוספים‪ ,‬כולל כאלה בחלקו העליון כפי שמציעה בז"ן‪ .‬המעניין הוא שקיימות הנחיות להתקין‬
‫מדי טמפרטורה על היקף הצינור )‪ (Skin temperature‬לאבחון ‪ .Coking‬אלה צריכים להיות‬
‫מותקנים לכיוון האש!‬
‫‪ .6.8‬השערות לגורמי הכשל בסליל‬
‫‪ .6.8.1‬הפרעות לזרימה וכשל תרמי‬
‫כל הפרעה בזרימת הקסילן בסליל תגרום לחימום יתר מקומי שסופו "חור" בסליל‬
‫‪.6.8.1.1‬‬
‫באזור ההפרעה‪ .‬אני מניח שניתן לטעון כי ההפרעה בזרימה תגרום לנפילה בקירור‬
‫בהמשכו של הסליל‪ ,‬ממקום ההפרעה ואילך‪ ,‬מה שיכול לגרום ל"חורים" נוספים‪ .‬אין לי‬
‫מענה לכך‪ ,‬פרט לאפשרות שמיקום ההפרעה היה לא רחוק מקצה קטע הסליל‪.‬‬
‫‪.6.8.1.2‬‬
‫סיבות להפרעה בזרימת הקסילן יכולות להיות‪:‬‬
‫סתימה בסליל‪ .‬משקעים‪ .‬סתימות נוצרות מהצטברות משקעים הקיימים‬
‫‪.6.8.1.2.1‬‬
‫בזורם‪ .‬זורמים אינם טהורים ולאורך זמן יוצרים דוק )‪ (Film‬על פנים הסליל‬
‫עמוד ‪ - 18 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫המתעבה ופוגע במעבר החום בסביבת הדוק וחימום יתר‪ .‬קיים ערך מספרי‬
‫)‪ (Fouling Factor‬המשקף את הירידה בשטף החום כתוצאה מהיווצרות דוק‬
‫לכלוך לאורך זמן‪.‬‬
‫‪.6.8.1.2.2‬‬
‫ירידה בלחץ או ספיקת משאבת הסחרור‪ ,‬אבדן יניקה במשאבה‪.‬‬
‫זרימה דו‪-‬פאזית עקב ירידת לחץ והתגברות אידוי וירידה בקירור הסליל‪.‬‬
‫‪.6.8.1.2.3‬‬
‫זאת אינה תופעה מקומית אלא מתקיימת לכל אורך הסליל‪ .‬אבל הכשל יתרחש‬
‫בנקודה החלשה ביותר בסליל‪ .‬כשל מזרימה דו‪-‬פאזית אינו מחייב הימצאות של‬
‫חסימה בסליל‪.‬‬
‫בעירה לא אחידה וחשיפת יתר לאש גלויה‪ .‬נישופי פיח לקויים‪ ,‬שבר‬
‫‪.6.8.1.2.4‬‬
‫בתמיכה‪.‬‬
‫היווצרות ‪ Coke‬ע"פ הסליל‪ .‬שריפה לקויה לאורך זמן של דלקים אורגנים‬
‫‪.6.8.1.2.5‬‬
‫יוצרת משקע קשה של "פחם" הפועל כמבודד ויוצר גרדיאנט טמפרטורה בין‬
‫שטח ה‪ Coke -‬לסביבתו ומכאן לסדיקה‪ .‬התופעה חריפה יותר בנוכחות גופרית‬
‫בדלק השריפה‪.‬‬
‫‪.6.8.1.3‬‬
‫מאחת הסיבות שהוזכרו לעיל (למעט ‪ )Coke‬נפגע קירור הסליל‪ .‬במקום הפגיעה‬
‫יתרחש "חימום יתר" שיתחיל את התהליך הבא‪:‬‬
‫‪.6.8.1.3.1‬‬
‫היווצרות "חור" מקומי‪.‬‬
‫ה"חור" מאפשר זרימה דרכו מחוץ לסליל ומתחיל לתפקד כמבער‪ .‬במצבו‬
‫‪.6.8.1.3.2‬‬
‫הפלסטי של הסליל‪ ,‬שפתיי ה"חור" מתרחבים עם הזמן מלחץ הקסילן וזרימתו‪.‬‬
‫ההתרחבות נמשכת עם הזמן לאורך הסליל ומחמירה בפניות‪ .‬עם‬
‫‪.6.8.1.3.3‬‬
‫התארכות ה"חור" והתפתחותו למצב של בקע‪ ,‬גוברים הזרימה והאש בהתאמה‪.‬‬
‫לבסוף מתחוללת "פתיחה" מהירה של הסליל והתפרצות מהירה של האש‬
‫העשויה גם לגרום לפיצוץ בתנור‪.‬‬
‫שפתי הבקע יתאפיינו בפתיחה כלפי חוץ‪ .‬במצבו הסופי הסליל עשוי‬
‫‪.6.8.1.3.4‬‬
‫להתעוות בתגובה לכוחות הלחץ שאינם מאוזנים‪.‬‬
‫‪ .6.8.2‬שחיקת עובי הדופן וכשל מכני‬
‫כשל הסליל משחיקת הזרימה הוא מכני‪ .‬לטיב פני שטח פנים הסלילים חשיבות‬
‫‪.6.8.2.1‬‬
‫למניעת שחיקה‪ .‬ירידה בעובי הדופן (מקומית או נרחבת) כתוצאה משחיקת הזרימה‬
‫תגרום להיחלשות מקומית ופריצת "חור" כמתואר לעיל‪ .‬קיימת התאמה ליניארית בין‬
‫עובי דופן הסליל לבין עמידותו במאמצי הזרימה‪.‬‬
‫אין לי שום דרך לברר האם הייתה שחיקה בעובי הדופן של הסלילים‪ .‬בדיקת‬
‫‪.6.8.2.2‬‬
‫הסלילים האחרונה בוצעה בשנת ‪ .2010‬הסלילים לא הוחלפו במשך ‪ 30‬שנה‪ .‬עובדה‬
‫זאת מחייבת בירור‪ ,‬ויש לפנות לייצרן התנור ולקבל את המלצותיו לאורך חיי הסלילים‬
‫או החלפתם‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2010‬בוצעה כאמור בדיקת עובי דופן הסלילים‪ .‬בגלל מבנה הסלילים‬
‫‪.6.8.2.3‬‬
‫ומיקומם‪ ,‬אין שום אפשרות לבדוק ברציפות במלוא אורכו של הסליל את עובי הדופן‪.‬‬
‫זאת בהנחה שהסלילים לא פורקו‪ .‬איני מקבל את טענת בז"ן שהסלילים נבקו ונמצאו‬
‫תקינים‪ .‬לדעתי בוצעה בדיקה מדגמית של עובי הדופן‪ ,‬ואינה משקפת הצהרה אמינה‬
‫לתקינות עובי הדופן של כל הסליל‪.‬‬
‫‪.6.8.2.4‬‬
‫ועכ"פ‪ ,‬נתון זה היה נכון לזמנו‪ ,‬בשנת ‪.2010‬‬
‫‪.‬‬
‫בז"ן אינה מציינת אם בוצע בשנת ‪ 2010‬מבחן לחץ לסלילים‪ .‬ניתן היה לבצע‬
‫‪.6.8.2.5‬‬
‫מבחן לחץ לסלילים בלחץ מתואם לתנאי העבודה שישקף את העמידות המכנית של‬
‫עמוד ‪ - 19 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫הסליל ותקינותו‪ .‬בדיקת הלחץ זאת אמינה יותר מבדיקה רנדומלית של עובי הדופן‪.‬‬
‫אמנם אין בדיקה זאת דוגמת ישירות את עובי הדופן‪ ,‬אבל ניתן להסיק מלחץ הבדיקה‬
‫על עובי דופן מינימלי‪.‬‬
‫‪ .6.8.3‬כללים לעובי‪-‬דופן ואורך הסלילים‬
‫התנור מצוי במתקן הכפוף לתקינת התעשייה הכימית שאינה מוכרת לי‪ .‬מתקני‬
‫‪.6.8.3.1‬‬
‫הייצור של בז"ן כפופים לתקינה מחמירה יותר‪ .‬תקן ‪ API-RP-530‬דורש מינימום עובי‬
‫דופן סקדיול ‪ 40‬בסליל‪ .‬להלן דרישת המינימום של התקן בהשוואה לתחקיר בז"ן‬
‫הקובע כי עובי‪-‬דופן של ‪ 6.5‬מ"מ הינו תקין‬
‫קוטר צינור‬
‫"‪2‬‬
‫"‪2.5‬‬
‫"‪3‬‬
‫"‪3.5‬‬
‫"‪4‬‬
‫"‪5‬‬
‫"‪6‬‬
‫עובי דופן תקן מ"מ‬
‫‪3.912‬‬
‫‪5.516‬‬
‫‪5.486‬‬
‫‪5.740‬‬
‫‪6.020‬‬
‫‪6.553‬‬
‫‪7.112‬‬
‫תקין?‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫לא תקין‬
‫לא תקין‬
‫עובי דופן בז"ן מ"מ‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫‪6.5‬‬
‫כאמור אין בידי מידע על קוטר הסליל‪ ,‬אבל אם קוטרו עד "‪ 4‬כולל‪ ,‬הרי שבשנת‬
‫‪.6.8.3.2‬‬
‫‪ 2010‬הוא היה תקין‪.‬‬
‫מקובל שאורך סליל רציף יוגבל ל ‪ 20-30‬מטר התקנה אופקית‪ ,‬ול‪ 20 -‬מטר‬
‫‪.6.8.3.3‬‬
‫בהתקנה אנכית‪ .‬איני יכול לבדוק נתונים אלה כי קיימים פרטי חלוקה של הסלילים‬
‫שחובה לראותם‬
‫‪ .6.9‬התפתחות הכשל ‪ -‬כשל תרמי או כשל מכני‬
‫‪ .6.9.1‬איני יכול לקבוע בוודאות אם כשל מכני גרם ל"חור" שהחל את האירוע‪ .‬אבל אני נוטה‬
‫לשלול את הזרימה כסיבה‪ .‬שחיקת זרימה אינה מקומית מטבעה ומשותפת לכל הסלילים‪,‬‬
‫ואם הייתה בעיית זרימה בתנור‪ ,‬איני יכול להסביר מדוע לא התרחש כשל במקומות ובסלילים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫‪ .6.9.2‬נקודה זאת מתחזקת לאור העובדה שבמהלך ‪ 37‬יום החום שהפיק הקסילן הבוער החליף‬
‫‪ 2‬מבערים‪ .‬אם האש הזאת נגעה ישירות בסלילים נוספים‪ ,‬צפוי היה כשל נוסף היכו שהוא‪.‬‬
‫היות ואין לכך עדות‪ ,‬אני מניח שהאירוע היה מקומי‪ ,‬כנראה שלא היה כשל מהזרימה בסליל‪.‬‬
‫‪ .6.9.3‬בסופו של דבר הכשל הוא טרמי המתרחש בנקודה החלשה ביותר בסליל‪.‬‬
‫‪ .6.9.4‬להערכתי ה"חור" בסליל נבע מכשל טרמי כתוצאה מהפרעה כלשהי בזרימה שאיני‬
‫יכול לעמוד על טיבה‪ .‬אני מניח שהיו אינדיקטורים לכך עוד קודם ליום ‪,25.01.2014‬‬
‫שלגביו קיים מידע כי התנור הושמט באותו היום‪ .‬אלמלי הייתה ההשמטה דנן בתנור‪ ,‬לא‬
‫היינו יודעים קרוב לוודאי גם על האינדיקטורים המדווחים‪.‬‬
‫‪ .6.9.5‬אפשר להגיע למידע זה מעיון ביומני הרישום בחדר הבקרה‪ .‬אני מניח שלו ניתן היה‬
‫לחפש‪ ,‬הי ינו גם מוצאים‪ .‬זהו אתגר לבז"ן אם אכן ברצונה להגיע לסיבות האמתיות שגרמו‬
‫ל"חור"‪.‬‬
‫‪ .6.10‬בטיחות ופעולות הכיבוי באירוע‬
‫‪ .6.10.1‬אין בכוחה של בז"ן לכבות בכוחותיה היא שריפה בסדר גודל כזה‪ .‬קל וחומר לו חלילה‬
‫הייתה השריפה גולשת מחוץ לתחומי המתקן‪.‬‬
‫‪ .6.10.2‬מקוממת התפוצצותם של זרנוקי הכיבוי של מכבי האש כשחוברו לרשת מי‪-‬הכיבוי של‬
‫בז"ן‪ .‬תופעה זאת מצביעה על חוסר תיאום מערכתי עם רשויות הכיבוי‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 73 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .6.10.3‬הסנקת מי הכיבוי לקירור דופן התנור כרוכה בסיכונים מהסיבות הבאות‪:‬‬
‫‪ .6.10.3.1‬העמסת עודף מי‪-‬כיבוי על מערכת הניקוז בסביבת האירוע עשויה להביא‬
‫להתפשטות האש במתקן או למתקנים סמוכים‪.‬‬
‫‪ .6.10.3.2‬קירור פלדה לוהטת גורם לפריכות יתר ולהיסדקותה ועשוי לגרום לפריצת האש‬
‫מתוך התנור החוצה או קריסת המבנה והארובה (למרות הבידוד)‪.‬‬
‫‪ .6.10.4‬מערך מתקן הקסילן לא אפשר גישה לרכבי הכיבוי‪ ,‬היות והופר הכלל הבסיסי שתנור‬
‫תהליכי חייב להיות ממוקם בשולי המתקן ובקרבה בלתי מופרעת לכביש גישה‪ .‬יתכן והמבנה‬
‫שמנע גישה לתנור הוסף לאחר הקמת המתקן‪ ,‬אבל אסור להניח לתוספות או הרחבות‬
‫במתקנים לפגוע בבטיחות המתקנים‪ .‬אני מוצא בהפרעה לגישה לתנור חוסר תשומת לב‬
‫משווע לבטיחות‪ .‬איש לא חשב בבז"ן שיהיה צורך בגישת רכבי‪-‬כיבוי לתנור‪..‬‬
‫‪ .6.10.5‬להערכתי‪ ,‬מערכי מתקני בז"ן לא נבדקו ולא נבדקים בידי הרשויות בהיבטים מקצועיים‬
‫ובטיחותיים‪ ,‬וגם לא בידי רשות הכיבוי‪ .‬והם בבחינת ראה וקדש ואשר‪ .‬לדעתי גם כיום אין‬
‫רשות מוסמכת הבודקת את מערכי מתקני בז"ן‪ ,‬לפחות בהיבט הבטיחותי של גישת כלי כיבוי‬
‫למתקן‪.‬‬
‫‪ .6.10.6‬כיצד התקיים המצב בו בסביבת מערכת עבודה משוכללת לכאורה‪ ,‬התפתחה שריפה שאין‬
‫הכרח שתתרחש? יש בבז"ן חדר בקרה מרכזי‪ ,‬מערכת ‪ PI‬משוכללת למעקב שוטף‪ ,‬בקרה‪,‬‬
‫והשמטות במצבי חירום‪ ,‬אוטומטיות וידניות‪ .‬המערכות כוללות גם בקרי ‪ PLC‬הניתנים‬
‫לתכנות כרצונה של בז"ן‪ .‬יש בידה תיעוד‪ ,‬גרפים‪ ,‬היסטוריה וכיו"ב‪ .‬למעשה‪ ,‬בז"ן יכולה‬
‫לקבוע כל משטר השמטה‪ ,‬ידני או אוטומטי‪ .‬כיצד התקיים המצב? שני הסברים‬
‫‪" .6.10.6.1‬מתקנים מזדקנים" – בעייה מערכתית שקשה לשנות‪ .‬זה טבעם של מתקנים‬
‫מיושנים‪ .‬הקושי לשדרגם לעדכוני הזמן כמעט ואינו מעשי‪ .‬אבל חייבים לבדוק לפחות‬
‫מה כן ניתן לעשות‪ .‬יתכן שלמתקנים שגילם מעל ‪ 30‬שנה יש לכונן תקינה בטיחותית‬
‫מיוחדת שתחייב יתר פיקוח ובדיקות‪ .‬בכל מצב‪ ,‬אין לאפשר המשך פעילותם של‬
‫"מתקנים מזדקנים" רק מתוקף הטיעון ש"עד כה לא התרחש אסון"‪.‬‬
‫‪" .6.10.6.2‬מפעילים שלא הגיעו לכדי הזדקנות" – גם כאן‪ ,‬בעיה מערכתית קשה שמאוחר‬
‫לשנות‪ .‬ניסיון אינה נרכש במכללות והוא אוצר בלום שהושלך לחצרות עזובות‪ .‬עובדים‬
‫מנוסים מופרשים לפנסיה מוקדמת ואת מקומם תופסים חסרי ניסיון הממהרים לנהל‪.‬‬
‫את פערי הידע והניסיון החסרים מנסים לגשר לשווא במערכות בקרה‪ .‬וכמו בתחקיר‬
‫השריפה – התירוצים עוסקים ב"זיופי מכשור"‪ .‬ואילו קבלת ההחלטות הנכונות – כולן‬
‫"מקצועיות ושכל ישר"‪.‬‬
‫למרות מערכות הרקע הנוצצות‪ ,‬בז"ן לא תהיה לעולם היי‪-‬טקית‪ .‬הגנטיקה שלה אינה‬
‫מאפשרת זאת‪ .‬צינור‪ ,‬ריאקטור‪ ,‬ארובה‪ ,‬גשר צנרת – לעולם יישארו חלקי פלדה בעלי‬
‫תכונות פיזיקליות‪ .‬כאלה שאינם ניתנים לשינוי או מזעור ולכן יש צורך באנשים‬
‫מקצועיים ומיומנים להפעלתם ואחזקתם‪ ,‬ובפרט בעת חירום‪ .‬בז"ן הינו אתר עתיר‬
‫סיכונים‪ .‬אש היא אש‪ ,‬לא הייטק ונצנצים‪.‬‬
‫לכן עומק הביטחון בבטיחות בז"ן יונק את גובהו ממקצועיותה של בז"ן ואנשיה‪ .‬הגישה‬
‫הכלכלית בורסאית המקדשת רווח מיידי אינה מביאה בחשבון הפסדי ידע‪ .‬לכן‬
‫חשבונאות כדאיניקית מתעלמת מערכו של ידע‪ .‬המשפט "אין איש שאין לו תחליף"‬
‫שגוי בתכלית היכן שהחלטה מקצועית נכונה משנה על פיה מצב נתון‪ .‬הייתי מבקש‬
‫למצוא בבז"ן את הבזים למשפט זה‪ ,‬את איינשטיין‪ ,‬מוצארט ופיקסו‪.‬‬
‫‪ .6.10.7‬בסופו של יום‪ ,‬חדרי בקרה ומערכות השמטה אינם יכולים להחליף החלטות נכונותם‪ .‬כל‬
‫עוד לא מתרחש אירוע מסוכן מניחים שהכל תקין ומושלם‪ ,‬ופתע תופחת המציאות על הפנים‪.‬‬
‫מתגלים כשלים רדומים חדשים‪ .‬אינדיקציות והתראות מפורשות בשוגג‪ .‬אני מסיק מכל אלה‬
‫שהכל היה בידי שמים‪ ,‬לא בידיה של בז"ן‪ .‬מי שמאמין במערכות הבקרה ימשיך לסמוך על‬
‫הצגים‪ ,‬ומי שיכול להציל את המצב חייב להתנתק מהצגים‪ .‬זאת מראיתה של שיגרה‪ .‬ועד‬
‫שלא מתרחש אירוע‪ ,‬אין שום סיבה לפגוע בשגרה‪ .‬ואם אין נפגעים‪ ,‬והאירוע מקומי‪ ,‬והתנור‬
‫לא התפוצץ והארובה לא קרסה – נוצקת ההיקבעות‪ .‬הייתי רוצה למצוא בז"ן מקצועית‬
‫עמוד ‪ - 71 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫ומיומנת‪ ,‬היודעת להפיק לקחים בהגינות מקצועיות‪ ,‬ולא חברה בורסאית המסתפקת בדיווח‬
‫על האירוע בדוחותיה הכספיים (מחצית ‪ – )2014‬שורה אחת על אירוע השריפה! הנה‬
‫לפניכם‪ :‬ביום ‪ 7.3.2014‬פרצה שריפה בתוך תנור באחד ממתקני הייצור של גדיב‪.‬‬
‫שריפה שלמה ב‪ 11 -‬מילים‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 77 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .7‬פרק ד' – הפרשייה האישית‬
‫‪ .8‬הבהרות והשלמות‬
‫‪ .8.1‬רקע מקצועי‬
‫‪ .8.1.1‬יליד ‪ ,1948‬מהנדס מכונות‪ ,‬הטכניון חיפה ‪ .1973‬נוסף לכך אני בוגר המגמה למכונאות‬
‫בביה"ס לקציני‪-‬ים שבעכו‪ ,‬שירתי כמכונאי במשחתת אח"י "יפו"‪ ,‬וגם הפלגתי כמכונאי בצי‬
‫הסוחר‪.‬‬
‫‪ .8.1.2‬מתום לימודיי ועד שנת ‪ 2004‬עבדתי בתחומי תכנון מגוונים בתעשייה הכימית‬
‫והפטרוכימית‪ .‬בין השאר ‪ 20‬שנה באגף הפיתוח של בז"ן‪ ,‬שם הקמתי פיתחתי וניהלתי את‬
‫מערכת התיב"ם (תכנון בעזרת מחשב) של בז"ן‪ .‬במערכת התיב"ם תוכננו רובם ככולם של‬
‫מתקני הייצור והפרויקטים של בז"ן‪ ,‬כולל גם מתקן ייצור בגדיב ועד למתקן האיזומריזציה‬
‫שתוכנן והוקם במהלך השנים ‪.2005/6‬‬
‫‪ .8.1.3‬אי לכך‪ ,‬יש לי הכרות מצוינת וניסיון עשיר עם הליכי התכנון הכללי והמפורט בבז"ן‪,‬‬
‫התזרימים התהליכים והמכניים‪ ,‬מפרטי התכנון של בז"ן‪ ,‬יחידות הציוד‪ ,‬מפרטי הציוד‪ ,‬הרכש‬
‫וההקמה וכיו"ב‪ .‬כך באשר לנושאי בטיחות וכיבוי אש‪ ,‬מכשור ובקרה‪.‬‬
‫‪ .8.2‬גילוי נאות‬
‫‪ .8.2.1‬אין לי שום קשר עסקי עם בז"ן‪ .‬סיימתי את עבודתי בבז"ן בראשית שנת ‪ ,2004‬כך שאיני‬
‫נחשב כבעל עניין בבז"ן‪.‬‬
‫‪ .8.2.2‬מבין אנשי בז"ן הנוכחיים (בדרג הניהולי)‪ ,‬אני מכיר מקצועית אך את בן‪-‬ציון הורוביץ‪ ,‬אמיר‬
‫וינר ונמרוד ירון‪ ,‬ואין לי שום יחסי חברות עם מי מהם‪ .‬אני סבור שאנו מכבדים איש את רעהו‪.‬‬
‫‪ .8.2.3‬אני מכהן בוועד המנהל של הקואליציה לבריאות הציבור וחבר במזכירות הירוקים‪ .‬דעתי‬
‫בגופים אלה מקצועית והגונה‪ .‬אני ידוע כתומך בודד בתכנית ההסדרה לבז"ן (חפא"ג ‪,)1200‬‬
‫כ מו גם בפרויקט קרקעות הצפון‪ .‬שאיפתי למקצועיות תפעולית ובטיחות מרבית לתושבי‬
‫מפרץ חיפה והצפון‪ ,‬כמו גם הפחתת הזיהום התעשייתי‪ ,‬אינם עומדים בסתירה לקביעותיי‬
‫בחוו"ד שלהלן‪.‬‬
‫‪ .8.3‬המסמכים שעמדו לרשותי בעריכת החוו"ד המקצועית‪:‬‬
‫‪ .8.3.1‬הדיווח של הגב' לריסה בוכבינדר מאיגוד ערים חיפה (כולל ‪3‬תמונות מהאירוע)‬
‫‪ .8.3.2‬מסמך אוטנטי של רכזת החומ"ס באיגוד ערים חיפה‪ ,‬שנכחה באירוע השריפה החל‬
‫משעה ‪ 20.00‬ביום השריפה ועד חצות אותו היום‪ .‬לדעתי המסמך הוגש למנכ"ל האיגוד‬
‫בסמוך לאירוע‪ ,‬כי התאריך בגוף הדיווח שגוי‪.‬‬
‫המסמך מתאר את הקשיים בהשתלטות על האש ובגישה לתנור‪ ,‬החשש מקריסת‬
‫‪.8.3.2.1‬‬
‫הארובה‪ ,‬החשש מתוצאות הקירור במים מפרט כוחות ההצלה ושמות הנוכחים‪,‬‬
‫ומתייחס בעיקר לחשש ולניטור זיהום סביבתי‪.‬‬
‫זהו אינו מסמך טכני‪ ,‬עיקרו השטח בו פגשה באירוע‪ ,‬והתייחסות לחומ"ס וסיכוניו‪.‬‬
‫‪.8.3.2.2‬‬
‫אני מוצא בו משפט חשוב המתייחס לזמן שלאחר שעה ‪ ,22.00‬לאמור "השליטה על‬
‫האש היא חלקית‪ ,‬למטה יש מוקד אש"‪ .‬מה הכוונה בציון של מוקד אש למטה‪ ,‬לאחר‬
‫שעה ‪ ?22.00‬אני מניח שמדובר בתנור‪ ,‬בין תחתיתו לבין הרצפה‪ .‬היות והתנור הוסק‬
‫בגז‪ ,‬איני מעריך שמדובר בדליפת דלק‪ .‬לכן להבנתי מדובר בקסילן שדלף מהתנור‬
‫מטה ובער‪ ,‬מה שמחזק את הערכתי להיקף ביקוע הסליל בתנור‪.‬‬
‫הגב' לריסה בוכבינדר מדווחת על "חור בצינור" כסיבה לשריפה‪ .‬אני מעריך‬
‫‪.8.3.2.3‬‬
‫שמידע זה נמסר לה ע"י אנשי בז"ן‪ ,‬ורצוי היה לציין זאת‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 70 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫איני יודע אם בסמכותה‪ ,‬אך אני מצר שהגב' לריסה בוכבינדר לא דרשה את‬
‫‪.8.3.2.4‬‬
‫בדיקת התנור לאחר שריפתו‪..‬‬
‫‪ .8.3.3‬הדיווח של דובר מכבי האש‪ ,‬מר אורי צ'יבוטרו (דיווח מהשטח‪ ,‬שעה ‪ 22.30‬ביום‬
‫האירוע)‬
‫זהו מסמך אוטנטי מהאירוע‪ .‬יש התייחסויות לא מדויקות בתיאור‪ ,‬אבל אלה אינן‬
‫‪.8.3.3.1‬‬
‫מהותיות להבנת הסיבות הטכניות שהובילו לאירוע‪.‬‬
‫מר אורי צ'יבוטרו מדווח על "חור בצינור" כסיבה לשריפה‪ .‬גם כאן אני מניח‬
‫‪.8.3.3.2‬‬
‫שמידע זה נמסר לו בידי אנשי בז"ן‪.‬‬
‫‪ .8.3.3.3‬מר אורי צ'יבוטרו מציין כי "לוחמי כיבוי האש נמצאים כעת בסכנת חיים‬
‫בשל הקרבה למבנה המסוכן ובשל החשש מקריסת הארובה"‪.‬‬
‫אני תקווה שמכבי‪-‬האש‪ ,‬במסגרת חקירתם את האירוע‪ ,‬יבדקו את התנור‬
‫‪.8.3.3.4‬‬
‫שנשרף‪.‬‬
‫‪ .8.3.4‬תחקיר אירוע – שריפה בתנור קסילן ‪ 2‬בגדיב מיום ‪( 7/3/2014‬להלן "הטיוטה")‬
‫מסמך ששימש כטיוטה לתחקיר בז"ן מבלי שעבר עריכה‪ ,‬ומכאן חשיבותו‬
‫‪.8.3.4.1‬‬
‫האוטנטית‪ .‬אין ציון תאריך‪ ,‬לא שם המחבר ותפקידו‪ .‬בטיוטה מצויים נתונים מסודרים‪,‬‬
‫הסברים‪ ,‬מסקנות והמלצות‪ .‬ניכר שהוא נכתב בידי אדם טכני מבלי ששוכתב‪ .‬להבנתי‬
‫הטיוטה נכתבה בסמוך לשוך האירוע‪ ,‬ומחברו טרח על בירור ואיסוף עובדות‪ ,‬וסיכמם‬
‫בהגינות‪.‬‬
‫איני מוצא בטיוטה אמצעים אופרטיביים שיבטיחו את מימוש ההמלצות‪ ,‬שרובם‬
‫‪.8.3.4.2‬‬
‫ככולם מחייבים תכנון לאורך זמן לשילובם בשיפוצים המתוכננים‪ .‬כמו גם הצורך בעדכון‬
‫מפרטי החברה בהתאם (המפרטים הטכניים ומפרטי הרכש)‪.‬‬
‫למשל ההמלצה להתקין בתנורים מדי טמפרטורה באזור ה‪ Bridge wall -‬המצוי‬
‫‪.8.3.4.3‬‬
‫בחלקו העליון של התנור‪ .‬היות ותנור חליפי כבר הוזמן לבטח – האם מסקנה זאת‬
‫יושמה בתנור שהוזמן?‬
‫המלצה דוגמת "להדריך את כלל עובדי גדיב בנושא הפעלת מוניטורים במתקן"‬
‫‪.8.3.4.4‬‬
‫נכונה וחיונית‪ ,‬אבל מעוררת מחשבה על מוכנותם של עובדי גדיב לתפעול אמצעי כיבוי‪-‬‬
‫אש‪..‬‬
‫‪ .8.3.5‬תחקיר אירוע שריפה בתנור קסילן ‪ 2‬בגדיב‪ ,‬יוני ‪( 2014‬להלן "התחקיר")‬
‫התחקיר הרשמי של בז"ן לאירוע השריפה‪ .‬זהו עיבוד לטיוטה שבסעיף ‪8.3.4‬‬
‫‪.8.3.5.1‬‬
‫לעיל‪ .‬זהו מסמך במתכונת מצגת שהוכנה לאחר ה‪( ,11.06.2014 -‬התאריך המצוי‬
‫בצילומי הצבע של מסכי הבקרה)‪ .‬לאמור שהמצגת הוכנה מאוחר משלושה חודשים‬
‫לאחר האירוע‪.‬‬
‫חבל שבז"ן לא צילמה את מסכי התנור שבמתקן התאום‪ ,‬בו מצוי תנור פעיל‬
‫‪.8.3.5.2‬‬
‫הדומה שאז ניתן היה ללמוד על תנאי העבודה בזמן אמת‪ .‬אמנם מצאתי בתחקיר‬
‫טבלה הכוללת נתוני תהליך בעת האירוע‪ .‬אך אין חולק שצילומי מסך כמות שהם‬
‫אוטנטיים יותר מנתונים המוזנים במקלדת‪.‬‬
‫אין בתחקיר שום התייחסות לכלל התרחישים שקדמו ליום השריפה‪ .‬התיאורים‬
‫‪.8.3.5.3‬‬
‫בתחקיר סלקטיביים‪ ,‬מכובסים‪ .‬כך יוצא שבניגוד לתחקיר שבסעיף ‪ 8.3.4‬לעיל‪ ,‬זהו‬
‫מסמך שעיקרו מלל ואמירות קצרות‪ ,‬ופחות הרחבות הנאמרות באריכות עובדתית‬
‫משכנעת‪ .‬אני מוצא בו גם תשבחות מיותרות‪.‬‬
‫חסרים בתחקיר האמצעים שיבטיחו את קיום המסקנות וההמלצות באופן שניתן‬
‫‪.8.3.5.4‬‬
‫לסמוך על מימושם בפועל‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 77 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫חמור מכל העדרם של ממצאים מהתנור שנשרף‪ .‬ניתן היה (אולי לא מאחר עדיין)‬
‫‪.8.3.5.5‬‬
‫לבדוק את הסליל הפגוע‪ ,‬את הסיבה לפגיעה‪ ,‬את המורפולוגיה והמטלורגיה של החור‬
‫או הסדק או הבקע בסליל‪ .‬הייתי מצפה למצוא בתחקיר ממצאים מבדיקות מוסמכות‪.‬‬
‫אני לא חושב שתחקיר כזה היה מוגש בשום בית זיקוק המצוי במדינה אירופאית או‬
‫בצפון אמריקה‪.‬‬
‫‪ .8.4‬המסמכים שלא עמדו לרשותי‬
‫‪ .8.4.1‬התזרים המכני של סביבות התנור והמגדל והתנור חיוניים להבנה מדויקת של תהליך‬
‫העבודה ובעיקר חוגי הבקרה‪ .‬לא עיינתי בתזרימים הללו‪ ,‬ואיני מבין את מהות וטעם איסור‬
‫חשיפתם באמתלת "סוד מקצועי"‪ .‬הרי אין חשש שאם אעיין בתזרימי המתקן אמהר להקים‬
‫מתקן קסילן המתחרה בבז"ן‪.‬‬
‫‪ .8.4.2‬כל חקירה מקצועית (לא משפטית) ללא עיון בתזרימים המכניים של סביבת התנור לוקה‬
‫בחסר לכל גורם מחוץ לבז"ן ואינו מכיר את מתקני בז"ן‪.‬‬
‫‪ .8.4.3‬לא היו ברשותי ולא עיינתי במפרט התנור או בשרטוטי היצרן )‪ (Broach‬של התנור‪ .‬אלה‬
‫היו משפרים את הבנתי בפרטים הקטנים‪ ,‬במערך הסלילים ומידותיהם‪ .‬וכך גם פרטי‬
‫המבערים‪ ,‬הבידוד וכיו"ב‪.‬‬
‫‪ .8.4.4‬לא עיינתי בהוראות היצרן ‪ Broach‬בעניין תחזוקת התנור‪ ,‬ובעיקר מועדי השיפוץ ו‪/‬או‬
‫החלפת הסלילים והבידוד הפנימי של התנור‪.‬‬
‫‪ .9‬מסקנות והמלצות‬
‫‪ .9.1‬שוב אחזור על החומרה שבהעדר ממצאים עובדתיים בתחקיר‪ ,‬למרות שהתחקיר נערך כשלושה‬
‫חודשים לאחר האירוע‪ .‬יתר על כן‪ ,‬גם קביעות בתחקיר אמורות להיות מגובות במסמכים‪.‬‬
‫‪ .9.2‬ידוע שבמערכת משפטית יש להוכיח טיעונים‪ .‬איני מנסה להיכנס לראשה של בז"ן‪ ,‬ענייניה שלה‬
‫בלבד‪ .‬אבל התעלמותה מזמינותם של עובדות שהיו מחזקות ומבססות את טיעוניה אינם בטובתה‪,‬‬
‫בלשון המעטה‪.‬‬
‫‪ .9.3‬יש לחייב את בז"ן ליתר שקיפות ציבורית‪ ,‬כי יש לציבור עניין במתרחש במתחם בז"ן‪.‬‬
‫‪ .9.4‬יש בהתנהגות בז"ן קודם לשריפה‪ ,‬במכלול שרשרת האירועים‪ ,‬החל מיום ה‪ 25.01.2014 -‬ואילך‪,‬‬
‫כולל גם יום הקודם לשריפה‪ ,‬התנהגות רשלנית‪ ,‬לא מקצועית הלוקה בהבנת הסיכונים והמצב‪,‬‬
‫ולפיכך מחייבת חקירה של גוף סמכותי ואפילו שיפוטי‪.‬‬
‫‪ .9.5‬ובהמשך לעיל‪ ,‬אני מאמץ את המלצתה של אחראית החומ"ס באיגוד ערים חיפה‪ ,‬הגב' לריסה‬
‫בוכבינדר‪ ,‬כי "יש לבדוק את כל הכשלים בטיפול באירוע וללמוד לקחים"‪.‬‬
‫‪ .9.6‬בבדיקת האירוע יש לשתף גם אנשי מקצוע מהציבור‪ ,‬שאינם בעלי עניין בז"ן‪ .‬אין די ברשויות או‬
‫בנציגי שלטון‪ ,‬שכן אין הם ערים לדקויות מקצועיות שרק הניסיון מכיל‪ ,‬מבשיל ומבשיל‪.‬‬
‫‪ .9.7‬אין להותיר את המצב בו בז"ן בודקת את עצמה‪ .‬כ"כ אין לקבל בלבדית מומחים מטעמה של בז"ן‪.‬‬
‫אני מניח שאין לבז"ן בעיה להשיג אישורים מגורמים מקצועיים איתם היא מצויה בקשרי עבודה‪.‬‬
‫‪ .9.8‬יש לדרוש בחוק דיוני ‪ HAZOP‬מקצועיים למתקני בז"ן‪ .‬יש לאפיין בחוק‪ ,‬או לחילופין ע"י רשות‬
‫מוסמכת (להלן "המשרד להגנת הסביבה")‪ ,‬את אופן התנהלות הדיון‪ ,‬את דרישות הסף לעומד‬
‫בראש הדיון‪ ,‬את אופן הדיווח על הדיון‪ ,‬ואת האמצעים לקיום החלטות הדיון‪.‬‬
‫‪ .9.9‬בז"ן תקים גוף מקצועי ייעודי מקרב אנשיה (להלן "חמ"ל מקצועי בז"ן") שינהל אירועים דוגמת‬
‫השריפה ברמה המפעלית‪ .‬הרשות המוסמכת תאשר גוף זה ואת מנהלו‪ ,‬וגוף זה יהיה אחראי‬
‫מקצועית בפני הרשות המוסמכת על ניהול‪ ,‬תוצאות וניתוח האירוע‪ ,‬כמו גם שרשרת הנסיבות‬
‫וההחלטות שהובילו לאירוע‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 75 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .9.10‬על הרשות המוסמכת לקבוע את חלוקת האחריות לניהול האירוע‪ .‬יש להבחין בין אחריות‬
‫מקצועית‪ ,‬אחריות ללוחמה באש‪ ,‬והאחריות ניהולית הכוללת‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .9.10.1‬האחריות המקצועית מוטלת חמ"ל מקצועי בז"ן‪..‬‬
‫‪ .9.10.2‬האחריות ללוחמה באש מוטלת על רשות הכיבוי‪.‬‬
‫‪ .9.10.3‬האחריות הניהולית הכוללת נתונה בידי הרשות המוסמכת‬
‫‪ .9.10.4‬האחריות לסדר ובטחון הציבור נתונה בידי משטרת ישראל‪ ,‬במסגרת הגדרות תפקידיה‪.‬‬
‫‪ .9.11‬על הרשות המוסמכת לדרוש עדכוני תקינה שעניינם בטיחות לכל מתקן ייצור או אכסון בבז"ן‪,‬‬
‫ובכל אתר שפעילתו כרוכה בשילוב חומרים מסוכנים כהגדרתם‪ ,‬או שפועל בקרבת חומרים‬
‫מסוכנים כהגדרתם‪ ,‬ושחלפו ‪ 25‬שנה מהיום שהופעל המתקן (כל אחד מהסיבות לחוד)‪.‬‬
‫‪ .9.12‬על הרשות המוסמכת לדרוש ולוודא תיאום מלא עם רשות הכיבוי באשר לאמצעי הכיבוי‬
‫המצויים בבז"ן‪ .‬תהיה לרשות הכיבוי הסמכות לדרוש מבז"ן להתאים את אמצעיה לאלה של רשות‬
‫הכיבוי‪.‬‬
‫‪ .9.13‬בז"ן תגיש לרשות המוסמכת מיפוי של כל התנורים המצויים בשטחה לבדיקת הגישה של כלי‪-‬‬
‫רכב וציוד רשות הכיבוי לתנורים אלה‪ .‬במידה וימצאו תנורים החסומים לגישה‪ ,‬תינתן בידי רשות‬
‫הכיבוי הסמכות לדרוש את פינוי המכשולים‪ ,‬כמו גם לאשר את המצב הסופי של הגישה המיטבית‬
‫לתנורים‪ .‬הרשות המוסמכת תהיה רשאית להשבית מתקן שלא יקיים את דרישות רשות הכיבוי‪,‬‬
‫עד שיתקיימו הדרישות כאמור‪.‬‬
‫‪ .9.14‬רשימת התנורים שתגיש בז"ן כאמור‪( ,‬כמו גם לכל יחידת ציוד) בז"ן תגיש לרשות המוסמכת ‪,‬‬
‫תכיל לכל תנור בנפרד את הפרטים הבאים‪:‬‬
‫‪ .9.14.1‬שם המתקן‪ ,‬מס' התנור‪ ,‬תיאור תמציתי של סוג התנור ומשטר עבודתו‪ ,‬המידות הפיזיות‬
‫כולל גובה הארובה וקוטרה‪ ,‬סוג המבערים‪ ,‬תפוקת החום וכיו"ב‪.‬‬
‫‪ .9.14.2‬שם היצרן‪ ,‬המלצות היצרן למשך חיי הסלילים והבידוד‪ ,‬מועד השיפוץ האחרון ומועד‬
‫השיפוץ המתוכנן‪.‬‬
‫‪.9.14.3‬‬
‫אמצעי הבקרה וההשמטה של התנור‪.‬‬
‫‪.9.14.4‬‬
‫מספרי התזרימים המכניים של בז"ן של כל תנור‪.‬‬
‫עמוד ‪ - 76 -‬מתוך ‪77‬‬
‫פרומקין מאיר‪-‬חוו"ד אירוע שריפה בגדיב‪4.0..3.7 ,‬‬
‫‪ .11‬סוף דבר‪ ,‬אפילוג‪,‬‬
‫תתארו לכם‪...‬‬
‫תתארו לכם שהתנור בו אירעה השריפה אינו מותקן בגדיב‪.‬‬
‫תתארו לכם שתנור הקסילן מותקן באנייה המשייטת בלב ים‪ ,‬ופורצת בו שריפה מכל סיבה שהיא‪.‬‬
‫במצב שכזה‪ ,‬אין לצוות לאן לברוח ואינו צפוי לסיוע של רשויות כיבוי‪ .‬גורלם של אנשי הצוות‪ ,‬האנייה‬
‫ומטענה‪ ,‬תלויים אך במקצועיות ומהירות תגובתם‪ ,‬לאמור‪ ,‬באילו פעולות ינקטו‪ ,‬ומהר ככל שניתן‪.‬‬
‫זאת אקסיומה קיומית לצוות האנייה‪ ,‬שלא תיתכן שגיאה בטיפול בשריפה במדור סגור של אנייה!‬
‫שגיאה משמעה סוף‪ ,‬לא תחקירים ומצגות‪ .‬כך אמורה להיראות האקסיומה הניהולית‪ ,‬הארגונית‬
‫והמקצועית בבז"ן‪ .‬בהיבט הכולל‪ ,‬האירוע הזה כשל‪ ,‬למרות כל הליכי ניהול הסיכונים והתחזוקה שקדמו‬
‫לכך‪ .‬אין לקבל התגלגלות סיכונים שכזאת למצב שבו פורצות להבות לגובה של ‪ 10‬מטר‪ ,‬מעל לארובה‬
‫או מחוץ לתנור‪....‬‬
‫תתארו לכם‪...‬‬
‫תתארו לכם להבות שריפה לגובה ‪ 10‬מטר במדור סגור באנייה‬
‫עמוד ‪ - 77 -‬מתוך ‪77‬‬