" שביט " מרינה – אישור תשלום עבור שירות ביקורת גבולות

‫אישור תשלום עבור שירות ביקורת גבולות – מרינה "שביט"‬
‫יש להקפיד על דרכונים בתוקף לשישה חודשים לפחות לכל הנוסעים‪ ,‬כושר שייט וביטוח בתוקף לכלי השייט‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם פרטי ומשפחה *‬
‫מס' נוסעים יוצאים \ נכנסים **‬
‫טלפון נייד‬
‫שם כלי השייט‬
‫מס' תעודת זהות (או דרכון זר)‬
‫מס' רישוי כלי שיט‬
‫אורך כלי השיט‬
‫רוחב כלי השיט‬
‫תאריך מתוכנן ליציאה לחו"ל‬
‫כתובת מלאה‪:‬‬
‫תאריך משוער לחזרה מחו"ל‬
‫כתובת ‪: e-Mail‬‬
‫שם משפחה‬
‫‪Surname‬‬
‫מס'‬
‫שם פרטי‬
‫‪First name‬‬
‫אזרחות‬
‫‪Nationality‬‬
‫מס' דרכון‬
‫‪Passport number‬‬
‫מס' ת‪.‬זהות‬
‫‪Identity‬‬
‫תאריך לידה‬
‫‪Date of birth‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫* משלם אגרות הנוסע עבור כל הנוסעים בכלי השייט שגילם מעל שנתיים‪.‬‬
‫** כל הנפשות על גבי כלי השייט מעל גיל שנתיים (ללא הבדל צוות \ נוסע)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫נא למלא את הפרטים בעמודות הרלוונטיות בכתב ברור ולשלוח לפקס ‪40-0072144‬‬
‫או לסרוק ולשלוח לדוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫ניתן לשלם באמצעות כרטיס אשראי בטלפון המשרד ‪40-0022748‬‬
‫או במזומן \ שיק \ כרטיס אשראי – במשרד בשעות הפעילות הנה"ח (א‪ -‬ה ‪.)78:44 – 0:44‬‬
‫‪‬‬
‫מספר טלפון ישיר לתיאום בידוק ביקורת גבולות (לאחר התשלום) ‪ 04-6646306/7 -‬פקס ‪04-6646310‬‬
‫‪‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________‬
‫לשימוש המשרד‬
‫זאת לאישור כי כלי השייט הנ"ל עומד בתנאי המרינה (כושר שייט‪ ,‬ביטוח‪ ,‬תשלום דמי עגינה – ולעוגנים בשביט‪ :‬הסכם עגינה בתוקף)‪,‬‬
‫ושילם אגרות נוסע לצורך יציאה וכניסה (מחק המיותר) מישראל ואליה דרך מרינה שביט‪.‬‬
‫התשלום בוצע עבור האנשים הר"מ – נתונים אלו נמסרו ע"י המשלם והם באחריותו המלאה‪ .‬חתימת חנ"י על מסמך זה מהווה‬
‫אסמכתה לקבלת התשלום בלבד ואין לחנ"י כל אחריות לגבי אמינות או מהימנות הנתונים‪ .‬חנ"י לא בדקה את הנתונים הללו‪.‬‬
‫טופס זה אינו תקף ללא אישור הנהלת מרינה שביט‪.‬‬
‫מאשר‪ ______ ______ :‬תפקיד‪_____________ :‬‬
‫חתימה‪ ________ :‬תאריך‪______ :‬‬