6037603 מיקוד , אור יהודה , בית יחזקאל 5 , יונתן נתניהו ` רח

‫‪ ‬‬
‫בס"ד‬
‫טופס מספר ‪2‬‬
‫טופס בקשה להחלפת צרכנים בנכס‬
‫פרטי הנכס‬
‫כתובת הנכס )רחוב‪ ,‬מספר כניסה‪ ,‬מספר דירה(‪___________________________________________ :‬‬
‫סוג שימוש – ביתי ‪ /‬מסחרי ‪ /‬חקלאי ‪ /‬תעשייתי‬
‫מספר נכס‪______________________________ :‬‬
‫מספר זיהוי מים ‪ __________________________ :‬מספר מד מים‪_________________________ :‬‬
‫פרטי בעל הנכס )לגבי נכס בשכירות(‬
‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬
‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫מספר טלפון נייד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫פרטי צרכן נוכחי ‪ -‬יוצא‬
‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬
‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫מספר טלפון נייד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום‬
‫וכי קריאת מד המים ביום הפינוי היתה‬
‫מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש ________________שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬
‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא‬
‫התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪,‬‬
‫כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬
‫חתימת הצרכן הנוכחי‬
‫תאריך‬
‫פרטי צרכן חדש ‪ -‬נכנס‬
‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬
‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫מספר טלפון נייד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬
‫אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר‬
‫אני מצהיר בזה כי החל ביום‬
‫עליה הצרכן היוצא לעיל‪.‬‬
‫תאריך‪ _______________ :‬חתימת בעלים‪_________________ :‬חתימת צרכן חדש‪_________________ :‬‬
‫מסמכים שיש לצרך לבקשה‬
‫הסכם שכירות‪/‬מכירה חתום על ידי הצדדים‬
‫‪1.‬‬
‫צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‬
‫‪.2‬‬
‫ניתן לשלוח טופס זה לפקסימילה מספר ‪ 03-6127080‬או לבצע את הפעולה במרכז שירות הלקוחות שכתובתו רח'‬
‫רח' יונתן נתניהו ‪ ,5‬בית יחזקאל אור יהודה‪.‬‬
‫• לתשומת לבך‪ ,‬כדי לקבל תעריף בעבור כמות מוכרת יש לצרף טופס הצהרה על מספר נפשות בצירוף ספחי תעודת‬
‫זהות של הצרכן החדש ובני ביתו‪.‬‬
‫מי שיקמה בע"מ‪ ,‬תאגיד המים והביוב‪ .‬רח' יונתן נתניהו ‪ ,5‬בית יחזקאל‪ ,‬אור יהודה‪ ,‬מיקוד ‪6037603‬‬
‫טל‪,03-7715544 ,1800-300-252 :‬‬
‫פקס‪ www.mei‐shikma.co.il ,03-6127080 :‬‬