נוסח הצהרה

‫נוסח הצהרה‬
‫אני הח"מ‪[ ,‬שם מלא]‪ ,___________ :‬ת‪.‬ז‪ ,_____________ :‬כתובת‪,___________ :‬‬
‫מצהיר בזאת כי רכשתי גז במיכל של ‪ 21‬ק"ג או ‪ 84‬ק"ג מפזגז‪ ,‬במועד כלשהו בין‬
‫התאריכים ‪ 11.3.21‬לבין ‪ ,3.3.23‬ואבקש לקבל הטבה על פי הסכם הפשרה בת‪.‬א‬
‫‪.2322121‬‬
‫אני מצהיר כי לא ביקשתי ולא קיבלתי את ההטבה מחברה אחרת (מבין החברות‪:‬‬
‫אמישראגז‪ ,‬סופרגז או דורגז)‪.‬‬
‫ידוע לי כי מימוש ההטבה מותנה באישור פזגז ובקבלת שובר הטבה‪ ,‬וכי תשובת פזגז‬
‫תימסר לי בתוך ‪ 32‬ימים ממועד חתימת הצהרה זו‪.‬‬
‫ההצהרה נמסרה [ ] לפקס מס' ____________‬
‫[ ] בסוכנות _______ לידי _________‬
‫[ ] נשלחה בדואר לפזגז בע"מ – לידי עו"ד הדר זיו‪ ,‬דרך המכבים ‪ ,83‬ת‪.‬ד‬
‫‪ ,428‬ראשון לציון‪.‬‬
‫תאריך‪ ____________ :‬חתימה‪______________ :‬‬