גני אלו"ט בתל אביב

‫תמונה‬
‫תאריך _______________‬
‫שאלון אישי למועמדת לשירות לאומי‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון ‪ +‬טלפון נייד‬
‫מס' תעודת זהות‬
‫תאריך לידה‬
‫ארץ לידה‬
‫כתובת מלאה‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫מיקוד‬
‫משפחה‬
‫שם‬
‫גיל‬
‫השכלה‬
‫מקום מגורים‬
‫תעסוקה‬
‫(מקום ותפקיד)‬
‫אבא‬
‫אמא‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אלוט תא לקראת עו‬
‫‪1‬‬
‫השכלה‬
‫שם‬
‫עיר‬
‫מגמה‬
‫מס' שנות לימוד‬
‫יסודי‬
‫חטיבת ביניים‬
‫תיכון‬
‫אחר‬
‫האם קיימים קשיים תפקודיים (לקות למידה וכיו"ב)?‪_____________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________‬
‫ממליצים‬
‫כתבי שמות של לפחות ‪ 2‬אנשים (שאינם קרובי משפחה או חברים) היכולים להמליץ עלייך‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫תפקיד‬
‫כתובת‬
‫טלפון ‪ +‬נייד‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫מה עמדתם של הורייך ואחייך לגבי בחירת מסלול השירות שלך?‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫חיי חברה‬
‫תארי את חיי החברה שלך‪ ,‬סוג הפעולות שאת נוהגת לעשות אותם במשותף וכד'‪.‬‬
‫_______ ____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫אלוט תא לקראת עו‬
‫‪2‬‬
‫אירועים חשובים בחיים‬
‫מהו האירוע או האירועים המשמעותיים בחייך?‬
‫_______________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫פעילות‬
‫חברות בתנועת נוער‬
‫האם היית חברה בתנועת נוער? _____________ איזו? _________________________________‬
‫האם הדרכת?‬
‫פעילות התנדבותית תיאור הפעילות (כולל הישגים שונים)‬
‫האם התנדבת במסגרת כלשהי? ______________________‬
‫שם המסגרת _______________________________________ מס' שנות פעילות ____________‬
‫מה היה תפקידך? ______________________________________________________________‬
‫עבודה בחופש‪/‬לפני השירות (מקום עבודה‪ ,‬משך הזמן‪ ,‬תיאור העבודה)‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫תחביבים (צייני מהם תחביבייך‪ ,‬תיאור ותדירות ההתעסקות)‬
‫‪.1‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫‪.2‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫‪.3‬‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫אלוט תא לקראת עו‬
‫‪3‬‬
‫תרבות (צייני שם ספר‪ ,‬סרט והצגה שקראת‪/‬ראית והוא אהוב‪/‬מומלץ על ידך‪ ,‬ומדוע?)‬
‫ספר ______________________________________________________________________‬
‫סרט ______________________________________________________________________‬
‫הצגה _________________ _____________________________________________________‬
‫אפיונים אישיים‬
‫צייני ‪ 3‬תכונות שבולטות לחיוב אצלך‬
‫צייני ‪ 3‬תכונות טעונות שיפור אצלך‬
‫‪__________________________ .1‬‬
‫‪____________________________ .1‬‬
‫‪__________________________ .2‬‬
‫‪____________________________ .2‬‬
‫‪__________________________ .3‬‬
‫‪____________________________ .3‬‬
‫שירות כבת שרות לאומי‬
‫צייני סיבות‪/‬גורמים המושכים אותך לשרת כבת שרות לאומי‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫צייני גורמים‪/‬סיבות המקשים על תפקוד בת שרות לאומי‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫האם היה לך ידע מוקדם על התפקיד?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬מאיזה גורם ? __________________________________________________________‬
‫מה ידוע לך על התפקיד? _______________________________________________________‬
‫האם יש ניסיון עם ילדים ______________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________‬
‫האם היה מפגש קודם עם אוטיזם________________________________________________‬
‫אני מצהירה‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬כל הנתונים והמידע שמסרתי לעיל‪ ,‬נכונים‪.‬‬
‫שם‪__________________________ :‬‬
‫אלוט תא לקראת עו‬
‫חתימה‪_______________ :‬‬
‫‪4‬‬