Spoštovani, v prilogi vam pošiljam izpolnjeno in podpisano

Pošiljatelj: Absender:
Priimek: Name:
Ime: Vorname:
Ulica, Hišna številka: Straße, Haus-Nr.:
Poštna številka: PLZ:
Kraj: Ort:
AOK – Die Gesundheitskasse
AOK – Die Gesundheitskasse
AOK Hessen
Herr Volker Justus
Schützenrain 22
61169 Friedberg
GERMANY
[email protected]
Fax 0 60 31 / 9 37 49
Odgovor
Rückantwort
Spoštovani,
Sehr geehrte Damen und Herren,
v prilogi vam pošiljam izpolnjeno
in podpisano vlogo za članstvo
v zdravstveni blagajni AOK.
anbei erhalten Sie meinen ausgefüllten und
unterschriebenen Antrag auf Mitgliedschaft
bei der AOK.
Po potrebi:
Potrdilo o prekinitvi zavarovanja pri dosedanji
zdravstveni blagajni vam posredujem
takoj po njegovem prejemu.
Falls zutreffend:
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen
Kasse erhalten Sie
umgehend nach Erhalt.
S spoštovanjem
Mit freundlichen Grüßen
Podpis člana
Unterschrift Mitglied
Priloga:
– Obrazec »Moja izbira: AOK – zdravstvena blagajna«
Anlage:
- Formular „Meine Wahl: AOK – Die Gesundheitskasse“
Vloga za članstvo
Slowenischer Antrag auf Mitgliedschaft
AOK Hessen
Seznanjen sem s pravico do izbire, pri čemer sem za svojo
bolniško blagajno izbral zdravstveno blagajno AOK.
Vlagam vlogo za članstvo od
Delovno mesto Geschäftsstelle
Schützenrain 22
Ulica/Hišna številka Straße/Hausnummer
Ich bin über mein Wahlrecht informiert und habe die AOK - Die Gesundheitskasse
als meine zukünftige Krankenkasse gewählt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab
61169 Friedberg
Poštna številka/Kraj Postleitzahl/Ort
ZAČETNI DATUM
STARTDATUM
Herr Volker Justus
Vaša kontaktna oseba Ihr persönlicher Ansprechpartner
in pooblaščam AOK, da mojega delodajalca/organ, zavezan k
obveščanju, ustrezno obvesti in izda potrdilo o članstvu v skladu s
175. členom Knjige V zakonika o socialni varnosti (§ 175 SGB V).
0 60 31 / 9 37 49
Telefaks Telefax
[email protected]
und beauftrage die AOK meinen Arbeitgeber / die zur Meldung verpflichtete Stelle entsprechend zu informieren und eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V auszustellen.
Osebni podatki
Naziv Titel
E-pošta E-Mail-Adresse
Persönliche Angaben
Priimek Nachname
Ime Vorname
Moški spol männlich
Ženski spol weiblich
Ulica Straße
Hišna številka Hausnummer
Poštna številka Postleitzahl
Kraj Ort
Rojstno ime Geburtsname
Kraj rojstva Geburtsort
Datum rojstva Geburtsdatum
Državljanstvo Staatsangehörigkeit
Telefon Telefon
E-pošta E-Mail-Adresse
Številka pokojninskega zavarovanja Rentenversicherungs-Nummer
(obvezno navesti pri upokojencih ali nacionalno številko zdravstvenega zavarovanja)
(bei Rentenbeziehern unbedingt angeben oder Bundeseinheitliche Krankenversicherungsnummer)
Podatki o delovnem razmerju praksi
Zaposlen sem kot Ich bin beschäftigt als
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Sem samostojni podjetnik Ich bin selbständig
Sem praktikant Ich bin Auszubildende(r)
Začetek zaposlitve Beschäftigungsbeginn
Ime delodajalca Name des Arbeitgebers
Poštna številka Postleitzahl
Ulica Straße
Kraj Ort
Podatki o zadnjem zavarovanju
Hišna številka Hausnummer
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Zadnjih 18 mesecev nisem bil zdravstveno zavarovan v Nemčiji. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert:
Zadnjih 18 mesecev sem bil zdravstveno zavarovan pri: Ich war in den letzten 18 Monaten krankenversichert bei:
Ime bolniške blagajne Name der Krankenkasse
Obvezno zavarovan pflichtversichert
Družinsko zavarovan: familienversichert bei
Prostovoljno zavarovan Freiwillig versichert
Družinsko zavarovanje
Priimek / Datum rojstva Name / Geburtsdatum
Familienversicherung
Imam družinske člane (zakonec/otroci), ki se brezplačno sozavarujejo.
Ich habe Angehörige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen
Napotek o zaščiti podatkov: Zbiranje podatkov je potrebno za izpolnjevanje naših
nalog v skladu s 5. členom in naslednjimi, 175. členom v povezavi s 1. točko 1.
odstavka 284. člena Knjige V zakonika o socialni varnosti (SGB V). Podatki o
telefonski številki in e-poštnem naslovu niso obvezni. Hinweis zum Datenschutz:
Die Erhebung der Daten ist zur Erfüllung unserer Aufgaben gemäß der § 5 ff,
175 i.V.m. § 284 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
erforderlich. Die Angaben zur Telefonnummer und E-Mail Adresse sind freiwillig.
AOK mi je priporočil: Auf die AOK hat mich aufmerksam gemacht:
Priimek Name
Naslov Anschrift
Kraj Ort
Datum Datum
Podpis člana Unterschrift Mitglied