Obravnava otrok z zgodnjo okvaro možganov v URI Soča

Obravnava otrok z zgodnjo
okvaro možganov v URI Soča
Hermina Damjan
in sodelavke
Oddelek za
(re)habilitacijo otrok
Okvara možganov
• možgani so najbolj kompleksen del
človekovega telesa
• vodijo in obvladujejo vse funkcije in
dejavnosti, ki jih izvajamo.
• okvara možganov (bolezen, poškodba) heterogena slika motenj v nadaljnjem
razvoju, ne glede na to, v katerem obdobju
se je zgodila
Posledice zgodnje okvare možganov
• spremenjen razvoj gibalnih, čutnih,
kognitivnih, čustveno-vedenjskih in
socialnih vzorcev
• dolgoročen vpliv na oblikovanje zmožnosti
otroka in kasnejšega odraslega
Spontano okrevanje
• Prepuščanje organizmu, da bo po okvari sam
razvil in vzpostavil vse pomembne telesne in
kognitivne zmogljivosti - večinoma vodi v
nepravilne vzorce, ki se v medsebojnem vplivu
fiksirajo, kasneje jih je težko oz težje spreminjati
in popravljati.
• Pravočasno prepoznavanje - potrebno znanje in
izkušnje strokovnjakov različnih strok
• Terapevtski program – specifična znanja,
medsebojnem sodelovanju posameznih strok –
interdisciplinarno delo
Učinkovita obravnava otrok z
zgodnjo možgansko okvaro
• timsko interdisciplinarno delo, ki omogoča medsebojno
strokovno povezanost in dialog med posameznimi
strokovnjaki;
• individualno načrtovanje in izvajanje dela z otrokom;
• usmerjanje v naprej zastavljene cilje, ki so dosegljivi;
• povezovanje z okoljem, v katerem otrok živi (vrtec, šola);
• delo z družino;
• povezovanje strokovnjakov na različnih ravneh za
učinkovito, časovno čim bolj ustrezno razporejeno
vključevanje posameznih ravni timske obravnave.
Obravnava otrok z zgodnjo
okvaro možganov v Sloveniji
• Zdravstveni dom – pediater – razvojni
pediater
• Razvojne ambulante – tim - regijsko
• Klinika za pediatrijo
• Inštitut za rehabilitacijo
• Druge ustanove
Vloga tima za
rehabilitacijo otrok URI Soča
• Zgodnja (subakutna) rehabilitacija otrok po
poškodbi ali bolezni živčevja in mišičnoskeletnega sistema
• Otroci do starosti 15
• Neposredna premestitev iz oddelkov bolnišnic
• Pogosto še popolnoma nezmožni gibanja in
skrbi zase, lahko tudi v nizko odzivnem stanju, z
nazogastrično sondo ali gastrostomo, s
preležaninami, traheostomo,…
Najpogostejše
bolezni in poškodbe
•
•
•
•
•
•
nezgodna možganska poškodba,
možganski ishemični infarkt,
možganska krvavitev,
encefalitis, meningoencefalitis,
po možganskih tumorjih,
metabolne in demielinizirajoče bolezni,
Najpogostejše
bolezni in poškodbe
•
•
•
•
poškodbe in bolezni hrbtenjače
poškodbe in bolezni perifernega živčevja
nevropatija kritično bolnega
amputacija udov (poškodbena, zaradi
bolezni)
• politravma s spremljajočo okvaro živčevja
Druge indikacije glede
na prednost pri obravnavi
• Okvara brahialnega pleteža v obdobju
novorojenčka (prvo leto po rojstvu in eno leto po
kirurškem posegu)
• Zgodnja intenzivna rehabilitacija po operacijah
na mišično-skeletnem področju zaradi
poškodbe, bolezni (tumorji)
• Prirojene anomalije udov za opremo s
pripomočki za stojo in hojo (prva napotitev na
ambulantni pregled potrebna najkasneje do 4.
meseca starosti).
Druge indikacije glede
na prednost pri obravnavi
• po operacijah kosti in mehkih delov pri otrocih s
cerebralno paralizo (izpah kolkov, skrajšave
mehkih delov s kontrakturami v sklepih, z
deformacijo dolgih kosti in stopal)
• mielomeningokela in druge motnje zapiranja
spinalnega kanala zaradi opreme s pripomočki
(prva napotitev na ambulantni pregled potrebna
najkasneje do 6. meseca starosti).
Druge indikacije glede
na prednost pri obravnavi
• Motorična afazija zaradi nevroloških okvar – uvajanje
nadomestnega sporazumevanja.
• Otroci z živčno-mišično boleznijo zaradi celostne ocene,
opreme z zahtevnimi pripomočki in priprave prilagoditev
za vključevanje v izobraževanje in vzgojnovarstvene
ustanove.
• Nadaljevalni programi za otroke po hudih poškodbah ali
boleznih osrednjega in perifernega živčevja (tudi zaradi
vključevanja v izobraževalne programe).
Cerebralna paraliza in
druge zgodnje okvare možganov
• za specifične terapevtske ukrepe
zdravljenje spastičnosti s toksinom
botulina ali baklofensko črpalko
robotizirani trening hoje in delovanja roke
opremo z zahtevnimi individualno
prilagojenimi pripomočki
redresijsko/serijsko in inhibicijsko
mavčenje
Cerebralna paraliza in druge
zgodnje okvare možganov
omejitvena terapija (CIMT) za roko pri
hemiparezah
testiranje in uvajanje funkcionalne
električne stimulacije
terapija motenj hranjenja in komunikacije.
• otroci s cerebralno paralizo se vključujejo v programe,
dokler lahko objektivno prikažemo funkcijsko izboljšanje.
Funkcijsko ocenjevanje
•
•
•
•
•
•
•
•
Spontano gibanje dojenčka
Ocena grobih motoričnih funkcij – GMFCS
Ocena specifičnih motoričnih funkcij – GMFM
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability
Inventory)
FIM (ocena samostojnosti v izvajanju funkcij)
Klinična analiza hoje
Kineziološka analiza hoje (kinematika, kinetika,
EMG)
Meritve gibljivosti in mišične moči
Kineziološka
analiza hoje
Kineziterapija
• Različne metode
• Najbolj široko uporabljana RNO (inhibicija
patoloških refleksnih aktivnosti in povišanega
tonusa, vzpodbujanje pravilnih gibalnih vzorcev,..)
• Malo dobro načrtovanih, randomiziranih študij, ki
bi dokazovale boljšo učinkovitost posameznih
metod kineziterapije
• Razlog: terapija se praktično nikoli ne izvaja v
popolnoma standardizirani obliki-izvedba odvisna
od znanja terapevta in specifičnih ciljev terapije,
zato se postopek terapije spreminja.
Sodobna uporaba metod
kineziterapije
• ukrepi, značilni za terapijo RNO se
kombinirajo še z drugimi tehnikami
• terapevtski ukrepi se usmerjajo v nove
metode, ki temeljijo na funkciji, motoričnem
učenju in so usmerjene v učenje posameznih
veščin, krepitev moči in vzdržljivosti
• vključujejo uporabo pripomočkov in sodobne
tehnologije
Funkcionalna električna
stimulcija
•
•
•
•
Okvara zgornjega motoričnega nevrona
Ohranjena mišica in periferni živec
Vzpodbujanje funkcionalnega giba
Uporaba pripomočka v domačem okolju
Zdravljenje spastičnosti
• Spastičnost je motnja mišičnega tonusa, ki je
posledica okvare zgornjega motoričnega
nevrona
• močno izraženi refleks na nateg, povečana
napetost mišic, lokalizirana ali generalizirana.
• motena hotena kontrola gibov, hiperfleksija in
patološke refleksne aktivnosti
• Ocena po Aschworthovi lestvici
Zdravljenje spastičnosti
•
•
•
•
•
•
terapevtske vaje
nameščanje, uporaba opornic,
redresijsko mavčenje
peroralna zdravila (baklofen)
lokalno zdravljenje s toksinom botulina,
baklofenska črpalka
Zdravljenje spastičnosti
• Operativni posegi
selektivna dorzalna rizotomija
operativni posegi na
mišicah
kitah
kosteh
Botulinum toxin
• Neurotoxin
• Tip A, B
• Blokira prenos
dražljaja z živca na mišico
• začasna kemična delna ohromitev mišice
• delovanje 2 – 6 mesecev
• ponovna aplikacija po 3 mesecih
Botulinum toxin
• učinkovit
• varen
• Redke težave
 splošna slabost
 trzanje mišice
 bolečina v mišici
 nastanek protiteles
 Doziranje – glede na telesno težo, mišico in
stopnjo spastičnosti
Učinek aplikacije B.t.
 Izboljša hojo
 Omogoča boljši položaj posameznih delov
telesa v sedečem in ležečem položaju
 Omogoča trening pravilnejšega gibanja zmanjšana spastičnost mišic
 Omogoča raztezanje mišic in normalno rast
 Podaljša čas do kirurške intervencije (zmanjša
potrebo po pogostejših operacijah)
 Zmanjša bolečino (boljše spanje)
 Služi kot diagnostično sredstvo
Kriteriji za uporabo
• Hypertonia, stalna ali dinamična (fazična)
• Odsotnost kontrakture
Indikacija – noge
Ekvinus, ekvinovarus
Hoja po prstih
Hoja po zunanjem
robu stopala
Addukcijski položaj v
kolkih–striženje nog
Luksacija kolka
Problem nege
Bolečina
Indikacija - noge
 Dinamična omejena
gibljivost v kolenih
- fleksijski položaj ovira
 hojo
 stojo
(skrajšan poplitealni kot,
pasivna ekstenzija v kolenu
omejena – max za 20 st)
Indikacija - roka
• Roka
Stalen položaj palca v dlan
Položaj zapestja ovira efektivno uporabo
roke (palmarna fleksija, ulnarna deviacija)
Čvrsta fleksija v zapestju
Baklofenska črpalka
Indikacije za ITB
• Otroci in odrasli bolniki s hudo spastičnostjo
zaradi kronične okvare možganov ali hrbtenjače
različne etiologije
• Spastičnost ovira gibanje, otežuje nego, zavira
proces rehabilitacije, povzroča bolečine, moti
spanje, ali kakorkoli predstavlja dejavnik za
razvoj sekundarnih zapletov.
• Spastičnosti ni moč uspešno zdraviti z drugimi
sredstvi, vključno z Lioresalom per os.
Merila za vključitev v zdravljenje
• Stopnja spastičnosti po MAS lestvici
najmanj 3, ki je tudi funkcionalno moteča
ALI pogosti, hudi, boleči spazmi.
• Splošno zdravstveno stanje in starost –
najmanj 4 leta, telesna teža 10 kg.
• Klinično stabilno stanje; od poškodbe ali
začetka bolezni najmanj eno leto.
• Pozitiven test z bolusom baclofena
Kontraindikacije
• Akutna/kronična ledvična
okvar,
• Kronična okvara jeter,
• Psihične motnje,
psihiatrične bolezni
• Avtonomna disrefleksija,
• Akutni in kronični infekt
• Izrazite kontrakture mišic
• Preobčutljivost na
baclofen.
PREVIDNOST:
Zelo oslabele mišice trupa
Vstavljen srčni vzpodbujevalec
Generalizirani epileptični napadi
Možni zapleti
• Previsoki odmerki baklofena (napačno programiranje,
iztekanje v intratek. prostor) – slabost, omotica, težave z
dihanjem, hipotonija, zaspanost, zmedenost, konvulzije,
koma
• Kateter se premakne, zvije, zamaši, izruva (najpogostejši
zaplet)
• Iztekanje likvorja skozi perforirano duro.
• Motnje v delovanju črpalke (zelo redko)
• Vnetja (lokalna ob črpalki, meningitis, hematogene
infekcije ob vsadku) – ca. 2 %.
• Krvavitve, serom ob vsadku
• Zavračanje tujka
Terapija z omejevanjem
• CIMT constraint induced movement
therapy” – terapija z omejevanjem
funkcije zdrave roke
 Izboljša spontano
uporabo roke in
soročnost
 zmanjša napetost
Robotika
v rehabilitaciji
(hoja – Lokomat,roka..)
Terapija hranjenja in požiranja
• Otroci z okvaro možganov in z motnjo v razvoju imajo
pogosto težave pri hranjenju in požiranju.
• Otroci z okvaro možganov imajo lahko težave pri:
 sprejemanju hrane preko ust,
 obdelavi hrane v ustih in s prenosom grižljaja naprej v
žrelo in požiralnik. Prisotna je nevarnost aspiriranja v
dihalne poti, ki lahko ogroža življenje
• Po oceni disfagije s posebnim vprašalnikom začnemo z
učenjem sprejemanja in požiranja hrane, ki jo mora
izvajati ustrezno poučeni terapevt
• poučevanje staršev za pravilno pripravo in izbiro hrane,
stimulacijo ustne votline in izvajanje hranjenja.
• Otrok je vključen tudi v ostalo terapijo
Terapija govorno-jezikovnih funkcij, komunikacije
in uporaba nadomestnih oblik sporazumevanja
Oprema s pripomočki
• Oprema z zahtevnejšimi pripomočki - del
celostne rehabilitacije
• natančna ocena potreb
• izbira za posameznikove potrebe ustreznega
pripomočka
• izdelava, prilagoditev in učenje uporabe
Vrste pripomočkov
• pripomočki za lažje in
kvalitetnejše gibanje in držo:
• ortoze, čevlji,
• vozički (transportni, na ročni pogon,
električni z individualno dodelavo)
• hodulje, bergle
• kolesa
• električni stimulatorji
• električni skuter
Ortoze
Pripomočki za lažje izvajanje
dnevnih dejavnosti
• pripomočki za nego (postelja, blazine proti
preležaninam, toaletni stol ali voziček)
• zaščitna čelada
•
Pametna hiša - Dom IRIS
Pomoč pri prilagajanju življenjskega okolja