Critical Advantage®

Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu.
Če je bila vam ali vašemu bližnjemu postavljena resna diagnoza, imate
verjetno veliko vprašanj. Vendar pogosto ne dobite odgovorov, ki jih iščete.
Z najboljšimi zdravniki dobite popoln nadzor. Lahko izbirate med različnimi
možnostmi, kadar jih najbolj potrebujete. Imeli boste dostop do drugega strokovnega
mnenja, ki ga bo napisal eden od vodilnih strokovnjakov na svetu.
Če dobite resno bolezen, npr. nekatere vrste raka, ali če potrebujete presaditev organa,
se lahko odločite za zdravljenje pri najboljšem strokovnjaku kjer koli na svetu.*
Družba Best Doctors bo poiskala in priporočila najboljšo ustanovo za zdravljenje zunaj
Slovenije. Imeli boste dostop do zdravljenja v najbolj prestižnih bolnišnicah po vsem svetu,
ob tem pa vam ne bo treba skrbeti za nobene stroške ali kakršne koli dogovore.**
* Zdravljenje po vsem svetu zunaj Slovenije vključuje stroške zdravljenja do 1.000.000 EUR za specifična zdravljenja, navedena v zavarovalni polici.
** Skladno s pogoji police.
KAJ VKLJUČUJE CRITICAL ADVANTAGE – ODLOČILNA PREDNOST?
Dostop do najboljših zdravnikov po vsem svetu in zdravljenje v
priznanih mednarodnih centrih v vrednosti do 1.000.000 EUR.
Polica vam omogoča dostop do drugega zdravniškega mnenja v okviru kritih bolezni ali zdravstvenih
postopkov: drugo zdravniško mnenje bo podal strokovnjak, ki so ga drugi strokovnjaki izbrali za
vodilnega na svojem področju. Če se zahtevek prizna, Polica omogoči dostop do zdravljenja
v najboljših bolnišnicah po svetu. Te ugodnosti podrobneje razlagamo v nadaljevanju:
1
Critical Advantage®
2
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
InterConsultation™
Zdravljenje
v tujini
Drugo mnenje vodilnega svetovnega strokovnjaka – da boste
povsem prepričani v postavljeno diagnozo. Izbrali bomo enega
od vrhunskih zdravnikov specialistov, ki jih je imenovala stroka,
in ta bo najustrezneje preveril pravilnost diagnoze in zdravljenja.
Vaš primer bo temeljito preučil, vam pa sploh ne bo treba
zapustiti doma. Izbrani strokovnjak vam bo posredoval
celovito poročilo in priporočila, ki bodo temeljila na
najnovejših razpoložljivih medicinskih dognanjih.
Pripada vam najboljša oskrba, ne glede na lokacijo
izbrane bolnišnice. Če so vam diagnosticirali resno
bolezen, npr. raka, težje obolenje srca ali nevrološke
težave, ali če potrebujete presaditev organa, bomo krili
stroške zdravljenja kjer koli po svetu, zunaj Slovenije.
Z znanjem, ki je brez primere, bo družba Best Doctors
poiskala ustreznega strokovnjaka in najprimernejšo
bolnišnico v drugi državi. Uredili bomo vse od naročanja
in nastanitve, do potovanja in zdravljenja. Poravnali bomo
vse stroške do skupne vrednosti 1.000.000 EUR.
Best Doctors
Družbo Best Doctors sta ustanovila dva profesorja s harvardske
medicinske fakultete (Harvard Medical School), ki verjameta, da
morajo imeti ljudje po vsem svetu dostop do vodilnih svetovnih
strokovnjakov, ki lahko odgovorijo na vsa pomembna vprašanja
v primeru diagnoze resnih zdravstvenih stanj oziroma bolezni.
Družba Best Doctors poveže povsem običajne ljudi z vodilnimi
svetovnimi strokovnjaki. Neodvisen pregled diagnoze in
možnosti zdravljenja daje bolnikom vse potrebne odgovore, ki
jih potrebujejo za pametno odločitev v skrbi za svoje zdravje.
Great Lakes
Družba Great Lakes Reinsurance (UK) PLC je zavarovalnica, ki
ima trdno oporo v zanesljivosti in plačilni sposobnosti največje
svetovne pozavarovalnice – Munich Reinsurance Group.
Critical Advantage® – Odločilna prednost, je plod sodelovanja
med družbama Best Doctors in Great Lakes Reinsurance (UK)
PLC. Združuje dostop do storitev, ki jih zagotavlja družba Best
Doctors, in izvrstno, dostopno zavarovanje družbe Great Lakes.
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
3
KRATKO NAVODILO ZA UVELJAVLJANJE ZAHTEVKA
Kaj se zgodi, ko zavarovanec dobi diagnozo kritične bolezni?
Ko se soočite z resno boleznijo, se pojavijo številni
dvomi. Od odgovorov vas loči en sam telefonski klic.
Pozorno preberite navodilo. Po korakih je razložena
uporaba vaše Odločilne prednosti – zdravite
se pri najboljših zdravnikih na svetu.
TELEFONSKA ŠTEVILKA
SLUŽBE ZA STRANKE:
0800 81293
Dostop do najboljše medicinske oskrbe v samo štirih korakih:
1
Pokličite
nas
2
Rešimo vas
dvomov
3
Ponudimo
vam rešitve
4
Zanesite
se na
družbo Best
Doctors
To je prvi korak za dostop do zdravstvenih storitev družbe Best Doctors in koriščenje ugodnosti
programa Odločilna prednost.
Ko vzpostavite stik z družbo Best Doctors, vam bo član naše skupine, odgovorne za vaš primer,
razložil vse o začetku postopka InterConsultationTM (drugo zdravniško mnenje), ki je bistven za
potrditev vaše diagnoze, in za nadaljnja priporočila glede najprimernejšega zdravljenja.
InterConsultationTM: zberemo vaše razpoložljive in ustrezne zdravstvene podatke, kot so diagnoza,
zdravstvena anamneza in izvidi.
Družba Best Doctors ima dostop do 50.000 zdravnikov po vsem svetu, vsak od njih pa je strokovnjak
na svojem področju.
Izberemo najprimernejšega strokovnjaka, ki bo s podrobnim poročilom potrdil vašo diagnozo in priporočil
najprimernejše zdravljenje.
Nato vam posredujemo poročilo, ki ga morate natančno preučiti, in potrdimo, ali je vaše stanje in/
ali poseg vključen v kritje.
Če se skladno s priporočili strokovnjaka odločite za zdravljenje v tujini, bo družba Best Doctors
poiskala najprimernejšo bolnišnico/zdravstveno ustanovo in vam pomagala izbrati najprimernejšo
možnost. Poleg tega vas bomo mi naročili pri zdravnikih in poskrbeli za sprejem v bolnišnico.
Za vas in vašega spremljevalca bomo uredili vse potrebno za potovanje (npr. letalske vozovnice in
nastanitev).
Vselej smo ob vas, odgovarjamo na vaša vprašanja in vam pomagamo s pojasnili, če česa ne
razumete.
Med celotnim postopkom vam posredujemo vse potrebne informacije, tako da se lahko vi
osredotočite na okrevanje.
Critical Advantage®
4
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
BEST DOCTORS V PRAKSI
Družba Best Doctors je
pomirila Carlosa, tako da mu je
zagotovila dostop do vodilnega
strokovnjaka za izvedbo
posega, ki ga je potreboval.
Carlos
»Imel sem si možnost ogledati podatkovno zbirko
družbe Best Doctors, kar se je izkazalo za ogromno
prednost mojega zdravstvenega zavarovanja.«
»Brez dvoma lahko trdim, da je bila izbira
družbe Best Doctors moja najboljša odločitev, saj
so mi omogočili dostop do najboljših zdravnikov
na svetu za zdravljenje moje bolezni. Celotni
postopek so izpeljali na visoki profesionalni
ravni in nikoli niso pozabili na človeško plat.«
Oktobra 2009 je bila Carlosu postavljena
diagnoza: tumor na hipofizi. Posledica
takšnega tumorja je prekomerna proizvodnja
rastnega hormona, kar lahko povzroči
prezgodnjo smrt. Priporočili so mu takojšnjo
operacijo z odstranitvijo tumorja.
Carlos je imel dostop do storitve
InterConsultationTM družbe Best Doctors,
ki strankam priskrbi drugo zdravniško
mnenje. Vodilni mednarodni strokovnjak, ki
smo ga izbrali iz podatkovne zbirke družbe
Best Doctors, je temeljito preučil njegov
primer in potrdil, da je operacija najboljša
rešitev. Strokovno znanje kirurga je bilo
pri tem posegu bistvenega pomena, zato
je družba Best Doctors pripravila seznam
najboljših svetovnih možganskih kirurgov in
bolnišnic, kjer bi lahko opravili operacijo.
V okviru Critical Advantage® je družba Best Doctors uredila vse do najmanjše podrobnosti.
Carlosa so operirali v bolnišnici Cedars Sinai Medical Center v Los Angelesu. Družba je
organizirala in plačala vse od potovanja do nastanitve. Operacija je bila zelo uspešna,
Carlos pa bo moral v naslednjih petih letih samo še opraviti pet preiskav.
To je resničen primer, družba Best Doctors pa je dovoljenje za objavo pridobila od bolnika. Da bi zavarovali in ohranili bolnikovo zasebnost, smo
spremenili osebne podatke. Te zgodbe ali njenih delov ni dovoljeno kopirati, uporabljati ali objavljati brez izrecnega dovoljenja družbe Best Doctors.
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
5
Družba Best Doctors je
zagotovila deklici z imenom
Holly revolucionarno operacijo.
Zdravniki so tik pred njenim tretjim rojstnim
dnem ugotovili, da ima v desni nogi tumor.
Holly
»Pri družbi Best Doctors so takoj razumeli našo
težavo.«
»Profesionalnost in natančnost družbe Best
Doctors ter njihov odnos do ljudi so bili ključnega
pomena pri iskanju rešitve v tako zapletenem
primeru.«
Po končani kemoterapiji in zdravljenju s
kostnimi presadki so se pojavili dodatni
zapleti, ko si je Holly zlomila nogo. Kost
se kljub operaciji ni zacelila, zato je kirurg
njenim staršem rekel, da je storil vse, kar
je bilo v njegovi moči. Zaradi zdravljenja
in naknadnih zapletov je bila Hollyjina
noga kar 12 centimetrov krajša.
Njeni starši so nato obiskali najboljše
bolnišnice in zdravnike v državi,
vendar je bil odgovor vselej enak.
Rekli so jim, da rekonstruktivni poseg
ni mogoč, in da amputacija ne bi bila
smiselna, saj krn ne bi bil dovolj velik,
da bi lahko nanj namestili protezo.
Hollyjini starši so se nato obrnili
na družbo Best Doctors.
Družba Best Doctors je poiskala strokovnjaka s področja rekonstrukcije kosti v Baltimoru
v ZDA, ki je preučil Hollyjin primer. Strokovnjakov predlog je bil naravnost neverjeten
– potrdil je, da lahko obnovi kost in jo hkrati podaljša za 6 do 8 centimetrov.
Hollyjini starši so te informacije posredovali nekaterim zdravnikom, s
katerimi so se že posvetovali. Vsi so bili istega mnenja, da je strokovnjak
družbe Best Doctors vodilni na področju rekonstrukcije kosti.
Družba Best Doctors je za Holly in njene starše uredila potovanje v Baltimore, kjer so obiskali
zdravnika, ves čas pa je bil ob njih spremljevalec, ki je odgovarjal na vsa njihova vprašanja ter
poskrbel, da je vse potekalo brez zapletov. To, kar so videli, je starše prepričalo in dogovorili
so se za operacijo čez šest mesecev. V šestih mesecih pred operacijo se je družba Best
Doctors s Hollyjino družino dogovorila o vseh podrobnostih operacije in okrevanja po njej.
Ko je Holly prispela v ZDA, kjer je bila načrtovana revolucionarna operacija, ni
mogla hoditi brez ortoze in bergel. Čez štiri mesece je hodila brez pomoči.
To je resničen primer, družba Best Doctors pa je dovoljenje za objavo pridobila od bolnika. Da bi zavarovali in ohranili bolnikovo zasebnost, smo
spremenili osebne podatke. Te zgodbe ali njenih delov ni dovoljeno kopirati, uporabljati ali objavljati brez izrecnega dovoljenja družbe Best Doctors.
Critical Advantage®
6
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
SPECIFIKACIJE ZAVAROVALNEGA PROGRAMA
Krite bolezni in zdravstveni postopki
Zdravljenje rakavih obolenj
Obvodna operacija
koronarne arterije (srčna
revaskularizacija)
Bolezni srčnih zaklopk
Presaditev organa
živega darovalca
Presaditev kostnega mozga
Nevrokirurgija
Ozemeljska
veljavnost
vključuje zdravljenje vseh malignih tumorjev z naslednjimi značilnostmi:
niso inkapsulirani; maligne celice nenadzorovano rastejo, se širijo po telesu
in vdirajo v tkiva. To vključuje tudi levkemijo in Hodgkinov limfom.
vključuje odprto operacijo srca z izvedbo obvoda za
zdravljenje stenoze vsaj dveh koronarnih arterij.
vključuje celotno zamenjavo ene ali več srčnih zaklopk v okviru zdravljenja bolezni.
vključuje kirurško presaditev ledvice, pljučnega režnja, dela jeter ali trebušne slinavke
zaradi neozdravljive okvare njihovih funkcij. Neozdravljivi organ je nadomeščen
z drugim, enakim organom, ki ga daruje druga živa, kompatibilna oseba.
vključuje kirurško presaditev kostnega mozga zaradi neozdravljive okvare njegove
funkcije. Kostni mozeg je kompatibilen z drugim mozgom iste vrste, ki ga daruje:
a) zavarovanec (avtologna presaditev kostnega mozga) ali
b) druga živa kompatibilna oseba (alogenska presaditev kostnega mozga).
vključuje vse kirurške posege na možganih in/ali drugih znotrajlobanjskih strukturah.
Starostne
omejitve
• Najnižja
starost
za vpis v
družinsko
polico:
30 dni
Ta program krije
stroške zdravljenja
kritih bolezni in
zdravstvenih
postopkov,
opisanih zgoraj,
po vsem svetu,
razen v Sloveniji.
Zavarovanec
mora imeti stalno
prebivališče v
Sloveniji (v tujini
lahko na leto
preživi največ 91
zaporednih dni).
• Najvišja
vstopna
starost:
60 let
• Veljavno
do starosti
največ:
75 let
Zavarovalne vsote in omejitve
Program krije zdravstvene stroške zavarovanca, ki izhajajo iz zdravljenja
kritih bolezni, in zdravstvene postopke do naslednje višine zavarovalnih vsot:
1.000.000 EUR na zavarovano osebo na leto;
2.000.000 EUR v celotnem življenju zavarovane
osebe (v času veljavnosti police).
Podomejitve za stroške potovanj (prihoda in odhoda) ter nastanitve,
katerih vsota sestavlja del celotne zavarovalne vsote skladno
z zgoraj navedenim (veljajo za zavarovanca na leto):
5.000 EUR za stroške povratne vozovnice za zavarovano osebo in
enega spremljevalca za potrebe zdravljenja (zunaj Slovenije);
6.000 EUR za stroške nastanitve, ki skupaj znašajo 200 EUR
na noč za zavarovano osebo in enega spremljevalca;
10.000 EUR za vrnitev posmrtnih ostankov zavarovane osebe.
Omejitve za stroške potovanj in nastanitve veljajo za skupne
stroške zavarovanca in njegovega spremljevalca.
Določila Splošnih pogojev zavarovanja prevladajo
nad tem reklamnim sporočilom.
Preglednica premij
Bruto letna premija
Bruto letna premija
Bruto letna premija
0-18
66,03 €
1 odrasli in 1 otrok
246,02 €
2 odrasla in 1 otrok
426,02 €
19-64
179,99€
1 odrasli in 2 otroka
312,05 €
2 odrasla in 2 otroka
492,03 €
65-75
279,03 €
1 odrasli in 3 otroci
378,08 €
2 odrasla in 3 otroci
558,06 €
Vse premije že vključujejo 6,5% DPZP (davek od prometa zavarovalnih poslov).
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
7
SPLOŠNI POGOJI POLICE
UVODNI ČLEN
Zavarovalnica, ki izdaja to polico, je GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC s sedežem na naslovu Plantation Place, 30 Fenchurch Street, London
EC3M 3AJ, Združeno kraljestvo, ki deluje po načelu prostega opravljanja storitev in je kot takšna registrirana pri slovenski Agenciji za zavarovalni nadzor
ter je pod nadzorom angleške agencije za nadzor finančnih storitev (Financial Services Authority) s sedežem na naslovu 25 The North Colonnade,
Canary Wharf, London E14 5HS, Združeno kraljestvo.
BEST DOCTORS UNDERWRITING EUROPE – MEDIAÇÃO DE SEGUROS, UNIPESSOAL, LDA, del družbe Best Doctors Inc., je zavarovalni
zastopnik, pooblaščen za poslovanje v imenu družbe GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC ter za sklepanje police za zavarovanje kritičnih
bolezni Critical Advantage® in sprejemanje ter upravljanje zahtevkov v zvezi s to polico.
Družba FINMART D.O.O., registrirana v Sloveniji pod matično številko 1990870000, s sedežem na naslovu Brnčičeva 15b, 1231 Ljubljana, Črnuče,
Slovenija, ter vpisana v register zavarovalnih zastopniških družb pri Agenciji za zavarovalni nadzor. Družba Finmart nastopa kot podzastopnik družbe
Best Doctors Underwriting Europe Mediaçao de seguros Unipessoal, LDA. 1. ČLEN: OPREDELITVE POJMOV
1. Nezgoda: vsak silovit, nenaden, nepredviden in nenameren dogodek, ki nastane izključno zaradi zunanjega vzroka, ki je neposredna in neodvisna
posledica drugega vzroka, in ki ima za posledico poškodbo zavarovanca.
2. Teroristično dejanje: dejanje, ki med drugim vključuje uporabo sile ali nasilja in/ali tovrstno grožnjo s strani posamezne osebe ali skupine/skupin
oseb, ki bodisi deluje/-jo samostojno ali v imenu ali v povezavi s katero koli organizacijo/organizacijami ali državo/državami iz političnih, verskih,
ideoloških ali podobnih razlogov, vključno z željo po vplivanju na katero koli državo in/ali ustrahovanju javnosti ali dela javnosti ali uporabo bioloških,
kemičnih, radioaktivnih ali jedrskih snovi, materialov, naprav ali orožij.
3. Vloga: obrazec, ki ga mora izpolniti zavarovanec in/ali zavarovalec, če želi zaprositi za polico.
4. Upravičenja: obseg ali raven storitev in kritja, do katerih je zavarovanec po tej polici upravičen.
5. Best Doctors Underwriting Europe: zavarovalni zastopnik, ki nastopa v imenu zavarovatelja.
6. Družba Best Doctors España, del družbe Best Doctors Inc., je storitveno podjetje, ki ponuja naslednje zdravstvene storitve, povezane s to polico:
InterConsultation™ in FindBestCare®.
7. Kronična bolezen: vsaka bolezen ali poškodba (tudi duševne bolezni in zasvojenosti) z vsaj eno od naslednjih lastnosti:
7.1 zanjo ni zdravila;
7.2 nenehna prisotnost simptomov;
7.3 povzroča trajne okvare;
7.4 zaradi nje se mora zavarovanec posebej usposabljati ali rehabilitirati;
7.5 zahteva daljši nadzor, opazovanje ali zdravljenje.
8. Zahtevek: dogodek, katerega posledice polica krije v celoti ali delno. Posledice, ki izhajajo iz istega vzroka, se štejejo za en sam zahtevek.
9. Datum začetka veljavnosti police: datum začetka veljavnosti je naveden v posebnih pogojih.
10. Prirojene bolezni in konatalne okvare: vsaka bolezen, ki je prisotna ob rojstvu zaradi dedovanja ali bolezni med nosečnostjo, ki je trajala vse do
rojstva, in ki se pokaže ob rojstvu ali pa jo odkrijejo pozneje v katerem koli trenutku življenja prizadete osebe.
11. Vzdrževani družinski člani:
vzdrževan družinski član: (1) partner zavarovanca ali (2) neporočen vzdrževan otrok zavarovanca ali zavarovančevega zakonca (vključno z biološkim
otrokom, pastorkom ali posvojencem). Prebivališče zakonca ali neporočenega vzdrževanega otroka mora biti isto kot prebivališče zavarovalca, razen
v primeru drugačnega dogovora z zavarovalnico. Opredelitev izraza „vzdrževan družinski član“ je podvržena naslednjim pogojem in omejitvam:
A. izraz „vzdrževan družinski član“ ne vključuje neporočenih vzdrževanih otrok, starejših od 18 let, razen skladno z naslednjim odstavkom;
B. izraz „vzdrževan družinski član“ vključuje neporočene vzdrževane otroke, stare 18 ali več let in mlajše od 25 let, če:
otrok ni redno zaposlen ali samozaposlen,
če je otrok redno vpisan študent,
če se otrok v smislu podpore in nege v glavnem zanaša na zavarovanca.
12. Zdravnik: strokovnjak z uradno licenco za izvajanje zdravstvene dejavnosti.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
8
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
13. Izključitev: je določena situacija ali stanje, ki ga polica ne krije, in ki ga zavarovalnica v primeru zahtevka ni dolžna plačati. Izključitve so navedene
v 6. členu te police.
14. Poskusno zdravljenje: zdravljenje, postopek ali potek zdravljenja, oprema, zdravilo ali farmacevtski izdelek, namenjen medicinski ali kirurški
uporabi, ki ga različne znanstvene organizacije, ki jih mednarodna zdravstvena skupnost priznava, niso splošno sprejele z vidika varnosti, učinkovitosti
in primernosti za zdravljenje bolezni ali poškodb ali ki ga trenutno preučujejo, raziskujejo, preizkušajo ali ki je v kateri koli fazi kliničnega preizkušanja.
15. Datum prenehanja veljavnosti police: datum, ko polica zavarovanca poteče in preneha veljati skladno s posebnimi pogoji.
16. Organ za zavarovalni nadzor: Agencija za zavarovalni nadzor.
17. Zdravstveni vprašalnik/dodatni vprašalnik o zdravstvenem stanju: obrazci, ki jih izpolni in podpiše zavarovanec pred dokončno sklenitvijo
police in ki so podlaga za analizo tveganja, ki jo opravi zavarovalnica. V primeru mladoletnih oseb lahko obrazce izpolni in podpiše zavarovalec ali
zavarovanec.
18. Bolnišnica: zasebna ali javna organizacija, uradno pooblaščena za zdravljenje bolezni ali telesnih poškodb, ki ima materialna/tehnična sredstva
ter primerno osebje za diagnosticiranje in kirurške posege, v kateri 24 ur dnevno delujejo zdravniki in zdravstveno osebje.
19. Hospitalizacija: prenočitev v bolnišnici ali kliniki.
20. Bolezen: vse nenaključne spremembe zdravstvenega stanja posameznika, ki jih diagnosticira in potrdi zdravnik z uradno licenco za izvajanje
takšne dejavnosti.
Bolezen vključuje vse poškodbe in posledice, nastale zaradi iste nezgode, ter vse bolezni, ki izvirajo iz istega ali sorodnega vzroka. Če bolezen izvira
iz istega vzroka kot pretekla bolezen ali iz z njo povezanih vzrokov (vključno s posledicami ali zapleti, ki izhajajo iz pretekle bolezni), se bolezen šteje
za nadaljevanje pretekle, in ne za novo bolezen.
21. Individualno potrdilo: dokument, ki ga zavarovalnica pošlje vsakemu zavarovancu v primeru skupinske police ter v katerem so navedene
podrobnosti o zavarovalnih vsotah, kritih boleznih in zdravstvenih postopkih.
22. Poškodba: škoda, ki jo utrpi telo zavarovanca.
23. Zavarovanec: oseba, navedena v prilogi k polici/individualnem potrdilu, za katero je polica sestavljena, ki je deležna pravic iz te pogodbe in ki
obenem prevzema obveznosti, ki izhajajo iz te pogodbe, v primeru odsotnosti/neizpolnjevanja obveznosti s strani zavarovalca.
24. Zavarovalnica: pravna oseba, ki prevzame tveganje skladno s pogodbenimi pogoji zavarovanja.
25. Storitev InterConsultationTM: strukturiran postopek pridobitve drugega zdravniškega mnenja na podlagi temeljitega pregleda zdravstvenih
podatkov in zadevnega diagnostičnega gradiva zavarovanca, ki ga opravijo priznani zdravstveni strokovnjaki, vodilni na svojih področjih. To storitev
omogoča družba Best Doctors.
26. Zdravstveno nujni: zdravstveni materiali in storitve, ki so:
26.1 nujni za zadovoljitev osnovnih zdravstvenih potreb zavarovane osebe;
26.2 zagotovljeni na zdravstveno najprimernejši način v okolju, primernem za opravljanje zdravstvenih storitev, ob upoštevanju stroškov in kakovosti
nege;
26.3 namenjeni enaki vrsti, pogostosti in trajanju zdravljenja skladno z znanstvenimi smernicami zdravstvenih organizacij, raziskovalnih organizacij,
organizacij, ki ponujajo zdravstveno zavarovanje, ali državnih agencij, ki jih je potrdila zavarovalnica in
26.4 skladni z diagnozo stanja ali bolezni;
26.5 potrebni iz razlogov, ki ne izvirajo iz osebnih želja zavarovanca ali njegovega zdravnika, in
25.6 ki v največjem delu že pregledane medicinske literature veljajo za:
25.6.1 varne in učinkovite pri zdravljenju ali diagnosticiranju stanja ali bolezni skladno z namenom uporabe ali
25.6.2 varne v smislu učinkovitosti:
25.6.2.1 pri zdravljenju življenjsko nevarnih stanj ali bolezni,
25.6.2.2 v klinično nadzorovanem raziskovalnem okolju.
27. Neinvaziven ali „in situ“ rak: maligen tumor, omejen na epitelij, kjer je nastal in s katerega se ni razširil na stromo ali bližnja tkiva. To je
predinvazivni tumor, odkrit v začetni fazi, z ugodno prognozo v primeru popolne odstranitve.
28. Posebni pogoji: dokument, ki je del police in v katerem so navedene podrobnosti o zavarovalcu ter imena vzdrževanih družinskih članov, na katere
se nanaša polica, in podrobnosti o kritih boleznih ter zdravstvenih postopkih, zavarovalni vsoti, premiji in datumu začetka ter prenehanja veljavnosti
police.
29. Partner: uradni zakonec, registrirani istospolni partner ali če ste neporočeni, oseba nad 18 leti starosti, ki živi z vami in je finančno odvisna od vas
(ali s katero ste v medsebojno finančno odvisnem razmerju). Vaš partner ne more biti vaš sorodnik (razen uradni zakonec ali registrirani istospolni
partner), za partnerja pa lahko imenujete le eno osebo. Partner je lahko istega ali nasprotnega spola.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
9
30. Polica: pisni dokument, ki vsebuje podrobnosti o pogojih zavarovalne pogodbe, vključno s temi splošnimi pogoji police, posebnimi pogoji in
individualnim potrdilom ter vse morebitne priloge in dodatke, namenjene prilagajanju ali spreminjanju teh dokumentov.
31. Zavarovalec: fizična ali pravna oseba, ki zaprosi za polico in jo sprejme ter ki jo pravno zavezujejo obveznosti police z izjemo obveznosti, ki zaradi
svoje narave vplivajo na zavarovanca.
32. Predhodno obstoječa bolezen: vsaka diagnosticirana ali že zdravljena bolezen ali bolezen, zaradi katere ste že obiskali zdravnika ali katere
simptomi so bili vidni pred datumom začetka veljavnosti police.
33. Predhodno zdravstveno potrdilo: pisno potrdilo, ki ga izda zavarovalnica ali družba Best Doctors in ki vključuje potrditev kritja kakršnega koli
zdravljenja, storitve, materiala ali predpisovanja v zvezi z zahtevkom po polici pred začetkom opravljanja storitev v določeni bolnišnici zunaj države
prebivališča zavarovanca.
34. Premija: cena zavarovanja, ki jo je treba plačati zavarovalnici. Dinamika plačil je navedena v prilogi k polici. Znesek vključuje tudi pribitke in davke.
35. Proteza: naprava, ki v celoti nadomesti organ ali njegov del ali funkcijo nedelujočega ali neustrezno delujočega dela telesa ali njen del.
36. Datum podaljšanja: datum, ki je razviden iz zadnjega dopisa, prejetega od družbe Best Doctors, ali katera koli njegova obletnica.
37. Zavarovalna vsota: največji znesek za izplačilo, kot je opredeljeno v posebnih pogojih v primeru kritih bolezni ali zdravstvenih postopkov skladno
s 4. členom te police.
38. Operacija: vse operacije z diagnostičnim ali terapevtskim namenom, ki jih z rezom ali drugačnim posegom v notranjost telesa opravi kirurg v
bolnišnici in ki navadno predvidevajo uporabo operacijske dvorane.
39. Čakalno obdobje: obdobje od začetka veljavnosti pogodbe ali od vključitve novega zavarovanca, v okviru katerega upravičenja iz naslova police
za katero koli bolezen, ki se odkrije v tem obdobju ali katere prvi simptomi se pojavijo v tem obdobju, ne veljajo med veljavnostjo police.
2. ČLEN: PREDMET ZAVAROVANJA
Ta polica skladno z v nadaljevanju navedenimi določili in omejitvami krije (do zavarovalne vsote, določene v posebnih pogojih) stroške, ki jih
zavarovanec utrpi po čakalnem obdobju, opredeljenem v 7. členu, med obdobjem, določenim v posebnih pogojih, zaradi kakršne koli zdravstvene
diagnoze, zdravljenja, storitve, zdravstvenega materiala ali predpisovanja, zagotovljenega na ozemlju veljavnosti, ki je v posebnih pogojih teh pogojev
police opredeljen kot zdravstveno nujen, pod pogojem, da izhaja iz krite bolezni ali zdravstvenega postopka, kot je opredeljeno v 4. členu,ali da je z njo
ali z njim povezan, pri čemer mora biti krita bolezen odkrita prvič po čakalnem obdobju in/ali pa se morajo prvi simptomi pojaviti po čakalnem obdobju,
kot je navedeno v 7. členu.
3. ČLEN: PODLAGA POLICE
1. Ta polica je sklenjena na podlagi navedb zavarovanca v zdravstvenem vprašalniku in dopolnilnem zdravstvenem vprašalniku o njegovem
zdravstvenem stanju. Dane navedbe so podlaga za prevzem tveganja po tej polici.
2. Veljavnost kritja po tej polici predvideva verodostojnost ter točnost izjav zavarovanca v zvezi z dejstvi in okoliščinami, ki so mu znane in ki lahko
vplivajo na pogoje police, ter je od njiju odvisna.
3. Če zavarovanec goljufivo zamolči katero koli znano stanje ali zdravstveno informacijo, ki bi lahko bila pomembna pri ocenjevanju tveganja po tej
polici, lahko zavarovalnica odpove polico v 30 dneh od dneva, ko se seznani s takšno informacijo.
4. ČLEN: KRITE BOLEZNI IN ZDRAVSTVENI POSTOPKI
Polica krije naslednje bolezni in zdravstvene postopke:
ZDRAVLJENJE RAKA, ki obsega zdravljenje vseh malignih tumorjev, ki niso inkapsulirani in ki nenadzorovano rastejo ter razširjajo maligne celice in
vdirajo v tkiva. To vključuje tudi levkemijo in Hodgkinov limfom.
KIRURŠKO KORONARNO REVASKULARIZACIJO (MIOKARDNO REVASKULARIZACIJO), ki obsega le odprto operacijo srca z uporabo presadkov
za zdravljenje stenoze vsaj dveh koronarnih arterij;
V tem primeru bo za predhodno odobritev potreben angiografski izvid osnovne bolezni.
ZAMENJAVO SRČNIH ZAKLOPK, ki obsega popolno zamenjavo vsaj ene srčne zaklopke z namenom zdravljenja bolezni;
V tem primeru bosta za predhodno odobritev potrebna hemodinamski in ehokardiografski izvid osnovne bolezni.
NEVROKIRURGIJO, ki obsega vse kirurške posege na možganih in/ali drugih znotrajlobanjskih strukturah;
PRESADITEV ORGANA ŽIVEGA DAROVALCA, ki obsega kirurško presaditev ledvice, pljučnega režnja, dela ledvice ali trebušne slinavke zaradi
neozdravljive okvare njihovih funkcij. Neozdravljiv organ nadomesti drug, enak organ, ki ga daruje živ kompatibilen darovalec;
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
10
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
PRESADITEV KOSTNEGA MOZGA, ki obsega kirurško presaditev kostnega mozga zaradi neozdravljive okvare njegovih funkcij. Kostni mozeg je
kompatibilen z drugim mozgom iste vrste, ki ga daruje:
-- zavarovanec (avtotransplantat kostnega mozga) ali
-- druga živa kompatibilna oseba (homotransplantat kostnega mozga).
5. ČLEN: KRITI STROŠKI
V zvezi s kritjem stroškov je treba upoštevati postopek uveljavljanja zahtevkov, opredeljen v 12. členu.
Stroški, ki so predmet zavarovanja iz 2. člena te police, ustrezajo zneskom (do omejitev, navedenih v posebnih pogojih):
1. ki jih zaračuna bolnišnica za:
1.1 nastanitev, prehrano in splošno nego, ki jo zavarovanec prejme med bivanjem v bolnišnični sobi, na oddelku ali v bolnišničnem krilu ali na
oddelku za intenzivno nego ali oddelku za opazovanje,
1.2 druge bolnišnične storitve, vključno z ambulantnimi storitvami, in stroške, povezane s stroški dodatne postelje ali postelje za spremljevalca,
če bolnišnica zagotavlja tovrstne storitve,
1.3 uporabo operacijske dvorane in vse s tem povezane storitve;
2. ki jih zaračuna dnevna klinika ali neodvisni center za zdravstveno varstvo, vendar le, če bi polica krila zdravljenje, operacijo ali predpisovanje, če
bi bilo zagotovljeno v bolnišnici;
3. ki jih zaračuna zdravnik za pregled, zdravljenje, zdravstveno oskrbo ali operacijo;
4. zaračunanim za obiske zdravnika med hospitalizacijo;
5. zaračunanim za naslednje zdravstvene in kirurške storitve, metode zdravljenja ali predpisovanja:
5.1 za anestezijo in dajanje anestetikov, če to opravi usposobljen anesteziolog,
5.2 za laboratorijske analize in patološke preiskave, rentgensko slikanje v diagnostične namene, radioterapijo, radioaktivne izotope, kemoterapijo,
elektrokardiograme, ehokardiografijo, mielograme, elektroencefalograme, angiograme, računalniško tomografijo ter druge podobne preiskave
in metode zdravljenja, potrebne za diagnozo in zdravljenje krite bolezni ali za krit zdravstveni postopek, kadar ga izvede zdravnik ali kadar se
izvede pod zdravstvenim nadzorom,
5.3 za transfuzije krvi, dajanje plazme in limfe,
5.4 za stroške, povezane z uporabo kisika, intravenskih raztopin in injekcij;
6. zaračunanim za predpisane farmacevtske izdelke ali zdravila, pri čemer je zavarovanec hospitaliziran zaradi zdravljenja krite bolezni ali izvedbe
kritega zdravstvenega postopka. Farmacevtski izdelki in zdravila, predpisana za pooperativno zdravljenje, so kriti 30 dni od dneva odpustitve
zavarovanca iz bolnišnice;
7. zaračunanim za prevoz z reševalnim vozilom po tleh ali zraku, če tovrstni prevoz navede in predpiše zdravnik ter ga zavarovalnica predhodno
odobri;
8. zaračunanim za storitve, ki jih prejme živi darovalec med postopkom odstranjevanje organa za presaditev v zavarovanca in ki izhajajo iz:
8.1 postopka iskanja morebitnih darovalcev,
8.2 bolnišničnih storitev, ki jih prejme darovalec, vključno z nastanitvijo v bolnišnični sobi, na oddelku ali v krilu, obroki, splošno nego, redno
oskrbo s strani bolnišničnega osebja, laboratorijskimi preiskavami ter uporabo naprav in druge bolnišnične opreme (pri čemer so izključeni
osebni predmeti, ki niso potrebni med postopkom odvzema organa ali tkiva za presaditev),
8.3 kirurških in zdravstvenih storitev, povezanih z odvzemom darovalčevega organa ali tkiva za presaditev v zavarovanca;
9. zaračunanim za storitve in material za kulture kostnega mozga, povezane s tkivnim presadkom za presaditev v zavarovanca. Povrnejo se le
stroški, ki nastanejo od dneva prvotno zaračunanih kritih zdravstvenih stroškov dalje;
10. zaračunanim za stroške povratne vozovnice z rednim prevozom za zavarovanca in enega spremljevalca za namene zdravljenja krite bolezni ali
izvajanja kritega zdravstvenega postopka (zunaj Slovenije);
11. zaračunanim za nastanitev zavarovanca in enega spremljevalca, ki potujeta zunaj Slovenije izključno zaradi zdravljenja krite bolezni ali izvedbe
kritega zdravstvenega postopka;
12. zaračunanim za prevoz posmrtnih ostankov do kraja pokopa v državi stalnega prebivališča, vključno z najmanjšo predpisano velikostjo krste,
balzamiranjem in upravnimi postopki, v primeru smrti med zdravljenjem krite bolezni ali izvajanjem kritega zdravstvenega postopka.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
11
6. ČLEN: IZKLJUČITVE
1. Vsakršni stroški, ki nastanejo v zvezi s kakršno koli diagnozo, zdravljenjem, storitvijo, zdravstvenim materialom ali predpisovanjem znotraj Slovenije
ali ki iz nje ali njega izhajajo.
2. Vsakršni stroški, ki nastanejo v zvezi s kakršno koli diagnozo, zdravljenjem, storitvijo, zdravstvenim materialom ali predpisovanjem po svetu, kadar
zavarovanec živi zunaj Slovenije več kot 91 zaporednih dni v katerem koli 12-mesečnem obdobju, ali ki iz nje ali njega izhajajo.
3. Vse bolezni ali stanja, ki niso posebej navedena v okviru kritih bolezni in zdravstvenih postopkov iz 4. člena teh splošnih pogojev police.
4. Vse vrste predhodno obstoječih bolezni in/ali prirojenih bolezni ali konatalnih okvar, deformacije ali bolezni, ki se pojavijo pred dnem vključitve
posameznega zavarovanca v polico.
5. Katera koli bolezen ali stanje, ki se odkrije in/ali katerega prvi simptomi se pojavijo v prvih 180 dneh čakalnega obdobja, kot je navedeno v 7. členu
teh pogojev police.
6. Vsakršni stroški bolezni ali poškodb, ki nastanejo kot posledica vojn, terorističnih dejanj, seizmične aktivnosti, nemirov, izgredov, poplav, vulkanskih
izbruhov ter kot neposredna ali posredna posledica jedrskih reakcij in drugih izrednih ali katastrofalnih pojavov, vključno z uradno razglašenimi
epidemijami.
7. Vsakršni stroški, ki nastanejo kot posledica kakršnih koli nezgod zavarovanca, tudi med opravljanjem njegovega poklica, ter nezgod in bolezni v
zvezi z delom ter nezgod in bolezni, ki so posledica uporabe motornih vozil.
8. Bolezni ali nezgode, ki izhajajo iz poklicnega udejstvovanja v katerem koli športu ali udejstvovanja v zračnih (vendar ne v povezavi s potniškim
prevozom) in podmorskih dejavnostih, boksu, borilnih veščinah, ragbiju, jamarstvu, bikoborbi, dirkah z motorji, vključno s preizkusnimi vožnjami,
ter kateremu koli visoko tveganem športu.
9. Poskusno zdravljenje, vključno z diagnostičnimi, terapevtskimi in/ali kirurškimi postopki, katerih varnost in zanesljivost še nista bili zadostno
znanstveno dokazani.
10. Zdravstvena oskrba zaradi alkoholizma, odvisnosti od drog in/ali opojnih substanc, ki se razvije zaradi zlorabe alkohola in/ali jemanja drugih
psihoaktivnih snovi, narkotikov ali halucinogenov. Izključene so tudi posledice in bolezni, ki izhajajo iz poskusa samomora ter samopoškodovanja.
11. Vsakršni stroški, ki nastanejo pred izdajo predhodnega zdravstvenega potrdila.
12. Vsakršni stroški, ki nastanejo v bolnišnici, ki ni odobrena in navedena v predhodnem zdravstvenem potrdilu.
13. Vsakršni stroški, ki nastanejo brez upoštevanja postopka uveljavljanja zahtevkov iz 12. člena.
14. Vsakršni stroški, ki izhajajo iz katere koli bolezni ali stanja, ki se odkrije in/ali katerega prvi simptomi se pojavijo v prvih 180 dneh od datuma začetka
veljavnosti police ali dodatnega datuma za zadevnega zavarovanca po tej polici, kot je navedeno v 7. členu o čakalnem obdobju.
15. Namenoma ali z goljufijo povzročene bolezni ali stanja ali bolezni ali stanja, ki nastanejo zaradi dejanj zavarovanca iz zavestne ali nezavestne
malomarnosti ali kadar zavarovanec stori kaznivo dejanje.
16. Sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (aids) ali katera koli sekundarna bolezen aidsa ali bolezen, ki jo povzroči aids, ali bolezen, ki izhaja iz
katere koli oblike zdravljenja aidsa, vključno z boleznijo, znano kot Kaposijev sarkom.
17. Kateri koli tumor v prisotnosti sindroma pridobljene imunske pomanjkljivosti (aidsa).
18. Katera koli storitev, ki ni zdravstveno nujna za zdravljenje krite bolezni ali izvedbo kritega zdravstvenega postopka, kot je opisano v 4. členu.
19. Katera koli koronarna bolezen, zdravljena s postopkom, ki ni kirurška koronarna revaskularizacija, kot so vse oblike angioplastike.
20. Katera koli bolezen, ki jo povzroči presaditev organa, razen če je zadevna bolezen razvrščena kot krita bolezen ali zdravstveni postopek.
21. Stroški, ki nastanejo zaradi domače oskrbe ali storitev v rehabilitacijskem centru ali ustanovi, hospicu ali domu starejših občanov, tudi če so tovrstne
storitve potrebne ali nujne za zdravljenje krite bolezni ali izvedbo kritega zdravstvenega postopka.
22. Vsakršna vrsta proteze ali ortopedskega pripomočka, steznikov, povojev, bergel, umetnih okončin ali organov, lasulj (tudi če so te potrebne med
zdravljenjem s kemoterapijo), ortopedske obutve, kilnih pasov ali druge podobne opreme ali pripomočkov, razen prsnih protez zaradi mastektomije
in umetnih srčnih zaklopk.
23. Vsi farmacevtski izdelki in zdravila, ki jih ne izda farmacevt z licenco ali ki so na voljo brez recepta.
24. Stroški zdravstvene oskrbe ali porodne oskrbe v primeru cerebralnega sindroma, senilnosti ali cerebralne disfunkcije ne glede na njihovo stopnjo
razvoja.
25. Stroški katerega koli zdravljenja, storitve, zdravstvenega materiala ali predpisovanja za bolezen, za katero je najprimernejše zdravljenje s
presaditvijo organa.
26. Stroški uporabe alternativne medicine, tudi če jo zdravnik posebej predpiše.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
12
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
27. Stroški prevajalca, telefonski stroški in drugi stroški v zvezi z osebnimi predmeti ali predmeti, ki niso zdravstvene narave, ali za katero koli drugo
storitev, zagotovljeno sorodnikom, družabnikom ali spremljevalcem.
28. Stroški, ki nastanejo zaradi nakupa ali najema invalidskih vozičkov, posebnih postelj, klimatskih naprav, čistilnikov zraka in katerih koli podobnih
predmetov ali opreme.
29. Stroški, ki jih utrpi zavarovanec ali sorodniki, družabniki ali spremljevalci, razen tistih, ki so izrecno kriti.
30. Kateri koli tumor, za katerega je bilo histološko ugotovljeno predmaligno stanje ali ki kaže prve znake malignih sprememb.
31. Neinvaziven ali „in situ“ rak.
32. Kožni rak, razen malignih melanomov.
33. Papilarni karcinom mehurja.
34. Kraniotomija, ki je potrebna zaradi travmatske poškodbe.
35. Če potreba po presaditvi izhaja iz jetrne ciroze, ki je posledica uživanja alkohola.
36. Če se presaditev izvede z avtotransplantatom, razen transplantatov kostnega mozga.
37. Če zavarovanec daruje organ tretji osebi.
38. Transplantati mrtvega darovalca.
39. Transplantati matičnih celic.
40. Nakup organov darovalca.
41. Nestandardni in nesorazmerni stroški.
42. Travmatske poškodbe aorte in/ali prirojene aortokoronarne spremembe.
43. Travmatske poškodbe ali prirojene spremembe srčnih zaklopk.
7. ČLEN: ČAKALNO OBDOBJE
Pravica do odškodnine po tej polici prične veljati za nastale stroške šele, če se odkrije katera od po tej polici kritih bolezni ali predpiše kateri od po
tej polici kritih zdravstvenih postopkov ali se pojavijo prvi simptomi po tej polici krite bolezni po 180 dneh od datuma začetka veljavnosti police ali
dodatnega datuma za zadevnega zavarovanca po tej polici.
8. ČLEN: POGOJI IN VELJAVNOST KRITJA
1. Pogodbenika skleneta polico po njeni pripravi in s podpisom ter plačilom prve premije.
2. Obveznosti zavarovalnice pričnejo veljati z datumom začetka veljavnosti police, ki je naveden v posebnih pogojih in/ali individualnem potrdilu.
3. Veljavnost police je navedena v posebnih pogojih in/ali individualnem potrdilu ter jo je mogoče vsako leto podaljšati. Katera koli stranka lahko
prepreči samodejno podaljšanje police s pisnim zahtevkom, ki ga mora poslati dva meseca pred datumom podaljšanja police.
9. ČLEN: PLAČILA PREMIJE
1. Premija je cena zavarovanja oziroma znesek, ki se plača zavarovalnici. Dinamika plačil je navedena v prilogi k polici. Znesek vključuje tudi pribitke
in davke.
2. Obveznost zavarovalnice, da izplača zavarovalnino ali odškodnino, navedeno v pogodbi, preneha, če zavarovalec ne poravna zavarovalne premije,
ki zapade v plačilo po sklenitvi pogodbe, do datuma njene zapadlosti in tega tudi ne stori kdo drug, ki je za to zainteresiran, po 30 dneh od dneva, ko
je bilo zavarovalcu vročeno priporočeno pismo zavarovalnice z obvestilom o zapadlosti plačila premije.
3. Če zavarovalec zamuja s plačilom premije, ki zapade v plačilo po sklenitvi pogodbe, ali nadaljnjih premij, lahko zavarovalnica po izteku roka,
navedenega v prejšnjem odstavku tega člena, odpove zavarovalno pogodbo brez obvestila o odpovedi, pri čemer odpoved zavarovalne pogodbe
prične veljati z iztekom roka, navedenega v prejšnjem odstavku, in prenehanjem zavarovalnega kritja, če je bil zavarovalec s priporočenem pismu
opozorjen o zapadlosti premije in možnosti prenehanja zavarovalnega kritja.
4. Zavarovalnica je upravičena do zapadlih, neplačanih premij.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
13
10. ČLEN: DRUGE PRAVICE IN OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN/ALI ZAVAROVANCA
Zavarovalec in/ali zavarovanec ima naslednje obveznosti:
1. pred sklenitvijo police mora zavarovalnici sporočiti vsakršne in vse okoliščine in/ali razmere, ki lahko vplivajo na oceno tveganja.
Zavarovalec in zavarovanec, ki dajeta izjave samo v svojem imenu in, kadar sta odgovorna za mladoletne osebe, tudi v njihovem imenu,
morata navesti morebitne trenutne ali pretekle prirojene bolezni ali poškodbe, zlasti ponavljajoče, ali katere koli bolezni ali poškodbe, ki
zahtevajo ali so zahtevale kakršen koli zdravstveni pregled, diagnostično preiskavo ali zdravstveni postopek. Poleg tega morata razkriti
vsakršne simptome, ki se pojavijo med postopkom za izdajo police in ki jih je mogoče razlagati kot zgodnji znak prisotnosti bolezenskega
stanja.
Skladno s temi merili se bolezen/bolezni štejejo za predhodno obstoječe in/ali prirojene ter so tako izključene iz upravičenj, zagotovljenih s to
polico. Zavarovalnica si v primeru predhodno obstoječih in/ali prirojenih bolezni pridržuje pravico potrditi ali zavrniti vlogo in v primeru potrditve
v posebne pogoje vključiti ustrezen člen o izključitvi, ki ureja upravičenja, ki posredno ali neposredno veljajo za prirojeno/-e ali predhodno
obstoječo/-e bolezen/bolezni, prisotne pred datumom prevzema zavarovanja in s tem krite s polico.
Zavarovalnica ima pravico odpovedati polico s pisno odpovedjo zavarovalcu v enem mesecu od dneva, ko ugotovi kakršno koli napako v
zvezi z informacijami ali zamolčanje informacij, ki ji jih predloži zavarovalec in/ali zavarovanec. Zavarovalnica je upravičena do premij za
zadevno obdobje, razen v primeru grobe kršitve zavarovalnice.
Če je zahtevek vložen, preden zavarovalnica izda obvestilo o odpovedi, kot je navedeno v zgornjem odstavku, se upravičenja iz naslova
zahtevka zmanjšajo sorazmerno glede na razliko med dogovorjeno zavarovalno premijo in premijo, ki bi veljala po oceni tveganja na podlagi
popolnih in točnih informacij. Zavarovalnica bo v primeru goljufivega in/ali namernega zamolčanja pomembnih informacij oproščena vsakršnih
obveznosti glede zagotavljanja upravičenj po tej polici.
2. Zavarovalec/zavarovanec mora med veljavnostjo police čim prej sporočiti zavarovalnici vsakršne okoliščine, ki bi lahko povečale tveganje
in ki bi, če bi jih zavarovalnica ocenila ob sklepanju zavarovanja, vodile v zavrnitev vloge ali manj ugodne pogoje v primerjavi s prvotno
potrjenimi.
Zavarovalnica lahko v dveh (2) mesecih od dneva, ko jo zavarovalec/zavarovanec obvesti o okoliščinah, kot je navedeno zgoraj, predlaga
spremembo pogojev police. Zavarovalec lahko sprejme ali zavrne spremenjene pogoje v petnajstih (15) dneh od dneva prejema predloga. Če
zavarovalec zavrne predlog ali se v petnajstih (15) dneh nanj ne odzove, lahko zavarovalnica odpove polico s pisnim obvestilom zavarovalcu.
Ko zavarovalec prejme obvestilo, ima za odgovor znova na voljo petnajst (15) dni, po tem obdobju pa mora zavarovalnica zavarovalcu v
osmih (8) dneh predložiti končno odločitev.
Podobno lahko zavarovalnica v mesecu po obvestilu zavarovalca/zavarovanca o okoliščinah, kot je navedeno zgoraj, odpove polico s pisno
odpovedjo zavarovalcu. Če zavarovalec ne bo opozoril na tovrstne napake ali zamolčanja in če zahtevek ne bo vložen, bo zavarovalnica
oproščena vsakršnih obveznosti, če je zavarovalec in/ali zavarovanec prikril tovrstne informacije iz goljufivih namenov. Če ni goljufivih
namenov, se upravičenja iz naslova zahtevka zmanjšajo sorazmerno glede na razliko med dogovorjeno premijo police in premijo, ki bi veljala
po oceni tveganja na podlagi popolnih in točnih informacij.
3. Zavarovalec mora zavarovalnici čim prej poslati vlogo za vključitev novega zavarovanca, ki je/bo pod pogoji te police povezan z zavarovalcem
med njeno veljavnostjo.
4. Zavarovalec in/ali zavarovanec mora omiliti in/ali zmanjšati posledice zahtevka z vsemi sredstvi, ki so na voljo za hitro in ustrezno okrevanje.
Nezmožnost upoštevanja te obveznosti z jasnim in goljufivim namenom oškodovanja zavarovalnice slednjo odvezuje vsakršnih obveznosti
zagotavljanja dogovorjenih upravičenj, ki veljajo za obravnavani zahtevek.
5. Zavarovalec in/ali zavarovanec mora skladno z Obligacijskim zakonikom obvestiti zavarovalnico, če ima kateri od zavarovancev, vključenih
v polico, sklenjeno še katero drugo veljavno polico za zavarovanje kritičnih bolezni.
6. Zavarovalec/zavarovanec lahko med veljavnostjo police obvesti zavarovalnico o vsakršnih okoliščinah, ki bi zaradi zmanjšanega tveganja
povzročile sklenitev police pod ugodnejšimi pogoji v primerjavi s prvotno potrjenimi pogoji, če bi jih zavarovalnica ocenila ob sklepanju
zavarovanja.
V zgoraj opisanem primeru se premija sorazmerno zniža ob naslednjem datumu za plačilo premije. Če se premija ne zniža, ima zavarovalec
pravico odpovedati polico in prejeti razliko med vplačano premijo in premijo, ki bi bila določena na podlagi sorazmernega znižanja od datuma
obvestila zavarovalnici.
7. Zavarovalec in/ali zavarovanec lahko v enem mesecu od dneva prejema police zahteva, da zavarovalnica spremeni morebitna odstopanja
od pogojev, ponujenih med postopkom za izdajo police.
8. Zavarovalec sprejema odgovornost, da zavarovancu/zavarovancem pred izpolnitvijo in podpisom vlog predloži vsakršne in vse pogodbene
informacije, povezane s polico, ter katere koli druge informacije, ki bi vplivale na njihove pravice ali obveznosti, kot je opredeljeno v teh
splošnih pogojih police in zlasti v posebnih pogojih, ter katere koli druge informacije, povezane z varstvom podatkov, ki bi lahko vplivale na
njihove osebne informacije.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
14
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
11. ČLEN: DRUGE OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
Zavarovalnica bo poleg zagotavljanja upravičenj po tej polici zavarovalcu predložila polico ali, kadar je ustrezno, dokument, ki skladno z Obligacijskim
zakonikom izkazuje začasno kritje.
12. ČLEN: POSTOPEK UVELJAVLJANJA ZAHTEVKOV
Zavarovanec ali katera koli druga oseba, ki je pooblaščena, da nastopa v njegovem imenu, mora ob diagnozi krite bolezni ali ob kritem zdravstvenem
postopku, opredeljenem v 4. členu, ravnati skladno s spodaj opisanim postopkom.
Upoštevanje postopka uveljavljanja zahtevkov je predpogoj za prejem katerega koli zdravljenja, storitve, zdravstvenega materiala ali predpisovanja v
okviru bolezni ali zdravstvenega postopka, kritega po polici.
I) Obveščanje o zahtevkih
Zavarovanec ali katera koli oseba, ki je pooblaščena, da nastopa v njegovem imenu, mora družbo Best Doctors v najkrajšem možnem času
obvestiti o morebitnem zahtevku in od nje zahtevati storitev drugega zdravniškega mnenja, znano pod imenom InterConsultationTM.
Osebje družbe Best Doctors zavarovanca obvesti o potrebnem postopku za pregled njegove anamneze, ki je del postopka InterConsultation,
vključno s pooblastilom, podpisanim s strani zavarovanca, ki družbi Best Doctors omogoča naročanje ustreznih diagnostičnih preiskav in
zdravstvenih informacij iz zavarovančeve anamneze za namene potrditve diagnoze in kritja po polici.
II) Ocena zahtevka
Po koncu postopka InterConsultation specialist zavarovancu predloži poročilo, družba Best Doctors pa potrdi, ali se poročilo nanaša na krito
bolezen ali zdravstveni postopek. Če je v postopku InterConsultation ugotovljeno, da polica krije bolezen ali zdravstveni postopek in če se
zavarovanec odloči za zdravljenje zunaj Slovenije, mora s to odločitvijo seznaniti družbo Best Doctors/zavarovalnico.
III) Izbira bolnišnice v tujini
Družba Best Doctors zavarovancu predloži seznam priporočenih bolnišnic zunaj Slovenije.
IV) Predhodno zdravstveno potrdilo
Ko pri družbi Best Doctors od zavarovanca prejmejo potrditev glede izbrane bolnišnice s seznama bolnišnic, priporočenih za zdravljenje, bo
Best Doctors uredila potrebne logistične in zdravstvene zadeve za ustrezen sprejem zavarovanca v izbrano bolnišnico ter izdala predhodno
zdravstveno potrdilo, ki velja samo za navedeno bolnišnico. Predhodno zdravstveno potrdilo omogoča zavarovancu dostop do zdravljenja,
storitev, zdravstvenega materiala ali predpisovanja, ki ustreza zadevnemu primeru skladno z upravičenji po polici, pri čemer veljajo pogoji/
omejitve predhodnega zdravstvenega potrdila. Izključeni so vsakršni stroški, ki nastanejo v bolnišnici, ki ni navedena v predhodnem
zdravstvenem potrdilu. Izključeni so vsakršni stroški, ki nastanejo pred izdajo predhodnega zdravstvenega potrdila.
V) Zdravljenje in plačilo
Ko pri družbi Best Doctors potrdijo veljavnost zahtevka po polici in ko zavarovanec prejme predhodno zdravstveno potrdilo ter pri družbi Best
Doctors uskladijo zdravljenje, storitve, zdravstvene materiale in/ali predpisovanje v bolnišnici, ki so jo predhodno potrdili in za katero je bilo
izdano predhodno zdravstveno potrdilo po v njem določenih pogojih/omejitvah, zavarovalnica skladno z upravičenji po polici neposredno
prevzame stroške, ki jih utrpi zavarovanec, v skladu z omejitvami, izključitvami in pogoji, navedenimi v pogojih police.
Zavarovanec, njegovi sorodniki ali skrbnik mora dovoliti obiske zdravnikov družbe Best Doctors in/ali zavarovalnice ter vsakršne poizvedbe, ki so
potrebne po mnenju družbe Best Doctors ali zavarovalnice. V ta namen bodo zdravniki, ki so obiskali in zdravili zavarovanca, oproščeni obveznosti
poklicne molčečnosti.
Kršitev teh obveznosti se šteje za izrecen odrek upravičenjem po polici.
13: VSTOP V PRAVICE IN OBVEZNOSTI (SUBROGACIJA)
Zavarovalnica je po poplačilu stroškov na podlagi zavarovanja upravičena do uveljavljanja pravic zoper katero koli tretjo osebo, odgovorno za stroške
v višini povrnjenih stroškov. Zavarovanec je dolžan podpisati dokumente, ki jih zavarovalnica potrebuje za vstop v pravice in obveznosti zavarovanca.
Zoper zavarovanca, njegovega zakonca ali bližnjega sorodnika, osebo, za dejanja katere je odgovoren zavarovanec, ali osebo, ki živi v istem
gospodinjstvu kot zavarovanec, ali osebo, ki je zaposlena pri zavarovancu, ne bodo uveljavljene nobene subrogacijske pravice, razen če ta
povzroči škodo namenoma ali če je ta vključena v polico.
14. ČLEN: KORESPONDENCA, VELJAVNO PRAVO IN SODNA PRISTOJNOST
Zavarovalnica vsako korespondenco z zavarovancem ali zavarovalcem pošlje na naslov, naveden v polici, razen če se ta spremeni po sklenitvi
police.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
15
Vsakršne spremembe ali dopolnitve police morajo biti v pisni obliki.
V zvezi s to polico in vsakršnimi spori, ki izhajajo iz nje, se uporablja slovensko pravo, za njihovo reševanje pa so pristojna sodišča v Ljubljani.
15. ČLEN: ROK ZASTARANJA
Zahtevki, ki jih zavarovalec vloži na podlagi te police, zastarajo po treh letih od prvega dne po izteku koledarskega leta, v katerem je zahtevek vložen.
Zahtevki, vloženi s strani zavarovalnice ali družbe Best Doctors, zastarajo po treh letih.
16. ČLEN: PODALJŠANJE POLICE IN LETNA REVIZIJA GOSPODARSKIH POGOJEV POLICE
Polica je sklenjena za obdobje enega leta, razen če zavarovalnica soglaša s krajšim rokom veljavnosti. Zavarovanec lahko na datum podaljšanja
podaljša polico s plačilom premije, kot jo zahteva zavarovalnica in/ali družba Best Doctors. Za to polico veljajo pogoji police, veljavni na datum
podaljšanja.
Zavarovalnica si pridržuje pravico do letne spremembe:
1) premij,
2) omejitev zavarovalnih vsot, kot so navedene v posebnih pogojih.
Premije na datum podaljšanja se neodvisno od teh letnih revidiranj premij in omejitev upravičenj izračunajo na podlagi trenutne starosti zavarovanca,
pri čemer se upoštevajo premije za posamezen starostni razred, ki so oblikovane na podlagi premijskih razredov, določenih glede na starost, na datum
podaljšanja. Zavarovalec sprejme te premije na podlagi nove starosti zavarovanca na datum podaljšanja.
Vsakršne spremembe premije, ki so veljavne za posamezen starostni razred, temeljijo na tehničnih in aktuarskih izračunih, uporabljenih za namen
finančne in aktuarske solventnosti police, analizi kakršnega koli zvišanja stroškov kritih zdravstvenih postopkov, pogostosti obravnavanih zahtevkov,
analizi morebitnih tehnoloških inovacij, ki veljajo za krite zdravstvene postopke, in katerem koli napredku ali okoliščini, ki lahko vpliva na stroške
zagotavljanja kritja po polici.
Zavarovalca se obvesti o vsakršni spremembi premije ali omejitvi upravičenj, ki izhaja iz revizij, navedenih v zgornjih odstavkih, pri tem pa ima
zavarovalec pravico zahtevati podaljšanje police ali odpoved kritja na datum podaljšanja. V tem primeru mora zavarovalec s to odločitvijo seznaniti
zavarovalnico dva (2) meseca pred datumom podaljšanja.
17. ČLEN: PRITOŽBENI POSTOPEK
Zavarovalnica se zavezuje, da bo pošteno in učinkovito reševala pritožbe, družba Best Doctors pa ima za obravnavo pritožb vzpostavljen pregleden
postopek. Zavarovanec ali upravičenec/upravičenci ter katera koli tretja oseba lahko brez poseganja v svojo pravico do pravnih sredstev zoper
zavarovalnico vložijo pritožbo glede ravnanj, ki so po njihovem mnenju žaljiva in imajo naslednje neželene vplive na njihove pravice po tej polici:
Morebitne pritožbe predložite v pisni obliki kateremu koli od naslednjih subjektov:
1) Customer Care // Insurance Company GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC,
Plantation Place, 30 Fenchurch Street, London, EC3M 3AJ
Telefon: +44 (0)20 3003 7000, telefaks: +44 (0)20 3003 7010; www.greatlakes.co.uk
2) BEST DOCTORS UNDERWRITING EUROPE – MEDIAÇÃO DE SEGUROS, UNIPESSOAL LDA.
Customer Care
Rua Tierno Galvan, Amoreiras Torre 3 – 8º andar, 1070-274 Lizbona
Telefon: 800 20 80 78;
E-pošta: [email protected]
3) Agencija za zavarovalni nadzor, Trg republike 3, 1000 Ljubljana, Slovenija
Telefon: +386 (1)2528 600 +386 (1)2528 600
Telefaks: +386 (1)2528 630
E-pošta: [email protected]
Spletno mesto: www.a-zn.si
18. ČLEN: UPORABA OSEBNIH PODATKOV
Zavarovalnica in njeni zavarovalni zastopniki, z njo povezane družbe in družba Best Doctors bodo informacije o zavarovancu in drugih članih
zavarovančeve družine uporabljali le v namene upravljanja police. To vključuje sklenitev zavarovanja, obdelavo, obravnavo zahtevkov, preprečevanje
goljufij, zagotavljanje kakovosti, lahko pa vključuje tudi posredovanje občutljivih podatkov, npr. zdravstvenih kartotek, med zavarovalnico in z družbo
Best Doctors povezanimi družbami, družbo Best Doctors, pozavarovalnicami, drugimi zavarovalnicami in vsemi podizvajalci, ki ne poslujejo nujno v
Evropski uniji.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
Critical Advantage®
16
Zdravite se pri najboljših zdravnikih na svetu
Ravnanje s temi osebnimi informacijami bo potekalo skladno z veljavnim Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
Zavarovanec daje s sklenitvijo te police izrecno privolitev za obdelavo lastnih osebnih podatkov ali osebnih podatkov mladoletnih oseb, za katere je odgovoren,
s strani zavarovalnice, družbe Best Doctors, vseh zavarovalnih zastopnikov zavarovalnice ali drugih zavarovalnic v zgoraj navedene namene.
Zavarovalec in zavarovanec oziroma zavarovanci lahko v okviru police uveljavljajo pravico do dostopa do osebnih podatkov ter do njihovega popravka,
do ugovora ali izbrisa osebnih podatkov, tako da se obrnejo na upravljavca podatkov in zavarovalnico z dopisom, ki ga pošljejo na naslednji naslov
(priložiti morajo dokazilo o istovetnosti (osebno izkaznico ali potni list)):
BEST DOCTORS UNDERWRITING EUROPE – MEDIAÇÃO DE SEGUROS, UNIPESSOAL LDA.
Privacy Department
Rua Tierno Galvan, Amoreiras Torre 3 – 8º andar, 1070-274 Lizbona, Portugalska, ali
e-pošta: [email protected]
19. ČLEN: OMEJITEV ODGOVORNOSTI
Podpis posebnih pogojev s strani zavarovalca se šteje za dokazilo o zavarovančevi prostovoljni potrditvi ter sprejetju vseh pogojev in členov v tej
polici, ter seznanjenosti s tistimi pogoji, ki omejujejo ali opredeljujejo prevzeto tveganje za dogovorjeno premijo. Zavarovalec nadalje zagotavlja, da ima
zavarovanec namen upoštevati določila, navedena v pogojih police, in ne drugačnih določil.
Zavarovalec prav tako potrjuje, da je od zavarovalnice pred sklenitvijo te police prejel ustrezne in zadostne informacije v zvezi z zakonodajo, ki ureja
polico, pritožbenim postopkom, naslovom zavarovalnice in njenega nadzornega organa ter pravnega subjekta zavarovalnice.
Splošni pogoji za prostovoljno zdravstveno zavarovanje Critical Advantage BD-CA-SI_06_2012
BEST DOCTORS UNDERWRITING EUROPE – MEDIAÇÃO DE SEGUROS,
UNIPESSOAL, LDA, je zavarovalniški zastopnik, pooblaščen za poslovanje
v imenu družbe GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC.
Great Lakes Reinsurance (UK) PLC., družba registrirana v Angliji pod registrsko številko
2189462, s sedežem na Plantation Place, 30 Fenchurch Street, London EC3M 3AJ. UK
Določila Splošnih pogojev zavarovanja prevladajo nad tem reklamnim sporočilom.
ISO 9001-2008
Sistem vodenja kakovosti
Certificirano za storitev InterConsultation™.
Potrdile akreditacijske družbe ENAC, UKAS in JAN-ANZ
Best Doctors and the star-in-cross logo are registered trademarks of Best Doctors, Inc.
in the United States and other countries. Best Doctors © All rights reserved 2012.
© 2005-2012. GREAT LAKES REINSURANCE (UK) PLC