Prof. dr. Milan Čižman, dr. med., Ambulantna in bolnišnična raba
Transcription
Prof. dr. Milan Čižman, dr. med., Ambulantna in bolnišnična raba
Medicina Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011 Critical important antimicrobials – CIA Milan Čižman, v imenu članov Nacionalne komisije za smiselno porabo antibiotikov v Sloveniji* 18. novembra 2012 že petič obeležujemo evropski dan ozaveščanja o antibiotikih. Namen dneva je povečati ozaveščanje o ogroženosti javnega zdravja zaradi povečane odpornosti mikrobov na antibiotike in o pametni rabi antibiotikov. Namen prispevka je prikazati rabo antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011 z namenom, da se izboljša. Protimikrobna zdravila so med najpogosteje predpisovanimi zdravili v ambulantah, kot tudi v bolnišnicah. Raziskave kažejo, da prejema antibiotike (protibakterijske učinkovine) vsak dan od 1 do 3,9 odstotka prebivalcev in da jih dnevno prejema v bolnišnicah med 15 in 60 odstotkov bolnikov. Ocenjujejo, da jih do 50 odstotkov predpisujemo neutemeljeno in nepravilno. Nesmotrna raba antibiotikov je glavni vzrok za nastanek odpornih bakterij, slaba higiena in slab nadzor nad bolnišnično higieno pa za njihovo širjenje. Poraba protiglivičnih in protivirusnih učinkovin je v primerjavi z antibiotiki nizka, vendar narašča in pomembno vpliva na stroške za zdravila. med podobnimi tipi bolnišnic in oddelkov, merjenje učinkovitosti ukrepov, povratno obveščanje predpisovalcev, kar je koristno izobraževanje, analizo povezav med porabo in odpornostjo, izboljšanje varnosti bolnikov z zmanjšanjem okužb z odpornimi bakterijami, raba enako učinkovitih, vendar cenejših antibiotikov omogoča zmanjšanje stroškov in mednarodne primerjave. Nacionalno spremljanje bolnišnične porabe protimikrobnih zdravil smo vključili v letu 2011 med kazalnike kakovosti. Namen vključitve je bil preveriti sposobnost vsake bolnišnice, da zbira podatke o porabi protimikrobnih zdravil (protibakterijskih, protiglivičnih, protivirusnih), ki jo nato izrazimo v definiranih dnevnih dozah (DDD) na 100 bolnišničnooskrbnih dni (BOD) in DDD na 100 sprejemov. Celotna poraba in struktura porabe sta v povezavi z odpornostjo bakterij in nizka odpornost bakterij je lahko kazalnik kakovosti in količine predpisovanja teh zdravil v bolnišnici. Poročamo o porabi antibiotikov v vseh slovenskih bolnišnicah v letu 2011 (slika 1, slika 2). V Sloveniji je bila v letu 2011 najvišja poraba izražena v DDD/100 BOD oziroma v DDD/100 sprejemov v bolnišnici Topolšica. Njihova povprečna ležalna doba je bila 9,1 dan, kar Poraba DDD / 100 BOD V SLOVENIJI 2011 UKC MB vključno s psihiatrijo pomeni da je v tem času skoraj 80 90 odstotkov bolnikov prejelo antibiTetraciklini (J01A) otik. Tudi stroški na bolnika so bili Sulfonamidi in trimetoprim (J01E) 80 za antibiotike v omenjeni ustanovi Makrolidni in piranozidni antibiotiki (linkozamidi) (J01F) Kinolonske protimikrobne učinkovine (J01M) najvišji. Visoka poraba na bolnika 70 Drugi beta-laktamski antibiotiki (J01D) (DDD/100 sprejemov) je poleg Druge protimikrobne učinkovine (J01X) v UKC Ljubljana, ki je terciarna Betalaktamski antibiotiki, penicilini (J01C) 60 ustanova, tudi v manjših bolnišniAminoglikozidni antibiotiki (J01G) cah, kot sta bolnišnici Sežana in 50 SB Brežice, in presenetljivo tudi v nekaterih psihiatričnih bolnišnicah. 40 V psihiatričnih bolnišnicah je bila povprečna ležalna doba od 32 do 40 30 dni in v tem času je velika možnost, da pride do bolnišnične okužbe. 20 V povprečju vsak psihiatrični bolnik, ki je hospitaliziran, prejme 10 tri odmerke antibiotika. Poraba, izražena v DDD/100 BOD, v UKC 0 Maribor ni primerljiva z UKC Ljubljana in splošnimi bolnišnicami, ker v njihovo porabo vključujemo tudi porabo protimikrobnih Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011, izražena v definirani dnevni zdravil na psihiatričnem oddelku, dozi/100 bolnišničnooskrbnih dni. ki ima veliko bolnišničnooskrbnih 64 Revija ISIS - November 2012 BEGUNJE CZBO PSIH ORM PSIH LJ PSIH IDR SOČA VOJNIK BLED KRANJ SEŽANA POSTOJNA VALDOL NG ROŽNA LJ PTUJ GOLNIK UKC MB JES MEDICOR NM SG ONKO MS IZOLA CE BREŽICE UKC LJ TRBOVLJE TOPOL Nacionalno spremljanje rabe antibiotikov nam omogoča ugotavljanje trendov porabe, ki zahtevajo nadaljnjo analizo, primerjave Medicina Nizozemskem je bila v letu 2009 ob povprečni ležalni dobi 4,5 dni poraba 69,8 DDD/100 BOD oziroma 314 DDD na 100 sprejemov (Kwint HM et al.). Na porabo antibiotikov vpliva število postelj in povprečna ležalna doba. Večje število postelj omogoča večje število hospitalizacij bolnikov, manj intenzivno zdravljenje in število DDD/100 BOD je nižje. Krajša hospitalizacija intenzivira delo in zviša porabo antibiotikov, izraženo v DDD/100 BOD. Poraba DDD / 100 SPREJEMOV V SLOVENIJI 2011 UKC MB vključno s psihiatrijo 800 Tetraciklini (J01A) Sulfonamidi in trimetoprim (J01E) 700 Makrolidni in piranozidni antibiotiki (linkozamidi) (J01F) Kinolonske protimikrobne učinkovine (J01M) 600 Drugi beta-laktamski antibiotiki (J01D) Druge protimikrobne učinkovine (J01X) Betalaktamski antibiotiki, penicilini (J01C) 500 Aminoglikozidni antibiotiki (J01G) 400 300 Primerjava kaže, da predpisujemo v Sloveniji v bolnišnicah prepogosto antibiotike v primerjavi z evropskimi državami, kjer je 100 predpisovanje bolj smiselno. Bolj pogosto predpisovanje v Slo0 veniji nam kažejo tri točkovno prevalenčne raziskave, ki smo jih opravili v Kliničnem centru v letih 2006, 2008 in 2009 in smo Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011, izražena v definirani dnevni ugotovili, da vsak dan prejema dozi/100 sprejemov. antibiotik v UKC Ljubljana od 32 do 35 odstotkov bolnikov (SPS dni (51.647). Brez psihiatrije bi bila njihova poraba več kot 61 Interna, SPS Kirurgija, Klinika za DDD/100 BOD. infekcijske bolezni in vročinska stanja), v Evropi 30 odstotkov, da pogosteje zdravimo bolnike s kombinacijo antibiotikov, pogosteje V letu 2011 smo v Sloveniji med antibiotiki najpogosteje predpredpisujemo cefalosporine in karbapeneme, pogosteje zdravimo pisovali peniciline (41 odstotkov), ki jim sledijo cefalosporini (22 bolnišnične okužbe in pogosteje traja kirurška profilaksa več kot odstotkov), kinoloni (15 odstotkov), makrolidi in linkozamidi en dan v UKC kot v povprečju v evropskih državah, ki so sode(8 odstotkov), drugi antibiotiki (6 odstotkov), aminoglikozidi (3 lovale pri omenjenih raziskavah (od 69 do 84 odstotkov proti 57 odstotke) in trimetoprim/sulfametoksazol (3 odstotke). V drugih odstotkom) (Rožič M in sod.). evropskih državah je bil v letu 2010 delež predpisanih penicilinov od 9 do 52 odstotkov, cefalosporinov od 9 do 67 odstotkov, tetraciklinov od 0,6 do 12 odstotkov (Nizozemska), makrolidov in linkozamidov od 3 do 15 odstotkov, kinolonov od 6 od 21 odstotkov, trimetoprim/sulfametoksazola od 0,6 do 6,2 odstotka (ESAC-net še neobjavljeno). Svet evropske skupnosti je 22. junija 2012 sprejel sklep o poslediNe vemo, kakšna bi morala biti optimalna celotna poraba v cah protimikrobne odpornosti v zdravstvenem in veterinarskem bolnišnicah in kakšna naj bi bila optimalna struktura rabe antisektorju – pobuda »Eno zdravje« (Uradni list Evropske unije). biotikov. Zdravniki naj bi predpisovali antibiotike le bolnikom z BLED KRANJ ROŽNA LJ CZBO POSTOJNA MEDICOR SOČA BEGUNJE JES PSIH IDR PTUJ PSIH ORM ONKO CE PSIH LJ SG IZOLA NM TRBOVLJE NG VOJNIK MS UKC MB VALDOL UKC LJ GOLNIK BREŽICE TOPOL SEŽANA 200 Kritično pomembna protimikrobna zdravila (angl. Critical important antimicrobials – CIA) bakterijskimi okužbami in pri temu predpisovali čim več antibiotikov z ozkim spektrom. V letu 2010 je bila poraba v evropskih državah v povprečju 1,8 DDD/1000 prebivalcev na dan, najnižja je bila na Nizozemskem 1,1 in najvišja v Latviji 3,0 DDD/1000 prebivalcev na dan (izvzeta je Finska, ki med bolnišnično porabo vključuje tudi porabo v domovih za starejše občane). V Sloveniji je bila poraba 1,7 DDD/1000 prebivalcev na dan. V letu 2011 je bila poraba v splošnih bolnišnicah in v obeh kliničnih centrih 59,8 DDD/100 BOD oziroma 318,5 DDD/100 sprejemov ob povprečni ležalni dobi 5,4 dni. V primerljivih bolnišnicah (učne in splošne) v letu 2007 je bila poraba na Švedskem 279,8 in na Danskem 288,7 DDD/100 sprejemov (Čižman M in sod.). Na V omenjeni informaciji Evropski svet poudarja, da sta mikrobiološka diagnoza in standardno testiranje odpornosti temelja za pravilno izbiro protimikrobnega zdravljenja in deeskalacijo začetnega izkustvenega zdravljenja, s čimer se zagotovi najustreznejša uporaba protimikrobnih zdravil. Poudarja, da mora biti uporaba kritično pomembnih antibiotikov in novih protimikrobnih zdravil v humani in veterinarski medicini omejevalna (restriktivna) in da bi se kritično pomembni antibiotiki v prihodnosti v čim večji meri uporabljali le v humani medicini. Kritično pomembne antibiotike je opredelila Svetovna zdravstvena organizacija in Svetovna organizacija za zdrave živali. V letu 2012 prištevamo med kritično pomembna protimikrobna zdravila fluorokinolone, cefalosporine 3. in 4. generacije Revija ISIS - November 2012 65 Medicina in karbapeneme. Protimikrobna odpornost narašča po vsem svetu in ti antibiotiki so zadnja izbira za zdravljenje številnih hudih okužb. Cilj je znižati rabo teh učinkovin na najmanjšo možno mero, da jih bomo še uporabljali za zdravljenje okužb, ki ogrožajo življenje. Karbapeneme naj bi uporabljali le v humani medicini, in to samo v bolnišnicah. Evropski svet poziva članice, da pripravijo in izvajajo nacionalne smernice za zdravljenje ljudi in živali s protimikrobnimi zdravili, s katerimi bo zagotovljena preudarnejša raba teh zdravil in posledična manjša protimikrobna odpornost. Države naj bi oblikovale in izvajale smernice in programe komuniciranja za izobraževanje in usposabljanje delavcev v zdravstvu in veterini glede primerne rabe protimikrobnih zdravil in metod za zmanjšanje prenosa patogenov, vključno z nadzorom okužb in ukrepov za higieno v humani in veterinarski medicini. Kdaj naj bi uporabljali omenjene antibiotike? • za izkustveno zdravljenje, za hude okužbe, če pričakujemo, da drugi razredi antibiotikov ne bi bili učinkoviti, ali če je bila uporaba drugih antibiotikov neuspešna; • pred uvedbo moramo obvezno narediti mikrobiološke preiskave. Po izolaciji povzročitelja in določitvi občutljivosti ponovno ocenimo, ali nadaljujemo z istim antibiotikom oziroma po možnosti spremenimo terapijo (deeskalacija); • trajanje terapije naj bo minimalno za ozdravljenje; • izogibati se moramo indikacijam, ki niso navedene v povzetku temeljnih značilnosti zdravila; • za kirurško profilakso jih moramo uporabljati le v posebnih okoliščinah; • karbapeneme predpisujmo samo v humani medicini, če je okužba povzročena z mnogotero odpornimi bakterijami oziroma pri zelo hudih okužbah, kjer je sum na okužbo z mnogotero odporno bakterijo; • države morajo prilagoditi priporočila za zdravljenje okužb s temi antibiotiki in jih sporočiti predpisovalcem; • v priporočilih morajo prilagoditi odmerke z upoštevanjem tveganja za razvoj odpornosti. V vseh slovenskih bolnišnicah moramo omejiti rabo kritično pomembnih protimikrobnih antibiotikov z namenom, da bomo v bodočnosti še lahko zdravili okužbe, ki jih povzročajo večkratno odporne bakterije. 66 Revija ISIS - November 2012 Vloga Ministrstva za zdravje V letu 2011 smo sprejeli dodatek k Pravilniku o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, v katerem so načrtovani strokovni nadzori o smotrni rabi protimikrobnih zdravil v slovenskih bolnišnicah (Uradni list RS št. 10/2011). Namen nadzorov je bil analiza rabe antibiotikov v bolnišnici in svetovanje za izboljšanje predpisovanja. Tričlansko komisijo naj bi imenoval minister za zdravje na predlog Nacionalne komisije za smotrno rabo protimikrobnih zdravil pri ministrstvu, pristojnem za zdravje. Redni strokovni nadzor naj bi se opravil najmanj enkrat na pet let po programu, ki ga določi minister. Nacionalna komisija za smotrno rabo protimikrobnih zdravil je v letu 2011 in 2012 predlagala obiske treh bolnišnic in določila člane, vendar minister za zdravje ni potrdil strokovnih nadzorov, tako da se svetovalno delo komisije še ne izvaja. Vtis je, da protimikrobna odpornost v Sloveniji za Ministrstvo za zdravje še ni problem. *Bojana Beović, Silvestra Kobal, Manica Mueller Premru, Silva Pečar Čad, Milena Radoha Bergoč, Branko Šibanc, Jelka Reberšek Gorišek, Silva Jenko, Tonka Poplas Susič, Bernarda Kociper, Tom Bajec, Anton Svetlin. Literatura: 1. Cizman M; Slovenian Consumption Study Group. Nationwide hospital antibiotic consumption in Slovenia. J Antimicrob Chemother. 2011; 66: 2189–91. 2. Kwint HM, et al. Intensification of antibiotic use within acute care hospitals in the Netherlands. J Antimicrob Chemother. 2012; 67: 2283–2288. 3. Rožič M, Čižman M. Točkovno prevalenčne raziskave predpisovanja protimikrobnega zdravljenja v UKC Ljubljana. Infektološki simpozij 2011. 4. Uradni list Evropske unije: Sklepi Sveta z dne 22. junija 2012 o posledicah protimikrobne odpornosti v zdravstvenem in veterinarskem sektorju – pobuda »Eno zdravje«. /2012/C 211/02), 18. 7. 2012 5. Uradni list RS, št. 10/2011 z dne 18. 2. 2011. Pravilnik o strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. E-naslov: [email protected]