XXI. strokovno srečanje Sekcije za hipertenzijo, SZD

Transcription

SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO
SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO
XXI. STROKOVNI SESTANEK
SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO
ZBORNIK
Ljubljana, 22. – 23. november 2012
XXI. STROKOVNI SESTANEK
SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO
ZBORNIK
Ljubljana, 22. – 23. november 2012
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.12-008.331.1(082)
SLOVENSKO zdravniško društvo. Sekcija za hipertenzijo. Strokovni
sestanek (21 ; 2012 ; Ljubljana)
Zbornik / XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo, Ljubljana,
22.-23. november 2012 ; [urednik zbornika Primož Dolenc]. - Ljubljana :
Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za hipertenzijo, 2012
Dostopno tudi na: http://www.hipertenzija.org
ISBN 978-961-92552-5-4
ISBN 978-961-92552-6-1 (pdf)
1. Dolenc, Primož, 1960264057856
UPRAVNI ODBOR SEKCIJE ZA HIPERTENZIJO
Predsednica:
Tajnik:
Blagajnik:
Člani:
asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med.
mag. Primož Dolenc, dr. med.
mag. Barbara Salobir, dr. med.
prof. dr. Rok Accetto, dr. med.
Ljubica Gašparac, dr. med.
Darja Gnezda Mugerli, dr. med.
Orjana Hrvatin, dr. med.
prim. Borut Kolšek, dr. med.
mag. Vlasta Malnarič, dr. med.
Marija Mulej, dr. med.
asist. dr. Franjo Naji, dr. med.
Igor Praznik, dr. med.
Mojca Savnik Iskra, dr. med.
Janez Toplišek, dr. med.
prim. asist. Ksenija Tušek Bunc, dr. med.
mag. Leopold Zonik, dr. med.
www.hipertenzija.org
SEKCIJA ZA HIPERTENZIJO JE REDNI ČLAN
SVETOVNE LIGE ZA HIPERTENZIJO
(WORLD HYPERTENSION LEAGUE)
www.worldhypertensionleague.org
XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo
ORGANIZACIJSKI IN PROGRAMSKI ODBOR
Andrej Erhartič, dr. med.
UREDNIK ZBORNIKA
GLAVNI SPONZOR SREČANJA
Boehringer Ingelheim RCV GMBH & CO KG, podružnica Ljubljana
SPONZORJI SREČANJA
Abbott Laboratories d.o.o.
Berlin-Chemie Menarini
Diafit d.o.o.
Krka d.d.
Lek d.d., član skupine Sandoz
Medtronic B.V.
Merck d.o.o.
MSD Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o.
Pfizer, podružnica Ljubljana
Pivovarna Union d.d.
Servier Pharma d.o.o.
Summit avto d.o.o.
VPD, Bled d.o.o.
ZALOŽILA
Sekcija za hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo
Dalmatinova 10, 1000 Ljubljana
XXI. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo. Zbornik
Ljubljana, 22.–23. november 2012
TISK
Tiskarna Pleško d.o.o., Ljubljana
NAKLADA
350 izvodov
Zdravniška zbornica Slovenije udeležbo na
XXI. strokovnem sestanku Sekcije za hipertenzijo priznava kot
strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence
KAZALO
Kazalo........................................................................................................... 1
Program strokovnega sestanka .................................................................... 3
Abecedni seznam predavateljev ................................................................... 5
Seznam kratic ............................................................................................... 7
How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood Pressure
Goal Rates? (Serap Erdine) .......................................................................... 9
Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient
Care (Margus Viigimaa) .............................................................................. 11
Effect of Renal Sympathetic Denervation on Treatment Resistant
Hypertension and Cardiovascular Hemodynamic in Comparison to
Intensive Medical Therapy Utilizing Impedance Cardiography
(Oslo RDN Study) (Sverre E. Kjeldsen) ....................................................... 13
What is new in Early Vascular Ageing (EVA)? (Peter M. Nilsson)................ 17
Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje
(Barbara Salobir) ........................................................................................ 19
Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj) ........................................ 25
Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje (Andrej Erhartič) .... 27
Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem
(Jana Brguljan Hitij)..................................................................................... 39
Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Mitja Zupan)......... 47
Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc) ..................... 85
Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel)................................... 91
Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje (Marija Petek Šter)...... 95
Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z renalno
denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj) ....................... 105
1
PROGRAM STROKOVNEGA SESTANKA
Četrtek, 22. november 2012
Predsedstvo: Rok Accetto, Jana Brguljan Hitij
17.00
Registracija in pozdravni nagovor (Jana Brguljan Hitij)
17.10
Renal Sympathetic Activity in Hypertension and Cardiovascular
Medicine (Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norway)
18.00
Odporna hipertenzija: definicija, pogostnost, diagnostika in zdravljenje
(Barbara Salobir)
18.20
Renalna denervacija – postopek (Dimitrij Kuhelj)
18.40
Premor
19.00
Renalna denervacija – slovenske izkušnje
(Rok Accetto, Barbara Salobir, Dimitrij Kuhelj)
19.20
Cost Effectiveness in Hypertension
(Vanesa Benković, Zagreb, Croatia)
19.40
Zaključek satelitskega simpozija (Rok Accetto)
20.00
Svečana večerja
Petek, 23. november 2012
8.00
Prvih 30 let Kliničnega oddelka za hipertenzijo
(povezovalec Rok Accetto in spoštovani gosti)
9.00
Jutranji premor
Predsedstvo: Jana Brguljan Hitij, Zlatko Fras
1. sklop – Skupno srečanje Delovne skupine hipertenzija in srce
Evropskega združenja za kardiologijo in Sekcije za hipertenzijo
9.20
Uvodni nagovor (Jana Brguljan Hitij)
9.40
How do Compliance, Convenience, and Tolerability Affect Blood
Pressure Goal Rates? (Serap Erdine, Istanbul, Turkey)
10.00
Type Two Diabetic Patient with Hypertension: How to Improve Patient
Care (Margus Viigimaa, Tallinn, Estonia)
10.20
What is new in early vascular ageing (EVA)?
(Peter M. Nilsson, Malmö, Sweden)
10.40
Razpravljanje in zaključne besede (Jana Brguljan Hitij)
11.00
Premor
3
Petek, 23. november 2012 (nadaljevanje)
Predsedstvo: Franjo Naji, Barbara Salobir
2. sklop
11.20
Motnje dihanja v spanju in hipertenzija – naše izkušnje
(Andrej Erhartič)
11.40
Hipertenzija s pridruženim obolenjem – dvojni problem
(Jana Brguljan Hitij)
12.00
Možganska kap in novosti pri zdravljenju (Bojana Žvan, Matija Zupan)
12.20
Obravnavanje spremenljivosti krvnega tlaka (Primož Dolenc)
12.40
Razpravljanje in zaključki (Rok Accetto)
13.00
Kosilo
Predsedstvo: Leopold Zonik, Rok Accetto
3. sklop
14.30
Metabolični sindrom – klinični pomen (Jelka Zaletel)
14.50
Kombinirano zdravljenje dislipidemij pri hipertenziji (Matija Cevc)
15.10
Vpliv psihostimulativnih drog na krvni tlak (Damjan Grenc)
15.30
Uživanje soli pri prebivalcih Slovenije (Cirila Hlastan Ribič)
15.50
Premor
Predsedstvo: Igor Praznik, Andrej Erhartič
4. sklop
4
16.10
Izkušnje z referenčnimi ambulantami – leto kasneje
(Marija Petek Šter)
16.30
Evropska in Slovenska priporočila za zdravljenje hipertenzije z
renalno denervacijo (Barbara Salobir, Rok Accetto, Dimitrij Kuhelj)
16.50
Poročilo s Poletne šole hipertenzije 2012 (Zora Golob Lapoša)
17.00
Društveni del (Jana Brguljan Hitij)
17.20
Zaključek srečanja (Jana Brguljan Hitij)
ABECEDNI SEZNAM PREDAVATELJEV
Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
Vanesa Benković, M. Sc.
Hrvatsko društvo za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva, Drage Stipca 10,
10000 Zagreb, Hrvatska
prim. Matija Cevc, dr. med.
Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, Univerzitetni klinični center
Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Prof. Serap Erdine, MD, PhD
Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School, University of Istanbul,
GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey
asist. Andrej Erhartič, dr. med.
asist. Damjan Grenc, dr. med.
Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Zaloška 7, 1000 Ljubljana
doc. dr. Cirila Hlastan Ribič, univ. dipl. inž. živil. tehnol.
Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana in
Katedra za javno zdravje, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v Ljubljani,
Prof. Sverre E. Kjeldsen, MD, PhD
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal Hospital,
N-0407 Oslo, Norway
asist. mag. Dimitrij Kuhelj, dr. med.
Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7,
1000 Ljubljana
5
Prof. Peter M. Nilsson, MD, PhD
Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital, Malmö,
Sweden
doc. dr. Marija Petek Šter, dr. med.
Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Univerza v
Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana in
Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje
Prof. Margus Viigimaa, MD, PhD
North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia
asist. dr. Jelka Zaletel, dr. med.
Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Interna klinika,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Matija Zupan, dr. med.
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000
Ljubljana
prof. dr. Bojana Žvan, dr.med.
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo,
Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1000
Ljubljana
6
SEZNAM KRATIC
ABPM
ACCP
ACE
ACT
AH
AHA
AHI
ARB
ASA
AVM
BA
BP
COX-2
CPAP
CSA
CT
CTA
CTP
DPP-4
DSA
EKG
ESC
ESH
ESO
EU
EVA
Fr
GERB
HDL
hsCRP
ICG
IHM
IMK
INR
i-PTH
ITM
JNC 7
KAO
spremljanje krvnega tlaka (ambulatory blood pressure monitoring)
Ameriško združenje torakalnih zdravnikov (American College of Chest
Physicians)
zaviralec konvertaze (angiotenzin converting enzyme)
aktivirani čas koagulacije (activated clotting time)
arterijska hipertenzija
Ameriško združenje za srce (American Heart Association)
apneja/hipopneja indeks
blokator angiotenzinskih receptorjev (angiotensin receptor blocker)
Ameriško združenje za možgansko kap (American Stroke Association)
možganska arteriovenska malformacija
bazilarna arterija
blood pressure (krvni tlak)
encim ciklooksigenaza-2
terapija s pozitivnim zračnim tlakom (continuous positive airway pressure)
centralna apneja v spanju
računalniška tomografija
računalniška angiografija
računalniška tomografija s perfuzijo
dipeptidil peptidaza-4 (dipeptidyl peptidase-4)
digitalna subtrakcijska angiografija
elektrokardiogram
Evropsko kardiološko združenje (European Society of Cardiology)
Evropsko združenje za hipertenzijo (European Society of Hypertension)
Evropska organizacija za možgansko kap (European Stroke Organization)
Evropa
zgodnje staranje žilja (early vascular ageing)
French (⅓ mm)
gastroezofagealna refluksna bolezen
visoka gostota lipoproteinov (high density lipoprotein)
C-reaktivni protein z veliko občutljivostjo (high sensitivity CRP)
impedančna kardiografija (impedance cardiography)
integrirano hemodinamsko spremljanje (integrated hemodynamic monitoring)
ishemična možganska kap
umerjeno mednarodno razmerje (international normalized ratio)
intaktni parathormon
indeks telesne mase
Sedmo poročilo skupnega Nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje,
ocenjevanje in zdravljenje zvišanega krvnega tlaka (The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure)
karotidna angioplastika in vstavljanje žilne opornice
7
KO VNINT
KOPB
KT
MK
MPT
MR
MRA
NIHSS
NSAR
oGF
OOO
OSA
OSAS
PA
PK
PSG
PWV
RDI
RDN
RERAs
RR
rtPA
SAK
SAT
SB
SF
SKT
SMA
ST
TEA
TIA
TSH
TVS
UKC
UPPP
UZ
ZLT
ZMK
8
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo
kronična obstruktivna pljučna bolezen
krvni tlak
možganska kap
možganski perfuzijski tlak
magnetna rezonanca
magnetna resonanca z angiografijo
National Institutes of Health Stroke Scale
nesteroidni antirevmatik
ocena glomerulne filtracije
odprto ovalno okno
obstruktivna apneja v spanju
sindrom obstruktivne apneje v spanju
protiagregacijski
protikoagulacijski
polisomnografija
hitrost pulznega vala (pulse wave velocity)
indeks motenj dihanja (respiratory disturbance index)
renalna denervacija (renal sympathetic denervation)
prebujanje, povezano z dihalnim naporom (respiratory effort-related
arousals)
krvni tlak (Riva-Rocci)
tkivni rekombinantni aktivator plazminogena
subarahnoidna krvavitev
srednji arterijski tlak
Splošna bolnišnica
srčna frekvenca
sistolični krvni tlak
srednja možganska arterija
sistemska tromboliza
karotidna trombendarterektomija
prehodni ishemični napad (tranzitorna ishemična ataka)
tirotropni hormon
tromboza možganskih venskih sinusov
Univerzitetni klinični center
uvulo-palato-faringeoplastika
ultrazvok
znotrajlobanjski tlak
znotrajmožganska krvavitev
HOW DO COMPLIANCE, CONVENIENCE,
AND TOLERABILITY AFFECT
BLOOD PRESSURE GOAL RATES?
Serap Erdine
Department of Cardiology, Cerrahpaşa Medical School,
University of Istanbul, GöztepeI, Orta Sok, 4 A/9 Istanbul, Turkey
High blood pressure is still the most prevalent
cause of cardiovascular mortality and morbidity
despite increased interventions on awareness
and treatment of hypertension. Two of the
reasons are poor patient compliance and
adherence
to
antihypertensive
treatment.
Therapeutic adherence is a multi-factorial issue
influenced by patient-, physician-, and therapyrelated factors. Patient-related factors include
demographic characteristics (e.g., age, gender,
socioeconomic status), cognitive function (e.g., dementia, depression),
patient’s lack of insight in to the illness and missed appointments.
Physician can contribute to the problem by not explaining the regimen,
effects and side effects properly, not learning patient’s characteristics and
lifestyle, poor knowledge about the cost of medications and insurance
coverage of available formularies, failing in patient-physician conversation
and some physicians are willing to treat hypertension aggressively.
The tolerability and side effects of antihypertensive agents are a concern
to patients even before starting to take drugs. Simplifying instructions and
medication tables are also very encouraging in promoting adherence.
Improvement in adherence to antihypertensive treatment is associated
with increased blood pressure control and therapeutic outcome. An
9
observational study from Turkey, TRES-1 showed that, blood pressure
control was poorer in patients with 3 or more risk factors or diabetes
mellitus compared to patients with no additional risk factors or 1–2 risk
factors.
Adherent patients have a lower predictive relative risk of adverse
cardiovascular outcomes compared with these who were non-adherent.
Healthcare costs are increased by poor therapeutic outcomes. All-cause
mortality and hypertension related medical costs are higher in patients
who are less adherent.
10
TYPE TWO DIABETIC PATIENT WITH
HYPERTENSION: HOW TO IMPROVE PATIENT
CARE
Margus Viigimaa
North Estonia Medical Centre, Sütiste St. 19, Tallinn 13419, Estonia
Hypertension is much more common in type 2
diabetes compared with the general population.
The effect of blood pressure reduction on the
cardiovascular risk has been demonstrated in
several trials in diabetic patients. Evidencebased
recommendations
are
to
initiate
antihypertensive drug treatment in all patients
with diabetes whose mean systolic blood
pressure (BP) is ≥160 mm Hg, and even when
systolic BP is ≥140 mm Hg, with the aim to
lower it consistently <140 mm Hg. A diastolic BP target in patients with
diabetes should be <85 mm Hg (European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice 2012).
Two or more antihypertensive drugs at maximal doses should be used to
achieve optimal BP targets in patients with diabetes and hypertension.
Either an ACE inhibitor or an ARB is usually required in patients with
diabetes and hypertension. Guidelines have since long expressed the
opinion on the use of combination of two antihypertensive drugs at fixed
doses in a single tablet, because reducing the number of pills that have to
be taken daily has been shown to improve compliance to the prescribed
treatment regimen, which is low in hypertension.
Use of fixed dose combinations of two drugs can directly follow initial
monotherapy when addition of a second drug is required to control BP, or
11
be the first treatment step when a high cardiovascular risk makes early BP
control desirable. This approach is now facilitated by the availability of
different fixed dose combinations of the same two drugs, which minimizes
one of its inconveniences, i.e. the inability to only increase the dose of one
drug but not that of the other.
12
EFFECT OF RENAL SYMPATHETIC
DENERVATION ON TREATMENT RESISTANT
HYPERTENSION AND CARDIOVASCULAR
HEMODYNAMIC IN COMPARISON TO
INTENSIVE MEDICAL THERAPY UTILIZING
IMPEDANCE CARDIOGRAPHY
(OSLO RDN STUDY)
Fadl Elmula M. Fadl-Elmula, Pavel Hoffmann, Morten Rostrup, Aud
Stenehjem, Magne Brekke, Eigil Fossum, Eyvind Gjønnes, Ingrid Os,
Sverre E. Kjeldsen,* Aud Høieggen
*Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Ullevaal
Hospital, N-0407 Oslo, Norway
Background: Hypertension is the most common
cardiovascular disease, affecting approximately
1 billion people worldwide and estimated to
affect around 1.5 billion by 2025. It has been
estimated that there are 7.5 million deaths per
year from non-optimal blood pressure control.
Despite adherence to 3 or more available antihypertensive drugs including a diuretic, a
significant proportion of patients have persistent
blood pressure elevation, a condition termed
treatment resistant hypertension. Impedance cardiography (ICG) is a noninvasive hemodynamic diagnostic and monitoring technology. ICG has
demonstrated its usefulness and reproducibility in patients with resistant
hypertension,1 and in patients with mild to moderate hypertension.2 The
Symplicity HTN-1 and HTN-2 trials showed that renal sympathetic
denervation (RDN) is a feasible, effective and safe procedure and
13
substantiates the concept of a key role of sympathetic over-activity in the
etiology and pathophysiology of essential hypertension. About 87% of
patients who underwent RDN showed at least 10 mm Hg reduction in
office blood pressure (defined as responder by Symplicity investigators).
However, these trials have shortcomings when it comes to using
ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during patients selection
and ensuring drug compliance prior to enrolment. Oslo RDN will address
these issues.
Hypothesis: When it is possible to disrupt the sympatho-renal axis by
RDN, a blood pressure reduction occurs to a greater extent and more
rapidly than applying intensive medical therapy utilizing integrated
hemodynamic
monitoring
(IHM)
by
Impedance
Cardiography
measurements.
Aims: 1 – To demonstrate that RDN improves the control of office systolic
blood pressure (BP) in patients with treatment resistant hypertension, as
compared to intensive medical therapy utilizing Impedance Cardiography
during 6 months intensive treatment program. 2 – To demonstrate that
RDN improves significantly – compared with intensive medical therapy the
control of: a- Systolic and diastolic BP at ABPM, b- Hemodynamic
(volemia status, stroke index SI, stroke systemic vascular resistance
index), c- Central blood pressure and Pulse wave velocity and
Augmentation index, d- RDN reduces the number of side effects in
hypertensive patients, e- RDN improves response to stressors. 3 – RDN
reduces the left ventricle mass index and improves the systolic and
diastolic heart function. 4 – To assess RDN long term safety. 5 – To
assess the cost effectiveness and quality of life.
Design: 60 consecutives patients with treatment resistant hypertension
will be randomized to one of two groups: (group Co) receives intensive
medical therapy with IHM (then after 6 months offered RDN therapy if
14
indicated); (group RDN) receives RDN therapy (then after 6 months
offered intensive medical therapy with IHM). Patients will be followed up to
10 years.
Perspectives: This study will generate long-term efficacy and safety data
of RDN in comparison to non-invasive medical therapy, which will inform
guideline committees and health policy makers. In addition this study will
help us to understand the hemodynamics changes that will happen after
RDN, thus one can predict patients who may respond to RDN in future.
Status: 00 patients included by 22.11.2012. Estimated 60 patients will be
included by Aug 2013.
References
1. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant Hypertension: Comparing
Hemodynamic Management to Specialist Care. Hypertension. 2002; 39: 982-8.
2. Smith RD, Levy P, Ferrario CM, for the Consideration of Noninvasive Hemodynamic
Monitoring to Target Reduction of Blood Pressure Levels Study Group. Value of
Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive
Subjects. Hypertension 2006; 47: 771-7.
15
WHAT IS NEW IN EARLY VASCULAR AGEING
(EVA)?
Peter M. Nilsson
Lund University, Department of Clinical Sciences, University Hospital,
Malmö, Sweden
Vascular ageing is a process linked to
increasing arterial stiffness (arteriosclerosis)
and remodeling of the arterial wall as well as
increased pulse wave velocity (PWV) where
hypertension also plays an important role.1
Other aspects involve structural changes in the
vascular tree that might have been influenced
by detrimental factors in early life such as
impaired
fetal
growth
or
pre-term
birth,
especially in combination with a rapid post-natal
catch-up growth. Later in the process atherosclerosis may develop as
visualized by ultrasound examination of the carotid artery or aorta
(atherosclerosis). The genetic background of hypertension and arterial
stiffness has now started to be mapped but it seems that the genetics of
arterial stiffness is to some extent also independent of the genetics of
blood pressure regulation. A new aspect of vascular ageing is brain
ageing and cognitive decline. A study from Iceland has shown an
association between PWV and the prevalence of white matter lesions and
impaired cognition.2
In a database from several European populations normal reference values
for carotid-femoral (c-f) PWV in defined age-groups where published in
2010.3 This means that outliers from the normal range can be defined and
thus be labeled with Early Vascular Ageing (EVA), as arterial stiffness is a
major marker of EVA.4 Another approach to define EVA is to describe the
17
component of PWV that cannot be explained by conventional
cardiovascular risk factors alone. A very important aspect of treatment of
EVA is effective blood pressure control by use of antihypertensive drug
treatment, but there is also a need to go beyond traditional risk factor
control. One option could be the breaking up of glycation linkages in
arterial tissue, or the use of new anti-diabetes drugs with vascular actions,
such as incretin analogues or DPP-4 inhibitors, for cardiovascular
protection. These new anti-diabetes drugs are currently being evaluated
in several randomized controlled studies for primary and secondary
prevention of coronary heart disease events.
References
1. Laurent S, Cockkroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio C, Hayoz D, et al.
Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical
applications. Eur Heart J 2006; 27: 2588-605.
2. Mitchell GF, van Buchem MA, Sigurdsson S, Gotal JD, Jonsdottir MK, Kjartansson, et
al. Arterial stiffness, pressure and flow pulsatility and brain structure and function: the
Age, Gene/Environment Susceptibility – Reykjavik study. Brain 2011; 134 (Pt 11):
3398-407.
3. Reference Values for Arterial Stiffness' Collaboration. Determinants of pulse wave
velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors:
'establishing normal and reference values'. Eur Heart J 2010; 31: 2338-50.
4. Nilsson PM, Boutouyrie P, Laurent S. Vascular aging: A tale of EVA and ADAM in
cardiovascular risk assessment and prevention. Hypertension 2009; 54: 3-10.
18
ODPORNA HIPERTENZIJA: DEFINICIJA,
POGOSTNOST, DIAGNOSTIKA IN
ZDRAVLJENJE
Barbara Salobir
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za
hipertenzijo, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
Definicija
Kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi navkljub dovolj dolgo
trajajočem upoštevanju ustreznih nefarmakoloških ukrepov in prejemanju
treh antihipertenzijskih zdravil iz različnih skupin, eno od zdravil pa je
diuretik, gre za odporno hipertenzijo.
Po definiciji gre za odporno hipertenzijo tudi kadar ima bolnik urejen krvni
tlak, a za to potrebuje več kot tri antihipertenzijska zdravila.
Definicija omogoča prepoznavanje bolnikov, pri katerih je zelo verjetno
prisoten prikrit, potencialno reverzibilen vzrok arterijske hipertenzije. Z
ustrezno nadaljnjo diagnostiko in zdravljenjem pa lahko učinkoviteje
nadzorujemo krvni tlak in s tem pomembno izboljšamo izid zdravljenja.
Pristop k bolniku z odporno hipertenzijo
Pri obravnavi bolnika z odporno hipertenzijo moramo najprej potrditi, da
gre za pravo in ne navidezno odporno hipertenzijo. Zatem moramo
diagnostiko usmeriti v prepoznavanje prisotnih vzrokov odpornosti na
zdravljenje, hkrati pa oceniti tudi prizadetost tarčnih organov.
Z anamnezo moramo pridobiti podatke o trajanju, stopnji in poteku
arterijske hipertenzije. Oceniti moramo zavzetost za zdravljenje, poznati
učinke in stranske učinke dosedanje in sedanje terapije. Pozornost
moramo usmeriti na morebitne simptome in znake sekundarnih vzrokov
arterijske hipertenzije.
19
Pravilno merjenje krvnega tlaka je nujen pogoj za potrditev suma na
odporno hipertenzijo.
Priporočene biokemične preiskave, poleg rutinskih preiskav kot so: krvna
slika, krvni sladkor, serumski kalij, natrij, klor, sečnina, kreatinin ter
pregled urina (vključno z mikroalbuminurijo), zajemajo še določitev
koncentracije aldosterona in plazemske reninske aktivnosti. Z določitvijo
vsebnosti natrija v 24-urnem vzorcu urina ocenimo vnos soli. Merjenje
kateholaminov in njihovih presnovkov v 24-urnem vzorcu urina je
indicirano pri sumu na feokromocitom. V primeru ustrezne klinične slike
določimo še druge hormone (npr. TSH, i-PTH in druge).
Slikovne preiskave (npr. ultrazvočni in/ali dopplerski pregled, CT in/ali CT
angiografijo) ter scintigrafske preiskave opravimo v primeru utemeljenega
kliničnega suma za potrditev npr. stenoze ledvične arterije ali adenoma
nadledvične žleze. Za invazivne preiskave se odločimo šele na osnovi
izvidov predhodnih neinvazivnih preiskav.
Pri vseh bolnikih z odporno hipertenzijo moramo skrbno oceniti
prizadetost tarčnih organov.
Zdravljenje
Z zdravljenjem skušamo odpraviti ali vsaj zmanjšati vpliv vseh dejavnikov,
ki so vzrok odpornosti na zdravljenje.
Bolnike moramo spodbujati da spremenijo nekatere življenjske navade.
Zmanjšanje telesne teže pri osebah s prekomerno telesno težo ali debelih
ima lahko pomemben učinek na znižanje krvnega tlaka. Z zmanjšanjem
telesne teže za 10 kg se sistolični krvni tlak povprečno zniža za 6 mm Hg,
diastolični pa za 4,6 mm Hg. Kljub znanim škodljivim učinkom
prekomernega uživanja soli, v povprečju v Sloveniji zaužijemo okoli 12 g
soli dnevno. Vpliv soli na višino krvnega tlaka je odvisen od
posameznikove občutljivosti na natrij. Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je
20
ta pogosto povečana. Z zmanjšanjem dnevnega vnosa soli na 50 mmol,
se je po tednu dni sistolični krvni tlak pri bolnikih z odporno hipertenzijo
zmanjšal za 22,7 mm Hg, diastolični pa za 9,1 mm Hg. Pomemben učinek
na znižanje krvnega tlaka ima tudi omejitev uživanja alkohola, redna
telesna aktivnost in uživanje uravnotežene zdrave prehrane in opustitev
kajenja.
Ustrezno moramo zdraviti sekundarne vzroke hipertenzije; npr. zdravljenje
obstruktivne apneje v spanju s CPAP masko, zdravljenje stenoze ledvične
arterije s perkutano transluminalno angioplastiko, uvedba spironolaktona
ali eplerenona v primeru primarnega aldosteronizma zaradi hiperplazije
nadledvičnih žlez, ali operativno zdravljenje hormonsko aktivnega
adenoma nadledvične žleze, ipd.
Ukiniti moramo zdravila, ki zvišujejo krvni tlak in/ali zmanjšujejo učinek
antihipertenzijske terapije, če pa to ni možno, pa predpisati najnižji
klinično učinkovit odmerek (npr. NSAR, COX-2 inhibitorji, idr.).
Uvesti moramo učinkovito večtirno antihipertenzijsko terapijo. V primeru
odsotnosti posebnih indikacij ali kontraindikacij je optimalna tritirna
kombinacija ACE inhibitorja ali sartana s kalcijevim antagonistom in
diuretikom. Paziti moramo na ustrezno izbiro diuretika. Pri večini bolnikov
z odporno arterijsko hipertenzijo je, z ozirom na močnejše in
dolgotrajnejše znižanje krvnega tlaka v primerjavi z drugimi tiazidnimi
diuretiki, diuretik izbora klortalidon. Pri bolnikih z okrnjeno ledvično
funkcijo (očistek kreatinina <30 mL/min) pa je potrebno uvesti diuretike
zanke. Zaradi relativno kratkotrajnega učinka je potrebno furosemid
večkrat predpisovati dvakrat dnevno, medtem ko torasemid zaradi
dolgotrajnejšega učinka lahko predpisujemo v enkratnem odmerku. Če ne
dosežemo ciljnega tlaka, kot četrto zdravilo uvedemo spironolakton ali
eplerenon, zatem pa po potrebi zdravljenje stopnjujemo z uvajanjem β-
21
blokatorja, α-blokatorja ali centralno delujočih zdravil. Kot zadnje zdravilo
uvedemo minoksidil.
Da bi bolniki lahko sledili navodilom in vztrajali pri zdravljenju, skušamo
shemo zdravljenja čim bolj poenostaviti s predpisovanjem dolgodelujočih
zdravil in fiksnih kombinacij. Priporočeno je, da bolniki, ki potrebujejo tri ali
več antihipertenzijskih zdravil, najmanj eno zdravilo (ne diuretik) vzamejo
zvečer.
Na izboljšanje zavzetosti za zdravljenje lahko vplivamo tudi s pogostejšimi
kontrolami in spodbujanjem samomeritev krvnega tlaka.
Renalna denervacija
Pri nekaterih bolnikih, ki jim z opisanim zdravljenjem ne uspemo
zadovoljivo znižati krvnega tlaka, prihaja v poštev renalna denervacija.
Renalna denervacija je poseg, pri katerem s pomočjo katetra opravimo
selektivno radiofrekvenčno ablacijo eferentnih in aferentnih simpatičnih
živcev, ki ležijo v adventiciji ledvičnih arterij in tako za okoli 30%
zmanjšamo eferentno simpatično aktivnost – kar se kaže z zmanjšanjem
izločanja renina, zmanjšanjem resorpcije natrija v tubulih, povečanjem
pretoka v ledvicah, zmanjšanjem aferentne simpatične aktivnosti iz ledvic
in zmanjšanjem centralne aktivnosti simpatikusa, in privede do znižanja
krvnega tlaka. Učinek na krvni tlak ni takojšen. Po podatkih multicentrične,
prospektivne, randomizirane raziskave Symplicity HTN-2 v katero je bilo
vključenih 106 bolnikov z odporno hipertenzijo, ki so v povprečju prejemali
5 antihipertenzijskih zdravil, se je krvi tlak v skupini 52 bolnikov 6 mesecev
po posegu znižal za 32/12 mm Hg s 178/96 mm Hg; v kontrolni skupini, v
kateri je bilo 54 bolnikov, ki so bili še nadalje zdravljeni z zdravili po
nespremenjeni shemi, je sistolični krvni tlak z izhodiščne vrednosti 178/97
mm Hg narasel za 1 mm Hg, medtem ko je diastolični ostal
nespremenjen. Pri 10% bolnikov se krvni tlak po posegu ni znižal. Poseg
je enostaven in varen.
22
V treh letih so renalno denervacijo opravili več tisoč bolnikom. Učinek na
znižanje krvnega tlaka tudi po treh letih ni izzvenel. Pomembnejših
zapletov do sedaj niso opažali. Kakšen bo dolgoročen učinek posega na
krvni tlak, ledvično funkcijo, srčno-žilno obolevnost in umrljivost pa še ni
znano.
Zavedati se moramo, da glede na razpoložljive podatke, poseg (zaenkrat)
ni primeren za vse bolnike z odporno hipertenzijo, pri nekaterih pa ni
izvedljiv zaradi določenih anatomskih značilnosti.
Zaključek
Pri bolnikih z odporno hipertenzijo je pogosto hkrati prisotnih več vzrokov
za rezistenco, zato je za uspešno zdravljenje običajno potrebna usklajena
obravnava pri različnih specialistih. Zaradi povečane srčno-žilne
ogroženosti, pogostejših in težjih oblik prizadetosti tarčnih organov in
spremljajočih srčno-žilnih bolezni pa trajno potrebujejo ustrezen nadzor.
Priporočena literatura
1. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation,
and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association
Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.
Hypertension. 2008; 51: 1403-19.
2. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on
hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force
document. J Hypertension 2009, 27: 2121-58.
3. Salobir B, Petek D. Odporna hipertenzija. V: Dolenc P, ur. Zbornik XX. strokovnega
srečanja Sekcije za hipertenzijo. Ljubljana: Sekcija za hipertenzijo, SZD: 2011: 91-4.
4. Esler MD, Krum H, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatmentresistant hypertension. The Symplicity HTN-2 Trial: a randomised controlled trial.
Lancet 2010; 376: 1903-9.
5. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal denervation for resistant
hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension
2011; 57: 911-7.
23
RENALNA DENERVACIJA – POSTOPEK
Dimitrij Kuhelj
Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Uvod
Posege na ledvičnih arterijah, kot so diagnostične angiografije, balonske
dilatacije brez/s stentom, embolizacijo tumorjev, selektivno jemanje
vzorcev za določitev količine hormonov, zdravljenje krvavitev, ipd.,
opravljamo na našem Inštitutu že desetletja. Novejša metoda – renalna
denervacija (RDN) – je tako enostaven poseg za izkušene intervencijske
radiologe.
Slikovna diagnostika pred posegom
Ultrazvočni pregled z dopplerjem ter računalniško-tomografska in
magnetno-resonančna angiografija (CTA, MRA) omogočijo izključitev
dodatnih sprememb na ledvicah in ledvičnih arterijah ter pokažejo
anatomske razmere, ki so pomembne za samo izvedbo posega.
Poseg
Poseg je boleč, zato je potrebno bolnika primerno pripraviti pred in med
posegom. Vstopno mesto za katetre je navadno skupna stegenska
arterija, včasih je potreben alternativen pristop (radialna, kubitalna ali
druga arterija). V ledvično arterijo uvedemo 6 Fr vodilni kateter ali žilno
uvajalo. Denervacijo izvedemo s pomočjo katetra Symplicity, ki je
sestavljen iz gibljive konice, telesa katetra in ročke. Gibljiva konica je
dolga 5 mm, vključuje radiofrekvenčno elektrodo ter jo je mogoče s
pomočjo gumba na ročici prisloniti na arterijsko steno. Med posegom je
potrebno aplicirati heparin, saj je potreben aktivirani čas koagulacije
(activated clotting time – ACT) med 250 in 400 s. Konico katetra najprej
uvedemo v distalni del arterijskega debla, 5 mm od bifurkacije ter konico
prislonimo na arterijsko steno. Dober stik je potrjen z impedanco, ki se
25
giblje med 250-350 Ω. Vključimo generator ter vsako mesto denerviramo
2 minuti. Denervacijo opravimo v obliki spirale, razdalja med mesti mora
biti vsaj 5 mm. Zadnja ablacija mora biti opravljena na zgornji in sprednji
arterijski steni.
Zapleti
Zapleti posega so redki, najpogosteje so povezani z zapleti na vbodnem
mestu. Opisane so tudi redke disekcije ledvične arterije ter prehodna
bradikardija, pri zdravljenju katere je občasno potreben atropin. Nekateri
bolniki so opisovali bolečino ledveno, ki je po nekaj dneh spontano
izginila. Ledvična funkcija se pri bolnikih ni poslabšala.
Zaključek
RDN je enostaven poseg za izkušene strokovnjake, vendar je za dobre
rezultate zdravljenja nujen multidisciplinarni pristop.
26
MOTNJE DIHANJA V SPANJU IN
HIPERTENZIJA – NAŠE IZKUŠNJE
Andrej Erhartič
Uvod
Letos mineva 40 let od prvega opisa sprememb hemodinamskih
spremenljivk, predvsem porasta krvnega tlaka (KT) in srčne frekvence
(SF), v povezavi z motnjami dihanja v spanju.1 V tem času smo spoznali,
da je tudi obstruktivna apneja v spanju možen vzrok rezistentne arterijske
hipertenzije (AH), kar je vključeno tudi v zadnje evropske smernice za
obravnavo AH.2 Na voljo je vse več podatkov o povezanosti teh dveh
bolezni.
Definicije
Motnje dihanja v spanju pomenijo bodisi nenormalen vzorec dihanja (npr.
apneje, hipopneje ali prebujanja, povezana z dihalnim naporom – angl.
respiratory effort-related arousals, RERAs) ali prekomerno znižanje
izmenjave plinov med spanjem (npr. hipoventilacija). Zaradi ponavljajočih
se sprememb privedejo do slabše kakovosti spanja in znakov in
simptomov tekom dneva. Motnje dihanja v spanju vključujejo:3
• smrčanje (najpogostejša motnja dihanja v spanju)
• obstruktivna apneja v spanju (OSA)
• sindrom obstruktivne apneje v spanju (OSAS)
• centralna apneja v spanju (CSA)
• periodično dihanje tipa Cheyne-Stokes
• hipoventilacijski sindrom.
27
Tabela 1. Definicije iz področja motenj dihanja v spanju
dogodek oz. pojem
definicija
smrčanje
zvok, ki ga povzročijo vibracije v zgornjih
dihalnih poteh. Je simptom, ki kaže na
oviro v pretoku zraka
obstruktivna apneja v spanju
prekinitev ali zmanjšanje pretoka na 20%
(OSA)
izhodiščnega za vsaj 10 sekund
obstruktivna hipopneja v spanju
zmanjšanje pretoka za vsaj 30%
izhodiščnega, za vsaj 10 sekund, ob tem
znižanje nasičenosti oksihemoglobina za
vsaj 4%
prebujanje, povezano z dihalnim
prebujanje, povezano s povečanim
naporom
dihalnim delom med spanjem, ki je
(angl. respiratory effort-related
posledica zapore oz. omejitve pretoka
arousal, RERA; v množini
zraka v zgornjih dihalnih poteh. Običajno
RERAs)
niso povezani s pomembno hipoksemijo
apneja/hipopneja indeks (AHI)
število apnej in hipopnej na uro spanja
indeks motenj dihanja
število vseh dogodkov (A + H + RERAs) na
(angl. respiratory disturbance
uro spanja
index, RDI)
blaga obstruktivna apneja v
AHI 5–15 /h
spanju
zmerna obstruktivna apneja v
AHI 15–30 /h
spanju
huda obstruktivna apneja v
AHI >30 /h
spanju
sindrom obstruktivne apneje v
kombinacija vsaj 5 obstruktivnih epizod na
spanju (OSAS)
uro spanja (A + H + RERAs) ter
prekomerne zaspanosti tekom dneva in/ali
2 od naslednjih simptomov, ki jih ne
moremo pojasniti drugače:
- dušenje ali hlastanje za zrakom
- ponavljajoča prebujanja iz spanja
- spanje, po katerem ni spočitosti
- izčrpanost tekom dneva
- motnje koncentracije
Definicije posameznih dogodkov in pojmov so zbrane v tabeli 1.
Obstruktivna apneja v spanju je definirana kot AHI >15 /h pri
asimptomatskih oz. AHI >5 /h pri simptomatskih posameznikih.
28
Epidemiologija
Prevalenca smrčanja je ocenjena na približno 20-25%, pogostejše je pri
moških. Ocene glede prevalence obstruktivne apneje v spanju so različne
– večinoma okoli 5%, moški so prizadeti približno 8-krat pogosteje kot
ženske. Pogostost samih motenj dihanja v spanju je verjetno še večja –
okoli 20% populacije ima apneja/hipopneja indeks (AHI) >5/h. V populaciji
bolnikov s hipertenzijo je prevalenca še večja – okoli 50%, še večja pa v
podskupini z rezistentno hipertenzijo – kar okoli 80%. Velja pa tudi
nasprotno – med tistimi z znanim OSAS je prevalenca hipertenzije okoli
60%.4
Dejavniki tveganja za motnje dihanja v spanju
Najpomembnejši dejavnik tveganja je debelost. Prevalenca OSA narašča
z indeksom telesne mase (ITM). Pomembne so tudi nepravilnosti mehkih
tkiv zgornje dihalne poti (npr. mikrognatija, retrognatija, hipertrofija tonzil
ali uvule, makroglosija, deviacije nosnega pretina, nosna kongestija,
akromegalija, edem, gotsko nebo, …). Kajenje poveča tveganje za OSA
za 3-krat.
Klinična slika in diagnostika motenj dihanja v spanju
Večina bolnikov z OSA je moških, incidenca narašča s starostjo in doseže
vrh med 55. in 65. letom. Posebnosti, na katere moramo biti med
obravnavo pozorni, so zbrane v tabeli 2. Pomagamo si tudi s preprostimi
vprašalniki. Najbolj razširjena je Epworthova lestvica zaspanosti, ki
ocenjuje verjetnost zaspanja v osmih različnih situacijah (priloga 1).5
Seštevek točk nad 11 pomeni veliko verjetnost motenj dihanja med
spanjem, v tem primeru je smiselna nadaljnja diagnostika.
Diagnoza OSA se postavi z meritvijo dihalnih parametrov v spanju.
Metoda izbora je polisomnografija (PSG), ki jo lahko izvajamo v
ustreznem laboratoriju za motnje dihanja med spanjem. V Sloveniji je na
29
Tabela 2. Podatki iz anamneze in kliničnega statusa ter nekatere pridružene
bolezni in stanja pri bolnikih z OSA
simptomi OSA
znaki in pridružene bolezni
zaspanost tekom dneva
debelost
nemirno spanje
kratek in širok vrat
prebujenje z dušenjem
AH
nespečnost s pogostimi prebujanji
hiperkapnija
doživete sanje, more
srčnožilne in možganskožilne bolezni
jutranji glavobol
aritmije
pomanjkanje koncentracije
pljučna hipertenzija, pljučno srce
kognitivne motnje
policitemija
spremembe razpoloženja
GERB
voljo na Kliniki Golnik ter na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo v UKC
Ljubljana. Kot alternativa PSG je na voljo poligrafija ali prenosno
monitoriranje. Najučinkovitejši način zdravljenja OSAS je terapija s
pozitivnim zračnim tlakom (angl. Continuous Positive Airway Pressure,
CPAP), najpogosteje med 5 in 20 cm vode, ki se aplicira preko nosne ali
nosno-ustne maske in jo bolniki uporabljajo med spanjem.6 Druge metode
zdravljenja so manj učinkovite. Ortodontske pripomočke za potiskanje
spodnje čeljusti navzpred sorazmerno malo ljudi dobro prenaša, primerni
so le za lažje primere. Kirurške metode zdravljenja (predvsem uvulopalato-faringeoplastika – UPPP) so učinkovite za odpravo smrčanja, manj
pa za zdravljenje OSAS. Pomembni pa so nefarmakološki ukrepi –
hujšanje oz. normalizacija telesne teže, prenehanje kajenja, izogibanje oz.
omejitev vnosa alkohola ter pozicijska terapija med spanjem – spanje na
boku.
Obstruktivna apneja v spanju in hipertenzija
Patofiziologija
Patofizioloških mehanizmov, ki povezujejo OSA z zvišanim KT, je več.
Med spanjem so bolniki z OSA zaradi spremenljivega dihalnega napora in
pogostih kratkih prebujanj izpostavljeni permanentnim
30
oscilacijam
hemodinamskih parametrov. KT se zniža na začetku vsake epizode
apneje, nato pa postopoma porašča in doseže svoj vrh ob kratkem
prebujanju oz. v trenutku ponovnega pričetka dihanja. Z invazivnim
merjenjem so ugotovili oscilacije sistoličnega KT od 15 pa vse do 80 mm
Hg.7 Spremenljivost KT je posledica štirih sprožilnikov: hipoksemije,
hiperkapnije, povečanega dihalnega napora in kratkega prebujanja na
koncu apneje. Ponavljanje teh ciklov ima za posledico aktivacijo
simpatičnega živčnega sistema (dokazano s povišano koncentracijo
kateholaminov v plazmi in/ali urinu). Pri bolnikih z OSA so ugotovili tudi
povečano občutljivost baroreceptorjev na hipotenzivni dražljaj, kar tudi
prispeva k povečanju tonusa simpatičnega živčnega sistema. Vse
omenjeno vodi v moteno vazodilatacijo, povečan periferni žilni upor ter
kronično povišan KT. Drugi možni in verjetni mehanizmi vključujejo
kronično vnetje (povišan hsCRP, homocistein), oksidativni stres,
endotelno disfunkcijo in stimulacijo sistema renin-angiotenzin. Isti
mehanizmi vodijo tudi v druge bolezni: metabolični sindrom, inzulinsko
rezistenco, dislipidemijo, ki skupaj vodijo do srčnožilnih bolezni. Povezave
patofizioloških mehanizmov so predstavljene na sliki 1.8
Posebnosti arterijske hipertenzije pri OSAS
Pogostost AH narašča s stopnjo OSAS. V prospektivni kohortni raziskavi9
pri 709 preiskovancih so prikazali, da je tveganje za AH dvakrat večje (pri
AHI 5–15 /h) oz. trikrat večje (pri AHI >15 /h) v primerjavi z normalnim AHI.
V raziskavi Sleep Heart Health Study (6132 preiskovancev) je prevalenca
AH naraščala premo sorazmerno z AHI.10 Podobno je pokazala
populacijska raziskava, ki je zajela 2677 preiskovancev. Vsak dogodek
(apneja ali hipopneja) na uro spanja je povezan z 1% višjim relativnim
tveganjem za AH. Znižanje nasičenosti hemoglobina s kisikom ponoči za
10% je povezano z 10% višjim relativnim tveganjem za AH.11
31
Slika 1. Poenostavljene patofiziološke povezave med OSA, AH in metaboličnim
sindromom (povzeto po: Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome.
Ind J Med Res 2012; 131: 206-16.)
Med bolniki z OSAS je pogosta diastolična hipertenzija,12,13 ki je lahko tudi
izolirana. Pogost pojav pri bolnikih s hipertenzijo z OSAS je odsotnost
nočnega znižanja KT (angl. non-dippers; ustreznega slovenskega izraza
nimamo). Za razkritje tega fenomena je potrebno 24-urno neinvazivno
merjenje KT.
Vpliv zdravljenja OSAS s CPAP na krvni tlak
Številne randomizirane raziskave in več metaanaliz so pokazale znižanje
KT po uvedbi zdravljenja s CPAP, ne glede na izhodiščni KT (tudi, če je
le-ta normalen).14 Dokazali so, da zdravljenje s CPAP zniža aktivnost
32
SAT
sistolični
diastolični
Slika 2. Vpliv zdravljenja s terapevtskim (črno) in subterapevtskim (sivo) CPAP
na srednji (SAT), sistolični in diastolični KT. *p=0,01; † p=0,04; ‡ p<0,005.
(povzeto po: Becker HF, Jerrentrup A. Effect of nasal continuous positive
airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep
apnea. Circulation 2003; 107: 68-73.)
simpatičnega živčevja, normalizira (zmanjša) baroreceptorski refleks ter
zniža srčno frekvenco in KT.15,16 Vpliv na KT pa ni velik, v večini raziskav
je bilo znižanje KT 5 do 10 mm Hg (slika 2).17-20 Nedavno objavljena
metaanaliza 147 randomiziranih raziskav s področja zdravljenja AH
(skupno 464.000 bolnikov) je pokazala, da znižanje KT za 10/5 mm Hg
pomeni znižanje tveganja za miokardni infarkt za 22% in za možgansko
kap za 41%.21 Znižanje tveganja za srčnožilne dogodke ob zdravljenju s
CPAP ni znano, je pa učinek verjetno podoben, saj je v veliki meri odvisen
od znižanja KT.
Učinek znižanja KT pri zdravljenju s CPAP je bolj izražen pri hudih oblikah
OSAS ter manj pri dolgotrajni AH z okvarami tarčnih organov ter pri tistih,
kjer je AHI sicer visok, ni pa dnevnih simptomov (OSA). Še vedno pa
33
velja, da je znižanje KT z antihipertenzivi v monoterapiji učinkovitejše od
učinka zdravljenja s CPAP.22
Ali velja tudi obratno: ali znižanje krvnega tlaka izboljša OSAS?
Podatkov o vplivu znižanja KT z antihipertenzivi na OSAS ni. Je pa bila v
letu 2011 objavljena raziskava o vplivu renalne denervacije (RDN) na
krvni tlak, toleranco za glukozo in OSAS.23 Vzorec je bil majhen, 7 moških
in 3 ženske, povprečna starost 49,5 let. Spremljali so jih pol leta po
posegu in v tem času niso spremenili medikamentoznega zdravljenja.
Ugotovili so znižanje KT za 34/13 mm Hg (p<0,01). Pomembno so se
znižale tudi koncentracija serumske glukoze na obremenitvenem testu po
dveh urah (povprečje pred RDN 7,0, po RDN 6,4 mmol/L; p=0,05),
odstotek glikiranega hemoglobina (6,1% proti 5,6%; p<0,05) ter AHI (pred
RDN 16,3 /h, po RDN 4,5 /h; p=0,059). Seveda je vzorec premajhen za
resne zaključke in bodo potrebne nove raziskave. Velja pa, da je RDN
obetajoča metoda zdravljenja AH s pridruženimi drugimi boleznimi.
Naše izkušnje
Na Kliničnem oddelku za hipertenzijo v Bolnišnici dr. Petra Držaja smo od
maja do oktobra 2012 opravili poligrafijo z aparatom Embletta Gold
(proizvajalca Embla) pri 20 bolnikih. Med preiskavo smo beležili 1-kanalni
EKG, pulzno oksimetrijo (saturacijo hemoglobina s kisikom), pretok zraka
skozi nosno kanilo (binazalni kateter) ter dihalni napor preko razteznih
trakov čez prsni koš in trebuh. Naprava je beležila še telesni položaj
(pokončni ali leže na boku ali hrbtu).
Med preiskovanci je bilo 8 žensk (40%) in 12 moških (60%). Njihova
povprečna starost je bila 67 let (standardna deviacija 10 let). Večina (18)
je bila zdravljenih bolnikov s hipertenzijo (90%), pred preiskavo je bil KT
urejen le pri 5 (28%). KT pred preiskavo je znašal 148/8124/14 mm Hg,
telesna teža 9818 kg ter indeks telesne mase (ITM) 34,16,4 kg/m2.
34
Povprečni seštevek po Epworthovi lestvici zaspanosti je znašal 8,55,5.
Večina se je zdravila tudi zaradi pridruženih bolezni: 9 (45%) zaradi
hipertenzivne srčne bolezni (UZ kriterij), 7 (35%) zaradi sladkorne bolezni
tipa 2, 12 (60%) zaradi hiperholesterolemije, 11 (55%) zaradi
metaboličnega sindroma, 3 (15%) zaradi srčnega popuščanja in 4 (20%)
zaradi permanentne atrijske fibrilacije. Kot je pokazala poligrafija, je šlo za
zelo heterogeno skupino, povprečni AHI je znašal 15.5 /h, ob čemer je bila
SD neobičajno visoka (15,1). Pri 3 bolnikih (15%) smo našli periodično
dihanje tipa Cheyne-Stokes, pri nobenem od njih ni šlo klinično za srčno
popuščanje. Pri eni bolnici (5%) z ekstremno debelostjo (ITM 51,2) je šlo
za hipoventilacijski sindrom, pri njej smo opazili tudi napade tahiaritmije,
verjetno paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Verjetno diagnozo
OSAS smo postavili pri 8 bolnikih (40%). Večina med njimi je bila
napotena v Laboratorij za motnje dihanja med spanjem na Kliniki Golnik.
Naš vzorec je seveda premajhen za kakršnekoli zaključke o prevalenci
OSA oz. motenj dihanja v spanju v populaciji bolnikov z arterijsko
hipertenzijo v Sloveniji, so pa naši podatki podobni tistim iz literature, kar
kaže, da je prevalenca OSA med boniki s hipertenzijo bistveno višja kot
med celotno populacijo.
Zaključek
OSA je pogosto spregledana bolezen, ki jo označujejo ponavljajoče se
prekinitve dihanja med spanjem zaradi zapore v zgornjih dihalnih poteh.
Porušen ritem spanja ter intermitentna hipoksemija vodi v aktivacijo
simpatičnega živčnega sistema, ki skupaj z drugimi mehanizmi vodi v
trajno zvišan KT, praviloma brez nočnega upada. Bolezen je med bolniki s
hipertenzijo pogosta, predvsem med tistimi z rezistentno hipertenzijo.
Zdravljenje OSA je učinkovito in izboljša prognozo, pa tudi urejenost KT.
Sama AH še ni indikacija za nadaljnjo diagnostiko (PSG ali poligrafijo). Na
OSAS moramo pomisliti pri bolnikih s hipertenzijo, predvsem tistih brez
35
nočnega upada KT, ki navajajo smrčanje ali prekomerno zaspanost. V
tem primeru postavimo nekaj usmerjenih vprašanj in se na podlagi tega
odločimo za PSG. V podskupini bolnikov z rezistentno hipertenzijo, kjer je
OSAS izjemno pogosta, je nadaljnja diagnostika vsekakor smiselna.
Literatura
1. Coccagna G, Mantovani M et al. Continuous recording of the pulmonary and
systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic
breathing. Bull Physiopathol Respir (Nancy) 1972; 8: 1159-72.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-87.
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders:
diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep
Medicine; 2005.
4. Parati G, Lombardi C, Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology
and relation to cardiovascular risk. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007;
293:R1671-R1683.
5. http://www.kclj.si/ikn/INFO/MotnjeSpanja/EpLZ.pdf
6. Gabrijelčič J, Motnje dihanja v spanju. V: Golniški simpozij 2009: 23-25. Dosegljivo
na:
http://www.klinika-golnik.si/uploads/si/strokovna-javnost/strokovne-publikacije/
golniski-simpozij-2009-zbornik-predavanj-program-za-ms-in-zt-108.pdf
7. Baguet JP, Narkiewicz K, Mallion JM. Obstructive sleep apnea and hypertension
(European Society of Hypertension Newsletter: Update on Hypertension
Management 2005 (6): 25. Dosegljivo na: http://www.eshonline.org/Publications/
Newsletter.aspx
8. Lam JCM, Ip MSM. Sleep and the metabolic syndrome. Ind J Med Res 2012; 131:
206-16.
9. Peppard PE, Young T, et al. Prospective study of the association between sleepdisordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000; 342: 1378.
10. Nieto FJ, Young TB, et al for the Sleep Heart Health Study. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based
study. JAMA 2000; 283: 1829-36.
11. Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for
hypertension: population study. Br Med J 2000; 320: 479-82.
12. Baguet JP, Hammer L, et al. Night-time and diastolic hypertension are common and
underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J Hypertens 2005;
23: 521-7.
36
13. Sharabi Y, Scope A, et al. Diastolic blood pressure is the first to rise in association
with early subclinical obstructive sleep apnea: Lessons from periodic examination
screening. Am J Hypertens 2003; 16: 236-9.
14. Tamisier R, Woodrow Weiss J. Cardiovascular effects of obstructive sleep apnea.
Dosegljivo
na:
http://www.uptodate.com/contents/cardiovascular-effects-ofobstructive-sleep-apnea?source=see_link&anchor=H2#H2
15. Narkiewicz K, Kato M, et al. Nocturnal continuous positive airway pressure
decreases daytime sympathetic traffic in obstructive sleep apnea. Circulation 1999;
100: 2332-5.
16. Bonsignore MR, Parati G, et al. Continuous positive airway pressure treatment
improves baroreflex control of heart rate during sleep in severe obstructive sleep
apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 279-86.
17. Dimsdale JE, Loredo JS, Profant J. Effect of continuous positive airway pressure on
blood pressure. A placebo trial. Hypertension 2000; 35: 144-7.
18. Sanner BM, Tepel M, et al. Effect of continuous positive airway pressure therapy on
24-hour blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J
Hypertens 2002; 15: 251-7.
19. Hla KM, Skatrud JB, et al. The effect of correction of sleep-disordered breathing on
BP in untreated hypertension. Chest 2002; 122: 1125-32.
20. Becker HF, Jerrentrup A. Effect of nasal continuous positive airway pressure
treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation
2003; 107: 68-73.
21. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention
of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: b1665.
22. Pépin JL, Tamisier R, et al. Comparison of continuous positive airway pressure and
valsartan in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med
2010; 182: 954-60.
23. Witkowski A, Prejbisz A, et al. Effects of Renal Sympathetic Denervation on Blood
Pressure, Sleep Apnea Course, and Glycemic Control in Patients With Resistant
Hypertension and Sleep Apnea. Hypertension. 2011; 58: 559-65.
37
Priloga 1. Epworthova lestvica zaspanosti
Epworthova lestvica zaspanosti
Kakšna je verjetnost, da boste zadremali ali zaspali v naslednjih
okoliščinah, vendar ne zgolj zaradi utrujenosti?
Vprašanje se nanaša na vaš običajni način življenja. Tudi če v zadnjem
času niste bili v kateri od opisanih situacij, poskušajte oceniti, kako bi
vplivala na vas. Posamezno situacijo ocenite s številko od 0 do 3 in si pri
tem pomagajte z naslednjo tabelo:
0 = nikoli ne bi zadremal
1 = verjetnost, da bi zadremal, je majhna
2 = verjetnost, da bi zadremal, je zmerna
3 = verjetnost, da bi zadremal, je velika
1a
med branjem v sedečem položaju
1b med gledanjem televizije
1c
med pasivnim sedenjem na javnem mestu (npr. med
sestankom, v gledališču)
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
1d kot sopotnik v avtu med enourno vožnjo brez postanka
0 1 2 3
1e
med popoldanskim počitkom leže v postelji ali na
kavču
0 1 2 3
1f
v sedečem položaju med pogovorom s sogovornikom
0 1 2 3
1g sede po obroku (npr. kosilo), brez alkohola
1h
38
kot voznik v avtomobilu, ki se za nekaj trenutkov ustavi
zaradi gneče na cesti
0 1 2 3
0 1 2 3
HIPERTENZIJA S PRIDRUŽENIM OBOLENJEM
– DVOJNI PROBLEM
Jana Brguljan Hitij
Uvod
Navadno nas bolnik obišče v ambulanti, kadar ima kakšen zdravstveni
problem in cilj našega zdravljenja je izboljšanje kvalitete njegovega
zdravja in življenja. To je naše vodilo tudi v zdravljenju arterijske
hipertenzije. Dostikrat pa nam bolniki ob začetku zdravljenja hipertenzije
povedo, da se veliko slabše počutijo, zato jim moramo pojasniti, da se bo
omenjeno počutje izboljšalo, ob tem pa se bo zmanjšala tudi možnost
razvoja srčno-žilnih dogodkov.
Enostavna hipertenzija
Ob našem vsakodnevnem srečavanju bolnikov s hipertenzijo srečamo
veliko takšnih, ki imajo samo, kot bi rekli, enostavno hipertenzijo. Seveda
moramo pri vsakem novoodkritem bolniku s hipertenzijo najprej opraviti
osnovno diagnostiko in opredelitev hipertenzije. V prvi vrsti moramo
izključiti morebitno drugo osnovno obolenje, ki je vodilo v dvig krvnega
tlaka in razvoj hipertenzije.1 Zato je nujno potrebno, da opravimo osnovni
pregled krvi in izključimo morebitno anemijo. Sledi izključitev eventuelne
elektrolitske motnje, ki bi lahko nakazovala sekundarni vzrok hipertenzije
in ocena subklinične okvare organov: kot je mikroalbuminurija, ocena
hipertrofije levega prekata z EKG in Rtg p.c. Seveda pa sta predvsem
potrebna zelo dobra anamneza in status, ki pa nam navadno vzameta
veliko časa in volje. Sama anamneza in status nas vodita v dodatne
preiskave, ki so značilne za vsakega posameznika in jih je težko opisati na
splošno, so pa lahko za posameznika nujno potrebne.
39
Ko opravimo vso potrebno diferencialno diagnostiko, se z bolnikom
pogovorimo in se odločimo kakšna terapija bi mu ustrezala glede na
njegove fiziološke značilnosti in njegov stil življenja. Glede na smernice za
zdravljenje arterijske hipertenzije se odločamo v izbiri zdravila najprej med
petimi skupinami zdravil, ki so si med seboj enakovredne, in sicer:

inhibitorji renin-angiotenzinske konvertaze

blokatorji angiotenzinskih receptorjev

dolgodelujoči diuretiki in spironolakton

blokatorji receptorjev beta

dolgo delujoči antagonisti kalcijevih kanalov.
Res pa je, da navadno monoterapija ne zadostuje za dosego ciljnega
krvnega tlaka in moramo zato poseči po kombinacijskem zdravljenju.
Takrat lahko posežemo tudi po alfa blokatorjih ali centralno delujočih
zdravilih, oz. na koncu po minoksidilu. V kolikor se vrednosti začetnega in
ciljnega krvnega tlaka močno razlikujeta, je možno začeti zdravljenje že s
kombinacijami zdravil. Pogosto nam za boljši odziv bolnikov na zdravljenje
pomagajo fiksne kombinacije zdravil, ki poenostavijo jemanje zdravil in
izboljšajo bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju.
Hipertenzija in kronična obstruktivna pljučna bolezen
Žal se zdravljenje arterijske hipertenzije navadno lahko močno zaplete s
pridruženimi obolenji, ali pa v določenem fiziološkem stanju. Takrat se
mora tudi naše razmišljenje o zdravljenju nekoliko spremeniti. Ker si
navadno najlažje zapomnimo navodila za zdravljenje na osnovi kliničnih
primerov, bi opisala dva primera bolnikov, ki sta v naših ambulantah zelo
pogosta.
Prvi klinični primer
68-letni gospod HM, voznik tovornjaka na špediciji, je bil sicer dolgoletni
kadilec z razvito kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), ki je v
40
zadnjem času sicer v stabilnem stanju. Poleg tega se je v zadnjih treh letih
zdravil tudi zaradi arterijske hipertenzije. V statusu ugotavljamo krvni tlak
182/98 mm Hg, srčni utrip 74 /min. Trenutno ne jemlje zdravil za
zdravljenje krvnega tlaka, kajti ob jemanju diuretikov je imel veliko težav
zaradi dela, ki ga opravlja. Pred enim letom se mu je po dveh letih jemanja
enalaprila pojavil suh kašelj.
Bolniki s KOPB imajo navadno povišane vnetne parametre, kar je
navadno bolj prisotno pri bolnikih z resnejšo obliko bolezni in med
poslabšanjem obolenja. KOPB povečuje tveganje za kardiovaskularna
obolenja za približno 2- do 3-krat.2 Sistemsko vnetje navadno doprinese
tudi k razvoju srčno-žilnih obolenj.3 Ob tem ugotavljajo tudi motnjo
endotelne disfunkcije, kar verjetno vodi v patohistološki razvoj hipertenzije
pri omenjenih bolnikih.4 Pri približno 65% bolnikov s KOPB se pridruži
sistemska hipertenzija, ki pa dostikrat ni dobro urejena. V trenutnih
smernicah za zdravljenje arterijske hipertenzije ni specifičnih napotkov za
zdravljenje bolnikov s KOPB, in na splošno bi lahko dejali, da bi bila izbira
antihipertenzivnega zdravila podobna bolnikom z enostavno arterijsko
hipertenzijo; vendar pa bi lahko medsebojni vpliv zdravil, ki jih bolniki z
KOPB prejemajo, vplival na razvoj bolezni, tako KOPB kot arterijske
hipertenzije.
Kot že zgoraj opisano lahko tudi pri bolnikih s pridruženo KOPB izbiramo
med petimi skupinami zdravil. Ena izmed skupin so dolgodelujoči diuretiki,
ki so se pokazali kot učinkoviti pri bolnikih s KOPB, vendar pa poleg
običajne nevarnosti v smislu negativnih metabolnih učinkov obstajata pri
hkratni KOPB še dve dodatni nevarnosti; to sta hipokaliemija in metabolna
alkaloza. Hipokaliemija kot stranski učinek diuretične terapije se lahko
poslabša z dodatkom beta-2 adrenergičnih agonistov, ki jih uporabljamo v
zdravljenju KOPB, kajti inhalacijski beta-2 adrenergični agonisti pospešijo
prestop kalija v celice in s tem še dodatno znižajo nivo kalija. Diuretiki pa
41
lahko povzročijo metabolno alkalozo, ki pri bolnikih z KOPB in kronično
hiperkapnijo lahko zavrejo ventilacijo in s tem poslabšajo hipoksemijo.
Kalcijevi antagonisti so bili dokazano učinkoviti v uravnavanju krvnega
tlaka pri bolnikih s KOPB in so jih bolniki navadno dobro prenašali. Ta
skupina zdravil zavira vstop kalcija v gladko mišičje in s tem povzroča
relaksacijo. Na ta način bi lahko dodatno prišlo do relaksacije gladkega
mišičja traheobronhialnega vejevja in bi se pojačal bronhodilatatorni
učinek beta-2 agonistov. Študije so pokazale zmanjšanje bronhialne
reaktivnosti in bronhokonstrikcije pri bolnikih s KOPB, oziroma astmo, ki
so zdravljeni z kalcijevimi antagonisti. Ob tem lahko z nedihidropiridinskimi antagonisti kalcijevih kanalov (verapamil, diltiazem) tudi
vplivamo na znižanje srčne frekvence.
Inhibitorji konvertaze so bili dokazano učinkoviti tudi pri bolnikih s KOPB,
vendar pa bi lahko povzročili suh dražeč kašelj, ki bi poslabšal stanje
bolnika s KOPB.
Blokatorji angiotenzinskih receptorjev se navadno uporabljajo kot
nadomestek inhibitorjev konvertaze pri ljudeh, ki so razvili intoleranco
nanje. Najverjetneje so tudi v zdravljenju bolnikov s hipertenzijo in KOPB
dobro učinkoviti, vendar ne obstaja veliko raziskav, ki bi omenjeno
dokazovale.
Blokatorji receptorjev beta so bili v preteklosti pri bolnikih s KOPB
nezaželeni, celo kontraindicirani, kajti navadno je ob njihovem dajanju
prišlo
do
poslabšanja
zgodovinskih
dejstev
KOPB.
–
Le-to
predpisovanja
je
najverjetneje
neselektivnih
posledica
blokatorjev
receptorjev beta pri ljudeh z astmo. Neselektivni blokatorji receptorjev
beta namreč zavrejo beta-1 in beta-2 adrenergične receptorje. Beta-1
receptorji so lokalizirani predvsem v srcu in ledvicah in vplivajo na srčno
frekvenco, kontraktilnost srca in izločanje renina. Beta-2 receptorji pa se
42
nahajajo v pljučih, jetrih, trebušni slinavki in gladkem mišičju žilja ter
regulirajo bronhodilatacijo in vazodilatacijo. Zato je zelo pomembno – v
kolikor je blokator receptorjev beta potreben za zdravljenje bolnika s
KOPB – da izberemo zelo selektivni blokator receptorjev beta.5,6 V tem
primeru bi se npr. namesto karvedilola odločili za bisoprolol, oziroma
nebivolol.7,8
V primeru našega bolnika bi se najprej odločili glede na vsa opisana
dejstva, glede na njegovo zaposlitev (voznik tovornjaka, kašelj po
inhibitorjih konvertaze) za uvedbo antagonista kalcijevih kanalov, in sicer
amlodipin 5 mg. Po približno 14 dneh je bil ob kontrolnem pregledu krvni
tlak še vedno 150/92 mm Hg, zato smo odmerek antagonista kalcijevih
kanalov povečali na 10 mg zvečer. V nadaljevanju smo ugotovili, da tudi
ob povečanju odmerka antagonista kalcijevih kanalov ni prišlo do
normalizacije krvnega tlaka, zato smo morali v terapijo dodati še eno
zdravilo. Izbrali bi lahko blokator angiotenzinskih receptorjev ali pa
blokator receptorjev beta. Glede na to, da je bila prisotna tudi
mikroalbuminurija, smo se pri našem bolniku zato odločili za uvedbo
blokatorja angiotenzinskih receptorjev.
Hipertenzija in starostnik
Drugi klinični primer
70 let stara bolnica LK je bila v glavnem do sedaj zdrava. V zadnjem
mesecu se je pojavil povišan krvni tlak, ki je občasno dosegal tudi zelo
visoke vrednosti, okoli 190/100 mm Hg, v povprečju pa se je gibal v
vrednostih okoli 170/98 mm Hg. Pri naši bolnici je potrebno najprej opraviti
preiskave
o
morebitnem
sekundarnem
vzroku
razvoja
arterijske
hipertenzije. Opravili smo pregled krvi, izključili anemijo, EKG za
izključitev morebitne motnje srčnega ritma in nato opravili ultrazvok
trebuha, ki prav tako ni pokazal posebnosti. Zato smo že ambulantno
opravili tudi meritev krvnega tlaka stoje, ki je predvsem pri starejših
43
bolnikih
zaradi
pogoste
pojavnosti
ortostatske
hipotenzije
zelo
pomembna. Ker je bolnica povedala, da ima doma nižje vrednosti krvnega
tlaka, je bolnica opravila še 24-urno spremljanje krvnega tlaka, ki je prav
tako pokazalo vrednosti krvnega tlaka nad normalnim. Zato smo se
odločili za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka. Po opravljeni Syst-Eur
študiji je bilo dokazano, da je zdravljenje krvnega tlaka pri starejših
pomembno in da zmanjša število srčno-žilnih dogodkov, zato smo se
odločili za zdravljenje omenjene bolnice z zdravili. Seveda smo pri bolnici
najprej začeli razmišljati o ciljnih vrednostih krvnega tlaka. Glede na
rezultate opravljenih preiskav z dokazi podprte medicine bi lahko sistolični
krvni tlak znižali do 150 mm Hg. Glede na to, da je bolnica mlajša od 80 let
pa bi bil lahko njen ciljni krvni tlak 140 mm Hg, s tem da je potrebno krvni
tlak zniževati zelo počasi, veliko počasneje kot pri mlajših ljudeh in
opazovati učinke zniževanja krvnega tlaka.9 V prospektivni metaanalizi so
primerjali učinke različnih antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih mlajših, oz.
starejših od 65 let in potrdili, da ni očitne razlike med različnimi skupinami
zdravil, tako da lahko tudi tu izbiramo med petimi skupinami zdravil in
pridruženim obolenjem našega bolnika. Res pa je, da v praksi velikokrat
vidimo, da je aktivnost renin-angiotenzinskega sistema pri starejši
populaciji nizka in je zato učinek inhibitorjev konvertaze, oz. blokatorjev
angiotenzinskih receptorjev lahko manjša v primerjavi z učinkovitostjo
antagonistov kalcijevih kanalov, oz. dolgodelujočih diuretikov. Pri bolnici
zato ocenimo tarčne organe in se glede na prisotnost mikroalbuminurije
odločimo za uvajanje dolgodelujočega inhibitorja konvertaze. Ker ob
omenjeni terapiji krvni tlak še ni bil dobro urejen, smo se odločili za
dodatek antagonista kalcijevih kanalov. Postopno smo povečevali
odmerek antagonista kalcijevih kanalov, in ko je bil krvni tlak dobro urejen,
smo se odločili za nadaljevanje s fiksno kombinacijo obeh zdravil, ob
katerih je bila bolnica dobro urejena in se je dobro počutila.
44
Zaključek
Glede na staranje populacije in številne druge pridružene bolezni bolnikov
v naših ambulantah, zelo pogosto srečujemo bolnike, ki nimajo le
enostavne arterijsko hipertenzijo, pač pa imajo pridruženo še kakšno
drugo obolenje ali pa fiziološko stanje, v katerem je potreben večji
razmislek o uvedbi zdravila in ciljnih vrednosti. Vedno moramo bolnika
obravnavati v celoti in ne le po posameznih telesnih sistemih in tako tudi
zduženo zdraviti več različnih obolenj hkrati. Ob tem se moramo zavedati,
da lahko pride tudi do medsebojnega učinkovanja različnih zdravil.
Literatura
1. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, et al. Slovenske smernice za zdravljenje
arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vest 2008; 77: 349-63.
2. Mills NL, Miller JJ, Anand A, et al. Increased arterial stiffness in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: a mechanism for increased cardiovascular risk.
Thorax 2008; 63: 306-11.
3. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999; 340: 11526.
4. Sin DD, Man SFP. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at
increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 2003; 107: 15149.
5. Chang CL, Mills GD, McLachlan JD, Karalus NC, Hancox RJ. Cardioselective and
non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on
bronchodilator response and exercise. Intern Med J 2010; 40: 193-200.
6. Jabbour A, Macdonald PS, Keogh AM, et al. Differences between beta-blockers in
patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized crossover trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: 1780-7.
7. Münzel T, Gori T. Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor
blocker. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1491-9.
8. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in
essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation
2001; 104: 511-4.
9. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E,et al. European Society of
Hypertension Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a
European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:
2121-58.
45
MOŽGANSKA KAP IN NOVOSTI PRI
ZDRAVLJENJU
Bojana Žvan, Matija Zupan
Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko
terapijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana,
Uvod
Možganska kap (MK) je eden izmed vodilnih razlogov za smrt vsepovsod
po svetu. V industrijskih državah je tretji najpogostnejši razlog za smrt,
takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši
dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja
smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega delovanja, stroški
nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z MK, njihove
svojce in zdravstveni sistem veliko breme.
Akutna MK potrebuje takojšne ukrepanje. Koncept »Čas so možgani«
pomeni, da sodi MK med urgentna medicinska stanja. Danes je
zdravljenje s trombolizo edini način za bolnike z akutno ishemično MK.
Zato moramo strokovnjaki s področja možganskožilnih bolezni vse moči
usmeriti v izobraževanje prepoznavanja znakov in simptomov akutne MK
tako širše laične kot strokovne javnosti, da bi lahko čim večje število
bolnikov z akutno obliko te kapi prejelo ustrezno zdravljenje.
Epidemiologija možganske kapi
Zaradi možganskožilnih bolezni trpi danes v svetu 15 milijonov ljudi, v
Evropi (EU) 4 milijoni, kjer vsako leto za to boleznijo na novo zboli 1,2
milijona oseb. V svetovnem merilu jih 5 milijonov postane dolgotrajno
telesno prizadetih, enako število oseb letno pa jih umre. V EU je umrljivost
zaradi MK za 60% večja kot v ZDA in Kanadi.1 V Sloveniji se v zadnjih
letih zdravi zaradi MK okoli 4400 prebivalcev na leto, okoli 2100 jih umre.
47
Slika 1. Gibanje stopenj umrljivosti zaradi možganske kapi v Sloveniji v
primerjavi z EU-15 glede na spol in starost
V starosti do 65. leta moški umirajo pogosteje kot ženske.3 Sicer pa je
možganska kap v Sloveniji tretji najpogostnejši vzrok smrti med
ženskami.2 Tako v Sloveniji kot tudi v starih članicah EU (petnajstih) je
umrljivost zaradi MK večja med moškimi kot med ženskami. V starih
članicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se
tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali več pri obeh spolih.
Umrljivost slovenskih žensk zaradi MK se je leta 2006 izenačila z
umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 1).3,4
Novi načini zdravljenja – upanje in resničnost za bolnike z
možgansko kapjo
Razvoj vaskularne nevrologije je v zadnjem desetletju bliskovito
napredoval. Tradicionalno prepričanje, da je možganska kap le posledica
staranja prebivalstva z neizogibno posledico, kot sta smrt ali huda
invalidnost, je že zdavnaj preživeto. Bolezen je sedaj mogoče preprečiti in
48
ozdraviti. Vse več je dokazov o učinkoviti primarni in sekundarni
preventivi, pa tudi o učinkovitem zdravljenju možganske kapi s trombolizo,
vendar samo takoj po pojavu simptomov te bolezni.5 Čeprav je tromboliza
edino dokazano uspešno zdravljenje z zdravili, ki sta ga odobrili tudi
zdravstvena politika in stroka v Evropi in svetu, je še vedno na voljo
premajhnemu številu bolnikov. Za njeno večjo dostopnost smo
strokovnjaki s področja možganske kapi v Sloveniji že leta 2006 predlagali
projekt TeleKap,6 namenjen zdravljenju akutne ishemične možganske
kapi na daljavo prek telemedicine, ki bo v soglasju s stroko in politiko
predvidoma realiziran v naslednjem letu. Udejanjanje projekta bo
zagotovo obrodilo sadove v korist bolnikov z možgansko kapjo, njihove
svojce, celotno družbo in zmanjšalo izdatke zdravstvene blagajne.
Velik napredek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi v zadnjem
času prinašajo znotrajžilne, predvsem mehanske rekanalizacijske metode
arterij v vratu in možganih.7 Na Kliničnem oddelku za vaskularno
nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KO VNINT), UKC Ljubljana
smo od leta 2002 zdravili več kot 1000 bolnikov z metodo karotidne
angioplastike z vstavljanjem žilne opornice, od leta 2009 pa pomembno
število bolnikov z mehanično revaskularizacijo in z njo v kombinaciji z
intravensko trombolizo. Z retrospektivno analizo smo pokazali, da je
stopnja uspešne rekanalizacije znotrajlobanjskih arterij pri naših bolnikih
primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi.8 Uspešna
rekanalizacija je osnovni prvi pogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik
za uspešen izid zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore
večjih možganskih arterij, zato mora biti v akutnem obdobju bolezni
primarni cilj zdravljenja. Odločitev za invazivno zdravljenje simptomatične
zožitve na notranji karotidni arteriji morajo zelo dobro podpirati čvrsti
podatki. Naši rezultati karotidne angioplastike kažejo, da se po uspehu
lahko primerjamo z najboljšimi tovrstnimi centri v svetu.9 Soglasja o
49
najustreznejšem načinu zdravljenja nesimptomatične zožitve notranje
karotidne arterije še ni, in sicer predvsem zato, ker še niso oblikovane
smernice o tem, kako ugotoviti, kateri bolniki sodijo v skupino z velikim
tveganjem za nastanek možganske kapi. Zato naj v izbranih primerih o
morebitnem invazivnem zdravljenju odloča konzilij z izkušenimi člani:
nevrologom, žilnim kirurgom in intervencijskim radiologom.10 Prav
sodelovanje multidisciplinarne skupine v dobro bolnikov je eden od večjih
dosežkov obravnave bolnikov z možgansko kapjo v Sloveniji, saj ključno
vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in tudi stroške za te bolnike.
Ta skupina odloča in sodeluje pri zdravljenju bolnikov z akutno ishemično
možgansko kapjo zaradi različnih vzrokov ter različno stopnjo nevrološke
in življenjske prizadetosti, pri obravnavi bolnikov s subarahnoidno
krvavitvijo (SAK) zaradi razpoka možganske anevrizme ali arteriovenske
malformacije (AVM), z nesimptomatično možgansko anevrizmo ali AVM in
z znotrajmožgansko krvavitvijo.
Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo s trombolizo
Sistemska
tromboliza
s
tkivnim
rekombinantnim
aktivatorjem
plazminogena (rtPA) je edino dokazano uspešno zdravljenje akutne
ishemične možganske kapi z zdravili. Tromboliza pomembno zmanjša
umrljivost in invalidnost bolnikov. Zdravilo rtPA pomaga razgraditi krvni
strdek, ki povzroča zaporo možganske arterije, in vzpostavi krvni pretok
še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Čeprav je
časovno okno za pričetek zdravljenja s trombolizo od leta 2009 razširjeno
iz 3 na 4,5 ur5 je žal še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Pri
tem ne smemo pozabiti načela »Čas so možgani«, zato moramo pričeti s
trombolitičnim zdravljenjem takoj, ko je mogoče. Pred zdravljenjem s
fibrinolizo moramo pridobiti bolnikovo zdravstveno dokumentacijo, opraviti
natančen nevrološki pregled, ki skupaj s slikovnimi metodami možganov
(računalniško tomografijo (CT), če je potrebno pa tudi s CT angiografijo
50
(CTA), CT perfuzijo (CTP), magnetno rezonaco (MR), MRA, digitalno
subtrakcijsko angiografijo (DSA) in drugimi) ter strokovno razlago
kliničnega stanja in slik, privedejo do pravilne diagnoze. Bolniki, ki jih
zdravimo v posebnih organiziranih oddelkih – Enotah za možgansko kap,
imajo večjo verjetnost za preživetje v primerjavi s tistimi v običajnih
bolnišničnih oddelkih.5 Na žalost v Sloveniji večini bolnikov z ishemično
možgansko kapjo (IMK) ni dosegljivo zdravljenje v Enoti za možgansko
kap niti zdravljenje s sistemsko trombolizo. Znotrajžilno zdravljenje lahko
bolniki prejmejo predvsem v dveh Univerzitetnih kliničnih centrih (UKC), v
Enoti za možgansko kap pa še v Splošni bolnišnici (SB) Celje. Pri tem naj
poudarim, da 24-urno možnost znotrajžilnega zdravljenja omogočamo
samo v UKC Ljubljana.
V tabeli 1 so zbrane najnovejše evropske smernice zdravljenja akutne
IMK s trombolizo (ESO – European Stroke Organization)5 na osnovi
raziskave ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III),11 ki je
pokazala korist zdravljenja s trombolizo z intravenskim vnosom rtPA v
času 3 do 4,5 ur po nastopu IMK.
V tabeli 2 so priporočila za zdravljenje v Enoti za možgansko kap in
optimalni obravnavi bolnikov z akutno MK.4
Zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo na daljavo prek
telemedicine – sistem TeleKap
V preteklem desetletju se je zaradi razvoja sodobne informacijske in
komunikacijske tehnologije v medicini pojavila ideja, da bi lahko s
telemedicino izboljšali zdravljenje bolnikov z akutno IMK. Zaradi
majhnega števila strokovnjakov – vaskularnih nevrologov, predvsem v
neurbanih predelih Slovenije, neustrezne organizacije bolnišničnih
oddelkov, finančnih dejavnikov in prepoznega sprejema v bolnišnico,
lahko nudimo ustrezno zdravljenje s trombolizo le manjšemu številu
bolnikom z akutno IMK, po zadnjih podatkih slabe 3%.
51
5,11
Tabela 1. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi s trombolizo
Priporočila
1. Priporočamo intravensko trombolizo z rtPA (0,9 mg/kg telesne mase,
maksimalno 90 mg, 10 % odmerek v bolusu, preostanek v 60-minutni infuziji)
v 4,5 urah po nastopu ishemične možganske kapi (IMK) (Razred I, Raven A)
2. Uporaba večmodalnih slikovnih kriterijev je lahko koristna pri izbiri
ustreznih bolnikov za trombolizo (Razred III, Raven C)
3. Pred začetkom trombolize je potrebno znižati krvni tlak < 185/110 mm Hg
(Razred IV, DKP)
4. Trombolizo lahko izvedemo pri bolnikih z epileptičnim napadom ob nastopu
IMK, če presodimo, da je nevrološka okvara posledica akutne ishemije
možganov (Razred IV, DKP)
5. Trombolizo z rtPA priporočamo pri izbranih bolnikih, mlajših od 18 let ali
starejših od 80 let, čeprav to še ni vključeno med evropske indikacije za
uporabo rtPA (Razred III, Raven C)
6. Kot možnost priporočamo intraarterijsko zdravljenje akutne zapore srednje
možganske arterije v času znotraj 6 ur po nastopu IMK (Razred II, Raven B).
7. Intraarterijsko trombolizo priporočamo pri akutni zapori bazilarne arterije za
izbrane bolnike (Razred III, Raven B)
8. Intravenska tromboliza pri zapori bazilarne arterije je sprejemljiva možnost
tudi po času, daljšem od 4,5 ur od nastopa IMK (Razred III, Raven B).
9. Priporočamo Aspirin v začetnem odmerku 160 do 325 mg v 48 urah po
nastopu akutne IMK (Razred I, Raven A)
10. Če načrtujemo ali izvedemo trombolizo, odsvetujemo Aspirin in druga
protitrombotična zdravila v prvih 24 urah po dogodku (Razred IV, DKP).
11. Ne priporočamo drugih protitrombocitnih zdravil, bodisi posamično ali v
kombinaciji, v času razvoja akutne IMK (Razred III, Raven C)
12. Ne priporočamo dajanja zaviralcev glikoproteinskih receptorjev IIb-IIIa
(Razred I, Raven A).
13. Ne priporočamo zgodnjega dajanja nefrakcioniranega heparina,
nizkomolekularnega heparina ali heparinoidov (Razred I, Raven A).
14. Ne priporočamo zdravljenja bolnikov z akutno IMK z nevroprotektivnimi
zdravili (Razred I, Raven A)
Legenda: rtPA – rekombinantni tkivni aktivator plazminogena
Tabela 2. Enota za možgansko kap in priporočila za obravnavo možganske kapi5
Priporočila
1. Vsi bolniki z možgansko kapjo morajo biti zdravljeni v enoti za možgansko
kap (Razred I, Raven A)
2. Vsi bolniki z akutno možgansko kapjo naj imajo dostop do visokotehnološke
medicinske in kirurške oskrbe (Razred III, Raven B)
3. Priporočamo razvoj kliničnih povezav, vključno s telemedicino, z dostopom
do visokotehnološke medicinske in kirurške oskrbe (Razred II, Raven B)
Primarna prednost sistema TeleKap je, da bi lahko zdravniki v regionalnih
bolnišnicah, kjer je nevrološka služba preskromna, ali pa je ni, imeli
možnost 24-urnega posvetovanja z vaskularnim nevrologom prek video
52
konzultacije v živo. Telemedicinska intervencija namreč lahko izboljša
kakovost obravnave bolnikov z akutno IMK ter poveča uporabo rtPA.
Druge predvidene prednosti so zmanjšanje stroškov zaradi zmanjšanja
prevozov bolnikov v oddaljene bolnišnice, izboljšanje informiranosti
strokovne in laične javnosti o možganski kapi in boljša učinkovitost
vključevanja rehabilitacijskih služb.12,13
Telemedicinski model in postopki obravnave
Bolnike z akutno IMK v telemedicinski mreži triažirajo zdravniki urgentne
medicine v bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v regionalni
bolnišnici po telefonu pokliče strokovnjaka vaskularne nevrologije v
Center za TeleKap, ki nato vodi konzultacijo, oziroma svetuje zdravniku
prek telemedicinske tehnologije. V svojih protokolih morajo vse bolnišnice
v mreži TeleKap upoštevali kriterije za zdravljenje z rtPA.6,13,14 V
simultanem video postopku lahko vaskularni nevrolog opravi celoten
nevrološki pregled. S točkovanjem bolnika z akutno možgansko kapjo po
lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) analizira
primernost bolnika za zdravljenje z rtPA. Prek sistema lahko za večino
bolnikov pregleda tudi laboratorijske izvide krvi, EKG in slike CT
možganov ter druge slikovne nevroradiološke preiskave, če jih indicira.
Glede na klinični pregled specialist predlaga oddaljenemu zdravniku način
zdravljenja. V posamezno videokonferenco se zaradi optimizacije
zdravljenja lahko vključijo tudi drugi strokovnjaki, npr. intervencijski
radiolog, nevrokirurg in drugi.
V Sloveniji vzpostavljamo Republiški center za možgansko kap v UKC
Ljubljana, ki je povezan v mrežo slovenskih regionalnih bolnišnic v sistem
TeleKap (slika 2), kjer bomo opravljali urgentno delo na državni ravni. Za
zagotovitev dobre prakse pri vrednotenju telemedicinskih posredovanj je
pomembno, da so pridobljeni podatki pravilni, dostopni in pregledni.
Pomembno je tudi, da je sistem sprejet in umeščen v redni potek dela ter
53
Slika 2. Mreža bolnišnic v Sloveniji, povezanih v sistem telemedicinske
tehnologije z Republiškim centrom za TeleKap na Univerzitetnem kliničnem
centru v Ljubljani6
vključen v bolnišnični informacijski sistem. Telemedicinske podatke o
bolnikih bomo zaradi optimalnega zbiranja podatkov vnesli v bazo ali
register bolnikov z možgansko kapjo. Register bo vseboval individualne
podatke o diagnozah zdravljenih bolnikih in izidih zdravljenja, ki bo
omogočal dostop v podatke zdravstvene oskrbe in postopke vrednotenja.
Pri tem bomo upoštevali medicinsko-etična načela strokovne molčečnosti
in varovanja zdravstvenih podatkov. Prenos podatkov bo mogoč samo
tedaj, ko bomo lahko bolnikom zagotovili zaupnost in varnost njihovih
podatkov.6
Zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo z novimi protikoagulacijskimi
zdravili
Bolnikom z atrijsko fibrilacijo preti 4- do 5-krat večje tveganje za
možgansko kap zaradi embolije iz tromba v levem preddvoru.
Protikoagulacijsko (PK) zdravljenje z zaviralci vitamina K (z varfarinom) je
54
pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo zelo učinkovito v primarni in sekundarni
preventivi ishemične možganske kapi. Z njim lahko preprečimo kar 60 do
70% možganskih kapi v primerjavi s placebom, smrtnosti pa je še vedno
26%. Nedavno končane raziskave ponujajo spodbudne rezultate
zdravljenja z novimi oralnimi PK zdravili, ki so v primerjavi z varfarinom
izkazale
večjo
učinkovitost
ter
pomembno
manjše
tveganje
za
znotrajlobanjske krvavitve in vseh vzrokov smrti. Zdravila so enostavnejša
za uporabo. Dajemo jih v fiksnem odmerku neodvisno od spola, telesne
teže in starosti. Nova zdravila nimajo interakcij s hrano, znani so le redki
medsebojni vplivi z drugimi zdravili, zato pričakujemo, da bodo
pripomogla k boljšemu odločanju o načinu zdravljenja in prispevala k
spremembi nacionalnih smernic.15,16 Po razvrstitvi dveh novih PK zdravil,
dabigatrana
in
rivaroksabana,
na
pozitivno
listo
Zdravstvene
zavarovalnice Slovenije uvajamo nevrologi nova PK zdravila zlasti v
sekundarni preventivi. Na KO VNINT v ljubljanskem UKC smo uvedli
lasten registre bolnikov, ki smo jim v sekundarni preventivi uvedli nova PK
zdravila na osnovi katerega bomo spremljali učinkovitost sekundarne
preventive in morebitne zaplete.17
Mehansko znotrajžilno zdravljenje bolnikov z akutno zaporo možganskih
žil
Pri 60-70% bolnikov z IMK je vzrok za možganski infarkt popolna zapora
ene izmed velikih žil. Zgodnja rekanalizacija zaprte žile (znotraj 4-5 ur po
začetku simptomov) in uspešna reperfuzija možganov sta osnovna pogoja
za uspešno zdravljenje in okrevanje po možganski kapi.18 Ravno zapora
večjih arterij povzroči IMK z največjo invalidnostjo in smrtnostjo. Do
uspešne
rekanalizacije
po
sistemski
trombolizi
(ST)
pri
zapori
proksimalnega dela srednje možganske arterije (SMA) ali pri zapori
bazilarne arterije (BA) pride v 30%, pri zapori končnega dela notranje
karotidne arterije pa le v 6–8%.19 Na uspeh rekanalizacije močno vpliva
tudi dolžina strdka. V primeru zapore SMA je natančnejša analiza
55
pokazala, da je rekanalizacija s ST pri strdkih krajših od 4 mm uspešna v
več kot 70%, nasprotno pa v primeru, ko je strdek daljši od 8 mm, do
rekanalizacije ne pride.20 Kljub temu ST v teh primerih ni povsem
nekoristna in nepomembna, saj v večini primerov vsaj delno raztopi
strdek, kar lahko doprinese k zmanjšanju infarkta.
Sistemka
tromboliza
revaskularizacijo
kombinirana
z
mehansko
znotrajžilno
Zadnja leta se vse bolj uveljavlja koncept kombiniranega zdravljenja
bolnikov z akutno IMK, ko s ST ne dosežemo rekanalizacije. Pri teh
bolnikih
zdravljenje
nadaljujemo
z
mehansko
znotraj-žilno
revaskularizacijo ali redkeje z intraarterijsko trombolizo. Pri določenih
bolnikih lahko že na začetku zdravljenja na podlagi klinične slike (NIHSS
≥10) in/ali slikovnih preiskav (CT glave, ultrazvočne preiskave vratnih
arterij, CTA vratnih in/ali intrakranialnih arterij) sklepamo oziroma
dokažemo, da gre za zaporo večje arterije in bo za uspešno rekanalizacijo
zelo verjetno potrebno znotrajžilno zdravljenje. V času priprave na
znotrajžilni
poseg, ki obsega
nujne laboratorijske preiskave ter
organizacijo ekipe intervencijskega nevroradiologa ter anesteziologa, že
pričnemo s ST. Po naših izkušnjah je tako zdravljenje zelo učinkovito, saj
pomeni takojšen začetek raztapljanja strdka, kar kasneje doprinese k
lažjemu in hitrejšemu mehanskemu odstranjevanje strdka. Ena zadnjih
analiz je pokazala, da se je čas od pričetka znotrajžilnega posega do
uspešne rekanalizacije pomembno skrajšal oz. skoraj prepolovil, če je
bolnik pred tem prejel ST. Na stopnjo rekanalizacije to sicer ni vplivalo, se
je pa pomembno izboljšal klinični izhod bolnikov 3 mesece po zaključku
zdravljenja.21
Raziskava RECANALISE je pokazala, da je odstotek rekanalizacije višji
pri ST, ki ji sledi še endovaskulrni poseg kot v primerih zdravljenja samo s
56
ST in da je uspešna rekanalizacija povezana z boljšim izhodom
zdravljenja.18
Mehanska revaskularizacija
Znotrajžilna
mehanska
ravsakularizacija
je
poseg
intervencijske
nevroradiologije, ki ga izvajamo na mizi rentgenskega angiografskega
aparata v nevrointervencijskem kateterskem laboratoriju. Poseg poteka v
pogojih splošne anestezije bolnika. Za znotrajarterijski pristop do
možganskih arterij intervencijski nevroradiologi uporabijo punkcijo
stegenske arterije. Preko uvedenih znotajžilnih katetrov in mikrokatetrov
nato z brizganjem kontrastnega sredstva in DSA prikažejo mesto zapore
oz. vzrok za možgansko kap. Angiografskemu prikazu zapore sledi
mehanska ravaskularizacija. Kadar je vzrok za možgansko kap karotidna
bolezen, začnejo poseg z zdravljenjem notranje karotidne arterije s
karotidno angioplastiko in vstavljanjem žilne opornice (KAO). Poseg
nadaljujejo z odstranitvijo krvnih strdkov iz možganskih arterij. Kadar vzrok
za možgansko kap ni karotidna bolezen, ampak gre za kardiogeni vzrok,
npr. embolus iz srca, takoj rekanalizirajo zaprto možgansko arterijo. Pri
tem uporabljajo najrazličnejše pripomočke: aspiracijske mikrokatetre (npr.
sistem Penumbra), ščetkam podobne pripomočke (npr. Merci retriever,
Phenox) in začasne žilne opornice (npr. Solitaire, Trevo, Revive,
Penumbra 3D).8,22
Na KO VNINT UKC Ljubljana bolnike z IMK že od leta 2010 zdravimo tudi
z metodo mehanske revaskukarizacije. Posege danes izvaja ekipa štirih
interventnih nevroradiologov, usposobljena za znotrajžilne posege
možganskih arterijah. Ker gre za urgenten poseg, pri katerem je čas do
posega oz. odprtja zaprte možganske arterije odločilnega pomena,
omenjena ekipa deluje na klic in zagotavlja neprekinjeno 24-urno
pripravljenost. Bistven je podatek, da je stopnja s posegom povezanih
57
Slika 3. Preiskava digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) je pokazala zaporo
(puščica) srednje možganske arterije, ki jo je povzročil krvni strdek. Arterijo so
rekanalizirali z začasno žilno opornico (avtor slik: Jeromel M, Klinični inštitut za
radiologijo, UKC Ljubljana)22
zapletov pri naših bolnikih izredno nizka (3,3%) in povsem primerljiva z
najboljšimi centri po svetu.8,22–24
K temu rezultatu odločilno prispeva izurjenost operaterjev, ki dnevno
izvajajo znotrajžilne posege na možganskih arterijah (slika 3).
Karotidna angioplastika v primarni in sekundarni preventivi možganske
kapi
Karotidna trombendarterektomija (TEA) in KAO sta dokazano učinkovita
načina zdravljenja za bolnike s hemodinamično pomembno zožitvijo
karotidne arterije. Obe navedeni metodi sta pri simptomatičnih bolnikih
učinkoviti, če sta bili narejeni v centru z manj kot 6% perioperativno
morbiditeto.25 Podobne izide so dosegli pri asimptomatičnih bolnikih z več
kot 60% zožitvijo, če so posege opravili v centru z manj kot 3%
morbiditeto.25 Karotidna angioplastika je bila v preteklosti izbirna metoda
le za bolnike, ki zaradi prevelikega tveganja niso bili primerni kandidati za
invazivnejšo TEA, v zadnjem času pa so se rezultati KAO izboljšali, zato z
58
Slika 4. Subtotalna zožitev notranje karotidne arterije (A) in opornica v zoženi
arteriji (B - pred dilatacijo, C - po dilataciji). Prikaz z digitalno subtrakcijsko
angiografijo (avtor slik: Miloševič Z, Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana)
leti postajala čedalje varnejša in učinkovitejša alternativa TEA. Zlasti
raziskava CREST26 je pokazala, da je KAO po številu zapletov
enakovredna metoda TEA, tako da zgoraj navedena merila veljajo tudi za
KAO (slika 4).
V Sloveniji je bila v preteklosti možnost izvedb TEA premajhna glede na
naraščajoče število bolnikov. Nismo imeli niti statističnih podatkov za
nobeno od metod. Karotidno angioplastiko smo v UKC Ljubljana začeli
uvajati konec leta 2001 in jo leta 2003 že rutinsko izvajali. Večino bolnikov
s karotidno boleznijo že od leta 2003 zdravimo s KAO. Raziskava s katero
smo želeli preveriti varnost in učinkovitost KAO na KO VNINT v UKC
Ljubljana, je pokazala ugodne rezultate. Od leta 2003 do vključno 2008
smo s KAO zdravili 546 bolnikov. Na podlagi analize zapletov po KAO od
leta 2003 do vključno leta 2008 je razvidno, da so se periproceduralni
59
zapleti v asimptomatični skupini pojavili pri 1% bolnikov, v simptomatični
skupini pa pri 2,2%. Število zapletov v našem centru je bistveno manjše,
kot jih dovoljujejo smernice Ameriškega združenja za srce (American
Heart Association – AHA) in Ameriškega združenja za možgansko kap
(American Stroke Associatinon – ASA),27 zato lahko sklenemo, da je KAO
opravljena na KO VNINT v ljubljanskem UKC varen poseg. Sorazmerno
majhno število zapletov lahko pripišemo skrbni izbiri bolnikov na
nevrološko-angiološko-nevroradiološkem konziliju, dolgoletnim izkušnjam
naše skupine in skrbnemu spremljanju bolnikov. K dodatni kakovosti
prispeva tudi novo uvedeno spremljanje zapletov za obdobje dveh let po
posegu. Vse zaplete konzilij individualno analizira in o vsakem primeru
razpravlja v luči preprečevanja nadaljnjih zapletov.9,25
Zdravljenje bolnikov z disekcijo zunaj in znotrajlobanjskih arterij
Disekcije vratnih arterij so vzrok za 2,6 do 3% IMK v splošni populaciji in
20% IMK pri mlajših od 55 let.28 V ameriških in evropskih populacijskih
raziskavah je ocenjena letna incidenca disekcij vertebralnih arterij
1/100.000
prebivalcev.
prebivalcev
28
in
disekcij
karotidnih
arterij
1,7/100.000
Najpogosteje se disekcije vratnih arterij klinično kažejo s
hemikranijo in bolečino v zatilju ali vratu, ki so ji pridruženi ali ji sledijo
znaki prehodne ishemične motnje ali IMK, redko pa s Hornerjevim
sindromom, z okvaro možganskih živcev ali subarahnoidno krvavitvijo.29 V
populacijskih raziskavah so poročali tudi o 6% asimptomatičnih disekcijah
vratnih arterij.28 Prepoznavanje disekcij vratnih arterij pomembno vpliva na
bolnikovo zdravljenje in prognozo. Spontana disekcija notranjih karotidnih
arterij se pri 90% bolnikov kaže klinično z lokalnimi znaki in/ali znaki
ishemije v povirju arterije. Približno tri četrtine bolnikov z disekcijo
notranjih karotidnih arterij utrpi ishemično možgansko kap ali prehodno
ishemično motnjo v ustreznem arterijskem povirju.30 Pri postavljanju
diagnoze nam je sicer lahko v pomoč ultrazvočna preiskava vratnih arterij,
60
katere občutljivost za odkrivanje spontanih disekcij karotidnih arterij je
med 80 do 96%, vendar pa so za dokončno diagnozo vedno potrebne
angiografske preiskave (CTA, MRA, DSA) in/ali MR vratu.31
Kadar bolniki z akutno disekcijo vratnih arterij in žariščnimi nevrološkimi
izpadi pridejo do nevrološke oskrbe znotraj časovnega okna, je možna
intravenska ali intraarterijska rekanalizacija, sicer zdravljenje vsebuje
predvsem
postopke,
s
katerimi
preprečujemo
zaplete,
kot
so
znotrajlobanjske krvavitve in IMK ter nevrorehabilitacijo. Optimalni ukrepi
za preprečevanje IMK pri bolnikih z disekcijo vertebralnih in karotidnih
arterij niso znani. Dokazov o prednosti PK ali protitrombocitne preventive
IMK pri disekciji vertebralnih ali karotidnih arterij ni, zato tudi smernice
AHA in ASA ne dajejo prednosti eni ali drugi vrsti zdravljenja.32,33
Posamezni klinični simptomi in znaki sicer niso specifični za disekcijo
karotidnih ali vertebralnih arterij, vendar pa mora njihova kombinacija
vzbuditi močan sum na morebitno disekcijo. Zgodnja prepoznava in
ustrezno PK ali protiagregacijsko (PA) zdravljenje bolnikov z disekcijo
karotidne ali vertebralne arterije lahko zmanjšuje trombogenost mesta
disekcije in varuje pred možnimi posledičnimi IMK.34 Vse bolnike z
disekcijo možganskih arterij zdravimo v naši ustanovi v Enoti za
možgansko kap. V skladu z lastnimi izkušnjami tem bolnikom nameščamo
trdo vratno opornico za približno 10 dni. Vertikaliziramo jih kasneje kot
druge bolnike z IMK. Namen mirovanja je v boljšem in hitrejšem celjenju
disekcije.
Zdravljenje bolnikov z možganskožilnim dogodkom zaradi odprtega
ovalnega okna
Odprto ovalno okno (OOO) se pojavlja pri 25 do 30% odraslih v splošni
populaciji.35 Večinoma ne povzroča težav, pri nekaterih posameznikih pa
je povezano s kriptogeno IMK. Pri teh bolnikih je prevalenca OOO v
primerjavi s splošno populacijo višja,36 torej je paradoksna embolija skozi
61
OOO eden izmed možnih patofizioloških mehanizmov IMK. Prisotnost
OOO sama zase sicer ne predstavlja povečanega tveganja za vnovično
IMK. Aktivno iskanje OOO je indicirano pri bolnikih z IMK nejasne
etiologije. Potrebno se je zavedati, da ugotovljeno OOO pri bolniku z MK
ne dokazuje nujno vzročne povezave med njima. Pri bolnikih s kriptogeno
IMK moramo opredeliti verjetnost, da je OOO vzročno povezano s kapjo,
hkrati pa opredeliti morebitne druge možne vzroke trombembolije, tudi v
venskem sistemu. Če ugotovimo sočasno vensko trombembolijo, je
paradoksna embolija skozi OOO bolj verjeten mehanizem IMK.
Med dejavniki tveganja za prvo in vnovično IMK pri bolnikih z OOO
navajajo izvajanje Valsalvinega manevra pred nastopom IMK (npr. ob
napenjanju), več kapi v preteklosti, pomembna pa so verjetno tudi
hiperkoagulabilna stanja.37 Verjetnost IMK ob OOO je odvisna tudi od
patomorfoloških in hemodinamskih značilnosti OOO. Morfološko veliko
OOO in velik desno-levi spoj, še posebej spontani, sta povezana z večjo
verjetnostjo vnovičnih IMK.38 Prisotnost OOO skupaj z anevrizmo
atrijskega septuma se je v eni izmed raziskav izkazala za pomemben
napovedni dejavnik povečanega tveganja za vnovično IMK,39 v drugih pa
ne.40,41 Zato je AHA/ASA v smernicah izpostavilo, da je pomen prisotnosti
OOO z ali brez anevrizme atrijskega septuma za nastanek prve ali
vnovične kriptogene IMK nejasen.33
Naključno
odkrito
OOO
pri
sicer
zdravem
posamezniku
brez
trombemboličnih dogodkov v splošnem ne zahteva niti posebnega
spremljanja niti zdravljenja.42 Pri bolnikih s kriptogeno IMK in ugotovljenim
OOO ali drugo anomalijo atrijskega septuma v sekundarni preventivi IMK
je možno zdravljenje z zdravili ali zapiranje OOO. Zapiranje OOO je lahko
kirurško ali perkutano.43 V nedavnih smernicah Ameriškega združenja
torakalnih zdravnikov (ACCP) za bolnike s kriptogeno IMK in OOO ali
anevrizmo atrijskega septuma priporočajo zdravljenje z Aspirinom.44 Če
62
pride ob Aspirinu do vnovičnega kriptogenega možganskožilnega
dogodka, svetujejo zdravljenje z zaviralci vitamina K ali zapiranje OOO.44
Če gre ob kriptogeni IMK in OOO hkrati za globoko vensko trombozo,
priporočajo 3 mesece zaviralce vitamina K in razmislek o zapiranju OOO
ali nadaljevanje zdravljenja z Aspirinom.44 Tudi pri tovrstnih bolnikih z MK
ne gre spregledati pomena čim boljše urejenosti drugih spremenljivih
dejavnikov
tveganja
za
možganskožilne
bolezni
(npr.
arterijska
hipertenzija).
Zdravljenje bolnikov s trombozo možganskih ven in venskih sinusov
Tromboza možganskih venskih sinusov in možganskih ven (TVS) je redka
oblika MK, ki se pretežno pojavlja pri mlajši populaciji. Incidenca TVS je
0,22/100.000 prebivalcev.45 Bolezen je trikrat pogostnejša pri ženskah,46
najverjetneje zaradi povezave z nosečnostjo, poporodnim obdobjem in
uporabo oralnih kontraceptivov. Najbolj problematična je postavitev
diagnoze, saj se bolezen kaže s številnimi simptomi in znaki, ki nas lahko
zavedejo: glavobol, edem papile, izguba vida, žariščni ali generalizirani
epileptični napadi, žariščni nevrološki izpadi ter kvantitativne in
kvalitativne motnje zavesti. V diagnostičnem postopku je pomembno
zavedanje o možnosti te bolezni pri posameznem bolniku in njeno aktivno
iskanje z ustreznimi slikovnimi preiskavami.
Zdravljenje s PK zdravili je potrebno začeti takoj po potrditvi diagnoze v
akutnem in subakutnem obdobju bolezni. Ob tem je nujno zdravljenje
povečanega znotrajlobanjskega tlaka, nadzor nad epileptičnimi napadi in
ukrepanje proti morebitnemu vzročnemu dejavniku. Tromboza venskih
sinusov je resna bolezen, saj pričakujemo pri 5% zbolelih v akutnem
obdobju smrtni izid,47 dolgoročno pa se pri 15% konča s smrtjo ali trajno
oviranostjo.48 Namen PK zdravljenja v akutnem obdobju je čimprejšnja
rekanalizacija
zaprtega
venskega
sinusa
oz.
vene,
preprečitev
napredovanja tromba v druge mostne možganske vene in zdravljenje
63
protrombotičnega stanja, da bi preprečili vensko trombozo v drugih delih
telesa, še posebej pljučno embolijo.49 Hkrati moramo preprečiti ponovitev
TVS.50 Zdravimo s standardnim ali nizkomolekularnim heparinom.
Protikoagulacijsko
zdravljenje
znotrajlobanjskih
krvavitev
je
indicirano
zaradi
tudi
venskih
v
prisotnosti
infarktov,
bodisi
znotrajmožganskih (ZMK) bodisi SAK, saj se je izkazalo za relativno
varno.51 Možno je tudi vnesti trombolitik neposredno v zaprti možganski
sinus ali veno, vendar o slednjem razmišljamo predvsem pri bolnikih s
slabo prognozo, kjer ni prišlo do izboljšanja s PK zdravljenjem.52 Po
akutnem obdobju bolezni 3 do 12 mesecev zdravimo z zaviralci vitamina
K s ciljno vrednostjo INR med 2,0 in 3,0.53 Za kronično PK zdravljenje se
odločamo pri bolnikih z vnovično TVS, hudo obliko trombofilije ali
kombinacijo več protrombotičnih dejavnikov. Pri nosečnicah z anamnezo
TVS in protrombotičnim stanjem ali prejšnjo trombembolijo uvedemo
začasno PK zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom. Zdravljenje
začnemo v tretjem tromesečju nosečnosti in nadaljujemo še 2 meseca po
porodu. Pri ženskah z anamnezo TVS odsvetujemo uporabo oralnih
kontraceptivov.
Obravnava bolnikov z znotrajlobanjskimi anevrizmami
Anevrizmatična subarahnoidna krvavitev
Razpok znotrajlobanjske anevrizme s posledično SAK predstavlja
nevrološko katastrofo. Klinična slika, ki nas mora spomniti na SAK, je vsak
nenaden, najhujši glavobol v življenju, ki se mu lahko pridružijo slabost,
bruhanje, meningealni znaki, motnja zavesti in žariščni nevrološki izpadi.
Bolnik z naštetimi znaki zahteva takojšnjo nevrološko obravnavo. Klinični
pregled je nujno takoj dopolniti s CT glave brez kontrastnega sredstva. Če
slikanje pokaže SAK, preiskavo nadaljujemo s CTA možganskih arterij za
prikaz anevrizme ali drugih redkejših žilnih anomalij. Če navkljub značilni
anamnezi SAK CT glave ne pokaže krvavitve, opravimo lumbalno
64
punkcijo. Če je cerebrospinalni likvor značilen za SAK, opravimo CTA
možganskih arterij. Če anevrizmo prikažemo, jo moramo, zaradi velike
verjetnosti vnovične (v 70% smrtne) krvavitve, čim prej izključiti iz obtoka z
znotrajžilnim ali nevrokirurškim zdravljenjem.53 Na našem oddelku takoj,
ko dokažemo možgansko anevrizmo, skličemo »ad hoc« konzilij v sestavi
nevrologa, nevrokirurga in intervencijskega nevroradiologa, ki sprejme
odločitev glede načina zdravljenja. Način zdravljenja je odvisen od
bolnikove prizadetosti, mesta in anatomskih značilnosti anevrizme in
pridruženih bolezni.
Pri bolnikih z anevrizmatično SAK, ki so jemali protitrombotična zdravila,
jih takoj ukinemo in izničimo učinke PK zdravil.33 Do izključitve anevrizme
iz obtoka izvajamo preventivo pred globoko vensko trombozo s
pnevmatičnimi kompresijskimi nogavicami.54 Dodatek nizkomolekularnega heparina v preventivnem odmerku damo šele po izključitvi
anevrizme iz obtoka. Na našem oddelku približno 90% anevrizem
oskrbimo z znotrajžilnim zapiranjem. Ko intervencijski radiolog z DSA
prikaže anevrizmo (slika 5), preko katetra svetlino anevrizme napolni s
spiralami, ki so najpogosteje iz platine. Spirale anevrizmo trombozirajo.55
Za znotrajžilno zapiranje so manj primerne anevrizme s širokim vratom in
velikanske anevrizme,56 ki jih lahko zdravimo nevrokirurško, ali pa širok
vrat anevrizme najprej prekrijejo z žilno opornico in nato izpolnijo s
spiralami. Uporabijo lahko tudi preusmerjevalec pretoka krvi, pri čemer
anevrizma trombozira zaradi staze krvi v svetlini.
Raziskave so pokazale, da je znotrajžilno zapiranje anevrizem v primerjavi
z nevrokirurško metodo pri izbranih bolnikih primernejše zaradi nižje
periproceduralne smrtnosti, čeprav v izidu zdravljenja po 3 mesecih ni
razlik.57,58 Znotrajžilno zapiranje anevrizem je ponekod že v celoti
izpodrinilo klasično nevrokirurško zdravljenje, kar je že dejstvo v Veliki
65
Slika 5. Prikaz možganske anevrizme s tridimenzionalno digitalno subtrakcijsko
angiografijo (avtor slike: Miloševič Z, Klinični inštitut za radiologijo, UKC
Ljubljana)
Britaniji.59 Med zapleti znotrajžilnega zdravljenja omenjajo trombembolizme, ki se pojavljajo v 12,5%, z večjo verjetnostjo pri velikih
anevrizmah, večjih od 10 mm in s premerom vratu več od 4 mm.60 Med
znotrajžilnim zapiranjem lahko pride do iatrogenega razpoka anevrizem v
4 do 5%.61
Zgodnje zapiranje anevrizem pri bolnikih z majhno prizadetostjo (ocena
po Huntu in Hessu 1 do 3) je splošno sprejet način zdravljenja z
zadovoljivim izidom v veliki večini primerov. Med 70 in 90% teh bolnikov
ima ugoden nevrološki izid, smrtnost pa je med 1,7 in 8%.61 Opazovalne
raziskave kažejo, da je zgodnje ukrepanje povezano z boljšim izidom.62
Pomembno manj bolnikov je po letu dni umrlo ali bilo odvisnih od tuje
pomoči, če so jih zdravili z znotrajžilno metodo. Vnovična krvavitev iz že
zaprte anevrizme v prvem letu po posegu pa je bila bolj verjetna pri
66
bolnikih,
zdravljenih
znotrajžilno.63
Pri
bolnikih
s
hudo
začetno
prizadetostjo in slabo prognozo (ocena po Huntu in Hessu 4 ali 5) je
zgodnja kirurška obravnava težavna zaradi obsežnega možganskega
edema. Znotrajžilno zapiranje v teh primerih nudi manj invaziven način
oskrbe anevrizem, saj možganski edem pri tem ne predstavlja ovire.
Verjetnost vnovične krvavitve iz anevrizme več let po prvem zapiranju je
odvisna od tega, kakšen delež anevrizme je bil izključen iz obtoka. V
raziskavi CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment) je ne
glede na način zdravljenja v 4 letih opazovanja prišlo do vnovične
krvavitve pri 1,1% bolnikov z anevrizmo, ki je bila izključeno iz obtoka v
celoti.64 Vnovična SAK se lahko pojavi pri bolnikih z več anevrizmami
zaradi razpoka druge anevrizme, lahko pa iz nove anevrizme. O
presejanju sorodnikov bolnikov z anevrizmatično SAK ni enotnega
mnenja. Vemo, da imajo sorodniki bolnikov s SAK v prvem kolenu 2- do 5krat večje tveganje za SAK kot splošna populacija.65 Nekatere od njih je
smiselno pregledati z neinvazivnimi slikovnimi preiskavami.
Nerazpočena (hladna) anevrizma
Prevalenca znotrajlobanjskih vrečastih anevrizem je v starosti 50 let brez
razlik glede na spol in pridružene bolezni okoli 3,2%.66 V 20 do 30% so
anevrizme multiple. Subarahnoidna krvavitev zaradi razpoka anevrizme
se pojavlja z incidenco 6 do 16/100.000 prebivalcev.67 Večina, še posebej
morfološko majhnih anevrizem, nikoli ne poči. Po drugi strani pa je razpok
anevrizme povezan z 0,4 do 0,6% vseh smrti. Deset odstotkov teh
bolnikov umre že pred prihodom v bolnišnico, le ena tretjina ima dober izid
po zdravljenju. Večina anevrizem je v sprednjem povirju Willisovega
kroga. Bolniki z anevrizmami v družini imajo večjo verjetnost SAK pri enaki
starosti in velikosti anevrizme kot bolniki s sporadičnimi anevrizmami.68
Ker so možganske anevrizme glavni vzrok SAK, so dejavniki tveganja za
SAK tudi dejavniki tveganja za nastanek znotrajlobanjskih anevrizem:
67
arterijska hipertenzija, kajenje in pretirano uživanje alkohola.69 Stopnja
razpoka anevrizem je manjša pri manjših anevrizmah.70 Pri anevrizmah
premera več od 7 mm tveganje anevrizmatične SAK pomembno narašča
z večanjem premera anevrizme.70 Za anevrizme v sprednjem povirju je
5% letno tveganje za razpok pri velikosti 7 do 12 mm 2,6%.70 Pri
anevrizmah, manjših od 5 mm, je letna stopnja tveganja za razpok
0,54%.71 Po drugi strani je pri večini bolnikov anevrizmatična SAK
posledica razpoka anevrizme, od katerih je glavnina manjših od 7 mm.72
Ta navidezni paradoks skuša razložiti hipoteza nastanka in rasti
znotrajlobanjskih anevrizem.73 Znotrajlobanjske anevrizme so pridobljene
in ne prirojene okvare, od katerih se večina razvije v nekaj urah, dneh ali
tednih in doseže velikost, ki jo omejuje elastičnost stene anevrizme. V tem
trenutku anevrizma bodisi poči bodisi se stabilizira in otrdi. Prav zato se
verjetnost razpoka zmanjša, razen pri anevrizmah, večjih od 10 mm, ki se
bolj nagibajo k nadaljnji rasti in razpoku. Če ta hipoteza velja, je
potemtakem kritična velikost anevrizme, ki poči, manjša za tiste
anevrizme, ki počijo kmalu po nastanku. To verjetno velja za veliko večino
majhnih anevrizem, ki počijo.73 Anatomsko mesto anevrizme je povezano
z verjetnostjo njenega razpoka, tako da so k razpoku najbolj nagnjene
anevrizme v zadajšnjem povirju, zlasti večje od 25 mm.70 Pri
posamezniku, ki je imel pred novoodkrito anevrizmo že anevrizmatično
SAK v preteklosti, je tveganje razpoka druge anevrizme večje.70
Nekatere hladne anevrizme so lahko simptomatične. Večinoma gre za
učinek mase anevrizme zaradi pritiska na sosednje strukture, ki se
klinično kaže kot glavobol, izguba ostrine vida, okvare možganskih živcev,
znaki okvare piramidne proge in obrazna bolečina.74 Možni so tudi
trombembolični infarkti zaradi nastajanja embolusov v anevrizmi.
Odločanje o zdravljenju hladnih anevrizem je lahko zapleteno. Pri odločitvi
moramo upoštevati predviden naravni potek anevrizme, tveganje posega
68
in bolnikove želje. Glede tveganja posega so v opazovalni raziskavi z več
kot 7000 bolniki ugotovili, da je znotrajžilno zapiranje hladnih možganskih
anevrizem povezano z nižjo smrtnostjo in manj zapleti v primerjavi z
nevrokirurško oskrbo.75 Na podlagi rezultatov raziskav so se izoblikovala
priporočila obravnave bolnikov s hladnimi anevrizmami, ki izpostavljajo
nujnost natančne preučitve vseh razpoložljivih tveganj in koristi pri
vsakem
posameznem
bolniku.
Takšno
odločitev
naj
sprejme
večdisciplinarni konzilij, kar je že več let pravilo tudi na KO VNINT.
Simptomatične znotrajduralne anevrizme vseh velikosti je potrebno
zapreti z zgodnjim elektivnim posegom.76 Pri anevrizmah manjših od 7
mm in bolnikih brez predhodne SAK se odločamo za opazovanje, razen
pri mlajših od 50 let, kjer se pogosto odločamo za zapiranje.76
Nesimptomatične anevrizme velikosti med 7 in 10 mm načeloma
zapiramo, seveda ob upoštevanju starosti, pridruženih boleznih in
tveganja posega.77 Ker ima znotrajžilno zdravljenje anevrizem manjšo
zbolevnost in smrtnost kot nevrokirurško, se vse pogosteje odločamo za
prvi način.78 Nekaterih hladnih anevrizem zaradi njihove morfologije ali
lokacije ni mogoče zdraviti z znotrajžilnim zapiranjem, pri teh je potrebno
nevrokirurško zapiranje. Če se odločimo za opazovanje, je potrebno
bolnika enkrat letno 2 do 3 leta redno spremljati s CTA ali MRA ali celo z
DSA, nato pa vsakih 2 do 5 let.73 Bolniki naj opustijo kajenje in pretirano
pitje alkohola, jemanje stimulansov, prepovedane droge in pretirano
napenjanje. Redno uživanje Aspirina je načeloma varno in morda celo
zmanjša tveganje za razpok anevrizme zaradi protivnetnega učinka v žilni
steni.79 Protikoagulacijska zdravila zmanjšajo tvorbo trombov v vreči
anevrizme, kar lahko poveča verjetnost razpoka. Povzročajo tudi hujšo
krvavitev
ob
razpoku
anevrizme,
kar
ne
velja
za
Aspirin.80
Protikoagulacijska zdravila poslabšajo klinični izid po anevrizmatični
SAK.80 Načeloma velja, da hladna možganska anevrizma ne sme
69
predstavljati kontraindikacije za PK zdravljenje pri bolnikih, pri katerih je
indikacija zanjo jasna. Pri bolnikih z večjimi anevrizmami ali tistih, pri
katerih so koristi PK zdravljenja manjše, je ocenjeno tveganje tega
zdravljenja lahko tako visoko, da presega koristi.
Obravnava bolnikov z možganskimi arteriovenskimi malformacijami
AVM imajo med prirojenimi žilnimi malformacijami največjo verjetnostjo
krvavitve, zato jih moramo izključiti AVM iz krvnega obtoka s kirurškim,
radiokirurškim ali znotrajžilnim zapiranjem. Arteriovenske malformacije se
pojavljajo pri 0,1% prebivalstva. Možganske AVM so vzrok za možgansko
kap v 1 do 2%, še posebej pri mladih odraslih, 9% vseh SAK je posledica
razpoka AVM.81 Patofiziološko gre za neposredno povezavo med
arterijskim in venskim povirjem brez vmesnega kapilarnega mrežja z
visokim pretokom, obenem pa je zaradi fenomena kradeža krvi motena
tudi perfuzija možganovine v okolici AVM. Posledica je kronična ishemija
z gliozo v okolici AVM. Klinično se AVM lahko kažejo z glavobolom,
žariščnimi nevrološkimi izpadi, v 11 do 33% z epileptičnimi napadi in v 41
do 79% z znotraj-lobanjsko krvavitvijo.82
Navkljub začetnemu pretiranemu optimizmu, da bo znotrajžilno zapiranje
AVM z mikrodelci in cianoakrilati v bistvenem spremenilo zdravljenje
bolnikov z možganskimi AVM, v svetu manj kot 5% teh sprememb zdravijo
zgolj na ta način. Znotrajžilno zapiranje AVM štejejo za nadgradnjo
radiokirurgije in kirurških pristopov. Povečini AVM najprej delno zaprejo z
znotrajžilnim posegom, da zmanjšajo velikost AVM pred dokončnim
zapiranjem z eno od kirurških tehnik.83 Znotrajžilno zapiranje je povezano
z relativno nizkim tveganjem resnih zapletov med posegom.84 Razpočene
AVM je potrebno čim prej zapreti zaradi preventive vnovične krvavitve.
Simptomatične AVM, ki povzročajo simptome zaradi pritiska na strukture v
okolici, vendar pri njih še ni prišlo do razpoka, je potrebno zapreti z
zgodnjim elektivnim posegom. Rezultati nekaterih, sicer nerandomiziranih
70
raziskav,85,86 govorijo proti zapiranju hladnih AVM, predvsem zaradi
prevelikega tveganja smrtnosti in zbolevnosti ob posegu in po njem. Pri
odločanju za zapiranje hladne AVM je potrebno upoštevati letno tveganje
krvavitve iz AVM, ki znaša od 3 do 5% za hladne in 8% za razpočene
AVM.87 Pri otrocih in mladih odraslih se nagibamo k zapiranju AVM, pri
starejših s pridruženimi boleznimi in s krajšo pričakovano življenjsko dobo
pa bolj h konservativnemu zdravljenju. Na KO VNINT odločitev o
zapiranju AVM sprejme konzilij v sestavi nevrologa, nevroradiologa in
nevrokirurga. Pri ustreznih bolnikih se večinoma odločamo za znotrajžilno
zapiranje AVM, ki lahko poteka v več sejah, da AVM popolno izključimo iz
krvnega obtoka.
Obravnava bolnikov s spontano znotrajmožgansko krvavitvijo
V obravnavi bolnikov s spontano ZMK, kjer smo bili še do nedavnega
priče nihilističnemu pristopu, se v zadnjih letih dogajajo velike
spremembe. Epidemiološke raziskave kažejo, da je smrtnost bolnikov v
prvem mesecu po ZMK med 35 do 52%,88 večina preživelih pa je trajno
oviranih. V zadnjih letih prihaja v ospredje pomen celostnega zgodnjega
agresivnega zdravljenja teh bolnikov brez vnaprejšnjega pripisovanja
slabe prognoze. Rezultati novejših raziskav kažejo, da odklonitev
oživljanja v zgodnjem obdobju in pri poslabšanju stanja bolnika skupaj z
omejevanjem agresivne obravnave ali opustitev oskrbe lahko negativno
vplivajo na izid teh bolnikov.89 Res je, da je pri nekaterih bolnikih z ZMK
zgodnja odločitev o omejitvi zdravljenja v luči slabe prognoze verjetno
najbolj primeren pristop, vendar ostaja dvom, kako zanesljivo lahko
presodimo o tem pri posameznem bolniku.90 Zaradi tega naj bi se vsaj v
prvih 24 urah vzdržali dokončne »obsodbe« na slabo prognozo in
bolnikom z ZMK ne odtegovali energičnih poskusov zdravljenja.
Zdravljenje bolnikov z ZMK je kombinirano konservativno in kirurško.
Potrebno jih je zdraviti celostno v enotah nevrološke intenzivne terapije.91
71
Pri zdravljenju se osredotočamo na doseganje normotermije, zdravljenje
hiperglikemije, preprečevanje venske trombembolije ter spodbujanje
zgodnje mobilizacije in rehabilitacije.91 Bolniki, ki utrpijo ZMK, se pred tem
pogosto zdravijo s PK ali PA zdravili. Pri teh bolnikih je krvavitev praviloma
obsežnejša, v naslednjih urah pa se pogosto še poveča. Vsa PK in PA
zdravila je treba takoj ukiniti za vsaj en do dva tedna po začetku ZMK in
takoj izničiti učinek PK zdravil.91 Slednje dosežemo z znotrajvensko
aplikacijo vitamina K, koncentrata protrombinskega kompleksa in svežo
zmrznjeno plazmo. Preprečevanje povečanja hematoma ima v zgodnjem
obdobju absolutno prednost, čeprav lahko vodi v protrombotično stanje s
povečano verjetnostjo trombemboličnega možganskožilnega dogodka.92
Navkljub začetnim obetom se pri bolnikih z ZMK splošna uporaba
aktiviranega rekombinantnega faktorja VII ni izkazala za koristno, saj ni
prispevala k zmanjšanju smrtnosti in hude oviranosti.93 Problematična je
tudi povečana verjetnost nastanka trombemboličnih zapletov, še posebej
arterijskih.93
S
prihodom
novih
oralnih
PK
zdravil
(dabigatran,
rivaroksaban) je vzniknilo vprašanje ustreznega načina izničenja
njihovega PK učinka v primeru znotrajlobanjskih krvavitev. Zaenkrat zanju
še nimamo specifičnih antidotov. Pri dabigatranu priporočajo takojšnjo
ukinitev zdravila, dializo, aktivno oglje in koncentrat protrombinskega
kompleksa. Protamin sulfat uporabimo pri bolnikih z ZMK, povezano s
heparinom.90 Pri trombocitnih motnjah dajemo trombocitno plazmo.94 Pri
obravnavi bolnikov z ZMK je bistvenega pomena nadzor nad
znotrajlobanjskim tlakom (ZLT), ki ga je pri nekaterih bolnikih potrebno
aktivno spremljati s pomočjo posebne elektrode, ki jo nevrokirurg vstavi v
možganski
parenhim.94
Pomembno
je
vzdrževanje
optimalnega
možganskega perfuzijskega tlaka (MPT), ki je matematična razlika med
srednjim arterijskim tlakom (SAT) in ZLT. K povečanemu ZLT pri teh
bolnikih prispeva učinek mase hematoma, možganski edem v njegovi
okolici in obstrukcijski hidrocefalus. Najenostavnejši in praktično vedno
72
izvedljiv ukrep je dvig vzglavja za 30 stopinj po izključitvi hipovolemije,
ustrezna analgezija in sedacija.91 Glukokortikoidov v splošnem ne
priporočajo za nižanje ZLT.95 Bolj agresivni načini nižanja ZLT so uporaba
osmotičnih diuretikov (manitol, hipertonična slana raztopina), zunanja
ventrikularna drenaža (indicirana pri naraščajočem hidrocefalusu) in
živčnomišična blokada. Dokler opisani načini ne dosežejo optimalnega
učinka, lahko ZLT učinkovito, a le prehodno znižamo z nadzirano
hiperventilacijo.
Urejanje krvnega tlaka je pri obravnavi bolnika z ZMK ključnega pomena,
vendar ni enostavno. S prilagajanjem krvnega tlaka se skušamo približati
ravnotežju med zadostno perfuzijo možganov in zmanjšanjem nevarnosti
za povečanje hematoma.96 V priporočilih94 izpostavljajo, da je pri
sistoličnem krvnem tlaku (SKT) nad 200 mm Hg ali SAT nad 150 mm Hg
treba agresivno nižati krvni tlak s kontinuirano vensko infuzijo
protihipertenzivnih zdravil s pogostnimi meritvami krvnega tlaka. Pri
bolnikih s SKT nad 180 mm Hg ali SAT nad 130 mm Hg s pridruženimi
znaki povišanega ZLT velja, da je treba nadzirati ZLT in nižati krvni tlak z
znotrajvenskimi protihipertenzivnimi zdravili, tako da MPT ostane med 61
in 80 mm Hg.94 Pri bolnikih s SKT nad 180 mm Hg in SAT nad 130 mm Hg
brez znakov povišanega ZLT velja, da je treba krvni tlak nižati manj
agresivno s ciljnim SAT 110 mm Hg ali krvnim tlakom 160/90 mm Hg.94 Pri
bolnikih s SKT med 150 in 200 mm Hg je akutno nižanje SKT do 140 mm
Hg verjetno varno.94 Uporabljamo labetalol, nikardipin, esmolol, enalapril,
hidralazin, nitroprusid in nitroglicerin,91 na KO VNINT pa najpogosteje
urapidil.
Nevrokirurško zdravljenje pride v poštev le pri manjšem deležu bolnikov z
ZMK (slika 6). Jasna indikacija zanj so cerebelarne krvavitve, večje od
premera 3 cm, če se bolnikovo klinično stanje slabša ali pa gre za pritisk
73
Slika 6. Računalniška tomografija znotrajmožganske krvavitve pred in
po nevrokirurškem zdravljenju
na možgansko deblo ali hidrocefalus zaradi zapore možganskih
prekatov.94 Vstavitev zunanje ventrikularne drenaže brez dekompresije bi
teoretično lahko vodila v herniacijo cerebelarne mase navzgor skozi
tentorij in je ne priporočamo. Problematična je kirurška odstranitev ZMK
nad tentorijem.94 Edino v skupini bolnikov z reženjskimi krvavitvami,
večjimi kot 30 mL in manj kot 1 cm od površine možganov je standardna
kraniotomija morda smiselna.94 V drugih primerih ni pričakovati bistveno
boljšega v primerjavi s konzervativno.91
Če je pri bolniku z ZMK indiciran aspirin, ga varno uvedemo po akutni fazi
ob dobro urejenem krvnem tlaku. To velja tedaj, ko je indikacija za Aspirin
utemeljena do te mere, da potencialna korist presega povečano tveganje
vnovične ZMK. Podatki iz metaanaliz govorijo, da Aspirin poveča relativno
tveganje prve ZMK za 40%, kar se kaže v zelo majhnem absolutnem
porastu tveganja ZMK.97 Pri bolnikih po ZMK, ki nimajo nadpovprečno
visokega tveganja za IMK in v primarni preventivi srčnožilnih bolezni,
Aspirin verjetno ni več smiseln. Kdaj po ZMK vnovič vpeljati PK zdravila,
ni jasno.33 Pri bolnikih, ki potrebujejo PK učinek kmalu po ZMK, je verjetno
74
bolj varen znotrajvenski heparin kot oralna PK zdravila.33 Oralna PK
zdravila bi bilo smiselno uvajati šele 3 do 4 tedne po nastopu ZMK z
natančnim spremljanjem in vzdrževanjem vrednosti INR v spodnjem delu
terapevtskega območja.33
V sekundarni preventivi ZMK ima največjo vlogo dobra urejenost krvnega
tlaka. Arterijska hipertenzija je namreč najpomembnejši spremenljivi
dejavnik tveganja za MK in še posebej za ZMK. V raziskavi PROGRESS
(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) je majhno
zmanjšanje krvnega tlaka za 9/4 mm Hg zmanjšalo stopnjo ZMK za
50%.98 Ciljni krvni tlak naj bo pod 140/90 mm Hg.94 Obenem velja bolnike
spodbujati k opustitvi kajenja, pretiranega pitja alkoholnih pijač in uporabe
simpatikomimetičnih prepovedanih drog, npr. kokaina.91 Glede uporabe
statinov po ZMK še ni enotnega mnenja.94 V raziskavah SPARCL (Stroke
Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)99 in HPS
(Heart Protection Study)100 je bilo tveganje za ZMK višje pri posameznikih,
zdravljenih z atorvastatinom v sekundarni preventivi IMK. V eni izmed
raziskav so ugotovili povezavo med nižjo vrednostjo LDL in višjo
smrtnostjo pri bolnikih z ZMK.101 Potreben je torej individualen pristop.102
Sklepno razmišljanje
Pri obravnavi in zdravljenju bolnikov z možgansko kapjo smo v zadnjih
letih priča bliskovitemu napredku in menjavi paradigem o bolezni, ki je še
nedavno veljala za nujno posledico staranja. Začetni nihilistični pristop na
vseh področjih obravnave teh bolnikov je povsem zamenjalo diametralno
nasprotno mišljenje: »Možgansko kap je mogoče preprečiti in tudi
zdraviti«. V prispevku so navedene najnovejše ugotovitve s področja
obravnave bolnikov z vsemi oblikami možganske kapi. V Sloveniji si v
bližnji prihodnosti obetamo vpeljavo sistema TeleKap, ki bo bistveno
izboljšal obravnavo bolnikov z akutno MK tudi izven univerzitetnih kliničnih
centrov in enot za možgansko kap na celotnem ozemlju Republike
75
Slovenije. Še vedno pa velja, da je vse napore potrebno usmeriti v
rigorozno preventivo in obvladovanje dejavnikov tveganja za MK, v
obravnavi bolnika z akutno MK pa nikoli spregledati dejstva, da se vedno
mudi, zaradi česar naj nas v vsakem trenutku spremlja moto: »Čas so
možgani«!
Literatura
1. Wolf-Maier K in sod. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6
European counties, Canada and United States. JAMA 2003; 289: 2363-9.
2. Šelb Šemrl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. In: Žvan B, Bobnar
Najžer E, eds. Spoznajmo in preprečimo možgasnko kap. Društvo za zdravje srca in
ožilja Slovenije: Ljubljana, 2006: 38-43.
3. Šelb J. Epidemiologija možganskih bolezni. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna
možganska kap V. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni,
2010: 25-32.
4. Žvan B. Stroke epidemiology in Slovenia. In: Demarin V, Bašić Kes V. Trkanjec Z,
eds. Proceedings of the 50th International neuropsychiatric Pula congress, June 1619, 2010, Pula. Acta Clin Croatica 2010; 49(suppl 2): 30-2.
5. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf
6. Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v
Sloveniji?. In: Žvan B, ed. Akutna možganska kap VI: učbenik za zdravnike in
zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih
bolezni, 2011: 19-30.
7. Zaletel M, Žvan B. Ali je tromboliza edini način zdravljenja akutne ishemične
možganske kapi. In: Fras Z, Kenda MF, eds. 30. Radenski dnevi, Radenci, Slovenija,
10.-12. maj 2012. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije,
Slovenska hiša srca/Slovenian Society of Cardiology, Slovenian Heart House, 2012:
12-3.
8. Jeromel M, Milosevic ZV, Kocijancic IJ, Lovric D, Svigelj V, Zvan B. Mechanical
Revascularization for Acute Ischemic Stroke: A Single-Center, Retrospective
Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2012 Jul 18. [Epub ahead of print].
9. Žvan B, Pretnar-Oblak J. Od karotidne angioplastike do preventive možganske kapi.
In: Fras Z, Kenda MF, eds. 29. Radenski dnevi, Radenci, Slovenija, 13.-14. maj
2011. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije, Slovenska
hiša srca/Slovenian Society of Cardiology, Slovenian Heart House, 2011: 31-3.
10. Pretnar-Oblak J. Prednosti večdisciplinarne obravnave bolnikov z možganskožilnimi
boleznimi. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII. Učbenik za
zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih
in žilnih bolezni, 2012: 57-64.
76
11. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees
KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D;
ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic
stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-29.
12. Johansson T, WildInternational C. Telemedicine in acute stroke management:
Systematic review. J Technology Assess in Health Care 2010; 26; 2: 149-55.
13. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S in sod. Telemedicine for safe and
extended use of thrombolysis in stroke: The Telemedic Pilot Project for Integrative
Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36: 287-91.
14. Žvan B. Obravnava bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji s pomočjo
sistema TeleKap. In: Oblak, Z, Avguštin SA, Klopčič L, eds. Zbornik. Ljubljana:
Svetovni slovenski kongres: Slovenian World Congress, 2011: 92-5.
15. Žvan B. Atrial fibrillation and stroke. In: Rotim K, ed. 51st International
neuropsychiatric Pula congress, June 15-18, 2011, Pula. Acta Clin Croatica 2011; 51
(suppl 2): 47-52.
16. Žvan B. Atrijska fibrilacija kot dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap in
novosti pri zdravljenju. In: Tetičkovič E, ed. Sodobni pogledi na možgansko kap.
Maribor: Univerzitetni klinični center, Oddelek za nevrološke bolezni, 2011: 49-61.
17. Žvan B. Obravnava bolnikov z atrijsko fibrilacijo v sekundarni preventivi /
Management of patients with arterial fibrilation in secondary stroke prevention. In:
Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in
zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih
bolezni, 2012: 83-93.
18. Mazighi Met al: RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase
with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and
confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study.
Lancet Neurol 2009; 8: 802-9.
19. Saqqur M et al: CLOTBUST Investigators. Site of arterial occlusion identified by
transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke.
Stroke 2007; 38: 948-54.
20. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U, Stingele R, Deuschl G, Jansen O.
The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in
acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 201; 42: 1775-7.
21. Pfefferkorn T et al. Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular
mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke 2012; 7:
14-8.
22. Resman-Gašperšič A, Jeromel M, Zorko N, Zgonc V. Nova obzorja pri zdravljenju
akutne ishemične možganske kapi / New horizons in the treatment of acute ischemic
stroke. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike
in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih
bolezni, 2012: 29-44.
77
23. Smith WS et al. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of
the Multi MERCI trial. Stroke 2008; 39: 1205-12.
24. Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W, Mayer TE, Berlis A, Branca V, Sit SP;
Penumbra Phase 1 Stroke Trial Investigators. The Penumbra System: a mechanical
device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. Am J Neuroradiol
2008; 29: 1409-13.
25. Pretnar-Oblak J. Karotidna angioplastika, prikaz naših rezultatov / Carotid
Angioplasty - Our Results. In: Žvan B, ed. Akutna možganska kap VI: Učbenik za
zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih
in žilnih bolezni, 2011: 155-60.
26. Brott TG et al; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of
carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2010; 363:11-23.
27. Goldstein LB et al; American Heart Association/American Stroke Association Stroke
Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working
Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism Council; Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group; American Academy of Neurology. Primary
prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-633.
28. Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical
artery dissection: a population-based study. Neurology 2006; 67: 1809-12.
29. Kwak JH, Choi JW, Park HJ, Chae EY, Park ES, Lee DH, Suh DC. Cerebral artery
dissection: spectrum of clinical presentations related to angiographic findings.
Neurointervention 2011; 6: 78-83.
30. Baumgartner RW, Arnold M, Baumgartner I, Mosso M, Gönner F, Studer A, Schroth
G, Schuknecht B, Sturzenegger M: Carotid dissection with and without ischemic
events: Local symptoms and cerebral artery findings. Neurology 2001; 57: 827-32.
31. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI,
MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery
dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 116774.
32. 32.Georgiadis D, Lanczik O, Schwab S, Engelter S, Sztajzel R, Arnold M, Siebler M,
Schwarz S, Lyrer P, Baumgartner RW., IV thrombolysis in patients with acute stroke
due to spontaneous carotid dissection., Neurology 2005; 64: 1612-4.
33. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ in sod; American Heart Association Stroke Council,
Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and
78
Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research., Guidelines for
the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association /
American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-76.
34. Jarc N, Bajrović FF. Spontana disekcija notranje karotidne arterije z okvaro spodnjih
možganskih živcev – prikaz primera in pregled literature / Spontaneous internal
carrotid artery dissection with lower cranial nerves palsies – case report and literature
review. In: Žvan B, Zaletel M, eds. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike
in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih
bolezni, 2012: 193-200.
35. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale
during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin
Proc 1984; 59: 17-20.
36. Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale
as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study
using transesophageal echocardiography. Stroke 1993; 24: 1865-73.
37. Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, et al. Prevalence of potential risk factors for
stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography:
the SPARC study. Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community. Mayo Clin
Proc 1999; 74: 862-9.
38. Rigatelli G, Dell'avvocata F, Braggion G, et al. Persistent venous valves correlate with
increased shunt and multiple preceding cryptogenic embolic events in patients with
patent foramen ovale: an intracardiac echocardiographic study. Catheter Cardiovasc
Interv 2008; 72: 973-6.
39. Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic
stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial
Septal Aneurysm. Stroke 2002; 33: 706-11.
40. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et al. Effect of medical treatment in stroke
patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke
Study. Circulation 2002; 105: 2625-31.
41. Serena J, Marti-Fàbregas J, Santamarina E, et al. Recurrent stroke and massive
right-to-left shunt: results from the prospective Spanish multicenter (CODICIA) study.
Stroke 2008; 39: 3131-6.
42. Messé SR, Silverman IE, Kizer JR, et al. Practice parameter: recurrent stroke with
patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 104250.
43. Nedeltchev K, Arnold M, Wahl A, et al. Outcome of patients with cryptogenic stroke
and patent foramen ovale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 347-50.
44. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for
valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
79
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012; 141 (2 Suppl): e576S-600S.
45. Ferro JM, Correia M, Pontes C, et al. Cerebral vein and dural sinus thrombosis in
Portugal: 1980-1998. Cerebrovasc Dis 2001; 11: 177-82.
46. Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P, et al. Cerebral venous and sinus thrombosis in
women. Stroke 2009; 40: 2356-61.
47. Haghighi AB, Edgell RC, Cruz-Flores S, et al. Mortality of cerebral venous-sinus
thrombosis in a large national sample. Stroke 2012; 43: 262-4.
48. Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus
thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus
Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35: 664-70.
49. Diaz JM, Schiffman JS, Urban ES, Maccario M. Superior sagittal sinus thrombosis
and pulmonary embolism: a syndrome rediscovered. Acta Neurol Scand 1992; 86:
390-6.
50. 50.Benamer HT, Bone I. Cerebral venous thrombosis: anticoagulants or thrombolyic
therapy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 427-30.
51. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral
venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010; 17: 1229-35.
52. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005 28; 352:
1791-8.
53. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals
from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.
Stroke 2009; 40: 994-1025.
54. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J
Med 2006; 354: 387-96.
55. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular
aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and
experimental results. J Neurosurg 1991; 75: 1-7.
56. Fernandez Zubillaga A, Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiler GR. Endovascular
occlusion of intracranial aneurysms with electrically detachable coils: correlation of
aneurysm neck size and treatment results. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15: 815-20.
57. Qureshi AI, Janardhan V, Hanel RA, Lanzino G. Comparison of endovascular and
surgical treatments for intracranial aneurysms: an evidence-based review. Lancet
Neurol 2007; 6: 816-25.
58. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, et al. Ruptured intracranial aneurysms: acute
endovascular treatment with electrolytically detachable coils--a prospective
randomized study. Radiology 1999; 211: 325-36.
59. Maurice-Williams RS. Aneurysm surgery after the International Subarachnoid
Aneurysm Trial (ISAT). J Neurol Neurosurg Psychiatry.2004; 75: 807-8.
80
60. Pierot L, Cognard C, Anxionnat R, et al. Ruptured intracranial aneurysms: factors
affecting the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of
782 patients (CLARITY study). Radiology 2010; 256: 916-23.
61. Le Roux PD, Elliott JP, Downey L, et al. Improved outcome after rupture of anterior
circulation aneurysms: a retrospective 10-year review of 224 good-grade patients. J J
Neurosurg 1995; 83: 394-402.
62. Phillips TJ, Dowling RJ, Yan B, et al. Does treatment of ruptured intracranial
aneurysms within 24 hours improve clinical outcome? Stroke 2011; 42(7): 1936-45.
63. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,
death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an
intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): longterm follow-up. Lancet Neurol 2009; 8: 427-33.
64. Johnston SC, Dowd CF, Higashida RT, et al. Predictors of rehemorrhage after
treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After
Treatment (CARAT) study. Stroke 2008; 39: 120-5.
65. Bor AS, Rinkel GJ, Adami J, et al. Risk of subarachnoid haemorrhage according to
number of affected relatives: a population based case-control study. Brain 2008; 131
(Pt 10): 2662-5.
66. Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial
aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011; 10: 626-36.
67. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage
in Finland from 1983 to 1985. Stroke 1991; 22: 848-53.
68. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M, et al. Familial intracranial aneurysms.
Lancet 1997; 349(9049): 380-4.
69. Teunissen LL, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Risk factors for subarachnoid
hemorrhage: a systematic review. Stroke 1996; 27: 544-9.
70. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Unruptured intracranial aneurysms:
natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment.
Lancet 2003; 362: 103-10.
71. Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, Kikuchi H. Small unruptured intracranial
aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke 2010; 41: 1969-77.
72. Forget TR Jr, Benitez R, Veznedaroglu E, et al. A review of size and location of
ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 2001; 49: 1322-5.
73. Wiebers DO, Piepgras DG, Meyer FB, et al. Pathogenesis, natural history, and
treatment of unruptured intracranial aneurysms. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1572-83.
74. Raps EC, Rogers JD, Galetta SL, et al. The clinical spectrum of unruptured
intracranial aneurysms. Arch Neurol 1993; 50: 265-8.
81
75. Alshekhlee A, Mehta S, Edgell RC, et al. Hospital mortality and complications of
electively clipped or coiled unruptured intracranial aneurysm. Stroke 2010; 41: 14716.
76. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, et al. Recommendations for the management of
patients with unruptured intracranial aneurysms: A statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation
2000; 102: 2300-8.
77. Greving JP, Rinkel GJ, Buskens E, Algra A. Cost-effectiveness of preventive
treatment of intracranial aneurysms: new data and uncertainties. Neurology 2009; 73:
258-65.
78. Johnston SC, Zhao S, Dudley RA, et al. Treatment of unruptured cerebral aneurysms
in California. Stroke. 2001;32 (3): 597-605.
79. Hasan DM, Mahaney KB, Brown RD Jr, et al. Aspirin as a promising agent for
decreasing incidence of cerebral aneurysm rupture. Stroke 2011; 42: 3156-62.
80. Rinkel GJ, Prins NE, Algra A. Outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in
patients on anticoagulant treatment. Stroke 1997; 28: 6-9.
81. Al-Shahi R, Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of
arteriovenous malformations of the brain in adults. Brain 2001; 124 (Pt 10): 1900-26.
82. Garcin B, Houdart E, Porcher R, et al. Epileptic seizures at initial presentation in
patients with brain arteriovenous malformation. Neurology 2012; 78: 626-31.
83. Brown RD Jr, Flemming KD, Meyer FB, et al. Natural history, evaluation, and
management of intracranial vascular malformations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 26981.
84. Starke RM, Komotar RJ, Otten ML, et al. Adjuvant embolization with N-butyl
cyanoacrylate in the treatment of cerebral arteriovenous malformations: outcomes,
complications, and predictors of neurologic deficits. Stroke 2009; 0: 783-90.
85. Wedderburn CJ, van Beijnum J, Bhattacharya JJ, et al. Outcome after interventional
or conservative management of unruptured brain arteriovenous malformations: a
prospective, population-based cohort study. Lancet Neurol 2008; 0: 23-30.
86. van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treatment of brain arteriovenous
malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 306: 2011-9.
87. Tamaki N, Ehara K, Lin TK, et al. Cerebral arteriovenous malformations: factors
influencing the surgical difficulty and outcome. Neurosurgery 1991; 29: 856-61.
88. Anderson CS, Chakera TM, Stewart-Wynne EG, Jamrozik KD. Spectrum of primary
intracerebral haemorrhage in Perth, Western Australia, 1989-90: incidence and
outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 936-40.
89. Becker KJ, Baxter AB, Cohen WA, et al. Withdrawal of support in intracerebral
hemorrhage may lead to self-fulfilling prophecies. Neurology 2001; 56: 766-72.
82
90. Hemphill JC 3rd, Newman J, Zhao S, Johnston SC. Hospital usage of early do-notresuscitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke 2004; 35:
1130-4.
91. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High
Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007; 38: 2001-23.
92. Genewein U, Haeberli A, Straub PW, Beer JH. Rebound after cessation of oral
anticoagulant therapy: the biochemical evidence. Br J Haematol 1996; 92: 479-85.
93. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Efficacy and safety of recombinant activated
factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 2127-37.
94. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et al. Guidelines for the management
of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2010; 41:
2108-29.
95. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of dexamethasone in
primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-33.
96. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute
intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and
hematoma enlargement. Stroke 2004; 35: 1364-7.
97. Hart RG, Halperin JL, McBride R, et al. Aspirin for the primary prevention of stroke
and other major vascular events: meta-analysis and hypotheses. Arch Neurol 2000;
57: 326-32.
98. Chapman N, Huxley R, Anderson C, et al. Effects of a perindopril-based blood
pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype
and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35: 116-21.
99. Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, et al. Hemorrhagic stroke in the Stroke
Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology 2008; 70
(24 Pt 2): 2364-70.
100. Collins R, Armitage J, Parish S, et al. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin
on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular
disease or other high-risk conditions. Lancet 2004; 363: 757-67.
101. Ramírez-Moreno JM, Casado-Naranjo I, Portilla JC, et al. Serum cholesterol LDL and
90-day mortality in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40: 1917-20.
102. Goldstein LB. Statins after intracerebral hemorrhage: to treat or not to treat. Arch
Neurol 2011; 68: 565-6.
83
OBRAVNAVANJE SPREMENLJIVOSTI
KRVNEGA TLAKA
Primož Dolenc
Uvod
Zdravniki so rutinsko merili krvni tlak v ambulantah v nekaj zadnjih
desetletjih. Krvni tlak izrazito niha in je to eden od razlogov, da
hipertenzije uspešno ne preprečujemo in obvladujemo.1 Diagnoza in
zdravljenje hipertenzije je odvisno od tehnično ustrezne meritve
posameznikovega »pravega« krvnega tlaka. Na žalost je ta enostaven
postopek podvržen napakam, in ocena zvišanega krvnega tlaka pogosto
ni natančna. Starejše raziskave o hipertenziji so temeljile na meritvah
krvnega tlaka v ambulantah. Pri diagnostiki in zdravljenju hipertenzije smo
upoštevali povprečja več meritev krvnega tlaka. Starejše epidemiološke
raziskave so dokazale, da je krvni tlak v ambulanti neodvisen dejavnik
tveganja za srčnožilne bolezni in smrtnost.
Ocena spremenljivosti krvnega tlaka
V sedanjem času ocenjujemo krvni tlak na različne načine. Z meritvami
krvnega tlaka doma ali 24-urnim spremljanjem krvnega tlaka lahko
ocenjujemo učinek in hipertenzijo bele halje. Ti postopki merjenja krvnega
tlaka se bolje ujemajo s posledicami hipertenzije na tarčnih organih kot
zdravnikove meritve v ordinaciji.2 Raziskave, ki so preučevale vzorce
spremenljivosti krvnega tlaka so prikazale tveganje za bližnje in kasnejše
zaplete.3 Krvni tlak lahko ocenjujemo v različnih okoliščinah in njegovo
kasnejšo spremenljivost (tabela 1). Iz vseh podatkov bi radi izvedeli, kateri
krvni tlak ali njegova spremenljivost je najpomembnejši napovedni
dejavnik za aterosklerozo in srčnožilne zaplete.
85
Tabela 1. Ocena krvnega tlaka v različnih okoliščinah
okoliščine
ocena krvnega tlaka
okolje
ambulanta, doma, 24-urno spremljanje
čas
podnevi, ponoči, zjutraj, po obrokih
položaj
leže, sede, stoje
spremenljivost meritev – meritev, dan – dan, pregled – pregled
nestalnost
ambulanta in doma, 24-urno spremljanje
reaktivnost
fizična in miselna obremenitev
V eni od raziskav sta tako najvišji jutranji in krvni tlak zvečer (merjen 2
tedna) imela najboljšo napovedno vrednost za okvaro organov pri
hipertenziji – hipertrofijo levega prekata, zadebeljeno intimo-medijo na
vratnem žilju in albuminurijo, kar nakazuje, da lahko nastajajo okvare
organov pri hipertenziji zaradi prehodnih porastov krvnega tlaka.4
Spremenljivost krvnega tlaka je odvisna tudi od bolnikovih navad ali
razvad. Nikotin pri kajenju cigarete prehodno zviša krvni tlak za 10 – 20
mm Hg, tako da se pri rednih kadilcih krvni tlak zviša.5 Pri intenzivnejšem
uživanju alkohola od priporočenega (do 2 enoti dnevno) krvni tlak
porašča. Uživanje kave zviša krvni tlak le malo in prehodno.6
Predvsem pri bolnikih z aritmijo krvni tlak izraziteje niha od utripa do
utripa. Krvni tlak nadzoruje več sistemov pod nadzorom receptorjev –
baroreceptorji,
kemoreceptorji,
centralni
živčni
sistem
(predvsem
ishemija) – in se lahko izrazito spremeni že v nekaj sekundah. Na krvni
tlak vplivajo hormonski mehanizmi, ki lahko vplivajo na njegovo višino v
nekaj minutah. Ledvice z uravnavanjem volumskega stanja vplivajo na
krvni tlak v nekaj urah ali dneh.
Pri 24-urnem spremljanju krvnega tlaka dobimo ne le višino krvnega tlaka,
ampak tudi podatke o spremembah krvnega tlaka. Spremenljivost
krvnega tlaka je večplastna – vsebuje kratkotrajno in dolgotrajno
spremenljivost, ki jo ocenimo s standarnim odklonom (SD) vrednosti
krvnega tlaka v različnih določenih obdobjih, ali kot razmerje med dnevom
in nočjo.
86
Sladkorni bolniki tipa 2 imajo pogosto motnje v delovanju avtonomnega
nadzora srčnožilnih funkcij.7 Tako je pri skupini bolnikov s sladkorno
boleznijo tipa 2 brez zapletov kratkotrajna spremenljivost krvnega tlaka
(SD
sistoličnega
in
diastoličnega
krvnega
tlaka
med
spanjem)
napovedovala srčnožilne zaplete. Med raziskavo so upoštevali za zaplet
možgansko kap ali infarkt srčne mišice in nenadno srčno smrt.8 Te
povezave ni bilo s spremenljivostjo krvnega tlaka med zbujenostjo, z
jutranjim poraščanjem krvnega tlaka in upadanjem krvnega tlaka ponoči.
Bolniki so bili pred 24 urnim spremljanje krvnega tlaka 14 dni brez
antihipertenzivnih zdravil, kar dodatno poveča moč povezave.8
Spremenljivost krvnega tlaka so ocenjevali že pred leti z invazivnim
kontinuiranim merjenjem krvnega tlaka (intraarterijsko, od utripa do
utripa). Tudi v eni od teh raziskav, kjer so ocenjevali spremenljivost
krvnega tlaka z enournim SD, izračunom upadanja in stanjem upadanja
krvnega tlaka ponoči ni bilo napovedne povezave s srčnožilnimi ali
možganskožilnimi zapleti po 9,1 letih spremljanja.9 Možno pa je, da bi z
drugačno analizo teh podatkov (frekvenčna namesto časovna statistična
obdelava) pridobili dodatne ali drugačne pomembne informacije.
Med višino in spremenljivostjo krvnega tlaka je izrazito dobra povezanost,
kar lahko pri regresijski statistični obdelavi pomeni veliko težavo zaradi
kolinearnosti. Zaradi različne fizične aktivnosti in emocionalnih okoliščin,
ki ju je pri raziskavah nemogoče standardizirati, je ponovljivost
spremenljivosti krvnega tlaka slaba.10
Večja spremenljivost krvnega tlaka je pogostejša pri prisotnih srčnožilnih
dejavnikih tveganja, pri večji starosti, hipertenziji, sladkorni bolezni, kar v
takšnih okoliščinah praktično onemogoča neodvisno oceno njenega
vpliva.11 Okvara organov, povečana togost arterij, okvara avtonomnega
živčevja in delovanja baroreceptorjev so vsi predhodniki srčnožilnih
zapletov, istočasno pa povečujejo spremenljivost krvnega tlaka.11 Morda
87
gre v teh okoliščinah za obraten pojav – da je povečana spremenljivost
krvnega tlaka znak obstoječe bolezni, ne pa neodvisen napovednik
grozečih srčnožilnih dogodkov.
Pri raziskavi bolnikov so imeli tisti z višjim krvnim tlakom ponoči kot
podnevi povečano tveganje za smrt.12 Ta podskupina bolnikov pa je imela
tudi več antihipertenzivne terapije, bila starejša, v njej je bila pogostejša
sladkorna bolezen ali že prebolel srčnožilni zaplet.12 Pri tej raziskavi
bolnikov iz več populacij ni bilo možno potrditi prognostične vrednosti
jutranjega poraščanja krvnega tlaka. Morda bi več podatkov o tem nudile
raziskave z merilniki, ki bi bili sposobni meriti krvni tlak od utripa do utripa
in bi bilo tako ustrezneje oceniti kratkotrajno spremenljivost krvnega tlaka.
Zaključek
S
tehnološkimi
rešitvami
prenosnih
merilnikov
se
približujemo
kontinuiranemu neinvazivnemu spremljanju krvnega tlaka od utripa do
utripa, ki bodo omogočali nadaljnje raziskave in podrobnejše ocenjevanje
posameznikove spremenljivosti krvnega tlaka. Spremenljivost krvnega
tlaka je zato trenutno nepoveden prognostični kazalnik.
Literatura
1. Wolf-Maier K, Cooper RS, Kramer H, Banegas JR, Giampaoli S, Joffres MR, et al.
Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United
States. Hypertension. 2004;43:10-7.
2. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti-Rosei E, Benemio G, De Cesaris R, Fogari R, et al.
Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatmentinduced regression of left ventricular hypertrophy. SAMPLE Study Group. Study on
Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation 1997; 95:
1464-70.
3. Hansen TW, Thijs L, Li Y, Boggia J, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, et al. Prognostic
value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from
11 populations. Hypertension. 2010; 55: 1049-57.
4. Matsui Y, Ishikawa J, Eguchi K, Shibasaki S, Shimada K, Kario K. Maximum value of
home blood pressure: a novel indicator of target organ damage in hypertension.
Hypertension 2011; 57: 1087-93.
88
5. Pocock SJ, McCormack V, Gueyffier F, Boutitie F, Fagard RH, Boissel JP. A score for
predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure,
based on individual patient data from randomized controlled trials. BMJ 2001; 323: 75-81.
6. Winkelmayer WC, Stampfer MJ, Willett WC, Curhan GC. Habitual caffeine intake and
the risk of hypertension in women. JAMA 2005; 294: 2330-5.
7. Figueroa A, Baynard T, Fernhall B, Cahart R, Kanaley JA. Endurance training improves
post-exercise cardiac autonomic modulation in obese women with and without type 2
diabetes. Eur J Appl Physiol 2007; 100:437-44.
8. Eguchi K, Ishikawa J, Hoshide S, Pickering TG, Schwartz JE, Shimada K, Kario K. Night
time blood pressure variability is a strong predictor for cardiovascular events in patients
with type 2 diabetes. Am J Hypertens 2009; 22: 46-51.
9. Khattar RS, Swales JD, Banfield A, Dore C, Senior R, Lahiri A. Prediction of coronary
and cerebrovascular morbidity and mortality by direct continuous ambulatory blood
pressure monitoring. Circulation 1999; 100:1071-6.
10. Wizner B, Dechering DG, Thijs L, Atkins N, Fagard R, O’Brien E, et al. Short-term and
long-term reproducibility of the morning blood pressure in older patients with isolated
systolic hypertension. J Hypertens 2008; 26:1328-35.
11. Parati G, Di Rienzo M, Ulian L, Santucciu C, Tortorici E, Mancia G. Blood pressure
variability: methodological aspects, mechanisms and clinical relevance. Blood Press Monit
1996; 1(suppl 2): S87-S96.
12. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Björklund-Bodegård K, et al.;
International Database on Ambulatory blood pressure monitoring in relation to
Cardiovascular Outcomes (IDACO) investigators. Prognostic accuracy of day versus night
ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370: 1219-29.
89
METABOLIČNI SINDROM – KLINIČNI POMEN
Jelka Zaletel
Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna
klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
Uvod
Metabolični sindrom iščemo v »zdravi«, to je nepregledani populaciji. Med
njimi želimo najti tiste, pri katerih je večje tveganje za bolezni srca in žilja,
oziroma sladkorno bolezen tipa 2. Osebe z večjim tveganjem pa lahko
iščemo tudi na druge načine. V Sloveniji recimo že deset let teče program
primarne preventive srčno-žilnih bolezni,1 katerega izvajanje krije osnovno
zdravstveno zavarovanje in sodi tudi zato med bolj edinstvene
preventivne programe v svetovnem merilu.
Definicija metaboličnega sindroma (izpolnjene mora imeti vsaj 3 od
navedenih kriterijev):2
1. obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več.
2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več, oziroma zdravljenje z antilipidnimi zdravili
za znižanje trigliceridov.
3. HDL holesterol pri moškem 1,0 mmol/L ali manj, pri ženski 1,3 mmol/L
ali manj, oziroma zdravljenje z antilipidnimi zdravili za zvišanje HDL
4. krvni tlak – sistolični 130 mm Hg ali več, oziroma diastolični 85 mm Hg
ali več, oziroma zdravljenje z antihipertenzivi.
5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več, oziroma zdravljenje z antidiabetičnimi
zdravili.
Ukrepanje
Specifičnega ukrepanja pri metaboličnem sindromu ni. Ravnamo se po
posameznih komponentah in pri tem glede uvajanja nefarmakoloških
91
ukrepov in farmakoterapije upoštevamo strokovne smernice za ustrezno
področje.
1. Obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več: obseg
pasu je v povprečju sicer dober kazalnik visceralnega maščevja,
vendar ukrepanje temelji na izračunu in vrednotenju indeksa telesne
mase. Opredelimo debelost in njeno stopnjo, čezmerno oziroma
normalno telesno težo. Ukrep je počasno in vztrajno zniževanje telesne
teže, ugodni učinki na presnovo se izrazijo že pri znižanju telesne teže
za 5 do 10%, preko ustrezne prilagoditve prehranjevanja in gibanja. Ta
ukrep ni torej v ničemer odvisen od obsega pasu, temveč temelji na
indeksu telesne mase.
2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več: zdravljenje izvajamo glede na celokupno
srčno-žilno ogroženost. Nekateri sistemi za ocenjevanje ogroženosti
sicer vsebujejo tudi koncentracijo trigliceridov kot enega od
parametrov, najbolj razširjena SCORE in Framingham pa ne. Tudi
nefarmakološka priporočila za uravnavanje trigliceridov se (razen pri
izjemnih stanjih visoke hipertrigliceridemije, ki pa je znak druge
patologije) ne razlikujejo od priporočil zdravega načina življenja.
ali manj: podobno kot v alineji 2 ukrepamo glede na oceno srčno-žilne
ogroženosti.
4. Krvni tlak: sistolični 130 mm Hg ali več oziroma diastolični 85 mm Hg
ali več: uporabimo veljavne strokovne smernice, ki praviloma kot
dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni upoštevajo tudi dislipidemijo in
sladkorno bolezen in tako osebo (ne glede ali je diagnoza
metaboličnega sindroma napravljena ali ne) uvrstijo v višjo kategorijo
tveganja.
5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več: ne glede na to, ali ima oseba
diagnosticiran metabolični sindrom ali ne, izmerjeno vrednost glukoze
ovrednotimo in z ev. dodatnimi preiskavami postavimo diagnoze:
sladkorna bolezen, motena toleranca za glukozo, mejna bazalna
glikemija, oz. potrdimo normalno glukozo na tešče, oziroma normalno
toleranco za glukozo.2
92
Metabolični sindrom v Sloveniji
Osnovni presejalni program za bolezni srca in žija ter sladkorno bolezen
tipa je program primarne preventive bolezni srca in žilja. Med tem
pregledom pri osebi z vprašalnikom vrednotijo življenjski slog, izmerijo
telesno težo in višino ter obseg trebuha, določijo celokupni holesterol (v
»referenčnih ambulantah« celotni lipidogram) in koncentracijo glukoze na
tešče. Ali z osebo ravnamo drugače, če ima metabolični sindrom ali ne?
1. Obseg pasu pri moškem 94 cm ali več, pri ženski 80 cm ali več:
preventivni pregled zajema poleg meritve obsega pasu tudi meritev
telesne teže in višine, na podlagi česar se izračuna indeks telesne
mase. Kot je pojasnjeno zgoraj, je indeks telesne mase tisti, ki vodi
nadaljnje terapevtske odločitve. Tudi dejstvo, da bi ob npr. normalni
telesni teži oseba imela še katero od ostalih kliničnih in laboratorijskih
značilnosti metaboličnega sindroma, bi ne spremenilo ukrepanja.
2. trigliceridi 1,7 mmol/L ali več: preventivni pregled v »referenčnih«
ambulantah splošne/družinske medicine vsebuje tudi določanje
trigliceridov v sklopu celokupnega lipidograma. Ukrepanje se spremeni
v smislu diagnostike drugih bolezenskih stanj z zmerno oz. hudo
hipertrigliceridemijo, vendar ta ne služi preprečevanju bolezni srca in
žilja ter sladkorne bolezni tipa 2, kar naj bi bil ključni cilj diagnostike
metaboličnega sindroma. Če bi ob normalni koncentraciji trigliceridov
oseba imela druge komponente metaboličnega sindroma, bi to ne
spremenilo ukrepanja.
ali manj: podobno kot v alineji 2, ukrepanje temelji na strokovnih
smernicah, ukrepanje je stopenjsko glede na posamezne komponente
celotnega lipidograma. Prisotnost drugih komponent metaboličnega
sindroma ukrepanja ne spremeni.
93
4. Krvni tlak: sistolični 130 mm Hg ali več oziroma diastolični 85 mm Hg ali
več: sledimo strokovnim smernicam glede nadaljnje diagnostike
hipertenzije in zdravljenja.
5. glukoza v krvi 5,6 mmol/L ali več: sledimo strokovnim smernicam
diagnostike in zdravljenja.2 Tudi če bi oseba imela metabolični sindrom,
bi bil nadaljnji ukrep določitev glukoze na tešče (ki je narejena v
programu primarne preventive avtomatično) in spodbujanje zdravega
življenjskega sloga, ne glede na to, ali je metabolični sindrom prisoten
ali ne.
Povzetek
Če je namen diagnostike metaboličnega sindroma, da zdravnika ob
pojavu ene od komponent spomni še na druge, je ta namen v Sloveniji
dosežen z dejstvom, da so vse komponente samodejno in hkrati zajete v
preventivnem pregledu v skladu z Nacionalnim programom primarne
preventive srčno-žilnih bolezni. Ukrepanje pa v vsakem primeru vodijo
strokovne smernice za vsako posamezno področje, ne glede na to, ali so
del metaboličnega sindroma ali ne.
Literatura
1. Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. 20.8.
2012. Dostopno na: http://zakonodaja.gov.si/rpsi/r09/predpis_NAVO59.html.
2. Ravnik Oblak M. Diagnoza sladkorne bolezni, prediabetesa in metaboličnega
sindroma. 20.8.2012. Dostopno na http://www.endodiab.si/dotAsset/7108.pdf.
94
IZKUŠNJE Z REFERENČNIMI AMBULANTAMI –
LETO KASNEJE
Marija Petek Šter
Zdravstveni dom Trebnje, Goliev trg 3, 8210 Trebnje in
Katedra za družinsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani,
Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
Uvod
Moderni trendi postavljajo pred osnovno zdravstveno dejavnost nove
izzive. S staranjem prebivalstva narašča število kroničnih bolnikov,
standardi kakovosti obravnave, ki jih določajo strokovna priporočila in
smernice, postajajo ob vedno boljših diagnostičnih možnostih in zdravilih
vedno višji, bolniki so vedno bolj izobraženi in zahtevni, po drugi strani pa
so finančna sredstva za zdravstveno varstvo omejena, tako, da je v
zagotavljanju kakovostne zdravstvene oskrbe, ki vključuje preventivo in
kurativo, potrebno spremeniti organizacijo dela, s prenosom določenih
kompetenc z zdravnika na druge visoko usposobljene zdravstvene
delavce.
V Sloveniji smo se spremembe v organizaciji bolnikov v družinski
medicini, ki je vodilna disciplina na primarnem nivoju in skrbi pretežno za
odraslo populacijo, lotili v letu 2011 z uvedbo referenčnih ambulant.
Referenčna ambulanta je ambulanta družinske medicine z razširjenim
timom, ki poleg zdravnika in srednje medicinske sestre, ki ohranja svojo
vlogo, vključuje še diplomirano medicinsko sestro – »diplomirana
medicinska sestra v referenčni ambulanti«. Nosilec referenčne ambulante
je zdravnik. Trenutno eni referenčni ambulanti družinske medicine pripada
polovica diplomirane medicinske sestre. Diplomirana medicinska sestra s
svojim znanjem in veščinami, ki jih je pridobila tekom rednega šolanja in
95
dodatnega izobraževanja na tematsko usmerjenih modulih, lahko
prispeva k bolj kakovostni obravnavi bolnikov.
Obremenitve zdravnika se z novim načinom dela ne bodo zmanjšale,
ampak pa se bodo spremenile.1 Ambulante družinske medicine bodo z
razširjenim timom lahko delovale po dispanzerski metodi dela (aktiven
pristop k opredeljeni populaciji), podobno, kor je to že uveljavljeno na
področju pediatrije in deloma ginekologije,
Trenutno deluje približno 200 referenčnih ambulant, načrtovano pa je
vsakoletno širjenje števila referenčnih ambulant tako, da bodo v
naslednjih letih vse ambulante postale referenčne ambulante.
Predstavitev dela diplomirane medicinske sestre v referenčni
ambulanti
Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti je vključena v
izvajanje preventivnih programov ter sodeluje pri vodenju kroničnih
bolnikov. Svoje delo opravlja samostojno, praviloma je njena ordinacija v
bližini ordinacije zdravnika, ki mu organizacijsko pripada. Nujen pogoj za
uspešno delo v referenčni ambulanti je sodelovanje med člani tima, ki ga v
ožjem smislu sestavljata ob diplomirani sestri še zdravnik družinske
medicine in srednja medicinska sestra v ambulanti, v širšem smislu pa
tudi ostali zdravstveni delavci (patronažna medicinska sestra, laboratorij,
fizioterapevt, …).
Diplomirana medicinska sestra je prevzela v izvajanje preventivne
preglede, ki jih je prej delal zdravnik. Na preventivne preglede diplomirana
medicinska sestra vabi opredeljene osebe ambulante, ki nimajo kroničnih
bolezni in so stari med 30 in 70 let. Na osnovi pregleda, ki je usmerjen v
prepoznavo dejavnikov tveganja za kronične nenalezljive bolezni osebe,
ki so opravile preventivni pregled razdeli v tri skupine: zdrave, osebe z
dejavniki tveganje in kronično bolne. Vsem ustrezno svetuje in jih glede na
96
njihovo ogroženost za razvoj bolezni oz že prisotno bolezen v nadalje
obravnava samostojno ali pa se posvetuje z zdravnikom in bolnika
obravnavata skupaj.
Zdrave ponovno povabi na preventivni pregled čez pet let, osebe z
dejavniki tveganja po enem letu, tiste, pri katerih pa prepozna verjetno
kronično bolezen pa napoti k zdravniku in bolnika v nadalje vodita skupaj.
Osebe, ki pa so že kronični bolniki, pa medicinska sestra uvrsti v registre
kroničnih bolnikov, ki so nato podlaga za vodenje kroničnih bolnikov.
Trenutno so v registre razporejeni bolniki s astmo, kronično obstruktivno
pljučno boleznijo (KOPB), sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo, v
bodoče pa se načrtuje uvrstitev v registre tudi za druge pogoste kronične
bolezni (npr. osteoporoza, duševne motnje, …).
Diplomirana medicinska sestra pri vodenju kroničnih bolnikov sodeluje z
zdravnikom tako, da pri svojem delu uporablja protokole za vodenje
kroničnih bolezni, ki opredeljujejo naloge medicinske sestre in natančno
določajo, kdaj diplomirana medicinska sestra lahko bolnika vodi
samostojno in kdaj ter kako hitro ga mora napotiti k zdravniku.2
Predstavitev dela medicinske sestre v referenčni ambulanti pri
obravnavi bolnika s hipertenzijo
Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti pri svojem delu
sledi protokolu za vodenje bolnikov s hipertenzijo,3 ki temelji na
priporočilih smernic za obravnavo bolnikov z arterijsko hipertenzijo4 in so
ga oblikovali vsi relevantni strokovnjak, tako zdravniki kot medicinske
sestre.
Presejanje za arterijsko hipertenzijo
Vsakemu od povabljenih na preventivni pregled izmeri krvni tlak po
standardnem protokolu (prvič vedno na obeh rokah, naredi dve meritvi
97
krvnega tlaka na vsaki roki, kasneje meri na roki, na kateri je krvni tlak
višji).
Osebe z normalnim krvnim tlakom (RR ≤129/84 mm Hg) in brez
pomembnih ostalih dejavnikov tveganja naroči na kontrolni pregled čez
pet let.
Osebam z visoko normalnim krvnim tlakom (130–139/85–89) in nizkim ali
zmernim srčno-žilnim tveganjem da navodila za zdrav življenjski slog ter
navodila za specifične nefarmakološke ukrepe v preprečevanju razvoja
arterijske hipertenzije in jih povabi na kontrolo čez eno leto.
Pri osebah s povišanim krvnim tlakom (≥140/90 mm Hg) pa bolniku
svetuje samomeritve krvnega tlaka (če so izvedljive) in ga ponovno povabi
na kontrolni pregled. Kako hitro je bolnik povabljen na kontrolo k
diplomirani medicinski sestri in nato po potrebi še k zdravniku pa je
odvisno od višine krvnega tlaka in celokupne srčno-žilne ogroženosti, ki jo
ocenjujemo s pomočjo tabel oziroma računalniškega programa, ki temelji
na Framinghamskemu algoritmu.5
Obravnava bolnikov s hipertenzijo
Pri osebah z že znano hipertenzijo diplomirana medicinska sestra
sodeluje pri vodenju bolnika s hipertenzijo, tako, da ga obravnava
celostno, vključujoč tudi spremljajoče bolezni, ki jih le ta ima.6 Ključna
naloga medicinske sestre je zdravstvena vzgoja, poleg splošnih pristopov
je pomembna usmerjena zdravstvena vzgoja v bolezen, ki jo bolnik ima.
Pri bolniku s hipertenzijo mu svetuje nefarmakološke ukrepe pri
hipertenziji, ga usposobi za domače meritve krvnega tlaka, ga spodbuja k
rednemu jemanju s strani zdravnika predpisanih zdravil, s tem da je
pozorna na vzroke za slabo sodelovanje pri zdravljenju (npr. poznavanje
namena in ciljev zdravljenja, stranski učinki zdravil, …). Diplomirana
medicinska sestra mora prepoznavati tudi zaplete bolezni in zdravljenja
98
(npr.
pojav
motenj
ritma,
srčnega
popuščanja,
novonastalega
aterosklerotičnega zapleta, …) in bolnika glede na protokol napotiti k
zdravniku.
Izobraževanje za delo v referenčni ambulanti – predstavitev izobraževanja
za področje hipertenzije
Diplomirane medicinske sestre imajo veliko teoretičnega znanja s
področja zdravstvene nege in vzgoje, vendar pa za delo v referenčni
ambulanti potrebujejo veliko specifičnega znanja in veščin, ki jih fakulteta
ne zagotavlja. Za samostojno delo v referenčni ambulanti, ki ga
diplomirana medicinska sestra izvaja samostojno, mora biti njeno znanje
in veščine na najvišjem nivoju po Millerjevi piramidi.7
Izobraževalni modul za hipertenzijo, kot tudi za vodenje ostalih kroničnih
bolezni traja pet delovni dni (v obsegu 40 ur) in je razdeljen na teoretični in
praktični del. Uporabljene so različne metode poučevanja (ob predavanjih
še delo v malih skupinah, učenje eden na enega, problemsko usmerjeno
učenje, samostojno delo, …), s poudarkom pa je na aktivnih oblikah
učenja. Pri poučevanju sodelujejo zdravniki in diplomirane medicinske
sestre s Kliničnega oddelka za hipertenzijo, Klinike Golnik in Katedre za
družinsko medicino.
V teoretičnem delu udeleženci spoznajo bolezen in njene zaplete,
diagnostični postopek in zdravljenje, pristop k bolniku ter posebnosti
obravnave posameznih skupin bolnikov z določeno boleznijo in
spremljajočimi stanji. Poseben sklop je namenjen doseganju sodelovanja
pri zdravljenju, ki je pri kroničnih boleznih, ki večini bolnikov ne povzročajo
posebnih težav pogost problem in eden vodilnih razlogov za neuspeh
zdravljenja.8
V praktičnem delu, ki poteka na Kliničnem oddelku za hipertenzijo, pa se
usposobijo za izvajanje praktičnih veščin jemanja usmerjene anamneze in
pregleda bolnika, izvajanja pravilne tehnike merjenja krvnega tlaka,
99
izvajanje dodatnih preiskav (24-urnega neinvazivnega merjenja krvnega
tlaka, dopplerske preiskave ožilja spodnjih okončin, 12-kanalnega EKG)
ter se seznanijo z dodatnimi diagnostičnimi preiskavami, ki so potrebne pri
nekaterih
bolnikih
s
hipertenzijo
(ehokardiografija,
obremenitveno
testiranje, pregled ožilja z ultrazvokom, merjenje pulznega vala za
določanje centralnega arterijskega tlaka).
Izobraževanje poteka tako, da ob začetku izobraževanja diplomirane
medicinske sestre dobijo »domačo nalogo«, da po predstavljenem
protokolu že poizkusijo voditi prvih nekaj bolnikov s hipertenzijo in o nalogi
poročajo na zadnjem dnevu modula.
Na zadnjem dnevu modula je predstavljen podroben protokol za vodenje
bolnikov s hipertenzijo ter prikazani primeri bolnikov in njihove obravnave
na interaktiven način. Udeleženci po načelu problemsko usmerjenega
učenja s pridobljenim znanjem rešujejo predstavljene primere bolnikov na
način, kot bi bili le ti bolniki v njihovi referenčni ambulanti.
Ob koncu modula preverimo znanje udeležencev z zaključnim testom, ki
je enak vstopnemu testu s tem, da po izobraževanju pričakujemo višji
delež pravilnih odgovorov na zastavljena vprašanja. Uspešno rešen test s
vsaj 60% pravilnih odgovorov ter osvojene veščine po programu pomenijo
uspešno zaključen modul, ki predstavlja osnovo za začetek vodenja
bolnikov s hipertenzijo v referenčni ambulanti.
Dosedanje izkušnje z vodenjem arterijske hipertenzije v
referenčnih ambulantah
Projekt referenčnih ambulant kot celote je dobro sprejet tako med
izvajalci, kot med uporabniki – bolniki. Bolniki z arterijsko hipertenzijo
predstavljajo
najštevilčnejšo
skupino
kroničnih
bolnikov,
saj
ima
ambulanta v povprečju registriranih že po 300 in več bolnikov z arterijsko
hipertenzijo, glede na podatke o prevalenci hipertenzije v Sloveniji9 in
100
Evropi,10 pa je pričakovati, da bo z leti, ko bo celotna opredeljena
populacija opravila preventivni pregled, število registriranih bolnikov še
večje.
Izobraževanje za delo diplomiranih medicinskih sester v referenčni
ambulanti je bilo nujno, saj smo z uvodnim testom ob začetku modula
ugotovili, da je bilo specifično znanje za obravnavo bolnikov s hipertenzijo
preskromno, podobno so poročale učiteljice praktičnih veščin. Ugotavljali
smo tudi velike razlike v predhodnem znanju, izkušnjah in kompetentnosti
diplomiranih medicinskih sester, saj je le malo njih pred tem delalo na
primarnem
nivoju,
oz.
so
neposredno,
samostojno
in
celostno
obravnavale bolnike (npr. kot patronažne medicinske sestre).
Znanje
in
veščine,
pridobljene
na
usmerjenem
izobraževanju,
predstavljajo podlago za začetek dela v referenčni ambulanti, vendar pa
vsaj v začetku diplomirane medicinske sestre potrebujejo intenzivnejše
sodelovanje in konzultacije z zdravnikom ob primeru bolnika, ki
diplomirani medicinski sestri pomagajo k dosegu popolne kompetentnosti
za področje njenega delovanja.
Za zdravnika pomeni dodaten član v timu določeno stopnjo prilagajanja.
Diplomirana medicinska sestra je pri svojem delu samostojna in za
opravljeno delo odgovarja, po drugi strani pa vsaj v začetku potrebuje
precej pomoči s strani zdravnika, ki mora prevzeti vlogo učitelja in
sodelavca hkrati. To pomeni, da si mora za diplomirano medicinsko sestro
praktično vsak dan vzeti nekaj časa, da se skupaj pogovorita ob primerih
bolnikov, ki jih je sestra obravnavala, potrdita ali dopolnita ukrepanje
sestre in načrtujeta nadaljnje postopke obravnave.
Na tak način diplomirana medicinska sestra postaja vse bolj kompetentna
in število bolnikov, za katere potrebuje pomoč zdravnika pri odločitvi, se
sčasoma zmanjšuje. V delo tima je potrebno vključiti tudi srednjo
101
medicinsko sestro, ki je lahko povezava med zdravnikom in referenčno
sestro, ko gre za naročanje bolnikov – npr. zdravnik želi, da je bolnik
zaradi potrebe po dodatni zdravstveni vzgoji prednostno obravnavan pri
diplomirani medicinski sestri, srednja sestra pa te informacije posreduje
diplomirani medicinski sestri.
Kako naprej?
Dobro zastavljen projekt je potrebno nadaljevati in ga dopolnjevati. Cilj
projekta je vse ambulante družinske medicine dopolniti z diplomirano
medicinsko sestro in na tak način vpeljati dispanzersko metodo delo na
primarni nivo.
V Angliji so ugotovili, da zgolj boljše plačilo zdravnikom za opravljeno delo
ne izboljša nadzora krvnega tlaka in ne vpliva na izide zdravljenja
kroničnih bolezni.11 Vse več je dokazov, da je mogoče s timskim
pristopom in vključenostjo bolnika v proces zdravljenja izboljšati nadzor
kroničnih bolezni.12-14
Pri obravnavi bolnikov s hipertenzijo bi to pomenilo, da usposobljena
medicinska sestra suvereno obvladuje zdravstveno vzgojo in vodenje
bolnikov s hipertenzijo, je sposobna usposobiti bolnika za sodelovanje pri
obvladovanju bolezni ter je sposobna prepoznave zapletov bolezni in
zdravljenja, zdravnik pa še naprej ostaja vodja tima in ostaja odgovoren
za ustrezno postavitev diagnoz in zdravljenje osnovne bolezni z zdravili
ter sodelovanje s kliničnimi specialisti.
Rezultate dela v referenčnih ambulantah bo potrebno skrbno spremljati in
jih na znanstven način oceniti in po potrebi pristope k obravnavi bolnikov
prilagoditi.
Zaključek
Diplomirana medicinska sestra v referenčni ambulanti je že v obravnavo
prevzela pomemben del obravnave bolnikov s hipertenzijo. Pri obravnavi
102
bolnikov, ki imajo urejen krvni in nimajo pomembnih spremljajočih stanj,
večinoma zadošča vodenje s strani diplomirane medicinske sestre ob
letni kontroli pri zdravniku. Pri bolnikih s številnimi spremljajočimi stanji,
katerih obravnava je kompleksna, in usmerjena zdravstvena vzgoja
predstavlja pomemben del oskrbe, pa se že kaže, da sodelovanje
diplomirane medicinske sestre lahko pripomore k bolj kakovostni in varni
oskrbi, ki je v večjem deležu opravljena na primarnem nivoju
zdravstvenega varstva, kot je bila pred uvedbo referenčnih ambulant.
Literatura
1. Poplas Susič A, Marušič D. Referenčne ambulante. Bilt Ekon Inform Zdrav 2011; 27
(1): 9-17.
2. Referenčne ambulante družinske medicine. Vodenje kroničnih bolnikov. Dosegljivo
na: http://www.referencna-ambulanta.si/?cat=10. Dostop: 1. november 2012.
3. Petek Šter M, Bulc M, Accetto R, Petek D, Salobir B, Žontar T. Protokol vodenja
arterijske hipertenzije v ambulanti družinske medicine. V: Dolenc P. (ur.). Zbornik XX.
Strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo, Ljubljana, 2. in 3. december
2011. Ljubljana, SZD – Sekcija za arterijsko hipertenzijo, 2011: 63-80.
4. Accetto R, Brguljan-Hitij J, Dobovišek J, Dolenc P, Salobir B. Slovenske smernice za
zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn 2008; 77: 349-63.
5. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Preventiva koronarne bolezni v klinični
praksi. Povzetek priporočil druge skupne delavne skupine evropskih in drugih
združenj za koronarno preventivo. Združenje kardiologov; Krka 1999: 3-12.
6. Petek Šter M, Švab I. Bolnik s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl
2008; 47: 205-11.
7. Miller GE. The assessment of clinical skills/competences/performance. Acad Med
1990; 65: S63-7.
8. Osterberg L, Blasche T. Adherence to Medication. NEJM 2005; 353: 487-97.
9. Accetto R, Salobir B. Epidemiologija arterijske hipertenzije – regionalne razlike. V:
Dolenc P (ur). Zbornik XIX. Strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo,
Portorož 2. in 3. december 2010. Ljubljana, SZD – Sekcija za arterijsko hipertenzijo,
2010: 7-16.
10. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, et al. Hypertension prevalence and blood
pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003;
289: 2363-9.
11. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Mujumdar SR, Zhang F, et al.
Effect of pay for performance on the managment and outcomes of hypertension in
103
the United Kindom: interrupted time series study. BMJ 2011, 342 :d108. Dosegljivo
na: http://www.bmj.com/content/342/bmj.d108.full.pd
12. Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. The potency to team based care
interventions for hypertension. Arch Intern Med 2009; 169: 1748-55.
13. Clarc CE, Smith LFS, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventions to improve
control of blood pressure in people with hypertsnion :systematic review and metaanalysis.
BMJ
2010;
341:
c3995.
Dosegljivo
na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2926309/. Dostop: 1.november 2012.
14. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Self-monitoring and other
non-pharmacological interventions to improve the management of hypertension in
primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2010; DOI
10.3399/bjgp10X544113.
Dosegljivo
na:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2991764/. Dostop: 1 November 2012.
104
EVROPSKA IN SLOVENSKA PRIPOROČILA ZA
ZDRAVLJENJE HIPERTENZIJE Z RENALNO
DENERVACIJO*1
Barbara Salobir,1 Rok Accetto,1 Dimitrij Kuhelj2
Klinični oddelek za hipertenzijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični
center Ljubljana, Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
1
Klinični inštitut za radiologijo, Univerziteni klinični center Ljubljana,
2
Uvod
Arterijska hipertenzija je pogosta bolezen, prevalenca zaradi staranja
prebivalstva in vse pogostejše debelosti narašča. Linearno z višanjem
krvnega tlaka se veča tudi srčno-žilno tveganje. Kar 54% možganskih kapi
in 47% srčnožilnih dogodkov pripisujejo visokemu krvnemu tlaku. Znižanje
krvnega tlaka pa vpliva na zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti zaradi
srčno-žilnih dogodkov.
Kljub temu, da razpolagamo s številnimi antihipertenzijskimi zdravili,
zdravljenje arterijske hipertenzije ni zadovoljivo. V Sloveniji le okoli 32%
bolnikov z arterijsko hipertenzijo dosega ciljne vrednosti.
Vzrokov za »slab« nadzor arterijske hipertenzije je več: nem potek
bolezni, neznana etiologija, nezavzetost bolnikov (pa tudi zdravnikov) za
zdravljenje. Nekaterim bolnikom pa krvnega tlaka ne moremo zadovoljivo
urediti zaradi odpornosti na zdravljenje.
Po definiciji Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH)/Evropskega
kardiološkega združenja (ESC) in Sedmega poročila skupnega
nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, ocenjevanje in
zdravljenje zvišanega krvnega tlaka (JNC 7) govorimo o odporni
hipertenziji, kadar krvni tlak vztraja nad ciljnimi vrednostmi kljub
zdravljenju z najmanj tremi antihipertenzijskimi zdravili iz različnih skupin v
*povzetek Evropskih priporočil za zdravljenje hipertenzije z renalno
denervacijo
105
ustreznih odmerkih, eno od zdravil pa je diuretik. Točna prevalenca
odporne hipertenzije ni znana, ocenjujejo, da znaša med 5 do 30%.
Srčno-žilna ogroženost teh bolnikov je zaradi nenadzorovanega krvnega
tlaka močno povečana.
Razvoj novih, oz. dodatnih načinov zdravljenja predstavlja velik klinični
izziv. Perkutana katetrska transluminalna radiofrekvenčna ablacija
ledvičnih arterij ali renalna denervacija (RDN) je nova metoda za
zdravljenje odporne arterijske hipertenzije, ki (zaenkrat) uspešno vstopa v
klinično prakso v številnih državah.1
Aktivnost simpatičnega živčnega sistema in arterijska
hipertenzija
Povečana simpatična aktivnost ima pomembno vlogo pri nastanku in
napredovanju esencialne arterijske hipertenzije, hipertenzije bele halje,
prikrite (masked) hipertenzije, gestacijski hipertenziji, nekaterih oblikah
sekundarne hipertenzije in odporni arterijski hipertenziji.
Že tako povečana aktivnost dela simpatičnega živčevja, ki oživčuje
ledvice, se s stopnjevanjem arterijske hipertenzije progresivno veča.
Simpatično nitje, ki oživčuje ledvice, izvira iz torakalnega in lumbalnega
simpatičnega trunkusa. Postganglijsko nitje teče vzdolž ledvične arterije in
vstopa v ledvico v hilusu. Nato se razdeli v manjše svežnje, ki prodrejo do
skorje in jukstamedularnega dela. Aktivacija simpatičnih živcev, ki
oživčujejo ledvice, poveča nastajanje in sproščanje noradrenalina iz
živčnih končičev, kar povzroči vazokonstrikcijo v ledvici, povečano
izločanje renina, povečano reabsorpcijo natrija ter vode ter zmanjšanje
perfuzije in glomerulne filtracije. Ishemija, hipoksija, draženje mehano- in
kemoreceptorjev v ledvicah stimulira aferentno simpatično nitje. Aktivnost
aferentnega in eferentnega simpatičnega nitja ima pomembno vlogo pri
regulaciji sistemskega žilnega upora in krvnega tlaka.
Renalna denervacija pri odporni arterijski hipertenziji
V 50. letih preteklega stoletja so s kirurško splanhnikektomijo, ki je
vključevala tudi denervacijo ledvic, učinkovito znižali visok krvni tlak in, v
primerjavi s takrat razpoložljivim konzervativnim zdravljenjem, tudi
pomembno izboljšali preživetje teh bolnikov. Zaradi pogostih resnih peri106
in postoperativnih zapletov so z razvojem učinkovitih antihipertenzijskih
zdravil poseg opustili.
Perkutana ledvična denervacija z radiofrekvenčno ablacijo je minimalno
invaziven in varen poseg. Okrevanje je hitro. Rezultati dosedanjih
raziskav; Symplicity Clinical Trial Program, pa potrjujejo učinkovitost in
varnost posega.
SYMPLICITY HTN-1
Učinkovitost
V raziskavo so vključili 50 bolnikov povprečne starosti 58±9 let) z odporno
arterijsko hipertenzijo (sistolični krvni tlak ≥160 mm Hg kljub prejemanju
najmanj treh antihipertenzijskih zdravil, vključno z diuretikom). Izhodiščni
krvni tlak je znašal 177/101 mm Hg, bolniki so v povprečju prejemali 5,1
antihipertenzijskih zdravil. Vrednosti krvnega tlaka po obojestranski
renalni denervaciji so se zmanjšale v povprečju za -14/-10, -21/-10,
-22/-11, -24/-11 in -27/-17 mm Hg po 1, 3, 6, 9 in 12 mesecih. Pri devetih
bolnikih so povečali, pri štirih pa zmanjšali odmerke antihipertenzijskih
zdravil. V majhni podskupini bolnikov so ugotovili zmanjšan »spillover«
(prelivanje) noradrenalina za 47%, kar potrjuje učinkovitost ablacije
simpatičnega živčnega nitja. Z dolgoročnim spremljanjem 153 bolnikov
povprečne starosti 57 let z izhodiščnim, povprečnim, ambulantnim krvnim
tlakom 176/98 mm Hg) so po posegu ugotovili znižanje krvnega tlaka za
20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14, in 32/14 mm Hg po 1, 3, 6, 12, 18 in 24
mesecih.
Te ugotovitve kažejo, da učinek na znižanje krvnega tlaka vztraja vsaj 2
leti po posegu.
Varnost
Renalna denervacija je varna metoda. Kar 97% bolnikov, vključenih v
raziskavo Symplicity HTN-1 med in po posegu ni imelo nobenih zapletov.
Pri treh bolnikih je na vbodnem mestu nastala pseudoaneurizma, pri enem
bolniku pa disekcija ledvične arterije. Izhod vseh zapletov je bil ugoden.
Pri enem bolniku so s kontrolno CT angiografijo 6 mesecev po posegu
ugotovili napredovanje predhodne ostialne stenoze ledvične arterije, ki so
jo razrešili z vstavitvijo žilne opornice. V prvem letu po posegu z oceno
107
glomerulne filtracije (oGF) niso opazili slabšanja ledvične funkcije, dve leti
po posegu pa nobenega primera podvojitve serumskega kreatinina oz.
napredovanja kronične ledvične bolezni.
SYMPLICITY HTN-2
Učinkovitost
V multicentrično prospektivno, randomizirano klinično raziskavo
Symplicity HTN-2, so vključili 106 bolnikov z odporno arterijsko
hipertenzijo, s sistoličnim krvnim tlakom ≥160 mm Hg (≥150 mm Hg pri
bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2). Bolnike so naključno razporedili v
dve skupini; bolnikom v prvi skupini so opravili renalno denervacijo, bolniki
v kontrolni skupini so bili še nadalje zdravljeni z zdravili. V obeh skupinah
ves čas spremljanja režima zdravljenja z antihipertenzijskimi zdravili niso
spreminjali.
Med skupinama razen glede oGF, ni bilo značilnih razlik.
Krvni tlak se je po 6 mesecih v skupini, kateri so opravili renalno
denervacijo, znižal za 32/12 mm Hg (začetni krvni tlak je znašal 178/96
mm Hg, p<0,0001), medtem ko se v kontrolni skupini ni spremenil: +1/0
mm Hg (začetni krvni tlak 178/97 mm Hg). Skladno, a manj izrazito
znižanje krvnega tlaka so ugotovili tudi s 24-urnim merjenjem krvnega
tlaka, ki je bilo opravljeno le pri 20 bolnikih iz obeh skupin, (razlika v
krvnem tlaku med skupinama je znašala -11/-7 mm Hg) in pri
samomeritvah (razlika v krvnem tlaku med skupinama je znašala -22/-12
mm Hg). 39% bolnikov se je po posegu krvni tlak znižal pod 140/90 mm
Hg.
Varnost
Poseg je varen in zapleti so redki; pri bolnikih, vključenih v Symplicity
HTN-2, so pri enem bolniku na vbodnem mestu ugotovili
pseudoanevrizmo, pri enem je bilo potrebno zaradi padca krvnega tlaka
zmanjšati antihipertenzijsko terapijo, v enem primeru so ugotavljali
prehodne parestezije in bolečine v križu. Med posegom so pri sedmih
(13%) od skupno 52 bolnikov zabeležili prehodno bradikardijo. V šestih
mesecih spremljanja niso ugotavljali poslabšanja ledvične funkcije
(spremljali so koncentracijo kreatinina v serumu, oGF in koncentracijo
108
cistatina C). Pri vseh preiskovancih so s slikovnimi preiskavami preverili
učinke posega na ledvične arterije. Po 6 mesecih so le pri enem bolniku
opazili napredovanje stenoze ledvične arterije, kar je težko pripisovati
posegu, saj na mestu stenoze ablacija ni bila izvedena.
Nerazjasnjene dileme glede učinkovitosti renalne denervacije
Zaradi majhnega števila bolnikov z odporno hipertenzijo, pri katerih so
opravili renalno denervacijo in kratkotrajnega spremljanja le-teh, veliko
vprašanj ostaja nerazrešenih.
Dokončnejši odgovor glede učinkovitosti posega si obetamo od raziskave
Symplicity HTN-3, ki je v teku.
24-urno merjenje krvnega tlaka je bilo opravljeno le na majhnem številu
izbranih priskovancev, stopnja znižanja krvnega tlaka pa manjša kot pri
meritvah krvnega tlaka v ambulanti ali doma. Tako da zaenkrat še ne
vemo, kakšen je dejanski učinek renalne denervacije na višino krvnega
tlaka v vsakdanjih pogojih.
Preiskovance, ki so bili vključeni v raziskavo Symplicity HTN-1, so
spremljali 2 leti. V tem času niso opazili upadanja antihipertenzijskega
učinka. Kako dolgotrajen je učinek denervacije še ni znano, saj lahko
učinek zaradi regeneracije živcev povsem ali deloma izzveni.
Poseg so običajno opravili na obeh ledvičnih arterijah, podatkov o učinkih
enostranske denervacije ni.
Do sedaj posega (praviloma) niso opravili pri osebah s podvojenimi ali
akcesornimi ledvičnimi arterijami.
Testa, s katerim bi identificirali bolnike z odporno hipertenzijo, pri katerih
se bo po posegu krvni tlak znižal, še ni. Prav tako še ne razpolagamo s
klinično uporabnim testom s katerim bi med posegom lahko ocenili
uspešnost ablacije.
Doslej so denervacijo opravili le pri bolnikih s hudo odporno arterijsko
hipertenzijo, podatkov o učinkih posega pri blažjih stopnjah hipertenzije ni.
Prav tako še ni znano ali z renalno denervacijo lahko preprečimo, oz.
zmanjšamo zbolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih bolezni.
109
Trenutno so v teku številne obetajoče raziskave pri katerih preskušajo
druge načine renalne denarvacije.
Indikacije in merila za opravljanje renalne denervacije
Na podlagi trenutno razpoložljivih dokazov kliničnih študij je renalna
denervacija indicirana pri bolnikih s (hudo) na zdravljenje odporno
arterijsko hipertenzijo, ki imajo kljub zdravljenju z najmanj tremi
antihipertenzijskimi zdravili iz različnih skupin v ustreznih odmerkih, eno
od zdravilo pa je diuretik, ambulantno izmerjen sistolični krvni tlak ≥160
mm Hg, oz. ≥150 mm Hg, če ima bolnik tudi sladkorno bolezen.
Bolnike mora oceniti in obravnavati ustrezen specialist v ustanovi z
zadostnimi izkušnjami (npr. tistih ki imajo status Hypertension Excelence
Centre, ki ga podeljuje Evropsko združenje za hipertenzijo). Pri bolniku
mora biti nedvomno ugotovljena odporna arterijska hipertenzija z
izključitvijo možnosti psevdoodporne hipertenzije. Posebno pozornost je
treba nameniti ugotavljanju morebitne nezadostne zavzetosti za
zdravljenje. Visok krvni tlak je potrebno potrditi s samomeritvami in 24urnim merjenjem krvnega tlaka in ovreči možnost hipertenzije bele halje.
Zatem se moramo usmeriti v prepoznavanje in odpravljanje prisotnih
vzrokov odpornosti na zdravljenje. Če kljub ustrezni obravnavi, ne
uspemo zadovoljivo znižati krvnega tlaka, razmislimo o možnosti
zdravljenja z renalno denervacijo.
Pred renalno denervacijo je priporočljivo opraviti oceno anatomije
ledvične arterije (npr. CT ali MR angiografijo).
Upoštevati moramo tudi izključitvene kriterije (glej priporočila, ki sledijo).
Načrtovani poseg opravimo le pri bolnikih, ki izpolnjujejo vse pogoje za
renalno denervacijo. Intervencijo naj opravi intervencijski kardiolog ali
radiolog, ki je usposobljen za ta poseg in za reševanje morebitnih zapletov
kot je npr. disekcija ledvične arterije.
Sedanja priporočila za renalno denervacijo
Prvi korak
 izključitev lažno (psevdo) odporne hipertenzije s 24-urnim merjenjem
krvnega tlaka in samomeritvami krvnega tlaka
110
 izključitev sekundarne arterijske hipertenzije
 odkrivanje in ustrezno obravnavanje drugih vzrokov odpornosti na
zdravljenje (obstruktivna apneja v spanju, prekomerno uživanje soli,
debelost, ukinitev zdravil, ki zvišujejo krvni tlak in/ali zmanjšujejo učinek
antihipertenzijskih zdravil).
Drugi korak
 optimizacija antihipertenzijske terapije z uvedbo vsaj treh (še bolje
štirih) zdravil iz različnih skupin vključno z diuretikom in
spironolaktonom ali eplerenonom, če je klinično sprejemljivo z ozirom
na ledvično funkcijo in koncentracijo kalija v serumu, ki jih bolnik dobro
prenaša
 uspešnost zdravljenja je pred odločitvijo o renalni denervaciji potrebno
oceniti s 24-urnim merjenjem krvnega tlaka.
Tretji korak
 ugotavljanje morebitnih kontraindikacij kot: prisotnost več glavnih
ledvičnih arterij, premer glavne ledvične arterije manj kot 4 mm, ali
dolžina glavne ledvične arterije manj kot 20 mm, več kot 50% stenoza
glavne ledvične arterije, predhodna angioplastika in/ali vstavitev žilne
opornice v ledvično arterijo, oGF manj kot 45 ml/min/1,73m2
 stabilen bolnik (poseg odložimo pri bolnikih, ki so nedavno utrpeli
možgansko kap, TIA, miokardni infarkt ali so se zdravili zaradi
nestabilne angine pektoris).
Četrti korak
 poseg naj opravi usposobljen intervencijski kardiolog ali radiolog, ki je
vešč reševanja morebitnih zapletov, kot je npr. disekcija ledvične
arterije
 uporabiti je potrebno učinkovite in varne, v kliničnih raziskavah
preizkušene aparature in postopke.
Zaključek
Renalna denervacija ima lahko pozitivne učinke tudi pri drugih stanjih in
boleznih, pri katerih je prisotna povečana aktivnost simpatičnega živčnega
sistema (npr. pri srčnem popuščanju, sladkorni bolezni in kronični ledvični
111
bolezni). Dokler rezultati raziskav, ki so v teku, ne bodo znani, je renalna
denervacija indicirana le pri bolnikih z odporno arterijsko hipertenzijo, ki
izpolnjujejo navedena merila.
Priporočena literatura
1.
Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, et al. ESH
Position Paper: Renal denervation – an interventional therapy of resistant hypertension.
J Hypertens 2012; 30: 837-41.
112

XXI. strokovno srečanje Sekcije za hipertenzijo, SZD

Transcription

Similar documents

XXIV. strokovni sestanek Združenja za arterijsko hipertenzijo

klinična študija

XXII. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo, SZD. Zbornik

XX. strokovni sestanek Sekcije za hipertenzijo

tukaj - Slovensko združenje za kakovost in odličnost

XXIII. strokovni sestanek Združenja za hipertenzijo

XIX. strokovni sestanek Sekcije za arterijsko hipertenzijo

CSRE konferenca - Program.pdf

1. PDF dokument

celovito zdraviliško zdravljenje

(3) Razpis za 10. lirikonov zlát (2016)

(3) Razpis za 9. lirikonov zlát (2015)