DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
Transcription
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA Nada Ružič Medvešček Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja V. Slovenska šola ehokardiografije (TTE) Šmarješke toplice, 11. - 12. april, 2014. WHO klasifikacija KM (1995) Stara definicija: Bolezni, pri katerih gre za okvaro srčne mišice neznane etiologije WHO klasifikacija: funkcijske KM (idiopatske) specifične KM Upošteva patofiziološke in morfološke značilnosti, kadar je možno tudi etiološko/patogenetske dejavnike. Circulation 1996; 93: 841-2. Funkcijske KM (WHO klasifikacija) 1. 2. 3. 4. 5. dilatativna hipertrofična restriktivna aritmogena displazija desnega prekata (ADVR) nerazvrščene KM – fibroelastoza, nekompaktni miokard, sistolična disfunkcija z minimalno dilatacijo LV, mitohondrijska prizadetost Specifične KM (WHO klasifikacija) Povezane s specifičnimi boleznimi srca ali sistemskimi motnjami oz. boleznimi: Ishemična KM Valvularna KM Hipertenzivna KM Vnetne (inflamatorne) KM Presnovne KM Endokrine, bolezni vskladiščenja, motnje zaradi pomanjkanja Ca, Se,... Generalizirane sistemske bolezni Bolezni vezivnega tkiva, infiltracije, granulomi,... Preobčutljivostne in toksične KM alkohol, antraciklini, obsevanje, ... Mišične distrofije Duchenne, Becker, miotonične distrofije,... Obporodna KM Priporočena klasifikacija delovne skupine za bolezni miokarda in perikarda ESC (2008) kardiomiopatije HCM DCM ARVC Familijarne/genetske Neprepoznan genski defekt RCM Nerazvrščene Nefamilijarne/negenetske Bolezenski podtipi Idiopatske Bolezenski podtipi Izključili LV disfunkcije, ki so posledica koronarne bolezni, hipertenzije, bolezni zaklopk in prirojenih srčnih bolezni, ker sta diagnostika in zdravljenje teh bolezni precej drugačna kot pri kardiomiopatijah. Klasifikacija KM Familiarne Familiarne, neznani geni Mutacije sarkomernih proteinov Z proga Citoskeletni geni distrofin desmin Jedrne membrane Blaga DKM Mutacije proteinov interkalarnih diskov Mitohondrijska citopatija Nefamiliarne Miokarditis (infektivni, imuni, toksični) Kawasaki b. Eozinofilni (Churg Straus sy) Persistenca virusa Zdravila Nosečnost Endokrine Nutricijske-tiamin, karnitin, selenij, hipofosfatemije, hipokalcemije Alkohol Tahikardne kardiomiopatije Klinična slika - 1 Sindrom srčnega popuščanja (sindrom = skupek simptomov in znakov) zastojni znaki znaki majhnega MVS znaki čezmerne nevrohormonalne aktivnosti Nanadna smrt Nesimptomatski bolniki Klinična slika - 2 Nesimptomatsko ali malo simptomatsko obdobje lahko traja dolgo (natančna anamneza !) Simptomi posledica: sistolične disfunkcije neustrezen MVS (utrujenost, zmanjšana telesna zmogljivost) diastolične disfunkcije zvišan tlak v pljučni cirkulaciji (dispneja, težka ali kratka sapa, pomanjkanje zraka) čezmerne aktivnosti nevrohormonalnih mehanizmov kaheksija, aritmije, zmanjšana telesna zmogljivost Osnovne UZ značilnosti DKM Osnovne morfološke značilnosti dilatiran prekat (oba prekata): EDV >112% predvide velikosti za spol in starost) debelina sten normalna, zmanjšana, redko zvečana povečana masa levega prekata (ekscentrična hipertrofija) Osnovne funkcijske značilnosti okrnjena sistolična funkcija (EF<45%, FS <25%) disinhronija normalen ali zmanjšan/redko povečan UV/MVS normalen ali zvišan polnilni tlak LV Dodatne značilnosti DKM - 1 Dodatne značilnosti diastolična disfunkcija mitralna regurgitacija trikuspidalna regurgitacija pljučna hipertenzija spontani kontrast in strdki v votlinah Dodatne značilnosti DKM - 2 UZ slika je zelo uniformna, čeprav so vzroki različni (enak fenotip) Etiologije praviloma ne moremo razjasniti Izjeme: Tako-tsubo KM Nekompaktna (spongiozna) kardiomiopatija sinusoidne votline Chagasova bolezen Anevrizma apeksa LV, brez pomembne prizadetosti septuma Več ko 25% ima familiarno osnovo, ki je večinoma avtosomno dominantna Takotsubo kardiomiopatija Prehodni srčni sindrom, ki posnema ACS Prvi opis Sato 1990 (Japonska) Apikalna hipo- do akinezija LV, hiperkinezija bazalnih segmentov Bolečine za prsnico, pogosto sprožene z čustvenim stresom, elevacija segmenta ST in zvišani srčni encimi (malo) Ventrikulogram pokaže napihnjeno srčno konico (apikalno baloniranje) ob normalnih koronarnih arterijah. Takotsubo = octopus pot = posoda za hobotnice Ehokardiogram bolnika s TCM Sistola Apikalna akinezija EF 40% Ehokardiogram 2 mes po dogodku Sistola Izboljšano krčenje srčne konice EF 65% Takotsubo kardiomiopatija Ventrikulogram v diastoli Ventrikulogram v sistoli z apikalno akinezijo Nekompaktna (spongiozna) KM Dve plasti endokarda: kompaktna tenka epikardialna plast in debelejša trabekularna plast z globokimi recesusi; razmerje med nekompaktno in kompaktno plastjo v sistoli >2. Z barvnim doplerjem prikažemo pretok v recesusih. Lokalizirana predvsem v srednjem delu lateralne stene, apikalnem in srednjem delu spodnje stene. LV funkcija lahko hudo okrnjena (hipokinezija ni omejena na nekompaktna področja. Pridruženi še drugi prirojeni defekti (Ebsteinova anomalija) Pogosto familiarna z avtosomno dominantnim dedovanjem Veliko tveganje za tromboze, prekatne aritmije, nenadno srčno smrt Pogoste lažno pozitivne diagnoze Nekompaktna KM (LV in RV) Apikalni presek 4 votlin in parasternalni prečni presek. Dilatacija LV, trabekuliran in netrabekuliran del stene. RV: tudi znaki nekompaktnosti. Nekompaktna kardiomiopatija Dvodimenzionalni parasternalni prečni presek in dodatek barvnega doplerja: Razmerje med debelino kompaktnega in nekompaktnega sloja. Pretok v intertrabekularnih recesusih. Nekompakten LV in RV Etiologija DKM Etiologije praviloma ne moremo prepoznati eho preiskava ne da histološke diagnoze Biopsija srčne mišice ne da vedno pomembnih podatkov Izjema infiltrativni procesi amiloidoza sarkoidoza hemohromatoza Histološka slika “miokarditisa” ni specifična pomembne podatke da MR z gadolinijem Morfološke spremembe votlin Praviloma razširjene (dilatirane) vse 4 votline izjema aritmogena displazija RV (včasih prizadet tudi LV) Najpomembnejša dilatacija LV območne (segmentne) motnje krčenja pogoste tudi pri neishemični etiologiji največkrat prizadet iv septum in ohranjeno krčenje bazalnih delov spodnje, zadnje in lateralne stene (nasprotno pri Fabryjevi bolezni) difuzna prizadetost ne izključuje ishemične etiologije Dilatacija LA gre največkrat vzporedno z dilatacijo LV redko velik LV in praktično normalen LA; v teh primerih ni MR Desne votline pogosto dilatirane, lahko normalne Normalne desne srčne votline – večja verjetnost ishemične KM ali primarne bolezen zaklopk Različne oblike hipertrofije LV Koncentrično remodeliranje Ekscentrična hipertrofija ↓ Normalna geometrija LV Koncentrična hipertrofija DKM UZ ocena srčnih votlin 1DE ali M-prikaz še vedno aktualen zaradi podatkov iz raziskav 2DE 3DE vse pomembnejše mesto Barvni dopler M-prikaz, voden z 2DE sliko Parasternalni vzdolžni presek: nadziramo pravokotnost UZ žarka na stene M-prikaz, voden z 2DE sliko Parasternalni prečni presek: nadziramo tangencialnost UZ snopa Reproducibilnost meritev pri DKM slabša, zato nujno več meritev. Za izračun volumnov iz M-prikaza uporabi presek skozi MZ. Na teh meritvah temelji izračun volumnov po Teichholzu (korelacija z angiografsko določenimi volumni). M-prikaz: merjenje EDD in ESD RV RV IVS IVS EDD ESD LV MZ PVW PVW Teichholz EDV ESV SV EF FS Močno preoblikovan LV: (normalen sferični indeks ≥1.6:1 Izračun volumnov po Teichholzu uporaben samo pri normalno velikih prekatih in preoblikovanih prekatih, ki ohranijo obliko. Neuporaben pri močno preoblikovanih prekatih in prekatih s segmentnimi motnjami krčenja. Sferični indeks: 1: 1 LV dimenzije in volumni Ženske Moški LV DIMEN Normalne vrednosti Blago poveča n Srednje povečan Močno povečan Normalne vrednosti Blago povečan Srednje povečan Močno povečan EDD 3,9-5,3 5,4-5,7 5,8-6,1 6,2 4,2-5,9 6,0-6,3 6,4-6,8 6,9 EDD/BSA 2,4-3,2 3,3-3,4 3,5-3,7 3,8 2,2-3,1 3,2-3,4 3,5-3,6 3,7 156-178 179-201 201 LV VOLUMEN EDV 65-104 105-117 118-130 131 67-155 ESV 19-49 50-59 60-69 70 22-58 59-70 71-82 83 EDV/BSA 35-75 76-86 87-96 97 35-75 76-86 87-96 97 ESVI/BSA 12-30 31-36 37-42 43 12-30 31-36 37-42 43 M-prikaz: razdalja E točke do septuma; B- grba (bump) Razdalja E do septuma povečana zaradi: dilatacije LV zmanjšanega odpiranja MZ v diastoli (UV) povečana razdalja pri AR B-grba (bump): malo senzitiven, visoko specifičen za LV EDP LV EDP >20 mm Hg M-prikaz: razdalja E – iv septum N: 6 - <10 mm E M-prikaz: znak B-grba (bump) B M-prikaz: disinhrono gibanje SPWMD (septum posterior wall motion delay) zaradi mehanične disinhronije med iv septumom in inferolateralno steno Daljši je zaostanek, večje je zmanjšanje volumnov po CRT. RV IVS MZ PVW RV IVS SPWMD: LV Časovni zaostanek med krčenjem iv septuma in spodnje/lateralne stene PVW M-prikaz: disinhrono gibanje ivs Kompleksno gibanje septuma (pomemben je prvi vrh, ki sledi QRS kompleksu) LBBB SPWMD 455 ms M-prikaz: disinhrono gibanje ivs 2DE ocena LV morfologije in funkcije Kvalitativna ocena velikosti + funkcije (globalne + območne) disinergije, segmentne motnje krčenja anevrizme LV EF “na oko” (podceni EF, zlasti pri normalnem prekatu) Kvantitativna ocena (1DE, 2DE, real-time 3DE) EDD ESD EDV ESV Izračun volumnov poTeichholzu ali Simpsonovem algoritmu Metoda površina-dolžina: V= 5/6 x A x dolžina prekata (presek 4 votline)(če slabo viden endokard) EF (Teichholz, Simpsonov algoritem) Meritve volumnov levega prekata Iztisni delež (EF)= EDV – ESV (%) EDV Simpsonov algoritem Diastola Orientacija: •EKG •mitralna zaklopka Simpsonov algoritem EDV 412 ml ESV 324 ml UV 88 ml EF 21 % Sistola Orientacija: •EKG •mitralna zaklopka Simpsonov algoritem Anevrizma spodnje stene LV Anatomski M-prikaz za oceno disinhronije med različnimi stenami Anatomski M-mode LV dimenzije in volumni Ženske Moški LV DIMEN Normalne vrednosti Blago poveča n Srednje povečan Močno povečan Normalne vrednosti Blago povečan Srednje povečan Močno povečan EDD 3,9-5,3 5,4-5,7 5,8-6,1 6,2 4,2-5,9 6,0-6,3 6,4-6,8 6,9 EDD/BSA 2,4-3,2 3,3-3,4 3,5-3,7 3,8 2,2-3,1 3,2-3,4 3,5-3,6 3,7 156-178 179-201 201 LV VOLUMEN EDV 65-104 105-117 118-130 131 67-155 ESV 19-49 50-59 60-69 70 22-58 59-70 71-82 83 EDV/BSA 35-75 76-86 87-96 97 35-75 76-86 87-96 97 ESVI/BSA 12-30 31-36 37-42 43 12-30 31-36 37-42 43 Težave pri 2DE oceni LV Nepravilno oblikovan prekat z območnimi (segmentnimi) motnjami krčenja računanje EF po Simpsonovem algoritmu Prikaz endokardne meje boljši prikaz s pomočjo kontrastnih sredstev area-length metoda prikladnejša Slabo prikazana srčna konica presek 4 votline, 2 votlini, več prečnih presekov apikalno anevrizmo lahko spregledamo 3D ehokardiografija: boljša ocena LV MR zlati standard za oceno volumnov in EF Vrednotenje sistolične funkcije: pasti 1 Iztisni delež (EF) levega prekata: Normalne vrednosti EF široka distribucija vrednosti EF v normalni populaciji LVEF zdravih prebivalcev Glasgowa Vrednotenje sistolične funkcije: pasti 2 Razkorak med EF in krčljivostjo miokarda pri volumski obremenitvi MR: previsok EF glede na krčljivost miokarda (zaradi zmanjšane poobremenitve ob regurgitaciji v nizkotlačni LA) pri LV hipertrofiji AS, HKM, AH: previsok EF glede na krčljivost miokarda (zaradi zmanjšanega stresa na steno ob hipertrofiji) Spremembe RV pri DKM RV je pogosto dilatiran, vendar je lahko normalno velik Simptomi tesneje povezani s spremembami RV kot LV Velik RV z oslabljeno funkcijo ima slab izid ocena sistolične funkcije TAPSE/TAM s´t v tkivnem doplerju (TDI) RVFAC Običajno ga spremlja huda dilatacija RA Običajno huda TR Praviloma PA tlak ni prav visok (kandidati za transplantacijo) Izmeri velikost in oceni funkcijo RV !! Pinamonti JACC 2003 N do 33 mm Močno povečana >42 mm Levi in desni preddvor Levi preddvor: 3 meritve (1DE + 2DE) boljši izračun volumna, indeksiran na telesno površino Klasična parasternalna meritev (1DE) največ pove, ker je največ raziskav glede na to meritev Desni preddvor: 2 meritvi Meritve obeh preddvorov na istem preseku 4 votlin (izberemo najboljši presek - zaradi ponovljivosti meritev; presek ni isti kot za prikaz prekatov) Pri izboljšanju stanja se najprej zmanjšajo desne votline, predvsem RA (prognostično dobro) M-prikaz: merjenje LA, vodeno z 2DE Parasternalni vzdolžni presek Merjenje velikosti preddvorov Izračun volumna LA 0,85xA1xA2 LA volumen = L LAV/BSA ml/m² Normalen Blago povečan Zmerno povečan Močno povečan 22±6 29-33 34-39 ≥40 Dinamičnost trombov v LV 3. marec 2003 Dinamičnost trombov v LV 3. marec 2003 13. marec 2003 Dopler-ehokardiografska merila Ocena sistolične funkcije meritev VTI (ocena SV) in srčne frekvence (ocena MVS) ocena dP/dT indeks zmogljivosti (miokardni performančni indeks - MPI) longitudinalno krčenje s TDI Ocena prisotnosti in stopnje MR Običajno zmerna MR Ocena diastolične funkcije Transmitralni pretok Pretok skozi pljučno veno TDI mitralnega obroča (septum in lateralna stena) Ocena tlaka v pljučni cirkulaciji PW: merjenje hitrosti v LVOT PW – pulzni Doppler: merjenje hitrosti na izbranem mestu zbiralno okence (ZO): VLVOT VTILVOT PW ZO VTI VTI = 15 – 25 cm VTI: utripna razdalja oz. višina stolpca krvi, ki jo iztisne srce v sistoli VTI = s = v x t (pot = hitrost x čas) Ocena utripnega volumna (SV) z VTI velocity time integral (VTI) surogat UV (SV) ni odvisen od premera LVOT dobra korelacija s kliničnim stanjem najboljši parameter za spremljanje napredovanja bolezni (osebni pogled!) najboljši parameter za spremljanje učinkovitosti zdravljenja (osebni pogled!) Ocena krčljivosti LV z dP/dt dP/dt: hitrost porasta tlaka v LV dP/dt MR dobro povezan z invazivno oceno kaže globalno sistolično funkcijo LV od obremenitve neodvisen kazalec krčljivosti pomemben za oceno spreminjanja miokardne krčljivosti (slabšanje, izboljšanje) + dP/dt (in –dP/dt) prognostično pomembna Merjenje dP/dt LV CW skozi sredino curka in paralelno s curkom MR CW MR Hitrost snemanja na 100 mm/s Vrednosti: N >1200 mmHg/s Hudoa okrnjenost < 400600 mm Hg/s MERJENJE LV dP/dT dP/dt = 36-4/ dt dT Indeks zmogljivosti miokarda (MPI ali Tei indeks) MZZO ET MZZO: mitralna zaklopka zapiralni odpiralno interval VTILVOT ET: iztisni čas ICT: Izovolumetrična kontrakcija IRT: izovolumetrična relaksacija MPI = MZZO - ET ET ICT IRT N 0.40 Položaj zbiralnega okenca za merjenje MPI (na meji vtočnega in iztočnega dela LV) Položaj ZO za merjenje MPI ali Tei indeksa MPI ali Tei indeks Tei indeks: 0,48 Longitudinalno krčenje LV LV longitudinalno krčenje pomembno za globalno sistolično funkcijo LV brez tega krčenja bi bil LVEF<30% Pri različnih srčnih boleznih (ishemija, hipertenzija) je najprej prizadeto okvara funkcije subendokardialnih in subepikardialnih vzdolžnih vlaken Merjenje longitudinalnega krčenja LV M način (gibanje mitralnega obroča) N >10 mm Hitrost gibanja >9cm/s Barvna tkivna dopler-ehokardiografija Pulzni tkivni dopler Tissue-tracking Longitudinalni strain >15% Longitudinalni strain rate >1,0/s • … Longitudinalna hitrost krčenja LV Longitudinalna hitrost s´ sistola Hitrost IVC s´ IVR a´ e´ diastola Dopler-ehokardiografska merila Ocena sistolične funkcije meritev VTI (ocena SV) in srčne frekvence (ocena MVS) ocena dP/dT indeks zmogljivosti (miokardni performančni indeks - MPI) longitudinalno krčenje s TDI Ocena prisotnosti in stopnje MR Običajno zmerna MR Ocena diastolične funkcije Transmitralni pretok Pretok skozi pljučno veno TDI mitralnega obroča (septum in lateralna stena) Ocena tlaka v pljučni cirkulaciji Funkcionalna mitralna regurgitacija Mehanizem MR: Dilatiran prekat Dilatiran mitralni obroč Nepravilen položaj (malpozicija) papilarnih mišic Motena koaptacija MR običajno blaga do zmerna Huda MR: hujša klinična slika, slab odziv na zdravljenje, slaba prognoza PW: položaj zbiralnega okenca za merjenje toka skozi mitralni obroč 2 r A= r2 Merjenje VTI na nivoju mitralnega obroča s PW Ustja zaklopk: kontinuitetna enačba Feigenbaum r2 PRESEK VTI UTRIPNI VOLUMEN 83 cm3 83 cm3 83 cm3 83 cm3 Kvantifikacija MR po metodi PISA Q = 2 r2 x v aliasing MERJENJE vmax in VTImax ROA = Q/ vmax vmax Dopler-ehokardiografska merila Ocena sistolične funkcije meritev VTI (ocena SV) in srčne frekvence (ocena MVS) ocena dP/dT indeks zmogljivosti (miokardni performančni indeks - MPI) longitudinalno krčenje s TDI Ocena prisotnosti in stopnje MR Običajno zmerna MR Ocena diastolične funkcije Transmitralni pretok Pretok skozi pljučno veno TDI mitralnega obroča (septum in lateralna stena) Ocena tlaka v pljučni cirkulaciji Ocena diastolične funkcije pomembna za klinično oceno in oceno prognoze ocena ni enostavna za zanesljivo oceno tlaka v LA in celokupne diastolične funkcije je potrebno integrirati številna opazovanja in meritve upoštevati je potrebno klinične podatke zdravila dehidracija srčna frekvenca Objektivizacija diastolične disfunkcije Strukturni znaki hipertrofija levega prekata dilatacija levega preddvora Funkcijski znaki transmitralni vzorec toka pljučni venski vzorec toka tkivna dopler - ehokardiografija (TDI) pljučna hipertenzija Nomenklatura diastoličnih tlakov Polnilni tlak LV ~ zagozditveni tlak (PWP) 3 PWP: pulmonary wedge pressure 2 4 1 1 začetni diastolični tlak 2 diastolični tlak v sredi diastole 3 končni diastolični tlak 4 polnilni tlak levega prekata resnični trenutni tlaki matematični pojem (srednji tlak) ??? LV dimenzije in volumni Ženske Moški LV DIMEN Normalne vrednosti Blago poveča n Srednje povečan Močno povečan Normalne vrednosti Blago povečan Srednje povečan Močno povečan EDD 3,9-5,3 5,4-5,7 5,8-6,1 6,2 4,2-5,9 6,0-6,3 6,4-6,8 6,9 EDD/BSA 2,4-3,2 3,3-3,4 3,5-3,7 3,8 2,2-3,1 3,2-3,4 3,5-3,6 3,7 156-178 179-201 201 LV VOLUMEN EDV 65-104 105-117 118-130 131 67-155 ESV 19-49 50-59 60-69 70 22-58 59-70 71-82 83 EDV/BSA 35-75 76-86 87-96 97 35-75 76-86 87-96 97 ESVI/BSA 12-30 31-36 37-42 43 12-30 31-36 37-42 43 Stopnje diastolične disfunkcije 1. stopnja: motena relaksacija 2. stopnja: psevdonormalizacija 3. stopnja: reverzibilna (povratna) restrikcija 4. stopnja: ireverzibilna (nepovratna) restrikcija UZ merila za oceno diastolične funkcije LV Transmitralni pretok E/A razmerje Odgovor na Valsalvin manever Deceleracijski čas (DT) Izovolumetrični relaksacijski čas (IVRT) Propagacijska hitrosti (Vp) z M-mode barvnim doplerjem Pljučni venski pretok Razmerje med sistoličnim in diastoličnim pretokom Trajanje obratnega vala A (Ardur) Tkivni dopler mitralnega obroča Razmerje med e´ in a´ Razmerje E/e´ Pljučna hipertenzija Otto: pljučna hipertenzija se razvije v večini primerov zaradi zvišanega tlaka v LA LV diastolična disfunkcija lahko spremlja sistolično disfunkcijo, vendar ni dominantna značilnost te bolezni Pri idiopatskih DKM je redko pomembna (ni pomembne diastolične disfunkcije, zato ni pljučne hipertenzije in je TX možna) UZ spremljanje DKM Redno ponavljanje preiskave je nujno pri vsakem bolniku (npr. na 6-8 mes) Kontrolna preiskava vedno, kadar sprememba kliničnega stanja Razlogi: Osnovna hemodinamska ocena Spremljanje dinamike bolezni (izboljšanje, poslabšanje, stagniranje) Prilagajanje zdravljenja Odločitev za CRT/ICD, implantacijo matičnih celic, TX,.. DKM: izid Prognostično slabi kazalci: okrnjena sistolična funkcija < 25% zmanjšan MVS in SV (<40 ml) močno zvišan polnilni tlak (restriktivni tip polnitve) odsotnost segmentnih motenj v krčenju odsotnost krčljivostne rezerve odsotnost hipertrofije povečan stenski stres prizadeto desno srce prevodne motnje v EKG (KLKB) DK,48 let , DKM jan. 01 EDD- mm 70 VTI - cm 7.5 EF -% 20 E 115 A 26 MR 1-2 maj 01 57 20 40 72 96 1 nov.01 49-55 26 N 65 101 <1 PTCA LAD Sodobno zdravljenje DKM z zdravili spremeni prognozo zaviralec ACE zaviralec beta adrenergičnih receptorjev zaviralec aldosteronskih receptorjev VSA ZDRAVILA V NAJVEČJIH MOŽNIH ODMERKIH ! Čim nižja srčna frekvenca! Diuretiki Henlejeve zanke povečujejo umrljivost ! Dopler-ehokardiografska merila za resinhronizacijsko zdravljenje (CRT) Intraventrikularna disinhronija SPWMD >130 ms (M-način) Intraventrikularna zakasnitev (2DE – anatomski M- prikaz) Septalni flash Q-Ao >140 ms Atrioventrikularna disinhronija DFT (diastolični polnilni čas) Interventrikularna disinhronija IVMD (interventrikularni mehanični delay): Q-Ao – Q-PZ >40 ms DKM: ključne točke Dilatiran prekat in okrnjena sistolična funkcija sta ključna znaka DKM. Pri sekundarni dilataciji prekata (npr. MR) je sistolična funkcija ohranjena daljši čas. Trombi v LA in LV pogosti, agresivno zdravljenje ni nujno. Simptomi in znaki popuščanja srca in telesna zmogljivost so bolje povezani s sistolično funkcijo RV kot LV. Za izključitev ishemične bolezni v dilatativni fazi je potrebna koronarografija.