docurbana okolja in mikrobiologija - Medicinska fakulteta
download 
Report Transcription
urbana okolja in mikrobiologija - Medicinska fakulteta
URBANA OKOLJA IN MIKROBIOLOGIJA ALERGIJSKA ASTMA IN NJENI POVZROČITELJI Lucija Čemažar, Blaž Fujs, Alen Halilovid, Blaž Hrastnik, Nejc Planinc, Nives Ramač, Klara Tostovršnik, Bernarda Zalar Mentorica: asist. dr. Tatjana Pokrajac, dr. med. Stran1 UNIVERZA V LJUBLJANI MEDICINSKA FAKULTETA KATEDRA ZA JAVNO ZDRAVJE Ljubljana, 7.4.2011 KAZALO Izvleček ........................................................................................................................ 3 Uvod ............................................................................................................................ 3 Astma .......................................................................................................................... 4 3.1 Incidenca in prevalenca alergijske astme ............................................................ 6 3.2 Astma in njeni povzročitelji .................................................................................. 7 3.2.1 Pršice ............................................................................................................. 7 3.2.2 Ščurki ............................................................................................................. 8 3.2.3 Pelod ............................................................................................................. 8 3.2.4 Spore plesni................................................................................................... 9 3.2.5 Hišni ljubljenčki ............................................................................................. 9 3.2.6 Glodalci ....................................................................................................... 10 4 Priporočila in ukrepi javnega zdravstva ................................................................... 11 4.1 Primarna in sekundarna preprečitev alergijske astme ...................................... 11 4.2 Terciarno preprečevanje .................................................................................... 12 4.2.1 Ukrepi v izogib pelodu ................................................................................ 12 4.2.2 Ukrepi proti ščurkom .................................................................................. 12 4.2.3 Ukrepi proti pršicam v hišnem prahu ......................................................... 13 4.2.4 Ukrepi proti glodalcem ............................................................................... 15 4.2.5 Priporočila, ukrepi glede hišnih ljubljenčkov .............................................. 15 5 Zaključek ................................................................................................................... 16 6 Viri in literatura ......................................................................................................... 16 Stran2 1 2 3 1 Izvleček Novodoben, urbaniziran način življenja ima neizpodbiten vpliv na pojavnost preobčutljivostnih reakcij pri človeku, del te zgodbe pa so tudi različne živali, s katerimi delimo naša naselja in domove. Pojavnost astme in alergij se je v drugi polovici 20. stoletja in v začetku sedanjega povečala. Vzroki za to so številni, od genetske predispozicije, pa do načina življenja. Pomembna je tako imenovana higienska hipoteza, ki v kratkem pravi, da so otroci v prvih letih življenja izpostavljeni premajhnemu številu škodljivih antigenov in se imunski sistem začne boriti tudi proti normalno nepatogenim agensom prisotnim v okolju. Poleg tega pa je pomembno tudi dejstvo, da vse več ljudi večino časa preživi v zaprtih prostorih, doma, kar poveča izpostavljenost antigenom, ki so prisotni v domačem okolju (pršice, domače živali). Pri pojavljanju alergij in astme pri mestnih otrocih so pomembni tudi antigeni hišnih ljubljenčkov (mačke, psi) in glodavcev (miši, podgane, morski prašički …), s katerimi delimo svoje življenjsko okolje. 2 Uvod Stran3 Ni presenetljivo, da bolezensko stanje, ki okrni tako osnovno življenjsko funkcijo kot je dihanje, ni bilo neopaženo niti v prastarih kulturah. Zapisi v hieroglifih pričajo o tem, da so si že takrat prizadevali olajšati simptome s precej domiselnimi postopki kot je segrevanje specifičnih zelišč in vdihavanje hlapov. Sam termin izhaja iz grške besede aazeein, ki opisuje sopenje z odprtimi usti in sunkovitimi izdihi. Kljub redkim presenetljivo točnim povezavam, ki so jih naredili posamezniki npr. Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644) – simptomi astme izvirajo iz cevk v pljučih, Bernardino Ramazzini (1633-1714) – odkril povezavo med astmo in organskim prahom, je status astme vse do sredine 20. stoletja vztrajal kot psihosomatsko stanje. Tako je bila astma šele 1960 leta prepoznana kot vnetna bolezen (1). Danes visoka prevalenca astme, pa naj bo to zaradi boljše ozaveščenosti ljudi, boljše diagnostike, prevelike ali premajhne izpostavljenosti alergenom, pomeni dobro motivacijo za številne raziskave na tem področju. Poleg življenje ogrožujočega stanja je astma sedaj prepoznana tudi kot pomemben faktor pri kvaliteti življenja. Naše razumevanje tega sindroma se izboljšuje, tako razumevanje genetskih dejavnikov tveganja kot tudi zunanjih dejavnikov, ki so mediatorji za izražanje simptomov. Poleg lajšanja simptomov je v našem interesu tudi izogibanje sprožilcem pa naj si bodo to alergeni pršic, pelodni delci ali naši hišni ljubljenčki. Najbolj pomembno sporočilo bi bilo, da imamo z relativno preprostimi preventivnimi ukrepi možnost močno zmanjšati frekvenco in intenzivnost poslabšanj astme. Pri ukrepih, vsaj kar se tiče intenzivnega namenskega čiščenja pa je potrebno vztrajati daljši čas, saj se koncentracija alergenov navadno občutno zmanjša šele po mesecih čiščenja. 3 Astma Za astmo je značilna po vseh pljučih razprostranjena povratna zožitev dihalnih poti, povečana nespecifična odzivnost dihalnih poti na različne dejavnike in kronično vnetje dihalnih poti. Klinično se kaže z dispnejo, suhim kašljem in piski med dihanjem. Vzrok za alergijsko astmo je takojšna preobčutljivost tipa I na alergene, ki so splošno prisotni v našem okolju (snovi iz pršic v hišnem prahu, pelodi trav in dreves). Dedno nagnjenost k takojšnji preobčutljivosti povzročeni z IgE za alergene imenujemo atopija in predstavlja dejavnik tveganja za razvoj astme. Vzrok je lahko tudi moten razvoj imunskega odziva v prvih letih po rojstvu (pomanjkljiv odziv celic Th1 in vztrajanje imunskega odziva Th2), kar ima za posledico spodbujeno nastajanje protiteles IgE, ki so odgovorna za alergijski odziv na alergene in kronično vnetje dihalnih poti. Razlog, da se v nekaterih primerih alergija izrazi v dihalnih poteh in povzroči astmo, je, da epitelij dihalnih poti pri kandidatih za astmo nima ustrezne odpornosti za škodljive dejavnike okolja, po poškodbi epitelija pa pride do neustreznega procesa njegove obnove. Večje in pogostejše poškodbe epitelija, ki so posledice defektnih stikov med celicami kot tudi celičnih dezmosomov, prenizke antioksidantne zaščite ali neustrezne obrambe na okužbo dihalnega epitelija z virusi prehlada, olajšajo vdor alergenov v notranjost stene dihalnih poti, po drugi strani pa prizadete epitelijske celice sproščajo vnetne citokine in rastne dejavnike za obnovo. Pride do obojesmerne interakcije med epitelijem in mezenhimskimi celicami submukoze in posledično obnova epitelija ni ustrezna. Razvije se kronično vnetje v submukozi, od IgE odvisna preobčutljivost se lokalizira v dihala in nastanejo strukturne spremembe v steni dihalnih poti (metaplazija bronhialnega epitelija s čašicami, zadebelitev bazalne lamine, razmnoževanje fibroblastov, živčnih vlaken in mikrožilja ter hipertrofija gladkih mišičnih celic). Pri zoženju svetline bronhusov med akutnim poslabšanjem astme sodelujejo trije mehanizmi: kontrakcija (spazem) gladkih mišic bronhusov, edem sluznice bronhusov in kopičenje vlecljive sluzi. Spazem gladkih mišic je vedno posledica neposrednega učinkovanja humoralnih dejavnikov na gladke mišične celice (vnetni mediatorji) in nevrogenih mehanizmov (vagalni refleks). Edem sluznice nastane zaradi prestopa tekočine iz žilja v intersticij zaradi povečane prepustnosti kapilar in venul ter arteriolodilatacije. Kopičenje vlecljive sluzi je posledica hiperplazije čašastih celic epitelija in povečanega izločanja goste sluzi. Stran4 Patogeneza alergijsko povzročenega akutnega poslabšanja astme navadno poteka v treh fazah: zgodnja, pozna in faza povečane bronhialne odzivnosti. Za zgodnjo je značilno da se začne 5-15 min pa stiku z alergenom, traja okoli 2 uri, v njej pa prevladuje spazem gladih mišic bronhusov. Pomembna pot aktivacije v tem procesu je preko citokinov, tkivnih bazofilcev in imunoglobulinov E. Po pojavu alergena v tkivu v sluznico prodre IgE, ki se veže na tkivne bazofilce. To povzroči degranulacijo bazofilcev, ki sproščajo tkivne mediatorje kot je histamin in sekundarne kot so levkotrieni in prostaglandini. Vsi ti mediatorji povzročijo konstrikcijo dihalnih poti, ki jo okrepi še vagalni refleks. Pomembna zdravila v tem sklopu so agonisti adrenergičnih receptorjev in natrijev kromoglikat, ki relaksirajo mišice in s tem olajšujejo stanje astme. Antagonisti muskarinskih receptorjev lajšajo vagalni refleks. Za pozno fazo je značilno da se začne 4 ure po stiku z alergenom in traja do 24 ur. Pride do edema bronhialne sluznice in povečanega izločanja sluzi. Gre za proces kroničnega vnetja, pri katerem imajo glavno vlogo eozinofilci, ki jih privabljajo limfociti Th2. Limfociti izdelujejo citokine, povzročijo nastajanje imunoglobulinov in povečajo število bazofilcev. Povzročijo tudi zorenje, kemotakso in aktivacijo eozinofilcev. Tudi eozinofilci izločajo snovi, ki privabljajo druge eozinofilce, ki so pomembni za vzdrževanje vnetja. Zdravila v tem sklopu so glukokortikoidi, ki zavirajo sproščanje citokinov in vnetnih dejavnikov in lajšajo stanje astme. Glukokortikoidi ne zavirajo nastajanja levkotrienov, zato učinke dopolnijo blokatorji izdelovanja levkotrienov. Za fazo nespecifično povečane odzivnosti bronhusov je značilno, da se začne hkrati s pozno fazo, traja pa lahko nekaj dni ali tednov. Značilna je eozinofilna levkocitna infiltracija in žariščna uničenja epitelijskih celic bronhusov. Propad celic povzročajo tudi toksični bazični proteini, ki se z eksocitozo izločajo iz eozinofilcev. Zaradi okvare epitelija lahko pride do vagalnega refleksa – zaradi razgaljenja receptorjev. Okvarjene celice izdelujejo vnetne dejavnike in prehod molekul iz svetline bronha v tkivo je olajšan. Virusno vnetje dihalnih poti povzroči akutno poslabšanje astme. Pomemben je tudi tonus bronhusov, ki ima vrh ponoči. Pri astmatiku se pojavijo večja odstopanja in nihanja tega ritma, kar razlaga nastanek nočne astme. Za astmo je značilno povratno zoženje svetline bronhov, vendar pa v določenih primerih lahko pride tudi do nepovratne zožitve. To bi naj bila posledica preoblikovanja dihalnih poti zaradi interakcij med celicami znotraj epitelijsko-mezenshimske trofične enote. Spremembe pljučne funkcije med akutnim poslabšanjem astme Stran5 Zaradi zoženja dihalnih poti, se poveča upor zraka v bronhialnem drevesu. To bolnik kompenzira z močnejšo kontrakcijo dihalnih mišic, s tem pa doseže večjo razliko tlakov v dihalnih poteh. Bolniki so ogroženi zaradi utrujanja dihalnih mišic. V fazi izdiha pride do dinamične kompresije bronhov, kar pomeni da moč kontrakcije mišic ne vpliva na boljši izdih. Pri astmatiku so zato vsi kazalci forsiranega ekspiratornega pretoka zmanjšani. Zmanjšana je vitalna kapaciteta, zaradi prezgonjega zapiranja dihalnih poti ob izdihu, kar veča rezidualni volumen. Pri bolniku je najbol oviran vdih, zato se poveča FRC. Posledica je, da dihanje poteka pri večjem volumnu in je zato olajšano – vendar pa je dihanje pri večjih pljučnih volumnih težje zaradi nižje podajnosti. Prisoten je občutek dispneje zaradi draženja receptorjev pri dihanju z večjim pljučnim volumnom. V arterijski krvi akutnega poslabšanja astme najdemo nižji parcialni pritisk kisika in ogljikovega dioksida. To je posledica motenega razmerja med ventilacijo in perfuzijo in hiperventilacije zaradi vagalnih refleksov. V pljučih je prisotna neenakomerna brohnokonstrikcija, zato so nekateri deli pljuč bolj predihani kot drugi. Prevladujejo hiperventilirani, posledica česar je hipokapnija. Hiperventilirani alveoli zaradi platoja disociacijske krivulje ne morejo več sprejemati kisika v kri in zato pride do hipoksemije. Če najdemo pri astmatiku normokapnijo ali hiperkapnijo je to grozeč pokazatelj respiratorne odpovedi, potrebna je oskrba na intenzivnem oddelku (2). 3.1 Incidenca in prevalenca alergijske astme Astma se v industrializiranih državah pojavlja kot ena izmed najpogostejših kroničnih bolezni otrok. V ZDA in drugih državah je ravno astma glavni vzrok za hospitalizacijo otrok. WHO ocenjuje, da 300 milijonov ljudi iz celega sveta oboleva za to boleznijo (WHO, 2006). Pri odraslih je pogostejša med ženskami kot med moškimi. Prevalenca astme variira: - manj kot 1 % v ruralni Afriki - 7-20 % v zahodni Evropi in Sloveniji - 25-40 % v nekaterih mestih ZDA ter v predmestjih Avstralije Popolnih epidemioloških podatkov o astmi v Sloveniji nimamo. Po nepopolnih podatkih je pogostost astme v Sloveniji: - v otroški dobi do 4 % populacije - pri odrasli populaciji okoli 1.5 % Umrljivost za astmo je manj preučevana. V razvitem svetu je umrljivost za astmo precej stabilna in sorazmerno majhna. Umrljivost narašča v ZDA, v zadnjih 20 letih za 25 %. Umrljivost zaradi astme se v Sloveniji zmanjšuje: - leta 1975 je zaradi astme umrlo 80 bolnikov, - leta 1980 je zaradi astme umrlo 94 bolnikov, - leta 1994 pa je zaradi astme umrlo 31 bolnikov. Večina bolnikov, ki so umrli, so bili stari nad 65 let. V urbanih okoljih povezujejo astmo z alergijsko senzitizacijo – še posebej na različne škodljivce v neposrednem okolju, kjer živimo. Več kot 50 % odraslih in 80 % otrok trpi za alergijsko astmo. Astmatiki v urbanem okolju so najpogosteje občutljivi na različne škodljivce: glodavce, ščurke in pršice. Stran6 Konec 20. stoletja se je astma pojavila kot globalna epidemija. Raziskave so pokazale, da prevalenca astme globalno narašča. V industrijsko najbolj razvitih državah je prizadetih 7-10 % ljudi. V Avstraliji, Novi Zelandiji in urbanih področjih ZDA pa poročajo o 25-40 % obolevnosti populacije za astmo. Na Finskem je v obdobju od 1926 do 1989 incidenca astme med 18-letnimi fanti narastla iz manj kot 0.1 % na 1.8 % (začela je naraščati po leti 1960). V Keniji prevalenca niha od 2 do 6 % (odvisno od urbanizacije), največja pa je v Nairobi-ju (do 10 %). Postavlja se vprašanje, zakaj tak porast astme v zadnjih desetletjih. Obstaja več hipotez. Ena od njih je, da se je spremenil način diagnosticiranja astme ter da se je povečalo zavedanje te bolezni. Druga hipoteza pa zagovarja onesnaženje zraka kot vir bolezni. Možen vzrok bolezni je lahko tudi sprememba življenjskega stila. Ljudje živijo v hišah s čedalje manj naravne ventilacije, kar poveča vlažnost v stanovanju (to pa je primerno okolje za razmnoževanje pršic). Povečala se je uporaba preprog, ki so rezervoar pršic. Izpostavljenost le-tem pa je povezana z razvojem astme pri ljudeh. Obstaja še tako imenovana higienska hipoteza. Ta pravi, da so otroci v razvitih državah premalo izpostavljeni bakterijam in virusom in da imajo zaradi tega spremenjen imunski odziv, kar pa vodi v astmo. Nobena od teh hipotez ni znanstveno potrjena. ZDA: 77 % blagih astmatikov, starih od 4-9 let, je bilo občutljivih na vsaj en testirani alergen. 80 % otrok z blago astmo ima pozitiven kožni test na vsaj en alergen (najpogosteje na alergen ščurkov in pršic). Vendar pa stopnja senzitizacije na pršice in ščurke variira med mesti in etničnimi skupinami v mestih (3). V letu 2009 je bila prevalenca astme 8.2 % celotne populacije ZDA (24.6 milijonov ljudi). Pogostejša je bila med ženskami, otroci. Prevladovala je med črnci in ljudi, ki izvirajo iz Puerto Rica. Astma je ogrožala predvsem revne in tiste, ki so živeli na severovzhodnih in srednjezahodnih regijah. V letu 2008 so oboleli za astmo zamudili 10.5 milijonov šolskih dni in 14.2 milijonov delovnih dni. V letu 2007 je bilo 1.75 milijonov obiskov na urgenci povezanih z astmo in 456 000 hospitalizacij zaradi astme. Več hospitalizacij in obiskov na urgenci je bilo med ženskami kot med moškimi, več med otroci kot odraslimi ter več med črnci kot belci (4). 3.2 Astma in njeni povzročitelji 3.2.1 Pršice Pršice so majni organizmi, veliki do 0.4 mm. Povprečni življenski ciklus pršice traja od 10 (za samce) do 70 (za samice) dni. Samice v življenju izležejo do 100 jajčec, poleg tega pa proizvedejo ogromno število fekalnih delčkov in še večje število delno prebavljenih, z encimom pokritih prašnih delčkov. Prehranjujejo se z organskim materialom, predvsem takim ki je bilo predhodno razgrajeno iz strani gliv (5). Stran7 Hišne pršice živijo v vseh klimatskih pogojih. Uspevajo v notranjih okoljih kot so domovi, še posebej v spalnicah in kuhinjah. Za življenje potrebujejo vlago, zato imajo najraje okolja kot so vzmetnice, preproge ipd. Z zaprtimi in ogrevanimi domovi smo tako ustvarili popolna okolja za življenje pršic. Običajno število živali na gram prahu pa znaša okrog 180 (6). Alergeni, katere proizvedejo hišne pršice so med najpogostejšimi povzročitelji astme. Najpomembnejši alergeni pršic so njihov feces, oziroma bolj natančno encim kateri se izloči s fecesom. Ti izločeni encimi naj bi bili proteaze in naj bi bili pomembni induktorji alergijskih reakcij kot astma (7). Najpomembnejši od teh izločenih proteinov je protein DER p1. Raziskave kažejo da je izredno alergen in da vpliva na 85 % vseh ljudi z astmo ter lahko ustvari atopično senzitacijo in naj bi prizadel enega na 5 ljudi. Poleg tega s preobčutljivostjo povezujejo tudi pršicin eksoskelet. Različne raziskave kažejo, da bi lahko bilo kar 10 % svetovne populacije senzitirane na pršice (8). 3.2.2 Ščurki Ščurki so insekti, veliki okrog 3 cm, do 9 cm. Obstaja okrog 4.500 različnih vrst, od katerih jih 30 pogosto naseljuje človeška bivališča. Njihov življenski ciklus traja okrog 1 leta, razvoj jajčec pa okrog 1 meseca. Samica v življenju običajno izleže do 10 jajčec, iz katerih se razvije okrog 400 novih ščurkov. Prehranjujejo se z ostanki človeške in živalske hrane, zmožni so prenosa različnih patogenih mikroorganizmov, poleg tega pa lahko povzročajo tudi različne alergijske reakcije (9). Najdemo jih po celem svetu v različnih okoljih. So zelo odporni in prilagodljivi, a imajo najraje vlažna in toplejša okolja, zato se pogosto naselijo v zgradbah. Najpogosteje se naselijo v kleteh in kanalizacijah zaradi vlažnega okolja, ter lahko preidejo v odprta okolja med toplim vremenom (10). Alergeni, ki jih proizvedejo ščurki so števični. Ljudje smo lahko alergični na različne izločke, kot so slina in feces, pa tudi na eksoskelete in mrtve živali. Najpomembnejši proteini ki povzročijo astmo in druge alergijske reakcije so bili dokazani z imunohistokemijo in so iz skupin Bla g in Per a. Ti proteini naj bi bili povezani s 30-50 % alergijskih reakcij na ščurke. Visoke koncentracije teh proteinov naj bi se nahajale v prebavnem traktu ščurkov in se zato pojavljajo v fecesu, kateri se lahko razprši po zraku, mi ga vdihnemo in pride do pojava astme. Raziskave so pokazale da naj bi bilo 40 % bolnikov z astmo občutljivih na alergene ščurkov, predvsem na že prej omenjene proteine (11). 3.2.3 Pelod Stran8 Gre za rastlinske tvorbe, ki vsebujejo moško spolno celico semenk, velikosti 10-90 μm. Zaradi načina raznosa spolnih celic so pri astmi pomembne vetrocvetke. Ti delci pa so povečini preveliki, da bi lahko zašli globoko v dihala, zato v povezavi s pelodi pogosteje omenjamo »seneni nahod«. Rinitis, ki je v primeru cvetnega prahu bolj pogosta reakcija, pa lahko sproži simptome astme. Zaradi vnete nosne sluznice in povečanega izločanja sluzi je blokirana primarna dihalna pot in prevlada dihanje skozi usta zaradi česar se zrak pred vstopom ne navlaži in segreje zadostno (12). Epidemije astme tesno povezane z nevihtami so po mnenju raziskovalcev rezultat dvigovanja peloda s toplim zrakom, njegov razpad in nato raznos teh delcev s hladnimi tokovi ob tleh. Povečana vlažnost in visoke hitrosti razbijejo cvetni prah na delce, ki so nato zaradi majhne velikost (0.5–2.5 μm) sposobni prodreti globlje v pljuča. Posebej občutljivi na osmotsko pogojen razpad v povečani vlažnost je na primer pelod breze (13, 14). Alergeni v teh delcih so NAD(P)H oksidaze, bioaktivni lipidni mediatorji, razni flavonoidi (15). Breza, katere pelod predstavlja vir pomembnega alergena, pa ima po drugi strani kratko obdobje opraševanja. To nas privede do naslednjega pomembnega faktorja pri obravnavi alergičnih reakcij vezanih na pelod; trajanje obdobja polinacije. Tako na primer za razliko od breze obdobje opraševanja nekaterih predstavnikov kopriv traja večji del leta (16). Ambrozija ali Pelinolistna žvrklja, ena najbolj alergenih rastlin je doma predvsem na področju severne amerike in so jo v 19. stoletju s semeni krmnih rastlin zanesli tudi k nam. Najpogosteje raste na degradiranih površinah: na golih nezaraslih površinah ob cestah in železniških progah, gradbiščih, smetiščih ter na opuščenih kmetijskih zemljiščih. Pojavlja se tudi kot plevel na njivah. Na našem področju so pomembni viri peloda še navadna leska, črna jelka, hrast, travniški lisičji rep, travniška latovka, pasja trava, visoka pahovka, žita, travniški mačji rep, krišina, navadni pelin; našteti v zaporedju cvetenja v letu (17). In še za področje specifične, v mediteranu; oljke ter ciprese. 3.2.4 Spore plesni Plesni ali vlaknate glive so večcelični organizmi, ki so sestavljeni iz številnih razvejanih hif in tvorijo posebno strukturo – micelij. Del, ki izrašča navzven in nosi razmnoževalne strukture imenujemo zračni micelij po izgledu bolj ali manj puhastega videza. Spore so lahke, proti neugodnim okoljskim vplivom odporne strukture namenjene razmnoževanju (18). Ker so spore v primerjavi s pelodom manjše, tudi lažje zaidejo globlje v dihala. Organizem uspeva v okolju z visoko vlažnostjo, kar pomeni v slabo prezračenih prostorih, blizu vodnega vira, ki ga lahko predstavlja že kondenzirana vlaga na hladnejših površinah. Alergene vrste sta Alternaria in Cladosporium, ki ju najdemo tako zunaj kot tudi v prostorih. Pogosto srečamo tudi predstavnike Aspergillus, Penicillium, Helminthosporium, Epicoccum, Fusarium, Mucor, Rhizopus in Aureobasidium. 3.2.5 Hišni ljubljenčki Stran9 Glede na to, da velik del časa preživimo v zaprtih prostorih (~90%) in da od tega relativno velik delež pripade času ko smo doma, so alergeni v teh okoljih pomemben faktor pri razvoju izražanju astme. Živali, s katerimi delimo dom, pa so poleg družbe tudi vir raznih alergenov. Zmotno je prepričanje, da je dlaka sama po sebi alergen, je le osnova na kateri se nabirajo razni alergeni. Pri mačkah poznamo 7 alergenov. Najbolj pogost je glikoprotein Fel d 1 v izločkih lojnic in Fel d 4, ki se nahaja v slini. Omenjamo še Fel d 2 – albumin, Fel d 3 in pa mačji IgA. Fel d 4 izloča submandibularna žleza slinavka in mačke alergen med čiščenjem nanesejo na dlako ter kožo. Samice naj bi izločale manjše koncentracije alergenov. Poleg spola naj bi na količino alergenov vplivalo tudi ali je bil maček kastriran ali ne (19). Nekateri avtorji omenjajo, da naj bi visoke koncentracije alergena Fel d 1 zgodaj v otroštvu »zaščitile« posameznike. Alergična senzitizacija naj bi bila omejena na srednjo izpostavljnost alergenom, medtem ko tisti izpostavljeni visokim in nizkim vrednostim ne kažejo povečane pojavnosti astme (20). Pri psih poznamo en glavni alergen, Can f 1, ki ga najdemo v slini. 3.2.6 Glodalci Stran10 Glodalci so zelo številčna in raznolika skupina sesalcev. Razširjeni so po vsem svetu in nekateri so se uspeli prilagoditi tudi urbanim okoljem. Najbolj značilni predstavniki vsaj kar se tiče urbanih okolij so Mus Musculus – hišna miš, Rattus norvegicus – siva podgana in Rattus rattus – črna podgana . Miši so velikosti do 20 cm, podgane do 30-45 cm, oboje vključno z repom. Miši so povečini nočne živali z izjemami pogojenimi z okoljem. Iz materialov kot so papir in blago delajo gnezda v stenah ali pod podom. Razmnožujejo se skozi celo leto in ena samica lahko letno producira 13 legel po 3-10 mladičev. Hitra rast mladičev in zgodnja spolna zrelost (6-8 tednov) omogoča, da iz majhne osnove hitro prerastejo v eksponentno stopnjujoč problem. Podgane so kot miši nočne živali, gnezdijo v podobnih okoljih kot miši. Razmnoževanje poteka celo leto, do 8 legel letno, vsako povprečno 6-8 mladičev. Spolno dozorijo pri 3-4 mesecih. Okolje v katerem živijo vedno nosi značilne znake: obgrizeni robovi, luknje v steni, iztrebki in urin vzdolž stalnih poti (21). Od treh alergenov znanih pri miših, je glavni albumin na katerega je občutljivih največ ljudi. Poleg tega najdemo alergene še v urinu (Mus m 1) in dlačnih foliklih (Mus m 2) (22). Najprej sta bila odkrita Rat n 1A in Rat n 1B v urinu, slini, dlaki in prhljaju, proteina iz družine lipokalinov. Izkazalo se je, da se v dlaki živali nahaja 5 pomembnejših alergenov večjih molekulskih mas, slina pa vsebuje 5 alergenov manjših molekulskih mas. Kot pri miših je tudi podganji albumin alergen. Nanj je občutljivih ~24 % ljudi senzibiliziranih na podgane (23). MUP so bili v raziskavi dosti bolj koncentrirani v šolah, medtem ko so bile povprečne vrednosti v domovih precej nižje. Kot zanimivost navajam, da je bilo razmerje vrednosti pršic v primerjavi domače okolje – šola, obrnjeno (24). Poleg korelacij med skrbjo za nadzor glodalcev in pojavnostjo alergenov te skupine, je raziskava podala tudi sicer precej očitno obratno sorazmerje med prisotnostjo mačke in koncentracijo mišjih alergenov (25). Obstajajo močne povezave med socialnim statusom in izobrazbo ter koncentracijo alergenov glodalcev v domačem okolju. Gospodinjstva z nižjim dohodkom so občutno bolj izpostavljena. Poleg vloge nezaželenih gostov se glodalci pojavljajo v naših domovih tudi kot hišni ljubljenčki. Hrčki, morski prašički in vedno pogosteje tudi podgane v vlogi ljubljenčkov so vir alergenov. 4 Priporočila in ukrepi javnega zdravstva Astma je velik problem tudi za javno zdravstvo, saj zdravljenje zapletov astme, hospitalizacija in podobno predstavlja velik finančni strošek. Običajen javno zdravstveni pristop za zdravljenje astme in drugih alergijskih bolezni je zdravljenje z zdravili za obvladovanje simptomov v trenutnem poteku bolezni, za preprečitev poslabšanj ali obojega. Za nekatere posameznike je uspešna tudi metoda alergensko specifične imunoterapije. Za nekatere astmatike, ki so tudi alergiki, je znano, da so na nekatere snovi tako občutljivi, da pri njih sprožijo poslabšanje bolezni. Ker so alergični na nekatere snovi v okolju in hrani, lahko že odstranitev alergena pomaga k izboljšanju bolezni, oz. preprečitvi simptomov, kar predstavlja tudi zatiranje škodljivcev različnih živalskih vrst. Predstavili bomo ukrepe proti trem vrstam izmed najbolj pogostih škodljivcev v urbanih okoljih. Res pa je, da se nekaterim alergenom ni mogoče v celoti izogniti. 4.1 Primarna in sekundarna preprečitev alergijske astme Stran11 Predstavljata preprečevanje začetka alergijske senzibilizacije in preprečevanje razvoja astme po razvoju alergijske senzibilizacije (WHO 2003) (26). Znanstvena osnova hipoteze o učinkovitosti izogibanja alergenom je, da je za razvoj senzibilizacije potrebno izpostavljanje alergenom (ali določene pražne vrednosti teh alergenov). Nekatere študije so pokazale, da bi lahko izpostavljanje alergenom »in utero« ali drugi modulatorji razvoja imunskega in respiratornega sistema, imeli pomembno vlogo v razvoju astme, kar kaže na močno vlogo ukrepov za izogibanje alergenom. Nasproti tej hipotezi pa je novejša, še nepotrjena znanstvena t.i. »higienska hipoteza«, v skladu z njo se v manjši meri oblikujejo tudi nove smernice v javno zdravstvenem pristopu, kritične do nekaterih metod primarnega preprečevanja. 4.2 Terciarno preprečevanje Je izogibanje alergenom, da bi poslabšali simptome astme. Dober prikaz, kako lahko z izogibanjem alergenom zmanjšamo simptome astme, je upad simptomov pri astmatikih z alergijo na cvetni prah izven obdobja njegovega porasta v času cvetenja trav, dreves in drugih cvetličnih rastlin. Npr. omenjeni astmatiki v tem času proizvajajo manj alergen – specifičnih protiteles IgE. Zmanjšanje alergenov v domačem okolju tako predstavlja logično strategijo proti astmi. 4.2.1 Ukrepi v izogib pelodu Alergikom, občutljivim na prisotnost peloda v okolici, se v času cvetenja trav, dreves, cvetlic…, priporoča izogibanje zunanjemu okolju v vetrovnih razmerah, zračenje prostorov v zgodnjih jutranjih urah, ko je v ozračju najmanjša koncentracija peloda in drugih potencialnih alergenov. Priporočljivo je redno čiščenje površin v prostorih, kamor se nabira pelod iz ozračja, z uporabo sesalcev s filtrom ali mokro krpo. V sklopu ukrepov za odstranjevanje peloda, oz. izogib stiku z njim sodi tudi izpiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino ali uporaba drugih sredstvi namenjenih za zaščito pred prilepljanjem peloda na sluznico nosu , kot so posebna mazila ipd. Primer zmanjševanja enega najbolj pogostih virov pelodnih alergenov v ozračju, glede na število občutljivih posameznikov, predstavlja v zadnjih letih v Sloveniji vse več pobud, da bi po zgledu sosednjih držav tudi pri nas odstranjevali in preprečevali širjenje ambrozije. Obstaja zakon, ki predpisuje ravnanje s to rastlino (ZZVR-1C, Uradni list RS, št. 36/2010) Škodljiv vpliv ambrozije je namreč mogoče preprečiti le z doslednim odstranjevanjem in preprečevanjem njenega cvetenja in semenitve (27). 4.2.2 Ukrepi proti ščurkom Ščurki predstavljajo problem javnega zdravja še posebno v več družinskih stanovanjskih kompleksih in prehranskih marketih. IPM (integrated pest management) (28) programi morajo ustrezati vrsti škodljivca v vsaki situaciji in vključevati naslednje korake (29). Stran12 Sprva je potrebna identifikacija škodljivca in mesta, ki predstavljajo njihova gojišča. Uporaba komercialnih pasti je pomembna v določanju razsežnosti in teže problema. Pasti se niso nikoli izkazale za uspešne v omejevanju ščurkov, zagotavljajo pa kvantitativni mehanizem, na podlagi katerega lahko ocenimo uspešnost IPM programov. Pasti lahko zmanjšajo nepotrebne ukrepe in zato zmanjšajo uporabo insekticidov, saj je pri uporabi le teh prav tako pomemben vidik pojava rezistence ščurkov. Ščurki lahko razvijejo tudi rezistenco z obnašanjem, t.j. spreminjanje preference do določene vrste hrane. Posestniki, lastniki gospodarskih poslopij aktivno sodelujejo v IPM programu z odstranjevanjem nesnage, hrane, saj je za preprečevanje naselitve ščurkov najpomembnejše hranjene hranil v zaprtih posodah, uporabljanje košev za smeti s pokrovi, v gospodinjstvu pa pogosto čiščenje kuhenj in sesanje.. Prav tako je pomembno odstranjevanje vodnih virov , popravila različnih puščajočih cevi in pip, saj ščurkom ugajajo vlažna okolja. V sklopu preprečevanja dostopov ščurkom v njihove domove, je potrebna sanacija potencialnih dostopnih mest za zalege ščurkov in njihovo selitev med stanovanji. To je še posebej pomembno pri več družinskih stanovanjskih objektih, kjer se ščurki lahko hitro selijo. Posestniki pa prispevajo tudi svoja poročila o uspešnosti ukrepov. Če se ščurki že naselijo, je najuspešnejše odstranjevanje s kemikalijami, najpogosteje uporabljeni je Diatomacceous Earth, ki se uporablja kot prašek in je škodljiv za insekte, nestrupen pa za ljudi (30). Nadzorne strategije naj bi vključevale preventivo, to je odstranitev domov škodljivcev, in pri vsaki novi vselitvi prebivalcev v stanovanjih je potrebna ponovna uporaba nerepelentskih praškov. 4.2.3 Ukrepi proti pršicam v hišnem prahu Najuspešnejše za preprečevanje astme povzročene z pršicami je uničevanje pršic in iztrebkov, možna so tudi različna zdravila (anti-histamatiki, kortikosteroidi ipd.) (31). Stran13 Iz biologije pršic v hišnem prahu vemo, da za preživetje potrebujejo določeno kombinacijo temperature in relativne vlažnosti, četudi je njihova hrana obilna. Trije glavni dejavniki, ki vplivajo na higrotermalne pogoje znotraj bivališč so: podnebje, t.j. higrotermalni pogoji v zunanjem okolju, konstrukcije zgradb, v povezavi z npr. nepredušnostjo, izolacijskim standardom, ogrevanjem in dejavnosti stanovalcev, npr. kuhanje, pranje, sušenje ter zračenje prostorov z odpiranjem oken. Običajno je v geografskih področjih z mrzlimi zimami, prolifieracija pršic manjša bodisi da gre za velike geografske širine ali višine, kjer so domovi ogrevani. To je zaradi tega, ker hladen zrak ne more vsebovati toliko vlage kot topel in v času zime se topel zrak iz notranjosti bivališč neprekinjeno izmenjuje z hladnejšim zrakom, ki vsebuje manj vlage (pri ustrezni ventilaciji). Ko je ta hladnejši zrak ogret, relativna vlažnost znotraj bivalnih prostorov pade. Ventilacija stanovanj in ogrevalni sistem lahko zato pomembno vplivajo na populacijo pršic. Ustrezna ventilacija očitno ugodno vpliva na zdravje: povezujejo jo z manjšo izpostavljenostjo ne le alergenom pršic, ampak tudi drugih onesnaževalcev zraka, ki bi se drugače akumulirali v prostorih. Čeprav imajo ogrevanje in izolacijski standardi ugodne vplive na zdravje, pa ima ogrevanje prostorov v boju proti pršicam tudi nasprotni učinek. Pršice namreč za hitrejši razvoj od jajčeca do odrasle pršice potrebujejo temperaturo višjo od 23°C, vendar po drugi strani v skladu s fizikalnimi zakoni z naraščanjem sobne temperature pada vlažnost zraka, ki pa je zanje neugodna. Preveč suh zrak pa draži občutljive respiratorne poti, zato posamezniki z omenjenimi težavami iščejo rešitev z dvigom relativne vlažnosti, pri tem pa se ne zavedajo, da to povečuje tveganje za proliferacijo pršic. Poleg kvalitete zraka je pomemben ukrep tudi pravilno opremljanje in čiščenje bivalnih prostorov. Preproge, postelje, fotelji, zofe, drugi oblazinjeni stoli so zbirališče kožnih lusk in zato odlična bivališča za pršice. Trda tla je lažje dobro očistiti, kot obložena s preprogami. Sedežne garniture pa naj bodo namesto iz mehkih puhastih vlaken ipd. raje iz usnjenih ali drugih gladkih umetnih vlaken. Odstranjevanje prahu in s tem alergenov je pomemben redni ukrep. Za čiščenje je priporočena uporaba sesalcev s filtri, saj se po uporabi sesalca brez filtrov bistveno poveča koncentracija alergenov v zraku. Alergeni pršic so izredno dobro topni v vodi, kar omogoča njihovo odstranjevanje s pranjem. Pranje posteljnine z milno raztopino pri temperaturi 55°C uspešno odstrani večino pršic, ker imajo pralni stroji možnosti nastavitve pranja pri temperaturah 40, 60 in 90°C, se priporoča pranje v pralnem stroju pri temperaturi 60°C. Pri čiščenju trdih površin se je za uspešno izkazala tudi uporaba v vodi raztopljenih različnih gospodinjskih dezinfekcijskih sredstev. V bolnišnicah je uspešna uporaba avtoklaviranja, ki zniža koncentracijo alergenov pod zaznavno vrednostjo. Avtoklaviranje prav tako odstrani populacije pršic. Uporabno je tudi čiščenje s paro. Učinkovita je tudi uporaba električnih odej, ki preprečujejo razmah pršic na vzmetnicah, poleg tega tudi uporaba posteljnih grelcev, ki v vzmetnice uvajajo topel zrak različnih temperatur. Primerna je tudi uporaba zamrzovanja v običajnih zamrzovalnikih, npr. za igrače, blazine, pri čemer naj le to traja vsaj 24 ur. Priporoča se tudi izpostavitev posteljnine, vzmetnic, blazin, plišastih igrač, preprog… direktni sončni svetlobi, ki uspešno pobije pršice, vendar ne vpliva bistveno na alergene. Za preprečevanje vstopa in kolonizacije pršic na vzmetnicah se uporabljajo t.i. barierne prevleke, ki obenem preprečujejo tudi, da bi iztrebki že naseljenih pršic prehajali v ozračje, ki ga dihamo, ter prehajanje odmrlih kožnih celic v vzmetnico, kjer bi bile hrana že naseljenim pršicam. Stran14 Med pesticidi se za nadzor nad pršicami uporabljajo akaricidi in insekticidi, običajno se jih uporablja z nanašanjem na vzmetnicah, zofah, preprogah. Akaricidi lahko pri pravilnem nanosu pobijejo pršice, imajo pa na splošno majhen učinek na količino njihovih alergenov. Akaricidom mora slediti še odstranjevanje alergenov z uporabo sesalca s filtri. Pri uporabi insekticidov pa je prisotno tudi tveganje za razvoj alergijskih reakcij na insekticid, pri tem je pomembna pravilna uporaba insekticida in način, pri katerem je stik posameznika med in po uporabi čim manjši. Za odstranjevanje alergenov v ozračju sobnih prostorov se uporabljajo zračni filtri, antialergijski spreji, kateri vežejo alergene na vlakna predmetov v sobi. Nekatera antimikrobna sredstva preprečujejo glivično razrast na kožnih luskah in s tem zmanjšajo nutricijsko vrednost hrane, ki jo imajo pršice na razpolago. 4.2.4 Ukrepi proti glodalcem Izbira nadzorne strategije v področjih z razmahom glodalcev je odvisna od vrste glodalca, starosti in razsežnosti razmaha, prisotnosti ne-tarčnih vrst in prostorskega načrta ter narave objekta, oz. okolja, v katerem je prišlo do naselitve glodalcev. Poleg uporabe rodenticidov, pri katerih je pomemben tudi nadzor nad populacijo glodalcev po uporabi, zaradi možnosti reinfestacije, je pomemben del ukrepa tudi prepoznavanje njihovih bivališč, vstopnih mest, pri tem velja večja pozornost nad urejenostjo kanalizacijskega sistema, kjer je lahko tudi večji razmah in potovanje glodalcev prikrit, njihovih prehranskih virov, kot so javna zbirališča odpadkov, pravilno ravnanje z ostanki hrane v gospodinjstvih ter drugih virov hrane v okolici. Pri uporabi rodenticidov je potrebna premišljena izbira učinkovitega sredstva in zagotovitev čim manjšega tveganja za ljudi in druge, ne-tarčne živali, ki bi lahko prišli v stik z izbranim rodenticidom. Poleg ukrepov proti raznim potencialnim škodljivcem pa je velikega pomena tudi skrb za čim manjšo onesnaženost ozračja in optimizacijo delavnega okolja posameznikov, ter obvladovanje stresnega življenja. 4.2.5 Priporočila, ukrepi glede hišnih ljubljenčkov Stran15 Senzibiliziranim osebam priporočajo, da vir alergenov odstranijo iz svojega okolja, kar pa niso pripravljeni storiti vsi. Za tiste, ki se ljubljenčke odločijo obdržati, je pomembno, da poskrbijo, da živali nimajo vstopa v spalnico in dnevno sobo ter redno čiščenje prostorov z uporabo sesalcev s filtri. Pomemben podatek je še, da oblačila lastnikov živali služijo kot prenašalec in lahko zanesejo alergene na področja, kjer živali sicer niso prisotne (32). V skladu s tem velja tudi večja pozornost pri osebni higieni, čiščenju oblačil ipd. Tudi če se odločimo oddati žival, traja mnogo mesecev in čiščenj preden se koncentracija alergenov v okolju zadostno zniža. 5 Zaključek Astma je bolezen, ki je razširjena po celem svetu in je problem celotne populacije. Kot smo omenili v seminarju je veliko teorij zakaj pride do tega obolenja, vendar nobena hipoteza ni bila stoodstotno potrjena. Astme ne moremo pozdraviti, vendar z redno uporabo zdravil dosežemo občutno zmanjšanje simptomov, pogostosti poslabšanj in zavremo napredovanje bolezni. Seveda se je potrebno v čim večji meri izogibati vzročnim alergenom. Astma občutno zmanjša kakovost življenja in zato je potrebno ljudi še bolj osveščati o možnostih zaščite pred določenimi alergeni. Na tem področju se strokovnjaki za javno zdravje intenzivno trudijo za dosego standardov, ki bi zaščitila ljudi pred izpostavitvijo tem alergenom. 6 Viri in literatura Stran16 1. Asthma History – Through the Ages. Medical News Today. Pridobljeno 29.3.2011 s spletne strani: http://www.medicalnewstoday.com/info/asthma/asthma-history.php. 2. Sketelj J. Astma. V: Ribarič S, urednik. Temelji patološke fiziologije. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, 2009. 3. X. Bonnefoy, H. Kempen, K. Sweeney; Public Health Significance of Urban Pests, WHO. 4. Akinbami LJ, Moorman JE, Liu X; Asthma prevalence, health care use, and mortality: United States, 2005-2009, pridobljeno 14. 3. 2011 na spletnem naslovu: http://cmk-proxy.mf.uni-lj.si:2068/pubmed/21355352. 5. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Dust_mites. 6. Health and Energy. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://www.healthandenergy.com/dust_mites.html 6. 6. 7. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Dust_mites. 8. Beyond Beds. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://www.beyondbeds.com/derp1.html. 9. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Cockroach. 10. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Cockroach. 11. Test Medical Symptoms at Home. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://www.testsymptomsathome.com/sal01_cockroach_allergens.asp. 12. Hill LS. et al. Asthma and related conditions. V: Midgley R, editor. Asthma: Ask the Experts. Landmark Production Consultants Ltd, Princes Risborough, National Asthma Training Centre, 1997: 95-96. Stran17 13. D'Amato G, Liccardi G, Frenguelli G.Thunderstorm-asthma and pollen allergy. Allergy, 62: 11-16. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2006.01271.x/abstract. 14. Taylor PE, Jacobson KW, House JM, Glovsky MM. Links between pollen, atopy and the asthma epidemic. Int Arch Allergy Immunol. 2007; 144: 162-70. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13989995.2006.01271.x/abstract. 15. Taylor PE, Jacobson KW, House JM, Glovsky MM. Links between pollen, atopy and the asthma epidemic. Int Arch Allergy Immunol. 2007; 144: 162-70. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13989995.2006.01271.x/abstract. 16. D'Amato G, Spieksma FTM, Liccardi G, Jäger S, Russo M, Kontou-Fili K, et al. Pollenrelated allergy in Europe. Allergy, 53: 567–578. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.1998.tb03932.x/abstract. 17. Brvar T. Spomladanske alergije. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.zasavskelekarne.si/index.php?option=com_content&view=article&id=83:spomladanskealergije&catid=38:nasveti&Itemid=71. 18. Matos T. Značilnosti patogenih gliv. V: Gubina M, Ihan A, glavna urednika. Medicinska bakteriologija z imunologijo in mikologijo, Ljubljana, Medicinski razgledi, 2002: 457-465. 19. Cat allergy. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Cat_allergy. 20. Liccardi G, D'Amato G, D'Amato L, Salzillo A, Piccolo A, De Napoli I, et al. The effect of pet ownership on the risk of allergic sensitisation and bronchial asthma. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15715191. 21. West BC, Messmer Ta. Commensal rodents. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://extension.usu.edu/htm/publications/publication=6365. 22. Wilson J, Dixon SL, Breysse P, Jacobs D, Adamkiewicz G, Chew GL. Housing and allergens: a pooled analysis of nine US studies. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19939359. 23. Phipatanakul W. Rodent allergens. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.springerlink.com/content/l5673jv488m0rwu0/. 24. Sheehan WJ, Rangsithienchai PA, Muilenberg ML, Rogers CA, Lane JP, Ghaemghami J, et al. Mouse Allergens in Urban Elementary Schools and Homes of Children with Asthma. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658645/. 25. Wilson J, Dixon SL, Breysse P, Jacobs D, Adamkiewicz G, Chew GL. Housing and allergens: a pooled analysis of nine US studies. Pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19939359. 26. Bonnefoy X, Kampen H, Sweeney K. Public health significance of urban pests. V: Rosen MJ, editor. World health organization. Denmark: Regional office for Europe, 2008: 25, 30. 27. Inštitut za varovanje zdravja RS, 2010. Pelinolistna žvrklja - ambrozija (Ambrosia Stran18 artemisiifolia L.) pridobljeno 21.3.2011 s spletne strani: http://www.ivz.si/Mp.aspx? ni=78&pi=6&_6_id=1012&_6_PageIndex=0&_6_groupId=-. 28. IPM-integrated pest management (op. celostni nadzor nad škodljivci), X. Bonnefoy, H. Kampen, K. Sweeney; Public Health Significance of Urban Pests, Nemčija, WHO 2008. 29. Bonnefoy X, Kampen H, Sweeney K. Public health significance of urban pests. V: Rosen MJ, editor. World health organization. Denmark: Regional office for Europe, 2008: 67, 68. 30. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Cockroach. 31. Wikipedia. Pridobljeno 21.03.2011 s spletne strani: http://en.wikipedia.org/wiki/Dust_mites. 32. Woodcock. et al. Asthma and related conditions V: Midgley R, editor. Asthma: Ask the Experts. Landmark Production Consultants Ltd, Princes Risborough, National Asthma Training Centre, 1997: 27-28.
