SATS Norge - Helse Bergen
Transcription
SATS Norge - Helse Bergen
SATS Norge Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 INNHOLD 1. Forord 2. Begrepsavklaring 3. South African Triage Scale (SATS) 4. SATS Norge – retningslinjer for bruk 4.1 Utstyr 4.2 Trinnvis bruk av SATS Norge 4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode 4.4 Pasientoverlevering, akuttmottak 4.5 Vurdering, prioritering og ivaretakelse av pasienter i akuttmottak 5. SATS Norge – standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy 5.1. Klinisk prioritetsliste 5.2. Fotnoter 5.3. TEWS (Triage Early Warning Score) 6. Case-oppgaver 6.1. Oppgaver 6.2. Fasit 7. Litteratur SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 1 FORORD Akuttmottak ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) fikk i 2011 tildelt lokale kvalitetsutviklingsmidler fra Helse Vest for prosjektet «Verktøy for vurdering og prioritering av pasienter i den akuttmedisinske behandlingskjeden». Prosjektet er et samarbeid mellom Akuttmottak, Akuttmedisinsk Seksjon i Helse Bergen og de kliniske avdelingene som behandler pasienter i den akuttmedisinske kjede. Målet med prosjektet er å bedre kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen av pasienter med akutt sykdom/skade. Dette kan oppnås ved å innføre ett felles standard kriteriesett for hvordan pasienten skal vurderes og prioriteres, som er kjent og kan brukes av alle aktørene i akuttmedisinsk kjede. Prosjektgruppen har bestått av: Merete Eide, kvalitets- og utviklingskoordinator, Akuttmottak, prosjektleder Rune Aalvik, anestesilege, overlege ambulansetjenesten, Akuttmedisinsk seksjon Bård Heradstveit, anestesilege, overlege AMK-sentralen, Akuttmedisinsk seksjon Sveinung Rotnes, AMK-operatør og ambulansearbeider, Akuttmedisinsk seksjon Olav Røssland, fagkonsulent, Akuttmedisinsk seksjon Anita Hestad, sykepleier, Akuttmottak Sturla Pilskog, LIS-lege, Kirurgisk klinikk Ole Frithjof Norheim, LIS-lege, Medisinsk avdeling (fra oktober 2012 Rolf Christiansen, assisterende avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling) I tillegg har leger fra Hjerteavdelingen, Lungeavdelingen, Nevrologisk avdeling, Nevrokirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling og Øyeavdelingen ved Haukeland Universitetssjukehus vært med i prosjektets referansegruppe, sammen med representanter fra Regionalt Traumesenter og akuttmottakene på Voss sjukehus og Haraldsplass Diakonale sykehus. Prosjektgruppen har vært opptatt av å finne et verktøy som: er enkelt å bruke både i ambulansetjenesten og inne i sykehuset inneholder en vurdering av vitale parametere er symptombasert kan tilpasses lokale forhold, slik at det faglige innholdet er forankret i de kliniske avdelingene som har det medisinskfaglige ansvaret for pasientene. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Etter å ha undersøkt og vurdert ulike internasjonale triagemodeller og fått tilbakemeldinger på disse fra de kliniske avdelingene ved HUS, bestemte vi oss for den sør-afrikanske triagemodellen SATS (South African Triage Scale) som vi har fått tillatelse til å tilpasse våre norske forhold. Vi skylder en stor takk til EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa) for det flotte arbeidet de har gjort med å utvikle SATS til et enkelt og godt triageverktøy, og for at de så velvillig har latt oss gjøre endringer og tilpasninger i modellen slik at den stemmer med våre lokale forhold og standardiserte pasientforløp. Prosjektgruppen håper og tror at vurderings- og prioriteringsverktøyet vil øke kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen både i ambulansetjenesten og i akuttmottakene, og at både ambulansearbeidere, sykepleiere og leger vil se det som en god beslutningsstøtte og en hjelp for å sikre at pasientene får RETT RESSURS TIL RETT TID PÅ RETT STED. Lykke til når du nå skal lære deg å bruke verktøyet, både ved å lese denne manualen og ved praktisk trening. Vi vil svært gjerne høre fra deg hvis du har spørsmål om, kommentarer til eller forslag til forbedring av verktøyet, eller tilbakemelding på din erfaring i bruken av verktøyet. Du kan sende dette på e-post til [email protected]. Dine innspill vil være en viktig del av en kontinuerlig utvikling, kvalitetssikring og monitorering av verktøyet. Bergen, april 2013 Merete Eide Prosjektleder Akuttmottak Haukeland Universitetssjukehus Guttorm Brattebø Seksjonsoverlege/leder, Akuttmedisinsk seksjon Helse Bergen HF SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Heidi S. Brevik Avdelingssjef, Akuttmottak Haukeland Universitetssjukehus 2 BEGREPSAVKLARING Akutt – begrepet akutt har synonymer som plutselig, brått. Akuttbegrepet viser til en plutselig, ofte uventet oppstått tilstand, men sier ikke noe om hvor alvorlig tilstanden er. Kronisk sykdom kan være mye mer alvorlig enn akutt sykdom. Akuttmedisin - kvalifisert medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåkning ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, herunder akutte psykiske lidelser, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for liv og helse.1 Akuttmedisinsk kjede – omfatter de tiltak og tjenester som er etablert utenfor og i sykehus for å gi nødvendig medisinsk hjelp ved akutt, behandlingstrengende sykdom; legevaktssentral/AMK-sentral, legevakt, ambulansetjeneste, akuttmottak og kliniske avdelinger i sykehusene. 2 Hastegrad – gradering som forteller hvor mye det haster med en respons på en hendelse.3 Hastegrad er en samlet vurdering av alvorlighetsgrad, utvikling over tid og omstendighetene rundt.4 Når AMK får en telefonhenvendelse om en syk pasient, gjør AMK en vurdering per telefon og setter en av tre hastegrader på oppdraget ut til pasienten, basert på Norsk Index. SATS Norge gir pasienten en hastegrad basert på vurdering av symptomer/tilstand, måling av vitale parametere og klinisk skjønn. Hastegraden angis med fargekoder rød, oransje, gul eller grønn, der rød angir en alvorlig medisinsk tilstand og grønn en mindre alvorlig medisinsk tilstand. Hastegraden angir prioritet for medisinsk behandling/hjelp; hvis flere pasienter venter vil for eksempel en rød pasient gå foran en grønn pasient. Hastegraden er et øyeblikksbilde som kan endres og det er derfor viktig med fortløpende og systematisk vurdering av pasientens hastegrad til pasienten har fått kvalifisert medisinsk diagnostikk og behandling. Triage – fra franske trier som betyr å sortere. I vår sammenheng brukes begrepet om en systematisk måte å vurdere pasientens hastegrad. Øyeblikkelig hjelp – henvisning til eller mottak av pasient i helseinstitusjon som har behov for umiddelbar eller snarlig undersøkelse, behandling eller pleie. Gjelder pasienter med antatt hjelpebehov innen 24 timer fra første kontakt med helsetjenesten.5 1 Lovdata, Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, §3 NOU 1998:9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, kapittel 3 Den akuttmedisinske kjeden 3 Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012 4 NOU 1998:9 Hvis det haster…Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, kapittel 3 Den akuttmedisinske kjeden 5 Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012 2 3 SOUTH AFRICAN TRIAGE SCALE (SATS) South African Triage Scale er en triagemodell utviklet i Sør-Afrika av leger, sykepleiere og paramedics gjennom det som først var organisasjonen Cape Triage Group, og som nå er en del av EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa). Den første versjonen ble innført i 2006, og det er i etterkant kommet flere oppdateringer – den siste i 2012. SATS er bygget opp som en trinnvis triagemodell med fem hastegrader, med en klinisk prioritetsliste (discriminatorlist) og en systematisk vurdering og scoring av vitale parametere, skade og mobilitet (TEWS – Triage Early Warning Score). Pasienten får enten RØD hastegrad og lege umiddelbart, ORANSJE hastegrad og lege innen 10 minutter, GUL hastegrad og lege innen 60 minutter eller GRØNN hastegrad og lege innen 240 minutter. Pasienter som får hastegrad BLÅ er døde. Vi har valgt ikke å ha med den siste kategorien (BLÅ) i vår norske versjon, og vil dermed ha en firegradig versjon av SATS. Vi har også endret tiden for hvor raskt pasienter med hastegrad GRØNN bør tilses av lege til 120 minutter. Det er laget tre versjoner av SATS; en for voksne og barn over 13 år (eller høyere enn 150 cm), en for barn mellom 3 og 12 år (eller mellom 96-150 cm) og en for barn under 3 år (eller mindre enn 96 cm). Vi har foreløpig bare laget en versjon av SATS for voksne og barn over 13 år. Det er laget et eget flytdiagram for å beskrive prosessen rundt vurderingen i SATS, se figur 1. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Figur 1 SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 4 SATS NORGE – RETNINGSLINJER FOR BRUK NB! Tekst i kursiv gjelder i dette kapittelet akuttmottak. Disse retningslinjene er ment å beskrive hva som kreves av nødvendig utstyr og fysiske forhold, når og hvordan verktøyet skal brukes med en trinnvis forklaring for gjennomføring, og hva som skjer videre når pasienten har fått en hastegrad etter SATS Norge. Det skal gjøres en standardisert vurdering og prioritering av alle øyeblikkelig hjelp- pasienter i ambulansetjenesten og i akuttmottak. Dette gjelder også der pasienten skal transporteres til et høyere omsorgsnivå (fra fastlege / legevakt / sykehjem til kommunal ØH-seng eller sykehus). Verktøyet trenger ikke brukes ved hjemtransport. Akuttmottak: Pasienter som blir overflyttet for planlagt PCI og er i god allmenntilstand, pasienter til kontroll hos øre-nese-hals eller plastikk-kirurgisk avdeling eller pasienter med isolerte finger- eller tåskader, DVT dag 2/3/4 trenger i utgangspunktet ikke en vurdering ut fra SATS Norge. 4.1 Utstyr For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende utstyr være tilstede: Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon, samt EKG. Temperaturmål, temporalt eller øre (rektalt for hypotermipasienter eller pasienter som skal ha nedkjøling etter hjertestans). Temperatur måles i henhold til de til enhver tid gjeldende retningslinjer og med de temperaturmål som er besluttet i seksjonen/avdelingen/helseforetaket. Ambulansejournal med integrert scoringsverktøy for vitale parametere, samt klinisk prioritetsliste og fotnoter på baksiden / Akuttjournal med integrert klinisk prioritetsliste og scoringstabell for vitale parametere (TEWS), samt fotnoter. Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens Apparat til blodsukkermåling SATS Norge - poster Brukerveiledning/manual Akuttmottak må ha et dedikert areal for vurdering og prioritering av pasienter med arbeidsplass for sykepleier(e), skjermet område/rom for å ta EKG, samt PC for å registrere pasientens ankomst og hastegrad. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 4.2 Trinnvis bruk av SATS Norge Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere enn 150 cm. OBS! ALLE PASIENTER MED BEHOV FOR UMIDDELBAR BEHANDLING (hypoglykemi, pågående kramper, overdose med opioider etc) SKAL BEHANDLES FØR DE SCORES!! Få en kort sykehistorie fra pasient / pårørende / helsepersonell eller andre Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir hastegrad rød, oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep! Hastegraden som blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få. Hvis ikke man finner pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det summen av TEWS som avgjør hastegrad. Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i ambulansejournal/akuttjournal. Husk klokkeslett for når målingen er utført! Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2 Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis pulsen er uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2. Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller om pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal vurderes med Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med hodeskade vurderes med Glasgow Coma Score. Temperatur måles i henhold til de til enhver tid gjeldende retningslinjer og med de temperaturmål som er besluttet i seksjonen/avdelingen/helseforetaket. Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp eller er pasienten immobilisert på båre/i seng og ikke i stand til å forflytte seg selv. Pasienter som i utgangspunktet er immobilisert får poeng for dette (hvis pasienten normalt er sengeliggende gis 2 poeng; pasient i rullestol gis 1 poeng). Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, er forvirret / utagerende / aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon. Regn sammen total TEWS-score (vital-score) og dokumenter dette i journalen. Klinisk skjønn – den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale parametere (TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene pasientene presenterer. Siden verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 være i tilfeller der pasienten har øvrig sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil – OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor. Det er kun lege som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge! Hastegrad og spesifisering i fotnotene avgjør hvor pasienten skal transporteres. Se punkt 4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode. OBS! I kommuner utenfor Bergen må vakthavende lege kontaktes via AMK. Endring i hastegrad (pasientens medisinske hastegrad etter vurdering og prioritering ved hjelp av SATS Norge) i forhold til AMK-hastegrad på oppdraget skal meldes til AMK, som videreformidler endringen til Akuttmottak. For akuttmottak: Dokumenter pasientens hastegrad, klokkeslett og din signatur på Akuttjournalen Dokumenter pasientens hastegrad umiddelbart i Akuttdatabasen. 4.3 Medisinsk hastegrad og kjørekode Ved å vurdere pasienten ved hjelp av SATS Norge, gis pasienten en hastegrad på bakgrunn av sin kliniske tilstand. Pasienten får en av fire medisinske hastegrader; rød, oransje, gul eller grønn, og når denne kommuniseres vil neste ledd i kjeden vite hvilke ressurser pasienten trenger. Det er derfor viktig at man skiller mellom pasientens MEDISINSKE hastegrad og eventuell kjørekode. Hastegrad RØD i SATS Norge er ofte sammenfallende med utrykningskjøring, MEN; kjørerespons og leveringssted må vurderes individuelt dersom SATS Norge ikke spesifikt påpeker at pasienten skal kjøres DIREKTE TIL SYKEHUS. 4.4 Pasientoverlevering, akuttmottak For pasienter som leveres til Akuttmottak, HUS, gjelder følgende: Pasienter med hastegrad rød – tas imot umiddelbart av sykepleier og lege, rapport om pasienten gis på behandlingsrom. Pasienter med hastegrad oransje – tas imot umiddelbart av sykepleier, rapport gis til pasientansvarlig sykepleier. Pasienter med hastegrad gul eller grønn – rapport gis til sykepleier i triagerommet i fra kl. 07 – 22. Fra kl. 22 – 07 gis rapport til sykepleier i resepsjonen eller pasientansvarlig sykepleier. Det er svært viktig at det gis tilbakemelding om pasientens medisinske hastegrad, slik at sykehuset vet hvilke ressurser som må være klar når pasienten kommer til akuttmottak. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 4.5 Vurdering, prioritering og ivaretakelse av pasienter i akuttmottak En standardisert vurdering og prioritering skal i utgangspunktet gjøres av alle pasienter som blir innlagt som øyeblikkelig hjelp til akuttmottak, så raskt som mulig etter ankomst. For å sikre at de pasientene som har et tidskritisk behov for medisinsk behandling og pleie får dette så raskt som mulig etter ankomst til akuttmottak er det viktig at: Alle pasienter vurderes og prioriteres av sykepleier så raskt som mulig etter ankomst En sykepleier er dedikert til å vurdere og prioritere pasienter hver dag fra kl. 07 til kl. 22. Når flere enn to pasienter venter på å bli vurdert og prioritert, settes en sykepleier til inn i arbeidet med å vurdere og prioritere pasientene. Denne sykepleieren er også en ressurs hvis det trengs å ta EKG av nyankomne pasienter. Hvis høy aktivitet i avdelingen og det er 6 pasienter eller flere som venter på å bli vurdert og prioritert, skal en tredje sykepleier settes inn i arbeidet med å vurdere og prioritere pasienter. Dette for å sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet for uavklarte pasienter i akuttmottak. Fra kl. 22 til kl. 07 er det koordinerende sykepleier i resepsjonen som har ansvar for å vurdere og prioritere pasienter som venter. Vaktleder kan ved behov gi denne oppgaven til en annen sykepleier hvis nødvendig og om mulig. Pasientansvarlig sykepleier tar fortløpende imot pasienter og bruker vurderings- og prioriteringsverktøyet for å vurdere pasientens hastegrad. Så snart pasienten har fått en hastegrad skal dette registreres umiddelbart i Akuttdatabasen. Dersom pasienten får hastegrad RØD eller ORANSJE skal pasienten straks få en pasientansvarlig sykepleier og et behandlingsrom. Koordinator har ansvar for å tilkalle sykepleier og lege til disse pasientene. Pasienter med RØD hastegrad skal ha lege umiddelbart. Pasienter med ORANSJE hastegrad skal ha lege innen 10 minutter. Pasienter med GUL hastegrad skal ha lege innen 60 minutter. Pasienter med GRØNN hastegrad skal ha lege innen 120 minutter. Sykepleieren med ansvar for pasienten må sørge for at pasienten ivaretas i henhold til gitt hastegrad, og at pasientens hastegrad revurderes dersom pasientens tilstand / vitale parametere endres før legetilsyn. Sykepleier skal være tilstede i behandlingsrommet hos røde pasienter, og oransje pasienter skal ha sykepleier tilstede til legen kommer. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 5 SATS NORGE – STANDARDISERT AKUTTMEDISINSK VURDERINGS- OG PRIORITERINGSVERKTØY 5.1 Klinisk prioritetsliste RØD HASTEGRAD ORANSJE HASTEGRAD GUL HASTEGRAD □ Allergisk reaksjon, akutt ⑩ □ Bevissthet, nedsatt ⑪ □ Bevisstløs pasient ① □ Blødning, ukontrollert, stor □ Brystsmerter ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) □ Brystsmerter: pågående eller EKG-forandring, □ Brannskade: ansikt/inhalasjon eller høyvolt, eller mistanke om akutt koronarsykdom ⑫ □ Blødning, større, kontrollert □ Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå ⑫ □ Brannskade, mindre sirkulær skade el over 18% voksne / 9% barn □ Brudd med mistenkt karskade ② □ Brudd; åpne el med feilstilling / lukserte ledd ② □ Brudd; ankel < 8 timer, lårhals påvist/mistenkt② □ Hjertestans □ Hodepine; hyperakutt, intens ⑬ □ Hjerneslag/TIA, symptom under 4 timer ③ □ Hjerneslag/TIA, symptomer 4 - 8 timer ③ □ Hjerneslag/TIA, symptomer 8 - 24 timer ③ □ Hodeskade; alvorlig ④ GCS under 9 □ Hodeskade, moderat ④ GCS 9-13 el. hodeskade □ Hodeskade, lett ④ GCS 14-15 hos risikopasient (bruker blodfortynnende/op. hodet/VP-shunt) □ Hypoglykemi, glukose under 3 mmol/L □ Infeksjon; mistenkt alvorlig, og systolisk BT under 90 eller SpO₂ under 90% m/ O₂ ⑤ □ Kalium over 6 og EKG-forandringer ⑥ □ Kramper, pågående □ Luftvei; truet el intubert pasient □ Magesmerte, akutt,sterk og konstant ⑦ □ Scrotum, akutte/sterke smerter ⑧ □Traume; multi/høyenergi ⑨ □Hyperglykemi;glukose >11 og resp.frekv. >20/min ⑭ □ Diabetes, glukose over 17, ikke ketonuri ⑭ □ Infeksjon; mistenkt alvorlig (2-4 SIRS)⑤ □ CRP over 200 eller Hb under 7 □ Intoksikasjon/forgiftning ① □ Kaster opp friskt blod □Oppkast, vedvarende □ Smerter - akutte, sterke ⑮ □ Smerter - moderate ⑮ □ Tungpust, akutt ⑯ □ Innleggelse, mistanke om lungeemboli ⑯ □ Øyeskade; penetrerende el etseskade ⑰ SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 5.2 Fotnoter * Direkte til sykehus gjelder i Bergen kommune. I kommuner utenfor Bergen skal vakthavende lege alltid kontaktes. ① ② Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus: Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er mistanke om rus Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om pasienten er intoksikert eller ikke) se fotnote 6 Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller over 200 eller manglende radialispuls eller pasient har O2-metning under 90 % Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt: Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med normale vitale parametre. Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3): Pasient undersøkes raskt av lege på ambulansebåren, og legen vurderer innleggelse til Akuttposten på BLV eller innleggelse i sykehus. AMK-sentralen ringer legetlf. Akuttposten (tlf. nr. 53032780) for å sjekke om det er ledig plass, hvis ikke plass der kjøres pasient direkte til sykehus Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprotokoll for overdose i Prehospital Tiltaksbok kan kjøres til BLV for vurdering dersom pasient ikke faller inn under kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over. Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden; Smerte Blek/dårlig sirkulert hud Nedsatt eller manglende følelse, Ingen puls. DIREKTE TIL SYKEHUS* TIL LV. DIREKTE TIL SYKEHUS* Ustabilt bekkenbrudd har per definisjon mistenkt karskade. Lårbeinsbrudd, symptomer: Rotasjonsfeilstilling, aksefeil, forkortning eller patologisk bevegelighet. Smerter over frakturen, dvs ikke lyskesmerter som ved lårhalsbrudd. Disse bruddene kan gi stor blødning (1-2 liter) og da blir det bløtdelshevelse. Skal grovreponeres og stabiliseres med enten spjelk eller ruller med pledd. Store feilstillinger, lukserte ledd og åpne brudd – direkte til sykehus. Brudd med feilstilling skal grovreponeres. Ved mistanke om luksert skulder og luksert hofte der pasienten har protese kjøres pasienten til BLV for vurdering. TIL LV. Lårhalsbrudd: Pasienter som har falt og har lyskesmerter med utadrotert og forkortet bein gir mistanke om lårhalsbrudd. Disse SKAL IKKE forsøkes reponeres!! Pasienten gis GUL hastegrad (ikke oransje til tross for feilstilt bein). Følg algoritme for pasientforløp ved lårhalsbrudd. ③ Tap av kraft i arm og/eller bein eller Tap av taleevne eller Tap av synet på ett øye med varighet under 4 timer, der symptomene enten er vedvarende eller forbigående (pasienten kan være symptomfri ved undersøkelse) - RØD Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 DIREKTE TIL SYKEHUS* ④ Hodeskader klassifiseres som følger: Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD HASTEGRAD DIREKTE TIL SYKEHUS* Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller DIREKTE TIL nevrologiske utfall, eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, SYKEHUS*etter konferanse m/ bruker blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år) = ORANSJE HASTEGRAD NKIR Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen nevrologiske utfall = GUL HASTEGRAD. Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer, TIL LV. = GRØNN HASTEGRAD NB! DET SKAL ALLTID REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED HODESKADE!! TIL LV. Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt, bløtvev, CNS og ukjent fokus. ⑤ 1) Pasienter med alvorlig sepsis (Syst BT under 90 eller SpO2 under 90% med O₂) 2) Pasienter som står på cellegift kan ved infeksjon raskt utvikle en kritisk og livstruende tilstand med septisk sjokk. Dersom pasient har utslag på 2 eller flere SIRS-kriterier* skal det gis RØD hastegrad. Hvis pasient kun har utslag på feber og øvrige vitale parametere er normale gis ORANSJE hastegrad. 3) Andre pasienter med mistanke om infeksjon/sepsis der pasienten har 2 eller flere SIRS-kriterier* gis ORANSJE hastegrad. Pasientene skal som hovedregel kjøres til lokal LV for vurdering, ikke kjøres direkte sykehus. Dersom man scorer totalt 7 poeng eller mer i SATS (rød hastegrad) uten å oppfylle kriterier for alvorlig sepsis, gjøres en individuell vurdering av om pasienten skal kjøres direkte til sykehus eller vurderes av LV -lege først. DIREKTE TIL SYKEHUS* DIREKTE TIL SYKEHUS* TIL LV. / DIREKTE ETTER INDIVIDUELL VURDERING *SIRS-kriterier: ●RF over 20 ●Puls over 90 ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ●Temp under 36ᵒC eller over 38ᵒC) ●LPK over 12 eller under 4 x 10⁹ Kalium >6: Ta EKG - vis til lege. Ved forandringer = RØD, normalt EKG = ORANSJE Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls over 110. Vurder også fotnote 15. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme. Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer, mistanke om testistorsjon. Kriterier for varsling av traumeteam: 1. Mistanke om multitraume; Definisjon: En pasient med alvorlig skade i to eller flere organsystemer/organer. 2. Pas. med knusningsskader eller penetrerende skader i hode/hals/bryst/buk/lår (alene). 3. Mistenkt høyenergitraume, usikre opplysninger (uten andre kriterier). o Fall høyere enn annen etasje (ca. 4 meter) o Trafikkulykker: o Andre i samme kjøretøy er drept o Fastklemt over 30 minutter eller fastklemt i buk-/brystregionen o Kastet ut av kjøretøyet o Stor deformering av kjøretøyets kupé o Kjøretøy som har rullet rundt (unntatt hvis det har tippet rundt i liten fart) o Fotgjenger/syklist/motorsyklist som er kastet opp på bilen eller gjennom luften fortsetter neste side SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 DIREKTE TIL SYKEHUS* DIREKTE TIL SYKEHUS* DIREKTE TIL SYKEHUS* DIREKTE TIL SYKEHUS* ⑨ 4. Pasienter med truet vital status: o Respirasjonsfrekvens <10 eller >30 per minutt o Puls ikke palpabel i a. radialis eller BT< 90 mmHg o Nedsatt bevissthet: GCS < 13. 5. Brannskader over 15 % eller alvorlig røykskade (andre skader kan foreligge i tillegg). Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg til brannskaden. Plastikkirurgisk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av brannskaden. 6. Drukning/nærdrukning. Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg til drukningen. Medisinsk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av drukningen. 7. Overflytning av pasient med høyenergiskade innen 24 timer etter skaden. DIREKTE TIL SYKEHUS* Jfr. Traumemanual, : (http://innsiden.helsebergen.no/SiteDirectory/kirurgiskklinikk/metodebokerkirurgiskklinikk/traumemanual/Sider/traumemanual.aspx) . ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ Se eventuelt Prehospital Tiltaksbok Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE hastegrad. MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el truet luftvei = RØD hastegrad – PASIENT SKAL DA DIREKTE TIL SYKEHUS NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1 døgn og normale vitale parametere= GUL evt GRØNN hastegrad Nedsatt bevissthet – reagerer på smerte = ORANSJE hastegrad, hvis pasient reagerer på tiltale og øvrige vitale parametere er normale = GUL hastegrad. Pasient som har hatt krampeanfall vurderes utfra samme kriterier som over. Dersom nye kramper – RØD HASTEGRAD. Undersøk: Smerter nå? Hvor er det vondt? Hvor lenge har smertene vart? For ambulansepersonell: Følg retningslinjer for EKG i Prehospital tiltaksbok For akuttmottak: EKG skal tas umiddelbart ved ankomst og vises til lege (A/B-vakt på dagtid, C-vakt på kveldstid). EKG fra legevakt / ambulanse kan brukes i triagevurderingen. Hvis smertefri ved ankomst og normalt EKG kan lege sette ned hastegrad. som lyn fra klar himmel – mistanke om subaraknoidalblødning DIREKTE TIL SYKEHUS* e. konf. NKIR ⑭ ⑮ ⑯ Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20/min gir mistanke om ketoacidose DIREKTE TIL SYKEHUS* Sterk smerte – den verste smerten pasienten noen gang har kjent (nesten ikke til å holde ut). Ofte ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og endret bevissthet. Moderat smerte – intens smerte, men til å holde ut Akutt endring (minutter/timer) fra normal/kronisk tilstand. Ved brystsmerter; vurder også kardial årsak, spontan pneumothorax, lungeemboli. Oppgrader hastegrad ved forhøyet scoring i vitale parametere. Hvis alle vitale parametere er normale gis pasienten GUL HASTEGRAD. Akuttmottak: Ved tungpust, hypoksi og pH<7,35 = RØD HASTEGRAD, jfr. "tungpustforløpet"). Ved mistanke om lungeemboli må lege utføre modifisert Wells score ⑰ til legevakt, eller konferer med legevaktslege hvis lang avstand til legevakt SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 TIL LV. 5.3 TEWS (Triage Early Warning Score) 3 Resp.fr. SpO₂ Under 90% med O₂ Puls Syst. BT Under 71 2 1 0 Under 9 1 9 - 20 2 3 21 - 29 over 29 111 - 129 over 129 Under 95% 95-100% u/O₂ u/O₂ Under 41 41 - 50 51 - 90 71 - 80 81 - 100 101 - 199 AVPU Ny Temp. forvirring Kald el < 36° Våken 36 - 38° Skade Mobilitet Nei TEWS – score på 5 – 6 poeng = ORANSJE hastegrad TEWS – score på 0 – 2 poeng = GRØNN hastegrad SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 over 199 Reagerer Reagerer på tiltale på smerte 38,1-39˚C 39,1˚C el. mer Ja Går selv Med hjelp Båre/immobil TEWS – score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad TEWS – score på 3 – 4 poeng = GUL hastegrad 91 - 110 Reagerer ikke 6 CASE-OPPGAVER 6.1 Oppgaver Skriv poengsum i hvert felt, summer og skriv endelig hastegrad. Bruk klinisk prioritetsliste, TEWS (scoring av vitale parametere) og eventuelt klinisk skjønn for å fastsette hastegraden. Gjør alle oppgavene før du sjekker fasit. Case RF Spo₂ Puls Syst. AVPU Tp BT 1 57 år gammel mann, klager 22 97 88 150/95 37,7 24 94 124 90/65 38,1 18 98 104 180/100 37,3 24 98 110 80/60 36.6 Sengeliggende. Tidligere frisk. EKG viser tydelig ST-elevasjon. 17 år gammel jente, har ringt etter ambulanse etter å ha spist skalldyr. Er kvalm, har vondt i magen, og har utslett over hele kroppen. Hoven i ansiktet. Går med støtte til båren. 3 Pasienten er en 76 år gammel kvinne, funnet i en stol av mannen med hengende munnvik og usammenhengende tale. Våken, men kan ikke redegjøre for seg. Kjent atrieflimmer. Var helt fin 2 timer tidligere. 4 Kvinne 22 år har fått akutte magesmerter fra kl. 06 i dag morges. Takvise smerter i nedre del av mage og rygg. Blek, tørr og varm i huden. Pas. oppgir at hun tror hun er gravid i uke 5 eller 6. Mannen støtter henne når hun går. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Mobilitet TEWSscore over sterke brystsmerter. 2 Skade Hastegrad (høyeste av prioritetsliste, TEWS el klinisk skjønn) Case RF Spo₂ Puls Syst. AVPU Tp BT 5 Mann 45 år, lett beruset, 18 96 100 140/75 37.1 14 99 78 120/75 37.5 24 94 120 170/100 36.4 drukket 1 flaske rødvin i løpet av de siste to timene. Har snøvlete tale. Forteller at han også har tatt en del Lithium tabletter. Vil ikke si hvor mange, men det ligger en pakning som er tom ved hans side. Denne var skrevet ut for 2 dager siden. Sier han tok tablettene fordi han ikke orker mer. Ringte sin ekskone og fortalte hva han hadde gjort, det var hun som varslet AMK. Kvinne 30 år, kommer gående til Akuttmottak. Klager over smerter og spent legg. Har hatt dette i 2 dager, men forverring av smertene i dag. Hoven og litt varm på legg. Utskrevet for 1 uke siden etter å ha utført kirurgisk laparoskopi 7 Mann 75 år, falt ned en trapp 4 -5 trinn. Pas. er våken, men var bevisstløs i ca. 10 min. i følge kone. Fremstår som forvirret. Har et stort kutt over venstre øye som blør. I følge kone har han kjent atrieflimmer og går på blodfortynnende. Finner ingen andre synlige skader på pas. GCS 13. Pasient løftes opp på båre. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Mobilitet TEWSscore oppegående. Oppgir å ha 6 Skade Hastegrad (høyeste av prioritetsliste, TEWS el klinisk skjønn) Case RF Spo₂ Puls Syst. AVPU Tp BT 8 Mann 25 år, har fått et kutt ca. 20 98 105 120/80 36.8 38 96 90 100/60 37.9 16 97 85 180/100 37.3 28 95 108 88/54 39,8 kuttet seg på sirkelsag. Selv kommet seg inn i huset og varslet. Kuttet er dypt og spriker. Blødning er stoppet med kompresjonsbandasje. Han er blek, tørr i huden. Kvalm og kaster opp. Han sier han har smerter, men sitter rolig på stol. Kvinne 28 år. Klager over magesmerter. Puster raskt og overfladisk. Sier hun er svært tørst og spør etter drikke. Er svært medtatt. Forteller at hun har følt seg trett og slapp i det siste. Blodsukker 22. Oppgir å være stort sett frisk. 10 Kvinne 78 år. Akutte smerter i øverste del av mage og ut i ve. side bryst. Klager også over smerter i hals. Startet for 45 min. siden da hun satt og så på TV. Tørr og varm i huden. Er litt blek og føler seg uvel. Tatt 2 Nitroglycerin tabletter som hun hadde liggende hjemme. De hadde noe effekt, men føler fortsatt et press for brystet. EKG viser ingen akutte ST forandringer. Pas. går selv til ambulansebåren. Kjent hypertensjon og bruker medisiner for dette. 11 54 år gammel mann, sengeliggende. Vært syk 2 dager med febersykdom og hoste, og presenterer nå i dårlig allmenntilstand, tung i pusten, sengeliggende og slapp. Ligger med øynene igjen, svarer på tiltale. SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Mobilitet TEWSscore 10 cm i underarm etter å ha 9 Skade Hastegrad (høyeste av prioritetsliste, TEWS el klinisk skjønn) 6.2 Fasit RF Spo₂ Puls Syst. BT AVPU Tp Skade Mobilitet TEWS Endelig hastegrad Tydelig ST-elevasjon på EKG som gir mistanke om STelevasjonsinfarkt gir rød hastegrad etter klinisk prioritetsliste. Symptomene med utslett, opphovnet ansikt og en pasient som er sirkulatorisk og respiratorisk påvirket kan tyde på en alvorlig allergisk reaksjon. Akutt, allergisk reaksjon gir oransje hastegrad, men fotnotene vil her heve hastegraden til RØD. TEWS-score vil uansett sørge for rød hastegrad her 2 0 0 0 0 0 0 2 4 RØD 2 1 2 1 0 1 0 1 8 RØD 3 Hengende munnvik og usammenhengende tale kan være symptomer på hjerneslag. Denne pasienten skal raskest mulig til sykehus. 0 0 1 0 1 0 0 2 4 RØD 4 Dette er en ung gravid kvinne med akutte sterke takvise magesmerter, i utgangspunkt en oransje hastegrad i forhold til akutt, sterk smerte. Pasient mistenker selv hun kan være gravid, og helsepersonell må derfor mistenke extrauterin graviditet (XU) og gi rød hastegrad. 2 0 1 2 0 0 0 1 6 RØD 5 Pasienten blir oransje etter klinisk prioritetsliste. Intoksikasjon med Litium må så raskt som mulig ventrikkelskylles, og pasienten må bringes direkte til sykehus for adekvat behandling. Ved økende symptomer på forgiftning må hastegraden oppgraderes til rød. 0 0 1 0 0 0 0 0 1 ORANSJE 6 Normale vitale parametere, oppegående pasient. Mulig dyp venetrombose etter kirurgisk inngrep. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRØNN Case 1 2 SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 Case RF Spo₂ Puls 7 Pasienten får oransje hastegrad etter klinisk prioritetsliste, GCS på 13, vært bevisstløs og bruker blodfortynnende medisin. TEWS-score hever imidlertid hastegraden til rød. 2 1 2 Syst. BT 0 8 Pasient har en større kontrollert blødning uten tegn til brudd. Pasienten angir at smertene er til å holde ut, og har normale vitale parametere, bortsett fra en noe høy puls. 0 0 1 0 0 0 1 0 2 GUL 9 Denne kvinnen har ikke kjent diabetes, men er nå svært medtatt med et blodsukker på 22 og en svært høy respirasjonsfrekvens. Helsepersonell må mistenke ketoacidose. Pasienten skal ha oransje hastegrad, og skal kjøres direkte til sykehus. Kvinnen har fortsatt smerter og ubehag. Hun har kjent sykehistorie med hypertensjon og hjertesykdom, og man kan derfor mistenke at smertene er et tegn på akutt koronarsykdom. Pasienten får oransje hastegrad etter klinisk prioritetsliste. Pasient med feber flere dager og symptom på alvorlig infeksjon. I tillegg har han et systolisk blodtrykk under 90 og får dermed hastegrad rød etter klinisk prioritetsliste. TEWS-score gir også rød hastegrad. 3 0 0 1 0 0 0 0 4 ORANSJE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ORANSJE 2 0 1 1 1 2 0 2 9 RØD 10 11 AVPU Tp Skade Mobilitet TEWS 2 0 1 2 10 Endelig hastegrad RØD 7 LITTERATUR Emergency Medicine Society of South Africa: “Practice guideline EM014, Implementation of the South African Triage Scale”, mars 2010, revidert versjon, februar 2012. NOU 1998:9: “Hvis det haster…. Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap” Lovdata, Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, §3 Kith.no: Definisjonskatalog for den akuttmedisinske kjede, 2. utgave, 31.07.2012 SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014 SATS Norge, 1.utgave, versjon 1.2, 01.09.2014