Skademelding Motorvogn Kaskoskade.pdf

Forsikringsnr
SKADEMELDING MOTORVOGN
KASKOSKADE
18444 / PGN-2 Autolease
Vi ber Dem vennligst fylle ut skademeldingen så fullstendig og nøyaktig som mulig. Vi gjør oppmerksom på at den som bevisst gir
uriktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadeoppgjør, kan tape enhver rett etter forsikringsavtalen.
Skaden vil bli meldt til Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister, se forsikringsbeviset.
1. Forsikringstaker
Navn (Etternavn, Fornavn / Firmanavn)
Fødselsnr/org.nr (Utfylles ikke ved elektronisk innsendelse)
DNB Bank ASA, Avdeling Autolease
Adresse
Lars Hillesgt. 30
Telefon arbeid
984 851 006
Postnr/sted
Kontonummer for evt. erstatning
5020 / Bergen
Mobil / hjemmetelefon
E-post
Yrke
06007
[email protected]
Oppgavepliktig etter Lov om mva
Nei
✘ Ja
Har De tidligere vært utsatt for skader?
Ja
Nei
Ant skader
Forsikringsselskap
If....
2. Kjøretøy
Reg. nr
Fabrikat/modell
Er motorvognen reparert tidligere?
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi når
Er motorvognen leaset?
Ja
Nei
Leasingfirma - navn og adresse (org.nr. om tilgjengelig)
Foreligger panteheftelser i bilen?
Ja
Nei
Panthaver - navn og adresse (org.nr. om tilgjengelig)
Motorvognen benyttes i:
Landbruk
Skogbruk
Km.stand / kjørte timer
Årsmodell
Hva ble reparert, og hvem utførte reparasjonen(e)?
Annen virksomhet - oppgi hva slags:
Entrepenør-/anleggsvirksomhet
3. Fører
Etternavn
Fornavn
Fødselsnr
Adresse
Postnr/sted
Alder på fører:
Telefon privat
Mobil
Førerkortnummer
Klasse
Gyldig til
4. Skaden
Når inntraff skaden? (dato / klokkeslett)
Hvor inntraff skaden? (Angi fylke, kommune, vei, sted)
Hvordan inntraff skaden?
Vennligst tegn en skisse av uhellet
Fortsetter på neste side
Hvilke skader har oppstått?
Skade på annen parts eiendom?
Hvor kan motorvognen besiktiges?
Er skaden meldt til politiet?
Ja
Nei
Hvem skal reparere motorvognen?
Hvis ja, til hvilket politikammer/lensmannskontor?
5. Supplerende opplysninger fra fører
Da situasjonen oppstod
Hastighet
I kollisjonsøyeblikket
km/t
Veidekke
Fast dekke
Grus
Føre
Værforhold
Opphold
Regn
Snø
Lysforhold
Dagslys
Skumring
Mørkt
Lys som var i bruk
Fjernlys
Nærlys
Parklys
Dekk og tilstand
Sommerdekk
Tørt
Vinterdekk
Vått
Tekst
km/t
Temperatur (ca)
Celcius
Gatelys tent
Ekstralys
Piggfrie vinterdekk
Brukte ikke lys
Tilstand
Gode
Andre rusmidler
Slitt
Dårlig
Er utåndingsprøve/blodprøve tatt?
Ja
Nei
Hvis ja, hvilket firma?
Er bilberging rekvirert?
Legemidler
Fartsgrense på stedet
Snø/is
Tåke
Rus/legemiddel: Hadde fører inntatt alkohol/rusmidler/frafikkfarlige legemidler?
Ja
Nei
Hvis ja, hvilke:
Alkohol
km/t
Ja
Nei
6. Personskader
Navn
Status
Adresse
Fører
Passasjer
Fotgjenger
Hvordan er situasjonen til vedkommede?
Omkommet
Innlagt på sykehus
Navn
Status
Fører
Passasjer
Navn
Sikring
Bilbelte
Passasjer
Navn
Personnummer
Syklist
Sikring
Passasjer
Sted og dato
Ingen
Bilbelte
Kollisjonspute
Telefon
Barnesikring
Hjelm
Ingen
Legebehandlet
Personnummer
Fotgjenger
Syklist
Sikring
Bilbelte
Kollisjonspute
Telefon
Barnesikring
Hjelm
Ingen
Behandlet av lege/sykehus:
Legebehandlet
Personnummer
Fotgjenger
Hvordan er situasjonen til vedkommede?
Omkommet
Innlagt på sykehus
Hjelm
Behandlet av lege/sykehus:
Adresse
Fører
Barnesikring
Behandlet av lege/sykehus:
Adresse
Fører
Kollisjonspute
Telefon
Legebehandlet
Fotgjenger
Hvordan er situasjonen til vedkommede?
Omkommet
Innlagt på sykehus
Status
Syklist
Adresse
Hvordan er situasjonen til vedkommede?
Omkommet
Innlagt på sykehus
Status
Personnummer
Syklist
Sikring
Bilbelte
Kollisjonspute
Behandlet av lege/sykehus:
Legebehandlet
Forsikringstakers og førers underskrift
Telefon
Barnesikring
Hjelm
Ingen