Mentalisering fordjupning II - MBT

2014-10-19
MENTALISERING FÖRDJUPNING II
- BEDÖMNING AV MENTALISERINGSFÖRMÅGA
Joakim Löf, leg psykolog
Peder Björling, Överläkare, leg psykoterapeut
MBT-teamet Huddinge
TEORIN OM ”NATURLIG PEDAGOGIK”
 Utvecklad
av George Gergely, Peter Fonagy
och Mary Target.
 Anknytningsrelationens evolutionära syfte är
att skapa en arena för inlärning.
 En trygg anknytning förmedlar att personen
är att lita på som källa till inlärning
(”epistemisk tillit”).
 Det signaleras enligt studier särskilt med
tonläge, mimik och kroppsspråk (s.k.
”ostensive cues”).
2
FÖRMEDLING AV TILLIT
 Otrygg
anknytning kan innebära att
personen som vuxen är fast i oflexibla
mönster och ha svårt att lära om eftersom
andra uppfattas som opålitliga.
 Syftet med psykoterapi är att ”återaktivera
epistemisk tillit”. Relationen till terapeuten
blir till något som öppnar för ett mer öppet
och tillitsfullt förhållande till andra i
framtiden.
3
1
2014-10-19
FRÅN PSYKISK EKVIVALENS TILL
MENTALISERING
 Från
början förutsätter barnet att all
erfarenhet det har och all kunskap det får
delas av alla.
 Anknytningspersonen ”markerar” vad som
är barnets mentala tillstånd och utmanar
barnet ”milt” med sina egna mentala
tillstånd. Det leder till en gradvis
differentiering mellan själv och andra.
 Vid otrygg anknytning kan en person få
svårt att ta sig ur känslan av att andra
”borde” känna och tänka precis det man
själv tänker och känner.
4
”Perhaps one reason that toddlers are so prone to
outbursts of rage and frustration is that as the world
and individual minds are not yet clearly demarcated,
they expect other people to know what they are
thinking and feeling, and to see situations in the
same way they do. Thus crossing their intentions
seems malign or wilfully obtuse, rather than the
result of a different point of view, alternative
priorities, etc.”
Fonagy, P., Gergely, G. & Target, M. ”The parent-infant dyad and the
construction of the self”, The journal of child psychology and psychiatry,
48:3/4, 2007, s. 311.
5
HYPERMENTALISERING OCH
PSEUDOMENTALISERING
Från början ansedd vara en vuxen form av
låtsasläge, men betraktas numera som en särskild
form av bristande mentalisering.
 Kallas också ”pseudomentalisering” då det kan
likna reflektionsförmåga men vid närmare
betraktelse är förvrängt.
 Består av två komponenter: dels överaktiva försök
till mentalisering utan grund i nyfiken, icke-vetande
hållning och dels en förvrängning på grund av
negativa affekter eller ”självcentrerat” tänkande.

2
2014-10-19
HYPERMENTALISERING - EXEMPEL
Jag är väldigt stresskänslig och min sambo förstår
inte det, när han tjatar på mig över något jag ska
göra så förstår han inte hur jag känslig jag är och
då är det klart att det blir konflikt.
 Oftast kan jag läsa av folk direkt när jag kommer in i
ett rum, det är en särskild förmåga jag har för att
jag växte upp i en familj där mina föräldrar hade
psykiska problem, jag har en slags antenner ute
som fångar upp andras problematik.

HYPERMENTALISERING – EXEMPEL FORTS.
Jag vet varför hon sa att hon är osäker när Maria är
tyst, man förstår ju när hon pratar om sina problem
på arbetet att hon alltid söker konflikter på grund av
sin inre otrygghet och aggressionsproblem.
 När jag kom hem idag var min kille passiv och gav
mig inte någon uppmärksamhet, då förstod jag att
han börjat flirta med en annan tjej och att det
kanske är nu han ska lämna mig.

2014-10-19
9
UTVECKLING AV
MENTALISERINGSFÖRMÅGAN
•
•
•
Handlingar förstås/länkas samman med mentala
tillstånd (i kontrast till teleologisk hållning).
Fantasi och verklighet skiljer sig åt, men det finns
en förbindelse mellan dem.
Mentaliseringsförmågan varierar hos alla beroende
på affektläge. Hos borderlinepatienter, och vid
andra svårare psykiska problem, sviktar förmågan
snabbare.
3
2014-10-19
MENTALISERING OCH REFLECTIVE
FUNCTIONING: ANKNYTNINGSINTERVJUN

Utvecklad av Mary Main och Erik Hesse.

Man identifierade vilka svarsmönster som mödrar till barn med
de olika anknytningsmönstren hade.
Intervjun tar 45-90 minuter och går ut på att aktivera
personens anknytningssystem genom att man frågar om
föräldrarelationer och barndomserfarenheter.
Intervjun skattas för hur personen svarar på frågorna, vilket
sedan kodas för att stämma med de fyra olika
anknytningskategorierna.
Syftet är att skatta ”inre arbetsmodeller” för
anknytningspersonerna, och alltså inte ett mått på hur
traumatiska barndomserfarenheter man haft.



10
MENTALISERING OCH REFLEKTERANDE
FUNKTION:
HUR SER EN TRYGG BERÄTTELSE UT?
Lagom långa svar.
Relevant innehåll.
 Svarar på ett sätt som hjälper intervjuaren.
 Återger erfarenheter som stämmer med
påståenden.
 Öppenhet för olika personers perspektiv.
 Bekväm med att tala om känslomässigt svåra
erfarenheter.
 Trauma och förluster är ”lösta”, dvs kan beskrivas
koherent.


Utifrån denna kategori utvecklades Reflective
Functioning Scale (RF-skala), som är det
operationaliserade sättet att mäta mentalisering.
11
REFLEKTERANDE FUNKTION – EXEMPEL

Medvetenhet om mentala tillstånds natur
”Jag trodde min mamma kände sig arg på oss,
men jag är inte säker på om hon kände så själv.”

Explicit ansträngning att beskriva mentala tillstånd
bakom beteende
”Jag tror att jag kanske var otrygg, ett väldigt
krävande barn som behövde mycket
uppmärksamhet. Så klart att jag gjorde henne
upprörd genom att vara så krävande och gråta så
fort hon skulle gå ut.”
12
4
2014-10-19

Erkännandet av mentala tillstånds utvecklingsaspekter
”Det är först som vuxen som jag insett att hon var sjuk.
Som barn trodde jag att hon antingen inte brydde sig om
mig så mycket eller att hon var blyg och inbunden. Nu
kan jag känna mer för henne och hon gör mig inte så
ledsen och arg längre.”

Interaktion kring mentala tillstånd med intervjuaren
”Att förlora ett barn sådär helt utan mening är hemskt
och bara att höra om det kan vara jobbigt, det måste vara
rätt svårt att lyssna på.”
13
FORSKNING KRING RF-SKALAN
Grupp
M
Sd
Grupp
M
Sd
Population
5.2
1.5
Personlighetsstörda
3.3
1.7
Depression
3.8
1.7
Ätstörning
2.8
1.7
Ångest
3.5
1.8
Borderline
2.7
1.6
Missbruk
3.4
1.8
Dömda för våldsbrott
2.5
1.8
Korrelationer
Trygg anknytning (AAI)
0.75
Intelligens (WAIS)
0.29-0.33
14
VARFÖR ÄR MENTALISERING VIKTIGT?
Beteende blir förutsägbart
Trygg anknytning gynnas och stärks
 Det hjälper till att skilja mellan fantasi och verklighet
 Kommunikation med andra förbättras
 Det etableras meningsfulla länkar mellan den inre
och den yttre världen


15
5
2014-10-19
MED MENTALISERINGSFÖRMÅGAN PÅ
PLATS
 Mentaliseringsförmågan
gör det möjligt för
oss att själva reglera våra känslor.
 Med mentaliseringsförmågan följer
agentskap (”agency”) = en förmåga att själv
styra sitt liv.
 Mentaliseringsförmågan hjälper oss att
känna att vi hela tiden är samma person,
även om våra tankar och känslor förändras.
Därmed får vi en mer integrerad upplevelse
av oss själva och en säkrare känsla för vår
egen identitet.
16
MENTALISERINGSBASERAD TERAPI:
EFFEKTFORSKNING
Randomiserade kontrollerade studier 1999 och
2009.
 Dagvårdsbehandling 5 ggr /vecka jämfört med
”Treatment as usual”
 Öppenvårdsbehandling 2 ggr/vecka jämfört med
stödterapi 2 ggr/vecka.
 Öppenvårdsstudien visar att den aktiva delen i
mentaliseringsbaserad terapi ger signifikant effekt
på självmordsförsök, symptom, interpersonella
problem och social funktion.
 Replikerat i en RCT för ungdomar och tre
naturalistiska studier för vuxna i Nederländerna,
Danmark och Norge.

FORSKNING OM HYPERMENTALISERING




Nytt instrument för att mäta mentalisering: Movie
Assessment for Social Cognition (MASC).
Deltagaren får se en video med olika sociala situationer
kring en middagsbjudning och ska sen vid stopp i filmen
svara på vad olika personer har för mentala avsikter.
Forskning på tonåringar med borderlinedrag av Carla
Sharp med kollegor visar att icke-mentalisering och låg
mentalisering inte är påverkat, till skillnad från vid
autismspektrumstörning. Hypermentalisering var förhöjt
och tydligt kopplat till grad av borderlineproblematik.
Klinisk betydelse: hypermentalisering minskade vid
lyckad behandling. Patienter har negativa
förvrängningar i övertolkningar av sociala situationer och
behandlingsfokus på detta förbättrar affektreglering.
6
2014-10-19
EXEMPEL PÅ SVAR I MASC






Scen: Sandra ringer Betty, och försöker få henne, som
är tveksam och säger att hon har bättre saker att göra,
att komma på en middag. I nästa samtal ler Sandra och
säger ”jag lovar, om du inte kommer på middagen på
lördag, så kommer jag inte prata med dig igen”.
Varför säger Sandra det hon säger?
Icke-mentaliserade svar: ”för att Betty har bättre saker
att göra på lördag”.
Låg mentalisering: ”om Betty inte kommer, så kommer
hon inte prata med henne igen”.
God mentalisering: ”för att övertala Betty på ett
skämtsamt sätt att komma”.
Hypermentalisering: ”för att försöka utöva utpressning
mot Betty så att hon kommer.”
INTERVJU OM MENTALISERINGSSVIKT
Utvecklad av Sigmund Karterud och kollegor för att
kartlägga mentaliseringsproblem.
 Syftet är att få mer kunskap om patientens
svårigheter inför problemformuleringen som görs
inför starten av mentaliseringsbaserad terapi
 Semistrukturerad intervju som tar 10-20 minuter att
genomföra.

FORSKNING MED INTERVJUN OM
MENTALISERINGSSVIKT



ALLT ÄR SÅ ÖVERDRIVET HELA TIDEN:
UPPLEVELSER AV MENTALISERINGSSVIKT HOS
PATIENTER MED BORDERLINE
PERSONLIGHETSSTÖRNING
Malena Kedegård & Emil Sörman
”Patienterna beskrev att mentaliseringssvikten uppkom i
situationer då de kände sig lämnade, kränkta eller
ensamma. Avskärmning, våld eller självskada
karaktäriserade patienternas sätt att beskriva sina
reaktioner. I efterhand förklarade patienterna att de
svåra episoderna var orsakade av egenskaper hos dem
själva eller av att andra gjort fel. Patienterna resonerade
även kring hur andra människor räddat dem vid
mentaliseringssvikt.”
7