docVägledning för Downton Fall Risk Index
download 
Report Transcription
Vägledning för Downton Fall Risk Index
Innehållsförteckning Inledning....................................................................................2 Bakgrund...................................................................................3 Styrdokument................................................................................................... 3 Begrepp ............................................................................................................. 4 Fall ..................................................................................................................... 4 Screening ........................................................................................................... 4 Fallriskfaktorer .................................................................................................. 5 Multiprofessionellt team ................................................................................... 7 Fallrelaterade skador och konsekvenser ........................................................ 8 Syfte...........................................................................................9 Mål..............................................................................................9 Metod .......................................................................................10 Journalgranskning......................................................................................... 10 Urvalskriterier................................................................................................ 10 Litteratursökning........................................................................................... 10 Granskningsmetod......................................................................................... 11 Evidensgradering ........................................................................................... 11 Omvärldsanalys.............................................................................................. 11 Resultat ...................................................................................11 Träning............................................................................................................ 12 Förflyttning..................................................................................................... 12 Nedsatt balans................................................................................................. 13 Nedsatt gångförmåga...................................................................................... 14 Motorik ........................................................................................................... 15 Nedsatt muskelstyrka ..................................................................................... 16 ADL ................................................................................................................. 17 Dålig fotbeklädnad/Fötter ............................................................................... 17 Nedsatt ADL förmåga...................................................................................... 18 Hjälpmedelsbehov........................................................................................... 19 Fysisk miljö..................................................................................................... 20 Miljöhinder ....................................................................................................... 20 Kommunikation ............................................................................................. 22 Nedsatt syn ...................................................................................................... 22 Psykosocialt .................................................................................................... 23 Fallrädsla.......................................................................................................... 24 Kognitiv svikt................................................................................................... 24 Depression....................................................................................................... 26 Sjukdomar/Tillstånd...................................................................................... 26 Fall i samband med medvetslöshet ............................................................... 27 __________________________________________________________________________ Sidan 1 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Kardiovaskulära orsaker................................................................................. 27 Reflektoriskt utlöst svimning ......................................................................... 27 Ortostatisk hypotoni ....................................................................................... 28 Epilepsi............................................................................................................. 28 Parkinson ......................................................................................................... 29 Stroke och Transitorisk ischemisk attack..................................................... 29 Atoniskt anfall.................................................................................................. 29 Polyneuropati .................................................................................................. 29 Artros................................................................................................................ 30 Akut sjukdom................................................................................................... 30 Yrsel.................................................................................................................. 30 Läkemedel....................................................................................................... 30 Psykofarmaka .................................................................................................. 32 Neuroleptika..................................................................................................... 32 Läkemedel som påverkar blodtrycket ........................................................... 32 D-vitamin .......................................................................................................... 32 Nutrition.......................................................................................................... 33 Malnutrition...................................................................................................... 33 Elimination ..................................................................................................... 35 Övriga fallriskfaktorer .................................................................................. 36 Tidigare fall ...................................................................................................... 36 Alkoholkonsumtion ......................................................................................... 36 Kön ................................................................................................................... 36 Hög ålder.......................................................................................................... 37 Osteoporos ...................................................................................................... 37 Kunskap/Utveckling ...................................................................................... 38 Patientinformation och utbildning ................................................................. 38 Utbildning av vårdpersonal ............................................................................ 38 Överrapportering mellan vårdgivare.............................................................. 38 Dokumentation vid fallolyckor ..................................................................... 39 Uppföljning av fall ........................................................................................... 39 Referenser Bilagor Bilaga 1: Resultat av litteratursökning i databaser samt webbsidor Bilaga 2: Artikelöversikt Bilaga 3: SBU. Evidensbaserade riktlinjer, klassificering Bilaga 4: Evidensgradering och rekommendationsgradering Bilaga 5: Downton Fall Risk Index Inledning __________________________________________________________________________ Sidan 2 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Sjukhuschefen på Helsingborgs lasarett beslutade under 2008 att påbörja ett utvecklingsarbete med införande av standardvårdplaner (SVP) vid Helsingborgs lasarett. Utvecklingsarbetet har sin utgångspunkt i Socialstyrelsens rapport om omfattning, kvalitet och kunskapsunderbyggnad gällande SVP (Socialstyrelsen, 2006) samt i de styrdokument som reglerar vårddokumentation. Beslut togs att utvecklingsarbetet skulle ske i projektform. Snart framkom förslag om sammanslagning av SVP-projektet med ett annat aktuellt projekt, nämligen Fallpreventionsprojektet i Nordvästra Skånes åtta kommuner. Syftet med Fallpreventionsprojektet var att skapa en gemensam handlingsplan för patienter med risk för fall. En förfrågan gick ut till medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i kommunerna, om intresse fanns att delta med den metodik som det innebar samt tillfälle till utbildningsmöjligheter. Således inleddes ett samarbete mellan kommunal och regional verksamhet. Förväntade fördelar med detta samarbete är flera. Ökad kvalitet, ökad patientsäkerhet, tidsbesparing, gemensamma rutiner och arbetssätt och förbättrad kommunikation är några av dem och sist men inte minst minskat antal fall och fallskador. Bakgrund Standardvårdplan är ett relativt nytt begrepp inom svensk hälso- och sjukvård. Behovet av förenkling, standardisering, effektivisering och kvalitetstänkande är stort och en bra SVP kan utgöra ett utmärkt redskap för teamet kring patientens vård och dokumentation då den med sin på förhand genomtänkta plan möter de krav på tidseffektivitet, kvalitet och säkerhet som i dag ställs på vården (Forsberg & Edlund, 2003). En SVP är ett journaldokument för en enskild patient. En SVP kan upprättas för patienter med samma medicinska diagnos eller likartade problem eller som underlag för olika undersökningar och behandlingar. Standardvårdplaner utarbetas allt oftare i ett multiprofessionellt sammanhang. SVP innehåller inte längre enbart omvårdnadsrelaterade vårdåtgärder utan tydliggör även det tvärprofessionella teamets vård (Socialstyrelsen, 2006). Standardvårdplanen för fallprevention ska användas av olika yrkeskategorier så som sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt undersköterskor. Styrdokument En SVP utgör en del av patientjournalen och är därmed en journalhandling. Arbetet med att utveckla SVP ska vila på föreskrifter och anvisningar nedan. x x x x Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Patientdatalagen (SFS 2008:355) __________________________________________________________________________ Sidan 3 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Begrepp Då SVP och kunskapsunderlaget ska användas i både kommun och landsting är det nödvändigt att samma begrepp används. Då olika begrepp används i kommun och landsting har arbetsgruppen valt att använda begreppet patienter om personerna SVP berör. Arbetsgruppen väljer även att använda begreppen: slutenvård, primärvård och hemsjukvård. Hemsjukvård utförs i ordinärt boende eller i särskilt boende. Fall Enligt Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE) definieras ett fall som ”an unexpected event in which the participants come to rest on the ground, floor or lower level” (Lamb, Jörstad-Stein, Hauer & Becker, 2005, s. 1619), det vill säga en oväntad händelse som resulterar i att en person hamnar på marken, golvet eller annan lägre nivå. Screening För att fallpreventionsarbete ska vara kostnads- och resurseffektivt bör man använda ett bedömningsinstrument för screening av patienter för att identifiera förhöjd fallrisk och patienternas individuella riskfaktorer. Ett bedömningsinstrument för screening av förhöjd fallrisk bör vara snabbt och enkelt att genomföra med god sensitivitet (Scott et al, 2007). Inget existerande bedömningsinstrument för screening av fallrisk är reliabilitets- och validitetstestat för slutenvård, primärvård och hemsjukvård. Inget bedömningsinstrument kan därför rekommenderas som screeningtest för alla vårdgivare. STRATIFY är testat i slutenvård och Downton Fall Risk Index (Downton) (bilaga 5) är testat på särskilt boende (aa). Det är dock betydelsefullt att alla vårdgivarna använder samma screeningsinstrument för att möjliggöra samarbete och likvärdiga bedömningar. Arbetsgruppen väljer därför att använda Downton som screeningtest. Downton uppvisar god reliabilitet och sensitivitet för att förutse fallolycka oavsett orsak. Instrumentet mäter fem kända fallriskfaktorer (Rosendahl et al, 2003). Downton rekommenderas idag som screeningsinstrument i flera svenska vårdprogram (Skog, 2008), (SKL, 2008), (Landstinget i Jönköpings Län, 2004). Identifiering av patienter med förhöjd fallrisk bör göras vid alla vårdinrättningar (NICE, 2004), (AGS, 2001), (SKL, 2008). Bedömning av alla patienter som är 65 år och andra vuxna med neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd görs för att avgöra vilka patienter som har förhöjd fallrisk. Bedömning av patientens fallrisk skall göras inom ett dygn efter inskrivning i slutenvården eller vid första kontakt med patienten inom primärvården eller hemsjukvården, genom att Dowton Fall Risk Index utförs samt att följande frågor ställs. __________________________________________________________________________ Sidan 4 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Fråga patienten/dennes närstående/tidigare vårdenhet: x ”Har du/patienten fallit under det senaste året?” Fråga personalen: x ”Tror du att denna patient kommer att falla under sin vistelse här om ingen förebyggande åtgärd sätts in?” (SKL, 2008) (Skog, 2008) Vid jakande svar på någon av ovanstående frågor, vid 3 poäng eller mer på Downton Fallrisk Index och/eller vid ett redan inträffat fall skall en multiprofessionell, multifaktoriell fallriskbedömning initieras, dvs. en Standardvårdplan öppnas. Fallriskfaktorer Ett fall är en händelse där orsaken kan vara enkel medan bakgrunden ofta är mycket komplex (Tinetti, 2003), (Rubenstein, 2006). Det finns många olika faktorer (se tabell 1), vilka ökar risken för fall. En vanlig uppdelning är yttre och inre faktorer. Exempel på yttre faktorer är dålig fotbeklädnad (Lajoie & Gallagher, 2004), mattor, lösa sladdar, vått golv, dålig belysning (Fortinsky et al, 2004), is, snö (Gard & Berggård, 2006), (Gao & Abeysekera, 2004) och ojämnt underlag (Wenjun, Keegan, Sternfeld, Sidney, Quesenberry & Kelsey, 2006). Tabell 1: Sammanställning av fallriskfaktorer från litteratur, utan inbördes rangordning, indelade i problemområden Problemområde Förflyttning Motorik ADL Fysisk miljö Kommunikation Psykosocialt Fallriskfaktorer Nedsatt balans Nedsatt gångförmåga Nedsatt muskelstyrka Dålig fotbeklädnad Nedsatt ADL förmåga Hjälpmedelsanvändande Miljöhinder: mattor, sladdar, vått golv, dålig belysning, ojämnt underlag, sänggrindar Nedsatt syn Fallrädsla Kognitiv svikt Depression __________________________________________________________________________ Sidan 5 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Tabell 1: Sammanställning av fallriskfaktorer från litteratur, utan inbördes rangordning, indelade i problemområden Problemområde Hälsohistoria Läkemedel Nutrition Elimination Övrigt Fallriskfaktorer Kardiovaskulära orsaker Reflektoriskt utlöst svimning Ortostatisk hypotoni Epilepsi Parkinson Stroke och TIA Atoniskt anfall Polyneuropati Artros Akut sjukdom Antal diagnoser Läkemedel Malnutrition Inkontinens Kön Tidigare fall Hög ålder Osteoporos (riskfaktor för fallskada) Medan inre faktorer innefattar, nedsatt gångförmåga, nedsatt syn (Tinetti, 2003) (Close, 2005), ortostatism (Tinetti, 2003), postural instabilitet, neurologiska sjukdomar, nedsatt sensomotorisk funktion, svimning (Lajoie et al, 2004), muskelsvaghet, nedsatt balans (Tinetti, 2003) (Lajoie et al, 2004) och låg kroppsvikt (NICE, 2004) Till de inre fallriskfaktorerna hör även nyttjande av tre eller fler receptbelagda mediciner (Rubenstein, 2006) eller nyttjande av diuretika, antidepressiva eller, psykotropiska läkemedel och vissa typer av hjärtmediciner (Vu, Weintraub, Rubenstein, 2006) se tabell 1. Andra fallriskfaktorer som kan nämnas är: tidigare fall, att vara ensamboende, antal medicinska diagnoser samt att inte vara självständig i sin personliga aktivitet i det dagliga livet (P-ADL), det sistnämnda gäller dock inte de som är sängbundna (von Heideken Wågert et al., 2008).Även fallrädsla är en fallriskfaktor då rädsla för att falla leder till lägre tilltro till den egna förmågan att utföra olika vardagliga uppgifter. En person som inte tror sig klara en uppgift försöker oftast inte heller utföra den (Hellström & Lindmark, 1999), (Hellström, Lindmark & Fugl-Meyer, 2002), (Yardley, Beyer, Hauer, Kempen, Piot-Ziegler & Todd, 2005). Fallrädsla är vanligt förekommande hos äldre och är oberoende av tidigare fall (Brouwer, Musselman & Culham, 2004). Detta leder till minskad fysisk aktivitet, vilket i sig leder till en ytterligare ökad fallrisk (Hellström et al, 2002) (Yardley et al, 2005). Vidare ökar fallrisken med antalet fallriskfaktorer (von Heideken Wågert et al, 2008). __________________________________________________________________________ Sidan 6 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Multiprofessionellt team Multiprofessionell bedömning och åtgärder av individuella inre och yttre fallriskfaktorer för patient i primärvård (NICE, 2004), slutenvård, särskilt (Cameron et,al, 2010) och ordinärt boende minskar antalet fallhändelser och fallrelaterade frakturer (NICE, 2004). En multifaktoriell intervention innehåller flera olika typer av insatser som sätts in samtidigt. Kombinationer av åtgärder varierar och kan till exempel vara utbildning av personal, medicinsk undersökning, fysisk träning, förändringar i den fysiska miljön, bruk av hjälpmedel samt genomgång av läkemedel. En multifaktoriell intervention bygger på en samverkan mellan olika personalkategorier (Socialstyrelsen, 2010) Skog (2008) sammanfattar i sin bok vikten av de olika team-medlemmars roller i det fallpreventiva arbetet: Undersköterskan/vårdbiträdet - är en nyckelpersonen i att identifiera och vidarerapportera förändringar hos patienten som kan medföra fallrisk. Hon/han har också en viktig uppgift i att identifiera risker i vårdmiljön, behov av hjälpmedel och inte minst att tillgodose grundläggande omvårdnadsbehov. Sjuksköterskan – har som uppgift att identifiera och ordinera omvårdnadsåtgärder samt handleda och informera personal. Fallprevention är en del av den patientnära omvårdnad och patientsäkerheten samt en viktig del i vårdmiljöns utformning. Ytterligare en aspekt är bedömning av personalbemanning. Finns det tillräckligt med personal för att tillgodose behovet av omvårdnad och tillsyn så att fall och fallskador kan förebyggas? Är arbetet så organiserat att patienterna får den hjälp som behövs under exempelvis personalrapporter, möten och nattetid. Läkaren - bör ha helhetssyn och se till att identifiera de riskfaktorer för fall som kan åtgärdas. Läkarens främsta roll är att uppdatera patientens läkemedellista för att undvika överdosering och polyfarmaci. Läkaren kan även i samband med förskrivning av nya läkemedel ge god information till patienten om de förskrivna läkemedlen och deras biverkningar. Läkaren bör i god tid identifiera riskfaktorer för benskörhet hos riskgrupper och förskriva läkemedel som kan förebygga frakturer. Arbetsterapeuten – har en viktig roll inom fallprevention för att förebygga nedsatt aktivitetsförmåga hos individen som bl.a. kan leda till fall. Arbetsterapeuten identifierar och genomför miljöinriktade åtgärder både i boende och i närmiljö för att motverka fall, genom aktivitets och delaktighetsträning. Förskriver hjälpmedel som kan underlätta aktivitetsutförande och/eller öka säkerhet och självständighet i aktivitet samt utvärderar effekten av förskrivna hjälpmedel. Sjukgymnasten - spelar en viktig roll i att förändra attityder mot ett rehabiliterande och resursbevarande arbetssätt och undervisning. Vardagsrehabilitering är ett viktigt inslag men framför allt är __________________________________________________________________________ Sidan 7 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 sjukgymnastens kompetens viktig i den specifika rehabiliteringen och i att individanpassa träning och behandling samt i arbetet med att motivera patienten. (Skog, 2008, s. 26) Fallrelaterade skador och konsekvenser Fallrelaterade skador är ett allvarligt och vanligt hälsoproblem hos äldre personer. (Räddningsverket, IMS & SOS, 2007) Mellan 30 och 60 % av alla äldre faller varje år (Fisher, Davis, McLean & Le Couteur, 2005) (von Heideken Wågert, Gustafson, Kallin, Jensen & Lundin-Olsson, 2008), där det lägre procenttalet står för äldre boende i ordinärt boende och det högre procenttalet för personer boende i särskilt boende (von Heideken Wågert et al, 2008). Cirka 50 % av dem som faller, faller mer än en gång (aa). Fem till femton procent av alla fall leder till en allvarlig skada, exempelvis fraktur eller huvudskada (von Heideken Wågert et al, 2008) (Rubenstein, 2006). Mellan 65 och 85 års ålder är risken för fallrelaterad skada högre för kvinnor än för män. Efter 85 års ålder är risken något högre för män jämfört med kvinnor. Av alla äldre som läggs in på sjukhus på grund av skada, har 75 procent ådragit sig skadan i samband med fall (Grisso, Schwarz, Wishner, Weene, Holmes & Sutton, 1990). Gällande fallrelaterade frakturer ökar risken med ålder (Rubenstein, 2006) (Bergland, Petterson & Laake, 1998), och kvinnor löper större risk för fallrelaterad fraktur jämfört med män (Bergland et al, 1998). Osteoporos är en riskfaktor för fallrelaterad fraktur (Socialstyrelsen, 2003). Risken för att falla är högre hos personer boende på särskilt boende jämfört med ordinärt boende och risken är 10-25 % att fallet leder till allvarliga komplikationer som fraktur eller sårskada (Rubenstein, 2006), medan risken för fraktur är hälften så stor för personer boende i ordinärt boende (von Heideken Wågert et al, 2008). På vilket sätt en person faller har betydelse för vilken fraktur personen ådrar sig. Ett fall framåt eller bakåt på en utsträckt hand resulterar vanligtvis i en underarmsfraktur, medan ett fall åt sidan vanligtvis resulterar i en höftfraktur. I åldrarna 65 till 75 år är underarmsfrakturer vanligare än höftfrakturer. Efter 75 år är höftfraktur den vanligaste frakturtypen. Orsaken till detta är att förmågan att reflexmässigt ta sig för med handen i ett fall försämras med åldern (Rubenstein, 2006). De personer som faller utomhus tenderar att ange en bättre självskattad hälsa jämfört med dem som faller inomhus. Mortaliteten efter åtta år är cirka 70 % högre för personer som fallit inne jämfört med personer som inte fallit alls. För dem som fallit utomhus är mortaliteten samma som för dem som inte fallit alls. Risken för kvarvarande förflyttningsproblem är större hos dem som faller inomhus jämfört med dem som faller utomhus (Kelsey et al, 2010). Av alla personer över 65 år i Sverige, avlider cirka 1200 varje år på grund av fallrelaterad skada (Räddningsverket, IMS & SOS, 2007), vilket är mer än dubbelt så många personer som dör varje år till följd av trafikolycka (Gyllensvärd, 2009). Femtio procent av dem som avlider gör så till följd av höftfraktur (Close, 2005). __________________________________________________________________________ Sidan 8 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Ett fall orsakar många konsekvenser. För den enskilda personen kan ett fall exempelvis innebära en ökad rädsla för framtida fall, minskad aktivitetsnivå, försämrat självförtroende, depression, ökat hjälpbehov och hjälplöshetskänslor (Bergland et al, 1998) (O´Loughlin, Robitaille, Boivin & Suissa, 1993) (Clemson, Cumming, Kendig, Swann, Heard & Taylor, 2004). Samhällsekonomiska kostnader Samhällsekonomiskt märks konsekvenserna i den stora kostnad som krävs för vård och rehabilitering av de personer som faller varje år (Clemson et al, 2004) (Fortinsky et al, 2004). Under år 2000 uppgick de direkta kostnaderna för fallolyckor som drabbar äldre i Sverige upp till närmare 5 miljarder kronor. Sveriges landsting och kommuner stod för 98 % av denna kostnad (Räddningsverket, 2003). Utöver de direkta kostnaderna tillkom för samhället ytterligare 9 miljarder kronor i kostnader relaterade till livskvalitetsförsämringar förknippade med fallolyckor (Gyllensvärd, 2009). Vårdkostnaden per person efter en höftfraktur beräknas till en kvart miljon kronor (Räddningsverket, IMS & SOS, 2007). Idag är tio procent av världens population över 60 år och denna siffra kommer att fördubblas under de kommande 50 åren (von Heideken Wågert et al, 2008). Antalet personer över 65 år vilka vårdas inom slutenvården till följd av fallolycka beräknas öka med 65 % från år 2000 till år 2035. Den direkta kostnaden på strax under 5 miljarder kronor år 2000 beräknas öka till strax under 8 miljarder kronor under samma tidsperiod (Räddningsverket, 2003). Den totala kostnaden för direkta kostnader och försämrad livskvalitet beräknas öka från 14 miljarder kronor idag till 22 miljarder kronor år 2050 (Gyllensvärd, 2009). En uppskattning är att om inte trenden bryts kommer vårdresurserna i kommun och landsting år 2035, behöva fördubblas, jämfört med idag, för att täcka det ökade behovet som fallolyckor leder till (Räddningsverket, 2003) En beräkning utförd av Räddningsverket visade att antalet fallolyckor ökade med nio procent från år 2000 till år 2005 (Gyllensvärd, 2009). Syfte Syftet med att utarbeta en SVP är att patienter med risk för fall/fallskada ska bedömas och behandlas på ett likvärdigt och adekvat sätt och att det evidensbaserade kunskapsunderlaget ska bidra till att vårdåtgärder baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. SVP skall tillsammans med kunskapsunderlaget även underlätta introduktion av nyanställda och studerande samt effektivisera dokumentationsarbetet. Mål __________________________________________________________________________ Sidan 9 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Målet med SVP för fallprevention är att minska antal fall och fallskador för medborgarna i de åtta nordvästskånska kommunerna. Metod Journalgranskning Journalanteckningar gällande falltillbud inhämtades från Ängelholms kommun, Helsingborgs stad och Helsingborgs lasarett under 2009 Vi granskade totalt 21 journalanteckningar, varav 14 var från patienter i hemsjukvården och sju från slutenvården. Vår ansats var att utifrån frågeställningarna nedan försöka se orsaker till falltillbuden. x Vilka är orsakerna till falltillbuden x x Vilka diagnoser har patienterna Vilka professioner har gjort bedömningar och åtgärder i fallpreventivt syfte Granskningen visade att journalanteckningarna sällan beskriver problem eller orsak till fallet. Sällan dokumenteras bedömning eller åtgärd. Granskningen försvårades även av bristande dokumentation av omvårdnads- och rehabiliteringsmål. Efter granskning av 21 patientjournaler gjorde gruppen bedömningen att vidare granskning inte skulle ge någon ny information om fallriskfaktorer. Den stora mängd vetenskapliga arbeten inom området fallprevention och journalgranskningen utgör en stabil grund för kunskapsunderlaget. Urvalskriterier Följande inklusionskriterier valdes för de studier och publicerade rapporter/vårdprogram som skulle ingå i studien. Inklusionskriterierna var att studierna skulle vara referee-granskade randomiserade kontrollerade studier (RCT), kontrollerade kliniska studier (CCT), litteraturstudier eller studier med annan design. De skulle vara studier publicerade mellan år 2000-2009 och innehålla riskfaktorer och åtgärder vid fall. Studiernas deltagare skulle vara äldre (över 65 år) eller andra vuxna med neurologiska eller kognitiva sjukdomstillstånd som kan medföra ökad risk för fall. Rapporterna och vårdprogrammen skulle innehålla riskfaktorer och åtgärder inom fall samt vara publicerade mellan år 2000-2009. Litteratursökning Sökningen efter studier genomfördes i databaserna PubMed och Cochrane Library (Cochrane). De sökord vilka användes redovisas i bilaga 1. Rapporter och __________________________________________________________________________ Sidan 10 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 vårdprogram eftersöktes i Vårdprogram i Sverige (ViS) och på Google. Utöver databassökningen samt sökning på SBU:s och Socialstyrelsens hemsidor genomsöktes referenserna i studier och rapporter/vårdprogram. Granskningsmetod Litteraturgranskningen genomfördes i tre steg. Först valdes studier från sökträffarna utifrån om deras titel motsvarade studiens syfte. Studiernas abstrakt lästes igenom och de abstrakt som bedömdes vara relevanta införskaffades i fulltext. De vetenskapliga artiklar och rapporter/vårdprogram som införskaffats genomlästes därefter. De studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna sorterades bort. Evidensgradering De artiklar (bilaga 2) vilka använts för att beskriva resultat och interventioner har evidensgraderats enligt SBU:s riktlinjer, bilaga 3. Nationella riktlinjer och vårdprogram och andra skrivelser från nationella samt internationella organisationer har inte evidensgraderats. Beskrivning av evidensgradering och rekommendationsgrader vilka anges för interventionerna, finns i bilaga 4, evidensgradering och rekommendationsgradering är utförd av respektive referens. Omvärldsanalys En viktig del i SVP-metoden utgörs av omvärldsanalysen. Vad finns det för utarbetade riktlinjer i ämnet sedan tidigare? Hur gör man på andra kliniker och vårdenheter som arbetar med samma patientgrupp/problematik? För att underlätta för de enheter som skapar SVP med tillhörande kunskapsunderlag rekommenderar Socialstyrelsen huvudmännen för utvecklande av SVP att i första hand använda sig av Socialstyrelsens utgivna nationella riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar (Socialstyrelsen, 2006). Att även använda andra rapporter från Socialstyrelsen och SBU rapporter underlättar för nämnda huvudmän att utveckla kunskapsbaserade SVP för att stärka patientens möjligheter att få en likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet (aa). I dagsläget finns det inte några nationella riktlinjer utgivna av Socialstyrelsen angående fallprevention dock pågår i dagsläget många fallförebyggande arbeten runt om i landet med olika inriktningar och ambitionsnivåer. Kommuner, landsting samt statliga verk har utvecklat egna skrifter/riktlinjer/vårdprogram i ämnet med varierande evidensunderlag som grund. Resultat __________________________________________________________________________ Sidan 11 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Träning Förord till underrubrikerna Nedsatt balans, Nedsatt gångförmåga och Nedsatt muskelstyrka: I många studier och sammanställningar av studier delas inte träning in i balans-, gångträning eller träning av muskelstyrka upp utan refereras till som ”träning”. Det finns forskning på olika typer av träning, individuell eller gruppträning, som kan utföras för sig eller i kombinationer. En stor mängd evidens finns för att styrke-, balans-, gångträning samt träning av koordination skall vara en del av en multifaktoriellt intervention för att minska fallrisken hos en person. Träning kan även ge minskad fallrisk som enda intervention, även om resultatet blir mer effektivt tillsammans med andra interventioner. I de flesta studier där träning gett minskad fallrisk har träningsperioden sträckt sig längre än 12 veckor, med varierande intensitet (AGS, 2010) (Gillespie et, al, 2010) (NICE, 2004) (ACSQHC, 2009) (Cameron et, al, 2010) (Special article, 2010). x x x x x x x Ett träningsprogram inriktat på balans, styrka och gång rekommenderas som en effektiv intervention för att minska antalet fall hos personer boende i ordinärt boende (Rekommendationsgrad A) (AGS, 2010) (Gillespie et,al, 2010) För äldre patienter i ordinärt boende med nedsatt balans- och gångförmåga/tidigare fall är balans- och muskelträning mest effektivt (Evidensgrad I) (Rekommendationsgrad A) (NICE, 2004) Träningsprogram kan vara inriktade på balans, styrka, rörlighet eller uthållighet. Program som består av två eller fler av dessa komponenter minskar risken för att falla hos personer boende i ordinärt boende. Träning i ledda grupper, Tai Chi-träning, eller individuell träning är alla effektiva (Gillespie et,al, 2010) Övervakad, individuell balans- och gångträning som en del av en multifaktoriell intervention minskar risken för fall och frakturer hos personer på särskilt boende (Level II), (ACSQHC, 2009) Träningsprogram för sköra äldre, boende på särskilt boende kan öka risken för fall eller skada i samband med träningen (Cameron et,al, 2010) (AGS, 2010) Träning för personer med förflyttningssvårigheter eller för personer som är ovana vid fysisk aktivitet skall påbörjas med försiktighet, då vissa studier visat en förhöjd fallrisk i samband med träning (Special article, 2010) Övervakad träning för patienter som vårdas på sjukhus längre än några få veckor, ger en signifikant minskning av fallrisk (Cameron et,al, 2010) x Förflyttning Delmål: Förbättrad balans och gångförmåga __________________________________________________________________________ Sidan 12 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Nedsatt balans Tjugo till femtio procent av alla över 65 år har gång- och balanssvårigheter. Närmare tre fjärdedelar av de som bor på särskilt boende behöver hjälp vid förflyttningar. Gång- och balanssvårigheter är signifikanta riskfaktorer för fall (Rubenstein, 2006). Balansförmågan försämras med stigande ålder (Skog, 2008). Balans definieras som förmågan att bibehålla tyngdpunkten inom understödsytan vid sittande, stående och gående/förflyttning. Understödsytan utgörs av området mellan alla kontaktpunkter mot underlaget, inkluderat gånghjälpmedel. Förmågan att bibehålla balansen under aktivitet är beroende på många faktorer såsom styrka, intakt sensomotorisk funktion, smärta, syn och fallrädsla (Howe, Rochester, Jackson Banks & Blair, 2009). Synen påverkar balansen genom att ge information om omgivningen, riktningar och hastighet i individens förflyttning (Spirduso, 1995). Det vestibulära systemet är lokaliserat i innerörat och ger information om huvudrörelser. Till viss del påverkar både syn och det vestibulära systemet samma posturala reflexer, vilket leder till att synen till viss del kan kompensera vid störningar i det vestibulära systemet (aa). Det neuromuskulära systemet tillför känselinformation från huden i form av beröring och vibration. Receptorer i huden signalerar även vid mekaniska tryckförändringar mot kroppsytan. Hudreceptorernas känslighet minskar med ålder. Receptorer i musklerna och i lederna ger information om kroppens och dess delars position i rummet samt vid förändring av position (aa). Det är omöjligt att stå helt stilla, kroppen har alltid en rörelse över understödsytan. Denna rörelse kallas för posturalt svaj. Statisk balans innebär kontroll av det posturala svajet vid stående (aa). Med ökad ålder kommer det posturala svajet att öka. Detta beror på att förmågan att återvinna postural stabilitet efter en störning försämras (Spirduso, 1995) (Tucker, 2008). Att bibehålla statisk balans ståendes på ett ben är svårare än på två ben på grund av den mycket mindre understödsytan. Skillnaden i posturalt svaj blir ännu tydligare vid jämförelse av olika åldersgrupper, där personerna är ståendes på ett ben (Spirduso, 1995). Dynamisk balans innebär att störningar i stabilitet leder till intern och extern information och aktivering av koordinerade muskler, allt för att förutse förändringar i balansen. Vid förflyttning måste personen klara att flytta tyngdpunkten över understödsytan. Yngre personer klarar att förflytta tyngdpunkten närmare understödsytans kant jämfört med äldre (Spirduso, 1995). Äldre personer med historik av tidigare fall, alternativt med förhöjd fallrisk, skall undersökas för balansnedsättningar. Hänsyn skall också tas huruvida personen kan gynnas av balansförbättrande interventioner (Rekommendationsgrad C) (NICE, 2004). Bedömning __________________________________________________________________________ Sidan 13 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Bergs balansskala (BBS) används för en strukturerad bedömning av äldre personer med känd balansrisk. Bergs balansskala omfattar flera olika funktionstest vilka testar en patients förmåga att bibehålla en position samt bibehålla en position och samtidigt utföra en viljemässig rörelse, exempelvis att ta upp föremål från golvet, resa sig från en stol och stå på ett ben Under 20 poäng bedöms balansförmågan vara nedsatt, mellan 21-40 poäng bedöms balansförmågan vara ganska bra och mellan 41-56 poäng bedöms balansförmågan vara bra (Lundin Olsson, Jensen, Waling, 1996). Det tar 1020 minuter att genomföra testet och det krävs ingen särskild utrustning. Skalan är testad för validitet, reliabilitet och sensitivitet (Lundin Olsson et al, 1996) (Socialstyrelsen, 2003) (Scott et al, 2007) (NICE, 2004) (ACSQHC, 2009). Vidare är BBS funktionellt och lätt att använda (Socialstyrelsen, 2003). Vårdåtgärder x För patienter med återkommande fallolyckor är det verkningsfullt med balansträning (Evidensgrad II) (Rekommendationsgrad B) (AGS, 2001). x Balansträningsprogrammet bör vara högintensivt vilket innebär att utmana patientens förmåga att hålla sig inom understödsytan (Sherrington, Whitney, Lord, Herbert, Cumming & Close, 2008) (Rosendahl, 2006). x Träningsprogrammet bör innehålla moment där patienten utmanas genom övningar vilka innebär förändringar av understödsytan, övningar vilka innebär förändrad sensorisk information, t ex att blunda samt övningar med rörelser av kroppen eller kroppsdelar för att förflytta tyngdpunkten (Rosendahl, 2006). x Bäst effekt av träningen får man om man tränar under lång tid, 25 veckor, två gånger per vecka (Sherrington et al, 2008). x Balansträning som en del av en multifaktoriell intervention minskar risken för fall samtidigt som förbättringar kan ses av gångförmåga, balans och fallrädsla (Special article, 2010) Nedsatt gångförmåga Förflyttningsproblematik och nedsatt gångförmåga utgör en signifikant fallrisk i prospektiva befolkningsstudier (evidensgrad III) (NICE, 2004). Gångcykeln består av en svängfas under vilken foten lyfts från underlaget och förflyttas framåt och en stödfas under vilken foten står stilla och bålen förflyttar sig framåt i relation till stödbenet (Downton, 1993). Med stigande ålder förändras gången. Man går långsammare, tar kortare steg, har bredare mellan fötterna. Stödfasen förlängs och svängfasen förkortas (aa). Förändringen gör att individen får större understödsyta och längre tid med bägge fötterna mot underlaget, detta för att kompensera för nedsatt balans (aa). Att äldre individer har nedsatt gångförmåga beror på följande anatomiska, cirkulatoriska och neuromuskulära problem: x Ledstelhet i fotled, knäled och höftled __________________________________________________________________________ Sidan 14 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Nedsatt postural kontroll samt sämre reflexer vilket ger långsammare reaktionstid x Nedsatt muskelstyrka x Försämrad kondition (Rubenstein, 2006) Bedömning x Gånghastighet: Är ett tillförlitligt funktionstest av gångförmågan (SOC, 2003) (Rubenstein, 2006). Patienter som har fallit tidigare går långsammare och har kortare steglängd än de som inte har fallit (Rubenstein & Josephson, 2006) En studie av 100 patienter visar att självvald gånghastighet <0, 8m/sek indikerar patologisk gång = förhöjd fallrisk (Montero-Odasso, Schapira, Varela, Soriano, Kaplan, Camera, Mayorga, 2004). x Timed Up and Go (TUG) – Patienten skall resa sig från sittande på karmstol, gå tre meter, vända rund, gå tillbaka och sätta sig ner. Utfallsmåttet är tid. Fullständig instruktion med referensvärden kan erhållas genom Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds hemsida (www.lsr.se). Äldre hemmaboende bedöms ha förhöjd fallrisk om TUG tar längre tid än 14-16 sekunder att genomföra. Testet kan även genomföras med gånghjälpmedel och rekommenderas för att bedöma fallrisk (AGS, 2001) (Special article, 2010). TUG är reliabilitets- och validitetstestat (Scott et al, 2007). x Bedömning om patienten har adekvat gånghjälpmedel (Rubenstein, 2006). Vårdåtgärder x Gångträning, inriktad på att förbättra orsaken till gångsvårigheten har fallpreventiv effekt (Rubenstein, 2006). x Som en del av en multifaktoriell intervention ingår gångträning och ordination av lämpligt gånghjälpmedel (rekommendationsgrad A) (HEN, 2004) (Rekommendationsgrad B) (AGS, 2001). x Använd ett multifaktoriellt fallpreventionsprogram som inkluderar träning samt bedömning av gånghjälpmedel för att förhindra fall inom sluten vård (Rekommendationsgrad II) (ACSQHC-hospital, 2009) x Förskrivning av adekvat gånghjälpmedel har fallpreventiv effekt (Rubenstein, 2006). x Gångträning för att öka kondition har fallpreventiv effekt (Rubenstein & Josephson, 2006). Motorik Delmål: Förbättrad muskelstyrka __________________________________________________________________________ Sidan 15 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Nedsatt muskelstyrka Nedsatt muskelstyrka i benen medför ökad svårighet att korrigera för förskjutningar av tyngdpunkten med ökad fallrisk som följd (Skelton, Kennedy & Rutherford, 2002). Nedsatt muskelstyrka i kombination med andra funktionsnedsättningar leder till att äldre individer automatiskt ändrar balansstrategi vid oväntade störningar eller feltramp. Från att i yngre år göra en tyngdförskjutning från ena höften till den andra flyttar äldre istället ena foten ut i sidled som ger en ökad risk för feltramp och fall (Rubenstein, 2006). För att kunna reagera tillräckligt fort för att bibehålla balansen och för att kunna korrigera för felsteg måste individen ha explosiv muskelstyrka i benen framför allt i fotledens extensorer (Skelton et al, 2002). Asymmetrisk benstyrka kan bero på ortopedisk skada eller neurologisk sjukdom. Asymmetri leder till en ökad fallrisk för äldre individer. Nedsatt muskelstyrka i fotens extensorer ger en ökad fallrisk, men i övrigt är nedsatt explosivitet i benmusklerna en större indikator för fallrisk. De explosiva muskelfibrerna, typ 2, avtar med stigande ålder i större grad än de långsamma typ 1 fibrerna (aa). Äldre personer med muskelsvaghet har större risk för att falla (Latham, Anderson, Bennet & Stretton, 2003). Patienter med en historik av återkommande fall har lägre muskelstyrka i knä och fotled, jämfört med personer utan fallhistorik (Rubenstein, 2006). Träning av muskelstyrka ger ökning av muskelstyrkan men inte nödvändigtvis minskad fallrisk då fallrisken oftare beror på nedsatt balansförmåga. Gångträning i form av promenader ger förbättrad gångförmåga men inte nödvändigtvis minskad fallrisk. Därför är det viktigare att träningen inriktas på balansförmåga för att förebygga fall (Sherrington et al, 2008). Bedömning x I en multifaktoriell fallriskbedömning bör muskelstyrkan i nedre extremiteten bedömas (AGS, 2001). Muskelstyrka kan bedömas med dynamometer (ACSQHC, 2008). Enligt studier är personer som faller svagare i knäextensorer, knäflexorer och fotledernas dorsalextensorer, än personer vilka inte faller (Lord, Menz, Tiedemann 2003) x Funktionsbedömningstest: Uppresning från stol; reser sig obehindrat från sittande till stående (0 poäng), måste trycka på (1 poäng), många försök flera gånger men det går (3 poäng), kan ej resa sig utan hjälp (4 poäng) (Skog, 2008). Vårdåtgärder x Individuellt hemstyrketräningsprogram, för patienter i ordinärt boende med historik av återkommande fall, minskar risken för fall (Evidensgrad I) (Rekommendationsgrad A) (NICE, 2004). __________________________________________________________________________ Sidan 16 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Styrketräning för äldre patienter ger ökad muskelstyrka vilket i sin tur ger en ökad förmåga att utföra enkla ADL aktiviteter t ex att resa sig från en stol (Latham et al, 2009). x Den optimala belastningen vid styrketräning av benens muskler är 75 % (åttatolv repetitioner) av repetition maximum (RM), vilket innebär den högsta belastning som kan lyftas genom rörelsebanan endast en gång. (Rosendahl, 2006). ADL Delmål: Förbättrad ADL-förmåga, tillgodose hjälpmedelsbehov samt förbättrad kunskap om fotbeklädnad Dålig fotbeklädnad/Fötter Dålig fotbeklädnad är en bidragande faktor till fall och fallrelaterade frakturer hos äldre personer. Patienter som har fallit har i många fall varit iförda endast strumpor eller skor utan ordentlig sula. Att gå barfota eller enbart i strumpor är associerat med en tio gånger högre risk för att falla, medan gymnastikskor är associerade med lägsta risk för fall. Äldre personer använder ofta tofflor som inneskor, men det är ofta förknippat med en ökad skaderisk vid ett fall (ACSQHC, 2009). Fotproblem såsom smärta från liktornar, förhårdnader samt fotdeformiteter som hammartå, nageltrång är associerade med ökad fallrisk. Dessa fotproblem är vanliga hos äldre personer och är väl känt som en bidragande faktor till förflyttningssvårigheter. Fallrisken ökar med antalet fotproblem. All hälso- och sjukvårdspersonal har en viktig uppgift i att se till att patientens skor är fotriktiga, hela och rena (ACSQHC, 2009). Identifikation av fotproblem och lämplig behandling bör innefattas i en multifaktoriell fallriskbedömning och intervention för äldre personer boende i kommunen. (Rekommendationsgrad C) AGS 2010) och inom slutenvård (Level II) (ASCQHS 2009) Bedömning av fotstatus och fotbeklädnad x Fallhistoria avseende information om eventuell fotproblematik och fotbeklädnad x Identifikation och bedömning av illasittande och olämplig fotbeklädnad x Hud och nagelproblem samt eventuella infektioner x Observation av äldre patienter avseende smärta från de nedre extremiteterna x Bedömning av perifer vaskulär status x Bedömning av hållning, ledrörlighet i nedre extremiteter samt deformitet (ACSQHC, 2009) Vårdåtgärder x Informera patienten/dennes närstående/kontaktperson om vikten av korrekt fotbeklädnad (Level II) samt att skorna ska vara hela och rena. x Informera patienten om fallrisken vid gång i halkiga sockor och strumpor. __________________________________________________________________________ Sidan 17 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Hänvisa vidare patienten till lämplig enhet vid fotproblem som t ex sår, nagelproblem, deformiteter etc. (ACSQHC, 2009) x Äldre personer bör informeras om att skor som har låg klack och stor kontaktyta på golvet minskar risken för fall. (Rekommendationsgrad C) (AGS 2010) x Vid fallrisk är det viktigt att kontrollera att patienten har stabila skor och undviker för stora och långa byxor (UMAS, 2008), har antihalkstrumpor (Länssjukhuset Halmstad, 2009)(Skog, 2008)(UMAS, 2008) och/eller har tofflor med bakkappa (Skog, 2008). Nedsatt ADL förmåga Aktiviteter i det dagliga livet (ADL) delas in i personlig ADL (P-ADL) och instrumentell ADL (I-ADL). P-ADL innebär exempelvis den dagliga skötseln av hygienen, av- och påklädnad och toalettbesök. I-ADL är exempelvis det dagliga utförandet av städning, handling, förflyttning och/eller matlagning (Dahlin Ivanoff & Sonn, 2001). När en person har nedsatt ADL-förmåga och är i behov av hjälp vid t.ex. förflyttningar eller vid bad-/duschsituationen är detta en riskfaktor för fall (Skog, 2008). Funktionella begränsningar, vilka vanligtvis indikeras genom oförmågan att utföra de basala aktiviteterna i det dagliga livet (påklädning, hygien, äta), fördubblar risken för fall. I kommunen påverkas 20 % av alla personer, äldre än 70 år, av ADLbegränsningar. Däremot inom särskilt boende är förekomsten av funktionella begränsningar mycket högre; 96 % av patienterna på särskilt boende behöver ha assistans inom hygien och 45 % med att äta (Rubenstein & Josephson, 2006). Studier har visat att det är signifikant mer vanligt att personer som faller är beroende i P-ADL (men inte sängbundna), jämfört med personer som inte faller (Von Heideken Wågert et al, 2008). En studie med kvinnor (65 år och äldre) boendes i ordinärt boende, visade att de vanligaste faktorerna, vilka var signifikanta, och oberoende förknippat med ADL-svårigheter var; ålder 85 år och äldre, stroke och att ha råkat ut för ett eller flera fall under det senaste året. Dessutom använde mer än 90 % av kvinnorna, vilka hade svårigheter att utföra ADL-aktiviteter, något hjälpmedel (Langlois, Norton, Campbell & Leveille, 1999). Vid 85 års ålder var nedsatt ADLförmåga en av prediktorerna för fallrisk (Estreen, 2007). Enlig NICE (2004) är ADL en av bedömningskomponenterna inom en multifaktoriell fallriskbedömning. En ADL-bedömning av arbetsterapeut bör genomföras för att bedöma personens förmåga att klara måltider, förflyttningar, på- och avklädning och personlig hygien. Detta för att bedöma en eventuell fallrisk i de olika aktiviteterna och ge råd och anvisningar gällande fallprevention (Skog, 2008) (UMAS, 2008). Bedömning Förslag på bedömningsinstrument x ADL Taxonomin beskriver en persons aktivitetsförmåga inom personlig vård och boende. Instrumentet omfattar 12 aktiviteter som är indelade i vardera tvåsex delaktiviteter (Törnquist & Sonn, 1994). ADL-Taxonomin fångar olika __________________________________________________________________________ Sidan 18 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 dimensioner av personers förmåga, t.ex. vad personen kan, gör och vill göra och är validitet och reliabilitetstestat. Dessutom är det yrkesspecifikt för arbetsterapeuterna samt uppvisar hög sensitivitet för förändringar (ADLinstrumentgruppen, 2007). Bedömningsinstrumentet är framtaget för att arbetsterapeuter inom olika kliniska verksamheter ska ha ett gemensamt språk för ADL-bedömning (Socialstyrelsen, 2009). Instruktion till ADL Taxonomin kan erhållas genom Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA). Vårdåtgärder Interventioner vilka berör nedsatt ADL-förmåga med evidens för minskad fallrisk ingår i följande fallriskfaktorer: nedsatt balans, nedsatt gångförmåga, dålig fotbeklädnad, hjälpmedelsanvändande, miljöhinder, kognitiv svikt. Hjälpmedelsbehov Hjälpmedel bidrar i stor utsträckning till att underlätta de dagliga aktiviteterna och många användare upplever dem som helt nödvändiga för att klara sin vardag. Stöd i form av hjälpmedel är vanligast i aktiviteter som rör personlig vård, dvs. att sköta sin hygien, toalettbesök och att förflytta sig. Ungefär var tionde fallolycka sker i badrummet hos personer som är 65 år och äldre (Estreen, 2007). Var tredje 76-åring använder badkaret som duschplats. Många personer har svårigheter med att ta sig i och ur badkaret. Exempelvis använder, vid 79 års ålder, 67 % av kvinnorna och 47 % av männen någon form av badhjälpmedel (Estreen, 2007). I åldersgruppen 65-79 år är närmare 6 % rollatoranvändare och bland dem som är 80 år ca. 33 % (Estreen, 2007). Hjälpmedel kan dock i vissa fall även utgöra ett hinder eller orsaka fall. Felaktig användning av hjälpmedel är en fallrisk i sig (Kannus, Sievänen, Palvanen, Järvinen & Parkkari, 2005). En orsak till att hjälpmedel utgör en fallrisk är att hjälpmedlet inte blivit förskrivet enligt stegen i förskrivningsprocessen. En annan orsak kan vara att något fel har uppstått på hjälpmedlet (Estreen, 2007). För personer med funktionshinder har hjälpmedel till uppgift att: x x x Förebygga framtida förluster av funktion eller förmåga. Förbättra eller vidmakthålla funktion eller förmåga. Kompensera för nedsatt eller förlorad funktion och förmåga att klara det dagliga livet. (Estreen, 2007) Vårdåtgärder x Hjälpmedel som en enda intervention förhindrar inte fallolyckor, men som en del av ett multifaktoriellt interventionsprogram förhindrar hjälpmedel fallolyckor (AGS, 2001). x Gånghjälpmedel i kombination med individuell träning av balans och styrka förhindrar fallolyckor (Rubenstein, 2006). __________________________________________________________________________ Sidan 19 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x x Individuell miljöanpassning och utprovning av hjälpmedel minskar risken att falla igen för äldre som fallit tidigare (Rekommendationsgrad C) (AGS, 2001) (HEN, 2004). Höftskyddsbyxor minskar inte risken för fall men har frakturpreventiv effekt för vissa högriskpatientgrupper (Rekommendationsgrad A) (AGS, 2001). Högriskpatientgruppen är sköra äldre patienter med hög risk för fraktur som bor på särskilt boende (Parker, Gillespie & Gillespie, 2005). För fallbenägna, sköra äldre med nedsatt kognitiv förmåga kan höftskyddsbyxor minska antalet höftfrakturer med mellan 50 – 80 procent (SBU, 2003). Ett problem är att följsamheten är låg. Patienterna kan uppleva att de är obekväma och väljer därför att inte använda dem enligt förskrivning (NICE, 2004). Fysisk miljö Delmål: Förbättrad fysisk miljö Miljöhinder Ungefär 65 % av männens och 44 % av kvinnornas fall sker inomhus (Nygaard, 2008). Hos personer som är 65 år eller äldre sker ca 60 % av fallolyckorna i vardagsrum, sovrum eller hall, ungefär var femte fallolycka sker i köket och drygt var tionde i badrummet. Det förekommer många fall från stol och säng, liksom från rullstol och rollator. I samband med stol och säng är det vanligt att fall sker i samband med lägesförändring d.v.s. när man ska resa sig eller sätta sig (Estreen, 2007). Sänggrindar kan användas dels som stöd, om patienten har svårt att ta sig ur sängen och dels för att hindra patienten att falla ur sängen. Dock får sänggrindar inte utgöra ett hinder för en person som vill gå ur sängen (Skog, 2008). Det finns två olika typer av larm; passagelarm och påkallningslarm. Exempel på passagelarm är larmmatta som kan läggas i eller bredvid sängen och används när en person inte kan använda ringklockan (Närvård i Sörmland, 2007). En larmdetektor har samma funktion som en larmmatta (Landstinget i Jönköpings län, 2004). Ringklocka är ett påkallningslarm som patienten själv kan använda vid behov av hjälp (Närvård i Sörmland, 2007). Miljöanalys och miljöanpassning som en del i multifaktoriellt interventionsprogram har visats vara effektiv för att förhindra fall hos personer i slutenvård (Rekommendationsgrad B) (HEN, 2004) (Level II) (ACSQHS - Hospital, 2009), ordinärt boende (Rekommendationsgrad A) (AGS 2010), särskilt boende (Level I) (ACSQHS, 2009) och för personer i primärvård (Rekommendationsgrad C) (AGS, 2001) (HEN, 2004). __________________________________________________________________________ Sidan 20 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bedömning x Äldre personer som varit inlagda på sjukhus p.g.a. fall, ska bli erbjudna bedömning av hinder i hemmiljön och säkerhetsintervention/modifikation av en arbetsterapeut (Rekommendationsgrad B) (NICE, 2004) (AGS, 2001). x Bedömning av hemmiljön som en del av en multifaktoriell fallriskbedömning har visat sig vara effektiv hos äldre personer som har fallit det sista året (Cumming, Thomas, Szonyi, Salkeld, Neil, Westbury & Frampton, 2009)(NICE, 2004) (Rekommendationsgrad A) (HEN, 2004). Vårdåtgärder – miljö x Modifiera de identifierade svårigheterna i hemmiljön och främja att de dagliga aktiviteterna genomförs på ett säkert sätt (Rekommendationsgrad A) (AGS 2010) x Genom samtal får personen vägledning och information som kan stärka de egna resurserna för att möta sin situation och få kunskap om möjligheter för att anpassa sin miljö (Landstinget i Jönköpings län; 2004) x Arbetsterapeuten rekommenderas att vid bedömning diskutera boendemiljön, ev. befintliga bostadsanpassningar och hjälpmedel samt tidigare aktivitetsnivå inom personlig vård och aktivitetsförmåga (ACSQHS, 2009) (UMAS, 2008) (Skog, 2008). x I närmiljön är det viktigt att se över att gångvägar är fria från möbler, kontrollera sladdar och annat som kan vara en snubbelrisk för patienter, säkerställ adekvat belysning (Länssjukhuset Halmstad, 2009) (UMAS, 2008) (Skog, 2008), montera anti-halktejper, erbjud karmstolar med lämplig höjd (UMAS, 2008) (Skog, 2008). x Exempel på åtgärder i hemmet är att använda kantskydd på vassa kanter och hörn, installera trygghetslarm, timer på spis och sidohängd ugnslucka. x I yttermiljön får tillgängligheten ses över, adekvat belysning vid gångytor och trapphus samt översyn av trottoarkanter, beläggningar och sittplatser längs närbelägna gångvägar (Landstinget i Jönköpings län, 2004) (Skog, 2008) (Närvård i Sörmland, 2007). x Avseende toaletter och personlig hygien är det viktigt att ha toalettpapper inom räckhåll och armstöd på toaletten, ha belysning i hallen och badrummet nattetid, ha toalettstol vid säng vid behov, uppmärksamma patienter med laxerande och vätskedrivande läkemedel och placera patienter med behov av ”akuta” toalettbesök nära toaletten (UMAS, 2008) (Skog, 2008). Märk gärna ut toalettdörrarna för att de lätt ska hittas (Länssjukhuset Halmstad, 2009). I dusch eller badkar kan halkmatta användas (Närvård i Sörmland, 2007). x Ha lägsta möjliga höjd på sängen, lås hjulen på säng och sängbord, använd extra höga sänggrindar vid användandet av antidecubitusmadrass (Landstinget i Jönköpings län, 2004) (Rubenstein & Josephson, 2006) (Skog, 2008) (UMAS, 2008). x Placera högriskpatienter i rum nära sjuksköterskeexpeditionen för att underlätta tillsyn (ACSQHS, 2009) (Rubenstein & Josephson, 2006). __________________________________________________________________________ Sidan 21 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Vårdåtgärder – fysiska restriktioner och larm x Bälte och brickbord för endast användas om personen ger sitt samtycke och om syftet är att hjälpa personen, t.ex. för att kunna sitta upp under måltider och aktiviteter. Om syftet är att hålla fast en orolig person eller av andra skäl begränsa rörligheten får man inte använda bälte även om personen samtycker. Gällande brickbord, om syftet är att begränsa den enskildes rörlighet på grund av bristande bemanning, är det tveksamt om man får använda det även om personen samtycker (SOS, 2010). Samtycket till en åtgärd kan bland annat ges uttryckligt, dvs skriftligen, muntligen eller via en jakande nick, eller konkludent, dvs att personen agerar på ett sådant sätt, t.ex. underlättar genomförandet av åtgärden, som underförstått visar att han/hon samtycker (SOS, 2010). Utan personens samtycke eller om personen visar att han/hon inte vill bli fastspänd utan upplever det obehagligt, blir åtgärden, t.ex. bältet, en tvångsåtgärd och får inte användas. Personen kan när som helst återkalla sitt samtycke och om personen motsätter sig en åtgärd som han/hon tidigare gett samtycke till, får åtgärden inte fortsätta eller vidtas. Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte ge samtycke till eller kräva att socialtjänsten eller hälso- och sjukvården ska använda tvångsåtgärder (SOS, 2010). Åtgärder som bälte i stol, grenbälte eller brickbord har i flera studier inte visat sig ha någon fallpreventiv effekt (AGS, 2001) (Skog, 2008) (UMAS, 2008). x Ta ställning till behov av larm, larmmatta eller detektor (Länssjukhuset Halmstad, 2009) (Landstinget i Jönköpings län, 2004) (Rubenstein & Josephson, 2006) (Skog, 2008) (UMAS, 2008), vilket endast får användas om personen ger sitt samtycke. Innan larmmatta eller rörelsedetektor används behöver det klarläggas vilket problem som ska lösas. Om personen har av fysiska eller intellektuella skäl svårt att påkalla hjälp kan det vara en bra lösning, men tveksamt om det är för att övervaka personen på grund av bristande bemanning (SOS, 2010). Om personen har en demenssjukdom eller är förvirrad bör larmmattan ha samma färg som golvet för att annars kan den avvikande färgen upplevas som ett hål i golvet (Landstinget i Jönköpings län, 2004). Kommunikation Delmål: Förbättrade synförutsättningar Nedsatt syn Nedsatt syn är en bidragande orsak till ökad fallrisk. Personer med nedsatt syn löper 2,5 gång högre risk för att falla (Rubenstein, 2006). I en undersökning fann man att över 50 % av dem som fallit hade nedsatt syn (Nygaard, 2005). I 79 % av fallen berodde synförsämringen på förhållanden som kunde behandlas. Grumling av __________________________________________________________________________ Sidan 22 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 ögonlinsen leder till katarakt, som i sin tur leder till en gradvis försämring av synen (aa) och en postural instabilitet, vilket ger en ökad fallrisk. En annan viktig sjukdom som ger synnedsättning är makuladegeneration, som drabbar ungefär en fjärdedel av de över 75 år. Synen försvagas kraftigt med tilltagande svårigheter att läsa och urskilja detaljer (Nygaard, 2005) samt är förknippat med balanssvårigheter vilket ger ökad fallrisk (ACSQHS, 2009). Liknande förändringar förekommer också som komplikation till diabetes och drabbar ca 7 % av diabetikerna över 75 år. Kroniskt glaukom, som beror på ökat intraokulärt tryck, leder primärt till försvagad perifer syn (Nygaard, 2005). Synnedsättning i form av nedsatt kontrastseende och nedsatt förmåga till djupseende; ger större postural instabilitet (Lord, 2006), svårigheterna att upptäcka hinder och navigera genom oframkomlig miljö (ACSQHS, 2009) och ökar risken att falla (Lord, 2006). Progressiva glasögon kan utgöra en fallrisk (SKL, 2008) (Lord, 2006). Bedömning x Fråga patienten om dennes syn och dokumentera eventuella problem (ACSQHS, 2009) och ögonsjukdomar (AGS 2010). Om patienten använder glasögon kontrollera att de är rena, inte repiga och att de har korrekt styrka. x Var uppmärksam på om personen ger tecken på visuella försämringar, t.ex. spiller dricka, går in i föremål (ACSQHS, 2009). Vårdåtgärderr x x x x x Genomför operation av katarakt så snart som möjligt (Level II-) (ACSQHS – Hospital, 2009). Som en del i multiprofessionellt interventionsprogram; tillgodose adekvat belysning, kontrast och andra miljöfaktorer i omgivningen för att optimera synförhållandena (Level III-3) (ACSQHS – Hospital, 2009) Hänvisa patienten till lämplig enhet vid upptäcka synproblem (Level II) (ACSQHS – Hospital, 2009). Vid ändring av synproblem, t.ex. nya glasögon, förklara för personen/närstående att vara extra försiktiga tills personen vant sig vid förändringen (Level II-) (ACSQHS – Hospital, 2009) (ACSQHS, 2009) Rekommendera äldre personer att inte använda progressiva glasögon vid gång, framföra allt inte vid trappgång (Level II-) (ACSQHS – Hospital, 2009) (Rekommendationsgrad C) (AGS, 2010) Psykosocialt Delmål: Förbättrad fysisk hälsa __________________________________________________________________________ Sidan 23 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Fallrädsla Fallrädsla har begreppsmässigt beskrivits som att; förorsaka aktivitetsbegräsningar på grund av rädsla, resulterande i minskat förtroende för ens balansförmåga, vilket ger minskat förtroende för att undvika fall (NICE, 2004). Fallrädsla är en fallriskfaktor, men behöver inte alltid vara relaterad till personer med en historik av fall (NICE, 2004). Hos dessa personer finns det en tendens att spänna sig mer vid gång, att låsa sig, gången blir stelare, mer bredbent och steglängden ojämn (Nygaard, 2008). Osäkerhet och rädsla för att falla pga. minskad balansförmåga kan leda till minskad fysisk aktivitet, som i sin tur leder till sämre balansförmåga (Skog, 2008) och begränsar kvaliteten på livet samt den sociala interaktionen (NICE, 2004). Flera studier har visat att fallrädsla är en signifikant förutsägbar orsak till framtida fall (NICE, 2004) och kan reduceras genom fallriskbedömning (Hansma et al, 2009). Därför är det viktigt att ta hänsyn till fallrädsla vid fallriskbedömning hos äldre människor (NICE, 2004). Bedömning x Falls Efficacy Scale (FES) är ett av de mest använda instrumenten för att mäta en persons tilltro till den egna förmågan att utföra vardagliga uppgifter utan att falla. Instrumentet är framtaget för att användas inom forskning, men kan kliniskt användas som en screening för att avgöra om vidare utvärdering behövs göras, framförallt gällande balans (NICE, 2004). x ProFaNE har vidareutvecklat FES till ett nytt instrument, Falls Efficacy Scale – International (FES-I). Instrumentet mäter fallrädsla och har blivit översatt till flertalet europeiska språk (Yardley et al, 2005), varav svenska är ett (Nordell, Andreasson, Gall, Thorngren, 2008). I FES-I anger patienten på en fyrgradig skala hur bekymrad han/hon är för att falla vid 16 olika vardagliga aktiviteter. FES-I är lika reliabelt och något mer sensitivt för förändringar hos grupper jämfört med FES. ProFaNE rekommenderar att FES-I och dess europeiska översättningar används vid bedömning av fallrädsla (Yardley et al, 2005). Svenska versionen av FES-I kan erhållas genom ProFaNE hemsida (http://www.profane.eu.org/). Kognitiv svikt Kognitiv svikt är vanligtvis mest associerat med ökad ålder, men det är ett komplext område som kan förekomma i alla åldersgrupper på grund av hjärnskada, psykisk hälsa och andra tidigare befintliga tillstånd. Kognitiv svikt antyder en defekt inom antingen ett eller flera kognitiva områden (t.ex. minne, visuospatial förmåga, exekutiva funktion), men är inte synonymt med demens (ACSQHS, 2009). Mellan 515 % av alla äldre över 65 år påverkas av kognitiva begränsningar, och förekomsten ökar med ålder och mellan institutioner (Rubenstein & Josephson, 2006). De två mest vanliga formerna av kognitiv svikt hos äldre personer är demens och delirium. Delirium uppkommer främst hos personer med syn- och hörselsvårigheter, hög ålder, malnutrierad, har fysiska svårigheter, har urinkateter eller tar mer än tre läkemedel (ACSQHS, 2009), men är även associerat med akut insjuknande, __________________________________________________________________________ Sidan 24 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 metabolisk obalans, droger och sepsis, vilket kan leda till nedsatt balans och muskel svaghet (ACSQHS – Hospital, 2009). Demens diagnostiseras som en form av minnesrubbning, när minst en av följande rubbningar som afasi, apraxi, agnosi och störning inom funktionellt utövande infaller (NICE, 2004). Äldre personer med kognitiv svikt och demens har en ökad fallrisk (ACSQHS, 2009), nästan dubbelt så stor risk jämfört med äldre personer utan kognitiv svikt (AGS, 2010) (Rubenstein & Josephson, 2006). Det är vanligt att personerna med kognitiv svikt har ökade gång- och balanssvårigheter, använder psykotropa läkemedel, har ortostatiskt hypotoni eller hypertoni (ACSQHS, 2009). Den ökade fallrisken beror även på personen förmåga att förstå och hantera miljöhinder, den ökade tendensen till att vandra omkring, ett annorlunda gångmönster och nedsatt postural stabilitet (ACSQHS – Hospital, 2009) (Rubenstein & Josephson, 2006). En förändring i miljön, t.ex. flytt mellan hem och sjukhus, sjukhus och hem eller ordinärt boende eller flytt mellan rum på sjukhuset, kan öka konfusion och göra personen motoriskt orolig samt öka risken för fall (ACSQHS – Hospital, 2009). För äldre personer som har delirium eller viss form av demens, t.ex. Lewy body demens eller vaskulär demens, har en högre risk att falla jämfört med andra kognitiva svårigheter. En studie, som genomförde multifaktoriellt fallinterventionsprogram och skadeprevention hos äldre personer med högre (MMT >19) och lägre (MMT <19) kognitionsnivå, visade ingen signifikant skillnad hos interventionsgruppen med lägre MMT poäng men däremot hos interventionsgruppen med högre MMT poäng (Jensen, Nyberg, Gustafson & Lundin-Olsson, 2003). Bedömning x Vid akut förändring i det kognitiva tillståndet behöver personer bedömas för delirium och andra möjliga underliggande orsaker (ACSQHS, 2009) (ACSQHS- Hospital, 2009). Förslag på bedömningsinstrument: x MMT - Mini Mental Test (MMT), eller Mini Mental State Examination (MMSE) som är det engelska namnet på testet, är ett enkelt test som ger en grov uppskattning om personens kognitiva förmåga (Svenskt Demens Centrum, 2008) och används till stor del för screening och identifiering av demenssjukdom. Frågorna omfattar områdena orientering till tid och rum, minne, språk och visuospatiala funktioner (förmåga att tolka synintryck och orientera sig med synens hjälp) (Socialstyrelsen, 2008). MMT ger inte information om orsakerna till kognitiv svikt (Socialstyrelsen, 2008). Vårdåtgärder x Identifiera fallrisk faktorer som en del i ett multifaktoriellt interventionsprogram och överväga strategier för att minimera skaderisken genom t.ex. höftskyddsbyxor eller komplettering med vitamin D och kalcium, för personer i ordinärt och särskilt boende (Level I) (ACSQHS, 2009) och slutenvård (Level __________________________________________________________________________ Sidan 25 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x II) (ACSQHS- Hospital, 2009). Dock kan interventionerna behövas modifieras och övervakas på ett lämpligt sätt (aa) (ACSQHS, 2009). Enligt AGS 2010 finns det otillräcklig evidens som rekommenderar för eller emot en multifaktoriell eller enskild fallrisk intervention, hos äldre personer med demens i ordinärt och särskilt boende (Rekommendationsgrad I). Vid kognitiv svikt rekommenderas det att inom slutenvård och särskilt boende x Orientera patienten i miljön x Avsätta erforderlig tid för patienten x Reorientera patienten i tid och plats x Placera patienten nära expeditionen (Skog, 2008) x Modifiera miljön för att minimera fallrisken, t.ex. ha sängen långt ner (Skog, 2008) (ACSQHS, 2009) (ACSQHS- Hospital, 2009) x Undvik begränsande eller immobiliserande utrustning x Använd påkallningslarm, t.ex. larmmatta, larmdetektor. (ACSQHS, 2009) (ACSQHS- Hospital, 2009) Depression Depression är associerad med en dubbelbottnad ökning av fall; det kan leda till ouppmärksamhet i miljön och/eller bidra till mer risktagande beteende. Däremot kan det också vara en reaktion på tidigare fallrelaterad skada och behöver inte alls vara en aktuell risk. Det har dock visats att psykotropiska mediciner ökar fallrisken. Vanliga riskfaktorer identifierade hos deprimerade personer med tidigare fall är t.ex. dåligt självförtroende, kognitiv svikt, funktionella begränsningar och långsam gång (Rubenstein & Josephson, 2006). Depression kan leda till ökad inaktivitet vilket ökar fallrisken. Deprimerade äldre har vanligtvis en ökad förekomst av osteoporos vilket är en riskfaktor för höftfraktur (Skog, 2008). Sjukdomar/Tillstånd Delmål: Förebygga fall till följd av medicinsk diagnos eller av symtom på sjukdom Sjukdom kan vara den omedelbara orsaken till ett fall. I vissa fall kan orsaken identifieras och behandlas så att nya fallepisoder undviks. Denna typ av fall är ofta förenad med svimning. Det går inte att säga exakt hur stor del av fallen som beror på svimning. Mellan 10 % -30 % av de äldre minns inte efter en månad att de fallit. När en person finner sig själv liggandes på golvet kan det vara svårt att avgöra om en kortvarig medvetslöshet inträdde omedelbart före eller efter fallet (Nygaard, 2005). __________________________________________________________________________ Sidan 26 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Fall i samband med medvetslöshet Synkope eller svimning definieras som en kortvarig medvetslöshet som kännetecknas av avsaknad av respons på yttre stimuli, bortfall av muskeltonus och spontan förbättring. Synkope beror på en övergående cirkulationssvikt i hjärnan. Synkopetendensen ökar med åldern. Några av de sjukdomar som ligger till grund för risken att synkopera går att behandla (Nygaard, 2005). x Bedömning och behandling av presynkope, synkope och postural hypotension, samt läkemedelsöversyn (inklusive läkemedel associerade med presynkope och synkope), skall ingå i en multifaktoriell bedömning- och interventionsplan med syfte att förebygga fall (Level 1) (ACSQHC, 2009) (ACSQHC-Hospital, 2009). Kardiovaskulära orsaker Kortvariga episoder med snabb eller långsam hjärtfrekvens kan bero på sjukdom i förmakens sinusknuta, som styr impulsbildningen i hjärtat. Detta leder till en plötslig minskning av hjärtats minutvolym så att blodcirkulationen till hjärnan underskrider en kritisk gräns och utlöser svimning. Samma effekt har takykardi utlöst av t.ex. förmaksflimmer. Mer ovanligt är att stenos av aortaklaffarna orsakar synkope. Detta inträffar då i samband med att fysisk ansträngning orsakar takykardi. Hjärtat orkar inte pumpa tillräckligt med blod genom de förträngda aortaklaffarna och minutvolymen sjunker därför under en kritisk gräns (Nygaard, 2005). x x Behandling av hjärt- och kärlsjukdom (Rekommendationsgrad B) (HEN, 2004). Behandling av hjärt-kärlsjukdom med rubbningar i hjärtrytmen (Rekommendationsgrad D) (AGS, 2001). Reflektoriskt utlöst svimning Kroppen är utrustad med en uppsättning receptorer som reagerar på svängningar i blodtrycket och som genom reflexer bidrar till att upprätthålla normalt blodtryck och normal cirkulation. Svimning kan uppträda genom att vissa stimuli reflektoriskt leder till kärlvidgning och/eller bradykardi. Sådana receptorer finns i bl. a. hjärtat, aortabågen, sinus carotis, urinblåsan och i mag-tarm kanalen (Nygaard, 2005). Hos äldre kan receptorer i sinus carotis vara extra känsliga. Ett tryck mot halsen kan utlösa pulslöshet i 5-8 sekunder, vilket är tillräckligt för att utlösa svimning (Nygaard, 2005). Både asystoli och blodtrycksfall kan utlösas av en hypersensitiv sinus caroticus, ett tillstånd som kan leda till förändringar av hjärtrytm och blodtryck (Gillespie et,al, 2010). Vissa av dessa patienter upplever yrsel. Denna mekanism har påvisats som sannolik orsak i nästan hälften av alla fall av synkope av ”oklart ursprung”. Tillståndet förekommer oftast hos äldre som också lider av en kranskärlssjukdom eller högt blodtryck (Nygaard, 2005). Hos en del äldre har det observerats lågt blodtryck i anslutning till måltider, särskilt efter varma måltider. Detta fenomen har företrädesvis observerats hos äldre i särskilt boende (aa). __________________________________________________________________________ Sidan 27 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 I en annan undersökning fann man att 20 % av alla fall i särskilt boende skedde i anslutning till en måltid, i samband med urinering, tarmtömning eller ändring av kroppsställning. Urinering, tarmtömning och hosta leder till ökat intraabdominellt tryck som utlöser stimulering av det autonoma nervsystemet med bradykardi och blodtrycksfall som följd. En liknande mekanism träder i kraft vid vasovagal synkope som uppstår pga. psykiska faktorer som smärta, ångest, rädsla eller när man står länge i samma ställning (Nygaard, 2005). x Pacemaker bör övervägas för personer som faller på grund av s.k. (cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity) sinus carotis överkänslighet (Gillespie, et al, 2010) (NICE, 2004). Ortostatisk hypotoni Vid ändrad ställning från liggande till stående, faller blodtrycket eftersom blodet samlas i benen och den effektiva cirkulerande blodmängden minskar. Ortostatisk hypotoni definieras som att det systoliska blodtrycket sjunker med minst 20 mm Hg efter två minuter i stående ställning (Nygaard, 2005). Vanligast är att detta beror på dehydrering, medicinering eller autonom neuropati (Special article, 2010). x x Utredning och behandling av ortostatism (Rekommendationsgrad B) (HEN, 2004) Patient med ortostatism bör sitta en stund, någon minut, på sängkanten innan uppresning och ha huvudändan på sängen något högre (UMAS, 2008). Rekommendationer för att minska symtom av ortostatisk hypotoni x x Se till att vara väl hydrerad, särskilt varma dagar. Se till att patienten sätter sig upp långsamt från liggande, reser sig upp långsamt till stående och står en stund innan han/hon börjar gå. x Ej utsätta sig för värme, eller andra situationer som orsakar perifer vasodilation, exempelvis varma bad. x Minska perioder av sängliggande eller immobilisering. x Uppmana patienten att vila med förhöjd huvudände på sängen. x Om ej kontraindikation finns, öka saltintaget. x Om det är möjligt undvika förskrivning av läkemedel som kan sänka blodtrycket. x Identifiera behov av hjälpmedel för perifer kompression, exempelvis stödstrumpa. x Övervaka och dokumentera posturalt blodtryck. (ACSQHC-Hospital, 2009) Epilepsi Epilepsi förekommer hos fem-tio per 1000 personer. Prevalensen är högre hos äldre personer som oftast har epilepsi som orsakas av olika sjukdomar i hjärnan (Hedner, 2007). Det är svårt att avgöra om ett fall har föregåtts av förlorat medvetande när en äldre person hittats på golvet. En person som drabbats av ett epileptiskt anfall har __________________________________________________________________________ Sidan 28 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 ofta en period av minnes- och kommunikationssvårigheter. Risken för frakturer är större hos patienter med epilepsi dels pga. ökad fallrisk och dels pga. att vissa antiepileptiska läkemedel ger en ökad risk för benskörhet (Skog, 2008). x Det är viktigt att patienten får ordinerade läkemedel på korrekta tidpunkter för att förebygga nya anfall och därmed också risk för fall (aa). Parkinson Parkinsons sjukdom förekommer hos ca en per 1000 personer och i åldersgruppen över 70 år har ca en av 100 sjukdomen. Tremor, hypokinesi, rigiditet och balansstörningar är exempel på symtom av sjukdomen (Hedner, 2007). Risken för fall i samband med Parkinsons sjukdom ökar p.g.a. det förändrade gångmönstret. Stelheten i kroppen gör att patienten oftare tar fart vid uppresning vilket också är en riskfaktor för fall i denna patientgrupp (Skog, 2008). x Läkemedel mot Parkinsons sjukdom måste ges på utsatt tid för att förhindra stelhet alternativt överrörlighet (Skog, 2008). Stroke och Transitorisk ischemisk attack Transitorisk ischemisk attack (TIA) kan manifesteras som svimning men kan också medföra fall på grund av plötslig kraftnedsättning i en av de nedre extremiteterna (Nygaard, 2005). I Sverige drabbas varje år ca 25-30 000 individer av stroke. Effekten av en stroke varierar mycket beroende på skadans omfattning, var i hjärnan den är belägen och hur den utvecklas (Hedner, 2007). Personer som drabbats av stroke utvecklar ofta en halvsidig osteoporos och har också en ökad fallrisk pga. pareser, nedsatt balans och nedsatt perception (Gustafsson, Jarnlo & Nordell, 2006). Personer som har haft stroke har en upp till fyra gånger ökad risk att drabbas av höftfraktur och frakturen drabbar oftast den paretiska sidan (aa). Den ökade risken för fall och fallskador ställer stora krav på fallskadeprevention. För den som har en pares innebär alla förflyttningar en risk (Skog, 2008). Påverkan på muskelstyrka, rörelseförmåga (motorik) och muskelspänning (tonus), ledrörlighet, smärta, känsel och syn samt varseblivning (perception) kan tillsammans eller var för sig leda till försämrad balans och risk för fallolyckor (Socialstyrelsen, 2009). Atoniskt anfall Atoniskt anfall är ett tillstånd som företrädesvis observeras hos äldre och särskilt hos kvinnor. Orsaken till detta tillstånd är inte känd. Atoniskt anfall kännetecknas av att personen plötsligt upplever det som om ”benen viker sig” utan föregående varning och därmed faller omkull. I dessa fall förekommer ingen medvetslöshet, inga kramper och inget neurologiskt utfall (Nygaard, 2005). Polyneuropati Vid polyneuropati är sensibilitet och kraft nedsatt distalt i extremiteterna. Diabetes, tiaminbrist vid alkoholism och brist på vitamin B12 är några av orsakerna till __________________________________________________________________________ Sidan 29 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 polyneuropati. Patienterna klagar över domningar och stickningar och har problem med att lyfta fötterna vid gång (Nygaard, 2005). Artros Närmare 50 % av alla personer över 60 år har artros vilket gör denna sjukdom till den vanligaste ledsjukdomen. Flera förhållanden medverkar till ökad fallrisk. Den sammanlagda effekten av stelhet, nedsatt rörlighet i påverkade leder, muskelförsvagning och smärta gör att hela rörelsemönstret blir mindre ledigt och man förflyttar sig närmast som ett ”block”. Det blir svårare att hålla balansen och personen klarar inte att mobilisera de reflektoriska försvarsmekanismerna när kroppen kommer ur balans (Nygaard, 2005). Akut sjukdom Akuta sjukdomar t.ex. infektionssjukdomar, kan hos äldre debutera med synkope. Lunginflammation och urinvägsinfektion är de två vanligaste. Hjärtinfarkt hos äldre människor behöver inte leda till klassiska smärtor. I 10-15 % av fallen anges synkope som debutsymtom vid hjärtinfarkt och vid lungemboli. Orsaken kan vara både rytmrubbningar och akut nedsättning av hjärtats pumpfunktion (Nygaard, 2005). Hos den äldre patienten på särskilt boende är akuta sjukdomar och då framförallt urinvägsinfektion en starkt bidragande orsak till fall. Ett fall på särskilt boende bör därför betraktas som ett symtom på akut sjukdom tills motsatsen bevisats (Kallin et al. 2004). Yrsel Kan orsakas av en rad tillstånd, orsaken ska utredas och behandlas. En orsak kan vara påverkan på balansnerven p.g.a. inflammation i vestibularisnerven, påverkan på örats balansorgan eller spänd nackmuskulatur (UMAS, 2008). Träning där situationer skapas där yrsel framkallas, kan leda till minskade symptom efter en tids träning. Träning sker med sjukgymnast (Jansson, Nordell, Engelheart & Nordlund, 2009). Den medicinska utredningen ska inledningsvis fokusera på orsaker som är behandlingsbara, t ex svimning och yrsel som kan leda till ett fall (Nygaard, 2005). Benign lägesyrsel bedöms med Dix-Hallpike test och kan av utbildad vårdgivare behandlas med Epleys manöver (ACSQHC-Hospital, 2009)(ACSQHC, 2009). Läkemedel Delmål: Förbättrad läkemedelsanvändning avseende fallprevention Läkemedelsinteraktioner, oönskade biverkningar och även den önskade effekten av ett läkemedel kan leda till en ökad fallrisk, se tabell 2. Läkemedel använda på ett felaktigt sätt samt överdoseringar kan också öka fallrisken. Äldre personer har en ökad risk att falla pga. oönskade effekter av läkemedel relaterat till förändrad __________________________________________________________________________ Sidan 30 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 farmakokinetik och farmakodynamik. Även olämplig förskrivning och dålig följsamhet mot ordinationer kan öka risken för fall (ACSQHC, 2005). Fall bör ses som ett symtom på sjukdom eller effekt av läkemedel till dess att motsatsen är bevisad (Skog, 2008). Tabell 2: Läkemedel som kan bidra till ökad falltendens hos äldre (Nygaard, 2005. s. 234) Läkemedel som kan bidra till ökad falltendens hos äldre Läkemedel som påverkar uppmärksamhet och reaktionsförmåga Alkohol Antidepressiva Anxiolytika Hypnotika Narkotika Neuroleptika Läkemedel som påverkar blodcirkulationen till hjärnan Antidepressiva Blodtryckssänkande läkemedel Kärlvidgande medel Läkemedel som kan orsaka blodtrycksfall Antiparkinsonmedel Betablockerare Blodtryckssänkande medel Diuretika Läkemedel som kan leda till neuropati (långtidseffekt) Fenytoin Ett högt medicinintag och speciella typer av läkemedel samvarierar med ökad risk för fall. Det finns ett svagt samband mellan fall och medel mot depressioner, medel mot epileptiska anfall (Socialstyrelsen, 2003), urindrivande medel (ACSQHS, 2005) och lugnande medel (bensodiazepiner) (Socialstyrelsen, 2003). Mer än tre mediciner innebär en ökad risk för fall (Rubenstein, 2006). Läkemedel med vitt skilda verkningsmekanismer kan bidra till ökad falltendens. __________________________________________________________________________ Sidan 31 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Psykofarmaka Psykofarmaka kan påverka falltendensen på flera sätt. Samtliga grupper av psykofarmaka kan försvaga både de sensoriska förnimmelserna och muskelstyrkan i benen. De flesta läkemedel leder också till en generell sedering, tröghet och därmed till en nedsatt förmåga att aktivera kroppens försvarsmekanismer vid störd balans. Psykofarmaka kan också ge förvirring, delirium. I sådana situationer är patienten ofta orolig, saknar insikt och uppträder oförsiktigt med risk för sig själv och för fall. Antidepressiva, särskilt tricykliska antidepressiva och mianserin kan leda till ortostatisk hypotoni. Detsamma gäller många antipsykotiska medel t.ex. klorpromazin, levomepromazin, perfenazin och haloperidol, men också antihistaminer som prometazin och alimemazin (Nygaard, 2005). Neuroleptika Neuroleptika har i varierande grad också extrapyramidala biverkningar som leder till stelhet i muskulaturen, darrningar och gångproblem. Detta gäller också för metoklopramid som används mot illamående. Bland bensodiazepinerna är det de medel som har kort halveringstid som är att föredra med avseende på falltendens. Sannolikheten att äldre personer som använder flunitrazepam eller nitrazepam ska falla är fyra till fem gånger större än för dem som inte använder dessa medel (aa). Mer än ett ordinerat psykotropiskt läkemedel ökar fallrisken ytterliggare (ACSQHC, 2005). Läkemedel som påverkar blodtrycket Blodtryckssänkande läkemedel kan sänka blodtrycket mer än vad som är avsett och på så sätt ge upphov till fall. Även vätskedrivande medel som inte bara används vid hjärtsvikt utan också vid högt blodtryck kan ge upphov till ortostatiska reaktioner (Nygaard, 2005), (ACSQHC, 2005). Detsamma gäller läkemedel som används i behandlingen av Parkinsons sjukdom. Nitroglycerin har en kärlvidgande effekt och leder till minskat återflöde av blod till hjärtat och kan på detta sätt utlösa synkope (Nygaard, 2005). Warfarin är ibland indikerat vid strokeprevention men om risken för en allvarlig skada vid fall är högre än risken för stroke är det inte alltid indikerat med warfarin då skaderisken vid fall ökar med warfarinbehandling (ACSQHC, 2005). D-vitamin Brist på D vitamin är vanligt bland äldre och leder till försämrad muskelstyrka och eventuellt försämrad neuromuskulär funktion. Flertalet nya studier har visat gynnsamma effekter med minskad fallrisk hos personer med D-vitaminbrist som tagit tillskott. Dessa effekter är helt fristående från de effekter som D-vitamin har på benstrukturen. Vissa studier har även visat gynnsamma effekter på äldre personer med normal nivå av D-vitamin i serum. Tillskott av D-vitamin bör erbjudas alla äldre med D-vitaminbrist med syfte att minska fallrisk. Man bör även ta ställning till Dvitamin i lämplig dos även för alla äldre (Special article, 2010) __________________________________________________________________________ Sidan 32 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bedömning x Genomgång av patientens läkemedel bör genomföras i samband med att risk för fall identifierats x På Helsingborgs lasarett sker en initial läkemedelsgenomgång av sjukhusets kliniska farmaceuter när Fallprevention SVP öppnats. I patientjournalen dokumenteras rekommendationer för eventuell åtgärd av annan vårdpersonal t ex läkare Vårdåtgärder x Översyn av patientens läkemedel för att eventuellt kunna minska dosen eller sätta ut läkemedel som kan bidra till ökad fallrisk, särskild observans vid insättande av benzodiazepiner. Se över läkemedel som ökar fallrisken vid behandling av somatiska tillstånd (UMAS, 2008) (Skog, 2008) (ACSQHC, 2005) (Rekommendationsgrad B) (AGS, 2001). x Insatta läkemedel måste kontinuerligt omprövas av den läkare som har bäst kompetens (Skog, 2008). x Alla patienter över 65 år eller riskpatienter som står på smärtstillande-, lugnande-, blodtryckssänkande läkemedel eller har tre eller fler läkemedel ska riskbedömas regelbundet (Skog, 2008) (Rubenstein 2006). x Efter ett fall, efter insättande av nytt läkemedel eller vid ökning av dos av befintligt läkemedel, eller där en person brukar flera läkemedel, bör en farmaceut minst årligen genomföra en läkemedelsöversyn. Detta gäller personer boendes på särskilt boende (ACSQHC, 2009) x Överväg utsättande av psykofarmaka (Gillespie et al, 2010) (HEN, 2008) (NICE, 2004). x Uppmärksamma patienter som får laxerande och urindrivande läkemedel och ordinera dessa läkemedel när de är mest lämpligt för patienten (Skog, 2008). x Tillse att patienter som är beroende av sina ordinarie läkemedel på bestämda tider, exempelvis patienter med epilepsi och Parkinsons, får dem på rätt tid (Nygaard, 2005). x Undvik om möjligt att påbörja intravenös behandling på kvällen för att undvika fall i samband med toalettbesök (Skog, 2008). x Visa patienter och närstående hur man hanterar droppställningen (Skog, 2008). Nutrition Delmål: Förbättrad nutritionsstatus Malnutrition I en australiensisk studie utförd på patienter som fallit på ett sjukhus visade resultaten att det fanns ett högt samband mellan fall och lågt näringsintag och malnutrition (Bauer, Isenring, Torma, Horsley & Martineau, 2007). __________________________________________________________________________ Sidan 33 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Otillräckligt näringsintag eller för långt mellan måltider, t.ex. lång nattfasta, kan ge risk för yrsel och fallrisk. Även vätskebrist kan leda till yrsel och ostadighet (Skog, 2008). Äldre personer har svårt att upprätthålla vätskebalansen i samband med vätskeförlust, t.ex. vid kraftig svettning eller diarré. Den faktiska cirkulerande blodmängden blir för liten, hypovolemi. Tendensen till hypotoni förstärks ytterliggare hos äldre personer som använder vätskedrivande läkemedel, särskilt om de dricker lite. Många äldre personer har en konstant vätskebrist (Nygaard, 2005). Vid uttorkning blir patienten törstig, och slemhinnorna i mun och svalg blir torra. Huden blir torr och fjällig samt ögonen torra och insjukna. Hos äldre kan man observera varaktiga hudveck (Sortland, 2005). Body Mass Index (BMI) mindre än 22 räknas som undervikt hos den äldre personen. Detta kan dock vara normalt om vikten är stabil. De individuella variationerna är dock stora. Det gäller alltid att värdera BMI tillsammans med aktuell viktutveckling (Region Skåne, 2008). En persons vikt och BMI kan identifiera näringssvikt på ett tidigt stadium. Alla personer som läggs in på vårdinrättning ska vägas och patienter på vårdboende ska vägas en gång i månaden Vid undernäring ska äldre vägas 2-3 gånger i veckan. Det är viktigt att följa viktutvecklingen och att skaffa sig en grundlig överblick över eventuella näringsproblem samt att se till att dessa dokumenteras (Sortland, 2005). Maten har betydelse i det fallförebyggande arbetet. En person som får i sig för lite energi och näring blir svag, får nedsatt koncentrationsförmåga och yrsel, vilket kan vara orsaker till en fallolycka. Konsekvenserna av en fallolycka blir också allvarligare och läkning med efterföljand rehabilitering tar längre tid för personer med bristande intag av energi och näring. Låg kroppsvikt och undernäring ökar risken för osteoporos och för frakturer orsakade av detta. Personer med en högre kroppsvikt har en högre bentäthet och kan även använda sin kroppsmassa som stötdämpning vid ett fall. Det är därför viktigt att förebygga viktnedgång och att behandla tillstånd av undernäring. Ofrivillig viktnedgång ska alltid tas på största allvar, då det bland annat ökar risken för fallolyckor och frakturer (Skog, 2008). Bedömning x BMI x Viktkontroll x Nutritionsbedömning enligt lokala riktlinjer Vårdåtgärder x Se till att patienten är välnutrierad. Malnutrition (BMI<22 hos äldre) ger bl.a. muskelsvaghet (Skog, 2008) x Regelbundna viktkontroller x Diskutera kostens innehåll och ge tips om mat som är rik på D-vitamin för att minska risken för benskörhet. Om risk finns bedöm om vitamintillskott eller tillskott av kalcium ska förskrivas (Skog, 2008) x Vid hemgång förskriv ev. vitamin- eller kalciumtillskott (Skog, 2008) x Vid malnutrition servera protein- och energirik kost, extra mellanmål eller näringsdrycker mellan måltiderna, dryck ska vara tillgängligt (UMAS, 2008) __________________________________________________________________________ Sidan 34 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Elimination Delmål: Förhindra fall på grund av eliminationsproblem Urininkontinens (ofrivilligt urinläckage) kan hos äldre ge upphov till komplicerande hälsoproblem som t ex fall och frakturer. Hos äldre personer är urininkontinens i sig ingen självständig sjukdom utan ett symtom på en bakomliggande somatisk eller psykisk sjukdom eller rubbning. Undersökningar har visat att mellan 25 och 50 % av alla äldre kvinnor lider av urininkontinens. Särskilt inkontinens av svårare grad blir vanligare med åldern och flertalet av dem som använder blöjor är över 70 år. Av personer boende på särskilt boende besväras två tredjedelar till tre fjärdedelar av urininkontinens. Urinläckage är mycket vanligt hos personer med demens och förekomsten ökar med sjukdomens svårighetsgrad. Hos äldre män är det ca fem-sju % som lider av urininkontinens (Hunskår, Naik & Nygaard, 2005). Episoder av urininkontinens kan vara övergående och relaterade till akut sjukdom hos slutenvårdspatienter. En rad faktorer relaterade till miktionen kan bidra till en ökad fallrisk såsom täta trängningar, ökat behov av att kasta vatten, okänd miljö, nedsatt rörlighet och balans. Även behovet av assistans vid toalettbesök pga. nedsatt kognitiv förmåga kan bidra till fall på sjukhus. Det har visat sig att störst risk att falla löper de som förflyttar sig med gånghjälpmedel samt är inkontinenta på natten med högst fallfrekvens tidigt på morgontimmarna. En person kan utsätta sig för ökad fallrisk om behov av ett akut toalettbesök uppstår. Om urin hamnar på golvet ökar risken att halka. (ACSQHC-Hospital, 2009)(ACSQHC, 2009). Bedömning x Samtal med patienten om inkontinens för att identifiera fallrisk. (Skog, 2008) (ACSQHC, 2009). x Behov av inkontinenshjälpmedel och hjälpmedel inom personlig hygien. x Översyn av toalettmiljön. (Skog, 2008) Vårdåtgärder x Visa patienten var toaletten finns och se till att ringsignal/larm fungerar och att ringklockan kan nås. x Se till att toalettpapper finns inom räckhåll och att toalettstolen har armstöd. x Uppmana manliga patienter med risk för yrsel att sitta vid toalettbesök. x Se till att patienter som behöver har urinflaska vid sängen. x Uppmärksamma patienter som får laxerande och vätskedrivande läkemedel. Riskpatient bör erbjudas t.ex. toalettstol vid sängen, hjälp innan sänggående etc. x Nattetid kan belysningen i hall och badrum behöva vara tänd. x Placera patienter med behov av ”akuta” toalettbesök nära toaletten. x Riskpatient bör erbjudas t.ex. toalettstol vid sängen, hjälp innan sänggående etc. __________________________________________________________________________ Sidan 35 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x Se till att patienten har sina toalettsaker inom räckhåll (Skog, 2008). x Regelbunden hjälp med toalettbesök, extra tillsyn vid laxantia och diuretikabehandling, inkontinensskydd, patient med KAD ska ha kort uribag samt behållare (UMAS, 2008). x Studier har visat samband mellan inkontinens och fall, dock finns inga direkta bevis för att interventioner riktade på inkontinens minskar antalet fall. x Bäckenbottenmuskelträning är den mest rekommenderade och mest effektiva interventionen för kvinnor med stressinkontinens. x Personer med kognitiv svikt bör få hjälp med regelbundna toalettbesök. (ACSQHC-Hospital, 2009)(ACSQHC, 2009). Övriga fallriskfaktorer Tidigare fall De personer som tidigare har fallit har tre gånger så stor risk för att falla igen. Vid upprepande fall är de underliggande orsakerna oftast gångsvårigheter, ortostatism eller en indikation på en progredierande sjukdom (t.ex. Parkinson, demenssjukdom) eller ett nytt akut problem (infektion, dehydrering) (Rubenstein & Josephson, 2006). Vid analys av flertal studier visades att tidigare fall är en signifikant riskfaktor till fall inom både ordinärt och särskilt boende (NICE, 2004), och den starkaste riskfaktorn i alla studier och grupper (Skog, 2008). En äldre person som har fallit bör tillfrågas om frekvens samt omständigheter kring fallen (AGS, 2010). Alkoholkonsumtion Alkohol ökar risken för fall hos både kvinnor och män. För kvinnor med hög alkoholkonsumtion ökar fallrisken med 40 %. Alkoholkonsumtion ökar risken för att ådra sig en höftfraktur hos både män och kvinnor. Hög alkoholkonsumtion ökar risken för benskörhetsfraktur (Skog, 2008). Kön Det har i en studie visats att män faller i högre utsträckning än kvinnor (Sadigh, Reimers, Andersson & Laflamme, 2004) medan andra studier visar motsatsen (HEN 2004). I HEN 2004 redovisades det att för yngre äldre personer var fallfrekvensen lika hög, men hos äldre äldre föll kvinnor oftare än män, och fick mycket oftare frakturer i samband med fallet. Risken för att få en fraktur är ca hälften så stor hos män jämfört med kvinnor (aa). __________________________________________________________________________ Sidan 36 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Hög ålder Vid normalt åldrande sker åldersförändringar i nästan alla funktionerna som har betydelse för balanskontrollen, t.ex. syn, posturala reflexer, centrala nervsystemet. Alla åldersförändringarna leder till nedsatt förmåga att snabbt anpassa till förändringar av kroppsställningen, vilket gör att äldre personer svajar med innan de kompensatoriska mekanismerna aktiveras och leder därför till ökad fallrisk (Nygaard, 2008). Risken för fall är nästan dubbelt så stor för personer som är 80 år och äldre (NICE, 2004) (Rubenstein & Josephson, 2006). Troligen är detta förenat med att den ökade förekomsten av multiriskfaktorer ökar med ålder (Rubenstein & Josephson, 2006). Osteoporos Osteoporos (benskörhet) är ett vanligt tillstånd i Sverige. Osteoporos ökar inte risken för fall men ökar risken för skada vid fall. Den organbaserade definitionen av osteoporos är ett tillstånd med nedsatt mängd benvävnad, försämrad mikroarkitektur i benvävnaden och därigenom nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk. Osteoporos är vanligt som en del av det biologiska åldrandet men drabbar inte alla lika mycket. Man brukar prata om två former av osteoporos: x Primär osteoporos, som orsakas av det naturliga åldrandet, menopaus och livsstilsfaktorer som kost, motion, rökning och alkohol. x Sekundär osteoporos, som orsakas av vissa sjukdomar eller läkemedelsbehandling (SBU, 2003). Diagnostik av osteoporos behövs för att bedöma frakturrisk och utforma prevention och behandling (SBU, 2003). Osteoporos är en sjukdom med många riskfaktorer, där brister i kostintaget är en. Kalcium och vitamin D är viktiga näringsämnen för uppbyggnad av skelettet, varför intaget av dessa ämnen bör säkerställas. För att motverka osteoporos bör således låg kroppsvikt och undernäring undvikas samt intaget av kalcium och vitamin D uppmuntras (Skog, 2008). x Viktiga riskfaktorer för osteoporosrelaterade frakturer, som är möjliga att påverka, är fysisk inaktivitet, låg vikt, tobaksrökning, hög alkoholkonsumtion, fallbenägenhet, nedsatt syn, låg solexponering och kortisonbehandling. x Osteoporos är bara en av flera riskfaktorer för fraktur. Bentäthetsmätning har liten förmåga att förutsäga höftfraktur hos personer med i övrigt liten frakturrisk. Viktiga riskfaktorer, som inte är påverkbara är hög ålder, kvinnligt kön, tidigare fraktur samt ärftlighet. Värdet av bentäthetsmätning ökar för dem som har många riskfaktorer. x Ökat intag av kalcium, främst från mjölkprodukter, tycks öka bentätheten hos barn och tonåringar men effekten på den slutliga benmassan är otillräckligt undersökt. Även ökat kalciumintag före menopaus tycks ha betydelse, men den positiva effekten kan vara en följd av ett allmänt bra näringstillstånd. x Läkemedel: Kalcium och D-vitamin har visats ge en minskad risk för höftfrakturer och andra frakturer utom kotfrakturer hos äldre kvinnor. Alendronat och risedronat (bisfosfonater) har visats minska antalet frakturer, framför allt kotfrakturer, hos kvinnor efter menopaus och med osteoporos. Östrogen har visats kunna minska antalet frakturer men användbarheten är begränsad p.g.a. ökad risk för oönskade sidoeffekter. SERM __________________________________________________________________________ Sidan 37 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 (östrogenreceptormodulator) har visats ge en minskad risk för kotfrakturer hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. (SBU, 2003) Kunskap/Utveckling Patientinformation och utbildning För att förhindra att personer faller är det viktigt att i förebyggande syfte ge information om olika hälsobefrämjande åtgärder, om det normala åldrandet och om vikten av fysisk aktivitet (Skog, 2008). När väl en förhöjd fallrisk förekommer är det viktigt att informera både patient och närstående om fallrisken samt vilka de aktuella riskfaktorerna och de förebyggande åtgärderna är (UMAS, 2008) (Skog, 2008) (SKL, 2008). Den muntliga och/eller skriftliga informationen bör innehålla relevant information som t.ex: x Möjligheter att förebygga fall x Motivation för balans och styrketräning som en viktig fallpreventiv åtgärd. (Rekommendationsgrad D) (NICE, 2004) x Utbildningsprogram för patienten i beteendeförändring, som enda intervention förebygger inte fall, men bör finnas med som en del i ett multifaktoriellt preventionsprogram (Rekommendationsgrad B) (AGS, 2001). x Information till och utbildning av patienten är primär- och sekundäråtgärder som underlättar vid implementering av och för fortsatt följsamhet att använda preventiva strategier (Special article). Utbildning av vårdpersonal x För att förhindra fall i den befintliga verksamheten bör man införa utbildning i fallprevention (SKL, 2008) (Skog, 2008) (Rubenstein & Josephson, 2006). x Samtliga professioner inom vården bör få utbildning i basal kunskap om fallrisker och fallprevention (Rekommendationsgrad D) (NICE, 2004). x Information och utbildning av all vårdpersonal är primär- och säkundäråtgärder som underlättar vid implementering av och för fortsatt följsamhet att använda preventiva strategier (Special article). Överrapportering mellan vårdgivare x Vid inskrivningen av patienten bör tidigare vårdgivare tillfrågas om interventioner för fallprevention redan har satts in. Om en patient har förhöjd fallrisk ska riskaktiviteter, riskmoment, fallrisker och förebyggande åtgärder dokumenteras i patientens journal (Skog, 2008). x Det är viktigt att informera/överrapportera samt skicka omvårdnadsepikris till den andra vårdgivaren vid t.ex. utskrivning om patientens förhöjda fallrisk, riskfaktorerna och de insatta förebyggande åtgärderna (Skog, 2008) (SKL, 2008). __________________________________________________________________________ Sidan 38 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Dokumentation vid fallolyckor Journalgranskningen visade på bristfällig fallavvikelserapportering vad gäller orsaker till fallet, symtom före fallet och fallpreventiva åtgärder. Vår erfarenhet är att fallavvikelserutiner och handhavande av fallavvikelserapportering behöver förbättras och förtydligas. Det behövs rutiner för omhändertagande av en patient som fallit. Rutinen behöver beskriva hur patienten skall undersökas, vilken profession som utför undersökningen och vilka kriterier som måste uppnås för att utesluta att patienten har en skada. Uppföljning av fall Enligt SKL (2008) ska registrering och analys av orsaker till fall genomföras på ett systematiskt sätt. När ett fall har inträffat rapporteras händelsen i en avvikelserapport, enligt lokala anvisningar, så att den kan ligga till grund för en analys och bidra till en individanpassad fallprevention för den enskilde patienten. Personal och ledning kan med en systematisk dokumentation och uppföljning av fallen både beskriva hur ofta de förekommer på en specifik enhet samt utvärdera det fallförebyggande arbetet. Uppgifter som alltid bör registreras är: x Tidpunkt och omständigheter vid fallsituationen x Symtom före samt under vilken aktivitet fallet inträffade x Användning av hjälpmedel och andra omgivningsfaktorer vid fallet x Typ av fysiska skador och andra konsekvenser av fallet, exempelvis fallrädsla (SKL, 2008) Det är viktigt att inse att patientens fallrisk snabbt kan förändras. Därför är det av stor vikt att kontinuerligt bedöma fallrisken för varje patient, inte minst vid förändringar i patientens status och/eller omgivningsfaktorer (SKL, 2008). Registrering och analys av orsaker till de fall som sker förefaller vara betydelsefullt för att förebygga nya fall. Analysen bör ske i team och bör påbörjas kort efter fallet. Denna analys kan både ge vägledning för lämpliga fallpreventiva åtgärder för den enskilda patienten och öka personalens kunskap om möjliga orsaker till fallen, vilket i sin tur kan medverka till att förhindra fall även för andra patienter. Dock har studier på olika typer av sjukhusavdelningar visat att 25–50 procent av alla fall missas helt i rapporteringen. Det är därför av stor vikt att arbeta systematiskt med registrering och att följa upp fallen (SKL, 2008). Framgångsfaktorer för optimal fallregistrering: x Ledningen är engagerad och tilldelar resurser för fallregistrering och uppföljning x Arbeta med fall- och avvikelserapporten som ett viktigt ”aktivt” dokument som utgör underlag för fortsatt fallförebyggande arbete x Rapportformuläret ska innehålla beskrivning av fallet som utgår från frågor som upplevs som adekvata och viktiga __________________________________________________________________________ Sidan 39 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 x x Rapportformuläret ska vara lättillgängligt och enkelt att fylla i Regelbunden återkoppling skall ske till all personal, med summering av antal fall per vårdenhet, tidsenhet och patient, fallomständigheter och konsekvenser samt fallpreventiva insatser och förändringar av dessa data över tid. (SKL, 2008) Referenser ADL-instrumentgruppen Jönköpings kommun och sjukvårdsområde. (2007). ADL-instrument inom arbetsterapi i Jönköping. American Geriatrics Society (AGS), British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons. (2001) J Am Geriatr Soc.;49, 664-72. AGS/BGS Clinical practice guideline Prevention of falls in older persons (2010) [online] Tillgänglig: http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm (2011, maj 11). Australian Council for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).(2009) Preventing Falls and Harm from Falls in Older People: Best Practise Guidelines for Australian Hospitals. Australian Council for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).(2009) Preventing Falls and Harm from Falls in Older People: Best Practise Guidelines for Australian Residental Aged Care Facilitities. Bauer, J., Isenring, E., Torma, J., Horsley, P. & Martineau J. Nutritional status of patients who have fallen in an acute care setting. (2007) J Hum Nutr Diet.;20(6),55864. Bergland, A., Petterson, A.M.,& Laake, K. Falls reported among elderly Norwegians living at home. (1998). Phys Res Int, 3, 164-74. __________________________________________________________________________ Sidan 40 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Brouwer, B., Musselman, K,.& Culham, E. (2004) Physical Function and Health Status amongs Seniors with and without a Fear of Falling. Gerontology, 50,135-41. Cameron, I. D., Murray, G. R., Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Hill, K. D., Cumming, R. G., Kerse, N. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrande Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art.No.: CD005465. DOI: 10.1002/14651858.CD005465.pub2. Clemson, L., Cumming, R.G., Kendig, H., Swann, M., Heard, R., & Taylor, K. (2004). The Effectiveness of a Community-Based Program for Reducing the Incidence of Falls in the Elderly: A Randomized Trial. J Am Geriatr Soc, 52, 1487-94. Close, J.C.T. (2005). Prevention of falls in older people. Disabil Rehabil, 27(18-19), 1061-71. Cumming, R. G, Thomas, M., Szonyi, G., Salkeld, G., O’Neil, E., Westbury, C. & Frampton, G.; (1999). Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazard: a randomized trial of falls prevention; Journal of the American Geriatrics Society. 47(12), 1398-1403. Dahlin Ivanoff, S. & Sonn, U. (2001) Strategier för bevarande av ADL-förmåga. I åldrandets villkor, red. Grimby A & Grimby G. Lund: Studentlitteratur. Special article. Developed by the Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. (2010) Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc. Downton, J. (1993). Falls in the elderly. London: Edward Arnold. Estreen, M., (2007). Fallolyckor bland äldre - En kunskapssammansättning med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet. Hjälpmedelsinstitutet (HI) Fischer, A.A., Davies, M.W., McLean, A.J., & Couteur D.G.L. (2005). Epidemiology of falls in elderly semi-independent residents in residential care. Australias J Ageing, 24(2), 98-102. Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur. Fortinsky, R.H., Iannuzzi-Sucich, M., Baker, D.I., Gottschalk, M., King, M.B.,& Brown, C.J. (2004) Fall-Risk Assessment and Management in Clinical Practice: Views from Healthcare Providers. J Am Geriatr Soc, 52, 1522-6. Gao, C., & Abeysekera, J. (2004) A system perspective of slip and fall accidents on icy and snowy surfaces. Ergonomics, 47(5), 573-98. Gard, G.,& Berggård, G. (2006). Assessment of anti-slip devices from healthy individuals in different ages walking on slippery surfaces. Appl Ergon, 37, 177-86. __________________________________________________________________________ Sidan 41 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Lamb, S. E., Gates, S., Cumming, R. G., Rowe, B. H. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007146. DOI: 10.1002/14651858.CD007146.pub2. Grisso, J.A., Schwarz, D.F., Wishner, A.R., Weene, B., Holmes, J.H., & Sutton L.R. (1990) Injuries in an elderly inner-city population. J Am Geriatr Soc, 38, 1326-31. Gustafson, Y. Jarnlo, G. D. & Nordell, E. (2006) Fall och höftfraktur hos äldre går att förebygga. Läkartidningen, 40 (103), 2997-9. Gyllensvärd, H. (2009). Fallolyckor bland äldre. En samhällsekonomisk analys och effektiva preventionsåtgärder. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut. Hansma, A. H., Emmelot-Vonk, M. H., & Verhaar, H. J. (2009 )(epub)Reduction in falling after a falls-assessment. Arch Gerontol Geriatr, Feb 23. Hedner, L.P., (2007). Neurologiska sjukdomar. I L. P Hedner (Red.) Invärtesmedicin (pp. 385-400) . Lund: Studentlitteratur. Hellström, K., & Lindmark B. (1999). Fear of falling in patients with stroke: a reliability study. Clin Rehabil, 13, 509-17. Hellström, K., Lindmark, B., & Fugl-Meyer, A. (2002). The Falls-Efficacy Scale, Swedish version: does it reflect clinically meaningful changes after stroke?. Disabil Rehabil, 24, 471-81. Health Evidence Network (HEN) (2004). What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? [online] Tillgänglig: www.euro.who.int/HEN (2009, april 19). Howe, T.E., Rochester, L., Jackson, A., Banks, P.M.H., Blair, V.A. Exercise for improving balance in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD004963. DOI: 10.1002/14651858.CD004963.pub2. Hunskår, S., Naik, M., & Nygaard, H. A. (2005). Urininkontinens . I M. Bondevik & H. Nygaard (Red.), Geriatrik ut ett tvärprofessionellt perspektiv (pp. 269-280). Lund: Studentlitteratur Jansson, W., Nordell, E., Engelheart, S., & Nordlund, A. (2009). Fallprevention. Riskfaktorer och åtgärder för att förhindra fallolyckor bland äldre. K. Wesslén-Lindahl & L. Iverstam (red). Stockholm: Liber Jensen, J., Nyberg, L., Gustafson, Y, & Lundin-Olsson L; (2003). Fall and injury prevention in residential care- effects in residents with higher and lower levels of cognition. The American Geriatrics Society. May;51(5), 627-635) __________________________________________________________________________ Sidan 42 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Kannus, P., Sievänen, H., Palvanen, M., Järvinen, T., & Parkkari. J. (2005) Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet; 2005. 26; 366(9500),1885-93. Kallin, K., Jensen, J., Olsson Lundin, L., Nyberg, L. & Gustafsson, Y. (2004) Why the elderly fall in residental care facilities, and suggested remedies. J Fam Pract 53(1), 41-52. Kelsey, J.L., Berry, S.D., Procter-Gray, E., Quach, L., Nguyen, U-S.D.T., Li, W., Kiel, D.P., Lipsitz, L.A., Hannan, M.T. (2010) Indoor and outdoor falls in older adults are different: The maintenance of balance, independet living, intellect and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc, 58 2135-41. Lajoie, Y.,& Gallagher, S.P., (2004). Predicting falls within the elderly community: comparison of postural sway, reaction time, the Berg balance scale and the Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale for comparing fallers and nonfallers. Arch. Gerontol. Geriatr, 38, 11–26 Lamb, S. E., Jørstad-Stein, E. C., Hauer, K. & Becker, C. (2005) Development of a Common Outcome Data Set for Fall Injury Prevention Trials: The Prevention of Falls Network Europe Consensus. JAGS, 53, 1618-22. Landstinget i Jönköpings län (2004). Vårdprogram för fallprevention. Vårdprogram för landstinget i Jönköpings län fastställt i medicinsk programgrupp, primärvård. Langlois, Norton, R., Campbell, A. J., & Leveille, S.; (1999). Characteristics and behaviours associated with difficulty in performing activities of daily living among older New Zealand women. Disabil Rehabil Aug;21(8), 365-71 Latham, N.K., Anderson, C.S., Bennett, D.A., Stretton, C. Progressive resistance strength training for physical disability in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002759. DOI: 10.1002/14651858.CD002759. Lord, S. R. (2006) Visual risk factors for falls in older people. Age Ageing, 35-S2. ii42-5. Lundin Olsson, L., Jensen, J. & Waling, K. (1996) Bergs balansskala, den svenska versionen av The Balance Scale. Vetenskapligt supplement. 1. Länssjukhuset Halmstad (2009). Kunskapsunderlag för riskbedömning och fallprevention på länssjukhuset i Halmstad. Montero-Odasso, M., Schapira, M., Varela, C., Pitteri, C., Soriano, E. R,. Kaplan, R., Camera, L. A. & Mayorga, L. M. (2004) Gait velocity in senior people. an easy test for detecting mobility impairment in community elderly. J Nutr Health Aging. 8(5), 340-3. __________________________________________________________________________ Sidan 43 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 The National Institute for Clinical Excellence. (NICE) (2004). Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people. Nordell, E., Andreasson, M., Gall, K. & Thorngren, K. G. (2009) Evaluating the Swedish version of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I)., Adv Physiother,11(2),81 – 7. Nygaard, H. A. (2005). Ostadighet och fall . I M. Bondevik & H. Nygaard (Red.), Geriatrik ut ett tvärprofessionellt perspektiv (pp. 221-245). Lund: Studentlitteratur Närvård i Sörmland. Kommuner - Landsting i samverkan (2007). I alla fall. O´Loughlin, J.L., Robitaille, Y., Boivin, J.F., & Suissa, S. (1993) Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol, 137, 342-54. Parker, M.J., Gillespie, W.J., Gillespie, L.D. (2005) Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3. Art. No.: CD001255. DOI: 10.1002/14651858.CD001255.pub3. Region Skåne (2008) Nutritionspärm [online] Tillgänglig: http://www.skane.se/templates/VLContent.aspx?id=231092 (2009, juni 02) Rosendahl, E. (2006) Fall prediction and a high-intensity functional exercise programme to improve physical functions and to prevent falls among older people living i residential care facilities. Umeå university medical dissertations. New series No. 1024-ISSN 0346-6612- ISBN 91-7264-072-3 Rosendahl, E., Lundin-Olsson, L., Kallin, K., Jensen, J,. Gustavson, Y,. Nyberg, L. (2003). Prediction of falls among older people in residential care facilities by the Downton index. Aging Clin Exp Res, Apr;15(2), 142-7 Rubenstein, L.Z. (2006). Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing, 2006;35-S2, ii37-ii41. Rubenstein, L.Z., & Josephson, K.R. (2006) Falls and their prevention in elderly people: What does the evidence show? Med Clin N Am, 90, 807-24. Räddningsverket (2003). Fallolyckor bland äldre – samhällets direkta kostnader. [online] Tillgänglig: www.srv.se/Shopping/pdf/19009.pdf (2009, mars 10) Räddningsverket och Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) Socialstyrelsen (2007). Systematiskt arbete för äldres säkerhet.Om fall, trafikolyckor och bränder [online]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/4B189B9F-3F4F-4A53-9102EF7D00D6C218/8813/200711016.pdf (2009, februari 26) __________________________________________________________________________ Sidan 44 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Sadigh, S., Reimers, A., Andersson, R., & Laflamme L. (2004). Falls and fallrelated injuries among the elderly. A survey of residential-care facilities in a Swedish municipality. Journal of community health,29(2),129-40. SBU (2003). Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Report No. 165/1 Scott, V., Votova, K., Scanlan, A., &Close, J. (2007) Multifactoral and functional mobility assessmenttools for fallrisk among older adults in community, homesupport, long-term and acute care settings Age and Ageing , 36,130-139 Sherrington, C., Whitney, J. C., Lord, S. R,. Herbert, R, D,. Cumming, R.G., & Close, J. C.(2008) Effective exercise for the prevention of falls: A systematic review and meta-analysis. JAGS , 56, 2234-2243. Skelton, D.A., Kennedy. J., & Rutherford, O. M. (2002) Explosive power and asymetri in leg musclefunktion in frequent fallers and non fallers aged over 65. Age and Ageing, 31, 119-125 Skog, M (2008). Regionalt vårdprogram Fallprevention. Stockholms Läns Landsting Socialstyrelsen (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur [online] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/86E217A8F3A8-4140-B7AE-B7E8A1BCF0A8/1167/20031022.pdf (2009, mars 17) Socialstyrelsen (2006). Standardvårdplaner (SVP) En kartläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården [online] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/43B92A0F-6E78-4794-AA3F534CF4E06671/5717/rev_20061244.pdf [2009, mars 17] Socialstyrelsen (2008). MMSE (MMT) – Mini Mental State Examination (Mini Mental Test) [Online] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/socialt_arbete/IMS/specnavigation/%C3%84 ldre/bedomningsmetoder/MMSE_Mini_Mental_State_Examination.htm (2009, April 15) Socialstyrelsen. (2009) Strokesjukvård- vetenskapligt underlag 2009 Preliminär version [Online] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/32296EC6D5D9-4B4F-9BB2-9E7725DEA68F/13284/vetenskapligt_underlag1.pdf (2009, April 19) Socialstyrelsen Ordlista för Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. [Online] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforvardochomsorgviddemenssjukdom/ ordlista (2011, Maj 11) Socialstyrelsen. (2010) Föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder upphävda. (2010) [Online] Tillgänglig: __________________________________________________________________________ Sidan 45 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/foreskrifteromtvangs-ochskydds (2011, Maj 11) Spirduso, W.W. (1995) Physical Dimensions of Aging. Human Kinetics Publishers Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2008) Förebygg fall och fallskador i samband med vård. Stockholm: Modin Tryckoffset Svenskt Demens Centrum (2008). Mini Mental Test (MMT) [Online] Tillgänglig: http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Utredning-och-diagnos/Matademensgrad-MMT/Minnestest-MMT/ (2009, April 15) Tinetti, M.E. (2003). Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med, 348, 42-9. Thörnquist, K. & Sonn, U. (1994). Towards an ADL Taxanomy for Occupational Therapists. Scand J Occup Ther, 1, 69-76. Tucker, M. G., Kavanagh, J. J., Barrett, R. S. & Morrison, S. (2008) Age-related differences in postural reaction time and coordination during voluntary sway movements. Hum Mov Sci. 34, 728-37. Universitetssjukhuset MAS (UMAS)(2008). Handbok fallprevention, Riskbedömning och preventiva åtgärder. Malmö: Prinfo Grafiskt Center. Von Heideken Wågert, P., Gustafson, Y., Kallin, K., Jensen, J., & Lundin-Olsson, L. (2009) Falls in very old people: The population-based Umeå 85+ Study in Sweden. Arch. Gerontol. Geriat,. doi:10.1016/j.archger.2008.12.005. Vu, Q.M., Weintraub, N., & Rubenstein, L.Z. (2006). Falls in the nursing home: are they preventable? J Am Med Dir Assoc,7(3), S53-8. Wenjun. L., Keegan, T.H.M., Sternfeld, B., Sidney, S., Quesenberry, C.P. Jr., &Kelsey, J. (2006). Outdoor falls among middle-aged and older adults: a neglected public health problem. Am J Public Health, 96(7), 1192-200 Yardley, L., Beyer, N., Hauer, K., Kempen, G., Piot-Ziegler, C., &Todd C. (2005) Development and initial validation of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Age Ageing. 34, 614–9 __________________________________________________________________________ Sidan 46 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 __________________________________________________________________________ Sidan 47 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 1 Resultat av litteratursökning i databaser. Antalet inkluderade studier anges inom parentes. Sökord Pubmed Cochrane 315 (2) 225 (2) 19 “fall prevention” “fall prevention” AND assessment “fall risk assessment” AND systematic AND review AND older gait AND “older people” strength AND “older people” “muscle strength” AND falls AND power “gait assessment” AND elderly “gait velocity” AND test AND elderly “falls prevention” AND “poor vision” “fall prevention” AND ADL “fall prevention” AND MMSE ”Bergs Balansskala” 58 (1) 153 (3) 3 (2) 7 (3) 369 (2) 63 (1) 291 (1) 45 (1) 8 (1) 3 (1) 99 (1) Resultat av litteratursökning på webbsidor. Antalet inkluderade studier anges inom parentes. Sökord “fall prevention” (eng) fall (sv) fallprevention (sv) “fallprevention” OCH vårdprogram (sv) ”ADL-instrument” (sv) Mini Mental Test (sv) ”fall prevention” AND Australia (eng) “fall prevention” AND England (eng) ViS 450 000 (2) 27 500 000 8770 (3) 693 (3) 831 (1) 998 000 (2) 20700 (1) 18200 (1) Google 2 (2) 2 (2) 2 (2) __________________________________________________________________________ Sidan 48 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 2 (I) Sammanställning av artiklar Titel Bergs balansskala, den svenska versionen av The Balance Scale. Författare, År Lundin Olsson L, Jensen J, Waling K 1996 Design Översättning, tillbakaöversättning, granskning och förtestning av Bergs balansskala. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Lamb, S. E., Gates, S., Cumming, R. G., Rowe, B. H. 2009 Cameron, I. D., Murray, G. R., Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Hill, K. D., Cumming, R. G., Kerse, N. 2010 Sherrington C, Whitney JC, Lord Sr, Herbert RD, Cumming RG, Close JCT 2008 Systematisk review och metaanalys av RCT Rosendahl E 2006 Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Effective Exercise for the Prevention of Falls: A Systematic Review and Meta-Analysis Fall prediction and a highintensity functional exercise programme to improve physical functions and to prevent falls among older people living i residential care facilities Sammanfattning Skalan kan användas för den enskilde så väl som för kvalitetssäkring och forskning. Den svenska versionen överensstämmer med original versionen av The Balance Scale. Sammanställning av fallpreventiv effekt för olika interventioner för personer boende i ordinärt boende. Evidensgrad III Systematisk review och metaanalys av RCT Sammanställning av fallpreventiv effekt för olika interventioner för personer boende i särskilt boende eller som vistas i slutenvård. Cochrane Database of Systematic Reviews Systematisk review och metaanalys av RCT Fysisk träning har fallpreventiv effekt för äldre personer. Träningen bör innefatta balansmoment och vara högintensiv. Ia Systematisk review Downtons fallriskindex förefaller vara ett användbart instrument inom särskilda boenden. Ett högintensivt funktionellt träningsprogram ger positiva långtidseffekter vad gäller balans, gångförmåga och benstyrka hos äldre personer. Avhandling Cochrane Database of Systematic Reviews __________________________________________________________________________ Sidan 49 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 2 (II) Titel Författare, År Design Sammanfattning Evidensgrad Towards an ADL Taxanomi for Occupational Therapists Törnquist K, Sonn U 1994 Utformning av nytt instrument, ADL Taxanomin ADL Taxanomin kan användas i klinisk verksamhet med syfte att observera och bedöma förändringar i ADL. III Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention Rubenstein LZ 2006 Metaanalys av CCT Identifiera fallriskfaktorer kan signifikant minska antalet fall. IIa Falls and Their Prevention in Elderly People: What Does the Evidence Show? Gait velocity in senor people. An easy test for detecting mobility impairment in community elderly Multifactoral and functional mobility assessment tools for fallrisk among older adults in community, homesupport, long-term and acute care settings Progressive resistance strength training for physical disability in older people Rubenstein LZ, Josephson KR 2006 Review IIa Montero- Odasso M, Schapira M, Varela C, Pitteri C, Sorino ER, Kaplan R, Camera LA, Mayorga LM 2004 Scott V, Votova K, Scanlan A, Close J 2007 CCT Multidimensionell fallriskbedömning och träningsinterventioner är lovande inom fallprevention Att mäta gånghastigheten kan vara ett test för att finna äldre patienter med fallrisk Systematisk review Ingen enskilt fallriskbedömningsins trument kan rekommenderas för användning i alla vårdformer och patientgrupper. Ib Latham NK, Anderson CS, Bennett DA, Stretton C 2009 Systematisk review och metaanalys av RCT Cochrane Database of Systematic Reviews Parker, MJ, Gillespie, WJ, Gillespie, LD 2005 Systematisk review och metaanalys av RCT PRT verkar vara en effektiv intervention för att öka styrkan hos äldre personer och ha en positiv effekt vid några funktionella begränsningar. Osäkert om höftskyddsbyxor minskar incidensen av höftfraktur hos Hip protectors for preventing hip fractures in older people IIa Cochrane Database of Systematic Reviews __________________________________________________________________________ Sidan 50 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 äldre personer. Bilaga 2 (III) Titel Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of environmental hazards: a randomized trial of falls prevention Evaluating the Swedish version of the Falls Efficacy ScaleInternational (FES-I) Författare, År Cumming RG, Thomas M, Szonyi G, Salkeld G, O´Neill E, Westbury C, Frampton G 1999 Design RCT Sammanfattning Som en del en av multifaktoriell fallprevention har hemmiljö bedömning och anpassning visats vara effektiv Evidensgrad Ib Nordell E, Andreasson M, Gall K, Thorngren KG 2009 Översättning och validering. Översättning av FESI till svenska och validering av den svenska versionen FES-I(S). III Development and initial validation of the Falls Efficacy ScaleInternational (FES-I) Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G, PiotZiegler C, Todd C 2005 Cross- sectional survey Vidareutveckling av FES till FES-I samt validering av denna. IIa __________________________________________________________________________ Sidan 51 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 3 PM Medicinskt Specialitet: VO Barn-Familj-Kvinnosjukvård/Förlossning Text författare: Alf Maesel Faktaansvarig: Alf Maesel Godkänt av: Alf Maesel Skapat: 2006-06-02 Reviderat: Sökord: Evidensbaserade riktlinjer, klassifikation, BFK Bäst före: 2010-05-31 PM-nr: Evidensbaserade riktlinjer, klassificering Level Evidence Ia Evidence obtained from systematic review of meta-analysis of randomised controlled trials Evidence obtained from at least one randomised controlled trial Evicence obtained from at least one well-designed controlled study without randomisation Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasiexperimental study Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinicalexperience of respected authorities Administrativt, ej tillämpbart Ib IIa IIb III IV V I de fall riktlinjerna har evidensgrad I-II bör också referens anges. __________________________________________________________________________ Sidan 52 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 4 (I) Evidensgradering l II Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials or at least one randomised controlled trial Evidence from at least one controlled trial without randomisation or at least one other type of quasiexperimental study III Evidence from non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case-control studies IV Evidence from expert committee reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities Rekommendationsgradering A Directly based on category I evidence B Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence C Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence D Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence (The National Institute for Clinical Excellence. (NICE) (2004). Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people.) __________________________________________________________________________ Sidan 53 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Bilaga 4 (II) Rekommendationsgradering [A] [B] [C] [D] [I] A strong recommendation that the clinicians provide the intervention to eligible patients. Good evidence was found that the intervention improves health outcomes and the conclusion is that benefits substantially outweigh harm. A recommendation that clinicians provide this intervention to eligible patients. At least fair evidence was found that the intervention improves health outcomes and the conclusion is that benefits outweigh harm. No recommendation for or against the routine provision of the intervention is made. At least fair evidence was found that the intervention can improve health outcomes, but the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation. Recommendation is made against routinely providing the intervention to asymptomatic patients. At least fair evidence was found that the intervention is ineffective or that harm outweighs benefits. Evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing the intervention. Evidence that the intervention is lacking, or of poor quality, or conflicting, and the balance of benefits and harms cannot be determined. __________________________________________________________________________ Sidan 54 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 (AGS/BGS Clinical practice guideline Prevention of falls in older persons (2010) [online] Tillgänglig: http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm (2011, maj 11)). Bilaga 4 (III) Evidensgradering National Health and Medical Research Council levels of evidenceLevel Description I Evidence obtained from a systematic review of all relevant randomised controlled trials II Evidence obtained from at least one properly designed randomised controlled trial III-1 Evidence obtained from well-designed pseudo-randomised controlled trials (alternate allocation or some other method) III-2 Evidence obtained from comparative studies with concurrent controls and allocation not randomised (cohort studies), case–control studies, or interrupted time series with a control group III-3 Evidence obtained from comparative studies with historical control, two or more single-arm studies, or interrupted time series without a parallel control group IV Evidence obtained from case series, either post-test, or pretest and post-test (Australian Council for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).(2009) Preventing Falls and Harm from Falls in Older People: Best Practise Guidelines for Australian Residental Aged Care Facilitities. ) __________________________________________________________________________ Sidan 55 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Downton Fall Risk Index Bilaga 5 (I) Namn: Personnummer: Bedömare: Datum: Tidigare kända fall Nej Ja Poäng 0 1 Medicinering Ingen Lugnande/sömnmedel/neuroleptika Diuretika Antihypertensiva (annat än diuretika) Antiparkinson läkemedel Antidepressiva läkemedel Andra läkemedel 0 1 1 1 1 1 0 Sensorisk funktionsnedsättning Ingen Synnedsättning Hörselnedsättning Nedsatt motorik (tecken på förlamning) 0 1 1 1 Kognitiv funktionsnedsättning Orienterad Ej orienterad (kognitiv funktionsnedsättning) 0 1 Gångförmåga Säker Osäker Saknas 0 1 0 Total: Riskfaktorerna läggs ihop till en poäng mellan 0-11p. Tre eller fler poäng indikerar hög fallrisk. __________________________________________________________________________ Sidan 56 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31 Blanketten är fritt översatt från Rosendahl et al, Aging Clin Exp Res 2003. Framtagen av arbetsgruppen för Standardvårdplan fallprevention 2009. Bilaga 5 (II) Vägledning för Downton Fall Risk Index Det är viktigt att inte bara fokusera på totalsumman. Poängen inom de olika delområdena ger viktig information om riskområden där åtgärder ska sättas in. Tidigare kända fall Känner till att personen har fallit det senaste året = 1 poäng. Medicinering Läs medicinlistan eller låt om möjligt personen själv redogöra för vilka mediciner som intas. Fördela ev. läkemedel efter medicingrupp och sätt poäng. Sensoriska funktionsnedsättning Synnedsättning = har måttlig till kraftigt nedsatt syn eller är blind. Har behov av glasögon dagligen. (1 poäng). Hörselnedsättning = har kraftigt till måttligt nedsatt hörsel eller är döv. Har behov av hörapparat. (1 poäng). Nedsatt motorik – har kraft- eller funktionsnedsättning i någon extremitet. (1 poäng). Kognitiv funktionsnedsättning Är inte orienterad till namn, plats och tid. Vid behov görs utredning enligt lokal rutin. (1 poäng). Gångförmågan Personen går säkert med eller utan gånghjälpmedel och kommer ihåg att använda hjälpmedlet (0 poäng). Personen går osäkert med eller utan hjälpmedel och/eller glömmer att använda hjälpmedlet ibland (1 poäng). Gångförmåga saknas, Personen kan inte gå (0 poäng) Framtagen av arbetsgruppen för Standardvårdplan fallprevention 2009. __________________________________________________________________________ Sidan 57 (57) Kunskapsunderlag för standardvårdplan fallprevention. Gäller tom 2013-03-31
