docLäs hela kartläggningspromemorian
download 
Report Transcription
Läs hela kartläggningspromemorian
2010-11-20 Nackskadad pga. Whiplashrelaterat våld? Rotationsvåld? Har du en WAD-skada? CCJ-skada? Har du blivit Diskriminerad? Blåst? Utsatt för ett rättsövergrepp? Kränkt? Vad säger vetenskapen och hur behandlar försäkringskassan, försäkringsbolagen och domstolarna nackskadade personer? Hanteringen av arbetsskadeärenden är den i särklass största rättsskandalen någonsin! En kartläggningspromemoria med huvudsaklig inriktning på arbetsskador. Torbjörn Öhman Version 2 Citera gärna detta dokument, men ange källan. Bifoga gärna dokumentet i er skriftväxling med myndigheter, domstolar och försäkringsbolag. 1 (110) 2 (110) Innehåll Om detta PM .......................................................................................................................... 4 Sammanfattning ..................................................................................................................... 4 Nytt i denna version................................................................................................................ 6 Inledning ................................................................................................................................ 7 Whiplashvåld ...................................................................................................................... 7 Rotationsvåld ...................................................................................................................... 8 Föreningar m.m. för nackskadade ........................................................................................... 8 Det kanadensiska försäkringsbolagets ”Quebec Task Force (QTF)” ........................................ 10 Försäkringsbolagens whiplashkommission ............................................................................ 11 ”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning ......................................................... 13 Försäkringsbolagens arbetsskadekommission ....................................................................... 18 FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) ................................................................................................. 19 Nacksmärta pga. arbete .................................................................................................... 21 Degenerativa förändringar ................................................................................................ 23 Whiplash Associated Disorder (WAD) ................................................................................ 23 Utbredd smärta i kroppen, fibromyalgi ............................................................................. 25 Genetiska eller kulturella faktorer ..................................................................................... 25 Psykiska besvär står i proportion till skadornas svårighetsgrad .......................................... 25 Förteckning över studier ingående i NPTF ......................................................................... 25 Decade of Action on Road Traffic Safety ............................................................................... 31 Nackskador ........................................................................................................................... 32 Ingen undre gräns för skada .............................................................................................. 32 CCJ-skador ........................................................................................................................ 32 TOS-skador ....................................................................................................................... 36 Nackskador, allmänt ......................................................................................................... 36 Sena symtom .................................................................................................................... 38 Viktig ny studie ................................................................................................................. 38 Andra nya intressanta studier ........................................................................................... 40 Vanliga besvär och symptom............................................................................................. 43 3 (110) Cervical Spine................................................................................................................ 43 Thoracic spine ............................................................................................................... 44 Skadepanorama efter pisksnärtstrauma ........................................................................ 46 Skador vid pisksnärtsvåld .............................................................................................. 47 Symtom vid instabilitet i det kraniocervikala komplexet ................................................ 48 Smärta .......................................................................................................................... 49 Cervikalsyndrom ........................................................................................................... 52 Cervicocefalgi................................................................................................................ 55 Cervicoencefala symptom (nacke-hjärna symptom) ...................................................... 55 Postcommotionellt syndrom ......................................................................................... 55 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ........................................................................... 57 Mental trötthet ............................................................................................................. 57 Diskskador .................................................................................................................... 58 Allmänt ......................................................................................................................... 58 Läkarintyg - invaliditetsintyg ................................................................................................. 62 Diskriminering av funktionshindrade i skaderegleringen ....................................................... 63 Diskrimineringsombudsmannen och diskrimineringslagen .................................................... 65 Domstolarna ......................................................................................................................... 65 Regeringsformen .................................................................................................................. 70 Förvaltningsprocessen .......................................................................................................... 70 Rättskraft .......................................................................................................................... 71 Regeringsrättens praxis eller hur försäkringskassan lurade Regeringsrätten .......................... 71 Försäkringskassan ................................................................................................................. 72 Arbetsskadeförsäkringen .................................................................................................. 79 Försäkringsläkarna ............................................................................................................ 80 Krav på en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som skall godkännas som arbetsskada ...................................................................................................................... 81 Arbetsskadelotteriet ......................................................................................................... 82 Försäkringskassans omprövningar av tidigare beviljade livräntor ...................................... 83 Försäkringskassan – utlandsvård ....................................................................................... 85 EU-sjukvård....................................................................................................................... 87 Evidens ................................................................................................................................. 89 Journalanteckningar i vården ................................................................................................ 89 Försäkringsbolagen ............................................................................................................... 91 4 (110) Trafikskadenämnden ............................................................................................................ 93 Extraknäckande läkare .......................................................................................................... 94 Tekniska lösningar försäkringsbolag använder ...................................................................... 96 Säkerhetsutrustning.............................................................................................................. 99 Domar m.m. ....................................................................................................................... 101 Lite från förarbetena i lagen om arbetsskadeförsäkring ...................................................... 104 Sambandsbedömning ......................................................................................................... 104 Regeringsrättens uppställning för bedömning. ................................................................ 104 Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen .................................................... 105 Avslutning........................................................................................................................... 109 Om detta PM Försäkringsläkare står inte under Socialstyrelsens tillsyn utan kan göra precis vad de vill utan att riskera något. Försäkringsbolagens läkare har alltid ljugit då deras arbete är att minimera bolagens utgifter. Detta PM har kommit till pga. att försäkringskassan har en grupp läkare som tagit efter försäkringsbolagens läkare och driver en kampanj för att i arbetsskadeärenden vägra nackskadade livränta. För att uppnå detta använder de sig av lögner och osanna intyganden. Detta trots att vår grundlag kräver att de skall arbeta sakligt och opartiskt. Förvaltningsdomstolarna tror att försäkringsläkarna är specialister på att bedöma nackskador och accepterar nästan alltid deras utsagor hur osannolika de än är. Det har lett till att vi idag genom två domar i Regeringsrätten våren 2010 har en rättspraxis där domstolen tagit sådant intryck av försäkringsläkarnas argumentation att domarna därmed inte har baserats på den medicinska evidens som finns och inte heller på korrekta medicinska bedömningar. Den ovan nämna gruppen av läkare på försäkringskassan har efter detta börjat ompröva tidigare medgivna livräntor och rycker därmed undan mattan för både patienter och för tidigare försäkringsläkare. Nackskadade har rätt att få rättvisa och känna trygghet med rättssystemet. Sammanfattning FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) har gått igenom den forskning som finns och redovisat viss evidens rörande nackskador och nackbesvär. Nackbesvär är vanliga i befolkningen. Det finns medicinsk evidens för att sådana besvär är arbetsrelaterade. Vanliga nackbesvär får inte sammanblandas med traumatiska nackskador efter olyckor. 5 (110) Man ser med modern röntgendiagnostik en tydlig skillnad mellan patienter med nacksmärta med och utan en historia av nacktrauma och det har konstaterats att drabbade med allvarliga nackskador har mycket typiska förändringar, samt att det är bortom alla tvivel att andra faktorer skulle kunna vara orsaken. Det är visat att slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och nervceller med tiden succesivt dör och ger neurologiska skador med åtföljande neurologiska besvär. Det finns evidens för att de psykiska besvär som skadorna orsakar nackskadade personer står i proportion till skadornas svårighetsgrad. Nackskador påverkar det sympatiska nervsystemet (SNS). Det gör att mekanismer startas som gör att nackskadade utöver nacksmärtan också får en hypersensitivitet i avlägsna områden som i benen. Det finns evidens för att detta kan leda till utvecklingen av kroniska smärtsyndrom. Bevisläget rörande traumatiska nackskador har nu helt förändrats när det tydligt är visat att besvären beror på neurologiska skador och inte på psykosociala faktorer. Försäkringsläkare kan nu inte skylla neurologiska skador på "psykosomatiska besvär eller psykiatriska diagnoser”. I den stund försäkringsläkarna gör en annan bedömning än behandlande läkare har de skaffat sig en kristallkula. Försäkringskassan har uppgivit att de i arbetsskadeärenden arbetar enligt principen att "hellre fälla än fria" och att de anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess. Försäkringskassan har en grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade i avsikt att vägra dem livränta. Dessa läkare levererar oftast bara lögner som förvaltningsdomstolarna okritiskt accepterar och ytterst sällan tar sitt utredningsansvar. Vi lever således i en extrem situation där den svenska staten genom försäkringskassan målmedvetet arbetar för att vägra nackskadade deras lagliga rätt till livränta. Det är mycket svårt att i en skriftlig förvaltningsprocess hantera den situation som uppstår när staten genom en myndighet medvetet ljuger för att provocera fram avslag till försäkrades ofta berättigade anspråk. Det gör att hela förvaltningsprocessen havererar. Det är en situation som lagstiftaren inte har tänkt sig kunna uppstå när reglerna för förvaltningsprocessen skapades. En grundförutsättning för en fungerande förvaltningsprocess är att myndigheten arbetar professionellt och följer vår grundlag som kräver att myndigheten arbetar sakligt och opartiskt. Nackskadade och deras ombud måste därför ändra sitt sätt att processa mot försäkringskassan. Man kan inte låta försäkringsläkarna få sista ordet, som de alltid får i arbetsskadeärenden. Ett sätt är att låta en sakkunnig specialistläkare bemöta försäkringsläkarnas utsagor, så att domstolarna får klart för sig hur pålitlig behandlande och intygsskrivande läkares diagnos och sambandsbedömning är, vilken medicinsk evidens som finns och vilken skillnad det är mellan 6 (110) vanliga nackbesvär och nackskador samt att domstolen får klart för sig när försäkringsläkarnas utsagor saknar vetenskapligt stöd och när de saknar relevans i målet. Det är viktigt att det framgår klart och tydligt vilken medicinsk evidens som finns rörande den försäkrades skador och besvär. Detta för att undvika att domstolen får problem med att bedöma vilken läkare som är mest pålitlig. Man utsätter den försäkrade för stora risker om man låter domstolen få avgöra huruvida man t.ex. kan få fibromyalgi efter en nackskada, då denna fråga redan har lösts på ett vetenskapligt korrekt sätt av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF). Professorerna i försäkringsmedicin resp. yrkes- och miljömedicin Kjell Torén och Bengt Järvholm har skrivit i en artikel i DN: ”Arbetsskadeförsäkringen är en av våra socialförsäkringar som på senare år blivit bortglömd i den allmänna debatten. I sin nuvarande form är Arbetsskadeförsäkringen orättvis, ojämlik och oförutsägbar.” ”Vi har under åren träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt arbete, men inte fått sin sjukdom godkänd som arbetsskada." Association of Trial Lawyers of Americas (ATLA) president Richard Middleton har rörande bedömning av en vetenskaplig studie, som jag redogör för i detta PM, skrivit att man måste använda sunt förnuft. ”I mål om arbetsskada ligger utredningsbördan på myndigheten, d v s på försäkringskassan. Visserligen har den sökande en skyldighet att svara för upplysningar (med eventuellt åtföljande dokumentation) beträffande sina personliga (sociala, ekonomiska, medicinska etc.) förhållanden och om skadans uppkomst och utveckling, men detta är i sammanhanget snarare att beteckna som en upplysningsbörda. ” ”Trots att det alltså är den sökanden, patienten, som har bevisbördan för sambandet mellan arbete och skada är det myndigheten som har utredningsbördan. Vid äventyr att patientens uppgifter om detta samband ska tas för goda ska försäkringskassan presentera tillförlitligt medicinskt underlag för bedömning av kausaliteten. Alla brister därvidlag – såväl när det gäller kvalitet och objektivitet som kvantitet och aktualitet – ska läggas myndigheten till last”.1 Nytt i denna version Version 2 Sid 51 lite om stress Sid 58 Diskskador efter trafikolyckor Sid 104 Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen 1 Christian Diesen, Annika Lagerqvist Veloz Roca. Bevisprövning i förvaltningsmål BEVIS 7. sid 87 7 (110) Inledning Personer som råkat ut för whiplashvåld eller rotationsvåld och fått bestående besvär riskerar att få stora problem med sjukvården, försäkringskassan, försäkringsbolagen och domstolarna. Whiplash är ingen diagnos utan en skademekanism. Benämningen ”Whiplash Associated Disorders" (WAD) används på detta tillstånd. I Sverige rekommenderar man att vi skall använda begreppet ”nackskada till följd av whiplashrelaterat våld” och inte ordet ”whiplashskada”. WAD är en funktionsförändring eller ett fysiskt eller mentalt tillstånd som orsakats av skademekanismen whiplash (whiplashvåld). WAD skall definitionsmässigt vara ett tillstånd där det inte föreligger någon känd organisk skada. Då sådan skada påvisats skall följaktligen inte begreppet WAD användas på detta tillstånd utan man skall använda de faktiska diagnoserna så långt det är möjligt. Av detta följer att CCJ-skador över huvud taget inte skall sammanblandas med WAD utan utgöra en egen fristående diagnos. I den mån CCJ-skador inte diagnostiseras tillhör de NPTF WAD grad 4, medan odiagnostiserade TOS-skador tillhör NPTF WAD grad 3. Mer om detta nedan. FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) har publicerat sina slutdokument och redovisat viss evidens rörande nackskador och nackbesvär. Whiplashvåld Whiplashvåld är ett våld mot nacken när man håller huvudet rakt framåt samtidigt som man blir påkörd rakt bakifrån. Huvudet kastas bakåt och sedan framåt. Nacken översträcks och en skada kan uppstå. Whiplashvåld orsakar skador i nedre delen av nacken som karaktäriseras av nackvärk samt värk ut i skulderparti, armar och händer samt med domningar och parestesier i dessa extremiteter. Dessa symptom hänförs ofta till skador i segment C5 eller plexus brachialis (TOS-skador). En klassisk olycka kan gå till så att föraren i bakomvarande bil ser att trafikljuset skall slå om till rött och tänker ”nu måste jag skynda mig över innan det blir rött” och har uppmärksamheten riktad på trafikljuset och kör rakt in i framförvarande bil. Många som har råkat ut för en olycka är extra försiktiga i trafiken och tar det lugnt i farliga situationer och blir lätt påkörda bakifrån av bilförare med en aggressiv körstil. Har man blivit påkörd en gång är det vanligt att man blir påkörd igen. 8 (110) Rotationsvåld Rotationsvåld uppkommer när man blir påkörd rakt bakifrån samtidigt som man har huvudet vridet eller blir påkörd snett bakifrån eller från sidan. Rotationsvåld orsakar skador i den övre delen av nacken. CCJ står för Cranio Cervical Joint. De övre symptomkomplexen har en rikt varierad bild till vilken räknas bl. a. nackvärk, huvudvärk, synrubbningar, balansproblem, yrsel, svindel, tinnitus, koncentrationsproblem, sömnstörningar m.m. Dessa symptom tillskrivs skador i craniocervikala samt C1-C2 lederna samt skador till följd av blödningar och perifera nervskador och centrala nervsystemet. De alara ligamenten är inte belastade i neutralposition. Om huvudet däremot är roterat vid skadeögonblicket och dessutom flekterat kan båda ligamenten lätt skadas. Huvudställning och den lätthet med vilken de kan skadas förklarar varför även låga hastigheter kan ge upphov till skador med kroniska tillstånd. Dessa skador kan lätt förbises i akutskedet, då muskelspasm i nackrosetten och låsning mellan kotorna nedsätter rörlighet i halsryggen, vilket begränsar rörligheten och därmed skyddar ryggmärgen. Alarmerande symtom kan därför debutera först efter lång tid, när denna muskelspänning minskat, varvid sambandet med olyckan ofta ifrågasätts. Vi vet att ledbandsskador läker, så en haloväst bör övervägas direkt efter olyckan när det föreligger rotationsvåld. Begreppet fördröjd posttraumatisk cervikal instabilitet är vedertaget. Vid rotationsvåld bör patienten få en återbesökstid efter 20-30 dagar för vidare utredning.2 Föreningar m.m. för nackskadade Whiplashgruppen.info http://www.whiplashgruppen.info/ med blogg på http://blogg.whiplashgruppen.info/ och gästbok på http://www.olzzon.com/g/g.php?a=s&i=g19-04993-18 De är inriktade på CCJ-skador. har också en maillista där CCJ-skadade kan utbyta erfarenheter med andra likasinnade. På deras hemsida finns många viktiga texter och intressanta intervjuer med olika personer. Whiplashinfo.se http://www.whiplashinfo.se/ Drivs av Tomas Alsbro som är mycket kunnig och erfaren. Nackskadad som tidigare arbetade på ett försäkringsbolag. Sitter också med i styrelsen för Försäkringsmedicinska kollegiet. Nackskadeförbundet http://www.nackskadeforbundet.se/ Nackskadeförbundet är aktiva och huvudsakligen inriktade på CCJ-skador. 2 Delfini R, Dorizzi A, Facchinetti G, Facciolo F, Galzio R, Vangelista T, Delayed post-traumatic cervical instability, Surg Neurol 1999, 51:588-95 9 (110) Pisksnärten, Whiplashskadades Rehabförening http://www.pisksnarten.com/ En riksomfattande förening som drivs av Rolf Jonsson. Whiplashskadades Rättsförening http://www.wrf.se/ Arbetar med rådgivning och information. Ger ut en tidning. Personskadeförbundet RTP http://www.rtp.se/ En stor och etablerad handikappförening som funnits i många år. De har cirka 11 000 medlemmar, som kan delas in i fem skadegrupper: nackskada (till följd av whiplashrelaterat våld), ryggmärgs-, hjärn- och polioskadade samt amputerade, men även personer som har en annan trafik- eller olycksfallsskada kan vara medlem och få god hjälp av dem. Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt Whiplashnätverket & föreningen Trigger-Punkt för nackskadade som behöver eller som har genomfört en triggerpunktsoperation. http://www.trigger-punkt.se/ Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft För hjärnskadade finns Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft http://www.hjarnkraft.nu/show.asp Maillistor och Facebook Det finns också två maillistor för nackskadade på http://www.kanalen.org och på http://health.groups.yahoo.com/group/whiplashkompisarna/ På Facebook finns ”WAD -whiplash WAD är det?” http://www.facebook.com/group.php?gi...all&ref=search Smärtläkare m.m. Smärtläkaren Björn Bragée har en bra hemsida på http://www.smartguiden.se/default.asp Smärtläkaren professor Gunilla Brattberg har en Värkstad med verksamhet på flera platser i landet dän smärtpatienter kan få hjälp. http://www.varkstaden.se/index.php Landstinget i Västra Götaland har ett vårdprogram för nackskador ”Omhändertagande av patienter med whiplashrelaterade besvär - RIKTLINJER FÖR VÄSTRA GÖTALAND” på http://www1.vgregion.se/whiplash/ Dr Bertil Dahlgren, som är rehabiliteringsläkare, ortopedmedicinare och medlem i Svensk Läkarförening för Komplementär Medicin har information om nackskador på sin hemsida http://www.helhetsdoktorn.nu/tipsv34.htm Putte, en nackskadad person, har en blogg på http://whipp.spaces.live.com/ 10 (110) Det kanadensiska försäkringsbolagets ”Quebec Task Force (QTF)” Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man har med dokumentet genom att välja ”rätt” medlemmar och genom det uppdrag man ger. Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader. A Stark vetenskaplig evidens B Måttlig evidens C Svag evidens D Vetenskaplig evidens saknas Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission) som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”. Quebec Task Force (QTF) var en grupp som bildades av det kanadensiska trafikförsäkringsbolaget Societe de l’assurance Automobile du Quebec i början på 90-talet. Många kanadensiska och amerikanska försäkringsbolagsläkare samt Folksams chefläkare, professor Åke Nygren från Karolinska institutet ingick i gruppen. Gruppen uppfann den här WAD-klassificeringen (Whiplash Associated Disorder) med graderna 0-4 och kom med vägledning för behandling av olika grader av whiplashtrauman. QTF var allmänt använd ”over there” för att vägra patienter med allvarliga nackskador lämplig vård och för att minimera deras försäkringskrav. WAD-klassificeringen var anpassad till försäkringsbolagens skadereglering och inte alls anpassad till nackskadade för att underlätta behandling och rehabilitering. QTF mottogs av en massiv kritik. Bl.a. den världsledande amerikanska nackskadeforskaren professor Michael D Freeman har tillsammans med Arthur C. Croft och Annette M. Rossignol skrivit en mycket kritisk artikel om QTF3. Professor Freemans verksamhetsområden är rättsmedicinsk och traumarelaterad epidemiologi. Han har över 100 vetenskapliga artiklar publicerade. Dr Croft är whiplashforskare sedan mer än 20 är tillbaka och chef för Spine Research Institute of San Diego och the Center for Research into Automotive Safety and Health. Dr 3 "Whiplash Associated Disorders (WAD) – Redefining Whiplash and its Management" by the Quebec Task Force: A Critical Evaluation. Freeman, Michael D. DC, PhD, MPH; Croft, Arthur C. DC, MS; Rossignol, Annette M. ScD. Spine, 1 May 1998 - Volume 23 - Issue 9 - pp 1043-1049 11 (110) Rossignol är professor i Public Health vid Oregon State University. De är alla etablerade nackskadeforskare och har publicerat ett stort antal artiklar om nackskador. Av professor Michael Freemans m.fl. kritiska artikel om QTF framgår att de försäkringsbolagsläkare som ingick i gruppen var oerhört partiska vid valet av vilka vetenskapliga studier de valt att åberopa. Av 10 382 nackskadeartiklar, som hittades i databaser fram t.o.m. mitten av 1990talet, tog det kanadensiska försäkringsbolaget endast upp 62 artiklar i QTF eller 0,6 %. Man avvisade således 99,4 % av alla vetenskapliga artiklar. Ett annat bevis på QTF:s partiskhet är att av 4 766 skadade sorterade försäkringsbolaget bort 3 091 personer. I den senare gruppen fanns de svåraste nackskadorna. Det framgår också att QTF använt medicinsk terminologi på ett förvirrande och okonventionellt sätt och att man dragit slutsatser och givit rekommendationer på ett sätt som saknar vetenskapligt stöd samt att man gjort opassande generaliseringar. Även dr Bengt H Johansson har skrivit en kritisk artikel om QTF. På ett så manipulerat material byggdes det regelverk som försäkringsbolag och försäkringskassan i Sverige idag använder sig av för att neka ersättningar till ofta svårt nackskadade personer. QTF har stängt sin hemsida, vilket bör innebära att de själva anser att QTF är inaktuellt. Försäkringsbolagens whiplashkommission Rapporten är en konsensusrapport vilket gör att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Syftet med en konsensusrapport är inte att redovisa evidens i medicinska frågor, utan att redovisa vad medlemmarna i arbetsgruppen är överens om. Då beror utfallet på vilka medlemmar som utvalts att ingå i arbetsgruppen och man kan styra utfallet efter den målsättning man har med dokumentet genom att välja ”rätt” medlemmar och genom det uppdrag man ger. Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader. A Stark vetenskaplig evidens B Måttlig evidens C Svag evidens D Vetenskaplig evidens saknas Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission) som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras försäkringsersättning måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”. 12 (110) När våra svenska försäkringsbolag inte var nöjda med den effekt som QTF gav ville de gå ett steg längre och dessutom frysa ”vetenskapen” på en för dem lämplig nivå, skapade de med stöd av försäkringskassan en egen ”QTF”, försäkringsbolagens whiplashkommission. Våra svenska försäkringsbolag, If, Folksam, Länsförsäkringar och Trygg Hansa, tog initiativ till och bekostade Whiplashkommissionen. Försäkringsbolagen kallade arbetsgruppen för ”kommission” för att ge intryck av att det är en officiell grupp, men det är det inte. Personalen var avlönad av försäkringsbolagen och det är till 100 % en försäkringsbolagsprodukt, ett beställningsarbete. Det finns inget objektivt i skrifterna utan det är rena partsinlagor. Det deltog heller inga nackskadeexperter i arbetet. Varför skulle försäkringsbolagen lägga ner 16 miljoner kr. på sin whiplashkommission om det inte var för att det är lönsamt för dem att presentera desinformation på det sättet? Våra försäkringsbolag har öppet erkänt att de arbetar efter den amerikanska affärsprincipen ”Money Talks” där man brutalt använder sin finansiella styrka för att köra över folk. Att försäkringsbolagen gick genom Svenska läkaresällskapet för att välja ut läkare till sin läkargrupp, eller ”expertgrupp” som de kallar den, ändrar inte något. Det var bara ett led i deras strävan att falskskylta arbetsgruppen som en officiell grupp. Svenska läkaresällskapet är en politiskt och fackligt obunden Ideell förening. De anordnar bl.a. den årliga medicinska riksstämman. Folksam tillhör arbetarrörelsen. Enligt stadgarna skall cheferna komma från arbetarrörelsen. Sålunda är t.ex. LO:s ordförande Wanja Lundby-Wedin ordförande för Folksam Sak dit Folksam Auto hör. Hon är också sedan många år tillbaka medlem i socialdemokraternas högsta beslutande organ, deras verkställande utskott. Socialdemokratiska politiker är vana vid att arbeta åt eller ha ett nära samarbete med Folksam. När då försäkringsbolagen skall starta en ”kommission” och vill ge sken av att den är ”offentlig” är det naturligt att de engagerar en hög f.d. socialdemokratisk politiker som vår f.d. statsminister Ingvar Carlsson som ordförande för ”kommissionen”, men det ändrar inte det faktum att det bara är en ren försäkringsbolagsprodukt. Försäkringsbolagen har verkligen lyckats bra. Det har varit väl investerade pengar för dem. Deras konsensusrapport togs fram för att visa vad vanliga läkare, alltså inte nackskadespecialister, var överens om. Ingen läkare i gruppen hade erfarenhet av att arbeta med nackskadade och följaktligen inte några kunskaper som kunde tillföra ämnet något. Det ligger därför på en mycket låg nivå och visar inte alls vad forskningen kommit fram till, utan är att anse som vilseledande. Det är tillrättalagt för att tjäna försäkringsbolagens syfte. Det tillför inte några kunskaper till ”whiplashproblematiken”. Whiplashkommissionen uppgav sig själva vara en oberoende utredning, men rapporten genomsyras av en ambition att kunna sänka kostnaderna för försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen gör här sitt bästa för att försöka förringa effekten av whiplashtraumat och att lägga över smärtor och besvär på annat än "whiplasholyckan". Man skyller på åldersrelaterade besvär, psykisk obalans och bristen på kliniska fynd utan att redovisa vad forskningen kommit fram till. Allt detta som idag motsägs av FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF). 13 (110) Exempel på ”kommissionens” partiskhet är att de inte ger någon anvisning om hur man skall diagnostisera nackskador utan förnekar i stället alla vetenskapliga undersökningar som finns för att ställa diagnostik, och detta utan att någon i gruppen har personlig erfarenhet av dessa metoder. ”Vid direkt förfrågan till några som ingick i Whiplashkommissionens expertgrupp, om det var någon av dem hade ägnat sig åt nackskadeforskning som både genomförts och därefter blivit publicerad i någon internationell facktidskrift (där referee-bedömning krävs) blev svaret negerande, bl a av professor Brodda-Jansen.”4 Dr Bengt H Johansson som var en av landets ledande auktoriteter på nackskador skrev i sin artikel ”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning” följande: ”Whiplashkommissionens rapport i kritisk belysning Försäkringsbolagen avsatte år 2002 16 miljoner kronor för att närmare utreda problem rörande skador som uppkommit vid whiplashvåld. Utredningen fick namnet Whiplashkommissionen, vilket är ett något missvisande namn då med begreppet kommission avses en statlig utredning som skall hantera ett visst problem. Här rör det sig i stället om en utredning finansierad och ledd av en branschorganisation. Partsförhållandet förstärks av att försäkringsbranschen dominerar i kommissionen. Förhållandet gör att kommissionens rapport inte på normalt sätt kan tillmätas vetenskapligt värde. Kommissionen har avgivit en slutrapport med bilagor. Bilagorna, som har utarbetats av olika grupper, behandlar trafiksäkerhet, vård och rehabilitering samt ersättningssystem. I sin sammanfattning uttalar kommissionen att den vill verka för en mer ”nyanserad” bild av de whiplashrelaterade skadorna. Kommissionen har således ett klart inriktat mål för sin verksamhet vilket än mer diskvalificerar densamma som vetenskaplig rapport. I sin sammanställning framför kommissionen vid upprepade tillfällen att de allra flesta skadade blir bra och att det är sällsynt att initiala besvär utvecklas till att bli kroniska. Det är, för att uttala sig försiktigt, ett högst tvivelaktigt påstående då flera vetenskapliga studier visar att personer som drabbats av sådan skada har betydande risk för att få kroniska besvär. I flera sammanställningar anges att minst 10% ibland upp till 25% av dem som initialt söker vård för nackskada efter whiplashvåld utvecklar kroniska besvär. Hur allvarlig prognosen är på sikt har undersökts i långtidsstudier där man gjort uppföljningar efter 7 respektive 17 år. Ca 40% av dem som vid olyckstillfället uppgav nackvärk hade 7 år senare nackvärk jämfört med 15% i ett normalmaterial (1). Av dem som i en annan undersökning (2) följdes upp efter 17 år hade 55% nackvärk mot 29% i en kontrollgrupp. Det kom dock fram att 34% i kontrollgruppen hade varit med om trafikolycka där 1/3 fått nackvärk. Kontrollgruppen representerade således inte ett friskt normalmaterial. Det förefaller således styrkt att exposition för trafikolycka med nackvärk innebär en betydande risk för framtida bestående besvär och invaliditet. Kommissionens upprepade försäkringar om den ”lilla risken” framstår därför som tendentiöst. 4 Dr Bo Sonnsjö. Ett formulär kan inte ersätta noggranna undersökningar. Dagens medicin 2010-02-10 14 (110) Att traumatiska nackskador utgör ett stort problem framkommer av att det rapporteras 30 000 fall årligen där personer anmäler nackskada efter trafikolycka. Till detta skall även läggas likartade skador som inte uppkommer i trafiksammanhang. Om man räknar lågt med antagande att10% av dessa utvecklar kroniska påtagliga besvär blir det 3000 personer per år eller 8 om dagen. Ur det perspektivet är problemet mycket stort och allvarligt. I en bilaga redovisas hur teknisk utveckling har reducerat nackskadorna genom olika ändringar av bilars konstruktion. Detta har lett till färre personskador, vilket således talar för att trauma verkligen förorsakar vävnadsskador. Quebecrapporten, som finansierades av det kanadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara ett) delade in whiplashskador i fem olika grader, WAD 0-IV. Den medicinska gruppen rekommenderar att man med viss modifiering bibehåller detta system. Det är ett beklagligt ställningstagande då WAD-graderingen inte ger någon som helst upplysning om vilka strukturer som är skadade. Eftersom vi i dag vet att ett stort antal olika strukturer kan skadas och att vissa av dessa kan diagnostiseras, borde det ha varit mer angeläget att utveckla detta kunnande. Eftersom skadebilden är olika om skadan drabbat nackens övre segment eller de nedre borde förslagsvis en indelning grundad på sådan kunskap vara mer adekvat än att bibehålla WADbegreppet. Då begreppet ”whiplash” har kommit att omfatta vitt skilda symptom allt från lindriga nackbesvär till fullständigt invalidiserade tillstånd är det angeläget att noggrant differentiera detta skadeproblem. Kommissionen har tagit på sig ett stort ansvar genom att beklagligtvis ha permanentat WADbegreppet. Trots att det under senare år har framkommit metoder för att diagnostisera skador, exempelvis med magnetkamerateknik, smärtblockering och neurofysiologiska mätmetoder, avvisar arbetsgruppen dessa som ovetenskapliga och rekommenderar att de inte skall användas. Uppfattningen om det ”ovetenskapliga” är ett uttalande som får stå för gruppen. Andra forskare med kunskap och erfarenhet hävdar att dessa metoder har stort vetenskapligt värde. Gruppens ställningstagande att inte mer noggrant söka diagnostisera skador utan i stället rekommendera generella behandlingar riskerar att den skadade kan uppfattas som lindrigt skadad, i värsta fall som ett psykfall. En allvarligt skadad person bör rimligtvis bli föremål för utredningar som klarlägger skador än att avfärda denna möjlighet. En ofta framförd uppfattning att utredningar kan få den skadade bunden i en sjukrollen saknar vetenskaplig förankring utan är blott en obestyrkt hypotes. Tvärtom, kan man hävda, binds den skadade vid sina besvär till följd av att den inte anser sig bli tillfredsställande undersökt och därför ringaktad. Sådan uppfattad kränkning kan i hög grad befästa lidandet. Den medicinska arbetsgruppens uppfattning att rehabilitering skall ske efter samma principer som vid andra kroniska smärttillstånd bör starkt ifrågasättas, då det är känt att dessa skador skiljer sig vad avser läkning och utveckling. Det är visat att nackskador lättare utvecklar kronisk smärta med central sensitisering än andra traumatiska skador (3) vilket bör föranleda en mer individuell hantering av den skadade än att infösas i ett ospecificerat behandlingsprogram. 15 (110) Gruppen har vad gäller diagnostik synnerligen högt ställda krav på vetenskaplighet. Avseende rehabilitering gäller dock inte detta krav då en av gruppen rekommenderad behandling inte är vetenskapligt dokumenterad. En sådan av gruppen rekommenderad försöksverksamhet är redovisad från Västra Götaland i rapporten och visade inte någon signifikant skillnad från annan behandling. Arbetsgruppens synpunkter på vetenskaplighetens betydelse varierar således allt efter syfte. Sammanfattningsvis är det märkligt att den medicinska gruppen intar en ställning som hämmar utveckling av kunskap. Att status quo kan vara eftersträvansvärt för försäkringsbolag kan man förstå, men hur en medicinsk arbetsgrupp kan stämma in i detta betraktelsesätt är obegripligt. Med hänsyn till att den medicinska arbetsgruppen så starkt betonat vetenskaplighet framstår det som motsägelsefullt att själva kommissionen framför förslag som inte finns belagda vetenskapligt med motivering att det är kommissionens förhoppningar eller övertygelser att förslagen skall leda till bättre resultat. Sådana uttalande stärker inte förtroendet för kommissionens förslag. Det är svårt att hitta några faktorer som på mer markerat sätt kan bidra till en positiv utveckling för de skadade. Det skall dock noteras att kommissionen fastslår att det verkligen finns personer som efter whiplashvåld får svåra och långvariga problem med exempelvis nacksmärta, känselstörningar, minnes- och koncentrationssvårigheter samt att dessa besvär i många fall utvecklas och förändras över tid. Kommissionen har även tagit ställning till den så kallad 72timmarsregeln vilken säger att symptom skall ha utvecklats inom 72 timmar efter olycka för att ha samband med densamma. Försäkringsbolagen använder detta till att besvären skall ha varit så uttalade att den skadade måste ha sökt läkare inom den tiden. Kommissionen skriver dock att besvären kan ge sig till känna ”på något sätt”, vilket är en stark nedtoning av skadans intensitet på så sätt att den skadade initialt inte behöver ha sökt läkare för sina besvär. Det kan även noteras att kommissionen ifrågasätter det rådande förhållandet där läkare bedömer skador för försäkringsbolag utan att undersöka patienter och utan ansvar inför Socialstyrelsen. Som regel då en rapport avslutas skriver man att det är angeläget med mer forskning. I detta fall blir man förvånad över att kommissionen i första hand rekommenderar forskning om försäkringsmedicin och samhällsmedicin! Whiplashskador skall således ses som ett försäkringsproblem och inte som ett medicinskt problemområde att utveckla. Uttalandet är betecknande för kommissionens uppfattning att dessa skador inte är så allvarliga utan till stor del förklaras av psykologiska mekanismer. Synsättet är djupt oroande och vilseledande. Sammanfattningsvis är rapporten en besvikelse avseende utveckling av kunskap inom området. Den befäster i stället ett status quo som inte hjälper de skadade med sina besvär.” Det här är en mycket allvarlig kritik mot försäkringsbolagens whiplashkommission, som visar att kommissionen inte presenterar vetenskaplig evidens utan bara tyckanden för att tillmötesgå beställaren. Bra är dock att de tonar ner 72-timmarsregeln och att de är kritiska till dagens system där försäkringsläkare inte träffar patienterna och inte står under Socialstyrelsen tillsyn. Kritiken visar tydligt att det som ”kommissionen” skrivit inte hör hemma i en domstol. 16 (110) Om ni läser själva i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter bör ni tydligt kunna se att det inte är några vetenskapliga skrifter utan att det bara är ett ovetenskapligt svammel. Varför har då försäkringsbolagen valt att göra så? Jo, därför att de inte vågade presentera rena lögner i skrifterna och då valde de att presentera ett ovetenskapligt svammel som indikerar ett stöd för deras linje i dessa frågor. Kan ta CCJ-skador som ett exempel. Där har försäkringsbolagens whiplashkommission helt kort bara tagit med fraktur, luxation och ligamentruptur i en skiss (se nedan) utan att gå in närmare på det och på ett annat ställe hänvisat till en debattartikel där några läkare undrade över en ny diagnosmetod som de tidigare inte hört talas om. Den första vetenskapliga studien om CCJ-skador publicerades så tidigt som 18175 och under de följande nästan 200 åren har det publicerats hundratals studier, huvudsakligen i neurokirurgiska och rättsmedicinska tidskrifter. Varför redovisade inte försäkringsbolagens whiplashkommission vad som visats i dessa studier? Jo, därför att det inte tjänar försäkringsbolagens syfte med kommissionen att presentera vad vetenskapen kommit fram till. Jag skrev ovan att evidensbaserad vård betyder en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) - något som sedan länge har stöd i svensk lag. Ordet ”evidens” nämns inte alls i försäkringsbolagens whiplashkommissions skrifter. Ordet ”evidensbaserade” finns en gång och då i en hänvisning till en databas. Hade det varit ett seriöst arbete borde ordet ”evidens” ha nämnts många gånger. Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och som ni ser har de under många år gjort gemensam sak med försäkringsbolagen och utsatt oss nackskadade för en systematisk diskriminering. Klipper in från försäkringsbolagens whiplashkommissions dokument Diagnostik och tidigt omhändertagande av whiplashskador, sid. 16. Som ni ser har de tagit med luxationer och ligamentrupturer. De skriver alltså klart och tydligt att man kan få sådana skador. 5 Bell, Charles. Surgical observation. Middlesex Hosp Jour. 1817;4:469 17 (110) Figur 1-2 Modifierad klassifikation av whiplashskador. Denna klassifikation skiljer sig från QTF’s klassifikation framförallt genom att WAD-grad 0 (inga symtom och normalt somatiskt status) och WAD-grad IV (fraktur, luxation eller ligamentruptur) inte ingår. Dessutom betonas att skadan skall vara orsakad av indirekt halsryggstrauma. Observera att de tagit bort grad 4. Varför? Jo, därför att det tjänar deras syfte. Med WAD grad 4 borttagen är det svårare för personer med grad 4-skador att få dessa godkända så som svensk sjukvård fungerar. Luxationer, ligamentrupturer och instabila nackar är något som svensk sjukvård normalt aldrig diagnostiserar. På detta sätt kan försäkringsbolagen vägra att betala ut ersättning till många av de svårast skadade, som också har de högsta ersättningskraven. Efter att NPTF har publicerat sina artiklar skall både QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission juridiskt vara ute ur leken, medicinskt har de aldrig varit med i leken. Varken QTF eller försäkringsbolagens whiplashkommission har accepterats av den medicinska vetenskapen. QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission är gjorda för att användas av försäkringsläkare mot de försäkrade. Försäkringsläkare försöker att använda sådana saker de konstruera själva som QTF, 72timmarsregeln, den traumatiska principen, försäkringsbolagens whiplashkommission m.m. som normer för bedömning i skadeärenden. De kommer att fortsätta att åberopa dem, därför att det tjänar dras syften, ända tills domstolarna säger nej. Nu är det upp till våra domare att avfärda dem som ”obsoleta”. De har fått ett genomslag i svenska domstolar som inter- 18 (110) nationellt sett är unikt. Utomlands har domstolarna i de flesta länder avfärdat dem för länge sedan. Att skapa sådana normer är olika sätt att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer, vilket måste bekämpas med alla tillgängliga medel. Strukturell diskriminering är diskriminering på strukturell, i motsats till individuell, nivå. Sådan diskriminering kan bestå av informella normer eller av formella regler i samhället. Det här är ett typiskt fall när man inte kan acceptera upplägget som det vid ett första påseende ser ut att vara utan man måste ha en genomsyn. Genomsyn är en teknik som oftast används för att stävja skatteflykt när t.ex. transaktioner företag gjort framstår som uppenbart konstruerade och den reella innebörden av transaktionerna avviker från vad som anges i avtalen. Man kan då tillämpa genomsyn eller hävda att det är ett skenavtal och påföra den skatteeffekt som svarar mot den verkliga innebörden. I detta fall är det ingen skatteflykt som riktar sig mot staten utan en ”utgiftsflykt” som riktar sig mot deras kunder. Den verkliga innebörden i försäkringsbolagens och försäkringskassans agerande genom ”Whiplashkommissionen” är att de vill skapa normer för sjukvårdens diagnostik, behandling och rehabilitering av nackskadade och normer för skaderegleringen som ekonomisk gynnar dem själva på ett sådant sätt att de kan minimera sina utgifter för försäkringsersättningar. Försäkringsbolagen och försäkringskassan vill att sjukvården arbetar på ett sätt som underlättar för dem att vägra utbetalningar av försäkringsersättningar och de vill i skaderegleringen kunna åberopa vad de själva har skrivit och kalla det för ”vetenskapligt stöd”. De vill förhindra att sjukvården arbetar med evidensbaserad vård av nackskadade. Att skapa sådana normer är ett sätt att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer. Att den svenska staten genom försäkringskassan deltar i sådant är mycket allvarligt. När man läser kommissionens rapporter framgår deras verkliga uppdrag mycket tydligt som en röd tråd genom alla rapporter; säkerställ att försäkringskassan och försäkringsbolagen skall behöva betala ut så lite pengar som möjligt, se till att skadade inte diagnostiseras korrekt och se till att man kan skylla alla symptom på något annat än den verkliga skadan. Försäkringsbolagens arbetsskadekommission Av en artikel i Dagens Nyheter6 2010-11-16 framgår bl.a. följande: ”Försäkringsbranschen: Vi tillsätter i dag en fristående kommission mot arbetsskador under ledning av Björn von Sydow. Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga. Det saknas bland annat tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Försäkringsförbundet tillsätter därför en arbetsskadekommission med ledande forskare och andra experter som får i uppdrag att ta fram förslag till en ny försäkring, skriver Christina Lindenius och Björn von Sydow. 6 http://www.dn.se/debatt/hog-tid-att-vi-far-en-ny-forsakring-for-arbetsskador-1.1209399 19 (110) Försäkringsbranschen vill se en ny arbetsskadeförsäkring som innehåller drivkrafter som minskar antalet skador i jobbet, som ger snabbare och bättre rehabilitering, och som leder till bättre samordning mellan alla inblandade aktörer. Därför tillsätter Försäkringsförbundet en fristående arbetsskadekommission med uppdrag att föreslå en ny arbetsskadeförsäkring. Bristerna i dagens arbetsskadeförsäkring är många och allvarliga. Det saknas till att börja med tydliga riktlinjer för vad som är en arbetsskada. Ansvaret ligger på den som drabbas av en skada att kunna beskriva skadan och förloppet som har lett till skadan på rätt sätt. Ett annat problem är att Försäkringskassan saknar ett system för att sammanställa och uppdatera forskning som underlag för arbetsskadebedömningar. Det kan vara en orsak till att män oftare än kvinnor får sina arbetssjukdomar godkända. Läkarna Kjell Torén och Bengt Järvholm går så långt att de på DN Debatt (13/8 2010) [1] beskriver dagens arbetsskadelag som rättsosäker och ojämlik.” FN:s och WHO:s The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders (NPTF) Initiativ till Bone and Joint Decade 2000-2010 (BJD) togs av ursprungligen av Lars Lidgren, professor i ortopedi i Lund, och hans kollegor. Man höll en konferens i Lund 1998. Representanter för ett 50-tal sjukvårdsorganisationer, patientsammanslutningar, forskningsorganisationer från olika delar av världen, internationella medicinska tidskrifter och Världshälsoorganisationen deltog i mötet i Lund. Syftet var att komma överens om en kampanj som ska ägnas åt "att förbättra livskvaliteten för människor i hela världen som lider av sjukdomar i rörelseorganen”. ”Vi vill engagera både patientföreningar och alla de som är verksamma inom detta område. Det är allt från forskare som utvecklar nya behandlingsmetoder på molekylärbiologisk nivå till läkare och sjukgymnaster som arbetar med rehabilitering efter operationer. Alla grupper är medvetna om att hälso- och sjukvårdens resurser kan användas effektivare för att förbättra livet för patienter med sjukdomar i muskler och skelett. Ingen organisation kan ensam åstadkomma de förbättringar som patienterna behöver. Kampanjen under rörelseorganens årtionde blir ett flervetenskapligt projekt som kommer att engagera alla berörda”, säger professor Lars Lidgren i ett pressmeddelande från Lunds Universitet 1998-04-23. ”The Bone and Joint Decade 2000 – 2010 was launched in Geneva in January 2000 during a World Health Organization (WHO) conference on “The Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium.” Kofi Annan, secretary general of the United Nations, (UN) endorsed the Bone and Joint Decade on behalf of the United Nations. The driving force behind this initiative was the recognition among healthcare professionals and patient advocates of the significant impact and the growing burden of bone and joint disorders on society, healthcare systems and individuals, and that no single organisation alone could accomplish the desired benefits.”7 7 http://www.boneandjointdecade.org/Default.aspx?Contid=1923 20 (110) ” The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders is comprised of a group of international clinician-scientists and methodologists to undertake a best-evidence synthesis on neck pain and its associated disorders. The mandate of the Task Force is to make recommendations of clinical practice guidelines for the management of neck pain and its associated disorders. The Task Force will develop the guidelines based on: A systematic and exhaustive review of the literature on neck pain and its associated disorders. The original research to be conducted by the Task Force on risks associated with the treatment of neck pain and on formal decision analyses of treatment. The consensus of the top experts in the world in the absence of scientific evidence. The findings will be collated using best-evidence synthesis, which addresses risk and prevention, diagnosis, prognosis and treatment risks and benefits. The final written report of the Task Force will be published in a major health-care journal.”8 2000-2010 utnämndes till ”The Bone and Joint Decade” (BJD) - Rörelseorganens årtionde. Man skapade en organisation, The Bone and Joint Decade. Deras hemsida finns på http://www.boneandjointdecade.org BJD tillsatte ett antal internationella arbetsgrupper som arbetade med rörelseorganens olika besvär och sjukdomar.” Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (NPTF)” var en av dessa arbetsgrupper. Deras arbete har först publicerats löpande och sedan samlade i en 234-sidig rapport i den amerikanska tidskriften Spine och en återpublicering i European Spine Journal (se nedanstående förteckning över ingående artiklar). BJD har haft sitt huvudkontor i Lund. Ordförande har varit professor Lars Lidgren. BJD har haft nationella nätverk i 97 länder. Har stötts av regeringar i 61 länder. Hundratals professionella organisationer har deltagit. BJD har tillåtits att använda FN:s logotyp på sitt brevpapper. Försäkringsbolagens whiplashkommission och Länsförsäkringar var svenska medfinansiärer till det internationella forskningsprojektet The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders, där Folksams chefläkare professor Åke Nygren var svensk representant. Han ansvarade för att en delrapportering skedde varje år till försäkringsbolagens whiplashkommission. Försäkringskassan deltog i kommissionens arbete och bör vara väl informerad om vad NPTF kommit fram till, men väljer att förtiga detta. Dessutom bör den evidens som finns på området vara välkänd sedan tidigare av läkare med nackskadekunskaper. Det krävs mycket för att man skall frångå vad NPTF har kommit fram till. Som jag skrivit på andra ställen i detta dokument har de kommit fram till att nackbesvär är arbetsrelaterade. Försäkringskassan ignorerar fullständigt vad NPTF kommit fram till då de i strid med den medicinska vetenskapen hävdar ståndpunkten att nackbesvär orsakas av psykiska besvär. Det har länge varit känt att besvär i nacke och axlar är arbetsrelaterade. Man forskar på dessa besvär hos Centrum för Belastningsskadeforskning (CBF) som har sin verksamhet i Umeå och Gävle. Idag finns tre professorer anställda vid CBF. Dr Bengt H Johansson, numera avliden, var tidigare chef för denna verksamhet. När försäkringskassan, trots att sådana besvär är vanliga, 8 NPTF:s hemsida http://www.nptf.ualberta.ca/ 21 (110) vägrade att lägga ett av sina arbetsskadecentra i Umeå, där kunskaperna finns, utsattes de för skarp kritik. Försäkringskassans vägran att lägga ett arbetsskadecentrum där kunskaperna om arbets- och belastningsskador finns visar tydligt på deras inställning i dessa frågor, att de anser att de inte skall följa vad vetenskapen säger utan hitta på egna förklaringar för att förhindra att arbetsskadeärenden bifalls. NPTF gjorde en systematisk sökning och kritisk utvärdering av litteratur publicerad mellan 1980 och 2006 för att samla den bästa evidensen om nacksmärta. De fann 31 878 studier, av vilka 1 203 var relevanta med deras mandat. Efter en kritisk granskning kvarstod 552 studier som bedömdes som vetenskapligt tillåtna och de utarbetades till bästa sammanställning av evidens. Man tog på sig att skapa en baslinje (standardvärde) för rådande bästa evidens rörande epidemiologi, bedömning och klassificering av nacksmärta, liksom insatser och prognos för detta symptom.9 Nacksmärta pga. arbete ”Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S60-74. The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Côté P, van der Velde G, Cassidy JD, Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Holm LW, Carragee EJ, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Guzman J, Peloso PM; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Centre of Research Expertise in Improved Disability Outcomes, University Health Network Rehabilitation Solutions, Toronto Western Hospital, Toronto, Canada. [email protected] Republished in: J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S70-86. Abstract STUDY DESIGN: Systematic review and best evidence synthesis. OBJECTIVES: To describe the prevalence and incidence of neck pain and disability in workers; to identify risk factors for neck pain in workers; to propose an etiological diagram; and to make recommendations for future research. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Previous reviews of the etiology of neck pain in workers relied on cross-sectional evidence. Recently published cohorts and randomized trials warrant a re-analysis of this body of research. METHODS: We systematically searched Medline for literature published from 1980-2006. Retrieved articles were reviewed for relevance. Relevant 9 Carroll LJ, Cassidy JD, Peloso PM, Giles-Smith L, Cheng CS, Greenhalgh SW, Haldeman S, van der Velde G, Hurwitz EL, Côté P, Nordin M, Hogg-Johnson S, Holm LW, Guzman J, Carragee EJ. Methods for the best evidence synthesis on neck pain and its associated disorders: the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S3945. 22 (110) articles were critically appraised. Articles judged to have adequate internal validity were included in our best evidence synthesis. RESULTS: One hundred and nine papers on the burden and determinants of neck pain in workers were scientifically admissible. The annual prevalence of neck pain varied from 27.1% in Norway to 47.8% in Québec, Canada. Each year, between 11% and 14.1% of workers were limited in their activities because of neck pain. Risk factors associated with neck pain in workers include age, previous musculoskeletal pain, high quantitative job demands, low social support at work, job insecurity, low physical capacity, poor computer workstation design and work posture, sedentary work position, repetitive work and precision work. We found preliminary evidence that gender, occupation, headaches, emotional problems, smoking, poor job satisfaction, awkward work postures, poor physical work environment, and workers' ethnicity may be associated with neck pain. There is evidence that interventions aimed at modifying workstations and worker posture are not effective in reducing the incidence of neck pain in workers. CONCLUSION: Neck disorders are a significant source of pain and activity limitations in workers. Most neck pain results from complex relationships between individual and workplace risk factors. No prevention strategies have been shown to reduce the incidence of neck pain in workers. PMID: 18204402 [PubMed - indexed for MEDLINE+” Dessa nacksmärtor skall inte sammanblandas med WAD. Här handlar det om andra smärtor och andra orsaker till smärtorna. Riskfaktorer är således: Ålder, tidigare muskuloskeletal smärta, höga krav på arbetet, låg socialt stöd på arbetet, osäkerhet i anställningen, låg fysisk kapacitet, dåligt utformad datorarbetsplats, dålig arbetsställning, repetitivt arbete och precisionsarbete. De fann preliminär evidens för att: Kön, yrke, huvudvärk, känslomässiga problem, rökning, dålig arbetstillfredsställelse, obekväma arbetsställningar, dålig fysisk arbetsmiljö och att arbetares etniska härkomst kan vara förknippade med nacksmärta. De skriver också att nacksmärta ofta är ett resultat av ett komplext förhållande mellan individuella faktorer och riskfaktorer på arbetsplatsen. Observera ordet ”förknippade”. Det i den undre rutan är inte riskfaktorer. Nacksmärta ofta är ett resultat av ett komplext förhållande mellan individuella faktorer och riskfaktorer på arbetsplatsen. De individuella faktorerna är huvudsakligen sådana som ingår i att vara försäkrad i befintligt skick. Det är välkänt att nacksmärta ofta orsakar psykiska besvär. 23 (110) Degenerativa förändringar Försäkringskassan och försäkringsbolag hävdar ofta att besvär bl.a. beror på degenerativa förändringar i nacken, alltså åldersförändringar. NPTF har i flera artiklar skrivit att de inte funnit något samband mellan nacksmärta och degenerativa förändringar i ryggraden. ”The finding of degenerative changes on imaging has not been shown to be associated with neck pain.” 10 Jag har sett domar där de avslagit den försäkrades överklagande med hänvisning till att de accepterat försäkringsläkarnas utsagor att det inte är någon ”whiplashskada” utan att besvären beror på degenerativa förändringar. Whiplash Associated Disorder (WAD) NPTF har en 4-gradig skala för nacksmärta11 vid WAD. Grad 1; nacksmärta med inga tecken på betydande patologi och inga eller små hinder för dagliga aktiviteter (originaltexten är: Grade I: No signs of pathology and no or little interference with daily activities. This is frequently the case. Reassurance might be all that is required.) Grad 2; nacksmärta med inga tecken på betydande patologi, men hinder för dagliga aktiviteter (originaltexten är: Grade II: No signs of pathology, but interference with daily activities. This occurs less frequently (<10% of people report having experienced this severity of pain during the previous year). Clinical intervention may be sought to decrease symptoms.) Grad 3; nacksmärta med neurologiska tecken på nervkompression som kan resultera i smärta, svaghet, domningar eller svårighet att kontrollera vissa muskler. [originaltexten är: Grade III: Neck pain with neurological signs or symptoms (radiculopathy). This is uncommon, but may require specific tests and treatments.] Grad 4; nacksmärta med tecken på betydande patologi som allvarlig instabilitet eller spinal infektion. [originaltexten är: Grade IV: Neck pain with signs of major pathology (e.g., serious instability or spinal infection). Rare, but might require urgent tests and treatments.] 10 Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Linda Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Jon Schubert, CMA, and Åke Nygren, DDS, MD, DrMedSc. The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Executive Summary. SPINE Volume 33, Number 4S, pp S5–S7 11 Guzman J, Haldeman S, Carroll LJ, Carragee EJ, Hurwitz EL, Peloso P, Nordin M, Cassidy JD, Holm LW, Côté P, van der Velde G, Hogg-Johnson S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. J Manipulative Physiol Ther. 2009 Feb;32(2 Suppl):S227-43. 24 (110) NPTF:s målsättning var ”To perform a best evidence synthesis on the course and prognostic factors for neck pain and its associated disorders in Grades I–III whiplash-associated disorders (WAD).”12 NPTF skriver: 13 ”Psychological and Social Factors in WAD. We found no scientifically admissible study or studies examining the effect of psychological or social factors in the onset of WAD after traffic collision.” Psykiska eller sociala faktorer påverkar alltså inte uppkomsten av WAD efter en trafikolycka, vilket är fullständigt självklart. Dåvarande Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet skriver nedanstående i en bilaga till en JO-anmälan av försäkringskassan i Västra Götaland, 2005-09-23. ”Då det tidigare varit svårt att diagnostisera skador har man haft benägenhet att tillmäta psykologiska faktorer som utlösande orsak till symptomen. En omfattande sammanställning av vetenskapliga artiklar om whiplashskador (142 artiklar under åren 1994-2002) har visat att detta är felaktigt, då man med vissa psykologiska mätmetoder kan påvisa psykologiska reaktionsmönster som är karaktäristiska för whiplashskadade och som inte kan simuleras (9). Även andra nya undersökningar klargör att psykologiska faktorer inte utlöser symptomen (10,11). Uppfattningen om psykologiska faktorers betydelse för kroniska besvär efter whiplashvåld fick förnyad uppmärksamhet 1995, då en konsensusrapport (Quebec Task Force) om whiplashskador publicerades (12). Rapporten har kritiserats bland annat på grund av att den bekostats av det canadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara ett sådant i Canada) och därvid inte uppfyllt vetenskapligt krav på oberoende samt att rapporten är en konsensusrapport och att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Rapporten vilar på kunskaper och uppfattningar 12 Linda J. Carroll, PhD, Lena W. Holm, DrMedSc, Sheilah Hogg-Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric L. Hurwitz, DC, PhD, Eugene J. Carragee, MD, FACS, Gabrielle van der Velde, DC, Paul M. Peloso, MD, MSc, FRCP(C), and Jaime Guzman, MD, MSc, FRCP(C). Course and Prognostic Factors for Neck Pain in WhiplashAssociated Disorders (WAD) Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S83-S92. 13 Lena W. Holm, DrMedSc, Linda J. Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Sheilah HoggJohnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, Jamie Guzman, MD, MSc, FRCP(C), Paul Peloso, MD, MSc, FRCP(C), Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric Hurwitz, DC, PhD, Gabrielle van der Velde, DC, Eugene Carragee, MD, FACS, and Scott Haldeman, MD, PhD. The Burden and Determinants of Neck Pain in WhiplashAssociated Disorders After Traffic Collisions Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S52-S59 25 (110) som fanns i början på 1990-talet och är således inte representativ för den omfattande forskning som publicerats därefter.” Utbredd smärta i kroppen, fibromyalgi NPTF skriver: “Widespread Body Pain, Fibromyalgia. Three studies provide evidence about the onset of widespread body pain or fibromyalgia in persons with WAD.”14 Det finns evidens för att WAD kan leda till smärtsyndrom i hela kroppen. Genetiska eller kulturella faktorer NPTF skriver också att det inte finns några genetiska eller kulturella faktorer i WAD. Psykiska besvär står i proportion till skadornas svårighetsgrad Det finns enligt NPTF evidens för att nackskadades psykiska besvär som skadorna orsakar dem står i proportion till skadornas svårighetsgrad Förteckning över studier ingående i NPTF Artiklarna har publicerats i European Spine Journal, Volume 17, Supplement 1 / April 2008 Samtliga studier kan läsas i fulltext på: http://www.springerlink.com/content/0940-6719/17/s1/ Volume 17, Supplement 1 / April, 2008 The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Journal European Spine Journal Publisher Springer Berlin / Heidelberg ISSN 0940-6719 (Print) 1432-0932 (Online) 14 Linda J. Carroll, PhD, Lena W. Holm, DrMedSc, Sheilah Hogg-Johnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric L. Hurwitz, DC, PhD, Eugene J. Carragee, MD, FACS, Gabrielle van der Velde, DC, Paul M. Peloso, MD, MSc, FRCP(C), and Jaime Guzman, MD, MSc, FRCP(C). Course and Prognostic Factors for Neck Pain in WhiplashAssociated Disorders (WAD). Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S83-S92 26 (110) Pages 1-220 Subject Collection Medicine SpringerLink Date Saturday, March 22, 2008 -------------------------------- Preface: Neck Pain and the Decade of the Bone and Joint 2000–2010 Lars Lidgren PDF (1.6 MB) 1-2 Editorial Preface: The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Björn Rydevik PDF (1.4 MB) 3 The Bone and Joint Decade (2000–2010) Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders A Clinician’s Perspective Federico Balagué PDF (253.9 KB) 4 The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Scott Haldeman, Linda Carroll, J. David Cassidy, Jon Schubert and Åke Nygren PDF (475.9 KB) 5-7 The Empowerment of People With Neck Pain: Introduction The Bone and Joint Decade 2000--2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Scott Haldeman, Linda J. Carroll and J. David Cassidy PDF (581.9 KB) 8-13 A New Conceptual Model of Neck Pain 27 (110) Linking Onset, Course, and Care: The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Jaime Guzman, Eric L. Hurwitz, Linda J. Carroll, Scott Haldeman, Pierre Côté, Eugene J. Carragee, Paul M. Peloso, Gabrielle van der Velde, Lena W. Holm, Sheilah Hogg-Johnson, Margareta Nordin and J. David Cassidy PDF (977.7 KB) 14-23 Self-Study of Values, Beliefs, and Conflict of Interest The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Rhoda Reardon and Scott Haldeman PDF (1.0 MB) 24-32 Methods for the Best Evidence Synthesis on Neck Pain and Its Associated Disorders The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Linda J. Carroll, J. David Cassidy, Paul M. Peloso, Lori Giles-Smith, C. Sam Cheng, Stephen W. Greenhalgh, Scott Haldeman, Gabrielle van der Velde, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Margareta Nordin, Sheilah Hogg-Johnson, Lena W. Holm, Jaime Guzman and Eugene J. Carragee PDF (631.4 KB) 33-38 The Burden and Determinants of Neck Pain in the General Population Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Lena W. Holm, J. David Cassidy, Jamie Guzman, Pierre Côté, Scott Haldeman, Carlo Ammendolia, Eugene Carragee, Eric Hurwitz, Margareta Nordin and Paul Peloso PDF (887.2 KB) 39-51 The Burden and Determinants of Neck Pain in Whiplash-Associated Disorders After Traffic Collisions Results of the Bone and Joint Decade 2000 –2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders 28 (110) Lena W. Holm, Linda J. Carroll, J. David Cassidy, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, Jamie Guzman, Paul Peloso, Margareta Nordin, Eric Hurwitz, Gabrielle van der Velde, Eugene Carragee and Scott Haldeman PDF (818.4 KB) 52-59 The Burden and Determinants of Neck Pain in Workers Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Pierre Côté, Gabrielle van der Velde, J. David Cassidy, Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson, Lena W. Holm, Eugene J. Carragee, Scott Haldeman, Margareta Nordin, Eric L. Hurwitz, Jaime Guzman and Paul M. Peloso PDF (947.1 KB) 60-74 Course and Prognostic Factors for Neck Pain in the General Population Results of the Bone and Joint Decade 2000 –2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der Velde, Scott Haldeman, Lena W. Holm, Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Margareta Nordin, Paul M. Peloso, Jaime Guzman and J. David Cassidy PDF (678.2 KB) 75-82 Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Whiplash-Associated Disorders (WAD) Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Linda J. Carroll, Lena W. Holm, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, J. David Cassidy, Scott Haldeman, Margareta Nordin, Eric L. Hurwitz, Eugene J. Carragee, Gabrielle van der Velde, Paul M. Peloso and Jaime Guzman PDF (1.8 MB) 83-92 Course and Prognostic Factors for Neck Pain in Workers Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders 29 (110) Linda J. Carroll, Sheilah Hogg-Johnson, Pierre Côté, Gabrielle van der Velde, Lena W. Holm, Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Paul M. Peloso, J. David Cassidy, Jaime Guzman, Margareta Nordin and Scott Haldeman PDF (672.8 KB) 93-100 Assessment of Neck Pain and Its Associated Disorders Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Margareta Nordin, Eugene J. Carragee, Sheilah Hogg-Johnson, Shira Schecter Weiner, Eric L. Hurwitz, Paul M. Peloso, Jaime Guzman, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Lena W. Holm, Pierre Côté, J. David Cassidy and Scott Haldeman PDF (1.3 MB) 101-122 Treatment of Neck Pain: Noninvasive Interventions Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Eric L. Hurwitz, Eugene J. Carragee, Gabrielle van der Velde, Linda J. Carroll, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Paul M. Peloso, Lena W. Holm, Pierre Côté, Sheilah Hogg-Johnson, J. David Cassidy and Scott Haldeman PDF (1.4 MB) 123-152 Treatment of Neck Pain Injections and Surgical Interventions: Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Ivan Cheng, Linda J. Carroll, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Paul Peloso, Lena W. Holm, Pierre Côthé, Sheilah Hogg-Johnson, Gabrielle van der Velde, J. David Cassidy and Scott Haldeman PDF (979.2 KB) 153-169 Examining Vertebrobasilar Artery Stroke in Two Canadian Provinces Eleanor Boyle, Pierre Côté, Alexander R. Grier and J. David Cassidy PDF (622.2 KB) 170-175 30 (110) Risk of Vertebrobasilar Stroke and Chiropractic Care Results of a Population-Based Case-Control and Case-Crossover Study J. David Cassidy, Eleanor Boyle, Pierre Côté, Yaohua He, Sheilah Hogg-Johnson, Frank L. Silver and Susan J. Bondy PDF (661.3 KB) 176-183 Identifying the Best Treatment Among Common Nonsurgical Neck Pain Treatments A Decision Analysis Gabrielle van der Velde, Sheilah Hogg-Johnson, Ahmed M. Bayoumi, J. David Cassidy, Pierre Côté, Eleanor Boyle, Hilary Llewellyn-Thomas, Stella Chan, Peter Subrata, Jan Lucas Hoving, Eric Hurwitz, Claire Bombardier and Murray Krahn PDF (713.6 KB) 184-191 The Prevalence and Incidence of Work Absenteeism Involving Neck Pain A Cohort of Ontario Lost-Time Claimants Pierre Côté, Vicki Kristman, Marjan Vidmar, Dwayne Van Eerd, Sheilah Hogg-Johnson, Dorcas Beaton and Peter M. Smith PDF (635.6 KB) 192-198 Clinical Practice Implications of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders From Concepts and Findings to Recommendations Jaime Guzman, Scott Haldeman, Linda J. Carroll, Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Paul Peloso, Margareta Nordin, J. David Cassidy, Lena W. Holm, Pierre Côté, Gabrielle van der Velde and Sheilah Hogg-Johnson PDF (929.0 KB) 199-213 Research Priorities and Methodological Implications The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders 31 (110) Linda J. Carroll, Eric L. Hurwitz, Pierre Côté, Sheilah Hogg-Johnson, Eugene J. Carragee, Margareta Nordin, Lena W. Holm, Gabrielle van der Velde, J. David Cassidy, Jaime Guzman, paul M. Peloso and Scott Haldeman PDF (629.5 KB) 214-220 Decade of Action on Road Traffic Safety Bilismen har blivit en epidemi. Det fastslår FN som beslutat om en stor satsning för ökad trafiksäkerhet. FN beslutade den 3 mars 2010 om en satsning för att göra trafiken säkrare, "Decade of action for road safety", som kommer att pågå mellan 2011-2020. För att reducera antalet omkomna i trafiken vill FN ägna ett decennium åt ökad trafiksäkerhet, för att generera politiskt engagemang både globalt och lokalt. Bakgrunden till satsningen är att 1,3 miljoner människor årligen dödas på grund av trafikolyckor. I snitt innebär det att 3 000 människor dör varje dag. Mer än hälften av dessa åker inte ens bil, utan blir påkörda. Bland unga människor är trafikolyckor den vanligaste dödsorsaken. De ekonomiska konsekvenserna av alla trafikolyckor motsvarar mellan 1-3% av BNP. Detta är pengar som skulle kunna användas till andra, mer produktiva satsningar. ”United Nations declares Decade of Action on Road Traffic Safety 5 March 2010 | LUND (SWEDEN) -- The Bone and Joint Decade, working together for the last 10 years with several international organisations, have collectively succeeded in putting Road Traffic Safety at the top of the global health priority list for the coming decade. As a direct result of work by the BJD-initiated UN Global Road Safety Steering Committee, the United Nations Wednesday voted to declare 2011-2020 as the global Decade of Action for Road Safety” ”A Decade of Action for Road Safety is urgent, says WHO Assistant Director-General Dr Ala Alwan. "It will help us increase action to address what will otherwise become the fifth leading cause of death by 2030." The hard facts speak for themselves: 1.3 million people around the world are killed every year by traffic accidents, that’s 3000 people every day – or one every three seconds. and 17 million more will die on the world's roads by the year 2020, with over 200 million being seriously injured and permanently disabled unless a change is made. “Clearly these figures are unacceptable – they are unacceptable because they are preventable,” said Prof Lars Lidgren, Chairman of the Bone and Joint Decade. “Most of these deaths, each of which is a personal tragedy, occur singly and draw no attention from the world’s media. About 90% happen in developing countries, most of them among pedestrians, bicyclists, motorcyclists 32 (110) and passengers of public transport.” Trauma and road traffic injury prevention are part of the BJD’s 5 target areas for policy change in last decade.”15 De har sin hemsida på http://www.globalroadsafety.org/ . Var tredje minut dödas ett barn på en väg någonstans i världen. Med anledning av detta har Trafikverket i början av juni 2010 skickat ut första numret av sin tidning, Resklar, till alla hushåll. Tidningen innehåller trafiksäkerhetsinformation. Får ni en tankeställare nu när ni vet att domstolarna ofta bedömer våra besvär som psykiska, åldersbetingade eller annat, dock inte vad det verkligen är; besvär orsakade av traumatiska nackskador? Skulle FN verkligen satsa på detta sätt om trafikskador inte finns utan att de trafikskadade bara är människor med psykiska besvär? Nackskador Ingen undre gräns för skada Det finns ingen nedre gräns för att få en nackskada. Professor Michael Freeman har granskat detta i en studie.16 För att få skadade som utsatts för ett likartat våld granskade han skador i nacke och rygg från en berg- och dalbana. Teknisk utredning gav vid handen att den högsta acceleration som personerna varit utsatt för var 5 eller 6 G. Under 19 månader uppskattades att det förekom 600–700 skador på ryggraden hos 932 000 åkande. Under en fyramånadersperiod gjordes en mer intensiv studie. Antal skadade var 39 personer med sådana skelett- eller diskskador att de blev föremål för operation. Nackskador dominerade liksom skador hos kvinnor (77 procent). Personer som hade mjukdelsskador eller som inte krävt ersättning förekom inte i undersökningen, varför det totala antalet skadade torde vara väsentligt större. Studien sammanfattas med att det inte finns någon vedertagen undre gräns för när signifikant skada uppkommer i nacke eller rygg. Individuell känslighet eller oförutsägbara förhållanden har betydelse för utvecklingen av en skada. CCJ-skador Traumatiska CCJ-skador uppkommer pga. rotationsvåld (se ovan under rubriken rotationsvåld) CCJ-skador tillhör WAD grad 4. Det är ett objektivt faktum! Det går inte att klassificera dem på annat sätt! 15 16 The Bone and Joint Decade 2000-2010 Press Release 5 march 2010 Freeman MD, et al. Significant spinal injury resulting from low-level accelerations: a case series of roller coaster injuries. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86: 2126-30. 33 (110) CCJ-skador är progredierande vilket innebär att besvären förvärras med tiden och det tillkommer nya besvär. Sådana skador kan omöjligt uppkomma pga. psykiska besvär, vantrivsel på arbetet eller liknande. Det är fysiskt helt omöjligt. Det krävs ett visst mått av våld. Instabilitet kan lätt diagnostiseras med t.ex. röntgen i en C-båge. Av sid. 66 i The WHO Manual of Diagnostic Imaging17 framgår följande: ”4. 5. 1 Cervical spine • the routine series of radiographs for cervical spine trauma are; — full length AP — lateral (to include Tl, fig 4.71) — open mouth AP (odontoid view) to show the C1-C2 articulation (fig 4.72)” AP (anteroposterior, alltså framifrån och bakåt) strålgång med öppen mun är alltså en sådan rutinundersökning som Världshälsoorganisationen och röntgenläkarnas internationella förening rekommenderar. Den bästa diagnosmetoden i landet är för närvarande en fMRI-undersökning på Akademiska sjukhuset. Det behövs en remiss från en specialistläkare. Yrsel och balansrubbningar är regelmässigt förekommande vid traumatiska CCJ-skador18. En förklaring till det är att det vestibulära systemet mäter linjär och angulär acceleration av huvudet. Proprioception ger information om position och rörelse av olika kroppsdelar i relation till varandra. De två systemen samverkar. Proprioceptiva signaler behövs för att kompensera vestibulära signaler. Hos människa ger nacken betydande utslag av huvudet i relation till bålen. Signaler i labyrinten i skallen signalerar huvudets rörelse i rymden oberoende av vad som händer i bålen. Centrala nervsystemet har att ta hänsyn både till information från det vestibulära systemet såväl som det proprioceptiva. Den vestibulära informationen skapar kontroll av huvudets position varvid proprioceptiva signaler från nacken kontinuerligt deltar i kontrollen av huvudets position. Den mest relevanta informationen från nacken kommer från de tre övre nacksegmenten och förefaller huvudsakligen komma från ledreceptorer, muskelspolar och golgiapparaten. Det proprioceptiva nacksystemet signalerar statiska liksom dynamiska rörelser av huvudet i relation till bålen. 17 The WHO manual of diagnostic imaging - Radiographic Anatomy and Interpretation of the Musculoskeletal System. Published by the World Health Organization in collaboration with the International Society of Radiology. 18 Mergner T;Deecke L;Becker W;Kornhuber HH. Vestibular-proprioceptive interaction: neurophysiology and psychophysics. Fortschritte der Zoologie, Bd 28: Horn (Hrsg.), Multimodal Convergences in Sensory Systems. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart. New York. 1983 34 (110) Luxationer, ligamentrupturer och instabila nackar är något som svensk sjukvård normalt aldrig diagnostiserar. Detta trots att docent Bengt Lind i Göteborg doktorerade redan 1988 med avhandlingen ”The halo-vest in the treatment of unstable cervical spine injuries” och att han håller kurser om haloväst-behandling vid instabila nackskador. En haloväst stabiliserar och immobiliserar nacken så att skadade ledband kan få läka i lugn och ro om man sätter på den direkt efter olyckan. Klipper in en bild på en haloväst. Den börjar nere vid midjan och det runda upptill skruvas fast i borrade hål i kraniet, vilket omöjliggör alla rörelser. Man använder ofta en sådan väst före en operation. Ett indicium för att operation kan ge ett gott resultat är att man blir bättre av västen. En fallbeskrivning och litteraturgenomgång har publicerats i den ansedda medicinska tidskriften Spine19. Det är en fallrapport om en patient med en traumatisk rubbning i både atlantooccipitala och atlantoaxiala lederna. Occiptal kommer från occiput som betyder bakhuvud. Det är alltså instabilitet mellan C0, C1 och C2. Den här rapporten visar tydligt hur oerhört känsligt detta område är för skador då man skriver att dessa skador typiskt resulterar i död eller förödande neurologiska skador. En gammal svensk studie20 från 1976 handlar om en då ny operationsteknik för steloperation av reumatikers instabilitet. Av studien framgår bl.a. följande: ” Twenty-eight occipito-cervical fusions performed over the past 4 years in patients with rheumatoid arthritis are discussed. All of the patients with one exception had signs of neurological involvement preoperatively due to pressure on occipital nerve roots, spinal cord and/or vertebral arteries.” Alla patienter utom en hade således före operationen besvär pga. tryck på nervrötter, ryggmärg och/eller artärer. Det är typiskt för en sådan här instabilitet. 19 Kleweno, Conor P. MD; Zampini, Jay M. MD; White, Andrew P. MD; Kasper, Ekkehard M. MD, PhD; McGuire, Kevin J. MD, MS. Survival After Concurrent Traumatic Dislocation of the Atlanto-Occipital and the Atlanto-Axial Joints: A Case Report and Review of the Literature. Spine August 15, 2008, 33:18 20 Brattström, Håkan and Granholm, Lars (1976) 'Atlanto-Axial Fusion in Rheumatoid Arthritis A New Method of Fixation with Wire and Bone Cement', Acta Orthopaedica, 47: 6, 619 — 628 35 (110) Det finns en blankett skriven av dr Trond Stokke som heter Recognizing the Cranio-cervical Joint Injured Patient som man kan fylla i för att redovisa sina besvär. Enligt en tysk studie21 har samtliga CCJ-skadade haft en totalt nedsatt arbetsförmåga före en steloperation och dessutom behövde alla hjälp för sin dagliga livsföring. Här nedan följer en lista22 som visar alla orsaker till atlantoaxial instabilitet (instabilitet C1-C2). ”Causes 21 22 AAI associated with bony abnormalities can be caused by abnormal development or ossification of the odontoid or fracture with or without remodeling. Tumors can cause a pathologic fracture of the body of the axis, resulting in AAI. The cause of AAI associated with problems of the transverse ligament is not known. An abnormal protein structure in connective tissue may cause the ligamental laxity observed in individuals with Down syndrome. Inflammation of the ligament, as observed in persons with AAI secondary to infections or RA, can weaken the joint and predispose to subluxation. The following conditions can be associated with AAI: o Down syndrome[9 ] o Congenital scoliosis o Osteogenesis imperfecta o Neurofibromatosis o Morquio syndrome o Larsen syndrome o Spondyloepiphyseal dysplasia congenita o Chondrodysplasia punctata o Metatropic dysplasia (a rare syndrome that can present with AAI) o Kniest syndrome (also can present with AAI; a workup must be performed prior to any operative interventions) o Odontoid abnormalities o Os odontoideum Montazem, A., Clausen, C.F., Volle, E. Instability of the Cranio-Cervical Junction - Diagnosis And Therapy Atlantoaxial Instability. Daxes Banit, MD, Daniel Murrey, MD, Bruce Darden II, MD. emedicine.medscape.com. Updated: Jun 18, 2008 36 (110) o Ossiculum terminale o Third condyle o Hypoplasia or absence of the dens o Dwarfism[10 ] o Pseudoachondroplasia o Cartilage-hair hyperplasia o Rheumatoid arthritis o Ankylosing spondylitis o Scott syndrome o Infections of the head and neck o Tumors o Trauma o Cerebral palsy o Steroid therapy” TOS-skador TOS-skadan finns vid Plexus brachialis (latin: "överarmsflätan") som är ett nätverk av nervfibrer i skuldran som sträcker sig från ryggradens femte till åttonde cervikalkotor, C5–C8, samt första thorakalkotan, T1, genom halsen och ut till fossa axillaris i armhålan. Samtliga armens nerver härstammar från plexus brachialis utom n. intercosto brachialis som försörjer huden i närheten av armhålan. TOS står för Thoracic outlet syndrome eller bröstapertursyndrom på svenska. Vanliga symptom vid TOS är enligt docent Claes Helds artikel på http://www.internetmedicin.se ”perifer nervsmärta p g a trång passage för plexus brachialis mellan scalenusmusklerna. Smärtor av neuralgisk karaktär i skuldra, arm och övre delen av bröstkorgen. Rörelserelaterad smärta, speciellt vid armarbete över horisontalplanet. Ofta distala neurologiska symptom såsom parestesier och sensibilitetsbortfall i fingrarna. Nedsatt cirkulation i armar och fingrar, svag radialispuls.” Nackskador, allmänt Vid traumatiska nackskador med svår smärta är det ofta en nerv som kommit i kläm pga. ärrbildning som orsakar smärtan. Sådana orsaker till smärtor har framgångsrikt opererats i USA 37 (110) och neurologen i Lund bedriver nu en studie där de utvecklat operationsmetoden ytterligare, och de är övertygade om att nå framgång med sin operationsmetod där de frilägger nerven så att smärtan upphör. Tre försäkringskasseläkare har skrivit en artikel i Läkartidningen med titeln ”Svårt värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen. Nytt försäkringsmedicinskt verktyg ger stöd vid bedömning av samband.” Till artikeln hör en checklista ”Checklista för individuell bedömning av sambandets styrka mellan exponering för distorsion av halsrygg och långvariga besvär (WAD 1 + 2)” I en artikel i Läkartidningen23, ”Förslag till hantering av symptom relaterade till pisksnärtskada hör hemma i papperskorgen” skriver dr Rolf Nilzén bl.a. följande rörande det formulär för bedömning av whiplashskador som försäkringskasseläkaren Jorma Styf med medarbetare publicerade i Läkartidningen 43/2009: “Att betrakta de psykiska symtom som regelmässigt åtföljer svåra trauma av typ allvarlig pisksnärtsolycka som »samsjuklighet«, komorbiditet, är en smula obegripligt. Det rör sig ju här om den normala krisreaktion som åtföljer svåra och plötsliga förändringar i livsvillkoren. En sådan reaktion är normalpsykologi som förekommer vare sig man haft psykiatriska besvär före olyckan eller inte [3]. Vad som inte alls uppmärksammas i dessa arbeten [1,2] är förekomst av tecken/symtom på skada i centrala nervsystemet, CNS, av lesionell typ. Symtom av denna typ är nedsatt psykisk uthållighet, ökad uttröttbarhet, minskad uppmärksamhet och koncentrationsförmåga, sömnrubbning (utöver smärtstörd sömn), minskad minnesfunktion och hithörande rubbningar. En beskrivning av dessa symtom, och en realistisk diskussion, finns i Johanssons och Bergholms arbete i LT 2003 [4]. Redan 1998 fanns i LT en bra framställning av skadepanoramat av Levander och Gerdle *5+.” ”Det är mångas uppfattning att när man som intygsskrivande läkare eller »rådgivare« släpper ifrån sig möjligheten till personlig kontakt och fysikalisk kroppsundersökning, förlorar man det mänskligt medicinska perspektiv som borde vara förenat med all läkarverksamhet. Just den mänskligt handgripliga kontakten och det personliga mötet med svårt sjuka och handikappade människor är ofta avgörande för att man ska få en balanserad bedömning av så komplexa fenomen som arbetsförmåga och rehabiliteringspotential hos en enskild människa.” Det finns ett frågeformulär som heter Neck Pain Disability Index Questionnaire. Det är en internationell blankett för att fastställa smärtpatienters invaliditet. Den tar bara sikte på nacksmärta. Hänvisar här också till Olle Bunketorps et.al artikel i Läkartidningen.24 Där han framför allvarlig kritik mot försäkringskassans checklista. 23 Rolf Nilzén, Förslag till hantering av symptom relaterade till pisksnärtskada hör hemma i papperskorgen, Läkartidningen nr 4, 2010 24 Bunketorp, O et.al. Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen! Men … Läkartidningen nr 48 2010 volym 107 ss 3073-3074 38 (110) ”Författarna till checklistan har tyvärr inte visat att listan löser problematiken. Det gagnar inte heller rättssäkerheten att selektivt söka stöd för sina åsikter i litteraturreferenser, såsom ofta förekommit i diskussioner i detta ämne, ett meningsutbyte som tog sin början med den av många ifrågasatta »debattskriften« med Styf som förstaförfattare [13]. Vi anser att pisksnärtsproblematiken är svårare än vad checklistan ger intryck av. Det finns ännu inte tillräckligt vetenskapligt underlag för checklistans tillämpning i den föreslagna formen. En checklista kan dock behövas, men den bör utformas med bredare konsensus.” Sena symtom Slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och nervceller med tiden succesivt dör och ger neurologiska skador med åtföljande neurologiska besvär. Viktig ny studie En milstolpe i nackskadeforskningen som ger ett helt förändrat bevisläge. Bevisläget rörande traumatiska nackskador har nu helt förändrats när det tydligt är visat att våra besvär beror på neurologiska skador och inte på psykosociala faktorer. Detta pga. att man nu med magnetröntgen kan skanna patienter i den kroppsställning som ger besvären och inte som tidigare bara i liggande ställning. Försäkringsläkare kan nu inte skylla neurologiska skador på "psykosomatiska besvär eller psykiatriska diagnoser” De skriver i studien att man ser en tydlig skillnad mellan patienter med nacksmärta med och utan en historia av nacktrauma och det konstaterades att drabbade med allvarliga nackskador hade mycket typiska förändringar, samt att det var bortom alla tvivel att andra faktorer skulle kunna vara orsaken. De skriver också att resultat av tidigare forskning om psykosociala anledningar till kronisk smärta till följd av whiplashvåld förbryllar pga. misslyckanden att redovisa möjlig neuropatologisk grund för symptomen. Amerikanska och europeiska forskare, med bl.a. docent Åke Nyström från Sverige, har testat en ny typ av magnetkamera som tagits fram för diagnostik av nackskador. Forskningen har letts av den världsledande nackskadeforskaren professor Michael D Freeman, vilket borgar för att studien är av god kvalitet. Det är en mycket stor studie med 1200 deltagare. Studien, med titeln “A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash)” har publicerats i den medicinska tidskriften Brain Injury (July 2010:24(7-8):988-994). 39 (110) Obduktioner av trafikskadade, som inte överlevt sina olyckor, har påvisat blödningar i alla strukturer i nacken, inklusive i hjärnans olika delar och i ryggmärgen. Tidigare saknades teknik som möjliggjorde att påvisa måttliga eller små skador på kärl och nervvävnad hos överlevande. Med utvecklingen av modern magnetkamerateknik blev det möjligt att hitta även de allra minsta förändringar. Dessa brukar inte alltid ge sig tillkänna i begynnelsen av förloppet. Alla skadade nervtrådar dör inte på en gång, utan det kan bli en utdragen process, som medför att nya eller förändrade symptom kan uppstå allt eftersom. Sådana tillkommande besvär skylls ofta på att psykiska problem föreligger. Neurologiska besvär är igenkännbara för den med rätt kunskap, varför någon tveksamhet om att de också kan finnas hos nackskadedrabbade inte kan föreligga. Funktionell magnetkamerateknik (fMRI el fMRT) kan påvisa minimala förändringar, men kräver stor vana hos den som tolkar bilderna. Utrustningen är dyr, samtidigt som varje undersökning tar betydande tid - varför få drabbade brukar få genomgå sådana utredningar. Tekniken finns som regel bara på mycket specialiserade avdelningar. I Sverige finns sedan kort tid tillbaka en enda sådan utrustning tillgänglig, på Akademiska sjukhuset, där undersökningen sker i liggande, samtidigt som bilderna så här långt, enligt uppgift, har tolkats i Finland. Vidareutveckling sker ständigt. Numera kan dessa undersökningar genomföras i stående. FONAR UPRIGHT kallas denna i dag senaste nya teknik, som helt punkterar rådande vanföreställningar om bakgrunden till drabbades besvär. Förlust av nervvävnad, som går under när blodcirkulationen skadas, medför typiska utseendeförändringar när aktuella hjärnstrukturer ändrat läge. Den nya tekniken synliggör detta. Skillnaderna är påtagliga även för medicinskt okunniga personer, när bilderna från normala och skadade personer kan jämföras sida vid sida. (Jämför med nöjet "Finn fem fel!"). ”The upright MRI examination, therefore, now makes it possible to provide definitive radiographic evidence and image characterization of the pathology giving rise to a patient's whiplash symptoms so that it can be medically treated. For the first time, definitive anatomic evidence of the injuries sustained by whiplash victims in a motor vehicle accident can be provided. Currently, as the authors point out, some claim that patient whiplash pain is "nonpathologic chronic pain" engendered by "psychosocial factors such as litigation." The newly published results from the FONAR UPRIGHT® Multi-Position™ MRI establish that this is not correct.” (källa http://medicalphysicsweb.org/cws/article/newsfeed/43277) Författarna till studien skriver i sin sammanfattning följande: ”Conclusions: The results described in the present investigation are first to demonstrate a neuroradiographic difference between neck pain patients with and without a recent history of whiplash trauma. The results of prior research on psychosocial causes of chronic pain following whiplash are likely confounded because of a failure to account for a possible neuropathologic basis for the symptoms.” 40 (110) Det är känt sedan länge att ett nacktrauma kan orsaka Chiari, speciellt skador i översta delen av nacken, vilket är fullt logiskt. Jag känner nackskadade som opererats för Chiari här i Sverige. Studien gjordes också för att kontrollera förekomst av Chiari. I gruppen av patienter med nackskadetrauman visades 23,2 % ha Chiari vid en upprätt undersökning mot bara 9,8 % i liggande. Det visar hur stor skillnad det är mellan denna undersökning och vanliga undersökningar. Chiari malformation (CMS) eller Chiari missbildningar på svenska är strukturella förändringar i lillhjärnan, den del av hjärnan som bl.a. styr balansen. Normalt är lillhjärnan och delar av hjärnstammen placerat i ett indraget utrymme i nedre bakre delen av skallen, ovanför foramen magnum (en tratt-liknande öppning i ryggradskanalen). När en del av lillhjärnan ligger nedanför foramen magnum, kallas det för Chiari missbildning. CMS kan utvecklas när utrymmet är mindre än normalt, vilket tvingar lillhjärnan och hjärnstammen att drivas nedåt i foramen magnum och i övre ryggradskanalen. Det resulterande trycket på lillhjärnan och hjärnstammen kan påverka funktioner som styrs av dessa områden och blockerar flödet av cerebrospinalvätskan (CSF) till och från hjärnan. CSF är den klara vätska som omger och skyddar hjärna och ryggmärg. CSV har primärt tre funktioner, dels skyddar den hjärnans strukturer vid mekaniskt trauma, dels transporterar den näringsämnen till hjärnans celler och avlägsnar slaggprodukter från cellerna. Vätskan omsätts hos friska personer 3-4 gånger per dygn. Chiari utvecklas över tid. De patienter som i denna studie inte hade Chiari kan mycket väl ha utvecklat det om ett antal år. Symptomen som kan uppkomma är yrsel, huvudvärk, tinnitus, illamående, muskelsvaghet, förlamningar och domningar i armar och händer, huvudvärk, försämrad balans och koordination, nystagmus (darrande rörelser av ögongloberna), ansiktssmärta, svårt att svälja, försvagad kräkreflex, rastlösa ben (RLS - Restless legs Syndrome), sömnapné (andningspauser under sömn), sådan bristande funktionsförmåga hos autonoma nervsystemet som tachycardia (hjärtklappning), svimning, polydipsia (extrem törst), kronisk trötthet, dysfunktion i urinblåsan. Blockeringen av cerebral-spinalvätska kan också orsaka syringomyelia (en kronisk progressiv åkomma kom karaktäriseras av vätskefyllda håligheter i ryggraden som kan orsaka motoriska störningar såväl som sinnesstörningar och förlamning). Författarnas slutsatser från studien rörande att man inte kan skylla våra besvär på psykosomatiska besvär eller psykiatriska diagnoser stämmer således väl överens med vad NPTF funnit. Andra nya intressanta studier Käkledsbesvär 41 (110) Det har nyligen publicerats en ny studie om nackskadades käkledsbesvär. Forskningen har skett vid Umeå Universitet i samarbete med Centrum för Belastningsskadeforskning. Av studien25 framgår bl.a. följande (klipper in Umeå Universitets pressmeddelande): ”Tidigare forskning vid Umeå universitet har visat att whiplashskadade kan ha stora svårigheter med att gapa, bita, tugga och svälja. De får ont inte bara i käkar-ansikte men även i huvudnacke-skuldra av att ”bara äta mat”. De kan inte ta stora tuggor. De undviker föda som ger stort motstånd och väljer lättuggad mat eller föda som direkt kan sväljas. De skär maten i små bitar. De tackar nej till social samvaro då det är så besvärligt och tar så lång tid för dem att äta. Det är okänt vad som orsakar denna allvarliga käkinvaliditet. I fortsatta undersökningar har vi studerat sjukdomsmekanismer, dvs bakomliggande orsaker till den försämrade ätförmågan hos whiplashskadade. För syftet utvecklades ett sk dynamiskt belastningstest, ”ät-test”, som innebär tuggning under en bestämd tid av en till storlek och konsistens standardiserad tugga. En grupp med långvariga besvär efter whiplashskada och en lika stor köns- och åldersmatchad kontrollgrupp, totalt 42 personer, undersöktes med ”ättestet”. Samtidigt undersöktes hjärt-kärlfunktionen genom att mäta blodtryck och hjärtslaghastighet vid vila och under tuggning. Alla i kontrollgruppen klarade testet utan problem. De flesta whiplashskadade avbröt och slutade tugga i förtid på grund av utmattning (”orkar inte mer”) och smärta, och illamående, balansstörning, yrsel, synbesvär, öronljud, koncentrationsstörnig. Under tuggning ökade blodtrycket i kontrollgruppen från 122 till 142 mmHg (16 %) för övertrycket (systoliskt tryck) och från 75 till 86 mmHg (15%) för undertrycket (diastoliskt tryck). Hos whiplashskadade var ökningen för övertrycket från 139 till 161 mmHg (16%) och för undertrycket från 85 till 98 mmHg (15%). Efter tuggning sjönk blodtrycket i kontrollgruppen till samma vilonivå som före testet. Hos whiplashskadade däremot låg vilonivån efter tuggning 7% högre än nivån före testet. I vila var över- och undertryck 14% högre hos whiplashskadade än hos kontrollerna. Under tuggning ökade hjärtslaghastigheten i kontrollgruppen från 69 till 77 slag per minut (11%). Hos whiplashskadade var ökningen från 73 till 82 slag per minut (13%). Efter tuggning sjönk hjärtslaghastigheten i kontrollgruppen till samma nivå som före testet. Hos whiplashskadade låg vilonivån efter tuggning 3% högre än nivån före testet. I vila var hjärtslaghastigheten 6% högre hos whiplashskadade än hos kontrollerna. Slutsats. ”Bara att tugga/äta” kan normalt belasta hjärt-kärlsystemet som när man går fort. De högre värdena hos whiplashskadade (som liknar ansträngning för att springa hos oskadade) och ofullständig återhämtning efter tuggning tyder på att whiplashskadade är särskilt känsliga för belastning i käk-nacksystemet. Detta kan i sin tur förklara den nedsatta uthålligheten vid naturlig tuggning, och varför en måltid kan provocera smärta och många andra obehag som gör att den skadade mer eller mindre omedvetet ändrar kost- och ätvanor och sociala beteenden. Belastningstestet är lämpligt för objektiv värdering av funktionsnedsättning såväl vid utredning och diagnostik som vid uppföljning efter rehabiliteringsåtgärder. 25 Nebojsa Kalezic, Yuka Noborisaka, Minori Nakata, Albert G. Crenshaw, Stefan Karlsson, Eugene Lyskov, Per-Olof Eriksson. Cardiovascular and muscle activity during chewing in whiplash-associated disorders (WAD). Archives of oral biology 55 (2010) 447 – 4 53 42 (110) Undersökningen med titeln ”Cardiovascular and muscle activity during chewing in whiplashassociated disorders (WAD)” publiceras i juninumret 2010 av den vetenskapliga tidskriften Archives of Oral Biology.” Forskningen har föranletts av att man uppmärksammat att WAD-skadade har tuggproblem som avviker från det normala. Studien visar att i gruppen av personer utan WAD-skador i nacken fanns inga käkbesvär. Detta bör innebära att personer med de vanligt förekommande arbetsrelaterade nackbesvären, som försäkringskassan skriver om, inte har dessa käkproblem. Man har heller inte hittat liknande käkbesvär hos icke-skadade personer. Detta visar tydligt att våra nackbesvär avsevärt skiljer sig från de bland befolkningen vanligt förekommande nackbesvären. Studien visar således att vi är särskilt känsliga för belastning i käk-nacksystemet och att vi får utmattning, smärta, illamående, balansstörning, yrsel, synbesvär, öronljud och koncentrationsstörning. Att vi har högre blodtryck och hjärtverksamhet än friska personer är visat i andra studier. Att blodtrycket och hjärtverksamhet inte sjunker på samma sätt för oss som för friska personer plus de symptom vi får av att tugga visar att det finns centralnervösa störningar (störningar i centrala nervsystemet) med i bilden pga. de neurologiska skador vi har. Blodtryck, hjärtrytm och andning Det är visat att nackskador påverkar blodtryck, hjärtrytm och andning.26 Kroppshållning En studie27 visar att WAD-skador påverkar vår kroppshållning när vi sitter. Detta påverkar då vår förmåga att vara uthålliga i ett arbete. Av studien framgår att tidigare studier visar att personer med WAD har en försämrad förmåga till en stabil kroppshållning vid sittande och gång. I denna studie har man studerat förmågan att vidmakthålla en upprätt kroppshållning vid sittande hos personer med kroniska WAD-skador. Man fann att vi har sämre förmåga än friska personer i detta avseende. Jag ser ett tydligt samband mellan WAD-skador och våra tuggbesvär och våra besvär att ha en stabil kroppshållning vid sittande och vid gång. 26 Ian J. Edwards, Mark L. Dallas, Sarah L. Poole, Carol J. Milligan, Yuchio Yanagawa, Gábor Szabó, Ferenc Erdélyi, Susan A. Deuchars, and Jim Deuchars. The Neurochemically Diverse Intermedius Nucleus of the Medulla as a Source of Excitatory and Inhibitory Synaptic Input to the Nucleus Tractus Solitarii. The Journal of Neuroscience, August 1, 2007 • 27(31):8324–8333 27 Julie N. Côté, Isabelle Patenaude, Nancy St-Onge, and Joyce Fung. Whiplash-associated disorders affect postural reactions to antero-posterior support surface translations during sitting. Gait & Posture Volume 29, Issue 4, June 2009, Pages 603-611 43 (110) Vanliga besvär och symptom Nedan redovisar jag några listor över vanliga symptom vid nackskador. Jag översätter vissa svåra ord. ”As we already know, there are spinal cord segments that correspond to the vertebrae and that exercise certain functions. If now a vertebra dislocates, its corresponding spinal cord segment is irritated (“squeezed”), which can lead to different consequences depending on the segment. Also here there are overviews by chiropractors that I display for the sake of completeness:” Nedanstående är en standarduppställning av olika segment i nacken och vilka funktioner som är sammanhörande med dem och vilka konsekvenser en skada kan få.28 Cervical Spine C1 Function: Blood supply of head, pituitary gland (hypofysen), scalp and facial bones. Inner and middle ear. Sympathetic nerve system. Consequences: Headache, nervousness, sleeplessness, influenza encephalitis (hjärnhinneinflammation), high blood pressure, migraine, nervous breakdown, amnesia, chronic fatigue, dizziness C2 Function: Eyes, optic nerves, acoustic nerves, sinuses, mastoid processes, tongue, forehead Consequences: Sinus disorders, allergies, strabismus, deafness, eye complaints, earache, faints, certain kinds of blindness C3 Function: Cheeks, auricles (hjärtförmak), facial bones, teeth, facial nerve Consequences: Neuralgia, neuritis, acne or pimples, eczema C4 Function: Nose, lips, mouth, Eustachian tube (örontrumpet, gång från mellanörat till svalget) Consequences: Allergic coryza (allergisk halskatarr), catarrh, loss of hearing, adenoids (polyper i halsen) C5 Function: Vocal chords, neck glands (körtlar i nacken), throat Consequences: Laryngitis, hoarseness, sore throat, throat quinsy (halsböld) 28 http:/www.montazem.de/english/html/diseases.html eller http://www.cervicalspine.org/index.php/Overview:_Symptoms_linked_to_head-neck-joint_instability 44 (110) C6 Function: Neck musculature, shoulders, tonsils Consequences: Stiff neck, pain in the upper arms, tonsillitis, pertussis (kikhosta), croup cough C7 Function: Thyroid gland (sköldkörtel), shoulder bursa (slemsäck), elbows Consequences: Bursitis (inflammerad ”smörjkapsel”), colds, diseases of the thyroid gland Thoracic spine T 1 Function: Forearms, wrists, hands, fingers, oesophagus (matstrupe), trachea (luftstrupe) Consequences: Asthma, cough, breathing difficulties, shortness of breath, pain in forearms and hands Min kommentar: om man t.ex. kan iaktta en skada vid t.ex. C5 vid en läkarundersökning och patienten dessutom lider en besvärlig heshet med luftrörsbesvär, stödjer symptomen att det finns en skada vid C5 och iakttagelsen av en skada vid C5 stödjer att symptomen orsakas av skadan. Overview: Symptoms linked to head-neck-joint instability29 ”Patients with an instability at the head-neck-joint can show mainly the following symptoms: 29 Strong headaches, especially at the occiput (back of the head), often described as hauling or burning attention disorders Memory disorders, Weakness of memory palsy (förlamning) prickling in face and/or extremities vertigo balance disorders, stumbling, problems coordinating walking, problems of coordination of hands and arms visual problems (seeing stars, reduction of the visual field) tinnitus pain in the following areas: the mandibular articulations, ears, and eyes http://www.cervical-spine.org/index.php/Overview:_Symptoms_linked_to_head-neck-joint_instability 45 (110) Often the symptoms are accompanied by severe drowsiness / stupor and agitation, vegetative faults, esp. of the cardio-vascular system: unsteady erratic pulse, tachycardia, In some cases: vigilance is (extremely) reduced, consciousness disorders (patients tell, they are not really awake, like a hit fly, no more in this world living, in a diffuse world, anything is unreal, I am living like in a dream, ...) - reaching from fatigue over somnolence to comatose states. disturbed, changed or reduced self-perception breathing disorders, autoregulation of breathing defective nightly scaring (waking up, not able to breath, to see, to move, in some cases completely blindness (for a period of time) - this sometimes with great anxiety to die” Unsorted list of symptoms linked to craniocervical subluxations and instability conditions in common ”C1-C3/C4 Headaches and migraine-like pain, neck and scalp tension, pressure and painbehind eyes, blurring of vision, dizziness, light-headedness, fainting, facial pain and numbness, ringing in ears, ear pain, jaw pain, reoccurring sore throat, nasal congestion, sinus trouble, loss of co-ordination, disorientation, symptoms of dyslexia, generalized malaise, childhood fevers, vertebral artery insufficiency, insomnia (loss of sleep), problems with memory, depression, irritability, loss of concentration, symptoms of allergies and hay fever. weakness in legs difficult breathing heart arrythmias 46 (110) functional heart conditions, asthma and allied conditions, 1) certain types of arm pain, angina-like pain. numbness in legs and feet, leg pains, bed wetting in children, abdominal cramps, fatigue, esp. when standing, urinary difficulties, fatigue and leg weakness, C4-C7 Pain and stiffness in the neck, pain in the shoulder, arm and hand, tennis elbow-like pain, hand and finger swelling, numbness and tingling in hands and fingers, pain of bursitis in shoulders, wasting of arm and shoulder muscles, reduced neck/shoulder movement, difficulty swallowing, nervousness, neck tension, chest pain, cold hands, poor circulation in the arms, twinges of pain which "seem to go away", loss of power and grip strength, whiplash, certain thyroid problems, speech difficulties, hormonal balance issues.” Ovanstående är en standarduppställning av symptom vid instabilitet. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma En intressant artikel30 som tar upp vanliga skador i nacken vid whiplashvåld är professorerna Bo Levander och Björn Gerdles artikel i Läkartidningen. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma. Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden. Presenterar ett litet axplock ur artikeln: ”Halskotpelarens vanligaste distorsionsskador: a. täckplattefraktur b. bågfraktur 30 Bo Levander och Björn Gerdle. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma. Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden. Läkartidningen, Volym 95, nr 38, 1998. S 4076-4084. 47 (110) c. blödning i facettled d. ruptur av muskler och interspinalligament e. ruptur i facettledens kapsel f. facettledsfraktur g. ruptur i ligamentum longitudinale posterior h. främre ligament- och diskruptur i. blödning i meniskoid (facettleden) j. kontusionsskada i disk k. kantskada (rim lesion), losslitning av täckplatta inklusive främre ligament.” ”Stötvåld mot halsryggen kan ge ett mycket komplext skadepanorama. Den mångfald av symtom som patienter kan uppvisa orsakas av skilda skador på kotpelarens muskelfästen, ledband, ledkapslar och diskar. Samma distorsionsvåld kan också ge upphov till skador i nervrötter och centrala nervsystemet (CNS), dvs i halsryggmärg och hjärnstam och dessa skador var för sig skulle kunna ge upphov till en likartad smärtbild [1]. Halsryggen har dessutom nociceptiva smärtfibrer med möjlighet till överförd smärta (referred pain) från ett flertal av sina skeleto-muskulära strukturer, undantag är diskens nucleus pulposus, facettledens broskyta och ligamentum flavum.” Artikeln tar upp posttraumatisk degeneration, nervrotsskador, ryggmärgsskador och intrakraniella skador, ”I en större dubbelblindstudie har man funnit att symtomen hos 54 procent av WAD-patienter med kronisk smärta utgick från facettled eller motsvarande ledkapsel.” ”Den kroniska smärtan utgående från skador i CNS, ofta parad med trigeminusstörning, anses ofta vara terapiresistent.” Artikeln är omfattande och jag rekommenderar att ni läser den på Läkartidningens hemsida. I artikeln ”Ny diagnostik kan leda till bättre behandling vid pisksnärtsskada”31redovisar författarna förteckningar över skador och symptom vid vanliga ”whiplashskador” och vid CCJskador. Skador vid pisksnärtsvåld Vävnad Skada Kotkropp, fasettled Fraktur Led Ruptur i brosk, kapsel, kärl Disk Ruptur i diskens randzon eller täckplatta (yta mellan kota och disk genom vilken näring tillförs) Diskbråck Ligament Avslitning Muskel Ruptur, blödning, skada på muskelreceptorer Blodkärl Ruptur, trombotisering Centrala nervsystemet Blödning Skada i nervvävnad 31 Ulla Bergholm, Bengt H Johansson. Ny diagnostik kan leda till bättre behandling vid pisksnärtsskada. Läkartidningen Nr 47 2003 Volym 100 48 (110) Perifera nerver Spinala ganglier Vestibularisapparaten Skada på nervsystemets hinnor Nervcellsdöd Skada på blodkärl till nervsystemet Ruptur av tentorium cerebelli Skada på luktorganet Avslitning Kompression Kontusionsskada Nervskada Normala fynd på röntgen eller magnetkameraundersökning utesluter inte någon av dessa skador. Skadorna kan vara lokaliserade till ett avsnitt i nacken eller i en eller flera kombinationer med olika intensitet. Symtom vid instabilitet i det kraniocervikala komplexet Smärta Proprioceptiva Kognitiva Autonoma Muskulära Övrigt Myofasciellt smärtsyndrom Nackvärk Migränliknande huvudvärk Interskapulär smärta Ländryggssmärta Yrsel Svindel Ostadighetskänsla Falltendens Svårighet att cykla, gå i trappor och på ojämnt underlag Fumlighet Minnesstörning Svårighet med inlärning Svårighet med delad uppmärksamhet Koncentrationsstörning Konstant trötthetskänsla Nedsatt stresstolerans Överkänslighet för ljud och ljus Sömnstörning Svettning Hjärtrytmrubbning Buksmärtor Tarmmotorikstörning Inkontinens Stört temperatursinne Svårighet att tala och svälja Svårighet att gapa och tugga Bettstörning Luktbortfall och smakförändring Parestesier i ansikte, armar och ben Synkope Illamående, kräkning Dimsyn Ackomodationsstörning Tinnitus Hörselnedsättning 49 (110) Svårighet med mörkerseende Svårighet med avståndsbedömning Symtomen kan förekomma enstaka eller i kombination, med olika intensitet och variera över tiden. Gemensamt är att fysisk och psykisk belastning aktiverar smärta, som i sin tur förvärrar symtomen. Smärta När det gäller utbredningen av den smärta som nackskadade kan få hänvisar jag till dr Bengt H Johanssons artikel i Läkartidningen ”Whiplashskador har entydig organisk grund”32Där finns skisser som visar smärtans utbredning. Han skriver också att ”Den moderna litteraturen inom whiplashskadeområdet är omfattande, men innehåller kunskaper som klargör att skadan har organisk orsak och att psykologiska faktorer som orsak till besvären numera inte står i överensstämmelse med vetenskapliga rön.” NPTF visar också att det finns evidens för detta. I en annan artikel i Läkartidningen33, ”Pisksnärtsskada annorlunda än annan nackvärk” redogör dr Bengt H Johansson för en studie34 där han skriver: ”Det har varit svårt att dokumentera den kliniska erfarenheten att sjukdomsbilden vid pisksnärtsskada skiljer sig från annan nackvärk. Scott och medarbetare har dock visat att skillnad föreligger mellan nackvärk efter pisksnärtstrauma och annan nackvärk. Författarna har studerat 29 kroniska pisksnärtsskadade patienter av grad WAD 2, dvs utan neurologiska symtom, med 20 patienter med kronisk nackvärk men utan trauma i anamnesen. Som kontroll hade man 20 nackfriska personer. Dessa testades med bl a smärttröskel för tryck, värme och köld dels lokalt i nacken, dels över m tibialis anterior och över deltoideusfästet. Patienter med pisksnärtstrauma visade sig ha större känslighet för tryck, värme och kyla över halskotpelaren, deltoideusfästet och tibialis anterior medan de med idiopatisk nackvärk hade hyperalgesi endast över halskotpelarens muskler. Detta talar för att endast de med pisksnärtstrauma får utbredd sensorisk hypersensitivitet. Den ökade känsligheten med köldhyperalgesi indikerar att det hos dessa föreligger skada även på nervvävnad. Undersökningen tolkas som att pisksnärtsskada medför en skada som avviker från idiopatisk nackskada och att det är en egen klinisk enhet. Det kan förväntas medföra att behandlingen av sådan skada skall vara annan än vid idiopatisk nackvärk. Ett samtidigt psykologiskt test visade att psykologiska faktorer var oberoende av skadan.” Det här är mycket viktigt. Den nacksmärta som försäkringsläkare oftast menar när de skriver eller talar om nackbesvär är en idiopatisk nacksmärta, som är en isolerad företeelse lokaliserad 32 Bengt h Johansson. Whiplashskador har entydig organisk grund. Läkartidningen. nr 25, 2001, Volym 98 s 3061-3063 33 Bengt H Johansson. Pisksnärtsskada annorlunda än annan nackvärk. Läkartidningen. Nr 34, 2005, Volym 102, s 2286 34 Scott D, et al. Widespread sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash-associated disorder but not chronic idiopathic neck pain. Clin J Pain. 2005; 21:175-81. 50 (110) till nackens muskler. Som jag skrivit ovan har NPTF funnit att denna nacksmärta som är vanlig i befolkningen är arbetsrelaterad. Kan en arbetsrelaterad smärta vara en konkurrerande skadeorsak i ett arbetsskadeärende? Givetvis inte! När det gäller WAD-smärtor i nacken visar den ovan nämnda studien att det även föreligger skada på nervvävnad, vilket gör skadan mer allvarlig. Nacksmärtor hos nackskadade är mycket mer än bara nacksmärtor. Det är hos dem helt andra fysiologiska processer i kroppen. Här är det fråga om nervskador vilka även leder till andra sekundära besvär. Scott et al visar i studien att mekanismerna gör att vi utöver nacksmärtan också får en hypersensitivitet i avlägsna områden som i benen. Professor Magda Passatore är en internationellt ledande forskare beträffande autonoma nervsystemet och främst sympatiska nervsystemet. I en artikel35 i tidskriften European Journal of Applied Physiology har hon och hennes kollega Silvestro Roatta skrivit en enastående artikel, som är mycket omfattande, om sympatiska nervsystemet och sensorimotorfunktionen vid främst skador efter whiplashvåld, där de redogör för vad vetenskapen säger. Det är den mest genomarbetade och värdefulla medicinska artikeln som finns inom området för denna skademekanism och ger en mycket god förstående för de symptom som denna skadeform uppvisar. Artikeln visar att det finns ett klart vetenskapligt stöd för att nackskadade personer utvecklar smärta i hela kroppen. Det sympatiska nervsystemet (SNS) spelar en stor roll i kroniska smärtsyndrom och SNS påverkar därvid katecholaminhormonerna. Professor Passatore skriver bl.a. följande: ”However, the SNS exerts several actions at the muscle level that affect sensorimotor functions: besides controlling muscle blood flow, catecholamines modulate contractility of skeletal muscle fibres and sensory activity of muscle-spindle receptors thereby potentially affecting proprioception and motor control.” Katekolaminer är benämningen på en grupp av signalsubstanser (neurotransmittorer). De tre mest vanligt förekommande katekolaminerna är dopamin, noradrenalin och adrenalin. Det är ämnen involverade i signalöverföring mellan nerver i både centrala nervsystemet, d.v.s. hjärnan och ryggmärgen, och det perifera nervsystemet, d.v.s. nerverna ute i kroppen. Den nacksmärta som nackskadade får skiljer sig således från de nackproblem många i befolkningen lider av. Vår nacksmärta gör att vi får en hypersensitivitet i resten av kroppen och leder till att vi utvecklar ett smärtsyndrom. Den påverkan på katecholaminerna skadan innebär leder även till andra sekundära besvär. SNS kontrollerar blodcirkulationen i musklerna och katecholaminerna styr sammandragningarna av skeletala muskelfibrer och den sensoriska aktiviteten hos 35 Infuence of sympathetic nervous system on sensorimotor function: whiplash associated disorders (WAD) as a model. Magda Passatore · Silvestro Roatta, European Journal of Applied Physiology, Volume 98, Number 5 / November, 2006 51 (110) muskelspolarnas receptorer och därigenom påverkar både sinnesorganens information om kroppens rörelser och motoriken. Det är visat att slitningar i kärlsystemet som försörjer nervsystemet leder till att nervtrådar och nervceller med tiden succesivt dör. Detta är en av orsakerna till att nackskadade med tiden kan utveckla ett smärtsyndrom. Det blir svårt med fysisk aktivitet när blodcirkulationen i musklerna inte fungerar som den skall och motoriken försämras. Uthållighet i ett arbeta påverkas påtagligt. Enligt NPTF finns det evidens för att WAD kan leda till smärtsyndrom i hela kroppen. Hur påverkas detta av stress? Professor Passatore skriver “Epidemiological data show that stresses of different nature, e.g. work-related, psychosocial, etc., typically characterised by SNS activation, may be a co-factor in the development of the pain syndrome and/or negatively affect its time course.” Stress aktiverar alltså det sympatiska nervsystemet vilket är en bidragande faktor till att utveckla ett smärtsyndrom och/eller negativt påverkar förloppets hastighet. Den stress sjukvården utsätter nackskadade för när de inte ställer ordentliga diagnoser och den behandling försäkringsbolag och försäkringskassan utsätter nackskadade för påverkar smärtsyndroms utveckling på ett negativt sätt. Elvira Lang, docent vid Harvard Medical School och hennes kollega har undersökt stressnivåerna hos patienter som väntade på en diagnos eller som stod inför en behandling. Testen visade att de patienter som väntade på att få en diagnos ställd, hade betydligt högre ångestnivåer än de övriga. Det finns en mycket intressant intervju med professor Passatore på http://www.whiplashgruppen.info/filmrummet/magda_passatore.htm där hon bl.a. tar upp sin bok Chronic Work-Related Myalgia. I boken Neurology Board Review skrivs: ”Panic disorder DSM-IV-TR criteria specify that the person must have recurrent panic attacks, that the attacks are not caused by substance use or a general medical problem, and that there has been at least 1 month of concern or worry about having another attack. Panic attacks are thought to be related to increased catecholamine levels and abnormality of the locus ceruleus; they can be caused by carbon dioxide hypersensitivity, which can be thought of as triggering the “false suffocation alarm.” The panic trigger does not have to be a specific feared situation, and in fact, there are usually no precipitators of the panic episode.”36 Det finns alltså ett tydligt neurologiskt samband mellan nackskador och panikattacker. I sådana situationer där det finns mycket koldioxid får man lättare panikattacker, som när man är på stan eller i tät trafik. 36 Neurology Board Review, red. Nima Mowzoon, Kelly D. Flemming, Mayo Clinic Scientific Press. Sid. 276 52 (110) Regeringsrätten skriver i dom 467-08 ”Vidare framgår av kommissionens rapport att whiplashrelaterade besvär överensstämmer med de nackproblem många i befolkningen lider av .” Så är alltså inte fallet! Försäkringsbolagens whiplashkommission har ingen evidens för sitt påstående, utan det är bara ett av alla påståenden de gripit ut luften. ”Whiplashrelaterade besvär” avser alla besvär som kan orsakas av ett whiplashvåld. Se mina listor över vanliga besvär vid WAD. Menar försäkringsbolagens whiplashkommission alla dessa besvär eller menar de bara själva smärtan i nacken och vilken smärta menar de i så fall, inklämda nerver, skador på nervrötter, diskskador, muskelskador m.m.? Försäkringsbolagens whiplashkommission måste medvetet ha uttryckt sig så här luddigt och ospecificerat. Observera att Scott precis som NPTF funnit att psykologiska faktorer var oberoende av skadan. Försäkringsläkare hävdar det motsatta. Cervikalsyndrom Symptom som kan ingår i syndromet är: Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg, bröstkorg, ländrygg, bäcken, ben Stelhet i nacken Huvudvärk Migrän Käkleds- och tuggsmärtor Smärtor i örat, i eller bakom ögat och ansiktet Domningar, stickningar och onormala känselsensationer i armar, händer, fingrar, ansikte Svaghet i nacken, armarna och händerna Fumlighet Klumpkänsla i halsen Yrsel Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker eller ojämn terräng Illamående, kräkningar Svimningar Öronsus, lockkänsla i örat Subjektivt synfältsbortfall Subjektiv hörselnedsättning, förändrad ljuduppfattning Attacker då benen bara viker sig Blackoutattacker Extrem trötthet Sömnstörningar Störningar från det autonoma nervsystemet, t.ex. dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal eller oregelbunden svettning, störd temperaturreglering Oregelbunden hjärtverksamhet Varierande blodtryck Sväljningssvårigheter Röstproblem Andningspåverkan Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt att klara precisionsarbeten, problem att spela fiol, piano, etc) 37 37 Källa dr Bertil Dahlgren. http://www.helhetsdoktorn.nu/tipsv34.htm 53 (110) ”Konsekvenserna av detta syndrom kan vara många. Jag tar upp möjliga skador i hjärnstammen, i synnerhet dennas retikulära substans, då jag anser detta vara särskilt centralt. Hjärnstammen är anatomiskt placerad från undersidan av storhjärnan och ned till andra nackkotan. All rörelse överst i nacken kommer därför också att medföra rörelse i hjärnstammen. Den våldsamma rörelse som uppstår vid whiplash- eller rotationsvåld kan då lätt förorsaka skador i hjärnstammen. Hjärnstammens retikulära substans har hand om viktiga funktioner, som rör hela organismen och nervsystemet. Den har ett utpräglat integrationsområde, där upp- och nedåtgående nervfibrer från fler centrala delar av hjärnan möts i ett brett och komplicerat nätverk. Av särskilda intresse för cervikalsyndromet visar sig retikulärsubstansens betydelse för muskelspänningar, andning, syn, hörsel och medvetenhet såsom sömn/vakenhet, koncentration och psykiska processer. Psykiska processer, föreställningar och idéinnehåll kan ta sig kroppsliga uttryck genom att inverka på retikulärsubstansen, som man menar är en slags batteriladdare för hela nervsystemet. Skador på hjärnstammens retikulärsubstans har sannolikt ett starkt samband med ett flertal symtom i cervicalsyndromet. Centralt i cervikalsyndromet står förlusten av egenskaper och färdigheter, förlusten av den hon eller han var före skadan. Hos påfallande många leder detta till en identitetskonflikt. Den skadade reagerar inte längre som tidigare på utmaningar, krav, förväntningar, uppgifter, sociala kontakter, problem, händelser, osv.. Detta bidrar återigen till osäkerhet och försvagad självkänsla. Den skadade litar ofta inte på sin egen förväntade reaktion och uppträdande i situationer där detta tidigare var en självklarhet. Det framkommer också stor ångest och osäkerhet vad gäller framtiden. Kommer jag att klara mig ekonomiskt? Kommer jag alltid att vara beroende av andra för att klara mig? Kommer jag att orka med alla smärtorna? Kanske medicinerna slutar att verka, vad händer då? Kommer jag någon gång att kunna arbeta igen? Att känna sig isolerad, ensam och utanför är vanligt för de nackskadade. De känner sig annorlunda, skröpliga och svaga. Många har en känsla av att alltid behöva ta sig samman och av att inte kunna ta sig upp igen, om de skulle ge upp. Bitterhet och vrede (ofta förträngt) plågar många drabbade. Först och främst är detta en reaktion på att oskyldigt ha blivit påförda stora smärtor. Det upplevs för många som om livet är förstört och meningslöst. Dessutom är många bittra på hur omvärlden kan behandla dem och deras skada med misstro och nedlåtenhet. Särskilt gäller detta i deras kontakt med många inom sjukvården, försäkringsbolagen och försäkringskassan. Förmågan att klara av påfrestningar, kriser och psykiska belastningar verkar vara försvagad i cervicalsyndromet. De flesta rapporterar att de reagerar dåligt på alla former av stress efter skadan, och att detta förvärrar hela symtomen. Detta förminskar igen förmågan att lösa problem, som åter leder till den onda cirkeln.” (Källa psykolog och sjukgymnast Anne Brudevold) En del kallar detta för kraniocervikalt syndrom (huvud-nacke syndrom). 54 (110) I en viktig evidensbaserad studie38 diskuteras symptom som orsakas av whiplashvåld som kronisk huvudvärk, kronisk nacksmärta, kronisk smärta bakom ett öga, yrsel, dubbelseende, illamående, sväljningssvårigheter, kräkningar och koordinationsproblem. Ihållande symptom som de rubricerar som kraniocervikalt syndrom. Här är några nyckelpunkter: En 1500 kg tung bil som kör i 16 km/h orsakar en kraft på 25 ton när den träffar en annan bil. Nervrötter fastnar i en kniptång mellan övre och nedre facettlederna. Skada kan orsaka blödning i ledkapslar orsakande av svullnad i nerverna som kan leda till vidhäftning mellan nervroten och höljet runt nervroten inne vid ryggraden. Det är mycket lite slack i ryggradsartärerna och under de extrema rörelserna vid whiplashvåld kan partiell eller fullständig tilltäppning av dessa artärer ske vilket orsakar störd cirkulation i hjärnstammen som leder till yrsel, oförmåga att kontrollera musklerna, huvudvärk, dubbelseende, ostadig gång, allvarliga attacker av migränliknande huvudvärk, huvudvärk på ena sidan av huvudet, kräkningar, störningar av tal och i att svälja. Ihållande spasm i trapetsmuskeln och den sneda halsmuskeln beror inte på muskelskada utan på töjningsskador i de tunna nervfibrer som kontrollerar nackmusklerna. Den andra cervikala nervroten kommunicerar fysiologiskt med kranialnervernas kärnor orsakande huvudvärk i halva huvudet med smärta bakom ögat. Kronisk huvudvärk har oftast sin grund i skada på den andra cervikalnerven och från töjningsskador på den andra cervikala nervroten. Direkt trauma orsakar skador i de nerver som styr nackmusklerna och i nackens nervrötter och dessutom störs blodkärlens elasticitet pga. skador i ryggradens blodkärl och nervfibrer som följer dessa blodkärl. Försäkringsläkare brukar inte godkänna samband mellan nackskador och smärtor i ländrygg, men sådana smärtor är vanliga och välkända efter whiplash- och rotationsvåld och sambandet är tydligt. Av förvaltningsrättens i Linköping, mål 3257-10, dom 2010-10-19 framgår följande: ”Tillståndet är kliniskt väl känt men sparsamt redovisat i litteraturen. Samband mellan nackvärk och ländryggradsvärk finns dock beskrivet. Sådan ländryggradssmärta försvinner eller minskar i hög grad då nackvärken elimineras. Efter operation för nackskada 2006 försvann momentant ländryggradsbesvären, vilket mycket starkt talar för att han lidit av sådant samband som neurologiskt föreligger mellan nackvärk och ländryggradsvärk. ländryggradsbesvär har därför med mycket hög grad av sannolikhet direkt samband med hans nackskada.” 38 Schofferman Jerome; Bogduk Nikolai; Slosar Paul. Chronic whiplash and whiplash-associated disorders: an evidence-based approach. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2007;15(10):596-606 55 (110) Cervicocefalgi Värk i nacke och huvud Cervicoencefala symptom (nacke-hjärna symptom) Överst i nacken, där huvudet sitter, innehåller musklerna många sensorer för tryck. Både dessa sensorer och smärtsensorerna i övergången mellan huvudet och nacken har en anatomisk direkt kontakt med olika centra i hjärnan. Denna direkta information från nacken behöver hjärnan för att se hur huvudet står och för att styra alla sinnesorgan i huvudet. Om sjukdom eller skada i detta område förorsakat reflektoriska muskelspänningar, kan vi få plågsamma förändringar i syn, hörsel, balans, smak- eller luktsinne. För att kompensera detta, vill hjärnan vanligtvis försöka att undertrycka signalerna från nacken. Det leder till att ”autopiloten” stängs av. Vi måste då styra allt ”manuellt”, det vill säga med koncentration och uppmärksamhet. Detta kan överskrida hjärnans kapacitet till att ha uppmärksamheten koncentrerad på flera olika saker samtidigt. Om detta sker, klarar vi inte längre att göra flera saker samtidigt. Till exempel hör vi inte att någon pratar med oss om vi är upptagna med att se på någon. Så hög grad av koncentration över tid medför en enorm trötthet och vi behöver då ofta små pauser för att kunna fortsätta med det vi håller på med. (källa dr Trond Stokke, Oslo) Postcommotionellt syndrom ”Symptomlistan vid ett kroniskt tillstånd efter whiplashskada kan vara mycket lång; de kroniska besvären kan i enstaka fall uppträda ett och ett, men i de flesta fall föreligger en flora av subjektiva besvär som kan vara svåra att beskriva och förstå. Exempel på sådana symptom är; Värk och svaghetskänsla i nacken med utstrålande smärtor i ena armen. Domningar och fumlighet i båda händerna. Bröstryggsmärtor, hjärtklappningsattacker samt ländryggs- och bäckenbesvär. Bestörtningar, klumpkänsla i halsen, tugg och sväljproblem, svimningsattacker, mm. Vidare är det vanligt att symptombilden domineras av besvär som man brukar hänföra till följdtillstånd efter hjärnskakning, det s.k. postcommotionella syndromet (PCS). Detta innefattar huvudvärk, yrsel, koncentrations- och minnessvårigheter, irritabilitet, mental labilitet och extrem uttröttbarhet, men också ofta ljud- och ljuskänslighet, dimsyn, öronsus, sömnsvårigheter, depressivitet. En mycket uttalad belastningskänslighet (tål varken psykisk eller fysisk stress) är typiskt. Störd bettfunktion, exempelvis tandgnissling, tungpressning, gap- och tuggsvårigheter är vanliga delsymptom efter whiplashskador som dessutom i sig kan ge PCS-liknande symptom. 56 (110) Huvudvärken kan ofta sitta i bakhuvudet, men strålar ofta framåt pannan och käkarna; ibland förekommer dygnslånga attacker av intensiv sprängande huvudvärk, ofta utlöst av banal fysisk ansträngning eller stress. Personlighetsförändringar med känslomässig labilitet som yttrar sig i gråtattacker och vredesutbrott samt subjektivt nedsatt intellektuell kapacitet och alkoholintollerans kan förekomma.” (källa RTP:s sammanfattning från ett föredrag hållet av dr Gunilla Bring vid Whiplashskadekonferensen vid RTP:s 50-års jubileum 1996) Vid ett postcommotionellt syndrom (PCS) är följande symptom vanliga. Huvudvärk Yrsel Ljus- och ljudkänslighet Öronsus Sömnproblem Irritabilitet Koncentrationssvårigheter Minnessvårigheter Onormal trötthet och uttröttbarhet Depressivitet Förlorad libido (könsdrift, sexlust) Förlorad förmåga att njuta av sex Förvirringstillstånd Emotionell labilitet Ängslan, oro Humörsvängningar Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter Försämrat logiskt tänkande Försämrad simultankapacitet Glömska Personlighetsförändringar Alkoholintolerans Raseriutbrott Flashbacks (återupplevande av traumat) Mardrömmar Annan värk än huvudvärk Kan inte längre göra upp eller genomföra planer Försämrad intellektuell kapacitet Svårt att hitta ord Felsägningar Svårigheter att följa en konversation Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat sömnbehov, etc Fysisk och psykisk stressintolerans Rastlöshet/nervositet Ångestattacker Svimningsattacker (källa Dr Bertil Dahlgren) 57 (110) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Jag tar slutligen upp de vanligaste symptomen vid ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Återupplevande av traumat (psykiskt oftast) Avtrubbning mot omvärlden Minnessvårigheter Minnesförlust Koncentrationssvårigheter Sömnstörningar Mardrömmar Flashbacks Störningar i autonoma nervsystemet Huvudvärk Trötthet Irritabel colon Muskelsmärtor Emotionell labilitet Svettningar Darrningar Hjärtklappning Illamående Klumpkänsla i halsen Mental trötthet Forskare vid Göteborgs Universitet har gjort en självskattningsskala för mental trötthet. En blankett för självskattning och information finns på http://www.mf.gu.se/om-mental-trotthet/ Av en artikel i Läkartidningen39 om detta framgår bl.a. följande: ”Trötthet känner alla till, men mental trötthet eller hjärntrötthet är inte vilken trötthet som helst. Patienterna får ofta svårt att upprätthålla koncentrationen under längre tid, och mental ansträngning resulterar i en trötthet och ineffektiv återhämtning långt utöver det som är normalt. Arbetsförmågan kan bli begränsad, likaså aktiviteter som vi normalt inte ser som krävande, t ex att delta i samtal, läsa en dagstidning, handla och umgås med familj och vänner. När det gäller arbetsförmåga är det inte bara det som i stunden är möjligt att göra som är avgörande utan framför allt om det går att upprätthålla orken på ett uthålligt sätt dag efter dag.” I sammanfattningen av artikeln skriver de följande: ”Mental trötthet är vanligt förekommande efter skallskador och vid sjukdomar i nervsystemet och blir för många ett stort problem. Tröttheten uppstår efter mental ansträngning, och återhämtningen tar lång tid. 39 I Birgitta Johansson et al. Mental trötthet – subjektivt problem som kan skattas Ny svensk självskattningsskala prövad på olika patientgrupper. Läkartidningen nr 47 2010 volym 107, ss 2964-2967 58 (110) En nykonstruerad självskattningsskala som urskiljer mental uttröttbarhet och även tar med symtom som ofta uppträder parallellt, såsom emotionella, sensoriska och kognitiva, presenteras. Självskattningsskalans frågor har hög reliabilitet, och det är möjligt att tydligt skilja patientgrupper med mental uttröttbarhet från friska personer. Självskattningsskalan kan bidra till säkrare bedömning av mental uttröttbarhet för olika diagnosgrupper.” Man har låtit personer med långvariga problem med mental trötthet ingå i utvärderingen av skattningsskalan. Som jämförelse har även en kontrollgrupp bestående av friska personer ingått. Friska personer hamnade på ett medianvärde på ca 4 poäng medan gruppen ”pisksnärtskadade” hamnade på ca 22 poäng. Ingen grupp kom över 25 poäng. Vanliga symtom som ofta förekommer tillsammans med den mentala uttröttbarheten är enligt hemsidan: Sämre koncentrationsförmåga Långsamhet i tankearbete och bearbetning av information Minnesproblem Stresskänslighet Känslosamhet och irritabilitet Sömnproblem Ljud- och ljuskänslighet Försämrad förmåga att komma igång och ta initiativ Dygnsvariation Depression Huvudvärk Denna skattning som forskarna gjort visar på ett mycket tydligt sätt att ”pisksnärtskador” är neurologiska skador och att arbetsförmågan påverkas. Man måste ta hänsyn till detta när en nackskadad persons arbetsförmåga skall bedömas. Diskskador Professor Michael D Freeman har skrivit en artikel40 som belyser sambandsproblematiken vid diskskador efter trafikolyckor. Allmänt Som ni ser överlappar symptomen de olika syndromen. Detta pga. påverkan på nervsystemet. 40 Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in symptomatic spinal disc injury following motor vehicle crash trauma. PM R. 2009;1(10):951-6. 59 (110) Ofta kan det vara mängden av symptom som orsakar arbetsoförmågan, inte något enskilt symptom. Ett sätt att få domstolar att förstå är att klippa in hela symptomlistor och markera de symptom du har med fet stil. Försäkringsläkare brukar inte tagit ställning till detta, utan argumenterar ofta bara utifrån det fiktiva begreppet ”nackbesvär”. Vad de menar går inte att förstå då det är för ospecificerat. De vet nog inte själva heller eftersom det bara är en fiktiv konstruktion. Försäkringsläkarnas standardbeteende är att aldrig godkänna de verkliga skadorna och de verkliga besvären, utan att alltid argumentera utifrån en fiktiv skada med fiktiva besvär som skall utvecklas på ett fiktivt sätt eller att bara argumentera utifrån det fiktiva begreppet ”nackbesvär”. De fiktiva skador och besvär som försäkringsläkare redogör för finns dock inte i verkligheten. Det är bara konstruktioner skapade för att vara lätta att förstå för jurister så att man skall vägra nackskadade livränta. Människokroppen är en invecklad skapelse, men WADskador är mycket tydliga för den som har erfarenhet av skadorna och förstår att tyda tecknen. Vissa försäkringsläkarna talar om ”den traumatiska principen”, ett begrepp som inte används inom vedertagen medicinsk terminologi. Den synes, som den framförts av försäkringsläkarna, representera de inflammatoriska reaktioner som de anser uppkommer vid viss typ av vävnadsskada. Det är bara en annan benämning på 72-timmarsregeln.41 Den traumatiska principen härstammar från romersk tid och gällde då skador, som kunde beskådas på kroppens utsida. Det finns dock en princip som gäller vid posttraumatiskt stressyndrom som heter ”den traumatiska principen”. Mer om denna princip nedan. Varken 72-timmarsregeln eller ”den traumatiska principen” nämns i NPTF. 72-timmarsregeln har varit föremål för prövning i hovrätt. Svea hovrätt har i dom 2000-10-26, T 2239-00, bedömt att det saknas vetenskapliga studier för att debuten skall ske inom tre dygn (något vetenskapligt nytt har inte tillkommit därefter), liksom ett mål i Svea hovrätt, dom 200012-15, Mål T 1411-00, där en skadelidande tillerkänts ersättning trots att hon initialt varit symptomfri ett antal veckor. I ett debattsvar i tidningen Advokaten beklagar sig bolagsläkarna över att de ställs inför det faktum att man inte vetenskapligt kan visa att en företeelse inte existerar. Man medger med detta att man inte vetenskapligt har dokumenterat sin hypotes om 72-timmarsregel, men trots det använder sig av den i sambandsmål. Bättre erkännande av att denna regel inte fyller vetenskapliga kriterier utan att dess vetenskapliga underlag är ett falsarium kan man inte få. Det finns skrivningar i QTF som försäkringsläkare hänvisar till som de påstår är ett stöd för den traumatiska principen, men QTF har inte heller någon evidens för vad de skriver. Som jag skrivit tidigare älskar försäkringsläkare att hänvisa till vad andra försäkringsläkare skrivit och kallar det för vetenskapligt stöd. De vill ha en rundgång i systemet som utestänger den verkliga vetenskapen och tycker att ju fler som sagt samma sak ju sannare blir det trots att det bara är lögner. 41 Bengt H Johansson. "Vetenskapligt? Nej, ett falsarium!" Advokaten Nr 1 2003 Årgång 69 60 (110) Det finns fortfarande ingen evidens för att varken ”den traumatiska principen” eller 72-timmarsregeln finns i verkligheten, utan det är fortfarande samma falsarium som det alltid har varit. Stockholms tingsrätt skrev i sin dom 2008-10-03 (målnummer T30385-05) att den traumatiska principen inte är någon oomstridd princip. Den används vid sambandsbedömningar av svenska försäkringsläkare. Dr Tomas Timander som arbetat i många år med nackskadade har skrivit en artikel i tidningen Advokaten om detta.42 Den fiktiva skadan som försäkringsläkarna åberopar skall alltså enligt dem utvecklas på ett fiktivt sätt. Försäkringskassans läkare har tagit efter försäkringsbolagens sätt att föra processer. Dr Gunilla Bring har i domstolar sagt att vi alla med CCJ-skadade är som kopior av varandra. Det finns många tidningsartiklar med intervjuer av opererade personer och alla beskriver sina besvär lika. Hänvisar till en i högen så ni kan få en lite mer personlig beskrivning av våra besvär.43 Bifogar ett pressmeddelande om en avhandling i Göteborg. Man har där konstaterat att långvariga psykosociala besvär är vanliga efter trafikskador. 44 ”Psykosociala besvär efter en trafikskada är vanliga, men lämpliga rutiner och vårdprogram i samband med sjukhusvård är sällsynta. Patienterna får ofta ”kuratorskontakt vid behov” istället för en genomtänkt och jämlik vård, enligt en avhandling från Sahlgrenska akademin. De psykosociala problemen kan bli väldigt handikappande för den trafikskadade om de inte uppmärksammas tidigt. Psykosociala konsekvenser efter trafikolyckor är vanligt förekommande i form av tillfälliga eller bestående problem. Mer än en fjärdedel av trafikskadade med svåra skador drabbas av betydande psykosociala konsekvenser och personer över 60 år drabbas i fler avseenden än yngre. Psykiska och sociala konsekvenser uppkommer även för personer med lindrigare skador. Prognosen är sämre för kvinnor, för gifta/samboende, om man har barn, vid brist på medicinsk information och psykosocialt stöd, efter nackskada och om den skadade är försäkrad. En vanlig stressreaktion efter en trafikolycka är situationsångest som drabbar mer än hälften, vilket innebär att den trafikskadade känner obehag eller ångest i situationer som påminner om olyckstillfället. Detta kan vara mer eller mindre handikappande och för somliga leder det till att den skadade inte vågar vara passagerare eller alls vågar färdas i bil. Andra vanliga psykiska problem är trötthet, smärta och allmän oro. Obehag i form av påträngande minnesbilder eller sömnsvårigheter förekommer dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män. 42 Tomas Timander. Whiplashtrauma utvecklar symtom. Advokaten Nr 1 2009 Årgång 75 43 Anneli levde med en bruten nacke – i 20 år. Aftonbladet 2009-03-22 44 Anna-Lena Andersson. Psychosocial factors and traffic injuries. With special emphasis on consequences, risk factors for complications, influence of alcohol and benefits of intervention. Avhandlingen den 23 maj 2003. Göteborgs Universitet, Sahlgrenska akademin. 61 (110) Många får en förändrad livssituation eftersom de inte kan återvända till ordinarie arbete, behöver flytta eller handikappanpassa sitt boende, behöver hjälp i sin dagliga livsföring eller får behov av färdtjänst. En del tvingas till stora förändringar av sin fritid då de inte längre kan genomföra aktiviteter som de gjort före olyckstillfället. Förändrade relationer till familj och vänner och försämrat sexualliv är andra följder som kan uppkomma.” Hennes avhandling är en av de som accepterats av NPTF. Det finns evidens för att nackskadades psykiska besvär som skadorna orsakar dem står i proportion till skadornas svårighetsgrad, vilket är fullt naturligt. Försäkringskassan brukar sätta person före sak och hävda att dessa psykosociala besvär är orsaken till nackbesvären. Det finns också en studie från Stockholms läns landsting45 som visar att man kan få ett kroniskt posttraumatiskt stressyndrom efter bilolyckor som är så lindriga att det inte har uppstått några personskador. De skriver också att ”Om man utsätts för någon annan traumatisk händelse eller man blir utsatt för svår stress av annat slag så kan effekten då bli att man blir utbränd, uppvisar utmattningssymtom eller utvecklar psykisk sjukdom med oerhörda enskilda och samhälleliga kostnader”. Man reagerar alltså starkare på nya traumatiska händelser och på stress när man tidigare har råkat ut för en traumatisk händelse. Det finns många studier som visar att det är vanligt att man får ett posttraumatiskt stressyndrom efter trafikolyckor. En artikel i Läkartidningen, Posttraumatiskt stressyndrom alltmer i fokus - Diagnos och riskfaktorer välbeskrivna men oklart hur vanligt tillståndet är46 framgår bl.a. att frekvensen av PTSD är 18,7 % pga. trafikolyckor. Vid PTSD finns en princip som heter ”den traumatiska principen47”. "Any environmental stimulus which poses a realistic threat to life or limb, if perceived by one or, more likely, a combination of the five sensory pathways to the brain, if cognitively interpreted as dangerous (a serious threat to life or physical integrity to self or others), and followed by intense stimulation of the sympathetic nervous system, whether it produces physical injury or not, can be regarded as a traumatic event which can precipitate PTSD in a vulnerable individual who is in the zone of danger" (Scrignar, 1996)” Känslor kan finnas kvar trots att minnet av det som skapade känslan har utplånats, då känslor och minnen är separerade i hjärnan. Vi behöver inte minnesförmåga för att hålla kvar en 45 Rapport 2001:3 Psykologiska och sociala effekter av trafikolycka med lindriga eller inga personskador, Stockholms läns landsting 46 Posttraumatiskt stressyndrom alltmer i fokus - Diagnos och riskfaktorer välbeskrivna men oklart hur vanligt tillståndet är. Per-Olof Michel , med dr, överläkare, Kerstin BerghJohannesson, leg psykolog; båda Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet, Abdoulbaghi Ahmad, med dr, överläkare, BUP, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Tom Lundin, docent, överläkare, Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet. Läkartidningen nr 44 2006 volym 103, sid. 3369 – 3372 47 Scrignar CB (1996), Posttraumatic Stress Disorder: Diagnosis, Treatment, and Legal Issues, 3rd ed. New Orleans: Bruno Press. 62 (110) sinnesstämning, visar en ny studie.48 Känslor vi upplevt lagras i hjärnan och kan utlösas av upplevelser som liknar den som ursprungligen utlöste känslan. De skriver i studien att det kan vara helt fel att tro att det räcker med att radera ett traumatiskt minne för att få en person med exempelvis posttraumatiskt stressyndrom att må bra. Sådana försök har gjorts på djur med viss framgång. Men på människa kan effekten bli den motsatta, varnar forskarna. Minnet är borta men obehagskänslorna finns kvar. När man åker förbi sin olycksplats är det normalt att man kan återuppleva sina känslor från olyckan. Det gäller att kunna leva med, och inte trots, sina minnen. Det är inget mål att glömma det trauma man upplevt. Minnena får inte bli ett hinder i relationen med anhöriga eller andra. Reaktionen kan lätt bli att ”du förstår ändå inte, så det är ingen idé jag förklarar”. Det är viktigt att skadade och deras anhöriga tillåts och tillåter sig själva att känna efter hur de mår. Vi vet att det kan komma reaktioner eller stress i form av ångest, nedstämdhet, mardrömmar eller till och med återupplevande och det måste man prata om. Det är två olika grupper med varsina erfarenheter som möts, den som råkat ut för olyckan och de anhöriga. Det är två separata problem och erfarenheter som ska mötas. Vid allvarligare kroniska nackskador är nacksmärtor ofta bara är en försvinnande liten del av hela symptomkomplexet. TOS- och CCJ-skador är neurologiska skador som huvudsakligen ger neurologiska besvär. Läkarintyg - invaliditetsintyg I skaderegleringen hos försäkringsbolaget har du bevisbördan och måste ”bevisa” din skada. Det är därför viktigt att du får bästa möjliga invaliditetsintyg. Din husläkare har sannolikt begränsad erfarenhet av sambandsfrågor som ingår i ett invaliditetsintyg och skulle ärendet gå till domstol så har husläkaren sällan någon erfarenhet av domstolsförhandlingar. Att utfärda ett korrekt invaliditetsintyg är tidskrävande och förutsätter att läkaren har erfarenhet. Husläkare eller sjukhusläkare kanske inte vill utfärda invaliditetsintyg då denna uppgift inkräktar på deras egentliga uppdrag som är att behandla sjuka. Att utfärda invaliditetsintyg är inte sjukvård utan ett försäkringsärende som inte landstinget skall bekosta. Du kan få viss ersättning från försäkringsbolaget för detta. Du måste själv hitta en lämplig läkare. Vänd dig till någon förening för nackskadade. De har kunskaper om vilka läkare som är kunniga. Även när det gäller intyg i arbetsskadeärenden krävs intyg från en kunnig läkare. Här kan du också få viss ersättning från försäkringskassan. 48 Justin S. Feinsteina, Melissa C. Duffa, and Daniel Tranel. Sustained experience of emotion after loss of memory in patients with amnesia. Godkänd för publicering den 17 mars 2010 i tidskriften Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS). 63 (110) Här vill jag informera om Försäkringsmedicinska Kollegiet. De bildades av en grupp läkare 1998 som en reaktion på rådande orättvisor och avarter vid försäkringsbolagens och försäkringskassornas arbete med försäkringsfrågor. Kollegiet skall verka för en sakkunnig och opartisk bedömning av försäkringsmedicinska ärenden och utgöra ett forum för att kunna diskutera och agera i olika försäkringsmedicinska frågor. Intresset för dessa frågor har varit mycket stort och Kollegiet består nu av ett 70-tal medicinska och juridiska experter. Dessa läkare och jurister skall vara helt fristående från försäkringsbolag och försäkringskassor. Om du har en arbetsskada måste du kontrollera att försäkringskassans handläggare skickar över alla viktiga handlingar till försäkringsläkaren. Du måste också kontrollera att domstolen har alla viktiga handlingar. Brister i försäkringskassans underlag är vanligt. Diskriminering av funktionshindrade i skaderegleringen Vid skadereglering har principen ”sak före person” alltid gällt. Försäkringsläkarna kastar ofta om begreppen och sätter person före sak, vilket är ett mycket vanligt beteende hos försäkringsläkare. Diskriminering orsakar psykiska besvär. Vid den fjärde internationella konferensen om stigma och psykisk hälsa som hölls i januari 2009 i London sade Graham Thornicroft, professor och initiativtagare till konferensen, bl.a. att ”Under alla år jag varit verksam som psykiater har jag lyssnat på patienter som säger att den diskriminering de utsätts för är lika jobbig som den psykiska sjukdom de upplever”. Han arbetar med psykospatienter. Det förefaller sannolikt att försäkringsläkarnas egna attityder till människor styr deras agerande. När de medvetet diskriminerar försäkrade och därmed konsekvent nedvärderar personerna drar de igång en stigmatiseringsprocess hos de försäkrade som påverkar deras skade- och sjukdomsutveckling och återhämtning. Ett stigma har ett negativt inflytande på självkänsla och välbefinnande och har visat sig ha en bestående effekt som komplicerar livet långt efter att de akuta händelserna inträffat. Det är viktigt att man kan få ”landa” i sin skada och acceptera den man blivit efter skadan utan att motarbetas, diskrimineras och kränkas. I ett referat från en föreläsning som hölls av smärtläkaren professor Gunilla Brattberg i Motala i oktober 2002 kan man läsa. ”Väldigt många som kommer till Värkstaden är kvinnor i livets mitt och de brottas med existentiella frågor som: Vad går livet ut på? Är det någon som respekterar mig? Var finns kärleken? Har lidandet någon mening? Skuldkänslor och skamkänslor är väldigt vanligt. Gunilla Brattberg underströk att många kan bli utbrända i kontakten med sjukvården och försäkringskassan, eftersom det är en utdragen process man ska igenom när man har "gått in i väggen". Man drabbas av både fysisk och psykisk, social, emotionell och andlig trötthet. Till slut kommer bitterheten, som talaren definierade som "en frusen sorg och ilska.” 64 (110) Gunilla Brattberg startade Värkstaden som finns på nio platser i landet. De tar hand om smärtpatienter som gått igenom processen med sjukvård och försäkringskassa och kommit ut sjukare än de var innan. Det finns också ett klart vetenskapligt samband mellan rättvisa och hälsa och mellan orättvisa och ohälsa. Det framgår mycket klart av bl.a. en slutrapport från WHO:s kommission för hälsans sociala bestämningsfaktorer. De skriver att ”social rättvisa är en fråga om liv och död. Social rättvisa påverkar hur människor lever och därmed vilken risk de löper att bli sjuka och att dö i förtid.” Rapporten, ”Utjämna hälsoskillnaderna inom en generation”, som publicerades i augusti 2008 kräver krafttag för att ge fler människor förutsättningar för en god hälsa. I NPTF:S Executive Summary står: ”There is evidence that compensation and legal factors are also prognostic for poorer recovery from WAD.”49 Detta pga. den behandling vi tvingas utstå när vi försöker hävda vår rätt gentemot försäkringsbolag och försäkringskassa. Att läkare inte är opartiska utan tillgodoser sina uppdragsgivares intressen är tyvärr vanligt förekommande runt om i världen. För att kunna göra en korrekt bevisprövning är det i vissa mål viktigt att ha branschkännedom. Vi som är försäkrade har läkare mot oss som gör allt de kan för att förringa våra besvär, sprida desinformation, skapa ”studier” där utfallet är bestämt på förhand för att gynna deras uppdragsgivare m.m. Se nedan avsnittet om extraknäckande läkare. Nu när arbetslinjen gäller får någon diskriminering inte förkomma varken i socialförsäkringen eller i trafikförsäkringen. Hur skall man kunna få tillbaka människor i arbete om man diskriminerar och bryter ner dem under processens gång? Här har domstolarna ett stort ansvar. I Domstolsverkets personaltidning, Domkretsen, nr 1/2010, finns en artikel om att motverka omedveten diskriminering i rättsprocessen. Jag har under åren sett att oavsett om diskriminering riktar sig mot invandrare, tjejer, funktionshindrade eller andra så är tankarna och argumenten desamma. Diskrimineringsombudsmannen (DO) har stämt försäkringskassan i flera fall av diskriminering och har vunnit de flesta. Strukturell diskriminering är diskriminering på strukturell, i motsats till individuell, nivå. Diskrimineringen kan bestå av informella normer eller av formella regler i samhället. Genom diskrimineringen blir en grupp – exempelvis kvinnor, invandrare, handikappade eller homosexuella, underordnad en annan. Strukturell diskriminering kan vara helt omedveten och oberoende av enskilda personers preferenser; den existerar bara på samhällsnivå. 49 Scott Haldeman, DC, MD, PhD, Linda Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Jon Schubert, CMA, and Åke Nygren, DDS, MD, DrMedSc. The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Executive Summary. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S5-S7 65 (110) Nackskadade utsätts för en strukturell diskriminering och underordnas andra med traumatiska skador, som är mer lättförståeliga för jurister som t.ex. benbrott, höftledsfrakturer. Försäkringsläkare använder sådana saker de konstruerat själva som Quebec Task Force, 72timmarsregeln, den traumatiska principen, försäkringsbolagens whiplashkommission m.m. som normer för bedömning i skadeärenden. Att skapa sådana normer är olika försök att skapa en strukturell diskriminering av funktionshindrade personer, vilket måste bekämpas med alla tillgängliga medel. Att bedöma fysiska skador efter olyckor som besvär orsakade av psykiska sjukdomar och problem är ett av försäkringsläkarnas standardbeteenden och ett led i denna strukturella diskriminering. Regeringen har äntligen uppmärksammat att det förekommer en omfattande diskriminering i försäkringskassans hantering av arbetsskadeärenden och 2010-09-09 givit Inspektionen för socialförsäkringen i uppdrag att kartlägga diskrimineringen. Uppdraget är dock begränsat till att endast avse könsdiskriminering och arbetsskada till följd av sjukdom, men det är en bra början i alla fall. Diskrimineringsombudsmannen och diskrimineringslagen Diskrimineringslagen (2008:567) trädde i kraft den 1 januari 2009 och ersatte många av de tidigare lagar som på det civilrättsliga området reglerade diskriminering. Diskrimineringslagen har till ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder. Den nya diskrimineringslagen syftar bland annat till att i Sverige slutligt genomföra tre EGdirektiv: likabehandlingsdirektivet (direktiv 76/207/EEG, ändrat genom direktiv 2002/73/EG), direktivet mot etnisk diskriminering, direktiv 2000/43/EG och arbetslivsdirektivet, direktiv 2000/78/EG. Enligt diskrimineringslagen får varken försäkringskassan eller försäkringsbolagen diskriminera funktionshindrade. Personer med kroniska nackskador är funktionshindrade. Känner du dig diskriminerad – gör en anmälan till diskrimineringsombudsmannen. Domstolarna Domare måste döma så att de själva, med den kunskap som finns i akten, förstår hur skadan uppkommit och vad den innebär för den skadade. Finns inte sådan kunskap i akten måste domaren ta sitt utredningsansvar. Domare bör inte döma i blindo, vilket sker alltför ofta, då de okritiskt accepterar försäkringsläkarnas ofta osanna och osannolika utsagor. En domstol måste veta hur verkligheten ser ut för att kunna leverera rättssäkra domar. Detta speciellt när det gäller nackskadade därför att vi i många år utsatts för en strukturell diskrimi- 66 (110) nering av försäkringskassan och försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen tjänar stora pengar på att våra skador inte diagnostiseras korrekt och att man inte följer internationellt beprövad evidens och gör korrekta bedömningar. Försäkringskassan har en liten grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade för att vägra dem livränta. Domstolarna, som saknar medicinska kunskaper, tror att läkarna är ärliga och gör sakliga och opartiska bedömningar och accepterar försäkringsläkarnas utsagor och lägger dessa till grund för sina domar. FN:s råd för mänskliga rättigheter har funnit att diskrimineringen har ökat i Sverige de senaste åren. En väsentlig fråga när det sägs att vi lever i ett rättssamhälle, är att domar och beslut i domstol grundas på fakta - något som många med nackskador, deras intygsskrivande läkare samt jurister betvivlar idag. En känslig fråga: Vilka vet mest om nackvåld? Svar: De som har skadorna! Friska personer, även om de är läkare, kan inte sätta sig in i hur det är att leva med en svår nackskada. Att intervjua nackvåldsdrabbade i kombination med att bättre studera senaste facklitteratur; själv undersöka och utreda istället för att bara läsa intyg och journaler borde kunna ge tillräcklig information för att en välutbildad läkare skall kunna dra korrekta slutsatser om vilka skador som föreligger. ”Kanske är det först med egna erfarenheter av trafik- eller fallolyckor , som alla ”konstiga besvär” blir begripliga. Det var först med egna skador och besvär, som jag begrep vad mina patienter tidigare hade beskrivit. Samma skulle kanske även gälla för medicinska rådgivare? Hade de då fortfarande kvar sina möjligheter till extrainkomster - som systemen ser ut idag? Sanningen är att den som blivit nackvåldsutsatt troligen är den verklige specialisten, men i dagens läge blir denne sällan trodd - med allt vad det innebär av lidande, samt konsekvenser i det dagliga livet. Inte minst när det gäller arbete och ekonomi. Först efter att själv ha blivit ”whiplashdrabbad” kan läkare, vilka även fungerar som medicinska rådgivare åt FK eller ett försäkringsbolag, andra doktorer, försäkringstjänstemän eller domare inse hur verkligheten egentligen ser ut. Den ende som upplever och kan beskriva besvären är faktiskt den skadade - men på denne är det sällan någon som lyssnar.”50 Klipper in en text skriven av en läkare i debatten om ovan nämnde artikel som belyser vilka risker som är förenat med min typ av skada om man böjer huvudet bakåt. ”Vi får lära oss att personer med Mb Down har svaga eller töjbara ligament i CCJ och har därmed en ökad risk att avlida vid intubation pga att dens inte sitter tillräckligt stadigt mot atlaskotan och att dens vid bakåtböjning tränger in i ryggmärgen och kan ge förlamning och andningsstillestånd. 50 Bo Sonnsjö. Ett formulär kan inte ersätta noggranna undersökningar. Dagens medicin 2010-02-10. Bo är nackskadad läkare och vice ordförande i Nackskadeförbundet. 67 (110) Denna samma risk har även de som har en whiplashskada med alarligamentruptur. Men detta verkar alltid bortses ifrån av försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) inom försäkringsbranschen inklusive FK.” Det stämmer det som dr Sonnsjö skriver ovan. Vilka kunskaper kan då en försäkringsläkare tänkas ha som inte är skadad själv, inte har rätt utbildning och aldrig har arbetat med nackskadade? För en sådan läkare blir allt abstrakt. Får svårt att skilja mellan besvär pga. belastningsskador i arbetet och besvär efter traumatiska skador efter olyckor. Kan heller inte förstå vad sensitisering av nervsystemet innebär för den skadade och vilken effekt på kroppen nerv- och hjärnskador får. Det framgår tydligt av försäkringsläkarnas utsagor, om man läser mellan raderna, att de inte förstår vad det handlar om. I dagens läkarutbildning är det bara ett par sidor missvisande text om ”whiplashskador” i neurologikursen. Tidigare var det ingenting alls. Jag hör ofta från skadade eller sjuka personer att de inte har något förtroende alls för försäkringskassan och domstolarna. Det är illa när domstolarnas ”kunder” inte har något förtroende alls för dem. Trots allt detta anser förvaltningsdomstolarna att försäkringskassan är specialister på att bedöma arbetsskadeärenden och att deras utsagor är korrekta. Vad krävs för att domare skall förstå det resten av landet förstår, att försäkringskassan inte har kompetens att och inte vill göra rättssäkra bedömningar? I Sundsvalls tidning den 12 april 2010 finns en artikel som visar att försäkringskassans jurist i Sundsvall förfalskade ett medicinskt yttrande för att vinna över en nackskadad städerska i Kammarrätten. Detta visar på vilken mentalitet och vilken inställning de har till hur de skall handlägga ärenden. I Sveriges Radio tisdag 23 juni 2009 sades följande: Det är näst intill omöjligt att få prövningstillstånd i kammarrätten för privatpersoner när de vill överklaga ärenden från länsrätten som rör försäkringskassan. Det visar en undersökning som Sveriges Radio har gjort av kammarrätten i Sundsvall. 2008 beviljades bara prövningstillstånd i 61 fall av drygt 1 100 ansökningar från privatpersoner, eller i 5,5 procent av fallen. Det kan jämföras med att Försäkringskassan fick prövningstillstånd i 81,5 procent av sina 86 ansökningar. Det är en otroligt stor skillnad i bedömningen säger Claes Jansson på LO/TCO:s rättskydd. Trots att många har skickat med bevis i form av intyg av läkarexpterter får de inte prövningstillstånd och det gör att systemet inte är rättssäkert.” I en intervju i Sveriges Radio fredag 26 juni 2009 sades följande: 68 (110) ”Det är Försäkringskassans bättre kunskaper som är förklaringen till att de lättare får prövningstillstånd i kammarrätten än vanliga medborgare. Det säger kammarrättspresidenten Margareta Åberg i Sundsvall som tycker att systemet är rättssäkert. Förra året fick Försäkringskassan sin sak prövad i över 80 procent av fallen, medan vanligt folk fick prövningstillstånd i drygt 5 procent av de överklagade fallen.” I en artikel i Dagens Arbete (juni 2010) har man intervjuat Eric Lowén, som är kammarrättsråd och vice ordförande i Kammarrätten i Sundsvall, angående jämförelsen mellan kammarrätterna i Sundsvall och i Jönköping som tidningen gjort. Han är med och dömer i många av arbetsskademålen hos domstolen. "Hur ser du på att Försäkringskassan oftare får prövningstillstånd och oftare vinner hos er än i Jönköping? - Det har naturligtvis att göra med att kassan är den som kan försäkringen. Det är deras profession. Det är inte så ovanligt utan gäller vilken måltyp som helst, till exempel körkort också." En stor anledning till denna dåliga rättssäkerhet är att domstolarna inte förstår att försäkringskassan saknar kompetens att bedöma arbetsskador och att försäkringskassan struntar i Regeringsformen och arbetar enligt principen att "hellre fälla än fria" och att de anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess. Jag ser också tydligt att förvaltningsdomstolarna inte vinnlägger sig om att göra korrekta bevisprövningar och ta sitt utredningsansvar. Man kan inte värdera trovärdigheten i utsagor från alla myndigheter lika. Det är stor skillnad mellan myndigheterna. Försäkringskassan sticker ut som myndigheternas svarta får. De har aldrig satsat på kompetens. De har utsatts för en svidande kritik av flera regeringar för sin bristande rättssäkerhet. Tidigare bestod arbetet på kassan mest bara i att registrera inkomna handlingar i datorn så att människor fick sina pengar, alltså ett biträdesarbete. Nu ställs det lika höga krav på handläggarna hos dem som på andra myndigheter, men utbildningsinsatserna har inte alls motsvarat det ökade kunskapskravet. Vi ser att de inte klarar av sitt arbete centralt heller; rapporter är behäftade med stora felaktigheter, de har inte personal som klarar av datasystemet m.m. Det är en myndighet i kris där ingenting fungerar som det skall. Hur kan det komma sig att läkare när de arbetar på försäkringskassan, aldrig träffar patienterna, inte står under Socialstyrelsens tillsyn och oftast inte har någon erfarenhet av att arbeta med den typ av skador som ärendet avser, av domstolarna anses ha bättre kunskaper än specialistläkare som arbetat med dessa skador i många år och som träffat patienterna och står under tillsyn? Behandlande specialistläkare som arbetat med en viss patientgrupp i många år och träffat hundratals patienter, kanske tusentals, med en viss åkomma är väl insatta i vad vetenskapen kommit fram till. Hur kan dessa läkare anses ha sämre kunskaper än försäkringskassans läkare som sällan är behandlande läkare för den aktuella patientgruppen. Försäkringsläkarna har sämre kunskaper i de medicinska frågorna, men de har mycket bättre träning i att skriva utlåtanden som domstolarna accepterar och har standardformuleringar de har arbetat länge på som t.ex. tvärsäkra utsagor om ”stark och oberoende riskfaktor för uppkomst av” som låter bra och tydligen uppfattas som mycket trovärdiga av jurister, men som när denna standardtext används 69 (110) totalt saknar vetenskaplig täckning. Det är fråga om att försäkringsläkarna medvetet ljuger och vinklar sina utsagor för att föra domstolarna bakom ljuset. Det är för att domstolarna inte skall bli lurade av sådant här som de har tillgång till sakkunnigläkare och Socialstyrelsens rättsliga råd. De bör använda sig av dessa för att ta sitt utredningsansvar. Behandlande landstingsanställda läkare har ingen utbildning på att skriva utlåtanden och de har dessutom ont om tid att skriva sådana. Det här är ett tydligt bevis på att domstolarna inte vet hur verkligheten ser ut. Försäkringskassan har bara vanliga läkare anställda. Ofta har de inte specialistkompetens i de frågor de gör bedömningar i. De är i varje fall oftast inte vana vid att arbeta med den typen av patienter. Läkare som t.ex. arbetar med nackskadade kan inte arbeta åt försäkringskassan. De får i så fall dåligt rykte och patienterna tappar förtroendet för läkaren och vill inte behandlas av denne. Föreningar för nackskadade, däribland Nackskadeförbundet, uppmanar sina medlemmar att fråga om läkaren de skall till på sjukhuset arbetar som försäkringsläkare och om så är fallet begära att få en annan läkare. Kammarrättspresidentens uttalande skall också ställas mot professorns i försäkringsmedicin uttalande, som jag redovisar på ett annat ställe, att försäkringsläkarna behöver få ett års heltidsstudier innan de har kompetens att göra bedömningar i arbetsskadeärenden. Det är uppenbart att många domare struntar i att göra korrekta bevisprövningar och istället låter sig styras av förutfattade åsikter. Vilka krav kan vi ställa på domstolarna och på försäkringsbolagen och försäkringskassan? Om t.ex. en 25-årig person skadas och blir sjukpensionerad med en låg pensionsgrundande inkomst och drabbas av en typisk försäkringsläkare och en ointresserad och okunnig domare kan konsekvensen, lite tillspetsat bli, att denna person som är totalt oskyldig i praktiken döms till ”livstids husarrest på vatten och bröd”. Detta trots att personen hade en försäkring som skall garantera ett fortsatt liv på samma nivå som om personen inte blivit skadad. Av minnesanteckningar från ett föredrag hållet av EU-advokat dr Henning Witte den 9 juni 2007 vid en konferens anordnad av Nordiska Kommittén för Mänskliga Rättigheter framgår bl.a. att han sade: ”För mig finns tre yrkeskategorier som är viktigast i ett samhälle: politiker, journalister och domare. Domare är allra viktigast. Blir det motstridiga intressen behövs några kloka människor som skall ha det sista ordet: domarna. Ju bättre de är desto bättre blir samhället.” Han är verksam som advokat både i Sverige och i Tyskland och har negativa erfarenheter av de svenska domstolarna och sade bl.a. ”1) Första intrycket: de skriftliga domarna har extremt dåliga domskäl. De är mest ett känslomässigt tyckande utan att exakt gå in på juridiken. Trots att domskälen är viktigast är de ofta kortast i hela domen. De saknar ofta logisk struktur. 2) Domarna är dåligt utbildade. Min professor i Uppsala, Alvar Nelson sa: sossarna vill hålla juristerna dumma, då de flesta är konservativa, borgerliga, då är de mindre farliga, tandlösa… 70 (110) Jag processar hellre i Tyskland än i Sverige eftersom domarna är mycket mera kvalificerade i Tyskland. Det är en stor skillnad.” ”13. Inför relationstekniken; så kallas i Tyskland tekniken för att strukturera och skriva en dom. Den gäller över hela landet så att det är enkelt att förstå en dom. Tyngdpunkten i en skriftlig dom skall ligga i vettiga domskäl och inte i de oviktiga formella omständigheterna. Alla skall kunna avläsa domarnas tankegångar, subsumeringar och värderingar. Svenska domskäl är ofta löjeväckande korta och godtyckliga; även tyvärr HD-domar.” Dr Witte skrev 1994 en bok om svensk och tysk skadeståndsrätt med tyngdpunkt på trafikolyckor med internationell anknytning. Han har sedan dess regelbundet haft ärenden inom detta område. Även hans stora Estoniafall där han organiserade skadeståndsprocessen mot Meyervarvet, franska klassningssällskapet Bureau Veritas samt svenska Sjöfartsverket, var präglat av skadeståndsrätt, alltid med internationell anknytning. En vinst för ”det allmänna” som det brukar kallas, d.v.s. stat, kommun, oss alla, i en förvaltningsdomstol är en väl genomtänkt och väl formulerad dom som klart och tydligt talar om vad som gäller. En förlust är en illa genomtänkt och slarvigt skriven dom. Vilken part i målet som ”vunnit” är normalt ointressant för det allmänna. Det är mycket sällan man ser genomtänkta och väl formulerade domar. Regeringsformen Enligt Regeringsformen, som är vår viktigaste grundlag, skall myndighetsutövning ske sakligt och opartiskt. Att medvetet bryta mot en grundlag är mycket allvarligt. Försäkringskassans handläggning av socialförsäkringsärenden och processföring i domstol är myndighetsutövning. De arbetar oftast osakligt och partiskt med arbetsskadeärenden och bryter därigenom mot regeringsformen. Även våra domstolar är skyldiga att arbeta opartiskt. Justitieombudsmannen är skyldig att bevaka att Regeringsformen efterlevs men slutade att göra det på 80-talet. Förvaltningsprocessen Försäkringskassans beslut kan överklagas till Förvaltningsrätt (f.d. länsrätt), Kammarrätt och Regeringsrätt som skall byta namn till Högsta förvaltningsdomstolen. Processen i förvaltningsdomstolar är skriftlig, men man kan ta vissa frågor muntligt och det finns behov av det. När man skapade reglerna för förvaltningsprocessen utgick man från att alla myndigheter arbetar professionellt och följer Regeringsformen och tanken var att alla skall kunna överklaga ett myndighetsbeslut och få rättvisa. Domstolarna har därför också ett utredningsansvar. 71 (110) När försäkringskassan struntar i att göra sakliga och opartiska bedömningar utan levererar medvetna lögner och osanna intyganden havererar hela förvaltningsprocessen. Det är ont om verktyg i förvaltningsprocessen att hantera sådant. Det enda verktyg som finns är att domstolen kan begära in ett sakkunnigt utlåtande, men sådant sker mycket sällan. Domstolen kan då vända sig till någon sakkunnig läkare som gör en opartisk bedömning eller vända sig till Socialstyrelsens Rättsliga Råd. I boken Bevisprövning i förvaltningsmål BEVIS 7 av Christian Diesen och Annika Lagerqvist Veloz Roca skriver juridikprofessor Diesen följande på sidan 87: ”I mål om arbetsskada ligger utredningsbördan på myndigheten, d v s på försäkringskassan. Visserligen har den sökande en skyldighet att svara för upplysningar (med eventuellt åtföljande dokumentation) beträffande sina personliga (sociala, ekonomiska, medicinska etc.) förhållanden och om skadans uppkomst och utveckling, men detta är i sammanhanget snarare att beteckna som en upplysningsbörda. ” ”Trots att det alltså är den sökanden, patienten, som har bevisbördan för sambandet mellan arbete och skada är det myndigheten som har utredningsbördan. Vid äventyr att patientens uppgifter om detta samband ska tas för goda ska försäkringskassan presentera tillförlitligt medicinskt underlag för bedömning av kausaliteten. Alla brister därvidlag – såväl när det gäller kvalitet och objektivitet som kvantitet och aktualitet – ska läggas myndigheten till last”. Rättskraft Det förhållandet att ett beslut från försäkringskassan eller dom från en domstol i ett socialförsäkringsärende har vunnit laga kraft hindrar inte att frågan återigen kan tas upp till prövning. Ett lagakraftvunnet förvaltningsrättsligt beslut av nu aktuellt slag är inte orubbligt på samma sätt som ett civilrättsligt beslut. Inom förvaltningsrätten uttrycks detta så att beslutet saknar negativ rättskraft. Det innebär att försäkringskassan kan ompröva ett ärende trots tidigare beslut eller dom i ärendet. Det innebär också att den försäkrade kan ansöka på nytt och få en ny prövning av ärendet. Om ni får avslag i domstol, ge inte upp, ansök på nytt. Förr eller senare kommer försäkringskassan tvingas att handlägga ärenden på ett korrekt sätt eller domstolarna att förstå vilka brister det finns i försäkringskassans handläggning. Du har rätt att få rättvisa! Regeringsrättens praxis eller hur försäkringskassan lurade Regeringsrätten Ang. Regeringsrättens domar 467-08 och 4722-08: Regeringsrätten har i sina domskäl i mål 467-08 och 4722-08 åberopat vad försäkringsbolagens whiplashkommission har skrivit. Vad försäkringsbolagen skriver har inget med internationellt beprövad evidens att göra. Whiplashkommissionen är en investering av försäkringsbolagen för 72 (110) att minska deras utgifter för skaderegleringen och domstolarna har gjort investeringen oerhört lönsam. Det är oerhört stötande när en domstol i sina domskäl åberopar en skrift som är framtagen av vinstdrivande privata företag med för den försäkrade motstående intressen och Regeringsrättens två domar framstår därmed som mycket tveksamma och ett stort misstag från domstolens sida och strider dessutom mot medicinsk internationellt beprövad evidens. Se mer om försäkringsbolagens whiplashkommission ovan. Det är också fråga om en mycket tydlig men, hoppas jag, omedveten diskriminering av två funktionshindrade personer. I senaste numret av Domkretsen, nr 1/2010, finns en artikel om att motverka omedveten diskriminering i rättsprocessen. Regeringsrätten har också skrivit om ”experimentella diagnosmetoder”. Man menar då dr Volles röntgenundersökning. Denna typ av undersökning var tidigare godkänd som en standardundersökning i Tyskland och var därmed också godkänd som en standardunderökning i alla andra EUländer. Försäkringsläkarna vill givetvis inte erkänna det. Dr Volles undersökningsmetod har använts i en finsk studie där man kunnat visa upp samma undersökningsresultat som dr Volle och visat att resultaten är pålitliga. Därmed är kraven på vetenskaplighet uppfyllda och undersökningsmetoden kan omöjligen kallas ”experimentell”. Idag finns denna undersökning att tillgå även i Sverige, bl.a. på Akademiska sjukhuset här i Uppsala. Försäkringskassan hävdar att ett intyg som skrivits 9 år efter olyckan inte är relevant. Det är lag om arbetsskadeförsäkring och försäkringskassan som styr när ett intyg skrivs. Om de verkligen menar vad de skriver torde försäkringskassan ha ändrat sina handläggningsrutiner för länge sedan. Att skriva ett intyg i nära anslutning till olyckan är dock omöjligt då man inte kan förutse hur skadan kommer att utvecklas och vilken arbetsförmåga den försäkrade kommer att få i framtiden. Vissa skador kan läka ut helt eller delvis, andra skador kan ge sekundära besvär och ytterligare andra skador kan inte läka alls utan kan förvärras med tiden. Försäkringskassan Försäkringskassan har uppgivit att de arbetar enligt principen att ”hellre fälla än fria” och de anser att de har rätt att åberopa vad de vill i en rättsprocess. Observera att försäkringskassans läkare inte är oberoende sakkunniga specialistläkare, som domstolar ofta betraktar dem som, utan bara vanliga läkare som är anställda av ena parten i målet. De tillvaratar också försäkringskassans intressen på det sätt de anser vara bäst. De står inte under Socialstyrelsens tillsyn. I ett inslag i Sveriges Radio den 28 november 2008 sade Monica Svanholm som är verksamhetsansvarig inom arbetsskadeförsäkringen följande: ”Förenklat går försäkringskassan på linjen hellre fälla än att fria när det gäller ersättning för arbetsskador. Det säger Monica Svanholm på försäkringskassan när det handlar om X X, som blev av med ersättningen som hon fått efter en arbetsskada, när hon fick cancer.” Jag har ändrat namnet på den försäkrade till X X. Monica Svanholm är verksamhetsansvarig för arbetsskadeförsäkringen inom försäkringskassan. 73 (110) Justitieombudsmannen (JO) slutade på 80-talet att bevaka att Regeringsformen efterlevs. EU ställer krav på medlemsstaterna att upprätthålla rättsstatliga principer, inte bara vid tillämpning av den gemensamma rätten utan numera också när det gäller statens interna förhållanden. EU-kommissionen har bl.a. fäst sig vid tre komponenter; 1. Att regering och myndigheter respekterar lagen 2. Att domstolarna är självständiga under lagen 3. Att det finns verksamma medel mot missbruk av den offentliga makten När det gäller försäkringskassan och deras ärenden är bara ett av dessa tre uppfyllda och det är att domstolarna är självständiga. Försäkringskassan respekterar inte ens vår viktigaste lag, Regeringsformen. JO utreder inte klagomål numera utan utgår från att myndigheternas uppgifter är korrekta. Detta har givit försäkringskassans chefer och handläggare och oseriösa läkare hos dem fria händer att göra precis vad de vill utan att riskera någonting. Fem försäkringskasseärenden som rörde nackskador har remitterats till Socialstyrelsens rättsliga råd. I samtliga fem fall fick försäkringskassan bakläxa. Försäkringskassan har förlorat samtliga diskrimineringsprocesser mot DO, Socialstyrelsens Rättsliga råd har givit dem bakläxa, regeringarna har i många år uppmanat försäkringskassan att öka sin rättssäkerhet, försäkringskassan har av den dåvarande socialdemokratiska regeringen tvingats omorganisera för att öka rättssäkerheten, speciellt i arbetsskadeärenden, Riksrevisionen har kritiserat försäkringskassan m.m. men det fortsätter ändå att fungera som tidigare, försäkringskassan har också utsatts för massiv kritik i pressen där man radat upp hemska fall . . . och ändå har de kvar domstolarnas förtroende! Det är sedan många år tillbaka välkänt att försäkringskassan har en liten grupp läkare som driver en kampanj mot oss nackskadade. Det är en grupp som drivs av en gemensam konsensuslögn och som envist vägrar att acceptera vad vetenskapen klart och tydligt visar och de belönas för detta av försäkringskassan med stora arvoden. I de fall jag sett där försäkringskassans läkare godkänt nackskador har handläggaren vänt sig till en lokal läkare som inte ingått i den ovan nämnda gruppen och som gjort en seriös bedömning. Ett inslag i denna kampanj som syftade till att stärka den strukturella diskrimineringen av oss var den 45-sidiga skrift som producerades 2005 av försäkringskassan i Västra Götaland och författats av försäkringskasseläkarna Jorma Styf och Artur Tenenbaum med titeln ”BESVÄR EFTER STUKAD HALSRYGG (WAD) - frågor om samband mellan exponering och långvariga besvär”51. Denna skrift togs fram enbart för att presentera texter för avslag på nackskadades arbetsskadeärenden. Det var inte meningen att skriften skulle spridas utanför försäkringskassan, men när den väl spreds utsattes den för en massiv kritik. 51 Kan laddas ner från http://www.whiplashinfo.se/myndigheter/FK/Besvär%20efter%20stukad%20halsrygg%20Bilaga%202.pdf 74 (110) Fristående Försäkringsmedicinska Kollegiet gjorde en JO-anmälan som visar att försäkringskassan inte har något vetenskapligt stöd för texterna i skriften. Dåvarande Vägverkets trafiksäkerhetsdirektör, professor Claes Tingvall (nu Trafikverket) hävdar att skriften är en rättsskandal och kallar den för ett ”vetenskapligt bedrägeri”. Försäkringskassan gjorde efter kritiken avbön, men texter från skriften används fortfarande. Det är texter från denna skrift som använts av försäkringsläkare i de fem fall som remitterats till Socialstyrelsens Rättsliga råd och där försäkringskassan fick bakläxa i samtliga fall. Trots det fortsätter denna grupp av försäkringsläkare att leverera medvetna lögner i ärenden som rör nackskador i avsikt att det skall bli avslag på ärendena. Domstolarna, som saknar medicinska kunskaper, tror att läkarna är ärliga specialister och att de gör sakliga och opartiska bedömningar och accepterar försäkringsläkarnas utsagor och lägger dessa till grund för sina domar hur osannolika utsagorna än är. Klipper in några korta citat från skriften ”• Ordet ”whiplash” ökar risken för utveckling av långvariga besvär och terapiresistens. • Sänkt stämningsläge ökar risken dramatiskt för utveckling av långvariga besvär. • Förekomst av psykosociala komplikationer ökar risken för utvecklingen av långvariga nackskulderbesvär efter trafikolycka.” Under sin tjänstgöring i försäkringsöverdomstolen (FÖD) lade Rune Lavin märke till att domstolen i sin praxis inte hade fört fram någon enhetlig syn på frågan om utredningsansvarets omfattning. Han valde därför att utveckla sin mening i ett av de mål han deltog i, 829/85:6, som var ett arbetsskadeärende. Vid införandet av en tvåpartsprocess påverkades förvaltningsdomstolens roll i processen. Domstolen hade då en möjlighet att lägga upp processen kontradiktoriskt, och utredningsansvaret kunde delas upp så att vardera part ansvarar för viss bevisning. Lavin påpekade dock att RFV:s partsställning mot den enskilde hos FÖD innebär att processen i dessa fall inte förs mellan två jämbördiga parter. RFV besitter både expertis och resurser och den enskilde, särskilt om han skulle sakna ombud, har en klart underlägsen ställning. Detta utgör, enligt Lavin, en anledning för domstolen att ta på sig ett stort utredningsansvar för att trots de ojämlika styrkeförhållandena frambringa ett så objektivt riktigt resultat som möjligt. Rune Lavin har efter detta varit ordförande i Regeringsrätten. Idag har vi en underlägsen ställning gentemot både försäkringskassan och förvaltningsdomstolarna. För att få fram ett objektivt riktigt resultat måste domstolarna känna till verkligheten och inte låta sig luras av väl genomtänkta och välformulerade försäkringsläkarlögner. Av en artikel från Sydsvenskan den 18 januari 2010 framgår följande (histologi är läran om biologisk vävnad och John Ektor-Andersen är en ökänd försäkringskasseläkare): ”Läkarens ord gjorde lika ont som nacken. Bengt Falck, professor emeritus i histologi, och en av de mest citerade forskarna på Lunds universitet, hade läst om Jessicas fall i lokalpressen och erbjöd sig att hjälpa till. Han fann vad han själv menar är belägg för antingen inkompetens eller medveten förvrängning av fakta. 75 (110) – Jag har ingen klinisk erfarenhet, men vetenskaplig litteratur har jag läst i hela mitt yrkesverksamma liv, säger han. – John Ektor-Andersens hänvisning är ett rent fantasifoster. Arbetet han hänvisar till har ingen som helst relevans för detta ärende. Åke Nyström, kirurg och docent vid tre universitet, omtalad för sin trigger-punktkirurgi på pisksnärtsskadade, håller med. – Min erfarenhet är att Försäkringskassan inte väljer läkare som kan läsa vetenskaplig litteratur, utan sådana som skriver det som kassan vill. Annars skulle John Ektor-Andersen inte tillfrågas, säger han. Lars Wallstedt, överläkare och tidigare verksamhetschef för neurokirurgin på Karolinska universitetssjukhuset i Solna, har stött på John Ektor-Andersen. – Hans yttrande är kränkande och orättvist och saknar fullständigt vetenskapligt stöd. Enligt Wallstedt driver en liten grupp av försäkringsmedicinska rådgivare en kampanj för att pisksnärtsskadade ska vägras livränta. – Det är alltid samma lilla gäng som anlitas när det gäller livränta till nackskadade. Det är läkare som ställer upp på att skriva avslag med argument som är tveksamma om ens sanningsenliga, säger han. Klas Berlin är försäkringsmedicinsk koordinator för arbetsskador på Försäkringskassan. – Utan att smutskasta någon kan jag säga att Wallstedt driver ett handelsbolag och yttrar sig i whiplash-ärenden mot ersättning. Vi stöter ofta på hans intyg och är inte särskilt imponerade över hans sätt att använda vetenskapliga referenser eller dra slutsatser. John Ektor-Andersen vill inte svara på Sydsvenskans frågor.” Lars Wallstedt pensionerades från sin tjänst på Karolinska sjukhuset under 2009. Han har där opererat några CCJ-skadade patienter och arbetar nu som privatläkare. I en annan artikel i Sydsvenskan den 18 januari 2010 står: ”Läkare kritiserar kassans kristallkula Deras ord väger tungt när Försäkringskassan tar beslut. Men trots att sjuka människors försörjning står på spel granskar ingen om de försäkringsmedicinska rådgivarna gör sitt jobb. Försäkringskassans medicinska rådgivare har höga löner och ett stort inflytande på besluten. Ändå är det ingen som granskar deras yrkesutövning. Behandlande läkare står under ständig granskning och riskerar alltifrån en erinran till indragen legitimation eller till och med åtal, om de brister i sin yrkesutövning. Försäkringskassans rådgivande läkare riskerar däremot ingenting, eftersom de rent formellt inte fattar några beslut. 76 (110) Formellt är det justitieombudsmannen, JO, som har tillsyn över anställda på Försäkringskassan. De senaste tio åren har JO utdelat kritik i sju fall där försäkringsläkare varit inblandande. Alla ärenden rör dock bristande handläggningsrutiner, inget handlar om försäkringsmedicinska yttranden. Christer Holm, försäkringsmedicinsk koordinator med ansvar för södra Sverige, medger att det är ett trovärdighetsproblem. – Självklart är det ett problem. Vi har inget emot att bli synade. Det har utretts gång efter annan men slutsatsen blir att än så länge kan bara JO göra det. Missnöjda försäkringstagare hänvisas till länsrätten. Men forskning visar att det är svårt att få rätt mot Försäkringskassan. Daniel Bjerstedt, doktor i sociologi, har studerat utfallen i länsrätter och kammarrätter under tre decennier och ser trenderna. – Försäkringsläkarna har fått större och större inverkan på domstolens beslut, samtidigt som de intygsskrivande läkarnas inflytande minskat, säger han. Enligt Bjerstedt har man ungefär 25 procents chans att vinna i länsrätten. – Eftersom myndighetens expertläkare får sådant genomslag, blir det ju som att domstolen går i myndighetens ledband. Ett stort problem är att de har betraktats som någon sorts oberoende experter, trots att de avlönats av ena parten, säger han. Tomas Timander är specialist i allmänmedicin och grundare av Försäkringsmedicinska kollegiet. – Alla ska ha ansvar i sitt yrkesutövande. En försäkringsläkare träffar inte ens patienten, utan bildar sig en uppfattning på de handlingar som de behandlande och intygsskrivande läkarna tagit fram. I den stund Försäkringskassan gör en annan bedömning har de skaffat sig en kristallkula. Det är absurt, säger han. Fakta Namnbyte I januari 2009 ändrade Försäkringskassan namn på sina försäkringsläkare till försäkringsmedicinska rådgivare. Den största skillnaden är att de ska jobba mer utåtriktat, och inte längre yttra sig om arbetsförmåga. Istället för att ta in konsulter ska alla nya försäkringsmedicinska rådgivare vara anställda på 20–100 procent. Ny myndighet utan sanktionsmöjligheter Den 1 juli 2009 bildades Inspektionen för socialförsäkring, ISF. ISF ska stärka rättssäkerheten genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning av Försäkringskassan, Premiepensionsmyndigheten och Skatteverket. ISF ska inte ta ställning i enskilda ärenden och har inga sanktionsmöjligheter. Miljonlöner till 33 anställda läkare 33 av Försäkringskassans bäst betalda läkare – med anställning hos Försäkringskassan – fick 1–1,6 miljoner kronor var i lön under perioden januari 2008 till oktober 2009. Därutöver betalade Försäkringskassan ut över 61 miljoner kronor till läkarkonsulter.” 77 (110) Ett antal läkare har påtagit sig att mot betalning hjälpa försäkringskassan med medicinska bedömningar. Det är naturligt att det kan smyga sig in en subkultur av att man som läkare försöker minska kostnaderna för försäkringskassan. Man kan mycket väl tänka sig en sådan inställning och ibland kan lojaliteten med arbets- eller uppdragsgivaren gå för långt. Bland den grupp läkare som driver en kampanj mot nackskadade är inställningen mycket tydlig. Det vore märkligt om man inte vill tjäna den som betalar ens lön, men det kan ibland gå för långt. Den amerikanske författaren Upton Sinclairs bevingade ord kan tjäna som vägledning rörande försäkringsläkarnas agerande: ”It is difficult to get a man to understand something, when his salary depends upon his not understanding it!”52 Uppdrag granskning i SVT1 tog i ett program upp försäkringsbolagens hantering av nackskadade 2006-01-31. Dr Bengt H Johansson sade i programmet angående försäkringsläkare följande: ”Rent principiellt kan de här läkarna ljuga, förvränga, förvanska ett förhållande under täckmantel av att vara läkare då, professor, docent eller något sådant. Om det nu skulle vara så illa att man gör detta, så finns det ingen möjlighet att kunna prova hur sakliga och korrekta de verkligen har varit. Att den här kontrollfunktionen inte fungerar är mycket allvarligt.” Det finns oseriösa läkare som vägrar att acceptera vetenskapliga fakta utan låst fast sig vid ett ställningstagande. Det finns läkare som vägrar att acceptera att ”whiplashskador” finns, att fibromyalgi är en sjukdom, att kroniskt trötthetssyndrom finns, att elöverkänslighet finns, att amalgamöverkänslighet finns, att magsår orsakas av bakterier m.m., listan är lång. De brukar hävda att patienternas besvär är psykiskt betingade. Kan ta fibromyalgi som ett exempel. Det går sedan många år tillbaka en gräns söder om Landskrona. Där anser försäkringskassans läkare att fibromyalgi är psykiskt. Norr om gränsen och i resten av världen är fibromyalgi en invärtes medicinsk sjukdom och inte något som sitter i psyket. I Uppsala fanns tidigare en försäkringskasseläkare som ansåg att utmattningsdepressioner eller utmattningssyndrom beror på psykosociala eller psykiska sjukdomar. Han ansåg att "obehag är ingen sjukdom" och accepterade bara objektivt iakttagbara sjukdomsförändringar som grund för sjukskrivning. Han avskedades 2006. Försäkringskassans inställning är, som jag tidigare redovisat, att det skall vara avslag på arbetsskadeärenden och de anlitar då läkare som har inställningen att ”whiplashskador” inte finns utan att det bara rör sig om nackbesvär som beror på psykiska besvär eller psykiska sjukdomar eller är sådana besvär som är vanliga i befolkningen. Här är det från dessa försäkringsläkares sida fråga om en medveten och systematisk diskriminering av en hel patientgrupp. I Riksrevisionens rapport, RiR 2007:32, ”Försäkringskassans hantering av arbetsskadeförsäkringen” ger de följande rekommendationer till Försäkringskassan: 52 I, Candidate for Governor: And How I Got Licked (1935), University of California Press, 1994, sid. 109. 78 (110) Försäkringskassan bör ta sitt ansvar för att uppdatera den kunskap som används vid arbetsskadebedömningar om vad forskningen säger om sambandet mellan arbete och skada. Försäkringskassan bör genomföra fler efterkontroller och utveckla rutiner och arbetssätt. Försäkringskassan bör förbättra samordningen mellan sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna, till exempel vad avser efterkontroller. Försäkringskassan bör ur sina system ta fram statistik som kan ge impulser till effektiviseringar av handläggningen. Försäkringskassan bör förbättra sin uppföljning av kvalitet och rättssäkerhet vid arbetsskadehandläggningen, både vad gäller beslut och beslutsunderlag. Försäkringskassan bör samordna sina olika IT-system bättre. Det är inte första gången försäkringskassan har kritiseras. Tror ni att något av detta har genomförts och fungerar idag? Av en artikel i Dagens Nyheter 2010-06-08 framgår följande: ”Den som har skadats på arbetet eller på väg till eller från arbetet kan ha rätt till livränta. Inkomstbortfallet vid sjukersättning eller liknande täcks då av livräntan. I ett internt informationsmaterial konstaterar Försäkringskassan nu bland annat: ”Enligt Regeringsrättens mening kan förekomsten av besvär efter en trafikolycka inte i sig utgöra tillräckligt bevis om orsakssamband med trafikolyckan.” – Vi måste fortfarande titta på varje enskilt fall, men visst kan man säga att det har blivit svårare för pisksnärtsskadade att få livränta, säger Monica Svanholm, Försäkringskassans verksamhetsansvariga för arbetsskador.” ”Advokaten Ann-Cathrine Söderström drev det ena fallet som ledde till avslag i Regeringsrätten. Hon är mycket besviken över domen och anser att rätten misstolkat utdrag ur en patientjournal. – Det hade vi nog sluppit med en muntlig förhandling, men det hade blivit dyrare och eftersom förvaltningsmål inte ersätts av rättshjälp hade min klient ingen möjlighet att betala det, säger Ann-Cathrine Söderström.” Regeringsrättens två domar tydligt visar att den skriftliga förvaltningsprocessen inte fungerar m.h.t. försäkringskassans och deras läkares arbetssätt och att det allvarligt försvårar för förvaltningsdomstolar att basera sina domar på korrekta medicinska bedömningar i enlighet med medicinsk vetenskap och för nackskadade att få rättvisa. Det är meningen att vanliga människor skall kunna överklaga till en förvaltningsdomstol och få rättvisa och kunna känna rättstrygghet, men det fungerar inte i arbetsskadeärenden idag. Här är några citat från ett utlåtande från en försäkringsläkare i ett arbetsskadeärende rörande en person med både CCJ- och TOS-skada: 79 (110) ”Vantrivsel (låg arbetstillfredsställelse) är enligt vetenskaplig litteratur en stark och oberoende riskfaktor för uppkomst av nackbesvär” ”vantrivsel i arbetet är den starkaste riskfaktorn för utveckling av långvarig nack-smärta bland en yrkesarbetande population” ”Ångestsjukdomar, liksom depressiva besvär, är en stark och oberoende riskfaktor för uppkomst av nackbesvär” Och det köpte både förvaltningsrätten och kammarrätten och lade till grund för en dom, där den försäkrades överklagande avslogs, trots att skadorna i nacken var diagnostiserade med röntgen och andra objektiva diagnosmetoder och att det i journalen från Akuten direkt efter olyckan konstaterades att patienten varit utsatt för rotationsvåld och hade ont i nacken och huvudvärk. Arbetsskadeförsäkringen För några år sedan var överskottet så stort i arbetsskadeförsäkringen att man halverade inbetalningarna till försäkringen. Nu är återigen överskottet stort. Förra året gick försäkringen med drygt 2,9 miljarder i vinst. Det samlade överskottet motsvarar nu fem års utbetalningar. Det skriver Försäkringskassan i sitt budgetunderlag till regeringen. Av en artikel i TCO-tidningen den 1 mars 2010 framgår bl.a. följande: ”Arbetsskadeförsäkringen var i många år kraftigt underfinansierad. Fram till 1999 fanns en särskild fond för försäkringen, den så kallade arbetsskadefonden. Vid utgången av 1998 hade fonden ett beräknat underskottet på 6,9 miljarder. Men underskottet var redan då snabbt på väg att försvinna, på grund av att utgifterna för arbetsskadeersättningar minskade kraftigt. Den främsta orsaken till det var att arbetsskadesjukpenningen togs bort 1993 samtidigt som bevisreglerna för att få en arbetsskada godkänd skärptes. I början av 2000-talet låg det årliga överskottet runt 6 miljarder. Därför mer än halverades arbetsskadeavgiften 2003, då den sänktes från 1,38 till 0,68 procent. Även efter sänkningen är avgiftsinkomsterna mycket högre än utgifterna, och Försäkringskassan räknar med att skillnaden mellan inkomster och utgifter ökar än mer framöver om arbetsgivaravgiften ligger kvar på samma nivå som i dag. Antalet arbetsskadeanmälningar minskar år efter år, och även om andelen godkända arbetsskador ökat något så sjunker utgifterna för försäkringen. ” Jag vet att det är många som inte anmäler sin arbetsskada, speciellt kvinnor, då de inte har råd att anlita en dyr privatläkare som har tid att göra ordentliga undersökningar och skriva bra intyg. Redan på 90-talet fanns tjejer som hade arbetsrelaterade belastningsskador i nacke och axlar som gick ner i arbetstid och tog inkomstförlusten därför att de inte orkade kriga mot försäkringskassan och de visste att de, som kvinnor, inte hade en chans att få rättvisa. Att det är så stort överskott i försäkringen visar tydligt hur försäkringskassan hanterar dessa frågor och att förvaltningsprocessen inte fungerar. Om försäkringskassans inställning är att man 80 (110) med alla tillgängliga medel skall avslå så många arbetsskadeanmälningar som möjligt, är det klart att det blir stora överskott. Den 17 juli 2010 skrevs en artikel i Dagens Nyheter där man konstaterade att det är nästan dubbelt så svårt för kvinnor som för män att få sina arbetsskador godkända hos försäkringskassan. Professor Svend Erik Mathiassen vid Centrum för Belastningsskadeforskning sade i en intervju i artikeln att han inte anser att försäkringskassan endast kan skylla på lagstiftningen. "– De har ett ansvar för hur de praktiserar lagen och stora möjligheter att göra andra bedömningar. Men i dag är de väldigt restriktiva och skyller ofta kvinnors smärta på ålder, säger han. Samtidigt som kvinnor i större utsträckning har jobb där det är svårt att koppla skadan till arbetet finns det också en könsaspekt, fortsätter han.” ”Han menar också att ny forskning inte används – ett faktum som även kritiserats av Riksrevisionen." Försäkringsläkarna Försäkringsläkarna uttalar sig i kraft av sin läkarlegitimation, men står inte under Socialstyrelsens tillsyn. De är tjänstemän anställda på försäkringskassan eller försäkringsbolagen och är helt partiska och lyder order. Ändå uppfattas deras utsagor ofta som om de kom från opartiska läkare med stor specialistkunskap. I slutet av mars 2008 blev Kjell Torén Sveriges förste professor i försäkringsmedicin. I en intervju i Göteborgs-Posten53 sade han bl.a. följande: ”Här har han varit verksam sedan 1983 och bland annat forskat kring hur arbetsskadeförsäkringen tillämpas. Vilket verkligen varierar. - Det är inte rättssäkert, det finns en väldig variation i bedömningen, framför allt beroende på i vilken del av landet man bor i. Det finns en olikhet i bedömningarna, så är det. Och det är inte acceptabelt. Skillnaderna tror han framför allt beror på bristande kunskap. Det finns förvånansvärt lite forskning och ytterst få kunskapssammanställningar som Försäkringskassans personal kan utgå ifrån. Just nu finns det en ny, rörande psykisk ohälsa. Däremot saknas det kunskapssammanställningar inom områden som cancer, belastningsskador, hjärt-, kärlsjukdomar.” ”- Man ska inte slänga ut försäkringsläkarna, de ska vara kvar i systemet och snarast bli fler. Men de behöver en kraftig kompetenshöjning. Det krävs ju att de verkligen har kunskap, det får inte bara bli något löst tyckande. Försäkringsläkarna borde få minst ett års heltidsstudier i försäkringsmedicin, betalda av 53 ”Brist på kunskap ger rättsosäkerhet” Intervju i Göteborgs-Posten med prof. Kjell Thorén, 2008-03-31 81 (110) Försäkringskassan, anser Kjell Torén. Han jämför med den ettåriga utbildning som företagsläkare får.” Kjell Torén har sett att försäkringskassan inte har ökat sin rättssäkerhet och skrev två år senare denna artikel. Krav på en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som skall godkännas som arbetsskada Kjell Torén, läkare och professor i försäkringsmedicin vid Göteborgs universitet och Bengt Järvholm, läkare och professor i yrkes- och miljömedicin vid Umeå universitet, skrev en artikel i Dagens Nyheter den 13 augusti 2010. "Ledande yrkesmedicinare: Arbetsskadelagen är orättvis och ojämlik och det är hög tid att efter dansk modell införa en lista över sjukdomar som godkänts. Sverige har en internationellt sett unik lagstiftning om arbetsskador. Teoretiskt är den tilltalande då vilken sjukdom som helst kan godkännas som arbetsskada. Men i praktiken är lagen rättsosäker och ojämlik och bedömningarna i hög grad beroende av vem på Försäkringskassan som handlägger ärendena. Vi har träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt arbete, men som ändå nekats ersättning. Det är därför dags att ta lärdom av Danmark och kombinera det generella arbetsskadebegreppet med en lista över sjukdomar och arbetsförhållanden som accepteras som arbetsskada, skriver Kjell Torén och Bengt Järvholm.” ”Arbetsskadeförsäkringen är en av våra socialförsäkringar som på senare år blivit bortglömd i den allmänna debatten. I sin nuvarande form är Arbetsskadeförsäkringen orättvis, ojämlik och oförutsägbar. Vi vill föreslå en förändring som på ett ganska enkelt sätt undanröjer dessa problem, nämligen en lista över accepterade arbetssjukdomar. Sverige har en internationellt unik lagstiftning om vad som ska kallas för arbetsskada, ett så kallat generellt arbetsskadebegrepp. Den är teoretiskt tilltalande då den innebär att bara det finns tillräckligt med kunskap om sambandet kan vilken sjukdom som helst godkännas som arbetsskada. Tyvärr har i praktiken detta gett upphov till en ojämlik och rättsosäker tillämpning. Bedömningen av om det finns ett samband eller inte har i hög grad varit beroende på vem som handlagt ärendet och olika bedömare har ofta kommit till olika slutsatser. Försäkringskassan, som har huvudansvaret för tillämpningen, har fått mycket kritik, bland annat av Riksrevisionsverket. Försäkringskassan har nu centraliserat handläggningen till fem kontor, men vår bedömning är att detta är otillräckligt för att få till stånd en mer enhetlig och rättssäker bedömning. Vi har under åren träffat många patienter som bortom allt rimligt tvivel blivit sjuka av sitt arbete, men inte fått sin sjukdom godkänd som arbetsskada." "Anledningen till denna varierande bedömning är att just varje enskilt fall måste baseras på en genomgång av den aktuella vetenskapliga litteraturen. Det förklaras av att vi har ett generellt samband, det vill säga i princip alla sjukdomar kan godkännas bara det finns ett tillräckligt starkt vetenskapligt stöd. 82 (110) Denna genomgång av den vetenskapliga litteraturen är tidskrävande och genomförs sällan vid enskilda bedömningar. Försäkringskassan förser inte heller sina medarbetare med uppdaterade litteraturgenomgångar. Konsekvensen blir att bedömningen av varje enskilt fall blir starkt beroende av kunskapen och ambitionen hos den enskilda försäkringsläkaren eller handläggaren. Detta varierar och därmed blir bedömningarna olika och oförutsägbara." Det sista stycket är viktigt! Dessa två professorer, som är tunga namn i branschen, skriver att försäkringskassan inte förser sina medarbetare med uppdaterade litteraturgenomgångar och att bedömningen i arbetsskadeärenden är starkt beroende av enskilda försäkringsläkares eller handläggares ambition och kunskap. De vill ”omyndigförklara” försäkringskassan och låta sakkunniga göra en lista över vilka sjukdomar och arbetsförhållanden som alltid skall godkännas som arbetsskada. De två professorerna skriver inget om domstolarna, vilket kan tolkas som att de inte anser att domstolarna tillför ärendena något positivt i rättssäkerhetshänseende. Det är också en indirekt och mycket allvarlig kritik mot domstolarnas förmåga att leverera rättssäkra domar. Det är känt sedan lång tid tillbaka att försäkringskassans kunskaper inte uppdateras utan att de baserar sina beslut på gammal kunskap. Kassan saknar helt enkelt den kompetens som krävs för att uppdatera kunskaperna. Vi vet också att de har mycket att göra så att ärenden inte får ta så lång tid att handlägga. Resultatet blir då helt godtyckligt och de väljer då oftast att ”hellre fälla än fria”. Det här visar tydligt att domstolarna inte kan lita på försäkringskassans utsagor alls utan att domstolarna måste vara mycket försiktiga om de frångår en behandlande specialistläkares intyg, speciellt när läkaren skrivit under intyget på heder och samvete. Det här skall inte vara några nyheter för domare som nästan dagligen arbetar med att pröva trovärdigheten i försäkringsläkares utsagor, men tyvärr verkar ingen förstå eller vilja förstå. Arbetsskadelotteriet Den fackliga tidningen Dagens Arbete har granskat handläggning av arbetsskadeärenden. De skriver i sitt nummer av tidningen i juni 2010: "Välkommen till det stora arbetsskadelotteriet ! Ett rättsosäkert system där statskassan är enda vinnaren. För 20 år sedan fick åtta av tio rätt till ersättning för arbetsskador. I dag tre av tio." "Nästan alla drar 83 (110) EN NITLOTT" De skriver att de senaste tio åren har arbetsskadeförsäkringen gått med 25,3 miljarder i överskott och att överskottet hamnat i statsbudgeten. Förra året gick försäkringen, som jag tidigare skrivit, med 2.9 miljarder i vinst, vilket motsvarar fem års utbetalningar. De skriver också att "De senaste nio åren har det kommit massor av nya vetenskapliga studier – som skulle kunna göra att fler får arbetsskador godkända. Redan 2007 slog Riksrevisionen larm om att Försäkringskassan använder föråldrad forskning och inte har tagit till sig nya studier. En större sammanställning av de senaste rönen som skulle komma 2008 är fortfarande inte klar." Arbetsmiljöverket gör varje år enkätundersökningar för att kontrollera antalet arbetsskadade. Man har funnit att antalet arbetsskadade inte har sjunkit, men att antalet anmälda arbetsskador har minskat. Att antalet anmälda arbetsskador minskat måste bero på att människor finner att det är meningslöst att anmäla skadorna till försäkringskassan. Ett gammalt rättesnöre i brottsutredningar är ”följ pengarna – hitta bovarna”. De senaste tio åren har arbetsskadeförsäkringen således gått med 25,3 miljarder i överskott trots att man halverade inbetalningarna 2003 pga. det stora överskott som fanns redan då. Om försäkringskassan haft kompetens att göra korrekta och rättssäkra bedömningar torde inte något överskott ha uppkommit och inbetalningarna inte ha halverats 2003. Det innebär att försäkringskassan med domstolarnas hjälp undanhållit runt 45 miljarder kr. de senaste tio åren. Pengar som arbetsskadade rätteligen borde ha fått i livränta. Det finns människor bakom dessa siffror! Tusentals funktionshindrade som har diskriminerats och vägrats sin lagliga rätt till livränta. Jag fattar inte hur domstolarna kan lita på en myndighet som, för att avslå ärenden, ägnar sig åt en strukturell diskriminering av nackskadade och där personalen inte drar sig för förfalskning av bevis, bedrägeri, osant intygande och lögner. Det här måste vara den största rättsskandalen vi haft i landet. Försäkringskassans omprövningar av tidigare beviljade livräntor Av en artikel i LO-tidningen 2010-10-24 framgår att tusentals nackskadade blir av med sin livränta. Försäkringskassan har efter Regeringsrättens två domar börjat ompröva tidigare beviljade livräntor till nackskadade. Det är en liten grupp läkare som nu omprövar tidigare kollegors bedömningar. Såvitt jag kan förstå missbrukar försäkringskassan de två domarna. Då Regeringsrätten i de två målen accepterat försäkringsläkarnas utsagor utan att ta sitt utredningsansvar och därvid kontrollera att de haft ett korrekt underlag att döma på, har detta fått svåra konsekvenser för nackskadade runt om i landet. Lars Wallstedt, pensionerad neurokirurg och tidigare chef för neurokirurgen på Karolinska sjukhuset, sade i intervjun ”Det finns ett litet gäng försäkringsläkare som har till uppgift att rycka undan mattan för patienterna och för tidigare försäkringsläkare. För mig är det helt 84 (110) oförklarligt och oacceptabelt och jag har svårt att se hur de överhuvudtaget kan sova på nätterna, säger han.” ”Att just whiplashskadade fått det hårdare beror, enligt Lars Wallstedt, på att deras skador inte syns på kroppen. Diagnosen ställs utifrån de drabbades berättelse, hur olyckan gått till och själva symtombilden. Det är lätt att ifrågasätta sådana patienter i jakten på besparingar, säger han.” Ulf Lejonklou, jurist på LO-TCO Rättsskydd, säger i intervjun att ”Det ställs oerhört hårda krav på ny forskning för att godkänna arbetsskador, men för att hävda ett nytt kunskapsläge när det gäller avslag är det nästan ingen granskning alls”. Så har försäkringskassan arbetat i många år. De ställer mycket höga krav på forskningen för att de skall acceptera att studierna skall tala för ett bifall till arbetsskadeärenden, men inga krav alls på de enstaka studier de hittar som de kan misstolka så att de får det till att studierna talar för avslag. Läkaren Lars Wallstedt har svårt för att förstå hur dessa försäkringsläkare överhuvudtaget kan sova på nätterna. Jag skall inte gå in på något psykiatriskt eller socialpsykologiskt resonemang, men vi kan inte stödja dessa människor och ge dem frihet att bära sig åt hur som helst. Vi måste låta normala människor vars sociala natur förpliktar dem till delaktighet, omsorg och samverkan få sista ordet. Denna människosyn måste idag mer än någonsin hävdas, vi har ansvar för varandra och de etiska principerna kan bidra till att skydda och bevara människovärdet. Om det inte finns något människovärde, så finns heller inte någon jämlikhet, vilket skulle vara förödande inte minst för långtidssjuka, funktionsnedsatta och andra svaga personer. Dessa försäkringsläkare visar upp ett förakt för våra lagar, och deras utsagor genomsyras av en människosyn som strider mot normala etiska principer och de konventioner Sverige undertecknat. De två domarna från Regeringsrätten bör vara baserade på läkarutlåtanden som är runt fyra år gamla och således skrivna före NPTF. Det har blivit som väntat att försäkringskassan missbrukar dessa domar. När domstolarna har med försäkringskassan att göra i arbetsskadeärenden måste de vara mycket noga med att de gör rätt och det innebär att de alltid bör ta in opartiska sakkunniga utlåtanden i viktiga mål för att inte riskera att luras av försäkringskassan och att dessa domar med utlåtanden sprids till alla domstolar. I alla mål jag läst där domstolen tagit in sakkunniga utlåtanden har försäkringskassan fått bakläxa. Av en artikel i InfoTorg Juridik den 29 juni 2010 framgår att Svea hovrätt skrivit i en dom att ”Gunilla Bring framstår som den främsta experten på whiplashskador i stort, eftersom hon har disputerat på och därefter arbetat inom det området.” Dr Bring säger i intervjun att det är ”en mycket tuff atmosfär där försäkringsbolagen står rustade med en tung arsenal läkare av medicinska experter som alltför lätt ansluter sig till bolagens bedömning”. ”De ljuger i kör och kommer överens om hur de ska komma åt mig och min trovärdighet. Det är en klappjakt. ”Gunilla Bring säger att denna klappjakt pågått i drygt tio år. I slutet av 90-talet kom tyska forskare på en metod för att objektivt mäta skador i nacken men detta blev startskottet för en motkampanj från försäkringsbolagens sida.” ”- Det blev en fruktansvärd backlash. Man har förföljt och trakasserat de läkare som stått på försäkringstagarnas sida. Det har blivit väldigt tungt.” ”Det är fruktansvärt att ha rätt och ändå uppleva en så monumental orättvisa, säger Gunilla Bring.” 85 (110) Försäkringskassan – utlandsvård För att ge er en inblick i hur försäkringskassan arbetar vill jag ge er lite feedback och jag väljer då en dom i ett pilotmål som Kammarrätten i Jönköping dömt i och där de tyvärr blev totalt grundlurade av försäkringskassan, mål nr 4282-05, dom 2006-04-06 (bifogas). Målet handlar om ersättning för utlandsvård, fMRI-undersökning hos dr Volle i Tyskland för att diagnostisera instabilitet i nacken. I sådana här mål brukar försäkringskassan åberopa dels vad försäkringsbolagens whiplashkommission har skrivit och dels uttalanden från läkare och då är det nästan alltid fråga om försäkringsläkare. I detta mål har försäkringskassan åberopat ett mail från en tysk försäkringsläkare, dr Rath, som skrev att de tyska försäkringskassorna inte ersatte ifrågavarande undersökning. Sanningen är att de tyska försäkringskassorna alltid ersätter ifrågavarande undersökningar. När en statlig myndighet skall inhämta uppgifter från ett annat land för att användas i domstol skall myndigheten gå via utrikesdepartementet (UD). Man skriver då ett brev till UD på svenska. De översätter brevet och skickar det till vår ambassad i det ifrågavarande landet. Ambassaden ombesörjer sedan att brevet kommer till rätt mottagare. Svaret går sedan via ambassaden tillbaka till UD som översätter det till svenska. Man har sedan ett officiellt svar på våra frågor från det landet med alla stämplar och underskrifter som tillsammans med UD:s inhämtande av uppgifterna behövs för att visa dess äkthet och tillförlitlighet. Jag utgår från att försäkringskassan först gick via UD och när de fick svaret att ifrågavarande undersökning alltid ersätts av de tyska försäkringskassorna, valde de att inte åberopa detta utan försökte ta in uppgifter som passade deras syfte på annat sätt. Frågan är då hur många tyska försäkringsläkare de var i kontakt med innan de fick ”rätt” svar från dr Rath. Informationen att de tyska försäkringskassorna inte ersätter undersökningen accepterades av Kammarrätten och var det som orsakade att Kammarrätten avslog den försäkrades begäran om ersättning. Hade Kammarrätten baserat sin dom på korrekta uppgifter hade utgången i målet blivit den motsatta. Efter kammarrättens dom ifrågasattes det mail försäkringskassan presenterat och därvid tog en svensk person, Nils O, med hjälp av en tysk person kontakt via telefon med dr Rath. Vid telefonsamtalet med dr Rath framkom att54: ”Dr Rath upplevde att Lindfeldt tillskrev honom mer i en debattliknande situation och därför talat med några läkare i sin närhet som tyckte olika saker och på detta sätt kom bannlysningen av Dr Volle och Dr Montazem till.” ”Dr Raths uttalanden är ett resultat av en förfrågan av Sandra Lindfeldt till Ersatzkassaförbundet. Han hade frågat några läkare inom förbundet om deras åsikter ang. Volles o Montazems metoder. Svaren var generellt negativ inställning till dessa läkares metoder och 54 http://blogg.whiplashgruppen.info/?p=273 86 (110) okunskap om ämnet men skall inte ses som ett generellt förkastande, utan några enskilda läkares uppfattning. Ej heller äger Dr Rath, enl egen utsago, rätt att uttala sig om metoderna dessa läkare använder utan han återgav bara en åsikt några läkare haft rörande dessa metoder. Han förbehöll sig rätten att betona att hans skrivelse inte var visningsbindande och ej varit avsett att brukas eller missbrukas i rättsliga sammanhang. Hans svar till Sandra L. kan snarare tolkas som ett debattinlägg och ett element i diskussionen bland läkarna som kanske förespråkar andra metoder. Dr Rath känner “djup bestörtning” över att en privat/konfidentiellt skrivelse används av Försäkringskassan som juridisk bevismaterial i rättegångssammanhang.” ”Personligen är Dr Rath chockad att hans namn figurerar i rättssammanhang i Sverige. Ett sådant beteende kommer att försvåra utbyte av information mellan Tyskland o Sverige. Dessutom äger Dr Rath ej juridisk kompetens att uttala sig som expert i rättsmål i Sverige. Intentionen med “tankeutbytet” var inte tänkt att diskvalificera tyska läkare utom som alltid inom medicin o forskning finns det olika åsikter. Svaret skall inte anses som en representativ åsikt för vare sig läkarna eller Försäkringskassorna. Korrespondensen är ej representativ för tyska läkarkårens åsikter i ämnet.” Kan upplysa om att pga. detta fick dr Rath senare avsked från sin tjänst som försäkringsläkare. Professor emeritus i försäkringsrätt Bill W Dufva är i en kommentar till kammarrättens dom kritisk till den inställning Sverige genom kammarrätten i Jönköping tagit i frågan om utlandsvård och anser att en sådan inställning inte är värdig ett land som tvärtom gör stor sak av att ha skapat ett för patienterna förmånligt ersättningssystem. Det här är ett typiskt exempel på hur försäkringskassan manipulerar för att med alla till buds stående medel få till stånd domar där den försäkrades oftast berättigade anspråk avslås. Detta mål och försäkringskassans inställning i frågan har initierat ett ärende hos EUkommissionen (dnr 932/10/MARK) som har skickat ut frågor där svenska myndigheter har ombetts redovisa möjliga lösningar och om inga lösningar står att finna skall de svenska myndigheterna tillhandahålla all nödvändig information för att kommissionen skall kunna bedöma om situationen i Sverige är förenlig med unionens lagstiftning. Försäkringskassans agerande innebär att vi nackskadade, en hel patientgrupp, har blivit särbehandlade och utestängda från utlandsvård. Det här visar att när domstolarna bara accepterar försäkringskassans utsagor rakt av utan att sätta sig in i målet och förstå vad de gör, får det konsekvenser som de inte kan förutse. De mänskliga tragedier som uppstått när Sverige på detta sätt har spärrat utlandsvården för oss, kan de heller inte överblicka. Med ett beslut om ett direktiv om patienters rättigheter vid vård i annat EU-land EU:s hälsoministrar fattat den 8 juni 2010 kommer denna särbehandling förhoppningsvis att upphöra. 87 (110) EU-sjukvård Advokatfirman Öberg & Associés i Stockholm arbetar åt EU-kommissionen med juridiska EUfrågor. Enligt utredning de gjort gäller följande: Rätten för läkare att röra sig fritt inom EU följer dels av bestämmelser i direktiv, dels av EGfördragets bestämmelser om fri rörlighet för tjänster och etableringsfrihet (artiklarna 49 och43). 1993 antogs direktiv 93/16 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis.55 Detta direktiv har senare ersatts av direktiv 2005/36 om erkännande av yrkeskvalifikationer.56 Sistnämnda direktiv föreskriver bl.a. att medlemsstaterna skall ge medborgare från andra medlemsstater möjlighet att på samma villkor som medborgarna i medlemsstaten utöva det yrke som personen i fråga är behörig för i ursprungsmedlemsstaten.57 Enligt EG-domstolens praxis utgör alla nationella villkor, som kan "hindra eller göra det mindre attraktivt" att utöva de grundläggande friheter som garanteras i fördraget, hinder för den fria rörligheten.58 EG-domstolen har i en numera ganska omfattande rättspraxis tagit ställning till tillämpningen av artikel 49 EG på området för hälso- och sjukvård .59 Det följer bl.a. av denna rättspraxis att tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning omfattas av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster.60 Friheten att tillhandahålla tjänster innebär även frihet för mottagare av tjänster, bl.a. personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster. 61 Bestämmelsen omfattar också en situation som där en person undersöks i sitt hemland av en läkare som är fast etablerat i en annan EU-medlemsstat. Enligt EG-domstolens fasta praxis på området för hälso- och sjukvård inkräktar gemenskapsrätten inte på medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet. I avsaknad av en harmonisering på gemenskapsnivå ankommer det på lagstiftaren i varje 55 Rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis, EGT L 165, 7.7.1993, s. 1—24; Svensk specialutgåva Område 6 Volym 4 s. 0102. 56 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkes kvalifikationer, EUT L 255, 30.9.2005, s. 22-142. 57 Ibid., artikel 4. 58 Se bl.a. EG-domstolens dom av den 30 november 1995 i mål C-55/94, Gebhard, REG 1995 s. 1-04165. 59 Se bl.a. dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll, REG 1998, s. 1-1931 och av den 13 maj 2003 i mål C-385/99, Muller-Fauré och van Riet, REG 2003, s. 1-4509. 60 Se bl.a. dom av den 4 oktober 1991 i mål C-159/90, Society fortheProtectionof Unborn Children Ireland, REG 1991, s. 1-4685, punkt 18; svensk specialutgåva, tillägg, s. 19. 61 Se bl.a. dom av den 31 januari 1984 i de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG 1984, s. 377, punkt 16; svensk specialutgåva, volym 7, s. 473. 88 (110) medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna är emellertid vid utövandet av denna behörighet skyldiga att iaktta gemenskapsrätten, bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. 62 I målet Smits- och Peerbooms63 fick EG-domstolen anledning att uttala sig om en nationell ordning enligt vilken det var en förutsättning för förhandstillstånd för att få vård vid en sjukvårdsinrättning i en annan medlemsstat, att behandlingen kunde betraktas som "sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna". Detta var ett kriterium som även skulle tillämpas när det var fråga om att avgöra huruvida sjukhusvård som utförts inom det nationella territoriet skulle ersättas. EG-domstolen slog inledningsvis fast att gemenskapsrätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat tvingas utsträcka förteckningen över medicinska förmåner som ersätts genom dess system för social trygghet, och att den omständigheten att en medicinsk behandling omfattas av sjukförsäkringssystemen i andra medlemsstater saknar betydelse i detta avseende.64 Domstolen tillade dock att de nationella myndigheterna inte kan agera på ett sådant skönsmässigt sätt att de gemenskapsrättsliga bestämmelserna fråntas all ändamålsenlig verkan.65 De nationella myndigheterna är således skyldiga att tillämpa objektiva kriterier66 som inte är beroende av var de personer som tillhandahåller vård är etablerade. Domstolen fann att dessa krav inte respekteras och att det i själva verket riskerar att gynna inhemska personer som tillhandahåller vård, om det, för att avgöra vad som är eller inte är "sedvanligt", enbart tas hänsyn till behandlingar som regelmässigt utförs inom det nationella territoriet och de vetenskapliga uppfattningarna inom inhemska läkarkretsar.67 Domstolen fann således att villkoret avseende en behandlings "sedvanliga karaktär" skulle bedömas mot bakgrund av den internationella medicinska vetenskapen.68 De nationella myndigheterna i fråga skulle således beakta alla relevanta föreliggande omständigheter, bland annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där behandlingen har tillhandahållits eller ej.69 EU:s hälsoministrar fattat den 8 juni 2010 ett direktiv om patienters rättigheter vid vård i annat EU-land. Vi får se hur detta utfaller. 62 Se bl.a. dom av den 16 maj 2006 i mål C-372/04, Watts, REG 2006 s. 1-04325, punkt 92 med ytterligare hänvisningar till rättspraxis. 63 Dom av den 12 juli 2001 i mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. 1-05473. 64 Ibid., punkt 87. 65 Ibid., punkt 90. 66 Ibid., punkt 95. 67 Ibid., punkt 96. 68 Ibid., punkt 97. 69 Ibid., punkt 98. 89 (110) Evidens När försäkringsläkare skriver om vetenskap och beprövad erfarenhet begränsar de sig till enbart Sverige och struntar i hur vetenskapen ser ut i resten av världen. En sådan begränsning är inte tillåten enligt EU-reglerna. Enligt EG-domstolens påbud att det är ”internationellt beprövad evidens” som gäller. Evidens innebär "bästa tillgängliga bevis", det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Det engelska ordet för vetenskapliga bevis eller belägg, evidence, har gett namn åt en inriktning som på svenska kallas evidensbaserad vård. På engelska används termerna EBM (evidencebased medicine) och EBHC (evidence-based health care). Evidensbaserad vård betyder helt enkelt en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa möjliga vetenskapliga grund (evidens) - något som sedan länge har stöd i svensk lag. Evidensens värde (bevisvärde) är beroende av vilken typ av studie det rör sig om och hur den utförts samt studiens kvalitet. Evidensens styrka delas in i fyra grader. A Stark vetenskaplig evidens B Måttlig evidens C Svag evidens D Vetenskaplig evidens saknas Konsensusrapporter tillhör normalt evidensgrad ”C” och har en ”svag evidens”. Konsensusrapporter från försäkringsbolag (Quebec Task Force och försäkringsbolagens whiplashkommission), som är ”part i målet” och har ekonomiska intressen av att skadade personer vägras försäkringsersättning, måste med hänsyn härtill och med beaktande av dessa arbetens bristande vetenskapliga kvalitet hänföras till evidensgrad ”D”, ”vetenskaplig evidens saknas”. När det gäller det gamla begreppet ”vetenskap och beprövad erfarenhet” så ligger medicin och juridik långt ifrån varandra, men med begreppet evidens så närmar de två sig varandra betydligt. Evidens innebär "bästa tillgängliga bevis", det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat, som ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet. Stark vetenskaplig evidens kan med det språkbruk som förvaltningsdomstolarna använder för att uttrycka bevisningens styrka översättas till ”uppenbart” eller ”full och övertygande bevisning”. Journalanteckningar i vården Det har länge varit känt att journalanteckningar kan vara behäftade med en betydande osäkerhet. Läkaren kan bl.a. ha missuppfattat eller överbetonat något patienten sagt. Osäkerheten kan också förstärkas av att journalanteckningarna kan ha upprättats med ett visst dröjsmål efter 90 (110) patientbesöket. En betydande osäkerhet kan också finnas om läkaren inte har kunskaper om den aktuella skadan. Av en artikel i Uppsala Nya Tidning den 15 juni 2010 framgår att många långtidssjukskrivna patienter känner sig kränkta av anställda i sjukvården, enligt en ny svensk studie. Undersökningen har gjorts bland omkring 5 800 långtidssjukskrivna. Av dem har 28 procent negativa erfarenheter av sjukvården. Många känner sig kränkta och upplever att de har blivit nonchalant och respektlöst bemötta av vårdpersonalen. Resultaten är de första från en större studie som genomförs vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik (CHE) vid Karolinska institutet. Tanken är att gå vidare och mer i detalj kartlägga vilka beteenden hos vårdpersonalen som patienterna reagerar negativt på. Denna enkätstudie bland långtidssjukskrivna i Stockholms län redovisades vid den internationella konferensen i medicinsk etik i Uppsala den 14 juni 2010. Det är självklart att sådant bemötande i sjukvården avspeglar sig i journalanteckningarna! Man måste därför läsa detta anteckningar med stor försiktighet. Då det tidigare varit svårt att diagnostisera skador i nacken har man haft benägenhet att tillmäta psykologiska faktorer som utlösande orsak till symptomen. Detta synsätt finns fortfarande kvar hos vissa läkare som saknar kunskaper om nackskador. Nackskadade vittnar ofta om att de blir kränkta inom vården. Det har t.o.m. hänt att Socialstyrelsen har rekommenderat en CCJ-skadad att polisanmäla läkare. Dessa kränkningar avspeglar sig bl.a. i de journalanteckningar som skrivs. Försäkringskassan brukar ibland rekvirera journaler och då missbrukar de ofta dessa journalanteckningar som bevis mot den försäkrade. Domstolar måste ha detta i åtanke när de avgör vilket bevisvärde journalanteckningar har. Justitiedepartementet har den 10 juni skrivit en lagrådsremiss där man föreslår ett förstärkt integritetsskydd på detta område, men det gäller tyvärr bara försäkringsbolagen. Den här frågan initierades 1979 när journalisten Curt Rådström skrev 16 artiklar i Expressen om ”fallet Ingrid, en trafikskadads kamp mot försäkringsbolaget”. Han fick stora journalistpriset för detta arbete. Artiklarna gavs också ut i bokform. Regeringarna har haft ärendet liggande i sina skåp i 31 år innan de agerat. När det gäller försäkringskassans rekvisitioner av journaler finns bara sekretesslagen som skydd för oss. Sjukvården får inte lämna ut journaler om det kan vara till men för patienten. Neurologiskt Handikappades Riksförbund har skrivit en artikel i sin medlemstidning Reflex om den stora bristen på neurologer i landet. Vi har 30 neurologer per en miljon invånare. Det placerar Sverige i bottenskiktet i Europa. Våra grannländer Finland och Norge har 58 respektive 49 neurologer per miljon invånare. Många med stroke, ms (multipel skleros) och Parkinsons sjukdom får aldrig träffa en läkare med expertkompetens. Alla får då inte tillgång till den bästa vården och de läkemedel som finns i dag. 91 (110) Bristen på neurologer påverkar oss mycket då våra skador ofta är neurologiska och vi har svårt för att få komma till en kunnig neurolog. Då nackskadades neurologiska skador inte diagnostiseras inverkar det på bedömningar okunniga läkare gör. Försäkringsbolagen Den nackskadade f.d. försäkringsbolagstjänstemannen Tomas Alsbro skrev i december 2002 följande i ett remissyttrande till Finansinspektionen med anledning av regeringsuppdraget Fi 2002/1784. Tomas driver sedan många år tillbaka webbplatsen whiplashinfo.se och skadeportalen.se. Han sitter också med i styrelsen för Försäkringsmedicinska kollegiet. ”d. Systematiska ”konsensuslögner” – oförklarliga (?) kunskapsdiskrepanser Det allt överskuggande skälet till nackskadades svårigheter att få sin trafikskada reglerad på ett rättvist sätt är det skadeståndsrättsliga problemet att fastställa orsakssamband. Problemställningen är dock ingalunda ny. Redan för snart 30 år sedan diskuterades liknande problemställningar vid gemensamt sammanträde med Försäkringsjuridiska Föreningen och Svenska Läkaresällskapet den 9 oktober 1975 under rubriken "Medicin och juridik på kollisionskurs?". Diskussionen refererades i Nordisk Försäkringstidskrift, nr 2 1976. Därav framgår att diskrepansen i åsikter och bedömningar mellan å ena sidan försäkringsbolagens läkare och å andra sidan behandlande läkare var lika tydlig och många gånger extremt polariserad redan då. Vidare framgick redan då de stora problemen i kommunikationen och förståelsen mellan jurister och läkare. Många gånger nekar bolagen orsakssamband med påståenden om symptomfattigt/symptomfritt intervall med hänvisning till avsaknad av dokumentation i form av fortlöpande journalhandlingar. De stöder sig också regelmässigt på vad man kan kalla ”konsensuslögner”, t ex ett självpåtaget tolkningsföreträde bland sakkunnigläkarna angående en så kallad 72timmarsregel och regler för de initiala besvärens kontinuitet och dignitet, argument som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Skadade rapporterar att den enda ”hjälp” bolagen består dem med när de ifrågasätter bolagsläkarnas bedömningar är att skicka deras papper till nya läkare (försäkringsläkare) för bedömning och utlåtande. Inte i något fall har dessa skadade varit med om att de nya läkarna delat den skadades egna läkares och specialisters uppfattningar. De skadade menar att de blivit kränkta av dessa sakkunnigläkares utlåtanden och att de känner sig maktlösa i sina försök att bevisa sambandet. Vid det ovan nämnda personskadeseminariet den 24 september 2002 ställdes en fråga från en i sammanhanget erfaren advokat, Anita Olofsson: Hur är det möjligt att diskrepansen kan vara så stor mellan ”vetenskap och beprövad erfarenhet” hos å ena sidan bolagsläkarna, å andra sidan de behandlande, intygsskrivande läkarna? Kommer de inte från samma utbildning, kliniska erfarenhet och vetenskapliga skolning? När och hur uppstod klyftan? 92 (110) Jag vill påstå att förklaringen ligger i den ”speciella kultur och den åsiktskonformism”26 som utvecklats i försäkringsläkarkollektivet och den informella rekryteringen till detta. e. Ojämlikheter i kollegiala informella nätverk, processerfarenhet och ”träning” Bolagen har sina egna – inom försäkringsmedicin och -juridik ofta välutbildade – läkare till förfogande. Den skadedrabbade har sina behandlande läkare, möjligen i kombination med från bolagen fristående medicinska specialister – som i bästa fall har kompetens inom den svåra konsten att skriva intyg och utlåtanden på ett ur juridiskt perspektiv acceptabelt sätt – och då inte minst invaliditetsintyg. Den allmänna sjukvården är synnerligen hårt belastad och har ofta svårt – för att inte säga omöjligt – att prioritera sådana intyg och utlåtanden. Bolagen har råd att betala bra för att vissa – av bolagen utvalda – av dessa läkare får göra sina bedömningar på sin fritid – som lukrativt extraknäck. Enligt försäkringsbranschen är övriga, ”vanliga”, behandlande läkare inom det allmänna mycket okunniga i intygsskrivande och försäkringsmedicin. 27 Vad jag idag från de skadades sida kan konstatera är att medan försäkringsbolagens läkare är välbetalda, utbildade och mycket väl drivna i processjuridikens krav på uttryck och gränsdragningar vid bl.a bevisvärderingar, så är de behandlande läkarnas motsvarande resurser och kunskaper fortfarande så gott som obefintliga. Bolagens läkare är dessutom ”tränade” i att uppträda inför domstol, vilket den behandlande läkaren mycket sällan är 28. Detta medför att den skadade har ett ur vittnes- och bevissynpunkt klart underläge gentemot försäkringsbolagen redan från skaderegleringens början. En mycket initierad försäkringsläkare har berättat att man inom de privata försäkringsläkarnas förening tränas i att argumentera för konkurrerande skadeskäl samt i att uppträda i domstol. I denna förening tillåts för övrigt inga andra medlemmar än försäkringsläkare (och jurister) från försäkringsbolag. De intygsskrivande läkarna har ingen förening eller kollektiv att träna i.” Konsensuslögn är ett etablerat ord, på engelska pratar man om ”The Consensus Lie” . "Och trots att de har fakta att peka på så lyssnar ingen till dem, för det handlar om tro, det handlar om en falsk verklighet där människor söker konsensuslögner och hamnar i en konsensustrans. De söker gemensamma och betryggande förklaringar till allt och det får gärna vara lögner. För det är inte verkligheten som står högst på dagordningen, det är tron, William. Det är människors gemensamma behov av att vara accepterade och överens som är det viktigaste, även om det bygger på bekväma lögner" Ur romanen Robotfolket av Mats Sederholm och Linda Bjuvgård. Medicin och juridik är på en större kollisionskurs idag, även inom socialförsäkringen, än de var för 30 år sedan och det har dessvärre tillkommit nya konsensuslögner eller försäkringsläkarlögner och de gamla finns fortfarande kvar och accepteras förvånansvärt ofta än idag. Jag brukar, när jag känner mig elak kalla försäkringsläkarna för ”yrkeslögnare”, personer som ljuger mot betalning. Försäkringsbolagens läkare undviker att godkänna de verkliga skadorna utan åberopar ofta en fiktiv skada som skall utvecklas på ett fiktivt sätt. Mer om detta nedan. Det finns inga regler som styr försäkringsbolagens och deras läkares agerande, så de kan göra precis vad de vill. Finansinspektionen har inte kunnat bedriva någon effektiv tillsyn av dem på många år. Finansinspektionen kan heller inte ta upp enskilda ärenden till prövning. Det har man 93 (110) inte personal till. I många länder kan tillsynsmyndigheten ta upp enskilda ärenden och kontrollera att försäkringsbolagen gjort rätt. Man har flera gånger försökt ställa försäkringsläkare under Socialstyrelsens tillsyn. Remissinstanserna var senaste gången positiva till det utom Socialstyrelsen som inte ville ha sådana ärenden då de var rädda för att bli överhopade med medicinska ärenden. Det var i samband med detta försäkringsläkarna på initiativ av försäkringsläkarföreningen kom på att de skulle kalla sig för ”medicinska rådgivare” i hopp om att detta skulle minska risken för att de skulle komma att stå under tillsyn. Oavsett vad de kallar sig är de ändå alltid försäkringsläkare och uttalar sig alltid i kraft av sina legitimationer. Försäkringsbolagen erkänner att de arbetar så att de har flera läkare som säger samma sak, därför att de vet att ju fler som säger samma sak, desto mer trovärdigt blir det. Försäkringskassan har tagit efter detta. En lögn förblir dock en lögn oavsett hur många anställda man har som upprepar den. Försäkringsläkare brukar också försöka att hänvisa till andra försäkringsläkare och kalla det för vetenskapligt stöd. På grund härav uppstod QTF och försäkringsbolagens whiplashkommission. Våra försäkringsbolag har öppet erkänt att de arbetar efter den amerikanska affärsprincipen ”Money Talks” där man brutalt använder sin finansiella styrka för att köra över folk. Försäkringsläkare brukar ibland använda Lärobok i neurologi, Libers förlag, fjärde upplagan, 2006 som referenskälla. Det avsnitt som handlar om nackskador är skrivet av försäkringsbolagsläkare och är inte sakligt och opartiskt skrivet utan avspeglar försäkringsbolagens inställning i frågan. Trafikskadenämnden Advokatfirman Öberg & Associés i Stockholm arbetar åt EU-kommissionen med juridiska EUfrågor. Enligt utredning de gjort gäller följande: Enligt 6 § trafikförsäkringsförordningen (1976:359) skall samtliga försäkringsgivare som driver trafikförsäkringsverksamhet i Sverige, tillsammans med trafikförsäkringsföreningen, upprätthålla och bekosta en skaderegleringsnämnd, vars reglemente godkänns av regeringen. Denna skaderegleringsnämnd kallas trafikskadenämnden. Enligt trafikskadenämndens reglemente har nämnden till uppgift att verka för en enhetlig och skälig personskadereglering inom trafikförsäkringen. Trafikskadenämndens uppgift är således att ta ställning i vissa frågor om reglering av trafikskador. Innan en försäkringsgivare som reglerar trafikskador erbjuder en skadelidande uppgörelse i en sådan viktigare ersättningsfråga, som anges i trafikskadenämndens reglemente, skall frågan hänskjutas till nämnden för yttrande. Om den skadelidande begär, eller om det annars finns särskilda skäl, skall också annat ärende om ersättning för personskada överlämnas av försäkringsgivaren till nämnden för yttrande. Nämnden avger även yttranden i frågor i anledning av personskador till domstolar eller andra myndigheter. Nämndens yttranden är endast rådgivande. 94 (110) Regeringen fastställer arvode till nämndens ordföranden; Finansinspektionen till vice ordförandena och lekmannaledamöterna, och om arvode till bolagsledamöterna beslutar trafikförsäkringsföreningen. Kostnaderna för nämndens verksamhet bestrids av trafikförsäkringsföreningen. Mot bakgrund av de ovan beskrivna uppgifterna om trafikskadenämndens sammansättning, uppgifter och finansiering, finns det ingen tvekan om att nämnden ingår i "det offentliga" och som sådan generellt sett är skyldig att respektera EG-rätten. EG-domstolen har i sin rättspraxis tolkat begreppet "staten" (mot vem EG-rätten kan göras gällande) mycket omfattande. I domen Foster70 konstaterade EG-domstolen således att i begreppet staten ingår "under alla förhållanden ett organ som, oavsett sin rättsliga form, i enlighet med en av staten antagen rättsakt har fått i uppdrag att utöva offentlig serviceverksamhet under statens tillsyn och som med anledning härav har särskilda befogenheter utöver dem som följer av de rättsregler som gäller i förhållandet mellan enskilda".71 Extraknäckande läkare Det är inte bara svenska försäkringsbolag och försäkringskassan som utnyttjar läkares lojalitet och iver att tillgodose arbets-/uppdragsgivarens intressen mot betalning. Det började med tobaksbolagens läkare och har fortsatt inom bl.a. kemiindustrin och livsmedelsindustrin. Det finns mycket forskning som har bekostats av företag och där forskningsresultaten beställts i förväg. Det finns också läkare som är specialiserade på att mot betalning sabotera och ifrågasätta seriös forskning som t.ex. visar att ett visst ämne är cancerframkallande. När den nuvarande generaldirektören för Socialstyrelsen tillträdde kastade han ut de värsta av dessa ”dubbelarbetande” läkare och kort efteråt följde Livsmedelsverket efter. Den 10 augusti tillkännagav WHO att pandemin var över och då publicerades namnen på de personer som ingått i deras expertgrupp. Därvid framkom att 6 av 15 personer hade kopplingar till läkemedelsindustrin. Inte att undra på att många länder står med stora lager av oanvänt vaccin. Med tanke på de mycket höga arvoden försäkringsläkare har torde detta avse mer än bara ersättning för utfört arbete. Försäkringsbolagen kräver givetvis att läkarna alltid är lojala mot bolagen, även när de arbetar på sina sjukhus. Nackskador är ett stort problem i landet. Trots detta har det märkligt nog inte funnits just någon seriös forskning om nackskador i landet utöver den som finns på Centrum för belastningsskadeforskning. 70 EG-dom sto lens dom av den 12 juli 1990 i mål C-188/89, Foster m.fl. mot British Gas, REG 1990, s. 13313, svensk specialutgåva s. 479. 71 Op. cit, punkt 20. 95 (110) Det pågår dock en studie på operationer av CCJ-skador på privatkliniken Stockholm Spine Center. Ingen annan visade intresse för denna forskning. Forskningen har skett på initiativ av Whiplashgruppen.info och på uppdrag av och bekostas av Regeringen. Forskningen har således inte gått den vanliga vägen via forskningsanslag. Chef för Stockholm Spine Center är försäkringsbolagsläkare och f.d. ordförande i Försäkringsläkareföreningen. Vi får se hur det går, om det är fråga om en seriös forskning eller om den styrs med försäkringsbolagens bästa i tankarna. Tar ett exempel på hur det kan fungera när en forskare har sin lojalitet hos ett försäkringsbolag. Det rör den amerikanska nackskadeforskaren dr J. David Cassidy som publicerat många studier. Association of Trial Lawyers of America (ATLA) avslöjade studien och en juridikprofessor från Cornell Law School skrev följande i the American Association for Justice's tidning Trial: ”ATLA has exposed flaws and biases in a Canadian study claiming to find that whiplash sufferers recover faster if they have access to medical benefits under a no-fault system as opposed to a tort system. The study was published in the April 20 edition of the New England Journal of Medicine. Anticipating no-fault insurance initiatives citing this study, ATLA President Richard Middleton issued a statement pointing out the study's biases and flawed methodology. "This study found what the authors had decided they would--and wanted --to find. The most obvious evidence of this predetermined outcome is the study's use of the term `recovery.' The study does not measure medical recovery of the patient, but instead measures the duration of the no-fault insurance claim--which has little to do with the patient's physical status," commented Middleton. Dr. J. David Cassidy, the study's principal author, and fellow researchers analyzed whiplash claims filed six months before and one year after January 1, 1995, the day Saskatchewan Province changed to a no-fault system. (J. David Cassidy et al., Effect of Eliminating Compensation for Pain and Suffering on the Outcome of Insurance Claims for Whiplash Injury, 342 New Eng. J. Med. 1179 (2000).) The biases came to light in a lawsuit that was filed by an ex-researcher who alleged that Cassidy instructed her to manufacture statistical results that would prove that whiplash victims recovered faster under the new no-fault insurance system. After she refused to follow Cassidy's instructions, she says, she was harassed, verbally abused, and intimidated. She eventually resigned from her position. In addition, a 1996 letter written by the study's former director accuses Saskatchewan Government Insurance personnel of interfering with the study. The insurer--the province's only auto insurer--funded the study. Dr. Michael Freeman, a forensic trauma epidemiologist and assistant professor at the Oregon Health Sciences University School of Medicine, poked holes in the researchers' methodology. "All of [the authors'] conclusions are completely invalidated by their methods. The study did not measure the claimants' time of medical recovery.... It measured the time at which the insurance 96 (110) company closed their claim, and under no-fault insurance, claim closure was greatly expedited," he said. Freeman published a study that showed that 33 percent of those who suffer from whiplash continue to have chronic problems. (Michael Freeman, A Review and Methodologic Critique of the Literature Refuting Whiplash Syndrome, 24 SPINE 1 (1999).) Middleton said, "Common sense alone dictates that changes in the compensation system cannot affect whether an injury occurs or whether it is more or less severe."72 Dr Cassidy var vetenskaplig sekreterare i NPTF och har tagit med denna studie och skriver:73 ”Compensation, Legal, Societal Factors in WAD. One study found that, at the population level, changing the insurance system from tort (involving compensation for pain and suffering) to nofault (higher health care, income replacement and other benefits, but no compensation for pain and suffering) was associated with a 40% lower incidence rate of filing an insurance claimor seeking health care treatment for WAD after traffic collision.” Man hänvisar därvid till den ovan nämnda studien: Cassidy JD, Carroll LJ, Côte´ P, et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179–86. Man skriver inte att det finns evidens för vad studien redovisat. Man måste läsa artiklarna om WAD med försiktighet och man måste, som Richard Middleton sade, använda sunt förnuft. Ett ”no-fault insurance system” innebär att man får ersättning från sitt eget försäkringsbolag oavsett vem som vållat skadan. Man stämmer inte den som vållat skadan eller dennes försäkringsbolag för att få skadestånd. Det finns olika varianter av no-fault. När man förändrar försäkringssystemet på detta sätt som man gjorde i Saskatchewan vill man visa att det blir bättre för kunderna och vad är bättre än att hänvisa till en studie som visar att kunderna blir snabbare återhämtade efter en olycka. Tekniska lösningar försäkringsbolag använder Försäkringsbolag utomlands försöker att hitta på tekniska lösningar för att avfärda skadeanmälningar. Texten nedan är huvudsakligen hämtad från minnesanteckningar från ett seminarium om nackskador vid Stockholms bilsalong 2006. 72 Valerie P. Hans. What jurors think about connective tissue injuries. Trial (July 1, 2000) (American Association for Justice's) 73 Lena W. Holm, DrMedSc, Linda J. Carroll, PhD, J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Sheilah HoggJohnson, PhD, Pierre Coˆte´, DC, PhD, Jamie Guzman, MD, MSc, FRCP(C), Paul Peloso, MD, MSc, FRCP(C), Margareta Nordin, PT, DrMedSc, Eric Hurwitz, DC, PhD, Gabrielle van der Velde, DC, Eugene Carragee, MD, FACS, and Scott Haldeman, MD, PhD. The Burden and Determinants of Neck Pain in WhiplashAssociated Disorders After Traffic Collisions Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 1): S52-S59 97 (110) I Norge har man tagit fram ett pc-program som heter Scan-Crash. I en betydligt förenklad beskrivning av Scan-Crash kan det beskriva det på följande sätt. Med hjälp av olika värden, till exempel bilmodell, hastighet, bromsspår osv. kan man i ScanCrash göra en animering av händelseförloppet. De anser sig även med hjälp av skadorna på fordonet/fordonen kunna beräkna om händelsen gått till på av föraren/förarna angivet sätt. Scan-Crash kunde även ge ett underlag om hastighetsförändringen i krocken, genom beräkningar. Man uttalar sig dock aldrig om personskador. Det är för många värden på förare/passagerare för att kunna beräkna. Man har försökt att använda programmet i Danmark men det danska rättssystemet har inte godkänt Scan-Crash som bevisning. Enligt vad Ulrich Schimtz director på försäkringsbolaget Gothaer i Tyskland framfört vid konferensen på Stockholms bilsalong 2006 är den största delen anmälda whiplashskador lindriga skador och diagnosticeras som grad l + ll. Dessa skador kan inte bevisas genom röntgen, CT (computed termography) eller MRT (Magnetic resonance tomography). Schimtz menade att svårigheten blir att avgöra vad som är skada från olycka och vad som inte är skada från olycka. Man använder inte Scan-Crash i Tyskland utan istället använder man sig där av en beräkningsmetod som kallas Delta-V. Denna metod godkänner de tyska domstolarna. Delta-V syftar till att beräkna energin i anslaget/krockögonblicket för att kunna räkna ut hastighetsförändringen i kollisionsögonblicket. Liksom vid användningen av Scan-Crash använder man sig i beräkningen med Delta-V av givna värden såsom bland annat bilmodell och hastighet. Vad som är det intressanta är hastighetsförändringen i kollisionsögonblicket, alltså den förändringen av fordonets hastighet ökning/minskning som blir följden av fordonet/fordonens hastighet, riktning och vikt. Gränsvärdena för hastighetsförändringen i Tyskland, i frånvaron av andra särskilda omständigheter, är vid kollision: - Bakifrån < 11 km/h - Sida < 6 km/h - Framifrån < 15 km/h - Hastigheter under 6 km/h anses inte kunna framkalla svåra personskador. Min kommentar: Det låga värdet vid sidokollision visar att vi är mycket känsliga för rotationsvåld och lätt får svåra skador. För att klara kraven i “RCAR Structural Test” (the Research Council for Automobile Repairs) vid biltester måste en kofångare kunna stå emot en krock på 15 km/h. Det innebär att det inte blir några plåtskador alls vid påkörningar framifrån eller bakifrån vid de låga hastigheter jag redovisat ovan, trots att man i Tyskland accepterar att det kan uppkomma svåra personskador. Att en läkare som gör diagnostiska fynd i samband med inledande undersökningar tar man inte hänsyn till i Tyskland. En läkares roll anses inte av varken försäkringsbolaget eller domstolen 98 (110) vara att ta ställning till huruvida skadan är relaterad till olyckan eller ej. Läkarens roll skall vara att besluta om hur skadan skall behandlas. Läkaren kan komma att kallas som vittne av domstolen, men inte som expertvittne. Det bästa sättet att få sin whiplashskada bevisad och erkänd är att ha stöd både från expertutlåtande med beräknat Delta-V-värde och att det är en fysisk skada, med medicinsk beskrivning av den skadade. Tysklands Högsta domstol skrev den 28 januari 2003 följande: ”Även med ett Delta-V-värde under den nedre gränsen omöjliggörs inte möjligheten att en whiplashskada uppstått. Domaren måste ta alla omständigheter i fallet under övervägande.” Försäkringskasseläkaren Jorma Styf höll också ett anförande på konferensen. Det kom till att börja med att handla om den senaste tidens diskussioner om Styfs skrift bekostad av försäkringskassan, och som har orsakat en kraftig debatt framförallt i Göteborgs-posten. Jorma Styf menade att denna skrift var en debattskrift och inte avsedd för att ligga till grund för livräntebedömningar hos Försäkringskassan. På den direkta frågan, från Nackskadeförbundets representanter, om man kan bortse från hans skrift som allt annat än en debattskrift med syfte att provocera, så svarade han ett klart och tydligt ”JA”. Han lade till att om någon försäkringskasseläkare skulle hänvisa till denna debattskrift i sina bedömningar eller beslut så vore det olagligt. Detta just eftersom det inte är forskning utan sammanställning av andras resultat och uppgifter, i syfte att provocera och skapa debatt, inte i syfte att ligga till grund för beslut hos försäkringskassan eller dess läkare. Han sade att denna skrift var framför allt som ett kraftigt slag över knäna med ett aluminium-baseballträ mot alla Sveriges läkare som inte tar sin roll och uppgift på allvar då det gäller patienter med WAD l och ll. Patienter med WAD lll hamnade överhuvudtaget aldrig i diskussionen i hans debattskrift utan vad han berörde i den var endast WAD l och ll. Sista paret ut på konferensen var ingenjörerna Karin Brolin och Marcus Redhe från Engeneering Research Nordic AB, de bistods av forskningsassistenten Peter Halldin från Kungliga tekniska högskolan (KTH), avdelningen Neuronik. De presenterade en ”ny krockdocka och G-krafter”, ett mycket intressant och lovande projekt som de bedriver studier kring. Syftet med deras forskning var att minska försäkringsbolagens utbetalningar. I inledningen av sin presentation sade de att de skulle ”röra till det mot vad andra sagt”. Det gjorde de också, genom att säga att ”hastighetsförändringen säger absolut ingenting om skadan”. De bedriver sin forskning genom olika simuleringar och datorberäkningar och samarbete med andra forskare. I Sverige bedrivs inte krocktester med döda människor, det görs däremot i andra länder. Men man tar del av resultaten från dessa studier. Den krockdocka som Engeneering Research Nordic AB arbetar med att skapa och utveckla är tänkt att den skall ge en bättre möjlighet att förutsäga skador. Eftersom dockans anatomi är mer detaljerad och resultatet kan presenteras i termer av spänningar, töjningar och deformationer. När man ska förutsäga skador i nacken är det av största vikt att koordinatsystem, trögheter och materialegenskaper skapas så detaljerat som möjligt. Den ”perfekta” geometrin finns inte eftersom variationen mellan individer kan vara så totalt olika. Men genom att studera olika rörelsescheman och använda sig av datorer som beräknar och mätare som registrerar påverkan av yttre energi försöker man skapa en krockdocka som skall vara humanoidmodell, eller med andra ord en docka som skall vara så nära en riktig människa som bara möjligt är. Detta för att kunna förutsäga skador genom simulerade tester. Vid en krock, är tiden för den största ”toppen” av energiöverföring mellan fordonen ca 60-100 millisekunder, när man kan räkna ut G-kraften över den tidsaxeln så får man fram dess energivärde alltså hur kraftig krocken blev . 99 (110) I England håller företaget Thatcham tillsammans med sex försäkringsbolag på att ta fram ett program, Witkit (Whiplash Injury Toolkit). Systemet använder sig av en informationsdatabas (svart låda) från varje bil. Där kan man hämta information efter en olycka, och sedan knappa in den drabbades kön, vikt, längd, hur många som befann sig i bilen och om det fanns något bagage. Systemet räknar sedan ut om en nackskada kan vara trolig utifrån omständigheterna. (källa Thatcham) Alla de här tekniska programmen avser bara lindriga skador, WAD 1 och 2 där skadorna inte kan diagnostiseras med röntgen eller andra objektiva diagnosmetoder. Michael D. Freeman och Sean S. Kohles har skrivit en artikel74 om en analysmetod som är framtagen för att användas i domstol. Analys¬metoden består av en rekonstruktion av skademekanismen följd av en jämförelse mellan skademekanismens skaderisk och skadetoleransen för den enskilde. Säkerhetsutrustning ”Whiplashskydd är tillsammans med antisladdsystem en av de viktigaste parametrarna för hur säker en bil är. Skyddet har stor betydelse för att minska invalidiserande skador i trafiken.” ”Välj en bil med bra whiplashskydd Whiplash är den vanligaste skadetypen vid bilkollisioner. Skadan inträffar i alla kollisionsriktningar, men påkörning bakifrån är den vanligaste. Av alla olyckor som ger initiala nackbesvär leder cirka 10 procent till kroniska besvär. När man använder ordet whiplashskydd menas uteslutande en bilstol som är speciellt utformad och utprovad för att minska risken för en whiplashskada. Ett bra whiplashskydd halverar risken för skada genom att minska huvudets rörelse i förhållande till överkroppen. Det räcker sällan med ett bra huvudstöd utan hela stolens utformning måste anpassas för att minimera den relativa rörelsen mellan olika kroppsdelar. Det finns i huvudsak tre typer av whiplashskydd: Aktivt nackstöd Nackstödet rör sig framåt och uppåt när kroppen pressas bakåt. Passivt skydd Innebär att stolen fångar upp överkropp och huvud kontrollerat utan att stolen har några rörliga delar. Rörligt ryggstöd 74 Applications and limitations of Forensic Biomechanics: A Bayesian perspective. Michael D. Freeman PhD MPH (Clinical Associate Professor of Epidemiology, Adjunct Associate Professor of Forensic Medicine and Epidemiology), Sean S. Kohles PhD (Research Associate Professor of Mechanical & Materials Engineering, Adjunct Associate Professor of Surgery). Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 67–77. 100 (110) Hela ryggstödet är rörligt i syfte att fånga upp kroppen mjukt och kontrollerat .” Citat från Folksams whiplashlista 2010 där de redovisar hur säkra olika bilmodeller är. International Whiplash Prevention Group, som Folksam samarbetar med, har i år testat 78 bilmodellers skydd mot pisksnärtskador. Varför lägger bilfabrikanterna ner många miljoner på att minska nackskadorna, om dessa skador som försäkringskassan hävdar är orsakade av psykiska besvär eller bara är sådana besvär som är vanliga i befolkningen? Sedan man började med bilstolar med inbyggda whiplashskydd har antalet nackskador minskat, vilket visar att det är fråga om verkliga nackskador. Hade det varit fråga om psykiska besvär eller besvär som är vanliga bland befolkningen torde antalet skador ha legat kvar på samma nivå. RelaxGoSafer har utvecklats av Fagerdala Por-Pac och har testats av Autoliv enligt Folksams och Vägverkets normer. RelaxGoSafer minskar enligt konstruktören risken för whiplashskada genom att huvudet hålls rakt och att avståndet mellan bakhuvud och nackstöd minskar, något som är särskilt viktigt vid en kollision. Skyddet minskar således också rotationsvåldet. Vid biltävlingar finns ett speciellt skydd framtaget. HANS är produktnamn för en krage som finns för att hindra nacken att få skador vid rullningar och andra tvära stopp. HNRS, Head and Neck Restraint System, är FIA:s vedertagna namn på hela systemet, och detta skydd är fr.o.m. i år obligatoriskt i samtliga SM-klasser, även JSM, i Racing, Rally och Rallycross (inklusive Backe) under SM-tävlingar. Det är även obligatoriskt i Rally-VM, i Formel 1 och i STCC. Skyddet kommer i framtiden att bli obligatoriskt även i andra tävlingsklasser. HANS-skyddet, som introducerades 2003, är en säkerhetskonstruktion som sitter ovanpå förarens axlar och spänns fast i hjälmen. Det fixerar nacke och huvud vid en eventuell olycka för att minska risken för skador på rygg och nacke. Minskar således både whiplashvåld och rotationsvåld. Finns i olika modeller för olika biltyper och tävlingstyper och kostar runt 10 000 kr. 101 (110) Varför lägger man ner så stora pengar på att utveckla skydd för nacken, om människor inte skadas av bilolyckor, utan våra symptom efter olyckorna beror på psykiska besvär som inte har något samband med olyckorna alls som försäkringskassan hävdar? Nu när jag skriver om säkerhetsutrustning tänkte jag ta upp krockkuddar. De är mycket bra, men i vissa fall kan de skada. Amerikanska transportdepartementet utfärdade i slutet av 90-talet riktlinjer för när man får koppla ur krockkuddarna. De gav Ronald Reagan Institute of Emergency Medicine i uppdrag att utreda saken. Institutet bildade en expertgrupp och höll tillsammans med The National Crash Analysis Center vid The George Washington University Medical Center en nationell konferens 1997. Personer med Downs syndrom kan vara oroliga och ha svårt att sitta ordentligt i en bil och de har ofta en atlantoaxial instabilitet. I institutets slutdokument skrev de ”Potential Concerns Previously Raised - Persons with Down syndrome and severe developmental delay may be incapable of reliably sitting back from an air bag. Persons with Down syndrome and antlantoaxial instability may be at unreasonable risk of severe neck injury during air bag deployment. Recommendation - Disconnection of the passenger air bag is warranted if a person with this specific condition cannot reliably sit properly aligned in the front seat, such as in those with developmental delay.” Transportdepartementet skrev sina riktlinjer i enlighet med detta. Det här visar att CCJ-skador är allvarliga skador och att det skadade området är känsligt och att skadan lätt kan förvärras. Domar m.m. Här kommer ett litet axplock av intressanta domar: Hovrätten för Nedre Norrland, mål T 780-08, dom 2010-02-25, som rör en CCJ-skada. Här godkände hovrätten sambandet. Svea Hovrätt, mål T 4037-09, dom 2010-01-13, som rör en ospecificerad nackskada vid färdolycksfall. Här finns inget röntgenutlåtande eller utlåtande från andra objektiva diagnosmetoder som visar vilka skador som faktiskt finns. Ändå godkände hovrätten sambandet. Svea Hovrätt, mål T 8555-08, dom 2009-12-11, som rör en ospecificerad nackskada efter ett färdolycksfall. Även här fann domstolen att det ”Vid en sammantagen bedömning av samtliga kriterier för sambandsfrågan finner hovrätten således i likhet med tingsrätten att det framstår som klart mer sannolikt att xxxxxx xxxxxxxxx arbetsoförmåga har orsakats av trafikolyckan än att så inte är fallet.” Som ni ser gör förvaltningsdomstolarna helt andra bedömningar än de allmänna domstolarna. Detta pga. av att de helt okritiskt accepterar försäkringskassans utsagor. Högsta domstolens avgörande i mål T 2891-99, NJA 2001 s 657 (nr 93). En försäkringstagare har efter en olyckshändelse utvecklat bestående ryggbesvär. Vid avgörande av orsakssambandet mellan olycksfallet och ryggbesvären uppstår frågan om värderingen av de 102 (110) bedömningar som gjorts av försäkringsbolagets läkare och av den läkare som behandlat försäkringstagaren. Detta mål gäller således bevisvärdering. Knäckfrågan är i stort vilket vittne - läs läkare - som skall väga tyngst - behandlande läkare eller försäkringsbolagets s.k. sakkunnigläkare. I målet finns två läkare som vittnen - den försäkrades behandlande läkare och försäkringsbolagets läkare. ”DOMSKÄL Trygg-Hansa har i Högsta domstolen vitsordat att händelsen den 22 februari 1993 är att kvalificera som ett olycksfall enligt försäkringsvillkoren samt att SH lider av uppgivna ryggbesvär. Trygg-Hansa har däremot alltjämt bestritt att ryggbesvären uppkommit som en följd av olycksfallet. För den händelse Hs ryggbesvär anses ha orsakats av olyckan har Trygg-Hansa gjort gällande det undantag i försäkringsvillkoren som anger att med olycksfallsskada inte menas efter olycksfallet skedd försämring av hälsotillståndet, om denna försämring enligt medicinsk erfarenhet sannolikt skulle ha inträtt även om olycksfallet inte inträffat. I Högsta domstolen har docenten NR, som åberopats av Trygg-Hansa, och doktor SJ, som åberopats av SH, hörts på nytt. De har lämnat i allt väsentligt samma uppgifter som i underinstanserna. Även övrig bevisning har varit i huvudsak densamma. Av utredningen i målet framgår att SH sedan 1972 varit verksam som diamantborrare, från 1979 som egen företagare. Före olyckan i februari 1993 har han varit sjukskriven endast under en vecka i samband med en operation för snarkningsbesvär. Efter olyckan har han inte återgåt i arbete och han är numera sjukpensionerad. Det ligger i sakens natur att, om orsakssambandet mellan en olycka och kroniska besvär hos den olycksdrabbade kommer under domstols prövning, domstolen måste, genom utredningen i målet, få tillgång till medicinsk sakkunskap. I många fall föreligger, liksom i det aktuella målet, utlåtanden från dels en läkare som har anlitats av försäkringsbolaget, dels en läkare som har behandlat den olycksdrabbade på grund av hans aktuella symptom. Det vanliga torde vara att försäkringsbolagets läkare inte har träffat den olycksdrabbade utan att hans bedömning grundar sig på enbart skriftligt material, främst journalanteckningar. I fall då läkarnas bedömningar i fråga om orsakssambandet skiljer sig åt, torde det rent principiellt inte finnas anledning att ge försteg åt den enes eller den andres bedömning. Att den behandlande läkaren efter olyckan träffat den olycksdrabbade får i allmänhet anses ha mindre betydelse, om dennes aktuella status är ostridig och tvisten gäller huruvida han redan före olyckan hade besvären eller var på väg att utveckla dem. Om någon av läkarna har en speciell kompetens på det ifrågavarande området, är det naturligt att fästa särskild vikt vid hans bedömning. Ytterst blir det emellertid avgörande vilka skäl som respektive läkare åberopar för sina slutsatser. Generellt sett får journalanteckningar från besök som den olycksdrabbade tidigare har gjort hos läkare anses utgöra ett viktigt underlag för bedömningen av huruvida patientens tidigare svagheter under alla förhållanden skulle ha medfört de symptom som visat sig efter 103 (110) försäkringsfallet. Ett skäl till detta är att uppgifterna lämnats och anteckningarna gjorts utan tanke på det aktuella försäkringsärendet. Samtidigt måste beaktas att journalanteckningar kan vara behäftade med en betydande osäkerhet. Läkaren kan bl.a. ha missuppfattat eller överbetonat något patienten sagt. Osäkerheten förstärks av att journalanteckningarna kan ha upprättats med ett visst dröjsmål efter patientbesöket. Om det finns flera journalanteckningar med ett likartat innehåll, bör de dock kunna tillmätas ett avsevärt bevisvärde såvitt avser patientens status vid de aktuella läkarbesöken. NR har grundat sin bedömning främst på olika journalanteckningar som enligt R klart ger vid handen att SH i sitt arbete utsatts för belastningar och ergonomiskt dåliga arbetsställningar som redan före händelsen den 22 februari 1993 medfört skadlig inverkan på axlar och rygg. Journalanteckningarna, sammanställda med bl.a. vissa uppgifter som H har lämnat i en anmälan om arbetsskada, berättigar enligt R till slutsatsen att H före den aktuella händelsen var långt på väg att utveckla de symptom som han nu lider av och att han - efter en smärttopp strax efter den 22 februari 1993 - skulle ha befunnit sig i samma läge oavsett händelsen. SJ har bl.a. hänvisat till att SH under 1994 genomgått en mycket omfattande medicinsk utredning på smärtkliniken Kronan vid S:t Görans sjukhus med J som patientansvarig läkare. I samband med denna utredning har vissa röntgenundersökningar utförts. Enligt J talar övervägande skäl för att Hs svåra, invalidiserande smärttillstånd debuterade i samband med händelsen den 22 februari 1993 och att, om det olyckliga lyftet inte hade skett, H i dag hade varit frisk och i fullt arbete. Det får anses visat genom journalanteckningarna och övrig utredning att SH redan före olyckan den 22 februari 1993 har haft vissa ryggproblem. Av stor betydelse är emellertid att, såvitt framkommit, ryggproblemen inte har föranlett honom att sjukskriva sig en enda dag. Det är vidare klarlagt att det efter olyckan uppkom en akut försämring av Hs hälsotillstånd och att denna försämring haft ett accelererande förlopp som lett fram till hans nuvarande tillstånd. Fastän det förefaller ovisst huruvida H, om olyckan inte hade inträffat, skulle ha varit fullt arbetsför i dag, får det anses klart mer sannolikt att hans nuvarande ryggbesvär har vållats av olyckan än att det skulle vara fråga om besvär som utvecklats oberoende av olyckan. Hovrättens domslut skall därför fastställas.” Högsta domstolen fann här att den behandlande läkarens bedömning vägde tyngst, vilket jag tycker är fullständigt självklart då försäkringsläkarnas ”kristallkula” har visat sig vara behäftad med många felaktigheter. Jag tycker att det är märkligt att de allmänna domstolarna värderar denna behandlande läkares utsagor högt och han ligger på ett stort plus gentemot försäkringsbolagens läkare i antal vunna mål, medan förvaltningsdomstolarna totalt struntar i vad han skriver. EU-domstolen har den 5 oktober 2010 avgjort ett förhandsavgörande i mål C-173/09 rörande utlandsvård. 104 (110) Lite från förarbetena i lagen om arbetsskadeförsäkring Enligt uttalande i lagens förarbeten (prop. 1975/76:197 s. 92) skall "den skadades egna uppgifter om de faktiska omständigheterna i princip godtas". I förarbetena till LAF (prop. 1975/76:197 s.72f) framhålls att det är ofrånkomligt att sambandskravet vid en bedömning enligt lagen ibland måste ställa sig annorlunda än en rent medicinskt vetenskaplig bedömning. Sambandsfrågan är alltså ytterst en juridisk fråga i det enskilda fallet. Frågan om ett eventuellt samband mellan skadlig inverkan och skada avgörs inte enbart av själva diagnosen. Beviskravets nivå är en regulator mellan kunskapskravet och den osäkerhet försäkringen accepterar beroende på ofullkomlighet i den medicinska forskningen. Denna ofullkomlighet i den medicinska forskningen har här i landet kommit till uttryck i att nackskador sällan diagnostiseras på ett objektivt sätt utan diagnosen ställs utifrån de drabbades berättelse, hur olyckan gått till och själva symtombilden. Det är en osäkerhet som försäkringen accepterar. Nackskador är så tydliga att erfarna läkare inte kan ställa fel diagnos. Då parterna haft olika uppfattningar i sambandsfrågan, har Försäkringsöverdomstolen uttalat i dom ref. 85:24 att avgörandet i regel bör utfalla till den försäkrades förmån. Beviskravets nivå är en regulator mellan kunskapskravet och den osäkerhet försäkringen accepterar beroende på ofullkomlighet i den medicinska forskningen. Socialstyrelsen ställer ett stort kunskapskrav på behandlande och intygsskrivande läkare. Försäkringskassan har inte kompetens att bedöma vilka kunskaper deras läkare har, bara hur många mål de vinner. Vilket kunskapskrav ställer domstolarna på försäkringsläkarnas kunskaper? Hur kan det här fungera med den praxis vi har idag och med försäkringsläkarnas utsagor i arbetsskadeärenden? Sambandsbedömning Regeringsrättens uppställning för bedömning. Regeringsrätten anger att följande poster är ett exempel på vad som kan ingå i en sambandsbedömning. Hälsotillståndet före olyckan Graden av våld eller trauma vid olyckan Symptomdebut i anslutning till olyckan I ett mål i tingsrätten har dr Gunilla Bring avgivit ett vittnesmål där det framgår att hon gjort bedömningen att det föreligger klart övervägande sannolikhet för ett orsakssammanhang mellan trafikolyckan och den medicinska invaliditeten. Dr Bring har i sitt vittnesmål angett att skadan berodde på att huvudet på personen i den påkörda bilen utsätts för en rotationsrörelse (rotationsvåld), vilket kan orsaka skador i den övre halsryggen. Hon sade vidare ”Initialt behöver en whiplashskada inte orsaka den drabbade några 105 (110) smärtor, eftersom det inte finns några smärtreceptorer i de aktuella strukturerna, och vid lindrigare skador i strukturerna är besvären övergående och den drabbade blir helt återställd. Däremot visar forskningen att kronisk instabilitet i den övre halsryggen orsakar störningar i hjärnstammen, ryggmärgspåverkan, och den leder till progredierande besvär, d.v.s. besvären blir, med tiden, fler och svårare. De symptom som patienter med kronisk instabilitet i den övre halsryggen uppvisar är bl.a. att de har spridda smärtsyndrom i muskler och muskelfästen, värk i nacken, smärtor mellan skulderbladen och/eller i ländryggen, migränliknande huvudvärk vars attacker kan vara flera dagar, smärta bakom ögat, smärta i och/eller runt örat, yrsel med tillhörande balansproblem och störningar i finmotoriken såsom bl.a. fumlighet.” Tingsrätten fann att det ”finns orsakssamband mellan trafikolyckan och xxxxxxxxxxxxxx sjukdomsbesvär bestående av besvär från hals- och bröstrygg som orsakat intermittenta besvär i form av svår huvudvärk, illamående, kräkningar, yrsel, svimningsattacker, värk i benen och från ländryggen, kramper, känselbortfall, nedsatt kraft i armar och ben, ljud- och ljuskänslighet, ögon- och öronbesvär, tinnitus, trötthet samt minnes- och koncentrationssvårigheter.” Dr Bengt H Johansson skriver i en artikel, se ovan under rubriken försäkringsbolagens whiplashkommission; ”Hur allvarlig prognosen är på sikt har undersökts i långtidsstudier där man gjort uppföljningar efter 7 respektive 17 år. Ca 40% av dem som vid olyckstillfället uppgav nackvärk hade 7 år senare nackvärk jämfört med 15% i ett normalmaterial (1). Av dem som i en annan undersökning (2) följdes upp efter 17 år hade 55% nackvärk mot 29% i en kontrollgrupp. Det kom dock fram att 34% i kontrollgruppen hade varit med om trafikolycka där 1/3 fått nackvärk. Kontrollgruppen representerade således inte ett friskt normalmaterial. Det förefaller således styrkt att exposition för trafikolycka med nackvärk innebär en betydande risk för framtida bestående besvär och invaliditet” Kontinuitet i besvären Konkurrerande skadeorsaker Jag skulle vilja lägga till ytterligare en viktig rubrik: Symtombildens överensstämmelse med en traumatisk skada I ett yttrande till Socialstyrelsens rättsliga råd har man skrivit följande: ”Symtombildens överensstämmelse med en traumatisk skada. För att ett samband skall anses föreligga måste besvärsbilden vara förenlig med symtom som kan orsakas av en vävnadsskada av sådan art som kunnat uppkomma vid den aktuella skadetypen.” Sambandsbedömning i den vetenskapliga litteraturen Orsakssambandet mellan olycka och symptom är ofta tvistigt. I Läkartidningen har docent Olle Bunketorp et al. skrivit en artikel med titeln ”Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen! Men …”75. I artikeln framförs allvarlig kritik mot försäkringskassans 75 Bunketorp, O et.al. Ja, det är svårt att värdera sena besvär efter distorsion av halsryggen! Men … Läkartidningen nr 48 2010 volym 107 ss 3073-3074 106 (110) checklista för bedömning av styrkan av sambandet mellan exponering för distorsion av halsryggen och långvariga besvär. Observera att försäkringskassans checklista bara avser WAD 1 och 2. ”Kausalitet/orsakssamband är ett statistiskt begrepp myntat av Hill [10]. Begreppet är väl beskrivet i boken »Försäkringsmedicin« av Järvholm och Olofsson [11]. Freeman och medarbetare har behandlat kausalitet med särskild inriktning på posttraumatisk problematik [12]. Kausalitet föreligger, enligt Hill och Freeman, om det är mer sannolikt att patientens symtom beror på en viss händelse än att de inte gör det. Det kan vara svårt, även för försäkringsmedicinska rådgivare, att i enskilda fall inte blanda ihop risk, som ofta anges i procent för en referenspopulation, och kausalitet. Hill beskriver nio kriterier för att bedöma orsakssamband [10]. Enligt Freeman et al [12] är de tre avgörande kriterierna följande: • symtombilden ska vara en biologiskt möjlig/rimlig konsekvens av traumat • tidsmässigt samband måste finnas mellan exponeringen och symtomdebuten • det får inte finnas någon annan mer trolig förklaring till symtomen. Dessa tre villkor måste vara uppfyllda för att samband ska anses gälla. Dock är kunskapen fortfarande otillräcklig för att nå en samsyn utan fria tolkningar, vad gäller allt från krockvåldets betydelse till smärtfritt intervall och konkurrerande faktorer.” Olle Bunketorp hänvisar till två artiklar av professorerna Sir Austin Bradford Hill och Michael D Freeman i ämnet. Hill76 tar i en allmän artikel från 1965 upp följande nio punkter: 1. Strength. Styrkan på sambandet 2. Consistency Konsekvensen av sambandet 3. Specificity Sambandets egenart 4. Temporality Tidsaspekten 5. Biological gradient Biologisk nivå 6. Plausibility Rimlighet 7. Coherence Sammanhang. Orsak – effekt. 8. Experiment Ibland kan man få ledning av gjorda experiment. 9. Analogy Analogi. Under vissa omständigheter kan man jämföra med något liknande. Enligt Professor Freemans artikel77, som är inriktad på posttraumatisk problematik, är de tre avgörande kriterierna följande: 1. “There must be a biologically plausible or possible link between the exposure and the outcome. For example, trauma and fracture are plausibly linked, but trauma and leukemia are not. Plausibility is a low threshold that is exceeded with relatively weak evidence, such as from small observational studies (case studies or case series with small 76 77 Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300. Freeman MD, Centeno CJ, Kohles SS. A systematic approach to clinical determinations of causation in symptomatic spinal disc injury following motor vehicle crash trauma. PM R. 2009;1(10):951-6. 107 (110) numbers of subjects) or from the results of well-designed experiments with many subjects. Biologic plausibility only pertains to whether an outcome can possibly result from an exposure, and is unrelated to the rate or frequency of the outcome. Thus, evidence of low incidence is not evidence of biologic implausibility.” Översättning: Det måste finnas en biologisk rimlig eller möjlig länk mellan exponeringen och resultatet. T.ex. trauma och fraktur är rimligt länkade, men trauma och blodcancer är inte det. Rimlighet är en låg tröskel som är lägre än relativt låg evidens, som från små observationsstudier (fallstudier med bara någon enstaka eller relativt få deltagare) eller från resultat av väldesignade experiment med många deltagare. Biologisk rimlighet relaterar bara till huruvida ett resultat möjligtvis kan resultera från en exponering, och är inte relaterad till förekomst av resultatet. Så, bevis med låg förekomst är inte bevis på biologisk osannolikhet. Kommentar: Det räcker här med att det finns en biologisk rimlig eller möjlig länk mellan exponering och resultat. 2. “There must be a temporal relationship between the exposure and the outcome. The outcome cannot preexist the exposure; however, the outcome of interest may have preexisted the exposure in a less severe form that was worsened by the exposure. Such a determination requires an accurate documentation of the signs and symptoms of the condition of interest both before and after the exposure of interest. Additionally, the outcome cannot postdate the exposure by a period that is considered, from a clinical perspective, to be too long or too short to relate the two. This determination is highly dependent on the specifics of any case. For example, an injury to a nerve root may cause immediate pain, but electromyogram changes may lag behind by weeks or months. The determination of reasonable temporal association is typically made as a matter of clinical judgment, rather than from clearly delineated guidelines or principles.” Översättning: Det måste finnas ett tidsmässigt samband mellan exponering och resultat. Resultatet kan inte existera före exponeringen; men, det ifrågavarande resultatet kan ha existerat före exponeringen i en mildare form som har förvärrats av exponeringen. Sådan bestämning fordrar en riktig och noggrann dokumentation av tecken och symptom på det ifrågavarande tillståndet både före och efter den ifrågavarande exponeringen. Dessutom, resultatet kan inte uppkomma för sent med en period som utifrån ett kliniskt perspektiv är för lång eller för kort för att påvisa samband mellan de två. Denna bestämning är i hög grad beroende av specifika detaljer i varje enskilt fall. T.ex. en skada på en nervrot kan orsaka omedelbar smärta, men förändringar i elektromyogram kan komma först efter veckor eller månader. Bestämningen av ett sannolikt tidsmässigt samband är en typisk fråga för klinisk bedömning, snarare än från beskrivna riktlinjer eller principer. Kommentar: Elektromyogram mäter förändringen av musklernas respons på stimulering från nervsystemet. 108 (110) Det måste finnas ett tidsmässigt samband mellan exponering och resultat. Här tar man även upp fall där tidigare symptom förvärrats av exponeringen. Resultatet av en exponering får heller inte uppkomma för tidigt eller för sent. ”Bestämningen av ett sannolikt tidsmässigt samband är en typisk fråga för klinisk bedömning, snarare än från beskrivna riktlinjer eller principer.” Förståelse för hur dessa tillstånd ter sig, utvecklas över tid och hur de samverkar med nervsystem och muskelapparat kräver anatomiska kunskaper, men även klinisk erfarenhet och undersökningsskicklighet. För att kunna göra kliniska bedömningar krävs att läkaren träffar patienterna, vilket försäkringsläkare inte gör. Här brukar försäkringsläkare, som oftast saknar klinisk erfarenhet av nackskadade, hänvisa till hemmagjorda riktlinjer eller principer, se ”72-timmarsregeln” m.m. . Det är svårt för behandlande läkare att dokumentera alla iakttagna detaljer som framkommit vid den kliniska bedömningen med den tid de har till sitt förfogande. Domstolarna måste vara oerhört försiktiga om de vill frångå behandlande och intygsskrivande läkares bedömningar. Det är lätt att de då hamnar i fällan att godkänna försäkringsläkarnas hemmagjorda riktlinjer eller tyckanden som inte har någon förankring i verkligheten. Att en patient inte har gått till läkare i tid eller dokumenterat sina symptom på annat sätt innebär inte att patienten är oskadad och symptomfri. Många drar sig för att gå till läkare och väntar i stället på att besvären skall gå över av sig själva. Då bestämning i hög grad är beroende av specifika detaljer i varje enskilt fall måste det ställas höga krav på bevisning för att en alternativ förklaring grundad på riktlinjer eller principer skall kunna godtas. 3. “There must not be a more likely or probable alternative explanation for the symptoms. The term “likely” is of greatest importance, as, for example, it is not sufficient to simply point out that a patient with back pain after trauma is obese, that obesity is related to back pain, and thus it is more likely that the obesity rather than the trauma caused the back pain. For an alternative etiologic explanation to be considered more likely than an alleged exposure it must be both biologically plausible and have a stronger temporal relationship to the onset of symptoms than the alleged exposure. If plausibility is present and temporality is relatively comparable, then 2 exposures can be compared by examining the dose-response (intensity) of each exposure. Such a comparison may involve an analysis of the forces of the exposure as well as an epidemiologic assessment of injury frequency associated with the forces, and is beyond the scope of a clinical assessment of causation.” Översättning: Det måste inte finnas en mer trolig eller sannolik alternativ förklaring till symptomen. Termen ”trolig” är av stor betydelse, då det t.ex. inte är tillräckligt att påpeka att en patient med ryggsmärta efter ett trauma är mycket överviktig, att stor övervikt är förknippad med ryggsmärta, och att det därför är mer sannolikt att övervikten snarare är traumat orsakar ryggsmärtan. För att en alternativ etiologisk förklaring skall kunna anses mer trolig än en uppgiven exponering, måste den vara både biologiskt sannolik och ha ett starkare tidsmässigt samband med symptomens början än den uppgivna exponeringen. Om det föreligger sannolikhet och de tidsmässiga sambanden är relativt jämförbara, då kan två exponeringar 109 (110) jämföras genom att undersöka intensiteten av varje exponering. En sådan jämförelse kan innefatta en analys av kraften i exponeringen såväl som en epidemiologisk värdering av skadefrekvens som är knuten till krafterna, och ligger utanför en klinisk uppskattning av orsakssambandet. Kommentar: Etiologi är läran om sjukdomars orsaker. Det här kan alltså delas upp i två delar: 1 2 För att en alternativ etiologisk förklaring skall kunna godtas måste den vara biologiskt sannolik och ha ett starkare tidsmässigt samband med symptomens början än den uppgivna exponeringen. Om sambanden är jämförbara, jämför man intensiteten av varje exponering. Enligt både Hill och Freeman föreligger samband om det är mer sannolikt att patientens symtom beror på en viss händelse än att de inte gör det. I hur stor utsträckning vetenskaplig litteratur påverkar domstolarna beror mycket på författarens auktoritet och tyngden i de framlagda argumenten. Professor Michael D Freeman är världsledande inom nackskadeforskningen och han har den största auktoriteten på området. Hans verksamhetsområde är rättsmedicinsk epidemiologi och traumaepidemiologi. Han undervisar i rättsmedicinsk och traumaepidemiologi på universitetet men också i hur man presenterar sambandsbedömningar i domstol. Han har uppträtt i både delstatliga och federala domstolar i USA, men även i canadensiska, europeiska och australienska domstolar som expert både i brottmål och i civilmål. Han har publicerat över 100 vetenskapliga artiklar och böcker om rättsmedicinska epidemiologiska tillämpningar, traumatiska skador och dödsfall och allmänna och specifika orsakssammanhang. Hans redogörelse för hur man skall göra en sambandsbedömning är mycket väl genomtänkt och har en sådan tyngd att domstolarna måste följa hans uppställning. Detta för att minska risken att blanda ihop risk och kausalitet eller att bli lurade av försäkringsläkarna. Jag vill påminna om hur viktigt det är att skriva noggranna symptomlistor. Avslutning Inga människor passar in i de förenklade, felaktiga och starkt vinklade modeller som försäkringsbolagen och försäkringskassan presenterar. Det är tanken att enskilda skall kunna överklaga ett beslut till en förvaltningsdomstol och få rättvisa. En fungerande förvaltningsprocess förutsätter dock att myndigheten är professionell och gör sakliga och opartiska bedömningar. Det är mycket svårt att handskas med en myndighet som uppför sig som försäkringskassan inom ramen för en förvaltningsprocess. Man behöver en muntlig process som i de allmänna domstolarna med rättshjälp, erfarna advokater och 110 (110) vittnesförhör för att kunna skilja mellan lögner och sanning, speciellt när försäkringskassan har läkare som är så erfarna i att lägga orden så att de blir trodda av domstolarna. Försäkringskassans läkares beteende är synnerligen allvarligt då det sker som ett led i myndighetsutövning. Lagstiftaren lägger dock ett utredningsansvar på domstolarna och ställer krav på att de skall åstadkomma rättvisa och rättssäkerhet. De flesta domare i förvaltningsdomstolarna har inställningen att man kan lita på försäkringskassans bedömningar, men är det verkligen realistiskt att göra det i sådana här mål? Beror det på bristande kunskaper om hur försäkringskassan fungerar eller på bristande intresse av att arbeta med sådana här mål? I den materiella lagstiftningen, i motiv och i Regeringsrättens praxis förekommer en rad olika lokutioner, som uttrycker kravet på bevisningens styrka i en viss förvaltningsrättslig måltyp eller som i vart fall uttrycker den styrka domstolen ansett att bevisningen uppnått i det enskilda fallet. Dr Gunilla Bring som är sakkunnig i frågor rörande nackskador har i domstolar sagt att CCJskadade är som kopior av varandra. Enligt en tysk studie78 som jag redovisat ovan har samtliga med CCJ-skadade haft en totalt nedsatt arbetsförmåga före en steloperation och dessutom behövde alla hjälp för sin dagliga livsföring. Psykiska besvär efter en olycka och skada är oftast bara ”normalpsykologi”, vanliga besvär pga. nackskador efter trafikolyckor. På Domstolsverkets hemsida står ”Domstolen är till för dig. Rättsväsendets uppgift är den enskildes rättstrygghet och rättssäkerhet.” ”Lika fall behandlas lika. Människor bemöts som individer.” ”Din rättstrygghet. Att få sin sak prövad av en opartisk domstol är en grundläggande rättighet” Nackskadade upplever inte att domstolarna lever upp till detta. En domstol som regelmässigt okritiskt accepterar vad ena parten i arbetsskademål anför och ger företräde för den parten är inte opartisk. Vi måste alla driva en kamp mot synnerligen penningstarka och förslagna motståndare som vill hindra rättvisan, därför att den kostar dem pengar. Nackskadade har oftast inte råd att köpa rättvisa genom att anlita advokat och 3-4 dyra vittnen. 78 Montazem, A., Clausen, C.F., Volle, E. Instability of the Cranio-Cervical Junction - Diagnosis And Therapy
