Boken med - ledord 2013

Ledord.
Ortopedi Reumatologi
Ledord.
Ortopedi Reumatologi
Sydsvenska
medicinhistoriska sällskapets
årsskrift 2013
Huvudredaktör:
Bodil E B Persson
Temaredaktör:
Lars Lidgren och Tore Saxne
Redaktionskommitté:
Ido Leden, Lars Lidgren, Ola Nived, Björn Persson,
Bodil E B Persson, Urban Rydholm & Tore Saxne
© Författarna & Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet,
Lund 2013
Sällskapets adress: c/o Berndt Ehinger, Ögonkliniken
Skånes Universitetssjukhus, Lund, 221 85 Lund
www.medicinhistoriskasyd.se
Grafisk form: Kerstin Brauer
Typsnitt: Garamond
Tryck: Elvins Grafiska AB, Helsingborg
ISSN 2000-0715
ISBN 978-91-979260-5-8
Titelbladet:
Sällskapets nuvarande emblem tillkom 1975, med förnuftets ljus och
eskulapstaven som betecknar läkedomens gud Asklepios. Historien
är livets lärare.
Innehåll
Tema: Ledord. Ortopedi Reumatologi
Lars Lidgren & Tore Saxne, Förord ........................................ 7
Caroline Arcini, Tusentals år med krämpor ........................... 9
Frank A Wollheim, Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund..... 23
Ido Leden, Reumatologen i Lund – pionjärklinik med bibehållen framåtanda ............................................................................. 45
Ola Nived, Från bågljus till biologisk behandling ................... 53
Sofia Hagel & Ylva Lindroth, Reumateam – experter i
samarbete ...................................................................................... 69
Bengt Månsson, Barnreumatologins födelse och utveckling ... 85
Urban Rydholm, Reumakirurgi – en knivig historia ............... 91
Lars Lidgren, Ortopedi i Lund och Malmö 100 år ...................... 107
Ami Hommel & Berit Jakobsson, Från sängläge till aktiv
mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv ....................... 139
Magnus Karlsson, De Senaste 50 åren med Osteoporosforskning och Frakturepidemiologi i Malmö ....................... 151
Rolf Önnerfelt, En bensnickares minnen .......................... 163
Gunnar Hägglund, Minnesbilder av barnortopedin i Lund
under 30 år ................................................................................. 173
Angelica Bondesson, Thyras berättelse ”Om du gråter blir du
inte frisk”...................................................................................... 179
Björn M Persson, Amputationer och proteser ................... 185
Bertil Allard, Ortopedteknik – ortopedins vagga ........... 195
Anders Rydholm, Sarkomgruppen i Lund .......................... 205
Acke Ohlin & Björn Strömqvist, Ryggkirurgi .................. 221
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg,
Kaj Knutson, Svenska Knäartroplastik registret – en
berättelse om det första kvalitetsregistret .............................. 233
Akademiska tjänster och klinikchefer Reumatologi ........................ 241
Doktorsavhandlingar Reumatologi, Lund ...................................... 242
Doktorsavhandlingar Reumatologi, Malmö ................................... 245
Akademiska tjänster och klinikchefer Ortopedi ........................ 247
Doktorsavhandlingar Ortopedi, Lund ........................................... 252
Doktorsavhandlingar Ortopedi, Malmö ........................................ 262
Miscellanea
Lena Ambjörn, Hippokratiska behandlingsmetoder. En återupptäckt arabisk läkarhandbok från 950-talet ...................... 269
Berndt Ehinger, Livets Museum ................................................. 277
Birgitta Castor, Pseudonymen Tide avslöjad ............................... 285
Bodil E B Persson Hur hänvisar man till sina källor i medicinhistoriska artiklar? .......................................................................... 287
Recensioner
Matilda Svensson, När något blir annorlunda. Skötsamhet och funktionsförmåga i berättelser om poliosjukdom (Bodil E B Persson) .......... 289
Ulf Högberg, Vita rockar och bruna skjortor, Nazimedicin och läkare på
flykt. (Bengt Lindskog)......................................................................291
Nils Hansson, Entusiasm–Skepsis–Distans: Studier isvensk-tyska
förbindelser inom medicinen 1933–1945. (Bodil E B Persson) .. 293
Johanna Bergqvist, Läkare och läkande: Läkekonstens professionalisering i Sverige under medeltid och renässans (Bodil E B Persson) .. 295
Sällskapets egna angelägenheter
Årsberättelse 2012–2013 .......................................................... 299
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets skrifter och bildspel .. 306
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet tackar Stiftelsen för Bistånd åt
Rörelsehindrade i Skåne för ekonomiskt bidrag till tryckning och Martin Zedig
för bildbearbetning.
Förord
Det är nu 100 år sedan ortopedin startade i Lund-Malmö och nästan
50 år sedan reumatologin skildes från internmedicin och blev en egen
specialitet. Vi har haft genombrott i behandlingen av rörelseorganens
sjukdomar som ingen kunde förutse.
Det började med att vanföreanstalterna utfasades under början av
förra århundradet och uppbyggnad av specialiteterna med egna kliniker. Barnortopedins framväxt och den operativa behandlingen av
frakturer på 1930-talet, penicillinet, handkirurgin och ryggoperationer på 1940-talet. Kortisonet på 1950-talet. Tuberkulosens avklingande samtidigt med reumakirurgins uppstart på 1960-talet. Höftledsplastikernas genombrott, infektionsförebyggande åtgärder och
sjukdomsmodifierande behandling av reumatoid artrit på 1970-talet.
Titthålskirurgin och kvalitetsregistrens breda intåg på 1980-talet. Genetik och onkologisamverkan och centralisering av tumörverksamheten och farmakologisk prevention av benskörhet fick genomslag på
1990-talet. Immunologins fundamentala genombrott i den biologiska
behandlingen av inflammatoriska ledsjukdomar på 2000-talet har dramatiskt förbättrat livskvalitén för de som drabbas av reumatiska sjukdomar. Farmakologisk styrning av benläkning och nya biologiska och
cellbaserade material finns nu runt hörnet.
Datorer och modern radiologi som kommit under de sista 50 åren med
avancerad digitaliserad bildbehandling har tagit oss ett långt steg från
Marie Curie till exempelvis CT, MRI och PET. Att i realtid kunna visualisera sjukdomsförlopp på cellnivå inne i vår kropp är nu en realitet.
Ortopedin är i dag den största reparationsverkstaden inom medicinen. Skador på ben, leder, senor, muskler och nerver behandlas i tusental dagligen på våra akutkliniker. Ca 50 000 benskörhetsfrakturer
opereras årligen. 35 000 patienter får nya leder. Var femte 75-åring i
Sverige har i dag en ny höft eller knäled.
7
Lars Lidgren och Tore Saxne
Rörelseorganens sjukdomar är då vi är yrkesverksamma den vanligaste orsaken till att vi inte klarar att arbeta. Som pensionärer drabbas vi
alla av att ben, muskler och framför allt våra leder sviktar. Vi har tagit
ett långt steg från vanföreanstalterna på 100 år och i dag förväntar vi
oss ett rörligt aktivt liv högt upp i åren. Ortopedin och reumatologin
bidrar starkt till att möta denna förväntan.
I Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets årsbok 2013 har vi bett
några medarbetare spegla utvecklingen under de senaste 100 åren.
Det kan inte bli heltäckande, men förhoppningen är att boken skall ge
en uppfattning om hur framstegen inom ortopedin och reumatologin
förändrat livet för de som drabbas av sjukdomar inom rörelseorganen. Vi har också valt att lägga en länk på www.ORTREUM2013.se
med ytterligare material, bilder och publikationer.
Lund september 2013
Lars Lidgren Tore Saxne
8
Tusentals år med krämpor
Caroline Arcini
Skelettet, rörelseapparatens fundamentala stomme
Vi vaknar och stiger upp, benen bär oss, ryggen går att räta ut och
armarna kan sträckas. I ungdomen är det för majoriteten av oss en
självklarhet att rörelseapparaten fungerar, men med åldern kan denna
rörlighet långtifrån alltid tas för given. Lederna stelnar, styrkan avtar,
hastigheten minskar, fingrarna kroknar och en del av oss drabbas av
värk som ständigt gör sig påmind. Behovet av hjälp från omgivningen
kan bli oundvikligt även för små vardagsbestyr som att dra en kam
genom håret, ta på sig skjortan, knäppa knappen, allt det som man
i ungdomen gjort utan att skänka en tanke. Hur var det då för våra
förfäder, var det bättre eller sämre? Är det samma typ av åkommor i
rörelseapparaten som följt människan i alla tider eller har det varierat?
Vilken hjälp och behandling fanns att tillgå, fanns det någon alls?
Det är skelettet, rörelseapparatens fundamentala stomme som trots
årtusenden i jorden kan vittna om människors hälsa och ohälsa genom
historien. Samma stomme oavsett om man livnär sig som jägare-samlare, bonde eller nutida förvärvsarbete. Analyser av tusentals skelett från
arkeologiska utgrävningar bildar underlag för beskrivningar av både
enskilda levnadsöden och en generell bild av rörelseapparatens sjukdomar under olika tider hos befolkningsgrupper. Utifrån dessa studier
framgår att många av de åkommor som drabbar rörelseapparaten har
varit närvarande i årtusenden. Skillnaden gentemot idag ligger snarare
i behandlingsmetoder, hjälpmedel och förutsättningar för att kunna
leva ett så normalt liv som möjligt trots handikapp. Antalet sjukdomar
och skador som kan drabba rörelseapparaten är många och i denna
text kommer endast ett axplock av dem att nämnas.
Ben nöter mot ben
En av de vanligast förekommande av de sjukdomar i rörelseapparaten som kan ge besvär, är artros. Sjukdomen innebär ledsvikt kan
9
Caroline Arcini
orsakas av flera olika sjukliga processer av olika patogena processer
(1). Slutstadiet vilket är det som kan studeras i arkeologiskt material
är då det stödjande och skyddande brosket mellan benändarna i en
led delvis eller helt försvunnit så att ben nött mot ben och elfenbensstruktur (eburnation) uppstått. Artros är i allra högsta grad en gammal
sjukdom och uppträdde hos reptiler redan för 200 miljoner år sedan
(2). Tillståndet förekommer hos vuxna människor i alla åldrar men är
under historien liksom idag vanligast bland äldre individer. I Norden
har det äldsta fallet av artros noterats hos en kvinna som levde för
9 000 år sedan (3).
Artros kan drabba alla leder, men eftersom skeletten från arkeologiska sammanhang inte alltid är kompletta och eftersom benen från
händer och fötter inte alltid är bevarade eller nogsamt tagits tillvara
vid arkeologiska undersökningar, bygger jämförande studier framförallt på artros i kroppens stora leder. Resultaten visar att artros är
vanligast förekommande i höfterna, knäna följt av armbågarna och
axlarna medan det ses mer sällan i fotleden (4).
Orsakerna till artros kan vara flera, endast om några andra uppenbara ledförändringar ligger bakom är det möjligt att säga något om den
bakomliggande orsaken. Epifyseolysis capitis femoris, Pertes sjukdom,
höftledsluxation och lårbenshalsfraktur är några av de tillstånd som
kan ge upphov till artros och flera sådana fall finns bland annat i gravmaterial från medeltidens Lund och Skänninge (figur 1, 2). Eburnation
Figur 1. Bilden visar ett par lårben där
lårbenshuvudet på höger ben glidigt
bakåt och neråt (epifyseolys).
10
Figur 2. Bilden visar
höger lårben där lårbens­
huvudet gått i nekros och
glidigt ner över lårbens­
halsen (Pertes sjukdom)
Tusentals år med krämpor
som är en förtätning av benet i den artrosdrabbade leden innebär att
den delen av leden oftast är bevarad även om andra delar av skelettet
har lösts upp i jorden. Det medför också att artros även kan studeras under perioder av historien då brandgravskicket tillämpades och
större delen av skelettet fragmenterades till mindre bitar då kroppen
kremerades. Så uppvisar till exempel en gravplats i Blekinge, daterad
till bronsåldern, att artros förekom i såväl små som stora leder (5).
Den frossande mannen sjukdom
Gikt är ett annat av rörelseapparatens gissel. Sjukdomen orsakas av
att mängden urinsyra i blodet ökar och bildar små kristaller som samlas i leder, senor och omgivande vävnad. Den inflammerade leden
svullnar, rodnar och blir oerhört känslig för beröring (6). Inälvsmat,
överkonsumtion av alkohol särskilt öl är bland annat något som kan
orsaka giktattacker. Gikt har kallats för den frossande mannen sjukdom och i historien finns också flera exempel på högt uppsatta män
med gikt, till exempel den tyskromerska kejsaren Karl den V (1500–
1558) som på grund av gikt inte alltid kunde delta i fältslagen eller påven Julius III (1487–1555) som redan vid sin kröning var svårt plågad
av gikt. Att sjukdomen förekom i Norden redan långt tillbaka i tiden
kan våra skelettmaterial vittna om. Det äldsta kända fallet kommer
från Östergötland och härrör från romersk järnålder 0–400 e. Kr. (7).
Fynd från medeltiden men också från 1700-talet tycks konfirmera
bilden av att välbeställda var värre drabbade än andra. På medeltida
klosterkyrkogårdar finner man nämligen en högre andel män med
gikt jämfört med förekomsten på vanliga sockenkyrkogårdar. På klosterkyrkogårdarna begravdes framförallt de som hade råd att betala för
en gravplats (8), (figur 3). Beträffande 1700-talet ses också en överreFigur 3. Bilden visar de hålig­
heter som uppstår i stortå
och lilltålederna efter urin­
syreattacker (gikt).
11
Caroline Arcini
presentation bland de som haft råd att köpa sig en grav på en fin plats
inne i kyrkan (9). Spåren av sjukdomen visar sig framförallt i skelettet av den mediala delen av stortåleden, den del av kroppen där den
första giktattacken uppträder men i vissa fall ses också förändringar i
fotleden, knäleden och armbågsleden.
Utan vare sig gips och röntgen
Det vardagliga livet har i alla tider inneburit risker för att ådra sig
trauma i olika former. Folk har halkat, snubblat, klämt sig, fallit ner
från höjder och så vidare. Det var emellertid först med industrialismen som olyckor med högenergivåld kom in i bilden. Hur allvarlig en
fallskada blev kan både ha med fallhöjden att göra men också hur illa
individen landade. En för personen säkerligen handikappande skada
har observerats på ett skelett från en av våra megalitgravar (dösar och
gånggrifter). Det är en kompressionsfraktur på ett hälben (10). Vem
den drabbade var, kan vi inte säga. Vi vet inte om det var en man eller
kvinna eftersom benen i dessa gravar oftast ligger disartikulerade och
blandade. Tanken väcks att det kan ha varit en person som varit behjälplig vid byggande av storstengraven och i ett fall från taket landat
olyckligt på hälen. Frakturen är läkt, så personen i fråga har i alla fall
vid det tillfället inte ådragit sig en dödlig skada, men väl ett handikapp
som troligen krävt att han eller hon fått ta sig fram stödjande på en
käpp. Mer allvarligt skadad och mer handikappad blev däremot den
man från medeltidens Lund som fått en fraktur på lårbenet en bit ovan
knäet. Möjlighet till operation i dagens bemärkelse, vilket kunnat få
frakturändarna att läka korrekt fanns inte, men man gjorde vad man
kunde. Man avlastade benet, först fick han förmodligen ligga till sängs
en tid men så småningom har man sannolikt hjälpt honom genom att
hindra honom från att stödja på benet. På något sätt har benet bundits
upp bakåt. Tyvärr blev denna behandling så långvarig att när benet var
läkt hade knäskålen fastnat i ett läge så benet inte gick att räta ut, så
mannen fick hoppa på kryckor resten av sitt liv (figur 4).
Resultaten från arkeologiska material visar att majoriteten av alla
frakturer har läkt och flertalet har läkt väl. Det finns dock en och
annan fraktur som resulterat i pseudoartros, dvs. att en falsk led bildats, vilket bland annat observerats vid fraktur av underarmens båda
ben. Svårast var det att få frakturer på de stora rörbenen att läka utan
12
Tusentals år med krämpor
Figur 4. Bilden visar följderna av felaktig behandling av ett lårbens­
brott, där knäskålen på grund av att benet varit uppbundet bakåt fast­
nat i ett läge så att benet inte gick att räta ut när benbrottet var läkt.
att benpiporna hamnade omlott. Kunskapen att spjäla en fraktur var
känd i Egypten redan 2700 f.Kr. men det var först på 1300-talet som
den franske kirurgen Guy de Chauliac gjorde det möjligt att lägga det
brutna lårbenet eller skenbenet i sträck (11). Spjälning och sträckbehandling tycks dock långtifrån alltid ha funnits tillgängligt för alla. En
kvinna i 1700-talet Linköping har blivit illa drabbad, kanske blev hon
påkörd av en vagn och någon sträckbehandling ser hon inte ut att ha
fått (figur 5).
Att barn också råkade ut för olyckor och fick frakturer är det inte
alltid så lätt att finna exempel på, då dessa kan vara så kallade greenstick frakturer där den starka benhinnan delvis kan hålla de frakturerade benändarna på plats så att benet läker utan att benbitarna hamnar omlott. Frakturen kan läka så fint att det enda som indikerar att
det rör sig om en läkt fraktur är en liten böjning och förkortning av
benet (figur 6). I detta fall blev barnet låghalt men klarade sig utan
andra större handikapp (8). Precis som idag kan vi i ett historiskt
perspektiv se att en del individer uppnådde hög ålder och benskörhet satte sina spår i form av kotkompressioner, lårbenshalsfrakturer
men framförallt handledsfrakturer. I det medeltida Lund utgjordes en
femtedel av benbrotten bland kvinnor av just handledsfrakturer, det
tidigaste tecknet på benskörhet (figur 7).
13
Caroline Arcini
Figur 5. Bilden visar
resultat av fraktur­
behandling av två
skenben med illa läkta
benbrott.
Figur 6. Bilden visar
ett väl läkt benbrott
på ett lårben hos ett
barn. Resultatet av
läkningen blev ett
något böjt och förkor­
tat ben.
Figur 7. Bilden
visar en läkt
radiusfraktur.
Horn i sidan och knäskålar i miniatyr
Skelettmaterial från förhistorisk och historisk tid kan också fånga upp
mer sällsynt förekommande sjukdomar som drabbar rörelseapparaten.
En sådan sjukdom är den som går under beteckningarna Nail–patella
syndrome (NPS) också känd under beteckningen Hood syndrome,
Fongs disease, Iliaca horn syndrome, hereditary onychoosteadsplasia
och Turner-Kieser syndrom. Sjukdomen kan drabba flera olika organ
i kroppen men de karakteristiska förändringarna som gör att vi kan
upptäcka den i gamla skelettmaterial är de små och dåligt utvecklade
knäskålarna, benutväxter på bäckenet (tarmbenet) som kallas iliaca
horn och underutvecklat ledhuvud på strålbenet (12). Två av dessa
skelettförändringar har observerats hos en medelålders kvinna som
levde i slutet på vikingatiden (13). Båda knäskålarna är i storlek som
hos en 4–5 åring och på båda bäckenbenen ses hornliknande utväxter
(figur 8a och 8b). Själva ledytan på lårbenet på vilken knäskålen ska
14
Tusentals år med krämpor
Figur 8b. Bilden visar en till stor­
leken normalt stor knäskål hos en
vuxen men också två förkrympta
knäskålar, vilket är ett karakteristi­
kum för sjukdomen Fongs Disease.
Figur 8a. Bilden visar två höftben, det ne­
dre höftbenet i bilden är normalt men på
det övre ses ett utstående benutskott (ett
så kallat iliaca horn).
glida då benet böjs och sträcks är också underutvecklad. Vilka av de
övriga sjukdomssymtom som hon haft går inte att svara på, 80–90
procent av de drabbade har problem med naglarna, 40 procent har
njursjukdom. Nail-patella syndrom är en genetisk sjukdom med en
autosomal dominant ärftlighet, vilket innebär att om den ena föräldern är drabbad är det 50 procent risk att barnen får den. Sjukdomen
kan också uppträda spontant som en mutation och förekomsten är i
storleksordningen 1 på 50 000. (14). De skelettförändringar vi ser i
knälederna ger bland annat upphov till en vaggande gång medan iliaca
horn inte ger symtom.
Smygande sjukdom på ålderns höst
DISH, en förkortning mycket lättare att komma ihåg än det långa
namn den står för, Diffus Idiopatisk Skeletal Hyperostosis, är en sjukdom som idag framförallt drabbar äldre män även om den också förekommer hos kvinnor (12). DISH är en sjukdom som var närvarande
15
Caroline Arcini
även i det medeltida samhället och det trots att det var färre som blev
gamla jämfört med idag. På klosterkyrkogården i medeltidens Skänninge finns bland annat en man med typiska skelettförändringar som
karakteriserar DISH. Det är överbryggande förbening på kotpelarens
framkanter som låser kotorna i ett fast block som om stearin från ett
ljus runnit ner utefter kotkropparnas främre kant som bland annat
karakteriserar förändringarna i skelettet (figur 9). Sjukdomen har i
arkeologiska skelettmaterial bland annat befunnits vanligt förekommande i klostermiljöer (15). Hur har då mannen i Skänninge påverkats av sin DISH? Symtomen kan ha varit milda men han kan också
ha haft smärta i ryggen då inflammation åstadkom nybildning av ben
vilket också resulterade i stelhet och minskad rörlighet.
Småväxt men seg
Med korta armar och ben, missbildade höfter och knän och hopsjunkna ryggkotor blev de bara 130 cm i strumplästen. Detta drabbade en man och kvinna i det senvikingatida Tierp, en plats norr om
Uppsala (figur 10a, b och c). Spondyloepifyseal dysplasi eller förkortningen SED är benämningen på den sjukdom som de drabbats av.
Sjukdomen är autosomal dominant ärftlig, vilket innebär att om den
ena föräldern är drabbad är det 50 procents risk att barnen får det
men kan också uppstå genom mutation. I dagens Sverige föds det
1–2 personer per år med SED och det finns mellan 20–30 personer
med sjukdomen. Att något inte stod rätt till har man säkerligen kunFigur 9. Bilden visar en kraftig benöver­
bryggning som löper över den högra si­
dan av fyra bröstkotor, ett typiskt tecken
på DISH.
16
Tusentals år med krämpor
nat konstatera. De har varit markant kortare än ett nyfött barn, 35
cm jämfört med ca 50 cm. Hals, bål, lårben och överarmar har varit
kortare. Muskulaturen har varit svag och slapp och även med dagens
medicinska kunnande dör många av dessa barn strax efter födelsen
eftersom deras andningsförmåga är nedsatt (16,17). De två individerna från Tierp har dock överlevt och dessutom uppnått en för den
tiden högre ålder än många andra (18). Mannen blev omkring 40–50
år och kvinnan något yngre. Att de accepterats i samhället trots sin
underliga vaggande gångstil och kortvuxna kroppar visas bland annat
av att de blivit begravda på samma sätt med liknande gravgåvor som
de övriga på gravfältet. Förutom problemet med att ha varit kortvuxen har de också haft rörelseinskränkningar och förmodligen också
haft besvär från höftlederna och ryggen i form av värk. Förekomsten
av SED i arkeologiska skelettmaterial är ovanligt, vad jag känner till
finns det inga andra noterade fall. Frågan är då vilken orsaken är till
att de drabbats, rör det sig om två var för sig uppkomna mutationer,
eller är det genom mutation och arv. Är det far och dotter, mor och
son eller är de syskon?
a
b
c
Figur 10a, c. Bilderna visar normala långa extremiteter till överarmar
och lår och skenben (normala till vänster i bilden) och ett par förkor­
tade.
Figur 10b. Bilden visar en normallång hals och bröstrygg (till höger i
bilden) och en förkortad rygg, vilken hör samman med de förkortade
extremiteterna.
17
Caroline Arcini
Kirurgiskt ingrepp med lyckad utgång
Amputation är ett av få säkra kirurgiska ingrepp som tack vare skelettmaterial även går att spåra långt tillbaka i tiden. Orsakerna till enskilda ingrepp är naturligtvis svåra att uttala sig om och är beroende
av sammanhangen men också på om individen uppvisar tecken på
andra skador, exempelvis krigsskador. I det medeltida Åhus påträffades ett skelett av en äldre man som bedöms vid sin död ha uppnått
en ålder av 60 år eller mer. Mannen har under sin livstid varit drabbad av ett av medeltidens gissel, nämligen lepra. Lepra eller spetälska
som sjukdomen också benämns är en gammal sjukdom. De flesta
tänker på Bibeln och Jesus när man hör ordet spetälska och få känner
till att sjukdomen förekom i Norden redan 400–500 e. Kr. (19) och
var utbredd i det äldsta Lund i slutet av 900-talet (4). Lepra är ingen
dödlig sjukdom, men den som drabbas blir lemlästad och vanställd.
Sjukdomen ger framförallt förändringar i hud och ytliga nerver, där
det senare leder till att den drabbade inte märker när den skär eller
bränner sig. Med bränn- och skärskador följer infektioner, skador i
leder och deformering av benen i händer och fötter (20). Skelettet i
den högra foten hos mannen i Åhus visar att benet i tårna resorberats
så kraftigt att endast deformerade och förkrympta delar av mellanfotsbenen återstår. Den vänstra foten saknas helt, vilket beror på att
denna amputerats i nivå med fotleden. Förmodligen har foten varit så
förstörd och såren så infekterade att man amputerat för att han inte
skulle få kallbrand. Som framgår av bilden (figur 11a och b) har amputationen lyckats och läkt fint. Från Lund finns ett annat exempel,
där en man fått båda händerna och ena foten amputerad. Mannen har
läkta skador på kraniet som skulle kunna indikera att han fått skador
i krig som lett till amputation.
Sjuk i alla tider
Det axplock av vanliga och ovanliga sjukdomar som här har presenterats är exempel på hur människans rörelseapparat utsatts för påfrestningar och gjort människor mer eller mindre handikappade. Gemensamt för dem alla är att de utgör kroniska tillstånd eller trauma
med bestående men som individerna fått leva med under många år
av sitt liv. De visar också på ett omhändertagande av medmänniskor
och försök till behandling vid allvarliga skador. Den typ av sjukdomar
18
Tusentals år med krämpor
Figur 11a. Bilden visar nedre
delen av ett par sken- och
vadben. Nedre delen av benet
i bilden till höger är mjukt
avrundat, vilket beror på läk­
ningen efter en amputation.
Amputationen gjordes sanno­
likt för att foten var skadad av
spetälska.
Figur 11b. Bilden visar mellan­
fotsbenen av höger fot, vilken
varit svårt deformerad av
spetälska. Tåfalangernas ben är
bortsmält och personen i fråga
har stött sig på stumparna av
dessa ben, därav den tillplat­
tade formen på leden.
som här inte har berörts men som förekommer långt tillbaka i tiden
är bland annat olika former av infektioner, cancer framförallt i form
av dottersvulster som destruerat ben och leder samt olika reumatisk
sjukdomar. Skelettmaterial som spänner över tusentals år vittnar om
att rörelseapparatens sjukdomar alltid har varit närvarande.
Referenser
1. Lohmander, S., ”Många vägar leder till artros. Kunskapen om riskfaktorer och sjukdomsmekanismer ökar snabbt”, Läkartidningen 2002, 99,
4480–4483.
2. Lawrence, J. S., Rheumatism in populations. Consultant to the Arthritis
and Rheumatism. Council Field Unit, Manchester. Wiliam Heinemann
Medical Books LDT (1977). 98.
3. Ahlström, T. & Sjögren K-G, ”Kvinnan från Österöd – ett tidigmesolitiskt skelett från Bohuslän”, In situ 2006/2007, (Göteborg, 2009),
47–64.
4. Arcini, C., Health and disease in Early Lund. Osteo-pathologic studies of 3,305
individuals buried in the first cemetery area of Lund 990–1536. Archaeologica
Lundensia 8, Lund University, (Lund, 1999), 172.
19
Caroline Arcini
5. Arcini i manus
6. Talbott, J.H. & Ts’ai-Fan Yü, Gout and uric metabolism, (1976), 117–118.
7. Liebe-Harkort, C., Oral disease and health patterns: dental and cranial paleopathology of the early Iron Age population at Smörkullen in Alvastra. Theses and
papers in osteoarchaeology, Stockholm University (Stockholm, 2010),
50.
8. Arcini, C., Åderförkalkning och portvinstår: välfärdssjukdomar i medeltidens
Åhus. Riksantikvarieämbetet arkeologiska undersökningar skrifter 48
(Stockholm, 2003), 126.
9. Arcini, C., ”Osteologisk analys av skeletten från Kalmar Domkyrka”, i
Kalmar domkyrka: gravkammare i kyrkans kor. Arkeologisk förundersökning/Agneta Ohlsson; med bidrag av Caroline Ahlström Arcini och
Göran Tagesson. Serie: Riksantikvarieämbetet, UV Öst rapport 2010:24
(Linköping, 2010), 43–51.
10.Ahlström, T., ”Det döda kollektivet – skelettmaterialet från Rössbergagånggriften”, i Persson, P. & Sjögren, K.G.: Falbygdens gånggrifter.
Undersökningar 1985 till 1998. GOTARC ser C Nr. 34. Arkeologiska
institutionen, Göteborgs universitet, 2001, 339.
11.Sagnér, A., Livets tjänare. En bok om läkekonstens historia, (Malmö, 1980),
118.
12.Resnick, D. & Niwayama, G., Bone and Joint Imaging, Saunders Company
(Philadelphia, 1989), 440–441.
13.Arcini, C., Vikingatida fjälkingebor: ståtliga vikingar i minoritet, Kristianstads
läns museum (Kristianstad, 1991), 9–10.
14.Haras, B. Vulpoi, F. & Onose, G., “A case of nail-patella syndrome
associated with thyrotoxicosis“, J.Med.Life, 2012 Feb 22:5 (1):126–129.
Epub 2012 Mar 5.
15.Waldron, T. & Rogers, J., “DISH and the monastic way of life“, Int. J.
Osteoarchaeol., 2001, 11(5), 357–365.
16.Dreyer, S.D, Zhou, G.& Lee B., “The long and the short of it: developmental genetics of the skeletal dysplasias”, Clinical Genetics, 1998, 54,
464–473.
17.http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/medfoddspondyloepifysealdysplasi
20
Tusentals år med krämpor
18.Arcini, C & Frölund, P.,”Two dwarfes from Sweden: a unique case”, Int.
J. Osteoarchaeol. 1996, 6, 155–166.
19.Arcini, C. & Artelius, T., ”Äldsta fallet av spetälska i Norden. Lepra
fanns redan i yngre romersk järnålder”, Arkeologi i Sverige. Ny följd 2,
(Stockholm, 1993), 55–71.
20.Miörner, H., ”Lepra – Nya behandlingsregimer prövas i Indien”, Läkartidningen 1986, 83(28–29), 2479–2481.
21
22
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Frank A Wollheim
Hur det började i Malmö
Reumatologins rötter i Malmö är inte gamla. 1946 började man på
Allmänna sjukhusets, MAS’ avdelning för nervöst sjuka behandla
även patienter med reumatologiska sjukdomar. Överläkaren där Georg Lindholm under åren 1946–51 var liksom efterträdaren psykiater.
Avdelningen lydde formellt under pensionsstyrelsen. Efterträdaren
var en mycket försynt och tyst man som gick under namnet Smyg­
skrockan. Pensionsstyrelsen beviljade vård för sjukskrivna men inte
pensionerade patienter med ledsjukdomar och målet var att återställa
arbetsförmågan. Hur ofta detta lyckades är okänt. På Malmö sjukhem vårdades (och dog) åtskilliga patienter med reumatoid artrit i
långt framskridet stadium. När den nya specialiteten långvårdsmedicin inrättades 1955 blev Riksförsäkringsverkets byggnad MAS’ Långvårdsklinik och Smygskrockan flyttade till St. Lars sjukhus i Lund.. De
stora medicinska och ortopediska klinikerna vårdade en del patienter
med ledsjukdomar, men många patienter skickades vid behov till vård
på annan ort, främst till Lund.
Min lärare och reumatologin
När Jan Waldenström 1950 kom till MAS som professor i medicin
fick Malmö en karismatisk profet som ännu kunde hålla samman invärtesmedicinens många delar. Han hade 1943 som ung docent i Uppsala
beskrivit inte bara makroglobulinemi som gjorde honom världsberömd,
utan även purpura hyperglobulinemica, även kallad purpura reumatica.
Han hade ett tidigt intresse för kollagenoser och hans föreläsningar om
lupus erytematosus disseminatus (SLE) var lysande. Han hade nära kontakt med ledande reumatologer i USA såsom Henry Kunkel och Morris
Ziff. Hans doktorand Tore Leonhardt disputerade 1964 på en avhandling
om familjer med SLE i Skåne. Waldenström kände trots allt klinikens
behov av reumatologisk expertis och försökte förgäves rekrytera Ulrik
23
Frank A Wollheim
Moritz till Malmö när denne randutbildat sig vid kliniken. Tore Leonhardt hade då redan flyttat till medicinska kliniken i Vänersborg.
Reumakirurgin som katalysator
Den framväxande ledkirurgin som i Malmö tidigt infördes bl.a. av ortopeden Lars Unander-Scharin (1,2) och handkirurgen Oddvar Eiken
(3), födde i början av 1960-talet behov av en fast kontakt på medicinska kliniken. Valet föll på en av de yngre vikarierande underläkarna,
då ännu inte specialist i invärtes medicin. Något motvilligt och säkert
ganska tafatt organiserade jag en gemensam rond där vi presenterade
patienter som varit eller kunde bli föremål för ledkirurgi. Folke Lindström övertog ansvaret för dessa konferenser när jag 1963 flyttade till
USA. Jag återvände till kliniken först 1968, och då som docent med
ett ordinarie 3-års förordnande som underläkare. Som sådan arbetade jag självständigt med reumatologiska patienter men utan formellt
överläkaransvar. Därmed fick jag varken lön eller viktigare, meritering
som överordnad läkare.
Frustrerad över att det inte fanns en tjänst i Malmö flyttade jag
1970 till Linköping som klinisk lärare i medicin. I Linköping fanns
redan en överläkare i reumatologi men han hade inga akademiska meriter och jag fick bland mycket annat ansvaret för undervisningen i
reumatologi.
Sektionen i Malmö blir verklighet
Hösten 1972 inrättades så en biträdande överläkartjänst i reumatologi
vid medicinska kliniken på MAS och den 1 november 1972 blev jag
åter skåning på heltid. Jan Waldenström hade avgått några månader
tidigare, (figur.1) och hans efterträdare Bertil Hood skulle börja en
månad senare. Medicinska klinikens läkarbemanning bestod då av en
professor, en överläkare och 5 eller 6 biträdande överläkare. Dessa
drack te varje eftermiddag på klinikchefens intima bibliotek. Trots
klinikens bredd och Waldenströms starka intresse för kollagenoser,
var läkarnas kunskapsluckor legio. Jag minns t.ex. att t.f. professorn,
en mycket framstående hämatolog, på min första arbetsdag fick ett
telefonsamtal från Spenshults reumatikersjukhus i Oskarström. Samtalet gällde en av hans patienter som hade reumatoid artrit, och som
en månad tidigare hade opererats på ortopedkliniken med höftledsartroplastik. Problemet var att man i Spenshult inte kunde få patienten
24
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Figur 1. Aulan på all­
männa sjukhuset (MAS)
i Malmö vid professor
Waldenströms avskeds­
föreläsning 1972. På
nedersta raden sitter den
framstående röntgen­
överläkaren Nils-Magnus
Ohlsson, chefläkaren
Bengt Willert, professor
Haquin Malmros, Lund,
och professor Gunnar
Björck, Stockholm. Tre
rader längre upp skym­
tar undertecknad. Från
SMHSs bildarkiv
på fötter. När vi fick höra sjukhistorien föreslog jag att det kunde
röra sig om s.k. lös nacke, en glidning mellan halskotor som kunde
förorsaka tryckpåverkan på halsmärgen. Detta var en välkänd och då
inte ovanlig komplikation hos patienter med reumatoid artrit. Ingen
i rummet hade hört talas om tillståndet. Patienten kom till oss samma kväll och visade sig ha en total paraplegi (förlamning) och sensibilitetsnedsättning distalt om mellersta thorax (känselnedsättning
nedanför bröstkorgen). Röntgen bekräftade att det förelåg en grav
dens-atlas subluxation (förskjutning av det tandformade utskottet på
andra halskotan, vilket resulterat i klämskada på ryggmärgen). Patienten skickades omgående vidare till Lund där man nästa dag utförde
en dens-extirpation och stabilisering av halsryggen (4). Paraplegin var
emellertid irreversibel och kvinnan avled några månader senare på
MAS’ långvårdsklinik. Hennes tragiska öde illustrerar den dåvarande
kunskapsbristen om den vanliga sjukdomen på en av landets ledande
medicinska kliniker. Några år senare kunde vi publicera inte mindre
än 11 fall av plötslig död i samma komplikation, som hos endast två
patienter diagnostiserats innan döden, de andra upptäcktes vid obduktion (5). Lyckligtvis har effektivare behandling av RA medfört att
denna komplikation blivit ytterst sällsynt.
25
Frank A Wollheim
Att börja från grunden
Sjukhusets chefsläkare Bengt Willert hälsade mig välkommen med
orden ”Du får ett fint arbetsrum”. Rummet var beläget i mansardvåningen i det gamla ortopedhuset. Det var absolut inget fel på rummet.
Den förste som besökte mig där var en patient med RA (reumatoid artrit): Malte Lundstedt. Jag kände honom som stridbar men klok ordförande i patientföreningen i Lund. Han var Malmöbo och hade samma
position hos patienterna i Malmö. Malte blev en värdefull hjälp vid
uppbyggnadsarbetet av den reumatologiska sektionen på MAS och i
arbetet för bättre reumatikervård generellt. Han gjorde oss uppmärksamma på brister och behov, argumenterade sakligt, och hade såväl
medpatienternas som makthavarnas respekt. Tyvärr gick han bort
alltför tidigt till följd av kardiovaskulär sjukdom. Han efterträddes av
Artur Jönsson som i sin tur efterträddes av Maltes son. Alla var rökare
och stupade tidigt till följd av kardiovaskulära komplikationer. Vi var
ännu inte medvetna om att det kunde finnas samband med grundsjukdomen, och att rökning kraftigt ökade risken hos patienter med RA.
Yvonne Olofsson blev den första medarbetaren jag kunde anställa.
Yvonne var kunnig, arbetsam, varm och klok och blev ett ankare när vi
bildade behandlingsteamet på reumamottagningen. Jag har haft förmånen att samarbeta med åtskilliga utmärkta sjukgymnaster, men ingen
har överträffat Yvonne. Snart bestod den lilla gruppen av sekreterare,
mottagningssköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Alla
teamets medlemmar fick sina lokaler i geografisk närhet på mottagningen och vi kunde ta itu med det uppdämda behovet av öppen vård.
En särskild styrka från början var att all poliklinisk sjukgymnastik och
arbetsterapi skedde på mottagningen, inte som på andra håll utanför
sjukhuset. Teamverksamheten beskrivs närmare i ett annat kapitel.
Kontakten med de opererande kollegorna skedde på gemensamma
konferenser där hela teamet medverkade, precis som vid den reumatologiska kliniken i Lund. Som handkirurg fungerade den pedantiskt
skicklige redan nämnde Oddvar Eiken. Ansvarig ortoped var Åke Ahlberg, en ytterst noggrann och skicklig operatör som också förstod att
vinna patienternas och personalens förtroende. Både Oddvar Eiken
och Åke Ahlberg anlitades även för vården av blödarsjuka patienter,
de var ”godkända” av den stränga Inga Marie Nilsson (1923–1999).
Tillsammans med paret Blombäck i Stockholm var hon först i världen
26
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Figur 2. Jan Waldenström (sittande), Carl-Bertil Laurell, och Inga-Ma­
rie Nilsson på 1990-talet. Från SMHSs bildarkiv
med att isolera ett faktor VIII-koncentrat ur normal blodplasma och
införa det i terapin. Hon var forskningsläkare, byggde upp blodkoagulationslaboratoriet på MAS och blev 1965 professor vid Medicinska forskningsrådet. Hon fick välförtjänt det stora Jahrepriset 1981.
Jan Waldenström hade fått samma pris 1962 (figur 2).
Det var snart också väl sörjt för den slutna vården av patienterna
i samband med ledoperationer som utgjorde en central komponent i
terapin. En ortopedavdelning belägen i samma hus som mitt arbetsrum var reserverad för ledkirurgi. Där var Åke Ahlberg chef och jag
konsult. Det innebar i praktiken tillsyn av all behandling utom själva ingreppen. Ortopedunderläkaren var relativt okunnig i allt utom
det rent kirurgiska. En stjärna visade sig utgöras av avdelningsföreståndaren Gunnel Mellbin. Syster Gunnel var en stark ledare för sin
personal, observant för patienternas behov, kritisk mot såväl översom underordnade när det fanns anledning, och sist men inte minst,
mycket läraktig. Hon blev med andra ord en omistlig stöttepelare i
verksamheten. Avdelningen blev ett mönster beträffande effektivitet
27
Frank A Wollheim
och patienternas uppskattning blev med rätta stor. En av de svårast
drabbade kvinnorna som ofta var intagen på avdelningen var hustru
till den berömde målaren Max Valter Svanberg, vilken generöst donerade ett antal konstverk som blev en särskild prydnad för avdelningens dagrum.
Sämre beställt var det med den slutna icke kirurgiska vården. Mina
resurser inskränkte sig till 6 vårdplatser på en allmän invärtesavdelning
utan egen underläkare eller specialtrimmad personal. Som biträdande
överläkare tyckte jag mig vara berättigad till en ”egen” underläkare.
Så småningom fick jag också professorns gehör. En underläkartjänst
inrättades men det visade sig svårt få den tillsatt. Till sist sökte en
ung doktor, Ulf Hjortsberg, tjänsten. Men han gav upp redan efter
någon månad och blev i stället yrkesmedicinare. Isen bröts när en
ung medicinare som jag lärt känna under ett vikariat på reumatologen
i Lund, Ylva Lindroth, förklarade att hon ville bli reumatolog och
utbilda sig just i Malmö. Manna från himlen! Trebarnsmamman gift
med en framgångsrik bankman fick underläkartjänsten. Hon hade en
enastående arbetsmoral och var inte borta en dag från arbetet på kliniken. Hennes arbetsglädje, effektivitet och organisatoriska talang var
smittsam och vår personkemi stämde väl. Snart lockade hon sin synnerligen duktiga väninna Lida Marsal till laget. En allvarlig familjefar,
Karl Göran Sjöblom blev den förste manlige medarbetaren som stannade inom reumatologin. Enheten hade till sist fått stabilitet.
Ortopeden 5 blir Medicinen 11
Sommaren 1973 hade ledkirurgiavdelningen Ortopeden 5 varit i
funktion en termin. Syster Gunnel stortrivdes med den nystartade
verksamheten liksom jag, trots en ofta överväldigande klinisk belastning. Några dagar innan avdelningen skulle öppna efter sommarstängningen mötte jag Gunnel på väg till mitt arbetsrum.Hon satt på
en bänk utanför huset och grät: ”Har du hört att ortopedchefen har
bestämt att vi inte får öppna avdelningen.” Vi hade en försvarlig väntelista och patienterna till den planerade öppningen var redan kallade.
Jag blev naturligtvis lika upprörd och besviken som Gunnel, om än
utan tårar. Jag kände mig förrådd av en oförstående ledning på den
välförsedda ortopediska kliniken och förstod att avdelningen aldrig
skulle få en trygg bas så länge den tillhörde ortopedin. Den naturliga
28
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
hemvisten var medicinska klinikens reumatologiska sektion. Det var
lätt att få professor Hoods stöd för den uppfattningen. Oddvar Eiken
och Malte Lundstedt blev också kraftfulla bundsförvanter. En trogen
vän och tennispartner, överläkaren Bengt Heister med erfarenhet från
den politiska världen, blev vår strategiske rådgivare. Vi uppvaktade
chefsläkaren Bengt Willert, sjukvårdsdirektören Willy Danborg och
sjukvårdsstyrelsens ordförande Gunnar Hejdeman. Resultatet blev att
sjukvårdsstyrelsen belutade att avdelningen skulle överföras till medicinska kliniken som dess avdelning 11. Syster Gunnel jublade och den
reumatologiska vården i Malmö kunde börja fungera på allvar. Tyvärr
gick avdelning 11 i graven 2011 som en följd av Prolumaprocessen,
varvid den samtrimmade personalen spreds till andra verksamheter.
Man tappade deras under åren förvärvade speciella kompetens. Indragna vårdplatser ligger i tiden, men vinsterna kan ifrågasättas.
Förutom den reumatologiska verksamheten deltog jag i bakjourverksamheten vid kliniken och sektionens underläkare i primärjouren. Även om det tog tid från kärnverksamheten bidrog det till att ge
sektionens läkare prestige som fullvärdiga internister, och bidrog till
ett minskat behov av randutbildning på andra avdelningar. Verkligheten i dag är en helt annan, men de i Malmö baserade ST-läkarna
deltar fortfarande i medicinska klinikens primärjour. Undervisningen
av medicine kandidater ingick också i plikterna. Det var särskilt viktigt
att AT-läkarna fick avdelning 11 som en av sina tjänstgöringsplatser
och de unga läkarna lärde sig därmed ofta mer reumatologi än sina
äldre kollegor på kliniken. Själv kände jag mig inte färdigutbildad,
utan besökte regelbundet kurser och kongresser utomlands. Resorna
bekostades i regel ur egen ficka, men man fick s.k. tjänstledighet med
lön och kunde därigenom dra av kostnaderna från deklarationen.
Begynnande forskning
Forskning ingick då som nu som en rättighet och skyldighet i läkares
verksamhet vid en undervisningsklinik. Det hade varit lätt att skylla
frånvaro av forskningsaktivitet på bristande tid, men då hade verksamheten förlorat en väsentlig ingrediens, och kliniken blivit en simpel
”patientsilo” för att använda professor Hoods uttryck. Jag fortsatte
verksamheten kring plasmaproteiner från 1960-talet (6), och Karl Göran Sjöblom fick som doktorandämne att studera proteaser och prote29
Frank A Wollheim
ashämmare vid RA (7). Tyvärr övergav han projektet och hamnade efter en tid i utlandet som överläkare på Östersunds reumatikersjukhus.
Ylva Lindroth försvann också ganska snart när hennes man flyttade
sitt arbete till Kalmar. Hon startade där en mycket uppskattad reumatologisk verksamhet Från Kalmar gick flyttlasset till Sydney där hon
kunde börja ett avhandlingsarbete om patientundervisning som efter
parets återkomst till Sverige kunde avslutas med framgång vid fakulteten i Lund.. Lida Marsal skulle ägna sig åt reaktiv artrit och spondylartriter (8), men valde att bli privatpraktiserande reumatolog och sköta
”markservisen” åt maken, blivande professorn Karel Marsal. Lida och
Ylva blev senare parhästar på Slottsstadens läkargrupp i Malmö där de
tog hand om tung reumatologi på allra bästa sätt och i nära samarbete
med teamet på MAS (figur 3). Själv ägnade jag mycket kraft åt ett
idag nästan bortglömt läkemedel, penicillamin. Dess metabolism och
inverkan på proteinkomplex studerades i samarbete med Carl-Bertil
Laurell (figur 2), och Jan-Olov Jeppssson (9,10). Ett viktigt samarbete
som senare skulle fortsätta i Lund startades med röntgenologen Holger Pettersson. Vi dokumenterade alla RA-patienter som passerade
mottagningen under en 2-månaders period 1978, och utvärderingen
skedde bl.a. med semikvantitativ bestämning av röntgenologiska skador med den då nya tekniken enligt Larsen-Dale (11). Detta material
skulle senare bilda underlag för yngre kollegers kliniska forskning.
Någon gång under år 1981 fick jag telefon från en medicinsk kemist
jag kände i Lund, Dick Heinegård. Han hade hört att vi hade börjat
undersöka patienter med RA mer strukturerat och spara serum och
ledvätska i frysen. Dick sysslade med matrixproteiner i ledbrosk och
hade fått fram ett specifikt antiserum mot proteoglykan, en av huvudkomponenterna i brosk. Han undrade om jag var intresserad av samarbete och om jag hade en lämplig möjlig doktorand. Jag kunde svara
ja på båda frågorna. (figur 4). Tore Saxne hade blivit fast medarbetare
i sektionen och lät sig utan motstånd värvas för uppgiften. The rest is
history som man brukar säga. Tore började laborera hos Dick i Lund,
och våra journaldata och våra prover i frysen kom till användning. De
första resultaten presenterades vid den skandinaviska kongressen i reumatologi sommaren 1982 i Djurö utanför Stockholm, men den första publikationen kom inte förrän 1985, men då i The Lancet (12). Så
började ett fruktbart samarbete som fortsätter att generera spännande
30
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Figur 3. Kimmo Aho, Helsingfors, omgiven av Ylva Lindroth och
Lida Marsal. Aho hade just fått den europeiska reumatologins
finaste pris vid en kongress i Berlin. Det var Aho som 1991 vi­
sade att patienter som insjuknade i reumatoid artrit åtskilliga år
tidigare kunde ha s.k. reumatoid faktor i blodet, ett tecken på
att sjukdomen startar långt innan de kliniska symtomen visar
sig (30).
Figur 4. Dick Heinegård och Lars Klareskog, ännu i Uppsala.
1970-tal. Foto: FW
31
Frank A Wollheim
resultat nu i sitt tredje decennium. Två år efter publikationen i Lancet
skulle Tores avhandling belönas med Anna-Greta Crafoords pris för
årets bästa avhandling vid medicinska fakulteten.
Fortsättningen i Lund
Kulturkrock
Att sommaren 1982 flytta från det ganska unga storstadssjukhuset i
Malmö till det fina 200-åriga universitetssjukhuset i Lund, från en liten sammansvetsad grupp medarbetare till en egen klinik med 150 anställda, att byta den bekväma cykelvägen till MAS mot pendling med
bil till en annan stad, var inte alldeles lätt. Den ende medarbetaren jag
kunde övertala att följa mig från Malmö var Tore Saxne, som fick klinikens amanuenstjänst (figur 5). Klinikens ende docent, Björn Svensson, avböjde tyvärr mitt erbjudande att bli klinikchef, han föredrog
att flytta till Helsingborgs medicinska klinik och starta reumatologisk
verksamhet inom denna kliniks ramar. Jag fick därför bli både professor och klinikchef för en stor klinik med 68 sängar, stor konventionell mottagning och en särskild mottagning för de mest behandlingskrävande patienterna, den uppskattade reumatikerdispensären, som
leddes av Merete Brattström. Hon var hustru till ortopedöverläkaren
Håkan Brattström, som var den drivande ledkirurgen i Lund. Han
förenade klinisk expertis med kirurgiskt kunnande. Dessutom vann
han alla patienternas förtroende.
Figur 5. Tore Saxne, fakultetsopponenten Paul Dieppe, Bristol, och
Ingemar Petersson, nydisputerad respondent 1997. Foto: FW
32
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Figur 6. Eimar Munthe, Oslo, Gunnar
Edström och Kåre Berglund. Reuma­
tologiska klinikens bibliotek 1990-tal.
Foto: FW.
Figur 7. Ingrid Jönsson,
hennes man Leif och Ola
Nived, Lund 1980-talet.
Foto: FW
Min företrädare Kåre Berglund (figur 6) var nog ganska glad att
ha blivit befriad från chefsansvaret, men han fortsatte regelbundet att
komma till kliniken och sysslade bl.a. med behandling av ett 50-tal
patienter med amyloidos, en då inte ovanlig komplikation till RA(13).
Kåre berömde med rätta den gedigna kliniska kompetensen hos klinikens personal. Jag fick ärva hans förträffliga sekreterare Ingrid Jönsson och blev hennes tredje professor. Hon fick snart mycket nytt
arbete, men tycktes trivas bättre ju mer det fanns att göra. I arbetet
som klinikchef hade jag redan från början god hjälp av Ola Nived
(figur 7).
Samarbete mellan personalgrupper och patientförening hade starka
traditioner. Kåre hade organiserat regelbundna klinikmöten varje
vecka i vilka patientföreningen hade fast representant. Ett hett debattämne där var vilka lokaler som skulle upplåtas för patienter och
personal för rökning. Ett annat var om kliniken skulle bekosta ett
UV-behandlingsrum för personalen, något som jag inte gillade. Naturligtvis diskuterades främst frågor kring själva patientvården och
kontakter med andra discipliner, främst handkirurgi och ortopedisk
kirurgi. Dessa konferenser och stormöten var synnerligen väl utvecklade men tenderade att ta för mycket tid och de kunde utan men för
verksamheten reduceras avsevärt.
33
Frank A Wollheim
Några reformer
En förvånande brist i organisationen var frånvaro av röntgenronder.
I Malmö var dessa en central del av arbetet under ledning av Gösta
Andrén, en erfaren och beläst demonstratör. Det blev en första och
lätt uppgift att starta röntgenronder i Lund med en mycket kompetent skelettröntgenolog Olof Norman. Senare skulle den från Malmö
importerade nye professorn Holger Pettersson ta över ansvaret för
ronderna. Kontakterna med röntgen blev viktiga hörnstenar inte bara
kliniskt utan även forskningsmässigt. Holger Pettersson skulle senare
få en värdig arvtagare i Kjell Jonsson.
Undersökning av ledvätska från patienter med artrit är ett viktigt
diagnostiskt instrument vars grunder jag lärt mig i Minnesota. I Malmö undersökte vi själva rutinmässigt alla ledvätskor mikroskopiskt
i polariserat ljus, bl.a. för att upptäcka kristaller av urinsyra respektive calciumpyrofosfat dihydrat, som stöder diagnosen gikt respektive
kalkgikt. Jag blev något förvånad att detta inte gjordes på reumatologen i Lund, där man i stället skickade iväg ledvätskorna till en sköterska på centrallaboratoriet. En av klinikens mångåriga medarbetare
hade disputerat på kalkgikt men ändå inte efterlämnat varken utrustning eller kunskap om sin undersökningsteknik. Även denna brist var
snabbt undanröjd sedan vi inköpt en polarisationstillsats till ett befintligt enkelt mikroskop.
Kåre Berglund hade utarbetat ett alldeles eget sofistikerat journalsystem. Det innehöll en utmärkt översiktlig ledschablon som vi också
hade infört i Malmö och som fortfarande används av många vid kliniken. Förutom läkarnas journal ingick separata bidrag från kurator,
sjukgymnast och arbetsterapeut. Varje vårdtillfälle genererade en ny
journal. Mottagningen och den av Merete Brattström ledda s.k. reumadispensären, ”dispen”, hade egna journaler. Detta var naturligtvis
inte särskilt praktiskt och därför infördes 1983 en enhetligt journal
per patient. Personalen ställde lojalt upp på det merarbete som övergången medförde. Jag vet inte vad Kåre tänkte men han protesterade
inte. Dispensärens arbete fortsatte och Merete Brattström skrev en
mycket uppskattad bok om verksamheten som efter översättning till
engelska och tyska fick internationell betydelse.
Det förvånade mig att kliniken inte hade något bibliotek. Chefens
arbetsrum var stort och tjänstgjorde även som konferenslokal. Detta
34
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
rum omvandlades därför till bibliotek och konferensrum och jag flyttade till ett mindre arbetsrum intill den redan nämnda Ingrid Jönsson.
(figur. 7).
Undervisning och Forskning
Min huvudarbetsgivare som professor var universitetet, och därmed
följde plikten att prioritera forskning och undervisning. Kandidatutbildning hade jag bedrivit sedan 1970, först i Linköping, sen på MAS.
Bedsideundervisning har jag alltid trivts bra med. Nu utökades arbetsbördan något. Förutom katedrala föreläsningar fick jag som en
av sex professorer i ett medicinskt ämne tentera en sjättedel av alla
kandidaterna. Det har berättats för mig att jag var den tentator kandidaterna fruktade mest, en sak som jag tror beror på att de hade
för lite träning i ledundersökning. Jag tillverkade ett kompendium i
ledundersökning som senare blev stommen i ett kapitel i Studentlitteraturs lärobok i klinisk undersökningsteknik, och som fick en utbredd
användning. När ortopeder och reumatologer undersöker leder använder de olika tekniker och har olika frågeställningar. Ortopederna
är experter på traumatisk diagnostik, reumatologerna på inflammatoriska förändringar. Det är därför intressant att kapitlet om undersökning av rörelseorganen i den senaste upplagan av boken på initiativ av
redaktörerna har två författare, en ortoped och en reumatolog (14).
En amerikansk patient med RA stimulerade sin läkare Peter Lipsky till
ett intressant pedagogiskt grepp: utnyttja patienter i kandidatundervisningen. En ny metod kallad ”Patient Partner” blev resultatet, och vi
kunde tidigt införa den i Lund. Patienterna fick en ny uppgift, deras
självkänsla förbättrades samtidigt som kandidaterna fick kunskaper
och respekt för sina framtida patienter, en win-win situation.
Den ökade potentialen för klinisk forskning var lockande. Tore
Saxne började i Lund 1983 som en levande bro till laboratorievärlden
hos Dick Heinegård, som nu blivit professor i biokemi. Bindvävsforskningen gjorde Lund känt internationellt. När Tore disputerade
1987, fick han mycket välförtjänt beröm av opponent och betygsnämnd. Ett arbete där ökad halt av tumörnekrosfaktor, TNFα, i ledvätska och blod påvisades vid aktiv RA väckte dock viss kritik från en
medlem i betygsnämnden. Men detta nu klassiska arbete blev snart
bekräftat och citeras flitigt (15). En bidragande faktor till att vi blev
35
Frank A Wollheim
först med den viktiga iakttagelsen var att jag diskuterade möjliga projekt med en amerikansk kollega, Norman Talal, och att han förmedlade kontakten med Michael Palladino vid företaget Genentech i USA,
som hade tillgång till den nödvändiga nya metodologin.
Två pigga ynglingar med forskarhåg fanns på kliniken, stimulerade
av Björn Svensson att syssla med SLE, Gunnar Sturfelt och Ola Nived. Jag ärvde handledarskapet när Björn fick andra uppgifter. Deras
två gedigna avhandlingar baserades bl.a. på ett heltäckande epidemiologiskt material från Lund-Orup som fortlöpande uppdateras ännu
idag (16,17). Gunnar och Ola har förblivit trogna sitt ämne och sin
institution och har inte mindre än 88 gemensamma publikationer. De
har fått ett antal duktiga doktorander, t.ex. islänningen Helgi Jonsson
vars arbete tilldelades det nordiska Syntexpriset för bästa avhandlingsprojekt (18) (figur 8), och Christian Lood som fått delat Anna-Greta
Crafoord Pris för bästa avhandling under 2012.
En synnerligen självständig doktorand var Pierre Geborek. Han
lyckades med konststycket att mäta blodflödet i synovialis och dess
variation vid ökat tryck i leden (19). Han beskrev även en ny metod för mätning av exsudatvolym i knäleden (20) Hans förmåga till
kritiskt tänkande och tekniska oräddhet imponerade även på fakultetsopponenten Verna Wright från Leeds. Pierre blev senare den drivande på kliniken vid datoriseringen, ett inte alltid enbart populärt
mandat. Han har på ett föredömligt sätt skapat det sydsvenska biologikaregistret (SSATG), som blivit ett fruktbart underlag för ett antal
doktorandprojekt.
Kerstin Eberhardt fick som ämne att studera en kohort av tidig RA,
TRA. Hon lyckades stimulera ett antal distriktsläkare att remittera in
patienter med misstänkt nydebuterad RA. TRA-kohorten ”lever” fortfarande nu i sitt tredje decennium. Kerstin beskrev ett enkelt funktionstest, SOFI eller ”signals of functional impairment”, som visade sig vara
ett användbart prognostiskt instrument (21). En intressant observation
från den tidiga fasen av projektet är att klinikerns val av terapi väl stämde med sjukdomsutvecklingen, m.a.o. att de patienter som behandlades
med mildare läkemedel hade ett mer benignt förlopp (22). Eva Fex
blev Kerstins doktorand och var på god väg med sin avhandling när
hon hastigt avled i en malign sjukdom (23). Det blev i stället Elisabet
Lindqvist som fick fortsätta arbetet med TRA-kohorten (25).
36
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Figur 8. Doktoranden Helgi Jonsson, mottagare av Syntex pris för
bästa avhandlingsprojekt, Islands president Vigdur Finnborgardottir,
Helgis mor och Johan Gunnar Thobergsson i Reykjavik 1987. Foto: FW
Med Anita Åkesson startades ett omfattande program kring sjukdomen sklerodermi, som med tiden medförde att kliniken fick status
av riksspecialitet för denna svåra sjukdom (26). Vi blev bland de första som påvisade gynnsam effekt av cyklofosfamid mot manifestationen av interstitiell lungfibros (27). Verksamheten ligger nu i händerna
på Agneta Scheja, Roger Hesselstrand, Dirk Wuttge och Kristofer
Andréasson.
Lund och världen
Ordföranden i Svenska Läkarsällskapet Harry Boström erbjöd mig
1987 att arrangera ett Berzelius-symposium om reumatoid artrit. Om
detta har jag skrivit i Läkarsällskapets i Lund jubileumsbok 2012 (28).
Ett annat hedrande uppdrag blev värdskapet för den 24:e skandinaviska kongressen för reumatologi. Över 500 delegater fick uppleva
ett sommarfagert Malmö, och den vetenskapliga nivån höll, vågar jag
säga, hög internationell klass. Ett okonventionellt inslag var en session om medicinsk historia, där den då 80-årige Howard Polley, som
var en av medförfattarna till Philip Henchs första artiklar om korti37
Frank A Wollheim
sonbehandling, visade den dramatiska filmen av effekten hos de första patienterna. Filmen väckte omedelbar sensation när den visades
på reumatologikongressen i New York 1949 och bidrog till att Hench
redan nästa år blev Nobelpristagare i medicin. Men framförallt var
alla skandinaviska lärosäten och nästan alla avdelningar och sjukhus väl
representerade antingen som föreläsare eller som chairmen. (figur. 9).
Inför Kåre Berglunds avgång tog jag tillsammans med hans äldsta
medarbetare initiativet till en stiftelse ”Kåre Berglunds Föreläsningsfond” med vars hjälp vi från 1983 kunnat arrangerat en årlig föreläsning av en internationell spetsföreläsare. Vännen Stig Radner ritade
ett diplom som Kåre överlämnade till föreläsaren varefter vi samlades
till social aktivitet. Från 1999 ingår föreläsningen i ett årligt ”Cutting
Edge Rheumatology in Lund” symposium som brukar samla drygt 150
deltagare från hela landet. Svenska kollegor har därigenom fått ta del
av en lång rad stimulerande föreläsningar av utvalda forskare från
många länder. Denna tradition kommer att fortsätta även under kommande år (figur 10).
Figur 9. Jon Torsteinsson med fru, Reykjavik, May och Lars Lidgren
under Reuma 92 i Malmö. Foto FW
38
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
Det har också varit en stor glädje att medicinska fakulteten velat
hedra några nyckelpersoner med hedersdoktorat, främst min lärare
Ralph C Williams Jr. från USA (figur 11) och institutionens samarbetspartner i Geneve, Jean-Michel Dayer.
Figur 10. Tiny (Sir Ravinder) Maini och fru (Lady) Geraldine med Dick
Heinegård i Lund i samband med att Maini höll Kåre Berglund-föreläs­
ning 1989. Foto FW
Figur 11. En glad hedersdoktor 1991 i Lund. Ralph C Williams Jr. med
fru Mary och Ylva Lindroth. Foto FW
39
Frank A Wollheim
Dick Heinegård (1942–2013)
Dick Heinegård och Tore Saxne skulle ha bidragit med ett kapitel
om den banbrytande bindvävsforskningen emanerande från Dicks
laboratorium. Ödet ville annorlunda. Dick avled oväntat på sin gård
Stenshult den 1 maj 2013, kort efter att han behandlats för en akut
hjärtinfarkt. Redaktörerna har bett mig att tillfoga några rader om
Dicks forskning och vad den betytt för vår specialitet.
Tidigt under medicinstudierna började Dick arbeta hos läraren
Sven Gardell med isolering och strukturbestämning av en huvudkomponent i brosk, då kallad proteoglykan, nu benämnd aggrekan.
Dick disputerade 1974 med en nu klassisk avhandling där strukturen
av denna makromolekyl kartlades. Hans fortsatta studier av ben- och
broskvävnad ledde bl.a. till upptäckten av mer än 10 nya komponenter
i dessa vävnader. Dick bidrog i hög grad till kartläggning av de biologiska och patofysiologiska funktionerna hos matrixkomponenterna.
Ett exempel är COMP, cartilage oligomeric matrix protein, isolerat och
namngivet 1992. COMP har en viktig funktion i den normala utvecklingen av brosk- och benvävnad men även i broskomsättningen hos
vuxna. COMP-koncentration i blod kan användas som biomarkör vid
reumatoid artrit och artros men också vid bindvävssjukdomen sklerodermi då proteinet uttrycks vid fibrosbildning t.ex. i huden. Under
de senaste åren påvisades oväntade interaktioner mellan ett antal av
komponenterna och immunsystemet, t.ex. komplexbildning mellan
COMP och komplementfaktorer. Dick erhöll talrika utmärkelser och
var ledamot av Vetenskapsakademin och till begravningen kom kollegor från bl.a.Tyskland, Storbritannien, USA och Australien. Dick var
lika aktad bland kliniker som basalforskare, han talade bägges språk
och bidrog generöst till otaligas karriärer.
Slutord
Det har varit fantastiskt stimulerande att få leda arbetet i Malmö och
Lund, att se en lång rad unga medarbetare utvecklas till självständiga
forskare. Det hade varit roligt om fler hade följt mitt exempel att
arbeta en tid utomlands, men deras forskningskontakter är globala.
RA har tack vare de senaste decenniernas landvinningar blivit en sjukdom som kan bromsas hos flertalet patienter (28). Reumatologer i
Malmö och Lund har bidragit till utvecklingen av kunskap och prak40
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
tisk implementring för patienter med RA och andra sjukdomar. Men
många utmaningar återstår. Det finns områden där ökad molekylär
kunskap ännu inte lett till terapeutiska genombrott. Ett exempel är
sklerodermi. Forskare blir aldrig arbetslösa vilket i hög grad gäller
dagens forskande reumatologer, ett förhållande som tydligt belyses
vid de årliga ”Cutting Edge Rheumatology in Lund” symposierna i lasarettets aula (29).
Referenser
1.Unander-Scharin L. ”Arthrosis deformans i höften och dess kirurgiska
behandling”, Nord Med. 1961 Mar 16;65:345–350
2.Unander-Scharin L, Ahlberg A. ”Arthroplastik av höftleden enligt
Charnley”, Nord Med. 1971 Feb 25;85(8):253
3.Eiken O. ”Aspects of rheumatoid hand surgery”, Acta Orthop Belg. 1972
Jan–Feb;58(1):9–26
4.Brattström H, Elner Å, Granholm L. ”Case report. Transoral surgery for
myelopathy caused by rheumatoid arthritis of the cervical spine”, Ann
Rheum Dis. 1973 Nov;32(6):578–581
5.Mikulowski P, Wollheim FA, Rotmil P, Olsen I. ”Sudden death in rheumatoid arthritis with atlanto-axial dislocation”, Acta Med Scand. 1975
Dec;198(6):445–451
6.Wollheim FA, Hanson A, Laurell CB. ”Chloroquine treatment in rheumatoid arthritis. Correlation of clinical response to plasma protein
changes and chloroquine levels”, Scand J Rheumatol. 1978;7(3):171–176
7.Sjöblom KG, Wollheim FA. ”Alpha-1-antitrypsin phenotypes and rheumatic diseases”, Lancet. 1977 Jul 2;2(8027):41–42
8.Marsal L, Winblad S, Wollheim FA. ”Yersinia enterocolitica arthritis in
southern Sweden: a four-year follow-up study”, Br Med J (Clin Res Ed).
1981 Jul 11;283(6284):101–103
9.Wollheim FA, Jeppsson JO, Laurell CB. ”D-penicillamine treatment in
rheumatoid arthritis monitored by plasma alfa-1-antitrypsin-IgA complexes and plasma and urinary sulphur containing aminoacids”, Scand J
Rheumatol Suppl. 1979;(28):21–27
41
Frank A Wollheim
10.Norberg R, Wollheim FA, Gedda PO. ”Circulating protein complexes
in D-penicillamine therapy of rheumatoid arthritis. Correlation between
IgG- and alpha 1-antitrypsin-IgA complexes and clinical response”,
Acta Med Scand. 1980;208(5):393–396
11.Sjöblom KG, Saxne T, Pettersson H, Wollheim FA. ”Factors related to
the progression of joint destruction in rheumatoid arthritis”, Scand J
Rheumatol. 1984;13(1):21–27
12.Saxne T, Heinegård D, Wollheim FA, Pettersson H. ”Difference in cartilage proteoglycan level in synovial fluid in early rheumatoid arthritis
and reactive arthritis”, Lancet. 1985 Jul 20;2(8447):127–128
13.Berglund K, Keller C, Thysell H. ”Alkylating cytostatic treatment in renal amyloidosis secondary to rheumatic disease”, Ann Rheum Dis. 1987
Oct;46(10):757–762
14.Anker-Hansen C, Wollheim F. ”Undersökning av rörelseapparaten”
I Kliniska färdigheter, (Red.) Stefan Lindgren & Knut Aspegren, Ed 3.
Studentlitteratur, (Lund, 2012), 213–234.
15.Saxne T, Palladino MA Jr, Heinegård D, Talal N, Wollheim FA. ”Detection of tumor necrosis factor alpha but not tumor necrosis factor beta
in rheumatoid arthritis synovial fluid and serum”, Arthritis Rheum. 1988
Aug;31(8):1041–1045
16.Nived O, Sturfelt G, Wollheim F. ”Systemic lupus erythematosus in
an adult population in southern Sweden: incidence, prevalence and
validity of ARA revised classification criteria”, Br J Rheumatol. 1985
May;24(2):147–154
17.Sturfelt G, Eskilsson J, Nived O, Truedsson L, Valind S. ”Cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus. A study of 75 patients
from a defined population”, Medicine (Baltimore). 1992 Jul;71(4):216–
223
18.Jonsson H, Nived O, Sturfelt G. ”Outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of patients from a defined population”,
Medicine (Baltimore). 1989 May;68(3):141–150
19.Geborek P, Lindoff B, Valind SO. ”Measurement of oxygen and
carbon dioxide partial pressures in synovial fluid after tonometry”, Clin
Physiol. 1988 Aug;8(4):427–432
42
Pionjär i Malmö –Arvtagare i Lund
20.Geborek P, Saxne T, Heinegård D, Wollheim FA. ”Measurement of
synovial fluid volume using albumin dilution upon intraarticular saline
injection”, J Rheumatol. 1988 Jan;15(1):91–94
21.Eberhardt KB, Svensson B, Mortiz U. ”Functional assessment of early
rheumatoid arthritis”, Br J Rheumatol. 1988 Oct;27(5):364–371
22.Eberhardt KB, Rydgren LC, Pettersson H, Wollheim FA. ”Early rheumatoid arthritis – onset, course, and outcome over 2 years”, Rheumatol
Int. 1990;10(4):135–142
23.Fex E, Eberhardt K, Saxne T. ”Tissue-derived macromolecules and
markers of inflammation in serum in early rheumatoid arthritis: relationship to development of joint destruction in hands and feet”, Br J
Rheumatol. 1997 Nov;36(11):1161–1165
24.Fex E, Larsson BM, Nived K, Eberhardt K. ”Effect of rheumatoid
arthritis on work status and social and leisure time activities in patients
followed 8 years from onset”, J Rheumatol. 1998 Jan;25(1):44–50
25.Lindqvist E, Saxne T, Geborek P, Eberhardt K. ”Ten year outcome in a
cohort of patients with early rheumatoid arthritis: health status, disease
process, and damage”, Ann Rheum Dis. 2002 Dec;61(12):1055–1059
26.Åkesson A, Wollheim FA. ”Organ manifestations in 100 patients with
progressive systemic sclerosis: a comparison between the CREST syndrome and diffuse scleroderma”, Br J Rheumatol. 1989 Aug;28(4):281–
286
27.Åkesson A, Scheja A, Lundin A, Wollheim FA. ”Improved pulmonary
function in systemic sclerosis after treatment with cyclophosphamide”,
Arthritis Rheum. 1994 May;37(5):729–735
28.Wollheim FA. ”Advances in Rheumatology: Improved pharmacotherapy puts the disease on hold in rheumatoid arthritis patients” In: 25
Years of clinical medicine. Lund Society of Medicine 150 years. Ingmar Rosén
& Gunilla Westergren-Thorsson Eds. (Lund, 2012), 19–32.
29.Wollheim FA. ”Cutting Edge Rheumatology 2012”. Reumabulletinen
2012;5:21–24
30.Aho K, Heliövaara M, Maatela J, Tuomi T, Palosuo T. ”Rheumatoid
factors antedating clinical rheumatoid arthritis”, J Rheumatol. 1991
Sep;18(9):1282–1284
43
44
Reumatologen i Lund – pionjärklinik med
bibehållen framåtanda
Ido Leden
Reumatologi i Sverige åren 1900–1930
Hela 1800-talet och 1900-talets första decennier präglades av skräcken
för den vita döden, som också kallades allhärjaren och folkförstöraren. Tuberkulosen hade många namn och drabbade skoningslöst. Det
fanns också andra folksjukdomar, men än så länge var reumatismen
en okänd sådan. Skyddsnätet var i stort sett obefintligt för personer,
som med den tidens terminologi var ”krymplingar, lytta och vanföra”.
Enstaka människor kände dock ett starkt samhällsansvar och försökte
förbättra villkoren för dessa svårt drabbade medmänniskor. En sådan
person var Patrik Haglund, Skandinaviens förste professor i ortopedi,
som 1911 tog initiativet till bildandet av de Svenska Vanföreanstalternas Centralkommitté (4). Några år senare (1914) beslöt riksdagen att
det samlade kapitalet i pensionsförsäkringsfonden skulle utnyttjas till
sjukvård för patienter under 67 år som hotades av invaliditet.
Pensionsstyrelsen fick i uppdrag att administrera denna verksamhet. 1918 anställdes Gunnar Kahlmeter som biträdande överläkare i
denna organisation för att senare bli dess överläkare. Han inledde studier för att klarlägga vilka sjukdomsorsaker, som var den vanligaste
anledningen till arbetsoförmåga. Inte oväntat visade det sig att 55
procent fått pension på grund av ålderdomssvaghet. Däremot var det
helt överraskande att 9,1 procent av utbetalningarna gjordes till personer med ledgångsreumatism (5, 7). Bland de egentliga sjukdomsorsakerna var ledgångsreumatism den helt dominerande åkomman.
Lungtuberkulos, som var vanligt förekommande, svarade bara för 5,8
procent av pensioneringarna (5, 7).
Under de följande åren bekräftades Kahlmeters data genom liknande epidemiologiska studier framförallt i England och Tyskland.
Därmed kom Kahlmeter att räknas till de internationella pionjärerna
45
Ido Leden
inom reumatologin. Han var den förste reumatologen i Sverige (1 sid.
31, 7) och hans betydelse för utvecklingen av svensk reumatologi kan
inte överskattas (7).
För att understödja reumatologins utveckling gav Läkarförbundet
Kahlmeter befogenhet att utfärda specialitetsintyg i reumatologi. Så
skedde 1931 då Gunnar Edström och Ellen Margareta Persson erhöll
sådan behörighet (5). Därmed hade Sverige fått ytterligare två specialister i reumatologi. Bägge var födda i familjer med goda förhållanden. Gunnar Edström i prästgården på Frösön och Ellen Persson i en
välbärgad byggmästarfamilj i Göteborg. Om hennes uppväxt och liv
fram till det hon fick sin specialistbehörighet finns egentligen bara de
uppgifter som hon själv lämnat inför tryckningen av Sveriges läkares
historia (10). Desto mer finns att få veta om Gunnar Edström, inte
minst genom den självbiografi han skrivit (1).
Han föddes ”med segerhuva” den 1 juni 1898 (1 sid. 3). Han studerade medicin i Uppsala och blev med.lic. och legitimerad läkare
i maj 1924. Den reumatologiska banan länkades han in på genom
en treårig tjänstgöring vid Tranås Vattenkuranstalt, som påbörjades
i oktober 1925. ”Där lärde jag mig i grunden fysioterapi och arbetsterapi” (1 sid. 22). 1927 tilldelades han medicinalstyrelsens ”större
resestipendium för civila läkare för att å kontinentens special och
större kurorter studera fysikalisk terapi vid främst reumatiska sjukdomar”. Det blev en rejäl rundresa, som bland annat innebar studiebesök vid Charité i Berlin och de berömda kurorterna Karlsbad,
Marienbad (figur 1) och Piestany. Resan avslutades med deltagande i
den första internationella reumatologkongressen (ILAR nr 1), som
arrangerades i Budapest hösten 1928. Hemkommen fortsatte han sin
fortbildning. Först genom tjänstgöring som amanuens på Vanföreanstalten i Stockholm där Patrik Haglund var chef (1 sid. 31) och sedan
(våren 1931) som hospitand hos Gunnar Kahlmeter på Åsö sjukhus.
I samma veva erbjöds han konsulttjänst i fysioterapi vid Sahlgrenska
sjukhuset i Göteborg. Han beslöt då att lämna Stockholm och flyttade med sin familj till Göteborg. Här startade han ett eget institut
för fysikalisk terapi där antalet patienter och anställda stadigt ökade.
Sommaren 1933 utnämndes han också till överläkare för Varbergs
kurort (1 sid. 34). En tjänst han behöll i 25 år. Han påbörjade också
vetenskapligt arbete, med sikte på doktorsavhandling rörande olika
46
Reumatologen i Lund – pionjärklinik med bibehållen framåtanda
Figur 1. Karlsbad och Ma­
rienbad är bägge klassiska
kurorter i den tjeckiska
provinsen Karlovy Vary.
Frimärken utgivna i
Tjeckoslovakien 1958.
fysioterapeutiska metoder med bioklimatologisk inriktning. I början
av 1930-talet kunde han således se tillbaka på en framgångsrik karriär. Han och familjen var väletablerade i Göteborg och han var en
välkänd och erkänd expert såväl nationellt som internationellt. Han
liv och verksamhet syntes utstakad och kunde förväntas kantas av
fortsatta framgångar. Så fick han en augustimorgon 1934 ett telefonsamtal, som ”dramatiskt kom att ändra” hans liv (1 sid 41). Det var
professor Sven Ingvar i Lund som ringde och om vad detta gällde och
kom att innebära berättas längre fram.
Kahlmeters ovan nämnda studie satte ljuset på en dittills försummad
och okänd folksjukdom. Myndigheternas intresse väcktes eftersom det
stora antalet förtidspensionärer hade nationalekonomisk betydelse. Nationella instansers engagemang ökade ytterligare när Kahlmeter kunde
visa att vården på Pensionsstyrelsens inrättningar var framgångsrik. Av
dem som vårdades under åren 1915–23 var vid utgången av 1925 fortfarande 62 procent i stånd att ”helt eller i mer väsentlig grad” försörja
sig själva. Alla var vid vårdens början arbetsoförmögna ”eller så angripna av sjukdomen att varaktig arbetsoförmåga hotades”(3). Detta
ledde till motioner i riksdagen om att landets reumatikervård måste förbättras. Dessa resulterade i sin tur i beslut om nya vårdinrättningar för
reumatikervård på olika platser i landet och Lund var en sådan ort.
47
Ido Leden
Preludier
Det nuvarande Universitetssjukhuset i Lund har sitt ursprung i byggnader, som uppfördes på det som senare kom att kallas Södra lasarettsområdet. Sjukhuset invigdes 1768 och fick ett långt ståtligt
namn: Malmö läns Konglige Carolinska Academins Lazarett (2 sid.
246). 1916 togs de första spadtagen på det norra sjukhusområdet och
två år senare hade en kvinnoklinik och en ny medicinklinik uppförts.
Södra och norra sjukhusområdet förbands genom en valvgång över
Allhelgona Kyrkogata. Man hade också reserverat en hel del mark för
fortsatt utbyggnad på det norra området. Under 1920-talet började
man planera för byggande av såväl ortopedklinik som reumatologisk
klinik. ”Pensionsstyrelsen bedrev sedan år 1915 en invaliditetsförebyggande verksamhet, som i första hand riktades mot de reumatiska
sjukdomarna. Då vårdmöjligheterna för dessa vid de allmänna sjukhusen var klart otillräckliga, lät pensionsstyrelsen genom fördelaktiga
lån uppföra sjukvårdsanstalter för reumatiskt sjuka vid olika lasarett.
En sådan avdelning uppfördes sålunda i Norrköping år 1927, i Västerås 1928 och som den tredje i ordningen stod nu kliniken i Lund
på programmet” (1 sid. 219). Stadsarkitekt Salomon Sörensen fick
i uppdrag att framlägga ritningar. Byggnadsarbetet påbörjades i januari 1927 och kunde avslutas i november 1928. Byggnaden, som var
orienterad i öst-västlig riktning, hade tre våningsplan utöver källare
och vind. I källarvåningen fanns behandlingslokalerna: badrum, massage- och gymnastikrum samt rum för diatermi och bågljusbehandling. I bottenvåningen låg mottagningsrummen och de två våningsplanen däröver rymde avdelningarna för sluten vård, en för kvinnor
och en för män, båda med 28 sängar. I de enskilda sjukrummen fanns
plats för 2–4 sängar. På vindsvåningen fanns ”9 rum för 17 B-sköterskor eller städerskor”(1 sid. 221). Högst upp fanns också en ligghall
i söderläge. Under åren 1954–57 utfördes en omfattande om- och
tillbyggnad framtvingad av att det redan i slutet av 1930-talet stod
klart att utrymmet var helt otillräckligt utifrån det ständigt växande
vårdbehovet i såväl sluten som öppen form.
Lundakliniken åren 1928–36.
Till chef för den nyöppnade kliniken, som administrativt var en del
av medicinkliniken, utsågs underläkaren Ellen Margareta Persson. Hon
48
Reumatologen i Lund – pionjärklinik med bibehållen framåtanda
förordnades från den 1 oktober 1928 som biträdande läkare. Yttersta
ansvaret hade professorn i medicin. Beslut av olika slag skulle alltså
förankras hos denne, vilket sannolikt inte alltid var så lätt. När kliniken började planeras var Karl Petrén chef. Han avled plötsligt i oktober 1928 några veckor innan kliniken skulle invigas och efterträddes
av Sven Ingvar. Båda professorerna blev ryktbara, var och en på sitt
vis, och de hade stort inflytande i en mängd frågor.
Ellen M Persson föddes 1891 i Göteborg. Hennes föräldrar var
storbyggmästaren Nathan Persson och hans hustru Karin Liedquist.
Dessa värnade uppenbarligen om barnens utbildning. Två av hennes
yngre bröder blev också läkare. Hon avlade studentexamen vid Sigrid
Rudbecks skola 1911 och flyttade något år senare till Lund för att
börja studera till läkare. Av meritförteckningen (10) framgår att hon
1913 tjänstgjorde som e.o. amanuens vid den anatomiska institutionen i Lund. Året därpå blev hon medicine kandidat och 1921 Med
Lic. Sedan följde först amanuenstjänst och därefter underläkartjänst
vid medicinkliniken i Lund tills hon 1928 fick sitt förordnande som
”biträdande läkare vid Pensionsstyrelsens kuranstalt för reumatiskt
sjuka i Lund”.
Hon torde ha varit den enda på kliniken med intresse för och erfarenhet av reumatiska sjukdomstillstånd. Kanske var Karl Petrén, som
ju hade full insyn i byggplanerna, förutseende och såg till att en av
medarbetarna fick denna profil. Av Ellens meritförteckning framgår
att hon 1927 gjort studieresor inte bara till Åsö sjukhus (2 månader)
i Stockholm (där Gunnar Kahlmeter var chef), utan också till Liège
(känt center för fysikalisk terapi) och Budapest. Det senare tolkar jag
som att hon var en av deltagarna vid den första internationella reumatologkongressen (ILAR nr 1) som arrangerades i Budapest hösten
1928. Är detta antagande korrekt innebär det att Sverige representerades av inte mindre än tre delegater (Gunnar Kahlmeter, Gunnar
Edström och Ellen Persson).
Sannolikt hade Karl Petrén och Ellen tillsammans utformat planer
för hur den nya kliniken skulle skötas och utvecklas. Hans plötsliga
frånfälle lär ha medfört visst vakuum på storkliniken och avvaktande
väntan på vem som skulle bli ny chef och vilka nya vindar som då
skulle blåsa. Sven Ingvar tillträdde i slutet av 1930 och hade bland
annat som krav att klinikcheferna skulle vara disputerade. Han fod49
Ido Leden
rade nu att Ellen skulle fortbilda sig ytterligare för att sedan skriva en
avhandling (1 sid. 31). Våren 1931 skickades hon åter till Åsö sjukhus
för att hospitera hos Gunnar Kahlmeter. Gunnar Edström var, som
vi redan vet, också där av samma anledning. Gunnar Kahlmeter var
visionär och arbetade/lobbade envist för att reumatologi skulle bli en
egen specialitet (7). Han hade på uppdrag av Läkarförbundet mandat
att efter examination ”utfärda specialistintyg för ämnet” (1 sid. 33).
Så skedde nu. Efter avslutad hospitering och examination erhöll såväl
Gunnar Edström som Ellen Persson ett sådant intyg. Kahlmeter, som
tills nu varit den ende reumatologen i landet, var självklart intresserad
av att de nytillkomna specialitetskollegorna besatte strategiska poster.
Han ansåg att Gunnar Edström vad den mest kompetente och hade
störst potential att åstadkomma storverk inom svensk reumatologi.
Han föreslog därför frankt och radikalt att Gunnar Edström och Ellen Persson skulle byta tjänst. Han till hennes chefstjänst i Lund och
hon till hans konsulttjänst i fysioterapi på Sahlgrenska sjukhuset. Efter några dagars betänketid accepterade Gunnar Edström men Ellen
Persson sa nej (1 sid. 33). Hemkommen torde Ellen ha blivit utsatt
för press att starta avhandlingsarbete. Om så skedde är så vitt jag vet
okänt. De följande åren blev hon allt mer ”depressiv” och torde ha
kommit in i en ond spiral hon inte kunde bryta. Sjukskrivningsperioderna blev längre, klinikarbetet allt mer eftersatt, tungsinne och mörker bara ökade för att till slut leda till ”suicidium å en dansk kurort” i
augusti 1934 (1 sid. 41).
I Lund fanns ingen, som kunde efterträda henne som klinikchef,
varför Sven Ingvar efter överläggning med Gunnar Kahlmeter ringde
Gunnar Edström och erbjöd honom tjänsten. Enda villkoret var att
han disputerade i ”ett rent reumatologiskt ämne” (1 sid. 41). Kliniskt
material för sådan avhandling fanns redan och låg bara och väntade
på bearbetning. Gunnar Edström var beredd att ändra sin livsinriktning genom att acceptera erbjudandet och tillträdde redan den 1 september samma år en tjänst som amanuens på kliniken. Han arbetade
effektivt och sammanställde snabbt data om 600 fall med reumatisk
feber, vilket gjorde att han kunde disputera den 15 dec 1935. Den 1
januari 1936 började han som biträdande läkare och klinikchef på
reumatologen och i februari samma år blev han docent i fysikalisk terapi och reumatologi vid Lunds Universitet. Karriären fortsatte spik50
Reumatologen i Lund – pionjärklinik med bibehållen framåtanda
rakt och efterhand fick han ett flertal förtroendeposter såväl inom
som utom landet, se faktaruta i Ola Niveds kapitel.
Hans första och angelägnaste uppgift blev att återställa kliniken
till en väl fungerande enhet med god kapacitet för såväl sluten som
öppen vård. En stor händelse under hans första år som klinikchef
var att staden tillsammans med Stockholm var värd för den femte
internationella reumatologkongressen (ILAR V) under perioden 3–8
september. De fyra första dagarna var förlagda till Lund-Malmö och
kongressdeltagarna tog sedan tåget till Stockholm för att där avsluta
kongressen. President var Sven Ingvar, som i sitt hälsningstal framhöll: ”Det gäller icke blott emellertid att vara utrustad med kunskap
och färdigheter för den som vill ägna sig åt reumatiska sjukdomar.
Det erfordras också en stor fond av idealism och entusiasm”(6). Programmet hade fem huvudteman: 1. Allergins roll vid de reumatiska
sjukdomarna, 2. Röntgenundersökningar vid de reumatiska sjukdomarna, 3. Myalgins natur, 4. Ortopedens roll för terapin vid de
reumatiska sjukdomarna, 5. Bostadsförhållandenas betydelse. Nanna
Svartz föreläste under den första programpunkten och redogjorde
för sina experimentella försök på kanin. Intravenös injektion av ”polymorfa diplococcer” utlöste hos flera kaniner ledinflammation. Till
Figur 2. Kongressreferat Lunds Dagblad 4 sept 1936.
51
Ido Leden
åhörarnas förvåning demonstrerade hon okonventionellt och oväntat
en livs levande kanin med tydliga tecken på svullnad i en del leder.
Denna överraskning övergick närmast i uppståndelse när kaninen
kom lös och hoppade ner bland åhörarleden i universitetets aula, allt
enligt dåtida tidningsartiklar (8, 9 och figur 2).
Gunnar Edström visade sig efterhand vara en mångsidig herre
med förmåga att ha många järn i elden. Han fick stort inflytande inte
bara vad gällde reumatologins utveckling i Sverige och internationellt
utan också kommunalt och på riksplanet. Om detta och mycket annat
finns att läsa i kapitlet av Ola Nived.
Källor
1. Edström G. 50 år i reumatikervårdens tjänst. Bröderna Ekstrands tryckeri
(Lund, 1980).
2. Flaum A. Lasarettet i Lund 1768 – 1968. Allhems tryckerier (Malmö,
1968).
3. Kahlmeter G. ”Resultat av vården vid pensionsstyrelsens kurorter för
sjuka lidande av kronisk ledgångsreumatism”, Hygiea 1927; 89: 514–528.
4. Leden I. ”Patrik Haglund – Skandinaviens förste ortopedprofessor. Rehabiliteringspionjär som stred för bättre villkor för ’lytta och vanföra’”,
Läkartidningen 1992; 89: 2676–2677.
5. Leden I. ”Reumatologin – föregångsspecialitet. Tidigt ute med lagarbete
i rutinsjukvården”, Läkartidningen 1995; 92: 1383–1388.
6. Leden I. ”Reumatologkongresser i Sverige med tyngdpunkt på den första – den V ILAR 1936”, ReumaBulletinen 2004 (Nr 57): 15–17.
7. Leden I, ”Gunnar Kahlmeter – Sveriges förste reumatolog”, ReumaBulletinen 2005 (Nr 62): 10–11.
8. ”Reumatikerkongressen högtidligen invigd”, Lunds Dagblad N:r 205,
162:a årg, fredag 4 sept 1936.
9. ”Kongressen i reumatism är nu i fullt arbete. Högtidlig upptakt i universitetets aula med många tal”, Sydsvenska Dagbladet Snällposten N:r 240,
fredagen 4 sept, 1936.
10. Widstrand A. Sveriges läkare historia (fjärde delen).PA Norstedt & söner
(Stockholm, 1934), 75.
52
Från bågljus till biologisk behandling
Ola Nived
Innan reumatologisk kompetens fanns
Min farmor som bodde i en mindre stad i södra Sverige insjuknade i
Spanska sjukan på hösten 1918. Hon blev riktigt medtagen och den
tillkallade stadsläkaren gav inte min farfar mycket hopp. Hon överlevde dock krisen men utvecklade under konvalescensen en svår ledgångsreumatism, från att tidigare ha varit helt frisk. Hon kom att leva
ytterligare drygt 40 år, men träffade aldrig någon läkare med kunskaper om reumatiska sjukdomar. Vid svår rörelsesmärta hände det att
hon tog ett influensapulver, en variant av acetylsalicylsyra som säkert
gav viss symtomlindring. Vintern 1951 halkade hon på stentrappan
till sitt hus och bröt lårbenshalsen. Tyvärr fanns ingen ortopedi på
det aktuella centrallasarettet och benbrottet blev inte spikat korrekt.
I efterförloppet drabbades hon av en kaputnekros, det vill säga lårbenshuvudet dog på grund av skadad cirkulation, varför hon egentligen behövde en höftprotes. Men höftproteser var vid denna tidpunkt
ännu inte tillgängliga. Farfar som hade mekanisk verkstad konstruerade hjälpmedel till henne, specialdesignade bockar och toalettstolsförhöjningar bland annat. Med sina hjälpmedel klarade farmor sitt hushåll
och kunde röra sig inomhus, trots förvärkta, gravt felställda leder och
en icke fungerande höftled. Att komma utanför bostaden var inte att
tänka på de sista tio åren. Mot slutet drabbades hon av hjärtsvikt, troligen amyloidos på grund av inlagringar av äggviteämnen från reumatiska faktorer i bland annat njurar och hjärtmuskel. Farmor illustrerar
reumatikerns situation i södra Sverige för inte så länge sedan.
När jag idag öppnar farmor och farfars läkarbok, Lif och Hälsa,
tryckt i Stockholm 1912 (1) kan man läsa om behandling av ledgångsreumatism:
…”vattenbehandling vid kronisk ledgångsreumatism lämnar storartade resultat. Gyttjebad, tallbarrsbad, ångskåp, finsk bastu och romerska bad äro förträffliga badformer. Sjukgymnastik och massage
53
Ola Nived
är att rekommendera. Äfvenså heta sandbad för händer och fötter…
Kroppen får ej utsättas för drag eller kyla och ej heller för inflytandet
af hastiga temperaturförändringar eller fuktig bostad.”
Någon farmakoterapi nämns inte i boken.
För den lite mer välbeställde reumatikern fanns för 100 år sedan
kurorter att tillgå, dels i Sverige men även utomlands. Behandlingen
bestod av att dricka brunn, att bada i varma karbad, ångbad eller ljusbad. Lerinpackning i varm lera, ad modum Piestany, var liksom massage populärt (2). Ville man söka hjälp utomlands rekommenderades
för reumatikern ”den mest radioaktiva källan i världen” i Bad Gastein
i Österrike. Där hade man också de ”modernaste institut för mekanisk, fysikalisk och elektrisk terapi”. De radioaktiva källorna inhalerades i ångbad. Åttiofem hotell i Bad Gastein kunde erbjuda thermalbad för reumatiker enligt annonsen i den svenska Tågtidtabellen från
sommaren 1914 (3).
Reumatologi startas i Lund
I Lund fanns inte heller någon organiserad reumatologi när farmor insjuknade. Denna brist uppmärksammades av medicinprofessorn Karl
Petrén och en speciell klinik stod klar i november 1928. Den första tiden har beskrivits i Ido Ledens kapitel. Då den första chefen Ellen Persson hastigt ryckts bort 1934 vidtalades Gunnar Edström att komma till
Lund, med kravet från medicinprofessor Sven Ingvar att han skulle prestera en reumatologisk avhandling. Redan i december 1935 försvarade
Gunnar Edström sin avhandling om reumatisk feber och ett par veckor
senare tillträdde han som chef på reumatologkliniken. Han flyttade då
in i överläkarvillan i anslutning till kliniken med sin familj (4,5).
Gunnar Edström (bild 1) har beskrivit sitt arbete på reumatologen
och hur behandlingen av reumatiker utvecklades i sin biografi (4). Han
hade på Vanföreanstalten i Stockholm lärt sig konservativ ortopedi och
gipsningsteknik, varför ett speciellt gipsningsrum med avlopp inrättades för ingipsning av inflammerade leder. Gipsarna användes också
för att räta ut krokiga leder, så kallade etappgipsar där man sträckte ut
leden successivt och fixerade den med gips. Samma rum användes för
ledpunktioner, ledinjektioner och senare även artroskopi, det vill säga
ett ingrepp där ett kikarinstrument införes i leden för att exempelvis
möjliggöra riktad provtagning från sjuk vävnad med synens hjälp.
54
Från bågljus till biologisk behandling
Faktaruta Gunnar Edström
Bild 1.
Professor Gunnar Edström
(Svenska läkare i ord och
bild, Almkvist och Wiksell,
Uppsala 1939)
Född 1898 på Frösön i Jämtland.
1925 – 1928 läkare Tranås kuranstalt, studerade fysikalisk terapi i
Tyskland, Österrike, Tjeckoslovakien och Ungern under denna tid.
1930 – 1931 underläkare på Åsö sjukhus i Stockholm hos Sveriges
förste reumatolog Gunnar Kahlmeter, samtidigt brunnsläkare i Hjo.
1932 – 1934 drev E. privat institut för fysikalisk medicin i Göteborg.
1932 – 1956 läkare vid Varbergs sommarkuranstalt.
1934 amanuens på medicinska kliniken i Lund.
1935 disputation (reumatisk feber) och biträdande överläkare vid
reumatologiska kliniken i Lund.
1936 docent i reumatologi.
1947 överläkare för reumatologiska kliniken som då blev självstän­
dig.
1945 – 1972 ledande inom Riksförbundet mot Reumatism.
1963 erhöll professors namn.
1964 pensionär, men med privatmottagning i sin bostad på Kloster­
gatan i Lund fram till 1980-talet.
Avled 1988.
55
Ola Nived
Behandlingen i ”tropikrummen”, bland annat med
bågljus
Edström är mest känd för sitt intresse för klimatets inverkan på reumatikerna. Efter en kongress i Oxford 1938 kontaktade chefen för
Svenska Fläktfabriken, direktör Gustaf Ohlsson, Edström och erbjöd
sig att utan kostnad bygga ett klimatrum vid kliniken, där både temperatur och luftfuktighet kunde regleras. Rummet utfördes som en
”termos” med dubbla väggar och togs i bruk våren 1939. I rummet
som hade två bäddar vistades patienterna i 3 månader utan att lämna
rummet. För behandling fanns även en båglampa i rummet. Temperaturen hölls konstant vid 32 grader C och luftfuktigheten var 50 procent. I denna tropiska miljö noterades ökad syrsättning av venblodet
och ökad hudtemperatur perifert. Initialt var det mest patienter med
reumatisk feber som behandlades och odlingar från svalget visade
att de sjukdomsorsakande streptokockerna försvann. Man får komma
ihåg att detta var strax innan penicillinet blev tillgängligt (bild 2).
Bild 2. Det specialiso­
lerade klimatrummet
från två håll, obser­
vera båglampan på
bordet mellan barnen.
(Gunnar Edströms
fotosamling).
56
Från bågljus till biologisk behandling
När medicinprofessor Sven Ingvar avled 1947 blev reumatologen
fristående klinik, men fortfarande tillhörande Pensionsstyrelsen vilket
innebar att endast patienter i arbetsför ålder fick tas omhand.
I klimatrummen, som så småningom blev fyra till antalet efter
klinikens tillbyggnad 1955, behandlades även barn och den psykiska
påverkan av isoleringen är svår att bortse ifrån när man i dag tänker
tillbaka. Patienterna fick förstås ta emot besök men trots detta har de
svåra påfrestningarna det medförde att vistas i ”termosen” omvittnats av patienter från denna tid. Dock uppger Edström att man vid
efterundersökningar av de 100 första patienterna hade god, kvarstående effekt hos cirka hälften av fallen men ingen effekt alls hos cirka
25 procent. De behandlade patienterna hade oftast reumatisk feber
som ju kan läka ut. När Kåre Berglund tog över chefskapet 1964
upphörde användningen av klimatrummen, men fortfarande när jag
kom till kliniken 1975 fanns utrustningen till ett av rummen kvar. Jag
minns särskilt de jättelika knivströmbrytarna i slussen in till rummet,
de gav en vision av liknande anordningar i filmer som ”Frankensteins
monster”. Vid långsamt tillslag kunde säkert ljusblixtar förekomma
i slussen, liksom smällar. I sanning en bisarr miljö sett med nutida
ögon (bild 3 och 4 ).
Bild 3. Reumatologiska kliniken till vänster som den såg ut före till­
byggnaden med överläkarvillan och parken. Dåvarande ortopediska
kliniken är belägen till höger i bild. (Sydsvenska Medicinhistoriska
Sällskapet)
57
Ola Nived
Bild 4. Den äldre delen av Reumatologiska kliniken sedd från sydsidan
med valvet där liggsalar och solaltan var belägna. (Sydsvenska Medi­
cinhistoriska Sällskapet)
Kliniken expanderar
Före tillbygget fanns två avdelningar, en trappa upp med 28 sängar
för manliga patienter och två trappor upp med 28 sängar för kvinnorna. Högst upp fanns nio bostadsrum för 17 undersköterskor. Där
inrättades också en skola år 1940 för den 12 platsers barnavdelning
som Edström startade 1938 på en del av bottenplanet, bredvid mottagningen. (bild 5). I källarplanet fanns rum för massage, bågljusbehandling, diatermi och bad.
Kliniken hade alltför få vårdplatser och väntetiderna för intagning
var redan före andra världskriget cirka ett halvt år. Arkitekterna BirchLindgren och S. Hornyánszky ritade en tillbyggnad som stod klar i
maj 1956. Kliniken fick då två avdelningar för män en trappa upp
med tillsammans 60 vårdplatser och liggsalar med solaltan över valvet
till medicinkliniken, samt två avdelningar för kvinnor två trappor upp
likaså med totalt 60 vårdplatser. Barnavdelningen fanns då kvar på
bottenplanet och barn och kvinnor hade sin solaltan och liggsal på
taket av tillbyggnaden (bild 6 och 7). En forskningsavdelning tillkom
i nybyggets källare (6). Ett av forskningsrummen hade fortfarande
1975 kvar en rad med badkar för de bioklimatologiska studierna.
58
Från bågljus till biologisk behandling
Bild 5. Interiör av skolsalen som var belägen på vindsvåningen i den
äldre delen av kliniken. (Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet)
Bild 6. Den nyare delen av Reumatologiska kliniken var försedd med
solaltan på taket. (Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet)
59
Ola Nived
Bild 7. Professor Gunnar
Edström omgiven av sjuk­
sköterska Gurli Hanson och
underläkare Stig Tejning går
rond på solaltanen 1946.
(Gunnar Edströms fotosam­
ling)
Då sulfasalazin, guld och kortison var mest effektiva
läkemedel
Behandlingarna förutom klimatrummen bestod för ledgångsreumatikerna av guldinjektioner för de med svår sjukdom, den som efter
1948 kunde klassificeras som seropositiv. För de med lättare sjukdom
användes från 1940-talet det av professor Nanna Svartz i Stockholm
uppfunna sulfasalazinet. Guldbehandlingen sköttes fram till 1970talet i en speciell guldmottagning, där även jag har tjänstgjort. Guldsaltet, myocrisin, injicerades en gång i veckan i patientens muskler
och hade, om patienten tålde behandlingen, ofta mycket god inflammationsdämpande effekt som kunde kvarstå även lång tid efter avslutad kur. Tyvärr fanns biverkningar som allergi och njurproblem
och mycket noggranna kontroller av patientens prover föregick varje
injektion. Dåtida rapportsystem avseende biverkningar var inte alls så
utbyggda som idag, men från Storbritannien rapporterades på 1970talet att guld relativt sett var det farligaste läkemedlet bland alla kända
läkemedel. Initialt hade dödsfall förekommit, sannolikt på grund av
bristande kunskaper om vilka patienter som skulle väljas bort. Detta
förenklades när den moderna immunologin lärde oss att patienter
som hade vissa antikroppar inte fick behandlas med guld.
60
Från bågljus till biologisk behandling
På 7:e internationella reumatologkongressen, som hölls på Walldorf-Astoria hotellet i New York i maj 1949, presenterade Hench,
Slocumb och Polley sin upptäckt av kortisonets effekter på ledgångsreumatism. På en film visades den dramatiska effekten då stela och
gravt handikappade patienter blev rörliga omgående. Denna upptäckt
belönades med Nobelpriset i medicin redan året därpå. Bland kongressdeltagarna fanns både Gunnar Edström och den framtida chefen
på reumatologen, Kåre Berglund. Berglund reste hem till Karolinska
sjukhuset och skrev sin avhandling om kortisonets effekter och biverkningar. Kortisonet kom snabbt i bruk och resultaten var slående,
men tyvärr började biverkningarna snabbt begränsa användbarheten.
Patienterna drabbades av benskörhet med benbrott, socker­sjuka,
psykiska problem och grå starr bland annat. Kortisonet fann snart
sin plats för akut behandling men blev ingen långsiktig lösning på
patienternas problem (7).
När Gunnar Edström pensionerades 1964 efterträddes han av
Kåre Berglund.
Ny professor bygger team runt patienten
Kåre Berglund (Bild 8) har berättat att man i Lund hade höga förväntningar på att han skulle fortsätta sin laborativa forskning som han
framgångsrikt bedrivit på Karolinska sjukhuset. Men Berglund hade
varit på WHO-stipendium i USA 1957 och där kommit i kontakt med
välfungerande reumatologisk rehabilitering hos Professor William
Clark i Cleveland, Ohio, vilken i sin tur utbildats i Boston. Inspirerad
av vad han lärt i USA initierade Kåre Berglund ett modernt rehabiliteringstänkande i Lund. Aktiv ortopedi under Håkan Brattströms
ledning och handkirurgi under ledning av Lennart Mannerfelt möjliggjorde en snabb avveckling av den konservativa synen som präglat
reumatikervården i många år. Till teamet knöts också modern fysioterapi där Gunnar Svantesson, följd av Ulrik Moritz drev utvecklingen.
Inom kliniken startades nya experimentverksamheter, bland andra en
reumatikerdispensär som utvecklades av Merete Brattström och senare lättvårdsprojekt med bland andra Björn Svensson. Det blev en
självklarhet att teamen skulle innehålla sjukgymnaster, arbetsterapeuter och kuratorer (Se även Ylva Lindroths och Sofia Hagels kapitel).
Signifikativt var också att Kåre Berglund när han tillträdde krävde
61
Ola Nived
Faktaruta Kåre Berglund
Bild 8.
Professor Kåre Berg­
lund (Kåre Berglunds
fotosamling)
Född 1917 i Grönhögen på Öland, men bodde på många platser då
fadern anlade hamnar runtom i landet.
1945 – 1948 underläkare Medicinska kliniken vid Stockholms garni­
sonssjukhus.
1948 – 1954 underläkare på Medicinska kliniken vid Södersjukhu­
set, Stockholm.
1954 – 1960 underläkare vid Reumatologiska kliniken, Karolinska
sjukhuset.
1956 disputation (avhandling om kortisonets hämmande effekt på
antikropps-bildning)
1960 – 1964 biträdande överläkare och docent på Reumatologiska
kliniken, KS
1964 – 1982 överläkare, initialt laborator, senare professor vid Reu­
matologiska kliniken i Lund.
Avled 2002.
62
Från bågljus till biologisk behandling
att kliniken skulle tillföras en modern varmvattenbassäng för aktiv
träning, vilket skedde (7). Denna har gjort stor nytta för generationer
av patienter, men har minskat i betydelse sedan de biologiska behandlingarna kom i bruk för 14 år sedan.
Kåre Berglund tillhörde också de drivande bakom att reumatologin blev en egen fristående specialitet i Sverige 1969. Han var också
involverad i avskaffandet av reumatikervårdens beroende av Pensionsstyrelsen, vilket skedde vid halvårsskiftet 1973. Från den tidpunkten
sköttes all reumatologi av landstingen och några begränsningar till
arbetsför ålder gjordes inte längre vad gällde intag av patienter (7).
Medelvårdtiden på reumatologiska kliniken var på 1960-talet 2
månader, efter Pensionsstyrelsens frånträde sjönk medelvårdtiden till
1 månad. Med nya tider och mera aktiv behandling fortsatte medel­
vårdtiden ned till 14 dagar på 1980-talet för att sedan krympa till 1
vecka under 1990-talet och nu ligger den på mindre än en vecka. Behovet av sluten vård har också radikalt förändrats. På 1970-talet var
gravt handikappade patienter, en del rullstolsburna, fortfarande en
realitet, något som lyckligtvis knappast förekommer idag. Nu läggs
enbart svårt sjuka patienter, ofta med många organsystem engagerade, in och patienter som behöver ledoperationer. Denna stora förändring har skett tack vare helt nya behandlingsprinciper som jag nu
kort ska beskriva ur ett sydsvenskt perspektiv.
Vi vänder på pyramiden
Den traditionella behandlingsmodellen vad avsåg läkemedel var fram
till cirka 1980 att vi behandlade med de mildaste och minst effektiva
läkemedlen först, exempelvis acetylsalicylsyra . Om dessa inte gav avsedd effekt ändrades behandlingen successivt mot mer effektiva, men
mera biverkningsorsakande farmaka, först antimalariamedel, i andra
hand injicerbart guld eller metotrexat exempelvis. Internationellt visade man i början av 1980-talet bristerna med detta tankesätt, många
patienter hann få mycket ledskador innan effektiva mediciner fick effekt. Man började då vända på ”pyramiden”, eller med andra ord de
effektivaste medicinerna blev startmediciner och då främst metotrexat som successivt blev standardmedicinen. Detta paradigmskifte sammanfaller ungefär i tiden med Professor Frank Wollheims ankomst till
Lund 1982, då han även blev klinikchef (Se Frank Wollheims kapitel).
63
Ola Nived
Förändringen ställde ökade krav på oss att följa patienterna för att
kontrollera effekt och tidigt spåra eventuella biverkningar som kunde
kräva dosändringar. Provtagningsrutinerna vidgades kraftigt och efter
några år fanns 40 pärmar hos mottagningssköterskorna med listor på
patienter som vi följde. Detta tog mycket tid och var naturligtvis före
datasystemens ankomst på allvar. Helt klart gick det att påvisa bättre
resultat och färre patienter blev svårt handikappade.
Rationaliseringar ger nytändning
I februari 1994 övertog jag klinikchefskapet och efter kort tid kom det
första sparbetinget. Vi skulle reducera vår budget så pass mycket att nog
en vårdavdelning behövde stängas. En snabb analys visade att det fanns
alternativ. Genom att integrera öppen och sluten vård i fyra enheter,
kopplade två och två nattetid, kunde vi göra motsvarande besparing.
Tyvärr till priset av att vi förlorade tio medarbetare av en total styrka
på 150. Vårt förslag accepterades och genomfördes inom ett år inklusive ombyggnad. Det visade sig bli en nytändning för all personal som
med liv och lust byggde upp det nya. Vi formade enheterna efter våra
fyra huvudområden, som samtidigt var forskningsintensiva, nämligen
systemsjukdomar, ledsjukdomar, sklerodermi och barnreumatologi.
Samma personal av alla kategorier följde sina patienter både i sluten
vård, dagvård och på mottagning. Detta blev mycket stimulerande.
Den biologiska behandlingsrevolutionen
I slutet av 1990-talet kom nästa dramatiska händelse, de nya biologiska läkemedlen som vi introducerade redan i april 1999. Sverige var
tidigt framme i Europa och Lund låg först i Sverige. Jag nästan tappade hakan när jag efter att ha informerat våra landstingspolitiker om
de dyra men troligen effektiva behandlingarna fick ”carte blanche”
med orden ”vad roligt att det äntligen kommer något effektivt för
reumatikerpatienterna”. En brasklapp medföljde, ”ni måste följa upp
och visa att denna investering ger avsedd effekt”. Med hjälp av min
biträdande klinikchef Pierre Geborek som var datakunnig startades
SSATG, det Sydsvenska Registret för Artrituppföljning. Med detta
kraftfulla instrument som snart omfattade alla ledgångsreumatismpatienter på biologisk behandling, kunde vi snabbt visa att effekten
var oväntat god. Detta lugnade politikerna och blev samtidigt en
64
Från bågljus till biologisk behandling
forskningsframgång, ingen annanstans i världen hade man liknande
uppföljningsinstrument som var oberoende av läkemedelsföretagen.
Tack vare denna obundenhet har registret kunnat användas för jämförelser mellan konkurrerande preparat, vilken kunskap naturligtvis
kommit många patienter till del världen över. Som illustration kan
nämnas att mina första tre patienter fortfarande mår bra i sina leder
14 år senare; de nya medlen medförde i ett fall början på ett oberoende liv för en ung patient och för de två andra fortsatt yrkesverksamhet
som annars inte hade varit möjlig. Dessa tre var bland de första att få
anti-TNF blockad i Sverige.
Något om akademien
Professor sedan 1982 var Frank Wollheim, tillika klinikchef fram till
dess att jag tillträdde 1994. Frank beskriver i ett eget kapitel sina minnen från reumatologen. När Frank gick i pension 1997 efterträddes
han en kort period av Marjatta Leirisalo-Repo, som kom från Finland
och snabbt återvände dit. Hon i sin tur efterträddes av Tore Saxne,
vår nuvarande professor, som också medverkar i denna bok. Ytterligare en personlig professur tilldelades Gunnar Sturfelt som under
många år ledde enheten för systemsjukdomar och SLE där han tillsammans med undertecknad drivit ett stort antal forskningsprojekt
under de senaste 35 åren. Både Frank och Gunnar deltar fortfarande
som aktiva pensionärer i klinikens akademiska verksamhet.
Flytten av barnsjukvården
Ett bakslag för kliniken blev överflyttningen av vår barnavdelning till
det nya barnsjukhuset. Vi tvingades till detta då det ansågs att vuxna
och barn inte fick vårdas i samma byggnad. Verksamheten hade fun­
gerat hos oss sedan 1938 och med egna läkare och egen barnutbildad
personal. Denna högspecialiserade vård var under många år riksenhet
för barnreumatologi (8), en funktion som den numera förlorat och
som inte längre finns i landet. Med ett patientunderlag på cirka 400
nya fall per år, där hälften läker ut, kan man fundera över det kloka i
att splittra upp kunskapen på varje enskilt landsting. Så blev det dock
och vi står fortfarande för läkarbemanningen på barnsjukhusets reumaenhet. Lyckligtvis har även reumatikerbarnen dragit stor nytta av
de nya behandlingarna (Se även Bengt Månssons kapitel).
65
Ola Nived
Den viktiga patientmedverkan i vården
Ett annorlunda och betydelsefullt inslag i klinikens verksamhet från
cirka 1970 och fram till våra dagar är formaliserad patientmedverkan
i klinikledningen. En tidigare mycket aktiv patientförening, tyvärr nu
nedlagd men efterträdd av Reumatikerförbundets lokalavdelning, har
genom alla år bidragit med synpunkter för att hela tiden förbättra vår
klinik. Inte minst har medverkan varit värdefull vid de totalt fem ombyggnader jag genomlevt vid kliniken under mina hittills 38 år i huset.
Patienterna har haft synpunkter exempelvis på ritningar som föranlett
omdisponeringar av mycket verksamhetsförbättrande art (bild 9).
”Bokslut”
När jag lämnade över klinikchefskapet till Elisabeth Lindqvist i januari 2005, var det med viss lättnad efter många år med minst 60 timmars
arbetsveckor. Att få gå ned till mera normal arbetstid med patienter
och forskning i fokus blev en lisa som nu 2013 krönts med delpension efter 65-årsdagen. Dagens reumatologi ser helt annorlunda ut än
Bild 9. Här demonstrerar patientföreningens ordförande Malte Lund­
stedt i sin rullstol för mera resurser till reumatikervården cirka 1975,
(Kåre Berglunds fotosamling).
66
Från bågljus till biologisk behandling
när jag började, behovet av inneliggande vård har minskat radikalt,
kostnaderna har förstås gått i höjden men våra patienter har enligt
mitt förmenande fått mycket för pengarna. Reumatologi har hamnat i
frontlinjen genom vår samlade kompetens på inflammationsområdet
och vår helhetssyn kring patienten börjar, tyvärr, bli unik inom dagens sjukvård. Vår verksamhet utsätts ständigt för nya påfrestningar,
de senaste bestående i en påtvingad sammanslagning av verksamheter
i Malmö och Lund, där reumatologin nog klarat sig hyfsat jämfört
med många andra, men personalen är hårt pressad. Man får hoppas
att framtiden kan bli lite mera stabil och med fortsatta möjligheter för
reumatologin att ligga i frontlinjen avseende modern behandling och
forskning.
Referenser
1.Von Pettenkofer, M, Kellogg, JH och Ruff J. Lif och hälsa, praktisk handbok i hälso- och sjukvårdslära. Litteraturförlaget, sjätte upplagan, (Stockholm 1912), 556.
2.Hedenius I. Terapeutiskt vademecum. P Palmquists AB. (Stockholm 1904).
3.Tågtidtabellen. Svenska Järnvägsföreningen. (Stockholm 1914).
4.Edström, G. 50 år i reumatikervårdens tjänst. Walter Ekstrands bokförlag.
(Lund 1980).
5.Berglund, K. ”Reumatologi i Sverige”, Nordisk Reumatologisk Förening 50
år. Jubileumsbok. Red. I. Leden & O. Nived (Malmö 1996), 103–136.
6.Flaum, A. Lasarettet i Lund 1768-1968. Malmöhus Läns Landsting. (Lund
1968)
7.Berglund, K. ”Tur och otur under 47 år som reumatolog”, Svensk Reumatologisk Förening 50 år. Jubileumsbok. Red. I. Leden & O. Nived (Oskarshamn 1996), 53–65
8.Zymler-Svantesson, H. ”Barnreumatologi”, Svensk Reumatologisk Förening 50 år. Jubileumsbok. Red. I. Leden & O. Nived (Oskarshamn 1996),
113–125.
67
68
Reumateam – experter i samarbete
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
Genom århundraden har personer med reumatisk sjukdom strävat
och slitit med vardagens vedermödor utan tillgång till effektiv behandling och omhändertagande. Fynd från utgrävningar i antika
Egypten har jämte medeltida fynd visat att livet, genom historien,
sannolikt varit påverkat av smärta och funktionsinskränkningar för
de som drabbats av reumatisk ledsjukdom. Fysisk funktionsinskränkning påverkade möjligheten till försörjning och självständigt liv för
personer med reumatism. För mindre bemedlade fanns fram till början på 1900-talet inget socialt skyddsnät för kroniskt sjuka, då socialoch sjukförsäkringssystemet inte var särskilt utvecklat. Den svenska
sjukförsäkringslagen trädde i kraft 1955. I Skåne hade ”Föreningen
för bistånd åt de vanföre i Skåne” startats genom lasarettsläkaren
Gustav Naumanns initiativ. På Vanföreanstalten i Helsingborg kunde
personer med inflammatorisk och tuberkulös ledsjukdom eller med
sviter efter polio, få medicinsk behandling, inklusive ortoser och olika
typer av bandage samt arbetsinriktad rehabilitering och utbildning.
Vistelsen kunde bli långvarig, men ge möjlighet till framtida utkomst
(1). Gunnar Edström kom till reumatologen i Lund 1934 och blev
sedermera chef för kliniken (se även Ido Ledens kapitel). Efter resor i Europa och USA med studier av fysioterapi, författade han en
lärobok om ”Massage och sjukgymnastik vid ledgångsreumatism”.
Även om begreppet Reumateam med olika yrkeskategorier inte fanns
under hans tid skriver han i sina memoarer att samarbete med reumatologer, kirurger, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och socialvårdare
måste bli framtidens melodi (2).
När Kåre Berglund kom till Lund 1964 som laborator medförde
han en slumrande passion för rehabilitering. Intresset grundades redan 1957 under ett studiebesök vid kliniken i Ann Arbor, USA, där
man satsat på team-omhändertagande av reumatiker i öppen vård (3).
Eftersom Riksförsäkringsverket var ansvarigt för vården av reumatiker i Lund hade patienter som var äldre än 65 år eller sjukpensionärer
69
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
Bild 1. Kåre Berglund och Charlotte Ekdahl i samtal.
Foto: Frank Wollheim
inte tillgång till rehabilitering, då det ställdes krav på förbättrad arbetsförmåga efter vård. Därför inleddes 1968 en försöksverksamhet
med poliklinisk rehabilitering av patienter med reumatiska sjukdomar. Den kallades Reumatikerdispensär med inspiration från Ann Arbor. Merete Brattström, nybliven specialist i medicinsk rehabilitering
ansvarade för denna verksamhet.
Samtal med Merete Brattström, Lund
Merete Brattström studerade medicin i Köpenhamn, flyttade till Lund
1950 efter giftermål med Håkan Brattström och fick sedan svensk
läkarlegitimation. Efter en tid på reumatologen hos Gunnar Edström
och arbete på rehabiliteringskliniken erbjöd Kåre Berglund henne att
ansvara för den nya verksamheten – Reumatikerdispensären. Merete
var specialist i rehabilitering och brann för sin nya uppgift. Den tidigare rehabiliteringen, som bedrivits i slutenvård, uppfattade Merete som
strikt traditionell behandling. Utöver medicinsk behandling förskrev
läkaren salta bad, kortvågsbehandling och gymnastiska övningar, vilket levererades av tre sjukgymnaster lokaliserade i klinikens källare.
Där fanns också en s.k. sysselsättningsterapeut, som rekommenderade handarbete och fritidsaktiviteter. I denna organisation riskerade
70
Reumateam – experter i samarbete
information att tappas bort eller missförstås. Utöver spontana diskussioner i kafferummet skedde inga gemensamma möten med utbyten
av synpunkter eller erfarenheter kring patienten. Nu utvecklades istället en gruppdiskussion inom ett team med läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator samt patient, där allas synpunkter beaktades
och blev underlag för den planerade rehabiliteringen. Reumateamet
hade skapats.
Redan från början fokuserade man på att sätta adekvata mål baserade på patienternas problem. Patienterna fyllde i formulär som redogjorde för sjukhistoria, funktionsnedsättning och social situation.
Funktion i det dagliga livet bedömde man enligt Steinbrockers klassifikationssystem (4). Då patienten kom till dispensären träffade hon/
han läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Varje profession
gjorde sin undersökning och bedömning av medicinska, funktionella,
sociala och psykologiska problem samt individens möjlighet att tillgodogöra sig ett rehabiliteringsprogram. Mot slutet av dagen samlades
teamet för en konferens där man kunde sätta mål för varje patient
och upprätta en plan för hur hennes/hans problem skulle avhjälpas.
Eftersom dispensären var en försöksverksamhet registrerades patientens problem, mål, åtgärder och resultat. All information datoriserades (!) och analyserades med hjälp av Lunds Kommundata, för att
undersöka hur målen infriats. Patienterna följdes upp efter 3, 6 och 12
månader (5). Av de första 285 patienterna som behandlades på Reumatikerdispensären var mer än hälften mycket svårt sjuka reumati-
Bild 2. Reumatikerdispen­
sären i Lund. Stående från
vänster: Merete Brattström
överläkare, Lillemor Ross­
borg sjuksköterska, Britt
Marie Larsson kurator, Okänd
patient, Pia Malcus Jonsson
arbetsterapeut, Ulla Brita
Löfquist sjukgymnast.
Okänd fotograf
71
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
ker enligt Steinbrockers klassifikation. Efter att resultaten publicerats
blev verksamheten allmänt känd. Merete presenterade dispensären på
NLV kurser inom reumatologi, ortopedi och medicinsk rehabilitering, samt vid vidareutbildning på vårdcentraler.
Tidigt förstod man att patienterna behövde få ökade kunskaper om
träning och hjälpmedel för att kunna leva med en kronisk sjukdom.
Undervisning i grupper leddes av Reumateamet. Merete Brattström
publicerade 1970 boken ”Ledskydd vid reumatoid artrit” i samarbete
med Reumateamet (6). Genom att förstå att felaktig belastning i det
dagliga livet kunde försämra ledsjukdomen, skulle patienterna lära sig
ett ledskyddande levnadssätt med hjälpmedel och avlastade rörelser.
Programmet spreds snabbt till andra reumatologiska kliniker i Skåne
och Sverige och översattes till flera olika språk.
Arbetet vid Reumatikerdispensären tog längre tid än på en ”vanlig” reumatologmottagning, då alla i teamet undersökte och bedömde
varje patient. Varje dag träffade man 6–8 patienter. Att vara ett team
med utbyte av kunskap där de enskilda medlemmarnas färdigheter
kompletterade varandra upplevdes mycket positivt. Känslan av gemenskap blev vägledande för att nå resultat, inte bara på Reumatikerdispensären utan även vid alla andra reumatologkliniker i landet där
liknande verksamheter startades. Reumatikerdispensären lades ner
1994. I samband med detta skapades en gemensam patientjournal
för all sluten och öppen vård. De olika sektionerna som i detta skede
skapades övertog ansvaret för det fortsatta team- och rehabiliteringsarbetet, baserat på erfarenheter från Reumatikerdispensären.
Som komplement till lokal rehabilitering har man sedan 1953 kunnat remittera patienter till Spenshults reumatikersjukhus i Oskarström –
som i Reumatikerförbundets regi haft unika rehabiliteringsresurser (3).
Samtal med sjukgymnast Yvonne Olofsson, Malmö
Frank Wollheim tillträdde den nyinrättade tjänsten som reumatolog
vid medicinska kliniken i Malmö 1972. Han öppnade en ny avdelning för såväl medicinsk som kirurgisk behandling av reumatiker (se
även Frank Wollheims kapitel). Man bildade ett Reumateam med
sjuksköterska, läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeut och kurator. Regelbundna konferenser i öppen och sluten vård svetsade samman teamet, vården blev patientnära och effektiv. Sjukgymnasterna Yvonne
72
Reumateam – experter i samarbete
Bild 3. Reumateamet i Malmö. Stående fr v: Britta Strömbeck sjuk­
gymnast, , Yvonne Olofsson, sjukgymnast, Ingegerd Wikström arbets­
terapeut, Ylva Lindroth läkare, Marina Fritiof sjuksköterska, Ingrid
Runesson, kurator. Foto: Björn Henriksson.
Olofsson, Britta Strömbeck och arbetsterapeut Ingegerd Wikström
startade 1974 patientundervisning inspirerade av Merete Brattströms
idéer om ledskydd, där patienterna lärde sig rätt/fel sätt att utföra det
dagliga livets aktiviteter. Senare utformades ett eget undervisningsmaterial som passade klinikens behov.
Under 1980-talet kom Kate Lorigs idéer från USA att förändra
attityden till patienten. Lorig visade att ”self-management”, patientens egen förmåga att hantera sin sjukdom och dess konsekvenser,
avsevärt kunde förbättras genom gruppundervisning (7). Genom
ökad kunskap kring symtom, behandling, fysiska och psykosociala
konsekvenser av den kroniska sjukdomen stärktes patientens egen
roll i rehabiliteringen. Ylva Lindroth och Merete Brattström publicerade 1991 en ny handbok för gruppundervisning, ”Reumaskolan”
(8). Den baserades på dessa nya idéer från USA och leddes av ett
Reumateam. Grupper om 6–8 patienter träffade de olika enskilda
professionerna. Läkaren deltog och undervisade om ledens anatomi,
förklarade inflammation, diagnos, symtom och laboratorieprover,
medan sjuksköterskan talade om medicinsk behandling, verkningsmekanismer, effekt och eventuella biverkningar. Dietisten tog upp
olika aspekter kring kost, diet och fasta. Sjukgymnasten undervisade
kring smärta, smärtanalys, muskelträning, ledskydd, gånghjälpmedel
73
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
och fotproblem. Arbetsterapeuten diskuterade problem i det dagliga
livet, hjälpmedel, anpassning av arbetsplatsen i hemmet och på arbetet samt hobbies. Kuratorn talade om sociala rättigheter, kris och
krisreaktion (9).
Under 1990-talet vidareutvecklades teamarbetet vid reumatologen
i Malmö. Man startade en intensiv kurs under en vecka för nyinsjuknade patienter och dagvård under tre veckor med mer tillfällen till
träning och bassängterapi. Denna rehabilitering utvärderades framgångsrikt av Lennart Jacobsson och medarbetare (10). Man introducerade även Bechterewskola och Psoriasisartritskola.
Samtal med Björn Svensson, Helsingborg
Björn Svensson kom till Helsingborg 1981. Han hade då arbetat på
reumatologen i Lund i nära samarbete med Kåre Berglund under
många år. Reumateam var för dem båda en förutsättning för adekvat
vård av reumatiker. Björn var internist från Borås. Han hade erfaren-
Bild 4. Reumateamet i Helsingborg. Sittande från vänster: Björn
Svensson reumatolog, Catharina Keller reumatolog, Eva Svensson
sjukgymnast, Ulla Löfkvist sjukgymnast, Harriet Gunnarsson sjukskö­
terska, Yvonne Thunström arbetsterapeut, Christel Jönsson sekrete­
rare och Carl Olof Werner handkirurg. Okänd fotograf.
74
Reumateam – experter i samarbete
het av att ha skapat en rehabiliteringsklinik i Skara, en ny enhet för
att hjälpa långvårdspatienter att återgå till hemmet (11). Vid analysen
fann Björn att 25 procent av patienterna hade diagnosen reumatoid
artrit, en sjukdom som han då hade begränsad erfarenhet av. Han
kontaktade därför Kåre Berglund i Lund för att få lära mer om reumatiska sjukdomar och vidareutveckla sina egna erfarenheter av rehabilitering i team.
I Lund utvecklade Björn Svensson tillsammans med Kåre Berglund och ett reumateam konceptet ”patientstyrd vård” innebärande
att vården bör utgå från de problem patienten upplever och vill ha
hjälp med. Risken var annars att ett alltför nitiskt reumateam kunde
misstolka en funktionsnedsättning som ett stort problem medan patienten själv tyckte hon mycket väl kunde leva med det. Erfarenheterna från olika försöksverksamheter av patientstyrd vård blev goda
och man kunde visa att patienten mycket väl själv kunde identifiera
och gradera sina sjukdomsrelaterade problem (12).
I Helsingborg startade Björn 1981 en reumatologisk enhet med
mottagning och slutenvårdplatser. Ett reumateam bildades bestående
av läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator.
Man arbetade enligt principer baserade på erfarenheter från Reumatikerdispensären i Lund, med samling av team-medlemmarna och
ibland patienten före lunch för att besluta om åtgärder. Ronder hölls
regelbundet med ortoped och handkirurg samt en specialist i fysikalisk medicin, Ulrich Moritz. Patientundervisning skedde i patientgrupper ledda av reuma-teamet först polikliniskt, senare i dagvård.
Enligt Björn Svensson, som gick i pension 1997, bör all verksamhet
i ett reumateam utgå från patientens upplevda behov. Teamet måste
vara demokratiskt och auktoritetsfritt.
Björn initierade 1992 BARFOT (Bättre AntiReumatisk FarmakOTerapi) för att försöka ge patienterna en bättre prognos genom förnyelse av vården. Man följer på ett strukturerat sätt patienterna från
sex kliniker i södra och västra Sverige och senare även från Huddinge
sjukhus. BARFOT har kommit att ha stor betydelse för reumateamen
vid de ingående enheterna för fortbildning och kvalitetskontroll/säkring (13).
75
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
Bild 5. Reumateamet i Trelleborg. Birgitta Dahlbäck sjukgymnast,
Ann Christiansson arbetsterapeut, Margareta Ossborn kurator,
Miriam Karlsson läkare. Foto: Trelleborgs Allehanda.
Samtal med Miriam Karlsson och kurator Margareta
Ossborn, Trelleborg.
I Trelleborg fanns ett embryo till Reumateam när Miriam Karlsson
1983 tillrädde den nyinrättade tjänsten som överläkare inom reumatologi och långvårdsrehabilitering . Alla vårdcentraler hade 1981 blivit inbjudna till utbildning om Reumateam i Lund av Kåre Berglund
och Merete Brattström. I Trelleborg bestämde man att Reumateamet
skulle lokaliseras till medicinska kliniken. Margareta Ossborn, kurator, berättar om den entusiasm hon mötte under utbildningen i Lund,
hur annorlunda det kändes att patienten stod i centrum och hur välinformerade patienterna var. Patienterna talade om Merete som sa si
eller sa så. Aldrig tidigare hade Margareta mött patienter som talade
om sin doktor med förnamn och utan titel!
Den nybildade reumasektionen i Trelleborg hade medvind, de
kände starkt stöd från medicinska kliniken och sjukhusledningen och
fick de resurser som behövdes. Miriam tog med sig de bästa bitarna
av sina erfarenheter från Lund och skapade tillsammans med kurator, sjukgymnast och arbetsterapeut ett Reumateam för både sluten
och öppen vård. De sökte och fick 1.2 miljoner kronor från Trygg76
Reumateam – experter i samarbete
hetsfonden för utbildning, vilket gav möjlighet för Reumateamet och
Stroketeamet att besöka Bath, Amsterdam, Lillehammer och Heinola.
Patientundervisning startades, initialt baserad på Merete Brattströms
Ledskyddsundervisning, men efter en tid utvecklades egna modeller. Reumaskolan utökades med Bechterewskola och Smärtskola. En
gång per månad arrangerades möten med en särskild handläggare
för reumatiska sjukdomar från Försäkringskassan, vilket bidrog till
att många patienter med långvarig sjukskrivning p.g.a. kronisk smärta
kunde återgå till arbete. Dagsjukvården var huvudsakligen till för patienter med stroke, men patienter som genomgått kirurgiska ingrepp
kunde också erbjudas postoperativ träning. Reumateamet hade konferenser varje torsdag, då alla medlemmarna i teamet tillsammans
kunde diskutera patienternas problem. De olika mottagningarna låg
nära varandra vilket möjliggjorde informell hänvisning av patienter
till andra teammedlemmar, vid behov. Regelbundet hölls ronder med
ortopeder, handkirurger; samt SIA, en skomakare i Malmö med specialkunskaper för svårt deformerade fötter. Miriam Karlsson, som
gick i pension 2003, skulle i dag fortfarande vilja arbeta i Reumateam.
Särskilt i början av en kronisk reumatisk sjukdom behöver patienten
råd och instruktioner, hjälp med jobb etc. Det är viktigt för patienten
att kunna diskutera med alla team-medlemmar, det ger en vidare syn
på olika problem och man lär av varandra. Och det är roligt att arbeta
tillsammans!
Samtal med Ido Leden och Jan Theander, Kristianstad
Här startades den Reumatologiska verksamheten vid Medicinska kli-
niken 1981 med konsultverksamhet av Ido Leden en dag i veckan.
Från och med 1982 arbetade Ido heltid och 1983 rekryterades Jan
Theander. Båda hade arbetat i Lund och erfarenheterna därifrån av
nyttan och glädjen med teamarbete omsattes i Kristianstad vid uppbyggandet av sluten- och öppenvård. Sjuksköterska, undersköterska,
arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, dietist (på deltid) samt sekreterare ingick i det nybildade teamet. En ”Kristianstadsvariant” influerad av Lunds dispensärmodell utformades och utnyttjade den lilla
enhetens flexibilitet, vilket möjliggjorde effektivt arbete med ”snurr,
logistik och snits” kring patienten. I öppenvården remitterades patienterna av läkarna till de professioner patienten hade behov av att
77
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
Bild 6. Reumateamet i Kristianstad.
Sittande från vänster: Anneli Östensson överläkare och sektionschef
sedan 2012, Ido Leden överläkare, Carola Bengtsson sjuksköterska.
Stående från vänster: Linda Danielsson sjukgymnast, Maivor Johans­
son sekreterare, AnnBritt Persson sjuksköterska, Karolina Rosendahl
sekreterare, Elisabeth Wikström kurator, Carin Andersson och Karin
Svensson sjuksköterskor, Birgit Björk arbetsterapeut.
Saknas på bilden: Jan Theander överläkare, Nazanin Naderi överlä­
kare, Annika Widuch sjukgymnast samt Eva Johnson arbetsterapeut.
Fotograf: Okänd
träffa och övriga teammedlemmar hade också full möjlighet att, om
det behövdes, koppla in annan person i teamet. Genom ”Myokrisinmottagningen” optimerades behandlingen för patienter som behandlades med detta läkemedel. En timme efter det att blodprov lämnats
kunde patienten få sin intramuskulära injektion. Sjuksköterskan tog,
enligt delegation, prov, erhöll provsvar och gav injektionen, om laboratorievärdena så tillät. Bara vid avvikande provsvar eller om patienten rapporterade biverkningar kontaktades reumatolog för hjälp med
den vidare behandlingen.
Verksamheten tillfördes efter några år 12 öronmärkta slutenvårdsplatser. Genom teamkonferenser samordnades insatserna. Också i
poliklinik bedömdes patientens behov av teaminsats. Som en kon78
Reumateam – experter i samarbete
sekvens av den förbättrade farmakologiska behandlingen minskade
behovet av slutenvårdsplatser och 1999 kunde dessa avvecklas för att
ersättas av dagvårdsverksamhet parallellt med den polikliniska verksamheten. Dagvårdsverksamheten startades inom projektet ”Bättre
flyt i vården”. Idag ägnas dagvården huvudsakligen åt nyinsjuknade
patienter som inom första månaden efter diagnos erbjuds delta i ett
fyra dagars program, med målsättning att underlätta för patienten att
känna sig trygg i sin sjukdom samt ge kännedom om vem i teamet
som skall kontaktas kring olika frågor. Teamet har också utvecklat en
pärm, som fått vårdpris. Denna, som ges till varje patient efter avslutad dagvård, innehåller ett rikt informationsmaterial. Poliklinisk ankyloserande spondylitmottagning startades 2007, f.n. inventerar man
nya patienter som kan vara i behov av att delta.
Då Kristianstad presenterades som ”månadens enhet” i Reumabulletinen konstaterade Jan och Ido att de varit med om en fantastisk
resa med uppbyggandet av reumatologisk klinik och teamverksamhet
i Kristianstad, utvecklandet av nya medicinska behandlingsmöjligheter och att den insikt som följt på detta är att teamet är helt centralt
för att bibehålla patientens friskbeteende och välbefinnande (14). Nya
utmaningar för teamfunktionen anser de vara att möta moderna patienters behov, behandlingsmål, sätt att leva med sin sjukdom samt
användande av sociala medier. Trots användningen av nya potenta
farmaka anser de att det är svårt att ”behandla bort” sjukdomen och
att varje patient kan komma att ha perioder med mer sjukdom då
teamets insatser behövs, på olika, föränderliga sätt.
Reumateam utvecklas vidare i Lund
Efter att dispensären lagts ner 1994 fortsatte Reumateam i poliklinisk form i olika utsträckning vid de olika sektionerna. Patienter med
mångfacetterade problem kunde också erbjudas teamrehabilitering i
slutenvård. Respektive team tog då hand om sina patienter på vårdavdelningen för att patienten skulle få kontinuitet. Såväl klinikens
Patientförening som personal upplevde att det genererades ett uppdämt behov av mer strukturerad rehabilitering. Då avdelningen för
barnreumatologi flyttade till det nya Barn- och ungdomssjukhuset i
början av 2002 startades en teamrehabiliteringsavdelning i de tomma
lokalerna. Rehabiliteringen bedrevs i dagvårdsform av arbetsterapeu79
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
Bild 7. Uppstartsmöte på Reuma Rehab i Lund mitten av 2000-talet.
Sittande från vänster: Östen Tarland, Susanne Jönsson, Britt-Marie
Larsson kurator, Irene Wikström undersköterska, skymd okänd, Mari­
anne Månsson sekreterare, halvskymd Malin Lanzinger sjukgymnast,
Tommy Nilsson samt okänd rygg. Fotograf: Siv Duckberg
terna Siv Duckberg och Marie Andersson, sjukgymnasterna Malin
Lanzinger och Sofia Hagel, kurator Britt-Marie Larsson, undersköterska Irene Wikström, sekreterare Marianne Månsson och reumatolog Elisabet Lindqvist samt sjuksköterskan Elna Haglund, inhyrd
från vårdavdelningen. Den nystartade avdelningen ”ReumaRehab”
behandlade grupper om 6–7 patienter enligt två huvudsakliga program – ett för spondylartrit och ett för perifer artrit. Innan rehabiliteringsperiodens början fick varje deltagare frågor kring målsättning och behov hemskickade. Gruppgemensam rehabiliteringsstart
underlättade att undervisning och träning kunde ”byggas på” under
18 dagars rehabilitering. Varje deltagare hade vid utskrivningen en
individuell plan på fortsatt fysisk aktivitet, och uppföljning skedde
efter 4 och 12 månader. I det dagliga schemat varvades undervisning
med olika typer av fysisk träning, praktisk ergonomitillämpning och
QiGong. Möjlighet till vila och egen aktivitet/självträning fanns också
inplanerad flera gånger i veckan. Nya rön kring fysisk aktivitet och
80
Reumateam – experter i samarbete
träningsintensitet tillämpades i undervisnings- och träningspass. Teamet träffades vid 2 konferenser i veckan för att diskutera frågor kring
pågående grupp och planera start av påföljande grupper. Dessa rehabiliteringsprogram visades vara effektiva (15) och de utvärderingsinstrument som användes för att bedöma och följa patienten bidrog till
ökad kännedom om utvärdering av teamrehabilitering (16). Reuma
Rehab veckor har också hållits för andra diagnosgrupper som t. ex.
Sklerodermi och SLE samt i en ytterligare modifierad form för patienter med större funktionsbegränsningar och särskilda hjälpbehov.
De Reumatologiska klinikerna i Malmö och Lund gick i april 2009
samman till Reumatologiska Kliniken Skånes Universitetssjukhus. Då
man sett olika behov av teamrehabilitering vid de olika klinikerna och
delvis förändrade patientbehov påbörjades 2012 en omorganisation
av rehabilitering och team rehabilitering.
Annan teamsamverkan i södra Sverige – SYRET
SYdsvenska REuma Team startade 1984 för att ge Reumateam utanför universitetsklinikerna möjlighet till utbildning och kontakt med
sina egna yrkesgrupper en gång per år. På förmiddagen ges föreläsningar för hela gruppen, efter lunch samlas de respektive yrkesgrupperna. Genom att dryfta gemensamma problem, dela erfarenheter
från den egna verksamheten och inspirera varandra utvecklas teamen.
Helsingborg, Kristianstad, Karlskrona, Kalmar, Trelleborg och Växjö
var med från början. År 2000 anslöt även Lund, Malmö och Spenshult. Verksamheten är i dag fortsatt aktiv och är en mycket uppskattad
dag för alla som arbetar med reumatologi i södra Sverige.
Avslutande kommentarer
Under 1999 fick patienter med reumatiska sjukdomar tillgång till en
helt ny farmakologisk behandling, de s.k. biologiska läkemedlen (se
även Ola Niveds kapitel). Det innebar att man på ett mycket mer effektivt sätt kunde hämma inflammationen vid reumatiska sjukdomar
och förbättrade möjligheten att förhindra utveckling av handikapp.
Patienternas behov av långvarig sjukskrivning har minskat (17). De
flesta patienter med reumatiska sjukdomar i dag löper inte samma
risk att drabbas av kronisk invaliditet. Det innebär en förändring av
Reumateamens arbete. Fortfarande rapporterar dock nyinsjuknade
81
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
patienter bl.a. rädsla för framtiden, rädsla att belastning skall skada
lederna och brist på motivation att träna. Teamarbete kan nu inriktas
också på dessa behov och ofta betraktar sig t.ex. sjukgymnasten mer
som ”coach” än som regelrätt behandlare. De patienter som inte svarar på den nya medicinska behandlingen, och patienter som insjuknat
före tillgången till nya mediciner kan bli mer märkta av sin reumatiska
sjukdom. De är i stort behov av mer traditionell behandling av Reumateam. Framtiden medför nya utmaningar för Reumateamen. Hur kan
man använda sig av de sociala medier, E-mejl, Facebook och Twitter
som många patienter gärna använder sig av för att kommunicera? Vården blir alltmer patientstyrd med Reumateamet som externa experter.
Reumateam är, som vår titel anger, ”Experter i samarbete”. Olika
yrkesgrupper och patienten bidrar med egen kunskap och erfarenhet inom sitt område. Ordet expert kan härledas till latinska verbet
experior som betyder att skaffa sig erfarenhet. I ett Reumateam kan
de olika medlemmarna utvecklas och förstärka varandra. Den största
experten är dock individen som drabbats av den reumatiska sjukdomen. Mötet mellan den engagerade patienten och ett kompetent
Reumateam ger en utmärkt grund till all behandling för att minska
sjukdomens konsekvenser.
Referenser
1. Persson A. Vanföreanstalten i Helsingborg: en minnesskrift, Stiftelsen för
bistånd åt vanföra i Skåne, (Helsingborg, 1989).
2. Edström G. 50 år i reumatikervårdens tjänst: minnen från ett långt händelserikt
liv, Bröderna Ekstrands Tryckeri (Lund, 1980).
3. Leden I, Nived O. (Red.) Svensk Reumatologisk Förening 50 år: jubileumsbok: AB Primo, (Oskarshamn, 1996).
4. Brattström M, Berglund K. ”Ambulant rehabilitation of patients with
chronic rheumatic disease. A fourteen-month clinical trial. A preliminary report”, Scand J Rehabil Med. 1970;2(4):133–142.
5. Berglund K, Brattström M, Claesson K, Kristiansson G. ”Erfarenheter
från ambulant rehabilitering av patienter med kronisk artrit”, Läkartidningen. 1973;70(8):721–724.
82
Reumateam – experter i samarbete
6. Brattström M. Ledskydd vid reumatoid artrit, Studentlitteratur (Lund,
1970).
7. Lorig K, Lubeck D, Kraines RG, Seleznick M, Holman HR. ”Outcomes
of self-help education for patients with arthritis”, Arthritis Rheum.
1985;28(6):680–685.
8. Lindroth Y, Brattström M. Reumaskolan. En handbok för dig som har reumatoid artrit. Ciba-Geigy (Göteborg, 1991).
9. Lindroth Y, Brattstrom M, Bellman I, Ekestaf G, Olofsson Y, Strombeck B, et al. ”A problem-based education program for patients with
rheumatoid arthritis: evaluation after three and twelve months”, Arthritis Care Res. 1997;10(5):325–332.
10.Jacobsson LT, Frithiof M, Olofsson Y, Runesson I, Strombeck B, Wikstrom I. ”Evaluation of a structured multidisciplinary day care program
in rheumatoid arthritis. A similar effect in newly diagnosed and longstanding disease”, Scand J Rheumatol. 1998;27(2):117–124.
11.Svensson B, Andersson B. ”Perioder av slutenvård – ett stöd för den
öppna vården”, Socialmedicinsk Tidskrift, 1971, 48(8), 484–490.
12.Berglund K, Svensson B. ”Patient-governed care of rheumatoid arthritis – possibilities and obstacles”, Scand J Rheumatol. 1982, Suppl. 45, 26.
13.Svensson B, Hafström I. ”BARFOT – en modell för bättre vård av
patienter med reumatoid artrit”, ReumaBulletinen. 2010(1), Nr 76:22–24.
14.Theander J. ”Reumatologi på Centralsjukhuset i Kristianstad – en personlig betraktelse”, ReumaBulletinen. 2011(5), Nr 84:32–33.
15.Hagel S, Lindqvist E, Bremander A, Petersson IF. ”Team-based rehabilitation improves long-term aerobic capacity and health-related quality
of life in patients with chronic inflammatory arthritis”, Disabil Rehabil.
2010;32(20):1686–1696.
16.Hagel S, Lindqvist E, Petersson IF, Nilsson JA, Bremander A. ”Validation of outcome measurement instruments used in a multidisciplinary
rehabilitation intervention for patients with chronic inflammatory
arthritis: linking of the International Classification of Functioning, Disability and Health, construct validity and responsiveness to change”, J
Rehabil Med. 2011;43(5):411–419.
83
Sofia Hagel och Ylva Lindroth
17.Eberhardt K, Larsson BM, Nived K, Lindqvist E. ”Work disability
in rheumatoid arthritis–development over 15 years and evaluation of
predictive factors over time ”, J Rheumatol. 2007;34(3):481–487.
84
Barnreumatologins födelse och utveckling
Bengt Månsson
Hur det började:
Barn med reumatisk sjukdom har vårdats på Reumatologiska kliniken
i Lund sedan slutet av 1920-talet. Barnreumatism är dock ovanligt
och kanske är det orsaken till att den första enheten i landet dedikerad
till uppgiften startades först 1938, på Reumatologiska kliniken i Lund.
Initiativtagare var klinikens dåvarande professor, Gunnar Edström,
möjligen inspirerad av möten med Sir John Frederic Still, mannen
bakom Stills sjukdom (1), systemisk form av barnreumatism, verksam
vid Great Ormond Street Hospital i London. Enheten fick dock bara
arbeta ostört under en kort tid eftersom man under 2:a världskriget
tvingades sprida ut barnen på de andra avdelningarna för att skapa
evakueringsplatser.
Verksamhetens expansion, 1960- och 1970-talet
Efter Gunnar Edströms pionjärarbete expanderade verksamheten
kraftig under ledning av Helena Svantesson som knöts till verksamheten. Från att ha arbetat på enheten i perioder från 1961 blev hon
stationär och drivande 1967 och var så till sin pensionering 1989. Helena kan med fog kallas en portalgestalt i svensk barnreumatologi.
Hennes framsynte chef, prof. Kåre Berglund, såg till att hon tidigt
fick bästa möjliga utbildning, hos Barbara Ansell och Eric Bywaters
vid Taplow i England, ledande inom barnreumatologi vid denna tid.
Därefter leddes verksamheten av Renate Elborgh följd av Eva Edlund. En mycket god beskrivning av barnreumatologins utveckling
fram till mitten av 1980-talet återfinns i Svensk Reumatologisk Förenings 50-årsskrift (2).
Verksamheten har under åren genomgått dramatiska förändringar.
I begynnelsen var kunskapen om dessa sjukdomar begränsad i landet. Detta, kombinerat med ringa tillgänglighet för vård gav till följd
att fördröjningen från symtomdebut till adekvat behandling var lång.
85
Bengt Månsson
Man beskriver fördröjningar på ett par år fram till diagnos och behandling. För att motverka detta inleddes ett omfattande nationellt
informationsarbete i form av konsultbesök på olika barnkliniker, ofta
kombinerat med föreläsningar. Detta initierades av Helena Svantesson och fullföljdes av Renate Elborgh. Genom bl.a. detta arbete har
kunskapen ökat väsentligt om sjukdomsgruppen och vi upplever idag
sällan eller aldrig den typen av fördröjning gällande diagnostik och
behandling. Detta framstår som speciellt viktigt då mycket talar för att
tidigt insatt behandling har möjlighet att förhindra framtida ledskada
och funktionsnedsättning.
I takt med förbättrade behandlingsmöjligheter har vårdens innehåll och organisation förändrats. För 50–60 år sedan var det inte ovanligt med månadslånga vårdtider, ibland mer. Detta var ett resultat av
att få ställen handlade patienterna, små möjligheter till farmakologisk
behandling, långt gången sjukdom med grav funktionsinskränkning
vid diagnos. Det som kunde erbjudas, och som gavs med god kvalité,
var rehabilitering, vilket krävde långa vårdtider. Den sjukgymnastiska
och arbetsterapeutiska behandlingen hade en stor plats i vården. De
långa vårdtiderna var inte bara av ondo. Man engagerade föräldrar i
vården och Barnreumatologen var tidig med att införa övernattningsmöjligheter för föräldrar, redan på 1970-talet, något som idag är en
självklarhet.
Läkemedel, kirurgi, rehabilitering, 1980-talet
1980-talet var en på många sätt dynamisk period. Behandlingsmässigt
introducerades det immunhämmande läkemedlet metotrexat. Organisatoriskt fanns kompetenscentra i bl.a. Stockholm och Göteborg.
Behandlingstiderna minskade men fortfarande var en standardmässig
behandlingsperiod, där rehabinsatser fortsatt hade stort utrymme, 2
veckor. Runt barnen fanns nu ett etablerat team med barnreumatolog,
reumakirurg, handkirurg, ögonläkare, oralkirurg samt sjukgymnast,
arbetsterapeut, lekterapeut, kurator, psykolog, lärare. Insikten om att
intensiv farmakoterapi kan medföra stora vinster om den ges i tid,
d.v.s. innan sjukdomen givit permanenta ledskador, blev alltmer integrerad i den kliniska handläggningen. Genom att verksamhet byggdes
upp alltmer i landet kom antalet långväga remitterade patienter att
alltmer begränsas till dem som var i behov av reumakirurgiska åtgär86
Barnreumatologins födelse och utveckling
Patienten i centrum. Illustration av delar av teamet.
der. Reumakirurgin expanderade och Lund blev naturligt nationellt
centrum för barnreumakirurgi.
Under slutet av 1980-talet lanserade det svenska företaget KabiVitrum Genotropin, i laboratoriet framställt humant tillväxthormon.
Då barnreumatologin vid denna tidpunkt hade ett stort antal patienter
med antingen underbehandlad svår sjukdom eller kortisonbehandlad
sådan fanns det en substantiell del av patienter med kortvuxenhet.
Genotropin kom som en skänk från ovan och förhoppningen var
att råda bot på detta problem. Vi behandlade ett antal patienter men
insåg relativt snart att tillväxten av skelettet var mer komplicerad än
vi, kanske naivt, hade anat. Ett antal patienter fick under tillväxthormonbehandlingen felväxt av bl.a. extremiteterna, sannolikt beroende
på skillnad i mognadsgraden av tillväxtzonerna i olika delar av kroppen, detta som ett resultat av att artritsjukdomen angripit olika leder
i kroppen på lite olika sätt. Behandlingarna avslutades och efter vissa
ortopedkirurgiska korrigeringar tog ingen patient signifikant skada.
87
Bengt Månsson
Kortare vårdtider, nya läkemedel, 1990-talet
Under 1990-talet var verksamheten kvar som en avdelning på Reumatologiska kliniken. Man planerade dock för en samlad barnsjukvård
genom byggande av ett Barn- och Ungdomssjukhus (BUS). Som i alla
planeringar i stora projekt var turbulensen ibland påtaglig men under
senare delen av 1990-talet startade bygget. Ekonomiska realiteter gjorde att det blev en våning lägre än planerat. En livlig diskussion utbröt
på sjukhuset huruvida barn som då vårdades på andra kliniker, t.ex. på
Reumatologen, skulle flytta till det kommande Barn- och Ungdomssjukhuset (BUS) eller vara kvar. Beslutet blev att flertalet flyttade. Organisatoriskt fortsatte slutenvården att dominera verksamheten men
bl.a. ekonomiska krav gjorde att vårdtiderna förkortades. Medicinskt
skedde mycket viktiga genombrott mot slutet av årtiondet. Kanske
viktigast var att s.k. biologiska läkemedel, d.v.s. rekombinanta proteiner som på ett mer specifikt sätt än tidigare läkemedel interagerar på
förutbestämda platser i inflammationsreaktionen, introducerades.
En del av Barn- och Ungdomsmedicinska kliniken, 2000–
talet
Så kom millennieskiftet och 2001 flyttade verksamheten till BUS.
Det planerades för att 6 slutenvårdsplatser skulle användas för barnreumatologisk vård. Verkligheten blev dock inte sådan. Från att tidigare ha arbetat med mycket sjukhusinläggning av patienter blev nu
en dominerande del av vården öppenvård. Antalet nya patienter steg
markant men istället för att göra utredningarna inneliggande skedde
de nu vanligen ambulant. Slutenvården består numer väsentligen av
mycket svårt sjuka patienter, den minskande skaran som genomgår
barnreumakirurgi och de barn som får ledinjektioner i narkos och
som har så långt att resa att de behöver natta över. Slutenvården har
2010 minskat till 128 vårddygn från att 1990 varit 2890 och 2000
varit 1319. Denna förändring baseras dels på en annan syn på slutenvård, delvis framtvingad av ekonomiska omständigheter, men är
ff.a. driven av en insikt att mycket kan genomföras inom ramen för
öppenvård, inklusive avancerade utredningar och behandlingar. En
förutsättning för denna utveckling har varit den mer framgångsrika
farmakologiska behandlingen som medfört att patienter generellt mår
väsentligt bättre än de gjorde tidigare.
88
Barnreumatologins födelse och utveckling
Fortsatt medicinsk utveckling
Vad har då hänt mer medicinskt? Metotrexat introducerades med viss
försiktighet under 1980-talet men har fått en alltmer framträdande roll
ju längre tiden gått. Alltmer data talar för att allvarliga biverkningar
är få och även barn och ungdomar med lindrigare sjukdom kan ha
god nytta av behandlingen. I slutet av 1990-talet introducerades de s.k.
biologiska behandlingarna. De fann först sin plats vid de mer vanliga
formerna av barnreumatism där de innebar klart förbättrat tillstånd
för många patienter. Efter en trevande inledning behandlas nu en substantiell del av barnreumatikerna med dessa läkemedel. Numer finns
även biologiska läkemedel som har god effekt på den av John Frederic
Still beskrivna febrila formen, en tidigare ofta svårbehandlad grupp.
Reumakirurgi utgjorde en betydande del av verksamheten på 1980och 1990-talen. Under senare år har behovet av reumakirurgi minskat.
Eftersom Lund var nationellt centrum för barnreumakirurgi under den
tid då behovet var störst innebär det att flertalet större ingrepp på barnreumatiker gjorts i Lund, och av ett relativt fåtal händer (se Urban Rydholms kapitel). Om minskningen av reumakirurgin är ett resultat av en
allmänt intensivare behandlingstradition, introduktionen av metotrexat
och/eller de biologiska läkemedlen går i nuläget inte att avgöra.
Det är med glädje och tacksamhet man kan konstatera att många
barns reumatiska sjukdom numera går att behandla effektivt. Flertalet
barn kan därför genomföra sina drömmar, ofta ganska oavsett vad
dessa drömmar innehåller.
Barnreumatologin i Lund startades av en insiktsfull reumatolog,
Gunnar Edström, expanderade och fann sin egenhet under en reumatolog och barnläkare, Helena Svantesson, och är nu organisatoriskt
underställd pediatriken. Ett fortsatt gott samarbete mellan barn- och
vuxenreumatologi torde gagna patienterna ur såväl ett kliniskt som ett
mer vetenskapligt perspektiv.
Referenser
1. Still G.F. On a chronic form of joint disease in children. Med Chir Trans.
1897; 80: 47–59.
2. Zymler-Svantesson H. Barnreumatologi. I Leden I., Nived O. redaktörer. Jubileumsbok. Svensk Reumatologisk Förening 50 år. 1996. 113–127.
89
90
Reumakirurgi – en knivig historia
Urban Rydholm
När jag började min tjänstgöring på ortopediska kliniken i Lund 1982
var reumakirurgi en ung subspecialitet inom ortopedin. Schüller i
Tyskland hade visserligen redan 1887 rapporterat fyra fall av knäsynovektomi på patienter med reumatisk sjukdom. Han delade båda
korsbanden och ett eller båda sidoligamenten för bättre åtkomst och
resultaten beskrevs som tillfredsställande!(1) Detta var före avvikelserapporternas tid.
Först, att på våra breddgrader utföra och rapportera utfallet av
ledkirurgi på reumatiker, var Kaukko Vainio (bild 1) i Finland. Han
etablerade redan på 1960-talet ett fruktbärande samarbete med reumatologen Veiko Laine i Heinola utanför Helsingfors. De hade gemensamma mottagningar och de patienter som bedömdes vara i
behov av kirurgi vårdades pre- och postoperativt på reumatologiska
kliniken. Det var snart uppenbart att reumatiker utan stor risk kan
opereras och att de också tål stor kirurgi.
Bild 1. Kaukko Vainio,
reumakirurgisk pionjär i
Finland.
91
Urban Rydholm
Håkan Brattström försvarade 1964 sin avhandling om patellarfårans anatomi hos friska och hos patienter med patellarluxationer. Han
hade 1950 gift sig med Merete Söderberg från Danmark. Hennes reumatologspecialisering bidrog säkert till att han började intressera sig
för reumakirurgi. Efter en studieresa till USA 1966 med besök på reumakirurgiska centra på bl.a. Hospital for Special Surgery i New York,
Brigham Hospital i Boston, Hospital for Sick Children i Toronto och
Rancho Los Amigos Hospital i Los Angeles etablerades hans intresse
för reumakirurgi.
Med tilltagande patientinflöde från den stora reumatologkliniken
i Lund och i samband med Göran Bauers ankomst som professor till
ortopediska kliniken i Lund och den av honom initierade reorganisationen av kliniken i huvudsakligen självstyrande sektioner, kunde så
en reumakirurgisk sektion på ortopediska kliniken skapas. Samtidigt
inrättades på Kåre Berglunds (bild 2) initiativ en reumatikerdispensär
med Merete Brattström som chef. Håkan insåg tidigt (säkert inspirerad av studiebesök i USA och i Heinola) betydelsen av teamarbete
kring kroniskt sjuka reumatiker. Regelbunden ortopedisk konsultverksamhet på reumatologkliniken startade 1968 och alltsedan dess
har vi haft ett välfungerande samarbete med såväl reumatologkolleger
som övriga teammedlemmar (reumatolog, handkirurg, sjukgymnast,
Bild 2. Håkan Brattström, Kåre Berglund och Lennart Mannerfelt stu­
derar en gemensamt författad ”overhead”-bild.
92
Reumakirurgi – en knivig historia
kurator, arbetsterapeut, sekreterare och patient). Patienter planerade
för kirurgi kom att vårdas på såväl ortoped- som reumatologkliniken,
beroende på graden av sjuklighet och rehabiliteringsbehov. Denna
fördelning praktiseras än idag.
Medan Brattström ansvarade för reumaortopedin sköttes handkirurgin på reumatiker på 1960- och 1970-talen av David Haffajee och
Lennart Mannerfelt (bild 2). Den senare var känd för såväl sin handkirurgiska kompetens som sitt häftiga humör och lämnade kliniken
1972 för att etablera sig som privatpraktiserande handkirurg i södra
Tyskland.
Håkan Brattström (bild 3) kom snart att intressera sig för reumatiker med instabila halskotpelare. 1976 presenterade han tillsammans
med neurokirurgen Lars Granholm de första resultaten av en ny metod att stabilisera den instabila reumanacken med hjälp av bencement.
Bencement var väl beprövat vid höftproteskirurgi sedan början av
1960-talet. Man använde nu en stabiliseringsmetod med vajrar och
stift förstärkta med bencement från skallbasen till andra/tredje halskotan. Flera hundra patienter opererades på detta sätt fram till början
på 1990-talet, då tekniken övergavs till förmån för modernare metoder. Samarbetet med neurokirurgin har därefter fortsatt och under de
senaste decennierna har de reumatiska nackarna handlagts i samarbete med Hans Säveland på neurokirurgiska kliniken.
Bild 3. Håkan Brattström som han porträtterats med en modell av
tekniken för operation i halskotpelaren. Tavlan hänger i reumato­
logiska klinikens i Lund föreläsningssal.
93
Urban Rydholm
Intresset för reumakirurgi spreds i Europa och ett 40-tal intresserade ortopeder bildade 1979 ERASS (European Rheumatoid Arthritis
Surgical Society). Håkan Brattström från Lund kom att inväljas i styrelsen och första mötet gick av stapeln i Wien i april 1981. Kontakter
med Norbert Gschwend i Zürich, Willie Souter i Edinburgh och Jan
Pahle i Oslo upprätthölls i många år. Jag kom att inväljas i styrelsen
1992 och kvarstannade där till 2010.
Lars Lidgren (bild 4) studerade ortopediska infektioner i Malmö
och disputerade 1973 på en avhandling om postoperativa sårinfektioner inom ortopedin. Efter sin ankomst till Lund ägnade han fortsatt
intresse åt ortopediska infektioner. Han startade ett stilbildande och
fortfarande fruktbärande samarbete mellan ortoped- och infektionskollegor. Hans intresse för reumakirurgi föddes emellertid tidigt och
tillsammans med Brattström lockade han flera intressenter till sektionen.
Halldór Baldursson var i sin avhandling 1979 (Total hip replacement
in rheumatoid arthritis) den förste att använda den av Göran Selvik i
Lund utarbetade röntgenstereofotogrammetriska (RSA) metoden för
att studera protesers rörlighet i skelettet hos reumatiker. Han fann
tidig, men långsam migration av ledpannekomponenten och kunde
också konstatera att smärtlindringen var god men att patienternas
gångförmåga, sannolikt på grund av annan ledsmärta i nedre extremiteterna, inte påtagligt förbättrades efter höftprotes.
Bild 4. Lars Lidgren i talarstolen
94
Reumakirurgi – en knivig historia
Samma år disputerade Jens Langer Andersen på sin monografi
Knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. Han fann vid en klinisk och röntgenologisk uppföljning av 240 knäproteser av olika typ att 25 procent
av patienterna hade betydande restsmärta och att 23 procent av patienterna med s.k. gångjärnsprotes drabbades av tidig eller sen djup
infektion! Detta var före införandet av antibiotikatillsats i bencement
och profylaktisk intravenös antibiotikabehandling. I dagsläget har vi
en infektionsrisk vid höftplastik på reumatiker på ca 2 procent och
vid knäplastik ca 3 procent. Hos patienter med artros är infektionsfrekvensen ännu lägre.
Vid denna tid hade man mycket lite att erbjuda reumatikerna medikamentellt. Kortison och salicylpreparat var standardbehandling. En
och annan patient erbjöds också guldbehandling (intramuskulära injektioner av guldsalt).
Min första kontakt med reumakirurgi var när Brattström föreläste på en fortbildningskurs i Helsingborg 1979. Som kurssekreterare
hade jag arrangerat att han skulle undersöka en rullstolsburen svårt
sjuk kvinnlig reumatiker inför auditoriet och föreslå en kirurgisk behandlingsplan. Undersökningen av patienten skedde med sådan inlevelse att hans byxor, i samband med besiktningen av patientens fötter,
sprack från bakre linning till gylf. Föreläsningspausen ägnade jag åt
byxreparation med häftklamrar och nästa föreläsningstimme förflöt
utan dramatik. På kvällen samma dag blev jag uppringd av Håkan,
som var påtagligt irriterad efter sin hemresa med tåg. Ett antal klamrar hade under sittandet rätats ut och stuckit honom elakt i baken
och resan hade därefter fått företas stående. Det var ungefär då mitt
intresse för reumakirurgi väcktes. Jag kom snabbt till insikt om att en
stor del av reumatikerna var i arbetsför ålder, att den farmakologiska
behandlingen inte löste alla problem och att de kirurgiska möjligheterna ditintills inte tillfullo utnyttjats.
När jag kom till Lund 1982 hade Brynjolfur Mogensen just disputerat (Hip surgery in juvenile chronic arthritis). Ett delarbete beskrev
höftartroskopi, en undersökningsmetod som vi i Lund var först i världen att utnyttja. Han rapporterade också hög komplikationsfrekvens
efter s.k. ytersättningsproteser i höften; en erfarenhet som för närvarande upprepas med moderna ytersättningsproteser!
Jag kom direkt att intressera mig för reumakirurgi på barn och
95
Urban Rydholm
hade förmånen att varje vecka få undersöka och bedöma behovet
av och möjligheterna till ortopediska ingrepp på barn med ofta obehandlad eller sparsamt medicinerad reumatisk sjukdom. Varje vecka
hade vi konsultmottagning på barnreumatologiska avdelningen tillsammans med överläkaren där Helena Svantesson. Vid denna tid
var barnen i ett långt mycket sämre skick än dagens patienter. Svåra
ledkontrakturer var vanliga och kirurgi var mycket oftare indicerad
än i dag. De ingrepp som gjordes på den tiden (mjukdelslösningar,
osteotomier, synovektomier och artroplastiker i höft och knä) förekommer idag ytterst sällan tack vare effektiv farmakologisk behandling. Jag gjorde studiebesök i England (George Arden, Barbara Ansell
och Malcolm Swann) och hos Jan Pahle i Oslo. Min avhandling 1986
(Knee surgery in juvenile chronic arthritis) baserades på ett patientmaterial
som samlats på barnreumatologiska avdelningen i Lund. Bland annat
studerades 60 barn opererade med knäsynovektomi. Operationen visade sig vara effektiv såväl för smärtlindring som för förhindrande av
såväl tillväxtstörningar som kontrakturer. Ett arbete tillsammans med
Birger Bylander (som senare knöts till sektionen) rörde RSA-analys
av 17 knäleder opererade med temporär låsning av tillväxtplattan
(fyseodes), ett ingrepp som fortfarande görs på barn med till kronisk
inflammation sekundär benlängdsskillnad och vinkeldeformitet i knälederna. Barnreumatologi var på denna tid en riksspecialitet och jag
hade förmånen att få ansvara för den kirurgiska behandlingen av barn
från väglöst land i norr till Smygehuk i söder. Våra egna och andras
erfarenheter sammanfattades i en lärobok om juvenil reumakirurgi
1990.(2) Efter Svantessons och Brattströms pensionering 1988 kom
jag att ensam sköta konsultuppdraget i gott samarbete med Helenas
efterträdare Renate Elborgh och Bengt Månsson. Efter tillkomsten av
flera barnreumatologiska enheter i landet har remittering av potentiella operationsfall till Lund fortsatt.
Lars Lidgren fick 1987 en professur med ansvar för ortopedisk
behandling av rörelseorganens inflammatoriska sjukdomar. Han erhöll senare huvudprofessuren på ortopedkliniken efter Göran Bauer
1990. Lidgren var tidigt en innovatör och drev omfattande nationellt
och internationellt forsknings- och utvecklingsarbete och fick efterhand allt mindre tid över för kliniskt arbete. Han intresserade sig tidigt
för protesutveckling och den av honom designade ytersättningspro96
Reumakirurgi – en knivig historia
tesen för axelleden introducerades 1981. Den har sedan replikerats
av ett antal implantatföretag och på senare tid fått en renässans. I
början på 1980-talet påbörjade han också studier och framtagande av
nya metoder för blandning av bencement och hade konsultuppdrag
åt inhemsk protesindustri i utvecklandet av höft- och knäproteser. I
detta arbete deltog också Kaj Knutson (bild 5), som sedan dess, förutom sitt ansvar för ortopediska infektioner, haft reumakirurgi som
sitt huvudsakliga arbetsfält.
I början på 1980-talet kom handkirurgerna Christer Sollerman
och Göran Lundborg till kliniken. Båda förlorades snart, Sollerman
tillbaka till Göteborg där han sedermera erhöll en professur i reumahandkirurgi och Lundborg till Malmö och en professur i handkirurgi.
Philippe Kopylov kom därefter att i Lund ansvara för reumahandkirurgin på såväl vuxna som barn fram till sin avgång 2012.
Omstruktureringen av ortopedin i Region Skåne har sedan några
år resulterat i att reumahandkirurgin sköts i Malmö medan huvuddelen av övrig reumakirurgi och reumatologisk slutenvård är förlagd
till Lund. En situation som slår sönder den viktiga och väl beprövade
teamsamverkan kring reumatikern och rimmar illa med sjukvårdsledningens värdegrund ”patienten i centrum”!
Svensk Reumakirurgisk Förening (SRKF) bildades 1985 vid ett
möte på Spenshults reumatikersjukhus utanför Halmstad, huvudsakligen på Lars Lidgrens initiativ (bild 6). Det första årsmötet hölls i
Växjö och sedan dess har ett årligt möte avhållits med olika ickeuniversitetskliniker som värdar. Inbjudna, som regel utländska gäster,
Bild 5. Kaj Knutson, hängiven
reuma­kirurg med specialisering på
ortopediska infektioner
97
Urban Rydholm
har gett föreläsningar till Håkan Brattströms minne. Föreningen har
haft upp till 150 medlemmar men deltagarantalet har på senare år stadigt minskat och som ordförande sedan 1995 har jag nu att konstatera
att föreningens fortsatta existens är hotad. Sjukdomsspecifik specialisering passar inte i en alltmer ledorienterad subspecialisering inom
ortopedin, även om den poly-artikulärt sjuka patienten fortfarande
tjänar på att skötas av RA-specialiserade ortopeder med hänsyn till
prioritering, planering och ibland behovet av speciella implantat.
Eggert Jónsson disputerade 1988 på en avhandling baserad på
våra då nyvunna erfarenheter av ytersättningsprotes i axeln (Surgery of
the rheumatoid shoulder). Han påvisade värdet av preoperativ CT (dator-
Bild 6. Bildandet av SRKF 1985. Deltagarna fångade utanför Spens­
hults reumatikersjukhus.
Övre raden fr. v.: Birger Bylander, Åke Carlsson, Elisabeth Josefsson,
Hanus Baerentsen, Anders Wigren, Carl-Axel Cedell, Lars Körner, Bo
Rööser,Lars Ekerot, Arvi Larsen, Ingvar Junerfelt, Jan Rading, Chris­
ter Sollerman, Björn Tjörnstrand, Thomas Hedlund, Rune Axelsson,
Hördur Helgason, Tom Cewers, Stig Sälgebäck, Kåre Undeland, Håkan
Lugnegård, Lars-Gunnar Brobäck, Jan Åström, Urban James, James
Hindmarsh
Nedre raden fr. v.: Carl-Göran Hagert, Bo Wiberg, Helmuth Gretzer,
Fredrik af Ekestam, Stellan Wijkström, Rune Myrnerts, Anders Nillius,
Jan Holm-Glad, Kuno Lindh, Lars Lidgren, Kaj Knutson
98
Reumakirurgi – en knivig historia
tomografi) och studerade belastningsförhållanden i proximala humerus (övre delen av överarmen) efter protesförsörjning. Han designade
också ett sinnrikt instrumentarium för positionering av axelartrodeser
(steloperationer).
Peter Ljungs (bild 7) intresse för armbågen väcktes i samband
med en gemensam studieresa till USA 1989. Vår trofasta sekreterare
Gun Persson hade ordnat flygbiljetterna. Vårt mål var Mayokliniken i
Rochester, Minnesota. Vi hamnade emellertid i en gudsförgäten håla
med samma namn i nordöstra USA. Denna malör gav extra krydda åt
vår resa! I sin avhandling (Arthroplasty of the rheumatoid elbow) 1995 påvisade Ljung tillsammans med reumatolog och röntgenolog det långsamma naturalförloppet för reumatisk armbågsdestruktion. Vi hade,
innan vi på allvar började med armbågsproteser på reumatiker, gjort
en serie interpositionsplastiker med bovin (kreaturs-) bindväv (levererat från en korvskinnsfabrik i Malmö) istället för den traditionella
metoden med muskelhinna från låret. Detta till några av våra reumatologvänners bestörtning med hänsyn till risken för immunologisk
aktivering. Ljung rapporterade resultaten av sådana kollagenplastiker
i armbågen med hygglig klinisk effekt men med obönhörligt fortsatta
benförluster. Han gjorde också en mycket noggrann uppföljning av
50 armbågsproteser av den typ vi hämtat med oss från USA. De gav
mycket goda tidiga resultat, vilka senare visat sig bestå, och hans avhandling bidrog till att protesförsörjning i den reumatiska armbågen
blev spridd till flera centra i landet.
Bild 7. Fyra ”generationer” reumakirurger (Urban Rydholm,
Lars Lidgren, Håkan Brattström och Peter Ljung).
99
Urban Rydholm
På 1980- och 90-talen hade vi regelbundna kortare eller längre
besök av såväl inomlands som utomlands ifrån kommande ortoped­
kolleger. Japan har en mycket lång reumakirurgisk tradition och ett
antal ortopeder därifrån gästade oss för ofta flera månader.
På Göran Bauers initiativ skrevs i samarbete med Kaj Knutson
och reumatologkolleger 1995 en SBU-rapport om reumakirurgi.(3)
Av en slump observerade vi i slutet av 1990-talet att en på grund
av bensår och dålig hud perkutant utförd fotledsartrodes läkte snabbt
och komplikationsfritt. Henrik Lauge-Pedersen beskrev i sin avhandling 2002 (Percutaneous arthrodesis) optimala skruvlägen och preparering
av benytorna vid fotledsartrodes. Han kunde också visa såväl kliniskt
som i en djurmodell, att avbroskning inte är nödvändig för artrodesläkning förutsatt att fixationen är stabil.
ERASS årsmöte arrangerades 2004 i Lund med ca 150 europeiska
delegater. Banketten avhölls på Trolleholms slott till många delegaters
förtjusning (bild 8).
Christer Sollerman och jag hade varit konsulter på Spenshults reumatikersjukhus i många år och opererat de där sedda operationsfallen
antingen i Falkenberg (händer) eller Lund (övrigt) när en operationsavdelning där öppnades 2007. Tillkomsten av operationsmöjligheter
Bild 8. Några av deltagarna på ERASS-kongressen i Lund 2004 sam­
lade på trappan i biblioteket på Trolleholms slott.
100
Reumakirurgi – en knivig historia
på Spenshult har sedan blivit av stort värde för reumatiker från i huvudsak Region Skåne och Västra Götalandsregionen.
Utvecklingen av reumakirurgi från starten till idag
1967–1975 gjordes 542 synovektomier i Lund, 1989 gjordes 14 och
2011 tre! Lederspan introducerades i början på 1980-talet och åstadkom lika effektiv besvärslindring och avsvällning av framför allt knäled och armbåge som kirurgisk synovektomi.(4) Samtidigt började
methotrexate ensamt eller i kombination med andra läkemedel bli
förstahandsval bland sjukdomsmodifierande läkemedel. Biologiska
läkemedel introducerades i Sverige 1999 och har sedan tillsammans
med methotrexate bidragit till att behovet av kirurgi stadigt sjunkit.
Tabell 1. Reumakirurgiska ingrepp.
INGREPP
led
1975
1989
2000
2011
Artroplastik
höft
22
60
66
60
knä
52
36
32
38
Synovektomi
Artrodes
Artroskopi
axel
0
17
12
8
armbåge
0
3
10
10
fotled
0
0
7
13
knä
31
6
5
2
armbåge
25
2
1
1
fotled
11
2
0
0
höftled
10
4
0
0
axel
1
0
1
0
fotled
1
2
11
9
axel
1
1
0
0
knä
0
6
0
0
höftled
4
8
0
0
knä
Fotkirurgi
2
23
2
2
50
36
73
90
Övrig mjukdel
33
29
17
11
Övrig skelett
25
20
20
19
Summa
268
255
256
261
101
Urban Rydholm
I tabellen redovisas fördelningen av operationer 1975, 1989, 2000
och 2011. Totalantalet är konstant vilket förklaras av förändringar i
upptagningsområdet. Man ser hur synovektomierna i det närmaste
upphört medan ledplastikerna ligger ganska konstant. I denna grupp
döljs naturligtvis ett antal patienter med välreglerad inflammatorisk
sjukdom men med sekundär artrosutveckling. Notabelt är det stadigt
ökande behovet av fotkirurgi, vilket sannolikt bevisar den förbättrade
gångförmågan och därmed belastningen på fötterna efter framgångsrik höft- och knäkirurgi i kombination med effektiv sjukdomsdämpande och smärtlindrande farmakologisk behandling. Fotkirurgin har
utvecklats påtagligt sedan starten på sent 1960-tal. Man hade då ett
mycket begränsat antal standardingrepp. De har idag utökats kraftigt
som ett resultat av förbättrade biomekaniska insikter och tillgång till
specialanpassade skruvar, märlor, plattor och t.o.m. fotledsproteser.
Lundakliniken har under de senare åren aktivt deltagit i utvecklingen
av fotledsproteskirurgi. Själv har jag på senare år såväl teoretiskt som
praktiskt kommit att ägna mig alltmer åt fotkirurgi, en verksamhet
som med fördel bedrivs sittande!
Under mina 30 år i Lund har jag haft förmånen av ett mycket
stimulerande samarbete med Kaj Knutson. Vi har till förhoppningsvis gemensam förnöjelse delat både arbetsrum och intresse för såväl
reumakirurgi som annan rekonstruktiv ledkirurgi samt protes- och
instrumentutveckling.
2011 övertog Anna Stefánsdóttir ledningsansvaret för reumakirurgiska sektionen vid ortopedkliniken i Lund.
Sydsverige
I Malmö ansvarade Åke Ahlberg redan på 1960-talet för ledingrepp
på hemofiliker (blödarsjuka) och ur detta föddes reumakirurgin där.
Claes Peterson var under många år ansvarig för övre extremitetens
kirurgi (axel och armbåge) och Åke Carlsson för nedre. Något strukturerat samarbete skedde inte förrän Thomas Andersson 2001 skrev
en avhandling om fotledskirurgi delvis baserad på vårt gemensamma
patientmaterial. Efter de senaste årens omstruktureringar i den skånska sjukvården sköts nu en del av reumafotkirurgin och hela reumahandkirurgin i Malmö. Teamarbetet fortsätter emellertid med gemensamma mottagningar i såväl Lund som Malmö.
102
Reumakirurgi – en knivig historia
I Helsingborg ansvarade under 1990-talet Urban Begner för reumakirurgin och i Kristianstad har Mats Billsten i många år skött reumafotkirurgin.
Lars Olof Sjöstrand var i Karlskrona under 1980- och 90-talen en
engagerad reumakirurg och hans verksamhet har sedermera övertagits av Roland Eigert.
I Halmstad var under 1980- och 90-talen Bo Wiberg ansvarig för
reumakirurgin och tillika konsult på Spenshults reumatikersjukhus.
Carl Axel Cedell skötte reumatikerna på ortopedkliniken redan
mot slutet av 1970-talet och fortsatte till sin pensionering på 1990talet.
I Jönköping introducerades reumakirurgi redan på 1970-talet av
Ingvar Junerfält som var lundautbildad. Stefan Broqvist fortsatte och
avlöstes på sent nittiotal av Birgitta Lagerqvist, tillika sekreterare i
SRKF. Hon kom sedan att bli ortopedchef på Spenshults reumatikersjukhus, där jag har haft glädjen att samarbeta med henne i många år.
Framtiden
Det minskande behovet av reumakirurgi har dokumenterats från
bland annat Sverige (5, 6), Norge (7), Finland (8), Japan (9) och USA
(10). I Finland minskade totala antalet artroplastiker på reumatiker
från 1995 till 2010 med 38 procent (11)! Den minskande omfattningen har resulterat i att ERASS fått ändra namn till European Rheumatoid and Arthritis Surgical Society och att SRKF kämpar för sin existens på grund av svårigheter att rekrytera styrelse. Utvecklingen med
snabbt insatt och remissionssyftande behandling med methotrexate
och biologiska läkemedel har dramatiskt förändrat patientpanoramat.
Vi ser idag sällan reumatiker med kontrakturer eller felställningar som
påtagligt hotar gångförmåga eller handfunktion. Dock har vi att under ytterligare ett antal år ta hand om patienter som fått sina leder fördärvade före den moderna behandlingseran, liksom ett antal patienter
som inte svarar på modern behandling. Trots förbättrad farmakologisk och kirurgisk behandling har reumatikerna fortfarande sämre
livskvalitet än normalbefolkningen och en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Flertalet reumatiker kommer i framtiden att kirurgiskt
med all sannolikhet skötas av specialiserade höft-, knä-, fot-, axel- och
armbågsortopeder och handkirurger med intresse för och kunskap
103
Urban Rydholm
om inflammatoriska ledsjukdomar. Reumatologen måste emellertid
bidra till helhetssynen och förhoppningsvis kan teambedömningar på
ett antal specialiserade universitetskliniker föras vidare till de svårast
sjuka reumatikernas fromma. Vidareutbildning i reumakirurgi för intresserade ortopeder, liksom klinisk forskning måste också kunna erbjudas på dessa enheter. Juvenil reumakirurgi bör med hänsyn till det
lilla behovet fortsatt vara riksspecialitet vid en universitetsklinik.
Effekterna av modern, tidig och aggressiv behandling av patienter med nydebuterad RA har varit fascinerande att bevittna. 1980talets ibland rullstolburna patienter med grava deformiteter och uttalad funktionsförlust i såväl övre som nedre extremiteter är ett minne
blott. Idag har vi, åtminstone på de sjukhus där det finns ett välfun­
gerande samarbete mellan reumatologer och ortopeder, att bedöma
behovet av och möjligheterna till som regel tekniskt okomplicerade
rekonstruktioner av leder långt innan de passerat gränsen för det möjliga. Reumatikern är idag också (via patientföreningar och internet)
långt bättre kunnig om vilka kirurgiska möjligheter som står till buds
och tack vare effektiv behandling är han/hon också som regel i ett
mycket bättre skick och mer motiverad för kirurgi än vad som var
fallet för 30 år sedan.
Referenser
1. Le Vay D. A History of Orthopaedics : an account of the study and practice of
orthopaedics from the earliest times to the modern era, Parthenon Publishing
Group, (Carnforth, 1990), 270.
2. Rydholm U. Surgery for juvenile chronic arthritis. Ortholani (Lund, 1990).
3. SBU-rapport 136:2, Reumatiska sjukdomar – kirurgisk behandling. Vol.2, En
systematisk litteraturöversikt, (Stockholm, 1998).
4. Carlsson Å, Lindmark B, Marsal L. “Intra-Articular steroids – An Alternative to Knee Synovectomy in Rheumatoid Arthritis?” Scand J Rheumatol 1984;13:375–378.
5. Weiss RJ, Ehlin A, Montgomery SM, Wick MC, Stark A, Wretenberg
P. “Decrease of RA-related orthopaedic surgery of the upper limbs
between 1998 and 2004: data from 54579 Swedish RA inpatients”,
Rheumatology 2008;47(4):491–494.
104
Reumakirurgi – en knivig historia
6. Weiss RJ, Stark A, Wick MC, Ehlin A, Palmblad K, Wretenberg P.
“Orthopaedic surgery of the lower limbs in 49802 rheumatoid arthritis
patients: results from the Swedish National Inpatient Registry during
1987 to 2001”, Ann Rheum Dis 2006;65(3):335–341.
7. Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, Engesaeter LB, Furnes O. “Reduction
in orthopedic surgery among patients with chronic inflammatory joint
disease in Norway, 1994–2004”, Arthritis Rheum 2007;15:57(3):529–532.
8. Jämsen E, Virta L, Hakala M, Kauppi MJ, Malmivaara A, Lehto MUK.
“Decline in joint replacement surgery in rheumatoid arthritis associates
with concomitant increase in the intensity of anti-rheumatic therapy:
nationwide register-based study from 1995 through 2010”, Acta Orthop;
in press.
9. Louie GH, Ward MM. “Changes in the rates of joint surgery among
patients with rheumatoid arthritis in California, 1983–2007”, Ann
Rheum Dis 2010;69(5):868–871.
10.Momohara S, Inoue E, Ikari K, Kawamura K, Tsukahara S, Iwamoto T,
Hara M, Taniguchi A, Yamanaka H. “Decrease in orthopaedic operations, including total joint replacements, in patients with rheumatoid
arthritis between 2001 and 2007: data from Japanese outpatients in a
single institute-based large observational cohort (IORRA)”, Ann Rheum
Dis 2010;69(1):312–313.
11.Lehto M. Personlig kommunikation
105
106
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Lars Lidgren
1768 skrevs den första patienten in på lasarettet i Lund. Det var
drängen Sune Pährsson från Barsebäck. Drängen hade blivit överkörd av en vagn och ådragit sig en öppen underbensfraktur. Vid detta
tillfälle var dödligheten i öppna underbensfrakturer, långt innan Listers och Pas­teurs nya rön om aseptik och antiseptik, nästan 100 procent. Pährsson kom in till lasarettet i Lund som då låg vid universitetets nuvarande huvudbyggnad. Han amputerades omedelbart. Även
dödligheten vid amputation var hög, ca 50 procent, fram till slutet
av 1800-talet. Efter tre veckors vistelse på sjukhuset finns en sparad
anteckning om vad Sune Pährsson tyckte om behandlingen. Amputationen hade då primärläkt och han var mycket nöjd med ett undantag.
Han tyckte att det var trångt i sängen, man hade nämligen legat två
stycken i samma säng. Det fanns då bara två vårdplatser (1).
Vid 225-årsjubileet 1993 upprepades drängens färd med häst och
vagn och en promenad, ledd av landstingsrådet Britt-Marie Lundqvist, sjukhuschefen Ulla Leissner och chefläkaren Dag Lundberg,
som gick från stadsparken till sjukhuset. Där ordnade ortopediska kliniken förläsningar och öppet hus på vårdavdelningar och operation.
Ortopeden Pär Herbertsson, nu MFF:s lagläkare, levde sig helt in i
rollen som den skadade lätt påstrukne drängen försedd med tidsenlig
brännvinskagge för smärtlindring (bild 1).
Bild 1. 225årsjubileet.
107
Lars Lidgren
Jacques Borelius, professor i kirurgi, utsåg 1912 Gunnar Frising
att svara för ortopedin i Lund (2). Borelius hade själv disputerat 1890
på en avhandling om antiseptikens utveckling och dess tillämpning.
1900 anställdes den första operationssköterskan, ett viktigt skäl var
att vaktmästaren, som då var operationsassistent, inte kunde lägga
av med sin rutin att bita av catgutsuturerna med tänderna. 1909 kom
den förste läkaren på röntgenavdelningen. Under det första året undersöktes 437 fall varav 371 rörde skelettet. Frising förordnades 1914
att vara föreståndare för den ortopediska polikliniken och fick samma
år också den första universitetslärartjänsten i ortopedi Fem år senare
hade man anskaffat provisoriska lokaler för en ortopedisk klinik och
1929 kunde man flytta in i en egen byggnad (3). Det var då landets
största ortopedklinik med 136 vårdplatser (bild 2). För de många fallen av tuberkulos byggdes en särskild behandlingsavdelning. Under
de första åren lånades fyra platser ut till neurologi som då saknade
vårdplatser på sjukhuset. De tre ben som den ortopediska behandlingen vid detta tillfälle stod på var relativt likvärdigt fördelade mellan
bandage/ortopedteknik, konservativ och operativ behandling.
Bild 2. Ortopedkliniken 1929.
108
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 3. Gunnar Frising
Frising (bild 3). var under beredskapsåren 1937–40 lasarettets
styresman. Som hans efterträdare kom Sten Friberg till Lund mellan
1941–1943. Han fick snabbt professuren i ortopedi vid Karolinska Institutet och följdes av Gunnar Wiberg, vilken utnämndes som den förste professorn i ortopedi vid Lunds universitet 1947. 1940-talet var en
genombrottsperiod i ortopedins utveckling. Tuberkulos och engelska
sjukan började försvinna. Sulfa och senare penicillinet effektiviserade
behandlingen av benröta. Den första spikningen av brott på lårbenshalsen i Lund gjordes 1941. Diskbråcksoperationer startades i Sverige
redan i slutet på 1930-talet och infördes i Lund av Gunnar Wiberg
som hade lärt sig tekniken av doktor Lowe från Mayokliniken, vilken
kom till Sverige under brinnande krig. Operationerna som gjordes vid
detta tillfälle var egentligen av neurokirurgisk karaktär men de hade då
tillräckligt med sin verksamhet varför man gärna överlät detta område
till ortopederna. I Lund tog ortopederna över akuta frakturer från allmänkirurgerna då Wiberg anlände (4, 5, 6).
I början av 1900-talet fanns ett flertal så kallade vanföreanstalter i Skåne. De var sociala inrättningar som integrerade den ortope109
Lars Lidgren
diska behandlingen med skola och andra åtgärder för att se till att
man fick förvärvsarbete. I anslutning till vanföreanstalterna, där såväl
konservativ som operativ behandling skedde, fanns ofta skolhem där
patienterna kunde stanna under hela utbildningstiden som uppgick
till två till tre år. Vanföreanstalten i Helsingborg grundades 1883 av
Föreningen för bistånd åt vanföra i Skåne.1971 avtalade staten, som
nu ansvarade för verksamheten, fram en uppdelning där kommunen
tog hand om skolan. Föreningens tillgångar lades över i en nybildad
stiftelse som sedan dess årligen delar ut medel i Skåne till forskning
och utveckling med inriktning rörelseorganens sjukdomar (7).
Från att ha varit väsentligen konservativ till sin inriktning kom ortopedin under 1930-talet att bli alltmer kirurgiskt inriktad och efter att
i början av 1900-talet haft benämningen ortopedi bytte specialiteten
namn till ortopedisk kirurgi, något som under 1990-talet ånyo diskuterades för att under tidiga 2000-talet åter benämnas ortopedi.
Den första bandageverkstaden i Malmö-Lund leddes av Nils
Lindgren, vilken var med i ortopedins start. Han efterträddes av Ivar
Holmberg, som så småningom blev kommunalråd, och därefter av
Tage Plym 1964. Plym ledde efter sin pensionering under 1990-talet
ett stort antal insamlingsaktioner och åkte själv med lastbil till Rumänien med sjukvårdsmateriel och bandage. Verkstaden i Lund hade
förutom tillverkning av ortopedtekniska bandage också ett sliperi där
man slipade knivar, injektionsnålar och tillverkade finmekaniska konstruktioner av hög klass. Verkmästare Gunnar Krona var ett mekaniskt geni som med rätta blivit hyllad av de forskare som fick hans
hjälp. Instrumentmakarna på sjukhusen i Lund/Malmö var fram till
millennieskiftet en stor tillgång för metodutveckling på flera kliniker.
Efter privatiseringen av bandageverkstäderna på 1990-talet upphörde
detta.
I Lund byggdes i anslutning till ortopediska polikliniken 1955 en
ny röntgenavdelning. Där fanns också en badavdelning som inte var
enbart avsedd för renligheten utan också för behandling med gyttjeinpackningar och träning i en större bassäng.
Under första delen av 1900-talet fick man själv tillverka gipsbindor. Det fanns inga fabrikstillverkade sådana. Det gick åt flera ton
gips som hämtades från kalkbrotten under Paris och Reims, därav
kommer det engelska namnet på gipsbindorna, Plaster of Paris. Man
110
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
använde vanliga gasbindor som rullades från en spole till en annan
medan gipspulver ströddes på. Personalen utförde detta utan munskydd. Senare kom färdiga gipsbindor på marknaden vilket hälsades
med stor tillfredsställelse.
Under ortopeden i Lund fanns bombsäkra operationsrum som
så småningom togs i anspråk för djuroperationer där också kaninburarna förvarades. Dessa låg då så nära vårdavdelningarna att lukten
kunde tränga upp till avdelningarna via trapphuset. Så småningom
kunde man flytta över till nuvarande djuravdelningen under Blocket.
Från att ha haft en röntgenverksamhet som sköttes enbart av
ortopederna blev det snart uppenbart att man behövde en speciell
kompetens från röntgens sida för att bedöma skelettbilder. 1955 beslutades att röntgenkliniken skulle ta över verksamheten från ortopeden och det var också då som ortopedernas långa fruktbärande
samarbete med röntgen, bl.a. Olof Norrman, började. Skelettröntgen
började dagliga ronder även lördagar med start kl 08.00. Det ansågs
på den tiden som självklart att man skulle ha tillfälle att diskutera sina
röntgenologiska fynd med expertis i anslutning till undersökningarna.
Det var en alldeles utomordentlig kvalitetskontroll. Remisserna var
handskrivna och vid åtskilliga tillfällen visades remissen upp på röntgenronden och brister i kvaliteten på frågeställning kritiserades av
professor Norrman och första radens allvetare. En rad framstående
skelettradiologer följde, bl.a. professorerna Holger Pettersson och
Kjell Jonsson, vilka starkt bidrog till ortopedins utveckling i Lund.
Digitalisering kom först på 1990-talet. Röntgenskåpen var dessförinnan mekaniska och kugghjulsdrivna, det var snarare regel än undantag att röntgenläkaren under pågående demonstrationsrond fick lägga
sig på golvet och justera skåpen.
Under större delen av 1900-talet fanns manuella liggare som utgjorde underlag för årsberättelser och varje klinik hade skyldighet att
inlämna sådana till direktionen i början av året. Detta sammanställdes
sedan i en årsrapport där man kunde läsa om olika operativa ingrepp
som utfördes på såväl inneliggande som polikliniska patienter. Även
sjukgymnastik och bandageverkstad redovisade noggrant vilken produktion som utförts. (Bilaga 1 resp 2) (8).
Journaler dikterades inte utan utskrift skedde via stenogram och
daganteckningar skrevs i stor utsträckning också för hand. Men kra111
Lars Lidgren
vet på läsligheten ökade och skrivmaskinen Halda gjorde sitt intåg på
vårdavdelningarna. Det dröjde dock in på 1950-talet innan ortopeden
fick tillgång till diktafoner av typ roterande vaxcylindrar. Det är inte
utan att sjuksköterskor och läkare idag skulle få mer tid till patientarbete om Halda fortfarande styrde.
I anslutning till vårdavdelningar och operationsavdelning fanns
enligt tidens sed bostadsrum för operationssköterskor och avdelningssköterska. De hade under 1940-talet reglerad arbetstid till 60
timmar/vecka. I ett plan ovanför operationsavdelningen fanns också
bostadsrum för såväl undersköterskor som sjukvårdsbiträden.
Den översta våningen på ortopedkliniken var en stor solterrass
med en rörlig del av taket som kunde dras ifrån.(bild 4). Där fanns
rikligt med ställbara vilstolar och i de fall där patienten måste ligga
kvar i sängen transporterades denna upp med ett särskilt rullbart
underrede. Man gick rond på vädringsavdelningen och man hade på
denna solterrass också teater, ibland t.o.m. cirkusföreställningar med
djur. Kliniken hade vanligtvis sina personalfester på denna terrass.
Ortopeden hade redan 1970 flyttat över med tre vårdavdelningar till
Blocket som hade stått färdigt i tre år, men behållit två avdelningar
på gamla ortopeden. 1975, när sista delen av gamla ortopeden stängdes, beslöts att ha en avskedsfest, varvid större delen av ortopedens
och bandageverkstadens personal deltog. En inhyrd orkester stod för
underhållningen. De skjutbara takfönstren drogs undan och musiken
ljöd ifrån terrassen ner mot staden så kraftigt att boende på Sand­
gatan klagade och efter ett flertal telefonsamtal till polisen i Lund
ryckte de ut och såg till att musiken vid tvåtiden på natten skruvades
ner och takfönstren drogs för. Därefter revs solterrassen. Huset är nu
sedan 40 år kvinnoklinik.
Intressant att nämna är att ortopedin redan på 1940-talet hade
ersättning för ryggsjukdomar från Pensionsstyrelsen som betalade för
60 dagars vård med syfte att få ryggpatienter att återgå i arbete. Något som är högaktuellt även i dessa dagar i de försäkringsmedicinska
satsningarna på ryggsjukdomar.
Patienterna på kliniken visade upp ett brett spektrum av sjukdomar men höftfrakturpatienterna hade naturligtvis en dominerande
plats liksom TBC innan BCG-vaccineringen slog igenom. Av intresse
är att behandlingstiden för en höftfraktur 1948 uppgick till fyra måna112
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 4. Ortopedisk vädringsterass.
der med tre månaders avlastning och en månads efterföljande gångträning och rehabilitering. Då man genom studier visade att man inte
fick någon skillnad med en kortare avlastningsperiod kortades den till
tre veckor, dock fortfarande långt från dagens rutin att starta belastning dagen efter operationen (9). I samverkan med Gunnar Edström
på Reumatologen påbörjades en reumakirurgisk verksamhet under
ledning av Folke Ståhl (10). I Lund började man efter andra världskriget operera en del handkirurgiska fall. I samverkan med Nils Carstam,
som då var överläkare i Malmö, gjordes en uppdelning av handens
större trauma till Malmö och reumakirurgin samt den basala handkirurgin till Lund. Uppdelningen var vid det tillfället naturlig med tanke
på Malmös dåvarande industriprofil. All handkirurgi flyttades 2012 till
Malmö och den sista handöverläkaren i Lund Philippe Kopylov gick
samtidigt över till privat verksamhet. Under mer än 60 år leddes verksamheten av en rad framstående handkirurger som Lennart Mannerfelt, David Haffaje, Göran Lundborg, Christer Sollerman, Carl Göran
Hagert och Marianne Arner med m.fl.
Vid sidan av den rent sjukvårdande verksamheten vid kliniken ingick också en annan viktig del, lasarettsskolan. En sådan fanns i Lund
och bedrevs initialt under provisoriska förhållanden av Birgitta Regnell som själv hade behandlats på ortopediska kliniken för kronisk
113
Lars Lidgren
ledgångsreumatism. Hon hade då bett att få bedriva undervisning
utan ersättning för de barn som låg inne längre tider och på det sättet ordnades en skolsal. Under ett 15-tal år gjordes flera resultatlösa
framställningar om en arvoderad lärartjänst, som slutligen beviljades
1945. Birgitta Regnell kvarstod som ledare för lasarettsskolan fram till
sin pensionering 1977 men man var då ytterligare tre lärare.
För att markera gångna tiders stora helger, framför allt jul och
påsk, uppträdde sköterskorna då alltid klädda i sina svarta nystärkta
paraddräkter med möss- och hakband. Detta satte en extra högtidlig
prägel på helgstämningen. Klinikchef och underläkare gick alltid rond
på jul- och påskafton eftersom det hörde till att patienterna skulle
önskas god jul och påsk.
Rökning var naturligtvis förbjuden på vårdavdelningarna men
fram till 90-talet röktes det friskt på röntgenronder och på alla samlingar vid ortopediska kliniken.
Ortopeden hade fram till 1973 ett eget kemiskt laboratorium där
rutinprover analyserades. Som ett kuriosum skall nämnas att det var
här de första studierna gjordes av Anders Bjelle och Göran Sundén
avseende kristallartrit, d.v.s. utfällning av pyrofosfat eller giktkristaller, som ger en röd svullen smärtande led med allmän feberreaktion.
Fynden innebar att man nu kunde sluta behandla det som tidigare
bedömts vara en septisk artrit. Den mikroskopiteknik som användes
sköttes, efter att Bjelle lämnat Lund, av Irma Habetswallner, en laboratorieassistent som flytt förföljelserna i Berlin där hon arbetat på Le
Charité tillsammans med Ernst Wollheim. Hon åkte till Schweiz 1972
och lärde sig polarisationsmikroskopi. Metoden spreds sedan. En mer
än 100 år gammal SR-sänkeklocka fick jag av Irma när laboratoriet
lades ner 1973 och hon flyttade över till centrala kemlab.
Wiberg skapade vid kliniken i slutet av 1950-talet Stina och Gunnar Wibergs Fond för Ortopedisk Forskning. Initialt tillverkades toffeln på bandageverkstaden och ett öre per toffel gick till fonden. Så
småningom gick den tillverkningen ut i skyddad verksamhet med
partiellt arbetsföra och produkten blev vida känd som Lundatofflan.
Den har nu slutat tillverkas men fonden delar fortfarande årligen ut
medel för utbildningsresor till ortopedpersonalen i Lund.
Medan patienterna under de första decennierna hade diagnoser
som tuberkulos, resttillstånd efter polio, missbildningar, lumbago
114
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
ischias och höftledsartros blev klientelet senare annorlunda och vårdtiderna kortare. Under Wibergs tid överfördes frakturbehandlingen
från kirurgen till ortopeden och specialenheter för reumakirurgi och
handkirurgi infördes. Wibergs organisatoriska talang utnyttjades också av sjukhushuvudmannen. Gunnar Wiberg var under många år en
respekterad chefläkare med titeln vicedirektör. Hans egen forskning
var väsentligen praktiskt inriktad och rörde sig om medfödda missbildningar i höft eller knäskål och han är internationellt välkänd för
sitt arbete med höftledsdysplasi och sin CE-vinkel.
Wiberg var elegant som operatör och människa och hade dessutom konstnärliga hobbys som teckning och möbelsnickeri. Han var
dessutom en god motionsspelare i tennis men avskydde att förlora.
Wiberg var också angelägen om att förankra det kliniska handlandet
i djurexperiment. Under hans tid initierades ett vetenskapligt samarbete med histologen i Lund för att mäta skelettillväxt med bl.a. tetracyklinmärkning. Detta ledde fram till ett flertal avhandlingar. En av
dem var Lars-Ingvar ”kuben” Hansson som under vår gemensamma
gymnasietid, ledd av legendariske gymnastikläraren Pekka Edfelt i
Ystad, blev Sveriges starkaste gymnasist i bänkpress. Hansson fortsatte också traditionen i Lund med att utveckla nya behandlingsmetoder för såväl fysiolys som höftfraktur. Han framstod som Lunds
ledande forskare då han bestämde sig för att ta professuren i Umeå,
där han sedan som 50–åring ganska snart avled i hjärtsjukdom.
Wiberg efterträddes av Göran Bauer 1970. Göran Bauer kom från
en känd läkarsläkt och hade en mycket god retorisk och i viss mån organisatorisk förmåga. Göran startade i Malmö med ett vetenskapligt
arbete fokuserat på skelettets metabolism, framför allt kalciumomsättningen. Djurexperimenten utfördes på farmakologiska institutionen i
Lund tillsammans med Arvid Carlsson och Bertil Lindqvist. Bauers
avhandling 1954, den första på ortopeden i Malmö, var just skelettets saltomsättning där han använde radioaktivt märkt kalcium, fosfor
och natrium. I Malmö grundade han också ett nytt forskningsfält,
frakturepidemiologi. På detta sätt kunde vissa orsakssamband spåras,
vårdbehovet förutses och sjukdomsutvecklingen i viss utsträckning
påverkas. Efter sju år vid Hospital for Special Surgery vid Cornell
University i New York efterträdde Bauer Wiberg i Lund. Han hade
då haft som gästforskare bl.a. Bo Wendeberg, Per Edwards, Bo Nils115
Lars Lidgren
son och endokrinologen Fredrik (Jonte) Dymling, vilken sedan blev
chefläkare och sjukvårdsdirektör i Malmö. I Lund fortsatte Bauer sina
forskningslinjer rörande skelettets mineralomsättning, nu på männi­
ska, med radioaktivt strontium och senare technetium som markör.
När det gäller användning av radioisotoper på skelett var Bauer och
Bertil Nosslin i Malmö pionjärer. Bauer hemförde till Lund utrustning för isotopstudier med numerisk behandling av observationerna
och de två första minidatorerna. Han var också föregångare i att 1975
starta ett nationellt knäprotesregister som blev stilbildande för andra
specialiteter och kanske den bästa garantin för kvalitet i vården. De
sista tio åren var Bauer chefredaktör för Acta Orthopaedica Scandinavica och han utvecklade denna tidskrift med modern teknologi.
Hans aktiva nedkortande redigering av artiklar höjde läsvärdet men
mötte ibland viss kritik. Göran Bauer efterträddes på sin post som
redaktör då han avled 1994 av Anders Rydholm. Acta Orthopaedica
har sedan dess haft sitt huvudkontor placerat i Lund.
Då ortopeden i KK-huset stängde två vårdavdelningar och flyttade
fick man bara ytterligare en i Blocket, d.v.s. totalt fyra vårdavdelningar.
Efter diskussion internt på ortopedkliniken gjorde Göran Bauer det geniala draget att acceptera neddragningen i Lund men fick i stället landstinget att öppna tre nya vårdavdelningar, först i Landskrona, därefter
i Trelleborg samt i rask följd i Ystad. Dessa enheter leddes initialt av
Bengt Eriksson, Lennart Söderberg och Bertil Nordström. Det innebar naturligtvis att ortopedin i rask takt expanderade såväl vad gällde
akut omhändertagande av frakturerna som operationer med höftledsplastiker och därefter också knäledsplastiker. Verksamheten på dessa
enheter blev ytterst framgångsrik. Beskedet 40 år senare att all planerad
plastikverksamhet vid de två mindre sjukhusen Landskrona och Ystad
samt även i Lund /Malmö lades ner för att ersättas av parsjukhus med
all planerad ledkirurgi på det nybyggda sjukhuset i Trelleborg med tillresande operatörer skulle nog fått Bauer att vända sig i graven.
1970 genomfördes också en väsentlig förändring i sjukvårdssystemet i Sverige. Ersättning för privat verksamhet på operation, och
mottagning försvann och arbetstiden förkortades till 47 timmar. Detta tillsammans med fem veckors semester och kompensation för nattoch helgarbete gjorde att antalet ortopeder snabbt ökade. Från 1990talet och framöver ökade klinikernas läkarstab ytterligare, baserat på
116
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
kortare arbetstider och ledigheter, schemalagda forskningsveckor och
en omfattande jourverksamhet på akutmottagningen.
Med början under Gunnar Wiberg men framför allt under Göran
Bauers tid infördes en mycket stark subspecialisering i områdena reumakirurgi, handkirurgi, barnortopedi, rygg- och axelkirurgi, höftkirurgi, knä- och fotkirurgi och tumörkirurgi. Omfattande verksamhet
bedrevs också i samverkan med infektionskliniken och reumatologkliniken. Behandlingen av ortopediska infektioner i team med infektionsläkare, under flera årtionden sedan 1970-talet skötta av Sven Åke
Hedström och senare av Bertil Christensson, har bildat skola för resten av Sverige.
Bauer fick 1989 landstingets stora pris för framgångsrikt ledarskap
på 100 000 kr, vilket i dagens penningvärde torde motsvara ungefär
400 000 kr, som en personlig gåva. Det skall tilläggas att han under
detta år lämnade en verksamhetsplan på en sida, och ur budgeten
framgår att ortopeden under samma år gjort sitt största underskott
någonsin med 1,2 miljoner. Skrivelsen i verksamhetsplanen är intressant som ett tidsdokument och återges därför i sin helhet. (Bilaga 3).
Läkarstaben med start 1969 ses på bilderna (bild 6–9).
Sjukhuset i Malmö öppnades 1857. Sjukhusets styresman, tillika
chefen för kirurgen, Fritz Bauer föreslog 1913 en utbyggnad för
röntgen och ortopedi. Kjell Bergman blev chef för Sveriges första
ortopedklinik i Malmö 1914, men den första separat journalförda
patienten, ett barn med klumpfot, finns dokumenterad redan 1911
(bild 5).
Bild 5. Första patienten i Malmö behandlad för klumpfot, 1911.
117
Lars Lidgren
Bild 6. På Gamla Ortopedens trappa Lund 1969 (i samband med
Gunnar Wibergs avskedsrond).
Från vänster:
Lars Ingvar Hansson (senare Umeå), Ingvar Junerfält (senare Jönkö­
ping), Anders Lindstrand, Lund, Henrik Holmdahl (Apelviksstrand),
Carl-Axel Cedell (senare Växjö), K-G Herrlin (Vejbystrand), Ragnar
Magnusson (Linköping), Gudmundur Gudmundsson (senare Skövde),
Håkan Brattström, Lund, Carl Hirsch (Göteborg, senare Stockholm),
Gunnar Wiberg; Lund, Lennart Mannerfelt (senare Goldenbühl), Folke
Knutsson (Borås), Folke Ståhl (Helsingborg), Sven-Arne Ahlgren
(senare Skövde, Helsingborg), Östen Hedström (senare Kristianstad),
Hans Emnéus (senare Uddevalla), Niels Olaf Christensen (senare Kris­
tianstad), Björn M Persson (senare Helsingborg)
118
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 7. Läkare vid Ortopediska kliniken i Lund 1983.
Stående från vänster:
Billy Mogensen, Jan Hultin, Björn Tjörnstrand, Urban Rydholm, Trygg­
ve Strömberg, Leif Ryd, Hjalti Björnsson, Hans Wingstrand, Stefan
Lohmander, Lars Nilsson, Carsten Törholm, Jan Larsson, Sven Holm­
berg, Svante Holgersson, Gunnar Ordeberg, Anders Rydholm, Sven
Olof Abrahamsson, Sven A Sölveborn.
Sittande från vänster:
Christer Sollerman, Rolf Önnerfält, Anders Lindstrand, Göran Bauer,
Håkan Brattström, Karl-Göran Thorngren, Lars Lidgren
119
Lars Lidgren
Bild 8. Ortopedläkarna i Lund 1988.
Raden högst upp från vänster: Philippe Kopylov, Stefan Lewold, Per
Aspenberg, Leif Ryd, Sylvia Resch, Maria Wedin, Anders Stenström,
Rolf Önnerfält
Nedersta raden: James Stentoft, Urban Rydholm, Tryggve Strömberg,
Hans Wingstrand, Gunnar Hägglund, Kaj Knutsson, Anders Lindstrand,
Björn Strömqvist, Göran Sundén, Lars T Nilsson, Jan Larsson, Thomas
Fridén, Göran Bauer, Bo Rööser, Bengt Mjöberg, Lars Lidgren, Anders
Rydholm, Peter Ljung
120
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 9. Ortopediska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 1997.
Nederst från vänster: Rolf Önnerfält, Carl-Göran Hagert, Marianne Ar­
ner, Lars Lidgren, Anders Rydholm, Anders Lindstrand, Per Aspenberg
Mitten från vänster: Hans Wingstrand, Göran Sundén, Gunnar Hägg­
lund, Lars Peter Jorn, Gunnar Flivik, Jan Larsson, Otto Robertsson,
Uldis Kesteris, Johan Nilsson
Överst från vänster: Kaj Knutsson, Göran Eckerwall, Niels Knudstorp,
Magnus Eneroth, Henrik Lauge- Pedersen, Gunnar Gunnarsson, Paul
Axelsson, Ulrik Hansson, Leif Ryd
121
Lars Lidgren
Bergman efterträddes av Sophus von Rosen 1940. Sophus startade
Svensk Ortopedisk förening 1944 och var redaktör för Acta Orthopaedica Scandinavica från 1950 till 1965. Hans insats för att införa
höftleds-screening och framtagande av von Rosen-skenan för behandling av instabila höfter var epokgörande. Under hans tid bestämde
hans hustru Lizzie över såväl ortopedkliniken som ortopedfamiljerna
(bild 10). Sophus kvarstod som chef till 1965 då Anders Hulth kom
från Uppsala till den nybildade professuren i Malmö. Sophus hedrades
efter sin pensionering med professors namn. Lizzie blev så småningom
blind men fick vid 80 års ålder hjälp att slutföra en akademisk examen
av Sophus som högläste för henne. Han var då nästan helt döv. Under
nästan 20 år ledde han Lizzie till telefonen så hon kunde svara.
Bild 10. Lizzie och Sophus von Rosen
Malmö fick mot slutet av 1960-talet Sveriges modernaste ortopedklinik med egen akutmottagning i huset och ett helt våningsplan
med forskningslab (bild 11). Där styrde laboratorieassistenten och
forskningsadministratören Elsa Greta Andersson den omfattande
verksamheten under nästan 50 år.
Anders Hulth, som från början var allmänkirurg, blev tidigt intresserad av orsaken till artros. Han drev en tes om att en vanlig anledning
till höftartros var att ledhuvudets utvecklades snabbare än ledpannan
och att detta kunde leda till inkongruens med åtföljande artros. Han
var dagligen i labbet i Malmö där han skrev nya artiklar och mikroskoperade ända fram till sin bortgång.
122
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 11. Ortopedkliniken Malmö 1969
Jag börjar nu själv att med ålderns rätt få en större förståelse baserad på en stark minnesbild av ett vetenskapligt möte hos Dick Heinegård med Anders Hulth och Olof Johnell. Diskussionen om fynden
för publicering drog ut på tiden och Anders blev allt mer otålig och
stod nästan och hoppade. Vi frågade honom då vad som var problemet och fick till svar: Pojkar nu får ni skynda er att göra studien färdig
så att jag hinner se resultaten. Han var då fyllda 75 (bild 12).
Bild 12. Fem legendariska ortopedprofessorer på von Rosens
90-års dag, 1988; Bo Nilsson, Anders Hulth, Sophus von Rosen,
Gunnar Wiberg, Göran Bauer.
123
Lars Lidgren
En kväll under min kandidattid på ortopeden i Malmö 1967 blev
jag uppringd av schemaläggaren Per Edwards, som undrade om jag
inte ville komma och vikariera under sommaren. Jag hade inga sådana
tankar alls men tog emot erbjudandet och har inte ångrat att jag blev
ortoped.
Ortopeden i Malmö var vid denna tidpunkt fylld av starka personligheter som Lars Unander-Scharin (US), Klas Buring, Claes
Gudmundsson, Hans Telhag, Bo Wendeberg, Nils Westlin, Åke Ahlberg, Pelle Allfram, Lars Gösta Danielsson, Jerker Hernborg, bara
för att nämna några, och inte minst Lars Lindberg som senare blev
min handledare. Vid en av mina första jourer var Bo Lundberg, senare klinikchef i Gävle, bakjour. Han kallades Limhamns Onassis då
han ägde en av de största segelbåtarna på vilken han bodde på under
sommaren. Men båten saknade telefon och mobiltelefoner fanns inte.
Han ringde bara en gång 21.00 på kvällarna från en automat för att
höra om allt var OK. Skulle ytterligare hjälp behövas fick han väckas
av ditskickad taxi.
Alla patienter betalade privat på 1960-talet för mottagningsbesöken. I Malmö lades dessa pengar i en kassa och 30 procent gick till
betald forskningstid och resten fördelades, inte efter antalet patienter
utan beroende på typ av tjänst och hur många timmar man haft mottagning. Det var inte svårt att bemanna mottagningarna.
Malmö hade Härnösand som utbildningsklinik och dit skickades
ortopederna i Malmö för att snabbt lära sig att operera; en tradition
som startades av US, träbaronsonen från Härnösand. Jag påbörjade
mitt avhandlingsarbete i Malmö om ortopediska infektioner men när
det blev klart att Bauer skulle komma till Lund flyttade Lars Lindberg
dit och jag valde också att börja i Lund 1970.
Malmöklinikens snabba utveckling under senare årtionden domineras av en omfattande sjukvårdsproduktion med också en vetenskaplig tätposition inom epidemilogi, benskörhet, samt i behandling
av artros. De största medicinska landvinningarna som kommit från
Ortopeden i Malmö är nog screening och förebyggande behandling
av medfödd höftledsluxation samt Bo Nilssons framtagning av utrustning för mätning av bentäthet (densitometri). Malmökliniken beskrivs mer ingående i denna årsbok av Magnus Karlsson och Acke
Ohlin (bild 13).
124
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 13. Ortopedkliniken i Malmö
1. Mats Vilhelmsson, Ljungby
2. Ingemar Önsten, Malmö
3. Thomas Lövqvist, Malmö
4. Urban Hedlund, Karlstad
5. Göran Benoni, Malmö
6. Stig Willner, Malmö
7. Bo Lundberg, Gävle
8. Urban Bengnér, Helsingborg
9. Karl Obrant, Malmö
10. Acke Ohlin, Malm
11. Fredrik Montgomery, Lund
12. Bjarne Lindén, Eksjö
13. Hans Fredin, Malmö
14. Lars Linder, Gävle-Stockholm
15. Svavar Harladsson, Reykjavik
16.17. Mats Åström Malmö
18. Bengt Balkfors, Malmö
19. Lennart Sanzén, Malmö
20. Lennart Landin, Helsingborg-Malmö
21. Brynjolfur Jonsson, Island-Malmö
22. Rolf Sandberg, Karlstad
23. Nils Westlin, Malmö
24. Krister Wulff, Ystad
25. Håkan Lindberg, Malmö
26. Per-Olof Josefsson, Malmö
27. Per Gärdsell, Konsult
28. Fleming Lund, Köpenhamn
29. Ove Carlsson, Trelleborg
30. Sven-Gunnar Klarin, Malmö
31. Margaretha Nilsson, Malmö
32. Birgitta Edwards, Malmö
33. Ralph Hasserius, Malmö
34. Per Edwards, Malmö
35. Leif Anderberg, Lund
36. Bo Wendeberg, Malmö
37. Anders Hulth, Malmö
38. Magnus Karlsson, Malmö
39. Lars Unander-Scharin, Malmö
40. Peter Thuresson, Nyköping
41. Henrik Düppe, Malmö
42. Bo Nilsson, Malmö
43. Kristina Åkesson, Malmö
125
Lars Lidgren
Långa kunskapskedjor utgör en viktig akademisk grund och möjlighet att följa upp innovationer. Detta kan illustreras av utvecklingen
inom exempelvis barnortopedi, knäkirurgi (bild 14), reumakirurgi
samt under senare år den snabba utvecklingen av ledplastiker, biomaterial och benläkning (bild 15). Idag präglas ortopedin av åldringarnas
behov.
Bild 14. Utveckling av osteotomi
Bild 15. Biomaterial och benläkningsforskning under fyra årtionde.
126
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Den mest dramatiska utvecklingen jag fått uppleva har varit ledprotesernas intåg på 1970-talet, rygg- och titthålskirurgins expansion
på 1980-talet. Var fjärde svensk är idag opererad för en benskörhetsfraktur eller artros i höftleden. Inte mindre än var femte kvinna över
70 år har idag antingen en höft- eller en knäprotes. Ortopedin är den
stora reparations­verkstaden inom medicinen. Led-, ben-, sen-, muskel- och nervskador behandlas dagligen i tusental på våra akut mottagningar i Sverige. I genomsnitt behöver vi alla akut söka ortopedhjälp tre gånger under vår livstid.
Samarbetet med grundvetenskaper, framför allt med Dick Heinegård inom bindvävskemi, men även med servicediscipliner som radiologi och klinisk genetik och med bakteriologi, infektion, onkologi och
reumatologi, har haft stor betydelse för utvecklingen av specialiteten.
Ett omfattande samarbete startade under 1980-talet med Tekniska
Högskolan med uppbyggnad av ett biomekaniskt laboratorium med
tillhörande gånganalys och bildanalys, nu beläget under Patienthotellet i Lund. Verksamheten vid denna enhet erhöll under en 20-års­
period finansiering från Vetenskapsrådet.
Det var med viss bävan jag 1989 tog över huvudprofessuren i ortopedi i Lund efter Bauer. Tidigt insåg jag att det inte gick att driva
den omfattande verksamheten framåt utan en långt driven delegering av ansvaret. Vid några beryktade möten på ett närbeläget skånskt
slott lades riktlinjerna upp (bild 16). De olika sektionscheferna fick
fullt mandat att försöka ta en ledande plats i sina ämnes specifika
organisationer utanför Sverige och samtidigt inta en vetenskaplig
tätposition inom sitt område. Detta skulle ske parallellt med tydligt
samtidigt fokus på hög och kvalitativ vård i Lund. Strategin visade
sig framgångsrik. Såväl sjukvårdsproduktion som den vetenskapliga
verksamheten ökade årligen under hela 1990-talet. Ordförandeskap
och styrelseuppdrag i ett flertal europeiska och internationella föreningar har innehafts av ortopeder från Lund och Malmö. Karl Göran
Thorngren/EFORT, Stefan Lohmander/OARSI, Urban Rydholm/
ERASS, Björn Strömkvist/EUROSPINE, Anders Stenström/ISPO,
Olof Johnell/IOF, Kristina Åkesson,/IOF/BJD, Lars Lidgren/
EORS/BJD.
Vad gäller forskningsverksamhet har Lund-Malmö under den sista 20-årsperioden intagit en internationell tätposition. Vid en extern
127
Lars Lidgren
Bild 16. Sektionsledarmöte 1992.
Lars Lidgren, Carl-Göran Hagert,Björn Strömqvist, Stefan Lohmander,
Karl-Göran Thorngren, Hans Wingstrand, Nils Dahlgren, Anders Sten­
ström, Anders Rydholm, Leif Ryd, Rolf Önnerfält, Anders Lindstrand,
Urban Rydholm.
granskning 2008, RQ8, bedömdes verksamheten i Lund som outstanding och i Malmö som excellent. Bedömningen skedde i konkurrens
med andra enheter utanför Sverige. Utvärderingen leddes av en extern
expertgrupp på plats. I den bibliometriska genomgången placerades
också ortopedin i Malmö-Lund i en tätposition, såväl nationellt som
internationellt. Man har framför allt under den senaste 20-årsperioden utvecklat ett världsomspännande kontaktnät. Själv hade jag glädjen att under en 10-årsperiod tillsammans med bl.a. Kristina Åkesson leda det globala initiativet – The Bone and Joint Decade – som
hjälpt till att sätta rörelseorganens sjukdomar och Lunds Universitet
på världskartan (bild 17).
Kliniken i Lund har ett laboratorium med avancerad utrustning
för materialtestning, ett stereofotogrammetrilaboratorium med flera
mätstationer samt dessutom egen djurexperimentell verksamhet.
Bredden forskningsmässigt inom frakturforskningen visas idag såväl i
breda register som i moderna genetiska studier och är en fortsättning
på den grundläggande epidemiologiska forskningen i en lång tradi128
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 17. Styrelsemöte Bone and Joint Decade 1992; Anthony Woolf,
Armin U Kuder, Kristina Åkesson, Lars Lidgren, Nicolas E Walsh, Kar­
sten Dreinhöfer, Mary Anderson, Mieke Hazes, Dieter Grob, Bruce D
Browner
tion från Göran Bauer, Bo Nilsson, Olle Johnell, KG Thorngren, nu
med Kristina Åkesson och Magnus Karlsson i Malmö samt Martin
Englund i Lund i spetsen. Man har inom områden som artrosforskning, ortopediska infektioner, nya material, register, barnortopedi,
onkologi, fraktur läkning o.s.v., fortsatt en internationell tätposition.
Den djurexperimentella verksamheten i Malmö har avstannat men
bedrivs med fortsatt intensitet i Lund av professor Magnus Tägil, nu
med inriktning på farmakologisk styrning av benbildning.
Kliniken i Lund ger sedan 1990-talet årligen ut en forskningskatalog med de olika forskargruppernas program med årliga publikationer.
Samtliga avhandlingar från Lund/ Malmö samt akademiska tjänster
finns förtecknade i årsboken .
En rad kolleger som varit kliniskt verksamma på ortopeden i Lund
blev sedan professorer på andra kliniker. Lars Ingvar Hansson/Umeå,
Brynjulfur Mogensen/Reykjavik, Gunnar Thor Jonsson/Reykjavik,
Johan Kärrholm/Göteborg, Leif Ryd/KS Stockholm, Per Aspenberg/Linköping, Leif Dahlberg/Malmö, Göran Lundborg/Malmö,
Christer Sollerman Göteborg, Carl Arnoldi Köpenhamn, Lars Lind129
Lars Lidgren
Bild 18. Tre blivande professorer framträder på ortopedens julfest,
Christer Sollerman, Per Aspenberg, Göran Lundborg
berg Kuwait, Stuart Goodman/ Stanford Paolo Alto, Karsten Dreinhöfer/Le Charite Berlin (bild 18).
I samband med att Statens medel för forskning, som fördelas av
Medicinska Fakulteten, blev fullt konkurrensutsatta på 1990-talet,
försämrades den kliniska vardagsforskningen kraftigt.
Tidigare hade varje kliniskt verksam läkare vid ortopeden i Lund/
Malmö 5,6 timmar i frilagd tid varje vecka för forskning och utveckling. I dag 20 år senare går medlen enbart till starka forskargrupper, i
många fall utan patientkontakt. Detta märks nu tydligt i att vi i Lund
men även resten av Sverige tappar mark vad gäller kliniska studier. En
stor negativ förändring på fakultetssidan är också att de fullfinansierade professurerna försvann under 1990-talet. Även ämnes/huvudprofessorn, vilket jag själv var, måste finansiera 30 procent av egen lön
samt hyra för lokaler och sekreterare. Då jag tillträdde 1990 ingick lön
för sekreterare samt en laboratorieassistent och årliga forskningsmedel på 750 000. Att nu inga basresurser alls följer med är en anomali
som måste rättas till. Det har också inneburit att tjänster med deltidsadjungerade professurer blivit allt vanligare. I Malmö har man haft
en arbetsordning där respektive projektgrupper är direkt underställda
130
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bild 19. Universitetssekreterare: Agneta Löfberg, Lena Oreby, GunBritt Nyberg; Klinikföreståndare: Berit Jakobsson. År 2001.
prefekten. I Lund har systemet med sammanhållna självständiga avdelningar fortsatt, något som nog gynnat utvecklingen och medfört
att även yngre läkare får större möjlighet till vetenskaplig skolning. Att
ha en ekonomiskt kunnig forskningsadministratör, Gun Britt Nyberg
i Lund, som servat tre professorer och forskarna sedan 1960-talet,
har varit ovärderligt (bild 19.) Pensionsavgångarna av aktiva forskare
och kliniker i det nya milleniet ökar nu kraftigt och rekryteringsbehovet externt ökar stort samtidigt som fakultetens och regionens ej
uppbundna ekonomi krymper. En ny grundlig genomgång av vad
den förändrade fakultetsfördelningen inneburit för nedgången i den
kliniska forskningen de sista årtiondena blir också nödvändig.
I Lund startades år 2000 det första nationella registercentret med
syfte att stödja nytillkomna register i Sverige. Utvecklingen inom
detta område har varit snabb och det finns f.n. ett 100-tal register i
Sverige, varav 13 nationella register, idag med ersättning från Sveriges Kommuner och Landsting, vilka sköts på Registercentrum Syd i
Lund. Ytterligare ett 10-tal register administreras på en teknisk plattform utvecklad i Lund, där också statistisk bearbetning, analys, och
rapportgenerering sker. Denna verksamhet har letts av professorn i
medicinsk statistik Jonas Ranstam.
En större nationell försäkringsmedicinsk satsning i Lund i samverkan med Region Skåne har sedan 2005 letts av professorn i Försäkringsmedicin, särskilt rörelseorganens sjukdomar, Ingemar Pettersson.
131
Lars Lidgren
De stora förändringarna inom ortopedin accelererade under 1990talet med allt kortare vårdtider. Som ett exempel kan nämnas att vårdplatserna vid ortopedkliniken i Lund som mest uppgick till 155 för
att år 2012 vara nere i 43 platser.(bild 20) Samtidigt expanderade verksamheten i Hässleholm-Kristianstad-Trelleborg med omfattande planerad verksamhet. Ortopedin i Landskrona, Ystad och Simrishamn
reducerades i rask takt under framför allt början av 2000-talet, för att
senare helt läggas ner. Koncentrationen i Skåne av elektiv och akut
verksamhet fortsätter och Malmö-Lund har 2012 bildat en gemensam
klinik, med Magnus Eneroth som chef och med en uppdelning av
verksamheten mellan enheterna. Denna integration har inte varit utan
mycket tydliga födslovåndor.
Fördelningen mellan Malmö och Lund innebär att Lund behåller ansvaret för all ledplastikverksamhet, barnortopedi, tumörverksamhet, reumakirurgi, större traumatologi, och infektionsortopedi.
Malmö har ansvar för ryggortopedi, idrottsortopedi samt all handkirurgi. Denna koncentration har naturligtvis sina fördelar med större
kompetens och kontinuitet på läkarsidan, men samtidigt innebär uppdelningen av verksamheten mellan Malmö och Lund klara logistiska
problem såväl för patienterna som för behandlande läkare. Trelleborg
Bild 20. Lunds Universitetssjukhus 2011.
132
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
är en rent elektiv produktionsenhet och gör idag omfattande kirurgi
med bl.a. ca 2 500 ledplastiker årligen och ytterligare elektiv verksamhet flyttas successivt dit. De ortopediska klinikerna med verksamhetschefer finns förtecknade i årsboken
Kortsiktigheten i sjukvården med övertung administration, brister i IT-stöd och ekonomisk uppföljning fortsätter att år efter år ge
stora problem för såväl personal som chefer. Gapet mellan tillgång
och efterfrågan och regionens finansieringsförmåga ökar dessutom.
Detta leder till drastiska ryckiga förändringar i verksamheten och
ibland okontrollerade nedskärningar som under senare år påverkat
effektiviteten i arbetet.
Detta sker samtidigt som en i december 2012 i Lancet publicerad
rapport visar att invalidiserande besvär från rörelseorganen ökat med
45 procent under den senaste 10-årsperioden och denna ökningstakt
förväntas fortsätta (11). Finansieringen av preventiva åtgärder parallellt med att ge tillräckliga resurser för kirurgisk behandling förutsätter dock en bärkraftig region om uppdragen skall fullgöras inom den
offentliga vården.
Efter 42 år, varav 25 år som professor, lämnade jag 2012 i september ortopeden. Jag saknar tiden och kollegerna på 8:e våningen med
alla intressanta och ibland hetlevrade diskussioner. En glädje, bortkopplad från all administration, kände jag under alla år på operationsavdelningen och i patientarbetet.(bild 21 och 22)
Det har varit och är fortfarande ytterst stimulerande att som
senior professor träffa och diskutera med unga kollegor om deras
forskningsprojekt. Att beskriva alla vetenskapliga framsteg som kommer från Lund och alla medarbetare jag arbetat nära tillsammans med
under mina 42 år i Lund är ogörligt och skulle inte bli rättvisande. Jag
har valt att istället på den bifogade länken ORTREUM2013.se lägga
med en längre avskedsföreläsning som hölls på SOF:s möte i Kristianstad 2012, där lite mer finns om åren i Lund.
Att från 1989 under 16 år ha varit chef för den kliniska verksamheten, i 5 år suttit i styrelsen för ett universitetssjukhus, även om
utmärkte Leif Granath var sjukhuschef, och dessutom lett Avdelningen för Ortopedi ter sig svårbegripligt för mig idag. Men ortopeden i
Lund var under denna händelserika tid ett berömvärt och väl sammansvetsat lag som inte behövde mycket styrning.
133
Lars Lidgren
Bild 21. Julfest i Lund med lucia och stjärngosse, Anders Lindstrand
(lucia), Göran Bauer (stjärngosse).
Bild 22. Operationsavdelningen, som under fyra årtionden leddes av
Britt-Marie Andersson och Margaretha Bråhäll, på vårutflykt.
Stående: Rolf Olsson, Elisabeth Gustavsson. Sittande: Rigmor Ohlin,
Ulla Gillisdotter, Yvonne Bengtsson, Gudrun Hansson.
134
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Referenser
1.År 1768 skrevs Sune Pährsson från Barsebäck in på lasarettet i Lund.
Lunds Sjukvårdsdistrikt, 1979.
2.Flaum A. Lasarettet i Lund 1768-1968. En historik (Lund 1968). Sid 217269: XIV – Kliniker för epidemiologi, reumatologi, öronsjukdomar,
ortopedi, psykiatri och radiologi tillkommer.
3.Forssman J. Berättelse över nybyggnadsarbetena vid Lunds Lasarett åren 19271930. Håkan Ohlssons Boktryckeri Lund 1930 (69 sidor)
4.Wiberg G. Ur Lundaortopedens Historia Åren 1945-1969. Studentlitteratur,
Lund 1979.
5.Wiberg G. Minnesbilder ur Svensk ortopedis historia. http://www.norf.org
Välj History och därefter Minnesbilder..
6.Wiberg G. ”Ur lundaortopedens historia 1945-1969”, Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets Årsskrift 1979, 16, 123-144.
7.”Vanföreanstalten”, Helsingborgs stadslexikon.
http://stadslexikon.helsingborg.se
8.Malmöhus Läns Sjukvårdsinrättningar i Lund. Årsberättelse för år 1945. Utgiven
av J.P. Strömbeck, Styresman. Överläkare vid kirurgiska kliniken, Lund.
Berlingska Boktryckeriet 1946, sid 71-96.
9.Persson BM. ”60-talet i Lund – slutet på avlastningens tid”, Svensk Ortopedisk förening 50 år:1944-1994, Svensk Ortopedisk Förening, skrift Nr 8,
1994, 15-18.
10.Persson BM. ”60-talet i Lund”, Svensk Ortopedisk Förenings Jubileumsskrift,
sid 16-18. http://www.ortopedi.se/openpage.asp?id=673
11.”Global Burden of Disease Study 2010”, Lancet, December 13, 2012.
http:// www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease.
135
Lars Lidgren
Bilaga 1
136
Ortopedi i Lund och Malmö 100 år
Bilaga 2
137
Lars Lidgren
Bilaga 3
138
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur
ett sjuksköterskeperspektiv
Ami Hommel & Berit Jakobsson
När vi blev ombedda att skriva detta kapitel pratade vi med några
kollegor som varit med från 1960-talet och framåt. Mycket har förändrats inom sjukvården under de senaste 50 åren inte bara behandlingsmässigt utan även personalstrukturen och arbetssätt. Från att
sjuksköterskeyrket varit ett kall och ett barmhärtighetsverk åt gud
är det idag ett yrke som efter 1993 års utbildningsreform bygger på
grundutbildning med vidareutbildningar mot specialistutbildningar,
magister, master och doktorsexamen. En av de medarbetare som vi
pratat med och som varit med längst är Inger Malmberg. Hon arbetade som sjukvårdsbiträde i början av 1960-talet, utbildade sig sedan
till undersköterska och arbetade på kliniken fram till sin pensionering
2007. På 1960-talet fanns det sex avdelningar på ortopedkliniken. En
av avdelningarna var privat. Varje avdelning hade drygt 30 patienter.
Salarna var stora – oftast låg det sex patienter på en sal. Det var otänkbart att blanda män och kvinnor på samma sal, vilket har blivit vardag
2013. På natten var det en sjuksköterska och ett sjukvårdsbiträde i
tjänst på alla sex avdelningarna. Avdelningssjuksköterskan bodde i ett
rum på avdelningen. Hon hade en liten lucka som hon kunde öppna
och kika in genom, så hon hade kontroll på vad som skedde på avdelningen. På morgonen tog hon emot rapport från nattpersonalen,
som innan de gav rapport gått runt och tagit temperaturen på alla patienter. Avdelningssjuksköterskan gick sedan runt och kontrollerade
pulsen på alla patienter.
Bemanningen på dagen bestod förutom avdelningssjuksköterskan
av en assistentsjuksköterska, två undersköterskor och två sjukvårdsbiträden. Dessutom fanns det oftast två sjuksköterskeelever, vilka
ingick i bemanningen samt en provsyster, vilken var en sjuksköterskeelev under sista året i utbildningen. Patienterna tillbringade den mesta
tiden av sin sjukhusvistelse i sängen. Varje patient hade en tempkurva
fäst på sänggaveln, där temperatur, puls och blodtryck noterades.
139
Ami Hommel & Berit Jakobsson
Vad ingick då i en sjuksköterskas utbildning förr i tiden? För intresserade av hur det såg ut runt om i Sverige rekommenderas Eva
Bohms bok Okänd, godkänd, legitimerad (1) som beskriver utvecklingen.
Sjuksköterskeskolan i Lund Södra Sveriges Sjuksköterskehem (SSSH)
startades 1903 och var tvåårig. SSSH blev 1923 godkänd av staten
som sjuksköterskeskola och utbildningen blev treårig, vilket innebar
att eleverna under sista året fick tjänstgöra som provsystrar. Eleverna
bodde på hemmet två eller tre i varje rum. Arbetsdagen startade kl
06.00 och slutade kl 20.00. Under arbetspasset hade eleverna 2 timmars rast. Två dagar i månaden var de lediga. Om man tittar tillbaks
på vad dåvarande Medicinalstyrelsens föreskrifter om utbildningen
från 1931 innehöll, var det tre teoretiska kurser på vardera fyra veckor.
Undervisning skedde i hygien, medicinsk medborgarkunskap, medicin, kirurgi, barnsjukdomar och barnets psykologi, sjukvårdslära och
sjukhusekonomi. Från 1932 infördes röntgenologi och sexualhygien
och de olika teorikurserna förlängdes 1935 till sex veckor. Från 1938
fick eleverna närvara vid obduktion. Undervisning i bakteriologi och
läkemedelslära infördes 1941, tuberkulos och reumatikervård 1942.
Näringslära introducerades 1944, medicinsk psykologi 1946, öron-,
näs- halssjukvård, narkoslära samt hud- och könssjukdomar 1947.
Från 1948 gavs även undervisning i ortopedi. År 1952 införde Medicinalstyrelsen skriftliga prov, tidigare hade det endast varit muntliga
förhör. SSSH anställde under 1950-talet kliniklärare och instruktionssjuksköterskor, vilka undervisade sjuksköterskeeleverna under deras
kliniska utbildning. Detta tillkom då det fanns risk för att de tjänstgörande sjuksköterskorna på avdelningarna inte skulle hinna med un-
I arbetsdräkt, Karin Hylén
(trogen ortopeden till sin
pensionering) och hennes
syster Anna Olin.
140
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv
I högtidsdräkten (ullan),
Anna Olin och Karin Hylén.
dervisningen, eftersom deras arbete på avdelningen ökade allt mer.
Den första manliga eleven vid SSSH var Nils Larsson, som påbörjade
sin utbildning hösten 1966. Fortfarande bodde eleverna på hemmet,
men Nils bodde i lägenhet på stan och hade nyckel till hemmet för att
ha tillgång till biblioteket och matsalen. Omklädning skedde för hans
del i kandidaternas omklädningsrum på klinikerna. Nils var klädd i vit
rock och svarta långbyxor istället för den uniform som de kvinnliga
eleverna bar. Nils satsade på anestesiutbildning och har förmodligen
sövt många ortopedpatienter (2).
Tre betydelsefulla händelser för sjuksköterskor är lagen från 1939
som sa att det inte längre var tillåtet att avskeda kvinnor som ingick
äktenskap, efter ett riksdagsbeslut 1951 öppnades yrket upp för män
samt lagen om legitimation för sjuksköterskor som trädde i kraft 1
januari 1958. Två av de legitimerade sjuksköterskorna från början av
1960-talet är Karin Hylen och Berit Jakobsson. Vad bestod då arbetet av under början på 1960-talet? Berit, Karin och Inger berättar
att deras arbete började klockan 07.00 på morgonen. Det första som
gjordes var att dela ut handfat till patienterna. Ett större för övre
toalett och ett mindre för nedre toalett, grön handduk för övre och
röd handduk för nedre toalett. Om någon kunde komma upp gick
de ut till ett tvättrum. Dagen fylld av städning, bäddning, servering
141
Ami Hommel & Berit Jakobsson
Susanne Widén, elev 1986,
delar medicin.
Gitte Ragnarsson, 1990,
sekreterare i Ortopedens cen­
trala journalarkiv.
och matning. Maten kom till avdelningen i stora kantiner och det var
oftast avdelningssjuksköterskan som delade upp maten till patienterna. Sjuksköterskorna tog blodproverna som klinikens vaktmästare
lämnade till klinikens eget laboratorium. Sjuksköterskorna ansvarade
för infusioner, injektioner och delade ut läkemedel. Alla läkemedel
infördes på ett särskilt kort för varje patient, men effekten utvärderades inte skriftligt. Viktiga händelser angående patienten skrevs in i ett
rapportblock där dagpersonalen skrev med svart bläck och nattpersonalen med rött bläck. De stora förändringarna av dokumentationen kom under 1980- och 1990-talen. Patientjournallagen kom 1985.
I den reglerades vem som får och skall föra journal. Denna lag ersattes 2008 med patientdatalagen. Cardex infördes i början av 1980-talet.
Det gav en mycket god överblick, i en ruta kunde ”komma ihåg” skrivas med blyerts. Under 1990-talet kom omvårdnadsdokumentation
och VIPS-modellen introducerades (3).
När patienterna i början av 1960-talet skrevs in på ortopedavdelningen fick de åka ner i källaren till badavdelningen. Eftersom vårdtiderna då var långa, blev det även bad en gång i veckan för alla patienter.
Hygienen var viktig. När en patient skulle opereras kom vaktmästare
Johansson till avdelningen och rakade patienten på operationsområdet.
Många patienter rökte, vilket var tillåtet i dagrummet och ute på solterrassen. Patienterna med olika frakturer hade tunga gipsförband.
Stora värmebågar fanns för att torka dessa inne på salarna. Om det
142
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv
Duschning av patient.
fanns ett sår under gipset skars det ut en lucka för att det skulle gå
att kontrollera såret. Ett nära samarbete med bandageverkstaden som
låg i samma hus underlättade eftersom många patienter hade olika
former av bandage. Denna beskrivs i annat kapitel.
Sjuksköterskeeleverna ansvarade för att det alltid fanns kompresser och förband. Så fort det fanns ledig tid skulle de tillsammans med
sjukvårdsbiträden och undersköterskor vika cellstoff, förband och
packa utensilier till sterilisering. De skurade även bäcken och kokte
lavemangspipar. Inger berättade om hur viktigt det var med städning
och ordning. Det var viktigt att bordet stod parallellt med sängen. Lakanen skulle vara sträckta. Vid ronden där professorn kom i spetsen
skulle alla patienter ligga i sina sängar. Sjukvårdsbiträdena hade som
uppgift att se till så att alla patienter låg i välbäddade sängar. Förutom
att sjukvårdsbiträden och undersköterskor städade av sängborden och
dammade på salarna kom avdelningens städerska och tvättade golvet
minst två gånger varje dag. Under många år hade nämligen varje avdelning sin egen städerska. Det var en medarbetare i teamet som såg till
att det var riktigt rent överallt. Dessutom brukade hon fixa med frukost till personalen. Just detta att städerskan var knuten till avdelningen
gjorde att det fanns en stolthet i att se till att det var rent och snyggt.
De putsade fönster och fejade på allt. Det fanns inga dammråttor på
sjukhuset på den tiden, inte heller problem med vinterkräksjuka.
Hur har då förändringen skett från det att patienterna hade sängläge till att de idag aktivt mobiliseras och har korta vårdtider. Några
av de stora patientgrupperna där vården förändrats radikalt är patienter som drabbas av höftfraktur, kotfraktur eller blir amputerade.
143
Ami Hommel & Berit Jakobsson
Under slutet av 1960-talet flyttade ortopedkliniken in på blocket i
Lund. Det var nu endast fyra vårdavdelningar med 28 patienter på
varje avdelning. Under 1970-talet hade Berit blivit klinikföreståndare
och anställde undersköterskan Ann Nilvén samt Kerstin Wiberg och
Ami Hommel, från början som undersköterska respektive städerska,
senare som sjuksköterskor, Sjuksköterskan Sylvia Ohlander började
på 1980-talet och blev senare klinikföreståndare. Tillsammans minns
vi att fortfarande var många patienter bundna till sina sängar, men
det kom en kioskvagn varje dag, så patienterna kunde handla om de
så önskade. Det kom även personal från biblioteket, som servade patienterna med lån av böcker. Denna service fanns fram till början av
1990-talet. Många patienter deltog i gudstjänst på söndagar. De blev
hämtade av personal från kyrkan, men det hände även att det hölls
gudstjänst på avdelningen. Då användes den gamla tramporgeln. Ofta
kom det också körer till avdelningarna och underhöll.
På bottenvåningen låg avdelning 1, där man hade som specialitet
handskador och reumakirurgi. Från avdelningen kunde patienterna
promenera eller rullas ut i den fina trädgården, som fanns mellan
blocket och KK. Den kallades Håkans hage efter reumakirurgen ÖL
Håkan Brattström. I Håkans hage kunde patienterna förutom att njuta
av frisk luft och sol även gångträna. De som anlade trädgården hade
tänkt till, det fanns olika underlag och olika avstånd på trappsteg. Reumatikerna som opererades med höftproteser fick inte vändas, så för att
kunna sköta om dem var det 6-manna lyft som gällde vilket innebar att
nästan all personal på avdelningen var inne hos den patient som skulle
lyftas. De patienter som kom till avdelningen och skulle opereras i sina
händer fick kvällen före sitta i handbad i 20 minuter. Sedan rakade vi
bort allt hår med engångshyvlar och svepte in armen i gröna sterila
handdukar, som inte fick plockas bort förrän patienten var på operation. Efter engångshyvlarna kom håravkortningsmaskiner.
På avdelning 11 var man specialiserade på barn och ryggpatienter.
Patienter som råkade ut för olyckor med kotfraktur som skada opererades relativt snabbt men låg sedan i strykersäng, (se bild) under flera
veckor. Det innebar att patienten låg i planläge antingen på mage eller
på rygg. Vid vändning lades en likadan madrass och ställning ovanpå
som låstes fast och så snurrade vi runt patienten. Efter ett antal veckor började vi tippa patienten på tippbräda. När patienten kunde stå i
144
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv
20 minuter var det dags för röntgen och om den var bra fick patienten
ligga i vanlig säng men hade korsett under lång tid. Numera opereras
patienten, får höga doser cortison och vi har dem inte på avdelningen
särskilt länge.
Strykerbädd.
Avdelning 10 var specialiserad på knä och trauma, och avdelning
12 på höft samt tumörer. Patienter som amputerades på nedre extremitet och de med höftfraktur var de två riktigt tunga patientgrupperna. De fördelades på alla fyra avdelningarna, så att vårdtyngden
skulle bli rättvist fördelad. Varje avdelning tog emot var fjärde patient
som skulle amputeras och var fjärde som kom in med höftfraktur.
De som blev underbensamputerade fick efter operationen gips på
stumpen, gipset klövs på avdelningen till lock och låda och såret inspekterades dagligen, det skulle luftas enligt den evidens som fanns
då. På 1970- och 80-talen gick sjukvårdsbiträdena och undersköterskorna runt varje dag klockan 15.30 och tvättade nedre toalett på
alla patienter. De patienter som var amputerade fick sitta med friska
foten i fotbad för att förbättra cirkulationen. Vid denna tid hade vi
inte börjat riskbedöma patienter för varken undernäring eller trycksår. De som hade trycksår (vilket var många patienter och oftast var
det djupa trycksår kategori 3 och 4 i sacrum) fick sin sårbehandling
eller rättare sagt sårvård. På den tiden vårdade vi såren istället för att
behandla dem. Att syrgas var bra trodde vi redan då, men istället för
att administrera syrgasen via näsan kopplade vi syrgasslangen till en
145
Ami Hommel & Berit Jakobsson
plastpåse eller plastmugg som klistrades fast över såret. Nutritionen
var också eftersatt. Nattfastan översteg nästan alltid de idag tillåtna 11
timmarna. Den gränsen var vi inte medvetna om.. Det var noga med
ordning och reda vilket innebar att alla patienter skulle vara tvättade
och helst sitta uppe innan vi började servera frukost. På 28 patienter
var vi två sjuksköterskor, fyra undersköterskor och två sjukvårdsbiträden. Att servera frukost vid 9.30-tiden var inget ovanligt. Sedan
var det middag vid 12 och kvällsmat mellan 16.30 och 17. Vi serverade kaffe med kakor kl 15 och 18.30. Magnus Eneroth visade i sin
avhandling 1997 (4) vikten av god nutrition till amputerade patienter
för att främja sårläkningen. Det blev början till en stor förändring
i tänkandet kring nutrition och ortopedpatienterna. Det fanns inte
heller någon gåskola för patienterna, patienter som amputerats var
inneliggande på avdelningarna tills såret läkt och de provat ut protes.
När Jan Larsson tillsammans med Jan Apelkvist byggde teamet runt
diabetespatienterna minskade antalet amputerade patienter radikalt
och listan med fördelning av patienterna försvann från avdelningarna. Mycket arbete har idag istället lagts på ortopedmottagningen som
varje vecka lägger om fotsårspatienter och gipsar in såren så de får
avlastning. Deras arbete räddar idag många patienter från att amputeras. Idag behandlas patienterna som amputeras med gipsbehandling i
fem till sju dagar och därefter kompressionsbandage för att motverka
ödem och forma stumpen inför protesförsörjning. Det finns speciella
silikonhylsor som fungerar utmärkt under den första postoperativa
tiden. Träning börjar så snart det är möjligt (5).
Inte förrän sträckbehandling infördes i mitten på 1800-talet fanns
det någon behandling för patienter som drabbades av höftfraktur, men
behandlingen misslyckades ofta och frakturläkningen uteblev. I slutet
av 1800-talet gjordes försök att slå in spik i höften men resultaten var
dåliga, beroende både på materialval och på infektioner. I början av
1900-talet låg patienterna i gips i 2 månader (6). Modern spikning av
höftfrakturer via en stor öppen operation introducerades 1931. Under 1960-talet introducerades röntgengenomlysning under operation,
vilket var revolutionerade och operationstiden minskade från någon
timme till 10–20 minuter. Samtidigt påbörjades även en utveckling
med att försöka minska vårdtider på sjukhus. Patienten fick inte belasta det opererade benet eftersom man trodde detta skulle försämra
146
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv
läkningen. Det fanns ett avtal med Orupssjukhuset så att patienterna
åkte dit på efterbehandling. Trots detta var det långa vårdtider. Exempelvis hade patienter med cervikal fraktur (fraktur på lårbenshalsen)
en belastningsfri period på 118 dagar och en medelvårdtid på 139
dagar. Patienter med trokantär fraktur (fraktur på benutskotten strax
nedom lårbenshalsen) hade något kortare tid, belastningsfri period
på 99 dagar och en medelvårdtid 125 dagar. Den belastningsfria perioden och medföljande vårdtid sänktes något under 1950- och 60talet, men först 1970 förelåg en belastningsfri period på 8 dagar för
patienter med cervikal fraktur och 7 dagar för dem med trokantär
fraktur. Detta innebar att medelvårdtiden var 32 respektive 26 dagar
för patienter med cervikal respektive trokantär fraktur (7).
Direkt postoperativ belastning infördes i mitten av 1970-talet. I
dag är medelvårdtiden 9–10 dagar. Denna rationalisering av vården
har till stor del kunnat möta den stora ökning av patienter med höftfraktur som beror på ålderspyramidens förändringar. En nödvändig
grund för ett kontinuerligt utvecklings- och kvalitetsarbete är registrering av de åtgärder som patienterna behandlas med samt åtgärdernas
utfall. Sedan 1988 möjliggör Rikshöft en kontinuerlig kvalitetskontroll som dessutom ger en möjlighet att följa förbättringsarbetet för
patientgruppen (8).
När ortopedkliniken flyttade in på Blocket och patienterna kom
till akutmottagningen låg denna där vi idag har mammografimottagning vid hisshall B. Ortopedakuten var längst ner i den långa korridoren. Patienter med höftfraktur kom i ambulans till akutmottagningen,
där de hade en låg prioritet. Om man går tillbaks i journaler ser man
att de endast i undantagsfall fick någon form av smärtstillande. (Vid
denna tid var det likadant med små barn. De hade inte heller ont,
trodde man.) Patienten rullades från ambulansintaget in genom korridoren och fick oftast ligga flera timmar på en hård bår innan den
skickades upp till röntgen på plan 3 för verifiering av frakturen. Åter
på akutmottagningen fick patienten vänta på en riktig säng som skulle
köras ner till akutmottagning från den avdelning som stod i tur att ta
emot patienten. När patienten flyttats över till riktig säng sattes ett tibiasträck (metalltråd genom skenbenet) i smärtlindrande syfte (9). Det
var en kvarleva som preoperativ behandling efter införandet av operationer på 1930-talet. Patienten flyttades sedan till vårdavdelningen, vil147
Ami Hommel & Berit Jakobsson
ket kunde vara mer än åtta timmar efter ankomst till akutmottagning.
Patienterna fastade i stort sett alltid för operation när de kom till avdelningen men ströks ofta från programmet på kvällen och fastade om
från kl 24 men ströks ofta igen framåt nästa kväll. Det var inte särskilt
ovanligt att patienterna fastade för operation i upp till tre dygn.
År 1999 bjöd Landstingsförbundet (nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting, SKL) och Socialstyrelsen in olika kvalitetsregister
för att göra förbättringsarbete med registren som verktyg, så kallade
Q-reg projekt. Från Rikshöft deltog fem sjukhus, Lund, Huddinge,
Örebro, Umeå och Karlskrona. Vi enades om att förbättra tid för tidigaste smärtlindring, snabbare tid till operation och minska antalet
trycksår uppkomna på sjukhus. Nya PM infördes och breddutbildning
till all personal, byte av madrasser i alla sängar samt tjockare madrasser
på operationsborden. Resultatet för Lunds del blev bra med halvering
av trycksår, förbättrad smärtlindring som dessutom gavs snabbare på
akutmottagningen och även kortare väntetider till operation (10).
I slutet på 1990-talet och början på 2000-talet skedde stora förändringar på alla sjukhus. Sängplatserna minskade och alla kliniker
tog emot patienter om de hade en sängplats ledig, även om patienten
egentligen tillhörde en annan klinik. Det kallades satellitpatienter eller
utlokaliserade patienter. I Rikshöft kunde vi följa trenden med fler
och fler utlokaliserade patienter med höftfraktur. Från endast cirka 25
av 500 patienter under år 2001 till 150 patienter år 2003. Forskning
visade att för patienter med höftfraktur innebar det fyra dagar längre
vårdtid på akutsjukhus och 14 dagar längre rehabiliteringstid samt
signifikant fler komplikationer (11).
Tillsammans med anestesisjuksköterskan Karin B-Björkelund
genomförde Ami Hommel en forskningsstudie 2003–2004 för att
studera om ett evidensbaserat snabbspår kunde minska komplikationerna för patienter med höftfraktur. Alla patienter med höftfraktur
tillfrågades om deltagande i studien, där Karin studerade kognitivt
friska patienter som var 65 år och äldre medan Ami studerade alla
patienter med höftfraktur. Någon av forskarna var alltid på plats på
akutmottagningen inom 30 minuter från det att en patient med misstänkt fraktur kommit in. Patienterna följdes under hela vårdtiden, nutritionsstatus gjordes på femte dagen postoperativt. Efter sex månader infördes en intervention, som bestod av att ambulanssjuksköter148
Från sängläge till aktiv mobilisering – ur ett sjuksköterskeperspektiv
skorna började ge intravenös smärtlindring och vätska samt syrgas. På
sjukhuset skulle läkare undersöka och skriva in patienten, som sedan
röntgades och transporterades direkt till vårdavdelning efter röntgen.
På vårdavdelningen erbjöds patienten efter operation näringsdrycker
dagligen. Resultaten visade på signifikant minskat antal konfusioner,
minskade komplikationer och lägre mortalitet om patienterna opererades inom 24 timmar från ankomst (11;12).
Under år 2006 hade ett snabbspår för patienter med höftfraktur
presenterats från Göteborg, patienter transporterades direkt till röntgenavdelningen och sedan till akuten. Kjell Ivarsson som var chef på
akutmottagningen i Lund kontaktade ortopedkliniken och vi startade
det snabbspår som vi fortfarande arbetar enligt efter att det permanentats 2008. Det nya snabbspåret innebär att ambulanssjuksköterskorna även tar blodprover och EKG (som skickas från ambulansen
till HIA) på patienterna. De ringer in till akutmottagningen som startar
en kedja på sjukhuset vilket innebär att röntgenavdelningen tar emot
patienten direkt vid ankomst. Ambulanssjuksköterskan följer patienten till röntgen och sedan direkt till vårdavdelning. Läkaren kommer
till vårdavdelning och skriver in patienten vilket innebär att patienten
inte alls vistas på akutmottagningen utan är på vårdavdelning inom
30 minuter från ankomst till sjukhus. Vårt mål är nu att 80 procent av
alla patienter skall vara opererade inom 24 timmar. Detta innebär att
patienterna kan komma upp och sitta/stå redan några timmar efter
operationen. Kanske kan vi framöver minska antalet vårddagar men
framförallt minskar vi risken för att patienterna skall drabbas av komplikationer och därmed ökar vi chansen för att de skall kunna komma
åter till sitt habitualtillstånd.
Stort tack till Kerstin, Karin, Ann, Inger och Sylvia för att ni delade med er av
era erfarenheter.
Referenser
1. Bohm, E. Okänd, godkänd, legitimerad. Svensk sjuksköterskeförenings första
femtio år. Svensk sjuksköterskeförenings förlag. (Stockholm, 1961).
2. Jubileumsskrift vid Södra Sveriges Sjuksköterskehems 50-årsjubileum 19 september
1953 samt 100-årsjubileum 20 september 2003. Grahns tryckeri AB. (Lund,
2003).
149
Ami Hommel & Berit Jakobsson
3. Ehnfors, M. Anna Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstran, I. VIPS-boken. om
en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen,
Vårdförbundet SHSTF, FOU 48, (Stockholm, 1998).
4. Eneroth M. Amputation for vascular disease. Prognostic factors for healing, longterm outcome and costs. Avhandling Medicinska fakulteten, Lunds universitet. (Lund, 1997).
5. Larsson, B. ”Amputationer”, Ortopedisk vård och rehabilitering. Red. Hommel, A & Bååth C. Studentlitteratur (Lund, 2013), 279–294.
6. Bauer, G. ”Sven Johanssons betydelse för höftfrakturernas behandling”,
Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets Årsskrift, 1981, 18, 12–29.
7. RIKSHÖFT, Epidemiologi.
http://rikshoft.se/hoftfraktur/epidemiologi/
8. Årsrapport, RIKSHÖFT 2011. Thorngren, KG.
http://rikshoft.se/hoftfraktur/arsrapporter/
9.Thorngren, KG. “Femoral neck fractures”,Oxford Textbook of orthopedics
and trauma. Eds.. Bulstrode, C. Buckwalter, J. Carr, A. Marsh, L. Fairbank, J. Wilson-Mac Donald, J. & Bowden G., Oxford University press,
(Oxford, 2002), vol.3, 2216–2227.
10.Hommel, A., Ulander, K. & Thorngren KG. “Improvements in pain
relief, handling time and pressure ulcers through internal audits of hip
fracture patients”, Scand J Caring Sci. 2003, 17(1):78–83.
11.Hommel A. Improved safety and quality and care for patients with a hip fracture.
Intervention audited by the national quality register RIKSHÖFT. Avhandling,
Avdelning för omvårdnad, Lunds universitet (Lund, 2007).
12.Björkman Björkelund, K. Acute Confusional State in Elderly Patients with
Hip Fracture. Identification of risk factors and intervention using a prehospital and
perioperative management program. Avhandling. Avdelning för omvårdnad,
Lunds universitet (Lund, 2008).
150
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i
Malmö
Magnus Karlsson
Med professor Anders Hult hade man på ortopediska kliniken i Malmö redan på 1950-talet börjat intressera sig för osteoporosproblematiken. Men det var med professor Bo Nilsson som forskningen
inom detta fält tog fart. Bo startade sina läkarstudier på Karolinska
Institutet i Stockholm 1951, där han förutom läkarutbildningen var
aktiv inom studentkåren och i studentkören. Efter avslutade studier
arbetade han på neurokirurgiska kliniken på Karolinska sjukhuset,
därefter på vanföreanstalten i Härnösand innan han 1960 flyttade
till Malmö Allmänna Sjukhus. I Malmö tog hans akademiska karriär
snabbt fart. Bo intresserade sig tidigt för benskörhetsproblematiken
och samtidigt som 1963 den första icke-invasiva apparaten som mätte
benmassan presenterades i skrift av Cameron and Sörenson (1963),
byggde Bo sin egen mätapparatur, en uppfinning som rapporterades
i skrift 1964 (1). Bo Nilsson (figur 1) blev också den förste som mer
systematiskt kom att utveckla mättekniken genom att värdera benmassan på patienter.
I sin avhandling 1966 (2) beskrev Nilsson utförligt hur han kon-
Figur 1. ”Post traumatic osteopenia”,
avhandling av Bo Nilsson, Lunds Univer­
sitet 1966.
151
Magnus Karlsson
struerat sin egenhändigt byggda apparat. Med dagens krav på strålhygien och flygsäkerhet häpnas man av hur det kunde gå till på 1960talet. Enligt historien åkte Nilsson över till USA, förvärvade sin tilltänkta strålkälla (Americium-241), bar runt den i sin portfölj under
USA-besöket, och förvarade den sedan i sin bröstficka på flyget hem.
Väl på kliniken satte han sig vid sitt skrivbord och delade med kniv
sitt Americium-241 till lagom storlek, detta för att få en lagom stark
strålkälla. Den apparat Nilsson byggde kom att använda tekniken
single photon absorptiometry (SPA) (1,2,3). SPA är den äldsta ickeinvasiva specifika mätmetoden för att värdera benmassan i kroppen
(figur 2). Metoden använder sig av fotonstrålning (gamma-strålning)
som baseras på egenskapen hos vissa radionuklider. De vanligast använda nukliderna är Jod-125 och Americium-241 som båda är stabila
isotoper med lång halveringstid.
Principen för mätaren är att använda en skanner där strålkällan
rör sig över skelettdelen man önskar mäta, samtidigt som en detektor
på andra sidan skelettet följer strålkällans rörelse och mäter den strålmängd som passerar igenom benet (1,2,3) (figur 3). Uppskattningen
av mängden mineral som strålen passerar baseras på att mängden
mjukdelar är konstant och att skelettets area som man mäter över
också är stationär. För att försäkra sig om detta använder man sig av
en vattenfylld plastmanschett som sätts på den skelettdel som skall
mätas (figur 2). Denna artificiella mjukdel får då ungefär samma densitet som kroppens mjukdelar. Dessutom mäter man över ett område
som är lätt att definiera utifrån väl palpabla anatomiska strukturer. På
Figur 2. Bo Nilssons
egenhändigt byggda
mätare av benmassa
använder tekniken
single photon absorp­
tiometry (SPA).
152
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i Malmö
Figur 3. Originalritning av strålkällan och detektorn från Bo Nilssons
avhandlingsarbete 1966.
så sätt når man ett mätområde som är konstant. Initialt valdes att mäta
strax ovanför knäleden, men snart ändrades metodiken till att mäta
över handleden. Detta mätområde blev därefter ”golden standard”
och är även i dag den en region som användes när SPA-metodiken
utnyttjas (figur 2). Mängden mineral kan efter en mätning uppskattas
genom att kalkylera relationen mellan absorptionen i mjuk- och ben-
Figur 4. Originalritning av absorptionsspektra för Americium-214 i
nedre delen av lårbenet från Bo Nilssons avhandlingsarbete 1966.
Genom en pulshöjd analysator inkluderades endast fotoner inom
angivet referensområde (fönster) angivet i ritningen.
153
Magnus Karlsson
vävnad (figur 4). Metodens noggrannhet har uppmätts till 9 procent
och precisionen till 1–2 procent. Därför lämpar sig denna benmätare
speciellt väl till att följa individer i longitudinella studier. Från den grafen man erhåller av absorberad strålmängd kan också skelettets vidd,
märghålans vidd och rörbenets tjocklek uppskattas (figur 5) (3). En
svaghet med metoden är att man endast kan mäta ytligt liggande skelettdelar då mängden och sammansättningen av mjukdelarna måste
vara konstant. Därför kan inte höften, den i dag mest använda regionen och den region som bäst förutsäger höftfrakturer, mätas med
SPA-tekniken. Men, i de studier som följde apparatens tillblivande
visade Nilsson och medarbetare att möjligheterna att bedöma frakturrisken är nästan lika bra med SPA-metodiken (4) som med dual
energy X-ray absorbtiometry (DXA), den metodik vi i dag använder
för kliniskt bruk.
Vid den tidpunkt Nilsson uppfann benmätaren fanns inget egentligt kliniskt användningsområde för benmätningar eftersom det inte
fanns några kända osteoporosmediciner eller kunskaper om hur man
kan förhindra eller behandla sjukdomen. Nilssons pionjärarbeten, där
han kom att använda sin mätare på ett stort antal olika patientmaterial och riskgrupper för att få reda på hur benmassan utvecklats och
påverkas av olika faktorer, var därför inledningen till en era som gav
Figur 5. I denna stilistiska
bild visas hur apparaten
när den passerar under­
armens ben ger en graf
som sträcker sig under
baslinjenivån och hur den
skall tolkas i relation till
underarmens ben. Från
grafen kan man som visat
beräkna skelettets vidd,
märghålans vidd och
tjockleken av underarms­
benen.
154
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i Malmö
större förståelse för sjukdomens förlopp. Hans epokgörande arbeten
fick också stor spridning och studierna hade fortfarande stor betydelse när benskörhetsmedicinerna utvecklades under 1990-talet.
Några av de publikationer som fick mest genomslagskraft var när
Bo med medarbetare som första forskargrupp visade att fysiskt aktiva individer har en högre benmassa än mer stillasittande kamrater
(5). Strängt taget kan man säga att denna publikation startade ett helt
nytt fält inom idrottsmedicinen – hur fysisk aktivitet stärker skelettet.
Än i dag inspireras yngre forskare på kliniken av dessa resultat. Som
exempel kan nämnas Christian Lindén och Fredrik Detter som 2004
respektive 2010 erhöll ”Young Investigator Award” utdelat av ”American Society of Bone and Mineral Research” (ASBMR), där båda publicerade olika aspekter på hur fysisk aktivitet kan genomföras inom
skolan för att förbättra barnens benmassa (6,7).
Andra viktiga fynd Bo presenterade var att låg benmassa är en
av de mest betydelsefulla riskfaktorerna för fraktur (8,9) samt att en
fraktur eller annan skada startar en enorm metabolism i benet med en
urkalkning på upp mot 40 procent (10,11,12). Denna förlust kan inte
helt, men delvis motverkas av aktiv belastning (11,12). Fynden kom
att få stor betydelse för hur man förutsäger riskpatienter och behandlar och mobiliserar patienter efter ortopediska skador (11,12). Hans
epokgörande studier gav också upphov till flera referensmaterial för
benmassa som använts av en rad andra forskargrupper som jämförelsematerial (13). Bo Nilsson var också först med att visa att för tidigt
födda barn och barn med låg födelsevikt har en lägre benmassa än
normalfödda barn (14) och att barn och ungdomar som ådrog sig
frakturer har lägre benmassa än förväntat (15). Dessa fynd stärkte ytterligare inställningen att låg benmassa i alla åldrar har en central roll
vid frakturuppkomst. Tankarna uppkom också att man redan under
barnaåren skulle kunna identifiera individer med låg benmassa och
hög risk att utveckla benskörhet. Ytterligare en studie som Bo startade tillsammans med professor Olof Jonell 1977 och som fick stor
uppmärksamhet var en populationsbaserad studie som följde kvinnor
över menopausen, Malmö Peri-Menopausal Study (16). Denna studie
kunde bekräfta Bos misstankar att övergångsåldern är en period med
hög övergående förlust av benmassa och att tidig menopaus är en av
de mer betydande riskfaktorerna för att utveckla benskörhet (16).
155
Magnus Karlsson
Ytterligare ett arv av Bo Nilssons visionära karaktär är de tidigt
samlade kohorterna i ortopediska klinikens arkiv. Detta har sedermera möjliggjort långtidsuppföljningar och än i dag är det lätt att
finna data på gamla studiedeltagare och följa upp dem decennier efter
studiestarten. Detta tillsammans med det faktum att Bos apparat, till
skillnad mot mycket annan medicinsk teknik, än i dag fungerar utmärkt, har medfört att SPA-tekniken fortfarande är i bruk och att dagens yngre forskare kan presentera unika långtidsdata där studiegrupper har följs med samma apparat och med mätningar genomförda på
samma anatomiska ställe. Baserad på Malmö Peri-Menopausal Study
kunde därför Henrik Ahlborg 2003 publicera en artikel i New England Journal of Medicine (3) där han visade att den förlust av benmassa
som sker kring menopausen motverkas av en långsam expansion av
skelettets storlek, ett fysiologiskt fynd som motverkar den minskade
skeletthållfasthet som uppkommer när benmassan minskar. Denna
studie renderade även Henrik Ahlborg ASBMR´s Young Investigator
Award”. Och kanske än mer imponerande – den klassiska apparaten
från 1964 används än i dag, närmare ett halvt århundrade efter de
första mätningarna. Som exempel kan nämnas att Christian Buttazzoni använde metodiken när han i sitt avhandlingsarbete visade att
den mätning man gjorde på barnen i början av 1980-talet (14,15) har
liten möjlighet att värdera benmassan drygt 30 år senare (17), en studie som 2012 renderade även honom ASBMR´s utmärkelse ”Young
Investigator Award”. Och Malmö Peri-Menopausal Study (16) följs
fortfarande med den apparat som Bo byggde. Denna kohort har nu
under 30 år mätts totalt vid 12 mättillfällen och ett antal rapporter
från denna uppföljning ingick i Ola Svejmes avhandling 2013. I denna
avhandling ingår bl.a. ett arbete som visar menopausens betydelse för
framtida livslängd och frakturrisk, ett arbete flitigt citerat i dagspressen, även i New York Times (18).
Bo fortsatte efter dessa epokgörande innovationer under ett par år
med forskning vid Hospital for Special Surgery i New York innan han
återkom till Malmö och Lunds universitet, först som docent och sedan 1981 som professor och chef för ortopediska kliniken. Förutom
att själv ha författat ett stort antal vetenskapliga publikationer hjälpte
Bo som chef för forskningen ett 30-tal kollegor fram till avhandlingar.
Hans forskningsintresse innefattade då även områden som höftfrak156
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i Malmö
turer, artros och barnortopedi. Bo Nilsson var också mycket språkintresserad och efter kontakt med institutionen för klassiska språk i
Lund den person som myntade begreppet ”osteopeni” (brist på ben),
ett uttryck som i dag är allmänt använt inom osteoporosfältet. Bo Nilsson var också en mycket omtyckt lärare som drev utbildningen framåt,
något som 1986 erkändes med universitetets högsta pris inom undervisning, priset för enastående insatser inom medicinarutbildningen.
Bo Nilsson introducerade också metodiken problembaserat lärande på
läkarutbildningen och höll totalt 41 docenturkurser vid universitetet.
Bo Nilsson kom tidigt att inleda samarbete med Olof Johnell, sedermera även han professor i Malmö. Olof Johnell startade sin karriär vid Göteborgs universitet där han 1970 avlade läkarexamen för
att direkt flytta till Malmö där han som lärjunge till Bo Nilsson försvarade sin avhandling 1980 (figur 6). Olof intresserade sig tidigt för
såväl osteoporos, metabola bensjukdomar som frakturepidemiologi.
Under 1970-talet sysslade han i huvudsak med grundforskning, under 1980-talet med kliniska studier och sedan 1990 i huvudsak med
epidemiologisk forskning, hälsoutvärdering, hälsoekonomi och utvärdering av riktlinjer vid behandling av olika tillstånd. Hans stora
kunnande och omfattande internationella nätverk fick honom att bli
en uppskattad medarbetare inom en rad olika organisationer inom
Europeiska Unionen (EU), Internationella Osteoporosfederationen
(IOF) och Världshälsoorganisationen (WHO). I litteraturen finns
Figur 6. ”The clinical significance of
osteoclast activity in man”, avhandling
av Olof Johnell Lunds Universitet 1980.
157
Magnus Karlsson
en rad kliniska rekommendationer där Johnell har bidragit med sina
epidemiologiska kunskaper (19,20,21) Men hans kanske största och
viktigaste projekt var han med om att initiera och driva de sista åren
av sin karriär. Tillsammans med främst professor John Kanis från
Sheffield och statistiker Helena Johansson i Göteborg började han
bygga upp det internetbaserade verktyget FRAX eller ”Fracture Index” (figur 7) (22,23).
FRAX modellen
Till skillnad mot när Bo startade sina studier finns i dag en rad mediciner som såväl ökar benmassan som minskar antalet frakturer. Effekten av dessa har de senaste 15 åren dokumenterats i en rad randomiserade kontrollerade studier (RCT). Men trots denna kunskap är
det fortfarande i praktiken svårt, när man inom sjukvården kommer i
kontakt med en individ som har hög risk för att drabbas av en fraktur,
att se till så att denne utreds för ställningstagande till förebyggande
behandling. I Sverige uppskattas att 23 procent äldre individer erhållit
profylaktisk läkemedelsbehandling efter en fraktur, siffror som borde
ligga på 60–70 procent. Räknar man med absoluta fraktursiffror borde vi i Sverige behandla ca 20 000 fler individer per år med frakturförebyggande medicinering. Därför startade Olof och medarbetare
arbetet med att skapa ett hjälpmedel till kliniker vid ställningstagandet
till profylaktisk behandling. Detta hjälpmedel, FRAX (http://www.shef.
ac.uk/FRAX/), är ett internetbaserat hjälpmedel för att beräkna den
absoluta frakturrisken under en 10-årsperiod. Instrumentet har utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO) och i den webbaserade
FRAX-algoritmen har i dag riskfaktorer av betydelse för frakturförekomsten i en rad olika länder inkluderats. Otaliga är de prospektiva
studier som har använts vid riskberäkningen och ständigt tillkommer
nya studier från olika länder. Genom att man successivt lägger till nya
data och andra identifierade riskfaktorer i FRAX-algoritmen så når vi
en allt bättre och säkrare frakturprediktion (22,23). Detta ökar våra
möjligheter att för den enskilde patienten presentera 10-årsrisken för
att drabbas av frakturer. Med den informationen blir det också lättare att acceptera eller avstå från förebyggande medicinsk behandling.
Dessutom gör dessa data att hälsoekonomer lättare kan beräkna kostnadsaspekterna på olika behandlingsalternativ.
158
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i Malmö
Figur 7. FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/), är ett internetbaserat
hjälpmedel för att beräkna den absoluta frakturrisken under en 10årsperiod.
Hur är FRAX-modellen konstruerad?
FRAX-modellen är konstruerad med hjälp av primära data som är hämtade från stora populationsbaserade kohorter i Nordamerika, Europa,
Asien och Australien. Modellerna är validerade i oberoende kohorter.
Modellens beräkningar tar utgångspunkt i mäns och kvinnors ålder och
”body mass index” (BMI) samt följande dikotoma riskfaktorer:
Tidigare lågenergifraktur
Föräldrar med höftfraktur
Pågående rökning
Långvarig behandling med perorala glukokortikoider
Reumatoid artrit
Övriga orsaker till sekundär osteoporos
Alkoholkonsumtion som överstiger tre glas öl/vin
per dag.
• Bone mineral density (BMD) för lårbenshalsen
•
•
•
•
•
•
•
159
Magnus Karlsson
Beräkning av den 10-åriga frakturrisken
Ökande ålder medför ökad frakturrisk. Detta är den starkaste riskfaktorn för fraktur. Tidigare osteoporosfraktur (lågenergifraktur) och
höftfraktur hos förälder medför en för individen ca fördubblad frakturrisk. Varje standarddeviation sänkt bentäthet i höften medför en
2–3 gånger ökad risk för höftfraktur. Medicinering med kortison och
sjukdomen reumatoid artrit är andra vanligt förekommande riskfaktorer. Genom att direkt på nätet strukturerat besvara dessa frågor i
FRAX-protokollet erhåller man en könsspecifik 10-årig frakturrisk i
olika åldrar för höftfrakturer och andra betydelsefulla osteoporosrelaterade frakturer. Tanken med FRAX är att instrumentet skall vara
ett komplement till den kliniska bedömningen som underlättar anamnestagningen och ger vägledning till om bentäthetsmätning bör utföras. Inte minst för patienten är kunskapen om hur stor den absoluta
frakturrisken är av värde då det kan vara svårt att utifrån relativa riskberäkningar bedöma om den absoluta frakturrisken är hög eller låg. I
Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, rekommenderas remiss för bentäthetsmätning av höft och ländrygg vid en
10-årsrisk att drabbas av fraktur på 15 procent eller högre och överstiger denna risken 30 procent hos en individ som redan har ådragit sig
en fraktur prioriteras behandling med frakturförebyggande läkemedel
mycket högt.
Under de senaste fem decennierna har det sålunda skett en enorm
kunskapsutveckling inom fältet osteoporos. Mycket av denna utveckling kan härledas till ortopediska kliniken i Malmö där Bo Nilsson och
Olof Johnell drivit utvecklingen framåt. Från att ha varit ett tillstånd
vi inte ens kunde mäta har man genom strukturerat arbete och med
deltagande i det internationella vetenskapssamfundet bidragit med att
skaffat grundläggande kunskaper inom benfysiologi, riskbedömning
för fraktur samt profylaktisk behandling. Det arbete som Johnell initierade och som nu pågår är att föra ut de vetenskapliga rönen till den
kliniska vardagen. Det är därför otvetydigt att de insatser som Bo
Nilsson och Olof Johnell förmedlat via sin forskning har minskat
lidandet för ett stort antal individer samt sparat miljontals kronor åt
samhället i form av minskade frakturkostnader.
160
De senaste 50 åren med osteoporosforskning och frakturepidemiologi i Malmö
Referenser
1. Nilsson, Bo, “Radiometry of bone density in vivo using an isotope as
radiation source”, Technical Reports Series 1964. No 32, Medical Uses of
Ca47, IAEA.
2. Nilsson, Bo, “Post-traumatic osteopenia”, Acta Orthop Scand 1966; 37.
Suppl. Nr 91.
3. Ahlborg HG, Johnell O, Turner CH, Rannevik G, Karlsson M,
“Bone loss and bone size after menopause”, N Engl J Med. 2003 Jul
24;349(4):327–334.
4. Duppe H, Gardsell P, Nilsson B, Johnell O, “A single bone density
measurement can predict fractures over 25 years”, Calcif Tissue Int. 1997
Feb;60(2):171–174.
5. Nilsson BE, Westlin NE, “Bone density in athletes”, Clin Orthop Relat
Res. 1971;77:179–182.
6. Linden C, Ahlborg HG, Besjakov J, Gardsell P, Karlsson K, “A school
curriculum-based exercise program increases bone mineral accrual and
bone size in prepubertal girls”, J Bone Miner Res. 2006 Jun;21(6):829–
835.
7. Löfgren B, Detter F, Dencker M, Stenevi-Lundgren S, Nilsson JÅ,
Karlsson MK, “Influence of a 3-year exercise intervention program on
fracture risk, bone mass, and bone size in prepubertal children”, J Bone
Miner Res. 2011 Aug;26(8):1740–1747.
8. Nilsson B, Westlin N, “The bone mineral content in the forearm of
women with Colles’ fracture”, Acta Orthop Scand 1974; 45: 836–844.
9. Nilsson B, Westlin N, “Bone mineral content and fragility fractures”,
Clin Orthop Relat Research 1977; 125: 196–199.
10.Nilsson B, Andersson S, “Changes in bone mineral content following
tibia shaft fracture”, Clin Orthop Relat Research 1979; 144: 226–229.
11.Nilsson B, Andersson S, “Post-traumatic bone mineral loss in tibial
shaft fracture treated with a weight-bearing brace”, Acta Orthop Scand
1979; 50: 689–691.
12.Nilsson B, Westlin N, “Long-term observations on the loss of bone
mineral content following Colles´ fracture” Acta Orthop Scand 1975; 46:
61–66.
161
Magnus Karlsson
13.Nilsson B, Westlin N, “Bone mineral absorptiometry of the forearm
– Normative data”, Symposium on Bone Mineral Determinations, StockholmStudsvik 17–29 May, 1975.
14.Landin L, Nilsson BE, “Forearm bone mineral content in children.
Normative data”, Acta Paediatr Scand. 1981; 70(6):919–923.
15.Landin L, Nilsson BE, “Bone mineral content in children with fracture”, Clin Orthop Relat Research 1983; 178: 292–296.
16.Johnell O, Nilsson B, “Life-style and bone mineral mass in perimenopausal women”, Calc Tiss Int 1984; 36: 354–356.
17.Buttazzoni, C, Rosengren B, Tveit M, Nilsson J-A, Karlsson M, “PrePubertal Bone Mass Predict Peak Bone Mass – A 28 Year Prospective
Observational Study of 214 Children”, J Bone and Min Research 2012;
(27) Suppl l: S60.
18.Svejme O, Ahlborg HG, Nilsson JÅ, Karlsson M, “Early menopause
and risk of osteoporosis, fracture and mortality: a 34-year prospective
observational study in 390 women”, BJOG. 2012; 119(7):810–816.
19.Johnell O, Kanis JA, “An estimate of the worldwide prevalence and
disability associated with osteoporotic fractures”, Osteoporos Int. 2006;
17(12):1726–1733.
20.Kanis JA, Seeman E, Johnell O, Rizzoli R, Delmas P, “The perspective
of the international osteoporosis foundation on the official positions
of the international society for clinical densitometry”, Clin Densitom.
2005; 8(2):145–147.
21.Kanis JA, Oden A, Johnell O et al., “The use of clinical risk factors
enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women”, Osteoporos Int. 2007; 18(8):1033–
1046.
22.Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E, “FRAX and
the assessment of fracture probability in men and women from the
UK”, Osteoporos Int. 2008; 19(4):385–397.
23.Johansson H, Kanis JA, Oden A, Johnell O, McCloskey E, “BMD,
clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention”,
Osteoporos Int. 2009; 20(10):1675-1682.
162
En bensnickares minnen
Rolf Önnerfält
Märgspikning – början
I november 1939 introducerade tyske kirurgen Gerhard Küntscher
sin märgspik för behandling av brott på lårbenet. Hans kollegor var
skeptiska och bedömde det som en modefluga. Även inom tyska armén som precis startat krig mot Polen, var man ointresserade. Küntscher blev inkallad 1941 och skickades året därpå till Finland, som då
var allierad med Tyskland i kriget mot Ryssland. Han lärde finnarna
att använda spiken och stannade till 1944, när tyskarna lämnade. Motståndet mot metoden försvann raskt när man fann att man kunde få
soldaterna tillbaka i strid mycket snabbare och även att rehabiliteringen av de många skadade civila underlättades. Det var inte förrän
efter kriget som Küntscherspiken blev känd utanför Tyskland och
Finland (1)
Märghålan i lårbenet är timglasformad och smalast på mitten. Det
innebar att det fanns förutsättningar att fastna med spiken, när den
skulle slås ner från höftregionen och till ovanför knäet. I ett misslyckat projekt gick jag igenom journaler från 1950- och 60-talen. De
låg i ett stort antal flyttkartonger i Blockets källare. Där kunde man
se operationsberättelser som förmedlade svett, förtvivlan och ilska.
Det hände att spiken fastnade så att enda möjligheten blev att såga av
den under huden (2). I mitten på 1960-talet uppfann man en böjbar
borr med krona i stigande diameter. Man kunde vidga märghålan så
att den blev rör med samma diameter i den mellersta delen av benet.
På så sätt kunde man använda en kraftigare spik för bättre stabilitet,
och den gick lätt att få ner.
Nu var det inte alla frakturer på lårbenet som kunde spikas. Det
gick bäst vid skada på mellersta tredjedelen, och då brottet inte var
uppsplittrat. Vid uppsplittrade brott kunde spiken inte hindra kraftig
förkortning. Dessa behandlades i sängläge och sträck, en behandling
på ett par tre månader. Som yngst fick man bygga ett balanserat sträck
163
Rolf Önnerfält
med linor och vikter så att patienten kunde röra lite i knäet med bibehållet drag i låret.
Med dåtidens sämre möjligheter till aktiv behandling, ofta i stället
sträckbehandlig av låret och enbart gipsbehandling av underbensfrakturer, var risken stor för försenad eller utebliven läkning och läkning
med en inte acceptabel felställning: förkortning och vinkel. Även här
visade sig Küntscherspiken vara användbar. Man hade konstruerat
en distraktor: Från en rörställning som omgav benet borrade man
pinnar genom benet ovanför och nedanför brottet. Sedan kunde man
dra isär, förlänga och vinkla. Efter tillfredsställande läge fixerade man
med spik. Med djärvhet opererade Niels-Olaf Christensen en serie
patienter med huvudsakligen lårbens- och underbensbrott. Arbetet
blev internationellt uppmärksammat (3).
Slaget om skenbenet
Küntschers metod slog inte omedelbart igenom överallt. Skepsisen
var stor i t.ex. England. I Schweiz gick en grupp samman 1958 och
bildade Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) efter initiativ av
Maurice Müller, vilken under 1950-talet blivit intresserad av stabil
fixation av frakturer med platta och skruvar, från början en belgisk
uppfinning (4). Detta blev starten på en utveckling som mer än något
annat skulle påverka frakturbehandlingen i resten av världen. Man
konstruerade plattor och skruvar, studerade frakturläkning, förbättrade operationstekniken, publicerade böcker och började tidigt ordna
kurser i Davos. Alla blev bländade av den nya tekniken, precisionen
i plattor, skruvar och verktyg (5). Alla utom Göran Bauer som själv
inte var intresserad av hantverket. (Han framförde ofta åsikten att
doktorer inte borde operera. Det skulle göras av operationsassistenter medan doktorer skulle ägna sig åt mer intellektuell verksamhet,
forskning till exempel.) Han insåg att underbenet var speciellt och att
det inte kunde behandlas med platta och skruvar utan en mycket hög
komplikationsrisk. Skenbenet ligger precis under huden. En fraktur
kan uppstå om man halkar omkull och benet vrids av, eller också av
direkt våld som när man blir påkörd. I det senare fallet skadas inte
bara skelettet utan även huden. Om man får en sårskada är det uppenbart, men även hel hud är skadad. Om man tillfogar ytterligare skada
genom att lägga ett operationssnitt, kan huden dö och sårläkning ute164
En bensnickares minnen
bli. Man får en svårbehandlad infektion av skelettet, benröta. Göran
Bauers och medarbetares första publikation 1962 bekräftade mjukdelsskadans betydelse för prognosen (6). Samarbetet mellan Göran
Bauer och Per Edwards resulterade i den senares doktorsavhandling
1965 (7). Behandlingen gick kortfattat ut på att frakturer efter direkt­
våld lades tillrätta slutet, utan att man frilade frakturen, och fixerades
med en tunn märgspik från knäet till ovan fotleden, ibland med skruvar, och fixationen förstärktes med gips. Fraktur efter lindrigt vridvåld
kunde öppnas och fixeras med skruvar.
Det kraftigaste motståndet i kampen om skenbenet kom från Ortopeden i Uppsala och klinikchefen Sven Olerud. Hans huvudsakliga
kirurgiska intresse var frakturkirurgi inom många områden. Han var
en varm och stridbar anhängare av AO, även när det gällde behandlingen av underbensfraktur. Enligt vad som berättats förekom regelbundet verbala fajter på Läkarförbundets Riksstämma mellan Göran
Bauer och Sven Olerud. 1972 publicerade Olerud & Karlström en ingående beskrivning och analys av behandling med platta (8). Det blev
många och svåra komplikationer. Göran Bauer berömde och sade
att de i Uppsala var mycket skickliga på att behandla komplikationer.
Vem vann slaget? Behandlingen med öppen friläggning av frakturen
och stabilisering med platta övergavs successivt och mindre riskabla
metoder tillkom för de svåraste frakturerna. Under de senaste decennierna har märgspikarna utvecklats så att man behöver borra mycket
lite, och skruvar i båda ändar gör det så stabilt att man slipper yttre
bandage.
Funktionell frakturbehandling
I slutet av 1960-talet utvecklade Augusto Sarmiento från Miami en
underbensgips för tidig belastning av underbensfrakturer: PTB-gipsen (Patellar Tendon Bearing, Sarmiento 1967(9)). Den traditionella
behandlingen innebar gips på hela benet upp till ljumsken med lätt
böjt knä för att förhindra rotation i frakturen Man fick inte belasta
benet innan frakturen läkt. Den nya idén kom från en nyutvecklad
proteshylsa för underbensamputerade. Tanken var att om man modellerade gipsen på samma sätt kring knäet, skulle belastningen tas
upp där så att frakturen avlastades. Med PTB-gips kunde man böja
fritt i knäet. Patienten behandlades först med vanlig lång gips i cirka
165
Rolf Önnerfält
två veckor. Sedan bytte man när benet svullnat av till PTB-gipsen som
skulle sitta mycket fast utan polstring. Patienten uppmuntrades att så
snart som möjligt gå med full belastning. Tekniken har sedan utvecklats så att man tillverkat färdiga ortoser, där även fotleden är rörlig.
Efter framgångarna med underbenet har man utvecklat funktionell
behandling även för brott på över- och underarm, som inte fått något
genomslag i Sverige.
Att behandla ett instabilt underbensbrott med enbart gips är svårt.
Det är lätt hänt att benet vinklar sig under gipsningen. Då måste man
såga av gipsen och vinkla den så att benet inuti blir rakt, sätta in en
liten korkkil och ny gips utanpå. Dessutom får man alltid en förkortning av benet. Blir den någon centimeter spelar det inte så stor roll,
men blir det mer kan det upplevas som oacceptabelt. Dessutom finns
alltid en risk för felrotation, oftast så att foten pekar utåt, och även
liten felställning kan ge besvär. För att motverka detta kom Göran
Bauer på idén att man kunde kombinera de principer Per Edwards
använt med tidig belastning i PTB-gips. Långsträckta frakturer efter
vridvåld skulle skruvas ihop och tvärfrakturer efter direkt våld fixeras
med en 6 mm tjock märgspik, Rush pin, från knäet ner till ovan fotleden (Göran Bauers favorituttryck var ”släppa ner en pinne”, vilket
avslöjade att han aldrig försökt). Efter sårläkning skulle patienterna få
PTB-gips och uppmuntras att belasta. De svåraste frakturerna med
uppsplittring och stora sårskador behövde en annan behandling.
Jag fick som avhandlingsarbete att genomföra en prospektiv undersökning med detta behandlingsprogram. Arbetet började 1974
och var avslutat 1978.(10) Under den tiden behandlade jag de flesta
frakturerna. Det var till en början spännande att se om det verkligen
skulle gå att belasta det oläkta benbrottet, om skruvarna skulle lossna
och om det skulle tillkomma en felställning. Redan vid första återbesöket efter 3–4 veckor med PTB-gips kunde patienterna som regel
lägga full belastning. Det hände bara i ett fall att skruvarna lossnade
men läget i benbrottet ändrades inte mycket. Att ”släppa ner pinnen”
var ofta inte enkelt, speciellt inte ensam på jourtid. I motsträviga fall
använde jag en teknik efter tips av Håkan Brattström. Man knackade
ner pinnen till strax ovan frakturen. Sedan band man en elastisk binda
runt midjan och till patientens fotled. Man kunde då dra ut benet
genom att luta sig bakåt, samtidigt som man hade händerna fria för
166
En bensnickares minnen
Min första Küntscherspik. Björn M Persson ersatte den tidigt med en
rak och sparade den i lönndom. Den fick denna inramning till min
disputation.
att manipulera benbrottet. När man trodde att benändarna var mitt
emot varandra, fick operationssköterskan slå ner pinnen den första
decimetern. Om man hade tur var saken klar, annars fick man backa
och börja på nytt.
Funktionell behandling av underbensfrakturer fick ingen större
spridning. Det är svårt att förstå varför, eftersom det fungerade så
bra. Anledningar kan ha varit att det behövdes entusiasm och övertygelse hos behandlande läkare, som när man leder ett projekt. Att
lägga gipsarna krävde omsorg, tålamod och utbildade gipstekniker.
– En lyckosam följd var att en av de kvinnliga gipsteknikerna gifte sig
med patient nr 26.
Semielastisk fixation
Ett projekt som kanske inte hade kunnat genomföras någon annanstans än i Lund var behandling av lårbensbrott ovanför knäet med
semielastisk fixation. Metoden utvecklades av Lars Kolmert (11) och
den blev hans avhandlingsarbete. Den var helt på tvärs mot den mest
omhuldade uppfattningen att en fraktur ska vara stabilt fixerad. Dessa
167
Rolf Önnerfält
skador förekommer huvudsakligen hos bensköra patienter. Skruvar
och plattor fäster dåligt, kan lossna så att brottet glider isär. Om däremot metallen fjädrar, om man tillåter en viss rörlighet i brottet, håller
det ihop; en biologisk inställning kontra en mekanisk. Man förde upp
minst två tunna märgspikar från var sin sida strax ovanför knäet och
till nedanför höften. För att de inte skulle glida ut, sattes de på små
kopplingsstycken, mycket lika små handdukskrokar, som skruvades
fast i benet. Patienterna fick sedan ett helbensbandage med ledat knä,
och de började gångträna så snart som möjligt, också en slags funktionell frakturbehandling. Metoden övergavs så småningom, inte för
att Lars Kolmert flyttade till Helsingborg utan för att det började
komma allt bättre märgspikar.
Utvecklingen
Bo Nilsson, klinikchef i Malmö 1982 – 1998, lär ha myntat uttrycket:
Utvecklingen går framåt och bakåt med stormsteg. Det gäller naturligtvis inte medicinsk utveckling i allmänhet, men inom frakturbehandlingen finns exempel. Att man just från Malmö har kunnat visa
detta beror på att man där haft förståndet att spara alla röntgenbilder.
För att minska kostnader för arkivering kastades alla bilder i Lund efter några år, om inte patienten undersöktes på nytt innan dess. Detta
medförde att det i Malmö fanns unika möjligheter att göra långtidsstudier av skador. Ett exempel på utveckling framåt och bakåt är behandling av den vanligaste typen av fotledsbrott: genom yttre fotknölen strax ovanför fotleden med en bristning av ett ledband mellan
sken- och vadben. Från att ha behandlat skadan med gips, började
man 1958 att operera på ett sätt som ibland kallats ”Lundametoden”:
efter att brottytorna passats ihop fixerades de med en ståltråd runt
fotknölen och sedan satte man en märla mellan sken- och vadben.
Operation ansågs helt nödvändig för att minska risken för artros, förslitning av ledbrosket, inom några år. Tanken var att om ledytorna
inte passade i kombination med ett avslitet ledband, skulle leden bli
skadligt instabil. Carl-Axel Cedell ledde arbetet och disputerade på
metoden 1967.(12) Som en av flera långtidsstudier från Malmö undersökte Bauer och medarbetare patienter som behandlats utan operation för 30 år sedan.(13) Bara en av 49 patienter med denna typ av
skada hade minimal artros och måttliga besvär. Övriga var besvärsfria
168
En bensnickares minnen
och många hade glömt vilken fotled som skadats. Utvecklingen skulle
dock gå ännu ett steg tillbaka. Ryd och Bengtsson behandlade 1992
en serie patienter med enbart elastisk binda, och de fick börja belasta
foten direkt (14). Det gick lika bra.
Kompartmentsyndrom
I mitten av 1970-talet började man uppmärksamma kompartmentsyndromet. Mest inflytande fick Fredric A Matsen III med många artiklar
(15) och en bok. Syndromet är vanligast efter underbensfraktur som
jag vid den tiden var som mest engagerad i. Muskulaturen i underbenet ligger i fyra fack, som omges av en stram bindväv. Om musklerna
svullnar eller om det blir en kraftig blödning förhindrar bindväven att
muskeln ökar i volym. Det uppstår en tryckstegring som kan bli så
uttalad att all blodcirkulation till muskelfacket upphör. Det leder till
vävnadsdöd och sedan ärrbildning och skrumpning; foten kan deformeras och man blir stel i fotleden. Behandlingen är att snarast öppna
facken så att trycket sjunker. Innan är det värdefullt att mäta trycket. I
artiklar från USA beskrevs apparater, men i början var det primitivare
hos oss. Man tog ett infusionsaggregat och klippte bort droppkammaren. Sedan fyllde man slangen med sterilt vatten, stack in kanylen i
det muskelfack man ville mäta och höjde långsamt slangen. När vattennivån i slangen började sjunka, d.v.s. vattnet började gå in i muskeln, mätte man hur högt man hade lyft slangen, och man fick då
trycket i cm vatten, som kunde räknas om till mm kvicksilver (1 mm
kvicksilver = 1,36 cm vatten). – Upptäckten av kompartmentsyndromet och vikten av mycket skyndsam behandling är kanske det största
som hänt under min tid som frakturkirurg. Missade eller för sent behandlade fall medförde alltid betydande invaliditet. Under några år
höll jag många föreläsningar och kände mig lite som missionär.
Utbildning
Utbildningen i operationsteknik var mycket sparsam på 1970-talet.
När jag började 1972 hade jag ingen erfarenhet alls. På min första
operationsdag visade Björn M Persson hur man spikade ett brott på
lårbenshalsen och hur man behandlade en höftfraktur utanför leden
med spik och platta. Sedan var det fritt fram att operera själv. Den
dagen gjorde jag min första spik och platta på ett enkelt fall. På den ti169
Rolf Önnerfält
den tog man en röntgenkontroll på operationsavdelningen. Jag tyckte
att det såg fint ut, och jag försökte visa bilderna – i totalt ungdomligt
oförstånd bl.a. för handkirurgen Lennart Mannerfelt. Han tittade på
mig med ett slags stenansikte.
Det var ovanligt att man kallade på bakjouren på kvällar, nätter
eller helger, eftersom jouren på akutmottagningen förutsattes klara
det mesta själv. Höftfrakturer sparades till måndagen medan t.ex. en
ung frisk patient med en enkel fotledsfraktur eller en akut korsbandsskada opererades akut (operationen av korsbandsskada med dåtidens
teknik var meningslös). Medan jourhavande var på operation fick patienterna vänta. Om det kom in något riktigt akut som en fraktur som
måste tas omhand direkt, hjälpte kirurgjouren till.
När jag en natt opererade min första enkla fotledsfraktur av den
typ jag beskrivit tidigare, hade jag aldrig sett en sådan operation göras, men jag visste hur röntgenbilden skulle se ut efteråt. Jag tror att
operationen, som hos en rutinerad tar högst 15 minuter, höll på i närmare en timme. Jag minns inte att operationssköterskan klagade; hon
måste ha haft ett oändligt tålamod. Det var ofta så att man förstod
hur slutresultatet måste vara, men inte säkert hur man skulle ta sig dit.
Det gällde att läsa på och förbereda sig. I biblioteket och på operation
fanns handledningar. Det har under väldigt många år förekommit
klagomål från yngre läkare att de får för lite operationsträning. En
mycket stor del av arbetstiden går åt till annat arbete, och alla akuta
operationer på jourtid görs av bakjouren. Frågan är om det riktigt
gamla systemet med att man i stor utsträckning fick klara sig på egen
hand var bättre. De allt mer ökade kraven på patientsäkerhet talar för
att mer handledning på operation är en bättre väg.
Referenser
1. Küntscher GB. “The Küntscher method of entramedullary fixation”, J
Bone Joint Surg Am. 1958, 40(1), 17–26.
2. Dencker H. “Errors in technique and complications specific to intramedullary nailing. A study based on 459 nailed femoral shaft fractures”, Acta Orthop Scand 1964, 35, 164–169.
170
En bensnickares minnen
3. Christensen NO. “Küntscher intramedullary reaming and nail fixation
for non-union of fracture of the femur and the tibia”, J Bone Joint Surg
Br. 1973, 55(2), 312–318.
4. Danis R. “Treatment of fractures”, Lancet 1947 Oct 4; 2(6475), 520.
5. Perren SM, Russenberger M, Steinmann S, Müller M. “A dynamic compression plate”, Acta Orthop Scand 1969, Suppl. 125, 31–41.
6. Bauer GC, Edwards P, Widmark PH., “Shaft fractures of the tibia.
Etiology of poor results in a consecutive series of 173 fractures”, Acta
Chir Scand 1962, 124, 386–395.
7. Edwards P. “Fracture of the shaft of the tibia: 492 cases in adults. Importance of soft tissue injury”, Acta Orthop Scand 1965, Suppl. 75, 1–82.
8. Olerud S, Karlström G. “Tibial fractures treated by AO compression
osteosynthesis. Experience from a five year material”, Acta Orthop Scand
1972, Suppl. 140, 1–104.
9. Sarmiento A. “Fracture bracing”, Clin Orthop Relat Res. 1974, 102,
152–158.
10.Önnerfält R. “Fracture of the tibial shaft treated by primary operation
and early weight-bearing”, Acta Orthop Scand 1978, Suppl. 171, 1–63.
11.Kolmert L, Egund N; Persson BM. “Internal fixation of supracondylar
and bicondylar femoral fractures using a new semielastic device”, Clin
Orthop Relat Res. 1983, 181, 204–219.
12.Cedell CA. “Supination-outward rotation injuries of the ankle. A clinical and roentgenological study with special reference to the operative
treatment”, Acta Orthop Scand 1967, Suppl. 110, 1–48.
13.Bauer M, Jonsson K, Nilsson B., “Thirty-year follow-up of ankle fractures”, Acta Orthop Scand 1985, 56(2), 103–106.
14.Ryd L, Bengtsson S. “Isolated fracture of the lateral malleolus requires
no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle
fractures”, Acta Orthop Scand. 1992, 63 (4), 443–446.
15.Matsen FA “3rd. Compartmental syndrome. An unified concept”, Clin
Orthop Relat Res. 1975, 113, 204–219.
171
172
Minnesbilder av barnortopedin i Lund
under 30 år
Gunnar Hägglund
Jag kom till Ortopedkliniken i Lund 1983. I biblioteket hängde tavlor
av de tidigare cheferna Gunnar Frising och Gunnar Wiberg. Jag visste
inte då att jag skulle ha stor nytta av deras tidigare arbeten på kliniken.
Barnortopedin leddes av Göran Sundén, chef för sektionen som
omfattade barn, ryggar och axlar. Göran var korrekt, saklig och obestridlig. Han var ofta fåordig men med en oefterhärmlig humor i formuleringarna. På den tiden var ortopedens röntgenronder en speciell
skola. Man måste starkt kunna argumentera varför man skulle göra
det man planerade och efter operation måste man kunna försvara
varför man gjort som man gjort. Framförallt från första bänkraden
Figur 1. Göran Sundén relativt
tidigt i karriären. Höftunder­
sökning av nyfödd.
173
Gunnar Hägglund
kunde förhören vara ingående. Den som inte kunde aktuell sänka på
sina patienter fick en bitsk kommentar. Att en person fallit var inte
tillräcklig anamnes. Man måste ta reda på och förklara varför. Göran
Sundén var nog den ende som aldrig blev ifrågasatt, hans något korthuggna bedömningar accepterades.
Efter ett par år på kliniken blev jag erbjuden att komma till Göran
Sundéns sektion mot motprestationen att bli schemaläggare, en uppgift som jag sedan av i dag oförklarliga skäl upprätthöll i 8 år. Göran
Sundén var läkarchef. I början hade vi tarifflön. När man övergick till
att förhandla sin lön skedde detta genom Post-it lappar. Göran gav
den nyanställde en Post-it lapp med föreslagen lön. Denna ifrågasattes inte. Som schemaläggare hade jag tidvis kontakt i administrativa
frågor med Göran Bauer. Vid ett tillfälle hade vi besök av sjukhusledningen då ortopedkliniken överskridit sin budget. Tre höga tjänstemän kom med stora portföljer med många datalistor. Jag glömmer
inte Göran Bauers korta förklaring att han inte förstod siffrorna och
den därpå följande föreläsningen om ortopedins betydelse för samhället i stort. I bilaga 3 (s. 140) ses ett exempel på skrivelse från Göran
Bauer när han på en A4-sida motiverade klinikens budgetresultat i slutet av 1980-talet. Detta hade inte medfört förlängt förordnande idag.
Jag ville forska och hade blivit rekommenderad att söka kontakt
med docent Lars Ingvar Hansson. Lars Ingvar (”kuben”) hade en
tjänst med relativt lite kliniskt arbete och mycket forskningstid och
arbetade i ett forskarlag bestående av Johan Kärrholm, Birger Bylander och Göran Selvik. Johan och Birger hade 1982 disputerat med
studier baserade på Göran Selviks RSA-teknik (röntgenstereofotogrammetri). Forskningen var knuten till barnsektionen och handlade
om tillväxt. Tanken var att jag skulle göra kilosteotomier (borttagande
av ett kilformigt stycke) på kaninlårben och med RSA studera hur
remodelleringen skedde efter detta. Efter något år fick Lars Ingvar
professuren i ortopedi i Umeå. Han insåg att jag skulle ha svårt att
själv driva forskningen och föreslog att jag skulle sadla om till studier
på höftfysiolys (glidning genom lårbenshuvudets tillväxtzon). Gunnar Ordeberg var då redan inkopplad på det området. Här kom de
tidigare klinikcheferna in i bilden på nytt. Ett unikt material bestående
av samtliga 532 personer med höftfysiolys behandlade i Skåne sedan
1910 var insamlat av Gunnar Frising, därefter Gunnar Wiberg och
174
Minnesbilder av barnortopedin i Lund under 30 år
Figur 2. Björn Persson och Lars Ingvar Hansson på disputa­
tionsfest 1983 hos Reiner Brummer.
sedan av Lars Ingvar, vilken hade en mycket stark vilja och ett gott
minne. Som exempel på hans starka vilja och noggrannhet kan nämnas att han lyckades få en vägg uppsatt mitt i ett undersökningsrum
på ortopedmottagningen, med en separat dörr som ledde till ett rum
där samtliga journaler i fysiolysmaterial förvarades. Få personer hade
nyckel till detta rum. Lars Ingvar hade också ett osvikligt minne för
tidigare artiklar och referenser. På den tiden fanns inga sökmotorer
utan man fick lita till sak- och författarregister i de olika tidskrifterna.
Lars Ingvar kunde säga namn, tidskrift och årgång för de flesta aktuella referenser.
Barnen vårdades på avd 11. Två rum i änden av en korridor kallades barnhörnan. Det var en trivsam miljö för barnen. Ebbe Hansson var ansvarig sjukskötare under mer än två decennier och bidrog
till den stabila trivsamma miljön. Lisbeth Pettersson har lika länge
varit ansvarig sekreterare på sektionen och har med sin erfarenhet
också skapat stabilitet i arbetet. Det var stimulerande för de vuxna
patienterna att ha barnen på samma avdelning. I slutet av 1990-talet
väcktes tankarna på att bygga ett separat nytt barnsjukhus. Under
flera år varvades upprepade möten med detaljplanering av politiska
tvärvändningar, där man med cirka 1 års intervall svängde från att
ingen ekonomi fanns för barnsjukhus till att ett fullt barnsjukhus in175
Gunnar Hägglund
kluderande barn- och kvinnosjukvård skulle byggas. Utgångsförslaget
var ett BKC (barn- och kvinnocentrum) i ett sju våningar högt hus.
I en slutlig politisk kompromiss beslutades att ta bort två våningar.
Neonatal och kvinnosjukvården fick stanna kvar där det alltjämt ligger. BUS (barn- och ungdomssjukhuset) är nu fem våningar högt.
Man ser i samtliga hissar att det finns knappar för sju våningar vilket
har sin förklaring i ovanstående. Hissarna var beställda före det sista
politiska beslutet.
Flytten innebar att barnen vårdas på avdelning tillsammans med
barnreumatologi och barnneurologi, en logisk kombination. En vinst
med koncentration av barnverksamheten till ett sjukhus blev att
barnanestesiologin förbättrades med bättre postoperativ smärtlindring. Att driva barnortopedin i en organisation där olika delar av vården hör till olika kliniker och olika divisioner har dock gjort planering
och förändringsarbete svårare.
Barnortopedin har genom arbetet inom barnhabiliteringen alltid
haft ett nära samarbete med barnneurologin. Vi har också haft nära
samarbete med barnreumatologin på reumasektionen och reumakliniken, framför allt med Urban Rydholm och Bengt Månsson. Henrik
Lauge Pedersen kom efter flera års arbete på reumasektionen, inte
minst med barnreumatologi, över till barnsektionen med en erfarenhet som varit värdefull för barnortopedin.
Göran Sundén hade en känsla för vilka ortopediska nymodigheter
som var värda att satsa på. En dag visade han en inbjudan till Hotel Sheraton i Göteborg där man för första gången i Sverige skulle
visa den så kallade Ilizarovtekniken för benförlängning. Han tyckte vi
skulle åka dit. Vid mötet fanns Dror Paley från USA och Mauritzio
Catagni från Lecco i Italien. Det visade sig att dessa två personer var
de två stora i västvärlden för Ilizarovtekniken som under åren därefter kom att revolutionera flera delar av barnortopedin. Vi nappade på
tekniken och införde den tidigt i Lund. Göran Sundén och jag gjorde
sedan några resor till Lecco och studerade tekniken på plats. Paley
och Catagni hade ofta helt olika uppfattning även om de respekterade
varandra. Paley är berömd för exakt vinkelberäkning och planering
medan Catagni, rökande och gestikulerande i operationssalen, arbetade mer som en artist. Båda skolorna gav lyckade resultat.
Vid ett annat tillfälle visade Göran Sundén en bok av Eugene
176
Minnesbilder av barnortopedin i Lund under 30 år
Bleck om cerebral pares. Han tyckte boken var bra och föreslog att jag
skulle åka till Palo Alto i San Francisco. Jag gjorde så och efter detta
fick vi ett ökat intresse för behandlingen av cerebral pares. Intresset
ökade ytterligare efter besök hos Mercer Rang på Hospital for Sick
Children i Toronto.
I mitten av 1990-talet gjordes en nationell satsning på habilitering
och rehabilitering med pengar från de tidigare löntagarfonderna. Vi
sökte pengar för att bygga upp ett lokalt register och uppföljningsprogram för cerebral pares i Skåne och Blekinge. Vi samlade sjukgymnaster från habiliteringen under ledning av Eva Nordmark och
barnläkare under ledning av Lena Westbom. Detta var upprinnelsen
till CPUP (CP-uppföljningsprogram) som nu är nationellt kvalitetsregister och används i hela Skandinavien och även i andra länder.
Under de gångna 30 åren har barnortopedin utvecklats och inte
minst för patienterna förenklats och förbättrats på flera sätt. Ilizarovtekniken har som sagt revolutionerat möjligheten att behandla stora
benlängdsskillnader och deformiteter på ett sätt som var omöjligt tidigare. Före Ilizarovtekniken fick större benlängdsskillnader behandlas med förlängningsbandage eller proteser. Barn med klumpfot (pes
equinovarus adductus/PEVA) behandlades tidigare med relativt stor
kirurgi (Köpenhamnsmodellen). Den sk Ponsetitekniken med seriegipsning har revolutionerat behandlingen av dessa barn. Sjukgymnast
Hanneke Andriesse har i 20 år följt alla barn med PEVA på ett standardiserat sätt, ett arbete som ledde till doktorsavhandling 2007. Barn
med vinkelfelställningar och benlängdsskillnad behandlades förr med
osteotomier och fysiodes med Blountmärlor. Behandlingen kan nu
förfinas och göras betydligt enklare med borrfysiodes och sk guided
growth med 8-plattor. Henrik Lauge Pedersen har gjort flera studier
där han med RSA analyserat hur tillväxthämning sker efter borrfysiodes och hemifysiodes med plattor.
Barn med lårbensfraktur behandlades med häftsträck eller trådsträck
tidigare. Nu behandlas endast de minsta barnen med häftsträck medan
flexibla märgspikar har förenklat behandlingen för de äldre barnen.
Hans Wingstrand disputerade på en avhandling om coxitis simplex (inflammation i höftleden) med bl.a. ultraljudsanalys som visade
att sträckbehandling som vi tidigare behandlade dessa barn med gjorde mer skada än nytta då barnet tvingades in i ett läge som ökade
177
Gunnar Hägglund
trycket i höftleden. Nu behandlas barnen polikliniskt med råd och
eventuellt inflammationsdämpande medicin. Hans Wingstrand har
handlett Göran Eckerwall och Peter Hochbergs i ytterligare studier
om Morbus Perthes.
På 1990-talet väcktes de första tankarna på ett utökat samarbete
mellan Ortopedkliniken i Malmö och Lund. I Malmö var Lars-Gösta
Danielsson Göran Sundéns motsvarighet och Henrik Düppe äldste
underläkare, så småningom sektionschef. Under några års tid hade vi
återkommande möten, där Göran Sundén och jag mötte Henrik och
Lars-Gösta. Vi pratade inte så mycket organisation och samarbete
utan diskussionerna handlade mer om intressanta barnortopediska
fall, intressanta personer etc. Både Göran och Lars-Gösta var inbitna
jägare, så Henrik och jag fick lyssna till flera jakthistorier.
Figur 3. Lars Gösta Danielsson. Malmös nestor i barnortopedi.
Malmös stora bidrag till ortopedin globalt är den tidiga screeningen av höftledsluxation och den förebyggande behandlingen med von
Rosenskena. Skoliosbehandlingen har varit koncentrerad till Malmö,
med Stig Willner som världskänd ledare under flera år. Samgåendet av
ortopedin 2012 innebar att all verksamhet koncentrerades till Lund,
med Henrik Düppe som den förste chefen på sektionen, som led i en
nödvändig utveckling att samla den högspecialiserade barnortopedin
i södra Sverige.
178
”Om du gråter blir du inte frisk”
Intervjuare: Angelica Bondesson
Thyra Andersson föddes 1930 i Ihre på norra Gotland. I september
1937 drabbades hon av barnförlamning.
Huset var fyllt av gäster. Mamma hade fullt upp. Pappa fyllde 50
år och vi hade precis byggt färdigt vårt nya hus. Jag minns att jag hade
huvudvärk – en svår sådan. Jag klagade och gnällde – men mamma
hade ingen tid. Det var mycket att stå i.
På måndagen låg jag fortfarande till sängs. De vuxna var i full färd
med höstskörden. Grannbarnen och min lillasyster var inne hos mig
och lekte och försökte roa mig. Mamma och pappa pratade om att jag
kanske hade fått influensa. Dagarna gick och jag blev allt sämre. På
fredagen kunde jag inte själv stiga upp. Mamma och pappa fick lyfta
mig eftersom jag inte kunde stå på benen. Det var fruktansvärt.
Dagen efter åkte pappa och jag till Visby lasarett. Ingen hade en
tanke på att det skulle kunna vara polio.
Efter diagnosen gick det snabbt. Jag skickades till epidemisjukhuset. Jag var förlamad i benen och ända upp till under bröstkorgen.
Mina lungor var inte angripna så jag behövde inte ligga i respirator.
Oron spred sig i min hemby när man fick reda på att jag insjuknat i
polio. Min familj blev isolerad. Mina föräldrar var mycket oroliga och
rädda. Hur skulle det gå för mig? De var tvungna att lämna mig ensam på sjukhuset. Jag fick inte ta emot några besök. Besökare fick stå
utanför ett fönster och titta in. Där stod mina föräldrar och vinkade.
Jag kände mig ensam, rädd och liten.
Två månader efter det att jag fått polio blev jag inskriven på vanföreanstalten, Norrbacka i Stockholm. Pappa följde med mig till fastlandet. Det var en lång resa. Inför resan var jag finklädd. Mamma hade
sytt en blå sammetsklänning med små vita stjärnor på och av pappa
hade jag fått fina nya lackskor. Med mig till Norrbacka hade jag också
min docka som jag döpt till Johanna. Innan pappa var tvungen att
resa hem till Gotland igen sa han:
– Om du gråter blir du inte frisk. Nu ser du till att inte gråta. Du
179
Angelica Bondesson
ska träna så blir allt bra!
Jag hade det med mig hela tiden. De där orden som pappa sagt –
att allt skulle bli bra om jag kämpade.
Vanföreanstalten, eller Norrbackainstitutet som det senare döptes
till, invigdes 1935. Jag tyckte som barn att Norrbacka var fantastiskt.
Det fanns en underbar stor bassäng byggd i marmor som vi fick träna
i. Vi hade mycket vattenträning. En skicklig sjukgymnast arbetade
mycket med oss och gav oss massage. På kvällarna var vi några barn
som med skydd på knäna fick ligga och krypa på golvet. Vi behövde
träna leder och vi barn tyckte det var roligt. Vi kunde krypa runt och
leka och formera oss.
Jag hade kontakt med mamma och pappa. Vetskapen om att de
fanns där även om vi var åtskilda var viktigt för mig. Genom det blev
jag trygg. Det var mycket som var tungt med smärta, korsetter, skavsår, att vara sjuk och därigenom annorlunda.
Till påsken i april 1938 fick jag komma hem. Min rygg var skadad
av sjukdomen. Den har alltid varit mitt stora problem och det gjorde
att jag hade kontinuerlig kontakt med sjukhuset. Till att börja med
hade jag en gipskorsett, sen fick jag en i läder. Läderkorsetten bytte jag
vartannat år. Det var en stor process. Först skulle det göras en gipsavgjutning av ryggen. Det tog ungefär en dag. När jag skulle prova ut
den nya korsetten, vilket tog ungefär en vecka, brukade mamma följa
med mig till fastlandet. Under den tiden bodde vi oftast hos släktingar
i Stockholm. Alla dessa resor fram och tillbaka till Norrbacka betalades av staten. Utan detta stöd hade jag inte haft möjligheten till denna
hjälp eller rehabilitering.
Hemma i Ihre hade jag många lekkamrater och var naturligtvis
med och lekte. Men jag slog mig ofta eftersom mina ben var försvagade av sjukdomen. Jag lärde mig att cykla och det var en välsignelse.
Visst ramlade jag omkull, men mamma var alltid beredd med plåster
och tröst. Jag växte upp med alla dessa sår. På bilder som finns i fotoalbumen är jag alltid omlindad, på det ena eller andra stället. Men
det finns en plats där jag var som alla andra – i vattnet. Där rörde jag
mig lättare. Jag älskade att bada. Det var en lycka att vi bodde så nära
havet.
Hösten 1938 började jag i byskolan. De första åren var det svårt
eftersom jag gick så dåligt. Några av de äldre barnen tyckte om att
180
Thyras berättelse ”Om du inte gråter blir du frisk”
putta ikull mig. De tyckte det var skojigt att se att jag ramlade så lätt.
Pappa pratade med fröken. Men ingen tog det på allvar.
Det var bara jag i min skola som hade någon funktionsnedsättning. Min skola var inte handikapp-anpassad. Det fanns inga hjälpmedel på samma sätt som idag. För att underlätta för mig sattes det
upp ett räcke på den högra sidan av den höga skoltrappan. Tack vare
detta räcke kunde jag själv ta mig uppför trappan utan hjälp. Det var
en väldig tur för mig och min familj att jag klarade mig så bra som
jag gjorde. Jag har alltid varit viljestark och haft starka armar. Jag är så
lycklig över att mina armar har varit friska.
I juni 1944 när jag slutade folkskolan hände det något fantastiskt.
Jag fick börja på Norrbacka i sjunde klass. Första tiden var det svårt
att inordna sig i allt som en institution innebär, med tider, ordning
och reda. Det var att gå direkt in i vuxenvärlden. Jag var 14 år och
bodde på ett skolhem som hette Blomstertäppan. Eleverna på skolan
fick olika arbetsuppgifter att utföra. Några av mina var att jag skulle
gå runt och se till att alla sängöverkast låg som de skulle. Många elever
hade reumatism och kunde på grund av sin värk inte ta av överkastet från sängen. Jag hjälpte till med att ordna sängarna. En av mina
kamrater på skolan var svårt handikappad. Jag hjälpte henne i matsalen. Jag hade också uppgifter att utföra på skolans bibliotek. När jag
hjälpte de andra och utförde mina uppgifter kände jag att jag hade en
förmåga – att jag var stark och kapabel.
Syftet med sjunde klassen var att vi skulle få en känsla för vilket
yrke vi kunde tänka oss. Jag hade alltid sytt mycket. Min korsett hade
på den tiden stålbeslag som skadade mina kläder. Jag var van vid att
lappa och laga. Tanken var att jag skulle lära mig detta yrke, men jag
ville läsa vidare.
Åter hemma igen på Gotland var jag så naiv att jag trodde att
jag kunde börja på läroverket i Visby utan att det skulle bli några
problem. Jag ville så gärna läsa vidare, men det blev en omöjlighet.
Jag flyttade till Visby men vägen till och från läroverket blev för svår
för mig. Det var för många branta backar. Jag klarade dem inte på
vintern. Även avstånden mellan salarna och alla trappor på läroverket
hindrade mig. Mina föräldrar ville att jag skulle fortsätta med det var
en fysisk omöjlighet för mig.
Våren 1946 fick jag ett brev från Norrbacka där man erbjöd mig
181
Angelica Bondesson
att börja i deras realskola. Man kunde läsa per korrespondens. Den
4 juni 1949 tog jag realexamen. Sen fortsatte jag på Handelsskolan i
Linköping. Pappa tog ett banklån. När jag var färdig med min utbildning och fick ett arbete började jag betala av på lånet för min utbildning. Jag har alltid tyckt om att undervisa, läsa och föreläsa – men den
möjligheten fanns inte för mig.
Om jag inte hade haft den här hjälpen, föräldrar som förstod vad
detta betydde, hur hade det då gått för mig?
Jag var inställd på att jag inte kunde gifta mig eller skaffa barn,
med tanke på ryggen och korsetten. Jag skulle klara mig själv! Utbildning, arbete och eget boende som var huvudsaken. Mina valmöjligheter var inte stora. Sjukdomen fick avgöra. Var tvungen att hitta ett
arbete som passade mina kroppskrafter och det blev kontorsarbete.
Jag hade min utbildning från handelsskolan och kurser som jag läst
bredvid för egna pengar. Jag har alltid haft en bra och tydlig handstil
och skrev även tydliga siffror.
Jag gifte mig med Gerhard 1956. Vårt eget första riktiga hem fick
vi när vi flyttade till Linköping 1960. Samma år blev jag också medlem
i DHR (Delaktighet – Handlingskraft – Rörelsefrihet), men det var
inte förrän vi flyttade till Lund 1966 som mitt intresse tog fart.
I Lund började jag arbeta med administration på Lunds lasarett.
Allt gjordes manuellt på den tiden, det fanns inga datorer. Jag arbetade
heltid. Jag stod inför ett val. Det fanns ingen möjlighet att jag skulle
orka arbeta heltid. Mina krafter räckte inte till. Jag fick börja arbeta
deltid och vidareutbilda mig till läkarsekreterare. Jag arbetade några
timmar på förmiddagarna, gick hem och vilade mig. På kvällarna gick
jag olika kurser i maskinskrivning, tyska, engelska och stenografi.
Under hösten 1969 läste jag in läkarsekreterarkursen. Det är nog
den allra hårdaste arbetsinsats jag någonsin gjort. Jag brydde mig inte
om någonting annat! Jag bara läste. Jag klarade det och fick en ordinarie tjänst.
På grund av polion har jag alltid varit beroende av den ortopediska vården. Det är där som jag har mitt engagemang. Under fyra
års tid mellan 1979 och 1983 deltog jag i ett projekt med anknytning
till Hjälpmedelsinstitutet. Jag reste ofta till Stockholm och träffade
olika experter. En av dem var Henry Lymark. Vi arbetade fram en
korsettmodell, Korsett ATC 1982. Jag använder den fortfarande. Jag
182
Thyras berättelse ”Om du inte gråter blir du frisk”
ställde upp med min kropp men våndades inför det. I och med den
nya korsetten blev det mindre skavsår och mindre belastningar. Jag
tror inte att jag hade levt nu om jag inte fått den nya korsetten. Mina
inre organ hade inte klarat av det. När projektet var avslutat fortsatte
vi arbeta med korsettmodellen tillsammans med ortopedtekniska i
Helsingborg, SOL –Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet.
När jag var i 50-årsåldern började jag känna av min polioskada
mer. Jag hade skrattat och skämtat. Jag hade minsann inga besvär!
Men de kom sedan. Varje sommar var jag på semester på Gotland.
Jag simmade och tränade och brukade känna mig mycket bättre och
starkare efter det. Men en sommar kände jag att det var något med
mig, jag orkade inte. Gerhard uppmanade mig att gå till personalläkaren och jag blev sjukskriven. Jag oroade mig för att det skulle resultera
i att jag inte klarade av att behålla mitt arbete. Andra polioskadade i
samma ålder började också märka att något förändrades. Vi klarade
inte det som vi klarat förut. Vi gick in i en annan fas, i en försämringsfas – postpolio.
Hur mitt liv skulle ha sett ut idag utan min familj, vård, rehabilitering, hjälpmedel, föreningsverksamhet och alla engagerade männi­
skor vågar jag inte tänka på. Det har betytt så mycket. Men jag börjar
bli gammal nu och jag orkar inte som förr. Jag tänker mycket på vad
som har hänt under mitt liv, på alla framsteg men även motgångar.
Hur långt vi har kommit. Men jag känner också en rädsla och oro för
framtiden. Jag är trött, gammal men fortfarande enveten.
Samtalen och intervjun med Thyra Andersson gjordes i Lund våren 2013.
Material och intervju som denna text bygger på finns bevarade för framtiden på
Skånes Arkivförbund, Lund.
183
184
Amputationer och proteser
Björn M Persson
Ordet amputation bildades av det latinska amputare (skära bort) från
ledet ambi (runt) och putare (beskära). Likt en stor gren på ett träd tar
man bort änden på lämplig nivå. Man talar alltså om att amputera arm
eller ben, men också öra eller bröst. Det är den terminala delen av en
kroppsdel och även ändtarmen kan alltså amputeras vid cancer men
aldrig en magsäck. Då talar vi istället om resektion. Ordet amputation
användes först i engelskan 1597 i Peter Lowes lärobok i kirurgi.
Amputationer och proteser har uppmärksammats och beskrivits
redan i gammal litteratur. Hippokrates för 2 500 år sedan förordade
spontan avstötning (autoamputation) vid fall av kallbrand där patienten överlevde krisen. Ingrepp i frisk vävnad strax ovan skadan gav
blödning och infektion av dödande art. I romarriket beskrev Celcus
för 2 000 år sedan amputation i frisk vävnad och täckning med hudflikar och liniment eventuellt med ligatur (tillknytning) av kärlen för att
stoppa blödning. Archigenes i Syrien beskrev vid samma tid liknande
amputationer liksom Galenos (Hierton 1992). Han rekommenderade
kokande olja eller brännjärn som blodstillning. Kärlligaturen föll ur
bruk för långa tider.
Först med Ambroise Paré på 1500-talet återkom kärlligatur vid
amputation och även perkutan omstickning vid efterblödning. Man
föredrog amputation fem fingerbredder nedom knäleden. Då kunde
man skapa god mjukdelstäckning av benpiporna och möjliggöra senare protesanvändning med knäleden böjd 90 grader. Stumpen belastades alltså inte utan benet i knästående inne i protesen. Det gav
god belastningsbarhet och rotationskontroll med sidogångjärn och
lårmanschett av läder. Detta är den praxis som vår svenske läkare
Olof Acrell beskriver i sin kända lärobok ”Chirurgiska Händelser uti
Kongliga Lazarettet” år 1775 (sidan 544). Man packade vid denna tid
också sårhålan med fnöske från ek i blodstillande syfte. Acrell beskriver även en lårbensamputation en handbredd ovan knäleden p.g.a.
kronisk benröta med fistlar sedan många år. Postoperativ dödlighet
185
Björn M Persson
tycks dock ha legat kring 50 procent.vid denna tid.
I våra dagar görs 85 procent av alla benamputationer p.g.a. hotande och smärtande kallbrand pga sviktande blodcirkulation. Dessa
patienter fördelas ungefär i tre lika grupper: diabetiker, rökare eller
patienter över 80 år som visades i Einar Liedbergs avhandling i Lund
1982. Ingen uppfyllde alla tre kriterierna i hans Venn-diagram samtidigt. Han visade också att antalet amputationer ökat 5-faldigt från
1940 till 1980. Denna hotfulla tendens kunde brytas under följande
decennier genom bättre kärlkirurgi och diabetesfotvård som visades
av ortopeden Magnus Eneroth i avhandlingen 1997. Samtidigt har
vi fått starkt minskad cigarettrökning, bättre antibiotikaprofylax och
bättre amputationstekniker.
Otillräcklig blodcirkulation som amputationsorsak har alltså bekämpats med framgång men dessa fall är fortfarande i stark majoritet
eftersom vi också lyckats minska antalet amputationer för ortopedisk
cancer i skelett och mjukdelar med bättre rekonstruktiv kirurgi och
adjuvant behandling med strålning och cellgifter. Bättre antibiotika
och bättre kirurgi har också gjort att infektion aldrig längre är primär
orsak till amputation såsom förr.
Trauma slutligen kan vara irreparabelt när det även resulterat i
total nervskada. Inte ens avancerad mikrokirurgi med kärl och nerver i kombination med modern frakturkirurgi och plastikkirurgi kan
då förhindra vissa amputationer. Att bevara en orörlig och känslolös
lem leder till sårbildning eftersom skyddssensibiliteten också saknas.
Många studier har sammanställts för att jämföra modern protesteknik
efter amputationer med restfunktion och tidsförluster efter svåra rekonstruktioner p.g.a. stortrauma. Ett sådant val är ofta svårt men sämst
blir det om man kämpar i flera år att bevara och sedan får ge upp. Att
sy tillbaka en traumatisk totalamputation på vuxna har visat sig olämpligt på benet och tveksamt på armen men på barn har det lyckats bra.
I detta sammanhang skall vi tänka på begreppet ”body image” eller
självuppfattning. En funktionslös men överlevande kroppsdel blir svårare än en funktionell protes som man kan koppla loss hemma i vila.
Detta problem visades i Karin Paulssons avhandling 1995 om de 107
svenska barnen med neurosedynskador från 1960-talet. De samlades
för optimal vård på Eugeniahemmet i Stockholm. Hälften av dessa
genomgick korrektionsoperation för att kunna passas in i proteshylsor
186
Amputationer och proteser
men hennes uppföljning visade att alla utom en av dessa slutade bära
benproteser i tidig vuxen ålder. Rullstol var bättre. Vi trodde att benproteser var normaliserande men för många var det tvärt om. Vi tror
att höjden är viktig såsom i uttrycken ”se upp till” och ”se ned på”.
Självuppfattningen för patienten spelade nog också in när vi tidigt
övergav den polske ortopeden Marion Weiss idé 1970 att göra direktförsörjning med en protes på operationsbordet i samband med amputationen. Mina egna erfarenheter med detta visade att det istället blev
en stor kris när vi tog av den provisoriska protesen för omläggning på
femte dagen då patienten fick se på sin stump. Det var bättre att först
finna sin nya identitet med dess begränsningar och möjligheter.
Vi kan alltså se att det finns kongenitala, traumatiska och kirurgiska amputationer. I gruppen traumatiska amputationer finner vi några
extremt ovanliga. Så svåra köldskador att det slutar med amputation
kan uppkomma även i fredstid men man skall vänta länge tills demarkationen är säker. Gränsen för liv vandrar uppåt medan kylkonserveringen långsamt ger vika under första veckan. Skyttegravskrigen
förr gav svåra förfrysningar men vår tids krig terroriserar istället med
trampminor som lemlästar utan att döda och därigenom skrämmer än
mer genom att offren måste tas om hand.
Amputation som straff genom stympning praktiseras ännu i vissa
muslimska länder i Asien och Afrika. Även självamputationer dyker
upp som fallbeskrivningar ibland i dagspressen när t ex skogsarbetare
ensamma har fastnat under trädfällen och till slut skurit av ben eller
arm med sin fickkniv för att kunna komma loss och krypa till räddning inför en kall natt. I Canada, Kalifornien och Australien har detta
hänt med lyckligt slut under senaste decenniet. Redan den gamle greken Herodotos berättar om ett sådant fall där en Hegesistratus skar av
sin egen fot för att komma loss ur sitt Sparta-fängelse. (figur 1). Han
gjorde sig sedan en fot av trä.
I dessa fall görs amputationen genom en led där senor och ledband kan genomskäras snabbt utan stora muskelgrupper att dela och
utan benvävnad att såga. Sådana amputationer kallas även exartikulation och kan med fördel användas kring knäleden hos äldre med
tveksam cirkulation. Man slipper då risken med knäledskontraktur
som ställer stumpen fast i vinkel efter hand. Även hos barn med skelettcancer i underbenet är detta en bra nivå. Det avlägsnar hela den
187
Björn M Persson
Figur 1 Amputation genom fotle­
den även kallat exartikulation.
kontaminerade benpipan och bevarar en längdtillväxt ostörd i lårbenet. Tillväxten i en amputerad fri benände hos barn skapar annars en
tilltagande spetsighet som kräver senare revisioner och mjukdelarna
dras inte med i tillväxten på ett normalt sätt som när stumpen slutar i
en rund och normal benände.
Hur stumparna formas är avgörande för en framtida protesanpassning. Det gäller normalt vid amputationer att välja en nivå som
kan medge en välformad, relativt jämnt rundad stump med stabilitet,
tålighet, styrka, rörlighet och smärtfrihet inom en rimligt kort läkningstid. En viss längd behövs för att fixera protesens upphängning på
stumpen och ge god rörlighet och sidostabilitet. På underbenet görs
amputationen 10–15 cm nedom knäleden vid kärlsjukdom. I äldre
beskrivningar användes giljotinformade tvärsnitt eller rundade lambåer som kallades fiskmunsnitt. Holländaren Pieter Verduyn beskrev
redan 1696 underbensamputation med en stor bakre lambå med hud
och vadmuskel som fälldes fram över benänden och skapade en tålig
men till en början klumpig stump. Burgess från Seattle populariserade
denna snittföring under 1970-talet. Med liknande syfte att reducera
den tunna främre huden på underbensstumparna infördes snitt med
två likstora sidolambåer som syddes samman i mittlinjen med sin underliggande muskelbädd för att täcka den snedsågade tibiaänden. Metoden beskrevs oberoende under 1960-talet av Robb i USA, Tracy i
Australien och författaren i Europa. Vid amputationer på underbenet
vid hotande kallbrand fungerade inte de vanliga fiskmunsformerna.
Bakre lambå eller sidolambåer läkte däremot oftast bra om de kombi188
Amputationer och proteser
nerades med profylaktisk antibiotika och gipsförband som hindrade
efterblödning, svullnad och knäflexioner under första veckan (Alter et
al 1978, Johannesson 2009)
Vid amputationer för tumör eller trauma, akut eller subakut får
man individualisera snittvalen för att skapa en säker marginal och en
funktionell stumplängd med lämplig kvalitet. Dessa patienter blir ju
nästan alltid protesgångare med stor aktivitet i motsats till kärlfallen
som ju oftast är multisjuka och äldre.
Proteser ersätter en sålunda förlorad extremitetsdel. Ordet bildades från grekiskans prosthesis (tillägg, sätta på). Det är alltså en
konstgjord del som ersättning för en saknad. I våra dagar, sedan 1970,
har vi ju också ledproteser i knä eller höft som satts in för utslitna eller
ohjälpligt förstörda leder. Vi får i Sverige bortåt 40 000 nya sådana årligen mot kanske 1 000 benamputationer och kanske 50 armamputationer – fingrar oräknat. Vi kunde ha kallat dessa endoproteser i motsats till exoproteser som sitter utanpå kroppen efter amputationer.
Egyptiska, grekiska och romerska beskrivningar visar antika exempel på proteser som ofta konstruerats av patienter med hjälp av
sin tids hantverkare (snickare, smeder, skomakare och sadelmakare).
På armar hos dubbelamputerade gällde att skapa ett griporgan. Hos
enkelamputerade var kosmetisk protes viktig då de lärde sig att göra
det mesta med en hand. Man kan cykla men inte köra skottkärra eller
skjuta pilbåge. För benamputerade byggde protesen länge på kryckans principer eller styltans. Man gjorde en liten platå för den böjda
höften att sitta eller för underbensnivån en liknande att stå på med
böjt knä (Haglund 1923, s. 226). Med bälten kring lår och bäcken fick
man armen fri. Piratprotes (peg-leg) gjordes kanske med halkskydd
men hade ingen kosmetik. Kanske var det rent av en skrytfaktor som
våra tiders kortbyxor på bladprotesbärande unga.
Benproteser byggs upp med en hylsa för stumpen, ledkomponenter och mellanstycken ner till foten som väljs för önskad funktion
och kosmetik. Fram till mitten av 1900-talet gjordes ofta trähylsor
som urholkades ur mjukt och splitterfritt trä. De kunde modifieras
med snickarteknik och tvättas ur. De ersattes omkring 1950 av aluminiumhylsor som också kunde modifieras men istället med kulhammare. Från 1970 kom plasthylsorna snabbt att slå igenom. De gjordes
efter en gipsavgjutning av stumpen med eller utan innerhylsa. Ban189
Björn M Persson
dagisten kunde modifiera tryckbelastningen med manuella modelleringar. I gipshylsan gjorde man sedan ett gipspositiv på vilket den
blivande plasthylsan byggdes upp med polyester och glasfiber. Efter
ytbehandlingen kopplades nedomliggande komponenter med önskad
ledfunktion och rörstycken till ankel och fotdelar. Inställning av belastningsvinklar mellan komponenterna är härvid avgörande för god
funktion i stående och gående.
Utvecklingen på området har varit enorm under de senaste decennierna. Stumpformer kan dataavläsas och kopplas direkt till formgivningsmaskiner (CAD-CAM) med modifikationsmöjligheter. Järn,
aluminium, titan, plaster och kolfiber och vakuumtekniker ger nya
möjligheter. Lägre vikt, större styrka, inneboende elasticiteter och listiga ledkomponenter med 3, 4 eller 7 axlar ger förfinade egenskaper.
Regnellprotesen med hydraulisk fotstyrd knälåsning under gång var en
småländsk konstruktion under 1970-talet liksom den 7-axlade knäprotesen som patenterades 1993 av Finn Gramnäs i Kinna.
Sedan 1998 har data-styrda knäleder kommit med brukarstyrd
programmering och laddningsbart litiumbatteri (C-leg). Det kombinerar hydraulisk knälåsning med microprocesstyrning.
Innerhylsor av skinn har försvunnit till förmån för silikon och
polyuretan som ger ett mjukt och tvättbart skydd. Inga hårda hylsor
behöver längre göras öppna i bottnen för att kompensera pistongrörelser vid gång (figur 2). Dessa mjuka innerhylsor gör en pålitlig
sugupphängning möjlig också. De kan rullas på (Iceross).
Personer som har transtibial amputationsnivå behöver inga knä-
Figur 2. Äldre protes med läderhylsa,
öppen i bottnen för att tillåta pistong­
rörelser.
190
Amputationer och proteser
konstruktioner och sällan sidogångjärn och lårmanschett, men har
istället dragit nytta av bladfjäderliknande kolfiberfötter. De ger en
svikt och energiåtergivning som gjort tävlingslöpning möjlig. Oscar
Pistorius från Sydafrika vann i handikappolympiaden 2008 och gick
till semifinal i den riktiga olympiaden i London 2012 på 400 meter.
Hans handikapp med dubbelsidig underbensamputation nedom knälederna vid ett års ålder hade blivit godkänt för start (figur 3, figur 4).
Det kunde inte klassas som fusk. Det visade att moderna benproteser
kan bli så oerhört bra. Han kallas ”the blade runner och är kontroversiell. Äldre brukare får oftast istället en lätt och snygg protesfot med
gummihäl och stel ankel (SACH-fot). För normal gång är det bättre
men mellanformer finns också.
Funktionen hos benamputerade med protes har också studerats
Figur 3. Modern lårbenspro­
tes i kolfiber för bl a löpning
med isländska tävlingslöpa­
ren Sarah Reinertsen
(AB Össur).
Figur 4. Lårbensamputerade ame­
rikanen Terry Fox som sprang från
kust till kust för att samla in pengar
till sina olycksbröder 1981.
191
Björn M Persson
Figur 5. Osseointegrerad lårbens­
protes fästes direkt genom huden
till skelettet med titaniumtapp
enligt Brånemark i Göteborg.
och utvecklats i flera sydsvenska avhandlingsarbeten (Hermodsson
1998, Lilja l998, Sjödahl 2004, Johannesson 2009). Yngre blir nästan
alltid gångare men av äldre kärlsjuka endast omkring hälften.
Armproteser är för en liten brukargrupp. Kosmetiska eller funktionella krav dikterar lösningarna. Mekaniska enkeldrag från axlar
kan styra ett starkt handgrepp med krokar eller kosmetisk hand med
rörlig tumme. Myoelektriska kontakter på överarmen kan styra elmotorer för grepp i hand eller armbåge inklusive underarmsrotationen.
Enorma investeringar för forskning och konstruktion i hela västvärlden har gjorts sedan lång tid. Enkelamputerade behöver sällan dessa
för sin vardag men för dubbelamputerade är det av största betydelse.
I kombination med blindhet är en känselfunktion önskvärd och under utveckling.
Osseointegrerade extremitetsproteser finns för både arm och
lårben. De bygger på ett titanfäste i skelettänden. Det borras in och
får läka under ett halvår. Titanfästet sticker ut genom huden som
måste läka tätt så att det inte glipar och släpper in infektioner. På den192
Amputationer och proteser
na tapp fästes sedan en koppling för protesen som alltså inte behöver
någon vanlig hylsa för sin upphängning (figur 5) Metoden lanserades
av läkaren och forskaren Ingemar Brånemark och hans son i Göteborg. Metoden bygger på samma teknik som tandimplantaten som har
slagit igenom brett i världen. I munnen finns dock skyddande saliv
och inom ortopedin har man inte detta varför infektionsrisken varit
kring 20 procent. Det används ej på kärlsjuka utan yngre med korta
lårstumpar som fungerar dåligt med vanlig hylsteknik Kerstin Hagberg
och Richard Brånemark vid Sahlgrenska akademin i Göteborg har följt
upp en serie på 100 sådana fall och visat goda resultat (2009).
Kostnaden för proteser i Sverige bärs av landstingen sedan
1930-talet. De görs på ortopedtekniska avdelningar vid ortopedklinikerna av högskoleutbildade ortopedingenjörer efter ordination av ett
team med ortopedläkare, sjukgymnast och ingenjör i samråd med patienten om hans förväntade funktion och önskemål. Än så länge har
vi sluppit försäkringskontorister och ålderstabeller för dessa beslut.
Kostnaderna har med ny teknik ökat. En underbensprotes kostar omkring 15 000 och en enkel lårbensprotes omkring 35 000. Kommer
datastyrda komponenter till kan det bli kanske 135 000 kronor.
Samråd med patienterna och reellt inflytande har gynnats av lokala patientföreningar som bildats succesivt. Internationellt bildades
”International Society for Prosthetics and Orthotics” 1970 i Köpenhamn som samlar ortopedingenjörer, läkare, fysioterapeuter, tillverkare och brukare. Man utger vetenskapliga skrifter och har kongresser
för utbildning och samråd. Helsingborgsingenjören Bengt Söderberg
är vald till dess näste president. ”Amputee Coalition of America” bildades 1990 med liknande ambitioner. I Helsingborg bildade vi redan
1988 en riksförening, ”Koalition för Amputerade”, som ger ut ett
snyggt medlemsblad och bevakar utveckling och rättigheter hos oss.
Allianser mellan brukare, leverantörer och tillverkare har varit viktiga
för utvecklingen. De amputerade själva har varit kreativa idégivare på
detta område sedan lång tid. En amputation är alltid en förlust men
också en början på något nytt. Utvecklingen fortsätter med nya material och konstruktioner som denna berättelse visar. Kanske kommer
även grafén och 3D-skrivare att bli sådan ny teknik för förbättringar.
193
Björn M Persson
Referenser
Acrel O, Chirurgiska händelser i Kongl lazarettet. Stockholm 1775.
Alter AH et al.”Below knee amputation using the sagittal technique.
Comparison with coranal incisions” Clin Orth Relat Res 1978 . 131.
195–201.
Eneroth M Amputation for vascular disease Avh. Lund 1997.
Hagberg K, Brånemark R.”100 patients treated with osseointegrated
transfemoral amputation prostheses” J Rehab Res Dev 2009. 46 (3)
331–44.
Haglund P. Die Prinzipien der Orthopädie. Jena 1923.
Hermodsson Y. Patients with unilateral transtibial amputation for vascular disease
Avh. Lund 1998.
Hierton T. ”Benamputationer och proteser”. Svensk Ortopedisk Förenings
Skriftserie No 5. Ystad 1992.
Johannesson A. Lower limb amputation in patients with vascular disease. Avh.
Lund 2009.
Liedberg E. Amputationer vid kärlsjukdom. Avh. Lund 1982.
Lilja M. Stump and socket. Avh. Linköping 1994.
Paulsson K. Dom säger att jag ser mer normal ut med benproteser Avh. Stockholm 1995.
Persson BM. ”Sagittal incision for below knee amputation in ischemic
gangrene”.J Bone Joint Surg Br 1974. 56. 110–14.
Sjödahl C. Gait reeducation in trans-femoral amputees Avh. Lund 2004.
194
Ortopedteknik – ortopedins vagga?
Bertil Allard
Vanföreanstalter – kustsanatorier – bandageverkstäder –
ortopediska verkstäder – ortopedtekniska avdelningar
Kärt barn har som bekant många namn, men i grunden gjorde de
samma sak. De försåg sina patienter med proteser för ben-fot och
hand/arm. De tillverkade stödjebandage (ortoser) för medfödda
missbildningar och polio i första hand. Man gjorde ortopediska skor
över individuell läst.
Verksamheten leddes av en bandagemästare, som senare blev ortopedteknisk chef. I början tillverkades produkterna helt vid verkstäderna. Vid en del verkstäder fanns till och med egna ässjor.
Vid verkstäderna fanns skomakare och sadelmakare. De senare
var viktiga, då många bandage, men även proteshylsor tillverkades i
läder. Vidare fanns vanliga mekaniker, som senare blev ortopedmekaniker (som senare blev ortopedtekniker) och korsettsömmerskor,
som senare kallades sytekniker.
Med tiden kom allt mer halvfabrikat in i bilden, men även helfabrikat. På vissa ställen användes en centralverkstad, dit man skickade
vissa arbeten.
I ett separat avsnitt berättas om proteser och i ett annat lite om
ortoser.
Vanföreanstalterna
Vanföreanstalterna hämtade sina idéer, inspiration och grunder från
andra sidan Öresund. Pastor Hans Knudsen startade 21 oktober
1872 i Köpenhamn ”Samfundet som antager sig vanföre och lemlästade barn”. Samfundet skulle förse vanföra barn med hjälpmedel
och utbilda dem så att de kunde försörja sig själva. Det unika med
Knudsens skapelse var att den satte den handikappade i centrum och
det var den handikappades möjligheter till ett eget framtida liv med
ett eget arbete som var målet. Bland de första läkarna fanns profes195
Bertil Allard
sor P.M.P. Panum. Den ortopedtekniska verksamheten startade 1894
och leddes av sjuksköterskan Thora Fiedler, som även utvecklade de
första läderbandagen.
Den första vanföreanstalten i Sverige startade i Göteborg 1885 på
initiativ av doktor Olof Carlander. Redan 1882 hade dock Eugeniahemmet startats på initiativ av prinsessan Eugenie, men verksamheten
där kom att vara en enhet utanför de andra vanföreanstalterna. Eugeniahemmet fick sin första bandagist 1899 och det var en kvinna..
Vanföreanstalten i Stockholm bildades 1891 på initiativ av Anders Wide, då han blev professor vid GCI (Gymnastiska Centrala
Institutet).1892 gav Wide ut boken ”Ortopedisk Bandagebehandling”, i vilken han bland annat beskrev bandage för spondylit, skolios
och rakitis. Patrick Haglund blev 1913 professor i ortopedi vid Karolinska Institutet.
Strax innan Stockholmsanstalten startade öppnades även anstalter i Karlskrona och Helsingborg. Karlskrona försvann senare, men
istället kom en verksamhet i Sundsvall/Härnösand. Vanföreanstalten
i Göteborg fick 1912 en bandageverkstad vid Ängsgården.
1887 startades Vanföreanstalten i Helsingborg med tio elever. Pionjärer var lasarettsläkaren Gustav Naumann och föreståndarinnan Fanny
Drakenberg.1913 fick Helsingborg en ortopedisk verkstad vars första
stora uppgift blev den stora polioepidemin som bröt ut samma år.
Vid anstalterna behandlade man: snedrygg, kutrygg, rundrygg
och svankrygg. Man behandlade kobenthet, deformerade underben,
klumpfot och plattfot.
År 1911 bildades en gemensam organisation för vanföreanstalterna och från 1915 betalade landstingen 2/3 av kostnaderna för nya
bandage. 1937 beslutade Riksdagen att staten skulle svara för kostnaderna inom vanförvården. Staten skulle även utse hälften av styrelseledamöterna till vanföreanstalterna. Genom ett beslut i riksdagen
1971 upphörde anstalterna.
Kustsanatorierna
En betydande men ofta bortglömd del av svensk ortopedteknik utgörs av de verkstäder som startades vid sanatorierna, de flesta belägna
på västkusten. Många blandar samman dem med vanföreanstalterna,
men de saknar helt samband. Sanatorierna skapades också ur välgö196
Ortopedteknik –ortopedins vagga?
renhet. Vid mitten av 1940-talet måste en svensk ortoped tjänstgöra 6
månader på sanatorium för att få sin specialistkompetens.
Kronprinsessan Viktorias Kustsanatorium i Vejbystrand grundades 1903. Initiativtagare var doktor Ernst Lindahl. Den första bandageverkstaden i Sverige lokaliseras ibland till Vejbystrand. Liknande
sanatorier startade även i Apelviken i Varberg 1934 och i Borås på
Solhem 1935.
Den ortopedtekniska insatsen var att tillverka gipsvaggor för patienternas kollapsade ryggar samt att när infektionen släppt tillverka
korsetter, oftast i läder. Man gjorde även fusioner där patienten post­
operativt fick ligga i gipsvagga i 6 månader och därefter i gipskorsett
tills man såg att läkningen började.
Bandageverkstäderna
Med tiden knöts egna bandageverkstäder till vårdinstitutionerna –
1914 vid Allmänna Sjukhuset i Malmö, och 1915 kom verkstaden vid
lasarettet i Lund. I Malmö drevs verksamheten av det privata företaget Stille-Werner.
Innan andra världskrigets start fanns det i Sverige 13 bandageverkstäder. Fyra vid Vanföreanstalterna (Stockholm, Göteborg, Helsingborg och Härnösand), tre vid Sanatorierna (Borås, Vejbystrand och
Apelviken) samt Stille-Werner i Stockholm plus Malmö. Kirurgiska
Instrument Fabriksbolaget (KIFA) och Eugeniahemmet i Stockholm
samt verkstaden på Lunds lasarett
1959 har vi en ny karta där bandageverkstäderna huvudsakligen
drevs i huvudmannaregi, med två undantag. Een&Holmgrens verksamhet i Stockholm och den av Landstingens Inköpscentral (LIC) nystartade verksamheten i Umeå. Respektive sjukvårdshuvudman drev
verksamheten i Malmö, Lund, Helsingborg, Kristianstad (med start
1952), Vejbystrand, Varberg, Borås, Jönköping, Göteborg, Linköping, Örebro, Karlstad, Västerås, Härnösand och Boden. Norrbacka
i Stockholm var statligt.
Under den följande perioden från 1959 till 1982 kom LIC att helt
dominera svensk ortopedteknik. Hela den ortopedtekniska verksamheten i Skåne, som då hade tre olika huvudmän, övertogs 1980 av LIC.
Kartan skulle 1982 komma att ha ett helt annat utseende. LIC
hade samtliga, som det nu hette ortopedtekniska avdelningar i landet
197
Bertil Allard
utom dem i Örebro, Jönköping, Borås och Göteborg. LIC hade genom delägarskap i Een&Holmgren även kontrollen i Stockholm.
1995 är kartan återigen totalt förändrad. LIC fanns inte längre
kvar inom den ortopedtekniska branschen. Dominerande var nu ett
antal större och mindre privata företag. Huvudmannen drev verksamheten i Örebro, Göteborg, Borås och Umeå.
I Skåne drevs verksamheten i Ängelholm och Malmö av Aktivgruppen, som hade tyska Otto Bock som huvudägare. I HelsingborgLund drevs verksamheten av det privatägda Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet och i Kristianstad av likaledes privatägda Ortopedteknik AB.
2012 dominerades landet av två stora aktörer. Aktivgruppen (med
tyngdpunkten i mellansverige) med Otto Bock som huvud­ägare och
Team Olmed som ägdes av riskkapitalbolaget Volati (man hade tyngdpunkten från Stockholm och söderut). Verksamheten i Umeå, Sundsvall, Karlskrona, Uddevalla/Vänersborg/Trollhättan samt Norrbotten ägdes och drevs av huvudmannen. 2013 förvärvades Team
Olmed av Össur och därigenom var de två dominerande ägarna av
ortopedtekniska avdelningar i Sverige två stora internationella leverantörer av ortopedteknik.
Ortoser och skor
Vid sidan om externa proteser som beskrivs på annat ställe, är ortoser
och skor två viktiga områden inom ortopedtekniken.
Ortoser som ofta behandlar olika felställningar av kroppen dyker
upp relativt tidigt. Klumpfötter, rakitis (engelska sjukan) och skolios
(sned rygg) är tillstånd som är tidigt kända i historien. Under första
hälften och mitten av 1900-talet kom poliopatienterna att bli en ny
grupp för ortopedtekniken. Ortosernas historik ger en ganska bra
bild över de sjukdomar, som i olika tidsperioder drabbade landet.
De första ortoserna för ryggen bestod av metallskenor, vilka senare även kombinerades med läder, som stödjande material. Genomgående tillverkades under ortopedteknikens första tid, fram till mitten på 1960-talet, nästan allt på plats i bandageverkstaden. Det började sedan komma skenor som halvfabrikat, som ortopedteknikerna
böjde och formade för en individuell anpassning. Samtidigt började
de gamla läderkorsetterna ersättas av tygkorsetter, som småningom
198
Ortopedteknik –ortopedins vagga?
också blev i form av halvfabrikat med företaget Camp-Germa i Kristianstad som föregångare.
Successivt kom nya material in i ortopedtekniken. Metallerna blev
lättare och under sjuttiotalet kom även termoplasterna in i bilden. En
strävan i ortostekniken var hela tiden att göra bandagen lättare, så nya
lätta, men starka, material fick stor betydelse (bild 1).
Skolios är en sjukdom som oftast drabbar flickor i puberteten,
och innebär att ryggraden blir sned, samtidigt som den roteras. För
Bild 1. Korsett av termoplast
att motverka detta används korsett som en behandlingsmetod, för att
hejda krökens utveckling och därmed kunna undvika operation. De
första modellerna kom från Milwaukee och var stora och klumpiga,
medan senare Bostonkorsetter var enklare och mer patientvänliga.
Malmö kom att bli ett centrum i landet för behandlingen med Bostonkorsett.
Klumpfötter försvann i det närmaste som ortosområde genom
tidiga nya operativa ingrepp. Samtidigt kom fötter och skor att få en
allt större andel av arbetet på de ortopedtekniska avdelningarna inte
minst genom det ökande antalet diabetespatienter. En följd av diabetes är problem med sår på fötterna, som om de inte behandlas tidigt
och väl, kan leda till amputation. En ortopedingenjör är idag en viktig
kugge i diabetesteamet.
En revolution inom ortopedtekniken blev kolfiber och andra
kompositmaterial. Många känner till dem från protestekniken, men
199
Bertil Allard
även inom ortosområdet har de inneburit helt nya möjligheter och
produkter. Under slutet av 1990-talet fick även ortoser som helfabrikat en allt större utbredning.
Ett annat växande verksamhetsfält för ortopedtekniken är produkter för barn, i första hand barn med CP. Skenor, ståstöd, skor och
mängder av andra produkter för att få CP-barnen att fungera bättre
finns idag genom ortopedtekniken.
Sydlig ortopedteknik erövrar världen
Svensk ortopedisk förenings förste ordförande var professor Sophus
von Rosen från Malmö. Hans namn är idag fortfarande ofta nämnt
genom den behandlingsskena för barn med höftledsluxation han
utvecklade. Skenan kallas över hela världen än idag för von Rosen
skena.
I Karlskrona finns ortopedingenjören Gunnar Mars, som utvecklat flera produkter. Tulpanprotesen är en temporär protes som användes i den tidiga protesrehabiliteringen.
Regnellprotesen, som fick guldmedalj 1950 på en uppfinnartävlan i Paris, utvecklades av den amputerade chokladförsäljaren CarlErik Regnell från Växjö. De första prototyperna tillvekades hos Regnells svåger på Aga Faxius i Malmö.
ToeOFF är en kolfiberortos för droppfot, som förekommer vid
en rad sjukdomstillstånd som exempelvis efter stroke. De tidiga skenorna för droppfot var plastskenor som stoppades i skon bakifrån.
ToeOFF har genom sina tunna kompositmaterial helt andra möjligheter att få plats i skon och sitter på framsidan av benet. Ortosen
lagrar energi vid hälisättningen som kommer till nytta i toe-off-fasen i
steget och ger en mer normal gång. Produkten utvecklades av docent
Stig Willner vid ortopedkliniken i Malmö och ingenjören vid Malmö
Komposit Karl Engdahl. Produkten, som har ett patentskydd, säljs
över hela världen av Helsingborgsföretaget Camp Scandinavia och
tillverkas i Malmö (bild 2 och 3).
Utbildningen inom ortopedteknik
Som namnet bandagemästare antyder, finns en stark koppling till en
traditionell hantverksutbildning. Man utbildade sig till mästare inom
olika yrkeskategorier.
200
Ortopedteknik –ortopedins vagga?
Bild 2 och 3. ToeOFF
Det fanns ett lärlingssystem. Den första mer organiserade utbildningen av bandagister anordnades våren 1946 och var tre veckor.
Kursen hade 17 deltagare. Kursen skulle vid sidan om praktik också
ge vissa teoretiska insikter. Det var även då Sveriges Bandagisters Förening (SBF) bildas. Föreningen heter idag Sveriges Ortoped Ingenjörers Förening (SOIF).
Till bandageverkstäderna rekryterades yngre människor med mekanisk verkstadskola eller kunskaper i sadelmakeri alternativt sömnad.
Man började som lärling (bandagearbetare). Efter sex års praktik blev
bandagearbetaren ortopedmekaniker, samt efter ytterligare två års
utbildning bandagist. I den utbildningen ingick måttagning, avgjutning och utprovning, anpassning som praktiska element därutöver
en brevkurs motsvarande verkmästarutbildning och slutligen en tre
veckor lång kurs i medicinsk teknik.1975 bytte ortopedmekanikerna
namn till ortopedtekniker och bandagisterna blev ortopedingenjörer.
201
Bertil Allard
En mer organiserad utbildning inom ortopedteknik startade i Jönköping i början av 1970-talet.
Samtidigt fanns det ett trettiotal ortopedtekniker som avlagt prov
och var bandagistaspiranter. Skolöverstyrelsen fastställde 1972 en
övergångsutbildning av ortopedmekaniker till bandagister.
1977 startade så den första ortopedingenjörsutbildningen. Den
ges inom gymnasieskolans ram på Munksjöskolan i Jönköping.
1983 fick den ortopedtekniska utbildningen högskolestatus och
blev en linje inom högskolan med två inriktningar; ortopedingenjör
respektive ortopedtekniker. Inriktningen mot ortopedingenjör omfattade 100 poäng (2,5 år) och ortopedtekniker 80 poäng (2 år).
I samband med att högskolan reformerades 1992 upphörde linjesystemet och ortopedingenjörsutbildningen blev ett eget program
om 120 poäng. Högskolereformen innebar krav på en starkare forskningsanknytning och ”högskolemässighet”, vilket påverkade utbildningens uppläggning och innehåll. Praktikavsnitten, förlagda till de
ortopedtekniska avdelningarna, avkortades och kurser i framför allt
biomekanik, vetenskaplig metodik och statistik utökades. Dessutom
infördes ett examensarbete om 10 poäng. Utbildningens förändring
ledde till att utöver yrkesexamen uppfylldes även kraven för en kandidatexamen.
Den första magisterutbildningen för ortopedingenjörer startade
2001 och omfattade 20 alternativt 30 poäng beroende på studenternas utbildningsbakgrund. Utbildningen hade 9 deltagare. I Sverige
blev Magnus Lilja den förste ortopedingenjören att erövra doktorshatt 1998 med avhandlingen ”Prosthetic Fitting – Stump-Socket Interaction in Transtibial Amputees”.
Skånsk ortopedteknik – då och nu
LIC gjorde sin entré i Skåne 1 april 1980. Man tog då över de dåvarande tre huvudmännens ortopedtekniska enheter (OTA) i Helsingborg,
Lund, Malmö, Kristianstad och Vejbystrand. Den senare enheten
kom senare att flytta in till sjukhuset i Ängelholm. I det 1980 relativt
nybyggda Helsingborgs lasarett hade OTA placerats i källaren, i lokaler utan fönster och med dålig arbetsmiljö. Inom ortopedtekniken
arbetar man mycket med att härda plaster, slipa material, bandsåga,
arbeta i gips och en rad andra produktioner som ställer stora krav på
202
Ortopedteknik –ortopedins vagga?
exempelvis ventilation, utsug och bullerdämpning. Allt detta var helt
försummat i OTA:s källarlokaler och 1982 fick man därför nya lokaler
invid P-huset, nu av en helt annan kaliber.
Den barack i vilken OTA i Lund fanns 1980 brann ner till grunden 1981 och efter tillfälliga lokaler flyttade man 1983 in i sina nuvarande lokaler.
1994 tog Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet AB (SOL)
över verksamheten i Helsingborg och Lund. Samtidigt startade SOL
Sveriges första verksamhet för gång- och rörelseanalys på Lunds
lasarett.
2013 ser en ny utformning av OTA i Skåne dagens ljus. Större delen av OTA:s lokaler, med utrustning för produktion och justeringar
av produkter stängs och övertas av Region Skåne, så kvar blir bara
patientmottagningsdelen. I Lund är OTA tillbaka i källaren och i Helsingborg och Malmö är lokalerna stympade. För den som hela sitt liv
arbetat med ortopedteknik är det svårt att förstå den nya logiken och
logistiken. Patienterna kan inte få sina ortoser och proteser justerade
på plats. Samtliga OTA i Skåne ägs sedan 1 september 2013 av Otto
Bock, direkt eller indirekt, och Otto Bock har därigenom monopol i
Regionen. Det känns ur patientsynpunkt tveksamt att en leverantör
av ortopedtekniska produkter äger samtliga OTA i Skåne.
203
204
Sarkomgruppen i Lund
Anders Rydholm
Bakgrund
Maligna (elakartade) tumörer som primärt uppstår i skelett eller mjukdelar, sarkom, utgör mindre än 1 procent av de mer än 50 000 nya
cancerfall som diagnosticeras varje år i Sverige. Det innebär omkring
drygt 50 nya fall per år i Södra sjukvårdsregionen. Sarkom kan uppstå
överallt men vanligast i mjukdelar (2/3) i extremiteter hos vuxna och
i skelettet (1/3) hos barn, samt i buken (1/10). De 2 extremitetstyperna illustreras nedan:
En 14-årig flicka med osteosarkom i nedre delen av lårbenet fick
cytostatikabehandling varefter tumören opererades bort och skelettdefekten ersattes av en knäprotes. Vid senaste kontroll tre år senare
är flickan frisk och med god funktion (figur 1).
Figur 1. Osteosarkom i nedre delen av lårbenet före och efter operation.
205
Anders Rydholm
En 82-årig man med ett stort mjukdelssarkom i låret som opererades bort med ett omgivande skikt av muskulatur varefter strålbehandling mot låret gavs. Vid senaste kontroll efter ett år fungerar benet bra
och patienten har inga tecken på sjukdom (figur 2).
För 40 år sedan hade flickan amputerats men trots detta sannolikt avlidit p.g.a. tumörspridning, 80 procent av ungdomarna (som
det oftast är) med skelettsarkom har spridning av sjukdomen till ff.
a. lungorna, även om det inte alltid kan avslöjas när primärtumören
diagnosticeras. Mannen hade sannolikt opererats av en allmänkirurg
med utskalning av tumören med stor risk för lokalrecidiv och senare
amputation.
På 1960-talet började sarkomgrupper växa upp på olika ställen i
världen, ofta ledda av ortopeder (operation var då den enda tillgängliga behandlingen). Syftet var att förbättra den svåra diagnostiken –
svår inte enbart genom tumörernas sällsynthet utan också p.g.a. att
det finns en mängd olika undergrupper, ibland svåra att skilja från
benigna (godartade) tillstånd – och att förbättra de dåliga behandlingsresultaten genom att skaffa erfarenhet från flera fall. Grupperna
blev multidisciplinära; grundbesättningen var en ortoped, en patolog
och en röntgenolog. Efterhand tillkom onkologer som fått en allt viktigare roll: operation kombineras numera ofta med strål- och cyto­
statikabehandling. Sådan kombinationsbehandling har lett till drama-
Figur 2. Mjukdelssarkom i låret. Magnetkameraundersökning med
tvärsnittsbild genom båda låren. I vänster lår (till höger på bilden)
syns sarkomet som en vit klump.
206
Sarkomgruppen i Lund
tiskt förbättrad överlevnad för framför allt ungdomarna med skelett­
sarkom (Ewing och osteosarkom), idag överlever 2/3 och oftast med
bevarade extremiteter. För de vuxna med mjukdelssarkom har förbättrad operationsteknik, baserad på kartläggning av tumörutbredning med hjälp av magnetkameraundersökning och ofta kombinerad
med strålbehandling, lett till att amputation blivit ovanlig. Grundläggande för behandlingen är riktig diagnos baserad på ökad kunskap
om sarkomundergrupper (bl.a. med hjälp av cyto-/molekylärgenetik).
Sådan diagnostik och behandling kräver en multidisciplinär tumörgrupp som idag också innefattar kliniska genetiker, och olika kirurger,
bl.a. buk-, torax- och plastikkirurger.
Sarkomgruppen i Lund
1970 startades sarkomgruppen i Lund på initiativ av klinikcheferna
Göran Bauer i Lund och Anders Hulth i Malmö, vilka kom överens
om att sarkomen skulle skötas i Lund. Malmö fick i sin tur ansvaret
för skoliosvården. Föregångare i sarkombehandlingen var i Sverige
ortopeden Bertil Stener i Göteborg, och internationellt William F Enneking i Gainesville, Florida, som besöktes av Björn M Persson och
Anders Rydholm.
Ortopeden Lars Lindberg blev chef för tumörgruppen men fick
efterhand alltmer ansvar för ledplastiker (speciellt de som blivit infekterade, vilket då var vanligt). Chefskapet övertogs 1972 av Björn Persson, 1983 av Anders Rydholm, 2004 av Pelle Gustafson, 2009 av Fredrik Vult von Steyern, samtliga ortopeder. Under olika perioder deltog
också ortopeden Bo Rööser, vilken liksom Anders Rydholm och Pelle
Gustafson skrev avhandling om sarkom. Onkologen Mikael Eriksson
är nu formell chef för sarkomgruppen, i praktiken kan man säga att
Fredrik Vult von Steyern och Mikael Eriksson som representanter för
viktiga discipliner i dagens sarkombehandling delar på chefskapet.
De första 30 åren behandlades så gott som enbart patienter med
sarkom i extremiteter och på bålvägg. Därefter tillkom sarkom i buk
och retroperitoneum (bakre bukområdet).
Eftersom sarkom kan uppstå överallt har gruppen samarbete
också med flera andra discipliner, bl.a. öronläkare och gynekologer.
Också flera patienter med benigna tumörer opereras, sarkomortopedernas erfarenhet utnyttjas för djupa och svårtillgängliga tumörer.
207
Anders Rydholm
Organisation
Navet i tumörverksamheten är den multidisciplinära Sarkomkonferensen som alltsedan start hålls på onsdag eftermiddag. Det var till en
början en idyllisk tillställning med 1–2 ortopeder, 1 patolog, 1 röntgenläkare och 1 onkolog.
Konferensen hölls till en början i ett litet rum med ljusskåp för
demonstration av röntgenbilder. Ibland såg vi alla tillsammans patienterna men efterhand som antalet deltagare och patienter ökade
slutade vi med detta.
Björn Persson var min lärare. Han är en innovativ person med rebelliska drag: många av hans uppfinningar tillkom med en lust att göra
tvärtom (t.ex. underbensamputation med sagittal teknik; snitten läggs
i 90 graders vinkel mot vad som är vanligt, främre (lättare att lägga
visade det sig) istället för den vanliga bakre gipsskenan på benet…)
Björn Perssons stora bidrag till ortopedonkologin är behandlingen av
jättecellstumör i skelettet med urskrapning och cementering (istället
för benpackning), som sedan årtionden har blivit den internationellt
förhärskande metoden (figur 3).
Figur 3. Jättecellstumör i övre delen av underbenet hos 28-årig man
före och efter operation med urskrapning och utfyllnad med bencement
(det vita på röntgenbilden). Patienten har normal funktion i knäet och
inget återfall vid senaste kontroll 6 år efter operationen.
208
Sarkomgruppen i Lund
Onsdagarna tillsammans med Björn Persson var fyllda av verksamhet: röntgenrond, avdelningsrond, utskrivning av patienter, tumörmottagning, inskrivning av nya patienter (för operation på torsdag),
tumörkonferens samt tennis på Gerdahallen kl 18 där jag fick ingå
som vikarie (tillsamman med Lars Lidgren och Rolf Önnerfält) i ett
dubbellag bestående av pensionerade ortopedprofessorn Gunnar Wiberg, ortopedöverläkarna Håkan Brattström och Björn Persson samt
tandläkare Inge Gynning. Gunnar Wiberg tyckte inte om att missa
en boll från den unge nykomlingen Rydholm (som spelade dåligt).
När jag en gång lyckades passera honom sa han, lite irriterat: ”Den
bollen kom lika oväntat för dig som för mig”. En annan tennisverksamhet var den stora jultennisturneringen som engagerade många av
klinikens läkare och avslutades med julbord på Locus Medicus med
högtidlig prisutdelning (figur 4). Pristagarna utsågs med hjälp av ett
svårgenomskådat poängsystem.
Figur 4. Jultennisturnering 1981 Lars Kolmert, Björn M Persson, KarlGöran Thorngren, Birger Bylander, Anders Wallöe, Anders Lindstrand,
Anders Rydholm, Göran Bauer, Leif Ceder, Björn Strömqvist, Lars
Lidgren, Björn Tjörnstrand, Håkan Brattström (sittande)
209
Anders Rydholm
Läkarsekreterare Monica Lindgren kom till ortopeden i Lund 1979
och är kvar sedan dess. Hon började på avdelning 12, där man skötte
höftplastiker, amputationer och tumörer (kallades av Björn Persson
”Hip and Lump Clinic”). I Monicas arbete ingick, förutom vanligt avdelningsarbete, att organisera sarkomkonferensen; inget stort arbete
då eftersom vi hade få patienter. Arbetet har ökat kraftigt; vi diskuterar nu 20–25 patienter vid varje konferens. Detta kräver samordning
av vilka röntgenbilder och histologiska preparat som skall visas och
vilka specialdoktorer som skall inkallas, ett heltidsarbete. Förutom
detta arbete som sekreterare, fyller Monica också funktionen som
kontaktsjuksköterska och kurator; patienter kan alltid ringa henne för
råd, mycket kan hon lösa själv efter mer än 30 års arbete med tumörpatienter, i andra fall kan hon snabbt ordna lämplig läkarkontakt. Hon
har varit och är en klippa för många oroliga patienter.
Centraliserad behandling
Till en början fick sarkomgruppen i Lund flertalet patienter först efter
operation, sarkomet hade skalats ut i tron att det var en godartad knuta (som ju är mycket vanligare). Detta är till nackdel för den definitiva
radikala operationen, som görs enklare och med mindre funktionsförlust om sarkomet är orört. Vi startade en intensiv upplysningskampanj i regionen om vilka knutor som kunde misstänkas vara maligna
(större än 5 cm eller djupt belägna i musklerna) och att vi gärna tog
hand om dem. Björn Persson poängterade redan när verksamheten
började att vi skulle erbjuda oss att sköta dessa patienter, inte att vi
från och med nu skulle sköta dem – ”kommenderar man folk, speciellt läkare, sätter de sig ofta till motvärn”. Vi har sedan många år fått
flertalet sarkom orörda, unikt internationellt (figur 5). Det innebär att
vi samtidigt också får många tumörer som efter vår utredning visar sig
vara benigna. Detta är dock inget stort problem vilket Emelie Styring
bl.a. visat i sin avhandling helt nyligen (2013).
Vi införde en öppen mottagning, dit vem som helst kan remittera patienter (pappersremiss eller per telefon, eller egenremiss) med
misstänkta knutor utan föregående utredning. Patienterna blir kallade
till vår nästkommande mottagning – varje onsdagsförmiddag – eller samma dag/dagen efter vid stark sarkommisstanke och speciellt
då det rör sig om barn. Diagnostiken baseras på klinisk bedömning,
210
Sarkomgruppen i Lund
Figur 5. Remittering av patienter med mjukdelssarkom, Södra sjuk­
vårdsregionen.
nålpunktion vid mottagningsbesöket (patienten får svar dagen efter)
och bildundersökningar. Denna snabba utredningsgång kallas idag i
alla sammanhang Lean.
Epidemiologi, prognos, register
För min avhandling (1983) om epidemiologi och behandling av mjukdelssarkom samlade jag med hjälp av Cancerregistret in uppgifter
om alla mjukdelssarkom diagnosticerade 1964–1980 i södra Sverige.
Sarkomgruppen fortsatte därefter att prospektivt registrera och följa
sarkompatienter i det sydsvenska sarkomregistret. Den Skandinaviska
Sarkomgruppen (SSG, se nedan) startade därefter sitt register 1986
(Det innehåller nu drygt 9 000 mjukdelsarkom och 3 400 skelettsarkom.) Dessa register är populationsbaserade; alla patienter med
sarkom i en bestämd population, det sydsvenska sjukvårdsområdet,
ingår. Detta skiljer sig från de flesta internationella register som är
sjukhusbaserade och därmed starkt selekterade. Dessa populationsbaserade register har använts för ett flertal kliniska avhandlingar, från
Lund av Anders Rydholm, Bo Rööser, Pelle Gustafson, Jacob Engellau, Ana Carneiro och Emelie Styring. Tyngdpunkten i dessa avhandlingar ligger på frågeställningar kring prognos: vilka biologiska faktorer i tumören styr risken för lokalrecidiv och metastatisk spridning?
Sådan kunskap är avgörande för val av behandling.
211
Anders Rydholm
Cytologi, patologi
I starten var Nils Oskar Berg patolog i gruppen. Han var en tidvis
barsk herre; jag frågade vid ett tillfälle vid gemensam mikroskopering om en struktur och fick till svar: ”Det är ingen idé jag försöker
förklara, du kommer ändå inte att begripa”. Vi hade ett intensivt och
gott samarbete kring min och Bo Röösers avhandlingar, vilka innehöll
mycket patologi. Måns Åkerman kom tidigt med i gruppen. Han var
en enastående cytolog, och snart började vi diagnosticera tumörerna
med hjälp av finnålspunktion; det var en stor fördel att slippa göra
öppen biopsi med bl.a. risk för lokal tumörspridning. Vi skrev många
artiklar om metoden, som i Måns händer hade en mycket god precision. Tekniken blev internationellt känd och hänvisades ofta till som
the Swedish/Scandinavian Experience. Måns hade ett enastående
bildminne. Jag ville en gång att vi skulle undersöka finnålsmetodens
träffsäkerhet utan att Måns hade tillgång till kliniska data. Vi såg alla
patienter tillsammans och det var, tyckte jag, inte så svårt att ställa
malign diagnos på en 10 cm stor växande djup hård tumör i låret.
Måns skulle nu istället få enbart glasen med utstryk och sätta diagnos utan klinisk information. Jag var spänd på utfallet. Undersökningen misslyckades tyvärr: Måns kände igen fallen (som vid tiden
för undersökningen också hade blivit opererade med definitiv histologisk diagnos) så snart han tittade på utstryksglaset i mikroskopet, några gånger redan när han tog glaset i handen. Helena Willén
tog småningom över patologin efter Nils Oskar Berg. Helena Willén,
en omsorgsfull och skicklig patolog, var med i CHAMP-gruppen (se
nedan under Genetik). Där träffade hon Chris Fletcher, nu i Boston,
en av världens ledande sarkompatologer. Detta ledde till samarbete,
svåra och intressanta fall skickades till honom för second opinion.
Denna tradition, som kräver prestigelöshet, har fortsatts av nuvarande patologer: Henryk Domanski och Pehr Rissler, vilka båda vid
flera tillfällen besökt Fletcher. Henryk Domanski har vidareutvecklat
finnålstekniken kompletterad med mellannålsbiopsi och Pehr Rissler
och Henryk Domanski har gjort många eftergranskningar i gruppens
studier av den prognostiska betydelsen av nekros, kärlinväxt och infiltrativ växt; de har där fortsatt de arbeten som Nils Oskar Berg och
Helena Willén startade.
212
Sarkomgruppen i Lund
Genetik
Man har länge känt till att maligna tumörer har kromosomförändringar med den naturliga tolkningen att dessa förändringar, uppkomna antingen som spontana mutationer eller inducerade av olika
agens, var orsaken till maligniteten. Den gängse uppfattningen var
att flertalet benigna tumörer, varav många är mesenkymala (utgångna
från stödjevävnad, muskulatur eller kärl), har en normal kromosomuppsättning. 1984 kom pålitliga metoder för att odla mesenkymala
tumörer, också benigna; sådan odling var nödvändig för att kunna
studera kromosomerna. I samarbete med Genetiska kliniken, där en
god vän till mig, Felix Mitelman, var chef, beslöt vi att skicka vävnad
från bortopererade sarkom för analys. Dagen efter detta beslut opererade jag ett stort lipom (av gr. lipos, fett + -oma, tumör) (benign
tumör). Jag skickade en bit för analys, utan att tala om att det inte var
ett sarkom, mest för att pröva att det praktiska fungerade. En vecka
därefter ringde Nils Mandahl på Genetiska kliniken och berättade entusiastiskt att man hittat kromosomförändringar i tumören! Jag fick
berätta att det inte var ett sarkom jag skickat, men ett banalt lipom.
Detta var starten på det som ledde till att ingen institution i världen
analyserat så många lipom som Lund med spännande fynd av olika
mönster av kromosomförändringar (figur 6).
Figur 6. En ringkromosom
som kan uppträda i vissa
lipom men också i sarkom.
213
Anders Rydholm
Att det blivit så många lipom beror på våra riktlinjer för remittering, stora lipom kan kliniskt simulera sarkom och bör därmed skickas
till oss före operation, se ovan/nedan. Naturligtvis analyserade vi
också sarkom med ständigt nya upptäckter av varierande kromosomförändringar. 1994 bildades den internationella CHAMP-gruppen
(Chromosomes And MorPhology) med dominans från Lund (genetikerna Felix Mitelman, Nils Mandahl, Fredrik Mertens, patologerna
Helena Willén, Måns Åkerman, ortopeden Anders Rydholm). Gruppen producerade ett stort antal arbeten (baserade på mer än 900 tumörer) med kartläggning av samband mellan histologisk tumörtyp,
kromosomförändringar och prognos. Småningom har cytogenetiken
kompletterats med och till stor del ersatts av förfinade molekylärgenetiska metoder. Denna genetiska analys av sarkom ingår nu som
en viktig del i karakteriseringen av sarkom, av vikt för behandlingen.
Fynden har dokumenterats i ett flertal avhandlingar (se nedan).
Bildundersökning
Niels Egund och Kjell Johnsson var under många år ”sarkomröntgenläkare”. De har nu ersatts av Mats Geijer, Inga Redlund-Johnell
och Maja Sloth.
Innan datortomografi (CT) och magnetkameraundersökning (MR)
fanns kom röntgenläkaren till konferensen med några slätröntgenbilder i en mapp, bilderna visades på ett ljusskåp. Dagens undersökningar
av tumörer med MR kan generera 1000-tals bilder på 1 patient.
Vid operation av ett sarkom är det viktigt att känna till dess exakta utbredning i förhållande till omgivningen; hur växer det i skelett
och muskler, är blodkärl och nerver engagerade? Detta var tidigare
svårbedömt vilket innebar att amputation ofta gjordes för att säkert
få bort all tumörvävnad. Den första skalltomografen kom till Lund
1976. Patienten fick lägga in sitt huvud i ett litet hål i apparaturen.
Vi lyckades i detta hål få in underbenet på en patient med en knuta i
vaden och fick fascinerade se en suddig klump i gastrocnemiusmuskeln; bilden hade idag inte imponerat på någon. Småningom kom
helkroppstomografen. Just som Lund hade installerat sin första hade
jag på mottagningen en patient med en stor knuta på låret. Jag ringde
till röntgenläkaren Niels Egund och frågade om denna patient var
lämplig för tomografen? Niels kom omgående till mottagningen, tit214
Sarkomgruppen i Lund
tade på patienten, tog henne i handen och gick tillbaka till röntgenavdelningen, lade in henne i tomografen, körde undersökningen själv
(han skrev även remissen själv) varefter jag efter en halvtimme fick
komma och se vackra bilder och ta med mig patienten tillbaka till
mottagningen. Niels Egund var i många år vår röntgenolog. Hans
entusiasm drog ibland iväg honom till säkra uttalanden; på en fråga
om en tumör fick jag en gång svar att det 110 procent säkert var ett
sarkom. När jag frågade om det var helt säkert sa han: Nä, det är klart
att helt säker kan man inte vara.
Nu används magnetkamera (som kom till Lund 1986) som med
precision avbildar tumör och omgivning (se figur 2, sidan 206)).
Onkologi
Onkologen Thor Alvegård började i Lund 1979 och kom omedelbart
med i sarkomgruppen. Där blev han en viktig person för att utveckla cytostatika- och radioterapin, vilket bl.a. ledde till hans disputation 1989.
Thor var också synnerligen aktiv under många år som ordförande för
den Skandinaviska Sarkomgruppen, vilken startade 1979. Under hans
ledarskap blev SSG en internationellt respekterad sammanslutning.
Vid denna tid hade cytostatikabehandling för osteosarkom och
Ewingsarkom startat med allt bättre överlevnad. Efterhand blev det
också allt klarare att lokal strålbehandling efter operation av ett mjukdelssarkom minskade risken för lokalrecidiv i vissa fall. Onkologerna
i vår grupp fick därmed en allt viktigare roll. Under senare år används
cytostatika allt oftare efter operation av också mjukdelssarkom om än
inte med samma dramatiska effekt som vid behandling av skelettsarkom hos barn. Mikael Eriksson efterträdde Thor Alvegård 2001 och
är nu tillsammans med Mari Ahlström och Jacob Engellau onkologer
i sarkomgruppen.
Barnonkologen Stanislaw Garwics, som startade barnonkologin i Lund, var förstås från början med i sarkomgruppen, följd av
framförallt Thomas Wiebe och Albert Bekassy, och senare av Helga
Björgvinsdottir, Anders Castor, Jesper Heldrup, Lars Hjorth, Helena
Mörse och Ingrid Öra.
Tillsamman med framförallt de tre först nämnda personerna fick
jag uppleva den dramatiska förändringen av morbiditet och mortalitet
för barntumörerna osteosarkom och Ewingsarkom; tack vare kemo215
Anders Rydholm
terapi och ortopediska rekonstruktionsmöjligheter vände det från en
förfärande hög dödlighet (>80 %) trots amputation till att mer än 2/3
av barnen överlever, de allra flesta med armar och ben i behåll.
Sarkom i buk och retroperitoneum
I början av 2000-talet diskuterade jag med kirurgerna Anders Bergenfelz och Johan Westerdahl att inkludera buk- och retroperitoneala
sarkom i den ortopediska tumörgruppen samt att försöka centralisera
behandlingen av patienter med dessa sarkom. De opererades då på
många sjukhus, som var för sig förstås hade mycket liten erfarenhet.
Centraliseringen har efterhand fångat in allt fler patienter vilka nu
tages om hand av Pal Hallgrimsson med hjälp av framför allt Martin
Almqvist, Erik Nordenström och Mark Thier.
Vid samma tid kom genombrottet för behandlingen av GIST
(gastrointestinal stromal tumor). Dessa buktumörer definierades allt
bättre under 1990-talet, de hade tidigare klassificerats som muskeltumörer, leiomyom/leiomyosarkom. Imitanib, mera känt under varumärket Glivec, en tyrosinkinashämmare som visat dramatisk effekt
vid behandling av kronisk myeloisk leukemi visade detsamma för
GIST.
Operation
Ortopeder i sarkomgruppen var Lars Lindberg, Björn M Persson,
Anders Rydholm, Bo Rööser, Pelle Gustafson, och nu Fredrik Vult
von Steyern och Henrik Owman. Under flera perioder, speciellt när
jag var ensam ortoped i gruppen opererade jag samman med Rolf
Önnerfält, vi gick båda på avdelning 12 och Rolf var en erfaren operatör. På fritiden utbildade vi oss till tennisspelare, man kan nog utan
att skryta säga att vi var bättre operatörer.
De ortopedonkologiska operationerna kräver ofta samarbete med
andra specialister; vanligast plastikkirurger, kärlkirurger och toraxkirurger. Jag opererade många patienter samman med toraxkirurgen
Göran Hambraeus som var en allround kirurg, inte främmande för
något skrymsle i kroppen. Vi opererade många tumörer i bröstkorgsväggen, bl. a. kondrosarkom utgångna från revben eller bröstben. Det
blev ibland mycket stora hål blottande hjärta och lungor efter det tumören tagits bort radikalt. En av de första patienter vi opererade hade
216
Sarkomgruppen i Lund
ett stort kondrosarkom utgånget från sternum, efter excision blev det
ett 15x20 cm hål över hjärta och lungor. Att täcka det med de nät
man använde för mindre hål hade inte blivit bra; nätet hade fladdrat
med paradoxal andning. Vi täckte istället med en platta av bencement
(det cement man använder för att sätta fast ledproteser med) armerad
av ett tunt nät. Cementplattan gjorde vi figursydd under operation
varefter den syddes fast mot revben med grova suturer. Vi gjorde
många sådana cementplåtsoperationer och det hände ibland vid slutet
av en lång operation, när jag börjat tröttna, att Göran började klippa
upp suturer runt plåten. När jag frågade “Vad gör du?” svarade han
“Det är några som inte sitter bra”. Göran älskade operationssalen
och ville helst inte att operationerna skulle ta slut. Toraxkirurgerna
Per Jönsson, Erik Gyllstedt, Göran Hambraeus och Ramon Lillogil
publicerade de goda resultaten med denna metod. Av författarna är
Per Jönsson och Erik Gyllstedt fortsatt aktiva i sarkomgruppen, nu
också samman med Jesper Andreasson och Leif Hagman. Förutom
operation av tumörer i bröstkorgsväggen opererar de ofta sarkommetastaser i lungorna (den vanligaste stället för sarkommetastaser).
Efterhand som amputation blivit ovanlig har plastikkirurger fått
en allt viktigare roll vid sarkomoperationer: efter avlägsnande av tumor och omgivande vävnad krävs ibland omfattande mjukdelsrekonstruktioner. Vaskulariserade fria vävnadslambåer flyttas nu med stor
säkerhet av plastikkirurgerna.
En start på vaskulariserade lambåer var fria fibulatransplantat som
fick ersätta skelettdefekter, vi gjorde många under 1980-talet, färre nu
då bruket av endoproteser ökat. Det var till en början mycket långa
operationer. Vi startade med tumörexcisionen, framåt dagens mitt
kom Magnus Åberg och Lars Holmberg från Malmö med ett flertal
korgar packade med specialinstrument och mat. Operationerna var
oftast inte klara förrän sena kvällen. Jag hade senare gott samarbete
med framför allt plastikkirurgerna Mikael Relander och Per Alberius.
Rekonstruktionsmöjligheterna inom sarkomkirurgin tillämpas
också inom metastaskirurgin. Tidigare var en fraktur genom en skelettmetastas ett plågsamt slut för patienten med generaliserad cancer
som blev sängliggande med svåra smärtor. Idag kan man med olika
metoder fixera dessa frakturer stabilt så att patienten blir smärtfri och
omgående kan belasta den skadade extremiteten (figur 7).
217
Anders Rydholm
Figur 7. 75-årig man med njurcancer och metastas i vänster höft (se
pil) På grund av svåra smärtor gjordes operation med urskrapning av
metastasen, höften ersattes med en protes och det angripna skelettet
förstärktes med bencement och grova metallstift.
Målet för en onkologisk ortoped är förstås att avskaffa sig själv. I
en framtid kommer man förhoppningsvis att betrakta dagens verksamhet med knivar, metallkonstruktioner och bencement som primitiv; med olika läkemedel kan tumörer utrotas.
För hjälp med bilderna tack till Bild och funktionsdiagnostiskt centrum i Lund,
David Gisselsson Nord och Emelie Styring
Avhandlingar
Emelie Styring. Clinical and Biological Patterns in Soft Tissue Sarcoma
2013
Hammurabi Bartuma. Cytogenetic and molecular genetic characterization of
lipomas 2011
Ana Carneiro. Refined diagnosis and prognosis in soft tissue sarcoma-genetic
profiles, biomarkers and prognostic models 2011
Emely Möller. EWSR1 and FUS fusion genes in tumorigenesis. 2010.
Karolin Hansén Nord. Array Based Genetic Profiling of Bone and Soft
Tissue Tumors 2008
Josefin Fernebro. Soft tissue sarcoma patterns. Multiplicity, heterogeneity and
growth characteristics 2007
Princy Francis. Genetic profiling in soft tissue sarcoma 2007
Henryk Domanski. Fine needle aspiration diagnosis of spindle cell tumors of
soft tissue 2005
218
Sarkomgruppen i Lund
Anna Dahlen. Genetic characterization of bone and soft tissue tumors 2005
Malin Nilsson. Molecular cytogenetic characterization of chromosome aberrations in soft tissue and bone tumors 2005.
Jacob Engellau. Prognostic factors in soft tissue sarcoma. Tissue microarray
for immunostaining, the importance of whole tumor sections and time-dependence
2004
Karin Broberg. Characterization of somatic mutations in nonneoplastic cells
2001.
David Gisselsson. Chromosomal instability and genomic amplification in bone
and soft tissue sarcomas 2000
Birgitta Carlén. Electron microscopy in diagnostic pathology with reference to
mesenchymal tumors 1996
Pelle Gustafson. Soft tissue sarcoma. Epidemiology and prognosis in 508 patients 1994
Charlotta Örndal. Cytogenetic heterogeneity and clonal evolution in bone and
soft tissue tumors 1994
Mef Nilbert. Uterine leiomyoma cytogenetics 1991
Thor Alvegård. Management and prognosis of patients with high – grade soft
tissue sarcomas 1989
Fredrik Mertens. A study of chromosome breakage in patients with mesenchymal tumors 1988
Måns Åkerman. Fine-needle aspiration in the diagnosis of soft tissue tumors.
The 15 years experience from an orthopedic oncology center 1988
Bo Rööser. Prognosis in soft tissue sarcoma 1987
Anders Rydholm. Management of patients with soft tissue tumors 1983
219
220
Ryggkirurgi
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
Ryggkirurgin är allmänt sett en ganska ung del av ortopedin. För ungefär 100 år sedan beskrev Albee (1) och Hibbs (2) bakre fusioner
framför allt såsom behandling för tuberkulösa ryggradsdeformiteter
men denna kirurgi bedrevs i liten omfattning. Diskbråckskirurgi introducerades under slutet av 1930-talet som stora operativa ingrepp,
se nedan, men är idag en liten fokuserad kirurgisk åtgärd. Operativ behandling av spinala deformiteter och spinal stenos har stegvis
kommit att bli stora uppgifter för ryggkirurgins företrädare. Professor Gunnar Wiberg (1902–1988) var den förste att operera lumbala
diskbråck i Sverige och under hans tid blev detta efterhand en mera
frekvent åtgärd. I Lund och Malmö växte efterhand två ryggsektioner
fram. Behovet av ryggkirurgi på såväl lokal som regional nivå har
successivt ökat och behovet har varit otvetydigt. I Malmö har en stor
del av fokus riktats mot deformitets– och halsryggskirurgi medan
Lundaverksamheten i stor omfattning täckt degenerativa åkommor,
tumörer och frakturer. Swespine, det svenska nationella registret för
ryggkirurgi, har vuxit fram på Lundasektionen och täcker nu närmare
90 procent av all ryggkirurgi i Sverige och innefattar över 80 000 operationer (3). Samarbetsformer mellan de båda ryggsektionerna har efterhand utarbetats och genom ett administrativt beslut bedrivs sedan
oktober 2012 all spinal kirurgi vid ortopedkliniken i Malmö förutom
den som utförs vid neurokirurgiska kliniken i Lund. Detta innebär att
den nuvarande enheten är den näst största i Sverige avseende ryggkirurgiska operationer och den kanske största vad beträffar vetenskaplig produktion. Nio specialistkompetenta ryggkirurger är verksamma i dagsläget: Paul Axelsson, Ralph Hasserius, Ragnar Johnsson,
Bo Jönsson, Anders Möller, Acke Ohlin, Gauti Sigmundsson, Björn
Strömqvist, Max Tenne (figur 1). I detta kapitel presenteras de olika
verksamhetsgrenarna inom ryggkirurgins verksamhet.
221
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
Figur 1. Specialistläkare vid ryggsektionen Skånes universitetssjuk­
hus Malmö våren 2013. Stående från vänster Paul Axelsson, Audrius
Stanaitis, Anders Möller, Björn Strömqvist och Acke Ohlin.
Främre raden: Max Tenne, Bo Jönsson, Gauti Sigmundsson och Ralph
Hasserius. Saknas: Ragnar Johnsson. (Foto: Thomas Mattsson.)
Spinala deformiteter
Som beskrivits i inledningen introducerades bakre fusion för ca 100
år sedan. Patienterna opererades genom en lucka i bålgipset (Hibbs
1911 (2)). Vårdtiderna var långa, oftast minst ett halvår. Resultaten vi
kan observera hos dem som genomgått operationen och fortfarande
ibland ses på kliniken, var inte bra. Man fick inte någon egentlig korrektion av kröken, möjligen minskade progresshastigheten.
I början av 1970-talet gjordes uppdelningen av sällsynta diagnoser
så att ryggradsdeformiteter behandlades i Malmö och primära bentumörer (sarkom) i Lund.
Under sin period som ansvarig för deformitetsverksamheten införde Stig Willner (1931–1999) Harrington-metoden för den kirurgiska behandlingen av skolioser. Den baserade sig på ett stag som var
222
Ryggkirurgi
fixerad till ryggen med två krokar, riktade uppåt respektive nedåt. Det
innebar en behandlings-revolution för i huvudsak tonårsflickor med
progressiv skolios (4).
Stig Willners stora intresse var korsettbehandling av skolioser och
han introducerade i slutet av 1970-talet Boston-korsetten. I många
vetenskapliga arbeten visade han på dess effektivitet, och han intresserade sig dessutom för skol-screening av skolios. Han ansågs inom
Scoliosis Research Society (SRS) vara i absolut världsklass som korsett-specialist.
Den kirurgiska utvecklingen har naturligtvis fortsatt. Yves Cotrel och Jean Dubousset i Paris presenterade 1984 en multisegmentell
metod för korrektion av skolios (CD). Med denna metod kopplades
två stag till multipla krokar, fästade till kotbågar. Vidare gjorde denna konstruktion att man inte behövde korsettbehandla patienterna
postoperativt (5). Även denna metod vidareutvecklades, först till vad
vi idag kallar hybridteknik, d.v.s. stagen fästades till ryggen med såväl krokar som pedikelskruvar (skruvar som bakifrån via kotbågarna
sätts in i kotkroppen) och cerklage (metalltrådar) fästade till kotbågar.
Denna metod introducerades i Malmö i början av 1990-talet. Vi hade
emellertid problem med sena infektioner, patienter som rehabiliterats återkom med infektionssymptom efter ett halvt till flera år senare
med uppenbara tecken till infektion, vilka bara kunde behandlas med
borttagande av hela instrumentariet, en viss korrektionsförlust iakttogs regelmässigt.
Därför övergick vi under en tioårsperiod till att behandla våra skoliospatienter med främre skolioskirurgi, genom att nå ryggen genom
bröstkorgen, för lägre krökar genom att också dela mellangärdet, en
kirurgiskt mer krävande teknik, som emellertid i stort sett aldrig ger
infektion. Orsaken till detta är oklar. Emellertid reducerades lungfunktionen irreversibelt ungefär tio procent. Utvecklingen har fortsatt: Koreanen Suk presenterade i mitten av 1990-talet en teknik med
segmentell korrektion och fixation med enbart pedikelskruvar vilket
ger en primär fullgod stabilitet (6). Samtidigt utvecklade implantatindustrin Titan-baserade instrument. Vi introducerade i mitten av 2000talet bakre skolioskorrektion enligt Suk med Titanimplantat. Idag har
vi utfört drygt 600 deformitetsoperationer med denna metodik och i
intet fall har vi fått sen infektion. Korrektionsresultaten är bättre än
223
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
någonsin, vi kan korrigera sidoböjningen av kotpelaren med drygt
70 procent och rotationen reduceras med mer än 40 procent. Vi har
i samarbete med avdelningen för radiofysik och röntgen utvecklat en
låg-dos CT-teknik, där vi reducerat stråldosen med en faktor 35, det
har möjliggjort att vi kan följa våra fall med överlägsen radiologisk
teknik utan betydande strålbelastning (7). Metoden att fixera även
Figur 2a. Adolescent
idiopatisk skolios,
preoperativ röntgen
frontalbild.
Figur 2b. Samma
patient efter skolios­
korrektion och bakre
fixation.
2a
2b
2c
2d
Figur 2c och d. Samma patient före och efter korrektionen av skolio­
sen. Bilder tagna på operationsavdelningen.
224
Ryggkirurgi
den deformerade ryggen med skruvar har inneboende risker – vi har
som första klinik i landet skaffat oss navigationsutrustning med CTliknande teknik för att höja säkerheten och kvaliteten, även här gjorde
vi ett strålskyddsarbete genom att reducera stråldosen med en faktor
tio jämfört med vad tillverkaren av utrustningen rekommenderade
(8) (figur 2).
Vi har sedan mitten av 1990-talet tillägnat oss thorakoskopiska
tekniker, d.v.s. operationer genom titthålsteknik, för korrektion av
skolioser, dels för definitiv kirurgi med främre korrektion och stel­
operation men även för att påverka den växande ryggen hos omogna
barn. En av frontlinjerna inom barnortopedin är att tillåta ryggen
växa trots skoliosutveckling, här har vi bland annat introducerat magnetstyrda stag som vårdnadshavaren kan sköta dagligen, det kan liknas vid tandreglering där stagen får ryggen att förlängas 0,1 mm per
dag. (9) Utvecklingen fortsätter!
Degenerativa ryggåkommor
De åkommor av degenerativ typ som huvudsakligen behandlas är
diskbråck, spinal stenos, spondylolistes (kotglidning) och diskdegenerativ smärta. Fram till 1930-talets mitt trodde man att diskbråcksfynd
bestod av enchondrom, d.v.s. var tumörer utgångna från broskvävnad, men efter Mixter and Barrs publikation i mitten av 1930-talet
(10) insåg man att sjukdomen bestod av en nukleusherniering ut i
spinalkanalen med tryck på nerver, vilket innebär att en del av den
mjuka kärnan i diskbrosket kläms ut i ryggmärgskanalen. Såsom beskrivits i inledningen var professor Gunnar Wiberg, Lunds första professor i ortopedi, den förste att operera diskbråck i Skandinavien och
detta på tidigt 1940-tal. Man gjorde då mångnivålaminektomier, d.v.s.
plockade bort kotbågarna på ett stort antal kotor för att komma åt,
och plockade bort diskbråcket transduralt (genom att öppna själva
ryggmärgssäcken), d.v.s. ett mycket stort och inte helt riskfritt ingrepp
som dock i hans händer ofta utflöt positivt avseende symptombild.
Under en lång period var dock huvudbehandlingen av diskbråck en
gipskorsett som patienterna förvarades i under 3–6 månader, en tid
under vilket naturalförloppet verkade positivt avseende nervrotspåverkan men som var tungt belastande för både patient och sjukvård.
År 1946 lades 200 gipskorsetter på inneliggande patienter med länd225
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
ryggsdiskbråck. Cervikala diskbråck/cervikal spondylos behandlades
inte sällan med Glissons slynga, en teknik innebärande extensionssträck, som inneliggande patienter i 3–4 veckor. Fram till datortomografens tillkomst var man för diagnostik beroende av myelografi, undersökningar gjorda med kontrastinjektion i ryggmärgssäcken, vilka
då visade ursparningar, d.v.s. negativa effekter av diskbråcket på nervrot eller cauda equina (nerver till urinblåsa och tarm). På datortomografi kunde man för första gången se positiva fynd, d.v.s. diskbråcket
i sig och magnetkameran har revolutionerat världen för ryggkirurger
avseende denna typ av åkommor. Den första magnetkameran i Lund
3a
3b
3c
Figur 3a. Preoperativ röntgenbild av
skolios hos 5-årig flicka med neurofibro­
matos.
Figur 3b. 3D-rekonstruktion av samma
skolios.
Figur 3c. Patienten med neurofibromatos
med insatta magnetstyrda stag via korta
snitt. Förlänges 0,1 mm dagligen med
hjälp av extern magnet genom vårdgiva­
re. Röntgenbild 5 månader postoperativt.
6 cm distraktion.
226
Ryggkirurgi
installerades under sent 1980-tal och parallellt med detta har diskbråcksoperationerna blivit alltmer fokuserade, de görs ofta via korta
snitt och mikroskopiskt med en eller två dagars postoperativ vårdtid
och kort rehabilitering. Även minimalinvasiva s k perkutana tekniker
inklusive högfrekvent ultraljud som utvecklats vid kliniken, har använts
men ännu inte funnit sin slutgiltiga plats i behandlingen (figur 3).
Spinal stenos, ryggmärgskanalsförträngning, innebär trängsel för
nerver oftast i ländryggen men kan även inträffa i halsryggen. Detta
ger oftast kort gångsträcka och svårigheter att gå för patienter som
blir krokiga i ryggen efter en kortare stunds promenad. Detta betecknades förr i tiden ”gammelmansischias” och man konstaterade
faktum och gick allt kortare. Sedan holländaren Verbiest 1954 (11)
beskrev sjukdomsenheten som relaterad till en förträngning av ryggmärgskanalen på en eller flera nivåer och beskrev den operativa förutsättningen för behandling har detta spektrum ändrats. Göran Sundén,
chef för ryggsektionen i Lund på 1970- och början av 1980-talet och
Stig Willner i Malmö tillhörde de första i Skandinavien att genomföra
dekompressionsoperationer, d.v.s. vidga ryggmärgskanalen operativt
för patienter med ryggmärgskanalsförträngning. Detta har nu blivit en
stor produkt, ger förbättrad autonomi och gångfunktion och smärtreduktion för ett stort antal patienter och är idag i Sverige den vanligaste ryggkirurgiska operationen som utförs. Tidiga studier av resultatet
av spinal stenoskirurgi utfördes i Malmö av docent Stig Willner och
med dr Karl-Erik Johnsson som doktorand på en avhandling om spinal stenosresultat 1987 (12). Kliniska resultat av spinal stenoskirurgi
presenterades i en avhandling av Bo Jönsson 1995 (13) (Handledare
Strömqvist, Sundén). I efterförloppet till denna avhandling utvecklades från vår enhet det svenska ryggkirurgiregistret som nu existerat i
20 år och dokumenterar över 85 procent av all ryggkirurgisk aktivitet i
Sverige. Registret är världsunikt och ingen motsvarighet finns till dags
dato. Närmare 80 000 ryggkirurgiska ingrepp finns dokumenterade i
denna databas som givit upphov till kliniska implikationer och multipla vetenskapliga dokument.
Spondylolistes och diskdegenerativ smärta behandlas ofta med
stabiliserande ingrepp. Traditionellt användes den tidigare av Hibbs
1911 beskrivna (se deformitetskapitlet) tekniken med bentransplantation till planerat fusionsområde. Detta gav en möjlighet till benläkning
227
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
och till stelläkning via benbildning men med ganska osäker effekt.
Harringtonmetoden med stag och krokar var inte särskilt lämpad för
fusionskirurgi utan först när transpedikulär fixationsteknik infördes
på 1980-talet där man sätter in skruvar via bågbaser in i kotkroppen
och förbinder dessa med plattor eller numera huvudsakligen stag, kom
möjligheten att göra stelingrepp med god precision. Detta infördes i
Lund/Malmö på sent 1980-tal och stabiliseringseffekterna har med
röntgenstereofotogrammetrisk teknik dokumenterats exempelvis i
Paul Axelssons avhandling 1996 (14) (Handledare Strömqvist, Johnsson. Under det senaste decenniet har diskproteser visat sig kunna vara
ett alternativ i lämpade fall till stelingrepp och utförs i ett begränsat
antal fall. Operation för diskdegenerativ smärta omfattar ungefär 10
procent av den degenerativa ländryggskirurgin i dagsläget.
Frakturer
Frakturer i ryggen består huvudsakligen av två typer, högenergetiska,
betingade av trafikolyckor, fall från höjd eller suicidförsök samt lågenergetiska av typ osteoporosfrakturer. Traditionellt har frakturbehandlingen varit konservativ, ingen specificerad behandling har funnits
att tillgå i tidiga år och avhandlingar av exempelvis Ralph Hasserius
2003 (15) (Handledare Karlsson, Johnell) och Anders Möller 2007
(16) (Handledare Karlsson, Ohlin) har påvisat att resultaten av gamla frakturer dokumenterade i Malmös röntgenarkiv inte var oävna.
Dock har man sett en marginal för förbättring och Harringtonstaget
som presenterats i deformitetskapitlet var den första modaliteten att
fixera spinala frakturer med. Denna typ av implantat var dock inte
optimala och förutsatte fixation av tämligen många segment i ryggen
men innebar ett framsteg i behandlingen fram till dess att de i föregående kapitel beskrivna transpedikulära implantaten presenterades. Sedan slutet på 1980-talet har huvuddelen av instabila frakturer kunnat
behandlas operativt med transpedikulär fixation vilket medfört korta
vårdtider och en god rehabilitering avseende funktion för majoriteten
av patienter. Primära totala ryggmärgsskador kan i regel varken botas
av kirurgi eller av tiden och dessa patienter har rehabiliterats och rehabiliteras fortfarande via ryggmärgsskadeenheten vid Orupssjukhuset för bästa möjliga framtida livskvalitet.
För osteoporosfrakturer i kotpelaren krävs i regel ingen behand228
Ryggkirurgi
ling annat än den som riktas mot underliggande orsak, osteoporos.
Dock kan enstaka patienter med långdragna smärtor behandlas med s k
vertebroplastik, injektion av bencement i kotkroppen för stabilisering, i
lokalbedövning. Utvecklingen har gått emot injektion av kalciumfosfat
innehållande substrat och exempelvis presenterades detta i en avhandling av Malin Nilsson 2003 (17) från ett biomekaniskt perspektiv och
en pilotstudie med dessa produkter applicerade på människa har sedan
presenterats av Siemund et al 2009 (18). Det skall dock noteras att vertebroplastik vid frakturer har ett mycket begränsat användningsområde.
Tumörer/Metastaser
Med förbättrad cancerbehandling och förlängd överlevnad för patienter med tumörsjukdomar blir metastaser till kotpelaren allt vanligare
och drabbar 30–50 procent av patienter med generaliserad malignitet.
Traditionellt har strålbehandling varit behandlingsalternativet vid ryggmetastaser med och utan tryck på ryggmärgsnerver och förlamningssymptom. Emellertid har kirurgisk behandling under de senaste tre
dekaderna visat sig framgångsrik vid framför allt patienter med medullakompression och nervpåverkan, d.v.s. där tumörvävnad trycker på
nerverna till armar, ben, urinblåsa och tarm och ger förlamningssymptom, och då huvudsakligen hos mindre strålkänsliga tumörer. Årligen
opereras nu 50–80 metastaser med medullakompression, vanligen
med bakre dekompression, d.v.s. ryggmärgskanalsvidgning, och stabilisering. I enstaka fall enbart med dekompressionsoperation och för
patienter med lång förväntad överlevnad eller möjlighet till radikalitet
även ett främre ingrepp med kotkroppsresektion. Detta är en resurskrävande verksamhet som till stor del utförs på jourtid men som exempelvis i arbete från Lund av Johan Nilsson et al visat sig ge mycket goda
resultat avseende smärtlindring, funktionsförbättring och autonomi.
Metastaser med enbart lokaliserad ryggsmärta behandlas fortfarande oftast med strålbehandling men i enstaka fall med uttalad belastningsrelaterad smärta kan en stabiliserande operation vara aktuell
och även möjligheten till vertebroplastik, beskrivet i frakturstycket
ovan, kan övervägas vid belastningskorrelerade instabilitetsrelaterade
metastassmärtor.
Primära cancertumörer i kotor är relativt ovanliga företeelser som
kräver mycket omfattande operativa ingrepp.
229
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
Figur 4. Årsrapport
från Swespine, det
svenska registret
för ryggkirurgi.
SWESPINE
THE SWEDISH SPINE REGISTER
2012 REPORT
SEPTEMBER 2012
SWEDISH SOCIETY OF SPINAL SURGEONS
Björn Strömqvist Peter Fritzell
Olle Hägg Bo Jönsson Bengt Sandén
Avslutning
ISBN: 978-91-979924-5-9
Den dramatiska förändring i behandlingsspektrum som ryggkirurgin
genomgått under de senaste 70 åren återspeglas väl i aktiviteterna på
ortopediska kliniken. Professor Wiberg var otvetydigt en föregångare
i ryggkirurgins barndom när han började genomföra diskbråcks- och
fusionskirurgi. På 1980-talet växte superspecialiserade ryggenheter
fram och idag utförs det stora flertalet ryggoperationer av specialiserade ryggkirurger även om en formell specialistutbildning inte finns.
De båda ryggsektionerna i Lund och Malmö slogs 2012 samman till
en enhet, som utför all ryggkirurgi från foramen magnum till coccyx,
d.v.s. innefattande hela kotpelaren, och som är en av de två största
ryggenheterna i landet.
Under de senaste tjugo åren har ryggforskningen hos oss premierats med såväl Acromed Prize for Spinal Research 1994 (19) som Volvo Award for Spinal Research 2002 (20) och Eurospine Best Paper
Award 2012 (21). SweSpine, det nationella ryggkirurgiregistret, som
är världsunikt och täcker närmare 90 procent av ryggkirurgi i landet
har successivt utvecklats från ett prospektivt register (22) i Lund.
Författarna till detta epos, som lett ryggverksamheterna i Lund
och Malmö de senaste 25 åren, är tacksamma över att få ha varit
delaktiga i den oerhört spännande utvecklingen, och kommer inom
några år att lämna stafettpinnen vidare.
230
Ryggkirurgi
Referenser
1. Albee FH. “Transplantation of a portion of the tibia into the spine for
Pott’s disease. A preliminary report”, J Am Med Ass 1911; 57: 885-6.
2. Hibbs RA. “An operation for progressive spinal deformities”, N Y Med
J 1911; 93:1013.
3. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. “Swedish Society of Spinal
Surgeons. Swespine: The Swedish Spine Register. The 2012 Report”,.
Eur Spine J 2013; 22(4): 953-974.
4. Harrington PR. “Treatment of Scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation”, J Bone Joint Surg Am 1962: 44-A:591-611.
5. Cotrel Y, Dubousset J. “Nouvelle technique d’ostéosynthèse rachidienne
segmentaire par voie postérieure”, Rev Chir Orthopédique. 1984; 70:489494.
6. Suk SI, Lee CK, Min HJ, Cho KH, Oh JH. ”Comparison of CotrelDubousset screws and hooks in the treatment of idiopathic scoliosis”,
Int Orthop 1994; 18(6):341-346.
7. Abul-Kasim K, Strömbeck A, Ohlin A, Maly P, Sundgren PC. “Reliability of low radiation dose CT in the assessment of screw placement
after posterior scoliosis surgery, evaluated with a new grading system”,
Spine 2009;34(9):941-948.
8. Abul-Kasim K, Söderberg M, Ohlin A. “Optimization of radiation
exposure and image quality of the cone-beam O-arm intraoperative
imaging system in spinal surgery”, J Spine Disord Techn 2012; 25(1):52-58.
9. Miladi L, Dubousset JF. “Magnetic powered extensible rod for thorax or
spine” i Akbarnia B, Yazici M, Thompson GH (Eds.) The Growing Spine.
(Berlin/Heidelberg, 2010), 585-592.
10. Mixter WJ, Barr JS. “Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal”, New Engl J Med 1934; 211: 210-215.
11. Verbiest H. “A radicular syndrome from developmental narrowing of
the lumbar vertebral canal”, J Bone Joint Surg 1954; 36-B: 230-237.
12. Johnsson KE. Lumbar spinal stenosis. A clinical, radiological and neuro-physiological investigation, Avh. (Malmö, 1987).
13. Jönsson B. Lumbar nerve root compression syndromes. Symptoms, signs and
surgical results, Avh. (Lund, 1995).
231
Acke Ohlin och Björn Strömqvist
14. Axelsson P. On lumbar spine stabilization, Avh. (Lund, 1996).
15. Hasserius R. Vertebral deformity and vertebral fracture in the elderly, Avh.
(Malmö, 2003).
16. Möller A. Long-term outcome of fractures of the thoracic and lumbar spine,
Avh. (Malmö, 2007).
17. Nilsson M. Injectable calcium sulphate and calcium phosphate bone substitutes,
Avh. (Lund, 2003).
18. Siemund R, Nilsson LT, Cronquist M, Strömqvist B. “Initital clinical
experience with a new biointegrative cement for vertebroplasty in acute
osteoporotic vertebral fractures”, Interventional Neuoradiology 2009; 15:
335-340.
19. Konno S, Olmarker K, Byröd G, Nordborg C, Strömqvist B, Rydevik
B. “Acute thermal nerve root injury. The European Spine Society AcroMed Prize 1994”, Eur Spine J 1994: 3: 299-302.
20. Johnsson R, Strömqvist B, Aspenberg P. “Randomized radiostereometric study comparing Osteogenic Protein-1 (BMP-7) and autograft bone
in human noninstrumented posterolateral lumbar fusions”, Spine 2002:
27: 2654-2661.
21. Strömqvist F, Jönsson B, Strömqvist B. “Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis: incidence, risk factors and effect on
outcome”, Eur Spine J 2012; 21(5): 825-828.
22. Strömqvist B, Jönsson B. “Computerized follow-up after surgery for
degenerative lumbar spine diseases”, Acta Orthop Scand 1993: 64 (Suppl
251): 138-142.
232
Svenska Knäartroplastik registret - en
berättelse om det första kvalitetsregistret
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg,
Kaj Knutson
Professor Göran Bauer var verksamhetschef för ortopedkliniken i
Lund mellan åren 1969-1989. Historien berättar att en misslyckad
operation på tidigt 1970-tal, där ett vänstersidigt knäimplantat inopererades i höger knä, väckte hans intresse för att följa upp resultaten
efter knäartroplastik som på den tiden utfördes med en stor flora av
olika implantat.
Bauer ansåg att knäartroplastik vara ett storskaligt experiment som
borde följas. Kunde patienterna dra nytta av dessa ofta nyutvecklade
implantat (bild 1 och 2)? Var implantaten säkra? Vilka var misslyckandena och kunde man hantera dessa? Av den anledningen blev han en
tidig förespråkare för en nationell registrering. I samarbete med Svensk
Ortopedisk förening hölls ett möte i Uppsala 1974 i den anatomiska
Bild 2. MacIntosh Spacer från
1960-talet. Finns på Livets
Museum i Lund.
Bild 1. Svensk Walldius
gångjärnsprotes från 1950talet (Version IV). Finns på
Livets Museum i Lund.
233
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg, Kaj Knutson
teatern, där en grupp på 20 intresserade ortopeder deltog och majoriteten röstade för att starta och det första nationella kvalitetsregistret
bildades i Lund i 1975. Till att börja med deltog dock inte alla, det
dröjde tills i början på 1990-talet innan alla kliniker i Sverige var med.
Finansiering
Registret fick stöd av Medicinska forskningsrådet (MFR) de första
fem åren, för att sedan under en 6-års period få medel från olika
forskningsfonder. I mitten av 1980-talet började Socialstyrelsen att
bidra finansiellt på regelbunden basis. 2007 tog Sveriges Kommuner
och Landsting över denna roll. Trots stöd av centrala myndigheter har
registret varit ständigt underfinansierat. Lunds universitet har indirekt
burit en del av kostnaden och resten har skjutits till av forskningsmedel, framför allt från Stiftelsen för bistånd åt rörelsehindrade i Skåne.
Drift
Registret hade tills för få år sedan en styrgrupp som bestod av 3 ortopeder från olika delar av landet tillsatta av Svensk Ortopedisk Förening. Sedan har styrgruppen utvidgas till 7 personer. Ansvarig för verksamheten är registerhållaren som också ingår i styrgruppen. Göran
Bauer förblev registerhållare till sin död i 1994 och blev efterföljd av
Professor Lars Lidgren vilken också var en av grundarna av registret
och som fortsatte tills 2010 då nuvarande registerhållare Docent Martin Sundberg tog över.
De första 15 åren hade registret en anställd datatekniker och sekreterare från ortopedkliniken som bistod registret på deltid. På nittiotalet fick registret mera permanent sekreterarhjälp. Själva forskningen
och driften har skötts av kliniskt verksamma läkare vilka i perioder
har kunnat frikopplas från sina kliniska tjänster för registerarbete och
fördjupningsstudier.
Insamling av data
Från början skickades pappersformulär till Lund där man matade in
informationen på en datorterminal som var kopplat via ett modem
till en stordator på Lunds datacentral (bild 3). Internminnet var dock
begränsat och data fick lagras på magnetband. Information om varje procedur kodades med identifikationsnummer, sjukhus, diagnos,
234
Svenska Knäartroplastik registret - en berättelse om det första kvalitetsregistret
datum för ingrepp, sida för ingreppet, vilken typ av operation, implantatets typ och märke och även tidiga komplikationer. I ett försök
att utvärdera skillnader i patientsammansättning (case-mix) studerade
man preoperativa röntgenbilder och indelade dessa enligt röntgenläkaren Sven Ahlbäcks klassifikation vilken vid den tiden var verksam
vid St Görans sjukhus i Stockholm. Initialt kunde man hantera analysen av röntgenundersökningarna men när knäproteskirurgin snabbt
ökade, i kombination med varierande kvalitet på undersökningarna,
försvårades klassificeringen och på ett ganska tidigt stadium avslutades denna del av studien.
Initialt fanns det också ett ganska ambitiöst uppföljningsprogram
där ett kliniskt uppföljningsformulär för varje registrerad patient
skickades ut till det aktuella sjukhuset 1, 3, 6 och 10 år efter operationen. Denna uppföljning användes för att validera tidigare inmatade
data och för att ta reda på eventuella komplikationer men innehöll
också ett mindre antal resultatfrågor som t.ex. rörde kirurgens uppfattning om resultat och patientens tillfredsställelse. På så sätt, använde sig registret av patientrapporterade resultatmått redan från starten,
de nu så populära ”patient reported outcome measures” (PROM).
Bild 3. UNIVAC (Universal Automatic Computer) som den man an­
vände på Lunds datorcentral för att lagra information från registret
på sjuttiotalet. Den hade 64K minnesmoduler.
235
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg, Kaj Knutson
I samband med det ökande antalet operationer blev dock arbetsinsatsen som krävdes av uppföljningsprogrammet för stor och invecklad
vilket resulterade i att en ökande andel formulär blev ofullständigt ifyllda. Av den anledningen avslutade man uppföljningsprogrammet 1989.
Vid denna tidpunkt hade datorer blivit mer tillgängliga och registret lyckades rekrytera en ortoped, Stefan Lewold (bild 4), som hade
datorkunskaper som kunde ombesörja migrering av data till en vanlig
PC som stod på registerkontoret i Lund. Dessutom bestämde man
att man skulle använda sig av decentraliserad datainmatning på enheterna, vilket var uppseendeväckande vid denna tidpunkt. Då Internet
ännu inte var tillgängligt för gemene man, designades ett datorprogram där respektive enhet kunde registrera egna data, vilka sedan regelbundet överfördes till en diskett som skickades in till registret. Vid
omoperation av knät fick registret också en kopia på de medicinska
journalerna där man kunde se anledningen till omoperationen och
hur den hade utförts. På så sätt började registret samla in en liten
mängd viktiga data istället för att ha en omfattande, tidskrävande men
inkomplett datainsamling. Man insåg att det var betydligt bättre att
ha komplett information med färre variabler. Man trodde också att
detta skulle innebära att fler kliniker ville delta och fullt nationellt
Bild 4. Dr. Stefan Lewold arbetar på knäregistret med sin ultra­
moderna Zenith 180 bärbara dator. Den hade 640KB minne, CGA
skärmupplösning (320x200), 720kb diskettenhet samt en 10MB
hårddisk.
236
Svenska Knäartroplastik registret - en berättelse om det första kvalitetsregistret
deltagande blev också resultatet efter denna ändring.
Trots stor framgång med datarapportering, fanns det fortfarande
vissa nackdelar. Först och främst fanns ingen specifik information
om vilka protesdelar man använt och vissa kirurger fortsatte att använda sig av äldre beteckningar vilket försvårade analyser. För det
andra, var det oklart när informationen hade knappats in (efter operationen eller utskrivningen) och varifrån informationen kom (från
kirurg, via utskrivningsanteckning, eller operationsrapporten). Med
anledning av detta gick registret 1999 tillbaka till inrapportering via
pappersformulär, huvudsakligen med samma minimala datamängd
på ett A4 papper, där man klistrade fast bipacksetiketterna som angav specifika identifikationsnummer för de olika protesdelarna. Man
önskade också att formuläret skulle fyllas i redan på operationssalen
där bipacksetiketterna fanns tillgängliga och där informationen om
ingreppet var aktuell och oftast rätt.
Efter att man framgångsrikt använt sig av denna blankett i 10 år
med fullt nationellt deltagande, kände man att man kanske nått den
tidpunkt då man kunde fråga efter mer data. 2009 introducerades därför en ny ensidig blankett som inkluderade frågor om vilka metoder
som använts (t.ex. blodtomt fält, dränering, datastyrd kirurgi, minimal
invasiv kirurgi, profylax (mot infektion och blodproppar) och även
profylaxens längd. Tiden får utvisa hur framgångsrikt detta blir men
vi är optimistiska och än så länge är kompletthetsgraden av uppgifterna hög.
Bortsett från denna allmänna datainsamling, har registret även
samlat in data för specifika projekt genom utskick av enkäter till patienterna. På detta sätt svarade 94 procent av alla levande registrerade
patienter 1997 på en enkät där de utfrågades huruvida de genomgått
revisioner av sitt protesknä samt hur nöjda de var med knät (1). År
1998 blev registret också ett av de första registren att använda validerade hälsoenkätsformulär när man utvärderade vilka formulär som
var mest lämpade att använda efter knäartroplastik (2). Sedan början
av milleniet registrerar man sådana ”patient reported outcome mea­
sures” (PROM) på ett antal sjukhus i ett pilotprojekt. I slutet av 2012
var det totala antalet registreringar 200 000 primära knäprotesoperationer och 10 000 omoperationer.
237
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg, Kaj Knutson
Analyser
Det blev snabbt uppenbart att förbättringen i livskvalitet för patienter
som fått en ny knäled var enorm. Antalet tidiga medicinska komplikationer verkade relativt litet även om det kunde vara svårt att veta
om de alltid var korrekt och komplett rapporterade. Däremot var
uppgiften om att ett protesknä behövt omopereras ett definitivt och
klart tecken på att den initiala operationen hade fallerat och sådana
revisioner blev det viktigaste utfallsmåttet.
Initialt var de analyser som registret gjorde en enkel sammanställning vad gällde antal ingrepp och med procentredovisning av
misslyckade ingrepp och revisioner, då detta var det gängse sättet att
rapportera resultaten av kirurgiska ingrepp. Några få år efter uppstart började man att samarbeta med forskare vid Tumörregistret vid
Lunds universitet som hade tillgång till tekniken att räkna ut överlevnadsanalyser för cancer patienter. Samarbetet resulterade i att Knä­
protesregistret blev en av pionjärerna i att använda metoden för uppskattning av livslängden för implantat (protesöverlevnad med revision
som slutpunkt i stället för död). Den första artikelen från registret där
man använde sig av denna metod kom 1985 (3).
Protesöverlevnaden gick dessutom utmärkt att värdera med registrets minimala dataset och fortfarande i dag är sådana analyser registrets viktigaste utfallsmått även om registret sedan 1990-talet har
erhållet uppgifter om patienternas hälsotillstånd och tillfredsställelse
genom utskick av enkäter.
De statistiska metoderna för beräkning av överlevnad har utvecklats och blivit mer sofistikerade. Redan i början av 1980-talet anställdes
Jonas Ranstam, biostatistiker, som konsult åt registret. Med honom,
och även senare av hans anställda vid Nationellt kompetenscentrum
för rörelseorganens sjukdomar, har registret kunnat hålla sig i frontlinjen vad gäller medicinsk statistik.
Utdata
Registret har huvudsakligen presenterat sina resultat vid nationella
och internationella möten samt genom artiklar i av professionen
granskade medicinska tidskrifter. Så småningom producerade man
också en årsrapport för återrapportering av basal information till de
deltagande klinikerna.
238
Svenska Knäartroplastik registret - en berättelse om det första kvalitetsregistret
Efter ökningen i antal av s.k. kvalitetsregister i landet och deras
gemensamma finansiering av Sveriges Kommuner & Landsting har
årsrapporten ökat i betydelse eftersom det är den enda rapport som
finansiärerna bedömer inför sina beslut om anslagsmedel. Detta har
tyvärr inneburet en tendens till att forskningsresultat som inte alltid
är externt granskade redovisas i årsrapporter och görs tillgängliga på
internet vilket i sin tur minskar sannolikheten för publicering i medicinska tidskrifter.
Uppdrag
Anledningarna till att ett protesingrepp slutar i misslyckande är många
och komplicerade. Det kan handla om vårdfaktorer som undermåliga
implantat och instrument, oskickliga kirurger, olämpliga operationssalar och felaktig eftervård. Men även patientrelaterade faktorer som
typen av knäsjukdom och allmäntillstånd spelar viktig roll.
Genom att samla ihop information från hela landet skulle man
tidigt kunna identifiera problemområden och hjälpa professionen att
identifiera eventuella svagheter i protesdesign, patienturval eller kirurgiska metoder och således undvika eller rätta till onödiga misstag.
Däremot var det inte tänkt att registret skulle ha någon form av bestämmande över de deltagande kirurgerna eller enheterna vilka själva
239
Otto Robertsson, Annette W-Dahl, Martin Sundberg, Kaj Knutson
skulle bestämma valet av implantat och metoder
Målet var också att bidra till hypotesbildning samt vara informationskälla för forskare som ville utnyttja registerdata i sig eller för
specifika ”spin-off ” projekt. Således skulle man hjälpa till att klargöra
de underliggande skälen för variationer i resultat, och även bidra till
utveckling av bättre implantat och operationsmetoder.
Nuförtiden har myndigheterna deklarerat att huvuduppgiften
för registren är kvalitetsförbättring gärna med användande av snabb
dataåterföring. Olyckligtvis, känns det som om vissa anser att sådan
forskning inte behöver uppfylla samma standardkrav som annan vetenskaplig forskning. Det är dock vår övertygelse att kvalitetsstudier
måste uppfylla samma standard som annan forskning om det ska leda
till hållbara förbättringar.
Vi anser att knäregistret historiskt sett har varit framstående i
användande av moderna vetenskapliga analysmetoder och att vi har
lyckats återrapportera relevant information till våra deltagande enheter med det resultat att Sverige intar i dag en tätposition med minsta
antal omoperationer i jämförelse med t.ex. USA och England. Vi
hoppas att det kommer att vara så även i framtiden, och även att vi
kommer att bidra med relevant viktig information för våra patienter.
Resultaten från Svenska Knäartroplastikregistret har inkluderats
i åtskilliga avhandlingar, artiklar, årsrapporter och muntliga presentationer. En detaljerad beskrivning av registret publicerades i Acta
Orthopaedica år 2000 (4) och mer information finns på registrets
hemsida; www.knee.se.
Referenser
1.Robertsson O , Dunbar M, Knutson K, Lidgren L. Patient satisfaction
after knee arthroplasty. A report on 27372 knees operated on between
1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand 2000; 71(3) : 262–7
2.Dunbar M J, Robertsson O, Ryd L, Lidgren L. Appropriate Questionnaires for Knee Arthroplasty J Bone Joint Surg [Br] 2001;83-B:339–44
3.Knutson K, Tjörnstrand B, Lidgren L. Survival of knee arthroplasties for
rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1985; 56 (5):422–5
4.Robertsson O, Lewold S, Knutson K, Lidgren L. The Swedish Knee
Arthroplasty Project, Acta Orthop Scand 2000; 71(1):7–18
240
Tjänster och doktorsavhandlingar –
Reumatologi och Ortopedi
Reumatologi – akademiska tjänster i Lund och Malmö
Gunnar Edström 1936–1964 Docent 1936, erhöll professors namn 1963
Kåre Berglund
1964–1982 Först laborator, sedan professor
Frank Wollheim
1982–1997 Professor
Marjatta Leirisalo-Repo
1998–2000 Professor
Tore Saxne
2002– Professor
Gunnar Sturfelt
2001–2011 Adjungerad professor
Lennart Jacobsson
2004– Adjungerad professor
241
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Reumatologi – klinikchefer i Lund
1936–1964
1964–1982
1982–1994
1994–2005
2005–
Gunnar Edström
Kåre Berglund
Frank Wollheim
Ola Nived
Elisabet Lindqvist
Doktorsavhandlingar Reumatologi Lund t.o.m. år 2012
2012
Sofia Hagel Team rehabilitation and health care utilization in chronic inflammatory arthritis patients.
Christian Lood On the immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus. Immune complexes, type I interferon system, complement system and platelets.
2010
Christine Bengtsson Systemic lupus erythematosus, with foucus on
vascular wall changes, cardiac risk-factor awareness and cardiovascular events
2009
Anders Gülfe Measure for measure. Outcome assessment of arthritis treatment in clinical practice.
Maria Andersson Monitoring arthritis. Biochemical, methodological
and clinical aspects.
2008
Lars Erik Kristensen Anti-TNF treatment of chronic arthritis in
clinical practice. New assessment method and predictors of efficacy
and tolerability.
2006
Meliha Kapetanovic Treatment of arthritis with tumour necrosis
factor antagonists. Clinical, immunological and biochemical aspects.
Andreas Jönsen Studies on neuropsychiatric manifestations and genetic factors in systemic lupus erythematosus
242
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
2005
Carina Thorstensson Exercise and functional performance in middle-aged patients with knee osteoarthritis
2004
Gunnel Sandqvist Hand function, everyday occupations and wellbeing in individuals with systemic sclerosis
2003
Kristina Forslind Prediction of disease progression in early rheumatoid arthritis. A study of some imaging and laboratory variables.
Roger Hesselstrand Skin fibrosis, internal organ involvement and
autoantibodies in systemic sclerosis: longitudinal development and
impact on survival
Elisabet Lindqvist Rheumatoid arthritis in a 10-year perspective.
Outcome for patients followed from early disease.
2000
Anders Bengtsson On the etiology and pathogenesis of systemic
lupus erythematosus with special reference to environmental factors
1999
Bengt Månsson Molecular and clinical studies of cartilage and bone
macromolecules in arthritis
1997
Ingemar Petersson Developing knee joint osteoarthritis. Clinical,
radiographical and biochemical features.
1989
Kerstin Eberhardt Prospective 2-year study of early rheumatoid arthritis in southern Sweden. Assessment methods and outcome.
Helgi Jonsson On systemic lupus erythematosus. Clinical studies
with special reference to epidemiology, lung function, and complement inhibition.
Anita Åkesson Skin involvement, esophageal function, and treatment in progressive systemic sclerosis (scleroderma)
Pierre Geborek Knee joint circulation and muscle function in
243
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
chronic arthritis. Relation to hydrostatic pressure, capsular stiffness,
synovitis, and cartilage involvement.
1987
Tore Saxne Matrix macromolecules as markers for cartilage involvement in inflammatory joint disease
Astrid K Schröder Molecular interactions between human IgG, IgM
rheumatoid factor and streptococcal IgG Fc receptors
1985
Ola Nived Clinical and experimental studies in systemic lupus erythematosus with special reference to epidemiology, infection and in
vitro opsonisation of S. aureus in serum
1984
Gunnar Sturfelt Studies on the complement system in systemic lupus erythematosus
1980
Björn Svensson Studies on serum dependent in vitro monocyte
function in rheumatic diseases
1971
Folke Lindström Studies on immunoglobulins in urine and in synovial tissue, with special reference to light chains
1970
Anders Bjelle A morphological and chemical study of articular cartilage in pyrophosphate arthropathy
1967
Helge Hedberg Studies on synovial fluid in arthritis. The total complement activity. The occurrence of mononuclear cells with in vitro
cytotoxic effect.
1935
Gunnar Edström Febris Rheumatica. Eine Studie in ihrer Epidemiologie, Klinik und Prognose, mit besonderer Berücksichtigung der Verhältnissen in Schweden.
244
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Doktorsavhandlingar Reumatologi Malmö t.o.m år 2012
2012
Mitra Pikwer Hormonal factors in rheumatoid arthritis. - Their impact on disease risk and severity
2011
Ulf Bergström Clinical and epidemiologic aspects in rheumatoid
arthritis. Special emphasis on cardiovascular outcome and risk factors
2010
Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin Extra-articular rheumatoid arthritis.
Risk factors and consequences
2009
Christina BookRheumatoid arthritis. Body composition, bone loss
and mortality
2008
Thomas Mandl Autonomic dysfunction in Primary Sjögren’s syndrome
2006
Ingegerd Wikström Leisure activities in rheumatoid arthritis. Associated factors and assessment.
Britta Strömbeck Women with primary Sjögren’s Syndrome. Assessment and treatment. A physiotherapeutic perspective
2005
Elke Theander Living and dying with primary Sjögren’s Syndrome.
Studies on aetiology, treatment, lymphoma, survival and predictors
2002
Stefan Bergman Chronic musculoskeletal pain. A multifactorial process
2001
Carl Turesson Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis.
Risk factors and prognosis
245
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1996
Ylva Lindroth Development and evaluation of patient education in
rheumatoid arthritis
1991
Lennart Jacobsson Common rheumatic complaints. Their prevalence and relation to social factors, essential fatty acids, micronutrients
and autoantibodies
1990
Bjarne Hansen Primary Sjögren’s syndrome. Its prevalence and
association with some autoimmune diseases. Clinical and laboratory
studies with special reference to anti-SS-B/La antibodies
1968
Frank Wollheim Studies on the immunoglobulins in human serum
with special reference to γM
246
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Ortopedi Professorer/tjänster Lund
Gunnar Frising 1875–1947
Med Dr, Docent, Överläkare 1914–1940
Utnämndes till Klinisk lärare 1919
Sten A Friberg 1902–1977
Med Dr, Docent, Lärare, Överläkare, Klinisk lärare 1941–1943
Gunnar Wiberg
1902–1988
Professor, Överläkare
1945–1969
Utnämndes till professor 1947
Göran Bauer 1923–1994
Professor, Överläkare1969–1989
Lars Lidgren 1943–
Professor, Överläkare, Ämnesföreträdare 1990–2012
(ssk prof tjänst inflammatoriska sjukdomar 1987–1990)
(Seniorprofessor fr o m 2012-09-01)
Karl-Göran Thorngren 1945–
Professor, Överläkare – särskilt åldringsfrakturer 1987–2012
(Seniorprofessor fr o m 2012-07-01)
Stefan Lohmander 1943–
Professor, Överläkare – särskilt artros 1991–2010
(Seniorprofessor fr o m 2010-07-01)
Hans Wingstrand 1949–
Professor, Överläkare – särskilt ansvar för sjukgymnastutbildningen
2000–
Lektor 1992–2000
Leif Dahlberg1952 –
Professor, överläkare 2012–
247
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Klinikchefer Lund Start 1914
Gunnar Frising
Sten A Friberg
Gunnar Wiberg
Göran Bauer
Lars Lidgren
Gunnar Hägglund
Harald Roos
Peter Ljung
Pelle Gustafson
Magnus Eneroth
Adj professorer Lund
Anders Stenström (ortopedi, med speciell inriktning ortopedteknik)
Anders Rydholm (ortopediska tumörer)
Urban Rydholm (reumakirurgi)
Björn Strömqvist (ryggkirurgi)
Gunnar Hägglund (barnortopedi)
Jonas Ranstam (medicinsk statistik)
Ingemar Petersson (försäkringsmedicin med inriktning mot rörelseorganens sjukdomar)
Magnus Tägil (ortopedi, speciellt inriktning benläkning)
Gästprofessorer Lund
Liz Tanner
Anthony Woolf
Gisela Kobelt
Mathias Boström
248
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Professorer Malmö
Anders Hulth 1916–2003
Innehavare av Malmöklinikens första professur
Utnämnd 1969, 1969–1983
Bo Nilsson 1933–2001
Utnämnd 1983, 1983–1998
Karl Obrant 1948–
Utnämnd 2000–
Magnus Karlsson 1957 –
Utnämnd 2006–
Olof Johnell 1945–2006
Utnämnd 1990, 1990–2006
Kristina Åkesson 1955–
Utnämnd 2007, 2007 –
Leif Dahlberg, 1952–
Utnämnd 2008, 2008–2012
Klinikchefer
Malmö Start 1914
Kjell Bergman
Sophus von Rosen Anders Hulth Bo Nilsson
Stig Willner
Bo Wendeberg
Fredrik Montgomery
Per Gärdsell
Ingemar Sernbo
Magnus Eneroth
(Fick professors titel efter sin avgång)
249
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Trelleborg Start 1974
Lennart Söderberg
Ove Carlsson
Helsingborg Start 1887 (Vanföreanstalten)
Gustaf Nauman
Mathias Franzen
Kurt Stenport
Folke Ståhl
Sven Arne Ahlgren
Hördur Helgason
Björn M Persson
Torsten Havdrup
Harald Roos
Niclas Ramberg
Kristianstad Start 1952
Malte Brunk
Lars Mårtensson
Lars Lindberg
Bent Sodemann
Hässleholm Start 1978
Einar Toft
Anders Rünow
Ewald Ornstein
Hässleholm - Kristianstad Start 1994
Ewald Ornstein
Martin Sundberg Ewald Ornstein
Jan Rading
Peter Ljung
Peter Kalén
250
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Hässleholm – Kristianstad –Ystad Start 2009
Mats Molt
Britt-Inger Andersson
Simrishamn Start 1982
Matti Yllö
Sverker Kinnerup
Ängelholm Start 1991
Francis Benson
Torsten Havdrup
Lars Wahlström
Kliniken privatiserades 2011
Landskrona Start 1974
Bengt Eriksson
Reiner Brümmer .
Upphörde som egen klinik 2002; fortsattt ortopedisk verksamhet kopplad till
Lund
Ystad Start 1974
Bertil Nordström
Krister Wulff
Sven-Anders Sölveborn
Peter Abdon
Bengt Mjöberg
Per Maxander
Ulrik Hansson
Peter Abdon
Hässleholm tog över kliniken 2009
251
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Doktorsavhandlingar ortopedi, Lund 1936–2013
1936
Yngve Kewenter Die Sesambeine des 1. Metatarsophalangealgelenks
des Menschen.
1947
Folke Ståhl On lunatum malacia (Kienböcks disease). A clinical and
roentgenological study especially on its pathogenesis and the late results.
1950
Torsten Jerre A study in slipped upper femoral epiphysis. With special reference to the late functional and roentgenological results and
to the value of closed reduction.
1951
Malte Brunk The importance of rickets in childhood as a cause of
scoliosis in adult age.
1953
Gustav-Adolf Landoff Vertebral fractures in insured and uninsured
patients. Analysis of symptoms, convalescence and disability.
1954
Lars Mårtensson A study of spinal tuberculosis in childhood. With
special reference to some medico-social aspects
1955
Harald Brodin Longitudinal bone growth. The nutrition of the epi­
physeal cartilages and the local blood supply. An experimental study.
1957
Sven Werne Studies in spontaneous atlas dislocation.
1959
Stefan Haraldsson On osteochondrosis deformans juvenilis capituli
humeri including investigation of intra-osseous vasculature in distal
humerus.
252
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1960
Hans Emnéus Comparison between biological assays and the ferroxyltest for studying corrosion of experimental metal implants.
1961
Bertil Knutsson Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examinations in diagnosis of lumbar
root compression syndrome.
1964
Håkan Brattström Shape of the intercondylar groove normally and
in recurrent dislocation of patella. A clinical and X-ray anatomical
investigation.
1966
Lennart Mannerfelt Studies on the hand in ulnar nerve paralysis. A
clinical-experimental investigation in normal and anomalous innervation.
1967
Carl-Axel Cedell Supination - outward rotation injuries of the ankle.
A clinical and roentgenological study with special reference to the
operative treatment.
Lars-Ingvar Hansson Daily growth in length of diaphysis measured
by oxytetracycline in rabbit normally and
after medullary plugging.
Göran Sundén Some aspects of longitudinal bone growth.
1968
Björn M Persson Growth in length of bones in change of oxygen
and carbone dioxide tensions.
Sven-Arne Ahlgren Rate of apposition of dentine in upper incisors
in normal and hormone-treated rats.
1969
Östen Hedström Growth stimulation of long bones after fracture
or similar trauma. A clinical and experimental study.
253
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1972
Gudmundur Gudmundsson Function following arthrodesis for
coxarthrosis. With special reference to the mobile hip.
1973
Lars Lidgren Postoperative wound infections in orthopaedic
surgery.
Mohammed Zayer Natural history of Osteochondrosis Tibiae (Mb
Blount)
Karl-Göran Thorngren Growth hormone and longitudinal bone
growth.
Niels Olaf Christensen Growth arrest by stapling. An experimental
study of longitudinal bone growth and morphology of the growth
region.
1974
Bengt Hagstedt High tibial osteotomy for gonarthrosis.
Lars Olof Sjöstrand Radionuclide scintimetry in total hip arthroplasty.
Lars Borgqvist Organisationsnivåer inom sjukvården. En studie av
höftfrakturer hos åldringar.
1976
David Haffajee Endoprosthetic replacement of the trapezium for
arthrosis in the carpo-metacarpal joint of the thumb.
Anders Lindstrand Lateral lesions in sprained ankles. A clinical and
roentgenological study with special reference to anterior talar instability.
1977
Anders Stenström Hormonal influence on cortical bone remodelling.
1978
Rolf Önnerfält Fracture of the tibial shaft treated by primary operation and early weight-bearing.
254
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1979
Halldór Baldursson Total hip replacement in rheumatoid arthritis.
Carl Olof Werner Lateral elbow pain and posterior interosseous
nerve entrapment.
Jens Langer Andersen Knee arthroplasty in rheumatoid arthritis.
Anders Wallöe Bone disease in epileptics.
1980
Göran Josefsson Gentamicin-impregnated bone cement in total hip
replacement. Prevention and treatment of deep infection.
Leif Ceder Hip fracture in the elderly.
1981
Björn Tjörnstrand Tibial osteotomy for medial gonarthrosis.
Gunnar Thor Jónsson Compartmental arthroplasty for gonarthrosis.
1982
Johan Kärrholm Ankle fractures in children. Incidence, fracture
anatomy and treatment with special reference to post-traumatic
growth patterns.
Einar Liedberg Amputation för kärlsjukdom.
Brynjölfur Mogensen Hip surgery in juvenile chronic arthritis.
Birger Bylander Growth patterns after physeal injury and physeo­
desis of the knee. A roentgen stereophotogrammetric and scintimetric analysis in child­ren.
Lars Kolmert Distal femoral fractures and a new fixation device.
1983
Anders Rydholm Management of patients with soft-tissue tumors.
Strategy developed at a Regional Oncology Center.
Björn Strömqvist Femoral head vitality after intracapsular hip fracture. 490 cases studied by intravital tetracycline labeling and Tc-MDP
radionuclide scintimetry.
Anders Rünow The dislocating patella. Etiology and prognosis in
relation to generalized joint laxity and anatomy of the patellar articulalation
Jan Wittbjer Bone matrix and bone formation. An experimental study of demineralized bone reimplanted in bone defects.
255
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Reiner Brümmer Prognosis in femoral neck fracture. A clinical, radiographic and radionucleide investigation.
1984
Carsten Törholm Treatment of orthopaedic infections.
Leif Ryd Micromotion in knee arthroplasty. A roentgen stereophotogrammetric analysis of four concepts of prosthetic fixation.
Kaj Knutson The failed knee arthroplasty.
1986
Urban Rydholm Knee surgery in juvenile chronic arthritis.
Hans Wingstrand Transient synovitis of the hip in the child.
Gunnar Hägglund Physiolysis of the hip. Epidemiology, etiology
and therapy.
Bengt Mjöberg Loosening of the cemented hip prosthesis. The importance of heat injury.
Gunnar Ordeberg Physiolysis of the hip. Epidemiology, natural history and long-term results after closed treatment.
1987
Bo Rööser Prognosis in soft tissue sarcoma.
Ragnar Johnsson Hip replacement for primary arthrosis. Needs,
benefits and drawbacks.
1988
Eggert Jónsson Surgery of the rheumatoid shoulder.
Per Aspenberg Bone induction in rodents and primates
1989
Lars T Nilsson Primary osteosynthesis for femoral neck fractures.
1990
Peter Abdon Meniscal lesions. With special reference to diagnostic
procedures and childhood conditions.
Sten Bengtsson The infected knee arthroplasty.
Gun-Britt Jarnlo Hip fracture patients. Background factors and function.
256
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1991
Sten Odenbring Osteotomy for medial gonarthrosis.
Sven-Olof Abrahamsson Matrix metabolism and healing in the rabbit flexor tendon.
Lars BorgquistHip fracture patients in primary health care.
1992
Søren Toksvig-Larsen On bone cutting.
1993
Thomas Fridén The injured anterior cruciate ligament.
1994
Harald Roos Exercise, knee injury, and osteoarthritis.
Leif Dahlberg Post-traumatic arthrosis. Cartilage markers in joint
fluid for the identification of patients at risk.
Stuart B. Goodman The effects of micromotion and particulate
materials on tissue differentiation. Bone chamber studies in rabbits.
Pelle Gustafsson Soft tissue sarcoma. Epidemiology and prognosis
in 508 patients.
Jan Larsson Lower extremity amputation in diabetic patients.
Klas Thorén Lipid-extracted bone grafts.
1995
Ahmad Al-Rowaih Osteonecrosis of the knee with special reference
to diagnosis and prognosis.
Sylvia Resch Hallux valgus surgery.
Bo JönssonLumbar nerve root compression syndromes. Symptoms,
signs and surgical results.
Peter Ljung Arthroplasty of the rheumatoid elbow with special reference to nonconstrained replacement and its complications.
Maria Hilding* Fixation and load in total knee arthroplasty. A clinical, radiographic, radiostereometric and gait study.
1996
Jian-Sheng Wang Basic fibroblast growth factor for stimulation of
bone formation in osteoconductive or conductive implants.
Herbert Franzén Loosening, revision and function of the cemented
hip arthroplasty.
257
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Göran Eckerwall Legg-Calvé-Perthes’ Disease – Synovitis, cartilage,
remodelling.
Paul Axelsson On lumbar spine stabilization.
1997
Magnus Eneroth Amputation for vascular disease. Prognostic factors for healing, long-term outcome and costs.
Stefan Lewold The Swedish Knee Arthroplasty study with special
reference to unicompartmental prostheses.
Thomas Ilchmann Radiographic assessment of cup migration and
wear after hip replacement.
1998
Karl Lunsjö Dynamic fixation of unstable trochanteric hip fractures.
A clinical and radiographic evaluation of the Medoff sliding plate.
Peter Hochbergs* MRI in Legg-Calvé-Perthes Disease.
1999
Ewa Roos* Knee Injury and Knee Osteoarthritis. Development,
evaluation and clinical application of patient-relevant questionnaires.
Rose Zätterström* The injured anterior cruciate ligament and neuromuscular rehabilitation.
Isam Atroshi Prevalence, Electrodiagnosis and Outcome Instruments.
Göran Magyar Osteotomy for gonarthrosis with special reference to
the tibial callus distraction technique.
2000
Magnus Tägil The morselized and impacted bone graft. Animal experiments on protein, impaction and load.
Xunhua Yuan Accuracy Analysis of RSA and Development of Roentgen Single-plane Photogrammetric Analysis.
Otto Robertsson The Swedish Knee Arthroplasty Register. Validity
and Outcome.
Ola Olsson Alternative techniqeus in trochanteric hip fracture surgery. Clinical and biomechanical studies on the Medoff sliding plate
and the Twin hook.
Thorvaldur Ingvarsson Prevalence and Inheritance of Hip Osteoarthritis in Iceland.
258
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Tommy Lindau Distal radial fractures and effects of associated ligament injuries.
Eva Nordmark* Measurements of Function in Children with Cerebral Palsy.
2001
Ralf Skripitz Parathyroid hormone for bone repair and implant fixation. Experiments in rats.
Michael Dunbar Subjective Outcomes after Knee Arthroplasty.
Jan Sanfridsson* Orthopaedic Measurements with Computed Radiography. Methodological development, accuracy, and radiation dose
with special reference to the weight-bearing lower extremity and the
dislocating patella.
Uldis Kesteris Wear and Loosening in Cemented Hip Arthroplasty.
Anna Östenberg* Physical Performance, Injuries and Osteoarthrosis in Female Soccer.
Philippe Kopylov Injectable Calcium Phosphate Bone Substitute in
Distal Radial Fractures.
Anna Nilsdotter Predictors of Patient Relevant Outcome of Total
Hip Replacement Osteoarthritis.
2002
Jörgen Åstrand Biphosphonates for orthopedic applications.Studies
in rat models
Ewald Ornstein Hip revisions with impacted morselized allograft
bone and cement. Patient outcome, prosthetic fixation and risks.
Carina Forslund BMP treatment for improving tendon repair.
Studies on rat and rabbit Achilles tendons.
Henrik Lauge-Pedersen Percutaneous arthrodesis
2003
Malin Nilsson Injectable calcium sulphate and calcium phosphate
bone substitutes.
Eva Nordell* Falls, Fractures and Function. Focus on Women with
Distal Forarm Fractures.
Charlotte Jeppsson BMP implants in bone formation. Experiments
in rabbits and rats.
259
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Yannick Luisetto Degradation Mechanism and Effects of Vitamin
E Addition in UHMWPE Hip Implants.
Ana Alonso Vázquez Assessment of ankle arthrodesis with internal
fixation using finite element analysis.
Eva Ageberg* Postural Control in Single-limb Stance In individuals
with Anterior Cruciate Ligament Injury and Uninjured Controls.
David Roberts Sensory Aspects of Knee Injuries
2004
Catharina Sjödahl Hammarlund* Gait re-education in transfemoral amputees. The training programme, gait analysis, oxygen consumption and coping.
Martin Englund Meniscal tear – a feature of osteoarthritis
2005
Annette W-Dahl Hemicallotasis in Tibial Osteotomy using External
Fixation. Patients, Pin Site Infection and Pin Site Care.
Gunnar Flivik Fixation of the cemented acetabular component.
Carina Thorstensson* Exercise and Functional Performance in
Middle-aged Patients with Knee Osteoarthritis.
Gustavo Zanoli Outcome assessment in lumbar spine surgery
Christopher Lee Camiré Enhancing material and biological properties of calcium phosphate bone substitutes.
Fred Kjellson Non-ionic contrast media in acrylic bone cement.
2006
Anne Bremander Lower Extremity Function in Arthritis.
Johan Persson Effects of high intensity focused ultrasound on the
intervertebral disc.
2007
Hanneke Andriesse* Follow-up of children with congenital clubfoot. Development of a new evaluation instrument.
Richard Frobell Treatment and outcome of anterior cruciate ligament injury: Truth or consequences.
Anette von Porat* Knee function, movement pattern and knee osteoarthritis in males 14–16 years after an anterior cruciate ligament
injury.
260
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
2008
Gertrud Nilsson*Ankle fractures. Outcome and rehabilitation. A
physiotherapeutic perspective.
Ulrik Hansson The fixation of joint prostheses. Aspects on mechanics and biology.
Antonio Abramo Fracture of the distal radius
Outcome, primary surgery and treatment of malunion
2009
Anton JohannessonLower limb amputation in patients with vascular
disease. Incidence, postoperative care, and prosthetic functional outcome with focus on trans-tibial amputation.
Sarunas Tarasevicius The soft tissues in osteoarthritis and arthroplasty of the hip.
2010
Staffan Larsson Aggrecan fragments as biomarkers in osteoarthritis
Anna Kajsa Harding Pharmacological manipulation of fracture
healing and bone remodelling.
Jonas Franklin Osteoarthritis. Epidemilogic and genetic aspects.
Ioannis Kostogiannis Is it possible to predict the outcome of an
anterior cruciate ligament injury?
Anna Stefánsdóttir The infected knee arthroplasty.
2012
Elisabet Rodby Bousquet Posture, postural ability and mobility in
cerebral palsy.
2013
Emelie Styring Clinical and Biological Patterns in Soft Tissue Sarcoma.
*Doktorsavhandlingar med handledning från Avdelningen för
Ortopedi, Lund
261
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
Doktorsavhandlingar ortopedi, Malmö 1954–2013
1954
Göran Bauer Bone salt metabolism in bone growth and bone repair
studied in rats by means of Ca45, P32 and Na22
1956
Lennart Söderberg Prognosis in conservatively treated sciatica
1961
Jörgen Falkenberg An experimental study of the rate of fracture
healing
Bo Wendeberg Mineral metabolism of fractures of the tibia in men
studied with external counting of Sr85
1964
Per-Axel Alffram An epidemiologic study of cervical and trochanteric fractures of the femur in an urban population. Analysis of
1,664 cases with special reference to etiologic factors
Lars Danielsson Incidence and prognosis of coxarthrosis
John-Fredrik Dymling Calcium kinetics in osteopenia and parathyroid diseases
1965
Per Edwards Fracture of the shaft of the tibia. 492 consecutive cases in adults. Importance of soft-tissue injury
Åke Ahlberg Haemophilia in Sweden. Incidence, treatment and
prophylaxis of arthropathy and other musculo-skeletal manifestations of haemophilia A and B
Duncan McPherson
Stable calcium isotopes as tracers in studies of mineral metabolism
1966
Björn Henriksson Supracondylar fracture of the humerus in children
Bo Nilsson Post-traumatic osteopenia
1967
Lars Lindberg Experimental skeletal tuberculosis in the guinea pig
262
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1969
Bo Lundberg The frozen shoulder
1970
Claes Gudmundsson Studies on healing bone
1971
Björn Tibell Peripheral arterial insufficiency
1972
Stig Willner Factors contributing to structural scoliosis
1973
Hans Telhag Studies in degenerative joint disease
1974
Nils Westlin Bone mineral content in Colles´ fracture
Klas Buring Studies in bone induction
1975
Krister Wulff Regional and global lung function following prosthetic
hip replacement surgery and experimentally induced micro-embolization
Nils Fredensborg Congenital dislocation of the hip
1976
Bjarne Lindén Osteochondritis dissecans. The natural course and
incidence in femur condyles
1978
Sture Andersson Activity, inactivity and fracture
Anders Nillius On thromboembolism after total hip replacement
Jerker Hernborg The natural course of gonarthrosis
Fleming Lund Studies on the patello-femoral joint
263
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1980
Åke Carlsson Mechanical failure of total hip replacement
Per-Erik Wiklund The clinical significance of unmineralized bone
matrix in man
Torsten Havdrup Mitosis in adult joint cartilage. The effect of mechanical and chemical injuries
Olof Johnell The clinical significance of osteoclasts activity in man
Alf Udén Collagen and bleeding time in Ehlers-Danlos syndrome
and in scoliosis
Per Henrik Widmark Hyperurecemia and gout in orthopaedics
1982
Bengt Balkfors The course of knee ligament injuries
1983
Lennart Landin Fracture patterns in children. Analysis of 8,682
fractures with special reference to incidence, etiology and secular
changes
1984
Hans Fredin Pulmonary embolism after total hip replacement
Claes Petersson Studies on aging and degeneration of the shoulder
Karl Obrant The morphology of post-traumatic osteopenia
1985
Håkan Lindberg Epidemiological studies on primary coxarthrosis
Mats Bauer Ankle fractures. With special reference to post-trauma­
tic arthrosis
1986
Giggi Udén Säkrare vård – en analys av patientolycksfall
Per Olof Josefsson The dislocated elbow. With special reference to
incidence, ligamentous injuries and stability
1987
Karl-Erik Johnsson Lumbar spinal stenosis. A clinical, radiological
and neuro-physiological investigation
Urban Bengnér Age-related fractures. Epidemiological changes over
30 years in an urban population
Rolf Sandberg Knee ligament injuries
264
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1988
Ingemar Sernbo Hip fracture
1989
Hans Bergenudd Talent, occupation and locomotor discomfort
Fredrik Montgomery The cost-effectiveness of screening for scoliosis.
Lennart Sanzén On prevention, diagnosis and treatment of infection in total hip arthroplasty
1990
Acke Ohlin Socket wear, loosening and bone resorption after total
hip arthroplasty
Per Gärdsell Osteoporosis : prediction of fragility fractures
1991
Awad Elawad Autotransfusion in total hip arthroplasty
1993
Brynjólfur Jónsson Life style and fracture risk
1994
Ingemar Önsten Fixation of total hip components in rheumatoid
arthritis and arthrosis
1995
Kristina Åkesson Fracture and biochemical markers of bone metabolism
Magnus Karlsson Bone mass, fracture and physical activity
1996
Ola Thorsson Diagnosis and treatment of muscle injuries in athletes
– experimental and clinical studies
Anders Nordqvist Should injuries in an urban population with special reference to fracture of the clavicle
Urban Hedlundh Dislocation sin total hip arthroplasty with special
reference to registration, predisposing factors and prognoses for recurrency
Thomas Löfqvist Hemophilia A and B with special reference to prevention and treatment of arthropathy
265
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
1997
Henrik Düppe Bone mass in young adults. Determinants and fracture prediction
Mats Åström On the nature and etiology of chronic achilles tendinopathy
Göran Benoni Fibrinolysis and blood loss in major arthroplasty. The
effect of tranexamic acid
1998
Fredrik Nyquist The influence of alcohol on bone metabolism and
fracture healing
1999
Bengt Sturesson Load and movement of the sacroiliac joint
2001
Karin Ringsberg Balance, gait performance and muscular strength
in the elderly
Martin Sundberg Skeletal growth and effects of physical activity
during adolescence
2002
Håkan Magnusson Physical activity and regional bone mass
2003
Terrence Heathfield The collagen fibrillar network: sequential degradation of its constituents by tissue
Ralph Hasserius Vertebral deformity and vertebral fracture in the
elderly
Cecilia Rogmark Femoral neck fractures. Aspects on treatment and
outcome
Henrik Ahlborg Changes in bone mass and skeletal structure in the
postmenopausalperiod
2004
Paul Gerdhem Risk factors for falls and fractures in elderly women.
The Malmö OPRA study
Pär Herbertsson Radial head and neck fractures
Carl Johan Tiderius Contrast-enhanced MRI of human knee cartilage
266
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
2005
Christian Olsson Studies on patients with a proximal humerus fracture. With special reference to mortality, fragility, morbidity and outcome
Thomas Andersson On arthrodesis and replacement of the human
ankle
Thord von Schewelov Clinical and experimental studies on wear
and osteolysis in total joint replacement
Örnólfur Valdimarsson Physical activity and the young female skeleton
2006
Christian Lindén Physical activity and its effect on none in the
short- and long-term perspective
Anna Holmberg Risk factors for fracture in middle-aged men and
women
2007
Anders Möller Long-term outcome of fractures of the thoracic and
lumbar spine
2009
Janaka Lenora Bone turnover makers and prediction of bone loss
in elderly women
Gayani Alwis Physical activity, bone mass and bone structure in prepubertal children
Ylva Ericsson Knee function, physical activity and perceived health
after meniscectomy in the middle-aged
2010
Björn Rosengren Hip fracture indicence and prevalence of osteoporosis in Sweden in recent decades
Sofia Lagerholm Genetics of osteoporosis. Studies on bone size,
structure and strength in the rat
My von Friesendorff Hip fracture. Mortality and residual lifetime
risk of fracture
Paul Neuman Anterior cruciate ligament injury, patient variables,
outcomes and knee osteoarthritis
267
Tjänster och doktorsavhandlingar – Reumatologi och Ortopedi
2011
Susanna Stenevi LundgrenMuscle function and physical activity in
pre-pubertal school children
Max Tenne On osteoporosis in elderly women.bone traits, fracture
and the PTH gene complex
2012
Olof Leonardsson Arthroplasty for femoral neck fracture. Results
of a nationwide implementation.
2013
Bjarne Löfgren Effects of physical activity on bone, muscle and
fracture
Mattias Callréus Peak bone mass, lifestyle facators and birth weight.
A study of 25-year old women
Ola Svejme Risk factors for bone fragility and fracture in post-menopausal women
Magnus Tveit Exercise in youth and long-term effects on bone and
joints
Zana Hawezi Sub-regional dGEMRIC analysis and contrast distribution in human knee cartilage
268
Miscellania
Hippokratiska behandlingsmetoder
En återupptäckt arabisk läkarhandbok från 950-talet
Lena Ambjörn
269
Lena Ambjörn
270
Hippokratiska behandlingsmetoder
271
Lena Ambjörn
272
Hippokratiska behandlingsmetoder
273
Lena Ambjörn
274
Hippokratiska behandlingsmetoder
275
Lena Ambjörn
276
Livets Museum i Lund, 1 år efter starten
Berndt Ehinger
Sammanfattning
Det forna medicinhistoriska museet på St Lars i Lund stängdes 2006. Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet har allt sedan dess ansträngt sig för att
få medicinens historia att bli synlig igen, och i oktober 2009 kunde sällskapet
öppna en smakprovsutställning vid entréhallen i centralblocket på Universitetssjukhuset i Lund. Den 14 april 2012 hade Sällskapet sedan glädjen att kunna
ordna vernissage på Livets Museum, en stor utställning om människan och livet
med medicinhistoria och ny utställningsteknik som bas. Den blev en stor succé, och
framgångarna har fortsatt. Etapp 2 i Livets Museum kunde öppnas i november
2012, och besökare har kommit i glädjande stora skaror. Caroline Owman
från Kulturen i Lund har byggt utställningarna tillsammans med arkitekt Lena
Isaksson Drake och med starkt stöd från många ideellt arbetande sakkunniga i
Region Skåne liksom en rad sponsorer.
Från den 1 september 2013 har Kulturen i Lund ansvar för driften av museet, på
uppdrag av Region Skåne / Kultur Skåne. Detta är en fin lösning för Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet, som aktivt fortsätter att på olika vis stödja
Livets Museum och den medicinhistoriska verksamheten i Lund.
När det forna medicinhistoriska museet på St Lars-området i Lund
stängdes år 2006 var det mycket nära att allt det man hade samlat på
sig genom åren bara kastades, och det var inte lite. I sina äldsta delar
går samlingarna ända tillbaka till åtminstone mitten på 1800-talet, och
kanske längre. Universitetets förre Rector Magnificus, Håkan Westling, gjorde emellertid en framstöt hos de styrande på Region Skåne,
och lyckades få till stånd att man åtminstone avstod från att slänga
hela härligheten. I stället packades samlingarna ner i vanliga flyttlådor,
och det blev många. I travar med upp till tre lådors höjd (och ibland
ännu mera) fick de sedan stå och samla damm på det tömda gamla
Orupssanatoriet. Lådorna fyllde två f.d. vårdavdelningar.
277
Berndt Ehinger
Bl. a. Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet, och inte minst Håkan Westling, Bengt I. Lindskog och Anders Biörklund fortsatte att
trycka på i Region Skåne om behovet av ett medicinhistoriskt museum
i Lund, och lyckades så småningom få löfte om att den gamla ovanjordiska förbindelsegången längs Allhelgona Kyrkogata (med tillhörande valv över gatan) skulle kunna få disponeras för detta. Resurser
till att ordna en utställning gavs dock inte. Förbindelsegången hade
stått stängd sedan 1971, då all sjukvård lämnat södra området, och
utnyttjades mest som sekundärförråd. Men mellan 1971 och 1983 var
den faktiskt också medicinhistoriskt magasin, där ett utrymme under
några år fick tjäna som utställningslokal.
Caroline Owman
ordnar hösten
2009 utställningen
vid centralhallen i
Blocket på Universitetssjukhuet
i Lund
Regionrådet Rolf Tufvesson invigningstalar
vid invigningen den 27 oktober 2009 av den
medicinhistoriska utställningen vid entréhal­
len på Universitetssjukhuset i Lund. Berndt
Ehinger i bakgrunden.
Ett par år efter stängningen av museet på St Lars lyckades Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet få utvecklingen att börja röra
sig i rätt riktning. Berndt Ehinger och Lars Lidgren var då ordförande
resp. vice ordförande i sällskapet. Ett antal olika sponsorer (framför
allt Evy och Gunnar Sandbergs Stiftelse och Sparbanksstiftelsen Färs
och Frosta) gav bidrag, och den 27 oktober 2009 kunde Sällskapet
öppna en liten smakprovsutställning invid entréhallen i centralblocket
på Universitetssjukhuset i Lund. Utrymmet var inte mycket större än
278
Livets museum
ett vanligt vardagsrum, så det blev bara tre teman som kunde belysas:
Nils Alwalls ihärdiga utveckling av dialys vid njursjukdom, Inge Edlers och Helmuth Hertz’ förnämliga utveckling av kliniskt ultraljud
och slutligen St Lars-patienters olika typer av alster med ofta högt
konstnärligt värde. Utställningen ritades av Martin Andrén, då verksam på Kulturen i Lund, och sattes upp av Caroline Owman, konservator och utställningsbyggare från Kulturen i Lund.
Sällskapet fortsatte sina ansträngningar med att få till stånd ännu
bättre lösningar, och kunde 2010 erbjuda Kultur Skåne uppbyggnad
och viss drift av en medicinhistorisk utställning i den ovanjordiska
förbindelsegången vid Allhelgona Kyrkogata, förutsatt att Region
Skåne (via Kultur Skåne) stod för merparten av den renovering av
lokalerna som behövdes liksom hyran för dem i 5 år. Det var framför
allt bidrag från Evy och Gunnar Sandbergs stiftelse som gjorde det
möjligt för Sällskapet att ge detta erbjudande, och det var för bra för
att Kultur Skåne skulle kunna tacka nej. Därmed kunde förberedelserna starta för det som skulle bli Livets Museum.
Region Skånes fastighetsbolag, Regionservice, reparerade grundligt
den gamla korridoren, som förfallit. De renoverade varsamt de nu 100åriga fönstren, de blästrade bort skadlig färg på stora delar av korridorens väggar och ersatte med en som inte förstör de putsade innerväggarna, de installerade en stor fläktanläggning i det västra gatuvalvet, de
förstärkte innertaket så att det kunde bära ventilationstrummor, de lade
nytt golv, de byggde ett litet personalkök, de ordnade ett litet utställningskontor och sommaren 2013 lade de nytt yttertak. Ett jättearbete!
Den långa byggnaden längs Allhelgona Kyrkogata i Lund som innehåller den ovanjordiska förbindelsegång som blev Livets Museum.
279
Berndt Ehinger
De 100-åriga fönstren reno­
veras år 2010. Virket är av
utmärkt kvalitet och har hållit
sig väl.
Slutligen lades ny slityta på den
långa gången. Det ursprungliga
klinkergolvet hade med åren fått
en hel del skavanker.
I september 2011 var den inre renoveringen klar, och Sydsvenska
Medicinhistoriska Sällskapet kunde börja bygga utställning. Caroline
Owman från Kulturen i Lund är en erfaren och skicklig utställningsbyggare, och hon tog sig an att planera och skapa utställningen tillsammans med utställningsarkitekten Lena Isaksson Drake. De två
fick stöd från sju särskilda planeringsgrupper med medicinskt kunniga överläkare eller motsvarande på Universitetssjukhuset i Lund liksom från en grupp med erfarna pedagoger. Alla arbetade de ideellt.
På förslag av Caroline Owman och Lena Isaksson Drake beslöts
att hellre än att visa en mängd gamla föremål i montrar skall vi för
besökaren berätta om något som intresserar de flesta mer än något
annat, nämligen dem själva, hur kroppen och livet fungerar, och hur
vetenskapen har nått fram till dagens kunskap, med det historiska
perspektivet.
Huvudlokalen är en korridor, 3,2 meter bred och 130 meter lång,
så det finns inte plats för sjuksalar med sängar i full storlek eller operationssalar med dockor i vuxenstorlek, som på det tidigare museet
på St Lars. Det mesta sådant fick sättas på bildskärmar på väggarna
och i läsplattor som lades ut på strategiskt utplacerade vilplan i den
långa sluttande korridoren. Och besökaren skulle få många chanser
att utforska och leka lite med det vi ställer ut. Det finns med andra ord
mycket interaktivitet på museet.
Vi drömde önskedrömmar, planerade och smidde högtflygande
planer i lite mer än ett helt år, men när den krassa verkligheten in280
Livets museum
fann sig i form av offerter på vad det hela skulle kosta var det nära att
projektet kraschade, för även om bidragsgivarna hade varit generösa
räckte våra slantar bara till en tiondel av önskelistan. Vernissagedagen
låg inte många veckor bort när vi insåg detta, men när vi tillsammans
med Lars Lidgren gick igenom vad vi kunde få av allt vi önskat oss visade det sig att det räckte för att göra en bra och värdefull utställning.
En första etapp kunde därför som planerat öppnas med vernissage den 14 april 2012, en strålande vårdag med oräkneliga intresserade lundabor i en jättelång kö, som bilden visar, underhållna av
sjukhusorkestern Corps Callosum.
Väl inne i museet blev träng­
seln total för besökarna.
Foto: Lena Isaksson Drake.
281
Berndt Ehinger
Utställningsbyggarna Lena
Isaksson Drake och Caroline
Owman flankerar här Greta
Roslund vid första vernissagen.
De hade all anledning att vara
nöjda med resultatet av sitt
arbete. Greta Roslund är en av
Sällskapets finaste stöttepelare,
kassaförvaltare i många år.
Från invigningen av Livets Mu­
seum etapp 2 den 10 november
2012. Medicinska Fakultetens
dekanus, Gunilla WestergrenThorsson, har just klippt bandet,
assisterad av ordföranden i Re­
gion Skånes kulturnämnd, Yngve
Petersson. Caroline Owman och
Berndt Ehinger tittar på.
De sista veckorna före vernissagen blev svårt hetsiga, men efteråt
blev alla snabbt överens: Caroline Owman och Lena Isaksson Drake
har skapat en utställning av högsta klass.
Det var inte bara själva vernissagen som lockade nyfikna, det var
också utställningen som gjorde succé, och besökssiffrorna har snabbt
stigit i höjden. Den 11 november 2012 kunde vi öppna den andra
etappen (=korridorens övre halva), som planerat; även det en publik
framgång av stora mått, väl uppmärksammad i lokalpressen.
Sedan starten har vi nu i början på september 2013 haft c:a 8200
besökare, tiofaldigt mer än vad vi från början gissade skulle komma.
Grovt skattat rör det sig om 1/3 skolungdom, 1/3 vuxna i grupper
och 1/3 ströbesökare.
Besökarna har fortsatt att strömma in. De kommer i alla åldrar,
från förskoleklasser till pensionärsgrupper. Alla har de uppenbarligen
roligt. Vi som håller i verksamheten njuter som allra mest när skolbarnen som varit på besök kommer tillbaka några dagar senare med
sina föräldrar i handen och berättar för dem vad vi har att visa. De
har lärt sig, och då behövs inte andra guider, ett utmärkt tecken på
framgång.
282
Livets museum
En skolklass vid skärmarna i ut­
ställningen om rörelseapparaten.
Foto Caroline Owman.
Barn kan ha hur roligt
som helst med läsplattor­
na, som de hanterar med
självklar säkerhet. Foto
Lena Isaksson Drake.
Besökarnas glada reaktioner betyder också att våra guider gör ett
fint arbete. De arbetar helt ideellt, och de är viktiga!
De ideellt arbetande museiguiderna är en av museets viktigaste
aktörer. Här ses många av dem tillsammans med dåvarande musei­
chefen Caroline Owman vid vernissagen den 10 november 2012. Från
vänster: Charlotte Lundgren, Evelyne Janes, Eva Förander, Gunilla
Sernelin, Anneli Andersson, Lillian Andersson, Ulla Hulting, Gertrud
Osberg, Bengt I. Lindskog, Caroline Owman, Eva Wallengren, Anitha
Bruun. Foto Ingela Lindqvist.
283
Berndt Ehinger
Kulturen tar över
Den 1 september 2013 fick Kulturhistoriska museet i Lund (”Kulturen i Lund”) i uppdrag av Region Skåne / Kultur Skåne att i fortsättningen driva Livets Museum. I Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet är vi övertygade om att detta betyder att vi kommer att få se en
fortsatt fin utveckling av museet. Ändringen markerar Region Skånes
/ Kultur Skånes glädjande intresse för museet och dess drift, och
ger goda förutsättningar för uthållig verksamhet. Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet fortsätter aktivt att på olika vis stödja Livets
Museum och den medicinhistoriska verksamheten i Lund.
Sponsorer
Förutom Regionservice har de viktigaste bidragsgivarna till Livets
Museum varit Evy och Gunnar Sandbergs stiftelse, Crafoordska stiftelsen, Maggie Stephens Stiftelse, Medicinska Fakulteten i Lund och
Erik och Angelica Sparres Stiftelse.
284
Pseudonymen Tide avslöjad
Birgitta Castor
I Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets föregående årskrift, Smittor, epidemisjukhus och infektionsläkare i Sydsverige, fanns en artikel om
”Spanska sjukan, ett par fragment ur svensk skönlitteratur”. Boken
Vid evighetens port som var skriven av pseudonymen Tide skildrade
hur ”spanskan” kom till Malmö och hur sjuksköterskebiträdet Tide
tar hand om döende influensasjuka på Epidemisjukhuset. Hon ådrar
sig själv spanskan och får åka hem med beskedet att ”det gamla onda
hade brutit upp igen” och att arbete i sjukvård skulle få vänta några
år.
Vid ett av medlemsmötena i SMHS påtalar kollegan Eric Lindstedt att Tide var hans svärmor och av hans hustru Birgitta Lindstedt
fick jag ett foto på Tide eller Edith Svensson senare Bydinger från
tiden strax före hennes tjänstgöring i Malmö. Hon planerade en gång
att bli sjuksköterska, men spanskan som hon ådrog sig under vårdarbetet i Malmö 1918 kom att ändra hennes planer. Från husmor Maria
Larsson på Epidemisjukhuset fick hon efter sin korta tjänstgöring
från den 1 juni till den 20 september 1918 ett gott omdöme: ”Hon
gjorde sig mycket omtyckt av patienter för sin plikttrogna, kärleksfulla
och uppoffrande omvårdnad och även av läkare och sköterskor var
hon värderad.”
Edith återvände till föräldrahemmet i Gränum i västra Blekinge,
var hemma några år och hjälpte under den tiden influensasjuka i bygden. Edith som var född 1897 gifte sig och flyttade till Olofström.
Hon skrev tidningsartiklar framför allt i Karlshamns Allehanda, och
gav också ut ytterligare ett par böcker. En, Öster om Berget, handlar
om väckelserörelsen i nordvästra Blekinge, öster om Ryssberget. Hon
fick fem barn varav Birgitta Lindstedt född 1929 är äldst. Birgitta
berättar att modern hela livet var väl ansedd för hjälp med olika sjukvårdsuppgifter i hemmen, exempelvis sårbehandling. Hon hade under
tiden på Epidemisjukhuset lärt sig vikten av handhygien, och ”vi barn
tyckte ofta att hon var överdrivet noggrann med att tvätta händerna”.
285
Birgitta Castor
Edith Svensson som sjuksköterskeelev (”plätt”) fram­
för Kronprinsessan Viktorias kustsanatorium, 1917.
På min förfrågan om ”det gamla onda som brutit upp igen” kunde
tolkas som tuberkulosrecidiv blir Birgitta svarslös. Modern har inte
berättat om någon tuberkulos hos sig själv, men däremot att hon som
sjuksköterskeelev 1917 arbetade med patienter som framför allt hade
skelettuberkulos på Kronprinsessan Viktorias Kustsanatorium i Vejbystrand. Där rådde då enligt Edith den gammaldags ordning som
innebar att sjukvårdspersonalen neg för läkarna!
Det som var en pseudonym blev ett namn, en berättelse och en
bild.
Referenser
1.Tide (pseudonym för Edith Svensson-Bydinger), Vid evighetens port. Missionsbokhandeln (Ängelholm, 1925).
2.Smittor, epidemisjukhus och infektionsläkare i Sydsverige, Sydsvenska medicinhistoriska Sällskapets årsskrift 2012, Ny serie nr 6. Red. Bodil Persson.
Temared. Birgitta Castor.
286
Hur hänvisar man till sina källor i
medicinhistoriska artiklar?
Bodil E B Persson
Vi kan kort karakterisera medicinhistoria som mötet mellan två vetenskapliga kulturer. I den ena, den medicinska, publicerar man sig i
vetenskapliga tidskrifter genom korta artiklar, där ofta flera personer
står som medförfattare. I den andra, den humanistiska, finns också
möjligheten att publicera sig i tidskrifter. Men man skriver också monografier, tjocka böcker som ibland kan uppgå till flera hundra sidor.
Och oftast står där bara en person som författare.
Dessa båda helt olika traditioner avspeglar sig i notsystemet, hur
man hänvisar till källorna.
Om man som i den medicinska världen oftast hämtar information
från korta artiklar på några få sidor, räcker det med att man hänvisar
till artikeln i sin helhet. Man behöver inte mer exakt ange vilka sidor
man använt. Då går det alldeles utmärkt att samla alla artiklarna i en
referenslista, där man numrerar dem allt efter hur de har sorterats
alfabetiskt efter förste författarens namn. Och numret anges sedan
i den löpande texten, när en hänvisning till artikeln blir aktuell. Ett
nummer kan på det sättet användas flera gånger.
Inom humaniora kan ett sådant notsystem ställa till problem. Om
källan är en bok på hundra sidor eller mer vill jag naturligtvis som läsare också veta vilken sida uppgiften är hämtad från. Att gång på gång
bara hänvisa till boken i sin helhet utan uppgift om sidan anses bland
humanisterna inte vara vetenskap. Man har därför utvecklat ett system med fotnoter separat från litteraturlistan. Och i fotnoterna hittar
jag som läsare detaljuppgifterna om de använda sidorna.
De instruktioner som finns i vår årsbok utgör lite av ett mellanting
mellan de två. Referenserna anges som löpande slutnoter i den ordning de används. Och preciserade sidohänvisningar ska vara med då
det gäller böcker och längre artiklar i antologier.
De båda traditionerna avspeglar sig också i hur en avhandling ser
ut.
287
Bodil E B Persson
Nils Hanssons avhandling, recenserad på annan plats i denna årsskrift, är en typisk sammanläggningsavhandling enligt medicinsk tradition. En kort inledande kappa och fyra fördjupande delstudier, av
vilka två innehåller också andra medförfattare.
Johanna Bergqvist har skrivit sin avhandling i historisk arkeologi.
Hon står som ensam författare och rör sig i texten sakta framåt mellan utförliga teoretiska resonemang, teman och tidsperioder. Boken
är hela 480 sidor tjock och följer helt systemet med fotnoter och fristående referenslista.
Det gör också Ulf Högbergs bok Vita rockar och bruna skjortor,
även den recenserad på annan plats i årsskriften. Ulf Högberg är till
vardags professor i obstetrik och gynekologi i Uppsala och därför väl
insatt i den medicinska vetenskapens skriftkultur, men när han skriver
medicinhistoria lämnar han den och skriver monografier helt enligt
de humanistiska vetenskapernas tradition.
Vilken tradition man känner sig mest hemma i varierar naturligtvis
från person till person. Och man anpassar sig efter de instruktioner
som ges i den tidskrift där man önskar bli publicerad. Men tänk också
på att ange dina källor på ett sådant sätt att läsaren lätt ska kunna följa
dig i spåren. Och så fort artikeln tjocknar: Var frikostig med att ange
vilka sidor du använt!
288
Recensioner
Matilda Svensson. När något blir annorlunda. Skötsamhet och funktionsförmåga i berättelser om poliosjukdom Lunds universitet, Malmö högskola,
2012
Polio är en sjukdom som främst förknippas med 1900-talet. När alla
andra farsoter gick tillbaka ökade antalet poliofall. Utbrotten går att
spåra tillbaka till 1880-talet. Det sista stora utbrottet i Sverige skedde
1953, men nya fall förekom så sent som 1977. Rädslan var stor bland
barnfamiljerna att deras små skulle drabbas. Min egen mor har berättat hur en granne dog och skulle begravas samma dag som det var
tänkt att min äldste bror skulle döpas. Av rädsla för smittspridning
beslöt mina föräldrar då att flytta dopet till en annan söndag.
Ingen visste med säkerhet hur smittan spreds. ”Ät inte fallfrukt!”
var en stående varning. ”Virus inkommer genom luktnerven”, var en
teori 1937. Och vi kan under ”Kungörelser” i tidningen läsa hur allmänheten uppmanades att undvika onödiga folksamlingar, eftersom
de troddes kunna bidra till sjukdomens utbredning.
Så kom vaccinet. Poliovaccineringen hade svensk premiär i Blekinge den 4 februari 1957, då 5.800 skolbarn skulle ympas. Läkarmottagningen i Oskarström i Halland höll stängt fem dagar i början
av mars, och 10.000 skolbarn polioympades den dag det var premiär
i Furulundsskolan – åtminstone om vi ska tro på uppgifterna i Hallandsposten. Anslutningen till skyddsympningen mot polio var stor i
Hallands län. Och inte bara där. 717.000 barn vaccinerades i Sverige
det första året.
I mina egna minnen ser jag framför mig långa rader av små barn
som stod på kö utanför skolans gymnastiksal. Ett barn började gråta
och oron spred sig till alla de andra. Vi vaccinerades och ingen av oss
drabbades av polio. Farsoten ebbade ut och bland dagens unga är det
nog många som inte ens vet hur polio yppar sig.
Matilda Svensson, avhandlingens författare, tillhör undantagen.
Hennes egen far drabbades som 10-åring 1943. Han slapp respiratorn, men hela resten av hans liv präglades av haltande gång, stödkäppar och slutligen rullstol. Dessa minnen från den egna barndomen
289
Recensioner
är en viktig anledning till hennes val av avhandlingsämne. Hon vill
undersöka hur sjukdomen uppfattades av de inblandade själva. Hur
försökte de skapa mening i sin situation?
Det källmaterial hon använder är dels 576 enkäter insamlade av
De Vanföras Riksorganisation 1946-48, en tid då inget skydd fanns
mot sjukdomen, dels 173 livsberättelser insamlade av Nordiska Museet 1993-96, fyrtio år efter det sista stora utbrottet. Enkäter och livsberättelser är analyserade tematiskt: Hur beskrivs tiden före insjuknandet? De tidigaste symtomen? Framförhandlandet av diagnosen?
Erfarenheten av den vård som erbjöds? Vägen tillbaka och kampen
för att återerövra förlorad funktionsförmåga?
Centrala begrepp i framställningen är ”normalitet” och ”avvikelse”. Tiden före insjuknandet beskrivs som en fond av hälsa och skötsamhet mot vilken det som sedan kommer projiceras. Skötsamheten
är viktig också efter insjuknandet. Individen strävar efter att återfå sin
funktionsförmåga och ”normaten” framträder som något att sträva
efter, ett ouppnåeligt ideal av funktionsfullkomlighet, självständighet
och framgång.
Författaren beskriver studiens teoretiska grund som en poststrukturalistisk förståelse av relationer mellan ”verkligheten” och representationer av densamma. Det är långt från traditionell medicinsk och
naturvetenskaplig teoribildning. Men låt dig inte avskräckas av det!
Boken är intressant och läsvärd och ger en god inblick i hur de polio­
drabbade upplevde sin situation!
PS. Notiserna från tidningarna är hämtade från Kalmar läns tidning 22/7 resp. 26/8 1937 och Hallandsposten 14/1, 29/1, 18/2, 2/3
och 5/3 1957.
290
Bodil Persson
Recensioner
Ulf Högberg. Vita rockar och bruna skjortor, Nazimedicin och läkare på
flykt. Inb. 329 sid. ISBN 978-91-87439-00-1, 2013.
När nazisterna med 33 procent av rösterna i valet 1933 tog makten
i Tyskland utformades den svenska politiken under Per Albin Hanssons ledning till att söka så goda förbindelser som möjligt med de nya
makthavarna. Det politiskt möjliga fick råda över det politiskt önskvärda. Detta tog sig många olika uttryck som t.ex. när kung Gustaf
V uppvaktade Hitler på hans femtioårsdag och höga svenska ordnar delades ut till Göring. Tanken bakom var ju att skapa det bästa
möjliga för det stora flertalet svenskar. Motsvarande har också varit
fackförbundens uppgift i Sverige. Den enskilde har ofta (och så är det
även nu) fått stå tillbaka för det, som ansetts vara kollektivets bästa.
Minoriteternas rätt och skydd har då oftast fått komma i kläm.
Nu har Ulf Högberg, professor i obstetrik och gynekologi vid
Uppsala universitet, gjort en omfattande studie över hur svenska myndigheter och Sveriges Läkarförbund såg på de judiska läkarflyktingarna från Tyskland. Författaren har ett djupt intresse för medicinens
historia och har flera arbeten bakom sig inom området. Han har här
gått in i alla tänkbara arkiv, gjort ett stort antal intervjuer och fått ta
del av brev från tiden samt tillgodogjort sig en omfattande litteratur.
Ett personregister presenteras också. Det är en akademisk forskning,
som länder författaren till stor heder. Visserligen kan hävdas, att detta
är en liten del av alla de omvälvande händelserna i nazismens historia,
men det är en del som engagerar känslolivet starkt. Recensenten har
själv på nära håll i yngre dagar följt utvecklingen. Boken har inte bara
återupplivat gamla minnen utan även tillfört ny kunskap om det som
då var dolt. Boken fyller klart ett behov. Men det är en skrämmande
läsning, som skildrar en syn som är väsensskild från dagens uppfattning.
Vi får ta del av hur judeförföljelserna i Tyskland gav eko i Sverige
genom t.ex. studenters fackeltåg i protest mot att judiska läkarflyktingar skulle få arbeta i Sverige. Även får vi veta namnen på dem
inom Läkarförbundet som legat bakom, och hur de resonerat. Om än
antisemitismen i Sverige inte blev allmänt omfattad, så fick den fäste
hos ett mindre antal aktiva personer, varav några i centrala positioner.
De kunde ”inifrån” påverka beslut i för dem önskad riktning med
291
Recensioner
följd att de judiska läkarflyktingarna nekades arbete i Sverige och,
om de hade möjlighet, fick de söka sig vidare till andra mera välvilligt sinnade nationer. Som genom ett prisma återges många gripande
berättelser om, hur dessa flyktingar har haft det. Därmed kommer
man inte ifrån tanken: hur är det idag? Då stod Medicinalstyrelsens
chef Axel Höjer mot Läkarförbundets John Paul Edwardsson. Höjer
ville underlätta för de judiska läkarna att få etablera sig i Sverige, men
Edwardsson motsatte sig totalt, att en enda av dem skulle få arbeta i
Sverige. I några fall fick han ge sig, men nästan alltid vann han. Med
personliga berättelser från intervjuer belyser författaren händelseförloppen. De stora studentprotesterna 1939 mot judiska flyktingläkare
får nog ses som nazisternas största framgångar i Sverige i sin kamp
mot judarna. Smädeskampanjen mot Axel Höjer får ett eget kapitel.
Författaren låter oss också följa med på en tänkt resa ”Om Sverige
hade blivit ockuperat”. Judarnas livslånga flyktingskap återges av flera
kända personer, som minns hur det var och blev.
De flesta svenskar med varma känslor för nazismen ändrade sig
snabbt, när krigslyckan vände vid Stalingrad och Tysklands nederlag i
kriget framstod allt tydligare. När nazisterna höll ett riksmöte i Uppsala 1943 möttes de av tusentals motdemonstranter.
Vi är en minskande skara med personliga minnen från denna tid.
Släktingar och nära anhöriga till inblandade lidande ges här en fördjupad, engagerande inblick. För den historiskt intresserade är det en
självklar bok att ta del av och gärna diskutera.
292
Bengt I Lindskog
Recensioner
Nils Hansson, Entusiasm – Skepsis – Distans : Studier i svensk-tyska förbindelser inom medicinen 1933-1945 / Lund : Faculty of Medicine, Lund
University, 2013
Flera böcker har på sistone kommit, vilka behandlar olika aspekter av
de svensk-tyska förbindelserna före, under och efter andra världskriget. Majoriteten av dem är monografier på flera hundra sidor. Så inte
Nils Hanssons bidrag. Det har formen av en traditionell medicinsk
sammanläggningsavhandling. På knappt 28 sidor i den inledande
kappan presenterar han avhandlingens innehåll och syfte, forskning
i Tyskland och i Sverige med anknytning till ämnet samt de resultat
han själv kommit fram till.
Avhandlingens övergripande titel, Entusiasm – Skepsis – Distans,
sammanfattar kort hur inställningen i Sverige till det nazistiska Tyskland förändrades. Förändringen skedde successivt och det är då enligt
författaren viktigt att ha koll på vid vilken tidpunkt ett uttalande av en
viss person har gjorts.
Från tysk sida strävade man efter goda kontakter med bemärkta
kollegor i Sverige samtidigt som man ville sprida NS-influerad propaganda. Författaren identifierar här tre olika strategier: Medicinhistoria. Fortbildning. Utmärkelser.
De svenska läkare som besökte de olympiska spelen i Berlin 1936
bjöds på gratis föreläsningar av framstående tyska vetenskapsmän
och politiskt aktiva läkare. De hade också möjlighet att besöka Alt
Rehse, en Führerschule för blivande läkare, där dessa undervisades
i den rätta nationalsocialistiska ideologin och ledarstilen. Paracelsus
och Emil von Behring presenterades som medicinhistoriskt viktiga
föregångare och firades med välregisserade internationella kongresser och jubileer. Ytterligare ett sätt att från tysk sida stärka kontakten
med en svensk kollega var att erbjuda honom hedersdoktorat. En
sådan person måste naturligtvis för att komma ifråga vara vetenskapligt väl meriterad, men han måste också öppet stödja det nazistiska
Tyskland.
Hur fungerade allt detta i praktiken? Det undersöks i de fyra
delstudierna – varav en är skriven på engelska, en på tyska och de
båda övriga på svenska. Den första handlar om Alt Rehse och det
dagliga livet på skolan. Vi får möta tre av de läkare, som besökte sko293
Recensioner
lan och lite av deras tankar kring sin vistelse där. I andra delstudien
får vi följa diskussionerna bakom nomineringen av hedersdoktorer
vid universitetet i Greifswald 1943/44, i den tredje tre svenska läkares
kontakter och resor till Tredje riket och vilka följder detta hade för
dem personligen efter kriget. I den fjärde delstudien slutligen får vi
följa en enda läkare, Benno Ottow, uppvuxen och utbildad i Estland,
under kriget verksam som gynekolog och steriliseringskirurg i Tyskland och efter kriget ornitologisk expert vid Naturhistoriska Riksmuseet i Stockholm.
Dessa delstudier ger intressanta inblickar i enskilda individer, deras tankevärldar och ställningstaganden till vad som hände i Tyskland
respektive Sverige före, under och efter andra världskriget. Genom
dessa djupdykningar ger avhandlingen ett gott komplement till de
mer övergripande monografierna.
294
Bodil E.B. Persson
Recensioner
Johanna Bergqvist, Läkare och läkande: Läkekonstens professionalisering i Sverige under medeltid och renässans, Lund Studies in Historical Archeology, 2013.
Detta är tung läsning. Boken vilar på ett mycket omfattande källmaterial, dels i form av arkeologiska fynd från ett stort antal utgrävningar, majoriteten från städer och klostermiljöer i Syd- och Mellansverige, dels skriftliga källor allt ifrån den gamla norröna sagalitteraturen fram till renässansens introduktion av antika latinska läkeböcker,
Vadstenadiariet och Olaus Magnus. Perioden 1100 till 1600 står i centrum för studien. Osteologiskt material har inte använts. Författaren
avstår också från att gå djupare in på de magiskt religiösa aspekterna
av dåtidens sjukdomstolkning.
Analysen bygger på en tät medicinsk antropologisk förståelse av
hur människan i olika kulturer har uppfattat vad som är friskt respektive sjukt, vad som orsakar en sjukdom, hur den yttrar sig, vilka
tecken som kan avläsas, hur den sjuke ska behandlas och av vem för
att kunna återställas till hälsan igen. Och vad som händer i mötet mellan olika kulturer.
Författaren ser tre huvudsakliga medicinska kulturer: Yngre järnålder och tidig medeltid, där spår kan hittas i sagalitteratur och lagstiftning, skolastisk universitetsmedicin, vilken till stora delar byggde
på arvet från antiken, samt slutligen den kyrkliga religiösa sjukdoms­
tolkningen, vilken återspeglas i helgonberättelserna. I mötet mellan
de tre kunde det i sin tur uppstå hybrider, där en behandlingsmetod
från en av kulturerna kunde anammas av en av de andra, möjligen då
med andra förklaringar till varför den kunde vara till nytta.
Analysen kretsar kring i huvudsak tre övergripande teman. Det
första gäller hur förståelsen av sjukdomar och skador har förändrats
över tid – från en äldre orsaksbaserad förståelse till en mer teoretisk
och abstrakt, där man fokuserade på symtom och tecken. Den senare
är knuten till den antika humoralpatologin, där sjukdom ju ansågs
bero på obalans mellan kroppsvätskorna, något som måste tolkas,
dels utifrån den drabbades beskrivning av de upplevda symtomen,
dels behandlarens identifiering av ibland subtila kroppsliga tecken.
Nästa tema handlar om läkekonstens utövare, läkare och läkerskor, och hur kunskapen förmedlades dem emellan i tid och rum.
295
Recensioner
Kunskapsbärarna var ursprungligen en heterogen grupp av både män
och kvinnor. Kunnandet förmedlades närmast hantverksmässigt i
form av lärlingssystem och inom familjen, med ögat och handen som
viktiga sinnen. Med tiden blev kunnandet allt mer specialiserat och
uppdelat i olika professioner. Bardskär, apotekare och universitetsutbildade medici tillägnade sig kunskap via utlandsresor och boklig
bildning. Och gränser började ställas för vilka som kvalade in i professionen och vilka som inte uppfyllde kraven på kunskap.
I det tredje temat diskuteras olika läkande handlingar och behandlingsformer, hygien, förlossningskonst, läkemedel, åderlåtning, större
och mindre kirurgi.
Författaren diskuterar olika former av kunskap – praktisk erfarenhet, teoretisk kunskap, förtrogenhetskunskap, tyst kunskap. Hon
diskuterar också olika kulturers möten med varandra. Vad tar man till
sig? Vad låter man vara? Hur är förståelsen för varför man ska göra en
viss sak? Ett tydligt exempel är åderlåtningens ankomst, en behandlingsform som ursprungligen hörde hemma inom humoralpatologin,
där den användes för att återställa balansen mellan kroppsvätskorna. Den spreds tidigt utanför sitt ursprungligen lärda sammanhang
till mer profana miljöer, då möjligen inom ramen för en mer folklig
blodsmystik.
Författaren ser ett stort kunskapsbrott i samband med digerdöden
och århundradet därefter. En stor del av den äldre erfarenhetsgrundade personbundna kunskapens traditionsbärare dukade under genom
de återkommande pestepidemierna. Kunskapen försvann. Läkekonsten blev därefter av nödtvång mer bokbunden och influenserna söderifrån blev tydligare, framför allt i klostermiljöerna och i städerna.
Professionaliseringen tog fart.
Detta är inget lätt ämne att analysera. Tidigare forskning är splittrad och forskarna är inte alltid överens om hur ett instrument eller ett
uttryck i en tidigmedeltida text ska tolkas. Johanna Bergqvist uttrycker sig vanligen med stor försiktighet. Det framgår klart genom hela
hennes resonemang att hon gör tolkningar. Vid något tillfälle uttrycker hon en annan mening. Nog kan det ha varit fiskekrokar och inte
skalpeller som Holmqvist identifierade i ”en vikingatida sjukstuga på
Helgö”. Och det stora antalet fynd i de manliga cistercienserklostren
– jag har hört antydningar från annat håll om att en del av pincetterna
296
Recensioner
har använts för att vända blad i dåtidens handskrivna böcker, inte för
några medicinska ändamål, så som Johanna Bergqvist menar.
Till författarens heder må anföras det rikliga bildmaterialet. Ett
stort antal av de i texten åberopade medicinska instrumenten är avfotograferade och återgivna på bild. Därmed ges läsaren möjlighet
att göra en egen bedömning av ett instrument och dess identitet.
Detsamma gäller redovisningen av det skrivna källmaterialet. I den
löpande texten är citaten översatta till svenska. I den till citatet knutna
fotnoten finns samma text på originalspråket.
Slutligen något om de utelämnade magiskt religiösa aspekterna.
I mina egna studier av det tidiga 1700-talets pestepidemi visade sig
religionen vara den viktigaste förklarande faktorn. Detta var Guds
straff för våra synder här på jorden. Bot, bön, bättring och åkallan
var viktigast och måste komma före alla andra åtgärder i kampen mot
farsoten. I dagens naturvetenskapligt inriktade medicin blir man lätt
blind för sådana aspekter.
Jag hade därför i föreliggande avhandling gärna sett en analys
också av detta. Men samtidigt förstår jag varför det inte är med. Det
skulle ha inneburit ytterligare minst ett hundratal sidor att läsa och
analysera. Det kan kanske istället bli tema för en bok nummer två om
utveckling och förändring inom medeltidens medicinska värld.
Jag skrev inledningsvis att detta är tung läsning. Boken innehåller
mycket teoretiska diskussioner. Men när man väl har tagit sig igenom
den en gång läser man de olika kapitlen med nya ögon. Den är intressant och tankeväckande och inbjuder till ny läsning.
Bodil E B Persson
297
298
Sällskapets egna angelägenheter
Årsberättelse för Sydsvenska Medicinhistoriska
Sällskapet, arbetsåret april 2012 – april 2013
Sammanfattning
Det gångna verksamhetsårets stora händelser är
- att Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet kunde öppna en
medicinhistorisk utställning – Livets Museum – i den långa
ovanjordiska kulverten längs Allhelgona Kyrkogata (valven!).
Lokalen renoverades under första delen av 2011 av Region
Skånes fastighetsbolag, Regionservice.
- Att Region Skåne tillsatt en intendenttjänst på Kulturen med regionalt ansvar för medicinens historia i Skåne (Mats Engström).
- Att Angelica Bondesson från den 1 februari 2013 gått in som
museichef på Livets Museum sedan Caroline Owman återgått
till Kulturen i Lund efter att framgångsrikt ha satt upp vår
mycket fina utställning.
- att det forna medicinhistoriska museets bildarkiv med hjälp av
anslag från Jacob Wallenbergs Särskilda Fond blivit digitaliserat och indexerat, sammanlagt c:a 3000 bilder. Dessa finns nu
tillgängliga i Sällskapets för ändamålet skapade Öppna Bildarkiv (se http://www.medicinhistoriskasyd.se/smhs_bilder/).
Sällskapet har också fått tillgång till andra historiskt intressanta
bildsamlingar, fr. a. fotograf Björn Henrikssons negativsamling
från Malmö Allmänna Sjukhus 1951–1999. Digitalisering och
indexering pågår. Sällskapet är beroende av externa bidrag för
detta.
- att vi den 23 mars kunde ha vernissage med en separatutställning av ett antal medicinhistoriskt intressanta planscher från
1700- och 1800-talen, tillsammans med en bok från 1751 av
Jacob Winslow om risken att begrava skendöda, allt samlat av
Magnus Stenstam. Därtill en bok skriven på 1570-talet av Henrick Smid som blev flera seklers läkarbok i bildade hem, utgiven
i flerfaldiga upplagor ända in i modern tid.
299
Sällskapets egna angelägenheter
- att vi fortsatt kan ge ut en årsskrift. Bodil Persson är Sällskapets
redaktör. Årets skrift kommer att handla om rörelseorganens
sjukdomar, och årets temaredaktör är Lars Lidgren.
Föremålssamling, utställning och museum
Den ansenliga mängd medicinhistoriska föremål som genom åren
hade samlats på det forna Medicinhistoriska Museet i Lund gallrades
och katalogiserades 2009–2010. Region Skåne har för avsikt att göra
katalog och bilder allmänt tillgängliga på Internet, men detta har av
olika administrativa skäl ännu inte kunnat genomföras. Det kommer
förhoppningsvis i gång under 2013.
Medicinhistoriska Magasinet hade tidigare måst hållas stängt, vilket var ett problem eftersom sjukhusen hela tiden genererar nya arkivalier, och eftersom det finns stor efterfrågan på medicinhistoriska
objekt för olika visningar och presentationer. I Mats Engströms tjänst
på Kulturen ingår att hantera dessa samlingar, vilket har inneburit en
stor förbättring.
Livets Museum i Lund
Sällskapets vice ordförande, Lars Lidgren, har varit drivande i skapandet av detta museum tillsammans med museichefen Caroline Owman
och ordföranden Berndt Ehinger. En första etapp öppnades den 14
april 2012 och en andra den 10 november 2012. Vernissagerna väckte
stort intresse i dagspressen, och publiken strömmade till i glädjande
stora skaror, mycket större än förväntat.
Museet visar sydsvensk medicinhistoria på ett tilltalande vis tack
vare att det inte är en konventionell utställning av föremål i montrar.
Utställningen utgår i stället från människokroppen, något alla är nyfikna på, och vill att besökaren får en intressant och lärorik upplevelse
av detta och den historia som ligger bakom våra kunskaper om den.
På en 500 kvadratmeter stor utställningsyta visar vi människan som
frisk eller sjuk i olika delar av livet och hur denna kunskap har skapats.
Med helt ny upplevelseteknik, interaktivitet och delaktighet bjuder
museet in besökaren att lära sig mer om kroppen. Det ligger mycket
centralt, i den kulturhistoriskt intressanta ovanjordiska kulvert som
binder samman gamla södra sjukhusområdet med dagens lasarett.
Anslag från Evy och Gunnar Sandbergs Stiftelse, Kultur Skåne
300
Årsberättelse 2012–2013
Sjukhusorkestern Corps Callosum gladde de talrika besökarna lika
mycket som den varma vårsolen vid vernissagen den 14 april 2012.
Kön blev lång, och öppningsceremonin fick bisseras för att alla skulle
få vara med om den.
i Region Skåne och Sparbanksstiftelsen Färs och Frosta gjorde det
möjligt att starta projektet. Anslag har sedan tillkommit från Crafoordska stiftelsen, Maggie Stephens stiftelse, Medicinska Fakulteten i
Lund, Erik o Angelica Sparres Stiftelse, Kungl. Fysiografiska Sällskapet i Lund, Roche AB, Reumatikerförbundet, Ortopedteknik AB i
Kristianstad, Aktiv Ortopedteknik, Camp Scandinavia AB och Otto
Bock AB.
Hemsida och kalendarium
Sällskapets hemsida (se http://www.medicinhistoriskasyd.se) har varit i stabil drift på permanent adress sedan februari 2009 och hålls
aktuell av Sällskapets hemsidesansvarige, Berndt Ehinger.
Ett regelbundet förnyat kalendarium över medicinhistorisk intressanta aktiviteter i Sydsverige är en viktig del av hemsidan. Där finns
också flera olika medicinhistoriska bildspel utarbetade av olika medlemmar i Sällskapet.
Medicinhistoriskt bildarkiv
Det forna medicinhistoriska museets bildarkiv har digitaliseras och
indexeras med hjälp av anslag från Jacob Wallenbergs Särskilda Fond.
301
Sällskapets egna angelägenheter
De har lagts i ett Öppet Bildarkiv, skapat av Sällskapet för ändamålet
(se http://www.medicinhistoriskasyd.se/smhs_bilder/).
Sammanlagt innehåller arkivet nu c:a 3000 bilder från det forna
Medicinhistoriska Museets samlingar. Bilderna är digitaliserade med
hög standard, och avsikten är att så småningom få in dem i den medicinhistoriska bilddatabas som Kulturen planerar att sätta upp. Bilderna
har fin efterfrågan, och visas i olika medicinhistoriska sammanhang. I
den monumentala och väl illustrerade Lunds Stads Historia i 3 tunga
band (utkomna 2012 –2013) kom inte mindre än ett dussin bilder från
Sällskapets samlingar.
Flera andra bildsamlingar håller på att tillföras:
Sjuhusfotografen på Malmö Allmänna Sjukhus (MAS), Björn Henriksson, har deponerat sin samling negativ från MAS under åren 1951
– 1999. Det rör sig om uppskattningsvis 20 000 negativ. Medlemmar
från Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapet, särskilt Anders Biörklund och Torsten Landberg, har gått igenom negativalbumen och gjort
ett urval av dem för digitalisering. Arbetet pågår sedan hösten 2012.
Ett mycket värdefullt fotoalbum har lånats ut för digitalisering av
Gunilla Lundskog Svensson. Hon är dotter till narkosläkaren i Malmö,
Olle Lundskog. Det gjordes av dennes medarbetare till hans pensionering 1981 och täcker tiden från 1847 till Lundskogs pensionering.
Bilderna har lagts ut på Internet i Sällskapets Öppna Bildarkiv. Detta
album var mycket väl namnsatt, och fungerar som en stabil informationskälla om olika personer och aktiviteter vid Malmö Allmänna Sjukhus, inte minst för negativen i fotograf Björn Henrikssons samling.
Respiratorteknikern Klas Ramnerö har lånat ut en annan mycket
värdefull bildsamling från infektionskliniken i Malmö på 1930 –1960talen. Korrekturläsning med långivaren står i tur, och bilderna kommer troligen ut på Internet under våren 2013.
Föreläsningar etc., från årsmötet 2012 och senare
Sammanfattningar av föreläsningarna kan ses på Sällskapets hemsida,
http://www.medicinhistoriskasyd.se/index.html. Titta på ”Skrifter” i
vänsterspalten och sedan på ”Sammanf. SMHS’ föreläsn”.
Sällskapet samarbetar fortsatt framgångsrikt med Skåne-SÄL,
d.v.s. skåneavdelningen av Samfundet Äldre Läkare.
302
Årsberättelse 2012–2013
Föreläsarna och deras ämnen och datum har varit
Berndt Ehinger: Allvar Gullstrand, ögonläkare, nobelpristagare och
Einsteinopponent 2012-04-16
Lena Ambjörn: Medeltida medicin, ur arabiskt källmaterial.
2012-09-10
Stefan Seregard: Lord Nelsons öga.2012-10-08
Nils Hansson: Svensk-tyska medicinska kontakter 1933–1945 Prisföreläsning, Bengt Lindskogs medicinhistoriska pris 2012-11-09
Anders Frøland: Odenius och Löwegren, to medicinhistoriske koryfæer fra det tidlige 1900-tals Lund. 2013-02-25
Lars-Eric Jönsson: Personliga erfarenheter i Psykiatrins historia.
Berättelser från insidan. 2013-03-18
Ulf Ellervik: Kärlekens kemi 2013-04-15
Traditionsenlig gåsafest hölls den 9 november med medlemmar
från SÄL och många och andra trevliga vänner, god mat och goda
viner. Stämningen var hög och Greta Roslund, Birgitta Castor, Anitha
Bruun och Anders Biörklund skall som så många gånger förr ha ett
stort tack för ett förnämligt arrangemang
Bland övriga medicinhistoriska aktiviteter under
verksamhetsåret kan nämnas
Styrelsen
Styrelsen har sammanträtt elva gånger sedan årsmötet 2012 och fram
till och med årsmötet 2013. De viktigaste frågor som bearbetats har
som tidigare rört föreläsningar, publikationer och den medicinhistoriska utställningen i den ovanjordiska kulverten längs Allhelgona Kyrkogata (”Livets Museum”).
Styrelsen har arbetat vidare med att förmå Region Skåne att vårda
sina medicinhistoriska samlingar på ett tillfredsställande sätt. Ett mål
är nått i och med att Region Skåne bekostar en intendent på Kulturhistoriska Museet i Lund med särskilt ansvar för medicinens historia
i Skåne, Mats Engström. Det Medicinhistoriska Magasinet är gallrat
och katalogiserat, kan nu hållas levande tack vare detta. Katalogen har
ännu inte gjorts allmänt tillgänglig.
303
Sällskapets egna angelägenheter
Kultur Skåne inom Region Skåne har förklarat sig ha för avsikt att
från september 2013 överta driften av Livets Museum i Lund, vilket
med god trovärdighet säkrar dess framtid.
Styrelsen har bestått av Berndt Ehinger (ordförande), Lars Lidgren (vice ordförande), Anitha Bruun (skattmästare), Bodil Persson
(sekreterare), Birgitta Castor, Kerstin Brauer, Gunnar Broberg och
Ido Leden. Ersättare har varit Per Nettelbladt, Karl-Göran Thorngren, Ola Nived, Greta Roslund och Caroline Owman. Peter M. Nilsson, Mats Engström, Lennart Cegrell och Martin Andrén har ofta varit adjungerade som representanter för Medicinska Fakulteten i Lund,
Kulturhistoriska museet i Lund, Medicinhistoriska Museet i Helsingborg respektive Kultur Skåne, liksom Bengt I. Lindskog, Håkan Westling och Anders Biörklund för att bistå med sin stora administrativa
och medicinhistoriska erfarenhet.
En särskild arbetsgrupp utsedd av Sällskapet och medicinska
fakulteten i Lund har varit knuten till styrelsen för utvecklingen av
museifrågan och Sällskapets utställning: Anders Biörklund, Bengt I.
Lindskog, Håkan Westling och ordföranden.
Årsskriften
Sällskapet presenterade i slutet på hösten 2012 sin årsbok för året,
”Smittor, epidemisjukhus och infektionsläkare i Sydsverige”. Bodil
Persson är Sällskapets huvudredaktör, och Birgitta Castor var temaredaktör. Redaktionen bestod av Kerstin Brauer (som gjorde den tekniska utformningen av skriften, ett stort arbete; Sällskapet tackar),
Bodil Persson, Ido Leden, Bengt I. Lindskog, Gunnar Lundin och
ordföranden. Redaktionskommittén fortsätter med årsskriften, och
nästa planeras handla om rörelseorganens sjukdomar, med Lars Lidgren som temaredaktör.
Sällskapets expedition
Sällskapet har en expedition på Lasarettsgatan 9, 4tr (vinden på Rehabhuset, tidigare Gamla Kvinnokliniken). Besöksadressen är Lasarettsgatan 9, men det är lättare att nå Sällskapet via Livets Museum på
Lasarettsgatan 5B (postadress Lasarettsgatan 7, 221 85 Lund) eller via
telefon 046 172882. Museet har f.n. öppet semester- och helgfri tisdag
till och med fredag kl 10 – 14.
304
Årsberättelse 2012–2013
Medlemsavgift
Sällskapets medlemsantal är i stadigt stigande, och ligger nu på c:a
250. Medlemsavgiften har under året varit 250 kronor. Sällskapets
aktivitet är fortsatt hög, men medlemsavgiften kommer inte att behöva ökas i år. Sällskapets medlemmar får för detta årsboken med
supplement liksom ett eller två brev per termin med information om
Sällskapets olika aktiviteter.
Lund i mars 2013
Berndt Ehinger
Ordförande
För styrelsen:
Lars Lidgren (v. ordf.), Anitha Bruun (skattmästare),
Bodil Persson(sekr.), Kerstin Brauer, Gunnar Broberg,
Birgitta Castor, Ido Leden
305
Sällskapets egna angelägenheter
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets skrifter och bildspel
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets årsskrift
1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973, 1974,
1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985,
1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996–97
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets årsskrift (ny serie)
2007: Farsoter
2008: Ögon
2009: Förlossningskonst
2010: Barn
2011: Örnäshals
2012: Smittor, Epidemisjukhus och Infektionsläkare i Sydsverige
2013: Ledord. Ortopedi Reumatologi
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets årsskrift. Supplement
1. Jan Larsson, ARS Chirurgica. Kirurgi och medicinsk teori vid Lunds
Uni­versitet under 1700-talet – en medicinsk studie (diss.) (1982)
2. Carl Gustaf Ahlström, Patologisk anatomi i Lund 1668–1962 (1982)
3. Hans Moëll, Ulrich von Hutten, Guajak och Franska Sjukan (1984)
4. Nils Alwall, Konstgjord njure – Babels torn (1984)
5. Rune Andréasson, Erik Matteo Prochet Widmark – Widmarks mikrometod och trafiknykterhetslagen (1985)
6. Ilo Käbin, Die Medizinische Forschung und Lehre an der Universität
Dorpat/Tartu 1802–1940. Ergebnisse und Bedeutung fur die Entwicklung
der Medizin (diss.) (1986)
7. Johann Wolfgang Dienheim, Universalmedicinen. En bok om ett allmänt läkemedel för alla sjukdomar (1619) (1987)
306
Årsskrifter och bildspel
8. Carl Gustaf Ahlström, Läkaresällskapet i Lund 1962–1987. Minnesskrift vid Sällskapets 125-års jubileum (1987)
9. Greta Runnquist-Olsson, Hertig Magnus av Östergötland – En psykiatrisk studie (1987)
10. Sven G. Sjöberg, Emmy Carolina Rappe – svensk vårdpionjär. Dagböcker från utbildning i London 1866–1867 (1988)
11. Gunnar Lindgren, Mina lärare – Hågkomster och anekdoter (1988)
12. Hans Moëll m.fl., Dödsbevisens validitet (1989)
13. Gunnar Lindgren, Institutionen för socialmedicin i Lund-Malmö 1958–1980
(1990)
14. Lars Öberg, Brevväxlingen mellan Christopher Carlander och Pehr Afzelius
1789–1822 (1991)
15. Eric Nilsson, Den organisatoriska utvecklingen av specialiteten anestesiologi i
Sverige 1947–1957 (1991)
16. Gösta Olsson, Några brev från Baron Claes Adam Ehrengranat till Professor
Arvid Henrik Florman – Ett veterinärhistoriskt bidrag (1992)
17. Tullio Ilomets m.fl., From the History of Medical Teaching and Research at the University of Tartu (1992)
18. Ido Leden m.fl., Lectures in Medical History from the 24th Scandinavian Congress of Rheumatology in Malmö 1992 (1992)
19. Carl-Magnus Stolt, Den beprövade erfarenheten – medicinsk idéhistoria och
läkekonst i Boråsbygden 1780–1900 (diss.) (1994)
20. Rune Andréasson, Människan och trafiken – ett bidrag till trafikmedicinens
historia (1994)
21. Gustav Giertz (red.), Urologi i Sverige 1940–1990 (1996)
22. Bengt W. Johansson, Hjärtat. Inblickar i svensk cardiologihistoria (1997)
23. Torgil Hallböök (utg.), Sjukvården 1767–1771 vid Mariestads Lazaret.
Sveriges äldsta länslasarett (1997)
24. David Dunér (red.), Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet 1964–2004.
Föredrag vid Göran Bauer-symposiet i Lund den 21 april 2004 (2005)
25. Berndt Ehinger, Ögonkliniken i Lund under 140 år (2008)
307
Sällskapets egna angelägenheter
26. Gunilla Islander (red.) Anestesi i Lund 60 år. Jubileumsskrift . Från ensam
narkosläkare till VO Intensiv och Preoperativ vård (2009)
27. Berndt Ehinger, Gotländsk ögonvård genom tiderna (2010)
28.Per Nettelbladt, Lundbystudien (2011)
29. Elisabeth Andersson, Bodil Nilsson, Karin Olsson & Åke Stenram
(Red.) Rehabiliteringskliniken i Lund 50 år (2012)
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapets bildspel
http://www.medicinhistoriska syd.se
Skånska Lazarett (Anders Biörklund och Torsten Landberg)
Bild och psykiatri
Psykiatri från medeltid till nutid (Bengt I. Lindskog)
Sten Åke Nilsson berättar om St Lars-patienten Carl Fredrik Hill. En film av Gunnar Menander
Sten Åke Nilsson berättar om St Lars-patienten Eric Hermelin. En film av Gunnar Menander
Gustaf Arfwidsson berättar om St Lars-patienters öden.
En film av Gunnar Menander
Olifunten
Dialys
Nils Alwall, Holger Crafoord, konstgjord njure, dialys och
firma Gambro (Jan Kurkus)
Ultraljud
Ultraljud (Nils-Gunnar Holmer)
Ultraljud i barnkardiologi (Nils-Rune Lundström)
Doc Inge Edler demonstrerat ekokardiografi
Niels R. Finsen och hans Nobelpris 1903
Operation för grå starr (Berndt Ehinger)
308
Årsskrifter och bildspel
Radioterapi i Lund 100 år (Torgil Möller )
Practicum i Lund (Ingemar Ihse)
Skånska sanatorier
Svensk medicinhistorisk tidskrift
1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003
Svensk medicinhistorisk tidskrift. Supplement
1:1. Förhandlingar från XVI Nordiska Medicinhistoriska Kongressen, Medicinhistoriska Museet, Eugenia, Karolinska Sjukhuset Stockholm
28–31 maj 1997 (1997)
3:1. Lennart Lindgren, Obstetrikens tekniska hjälpmedel samt smärtor och
smärtlindring under förlossningen (1999)
3:2. Torgil Hallböök, Dagbok för Skaraborgs Läns-Lazaret i Mariestad 27
Junii 1767–4 Augusti 1771 (1999)
3:3. Lars-Erik Hansson, Filipstads Lazarett om dess tillkomsthistoria och
sjukvården i Filipstad under de första 100 åren (1999)
7:1. Björn Fritzell, Alfhild Tamm. Pionjär inom svensk foniatri och logopedi
(2003)
Dansk medicinhistorisk årsbog
1972, 1974, 1975, 1977, 1978, 1979, 1980, 1983, 1984, 1985, 1989–
90, 1991, 1992
Theriaca. Samlinger til farmaciens og medicinens historie
X. Gottfr. Preysz, Efterretninger om samtlige eiere af Svane-apotheket i
Aalborg fra 1670 til 1841 (1965)
XII. Aage Schæffer (red.), Naturforskaren, apoteker på St. Croix Peder
Eggert Benzon’s efterladte dagbøger og breve (1816–1840) (1967)
XIII. Aage Schæffer (red.), Apoteker i København Hans Jacob Møllers
dagbøger for årene 1885–1906 (1968)
XIV. Aage Schæffer (red.), Supplement til bibliografiske optegnelser publiceret i Danske farmacihistoriske arbejder efter året 1800 (1970)
309
Sällskapets egna angelägenheter
XV. Kurt Bærntsen, De uorganisk kemiske monografier i Pharmacopoea
Danica 1772. En farmacihistorisk undersøgelse af opbygning og forbilleder og
en vurdering af faglig omtale (1970)
XVI. Doctor-bog for Christian Daugaard i Carlstrup skole 1812 (1973)
XVII. Direktør, professor, Dr. Phil. Emil Koefoeds erindringer (1974)
XIX. Aage Schæffer, Efterladte arbejder (1978)
XX. Anders Jahan Retzius, Fragmentum historiae pharmaceutices veterum
(1981)
Övriga skrifter
Andréasson, Rune, Erik Matteo Prochet Widmark. Widmark’s micromethod and Swedish legislation on alcohol and traffic (1986)
Axenström, Karl-Eric & Karl-Erik Steen, Livet gick vidare på Kronprinsessan Victorias Kustsanatorium i Vejbystrand (KVK). Patienter och personal
berättar om barna- och ungdomsår på KVK (1997)
Flaum, Alfred, Läkaresällskapet i Lund hundra år. Dess tillkomst och
verksamhet (1962)
Gejrot, Tomas, Kompendium i medicinens historia (1994)
Larsen, Øivind, Schiff und Seuche 1795–1799. Ein medizinischer Beitrag
zur historischen Kenntnis der Gesundheitsverhältnisse an Bord dänisch-norwegischer Kriegsschiffe auf den Fahrten nach Dänisch-Westindien (1968)
Lindgren, Reserapport
Lundaforskare föreläser
Rolén, Christina, Medicinens historia. En resumé (1990)
Schou, Svend Aage & V. Gaunø Jensen, Farmaciens navne (1971)
Steno, Nicolaus, Lecture on the Anatomy of the Brain (1965)
Skrifterna finns till försäljning. Kontakta Sällskapets skattmästare
Anitha Bruun, e-post: [email protected]
310
Om bidrag till Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets årsskrift
Manuskript sänds som papperskopia och i digital form som bifogat dokument via e-post till redaktören. Det digitala format som bör användas är
Word- eller RTF-format. Eventuella bilder till bidraget levereras digitalt på
CD. Bilderna ska ha en upplösning om minst 300 dpi. Ett riktmärke för
artikellängd är cirka 15 sidor, men längre eller kortare uppsatser tas även
emot. Till uppsatsen bifogas även uppgifter om författarens befattning, akademiska grad och institutionstillhörighet eller dylikt.
Noter numreras löpande som slutnoter, enligt vedertagen praxis i historiska ämnen. En referenslista som är brukligt för medicinska artiklar
omarbetas till slutnoter. Första gången en hänvisning förekommer ska all
bibliografisk information skrivas ut i enlighet med exemplen nedan. Därefter räcker det med att ange författarnamn, tryckår och sida. Vid den första
hänvisningen till en bok anges förlagsort, däremot ej förlag.
Exempel:
[bok] Carl von Linné, Caroli Linnaei Diaeta naturalis 1733. Linnés tankar om ett
naturenligt levnadssätt (Stockholm, 1958), 168.
[artikel i antologi] Arvid Hj. Uggla, ”Linné om öl och ölbrygd”, i Bertil
Nordenfelt (red.), Svenska bryggareföreningen 75 år. Minnesskrift 1960 (Stock­
holm, 1960), 11.
[artikel i tidskrift] J. Persson, ”Mannen bakom syndromet: George F Still.
Förste professorn i barnmedicin”, Läkartidningen 1993, 90,1061–1067.
Artikeln inleds med artikelförfattarens namn varefter följer artikelns titel.
Onödiga blankrader bör undvikas. Underrubriker markeras genom kursiv
stil. Nytt stycke markeras med indrag. Undvik förkortningar. De bidrag som
inte följer ovan nämnda råd returneras med begäran om korrigering.
Redaktionen förbehåller sig rätten att, i samråd med författaren, göra
nödvändiga ändringar i insända bidrag. Redaktionen ansvarar inte för bidrag
som inte uttryckligen har beställts. Artikelförfattare får kostnadsfritt 10 exemplar av årsskriften. Bidrag som önskas införas i innevarande års volym
måste vara redaktören tillhanda senast den 1 juni.
Bodil E B Persson, huvudredaktör
Kjugekullsvägen 18-6, 290 34 Fjälkinge.
Telefon: 044-533 47. E-post: [email protected]