docGer barnförsäkringar ett starkt försäkringsskydd?
download 
Report Transcription
Ger barnförsäkringar ett starkt försäkringsskydd?
Juridiska institutionen Examensarbete 30 högskolepoäng Höstterminen 2011 Ger barnförsäkringar ett starkt försäkringsskydd? - En analys av grundsyftet med FAL Mia Lagerqvist & Kajsa Lundberg Handledare: Filip Bladini Examinator: Jens Andreasson Innehållsförteckning 1. Inledning................................................................................................................................. 6 1.1 Bakgrund .......................................................................................................................... 6 1.2 Syfte och frågeställningar ................................................................................................. 8 1.3 Metod och material ........................................................................................................... 9 1.3.1 Granskning av symtomklausuler och övriga undantag i barnförsäkringsvillkor .... 10 1.4 Avgränsningar ................................................................................................................ 13 1.4.1 Behovet av barnförsäkringar ................................................................................... 13 1.4.2 Granskning av symtomklausuler och övriga undantag i barnförsäkringsvillkor .... 13 1.4.3 Granskning av förköpsinformation ......................................................................... 13 1.5 Disposition ..................................................................................................................... 15 2. Behovet av barnförsäkringar ................................................................................................ 16 2.1 Olika former av försäkringsersättning till barn som i tidig ålder drabbas av sjukdom .. 16 2.1.1 Närmare om ersättningsmoment i barnförsäkringar................................................ 17 2.2 En jämförelse av ersättningsbelopp ur socialförsäkringen och barnförsäkringar .......... 19 3. Grundsyftet med en ny försäkringsavtalslag ........................................................................ 21 3.1 Vad är ett starkt försäkringsskydd? ................................................................................ 22 4. Närmare om 12 kap. 5 § FAL .............................................................................................. 24 4.1 Lagregeln i förhållande till barnförsäkringar ................................................................. 24 4.2 Lagregeln i förhållande till olika ansvarsbegränsningar ................................................ 27 5. En granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor ....................................... 29 5.1 Förekomsten och utformningen av symtomklausuler och övriga undantag................... 29 5.1.1 Symtomklausuler i egentlig bemärkelse ................................................................. 29 5.1.2 Symtomklausuler i oegentlig bemärkelse ............................................................... 30 5.1.3 Undantag för specifika sjukdomar .......................................................................... 32 5.1.4 Karenstider .............................................................................................................. 39 5.1.5 Möjligheten till tilläggsförsäkringar........................................................................ 41 5.2 Effekter av utformningen av ansvarsbegränsningarna ................................................... 42 5.2.1 Tolkningssvårigheter ............................................................................................... 42 5.2.2 Bevisaspekter .......................................................................................................... 45 6. Försäkringsbolagens informationsplikt avseende förköpsinformation ................................ 49 2 6.1 Innebörden av informationsplikten innan försäkringens tecknande .............................. 49 6.1.1 Krav som kan ställas avseende de granskade ansvarsbegränsningarna .................. 50 6.1.2 Huruvida begränsningarna utgör viktiga begränsningar ......................................... 51 6.1.3 Vad kravet på tydlighet innebär .............................................................................. 53 6.1.4 Slutsatser ................................................................................................................. 55 7. Försäkringsbolagens förköpsinformation ............................................................................. 56 8. Säkerställer regleringen i FAL ett starkt skydd vid barnförsäkringar? ................................ 58 8.1 Regleringens påverkan på förekomsten av ansvarsbegränsningar ................................. 59 8.1.1 Lagregeln som begränsar användningen av symtomklausuler ................................ 59 8.1.2 Kravet på förköpsinformation ................................................................................. 60 8.2 Ger barnförsäkringar ett starkt försäkringsskydd? ......................................................... 61 9. Källförteckning..................................................................................................................... 64 9.1 Offentligt tryck ............................................................................................................... 64 9.2 Litteratur ......................................................................................................................... 64 9.3 Artiklar ........................................................................................................................... 65 9.4 Elektroniska källor ......................................................................................................... 65 9.5 Försäkringsvillkor .......................................................................................................... 67 9.6 Muntliga källor ............................................................................................................... 67 10. Rättsfallsförteckning .......................................................................................................... 68 10.1 Nämndavgöranden ....................................................................................................... 68 Bilaga 1 – En sammanställning över fackförbundens gruppförsäkringsavtal Bilaga 2 – En sammanställning av förekomsten av undantagsklausuler i barnförsäkringar Bilaga 3 – Förekomsten av undantagsklausuler i barnförsäkringar Bilaga 4 – Utdrag ur Konsumenternas försäkringsbyrås jämförelse av barnförsäkringar Bilaga 5 – Vilka sjukdomsgrupper/sjukdomar undantas från ersättning i kollektiva barnförsäkringar? 3 Abstract In the year of 2006 an extensive reform of the insurance law was implemented and the new law, Försäkringsavtalslagen (2005:104), was introduced. The purpose was to ensure that all types of insurance give a strong insurance coverage. In this essay we follow up if the purpose has been achieved, based on child insurance and the liability limitations therein. Children insurance policies contain various limitations of liability. The main reason why companies want to use this kind of restrictions is that they want to counter that insurance is taken not only by parents with children that have a high risk. Against this interest is the individuals’ interest of a comprehensive insurance. We have conducted an examination of the largest companies on the market of child insurance. The most common limitations of liability provisions are clauses that exclude diseases that have shown symptoms before the insurance was signed. Other commonly used liability limits are those that generally exclude congenital diseases, those that exclude specific diseases and clauses that contain specific waiting periods. There are two types of regulations that are central in this context and which was introduced to strengthen the insurance coverage. One of them restricts the use of clauses that exclude diseases that the insured had before the insurance was taken, while the other type regulates the requirement for presale information. Since we completed our study we have found that the regulations cannot guarantee a strong insurance coverage for children insurance. The first one is not even practically used on child insurance and the other is too vague. Our conclusion is that protection of the individual policyholder has to be seen adequately. The fear that insurance companies would not offer insurance for children has been allowed to take too much space. The way the rules stand today the legislator’s purpose cannot be achieved. Regulatory actions must be taken. We believe that both the regulation that restricts the use of clauses that exclude diseases that the insured had before the insurance was taken and the requirement for presale information have too be changed. A clause that excludes diseases that have shown symptoms before the insurance was signed should for example not be used on older children. Since older children are able to express and explain their state of health there is no motivated reason to allow them in those cases. 4 Förkortningslista AF AkademikerFörsäkring DF Dina Försäkringar F Folksam FAL Försäkringsavtalslag (2005:104) FL Förenade Liv GF Gjensidige Försäkring HD Högsta Domstolen KFL Konsumentförsäkringslag (1980:38) KOVFS Konsumentverkets föreskrifter Lf Länsförsäkringar M Moderna Försäkringar Mov Movestic MFL Marknadsföringslag (2008:486) MTF Moderna Trygghetsförsäkringar NFT Nordisk Försäkringstidsskrift PFN Personförsäkringsnämnden Prop. Proposition S Skandia SA Salus Ansvar SFB Socialförsäkringsbalk (2010:110) SOU Statens Offentliga Utredningar TH Trygg-Hansa 5 1. Inledning 1.1 Bakgrund År 2006 genomfördes en omfattande reform av försäkringsrätten och den nya Försäkringsavtalslagen (2005:104), FAL, infördes. Grundsyftet var att ge försäkringstagare ett starkt skydd vid alla typer av försäkringar, vilket ansågs angeläget med tanke på den stora sociala betydelse som försäkringar har för många. 1 På den svenska försäkringsmarknaden finns idag en rad olika försäkringar, men vi anser att barnförsäkringar2 är den typ som är av störst intresse att granska mot bakgrund av grundsyftet med reformen. Enligt vår mening är det särskilt intressant att undersöka ansvarsbegränsningar i dessa som tar sikte den försäkrades hälsotillstånd 3 då de utgör en viktig faktor vid bedömningen av huruvida försäkringsskyddet kan anses starkt. Vår avsikt är därmed att nu, fem år senare, följa upp om grundsyftet med FAL har uppfyllts avseende barnförsäkringar. En grundläggande princip inom försäkringsrätten är den så kallade produktfrihetsprincipen. Principen innebär i princip att försäkringsbolagen fritt bör kunna ange vilka risker de täcker samt vilka undantag som görs från försäkringsskyddet. Syftet är att inte hindra produktutvecklingen på försäkringsområdet och öka internationell konkurrens mellan försäkringsbolagen. Som ett utflöde av principen kan därmed olika typer av klausuler som begränsar försäkringsskyddets omfattning användas, vilket är en möjlighet som har tillvaratagits i barnförsäkringsvillkor.4 Den främsta förklaringen till att ansvarsbegränsningar används är sannolikt intresset av att förhindra moturval. Moturval innebär att försäkringsskyddet i första hand efterfrågas av sådana som löper stor risk att drabbas av sjukdom. Konsekvenserna blir att premiekostnaderna ökar och att enskilda som löper lägre risk att drabbas av försäkringsfall 1 Prop. 2003/2004:150 s. 1. Med begreppet barnförsäkringar avses i uppsatsen kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar, såväl individuella som kollektiva sådana. Med kollektiva försäkringar avses vidare gruppförsäkringar som tecknas genom att de enskilda gruppmedlemmarna anmäler sin anslutning till den försäkring som gruppavtalet avser och sedan själva ansvarar för premien. 3 Med begreppet ansvarsbegränsningar avses i uppsatsen sådana undantag som grundar sig i den försäkrades hälsotillstånd. 4 Generellt kan sägas att tre typer av ansvarsbegränsningar används: symtomklausuler, undantag för specifika sjukdomar och karenstider. Med symtomklausuler menas klausuler som undantar sjukdomar som den försäkrade hade innan försäkringen tecknandes. Egentliga sådana tar sikte på sjukdomar som visat symtom innan tecknandet, medan oegentliga tar sikte på sjukdomar som den försäkrade bar anlag för vid tecknandet. Karenstider innebär att försäkringen inte gäller för sjukdom eller påvisat symtom som visar sig inom en viss tid från tecknandet. För mer information se bilaga 2 och 3. 2 6 väljer att inte teckna försäkringen. Utfallet är givetvis negativt för både försäkringskollektivet och försäkringsbolagen. Mot försäkringsbolagens intresse av att i vissa fall utesluta ersättning på grund av risken för moturval står framför allt försäkringstagarens intresse av ett omfattande försäkringsskydd, men det finns även ett samhälleligt intresse. I statens uppfyllande av ansvaret att verka för socialvälfärd aktualiseras socialförsäkringssystemet vid sjukdom. Eftersom ett ickeomfattande försäkringsskydd innebär att behovet av ersättning från det allmänna ökar finns en naturlig växelverkan mellan socialförsäkringssystemet och privata försäkringsalternativ. På lång sikt är det därför ur ett samhällsekonomiskt perspektiv mer fördelaktigt om försäkringsbolagen erbjuder enskilda möjligheten till framtida ekonomiskt skydd vid sjukdom till en rimlig kostnad. För att fortsättningsvis kunna följa diskussionen om vad som utgör ett starkt försäkringsskydd är det viktigt att ha i åtanke å ena sidan produktfrihetsprincipen och risken för moturval och å andra sidan intresset av omfattande försäkringsskydd. Avvägningen mellan intressena kommer tydligt till uttryck i propositionen. Regeringen menade att försäkringens sakliga omfattning endast borde göras föremål för lagreglering i speciella avseenden, men att de regler som väl infördes skulle vara tvingande med hänsyn till den betydelse individuella personförsäkringar har för försäkringstagaren och dennes anhöriga.5 I 12 kap. 5 § FAL regleras tillåtligheten av ansvarsbegränsningar i individuella personförsäkringar. Bestämmelsen begränsar användandet av klausuler som undantar sjukdomar som den försäkrade hade innan avtalets ingående. Regleringen befäster upplysningsplikten som en viktig faktor vid användandet av ansvarsbegränsningar i försäkringar.6 Den omständigheten att lagregeln inte innefattar gruppförsäkringar kan sannolikt förklaras med att tecknande av dessa normalt inte kräver någon hälsodeklaration 7 , utan endast en anmälan. 8 En intressant fråga är dock vilken inverkan regleringen har på individuella barnförsäkringsvillkor. Det finns 5 Prop. 2003/04:150 s. 138-139. Upplysningsplikten stadgas i 12 kap. 1-4 §§ FAL. Försäkringstagarens skyldighet innebär i stora drag att denne måste besvara alla frågor försäkringsbolaget ställer på ett riktigt och fullständigt sätt. Lämnas oriktiga uppgifter, av oaktsamhet som inte är ringa, kan försäkringsbolaget frånkänns ansvar för inträffat försäkringsfall om det kan visa att aktuellt skydd inte skulle ha meddelats om fullständiga uppgifter uppgetts. 7 En hälsodeklaration består av ett antal detaljerade frågor om den försäkrades hälsa. Syftet är att ”gamla” sjukdomar ska upptäckas och kunna undantas från försäkringsskyddet. 8 Konsumenternas försäkringsbyrå, http://bankforsakring.konsumenternas.se/Global/pdf/Barnfolder%20juli%202011.PDF. 6 7 nämligen en uppfattning om att ansvarsbegränsningar är uteslutande tillåtna i barnförsäkringar, med hänvisning till att det enligt lagregeln är påkallat av försäkringens art. Enligt vår mening finns dock skäl att utreda vad uppfattningen grundar sig på, samt om en sådan ordning kan anses rimlig mot bakgrund av de intressen som talar emot en absolut tillåtlighet. Vi menar vidare att det finns anledning att diskutera vilka ansvarsbegränsningar som faller under lagregeln och vilka som försäkringsbolagen är helt fria att använda i villkoren. För att i ett senare skede kunna besvara huruvida lagstiftaren har lyckats uppnå ett starkt skydd även vid barnförsäkringar menar vi att förekomsten och utformningen av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor måste utredas. En sådan granskning är även motiverad av att det i nuläget saknas motsvarande utredningar. Frågornas relevans kan möjligen ifrågasättas utifrån vilket behov barnförsäkringar fyller. Vi måste därför klargöra förhållandet mellan socialförsäkringssystemet och ersättningsmomenten i barnförsäkringar. Som i ett led att försöka besvara frågan huruvida ett starkt försäkringsskydd finns är det vidare av vikt att få kunskap om vilka förväntningar försäkringarna ger. För att försäkringstagaren ska kunna välja rätt försäkringsskydd utifrån dennes behov måste kunskap finnas om de ansvarsbegränsningar som försämrar skyddet. De förväntningar som barnförsäkringar skapar har ett direkt samband med vilken information försäkringsbolagen lämnar om villkoren innan avtalets ingående. För att kunna bedöma försäkringsskyddets styrka är det därför även relevant att fastställa innebörden av kraven på förköpsinformation i 10 kap. 2 § respektive 19 kap. 5 § FAL. 1.2 Syfte och frågeställningar Vi har för avsikt att utreda om grundsyftet med FAL har uppnåtts med utgångspunkt i de ansvarsbegränsningar som finns i barnförsäkringsvillkor. Inledningsvis avser vi att i korthet beskriva och utreda behovet av barnförsäkringar, för att ge läsaren en förklaring till varför huvudfrågeställningen är av intresse. Vi ska sedan göra en granskning för att kartlägga förekomsten av undantag i ett urval försäkringsvillkor på marknaden. En naturlig följd av granskningen blir även att belysa några av de effekter som utformningen av klausulerna medför. Vi tänker även analysera hur regleringen kring symtomklausuler och förköpsinformation påverkar förekomsten av ansvarsbegränsningar, samt i vilken utsträckning de bidrar till att säkerställa ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar. 8 Den centrala frågeställningen: - Säkerställer regleringen i FAL ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar? Delfrågeställningar: - Hur ser förekomsten och utformningen av symtomklausuler och övriga ansvarsbegränsningar ut i individuella respektive kollektiva barnförsäkringsvillkor på marknaden? o Vilka effekter kan utformningen av de ansvarsbegränsande klausulerna medföra? - Vilken betydelse har 12 kap. 5 § FAL för förekomsten av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor? - I vilken utsträckning bidrar kravet på förköpsinformation i 10 kap. 2 § respektive 19 kap. 5 § FAL till säkerställandet av ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar? 1.3 Metod och material Vår uppsats består metodmässigt av två delar. I den ena delen analyseras de traditionella rättskällorna genom juridisk metod9 medan vi i den andra delen utför undersökningar. Mellan dessa skiljer sig materialet till stor del åt. I den del där syftet är att utreda gällande rätt analyseras till största delen lagstiftning och förarbeten. Det är framför allt prop. 2003/04:150 som redogörelserna baseras på, men även SOU 1986:56 har en relativt central roll i framställningen. Det senare gäller särskilt i fråga om de avvägningar som gjorts kring den nya försäkringsavtalslagen samt för att få förslag till alternativa lösningar. I viss utsträckning studeras även rättsfall, framför allt i diskussionen om de effekter som användningen av ansvarsbegränsningar medför avseende tolkning och bevisning. Vid fastställande av informationspliktens innebörd används, utöver lagstiftning samt förarbeten, även övriga myndighetspublikationer samt doktrin som stöd. Den andra delen som utgörs av undersökningar består av tre mindre delar; kartläggning av huvudsakliga ersättningsmoment, granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor samt analys av förköpsinformation med fokus på funna undantag. I samtliga dessa utgörs materialet av försäkringsbolagens publikationer. Hur granskningen av ansvarsbegräns- 9 Peczenik s. 29 ff. Juridisk metod innebär en textanalys av rättskällor som lagar, förarbeten, praxis och doktrin. 9 ningarna har utförts, vilket urval som gjorts och hur den skiljer sig från redan genomförda studier kommer att presenteras närmare i det följande.10 1.3.1 Granskning av symtomklausuler och övriga undantag i barnförsäkringsvillkor I syfte att kartlägga förekomsten och utformningen av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor har vi granskat elva individuella- respektive nio gruppförsäkringar. Vi har sammanställt resultatet i bilaga 2, 3 och 5. I det följande ska vi redogöra för hur granskningen har utförts samt hur den förhåller sig till tidigare gjorda studier. I vår analys av ansvarsbegränsningar i utvalda försäkringsvillkor har gjort en indelning av begränsningarna i åtta olika grupper.11 Vi har sedan gjort en markering (X) i aktuell tabell i bilaga 2 samt 3 beroende på vilka undantag som förekommer i de olika villkoren.12 Någon motsvarande studie saknas sedan tidigare. Vi har vidare studerat ansvarsbegränsningar i gruppförsäkringar utifrån olika sjukdomsgrupper och redogjort för vilka åkommor som undantas från ersättning. Ansvarsbegränsningarna har sedan antecknats i tabellen i bilaga 5, och angivits som begränsningar13, undantag14 eller eventuella15 undantag/begränsningar. Den här delen av granskningen påminner till stor del om en tidigare jämförelse, en studie av individuella barnförsäkringar utförd av Konsumenternas försäkringsbyrå 16 år 2010. 17 Det är även anledningen till att vi inte låtit undersöka de individuella försäkringarna. Vissa skillnader i framställningen finns dock. I vår granskning framgår det tydligt om sjukdomen undantas uttryckligen eller om den eventuellt skulle kunna undantas genom att den anses medfödd, det vill säga om den omfattas 10 Avseende de andra två studierna, som är betydligt mindre anser vi inte att någon närmare presentation krävs. Eftersom de granskade försäkringarna vidare är samma som i granskningen som beskrivs utförligt krävs inte heller någon ytterligare beskrivning av urvalet. 11 Se bilaga 2 för information om de olika grupperna. Anledningen till den distinkta indelningen är att det är nödvändigt för att undvika att villkoren sammanblandas eller läses på fel sätt. 12 Bilaga 2 ger en översiktlig bild av ansvarsbegränsningarna. Bilaga 3 ger en utförligare beskrivning av dem. 13 Med begränsning avses inskränkningar som inte är absoluta och där viss ersättning kan utgå. 14 Absolut undantag, där ingen ersättning utgår. 15 Innebörden av att begränsningarna/undantagen är eventuella hänför sig till tre olika faktorer: att barnets ålder vid symtoms uppkomst har betydelse, att oegentliga symtomklausuler kan aktualiseras eller att karenstider kan hindra att ersättning utgår. 16 Konsumenternas försäkringsbyrå är en oberoende rådgivningsbyrå som ger vägledning till privatpersoner i försäkringsfrågor, där Konsumenternas Konsumentverket, Finansinspektionen och Svensk Försäkring är huvudmän. 17 Se bilaga 4 för utdrag ur studie alternativt använd följande länk för att se den gjorda jämförelsen i sin helhet: http://www.bankforsakring.konsumenternas.se/Forsakring/Barn/Barnforsakring/Jamfor-barnforsakring/. 10 av en oegentlig symtomklausul. Konsumenternas försäkringsbyrå redovisar inte denna skillnad utan anger istället bara om undantag görs eller inte. Eftersom byråns jämförelse endast vänder sig till konsumenter är metoden passande. Vår granskning har istället syftet att ge mer information om undantagens förekomst och vänder sig även till övriga parter. Vi anser därmed att den metod vi valt är lämpligare för vår granskning. Vi vill emellertid poängtera att för det fall att Konsumenternas försäkringsbyrå hade utfört en motsvarande granskning av kollektiva försäkringar hade vi inte valt att göra om den. 1.3.1.1 Urval och täckningsgrad Vårt urval av individuella barnförsäkringar baseras på Konsumenternas försäkringsbyrås jämförelse av barnförsäkringar. 18 Enligt uppgifter från Christina Meder, jurist vid Konsumenternas försäkringsbyrå, omfattar jämförelsen de största bolagen på marknaden där individuell barnförsäkring kan tecknas samt även några mindre. Någon exakt täckningsgrad för studien, det vill säga hur många försäkrade som berörs av den, har inte fastställts.19 Vi ska därför i korthet redogöra för relevant statistik som stöder urvalet ytterligare. Avseende hur många som berörs av utvalda barnförsäkringsvillkor kan konstateras 83 procent av marknaden för individuell skadeförsäkring innehas av Folksam, If, Länsförsäkringar och Trygg Hansa. Dessa bolag står även för 81 procent av de totala premieinkomsterna. 20 Det är givetvis inte en garanti för att bolagen även innehar den största marknadsandelen vid barnförsäkringar, men det måste ändå anses högst sannolikt. I telefonsamtal med statistikassistent Lena Westerberg på Svensk Försäkring den 26 oktober 2011, uppgavs att statistik saknas rörande vilka marknadsandelar olika försäkringsbolag innehar i fråga om barnförsäkringar. Hon uppgav vidare att Svensk Försäkring inte heller har någon uppfattning i frågan. När det gäller valet av granskade gruppförsäkringsvillkor har vi utgått från de försäkringsbolag som fackförbunden inom centralorganisationerna LO, TCO och SACO har slutit avtal med, och som de därmed erbjuder sina medlemmar att teckna.21 Centralorganisationerna hade 18 De individuella barnförsäkringsvillkor som vi granskat är i samtliga fall utom ett hänförliga till samma försäkringsbolag som de som ingår i Konsumenternas försäkringsbyrås studie. Eftersom Insplanets barnförsäkring är en gruppförsäkring valde vi att inte inkludera den. Försäkringsvillkoren för de utvalda bolagen är vidare samma som i studien, med ett undantag. Avvikelsen är If:s barnförsäkring. Orsaken är att försäkringsbolaget utfärdat nya villkor, vilka vi valt att tillämpa istället. 19 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 20 Svensk Försäkring, Försäkringar i Sverige 2010, s. 4 avseende marknadsandel och s. 12 avseende premieinkomst. 21 Se bilaga 1 för att se vilka försäkringsvillkor som är gäller för de olika fackförbundens medlemmar. 11 enligt egna uppgifter år 2009 sammanlagt 4 468 641 medlemmar. 22 Av Statistiska Centralbyråns senaste publicering avseende medborgerlig aktivitet för åren 2008 till 2009, följer att de fackliga organisationer och företagarorganisationer utgjorde den överlägset mest omfattande organisationsformen i Sverige. Medlemsantalet var enligt mätningen 3,6 miljoner vid tidpunkten. De därpå följande största organisationerna var idrottsföreningar och konsumentkooperativ, som hade 2,3 miljoner vardera.23 Någon anledning att anta att övriga organisationer närmat sig fackförbunden i någon nämnvärd utsträckning sedan mätningen gjordes finns inte. Sammantaget talar det anförda för att de försäkringsbolag som slutit avtal med fackförbund inom centralorganisationerna även har ett stort antal anslutna försäkringstagare. För att försäkra oss om att de bolag som fackförbunden slutit avtal med verkligen är bland de största har vi vidare kontrollerat övrig befintlig statistik. Det saknas statistiska uppgifter som rör specifikt premieinkomster i försäkringsbolag som erbjuder gruppförsäkringar, men eftersom de fyra största försäkringsbolagen står för 89 procent av intäkterna på den totala försäkringsmarknaden tyder det på att bolagen är stora aktörer även inom gruppförsäkring. 24 Christina Meder, jurist vid Konsumenternas försäkringsbyrå, har vidare bekräftat att de bolag som vi har valt låta ingå i granskningen av försäkringsvillkor är de största på marknaden för barnförsäkringar i form gruppförsäkring. Överlägset störst är Medlemsbarn hos Folksam, men även Förenade Liv, Skandia och Trygg Hansa hör till de största, enligt henne.25 I syfte att ge en så rättvisande bild som möjligt av hur användningen av ansvarsbegränsande klausuler ser ut i gruppförsäkringar på marknaden, har vi valt att endast låta ett försäkringsvillkor per bolag ingå i granskningen.26 Eftersom flest fackförbund omfattas av de standardiserade gruppförsäkringsavtalen och även icke-medlemmar har möjlighet att ansluta sig till dessa, valde vi att studera respektive bolags standardiserade gruppförsäkringsavtal.27 22 Se LO, Facklig anslutning år 2009, s. 10 Saco, Medlemsstatistik 2010-12-31, s. 2 samt TCO, TCO:s medlemsstatistik 2009, s. 1. 23 Statistiska Centralbyrån, Medborgerliga aktiviteter 2008-2009, s. 28. 24 Svensk Försäkring, Branschstatistik Nr 2/2011 25 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 26 Vi har gjort ett undantag avseende AkademikerFörsäkring, som har Movestic som försäkringsgivare. Anledningen är att de anpassade villkoren i relativt stor utsträckning skiljer sig från de standardiserade villkoren som Movestic använder, samt att medlemmar från flera fackförbund omfattas av dem. 27 Möjligen kan kritik riktas mot att bolagen har olika stora marknadsandelar. För att undvika missvisande resultat har vi därför varit tydliga med hur användningen ser ut för varje specifikt försäkringsbolag genom att konsekventa hänvisningar i fotnoter när procentsatser presenterats. 12 1.4 Avgränsningar 1.4.1 Behovet av barnförsäkringar Vid den mindre granskningen, av huruvida barnförsäkringar fyller ett extra behov utöver socialförsäkringen, har vi valt att jämföra den huvudsakliga ekonomiska ersättning som kan utgå ur socialförsäkringen respektive barnförsäkringar. Valet innebär för barnförsäkringarnas del att vi inte har redogjort för till exempel ersättning för resekostnader och ersättning vid sjukhusvistelse. Avseende ersättningsmöjligheterna som socialförsäkringen ger har vi valt att avgränsa oss till att endast behandla sådan ekonomisk ersättning som aktualiseras vid inkomstbortfall. Vi har således inte berört till exempel bostadstillägg. 1.4.2 Granskning av symtomklausuler och övriga undantag i barnförsäkringsvillkor Vi har till att börja med valt att avgränsa oss till att enbart behandla barnförsäkringar i form av individuella- samt gruppförsäkringar som kan tecknas via fackförbund. Vi berör därmed inte kollektivavtalsgrundande försäkringar. När det gäller gruppförsäkringar har vi inte heller behandlat barnförsäkringar där arbetsgivare tecknar, och betalar, premien för sina anställda. Anledningen är att det än så länge är få arbetsgivare som står kostnaden för de anställdas barnförsäkringar.28 Det skulle även föreligga betydande svårigheter vid fastställandet av vilka arbetsgivare som har slutit avtal med vilka försäkringsbolag samt hur varje specifikt villkor ser ut. Vi tror därför att ett sådant urval hade medfört en inte obetydlig risk för att ett undermåligt underlag hade förelegat. För det andra har vi endast i korthet berört de tilläggsmöjligheter som erbjuds i respektive granskad försäkring. När det gäller barnförsäkringar i stort finns vidare flera olika aspekter att behandla. Vi har emellertid valt att fokusera på de villkor som begränsar försäkringsbolagens ansvar och som har med den försäkrades hälsotillstånd att göra, samt försäkringsbolagens ansvar att informera om dessa. Detta innebär att vi inte något närmare kommer att behandla 12 kap. 5 § 1 p. FAL och den upplysningsplikt som åvilar försäkringstagare. 1.4.3 Granskning av förköpsinformation Vi har vid granskningen av information valt att avgränsa oss till att enbart behandla den som lämnas innan försäkringens tecknande, så kallad förköpsinformation. Anledningarna till varför vi inte har valt att även granska efterköpsinformation är flera. Till att börja med utta- 28 Telefonsamtal med Barbro Cederqvist, kommunikationschef på Förenade Liv. 13 lade kommittén i förarbetena till FAL att förköpsinformationen får anses viktigast utan tvivel.29 Även Hellner har uttalat sig om att förköpsinformationen får anses viktigare än den information som lämnas efter köpet.30 Vi menar också att efterköpsinformation inte anses ha samma betydelse som förköpsinformation vid stärkandet av konsumentskyddet. Detta trots att information given efter tecknandet kan angripas med starkare sanktioner enligt lagens nuvarande utformning. En viktig anledning till detta är att det krävs en bifallen process i domstol, vilket kan bli en både långdragen och kostsam process och som många därmed undviker. Om krav istället ställs på informationen som ges före avtalets ingående kan skydd erhållas direkt, utan att försäkringstagaren är beroende av nämnda bedömningar. Vi har i granskningen av förköpsinformation vidare valt att endast granska individuella villkor. Anledningen till avgränsningen är att försäkringstagaren i dessa fall sannolikt gör ett mer aktivt val av försäkring. Vilket fackförbund eller liknande sammanslutning som denne är medlem i har i dessa fall sannolikt inte någon påverkan på valet av försäkring. Christina Meder, jurist vid Konsumenternas försäkringsbyrå, har vidare uppgett att många människor inte ens är medvetna om att de har försäkringsskydd via kollektiva försäkringar. Hon menar att en förklaring till detta sannolikt är att barn medförsäkras genom ett enklare tillval på en anmälningsblankett, vilket ofta kan innebära att en extra ruta ska kryssas i, och att det därför lätt glöms bort.31 Vi fann vidare inte någon anledning att granska både individuella och kollektiva barnförsäkringar. Syftet med granskningen är som nämnts inte att belysa skillnader försäkringstyperna emellan, utan fokus ville vi istället lägga på att till fullo ge en bild av vilken information som möter den potentielle försäkringstagaren innan avtal ingås. Vid granskningen gjorde vi inte heller någon mätning av hur lättillgänglig förköpsinformationen är på respektive bolags hemsida. För det fallet att informationens placering skulle vara märkbart annorlunda jämfört med de övriga bolagens marknadsföring hade vi dock för avsikt att beröra ämnet. 29 SOU 1986:56 s. 24. Hellner, NFT 1/1982, s. 41-71. 31 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 30 14 1.5 Disposition Uppsatsen består, utöver detta inledande kapitel, av fyra delar och totalt åtta kapitel. Syftet med DEL I (2-4 kap.) är att motivera ämnets relevans samt att ge läsaren utgångspunkterna för uppsatsen. Inledningsvis kommer behovet av barnförsäkringar att utredas utifrån socialförsäkringssystemet samt försäkringsvillkorens ersättningsmöjligheter. Därefter följer ett kapitel där syftet med lagstiftningen presenteras närmare. I det fjärde kapitlet ligger fokus på 12 kap. 5 § FAL och dess relation till barnförsäkringar och däri förekommande ansvarsbegränsningar. I DEL II (5 kap.) kommer resultatet från granskningen av symtomklausuler och övriga undantag i barnförsäkringsvillkor att presenteras. Vi kommer vidare att utreda några av de effekter som användningen medför. I DEL III (6-7 kap.) ligger fokus på försäkringsbolagens informationsplikt. I det sjätte kapitlet analyseras rättskällorna för att fastställa pliktens innebörd, medan vi i det sjunde kapitlet genomför en mindre granskning av försäkringsbolagens förköpsinformation. Granskningen syftar till att ge en bild av hur lagregeln tillämpas i praktiken. I DEL IV (8 kap.), som är den avslutande delen, kommer en sammanfattande diskussion kring våra frågeställningar att föras. Till sist kommer även slutsatser och eventuella förslag på förbättringar att lämnas. 15 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter 2. Behovet av barnförsäkringar Antalet tecknade privata barnförsäkringar har förändrats över tid. Mellan åren 2006 och 2010 ökade antalet tecknade individuella barnförsäkringar från 1 301 007 till 1 396 093 stycken. Procentuellt utgör detta en ökning om cirka sju procent. Vad gäller barnförsäkringar i form av privata gruppförsäkringar minskade däremot antalet med cirka 37 procent för samma period, mer bestämt från 1 192 622 till 751 518 stycken. Eftersom antalet gruppförsäkringar har minskat mer än individuella försäkringar ökat blir resultatet totalt sett att antalet privat tecknade barnförsäkringar minskat med nästan 14 procent.32 Trots detta var antalet tecknade privata barnförsäkringar alltså 2 147 611 stycken för år 2010, varför vi således kan konstatera att det finns ett upplevt behov av barnförsäkringar. Men är det egentligen så att barnförsäkringar behövs vid sidan av socialförsäkringssystemet och vad består det huvudsakliga behovet i sådant fall av? 2.1 Olika former av försäkringsersättning till barn som i tidig ålder drabbas av sjukdom Samtliga personer som inte kan förvärva en egen inkomst på grund av sjukdom har möjlighet att få ersättning ur socialförsäkringssystem i form av aktivitets- och sjukersättning. Eftersom barn i regel inte har börjat arbeta när de blir sjuka, eller endast har arbetat i liten utsträckning, är det ersättning på garantinivå som i regel aktualiseras. Under förutsättning att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel utgår ersättning, vars storlek beror på nedsättningsgraden samt personens ålder.33 Ersättningen utgör grunden för barnets framtida försörjning, men vilket extra skydd ger då barnförsäkringar? När ett barn som drabbas av sjukdom har en barnförsäkring kan flera ersättningsmoment bli aktuella. Till exempel har föräldrar i nästan 91 procent av de individuella försäkringarna34 och i nästan 67 procent av gruppförsäkringarna35 möjlighet att få månatlig ersättning om de av Försäkringskassan beviljats vårdbidrag eller, i vissa fall, tillfällig föräldrapenning vid vård av 32 Svensk Försäkring, Översiktsstatistik – Sjuk- och olycksfallsförsäkring 2006 – 2010. Vid beräkningen har vi i enlighet med våra avgränsningar enbart tagit hänsyn till hur antalet tecknade privata försäkringar har förändrats och således utelämnat de arbetsgivarbetalda barnförsäkringarna, - 346 018 / 2 493 629 stycken. 33 Reglerna kring aktivitets- och sjukersättning på garantinivå återfinns i 33, 35 och 36 kap. SFB. 34 Ersättningsmöjligheten ges i 10 av 11 individuella försäkringar (DF s. 9, F s. 15, GF s. 11, If s. 7, LRF s. 3, M s. 9, MTF s. 10, SA s. 20, S s. 4, TH s. 16). I 1 av 11 individuella försäkringar ligger ersättningsmöjligheten istället som en tilläggsförsäkring (Lf s. 25). 35 Ersättningsmöjligheten ges i 6 av 9 gruppförsäkringar (AF s. 21, F s. 40, If s. 20, Lf s. 14, SA s. 87, TH s. 4344). 16 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter allvarligt sjukt barn. 36 Eftersom den mest sannolika anledningen till att föräldrar tecknar försäkring åt sitt barn är att trygga barnets framtida försörjning, är emellertid de mest centrala momenten i barnförsäkringarna ersättning till de försäkrade barnen. Den huvudsakliga ersättning som kan utgå till ett sjukt barn enligt de granskade villkoren är engångsbelopp vid allvarlig diagnos, medicinsk och/eller ekonomisk invaliditet, samt månatlig ersättning på grund av arbetsoförmåga. Vi ska i de följande avsnitten beskriva vad ersättningsformerna innebär för att avslutningsvis jämföra ersättningsnivåerna med de som blir aktuella genom socialförsäkringen. 2.1.1 Närmare om ersättningsmoment i barnförsäkringar 2.1.1.1 Ersättning för medicinsk invaliditet Av samtliga barnförsäkringsvillkor följer att ersättning kan lämnas för medicinsk invaliditet till det försäkrade barnet. Medicinsk invaliditet definieras som nedsättning av den försäkrades fysiska och/eller psykiska funktionsförmåga som fastställts oberoende av orsak och utan hänsyn till den försäkrades yrke, fritidsintressen och andra förhållanden. 37 Av försäkringsvillkoren kan utläsas att nedsättningen ska uppgå till minst 50 procent samt vara en direkt följd av sjukdom som omfattas av försäkringen. Ett medicinskt invaliditetstillstånd anses vid sjukdom inträda tidigast när sjukdomstillståndet övergått i ett stationärt, inte livshotande tillstånd. 38 Den medicinska invaliditetsgraden fastställs främst med ledning av tabeller39 som försäkringsbranschen gemensamt fastställt.40 2.1.1.2 Ersättning för ekonomisk invaliditet Invaliditetsersättning kan vidare utgå till den försäkrade för ekonomisk invaliditet. Med ekonomisk invaliditet förstås hel eller delvis nedsättning av arbetsförmågan till följd av 36 Ersättning lämnas även för tid som vårdnadshavare till den försäkrade beviljats tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn i 6 av de 10 individuella försäkringar där möjlighet till ersättning finns (F s. 15, If s. 7, M s. 9, MTF s. 10, SA s. 20, TH s. 16 – om barnets vårdbehov är styrkt under minst sex månader i följd) samt i 5 av de 6 gruppförsäkringar där möjligheten finns (F s. 40, If s. 20, Lf s. 14 – om barnets vårdbehov är styrkt under minst sex månader i följd, SA s. 87, TH s. 43-44 – om barnets vårdbehov är styrkt under minst sex månader i följd). 37 Sveriges Försäkringsförbund, Gradering av Medicinsk invaliditet 2004, s. 10. 38 Detta uppställs som krav i 9 av 11 individuella barnförsäkringsvillkor (F s. 10, GF s. 9, LRF s. 2, Lf s. 11, M s. 5, MTF s. 6, SA s. 15, S s. 3 – dock endast i fråga om olycksfall, TH s. 10), medan det för gruppförsäkringars del gäller i 7 av 9 bolag (AF s. 20, F s. 36, FL s. 51, If s. 21, Lf s. 14, SA s. 82, TH s. 40). 39 Det senaste gällande tabellverket: Sveriges Försäkringsförbund, Gradering av Medicinsk invaliditet 2004. 40 I 4 av 11 individuella försäkringar (DF s. 7, F s. 10, LRF s. 2 och S s. 2) och 3 av 9 gruppförsäkringar (AF s. 20, F s. 36 och S s. 34) framgår även att om invaliditeten beror på sjukdom kan tillstånd som inte är upptagna i tabellverket beaktas, under förutsättning att tillståndet kräver livsvarig daglig medicinering föreskriven av behörig läkare. 17 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter sjukdom. För att rätt till ersättning ska föreligga krävs enligt samtliga försäkringsvillkor att den försäkrades arbetsförmåga är bestående nedsatt med minst 50 procent, samt att nedsättningen är en direkt följd av sjukdom som omfattas av försäkringen. Som krav uppställs i regel att nedsättningen även ska ha lett till bestående medicinsk invaliditet och ibland att detta ska ha skett senast några år efter olycksfallsskadan eller insjuknandet.41 I vissa fall krävs även att arbetsoförmågan ska vara fastställd innan den försäkrade uppnått åldern 30 respektive 35 år.42 I 40 procent av samtliga försäkringsvillkor inträder rätt till ersättning tidigast två år efter det att sjukdomen blivit aktuell eller olycksfallet inträffat samt då den försäkrade uppnått 18 års ålder.43 En viktig fråga att beröra är om ersättning kan lämnas för såväl medicinsk som ekonomisk invaliditet. Det vanliga i fråga om individuella försäkringar är att ersättning kan lämnas avseende de båda, medan det ligger annorlunda till med gruppförsäkringar. Ersättning kan i nästan samtliga fall av dessa aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet, utan från ersättning för ekonomisk invaliditet avräknas ersättning som utbetalats på grundval av medicinsk invaliditet. Om den medicinska invaliditetsgraden leder till högre ersättning ska dock detta belopp utbetalas.44 2.1.1.3 Övrig ersättning Om den försäkrades arbetsoförmåga uppgår till minst 50 procent 45 ges vidare i nästan 82 procent av de individuella försäkringarna, men endast i en gruppförsäkring, möjligheten att 41 Att bestående medicinsk invaliditet ska ha medförts framgår av 7 av 11 individuella försäkringar (GF s. 10, If s. 6, Lf s. 12, M s. 5 och MTF s. 6 – invaliditetsgraden ska dessutom uppgå till minst 5 procent, SA s. 18, TH s. 12) samt av samtliga gruppförsäkringar (AF s. 21, F s. 38, FL s. 51, If s. 21, Lf s. 15, Mov s. 23, SA s. 83, S s. 34, TH s. 41). Den medicinska invaliditeten ska i en individuell försäkring (SA s. 18) och i fyra gruppförsäkringar (If s. 21, Mov s. 23, SA s. 83, S s. 34) ha uppstått senast tre år efter försäkringsfallet. I en annan gruppförsäkring är motsvarande tid fem år (Lf s. 15). 42 30 år uppställs som krav i 3 av 11 individuella försäkringar (GF s. 10, SA s. 18, TH s. 12) samt av 2 av 9 gruppförsäkringar (SA s. 83, TH s. 41), medan 35 år uppställs som krav i 2 av 11 individuella försäkringar (If s. 6, M s. 5) samt i en gruppförsäkring (AF s. 21). 43 18 års ålder framgår av 4 av 11 individuella försäkringar (DF s. 7, M s. 5, MTF s. 6, TH s. 12) samt av 4 av 9 gruppförsäkringar (If s. 21, Mov s. 23, S s. 34, TH s. 42). Det förekommer även att åldern istället är satt till 19 år (individuell försäkring Lf s. 12 respektive gruppförsäkring Lf s. 15) samt att det är tillräckligt att den försäkrade har uppnått 18 års ålder, det vill säga inget krav på att rätten inträder först då två år passerat (individuell försäkring S s. 2-3 respektive gruppförsäkring AF s. 21). 44 Ersättning för ekonomisk invaliditet utbetalas oberoende av om ersättning lämnats för medicinsk invaliditet i 8 av 11 individuella försäkringar (F, GF, If, M, MTF, SA, S, TH) och i en gruppförsäkring (F s. 38 e.c.). Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet i 3 av 11 individuella försäkringar (DF s. 7, LRF s. 3, Lf s. 12) och i 8 av 9 gruppförsäkringar (AF s. 21, FL s. 52, If s. 21, Lf s. 15, Mov s. 24, SA s. 84, S s. 34, TH s. 41). 45 Med undantag för en individuell försäkring där det är tillräckligt att arbetsförmågan är nedsatt med minst 25 procent (LRF s. 5). 18 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter erhålla månatlig ersättning ur försäkringen. 46 Ersättning utgår dock inte för tid innan den försäkrade fyllt i regel 18 eller 19 år47 och det vanliga är att försäkringen vid 25, 26 eller 30 års ålder48 upphör att gälla. Enligt flertalet försäkringsvillkor ger försäkringen endast rätt till ersättning för den tid sjukperioden varar utöver tre månader.49 Av några villkor följer vidare som förutsättning för ersättning att vårdbidrag eller tillfällig föräldrapenning vid vård av allvarligt sjukt barn ska ha beviljats av Försäkringskassan för samma sjukdom eller olycksfallsskada under försäkringstiden, samt att det ska ha upphört.50 Utöver invaliditetsersättning och månatlig ersättning på grund av arbetsoförmåga förekommer det även, i cirka 82 procent av de individuella- och 22 procent av gruppförsäkringarna, att försäkringsbolag lämnar ersättning till den försäkrade i form av engångsbelopp vid allvarlig diagnos, såsom till exempel cancer, multipel skleros och hjärnskador.51 2.2 En jämförelse av ersättningsbelopp ur socialförsäkringen och barnförsäkringar I ett enskilt fall skulle ett barn med rätt till hel aktivitetsersättning på garantinivå erhålla 89 880 kronor per år52 vid 19 års ålder, vilket sedan ökar ju äldre personen blir. Från 30 års ålder skulle den försäkrade istället erhålla 102 720 kronor per år 53 i hel sjukersättning på garantinivå. Dessa belopp upplevs med stor sannolikhet som låga vid jämförelse med den inkomst som den försäkrade hade kunnat ha som arbetsförmögen. För att ge ett exempel kan anges att den genomsnittliga årsinkomsten i Sverige år 2010 var 340 800 kronor.54 46 Ersättningsmöjligheten ges i 9 av 11 individuella försäkringar (DF s. 11, GF s. 11, If s. 7, LRF s. 5, M s. 9, MTF s. 10, SA s. 17, S s. 2, TH s. 17) och i 1 av 9 gruppförsäkringar (SA s. 85). 47 18-årsgränsen framgår av 3 av de 9 individuella försäkringarna där möjligheten ges (M s. 9, MTF s. 10, S s. 3), medan 19-årsgränsen gäller enligt 5 av de 9 individuella försäkringarna (DF s. 11, GF s. 11, If s. 7, SA s. 17, TH s. 17). I 1 av de 9 individuella försäkringarna är åldersgränsen istället 16 år (LRF s. 5). Enligt gruppförsäkringen är åldersgränsen även 19 år (SA s. 85). 48 25-årsgränsen framgår av 3 av de 9 individuella försäkringarna (If s. 7, M s. 9, MTF s. 10), medan 26årsgränsen också framgår av 3 av de 9 individuella försäkringarna (DF s. 11, GF s. 11, LRF s. 5) och 30årsgränsen framgår av 2 av de 9 individuella försäkringarna (SA s. 17, TH s. 17). Gruppförsäkringen ger dock rätt till ersättning längst tills den försäkrade fyllt 65 år (SA s. 85). 49 Karenstiden framgår av 5 av de 9 individuella försäkringarna (DF s. 11, GF s. 11, LRF s. 5, S s. 2, TH s. 17). Enligt två av dessa gäller dock inte karenstiden om utbetalning av månadsersättning redan pågår vid 19 års ålder (GF s. 11, TH s. 17). 50 Detta följer av 4 av de 9 individuella försäkringarna (DF s. 11, If s. 7, M s. 9, MTF s. 10). 51 I fråga om individuella försäkringar ingår ersättningsmöjligheten i 9 av 11 försäkringar (F s. 12-13, GF s. 1314, If s. 7, Lf s. 13, M s. 7, MTF s. 8, SA s. 20-21, S s. 5, TH s. 13-14), medan motsvarande antal i fråga om gruppförsäkringar är 2 av 9 (F s. 38, TH s. 43). Möjligheten ligger som en tilläggsförsäkring i nästan 78 procent av gruppförsäkringarna; 5 av 9 gruppförsäkringar (FL s. 49, If s. 22, Mov s. 24, SA s. 71, S s. 16). 52 Beräkningar enligt 35 kap. 19 § SFB. 2,10 av prisbasbeloppet 42 800. 53 Beräkning enligt 35 kap. 18 § SFB. 2,40 av prisbasbeloppet 42 800. 54 Statistiska Centralbyrån, Genomsnittlig månadslön och lönespridning efter sektor, yrke (SSYK) och kön. År 2005-2009. En sökning på samtliga sektorer och yrken, både män och kvinnor, gav en genomsnittlig månadsinkomst på 28 400 kronor. 19 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter När det istället gäller ersättning som kan utgå ur barnförsäkringar är det svårare att lämna ett generellt svar på hur stora ersättningsbelopp som kan aktualiseras. Ersättningen varierar beroende på försäkringen i fråga, men även på omständigheterna i de enskilda fallen. Vi kommer därför att endast lämna exempel på ersättningsbelopp, baserade på uppgifter i jämförelsen utförd av Konsumenternas försäkringsbyrå. Vid allvarlig diagnos ligger ersättningen omkring 100 000 – 150 000 kronor. När det gäller medicinsk och ekonomisk invaliditetsersättning utgår vanligen endast det högsta av de båda beloppen ur gruppförsäkringar, medan såväl medicinsk som ekonomisk invaliditet oftast ersätts ur individuella försäkringar. Eftersom den lägsta ersättningen i fråga om individuella barnförsäkringar ligger på 2 500 000 kronor för medicinsk invaliditet, medan motsvarande belopp vid ekonomisk invaliditet är 1 000 000 kronor vid 100 procent arbetsoförmåga, kan den totala ersättningen för båda momenten uppgå till flera miljoner kronor. Om den försäkrades arbetsförmåga är mer än 50 procent nedsatt kan även speciellt de individuella försäkringarna ge rätt till månatlig ersättning på grund av detta, i regel efter tre månaders karenstid. En försäkrad som helt saknar arbetsförmåga har på så vis möjlighet att få ytterligare ersättning, som lägst 2 568 kronor per månad enligt studien. Det bör observeras att ekonomisk invaliditetsersättning och månatlig ersättning på grund av arbetsoförmåga går utöver vad som lämnas i form av aktivitets- eller sjukersättning. En försäkrad kan dock gå miste om ersättning ur barnförsäkringen om arbetsförmågan är nedsatt med mindre än 50 procent. Uppgår nedsättningen till mellan 25 och 50 procent får den försäkrade därför helt nöja sig med aktivitets- eller sjukersättning ur socialförsäkringen. Slutligen kan konstateras att barnförsäkringar, i synnerhet de individuella, kan leda till betydligt högre ersättning för en enskild än vad som utgår från socialförsäkringen. Eftersom det med största sannolikhet är av stor vikt för föräldrar att barnet kan klara av sin försörjning måste barnförsäkringar därmed anses fylla ett behov. 20 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter 3. Grundsyftet med en ny försäkringsavtalslag I Sverige genomfördes som ovan nämnts år 2006 en reform på försäkringsrättens område. Reformen bestod i att en ny försäkringsavtalslag infördes och ersatte lagen (1927:77) om försäkringsavtal och konsumentförsäkringslagen (1980:38), KFL. Grundsyftet var som beskrivits inledningsvis att ge försäkringstagare ett starkt skydd vid alla typer av försäkringar på grund av den stora sociala betydelse som försäkringar har för många. 55 I motiven framhölls att behovet av reformen var påtagligt framför allt för personförsäkringar där den sociala betydelsen är särskilt tydlig.56 Regeringen anförde i motiven att en personförsäkring har för avsikt att skapa trygghet åt människor som i olika situationer har ett starkt behov av ersättning. Det är emellertid inte alltid som försäkringstagare erhåller ersättning då ett försäkringsfall inträffat, vilket kan försätta försäkringstagaren och dennes familj i en svår situation. 57 Vidare framhölls att försäkringstagare är i ett underläge i förhållande till försäkringsbolag såväl när försäkringsavtal sluts som under försäkringstiden. Skälen för detta är att försäkringsbolagen normalt är den ekonomiskt starkare parten samt att de i princip alltid besitter en överlägsen sakkunskap. 58 Försäkringstagaren är nämligen normalt en konsument med begränsad erfarenhet och kunskap om försäkringsavtalets innebörd, inte minst med tanke på att personförsäkringar är relativt komplicerade produkter.59 Det kan således konstateras att regeringen funnit stöd för att den sociala betydelsen är viktig i synnerhet vid personförsäkringar, samt att försäkringstagare är i behov av skydd. Innan den nya försäkringsavtalslagen infördes kunde försäkringstagares ställning på skadeförsäkringsområdet anses stärkt, medan så inte var fallet på personförsäkringsområdet. Regeringen hade därför som primärt syfte med reformen att avhjälpa den bristande jämvikten mellan försäkringstagare och försäkringsbolag genom att stärka försäkringstagares och andra ersättningsberättigades ställning. Vid utformningen av lagstiftningen togs emellertid hänsyn även till försäkringsbolagens möjlighet att bedriva en ekonomiskt rationell och konkurrenskraftig verksamhet som kan tillgodose det försäkringsbehov som finns.60 55 Prop. 2003/2004:150 s. 1. A.prop. s. 2. 57 A.prop. s. 126. 58 A.prop. s. 124. 59 A.prop. s. 126. 60 A.prop. s. 126. 56 21 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter Eftersom regeringen uttryckte en vilja att förstärka försäkringsskyddet, men inte närmare diskuterade vad ett starkt försäkringsskydd betyder uppstår naturligt en primär följdfråga. Vad är egentligen ett starkt försäkringsskydd? 3.1 Vad är ett starkt försäkringsskydd? I uppsatsen har vi redan hunnit framhäva konflikten mellan å ena sidan försäkringsbolagens intresse av att förhindra moturval genom fri användning av ansvarsbegränsningar, och å andra sidan försäkringstagares intresse av ett godtagbart och rimligt avgränsat försäkringsskydd. Den primära anledningen till att försäkringstagare tecknar försäkring åt sina barn är med största sannolikhet att trygga deras framtida försörjning om barnen skulle drabbas av bestående arbetsoförmåga. Barnförsäkringar fungerar på så vis som ett skydd mot risker som vid tecknandet är ovissa för såväl försäkringsbolagen som försäkringstagare. Ett starkt försäkringsskydd förutsätter dock att en reell möjlighet till ersättning existerar enligt villkoren. Barnförsäkringar kan därför inte innehålla allt för många ansvarsbegränsningar eller sådana som är oproportionerligt omfattande till sin utformning. I den bästa av alla världar hade försäkringsbolagen erbjudit barnförsäkringar som ersätter alla sjukdomar som kan drabba ett barn, till en låg kostnad. Med hänsyn till att den premievolym som försäkringstagare är beredda att betala är begränsad och försäkringsbolagen inte har obegränsade ekonomiska resurser, är dock en sådan tanke endast en utopi. Försäkringsbolagen är privata rättssubjekt som i enlighet med produktfrihetsprincipen bestämmer innehållet i produkterna de erbjuder. Eftersom barnförsäkringar anses omfattas av 12 kap. 5 § 2 p. FAL är den enda gräns bolagen har att förhålla sig till idag att försäkringen fyller ett tillräckligt behov för att försäkringstagare ska vilja teckna den. För att denna växelverkan mellan behov och utbud ska kunna garanteras krävs dock att försäkringstagaren har tillräcklig kunskap om försäkringens innehåll för att kunna göra ett aktivt val av ett gott försäkringsskydd. Ett problem som vi har upplevt är att det saknas kunskap om ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor. Christina Meder, jurist vid Konsumenternas försäkringsbyrå, har uppgett att försäkringstagare i de flesta fall inte är medvetna om att ”gamla” sjukdomar inte omfattas av försäkringsskydd. 61 Denna brist på kunskap innebär att försäkringstagaren 61 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 22 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter riskerar att bli medveten om undantagen först då ersättning nekas med hänvisning till ett av dem. Förutom att försäkringsskyddet i det enskilda fallet är svagt i förhållande till vad försäkringstagaren förväntat sig av försäkringen, innebär det också att denne saknar möjlighet att göra ett aktivt val av ett starkt försäkringsskydd. Konsekvensen blir därmed att en växelverkan mellan behov och utbud inte kan garanteras. Vad är då anledningen till att förväntningarna tycks vara obefogat höga? Orsaken till den ordinäre försäkringstagarens bristfälliga kunskaper är sannolikt flera och vitt skilda mellan olika individer. En väsentlig faktor som dock berör samtliga är influenserna i samhället. Från olika medier i vår omgivning sprids offensiv marknadsföring av nödvändiga produkter blandat med rapporter om oro i världen och diverse kommande kriser. Valet att inte teckna en försäkring för att trygga sitt barns framtid ses sannolikt för de flesta som ett otänkbart alternativ. Men hur ska föräldrar kunna välja rätt skydd för sina barn? En förutsättning för att kunna göra ett aktivt val av försäkring är framför allt att information om försäkringsinnehållet når försäkringstagaren innan avtalets ingående. Det är således av stor vikt att såväl ansvarsbegränsningarna i försäkringsvillkoren som förköpsinformationen är utformade på ett så tydligt och lättbegripligt sätt som möjligt. I den fortsatta framställningen är det viktigt att ha detta i bakhuvudet för att i ett senare skede kunna skapa sig en uppfattning om ett starkt försäkringsskydd föreligger vid barnförsäkringar. 23 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter 4. Närmare om 12 kap. 5 § FAL I 12 kap. 5 § FAL finns den bestämmelse som reglerar tillåtligheten av ansvarsbegränsningar i individuella personförsäkringar. Regeln innebär att försäkringsbolagen endast i vissa situationer får göra undantag för sjukdomar som den försäkrade hade vid försäkringens tecknande. Eftersom vi i det följande ska granska 12 kap. 5 § FAL är det lämpligt att inledningsvis presentera lagregeln i sin helhet. Gäller försäkringen för följder av sjukdom eller kroppsfel, får försäkringsbolaget göra särskilt undantag för sådana sjukdomar och kroppsfel som den försäkrade hade när avtalet ingicks, bara om undantaget 1. grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat, eller 2. behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Om en tidsbegränsad försäkring förnyas, får ett undantag enligt första stycket 2 bara avse en sjukdom eller ett kroppsfel som den försäkrade hade när det första avtalet ingicks. Om försäkringsskyddet utvidgas, gäller dock första stycket i denna del. 4.1 Lagregeln i förhållande till barnförsäkringar För de flesta försäkringar som finns på marknaden innebär 12 kap. 5 § FAL att symtomklausuler är förbjudna att använda, alternativt tillåtna när försäkringstagarens lämnade upplysningar tyder på att sjukdom föreligger. När det gäller barnförsäkringar finns däremot en uppfattning om att bestämmelsen alltid tillåter symtomklausuler i dessa med hänsyn till försäkringens art. En effekt är därför att försäkringsbolagen kan undgå ansvar även om försäkringstagaren inte på något sätt brustit i sin upplysningsplikt eller ens haft misstanke om sjukdomens existens. 62 Vi har i det följande för avsikt att utreda huruvida en sådan uppfattning är grundad och om en sådan ordning kan anses rimlig mot bakgrund av de intressen som talar emot tillåtligheten av symtomklausuler. Det rekvisit i lagtexten som framför allt är intressant att belysa är påkallat av försäkringens art, vilket framgår av bestämmelsens andra punkt. I propositionen uttalade regeringen att reglerna i FAL rent allmänt bör få en förhållandevis precis utformning på grund av lagstiftningens skyddande syfte, men att vissa frågor bättre besvaras i rättstillämpningen med ledning av allmänna civilrättsliga principer och med beaktande av skyddssyftet och försäkringsavtalets särart. Enligt regeringen borde sålunda begreppet försäkringens art användas i bestämmelser som går ut på en avvägning mellan behovet av försäkringsskydd och 62 SOU 1986:56 s. 329 och 575. 24 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter försäkringstekniska hänsyn. 63 I 12 kap. 5 § FAL betyder detta att symtomklausuler får användas obegränsat vid vissa försäkringstyper där det anses behövligt. En sådan situation föreligger när försäkringsbolagen saknar möjligheter, eller det skulle medföra avsevärda olägenheter, att inhämta upplysningar om den försäkrades hälsa och det samtidigt finns påtagliga försäkringsmässiga skäl att göra undantag för äldre sjukdomar.64 I likhet med vad som tidigare antytts är tillåtligheten av symtomklausuler i barnförsäkringsvillkor hänförligt till detta rekvisit, men vad har egentligen grundat den föreställningen? I förarbetena uttalade regeringen att symtomklausuler ansågs påkallat av försäkringens art vid vissa typer av barnförsäkringar.65 Den främsta anledningen till detta synes vara att det annars finns en risk för att försäkringsbolagen helt skulle avstå från att meddela försäkringar av det aktuella slaget. I anslutning till resonemanget omnämndes även särskilt försäkringsbolagens produktfrihet vilken ansågs var av stor betydelse.66 Det är möjligt att regeringen fäste vikt vid Försäkringsbranschens Serviceaktiebolags yttrande till Försäkringsinspektionen. Av yttrandet följer just att avsaknad av ansvarsbegränsningar skulle medföra så höga premier att försäkringen inte skulle vara säljbar, samt att barnförsäkringar till övervägande del skulle tecknas av föräldrar som av någon anledning har skäl att misstänka att barnet hade något oupptäckt, medfött fysiskt eller psykiskt handikapp.67 Regeringens uttalanden i propositionen kan inte på något sätt anses lätta att tolka. Eftersom närmare preciseringar saknas är det tvetydigt hur avvägningen mellan behovet av försäkringsskydd och försäkringstekniska hänsyn ska genomföras, samt vad som avses med vissa typer av barnförsäkringar. Uttrycket vissa typer talar för att inte alla situationer omfattas. Vid en helhetsbedömning av det som i övrigt anfördes är slutsatsen dock inte lika säker. Lagstiftaren tycks ha ansett att det fanns goda försäkringsmässiga skäl att låta försäkringsbolagen själva styra över användandet av undantag i barnförsäkringsvillkor. Eftersom det saknas tydlig ledning kring när behovet av försäkringsskydd väger tyngre än försäkringstekniska hänsyn och därmed i vilka situationer det inte är tillåtet att använda symtomklausuler, blir innebörden i praktiken att det är helt upp till försäkringsbolagen att bedöma vilka ansvarsbegränsningar som är nödvändiga för att barnförsäkringar ska erbjudas. 63 Prop. 2003/04:150 s. 130. A.prop. s. 525. 65 A.prop. s. 525. 66 A.prop. s. 274-275. 67 SOU 1986:56 s. 330. 64 25 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter Enligt dagens reglering måste föreställningen om att symtomklausuler alltid är tillåtna i barnförsäkringsvillkor därmed anses befogad. Den fråga som uppstår är dock om en sådan ordning kan anses rimlig. I enlighet med regeringens mening är det motiverat att använda symtomklausuler om det är praktiskt omöjligt eller förenat med avsevärda olägenheter att inhämta upplysningar och det samtidigt finns påtagliga försäkringsmässiga skäl att göra undantag för äldre sjukdomar.68 Vår tolkning av detta är att bedömningen ska göras utifrån avvägningen mellan behovet av försäkringsskydd och försäkringstekniska hänsyn. Det faktum att försäkringsbolagen har svårt att inhämta hälsouppgifter motiverar onekligen att ansvarsbegränsningar används bland yngre barn, som inte på ett tillförlitligt kan uttala sig om sin hälsa och där dokumenterade hälsouppgifter kan saknas. Symtomklausulerna fyller i dessa fall en väsentlig funktion för försäkringsbolagen då risken för moturval reduceras. Genom att tillämpa ansvarsbegränsningar, och på så vis undvika att genomföra grundliga utredningar om den enskildes hälsa, gynnas även bolagen ekonomiskt. När det gäller barn som är till exempel tolv år eller äldre kan emellertid tillåtligheten av symtomklausuler ifrågasättas. Barn som uppnått en sådan ålder kan rimligen själva, eller i samråd med sina föräldrar, lämna fullgoda upplysningar om sitt mående. Uppgifterna kan sannolikt även kompletteras av journaler från läkare eller skolhälsovård. Försäkringsbolagens inhämtande av upplysningar bör då varken anses vara praktiskt omöjligt eller förenat med avsevärda olägenheter. Det finns inte heller i övrigt något som talar för att upplysningsplikten inte hade kunnat ge ett tillräckligt skydd för försäkringskollektivet i dessa situationer. Mot en sådan ordning, där upplysningsplikten gäller fullt ut för äldre barn, kan möjligen invändningar riktas från försäkringsbranschens sida. Regeringen uttalade nämligen i propositionen att det avgörande för tillämpligheten av rekvisitet försäkringens art är vad som allmänt sett, och inte i det enskilda fallet, framstår som försäkringstekniskt nödvändigt för försäkringstypen. 69 Enligt vår mening bör dock barn över en viss ålder inte betraktas som enskilda fall, utan istället skulle metoden innebära en generell tillämpning för en på förhand urskiljbar grupp. Med hänsyn till vad som i övrigt framförts utifrån 12 kap. 5 § FAL är det inte rimligt att bedöma alla barn lika bara för att de omfattas av samma typ av försäkring. 68 69 Prop. 2003/04:150 s. 130. A.prop. s. 525. 26 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter 4.2 Lagregeln i förhållande till olika ansvarsbegränsningar Enligt förarbetena framgår tydligt att 12 kap. 5 § FAL tar sikte på egentliga och oegentliga symtomklausuler.70 Med egentliga symtomklausuler menas försäkringsvillkor som undantar sjukdomar som har visat symtom innan försäkringen tecknades men som då ännu inte brutit ut. Oegentliga symtomklausuler utesluter istället sjukdomar som inte visat symtom vid försäkringens tecknande men som den försäkrade då bar anlag för. Gemensamt för klausulerna är att ingen av dem grundar sig på uppgifter om den försäkrades hälsotillstånd, utan utgör objektiva begränsningar av försäkringsskyddet. Vad gäller andra ansvarsbegränsningar har regeringen valt att endast till viss del behandla dem i propositionen, varför ledningen är mindre tydlig. I de fall inget särskilt uttalas framstår det i princip som klart att de faller utanför lagens tillämpningsområde i egenskap av omfattningsbegränsningar. Något som försvårar en sådan slutsats är dock att lagstiftaren har definierat omfattningsbegränsningar som att de undantar sjukdomar oavsett när de uppträder.71 Detta innebär att klausuler som undantar specifika sjukdomar om de uppstår före eller efter en viss ålder inte utgör omfattningsbegränsningar enligt ordalydelsen. Men överensstämmer en sådan slutsats verkligen med en generell tolkning av 12 kap. 5 § FAL? För att en klausul ska omfattas av lagregeln krävs att de utpekade sjukdomarna är ”gamla”, det vill säga att de visat symtom innan försäkringens tecknande, är medfödda eller hänförliga till anlag. Eftersom undantagen för specifika sjukdomar inte tar hänsyn till någon av de angivna faktorerna talar det för att de avser framtida risker. Mot bakgrund av produktfrihetsprincipens styrka inom försäkringsrätten drar vi därför slutsatsen att aktuella ansvarsbegränsningar faller utanför lagregelns tillämpningsområde. En annan typ av ansvarsbegränsningar som har behandlats i propositionen är undantag som utesluter försäkringsskydd under en viss tid efter försäkringens tecknande, så kallade karenstider. I propositionen framgår förvisso att det förefaller klart att ett villkor, som innehåller en tidsgräns på till exempel en månad från tecknandet, i praktiken tar sikte på ”gamla” sjukdomar och ska omfattas av samma regler som symtomklausuler. Det framgår även tydligt att klausuler med en karenstid på två år avser framtida sjukdomar.72 Men vad 70 Prop. 2003/04:150 s. 274. A.prop. s. 275 72 A.prop. s. 525. 71 27 DEL I – Uppsatsens utgångspunkter gäller för andra tider än de angivna, till exempel klausuler med karenstider på sex månader? Eftersom sex månader tidsmässigt ligger närmare en månad än två år, skulle möjligen klausulen anses ta sikte på sjukdomar som den försäkrade hade vid tecknandet. Men kan verkligen en sådan förenkling göras? Det går inte att utesluta att lagstiftaren valde att ange just en månad och två år som exempel för att tiden däremellan är svårbedömd. För att kunna besvara frågan måste vi sannolikt se bortom det uttryckliga uttalandet kring månader och istället analysera försäkringsbolagens motiv med tidsgränsen. Vad kan då vara anledningen till att man valt att undanta sjukdomar som uppstår under de första sex månaderna av försäkringstiden? Ett syfte skulle möjligen kunna vara att bolagen anser att försäkringstagaren inte betalat tillräckliga premiekostnader för att förtjäna försäkringsskydd efter så kort försäkringstid. Motiveringen kan dock inte anses trolig, med hänsyn till att endast vissa bolag uppställer en sådan tidsgräns 73 samt att problemet hade kunnat lösas med en förhöjd första premie. Den enda sannolika förklaring vi därutöver kan finna är att klausulerna rent faktiskt tar sikte på ”gamla” sjukdomar. Detta betyder att 12 kap. 5 § FAL är tillämplig även på klausuler som medför en karenstid på sex månader. 73 Se bilaga 2 och 3. 28 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor 5. En granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor I enlighet med vad vi ovan anfört är det inte ovanligt att barnförsäkringar innehåller olika typer av ansvarsbegränsande klausuler. I nuläget saknas dock en tydlig bild av i vilken utsträckning försäkringsbolagen använder sig av klausulerna i individuella- och kollektiva barnförsäkringsvillkor, samt hur utformningen av dem ser ut. Vi har därför för avsikt att inledningsvis presentera vår granskning av ansvarsbegränsningarna för att därefter analysera vilka effekter utformningen av dem medför. 5.1 Förekomsten och utformningen av symtomklausuler och övriga undantag 5.1.1 Symtomklausuler i egentlig bemärkelse Samtliga barnförsäkringsvillkor som granskats innehåller egentliga symtomklausuler. I 85 procent av fallen uttrycks dessa som att försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – om symtom visat sig innan försäkringen började gälla.74 I några av dem görs även ett förtydligande i form av att detta är oberoende av om diagnos kunnat fastställas först efter försäkringens begynnelsedag.75 Vad försäkringsbolagen mer konkret avser med att symtom visat sig före försäkringens tecknande besvaras endast i en individuell barnförsäkring. Den tidpunkt som avses är då den första sjukvårdskontakten togs med anledning av symtomen för sjukdomen eller kroppsfelet.76 I de 15 procent, tre av 20 stycken, barnförsäkringsvillkor som saknar snarlika skrivningar är klausulerna istället positivt utformade. Med detta menas att de är formulerade som villkor för att försäkringen ska tillämpas och således inte som undantag från försäkringens tillämpningsområde. Vilken betydelse den omvända utformningen kan ha för bevisbördan återkommer vi till nedan under avsnitt 5.2.2.1. I sammanhanget kan först konstateras att ordvalen i de omvända egentliga symtomklausulerna skiljer sig från de övriga klausulerna. För rätt till ersättning förutsätts i en individuell barnförsäkring att sjukdom ska ha börjat under försäkringstiden.77 På ett liknande sätt följer av en gruppförsäkring att sjukdom eller påvisat symtom på sjukdom första gången ska ha visat sig under försäkringstiden, men även 74 En snarlik skrivning återfinns i 10 av 11 individuella försäkringar (DF s. 12, F s. 19, GF s. 7, If s. 6, Lf s. 22, M s. 6, MTF s. 7, SA s. 13, S s. 7, TH s. 7), samt i 7 av 9 gruppförsäkringar (AF s. 19, If s. 24, Lf s. 15, Mov s. 20, SA s. 80, S s. 35, TH s. 20). 75 Detta framgår av 2 av de 10 individuella försäkringarna där skrivningen förekommer (GF s. 7, SA s. 13) samt av 3 av de 7 gruppförsäkringarna (AF s. 19, SA s. 80, S s. 35). 76 Se individuell försäkring F s. 19. 77 Individuell försäkring LRF s. 1. 29 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor att försäkringen ska ha varit i kraft i minst sex månader.78 I en annan gruppförsäkring framgår endast att rätt till ersättning förutsätter att försäkringen har varit gällande i minst sex månader för barnet.79 Sjukdom eller symtom på sjukdom ska således visa sig under försäkringstiden även enligt denna, även om det inte uttryckligen framgår. I den individuella försäkringen samt den gruppförsäkring som är mer utförlig till sin utformning förklaras vidare vad begreppen sjukdomen börjat respektive visat sig under försäkringstiden betyder. I det ena fallet anses sjukdomens början vara den dag läkarvård första gången erhålles på grund av sjukdomen eller då läkare påvisat symtom på sjukdomen. 80 I det andra fallet anses sjukdom ha visat sig den dag första sjukvårdskontakt togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom, oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. 81 I den andra gruppförsäkringen framgår istället en definition av den allmänna karenstiden, där det anges att det är försäkringen aldrig gäller om symtom visat sig innan försäkringen varit gällande i sex månader.82 5.1.2 Symtomklausuler i oegentlig bemärkelse I barnförsäkringsvillkor används symtomklausuler i oegentlig bemärkelse inte i lika stor utsträckning som de egentliga, utan återfinns istället i drygt 45 procent av de individuella- och i drygt 44 procent av gruppförsäkringarna.83 Utformningen av dem skiljer sig åt mellan olika försäkringsvillkor men uttrycks vanligtvis i enlighet med det följande; Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – där symtomen visat sig först sedan försäkringen tecknats, om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt att: - åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit eller olycksfall som inträffat under första levnadsmånaden, eller - anlag till åkomman funnits vid födelsen. Något som är gemensamt för samtliga försäkringsvillkor som innehåller symtomklausuler i oegentlig bemärkelse är att ansvarsbegränsningarna tillämpas endast om symtom på åkomman 78 Gruppförsäkring FL s. 47. Gruppförsäkring F s. 44. 80 Individuell försäkring LRF s. 1. 81 Gruppförsäkring FL s. 47 och Gruppförsäkring F s. 44. 82 Gruppförsäkring F s. 44. 83 Oegentliga symtomklausuler återfinns i 5 av 11 individuella försäkringar (DF s. 12, If s. 6, M s. 6, MTF s. 7, S s. 7), samt 4 av 9 gruppförsäkringar (AF s. 20, If s. 21, Mov s. 20, S s. 35). 79 30 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor första gången visat sig före barnet uppnått en viss ålder. Det vanliga är att försäkringen gäller fullt ut om symtom visat sig först efter det att barnet fyllt sex år.84 I en gruppförsäkring gäller istället att barnet ska ha fyllt fyra år och genomgått fyraårskontrollen eller motsvarande läkarundersökning. I annat fall gäller begränsningarna till dess att barnet fyllt åtta år.85 Begreppet sannolikt används i samtliga oegentliga symtomklausuler, förutom ett villkor. I detta anges istället att det ska vara övervägande sannolikt.86 Vidare motiveras vad som avses med anlag i några försäkringsvillkor. 87 Det uttrycks som sådana genetiskt betingade rubbningar som – oberoende av levnadssätt och miljö – kommer att orsaka dödsfall, sjukdom eller handikapp. I vissa försäkringsvillkor förekommer även en annan utvidgning av klausulens lydelse som innebär att även åkommor som sannolikt har uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning undantas från ersättning.88 För att illustrera vilka sjukdomar och tillstånd som kan komma att omfattas av de oegentliga symtomklausulerna anges exempel på åkommor i två individuella försäkringsvillkor.89 I två individuella försäkringsvillkor samt i en gruppförsäkring är det däremot mer oklart om de uppräknade sjukdomar utgör exempel på ”medfödda” sjukdomar som omfattas av den oegentliga symtomklausulen. 90 Även om placeringen är förvirrande framstår det dock i samtliga tre fall som att försäkringen undantar de utpekade sjukdomarna särskilt. Detta tyder på att så kallade undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst är för handen, snarare än att skrivelserna utgör exempel på ”medfödda” sjukdomar. Slutligen ska nämnas att skrivningen i avsnittets första stycke förekommer i ytterligare en individuell försäkring samt i en gruppförsäkring.91 Eftersom skrivelsen används i fråga om epilepsi och två ögonsjukdomar har vi dock valt att inte räkna in försäkringarna i de inledande procentsatserna som tar sikte på klausuler av mer generell karaktär. I gruppförsäkringen finns 84 Gränsen på sex år framgår av samtliga 5 individuella försäkringar (DF s. 12, If s. 6, M s. 6, MTF s. 7, S s. 7) samt av 3 av de 4 gruppförsäkringarna (AF s. 20, If s. 21, S s. 35). 85 Gruppförsäkring Mov s. 20. 86 Se gruppförsäkring Mov s. 20. 87 Detta framgår av 1 av de 5 individuella försäkringar där oegentliga symtomklausuler återfinns (S s. 7) samt av 2 av de 4 gruppförsäkringarna (AF s. 20, S s. 35). 88 Detta framgår inte av någon individuell försäkring men av 3 av de 4 gruppförsäkringarna (AF s. 20, Mov s. 20, S s. 35). 89 Exemplifiering framgår av 2 av de 5 individuella försäkringarna som innehåller skrivelsen (M s. 6, MTF s. 7). 90 Se individuella försäkringar DF s. 12 – villkor D.1.2. och S s. 7 – villkor E.1.1.2, samt gruppförsäkring S s. 35 – villkor 10.11.3. 91 Individuell försäkring Lf s. 23 respektive gruppförsäkring Lf s. 16. 31 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor emellertid en begränsning av mer allmän natur enligt vilken försäkringen inte gäller för sjukdom, kroppsfel eller psykomotorisk utvecklingsförsening respektive utvecklingsstörning – och inte heller för följderna av sådana tillstånd – där symtom… har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden.92 Eftersom denna endast till liten del liknar övriga ovan anförda oegentliga symtomklausuler har vi valt att inte heller låta detta villkor ingå i procentsatsen som rör gruppförsäkring. 5.1.3 Undantag för specifika sjukdomar 5.1.3.1 Rena undantag I såväl individuella- som kollektiva barnförsäkringar är det vanligt förekommande med klausuler som undantar utpekade sjukdomsgrupper och/eller specifika sjukdomar från försäkringsskydd, utan hänsyn till när de uppkommer. Vissa av försäkringarna utesluter all ersättning, medan andra lämnar viss ekonomisk kompensation. Som ett exempel på det senare kan nämnas ett villkor ur Folksams individuella barnförsäkring. I enlighet med klausulen lämnas, vid vissa angivna åkommor, endast ersättning för medicinsk invaliditet med högst tio procent av försäkringsbeloppet.93 Klausulerna, av oss kallade rena undantag, används i 100 procent av de individuella barnförsäkringarna och cirka 78 procent av gruppförsäkringarna.94 I de två gruppförsäkringar som saknar rena undantag återfinns istället objektiva begränsningar och i den ena används en oegentlig symtomklausul med åldershänsyn. 95 I likhet med vad som kommer att framgå i avsnitt 5.1.3.4 kan effekten av att ha en oegentlig symtomklausul bli densamma som att ha ett rent undantag, då båda typerna kan ta sikte på medfödda sjukdomar. I 17 procent av de individuella barnförsäkringarna återfinns klausuler som visserligen utesluter vissa sjukdomar, tillstånd och besvär från ersättning, men som skiljer från övriga rena undantag genom att inte undanta samma typ av sjukdomsgrupper och sjukdomar. Till skillnad från vad som kommer att framgå nedan tar dem sikte på lindrigare sjukdomar som till 92 Se gruppförsäkring Lf s. 15-16 – villkor B.6.2 punkt 2. Se individuell barnförsäkring F s. 19. 94 Rena undantag förekommer i samtliga individuella försäkringar (DF s. 13, F s. 19 – viss ersättning lämnas, GF s. 8, If s. 6, LRF s. 2, Lf s. 22-23, M s. 4, MTF s. 5, SA s. 13, S s. 7, TH s. 7 – viss ersättning vid psykisk sjukdom) samt i 7 av 9 gruppförsäkringar (F s. 44 – viss ersättning lämnas, If s. 21, Lf s. 16, Mov s. 20, SA s. 78, S s. 35 – villkor 10.11.1, TH s. 38 – viss ersättning lämnas). 95 De två återstående bolagen är AF samt FL. AF är det bolag som använder en oegentlig symtomklausul. FL tillämpar istället en allmän karenstid. 93 32 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor exempel brytningsfel, skelning och kortvuxenhet.96 I syfte att ge en översiktlig bild av i vilken utsträckning specifika sjukdomsgrupper och sjukdomar omfattas av de rena undantagen följer här en uppställning av sådana som undantas i störst utsträckning av försäkringsvillkoren: - neuropsykiatriska störningar, ICD F70-99 97 , såsom ADHD, DAMP, autism, Aspergers syndrom och utvecklingsförsening – återfinns i nästan 89 procent av de rena undantagen98 - dyslexi, ICD R48 – återfinns i nästan 56 procent av de rena undantagen99 - sjukdomar inom centrala nerv- och muskelsystemet, till exempel cerebral pares och muskelförtvining, ICD G11-12, G60, G71, G80 – återfinns i nästan 56 procent av de rena undantagen100 - missbildning och kromosomavvikelse, ICD Q00-99, till exempel Downs syndrom och missbildning i inre organ – återfinns i nästan 56 procent av de rena undantagen101 - blödarsjuka, ICD D66-67 – återfinns i nästan 56 procent av de rena undantagen102 - sensorieneural hörselnedsättning, ICD H90 – återfinns i nästan 56 procent av de rena undantagen103 - psykiska sjukdomar och beteendestörningar, ICD F00-F69, såsom ätstörningar, utbrändhet och depressiva tillstånd – återfinns i drygt 44 procent av de rena undantagen104 96 Se individuella försäkringar M s. 4 och MTF s. 5. Vissa av försäkringarna som hänvisats innehåller mindre avvikelser från angivna koder. Utskrivna koder ska därmed endast läsas som de vanligast angivna koderna, vid undantag av sjukdomsgruppen eller sjukdomen. 98 Sjukdomsgruppen undantas i totalt 16 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 9 av 11 individuella försäkringar (DF s. 13, F s. 19, GF s. 8, If s. 6, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, S s. 7, TH s. 7) respektive samtliga 7 gruppförsäkringar (F s. 44, If s. 21, Lf s. 16, Mov s. 20, SA s. 78, S s. 35, TH s. 38). 99 Sjukdomen undantas i totalt 10 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (GF s. 8, If s. 6, Lf s. 23, M s. 4, MTF s. 5, S s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (If s. 21, Lf s. 16, Mov s. 20, S s. 35). 100 Sjukdomsgruppen undantas i totalt 10 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, GF s. 8, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, TH s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (F s. 44, Lf s. 16, SA s. 78, TH s. 38). 101 Sjukdomsgruppen undantas i totalt 10 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, GF s. 8, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, TH s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (F s. 44, Lf s. 16, SA s. 78, TH s. 38). 102 Sjukdomen undantas i totalt 10 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, GF s. 8, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, TH s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (F s. 44, Lf s. 16, SA s. 78, TH s. 38). 103 Sjukdomen undantas i totalt 10 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, GF s. 8, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, TH s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (F s. 44, Lf s. 16, SA s. 78, TH s. 38). 104 Sjukdomsgruppen undantas i totalt 8 av de 18 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 4 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, If s. 8, SA s. 13, TH s. 7) respektive 4 av 7 gruppförsäkringar (F s. 44, If s. 21, SA s. 78, TH s. 38). 97 33 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor I ett flertal försäkringsvillkor används även en annan metod, som närmast liknar rena undantag, då effekten av klausulerna blir att särskilda åkommor helt utesluts från försäkringens tillämpningsområde. Metoden går ut på att försäkringsbolagen vid förklaring av begrepp uttrycker att som sjukdom avses inte… följt av ett antal uppräknade åkommor. De åkommor som vanligtvis inte anses utgöra sjukdom i försäkringens mening är brytningsfel eller skelning som inte orsakats av sjukdom, dyslexi, dyskalkyli eller andra inlärningshinder, samt kortvuxenhet.105 5.1.3.2 Undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande eller symtoms uppkomst I 13 av de 20 granskade försäkringsvillkoren, det vill säga i totalt 65 procent, förekommer även klausuler som till viss del påminner om rena undantag, men skiljer sig från dem genom att ta hänsyn till när utpekade sjukdomar uppstår. I cirka 64 procent av de individuella- och 44 procent av gruppförsäkringarna tar klausulerna sikte på situationer där försäkringen tecknats efter det att barnet uppnått en viss ålder, oftast tio år.106 I dessa fall är det även vanligt att en specifik karenstid uppställs, det vill säga att som förutsättning för ersättning gäller att sjukdomen inte får bli aktuell innan i regel två år förflutit från att försäkringen trädde ikraft.107 Till skillnad från de rena undantagen omfattar samtliga undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande psykiska sjukdomar och beteendestörningar såsom ätstörningar, utbrändhet och depressiva tillstånd. Sjukdomsgruppen med ICD-kod F00-F69 förekommer därför helt klart i störst utsträckning. Utförd granskning visar även att sjukdomsgrupper och sjukdomar som vanligen omfattas av de rena undantagen endast till liten del förekommer bland aktuella undantag. Neuropsykiatriska störningar, sjukdomar inom centrala nerv- och muskelsystemet, missbildning och kromosomavvikelse, blödarsjuka samt 105 Metoden används, utöver rena undantag, i 5 individuella försäkringsvillkor (DF s. 5, LRF s. 1, Lf s. 9, SA s. 13, TH s. 7) samt i 3 gruppförsäkringar (Lf s. 12, SA s. 80, TH s. 38). 106 Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande återfinns i 7 av 11 individuella försäkringsvillkor samt i 4 av 9 gruppförsäkringsvillkor. Tio års ålder gäller i 5 av de 7 individuella försäkringarna (If s. 6, Lf s. 23, M s. 6, MTF s. 7, S s. 7 – villkor E.1.1.3) samt i 2 av de 4 gruppförsäkringarna (If s. 21, Lf s. 16). I en individuell och en gruppförsäkring är åldersgränsen istället satt till tolv år (DF s. 13 respektive Mov s. 20). Vidare är åldersgränsen satt till sex år i en individuell och en gruppförsäkring där ett och samma försäkringsbolag är försäkringsgivare (F s. 19 respektive F s. 44). 107 Den specifika karenstiden framgår av totalt 10 av de 11 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande återfinns. Tidsgränsen på två år framgår av 4 av de 7 individuella försäkringarna (DF s. 13, If s. 6, M s. 6, MTF s. 7) samt i 2 av de 4 gruppförsäkringarna (If s. 21, Mov s. 20). I en individuell och en gruppförsäkring, båda från samma försäkringsbolag, är tiden istället satt till fyra år (Lf s. 23 respektive Lf s. 44), medan en ettårsgräns förekommer i en individuell och en gruppförsäkring där ett och samma försäkringsbolag är försäkringsgivare (F s. 19 respektive F s. 44). I en individuell försäkring saknas en specifik karenstid (S s. 7 – villkor E.1.1.3). 34 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor sensorieneural hörselnedsättning återfinns enbart i drygt 18 procent av undantagen.108 Med en förekomst på drygt 36 procent är det istället vanligare att fetma, kroniskt smärttillstånd utan klar organisk orsak respektive kroniskt mag-/tarmbesvär utan klar organisk orsak omfattas.109 I cirka 27 procent av de individuella- och 11 procent av gruppförsäkringsvillkoren förekommer även, i vissa fall utöver nämnda undantag, klausuler som undantar specifika sjukdomar som visat symtom före eller efter att barnet uppnått en viss ålder. 110 I en individuell försäkring täcks inte psykiska sjukdomar, syndrom samt beteendestörningar där symtom visat sig först efter tio års ålder. 111 Till skillnad från detta görs i de övriga försäkringarna undantag för specifika sjukdomar om symtom visat sig före sex års ålder.112 De sjukdomar som omfattas av undantagen är av mer varierad karaktär än vad som framgått gällande rena undantag och undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande. Två av de fyra undantagen stämmer helt överens med varandra och bidrar därför till att bland annat följande sjukdomsgrupper omfattas av minst 50 procent av aktuella undantag; sjukdomar inom nerv- och muskelsystemet, missbildningar och kromosomavvikelser, ämnesomsättningssjukdomar samt ögon- och öronsjukdomar. 113 Till skillnad från undantagen för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande omfattas psykiska sjukdomar endast till 25 procent av undantagen.114 108 Angivna sjukdomsgrupper och sjukdomar omfattas av totalt 2 av de 11 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande återfinns; individuell försäkring F s. 19 respektive gruppförsäkring F s. 44. 109 Samtliga sjukdomar omfattas av totalt 4 av 11 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande återfinns. Fetma förekommer i 3 individuella försäkringar (F s. 19, M s. 6, MTF s. 7) respektive i en gruppförsäkring (F s. 44). De övriga sjukdomarna förekommer också i 3 individuella försäkringar (If s. 6, M s. 6, MTF s. 7) respektive i en gruppförsäkring (If s. 21). 110 I enlighet med avsnitt 5.1.2 har redan konstaterats att de skrivningar som återfinns i anslutning till de oegentliga symtomklausulerna utgör sådana undantag och således inte är att anse som exempel på ”medfödda” sjukdomar. 111 Se individuell försäkring GF s. 8. 112 Se individuella försäkringar DF s. 12 och S s. 7 – villkor E.1.1.2, samt gruppförsäkring S s. 35 – villkor 10.11.3. 113 Angivna sjukdomsgrupper omfattas av totalt 2 av de 4 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid symtoms uppkomst återfinns; en individuell försäkring S s. 7 respektive en gruppförsäkring S s. 35. Sensorieneural hörselnedsättning omfattas dock av ytterligare en individuell försäkring, DF s. 12. 114 Sjukdomsgruppen omfattas av totalt 1 av de 4 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid symtoms uppkomst återfinns; individuell försäkring GF s. 8. 35 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor 5.1.3.3 Hur specifika sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar definieras i försäkringsvillkoren En fråga som rör samtliga typer av undantag för specifika sjukdomar, är hur tydligt undantagen uttrycks i respektive försäkringsvillkor. Framgår det på ett klart och tydligt sätt vilka sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar som försäkringen gäller för, eller om det finns risk för att försäkringstagaren får en felaktig bild av försäkringsskyddet? I syfte att öka möjligheterna för läsaren att ta till sig resonemanget ska inledningsvis förklaras vad ICD-koder innebär. ICD betyder International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems och är en internationell sjukdomsklassifikation som skapats av Världshälsoorganisationen (WHO). Socialstyrelsen har publicerat svenska versioner av klassificeringen, den senaste med titeln Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10-SE). 115 ICD-koder har tillkommit i syfte att möjliggöra klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem som är orsak till människors död eller kontakter med hälso- och sjukvården. För att kunna leva upp till detta mål innehåller klassifikationen en mängd olika symtom, onormala fynd, besvär och sociala förhållanden, utöver de traditionella sjukdomsdiagnoserna.116 När det gäller rena undantag kombinerar försäkringsbolagen i nästan 58 procent av fallen användandet av sjukdomsgrupper och sjukdomar i klausulerna. 117 Oavsett metod framgår i samtliga dessa fall ICD-koder. Om en sjukdomsgrupp anges är det även ofta förekommande att exempel på sjukdomar som tillhör gruppen framgår. För att illustrera hur undantagna sjukdomsgrupper respektive sjukdomar definieras i de rena undantagen ges här två exempel: - Sjukdomsgrupp, med exempel; Neuropsykiatrisk störning ICD F70-F99 till exempel ADHD, Aspergers syndrom, autism och utvecklingsförsening - Sjukdom; Blödarsjuka ICD D66 och D67 eller Epilepsi ICD G40 I fråga om undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande eller symtoms uppkomst definieras sjukdomsgrupper och sjukdomar sällan lika specifikt. Endast i en individuell115 Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10-SE), s. 2-3. 116 Se http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder. 117 Sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar anges inklusive ICD-koder i totalt 11 av 19 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 6 av 11 individuella försäkringar (F s. 19, GF s. 8, LRF s. 2, Lf s. 22, SA s. 13, TH s. 7) respektive av 5 av 8 gruppförsäkringar (F s. 44, FL s. 47, Lf s. 16, SA s. 78, TH s. 38-39). 36 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor respektive en gruppförsäkring återfinns en sådan utförlig definition.118 Det är istället vanligare att endast sjukdomsgrupper med tillhörande ICD-koder anges, och att exempel på sjukdomar därmed utelämnas.119 En annan variant, som enbart förekommer i en individuell- respektive en gruppförsäkring, är att enbart ange ICD-koder. Den försäkrade är i dessa fall hänvisad till den svenska versionen av den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem, fastställd av WHO, för att ta reda på deras innebörd. Alternativet som försäkringarna ger är att den försäkrade granskar andra villkor i dem där ICD-koderna anges tillsammans med exempel.120 Metoden att endast ange ICD-koder fungerar dock mindre bra i vissa fall. I den individuella försäkringen där endast ICD-koder angivits avseende undantag med åldershänsyn uppstår problem. I undantaget för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande har psykisk sjukdom delats in i två grupper, ICD F00-F69 respektive F70-F99. I det rena undantaget i försäkringsvillkoren anges däremot dessa grupper som en enhet, psykiska sjukdomar ICD F00-F99. I detta fall anges, till skillnad från det förra, exempel på sjukdomar men då bara ur den ena av grupperna, F70-F99. Vid en jämförelse av klausulerna är det därför svårt att förstå vilka sjukdomar som omfattas av vilka undantag. De vid ICD F00-F99 angivna exemplen innefattar inte det vi i dagligt tal kallar psykisk sjukdom, såsom ätstörningar och depression, trots att de omfattas av den gruppen F00-F69. Konsekvensen blir att försäkringstagaren riskerar att bli missledd kring försäkringsskyddets omfattning. Det är inte heller alltid som försäkringsbolagen gör hänvisningar till ICD-koder i sina villkor. I drygt 42 procent av de rena undantagen undantas sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar utan efterföljande ICD-koder. 121 Detsamma gäller i fråga om undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande eller symtoms uppkomst, men procentsatsen uppgår istället till drygt 46 procent av dem. 122 Bristen på sådan specificering innebär att 118 Se individuell försäkring Lf s. 23 samt gruppförsäkring Lf s. 16. Detta följer av totalt 3 av 13 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande eller symtoms uppkomst återfinns; 2 av 8 individuella försäkringar (GF s. 8, S s. 7 – villkor E.1.1.2 och E.1.1.3, gäller dock bara i fråga om psykiska sjukdomar) respektive 1 av 5 gruppförsäkringar (S s. 35 – villkor 10.11.3). 120 Se individuell försäkring F s. 19 och s. 4 respektive gruppförsäkring F s. 44 och s. 7. 121 Sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar anges utan ICD-koder i totalt 8 av 19 försäkringsvillkor där rena undantag återfinns; 5 av 11 individuella försäkringar (DF s. 13, If s. 6, M s. 4, MTF s. 5, S s. 7 – villkor E.1.1.1) respektive 3 av 8 gruppförsäkringar (Mov s. 20, If s. 21, S s. 35 – villkor 10.11.1). 122 Sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar anges utan ICD-koder i totalt 6 av 13 försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar med åldershänsyn vid försäkringens tecknande eller symtoms uppkomst återfinns; 4 av 8 119 37 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor klausulerna kan tolkas såväl snävare som vidare än avsett, en omständighet som gör villkoret otydligt. 5.1.3.4 Förhållandet mellan oegentliga symtomklausuler och undantag för specifika sjukdomar En intressant aspekt är hur oegentliga symtomklausuler och undantag för specifika sjukdomar förhåller sig till varandra. En sjukdom som undantas specifikt enligt ett villkor skulle nämligen också kunna omfattas av en oegentlig symtomklausul. Förklaringen är att vissa av de utpekade sjukdomarna anses vara medfödda. Med utgångpunkt i bilaga 2 och 3 kan på ett enkelt sätt framräknas att såväl en oegentlig symtomklausul med åldershänsyn som undantag för specifika sjukdomar förekommer i 40 procent av samtliga granskade försäkringsvillkor.123 På samma sätt kan konstateras att undantag för specifika sjukdomar förekommer i 50 procent av de villkor där oegentliga symtomklausuler saknas.124 Undantagen för specifika sjukdomar finns således i försäkringsvillkor där oegentliga symtomklausuler både finns och saknas. I syfte att kunna bedöma konsekvenserna av detta måste till att börja med i korthet beröras hur undantagna sjukdomar kan anses som medfödda. Det är inte en oproblematisk uppgift att kategorisera sjukdomar som medfödda, eller inte. Ofta kan inte ett jakande eller nekande svar ges. I många fall finns tydlig forskning om sjukdomars nedärvning, men fortsatt är ändå omständigheterna i det enskilda fallet av sådan betydelse att ett generellt svar inte kan ges. Det är även vanligt att vissa anlag innebär att man löper en större risk att drabbas av sjukdom, utan att sjukdomen i sig är att anse som medfödd.125 I nästan 39 procent av de försäkringsvillkor där undantag för specifika sjukdomar används underlättas kategoriseringen genom att det vid benämningen av sjukdomen bokstavligen framgår att medfödda sjukdomar avses. 126 Utöver detta visas i ett individuella försäkringar (DF s. 12-13 – villkor D.1.2 och D.1.4, If s. 6, M s. 6, MTF s. 7) respektive 2 av 5 gruppförsäkringar (If s. 21, Mov s. 20). 123 Båda typerna förekommer i totalt 8 av de 20 granskade försäkringsvillkoren; se de individuella försäkringarna DF, If, M, MTF och S, samt gruppförsäkringarna If, Mov och S. 124 Detta följer av totalt 10 av de 20 granskade försäkringsvillkoren; se de individuella försäkringarna F, GF, LRF, Lf, SA och TH, samt gruppförsäkringarna F, Lf, SA och TH. 125 Telefonsamtal med Cecilia Lund, ST-läkare i allmänmedicin, Uppsala Läns Landsting. 126 Procentsatsen grundar sig i att 7 av de 18 försäkringsvillkoren innehåller någon eller några av följande exempel. Medfödda ämnesomsättningssjukdomar används i totalt 6 villkor; 3 individuella försäkringar (Lf s. 22, S s. 7, TH s. 7) respektive 3 gruppförsäkringar (Lf s. 16, S s. 35, TH s. 38). Medfödda virussjukdomar respektive Andra medfödda infektionssjukdomar och parasitsjukdomar används vardera i totalt 5 villkor; 3 individuella försäkringar (GF s. 8, Lf s. 22, S s. 7) respektive 2 gruppförsäkringar (Lf s. 16, S s. 35). Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser används i totalt 3 villkor; 2 individuella försäkringar (GF s. 8, S s. 7) respektive en gruppförsäkring (S s. 35). Medfödda sjukdomar inom nerv- och muskelsystemet 38 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor försäkringsvillkor att utpekade sjukdomar betraktas som medfödda genom att de räknas upp under tilläggsförsäkringen för just medfödda sjukdomar.127 Vad blir då skillnaden om undantagen omfattas av en oegentlig symtomklausul eller ett undantag för specifik sjukdom? Om båda klausulerna är tillämpliga blir konsekvensen för ersättningen densamma, så har det alls någon betydelse? I de fall där ersättning uteblir till följd av att undantag för specifika sjukdomar tillämpas är beskedet sannolikt väntat. För den påläste försäkringstagaren kan kunskapen till och med ha funnits redan innan försäkringens tecknande. Förklaringen är att undantagen för specifika sjukdomar på ett tydligare sätt visar vilka risker som inte omfattas av försäkringsskyddet och att förutsebarheten därmed ökar för såväl försäkringsbolagen som försäkringstagare. Om en försäkringstagare blir nekad försäkringsersättning på grund av en oegentlig symtomklausul blir situationen sannolikt en annan. Eftersom det sällan är uppenbart, ens med medicinsk kunskap, vilka sjukdomar som är medfödda är beskedet vanligtvis inte alls förutsebart. En fördel med osäkerheten kring klausulens omfattning är visserligen att försäkringstagaren kan överklaga beslutet med viss möjlighet att få rätt mot bolaget. Trots att försäkringsbolagens avsikt varit att undanta en viss sjukdom kan ersättning ändå komma att utges. Ett sådant utrymme saknas däremot i fråga om undantag för specifika sjukdomar. För försäkringsbolag som använder sådana undantag istället för oegentliga symtomklausuler behöver inte negativa effekter medföras. Genom att låta fler diagnoser omfattas av undantagen för specifika sjukdomar kan samma täckningsområde som för de oegentliga symtomklausulerna uppnås och risken för moturval ändå undvikas. 5.1.4 Karenstider I försäkringsvillkoren förekommer två olika typer av klausuler som innebär att försäkringen inte gäller för sjukdom eller påvisat symtom som visar sig inom en viss tid från tecknandet. Den ena typen gäller generellt, det vill säga oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till barnets ålder vid tecknandet. I vår uppsats har vi valt att kalla sådana respektive Medfödda ögon- och öronsjukdomar används vardera i totalt 2 villkor; en individuell försäkring (S s. 7) respektive en gruppförsäkring (S s. 35). 127 Se individuell försäkring If s. 7. 39 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor undantag för allmän karenstid. Om det istället är så att klausulen tar hänsyn till barnets ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar är specifik karenstid för handen. 5.1.4.1 Allmän karenstid Vad gäller frekvensen av klausuler som innefattar en allmän karenstid är denna betydligt lägre än den för speciell karenstid. I de individuella barnförsäkringsvillkoren förekommer inga sådana generella klausuler, medan det ligger annorlunda till i gruppförsäkringarna. I cirka 33 procent av samtliga gruppförsäkringar uppställs som allmän begränsning att sjukdom, eller i två fall symtom på sjukdom, som visar sig innan försäkringen varit gällande i minst sex månader för barnet, inte berättigar till ersättning. 128 I en av dessa villkor framgår som ytterligare förutsättning för ersättning att barnet dessutom måste ha fyllt två år. 129 5.1.4.2 Specifik karenstid I likhet med vad som framgår under avsnitt 5.1.3.2 130 är det vanligt förekommande att en specifik karenstid uppställs i sådana klausuler som gör undantag för specifika sjukdomar om barnet uppnått en viss ålder, vanligtvis tio år, vid försäkringens tecknande. En specifik karenstid saknas endast i ett av elva sådana undantag. En annan typ av specifik karenstid, som inte tar hänsyn till barnets ålder vid tecknandet, uppställs i en gruppförsäkring. Där är karenstiden istället hänförlig endast till vissa utpekade sjukdomar, exempelvis psykiska sjukdomar. Rätt till ersättning föreligger då enbart om försäkringen varit gällande i minst två år om någon av de angivna sjukdomarna blir aktuella.131 Utöver vad som tidigare framgått används den specifika karenstiden även i fem försäkringsvillkor utan någon hänsyn till vilken sjukdom barnet drabbas av. Istället är det avgörande när försäkringen tecknats. Har barnet uppnått tio eller tolv års ålder utgår ingen ersättning för sjukdom som i regel uppstår inom de första sex månaderna.132 128 Den allmänna karenstiden framgår av 3 av 9 gruppförsäkringar (F s. 44 – ersättning utöver läkekostnader, resekostnader m.m., FL s. 47, Mov s. 20). 129 Se gruppförsäkring FL s. 47. 130 Se speciellt fotnot nr. 108. 131 Se gruppförsäkring TH s. 36-37. 132 Detta framgår av fyra individuella försäkringar (DF s. 13, GF s. 9, Lf s. 23, S s. 7) samt av en gruppförsäkring (Lf s. 16). 40 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor Slutligen ska tilläggas att aktuella tidsgränser inte tillämpas i drygt 38 procent av de 13 försäkringsvillkor där minst en typ av specifik karenstid förekommer, om barnförsäkring är gällande i annat bolag fram till försäkringens begynnelsedag.133 5.1.5 Möjligheten till tilläggsförsäkringar Eftersom fokus i uppsatsen ligger på symtomklausuler och övriga ansvarsbegränsningar i försäkringsvillkor finns inte skäl för att redogöra för tilläggsförsäkringar i större omfattning än vad som följer nedan. Anledningen till att vi överhuvudtaget valt att i korthet behandla möjligheten är för att ge en helhetsbild av användningen av ansvarsbegränsningar. Under vissa omständigheter kan nämligen ersättning komma att lämnas för sjukdomar som omfattas av någon av de undantag som granskats ovan. I granskade försäkringsvillkor erbjuds, i cirka 64 procent av de individuella försäkringarna och 33 procent av gruppförsäkringarna, möjligheten att teckna tilläggsförsäkring. 134 Tilläggsförsäkringarna skiljer sig i stora delar åt beroende på om de återfinns i en individuell eller kollektiv försäkring, men det finns även gemensamma utgångspunkter. Till exempel utgår ersättning i form av engångsbelopp för utpekade sjukdomar som under försäkringstiden visat symtom och blivit fastställda av läkare med specialistkompetens. Med andra ord gäller fortfarande de egentliga symtomklausulerna enligt grundförsäkringen fullt ut. Det finns framför allt en betydlig skillnad mellan tilläggsförsäkringar i individuella och kollektiva barnförsäkringar. Tilläggsförsäkringarna i de individuella innebär att sjukdomar som är undantagna i grundförsäkringen ändå medför rätt till ersättning, medan de som avser gruppförsäkringar lämnar ersättning för vissa diagnoser som vanligen inte är direkt undantagna. För de individuella försäkringarnas del finns därmed goda möjligheter att försäkra vanligen undantagna sjukdomar såsom blödarsjuka, neuropsykiatriska störningar, sjukdomar inom centrala nerv- och muskelsystemet, samt missbildningar och kromosomavvikelser. Det vanliga vid gruppförsäkringar är istället att tilläggsförsäkringen ger skydd vid diagnoser som cancer, multipel skleros, stroke och hjärtinfarkt. I en 133 Detta framgår av totalt 5 av 13 försäkringsvillkor, varav samtliga är individuella försäkringar (DF s. 13, GF s. 9, Lf s. 23, M s. 6, MTF s. 7). För mer utförlig information se bilaga 2. 134 Möjligheten återfinns i 7 av 11 individuella försäkringar (GF s. 17-18, If s. 7, LRF s. 2, Lf s. 25, SA s. 35, S s. 6, TH s. 35) samt i 3 av 9 gruppförsäkringar (FL s. 49, S s. 17, TH s. 28 och 31). 41 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor gruppförsäkring finns dessutom möjlighet att teckna en vidare tilläggsförsäkring som täcker fler allvarliga sjukdomar än grundtilläggsförsäkringen.135 När det gäller tilläggsförsäkring i individuella försäkringar gäller i samtliga fall utom ett att dessa måste tecknas innan barnet har uppnått viss ålder. Det vanliga är att åldern är satt till sex månader, men i ett fall förekommer istället gränsen ett år. 136 Vidare gäller som förutsättning för ersättning, i drygt 57 procent av aktuella tillval, att Försäkringskassan ska ha beviljat vårdbidrag under försäkringstiden. 137 Tilläggsförsäkringarna i de individuella försäkringarna upphör vid utbetalning av ersättning och/eller vid årsförfallodagen efter att den försäkrade fyllt tolv, 16, 18 eller 24 år. I de tillval som har sin grund i gruppförsäkringar finns i samtliga fall möjligheten för en försäkrad att få ersättning om denne drabbas av någon av däri angivna diagnoser. En förutsättning för ersättning är i en av dessa att den försäkrade inte avlider innan diagnosen blivit fastställd, medan de två andra kräver att den försäkrade är vid liv 14 respektive 30 dagar därefter.138 I en försäkring gäller vidare att sjukdom eller symtom på sjukdomen ska ha visat sig första gången efter det att försäkringen varit i kraft i minst sex månader efter barnets födelse. 139 Utöver diagnosförsäkring finns även i samma försäkring möjlighet att teckna invaliditetstillägg, vilket kan ge ytterligare ersättning vid invaliditet till följd av olycksfall eller sjukdom som inträffat under försäkringstiden. I ett sådant fall krävs inte hälsodeklaration om tillägget tecknas innan barnet fyllt ett år. 140 5.2 Effekter av utformningen av ansvarsbegränsningarna 5.2.1 Tolkningssvårigheter I de ansvarsbegränsande klausulerna, framför allt i de objektiva begränsningarna, används många olika begrepp som ger utrymme för tolkning. Vissa skrivningar har varit föremål för tvister i domstol eller någon nämnd141, men det gäller inte det stora flertalet. Tolkningstvister 135 Jfr gruppförsäkring TH s. 28 och 32. Tilläggsförsäkring måste tecknas innan barnet uppnår sex månader i 5 av de 7 individuella försäkringarna där möjligheten finns (GF s. 17, If - http://www.if.se/web/se/Privat/Forsakringar/Barn/Pages/Tillaggsforsakring.aspx, LRF - http://www.lansforsakringar.se/lantbruk/forsakring/person/barnforsakring/tillagg/sidor/default.aspx, Lf s. 25, S), samt i en individuell försäkring innan barnet uppnått ett års ålder (SA s. 35). 137 Se individuella försäkringar GF s. 18, If s. 9, Lf s. 26 och S s. 6. 138 Den gruppförsäkring som inte ställer krav på ett visst antal dagar är TH s. 28 respektive 35, medan 14 dagar följer av S s. 17 och 30 dagar av FL s. 49. 139 Se gruppförsäkring FL s. 49. 140 Se gruppförsäkring FL s. 46 och 52. 141 Se exempelvis PFN 95-2007 för tolkning av följder av medfödd sjukdom. 136 42 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor är vanliga i försäkringsrätten men de går sällan till domstol.142 En förklaring är sannolikt den ekonomiska risk och stora tidsåtgång som det innebär för en enskild att föra tvisten till domstol. Vi ska i det följande belysa några av de tolkningssvårigheter som ansvarsbegränsningarna medför med utgångspunkt i några av de mest centrala begreppen i granskade försäkringsvillkor. Inledningsvis ska dock i korthet framföras vad som gäller i allmänhet vid tolkning av försäkringsvillkor. Enligt förarbetena till avtalslagen gäller att avtalstolkning ska ske med beaktande av samtliga relevanta tolkningsdata. 143 Det allmänna uttalandet har sedan preciserats av Högsta Domstolen avseende försäkringsvillkor.144 Följande faktorer har utpekats som utgångspunkter för tolkning; ordalydelsen, klausulens syfte, försäkringens och kundkretsens art, traditioner i fråga om formulering, anslutning till uttryckssätt i relevant lagstiftning, gängse praxis, vad som kan anses vara sakligt sett en rimlig och praktisk reglering och så vidare. Som ett sekundärt komplement till detta angavs att den så kallade oklarhetsregeln145 ska tillämpas. Av ovanstående rättsfall kan dock utläsas att bestämmelsen i praktiken ska tillämpas med försiktighet.146 5.2.1.1 Visat symtom Det råder ingen tvekan om att tidpunkten för symtoms uppkomst är central i de granskade försäkringsvillkoren. I egentliga symtomklausuler samt undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst utesluts sjukdomar som innan försäkringens tecknande eller före viss ålder visat symtom, som läkare påvisat symtom på eller vars symtom föranlett sjukvårdskontakt. 147 En trolig förklaring till att inte ordet sjukdom används istället för symtom, såsom i lagtexten, är sannolikt att det är ett vidare begrepp. 148 Avseende utformningen av de tre klausulerna kan konstateras att dessa, trots sina språkliga skillnader, 142 Bengtsson, Försäkringsrätt- några huvudlinjer, s. 42. NJA II 1915 nr. 5 s. 251. 144 Se till exempel NJA 2001 s. 750 samt NJA 2006 s. 53. 145 Oklarhetsregeln återfinns i Lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsumentförhållanden 10 §, och innebär att ett oklart avtalsvillkor som inte har varit föremål för individuell förhandling ska vid tvist mellan en näringsidkare och en konsument tolkas till konsumentens förmån. 146 Adlercreutz, Avtalsrätt II, s. 112. 147 För de sista två är de korrekta skrivningarna av läkare påvisat symtom och första sjukvårdskontakt som tagits i anledning av sjukdom eller symtom på sjukdom. 148 Hovrätten för Västra Sverige har i dom 2011-03-30, mål T 3276-09, gjort den bedömningen av begreppen av läkare påvisat symtom och sjukdom visat sig. 143 43 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor sannolikt är likvärdiga.149 Men vad innebär då fokuseringen på symtoms uppkomst och vilka problem kan klausulerna medföra? Ponera att en elvaårig pojke, som haft försäkringsskydd sedan han var åtta år, diagnostiseras med ADHD. Av försäkringen framgår att sjukdomar som visat symtom innan försäkringens tecknande undantas. Försäkringsbolaget har funnit anteckningar från skolhälsovården, från årskurs ett, där det anges att pojken har haft svårt att organisera sina uppgifter och ofta gör slarvfel i skolarbetet. En läkare har sedan efter diagnostiseringen 150 på bolagets begäran bekräftat att dessa beteenden är symtom på diagnosen.151 Pojken kan därmed anses ha visat symtom innan försäkringens tecknande och således frånkännas försäkringsersättning. Eftersom de angivna beteendena inte är ovanliga bland friska barn har den försäkrade en betydande nackdel gentemot försäkringsbolaget i denna situation. Samma svårighet kan göra sig gällande i fråga om autism, där sen talutveckling och relativt ointresse vad gäller kontakt med jämnåriga är symtom på sjukdomen.152 5.2.1.2 Sannolikt att anlag till åkomman funnits vid födseln I de oegentliga symtomklausulerna används skrivningen att det ska vara enligt medicinsk erfarenhet sannolikt att anlag till åkomman funnits sedan födseln. I några av försäkringsvillkoren definieras, som nämnts, ordet anlag tydligare. Det uttrycks som sådana genetiskt betingade rubbningar som – oberoende av levnadssätt och miljö – kommer att orsaka dödsfall, sjukdom eller handikapp. En sådan definition kan inte anses generell för samtliga försäkringar, då den måste anses snävare än den allmänna innebörden av ordet anlag. Med sjukdomsanlag avses i vanliga medicinska termer endast att det finns potential för att sjukdom ska uppstå. Hur stor risken är för att anlaget ska medföra sjukdom kan sedan variera. Även om en person är bärare av ett sjukdomsanlag behöver denne inte drabbas av sjukdomen. För vissa enstaka diagnoser, som exempelvis Huntingtons sjukdom, resulterar anlag i princip uteslutande i sjukdom hos individen men det gäller inte det stora flertalet.153 149 Anledningen till att de sannolikt är likvärdiga är dels hänförligt att symtom kan fastställas i efterhand, dels att journalanteckningar i samtliga fall är nödvändiga i bevishänseende för att uppnå beviskravet. Det senare återkommer vi till under avsnitt 5.2.2. 150 Hovrätten för Västra Sverige har i dom 2011-03-30, mål T 3276-09, gjort bedömningen att symtom kan fastställas i efterhand. 151 Herlofson m.fl., s. 167. 152 A.a. s. 162. 153 Se NE, länk http://www.ne.se.ezproxy.ub.gu.se/lang/huntingtons-sjukdom. 44 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor Konsekvensen av oegentliga symtomklausuler blir därmed i de flesta fallen att ett barn som bär anlag för sjukdom som denne sedan drabbas av inte beviljas försäkringsersättning. 154 Tecken på sjukdom behöver inte ha funnits innan försäkringens tecknande och förekomsten av anlag behöver överhuvudtaget inte ha varit känt för barnet eller föräldrarna. För familjer kommer då beskedet om att försäkringsersättning uteblir fullkomligt oväntat. Sammantaget kan konstateras att symtomklausuler innehåller begrepp som lämnar stora tolkningsutrymmen, vilket kan medföra svårförutsebara konsekvenser för försäkringstagaren. Oklarheten kan förvisso även medföra positiva effekter. Klausulerna lämnar ett större tolkningsutrymme avseende begreppens innebörd, vilket kan vara till nytta för försäkringstagaren genom att risker som kanske inte var avsedda att omfattas kan argumenteras in. En relevant fråga att ställa sig är dock om fördelarna med otydliga klausuler kan överväga den osäkerhet som användningen av dem medför. Nuvarande ordning innebär att försäkringstagaren har anledning att vara misstänksam avseende innebörden av försäkringsskyddet. 5.2.2 Bevisaspekter För att få en helhetsbild av konsekvenserna som användningen av de granskade begränsningarna medför är det även väsentligt att belysa vissa bevisfrågor. I det följande ska ämnet därför beröras i korthet. 5.2.2.1 Bevisbördan Inledningsvis ska framföras att frågor om bevisning spelar en viktig roll inom försäkringsrätten i stort. Anledningen är främst att det råder informationsasymmetri mellan parterna. I regel är det försäkringstagaren som har ett informationsövertag när det gäller huruvida ett försäkringsfall har inträffat och därför vilar bevisbördan i detta avseende på denne. När det istället gäller undantag från försäkringen är huvudregeln den omvända med hänsyn till försäkringstagarens underläge i kunskapshänseende. Försäkringsbolagen är alltså den part som har bevisbördan för att en ansvarsbegränsning är tillämplig.155 En sådan slutsats kan förvisso problematiseras. Frågor om försäkringen gäller, eller om ett undantag är 154 Givetvis kan förekomsten av konkurrerande orsaker hindra att kausalsamband anses finnas men av praxis syntes sådana i regel vara svåra att visa. Vi återkommer till svårigheten under avsnitt 5.2.2. 155 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s. 76. 45 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor tillämpligt, kan ofta vara två sidor av samma sak. Detta har även poängterats av Bengtsson.156 Om begränsningen uttrycks som en förutsättning för försäkringens tillämplighet och inte som ett undantag skulle försäkringstagaren kunna få bevisbördan rent teoretisk. Risken ska dock inte överdrivas. Hovrätten i Västra Sverige har prövat frågan om bevisbördan vid omvänt utformade undantag och kommit till slutsatsen att denna ålåg bolaget oberoende av undantagets utformning.157 I en annan dom har samma hovrätt även anfört att bevisbördan också gäller för undantag från undantaget. 158 I de fall där försäkringsersättning inte utgår om sjukdom exempelvis visat symtom innan barnet fyllt åtta år, om inte en fyraårskontroll genomgåtts utan anmärkningar, har bolaget således ansetts ha bevisbördan även för det senare. Båda dessa slutsatser måste anses rimliga med hänsyn till den allmänna civilrättsliga principen om att det är ett avtals verkliga innebörd, och inte etiketteringen, som är avgörande. I målet där hovrätten gör uttalandet om undantag från undantag stöds detta av en dom från Högsta Domstolen.159 Vad gäller uttalandet i det första målet saknas sådant stöd och i brist på prejudikat kan rättsläget därmed inte anses helt fastställt. I avsaknad av domar som talar i annan riktning, och med hänsyn till beslutets rimlighet, finns dock ingen anledning att misstänka att Högsta Domstolen skulle ha bedömt frågan om bevisbördans placering annorlunda. 5.2.2.2 Beviskravet Förutom bevisbördans placering finns även anledning att studera vilket beviskrav som gäller samt hur den faktiska bevisvärderingen ser ut. Vi kommer inledningsvis att resonera kring om försäkringsbolagen kan styra beviskravets nivå för att sedan övergå till att behandla försäkringstagarens svårigheter med att föra motbevisning. Vid bolagens utformning av oegentliga symtomklausuler är det vanligt att skrivningen sannolikt att åkomman funnits sedan födelsen, används. Det finns dock ett villkor där kravet avviker och istället är övervägande sannolikt. Vilket av dessa begrepp som används är troligen inte något som vanligen noteras av försäkringstagare, men det har påverkan på beviskravet. Eftersom försäkringstagare troligen inte reflekterar över vilket av alternativen som används riskerar de därmed att få ett sämre skydd utan att vara medvetna om det. 156 Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, s. 76. Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-30 i mål T 3276-09. 158 Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-31, mål nr T 1618-10. 159 Se NJA 1986 s. 470. 157 46 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor Förutom beviskravets teoretiska nivå är det även intressant att diskutera vad som rent praktiskt krävs för att uppfylla beviskravet och hur den faktiska bevisvärderingen ser ut. För att försäkringsbolagen ska kunna uppfylla sin bevisbörda tycks, i enlighet med praxis, generellt krävas journalanteckningar och stöd från medicinsk expertis. 160 För försäkringstagarens del innebär detta indirekt att även denne måste ha medicinsk expertis som stöd för att kunna motbevisa bolagets påstående. I mål 729-2007 från Personförsäkringsnämnden, som handlade om huruvida en viss sjukdom visat symtom före sex års ålder, fanns inte några dokumenterade besök hos psykolog eller pedagog eller någon remiss på grund av sjukdomen. Det enda som fanns var ett uttalande om att sådan kontakt funnits, men där anledningen till kontakten utelämnats. Nämnden ansåg att beviskravet inte uppfyllts. Domen kan anses ge uttryck för ett krav på ett objektivt fastställande. Stöd för att ett sådant krav finns ges också av Christina Meder, jurist på Konsumenternas försäkringsbyrå, som uttalat att svagare bevismedel än journalanteckningar aldrig bör kunna vara tillräckligt enligt dagens praxis. Det ska dock noteras att de rättsfall som finns idag inte kommer från prejudikatinstanser, varför rättsläget ändå i viss mån är oklart.161 Konsekvensen av kravet på journalanteckningar eller stöd från medicinsk expertis kan initialt verka strängt mot försäkringsbolagen och gynnsamt för försäkringstagaren. Det finns dock anledning att ifrågasätta en sådan ståndpunkt. Anteckningar från till exempel skolhälsovård, av vilka det framgår att barnet till exempel har svårigheter organisera sina uppgifter kan inte antas vara allt för ovanliga för barn i sjuårsåldern. Eftersom försäkringsbolagen i regel ska visa att något är sannolikt, vilket är ett lågt ställt krav, är det troligen en sådan anteckning tillräckligt för att bevisbördan ska anses uppfylld. Försäkringstagaren måste då motbevisa att utpekade symtom var hänförliga till aktuell sjukdom, vilket skulle kräva medicinskt stöd. Framförandet av sådana bevismedel kan vara både kostsamma och svåradministrerade för en enskild. Vid vissa diagnoser är vidare det medicinska stödet starkt och då blir det mycket svår uppgift för försäkringstagaren att motbevisa ett påstående om att symtom visat sig i enlighet med villkoren. 160 Hovrätten över Skåne och Blekinge, dom 2010-02-19 i mål T 1302-07, Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-30 i mål T 3276-09 samt ARN 1999-5248. 161 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 47 DEL II – Granskning av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor I ett mål från Hovrätten över Skåne och Blekinge uttalade en av läkarna att autism är genetiskt betingat i mer än 90 procent av fallen.162 Försäkringstagaren anförde till sin fördel i enlighet med en medicinsk studie att vissa av de vaccinationer han tagit kunde ha utlöst sjukdomen, vilket även erkändes av två experter som att något stöd fanns. Domstolen beslutade emellertid att bolaget uppfyllt sin bevisbörda. Behovet av medicinsk expertis för att kunna föra motbevisning framgår även av ett annat avgörande, en dom från Hovrätten i Västra Sverige. Försäkringsbolaget hade i det målet stöd av en medicinsk expert. Hovrätten uttalade att utredningen inte blivit föremål för sakkunnig motbevisning, och att det inte heller fanns något i övrigt som tydde på att konkurrerande orsaker förelåg.163 Det problem som gör sig gällande i dessa fall är att det inte kan uteslutas att den av försäkringstagaren anförda orsaken är den verkliga orsaken till sjukdomen. Risken finns därför att försäkringstagaren går miste om ersättning som denne skulle ha fått om omständigheterna gått att fastställa. Svårigheter med bevisning går visserligen sällan att helt komma ifrån, men de är särskilt stora i tvister om försäkringsskydd. Avtalen mellan försäkringsbolag och försäkringstagare har inte överenskommits mellan två jämbördiga parter, utan har istället utarbetats av försäkringsbolagen och är vanligtvis standardiserade till sin utformning. Försäkringsbolagen kan på så vis förutse eventuella tvister och förloppet av sådana. Eftersom bolagen är den part som har större resurser såväl ekonomiskt som sakkunskaps- och kontaktmässigt, har de rimligen även en stor fördel när det gäller att frambringa bevisning. 162 163 Hovrätten över Skåne och Blekinge, dom 2010-02-19 i mål T 1302-07. Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-31, mål nr T 1618-10. 48 DEL III - Informationsplikten 6. Försäkringsbolagens informationsplikt avseende förköpsinformation För att en konsument ska kunna få ett starkt försäkringsskydd är en förutsättning att blivande försäkringstagare vet vad försäkringen täcker och, i synnerhet, vad som inte omfattas av försäkringsskyddet. Som ett led i att uppnå detta är försäkringsbolagen skyldiga att, innan tecknande, upplysa försäkringstagare om försäkringens omfattning. Vi ska i det följande utreda informationspliktens innebörd för att sedan under avsnitt 8. besvara frågan i vilken utsträckning informationsplikten bidrar till att uppfylla lagstiftarens syfte. 6.1 Innebörden av informationsplikten innan försäkringens tecknande Det lagstiftningsarbetet, som skulle leda fram till en informationsplikt i fråga om personförsäkringar, tog sin början år 1986. Vid denna tidpunkt var reglerna avseende personförsäkring 60 år gamla och ansågs behöva uppdateras för att kunna ge det konsumentskydd som ansågs motiverat.164 En informationsplikt fanns då redan, sedan år 1980, avseende konsumentskadeförsäkringar. Försäkringsbolagens skyldighet att lämna information innan försäkringens tecknande regleras idag avseende individuell personförsäkring i 10 kap. 2 § FAL och avseende gruppersonförsäkring i 19 kap. 5 § FAL.165 Av bestämmelserna följer att försäkringsbolagen innan försäkringens tecknande ska lämna information som underlättar kundens/gruppens bedömning av försäkringsbehovet och val av försäkring. Informationen ska på ett enkelt sätt återge det huvudsakliga innehållet i de försäkringsvillkor som kunden/gruppen behöver ha kännedom om för att bedöma kostnaden för och omfattningen av försäkringen. Vidare fordras att viktiga begränsningar av försäkringsskyddet tydligt ska framgå. Dagens bestämmelse överensstämmer till stor del med vad som tidigare gällde enligt KFL. Det sista tillägget avseende viktiga begränsningar gällde dock inte enligt de tidigare bestämmelserna om förköpsinformation, men däremot i fråga om efterköpsinformation.166 Om försäkringsbolagen brister i sin informationsplikt ska Marknadsföringslagen (2008:486), MFL, tillämpas i enlighet med 10 kap. 10 § FAL och 19 kap. 8 § FAL med undantag för 164 SOU 1986:56 s. 21. Fortsättningsvis kommer att hänvisas till regleringarna/bestämmelserna avseende informationsplikt när dessa två lagrum avses. Detta eftersom det underlättar framställningen och bestämmelserna ändå innehåller samma rekvisit. 166 Att lagtexterna överensstämmer till stor del innebär att även äldre praxis kan vara relevant vid tolkningen av vad viktiga begränsningar innebär. Avseende regleringen kring förköpsinformation innebär skillnaderna att endast viss ledning kan ges om bestämmelsens omfattning. 165 49 DEL III - Informationsplikten bestämmelserna om marknadsstörningsavgift. Konsekvensen av att bristfällig information lämnats är enligt MFL att försäkringsbolagen kan föreläggas att utge information, vilket kan förenas med vite. Reglerna möjliggör att bra villkor kan skapas för framtiden, men några medel för att motverka en redan uppkommen situation finns inte. I sammanhanget ska emellertid uppmärksammas att kommittén föreslog att även en sådan reglering skulle finnas. Om inte ett särskilt meddelande skickats inom 14 dagar efter lämna förköpsinformation eller att försäkringstagaren på annat sätt fått kännedom om begränsningen, kunde klausulen enligt förslaget frånkännas verkan. En liknande bestämmelse finns idag, men den gäller endast efterköpsinformation. 6.1.1 Krav som kan ställas avseende de granskade ansvarsbegränsningarna Av propositionen till FAL kan utläsas att information bör ges om såväl försäkringsskyddets omfattning, försäkringsvillkoren i övrigt och andra förhållanden som gör att kunden kan bedöma kostnaden för, och förmånerna av, försäkringen. Beskrivningen ska vara så noggrann som möjligt, utan att informationen förlorar i klarhet och lättillgänglighet. 167 Utgångspunkten är att det ankommer på försäkringsbolagen att göra fackmässiga bedömningar av vilka faktorer som kan vara av betydelse för varje enskild kund. 168 I rättsfall från ARN, som förvisso gäller konsumentförsäkring från tiden då KFL var gällande, kan utläsas att några viktigare exempel samt en hänvisning till de fullständiga villkoren i regel synes tillräckligt för att uppfylla detta krav. 169 Enligt kommittén ansågs emellertid försäkringstagaren vid tecknande av personförsäkring ”på ett helt annat sätt” än vid skadeförsäkring kunna förutsätta att försäkringen i princip omfattade alla de risker som föll under försäkringstypen, varför undantag möjligen måste framhävas i större utsträckning avseende personförsäkringar.170 Bland de exempel på villkor som enligt lagstiftaren måste anges tydligt återfinns så kallade symtomklausuler.171 Vad som avses med detta begrepp är inte uppenbart, utan det kan vara både egentliga och oegentliga alternativt bara egentliga symtomklausuler. På vilket av sätten det är kan vi inte med säkerhet säga, men det har sannolikt mindre betydelse. Tydlig information måste nämligen även lämnas om en sjukförsäkring inte gäller för vissa sjukdomar, 167 Prop. 2003/04:150 s. 236. A.a. prop. s. 487-488. 169 Mål från ARN:1997-0447, 1998-0218, 96-1414. Att dessa mål avser info efter avtalets ingående hindrar inte att ledning tas ur dessa eftersom rekvisiten i stort överensstämmer med 10 kap 2 § FAL. 170 SOU 1986:56 s. 261-262 samt SOU 1989:88 s. 159. 171 Prop. 2003/04:150 s. 487-488. 168 50 DEL III - Informationsplikten vilket måste anses omfatta både oegentliga och egentliga symtomklausuler. 172 Uttalandet innebär vidare rimligen att även rena undantag och undantag med ålderhänsyn ska framhållas tydligt. Likaså den sista granskade ansvarsbegränsningen, karenstider, måste sannolikt också framhållas med hänsyn till att regeringen uttalat att försäkringens begränsning i tid ska anges.173 6.1.2 Huruvida begränsningarna utgör viktiga begränsningar Av resonemanget ovan framgår att samtliga granskade ansvarsbegränsningar tydligt ska anges i informationen, men vad menas med detta? Är det liktydigt med att de utgör viktiga begränsningar eller vad innebär det annars? Vid en kortare anblick av förarbetsuttalandena, om att begränsningarna ska framhållas tydligt, kan läsaren ges intrycket av att de angivna begränsningarna utgör just viktiga begränsningar. Eftersom de enligt lagtexten ska framhållas tydligt är det också en rimlig tolkning. Uttalandet måste dock läsas i sitt sammanhang. I anslutning till kommentarerna uttryckte regeringen nämligen att försäkringsbolagen även måste bedöma vilka begränsningar som är så viktiga att de måste tas upp särskilt i informationen. Angivandet av ett starkare rekvisit i sammanhanget innebär att osäkerhet uppstår kring huruvida de granskade ansvarsbegränsningarna avsetts vara viktiga begränsningar, eller endast omfattas av den allmänna delen av paragrafen. Det senare kan inte uteslutas eftersom information enligt denna ska återges på ett enkelt sätt och i huvudsakliga delar, vilket till viss del måste anses innebära ett krav på att informationen är tydlig. Skrivningen tas upp särskilt återfinns inte i vare sig 10 kap. 2 § eller 19 kap. 5 § FAL. Regeringen preciserar inte heller vad som avses med kravet, vilket annars skulle kunna ha underlättat tolkningen. Det som framför allt talar för att viktiga begränsningar åsyftats är att rekvisitet tydligt är det som används i lagtexten. Det som talar emot en sådan tolkning är att det skulle innebära att två olika krav ställs på viktiga begränsningar, men att endast det ena framgår av lagtexten. Huruvida ansvarsbegränsningarna anses utgöra sådana viktiga begränsningar som avses i paragrafen är av vikt eftersom det kan ha stor betydelse i tillämpningen. Ett mål från ARN får illustrera detta.174 172 Prop. 2003/04:150 s. 487-488 samt Lagrådsremiss s. 475-476. A.prop. s. 488. 174 ARN 1997-0447. 173 51 DEL III - Informationsplikten Målet handlade om att en konsument inte medgavs ersättning ur sin villaförsäkring för skada på en luftvärmepump som inte var ansluten till byggnadens ledningssystem. Information om försäkringens innehåll hade lämnats ”i på Posten tillgängliga broschyrer” och fullständiga avtalsvillkor fick försäkringstagaren själv ringa och beställa. I försäkringsinformationen beskrevs inte undantaget, utan istället angavs att informationen var kortfattad och innehöll det som bolaget bedömt vara viktigast. Nämnden beslutade att informationen ansågs tillräcklig och uttalade att undantaget inte kunde anses som en sådan viktig begränsning som försäkringsbolaget enligt konsumentförsäkringslagen har skyldighet att informera om enligt efterköpsreglerna. Inga åtgärder vidtogs mot informationen trots att det vid denna tidpunkt, precis som idag, fanns ett allmänt krav på försäkringsbolagen att lämna den information om försäkringsvillkor som en konsument behöver för att kunna bedöma omfattningen av försäkringen, som också var kopplad till MFL. Med detta exempel angivet kan vi konstatera att det är av betydelse att försöka fastställa huruvida de granskade ansvarsbegränsningarna utgör viktiga begränsningar. Vi ska nu därför övergå till att försöka besvara den frågan. Inledningsvis kan konstateras att ledningen i rättskällorna avseende om ansvarsbegränsningarna utgör viktiga begränsningar är limiterad. Endast i ett fall, målet med värmepumpen som hänvisats ovan, har rekvisitet uttryckligen diskuterats och i det fallet konstaterade nämnden utan någon motivering att det inte utgjorde en viktig begränsning. Avseende personförsäkringsregleringarna kring förköpsinformation finns överhuvudtaget ingen praxis. Ett sätt att finna ledning är dock att ytterligare granska uttalandena i propositionen. I anslutning till påståendet om att vissa begränsningar skulle tas upp särskilt preciserades nämligen ett antal bedömningsgrunder. Detta angavs som att bedömningen i första hand skulle göras utifrån hur praktiskt betydelsefull begränsningen kan anses vara, om den går utöver vad som var vanligt vid försäkringar av det aktuella slaget samt vad försäkringstagaren kan antas tro om skyddets omfattning. 175 De granskade ansvarsbegränsningarna angavs förvisso inte som sådana begränsningar uttryckligen, men inget motsäger att de skulle kunna bedömas som så viktiga begränsningar att de ska tas upp särskilt. Eftersom rekvisitet är strängare än tydligt, skulle en slutsats om att begränsningar ska tas upp särskilt även innebära 175 Prop. 2003/04:150 s. 488. 52 DEL III - Informationsplikten att de med all säkerhet utgör viktiga begränsningar. Hur förhåller sig då de granskade ansvarsbegränsningarna till bedömningskriterierna? Det är ett faktum att de granskade ansvarsbegränsningarna är praktiskt betydelsefulla. Samtliga begränsningar innebär att försäkringsskyddet helt, eller huvudsakligen, bortfaller vid vissa sjukdomar eller om sjukdom inträffar inom viss tid efter försäkringens tecknande. Utifrån den mindre studie vi har gjort av vilka försäkringsbelopp som kan utgå från barnförsäkringar kan konstateras att det kan bli fråga om omfattande ersättningsbelopp. Såväl engångsbelopp som månatliga belopp är möjliga att erhålla och i ett enskilt fall skulle den totala försäkringsersättningen kunna uppgå till flera miljoner kronor. Även avseende vad försäkringstagaren kan antas tro om skyddets omfattning menar vi att ansvarsbegränsningarna kan angripas. Enligt Christina Meder, jurist vid Konsumenternas försäkringsbyrå, som är i kontakt med försäkringstagare dagligen i sitt arbete är, som tidigare nämnts, många försäkringstagare inte införstådda med att försäkringen inte täcker sjukdomar som visat symtom innan försäkringens tecknande. 176 Då detta är en begränsning som förekommer i samtliga villkor enligt granskningen talar det för att försäkringstagaren inte heller kan antas tro att de övriga ansvarsbegränsningarna används. Avseende det sista kravet, vad som vanligen omfattas, kan knappast invändas något emot ansvarsbegränsningarna. Användningen är mer eller mindre omfattande i branschen i stort och vi har inte heller funnit någon begränsning som direkt avviker från de övriga. Trots detta anser vi dock att ansvarsbegränsningarna ur ett helhetsperspektiv är av sådan art att de bör behöva tas upp särskilt i informationen och vi tycker därmed också att de måste anses utgöra viktiga begränsningar. 6.1.3 Vad kravet på tydlighet innebär Vi har nu konstaterat att de granskade ansvarsbegränsningarna sannolikt anses utgöra viktiga begränsningar, men vad innebär då det, hur ska rekvisitet tydligt framgå tolkas? Eftersom ledningen kring rekvisitets innebörd är högst begränsad kommer vi att söka svaret utifrån informationsplikten i stort. Detta innebär att vi inte kommer att beröra endast de högsta krav 176 Telefonsamtal med Christina Meder, jurist Konsumenternas försäkringsbyrå. 53 DEL III - Informationsplikten som kan ställas, utan göra en allmän analys, för att försöka fastställa vilket krav som kan ställas på information om de granskade ansvarsbegränsningarna. I förarbetena lämnas ingen direkt vägledning kring hur tydligt framgå ska tolkas, utan det uttalas endast att regleringen har till syfte att försäkringstagaren ska få klart för sig om det finns viktiga situationer som inte täcks av försäkringen.177 I övrigt är det svårt att utläsa om uttalandena avser bestämmelsen i stort eller just viktiga begränsningar. Av ett dessa allmänna uttalanden följer att regeringen anser att information måste lämnas om försäkringen inte gäller vid vissa sjukdomar. Poängtera här att det inte står om vilka sjukdomar eller något liknande.178 Detta innebär att det skulle kunna vara tillräckligt att skriva exempelvis undantag för vissa sjukdomar görs, se villkoren. En sådan skrivning skulle dock möjligen ändå kunna kritiseras utifrån ett annat av regeringens yttranden. Försäkringstagaren bör nämligen få klart för sig vid vilka sjukdomar försäkringsersättning kan utgå. Utan en namngivning av de undantagna sjukdomarna kan påstås av försäkringstagaren inte heller vet vilka sjukdomar som omfattas av försäkringen. Om en sådan tolkning var tänkt är dock oklart. En svaghet är vidare att regeringen har använt sig av ordet bör istället för skall eller måste. Huruvida ett krav på en uppräkning av undantagna sjukdomar kan anses finnas, är därmed oklart. I brist på förarbetsuttalanden finns som nämnts till heller någon praxis på resonförsäkringsområdet, som kan ge vägledning kring vad rekvisitet tydligt framgå innebär. Går då någon vägledning att finna på något annat sätt? Regeringen menade ju att bestämmelserna måste preciseras genom riktlinjeförhandlingar mellan de konsumentskyddande myndigheterna och försäkringsbranschen. 179 Det kan därmed finnas anledning att se närmare på vissa myndighetspublikationer. Konsumentverket har utgivit föreskrifter om informationsplikt. 180 Föreskrifterna är inte bindande, men eftersom de anses vara ett uttryck för god sed på marknaden anses de ändå ha stor praktisk betydelse när det gäller tillämpningen av MFL. 181 Vidare ålägger de varje 177 Prop. 2003/04:150 s. 488. A.prop. s. 487-488. 179 Prop. 1979/80:9 s. 35. 180 KOVFS 2001:5. 181 Hjelte m.fl. s. 84. 178 54 DEL III - Informationsplikten försäkringsbolag som erbjuder försäkringstjänster till konsumenter att lämna information som stämmer överens med KOV:s riktlinjer, ett ansvar som även avser den enskilde tjänstemannen.182 Trots att de senaste föreskrifterna är upphävda sedan år 2008, avser skadeförsäkringar och främst behandlar efterköpsinformation menar vi att viss ledning skulle kunna fås ur dessa.183 Det som kan utläsas ur dem ger dock ingen ledning i hur just de granskade begränsningarna ska framhållas. Det anges endaste att innan avtalets ingående skulle försäkringsbolagen verka för att konsumenten, via deras webbplatser, tar del av informationen som ska ges senaste efter avtalets ingående. 184 Efter avtalets ingående ska avsnittens huvudsakliga omfattning, krav, begränsningar och undantag ska beskrivas. 185 I avsaknad av närmare precisering ger föreskrifterna ingen ledning utöver förarbetsuttalandena. 6.1.4 Slutsatser Sammanfattningsvis kan konstateras att samtliga granskade ansvarsbegränsningar tydligt ska anges i informationen och att de sannolikt även utgör sådana viktiga begränsningar som avses i 10 kap. 2 § samt 19 kap. 5 § FAL. Konstaterandet huruvida de utgör viktiga begränsningar, eller inte, kan vara av stor betydelse vid tillämpningen. Utifrån rättskällorna idag kan vi dock inte oavsett svaret, fastställa vad kravet på informationen innebär mer konkret. Varken förarbeten, praxis eller doktrin ger någon direkt ledning. Huruvida försäkringsbolagen ska informera om undantagen i sin helhet, eller vad som kan krävas av informationens placering och utförande i förköpsinformationen är oklart. Det enda som kan sägas med säkerhet är att samtliga av de granskade ansvarsbegränsningarna på något sätt ska framgå av informationen. 182 KOVFS 2001:5 avsnitt 6. Föreskrifterna ger uttryck för vad kravet en gång har varit, och då plikten snarare blivit starkare bör de kunna läsas som en miniminivå. Föreskrifter får givetvis anpassas till försäkringsformen men då det är allmänt hållna krav bör det inte vara några svårigheter. Eftersom rekvisiten avseende efterköpsinformation då var desamma som för förköpsinformation idag bör vissa slutsatser också kunna dras. 184 KOVFS 2001:5, 2.3. 185 A.a. 2.4.2 punkt f). 183 55 DEL III - Informationsplikten 7. Försäkringsbolagens förköpsinformation Osäkerheten i vad kravet på information egentligen innebär väcker frågan hur informationen om de granskade ansvarsbegränsningarna ser ut i försäkringsvillkor idag. För att få en bild av vilken information som möter en potentiell försäkringstagare ska nu därför en genomgång göras av förköpsinformation tillhörande de största individuella barnförsäkringarna. Granskningen säger i vart fall något om hur informationsplikten tolkas samt vad den innebär i praktiken. Först och främst kan konstateras avseende huruvida ansvarsbegränsningarna alls framgår, att 55 procent av informationstexterna återger samtliga av de granskade begränsningarna i sin helhet. Ett av dessa bolag exemplifierar hur den egentliga symtomklausulen fungerar med ett fall där en diagnos ställts innan försäkringens tecknande. Det är givetvis pedagogiskt med exempel, men eftersom det inte visar att det är tillräckligt med symtom är det ändå möjligt att försäkringstagaren riskerar att missförstå innebörden.186 Bland de försäkringsbolag som inte anger ansvarsbegränsningarna fullständigt finns varierande avvikelser. För ett av dessa återges samtliga undantag, men inte helt fullständigt utifrån hur de framgår i villkoren.187 För två andra bolag gäller istället att vissa ansvarsbegränsningar har utelämnats helt. Avseende den ena informationen är det endast den oegentliga symtomklausulen som utelämnats, medan den andra utelämnar samtliga begränsningar förutom den specifika karenstiden.188 För den sista granskade informationen, framgår endast att försäkringen inte gäller för vissa uppräknade sjukdomar.189 Inga exempel på sjukdomar ges och den egentliga symtomklausulen utelämnas i och med detta. Mot bakgrund av förarbetsuttalanden, enligt vilka symtomklausuler ska framgå tydligt är det sannolikt inte acceptabelt att endast ange att vissa ansvarsbegränsningar finns, utan angivande av vilken typ av undantag det rör sig om. Som ovan påpekats skulle möjligen den senare metoden kunna komma att accepteras i fråga om undantag för specifika sjukdomar, eller det kan i vart fall inte uteslutas att kravet på tydlighet är uppfyllt om det anges att ”vissa 186 DF s. 3, F ”Tänk på”, GF s. 3, SA s. 4, S s. 6 samt TH s. 12. F är det bolag där exemplet anges. Lf s. 2 och 6. De använder skrivningen ”sjukdomar som den försäkrade hade” istället för att skriva ut den egentliga symtomklausulen. 188 M s. 3 och MTF s. 1-2. M är det bolag som utelämnar mer. M använder utöver en specifik karenstid även egentlig och egentlig symtomklausul, rena undantag samt undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande. 189 LRF s. 2. 187 56 DEL III - Informationsplikten sjukdomar helt undantas från ersättning”. Avseende symtomklausuler är det dock inte möjligt att uttrycka klausulen generellt utan ett återgivande av innebörden krävs. Avseende var, och hur, i materialet ansvarsbegränsningarna framgår kan följande sammanfattningsvis sägas. Bland de bolag som använder någon typ av broschyr 190 är det vanligaste antalet informationssidor tre till sex stycken och generellt framgår begränsningarna i den bakre delen.191 Två bolag har fler än sex sidor, men det är endast ett bolag som avviker markant från de övriga. I det fallet är informationen 15 sidor lång.192 Alla utom ett av dessa bolag har placerat ansvarsbegränsningarna under en rubrik.193 Dessa ser i stora drag ut på tre olika sätt. Viktiga begränsningar/undantag 194 , Viktigt/bra att veta/tänk på195 samt Vad och när försäkringen gäller196. Dessa lydelser är inte helt skilda men vissa skillnader i tydlighet kan de dock anses innebära. Att ordet begränsning eller undantag återfinns i rubriken underlättar för läsaren. Det blir enklare för den som aktivt letar efter begränsningar att finna dessa och det är dessutom större sannolikhet att de uppmärksammas även övriga läsare. Även ord som viktigt/bra att veta/tänk på har en tilldragande effekt, som gör att informationen som anges under rubriken uppmärksammas. De rubriker som måste anses minst tydliga på detta sätt är de mer generella, vad och när försäkringen gäller. Rimligen bör även information angiven därunder läsas av en blivande försäkringstagare, men eftersom rubriken fokuserar mer på vad som faktiskt ingår kan det inte uteslutas att läsaren inte uppmärksammar begränsningarna som anges där. 190 F har ingen broschyr alls utan anger sin förköpsinformation direkt på hemsidan. DF s. 2/3 (s. 3), GF s. 2/3 (s. 3), If s. 2/2 (s. 2), Lf s. 1 och 5/8 (s. 2 och 6), LRF s. 2/2 (s. 2), M s. 2/3 (s. 3), MTF s. 1/5 (s. 1-2), SA s. 3/6 (s. 4), S s. 4/6 (s. 6) samt TH s. 11/15 (s. 12). Det bolag som avviker är MTF s. 3. 192 Lf s. 2 och TH s. 12. TH har 15 sidor. 193 Lf har istället en pil som markerar att informationen är viktig. 194 DF s. 3, GF s. 3, SA s. 4 samt TH s. 12. 195 If s. 2, F “Tänk på”, LRF s. 2 samt S s. 6. 196 M s. 3 och MTF s. 1-2. 191 57 DEL IV – Diskussion 8. Säkerställer regleringen i FAL ett starkt skydd vid barnförsäkringar? Vi ska här sammanfatta och utveckla vilka slutsatser vi kommit fram till utifrån syftet med uppsatsen. Utgångspunkten för diskussionen kommer att vara de olika intressen som står mot varandra vid användandet av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor respektive förköpsinformation. Produktfrihetsprincipen och risken för moturval måste vägas mot försäkringstagares intresse av ett omfattande och tydligt försäkringsskydd. För vad är egentligen ett starkt försäkringsskydd? Har lagstiftaren bidragit till att grundsyftet med FAL har uppnåtts? Och slutligen, ges ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar? Vad som utgör ett starkt försäkringsskydd har vi redan berört i avsnitt 3.1. Enligt vår mening ställer det krav på såväl omfattningen och utformningen av ansvarsbegränsningar som den information som lämnas innan försäkringens ingående. I enlighet med vår granskning kan konstateras att flera olika sorters undantag används i dagens barnförsäkringsvillkor. I varje försäkring används minst två olika sorters ansvarsbegränsningar och i genomsnitt fyra stycken. De mest frekvent använda begränsningarna är egentliga symtomklausuler som förekommer i samtliga granskade försäkringsvillkor. Näst på tur kommer rena undantag som används i 90 procent av villkoren. Andra klausuler som förekommer i mer än hälften av villkoren är specifik karenstid och undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande. Tätt därefter kommer symtomklausuler i oegentlig bemärkelse med åldershänsyn, medan undantag med hänsyn till åldern vid symtoms uppkomst och allmän karenstid används i minst utsträckning. Utifrån de försäkringsvillkor som vi har granskat kan konstateras att det är önskvärt att undantagna sjukdomsgrupper anges följt av exempel på flera sjukdomar och samtliga ICDkoder. Sjukdomarna som exemplifieras bör vara av såväl allvarligare som lindrigare natur. Enligt vår mening är det inte tillräckligt att ange sjukdomar utan ICD-koder eller att endast ange ICD-koder utan exempel på sjukdomar. För att försäkringsskyddet ska anses starkt bör vidare enligt vår mening krävas att ansvarsbegränsningar återges i sin helhet under tydliga rubriker i förköpsinformationen. Broschyrer med endast ett fåtal sidor och där informationen framgår i inledningen är ytterligare åtgärder som är lämpliga. Med tanke på att mer än hälften av de granskade försäkrings- 58 DEL IV – Diskussion bolagens förköpsinformation redan idag ger en fullständig återgivning av samtliga begränsningar skulle sannolikt inte de anförda kraven upplevas som kontroversiella eller anses medföra negativa effekter. 8.1 Regleringens påverkan på förekomsten av ansvarsbegränsningar 8.1.1 Lagregeln som begränsar användningen av symtomklausuler Vi har ovan under avsnitt 4.1 konstaterat att barnförsäkringar inte direkt påverkas av regleringen i 12 kap. 5 § FAL då de omfattas av rekvisitet påkallat av försäkringens art. Utifrån regeringens uttalande kan inte fastställas huruvida detta ursprungligen var avsikten, men det är i vart fall så det har kommit att tolkas. Det framgår såväl i den juridiska litteraturen som i resultatet av vår granskning. Både symtomklausuler och karenstider om sex månader, vilka omfattas av regleringen, förekommer ofta i barnförsäkringsvillkor. Den fråga som gör sig gällande är om regleringen trots detta har påverkat användningen av dem i någon omfattning? Symtomklausuler i egentlig bemärkelse förekommer i samtliga barnförsäkringsvillkor och den höga förekomsten visar därför på att någon minskning inte kan ha skett efter bestämmelsens införande. Vad gäller oegentliga symtomklausuler samt karenstider om sex månader, är en sådan slutsats inte lika självklar. Vi saknar förvisso uppgifter om hur användandet såg ut tidigare, men möjligen kan ändå vissa slutsatser dras. Förekomsten av oegentliga symtomklausuler i individuella barnförsäkringar är 45 procent och ingen av dessa gäller för sjukdomar som uppstår efter sex års ålder. Motsvarande siffra i fråga om karenstider på sex månader är 36 procent. Det faktum att de oegentliga symtomklausulerna utformats med åldersbegränsningar samt att de procentuella siffrorna ger utrymme för att en minskning kan ha skett, talar för att användandet av klausulerna möjligen påverkats av regleringen. I avsaknad av ytterligare uppgifter kan hypotesen dock inte styrkas. Den enda slutsats som kan dras med säkerhet är att 12 kap. 5 § FAL inte direkt har påverkat förekomsten av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor. 59 DEL IV – Diskussion 8.1.2 Kravet på förköpsinformation Efter utredningen kring bestämmelserna samt genomgången av försäkringsbolagens förköpsinformation kan konstateras att det inte finns någon tydlig bild av vad kravet i 10 kap. 2 § respektive 19 kap. 5 § FAL innebär. Förarbetsuttalandena är vaga och det är inte ens klart huruvida de granskade begränsningarna utgör viktiga begränsningar. Det enda som med någon säkerhet kan sägas är att de granskade ansvarsbegränsningarna på något sätt måste framgå av informationen. Otydligheten av kravens innebörd syns även i den förköpsinformation som granskats. I en majoritet av förköpsinformationen redovisas begränsningarna fullständigt. I 45 procent av informationsmaterialen återges dock begränsningarna ofullständigt på något sätt och i ett material uttrycks inget undantag fullständigt, utan det nämns endast att undantag görs för vissa sjukdomar. Skillnaderna mellan den mest, och den minst, utförliga informationen måste anses påtaglig. Eftersom kravet på tydlighet är oklart kan enligt vår mening inte ens den minst utförliga informationen anses strida mot aktuell reglering i FAL. Anledningen till att kravet är så pass oklart har sannolikt att göra med att förköpsinformation har ett litet utrymme i den juridiska debatten. Det gäller informationsplikten generellt, men förköpsinformation i synnerhet. Information före avtalets ingående har på något sätt överskuggats av kravet på efterköpsinformation. Förutom att det syns i lagstiftarens slutliga reglering, framgår det även i Konsumentverkets hantering. De tidigare föreskrifterna från myndigheten innehöll mer riktlinjer om förköpsinformation och nu är det nästan uteslutande efterköpsinformation som behandlas. Den uppföljning som tidigare gjordes avseende information som lämnas före avtalets ingående har som nämnts även upphört sedan år 2000. För att återkomma till lagstiftarens agerande kan konstateras att förköpsinformationen måste anses ha blivit försvagad i förhållande till kommitténs förslag. För det första omfattas inte förköpsinformationen av den civilrättsliga regleringen. Det kan inte bortses ifrån att en skyddsbestämmelses reella innebörd delvis är sammankopplat med de effekter och sanktioner som ett handlande i strid mot den kan medföra. Vi menar att förköpsinformation är av större betydelse vid stärkandet av konsumentskyddet och att strängare sanktioner därför är särskilt motiverade. Med god information redan innan försäkringens tecknande kan ett skydd erhållas direkt, utan att försäkringstagaren är beroende av att frågan avgörs i en process. Det andra valet från lagstiftarens sida som innebär en försvagning av kravet på förköpsinformation är att 60 DEL IV – Diskussion rekvisitet tydligt används i paragrafen, och inte särskilt framhäva såsom kommittén föreslog. Även om det inte var lagstiftarens direkta avsikt att förminska vikten av förköpsinformation är det ändå resultatet av dessa två val. Slutsatsen som kan dras utifrån granskningen av kravet på förköpsinformation är att regleringen är oklar, vilket också leder till att man knappast kan uttala sig om regleringens påverkan på förekomsten av ansvarsbegränsningar. Vi menar dock att bestämmelsen har en god potential att i stor utsträckning kunna bidra till att ett starkt försäkringsskydd uppnås, i enlighet med diskussionen ovan under 8.1, om bara lagstiftaren och övriga inrättningar tar sitt ansvar för att framhålla dess vikt. 8.2 Ger barnförsäkringar ett starkt försäkringsskydd? Då har vi slutligen kommit fram till huvudfrågan, om lagstiftaren, i enlighet med grundsyftet, har lyckats ge försäkringstagare ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar. Vi undrar med andra ord om den rätta balansen har uppnåtts mellan å ena sidan försäkringsbolagens intresse av att förhindra moturval och å andra sidan försäkringstagares intresse av omfattande försäkringsskydd. Användningen av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor måste idag anses omfattande efter att lagstiftaren har skapat en situation där försäkringsbolagens produktfrihet har ett stort utrymme. I avsaknad av reglering har bolagen ett absolut bestämmande över försäkringsprodukten och avgör därmed också styrkan i försäkringsskyddet. Vi vet inte med säkerhet huruvida lagstiftaren avsåg att ge produktfrihetsprincipen företräde framför ett omfattande försäkringsskydd vid barnförsäkringar, men det kan inte uteslutas. Under de fem år som lagstiftningen varit i kraft har varken lagstiftaren, domstol eller någon av de konsumentskyddande myndigheterna reagerat särskilt på den praktiska användningen av ansvarsbegränsningar. Det finns även andra tecken på att viljan att tillmötesgå försäkringsbolagen möjligen stärkts genom lagstiftningsarbetet. Kommittén föreslog som nämnts att även gruppförsäkringar skulle omfattas av en motsvarande reglering av symtomklausuler samt framförde en tveksamhet till att tillåta de oegentliga klausulerna. Regeringen motiverade visserligen sitt förslag i propositionen, men berörde inte ens kommitténs ståndpunkter och bemötte de därmed inte heller. 61 DEL IV – Diskussion Försäkringstagares intresse av omfattande försäkringsskydd har enligt vår mening tillmätts en allt för liten betydelse vid skapandet av ett starkt försäkringsskydd vid barnförsäkringar. Eftersom ett starkt försäkringsskydd förutsätter att försäkringar erbjuds till rimligt pris är det visserligen nödvändigt att ta hänsyn till försäkringsbolagens vilja, men det kan inte motivera det utrymme som kommit att lämnas avseende barnförsäkringar. Vårt slutliga svar på uppsatsens centrala frågeställning är således nekande. Reglerna i FAL säkerställer inte ett starkt försäkringsskydd vid alla typer av försäkringar. Skyddet vid barnförsäkringar kan med hänsyn till det ovan anförda inte anses starkt. För att grundsyftet ska kunna uppnås måste åtgärder vidtas avseende såväl regleringen av symtomklausuler som förköpsinformation. Med hänsyn till att försäkringsbolagen är just privata aktörer är det givetvis inte en lösning att helt förbjuda undantag i barnförsäkringsvillkor. Risken finns då att barnförsäkringar inte längre erbjuds alternativt att premierna blir väldigt höga. Regleringen kring symtomklausuler i individuella personförsäkringar behöver istället förtydligas och stärkas, samtidigt som en motsvarande reglering bör införas för gruppersonförsäkringar. Det finns ett behov av att tydliggöra i vilka situationer symtomklausuler kan, respektive inte kan, tillåtas i barnförsäkringar. Såsom regleringen i 12 kap. 5 § FAL tillämpas idag innebär den som nämnts inget hinder för användandet av ansvarsbegränsningar i barnförsäkringsvillkor. Vi anser alltså att en sådan ordning inte är rimlig. Klausulerna är långtgående och framför allt är deras effekter svåra att förutspå. Ett beslut om att inte utge försäkringsersättning kan för en försäkringstagare komma helt oväntat och risken finns att denne känner sig missledd om försäkringsskyddets omfattning. Vi anser att de egentliga symtomklausulerna inte ska kunna användas när försäkringen avser äldre barn, utan att upplysningsplikten då måste anses utgöra ett tillräckligt skydd för försäkringskollektivet. Vi menar vidare att försäkringsbolagen av rättssäkerhetsskäl bör tvingas ersätta oegentliga symtomklausuler med undantag för specifika sjukdomar. De oegentliga symtomklausulerna omfattar samtliga ”medfödda” sjukdomar vilket är ett långtgående ställt villkor, precis så som kommittén påpekade. Vid tvist blir det helt avgörande huruvida försäkringsbolagen lyckas uppfylla sin bevisbörda. Eftersom betydelsen av medicinsk expertis är stor, samtidigt som försäkringstagaren har svårt att förutse utfallet, kan klausulerna således kritiseras för att brista i rättssäkerhet. Om försäkringsbolagen inte kan 62 DEL IV – Diskussion bevisa att sjukdom eller anlag för sjukdom fanns vid födelsen kan flera av undantagen för specifika sjukdomar fungera som en extra säkerhet för dem. Granskningen av försäkringsvillkor tyder förvisso på att ett kraftigt begränsat användande av oegentliga symtomklausuler skulle leda till att undantag för specifika sjukdomar förekommer i större utsträckning. På så vis skulle fler risker undantas, men enligt vår mening överväger det ändå inte fördelarna med att istället använda undantag för specifika sjukdomar. Samma effekt kan uppnås för försäkringsbolagen vare sig den ena eller andra ansvarsbegränsningen används, samtidigt som undantag för specifika sjukdomar medför en ökad förutsebarhet och rättssäkerhet för försäkringstagaren. Dessutom ökar försäkringstagarens möjligheter att välja den försäkring, och eventuellt de tilläggsförsäkringar, som bäst motsvarar dennes behov. På längre sikt skulle troligen även en positiv konkurrens mellan bolagen uppstå, där de som erbjuder starkast skydd får flest försäkringstagare. Som i ett led att skapa ett starkt försäkringsskydd och där försäkringstagaren är en aktiv köpare är givetvis även ett tydligt krav på informationen som ges innan försäkringens tecknande nödvändigt. Eftersom lagstiftningen kring informationsplikt omfattar vitt skilda situationer är en mer detaljrik reglering sannolikt inte lösningen. Det skulle däremot kunna vara ett alternativ att genom lagstiftning höja kravet på tydlighet och i förarbetena motivera innehållet på ett klarare sätt. Vidare bör lagstiftaren, i likhet med kommitténs inställning, låta den civilrättsliga regleringen även omfatta förköpsinformationen. Vidare skulle lagstiftaren, konsumentskyddande myndigheter, domstolar och nämnder behöva ta sitt ansvar för att uppmärksamma och trygga behovet av god förköpsinformation. Ju mer fokus som riktas mot ett område desto större är möjligheterna att budskapet och därmed också innehållet i informationen når försäkringstagarna. 63 9. Källförteckning 9.1 Offentligt tryck SOU 1986:56 Personförsäkringslagen SOU 1989:88 Skadeförsäkringslag NJA II 1915 nr. 5, Lag om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område Prop. 1979/80:9 Om konsumentförsäkringslag, m.m. Prop. 2003:04:150 Ny försäkringsavtalslag Prop. 2005/06:159 Vissa socialförsäkringsfrågor Konsumentverkets författningssamling (KOVFS) 2001:5, Riktlinjer för information angående vissa konsumentförsäkringar Konsumentverket Rapport 2000:1, Granskning av försäkringsbolagens förköpsinformation Socialstyrelsen, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10-SE), publicerad 2010 9.2 Litteratur Adlercreutz, Axel, Avtalsrätt II, femte upplagan, Lund 2001 Bengtsson, Bertil, Försäkringsavtalsrätt, Stockholm 2006 Bengtsson, Bertil, Försäkringsrätt – några huvudlinjer, sjunde upplagan, Stockholm 2005 Herlofson, Jörgen, Ekselius, Lisa, Lundh, Lars-Gunnar, Lundin, Anders, Mårtensson, Björn och Åsberg, Marie, Psykiatri, Lund 2010 Hjelte, Gudrun, Johansson, Krister, Åbyhammar, Marianne red., Marknadsföringslagen i praxis, första upplagan, Vällingby 1996 Peczenik, Aleksander, Juridikens teori och metod, Stockholm 1995 Läkemedelsboken 2009-2010, Apoteket AB, Alfta Print, Sundbyberg 2010 64 9.3 Artiklar Hellner, Jan, Information till försäkringstagarna – Vad ställer Konsumentförsäkringslagen för krav på försäkringsbolagen, NFT 1/1982, s. 41-47 9.4 Elektroniska källor If, http://www.if.se/web/se/Privat/Forsakringar/Barn/Pages/Tillaggsforsakring.aspx, hämtat den 8 november 2011 Karnov, kommentar till 12 kap. 5 § FAL av Thomas Utterström, hämtat den 10 oktober 2011 LO, Facklig anslutning år 2009 http://www.lo.se/home/lo/home.nsf/unidview/A267C47E973B60C9C125761500360F01/$file /Facklig_anslutning_2009.pdf, hämtat 1 november 2011 LRF, http://www.lansforsakringar.se/lantbruk/forsakring/person/barnforsakring/tillagg/sidor/default .aspx, hämtat den 8 november 2011 Nationalencyklopedin, http://www.ne.se.ezproxy.ub.gu.se/lang/huntingtons-sjukdom, hämtat den 14 december 2011 Saco, Medlemsstatistik 2010-12-31, http://www.saco.se/Global/Dokument/Forskning%20och%20Kunskap/Statistik/Medlemsstatistik%202010-12-31.pdf, hämtat den 1 november 2011 Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder, hämtat den 28 oktober 2011 Statistiska Centralbyrån, Genomsnittlig månadslön och lönespridning efter sektor, yrke (SSYK) och kön, år 2005-2009, http://www.ssd.scb.se/databaser/makro/Visavar.asp?yp=tansss&xu=C9233001&omradekod= AM&huvudtabell=LoneSpridSektorYrk4&omradetext=Arbetsmarknad&tabelltext=Genomsni ttlig+mprocentE5nadslprocentF6n+och+lprocentF6nespridning+efter+sektorprocent2C+yrke 65 +procent28SSYKprocent29+och+kprocentF6nprocent2E+procentC5r&preskat=O&prodid=A M0110&deltabell=&deltabellnamn=Genomsnittlig+mprocentE5nadslprocentF6n+och+lprocentF6nespridning+efter+sektorprocent2C+yrke+procent28SSYKprocent29+och+kprocentF6 nprocent2E+procentC5r&innehall=Manadslon&starttid=2005&stopptid=2009&Fromwhere= M&lang=1&langdb=1, hämtat den 20 september 2011 Statistiska Centralbyrån, Medborgerliga aktiviteter 2008-2009 http://www.scb.se/statistik/_publikationer/LE0101_2008I09_BR_00_LE120BR1101.pdf, hämtat den 1 november 2011 Svensk Försäkring, Översiktsstatistik – Sjuk- och olycksfallsförsäkring 2006 – 2010, http://www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statisticslist/Skadeforsakring/Sjuk--och-olycksfallsforsakring/, hämtat den 4 oktober 2011 Svensk Försäkring, Branschstatistik Nr 2/2011, http://www.svenskforsakring.se/Statistics/StatBranch/Branschstatistik/2011/Kvartal%201.pdf, hämtat den 1 november 2011 Sveriges Försäkringsförbund, Gradering av Medicinsk invaliditet 2004, http://www.svenskforsakring.se/PageFiles/3123/Gradering-av-medicinsk-invaliditet2004_rev080812.pdf, hämtat den 30 september 2011 Sveriges Inre (Ett samarbete mellan Handikappombudsmannen, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa(RSMH) och Intresseförbundet För Schizofreni (Riks-IFS)), Psykisk sjukdom, Vad är det? Vart vänder man sig?, http://www.sverigesinre.nu.canit.se/psyke2.pdf, hämtat den 25 november 2011 TCO, TCO:s medlemsstatistik 2009, http://www.tco.se/Templates/Page1____681.aspx?DataID=9549, hämtat den 1 november 2011 66 9.5 Försäkringsvillkor Individuella försäkringsvillkor: Dina Försäkringar, BUF 2008, gäller från 2008-06-01 Euro Accident, Gruppförsäkring Insplanet, försäkringsvillkor 2010:2 Folksam, Individuell sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdom, försäkringsvillkor 1367/1368, gäller från 2011-01-01 Gjensidige Försäkring, Gjensidige Barn & Ungdom, gäller från 2010-02-01 If, Barn, försäkringsvillkor november 2011 LRF Försäkring, LRFs medlemsförsäkring – Barnförsäkring, gäller från 2008-01-01 Länsförsäkringar, En bra start – Barnförsäkring, försäkringsvillkor OSB 625:11, gäller från 2007-11-01 Moderna Försäkringar, Barnförsäkring, gäller från 2010-07-01 Moderna Trygghetsförsäkringar, Barn – Sjuk- och olycksfall, försäkringsvillkor januari 2010 Salus Ansvar, Villkor för Sjuk- och Olycksfallsförsäkring KOMBI Barn, gäller från 2011-0501 Skandia, Försäkringsvillkor – Skandia Barnförsäkring, allmänna villkor av år 2008 Trygg Hansa, Trygga barn, allmänna villkor 82:5, gäller från 2009-11-15 Gruppförsäkringsvillkor: AkademikerFörsäkring, Villkor 2011, gäller från 2011-01-01 Folksam, Gruppförsäkring, gäller från 2011-01-01 Förenade Liv (BOS-G), Villkor för gruppförsäkring, gäller från 2011-01-01 If, Gruppförsäkring, försäkringsvillkor 2010 Länsförsäkringar, Villkor för Gruppförsäkring, försäkringsvillkor GF 900:4, gäller från 201101-01 Movestic, Gruppersonförsäkring, gäller från 2009-11-12 Salus Ansvar, Allmänna villkor för Gruppförsäkring, gäller från 2010-01-01 Skandia, Gruppförsäkring, villkor 2011-01-01 Trygg Hansa, Gruppförsäkring, allmänna villkor 99:6, gäller från 2011-01-01 9.6 Muntliga källor Barbro Cederqvist, kommunikationschef, Förenade Liv, telefonsamtal den 11 november 2011 Rose-Marie Edholm på Salus Ansvar, mail den 26 oktober 2011 Emma Hallberg på Förenade Liv, telefonsamtal den 24 oktober 2011 67 Cecilia Lund, ST-läkare i allmänmedicin, Uppsala Läns Landsting, telefonsamtal den 14 december 2011 Christina Meder, jurist, Konsumenternas försäkringsbyrå, telefonsamtal den 2 november 2011 Lena Westerberg, statistikassistent, Svensk Försäkring, telefonsamtal den 26 oktober 2011 10. Rättsfallsförteckning NJA 2006 s. 53 NJA 2001 s. 750 NJA 1986 s. 470 Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-31, mål nr T 1618-10 Hovrätten för Västra Sverige, dom 2011-03-30 i mål T 3276-09 Hovrätten över Skåne och Blekinge, dom 2010-02-19 i mål T 1302-07 10.1 Nämndavgöranden ARN 1999-5248 ARN 1998-0218 ARN 1997-0447 ARN 96-1414 PFN 729-2007 PFN 95-2007 68 Höstterminen 2011, kursstart för Mia Lagerqvist och Kajsa Lundberg den 31 augusti 2011. 69 Bilaga 1 En sammanställning över fackförbundens gruppförsäkringsavtal Genom sina respektive fackförbund har enskilda gruppmedlemmar möjlighet att teckna gruppförsäkringar i form av barnförsäkring. Detta ingår emellertid inte i medlemskapen utan tecknas som tillval. Vilket försäkringsbolag som blir försäkringsgivare beror på det avtal som finns mellan å ena sidan försäkringsbolagen och eventuella försäkringsförmedlare och å andra sidan fackförbunden. I framställningen nedan följer således vilka försäkringsvillkor som är tillämpliga på fackförbundens medlemmar. Informationen har vi funnit genom att granska förbundens hemsidor, om inte annat framgår. AkademikerFörsäkring Akademikerförbundet SSR, DIK, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA), Naturvetarna, Sveriges Farmacevtförbund och Sveriges Ingenjörer Folksam197 Handelsanställdas förbund, Hotell och Restaurang facket, Fastighetsanställdas förbund, Försvarsförbundet, GS – facket för Skogs-, Trä- och Grafisk bransch, Industrifacket Metall, Lärarförbundet och Lärarnas Riksförbund (samarbetar med försäkringsförmedlaren Lärarförsäkringar som har Folksam som försäkringsgivare), Svenska Byggnadsarbetareförbundet, Svenska Elektrikerförbundet, Svenska Journalistförbundet, Svenska Kommunalarbetareförbundet, Svenska Livsmedelsarbetareförbundet, Svenska Musikerförbundet, Svenska Målareförbundet, Svenska Pappersindustriarbetareförbundet, SEKO – Facket för Service och Kommunikation, Svenska Transportarbetareförbundet och TULL-KUST Förenade Liv198 FTF, Kyrkans akademikerförbund, Teaterförbundet, Polisförbundet, Saco – Förbundet Trafik och Järnväg (TJ), Skogs- och Lantbrukstjänstemannaförbundet (SLF), Sveriges 197 Försäkringsvillkor Medlemsbarn. I Förenade Livs standardiserade avtal finns två olika typer av försäkringsskydd för barn. Emma Hallberg på Förenade Liv uppgav i telefonsamtal den 24 oktober 2011 att samtliga fackförbund omfattas av villkoren som rör Barn- och Gravidförsäkring (BOS-G). I två av de villkor som slutit med Förenade Liv förekommer vidare vissa skillnader. Det är Polisförbundet och Sveriges Fartygsbefälsförening (SFBF). För Polisförbundets del är det enda som skiljer sig åt det högsta invaliditetsbeloppet, som är en miljon kronor istället för 800 000 kronor vilket gäller för de övriga. Sveriges Fartygsbefälsförening (SFBF) har till skillnad från övriga fackförbund valt att försäkringen inte ska gälla för vissa diagnoser till exempel ADHD och ätstörningar samt att premien därför är lägre. (Se FL s. 47 under avsnittet Begränsningar vid vissa diagnoser (Bmb).) 198 1 Bilaga 1 Fartygsbefälsförening (SFBF), Sveriges Universitetslärarförbund (SULF), Unionen och Vision. If Sveriges Skolledarförbund och Farmaciförbundet199 Länsförsäkringar Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Officersförbundet, Sveriges Yrkesmusikerförbund (SYMF) och Sveriges Veterinärförbund. Movestic Civilekonomerna och Privattandläkarna Skandia Jusek och Sveriges Arkitekter (samarbetar med försäkringsförmedlaren Al Pension som har Skandia som försäkringsgivare) Salus Ansvar200 Vårdförbundet, SRAT, Sveriges Läkarförbund, Sveriges Psykologförbund och Tjänstetandläkarföreningen Trygg Hansa Fackförbundet ST och Finansförbundet 199 Farmaciförbundets anpassade villkor skiljer sig från If:s standardiserade villkor. I de standardiserade villkoren återfinns en klausul som innebär att försäkringen helt undantar vissa sjukdomar från ersättning. I Farmaciförbundets avtal undantas istället endast ersättning för medicinsk och ekonomisk invaliditet för sjukdomarna, vilka förvisso är de största momenten i försäkringen. 200 Rose-Marie Edholm har i mail den 26 oktober 2011 uppgett att ansvarsbegränsning N.3 på s. 78 i Salus Ansvars gruppförsäkring tillämpas avseende samtliga fackförbund. 2 Bilaga 2 Inledande information kring tabellerna i bilaga 2 och 3 Som ett led i uppsatsen har en granskning av utvalda individuella och kollektiva barnförsäkringsvillkor på marknaden genomförts. Eftersom olika typer av ansvarsbegränsningar, som tar sikte på den försäkrades hälsotillstånd, används i villkoren har vi valt att dela in dessa i åtta grupper. För att öka förståelsen för läsaren anges i början av varje tabell vad respektive grupp innebär. Trots detta lämpar det sig att redan här ange de olika grupperna samt exempel på hur de olika klausulerna kan utformas. 1. Egentlig symtomklausul – Undantar åkommor som visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Exempel: ”Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – om symtom visat sig innan försäkringen började gälla.” 2. Oegentlig symtomklausul – Undantar så kallade ”medfödda” åkommor som inte visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Exempel: ”Försäkringen gäller inte för sjukdom, kroppsfel eller psykisk utvecklingsstörning – och inte heller för följder av sådana tillstånd – där symtomen visat sig först sedan försäkringens tecknats, om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit eller olycksfall som inträffat under första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln." 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn – Samma som under punkt 2 fast med tillägget att begränsningarna endast tillämpas om symtom på sådan åkomma visat sig före den försäkrade uppnått viss ålder, 6 år om inte annat framgår. 4. Rena undantag – Undantar helt eller delvis specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, oavsett när symtom uppstår. 1 Bilaga 2 Exempel: ”Följande sjukdomar är helt undantagna från ersättning; neuropsykiatrisk störning t.ex. ADHD, DAMP, Aspergers syndrom och autism osv.) 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande – Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om försäkringen har begynnelsedag efter den försäkrade uppnått viss ålder, 10 år om inte annat framgår. I de flesta fall framgår även en specifik karenstid, se punkt 8. Exempel: ”Försäkringen gäller inte för följande sjukdomar om försäkringen har begynnelsedag efter 10 års ålder och försäkringen har varit gällande mindre än 2 år innan sjukdomen blir aktuell; anorexia och bulimi, neuroser och psykoser osv.” 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst - Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om symtom visat sig före eller efter att den försäkrade uppnått viss ålder. Exempel: ”Sjukdomar och tillstånd med nedanstående diagnoser och följder av dessa berättigar inte till ersättning om de visat symtom före 6 års ålder; psykisk utvecklingsstörning, medfödda sjukdomar inom nerv- och muskelsystemet osv.” 7. Allmän karenstid – Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom sex månader från tecknandet, oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet. Exempel: ”Försäkringen gäller inte för sjukdom som visar sig innan sex månader har förflutit från den dagen då försäkringen trädde ikraft.” 8. Specifik karenstid – Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet, samt tar hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar. Exempel: ”Försäkringen gäller inte för följande sjukdomar om försäkringen har begynnelsedag efter 10 års ålder och försäkringen har varit gällande mindre än 2 år innan sjukdomen blir aktuell; anorexia och bulimi, neuroser och psykoser osv.” 2 Bilaga 2 Vid en jämförelse av bilaga 2 och 3 kan konstateras att de i princip överensstämmer med varandra. Skillnaden mellan dem är att bilaga 3 är utförligare till sin utformning medan syftet med bilaga 2 är att verka som en sammanställning. För en läsare som på ett enkelt sätt vill få en snabb överblick av förekomsten av ansvarsbegränsningar rekommenderar vi därför bilaga 2, medan bilaga 3 rekommenderas för den som önskar se tydliga skillnader mellan begränsningar ur olika försäkringsvillkor. 3 Bilaga 2 En sammanställning av undantagsklausuler i individuella barnförsäkringar Bolag 1. Egentlig symtomklausul 2. Oegentlig symtomklausul 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn 4. Rena undantag 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst 7. Allmän karenstid 8. Specifik karenstid Undantar åkommor som visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Undantar så kallade ”medfödda” åkommor som inte visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Samma som under punkt 2 fast med tillägget att begränsningarna endast tillämpas om symtom på sådan åkomma visat sig före den försäkrade uppnått viss ålder, 6 år om inte annat framgår. Undantar helt eller delvis specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, oavsett när symtom uppstår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om försäkringen har begynnelsedag efter den försäkrade uppnått viss ålder, 10 år om inte annat framgår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om symtom visat sig före eller efter att den försäkrade uppnått viss ålder. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom sex månader från tecknandet, oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet, samt tar hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar. I de flesta fall framgår även en specifik karenstid, se punkt 8. Dina Försäkringar X X X X X Folksam X X Gjensidige Försäkring X X If X LRF X Länsförsäkringar X Moderna Försäkringar Moderna Trygghetsförsäkringar X X Salus Ansvar X Skandia X Trygg-Hansa X Total förekomst 100 % X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X ca 45 % 100 % X X ca 64 % ca 27 % X X 0% 0% ca 73 % 4 Bilaga 2 En sammanställning av förekomsten av undantagsklausuler i kollektiva barnförsäkringar Bolag 1. Egentlig symtomklausul 2. Oegentlig symtomklausul 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn 4. Rena undantag 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst 7. Allmän karenstid 8. Specifik karenstid Undantar åkommor som visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Undantar så kallade ”medfödda” åkommor som inte visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Samma som under punkt 2 fast med tillägget att begränsningarna endast tillämpas om symtom på sådan åkomma visat sig före den försäkrade uppnått viss ålder, 6 år om inte annat framgår. Undantar helt eller delvis specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, oavsett när symtom uppstår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om försäkringen har begynnelsedag efter den försäkrade uppnått viss ålder, 10 år om inte annat framgår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om symtom visat sig före eller efter att den försäkrade uppnått viss ålder. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom sex månader från tecknandet, oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet, samt tar hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar. X X I de flesta fall framgår även en specifik karenstid, se punkt 8. Akademiker Försäkring X Folksam X Förenade Liv X If X Länsförsäkringar X Movestic X Salus Ansvar X Skandia X Trygg-Hansa X Total förekomst 100 % X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X X X X 0% ca 44 % ca 78 % X ca 44 % ca 11 % ca 33 % ca 56 % 5 Bilaga 2 Total procentuell förekomst av undantagsklausuler i individuella och kollektiva barnförsäkringar - sammanställning 1. Egentlig symtomklausul Total förekomst 2. Oegentlig symtomklausul 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn 4. Rena undantag 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst 7. Allmän karenstid 8. Specifik karenstid 100 % 0% 45 % 90 % 55 % 20 % 15 % 65 % av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar av samtliga barnförsäkringar 6 Bilaga 3 Förekomsten av undantagsklausuler i individuella barnförsäkringar Bolag 1. Egentlig symtomklausul 2. Oegentlig symtomklausul 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn 4. Rena undantag 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst 7. Allmän karenstid 8. Specifik karenstid Undantar åkommor som visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Undantar så kallade ”medfödda” åkommor som inte visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Samma som under punkt 2 fast med tillägget att begränsningarna endast tillämpas om symtom på sådan åkomma visat sig före den försäkrade uppnått viss ålder, 6 år om inte annat framgår. Undantar helt eller delvis specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, oavsett när symtom uppstår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om försäkringen har begynnelsedag efter den försäkrade uppnått viss ålder, 10 år om inte annat framgår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om symtom visat sig före eller efter att den försäkrade uppnått viss ålder. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom sex månader från tecknandet, oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet, samt tar hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar. I de flesta fall framgår även en specifik karenstid, se punkt 8. X Karenstid 2 år om tecknande efter 12 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. X Dina Försäkringar X Klart att exempel på sjukdomar ej anges? Alltså punkt 6 istället. X X 12 år X Om symtom visar sig före 6 års ålder Karenstid 6 månader om tecknande efter 12 års ålder, samt i fråga om sjukdomar som inte är särskilt utpekade, d.v.s. ”övriga sjukdomar”. Tillämpas ej om flytt från annan barnförsäkring. Folksam X X Viss ersättning för X 6 år X Karenstid 1 år om 1 Bilaga 3 medicinsk invaliditet tecknande efter 6 års ålder, samt i fråga om vissa specifikt utpekade sjukdomar. X Gjensidige Försäkring X X X Om symtom visar sig efter 10 års ålder Karenstid 6 månader om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om sjukdomar som inte är särskilt utpekade. Tillämpas ej om flytt från annan barnförsäkring. X If X LRF X X X X Karenstid 2 år om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. X X Karenstid 4 år om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. (X) Länsförsäkringar X Skrivelsen ovan förekommer endast i fråga om epilepsi och två ögonsjukdomar X X Karenstid 6 månader om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om sjukdomar som inte är särskilt utpekade, d.v.s. ”övriga sjukdomar”. Tillämpas ej om flytt från annan barnförsäkring. Moderna Försäkringar X X X Exempel på sjukdomar anges Ej lika omfattande undantag som övriga X X Karenstid 2 år om tecknande efter 10 2 Bilaga 3 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. Tillämpas ej om flytt från annan barnförsäkring. X Moderna Trygghetsförsäkrin gar X X X Exempel på sjukdomar anges Ej lika omfattande undantag som övriga Karenstid 2 år om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. X Tillämpas ej om flytt från annan barnförsäkring. Salus Ansvar X X X X Klart att exempel på sjukdomar ej anges? Alltså punkt 6 istället. X X Specifik karenstid saknas i fråga om särskilt utpekade sjukdomar. X Skandia X Trygg-Hansa X 100 % 0% ca 45 % 100 % ca 64 % ca 27 % 0% ca 73 % Total förekomst av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar av samtliga individuella barnförsäkringar Om symtom visar sig före 6 års ålder Karenstid 6 månader om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om sjukdomar som inte är särskilt utpekade. X Viss ersättning vid psykisk sjukdom 3 Bilaga 3 Förekomsten av undantagsklausuler i kollektiva barnförsäkringar Bolag 1. Egentlig symtomklausul 2. Oegentlig symtomklausul 3. Oegentlig symtomklausul med åldershänsyn 4. Rena undantag 5. Undantag med åldershänsyn vid försäkringens tecknande 6. Undantag med åldershänsyn vid symtoms uppkomst 7. Allmän karenstid 8. Specifik karenstid Undantar åkommor som visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Undantar så kallade ”medfödda” åkommor som inte visat sig/visat symtom innan försäkringens tecknade. Samma som under punkt 2 fast med tillägget att begränsningarna endast tillämpas om symtom på sådan åkomma visat sig före den försäkrade uppnått viss ålder, 6 år om inte annat framgår. Undantar helt eller delvis specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, oavsett när symtom uppstår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om försäkringen har begynnelsedag efter den försäkrade uppnått viss ålder, 10 år om inte annat framgår. Undantar specifikt utpekade sjukdomsgrupper och/eller sjukdomar från ersättning, om symtom visat sig före eller efter att den försäkrade uppnått viss ålder. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom sex månader från tecknandet, oberoende av vilken sjukdom det är fråga om och utan hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet. Undantar sjukdomar som visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet, samt tar hänsyn till den försäkrades ålder vid tecknandet och/eller avser särskilt utpekade sjukdomar. X Karenstid 1 år om tecknande efter 6 års ålder, samt i fråga om vissa specifikt utpekade sjukdomar. I de flesta fall framgår även en specifik karenstid, se punkt 8. Akademiker Försäkring X X X Folksam X Förenade Liv X X Viss ersättning för medicinsk invaliditet X 6 år Viss ersättning lämnas X Den försäkrade ska även ha fyllt två år X If X X X X Karenstid 2 år om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. 4 Bilaga 3 (X) Skrivelsen ovan förekommer endast i fråga om epilepsi och två ögonsjukdomar. Länsförsäkringar X X Karenstid 4 år om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. Generellt gäller, till skillnad från exemplet ovan, att försäkringen inte gäller för sjukdom, kroppsfel eller psykomotorisk utvecklingsförsening respektive utvecklingsstörning – och inte heller för följderna av sådana tillstånd – där symtom… har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. X Karenstid 6 månader om tecknande efter 10 års ålder, samt i fråga om sjukdomar som inte är särskilt utpekade, d.v.s. ”övriga sjukdomar”. X X 4 år om genomförd läkarundersökning, annars 8 år. X X X X Karenstid 2 år om tecknande efter 12 års ålder, samt i fråga om specifikt utpekade sjukdomar. Movestic X Salus Ansvar X Skandia X Trygg-Hansa X Total förekomst 100 % 0% ca 44 % ca 78 % ca 44 % ca 11 % ca 33 % ca 56 % av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar av samtliga kollektiva barnförsäkringar 12 år X X Klart att exempel på sjukdomar ej anges? Alltså punkt 6 istället. X X Om symtom visat sig före 6 års ålder X X Karenstid 2 år i fråga om specifikt utpekade sjukdomar Viss ersättning vid psykisk sjukdom 5 Bilaga 4 Utdrag ur Konsumenternas försäkringsbyrås jämförelse av barnförsäkringar Neuropsykiatriska störningar t ex Psykisk sjukdom t ex Missbildningar och Sjukdomar inom nerv- och depression, anorexi kromosomavvikelser t ex Downs muskelsystemet t ex CP-skada autism, ADHD syndrom Dina Undantag > Dina försäkringars Försäkringen gäller aldrig om Försäkringen gäller aldrig om symtom Försäkringen gäller aldrig om symtom Försäkringar försäkring gäller inte för: symtom visat sig före 6 års visat sig före 6 års ålder visat sig före 6 års ålder Psykomotorisk utvecklingsförsening/ ålder+karenstid > För psykoser, utvecklingsstörning, MBD, DAMP, neuroser, anorexia och bulimi ADHD och därmed jämförbara börjar försäkringen gälla först efter sjukdomar, Aspergers syndrom, 2 år om den tecknats efter 12 års autism, autismliknande sjukdomar, ålder. Ingen karens om flytt från Tourettes syndrom. annan barnförsäkring. Begränsningar+karenstid > För Begränsningar+karenstid > För Begränsningar+karenstid > För Begränsningar+karenstid > För neuropsykiatrisk störning (ICD F70- psykisk sjukdom (ICD F00-F69) missbildning och kromosomavvikelse epilepsi,ICD G40 och sjukdomar inom F99) t ex ADHD, autism, Asbergers ger Folksam ersättning för (ICD Q00-Q99), t ex medfödda centrala nerv- och muskelsystem, ICD syndrom och utvecklingsförsening ger medicinsk invaliditet med max 10% missbildningar på könsorganen/ G11-G12, G60, G71, G80 och G91, t Folksam ersättning för medicinsk av försäkringsbeloppet. Ingen urinorganen ger Folksam ersättning exl cerebral pares (cp) urinorganen invaliditet med max 10% av ersättning för ekonomisk invaliditet, för medicinsk invaliditet med max ger Folksam ersättning för medicinsk försäkringsbeloppet.Ingen ersättning vårdbidrag, tillfällig föräldrapenning 10% av försäkringsbeloppet. Ingen invaliditet med max 10% av för ekonomisk invaliditet, vårdbidrag, vid vård av allvarligt sjukt barn. Har ersättning för ekonomisk invaliditet, försäkringsbeloppet. Ingen ersättning tillfällig föräldrapenning vid vård av försäkringen tecknats efter att vårdbidrag, tillfällig föräldrapenning för ekonomisk invaliditet, vårdbidrag, allvarligt sjukt barn. För dessa barnet fyllt 6 år finns 1-års karens. vid vård av allvarligt sjukt barn. Har tillfällig föräldrapenning vid vård av diagnoser gäller inte försäkringen om försäkringen tecknats efter att barnet allvarligt sjukt barn. Har försäkringen den tecknats efter att barnet fyllt 6 år. fyllt 6 år finns 1-års karens. tecknats efter att barnet fyllt 6 år finns Folksam 1-års karens. 1 Bilaga 5 Vilka sjukdomsgrupper/sjukdomar undantas från ersättning i kollektiva barnförsäkringar? SJUKDOMSGRUPP Neuropsykiatriska Störningar Neuropsykiatriska störningar omfattar psykisk utvecklingsförsening/ störning, beteendestörningar, försenad tal-, språk- och gångutveckling (ICD kod F70-F99). T ex autism, Aspergers syndrom, ADHD och Tourettssyndrom. BOLAG Akademikerförsäkring Folksam Förenade Liv If Läns-försäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa 201 BEGRÄNSNINGAR/UNDANTAG KARENSTID201 Försäkringen gäller inte om åkomman visat sig/visat symtom inom viss tid från tecknandet. Undantag – innebär nedan att ingen ersättning utgår. Begränsningar – innebär nedan att möjlighet till viss ersättning. Eventuellt undantag – innebär att undantag kan bli aktuellt. Anledningen till oklarheten kan vara tre olika, att barnets ålder är avgörande, att den oegentliga symtomklausulen kan medföra begränsning eller att karenstid som aktualiseras. Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Begränsningar Psykiska sjukdomar ICD F00-F99, till exempel utvecklingsförsening, ADHD, Aspergers syndrom eller autism. Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet om tecknad innan barnet fyllt 6 år.(s. 44, F27b) (Finns begränsningar som gäller vissa grupper!) (s. 47, 10.1) Begränsning - innebär nedan att viss ersättning kan utgå. Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 44, F27a) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Undantag ADHD, ADD, DAMP och MBD. Autism, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom och autismliknande tillstånd, psykomotorisk utvecklingsförsening eller generell utvecklingsstörning. (s. 21, 5) Undantag Neuropsykiatrisk störning ICD F70-F99 (till exempel ADHD, Aspergers syndrom, autism och utvecklingsförsening). (s. 16, B.6.2) Undantag Aspergers syndrom, ADHD, DAMP, MBD, Tourettes syndrom, psykomotorisk försening eller utvecklingsstörning. (s. 20, H(7) (h)) Undantag ADHD, ADD, DAMP, MBD eller liknande tillstånd. Autism, Aspergers syndrom, Tourettes syndrom eller liknande tillstånd. Psykomotorisk utvecklingsförsening eller utvecklingsstörning. Undantaget tillämpas inte avseende psykisk utvecklingsstörning (F70-F89) om symtom på åkomman visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 35, 10.11.1 samt 10.11.3) Undantag Neuropsykiatriska störningar/psykiska sjukdomar, ICD F00-F99 (ex autism, ADHD, psykisk utvecklingsförsening (s 78, N.3) Undantag Neuropsykiatrisk störning ICD F70-F99 (t ex ADHD, autism, utvecklingsförsening) (s. 38) Innefattar även karenstider hänförliga till ålder för tecknandet. 1 Bilaga 5 Psykisk sjukdom Psykisk sjukdom omfattar (ICD F00-F69). T ex psykos, neuros, anorexi, bulmi, schizofreni, depression, depressiva tillstånd och ångestsyndrom. BOLAG BEGRÄNSNINGAR Akademikerförsäkring Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Begräsningar Psykiska sjukdomar ICD F00-F99. Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. (s. 44, F27b) Folksam Förenade Liv (Finns begränsningar som gäller vissa grupper!) (s. 47, 10.1) If Undantag psykisk insufficiens som utbrändhet, depressiva tillstånd, ångest eller liknande. (s. 21, 5) Läns-försäkringar Eventuellt undantag Movestic Eventuellt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) KARENSTID Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 44, F27a) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i 2 år om den tecknas efter barnet fyllt tio år för anorexia och bulimi, psykoser och neuroser, kroniskt smärttillstånd utan klar organisk orsak, kroniskt mag-/tarmbesvär utan klar organisk orsak. (s. 21, 5) Försäkringen måste ha varit gällande i 4 år om försäkringen tecknades efter barnet fyllt 10 år. (s. 16, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i 2 år om försäkringen tecknades efter barnet fyllt tio år. (s. 20, H (7) (g)) 2 Bilaga 5 FORTS. Psykisk sjukdom BOLAG BEGRÄNSNINGAR Skandia Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födelsen eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppstått under den första levnadsmånaden eller anlag till åkomman funnits vid födelsen eller åkomman uppstått till följd av skador eller sjukdomar under graviditeten eller förlossningen. (s. 35, 10.11.3) Salus Ansvar Undantag Psykiska sjukdomar, ICD F00-F99 (ångest, depression) (s. 78, N.3) Trygg-Hansa Begränsning För psykisk sjukdom ICD F00-F69 (t ex psykos, neuros, anorexi, bulimi, schizofreni och depression) lämnar försäkringen inte ersättning för medicinsk eller ekonomisk invaliditet. Övriga moment i försäkringen gäller vid psykisk sjukdom. (s. 39) KARENSTID Försäkringen måste ha varit gällande i 2 år. (s. 37) 3 Bilaga 5 Missbildningar och kromosomavvikelser Missbildningar och kromosomavvikelse omfattar (ICD kod Q00Q99). T ex Downs syndrom, missbildning i inre organ och på könsorgan/urinorgan samt deformiteter i muskler och skelett. BOLAG BEGRÄNSNINGAR Akademiker-försäkring Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Begränsningar Missbildning och kromosomavvikelse ICD Q00-Q99, till exempel medfödda missbildningar på köns- och/eller urinorganen Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. (s. 44, F27b) Folksam Förenade Liv Eventuell begränsning. Se karenstid. If Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller åkomman har sitt ursprung i sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 21, 5) Undantag Missbildning och kromosomavvikelse ICD Q00-Q99 (till exempel Downs syndrom och missbildningar i inre organ). (s .16, B.6.2) Läns-försäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa Eventuellt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) Eventuellt undantag Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) Undantaget gäller inte om symtom på åkomma visar sig sedan barnet fyllt 6 år. (s. 35, 10.11.3) Undantag Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) (s. 78, N.3) Undantag Missbildning och kromosomavvikelse ICD Q00-Q99 (t ex Downs syndrom, missbildning i inre organ) (s. 38) KARENSTID Om försäkringen tecknas efter 6 års ålder måste den ha varit gällande 1 år, annars 6 mån (begr.). (s. 44, F27a-b) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader om försäkringen tecknas efter barnet fyllt tio år. (s. 16, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 20 H(7)(c)) 4 Bilaga 5 Sjukdomar inom nerv- och muskelsystemet Sjukdomar inom nerv-och muskelsystemet omfattar (ICD kod G11G12, G40-41, G60, G70G71, G80, G91). T ex Cerebral pares (CP) ICD G80, epilepsi ICD G40 och muskelförtvining. BOLAG BEGRÄNSNINGAR AkademikerFörsäkring Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Begränsningar Sjukdomar inom centrala nerv och muskelsystem ICD G11-G12, G60, G71, G80 och G91, till exempel Cerebral pares (CP) Epilepsi ICD G40. Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. (s. 44, F27b) Folksam Förenade Liv Eventuell begränsning. Se karenstid. If Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller åkomman har sitt ursprung i sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 21, 5) Undantag Sjukdom inom centrala nerv- och muskelsystemet ICD G11,G12, G60, G71, G80 och G91. Epilepsi ICD G40, åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung från sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden eller, anlag till åkomman funnits vid födseln eller samband finns med neuropsykiatrisk störning. (s. 16, B.6.2) Läns-försäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa Eventuellt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) Eventuellt undantag Medfödda sjukdomar inom nerv- och muskelsystemet (G11, G12, G60, G71, G80 och G91). Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma har visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 35, 10.11.3) Undantag Medfödda sjukdomar inom centrala nerv- o muskelsystemet(G11, G12, G60,G71, G80 och G91) (s. 77, N.3) Undantag Sjukdom inom centrala nerv- och muskelsystemet ICD G11, G12, G60, G71 och G80 (t ex CP, muskelförtvining) Epilepsi ICD G40 (s. 38) KARENSTID Om försäkringen tecknas efter 6 års ålder måste den ha varit gällande 1 år, annars 6 mån (begr.). (s. 44, F27a-b) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader om försäkringen tecknas efter barnet fyllt tio år. (s. 16, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 20 H(7)(c)) 5 Bilaga 5 Blod och ämnesomsättnings sjukdomar Blod- och Ämnesomsättningssjukdomar omfattar t ex blödarsjuka ICD D66-D67, blodkärlstumör ICD D18, endokrinaoch ämnesomsättningssjukdomar, adrenogenitala rubbningar ICD E25, cystisk fibros ICD E84 och rubbningar i könshormons-produktionen ICD E70E88. BOLAG Akademikerförsäkring Folksam BEGRÄNSNINGAR Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år.(s.20, G.4.2) Begränsningar Blödarsjuka ICD D66-D67, Obesitas, fetma ICD E66, Cystisk fibros ICD E84. Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. (s. 44, F27b) Förenade Liv Eventuell begränsning. Se karenstid. If Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller åkomman har sitt ursprung i sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedanbarnet fyllt 6 år. (s. 21, 5) Undantag Blödarsjuka ICD D66 och D67. Adrenogenitala rubbningar ICD E250. (25?) Medfödda ämnesomsättningssjukdomar ICD E70-E90. Cystisk fibros ICD E84. (s. 16, B.6.2) Länsförsäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa Eventuellt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) Undantag Adrenogenitala rubbningar (E25) Övriga sjukdomar kan även omfattas av det generella undantaget för medfödda sjukdomar. (s. 35, 10.11.3) Undantag Medfödda ämnesomsättningssjukdomar (E70-E90). Adrenogenitala rubbningar (E25). (s. 77, N.3) Undantag Blödarsjuka ICD D66 och D67. Medfödda ämnesomsättningssjukdomar ICD E70-E90 (t ex Fenylketonuri och Cystisk fibros). (s. 38) KARENSTID Om försäkringen tecknas efter 6 års ålder måste den ha varit gällande 1 år, annars 6 mån (begr.). (s. 44, F27a-b) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader om försäkringen tecknas efter barnet fyllt tio år. (s. 20, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 20 H(7)(c)) 6 Bilaga 5 Sjukdomar i ögon och öron Sjukdom i öra och öga omfattar t ex sensorieneural hörselnedsättning ICD H90, dövstumhet ICD H91.3, infantil grå starr ICD 26.0, retinopati – kärlförändring i ögats näthinna ICD H35 och Nystagmusögondarrning ICD H55. BOLAG BEGRÄNSNINGAR Akademikerförsäkring Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Folksam Begränsningar Sensorieneural hörselnedsättning ICD H90. Kan dock få max 10 % av försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet. (s. 44, F27b) Förenade Liv Eventuell begränsning If Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller åkomman har sitt ursprung i sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 21, 5) Undantag Sensorineural hörselnedsättning ICD H90. (s. 16, B.6.2) Länsförsäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa Eventuellt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) Eventuellt undantag Medfödda ögon- och öronsjukdomar (H35, H55 och H90). Undantaget gäller inte om symtom på åkomma har visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 35, 10.11.3) Undantag sjukdomar i ögon/öron, ICD H26.0, H90, H91.3 (ex grå starr, sensorieneural hörselnedsättning) (s. 78, N.3) KARENSTID Om försäkringen tecknas efter 6 års ålder måste den ha varit gällande 1 år, annars 6 mån (begr.). (s. 44, F27a-b) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader om försäkringen tecknas efter barnet fyllt tio år. (s. 20, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 20 H(7)(c)) Undantag Sensorineural hörselnedsättning ICD H90.3-H90.8. (s. 38) 7 Bilaga 5 Medfödda virus- infektions- och parasitsjukdomar Medfödda virus-, infektions- och parasitsjukdomar omfattar(ICD P35 och P37). Även infertilitet på grund av medfödd sjukdom (ICD N46och N97). BOLAG BEGRÄNSNINGAR Folksam Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman funnits sedan födseln eller har sitt ursprung i en sjukdom som uppkommit under den första levnadsmånaden, eller anlag till åkomman funnits vid födseln, eller åkomman uppkommit till följd av skador eller sjukdomar under graviditet eller förlossning. Undantaget tillämpas inte om symptom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt sex år. (s.20, G.4.2) Eventuell begränsning. Se karenstid. Förenade Liv Eventuell begränsning. Se karenstid. If Eventuellt undantag Sannolikt att åkomman eller anlag funnits sedan födseln eller åkomman har sitt ursprung i sjukdom som uppkommit under första levnadsmånaden. Undantaget gäller inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. (s. 21, 5) Undantag Medfödda virussjukdomar ICD P35. Andra medfödda infektionssjukdomar och parasitsjukdomar ICD P37. Infertilitet på grund av medfödd sjukdom ICD N46 och N97. (s. 16, B.6.2) Akademikerförsäkring Länsförsäkringar Movestic Skandia Salus Ansvar Trygg-Hansa Sannolikt undantag Med övervägande sannolikhet har uppkommit vid någon tidpunkt innan en månad har förflutit från födseln (även under graviditeten eller förlossningen), eller beror på ett anlag* som fanns redan vid födseln. Undantaget gäller inte om de första symptomen visar sig efter att det försäkrade barnet har fyllt fyra år och har genomgått fyraårskontrollen/ motsvarande eller efter barnet fyllt åtta år. (s. 20, H (7) (d)-(f)) Undantag Medfödda virussjukdomar (P35). Andra medfödda infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (P37). (s. 35, 10.11.2) Undantag Infektionssjukdomar, ICD P35, P37 (ex infektioner förvärvade före födseln). (s. 78, N.3) Omfattas i sin helhet av försäkringsskydd. KARENSTID Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 44, F27a) Begränsning Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader och barnet måste ha fyllt 2 år. (s. 47, 10.1) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader om försäkringen tecknas efter barnet fyllt tio år.(s. 20, B.6.2) Försäkringen måste ha varit gällande i sex månader. (s. 20 H(7)(c)) 8
