Beställningsblankett Phonak Virto i

Beställningsblankett
Phonak Virto i-örat apparater
Steg 1 - Beställningsinformation
Steg 2 - Audiogram
Audionom:
Höger:
Telefon/e-post:
Vänster:
Hörcentral:
250
500
1000
2000
4000
Hz
Patientnamn/Personnr:
qnybörjare
Erfarenhetsnivå:
Beställningsdatum:
qerfaren
q mycket erfaren
Leveransdatum:
Steg 3 - Produkt & modell
Q90
Storlek
Sida
CIC
MC
Q70
Q50
Tillval
Modell
ITC
HS
Omk.
FS
H
V
10 nano Omni
H
V
10 Omni
H
V
312 Riktmikrofon
H
V
ej vk
VK
Telespole
Easy- FjärrPhone spole
ej CIC
13 Riktmikrofon
Trådlös
Ej trådlös
Styrkeklass Power
Tillbehör
PilotOne
myPilot (bara till tråddlösa)
svart
vit
Steg 5 - Övrigt
Steg 4 - Produktalternativ
Färg frontplatta:
Färg skal:
röd/blå
q
Ventilation:
qbeige qtan q ljusbrun
q mörkbrun
qbeige qtan q ljusbrun
q mörkbrun
q vit q transparent
qAOV
qEget val
ComPilot (bara till trådlösa)
Ta bort vk för att behålla storlek:
qja qnej
Ändra till ej trådlös för att behålla storlek: qja qnej
Önskemål: _______________________________
_______________________________________
Höger:_______ Vänster:________
Vaxfilter:
qSmartGuard qC-stop
Annat:
qFörhöjd VK qUtdragstråd
________________________________________
Instruktioner för hur du fyller i, finns på andra sidan
Beställningsblankett
Phonak Virto i-örat apparater
Instruktioner
Steg 1 - Beställningsinformation
Skalstorlekar
Fyll i alla uppgifter vi efterfrågar och ange önskat
leveransdatum.
Ange också ett telefonnummer eller e-post adress där vi kan
nå dig, om vi har frågor angående din beställning.
Steg 2 - Audiogram
Fyll i hörtröskelvärden i audiogramrutan eller bifoga en kopia
på aktuellt audiogram.
Önskar du en akustiskt optimerad ventilation (AOV), måste
audiogramkopia bifogas.
CICMC
minikanal
ITCHS
kanalhalvconcha
Steg 3 - Produkt & modell
Välj produktnivå först (90, 70, 50).
Välj sedan apparattyp, genom att välja önskad batteristorlek,
rundupptagande eller riktmikrofon, ej trådlös eller trådlös
modell som kan användas tillsammans med våra trådlösa
tillbehör myPilot och ComPilot.
Välj sedan sida, genom att kryssa för lämplig ruta/rutor och
sedan skalstorlek - CIC / MC/ ITC / HS / FS.
(MC = minikanal, ITC = kanal, HS = halvconcha, FS =
fullconcha).
Om du önskar Powermodell, kryssar du i detta under
styrkeklass.
FS
fullconcha
Kontroller
Du kan inte beställa binaurala hörapparater med följande
kontrollkombination:
volymkontroll på både höger och vänster apparat och
programomkopplare på bara den ena.
Välj sedan önskade tillval som omkopplare, volymkontroll,
telespole, EasyPhone och fjärrkontrollsspole.
Tillbehör
Du kan även välja önskade trådlösa tillbehör, som då skickas
med leveransen.
Fjärrkontroller
Steg 4 - Produktalternativ
Här väljer du önskad färg på frontplatta samt skal,
ventilation samt vaxskydd och eventuell förhöjd
volymkontroll och utdragstråd.
Steg 5 - Övrigt
Här fyller du i vilka alternativ vi kan ta bort, för att behålla
den apparatstorlek du önskat samt annan information som
kan vara viktig. Ange också om vi kan ändra till en modell
utanför ert avtal om behov skulle finnas.
PilotOne
myPilot (enbart till trådlösa)
Trådlösa tillbehör (enbart till trådlösa)
ComPilot