Anmälan med kontrollplan.pdf

Byggblankett B 1(1)
Anmälan
Bygg- och miljönämnden
Fastighet och sökande (byggherre)
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägare (om annan än sökanden)
Sökandes namn
Telefon, dagtid
Mobiltelefon
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
Faktureringsadress (om annan än sökanden)
Postnummer
Ort
E-post
Organisationsnummer eller personnummer
Anmälan avser
Rivning av en byggnad. Undantag är komplementbyggnader och byggnader där rivningslov krävs.
Ändring som berör en byggnads bärande delar eller påverkar byggnadens planlösning avsevärt
Installation eller väsentlig ändring av en hiss
Installation eller väsentlig ändring av en eldstad eller rökkanal
Installation eller väsentlig ändring av anordning för ventilation
Installation eller väsentlig ändring av en anordning för vattenförsörjning eller avlopp i en byggnad eller inom en tomt
Ändring av en byggnad som väsentligt påverkar brandskyddet
Underhåll av ett byggnadsverk med skyddsbestämmelser
Nybyggnad eller väsentlig ändring av ett vindkraftverk
Vid farligt avfall i rivningsmaterialet från inre ändringar
Skriv en kortfattad projektbeskrivning.
Byggnadstyp
En/tvåbostadshus
Fritidshus
Garage
Förråd
Carport
Annan byggnad eller anläggning, ange vad:
Kontrollansvarig har skyldighet enligt 10 kap. 11 § i plan- och bygglagen.
Vid installation av braskamin behövs ingen kontrollansvarig
Kontrollansvarig
Namn
Telefon, dagtid
Mobiltelefon
Postnummer
Ort
E-post
Utdelningsadress
Certifierad kontrollansvarig
Ja
Beräknad byggstart
Nej
Tidigare godkänd som kvalitetsansvarig
samt har intyg om kunskaper i nya PBL
Datum
Ja
Underskrift sökanden
Datum
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Tjänsten ni sökt är avgiftsbelagd. Detta innebär att myndigheten har ett kreditförhållande till sökande och har rätt att begära in
personuppgifter. Uppgifterna kommer att användas i förvaltningens verksamhetssystem och kommunens ekonomisystem.
Telefon, kundtjänst
E-postadress:
Postadress
0910-73 50 00, tryck 3
[email protected]
Skellefteå kommun
Bygg- och miljökontoret
Hemsida:
Byggavdelningen
www.skelleftea.se
931 85 Skellefteå
Nej
EGENKONTROLLPLAN
För eldstäder och rökkanaler
Ifylls av ansvarig montör.
Original arkiveras av Eldabutiken. Kopia skickas till byggherren och ett ex till kommunens Bygg- och miljökontor.
Fastighetsbeteckning
Startbesked beviljat (datum)
Diarienummer BMK
Byggherre
Internt ordernummer
Installationsdatum
Entreprenör (företag)
Ansvarig montör
Signatur montör
Kontroller
Kontroller enligt nedan sker inom ramen för byggherrens dokumenterade egenkontroll enl. PBL (SFS 2010:900) 10 kap § 8.
Kontrollerna utförs av ansvarig montör.
Kamin, fabrikat/typ
Skorsten fabrikat / diameter
Totallängd skorsten
Eldstad
Skorsten
Takskydd
Total vikt ca.
Fundment krävs
Strålskydd krävs
Monteringsanvisning (MA) finns på byggplats för.
Underlag: Vikt eldstad och skorsten (> 500 kg = fundament). Krävs strålskydd under kamin enl. MA.
Bak (verkligt)
Bak enl. MA
Sida (verkligt)
Sida enl. MA
Hörn (verkligt)
Hörn enl MA
Förbindelsekanal
Förb. kanal enl MA
Bjlkl. 1
Bjlkl. 1 enl. MA
Övr. skorsten >
Övr. skorst enl. MA
Plåt
Glas
Klinker
Utstick framför
Utstick sidor
Enl. ritning BA
Höjd över tak
Höjd över nock
Nock - c/c skorst.
Ansl. under takbeläggn
Anslutn. mot nock
Stagning enl. MA
Plattform
Stege
Fasadhöjd
Takbrygga fabr.
Lösa taksteg, fabr.
Takstege, fabr.
Fast fasadstege, fabr.
Glidskydd
Brännbart (kg)
Betong tegel (kg)
Rent trä (kg)
Deponirest (kg)
Metall (kg)
Asbest (kg)
Avstånd till brännbart, eldstad.
Avstånd till brännbart, skorsten.
Eldstadsplan material / mått.
Skorsten läge / höjd.
Skorsten anslutning / stagning / plattform / stege.
Takskydd fasadhöjd / material / fabrikat.
Avfall följande är lämnat till återvinningscentral.
Övrigt värt att notera från installationen.
Eldstad ansluts till befintlig skorsten
Befintliga takskyddsanordningar
Deponi hanteras av byggherre
Ort och datum
Signatur
Namnförtydligande
Eldabutiken blankett 120.103
Härmed intygas att samtliga kontroller enligt kontrollplanen har utförts.
Konttrollplan PBL
För eldstäder och rökkanaler
Enligt Plan- och bygglag SFS 2010:900, kap 10§6.
Kontrollplanen upprättas i två exemplar varav ett lämna till byggnadsnämnden vid anmälan.
Föreskriftshänvisning till BBR 19, (BFS 2011:6 med ändringar t.o.m. BFS 2011:26).
Fastighetsbeteckning
Ärende
Byggherre
Adress
Postnummer och ort
Entreprenör (företag)
Ansvarig montör
Signatur montör
Kontrollansvarig (Vid behov, t.ex. vid installation eller väsentlig ändring i flerfamiljshus).
Certifieringsnummer kontrollansvarig
Kontroller
Kontroller enligt nedan sker inom ramen för byggherrens dokumenterade egenkontroll enl. PBL (SFS 2010:900)
10 kap § 8. Kontrollerna utförs av behörig skorstensfejartekniker eller person med lägst motsvarande kompetens.
Kontrollpunkter
Kontroll mot föreskrift.
1. Drift och skötsel
BBR 2:51, 5:423, 5:428
2. Eldstad
BBR 5:4221, 5:4223, 5:424
3. Rökkanal
BBR 5:425
4. Skydd mot brandspridning
BBR 5:421, 5:422, 5:424
5. Utsläpp till omgivningen
BBR 6:74, 6:743
6. Tillträdesanordningar tak
BBR 8:24
7. Bärförmåga/brandmotstånd
BBR 5:4221
8. Driftsättning/funktion
BBR 2:32
9. Överensstämmelse bygglov
(När så krävs)
Med stöd av BBR 19 (SFS 2010:900)
Datum
Anmärkning
10. Annat
Besiktingsprotokoll enligt branschstandard SSR-GODKÄND besiktning eller motsvarande biläggs ifylld, signerad kontrollplan och
tillsänds byggnadsnämnden när alla kontroller är utförda.
Efter mottagande utfärdar byggnadsnämnden slutbesked för installationen.
Byggnadsnämnden kan med stöd av PBL 10 kap. 33§ vidta åtgärder i form av förbud mot användning, till dess att rättelse skett, om
kontroller ej utförts eller godkänts enligt denna kontrollplan.
Det är byggherrens ansvar att byggnaden uppfyller samhällets krav och regler.
Härmed intygas att samtliga kontroller enligt kontrollplanen
har utförts och godkänts.
Byggherrens underskrift
Ort och datum
Ort och datum
Signatur
Signatur
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Skorstensfejartekniker
Certifierad kontrollansvarig