Vårdprogram för utredning av akut och kronisk irit

Vårdprogram för utredning av akut och kronisk irit

Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
PM
Vårdprogram för utredning av
akut och kronisk irit
Vid första mötet med patient med uveit är det viktigt att tänka på följande:
- Ta tid för anamnes (se nedan)
- Undersök ögat noggrant vid första besöket. Dilatera. Var utgår inflammationen
ifrån? Främre, intermediär eller bakre?
- Finns det tecken till systemsjukdom (infektion/autoimmun sjukdom
/malignitet)?
Akut irit:
Symtom:
Snabbt insjuknande med ofta påtagliga symptom. Duration < 3 månader. Molande
värk, värk av ljus och ackommodationsspasm med lätt synpåverkan. Ofta ensidig.
Ofta unga – medelålder.
Granulomatös irit:
Ciliär injektion, feta precipitat, kornig ljusväg som kan vara tät, ofta synechitendens,
irisnoduli.
Exempel: Sarkoidos, Toxoplasmos, Syfilis, Tbc, Sympatisk oftalmi, VKH
Om precipitat ovan horisontallinje – tänk på Fuch’s och Herpesgenes
Icke-granulomatös irit:
Ciliär injektion, torra precipitat – ofta triangulärt nedåt. Ljusväg som kan vara finkornig
med homogent inslag, kan ha synechitendens.
Svår, ensidig, fibrinös irit med synechier hos yngre patient – tänk HLAB27 associerad
uveit.
Obs! Akut irit kan ha makulaödem utan att vara posterior uveit och skall då
behandlas mer aggressivt.
.
Beatrice Peebo
2012-03-01
Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
Etiologi akut irit:
HLAB27 associerad irit med/utan systemisk sjukdom
Idiopatiska
Övriga:
Sarkoidos (om akut, ofta icke-granulomatös)
Infektioner: Herpes, Borrelia, Syfilis
Ögonsyndrom : (Fuch’s, Possner Schlossman)
Läkemedel: ex Rifabutin, Sulfa, Bifosfonater
Trauma
30-50 %
30-50 %
20 %
Kronisk irit:
Symtom; Smygande insjuknande, duration > 3 månader, obehagskänsla, sällan svår
värk. Blekt-injicerat öga. Ibland floaters. Ensidig – bilateral. Vanligaste iriten hos
barn men kan också förekomma hos vuxna.
Fynd:
Blekt – injicerat öga. Torra/feta precipitat, kornig-homogen ljusväg, kan ha synechier.
Ibland glaskroppsgrumlingar.
Etiologi kronisk irit:
Systemsjukdom: JCA, sarkoidos
Ögonsyndrom: Fuch’s
Infektion: ex Herpes, CMV, Syfilis
Akut som övergår i kronisk
Idiopatisk
20%
10%
10%
20%
40%
Fuch’s heterochromi (granulomatös):
Blekt öga med precipitat över hela endotelet. Ljusväg, aldrig synechier, generell
irisatrofi, patologiska kärl i kammarvinkeln. Ibland besvär med främre
kammarblödningar . Ofta katarkt, och vitrit, aldrig makulaödem. Stor risk utveckla
glaukom.
Utredning: Svår Fuch’s tänk på CMV. Kammarpunktion och PCR.
Herpes (granulomatös):
Blekt - injicerat öga. Titta efter korneala ärr. Kontrollera korneal känsel. Ofta feta
precipitat över hela endotelet. Ljusväg, sällan synechier, sektoriell irisatrofi med
pupillpåverkan. Om endothelit, stromalt ödem! Ofta tryckstegring.
Beatrice Peebo
2012-03-01
Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
Irit och tryckstegring, tänk:
- Fuch’s
- Herpes, CMV
- Sarkoidos
- Toxoplasmos
- Posner Schlossman
- Irit sekundärt till amotio
Var inte rädd att dilatera även om
tryckstegring, kan dölja sig toxoplasmos i
ögonbotten!
Utredning akut och kronisk irit:
Ej utredning:
- Första gångs, icke-granulomatös, låggradig, ensidig irit hos i övigt frisk person.
- Recidiverande toxoplasmos
- Posner Schlossman syndrom
- Klassisk Fuch’s
Övriga iriter skall utredas enligt nedan. Vid utredning av irit, tänk på:
Anamnes:
Tidigare, nuvarande sjukdomar? Medicinering? Genomgången infektion? Malignitet?
Hereditet? Fråga om leder, rygg, hud, luftvägar, urinvägar, mag-tarmkanal,
slemhinnor (mun, genitalia), neurologiska symtom, sexuella relationer, utlandsresor,
vaccinationer, kostvanor
Undersökning:
Ta god tid, leta kliniska tecken/fynd. Akut eller kronisk?
När inflammation lokaliserad och graderad, rikta utredning mot misstänkt genes
Ha alltid infektion och malignitet med bland differentialdiagnoser.
Försök differentiera granulomatös från icke-granulomatös inflammation.
Beatrice Peebo
2012-03-01
Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
Utredning:
Granulomatös irit
Leif Tallstedt 2009
Beatrice Peebo
2012-03-01
Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
Specifika prover vid riktad utredning av olika tillstånd:
- ANA: Barn, SLE
- ANCA: Wegener
- Serologi : infektionsmisstanke
- Proteinstatus : Inflammationsutredning
- Urinprov/Kreatinin/Elektrolyter : Vaskulitutredning - njurengagemang
- PCR från kammarvatten: Infektionsmisstanke ( Herpes,CMV,mm)
- Biopsi: ex konjunktivala noduli
- Rtg SI-leder: pos HLAB27, misstanke om Mb Bechterew
- HRCT (High Resolution Computer Tomography): Neg lungröntgen, stark
sarkoidosmisstanke
- Octreotidscintigrafi : Sarkoidosmisstanke, men negativ lungröntgen.
- HLAB51 : Bechet ( sällan positivt hos kaukasier)
- HLAA29 : Birdshot, < 90 % positiva
Om utredning utfaller negativt och besvär kvarstår kan man upprepa utredningen
efter 1-2 år.
Inte sällan kan ögonsymtom vara första tecknet på systemsjukdom som kan föregå
andra manifestationer med flera år.
Behandling:
Syfte: Kontrollera inflammation, förhindra synhotande komplikationer med
acceptabla biverkningar.
Information:
Informera patienten om tillståndets natur som ibland kräver långvarig terapi, långvarig
uppföljning och att inflammationer kan recidivera.
Ta reda på varför patienten ser dåligt! Makulaödem kräver kraftigare behandling än
endast främre retning. Behandla synechier aggressivt!
Obs! Graden av irit styr behandling och återbesöksintervall. Kraftiga iriter kan behöva
täta kontroller.
- Vid infektion. Antibiotika/antiviral terapi med steroidtillägg.
- Herpesgenes:
Behandling: Antiviral terapi; Valtrex 500 mg x 2 i 5-10 dagar (beroende på symtom
och kliniska fynd) i kombination med topikala steroider (Isopto-Maxidex) beroende på
grad av inflammation. Försiktighet med vidgande droppar (ofta irisatrofi).
Obs! Trycksänkande behandling vid behov.
Beatrice Peebo
2012-03-01
Ögonkliniken
Länssjukhuset Ryhov
551 85 Jönköping
Steroider:
- Topikala Steroider: Isopto-maxidex eller Opnol. Vexol kan prövas om tryckproblem
med dexamethasone
1 droppe/timme första dygnen, successiv nedtrappning.
- Periokulära steroider: Vid ensidiga iriter med svår vitrit/ makulaödem, ev svåra
HLAB27 positiva iriter, 0,5 -1 ml Celeston Bifas subkonjunktivalt, 20-40 mg
Triamcinolon subtenonalt.
- Steroider p.o : Kraftig bilateral irit med makulaödem eller där periokulära steroider
ej givit tillräcklig effekt vid svår, ensidig irit med makulaödem. (se vårdprogram)
Mydriatika:
Öppna synechier akut! Förhindra iris bombée. Droppa fenylefrine, tropikamid och vid
behov komplettera med cyklogyl och kokain-atropin salva. Man kan också dränka in
filterpapper med adrenalinlösning/fenylefrine och applicera vid limbus.
- Cykloplegi: Cyclogyl x 2-3, alternativt Isopto-atropin 0,5 - 1% x 2-3
Duration: Tropikamid 3-4 timmar, Fenylefrin 6 timmar, Cyclopentolat 1% ca 24
timmar, Atropin 1% kan vara upp till två veckor,.
Kompletterande terapi:
- NSAID p.o: tex Celebrex 100-200 mg x 1. Vid behov som smärtstillande eller
inflammationsdämpande. Kan ha god effekt vid kroniska iriter, ffa HLAB27 positiva.
- Voltaren-ophta/Nevanac (indikation för irit saknas): Ofta svag effekt, kan prövas
vid behov om steroidkänslig 1 droppe 3 ggr dagligen.
- Trycksänkande: vid t.ex. Fuch’s, Herpes, Posner Schlossman, steroidresponders. (Finns ingen säker uppgift att Xalatan/prostaglandiner skall ge ökad
risk för makulaödem)
Behandling vid Fuch’s: Behöver ej steroider. Kontrollera tryck 1-2 ggr/år. Behandla
tryckstegring som glaukom. Vitrit behöver inte behandlas. Katarktoperation går bra
att utföra trots kronisk inflammation.
Uppföljning vid irit:
Kontroller beroende på effekt av behandling, inflammationens grad, synpåverkan.
Avsluta när inflammation är helt utläkt.
Tänk på synskärpa, orsak till ev. synnedsättning.
Obsevera ögontrycket vid långvarig steroidbehandling.
Beatrice Peebo
2012-03-01